Revista APCD - Caso clínico

Ajuste oclusal
por desgaste
seletivo
Patologia
tratamento
do cisto ósseo
solitário
como proceder?
carga
imediata
Como manipular
tecidos moles
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Outubro | novembro | Dezembro | 2009 | nº 26
TRATAMENTO
ENDODÔNTICO
PCD Saúd
sA
A APCD Saúde
deseja a todos
um Feliz Natal
e um Ano Novo
próspero!
20l1im0itadas.
e
Curs
o
Recurso
possibilita
reabilitação
mais rápida
e segura
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suas
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IMPRESSO
Pode ser aberto pela ECT
1º semest
| APCD SAÚDE | out | nov |dez | 2009
Editorial
expediente
P
cer aos colaboradores da nossa
revista “O Sorriso”. Muitos dei-
xam de lado seus afazeres para elaborar e nos
enviar artigos esclarecedores, com casos clínicos detalhados e explicativos. Nesta edição,
por exemplo, podemos destacar: “Tratamento
endodôntico - recurso possibilita reabilitação
mais rápida e segura”; “Ajuste oclusal por
desgaste seletivo, como proceder?”; “Patologia,
Dr. Sérgio Yunes - Editor
tratamento do cisto ósseo solitário”; “Carga
imediata - como manipular tecidos moles”,
E por falar em ano, mais um se finda e desejamos ao que se inicia e no seu decorrer, um
entre outros.
Também não poderia deixar de agradecer
período de paz, felicidade e muita saúde!
aos nossos anunciantes que no passar do ano
Desejamos a todos uma boa leitura!
sempre estiveram presente.
Índice
Ajuste oclusal por desgaste seletivo........ 4
Profissionais da Saúde Bucal se reúnem
Tratamento em dentes com rizogênese
para primeiro encontro....................... 16
incompleta e polpa necrosada................. 6
Cursos APCD Saúde - 1º Semestre 2010... 18
Diagnóstico e tratamento do cisto ósseo
Implantes, anestesia e sedação............ 20
solitário............................................. 10
Viagem à João Pessoa........................ 22
Tecidos moles na carga imediata......... 14
Ficha de Adesão - 28º CIOSP............. 15
6
13
Humor............................................... 23
Aniversariantes................................... 24
Indicador Profissional......................... 26
14
carga imediata
Desvio do canal radicular.................... 13
Endodontia
Presidente
Gilberto Machado Coimbra
1º Vice-Presidente
Takashi Yagui
2º Vice-Presidente
Wagner Nascimento Moreno
Assessor da Presidência
Admar Kfouri
Secretária Geral
Arne Aued Guirar Ventura
1º Secretário
Durval Paupério Sério
Tesoureiro Geral
Ossamu Massaoka
1º Tesoureiro
Kunio Shimabukuro
Depto. Assessor de Benefícios
Auro Massatake Minei
Depto. Assessores Científico
Cheng Te Hua
Cidney Hiroaki Cato
Jum Kasawara
Luci Z. Finotti
Depto. Assessor de Comunicações
Luis Ide
Depto. Assessor de Congressos e Feiras
Luis Afonso de Souza Lima
Depto. Assessores Cultural
Sonia Maria Moraes Ceccone
Valsuir José Vezzoni
Depto. Assessores de Defesa de Classe
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Helenice Formentin Ikegami
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Milton de Souza Teixeira
Samuel Cecconi
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Carlos Teruo Itabashi
Mauricio Fazzura
Depto. Assessores de Patrimônio
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Paulo Yoshiteru Nagamine
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Luiz Carlos Serrano Lima
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Marta Tashiro
Mauricio Nishimura
Depto. Assessores de Turismo
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Shindi Nakajima
Jornalista Responsável
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Edição de Arte
Guilherme Gonçalves
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Agradecimento aos nossos
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APCD SAÚDE | out | nov |dez | 2009 | Oclusão
Ajuste oclusal por
desgaste seletivo:
como proceder?
O
objetivo deste artigo é mostrar aspectos importantes do
ajuste oclusal, que é uma terapia que objetiva o equilíbrio
oclusal, considerado fator de estabilização dentária na
Odontologia Restauradora, Prótese Dentária e Ortodontia.
Equilíbrio oclusal é definido como a obtenção de contatos oclusais
em que prevaleçam as resultantes de forças no sentido do longo eixo
do dente visto que resultantes horizontais da força de oclusão são
indesejáveis, pois geram tendência ao movimento, comprometendo
a estabilização dentária e mandibular2.
Da mesma forma, há necessidade de que se distribua a força da
oclusão sobre todos os dentes posteriores para que haja contatos
bilaterais simultâneos e estáveis, evitando a sobrecarga em determinadas regiões4. O periodonto receberia, assim, estímulo fisiológico,
produzindo fibras colágenas e mantendo a espessura das trabéculas
ósseas no osso alveolar2.
É benéfico para a oclusão dental que os dentes inferiores ocluam
contra os superiores ao mesmo tempo, de ambos os lados, com
o maior número possível de contatos. Para que isto ocorra, são
necessários contatos bem estabelecidos e coincidência da posição
dental de máxima intercuspidação (MIH) com a posição condilar de
relação cêntrica (RC), sem desvios, ou seja, que não ocorra deslize
de uma para outra1.
O deslize pode levar a uma instabilidade dos côndilos dentro de
suas respectivas fossas mandibulares e resultar em patologias intraarticulares. Alguns autores consideram a diferença de 1,5mm como
compatível com a normalidade articular5 enquanto outros consideram
aceitável a diferença de RC para MIH de até 3mm3. Deslizes maiores
que 5,0mm são danosos ao sistema estomatognático2.
Pacientes que desenvolvem hábitos parafuncionais de apertamento e/ou rangimento em oclusões instáveis, são os mais susceptíveis
a desenvolverem disfunções temporomandibulares musculares e
articulares, provavelmente por não conseguirem apertar e ranger um
bases estáveis4.
Uma modalidade terapêutica de se proporcionar oclusão estável
é o ajuste oclusal por desgaste seletivo, que deve ser realizado seguindo-se algumas etapas descritas a seguir, para evitar iatrogenias1.
O paciente deve estar assintomático para facilitar a montagem de
modelos no articulador semi-ajustável em relação cêntrica com o auxílio do JIG de Lúcia (Figura 1), que tem a função de desprogramação
neuromuscular. Após a montagem dos modelos no articulador (Figura
2), deve-se proceder à análise oclusal dos mesmos, o mapeamento
| APCD SAÚDE | out | nov |dez | 2009
Figura 1 - Jig e registro intra-oral de cera
Figura 2 - Modelos montados no articulador semi-ajustável
Figura 3 - Fita de papel celofane entre os dentes 18 e 47
Figura 4 - Papel carbono articular entre os dentes prematuros 18 e 47
Figura 5 - Jig entre os dentes anteriores
Figura 6 - Marca de carbono no Jig e fresa para desgaste
Figura 7 - Carbono articular entre os dentes prematuros 18 e 47
Figura 8 - Ajuste do dente 18 (prematuro)
das prematuridades e do desgaste seletivo com fitas de papel celofane (Figura 3) e papel carbono articular (Figura 4) com a finalidade
de direcionar a sequência da realização do desgaste dos dentes
envolvidos na prematuridade no articulador antes da realização do
ajuste oclusal clínico1.
Após ter-se mapeado a sequência do ajuste no articulador, o
procedimento pode ser realizado clinicamente, também com o auxílio
do JIG, instalado entre os incisivos centrais do paciente (Figura 5). A
face palatina do JIG é marcada com fita de papel carbono articular e
seqüencialmente desgastada com fresa (Figura 6) até a ocorrência do
primeiro contato de dentes antagonistas, que serão os prematuros.
Na sequência, interpomos o carbono entre esses dentes (Figura 7)
desgastando os contatos prematuros (Figura 8) com brocas multilaminadas priorizando planos inclinados e evitando o desgaste de
ponta de cúspides cêntricas1.
Ajustado o primeiro contato, repete-se o procedimento, ou seja,
marca-se a face palatina do JIG, desgasta-a novamente com fresas, até
novo contato prematuro ocorrer e ser desgastado. Este procedimento
deve ser sucessivamente realizado até a inexistência de prematuridades que denotará a finalização do ajuste observando-se a máxima
intercuspidação dos dentes ocorrerem sem desvios e sem deslizes.
Dessa forma será obtida uma oclusão estável com equilíbrio oclusal
sem iatrogenias ao paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BATAGLION, C. Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo: Procedimentos
Laboratoriais e Clínicos. São Paulo: Livraria Santos Editora, 2009.
2. BRANDÃO, R.C.B.; BRANDÃO, L.B.C. Ajuste oclusal na orthodontia:
porque, quando e como? R. Dental Press. Ortodon Ortop Facial.
Maringá, v.13, n.3, p.124-156, maio/junho, 2008.
3.MULLIGAN, T. F. Common sense mechanic: static equilibrium.J. Clin.
Orthod., Boulder, v. 13, no. 11, p. 762-766, Nov. 1979.
4.OKESON, J. P. Critérios para uma oclusão funcional ideal. In: OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão.
4. ed. São Paulo: Artes
Médicas, 2000. p. 87-100.
5.SCHUYLER, C. H. Freedom in Centric. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 13, no. 3, p. 681-686, July 1969.
Prof. Dr. César Bataglion
Professor Associado (Livre Docente) da Área
de Oclusão da Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo;
Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor orofacial; Professor Responsável
pela Disciplina de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da FORP-USP; Professor Responsável pelo Setor de
Dor Orofacial do Centro para Pacientes Especiais da FORP-USP.
[email protected]
APCD SAÚDE | out | nov |dez | 2009 | Endodontia
Tratamento endodôntico em
dentes com rizogênese incompleta e
polpa necrosada em sessão única
O
tratamento endodôntico em dentes com rizogênese
incompleta está entre uma das maiores dificuldades
técnicas encontradas pelo clinico e até mesmo por
especialista em endodontia.
Basicamente existem duas situações clínicas que determinam qual o tipo de terapia endodôntica a ser aplicada:
a) dentes com vitalidade pulpar total ou parcial;
b) dentes com necrose total pulpar.
Indiscutivelmente, a primeira opção de tratamento em
dentes imaturos com vitalidade pulpar, seja total ou parcial,
é a indução da formação fisiológica do ápice. Processo este,
denominado apicogênese ou apicigênese.
Nos casos onde a polpa encontra-se totalmente necrosada,
com presença ou não de radioluscência periapical, o tratamento e a reparação estão na dependência da formação de um
tecido calcificado no ápice e mantém estreitas relações com
diferentes fatores como: estágio de desenvolvimento da raiz do
dente, condição da polpa dentária e dos tecidos perirradiculares
e substância utilizada como material obturador.
Foram propostas diversas técnicas para se tratar o dente
imaturo despolpado com ou sem rarefação óssea periapical.
A mais estuda e utilizada preconiza a limpeza e obturação do
canal utilizando uma pasta temporária, geralmente a base de
hidróxido de cálcio com variados veículos, para estimular a
formação de um tecido calcificado no ápice, processo este
denominado apicificação. Após um determinado tempo esta
pasta é removida e quando constatada a evidência radiográfica da formação desta barreira apical fisiológica a obturação
permanente com guta percha é concluída.
Várias desvantagens são atribuídas a esta técnica como,
por exemplo, a necessidade de diversas sessões (3 a 24 meses) e a possibilidade de uma reinfecção através do selamento
temporário entre sessões1.
Fatores adicionais ainda dificultam a execução da técnica como: paredes dentinárias extremamente finas e ápices
amplamente abertos (em forma de bacamarte) dificultando o
selamento apical e deixando o dente, muitas vezes, suscetível
às fraturas.
Atualmente técnicas utilizando barreiras artificiais permitem
uma obturação imediata do canal do dente imaturo possibilitando uma rápida e eficiente reabilitação do dente2.
O MTA é um material amplamente utilizado na endodontia
e dentre suas diversas indicações está à formação da barreira
artificial imediata3. Apresenta como principal propriedade um
| APCD SAÚDE | out | nov |dez | 2009
Fig. 1 - Trauma e fratura da coroa do dente 11
Fig. 2 - Radiografia apresentando
radioluscência periapical nos
dentes 11 e 12 e rizogênese
incompleta no dente 11
Fig. 3 - Radiografia de
confirmação da odontometria
eletrônica
Fig. 4 - Localizador Apical Eletrônico - Root ZX II - J. Morita
Ph de superfície alto (12,5) promovendo o reparo tecidual similar àqueles visto pelo hidróxido de cálcio4.
No entanto, o MTA fornece uma superfície dura, não
reabsorvível com boa adaptação à cavidade. Segundo
alguns autores, o MTA mostrou ser osteocondutor e
promotor de osteogênese5, formador de camada de
cemento6 e cemento-condutivo7, é biocompatível e
não induz à inflamação mostrando aposição óssea
direta sobre o MTA8, 9, além de apresentar excelentes
propriedades de selamento independente da presença
ou não de sangue10, 11, 12, 13, 14, 15.
O objeto deste trabalho é a apresentação de um
caso clínico e sugestão de procedimentos, utilizando
o MTA como barreira artificial, seguido de obturação
imediata do canal radicular propiciando ao dente tratado uma reabilitação mais rápida e previsível.
Fig. 5 - A- radiografia confirmando a posição do Porta MTA no
comprimento de trabalho. B- esponja de colágeno Hemospon utilizada
como anteparo ao MTA servindo também como hemostático inserida
1 mm além do comprimento de trabalho com calcador de guta percha
no 2. C- Porta MTA – Map System. D- MTA Branco da Angelus
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino com 11 anos de idade
compareceu ao consultório com histórico de trauma
e fratura do incisivo central superior - dente 11 (figura
1). Ao exame clínico observa edema sobre a região
do 11 e 12 com histórico pregresso de dor. Ao exame
radiográfico observa-se radioluscência periapical em
ambos os dentes. O dente 11 apresentava-se com
rizogênese incompleta (figura 2).
O tratamento proposto foi à colocação imediata
de uma barreira artificial com MTA, tratamento endodôntico e colocação de um pino de fibra de vidro
para estruturar o remanescente dental para posterior
confecção de coroa total no dente 11. O tratamento
foi autorizado pelos responsáveis sendo iniciado imediatamente após a proposição do tratamento.
O paciente foi anestesiado, realizou-se o acesso
Fig. 6 - MTA preenchendo
Fig. 7 - Radiografia final
a
câmara
pulpar, o dente foi isolado e iniciou-se o
4 mm apicais
imediata mostrando o adequado
preenchimento do canal com MTA
preparo químico mecânico (PQC) seguindo os prinna porção mais apical, guta percha
cípios crown down (coroa ápice) de instrumentação.
no terço médio e pino de fibra de
Foi realizada a odontometria eletrônica confirmada
vidro no terço mais cervical
pelo raio-X (figuras 3 e 4). A substância
irrigadora utilizada foi a clorexidina gel
2% combinado com soro fisiológico com
trocas freqüentes a cada instrumento
utilizado. Uma complementação com ultra
som e irrigação com soro fisiológico foi
utilizado ao final do PQC.
Com o objetivo de realizar um anteparo ao MTA introduzimos com auxílio de
um calcador número 2, 1 mm além do
comprimento de trabalho, uma esponja
de colágeno16 (HEMOSPON). Em seguida
o MTA Branco (Angelus) foi colocado com
Fig. 8 - Fotografia após 1 semana com
auxílio de uma porta MTA (MAP SYSTEM)
reconstrução da coroa com resina composta
Fig. 9 - Radiografia de
previamente calibrado com um cursor de
acompanhamento após
silicone até o comprimento de trabalho
4 meses. Observar significativo
(ffigura 5). Foram realizadas 4 aplicações
indício de reparo apical
APCD SAÚDE | out | nov |dez | 2009 | Endodontia
de MTA recuando 1 mm a cada aplicação deixando aproximadamente 4 mm do terço apical preenchido com o MTA
(figura 6).
Segundo o fabricante o MTA Branco leva 15 minutos
para endurecer e decorrido este tempo o canal foi preenchido por guta percha pré aquecida (EASY PACK) com auxílio
de um condensador de Mc Spadden.
Imediatamente após a obturação do contudo, o espaço
para núcleo foi preparado e procederam-se os passos para
instalação do pino de fibra de vidro: hibridização da dentina
com sistema adesivo Clearfill (Kuraray) e cimentação do
pino de fibra de vidro (Angelus) com cimento resinoso dual
Relyx ARC (3M ESPE) (figura 7).
Após 1 semana o dente já se encontrava restaurado e
com ausência de sintomatologia (figura 8). Radiograficamente já se observa indícios de reparação no dente 11
após 4 meses de retorno da paciente (figura 9).
PASSO A PASSO
1) Anestesia, abertura e isolamento;
2) Odontometria:
3) Preparo químico mecânico;
4) Colocação de um anteparo (espuma de colágeno)
1 mm além ápice;
5) Inserção do MTA;
6) Preenchimento com guta percha;
7) Blindagem final da entrada do canal com pino de
fibra de vidro e resina composta.
E (1999) REACTION OF DOG’S TEETH TO ROOT CANAL FILLING WITH MINERAL TRIOXIDE
AGGREGATE OR A GLASS IONOMER SEALER. J ENDODON 25:728.
5. MORETTON TR, VAN AMERONGEM WE, VINGERLING PA (2000) TISSUE REACTION
AFTER SUBCUTANEOUS AND INTRAOSSEOUS IMPLANTATION OF MINERAL TRIOXIDE
AGGREGATE AND ETHOXICBENZOIC ACID CEMENT, J BIOMED MATER RES 52:528.
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AGGREGATE. J ENDOD. JUN;29(6):407.
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9. MITCHELL PJ, PITT FORD TR, TORABINEJAD M, MCDONALD F. (1999) OSTEOBLAST BIOCOMPATIBILITY OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE. BIOMATERIALS. JAN;20(2):167-73.
10. AQRABAWI J (2000). SEALING ABILITY OF AMALGAM, SUPER EBA CEMENT,
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11;188(5):266-8
11. BATES CF, CARNES DL, DEL RIO CE (1996). LONGITUDINAL SEALING ABILITY
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13. TORABINEJAD M, WATSON TF, PITT FORD TR. (1993) SEALING ABILITY OF A
MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE WHEN USED AS A ROOT END FILLING MATERIAL. J
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14. TORABINEJAD M, HONG CU, PITT FORD TR, KETTERING JD (1995) CYTOTOXICITY
OF FOUR ROOT END FILLING MATERIALS. J ENDOD. OCT;21(10):489.
15. DYE LEAKAGE OF FOUR ROOT END FILLING MATERIALS: EFFECTS OF BLOOD
CONTAMINATION. (1994) TORABINEJAD M, HIGA RK, MCKENDRY DJ, PITT FORD TR. J
ENDOD. APR;20(4):159.
16. THE USE OF WHITE PORTLAND CEMENT AS AN APICAL PLUG IN A TOOTH WITH A
NECROTIC PULP AND WIDE-OPEN APEX: A CASE REPORT. (2007) DE-DEUS G, COUTINHOFILHO T. INT ENDOD J. AUG;40(8):653.
CONCLUSÃO
A utilização de MTA como barreira imediata para tratamento de dentes com rizogênese incompleta em dentes
necrosados com ou sem lesão vêm sendo amplamente
demonstrado na literatura e neste caso, sua utilização,
demonstrou ser um recurso previsível possibilitando uma
reabilitação mais rápida e segura.
Prof. Dr. Ruy Hizatugu
Especialista em Endodontia e em Biologia
Celular e Livre-Docente em Endodontia
[email protected]
AGRADECIMENTO
Agradecimento especial a Dra. Fabiana Mesquita Barros, Especialista em Endodontia e Mestre em Ciências
da Saúde, por ter acompanhado desde o início este caso
clínico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. FRANK AL (1966) THERAPY FOR THE DIVERGENT PULPLESS TOOTH BY CONTINUED
APICAL FORMATION. JOURNAL OF
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION 72, 87–93.
2. SHABAHANG S, TORABINEJAD M (2000) TREATMENT OF TEETH WITH OPEN APICES
USING MINERAL TRIOXIDE
AGGREGATE. PRACTICAL PERIODONTICS & AESTHETIC DENTISTRY 12, 315–20.
3. TITTLE KW, FARLEY J, LINKHARDT M, TORABINEJAD M (1996) APICAL CLOSURE
INDUCTION USING BONE QRWTH FACTOR AND MINERAL TRIOXIDO AGGREGATE. J
ENDODON 22:198
4. HOLLAND R, DE SOUZA V, NERY MJ, OTOBONI FILHO JA, BERNABE PF,DEZAN JUNIOR
| APCD SAÚDE | out | nov |dez | 2009
Dr. Eduardo Fregnani
Especialista em Endodontia, Mestre em
Patologia Bucal e Doutor em Ciências
[email protected]
Prof. Dr. Gustavo Meneghine
Especialista em Endodontia e Biologia
Molecular e Celular
[email protected]
Patologia
Diagnóstico e tratamento
do cisto ósseo solitário
D
entre as patologias ósseas podemos encontrar os cistos,
definido como uma cavidade patológica limitada por um
epitélio, contendo no seu interior material fluido, semi-fluido
ou pastoso, são classificados como odontogênicos ou não-odontogênicos. O caso clínico apresentado será sobre o cisto ósseo solitário,
conhecido também como cisto ósseo traumático e para muitos autores é
considerado um pseudocisto. Esta pesquisa analisou o caso clínico, da
paciente tratada na Clínica Odontológica da Universidade São Francisco,
de Bragança Paulista, tendo o acompanhamento de 2006 a 2009.
INTRODUÇÃO
A etiologia do Cisto Ósseo Solitário - COS é desconhecida, porém,
várias teorias têm sido propostas, dentre elas a degeneração cística
a partir de tumores ósseos; o defeito do metabolismo do cálcio, a necrose da medula óssea devido à isquemia, a infecção crônica de baixa
intensidade, as alterações intra-ósseas e hemorragia intramedular após
traumatismo são comumente aceitas. Dentro da literatura a hipótese
mais aceita é o trauma hemorrágico e acredita-se que ocorra a partir
de um trauma antecedente (JOSEPH, 2000, p.280).
Após um traumatismo há uma hemorragia nos espaços medulares
em uma situação normal há cicatrização pela organização do coágulo
e formação final de um tecido conjuntivo e novo osso. De acordo com
a teoria traumática, sugere-se que após a lesão de uma área de osso
esponjoso contendo medula hematopoiética encerrada em uma camada
de osso cortical denso, não há a organização do coágulo sanguíneo e,
por alguma razão ainda não se explicada, a degeneração subseqüente
do coágulo produz uma cavidade vazia no interior do osso. Em seu desenvolvimento as trabéculas ósseas na área envolvida necrosam após
a degeneração do coágulo, ainda que possa persistir algum tecido medular viável para iniciar a reabsorção das trabéculas envolvidas. A lesão
parece aumentar de tamanho pela expansão constante produzida pelo
edema infiltrante progressivo devido à restrição da drenagem venosa.
Não é comum o paciente lembrar-se de qualquer acidente traumático.
Isto pode indicar que qualquer traumatismo tão leve, a ponto de o
paciente não ter recordado ou tomado conhecimento, é suficiente para
causar o desenvolvimento da lesão (SHEAR, 1999, p.498).
É considerada uma lesão óssea não neoplásica que representa
aproximadamente 1% de todos os cistos dos maxilares (VALLADARES,
2008, p.133).
Normalmente esta entidade clínica é assintomática, mas pode
estar associada à dor, edema, sensibilidade dentária, fístula, fratura
patológica, retardo na erupção dentária e parestesia (LAUREANO FILHO,
2003, p.23).
A vitalidade pulpar dificilmente é alterada, porém, devido à expansão
cística pode ocorrer o aumento da pressão na raiz dos dentes envolvidos, que devido à força traumática pode causar diminuição temporária
da resposta ao teste térmico da polpa, portanto, faz-se necessária a
avaliação dos dentes e tecidos periodontais próximo à lesão, pois a lâmina dura pode ou não estar comprometida, embora raramente ocorrendo
10 | APCD SAÚDE | out | nov |dez | 2009
Fig. 1 - Exame físico regional intra bucal
Fig. 2 - Radiografia oclusal total da mandíbula, mostrando
o abaulamento da cortical óssea vestibular e lingual
Fig. 3 - Radiografia panorâmica inicial
Fig. 4
Fig. 5 - Abertura da cavidade, mostrando cavidade óssea vazia
Fig. 6 - Controle radiográfico após 9 meses: neoformação óssea
reabsorção e/ou deslocamentos dentários (LAGO, 2005, p.24).
Normalmente a descoberta do cisto ósseo solitário é acidental.
Descobre-se, por exemplo, em uma radiografia periapical ou panorâmica
de rotina, documentação ortodôntica e radiografia para acompanhamento ortodôntico, observando-se na maioria dos casos uma única área
radiolúcida (LAGO, 2005, p.23).
Para o diagnóstico do COS deve haver uma associação entre história
clínica, exame físico, achados imaginológicos, exploração cirúrgica e
resultados histopatológicos, e deve-se discutir diagnósticos diferenciais
como cisto dentígero, ceratocisto odontogênico, tumor odontogênico
adenomatóide, ameloblastoma e granuloma central de células gigantes
(LAGO, 2005, p.26).
Radiograficamente é caracterizada pela presença de áreas radiolúcidas delimitadas, podendo apresentar formas com digitações
interradiculares (aspecto festonado). As corticais alveolares são respeitadas, bem como os dentes da região, que estão hígidos (FREITAS,
1998, p.455).
Alguns cistos ósseos solitário podem medir apenas um centímetro
de diâmetro, enquanto outros podem ser tão grandes que envolvem
a maior parte da área de molares do corpo da mandíbula, bem como
parte do ramo (SHAFER, 1987, p.499). O deslocamento dos dentes é
raro e, em muitos casos a lâmina dura apresenta-se intacta (SHAFER,
1987, p.499).
É preciso ter cuidado para diferenciar o cisto ósseo solitário pequeno, que ocorre na área de molares e aparece como uma área radiolúcida
redonda associada a dentes com polpa viva, da depressão lingual na
mandíbula causada por glândula salivar (fóvea submandibular), com
aspecto radiográfico semelhante. Contudo, esta lesão geralmente esta
localizada abaixo do canal mandibular, enquanto o COS usualmente fica
acima do mesmo (SHAFER, 1987, p.499).
Seu exame histopatológico de um modo geral, apresenta somente
uma quantidade mínima de tecido fibroso da parede do osso é observada. Esta lesão pode, ocasionalmente, conter sangue ou fluido serosanguinolento. Microscopicamente, tecido conjuntivo fibroso delicado,
bem-vascularizado e sem evidências de um componente epitelial é
identificado (JOSEPH, 2000, p.280).
Quando a cavidade é aberta cirurgicamente, verifica-se que ela pode
conter uma pequena quantidade de líquido, cor de palha, fragmento de
coágulos sanguíneos necrosadas, tecido conjuntivo fibroso ou então
estar vazia (LAUREANO FILHO, 2003, p.22).
Como o diagnóstico definitivo do cisto ósseo solitário não pode ser
estabelecido sem a exploração cirúrgica, o cirurgião dentista usualmente
ao abrir a cavidade e no curso de sua manipulação cirúrgica estabelece
sangramento no interior da lesão e, com a cavidade fechada na seqüência, promove uma rápida obliteração da lesão e nova formação óssea,
que ocorre em media de 6 a 12 meses. (VOLPATO, 1997, p.23).
O mais importante para que essa reparação se realize rapidamente
é produzir o sangramento nesta cavidade através da curetagem de
suas paredes, fazendo com que o coágulo formado oriente a reparação
óssea, sendo rara a necessária uma segunda intervenção cirúrgica
(VOLPATO, 1997, p.23).
Sverzut apud Lago (2006, p.26) relata que se pode optar por fechamento da cavidade por segunda intenção, com curativos de gaze com
Nitrofurazona trocada a cada 02 dias, por 20 dias, irrigação da cavidade
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Patologia
remanescente com Soro Fisiológico 0,9% e bochecho com Clorexidina
a 0,12%, 03 vezes ao dia. Outros autores sugerem o enchimento da
cavidade com esponja de gelatina absorvível, osso desmineralizado ou
injeção de sangue autógeno, com resultados favoráveis (LAUREANO
FILHO, 2003, p.24).
Relato de caso
Paciente gênero feminino, G.G.N., 29 anos, nascida em 13-08-1976,
melanoderma, casada, natural da Bahia, procedente de Extrema - MG,
dona de casa, foi encaminhada para a equipe de Estomatologia da
Universidade São Francisco de Bragança Paulista no dia 21-02-2006,
devido à imagem radiolúcida em região de molares inferior lado direito,
encontrada pela sua dentista em exame de radiografia panorâmica
solicitado antes do tratamento odontológico.
Na história da doença atual a paciente relatou que há mais ou
menos 03 meses o osso da mandíbula “subiu”, começou a sentir dormência na região e quando passa fio dental sangra e demora para parar.
Ao ser questionada sobre algum trauma ocorrido, a paciente relata que
caiu da escada e bateu com o queixo, aos 20 anos de idade.
No exame físico geral apresentava-se com bom estado geral (BEG).
Ao exame físico regional extra bucal, não foi observada nenhuma
alteração.
Já no exame físico regional intra bucal, observou-se na região de
pré-molares inferiores lado direito, aumento de volume, consistente e
doloroso a palpação, de coloração esbranquiçada, medindo aproximadamente 1,5 cm de diâmetro, de superfície lisa e brilhante (Fig. 1).
Na radiografia panorâmica e oclusal, observou-se imagem radiolúcida,
unilocular, envolvendo as raízes dos dentes 43 a 46 do lado direito, com
abaulamento das corticais óssea vestibular e lingual (Fig. 2 e 3).
Ao teste térmico de vitalidade pulpar e a percussão dos dentes 44,
45 e 46 tiveram resposta positiva, sendo todas essas raízes estavam
radiograficamente envolvidas na lesão.
As hipóteses de diagnóstico inicialmente aventadas foram: Ameloblastoma X Mixoma X Queratocisto X Cisto Ósseo Solitário.
Diante da avaliação clínica e radiográfica optou-se pela realização da
biópsia, para confirmação do diagnóstico. No momento do procedimento,
com a paciente sob anestesia local, iniciando com a punção e aspiração
na região, obtendo-se como resultado punção branca, ou seja, não houve
aspiração de conteúdo proveniente do interior da lesão (Fig. 4).
Logo em seguida foi realizada a incisão cirúrgica com bisturi, onde
houve exposição da área da lesão com observação de cavidade óssea
“vazia” em seu interior (não havia presença de líquido ou qualquer outro
material fluido ou sólido em seu interior e não havia presença de tecido
epitelial envolvendo a cavidade óssea) (Fig.5).
Foi realizada remoção de fragmento tecido ósseo para envio a
estudo anatomopatológico, que foi acondicionado em frasco contendo
formol a 10%.
Diante do comportamento da lesão no trans-operatório, o tratamento
de escolha foi curetagem para a formação do coágulo e fechamento
da cavidade.
O laudo anatomapatológico teve como resultado tecido ósseo maduro, que exibe de permeio tecido conjuntivo fibroso e hemácias. Diante
deste resultado o diagnóstico final foi de Cisto Ósseo Solitário.
Foi realizado desgaste dos dentes 44, 45 e 46, para obter melhor
oclusão dos dentes antagonistas, diminuindo qualquer tipo de contato
prematuro.
Paciente vem sendo acompanhada periodicamente na clínica e
radiograficamente apresentando neoformação óssea (Fig. 6).
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Considerações Finais
A descoberta desse tipo de lesão, pelo fato de o paciente não
apresentar sintomatologia dolorosa, normalmente se faz por meio de
radiografias de rotina, como se pode notar no caso aqui descritos. O
diagnóstico por sua vez, só pode ser estabelecido após a exploração
cirúrgica da cavidade, que pode conter um pouco de fluido, coágulo,
fragmentos de tecido conjuntivo, ou mesmo estar vazia. A teoria mais
aceita é a que relaciona a lesão com trauma na região, seguido de hematoma intra-ósseo e liquefação desse tecido sendo uma enfermidade
óssea essencialmente benigna do ponto de vista clínico. Apesar disso,
por ser uma lesão incomum, os clínicos devem estar atentos a esta
enfermidade, devendo o diagnóstico final envolver análises minuciosas
dos achados clínicos, radiográficos e cirúrgicos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
JOSEPH, A.; et al., Patologia Bucal correlações clinico patológicas, 3ª ed, 2000, Rio
de Janeiro - RJ.
LAUREANO FILHO, J. R.; ARAÚJO DE MORAIS, H. H.; RALDI, F. V. et al. Cisto ósseo
solitário. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe, vol. 3, n. 3, p. 21-25,
jul./set. 2003.
LAGO, C. A.; CAUÁS, M.; PEREIRA, A. M. P. et al. Cisto ósseo traumático em mandíbula:
relato de caso. Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac. vol. 6, nº 2, abr/jun. 2006.
FREITAS, A.; ROSA, J. E., Radiologia odontológica, 4ª ed, Pouso Alegre – MG, 1998.
TOMMASI, A. F. Diagnóstico em Patologia Bucal. 2 ed., p.268-280 4 Reimp. São Paulo:
Pancast Editorial, 2000.
SHAFER, W. G.; HINE, M. K, LEVY, B. L. Tratado de Patologia Bucal, 4ª ed., Rio de
janeiro- RJ, 1987.
SHEAR, M.; Cistos da Região Bucomaxilofacial – Diagnóstico e Tratamento, 3 ed.,
São Paulo-SP, 1999.
VALLADARES, C. P.; ISRAEL. M. S.; NOLETO, J. W.; BRAGA, C. L. S.; LORENÇO, S. Q. L.;
DIAS, E. P., Cisto ósseo simples em pacientes sob tratamento ortodôntico – relato de
dois casos, R. Dental Press Ortodon Ortop Facial 133 Maringá, v. 13, nº 2, mar.-abr.
2008.
VOLPATO, P. A.; Cisto traumático: cisto ósseo solitário, cisto hemorrágico, cavidade óssea
idiopatica, lesão traumática interna da mandíbula, hematoma intra-ósseo, Bragança
Paulista 1997. Monografia (especialização) - Universidade São Francisco.
Dra. Alessa Donizete Abrão
Cirurgiã-Dentista; Clínica Geral
Dra. Silvia Cristina Mazeti Torres
Mestre em Radiologia e Diagnóstico Estomatológico pelo CPO São
Leopoldo Mandic; Professora Responsável pela Disciplina de Radiologia
Odontológica e Clínica Integrada de Pacientes Especiais do Curso de
Odontologia da Universidade São Francisco; Professora do Curso de Pós
Graduação em Radiologia da CPO São Leopoldo Mandic
Luiz Alexandre Thomaz
Especialista em estomatologia; Mestrando radiologia na CPO São Leopoldo Mandic; Professor do curso de Estômatologia da Universidade
São Francisco e da UNISANTA
Endodontia
Desvio do canal radicular
O
desvio do canal anatômico
acontece geralmente no
terço cervical e médio do
canal radicular, travando o instrumento
(lima) de alcançar o comprimento de
trabalho previamente estabelecido.
Desvio do canal radicular (degrau)
é observado na literatura cientifica
como causa freqüente:
• Falha na cirurgia de acesso.
• Instrumentação agressiva.
• Acumulo de debris na porção
apical do degrau.
• Ineficiência na irrigação/aspiração.
caso clínico:
Paciente do sexo feminino relatou
que o dente 34 havia sofrido duas tentativas de retratamento endodôntico
sem sucesso.
Durante o exame clínico reclamou
de dor e palpação apical e vertical.
Radiograficamente (RX) de diagnostico foi observado desvio do
canal anatômico e rarefação óssea
peri-radicular.
O tratamento foi realizado com
desobstrução do canal radicular e
a passagem pelo degrau voltando
ao canal original (anatômico). A
descontaminação do canal radicular
com a remoção do material obturador
contaminado foi utilizado Hipoclorito
de sódio (2,5 % Formula & Aação) +
EDTA-T 17 % (Formula & Ação) com
auxilio de ultra-som para ativar a
irrigação.
Vencido o degrau estabeleceu-
se o comprimento de trabalho com
localizador apical (Root XII J. Morita)
e radiografia periapical confirmando
o comprimento de trabalho de
20,5 mm.
O preparo terço cervical e médio
foi realizado com lima NITI Rotatório
SX,S1 e S2 (Proteper D. Maillefer) o
preparo apical com limas manuais
(Flexo File D. Maillefer) usando a
técnica de força balanceada.
O hidróxido de cálcio foi usado
com medicação intra-canal (expectante) e o selante da cavidade com
guta-percha e cimento de fosfato
de zinco.
Durante cinco meses foi feita a
troca de medicação com intervalos
de 20 dias.
Quando percebeu-se radiograficamente o início da cicatrização o
canal foi obturado com técnica de
condensação lateral.
O controle radiográfico de dois
anos mostra completa formação
de osso na região apical e função
normal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
IMURA, N/ZUOLO, Endodontia para o
Clínico Geral: EAP- APCD, 1998.
Roane JB, SABALA CL, DUNCANSON JR
MG.
The “Balanced Force” concept for instrumentation of curved canal. J. Endodon;
11:203-11, 1985.
Sehneirder . A Comparison of canal preparation in straight and curved root canals.
Oral sug Oral Pathol, v. 32, n. 2, p. 271-275.
August de 1971.
RX 2- Volta ao canal anatômico
RX 1 - Inicial
RX 4 - Obturação
do canal radicular
RX 3 - Com CA (OH) no
interior do canal radicular
Dr. José Maria de Oliveira Castro
Especialista em Endodontia
[email protected]
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