PRINCIPAIS PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS - BVS SMS-SP

PRINCIPAIS PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS
Jayme de Oliveira Filho
Thaís Cruz Berti Franchin
A PELE DO RECÉM-NASCIDO
A pele do neonato é 40 a 60% mais fina, menos pilosa e com menor
coesão entre a epiderme e derme. A criança tem, portanto risco maior de sofrer
lesões cutâneas, de absorção percutânea e infecções associadas à pele.
A dermatologia neonatal envolve um espectro de doenças cutâneas que
surgem nas primeiras 4 semanas vida. Muitas dessas condições são
transitórias, manifestam-se nos primeiros dias ou semanas de vida e
desaparecem logo em seguida. As principais lesões são:
Alterações transitórias:
1. Descamação fisiológica: é a alteração mais comum do recém-nascido.
Ocorre descamação fina e não aderente, principalmente nas mãos, pés e
tornozelos nas primeiras semanas de vida.
2. Icterícia fisiológica: ocorre a partir do 2º dia de vida e involui
espontaneamente em poucos dias.
3. Cutis marmorata: manchas produzidas pela dilatação de capilares e
vênulas, conferindo uma coloração marmórea ou azulada à pele. Diferencia-se
da cútis marmorata congênita, que persiste até o segundo ano de vida.
4. Hiperplasia sebácea: pápulas esbranquiçadas localizadas em dorso nasal,
lábio superior, fronte e região malar. Representa hiperatividade sebácea por
estímulo androgênico.
5. Mília: representa cistos de inclusão epidérmicos. Micropápulas
esbranquiçadas, principalmente no nariz, fronte e regiões malares. Ocorre em
40% dos RN.
6. Manchas vasculares: a mais comum é a mancha salmão, que ocorre em
mais de 50% dos RN. São máculas de coloração avermelhada que se
localizam na nuca, glabela, região nasolabial ou pálpebras e que se acentuam
quando a criança chora. Podem persistir até a idade adulta.
7. Manchas pigmentares: a mancha mongólica é a mais comum de todas.
Localiza-se na região sacral e apresenta-se como mácula hiperpigmentada
azulada que regride nos primeiros meses de vida.
Dermatoses inflamatórias:
1. Miliária: dermatose neonatal comum causada pela retenção de suor.
Caracteriza-se por erupção vesicular com maceração subsequente e obstrução
dos ductos écrinos. A incidência é maior nas primeiras semanas de vida. A
terapia consiste em evitar calor e a umidade em excesso. Roupas leves de
algodão, banhos frios, talcos ajudam no tratamento.
Foto 1: miliária
2. Eritema tóxico neonatal: erupção cutânea autolimitada e benigna. As
lesões consistem em máculas, pápulas e pústulas eritematosas e podem
aparecer em qualquer parte do corpo. Inicialmente aparece eritema macular
focal e em seguida desenvolve uma pápula de coloração esbranquiçada.
Exacerbações e remissões podem ser observadas nas primeiras 2 semanas de
vida. É assintomática e autolimitada.
3. Dermatite seborreica: quadro comum e autolimitado em couro cabeludo,
face, orelhas e troncos, caracterizado por descamação gordurosa, vermelhidão,
formação de crostas. Normalmente acomete lactentes em couro cabeludo,
sendo chamada de crosta láctea.
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS DA INFÂNCIA
Na maioria dos casos, os exantemas infantis são causados por vírus e,
menos comumente por bactérias e riquetsias. Na avaliação de um paciente
com exantema, várias características devem ser consideradas, incluindo
morfologia das lesões, padrão de distribuição, sintomas prodrômicos e
concomitantes, exposição conhecida, enantema associado e exame físico.
1. Varicela
Resulta da infecção primária pelo Varicela zoster vírus. Transmitida por
aerossol e pelo contato com as lesões cutâneas da doença. O período de
incubação é de cerca de 15 dias e os pródromos incluem hiperemia da
orofaringe, febre alta, astenia e tosse seca.
As lesões cutâneas iniciam-se com máculas eritematosas, de
distribuição craniocaudal, que evoluem num período de 8 a 12 horas para
vesículas, pústulas e crostas, em um processo contínuo que gera polimorfismo
regional. Localizam-se mais no eixo central do corpo e poupam parcialmente as
extremidades. Algumas lesões evoluem com umbilicação central bastante
característica. O diagnóstico é clinico, mas podem ser utilizados: método
citológico de Tzanc, sorologia ELISA, PCR para detecção de DNA viral.
O tratamento é realizado apenas com sintomáticos. Não se recomenda
utilizar antivirais para crianças menores de 12 anos, somente em casos de
doença grave, está indicado a aciclovir na dose de 20mg/kg. A profilaxia pode
ser feita utilizando vacinas específicas.
O VZV permanece latente nos gânglios paravertebrais por muitas
décadas, podendo reativar-se na vida adulta. É o herpes zoster.
Foto 2: Varicela
2. Exantema súbito (roséola infantum)
Conhecida também como sexta doença, pseudo-rubéola ou febre de 3
dias. É causada pelo herpes vírus tipo 6. A doença tem curso benigno e
acomete crianças entre 6 meses e 3 anos de idade. Tem período de incubação
de 3 a 7 dias. Inicia-se por febre alta por 3 a 5 dias, com estado geral bom,
poucos sintomas respiratórios e ocasional adenopatia cervical. Na fase inicial
os sintomas são inespecíficos, como pápulas eritematosas na mucosa do
palato mole e úvula, tosse, inflamação do tímpano. A febre cessa em crise
surgindo então uma erupção de lesões eritematopapulosas, algumas rodeadas
por halo claro, podendo desaparecer à compressão. Inicia-se no tronco,
extremidades proximais e eventualmente face. A involução dá-se após 2 a 3
dias, sem descamação. O exame de sangue periférico pode revelar uma
linfocitose atípica e relativa neutropenia. O tratamento é sintomático.
3. Rubéola
É uma doença exantemática causada por um togavírus que ocorre
endemicamente durante todo o ano. A transmissão é pelas vias respiratórias
superiores e o período de incubação é de 14 a 21 dias. Apresenta-se
clinicamente com febre baixa ou moderada, aumento dos gânglios linfáticos
pós-auriculares e suboccipitais e um rash maculopapuloso que inicia na cabeça
e se generaliza para região cervical e tronco. Tem duração de 3 a 4 dias.
A principal complicação é a síndrome da rubéola congênita, que se
caracteriza por surdez, catarata e retardo mental, microcefalia e cardiopatias
congênitas. O tratamento é realizado com sintomáticos.
4. Sarampo
Causada por um paramixovírus do gênero morbiliforme. Altamente
contagiosa. Hoje erradicada no Brasil, devido à vacinação.
A transmissão é por via respiratória e o período de incubação tem
duração de 10 a 12 dias. A viremia se inicia na fase prodrômica, caracterizada
por febre alta, tosse, coriza, e lacrimejamento. Na mucosa oral há o
aparecimento do sinal de Koplic, 48 horas antes do exantema. Este se inicia
com máculas e pápulas na cabeça e progride de maneira descendente,
finalizando 3 a 5 dias após, com descamação fina. As complicações que
podem ocorrer são encefalite, pneumonia, laringite, miocardite e gastroenterite.
O tratamento é sintomático.
5. Eritema infeccioso
Atinge crianças e jovens em especial do sexo feminino. É epidêmica,
com manifestações sistêmicas leves ou ausentes. Inicia-se com lesões
eritematosas ou eritematopapulosas na face, poupando quase sempre região
de mento e perioral. Aspecto de face esbofeteada. Após 2 a 3 dias surge no
tronco e nos membros um eritema reticulado, em geral não pruriginoso, que
involui após 1 ou 2 semanas. Pode ocorrer enantema. Tratamento com
sintomáticos.
DOENÇAS CAUSADAS POR VÍRUS
1. Verrugas
São proliferações epidérmicas benignas causadas pelo papiloma vírus
humano (HPV). Embora inofensivas e frequentemente autoinvolutivas, as
verrugas ocasionalmente são dolorosas e podem acarretar um estigma social
negativo. A maioria das lesões ocorre em mãos, dedos, cotovelos e plantas.
Existem 4 tipos básicos de verrugas: verruga vulgar, verruga plana, verruga
plantar e condiloma acuminado.
1.1. Verruga vulgar: ocorre predominantemente na superfície dorsal
das mãos ou regiões periungueais, mas pode acometer qualquer parte do
tegumento. As lesões podem ser isoladas ou múltiplas e apresentam-se
clinicamente como pápulas verrucosas, com superfície rugosa, na cor da pele,
que podem ser em forma de cúpula, exofítica ou filiformes. Lesões orais
apresentam-se como pápulas e placas róseas ou brancas nas mucosas labial,
lingual, bucal ou gengival.
Foto 3: Verruga vulgar em mão
1.2. Verruga plana: ocorre principalmente na face, pescoço, braços e
pernas. São pápulas lisas, cor da pele ou rosadas, de topo plano, medindo de 2
a 5 mm de diâmetro. Verrugas contínuas tendem a coalescer formando placas.
A disposição linear das pápulas nas áreas de coçadura (koebnerização) é
característica.
1.3. Verruga plantar: ocorrem lesões nas superfícies plantares dos pés
e tendem a ser o tipo mais sintomático de verrugas. Em virtude da pressão da
marcha, as lesões muitas vezes desenvolvem um componente endofítico e são
muito dolorosas.
1.4. Condiloma acuminado: são lesões induzidas pelo HPV na região
anogenital e uma das mais comuns doenças sexualmente transmissíveis. O
diagnóstico de condiloma acuminado em crianças é repleto de ansiedade para
os pais e os clínicos igualmente, e as implicações a respeito de abuso sexual
versus transmissão benigna são controversas e muitas vezes não claras.
Embora condilomas muitas vezes ocorram após contato sexual, outros formas
de adquirir a infecção são a por transmissão vertical, heteroinoculação benigna
(não sexual) e autoinoculação. Além disso, a disseminação por fômites é outro
modo potencial de transmissão. Clinicamente apresenta-se mais comumente
na região perianal, como pápulas verrucosas moles da cor da pele, geralmente
múltiplas. Ocasionalmente as lesões podem aumentar rapidamente e se
apresentarem como grandes massas exofíticas com aspecto em couve-flor.
O tratamento das verrugas comuns e condiloma acuminado consiste em
crioterapia, curetagem e eletrocauterização, cáusticos como ácido salicílico,
ácido lático, podofilina e combinações.
2. Molusco contagioso
É uma infecção cutânea viral comum em crianças causada por um
poxvírus. A contaminação se dá por contato direto de pele com pele e fômites,
de maneira rápida e fácil. Autoinoculação do vírus é um modo comum de
alastramento nos pacientes infectados.
Clinicamente se apresenta como pápulas cor da pele ou róseas que
parecem translúcidas, de vários tamanhos (2 a 8 mm), com umbilicação central
característica. Mais frequentemente se apresenta com numerosas pápulas
aglomeradas e configurações lineares (koebnerização). Pode ocorrer em
qualquer área da pele, sendo mais comum em áreas de atrito ou regiões
úmidas, incluindo axilas, fossas poplíteas e virilhas. Lesões genitais e perianais
também são comuns e é quase sempre transmitida de maneira benigna.
O tratamento é realizado por curetagem das lesões com anestésico tópico
local, crioterapia, imiquimod, hidróxido de potássio, lasers.
Foto 4: pápula umbilicada característica do molusco contagioso
3. Herpes vírus
3.1 Herpes simples: o vírus do herpes simples determina quadros
variáveis benignos ou graves. É doença universal. Há 2 tipos de vírus: o tipo 1
(HSV-1) responsável pela maioria das infecções na face e tronco e o tipo 2
(HSV-2), agente das infecções genitais e de transmissão geralmente sexual.
Cerca de 80-90% de infecção não genital é pelo HSV-1 e 10-20% pelo HSV-2 e
a porcentagem inversa com a infecção genital. A transmissão ocorre por
contato pessoal. As partículas virais infectam pela mucosa ou por soluções de
contiguidade da pele.
A primoinfecção herpética é encontrada em indivíduos que nunca
tiveram contato prévio com o vírus, sem proteção imunológica. Ocorre em 8090% das crianças com menos de 10 anos de idade. O tempo de incubação
entre exposição e o aparecimento dos sintomas é de 3 a 10 dias. Apresenta-se
como gengivoestomatite herpética. Pode variar de um quadro discreto com
algumas lesões vésico-erosivas e subfebril, até quadros graves como erupção
vesiculosa com febre alta, adenopatias e comprometimento do estado geral.
Com o rompimento das vesículas formam-se exulcerações, logo recobertas de
placas esbranquiçadas. A gengiva fica edemaciada e a alimentação torna-se
difícil. A faringe pode ser comprometida.
A primoinfecção pode ocorrer no globo ocular com vesículas e erosões
na conjuntiva e córnea.
A duração da primoinfecção é de 2-6 semanas, com tendência à cura
sem deixar sequelas. Na fase inicial a presença de vesículas agrupadas
possibilita o diagnóstico. Quando o quadro evolui, deve ser distinguido da
candidose, aftose, síndrome de Stevens-Johnson e infecções bacterianas.
Após a infecção primária, o vírus permanece em latência em gânglios de
nervos cranianos ou espinhais. Quando reativado por várias causas (trauma,
exposição solar, queda da imunidade, etc.) migra através de nervo periférico e
retorna à pele ou mucosa. É o herpes simples recidivante. O quadro se
apresenta com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que evolui com
crostas e resolução em aproximadamente 7 a 14 dias, mais frequentemente em
lábios, nariz e tronco. O tratamento é com aciclovir e sintomáticos.
Foto 5: exulcerações na mucosa oral - gengivoestomatite herpética
PARASITOSES
1. Escabiose
É uma infestação comum causada pelo Sarcoptes scabiei. Este é um
parasita humano obrigatório que vive em túneis escavados entre a epiderme. A
fêmea deposita os ovos nesses túneis, propagando a infestação. É transmitida
frequentemente por contato direto e também por fômites como vestuário e
roupas de cama. O período de incubação é de 3 semanas.
O sintoma inicial é prurido que piora à noite. Os achados cutâneos
incluem pápulas, nódulos, túneis e vesicopústulas localizadas mais comumente
nos espaços interdigitais, punhos, tornozelos, axilas, abdome, palmas e
plantas. Em lactentes, as lesões também podem ser vistas no couro cabeludo e
comumente apresentam lesões em palmas, plantas e axilas. Escoriações
comumente são evidenciadas.
As complicações da escabiose geralmente são leves. Incluem infecção
secundária e dor.
O diagnóstico de escabiose é sugestivo em crianças com prurido,
erupção papulovesicular com presença de túneis e pelo padrão de distribuição
característico. Pode ser confirmado com raspado de pele da lesão, onde pode
ser encontrado o parasita. O diagnóstico diferencial inclui dermatite atópica,
dermatite de contato, dermatite seborreica, impetigo, urticária papular.
O tratamento é feito com permetrina 5% loção no corpo, do pescoço
para baixo, à noite, por 3 dias consecutivos. Repetir após 1 semana. Não usar
em crianças abaixo de 2 anos. Enxofre 6% creme pode ser usado em lactentes
e gestantes com segurança. A ivermectina é usada na dose de 200ug/kg/dose
VO por 2 doses e não deve ser usada em crianças menores que 5 anos.
Foto 6: escabiose em lactente
2. Pediculose
A pediculose capitis afeta crianças entre 3 e 12 anos de idade. É
transmitida por contato direto e por fômites (pentes, chapéus, toalhas). É uma
infestação comum em crianças. O agente é um artrópode, o Pediculus
humanus capitis. Os ovos dos piolhos são chamados de lêndeas e são
firmemente aderidos aos fios de cabelo. Tem período de incubação de 1
semana e, depois disso, nascem os parasitas passando por vários estágios de
ninfas, até atingirem a fase adulta, em 1 a 2 semanas.
Os achados clínicos consistem primariamente em prurido e escoriações
secundárias. Pode ocorrer infecção secundária. Podem ocorrer pápulas na
região cervical. O diagnóstico é clínico.
O tratamento é feito com permetrina 1% shampoo por 3 dias e repetir
após 1 semana. Ivermectina oral 200mcg/kg/dose, dose única.
INFECÇÕES FÚNGICAS
1. Dermatofitoses
Os fungos dermatófitos vivem no solo, animais ou nos humanos. Eles
digerem a queratina invadindo a pele, os cabelos e as unhas, produzindo
lesões clínicas diversas.
Tinea capitis é a dermatofitose mais comum na infância, caracterizada
por uma alopecia descamativa e distribuída em placas. Os cabelos são
fraturados próximos à pele, produzindo as típicas áreas de tonsura,
caracterizadas por pequenos cotos de cabelos implantados. Na tinha tricofítica,
as áreas de deglabração são pequenas, ao contrário das microspóricas, cuja
área em geral é única e grande. Nessas os cabelos voltam ao normal com o
tratamento. É comum em crianças pré-puberes, especialmente entre 3 e 7 anos
de idade. A causa da resistência à infecção após a puberdade não é
conhecida, porém deve estar relacionada com um aumento da quantidade de
ácidos fungicidas na secreção sebácea de indivíduos pós-púberes.
Esses fungos podem ser antropofílicos (transmitidos por humanos),
zoofílicos (transmitidos por animais) ou geofílicos (transmitidos pelo solo). O
agente mais comum no Brasil é o Microsporum canis, um fungo zoofílico que
se manifesta clinicamente como placa de alopecia única não cicatricial com
eritema e descamação. Pode apresentar infecção secundária e evoluir como
uma placa infiltrada com pústulas e secreção purulenta conhecida como kerion
celsi. Esse quadro pode evoluir com uma alopecia cicatricial.
Na variedade favosa ocorre atrofia com alopecia definitiva e é mais
frequentemente causada pelo Trichophyton schoenlein.
O diagnóstico é realizado através do exame micológico direto, onde em
um raspado da lesão e KOH podem ser encontradas as hifas. A cultura em
meio ágar também ajuda a identificar o agente.
O tratamento para crianças é feito com griseofulvina na dose de 10 a 20
mg/kg/dia em 2 tomadas por dia logo após as refeições por 30 a 45 dias.
Foto 7: Tinea capitis. Área de alopecia com tonsura
Tinea corporis é representado por lesões eritematoescamosas
circinadas, isoladas ou confluentes, com crescimento centrífugo, de modo que
a parte externa é mais ativa. Pode ser acompanhada de prurido e a localização
usual é nos braços, face e pescoço. O diagnóstico é feito pelo exame
micológico direto e cultura e o tratamento é feito com antifúngicos tópicos como
terbinafina, derivados imidazólixos (cetoconazol, miconazol isoconazol).
Onicomicose caracteriza-se por lesões destrutivas e esfarinhentas das
unhas, iniciando-se pela borda livre, de cor branco-amarelada e geralmente há
hiperceratose do leito ungueal. O tratamento é feito com antifúngicos
sistêmicos por tempo prolongado.
Tinea incógnita: o uso de corticoide tópico, ou mesmo sistêmico, pode
mascarar o quadro clínico, devido à falta de características clínicas, porém por
ser pruriginosa e pela história de recidivas quando da suspensão do mesmo,
suspeita-se do diagnóstico, que é confirmado pelo exame micológico direto. É
muito comum ocorrer na área das fraldas, sendo confundida com dermatite de
contato.
DERMATITES ECZEMATOSAS
1. Dermatite atópica
Trata-se de doença genética, de herança poligênica, com evidentes
alterações imunológicas, fortemente influenciada por fatores ambientais e,
eventualmente emocionais. A prevalência da dermatite atópica entre crianças
brasileiras encontra-se ao redor de 10-15%.
As alterações fundamentais no eczema atópico permanecem
desconhecidas. Até o momento, os conhecimentos indicam existir uma
interação de fatores constitucionais e ambientais, onde as imunidades humoral
e celular ocupam lugar de destaque.
Clinicamente caracteriza-se como doença crônica de evoluçãp flutuante,
podendo ocorrer em qualquer idade a partir do terceiro mês de vida. O prurido
é intenso e está sempre presente. A morfologia e distribuição das lesões
variam com a idade, tendendo a ser mais exudativa na primeira infância e
liquenificada nas faixas etárias mais avançadas.
A dermatite atópica infantil (até 2 anos) surge em geral entre os 3 e 6
meses como áreas eritematocrostosas, inicialmente nas regiões malares,
disseminando-se principalmente para couro cabeludo, pescoço, fronte, punhos,
face de extensão de membros e área de fraldas. Ao término do segundo ano
de vida, observa-se resolução espontânea em menos da metade dos casos. Na
maioria as lesões tornam-se menos exudativas, mais papulosas e com
tendência à liquenificação, comprometendo principalmente as dobras
antecubitais e poplíteas, punhos, pálpebras, face e pescoço. Com a chegada
da adolescência, as lesões se tornam papulodescamativas e mais
caracteristicamente liquenificadas, sujeitas a surtos de agudização. A doença
tende a atenuar-se com a idade, sendo rara sua persistência após os 30 anos.
Foto 8: Dermatite atópica em lactente
O diagnóstico é geralmente clínico e o tratamento é realizado com antihistamínicos anti-H1 para aliviar o prurido, antibióticos antiestafilocócico
mesmo na ausência de infecção secundária, corticoides tópicos e hidratação
intensa. Orientações como evitar banhos quentes e demorados, sabões, lã,
roupas sintéticas ajudam no tratamento. Em casos extremos podem ser
indicados corticoterapia sistêmica, PUVA, ciclosporina e interferon gama é
bastante efetivo, sobretudo em crianças.
2. Dermatite seborreica infantil
Dermatite seborreica na população pediátrica é mais comumente
encontrada em lactentes e adolescentes. Inicia-se entre a primeira e a segunda
semana de vida, desaparecendo em semanas ou meses. Compromete a área
das fraldas, face e couro cabeludo, com lesões eritematodescamativas não
pruriginosas, sem comprometimento do estado geral, podendo haver
disseminação para outras áreas seborreicas. No lactente inicia no couro
cabeludo (crosta láctea) ou na área da fralda e é manifestada por escamas
finas e secas ou manchas ovais ou redondas bem definidas cobertas por
crostas marrom amareladas untuosas ou espessas. O tratamento é realizado
com corticoides tópicos e imunomoduladores tópicos como tacrolimus e
pimecrolimus. Também shampoos à base de enxofre, ácido salicílico e
cetoconazol são usados no couro cabeludo.
Foto 9: Crosta láctea
3. Dermatite de contato
Dermatite das fraldas: reação inflamatória aguda, que acomete as
regiões cobertas pelas fraldas, geralmente em crianças abaixo dos 2 anos de
idade, com início frequente entre o primeiro e segundo mês de vida. A
epiderme úmida é mais suscetível ao dano friccional ocasionado pela fralda,
tornando-se mais permeável aos irritantes presentes na urina e nas fezes.
Manifesta-se por lesões clínicas variadas, sendo mais intensa nas
superfícies convexas, enquanto as dobras são tipicamente poupadas.
Inicialmente a pele apresenta eritema de intensidade variável, com brilho e
pregueamento característicos. Se houver agravamento do quadro, podem
surgir edema, pápulas, vesiculações crostosas, vesiculações, erosões e
ulcerações. Numa fase tarda, o eritema perde o brilho e ocorre descamação,
que pode ser intensa. Às vezes surgem nódulos e pápulas simulando
condiloma sifilítico ou erosões e ulcerações arredondadas, o que se denomina
dermatite das fraldas erosiva de Jacquet. Quando ocorre infecção por cândida
a pele torna-se brilhante com descamação fina e induto esbranquiçado,
acometendo primordialmente as dobras e, frequentemente com lesões satélites
papulosas ou vesicopustulosas características.
O tratamento é baseado em emolientes espessos que agem como
barreira protegendo da urina e das fezes à base de óxido de zinco, elemento
que tem ação anti-inflamatória. Quando houver candidíase associada, cremes
com nistatina ou cetoconazol devem ser aplicados. Nos casos mais intensos,
hidrocortisona 1% pode ser usada por curto período de tempo. O uso de
corticoides potentes não é recomendado.
Foto 10: Dermatite das fraldas
4. Pitiríase alba
Caracteriza-se por manchas hipopigmentadas assintomáticas,
geralmente em face e pescoço, porção superior do tronco e extremidades
proximais. Acredita-se que essa disfunção represente uma dermatite não
específica com hipopigmentação pós-inflamatória residual e ocorre mais
frequentemente em indivíduos de pele escura. A aplicação de corticoides leves
tópicos seguida de hidratação diminui a xerose e as escamas finas, permitindo
a repigmentação das áreas acometidas.
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Bibliografia
AZULAY DA, AZULAY DR, AZULAY ABULAFIA L. Dermatologia. 5ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
SAMPAIO SAP, RIVITTI EA. Dermatologia. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas,
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PALLER AS, MANCINI AJ, et al. Hurwitz Dermatologia Pediátrica. Tratado de
doenças da Pele na infância e na Adolescência. 3ª ed. Rio de Janeiro:
Livraria e editora Revinter Ltda, 2009.