Portugues - 26(2).indb

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Escola Paulista de
Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo
Acta Paulista de Enfermagem/ Escola Paulista de Enfermagem/ Universidade Federal de São Paulo
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Acta Paul Enferm. v.26, fascículo(2), Março/Abril 2013
ISSN 1982-0194 (versão eletrônica)
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Conselho Editorial
Presidente
Lucila Amaral Carneiro Vianna
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Editor Chefe
Sonia Maria Oliveira de Barros
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Circéa Amália Ribeiro, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, Brasil
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Emília Campos de Carvalho, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, Brasil
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Janine Schirmer, Universidade Federal de São Paulo-USP, São Paulo-SP, Brasil
Josete Luzia Leite, Escola de Enfermagem Anna Nery- EEAN/UFRJ, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Lorita Marlena Freitag Pagliuca, Universidade Federal do Ceará-UFC, Fortaleza-CE, Brasil
I
Lúcia Hisako Takase Gonçalves, Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC, Florianópolis-SC, Brasil
Margareth Ângelo, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, Brasil
Margarita Antônia Villar Luís, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, Brasil
Maria Antonieta Rubio Tyrrel, Escola de Enfermagem Anna Nery- EEAN/UFRJ, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Maria Gaby Rivero Gutiérrez, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, Brasil
Maria Helena Costa Amorim, Universidade Federal do Espírito Santo-UFES, Vitória-ES, Brasil
Maria Helena Lenardt, Universidade Federal do Paraná-UFP, Curitiba-PR, Brasil
Maria Helena Palucci Marziale, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, Brasil
Maria Júlia Paes da Silva, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, Brasil
Maria Márcia Bachion, Universidade Federal de Goiás-UFG, Goiânia-GO, Brasil
Maria Miriam Lima da Nóbrega, Universidade Federal da Paraíba-UFPB, João Pessoa-PB, Brasil
Mariana Fernandes de Souza, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, Brasil
Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, Brasil
Paulina Kurcgant, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, Brasil
Raquel Rapone Gaidzinski, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, Brasil
Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, Brasil
Silvia Helena De Bortoli Cassiani, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, Brasil
Telma Ribeiro Garcia, Universidade Federal da Paraíba-UFPB, João Pessoa-PB, Brasil
Valéria Lerch Garcia, Universidade Federal do Rio Grande-UFRGS, Rio Grande-RS, Brasil
Internacional
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Donna K. Hathaway, The University of Tennessee Health Science Center College of Nursing; Memphis, Tennessee, EUA
Dorothy A. Jones, Boston College, Chestnut Hill, MA, EUA
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Geraldyne Lyte, University of Manchester, Manchester, United Kingdom, EUA
Helen M. Castillo, College of Health and Human Development, California State University, Northbridge, California, EUA
Jane Brokel, The University of Iowa, Iowa, EUA
Joanne McCloskey Dotcherman, The University of Iowa, Iowa, EUA
Kay Avant, University of Texas, Austin, Texas, EUA
Luz Angelica Muñoz Gonzales, Universidad Nacional Andrés Bello, Santiago, Chile
Margaret Lunney, Staten Island University, Staten Island, New York, EUA
María Consuelo Castrillón Agudelo, Universidad de Antioquia, Medellín, Colômbia
Maria Müller Staub, Institute of Nursing, ZHAW University, Winterthur, Suiça
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da metodologia, da pesquisa e da ética. O objetivo deste Periódico é publicar resultados de pesquisas originais para o
avanço das práticas de enfermagem clínica, cirúrgica, gerencial, ensino, pesquisa e informática em saúde.
Membro da Associação Brasileira de Editores Científicos
II
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III
Editorial
R
efletirmos sobre o que estamos comemorando no “dia da enfermagem” em 2013 é uma questão instigante. A data de 12 de Maio é
considerada internacionalmente o “dia do enfermeiro”, pelo Conselho Internacional de Enfermeiros. No Brasil comemoramos a Semana da
Enfermagem instituída pelo decreto nº 48.202 de 12 de Maio de 1960, outorgado pelo Presidente da República Juscelino Kubitschek, em função respectivamente da data de nascimento Florence Nightingale em 12 de Maio
de 1820 e do falecimento de Anna Nery em 20 de Maio de 1880.
Ao longo da história, a enfermagem brasileira, estimulada por várias
questões, entre elas: políticas neoliberais, interesses do capital e de classes
sociais dominantes, buscou ampliar numericamente os seus quadros de
profissionais. A enfermagem, fundamentada em um discurso dominante,
apontava que era preciso aumentar a quantidade de profissionais para que
pudéssemos melhorar a atuação e a representatividade da enfermagem no
Brasil. Calcados nesta ideologia chegamos aos números da atualidade.
Em abril de 2013, somamos 403 mil profissionais de enfermagem, inscritos no Estado de São Paulo, sendo que 90 mil são enfermeiras(os), no
ano de 2010 somávamos 73 mil enfermeiras(os). No momento o número
de Técnicos e Auxiliares de Enfermagem somam no estado 310 mil profissionais. Em três anos no Estado de São Paulo formamos 20 mil enfermeiras(os). O que representam estes números para o incremento de uma prática
profissional dequalidade?
Este ano o tema da 74º Semana Brasileira de Enfermagem promovida
pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), aborda o tema: “Consciência Profissional e a enfermagem no cuidado com a vida”.
Buscarmos uma relação de equilíbrio entre o quadro de formação sob a
perspectiva quantitativa e qualitativa é a proposta que devemos promover
nas “semanas de enfermagem” que virão. Neste processo diminuiremos erros, melhoraremos a consciência profissional e sem dúvida alguma o cuidado com a vida humana, maior inspiração dos profissionais de enfermagem.
Mauro Antônio Pires Dias da Silva
Presidente do Conselho Regional de Enfermagem - São Paulo
IV
Sumário
Artigos Originais
Protótipo de sistema de documentação em enfermagem no puerpério
Documentation system prototype for postpartum nursing
Regina Célia Sales Santos Veríssimo, Heimar de Fátima Marin����������������������������������������������������������������������������������������������� 108
Carga de trabalho de enfermagem em unidade
de recuperação pós-anestésica
Nursing workload in the post-anesthesia care unit
Luciana Bjorklund de Lima, Eneida Rejane Rabelo���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 116
Validação Concorrente de Escores de Enfermagem (NEMS
e TISS-28) em terapia intensiva pediátrica
Concurrent Validation of Nursing Scores (NEMS and TISS-28) in pediatric intensive care
Simone Travi Canabarro, Kelly Dayane Stochero Velozo, Olga Rosária Eidt,
Jefferson Pedro Piva, Pedro Celiny Ramos Garcia������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123
Idade materna e fatores associados a resultados perinatais
Maternal age and factors associated with perinatal outcomes
Angela Andréia França Gravena, Meliana Gisleine de Paula, Sonia Silva Marcon,
Maria Dalva Barros de Carvalho, Sandra Marisa Pelloso��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130
Desafios para a gerência do cuidado em emergência
na perspectiva de enfermeiros
Challenges for the management of emergency care from the perspective of nurses
José Luís Guedes dos Santos, Maria Alice Dias da Silva Lima, Aline Lima Pestana,
Estela Regina Garlet, Alacoque Lorenzini Erdmann................................................................................................................136
Construção e validação de um instrumento de
classificação de pacientes pediátricos
Construction and validation of an instrument for classification of pediatric patients
Ariane Polidoro Dini, Edinêis de Brito Guirardello���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 144
Prevalência de interações medicamentosas em
unidades de terapia intensiva no Brasil
Prevalence of drug interactions in intensive care units in Brazil
Rhanna Emanuela Fontenele Lima de Carvalho, Adriano Max Moreira Reis, Leila Márcia Pereira de Faria, Karine Santana de
Azevedo Zago, Silvia Helena De Bortoli Cassiani������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 150
Transmissão vertical do HIV em população atendida no serviço de referência
Vertical transmission of HIV in the population treated at a reference center
Sueli Teresinha Cruz Rodrigues, Maria José Rodrigues Vaz, Sonia Maria Oliveira Barros ������������������������������������������������������� 158
Percepções e expectativas dos enfermeiros sobre sua atuação profissional
Perceptions and expectations of nurses concerning their professional activity
Augusto Hernán Ferreira Umpiérrez, Miriam Aparecida Barbosa Merighi, Luz Angélica Muñoz�������������������������������������������� 165
Representações sociais de enfermeiros sobre o portador de tuberculose
Social representations of nurses about tuberculosis patients
Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues, Maria Catarina Salvador da Motta, Márcia de Assunção Ferreira������������������������������������������ 172
V
Eficácia da educação em saúde no tratamento não
medicamentoso da hipertensão arterial
Effectiveness of education in health in the non-medication treatment of arterial hypertension
Thatiane Lopes Oliveira, Leonardo de Paula Miranda, Patrícia de Sousa Fernandes, Antônio Prates Caldeira...........................179
Infecção ou colonização por micro-organismos
resistentes: identificação de preditores
Infection or colonization with resistant microorganisms: identification of predictors
Graciana Maria de Moraes, Frederico Molina Cohrs, Ruth Ester Assayag Batista, Renato Satovschi Grinbaum���������������������� 185
Clima de segurança organizacional e a adesão
às precauções padrão entre dentistas
Organizational safety climate and adherence to standard precautions among dentists
Patrícia Helena Vivan Ribeiro, Maria Meimei Brevidelli, Anaclara Ferreira Veiga Tipple,
Renata Perfeito Ribeiro, Elucir Gir����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 192
Expectativas da equipe de enfermagem em relação à liderança
Expectations of the nursing staff in relation to the leadership
Gisela Maria Schebella Souto de Moura, Juciane Aparecida Furlan Inchauspe, Clarice Maria Dall’Agnol,
Ana Maria Muller de Magalhães, Louíse Viecili Hoffmeister�������������������������������������������������������������������������������������������������� 198
Qualidade de vida de pacientes com acidente
vascular cerebral em reabilitação
Quality of life of patients with stroke rehabilitation
Edja Solange Souza Rangel, Angélica Gonçalves Silva Belasco, Solange Diccini��������������������������������������������������������������������� 205
VI
Artigo Original
Protótipo de sistema de documentação
em enfermagem no puerpério
Prototype of system for nursing documentation in the postpartum period
Regina Célia Sales Santos Veríssimo1
Heimar de Fátima Marin2
Descritores
Informática em enfermagem; Sistemas
computadorizados de registros
médicos; Processos de enfermagem;
Período pós-parto; Tecnologia da
informação
Keywords
Nursing informatics; Records systems;
Computerized, nursing process;
Postpartum period; Information
technology
Submetido
16 de Maio de 2011
Aceito
12 de Abril de 2013
Autor correspondente
Regina Célia Sales Santos Veríssimo
Av. Lourival Melo Mota, s/n, Tabuleiro
dos Martins, Maceió, AL, Brasil. CEP:
57072-900
[email protected]
108
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):108-15.
Resumo
Objetivo: Desenvolver protótipo de sistema de documentação em enfermagem no puerpério.
Métodos: Planejamento de software utilizou modelo baseado em orientação a objetos, que englobou:
compreensão e definição do contexto e dos modos de utilização projeto de arquitetura do sistema, identificação
dos principais objetos do sistema, desenvolvimento dos modelos do projeto, especificação das interfaces dos
objetos. Foram utilizadas as linguagem Structured Query Language (SQL), MySQL e Hypertext Preprocessor
(php).
Resultados: O protótipo apresenta os requisitos planejados, entre eles: uso da Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem (CIPE®) versão 1.0 como código de apoio para execução do processo de
enfermagem; apresentação dos eixos da CIPE® versão 1.0 em ordem de uso; geração de relatórios sobre a
prática de uso dos processos de enfermagem.
Conclusão: O protótipo de sistema de documentação proposto foi desenvolvido com sucesso com possibilidade
de registros de enfermagem por meio de linguagem padronizada.
Abstract
Objective: To develop a documentation system prototype for postpartum nursing.
Methods: For the software planning, a model based on object orientation was used, which included:
understanding and definition of the context and usage modes of the system design project, identification of the
main objects of the system, development of project models, specification of object interfaces. The languages
Structured Query Language (SQL), MySQL and Hypertext Preprocessor (php) were used.
Results: The prototype shows the planned requirements, among them: use of the International Classification
For Nursing Practice (ICNP®) version 1.0 as support code to perform the nursing process; presentation of the
axes of ICNP® version 1.0 in order of use; elaboration of reports about the usage practice of nursing processes.
Conclusion: The proposed documentation system prototype was successfully developed, allowing professional
nursing records to be registered in a standardized language.
Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil.
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.
1
2
Veríssimo RCSS, Marin HF
Introdução
A enfermagem tem suas atividades voltadas ao cuidado. Para cuidar de pessoas exige obrigatoriamente que os profissionais de enfermagem utilizem os
recursos da comunicação. Dentre as várias formas,
a comunicação entre os profissionais pode representar uma ferramenta para o sucesso do cuidado de
enfermagem. E neste contexto, os registros de enfermagem se destacam por serem uma importante
comunicação documentada.
Muitas e valiosas são as informações clínicas que
a enfermagem diariamente se depara a cada encontro com o paciente; entretanto, o atual processo de
obter e usar estas informações produz uma documentação fragmentada, ao invés de sinérgica e, com
isto, o seu potencial de melhorar o cuidado de enfermagem não vem sendo explorado.(1)
Os registros representam a forma da enfermagem ser percebida e integrada por ela mesma, pelos
demais profissionais de saúde, pelos sistemas de pagamento e auditoria das instituições e pelo sistema
de saúde, além de servirem como parâmetro para
tomada de decisão clínica e gerenciamento.
As tarefas de registrar os dados clínicos são variadas e complexas. À medida que a quantidade de
dados e informações na prática clínica aumentam,
também aumentam o volume e os níveis de detalhamento da documentação em enfermagem, sem que
haja necessariamente, como consequência, uma melhoria na qualidade do conteúdo da informação.(2)
O desenvolvimento de sistemas computacionais que facilitem o registro, utilização e análise
de informações clínicas favorecem a comunicação
da equipe de saúde e contribui na qualidade da
assistência de enfermagem.
Sistemas de documentação em enfermagem representam um recurso para facilitar o registro de
enfermagem de forma mais ágil e precisa, disponibilizando para a própria enfermagem e outros profissionais as informações atualizadas e confiáveis.
Utilizar-se dos avanços tecnológicos para planejar as atividades de assistência ao paciente de forma
controlada e eficaz torna-se cada vez mais imperativo, além de uma exigência dos enfermeiros. Os
enfermeiros querem sistemas de informação que
retratem a realidade de sua prática clínica (conhecimento tácito), mas que possam conter elementos
do conhecimento formal (explícito), adequando-os
a um sistema automatizado que contemple o processo de enfermagem na sua integralidade.(3)
O processo de enfermagem serve como uma estrutura sistemática, na qual o enfermeiro busca informações sobre o paciente, responde a indicações
clínicas, identifica e responde as questões que afetam a saúde do paciente.(4) Assim, se presta como
instrumento de trabalho para o enfermeiro, também no tocante ao gerenciamento de informações
que necessitam ser compartilhadas com os demais
componentes da equipe de enfermagem e de saúde.
O sistema proposto por este protótipo se
orientou na prática do processo de enfermagem e
suas fases. Para o registro das informações obtidas
por meio da aplicação deste, o enfermeiro se utiliza de vocabulários e sistemas de classificações. A
enfermagem tem buscado a uniformização da sua
linguagem como forma de facilitar a comunicação
entre a própria equipe de enfermagem e também
demais profissionais de saúde, buscando assim facilitar a análise e comparação dos resultados por
ela esperados, além de viabilizar a identificação de
sua área de conhecimento.
Dentre as terminologias e sistemas de classificação, a CIPE® (Classificação Internacional para a
Prática de Enfermagem) se apresenta como uma opção bastante viável, apresentando vantagens lingüísticas, cognitivas e tecnológicas visíveis. A CIPE® é
um sistema de classificação que objetiva a unificação
do vocabulário próprio da enfermagem, uma ferramenta de valorização do processo de enfermagem.
Em formato impresso e digital para computadores
de mão, pode fornecer aos enfermeiros uma linguagem compartilhada para comunicação e análise da
prática e dos avanços globais dos resultados do cuidado em enfermagem.(5)
A utilização de linguagem padronizada no desenvolvimento de sistemas de cuidado representa
para os enfermeiros um importante avanço e necessidade, fortalecendo a construção de recursos que
apóiam a prática e fortalecem a área de conhecimento.(6) Neste contexto também se encontra a área de
assistência a mulher no período puerperal. EnferActa Paul Enferm. 2013; 26(2):108-15.
109
Protótipo de sistema de documentação em enfermagem no puerpério
meiras obstetras demonstram conhecimento sobre
o processo de enfermagem, mas apontam fatores
que dificultam e que impossibilitam sua utilização,
como a falta de tempo, o quantitativo de pacientes
internadas e a rotatividade do serviço.(7) Isto impede
que enfermeiras capacitadas exerçam com eficiência
o cuidar do binômio mãe-filho no período puerperal, conduzindo-os a atividades repetitivas, baseadas
em rotinas institucionais e distantes das necessidades individuais das puérperas.
Assim se justificou a execução deste estudo que
tem o objetivo de desenvolver um protótipo de sistema de documentação em enfermagem no puerpério.
Métodos
Trata-se de uma pesquisa aplicada de produção
tecnológica.
Foi utilizado o Modelo sete eixos da CIPE® (7)
na sua versão 1.0 para a representação do processo de enfermagem nos seus aspectos estruturais
para execução da coleta de dados, de estabelecimento dos diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem.
Para o planejamento do software foi utilizado
um modelo baseado em orientação a objetos que
engloba: a) Compreensão e definição do contexto
e dos modos de utilização do sistema; b) Projeto de
arquitetura do sistema; c) Identificação dos principais objetos do sistema; d) Desenvolvimento dos
modelos do projeto; e) Especificação das interfaces
dos objetos.(8)
Foi utilizada a linguagem de programação php
(hypertext preprocessor) visando gerar o conteúdo de
modo dinâmico na web (world wide web). A escolha dessa linguagem foi devido a ser uma linguagem
de programação orientada a objetos, apresentar portabilidade (independência de sistema operacional),
segurança, possibilitando trabalhar programas via
rede com restrição de execução, e ainda, por apresentar facilidades de internacionalização, suportando nativamente caracteres unicode.
Para o desenvolvimento do banco de dados do
sistema foi utilizada a linguagem SQL (Structured Query Language). Como sistema gerenciador
110
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):108-15.
de banco de dados foi utilizado o MySQL (http://
www.mysql.com/) na versão 5.0.51. A escolha se
deveu ao fato da linguagem ser livre, de fácil manuseio, suportar qualquer plataforma e ser pouco exigente quanto a recursos de hardware. A plataforma
utilizada foi Linux Red Hat AS 5 e PHP 5.3.
Para dar suporte ao desenvolvimento do protótipo do sistema optou-se em trabalhar com casos
de uso, considerando que sua utilização facilitaria e
orientaria a fase de programação e revisão.
Os requisitos do sistema consistiram em características que permitissem: (a) o uso da CIPE® como
código de apoio cadastrado para a execução do processo de enfermagem; (b) a busca de paciente por
meio de dados pessoais; (c) a entrada de pacientes
por meio da função “admitir” com o uso de formulário de dados de identificação ou informações
complementares; (d) a entrada de dados referentes à
primeira fase do processo de enfermagem (coleta de
dados) em forma de dados do exame físico, dados
da entrevista ou ainda dados complementares; (e)
a inserção dos dados da coleta por meio de menus
ao invés de escrita; (f ) a entrada de texto de forma
livre no módulo de coleta de dados; (g) a finalização
automáticas das frases à medida que o usuário digitar, baseando-se nas últimas frases escritas com as
mesmas palavras iniciais; (h) o uso de dados como
forma de registro impresso, permitindo o acréscimo de funções futuras; (i) a apresentação dos eixos
da CIPE® em ordem de uso, facilitando o acesso do
usuário; (j) possibilidade (sem obrigatoriedade) de
criação automática de texto de evolução do paciente
a partir da coleta de dados inseridos anteriormente
pelo usuário; (l) a geração de relatórios pelo administrador sobre a prática de uso dos processos de
enfermagem, com base em dados estatísticos.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
Os casos de uso do sistema possuem relação direta
com os requisitos previamente definidos, resultando
em ações que estão disponíveis para os usuários (en-
Veríssimo RCSS, Marin HF
fermeiro usuário e administrador). Dentre as ações
disponíveis para o enfermeiro usuário estão: efetuar
login, alterar senha, gerar relatórios, sair do sistema.
Possui ainda ações referentes a outros três tipos de
funções tais como gerenciamento de internações,
gerenciamento de paciente e o processo de enfermagem. As ações relativas às funções de gerenciamento de usuários e gerenciamento de leitos estão
disponíveis para o usuário administrador (Figura 1).
Dentre as funções, também fornece possibilidade
de comunicação entre usuários por meio de espaço
para avisos que o administrador pode cadastrar para
acesso de todos os usuários e difusão de informações
importantes sobre algum paciente específico, sobre
o próprio sistema ou sobre a instituição, permitindo
assim a comunicação entre os usuários.
As funções do sistema se apresentam ao usuário
na tela principal por meio de um menu superior
com oito opções, a saber: pacientes cadastrados, pacientes internados, leitos, usuários, processo de enfermagem, relatórios, alterar senha e sair.
Pode-se ter acesso aos processos de enfermagem
ordenados de forma decrescente por ordem de internação, desde a internação atual até a primeira.
Efetuar login
Gerar relatórios
Sair do sistema
Alterar senha
Isto facilita a consulta das ações de enfermagem que
foram executadas em outros momentos e as ações
que estão sendo executadas na internação atual. Estes registros de processos de enfermagem podem ser
feitos diariamente ou quantas vezes forem necessários. Dado que as atividades de enfermagem ocorrem em uma dinâmica baseada nas necessidades estabelecidas e que estas se renovam a cada mudança
de estado de saúde, o sistema prevê a necessidade de
um número indefinido de processos a serem realizados por dia, por cada paciente.
A primeira fase do processo de enfermagem,
conhecida como coleta de dados ou histórico de
enfermagem, subdivide-se em duas etapas: a anamnese e o exame físico. A anamnese, que geralmente
terá freqüência de preenchimento diária, consta dos
itens: estado geral, dor, sono, alimentação, eliminação urinária, eliminação intestinal, náuseas, vômitos, mamas, abdome, sutura/incisão cirúrgico, sangramento, amamentação, deambulação e cuidados
com o recém-nascido.
No exame físico, a tela apresenta um menu com
oito seqüências de preenchimento contemplando o
exame físico básico de uma puérpera. O usuário não
Gerenciamento de pacientes
Processo de Enfermagem
Cadastrar paciente
Cadastrar anamnese
Procurar pacientes
Cadastrar exame físico
Visualizar dados pessoais
Cadastrar evolução
Listar pacientes internados
Cadastrar diagnósticos
intervenções
Usuário comum
(Ex.: Enfermeiro)
Gerenciamento de internações
Procurar evolução
Cadastrar internação
Visualizar processos de
enfermagem
Procurar internações
Imprimir evolução
Visualizar história inicial
Administrador
Finalizar internação (alta)
Cadastrar história inicial
Gerenciar leitos
Gerenciamento de usuários
Cadastrar leito
Cadastrar usuário
Procurar leito
Procurar usuários
Figura 1. Diagrama dos casos de uso do sistema
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):108-15.
111
Protótipo de sistema de documentação em enfermagem no puerpério
é obrigado a preencher nenhum dos itens, podendo
passar de um item a outro, quando desejar. Os itens
do menu são: observações gerais, peso/altura, sinais
vitais, cabeça e pescoço, tórax, abdome, períneo e
extremidades. Ao final do preenchimento do instrumento, em cada um dos menus escolhidos, existe a
opção salvar para o registro no banco de dados das
informações fornecidas, referentes ao exame físico.
Os itens que se seguem no formulário das opções
do menu apresentam-se, em sua grande maioria, alternativas pré-determinadas para evitar ao máximo
que o usuário necessite escrever as informações da
coleta de dados. Isto impede que erros de registro
ocorram, além de dar rapidez ao processo de documentação destes dados.
O registro do exame físico, semelhante ao
que ocorre na anamnese, é de forma única para
cada processo, sendo que os registros podem
ocorrer diversas vezes durante o mesmo dia, a
depender da necessidade da puérpera. É esperado que ocorra pelo menos uma vez ao dia, apesar
de não ser uma ação obrigatória dentro do sistema. Os primeiros formulários são: observações
gerais, medidas antropométricas e sinais vitais.
Os próximos formulários seguem a seqüência céfalo-caudal do exame físico clássico, entretanto é
dada ênfase a avaliação da puérpera no pós-parto
imediato e mediato.
Os diagnósticos de enfermagem são formulados baseados no modelo sete eixos da CIPE® versão
1.0, sendo necessária a inclusão obrigatória de pelo
menos dois eixos: foco e julgamento; os demais são
complementares e não obrigatórios.
O sistema oferece todas as palavras contidas na
CIPE® para composição das frases bastando digitar
apenas três letras. O usuário terá diante de si todas as
palavras cadastradas na CIPE® naquele eixo, iniciado
por aquele arranjo de letras, e então poderá escolher
a palavra que desejar. Associado a cada palavra cadastrada aparece o seu código CIPE® referenciado.
O sistema apresenta as opções de eixos na ordem que normalmente é utilizada na prática dos
enfermeiros. Mesmo que o enfermeiro usuário
decida, por exemplo, que o eixo paciente deve vir
antes que o eixo foco, a seqüência se mantém e o
usuário tem a opção de editar a ordem das pala-
112
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):108-15.
vras na frase final, conseqüentemente alterando a
ordem dos eixos na frase (Figura 2).
Figura 2. Tela de Diagnósticos de Enfermagem em uso
Caso o usuário tenha dúvida do significado daquela palavra dentro da classificação, poderá identificar por meio da função/botão DESCRIÇÃO o
significado daquela palavra dentro da classificação.
O sistema irá exibir a descrição exata que a classificação tem e seu código. Escolhida a palavra dentro
do primeiro eixo, o usuário seguirá fazendo estas escolhas para cada eixo restante até formar o diagnóstico de enfermagem desejado (Figura 3).
Figura 3. Tela de Diagnósticos de Enfermagem com descrições
dos eixos
Uma vez composto o diagnóstico de enfermagem, o sistema possibilita a edição de sua composição. É possível inserir artigos, preposições e outros,
além de mudanças de gênero para o feminino por
se tratar de registro de puérperas. Isto possibilita a
melhor adequação e uso da CIPE® por se assemelhar
ao que se é falado no cotidiano de enfermagem, sem
Veríssimo RCSS, Marin HF
alterar a classificação. Após a definição do diagnóstico é possível salvar a frase. Para cada diagnóstico
definido, pode-se formular possibilidades de prescrições de enfermagem especificamente para aquele
diagnóstico já definido.
O planejamento, semelhante ao que ocorre com
o diagnóstico de enfermagem, é formulado com o
modelo sete eixos. Entretanto, não existe nenhum
eixo obrigatório; apenas o eixo julgamento não
pode ser utilizado. Normalmente existe a ocorrência do eixo ação e do eixo meio, sendo os demais eixos complementares. Também como o diagnóstico
de enfermagem, o sistema oferece todas as palavras
previamente os termos para composição, além da
função DESCRIÇÃO (Figura 4).
Figura 4. Tela de Formulação das Prescrições de Enfermagem
Uma vez composta a prescrição de enfermagem
o sistema possibilita a edição de sua composição. É
possível inserir artigos e preposições, além de mudanças de gênero como ocorre com o diagnóstico
de enfermagem. Após a definição da prescrição de
enfermagem deve-se então salvar a frase. Isto gera
uma lista de prescrições para o diagnóstico anteriormente definido.
A qualquer momento antes de salvar a lista de
prescrições de enfermagem é possível que o usuário
exclua uma prescrição que já havia formulado. Entretanto, uma vez salva aquela prescrição, somente
pode ser suspensa com uma nova prescrição, dentro
de um novo processo de enfermagem (Figura 5).
A evolução de enfermagem, uma importante
forma de registro de enfermagem, é efetuada dentro
do sistema por meio de dados anteriormente inse-
Figura 5. Tela de Prescrições de Enfermagem com lista
ridos durante a coleta de dados, seja no exame físico ou anamnese, de forma automática. Ao final de
cada lista de intervenções prescritas pode-se gerar a
impressão da mesma e passar para execução automática da evolução de enfermagem baseada nos dados colhidos durante o exame físico e a anamnese.
O usuário, ao pressionar o ícone GERAR EVOLUÇÃO poderá dispor de um texto automático
pré-defenido que seguirá o roteiro, a seqüência e
as informações da coleta de dados. Entretanto, semelhante ao que ocorre com os diagnósticos e a
prescrição de enfermagem, por meio de uma lista
de intervenções, pode-se editar todo o texto da evolução, modificando frases de lugar, melhorando a
concordância verbal e nominal, ajustando gênero e
número, excluindo ou incluindo informações, entre
outros. Isto preserva a autonomia profissional e garante que é o enfermeiro que irá dar a autorização
final sobre o texto da evolução.
No menu principal, é possível visualizar a função RELATÓRIOS. Nesta função existe a possibilidade de gerar, com os dados colhidos e armazenados, informações importantes para a tomada de
decisão clínica e interferir na conduta previamente
definida. Inicialmente esta função estará restrita a
medida de freqüência de cada uma das variáveis do
banco de dados e a correlação entre estas variáveis.
Por exemplo: caso seja necessário avaliar a eficácia
de um determinado tratamento prescrito pelo enfermeiro para um determinado diagnóstico de enfermagem, é possível avaliar a relação entre as variáveis “intervenção adotada” e “resultado obtido”,
tomando como base um determinado diagnóstico
de enfermagem, mantendo determinadas variáveis
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):108-15.
113
Protótipo de sistema de documentação em enfermagem no puerpério
fixas para garantir que a amostra em que o sistema
está trabalhando tem as mesmas características, evitando assim viés de seleção.
A partir do uso freqüente do sistema e quando
atingido determinada quantidade de processos de enfermagem significativos, por meio dos relatórios e de
avaliações estatísticas, pode-se chegar a conclusão da
validade de uma determinada conduta. Então, por
meio da função RELATÓRIOS será possível investir
em pesquisas futuras tendo em vista a tomada de decisão clínica baseada em evidências científicas.
Discussão
Este protótipo aqui apresentado se põe na perspectiva da melhoria da qualidade da assistência e na
melhor atuação do enfermeiro, no que tange a execução do processo de enfermagem. Ficou evidente
que alguns aspectos devem ser contemplados no
desenvolvimento de um sistema de documentação,
entre eles: entender a distinção entre o conteúdo
e a forma (ou dado e apresentação); padronizar o
conteúdo e o dado clínico, devido à diversidade de
métodos usados para a apresentação; estabelecer o
conteúdo em conjunção como processo de fluxo
de trabalho pelo sistema; coletar e registrar dados;
realizar a recuperação e a revisão de dados e informação; lidar com a comunicação entre e durante os
plantões e departamentos.(9)
A distinção da importância do conteúdo que foi
utilizado perfazendo o caminho clássico do processo
de enfermagem e a forma pela qual este conteúdo
foi apresentado resultou um sistema claro e objetivo. A utilização de linguagem padronizada por
meio da Classificação Internacional para a Prática
de Enfermagem – CIPE® garante uma padronização
do dado clínico.
A aplicação criteriosa de classificação de enfermagem resulta em diagnósticos de enfermagem precisos.
Assim, enfermeiros podem escolher intervenções de
enfermagem mais eficazes que levam a um incremento significativo nos resultados aos pacientes.(10)
Além disto, seguiu-se a seqüência que o processo de enfermagem didaticamente é utilizado, facilitando a manutenção da prática utilizada pelos en-
114
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):108-15.
fermeiros em seu cotidiano, evitando que o sistema
represente uma mudança no processo de trabalho
destes profissionais.
A presença de função que garanta a comunicação dos enfermeiros sobre o processo de enfermagem de cada puérpera que vem sendo utilizado ou
intercorrências, ou ainda alguma particularidade do
cuidado ao paciente ou sobre qualquer outra informação institucional, representa um diferencial do
sistema, por garantir o destaque de passagem de informações de um plantão para outro, podendo inclusive fazê-la de forma prioritária.
Sistema de documentação clínica computadorizado melhora a capacidade de gestão; a prestação de
cuidados de saúde e de reembolso; limitando erros
de entrada de dados e reduzindo custos.(11)
Este sistema, além de garantir o registro dos dados,
é capaz de recuperar informações de processos de enfermagem já realizados para servir de parâmetro para
outros registros dos processos de enfermagem. Isto
permite que o enfermeiro possa avaliar, de forma adequada, a evolução que o paciente está apresentando.
Na área da enfermagem existem três grandes
áreas relacionadas com os sistemas de informação
em saúde que precisam ser atendidas no futuro imediato, para fornecer assistência no gerenciamento da
informação para os enfermeiros. São elas: captura
de dados na fonte; padrões de dados em enfermagem e sistemas de apoio à decisão.(9)
O sistema proposto garante de imediato a utilização de padrões para os dados em enfermagem, já
que se propôs a utilizar uma linguagem padronizada. Entretanto, não dispõe de um padrão de captura
de dados junto ao leito, nem se caracteriza como um
sistema de apoio a decisão. Porém, a escolha de uma
linguagem de programação que pode ser utilizada
em rede já apresentou, desde o início do processo
de prototipação, a possibilidade futura de adequação do sistema a trabalho em dispositivos móveis
junto ao paciente. Além disto, o sistema com algum
tempo de uso poderá, por meio de seus relatórios,
servir como fonte de pesquisa para a avaliação de
eficácia de intervenção de enfermagem à puérpera,
gerando a possibilidade futura de adequação a um
módulo do sistema de apoio a decisão clínica para a
assistência de enfermagem no puerpério.
Veríssimo RCSS, Marin HF
A utilização da CIPE® neste sistema pode promover a criação e utilização de uma infinidade de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem à
puérpera podendo representar futuramente a superação de dificuldades encontradas por enfermeiros
obstetras na execução do processo de enfermagem.
Entende-se que a classificação utilizada (CIPE®
1.0) mostrou ser uma terminologia que promove a
organização, o controle e a visualização lógica do
raciocínio clínico no processo de assistir o paciente
com recursos informatizados, por permitir ao enfermeiro estabelecer a relação concreta dos diagnósticos e intervenções de enfermagem.(12)
Conclusão
O protótipo de sistema de documentação em enfermagem no puerpério proposto foi desenvolvido
com sucesso, possibilitando registros de enfermagem em linguagem padronizada.
Agradecimentos
Drª Marin foi parcialmente financiada por NIH
D43TW007015, BRIGHT e CNPq 301735/2009.
Colaborações
Veríssimo RCSS e Marin HF declaram que contribuíram substancialmente na concepção e desenvolvimento da pesquisa, redação, revisão do artigo e
aprovação final da versão a ser publicada.
Referências
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Enfermagem. 3a ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
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Organización Panamericana de la Salud, Washington (DC); 2001.
160 p.
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fundamentada nos dados. Rev Latinoam Enferm. 2004;12(3):460-8.
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ao paciente politraumatizado de terapia intensiva via web [Internet].
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arquivos/1039.pdf.
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):108-15.
115
Artigo Original
Carga de trabalho de enfermagem em
unidade de recuperação pós-anestésica
Nursing workload in the post-anesthesia care unit
Luciana Bjorklund de Lima1
Eneida Rejane Rabelo1
Descritores
Recursos humanos de enfermagem;
Cuidados de enfermagem; Enfermagem
perioperatória; Carga de trabalho;
Índice de gravidade de doença
Keywords
Nursing staff; Nursing care;
Perioperative nursing; Workload;
Severity of illness index
Submetido
17 de Outubro de 2011
Aceito
21 de Fevereiro de 2013
Autor correspondente
Eneida Rejane Rabelo
Rua São Manoel, 963, Porto Alegre, RS,
Brasil. CEP: 90620-110
[email protected]
116
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):116-22.
Resumo
Objetivos: Avaliar a carga de trabalho de enfermagem em unidade de recuperação pós-anestésica e relacionar
com o índice de gravidade cirúrgico, tempo de permanência, porte cirúrgico e idade.
Métodos: Estudo transversal conduzido em hospital universitário. A carga de trabalho foi avaliada pelo
Nursing Activities Score e o índice de gravidade pelo Simplified Acute Physiology Score II aplicados na alta da
unidade de recuperação.
Resultados: Foram incluídos 160 pacientes, idade média 57±15 anos. A carga de trabalho para 50% dos
pacientes foi de 45,6 minutos a cada hora de permanência na unidade. Não houve relação entre carga de
trabalho e índice de gravidade. Contudo, houve correlações positivas entre carga de trabalho, tempo de
permanência e porte cirúrgico. O índice de gravidade apresentou correlação com a idade.
Conclusão: A carga de trabalho de enfermagem em unidade de recuperação pós-anestésica sofre influência
do tempo de permanência e do porte cirúrgico.
Abstract
Objectives: To assess nursing workload in the post-anesthesia care unit and its potential correlations with a
surgical severity index, length of stay, magnitude of surgery, and patient age.
Methods: Cross-sectional study conducted at a university hospital. Workload was assessed by the Nursing
Activities Score, and severity of illness, by the Simplified Acute Physiology Score II. Both were assessed at the
time of discharge from the unit.
Results: The study sample comprised 160 patients (mean age, 57 ± 15 years). The median nursing workload
was 45.6 minutes per hour, i.e. 50% of patients required 45.6 minutes of nursing care per hour spent in the
post-anesthesia care unit. There was no association between workload and severity index. However, there
were positive correlations among workload, length of stay, and magnitude of surgery. The severity of illness
was correlated with age.
Conclusion: Nursing workload in the post-anesthesia care unit is influenced by length of stay and magnitude
of surgery.
Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflito de interesse a declarar.
1
Lima LB, Rabelo ER
Introdução
A unidade de recuperação pós-anestésica tem por
finalidade a assistência pós-operatória imediata para
pacientes que receberam anestesia geral e/ou locorregional. Nesse período, a assistência de enfermagem está voltada para a observação da evolução da
consciência do paciente, do retorno de seus reflexos
protetores e da estabilidade dos sinais vitais. Ressalta-se que essa é uma unidade dentro do ambiente
hospitalar com características e rotinas peculiares,
atendendo pacientes, muitas vezes, com perfil de
assistência de alta complexidade.(1)
O perfil dos pacientes em unidade de recuperação pós-anestésica indica o grau de vigilância que
deve ser implementado visando prevenir ou minimizar a ocorrência de complicações. Em estudo que
buscou identificar as complicações prevalentes de
uma unidade de recuperação pós-anestésica, relacionando-as com as intervenções de enfermagem realizadas e com a presença dos enfermeiros na unidade,
demonstrou-se que dor e hipotermia estavam entre
as complicações mais frequentes. Em relação à dor,
as intervenções de enfermagem que apresentaram
relação foram rotinas (monitorização cardíaca e dos
sinais vitais, manutenção da segurança, observação
e avaliação do estado físico e emocional), oxigenioterapia, medicação e curativo. Dor, náuseas e vômitos, agitação/ansiedade e sangramento foram complicações relacionadas à detecção imediata quando
presente o enfermeiro na unidade. Os resultados
desse estudo reforçam a importância da atuação da
equipe na prevenção e tratamento das complicações
pós-operatórias, bem como as características das atividades de enfermagem realizadas.(1)
A ocorrência de complicações pode ser relacionada
com variáveis clínicas, com a complexidade da cirurgia
ou com o tempo do procedimento,(1-3) aspectos estes
que podem levar ao aumento da carga de trabalho da
equipe de enfermagem. Estudos confirmam que a carga de trabalho de enfermagem em unidade de recuperação pós-anestésica aumenta quando estão internados
pacientes mais graves e quando é maior o número de
eventos adversos associados.(2,3)
Apesar do conhecimento quanto às necessidades
de assistência pós-operatória aos pacientes, o co-
nhecimento quanto ao tempo dispendido nessa assistência permanece pouco explorado na literatura.
No contexto nacional, a relação da carga de trabalho da equipe de enfermagem adequada às necessidades da assistência aos pacientes em unidade de recuperação pós-anestésica ainda é incipiente. É nesse
cenário que se torna relevante a apropriação desse
conhecimento pelos enfermeiros, a fim de planejar a
assistência e dimensionar o pessoal de enfermagem
e utilizar recursos tecnológicos, buscando prestar
uma assistência pós-operatória segura e pró-ativa.
Foi nessa perspectiva que este estudo buscou avaliar
a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de recuperação pós-anestésica, relacionando-a ao
índice de gravidade cirúrgico, variáveis de tempo de
permanência, porte cirúrgico e idade.
Métodos
Estudo transversal desenvolvido na unidade de recuperação pós-anestésica de um hospital público universitário na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul,
no período de julho de 2008 a setembro de 2009.
Para o cálculo amostral, considerou-se um nível de significância de 0,05 com poder estatístico
de 95% e alfa de 5%. Os parâmetros utilizados para
realizar o cálculo do tamanho da amostra foram baseados em estudos que aplicaram o Nursing Activities Score (NAS) em unidade de terapia intensiva,(4-6)
cujos resultados subsidiaram o cálculo amostral de
160 pacientes nesta pesquisa.
A amostra constituiu-se de pacientes adultos
com idade ≥18 anos submetidos a procedimentos
anestésico-cirúrgicos eletivos. Excluíram-se os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sob
regime ambulatorial, sob anestesia local e/ou sedação e tempo de permanência igual ou menor que
uma hora de recuperação anestésica. A amostragem
aleatória simples foi utilizada por meio da escala cirúrgica. De posse da escala, realizou-se a leitura dos
procedimentos cirúrgicos e idades dos pacientes,
sendo aplicados os critérios de inclusão e exclusão.
Após essa etapa, realizou-se sorteio dos pacientes
por meio do número do prontuário ou iniciais do
nome, quando na ausência dessa informação. A coActa Paul Enferm. 2013; 26(2):116-22.
117
Carga de trabalho de enfermagem em unidade de recuperação pós-anestésica
leta de dados ocorreu de segunda a sexta-feira, em
dias alternados.
O instrumento usado para avaliar a carga de
trabalho de enfermagem por paciente foi o NAS,(7)
traduzido e validado para a língua portuguesa.(6) O
instrumento é composto de um conjunto de 23 atividades com pontuação pré-estabelecida, e a pontuação final representa o percentual de tempo despendido em 24 horas na assistência de enfermagem
por paciente. A pontuação total do NAS varia de
zero a 100% ou mais, em que cada ponto representa 14,4 minutos. Quando a pontuação NAS atinge
um valor de 100%, significa ser necessária a dedicação de um profissional por turno para a assistência.
(5,7)
Para a aplicação desse instrumento na unidade
de estudo, desenvolveu-se um tutorial para estabelecer critérios de pontuação das atividades realizadas
na unidade de recuperação pós-anestésica.(5,8,9)
O Simplified Acute Physiology Score II (SAPS
II) foi o instrumento utilizado para avaliar a gravidade cirúrgica; esse índice tem por base variáveis
fisiológicas para apontar a probabilidade de morte
hospitalar. O SAPS II pontua 34 variáveis fisiológicas sem considerar o diagnóstico primário, sendo
amplamente utilizado em pesquisas para mensurar
o risco de mortalidade de pacientes em unidade de
terapia intensiva.(9)
Para caracterizar a amostra, coletaram-se dados
referentes à idade, gênero, Classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA), tipo de anestesia, especialidade cirúrgica, porte cirúrgico, tempo
de permanência e destino do paciente após a alta da
unidade de recuperação pós-anestésica.
A aplicação dos dados clínicos e demográficos
foi realizada pela pesquisadora e por uma bolsista
de enfermagem treinada e qualificada. O instrumento de carga de trabalho de enfermagem e o
índice de gravidade foram aplicados apenas pela
pesquisadora principal.
Inicialmente, foi preenchido o instrumento
com informações referentes à identificação e caracterização da amostra. Obteve-se a informação
da Classificação ASA por meio da ficha anestésica preenchida pelo anestesiologista. A coleta de
dados para o preenchimento do instrumento de
carga de trabalho de enfermagem e do índice de
118
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):116-22.
gravidade ocorreu na alta do paciente da unidade
em estudo. Realizou-se a coleta dos dados pela
leitura de exames laboratoriais em prontuário eletrônico, pelos registros gerados na assistência de
enfermagem no pós-operatório imediato e pela
observação direta do paciente no momento da
aplicação dos instrumentos.
As análises foram realizadas utilizando o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences® versão 17.0. As variáveis categóricas foram
expressas com percentual ou valor absoluto; as
contínuas, como média ±, desvio-padrão ou mediana e percentis 25% e 75%. O coeficiente de
Pearson foi usado para correlacionar NAS com
o índice de gravidade SAPS II, idade, porte cirúrgico e tempo de permanência na unidade de
recuperação pós-anestésica. Um P < 0,05 foi considerado significativo.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
Foram incluídos 160 pacientes, média de idade
de 57±15 anos aproximadamente, 81 (50,6%) do
gênero feminino, 79 (49,4%) do gênero masculino; 103 (64,4%) foram classificados como ASA 2.
O tipo de anestesia mais realizado foi geral (97 60,6%). A especialidade cirúrgica de maior prevalência foi a urologia, seguida das especialidades de
cirurgia geral, aparelho digestivo e torácica. A média
da pontuação SAPS II foi de 14,3±7,7, e o porte cirúrgico de maior prevalência foi o porte 2. A mediana do tempo de permanência na URPA foi de 4,83
(3,43 – 6,72) horas, e 99,4% dos pacientes foram
encaminhados às unidades de internação. Os dados
da tabela 1 ilustram os resultados.
A carga de trabalho de enfermagem por paciente na unidade foi realizada por meio do cálculo proporcional, de acordo com o tempo de permanência
na unidade de recuperação pós-anestésica. Esta foi de
76,2 (70,47 – 84,6) pontos, representando proporcionalmente uma mediana de 3,68 horas de assistência de
enfermagem para atender até 50% da amostra. Não
Lima LB, Rabelo ER
Tabela 1. Características clínicas e demográficas
Características
n(%)
Gênero
Feminino
81(50,6)
Masculino
79(49,4)
Classificação da American Society of Anesthesiologists
(ASA)†
ASA 1
20(12,5)
ASA 2
103(64,4)
ASA 3
36(22,5)
Sem classificação
1(0,6)
Tipo de anestesia
Anestesia geral
97(60,6)
Anestesia regional (bloqueio peridural e/ou bloqueio
subaracnóideo)
26(16,3)
Anestesia geral e regional (bloqueio peridural e/ou
bloqueio subaracnóideo)
37(23,1)
Especialidade cirúrgica
Urologia
26(16,2)
Cirurgia geral
23(14,4)
Cirurgia do aparelho digestivo
21(13,1)
Cirurgia torácica
16(10)
Ortopedia e traumatologia
14(8,8)
Otorrinolaringologia
14(8,8)
Ginecologia/Obstetrícia
13(8,0)
Colo-proctologia
11(6,9)
Mastologia
8(5)
Cirurgia vascular
7(4,4)
Neurocirurgia
4(2,5)
Cirurgia plástica
3(1,9)
Porte cirúrgico
Porte 1
33(20,6)
Porte 2
85(53,1)
Porte 3
35(21,9)
Porte 4
7(4,4)
Destino do paciente, após alta da URPA
Unidade de internação
Unidade de tratamento intensivo
159(99,4)
1(0,6)
Legenda: n=160; Idade (anos) 57±15; Média e desvio-padrão; †Não houve
pacientes com classificação ASA 4, 5 e 6; ‡Mediana e percentil 25 e 75;
Pontuação Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) 14,3±7,7; Índice de
gravidade SAPS II‡ 1,7% (0,6% – 3,7%); Tempo de permanência na URPA (em
horas)‡ 4,83(3,43 – 6,72)
houve relação entre a carga de trabalho por paciente
com o índice de gravidade.
Os dados da tabela 2 apresentam os resultados
da correlação das variáveis – idade, tempo de permanência na unidade de recuperação pós-anestésica e porte cirúrgico – com a carga de trabalho de
enfermagem e o índice de gravidade. Observa-se
que a carga de trabalho de enfermagem apresentou
uma correlação forte com o tempo de permanência,
enquanto o índice de gravidade também mostrou
correlação forte com a idade. Para o porte cirúrgico,
observou-se correlação moderada com a carga de
trabalho de enfermagem.
Tabela 2. Correlação entre variáveis do estudo e instrumentos
selecionados
NAS
Variáveis
Índice de
gravidade SAPS II
R*
p-value
R*
p-value
Idade
0,133
0,094
0,508
<0,001
Tempo de permanência
0,797
<0,001
0,165
0,037
Porte cirúrgico
0,419
<0,001
-0,019
0,814
Legenda: Coeficiente de correlação de Pearson
Discussão
Este estudo buscou avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de recuperação pós-anestésica, relacionada ao índice de gravidade, variáveis
de tempo de permanência, porte cirúrgico e idade.
Nesta pesquisa, o índice de gravidade é menor
em comparação com outros estudos. Resultados
de um estudo com pacientes em pós­-operatório
de cirurgia cardíaca, que avaliou carga de trabalho
de enfermagem e gravidade, demonstraram SAPS
II de 26±11 pontos, com um índice de gravidade
de 10,65%.(5) Em uma unidade de recuperação pós
-anestésica de um hospital na Grécia, o índice de
gravidade medido pelo SAPS II foi de 29,7%±18,8.
(2)
Em ambos os estudos, houve relação estatisticamente significativa entre maior gravidade e maior
carga de trabalho de enfermagem.(2,5)
No presente estudo, não se observou correlação
entre a carga de trabalho de enfermagem medida
pelo NAS e o índice de gravidade SAPS II. Estes
achados estão coerentes com os dados coletados, em
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):116-22.
119
Carga de trabalho de enfermagem em unidade de recuperação pós-anestésica
que os pacientes mantiveram-se predominantemente estáveis clinicamente e foram transferidos para
unidades de internação. Infere-se que esses resultados refletem a especificidade da unidade de recuperação pós-anestesica, unidade de transição entre o
despertar anestésico e a recuperação dos parâmetros
vitais do paciente, visando sua transferência à unidade de internação ou à alta hospitalar.
Embora quase 100% da amostra de pacientes
tenha sido encaminhada para as unidades de internação, observou-se que o tempo de permanência
foi elevado. A necessidade de manejo clínico para
eventos adversos do pós-operatório (como náuseas,
vômitos, dor) e também de situações como a espera
de reavaliação da equipe cirúrgica para a alta da unidade podem ter contribuído para esses resultados.
Todas as atividades de manejo dos eventos adversos
repercutem na carga de trabalho de enfermagem,
uma vez que as intervenções realizadas necessitam
ser reavaliadas para sua efetividade.(1,10)
No presente estudo, não encontramos relação
significativa entre carga de trabalho e idade dos pacientes. Resultados semelhantes também foram demonstrados por outros autores.(11,12) No entanto, os
resultados indicaram uma forte correlação entre a
idade e o índice de gravidade. Estudo realizado em
unidade de terapia intensiva de um hospital filantrópico no Paraná avaliou a gravidade de pacientes por
meio do APACHE II. Os resultados indicaram que
pacientes com idade acima de 60 anos apresentam
maior probabilidade de comorbidades associadas.(13)
Um estudo conduzido em unidade de terapia
intensiva de um hospital universitário em São Paulo
avaliou a carga de trabalho de enfermagem por meio
do NAS, associado ao SAPS II, entre pacientes idosos e não idosos. As autoras observaram que a carga
de trabalho de enfermagem não se diferenciou entre
idosos de diferentes faixas etárias, porém o grupo de
pacientes com 80 anos ou mais apresentou maior
índice de gravidade (66,7%). Pode-se concluir que
esses pacientes apresentaram maior instabilidade
clínica, visto que a maioria foi internada na unidade
de terapia intensiva por motivos respiratórios.(14)
Além disso, ressalta-se que a necessidade de manejo clínico intensivo ou semi-intensivo para restaurar a estabilidade dos pacientes implica maior
120
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):116-22.
número de atividades de enfermagem(1) e, consequentemente, maior carga de trabalho despendida.
Reforçamos que pacientes de mais idade em período
pós-operatório imediato apresentam necessidade de
maior vigilância quanto aos sinais vitais, sobretudo
em relação aos parâmetros ventilatórios, manejo intensivo para o tratamento da dor e maior dependência para mobilização no leito e suporte emocional.
A presente investigação aponta que houve correlação forte entre pacientes que demandaram mais
horas de assistência de enfermagem e maior tempo de
permanência na unidade. Resultados de um estudo
que avaliou a evolução diária da carga de trabalho
de enfermagem por meio do NAS em uma unidade
de terapia intensiva de um hospital universitário em
São Paulo refere que pacientes com maior tempo de
permanência demandam maior carga de trabalho.(11)
Um estudo nacional avaliou o grau de dependência dos cuidados de enfermagem associado à
gravidade dos pacientes em uma unidade de recuperação pós-anestésica de um hospital geral e universitário. Os resultados apresentaram prevalência de
pacientes classificados em cuidados intermediários
e semi-intensivos. A mediana do tempo de permanência foi de 4,08 (3 – 4,91) horas para pacientes
com grau de dependência mínimo, 4,26 (3,19 – 6)
horas para intermediário, 5,50 (4,10 – 12,58) horas
para semi-intensivo e 16,91 (8,58 – 18,79) horas
para intensivo.(15)
Os resultados corroboram os achados do presente estudo, pois mesmo transcorrendo o período
crítico da primeira hora de recuperação anestésica,
os pacientes continuam com necessidades de vigilância e realização de procedimentos.(1) A partir da
recuperação dos reflexos e do nível de consciência, os
pacientes apresentam necessidade de manejo verbal
para estabelecer uma relação terapêutica com o profissional. Esse contato objetiva dar suporte emocional
aos pacientes, assim como manejo medicamentoso e
não medicamentoso da dor aguda, atendimento das
necessidades fisiológicas (alimentação e eliminações)
e mobilização em razão das restrições cirúrgicas.
A correlação moderada entre o porte cirúrgico
e a carga de trabalho de enfermagem no presente
estudo indica que os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos e cirúrgicos com tempos pro-
Lima LB, Rabelo ER
longados demandam uma maior carga de trabalho
de enfermagem no pós-operatório imediato. A classificação das cirurgias conforme o porte cirúrgico
é definida como o período de utilização da sala de
operação.(16) O porte cirúrgico 1 está entre zero a
2h; o porte 2, entre 2h01min a 4h; o porte 3, entre
4h01min a 6h; e o porte 4, acima de 6h01min.(16)
Um estudo conduzido em um hospital norte-americano avaliou os fatores dependentes para o tempo de permanência em recuperação pós-anestésica
analisando os tempos de cirurgia e de anestesia. De
340 pacientes avaliados, 35% apresentaram tempo
de cirurgia maior que duas horas. Para o tempo de
anestesia, 38% apresentaram tempo maior que três
horas. O tempo anestésico apresentou estatística
significativa quando correlacionado com o tempo
de atraso para transferência do paciente da unidade
de recuperação pós-anestésica, repercutindo no aumento do tempo de permanência na unidade e na
carga de trabalho de enfermagem.(17)
Os tempos cirúrgico e anestésico prolongados
favorecem a hipotermia, a dor ou lesões de pele
relacionadas ao posicionamento cirúrgico e maior
risco para a instabilidade hemodinâmica e ventilatória, associado à maior quantidade de anestésico
recebido.(1) Ao identificar essas instabilidades, a
equipe de enfermagem mobiliza-se para minimizar
as complicações. Uma atividade que requer tempo significativo da equipe é a inspeção da pele em
busca de áreas de hiperemia, queimadura e com
perda da sensibilidade relacionada a alguma complicação cirúrgica ou anestésica. Associada a essa
atividade, toda a monitorização dos parâmetros
vitais deve ser rigorosamente vigiada, pois eventos como hipotermia e dor trazem ao organismo
alterações fisiológicas importantes, tendo potencial para desencadear hipoventilação e sobrecarga
cardíaca.(1,18) Além disso, os registros da realização
dessas atividades requer disciplina e responsabilidade, visto que permitem o acompanhamento da
evolução pós-operatória do paciente.
Os dados referentes à carga de trabalho possibilitam planejar o dimensionamento de pessoal
de enfermagem para esse tipo de unidade especializada. A unidade de recuperação pós-anestésica
tem características específicas quando comparada
a outras unidades. Os processos de trabalho se diferenciam, principalmente quando comparados
aos da unidade de terapia intensiva, em razão da
alta rotatividade e da necessidade de agilidade nas
tomadas de decisões para atendimento das complicações pós-operatórias.(1,18)
O presente estudo realizou cálculo proporcional do instrumento de carga de trabalho de acordo com o tempo de permanência na unidade em
estudo. Esse cálculo pode apresentar diferenças da
média do NAS aplicado no período de 24 horas,
mas os achados representam um tempo significativo da enfermagem.
Apesar das diferenças entre recuperação anestésica e terapia intensiva, o presente estudo indicou
por meio da pontuação do instrumento de carga de
trabalho de enfermagem que, a cada hora de permanência na unidade, 50% dos pacientes despendem
45,6 minutos de assistência de enfermagem. Para
um período de permanência entre três a seis horas, o
paciente despende 2,28 a 4,56 horas respectivamente, sendo essa uma informação significativa para o
gerenciamento da assistência de enfermagem na
unidade. Esses resultados, somados às demais informações – como grau de dependência dos pacientes,
o cálculo do índice de segurança técnica e o tempo
produtivo da equipe de enfermagem –, permitem
calcular o quantitativo de pessoal de enfermagem
para essa área.
Os resultados do estudo possibilitaram inferir
que a carga de trabalho de enfermagem por paciente em unidade de recuperação pós-anestésica
sofre influência do tempo de permanência e do
porte cirúrgico. O conhecimento desses fatores
pela equipe de enfermagem pode direcionar os recursos humanos e tecnológicos para o atendimento desses pacientes.
Conclusão
A carga de trabalho de enfermagem na unidade de recuperação pós-anestésica para 50% dos pacientes é de
45,6 minutos a cada hora de permanência na unidade.
A carga de trabalho de enfermagem não se relacionou com o índice de gravidade cirúrgico. No
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):116-22.
121
Carga de trabalho de enfermagem em unidade de recuperação pós-anestésica
entanto, houve uma forte correlação entre maior
carga de trabalho de enfermagem com o tempo de
permanência na unidade de recuperação pós-anestésica, e correlação moderada entre maior carga de
trabalho de enfermagem e porte cirúrgico. O índice de gravidade apresentou moderada correlação
com a idade.
A carga de trabalho de enfermagem em unidade de recuperação pós-anestésica sofre influência do
tempo de permanência e do porte cirúrgico.
Agradecimentos
Ao Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos
(FIPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
RS, Brasil.
Colaborações
Lima LB e Rabelo ER declaram que contribuíram
com a concepção e projeto, análise e interpretação
dos dados; redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
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Artigo Original
Validação Concorrente de Escores
de Enfermagem (NEMS e TISS-28)
em terapia intensiva pediátrica
Concurrent Validation of Nursing Scores (NEMS
and TISS-28) in pediatric intensive care
Simone Travi Canabarro1
Kelly Dayane Stochero Velozo2
Olga Rosária Eidt2
Jefferson Pedro Piva2
Pedro Celiny Ramos Garcia2
Descritores
Unidades de terapia intensiva;
Enfermagem; Enfermagem pediátrica;
Indicadores; Enfermagem prática
Keywords
Intensive care units; Nursing; Pediatric
nursing; Indicators; Practical nursing
Submetido
26 de Dezembro de 2011
Aceito
27 de Março de 2013
Resumo
Objetivo: Examinar a validade concorrente do escore Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score
(NEMS) em comparação ao Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28) em uma Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).
Métodos: Estudo de coorte prospectivo observacional, realizado na UTIP de um hospital universitário brasileiro,
no período de dois anos, com uma amostra de 816 pacientes. Foram realizadas 7.702 observações de cada
um dos escores.
Resultados: A média da pontuação máxima do NEMS foi 26,6±9,2 e do TISS-28 21,3±8,2. Em todas as
médias, o TISS-28 foi inferior ao NEMS (p<0,001). Houve uma boa correlação entre eles (r2=0,704 para todas
as observações). A concordância entre o TISS-28 e o NEMS foi boa, apresentando apenas 6,2% de diferença
entre os escores.
Conclusão: Os resultados mostraram boa correlação e concordância entre o TISS-28 e o NEMS, permitindo
validar o NEMS nessa população de pacientes pediátricos.
Abstract
Objective: Examine the concurrent validity of the Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS)
in comparison to the Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28) in a Pediatric Intensive Care Unit
(PICU).
Methods: Prospective observational cohort study conducted in a PICU of a Brazilian university hospital over
a period of two years with a sample of 816 patients. A total of 7,702 observations were obtained for each of
the scores.
Results: The average maximum score of the NEMS was 26.6±9.2 and for the TISS-28 it was 21.3±8.2. The
TISS-28 was lower than the NEMS (p<0.001) for all the averages. A good correlation was observed between
them (r2=0.704) for all observations. Agreement between the TISS-28 and the NEMS was good, presenting
only a 6.2% difference between the scores.
Conclusion: The results show good correlation and agreement between the TISS-28 and the NEMS, enabling
the NEMS validation in this population of pediatric patients.
Autor correspondente
Simone Travi Canabarro
Rua Sarmento Leite, 245, Porto Alegre,
RS, Brasil. CEP 90050-170
[email protected]
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.
1
2
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):123-9.
123
Validação Concorrente de Escores de Enfermagem (NEMS e TISS-28) em terapia intensiva pediátrica
124
Introdução
Métodos
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são vistas
como áreas críticas de cuidado, demandando profissionais altamente especializados, tecnologia de
ponta e organização de processos de trabalho, que
resultam em crescentes preocupações relacionadas
a custos e operacionalização. Portanto, requerem
adequada documentação e previsão de parâmetros
mensuráveis, que qualifiquem e quantifiquem cuidados da assistência prevista como essencial à criança internada na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).
Os enfermeiros podem utilizar ferramentas
buscando identificar a gravidade do paciente, as
intervenções terapêuticas e a necessidade de cuidados de enfermagem em terapia intensiva. A utilização de escores possibilita avaliar determinadas
características apresentadas pelos pacientes, contribuindo na tomada de decisões e para uma prática baseada em evidências. O escore Therapeutic Intervention Scoring System foi originalmente
apresentado em 1974 e sofreu algumas modificações ao longo do tempo, e sua versão simplificada
é a mais difundida atualmente.(1,2) O Therapeutic
Intervention Scoring System–28 (TISS-28), apresentado em 1996, é composto por 28 itens que
buscam mensurar a gravidade de doença e a carga
de trabalho de enfermagem.(2,3) A partir do TISS28, foi criado o Nine Equivalents of Nursing Use
Manpower (NEMS).(2,4)
Os processos de trabalho na dinâmica das UTI
exigem otimização de tempo e viabilidade de aplicação, e o NEMS é uma ferramenta ágil para aplicação
por apresentar somente nove itens como variáveis.
(1,5,6)
O NEMS também é adequado para a gestão de
profissionais de enfermagem que atuam em terapia
intensiva e para a avaliação das UTI.(7-9)
Estudos de validação do NEMS foram realizados com pacientes clínicos e cirúrgicos em
UTI adulto,(4,10) entretanto são raros e pouco
usados nas unidades pediátricas.(5) O objetivo
principal deste estudo é examinar a validade
concorrente do escore NEMS em comparação
ao TISS-28 em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.
Estudo de coorte prospectivo observacional, realizado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, de
nível III, do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. O período de estudo ocorreu entre 1 de outubro de 2006
e 30 de setembro de 2008. A amostra constituiu-se
de pacientes com idade entre 28 dias e 18 anos que
foram hospitalizados na UTIP. Foram incluídas todas as crianças que permaneceram por mais de oito
horas na unidade, considerando-se qualquer nível
de gravidade e, em caso de óbito, um período de
internação maior ou igual a quatro horas. Pacientes
readmitidos na UTIP após alta para outras Unidades foram considerados novos pacientes.
O cálculo amostral tomou por base uma população média de 400 pacientes internados na UTIP
por ano. No período de dois anos, estimou-se em
800 internações pediátricas na UTIP. Calculou-se
o poder da amostra com o nível de significância de
5%, para detectar as principais associações de interesse. Assim, a amostra apresenta poder de 100%,
para avaliar a associação entre o ponto de corte de
50% das categorias do NEMS e do TISS-28, com a
mortalidade estimada em 6%.
A coleta de dados foi realizada a partir dos prontuários dos pacientes internados na UTIP, e o instrumento de coleta foi composto por duas partes: a
primeira parte constituiu-se das intervenções terapêuticas do TISS-28(3) e do NEMS(4) adaptadas para
o acompanhamento até a alta da Unidade ou óbito,
e a segunda parte, referente a dados sócio-demográficos, acrescidos do escore Pediatric Risk of Mortality
(PRISM).(11)
As intervenções terapêuticas do TISS-28 incluem as sete categorias que correspondem a: atividades básicas, suporte ventilatório, suporte cardiovascular, suporte renal, suporte neurológico, suporte metabólico e intervenções específicas. Cada um
desses parâmetros constitui-se de itens, com pontuações que variam de um a oito, perfazendo um
total de 28 medidas.(3) O NEMS inclui nove itens:
monitorização padrão, medicação intravenosa, ventilação mecânica, suporte ventilatório suplementar,
medicação vasoativa única, medicação vasoativa
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):123-9.
Canabarro ST, Velozo KDS, Eidt OR, Piva JP, Garcia PCR
múltipla, técnicas de hemofiltração e/ou dialíticas,
intervenção específica na UTI e intervenções específicas fora da UTI.(4)
A coleta foi feita por quatro enfermeiras assistenciais diariamente, durante todo o período
de internação da criança, no horário das 12 às 14
horas, utilizando os registros presentes no prontuário do paciente e referentes às últimas 24 horas de internação na Unidade. Realizou-se uma
capacitação preliminar da equipe de enfermeiras
coletadoras de dados. Após essa etapa, o teste
Kappa foi aplicado para verificar a concordância
entre os observadores, obtendo-se 0,85, que indica forte concordância. Os dados coletados foram
revisados pela enfermeira pesquisadora e registrados em banco de dados, utilizando a planilha do
Microsoft Office Excel® para análise posterior no
Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS),
versão 17.0.
Os resultados foram considerados significantes
quando p≤0,05. Variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas em médias (± desvio
padrão) e categóricas, em percentagem. Variáveis
contínuas com distribuição não normal foram expressas como medianas e intervalos interquartis
(IC95%). Quando indicado, as variáveis categóricas foram comparadas por teste do Qui-Quadrado
ou teste exato de Fisher, e utilizou-se o teste t para
comparação entre as médias.
A mortalidade da população foi revisada com
cálculo do Standard Mortality Ratio (SMR), baseado no PRISM, por ser este o indicador de gravidade confiável, validado pelos autores(12) e utilizado na Instituição durante o estudo. O SMR
corresponde à razão entre a mortalidade observada e a esperada, e sua variação avaliada de acordo
com o desvio padrão, cujos valores entre ±1,96
confirmam a hipótese de que a mortalidade observada é igual à esperada. Para avaliar a sensibilidade (predição correta de morte) e a especificidade (predição correta de sobrevida), utilizou-se
a Area Under Curve Receiver Operating Characteristic (AUROC).
A correlação dos resultados entre os dois escores,
NEMS e TISS-28 (variáveis contínuas), foi testada
por correlação linear de Pearson, analisando o grau
de associação entre ambos, e a customização foi
realizada por análise de regressão logística binária.
Para a interpretação dos resultados da correlação linear,(13) considerou-se “r” 0,0–0,3 como fraco; 0,30,6 como moderado e >0,6 como correlação forte.
A análise de concordância seguiu com a realização do gráfico de Bland & Altman,(14) para avaliar a
variação dos escores. Considerou-se a análise desse
gráfico como representativa de boa concordância,
quando mais do que 95% da amostra estava contida
em seus limites (± 1,96 desvios-padrão em relação
à média).(14)
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
No período do estudo, houve 830 novas internações na UTIP; não foram incluídas 13 admissões,
todas de recém-nascidos com menos de 28 dias, 12
em pós-operatório de cirurgia cardíaca e um em
ventilação mecânica por bronquiolite. Assim, foram
elegíveis 817 admissões. Houve a perda dos dados
de um paciente (0,12%). Compuseram a amostra
816 internações, que deram origem a 7.702 observações dos escores.
A mediana da idade foi de 23,47 (5,7 - 72, 2)
meses, a maioria foi do gênero masculino (56,9%) e
permaneceu menos de sete dias internada (65,4%).
Da amostra, 608 pacientes (74,3%) apresentaram
uma ou mais disfunções orgânicas durante a internação. As disfunções mais prevalentes foram a respiratória (45,6%), seguida de disfunção neurológica
(19,4%) e cardiológica (17,2%).
Quanto à procedência, 56,1% eram oriundos
do hospital (centro cirúrgico e enfermaria) e 43,9%
procederam da emergência ou de outro hospital.
58% pacientes eram clínicos e 46% necessitavam
de ventilação mecânica.
Conforme os dados da tabela 1, a pontuação
do TISS-28 na internação variou de seis a 52, com
média de 19,2 ± 7,4 e mediana de 18. No dia
de maior pontuação (TISS-28 máximo), o TISS28 variou de seis a 59, com média de 21,3±8,2 e
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):123-9.
125
Validação Concorrente de Escores de Enfermagem (NEMS e TISS-28) em terapia intensiva pediátrica
mediana de 23. Em todas as médias de observações, o TISS-28 foi inferior ao NEMS (p<0,001).
O NEMS variou de uma pontuação na admissão
de seis a 48, com média de 24,7 ± 8,2 e mediana
de 23. O NEMS máximo variou de seis a 51, com
média de 26,6 ± 9,2 e mediana de 25. O PRISM
teve um bom desempenho, com a mortalidade
esperada de 6,9%, e a observada foi de 6,6%. O
SMR, razão da mortalidade observada pela predita, foi de 0,96 (IC95%).
Tabela 1. Comparação do TISS-28, NEMS e Desfecho dos
pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica
Total
n=816
PRISM<10
n=700
PRISM>10
n=116
p-value
TISS-28 na
internação
19,2 ± 7,4
18,5 ± 7,2
23,7 ± 6,9
<0,001*
TISS-28
máximo
21,3 ± 8,2
21,1 ± 8,2
22,47 ±
7,9
0,117
NEMS na
internação
24,7 ± 8,2
24,5 ± 8,2
26,2 ± 8,2
0,036*
NEMS máximo
26,6 ± 9,2
26,4 ±
9,22
28,0 ± 9,1
0,084
Mortalidade
Esperada
(PRISM)
56,2 6,9
21,2 3,0
35,0 30,2
<0,001*
Mortalidade
Observada
54,0 6,6
24,0 3,4
30,0 25,9
<0,001*
Características
Legenda: As variáveis do TISS-28 e NEMS são expressas pelas médias e
desvio padrão (média ± DP); As variáveis Mortalidade Esperada e Mortalidade
Observada são expressas em número absoluto seguido de percentagem –
n(%); O símbolo (*) indica p<0,05; TISS-28 – Therapeutic Intervention Scoring
System-28; NEMS – Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score; PRISM
– Pediatric risk of mortality score; Teste t de Student
O NEMS e o TISS-28 mostraram uma boa discriminação de mortalidade, quando realizados na
admissão [AUROC de 0,71 (IC95% 0,63 - 0,78) e
0,68 (IC95% 0,60 - 0,75), respectivamente]; e ainda a pontuação máxima [AUROC de 0,80 (IC95%
0,74 - 0,85) e 0,76 (IC95% 0,70 - 0,82), respectivamente. A correlação entre os índices foi boa, tanto
na admissão (r2=0,70) quanto na pontuação máxima (r2=0,74) (p<0,01).
126
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):123-9.
Os 816 pacientes estudados permaneceram
internados de um a 277 dias, com mediana de
cinco (três - dez) dias, e contabilizaram, nesse período, 7.702 observações. Incluindo todas as medidas, o TISS-28 variou de dois a 59, com média
de 19,3 ± 6,6 e mediana de 19. O NEMS variou
de zero a 51, com média de 24,3 ± 8,2 e mediana
de 27.
Comparando o NEMS com o TISS-28, a diferença entre os escores foi de 5 ± 4,45 (IC95% 4,9
- 5,1). O limite de concordância para dois desvios
padrão foi de -3,9 a +13,9 (Figura 1). A diferença entre os escores maiores que dois desvios-padrão
(>8,9 DP) foi de 6,2%.
Figura 1. Gráfico de Bland & Altman para concordância entre
o NEMS e TISS-28 em uma Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica, Porto Alegre, RS, Brasil; DP – Desvio Padrão; Dif –
diferença; NEMS – Nine Equivalents of Nursing Manpower use
Score; TISS-28 – Therapeutic Intervention Scoring System-28
Apesar da diferença entre NEMS e TISS-28,
houve uma boa correlação entre eles. A correlação entre os escores analisados foi linear e positiva
(r=0,825; r2=0,704, p<0.001). Quando foi realizada
a customização, por análise de regressão logística binária, a relação entre os dois sistemas foi NEMS =
4,25 + (1,04 x TISS-28).
Ao estratificar a amostra, observou-se que a diferença entre o NEMS e o TISS-28 persiste dentro de um pequeno intervalo de 3,6 pontos (2,4 a
seis). Isso não justificaria uma nova customização
(Tabela 2).
Canabarro ST, Velozo KDS, Eidt OR, Piva JP, Garcia PCR
Tabela 2. Principais características da amostra de uma
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica estratificada conforme
o total de medidas realizadas e médias obtidas do NEMS e
TISS-28 e sua diferença estatística
Total
TISS-28
NEMS
Diferença
n(%)
Média ±
DP
Média ±
DP
Média ±
DP
Total
7.702(100)
19,3 ± 6,6
24,3 ± 8,2
5,7 ± 1,6
Lactentes
4.269(55,4)
20,4 ± 6,1
26,2 ± 7,7
5,8 ± 1,6
Crianças
3.433(44,6)
17,8 ± 6,9
21,9 ± 8,1
4,1 ± 1,2
TI < 7
1.987(25,8)
15,5 ± 6,2
19,7 ± 6,9
4,3 ± 0,7
TI > 7
5.715(74,2)
20,6 ± 6,2
25,9 ± 8,0
5,3 ± 1,8
Clinico
5.725(74,3)
19,8 ± 6,4
25,7 ± 7,9
5,9 ± 1,6
Cirúrgico
1.977(25,7)
17,8 ± 7,0
20,3 ± 7,5
2,4 ± 0,5
Origem
hospital
3.127(40,6)
18,0 ± 6,6
21,6 ± 7,7
3,6 ± 1,1
Origem
externa
4.575(59,4)
20,2 ± 6,5
26,2 ± 8,0
6,0 ± 1,5
Masculino
4.431(57,5)
19,4 ± 6,2
24,6 ± 7,9
5,2 ± 1,6
Feminino
3.271(42,5)
19,1 ± 7,0
23,9 ± 8,5
4,8 ± 1,5
Óbitos
841(10,9)
23,7 ± 5,5
29,6 ± 7,1
5,9 ± 1,5
Vivos
6.861(89,1)
18,7 ± 6,5
23,7 ± 8,0
4,9 ± 1,6
Ventilados
5.585(72,5)
21,3 ± 6,2
27,0 ± 7,8
5,8 ± 1,6
N/ventilados
2.117(27,5)
14,1 ± 4,5
17,2 ± 3,6
3,1 ± 0,9
Legenda: Todas as medidas das médias entre o NEMS e o TISS-28 foram
diferentes (p<0,001); NEMS – Nine Equivalents of Nursing Manpower use
Score; TISS-28 – Therapeutic intervention Scoring System-28; DP – desvio
padrão; TI – tempo de internação em dias; N/ventilados – não ventilados; Teste
t de Student
Discussão
Este é um estudo independente em Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica, que traz a comparação entre os escores NEMS e TISS-28 em crianças
e adolescentes. Com os dados coletados, foi possível realizar a customização para o cálculo do escore
TISS-28, a partir do NEMS.
Como limitação do estudo, pôde-se considerar
o fato de a coleta de dados ter sido realizada em uma
única UTIP. Contudo, isso favorece a uniformidade
dos dados. Ainda é preciso considerar o fato de os
dados desta pesquisa terem sido coletados em uma
única vez, entre os turnos da manhã e tarde. Entretanto, em alguns estudos, são coletados nos três turnos, e é escolhido o valor mais alto ou o médio.(10)
Também o TISS-28 e o NEMS não consideram o
tempo gasto pelo enfermeiro com os cuidados relacionados à família (assistência e orientações). Nesse
sentido, outros escores, como o Nursing Activities
Score, deveriam ser pesquisados.(15)
Neste estudo, a mediana encontrada da idade foi
de crianças menores de dois anos, e a maioria foi do
gênero masculino. Em outros estudos, encontrou-se
porcentagem superior em relação à idade da amostra em terapia intensiva, ou seja, 44,3 meses(12) e
8,5 anos em estudo internacional.(16) Resultados semelhantes quanto à variável gênero foram também
verificados em estudo epidemiológico em UTIP.(17)
Buscando comparar os diagnósticos por disfunção orgânica que resultaram no motivo da internação na UTIP, constataram-se, na literatura, diferenças com maior proporção de cardiocirculatório
(30%), seguido de respiratório (27%) e neurológico
(22%).(12) Neste estudo, predominaram as disfunções respiratórias.
Considerando a evolução dos pacientes no decorrer da internação na UTIP, tanto o TISS-28
quanto o NEMS dos pacientes que evoluíram para
o óbito foram sempre maiores que os escores dos
pacientes sobreviventes. Pacientes mais graves demandam maior número de intervenções terapêuticas, o que se relaciona também ao maior trabalho
de enfermagem.(18) A constatação do escore mais
elevado em pacientes não sobreviventes foi também
verificada em outros estudos.(18-21)
Quando o PRISM mostrou-se maior que dez, a
mortalidade foi de 25,9%, e, no PRISM menor que
dez, a mortalidade observada foi de 3,4%. A média
do NEMS e TISS-28 nos pacientes com PRISM
>10 também foi maior quando relacionada com
tempo de internação.
Obteve-se uma AUROC de 0,80% para o escore NEMS. Isso significa que um paciente que evolui
para o óbito terá medidas de NEMS maiores que um
sobrevivente em 80% das vezes, considerando-se a
pontuação máxima do escore NEMS medido. Pode-se
inferir que o NEMS, como já observado com o TISS28,(22) mostra uma boa capacidade de discriminação
de mortalidade na internação e também quando são
consideradas as pontuações máximas dos indicadores.
Na evolução clínica, portanto, foi observado
que 94,4% dos pacientes receberam alta da UTIP
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):123-9.
127
Validação Concorrente de Escores de Enfermagem (NEMS e TISS-28) em terapia intensiva pediátrica
e 6,6% foram a óbito, considerando-se que houve
uma aproximação aos indicadores de mortalidade
mencionados em estudos internacionais em pediatria nas UTIP.(23) Esse dado difere de estudos em pediatria no Brasil, que demonstram taxas de mortalidade maiores em intensivismo pediátrico.(24)
Observou-se que o NEMS e TISS-28 confirmam uma boa concordância. Uma série de modificações do TISS-28 tem sido proposta no processo
evolutivo desses escores que visam a avaliar a gravidade dos pacientes por meio de intervenções terapêuticas a que são submetidos, além de avaliar a
carga de trabalho em UTI.(2,25) Levando em conta
que um ponto do TISS-28 equivale a, aproximadamente, 10,6 minutos(2,26) de trabalho de uma enfermeira durante seu turno de trabalho, esses escores
são adequados para discutir processos de trabalho, a
fim de adequar recursos às necessidades das unidades de assistência intensiva.
O NEMS superestimou o valor do TISS-28 em
todas as variáveis analisadas. Uma das mais importantes contribuições desta pesquisa foi a constatação
de que com a diminuição de, aproximadamente,
quatro a cinco pontos do NEMS pode-se encontrar
um resultado muito aproximado do escore TISS-28.
A equação para customização encontrada [NEMS =
4,25 + (1,04 x TISS-28)] foi muito semelhante à do
estudo realizado com adultos.(10) Em pediatria, há
poucos trabalhos utilizando escores que estudem as
intervenções terapêuticas.(5)
Foi possível realizar a customização dos escores
NEMS e TISS-28 para uma Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica. No geral, o TISS-28 foi concebido para refletir a carga de trabalho de enfermagem em uma ampla faixa de níveis de atividade.
Entretanto, o escore NEMS tem um desempenho
mais atrativo, conforme demonstrado neste estudo, e consta de apenas nove intervenções terapêuticas, o que consumirá menos tempo na coleta de
dados. A utilização do NEMS em UTIP é uma ferramenta útil ao enfermeiro intensivista pediatra, já
que auxilia na mensuração da gravidade e necessidades de cuidados de enfermagem, atendendo à
Resolução nº 7/2010 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.(27)
128
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):123-9.
Conclusão
O presente estudo permitiu validar o NEMS em
uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um
Hospital Universitário. Observou-se que quanto
mais intervenções terapêuticas maior será a pontuação dos escores e, consequentemente, mais grave
será o estado do paciente. Encontrou-se boa correlação entre o TISS-28 e o NEMS nessa população
de pacientes pediátricos, e ambos apresentam boa
capacidade discriminatória para mortalidade e uma
boa associação com o PRISM. Entretanto, o NEMS
superestimou o valor do TISS-28 em todas as variáveis analisadas, o que permitiu um cálculo customizado entre o valor dos escores.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; bolsa de produtividade
em pesquisa A1 para PCR Garcia; bolsa de produtividade em pesquisa A2 para JP Piva); à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES; bolsa de mestrado).
Colaborações
Canabarro ST e Garcia PCR participaram da concepção do projeto, análise e interpretação dos dados,
redação do artigo, revisão crítica do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Velozo KDS contribuiu com a análise e interpretação dos
dados, redação do artigo, revisão crítica do conteúdo
intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
Eidt OR participou da concepção do projeto, revisão
crítica do conteúdo intelectual e aprovação final da
versão a ser publicada. Piva JP colaborou com a análise dos dados, revisão crítica do conteúdo intelectual
e aprovação final da versão a ser publicada.
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of Nursing Manpower Use Score (NEMS): a study of its historical
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Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):123-9.
129
Artigo Original
Idade materna e fatores associados
a resultados perinatais
Maternal age and factors associated with perinatal outcomes
Angela Andréia França Gravena1
Meliana Gisleine de Paula1
Sonia Silva Marcon1
Maria Dalva Barros de Carvalho1
Sandra Marisa Pelloso1
Descritores
Idade materna; Resultado da gravidez;
Fatores de risco; Complicações na
gravidez; Sistemas de informação
Keywords
Maternal age; Pregnancy outcome;
Risk factors; Pregnancy complications;
Information systems
Submetido
17 de Janeiro de 2012
Aceito
9 de Abril de 2013
Resumo
Objetivo: Analisar e comparar os resultados perinatais de gestantes adolescentes e em idade tardia com
mulheres entre 20 a 34 anos, a partir dos dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos.
Métodos: Foi realizado um estudo transversal, com coleta de dados retrospectiva de 18009 nascidos vivos a
partir de consultas aos dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos. Os registros dos nascidos vivos
foram distribuídos em três grupos: grupo I (adolescentes) – 10 a 19 anos; grupo II - 20 a 34 anos e grupo III
(idade tardia) – 35 anos ou mais.
Resultados: Os resultados mostraram riscos perinatais relacionados à prematuridade (OR 1,35) e Apgar
quinto minuto menor que sete (OR 1,44) em mães adolescentes. O baixo peso ao nascer apresentou risco de
1,22 e 1,24 vezes entre as gestantes do grupo I e III.
Conclusão: Os resultados apontaram elevados índices de nascimento pré-termo, baixo peso ao nascer e
Apgar no quinto minuto menor que sete nas gestações ocorridas em adolescentes e em mulheres com idade
igual ou superior aos 35 anos.
Abstract
Objective: To analyze and compare perinatal outcomes of pregnant adolescent women and pregnant women
in later age (between 20 and 34 years old) from data of a Live Born Information System.
Methods: A cross-sectional study was carried out with data collected retrospectively of 18,009 live born
infants from consults of data of a Live Born Information System. Registers of live born infants were distributed
in three groups: group I (adolescents) – 10 to 19 years old; group II – 20 to 34 years old; and group III (later
age) – 35 years or older.
Results: Findings showed that perinatal risks were related to prematurity (OR 1,35) and five-minute Apgar
scores of less than seven (OR 1,44) among infants born to adolescent mothers.
Conclusion: Results pointed out high indexes of preterm birth in low-birth-weight infants and five-minute
Apgar scores of less than seven in pregnancies that occurred in adolescents and in women 35 years and older.
Autor correspondente
Angela Andréia França Gravena
Rodovia Celso Garcia Cid, Pr 445 Km
380, Londrina, PR, Brasil. CEP 86.057970
[email protected]
130
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):130-5.
Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil.
Conflitos de Interesse: não há conflitos de interesse a declarar.
1
Gravena AAF, Paula MG, Marcon SS, Carvalho MDB, Pelloso SM
Introdução
Estima-se que um em cada quatro nascimentos no
Brasil ocorra entre adolescentes na faixa etária dos
15 aos 19 anos.(1) Referências internacionais apontam que um terço de todas as meninas americanas
irá engravidar até os 20 anos.(2) Dados indicam que,
além do aumento relativo de gestantes adolescentes
também ocorreu em mulheres com idade superior
aos 30 anos.(3)
Autores sugerem que adolescentes e mulheres
com 35 anos ou mais geralmente estão suscetíveis
a resultados perinatais adversos e morbidade e mortalidade materna.(4-6) Entre as mulheres de 15 a 19
anos, a chance de ocor­rência de morte por problemas decorrentes da gravidez ou do parto é duas vezes maior do que entre as maiores de 20 anos.(7)
A gravidez na adolescência, especialmente na
adolescência precoce (menores de 15 anos), requer
especial atenção para possíveis consequências prejudiciais à saúde materna e fetal. Estão relacionados à
gravidez precoce, os riscos aumentados ao recémnascido de baixo peso ao nascer, deficiências de micronutrientes e restrição do crescimento intra-uterino, levando a alterações na evolução dessa gestação
e no crescimento fetal, o que pode resultar também
em parto prematuro, ou seja, com menos de 37 semanas de gestação.(4)
A prematuridade tem sido estudada como
causa de mortalidade infantil. O recém-nascido
imaturo apresenta desenvolvimento incompleto
de órgãos, como cérebro e pulmões, além de limitação da função renal e imaturidade da função
hepática, podendo sofrer sérios comprometimentos ou intercorrências.(8)
Nas mulheres com gestação tardia, têm sido observados mais abortamentos espontâneos e induzidos, maior risco para mortalidade perinatal, baixa
vitalidade do recém- nascido, baixo peso ao nascer,
parto pré-termo e fetos pequenos para idade gestacional.(9) As gestações de mulheres de idade materna
avançada têm sido consideradas como de alto risco,
em decorrência principalmente da incidência crescente de síndromes hipertensivas, ruptura prematura de membranas, presença de diabetes, além de
maior chance do índice de Apgar no quinto minuto
ser menor que sete.(10)
Desta forma o objetivo deste estudo foi analisar e comparar os resultados perinatais de gestantes
adolescentes e em idade tardia com mulheres entre
20 a 34 anos, a partir dos dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos.
Métodos
Trata-se de um estudo transversal e retrospectivo
com 18.009 registros do Sistema de Informação de
Nascidos Vivos (SINASC) no Município de Maringá, Paraná, região sul do Brasil, entre o período
de primeiro de janeiro de 2007 a 31 de dezembro
de 2009. O critério de exclusão foram os registros
classificados como ‘ignorado’ e ‘não informado’, totalizando 58 registros.
As informações referentes à idade das gestantes
foram agrupadas: grupo I - adolescentes com faixa
etária entre dez a 19 anos; grupo II – adultas jovens
entre 20 a 34 e grupo III – adultas com 35 anos ou
mais (idade tardia).
As variáveis maternas analisadas foram: idade
materna, estado civil, anos de estudo, número de
consultas pré-natal e paridade.
Quanto aos resultados perinatais, foram analisados o tipo de parto (vaginal e cesáreo), a idade
gestacional, o peso do recém-nascido e o índice de
Apgar no quinto minuto.(11,12)
As frequências de cada variável nos grupos de
adolescentes (grupo I) e de idade avançada (grupo
III) foram comparadas com as respectivas frequências no grupo constituído de mulheres com idade
entre 20 e 34 anos (grupo II).
Para análise dos dados foi aplicado o teste quiquadrado por meio do programa Statistica 7.1. Para
determinação da força da associação, calculou-se
a Odds Ratio (OR) e o nível de confiança a 95%
(IC95%) pelo Epi Info 3.5.1. O nível de significância foi fixado em p<0,05.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):130-5.
131
Idade materna e fatores associados a resultados perinatais
Resultados
Do total de 18009 registros que constituiu a população em estudo, 2.161 (12,0%) eram nascidos vivos de mães adolescentes, 13.394 (74,4%) de mães
adultas jovens e 2.454 (13,6%) de mães em idade
tardia.
Em relação às características maternas observase que entre as adolescentes e em idade avançada à
proporção das que tiveram até sete anos de estudo
foi maior quando comparados com aquelas do grupo II (Tabela 1).
Em relação aos resultados perinatais, observa-se
que a taxa de parto cesáreo aumentou com o decorrer da idade materna, maior proporção de recém-nascido com baixo peso e prematuros foi identificado entre as gestantes adolescentes e em idade
avançada.
Analisando as características maternas e resultados perinatais adversos através do OR verificase que as adolescentes têm maior probabilidade
de serem solteiras. As gestantes de 10 a 19 anos e
em idade avançada possuem chances maiores de
estudarem até sete anos. No grupo de adolescentes
observa-se que estas possuem mais chances de realizarem pré-natal com menos de quatro consultas
(Tabela 2).
Com relação à prematuridade e baixo índice de
Apgar no quinto minuto, as adolescentes também
apresentaram risco aumentado. Mulheres com 35
anos ou mais apresentaram probabilidade maior de
parto cesáreo em relação às adultas. No que se refere
ao baixo peso ao nascer, tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avançada apresentaram
mais chance de possuírem filhos recém-nascido baixo peso (Tabela 2).
Discussão
Tabela 1. Distribuição das características maternas e dos
resultados perinatais de acordo com a faixa etária das mães
Idade materna
10-19
anos
20-34 anos
35 anos ou
mais
n(%)
n(%)
n(%)
Até 7 anos
660(30,6)
1539(11,5)
396(16,1)
8 ou mais anos
1497(69,4)
11852(88,5)
2057(83,9)
Solteira
1730(80,1)
4964(37,1)
664(27,1)
Casada
429(19,9)
8426(62,9)
1790(72,9)
Nenhum
1880(87,0)
6927(51,7)
646(26,3)
1a3
281(13,0)
6278(46,9)
1730(70,5)
-
189(1,4)
78(3,2)
<4
138(6,4)
355(2,6)
50(2,0)
4 -6
572(26,5)
1950(14,6)
325(13,3)
≥7
1449(67,1)
11069(82,8)
2078(84,7)
Pré-termo
319(14,7)
1523(11,4)
314(12,8)
Termo
1834(84,9)
11848(88,5)
2135(87,0)
7(0,4)
21(0,1)
4(0,2)
Cesáreo
1300(60,2)
10800(80,7)
2147(87,5)
Vaginal
861(39,8)
2591(19,3)
307(12,5)
Baixo peso
266(12,3)
1385(10,3)
306(12,5)
Normal
1895(87,7)
12009(89,7)
2148(87,5)
66(3,1)
266(2,0)
54(2,2)
2092(96,9)
13118(98,0)
2399(97,8)
Características
Anos de estudo
(*)**
Estado civil(*)***
Número de filhos****
4 ou mais
Consulta prénatal(*)*****
Idade
gestacional(*)******
Pós-termo
Parto(*)*******
Peso ao nascer********
Apgar quinto
minuto*********
Baixo
As limitações dos resultados do estudo referem-se
ao sistema informatizado público padronizado que
apresentou deficiência de informações referente às
variáveis: escolaridade, estado civil, número de consultas pré-natal, idade gestacional, tipo de parto
132
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):130-5.
Normal
Fonte: SINASC, Maringá, PR, 2007-2009
Legenda: (*)Para tais variáveis foram desprezadas informações classificadas
como ‘ignorado’ e ‘não informado’, implicando em perdas menores que 10%
para cada variável; **n=18001; ***n= 18003; ****n=18009; *****n=17986;
******
n=18005; *******n=18006; ********n=18009; (*)*********n=17995
Gravena AAF, Paula MG, Marcon SS, Carvalho MDB, Pelloso SM
Tabela 2. Comparação das razões de chances na população estudada*
Características
Até 7 anos de estudo
10 - 19 anos
f
OR
IC 95%
660
3,4
3,05-3,78
p-value
<0,001
1497
Solteira
1730
6,85
6,11-7,66
<0,001
138
Pré-natal
2021
Pré-termo
319
2,04-3,08
<0,001
Cesárea
1300
1,35
1,18-1,54
<0,001
266
0,36
0,33-0,44
<0,001
IC 95%
1539
1,0
396
1,48
1,31-1,67
<0,001
0,46
0,41-0,50
<0,001
0,76
0,56-1,04
0,080
1,14
1,00-1,31
0,057
1,68
1,47-1,91
<0,001
1,24
1,08-1,41
0,001
4964
2057
1,0
355
1523
10800
1,22
1,06-1,40
0,006
1385
664
1790
1,0
50
2403
1,0
314
2139
1,0
2591
1895
Apgar quinto minuto menor 7
OR
11869
861
Baixo peso ao nascer
f
13019
1841
p-value
OR
8426
2,5
35 ou mais anos
f
11852
429
Menos que 4 consultas
20 - 34 anos
2147
307
1,0
12009
306
2148
66
1,44
1,08-190
0,010
266
1,0
54
1,11
0,82-1,51
0,532
2092
13118
2399
Fonte: SINASC, Maringá, PR, 2007-2009
Legenda: f - frequência; OR - Odds Ratio; IC - intervalo de confiança a 95%; *razão de chances comparando os grupos citados com o de gestantes entre 20 e 34 anos
e valor de índice de Apgar no quinto minuto, representado como ignorado ou não informado. Dados sobre complicações da gravidez, como aborto
e óbito fetal, fatores também relacionados à idade
materna e inadequação da assistência pré-natal não
podem ser estudos porque não constam no sistema.
Embora existam avanços tecnológicos da medicina para minimizar os resultados perinatais adversos, é importante ressaltar que os dados encontrados
neste estudo podem ser utilizados pelos serviços de
enfermagem, com o intuito de informar e aconselhar as adolescentes e as mulheres que pretendem
postergar a gestação sobre o risco de complicações
que envolvem uma gravidez nestes períodos.
Sobre o estado civil, as adolescentes deste estudo
foram caracterizadas como solteiras. Outras pesquisas mostram em adolescentes pequena proporção
de casamentos formais.(13) Dados publicados confirmam a prevalência entre as solteiras vivendo sem
companheiro na fase da adolescência.(5,14)
Quanto aos anos de estudo, as gestantes adolescentes e em idade avançada apresentaram até sete
anos de estudo. A idade materna e o nível inferior
de escolaridade estão associadas à natimortalidade
e assumem especial relevância por sua interrelação
com os outros fatores associados ao óbito fetal. Pes-
quisa realizada no Recife, demonstrou um risco de
chance de 2,3 de ocorrer mortes fetais em recémnascidos de mulheres com menos de oito anos de
estudo.(15) No que diz respeito a gestantes adolescentes, a maternidade precoce é identificada como
um fator de afastamento e de dificuldade para continuação dos estudos. Pesquisa demonstra taxas de
25,8% de adolescentes que não completaram o ensino fundamental constituindo em nosso meio um
problema social.(3)
Com relação ao número de consultas de pré-natal, os achados do presente estudo são concordantes aos estudos semelhantes realizados em outras
regiões brasileiras, os quais apontaram associação
(OR=2,03) entre as adolescentes com o menor número de consultas pré-natal.(3,8) O esquecimento foi
o motivo para falta no acompanhamento no prénatal em estudo que identificou o perfil comportamental das gestantes adolescentes.(13) O número de
ingressos tardios e de comparecimentos irregulares
ao pré-natal sugere também a necessidade de sensibilização e motivação das gestantes adolescentes
pela equipe de saúde.
Quanto às taxas de parto cesáreo, especificamente
entre as mulheres com mais de 35 anos, observou-se
que o risco de parto cesáreo foi 1,68 vezes mais alto
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):130-5.
133
Idade materna e fatores associados a resultados perinatais
em relação aquelas entre 20 a 34 anos. Em Taiwan,
estudo retrospectivo realizado com 39.763 mulheres
evidenciou que o risco de cesárea foi 1,6 e 2,6 vezes
maior em mulheres entre 35 a 39 e 40 anos ou mais,
respectivamente.(11) Vale ressaltar que a incidência de
partos cesáreos em gestantes em idade avançada tem
sido reportada em outros estudos.(6,10,12,16,17)
Os motivos que podem explicar a maior incidência de cesariana em mulheres de idade materna avançada são vários, tais como doenças, indicações obstétricas e complicações fetais. A deterioração da função
miometrial com a idade é outro fator responsável por
alguns transtornos do trabalho de parto.(17)
Considerando o risco exposto ao recém-nascido, a ocorrência de parto pré-termo no grupo adolescente, representado neste estudo por risco maior
de 1,23 vezes, está em concordância com outras
publicações.(8,13,18) Pesquisa brasileira demonstrou
que a prematuridade foi de 1,46 vezes mais entre as
adolescentes.(10) O risco de parto pré-termo na adolescência esta relacionado ao aumento de infecção
subclínica e produção de prostaglandinas devido à
imaturidade do útero ou o suprimento de sangue do
colo do útero.(18)
O baixo peso ao nascer mostrou ser um fator
de risco presente nos extremos da vida reprodutiva,
com prevalência de 12,3% e 12,5% e chances de
1,22 e 1,24 entre adolescentes e mulheres com mais
de 35 anos, respectivamente. Em estudo retrospectivo realizado em Liverpool, Escócia, com 9.506
registros de nascimentos, observou-se a frequência
de baixo peso ao nascer nas gestantes adolescentes e
tardias respectivamente, demonstrando que o baixo
peso está presente nos extremos da vida reprodutiva.
(19)
Em pesquisa realizada com adolescentes as taxas
de baixo peso ao nascer foram consistentemente aumentando com a diminuição da idade materna, e
foram maiores em recém-nascido de mães com 15
anos ou menos.(18)
O baixo peso ao nascer é um dos fatores relacionados ao aumento dos índices de mortalidade
perinatal e crescimento abaixo do esperado para
as adolescentes e para as mulheres com mais de 35
anos.(20) A incidência de baixo peso em mulheres
acima de 30 anos mostrou que a média do peso ao
nascer diminuiu e a proporção de baixo peso ao
134
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):130-5.
nascer e muito baixo peso aumentou com o avanço
da idade materna.(17)
O baixo peso ao nascer em mulheres com idade avançada também foi identificado em outros estudos.(17,21) Entre os fatores associados com o baixo
peso ao nascer destacam-se a artrite, a hipertensão
arterial crônica, a depressão, o câncer e o infarto
agudo do miocárdio, que são fatores de risco independentes para a restrição do crescimento fetal.(16)
Com relação ao índice de Apgar os recém-nascidos das adolescentes apresentaram chances de risco
de 1,44 vezes de possuírem índice de Apgar menor
que sete no quinto minuto. Pesquisa observou a associação do muito baixo e o baixo índice de Apgar
no quinto minuto em idade materna inferior a 18
anos.(18) Este índice é um bom indicador para resultados perinatais a longo prazo, além de ser considerado importante preditor da avaliação do bem-estar
e do prognóstico inicial do recém-nascido.
Conclusão
Os resultados apontaram elevados índices de nascimento pré-termo, baixo peso ao nascer e boletim
de Apgar no quinto minuto menor que sete entre
adolescentes e em mulheres com idade igual ou superior aos 35 anos.
Colaborações
Gravena AAF contribui na análise e interpretação
dos dados, redação do artigo e revisão crítica do
conteúdo. Paula MG participou da concepção do
projeto e redação do artigo. Marcon SS; Carvalho
MDB e Pelloso SM realizaram a revisão crítica relevante do conteúdo intelectual. Todos os autores
aprovaram a versão final a ser publicada.
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Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):130-5.
135
Artigo Original
Desafios para a gerência do cuidado em
emergência na perspectiva de enfermeiros
Challenges for the management of emergency
care from the perspective of nurses
José Luís Guedes dos Santos1
Maria Alice Dias da Silva Lima2
Aline Lima Pestana1
Estela Regina Garlet2
Alacoque Lorenzini Erdmann1
Keywords
Nursing administration research;
Nursing service, hospital; Nursing care;
Management; Emergency nursing
Descritores
Pesquisa em administração de
enfermagem; Serviço hospitalar
de enfermagem; Cuidados de
enfermagem; Gerência; Enfermagem
em emergência
Submetido
03 de Março de 2012
Aceito
21 de Fevereiro de 2013
Corresponding author
Nome: José Luís Guedes dos Santos
Endereço: Rua Servidão Donato José
Alves, 95/4, Córrego Grande,
Florianópolis, SC, Brasil.
CEP 88037-415
E-mail: [email protected]
136
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):136-43.
Resumo
Objetivo: Analisar os desafios para a gerência do cuidado em um serviço hospitalar de emergência, com base
na perspectiva de enfermeiros.
Métodos: Pesquisa qualitativa, do tipo descritiva e exploratória, realizada de junho a setembro/2009, por meio
de entrevista semiestruturada com 20 enfermeiros do Serviço de Emergência de um Hospital Universitário da
Região Sul do Brasil. Os dados foram analisados mediante análise temática.
Resultados: Os principais desafios dos enfermeiros na gerência do cuidado em emergência foram
gerenciamento da superlotação, manutenção da qualidade do cuidado e utilização da liderança como
instrumento gerencial. As sugestões citadas para superá-los foram reorganização do sistema de saúde para
atenção às urgências, alteração no fluxo de atendimento dos pacientes e realização de capacitação sobre o
gerenciamento de enfermagem.
Conclusão: Tais desafios e estratégias representam um impulso para o desenvolvimento de novas práticas por
intermédio de um trabalho colaborativo e articulado com a rede de atenção às urgências.
Abstract
Objective: To analyze the challenges for the management of care in a hospital emergency department, based
on the perspective of nurses.
Methods: A qualitative, descriptive and exploratory study, conducted from June to September 2009, through
semi-structured interviews with 20 nurses in the Emergency Department of a university hospital in southern
region of Brazil. Data were analyzed using thematic analysis.
Results: The main challenges of nursing in managing care in emergency units were: management of
overcrowding, maintaining quality of care, and utilization of leadership as a management tool. The suggestions
mentioned to overcome these were: reorganization of the health system to focus on emergencies, changes in
the flow of patient care, and implementation of training on nursing management.
Conclusion: Such challenges and strategies represented a boost to the development of new practices through
collaborative and coordinated work with the emergency care network.
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Conflito de interesses: não há conflitos de interesse a declarar.
1
2
Santos JLG, Lima MADS, Pestana AL, Garlet ER, Erdmann AL
Introdução
A organização do atendimento e a gerência do cuidado prestado aos pacientes nos serviços hospitalares de emergência são questões discutidas em vários
países, em função da transição epidemiológica e
demográfica da população mundial. A maior expectativa de vida da população e o aumento da morbidade e mortalidade por doenças cerebrovasculares
e coronarianas, por exemplo, são fatores que têm
contribuído para o aumento dos índices de procura
por atendimento nesses serviços e fomentado a discussão em torno da necessidade da adoção de novos
modelos de atenção visando à prestação de cuidados
mais complexos e prolongados.(1,2)
No Brasil, a Política Nacional de Atenção às Urgências, instituída em 2006 e atualizada em 2011,
determina que o atendimento aos usuários com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de
entrada dos serviços do Sistema Único de Saúde,
possibilitando a resolução integral dos problemas
ou transferindo essa clientela, responsavelmente, a
um serviço de maior complexidade, dentro de um
sistema hierarquizado e regulado, organizado em redes regionais de atenção às urgências como elos de
uma rede de manutenção da vida em níveis crescentes de complexidade e responsabilidade.(3)
No entanto, os serviços hospitalares de emergência continuam sendo o local para onde confluem problemas não resolvidos nem diagnosticados em outros níveis de atenção. Para grande parte
da população que não tem acesso regular a um serviço de saúde, as emergências hospitalares representam a principal alternativa de atendimento para às
mais diversas situações, pois, no senso comum, esses serviços reúnem um somatório de recursos que
os tornam mais resolutivos, quais sejam consultas,
remédios, procedimentos de enfermagem, exames
laboratoriais e internações.(4,5)
Como consequência, observa-se que a utilização
caótica, a superlotação dos serviços de emergência
e a falta de leitos hospitalares acarretam inúmeras
dificuldades de atendimento, tanto aos pacientes
como à equipe de saúde.(2,4) Especificamente em relação à atuação dos enfermeiros na gerência do cuidado em um serviço de emergência, destaca-se a ne-
cessidade da busca constante pelo desenvolvimento
de melhores estratégias que lhes permitam superar
os desafios impostos por um ambiente de trabalho
marcado pela procura constante por atendimento.
Estudos anteriores identificaram que a gerência
é uma atividade essencial e predominante no trabalho dos enfermeiros em serviços de emergência.
Cabe a esses profissionais a busca de meios para garantir a disponibilidade e a qualidade de recursos
materiais e de infraestrutura para a equipe atuar no
atendimento a pacientes com necessidades complexas, visualizando não só as necessidades do paciente,
mas também conciliando os objetivos organizacionais e os da equipe de enfermagem e estabelecendo
interfaces com outros setores do hospital e sistema
local de saúde, visando à produção de um cuidado
integral, eficaz e seguro.(5-8) Além disso, informalmente, são os enfermeiros que, muitas vezes, negociam no dia a dia a resolução de problemas internos
e externos do trabalho em emergência, o que possibilita o bom funcionamento do serviço.(2)
Para atingir a esses objetivos, os enfermeiros de
unidades de emergência devem aliar controle do
tempo à fundamentação teórica, ao discernimento,
à iniciativa, à maturidade e à estabilidade emocional
e à capacidade de liderança, o que requer o desenvolvimento de habilidades como comunicação, relacionamento interpessoal e tomada de decisão.(7) A
liderança é um instrumento gerencial fundamental
para o trabalho do enfermeiro, pois é ela quem faz a
coordenação do trabalho de enfermagem e a intermediação entre os diferentes profissionais da equipe
de saúde, ela pode ser compreendida e desenvolvida, desde que haja interesse e iniciativa.(9)
Com base no exposto, pontua-se a importância da realização de um estudo sobre os desafios
vivenciados pelos enfermeiros na gerência do cuidado em emergência, bem como as sugestões para
enfrentá-los e exercer uma prática profissional
alicerçada nos princípios éticos, humanísticos e
científicos que balizam o exercício da Enfermagem. Assim, estabeleceram-se como questões de
pesquisa: Quais são os desafios dos enfermeiros
na gerência do cuidado em um serviço hospitalar
de emergência? Que sugestões são apontadas por
eles para superar tais desafios?
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):136-43.
137
Desafios para a gerência do cuidado em emergência na perspectiva de enfermeiros
Dessa forma, este estudo teve como objetivo
analisar os desafios para a gerência do cuidado em
um serviço hospitalar de emergência pautado na
perspectiva de enfermeiros.
Métodos
Estudo de abordagem qualitativa, exploratório, descritivo, cujos dados foram coletados no Serviço de
Emergência de um Hospital Universitário localizado na Região Sul do Brasil.
A coleta de dados ocorreu entre os meses de junho e setembro de 2009, por meio de entrevistas
semiestruturadas com 20 dos 32 enfermeiros que
atuam no setor. As perguntas norteadoras enfocaram os desafios enfrentados na gerência do cuidado
em um serviço hospitalar de emergência e as sugestões para superá-los. Uma amostra intencional foi
definida, e envolveu a seleção de sujeitos considerados representativos, conforme seu interesse pela
problemática investigada e os objetivos do estudo.
Assim, foram incluídos enfermeiros que aceitaram
participar da pesquisa e trabalhavam há mais de
seis meses no serviço de emergência. Para definição
desse período, considerou-se seis meses como um
tempo suficiente para adaptação do profissional às
rotinas do setor e à equipe de trabalho, podendo,
desse modo, contribuir de forma mais efetiva com
a investigação.
As entrevistas foram gravadas em um dispositivo eletrônico de áudio, perfazendo entre dez e 50
minutos e depois transcritas. O número de entrevistas realizadas foi definido com base no critério
de saturação dos dados, ou seja, quando as informações obtidas começaram a se repetir, possibilitando
a identificação de convergências e o estabelecimento
de um encadeamento entre as evidências.
Para a análise dos dados, foi empregada a técnica de análise de conteúdo, do tipo análise temática,
que se constitui em três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos dados obtidos,
inferência e interpretação.(10) Na fase de pré-análise, por meio de leitura flutuante, organizaram-se e
sistematizaram-se as ideias principais do material
coletado baseadas nos critérios de exaustividade,
138
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):136-43.
representatividade, homogeneidade e pertinência.
Feito isso, procedeu-se à exploração do material no
intuito de destacar as unidades de registro, transformar os dados brutos em núcleos de compreensão do texto e construir categorias empíricas. Na
fase final, procedeu-se ao tratamento dos resultados e interpretação, mediante articulação entre o
material empírico estruturado e a literatura, emergindo três categorias temáticas que compuseram
o tema Desafios no gerenciamento do cuidado e
sugestões para superá-los.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
Os resultados são apresentados em três categorias:
gerenciamento da superlotação, manutenção da
qualidade do cuidado e utilização da liderança,
como instrumento gerencial.
Gerenciamento da superlotação
O gerenciamento da superlotação é um desafio
aos enfermeiros, à medida que eles necessitam planejar a realização do cuidado e organizar o trabalho,
adequando às condições de atendimento disponíveis à quantidade e gravidade do quadro clínico dos
pacientes, visando à realização da melhor assistência
possível, diante do cenário marcado pela procura
constante por atendimento, conforme evidenciado
na seguinte fala:
“[...] o gerenciamento da superlotação, do excesso de pacientes com as nossas condições [...], eu
gosto de ter a unidade o mais organizada possível
dentro da desorganização da emergência, a gente
vive e convive com ela, sempre procurando amenizá
-la, mas é um setor que daqui a pouco tem 20, 60,
100 pacientes, e tu está vendo as coisas, um paciente
por cima do outro e tal [...]”(E1).
Entre os motivos que geram a superlotação do
serviço de emergência, os enfermeiros destacaram a
constante procura por atendimento de pacientes de
baixo risco, que sobrecarregam a equipe de enfermagem e podem dificultar o atendimento aos pacientes
Santos JLG, Lima MADS, Pestana AL, Garlet ER, Erdmann AL
mais graves. Desse modo, alguns enfermeiros mostraram-se críticos em relação ao desconhecimento
das pessoas sobre a finalidade do serviço em atender
às urgências propriamente ditas e à falta de paciência daqueles que procuram as unidades básicas de
saúde para atendimento:
“Um dos principais desafios é a superlotação,
principalmente devido ao atendimento daqueles
pacientes que não são urgência” (E13).
“[...] Tenho dificuldade em entender, porque
as pessoas não conseguem definir que aqui é uma
emergência, e elas têm que evitar vir por causa de
dor de garganta, unha encravada, dor abdominal.
Essa é uma questão cultural das pessoas de que os
postos não funcionam. Só que não é bem assim, são
as pessoas que não querem mais se sujeitar e esperar,
porque elas vêm aqui e fazem tudo, fazem raio-x,
hemograma e não precisam ficar correndo de um
lado para o outro [...]”(E15).
Para contornar a superlotação, os enfermeiros
sugeriram a reorganização do sistema de saúde para
atendimento das urgências de menor complexidade
nas unidades básicas e centros de saúde.
“É toda uma rede que tem que mudar, não é só
aqui dentro, não dá para a gente tentar fazer um melhor trabalho enquanto a rede não mudar” (E10).
“[...] o sistema de saúde é ruim, se a gente tivesse um bom atendimento no posto, muita gente
não viria” (E14).
“Tem que melhorar o sistema de saúde como
um todo, a atenção básica atender os pacientes
menos graves e a gente poder trabalhar mais
tranquilo” (E20).
Manutenção da qualidade do cuidado
Em decorrência da superlotação, surge como
desafio a manutenção da qualidade do cuidado
prestado aos pacientes no serviço de emergência.
Muitos pacientes, após o primeiro atendimento e
estabilização de suas condições clínicas, permanecem no serviço de emergência e necessitam de uma
atenção que nem sempre a equipe de enfermagem
consegue corresponder em função das características do trabalho da unidade, como relata o entrevistado:“O atendimento de emergência a gente consegue prestar muito bem, mas a continuidade disso
é que é complicado. O certo seria dar o primeiro
atendimento e encaminhar os pacientes, mas eles
acabam ficando, e a gente não consegue prestar um
atendimento adequado” [...] (E8).
A realização dos cuidados relacionados à higiene
e ao conforto dos pacientes que permanecem em
observação é a principal dificuldade enfrentada pelos enfermeiros e pela equipe de enfermagem, tendo
em vista o número excessivo de pacientes e a inadequação do espaço físico do serviço de emergência
para esse atendimento. Nesse sentido, a qualidade
do cuidado prestado nas salas de observação do serviço de emergência preocupa os enfermeiros:
“Não adianta ver se tem material suficiente,
se a unidade está organizada, se o número de
técnicos na escala está certo e, às vezes, deixar o
paciente de lado. Ontem, tinha um paciente em
mau estado geral que tinha prescrição de aspiração de vias aéreas. Eu olhei para a parede não
tinha frasco, daí, eu busquei um frasco, sonda,
luva, todo o material e chamei a técnica e disse
para ela: ‘olha a boca desse paciente’, mostrei para
ela, era uma crosta. Com a superlotação, esquecese de cuidados que parecem insignificantes, mas,
que são fundamentais” (E17).
Como sugestões para buscar uma qualidade
maior do cuidado prestado no serviço de emergência, os enfermeiros pontuaram a necessidade de alteração no fluxo de atendimento dos pacientes e a ampliação da estrutura física do serviço de emergência.
Quanto à alteração no fluxo de atendimento dos
pacientes, os enfermeiros destacaram a importância
de agilizar as internações e a liberação dos pacientes:
“O que poderia ser agilizado é a questão das internações e liberação dos pacientes, e isso é uma coisa que depende muito da área médica [...]” (E12).
“[...] eu gostaria que aqui na emergência, o
serviço fosse realmente de urgência e emergência, porque 90% dos pacientes que estão na sala
de observação tinham que estar nas unidades de
internação” (E15).
“Diminuir o número de pacientes da unidade,
mas isso não depende apenas da enfermagem, depende do fluxo do paciente desde a triagem de agilizar a liberação ou transferência do paciente para a
internação” (E19).
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):136-43.
139
Desafios para a gerência do cuidado em emergência na perspectiva de enfermeiros
Para agilizar o fluxo de atendimento dos pacientes na unidade, os enfermeiros reconheceram a necessidade de participação e colaboração de todos os
profissionais da equipe de saúde, em especial dos
médicos. Porém, em um dos depoimentos, chamou
à atenção a sugestão de que a internação dos pacientes seja gerenciada por um enfermeiro, tendo
em vista que sua experiência e formação gerencial
conferem-lhe uma visão mais ampla em relação a
essa questão:
“[...] seria muito interessante se tivesse uma enfermeira responsável pela internação dos pacientes,
gerenciando e não um médico e secretário. As enfermeiras têm uma visão mais global disso, experiência
e formação gerencial para fazerem as coisas andarem
mais rápido” (E12).
No que se refere à ampliação da estrutura física
do serviço de emergência, os participantes do estudo apontaram como estratégia dispor de um maior
número de macas para acomodar os pacientes.
“Na parte física, nosso maior problema é a falta
de macas [...]” (E9).
“Faltam camas melhores, porque têm macas até
com a grade quebrada” (E13).
“[...] a questão maca me estressa muito! É um
estresse quando o paciente passa mal, fica hipotenso
e não temos maca ou quando temos que levantar
um paciente para poder deitar outro” (E15).
Utilização da liderança como instrumento
gerencial
Para programar e implementar mudanças, visando à melhoria do cuidado no serviço de emergência, a liderança desponta como um instrumento gerencial importante aos enfermeiros. Exercê-la
é um desafio para eles em relação à resistência da
equipe da enfermagem e saúde diante da proposição
de novas ações:
“Um desafio que existe é essa própria questão
de ser mais líder, porque muitas pessoas que estão
aqui dentro acham que isso não é certo, mas dizem
que sempre foi assim, que não adianta fazer. Eu não
acredito nisso, porque se eu venho para cá, é para
trabalhar” (E8).
Para esse depoente, muitos profissionais, especialmente, os que estão há mais tempo na insti-
140
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):136-43.
tuição, são relutantes às mudanças, mesmo quando elas podem trazer benefícios ao andamento da
unidade e a si próprios como trabalhadores, o que
dificulta a atuação do enfermeiro, como líder da
equipe de enfermagem.
Cientes dos desafios que envolvem a liderança
no serviço de emergência, os enfermeiros mencionaram como sugestão a realização de uma capacitação sobre o gerenciamento de enfermagem.
“O ideal seria ter um curso sobre gestão de pessoas com alguém especializado, para vir e passar esse
conhecimento para nós, para a gente colocar mais
em prática” (E3).
A realização de uma capacitação enfocando aspectos sobre o gerenciamento de enfermagem é uma
estratégia interessante, tendo em vista a importância
cada vez maior que adquire a dimensão gerencial
no trabalho do enfermeiro nos serviços de saúde e
a rapidez com que novos conhecimentos têm sido
produzidos nessa área.
Discussão
Esta pesquisa oferece subsídios para que enfermeiros, profissionais de saúde e gestores dos serviços
de emergência reflitam sobre suas práticas e invistam no desenvolvimento/aprimoramento de estratégias para potencializar a qualidade do cuidado em emergência e as condições de trabalho das
equipes de saúde.
Este estudo apresenta como limitação dos resultados o foco exclusivo dado aos enfermeiros. Como
a gerência do cuidado é um processo coletivo, a implementação das sugestões aqui apresentadas requer
uma atuação em conjunto da equipe de enfermagem e saúde, o que remete à recomendação de pesquisas com esses profissionais a fim de acrescentar
novos olhares e opiniões sobre as possibilidades para
solucionar o problema da superlotação e contribuição para a qualidade do atendimento.
Nas falas dos enfermeiros, aparece a superlotação como uma característica incorporada ao processo de trabalho no serviço de emergência. Nesse
sentido, eles referiram a necessidade de amenizá-la
e gerenciá-la, procurando, conforme as condições
Santos JLG, Lima MADS, Pestana AL, Garlet ER, Erdmann AL
disponíveis prestar um atendimento adequado e humanizado aos pacientes. Isso pode estar relacionado
à naturalização da pressão do ambiente de trabalho
pelos profissionais de saúde e à falta de controle sobre sua prática, o que torna o exercício profissional,
muitas vezes, intuitivo.(2)
A superlotação está atrelada à concepção dos
usuários que procuram por atendimento nos serviços de emergência sobre o que é uma necessidade
urgente. Ao contrário do que esperam os profissionais de saúde, os usuários buscam atendimento ao
apresentarem alterações de saúde que consideram
importantes. Na verdade, existe um desencontro
entre o que pensam os usuários e os profissionais de
saúde em relação à finalidade do trabalho no serviço
de emergência.(11)
A dificuldade da equipe de saúde de aceitação
do paciente, que é visto como produto da falência
da rede e como inapropriado para o atendimento
da emergência, pode ser enfrentada por políticas de
humanização, estratégias de sensibilização e de aceitação da emergência, como porta de entrada possível e legítima do atual sistema de saúde. Além disso,
é importante discutir com a rede como integrar esse
tipo de paciente às outras possíveis portas de entrada e preparar-se para atendê-lo, já que as demandas
são geradas por fatores culturais e por deficiência de
recursos tecnológicos e sociais.(12)
Outro aspecto destacado pelos participantes do
estudo foi a descaracterização da missão do serviço
de emergência. A unidade, que deveria ter caráter
transitório, onde o paciente permaneceria um curto
período, passa a funcionar como unidade de internação, pela à indisponibilidade de leito nos outros
setores de internação. Desse modo, o atendimento às
necessidades básicas humanas, como sono, repouso,
alimentação e higiene corporal tornam-se comprometidos pela excessiva demanda de atendimento e
pelas condições de infraestrutura inadequadas para
realização das atividades assistenciais. Esse resultado
é convergente aos achados de estudos anteriores em
que as condições estruturais são descritas, como fatores que dificultam a assistência com qualidade em
emergência.(7,13,14)
A permanência dos pacientes internados após
serem sanadas suas necessidades urgentes é um pro-
blema comum nos serviços hospitalares de emergência, que decorre, entre outros fatores, da falta de
uma cultura institucional com vistas à otimização
do serviço no concernente ao gerenciamento de
vaga.(13) Como consequência, os profissionais de
saúde vem-se confrontados com cargas de trabalho
elevadas, com espaços físicos inadequados e recursos
materiais e equipamentos insuficientes, o que além
de comprometer a qualidade do cuidado prestado,
causa-lhes sofrimento, insatisfação e conflitos.(15,16)
A reorganização do sistema de saúde para o
atendimento das urgências de menor complexidade tecnológica foi a sugestão dos enfermeiros para
superar o desafio da superlotação. Essa sugestão é
coerente com os princípios que regulamentam o
Sistema Único de Saúde e já é realidade em outros
contextos. Há 14 anos a região de Ribeirão Preto
iniciou um processo de organização do fluxo dos
pacientes de emergência que evoluiu para referenciamento intermunicipal e possibilitou a organização e estruturação de uma rede assistencial regional,
hierarquizada de atenção às urgências, regulada por
meio da implantação da Regulação Médica e do
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.(17)
Inserida nesse cenário, a Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, com
o apoio dos serviços clínicos vinculados a departamentos da Universidade de São Paulo e do Centro
de Estudos de Emergências, redefiniu sua missão
assistencial e educacional, equacionando a superlotação com a redução significativa do número de
consultas e da taxa de ocupação na unidade.(17) Tal
experiência mostra que por meio da junção de esforços dos profissionais e serviços de saúde e a articulação das esferas de governo, é possível a superação
das dicotomias que caracterizam os atendimentos às
urgências no Brasil.
De forma semelhante, estudos(18,19) norte-americanos destacam que a busca pela qualidade
do cuidado nos serviços de emergências deve ser
planejada em níveis regionais, por meio de uma
agência que coordene a padronização e os encaminhamentos dos atendimentos. No âmbito específico dos serviços, sugere-se a elaboração de
protocolos de triagem para agilizar o atendimento
e o aumento do número de leitos em Unidades de
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):136-43.
141
Desafios para a gerência do cuidado em emergência na perspectiva de enfermeiros
Terapia Intensiva para transferência dos pacientes
mais graves.
Quanto à atuação do enfermeiro, observa-se que
esse profissional não consegue desenvolver um trabalho sequenciado em função da excessiva demanda e pelas solicitações constantes, tanto por parte
da equipe de enfermagem, dos pacientes, como dos
outros profissionais, o que demonstra, claramente,
a insuficiência desse profissional e a falta de planejamento no desempenho de seu papel.(13) Essas características podem justificar o fato dos enfermeiros
considerarem um desafio o exercício da liderança
no serviço de emergência. A liderança na enfermagem, além de um complexo fenômeno social, é um
instrumento fudamental para a gerência do cuidado que exige do enfermeiro empenho na busca por
aprimoramento contínuo de suas habilidades e potencialidades. Para um exercício efetivo da liderança, é importante que o enfermeiro seja responsável,
comprometido com o trabalho e mantenha uma comunicação eficaz com a equipe de enfermagem.(20)
Os desafios que envolvem o gerenciamento do
cuidado em emergência são coletivos e precisam ser
problematizados e discutidos no contexto institucional e político em que estão inseridos. Para isso, é
importante que o enfermeiro vislumbre o cuidado
de enfermagem como prática social empreendedora,
buscando mobilizar e integrar os diferentes sistemas
funcionalmente diferenciados em uma perspectiva
de rede, potencializando e multiplicando as competências individuais e os recursos locais visando à
criação de um plano integrado e individualizado de
cuidados para o desenvolvimento de políticas sociais, capazes de compreender a complexidade dos
fatores que envolvem o ser humano em seu contexto real e concreto.(21)
Especificamente em relação à sua atuação no serviço de emergência, os enfermeiros sugeriram que uma
maior participação no gerenciamento das internações e
dos leitos hospitalares poderia contribuir com o gerenciamento da superlotação em emergência. De forma
semelhante, no contexto internacional, a contratação
de enfermeiros e a ampliação da atuação desses profissionais por meio de práticas avançadas de enfermagem,
envolvendo desde a realização de triagem com classificação de risco até o atendimento clínico aos casos de
142
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):136-43.
menor complexidade tecnológica, têm contribuído
para a diminuição de custos assistenciais, melhoria da
qualidade do cuidado e redução do tempo de espera
para o atendimento.(6)
Assim, os desafios apresentados pelos enfermeiros
que gerenciam o cuidado em emergência reforçam a
necessidade do profissional ser criativo, crítico e reflexivo para sugerir ações voltadas, tanto à organização
e estruturação da unidade como do sistema de saúde
para o atendimento às urgências. É indiscutível a necessidade de avanços na organização do sistema de
saúde de tal modo que a atenção às urgências possa
ser realizada em outras portas de entrada. Porém, o
sistema só irá melhorar a partir do momento em que
cada serviço e trabalhador de saúde reconhecer e assumir sua parcela de corresponsabilização na busca
das mudanças apontadas e de um atendimento mais
resolutivo às necessidades de saúde da população.
Também são necessários estudos que focalizem
a participação e integração dos serviços hospitalares de emergência na rede de atenção às urgências,
explorando as interfaces estabelecidas com os componentes pré-hospitalares fixos e móveis de atendimento às urgências e identificando aos aspectos que
requerem aprimoramento e discussão.
Conclusão
Constatou-se que os principais desafios com os
quais os enfermeiros defrontam-se na gerência
do cuidado em um serviço hospitalar de emergência são o gerenciamento da superlotação, a
manutenção da qualidade do cuidado e a utilização da liderança como instrumento gerencial.
Como sugestões para superá-los, os enfermeiros
sinalizam a necessidade de reorganização do sistema de saúde para a atenção às urgências, alteração no fluxo de atendimento dos pacientes,
ampliação da estrutura física da unidade e realização de uma capacitação sobre gerenciamento
de enfermagem.
Agradecimentos
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES) pela bolsa de mestrado, ao
Santos JLG, Lima MADS, Pestana AL, Garlet ER, Erdmann AL
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq; processo nº 478895/20089) pela bolsa de produtividade em pesquisa.
demands in the management of nurses in an emergency unit. Rev Bras
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8. Johnson KD, Winkelman C. The effect of emergency department
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2011;33(1):39-54.
Colaborações
Santos JLG; Lima MADS; Pestana AL; Garlet ER
e Erdmann AL declaram que contribuíram com a
concepção e projeto, análise e interpretação dos dados; redação do artigo, revisão crítica relevante do
conteúdo intelectual e aprovação final da versão a
ser publicada.
9. Almeida ML, Segui ML, Maftum MA, Labronici LM, Peres AM.
[Management tools used by nurses in decision-making within the
hospital context] Texto & Contexto Enferm. 2011;20(Spec No):131-7.
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Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):136-43.
143
Artigo Original
Construção e validação de um instrumento
de classificação de pacientes pediátricos
Construction and validation of an instrument for
classification of pediatric patients
Ariane Polidoro Dini1
Edinêis de Brito Guirardello1
Descritores
Cuidado da criança/classificação;
Avaliação em saúde; Enfermagem
pediátrica; Estudos de validação; Carga
de trabalho
Keywords
Child care/classification; Health
evaluation; Pediatric nursing; Validation
studies; Workload
Submetido
25 de Março de 2012
Aceito
21 de Fevereiro de 2013
Autor correspondente
Ariane Polidoro Dini
Rua Vital Brasil, 251, Zeferino Vaz,
Campinas, SP, Brasil. CEP: 13083-888
[email protected]
144
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.
Resumo
Objetivo: Construir, validar o conteúdo e verificar a confiabilidade interavaliadores de um instrumento para a
classificação de pacientes pediátricos.
Métodos: Estudo misto com referencial quantitativo, sendo o delineamento descritivo exploratório para a
validação do conteúdo do instrumento realizado pela Técnica Delphi seguido por desenho correlacional para
avaliar a confiabilidade interavaliadores.
Resultados: Após quatro fases da Técnica Delphi, o instrumento ficou constituído por 11 indicadores de
demanda de cuidado e cada um por quatro situações graduadas refletindo o aumento da necessidade de
enfermagem. Obteve-se nível de confiabilidade ótimo para cinco indicadores; bom para cinco e apenas um
indicador com fraco nível de confiabilidade.
Conclusão: Foi construído e validado o conteúdo do instrumento para classificar pacientes pediátricos em
cinco categorias de cuidados com confiabilidade satisfatória.
Abstract
Objective: To construct a tool for classification of pediatric patients, validate its content, and assess the interrater reliability.
Methods: This is a quantitative study in which a mixed method was used. Validity of its content was assessed
through a descriptive exploratory design using the Delphi technique. Inter-rater reliability was then assessed
with a correlational design.
Results: After four stages of use of the Delphi technique, the instrument was composed of 11 care demand
indicators. Each of them comprised one-to-four situations of graded complexity, that reflected increasing
intensity of nursing need. The reliability levels as optimal, good, and weak were obtained for five, five, and one
indicators, respectively.
Conclusion: The content of the instrument was constructed and validated with satisfactory reliability to classify
pediatric patients into five healthcare categories.
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.
1
Dini AP, Guirardello EB
Introdução
Métodos
A hospitalização em pediatria é tida como uma
oportunidade para que a criança e seus responsáveis vivenciem a recuperação da enfermidade, bem
como ampliem seus conhecimentos de promoção à
saúde para manutenção de seu desenvolvimento e
prevenção de novas internações.(1)
Na gestão de unidades de internações pediátricas
os desafios para assegurar os padrões de segurança e
qualidade assistencial exigem que a caracterização do
perfil da clientela seja considerada, pois apenas o conhecimento da porcentagem de ocupação dos leitos
não é suficiente para decisões gerenciais.(2-4)
Desde a década de 1970, com a finalidade de caracterizar o perfil assistencial, foram difundidos os
Sistemas de Classificação de Pacientes (SCP) como
método para estimar, quantificar e avaliar a demanda de cuidados de enfermagem por grupos de pacientes, categorizando-os, de acordo com a necessidade de cuidados requeridos, em um período de
tempo específico.(3) Além disso, no final da década
de 1980, os dados obtidos da aplicação de SCP têm
sido indicados para fundamentar o planejamento
de custos no que se refere à necessidade de recursos
humanos e materiais.(4)
Atualmente, a utilização de SCP contribui para
facilitar a comunicação entre enfermeiros assistenciais e gerentes, promover a capacitação dos profissionais por competências para assistir as diferentes
categorias de cuidado, fundamentar o dimensionamento de pessoal, o remanejamento e a alocação
diária de profissionais.(5-8)
A necessidade de instrumentos e conceitos de
categorias específicos para pacientes pediátricos
foi apontada em 2011, em um estudo que validou a conceituação de cinco categorias de cuidados para a pediatria.(9) No entanto, o mesmo
estudo não indicou nenhum instrumento que
viabilizasse a classificação de pacientes nas categorias conceituadas.(9)
Dessa forma, este estudo teve como objetivo
construir, validar o conteúdo e verificar a confiabilidade interavaliadores de um instrumento para a
classificação de pacientes pediátricos em cinco categorias de cuidados.
Trata-se de um estudo misto com referencial quantitativo ocorrido em duas fases sequenciais [QUAN→quan]. Na primeira fase foi utilizado delineamento
descritivo exploratório para a construção e a validação do conteúdo do instrumento e na segunda fase
foi utilizado o desenho correlacional para avaliar a
confiabilidade interavaliadores do instrumento.
Para construir um instrumento objetivo, no estilo avaliação de fatores, foram considerados referenciais conceituais consagrados sobre SCP.(3,4)
A cada indicador foram atribuídas quatro situações graduadas de um a quatro pontos de forma
crescente quanto às necessidades de cuidados.
A validação do conteúdo do instrumento foi realizada por um grupo de juízes com o uso da técnica Delphi.(10) Os critérios de inclusão para compor o
grupo de juízes foram: possuir a graduação em enfermagem, tempo de experiência na assistência em pediatria, na gerência ou na docência igual ou superior
a cinco anos e realização de pesquisas na construção
de instrumentos de classificação de pacientes.
Nessas condições, participaram 19 enfermeiras,
cujo tempo de formação variou entre cinco e 23
anos; seis atuavam na assistência, cinco em atividades
gerenciais e oito na docência. Quanto à qualificação
profissional, quatro enfermeiras possuíam apenas o
curso de graduação, seis especialização lato-sensu e
nove haviam cursado pós-graduação stricto-sensu (três
delas com mestrado e seis com doutorado).
A técnica Delphi foi viabilizada por correio eletrônico com a apresentação do estudo e a solicitação
de julgamento do conteúdo do instrumento quanto à clareza e à pertinência na redação de cada indicador e pontuações. Esta técnica permite etapas
consecutivas para a obtenção de, no mínimo, 70%
de concordância com o conteúdo do instrumento.
Níveis de consenso inferiores exigiram modificações
de conteúdo e nova etapa de análise até a obtenção
do nível de concordância estabelecido.(10)
Após obter a versão final do instrumento,
foi avaliada a confiabilidade interavaliadores.(11)
A amostra foi composta por pacientes internados em uma unidade pediátrica de um hospital
de ensino no interior do Estado de São Paulo. A
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.
145
Construção e validação de um instrumento de classificação de pacientes pediátricos
coleta de dados ocorreu em um único dia, sendo
que os pacientes foram avaliados com a aplicação
do instrumento de forma simultânea por duas
enfermeiras pós-graduandas, com experiência em
pediatria, após a assinatura do Termo de Consentimento pelos familiares. Os dados foram analisados com o uso do coeficiente de Kappa, sendo considerado como ótima confiabilidade (K ≥
0,75), boa confiabilidade (0,41 ≤ k ≤ 0,74) e fraca
confiabilidade para valores abaixo de 0,40.(11)
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
A construção inicial do instrumento foi composta
por dez indicadores de cuidado e foram necessárias
quatro etapas da técnica Delphi, para validar o conteúdo de todos os indicadores e respectivas pontuações (Tabela 1).
Após as quatro etapas da técnica Delphi, o instrumento obteve sua configuração final (Tabela 2).
Na avaliação da confiabilidade interavaliador, o instrumento foi aplicado em 42 pacientes pediátricos por duas enfermeiras ao mesmo
tempo (Tabela 3).
Tabela 1. Porcentagem de concordância dos juízes com o conteúdo do instrumento
Delphi 1
Indicador*
I-1
I-2
I-3
I-4
I-5
I-6
I-7
I-8
I-9
I-10
I-11
I-12
Delphi 2
Delphi 3
Delphi 4
Conceito
Pontos
Conceito
Pontos
Pontos
Pontos
Pertinência
77
46
92
62
57
71
Clareza
62
54
92
69
71
71
Pertinência
100
92
92
92
-
-
Clareza
46
85
92
92
-
-
Pertinência
100
92
100
100
-
-
Clareza
54
62
100
100
-
-
Pertinência
92
77
100
85
-
-
Clareza
85
69
100
100
-
-
Pertinência
92
77
100
100
-
-
Clareza
54
69
100
100
-
-
Pertinência
92
23
92
54
79
Clareza
46
46
100
85
86
-
Pertinência
92
46
100
69
71
-
Clareza
69
69
100
69
86
-
Pertinência
100
54
92
46
93
-
Clareza
62
54
92
85
86
-
Pertinência
85
77
100
54
57
86
Clareza
62
43
100
69
93
79
Pertinência
-
-
100
92
-
-
Clareza
-
-
92
85
-
-
Pertinência
-
-
100
77
-
-
Clareza
-
-
92
85
-
-
Pertinência
77
46
-
-
-
-
Clareza
62
38
-
-
-
-
Legenda: n=19; *I-1: Atividade, I-2 Intervalo aferição controles, I-3 Oxigenação, I-4 Terapêutica medicamentosa, I-5 Integridade cutâneo mucosa, I-6 Alimentação e
hidratação, I-7 Eliminações, I-8 Higiene corporal, I-9 Mobilidade e deambulação, I-10 Participação do acompanhante, I-11 Rede apoio e suporte, I-12 Educação ao
familiar
146
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.
Dini AP, Guirardello EB
Tabela 2. Instrumento de classificação de pacientes pediátricos - ICPP
Atividade: possibilidade de manutenção de atividades compatíveis com a idade de desenvolvimento, exercitando as habilidades pertinentes
a cada idade e interagindo com acompanhante, equipe ou com outras crianças para sorrir, brincar, conversar, etc.
1
Desenvolvimento de atividades compatíveis com a faixa etária
2
Sonolento
3
Hipoativo ou Hiperativo ou Déficit no desenvolvimento
4
Inconsciente ou sedado ou coma vigil
Intervalo de Aferição de Controles: necessidade de observação e controle de dados como sinais vitais, pressão venosa central, glicemia
capilar, balanço hídrico.
1
6/6 horas
2
4/4 horas
3
2/2 horas
4
Intervalo menor de 2 horas
Oxigenação: capacidade da criança ou do adolescente de manter a permeabilidade de vias aéreas, ventilação e oxigenação normais.
1
Respiração espontânea, sem necessidade de oxigenoterapia ou de desobstrução de vias aéreas
2
Respiração espontânea com necessidade de desobstrução de vias aéreas por instilação de soro
3
Respiração espontânea com necessidade de desobstrução de vias aéreas por aspiração de secreções e/ou necessidade de oxigenoterapia
4
Ventilação Mecânica (Não Invasiva ou Invasiva)
Terapêutica medicamentosa: necessidade da criança ou do adolescente receber medicações.
1
Não necessita de medicamentos
2
Necessidades de medicamentos por via tópica, inalatória, ocular e/ou oral
3
Necessidades de medicamentos por sondas ou via parenteral (subcutânea, intramuscular ou intravenoso)
4
Uso de fármacos vasoativos e/ou hemoderivados e/ou quimioterápicos
Integridade cutâneo mucosa: necessidade de manutenção ou restauração da integridade cutâneo-mucosa.
1
Pele íntegra sem alteração da cor em toda a área corpórea
2
Necessidade de curativo superficial, de pequeno porte
3
Presença de hiperemia (pontos de pressão ou períneo) ou sinais flogísticos em qualquer local da superfície corpórea que necessite de
curativo de médio porte
4
Presença de lesão com deiscência ou secreção com necessidade de curativo de grande porte
Alimentação e Hidratação: capacidade da criança ou do adolescente de ingerir alimentos sozinho, com auxílio, por sondas ou via parenteral.
1
Via oral de forma independente ou seio materno exclusivo
2
Via oral com auxílio e paciente colaborativo
3
Sondas (gástrica, enteral ou gastrostomia)
4
Nutrição parenteral ou via oral com paciente apresentando dificuldade de deglutição ou risco para aspiração
Eliminações: capacidade da criança ou do adolescente de apresentar eliminações urinária e intestinal sozinha, e/ou necessidade de uso de sondas.
1
Vaso sanitário sem auxílio
2
Vaso sanitário com auxílio
3
Fraldas (necessidade de um profissional para a troca) ou sonda vesical de demora
4
Sonda vesical de alívio ou estomas ou uso de comadre ou urinol ou fraldas (necessidade de dois profissionais para a troca)
Higiene Corporal: capacidade da criança ou do adolescente de realizar, necessitar de auxílio ou depender totalmente para a higiene corporal.
1
Banho de aspersão sem auxílio
2
Banho de aspersão com auxílio
3
Banho de imersão ou banho em cadeira
4
Banho no leito ou na incubadora ou necessidade de mais de um profissional da enfermagem para a realização de qualquer banho
Continua...
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.
147
Construção e validação de um instrumento de classificação de pacientes pediátricos
Tabela 2. Continuação
Mobilidade e Deambulação: capacidade da criança ou do adolescente de mobilizar voluntariamente o corpo ou seguimentos corporais
1
Deambulação sem auxílio
2
Repouso no leito mobiliza-se sem auxílio
3
Repouso no leito mobiliza-se com auxílio ou deambula com auxílio
4
Restrito no leito, totalmente dependente para mudança de decúbito
Participação do Acompanhante: desempenho do acompanhante para realizar cuidados e atender necessidades da criança ou adolescente
1
Acompanhante reconhece as necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e consegue atendê-las
2
Acompanhante buscando informações para atender necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico
3
Acompanhante tem dificuldade em reconhecer algumas necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e é resistente à busca de
auxílio e a mudanças
4
Acompanhante parece não estar atento, nem se interessar quanto às necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e/ou
desacompanhado
Rede de Apoio e Suporte: apoio com o qual a criança pode contar durante sua permanência no hospital.
1
Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o durante todo o tempo
2
Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o por mais de 12 horas ao dia
3
Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o durante menos de 12 horas ao dia
4
Desacompanhado
Legenda: Escala para classificação de pacientes: 11 - 17 pontos: Cuidados mínimos; 18 - 23 pontos: Cuidados intermediários; 24 - 30 pontos: Cuidados de alta
dependência; 31 - 37 pontos: Cuidados semi-intensivos 38 - 44 pontos: Cuidados intensivos
Tabela 3. Valores de Kappa para todos os indicadores do instrumento de classificação de pacientes pediátricos
Níveis de confiabilidade
Indicadores
Fraca
k≤0,40
Atividade
Intervalo aferição controles
Boa
0,41 ≤ k ≥ 0,74
Ótima
≥0,75
0,38
0,41
Terapêutica medicamentosa
0,84
Oxigenação
0,86
Integridade cutâneo mucosa
0,60
Mobilidade e deambulação
0,66
Higiene corporal
0,67
Alimentação e hidratação
0,60
Eliminações
0,84
Participação acompanhante
0,82
Rede de apoio e suporte
0,81
Legenda: n=42
Discussão
Os resultados do estudo têm como limitação o tipo
de confiabilidade utilizado, e a não verificação da
consistência interna do instrumento, bem como a
avaliação de sua validade de construto.
Este estudo permitiu construir, validar o conteúdo e avaliar a confiabilidade interavaliadores
148
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.
do ICPP nas cinco categorias de cuidado conceituadas na literatura como cuidados mínimos,
intermediários, alta dependência, semi-intensivo
e intensivos.(9)
A consideração de cinco categorias de cuidados foi similar ao instrumento de Fugulin para
pacientes adultos da clínica cirúrgica e diferiu dos
instrumentos de Perroca para pacientes adultos
Dini AP, Guirardello EB
que não considera a categoria de alta dependência
e do instrumento de Bochembuzio para pacientes
neonatais que contempla apenas três categorias de
cuidado.(12-14)
A possibilidade de classificar pacientes pediátricos na categoria de alta dependência foi considerada
importante por permitir identificar as necessidades
de cuidado inerentes da fase de desenvolvimento
que, independente da estabilidade clínica, há dependência nas necessidades básicas.(9)
A utilização da técnica Delphi para a validação
do conteúdo foi vantajosa por ter possibilitado seu
julgamento por profissionais de diferentes localidades geográficas, posições hierárquicas, saberes, visões e perspectivas profissionais.(10)
As modificações mais importantes no conteúdo do instrumento ocorreram na primeira etapa da
técnica Delphi, quando foi substituído o indicador
“Educação ao familiar” por “Participação do acompanhante” e “Rede de Apoio e suporte”. Na segunda
etapa todos os indicadores obtiveram o consenso estabelecido e a pontuação de seis indicadores requereram alterações. Na terceira etapa as pontuações
de quatro indicadores foram validadas e na quarta
etapa as pontuações dos dois últimos indicadores
atingiram o nível de concordância estabelecido.
Destaca-se que foram validados dois indicadores
relacionados ao familiar, pois a presença desses no
ambiente hospitalar tem determinado modificações
na assistência e desafiado à equipe em uma nova
perspectiva de qualidade assistencial que contempla
a provisão de cuidados, o envolvimento dos acompanhantes nas ações diárias e a promoção da continuidade do tratamento no domicílio.(1,2)
Na avaliação da confiabilidade interavalidadores, o ICPP apresentou níveis de confiabilidade
ótimos para cinco indicadores; bons para cinco e
apenas um indicador com fraco nível de confiabilidade.(11)
em cinco categorias de cuidados com confiabilidade satisfatória.
Colaborações
Dini AP e Guirardello EB declaram que contribuíram com a concepção e projeto, análise e interpretação dos dados; redação do artigo, revisão crítica
relevante do conteúdo intelectual e aprovação final
da versão a ser publicada.
Referências
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practical knowledge: hermeneutical bases for child nursing care]. Rev
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nurses about the quality of care in pediatric units]. Acta Paul Enferm.
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4. De Groot HA. Patient classification system evaluation. Part 1: Essential
system elements. J Nurs Adm. 1989;19(6):30-5.
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UH-USP. Rev Latinoam Enferm 2005; 13(1):72-8. Portuguese.
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system- case study from the general wards of one central hospital. J
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8. Harper K, McCully C. Acuity systems dialogue and patient classification
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Delphi panel: application of bootstrap data expansion. BMC Med Res
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11.Viera AJ, Garrett JM. Understanding interobserver agreement: the
kappa statistic. Fam Med. 2005; 37(5):360-3.
12. Santos F, Rogenski NM, Baptista CM, Fugulin FM. Patient classification
system: a proposal to complement the instrument by Fugulin et al. Rev
Latinoam Enferm. 2007;15(5):980-5.
Conclusão
13. Perroca MG. Development and content validity of the new version of a
patient classification instrument. Rev Latinoam Enferm. 2011;19(1):5866.
Foi construído e validado o conteúdo do instrumento para classificação de pacientes pediátricos
14. Bochembuzio L, Gaidzinsk RR. [Instrument for classification of
neonates in according of dependence degree of nursing´s care]. Acta
Paul Enferm. 2005;18(4):382-9. Portuguese.
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.
149
Artigo Original
Prevalência de interações medicamentosas
em unidades de terapia intensiva no Brasil
Prevalence of drug interactions in intensive care units in Brazil
Rhanna Emanuela Fontenele Lima de Carvalho1
Adriano Max Moreira Reis2
Leila Márcia Pereira de Faria1
Karine Santana de Azevedo Zago3
Silvia Helena De Bortoli Cassiani1
Descritores
Enfermagem; Enfermagem prática;
Cuidados de enfermagem; Interações
de medicamentos; Unidades de terapia
intensiva
Keywords
Nursing; Nursing practice; Nursing care;
Drug interactions; Intensive care units
Submetido
28 de Março de 2012
Aceito
21 de Fevereiro de 2013
Autor Correspondente
Adriano Max Moreira Reis
Avenida Antônio Carlos, 6627,
Pampulha, Belo Horizonte, MG, Brasil.
CEP: 31270-901
[email protected]
150
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):150-7.
Resumo
Objetivo: Determinar a prevalência de interações medicamentosas em unidades de terapia intensiva e analisar
a significância clínica das interações identificadas.
Métodos: Estudo multicêntrico, transversal e retrospectivo desenvolvido com 1124 pacientes em sete
unidades de terapia intensiva (UTI) de hospitais de ensino no Brasil. As informações sobre os medicamentos
administrados com 24 horas e 120 horas de internação foram obtidas nas prescrições.
Resultados: Em 24 horas 70,6% dos pacientes apresentaram pelo menos uma interação medicamentosa. O
número de interações medicamentosas detectadas em 24 horas foi 2299 e em 120 horas foi 2619. Midazolam,
fentanil, fenitoína e omeprazol foram os fármacos com maior frequência de interações medicamentosas.
Conclusão: Nesta amostra, interações medicamentosas moderadas e graves foram mais prevalentes. Diante
desses resultados, todas as ações dos profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente devem ser
integradas visando identificar e prevenir possíveis eventos a medicamentos.
Abstract
Objective: To determine the prevalence of drug interactions in intensive care units and to analyze the clinical
significance of interactions identified.
Methods: A multicenter, retrospective and cross sectional study conducted with 1124 patients in the seven
intensive care units of teaching hospitals in Brazil. Information on drugs administered at 24 hours and 120
hours of hospitalization was obtained from the prescriptions.
Results: Within 24 hours, 70.6% of patients had at least one drug interaction; the number at 24h was 2299,
at 120 h it was 2619. Midazolam, fentanyl, phenytoin and omeprazole were the drugs with higher frequency
of drug interactions.
Conclusion: In this sample, moderate and severe drug interactions were more prevalent. In light of these
findings, all actions of health professionals who provide care to these patients must be integrated in order to
identify and prevent possible drug events.
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
3
Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia , MG, Brasil.
Conflito de Interesse: os autores declaram não haver potenciais conflitos de interesse.
1
2
Carvalho REFL, Reis AMM, Faria LMP, Zago KSA, Cassiani SHB
Introdução
Os pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI)
apresentam maior risco de desenvolver interações
medicamentosas (IM) que os pacientes de outras unidades. Além do risco atribuído aos múltiplos medicamentos, há o risco resultante da gravidade da doença e da falência de órgãos. Estudos mostraram uma
correlação positiva entre múltiplos medicamentos
diferentes e IM. Interações medicamentosas contribuem para a incidência de reações adversas em UTI
e frequentemente constitui uma complicação não
reconhecida da farmacoterapia. As IM podem ser
benéficas ou nocivas, dependendo de vários fatores
ligados ao medicamento, ao paciente ou às condições
de utilização dos medicamentos.(1) Interações benéficas, ou desejáveis, têm por objetivo tratar doenças
concomitantes, reduzir efeitos adversos, incrementar
a eficiência ou permitir a redução da dose. Por outro
lado, as interações nocivas são as que determinam redução do efeito ou resultados contrários aos esperados, aumento na incidência ou no perfil de reações
adversas e no custo da terapêutica, sem incremento
no benefício terapêutico.(2)
A prevalência de potenciais interações medicamentosas em unidade de terapia detectada em estudos observacionais variou de 44,3 a 86%.(3-4) Na
literatura pesquisada, a prevalência de interações
fármaco-nutrição enteral não foi identificada.
Os pacientes de UTI apresentam além do risco
atribuído aos múltiplos medicamentos, muitas vezes
administrados simultaneamente, um risco devido à
gravidade das doenças e à falência de órgãos. Mudanças no volume de distribuição dos medicamentos e
de outros fatores farmacocinéticos que também contribuem para reduzir a segurança dos medicamentos
nesses pacientes. A atividade do citocromo P450 e o
efeito da glicoproteína P são determinantes de importantes processos farmacocinéticos de um número significativo de fármacos e estão envolvidas nos
mecanismos de interações clinicamente importantes
em UTI. Além do risco das interações fármaco-fármaco, os pacientes de unidades de terapia intensiva
apresentam maior predisposição as interações fármaco-nutriente. Devido ao quadro clínico grave, estes
pacientes recebem alimentação por meio de sondas
nasoentéricas, nasogástricas ou ostomias. No entanto, estes dispositivos não são utilizados somente para
administração de medicamentos, muitas vezes são
empregados também para administração de medicamentos. A consequência dessa prática é o risco de
eventos adversos como: obstrução da sonda, incompatibilidades físico-químicas e potenciais interações
fármaco-nutriente.(5)
O conhecimento dos profissionais de saúde,
principalmente prescritores, sobre IM pode auxiliar na predição das mesmas e minimizar o impacto negativo por meio da monitorização adequada,
quando a combinação for inevitável. Essa atitude da
equipe de saúde contribui para a otimização e segurança da farmacoterapia em pacientes críticos.
Diante do exposto, os objetivos deste estudo foram determinar a prevalência de IM em unidades de
terapia intensiva de sete hospitais no Brasil e analisar
a significância clínica das interações identificadas.
Métodos
Estudo multicêntrico, transversal e retrospectivo desenvolvido em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
de sete hospitais de ensino no Brasil. Os hospitais
estão localizados nas regiões centro oeste, nordeste
e sudeste do país, todos pertencem à Rede Sentinela
de hospitais da Agência Nacional de vigilância Sanitária - ANVISA.
Foram incluídos na investigação prontuários de
pacientes internados em 2007 nas UTI dos hospitais
estudados. As informações demográficas e os diagnósticos principais foram extraídos dos prontuários
dos pacientes. Informações relacionadas aos medicamentos e a nutrição enteral administrada em dois
momentos foram coletadas das prescrições médicas.
A seleção da amostra foi aleatória e participaram
do estudo os pacientes que preenchiam os seguintes
critérios: idade maior que 18 anos; tempo de permanência na UTI por um período igual ou superior
a 120 horas. Os pacientes menores que 18 anos e
com tempo de internação menor que cinco dias foram excluídos do estudo.
Elaborou-se um instrumento para realizar a
coleta de dados. As seguintes informações dos paActa Paul Enferm. 2013; 26(2):150-7.
151
Prevalência de interações medicamentosas em unidades de terapia intensiva no Brasil
cientes foram coletadas empregando o referido
instrumento: idade, gênero, tempo de internação
e diagnósticos principais (segundo a Classificação
Internacional de Doenças - CID10) e informações
sobre medicamentos administrados com 24 horas
e 120 horas de internação. Esses momentos foram
escolhidos devido à quantidade de medicamentos
prescritos no primeiro dia de hospitalização do paciente na UTI, e por ser a primeira semana de hospitalização o período de maior ajuste terapêutico.(3)
Potenciais IM correspondem às interações que
teoricamente podem ocorrer durante a farmacoterapia do paciente, e podem manifestar-se clinicamente ou não. Na presente investigação será empregada
a terminologia interação medicamentosa para referir-se a ao conjunto que engloba interação fármacofármaco e fármaco-nutrição enteral.
Para a identificação de potenciais interações fármaco-fármaco e fármaco-nutrição enteral empregouse o software Drug Reax®, desenvolvido por Thomson
MicromedexTM, Greenwood Village, Co, USA.(6) O
software apresenta adequada sensibilidade para detecção de interações medicamentosas em âmbito hospitalar.(7) O software Drug Reax fornece informações
sobre as consequências clínicas ou reações adversas a
medicamentos resultantes da interação e caracteriza
o mecanismo de ação. Classifica as interações em relação à gravidade em cinco categorias (contra indicado, grave, moderada, leve e desconhecida), tempo
de início (imediato e tardio) e ao nível de evidência
científica (excelente, boa, regular, pobre, improvável
e desconhecida) O mecanismo de ação das interações
foi classificado em farmacocinético, farmacodinâmico ou misto. Para as interações farmacocinéticas foi
identificado o processo envolvido (absorção, distribuição, metabolismo ou excreção).
Os dados foram armazenados no banco de dados Access Office 2007 da Microsoft. Para a análise estatística foi utilizado o software Statistica versão 8.0.
A análise descritiva foi realizada utilizando distribuição de frequência para as variáveis categóricas
e medidas de tendência central (média) e de dispersão (desvio-padrão) para as variáveis quantitativas.
O desenvolvimento do estudo seguiu os padrões nacionais e internacionais de pesquisa envolvendo humanos.
152
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):150-7.
Resultados
No estudo foram incluídos 1124 prontuários; sendo
630 (56%) de pacientes do sexo masculino. A média
de idade dos pacientes foi de 52,5 anos (± 19,0), com
um mínimo de 18 e máximo de 96,8 anos. O tempo
médio de internação foi 19,4 dias (± 23,0). Os diagnósticos mais frequentes tanto em 120 horas como
em 24 horas foram: doenças do aparelho circulatório, doenças do aparelho respiratório e lesões envenenamento e algumas outras consequências de causas
externas. O número de medicamentos prescritos por
paciente em 24 horas e 120 horas foi equivalente respectivamente 13,6(± 45) e 13,2(± 4,8).
A prevalência de potenciais IM com 24 horas e
120 horas de internação é apresentada na tabela 1.
Nas primeiras 24 horas, 70,6% dos pacientes apresentaram pelo menos uma IM. O número total de
interações medicamentosas foram 2299, com 350
tipos de interações fármaco-fármaco e três tipos de
interações fármaco-nutrição enteral. A prevalência
de interações em 120 horas foi 72,5%. O número
de potenciais IM detectadas em 120 horas foi maior,
sendo 2619, com 419 tipos de interações fármacofármaco e quatro tipos de interações fármaco-nutriTabela 1. Prevalência de potenciais interações
medicamentosas em sete unidades de terapia intensiva
Variável
n
24 horas de internação
Número de pacientes com interações
medicamentosas (%)
793(70,6)
Total de interações medicamentosas
2299
Tipos de interações medicamentosas
353
Interações fármaco-fármaco
350
Interações fármaco-nutrição parenteral
3
Número de interações medicamentosas
por paciente - média (Mín, Max)
2,92(1-18)
120 horas de internação
Número de pacientes com interações
medicamentosas (%)
815(72,5)
Total de interações medicamentosas
2619
Tipos de interações medicamentosas
423
Interações fármaco-fármaco
419
Interações fármaco-nutrição parenteral
Número de interações medicamentosas por
paciente - média (Min, Max)
4
3,3(1,18)
Carvalho REFL, Reis AMM, Faria LMP, Zago KSA, Cassiani SHB
ção enteral. O número médio de IM por paciente
elevou de 2,9(24 horas) para 3,3 horas (120 horas).
Nutrição enteral foi utilizada por 320 (28,5%)
pacientes com 24 horas de internação e por 504
(44,8%) com 120 horas. A prevalência de interação
fármaco-nutrição enteral entre esses pacientes foi de
20 (6,3%) e 39 (7,7%) respectivamente.
Na tabela 2 são apresentadas as características das
potenciais interações em relação à gravidade, tempo
de início, mecanismo de ação e o nível de evidência
científica. As potenciais interações graves foi respectivamente 36,5% (24 horas) e 35,2% (120 horas). O
nível de evidência para aproximadamente 60% das
interações foram boas. Verificou-se um equilíbrio em
Tabela 2. Classificação das interações medicamentosas
potenciais identificadas em sete unidades de terapia intensiva.
Prescrição
Classificação
24 horas
120 horas
n(%)
n(%)
2(0,1)
5(0,2)
Grave
840(36,5)
922(35,2)
Moderada
1151(50,1)
1347(51,4)
Leve
306(13,3)
345(13,2)
Excelente
242(10,5)
342(13,1)
Boa
1468(63,9)
1548(59,1)
Regular
589(25,6)
727(27,8)
-(-)
2(0,1)
Gravidade
Contraindicada
Nível de evidência
Não informado
Mecanismo de ação
Farmacocinético
relação ao mecanismo de ação das potenciais interações em 24 horas com 982 (42,7%) do tipo farmacocinético, 946 (41,1%) do tipo farmacodinâmico.
Já em 120 horas observou-se uma discreta predominância de potenciais interações com mecanismo de
ação farmacodinâmico com uma frequência de 1104
(42,2%). As potenciais interações de mecanismo
farmacocinético foram 1037 (39,6%). Analisando
a distribuição dos processos farmacocinéticos das
potenciais interações fármaco-fármaco, identificouse que o processo metabolismo foi responsável por
88,5% das potenciais interações em 24 horas e por
83,1% das em 120 horas. O número dos processos
foi diferente porque uma interação farmacocinética
pode ser determinada por mais de um processo.
As interações graves mais frequentes em 24 e
120horas e com frequência absoluta maior que 10
estão listadas na tabela 3.
Tabela 3. Interações medicamentosas graves mais frequentes
em sete unidades de terapia intensiva
Prescrição
Interação fármaco-fármaco
24 horas
120 horas
n(%)
n(%)
324(38,6)
215(23,3)
Captopril+Cloreto de Potássio
54(6,4)
97(10,5)
Ácido Acetilsalicílico+ Heparina
47(5,6)
80(8,7)
Clopidogrel + Enoxaparina
21(2,5)
15(1,6)
Amiodarona + Fentanil
18(2,1)
28(3,0)
Fentanil + Nimodipina
19(2,3)
14(1,5)
Clopidogrel + Omeprazol
16(1,9)
18(2,0)
Fentanil + Fluconazol
16(1,9)
20(2,2)
Haloperidol + Tramadol
16(1,9)
19(2,1)
Fentanil + Fenobarbital
15(1,8)
-(-)
Fentanil + Nifedipina
14(1,7)
18(2,0)
Clopidogrel + Heparina
14(1,7)
17(1,8)
Fentanil + Midazolam
982(42,7)
1037(39,6)
Farmacodinâmico
946(41,1)
1104(42,2)
29(1,3)
42(1,6)
342(14,9)
436(16,6)
Absorção
65(6,4)
94(8,7)
Ciprofloxacina + Insulina
14(1,7)
22(2,4)
Distribuição
3(0,3)
5(0,5)
Midazolam + Fenobarbital
13(1,5)
-(-)
Midazolam + Morfina
11(1,3)
-(-)
Captopril + Espironolactona
-(-)
17(1,8)
Clonidina+ Propranolol
-(-)
13(1,4)
12(1,3)
12(1,3)
Misto
Desconhecido
Processo farmacocinético
Metabolismo
Excreção
895(88,5)
900(83,1)
49(4,8)
84(7,7)
Tempo de início
Imediato
585(49,7)
841(32,1)
Insulina + Levofloxacina
Tardio
1142(25,4)
1292(49,3)
Outros
216(25,8)
317(34,4)
Desconhecido
572(24,9)
486(18,6)
Total
840(100,0)
922(100,0)
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):150-7.
153
Prevalência de interações medicamentosas em unidades de terapia intensiva no Brasil
As potenciais interações de gravidade moderada
foram midazolam + omeprazol e fentanil+ fenitoína
foram as mais prevalentes nessa categoria, nas 24
horas, enquanto que nas 120 horas foram midaz
lam +omeprazol e omeprazol+fenitoína.
Discussão
A identificação de interações usando software e
abordagem retrospectiva detecta potenciais interações, o que não significa que os possíveis eventos
adversos manifestaram clinicamente em todos os
pacientes com as interações fármaco-fármaco e fármaco-nutrição enteral identificadas.
O software é uma ferramenta importante para
verificar potenciais IM, mas geralmente produz nível de sinal elevado que pode indicar uma alta prevalência de interações potenciais.(8) Sendo assim é
importante considerar além da prevalência global,
a magnitude da interação no contexto clínico assistencial da terapia intensiva, em termos de gravidade
e eventos adversos associados.
A frequência de potenciais interações detectadas
em 24 horas e 120 horas de internação dos pacientes foi da ordem de 70% (Tabela 1). A prevalência na
amostra investigada foi inferior ao verificado em outros
estudos nacionais, cujas prevalências foram superiores a
85%.(4,9) No delineamento desse estudo, que avaliou
prescrições de medicamentos em dois momentos de internação, as variações na complexidade assistencial das
UTI investigadas, assim como diferenças no nível de
sensibilidade e especificidade das metodologias empregadas na identificação das potenciais interações podem
explicar a discrepância encontrada e minimizar o valor
das comparações entre diferentes estudos. O número
médio de medicamentos prescritos por paciente é um
dos determinantes dessa porcentagem de interações.
Outro diferencial do presente estudo, que também justifica a menor prevalência, é o emprego de
um critério seletivo para as potenciais interações
com ácido acetilsalicílico. Foram excluídas as potenciais interações que segundo o software Drug Reax,
ocorrem com doses superiores a 300mg. Esse critério foi empregado porque, no estudo piloto, verificou-se que essas doses não são frequentes nas UTI
154
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):150-7.
investigadas. O ácido acetilsalicílico, geralmente, é
empregado em doses de 100mg com finalidade terapêutica de anti-agregante plaquetário.
O impacto da prevalência de IM no contexto assistencial, ganha maior significância quando acompanhado de informações que permitem identificar
a sua significância clínica. A significância clínica é
determinada pela gravidade, nível de evidência e
consequências clínicas.(6) As potenciais interações
detectadas, nos 2 momentos estudados, foram predominantemente graves e moderadas (Tabela 2).
A interação mais frequente, tanto em 24 horas
como em 120 horas, foi midazolam+ fentanil. Essa
interação farmacodinâmica é um exemplo de interação empregada com finalidade terapêutica. A eficácia
da associação de midazolam + fentanil na sedação
de pacientes em ventilação mecânica foi comparada
com o emprego de midazolam em um ensaio clínico
randomizado cego. Os pesquisadores verificaram que
a administração conjunta em infusão contínua fornece sedação mais adequada e com maior facilidade de
titulação da dose que com midazolam isolado, sem
diferença na taxa de eventos adversos.(10) Entretanto,
é importante destacar que, no grupo midazolam+
fentanil, foram detectados eventos adversos como:
hipotensão e hipoventilação, o que justifica a classificação dessa interação como grave.
Para aliar o alcance dos objetivos terapêuticos à
segurança do paciente é importante a estratégia de
monitorização da sedação, com emprego de escalas adequadas como a de Ramsay e a elaboração de
protocolos de sedação. A atuação do enfermeiro é
importante nessa monitorização dos pacientes para
assegurar uma sedação segura e efetiva.(10)
As potenciais interações farmacodinâmicas: midazolam + morfina, fentanil+morfina e fentanil +fenobarbital apresentaram prevalência significativa no
estudo e demonstraram características de produzir
eventos adversos clinicamente importantes sobre o
sistema respiratório e cardiovascular.
Outras potenciais interações graves, devido o
risco de hipotensão, são fentanil+nimodipina e fentanil + nifedipina. Com 120 horas de internação é
maior a frequência da interação fluconazol + fentanil. Esse antimicrobiano é inibidor do CYP4503A4
aumenta os níveis sanguíneos do fentanil e os riscos
Carvalho REFL, Reis AMM, Faria LMP, Zago KSA, Cassiani SHB
de hipersedação e seus efeitos adversos. Neste caso,
também a presença de protocolos de sedação, é uma
estratégia adequada para identificação e monitorização dos efeitos da interação.
A associação midazolam + omeprazol foi a interação farmacocinética mais prevalente no estudo.
De gravidade moderada, o mecanismo dessa interação é a redução do metabolismo do midazolam pelo
omeprazol, um inibidor do citocromo P4503A4. A
evidência científica é razoável, pois os estudos que
demonstraram essa interação foram in vitro. Entretanto, considerando o contexto da terapia intensiva,
é importante monitorar o nível de sedação e ajustar,
se necessário, a dose dos medicamentos nos pacientes em uso concomitante dos mesmos.(6)
A fenitoína é um fármaco de índice terapêutico
estreito e potente indutor enzimático, características
farmacológicas, que predispõem a potenciais interações medicamentosas, com consequências clínicas importantes. A determinação dos níveis plasmáticos é um
instrumento adequado para monitorar a evolução da
interação e realizar o manejo com o ajuste da dose.(2) A
diversidade de potenciais interações com fenitoína, em
conjunto com suas características farmacoterápicas,
são aspectos que sugerem que enfermeiros e demais
membros da equipe de saúde considerem a probabilidade de potenciais interações com esse fármaco em
pacientes com múltipla farmacoterapia.
As interações com omeprazol ou nifedipina ou
amiodarona são exemplos onde a fenitoína é o fármaco objeto da interação. A consequência é o aumento
do nível plasmático da fenitoína, cujas manifestações
clínicas são ataxia, nistagmo, hiperreflexia e tremor.(6)
Por outro lado, a fenitoína pode ser agente precipitante da interação, reduzindo os níveis plasmáticos do
outro fármaco que participe da interação. A redução
do nível plasmático ocorre devido à atividade indutora
da fenitoína e contribui para diminuição da efetividade do fármaco que sofre o efeito da indução enzimática, o que pode levar a uma falha terapêutica.(6)
Uma interação grave frequente nos dois momentos da internação foi captopril +cloreto de potássio,
que pode resultar em hipercalemia com consequências clínicas graves, principalmente em portadores
de insuficiência cardíaca, idosos e pacientes com
insuficiência renal. Hipercalemia também pode sur-
gir em decorrência de outras potenciais interações
detectadas neste estudo como: espironolactona+captoptril e espironolactona + cloreto de potássio.(6)
Potenciais interações de significância clinica ocorrem com a amiodarona em função de sua atividade inibidora do CYP4503A4 e da glicoproteína P. A amiodarona é utilizada no tratamento de arritmias supraventriculares, como a fibrilação atrial, que se constitui a arritmia mais frequente em terapia intensiva.(2,6) Essa indicação terapêutica explica o amplo emprego desse fármaco
em UTI e a frequência de interações potenciais com
amiodarona detectadas neste estudo. Diante do risco
de potenciais interações, é importante a identificação e
monitorização das mesmas para alcançar os resultados
esperados e garantir a segurança da terapêutica.
Nesse sentido, o tratamento conjunto de amiodarona + fentanil requer uma monitorização devido o
risco de cardiotoxicidade e aumento dos efeitos tóxicos
do fentanil decorrentes da interação farmacocinética.
O uso concomitante com nifedipina e outros fármacos que aumentam o bloqueio átrio ventricular pode
intensificar a bradicardia e os sinais de bloqueio cardíaco. O uso de amiodarona +sinvastatina aumenta o
risco de miopatia ou rabidomiólise, devida a elevada
concentração plasmática da sinvastatina em função da
inibição do seu metabolismo pela amiodarona. A inibição da glicoproteína P, pela amiodarona implica em
redução do clearance da digoxina, aumentando o nível
plasmático e as chances de intoxicação digitálica. A redução da dose e a monitorização plasmática periódica
da digoxina é essencial para minimizar os efeitos dessa
interação. Neste estudo, essas potenciais interações foram mais frequentes com amiodarona.(6)
É crescente a preocupação com fármacos que
possuem a propriedade de prolongar o intervalo
QT, devido o risco de cardiotoxicidade com torsade
de points e parada cardíaca.(11) Esses eventos adversos
podem ser determinados por potenciais interações
farmacocinéticas que inibem o metabolismo de
fármacos com essa propriedade ou por sinergismo
farmacodinâmico. As potenciais interações: metronidazol+amidorana, fluconazol+sulfametoxazol/
trimetroprim, fluconazol+haloperidol, risperidona+haloperidol e amiodarona+haloperidol detectadas nessa investigação podem produzir os eventos
adversos citados. Sendo assim, a equipe de saúde
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):150-7.
155
Prevalência de interações medicamentosas em unidades de terapia intensiva no Brasil
deve conhecer os fármacos que prolongam o intervalo QT, assim como os outros fatores de risco que
contribuem para esse fenômeno, visando adotar estratégias adequadas de manejo e monitorização dos
efeitos das potenciais interações.
Recentemente, estudos observacionais identificaram resultados negativos com pacientes em uso da
interação clopidrogrel +omeprazol, após alta da internação por síndrome coronariana aguda. Os principais resultados negativos avaliados foram morte
e reinternação por infarto do miocárdio ou angina
instável. Um estudo de coorte retrospectivo demonstrou associação entre o risco de resultados adversos
e o uso concomitante de omeprazol e clopidrogrel
em pacientes após hospitalização por síndrome coronariana aguda.(12) Resultados equivalentes foram
encontrados em estudo canadense com pacientes
internados por infarto agudo do miocárdio.(13) Esses
estudos comprovaram hipóteses geradas em estudos
experimentais que demonstraram que o omeprazol
atua no citocromo P4502C19 inibindo a bioativação
do pro-fármaco clopidogrel em sua forma ativa, reduzindo seu efeito antiagregante plaquetário.
No contexto da terapia intensiva é importante
investigar tanto as potenciais interações fármaco-fármaco como as potenciais interações fármaco-nutrição enteral. Na amostra pesquisada a incidência foi
baixa, mas vale ressaltar que as potenciais interações
fármaco-nutrição enteral têm impacto clínico, podendo interferir nos resultados do plano farmacoterapêutico, desenvolvido para o paciente. Na literatura
pesquisada não foi localizada nenhum estudo de avaliação desse tipo de interação em pacientes de terapia
intensiva. Entre os softwares de análise de interação,
a detecção de potenciais interações fármaco-nutrição
enteral é uma particularidade do Drug Reax.
As potenciais interações fármaco-nutrição enteral identificadas no estudo envolveram quatro fármacos: a hidralazina e três com índice terapêutico
estreito (fenitoína, levotiroxina e varfarina), o que
sinaliza a importância clínica dessas potenciais interações. As investigações a respeito das potenciais
interações fármaco-nutrição enteral são incipientes,
e em número reduzido.(14,15)
Os mecanismos das potenciais interações fármaco-nutriente envolvem reações físico-químicas dos
156
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):150-7.
fármacos com componentes da dieta que acarretam
em redução da biodisponibilidade. Outro fator que
também contribui para reduzir a concentração plasmática dos fármacos é a adsorção nas paredes da
sonda enteral.(15)
Uma estratégia para reduzir os efeitos das potenciais interações fármaco-nutrição enteral identificadas é o planejamento do horário de administração
do medicamento considerando a frequência e o tipo
de administração da nutrição enteral. Esse aspecto é
mais facilmente manejado quando o medicamento
é administrado em dose única e a nutrição administrada em bolus ou intermitente. Certa complexidade surge com esquemas múltiplos de administração
de medicamentos e com a dieta em infusão contínua, pois demanda interrupção da dieta para administrar o medicamento e posterior ajuste da taxa
de administração da dieta para garantir o aporte
calórico prescrito.(15) Normalmente é recomendado
interromper a dieta uma a duas horas antes e depois
da administração dos medicamentos.(14,15)
É papel do enfermeiro, em conjunto com o medico, farmacêutico e nutricionista esquematizar os
horários e os cuidados da administração desses medicamentos evitando a interação fármaco-nutriente.
As potenciais interações envolvendo absorção
foram limitadas neste estudo, com maior frequência em 120 horas, quando o paciente já apresentava
estabilidade clínica e menor necessidade do uso da
via parenteral. As potenciais interações identificadas
no estudo que envolvessem reações que reduzem a
absorção foram: levotiroxina+sevelamer, cetoconazol+ranitidina, atazanavir+omeprazol e carbonato
de cálcio+captopril.
Esse estudo, de caráter multicêntrico, contribuiu de forma significativa para a pratica de enfermagem em cuidado crítico apresentando o perfil
de IM em UTI do Brasil, construindo uma ferramenta importante para o planejamento de ações e
para melhoria da segurança do paciente em terapia
intensiva. Para ampliar a segurança dos pacientes é
essencial implementar estratégias que auxiliem a
equipe de saúde a identificar as potenciais interações e implementar medidas de prevenção e monitorização de pacientes em riscos de desenvolver
IM, antes das mesmas se manifestarem.
Carvalho REFL, Reis AMM, Faria LMP, Zago KSA, Cassiani SHB
O enfermeiro como responsável pelo aprazamento dos horários dos medicamentos e da dieta
é um profissional essencial para prevenção das potenciais interações fármaco-nutrição enteral e das
potenciais interações que envolvem o processo de
absorção, contribuindo para a efetividade da farmacoterapia dos pacientes.
Entretanto, o planejamento do horário tem
impacto pequeno na prevenção das potenciais interações farmacocinéticas, que envolvem o processo
metabolismo, assim como para as farmacodinâmicas. Para essas categorias as principais medidas de
prevenção estão relacionadas com estratégias como:
evitar o uso concomitante, ajustar a dose do fármaco objeto e monitorização clínica para detecção precoce dos efeitos adversos. A atuação do enfermeiro
pode contribuir para a segurança do paciente e prevenir interações medicamentosas indesejáveis. No
entanto, o impacto das ações serão mais efetivos se
desenvolvidas numa perspectiva interdisciplinar.
Conclusão
Nessa amostra, as IM graves e moderadas foram
mais prevalentes, em virtude do perfil dos pacientes e da complexidade da farmacoterapia, exigindo
ações integradas da equipe de saúde para sua identificação e prevenção.
O conhecimento do mecanismo farmacológico e
dos principais fatores de risco para interações fármacofármaco e fármaco-nutrição enteral contribui para estabelecer programas adequados para evitá-las, permite otimizar a terapêutica medicamentosa e consequentemente aumentar a segurança e efetividade do tratamento.
Agradecimentos
A Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo –
FAPESP (nº2006/05882-8) – São Paulo, SP, Brasil
pelo financiamento da pesquisa.
Colaborações
Carvalho REFL; Reis AMM; Faria LMP; Zago KSA
e Cassiani SHB contribuíram na concepção do estudo, análise e interpretação, revisão da literatura,
delineamento da pesquisa, interpretação dos dados,
coleta dos dados, entrada, análise e interpretação dos
dados, redação do artigo e aprovação da versão final
do artigo.
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Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):150-7.
157
Artigo Original
Transmissão vertical do HIV em população
atendida no serviço de referência
Vertical transmission of HIV in the population treated at a reference center
Sueli Teresinha Cruz Rodrigues1
Maria José Rodrigues Vaz2
Sonia Maria Oliveira Barros 3
Descritores
Enfermagem obstétrica; Cuidados
de enfermagem; Síndrome da
imunodeficiência adquirida; Infecções
por HIV
Keywords
Obstetric nursing; Nursing care;
Acquired immunodeficiency syndrome;
HIV infeccions
Submetido
2 de Abril de 2012
Aceito
21 de Fevereiro de 2013
Autor Correspondente
Sueli Teresinha Cruz Rodrigues
Avenida Lorival Melo Mota, S/N, Br 101,
Norte Km 97, Campus A. C. Simões,
Tabuleiro dos Martins, Maceió, AL,
Brasil. CEP: 57072-970
[email protected]
158
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):158-64.
Resumo
Objetivo: Identificar a taxa de transmissão vertical do HIV e avaliar os fatores envolvidos em partes
materna e fetal.
Métodos: Estudo transversal realizado no Serviço de Atendimento Especializado. Foram investigados 102
prontuários de mulheres com HIV que deram à luz a recém-nascidos vivos.
Resultados: A prevalência de 6,6% de transmissão vertical. Entre as crianças infectadas: 40,0% de mães
sem pré-natal e 75% sem a profilaxia com anti-retrovirais durante o pré-natal, 50,0% sem profilaxia com
AZT com oral e amamentado. Entre as crianças não infectadas: 91,5% iniciaram a profilaxia com AZT oral ao
nascimento e 84,1% das mães receberam ARV.
Conclusão: A ocorrência de transmissão vertical do HIV no serviço de referência correspondeu a 6,6%, o que
indica uma alta prevalência.
Abstract
Objective: To identify the rate of vertical transmission of HIV and assess the factors involved in maternal and
fetal share.
Methods: Cross-sectional study conducted in the Specialized Care Service. We investigated 102 clinical records
of HIV positive women who had given birth to live newborns. The primary variable was the occurrence of vertical
transmission of HIV and the secondary variables were the factors associated with vertical transmission of HIV.
Results: Prevalence of 6.6% of vertical transmission. Among the infected children: 40.0% of mothers with out
prenatal care and 75% without prophylaxis with antiretroviral drugs during the prenatal, 50.0% without AZT
prophylaxis with oral and breast-fed. Among the uninfected children: 91.5% were started on prophylaxis with
oral AZT at birth and 84.1% of mothers received ARV delivery.
Conclusion: The occurrence of vertical transmission of HIV in the reference service corresponded to 6.6%,
indicating a high prevalence.
Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil.
Hospital Universitário, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
3
Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Conflitos de interesse: Barros SMO é atualmente o Editor Chefe da Acta Paulista de Enfermagem. Este artigo
foi submetido e avaliado antes de assumir esta função.
1
2
Rodrigues STC, Vaz MJR, Barros SMO
Introdução
A pandemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV) representa uma das crises mais graves
de saúde em todo o mundo, existem 34 milhões
de pessoas infectadas em todo o mundo, incluindo mais de 15,4 milhões de mulheres. No Brasil, em 2009, houve 38.538 casos notificados da
doença com uma taxa de incidência de 20,1 casos
por 100.000 habitantes. A forma predominante
de transmissão entre pessoas com mais de 13 anos
de idade é sexual, e esta subcategoria principal da
exposição é crescente.(1,2)
A epidemia de HIV / Aids no Brasil está associada com a tendência de feminização da pobreza,
as taxas de incidência nos últimos anos têm afetado
principalmente as mulheres com baixa escolaridade.
Tendências nacionais mostram que nas regiões sul,
sudeste e centro-oeste do Brasil, a feminização da
epidemia está se estabilizando, mas no norte e nordeste a tendência mostra prevalência alta. As mulheres no Brasil, entre 15 e 49 anos, é 0,6%, e entre as
mulheres grávidas é de 0,41%. (3,4)
O crescimento de casos de Aids entre as mulheres tem, como consequência, o aumento da
transmissão vertical da infecção pelo HIV. Quase
todos os casos de Aids em menores de 13 anos de
idade têm a transmissão vertical do HIV como
fonte de infecção.(8) A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se
em torno de 25,5%, e é possível reduzir para níveis entre zero e 2%, por meio de intervenções
preventivas. No entanto, somente uma aplicação
ampla destas intervenções irão resultar em uma
redução significativa na incidência de casos de
Aids em crianças.(5-9)
Este estudo surgiu a partir da observação de rápidas e significativas transformações epidemiológicas
que esta pandemia tem sofrido ao longo dos anos,
e como profissional na equipe interagindo com o
SAE, e o envolvimento direto com os cuidados de
enfermagem para mulheres grávidas com HIV no
Centro de Referência na cidade, desde 2004.
A evolução da epidemia de Aids no Brasil, tem
afetado principalmente as mulheres e trouxe o controle da transmissão vertical do HIV como um novo
desafio a ser enfrentado, e por isso tornou-se um
objetivo relevante identificar a taxa de transmissão
vertical de HIV no centro de referência na cidade
de Maceió, Alagoas, e avaliar os fatores associados
ao risco materno e fetal.
Métodos
Este foi um estudo transversal, realizado no Serviço
de Assistência Especializada na cidade de Maceió,
estado de Alagoas, região nordeste do Brasil.
Foram investigados prontuários de mulheres
com HIV que tinham dado à luz a recém-nascidos vivos. Foram incluídos mulheres diagnosticadas com HIV ou Aids, com sorologia positiva
confirmada antes da gravidez, durante o pré-natal ou na maternidade. Todas as crianças nascidas
dessas mulheres foram incluídas no estudo, com
diagnóstico positivo ou negativo de transmissão
do HIV, durante o período de Janeiro de 2002 a
Dezembro de 2006.
A variável primária foi a ocorrência de transmissão vertical do HIV e as variáveis ​​secundárias foram
os fatores associados à transmissão vertical do HIV.
Os termos dos fatores associados à transmissão vertical para esta pesquisa segue o modelo a partir da
Ficha de Investigação e Notificação de gestantes
HIV positivas e crianças expostas.
A determinação do tamanho da amostra considerou o número de visitas feitas durante o período de estudo. O tamanho da amostra foi de
102 registros (mãe-filho) e destes, foram avaliados 76 prontuários que preencheram os critérios
de inclusão do estudo.
As variáveis ​​
qualitativas foram apresentadas
como frequências absolutas (n) e frequências relativas (%). As variáveis ​​quantitativas da média e desvio
padrão da média, foram calculados junto com mínimos e máximos, para identificar variação. Para análise de testes de comparação de variáveis ​​qualitativas
utilizou-se o teste exato de Fisher, e considerou-se o
nível de significância a 5%.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas éticas nacionais e internacionais de pesquisa
envolvendo seres humanos.
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):158-64.
159
Transmissão vertical do HIV em população atendida no serviço de referência
Tabela 2. Variáveis qualitativas na assistência pré-natal
Resultados
As características sociodemográficas das 76 mulheres estudadas estão apresentados na tabela 1. Podese observar que a maioria era jovem, em idade fértil,
e que os baixos níveis de educação foram significativos nesta população.
Tabela 1. Variáveis qualitativas em crianças infectadas e não
infectadas
Variáveis qualitativas
Não
infectadas
Infectadas
n(%)
n(%)
Idade materna
(em anos
completos)
Entre 15 e 19 anos
14(20,0)
0(0)
Entre 20 e 39 anos
54(77,1)
4(100,0)
Entre 40 e 50 anos
2(2,9)
0(0)
Anos de estudo
(educação)
Nenhum
15(29,4)
1(33,3)
Entre 1 e 3 anos
7(13,7)
1(33,3)
Entre 4 e 7 anos
24(47,1)
0(0)
Entre 8 e 11 anos
5(9,8)
1(33,3)
Zona rural de
Alagoas
2(2,9)
0(0)
Área urbano/rural de
Alagoas
16(22,9)
1(33,3)
Maceió
52(74,3)
2(66,7)
Sorologia
desconhecida
11(23,9)
0(0)
Múltiplos parceiros
4(8,7)
1(25,0)
Parceiro não
infectado
6(13,0)
0(0)
Parceiro infectado
25(54,3)
3(75,0)
Município de
residência
Parceiro sexual
Houve uma associação estatisticamente significativa em relação à transmissão vertical, para estas variáveis​​: a cidade em que foi realizado ou não o pré-natal, e o uso de antirretrovirais no pré-natal (Tabela 2).
Cuidados recomendados em Maceió para a
mãe no momento do parto, que são fatores de
proteção para a transmissão vertical e que resultou na maior percentagem de crianças não infectadas (Tabela 3). Há uma exceção notável dos
nascimentos em áreas rurais, o que teve o maior
percentual de crianças que não receberam profilaxia antirretroviral (ARV) no prazo de 24 horas
de vida entre o grupo de crianças infectadas, e
uma tendência para a maior percentagem de
160
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):158-64.
Não
infectada
Infectada
n(%)
n(%)
Zona rural
de Alagoas
8(11,4)
0(0)
Maceió
57(81,4)
2(50,0)
5(7,1)
2(50,0)
Variáveis qualitativas
Cidade em que
o pré-natal foi
concluído
Não fez prénatal
Realização de
pré-natal
Não
5(7,0)
2(40,0)
Sim
66(93,0)
3(60,0)
17(25,4)
1(25,0)
Trimestre
1º trimestre
gestacional da 1ª. 2º trimestre
consulta pré-natal
3º trimestre
Não fez prénatal
Caso confirmado
de Aids no prénatal de gestação
Uso de ARV para
tratamento da
Aids na gestação
Trimestre da
gravidez no
qual usou TARV
para profilaxia
da transmissão
vertical
20(29,9)
1(25,0)
25(37,3)
0(0)
5(7,5)
2(50,0)
Sim
15(23,1)
0(0)
Não
50(76,9)
4(100,0)
Sim
14(21,5)
0(0)
Não
51(78,5)
4(100,0)
1º trimestre
9(14,3)
0(0)
2º trimestre
21(33,3)
1(25,0)
3º trimestre
21(33,3)
0(0)
Não fez
profilaxia
12(19,0)
3(75,0)
p-value
0,031
0,51
0,248
0,366
0,395
0,058
Tabela 3. Variáveis qualitativas durante o parto e após o
nascimento
Variáveis qualitativas
Município
de
realização
do parto
Tempo da
rotura das
membranas
(em horas)
Uso de ARV
no parto
Início
de ARV
profilático
na criança
Aleitamento
materno
Interior de
Alagoas
Pernambuco
Não infectada Infectada
p-value
n(%)
n(%)
2(2,8)
2(50,0)
0,014
1(1,4)
0(0)
68(95,8)
2(50,0)
1(1,6)
0(0)
Menor que 4
horas (Incluindo
parto cesáreo)
59(96,7)
1(100,0)
Parto domiciliar
1(1,6)
0(0)
Maceió
Maior que 4
horas
Sim
58(84,1)
1(25,0)
Não
11(15,9)
3(75,0)
Não realizado
5(8,5)
3(75,0)
Realizado nas
primeiras 24
horas
54(91,5)
1(25,0)
Sim
6(8,8)
2(50,0)
Não
62(91,2)
2(50,0)
0,982
0,021
0,005
0,058
Rodrigues STC, Vaz MJR, Barros SMO
Tabela 4. Variáveis qualitativas do tratamento ambulatorial da
criança
Não infectada Infectada
Variáveis qualitativas
n(%)
n(%)
Realização do primeiro exame
de quantificação de Carga Viral
da criança, no acompanhamento
ambulatorial
Sim
63(90,0)
5(100,0)
Não
7(10,0)
0(0)
Realização do segundo exame
de quantificação de Carga Viral
da criança, no acompanhamento
ambulatorial
Sim
44(80,0)
5(100,0)
Não
11(20,0)
0(0)
Realização do terceiro exame
de quantificação de Carga Viral
da criança no acompanhamento
ambulatorial
Sim
1(14,3)
5(100,0)
Não
6(85,7)
0(0)
crianças que foram amamentadas entre o grupo
de crianças infectadas (0,05 <p <0,10).
Discussão
Os limites dos resultados do estudo referem-se ao delineamento transversal que realiza medições em um
único momento, sem período de seguimento. Foi
escolhido para a pesquisa porque permite descrever
as variáveis e seus padrões de distribuição. Como
contribuição prática os resultados apontaram para a
necessidade de implementar a prevenção primária da
transmissão vertical no serviço de referência em Maceió. Diante da transmissão vertical do HIV, permanecem ações fundamentais, que incluem educação e
uso de preservativos durante a relação sexual. Estas,
juntamente com a profilaxia da transmissão vertical
não são capazes de eliminar a infecção pelo HIV na
população pediátrica, mas são potencialmente viáveis
dentro do sistema público de saúde.
As características da população estudada, tendo
em conta os dados sociodemográficos e do tipo de
exposição materna ao HIV, implica um impacto sobre a transmissão do vírus. O aumento do número
de casos de infecção por HIV associados com a categoria de exposição heterossexual tem sido acompanhado por um aumento da proporção de mulheres
infectadas: aquelas em idade fértil.(9-14)
Os dados deste estudo correspondem aos achados da literatura (Tabela 1), mostrando um menor
nível de escolaridade entre as mulheres. No Brasil,
a maioria dos casos de Aids em mulheres ocorrem
naquelas com baixa escolaridade e têm ocupações
menos qualificadas.(4,14-17) As condições de pobreza e
de exclusão social afetam diretamente a vida destas
mulheres e seus descendentes. A falta de poder de
negociação nas relações sexuais caracteriza um fator
agravante para a infecção pelo HIV.(17-19)
A tabela 2 mostra que 9,8% das gestantes não
realizou o pré-natal; das 82,3% que fizeram prénatal, 23,5% iniciaram consultas no primeiro
trimestre da gravidez. No entanto, 28,4% iniciaram o pré-natal durante o segundo trimestre, e
30,4% durante o terceiro trimestre, mostrando
que a maioria perdeu oportunidades tanto para
o diagnóstico precoce como para o início da profilaxia antirretroviral.(15,16,20,21) A prevalência da
queda da carga viral é um resultado de intervenções no período pré-natal, resultando na redução
da transmissão vertical.(4,5,9,10,16-21)
Diferentes autores, no Brasil e em outras regiões
do mundo, demonstram que o período de maior
risco de transmissão do vírus é concentrado no terceiro trimestre da gravidez, e, principalmente, no
momento do nascimento. Sabe-se que, quanto menor for a carga viral da mãe, há uma menor possibilidade de transmissão vertical.(4,7,8,10,16,20-23) A utilização de terapia antirretroviral nos segundo e terceiro
trimestres da gravidez (29,4% e 26,5%, respectivamente), mostrou uma baixa adesão à profilaxia.
Agravam-se os números (18,6%) dessas mulheres
grávidas que não fizeram profilaxia.
A tabela 3 mostra que 96,7% das mulheres tiveram a criança em menos de quatro horas após a
rotura de suas membranas amnióticas, inclusive por
cesariana. Este resultado demonstra a proteção em
relação aos elementos anexiais, uma vez que estes
estão entre aqueles que potencialmente aumentam
a transmissão do HIV.(16,17, 23)
Neste estudo, 79,4% das mulheres grávidas (Tabela 3) receberam AZT por via intravenosa durante
o parto, que respondeu por 93,1% dos nascimentos
que daquelas mulheres que ocorreram em Maceió, e
não no interior do Estado.
Há uma proporção de transmissão vertical, que
pode ocorrer durante o período intra-parto e uma
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):158-64.
161
Transmissão vertical do HIV em população atendida no serviço de referência
menor taxa de infecção quando ocorre o nascimento
por cesariana. A cesariana em mulheres infectadas
com HIV pode ter um efeito clinicamente importante de proteção para reduzir a transmissão, antes
do início do trabalho de parto, quando as membranas estão intactas.(18-23)
O acesso aos cuidados de saúde é diferente em
cada região do país para mulheres grávidas infectadas pelo HIV e aos seus filhos expostos. Assim,
fatos isolados podem alterar o tempo que o diagnóstico da infecção pelo HIV em mulheres e na
criança é feito.(23)
Em Maceió, no serviço de referência, a cesariana
eletiva foi adotada devido ao acesso que essas mulheres têm no momento do parto. Embora a maioria dos nascimentos ocorreu em Maceió, um grande
número dessas mulheres veio do interior do estado.
Os recém-nascidos de mulheres infectadas pelo
HIV devem receber a solução oral de zidovudina
(AZT) nas primeiras duas horas de vida, mesmo
que as mães tenham recebido medicamentos antirretrovirais durante a gravidez e/ou parto. A tabela 3
mostra que das crianças expostas que não receberam
nenhum tratamento antirretroviral, três foram infectadas com o vírus. (19-24)
O aleitamento materno natural é um risco adicional de transmissão vertical e é sistematicamente
contra indicado no Brasil. Uma das intervenções
mais eficazes para evitar o retorno à amamentação é
começar a orientação para alimentação com fórmula durante o período pré-natal, complementando
assim, o conjunto de intervenções conhecidas para
reduzir a transmissão vertical do HIV.(11,23)
Apesar da orientação, para evitar a amamentação e o fornecimento de formula láctea infantil, do
número total de crianças estudadas, duas das que
foram amamentados apresentaram-se infectadas
pelo HIV (Tabela 3). Os resultados mostram que
há uma tendência para uma maior percentagem de
crianças amamentadas entre o grupo de crianças infectadas (0.05 <p <0.10).
Os fatores socioculturais e econômicos, podem
ser responsáveis ​​pela decisão de amamentar, o que
é conhecido por aumentar o risco de transmissão
viral. Em um estudo realizado por Succi em 2007,
(23,24)
crianças acompanhadas no Nordeste foram
162
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):158-64.
proporcionalmente mais propensas a ser amamentadas. A cobrança social coloca as mães em situações embaraçosas e elas criam desculpas socialmente aceitáveis para
​​
justificar a não amamentação. Os
profissionais de saúde devem apoiar as mulheres
com HIV a “desconstruir” o desejo de aleitamento
materno, fornecendo informações sobre a forma
de estabelecer, manter e fortalecer o vínculo com
seu filho.(4,5,23,24)
A rotina de acompanhamento clínico e laboratorial da criança exposta ao HIV deve ser mensal
para os primeiros seis meses, e depois de um mínimo de dois em dois meses, com início no sexto mês
de vida.(21-24)
A tabela 4 mostra que 90% dos prontuários
constavam a realização do primeiro exame da carga viral, no acompanhamento ambulatorial, 80%
tinham o segundo exame, e apenas 14,3% tinham
o terceiro exame. Estes dados mostram que o SAE
tem cumprido o seu papel no acompanhamento
destas crianças expostas, e o fechamento dos casos.
No entanto, a realidade social de Maceió, não permite a monitorização ideal recomendada para ocorrer, devido à perda de seguimento ou interrupção
do serviço e a falta de retorno à clínica.
Das 76 crianças expostas por transmissão vertical do HIV, cinco foram infectados. Estas cinco
crianças acompanhadas não tiveram as oportunidades disponíveis para elas para o tratamento profilático da transmissão vertical do HIV. Estes resultados
confirmam a urgência de aumentar a disponibilidade do teste de HIV para mulheres grávidas, e acesso
ao pré-natal na cidade de Maceió, com a supervisão
das ações.
Foi considerado a prevalência da infecção pelo
HIV por transmissão vertical, neste serviço de referência na cidade de Maceió elevada (6,6%), sendo
que a taxa nacional divulgada foi de 1%.(23,24)
Demonstrando os resultados parciais obtidos na
pesquisa e em conformidade com as recomendações
para a prática, a partir de 2007 houve uma oportunidade no SAE de oferecer a um grupo de apoio a
mulheres na preparação para o parto, sob a orientação do autor deste trabalho. As gestantes foram
encorajadas e apoiadas a participar semanalmente
no grupo, proporcionando um momento privile-
Rodrigues STC, Vaz MJR, Barros SMO
giado para o esclarecimento de questões exclusivas
para elas, e seu parceiro ou companheiro. As reuniões nos permitiu falar de intimidade com segurança, por promover o fortalecimento do caminho
até o parto.
Esta estratégia contribuiu para a qualidade da
assistência no Centro de Referência e instituiu medidas oportunas para a prevenção da transmissão
vertical do HIV.
Conclusão
O estudo confirmou a ocorrência de transmissão
vertical do HIV no serviço de referência e que correspondia a 6,6%, o que indica uma alta prevalência. Estas crianças infectadas não tiveram a oportunidade de profilaxia, o que confirma a urgência de
aumentar a oferta do teste de HIV para mulheres
grávidas e supervisão das ações.
Colaborações
Rodrigues STC contribuiu na concepção, revisão
da literatura, coleta de dados, análise e interpretação, elaboração do manuscrito e aprovação final do
manuscrito submetido. Vaz MJR contribuiu para
a concepção do estudo, análise e interpretação dos
dados, revisão crítica do manuscrito, do conteúdo
intelectual e aprovação final. Barros SMO contribuiu com o projeto de pesquisa, interpretação de
dados, revisão crítica do manuscrito, do conteúdo
intelectual e aprovação final.
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Artigo Original
Percepções e expectativas dos enfermeiros
sobre sua atuação profissional
Perceptions and expectations of nurses concerning their professional activity
Augusto Hernán Ferreira Umpiérrez1
Miriam Aparecida Barbosa Merighi2
Luz Angélica Muñoz3
Descritores
Cuidados de enfermagem; Gestão em
saúde; Pesquisa qualitativa; Legislação
de enfermagem; Carga de trabalho
Keywords
Nursing care; Health management;
Qualitative research; Legislation,
nursing; Workload
Submetido
22 de Abril de 2012
Aceito
27 de Março de 2013
Autor correspondente
Augusto Hernán Ferreira Umpiérrez
Avenida 8 de Octubre 2738,
Montevideo, Uruguay.
[email protected]
Resumo
Objetivo: Conhecer como os enfermeiros percebem sua atuação profissional e quais suas expectativas sobre
o desenvolvimento das gestões do cuidado integral.
Métodos: Pesquisa qualitativa com abordagem da fenomenologia social de Alfred Schütz. Os sujeitos foram
nove enfermeiras que trabalhavam em hospitais públicos e privados de Montevideo, Uruguai.
Resultados: Os enfermeiros vivenciam a distância entre a teoria e a prática, a sobrecarga administrativa,
a insegurança para assumir a gestão de cuidado e a busca de conhecimento formal e informal; mostram
desejos de definições específicas, autonomia e identidade profissional, valorização da profissão.
Conclusão: Os enfermeiros percebem a sua atuação profissional como distante entre a teoria e a prática,
sobrecarga administrativa, insegurança para assumir a gestão do atendimento e a busca do conhecimento
formal e informal, com expectativas e desejos de recuperação e de definições de funções específicas,
autonomia e identidade profissional.
Abstract
Objective: To learn how nurses perceive their professional activity and what are their expectations concerning
the development of comprehensive care management.
Methods: Qualitative research with Alfred Schütz’s social phenomenology approach. The participants were
nine female nurses who worked at public and private hospitals in Montevideo, Uruguay.
Results: The nurses experience the gap between theory and practice, administrative overload, insecurity to
take over care management and pursuit of formal and informal knowledge; they show desires and specific
definitions, autonomy and professional identity, and professional valuation.
Conclusion: The nurses perceive their professional activity as having a gap between theory and practice,
administrative overload, insecurity to take over care management and pursuit of formal and informal knowledge,
with expectations and desires of recovery and definitions of specific duties, autonomy and professional identity
Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud, Universidad Católica del Uruguay, Montevideo, Uruguay.
Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
3
Facultad de Enfermería, Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile.
Conflitos de interesse: não há conflito de interesse a declarar.
1
2
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):165-71.
165
Percepções e expectativas dos enfermeiros sobre sua atuação profissional
Introdução
A gestão de cuidado é um componente essencial do
papel que é abordado em distintas regulamentações
do exercício profissional.(1) Trata-se de um processo
de mobilização do recurso humano no ambiente de
trabalho. Assim, o papel do enfermeiro gestor será
conduzir e apoiar os que prestam cuidados, promovendo a sua visibilidade,(2,3) além de sustentar como
premissa o trabalho realizado por uma equipe de
enfermagem e contar com independência no exercício profissional, expresso por um respaldo legal que
lhe permita assumir com propriedade as decisões e
ações de enfermagem.(4)
No entanto, há evidências de que o enfermeiro
em sua prática vivencia frustrações e insatisfações
em relação à suas atividades. Um estudo realizado
no Brasil mostra que os enfermeiros têm certo conhecimento sobre administração e gestão, porém,
não conseguem colocá-lo em prática. Além disso o
estudo destaca que os enfermeiros sentem conflitos
entre o que é idealizado sobre seu papel e o que é
realmente desempenhado.(5)
É preciso mudar essa realidade com profissionais
críticos que promovam e defendam a saúde, profissionais comprometidos com a profissão, à medida
que incorporam os conhecimentos da academia em
sua prática.(6)
A educação continuada é fundamental no desenvolvimento das habilidades para incorporar esses
aspectos no cotidiano da prática profissional. Os
resultados de um estudo sobre a capacitação dos
enfermeiros brasileiros concluiu que, em geral, não
existem políticas institucionais formalizadas a respeito da capacitação profissional.(7)
É importante refletir sobre o contexto de saúde
para o exercício das práticas do cuidado nos processos gerenciais em um espaço onde ocorra a relação
do enfermeiro com o usuário, como outros profissionais e a organização, o que constitui e imprime
determinadas características no processo de trabalho de enfermagem e que afeta uma de suas áreas
fundamentais: a gestão de cuidado.(8)
Pautado nesta realidade, este estudo levanta as
seguintes questões: como o enfermeiro concebe as
atividades inerentes ao seu papel profissional no de-
166
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):165-71.
senvolvimento da prática diária? Como desenvolve
o cuidado de enfermagem relacionado à prática clínica? Quais expectativas tem em relação a seu papel
na gestão de cuidado, com base em legislação que
defina sua atuação profissional e estabeleça as obrigações próprias da profissão?
Torna-se relevante destacar o estudo das percepções, desejos e expectativas dos enfermeiros, para o
alcance dos objetivos emancipatórios da profissão.
Os resultados do desvelamento da atuação desses
profissionais certamente contribuirão para melhor
compreensão do tema e na tomada de decisões estratégicas, que possam mudar a situação dos enfermeiros e seu melhor posicionamento profissional.
O objetivo desta pesquisa é conhecer, como os
enfermeiros percebem a sua atuação profissional e
quais são suas expectativas no desenvolvimento da
gestão de cuidados de enfermagem.
Métodos
Trata-se de um estudo qualitativo, com base na premissa de que o conhecimento dos indivíduos é possível com a descrição da experiência humana, como
ela é vivida e como é definida por seus atores.(9) Optou-se pelo método fenomenológico.(10)
A abordagem escolhida foi a fenomenologia social de Alfred Schütz, que fornece uma abordagem
sistemática para melhor compreender os aspectos
sociais da ação humana. Esta abordagem oferece
uma maneira de articular conceitos de intencionalidade, intersubjetividade, ações humanas, relações
sociais, expectativas e outros que possam ser alcançados, como neste estudo, uma melhor compreensão do mundo social dos profissionais de enfermagem.(11) A compreensão do fenômeno, vivido no
dia a dia, é uma análise do comportamento social
em relação aos motivos dos enfermeiros.
Esse referencial tem como cerne a teoria da ação
social entendida como precursora das mudanças
ocorridas no mundo cotidiano. A ação acontece
baseada em motivos existenciais relacionados ao
passado e ao presente vivido (motivos por que) e
às projeções que se constituem na possibilidade da
ação propriamente dita, ato antecipado, imaginado,
Umpiérrez AHF, Merighi MAB, Muñoz LA
significado subjetivo da ação (motivos para). Tem a
tipificação como matriz conceitual comum que traduz a ação de um determinado grupo social.(12)
Um dos conceitos chaves desse referencial é a
intersubjetividade, que se trata de uma pré condição da vida social. Este mundo não existe na esfera
subjetiva, mas em uma intersubjetividade, na qual
as experiências são interpretadas de forma recíproca.
Nesse sentido, a relação assume lugar face a face,
uma vez que há sempre alguém que está disponível
para a experiência direta do outro quando compartilha o mesmo espaço.
Outro conceito do referencial da fenomenologia
social diz respeito ao que é chamado atitude natural,
como o homem experimenta o mundo intersubjetivo, incorporado no mundo do senso comum. Esta
atitude é influenciada pela base de conhecimento
e pela situação biográfica de cada sujeito, como as
experiências anteriores são armazenadas, e estas determinam os elementos relevantes da ação.
O estudo foi realizado na cidade de Montevidéu, Uruguai, e participaram nove enfermeiros que
atuavam tanto em hospitais públicos como privados. A coleta de dados foi realizada entre setembro
e novembro de 2009; depois de consultar os profissionais sobre sua disponibilidade em participar do
estudo. Os depoimentos foram obtidos por meio de
entrevistas abertas, gravadas, com garantia de sua
privacidade, anonimato e confidencialidade das informações fornecidas.
Dada a natureza do estudo, o número de participantes não foi anteriormente definido, sendo a
coleta dos dados encerrada quando os dados mostraram sinais de desvelamento do fenômeno, as inquietações dos pesquisadores foram respondidas e
os objetivos alcançados.(13)
As entrevistas foram guiadas pelas seguintes questões norteadoras: Como você desenvolve suas atividades, em sua prática diária, relacionadas à gestão do
cuidado ao paciente? Quais são as suas expectativas em
relação ao seu papel como gestor de cuidado, se o país
é definido papel profissional? Os depoimentos foram
transcritos na integra, assegurando, assim, a integridade do processo e a redução fenomenológica que pretende alcançar a essência das formas que compõem a
experiência psíquica do outro.(14)
A análise das entrevistas seguiu os passos indicados pelos métodos de análise de dados qualitativos(15) e pelos pesquisadores da fenomenologia
social:(16) leitura cuidadosa de cada entrevista para
captar a essência de cada experiência vivida pelos
enfermeiros; agrupamento de aspectos significativos presentes nos depoimentos para compor as categorias e sua análise buscando a compreensão dos
motivos para e dos motivos por que da ação dos enfermeiros e discussão dos resultados à luz da fenomenologia social de Alfred Schütz e outras referências relacionadas ao tema. As categorias concretas
foram compostas por descrições que mostraram, de
forma expressiva, a vivência dos profissionais em
relação à sua atuação profissional, denominadas
como: teoria e prática, sobrecarga administrativa,
busca de conhecimento, insegurança, definições
específicas, autonomia e identidade profissional,
valorização da profissão.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas internacionais de ética em pesquisa envolvendo
seres humanos.
Resultados
Conforme o referencial adotado, os motivos por que
dos indivíduos foram representados pelas categorias
construídas por meio das falas dos enfermeiros.
A teoria e a prática: [...] Eu tento desenvolver a
melhor gestão possível. Não faz muito tempo que
aprendi e lembro-me como era ressaltado na Faculdade que, sem fundamentação teórica e sem metodologia esta profissão não iria crescer. Acontece que
muitas vezes é difícil [...] D1; [...] está em todos os
livros, é tema de todas as aulas, mas depois você começa a trabalhar e entra na rotina e acaba atuando
sem reflexão; [...] Eu vejo diariamente em meu trabalho, tanto assistencial, como na docência, como é
interessante ter as duas perspectivas. No assistencial
trato de colocar em prática tudo que ensino, porém
as vezes é complicado [...] D7.
Outra categoria construída relacionou-se com
a sobrecarga administrativa: [...] há muitas tarefas
administrativas, mas não administrativas no sentido de administrar os cuidados, gerenciar o atendiActa Paul Enferm. 2013; 26(2):165-71.
167
Percepções e expectativas dos enfermeiros sobre sua atuação profissional
mento ao paciente, são questões que dizem respeito
à coordenação de estudos, acompanhar visita com
os médicos, fazer as receitas que deixam pendentes,
não é fácil [...] D1; [...] às vezes, você até perde a
prática dos cuidados, porque o que mais se faz e,
portanto, que se tem prática, refere-se às questões
administrativas... cada vez mais[...] D3; [...] por
uma questão de necessidades temos optado por delegar nossas atividades, o que em grande parte percebo que temos perdido prestígio, pois somos vistos
como meras administradores [...] D4.
Ainda em relação à experiência dos enfermeiros
surgiu a categoria busca pelo conhecimento: [...]
quando você inicia suas atividades em um setor,
aprende muitas coisas com os colegas que te orienta a desenvolver todo o serviço [...] D4; [...] você
aprende com colegas jovens, recém-formados, que
atuam muito bem na gestão do serviço porque estão
com tudo fresquinho [...] D6; [...] temos que nos
atualizar continuamente, buscar cursos de aprimoramento, aprender, sempre, e fazer uma boa gestão
e atividades relacionadas ao cuidado [...] isto é uma
necessidade de nosso país [...] Eu aprendi com outras colegas, é importante, ver e aprender com os
outros [...] D8.
A última categoria, relacionada aos motivos
por que foi a insegurança: [...] eu atuo na educação
dos enfermeiros. Às vezes, eu acho que eles realmente estão prontos para assumir algumas coisas.
Às vezes, eu vejo os caras jovens, e eu acho o mesmo [...] D7; [...] a questão é cumprir as obrigações
assumidas [...] D9.
Os motivos para, conforme o referencial adotado foram incluídos nas categorias apresentadas
a seguir:
As definições específicas surgem baseadas na
análise dos trechos das falas: [...] Creio que se tivesse
uma lei para nós, seria muito bom que se definissem
funções para sabermos que temos um respaldo que
até agora nunca aconteceu [...] D1; [...] isso seria
muito bom, para definir o que fazemos e o que não
fazemos, ou seja, que a nossa profissão tem um sentido [...] D2; [...] Espero que se defina ainda mais
nossa área de ação, como eu disse, e que essas obrigações sejam acompanhadas por recompensa financeira proporcional [...] D7.
168
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):165-71.
Outra categoria que diz respeito às expectativas
dos enfermeiros referiu-se à autonomia e a identidade profissional, [...] Eu tenho esperanças de que
nosso papel seja claramente definido e o que nós,
enfermeiros, e ninguém mais faça o que é nosso, ou
seja, cobrar nossa identidade profissional [...] D2;
[...] Eu diria que é necessário definir e deixar claro
algumas questões para legislar sobre o assunto suponho que se tiver leis, haverá um respaldo que nos
dará mais autonomia e definirá nossa área de ação,
é o meu desejo. [...] D7; [...] Eu espero que nós
tenhamos mais autonomia, reconhecimento, especialmente, no social [...] D8.
Por último, emergiu a categoria valorização da
profissão: [...] Desejo que nos valorizem, dizem que
o enfermeiro é necessário, porém nos substituem
por um auxiliar, sem quaisquer problemas [...] D5;
[...] tem mais coisas que eu esperaria: nossa valorização, reconhecimento e reconhecer-nos a nós mesmos, porque às vezes tanto se fala de identidade e
nós não temos claro o significado isso [...] D6.
Discussão
Os resultados do presente estudo, embora tragam
vivências ricas de significados, apresentam como limitação o fato de ter sido realizado com profissionais enfermeiros pertencentes a um mesmo grupo
social em uma situação específica. Assim, considerando-se as particularidades aqui enunciadas, sugere-se a investigações sobre a temática abordada a fim
de que revele outros aspectos não identificados. É
preciso enfatizar que oferece contribuições interessantes para a compreensão do reconhecimento do
trabalho dos enfermeiros.
As categorias relacionadas aos motivos por que,
teoria e prática, sobrecarga administrativa, busca
de conhecimento e insegurança mostram um sentimento comum do grupo de enfermeiros, constituindo parte de sua tipificação.
O papel do enfermeiro como gestor de cuidado
é uma das características da profissão.(3) Os resultados de um estudo relacionado ao papel destes profissionais mostram as dificuldades em desenvolver
as funções inerentes à profissão gerando, portanto,
Umpiérrez AHF, Merighi MAB, Muñoz LA
frustração e insatisfação, sobretudo porque não
conseguem desenvolver na prática os conhecimentos sobre gestão.(5)
O modo como executam suas atividades tem a
ver com seu acervo de conhecimento e suas experiências vividas. Não conseguem utilizar-se da teoria
aprendida em sua formação na rotina de trabalho
e, com isto, têm dificuldade para implementar o
que aprenderam. Por esta razão, faz-se necessário o
planejamento conjunto da prática profissional com
alunos, professores e enfermeiros dos serviços de
saúde. Será esta uma forma de coordenar as práticas
educativas e profissionais.(17)
Percebe-se que os enfermeiros buscam o conhecimento por experiências que fazem parte de seu
acervo de conhecimentos. Mostram a riqueza do
aprendizado com outros, com aqueles que continuamente ensinam e proporcionam oportunidades
para aumentar a bagagem de conhecimento, fato
que se constitui na constitui na troca de subjetividade (intersubjetividade), conceito relevante na
abordagem da fenomenologia social.(18)
A partir dos depoimentos dos enfermeiros, fica
claro que existe uma necessidade de aprender mais,
investir na educação continuada, pois, alguns, sentem-se desinformados e desatualizados. Em razão
disso, buscam conhecimento e aprendizagem de
diversas formas, para atender às demandas e exigências relacionadas à gestão do cuidado aos pacientes.
A necessidade de formação e busca constante do
conhecimento, encontrada na presente investigação, também aparece nas conclusões de outro estudo que ressaltam que os enfermeiros necessitam de
intervenções de formação adequadas para assumir o
processo de gestão e o processo de cuidado de enfermagem com ferramentas eficazes.(19)
Dessa forma entende-se que o curso de pósgraduação certamente poderá colaborar com o
desenvolvimento do poder profissional, que será
atribuído e, entre outras questões, poderá incrementar habilidades da prática, com o poder do
conhecimento especializado e de relação terapêutica. Isto permitirá reorientar o exercício de enfermagem, considerando o desenvolvimento da
autonomia e a tomada de decisões relativas à sua
área de domínio.
Os motivos para, como mencionados anteriormente: definições específicas, autonomia e identidade profissional e valorização da profissão, revelam
projetos e expectativas para desenvolver integralmente a gestão de cuidados em seus serviços, com
condições que definem claramente seu papel profissional em nível nacional.
Os enfermeiros manifestaram também expectativas sobre a definição de papéis específicos, aumentando a esperança em relação à definição de sua função profissional. Desejam autonomia e identidade
profissional e tomada de decisão sobre questões específicas de sua área de competência. Suas expectativas referem-se, ainda, à aspiração de serem identificados e reconhecidos pelo que realmente são com
valorização da profissão. Estes aspectos constituem
a tipificação desse grupo em relação a seus projetos.
Cabe destacar que todas as pessoas que compartilham de uma realidade social, sentem necessidades
pessoais e sociais como pertencentes a um grupo
social. A definição clara de seu papel é a determinação necessária para todas as pessoas. O mundo vida
de cada pessoa é composto em grande parte dessas
considerações.
Conforme Schütz, os indivíduos precisam ter a
definição do papel que desempenham em sua prática diária, determinando seu lugar na sociedade e
certa posição, que faz parte de suas expectativas.(20)
A necessidade sentida por esses profissionais é
compartilhada e inclui-se na intersubjetividade. A
definição de seu papel gera expectativas sobre sua
realidade e experiência cotidiana.(5)
A temática relacionada ao papel dos enfermeiros
é muito abordada e estudada em vários cenários. Há
ênfase na idéia de que com base na definição de sua
função, pode-se construir a identidade profissional
e colocar em prática as funções específicas do enfermeiro. A enfermagem tem muitas dificuldades para
explicar a definição de sua função, o que influencia
os conceitos de autonomia da profissão.(21)
Certamente, a geração de conhecimento no
país, colaborará para que emerjam aspectos centrais
do papel profissional, revelando o impacto social e
de saúde que a enfermagem pode alcançar. O desejo
relacionado à identidade e à autonomia profissional
é observado em diferentes estudos.(22,23) Essa falta
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):165-71.
169
Percepções e expectativas dos enfermeiros sobre sua atuação profissional
de identidade é uma característica relevante do tipo
vivido do grupo estudado, sendo suas tipificações
elementos relevantes do mundo social.(24)
No entanto, entende-se que os objetivos emancipatórios da profissão podem relacionar-se com a
essência do cuidado e interação enfermeiro-paciente, enfermeiro-família, enfermeiro-comunidade.
Para este resgate faz-se necessária a compreensão e
interiorização da intersubjetividade que ocorre na
relação entre quem cuida quem recebe e participa do cuidado. Nesta reciprocidade de intenções,
além das competências técnico-científicas, o cuidador deve estabelecer um processo de crescimento e
aprendizagem para ambos, ao expressar sua sensibilidade, respeito pelos valores e empatia. Nesse cenário, o cuidado deixa de ser uma mera intervenção,
pois torna-se uma relação de ajuda, de forma profissional, holística, humana, deixando espaço para a
criatividade no mundo das relações sociais. Esta linha de ação é essencial para que a profissão obtenha
o poder do cuidado.
De acordo com alguns autores, o desenvolvimento do papel profissional, identificado em grande parte por uma gestão cuidadosa, está intimamente relacionado com os conceitos de autonomia e
identidade profissional.(23,25) Estes estudos mostram
que, semelhante às percepções das enfermeiros da
presente investigação, estas expectativas estão em
constante desenvolvimento e, há algum tempo, vem
ocorrendo debates sobre a independência do exercício da profissão.
A questão torna-se relevante para a definição dos
papéis, responsabilidades e autonomia do enfermeiro. Indagar a experiência vivida põe estes profissionais, desenvolve diariamente seu papel e conhecer
seu universo de motivações, aspirações e atitudes,
com base em uma nova perspectiva de caráter mais
experiencial, certamente, contribuirá para melhor
compreensão das necessidades e expectativas desse
grupo social no que se refere à sua atuação profissional. A aproximação de sua vivência profissional
poderá ser fundamental para possibilitar a consonância entre o cuidado oferecido e as necessidades
do paciente.
Com base na abordagem utilizada neste estudo,
seu desenvolvimento permitiu visualizar a necessi-
170
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):165-71.
dade de transformação da profissão, estabelecendo
propostas que podem ser encaminhados por meio
de três elementos chave, inter-relacionados entre si:
o empoderamento da gestão de cuidados, melhorando o perfil dos egressos, articulando a docência à
assistência; o investimento em pesquisas científicas
baseadas em outros aspectos dos cuidados e visibilidade profissional, com promoção e criação de programas de mestrado e doutorado; e o desenvolvimento de um processo de emancipação da profissão
com valorização de seu papel profissional.
A geração de conhecimento por meio de pesquisa, articulando a academia com o exercício profissional, com inovação e internacionalização, é uma
forma de mostrar as contribuições da profissão na
área da saúde, promovendo o desenvolvimento de
políticas, regulamentações e comportamento social,
ao compreender que o futuro dos cuidados de saúde das pessoas depende do potencial do trabalho de
enfermagem, sendo visto como uma força viva e especializada, um suporte ao sistema.
Conclusão
Os enfermeiros percebem a sua atuação profissional
como distante entre a teoria e a prática, sobrecarga
administrativa, insegurança para assumir a gestão
do atendimento e a busca do conhecimento formal
e informal, com expectativas e desejos de recuperação e de definições de funções específicas, autonomia e identidade profissional.
Colaborações
Umpiérrez AHF; Merighi MAB e Muñoz LA declaram que contribuíram com a concepção e projeto,
análise e interpretação dos dados; redação do artigo,
revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e
aprovação final da versão a ser publicada.
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Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):165-71.
171
Artigo Original
Representações sociais de enfermeiros
sobre o portador de tuberculose
Social representations of nurses about tuberculosis patients
Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues1
Maria Catarina Salvador da Motta2
Márcia de Assunção Ferreira2
Descritores
Enfermagem; Tuberculose; Psicologia
social; Comportamento social;
Conhecimentos, atitudes e práticas em
saúde
Keywords
Nursing; Tuberculosis; Psychology
social; Social behavior; Health
knowledge, attitudes, practice
Submetido
3 de Junho de 2012
Aceito
1 de Abril de 2013
Autor correspondente
Ivaneide leal Ataíde Rodrigues
Av. José Bonifácio, s/n, São Braz,
Belém, PA, Brasil. CEP 66000-000
[email protected]
172
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):172-8.
Resumo
Objetivo: Descrever as representações sociais de enfermeiros sobre o doente com tuberculose.
Métodos: Pesquisa qualitativa com referencial na Teoria das Representações Sociais. Para produção dos
dados utilizou-se a técnica de entrevista individual, com 52 enfermeiros, utilizando um roteiro com questões
fechadas sobre o perfil pessoal e profissional e outro com 27 questões abertas que exploraram saberes e
fazeres em seu cotidiano com os doentes. Para análise utilizou-se a de conteúdo temática.
Resultados: Os enfermeiros constroem representações sociais baseadas no estereótipo do doente, os
associam à ideia de receptáculos da doença, além de associar a vulnerabilidade ao adoecimento à condição
social.
Conclusão: As representações sociais sobre o doente com tuberculose se organizam a partir do medo
amparado em características físicas, psicológicas e sociais que ajudam os enfermeiros a delinear a figuratipo do doente como perigoso.
Abstract
Objective: To describe the social representations of nurses about tuberculosis patients.
Methods: A qualitative research was undertaken, based on Social Representations Theory. To produce the
data, the individual interview technique was applied, involving 52 nurses, using a script with closed questions
about the personal and professional profile and another script with 27 open questions that explored knowledge
and action in their daily work with the patients. For analysis, thematic content analysis was applied.
Results: The nurses build social representations based on the stereotyped patients, associate them with the
idea of receptacles of the disease, besides linking vulnerability with illness and social conditions.
Conclusion: Social representations about tuberculosis patients are organized based on fear, resting on
physical, psychological and social characteristics that help the nurses to outline fhe type-figure of the patient
as dangerous.
Escola de Enfermagem Magalhães Barata, Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil.
Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Conflito de interesses: não há conflito de interesses a declarar.
1
2
Rodrigues ILA, Motta MCS, Ferreira MA
Introdução
A tuberculose chega ao século XXI como uma das
maiores causas de morbimortalidade no mundo.
Sua importância epidemiológica se traduz em dados veiculados pela Organização Mundial de Saúde
mostrando que existem dois bilhões de infectados
pelo Micobacteriumtuberculosisna população mundial, propiciando a ocorrência de oito milhões de
casos novos/ano e a morte de aproximadamente
dois milhõesde pessoas.(1)
No panorama mundial, o Brasil está entre os
22 países que detêm a maior carga da doença, ocupando o 19º lugar, com números expressivos no
que concerne à incidência da patologia. Em 2011
foram notificados no país 69.000 casos novos o
que corresponde a um coeficiente de incidência de
36.0/100.000 habitantes.(2)
Na região norte do Brasil, o estado do Pará, com
população de 7.581.051 habitantes distribuídos em
144 municípios, a capital Belém, destaca-se por notificar aproximadamente 40% dos casos do estado.
Em 2011 foram 1.497 novos casos com coeficiente
de incidência de 100.0/100.00 habitantes.(2)
A tuberculose é, historicamente, considerada
metafórica e, desde seu surgimento na história humana, suscita o imaginário daqueles que com ela
tenham contato, sejam doentes, familiares ou profissionais de saúde.(3) As várias décadas em que a
convivência com a doença e o doente não traziam
explicações lógicas para o acometimento, permitiram que o imaginário social fosse constantemente
alimentado por informações que circulavam, tanto
no universo científico como no senso comum, suscitando explicações fantasiosas e/ou estigmatizantes, que tinham consequências no social e no biológico, muitas vezes necessariamente nessa ordem,
pois mediante o desconhecimento científico das
causas e aausência de tratamento eficaz, restava aos
doentes recorrer a tratamentos paliativos, inócuos
ou nocivoscom o consequente êxito letal. Mediante
o estigma vigentea essesdoentes, a morte física era
precedida da morte social.(4)
Os avanços na área da pneumologia permitem,
hoje, o diagnóstico precoce, tratamento imediato
e cura da doença, sendo diagnóstico e tratamento
disponíveis na rede pública e os doentes assistidos
por equipe multiprofissional.(5) Em que pese esse
cenário modernamente favorável, permanece como
uma doença temida e, aqueles acometidos por ela,
vitimas de preconceito social.(3)
Nas equipes multiprofissionais geralmente é o
enfermeiro quem acompanha o doente por todo o
seu tratamento. Foi assim desde o início do controle da tuberculose no Brasil, onde os enfermeiros
ocuparam papel de destaque.(6,7) Na busca da compreensão de como esses profissionais lidam no cotidiano dos serviços de saúde com os doentes acometidos, esta pesquisa tem como objetivo: descrever as
representações sociais de enfermeiros que atuam na
atenção básica sobre o doente com tuberculose.
Métodos
Estudo descritivo, qualitativo, fundamentado na
Teoria das Representações Sociais em sua vertente processual. Essa Teoria ocupa-se de objetos que
apresentam relevância social, buscando desvendar
significações e sentidos que grupos sociais lhes atribuem, no afã de explicá-los e agir frente a eles.
Como teorias do senso comum que ligam pensamento e ação, o estudo das representações sociais permite acessar os significados que os sujeitos
atribuem a um objeto. Entendidas como um saber
prático, contribuem para entender a tomada de posição dos sujeitos no mundo contemporâneo.(8) No
processo de sua elaboração,estão imbricadas as experiências pessoais, que são únicas e particulares de
cada sujeito, mas estão também as experiências sociais, que são as que ele compartilha com seu grupo
de pertença, tanto na vivência como nos discursos
sociais circulantes.
Os cenários do estudo foram 23 Unidades Básicas de Saúde localizadas na cidade de Belém, estado
do Pará, região norte do Brasil, onde o controle da
tuberculose está implantado há mais de cinco anos
e concentram mais da metade dos casos do município. Por isso, tais unidades foram escolhidas, pois
propiciam maior convivência entre enfermeiros e
doentes, e fundam a experiência a ser evidenciada, tanto para os que atuam diretamente no atenActa Paul Enferm. 2013; 26(2):172-8.
173
Representações sociais de enfermeiros sobre o portador de tuberculose
dimento, como para os demais que, embora não
os atendam diretamente, estão nesses serviços, em
permanente convivência com eles, sendo importante também compreender suas representações e seu
comportamento frente aos doentes.
Participaram 52 enfermeiros, 26 que atendem doentes com tuberculose e 26 que atuam em
outras áreas nas Unidades. Esse quantitativo foi
definido a partir do número de enfermeiros que
atuavam no atendimento aos doentes, no momento do levantamento de informações, aproximadamente 38 profissionais. Como o quantitativo de enfermeiros nos outros setores era superior,
buscou-se a equivalência numérica para os dois
grupos. Excluíram-se os que tivessem menos de
um ano na Unidade, estivessem afastados do serviço por qualquer motivo ou que não aceitassem
participar do estudo.
Aplicou-se atécnica de entrevista individualpor
meio de um roteiro com questões fechadas sobre os
dados do perfil pessoal e profissional e outro com
27 questões abertas, cujas perguntas exploraram os
saberes e fazeres dos enfermeiros em seu cotidiano
com os doentes, seus sentimentos, afetos, motivações, ações e os porquês de suas respostas.
As entrevistas foram transcritas na íntegra,
classificadas a partir das questões e sujeitos respondentes, aplicando-se a técnica de análise temática
de conteúdo. Os depoimentos foram analisados
tomando por base as unidades de registros correspondentes a cada questão e delas se extraíram as
palavras e frases-tema que formaram as categorias
temáticaspela sua ocorrência e co-ocorrência. Estas
se organizarama partir das características do doente
com tuberculose, em face às imagens delineadas pelos enfermeiros em seus depoimentos.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
Sobre os enfermeiros participantes da pesquisa, 50
são mulheres e dois homens, predomina a faixa etária acima de 45 anos (46.1%). Graduados há mais
174
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):172-8.
de 20 anos (61,5%), 88,5% especialistas, 73% tem
situação empregatícia estável e 77% possui mais de
um vínculo. Metade deles tem renda mensal que varia entre seis a dezsalários mínimos nacionais. Entre
os que atendem os doentes, 100% tiveram treinamento específico, 38,4% trabalha na Unidade entre
seise dez anos e, em igual tempo estão no setor de
tuberculose. Entre os que não atendem os doentes,
69% trabalham na Unidade de um a cinco anos e
80.7 % receberam treinamento.
No que concerne às representações sociais,
constatou-se que ainda está muito presente o estereótipo do doente com características físicas,
psicológicas e sociais. A concepção de temor descrita pelos enfermeiros, embora pareça ultrapassada, se mantém fortemente na atualidade. E, em
que pese toda a evolução da ciência para o diagnóstico e tratamento da patologia, esse temor relativo ao doente permanece um espectro a rondar
a sociedade.
O doente com tuberculose: um estereótipo
A descrição dos doentes centrada nas características físicas, seja o emagrecimento ou outra característica, foi majoritária. Identifica-se, à luz dos dados,
que ela se dá por meio de estereótipos que foram
construídos e predominam no imaginário social. A
doença se objetiva na figura clássica do “tísico”: magro, pálido, encurvado e fraco.
Essa estereotipia, além de decodificar o doente,
estaria também servindo de base para a concepção
de que a sua aparência física pressupõe a gravidade
da doença, pois para os enfermeiros, guiados pela
racionalidade científica, o estereotipo do “tísico” só
estaria presente nos casos em que ele estivesse em
um estágio avançado da patologia. O estereótipo
assume assim, para alguns depoentes, um caráter
condicional à essa gravidade.
Destaca-se também que, ao comunicarem suas
representações, os enfermeiros descrevem a situação
clínica dos doentes de forma superlativa, empregando palavras como “muito” e “super”, que enfatizam
as características do doente. Em se tratando da tuberculose, não basta dizer que a doença está avançada ou o doente está abatido, há que ser no superlativo, “muito avançado”, “super abatido”.
Rodrigues ILA, Motta MCS, Ferreira MA
Características psicológicas
O estado psicológico, pela sua própria condição
de figurar na esfera dos sentimentos, é captado objetivamente, a partir de sinais que o denotam. Assim, a tristeza dos doentes se objetiva nos “ombros
caídos”, em certa postura de encolhimento que,
metaforicamente, significa o peso social da doença
queele carrega sobre os ombros, bem como o sucesso do tratamento se objetiva nas mudanças perceptíveis em seu estado quando ocorrem alterações
importantes no comportamento e aparência física
dos doentes.
Características sociais
Neste aspecto predominam as características
que denotam a vulnerabilidade pessoal e social, do
ponto de vista socioeconômico, sendo que aí se insere também a questão da baixa escolaridade e as
que remetem ao preconceito.
No que concerne à questão da vulnerabilidade,
embora o saber científico os habilite a afirmarem
que o adoecimento está na dependência do contato
com o agente etiológico, eles associam essa vulnerabilidade aos grupos sociais que, historicamente,
foram os acometidos pela doença, ou seja, os desassistidos do ponto de vista socioeconômico e social. Dessa forma, demonstram seu estranhamento
ao encontrarem entre esses doentes, pessoas que, no
seu entendimento, não fariam parte desse grupo por
ocuparem um lugar social diferenciado, tanto do
ponto de vista socioeconômico como de formação
escolar. Assim, embora pareçam demonstrar certa
naturalização de que o adoecimento possa atingir
qualquer pessoa, logo aparece o estranhamento que
denota que o estereótipo do doente desassistido socialmente ainda está enraizado fortemente nessas
representações sociais.
Construindo a figura tipo: O doente
perigoso
Ao pensar a figura do doente os enfermeiros os
classificam pelo que entendem que ele o seja e o
fazem mediante expressões que assumem para eles,
quase que uma condição de imanência. Entendem
que o doente com tuberculose não é um doente
qualquer, eles se diferenciam e assumem importân-
cia por ser, ou para eles aparentar ser, um receptáculo de micro-organismos configurando-se em uma
fonte de contaminação e transmissibilidade. Ao
tentar nominá-lo o fazem valendo-se de expressões
como: um perigo, transmissor, fonte de contaminação, comunicando, assim, suas representações.
Discussão
Esta pesquisa tem abrangência importante em termos de número de cenários e sujeitos no que tange
ao município de Belém, no entanto considera-se que
esta também seja sua limitação. Outro fator limitante
é o de não se poder fazer análise de gênero, haja vista o número restrito de enfermeiros homens. Apesar
disso, com seus resultados, em face da amostragem
apresentada, o objetivo foi alcançado uma vez que se
vislumbrou que as representações expressas pelos enfermeiros sobre os doentes com tuberculose parecem
ter sofrido poucos redimensionamentos ao longo do
tempo. Se no pretérito o doente precisava demonstrar determinação para o enfrentamento do preconceito social e de ser cativo de tratamentos paliativos,
hoje ele é conclamado a ter essa mesma característica
para enfrentar preconceitos semelhantes e os rigores
da moderna quimioterapia.
A aplicação da Teoria das Representações Sociais
como referencial teórico-metodológico nesta pesquisa mostrou-se pertinente, permitindo desvelar as
representações sociais sobre os doentes, levando a
compreender como os enfermeiros agem, mediante
os sentidos que constroem sobre eles. A compreensão de pensar e agir permite entender porque muitas vezes eles optam por não atender esses doentes.
Sem essa possibilidade findam por prestar uma assistência esvaziada de cuidado e carente de qualidade, posto que se amparam em medos e preconceitos
vinculados aos doentes e sua enfermidade.
Ao desvelar esses aspectos, este estudo contribui para a qualidade do cuidado oferecido às pessoas doentes com tuberculose. Isso é relevante se
considerarmos que a forma como são atendidos
nos serviços de saúde pode ser o diferencial para
sua adesão ou não a tratamentos de longa duração
como o da tuberculose.
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):172-8.
175
Representações sociais de enfermeiros sobre o portador de tuberculose
No contexto da descrição que os enfermeiros fazemdo doente por estereótipos há que se levar em
conta que asdefinições de saúde e doença na sociedadevariam de acordo com características individuais,
familiares, culturais e sociais. Nas comunidades
ocidentais, as definições de saúdeincluem aspectos
físicos, psicológicos e comportamentais. Dessa forma, definir alguém como doente envolve diferentes
esferas de percepções; na esfera individual, a pessoa
se reconhece doente; na esfera coletiva éreconhecida
como tal pela sociedade e podem articular-se os dois
tipos de percepção. No elenco de experiências físicas
ou subjetivas que estão implicadas nesse processo
de decodificação de si mesmo ou do outro, estão
as mudanças percebidas nas funções orgânicas, que
se objetivam no funcionamento de membros, nos
estados emocionais e na aparência corporal.(9)
Portanto, a tuberculose, ao provocar mudanças
no aspecto físico dos doentes, que os marcavam sobremaneira à época em que a moléstia não tinha cura,
suscita que os enfermeiros a objetivem nesse estereótipo construído socialmente e que, aparentemente,
ainda conserva reminiscências. Assim, ele passa a ser
reconhecido como doente para a sociedade. Ao associarem a debilidade física ao agravamento da doença
percebe-se que os enfermeiros lançam mão de saberes
reificados onde essaideia encontra amparo, pois a tuberculose é doença de evolução clínica lenta e que, se
não diagnosticada precocemente, leva ao agravamento do estado físico do doente com a consequente alteração de sua imagem corporal, à medida que avança
sem nenhuma intervenção médica.
O emprego de superlativos para descrever a situação clínica do doente reforça a ideia de que a
tuberculose não é qualquer doença, não é apenas
mais uma no elenco de doenças infecciosas com as
quais os enfermeirospodemlidar no seu cotidiano
profissional ou pessoal, pois, mesmo tendo o conhecimento de que os agravos infecciosos debilitam a
pessoa doente, ao se reportarem ao sujeito que abriga a tuberculose, eles o fazem de uma forma carregada de simbologia que, para ser explicada, carece
de superlativos e gradientes de quantidade.
Na esfera psicológica, associar ao doente determinadas características ou lhes atribuir sentimentos
não tem um caráter de ineditismo. Essa tem sido
176
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):172-8.
uma prática frequente ao longo da história da doença no terreno social e perdurou por muito tempo na
trajetória dos doentes, servindo para camuflar uma
junção de estigmas que eram alimentados por eles,
seus familiares e pelos agrupamentos médicos responsáveis por lhes prestar cuidados. Nesse contexto,
os doentes viam-se enquadrados, sem ousar refutar,
em um modelo psicológico/comportamental que
lhes seria próprio.(10)
No âmbito das características sociais, observa-se
que a associação da doença ao nível social do sujeito marcaumaaparente transição para a naturalização do perfil do doente, pois se vislumbra uma
mudança descrita pelos enfermeiros, em uma “quase” igualdade de condições e a coexistência de “dois
tipos de doentes”. Mas, ainda assim, a condição socioeconômica parece ser o diferencial.
A sociedade, frente ao diferente e assustador,
nesse caso as doenças de caráter epidêmico e incuráveis, procura explicações e culpados, bem como
justificativas e vítimas. Desse modo vai construindo
socialmente grupos que caibam em seu modelo explicativo/justificativo para acusar ou proteger. Essas
projeções aos grupos podem advir de memórias coletivas, de teoriascientíficas, ou mesmo dosfalatórios que circulam no meio social.(11) Esteaspecto é
identificado quando se observa que os enfermeiros,
ao fazerem essas projeções da tuberculose em determinados grupos, o fazem mediante sua convivência
com as ideias circulantes sobre a doença no senso
comum e no meio científico.(12,13) Para eles, que
sustentam suas representações tendo como base o
estereótipo, sendo a doença uma prerrogativa dos
desassistidos socialmente e dos fisicamente frágeis,
os que não apresentam essa condição estariam menos vulneráveis à ela. Portanto, a proteção conferida
pela pertença grupaldos doentes é forte e está claramente explicitada em seus depoimentos.
Sendo a tuberculose uma doença que sempre
ganhou contornos de fenômeno de relevância social, as representações sociais organizadas sobre ela
foram, ao longo do tempo, sendo resignificadas e
reorganizadas sempre acompanhando as mudanças
na sociedade. Nesse contexto, ao organizar o pensamento tomando por base o doente como alguém
que, ao albergar o bacilo, configura-se em um peri-
Rodrigues ILA, Motta MCS, Ferreira MA
go social, os enfermeiros remetem-se às representações sociais antigas quando o “tísico” trazia consigo
a marca da morte.(4)
Ao final do século XIX, por conta de ressignificações da doença no social, os doentes deixaram de servistos como vítimas para assumir o lugar de perigosos
em virtude de sua capacidade de disseminar a doença.
Esse temor aparentemente ultrapassado, relacionado
às doenças que suscitaram/suscitam muito mistério,
permanece mesmo em presença de novas perspectivas. Esse pensamento é valido no caso da tuberculose,
posto que todo mistério sobre suas causas está desvendado e o tratamento eficaz é disponível. Mas o que parece descrito neste estudo é que nem toda ciência que
exista sobre a doença será capaz de dissipar os temores
que ela suscita no senso comum.(10,14)
Ao organizar os elementos que compõem a representação sobre o doente, majoritariamente, os
discursos remetem ao estereótipo do tísico que foi
construído socialmente para eles. Ao deslocar a figura do doente para o eixo das vulnerabilidades de
grupos sociais, os enfermeiros reconhecem que parte desse espaço é daquele grupo que legitimamente
o ocupa: os desassistidos socialmente.(14) Nessa compreensão, manifestam sua estranheza ao identificar
que outro espaço, nesse eixo das vulnerabilidades,
está ocupado por sujeitos que, por seu diferencial
do ponto de vista socioeconômico e de formação
escolar, ali não deveriam estar. Escapa à sua compreensão essa possibilidade quando relacionam a
sua vivência nas Unidades, as informações que circulam no meio pessoal e profissional e as estatísticas
oficiais sobre a patologia, que mostram a predominância de adoecimento no grupo dos socialmente
vulneráveis. Esse elemento, portanto, é uma nova
peça a integrar o quebra-cabeça que ajuda a organizar asrepresentações sociais sobre o doente para esses enfermeiros. Faz parte desse repertório a ideia de
que eleé uma fonte de contaminação, o que retroalimenta os estereótipos que por sua vez reconstroem
a figura-tipo do doente como perigoso reforçando a
atitude assumida por eles de temê-lo.
Essa atitude pode orientar comportamentos e
práticas no âmbito do cuidado de enfermagem. Entendendo-se que o cuidado, em sua essência, pressupõe a ideia de proximidade ao outro, é válido refletir
em que condições e com que consequências ele se
dá se os enfermeiros estão inseguros e temerosos em
relação a ele. Quando se mobilizam esses afetos, a
relação doente-enfermeiro tende a fragilizar-se e não
ser bem sucedida, o que pode resultar em não adesão ao tratamento por parte do doente, posto que o
profissional também não aderiu a ele.
Conclusão
Quanto às representações sociais sobre o doente com
tuberculose, constata-se que estas se organizam a
partir do medo amparado em características físicas,
psicológicas e sociais que ajudam os enfermeiros a
delinearem a figura-tipo do doente como perigoso.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia
(CNPq): bolsa de produtividade em pesquisa nível
1D para Ferreira MA; à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível superior (CAPES)
e Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ):
parte do financiamento de Doutorado Interinstitucional; à Universidade do Estado do Pará (UEPA):
bolsa de Doutorado para Rodrigues ILA e parte do
financiamento de Doutorado Interinstitucional.
Colaborações
Rodrigues ILA; Motta MCS e Ferreira MA participaram da concepção do projeto, análise e interpretação
dos dados, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
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Artigo Original
Eficácia da educação em saúde no tratamento
não medicamentoso da hipertensão arterial
Effectiveness of education in health in the nonmedication treatment of arterial hypertension
Thatiane Lopes Oliveira1
Leonardo de Paula Miranda1
Patrícia de Sousa Fernandes1
Antônio Prates Caldeira1
Descritores
Atenção primária à saúde; Educação
em saúde; Eficácia; Hipertensão;
Promoção da saúde
Keywords
Primary health care; Health education;
Efficacy; Hypertension; Health
promotion
Submetido
5 de Junho de 2012
Aceito
1 de Abril de 2013
Autor correspondente
Thatiane Lopes Oliveira
Av. Rui Braga, s/n, Vila Mauricéia,
Montes Claros, MG, Brasil.
CEP: 39401-089
[email protected]
Resumo
Objetivo: Verificar a eficácia da educação em saúde na adesão ao tratamento não medicamentoso da
hipertensão arterial.
Métodos: Foram analisados hábitos referentes à alimentação, à atividade física e ao uso de tabaco e álcool,
bem como avaliação de medidas antropométricas e níveis pressóricos, antes e após a realização de grupos
de educação em saúde em 216 hipertensos.
Resultados: Houve mudança estatisticamente significante no consumo de legumes, na adesão à prática de
atividade, na redução do índice de massa corpórea e da circunferência abdominal e no controle da pressão
arterial, após os grupos de educação em saúde.
Conclusão: A educação em saúde proposta foi eficaz no incentivo à adesão ao tratamento não medicamentoso
da hipertensão arterial, evidenciando a relevância da adoção dessas estratégias educacionais pelos
profissionais de saúde.
Abstract
Objective: To verify the efficacy of health education on the adherence to non-pharmacological treatment in
arterial hypertension.
Methods: Habits related to nutrition, physical activity and use of tobacco and alcohol were analyzed, as well
as assessment of anthropometric and blood pressure levels, before and after the performance of group health
education in 216 hypertensive patients.
Results: There was a statistically significant change in the consumption of legumes, in the adherence to
physical activity, in the reduction of body mass index and abdominal circumference, and in the control of
arterial pressure, after the health education groups.
Conclusion: The proposed health education was effective in incentivizing the adherence to non-pharmacological
treatment in arterial hypertension, evidenced by the relevance of the adoption of these educational strategies
for health professionals.
Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Carlos, MG, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.
1
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):179-84.
179
Eficácia da educação em saúde no tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial
Introdução
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um
grave problema de saúde pública, sendo considerado um dos principais fatores de risco para as
doenças cardiovasculares e responsável por altas
taxas de morbidade.(1)
O seu controle depende de medidas farmacológicas e não farmacológicas. As medidas não farmacológicas são indicadas indiscriminadamente aos
hipertensos.(1) Entre essas medidas estão a redução
do consumo de álcool, o controle da obesidade, a
dieta equilibrada, a prática regular de atividade física e a cessação do tabaco.(1,2)
A adesão a esses hábitos de vida favorece a redução dos níveis pressóricos e contribui para a prevenção de complicações.(1) No entanto, estima-se
que somente um terço das pessoas acompanhadas
em serviços de saúde tem sua pressão arterial mantida em níveis desejáveis e essa insuficiente adesão ao
tratamento é apontada como um dos importantes
determinantes dessa enfermidade.(3) As equipes da
saúde da família possuem, em tese, os melhores requisitos para promoverem a adesão ao tratamento
de patologias como a hipertensão, pois estimulam o
bom relacionamento usuário/profissional e favorecem a corresponsabilização do tratamento. As ações
educativas promovidas pelos profissionais estimulam o desenvolvimento da autonomia do indivíduo
e possibilitam as discussões e orientações quanto à
adoção de novos hábitos de vida.(4)
O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia de
uma proposta de educação em saúde na adesão ao tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial em
pacientes cadastrados em equipes de saúde da família.
Métodos
Estudo de intervenção, aleatório, não controlado,
do tipo coorte prospectivo. A população foi composta por 261 hipertensos cadastrados nas unidades
de saúde da família da área urbana do município de
Januária, estado de Minas Gerais, região sudeste do
Brasil, que possuíam idade superior a 18 anos. Foram excluídos do trabalho aqueles hipertensos que
180
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):179-84.
se recusaram a participar das atividades educativas.
As variáveis de desfecho utilizadas foram a atividade
física, a dieta, o tabagismo, o alcoolismo e os dados
sociodemográficos. O tamanho da amostra foi estimado para detectar uma diferença de pelo menos
30% no controle da hipertensão arterial após as atividades educativas, em relação a uma proporção estimada de 50% de pessoas com pressão arterial sob
controle antes do início dos trabalhos. Assumiu-se
um nível de confiança de 95% e um poder amostral
de 80%.
Para fins de coleta de dados, foram realizadas visitas domiciliares antes das atividades de educação
em saúde. A primeira visita foi executada com o fito
de aplicação do questionário individual tipo adulto preconizado pelo Instituto Nacional de Câncer
– INCA,(5) a fim de levantar informações sobre as
variáveis de desfecho.
Após as visitas domiciliares, foi realizada a intervenção educacional. As atividades foram realizadas, por meio de exposição dialogada, material
escrito específico, compartilhamento de experiência
e avaliação, todas executadas em encontros regulares com duração de 60 minutos e com participação de 12 a 15 pessoas. O conteúdo programático
foi: dieta (Dietary Approaches to Stop Hypertension
– DASH,(6) atividade física (Questionário Internacional de Atividade Física - IPAQ),(7) circunferência
abdominal (normal: até 88 cm – mulheres; 102 cm
- homens),(8) índice de massa corpórea (normal <
25, sobrepeso ≥ 25 e < 30, obeso ≥ 30),(9) redução
do consumo de álcool e tabaco. O nível aferido da
pressão arterial foi classificado em ótimo/normal/limítrofe, hipertensão estágio um e dois e hipertensão
estágio três/hipertensão arterial sistólica isolada.(1)
As variáveis peso e pressão arterial foram avaliadas de forma padronizada antes e após cada
atividade educativa. Três meses após a última atividade de educação em saúde, foi realizada visita
domiciliar para a coleta dos dados, a fim de avaliar
possíveis modificações ocorridas durante o processo da pesquisa.
Para a análise descritiva, foram elencadas as variáveis sociodemográficas e clínicas.
Na análise das variáveis categóricas, utilizou-se o
teste Qui-quadrado de McNemar, com a finalidade
Oliveira TL, Miranda LP, Fernandes PS, Caldeira AP
de avaliar os dados pareados antes e após o processo
de educação em saúde. A análise dos dados foi feita utilizando-se o software Statistical Package for the
Social Sciences - SPSS® 15.0 for Windows®.
O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
As características dos participantes do estudo são
observadas na tabela 1.
Tabela 1. Características da população pesquisada.
Variáveis
n(%)
Gênero
Feminino
Masculino
171(79,2)
45(20,8)
Faixa etária (em anos completos)
Abaixo de 40
5(2,3)
40 a 49
19(8,8)
50 a 59
48(22,2)
60 a 69
72(33,3)
70 a 79
61(28,2)
80 anos
11(5,1)
Estado civil
Solteiro
19(8,8)
Casado
138(63,9)
a intervenção educacional. Não foram registradas
mudanças significativas em relação ao consumo de
frutas e verduras (Tabela 2).
Em relação à prática de atividade física, observou-se uma melhora estatisticamente significante (Tabela 2).
Na cessação do álcool e do tabagismo, não
foram observadas mudanças positivas. Quanto aos dados antropométricos, registrou-se uma
redução estatisticamente significante tanto em
relação à circunferência abdominal quanto em
relação ao IMC (Tabela 2).
Tabela 2. Hábitos de vida
Antes
Depois
n(%)
n(%)
Adequado
0(0)
03(1,4)
Inadequado
216(100)
213(98,6)
Variáveis
Consumo de frutas
NA**
Consumo de verduras
NA**
Adequado
1(0,5)
0(0)
Inadequado
215(99,5)
216(100)
Adequado
186(86,1)
208(96,3)
Inadequado
30(13,9)
08(3,7)
Consumo de legumes
0,000
Prática de atividade física
0,030
Muito ativo/ativo
105(48,6)
102(47,2)
Irregularmente ativo A/B
67(31,0)
87(40,3)
Sedentário
44(20,4)
27(2,5)
Sim
32(14,8)
34(15,5)
184(85,2)
182(84,3)
Uso de bebidas alcoólicas
0,815
Divorciado/desquitado
06(2,8)
Não
Viúvo
53(24,5)
Tabagismo
Sim
16(7,4)
17(7,9)
Amarelo
08(3,7)
Não
200(92,6)
199(92,1)
Branco
13(6,02)
Dentro dos limites
69(31,9)
84(38,9)
Acima dos limites
147(68,1)
132(61,1)
Etnia/Cor da pele
Pardo
149(68,98)
Negro
46(21,30)
1,000
Circunferência abdominal
0,000
Índice da massa corpórea
Escolaridade
Analfabeto
68(31,5)
Ensino Fundamental I
108(50,0)
Ensino Fundamental II
30(13,9)
Ensino Médio
10(4,6)
Houve mudança estatisticamente significante
no consumo de legumes, aferida pelas proporções
de uso adequado desse tipo de alimento antes e após
p-value*
0,018
Normal
64(29,6)
67(31,0)
Sobrepeso
94(43,5)
100(46,3)
Obeso
58(26,9)
49(22,7)
Pressão arterial
0,004
Ótimo, normal e limítrofe
99(44,9)
144(76,6)
HAS estágio 1 e estágio 2
73(33,8)
45(20,8)
HAS estágio 3 e sistólica
isolada
44(20,4)
27(12,5)
Legenda: (*) – Teste de Qui-quadrado de McNemar; (**) NA – não se aplica
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):179-84.
181
Eficácia da educação em saúde no tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial
Foi possível observar também, uma melhora
nos níveis pressóricos. As médias de PA encontradas no início do estudo foram: PAS = 141,67 ± 23,
94 mm/Hg e PAD = 81,94 ± 12,13 mm/Hg. Ao
final do estudo, os valores observados foram respectivamente de 131,32 ± 21,63 mm/Hg e 81,76
±12,08 mm/Hg.
Discussão
Os grupos educativos se caracterizaram como uma
ferramenta positiva no incentivo à adequação de alguns comportamentos e promoveram melhoria dos
níveis pressóricos. Entretanto, os resultados do estudo devem ser considerados à luz de algumas limitações. São exemplos de limitações o curto período
de acompanhamento e o fato de o mesmo não ter
sido controlado. Seria importante uma reavaliação
dos resultados com o passar do tempo, no intuito de
certificar se as mudanças foram efetivamente inseridas na rotina do paciente. É precípuo ressaltar que
o estudo, por não ter sido controlado, não permitiu
inferências mais evidentes.
A educação em saúde concebida a partir de um
objetivo inicial, com planejamento adequado e metodologia sistematizada enseja a obtenção de bons
resultados. Os resultados deste estudo evidenciam
a importância dessa estratégia e a possibilidade dos
profissionais de saúde a utilizarem de forma eficaz
na promoção da saúde.
A predominância do sexo feminino já foi observada em outros estudos, assim como a prevalência
da faixa etária de 60 a 79 anos.(10-12) A baixa escolaridade observada pode prejudicar a mudança de
comportamento ao dificultar o entendimento das
orientações dadas, e, por isso, merece atenção especial dos profissionais.(13)
O Dietary Approaches to Stop Hypertension já
teve seus benefícios verificados por outros autores.
(14)
Entre os hábitos dietéticos discutidos, o consumo de legumes teve uma mudança estatisticamente significante. Outros estudos obtiveram aumento
significativo na ingestão de frutas e verduras, após
realização de atividades educativas.(15) A modificação do hábito alimentar não é uma tarefa simples,
182
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):179-84.
pois se trata de um costume presente desde a infância, relacionado à origem étnica e à condição
socioeconômica dos indivíduos.(16)
Em relação à prática de atividade física, houve
uma melhora estatisticamente significante no nível de atividades praticadas, vários indivíduos que
eram sedentários começaram a praticar exercícios
físicos. A prevalência da atividade física e o impacto da educação em saúde sobre o sedentarismo são
variáveis, segundo a literatura.(17,18) A realização de
exercício físico talvez seja o comportamento mais
fácil de aderir, já que até mesmo atividades praticadas durante os momentos de lazer estão associadas
ao controle da pressão, porém verifica-se que essa
prática não é uma realidade vivenciada por grande
parte de hipertensos.(19,20)
Não foram observadas alterações no consumo
de álcool e tabaco. Resultados diferentes foram encontrados em Al Qassim, onde se observou uma
redução de 7% do tabagismo entre participantes
de um programa de educação em saúde.(17) Outro
estudo no México observou associação entre esses
hábitos e o controle da pressão arterial, reforçando
assim os benefícios de uma conduta adequada.(21)
Mudanças de hábitos em relação ao uso de
fumo e álcool são resultados difíceis de serem alcançados a curto prazo, por isso, é essencial a continuidade de grupos que reforcem a importância
desses comportamentos.
Pesquisas confirmam que quanto maior o excesso de peso, maiores são os níveis pressóricos.(22,23)
Neste estudo foi possível observar uma redução estatisticamente significante nos valores do IMC.
Nos valores da circunferência abdominal, também foi obtida redução estatisticamente significante. Estudo de orientação educacional, realizado com
pacientes hipertensos, mostrou redução na circunferência abdominal, no índice de massa corpórea e,
consequentemente, nos níveis pressóricos.(24) A manutenção dessas medidas e do peso corporal não é
uma tarefa fácil; destarte, é necessária a conservação
de hábitos saudáveis, como a adoção de uma dieta
adequada e a prática regular de atividade física.(25)
Em consonância com as mudanças de alguns
hábitos de vida, foi observada uma redução estatisticamente significante nos valores das pressões arte-
Oliveira TL, Miranda LP, Fernandes PS, Caldeira AP
riais, ratificando que o estilo de vida dos pacientes
portadores de hipertensão arterial está relacionado
com o controle de tal condição.
Novos estudos sobre o tema são desejáveis, no
sentido de identificar as melhores medidas de intervenção, a fim de que se alcance um maior comprometimento dos pacientes e se obtenham resultados
mais eficazes nas ações de promoção da saúde.
Conclusão
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A educação em saúde proposta foi eficaz no incentivo à adesão ao tratamento não medicamentoso da
hipertensão arterial, evidenciando a relevância da
adoção dessas estratégias educacionais pelos profissionais de saúde.
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Agradecimentos
À Universidade Estadual de Montes Claros – Unimontes. À Secretaria Municipal de Saúde do município de Januária.
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1:1-28.
Colaborações
Oliveira TL participou da concepção do projeto,
análise, interpretação, redação do artigo, revisão crítica do conteúdo e aprovação final da versão a ser
publicada. Miranda LP colaborou com a concepção
do projeto, análise e interpretação, redação do artigo e aprovação final. Fernandes PS participou da
análise, interpretação e redação do artigo. Caldeira AP participou da concepção do projeto, análise,
interpretação, redação do artigo, revisão crítica do
conteúdo e aprovação final.
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Artigo Original
Infecção ou colonização por micro-organismos
resistentes: identificação de preditores
Infection or colonization with resistant microorganisms:
identification of predictors
Graciana Maria de Moraes1
Frederico Molina Cohrs2
Ruth Ester Assayag Batista2
Renato Satovschi Grinbaum1
Descritores
Avaliação em enfermagem;
Pesquisa em enfermagem; Infecção/
enfermagem; Fatores de risco;
Previsões
Keywords
Nursing assessment; Nursing research;
Infection/nursing; Risk factors;
Forecasting
Submetido
10 de Junho de 2012
Aceito
27 de Março de 2013
Autor correspondente
Graciana Maria de Moraes
Rua Napoleão de Barros, 754, Vila
Clementino, São Paulo, SP, Brasil. CEP:
04024-002
[email protected]
Resumo
Objetivo: Identificar os fatores preditores de infecção ou colonização por micro-organismos resistentes.
Métodos: Foi realizado estudo quantitativo de coorte prospectivo. Foram realizadas a análise descritiva, para
conhecimento da população do estudo, e a análise discriminante, para identificação dos fatores preditores.
Resultados: Foram incluídos 85 pacientes com infecções por micro-organismos resistentes: Pseudomonas
aeruginosas resistente aos carbapenêmicos (24,7%), Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos (21,2%),
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (25,9%), Enterococcus spp. resistente à vancomicina (17,6%)
e Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (10,6%). A análise discriminante identificou
transferências de outros hospitais e internação na Unidade de Terapia Intensiva como fatores preditores
para ocorrência de infecção pelos grupos S. aureus resistente à meticilina, Acinetobacter resistente aos
carbapenêmicos e K. pneumoniae resistente aos carbapenêmicos. Nenhuma das variáveis estudadas foi
discriminante para Enterococcus spp. resistente à vancomicina e P. aeruginosas resistente aos carbapenêmico.
Conclusão: Os fatores preditores encontrados foram: internação na UTI e a transferências de outros hospitais.
Abstract
Objective: Identifying predictors of infection or colonization with resistant microorganisms.
Methods: A quantitative study of prospective cohort was carried out. A descriptive analysis was performed in
order to know the population of the study and a discriminant analysis was performed to identify the predictors.
Results: In this study were included 85 patients with infections caused by resistant microorganisms:
carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosas (24.7%); carbapenem-resistant Acinetobacter (21.2%);
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (25.9%), vancomycin-resistant Enterococcus spp (17.6%) and
carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia (10.6%). The discriminant analysis identified transfers from other
hospitals and hospitalization in intensive care unit as predictors for the occurrence of infections by the following
groups: S. aureus resistant to methicillin, Acinetobacter resistant to carbapenems and K. pneumoniae resistant
to carbapenems. None of the studied variables was discriminant for vancomycin-resistant Enterococcus spp.
and carbapenem-resistant P. aeruginosas.
Conclusion: The predictors found were: ICU hospitalization and transfers from other hospitals.
Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil.
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Conflitos de interesse: Batista REA é editora associada da Acta Paulista de Enfermagem e não participou do
processo de avaliação do manuscrito.
1
2
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):185-91.
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Infecção ou colonização por micro-organismos resistentes: identificação de preditores
Introdução
As infecções relacionadas à assistência a saúde causadas por micro-organismos resistentes a múltiplos
antimicrobianos (MDRO, sigla do inglês multidrug-resistant organisms) são cada vez mais prevalentes nos hospitais. A gravidade e a extensão das
doenças causadas por esses patógenos variam de
acordo com a população afetada e a instituição em
que são encontrados.(1) De acordo com a estimativa
do European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), as infecções por MDRO atingem 1
em cada 20 pacientes hospitalizados.(2) O aumento
da morbidade e da mortalidade decorrente dessas
infecções está diretamente relacionado ao difícil
tratamento, em razão da pouca disponibilidade de
drogas eficazes.(3)
A colonização ou infecção por micro-organismos resistentes de pacientes hospitalizados tem merecido crescente atenção dos serviços de controle de
infecção hospitalar.(4,5) O impacto dessa complicação infecciosa no ambiente hospitalar se traduz por
prolongamento da hospitalização, reinternações, sequelas, incapacidade para o trabalho, aumento de
custo e óbito. Não há estimativas exatas do impacto
mundial dessas infecções.(6)
As infecções relacionadas à assistência a saúde
constituem importante problema em todo o mundo, representando uma grande ameaça para a segurança do paciente.(7)
O Centers for Disease and Control and Prevention
(CDC) recomenda a implantação de precaução de
contato para essa população. Porém, vários estudos
demostram a baixa adesão a tal estratégia.(8-10) Além
disso, há o risco de que o diagnóstico de colonização ou infecção do paciente seja feito tardiamente,
o que aumenta a possibilidade de transmissão entre
os pacientes.
A virulência e a transmissibilidade de alguns
micro-organismos têm tornado evidente a inabilidade de erradicar esses agentes, assim com a necessidade de procurar novos métodos de controle.(11)
Estudos mostram que é útil a realização de culturas
de vigilância epidemiológica para conhecer a real
dimensão do problema da resistência nas unidades
de saúde.(12)
186
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):185-91.
As culturas de vigilância devem ser realizadas
para diagnosticar pacientes colonizados ou infectados, que são reservatórios para disseminação
desses micro-organismos. O objetivo dessa coleta
é identificar precocemente os pacientes colonizados ou infectados por MDRO e implantar imediatamente estratégias para o controle da infecção, diminuindo a transmissão cruzada e o risco
de desenvolvimento de infecções subsequentes.
(11)
No entanto, essa prática apenas é mais enfaticamente recomendada em situação de surto, em
endemias sem controle com medidas protocolares ou em populações de risco, pois essas culturas
de vigilância consomem recursos materiais e humanos e têm alto custo.(2) Além disso, o influxo
dos pacientes colonizados por MDRO não sofre
alteração e existe uma demora na obtenção do resultado da cultura, favorecendo a disseminação
desses agentes.
Especialistas recomendam a implantação da
precaução de contato com o critério de fatores preditores(2,13) como estratégia para a contenção da disseminação dos MDRO. O objetivo deste estudo foi
identificar os fatores preditores de infecção ou colonização por micro-organismos resistentes.
Métodos
O desenho selecionado para o estudo foi coorte,
realizado em um hospital público terciário e de ensino, que conta com 979 leitos para tratamento clínico e cirúrgico, situado no município de São Paulo
(SP). O Grupo Executivo de Controle de Infecção
Hospitalar (GECIH) desenvolve o programa de
controle de infecção hospitalar com base na metodologia National Nosocomial Infection Surveillance
System (NNIS).(14)
A coleta de dados foi realizada entre de agosto
de 2007 e janeiro de 2008, por meio de busca ativa,
após a identificação do micro-organismo resistente
pelo laboratório de microbiologia do próprio hospital, segundo os métodos convencionais de isolamento e identificação bacteriana. O pesquisador era
notificado do resultado positivo da cultura e, então,
realizava o seguimento do paciente em ficha própria,
Moraes GM, Cohrs FM, Batista REA, Grinbaum RS
até a alta ou o óbito do mesmo. Quando o paciente
apresentava mais de um micro-organismo resistente,
era considerado somente o primeiro identificado.
Os dados demográficos coletados foram os citados na literatura como fatores de risco para aquisição de MDRO: idade, gênero, procedência, doença de base, data da admissão hospitalar, tempo de
permanência hospitalar, uso de antimicrobianos,
procedimentos invasivos, procedimentos cirúrgicos
nos últimos 30 dias, data da infecção relacionada à
assistência à saúde e seu local, doenças associadas,
internação prévia, internação na unidade de terapia
intensiva, contato com portadores de micro-organismos multirresistentes e evolução clínica.(2,5)
Foram definidos como MDROs: Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA); Enterococcus spp. resistente à vancomicina (VRE); Pseudomonas aeruginosa resistente aos carbapenêmicos
(PCR); Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos (ARC); Klebsiella pneumoniae resistente aos
carbapenêmicos (KRC).
Após a coleta, os dados foram processados
utilizando o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17.0. Inicialmente, foi
realizada a análise descritiva para conhecimento
da população do estudo. Posteriormente, foi realizada a análise discriminante, para identificação
dos fatores preditores.
O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
No período estudado, todos pacientes com MDRO
foram incluídos (n=85). A média de idade dos pacientes com micro-organismos foi de 68,7 anos,
com desvio padrão de 16,4 (Tabela 1).
Os grupos MRSA, ARC e KRC apresentaram
variáveis igualmente preditoras, a saber: internação
na unidade de terapia intensiva e transferência de
outro hospital (Tabela 2). Os dados mostram que,
na relação entre as variáveis preditoras e o grupo
ARC, ocorreu uma classificação em 94,4% dos
casos, enquanto que, para o grupo MRSA, foi de
54,5% e para o grupo KRC de 44,4%. Ressaltase, também, que nenhum dos elementos de estudo
para predição esteve relacionado com PRC e VRE.
A tabela 2 mostra a existência de duas funções
discriminantes, sendo que a função 2 é a que melhor discrimina a “transferência de outro hospital”
como fator preditivo, enquanto a função 1 melhor
discrimina a “internação na UTI”.
Dados da tabela 3 mostram que a melhor classificação ocorre para o grupo ARC, com 94,4% de
acerto, seguido pelo grupo MRSA, com 54,5%,
e pelo grupo KRC, com 44,4%, para as variáveis
“transferência de outro hospital” e “internação na
UTI”, identificadas como preditivas.
Discussão
Este estudo teve como limitação o número de pacientes incluídos e sua realização em centro único
de assistência à saúde, o que compromete a generalização dos dados. Os resultados deste estudo em relação aos micro-organismos resistentes identificados
são semelhantes aos da literatura quando comparados à população de pacientes internados em UTI
em outras instituições. Os micro-organismos resistentes prevalentes encontrados foram: P. aeruginosa,
Acinetobacter baumanni, S. aureus, K. pneumoniae e
Enterobacter cloace.(15)
Os micro-organismos resistentes, frequentemente causadores de infecção nosocomial, têm a
prevalência modificada de acordo com o local do
estudo com taxas entre 58 e 71% de PRC e de 43
e 59% de MRSA.(11,15) Neste estudo, contudo, a
prevalência destes agentes foi inferior: 24,7% para
PRC e 25,9% para MRSA.
Uso prévio de antimicrobiano, internação prévia e lesão renal aguda são identificados por vários
estudos como fatores de risco para colonização por
VRE.(16,17) Em relação à PRC, alguns estudos mostraram, como fatores preditores de colonização, a
presença de câncer, o uso prévio de antimicrobiano
e cirurgia há quatro semanas.(18,19) Neste estudo, nenhuma dessas variáveis foi discriminante para VRE
e PRC, provavelmente pelo tamanho da amostra ou
por interferência de fatores extrínsecos. Essa última
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):185-91.
187
Infecção ou colonização por micro-organismos resistentes: identificação de preditores
Tabela 1. Características dos pacientes colonizados ou infectados por micro-organismos resistentes
Variáveis
MRSA
n(%)
VRE
n(%)
PRC
n(%)
ARC
n(%)
KRC
n(%)
11(50,0)
11(73,3)
9(42,8)
10(55,6)
5(55,6)
Transferência de outro hospital
2(9,1)
-
1 (4,8)
1(5,6)
4(44,4)
Internação prévia nos últimos 30 dias
9(40,9)
10(66,7)
8(38,1)
9(50,0)
3(33,3)
Internação na UTI
10(45,4)
9 (60,0)
15(71,4)
18(100,0)
8(88,9)
Uso de sonda vesical de demora
12(54,5)
12(80,0)
15(71,4)
18(100,0)
9(100,0)
Uso de cateter venoso central
12(54,5)
12(80,0)
15(71,4)
18(100,0)
9(100,0)
Uso de ventilação mecânica
11(50,0)
10(66,7)
13(61,9)
18(100,0)
9(100,0)
Cirurgia nos últimos 30 dias
3(13,6)
2(13,3)
5(23,8)
3(16,7)
1(11,1)
Cateter
1(4,5)
1(6,7)
1(4,8)
4(22,2)
1(11,1)
Sangue
14(63,6)
13(86,7)
9(42,9)
7(38,9)
7(77,8)
Secreções
6(27,1)
-
7(33,3)
6(33,4)
1(11,1)
Tendão
1(4,5)
-
1(4,8)
-
-
-
1(6,7)
3 (14,3)
1 (5,6)
-
12(54,5)
5(33,3)
4(19,1)
4 (22,2)
2 (22,2)
Neoplasia
1 (4,5)
1(6,7)
1(4,8)
2 (11,1)
1(11,1)
Insuficiência renal crônica
3(13,6)
4(26,7)
4(19,1)
5 (27,8)
2(22,2)
Insuficiência renal aguda
4(18,2)
4(26,7)
3(14,3)
4 (22,2)
1(11,1)
Doença neurológica
4(18,2)
5(33,3)
1(4,8)
1(5,5)
1(11,1)
Corticoterapia
5(22,7)
1(6,7)
2(9,52)
5(27,8)
1(11,1)
Trato urinário
3(16,7)
3(18,8)
8(27,6)
1(5,0)
3(33,3)
Ferida
1(5,6)
2(12,5)
8(27,6)
6(30,0)
-
-
-
1(3,4)
-
-
Corrente sanguínea
4(22,2)
1 (6,3)
3(10,3)
-
-
Pneumonia
7(38,9)
10(62,5)
9(31,0)
12(60,0)
6(66,7)
Pele ou tecidos moles
1(5,6)
-
-
1(5,0)
-
Foco abdominal
1(5,6)
-
-
-
-
Meningite
1(5,6)
-
-
-
-
Alta
10(45,4)
3(20,0)
10(47,6)
5(27,8)
1(11,1)
Óbito
12(54,5)
12(80,0)
11(52,4)
13(72,2)
8(88,9)
22 (25,9)
15 (17,6)
21 (24,7)
18 (21,2)
9 (10,6)
Genêro
Masculino
Procedência
Procedimentos invasivos
Material
Urina
Doenças
Diabete mellitus
Tipo de infecção
Peritonite
Evolução
Total
Legenda: MRSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina; VRE – Enterococcus spp. resistente à vancomicina; PCR –Pseudomonas aeruginosa resistente aos
carbapenêmicos; ARC – Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos; KRC – Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos; UTI – unidade de terapia intensiva
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Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):185-91.
Moraes GM, Cohrs FM, Batista REA, Grinbaum RS
Tabela 2. Coeficientes de função discriminante canônica dos
micro-organismos resistentes
Função
Fatores preditores
1
2
Transferido de outro hospital
2,119
3,015
Internação em UTI
1,818
-1,538
(Constant)
-1,482
0,802
Legenda: Foi utilizada a análise discriminante para identificação dos fatores
preditores. UTI – unidade de terapia intensiva
Tabela 3. Resultados da classificação dos micro-organismos
resistentes
Grupo
MRSA
n(%)
VRE
n(%)
PRC
n(%)
ARC
n(%)
KKRC
n(%)
Total
MRSA
12(54,5)
0(0,0)
0(0,0)
8(36,4)
2(9,1)
22(100,0)
VRE
6(40,0)
0(0,0)
0(0,0)
9(60,0)
0(0,0)
15(100,0)
PRC
6(28,6)
0(0,0)
0(0,0)
14(66,7)
1(4,8)
21(100,0)
ARC
0(0,0)
0(0,0)
0(0,0)
17(94,4)
1(5,6)
18(100,0)
KRC
0(0,0)
0(0,0)
0(0,0)
5(55,6)
4(44,4)
9(100,0)
Legenda: Foi utilizada a análise discriminante para classificar os microorganismos resistentes. MRSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina;
VRE – Enterococcus spp. resistente à vancomicina; PCR – Pseudomonas
aeruginosa resistente aos carbapenêmicos; ARC – Acinetobacter resistente aos
carbapenêmicos; KRC – Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos
hipótese não foi estudada, mas pode ter ocorrido
transmissão de agentes microbianos entre pacientes.
Estudos mostram o uso prévio de antimicrobiano e a internação prévia como fatores de risco
para a colonização por MRSA; para KRC, indicam
a presença de câncer, a internação em UTI e o uso
de antimicrobiano; para ARC, presença de câncer,
índice APACHE II elevado, internação na UTI e
exposição a antimicrobianos.(17,20-22) Neste estudo,
por meio dos coeficientes de função discriminante
canônica dos micro-organismos resistentes, foram
identificados a transferência de outro hospital e a
internação na UTI como fatores preditivos para
cultura positiva para MRSA, ARC e KRC. Mesmo
o uso de antimicrobianos, independentemente da
classe estudada, não levou à ocorrência de um micro-organismo particular, sugerindo que a seleção
promovida pelo uso de antimicrobianos de amplo
espectro é homogênea, independente do mecanismo de resistência.
Múltiplos fatores predisponentes têm sido associados à emergência e à disseminação de micro-organismos resistentes, como idade avançada, tempo
de permanência hospitalar, gravidade da doença de
base, alimentação enteral, transferências entre hospitais e unidades, cirurgias, exposição a procedimentos invasivos e utilização de antibióticos.(23)
Os resultados da internação na UTI como preditor de cultura positiva para MDRO é compatível
em outros estudos. As UTIs são locais onde ocorrem muitos procedimentos invasivos e que concentram os pacientes clínicos e cirúrgicos mais graves
internados nos hospitais, com taxas de infecção
mais elevadas, o que leva a um amplo uso de antimicrobianos, fatores contribuintes para o aumento
das infecções nosocomiais e da resistência bacteriana. Por isso, essas unidades são a principal fonte de surtos de micro-organismos resistentes. Esses
pacientes apresentam risco aumentado para infecções de corrente sanguínea, pneumonia e infecção
do trato urinário, tendo como agentes etiológicos
diferentes micro-organismos.(24,25) Dessa maneira,
as UTIs constituem o epicentro das infecções por
MDRO, podendo haver disseminação para todo o
hospital. Porém, outro desafio é a contenção da disseminação no ambiente extra-hospitalar, ou seja, na
comunidade, nas instituições de longa permanência
ou em outros locais para os quais os pacientes são
transferidos após a alta.(5)
Neste estudo, foi encontrada a transferência
de outro hospital como preditor para colonização
ou infecção por MDROs, fator este previamente
apontado em outros estudos. Pacientes transferidos de outros hospitais ou que tenham permanecido mais de 24 horas em outro hospital para realização de exames ou procedimentos podem estar
colonizados ou infectados por micro-organismos
resistentes e, ao serem introduzidos na instituição,
podem apresentar infecção clínica pelo agente ou
transmiti-lo horizontalmente.
As práticas de controle de infecções surgiram
ao longo dos anos, para evitar a disseminação das
infecções por micro-organismos epidemilogicamente importantes. Grande parte das pesquisas
da Society of Healthcare Epidemiology of America
(SHEA) tem sido destaque nas diretrizes de infecção. Orientações práticas incluem precauções de
contato para pacientes portadores de MDRO, precauções de barreiras estéreis durante a implantação
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):185-91.
189
Infecção ou colonização por micro-organismos resistentes: identificação de preditores
de cateter venoso central, higienização das mãos
com soluções alcoólicas, vigilância e de rotina para
MRSA e VRE em áreas em que pacientes de alto
risco são internados.(26)
Dessa forma, pacientes transferidos de outros
hospitais devem ser mantidos em precauções de
contato, para que sejam realizadas culturas dos dispositivos invasivos, lesões e swab retal. Os pacientes
colonizados e infectados devem permanecer em precaução até a alta. Para pacientes que tiveram contato
com pacientes colonizados ou infectados, também
se recomenda a realização de culturas de dispositivos invasivos, lesões e swab retal. Os pacientes da
UTI colonizados ou infectados devem permanecer
em precauções de contato até a alta e, quando transferidos para unidade de internação, devem permanecer isolados até o final do tratamento, nos casos
de infecção ou colonização.(1)
A implantação precoce da precaução de contato é de extrema importância para a contenção da
disseminação dos micro-organismos resistentes nos
ambientes de assistência à saúde. O alto custo das
culturas, aliado à demora na obtenção dos resultados, faz com que a identificação de variáveis preditoras, como a deste estudo, seja considerada uma
valiosa ferramenta.(1)
Conclusão
As variáveis preditoras para a colonização ou infecção por MRSA, ARC e KRC encontradas neste
estudo foram a transferência de outro hospital e a
internação na UTI. Nenhuma das variáveis estudadas foi discriminante para a colonização ou infecção
por VRE e PCR.
Colaborações
Moraes GM participou da concepção e projeto,
análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual
e aprovação final da versão a ser publicada. Cohrs
FM colaborou com a concepção e projeto, análise e
interpretação dos dados. Batista REA colaborou na
redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser
190
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):185-91.
publicada. Grinbaum RS participou da concepção
e projeto, análise e interpretação dos dados, redação
do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
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Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):185-91.
191
Artigo Original
Clima de segurança organizacional e a adesão
às precauções padrão entre dentistas
Organizational safety climate and adherence to
standard precautions among dentists
Patrícia Helena Vivan Ribeiro1
Maria Meimei Brevidelli2
Anaclara Ferreira Veiga Tipple3
Renata Perfeito Ribeiro1
Elucir Gir4
Descritores
Cultura organizacional; Precauções
universais; Enfermagem do trabalho;
Enfermagem em saúde pública;
Enfermagem de atenção primária
Keywords
Organizational culture; Universal
precautions; Occupational health
nursing; Public health nursing; Primary
care nursing
Submetido
13 de Junho de 2012
Aceito
21 de Fevereiro de 2013
Autor correspondente
Patrícia Helena Vivan Ribeiro
Rua Pernambuco, 540, Londrina, PR,
Brasil. CEP: 86020-030
[email protected]
192
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):192-7.
Resumo
Objetivo: Verificar a percepção do dentista a respeito do clima de segurança no trabalho em relação à adesão
às precauções padrão.
Métodos: Trata-se de um estudo quantitativo, transversal realizado através da aplicação da escala de Clima
de Segurança a uma população de 224 dentistas que atuavam em unidades de Atenção Básica de Saúde de
seis municípios do Paraná.
Resultados: O escore total de 3,43 (DP=0,88) revela a baixa percepção dos dentistas a respeito do incentivo
e apoio organizacional para adoção das PP.
Conclusão: Clima de segurança insatisfatório, onde a percepção do dentista sobre a segurança de seu
ambiente de trabalho é deficiente, evidenciando ações gerenciais de apoio à segurança fragilizadas, falta de
um programa de treinamento em saúde ocupacional e deficiência do feedback para favorecer a adoção de
práticas seguras.
Abstract
Objective: Check the perception of dentists about safety climate at work in relation to adherence to standard
precautions.
Methods: It is a quantitative, cross-sectional study conducted through the application of the Safety Climate
Scale to a population of 224 dentists who worked in units of primary health care in six municipalities of Paraná.
Results: The total score of 3.43 (SD = 0.88) reveals that dentists have a poor perception of the incentives and
organizational support for adopting standard precautions.
Conclusion: Unsatisfactory safety climate, where the perception of dentists about safety in their work
environment is deficient, demonstrating fragile management actions of support to safety, lack of a training
program in occupational health and deficient feedback to favor the adoption of safe practices.
Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.
Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.
3
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
4
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflito de interesse a declarar.
1
2
Ribeiro PHV, Brevidelli MM, Tipple AFV, Ribeiro RP, Gir E
Introdução
Clima de segurança refere-se à percepção partilhada
entre trabalhadores e gestores acerca da segurança
do seu ambiente de trabalho, por meio de tomada
de decisão gerencial, normas e práticas de segurança,
políticas organizacionais que juntos, comunicam o
comprometimento organizacional para a segurança,
fornecendo um contexto real da esfera em que as
atividades laborais são realizadas.(1,2,3)
Esta percepção está associada a comportamentos de melhor adesão à segurança no trabalho. As
organizações onde o clima de segurança apresentase com um escore alto têm menor número de notificações de lesões inerentes ao processo de trabalho, não só porque o trabalho foi desenvolvido de
forma eficaz e programas de segurança são ativos,
mas porque a existência destes programas baliza
aos trabalhadores o compromisso da gestão com
a segurança.(4)
Uma das medidas de segurança recomendada
aos trabalhadores da área da saúde é a adoção das
Precauções Padrão (PP) sendo medidas utilizadas
para minimizar o risco de acidentes com materiais
biológicos inerentes à prática destes profissionais(5)
entre eles os dentistas, pois verifica-se que algumas
peculiaridades desta profissão favorecem as exposições, como o pequeno campo de visualização em
que atuam, os procedimentos invasivos que realizam, utilização de instrumentos pontiagudos e cortantes, de alta rotação e ultrassônicos, que favorecem a formação de aerossóis e respingos, a grande
proximidade física com o paciente e ainda os acidentes devidos à movimentação do paciente em
momentos inesperados.(6)
A baixa aderência às PP tem como causas, não
somente os fatores individuais, como se pensava,
mas também fatores relacionados ao trabalho e fatores organizacionais que abrangem o clima de segurança no trabalho.(4,7)
Uma avaliação tanto do processo quanto dos fatores que podem influenciar na adesão dos dentistas
às práticas seguras de trabalho se faz necessária, já
que mesmo diante de diretrizes relacionadas à proteção dos trabalhadores, estudos evidenciam que a
adesão às PP não é satisfatória. (7)
Verificando-se um número relevante de acidentes com material biológico entre dentistas e que os
fatores organizacionais podem estar contribuindo
para esta situação, (4,5,7,8) este estudo teve como objetivo verificar a percepção do dentista a respeito do
clima de segurança no trabalho em relação a adesão
às precauções padrão.
Métodos
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, com
abordagem quantitativa, realizado em seis municípios do Paraná.
A população constituiu-se do total de dentistas que atuavam nas unidades de Atenção Básica à
Saúde (UBS) dos municípios eleitos para a coleta
dos dados desta pesquisa, totalizando 283 dentistas.
Os critérios de elegibilidade foram: estar ativo na
função de dentista e prestar assistência direta ao paciente. Foram excluídos os que se encontravam em
licença, férias ou que ocupavam cargos administrativos, de chefia ou diretoria. Sendo assim os sujeitos
do estudo totalizaram 224 dentistas.
Os dados foram coletados no período de julho a
dezembro de 2008, através de entrevista individual
no local de trabalho.
Para analisar o clima de segurança organizacional em relação à adesão às PP entre estes trabalhadores utilizou-se a escala Clima de Segurança,
traduzida e validada para o Brasil e adaptada para
a população de dentistas, sendo esta uma escala de
17 itens com escore de cada item variando de um a
cinco.(7,9) Segundo esta escala, as respostas são graduadas expressando opiniões entre dois extremos:
concordo totalmente, concordo, indeciso, discordo
e discordo totalmente.
Os escores na escala Clima de Segurança foram
classificados como alto para valores superiores a 4,5;
intermediário para valores entre 3,5 a 4,49, e baixo
para valores abaixo de 3,5.(7)
A construção do banco de dados foi realizada
por meio de dupla digitação em planilhas do aplicativo Excel® for Windows® 2007. Os dados foram
exportados para análise para o Programa Statistical
Package for Social Sciences (SPSS) versão 15.0. Os
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):192-7.
193
Clima de segurança organizacional e a adesão às precauções padrão entre dentistas
resultados foram apresentados por meio de estatística descritiva a partir da realização dos cálculos de
média e desvio padrão.
O desenvolvimento do estudo seguiu as normas
éticas brasileiras e internacionais para pesquisas envolvendo seres humanos.
Resultados
Dentre os 224 dentistas que atenderam aos critérios de
inclusão e participaram do estudo, 143 (63,8) eram do
sexo feminino, com faixa etária entre 30 e 49 anos. Em
relação ao local de formação, houve maior porcentagem
de profissionais formados na Universidade Estadual de
Londrina (56,3%) e quanto à atuação profissional, a
maioria tinha entre 11 e 20 anos (51,4%) de profissão, trabalhando na instituição há menos de dez anos
(50,4%), com média de 40 horas de trabalho semanal.
Em relação aos itens avaliados nesta pesquisa, observam-se os escores médios e desvios-padrão de cada
item da escala de clima de segurança. O escore total de
3,43 (DP=0,88) revela a baixa percepção dos dentistas
a respeito do incentivo e apoio organizacional para adoção das PP, o que pode ser observado na tabela 1.
Observando-se cada um dos itens separadamente,
identificou-se que nenhum apresentou escore elevado.
Em nove itens foram obtidos escores intermediários
(entre 3,5 e 4,49) e em oito, escores baixos com pontuação abaixo de 3,5.
Dentre os escores baixos apresentam-se os itens:
2 onde foi avaliado se a prevenção da exposição
ocupacional ao Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) constitui prioridade da gerência (3,2
DP=1,1), 3 relacionado a oferta de treinamento específico sobre infecções transmitidas por via sanguínea (2,7 DP=1,1), 4 onde verifica-se se na UBS são
feitas improvisações quando se trata de proteger os
funcionários de doenças infecciosas (3,3 DP=1,1),
8 que verifica se na UBS as práticas inseguras de
trabalho são corrigidas pelos supervisores (3,2
DP=1,1), 10 que verifica se na UBS a alta gerência
se envolve pessoalmente nas atividades de segurança
(3,2 DP=1,1), 11 relacionado à existência de Comitê de Segurança (2,3 DP=1,1), 12 sobre o profissional se sentir a vontade para notificar violações
194
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):192-7.
das normas de segurança (3,2 DP=1,1) e o 15 onde
questiona-se a correção das práticas inseguras pelos
colegas na UBS (3,4 DP=1,0).
Dentre os escores intermediários, apresentam-se
os itens: 1 que verifica se na UBS funcionários, supervisores e gerentes agem em conjunto para garantir condições mais seguras de trabalho (3,8 DP=0,9),
5 sobre a disponibilidade de todos os equipamentos
de proteção individual (3,9 DP=3,9), 6 que avalia
se na UBS todas as medidas possíveis são tomadas
para reduzir tarefas e procedimentos perigosos (3,5
DP=1,0), 7 referente ao profissional ter tido a oportunidade de ser treinado adequadamente no uso de
equipamentos de proteção individual para proteção à exposição ao HIV (3,6 DP=1,3), 9 sobre a
disponibilidade e acessibilidade de recipientes para
descarte seguro (4,3 DP=0,7), 13 onde refere-se à
preocupação do supervisor em relação a segurança
no trabalho (3,7 DP=0,9), 14 que refere-se ao incentivo por parte das chefias para que os trabalhadores participem de palestras sobre biossegurança
(3,6 DP=1,0), 16 onde refere-se a disponibilidade de equipamentos e materiais necessários para
a proteção à exposição ao HIV (3,8,DP=1,0) e o
17 onde avalia se os trabalhadores são treinados a
estarem alerta e a reconhecerem riscos potenciais à
saúde no trabalho (3,5 DP=1,0).
Discussão
É preciso considerar que esse estudo foi desenvolvido no âmbito da Atenção Básica, sendo importante
ressaltar que os dados obtidos limitam-se a avaliação
do clima de segurança em relação à adoção das PP
pelos dentistas e não teve como objetivo analisar a
percepção do clima de segurança dos profissionais
com cargos de chefia e tampouco se obteve dados
referentes às ações realizadas nos serviços e às medidas preventivas quanto a exposição ocupacional.
Os dados evidenciados nesta investigação remetem preocupação, apontando uma carência de
estrutura de apoio, suporte e incentivo por parte
da gestão das UBS estudadas, onde a questão organizacional pode influenciar de maneira negativa
a adesão dos dentistas às PP já que o clima de segu-
Ribeiro PHV, Brevidelli MM, Tipple AFV, Ribeiro RP, Gir E
Tabela 1. Escores médios e respectivos desvios padrão dos itens que compõem a medida do clima de segurança, segundo os
cirurgiões-dentistas
Escore
médio
Desviopadrão
1. Nesta Unidade Básica de Saúde (UBS), funcionários, supervisores e gerentes agem em conjunto para garantir condições mais seguras
de trabalho.
3,8
0,9
2. A prevenção da exposição ocupacional ao HIV é prioridade da gerência nesta UBS.
3,2
1,1
3. Esta UBS oferece treinamento específico sobre infecções transmitidas por via sanguínea.
2,7
1,1
4. Nesta UBS, não são feitas improvisações quando se trata de proteger os funcionários de doenças infecciosas.
3,3
1,1
5. Todos os equipamentos e materiais necessários para evitar meu contato com o HIV estão disponíveis e facilmente visíveis.
3,9
1,0
Itens da Escala Clima de Segurança
6. Nesta UBS, todas as medidas possíveis são tomadas para reduzir tarefas e procedimentos perigosos.
3,5
1,0
7. Eu tive a oportunidade de ser treinado adequadamente no uso de equipamentos de proteção individual para me proteger da exposição ao HIV.
3, 6
1, 3
8. Nesta UBS, práticas inseguras de trabalho são corrigidas pelos supervisores.
3, 2
1,1
9. Os recipientes para descarte de objetos perfuro cortantes estão disponíveis e facilmente acessíveis na minha unidade de trabalho.
4,3
0,7
10. Nesta UBS, a alta gerência se envolve pessoalmente nas atividades de segurança.
3,2
1,1
11. Nesta UBS, existe um comitê de segurança.
2,3
1,0
12. Sinto-me à vontade para notificar violações das normas de segurança nesta UBS.
3,2
1,1
13. Meu supervisor preocupa-se com minha segurança no trabalho.
3, 7
0,9
14. Na minha unidade, os chefes incentivam os funcionários a assistir a palestras sobre biossegurança.
3,6
1,0
15. Nesta UBS, práticas inseguras são corrigidas pelos colegas.
3,4
1,0
16. Minha unidade de trabalho possui todos os equipamentos e materiais necessários para eu me proteger da exposição ao HIV.
3,8
1,0
17. Os funcionários são ensinados a estar alerta e a reconhecer riscos potenciais à saúde no trabalho.
3,5
1,0
Legenda: n=224
rança organizacional impacta as práticas de gestão
na segurança do trabalhador, mostrando que a percepção do profissional pode ser ou não valorosa na
organização.(1,2)
Verificou-se que algumas ações relevantes na prevenção de acidentes ocupacionais como o envolvimento da gerência, treinamento dos trabalhadores,
existência de um comitê de segurança, vigilância,
entre outras ações são extremamente importantes
para o cuidado à saúde do trabalhador, sendo que
neste estudo a percepção dos dentistas em relação a
estas situações não foi satisfatória.
A literatura nos mostra que o reconhecimento da importância do processo de aprendizagem
e suas implicações no contexto do ambiente de
trabalho refletem a forma com que o trabalhador exerce suas atividades. O treinamento como
mecanismo de aprendizagem contribui para que
os profissionais desempenhem suas atividades
com segurança, dinamismo e de forma individualizada, acreditando que o mesmo contribui
de maneira positiva para a organização e para as
pessoas.(10)
Um dos fatores determinantes que visam criar
e manter positivo ou favorável o clima de segurança dentro das organizações são as políticas e
programas de segurança.(11) O emprego desta ferramenta é importante porque representa ações evidentes que visam gerir e reforçar a segurança no
local de trabalho.
O Centers for Diseases Control and Prevention
(CDC) inclui nas suas recomendações a questão da
responsabilidade administrativa em relação à segurança ocupacional nas instituições, desde a obrigatoriedade da existência de um comitê de segurança
com programa de educação e treinamento, imunização, prevenção de exposições, até a disponibilidade de recursos e feedback sobre o desempenho na
adoção de medidas de segurança.(12)
Sabe-se da influência dos fatores organizacionais
em relação à adoção às PP, pois ações consolidadas
através dos comitês de segurança podem agir de
maneira a favorecer a adoção dessas medidas pelos
trabalhadores.(13) Para tanto, estes comitês representados por seus gestores devem se fazer perceptíveis
mudando as práticas dos trabalhadores de maneira
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):192-7.
195
Clima de segurança organizacional e a adesão às precauções padrão entre dentistas
efetiva. A atuação do gestor neste processo é um fator muito importante para o profissional, pois pode
diminuir ações inadequadas e aumentar a segurança
do trabalhador.(14)
É importante que se mantenha um clima agradável de trabalho, com abertura a diálogos, troca
de experiências através de treinamentos e a participação dos gestores. Um ambiente com punições
presentes pode afastar o trabalhador da presença da
chefia, causando mal estar e aumentando os riscos
no trabalho.(15)
Assim, diante do papel da instituição no que
diz respeito ao clima de segurança, é necessário
que os administradores voltem seus olhares para
esta questão, instituindo programas de segurança,
incluindo melhoria nas relações empregado-empregador, prevenção de acidentes de trabalho com
consequente diminuição de custos com indenização, queda no absenteísmo e melhoria da qualidade de vida no trabalho.(2,3,7,16)
Nas instituições com um forte clima de segurança, os trabalhadores sofrem menos acidentes
não somente em virtude dos programas de segurança implantados, mas também porque a própria existência desses programas demonstra para
os funcionários o compromisso da administração
para com a segurança deles.(4,11,16) Se houver evidência de que a organização tem preocupação em
relação à aderência às práticas de trabalho seguro, então os trabalhadores serão mais propensos a
aderi-las.(16)
O clima de segurança nas organizações pode
afetar fortemente o comportamento de segurança
do trabalhador.(14) Quando o clima de segurança
apresenta-se deficiente, o processo de trabalho pode
se apresentar de forma vulnerável, colocando em
risco a saúde dos trabalhadores.
Profissionais com alta percepção sobre a segurança nas instituições, têm a adoção de práticas de
trabalho seguro significativamente influenciadas, podendo variar entre o uso de barreira, dispositivos de
proteção, uso correto e consistente de dispositivos de
segurança de agulha, adesão às recomendações de vacinação o que consequentemente diminui as taxas de
acidentes de trabalho.(4)
196
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):192-7.
É necessário que se passe a analisar essas dimensões de maneira mais ampliada e integrada, pois é
comum profissionais sem conhecimento sobre os
reais riscos da transmissão ocupacional desvalorizando a adoção das medidas de segurança.(4,7)
O investimento em Programas de Gestão de
Controle de Infecção mais abrangentes que englobem estratégias preventivas em relação aos fatores
organizacionais, bem como protocolos que deem
apoio e suporte nas questões referentes à biossegurança se faz necessário, considerando que o clima
de segurança pode ser definido, como a medida
temporal do estado da cultura de segurança da instituição e pode ser medido pelas percepções individuais sobre as atitudes da organização quanto à
cultura de segurança.(14)
Neste cenário os enfermeiros têm um papel relevante, já que a maioria das UBS é gerenciada por
este profissional que deve voltar suas ações para a
questão do clima de segurança no trabalho, abarcando dessa forma a sua função de gestor do serviço
juntamente com os profissionais da odontologia.
Conclusão
Neste estudo, foi diagnosticado um clima de segurança insatisfatório, onde a percepção do trabalhador sobre a segurança de seu ambiente de trabalho
é deficiente, evidenciando ações gerenciais de apoio
à segurança fragilizadas, falta de um programa de
treinamento em saúde ocupacional e deficiência do
feedback para favorecer a adoção de práticas seguras, evidenciando a necessidade de ações organizacionais através da gestão do comitê de segurança
organizacional.
Colaborações
Ribeiro PHV e Gir E declaram que contribuíram
com a concepção e planejamento do projeto, revisão crítica relevante do conteúdo interpretação e
discussão dos dados e aprovação final da versão a
ser publicada. Brevidelli MM; Tipple AFV e Ribeiro RP participaram da revisão crítica do conteúdo,
interpretação e discussão dos dados do manuscrito.
Ribeiro PHV, Brevidelli MM, Tipple AFV, Ribeiro RP, Gir E
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197
Artigo Original
Expectativas da equipe de enfermagem
em relação à liderança
Expectations of the nursing staff in relation to the leadership
Gisela Maria Schebella Souto de Moura1
Juciane Aparecida Furlan Inchauspe1
Clarice Maria Dall’Agnol1
Ana Maria Muller de Magalhães1
Louíse Viecili Hoffmeister1
Descritores
Liderança; Equipe de enfermagem;
Serviço hospitalar de enfermagem;
Pesquisa em administração de
enfermagem; Recursos humanos de
enfermagem
Keywords
Leadership; Nursing, team; Nursing
service, hospital; Nursing administration
research; Nursing staff
Submetido
22 de Junho de 2012
Aceito
27 de Março de 2013
Resumo
Objetivos: Identificar as expectativas da equipe de enfermagem em relação à liderança do futuro chefe.
Métodos: Trata-se de pesquisa exploratória, descritiva, realizada em hospital universitário. Os dados foram
coletados por meio de entrevistas semiestruturadas com 62 profissionais da área de enfermagem. Os
depoimentos transcritos foram analisados de acordo com o referencial da análise de conteúdo.
Resultados: Da análise emergiram quatro categorias de expectativas: comportamento do futuro chefe,
trabalho com a equipe de enfermagem, trabalho com outras equipes e ambiente de trabalho. Os resultados
evidenciaram que a equipe de enfermagem preocupa-se com as habilidades e características do futuro chefe
frente às atribuições nos serviços de saúde.
Conclusão: As equipes de enfermagem esperam que os futuros chefes de enfermagem tenham habilidades
para liderar uma equipe e proporcionar um ambiente favorável ao trabalho.
Abstract
Objectives: To identify the expectations of the nursing staff in relation to the leadership of a future manager.
Methods: This was an exploratory, descriptive research study, conducted in a university hospital. Data were
collected by means of semi-structured interviews with 62 professionals in the field of nursing. The transcribed
interviews were analyzed according to the reference of content analysis.
Results: Four categories of expectations emerged from the analysis: the behavior of the future manager,
working with the nursing staff, working with other teams, and the work environment. The results showed
that the nursing staff is concerned with the abilities and characteristics of the future manager facing the
assignments in health services.
Conclusion: The nursing staff expected that the future nursing managers would have the abilities for leading
a team and providing a favorable work environment.
Autor correspondente
Gisela Maria Schebella Souto de Moura
Rua São Manoel, 963, Bairro Bom Fim,
Porto Alegre, RS, Brasil.
CEP: 90620-110
[email protected]
198
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):198-204.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.
1
Moura GMSS, Inchauspe JAF, Dall’Agnol CM, Magalhães AMM, Hoffmeister LV
Introdução
O cenário do trabalho passou por grandes transformações em virtude dos avanços da robotização
e da tecnologia da informação, inclusive no âmbito
do serviço de saúde, que foi submetido a profundas
modificações principalmente no que diz respeito à
qualificação de métodos diagnósticos e terapêuticos. No entanto, a dinâmica das relações chefe-subordinado, líder-liderado e do processo de trabalho
grupal permanece como tema da atualidade, constituindo o foco de estudos que abordam assuntos
como: conflito, produtividade, dinâmica grupal,
liderança, entre outros.
A enfermagem constitui-se de um grupo bastante numeroso de profissionais cujas ações desenvolvem-se no âmbito coletivo, sendo realizadas por
equipes de trabalho que necessitam encadear harmonicamente seus esforços ao longo das 24 horas
do dia e durante os sete dias da semana, assegurando a continuidade do cuidado de enfermagem aos
pacientes internados nos hospitais. Estas características são determinantes para a existência de modelos
de organização do trabalho alicerçados na liderança
e na atividade profissional dos grupos.
Na organização tradicional dos grupos de trabalho, surge a figura do sujeito que dirige, coordena, supervisiona, controla, ensina e acompanha
aqueles que compõem sua equipe. No âmbito da
enfermagem, a Lei do Exercício Profissional determina que esta atividade seja desempenhada, privativamente, pelo enfermeiro.(1) Dessa forma, ao
enfermeiro compete o importante papel de chefe
da equipe de enfermagem nas situações do cotidiano na unidade, fazendo deste profissional um
membro essencial do grupo, na busca em atender
às necessidades do serviço.(2)
Inúmeras são as adversidades que esta atividade impõe durante o percurso de trabalho no cargo
de chefia e na liderança da equipe, seja nas conquistas, ou mesmo nas dificuldades enfrentadas
durante este processo, proporcionando aos enfermeiros novas oportunidades para buscar competência e responsabilidade clínica, expandidas
como meio de avançar em suas carreiras. Nesta
perspectiva, os cargos de chefia trazem responsabi-
lidade aos enfermeiros, mas também possibilitam
o seu reconhecimento.
Assim, o desenvolvimento da habilidade de liderar passa a ser fundamental para o enfermeiro,
no intuito de aperfeiçoar a sua atuação profissional. O papel de líder requer uma visão ampla e
sistêmica das situações, devendo o enfermeiro se
preparar, inovar e buscar novas formas para o exercício da liderança, já que o modo como tal profissional conduz a equipe influencia diretamente em
um sistema de cuidado comprometido, ou não,
com as necessidades das pessoas.(3)
O trabalho em enfermagem é desenvolvido em
equipe, assim, espera-se que o enfermeiro perceba
a importância do processo de liderança como um
aprendizado contínuo e dinâmico, e seja capaz de
guiar as pessoas para que trabalhem entusiasmadas,
a fim de atingirem os objetivos em comum.(4) Desta
forma, o enfermeiro líder pode ser o motivador de
estratégias que envolvam toda a equipe para a realização das ações de enfermagem. A literatura acerca da liderança aponta, ao longo dos anos, que o
enfermeiro que ocupa tal posição deve apresentar
determinadas características, como: ter habilidade
no relacionamento interpessoal, possuir capacidade
de tomar decisões, ser flexível, criativo e inovador,
bem como apoiar e facilitar o desenvolvimento do
processo de trabalho.(5)
Além destes atributos, é ressaltado que o líder
precisa entender suficientemente as situações peculiares para, assim, optar corretamente pelas estratégias mais adequadas em cada contexto(6). No
desafio cotidiano do exercício da liderança, a comunicação franca, aberta, direta e transparente da
chefia de enfermagem surge como elemento indispensável à condução do trabalho em equipe, possibilitando a identificação desta necessidade, seja
nos momentos formais ou informais do trabalho,
para reduzir as lacunas no processo. A liderança,
quando alicerçada em conhecimentos e em habilidades técnicas, administrativas e relacionais, fortalece as competências da equipe e gera segurança no
desempenho das atividades.(7,8)
O estudo que se apresenta neste artigo analisa as
expectativas em relação à liderança do futuro chefe, na perspectiva do subordinado e num contexto
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):198-204.
199
Expectativas da equipe de enfermagem em relação à liderança
em que este subordinado participa de um processo
consultivo para indicação de chefias. O estudo foi
realizado no ambiente de um hospital universitário público que, há muitos anos, adota um processo participativo de escolha das chefias para a área
de enfermagem.
Este processo é realizado a cada quatro anos. Os
ocupantes dos cargos de chefia de serviço e de unidade são escolhidos por processo consultivo, cujos
nomes compõem uma lista tríplice para, posteriormente, serem nomeados por ato formal da presidência. Destaca-se que a enfermagem é a única área,
na estrutura do hospital, a realizar o processo desta
forma. As demais áreas da instituição seguem o modelo tradicional de indicação realizada pela chefia
superior imediata.
O foco do estudo é o processo de escolha de
chefias de unidade, sendo este artigo direcionado
a discutir o objetivo específico de identificar as expectativas da equipe de enfermagem em relação à
liderança do futuro chefe.
Métodos
Estudo exploratório com abordagem qualitativa,
realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
integrante da rede de hospitais do Ministério da
Educação. No momento da coleta dos dados, este
hospital contava com 749 leitos e 4.416 funcionários, sendo 1.841 da enfermagem e, destes, 441 enfermeiros. Participaram da pesquisa 62 profissionais
da área de enfermagem, incluindo enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, contemplando os
34 setores com chefias de enfermagem no hospital.
O tipo de amostragem foi probabilística aleatória
simples através de um sorteio entre os profissionais
de enfermagem na ativa, assegurando-se a representatividade de um técnico, ou auxiliar de enfermagem, e um enfermeiro de cada setor da instituição.
O critério de inclusão adotado foi o de que o profissional selecionado tivesse votado no último processo consultivo de escolha de chefias de unidade.
Em virtude da recorrência das falas e, consequentemente, dos temas abordados, a coleta encerrou-se
na entrevista de número 62.
200
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):198-204.
Para a coleta de dados foram realizadas entrevistas semiestruturadas gravadas em áudio, na qual o
participante expressou sua opinião acerca das questões incluídas no roteiro proposto. Os dados foram
coletados entre junho e setembro de 2009.
Após a transcrição literal das informações, procedeu-se à leitura e análise dos depoimentos em
busca dos núcleos de sentido para a conformação
da análise categorial temática.(9) Deste processo, resultaram as categorias que permitiram desvelar as
expectativas com relação ao futuro chefe e ao seu
desempenho como líder da equipe. Zelando pelo
anonimato das informações, na apresentação dos resultados, as falas dos sujeitos foram codificadas em
números, seguindo o ordenamento das entrevistas.
O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
Os participantes do estudo foram 30 enfermeiros
(48,4%) e 32 auxiliares ou técnicos de enfermagem
(51,6%). A maioria dos participantes eram mulheres (83,9%), sendo 45 participantes com idade entre
31 e 50 anos (72,5%). Em relação ao tempo de trabalho, apenas nove entrevistados (14,5%) possuíam
menos de seis anos de trabalho; os outros 53 sujeitos
(85,5%) tinham tempo de trabalho superior a seis
anos e participaram de, no mínimo, dois processos
de escolha de chefias na instituição.
Expectativas em relação à liderança do
futuro chefe
A análise de conteúdo das entrevistas permitiu
identificar a presença de quatro eixos temáticos que
originaram as categorias de expectativas: comportamento do futuro chefe, trabalho com a equipe de
enfermagem, trabalho com outras equipes, e ambiente de trabalho.
A categoria nominada comportamento do chefe aborda aspectos relativos à percepção da equipe
quanto ao modo de ser do enfermeiro. Compõese de falas que expressam a importância do chefe
manter-se imparcial e justo ao lidar com as questões
Moura GMSS, Inchauspe JAF, Dall’Agnol CM, Magalhães AMM, Hoffmeister LV
que interferem na dinâmica do grupo, e de buscar
o autodesenvolvimento para, assim, contribuir com
novos conhecimentos à equipe.
“[...] que ela seja séria, competente, transparente, tranquila. Que ela tenha maturidade para poder
falar sobre as coisas boas e ruins.” (E36)
“Imparcialidade, justiça e valorização dos funcionários que realmente trabalham.” (E41)
“Que ela continue sempre assim [...] ela protege
a todos, ela tenta ser justa com todos, ela divide as
horas extras, ela divide as folgas.” (E44)
A segunda categoria, denominada trabalho com
a equipe de enfermagem, reúne os depoimentos que
mencionam que o futuro chefe deve ser alguém que
permita a comunicação franca e aberta, que tenha a
capacidade de reconhecer e atender às necessidades
da equipe sabendo apoiar nos momentos necessários, e que busque a harmonia no ambiente de trabalho, trabalhando em prol da união e integração
do grupo.
“[...] que a chefia sempre mantenha o canal
aberto com o grupo, que eles entendam e que
realmente estimule, eles procurem também essa
compreensão.” (E01)
“Espero que seja um chefe empenhado em
aprender bastante, construir junto com o grupo,
podendo ter um poder de resolutividade com nossas
demandas de equipe de enfermagem [...], participativo, que queira escutar bastante, que tenha um
feedback com o funcionário.” (E09)
“[...] é de ter uma gestão participativa, onde
cada um possa realmente exercer o seu papel dentro
do contexto. É ter um relacionamento, um ambiente harmonioso de trabalho.” (E13)
“Valorização dos profissionais da unidade. Uma
questão de saber trabalhar com as pessoas, de saber
coordenar.” (E14)
Expectativas no trabalho com outras equipes
é a categoria emergente, na qual se inserem aspectos referentes à capacidade de tomada de decisão e ao reconhecimento do chefe como representante do grupo perante as demais categorias
profissionais.
“[...] pessoa forte, importante nas decisões,
principalmente quando envolve outros gestores, da
equipe médica principalmente.” (E34)
“A gente sempre espera o melhor [...] a chefe é a
representação de todos, tanto os enfermeiros quanto os técnicos de enfermagem, é...que nos defenda
em qualquer circunstância, eu acho que...é trabalhar bem, com a chefe, com os enfermeiros, com os
técnicos, com a equipe médica.” (E51)
E a quarta categoria, expectativas da atuação do
chefe com relação ao ambiente de trabalho, agrupa
excertos das entrevistas relacionados ao setor, neste
hospital chamado de “unidade”, onde a equipe trabalha, tais como: melhorias a serem implementadas
na unidade; a possibilidade de mudanças; a necessidade de se fazer as coisas funcionarem; a implementação de propostas de campanha; e o zelo pela qualidade do atendimento de enfermagem aos pacientes.
“[...] poder manter uma qualidade ótima de trabalho, de assistência de enfermagem.” (E13)
“Então, a gente tem uma boa expectativa porque
ela se prontificou a mudar as coisas que ela achava
que não estava certa.” (E25)
“Que ela cumpra o que ela expôs nos itens que
ela escolheu que é do mandato dela.” (E26)
“[...] que ela queira melhorar o processo de trabalho que hoje acontece aqui, de forma a tornar
um trabalho de mais qualidade [...] uma pessoa
engajada com essas questões, motivada a fazer essas
melhorias.” (E53)
Discussão
A discussão acerca das expectativas em relação ao
futuro chefe revela ponderações genuínas do contexto onde o processo está implantado. No entanto,
deve-se considerar como limitação deste estudo o
desenho exploratório e descritivo que, embora permitindo conhecer mais profundamente o fenômeno, não possibilita estabelecer comparações e generalizações. Por outro lado, embora o estudo tenha se
desenvolvido em um único hospital universitário,
a discussão pode contribuir para a compreensão de
situações similares vivenciadas em outros serviços
inseridos em cenários acadêmicos.
Os depoimentos da equipe de enfermagem expressam, na prática, a preocupação em eleger um
chefe de unidade que possa atender às necessidades
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):198-204.
201
Expectativas da equipe de enfermagem em relação à liderança
da equipe e do setor de trabalho. Além disso, também identificaram-se aspectos relativos à percepção
da equipe quanto ao modo de ser do enfermeiro e às
características peculiares que este deve possuir a fim
de contribuir com novos conhecimentos à equipe.
O predomínio de mulheres nos cargos pesquisados decorre dos aspectos sócio-históricos da profissão. Neste sentido, é ressaltada a presença feminina
como fator positivo, pois as mulheres são consideradas compreensivas, envolvem-se em práticas de liderança participativa e tendem a encorajar mais sua
equipe do que os líderes homens.(10) Em se tratando
de experiência profissional neste hospital, a maior
parte dos entrevistados possuía vários anos de vínculo, e entendeu-se que estes já tinham experiências
anteriores, provindas de outros processos seletivos
de escolha de chefia.
Ao mencionarem as expectativas referentes
ao comportamento do chefe, os entrevistados
referem que as chefias de enfermagem precisam
dispor de conhecimentos para orientar e instrumentalizar sua equipe na área de atuação. Este
fato aponta para a importância do conhecimento
sustentando as práticas profissionais; portanto, a
busca por uma assistência de qualidade ao paciente está integrada ao aperfeiçoamento da equipe de
trabalho.(11) Investir na qualificação do grupo, a
fim de obter resultados que vão ao encontro das
necessidades dos usuários dos serviços de saúde,
é uma necessidade constante.(12) Os entrevistados
expõem que esperam que o chefe de enfermagem
seja capaz de intermediar as questões que envolvem o grupo de trabalho, atuando de forma
competente, desenvolvendo habilidades de saber
fazer, e sendo justo em suas tomadas de decisões.
Nesta perspectiva, as chefias precisam ser flexíveis
e capazes de adaptarem suas ações conforme as
peculiaridades de cada contexto, agindo de forma
coerente com a situação vivenciada e as características dos integrantes da equipe.(13) O profissional enfermeiro precisa dispor de certas habilidades para atuar na gerência do serviço, tendo em
vista que a chefia é considerada uma referência
para os membros da equipe de trabalho, para os
demais profissionais de outras áreas, bem como
para os usuários.(14)
202
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):198-204.
Os resultados apontam que os sujeitos da pesquisa esperam que a chefia consiga integrar a equipe
de enfermagem na realização das atividades, favorecendo um ambiente saudável para o trabalho, com
estabelecimento de elos de confiança e redução dos
conflitos. Desta forma, é importante que o enfermeiro, diante de uma situação conflituosa, demonstre uma conduta coerente, seja atuante, flexível e
adote estratégias para administrar tais acontecimentos.(15) Estas recomendações vêm ao encontro de
que “[...] a dimensão interpessoal e a competência
humana do enfermeiro líder é fator de motivação e
suporte para o trabalho em equipe”.(8)
Os entrevistados, de modo geral, esperam que a
atuação da chefia ocorra de forma conjunta com a
equipe, isto é, no desenvolvimento das atividades,
na construção de rotinas ou, ainda, na resolução de
impasses junto ao grupo. Estas ideias apontam para
um modelo participativo de gestão, ou seja, a organização do trabalho deve ser feita de tal forma que
todos os profissionais de enfermagem sejam envolvidos na maioria das tomadas de decisão, da mesma
forma e simultaneamente.(16) Cabe destacar que a
promoção de uma boa assistência de enfermagem
é favorecida quando os integrantes desta equipe
sentem-se satisfeitos no seu ambiente de trabalho,
oportunizando que seu desempenho, ao cuidar dos
pacientes, expresse a plena utilização de suas habilidades e potencialidades.(17)
A categoria atinente ao trabalho com outras
equipes refere-se ao modo como a equipe de enfermagem espera que o chefe seja diante de outras
equipes multiprofissionais. Nesta categoria, os depoimentos destacaram a relação com a equipe médica, uma relação um tanto dicotômica e, por vezes,
conflituosa, mas compreendida como algo que ainda está sendo construído e em processo de evolução
para estreitar o vínculo das ações das duas profissões. Na interface do trabalho com diferentes profissões, a comunicação entre as equipes surge como
elemento que favorece a aproximação dos diversos
campos de conhecimento na relação profissional,
permite a troca de conhecimentos e a compreensão
de cada profissional acerca de seu papel no cuidado
com o cliente.(18) O trabalho integrado dos profissionais das três áreas consideradas pilares essenciais
Moura GMSS, Inchauspe JAF, Dall’Agnol CM, Magalhães AMM, Hoffmeister LV
da instituição (Administração, Enfermagem e Medicina) representa o ponto de equilíbrio dos serviços
de saúde e contribui para a qualidade na assistência.(19) A equipe de enfermagem espera que a chefia
atente para aspectos do ambiente de trabalho, o que
constitui a quarta categoria do estudo. As expectativas centram-se na possibilidade de mudanças e melhorias no setor de trabalho, sejam estas com relação
à estrutura, aos recursos humanos ou, ainda, com
relação à qualidade dos serviços prestados aos clientes. Neste aspecto, os depoimentos revelam a preocupação em prestar um atendimento de qualidade
aos usuários. Para tanto, o enfermeiro, ao gerenciar
as atividades da sua equipe de trabalho, tem de estar atento às questões voltadas para as prioridades
do serviço e dispor de estratégias que possam vir a
ajudar na tomada de decisões, possibilitando, assim,
melhorias nos serviços de saúde.
O relacionamento humano é instrumento essencial para a enfermagem, e é viabilizado por meio da
comunicação adequada, de forma que o enfermeiro
possa gerenciar as ações e necessidades das equipes
de enfermagem. Estudos destacam que a habilidade
de comunicação é fator de destaque em um líder.
(5,20)
A articulação entre liderança e comunicação
permite ao enfermeiro atuar ativamente sobre os
problemas e promover as mudanças tão almejadas
dentro do setor de trabalho. Para tanto, a maior
utilização das relações orientadas de liderança, definidas como dar feedback, e o apoio a alterações
necessárias na estrutura do serviço facilitam a realização do trabalho pelas demais pessoas envolvidas
no processo, proporcionando a satisfação da equipe
e qualidade no atendimento.(21) A resolutividade e
a qualidade do atendimento em saúde têm sido reconhecidas como resultantes das ações das equipes
que as desenvolvem.(22) Assim, o enfermeiro, ao gerenciar os recursos humanos, necessita estar atento
às estratégias a serem utilizadas com a equipe para
favorecer o alcance dos objetivos dos serviços.
Conclusão
As expectativas identificadas foram: o chefe de enfermagem deve ser capaz de trabalhar com a equipe
de enfermagem, sendo sensível às necessidades do
grupo, estabelecendo canais abertos de comunicação e desenvolvendo processos participativos de
gestão, ancorados na constatação dos problemas
enfrentados no serviço e nas necessidades elencadas
pela equipe. A atitude de imparcialidade e justiça,
assim como a capacidade para a tomada de decisões contribuem para o ambiente de trabalho e para
equipe.
Agradecimentos
Este estudo recebeu apoio do Fundo de Incentivo à
Pesquisa (FIPE) do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação (GPPG) do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (HCPA).
Colaborações
Moura GMSS, Inchauspe JAF, Dall’Agnol CM,
Magalhães AMM e Hoffmeister LV foram responsáveis pelo desenvolvimento do quadro teórico e
contribuíram criticamente para a elaboração intelectual do artigo. Hoffmeister LV realizou a etapa de
coleta e organização das informações. Moura GMSS
e Inchauspe JAF foram responsáveis pela elaboração
e encaminhamento do manuscrito. Moura GMSS
supervisionou o desenvolvimento do artigo.
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Artigo Original
Qualidade de vida de pacientes com
acidente vascular cerebral em reabilitação
Quality of life of patients with stroke rehabilitation
Edja Solange Souza Rangel1
Angélica Gonçalves Silva Belasco2
Solange Diccini2
Descritores
Qualidade de vida; Acidente vascular
cerebral; Enfermagem; Pesquisa em
enfermagem; Enfermagem em saúde
pública
Keywords
Quality of life; Stroke; Nursing; Nursing
research; Public health nursing
Submetido
5 de Agosto de 2012
Aceito
21 de Fevereiro de 2013
Resumo
Objetivos: Avaliar e correlacionar a qualidade de vida e depressão de pacientes após acidente vascular
cerebral em reabilitação.
Métodos: Estudo transversal realizado em dois serviços de reabilitação, com pacientes de acidente vascular
cerebral. As informações coletadas foram sociodemográficas, o Medical Outcome Study 36 - item short-form
health survey, o Stroke Specific Quality of Life Scale, o Índice de Barthel e o Inventário de Depressão de Beck.
Resultados: A amostra foi constituída de 139 pacientes, idade média 59,4 anos e 59% eram homens.
Houve comprometimento dos escores da qualidade de vida geral e específica. Segundo o Índice de Barthel
49,6% dos pacientes apresentavam dependência moderada a severa e 49,7% tinham sintomas depressivos,
conforme Inventário de Depressão de Beck, não havendo correlação positiva entre estes dados e qualidade
de vida geral e específica.
Conclusão: A qualidade de vida geral e específica dos pacientes com acidente vascular cerebral, em
reabilitação, apresentou domínios comprometidos.
Abstract
Objectives: To evaluate and correlate quality of life and depression of patients in rehabilitation after stoke.
Methods: A transversal study conducted in two rehabilitation services with patients after stroke. Information
collected included sociodemographic data, the Medical Outcome Study Short-form 36 - item Health Survey,
the Stroke Specific Quality of Life Scale, the Barthel Index and the Beck Depression Inventory.
Results: The sample consisted of 139 patients, with a mean age of 59.4 years; 59% were male. The general
and specific quality of life scores were compromised. According to the Barthel Index, 49.6% of the patients
presented moderate to severe dependency, and 49.7% had depressive symptoms according to the Beck
Depression Index; there was no positive correlation between these data and general and specific quality of life.
Conclusion: General and specific quality of life of patients in rehabilitation, after stroke, presented compromised
domains.
Autor correspondente
Edja Solange Souza Rangel
Rua Doutor Jorge de Lima 113,
Trapiche da Barra, Maceió, AL, Brasil.
CEP: 57010-300
[email protected]
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Maceió , AL, Brasil.
Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.
1
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Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):205-12.
205
Qualidade de vida de pacientes com acidente vascular cerebral em reabilitação
Introdução
O acidente vascular cerebral é frequente em adultos
e é a segunda causa de morte no mundo e a primeira causa de incapacidade funcional para as atividades
de vida diária. Conforme a Organização Mundial de
Saúde, 15 milhões de pessoas apresentam acidente
vascular cerebral por ano, destas cinco milhões morrem em decorrência do evento e grande parte dos
sobreviventes apresenta sequelas físicas e/ou mentais.
Alterações discretas são manifestadas por 37% dos
pacientes após o acidente vascular cerebral, 16% apresentam moderada incapacidade e 32% demonstram
alteração intensa ou grave da capacidade funcional e
alguns dependem de cadeira de rodas ou ficam restritos ao leito. As sequelas geram impacto econômico,
social e familiar, sendo que 15% dos pacientes não
apresentam prejuízo da capacidade funcional.(1,2,3)
Os pacientes com sequelas físicas e/ou mentais
necessitam de reabilitação dinâmica, contínua, progressiva e educativa para atingirem a restauração
funcional, reintegração familiar, comunitária e social, além da manutenção do nível de recuperação e
da qualidade de vida.(4)
O acidente vascular cerebral é um evento súbito e acomete o indivíduo e a família que, em
geral, não têm preparo para lidar com as sequelas,
responsáveis por grande parte das aposentadorias
por invalidez.(5,6)
Estudo de qualidade de vida realizado em
pacientes que tiveram acidente vascular cerebral
mostrou maior comprometimento imediatamente após o acidente vascular cerebral e durante a
reabilitação apontou melhora de alguns domínios.
Os domínios da qualidade de vida mais afetados
nos pacientes desses estudos foram: função física,
papel emocional, papel social, vitalidade, saúde
mental e estado geral de saúde. O domínio menos
comprometido em outro estudo foi a dor.(7,8)
Métodos
Estudo transversal realizado em dois serviços de
reabilitação do município de Maceió, estado de
Alagoas, região nordeste do Brasil, no Serviço de
206
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):205-12.
Medicina Física do Posto Municipal e da Associação de Deficientes Físicos. Os critérios de inclusão foram pacientes com 18 anos ou mais, com
tempo de acidente vascular cerebral superior a três
meses e em programa de reabilitação. Os critérios
de exclusão foram pacientes com afasia, surdez ou
diminuição significativa da audição e portadores
de distúrbios cognitivos que impedissem a compreensão dos questionários.
O cálculo do tamanho da amostra considerou
erro amostral de 0,08% e dados do sistema único
de saúde local forneceram números de internações
em hospitais públicos e privados de pacientes com
acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico
agudo, em 2007. A partir de 1.231 internações no
período, o cálculo do tamanho da amostra definiu
139 pacientes para este estudo.
Os instrumentos de pesquisa contemplaram
dados sociodemográficos, econômicos e clínicos dos pacientes; questionário Medical Outcome
Study 36-item short-form health survey SF-36,(9)
questionário Stroke Specific Quality of Life Scale
-SSQOL,(10) Índice de Barthel (11) e Inventário de
Depressão de Beck.(12)
O questionário genérico de qualidade de vida
Medical Outcome Study 36-item short-form health
survey SF-36 (SF-36) foi traduzido e validado no
Brasil e é composto por oito dimensões. O escore
das dimensões variam entre zero (pior estado) e 100
(melhor estado).(9)
O instrumento específico de qualidade de vida
para pacientes com acidente vascular cerebral - Stroke Specific Quality of Life Scale – SSQOL (SSQOL)
foi traduzido e validado no Brasil e compreende 49
itens, subdivididos em 12 dimensões. O escore mínimo é de 49 pontos e o máximo de 245 pontos.
Quanto maior a pontuação obtida melhor a qualidade de vida. Estudo realizado na Alemanha, sobre
esse instrumento definiu como baixa qualidade de
vida os escores inferiores a 60% (<147 pontos) e no
presente estudo foi utilizado o mesmo critério.(13)
O Índice de Barthel compreende dez itens, e
avalia a independência funcional, em pacientes
com doença cerebrovascular ou com outras condições neurológicas. O escore varia de zero a 100
e foi considerada dependência severa para realiza-
Rangel ESS, Belasco AGS, Diccini S
ção de atividades de vida diária, escores inferiores
a 45; dependência grave entre 45 e 59; dependência moderada entre 60 e 80 e dependência leve
entre 81 e 100.(11)
O Inventário de Depressão de Beck foi validado e traduzido no Brasil é composto por 21
ítens que apontam sinais e sintomas disfóricos
ou de depressão. Cada questão tem como opção
de resposta quatro alternativas que descrevem
traços capazes de caracterizar os sinais e sintomas citados. As respostas variam entre zero (ausência de sintomas) a três (sintomas mais acentuados). Para a classificação neste estudo foram
considerados os valores de até 15 pontos como
sem sinais de depressão; entre 16 e 20 pontos
como presença de sintomas disfóricos e mais de
20 pontos, como presença de sintomas depressivos evidentes.(12,14)
Os sujeitos de pesquisa foram randomizados
e os dados foram coletados nos serviços de saúde
mencionados. As análises descritivas das variáveis
qualitativas foram apresentadas em frequências absolutas e relativas e para as variáveis quantitativas
foram utilizadas as medidas de posição (média, desvio-padrão, mediana e variação).
O teste t- Student foi utilizado para comparação dos domínios do SSQOl para duas categorias
de respostas, considerando um nível de significância de 5%. O teste de ANOVA foi utilizado para
comparação do SSQOL com mais de três categorias de respostas. Nos casos de diferenças foram feitos ajustes a partir do teste de Brown Forsythe e
do teste de Bonferroni e foi considerado o nível de
significância de 0,05.
O coeficiente de correlação de Pearson foi empregado para verificar correlação entre SSQOL,
variáveis quantitativas, SSQOL com SF-36, Índice de Barthel e o Inventário de Depressão de Beck.
Os critérios para classificação dos coeficientes de
correlação foram: grau moderado (0,5 a < 0,7) e
alto (>0,7).
A análise de regressão foi feita entre escores do
SSQOL e as variáveis sociodemográficas e escores do SF-36, Índice de Barthel e o Inventário de
Depressão de Beck. Para as variáveis que apresen-
taram correlação ao menos moderada utilizaram
o teste de Stepwise. O aplicativo utilizado foi o
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
versão 15.0, e o nível de significância para os testes
foi de 5% (p≤0,05).
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
Do total de 181 pacientes avaliados, foram incluídos
139 e excluídos 42 pacientes, sendo dois por óbito, um
por desistência e 39 por limitações na fala, audição e/ou
função cognitiva que comprometeriam a comunicação
no momento da coleta de dados. Dentre os participantes, 59% eram homens, idade média de 59,4 anos, 59%
casados, 59% com ensino fundamental e 67,6% recebiam salário mínimo (Tabela 1).
As dimensões do SF-36 mais comprometidas
foram: capacidade funcional, aspectos físicos, estado geral de saúde, aspectos sociais e emocionais. Nas dimensões do SSQOL os domínios
mais comprometidos foram: mobilidade, trabalho, função do membro superior, comportamento, relação familiar, relação social e energia.
Grande parte dos pacientes (49,6%) apresentava
dependência moderada ou severa para as atividades de vida diária e 49,7% pacientes demonstravam presença de sintomas disfóricos ou depressivos (Tabela 2).
Inúmeras correlações de grau moderado e
alto foram encontradas entre as dimensões dos
questionários aplicados aos pacientes com acidente vascular cerebral, em reabilitação, o que
demonstrou comprometimento em diversos aspectos de suas vidas e declínio da qualidade de
vida (Tabela 3).
O grau de dependência do cuidador, o número de acidentes vascular cerebral, o nível de
escolaridade, gênero feminino e maior número de
pessoas dependentes da renda foram as variáveis
que interferiram negativamente na qualidade de
vida específica (Tabela 4).
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):205-12.
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Qualidade de vida de pacientes com acidente vascular cerebral em reabilitação
Tabela 1. Características de pacientes com acidente vascular
cerebral
Características
Gênero
Masculino
Feminino
Idade (anos)
Escolaridade
Analfabeto
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Ensino Superior
Renda
Sem renda
Um salário mínimo
Mais de um salário mínimo
Pessoas dependentes da renda
Estado civil
Casado
Solteiro
Divorciado
Viúvo
Tipo de moradia
Abrigo
Apartamento
Casa
Abrigo ou Barraco
Tempo de AVC (meses)
Tempo de reabilitação (meses)
Tempo de início da reabilitação após AVC (meses)
Classificação do AVC
Isquêmico
Hemorrágico
Número de AVC
Tipo de Sequela
Motora
Motora e fala
Paciente com cuidador
Sim
Não
Grau de dependência
Não dependente
Parcialmente dependente
Totalmente dependente
Tipo de vínculo do cuidador
Esposa
Esposo
Filho(a)
Outros
Sem cuidador
n(%)
82(59,0)
57(41,0)
59,4±11,0
38(27,4)
82(59,0)
12(8,6)
7(5,0)
16(11,5)
94(67,6)
29(20,9)
3(1-14)
82(59,0)
14(10,1)
16(11,5)
27(19,4)
3(2,2)
7(5,0)
127(91,4)
2(1,4)
21(3-316)
12(4-12)
3(1-36)
116(83,5)
23(16,5)
1(1-4)
74(53,2)
65(46,8)
135(97,1)
4(2,9)
8(5,8)
93(66,9)
38(27,3)
58(41,7)
22(15,8)
13(9,4)
42(30,4)
4(2,9)
Legenda: Valores Expressos em Número (%) ou Média (± Desvio Padrão) ou
Mediana (Variação); AVC - Acidente Vascular Cerebral
208
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):205-12.
Tabela 2. Escores do SF-36, SSQOL, Índice de Barthel e do
Inventário de Depressão de Beck de pacientes com AVC, em
reabilitação
Dimensão
Média (±DP)
SF-36
Capacidade funcional
11,4±20,0
Aspectos físicos
2,9±12,8
Dor
72,4±26,8
Estado geral de saúde
44,6±16,1
Vitalidade
58,0±28,4
Aspectos sociais
39,7±32,8
Aspectos econômicos
2,6±12,1
Saúde Mental
59,6±25,6
SSQOL
Cuidados pessoais
15,9±5,6
Visão
12,4±3,2
Linguagem
18,9±5,5
Mobilidade
17,7±7,0
Trabalho
5,7±2,8
Função do membro superior
13,1±6,3
Modo de pensar
9,2±4,1
Comportamento
7,2 ± 3,8
Ânimo
17,0±6,3
Relação familiar
6,5±3,4
Relação social
7,7±4,2
Energia
8,1±4,6
SSQOL total
139,7±38,4
Índice de Barthel
Dependência severa
19(13,7)
Dependência grave
16(11,5)
Dependência moderada
34(24,4)
Dependência leve
70(50,4)
Inventário de Depressão de Beck
Sem sintomas depressivos
70(50,3)
Sintomas disfóricos
40(28,8)
Sintomas depressivos evidentes
29(20,9)
Legenda: Valores Expressos em Média ± Desvio padrão;. SF-36 - Medical
Outcome Study 36 - Item Short-Form Health Survey; SSQOL - Stroke Specific
Quality of Life Scale
Rangel ESS, Belasco AGS, Diccini S
Tabela 3. Correlação linear entre dimensões do SSQOl e SF-36, , Índice de Barthel e do Inventário de Depressão de Beck dos
pacientes com acidente vascular cerebral, em reabilitação
SF36
SSQOL
CF
AF
D
EGS
V
AS
AE
SM
IB
IDB
Cuidados Pessoais
0,55
0,26
0,15
0,25
0,33
0,61
0,28
0,16
0,77
-0,31
Visão
0,14
0,14
0,15
0,13
0,20
0,22
0,11
0,27
0,11
-0,26
Linguagem
0,24
0,19
0,17
0,22
0,37
0,31
0,13
0,28
0,17
-0,27
Mobilidade
0,65
0,35
0,27
0,37
0,39
0,60
0,29
0,23
0,79
-0,37
Trabalho
0,64
0,40
0,14
0,28
0,39
0,52
0,43
0,25
0,57
-0,36
Função do MS
0,55
0,27
0,20
0,35
0,35
0,49
0,26
0,19
0,60
-0,34
Modo de pensar
0,22
0,27
0,24
0,34
0,47
0,35
0,22
0,43
0,18
-0,47
Comportamento
0,05
0,20
0,20
0,16
0,34
0,19
0,10
0,55
0,01
-0,43
Ânimo
0,29
0,26
0,26
0,34
0,56
0,40
0,19
0,54
0,23
-0,68
Relação Familiar
0,43
0,29
0,30
0,42
0,47
0,56
0,23
0,43
0,42
-0,59
Relação Social
0,42
0,37
0,22
0,33
0,40
0,51
0,32
0,34
0,36
-0,50
Energia
0,28
0,28
0,30
0,36
0,59
0,29
0,17
0,52
0,23
-0,54
SSQOL total
0,58
0,41
0,33
0,45
0,61
0,65
0,34
0,51
0,60
-0,64
Legenda: SSQOL - Stroke Specific Quality of Life Scale; SF-36 - Medical Outcome Study 36-Item Short-Form Health Survey; IB - Índice de Barthel; IDB - Inventário
de Depressão de Beck; CF - Capacidade Funcional; AF - Aspectos Físicos; D – Dor; EGS - Estado Geral de Saúde; V – Vitalidade; AS - Aspectos Sociais; AE - Aspectos
Emocionais; SM - Saúde Mental; MS - Membro Superior
Tabela 4. Análise de regressão linear entre o escore total do SSQOL e variáveis significantes dos pacientes com acidente vascular
cerebral, em reabilitação
Coeficiente
p-value
Constante
245,0
< 0,001
Grau de dependência do cuidador
-34,8
< 0,001
Número de acidente vascular cerebral
-10,8
< 0,001
Ensino Fundamental
19,6
< 0,001
Ensino Médio
23,2
< 0,025
Gênero feminino
-11,0
< 0,051
Pessoas que dependem da renda
-2,8
< 0,053
Legenda: r = 0,362
2
Discussão
A inexistência de pesquisas sobre o tema na região
nordeste do país limitou as comparações com os
achados deste estudo. O estado de Alagoas apresenta indicadores de saúde ruins e é marcado pela desigualdade social, além de possuir altos índices de incapacidade funcional, principalmente entre idosos.
A avaliação da qualidade de vida de pessoas
portadoras das mais diversas patologias, tem sido
frequente em estudos na área da saúde, uma vez
que, a luta e as conquistas pelo aumento da sobrevida ainda não foram capazes de solucionar,
de forma satisfatória, a manutenção da qualidade
da mesma.
Um dos eventos que pode comprometer de forma substancial a vida das pessoas e a satisfação de
viver é a ocorrência do acidente vascular cerebral,
por apresentar potencial limitante tanto nos aspectos físicos quanto nos emocionais.
A ocorrência de acidente vascular cerebral tem
mostrado predomínio em pessoas do sexo masculino, como ocorreu também neste estudo, entretanto, as mulheres quando acometidas apresentam qualidade de vida pior, possivelmente devido
ao comprometimento funcional que limitam as
atividades domésticas.(8,15,16)
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):205-12.
209
Qualidade de vida de pacientes com acidente vascular cerebral em reabilitação
Este tipo de patologia acomete, em sua maioria, indivíduos negros com idade média superior a
65 anos. No atual estudo a incidência foi maior em
pessoas pardas e com idade média inferior à referida na literatura, 59,4 anos, o que pode refletir as
características da população do local do estudo e o
acometimento de pessoas mais jovens.(17)
Baixa escolaridade tem sido relacionada à elevada incidência de acidente vascular cerebral principalmente quando combinada aos fatores socioeconômicos e culturais e dificuldade de acesso à informação, além de dificultar a conscientização dos
cuidados com a saúde, aderência ao tratamento e
manutenção de estilo de vida, enquanto, escolaridade mais elevada aponta para o aumento da sobrevida, melhor controle de fatores de risco das doenças
cardiovasculares e maior capacidade de retornar ao
trabalho. Neste estudo 86,4% dos pacientes não ultrapassaram o ensino fundamental e 79,1% tinham
renda de até um salário mínimo, corroborando as
associações feitas anteriormente.(3,5,18,19)
A incidência da doença isquêmica, em questão, varia entre 62,2% e 85,0%, compatível com
os achados deste estudo (83,5%), enquanto a taxa
de sobrevida relaciona-se com a idade, serviço de
saúde utilizado, tipo e recorrência do acidente vascular cerebral, incapacidade resultante e doenças
associadas.(18)
Há necessidade de envolvimento familiar no
processo do adoecimento, o que pode justificar a
elevada prevalência de pacientes que possuíam cuidador, neste estudo, 97%.(16)
A realização de atividades de reabilitação é fundamental para o sucesso do tratamento após o acidente vascular cerebral. No presente estudo a maior
parte dos pacientes realizava duas a três terapias de
reabilitação, duas vezes por semana. O tipo de reabilitação mais utilizado foi a fisioterapia (86,3%).
Outro estudo identificou porcentagem maior de
pacientes que realizava fisioterapia, com frequência
semanal de até cinco vezes e bons resultados.(20)
A qualidade de vida analisada através de algumas dimensões ou domínios que fazem parte do
contexto do ser humano, geralmente é afetada e
tende a ficar comprometida na vigência de doenças
crônicas, agudas e das sequelas instaladas. Neste es-
210
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):205-12.
tudo os domínios mais prejudicados, segundo o SF36, foram: capacidade funcional, aspectos físicos,
estado geral de saúde, aspectos sociais e aspectos
emocionais. Estudos realizados, com o mesmo tipo
de pacientes e questionário, revelaram que todos os
escores eram inferiores a 50, antes do início das atividades de reabilitação e melhoraram logo após as
mesmas. O comprometimento das dimensões gera
consequências negativas para a evolução do estado
de saúde dos pacientes.(3,8,15,21)
No estudo, os domínios específicos mais prejudicados, que são aqueles que podem ser desencadeados na vigência da doença ou de suas consequências, segundo SSQOL, foram: mobilidade,
trabalho, função do membro superior, comportamento, relação familiar e social e energia. Outros
autores também encontraram escores abaixo de
40 nos domínios: energia e trabalho, função do
membro superior e relação social e escores abaixo
de 60 em energia, mobilidade, relação social, função do membro superior e trabalho, e comportamento, mostrando que as consequências relacionadas diretamente ao acidente vascular cerebral
são inúmeras e causam impacto de proporções
significativas.(8,10, 20,22)
O estado funcional é apontado como um dos
domínios determinantes da qualidade de vida dos
pacientes, por isso a utilização de estratégias para
melhorar a função física é um diferencial útil capaz
de incrementar positivamente a vida após o acidente vascular cerebral. Entretanto, as estratégias mencionadas dependem diretamente de suporte social e
a sua falta pode explicar, em parte, a baixa qualidade
de vida dos pacientes analisados.(20)
O escore do domínio relação familiar mostrouse baixo, podendo refletir aspectos da doença que
geram sobrecarga para os cuidadores e a insatisfação do paciente em relação à atenção recebida da
família. Outro estudo mostrou que o bom suporte
social e a assistência familiar de qualidade mantiveram e, em alguns casos, até melhoraram a qualidade de vida.(20,23)
A presença de sequelas, após o acidente vascular cerebral, gera dependência por parte dos
pacientes para a realização das atividades de vida
diária. Nesta pesquisa, 49,6% dos pacientes apre-
Rangel ESS, Belasco AGS, Diccini S
sentavam dependência entre moderada e severa,
compatível com os achados da literatura que variam entre 31% e 62%.(20)
Transtornos psiquiátricos são apontados como
fatores determinantes das incapacidades dos pacientes após o acidente vascular cerebral e a depressão é
o mais prevalente e associa-se ao pior prognóstico,
por comprometer de forma significativa a reabilitação motora e cognitiva.(24)
Distúrbios funcionais e cognitivos, história
anterior de depressão, acidente vascular cerebral
prévio e suas características neuroanatômicas,
precária rede de suporte social e quadros graves
de incapacidade são fatores de riscos associados
à ocorrência de depressão. Alguns autores apontaram como consequências da depressão a hospitalização prolongada, maior comprometimento
funcional e cognitivo, limitação para realizar atividades diárias, redução de sobrevida e falta de
resposta funcional durante a reabilitação.(25,26) No
presente estudo, 49,7% dos pacientes apresentaram sintomas disfóricos ou depressivos evidentes.
Em outros estudos a porcentagem de pacientes
com sintomas depressivos foi de 40% após o
evento, 23% no terceiro mês e 18% no sexto mês,
e durante a reabilitação a incidência de depressão
foi de 16,6%. Quando há presença de depressão
e dependência do cuidador para a realização das
atividades diárias ocorre significante diminuição
de todos os domínios do SF-36.(5,27,28)
Os pacientes deste estudo que dependiam dos
cuidadores para as atividades de vida diária apresentaram pior qualidade de vida nos domínios específicos do SSQOL. A correlação linear entre o escore total do SSQOL e o SF-36, Índice de Barthel e
Inventário de Depressão de Beck evidenciou grau
de correlação entre moderado e forte. Outro estudo encontrou valores de correlação do SSQOL de
0,85, 0,79 e 0,68, respectivamente.(17)
Este estudo evidenciou forte associação, entre
o índice de Barthel e dois domínios do SSQOL:
cuidados pessoais (0,77) e mobilidade (0,79). A
análise de regressão múltipla entre o escore total
do SSQOL e as variáveis, grau de dependência do
cuidador, número de acidentes vasculares cerebrais,
ensino fundamental/médio, gênero feminino e nú-
mero de pessoas que dependem da renda apontou
um r2= 0,362. Já o r2 entre Inventário de Depressão
de Beck e as variáveis sociodemográficas, econômicas, clínicas e o SSQOL total foi 0,729.
O grau de dependência do cuidador para realização das atividades de vida diária, o número de
acidentes vasculares cerebrais e a presença de sinais de depressão foram as variáveis responsáveis
em grande parte pela alteração da qualidade de
vida específica.
A presença do cuidador é considerada essencial
no tratamento de pacientes que tiveram acidente
vascular cerebral, entretanto, sua intervenção precisa ser positiva para poder influenciar na recuperação
e reabilitação de pacientes, por meio de incentivos,
não subestimando ou superestimando a capacidade
dos mesmos.(29)
Variáveis como déficit de função física, presença
de depressão ou de seus sintomas, sexo feminino e
idade avançada podem influenciar negativamente a
qualidade de vida. Mulheres que tiveram acidente
vascular cerebral têm baixa qualidade de vida, especialmente, no domínio saúde mental, independente
da idade, severidade e etiologia, além da presença de
outras comorbidades.(15,30)
Conclusão
A qualidade de vida geral e específica dos pacientes com acidente vascular cerebral, em reabilitação,
está diminuída e correlacionam-se com limitações
para a realização das atividades de vida diária. A presença de sintomas disfóricos ou depressivos, maior
grau de dependência do cuidador, maior número de
acidentes vascular cerebral, menor nível de escolaridade, gênero feminino e maior número de pessoas
dependentes da renda interferiram negativamente
na qualidade de vida específica.
Colaborações
Rangel ESS; Belasco AGS e Diccini S declaram que
contribuíram com a concepção e projeto, análise e
interpretação dos dados; redação do artigo, revisão
crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):205-12.
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Qualidade de vida de pacientes com acidente vascular cerebral em reabilitação
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