diagnóstico e fisiopatologia da oligozoospermia na

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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
ELIANE YUMI MORY
DIAGNÓSTICO E FISIOPATOLOGIA DA
OLIGOZOOSPERMIA NA MEDICINA TRADICIONAL
CHINESA
MOGI DAS CRUZES
2011
1
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
ELIANE YUMI MORY
DIAGNÓSTICO E FISIOPATOLOGIA DA
OLIGOZOOSPERMIA NA MEDICINA TRADICIONAL
CHINESA
Monografia apresentada ao Programa de PósGraduação da Universidade de Mogi das
Cruzes, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Especialista em
Acupuntura.
Orientadores: Profa. Bernadete Nunes Stolai e
Prof. Luiz Bernardo Leonelli
MOGI DAS CRUZES
2011
2
ELIANE YUMI MORY
DIAGNÓSTICO E FISIOPATOLOGIA DA
OLIGOZOOSPERMIA NA MEDICINA TRADICIONAL
CHINESA
Monografia apresentada ao Programa de PósGraduação da Universidade de Mogi das
Cruzes, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Especialista em
Acupuntura.
Aprovado em ..............................
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Bernadete Nunes Stolai
UMC – UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
Prof. Luiz Bernardo Leonelli
UMC – UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
Professor Convidado
3
RESUMO
A oligozoospermia é definida pela OMS como a variável seminal caracterizada
por apresentar densidade espermática <20x106 espermatozóides/mL. Este
distúrbio, geralmente, é associado com um aumento de espermatozóides
anormais no ejaculado e na vitalidade e no teste de penetração espermática,
alterações que são relacionadas com infertilidade. As principais causas de
oligozoospermia são: infecções genitais, varicocele, entre outras. A explicação
da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) para o desenvolvimento sexual e
reprodução destaca a importância do Jing Shen (essência ancestral do Rim), que
aqui tem dois significados: substâncias nutritivas e hormônios importantes para
o desenvolvimento sexual e corporal, energia e substâncias secretadas pelo
testículo (espermatozóides) e pelos ovários (ovulação). Em relação ao
tratamento de infertilidade masculina pela MTC, a maior parte dos estudos são
difusos, por não serem direcionados a uma única causa. São raros os trabalhos
que avaliam a ação da acupuntura e da moxabustão. Porém não foi possível
concluir que a MTC é capaz de auxiliar no tratamento de pacientes com
oligozoospermia, pois causa um aumento significante na porcentagem de
espermatozóides em sua forma normal. É importante sugerir a realização de
mais estudos para que seja possível obter maiores informações a respeito da
ação da acupuntura e da moxabustão e na Oligozospermia.
Palavras Chave: oligozoospermia, medicina tradicional chinesa e
fisiopatologia.
4
ABSTRACT
The oligozoospermia is defined by WHO as the variable characterized by
seminal sperm density <20x106 sperm / mL. This disorder is usually associated
with an increase in abnormal sperm in the ejaculate and the vitality and sperm
penetration test, changes that are related to infertility. The main causes of
oligozoospermia are: genital infection, varicocele, and others. The explanation
of Traditional Chinese Medicine (TCM) for sexual development and
reproduction highlights the importance of Jing Shen (Kidney ancestral essence),
which has two meanings here: nutrients and hormones important for sexual
development and body energy and substances secreted the testis (sperm) and the
ovaries (ovulation). Regarding treatment of male infertility by MTC, the
majority of studies are diffuse, not being directed to a single cause. Rare are the
studies that investigate the action of acupuncture and moxibustion. However it
was concluded that the TTC is not able to assist in the treatment of patients with
oligozoospermia, because it causes a significant increase in the percentage of
sperm in their normal form. It is important to suggest further studies are needed
to provide more information about the action of acupuncture and moxibustion
and Oligozospermia.
Keywords: oligozoospermia, traditional Chinese medicine and
pathophysiology.
5
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .................................................................
07
2
METODOLOGIA .............................................................
10
3
INFERTILIDADE MASCULINA....................................
11
3.1 OLIGOZOOSPERMIA..................................................
4
11
CAUSAS DA IM NA MEDICINA OCIDENTAL............
13
4.1 VARICOCELE.....................................................................
13
4.2 ALTERAÇÕES EMOCIONAIS..........................................
14
4.3 DOENÇAS REUMÁTICAS................................................
15
4.4 EFEITOS DA IDADE..........................................................
16
4.5 INFECÇÃO NO TRATO GENITAL..................................
17
5
TRATAMETNO NA VISÃO OCIDENTAL .........................
19
6
TERAPIA TRADICIONAL CHINESA................................
22
7
6.1 OLIGOESPEMIA E ACUPUNTURA...............................
22
6.2 NEUROFISIOLOGIA DA ACUPUNTURA ..................
25
CONCLUSÃO .........................................................................
28
REFERÊNCIAS ..............................................................................
29
6
1 INTRODUÇÃO
Um casal entre dez busca auxílio médico por problema de infertilidade.
Estudo multicêntrico realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com
casais inférteis, entre 1982 a 1985, aponta o fator masculino como predominante
em 20% e compartilhando problemas de fertilidade com a parceira em outros
27% dos casos, estando, portanto, envolvido em pelo menos 47% das situações
GURFINKEL (2011).
Segundo Siterman et al. (2000), a infertilidade pode ser definida como a
inabilidade de um casal sexualmente ativo, sem a utilização de métodos
contraceptivos, de estabelecer gravidez dentro de um ano, período no qual por
volta de 90% dos casais o fazem. Ela é um fenômeno universal que atinge
aproximadamente
8
a
15%
dos
casais,
independente
dos
fatores
socioeconômicos ou culturais. Apesar de o fator masculino representar até 50%
das causas de infertilidade, a importância da avaliação e do tratamento do
homem infértil tem sido atualmente questionada.
A explicação da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) para o
desenvolvimento sexual e reprodução destaca a importância do Jing Shen
(essência ancestral do Rim), que aqui tem dois significados: substâncias
nutritivas e hormônios importantes para o desenvolvimento sexual e corporal,
energia e substâncias secretadas pelo testículo (espermatozóides) e pelos ovários
(óvulos) (TABOSA, YAMAMURA e FUKUYAMA, 1998).
Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, podemos regularizar um Órgão
comprometido por seus meridianos ou pelos meridianos de Órgãos relacionados,
graças aos pontos de acupuntura, que são áreas restritas, localizadas ou não,
sobre os meridianos que podem ser manipulados por agulhas específicas ou pelo
calor, utilizando-se, por exemplo, um bastão de Artemísia (moxabustão) a fim
de obter certas reações em outras regiões ou em algum Órgão (WENBU, 1993
p.53).
7
Acupuntura pode ser utilizada para melhorar a fertilidade de homens com
baixa quantidade de espermatozóides normais. Registrou um aumento médio de
25% na quantidade de espermatozóides morfologicamente normais, em
pacientes tratados com técnicas de Acupuntura. demonstrando o efeito da
Acupuntura sobre a Infertilidade Masculina. (GURFINKEL, 2011).
A inserção de agulhas nestes locais causa uma despolarização das
membranas, capaz de gerar um potencial de ação nos receptores dos nervos,
originando um estímulo que é conduzido principalmente pelas fibras A delta e
C. Os estímulos provocados pela agulha em diferentes receptores nervosos
levam a múltiplos efeitos, uma vez que o sistema nervoso dá uma resposta
específica conforme a via de condução do estímulo. Ao chegar à coluna
posterior da medula espinal, o estímulo é conduzido por sinapses interneuronais.
Conforme a via de condução do estímulo (fibras A delta ou C), diferente
modalidade de interneurônios é excitada ou inibida, sinapses com neurônios
somáticos motores, neurônios autonômicos ou de projeção são ativadas e, por
meio do trato espino-talâmico ou espinoreticular, o estímulo chega ao encéfalo.
(ZONGLIAN, 1979).
Os pontos de Acupuntura localizados na parte externa do corpo podem
influenciar os órgãos internos por meio de reflexos víscero-visceral homolateral,
víscero-somático cruzado ou atingir o encéfalo via trato ascendente, no nível da
formação reticular, tálamo, sistema límbico e córtex cerebral. (HABER et al.
1982). Assim, fica evidente a relação da fisiologia das fibras nervosas e dos
arcos reflexos como um dos mecanismos de ação da acupuntura (MACIOCIA,
2000,p.669).
Outro mecanismo pelo qual a acupuntura pode agir é por meio da
liberação de peptídeos vasodilatadores, como o CGRP (peptídeo relacionado
com o gen da calcitonina) e o VIP (peptídeo vasodilatador intestinal), que se
apresentam aumentados após aplicação das agulhas nos pontos de Acupuntura
(KAADA 1982, KJARTANSSON et al. 1988).
8
É importante que a energia e o sangue cheguem aos órgãos reprodutivos e
em outros que são importantes na produção de energia. São três os principais
órgãos cuja deficiência ou desarmonia causam as várias patologias de
Infertilidade: Rim, Fígado e Baço. O fígado armazena o sangue, o baço fabrica e
o rim supervisiona o processo de reprodução. A Acupuntura, sendo uma das
formas de tratamento da Medicina Tradicional Chinesa, tem como objetivo
equilibrar e circular a energia que percorre os canais. A técnica consiste na
introdução de uma agulha, mais fina que a espessura de um fio de cabelo, em
pontos específicos do corpo.
O tratamento possibilita a circulação, a tonificação, e o fortalecimento de
energia, principalmente quando a causa da desarmonia é a deficiência por
fraqueza constitucional, melhorando assim o fluxo energético. (TABOSA,
1998).
Nos casos relacionados à Infertilidade, a Acupuntura aumenta o fluxo
sangüíneo dos órgãos reprodutivos femininos, ajudando a normalizar a
ovulação. O equilíbrio de energia resulta na melhora de problemas físicos e
emocionais, além do paciente se referir a uma sensação de bem-estar. A melhora
deste quadro reflete também na cor, no brilho da face, nos olhos, na postura, na
fala, no pulso e na língua.
A MTC, está sendo estudada, observada e pesquisada em muitos grandes
centros universitários nacionais e internacionais, demonstrando o efeito da
Acupuntura na infertilidade,os pesquisadores descobriram que a técnica pode
exercer influência sobre o cérebro reduzindo também o estresse. (TABOSA,
1998).
Este estudo teve como objetivo correlacionar a oligozoospermia na visão
da medicina oriental, com ênfase no diagnóstico e fisiopatologia.
9
2 METODOLOGIA
Foi realizado levantamento da literatura científica sobre o assunto e a
seleção de informações importantes sobre a caracterização da oligozoospermia
na MTC e na medicina ocidental.
Foram pesquisadas artigos com bases de dados e bibliotecas virtuais de
confiança como: Bireme, VBS, Periódicos Capes, e nas bibliotecas da USP,
UNIFESP e UMC.
10
3 INFERTILIDADE MASCULINA
É definido como infértil o casal que não consegue engravidar após um ano
com atividade sexual regular e sem nenhum método anticoncepcional. Em
média, 8 a 10% dos casais em idade reprodutiva apresentam dificuldade de
engravidar. Entre os casais inférteis, os fatores masculinos e femininos,
isoladamente, são responsáveis por cerca de 35% dos casos; a associação dos
fatores anteriores, por 20%; e, em cerca de 10% dos casos, não é diagnosticado
um fator responsável (PASQUALOTTO, 2007).
A partir do final da década de 1970, na maioria dos países desenvolvidos,
foram observadas modificações no comportamento reprodutivo. Ocorreu uma
redução no número de filhos por casais e um aumento da média de idade no
nascimento do primeiro filho, tanto entre os homens quanto entre as mulheres
(ANDRADE, 1994).
3.1 OLIGOZOOSPERMIA
A oligozoospermia é definida pela Organização Mundial de Saúde como a
variável seminal caracterizada por apresentar densidade espermática menor
20x106 espermatozóides/mL. Este distúrbio, geralmente, é associado com um
aumento de espermatozóides anormais no ejaculado e com uma redução na
motilidade, na vitalidade e no teste de penetração espermática, alterações que
são relacionadas com infertilidade (GURFINKEL, 2001).
A concentração espermática é determinada com a contagem em câmara de
Makler e definida conforme critérios da OMS: normozoospermia: concentração
>20
x
106
espermatozóides/mL;
espermatozóides/mL;
polizoospermia:
oligozoospermia:
>200
x
106
<20
x
106
espermatozóides/m;
azoospermia: nenhum espermatozóide no ejaculado.
De acordo com a OMS, o sêmen é considerado normal quando: a
concentração de espermatozóides é superior a 20 x 106mL; o número total de
11
espermatozóides é superior a 40 milhões; e a motilidade dos espermatozóides é
superior a 50% das células com progressão linear. Entretanto, evidências
sugerem que sêmen com concentração superior a 48 x 106 mL e motilidade de
63% pode ser considerado normal. Considera-se normal um sêmen com pelo
menos 50% de formas móveis (graus A + B). A morfologia pelo critério da
OMS é considerada normal quando pelo menos 30% dos espermatozóides
apresentam formas ovais normais. A avaliação da morfologia requer mais
habilidade e experiência do que a avaliação da densidade e da motilidade dos
espermatozóides. A introdução do critério estrito de Tygerberg (também
conhecido como Kruger) e o estabelecimento de um ponto de corte de 14% para
morfologia normal correlaciona-se com sucesso em ciclos de fertilização in vitro
(FIV) (SITERMAN et al, 2000).
12
4 CAUSAS DA IM NA MEDICINA OCIDENTAL
Muitas são as possíveis causas de infertilidade masculina: varicocele,
obstrução congênita ou adquirida da via seminífera, infecção, disfunção
ejaculatória,
distúrbios
hormonais
(hipogonadismo
hipogonadotrófico,
hiperprolactinemia), distúrbios imunológicos, disfunção sexual, gonadotoxinas
(drogas, radiação), alterações testiculares (criptorquidismo, falência testicular
primária, aplasia de células germinativas, anorquia bilateral), anormalidades
cromossômicas e síndrome dos cílios imóveis (PASQUALOTTO, 2007).
Apesar dos avanços científicos da medicina, 40% dos pacientes inférteis
que apresentam anormalidades na análise do sêmen permanecem sem
diagnóstico etiológico definido, tornando o tratamento clínico limitado e
frustrante, uma vez que não há medicamentos comprovadamente efetivos para
estes casos (BIRENBAUM-CARMELI et al. 1995).
4.1 VARICOCELE
A fisiopatologia da varicocele é um tema que foi intensamente estudado
nas últimas décadas, uma vez que a incidência desta entidade é elevada e ela é
apontada como uma das principais causas de infertilidade masculina. Sabe-se
que vários distúrbios relacionados com a varicocele atuam sobre o epitélio
germinativo, prejudicando sua atividade funcional. Entre esses distúrbios citamse o aumento da temperatura escrotal, o refluxo de esteróides adrenais e de
catecolaminas para a veia testicular, disfunções hormonais, alterações funcionais
nas células de Leidig e nos epidídimos e o acúmulo de CO 2 no tecido
germinativo. Nos indivíduos em que são evidentes seus efeitos deletérios, a
varicocele causa um progressivo dano na espermatogênese, que se manifesta por
meio de uma peculiar forma de teratoastenozoospermia, caracterizada pela
presença de elevados percentuais de espermatozóides amorfos e fusiformes, às
vezes associada a um aumento de descamação de células germinais imaturas no
13
ejaculado, além da natural queda da motilidade espermática. Em relação a
varicocele, sabe-se que esta entidade afeta, aproximadamente, 20% dos homens
em geral e que esta incidência, praticamente, dobra quando são considerados
apenas os indivíduos inférteis. A maioria dos portadores clínicos não apresentam
uma redução na qualidade do sêmen, porém, em muitos indivíduos, são
encontrados elevados percentuais de anomalias espermáticas no ejaculado que
desenvolvem um variável grau de teratoastenozoospermia, sobretudo em homens
oligozoospérmicos. (GERHARD, 1992).
4.2 ALTERAÇÕES EMOCIONAIS
Os distúrbios da função sexual ocorrem devido à interação de fatores
físicos, emocionais e sociais associados à doença, que contribuem para reduzir a
atividade e o desempenho sexuais. Dor crônica, fadiga, rigidez e deterioração da
função articular, assim como alterações psicológicas como depressão e baixa
auto-estima, comuns em doenças crônicas, podem reduzir a libido e,
conseqüentemente, a freqüência das relações sexuais. O prazer da relação pode
diminuir devido à dor articular aos movimentos ou dificuldade de encontrar uma
posição que não cause desconforto. (PASQUALOTTO, 2007).
14
4.3 DOENÇAS REUMÁTICAS
Por outro lado, doenças reumáticas em atividade podem alterar o controle
do eixo hipotálamo-hipófise, inibindo a secreção do hormônio liberador de
gonadotropina e aumentando a secreção de prolactina, resultando em
hipogonadismo. A hiperprolactinemia interfere na espermatogênese e altera a
motilidade e a qualidade dos espermatozóides. O resultado disso é a diminuição
da libido, impotência, inabilidade para ejacular, inibindo a função sexual
masculina. O hipogonadismo tem sido relatado em pacientes com artrite
reumatóide (AR) e lúpus eritematoso sistêmico (LES). Entretanto, tal disfunção
testicular não necessariamente diminui o desempenho sexual. Redução da libido,
disfunção erétil e escassez ejaculatória têm sido relatadas em 19 a 35% dos
homens com LES (BIRENBAUM etal, 1995).
Segundo Haber (1982), períodos de impotência sexual ocorrem em
pacientes com AR e espondilite anquilosante (EA). Em um número pequeno de
casos, a EA crônica pode levar à síndrome da cauda eqüina com disfunção erétil,
mas isto é muito raro. Em homens com esclerose sistêmica (ES), a disfunção
erétil pode ser decorrente de uma diminuição da pressão sangüínea no pênis
causada por vasculite de pequenos vasos. A varicocele pode ser de importância
etiológica em até 33% dos casos de infertilidade masculina. Ela é causada por
fluxo retrógrado de sangue dentro da veia espermática interna que resulta em
dilatação progressiva, freqüentemente palpável, do plexo venoso pampiniforme
peritesticular. Acredita-se que resulte da incompetência da valva entre a veia
espermática interna e a veia renal, sendo mais comum no lado esquerdo (85%).
A varicocele unilateral aumenta o fluxo sanguíneo e a temperatura em ambos os
testículos, como resultado de extensas anastomoses dos sistemas venosos.
Acredita-se que o aumento da temperatura escrotal e testicular seja a causa da
má qualidade do sêmen e da infertilidade. Os achados nas análises do sêmen
geralmente são inespecíficos, com todos os parâmetros mostrando alguma
15
anormalidade. O reparo cirúrgico da varicocele resulta em fertilidade em cerca
de metade dos homens. Distúrbios de hormônios sexuais ocorrem em doenças
reumáticas e podem reduzir a libido e interferir no sucesso da reprodução.
Anormalidades auto-imunes têm sido associadas à infertilidade. No homem,
anticorpos presentes no esperma têm sido associados à infertilidade, no entanto,
somente os que estão direcionados aos espermatozóides podem inibir a
reprodução.
4.4 EFEITOS DA IDADE
Os efeitos da idade sobre a capacidade reprodutiva da mulher já são bem
conhecidos. No homem, porém, a influência da idade na produção e na
qualidade seminal ainda é pouco conhecida. Acredita-se que não somente a
idade interfira diretamente na função reprodutiva, mas que as infecções
urogenitais, as doenças vasculares e o acúmulo de substâncias tóxicas possam
também contribuir para a deterioração dos parâmetros seminais. Estudo recente,
que avaliou 8.515 gestações planejadas, observou que homens com mais de 35
anos apresentaram possibilidade 50% menor de serem pais quando comparados
a homens com menos de 25 anos. A idade do homem também interfere nos
resultados gestacionais de casais com dificuldade em engravidar. Estudo
recente, que avaliou os resultados de mais de 17.000 inseminações artificiais,
observou redução nas taxas de gravidez de 12,3% entre homens com menos de
30 anos e de 9,3% entre homens com mais de 45 anos. Também foi descrita uma
relação diretamente proporcional na ocorrência de aborto espontâneo e idade
paterna (FAUSER et al, 1985).
Os mecanismos de influência da idade sobre o potencial reprodutivo da
mulher são bem conhecidos. Limitação do número de folículos primordiais e
alterações na foliculogênese são os principais mecanismos responsáveis pela
redução da fertilidade e pela elevação das taxas de aborto espontâneo - que é
observado freqüentemente com a elevação da idade materna. Entre os homens, a
16
espermatogênese é um processo contínuo, e a interferência da idade na
capacidade reprodutiva já não é tão marcante. Embora sejam descritas algumas
modificações histológicas no aparelho reprodutivo, muitas vezes focalmente
localizadas e com variações individuais, elas não estabelecem padrões de
alterações espermáticas regularmente observadas. Recente revisão sobre a
função reprodutiva e a idade do homem concluiu que a morfologia testicular e as
características seminais sofrem deterioração diretamente proporcional à idade.
Doenças crônicas, uso de medicações, exposição a agentes ambientais, produtos
tóxicos, radiação e metais são outros fatores que, ao longo da vida do homem,
podem prejudicar a qualidade espermática, porém são de difícil mensuração
(BIRENBAUM etal, 1995).
A redução do volume seminal, do padrão de motilidade normal e do
percentual de espermatozóides morfologicamente normais é parâmetro
espermático que, aparentemente, sofre maior influência com o avanço na idade
masculina. A redução na concentração espermática parece ser um achado pouco
freqüente entre os principais estudos envolvendo essa problemática.
4.5 INFECÇÃO NO TRATO GENITAL
Embora a infecção do trato genital possa estar ligada com infertilidade em
estudos epidemiológicos, uma correlação entre micro organismos em particular e
a infertilidade não foi estabelecida. Por outro lado, vários produtos provenientes
de leucócitos ativados podem estar presentes no sêmen e prejudicar a qualidade
seminal. Além disso, existe uma série de produtos provenientes dos leucócitos,
como as espécies reativas de oxigênio, que podem causar peroxidação lipídica da
membrana dos espermatozóides e por fim levar ao dano de DNA. Devido ao fato
de 83% de todos os homens inférteis terem culturas positivas no sêmen e de que
uma relação positiva entre culturas bacterianas e infertilidade ainda ser
17
inconclusiva, as culturas seminais devem ser obtidas apenas quando: existe uma
história prévia de infecção genital, secreção prostática alterada, presença de
>1000 bactérias patogênicas/mL no sêmen e presença de >1 milhão de
leucócitos no sêmen (piospermia). (KRUGER, 1987).
18
5 TRATAMENTO NA VISÃO OCIDENTAL
É comum aos pacientes masculinos com infertilidade sem causa aparente
receberem alguma forma de terapia empírica por um período limitado, de 3 a 6
meses,
correspondente
a
um
ciclo
espermatogênico
completo
(PASQUALOTTO, 2007). Destas terapias, as mais comuns são:
1- Bloqueadores de Estrogênio - o hipotálamo possui receptores estrogênicos
que, quando estimulados, diminuem a secreção do hormônio liberador de
gonadotrofinas
(GnRH). Bloqueadores antiestrogênicos atuariam nestes
receptores com inibição do bloqueio e conseqüente aumento de liberação do
GnRH. Neste grupo encontramse o citrato de clomifeno e o tamoxifen. Estudos
com grupo placebo não mostraram bons resultados (SOKOL et al. 1988).
2- Inibidor de Aromatase - o estrogênio possui um efeito adverso sobre a
espermatogênese. A maior parte dos estrogênios circulantes resultam da
conversão da testosterona na periferia. O inibidor de aromatase diminuiria esta
conversão. Estudos com grupo placebo também não mostraram bons resultados.
3- Gonadotrofinas - a gonadotrofina coriônica humana possui um efeito
semelhante à atividade do hormônio luteinizante (LH), estimulando a produção
intratesticular de testosterona, o que levaria a uma melhor espermatogênese. Os
trabalhos realizados com grupo placebo não foram satisfatórios (PUSCH,
PÜRSTNER & HAAS, 1986).
4- Hormônio Liberador de Gonadotrofina (GnRH): o GnRH estimula a liberação
de FSH e LH pela hipófise. Seu uso em pacientes masculinos com infertilidade
sem causa aparente foi insignificante (FAUSER et al. 1985).
Dentre as condições masculinas passíveis de correção incluem-se o
período de abstinência sexual e a época do ciclo menstrual na qual o casal
mantém relação sexual, anormalidades na ejaculação causadas por disfunção
erétil, fimoses muito graves, ejaculação retrograda, álcool, maconha, heroína,
19
pesticidas como dibromocloropropano, medicamentos como cetoconazol,
espironolactona e cimetidina.
As terapias efetivas para o tratamento da infertilidade devem idealmente
fazer com que os casais inférteis se tornem capazes de estabelecer gravidez por
meio do intercurso sexual. Entretanto, várias técnicas de reprodução assistida são
geralmente utilizadas no manejo dos casais inférteis. O tratamento da fertilidade,
seja médico ou cirúrgico, que permite o uso efetivo de opções terapêuticas
menos invasivas e de menor custo é considerado benéfico. A existência de
alguma forma de tratamento que reduza a necessidade da utilização de técnicas
de reprodução assistida deve ser discutida com o paciente quando as opções de
tratamento são abordadas. Esta abordagem não apenas promove o melhor
entendimento dos casais sobre o processo de tratamento envolvido, mas
igualmente permite que tenham uma expectativa realista sobre os resultados do
tratamento (SOKOL, 1988).
Modificações no estilo de vida é uma medida importante que pode
potencialmente melhorar o prognóstico dos tratamentos para os pacientes
inférteis, inseminação intra-uterina. Os pacientes devem evitar saunas, calções
apertados, uso de cigarros e qualquer outro fator que pode afetar a
espermatogênese. Além disso, evitar medicamentos como substâncias hormonais
(esteróides anabolizantes, glicocorticóides, anti-androgênios), cardiovasculares
(espironolactoma,
bloqueadores
dos
canais
de
cálcio),
neurológicos
(antagonistas dopaminérgicos, fenotiazina), antimicrobianos (nitrofurantoína,
sulfasalazina, dapsona), quimioterápicos e recreacionais (opióides, maconha,
nicotina, álcool) (BIRENBAUM, 1995).
Quando se avalia a melhor forma de tratamento para os pacientes com
azoospermia obstrutiva, a literatura é clara ao demonstrar que os procedimentos
microcirúrgicos são superiores na relação custo-benefício ao comparar com as
técnicas de reprodução assistida. Entretanto, a disparidade entre as taxas de
permeabilidade da anastomose microcirúrgica e as taxas de gravidez resulta em
20
alguns questionamentos inseminação intrauterina. Muito embora as técnicas de
reprodução
assistida
sejam
necessárias
nestes
casos,
a
reconstrução
microcirúrgica não deve ser considerada como um procedimento desnecessário.
Em primeiro lugar, com a conversão do estado de azoospermia para
oligozoospermia, o paciente que possui espermatozóides no ejaculado poderá
utilizar as técnicas de reprodução assistida sem a necessidade de um
procedimento cirúrgico adicional. Desta forma, a reconstrução microcirúrgica
com sucesso (permeabilidade da anastomose do trato reprodutivo) melhora o
estado de fertilidade do paciente (azoospermia), tornando-o candidato à ICSI
com espermatozóides do ejaculado, inseminação intrauterina e até mesmo torna
o paciente capaz de estabelecer gravidez naturalmente (PUSCH, 1986).
21
6 MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
A MTC, medicina milenar, com bases fisiológicas, fisiopatológicas,
diagnósticas e terapêuticas próprias, é fundamentada em dois conceitos: o Yin e
Yang, e os Cinco Movimentos.
O Yin e Yang, tudo que existe no universo, fenômeno natural, objeto
inanimado ou ser vivo, possui duas forças, Yin e Yang, opostas entre si, porém,
complementares e inseparáveis que devem estar sempre equilibradas. No ser
vivo este equilíbrio manifesta-se como saúde. Segundo o conceito dos Cinco
Movimentos, o ser humano, para ter saúde, precisa estar em harmonia com o
meio no qual se encontra, ou seja, é um microcosmo dentro de um macrocosmo.
Para isso ocorrer, ele possui cinco estruturas em seu interior cuja função é a
manutenção da homeostase: Fígado (Gan), Coração (Xin), Baço-Pâncreas (Pi),
Pulmão (Fei), Rins (Shen), denominados Órgãos, responsáveis por toda a
fisiologia do organismo (YAMAMURA e TABOSA, 1995).
6.1 OLIGOZOOSPERMIA E ACUPUNTURA
Decepcionados com as respostas ao tratamento medicamentoso, alguns
autores propuseram o uso das técnicas da MTC para melhorar a qualidade do
sêmem de pacientes com parâmetros seminais alterados, obtendo resultados
satisfatórios (FISCHL et al. 1984).
Através dos meridianos, as Energias, essenciais para as diversas
atividades, atingem todas as partes do corpo. Cada Órgão é responsável por
funções específicas, como um determinado sentido, como olfação, ou, mesmo, a
reprodução sexual para a perpetuação da espécie.
Segundo a teoria dos Zang Fu (Órgãos e Vísceras) da Medicina
Tradicional Chinesa, o Shen (Rim) é o Zang (Órgão) responsável pelo
desenvolvimento sexual e pela reprodução. Cada Zang Fu possui o seu Jing
22
(quintessência energética), elaborado a partir da energia de nutrição (Yong Qi).
Todos os Jing dos Órgãos e Vísceras dirigem-se para o Shen (Rim) para formar
o Jing Shen. Este se dirige para a medula espinal e atinge o encéfalo. Desta
forma, no dorso, ocorrem manifestações dos pontos Jing dos Zang (Órgãos),
fundamentais para a fisiologia energética dos Órgãos internos e, no encéfalo,
manifestação nas estruturas neurais, inclusive na atividade da hipófise anterior,
onde são produzidos hormônios como LH, FSH e prolactina, relacionados com o
desenvolvimento da libido, com a espermatogênese e com a ovulação
(TABOSA, YAMAMURA e FUKUYAMA, 1998).
Para os rapazes à idade de 8 anos, a energia do Shen (Rim) começa a se
desenvolver, os dentes de leite começam a mudar, os cabelos, em pleno
desenvolvimento. À idade de 16 anos, a energia do Rim fortalece-se, o rapaz está
em pleno crescimento, o Jing sexual começa a se produzir é um elemento de
base da fecundação. À idade de 64 anos, o Jing sexual esgota-se. Este
esgotamento vem do enfraquecimento do Shen (Rins) (YAMAMURA e
TABOSA, 1995).
Quando a energia do Shen (Rins) está alterada ou quando existe Umidade
por insuficiência do Pi (Baço/Pâncreas), podem ocorrer alterações na qualidade
do sêmen (YAMAMURA e TABOSA, 1995).
Pela perspectiva chinesa, as principais causas da esterilidade masculina:
uma é a deficiência dos Rins (geralmente Yang do Rim), a outra é a UmidadeCalor no sistema genital. Então, é preciso fazer uma distinção básica entre a
causa Vazio e Plenitude da infertilidade. (MACIOCIA, 2000 p.188).
Segundo Yamamura et al, (1995), na varicocele há aumento da
temperatura escrotal, o refluxo de esteróides adrenais, disfunções hormonais,
varizes. Podendo ser causada pela: Deficiência do Fígado e do Rim podendo ter
como sintomas tonturas, dor nas costas, desconforto no escroto, impotência,
ejaculação precoce; Estagnação de Qi com sintomas e sinais de flacidez do
escroto, veias azuis expostas, dor nas pernas.
23
Já nas alterações emocionais que apresentam dor crônica, fadiga, rigidez,
depressão na MTC não é vista como um problemas no cérebro, mais como
problemas de Coração. Emoções associadas com a perda, expressão reprimida,
e outros eventos estressantes nos levar a apertar no peito, restringindo o fluxo de
Qi e líquidos para o Fígado, Coração e outros órgãos.
Conhecida como
estagnação do Qi do Fígado (MARÍA, 1997).
O Efeitos da idade causa uma diminuição da essência, deficiência do
Rim.
De acordo com Maciocia, (2000 p.669), a Infecção no trato genital, no
ponto de vista da MTC é uma manifestação comum de umidade - calor ou de
umidade no abdome inferior com deficiência de Baço e ou de Rim. Umidade é
padrão de calor que pode ser causada por relações sexuais, ataque de bactérias
ou vírus, o hábito de comer alimentos quentes, picantes ou gordurosos.
As doenças reumáticas resultam da exposição a fatores climáticos, como
o vento, frio, calor ou umidade sendo que o nível de resistência das pessoas a
estes fatores depende, sobretudo da sua alimentação, exercício físico e tensões.
Na patologia chinesa as doenças reumáticas são classificadas como doenças do
frio, da tristeza e da umidade. O frio patogênico tem características Yin e
consome o Qi (Chi) Yang. Pode ser causado por contração e estagnação ou por
exposição ao frio após transpirar, ou ser apanhado pelo vento e chuva
(KRUGER et al., 1987).
24
6.2
MECANISMOS
NEUROFISIOLÓGICOS
DE
AÇÃO
DA
ACUPUNTURA
Nas últimas décadas, muitos estudos foram realizados para esclarecer os
mecanismos de ação e os fenômenos neuroquímicos que ocorrem durante a
analgesia e anestesia por acupuntura, o que levou à compreensão da importância
dos reflexos espinais como importante mecanismo de ação desta modalidade de
tratamento (WU, 1990). Os pontos de acupuntura são áreas onde
histologicamente existem maiores quantidades de receptores nervosos como
terminações livres, fusos musculares, órgão tendinoso de Golgi, mastócitos e
capilares, quando comparadas com áreas circunjacentes (DORNETE, 1975;
ZONGLIAN, 1979).
A inserção de agulhas causa despolarização das membranas, capazes de
gerar um potencial de ação nos receptores dos nervos, originando um estímulo
que é conduzido principalmente pelas fibras A delta e C (DORNETE, 1975;
GUOWEI et al., 1981; ZONGLIAN, 1979).
Os estímulos provocados pela agulha em diferentes receptores nervosos
levam a múltiplos efeitos, uma vez que o sistema nervoso dá uma resposta
específica conforme a via de condução do estímulo. A técnica de manipulação
da agulha quanto à intensidade, no sentido de rotação (horário ou anti-horário),
freqüência
e
inclinação,
torna-se
muito
importante,
pois
diferentes
neurotransmissores são liberados, excitando ou inibindo, resultando em
interpretações cerebrais distintas e diferentes respostas.
O estímulo da acupuntura, ao chegar à coluna posterior da medula espinal,
é conduzido por sinapses interneuronais. Dependendo da condução, através de
fibras A delta ou C, diferentes modalidades de interneurônios são excitados ou
inibidos, e diferentes sinapses com neurônios somáticos motores, neurônios
autonômicos ou neurônios de projeção são ativados, conduzindo o estímulo em
25
direção ao encéfalo, através do trato espino-talâmico (GUYTON, 1992 p.289),
ou do trato espino-reticular (AMMONS, 1987; HARBER, 1982).
A participação das fibras nervosas como uma via de ação da acupuntura
fica evidente, quando demonstrado que bloqueio anestésico nos pontos de
acupuntura inibe sua ação, devido a sua atuação nos canais iônicos das
plasmalemas das fibras nervosas que conduzem sensação de dor, provável sítio
de atuação também do estímulo da acupuntura. Assim, fica clara a relação da
fisiologia das fibras nervosas e arcos reflexos como um dos mecanismos de ação
da acupuntura (WU, 1990).
O reflexo somato-somático é o arco reflexo que ocorre, quando um
estímulo excita as fibras somáticas aferentes, provocando contração dos
músculos flexores e relaxamento dos extensores na região do estímulo,
explicando a sensação de Te Qi, ou seja, uma sensação de inchaço ou
adormecimento, que acompanha o estímulo da acupuntura e é associado aos
melhores efeitos do tratamento (NGUYEN e NGUYEN-RECOURS, 1984 p.
176).
O arco reflexo somato-visceral ocorre, quando um estímulo periférico,
desencadeando um potencial de ação nas fibras nervosas, principalmente as
fibras C, é conduzido até a medula espinal; neste nível, através de inter
neurônios, as fibras nervosas fazem sinapses com neurônios autonômicos préganglionares, localizados na coluna medular lateral, entre os segmentos T1 e L2
e, através de fibras pósganglionares, alcançam as vísceras internas e vasos
sangüíneos. Por este mecanismo, os pontos de acupuntura localizados na região
somática podem afetar os órgãos internos. Em sentido inverso, por meio do
reflexo víscero-somático, alterações em órgãos internos podem se manifestar,
por exemplo, no aparelho locomotor como dor (YAMAMURA e TABOSA,
1995).
Nos
casos
dos
pontos
de
acupuntura
localizados
nos
nervos
unissegmentares, o efeito sobre os órgãos internos é direto. Os nervos
26
plurissegmentares apresentam muitas inter-relações em nível medular,
explicando estímulos e ações em níveis diferentes, através do sistema simpático,
que se conecta com vários segmentos espinais através dos gânglios do tronco
simpático, ou através do trato de Lissauer ou do trato próprioespinal.
Graças às sinapses da medula espinal, os estímulos podem agir via
víscerovisceral homolateral, víscero-somático cruzada ou atingir o encéfalo via
trato ascendente, no nível de formação reticular (HABER, MOORE & WILLIS,
1982; AMMONS, 1987), tálamo, sistema límbico e córtex cerebral. O sistema
parassimpático sacral também pode ser estimulado por meio de agulhas de
acupuntura inseridas nos forâmens sacrais (TABOSA, YAMAMURA &
FUKUYAMA, 1998). Neste nível, os estímulos atingem os ramos dorsais das
raízes de S2, S3 e S4, cujo arco reflexo estimula os neurônios pré-ganglionares
parassimpáticos, cujas fibras formam o plexo ilíaco interno e são distribuídas
para os órgãos pélvicos (GUYTON, 1992 p.300).
Outro mecanismo pelo qual a acupuntura causa vasodilatação são os
peptídeos vasodilatadores. As fibras nervosas sensitivas contêm neuropeptídeos
vasodilatadores, e já foi demonstrado relação entre tratamento por acupuntura e
vasodilatação por aumento dos níveis de peptídeo relacionado com gene da
calcitonina e do peptídeo vasodilatador intestinal – VIP - (KAADA, 1982).
Nos pontos de acupuntura encontramos uma concentração maior de fibras
nervosas, capilares, mastócitos, fusos musculares e Órgão de Golgi, tornando o
potencial elétrico destas áreas diferente, quando comparadas com o das áreas
vizinhas. Isso facilita o potencial de ação nas fibras nervosas locais, que
conduzem os estímulos para o sistema nervoso central, principalmente através
das fibras A delta e C (DORNETE, 1975). Os receptores para frio, ou de Krause,
e os receptores para calor, ou de Ruffini, são os responsáveis pelas sensações
térmicas que ocorrem durante as modificações de temperatura da pele
(GUYTON, 1992 p.295).
27
7 CONCLUSÃO
Em relação a oligozoospermia MTC, podemos afirmar que a infertilidade
masculina pode ser causada pela deficiência dos Rins (Yang dos Rins),
Umidade-Calor no sistema genital, deficiência do Fígado, estagnação de Qi:
causando dores, fadiga, depressão, impotência, ejaculação precoce, sinais de
flacidez do escroto, entre outros sintomas. Neste contexto sugere-se a
realização de mais estudos para fundamentar possibilidades de intervenção
terapêutica através da Medicina Tradicional Chinesa.
28
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