Giana Silveira Giostri
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PARADIGMAS DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO Giana Silveira Giostri [email protected] Serviço de Ensino e Treinamento em Cirurgia da Mão Hospital Universitário Cajuru Hospital Pequeno Príncipe Curitiba - Paraná • José Eloy Franco Rosa Junior • Eduardo Murilo Novak • Giana Silveira Giostri • Flaviana Busignani da Silva • Alencar Kenji Nagai Paradigma • Padrão , modelo a ser seguido, exemplo, protótipo Síndrome Tunel do Carpo: • Mulher. • Menopausa. • Amortecimento noturno. • Tratamento conservador. • Há prevalência no sexo feminino na população em geral? • Quais fatores de risco têm relação direta? • É uma doença ocupacional? • Quais exames são necessários para o diagnóstico? • Até quando insistir no tratamento conservador? Evidência Científica Síndromes Compressivas no Membro Superior OMBRO Síndrome do Desfiladeiro Torácico COTOVELO Sd túnel cubital Sd pronador Sd supinador PUNHO Sd túnel carpo Sd canal Guyon Sd sens. radial Nervo Mediano • Ramo da união entre os fascículos medial e lateral do Plexo Braquial • Pontos de Compressão – Cotovelo = Interósseo anterior – ramo motor – Punho = mediano ramos motor e sensitivo Túnel do Carpo Anatomia Túnel osteofibroso • Tendões Flexores dos dedos – 4 tendões Superficiais – 4 tendões Profundos – 1 tendão flexor longo do polegar – NERVO MEDIANO http://noelhenley.com/noelhenley-new2/wpcontent/uploads/2012/01/carpal-tunnel-crosssection.jpg Túnel do Carpo Anatomia Tunel do Carpo • Ligamento Transverso do Carpo • Prolongamentos http://www.sportsorthopaedics.com.au/Wrist_%26_Hand/Entrie s/2015/1/4_Carpal_tunnel_syndrome__decompression_files/mp s_pt_symptom_carpal_tunnel_syndrome%201_use.jpg Túnel do Carpo Anatomia Tunel do Carpo • Ligamento Transverso do Carpo • Aponeurose distal e proximal – Ponto de estreitamento Mackinnon and Novak. Compression Neuropathies. In: Green, 2016 Compressão Nervosa Histopatologia Isquemia/quebra da barreira vascular edema endoneural espessamento perineural desmielinização local desmielinização difusa lesão axonal Compressão / tensão de nervos periféricos • Túneis osteofibrosos • Posturas/Posições anormais – Músculos encurtados – Subutilização de alguns músculo – Sobre uso de outros • Perda do equilíbrio Musculotendinoso Mackinnon and Novak. Compression Neuropathies. In: Green, 2016 Síndrome do Tunel do Carpo • Prevalência • Mulheres 50 anos • Amortecimento área N. mediano noturna população referenciada População em geral (Suécia) Prevalência semelhante mulheres 1 : 1,4 homens Acima de 65 anos = mulheres 4 x mais LANCET/neurology, 2016. Padua et al. (Rome-Italy) Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management Fatores de Risco • • • • • • • • Diabete Menopausa Hipotireoidismo Obesidade Artrite Reumatóide Gravidez Digitação/mouse Fumo LANCET/neurology, 2016. Padua et al. (Rome-Italy) Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management Fortemente relacionadas com STC • Diabete • Obesidade • Gravidez Hipotireoidismo = associação com AR e com obesidade Fumo Artrite Reumatóide Digitação/mouse = sem relação comprovada por revisões recentes Síndrome do Túnel do Carpo Sintomatologia • Amortecimento – restrito • Dor – Queixa Frequente – Relação alteração nervosa com gravidade Manifestações Clínicas “ padrão ouro” para DIAGNÓSTICO • Associar com história detalhada e exame físico • Questionários clínicos • alteração específica da sensibilidade – Testes motores e sensitivos LANCET/neurology, 2016. Padua et al. (Rome-Italy) Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management Questionários Funcionais detalhamento da história clínica • DASH – Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand • MHQ – Michigan Hand Outcomes Questionnaire • Likert Scale • PSFS Auxílio Escala Específica (PSFS) • Itens identificados pelo paciente • Atividades em que o paciente tem habilidade • Dificuldades nas atividades – Patient-Specific Functional Scale Mackinnon and Novak. Compression Neuropathies. In: Green, 2016 Exame Físico • Várias Manobras – Especificidade e sensibilidade questionáveis • Fortemente recomendado: Não utilizar apenas uma Management of Carpal Tunnel Syndrome JBJ S , 2016 AAOS Recomendation ULNT – Upper Limb Neurodinamic Test Exame Físico • Associar manobras e testes sensitivos • Mesmo sem queixa sensitiva significativa • Dor como queixa principal Monofilamentos de Semmes-Weinstein Discriminação 2 pontos Relação Histopatologia, Sintomas e Testes Sensoriais Eletroneuromiografia • Negativa = NÃO afasta STC • Positiva = examinador dependente • Fibras desmielinizadas • Condução nervosa • Pode complementar o Exame Clínico • Ajuda no diag diferencial • com o agravamento da compressão – Miopatia – Neurônio motor – Radiculopatias Exame Função do Nervo – latência prolongada – lentidão no sítio da compressão • Pode orientar a gravidade Mackinnon and Novak. Compression Neuropathies. In: Green, 2016 Ecografia • Examinador dependente • Visualização efetiva se edema e espessamento • Diagnóstico alterações anatomia do tunel • Diagnóstico Diferencial Exame Anatomia do Nervo Management of Carpal Tunnel Syndrome JBJ S , 2016 AAOS Recomendation Ressonância Magnética • Visualização efetiva se edema e espessamento • Diagnóstico alterações anatomia do tunel • Diagnóstico Diferencial Alto Custo Management of Carpal Tunnel Syndrome JBJ S , 2016 AAOS Recomendation O Diagnóstico da Síndrome do Tunel do Carpo é Clínico Baseado na história clínica minuciosa e exame físico criterioso Tratamento Conservador Diminuição do edema – Exercícios – Órtese Noturna – Gelo local – Evitar Posturas Inadequadas • Todas as atividades Órtese - Noturna • Posição do punho • Funcional = extensão – Causa tensão no nervo • Usar com o punho a zero grau • Uso dos dedos = sobrecarga muscular Equilíbrio musculotendíneo músculo/tendão sadio Nova avaliação em 30 dias Tratamento Conservador • AINH/analgésico • Esteróide (dexametasona) injeção túnel X Intramuscular Mackinnon and Novak. Compression Neuropathies. In: Green, 2016 Nova avaliação em 30 dias Indicação Cirúrgica Controversa • Refratariedade ao tratamento conservador efetivo • Atrofia tenar • Amortecimento diuturno Cirurgia Aberta X Endoscópica Controversa • Aberta – Sir J. Learmonth 1933 • Endoscópica: Chow (2 portais) 1990 Agee (1 portal) 1990 Pós-operatório • • • • Proteção órtese Retirada pontos 2 semanas Estímulo mobilização Restrição de carga por 2 a 3 meses E a questão ocupacional? • LER/DORT • Trabalho repetição, vibração, carga • Nexo causal • Organizacional • Ergonomia • Múltiplas funções da mão diversas do trabalho – Celular, serviços de casa, jardinagem, etc • características pessoais – estilo de vida, estímulo intrínseco, preparo muscular, 631 mulheres digitação, mínimo 20 horas/semanais Prevalência e incidência de STC foram semelhantes população em geral italiana A interpretação do CTS como um problema músculo-esquelético difuso com e sem relação ocupacional – história pessoal importante PERSONAL RISK FACTORS FOR CARPAL TUNNEL SYNDROME IN FEMALE VISUAL DISPLAY UNIT WORKERS. Ricco et al. (Univ.Parma/Italy) International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2016 - E a questão ocupacional? • Fortes evidências científicas suportam que IMC elevado e altas taxas de repetição com o punho e mão estão associados ao aumento do risco desenvolvimento de STC • FORÇA DE RECOMENDAÇÃO: Alta **** • Anatomia do Tunel do Carpo: 9 tendões + Nervo Mediano – Edema • Equilibrio muscular – Músculo sadio – alongado e fortalecido Management of Carpal Tunnel Syndrome JBJ S , 2016 AAOS Recommendation - Metanálise Síndrome do Túnel do Carpo O que levar para casa..... • Frequente • Prevalência sexo feminino • Pode ter relação com o trabalho com alta carga de repetição • IMC (sobrepeso) – Diabete - Gravidez • Diagnóstico é Clínico – história detalhada e exame físico criteriosos – nexo causal • Tratamento Conservador – equilíbrio musculotendíneo Obrigada Giana Silveira Giostri [email protected] • Perda da rotação externa ativa • Estímulo considerado “nocivo” – local compressão • Diferenciar local compressão JHS, 2008. Cheng at.al (Washington Univ). Scratch Collapse Test for Evaluation of Carpal and Cubital Tunnel Syndrome
