DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES A importância

CEFAC
CENTRO DE ESTUDO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
A importância do diagnóstico fonoaudiológico
CAROLINA DA FONTE PORTO CARREIRO
RECIFE
2001
_________________________________________________
Resumo
As desordens temporomandibulares (DTMs) consistem em alterações
nas articulações temporomandibulares (ATMs), nos músculos mastigatórios ou
em ambos, capazes de desencadear uma série de sinais e/ou sintomas clínicos
que provocam o desequilíbrio no sistema estomatognático. Objetivando o
equilíbrio
miofuncional
do
sistema,
o
trabalho
fonoaudiológico
tem
representado um importante papel no tratamento das DTMs. Como o
diagnóstico preciso representa o alicerce do plano de tratamento, este trabalho
objetivou realizar um estudo sobre o diagnóstico fonoaudiológico nas DTMs,
ressaltando a importância do diagnóstico correto. Para isto, foram estudados a
anátomo-fisiologia da ATM, os
fatores etiológicos, as características
fisiopatológicas das DTMs, o diagnóstico diferencial, assim como a anamnese
e
a
avaliação
diagnóstico.
fononoaudiológica,
considerados
pontos
principais
no
À Deus, pela presença constante em
minha vida, iluminando-me e guiando-me
em todos os momentos.
Aos meus queridos pais, Ruy e Elza –
pessoas
que
tenho
muito
orgulho
e
admiração – por nunca medirem esforços
para investir na minha educação. Muito
obrigada por estarem sempre comigo,
apoiando-me e incentivando-me em todos
os passos de minha vida.
Agradecimentos
À Profa. de Escultura e Oclusão da UFPE, Dra. Renata Fernandes, que tanto
me ajudou. Uma grande amiga com quem trilhei meus primeiros passos para a
pesquisa. Foi sem dúvida uma pessoa muito importante para a conclusão deste
trabalho. Muito obrigada!
À Fábio Moura de Paula, meu namorado e amigo, por todo apoio e incentivo de
sempre e pela compreensão nos momentos de estudo e ausência.
Aos meus queridos irmãos, Adriana, Cristiana, Ruy e Romero, pelo amor e
carinho constante.
À minha irmã Adriana, pelo apoio e amizade de sempre, pelas leituras críticas
deste trabalho, pelo incentivo à pesquisa, enfim, por tudo.
À Profa. Dra. Cláudia Maria de Felício, o meu respeito, admiração e gratidão
por toda a ajuda dispensada para a construção do meu conhecimento. Muito
obrigada!
À Profa. Esther Bianchini pelas aulas ministradas no CEFAC e pelo carinho e
atenção de sempre.
Aos meus tios Marilda e Gilberto Pacheco de Medeiros, por me receberem em
São Paulo sempre com muito amor e carinho. Meu muito obrigada!
Às minhas amigas fraternas, Liliane Correia e Rita de Cássia Rodrigues, pelas
leituras críticas deste trabalho, pelo convívio agradável e amigo em Ribeirão
Preto e pelo carinho e amizade que ficarão em mim para sempre.
À minha amiga Piauiense, Onádia Barros, por transmitir paz e tranqüilidade
nesta caminhada e pela amizade sincera que construímos em Ribeirão Preto.
À Fga. Leila Guimarães, minha ex-supervisora e hoje grande amiga, através da
qual ingressei na Fonoaudiologia. Pessoa que sempre transmitiu total
satisfação à profissão, incentivando-me cada vez mais a mergulhar nessa
ciência. Obrigada!
Ao Fgo. Hilton Justino, meu ex-supervisor e amigo, quem me ensinou a refletir
sobre a Motricidade Oral, por acreditar em mim e incentivar-me a buscar novos
conhecimentos. Meu total reconhecimento!
À Fga. Edna Pereira Gomes, pela leitura crítica deste trabalho e pelo carinho
de sempre.
Às primas Mirella e Myrna Porto Carreiro, por sempre valorizarem o meu
trabalho e a minha profissão.
À Irene Marchesan, pela seriedade e competência de seu trabalho e de todos
que formam o CEFAC.
À Ana Maria Prosine, Uilta e Polyana Rodrigues, pelas correções deste
trabalho.
À Marolli Barreto e Mércia Macêdo, por representarem tão bem o CEFACRecife.
À Mirian Goldenberg, por ter despertado em mim o grande prazer em
pesquisar.
Às companheiras de turma do CEFAC-São Paulo e CEFAC-Recife, novas
especialistas em Motricidade Oral, pela oportunidade de convivência e novas
amizades.
À Ana Paula Zanni e Ana Maria, pela ajuda recebida na transferência para São
Paulo, tornando tudo mais fácil.
À Dalva, pela paciência e ajuda nas idas à biblioteca do CEFAC - São Paulo.
Sumário
INTRODUÇÃO...........................................................................................
01
DISCUSSÃO TEÓRICA.............................................................................
05
Anátomo-fisiologia da articulação temporomandibular.....................
05
Desordens temporomandibulares....................................................
24
Diagnóstico diferencial......................................................................
45
Diagnóstico fonoaudiológico.............................................................
54
Equipe multidisciplinar.......................................................................
85
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................
90
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................
93
Introdução
A Fonoaudiologia, ciência em constante avanço científico, vem definindo
seu campo de atuação – voz, audiologia, motricidade oral e linguagem –
exigindo
do profissional fonoaudiólogo maior conhecimento
em uma
determinada área.
A Motricidade Oral é uma área com que muitas outras especialidades se
relacionam, principalmente a Odontologia e algumas áreas da Medicina
(BIANCHINI, 2000a). Seu objetivo é prevenir, diagnosticar e tratar as
alterações miofuncionais do sistema estomatognático.
O sistema estomatognático – composto por diferentes estruturas, como
ossos, articulações, dentes, vários músculos, espaços orgânicos, mucosa,
glândulas, ligamentos, vasos e terminações nervosas – é responsável por
funções essenciais à vida, como a sucção, a mastigação, a deglutição, a fala e
a respiração, que se caracterizam pela íntima relação com os movimentos
mandibulares (BIANCHINI, 2000a).
A mandíbula é o único osso móvel do crânio, ligando-se à base craniana
através de uma articulação dupla bilateral (articulação temporomandibular ATM), que se movimenta sinergicamente. Classifica-se como uma “diartrose
sinovial bicondílea complexa”, tendo amplos movimentos, sincronizados entre
as duas articulações (DOUGLAS, 1994). Essa articulação é uma das mais
especializadas e diferenciadas do organismo porque é capaz de realizar
movimentos complexos e está relacionada praticamente com todas as funções
do aparelho estomatognático (MOLINA, 1995).
Os
movimentos
mandibulares
determinam
as
possibilidades
e
características das funções estomatognáticas, sendo fundamental a saúde e
estabilidade dessas estruturas para que os movimentos se desenvolvam
harmonicamente (MOLINA, 1995; BIACHINI, 2000a).
As
alterações
nas
ATMs,
também
chamadas
desordens
temporomandibulares (DTMs), abrangem uma série de problemas clínicos que
envolvem os músculos mastigatórios, componentes articulares ou ambos
(FELÍCIO & MAZZETTO, 1994). As DTMs caracterizam-se principalmente por
dor nos músculos mastigatórios e na ATM; ruídos durante os movimentos
mandibulares; limitação ou assimetrias nesses movimentos; alterações
funcionais e alterações otológicas (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994;
FELÍCIO,
1999;
BIANCHINI,
2000a).
Dependendo
da(s)
estrutura(s)
envolvida(s), alguns desses sinais e/ou sintomas podem estar presentes.
A complexidade da ATM bem como a variedade etiológica e
sintomatológica de suas alterações têm tornado tal estudo um desafio para
muitos profissionais da área de saúde. Seu tratamento tem representado um
novo campo de atuação, que requer a participação de uma equipe
multidisciplinar (MOLINA, 1995; FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a).
A execução de um tratamento em equipe multidisciplinar, formada por
cirurgiões dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas, neurologistas,
otorrinolaringologistas
e
outros
contribui
para
um
diagnóstico
bem
fundamentado e, conseqüentemente, um tratamento específico.
Apesar de ainda recente, a intervenção fonoaudiológica tem assumido
um importante papel na reabilitação de pacientes com DTM. Estabelecendo um
equilíbrio miofuncional, o fonoaudiólogo auxilia no controle de sinais e sintomas
provenientes dessa patologia, bem como na remissão de possíveis causas
relacionadas aos músculos e funções do sistema estomatognático.
Porém, a terapia fonoaudiológica isoladamente não é o suficiente para
tratar das disfunções da ATM (BIANCHINI, 2000a), pois esse tratamento não
elimina, por exemplo, os fatores oclusais desencadeantes (MOLINA, 1995),
como também os fatores emocionais, sendo necessário o trabalho integrado
com outros profissionais.
Talvez, por ela ser uma nova área de atuação do fonoaudiólogo, muitos
questionamentos têm surgido na Clínica Fonoaudiológica, tais como: o que
pode causar a DTM? Quais seus principais sinais e sintomas? Como identificar
as diferentes desordens que acometem as ATMs? Como tratar os pacientes
que apresentam dores, ruídos nas articulações e/ou limitação nos movimentos
mandibulares?
Ao perceber a importância do trabalho fonoaudiológico no tratamento
das DTMs e observar que poucos são os profissionais que dirigem seus
estudos ao atendimento de pacientes com essa patologia, surgiu o interesse e
a motivação em buscar conhecimento sobre o assunto.
Por ser o diagnóstico o primeiro passo no tratamento e, talvez, o mais
importante, o presente estudo será direcionado ao diagnóstico fonoaudiológico
nas desordens temporomandibulares.
O diagnóstico correto é a chave para o sucesso do tratamento; baseado
nele, são traçadas as metas e condutas terapêuticas. O clínico deve ter em
mente que para cada diagnóstico há um tratamento adequado. Nenhum “único
tratamento” é indicado para todas as desordens temporomandibulares
(OKESON, 1992).
Muitos profissionais iniciam imediatamente um tratamento, sem reunir
dados suficientes que confirmem ou neguem uma tentativa de diagnóstico
(MOLINA, 1995). Esse fato pode justificar a ocorrência de inúmeros casos que
obtiveram insucesso da terapêutica estabelecida ou desperdício de tempo,
muitas vezes precioso, no tratamento da doença (BRUNETTI & OLIVEIRA,
1995).
O objetivo do presente trabalho teórico é fornecer subsídios necessários
para a elaboração do diagnóstico fonoaudiológico, em pacientes com DTM,
com o intuito de aprimorar a qualidade do tratamento. Para tanto, será
abordado o estudo de alguns conhecimentos básicos, considerados prérequisitos, como: anátomo-fisiologia da ATM; etiologia, classificação e
características clínicas das DTMs, e diagnóstico diferencial. Será também
realizado um estudo sobre o diagnóstico fonoaudiológico, onde serão
explanados a anamnese, o exame clínico e a participação da equipe
multidisciplinar, abordando seus integrantes e respectivas funções.
Anátomo-fisiologia da
articulação
temporomandibular
O estudo da anatomia e da fisiologia da articulação temporomandibular
(ATM) é fundamental para a compreensão das diversas alterações que
acometem essa articulação. Como saber identificar tais alterações e auxiliar no
tratamento das desordens temporomandibulares (DTM) sem antes conhecer a
normalidade de suas estruturas e seu funcionamento?
A ATM é uma articulação sinovial e, portanto, permite amplos
movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo, que é o temporal. É uma
articulação bilateral, interligada pela mandíbula e interdependente, com
movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos, podendo ser
considerada uma única articulação (MADEIRA, 1995).
A ATM está localizada anatomicamente entre a região distal superior
terminal do osso mandibular e a região inferior e lateral do osso temporal.
Posteriormente, está delimitada pela espinha pós-glenóide, região escamosa
do osso temporal, conduto auditivo externo e região posterior da fossa
glenóide; anteriormente, pelo tubérculo auricular; lateralmente, pela parede
lateral externa da fossa glenóide e músculo masseter e, superiormente, pelo
osso temporal e arco zigomático (MOLINA, 1995). (fig. 1)
FIG.1 - Localização anatômica da ATM (PAIVA et al, 1999)
Componentes anatômicos da ATM
São os componentes anatômicos da articulação temporomandibular:
superfícies articulares ósseas, disco articular, cápsula e ligamentos (fig. 2).
Embora os músculos não façam parte dos componentes da ATM, estão
intimamente relacionados com seus movimentos. Portanto, os músculos
também serão abordados neste estudo.
FIG.2 - Componentes anatômicos da ATM (NETTER & FRANK, 2000)
- Superfícies articulares ósseas
As partes ósseas da ATM correspondem à cabeça da mandíbula
(côndilo mandibular), à eminência articular e à fossa mandibular do osso
temporal.
O côndilo mandibular articula-se com a fossa do osso temporal e,
anteriormente a ela, encontra-se a eminência articular, uma proeminência
óssea convexa.
A ATM diferencia-se das outras articulações por não estar revestida por
cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido conjuntivo fibroso avascular.
(CABEZAS, 1997). Esse tipo de tecido é mais resistente ao desgaste com o
envelhecimento e possui maior capacidade de regeneração. Tais fatores são
considerados por OKESON (1992) fatores significativos na função e na
disfunção da ATM.
Na vertente anterior da cabeça da mandíbula e na vertente posterior da
eminência articular, as camadas de fibrocartilagem são mais espessas por
serem os locais de impacto da articulação (MADEIRA, 1995).
As partes ósseas da ATM podem ser facilmente visualizadas através das
imagens
radiográficas
(radiografias
panorâmicas
e
transcranianas),
tomográficas e de ressonância nuclear magnética. É importante ressaltar que,
em suas imagens, os tecidos mineralizados apresentam-se escuros (ou sem
sinal), enquanto os tecidos desmineralizados (disco, músculos) aparecem
como um sinal, cuja tonalidade depende da disposição e da quantidade de
elétrons (DAVIDOWICZ, MORELLI, MOURA, 1997).
- Disco articular
O disco articular localiza-se entre o côndilo mandibular e a cavidade
articular, dividindo a articulação em dois compartimentos distintos: superior e
inferior. O compartimento superior é delimitado pela fossa mandibular e pela
superfície superior do disco. Já o compartimento inferior, pelo côndilo
mandibular e pela superfície inferior do disco (OKESON, 1992; STEENKS &
WINJER, 1996).
O disco é bicôncavo, regulariza a discrepância anatômica existente entre
as superfícies articulares e sua função é separar, proteger e estabilizar o
côndilo na fossa mandibular durante os movimentos funcionais da articulação.
O disco articular apresenta flexibilidade adaptativa durante os
movimentos mandibulares de modo a ocorrer mútua e perfeita adaptação da
cabeça da mandíbula com a cavidade articular. Durante toda a fase dos
movimentos, o disco mantém sempre sua morfologia, porém, quando ocorrem
disfunções da ATM, pode mostrar-se comprometido. Se essas modificações
forem profundas, podem ocorrer mudanças violentas que, se não forem
tratadas por métodos convencionais da odontologia, da fonoaudiologia e da
fisioterapia, é possível desenvolver patologia na região (WEIBERG &
FRIEDMAN, 1981).
Quanto à espessura, o disco pode ser dividido em três regiões:
intermediária, anterior e posterior, sendo a posterior a mais espessa, seguida
da anterior e da intermediária. Na articulação sadia, a superfície articular do
côndilo está localizada na zona intermediária do disco, circundada pelas
regiões anterior e posterior.
De acordo com OKESON (1992), o disco articular consiste em uma
placa de fibrocartilagem isenta de nervos e vasos sangüíneos, o que permite
suportar forças pesadas sem causar danos ou induzir a estímulos dolorosos. Já
MOLINA (1995) acredita que o disco não é inervado e vascularizado apenas
em sua porção central, apresenta, portanto, pouca inervação e vascularização
também na periferia.
Na borda anterior do disco, onde se insere o ligamento capsular,
encontra-se parte das fibras tendinosas do músculo pterigóideo lateral superior
(25%) que , quando ativo, empurra-o ântero-medialmente. Nas bordas laterais,
estão os ligamentos colaterais medial e lateral. Inserido posteriormente ao
disco, está o tecido retrodiscal, formado de tecido conjuntivo frouxo, altamente
vascularizado e invervado.
- Cápsula articular
A ATM é circundada por uma cápsula fibrosa (tecido conjuntivo denso)
bastante frouxa que permite os amplos movimentos da articulação. Sua
abundante inervação sensitiva, que inclui a proprioceptiva, relaciona-se com os
nervos auriculotemporal, massetérico e temporal profundo posterior. Sua
vascularização estende-se até a periferia do disco articular e a membrana
sinovial (MADEIRA, 1995).
Dentre os autores pesquisados, OKESON (1992) e DOUGLAS (1994)
incluem a cápsula articular no estudo dos ligamentos da ATM, os demais
(MADEIRA, 1995; MOLINA, 1995; STEENKS & WINJER, 1996; ASH,
RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1995, entre outros) estudam-na como uma
estrutura à parte
O ligamento capsular age para resistir a qualquer força mediana, lateral
ou inferior que tende a deslocar as superfícies articulares, e proporciona
estímulos proprioceptivos sobre a posição e movimento da articulação. Uma
função significativa desse ligamento é envolver a articulação, retendo o líquido
sinovial (OKESON, 1992).
A cápsula articular é revestida internamente pela membrana sinovial em
seu compartimento supra e infradiscal, estendendo-se em cima e embaixo do
coxim retrodiscal. Essa membrana não recobre o disco e a cartilagem articular
(MADEIRA, 1995). A membrana elabora e secreta a sinóvia, líquido que possui
em sua composição o ácido hialurônico. Esse líquido apresenta funções
importantes para a articulação, tais como: nutrição, irrigação, lubrificação e
remoção
de
resíduos
metabólicos
(OKESON,
1992; MOLINA, 1999;
MADEIRA,1995).
De acordo com OKESON (1992), o líquido sinovial lubrifica as
superfícies articulares por meio de dois mecanismos: lubrificação delimitadora
e, saturada. O primeiro mecanismo ocorre quando a articulação se move, e o
líquido sinovial é forçado de uma área da cavidade para outra. O segundo
refere-se à habilidade das superfícies articulares de absorverem uma pequena
quantia de líquido sinovial, que é liberada quando as superfícies articulares são
sujeitas a forças de compressão. Porém, se tais forças de compressão
permanecerem por tempo prolongado, as superfícies articulares esgotarão a
reserva de lubrificação, podendo provocar um “colamento” entre as superfícies,
prejudicando seu funcionamento. Tal assunto será melhor estudado em
desordens temporomandibulares.
- Ligamentos
Os ligamentos da ATM, constituídos de tecido conjuntivo colagenoso,
possuem um papel importante na proteção das estruturas da ATM. Apesar de
não participarem de forma ativa na função da articulação, os ligamentos agem
indiretamente como agentes limitadores dos movimentos (OKESON, 1992),
funcionando como estabilizadores para evitar a ultrapassagem de limites
(BIANCHINI, 1998a).
Os ligamentos possuem importantes receptores mecânicos e de dor,
funcionando como estruturas proprioceptivas para monitorar os movimentos e
posições dos componentes da articulação (BIANCHINI, 1998a).
Funcionam como guias para restringirem certos movimentos (limiares)
enquanto permitem outros (movimentos funcionais). Se os movimentos das
articulações atuarem constantemente contra os ligamentos, seu comprimento
pode ser alterado. Os ligamentos têm capacidade muito pequena de se
distenderem,
portanto,
quando
ocorre
com
freqüência,
tornam-se
permanentemente alongados. Esse alongamento provoca alteração na
biomecânica da articulação, podendo levar a certas alterações clínicas
(OKESON, 1998).
Existem na literatura divergências no estudo dos ligamentos. Enquanto
OKESON (1992) considera cinco ligamentos da ATM, sendo três ligamentos
funcionais que a seguram: colaterais, capsular e temporomandibular, e mais
dois ligamentos como acessórios: esfenomandibular e estilomandibular,
MADEIRA (1995) e ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998), acreditam que
o único verdadeiro ligamento da ATM é o temporomandibular, sendo o
esfenomandibular e o estilomandibular considerados também como acessórios.
MOLINA (1995) concorda com os autores anteriormente citados e acrescenta o
ligamento mandibular do martelo.
De acordo com OKESON (1992), os ligamentos colaterais fazem o disco
mover passivamente com o côndilo quando desliza anterior e posteriormente.
O ligamento temporomandibular limita a extensão da abertura rotacional e o
movimento posterior do côndilo e do disco. Ele protege os tecidos retrodiscais
do trauma causado pelo deslocamento posterior do côndilo. O ligamento
esfenomandibular não tem nenhum efeito limitador no movimento mandibular,
já o estilomandibular limita os movimentos protrusivos da mandíbula. MADEIRA
(1995) considera os últimos formações anatômicas que dão suporte
ligamentoso à ATM, apesar de estarem distantes dela e não apresentarem
influência em seus movimentos.
O ligamento mandibular do martelo, estudado por Pinto (pesquisador
brasileiro) pode explicar alguns dos sinais e sintomas relacionados ao ouvido
médio em indivíduos portadores de distúrbios funcionais do aparelho
mastigador (MOLINA, 1995).
Além dos ligamentos citados, SCAPINO (1997) acrescenta o ligamento
posterior, que se insere na banda posterior do disco articular. O autor considera
“zona bilaminar” e tecido retrodiscal sinônimo desse ligamento. A organização
do ligamento posterior é em função da posição condilar. Quando a mandíbula
está fechada, apresenta-se como uma lâmina grossa atrás do côndilo e,
quando vai abrindo, o ligamento acompanha o movimento.
O ligamento posterior pode ser dividido em duas porções: inferior e
superior. A porção inferior é composta por um sistema de fibras colágenas
(finas), que se inicia na banda posterior do disco e dirige-se ao pescoço do
côndilo. A porção superior, composta de grossas fibras elásticas, tem origem
na banda posterior do disco e insere-se na porção posterior da cavidade
articular (placa timpânica). As fibras elásticas representam a única estrutura
capaz de retrair o disco posteriormente no côndilo quando ele se encontra
estacionário.
SCAPINO (1997) ressalta ainda que por essa região passam numerosos
vasos (sangüíneos e linfáticos) e nervos.
FIG. 3 – Ligamentos relacionados à ATM (NETTER & FRANK, 2000)
Lig. Colateral
Lig. Capsular
Lig. Esfenom andibular
Lig. Estilom andibular
- Músculos
A estabilidade posicional da articulação é determinada pelos músculos
que cruzam a ATM, que impedem o deslocamento das superfícies articulares.
As forças direcionais desses músculos determinam a posição ideal de
funcionamento estável da articulação.
Os principais músculos que estabilizam as ATMs são os elevadores da
mandíbula (OKESON, 1992; OKESON, 1998).
FIG. 4 -Músculos da mastigação (NETTER & FRANK, 2000)
Masseter - Músculo retangular que se origina no arco zigomático e estende-se
para baixo até o aspecto lateral da borda inferior do ramo da mandíbula. Sua
inserção na mandíbula estende-se da região do segundo molar, na borda
inferior, até o ângulo. O músculo é formado de duas porções: superficial (fibras
que se dirigem para baixo e para trás) e interna (fibras que se dirigem
verticalmente).
Quando as fibras do masséter se contraem, a
mandíbula eleva-se, e os dentes entram em
contato. É um músculo forte que proporciona a
força necessária para uma mastigação eficiente.
Sua porção superficial também auxilia na
protrusão da mandíbula. Quando esse osso se
protrui, e a força da mastigação é aplicada, as
fibras da porção interna estabilizam o côndilo
contra a eminência articular.
Temporal - É um músculo grande, em forma de leque, que se origina na fossa
temporal e na superfície lateral do crânio. Suas fibras se juntam quando ele se
estende para baixo, entre o arco zigomático e a superfície lateral do crânio,
para formar um tendão que se insere no processo coronóide e na borda
anterior do ramo ascendente.
O temporal pode ser dividido em três porções, de acordo com o
direcionamento de suas fibras: anterior (fibras que se direcionam quase
verticalmente), média (fibras que correm obliquamente através do aspecto
lateral do crânio), e posterior (fibras que se alinham quase horizontalmente).
Quando todo o temporal se contrai, ele eleva a mandíbula e os dentes entram
em contato. Se somente uma parte se contrai, a mandíbula movimenta-se de
acordo com a direção das fibras que estão ativadas.
Pterigóideo medial - Origina-se na fossa pterigóidea e insere-se na superfície
interna do ângulo mandibular. Quando suas fibras se contraem, a mandíbula é
elevada, e os dentes entram em contato. Esse músculo também auxilia na
protrusão mandibular.
Pterigóideo lateral - Divide-se em dois feixes: inferior e superior, que são
considerados por OKESON (1992) dois músculos distintos. O músculo
pterigóideo lateral inferior origina-se na superfície externa da placa lateral
pterigóidea e se insere primariamente no pescoço do côndilo. Na contração
simultânea dos dois pterigóideos laterais inferiores, ocorre a protrusão
mandibular. Se apenas um lado contrair, ocorrerá um movimento lateral da
mandíbula no lado oposto. A ação desse músculo com os depressores da
mandíbula promove abertura bucal.
O músculo pterigóideo lateral superior origina-se na superfície
infratemporal da asa maior do esfenóide e insere-se na cápsula articular e no
disco, e uma pequena parte, no pescoço do côndilo. Durante a mastigação
(força de resistência) e quando os dentes são mantidos fechados, há atuação
predominante desse músculo.
Além desses, também são considerados músculos importantes no
funcionamento mandibular os supra-hióideos (abaixam a mandíbula), os infrahióideos (estabilizam o osso hióide), os digástricos (abaixam a mandíbula e
elevam o osso hióide), o esternocleidomastóideo e os músculos posteriores do
pescoço (estabilizam o crânio e controlam os movimentos mandibulares), os
músculos da língua, bucinador e musculatura da mímica facial.
Conceitos de oclusão
A articulação temporomandibular consiste em um órgão dinâmico,
formado por um grande número de estruturas internas e externas, que não
deve ser tratada isoladamente em relação à oclusão e ao resto do organismo
(MOLINA,1995). CORREIA (1995) ressalta que, para haver um bom
funcionamento dessa articulação, três fatores devem estar em harmonia: a
articulação propriamente dita, o equilíbrio neuromuscular e a oclusão. Portanto,
é importante o conhecimento do fonoaudiólogo, bem como de toda a equipe
multidisciplinar, sobre alguns conceitos básicos de oclusão, tais como: relação
cêntrica, oclusão cêntrica, oclusão ideal, dimensão vertical de oclusão,
dimensão vertical de repouso e espaço funcional livre.
Existem controvérsias na literatura quanto à posição ideal que o côndilo
ocupa na fossa articular. Para OKESON (1992), o termo relação cêntrica (RC),
apesar de apresentar uma variedade de definições, é geralmente considerado
para designar a posição da mandíbula quando os côndilos estão na posição
terminal da articulação.
De acordo com MOLINA (1995), relação cêntrica é a posição mais
retraída da mandíbula, a partir da qual os movimentos mandibulares de
abertura e lateralidade podem ser realizados. Essa é uma posição bordejante,
limite, funcional e reproduzível com ou sem a presença dos dentes, onde os
ligamentos articulares estão em estado de tensão, para evitar qualquer
deslocamento condilar posterior excessivo. A relação cêntrica consiste em
posição de referência e de terapêutica para reabilitação.
Para DAWSON (1993), RC é a relação da mandíbula com a maxila
quando o conjunto côndilo-disco propriamente alinhado está na posição mais
superior contra a eminência, independente da posição dos dentes ou da
dimensão vertical.
Segundo MOLINA (1995), oclusão cêntrica é a relação de contato dental
não-forçada, voluntária ou não, com o maior número de contatos dentais,
inclusive de dentes anteriores. Essa posição é determinada pelos músculos,
proprioceptores e planos inclinados dos dentes.
Conforme o autor, a oclusão ideal caracteriza-se pela presença de todas
as guias oclusais normais, ausência de contatos prematuros e interferências
oclusais, número suficiente de dentes, ausência de sinais e sintomas no
aparelho mastigatório e nenhum sinal de adaptação nos cinco componentes do
aparelho estomatognático. Para OKESON (1992), a condição ideal de oclusão
durante o fechamento mandibular deveria ser fornecida pelo contato simultâneo
e homogêneo de todos os dentes possíveis.
Se um dente e seu antagonista se tocam antes que todos os outros, ou
melhor, se há contato prematuro, é possível desencadear hiperatividade da
musculatura elevadora da mandíbula na tentativa de proteger aquele dente e
suas estruturas (FELÍCIO & SILVA, 1994). Interferências oclusais são padrões
de contato entre os dentes que não permitem um movimento livre da
mandíbula nos movimentos excursivos (MOLINA, 1995).
Dimensão vertical de oclusão (DVO) corresponde à medida da face
encontrada pela medição de dois pontos na linha média, um abaixo e outro
acima da boca, quando os dentes estão em posição de máxima
intercuspidação. A perda de suporte posterior e desgastes excessivos
provocados por bruxismo podem acarretar diminuição da dimensão vertical.
Quando a mandíbula se encontra em posição de repouso, onde os músculos
estão em equilíbrio neuromuscular, e existe um espaço interoclusal, tem-se a
dimensão vertical de repouso (DVR). Esse espaço interoclusal é também
chamado espaço funcional livre (EFL) (FELÍCIO & SILVA, 1994).
O espaço funcional livre é importante para manter os ciclos de
contração-estiramento-relaxamento fundamentais para a atividade muscular
fisiológica. Na literatura clássica, o EFL ou ELI (espaço livre interoclusal) tem
sido obtido através da seguinte fórmula: ELI = DVR –DVO (MOLINA,1995).
Proprioceptores da ATM
Terminações
de
Rufini,
corpúsculos
de
Vater-Paccine,
órgãos
tendinosos de Golgi e terminações nervosas livres correspondem aos
proprioceptores da ATM. Suas principais funções, respectivamente, são:
postura, movimentos da mandíbula, proteção dos ligamentos articulares e
proteção (receptores da dor) (MOLINA, 1995).
Vascularização e inervação da ATM
De acordo com MOLINA (1995), a vascularização e inervação da ATM e
suas respectivas áreas por elas beneficiadas estão descritas conforme o
quadro abaixo.
VASCULARIZAÇÃO
Artéria carótida externa
Artéria temporal profunda posterior
Artéria masseterina
Artéria timpânica anterior
Artéria auricular profunda
Artéria temporal superficial
Artéria meníngea média (ramos)
Artéria maxilar interna (ramos)
Artéria facial transversa (ramos)
REGIÃO VASCULARIZADA
Tecido subsinovial
Região anterior da ATM
Região anterior da ATM
Região posterior e média da ATM
Região posterior da ATM
Região posterior e lateral da ATM
Região posterior da ATM
Região anterior da ATM
Região posterior e lateral da ATM
INERVAÇÃO
Ramos do nervo masseterino
Ramos do nervo auriculotemporal
Ramos do nervo maxilar interno
ÁREA INERVADA
Região anterior da ATM
Região posterior da ATM
Ramos articulares anteriores e
posteriores
Movimentos mandibularaes
Os movimentos mandibulares apresentam atividades tridimensionais de
rotação, translação e rotação-translação combinados, que são determinados
pela ação simultânea de ambas as articulações temporomandibulares, onde o
conjunto côndilo-disco deve trabalhar harmonicamente.
Enquanto no movimento de rotação, o côndilo gira em torno de seu
próprio eixo, no movimento de translação, o côndilo, juntamente com o disco
articular, desloca-se ao longo da cavidade condilar, deslizando até a eminência
articular do osso temporal. Esses correspondem aos movimentos básicos da
ATM.
FIG. 5 - Movimento de rotação e translação (NETTER & FRANK, 2000)
Translação
Relação Cêntrica
Rotação
A partir desses movimentos básicos, as ATMs realizam diversos
movimentos funcionais, que serão descritos abaixo.
Considera-se importante o estudo de todos esses movimentos por estarem
estreitamente relacionados com as funções estomatognáticas. Com base em
DOUGLAS (1994), serão descritos os movimentos mandibulares, associandoos aos seus correspondentes grupos musculares.
-
Abaixamento (abertura bucal)
Esse movimento está dividido em dois tempos: o primeiro caracteriza-se por
relaxamento dos elevadores, contração dos supra e infra-hióideos, resultando
em pequena abertura bucal; no segundo tempo, também chamado de grande
abertura, ocorre contração simultânea de ambos os músculos pterigóideos
laterais.
- Elevação (fechamento bucal)
A elevação realiza-se também em dois tempos: no primeiro, entram em
ação as articulações supradiscais, elas são arrastadas para trás pelas fibras
horizontais e oblíquas do músculo temporal, fibras do masseter e do
pterigóideo medial, até que o disco volte à sua posição no fundo da fossa
articular; no segundo, o masseter, o pterigóideo medial e as fibras verticais do
temporal fazem a cabeça da mandíbula girar sobre a face inferior do disco até
chegar ao restabelecimento da oclusão cêntrica.
- Propulsão
Na propulsão, a mandíbula inicialmente realiza um abaixamento regulado
pelo tônus dos elevadores, os quais impedem que a mandíbula desça, e, em
seguida, desloca-se para frente. Participam os músculos abaixadores,
especialmente os genio-hióideos, os pterigóideos laterais, que dirigem a
mandíbula para baixo e para a frente (abaixamento propulsado), e os feixes
posteriores de ambos os músculos temporais.
- Retropulsão
A retropulsão consiste no movimento de volta da mandíbula para trás e para
cima. Participam as fibras horizontais (exclusivamente retrusoras) e oblíquas
do temporal e os fascículos profundos dos masseteres. Os músculos
elevadores provocam rotação do côndilo, direcionando-o à posição de relação
cêntrica.
- Lateralidade centrífuga
A lateralidade centrífuga caracteriza-se, inicialmente, por um leve
abaixamento mandibular para vencer o engrenamento dental. Um dos côndilos
é tracionado pelo músculo pterigóideo lateral percorrendo, juntamente com o
disco, o plano da “trajetória condílica”, dirigindo-se para baixo, para a frente e
para medial. O côndilo do lado oposto apresenta um percurso bem menor,
sendo tracionado pelas fibras horizontais do temporal. Atuam também os
masseteres e os pterigóideos mediais para manter o contato entre os dentes.
- Lateralidade centrípeta
A lateralidade centrípeta corresponde ao retorno do movimento anterior. A
mandíbula propulsada retorna à posição primitiva pela contração do temporal
do mesmo lado, principalmente das fibras horizontais, e do milo-hióideo do lado
oposto. Participam também os músculos elevadores que, durante todo o
movimento, mantiveram o contato dental, restabelecem a oclusão cêntrica.
- Retrusão
Na retrusão, os côndilos se dirigem para trás até exercerem compressão
sobre os tecidos retrodiscais. A amplitude desse movimento é muito pequena
devido à parede anterior do meato acústico externo. Atuam os músculos
elevadores e fibras horizontais do temporal.
- Protrusão
Na protrusão, há uma paralização das forças que provocam a retrusão e
uma resistência dos tecidos retroarticulares. Para que o contato dental se
mantenha, é necessária a contração dos músculos elevadores.
- Intrusão
A intrusão caracteriza-se pelo aumento do tônus dos músculos elevadores,
bem diferente da situação em que eles se encontram na posição de relação
cêntrica, em que estão numa leve contração muscular. Durante o movimento,
há uma modificação do tamanho e da forma do ligamento periodontal e
projeção dental. O constante movimento de intrusão pode levar à disfunção dos
músculos mastigatórios, comprometendo o funcionamento mandibular. Esse
assunto será abordado no estudo das desordens temporomandibulares.
- Extrusão
A extrusão consiste em um leve abaixamento mandibular sem, portanto,
interromper o contanto dental. Há recuperação da forma e do tamanho do
ligamento periodontal e retorno do dente à posição inicial devido à
descompressão do disco articular.
Fica evidenciada a necessidade dos conhecimentos anatômicos e
funcionais da articulação temporomandibular para melhor entendimento de
seus padrões de normalidade bem como de suas alterações, contribuindo para
o estabelecimento do diagnóstico e melhor proposta terapêutica.
Desordens temporomandibulares
Terminologia
O termo utilizado para designar os distúrbios funcionais do sistema
mastigatório vem apresentando grandes mudanças ao longo do tempo.
Em 1934, COSTEN foi quem primeiro
associou dor de ouvido a distúrbios funcionais
do sistema mastigatório. A partir desse fato,
desenvolveu-se o termo “Síndrome de Costen”.
Com o passar dos anos, muitas teorias surgiram e, com isso, novos
termos apareceram. Em 1959, SHORE, citado por OKESON (1992), introduziu
o termo síndrome da disfunção da ATM. Em seguida, surgiram alguns termos
decorrentes do principal sintoma (dor), como: síndrome da disfunção com dor,
síndrome
da
dor-disfunção
miofacial
e
síndrome
da
dor
disfunção
temporomandibular. Outros termos foram decorrentes dos fatores etiológicos
prováveis: distúrbio ocluso mandibular e mioartropatia da ATM.
Alguns autores consideram que esses termos são limitados e sugerem
um termo mais amplo tal como desordens craniomandibulares. No entanto, o
termo sugerido por Bell, desordens temporomandibulares, tornou-se popular e
foi adotado pela American Dental Association (ADA). Ele não engloba apenas
problemas restritos às articulações, mas inclui todos os distúrbios associados
com a função do sistema mastigatório (OKESON, 1992).
Conceito
As desordens temporomandibulares (DTMs) são caracterizadas como
doenças que envolvem vários problemas clínicos, comprometendo os músculos
da mastigação; a ATM e estruturas orofaciais associadas são as principais
causas de dor de origem não-dental na região orofacial (ANELLI, 1997).
Os sinais e sintomas mais freqüentes apresentados pelos pacientes com
DTM são as dores nos músculos mastigatórios e nas ATMs, dores cervicais,
ruídos durante os movimentos mandibulares, limitações ou assimetrias nesses
movimentos,
alterações
funcionais,
sintomas
otológicos
(FELÍCIO
&
MAZZETTO, 1994; GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1995; RODRIGUES, 2000;
BIANCHINI, 2000a), fratura de restaurações, briquismo, dor na mandíbula e
sensibilidade dental (RODRIGUES, 2000).
Os
distúrbios
temoromandibulares
representam,
coletivamente,
distúrbios mandibulares músculo esqueletais que podem fazer parte de um
sistema mais amplo e complexo do comportamento (ASH, RAMFJORD,
SCHMIDSEDER, 1998).
Epidemiologia
Em estudos realizados por ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998),
os sinais e sintomas são encontrados em todos os grupos etários, sendo mais
freqüente em indivíduos entre 20 e 40 anos de idade do sexo feminino, na
proporção de 5:1.
Os autores afirmam que os estudos populacionais indicam que cerca de
70%
da
população
possuem
um
ou
mais
sinais
de
distúrbios
temporomandibulares e musculares, sendo que um terço daqueles com sinais
de DTM têm um ou mais sintomas.
Acredita-se que sinais e sintomas temporomandibulares estão presentes
em grande porcentagem na população dos países examinados. Entretanto, há
discrepância significativa entre os indivíduos com sintoma e os que buscam
tratamento. Em geral, os indivíduos não buscam tratamento para condições a
que não estão acostumados ou não consideram como sendo importantes, a
menos que a dor esteja envolvida (ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998).
Fatores etiológicos
Conhecer os fatores etiológicos constitui um dos passos mais
importantes no diagnóstico e tratamento das DTMs.
Considera-se importante não só eliminar os sinais e sintomas, mas
também o que causou o problema. A presença da causa pode funcionar como
um fator agravante ou perpetuante do problema, por isso a necessidade de
investigá-la e eliminá-la.
O fator etiológico das DTMs encontra-se na literatura de forma bastante
diversificada.
De acordo com BIANCHINI (2000a), atualmente não existe uma etiologia
única, sendo a disfunção um problema de etiologia multifatorial. Várias causas
são capazes de reduzir a capacidade adaptativa do sistema e levar à
disfunção, tais como: fatores traumáticos, problemas degenerativos, fatores
oclusais,
alterações
esqueléticas,
alterações
parafuncionais, estresse e problemas emocionais.
musculares,
hábitos
Baseado na literatura, MOLINA (1995) constata que as forças
neuromusculares excessivas, o desequilíbrio oclusal e as alterações
psicológicas, associadas ou não, são considerados fatores causadores de
problemas na ATM. Esses três fatores também foram as principais causas
apontadas por FELÍCIO (1994) e STEENKS & WIJER (1996).
O fator causal mais importante das DTMs é o aumento do tônus
muscular, associado ao bruxismo, devido às diversas combinações de tensão
psíquica e interferências oclusais (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994;
MIRANDA,
SCHWARTZ,
CHAYER,
citado por
FELÍCIO, 1994;
ASH,
RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). A hiperatividade muscular, ressaltada
como causa das DTMs, pode estar relacionada à má oclusão, ao estresse
emocional, à tolerância fisiológica do paciente e à tolerância estrutural. Porém,
essa não corresponde à única causa, as alterações estruturais nas articulações
e nos músculos, criadas por trauma, a inflamação e as infecções podem
também levar às desordens (OKESON, 1992).
A higidez e a eficiência de todo o aparelho mastigatório do homem
primitivo eram preservadas pelo simples fato de que o mesmo era utilizado em
toda a sua plenitude funcional. Atualmente, os alimentos são selecionados,
muitas vezes pela maior facilidade de serem mastigados ou, o que é pior, por
dispensarem totalmente a mastigação. Esses fatores estão inteiramente
relacionados à degeneração anátomo-funcional do aparelho mastigatório.
Qualquer quebra na harmonia da oclusão dentária poderá provocar disfunção
na ATM (SÁ LIMA, 1986/1987).
PRENTISS (1918) acredita que a perda da dimensão vertical constitui a
causa principal das desordens temporomandibulares.
GREENE (1979) constata que qualquer alteração nos padrões de
deglutição, respiração e postura de repouso das estruturas orofaciais modifica
o equilíbrio das forças musculares e conseqüentemente o da ATM.
Segundo CABEZAS (1997), as etiologias mais comuns das disfunções
temporomandibulares correspondem ao trauma, hábitos parafuncionais, artrite
reumatóide e hiperatividade muscular generalizada.
Mudanças patológicas, como estrutural e lesões teciduais na ATM e no
músculo, assim como hipertensão no sistema mastigatório e em outros
músculos, podem ser considerados fatores primários no desenvolvimento de
alterações da ATM. Tais fatores podem ser os causadores diretos dos sinais e
sintomas da DTM, enquanto os fatores secundários são aqueles que produzem
os primários, sendo classificados em local, psicológico e físico (AI, 1995).
Classificação
das
temporomandibulares
desordens
Como não há uma terapêutica única para todas as desordens
temporomandibulares, é importante o conhecimento aprofundado do clínico,
envolvido no tratamento de pacientes com DTMs, sobre a fisiologia nos
diversos problemas que acometem essa articulação. Muitas vezes, o
tratamento indicado para uma patologia pode ser prejudicial para outra, sendo
necessário identificar e conhecer cada tipo de alteração que modifica o
funcionamento harmônico das ATMs.
Segundo BIANCHINI (2000b), o diagnóstico é que irá guiar a
necessidade, a hierarquia e a possibilidade dos trabalhos. É importante
ressaltar que a escolha dos exercícios inadequados provocam prejuízos ao
paciente. Portanto, é fundamental respeitar critérios rígidos e cuidados em sua
escolha, sempre com base no diagnóstico, na interpretação do problema e na
discussão do caso com o cirurgião dentista responsável pelo caso. É crucial o
conhecimento da fisiologia dos exercícios e de sua aplicabilidade, pois existem
casos de disfunção da ATM em que os exercícios são contra-indicados.
OKESON (1992) considera a classificação das desordens proposta por
Welden Bell, adotada pela Associação Dentária Americana (ADA), um auxílio
importante para os clínicos na definição do diagnóstico.
Será demonstrada a classificação das desordens temporomandibulares
desenvolvida por Bell e modificada por OKESON (1992). Nessa classificação,
todas as desordens estão separadas em cinco grandes categorias que
possuem características clínicas similares, e cada uma delas é subdividida de
acordo com as diferenças clínicas encontradas entre elas.
É fundamental saber identificar e definir claramente cada subcategoria
para que o tratamento seja, então, indicado. As falhas no tratamento são
comumente atribuídas à utilização de uma técnica única para todos os
pacientes de uma categoria.
Referindo-se à localização da desordem, pode-se classificar essas cinco
grandes categorias, descritas por OKESON (1992), em dois grandes grupos:
extra-articular (fora da cápsula articular), composto pela desordem dos
músculos mastigatórios, e intra-articular (dentro da cápsula articular), composto
pelas desordens de interferência no disco, desordens inflamatórias, desordens
de crescimento e hipomobilidade mandibular crônica.
a) Desordens extra-articulares
1 – Desordens dos músculos mastigatórios
Nas desordens musculares, os sintomas mais freqüentes são dores nos
músculos mastigatórios e em outras estruturas do sistema estomatognático,
dores pré-auriculares e sensação de plenitude auricular, limitação dos
movimentos mandibulares, não havendo, porém, alteração do complexo
côndilo-disco (FELÍCIO, 1999).
De acordo com OKESON (1992), dor e disfunção são os dois grandes
sintomas das desordens musculares. A dor corresponde à queixa mais comum
e, quando ela se origina nos tecidos musculares, é chamada de mialgia, que
está diretamente relacionada à função muscular. O outro sintoma, a disfunção,
caracteriza-se pela diminuição no grau de movimento mandibular.
O autor descreve quatro diferentes tipos de desordens musculares:
contratura muscular, mio-espasmo, miosites e dor miofacial de pontos álgicos.
1. Contratura muscular
Para OKESON (1992), a contratura muscular refere-se a uma condição
hipertônica involuntária, induzida pelo Sistema Nervoso Central (SNC),
causada por qualquer alteração nos impulsos sensoriais ou proprioceptivo. O
SNC recruta mais unidades motoras para participar das contrações e
relaxamentos, resultando em estado exagerado de tônus muscular (OKESON,
1992).
A contratura dos músculos mastigatórios consiste em uma reação
normal a qualquer mudança no sistema mastigatório que pode ser percebida
como uma ameaça à sua integridade. Seu principal sintoma é a mialgia, que se
manifesta
apenas
quando
o
músculo
envolvido
é
usado.
Não
há
comprometimento nos movimentos mandibulares, uma vez que não há
evidência de disfunção estrutural desses músculos (OKESON, 1992).
2. Mio-espasmos
Os mio-espasmos são contrações musculares, involuntárias induzidas
pelo SNC, causadas pela contratura muscular, pelo aumento do estresse
emocional e pela dor profunda constante. O SNC recruta unidades motoras
para contrações contínuas, sendo esse um tipo de desordem bem diferente da
contratura muscular. Havendo contração contínua dos músculos, sem ocorrer
relaxamentos, haverá encurtamento clínico do comprimento muscular,
caracterizando uma disfunção estrutural do músculo, desencadeando o
principal sintoma clínico dessa desordem – limitação na abertura mandibular
(OKESON, 1992).
3. Miosite
Conforme OKESON (1992), a miosite consiste em uma inflamação
dentro do tecido muscular, causada por mio-espasmos prolongados. A infecção
generalizada de estruturas vizinhas também corresponde a uma das causas da
miosite, sendo essa menos comum. A mialgia é constante, mesmo quando os
músculos estão em repouso.
O autor acrescenta que esse tipo de desordem é diferente dos
anteriores, contratura e mio-espasmo, uma vez que o problema envolve
mudanças no tecido muscular e não no SNC. Sendo necessário, nesse caso, o
tratamento local.
4. Dor miofacial de pontos álgicos
Diferente das desordens anteriormente citadas, a dor miofacial de
pontos álgicos não faz parte da série de desordens musculares progressivas,
apresentando-se clinicamente distinta das demais. Essa subcategoria consiste
em um tipo de desordem que exige maiores estudos por ainda não ser
completamente entendida.
A dor miofacial é uma desordem dolorosa em uma determinada região
do músculo, caracterizada por sensibilidade e dor muscular localizada, sendo
também uma das causas mais comuns de dor persistente na região orofacial
(FRICTON, 1991).
As áreas hipersensíveis dos músculos, chamadas áreas gatilho, pontos
álgicos ou “trigger points”, referem-se aos locais de origem da dor miofacial.
Essas áreas são freqüentemente sentidas como regiões rígidas que, quando
palpadas, desencadeiam a dor.
A natureza do ponto álgico ainda é desconhecida. Porém, segundo
OKESON (1992), autores sugerem que certas terminações nervosas nos
tecidos musculares podem tornar-se sensibilizadas por substâncias algógenas,
que criam uma zona delimitadas de hipersensibilidade. A presença de uma
fonte de dor profunda, o estresse ou sobrecarga muscular, podem promover o
desenvolvimento dos pontos álgicos.
Os pontos álgicos são fonte de constante dor profunda e, com isso,
podem produzir efeitos excitatórios centrais, manifestando-se como dor reflexa.
Essa corresponde à sua principal característica (OKESON, 1992).
Os pontos álgicos são ativados especialmente por sobrecarga, fadiga,
trauma, resfriamento, moléstia visual, artrite e angústia emocional. Os pontos
de desencadeamento secundários podem se desenvolver em músculos
sinérgicos, enquanto pontos de desencadeamento satélites podem acontecer
dentro da zona de referência da dor (TRAVELL & SIMONS, 1993).
Considera-se importante uma atenção especial do clínico quanto às
queixas referidas pelo paciente, pois ele tende a dirigir a atenção para o lado
da dor e não para a fonte da dor, locais em que muitas vezes não são
coincidentes. Para haver eficácia do tratamento, é necessário buscar a
verdadeira origem da dor.
B) Desordens intra-articulares
Com base em Okeson (1992), as desordens intra-articulares e as
desordens das estruturas associadas podem ser classificadas como:
desordens de interferência no disco, desordens inflamatórias, desordens de
crescimento e hipomobilidade mandibular crônica.
11 – Desordens de interferência no disco
As desordens de interferência no disco correspondem às alterações no
funcionamento do complexo côndilo-disco.
OKESON (1992) classifica essa desordem em quatro categorias:
incoordenação do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural das
superfícies articulares, subluxação e deslocamento espontâneo.
1. Incoordenação do complexo côndilo-disco
De acordo com OKESON (1992), esse tipo de desordem pode aparecer
após um colapso da função de rotação normal do disco no côndilo, provocado
por alongamento dos ligamentos colaterais do disco e da lâmina retrodiscal
inferior, assim como por afinamento da borda posterior do disco. Considera-se
o trauma o fator etiológico mais comum da alteração funcional do complexo
côndilo-disco. O macrotrauma, como uma pancada na mandíbula e o
microtrauma, como uma hiperatividade muscular crônica, são considerados as
principais causas dessa alteração.
O autor classifica a incoordenação do complexo côndilo-disco em três
diferentes tipos: desalojamento do disco, deslocamento do disco com redução,
e deslocamento do disco sem redução.
1.1 Desalojamento do disco
O disco mantém sua posição no côndilo devido à sua morfologia e aos
seus ligamentos. Se a morfologia está alterada e o ligamento colateral e a
lâmina retrodiscal inferior, alongados, possibilitam que haja o deslizamento do
disco sob a superfície articular do côndilo. A hiperatividade muscular faz com
que o músculo pterigóideo lateral superior puxe o disco, posicionando-o
anteriormente. Caso essa posição do disco permaneça por muito tempo,
poderá provocar um estreitamento da borda posterior do disco, deslocando-o
numa posição mais anterior (OKESON, 1992).
É provável ocorrer um desvio translatório anormal do côndilo sobre o
disco durante a abertura bucal decorrente da localização mais posterior de
descanso do côndilo sobre o disco. O estalido é um sinal que pode também
estar associado ao desalojamento do disco, podendo ser único, somente
durante a abertura, ou recíproco, estalido na abertura e no fechamento bucal
(OKESON, 1992).
1.2 Deslocamento do disco com redução
Caso a lâmina retrodiscal inferior e os ligamentos colaterais do disco se
tornem mais alongados e a borda posterior do disco, mais fina, o disco pode
ser puxado completamente, localizando-se ântero-mesialmente em relação ao
côndilo (OKESON, 1992).
No deslocamento do disco com redução, a relação côndilo-disco fina
alterada com a boca fechada, mas torna-se normal quando a boca está
completamente aberta. Durante a abertura bucal, a translação do côndilo para
a frente impacta contra a parte posterior do disco e o traciona, produzindo um
estalo. Durante o fechamento, o disco desloca-se para a frente do côndilo,
ocasionando outro estalo. A abertura bucal é normal devido à recapturação do
disco, no entanto desvio no movimento de abertura e fechamento bucal podem
ser observados (FELÍCIO, 1999).
Anatomicamente, o clique (estalo) na abertura corresponde à redução do
disco para uma posição mais normal. O clique de fechamento (clique recíproco)
corresponde à falha do disco em se manter na posição normal entre a cabeça
do côndilo e a eminência articular, e o deslizamento para a frente para uma
posição deslocada anteriorizada. A crepitação pode estar presente e
geralmente resulta da movimentação articular através das superfícies
articulares (TUCKER & DOLWICK, 2000).
1.3 Deslocamento do disco sem redução
Nesse caso, a recaptura do disco não é mais possível. A elasticidade da
lâmina retrodiscal superior encontra-se danificada, dificultando o retorno do
disco à posição normal durante a abertura. Como não há mais redução do
disco articular durante o movimento, não há ruído articular. No entanto, há
limite na função mandibular, pois a posição do disco não permite a translação
completa do côndilo (OKESON, 1992).
A abertura mandibular apresenta-se reduzida, em torno de 25-30 mm, o
que corresponde à rotação máxima da articulação. Na lateralidade, o
movimento está normal para o lado comprometido, porém limitado para o lado
contra-lateral, uma vez que o movimento para esse lado exige translação do
côndilo do lado afetado. A dor é comumente associada ao deslocamento sem
redução devido à compressão do côndilo nos tecidos retrodiscais, área
bastante invervada e vascularizada. Outro sinal observado em pacientes com
essa desordem é o desvio mandibular, durante o movimento de abaixamento,
para o lado da ATM afetada (OKESON, 1992).
2. Incompatibilidade Estrutural das Superfícies Articulares
Aderência e alteração na forma correspondem aos dois tipos de
incompatibilidade estrutural das superfícies articulares. Nesses casos, as
superfícies de trajeto estão alterados a ponto de inibir a função articular.
2.1 Aderência
De acordo com OKESON (1992), a presença de uma contínua carga
estática na articulação (bruxismo ou apertamento noturno, por exemplo) pode
provocar uma deficiência na lubrificação da ATM. Havendo pouca ou nenhuma
quantidade de líquido sinovial nas superfícies articulares, é possível ocorrer um
“colamento” entre essas superfícies, o que se chama de aderência.
Esse “colamento” entre as superfícies pode ser temporário ou
permanente. No primeiro caso, após um período de sobrecarga, um estalido
único pode ocorrer no momento da abertura bucal, fazendo voltar a amplitude
normal do movimento. A aderência é desobstruída pela lubrificação do líquido
sinovial da periferia. Já no segundo caso, o movimento mandibular não retorna
mais ao normal, a aderência fixa as superfícies articulares reduzindo a função
mandibular. A dor pode estar presente pela tentativa de aumentar a abertura,
alongando os ligamentos.
OKESON (1992) escreve que a aderência pode ocorrer entre o disco e o
côndilo (compartimento inferior) ou entre o disco e a fossa (compartimento
superior). Quando a aderência é no compartimento superior, a translação do
complexo côndilo-disco fica impedida, limitando-se ao movimento de rotação.
Dessa forma, a abertura mandibular corresponde a 25-30 mm, assemelhandose ao deslocamento do disco sem redução, porém, diferencia-se dele por não
apresentar dor intra-articular. Quando a aderência é no compartimento inferior,
não há movimento de rotação, porém permanece normal o movimento de
translação. O paciente é capaz de abrir a boca numa distância interincisal
normal, mas sente travamento no trajeto de abertura máxima
O autor ressalta que a aderência por tempo prolongado no
compartimento superior pode provocar um deslocamento posterior do disco por
um alongamento do ligamento lateral e capsular anterior. Estando o disco
deslocado, o movimento de abertura apresenta pouca ou nenhuma restrição.
No entanto, durante o fechamento, o paciente refere dificuldade em colocar os
dentes de volta em oclusão, realizando desvios mandibulares que representam
o movimento do côndilo sobre a borda anterior do disco e o retorno à zona
intermediária.
2.2 Alteração da forma
Mudanças morfológicas nas superfícies articulares (côndilo, disco e
fossa) podem provocar uma incompatibilidade estrutural da ATM, acarretando
disfunções na trajetória do movimento.
A maioria das alterações na forma causam disfunção em um
determinado ponto da abertura e fechamento que correspondem ao local da
incompatibilidade estrutural da articulação. Passando esse ponto, o trajeto
assume um relacionamento da linha média mais normal. O local do desvio não
é modificado quando alterada a forma, a velocidade e a força na abertura.
Diferente no deslocamento anterior do disco, onde a mudança da velocidade e
a força de abertura podem alterar a distância interincisal do estalido (OKESON,
1992).
Protuberância óssea no côndilo e achatamento no côndilo ou na fossa
correspondem às alterações na forma das superfícies ósseas. No disco, a
alteração inclui o afinamento das bordas e perfurações (OKESON, 1992).
3. Subluxação
Para OKESON (1992), essa desordem é um fenômeno clínico repetitivo
que não sofre modificações com alterações na velocidade ou força de abertura.
Consiste em um movimento normal da articulação na presença de certas
características anatômicas, sem qualquer relação com condições patológicas
da ATM. Corresponde a um movimento anterior repentino do côndilo-disco
durante o último estágio da abertura bucal. Quando o côndilo-disco se move
além da crista da eminência, ele pula para a frente para a posição de abertura
maior, posição máxima de translado.
O autor relata que a dor geralmente não está presente, porém ela pode
estar quando esse movimento é freqüente. O trajeto da linha média na abertura
mandibular desvia próximo à posição de abertura máxima e retorna à medida
que o côndilo se move sobre a eminência articular. Quanto ao ruído articular,
alguns pacientes revelam apresentar estalido, sendo diferente do estalido
provocado no deslocamento do disco com redução. O ruído articular na
subluxação caracteriza-se por um ruído surdo, baque surdo.
4. Deslocamento espontâneo
Deslocamento espontâneo, também denominado luxação, ocorre
quando, na abertura máxima, o côndilo passa da eminência articular e não
retorna, ocorrendo um travamento no final desse movimento, sem possibilidade
de fechamento bucal.
FELÍCIO (1999) explica que a luxação ocorre quando o movimento de
translação é amplo, levando o côndilo além da eminência articular, ou também
pela variação anatômica na forma da fossa articular do osso temporal e da
parede anterior da eminência articular.
TUCKER & DOLWICK (2000) explicam que o deslocamento do côndilo
pode ser uni ou bilateral e pode ocorrer espontaneamente após ampla abertura
da boca, como acontece durante o bocejo, ao comer, ou em uma intervenção
odontológica.
De acordo com OKESON (1992), pacientes que apresentam subluxação
têm predisposição a apresentar luxação.
A dor é um sintoma sempre presente em decorrência do alongamento do
músculo temporal anterior, dos ligamentos e da contração do músculo
pterigóideo lateral, necessitando de intervenção imediata (OKESON, 1992).
Após a manipulação de reposicionamento mandibular, a sintomatologia reduz
significativamente.
111. Desordens inflamatórias
Conforme OKESON (1992), as desordens inflamatórias são classificadas
de acordo com as estruturas envolvidas: sinovites ou capsulites, retrodiscites,
doença articular degenerativa e artrite inflamatória. A dor contínua e profunda
constitui característica importante dessas desordens, podendo produzir um
efeito excitatório central secundário.
Sinovite ou capsulite consistem, respectivamente, na inflamação dos
tecidos sinoviais e do ligamento capsular. São processos inflamatórios
secundários a traumas, micro ou macrotrauma, ou a inflamação de estruturas
adjacentes. A dor na área articular está presente, acarretando mio-espasmo e,
conseqüentemente, limite na abertura mandibular.
Retrodiscite é a inflamação dos tecidos retrodiscais. As fases
progressivas do deslocamento do disco podem danificar os tecidos retrodiscais
(microtrauma), como também uma pancada no queixo (macrotrauma). A dor é
constante, origina-se na área articular e aumenta com o movimento
mandibular, acarretando limite no movimento mandibular.
Apesar de a doença articular degenerativa estar enquadrada na
classificação das desordens inflamatórias, ela não corresponde a um processo
inflamatório, mas a uma deterioração das superfícies articulares e suas
estruturas ósseas subjacentes.
A doença articular degenerativa consiste no aumento das forças
aplicadas às superfícies articulares, excedendo a capacidade de remodelação
condilar. A dor é freqüente, sendo agravada com o movimento mandibular,
ocasionando limite na abertura bucal. O ruído articular, tipo crepitação, pode
ser um sinal observado pelo terapeuta.
A artrite inflamatória corresponde à inflamação das superfícies
articulares, que pode ser traumática, infecciosa e reumatóide. Nos dois
primeiros tipos, as queixas relatadas pelos pacientes são artralgias constantes,
acentuando-se com o movimento e limite da abertura bucal, o qual é
secundário à dor. A artrite reumatóide consiste na inflamação das membranas
sinoviais de todas as articulação do corpo, inclusive da ATM, que se tornam
espessas e doloridas. Caracteriza-se por perda de suporte posterior e ma
oclusão repentina.
IV. Desordens de crescimento
Hipoplasia, hiperplasia e neoplasia estão incluídas na variedade de
etiologias das desordens temporomandibulares resultantes de distúrbios de
crescimento. Outro fator etiológico consiste no trauma, que pode acarretar em
grandes más oclusões. Podem estar presentes as alterações funcionais, a dor
e a assimetria facial.
V. Hipomobilidade mandibular crônica
A hipobilidade mandibular crônica consiste em uma restrição indolor de
longa duração. De acordo com a etiologia, pode ser classificada em contratura
muscular, fibrose capsular, impedimento pelo processo coronóide e anquilose.
De acordo com OKESON (1992), a contratura muscular pode ser
miostática, resultado de um alongamento muscular por um período prolongado,
ou miofibrótica, resultado de uma excessiva aderência tecidual dentro do
músculo ou do revestimento. A Segunda normalmente precede uma miosite ou
trauma do músculo.
O autor explica que a fibrose capsular, como o nome explica, consiste na
fibrose do ligamento capsular. A inflamação e o trauma correspondem aos
principais fatores etiológicos. Caracteriza-se por restrição em todos os
movimentos mandibulares e desvio da trajetória da linha média, durante a
abertura, para o lado comprometido, quando a fibrose é unilateral.
O impedimento pelo processo coronóide consiste em uma alteração
anatômica, processo longo ou fibrose na área, que inibe o movimento
mandibular. Trauma, processo infeccioso e intervenção cirúrgica podem causar
impedimento coronóide. Todas essas condições podem estar relacionadas com
um deslocamento crônico do disco. Há limitação em todos os movimentos
mandibulares, especialmente na protrusão. Se o problema é unilateral, o desvio
da linha média durante a abertura para esse lado estará presente (OKESON,
1992).
Quanto à anquilose, TUCKER & DOLWICK (2000) classificam-na em
anquilose intracapsular e extracapsular. A primeira consiste na fusão do
côndilo, disco e fossa, resultando na formação de um tecido fibroso, ósseo ou
uma combinação de ambos. As causas principais são os macrotraumas,
infecções e intervenção cirúrgica. Já no segundo tipo, há envolvimento do
processo coronóide e do músculo temporal. A hiperplasia do processo
coronóide, o traumatismo na região zigomática e infecções em torno do
músculo temporal correspondem às principais causas dessa alteração.
De acordo com TUCKER & DOLWICK (2000), as características clínicas
da anquilose são: restrição da abertura máxima, desvio mandibular para o lado
afetado e diminuição da excussão lateral para o lado contralateral. Os autores
ressaltam que no caso de anquilose extracapsular há limitação de abertura,
sendo extremamente rara a restrição completa da abertura bucal na
intracapsular.
Estudar a fisiopatologia das diversas desordens que acometem as ATMs
corresponde a um passo de grande importância para o diagnóstico preciso. O
conhecimento dos fatores etiológicos, dos sinais e sintomas clínicos e das
estruturas comprometidas em cada uma dessas alterações auxilia a
compreensão dos dados obtidos na realização da anamnese e avaliação
clínica, que são muito importantes para a elaboração do diagnóstico.
Diagnóstico
diferencial
Vários sinais e sintomas podem ser observados em pacientes com
desordem temporomandibular (DTM), porém, em sua grande maioria, estão
presentes dor na cabeça e no pescoço, movimentos mandibulares limitados
e/ou sons na ATM. Além desses, podem-se também encontrar sintomas na
cavidade oral, no ouvido ou no nariz, ou mesmo sintomas psicológicos ou mais
extensivamente físicos (AI, 1995).
Apesar de se apresentarem bem definidos, alguns desses sinais e
sintomas, especialmente a dor e os sintomas otológicos, também se
manifestam em outras patologias que acometem o organismo, dificultando a
elaboração do diagnóstico. Diante desse fato, torna-se necessário, além de um
histórico e um exame clínico detalhado, a realização de um diagnóstico
diferencial com o intuito de identificar os pacientes que realmente apresentam
DTM dentre os que não apresentam, mas possuem outra patologia e precisam
de tratamento específico, portanto devem ser encaminhados para um
especialista da área.
Diagnóstico diferencial é a possibilidade que o profissional da área de
saúde tem, baseado em exames de diferentes tipos, de interpretá-los e
determinar qual entre duas ou mais condições diferentes, com sintomas
semelhantes, é a que afeta o paciente. O processo de diagnóstico é uma
habilidade, na qual a arte e a ciência estão unidas (BRUNETTI & OLIVEIRA,
1995).
Por existir uma estreita relação dos sinais e sintomas das DTMs com
outras estruturas do corpo, o diagnóstico diferencial ultrapassa os limites de
várias especialidades, sendo necessário o trabalho em conjunto de todos os
profissionais integrantes da equipe multidisciplinar. Essa seria a melhor
condição para ampararmos pacientes portadores de enfermidade tão
complexa.
Por ser a dor e as alterações otológicas os sinais e sintomas que mais
causam dúvidas no diagnóstico diferencial, é importante realizar um breve
estudo sobre dor-DTM e alterações otológicas-DTM, ressaltando algumas
diferenças de como esses sinais e sintomas apresentam-se quando
decorrentes de problemas nas ATMs e de outras estruturas do corpo humano.
Alterações otológicas
COSTEN (1934) foi o primeiro a associar queixas otológicas à má
oclusão. O autor ressalta que a perda de suporte dental posterior pode
provocar compressão da tuba auditiva, pressão no nervo corda do tímpano
e/ou pressão no nervo auriculotempororal.
ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998) associam os sintomas
auditivos subjetivos à íntima relação anatômica e ontogenética entre o ouvido
médio e estruturas mastigatórias. Tanto ARLEN como MYRHAUGH, citados
por FELÍCIO et al. (1996), concordam e explicam que os espasmos dos
músculos mastigatórios podem dissipar para o músculo tensor do véu palatino,
prejudicando sua atuação na abertura da tuba auditiva e, com isso, provocar
pressão nos ouvidos, desequilíbrio e perda auditiva. ANGELI, FERREIRA-
JERONYMO, FELÍCIO (1999) acrescentam que esses sintomas, somados à
otalgia, ao zumbido e à vertigem, fazem parte da variedade de sintomas que
têm exigido dos especialistas empenho e conhecimento, no sentido de
realizarem o diagnóstico diferencial e o tratamento adequado.
FELÍCIO et al. (1999a) estudaram a relação
dos sintomas auditivos com as DTMs, e
compararam tais sintomas antes e após o
tratamento oclusal. A partir de tal estudo, os
autores verificaram mudanças positivas desses
sintomas com o uso da placa oclusal.
Observaram alívio e remissão deles, inclusive em
pacientes que possuíam perdas auditivas. A
otalgia foi o sintoma que apresentou melhor
resultado, seguido de tontura, zumbido e
plenitude auricular.
A partir de estudos realizados por FELÍCIO et
al. (1999b), foi possível observar diferenças
significantes entre os pacientes com DTM e os
pacientes com alterações otológicas, quanto aos
seguintes aspectos: sexo, faixa etária, queixas
relatadas pelos pacientes, resultados da
avaliação otorrinolaringológicas e características
do zumbido, fornecendo importantes subsídios
para o diagnóstico diferencial.
ASPECTOS OBSERVADOS
DTM
ALTERAÇÕES OTOLÓGICAS
Sexo
Feminino
Não houve predomínio
quanto ao sexo
Faixa etária
Maior número de
pacientes adultos jovens
Menor número de pacientes
adultos jovens
Queixas
Avaliação ORL
Dor na região da
mandíbula, ATM, otalgia,
plenitude auricular e
zumbido
Zumbido, sensação de
diminuição auditiva e
discriminação auditiva
Avaliação ORL normal ou
pequenas alterações
Alterações otológicas com
exames indicativos de perdas
neurossensoriais de grau leve
a moderado
Não é queixa principal;
Queixa principal; interfere nas
não interfere nas
atividades da vida diária;
Características do zumbido atividades da vida diária;
freqüência predominante
zumbido de alta
aguda, porém também foram
freqüência; contínuo;
relatados sons graves;
esporádico; curta duração;
zumbido interrupto;
intensidade moderada. intenso/muito intenso; contínuo
ou pulsátil.
Pode-se observar que, apesar de apresentar, tanto nas DTMs como nas
patologias próprias do ouvido, manifestações clínicas auditivas, os sinais e
sintomas possuem características diferentes, o que facilita ao clínico identificar
tais grupos de pacientes.
Os autores constataram que, embora de modo leve e não-significativo, a
DTM afeta os limiares tonais aéreos e o reconhecimento de fala, o que condiz
com as queixas, como dificuldade para ouvir e sensação de ouvido tampado,
levantadas pelos pacientes.
De acordo com ANGELI, FERREIRA-JERONYMO, FELÍCIO (1999),
otalgia, plenitude auricular e diminuição auditiva correspondem a sintomas que
estão, muitas vezes, presentes nas DTMs, mas que também caracterizam
algumas patologias do ouvido, como: otite, tumor de orelha média e disfunção
tubária. Da mesma forma, zumbido, diminuição da audição, tontura e vertigem,
podem se manifestar tanto em alterações na ATM como no próprio ouvido
relacionados a problemas centrais ou labirínticos (doença de Menière),
neurinoma do acústico, otosclerose, presbiacusia, trauma acústico e perda
auditiva induzida por ruído – PAIR.
Somente com o diagnóstico diferencial entre os dados oclusais,
avaliação otorrinolaringológica, juntamente com a audiológica realizada pelo
fonoaudiólogo, é que patologias auditivas podem ser descartadas (FELÍCIO et
al, 1996).
Essas diferenças nos fornecem subsídios importantes para identificar e
caracterizar cada grupo de pacientes com e sem problemas nas articulações.
No entanto, acredita-se que esses não devem ser os únicos parâmetros
relevantes
no diagnóstico diferencial, pois existem patologias auditivas
coexistindo com a DTM, sem relação de causa e efeito (FELÍCIO et al, 1999b).
Dor
Diversos trabalhos têm demonstrado que um dos principais sintomas
das DTMs são as dores na região das ATMs, e as dores de cabeça, que
normalmente correspondem ao motivo pelo qual o paciente procura o
tratamento.
A complexidade do esqueleto craniofacial é tanta que inúmeras causas
(neurológicas, endocrinológicas, vasculares, glandulares, neoplásicas, entre
outras) podem provocar sintomatologia dolorosa semelhante às DTMs. Diante
desse fato, o diagnóstico requer a participação de uma equipe multidisciplinar.
A dor não é apenas um sintoma físico, independente, dentro da
complexidade do ser humano, e assim tem origens e reflete, qualquer que seja
a causa, na maneira como a pessoa percebe a si própria, ao mundo que a
rodeia e como reage frente às situações da vida (FELÍCIO & MAZZETTO,
1994).
A dor física expressa – do mesmo modo que o grito impõe a dor da alma
– uma advertência do organismo para que atitudes possam ser imediatamente
tomadas, e dessa forma parece evidente a finalidade da dor, uma vez que seu
interlocutor possa, em benefício próprio, tornar-se, quando bem dirigido, um
cuidadoso intérprete do próprio sofrimento (RODRIGUES, 2000).
Por ser a dor um sintoma altamente subjetivo e, dessa forma, de difícil
avaliação, é necessário um estudo detalhado sobre o assunto. O conhecimento
das características da dor, decorrente da disfunção temporomandibular, bem
como de outras patologias, auxilia na identificação da origem da dor. Assim, é
importante uma abordagem detalhada desse sintoma durante a anamnese e
exame clínico.
DAMANTE (1990a) descreve quatro principais questionamentos que
devem ser feitos ao paciente para conhecer as características da dor. Onde
dói? Quando dói? Como dói? Há quanto tempo dói?
Quando o local da dor é indicado pelo paciente por um dedo, pensa-se
numa dor localizada, mas quando toda a mão é usada, pode indicar dor
irradiada. Dores com locais bem definidos podem sugerir processo agudo, e as
dores que afetam toda uma área ou possuem características radiantes são em
geral de origem muscular. O profissional deve pesquisar se a dor é unilateral,
bilateral, localizada ou difusa, ou ainda se o local é ou não a fonte da dor.
Dores viscerais são mais profundas e difusas, enquanto dores esqueléticas são
mais superficiais e localizadas (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).
O tipo de dor relatada é de grande auxílio para o diagnóstico e permite
determinar sua origem. A partir dessa característica é, quase sempre, possível
identificar se a dor é somática, visceral ou neurogênica, se é decorrente de
processos
inflamatórios,
infecciosos
ou
traumáticos;
e
se
ocorre
espontaneamente ou precisa ser estimulada.
As dores descritas como punhalada, facada, fisgada são ditas
“terebrantes” e exprimem a sensação de perfuração que, juntamente com a dor
tipo choque elétrico, fazem pensar em nevralgias. As dores latejantes ou
pulsáteis lembram dor vascular e podem sugerir processo inflamatório agudo
ou enxaquecas. As dores descritas como maçantes, persistentes, aborrecidas,
surdas, opacas ou cansadas, em geral, não são dores fortes demais, nem
agudas, incomodam mas não impedem a atividade do paciente, lembram dores
musculares. As dores com sensação de dormência podem estar associadas ao
crescimento de processos tumorais, que comprimem filetes nervosos
(DAMANTE, 1990a; BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).
De acordo com DAMANTE (1990a), um paciente com hábitos
paranormais de apertamento noturno ou bruxismo tem dor matinal, enquanto o
portador de síndrome da dor e disfunção da ATM, provocada por contatos
deflectivos e desvios mandibulares, pode ter dores vespertinas. Na nevralgia
do trigêmio, a dor não tem hora.
O estudo da evolução da dor traz aspectos interessantes ao diagnóstico
e mesmo ao prognóstico dos processos patológicos. Pacientes crônicos são
aqueles que apresentam sintomas por um período maior que três a seis meses.
Para esses casos, deve-se perguntar como os sintomas têm evoluído nos
últimos meses. A dor aguda é um importante sinal de perigo, portanto útil ao
paciente. É, em geral, de duração breve e bem definida, enquanto a dor
orofacial crônica é freqüentemente de natureza obscura e difícil de ser descrita
(BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).
DAMANTE (1990a) constata a variedade de início e evolução da dor e
exemplifica a dor súbita gerada por um aneurisma cerebral, a dor inicialmente
lenta que vai aumentando em intensidade nas enxaquecas e a dor espontânea
na pulpite. A intensidade da dor pode também variar em gradação, sendo
suportável em dores musculares e insuportável nas nevralgias.
Com base na literatura, serão descritas algumas características da dor
nas disfunções temporomandibulares.
A dor da DTM é freqüentemente bilateral, porém é sempre mais intensa
de um lado que do outro. Não apresenta zonas desencadeantes, está
relacionada à função e não apresenta sensação de parestesia. É crônica e tem
início vago. Não é do tipo queimação, é de intensidade variável e pode estar
relacionada a trismo e luxação (MOLINA, 1995).
A dor pode aumentar em duração e intensidade durante a mastigação de
alimentos duros, durante a função prolongada, como mastigação, fonação e
deglutição, e durante a manipulação mandibular (MOLINA, 1995; AI, 1995;
BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).
Segundo AI (1995) e GUIMARÃES (2000), a dor é usualmente
localizada em áreas relacionadas com ATM e músculos mastigatórios. Para
GREENE et al., citado por DAMANTE (1990c), ela varia da porção posterior da
cabeça e do pescoço até a região temporal superiormente e ângulo da
mandíbula inferiormente, sendo a região pré-auricular a área algógena mais
citada.
As dores de cabeça provocadas por disfunções intra-articulares são
descritas pelo paciente como severas, unilaterais, constantes, de ocorrência
diária sobre a região da ATM e podem irradiar-se para as têmporas, abaixo e
atrás do olho, ao redor do ouvido e áreas occipitais e cervicais. Já as dores de
disfunções musculares são descritas como surdas, constantes, não-pulsáteis,
irradiadas, que podem tornar-se agudas durante os movimentos mandibulares.
Podem durar horas e são aliviadas com o uso de analgésicos, relaxantes
musculares e repouso (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).
Diagnóstico
fonoaudiológico
É importante ressaltar que o diagnóstico fonoaudiológico das desordens
temporomandibulares não está restrito a um simples preenchimento de
questionário referente à anamnese e avaliação. O diagnóstico é muito mais
amplo e complexo, e sua elaboração requer o conhecimento do assunto.
O conhecimento prévio da anátomo-fisiologia da ATM e dos processos
fisiopatológicos das DTMs permite ao fonoaudiólogo identificar e compreender
os sinais e sintomas dessa patologia, bem como relacioná-los aos possíveis
fatores etiológicos. Além desses importantes conhecimentos, é fundamental
que o fonoaudiólogo saiba conduzir uma boa anamnese e uma boa avaliação e
realize um trabalho em conjunto com uma equipe multidisciplinar. Estas
consistem nas fases mais difíceis, porém mais importantes para elaboração de
um diagnóstico preciso e, conseqüentemente, um tratamento específico.
Acredita-se que apenas através do diagnóstico apropriado um tratamento pode
ser selecionado e instituído.
MOLINA (1995) ressalta que muitos clínicos classificam um paciente
“portador da síndrome da ATM” por apresentar apenas dor de cabeça, sem
realizar um exame detalhado das outras estruturas envolvidas; ATM, pescoço e
região superior da coluna vertebral. Iniciar um plano de tratamento
imediatamente é, no mínimo, uma falta de responsabilidade e um convite ao
fracasso.
Didaticamente, o caminho para o diagnóstico fonoaudiológico divide-se
em quatro passos principais. O primeiro passo é escutar a queixa principal e a
história completa da evolução do problema relatada pelo paciente. O segundo
corresponde à avaliação das estruturas e funções do sistema estomatognático.
O terceiro refere-se ao estudo das informações anteriormente adquiridas, com
o objetivo de analisar a relação de causa e efeito. Vale ressaltar que examinar
não é apenas procurar possíveis alterações miofuncionais, mas compreender
seu porquê. O quarto e último passo consiste na coleta e discussão dos dados
obtidos a partir da relação com profissionais de outras modalidades para
melhor entendimento do caso.
Em cada um desses passos, o profissional une “peças” necessárias para
a construção do diagnóstico final, assemelhando-se a um “quebra-cabeça”,
onde uma informação isolada não tem significado algum. Esse é um trabalho
difícil, que exige conhecimento e experiência clínica para associar as
informações adquiridas e levantar hipóteses sobre as possíveis causas dos
sinais e sintomas encontrados.
É importante ressaltar que o diagnóstico requer certo tempo, várias
sessões são necessárias para se obter a confirmação das hipóteses
diagnósticas levantadas desde o primeiro encontro. Por ser a desordem
temporomandibular um estudo ainda recente, muitas vezes a confirmação do
diagnóstico é difícil, sendo necessário um tempo prolongado até que se
analisem as respostas dadas pelo paciente a partir da(s) terapêutica(s)
utilizada(s).
Anamnese
A anamnese compreende o conjunto de informações pertinentes à
queixa principal e aos acontecimentos anteriores. Seu objetivo é documentar
as informações necessárias e suficientes para o estabelecimento de uma
correlação entre a história e a queixa principal do paciente, a fim de se
determinar um diagnóstico (RODRIGUES, 2000).
Anamnese é um momento valioso, pois é através dele que se obtém
informações globais do paciente, sobre o que ele sente e como surgiu e evoluiu
o seu problema. Por isso, é importante deixar que ele se sinta à vontade para
que relate livremente o motivo pelo qual procurou o tratamento.
Nesse momento, é fundamental ouvir o paciente, sua necessidade de
falar, esclarecer e questionar e, assim, visualizá-lo em sua totalidade (ANELLI,
1997).
Durante a anmenese fonoaudiológica, de acordo com a literatura, são
abordados os seguintes aspectos:
I – Identificação
Data
Nome
Idade
Profissão
Encaminhado por
II – Queixa e evolução do problema
Nesse momento, é importante haver uma boa interação terapeutapaciente. O fonoaudiólogo deve proporcionar um ambiente favorável para que
o paciente relate o principal motivo da consulta e como surgiu e desenvolveuse seu problema.
Conhecer a história do paciente é compreender melhor seu problema.
RODRIGUES (2000) acredita que, quando não se observa a história, pode-se
fazer uma avaliação incompleta, um diagnóstico incorreto e uma terapia
ineficaz.
III – História e antecedentes
É importante conhecer o estado de saúde geral do paciente e
antecedentes médicos e odontológicos, tais como: traumas, infecções no
ouvido, cirurgias faciais ou odontológicas, doenças reumáticas, sinusopatias,
tumores, displasias, úlcera (Bianchini, 2000a; Rodrigues, 2000), diabetes,
hipertensão e dores na coluna cervical (RODRIGUES, 2000).
Julga-se necessário questionar a utilização de medicamentos, pois o
paciente pode não referir dores constantes por estar freqüentemente medicado
com analgésicos (BIANCHINI, 2000a). Esses dados auxiliam na elaboração de
hipóteses diagnósticas sobre as possíveis causas e evolução do problema.
IV –Descrição dos sintomas
Esse é um momento importante, em
que as características dos principais sinais
e sintomas serão desvendadas. Perguntase ao paciente o que o incomoda, dirigindolhe questionamentos específicos sobre dor,
ruído
articular,
sintomas
auditivos
e
limitação dos movimentos mandibulares. É
importante lembrar que, em muitos casos,
apesar de o paciente não relatá-las, alguns
desses sinais e/ou sintomas podem estar
presentes, porém o mesmo não sente
incômodo
ou,
talvez,
já
aprendeu
a
conviver com essas alterações.
É necessário identificar e caracterizar
os sinais e/ou sintomas relatados pelo
paciente e observados pelo terapeuta com
o
intuito
de
descartar
ou
confirmar
hipóteses diagnósticas. A presença dos
sinais e sintomas e suas características
auxiliam o profissional na compreensão do
problema, considerado muito importante
para o tratamento.
RODRIGUES (2000) ressalta que a
duração dos sintomas é o tempo de
evolução da queixa principal, que pode
variar de meses a anos. Quanto menor o
tempo
de
evolução,
melhor
será
o
prognóstico, pois sintomas que persistem
há mais de seis meses levam o caso a ser
classificado como crônico e, portanto, o
prognóstico será reservado.
a) Dor
A dor pode estar relacionada a algum processo inflamatório, de origem
muscular ou articular, levando à redução ou à modificação dos movimentos
(BIANCHINI, 1998a).
É necessário investigar o início, a localização, a duração, a qualidade e a
intensidade, os fatores desencadeantes e os de alívio da dor.
Para
conhecer
melhor
as
características desse sintoma, existem
quatro principais
questionamentos
que
podem ser feitos ao paciente: onde dói?
como dói? quando dói? há quanto tempo
dói? (DAMANTE, 1990a).
FELÍCIO (1999) ressalta que a maneira como cada um define sua dor
pode variar, contudo essa definição é uma pista importante, inclusive para o
diagnóstico diferencial de outras patologias, dentre elas a neuralgia do trigêmio
e o neuroma do acústico.
As características da dor de origem disfuncional da ATM e dos músculos
associados, bem como as principais patologias que podem ser confundidas
com a DTM foram abordadas em diagnóstico diferencial.
b) Ruído articular
Observar se há estalo ou crepitação e onde estão localizados (ATM
direita/esquerda ou ambas) define, muitas vezes, o tipo de desordem
apresentada. Quando o ruído articular está presente, é importante questionar e
verificar sua intensidade, duração e freqüência.
Muitos sons articulares podem ser facilmente audíveis sem o uso de
instrumentos especiais e, portanto, sentidos durante a palpação da articulação
(TUCKER & DOLWICK, 2000). Porém, os ruídos podem ser melhor
interpretados com auxílio de um estetoscópio (DAMANTE, 1990c; TUCKER &
DOLWICK, 2000) ou através da eletrovibratografia (MAZZETTO, 1998).
DAMANTE (1990c) refere que a existência de qualquer ruído é suficiente
para saber que está quebrada a relação de harmonia entre o músculo
pterigóideo lateral, o menisco e o côndilo, indicando uma alteração intraarticular. No entanto, o mesmo autor afirma que a capacidade de adaptação
individual é grande, razão pela qual o clique isolado de outros sintomas não
tem valor, tal é a freqüência com que ocorre na população. O clique só tem
significado quando acompanhado da dor, da limitação de movimento
mandibular ou de ambos.
WIDMALM, WILLIANS, YANG (1999) afirmam que o tipo e a localização do
som articular constituem dados importantes no diagnóstico da DTM. O clique e
a crepitação correspondem a dois tipos de ruído de diferentes processos
fisiopatológicos da ATM. Quanto à localização, deve-se saber que o ruído no
início do movimento tem significado diferente do ruído em seu final, sendo
necessária uma atenção especial para tais características clínicas.
c) Sintomas auditivos
Os sintomas auditivos subjetivos estão associados à íntima relação
anatômica e ontogenética entre o ouvido e as estruturas mastigatórias (ASH,
RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). Portanto, alterações no sistema
mastigatório podem desenvolver sintomas clínicos referentes ao ouvido.
Como foi mostrado, em diagnóstico diferencial, a importância de conhecer
as diferentes características clínicas referentes ao ouvido em pacientes com
DTM, é necessário questionar a presença de problemas otológicos, como
zumbido,
plenitude
auricular,
vertigens,
otalgia
e
acuidade
auditiva,
conhecendo a intensidade, duração e freqüência desses sintomas. Deve-se
investigar e realizar um cuidadoso diagnóstico diferencial, com a participação
de uma equipe multidisciplinar.
d) Limitação dos movimentos mandibulares
É importante perguntar ao paciente se
apresenta
dificuldade
movimentos
em
mandibulares
e
realizar
se
há
episódios de travamento ou luxação.
Limite nos movimentos mandibulares pode indicar alteração muscular e/ou
articular, podendo ou não estar associada à dor.
V – Hábitos parafuncionais
É importante questionar se o paciente
apresenta
algum
tipo
de
hábito
parafuncional - onicofagia; bruxismo ou
apertamento dental; sucção de língua,
bochechas, digital ou de objetos; hábito de
morder lápis, lábios ou bochechas e
posição inadequada de dormir e trabalhar –
com
o
intuito
de
levantar
hipóteses
diagnósticas referentes à etiologia e aos
fatores agravantes do problema.
Os
hábitos
parafuncionais
relacionados aos músculos da mastigação
resultam em solicitação anormal desses
que, estando em hiperfunção, podem
apresentar
sintomatologia
dolorosa
e
diminuição da coordenação (BIANCHINI,
1998a).
De
acordo
com
MOLINA
(1995),
mastigação de objetos, roer e morder
unhas, bruxismo diurno e noturno e sexo
oral são os hábitos orais mais freqüentes
relacionados aos fatores etiológicos da
disfunção temporomandibular.
BIANCHINI (2000a) refere ser comum
a presença de ao menos um hábito
deletério
em
praticamente
todos
os
pacientes analisados. Alguns referem obter
sensação de conforto ao apertar os dentes
e o fazem repetidas vezes com esse intuito.
Nessa
situação,
a
autora
julga
ser
fundamental uma explicação detalhada dos
problemas envolvidos.
VI – Tratamentos anteriores
Muitos pacientes com DTM chegam à clínica
fonoaudiológica sem esperança, pois já
passaram por diversos especialistas e se
submeteram a vários tratamentos com
resultados ineficientes.
É importante questionar o tipo de tratamento
realizado e a resposta obtida. Dependendo do
tipo e do grau de disfunção, muitas vezes, para
se obter um resultado satisfatório, pode-se
lançar mão de algumas das terapêuticas
utilizadas, associando-a(s) a outra(s)
modalidade(s) de tratamento.
VII – Descrição da alimentação
É importante questionar a que tipo (consistência) de alimento o paciente
tem preferência e se possui dificuldades ao mastigar e deglutir. Muitos
pacientes modificam a dieta alimentar para uma alimentação mais pastosa com
o intuito de minimizar o desconforto. Segundo TUCKER & DOLWICK (2000), os
pacientes que sentem dor ou disfunção temporomandibular constatam
freqüentemente que há intensificação da dor quando mastigam alimentos
duros.
O profissional deve estar atento pois a dificuldade na realização dessas
funções pode estar intimamente relacionada à dor e às alterações anátomofuncionais do sistema estomatognático.
VIII – Aspectos emocionais
Muitos pacientes com distúrbios funcionais do aparelho mastigador
apresentam intensos problemas emocionais (MOLINA, 1995). Esse fato mostra
a importância de o fonoaudiólogo estar preparado para detectar problemas
emocionais subjacentes e de difícil diagnóstico e solução e, assim, encaminhar
o paciente a um profissional competente. Nos casos de problemas emocionais
mais simples, o profissional deve estar apto a conscientizar o paciente sobre
seu problema e explicar-lhe o quanto o sistema emocional alterado e capaz de
comprometer o funcionamento do sistema estomatognático.
É importante conhecer o paciente, sua história de vida, trabalho, família,
no passado e no presente, para identificar vivência de situações estressantes
por que o paciente está passando ou por que tenha passado em algum
momento de sua vida. Em muitos casos, ele não faz relação de nenhum fato
que pode ter causado o desequilíbrio emocional, sendo necessário, a partir da
história, que o profissional faça associações para encontrar explicação para
seu estado emocional.
Os hábitos parafuncionais que são, quase sempre, de origem emocional,
são considerados por vários autores (FELÍCIO, 1994; MOLINA, 1995;
STEENKS & WINJER, 1996; BIANCHINI, 2000a) fatores causadores ou
mantenedores das desordens da ATM.
MOHLER & TARRANTE (1991), baseados na literatura, referem que
fatores psicológicos podem ser causas ou conseqüências das DTMs, levando
ao ciclo dor-estresse-dor.
A associação de fatores emocionais e oclusais é indicada como a
principal causa da DTM, porém, seu enfrentamento, na maioria das vezes, é
feito como se fossem dois problemas distintos, o da mente e o do físico, em
vez de o enfrentarem com o de uma pessoa que com o corpo e a mente
indissociáveis apresenta um conjunto de sinais e sintomas caracterizados, no
caso, como desordem temporomandibular (FELÍCIO, 1999).
Avaliação fonoaudiológica
A avaliação fonoaudiológica inicia-se desde
o momento da entrevista, quando o paciente,
sem se sentir avaliado, permite que o
fonoaudiólogo observe a postura de repouso dos
órgãos fonoarticulatórios, postura corporal, fala,
voz, respiração, deglutição, fatores emocionais e
presença de hábitos parafuncionais. Nesse
momento, observa-se também a tonicidade
muscular geral do corpo, atendo-se à região
cervical e ao pescoço, bem como à simetria e à
tipologia facial.
De acordo com BIANCHINI (2000b), o
principal objetivo da avaliação fonoaudiológica
em pacientes com DTM é verificar a existência de
desequilíbrios musculares e funcionais que
possam interferir de maneira negativa no
processo de tratamento odontológico a ser
realizado, ou que já esteja em andamento.
Avaliar exige conhecimento do assunto para saber identificar e
compreender as normalidades, alterações e adaptações na morfologia,
tonicidade e mobilidade das estruturas e funções estomatognáticas, bem como
do complexo dento-facial.
Ao examinar uma pessoa, devemos considerá-la como um todo, avaliar
suas alterações emocionais e miofuncionais. É importante que o profissional
não reduza o doente a um sintoma, mas consiga focalizar sua atenção na
pessoa que fala sobre o que está sentindo, levando em consideração a
expressividade do sintoma, como também compreendê-la enquanto pessoa
que está vivendo um momento especial (RODRIGUES, 2000).
De acordo com a literatura consultada, a avaliação fonoaudiológica
segue o seguinte roteiro.
I – Descrição da situação dentária e da oclusão
Apesar de essa avaliação fazer parte do
exame clínico odontológico, é importante que o
fonoaudiólogo saiba identificar as características
dentárias e oclusais do paciente para
compreender as possíveis alterações
miofuncionais nele apresentadas.
O conhecimento da situação dentária e
oclusal é importante para a elaboração do
diagnóstico fonoaudiológico e
conseqüentemente para o tratamento. De acordo
com ODA, ARNAEZ, ANELLI (1999/2000), os
dentes possuem anatomia preestabelecida,
geneticamente formada, e irão influenciar na
forma da ATM para poder atender à função
necessária. Esse conhecimento é importante,
pois, se houver falhas dentárias, a ATM pode e
deve servir de parâmetro para a reabilitação oral.
O desenvolvimento e a forma da ATM estão
diretamente relacionados ao aparecimento de
dentes na cavidade oral, seu alinhamento, seu
posicionamento e sua estabilidade.
O fonoaudiólogo deve respeitar as
possibilidades e os limites de seu tratamento
quando estiver diante de problemas dentários
e/ou oclusais. BIANCHINI (2000a) ressalta que a
necessidade e a evolução do tratamento
fonoaudiológico dependem das possibilidades
do paciente e da etapa do tratamento
odontológico em que ele se encontra.
Alguns conhecimentos básicos sobre oclusão,
estudados anteriormente, são necessários para
avaliar os seguintes aspectos.
Elementos dentários
Linha média
Contato prematuro
Interferências oclusais
Todos esses aspectos precisam ser
avaliados, pois são, muitas vezes, grandes
contribuintes para o desequilíbrio anátomofuncional do sistema estomatognático. A falta de
um elemento dentário, um dente mal posicionado
ou uma próteses mal adaptada podem provocar
alterações na musculatura mastigatória e,
conseqüentemente, problemas nas ATMs. Os
dentes também devem ser examinados com
relação às facetas desgastadas, que podem ser
evidências de bruxismo.
Com os dentes em oclusão, deve-se avaliar a
linha média, os desvios ou as coincidências.
Estando desviada, mede-se a distância horizontal
entre as linhas médias superior e inferior,
registrando a quantidade de desvio. É importante
lembrar que o lado desviado refere-se à
mandíbula, pois o arco superior é fixo. De acordo
com FELÍCIO (1999), o desvio de linha média
pode ser conseqüência de contatos prematuros,
mordida cruzada dental, assimetria de
crescimento ósseo, ou mesmo, um
desalinhamento dos dentes.
Como foi estudado em anátomo-fisiologia da
ATM, o contato prematuro impede o contato
simultâneo de todos os dentes com seu
antagonista no fechamento mandibular,
provocando desequilíbrio oclusal e muscular. De
acordo com MOLINA (1995), a atividade muscular
forçada sobre os contatos prematuros nos
movimentos de abertura, fechamento,
lateralidade e protrusão aumenta a função e o
gasto de energia da musculatura e permite um
aumento gradual de “irritantes metabólicos”. O
autor ressalta que os períodos de repouso da
musculatura são drasticamente reduzidos,
resultando em espasmo e disfunção.
O contato prematuro em RC aumenta
temporariamente a dimensão vertical nessa
posição, e induz a estiramento e tensão na
musculatura vertical (masseter e temporal). Os
indivíduos com deslizamento em RC podem
também provocar disfunção na cadeia muscular
formada pelos músculos pterigóideo lateral,
ventre posterior do digástrico,
esternocleidomastóideo e trapézio, gerando
sintomas na região da ATM, do pescoço e da
região cervical.
Ao solicitar ao paciente que, partindo de MIH
(máxima intercuspidação habitual), deslize a
mandíbula, promovendo contato entre caninos
(superior e inferior), observar se há interferência
oclusal no lado de trabalho e balanceio ou, ainda,
deslizando a mandíbula anteriormente, chegando
a topo a topo com incisivos, observar se há
interferência oclusal posterior. Nos três casos,
as interferências oclusais prejudicam ou até
impedem o livre movimento mandibular,
podendo provocar uma série de sinais e
sintomas nas ATMs e músculos associados. A
presença de interferências oclusais explica,
muitas vezes, a preferência do lado de
mastigação. Portanto, muito cuidado deve se ter
quando se pede ao paciente mastigação bilateral
alternada.
As interferências no lado de balanceio são
importantes porque não só eliminam os contatos
funcionais no lado de trabalho e diminuem a
eficiência mastigatória, como também são
fatores de distúrbios na ATM que podem influir
na adaptação para um padrão mastigatório fora
do normal. A falta da guia lateral, devido aos
contatos prematuros e interferências nos
molares e pré-molares do lado de trabalho, pode
restringir o número de contatos mastigatórios,
alterar o padrão mastigatório, diminuir o tempo e
induzir à disfunção muscular (MOLINA, 1995).
II – Características craniofaciais
Face curta, média ou longa
Relação das bases ósseas
Perfil reto, côncavo, convexo
Apesar de esse item também fazer
parte
da
avaliação
odontológica,
o
fonoaudiólogo deve saber identificar e
compreender o significado das alterações
no crescimento craniofacial, uma vez que
há estreita relação das características
ósseas da face com os músculos e funções
do sistema estomatognático.
Durante toda a fase de crescimento e
desenvolvimento,
todos
os
músculos
devem mudar constantemente de área para
se adaptarem à nova posição de qualquer
osso
do
músculos
complexo
se
craniofacial.
desinserem,
mudam
Os
de
posição e aumentam sua massa muscular,
adaptando-se a uma série de funções do
complexo dentes-articulação para funcionar
em
harmonia
com
os
movimentos
mandibulares
(MOLINA,
1995).
desse
conclui-se
que,
fato,
modificações
no
Diante
havendo
crescimento
e
no
desenvolvimento craniofacial, é possível
apresentar adaptações miofuncionais que,
por sua vez, são capazes de comprometer
o equilíbrio funcional das ATMs.
Por outro lado, a teoria de Moss,
estudada por MOLINA (1995), explica a
influência das matrizes funcionais (tecidos
moles) com o crescimento do complexo
craniofacial. A teoria explica que os ossos
crescem como uma reposta às relações de
função e expansão dos tecidos moles. Isso
significa que o crescimento ósseo depende
dos
tecidos
moles
adjacentes.
Como
muitos músculos do complexo craniofacial
estão inseridos em locais de crescimento,
qualquer modificação pode ser suficiente
para modificar a direção do crescimento e
do desenvolvimento ósseo. No caso da
ATM, por exemplo, especificamente do
osso mandibular, o crescimento condilar é
influenciado
lateral.
pelo
Então,
músculo
uma
pterigóideo
alteração
no
funcionamento
de
tal
músculo
pode
determinar comprometimentos nas ATMs.
De
acordo
com
MOYERS
&
CARLSON (1998), a má oclusão grave é
freqüentemente associada a alterações
patológicas nas ATMs que, por sua vez,
deterioram os receptores sensoriais no
interior das articulações, fazendo com que
os pacientes tenham capacidade menos
precisa
para
determinar
a
posição
mandibular do que as pessoas que têm
oclusão normal.
Pacientes com Classe II esquelética,
perfil
convexo,
disfunção
de
costumam
ATM,
relacionada
ao
mandibular
anterior
apresentar
provavelmente
freqüente
em
função
deslize
para
aumentar o espaço intra-oral (BIANCHINI,
2000a). MOLINA (1995) acredita que a
maioria dos distúrbios da ATM tem sido
atribuída com maior freqüência ao overbite
e não ao overjet. O autor explica que a
presença de overbite profundo, com pouco
ou nenhum overjet, mostra que os incisivos
superiores funcionam como uma “trava
mecânica” que impede os movimentos
mandibulares livres e induz a um forte
estímulo nos proprioceptores localizados
no periodonto e na articulação, que pode
resultar
em
retrusão
e
travamento
cruzada
esquelética
mandibular.
Na
mordida
unilateral,
observa-se
respiração
bucal,
freqüentemente
cabeça
anterior
e
lateralmente posicionada, assimetria facial,
com maior contração da musculatura do
lado cruzado, mastigação unilateral, desvio
mandibular na fala, estalos e/ou dor na
ATM, podendo apresentar hiperexcursão
de
côndilo
do
lado
não-cruzado
(BIANCHINI, 1995b).
O problema de oclusão dentária, as
alterações esqueléticas tanto no sentido
vertical
como
no
horizontal,
as
modificações e os problemas respiratórios
constituem reais dificuldades em relação ao
trabalho fonoaudiológico, uma vez que as
alterações da forma levarão a mecanismos
funcionais
adaptativos
(BIANCHINI,
1995a),
que
poderão
comprometer
o
funcionamento normal das ATMs.
III – Verificação das estruturas e musculatura
A ATM não deve ser observada apenas do ponto de vista odontológico,
mas também como vinculada a todo sistema estomatognático, influenciando e
sendo influenciada por todos os órgãos que a compõem.
A língua, os lábios e as bochechas são estruturas adjacentes que
efetuam e ajudam a efetuar os movimentos mandibulares (WETZLER, 1979).
Dessa forma, o desequilíbrio no funcionamento dessas estruturas é capaz de
alterar a função mandibular.
Lábios: função, tremor, interposição
Língua: função, volume, freio, postura, tremor, marcas
Bochechas: função, tônus, comprimidas, retraídas, deprimidas, marcadas
Mento mole: tônus
Palato duro: atresia, ogiva profunda
Palato mole: tônus e mobilidade
Músculos – verificar o tônus através da contração dos seguintes músculos:
temporal, masseter, bucinador, orbicular dos lábios, mentoniano, depressores
de
lábio
e
elevadores
de
lábio,
supra
e
infra-hióideos,
cervicais,
esternocleidomastóideo.
Várias
alterações
dos
órgãos
fonoarticulatórios podem estar presentes
em pacientes com DTM.
De acordo com BIANCHINI (2000b), a
tensão facial tem sido constatada com
grande freqüência. Tensão em região
frontal, bucinadores e orbicular dos lábios
são características dos pacientes com
DTM,
que
podem
estar
também
relacionadas a hábitos de pressionamento
da região peribucal, associadas ou não ao
hábito de apertamento dental.
Lábios
inferior
e
superior
finos,
estirados e ocluídos com tensão, com
linhas faciais acentuadas e contração do
músculo mentalis são comuns em pessoas
com apertamento de dentes e/ou dimensão
vertical insuficiente (FELÍCIO, 1994). Os
lábios podem apresentar-se interpostos
entre as arcadas dentárias, postura que
promove
a
desoclusão
dos
dentes
posteriores, aliviando a hiperatividade e a
dor nos músculos elevadores, bem como a
compressão das ATMs. Quando os lábios
estão entreabertos, é possível apresentar
vedamento labial com contração excessiva
da musculatura peri-oral e aumento da
atividade muscular na oclusão dentária. O
contato forçado dos dentes aumenta a
atividade dos músculos elevadores, o que
pode levar à dor e à DTM (FELÍCIO, 1999).
Em relação às bochechas, é freqüente
ocorrer marcas na mucosa, devido à
pressão dos dentes, inferiores e superiores,
em conseqüência da hipotonia de sua
musculatura e/ou sucção das bochechas
durante o apertamento dental (FELÍCIO,
1994).
As
deprimidas
dimensão
bochechas
ou
podem
arqueadas
vertical
de
estar
quando
oclusão
a
estiver
diminuída, como também comprimidas.
Devido à dor nas ATMs, elas podem ser
sugadas em direção às faces oclusais,
acompanhadas por leve protrusão dos
lábios, a fim de manter a mandíbula
levemente abaixada (FELÍCIO, 1999). A
língua também pode atuar como placa
oclusal,
inserida
entre
as
arcadas
dentárias, tanto para aumentar a dimensão
vertical como para desocluir os dentes
(FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000b). A
língua, estando comprimida, pode significar
falta do espaço funcional livre, invadido
pelo
1999).
apertamento
dentário
(FELÍCIO,
O
crescimento
maxilar
decorrente,
por
exemplo,
respiração
bucal,
dificulta
alterado
de
o
uma
correto
posicionamento da língua, fazendo com
que ela se posicione no soalho bucal. A
alteração neuromuscular da língua é capaz
de provocar mudanças no funcionamento
mandibular e, assim, acarretar disfunção
muscular e/ou articular.
IV – Palpação muscular e
articular
Para avaliar a condição dos músculos
e articulações através da palpação, é
necessário o conhecimento da localização
das estruturas ósseas da ATM e dos
músculos associados, como também de
sua espessura e de seu tamanho.
Os músculos devem ser palpados para
se verificar a presença de sensibilidade,
fasciculações,
espasmo
ou
pontos
desencadeadores de dor (TUCKER &
DOLWICK, 2000).
Durante a palpação, o fonoaudiólogo
deve solicitar ao paciente que indique o
local da dor sentida e graduá-la em uma
escala de zero (ausência de dor) a três (dor
insuportável). É necessário ficar atento,
pois o local da dor referida nem sempre
corresponde à origem da dor. Esse é um
dado
importante
diferencial
para
o
diagnóstico
das
desordens
temporomandibulares.
A palpação indica como a musculatura
está reagindo ao desequilíbrio oclusal e/ou
funcional e, ainda, emocional (FELÍCIO,
1999).
Sempre
que
houver
dor
ou
desconforto na palpação, significa que
existe
um
comprometimento
muscular,
geralmente por trauma, inflamação e/ou
acúmulo
de
resíduos
(BIANCHINI, 2000a).
Músculo temporal
Músculo masseter
Músculo pterigóideo lateral
Músculo pterigóideo medial
Músculos supra e infra-hióideos
Músculo esternocleidomastóideo
Músculo trapézio
Músculo peitoral
Região occipital
Região cervical
ATM
metabólicos
A palpação é um método clínico eficiente, através do qual podemos obter
informações imediatas sobre o estado de saúde dos tecidos musculares e
articulares. Quando indica dor, é sinal que algo no corpo não vai bem, sendo
necessário investigar as características dessa dor.
Segundo DAMANTE (1990c), a palpação da ATM pode ser realizada de
duas maneiras: a extra-auricular, na região pré-tragus, com pressão dos dois
indicadores ou a intra-auricular, com os dedos mínimos no meato acústico
externo, exercendo pressão anterior. A palpação muscular pode ser feita no
local dos músculos mastigatórios (masseter, temporal, pterigóideo lateral,
pterigóideo medial), músculos da nuca e esternocleidomastóideo. A palpação
dos demais músculos, citados anteriormente, também pode ser feita em suas
correspondentes localizações.
V – Movimentos mandibulares
Abertura e fechamento
Abertura máxima
Lateralidade direita/esquerda
Protrusão
Além das assimetrias ósseas e tipo de
crescimento
avaliar
mandibular,
seus
movimentos
é
importante
funcionais
-
medidas, desvios, dor e ruídos – e dar
significado para cada sinal e/ou sintoma
encontrado.
De acordo com FELÍCIO (1994) e
RODRIGUES (2000), a abertura bucal
normal
varia
de
40
a
45mm,
correspondendo à medida da distância
interincisal somada à medida do trespasse
vertical.
Para
TUCKER
&
DOLWICK
(2000), a amplitude normal do movimento
mandibular em um adulto é cerca de 50mm
interincisalmente.
MOLINA
(1995)
considera que a medida ideal está em torno
de 55mm, com uma variação de 40 a
70mm.
Para FELÍCIO (1994), se o resultado
for inferior a 30 mm, suspeita-se de
desordem muscular e/ou intra-articular, por
exemplo,
contratura
muscular
e
deslocamento anterior do disco articular
sem redução, respectivamente.
TUCKER & DOLWICK (2000) referem
que existem pacientes que apresentam
obstrução
mecânica
na
articulação,
causando limitação na abertura, mas com
uma pressão digital suave pode ser
alcançada
uma
abertura
próxima
do
normal, o que pode sugerir um problema
muscular e não intracapsular.
Em
relação
à
lateralidade,
para
FELÍCIO (1994), a medida normal varia
entre 10 e 12 mm e para RODRIGUES
(2000), 7mm.
Pede-se ao paciente que leve os
dentes anteriores a uma posição topo a
topo e deslize para um dos lados, mede-se
a distância horizontal entre a linha mediana
inferior e a superior. O movimento pode
estar
reduzido
interferências
na
presença
de
no
de
oclusais
lado
balanceio, prejudicando a mastigação, a
deglutição
e
a
postura
de
repouso
(FELÍCIO, 1994).
A medida de protrusão mandibular
corresponde ao somatório do trespasse
horizontal (overjet) com a distância da face
vestibular dos incisivos centrais superiores
à face incisal dos centrais inferiores
(FELÍCIO,
1994),
aproximadamente
que
deve
10mm,
medir
segundo
TUCKER & DOLWICK (2000), e 7mm,
segundo
RODRIGUES
(2000).
Esse
movimento também pode ser limitado na
presença
de
interferências
posteriores (FELÍCIO, 1994).
oclusais
O movimento mandibular normal deve
ser retilíneo e simétrico (TUCKER &
DOLWICK,
2000),
porém
durante
o
movimento de abertura e fechamento é
possível verificar desvio mandibular para o
lado hipertrofiado e/ou da ATM afetada,
que pode ser decorrente de alterações
musculares e/ou intra-articulares.
De acordo com BIANCHNI (2000b), a
limitação na abertura mandibular e/ou a
presença de desvios no movimento podem
estar relacionadas com uma disfunção de
interferência de disco articular. Nesses
casos, a dor e o próprio disco podem
ocasionar hipomobilidade muscular e até
causar atrofia progressiva.
A dor presente no sistema mastigatório
limita o alcance funcional dos movimentos
dolorosos,
desde
que
eles
sejam
associados ao dano adicional para as
estruturas. Esses movimentos também são
evitados
porque
aumentar
os
geralmente
sintomas
da
podem
desordem
através de efeitos estimulantes centrais e
dor muscular cíclica (OKESON, 1992).
BIANCHINI (2000b) refere que na
presença da dor o próprio paciente reduz a
atividade
podendo
dos
músculos
ocasionar
envolvidos,
modificações
nos
mesmos, como também atrofia por desuso,
levando à redução de força, restrição dos
movimentos de abertura, e aos desvios.
Quanto
aos
DOLWICK
ruídos,
(2000)
anatomicamente
TUCKER
explicam
o clique de
&
que
abertura
corresponde à redução do disco para uma
posição
mais
normal.
O
clique
de
fechamento (clique recíproco) corresponde
à falha do disco em se manter em sua
posição normal entre a cabeça do côndilo e
a eminência articular, deslizando para a
frente
em
uma
posição
deslocada
anteriormente. A crepitação pode estar
presente
e
movimentação
geralmente
articular
superfícies articulares
VI – Funções estomatognáticas
Mastigação
Respiração
Deglutição
Fonação
Postura
resulta
da
através
de
É importante que o fonoaudiólogo avalie e identifique as características
funcionais do sistema estomatognático e compreenda as possíveis alterações.
FELÍCIO
(1994)
explica que problemas, como
deglutição atípica,
mastigação unilateral, alterações fonoarticulatórias e de postura das estruturas,
podem ser fatores etiológicos, perpetuantes ou mesmo conseqüência de má
oclusões.
Várias modificações funcionais podem estar presentes em pacientes com
DTM. BIANCHINI (2000a) refere que as modificações funcionais são respostas
adaptativas automáticas e efetivadas graças à plasticidade neural do sistema
estomatognático, no sentido de viabilizar a função, preservando a estrutura.
Essas adaptações dão-se na tentativa de evitar o desconforto ou minimizar a
dor. Porém, algumas adaptações funcionais são enganosas, propiciam
sensação agradável temporariamente, mas agravam os sintomas a longo
prazo. A modificação postural da cabeça e pescoço, a tensão facial e o hábito
parafuncional de apertar os dentes são exemplos de respostas adaptativas.
FELÍCIO, SILVA, NUNES (1991) afirmam ser freqüente o desequilíbrio
muscular em pacientes com DTM, que não é apenas decorrente do estresse
emocional. Acontecem problemas de sensibilidade, tonicidade, postura e
mobilidade de músculos orofaciais, associados a distúrbios de deglutição,
mastigação, fala e respiração, que podem provocar alterações na dentição e
nas forças que atuam sobre a ATM. Sendo, dessa forma, necessário um
trabalho, entre outros, de reeducação da musculatura oral e de suas funções
para equilibrar o sistema craniomaxilofacial.
Quanto à mastigação, em 1998, BIANCHINI constata que há um
predomínio de padrão mastigatório unilateral. Em 2000a, a autora observa que
muitos pacientes com DTM apresentam dificuldade em morder o alimento
anteriormente, têm ritmo mastigatório lento, os movimentos mandibulares são
predominantemente verticais e apresentam, muitas vezes, dor ou ruído
articular.
MOLINA
(1995)
acredita
que
a
mastigação unilateral é um mecanismo de
adaptação para assegurar o mínimo de
trauma
para
o
periodonto,
dentes
e
articulações. É bastante freqüente em
indivíduos com distúrbios funcionais da
ATM e com interferências oclusais no lado
de balanceio.
FELÍCIO (1999) refere que a mastigação que se perpetua de um único lado,
seja por cáries, perdas dentárias e interferências oclusais, pode gerar dores e
disfunção da ATM pela hiperatividade muscular e compressão excessiva do
disco do lado de trabalho; ou a disfunção pode ser do lado de balanceio em
decorrência da repetição constante de movimentos de translação do côndilo. O
tipo de má oclusão presente contribui para a perpetuação da mastigação
viciosa e a instalação da desordem muscular e/ou articular de um lado ou
outro, ou ainda de ambos.
Se esse tipo de mastigação apresentar-se na infância e não for corrigida,
poderá provocar modificação na direção do crescimento ósseo. A mandíbula
crescerá mais do lado de balanceio, onde há constantes movimentos de
translação, acarretando desvio da linha média para o lado de trabalho
(FELÍCIO, 1994; BIANCHINI, 1995a).
Pacientes
com
o
hábito
da
respiração
bucal
mantém
a
boca
constantemente aberta, evitando que a língua pressione o palato. Com isso, há
uma compressão externa da maxila pelo desenvolvimento dos sistemas ósseo
e muscular da face. O palato duro tende a subir (formando o palato ogival) e a
arcada dentária superior tende a se deslocar para a frente e para dentro,
provocando distoclusão e mordidas cruzadas (MOCELLIN, 1997). Além da má
oclusão, estando a mandíbula abaixada, esse hábito provoca hipotonia dos
músculos elevadores da mandíbula e má postura lingual e labial (FELÍCIO,
1994),
comprometendo
o
equilíbrio
do
sistema
estomatognático
e,
conseqüentemente, das ATMs.
Ainda sobre respiração, FELÍCIO (1994) e RODRIGUES et al (1999)
ressaltam que a respiração clavicular é bastante encontrada em pacientes com
DTM.
BIANCHINI (2000a) afirma que os pacientes com DTM apresentam várias
adaptações na deglutição, provavelmente devido ao prejuízo da mastigação.
Segundo a autora, é comum a presença de movimentos bruscos de elevação
da laringe, acompanhados por contração dos músculos peri-orais e
compensação póstero-anterior de cabeça. FELÍCIO (1999) constata que a
deglutição com protrusão mandibular pode provocar estiramento da lâmina
retrodiscal
e
atividade
sustentada
do
músculo
pterigóideo
lateral,
desencadeando estalos nas ATMs.
RODRIGUES et al (1999) observam freqüentemente em pacientes com
DTM a função de deglutição caracterizada por participação da musculatura
perioral e pressionamento atípico de língua.
De acordo com FELÍCIO (1994), as pressões atípicas de língua podem
determinar as má oclusões, principalmente se ocorrerem também na condição
postural. A interposição bilateral da língua pode impedir a erupção dos molares
permanentes, resultando em não-desenvolvimento da adequada dimensão
vertical e/ou mordida aberta posterior. A interposição lingual anterior pode ser o
fator causador da mordida aberta anterior.
O desequilíbrio oclusal, provocado pela alteração neuromuscular da língua,
é capaz de quebrar a harmonia funcional das ATMs.
Em relação à fonação, vários autores descrevem alterações, tanto na
articulação da fala como na produção vocal, em pacientes com DTM.
FELÍCIO, SILVA, NUNES (1991) relatam que a fonação pode estar
prejudicada pela perda transitória da audição, subjetiva ou real, atribuída a
transtornos mandibulares. Os autores acrescentam que, no sigmatismo frontal
ou lateral, as pressões inadequadas da língua durante a fala podem ser
prejudiciais à oclusão e ao equilíbrio da própria ATM.
Bernard, citado por FELÍCIO (1994), refere que a articulação da fala pode
estar comprometida devido aos movimentos mandibulares limitados, tornandoa ininteligível, e a voz hipernazalizada. BIANCHINI (2000a) observa
significativa redução da amplitude articular acompanhada por movimentos
mandibulares compensatórios, como protrusivo ou em lateralidade. FELÍCIO
(1994) considera o desvio mandibular na produção do fonema /s/ um sinal
comum em pacientes com DTM. A autora explica que o lado do desvio
corresponde, quase sempre, ao lado da mastigação e/ou da dor, que está
relacionado ao lado de maior atividade e encurtamento muscular.
BIANCHINI (2000b) acredita que a redução da amplitude e a conseqüente
articulação da fala mais travada modificam as caixas de ressonância, podendo
comprometer a produção da voz. Várias modificações na qualidade vocal
podem ser encontradas, tais como: monotonia, padrão vocal hipernasal, voz
rouca, áspera, soprosa ou comprimida.
De acordo com FELÍCIO (1994) e RODRIGUES et al (1999), a respiração
clavicular, característica do paciente com DTM, pode provocar alteração na
qualidade vocal. FELÍCIO; SILVA; NUNES (1991) concordam e explicam essa
relação. A respiração superior e/ou a capacidade respiratória pequena podem
apresentar tensões na região do colo e pescoço, causando as disfonias. Essas
tensões irradiam para a face devido às várias tomadas de ar e uso de ar de
reserva ao falar, provocando, segundo FELÍCIO (1994), hipertonia dos
músculos mastigatórios, mialgia e alterações nas funções das ATMs.
FREIRE et al (1998) referem que a hiperfunção da musculatura mastigatória
provoca desvios importantes dessa função, podendo levar a implicações
articulatórias e sobrecarga da musculatura laríngea no momento da fonação. A
hiperfunção da musculatura cervical também pode exercer sobrecarga na
atividade laríngea, especialmente pela compressão de musculatura extrínseca.
Além disso, os autores acrescentam que os distúrbios na ATM podem se
associar àqueles da esfera auditiva e vestibular, novamente apresentando
implicações em termos vocais.
As disfunções da ATM algumas vezes acarretam prejuízo na inteligibilidade
de fala, principalmente em razão da redução da amplitude do movimento
mandibular e da alteração da qualidade vocal, ocasionando pouca clareza à
articulação dos sons da fala (BIANCHINI, 2000b).
Além das funções já citadas, considera-se importante a avaliação da
postura corporal, pois a mesma pode estar intimamente relacionada aos
problemas oclusais, neuromusculares e articulares. GOMES (1999) afirma
existir estreita relação entre a postura corporal e o sistema estomatognático. A
posição fisiológica da mandíbula em repouso depende da cabeça, assim como
mudanças na posição da cabeça produzem alterações na posição da língua na
cavidade oral (CAMPIOTTO, 1998). Isso pode explicar as alterações posturais,
atuando como causas e/ou conseqüências, em pacientes com DTM.
O sistema nervoso dos seres humanos desenvolve mecanismos
importantes para a manutenção do equilíbrio estático e dinâmico do corpo.
Segundo GOMES (1999), é de consenso na literatura o conceito de que o
mecanismo postural que atua na cabeça é também parcialmente responsável
pela postura mandibular. OKESON (1992) acrescenta explicando que uma
contração discriminatória dos vários músculos da cabeça e do pescoço é
necessária para mover a mandíbula precisamente e permitir funcionamento
efetivo.
ROCABADO, juntamente com SOBYA, citados por GOMES (1999),
perceberam que quando a cabeça está inclinada para a frente e para baixo, os
contatos oclusais estão anteriorizados e, quando a cabeça está estendida,
inclinada para trás, os contatos oclusais estão posteriorizados, o que comprova
a relação postura corporal e oclusão.
Diante desses estudos, conclui-se que a alteração na postura da cabeça
poderá provocar alteração na postura mandibular, comprometendo o
funcionamento das ATMs. Por outro lado, a postura mandibular alterada é
capaz de causar alterações na postura da cabeça.
Alteração postural da cabeça é facilmente observada em pacientes
respiradores bucais, em que ela se projeta para a frente, saindo de seu
relacionamento harmônico correto com a coluna vertebral. Na presença de uma
parafunção em um dos lados das arcadas dentárias, há aumento do
recrutamento dos músculos estomatognáticos daquele lado, que tensiona a
musculatura da hemiface e da hemi-região cervical, mobilizando, por sua vez,
mais as articulações do lado mais solicitado. Esses músculos estão vinculados
aos movimentos de mandíbula, língua, expressão da mímica, osso hióide e
região cervical, o que explica a inclinação da cabeça para o lado em questão.
ROCABADO, citado por GOMES (1999), refere que a oclusão é mais forte para
o lado em que a cabeça está inclinada.
O crânio e a mandíbula possuem conexões nervosas e musculares com
a região cervical. Assim, não é difícil compreender que uma dor originalmente
cervical possa ser referida para a face ou, ao contrário, uma disfunção
temporomandibular possa acarretar secundariamente distúrbios cervicais
(GOMES, 1999).
BIANCHINI (2000b) refere observar alterações posturais em pacientes
com DTM, como inclinação lateral da cabeça, assimetria em repouso de
ombros, modificação do eixo corporal e freqüente tensão em região cervical e
músculo trapézio, acompanhadas de anteriorização de cabeça e elevação na
posição dos ombros em repouso. Além dessas alterações, também foram
observadas
modificações
da
posição
mandibular,
caracterizadas
por
lateralização ou protrusão em repouso, acompanhadas por apoio simétrico da
língua.
VII – Exames complementares realizados
Embora o fonoaudiólogo não esteja
legalmente habilitado para solicitar exames
complementares, muitas vezes torna-se
necessário seu auxílio para melhor compreensão
do caso e, consequentemente, realização de um
diagnóstico específico, daí a importância de
conhecer as estruturas anatômicas e de
reconhecê-las também nos exames por imagem.
Na presença de uma situação de incerteza
diagnóstica, o clínico pode se sentir obrigado a
utilizar imagens da ATM quando os achados
podem alterar o diagnóstico, o prognóstico e as
recomendações de tratamento (ASH,
RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998).
VIII – Conclusão e conduta
A partir da avaliação fonoaudiológica descrita, obtém-se informações
importantes que são analisadas e estudadas pelo fonoaudiólogo para a
conclusão do diagnóstico e estabelecimento das metas e condutas
terapêuticas.
O diagnóstico só deve ser concluído após a discussão com a equipe
multidisciplinar, quando se encontram explicações para as alterações
miofuncionais apresentadas.
Equipe
multidisciplinar
Apesar de o tratamento das desordens temporomandibulares apresentar
um enfoque predominantemente odontológico, existem outras modalidades de
tratamento que o auxiliam. Em muitos casos, é importante a participação de
uma equipe multidisciplinar para avaliar e atuar diretamente na etiologia do
problema
e
nos
sinais
e
sintomas
apresentados
pelo
paciente.
MASCARENHAS (1996) ressalta que a multiplicidade de fatores responsáveis
pelas DTMs exige uma abordagem terapêutica multiprofissional. Segundo
MOLINA (1995), observações clínicas mostram que raramente apenas uma
modalidade de tratamento é utilizada na eliminação dos sinais e sintomas
principais e secundários.
Hoje, temos uma recente integração das diversas áreas da saúde, com o
intuito de proporcionar ao paciente a cura efetiva, já que o ser humano é um
“todo” em funcionamento e não partes isoladas em ação (RODE & LOPES,
1995).
A equipe multidisciplinar envolve, além dos cirurgiões dentistas,
fonoaudiólogos,
fisioterapeutas,
psicólogos,
otorrinolaringologistas,
neurologistas e outros, sendo que a terapêutica empregada depende das
necessidades de cada paciente.
Na verdade, quem define a área de competência das desordens
temporomandibulares é a fonte responsável pela disfunção, evidentemente, se
for odontológica, será da alçada do cirurgião dentista, se for otológica, do
otorrinolaringologista,
se
for
neurológica,
do
neurologista
e
assim
sucessivamente. Dessa forma, havendo alterações funcionais, cabe ao
fonoaudiólogo restabelecer as funções. A execução de um trabalho em
conjunto
contribui
para
um
diagnóstico
bem
fundamentado
e,
conseqüentemente, um tratamento específico.
Cada um desses profissionais apresenta seu objeto de trabalho, porém
todos possuem o mesmo objetivo nesse tratamento: eliminar ou aliviar a dor,
melhorar a função e diminuir o nível de tensão sobre os músculos e
articulações.
Para melhor compreensão da participação desses profissionais no
diagnóstico e tratamento das DTMs, será descrito o objeto de avaliação de
cada um deles, subtendendo-se que o tratamento se baseará na(s) estrutura(s)
avaliada(s).
- Cirurgião dentista
Faz parte do exame odontológico a avaliação da simetria facial, que
pode estar relacionada à hierplasia do côndilo, à anquilosa da ATM e ao edema
pré-auricular; à musculatura facial; aos ruídos articulares – estalo/crepitação;
às facetas de desgaste; à amplitude dos movimentos mandibulares; à oclusão classificação de Angle, aos contados prematuros, às interferências oclusais, às
guias de desoclusão, às curvas de compensação, às ausências dentárias e
presença de próteses; à condição dentária geral (RODRIGUES, 2000).
- Fonoaudiólogo
A terapia miofuncional da face é uma especialidade da fonoaudiologia
que diagnostica e trata as desordens neuromusculares da face com a
finalidade
de
proporcionar
condições
ótimas
para
o
crescimento
e
desenvolvimento do complexo craniofacial (BAPTISTA, 1996). Cabe ao
fonoaudiólogo avaliar a postura, a tonicidade, a mobilidade e a motricidade da
musculatura orofacial bem como as funções estomatognáticas. Também estão
incluídos no exame fonoaudiológico a avaliação da qualidade vocal e dos
possíveis problemas auditivos, que muitas vezes estão associados à DTM.
Com o objetivo de ativar a circulação sangüínea, aumentando a
oxigenação e liberando os resíduos metabólicos, e estabelecer o equilíbrio
miofuncional, o fonoaudiólogo utiliza condutas terapêuticas como termoterapia,
massagens, mioterapia e terapia miofuncional.
A conduta selecionada depende das necessidades do paciente e da
etapa do tratamento odontológico em que se encontra (BIANCHINI, 2000)
FELÍCIO (1998) ressalta que, em muitos casos, a meta na terapia
fonoaudiológica corresponde ao equilíbrio muscular compatível com a condição
oclusal, o que nem sempre é a normalidade.
- Fisioterapeuta
Tem o objetivo de examinar as possíveis alterações posturais e
sintomatologias que acarretam distúrbios de tônus muscular e motricidade das
regiões cervical e facial, como também atralgias, mialgias e edemas dessas
áreas (FELÍCIO, 1994). Cabe ao fisioterapeuta o emprego de agentes e
métodos físicos, como exercícios fisioterápicos, tens, ultrassom, laser
terapêutico, iontoforese e calor.
- Psicólogo
A avaliação psicológica objetiva identificar a presença de fatores
psíquicos na etiologia e na evolução do problema, auxiliando na compreensão
dos aspectos emocionais envolvidos.
- Otorrinolaringologista
Tem o objetivo de identificar as possíveis alterações rinolaríngeas assim
como otológicas.
A avaliação otorrinolaringológica é de extrema importância na realização
do diagnóstico diferencial, uma vez que existem semelhanças em algumas
características clínicas da DTM referentes ao ouvido, que podem ser
confundidas com problemas otológicos.
- Neurologista
Objetiva avaliar as dores de cabeça, sintoma importante na DTM,
descartando ou identificando possíveis alterações orgânicas.
O exame neurológico, conforme KREISBERG (1986), está indicado
sempre que a queixa de dor de cabeça predominar, e quando a evolução for
recente.
O
diagnóstico
fonoaudiológico
requer
informações
importantes
fornecidas por outros profissionais. Portanto, julga-se necessária a integração
de toda a equipe multidisciplinar. Tanto o diagnóstico como o tratamento
evoluem com mais eficiência quando todos os profissionais envolvidos no caso
trabalham em conjunto, visando ao mesmo objetivo.
Formas variadas de tratamento são indispensáveis para eliminar ou
melhorar o enorme speectrum da função mandibular anormal, da dor muscular,
articular e vascular, dos ruídos articulares, da tensão, da fadiga, da
imobilização muscular protetiva e contratura (MOLINA, 1995).
Após obter as informações adquiridas por meio de todas essas etapas,
anamnese, avaliação e interação multidisciplinar, é fundamental que o
fonoaudiólogo analise e compreenda tais informações com intuito de
estabelecer
o diagnóstico, o prognóstico
e as consecutivas metas
terapêuticas. Acredita-se que só assim estaremos exercendo um trabalho
consciente, fazendo da Fonaudiologia uma verdadeira ciência.
Finais
Considerações
As desordens temporomandibulares (DTMs) consistem em alterações
anatômicas e/ou funcionais das articulações tempormandibulares (ATMs). A
sua variedade etiológica e sintomatológica requer a participação de uma equipe
multidisciplinar, atuando em conjunto na elaboração do diagnóstico e na
seleção da terapêutica a ser empregada.
Embora ainda recente, a intervenção fonoaudiológica tem representado
um importante coadjuvante na reabilitação dos pacientes. Porém, inúmeras
dúvidas têm surgido na Clínica Fonoaudiológica, exigindo do profissional
estudos aprofundados sobre o tema. Por ser o diagnóstico uma importante
etapa do tratamento, este trabalho teve o objetivo de realizar um estudo sobre
o diagnóstico fonoaudiológico nas DTMs,
Ao estudar cada etapa do diagnóstico fonoaudiológico foi percebido uma
gama de conhecimentos que o profissional deve apresentar. Apesar de alguns
deles fazerem parte do trabalho de outras especialidades, é importante que o
fonoaudiólogo compreenda o significado alterações referentes à oclusão,
cefaléia e ouvido, por exemplo.
Conhecimentos básicos como anátomo-fisiologia da ATM, bem como
fatores etiológicos e fisiopatológicos dos diferentes tipos de DTMs foram
abordados por serem considerados essenciais na compreensão do problema
apresentado pelo paciente. Sem esses conhecimentos não é possível realizar
um bom diagnóstico e consequentemente uma terapêutica adequada.
Os autores consultados mostram a complexidade anátomo-fisiológica da
ATM, ressaltando que sua integridade consiste um dos pré-requisitos para o
equilíbrio de todo o sistema estomatognático.
A literatura descreve a importância do diagnóstico diferencial uma vez
que as características clínicas das DTMs podem ser facilmente confundidas
com outras patologias. Dessa forma, percebe-se a necessidade de conhecer as
principais patologias que se assemelham com as DTMs, assim como de
realizar um trabalho em equipe, onde vários profissionais da área de saúde
devem participar juntos, visando um único objetivo.
A anamnese e avaliação fonoaudiológica, consideradas fases essenciais
para o diagnóstico, pois é a partir da fala do paciente e das características
clínicas de seu problema que o profissional direciona sua atuação, foram
descritas e explicadas cada passo a ser seguido.
Conhecer a história do paciente, alimentação, hábitos, aspectos
emocionais, atividades da vida diária, fatores que aumentam e diminuem os
sintomas é de suma relevância para a compreensão do problema.
Observa-se na literatura uma variedade de características miofuncionais
nos pacientes com DTMs que precisam ser identificadas e compreendidas pelo
fonoaudiólogo
por
representarem
fatores
etiológicos,
perpetuantes
e
conseqüências destas desordens. Além destas características, é importante
avaliar as estruturas duras da face. Ao avaliar a oclusão e a tipologia facial
destes pacientes muitas vezes encontramos justificativas para o padrão
miofuncional observado, afinal tanto dentes e ossos como músculos fazem
parte do mesmo sistema.
Este estudo pode contribuir na atuação do fonoaudiólogo que atende
pacientes com DTM, esclarecendo a importância do diagnóstico bem elaborado
para uma melhor qualidade no tratamento. Conhecendo melhor o problema,
suas causas e características, o profissional é capaz de estabelecer as metas
terapêuticas coerentes com a alteração apresentada.
Acredita-se que a terapêutica só deve ser selecionada apenas quando o
problema for identificado e compreendido pelo profissional. Uma conduta mal
empregada é capaz de comprometer ainda mais o problema. É importante
ressaltar que não há um único tratamento para todas as alterações, portanto,
para cada alteração há um tratamento específico. Assim, um diagnóstico
impreciso compromete o eficiência do tratamento.
A complexidade da ATM e a recente intervenção direcionada às suas
alterações têm tornado tal estudo um desafio para muitos profissionais da área
de saúde. Sendo assim, após estudar o diagnóstico sugere-se um estudo sobre
a intervenção fonoaudiológica propriamente dita com o intuito de analisar as
condutas terapêuticas e de participar de forma consciente na reabilitação
desses pacientes que nos procuram em busca de solução para o seu
problema.
O diagnóstico é a chave para o sucesso do tratamento. Se todos os
profissionais se dedicassem mais ao estabelecimento de um diagnóstico
correto, poder-se-ia atuar de forma mais consciente.
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