universidade tuiuti do paraná trabalho de conclusão - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
MEDICINA ESTÉTICA
ALUNO: ÁLVARO LUIZ FONTANELA
2009- 2010.
OBESIDADE:
CLASSIFICAÇÃO
E TERAPÊUTCAS
ATUAIS
DEDICATÓRIAS:
AGRADEÇO AOS AMIGOS E FAMILIARES
PELA AJUDA E COMPREENSÃO DISPENSADAS.
AOS PROFESSORES PELA DEDICAÇÃO E AUXÍLIO
NO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL.
SUMÁRIO
1. Introdução
2. Desenvolvimento
2.1 Definição e epidemiologia
2.2 Diagnóstico
3. Etiologia
4. Aspectos psicológicos da obesidade
4.1 Transtornos de humor
4.2 Depressão
4.3 Ansiedade
5. Transtornos alimentares
5.1 Anorexia nervosa
5.2 Bulimia nervosa
5.3 Compulsão alimentar
6. Obesidade em crianças e adolescentes
7. Controle do peso corporal
7.1 Componentes do gasto calórico
7.2 Taxa metabólica de repouso
7.3 Efeito térmico dos alimentos
8. Controle do apetite
8.1 Fatores neuronais
8.2 Fatores endócrinos e adipocitários
8.3 Fatores intestinais
9. Tratamento
9.1 Tratamento psicológico na obesidade
9.2 Terapêutica psicológica
9.3 Psicoterapia
9.4 Tratamento não medicamentoso
9.5 Tratamento Farmacológico
10. Tratamento cirúrgico
10.1
Indicação cirúrgica
10.2
Técnicas Cirurgicas
11. Conclusão
INTRODUÇÃO
Devido á extensão deste tema, seria muita presunção abordar por
completo todos os problemas relacionados à obesidade, devido
principalmente a sua complexidade.
Este trabalho tem como objetivo principal enfocar alguns pontos da
obesidade e seus aspectos psicológicos, além de expor este assunto através
de uma abordagem geral, de maneira que todos os assuntos possam ser
justificados com dados contidos em trabalhos similares ou que enfoquem os
aspectos psicológicos da obesidade, descrever as técnicas para seu
diagnóstico, as principais interações com outras enfermidades que possuam
ligações comprovadas com esta doença, além de formas eficientes para seu
tratamento.
Reconhece-se atualmente a disseminação de uma epidemia mundial
de excesso de peso e de obesidade, que afeta aproximadamente 1,7 bilhões
de indivíduos, que podem ser definidos como um índice de massa corporal
maior que 25 e maior que 30 kg/m² respectivamente. A obesidade é
atualmente um dos assuntos mais debatidos de interesse universal, é a
desordem nutricional que atinge todas as idades, raças e ambos os sexos. O
aumento de sua prevalência confere-lhe grande importância como problema
de saúde publica. (HALPERN, RODRIQUES, COSTA, 2004). Está se tornando a
cada dia mais comum em todos os países, pois tem aumentado
significativamente nas últimas décadas, particularmente nos países
desenvolvidos e hoje é uma importante causa de complicações médicas
precoces e mortes prematuras (JUNIOR, et al., 2003). Estima-se que sejam
gastos mais de 100 bilhões de dólares por ano somente nos Estados Unidos,
demonstrando assim os efeitos sócio-econômicos dessa epidemia (STRUM,
2003, ALLISON, ZANOLLI, NARAYAN, 1999).
A obesidade é resultante de uma combinação de fatores ambientais,
sociais, genéticos, culturais e, até mesmo, comerciais. Em decorrência desta
multifatoriedade, existem várias formas de tratamento, mas com poucos
métodos eficazes. Infelizmente, o tratamento medicamentoso existente
atualmente, não têm apresentado resultados significativos e adequados por
não apresentar uma perda de peso sustentada ao longo dos anos
(BUSCHWALD, A VIDOR, BRAUNWALD, JENSEN, PORIES, FAHRABACH, SCHOLLES,
2004). A obesidade grau III é uma doença crônica que acarreta prejuízos
importantes á saúde do individuo (FANDIÑO, et al., 2004), sendo normalmente
associada á piora da qualidade de vida, a alta freqüência de comorbidades
como hipertensão arterial, hipocoloesterolemia, diabetes mellitus tipo 2,
cardiopatias, hérnia de hiato, problemas respiratórios, entre outros (LORENZI,
2001; DIBBERN, et al., 2002; MINIGRONE, et al.,2000).
São muitas as opções para o tratamento da obesidade no mercado,
incluindo terapia clinica e procedimento cirúrgico, o qual vem mostrando bons
resultados quanto a perda e manutenção do peso em longo prazo, sendo
considerado hoje um eficaz tratamento antiobesidade. No entanto, o
tratamento desta epidemia ainda esta longe de ter chegado a um ponto de
satisfatoriedade. (FANDIÑO, et al., 2004).
DEFINIÇÃO E EPODEMIOLOGIA
Durante vários séculos, a obesidade era sinônimo de bem-estar físico,
beleza,poder e riqueza. Hoje, por seu impacto na expectativa e qualidade de
vida, é uma doença constituída como um problema de saúde pública, pois já
é causa principal de morte evitável, ao lado do tabaco. (VIUNISKI, 2003).
Nas últimas décadas temos observado nas nações em desenvolvimento
um fenômeno chamado de Inversão Epidemiológica. Isto significa dizer que as
doenças infecto-contagiosas, que eram antes o principal problema de saúde
destas populações, agora já foram superadas por um grupo de enfermidades
conhecidas como crônico-degenerativas, como as dislipidemias, a diabetes
tipo II, as doenças cardiovasculares e a hipertensão arterial sistêmica. Todas
estas doenças citadas apresentam uma relação direta com o excesso de
peso. Quando analisamos esta escala na população infantil notamos que o
problema fica ainda mais preocupante. (VIUNISKI, 2003).
Defini-se a obesidade como a excessiva deposição de tecido adiposo
em um organismo. Existem vários métodos para dimensionar o grau de
obesidade de um individuo, como:
- Índice de massa corporal (IMC),
-Tabelas de peso e altura,
-Dobras cutâneas,
-Relação cintura-quadril,
- Circunferência da cintura,
- Exames laboratoriais,
- Impedância bioelétrica,
-Futrex (Raios infravermelhos),
- Ultra-sonografia,
- Tomografia computadorizada, (DAMASO & BERNARDES, 2003).
Dentre estes, o IMC é o parâmetro utilizado com maior freqüência por
ser considerado um método eficaz e preciso. Para a obtenção do seu valor
toma-se como base o peso corporal, em quilos, dividido pela altura, em
metros quadrados (Kg/m²).(DAMASO & BERNARDES, 2003).
Até o presente momento não se tem definição de obesidade extrema
para crianças e adolescentes, geralmente acaba sendo utilizado os critérios
que já estão estabelecidos para a população adulta.
Utilizando este critério, os indivíduos que tiveram como resultado IMC
igual ou maior que 30Kg/m² são considerados obesos (FINK, 2002), e acima de
40kg/m² para definição de obesidade extrema ou mórbida. Esta classificação,
de acordo com o IMC, está apresentada na tabela abaixo (NATIONAL
INSTITUTE OF HEALTH, 1998).
TABELA 1 – OBESIDADE E ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
CLASSIFICAÇÃO
Baixo Peso
Peso Normal
Sobrepeso
IMC (Kg/m²)
< 18,5
18,5 – 24,9
25 – 29,9
Obesidade I
Obesidade II
Obesidade Mórbida (III)
30 – 34,9
35 – 39,9
>40
Desde 1960, o número de indivíduos com diagnostico de obesidade
cresce cada vez mais, e a porcentagem de adultos com mais de 20 anos com
peso corporal ultrapassando o valor considerado adequado aumentou de
55% em 1960 para 74% em 1994 (FLEGAL, CARROLL, KUSZMARSKI, JHONSON,
1998; MOKAD, FORD, BOWMAN, DIETZ, VINICOR, BALES, MARKS, 2003).
Através da tabela 2 podemos confirmar o aumento da obesidade em
diversos países de todo o mundo.
TABELA 2 PREVALENCIA DA OBESIDADE (IMC > 30KG/M²) EM DIVERSOS PAÍSES
Fonte; OMS, IOFT, POS
Canadá
1992
20-64
10
10
1998
13.5
11.7
Reino Unido
1980
1986/7
1991/2
1995
16-64
6
7
13
15
8
12
15
16.6
Alemanha Oriental
1989
1992
25-65
13
21
21
27
Alemanha Ocidental
1991
25-69
16
21
E.U.A
1973
1978
1991
20-74
11.6
12
19.7
16.1
14.8
24.7
Suíça
Chile
Brasil
Japão
1999-2000
2000
1988
1997
1975
1989
1982
1987
1993
18-54
26-64
20 +
27.7
5
6
14
3.1
5.9
0.0
1.3
1.8
34.5
5
15.7
23
8.2
13.3
2.6
2.8
2.6
China
1989
1991
1992
20-45
0.29
0.36
1.2
0.89
0.86
1.64
Hoje é estimado que aproximadamente 97 milhões de adultos nos
Estados Unidos estejam classificados como obesos o que representa 55% de
toda a população do país. Este aumento da obesidade não é registrado
apenas em países desenvolvidos, mais também nos em desenvolvimento
(ABELSON, KENNEDY, 2004). Nos países Europeus a obesidade em adultos com
40 a 60 anos varia de 25% a 44% nas mulheres e 10% a 18% nos homens. Em
países ocidentais como China e Japão, a freqüência desta doença decai
consideravelmente, indicando taxas de apenas 3% da população, mas, por
outro extremo, na Austrália e na Nova Zelândia são encontrados valores de
41% a 70% (STEVENS, TRUESDALLE, 2003).
Outro importante registro é o aumento da obesidade infantil, chegando
a encontrar o valor de 25% das crianças nos Estados Unidos com índice
corporal elevado, e com a previsão de duplicação destes números durante os
próximos 30 anos (SUGERMAN, DEMARIA, KELLUM, MOWERY, WOLFE, 2003). No
Brasil o número de adolescentes obesos triplicou de 1975 para 1997 (DA VEIGA,
DA CUNHA, SICHERI).
Presume-se que, até mesmo, um moderado aumento de peso,
contribua para a diminuição da expectativa de vida e que, anualmente,
ocorram 280.000 óbitos nos Estados Unidos relacionados com a obesidade,
constituindo esta patologia como a segunda maior causa de morte que pode
ser prevenida, perdendo em número apenas para o tabagismo (ALLISON,
FONTAINE, MANSON, STEVENS, VANITALLIE, 1999).
DIAGNÓSTICO
São utilizados vários métodos efetivos para um diagnósticos adequado
da obesidade em toda a população, incluindo crianças e adolescentes.
ANAMNESE
•
História familiar de obesidade e suas doenças associadas,
incluindo os valores do índice de massa corporal (IMC).
•
Historia das técnicas já utilizadas para perda de peso, uso de
medicamentos para este fim, historia do peso desde o
nascimento, passando pela infância, adolescência e/ou até
o dia atual, entre outros.
•
Doenças associadas à obesidade, como hipertensão
sistêmica, diabetes mellitus, doenças pulmonares obstrutivas
crônicas, dislipidemia, doenças cardiovascular, alterações no
metabolismo lipídico.
•
Alterações no sono, apnéia e roncos.
•
Anamnese nutricional,
recordatório 24 horas.
(GAMBARINI, 2003)
incluindo
freqüência
alimentar,
EXAMES COMPLEMENTARES
•
Lipoproteínas no soro.
•
Homocisteína no soro.
•
Teste de tolerância a glicose.
•
Sonografia abdominal para avaliar gordura visceral.
•
Presença de gordura no fígado.
•
Medida da pressão arterial durante vinte e quatro
horas.
•
Exame ortopédico.
•
Presença constante de dores de cabeça.
(DAMASO, 2003)
DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO
A elevada possibilidade de ocorrência de problemas psiquiátricos e
psico -sociais com indivíduos portadores de obesidade extrema, tornase em consideração particular aos seguintes pontos:
•
Desordens alimentares,
•
Perturbações afetivas,
•
Fobia social,
•
Experiências traumáticas,
•
Auto-agressão,
•
Uso abusivo de drogas (álcool, nicotina, dependência química),
•
Baixa auto-estima,
•
Delinqüência,
•
Perturbação pós-traumática,
•
Comportamento sexual de alto risco,
•
Enuresis noturna,
•
Dificuldades vocacionais e escolares,
•
Alterações intrapsíquicas e conflitos familiares,
(BRITS, 2000; CID 10)
ETIOLOGIA
A etiologia da obesidade não é facilmente identificada e/ou caracterizada
na maioria dos casos, apesar do numero crescente de estudos relacionados a
esta doença, isso deve, principalmente, ao fato de a obesidade ser
constituída de um grupo heterogêneo de desordens, manifesta-se como
condição metabólica cuja etiologia, na maioria das vezes não é conhecida,
podendo reunir uma combinação de fatores. Pode ter relação com fatores
exógenos, os quais são influenciados por fatores externos de origem
comportamental, dietética e /ou ambiental, representando em torno de 95%
dos casos. (FISBERG, 1995 – HALPERN, 1999).
O peso corporal, em linhas gerais, se dá em função do equilíbrio energético, o
qual é determinado pela ingestão alimentar e pelo gasto calórico. Desta
forma, qualquer excesso na ingestão de nutrientes em relação á quantidade
de energia gasta pelo organismo para suprir as necessidades metabólicas
basais em realizar as mesmas tarefas do dia a dia, que perdurem por dias ou
semanas, podem estar levando um ganho considerável de peso (BUCHARD,
2000).
Para que haja aumento do peso ou aparecimento da obesidade é necessário
ocorrer uma ingestão calórica maior sem alteração no gasto calórico;
diminuição do gasto energético diário sem alteração da ingestão calórica;
além da ingestão calórica per capta menor, mais o gasto energético com
uma diminuição maior ainda. (DAMASO, 2003).
Nos últimos 25 anos houve um acréscimo de 250 Kcal no consumo diário de
alimentos por pessoa, associados a um aumento na quantidade de
carboidratos e gorduras na dieta (PHILIPSON, 2001; GURR, 1995).
É estimado que a população americana consuma 3.800 calorias por dia, o
que representa quase o dobro no necessário (ABELSON, KENNEDY, 2004). Isto é
conseqüência principalmente do fato de a comida ter se tornado abundante,
muito mais acessível, além do volume e da quantidade das refeições terem
aumentado. A diminuição da prática de exercício físico em todas as faixas
etárias seja na escola, na hora de lazer e no trabalho, contribui para o
recrudescimento da obesidade.
Muitos obesos aumentam a ingestão de alimentos e conseqüentemente de
calorias por dia em resposta a variações especificas do estado emocional
como depressão, ansiedade e até felicidade. O conflito que ocorre em
situações de enfrentamento entre a imagem que se traça a respeito do peso
corporal ideal e a pressão exercida pela indústria da perda de peso, soma-se
como um importante fator psicológico que predispões as frustrações, á perda
de auto-estima, á depressão, contribuindo assim, para exacerbar as
alterações emocionais, e com conseqüência o aumento da ingestão
alimentar. (WALDDEN, SARWER, WOMBLE, FOSTER, MCGUCKIN, SCHIMMEL,
FOSTER, WADDEN, PHELAN, SARWER, SANDERSON, 2001).
Existem algumas doenças reconhecidas que podem causar a obesidade
como hipotireoidismo, doença de Chushing, lesões e tumores hipotalâmicos,
além dos efeitos secundários da várias medicações, como esteróides, insulina,
hipoglicemiantes, medicações psiquiátricas, antidepressivos, entre outras.
(VALENZUELA, 2005).
FATORES DESENCADEANTES
- GENÉTICA
Baseado nos conhecimentos atuais sabemos que a ingestão alimentar e o
gasto calórico e o metabolismo de nutrientes estão fortemente relacionados
ao genótipo, determinando assim uma maior ou menor susceptibilidade ao
ganho de peso em um determinado ambiente. Nossos genes, portanto,
poderiam gerar um desequilíbrio energético através de uma predisposição
pela superalimentação e ou por um gasto calórico diminuído. (VALENZUELA,
2005).
As presentes investigações baseadas na biologia e genética molecular
melhorando progressivamente os mecanismos pelos quais os genes
influenciam na absorção dos nutrientes, metabolismo e excreção, saciedade
e a maneira em que os nutrientes modificam a expressão gênica. Estudos
genéticos em modelos de obesidade animal, destinados a identificação dos
genes e dos marcadores do genoma constituem as mais poderosas
ferramentas de trabalho. (VALENZUELA, 2005).
Estudos tem apontado a genética como possível desencadeantes da
obesidade, sendo os fatores ambientais, gasto calórico, atividade física e
ingestão alimentar agravantes no processo de ganho de peso.
Embora existam muitos dados empíricos pode haver a ocorrência de apenas
7% dos filhos obesos quando os pais apresentam peso normal. Por outro lado,
se um dos pais é obeso esta incidência pode aumentar para 40% e, quando
ambos os pais não são obesos, a descendência poderá apresentar até 80% de
obesidade. (DAMASO, GUERRA, BOTERO, PRADO, 2003).
-HEREDITARIEDADE
Estudos tem mostrado que em algumas famílias existe um predisposição para o
acúmulo de gordura em determinados locais do corpo. É comum que na
mesma família as mulheres tenham maior acúmulo na região dos glúteos e os
homens na região abdominal. (GAPSKI, 1998).
Isso nos leva a concluir que a característica genética exerce um papel
fundamental na predisposição para o aumento de peso e acumulo de
gordura em regiões especificas devido a memória genética. (BARSH,FAROOQI,
O’RAHILLY, 2000).
Com isso podemos afirmar que estatisticamente os pais obesos transferem a
seus filhos uma maior possibilidades de estes se tornar obesos. E esta
probabilidade é mostrada em alguns estudos como alcançando valores de
40% a 60% dos casos. Este valor é reduzido quando apenas um dos pais possui
diagnostico de obesidade, sendo de 30%, e quando nenhum dos pais
apresenta este problema o valor fica em torno de 15% de chance do filho vir a
apresentar excesso de peso em alguma fase da vida. (GAPSKI, 1998).
- IDADE
Em países com dados comparativos contendo indivíduos com sobrepeso e
obesidade, é observado que os homens tem um aumento significativo de
peso entre 20 a 24 anos e 45 a 54 anos e após o peso é estabilizado. Já nas
mulheres a curva do aumento de peso é semelhante, só que não há
estabilização do peso, fazendo com que seu ganho continue gradativo.
(GAPSKI, 1998).
A obesidade entre as crianças eram incomuns e por este motivo, por muitos
anos não haviam evidencias reais de uma correlação entre a obesidade na
infância e peso corporal na fase adulta. Dados recentes dos Estados Unidos
sugerem que haja 10% das crianças podem ser clinicamente obesos e que a
maiorias dos adolescentes com sobrepeso permanecerão neste estado após
completarem a fase adulta. Em algumas faixas etárias a prevalência da
obesidade infantil nos Estados Unidos é mais do que o dobro da encontrada
nos anos 70.
Baseados em dados encontrados em estudos recentes, podemos concluir que
crianças obesas e com sobrepeso se tornam adultos obesos e/ou com
sobrepeso. (GAPSKI, 1998).
-ALIMENTAÇÃO
Existem evidencias de que a gordura desempenha um papel fundamental na
origem da obesidade. É constatado um maior predomínio maior de obesidade
em países com maior índice de ingestão de gorduras. (PHILIPSON, 2001).
Um estudo longitudinal mostra que um aumento da obesidade na medida em
que aumenta a quantidade de gordura na dieta. (GURR, 1995).
São claras as razoes pelas quais as gorduras são mais adipogênicas, entre elas
a fácil mastigação, a consistência mais agradável além da maior densidade
energética. (GAPSKI, 1998).
-TRANSIÇÃO NUTRICIONAL
Os padrões dietéticos e nutricionais da população tem sofrido modificações
significativas, as quais vem sendo analisadas como parte de um processo
determinado como transição nutricional. Esta mudança também tem sido
observada na população brasileira, caracterizada principalmente pela
diminuição de indivíduos com déficits nutricionais e o aparecimento expressivo
de sobrepeso e obesidade. Dados divulgados pela sociedade Brasileira de
Cardiologia apontam 80% da população brasileira adulta são sedentários e
32% dos adultos são obesos. (YALOM, 1993).
O processo de transição diferencia-se de acordo com o
socioeconômico, embora esteja atingindo a população como um todo.
nível
Lenira Guimarães, quando estudou “fatores de risco para deficiência de altura
em pré escolares” encontrou oito vezes mais obesidade do que desnutrição
entre as crianças com baixa renda. (VIUNISKI, 2003).
No Brasil, em 1975, tínhamos aproximadamente 8% de crianças e adolescentes
subnutridas por não ter alimento suficiente, e tornam-se obesos porque se
alimentam mal, conseqüência do desequilíbrio energético.
Podemos afirmar que indivíduos de baixa renda não se alimentam com o que
querem além de não saberem o que devem consumir, eles apenas comer o
que está ao seu alcance. Isso quer dizer, enquanto o valor de verduras e de
frutas for maior do que de biscoitos e balas, e enquanto um litro de leite custar
mais do que um litro de refrigerante, não teremos nutrição adequada para
esta população. (VIUNISKI, 2003).
Na tabela 3 é possível observar o crescimento da obesidade em países Latino
americano a partir dos resultados encontrados pela FLASO (Federação Latino
Americana da Sociedade da Obesidade).
TABELA 3
ESTATÍSTICAS NA AMERICA LATINA
PAÍS
SOBREPESO (%)
URUGUAI
62.5
ARGENTINA
57.8
COLOMBIA
53
CHILE
56.9
PERÚ
31.8
BRASIL
19
O Brasil apresenta taxas crescentes no índice de sobrepeso e obesidade nas
últimas duas décadas e o Chile na última década (MONTEIRO, et al., 2000).
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA OBESIDADE
O peso dos seres humanos tem variado muito nos últimos tempos sendo a
abundancia de alimentos o principal dos fatores associado. O homem
primitivo ocupava seu tempo, ou a maior parte dele, em busca de alimentos
onde a ingestão alimentar era baixa e o gasto calórico elevado. Há um
significado cultural da obesidade, marcado pela sobrevivência e pela
predisposição genética a qual beneficiava os mais fortes. Isso pode explicar a
evolução do peso corpóreo na população em poucas décadas. (LOFRANO,
2005).
A cultura moderna exige que sejamos competitivos, individualistas, bem
sucedidos, bonitos e magros, ocasionando uma obsessiva busca pelo corpo
perfeito, como se esse fosse um pré-requisito para ser incluído na sociedade
como um todo. (LOFRANO, 2005).
Neste contexto a obesidade se encaixa como uma doença da civilização,
onde é recomendado para que o paciente não coma em excesso e siga as
orientações prescritas, enquanto paralelamente, comerciais, Outdoors e
rótulos de alimentos, focando a atenção dos pacientes e da população em
geral para alimentos altamente calóricos. Dificultando a adequação a dieta
recomendada pelos especialistas. (LOFRANO, 2005).
Cada indivíduo tem uma história de vida e o seu peso está impresso nela, pois
cada um tem desenvolvimento de sua personalidade, alguns podendo ter
alterações e se caracterizar por especificas formas de funcionamento
psíquico, podendo ter alterações e se caracterizar por especificas formas de
funcionamento psíquico, que permitem compreender certas condutas de
pacientes com transtornos alimentares, tais como a dependência, o
descontrole de impulsos, a intolerância às frustrações e á ansiedade tratar
apenas as questões fisiológicas implica em negligenciar os aspectos
fundamentais da vida, ou seja, apenas atender principalmente suas
necessidades. Assim como, torna-se pouco produtivo, fazer referência ás
implicações afetivo-emocionais sem abordá-las com maior profundidade e
objetividade. (BAUZÁ et al., 2005).
A alimentação é uma necessidade fisiológica, mas que acaba envolvendo
todo o nosso ser, ou seja, o ato de comer, por exemplo, envolve todos os
órgãos do sentido: visão (onde a beleza dos pratos no faz “comer com os
olhos”), audição (o barulho do crocante em nossa boca), olfato (o cheiro dos
alimentos enquanto está sendo preparado), paladar (os sabores, doces,
azedos, salgados..), além do tato (onde sentimos a maciez da massa no
pinçar dos dedos). (ANDRADE, 2005).
Além de toda a função fisiológica, de comer para saciar a fome e se nutrir,
existe também a função social, onde comemos para festejar, a função
psicológica onde comer pode estar associado a diminuir ou anestesiar
emoções desagradáveis, além da função espiritual, onde, por exemplo, os
cristãos “comem” o “corpo de Cristo e Bebem Seu Sangue” para estar em
comunhão com Deus. (ANDRADE, 2005).
São estes fatores que contribuem para aumentar a dificuldade de perda e
manutenção do peso, de adotar maneiras corretas de hábitos alimentares e
de estilo de vida saudáveis. Com isso, podemos concluir que perda de peso
não se restringe apenas em controle alimentar, mais de controle de emoções,
de impulsos e de sentimentos, ou seja, é uma busca entre equilíbrio e
maturidade emocional. Um relacionamento inadequado com a comida
aponta para uma tentativa de solucionar um problema existente, ocorrendo
uma camuflagem, e não propriamente uma resolução. (FERREIRA& MEIER,
2004).
A obesidade é considerada uma doença pela OMS (Organização Mundial da
Saúde), além de estar associado a uma grande questão social, expressa
muitas vezes por dificuldade em conseguir trabalho, além de todo o
preconceito que os obesos precisam enfrentar em seu dia a dia. O excesso de
peso, além de aumentar o risco de apresentar inúmeras doenças associadas,
aumenta a chance de morte prematura, além de prejudicar a vida social
destes indivíduos, diminuindo o interesse de se relacionar com outras pessoas,
de fazer sexo, de dançar, de viver. (MATZ, FOSTER, FAITH, WADDEN, 2002).
Segundo o Conselho Latino-americano de Obesidade, a pessoa portadora de
obesidade apresenta um sofrimento psicológico resultante do preconceito
social e também com as características de seu comportamento alimentar.
Pessoas obesas apresentam maiores níveis de sintomas depressivos, ansiosos,
alimentares e de transtornos de personalidade. Porém a presença de
psicopatologia não é necessária para o aparecimento da obesidade. Uma
pesquisa realizada na Unicef mostrou que 80% dos jovens que estão acima do
peso apresentavam sintomas de depressão, contra 21,7% daqueles com peso
normal. Crianças obesas têm mais vergonha de si mesmas e estão mais sujeitas
a gozações por parte de seus colegas. (FERREIRA & MEIER, 2004).
Muitas vezes, o paciente utiliza seu peso como um escudo, em que se protege
da confrontação com alguns problemas que considera dolorosos demais ou
mesmo intransponíveis. No entanto, a psicologia explica que independente de
ser gordo ou magro, se o seu motivo real, por exemplo, insegurança nos
relacionamentos, ou medo da competição, baixa auto-estima, o individuo
continuará com este problema. (FERREIRA & MEIER, 2004).
A clinica revela que o que acontece muitas vezes é que, por algum motivo, ou
vários, você acaba não se sentindo preparado e/ou capacitado para
enfrentar as adversidades que a vida impõe, refugiando-se assim no problema
da perda de peso, ou seja, resumindo seu problema em apenas um : o peso.
Um dos motivos da grande dificuldade de permanecer magro após uma
efetiva perda de peso é a percepção de que os problemas não sumiram junto
com o peso, e que, de certa forma, o peso não poderá mais servir como um
escudo, que o protege e livra do enfrentamento dos problemas. Isso faz com
que o indivíduo volte a comer e a engordar novamente. (MATZ, FOSTER, FAITH,
WADDEN, 2002).
Alguns pacientes se sentem desolados ao ter em mãos uma dieta e uma série
de recomendações que devem ser seguidas para que possam atingir o
objetivo de emagrecer. No entanto, muitos declaram sentirem-se sozinhos com
suas dificuldades e vontade de emagrecer, e por este motivo, muitos desistem
e abandonam o tratamento e não retornam mais ao profissional consultado
por vergonha de não terem alcançado sucesso no tratamento.
É comum recorrer a algum tipo de prescrição medicamentosa para alcançar
a perda de peso, e nestes casos, é importante ressaltar que o medicamento
tem o objetivo de atingir o sintoma, mas não modifica a doença. Quando o
sintoma é a fome, isso se torna ainda mais difícil, pois não é possível eliminar-la
definitivamente. Existem fórmulas que diminuem o apetite, são chamados de
inibidores de apetite, fazendo com que a sua fome diminua e
conseqüentemente perca peso, mas ao parar de fazer seu uso, sentirá toda a
fome novamente e poderá voltar a engordar. A fome é um sinal natural, a
qual indica que precisamos nos alimentar e esse sinal não deve ser eliminado
como se fosse patológico, pois alimentação é essencial para o aporte ideal
de vitaminas e minerais e para a manutenção da vida. (FERREIRA & MEIER,
2004).
Entre os obesos graves, a suspeita de distúrbios psicológicos importantes, é
habitualmente confirmada. Nas obesidades leves e moderadas, ainda não se
pode determinar uma personalidade comum. Certos traços de personalidade
pré-mórbidos, derivados de obstáculos em etapas cedo da vida, estão
presentes e favorecem, como fatores precursores, o desenvolvimento e a
manutenção do sobrepeso (BAUZÁ et al., 2005).
A avaliação psiquiátrica dos pacientes devem fazer parte de uma rotina no
pré e no pós-operatório, com intervalos regulares para um bom resultado a
longo prazo, pois tratando de indivíduos obesos, podemos dizer que a imensa
maioria dos que chegam a cirurgia bariátria possui alterações emocionais
(FANDIÑO et al., 2004; OLIVEIRA, 2003) Halmi e cols. Encontraram uma
prevalência aumentada de transtorno depressivo nesta população, variando
de 29% a 51%. (FANDIÑO et al., 2004).
TRANSTORNOS DE HUMOR
Nos últimos anos, as literaturas nacional e internacional, tem feito menção ás
causas da obesidade relacionadas a fatores emocionais e transtornos do
humor, os quais são caracterizados por manifestações afetivas inadequadas
em intensidade, freqüentemente e duração, sendo a depressão a mais
comumente encontrada. (ANTUNES, STELLA, SANTOS, MELLO, 2003).
DEPRESSÃO
A depressão é possivelmente causada por disfunção de neurotransmissores
devido á herança ou alterações funcionais em áreas cerebrais específicas.
(BARRETO, 1993). Do ponto de vista fisiológico, a depressão resulta de um baixo
nível de atividade neurológica nas áreas do cérebro que são responsáveis
pelo prazer. Considera-se que o baixo nível de atividade neurológica originase de quantidades insuficientes de neurotransmissores nas sinapses (BUNNEY &
DAVIS, 1965; SCHILDKRAUT, 1975; SCHILDKRAUT & KETY, 1967). Os dois
neurotransmissores que estiveram implicados na depressão são a norepinefrina
e a serotonina. A norepinefrina é um entre diversos químicos conhecidos como
catecolaminas e freqüentemente os pesquisadores referem-se às
catecolaminas em geral ao invés de a norepinefrina especificamente. De
forma similar, a serotonina é uma índole aminas e, conseqüentemente, a
explicação fisiológica para a depressão é as vezes denominada hipótese
amina.
É interessante observar que baixos níveis de norepinefrina e de serotonina
podem também ser usados para explicar as reduções no sono, apetite, sexo e
atividade motora que estão freqüentemente associados à depressão. A
norepinefrina e a serotonina desempenham um papel crucial no
funcionamento do hipotálamo, que controla o sono, o apetite, o sexo e
comportamento motor (SACHAR, 1982). Parece, então que as mudanças nos
níveis de neurotransmissores podem explicar tanto as mudanças de humor
observadas nos transtornos depressivos, como também muitos dos outros
sintomas que estão associados aos transtornos. Verifica-se que em muitos dos
pacientes deprimidos apresentam níveis mais baixos do neurotransmissor
conhecido como GABA do que em indivíduos não deprimidos (GERNER &
HARE, 1981; GOLD et al., 1980; KASA et al., 1982; PETTY & SHERMAN, 1984). Do
ponto de vista social e psicológico, pode ser classificada como sendo
exógena, ou seja, resultante de problemas psicológicos e/ou ambientais.
(AMARAL & BARBOSA, 1990).
Podem variar em três categorias, através de episódios considerado leves,
moderados e grave.
A depressão não possui uma intensa sintomatologia, onde alguns podem ser
marcantes e desenvolver aspectos característicos como, crises de choro,
sentimento de tristeza, baixa auto-estima, idéias de culpa, isolamento social,
alterações da atividade psicomotora, alterações do sono, apetite e função
sexual. (CID 10).
ANSIEDADE
A ansiedade também é encontrada em grande número de vezes, e é
caracterizada como sendo um estado emocional transitório que envolve uma
série de conflitos psicológicos e sentimentos desagradáveis de preocupação,
a apreensão, angústia e sofrimento. Normalmente estes sentimentos
aparecem na ausência de um perigo real, distinguindo-se do medo, que é
considerado como uma breve relação emocional e um estimulo ameaçador.
Os sintomas mais comuns são: taquicardia, sudorese, distúrbios
gastrointestinais, distúrbios do sono, vertigens, preocupação excessiva,
apreensão, dor ou desconforto e medo. (ANTUNES, STELLA, SANTOS, MELLO,
2003).
Todas as pessoas estão sujeitas a sofrer de ansiedade em alguma etapa da
vida, mas só são severos ou muito freqüentes que acabem causando dor e/ou
prejuízo da função física e social. Dentre as desordens da ansiedade podemos
destacar as fobias, pânico, desordem obsessivo-compulsiva e de ansiedade
generalizada e estresse pós-traumático. Cada um possui comportamentos e
características distintas e especificas que incluem respostas emocionais,
cognitivas e mudanças psicológicas, como hiperatividade e tensão motora.
(WADDEN, SARWER, WOMBLE, FOSTER, MCGUCKIN, SCHIMMEL, 2001).
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Os transtornos alimentares tem alta incidência na obesidade mórbida, são
multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e
experiências pessoais. (DUCHESNE & ALMEIDA, 2002).
A compulsão alimentar periódica (CAP) é uma síndrome psiquiátrica
freqüentemente encontrada, devido a sua associação com a obesidade. É
caracterizada por episódios nos quais ocorre uma ingestão, em um período
limitado de tempo, de quantidade de comida definitivamente maior do que a
maioria das pessoas consumiria durante um período similar e em circunstancias
similares, acompanhado da sensação de perda de controle sobre o
comportamento alimentar durante o episódio. Quando isto ocorre pelo menos
dois dias na semana, nos últimos seis meses, associado a alguma característica
de perda de controle e não seguidos de comportamento compensatório
dirigidos a perda de peso, compõe-se a uma síndrome denominada
atualmente de transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP). (CID-10).
Na maior parte das vezes o comer compulsivo busca incorporar o alimento
como uma forma de buscar coisas que nos faltam, como por exemplo, o amor
e a aprovação. (FERREIRA & MEIER, 2004).
Adami e cols. Demonstraram , através de uma avaliação transversal no
período pré-operatório, que 63% dos pacientes com obesidade grau III
apresentavam CAP, enquanto 43% preenchiam os critérios para TCAP.
(FANDIÑO et al., 2004)
Apesar de menos freqüentes, outros tipos de transtornos alimentares, como
bulimia nervosa (BN) e anorexia nervosa (NA), também podem estar presentes.
ANOREXIA NERVOSA:
A anorexia nervosa é um transtorno caracterizado por deliberada perda de
peso induzida e/ou mantida pelo paciente. É normalmente associada a
aumento da restrição alimentar e da freqüência da atividade física, com o
objetivo de perda de peso, causada principalmente por visão alterada da
imagem corporal. O transtorno ocorre mais comumente em garotas
adolescentes e mulheres jovens, mas garotos adolescentes e homens jovens
podem ser afetados, só que com menor freqüência, assim como pode afetar
crianças que estão próximas da puberdade e mulheres próximas da
menopausa. (CID-10).
Embora as causas fundamentais da anorexia nervosa permaneçam
imprecisas, há evidência crescente de que a interação sociocultural e fatores
biológicos menos específicos e uma vulnerabilidade de personalidade. O
transtorno é associado a uma desnutrição de gravidade variável, resultando
em alterações endócrinas e metabólicas e perturbações de função corporal
secundarias. Algumas dúvidas ainda permanecem em relação ao transtorno
endócrino característico: se é inteiramente decorrente da desnutrição e do
efeito direto de vários comportamentos que o tem ocasionado (dieta restrita,
exercícios excessivos, purgação) ou se fatores incertos também envolvidos.
(DUCHESNE & ALMEIDA, 2002).
BULIMIA NERVOSA:
A bulimia nervosa é uma síndrome caracterizada por repetidos ataques de
hiperfagia e uma preocupação excessiva com o controle de peso corporal,
levando o paciente a adotar medidas extremas, afim de mitigar os efeitos “de
engordar” da ingestão de alimentos. Caracteriza-se basicamente por
alteração no padrão alimentar e episódios freqüentes de compulsão
alimentar, além de comportamentos compensatórios com a utilização
principalmente de laxantes e diuréticos. Vômitos repetitivos provavelmente
causarão perturbações dos eletrólitos corporais, complicações físicas e
subseqüente grave perda de peso (DUCHESNE & ALMEIDA, 2002).
Hsu L. e cols., ao realizarem um estudo de acompanhamento longitudinal,
demonstraram que , 58,3% dos pacientes com diagnostico de obesidade
mórbida, apresentavam algum tipo de transtorno alimentar, sendo 37,5% com
TCAP e 20,8% apresentavam BN no período pré-operatório. A distribuição
etária e por sexo é similar aquela da anorexia nervosa, porém a idade de
apresentação tende a ser mais tardia. (FANDIÑO et al., 2004).
COMPULSÃO ALIMENTAR
Na maioria dos casos o aspecto essencial deste transtorno são pensamentos
obsessivos ou atos compulsivos recorrentes. Pensamentos compulsivos são
imagens, idéias que entram na mente do individuo repetidamente de uma
forma estereotipada, onde normalmente o paciente tenta, sem sucesso resistir.
Muitas vezes este transtorno vem associado á ansiedade.
É um transtorno igualmente comum em homens e mulheres, onde o início
usualmente ocorre na infância ou no começo da vida adulta. (CID-10).
OBESIDADE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
A adolescência é o período compreendido entre 10 e 19 anos de idade, de
acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1995). Nesta fase, o desenvolvimento e p crescimento físico
são fortemente influenciados pela interação de fatores genéticos e
ambientais. (COLLI, 1992).
Normalmente os adolescentes são tomados por um turbilhão de informação
de informações, os quais são comumente expostos a várias dificuldades em
entender e lidar com seu novo universo físico e mental. Em meio a todas essas
transformações hormonais, funcionais, afetivas e sociais, as alterações físicocorporal
adquirem
importância
fundamental.
(CONTI,
FRUTOSO,
GAMBARDELLA, 2005).
Está sendo observado uma série de distúrbios nutricionais em adolescentes,
caracterizados tanto pelo déficit quanto pelo excesso nutricional. (DIETZ, 1998;
NUNEES & PINHEIRO, 1998).
Estudos recentes mostram o aumento da prevalência de obesidade entre os
adolescentes. Wang et al. Estudam a tendência da obesidade entre os
adolescentes e crianças de baixo peso, constatando um aumento significativo
da prevalência da obesidade. Encontrou-se um aumento da prevalência da
obesidade no Brasil de 8.9% no período de 1974-1997.
Como conseqüência deste aumento, encontram-se em maior probabilidade o
aparecimento de doenças oriundas deste excesso de peso como diabetes
mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão, doenças cardiovasculares, problemas
respiratórios e musculares, além de baixa auto-estima, dificuldade de
relacionamento entre os pares e piora significativa da qualidade de vida.
(DIETZ, 1998; NUNEES & PINHEIRO, 1998).
O peso corporal e aparência são fatores de preocupação dos adolescentes,
independentemente do gênero, podem estar relacionada á obesidade e aos
transtornos alimentares. Hábitos alimentares e nutricionais inadequados,
agravados com as doenças associadas, constituem potenciais problemas de
saúde publica. (VIUNISKI, 2003).
A distorção da percepção corporal, ou seja, superestimar ou subestimar o
tamanho e/ou a forma do corpo, não constitui apenas uma característica
particular dos adolescentes que desenvolvem algum tipo de transtornos
alimentares, uma vez que está se tornando cada vez mais presente no dia a
dia da população desta faixa etária. Estas alterações da percepção da
imagem corporal, a qual gera insatisfação em especial para indivíduos do
sexo feminino, são decorrentes, principalmente de fatores sociais, pressão da
mídia, busca incessante por um padrão do corpo ideal e das influencias
socioculturais. (CONTI, FRUTOSO, GAMBARDELLA, 2005).
Por todas estas conseqüências negativas em relação à saúde dos
adolescentes e de toda a população em geral, os profissionais da saúde
devem se comprometer aos aspectos curativos de tratamento, e
principalmente com os aspectos preventivos, podendo assim evitar que
futuramente outros jovens possam estar desenvolvendo semelhantes
patologias, as quais tem como conseqüência o bloqueio do seu
desenvolvimento global. (CONTI, FRUTUOSO, GAMBARDELLA, 2005).
CONTROLE DO PESO CORPORAL
Os adultos mantém um peso corporal constante, graças ao sistema complexo
de mecanismos hormonais, neurais e químicos que mantém um equilíbrio entre
ingestão e perda energética. Qualquer anormalidade destes mecanismos,
muitas vezes não sendo complexamente estendidas, resulta em modificações
exageradas do peso (ROSADO & MONTEIRO, 2001).
Vários estudos têm demonstrado que um importante mecanismo para o
excessivo gando de peso seja o baixo gasto calórico, principalmente em
indivíduos susceptíveis geneticamente, através do resultado de um balanço
energético positivo.
As mudanças significativas no perfil da dieta e dos hábitos alimentares durante
este século, tem sido marcadas pelo aumento da ingestão de lipídios, o qual é
geralmente como um contribuinte significativo no aumento da obesidade.
Na grande parte dos casos, a obesidade vem acompanhada a um estilo de
vida sedentário e uma dieta com alto teor de lipídios, sendo que esta parece
permitir o superconsumo passivo de energia, devido principalmente a sua alta
densidade energética e possivelmente baixa ação do processo de
saciedade. (BRUNDELL & STUBBS, 1998; FLATT & TREMBLAY, 1998). Existem
evidencias consideráveis de que as dietas ricas em lipídios estão envolvidas no
desenvolvimento da obesidade. Isto se deve por conseqüência a promoção
do baixo Quociente Respiratório (RQ) da dieta, além da estimulação ao
hiperconsumo da energia (GREEN & BLUNDEL, 1996, STUBBS et al., 1998).
Os indivíduos obesos apresentam uma tendência a ingerir uma maior
quantidade de alimentos em alta densidade calórica, principalmente com
alto teor de lipídios, e relativamente menor quantidade de alimentos de baixa
densidade energética, quando comparados aos indivíduos não obesos, e este
conteúdo lipídico tem um grande efetivo na gordura corporal. As dietas ricas
em lipídios proporcionam significativo aumento da concentração de leptina
plasmática quando comparadas às dietas pobres em lipídio, podendo ser
relacionados à relacionados à liptina com a porcentagem de consuma de
lipídios.
COMPONENTES DO GASTO CALÓRICO
São três os componentes básicos do gasto energético total, a taxa metabólica
de repouso (TMR) e o efeito térmico dos alimentos (ETA).
Em indivíduos que não praticam atividade física e possuem pouco ou nenhum
gasto com seu trabalho, ou seja, sedentários, á TMR representa 60% a 75% da
taxa metabólica diária, enquanto o ETA chega a representar 10%, além da
contribuição física que é bem variável, representando de 15% a 30% da taxa
metabólica de repouso.
A pratica de alguma atividade física como componente da TMD pode variar
de 100 Kcal / dia em indivíduos considerados sedentários a 3.000 Kcal / dia em
indivíduos considerados muito ativos. (MAHAN, SCOTT-STUMP, KRAUSE, 2000).
TAXA METABÓLICA DE REPOUSO
A taxa metabólica de repouso apresenta a energia que é necessária para
que o organismo seja capaz de realizar as suas funções básicas e manter o
corpo em homeostase. Nestas funções podemos incluir a manutenção da
temperatura corporal, atividade do sistema nervoso central, circulação e
respiração. (DAMASO, GUERRA, 2002).
EFEITO TÉRMICO DOS ALIMENTOS
Este é caracterizado como sendo o gasto calórico associado ao consumo de
alimentos, o qual representa uma faixa de 10% da taxa metabólica diária.
É o gasto energético necessário para digerir, sintetizar, absorver e estocar os
nutrientes. (DAMASO, GUERRA, 2002).
CONTROLE DO APETITE:
Vários fatores atuam e integram na regulação da ingestão de alimentos e de
armazenamento de energia, contribuindo para o surgimento e manutenção
da obesidade. Entre eles, fatores neuronais, endócrinos e adipocitários e
fatores intestinais. (BRAGUINSKY, 2005).
FATORES NEURONAIS:
O controle da ingestão dos nutrientes e o decorrente estado de equilíbrio
homeostático dependem de uma série de sinais periféricos que atuam
diretamente sobre o sistema nervoso central, levando as respostas
apropriadas. A ingestão alimentar e o gasto energético são regulados pela
região hipotalâmica do cérebro. A expressão do apetite é quimicamente
codificada também no hipotálamo. (WILLIAMS et al., 2001; SAINSBURY et al.,
2002)
FATORES ENDÓCRINOS E ADIPOCITÁRIOS:
A homeostase energética é controlada por um sistema neuro-humoral que
minimiza o impacto de pequenas flutuações no balanço energético, sendo
que a leptina e a insulina são elementos críticos desse controle e são
secretados em proporção á massa adiposa. A leptina produzida pelo gene
ob, no tecido conjuntivo branco, cuja secreção está diretamente relacionada
á proporção de massa adiposa, atua nos receptores expressos no hipotálamo
para promover a sensação da saciedade e regular o balanço energético
(SUYEON & MOUSTADID-MOUSSA, 2000).
Estado de deficiência e/ou resistência de leptina, resultam em hiperfagia,
obesidade, susceptibilidade a diabetes, infertilidade, hipometabolismo e
elevação dos estoques de tecido adiposo e da concentração de
glicocorticóides. (ROSENBAUN & LEIBEL, 1999).
Vários fatores têm sido identificados como sendo reguladores da secreção de
leptina pelo tecido adiposo. Jejum e exposição ao frio são exemplos de
situações fisiológicas que causam rápida inibição do gene ob, no tecido
adiposo, e uma conseqüente diminuição na concentração plasmática de
leptina, sendo que a realimentação e a exposição ao sol revertem esse
quadro. (VOSAROVA, et al., 2001).
A insulina tem efeito anabólico, aumenta a captaçao de glicose causando
queda da glicemia e estimulando assim o apetite, além de favorecer o
aumento dos estoques de gordura. A leptina, em altas concentrações séricas,
não consegue atuar devido á resistência que acaba limitando seu efeito
anorexígeno. Indivíduos obesos tem alta concentração de insulina e leptina.
(HALPERN, RODRIQUES, COSTA, 2004).
FATORES INTESTINAIS:
A absorção ou mesmo presença de alimento no trato gastrintestinal, contribui
para modulação do apetite e para regulação de energia. O trato
gastrintestinal possui diferentes tipos de células secretoras de peptídeos, que
combinados a outros sinais, regulam o processo digestivo e atuam no sistema
nervoso central para a regulação da fome e da saciedade. Esta sinalização
ocorre por meio dos nervos periféricos e por meio de receptores. (GUIDO,
2002).
A grelina é secretada por células da mucosa gástrica e é um dos mais
importantes sinalizadores para o início da ingestão alimentar. Sua
concentração mantém-se alta nos períodos de jejum e nos que antecedem as
refeições, caindo imediatamente após a alimentação, o que também
estimula as secreções digestivas e a motilidade gástrica. (KONTUREK et al.,
2004).
TRATAMENTO
Um tratamento efetivo para o controle da obesidade extrema somente será
possível quando desenvolvido em cooperação interdisciplinar e mais intensiva
entre médicos, nutricionistas, psicólogos, pedagogos e profissionais da
educação física.
No anseio de ampliar as possibilidades do êxito no tratamento da obesidade e
de doenças relacionadas, surgem novas estratégias com o objetivo de
ampliar e melhorar o atendimento de pessoas obesas.
TRATAMENTO PSICOLÓGICO DA OBESIDADE
Ao depararmos com uma família de obesos, ou seja pais e filhos com excesso
de peso, notamos que estes se alimentam com uma grande rede de
cumplicidade e alianças, passando a sensação de que estão fechados para
o mundo exterior e envolvidos com suas necessidades e desejos.
As crianças em seus primeiros anos de vida se sentem protegidas quando se
alimentam e vão desenvolvendo um relacionamento de supervalorização do
alimento, além de adquirirem seus hábitos alimentares de acordo com o
ambiente onde vivem, ou seja, de acordo com os hábitos da própria família.
(FERREIRA & MEIER, 2004).
Quando crianças ou adolescentes iniciam seus primeiros anos escolares, já
começam a sentir as conseqüências do seu estado nutricional, como
discriminação, angustias e tristezas.
Os pais tem papel de colaborar e beneficiar-se dos benefícios do
acompanhamento psicológico, podendo analisar e compreender com maior
facilidade as razoes que estão envolvidas no surgimento e aparecimento da
obesidade dos seus filhos. Esta compreensão dos aspectos psicogênicos e
psicodinâmicos do processo evolutivo da obesidade não é uma tarefa simples,
mas pode ser muito interessante a partir do momento em que os pais e
também filhos, acabam se envolvendo e começando a entender o
significado emocional do alimento para si mesmos e o uso que fazem dele
quando estão com algum problema emocional, ou quando se sentem
sozinhos e ansiosos. (ANDRADE, 2003).
TERAPÊUTICA PSICOLÓGICA
É indiscutível que as dificuldades em lidar com algumas emoções fazem parte
do conjunto dos sintomas presentes na obesidade tem principal enfoque os
fatores genéticos, sedentarismo, hábitos alimentares inadequados, entre
outros, deixando as questões emocionais de lado. No entanto, em um
importante número de vezes e para um expressivo número de pessoas, a
influência das emoções tem papel central no aparecimento da obesidade.
A orientação psicológica é um recurso capaz de livrar as pessoas da baixa
auto-estima, de expectativas rígidas em relação a si mesmo, capacitando-as
a aliviar o sofrimento emocional, intensificar o bem-estar, além de despertar o
aprendizado de novas habilidades, promover mudanças nos padrões de
pensamento e ajudar o paciente obeso a cumprir com maior facilidade suas
metas de tratamento. (FERREIRA & MEIER, 2004).
PSICOTERAPIA
A psicoterapia Cognitivo-Comportamental vem sendo utilizada com
freqüência aliada ao tratamento antiobesidade, onde o psicoterapeuta
provoca intencionalmente em seu paciente o interesse pelo seu autoconhecimento, despertando interesse real no processo, no programa de
reeducação de hábitos e na possível modificação interior. Este tratamento visa
personalizar metas ou ações para que não haja desmotivação ou desistência,
pois ajuda o paciente a transformar saber em comportamento, para que ele
possa estabelecer a própria seleção e organização dos estímulos que recebe,
beneficiando-se deles tanto para seu desenvolvimento cognitivo quanto
efetivo-emocional, desenvolvendo sua autonomia. (DAMASO, 2003).
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Tem como objetivo principal a diminuição da gordura corporal por meio da
mudança no estilo de vida e dimensionamento das dificuldades que as
pessoas obesas enfrentam diariamente, para proporcionar metas eficientes de
emagrecimento através de tratamento não medicamentoso.
Através de dados contidos em anos de pesquisas observamos que os
indivíduos com diagnósticos de obesidade grau 2 ou acima, ou seja,
apresentando valor do índice de massa corporal superior a 35Kg/m²,
apresentam maiores dificuldades para mudar seu comportamento alimentar e
motor, enquanto as pessoas que se encontram na faixa da obesidade grau 1
ou aquelas que apresentem proporção de gordura corporal adequada
conseguem mudar seu comportamento alimentar e aumentar o nível de
exercício físico diário com maior facilidade e, por conseqüência, diminuir a
proporção de gordura corporal. (SOUZA, 2003).
Esta diferenciação provém de correlação direta entre maior proporção de
gordura corporal proveniente dos maus hábitos alimentares e agravado com
o sedentarismo.
“ A orientação nutricional deve ser personalizada para que cada indivíduo
tenha um melhor aproveitamento das informações passadas, incluindo-as no
seu dia à dia como forma de melhorar seus hábitos alimentares, seu estilo de
vida, além de apresentar melhora significativa na qualidade e expectativa de
vida destes pacientes”. PAULA HIRT
“ No caso da obesidade infantil ou em adolescentes, os pais devem participar
das orientadores para estarem cientes das mudanças que seus filhos
enfrentarão para que consigam chegar a faixa de peso considerada ideal da
melhor forma possível, ou seja, preservando a saúde enquanto ocorre a perda
de peso”. PAULA HIRT
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento medicamentoso da obesidade é uma área de grandes
mudanças e que está em constante desenvolvimento de novos produtos e de
propostas de tratamento.
Por muito tempo este tipo de tratamento era visto como uma opção
controversa de erros no uso racional dos agentes disponíveis, generalização
da sua prescrição, abusos na comercialização das cápsulas manipuladas
além da desvalorização das orientações dietéticas e de exercício físico.
(MANCINI, HALPERN, 2003).
Atualmente, o tratamento farmacológico esta sofrendo uma reavaliação, em
especial no que diz respeito no conceito emergente de uso á longo prazo de
medicações antiobesidades como adjunto a outras terapias para perda de
peso, ou, com maior importância no sentido de ajudar a manutenção do peso
corporal ao longo do tempo.
Deve-se ter cautela com esse tipo de medicação, pois não existe uma
estratégia particular ou medicação que deve ser recomendada para uso
rotineiro. O obeso deve ser avaliado em relação aos inadequados hábitos
alimentares e de atividade física, sobre a presença de sintomas depressivos,
presença de complicações ou de co-morbidades além de possibilidade de
desenvolvimento de efeitos colaterais. A escolha de alguma medicação
contra a obesidade deve basear-se na experiência prévia do paciente, no uso
anterior a algum medicamento, embora, muitas vezes a falência de um
tratamento prévio não justifica a não-utilização de um determinado agente
novamente.
As associações de medicamentos para controle do peso não se encontraram
bem estudadas, não apresentaram eficácia e segurança estabelecidas (
Consenso Latino Americano de Obesidade, 1998; CEBRIM, 2001). A terapia
combinada envolvendo a utilizaçao de mais de um fármaco: antiobesidade é
contra-indicada até que haja mais informações disponíveis a respeito da
eficácia e segurança em tratamento de longo prazo (British Medicinal
Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britian, 2002).
O Conselho Federal de Medicina, por meio da resolução n 1477/97 (DOU de
16/07/97, pag 15074), VETA aos médicos a prescrição simultânea de fármacos
“tipo anfetaminas” , com um ou mais dos seguintes fármacos
benzodiazepínicos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonais e laxantes,
com finalidade de tratamento da obesidade ou emagrecimento e
RECOMENDA aos médicos que restrinjam o uso de substâncias tipo
anfetaminas, como monocompostos, aos casos absolutamente indicados,
seguindo rígidos critérios técnico-científico.
O artigo 47 da portaria SVS/MS 344/98 da Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária proíbe a prescrição e o aviamento de fórmulas contendo associação
medicamentosa das substancias anorexígenas, entre si ou com ansiolíticos,
diuréticos, hormônios ou extratos hormonais e laxantes, bem como quaisquer
outras substancias com ação medicamentosa. O artigo 49 desta portaria
proíbe também a associação medicamentosa de fármacos ansiolíticos
associados a substancias simpaticolíticas ou parassimpaticoliticas (ANVISA,
1998, 2002, 2003).
É importante entender que o tratamento da obesidade com fármacos só é
justificada quando concomitantemente ocorre o acompanhamento
nutricional, ou seja, mudança nos hábitos e estilo de vida, além de que o
tratamento medicamentoso não cura a obesidade e quando descontinuado
ocorre outra vez o ganho de peso. Este é um tipo de tratamento que deve ser
utilizado com a supervisão contínua do médico e deve ser mantido apenas
quando considerado seguro e afetivo para o paciente em questão. (WHO,
1998; PRENTICE & JEBB, 1995).
É indicado aos pacientes com valores de índice de massa corporal superiores
a 30kg/m², ou quando o individuo apresentar co-morbidades com IMC
superior a 25kg/m² nas situações de insucesso nos tratamentos convencionais
como dieta e aumento da atividade física.
Em crianças este método antiobesidade não é considerado adequado por
não existir, até o momento, estudos suficientes sobre seus efeitos nesta fase da
vida. (DAMASO, 2003).
Mecanismos de ação dos principais fármacos empregados no tratamento da
obesidade.
Os fármacos usualmente empregados no controle do peso podem ser
divididos de uma forma ampla em três tipos: os que atuam perifericamente,
tais como aqueles que atuam no trato gastrintestinal e inibem a absorção ou
intensificam as sensações de plenitude através da redução do tempo de
esvaziamento gástrico e aqueles que atuam concomomitantemente a nível
periférico e a nível central.
I.
Catecolaminérgicos
a. Cloridrato de Anfepranoma
A anfrepranoma é um derivado da feniletilamina. Trata-se de uma
anfetamina de 3 gerações com um menor potencial de indução ao abuso.
Mecanismo de ação: aumenta a liberação de norepinefrina e dopamina,
atuando no centro da fome no hipotálamo e promovendo a inibição do
apetite com conseqüente redução da ingestão alimentar. A anfepramona
apresenta também um efeito termogênico secundário.
b. Cloridrato de Femproporex
O femproporex é um derivado da fenilisopropilamina (relacionado à
feniletilamina), biotransformado em anfetamina.
Mecanismo de ação: diminui a ingestão alimentar por mecanismos
noradrenérgico. Apresenta ação lipolítica e central nos centros
hipotalâmicos reguladores do apetite.
c. Mazindol
O mazindol é um derivado imidazoisoindólico, não estando relacionado
estruturalmente à fenetilamina.
Mecanismo de ação: diminui a ingestão alimentar por meio de mecanismo
noradrenégico e dopaminérgico. E atua inibindo a recaptação da
norepinefrina e da dopamina. Altera o mecanismo energético periférico,
aumentando a captação de glicose pelo músculo esquelético e reduzindo
sua absorção intestinal.
II. Serotoninérgicos
a. Cloridrato de fluxotina
A fluxotina é um derivado propilamínico cíclico. Apesar de não ser
aprovada especificamente como medicamento antiobesidade pode ser
útil em alguns tipos de pacientes obesos como comedores compulsivos,
bulemia nervosa e obesos deprimidos (Consenso Latino-Americano de
Obesidade, 1998).
b. Cloridrato de sertralina
A sertralina é um derivado da tetraidrometilnaftilamina. Apesar de não ser
aprovada especificamente como medicamento antiobesidade pode ser
útil em alguns tipos de pacientes obesos como comedores compulsivos,
bulemia nervosa e obesos deprimidos (Consenso Latino-Americano de
Obesidade, 1998).
Mecanismo de ação: inibidor seletivo da recaptação da serotonina. Sua
função serotoninérgica promove o efeito saciogênico.
III. Serotoninérgicos e Catecolaminérgico
a. Cloridrato de sibutramina monoidrato
É uma B-fenetilamina, aprovada para o tratamento da obesidade.
Mecanismo de ação: inibidor da recaptação da serotonina e da
norepinefrina, possuindo efeito saciogênico e termogênico.
IV. Termogênicos.
a. Cloridrato de Efedrina
Mecanismo de ação agonista adrenérgico. Promove a liberação de
epinefrina, norepinefrina e dopamina. Promove a perda de peso pelo
aumento da captação do oxigênio e produção de calor e energia. A
efedrina apresenta sinergismo com a cafeína: a efedrina promove a
liberação de catecolaminas que se unem aos receptores da membrana
plasmática de células efetoras. Os receptores interagem com proteína tipo
G que ativam a adenilciclase, aumentando o nível de AMP cíclico nas
células, ativando-se a lípase e estimulando a lipose e termogênese. A
cafeína inibe a fosfodiesterase que degradaria o AMP cíclico e portanto
prolonga os efeitos termogênicos e lipolíticos gerados pela efedrina.
b. Cafeína
A cafeína é uma metilxanina com ação esimulante do sistema nervoso
central. No tratamento da obesidade é utilizada associada à efedrina.
Mecanismo de ação: aumenta a ação da norepinefrina nas terminações
nervosas. A cafeína inibe a fosfodiesterase que degredaria o AMP cíclico e
portanto prolonga os efeitos termogênicos e lipolíticos gerados pela
efedrina.
c. Aminofilina
A aminofilina é um derivado etilenodiamínico da teofilina, utilizada como
broncodilatador. Tem sido associada à efedrina e à cafeína no tratamento
termogênico da obesidade.
Mecanismo de ação: aumenta a ação da norepinefrina nas terminações
nervosas. A aminofilina inibe a fosfodiesterase que degredaria o AMP
cíclico e portanto prolonga os efeitos termogênicos e lipolíticos gerados
pela efedrina.
V. Inibidores da absorção da gordura
a. Orlistat (tetreidrolipstatina)
Derivado hidrogenado
toxytricini.
da
lipstatina,
produzido
pelo
Streptomyces
Mecanismo de ação: Inibe a lípase pancreática, bloqueando a clivagem
de triglicerídeos no trato gastrintestinal, prevenindo a absorção da gordura
ingerida através da alimentação. O orlistat é um potente inibidor da lípase
e um fraco inibidor de outras hidrolases intestinais.
O tratamento medicamentoso da obesidade deve ser criterioso,
profissional, prudente e realizado dentro dos preceitos técnicos-científicos e
legais. A responsabilidade deve ser compartilhada pela sociedade e pelos
profissionais médicos e farmacêuticos como forma de evitar o oportunismo
e abusos envolvendo o uso irracional de medicamentos para obesidade.
Ressalta-se a importância de uma avaliação adequada no momento da
prescrição. A prescrição é um dos fatores capazes de interferir na
qualidade e na quantidade do consumo de medicamentos.
O profissional responsável pela prescrição deve possuir e usar uma série de
informações no momento da prescrição. (MOSEGUI et al.,1999).
Conclui-se que, juntamente com a prescrição de medicamentos, deve ser
considerado o estado nutricional do paciente, se necessário, instituir
medidas preventivas ou reabilitadoras com fornecimento de alimentos
adicionais ou suplementos vitamínicos e minerais. (OLIVEIRA, D, E, J;
MARCHINI, S, J 2000).
Tratamento Cirúrgico Aspectos Psicológicos e Psiquiátricos.
Segundo o Conselho Latino- Americano de Obesidade (COUTINHO, 1999),
a pessoa portadora de obesidade apresenta um sofrimento psicológico
resultante do preconceito social com a obesidade e também com as
características do seu comportamento alimentar.
Pessoas obesas apresentam maiores níveis de sintomas depressivos,
ansiosos, alimentares e de transtornos de personalidade. Porém, a
presença de psicopatologia não é necessária para o aparecimento da
obesidade. A presença é restrita a grupos específicos, tal como acontece
em outras doenças crônicas. Assim, a obesidade poderia ser vista como
causadora da psicopatologia e não como conseqüência desta ultima
(KHAODHIAR, 2001).
A cirurgia antiobesidade é um procedimento complexo e, assim como
qualquer cirurgia de grande porte, apresenta riscos de complicações.
Portanto, o paciente precisa conhecer os riscos e benefícios que advirão
da cirurgia. Desta forma, além das orientações técnicas, o
acompanhamento psicológico é aconselhável em todas as fases do
processo.
O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos cirurgiados
como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato
cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação á nova dieta. Junta-se
tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança do novo período. No
pós operatório corpo, acabam exigindo do paciente uma reflexão, é de
extrema importância, podendo auxiliar o paciente a se conhecer e a se
compreender melhor, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento,
envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivencia de criação de uma
nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de
emagrecimento (FRANQUES, 2003).
Tratando-se de pacientes obesos mórbidos, podemos dizer que a grande
maioria dos que chegam a cirurgia bariátrica traz alterações emocionais.
Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os
fatores determinantes da obesidade ou entre as conseqüências. Estudos
indicam que a fase de desenvolvimento na qual tem inicio a obesidade faz
diferença na evolução pós-operatória, isto é, aqueles que eram magros e
depois tornam-se obesos tendem a recuperar uma imagem de seu corpo
como magro mais facilmente, enquanto que eles que eram gordos desde
a infância tem dificuldade de adaptar-se uma a uma nova imagem
(NUNES, 1998).
O tratamento desta patologia requer uma equipe multidisciplinar, e o
papel do psicólogo dentro da equipe é o de avaliar se o individuo está
apto emocionalmente para a cirurgia, auxiliá-lo quanto a compreensão de
todos os aspectos decorrentes do pré-cirúrgico (avaliá-lo quanto aos seus
conhecimentos sobre a cirurgia, riscos e complicações, benefícios
esperados, exames e seguimentos requeridos em longo prazo,
conseqüências emocionais, sociais e físicas e responsabilidades
esperadas), inclusive, detectar e tratar os pacientes portadores ou
potencialmente sujeitos a distúrbios psicológicos graves (FRANQUES, 2003).
Indicação cirúrgica a indicação do tratamento cirúrgico deve basear-se
numa analise abrangente de múltiplos clínicos do paciente. A avaliação
desses pacientes no pré e no pós-operatório deve ser realizada por uma
equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas, nutricionistas,
cardiologistas, pneumologistas, psiquiatras, psicólogos e cirurgiões. (ORIA,
1998).
São candidatos ao tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica) os pacientes
com IMC maior que 40kg /m² ou IMC maior que 35kg /m² associado a
comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do
sono, entre outras). A seleção de pacientes requer um tempo mínimo de 5
anos de evolução da obesidade e história e falência do tratamento
convencional realizado por profissionais qualificados (Consenso Latino
Americano de Obesidade, 1999).
A cirurgia estaria contra-indicada em pacientes com pneumopatias
graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose
hepática.
A cirurgia antiobesidade é um procedimento complexo e, assim como
qualquer cirurgia de grande porte, apresenta risco de complicações. O
paciente precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e
quais os riscos e benefícios que advirão da cirurgia. Desta forma, além das
orientações técnicas, o acompanhamento psicológico é aconselhável em
todas as fases do processo. (KHAODHIAR, 2001)
Técnicas Cirúrgicas
As cirurgias antiobesidade podem ser didaticamente divididas em
procedimentos que:
1) Limitam a capacidade gástrica (as chamadas cirurgias restritivas); 2)
interferem na digestão (os procedimentos mal-absortivos); e 3) uma
combinação de ambas as técnicas. São consideradas uma opção
efetiva para o controle da obesidade mórbida a longo prazo (PORIES,
2003).
O controle da obesidade através do procedimento cirúrgico é feito por um
mecanismo de restrição e /ou má-absorção dos alimentos ingeridos.
Segundo o Conselho Latino Americano de Obesidade (COUTINHO, 1999)
são reconhecidas três técnicas cirúrgicas: gastroplastia vertival com
bandagem (GBV), Lap Band e gastroplastia com derivação gastro-jejunal.
Em 1982 foi introduzida por Manson a técnica cirúrgica de gastroplastia
vertical com bandagem. É uma operação restritiva, simples, rápida, com
baixos índices de complicações e mortalidade. O procedimento consiste
no fechamento de uma porção do estomago através de uma sutura,
resultando em diminuição importante do reservatório gástrico. Um anel de
contenção é colocado no orifício de saída, tornando o esvaziamento
desta pequena câmara mais lento. Contudo, este procedimento
apresenta alta incidência de recidiva da obesidade após 10 anos de
seguimento, motivo pelo qual ela vem sendo abandonada mundialmente.
A Lap Band é uma técnica laparoscópica relativamente recente. Consiste
na aplicação de uma banda regulável na porção alta do estômago, de
modo a criar uma pequena câmara justa-esofágica. O orifício de
passagem desta câmara é regulável através de um mecanismo
percutâneo de isuflação. A técnica vem obtendo resultados aceitáveis na
Europa (onde há vários modelos da banda gástrica inflável) e foi
recentemente aprovada pelo FDA, nos Estados Unidos.
Nos últimos anos vem predominando a tendência em se associar a
redução do reservatório gástrico (volume variando de 20 a 50 ml) e a
restrição ao seu esvaziamento pelo anel de contenção (orifício menor que
1,5 cm) a um pequeno prejuízo na digestão através de uma derivação
gástrica-jejunal em Y de Roux. A técnica mais utilizada foi proposta por Fobi
e Capella, simultânea, porém separadamente, nos Estados Unidos.
Com esse procedimento a ingestão de carboidratos simples pode
ocasionar a chamada síndrome de “dumping” (náuseas, vômitos, rubor,
dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia). Esta síndrome desempenha
importante papel na manutenção da perda de peso, porém tende a ser
tempo- limitada. É uma operação segura, com baixa morbidade e que
mantém perdas médias de 35% a 40% do peso inicial em longo prazo.
Apesar da perda ponderal importante após os três tipos de cirurgia, a GVB
com derivação em Y de Roux mostra melhores resultados até 24 meses
após o procedimento. (GARRIDO, 1998).
Duas modalidades cirúrgicas vem sendo também realizadas e são
reconhecidas pela IFSO (Internacional Federation for the Sugery of Obesity).
São elas a cirurgia proposta por Nicola Scopinaro e uma variação sua, o
“Duodenal Switch”. (SCOPINARO, ADAMI, MARINARI, TRAVERSO, PAPADIA,
2000). Ambas são derivações bíliopancreáticas e são cirurgias malabsortivas, onde a restrição volumétrica não representa papel
prepoderante. Há descrição de episódios de compulsão alimentar.
(ADAMI, GANDOLFO, BAUER, SCORPINARO, 1995). A perda ponderal e a
manutenção associadas á técnica são similares à GBV com Y e Roux.
Os objetivos principais das cirurgias bariátricas são o da redução das
comorbidades e melhora da qualidade de vida e não apenas a redução
ponderal.
Na tabela demonstra-se as condições melhoradas com as cirurgias bariátricas.
(SEGAL, 1999).
Condições melhoradas com tratamento cirúrgico para a Obesidade
- Cardiopulmonares
- Hipertensão
- Insuficiência Cardiaca
- Edema
- Insuficiência Respiratória
- Síndrome de Hipoventilação da Obesidade
- Asma
- Diabetes
- Dislipidemia
- Esofagite
- Ginecológicas
- Infertilidade
- Gestão e Parto
- Incontinência Urinária
- Cirrose e fibrose hepática
- Risco cirúrgico
- Ósteoartrite
- Pseudomotor cerebral
-Índices de qualidade de vida
- Desemprego
- Ansiedade
- Autoestima
- Interação social
- Mobilidade Física
- Transtornos do sono
- Tromboembolismo
_____________________________________________________________________________
A síndrome metabólica (SM) é uma condição de risco para o
desenvolvimento de doença ateroscletória sistêmica. A obesidade
mórbida é um estado de resistência à insulina associado ao excesso de
gordura visceral, condições que contribuem para o desenvolvimento da
SM. Na obesidade grave, os tratamentos conservadores promovem
melhora daSM, mas na recuperação do peso é freqüente, enquanto a
cirurgia bariátrica promove perda mais significativa e sustentada de peso.
Esta é recomendada a pacientes com resposta insatisfatória ao tratamento
clinico e com IMC > 40 kg /m² ou > 35 nos casos de co-morbidades
passiveis de reversão com o emagrecimento . recomenda-se que o risco
cirúrgico seja aceitável e que os pacientes submetidos à cirurgia tenham
conhecimento das complicações e saibam dos cuidados pós-operatóro.
Recomenda-se que o risco cirúrgico seja aceitável e que os pacientes
submetidos à cirurgia tenham conhecimento das complicações e saibam
dos cuidados pós-operatório. Prevenção, melhora e reversão do diabetes
(DM2) (entre 70% e 90% dos casos) são observados nas diversas
modalidades cirúrgicas bariátricas. Os procedimentos disabsortivos são
mais eficazes que os restritivos na redução do peso e na melhoria da
sensibilidade à insulina, mas as complicações crônicas, em especial a
desnutrição, são também mais freqüentes.
A gastroplastia vertical com derivação jejuno-ileal é conhecida como mista
com predominância do componente restritivo sobre o disabsortivo. Nesta
modalidade, reversão do DM2 deve-se a um aumento da sensibilidade à
insulina associado a uma melhora da função da célula beta. A reversão da
SM e de suas manifestações pós-cirurgia bariátrica associa-se à redução
da mortalidade cardiovascular e, assim, nos casos graves de obesidade, a
SM pode ser considerada condição cirúrgica.
A cirurgia bariátrica é uma forma efetiva de perda sustentada de peso. Os
efeitos desta perda de peso são uma melhora intensa da resistência à
insulina e redução da adiposidade. Isto afeta diretamente a base
fisiopatológica da SM. Na pratica clinica encontramos uma melhoria das
diversas manifestações clinicas da síndrome.
Considerando os critérios diagnósticos vigentes para a SM, há uma relação
ou cura em mais de 80% dos casos da SM na quase totalidade dos
pacientes após a cirurgia bariátrica. (HICKEY MS, POIRES WJ, MAC DONALD
KG JR, CORY KA, DHOM GL, SWANSON MS, et al., 1998).
Pode-se afirmar que a síndrome metabólica pode ser considerada como
uma condição cirúrgica se associada à obesidade mórbida.
Tabela de perda de peso no longo prazo (em torno de 2 anos após
cirurgia)
Técnica cirúrgica
perda de peso
Banda gástrica
47,6%
Bypass gástrico
61,6%
intervalo de confiança (95%)
40,7 - 54,2%
56,7 – 66,5%
Grastroplastia
68,2%
61,5 – 74,8%
Derivação
Bílio-pancreática
70,1%
66,3 – 73,9%
adaptado da meta-análise de Buchwald e Cols.
Tabela de reversão do diabetes no longo prazo (em torno De 2 anos
após
Após a cirurgia).
Técnica Cirurgica
Reversão DM2
Intervalo
(95%)
Gastroplastia
Bypass gástrica
71,6%
47,9%
29,1 – 66,7%
55,1 – 88, 2%
Derivação
Bilio – pancreático
83,7%
77,3 – 90,1%
Adaptação da meta – análise de Buchwald e cols.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura
corporal, sendo considerada uma doença crônica, multifatorial, a qual está
normalmente associada a várias doenças como diabetes, hipertensão,
cardiopatia, dislipidemia além da depressão e transtornos alimentares.
Para um correto diagnóstico da obesidade podem ser utilizados diversos
métodos de avaliação da composição corporal como, antropométricos,
laboratoriais, entre outros.
A escolha deve ser realizada baseada não somente na precisão das medidas,
mas na viabilidade, perfil da população a ser estudada, idade, e
principalmente, nas diferentes condições e modelos experimentais em que se
baseiam as pesquisas ou intervenções clínicas.
Os problemas emocionais são geralmente percebidos como conseqüência da
obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito
possam preceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão e a
ansiedade são sintomas os sintomas comuns; depressão maior pode ser
freqüentemente nos gravemente obesos. Pacientes obesos emocionalmente
instáveis podem experimentar aumento na ansiedade e depressão quando
fazem dietas. Portanto, o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos
identificados como causadores ou conseqüências ou retroalimentadores da
sua condição de obeso, concominante a uma condição clinica e
educacional alterada.
No tratamento psicoterápico, a terapia cognitiva vem mostrando eficácia por
trabalhar a partir da estrutura operante do paciente com objetivos de
organizar as contingências.
A orientação cognitivo-comportamental segue o modelo que identifica a
crença intermediaria (regra, atitude, suposição) que leva a um pensamento e
influencia uma situação, e vice-versa, desencadeados por pensamentos
disfuncionais acerca do peso, da alimentação e do valor pessoal; por
exemplo, a crença de que ser magro é fundamental para a solução de
problemas da vida e que, portanto, pessoas obesas seriam felizes e mal
sucedidas, são significações que também são encontradas neste grupo.
Estes conjuntos de crenças provocam, no obeso, tendências disfuncionais de
raciocínio levando a desenvolver pensamentos dicotômicos – pensamentos
em termos absolutos e extremo do tipo “se não estou completamente com o
controle, significa que perdi todo o controle, que está tudo perdido; então,
posso me fartar.” Considerando-se o sistema de crenças, identifica-se os
aspectos psicológicos da obesidade, aspectos envolvidos no controle da
alimentação, ou seja: as correlações, interdependências e interações que
existem ente o ambiente, pensamentos, sentimentos e comportamentos.
As questões emocionais devem se tratadas de maneira correta com
psicoterapia individual ou em grupos e ou medicação quando necessário, por
profissionais treinados e que possam fazer um diagnostico preciso, para que o
paciente melhore sua auto- estima e qualidade de vida.
Portanto o desafio da psicoterapia cognitiva é compreender como diversos
fatores interagem entre si em cada caso ou situação e, associada e integrada
a outras terapias, favorecem a melhoria no manejo do sintoma para que o
paciente possa dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para
responder as demandas da vida.
Através dos resultados encontrados no levantamento bibliográfico, conclui-se
que inúmeros fatores. Tornando-se evidente a necessidade de iniciar o
tratamento da obesidade imediatamente após a identificação da doença,
com ajuda e o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar para que
possam ter uma melhora dos sintomas apresentados além de resultados
favoráveis á saúde, qualidade e expectativa de vida destes pacientes.
A obesidade mórbida caracteriza-se como sendo uma doença de proporções
endêmicas, com etiologia multifatorial e cujo tratamento medicamentoso
apresenta resultados insatisfatórios. O tratamento mais efetivo na atualidade
baseia-se em procedimento cirúrgico que induz a restrição da ingesta
alimentar e a menor absorção dos nutrientes.
Para a perda e conseqüente manutenção do peso, é necessário um equilíbrio
entre as emoções, os sentimentos e a dieta como um todo, sendo o
acompanhamento do paciente feito por uma equipe capacitada e
multidisciplinar.
A reeducação alimentar faz com que o paciente aprenda a se alimentar da
maneira correta, com equilíbrio entre o fasto e a ingestão calórica. A perda de
peso ocorre como conseqüência destas inúmeras mudanças tanto nos hábitos
alimentares como no estilo de vida.
Ressalta-se a importância da equipe multidisciplinar no tratamento da
obesidade, compor o tratamento que deve ser pautado numa abordagem
“multidisciplinar”. Dietoterapia associada à psicoterapia. No entanto, quando
transtornos psiquiátricos como os transtornos fóbicos – ansiosos, depressão
atípica, síndrome do comer noturno e/ou transtorno da compulsão alimentar
periódica (TCAP) estão presentes contribuindo para o ganho de peso
(obesidade mórbida), deve-se considerar medidas como a farmacoterapia e
procedimento cirúrgico.
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