exame geral integrado 2015.1 orientações 1. esta

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EXAME GERAL INTEGRADO 2015.1
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ORIENTAÇÕES
1.
ESTA AVALIAÇÃO CONSTA DE 40 QUESTÕES DE MÚLTIPLA
ESCOLHA, COM APENAS UMA ALTERNATIVA CORRETA.
2.
NÃO É PERMITIDO PORTAR RELÓGIOS, TELEFONE CELULAR,
TABLETS, OU OUTRO APARELHO DE COMUNICAÇÃO DURANTE A
AVALIAÇÃO.
3.
NÃO É PERMITIDO AUSENTAR-SE DO LOCAL DA AVALIAÇÃO
DURANTE A REALIZAÇÃO DA MESMA.
4.
NÃO É PERMITIDO EMPRÉSTIMO DE MATERIAL. A COLA, OU SUA
TENTATIVA, IMPLICARÁ NOTA ZERO NESTE EXAME.
5.
A INTERPRETAÇÃO DAS QUESTÕES FAZ PARTE DA AVALIAÇÃO,
PORTANTO O PROFESSOR NÃO ATENDERÁ A CHAMADOS
INDIVIDUAIS PARA ESCLARECIMENTOS.
6.
MARQUE SUAS RESPOSTAS NO CARTÃO DE RESPOSTA DE LEITURA
ÓTICA. SERÃO CONSIDERADAS SOMENTE AS RESPOSTAS
MARCADAS NESTE CARTÃO DE RESPOSTA E NELE NÃO SÃO
PERMITIDAS RASURAS. SIGA AS INSTRUÇÕES DE MARCAÇÃO DA
RESPOSTA NESTE CARTÃO. ASSINE ESTE CARTÃO.
7.
UTILIZE A ÚLTIMA FOLHA DA PROVA PARA TRANSCREVER AS
SUAS RESPOSTAS, SE QUISER LEVÁ-LAS COM VOCÊ. ATENÇÃO:
ESSA FOLHA NÃO DEVERÁ SER DESTACADA DA PROVA DURANTE
SUA REALIZAÇÃO. AO ENTREGAR A PROVA AO TUTOR QUE A
APLICA, DESTAQUE ESSA FOLHA NA PRESENÇA DELE.
8.
ASSINE TODAS AS FOLHAS DA PROVA
NENHUMA.
9.
VOCÊ TERÁ 2H PARA FAZER ESTA PROVA.
E NÃO DESTAQUE
10. ESTA PROVA SERÁ PUBLICADA NO TIU WEB, COM O SEU
GABARITO, APÓS SEU HORÁRIO DE TÉRMINO.
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1-A pesquisa científica consiste em um processo metódico de investigação, que recorre a
procedimentos científicos para encontrar respostas para um problema. Para esta pesquisa, é
obrigatório avaliar se o problema apresenta interesse para a comunidade científica e se
constitui em um trabalho que irá produzir resultados novos e relevantes para o interesse social.
Em relação ao exposto, o item “justificativa”, no processo de pesquisa, se refere
a) à fundamentação teórica para tratar o tema e o problema de pesquisa.
b) a um questionamento único de um tema, na tentativa das soluções.
c) à finalidade da pesquisa e a sua relevância acadêmica e social.
d) à afirmação categórica a respeito do problema da pesquisa.
Justificativa: A “justificativa” torna-se fundamental em um processo de pesquisa por ser uma
argumentação elaborada sobre a relevância social e científica do tema em estudo, em que
conste a explicação do seu significado (teórico e prático) para a Ciência (segundo um padrão
científico a ser desenvolvido). Neste contexto, pode-se determinar que o significado da
justificativa, para uma pesquisa científica, refere-se ao motivo a favor da importância do
estudo proposto, demonstrando as razões pelas quais se “justifica” sua devida
realização. Para demonstrar-se a relevância da pesquisa proposta, a justificativa, deve
responder a algumas questões, tais como: “Quais os motivos que a justificam?”, “Que
contribuições para a compreensão, intervenção ou solução para o problema trará a realização
de tal pesquisa?”.
2- A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é um processo inflamatório exclusivo do
parênquima pulmonar, decorrente da infecção por agentes patogênicos que invadiram o trato
respiratório inferior. A PAC deve ter diagnóstico precoce e abordagem terapêutica agressiva, a
fim de diminuir o potencial de mortalidade desta doença. Assinale a alternativa abaixo que
apresenta informação INCORRETA sobre o exposto.
a) O aspecto radiológico de consolidação ou de infiltração do parênquima é indispensável para
fazer-se o diagnóstico de PAC.
b) Gasometria arterial, dosagem de eletrólitos, função renal e enzimas hepáticas são pouco
úteis na determinação do diagnóstico de PAC, mas auxiliam na avaliação da gravidade do
processo e do prognóstico da doença.
c) Na PAC, deve-se adotar tratamento antimicrobiano empírico e precoce, baseado em história
e manifestações clínicas, alterações radiológicas típicas e inquérito epidemiológico.
d) A escolha do local de tratamento da PAC – se ambulatorial ou em internação hospitalar –
baseia-se exclusivamente na vontade do paciente, independentemente de sua idade ou da
presença de comorbidades.
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Justificativa: Na PAC, o tratamento inicial é empírico, baseado no conhecimento prévio da
etiologia envolvida na sua patogênese; porém, a escolha do local de tratamento deve basearse em um conjunto de critérios que leva em conta idade, comorbidades do paciente, gravidade
do quadro clínico e até mesmo capacidade socioeconômica do paciente em se tratar,
independentemente da vontade do próprio paciente.
3- O carcinoma broncogênico (CB) tem, no tabagismo, seu maior fator de risco e representa
cerca de 90% de todas as neoplasias primárias do pulmão. Sobre esta importante patologia,
assinale a opção que apresenta informação INCORRETA.
a) No Brasil, ocorrem, atualmente, cerca de 20.000 novos casos de CB ao ano, sendo o tumor
mais frequente entre os homens, superando por pouco até mesmo o câncer de próstata.
b) Cerca de 85% dos CB são carcinomas-não-pequenas-células e o mais prevalente é o
carcinoma escamoso, perfazendo total de 40 a 50% de todos os casos.
c) O CB apresenta incidência semelhante nas diversas regiões do Brasil, exceto na região Sul,
onde ela é três vezes maior que a média nacional, em ambos os sexos.
d) O CB de pequenas células é o que tem mais relação com o tabagismo, sendo mais
prevalente em mulheres de 40 a 50 anos.
Justificativa: O Carcinoma broncogênico de não pequenas células é mais prevalente entre
homens, tabagistas, na faixa etária de 50 a 60 anos. O CB que mais demonstra relação de
causa e efeito com o tabagismo é o carcinoma escamoso. Em mulheres, o CB mais prevalente
é o adenocarcinoma.
4- A investigação inicial do paciente com asma deve ser dirigida para a confirmação do
diagnóstico, da avaliação da gravidade da doença e do planejamento do tratamento. Para
tanto, lançamos mão de várias ferramentas diagnósticas. Sobre o exposto, assinale a opção
que apresenta informação INCORRETA.
a) A avaliação funcional pulmonar do paciente confirma a presença de obstrução de vias
aéreas e o seu grau de resposta ao broncodilatador.
b) A radiologia do tórax contribui para o diagnóstico diferencial de complicações como
pneumotórax, atelectasia e pneumonia.
c) Hemograma, testes cutâneos e dosagem de imunoglobulina E são importantes para
corroborarem o diagnóstico da atopia.
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d) A história clínica e o exame físico do paciente com suspeita de asma são pobres e não
devem induzir o raciocínio clínico para o diagnóstico desta doença.
Justificativa: O diagnóstico de qualquer doença começa a ser compreendido e, muitas das
vezes, afirmado por uma anamnese e por um exame físico, bem feito, sendo esses essenciais
para a elaboração do diagnóstico. Exames complementares, como o próprio nome indica,
servem para complemento do diagnóstico pensado, tendo em vista a (ou baseados na) coleta
de dados na anamnese e no exame físico do paciente.
5- O exame radiológico do tórax está indicado na suspeita de tuberculose pulmonar e deverá
ser realizado nas seguintes situações, EXCETO:
a) Contactante extradomiciliar, com sintomas respiratórios, exposto a paciente com tuberculose
pulmonar.
b) Contactante intradomiciliar, mesmo sem sintomas, de paciente com tuberculose pulmonar.
c) Portadores de condição imunossupressora, expostos a paciente portador de tuberculose
pulmonar.
d) Pacientes sadios, sem exposição a paciente com tuberculose pulmonar, mas com PPD
reator fraco.
Justificativa: Pacientes com PPD reator fraco, sem sintomas, ou sem relato de
exposição a paciente com tuberculose pulmonar, não necessitam realização de
radiografia de tórax de rotina, pois o endurecimento significa apenas contato e não
doença instalada.
6- A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem como meta de tratamento uma melhora
da qualidade de vida, com alívio de sintomas, diminuição de exacerbações e consequente
diminuição do número de internações. Sobre o exposto, assinale a alternativa que apresenta
informação INCORRETA.
a) A cessação do tabagismo é medida essencial para o controle da DPOC e deve ser o pilar
para o tratamento da mesma, aparecendo como medida essencial para o controle de
sintomas e diminuição da mortalidade.
b) A reabilitação pulmonar é um programa fisioterápico intenso de medidas, que devem ser
adotadas pelos pacientes classificados apenas como estágio IV da DPOC.
c) A base para o tratamento deve ser orientada pelo uso de broncodilatadores de longa
duração e, se necessária, a associação de corticoides inalatórios para todos os pacientes
classificados a partir do estágio II da DPOC.
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d) A cirurgia de redução volumétrica do parênquima pulmonar só será indicada para
tratamento de casos graves de DPOC, com enfisema localizado e de fácil resolução
cirúrgica.
Justificativa: A reabilitação pulmonar, já a partir da DPOC classificada como leve, está
estabilizada e defendida como terapêutica otimizadora de controle da doença e de seus
sintomas, com melhora na qualidade de vida do paciente.
7- JRC, sexo masculino, 55 anos de idade, tabagista há aproximadamente 40 anos, apresenta
história de 3 meses de emagrecimento, tosse e febre branda; então, ele procura atendimento
médico. Exames de imagem do tórax demonstram massa em região hilar de pulmão esquerdo e o
paciente é submetido a uma biopsia transbronquica. O estudo histopatológico do espécime cirúrgico
evidencia uma neoplasia maligna pulmonar, caracterizada pela proliferação de células epiteliais,
contendo pontes intercelulares e ceratinização individual, por vezes, formando grupamentos que
invadem o parênquima pulmonar, além de formação de várias pérolas córneas.
Em relação à patologia apresentada pelo paciente, assinale a alternativa que apresenta conclusão
INCORRETA.
a) O paciente apresenta um carcinoma epidermoide, que é a neoplasia maligna mais frequente do
pulmão.
b) Do ponto de vista histológico, trata-se de um carcinoma de células escamosas, bem diferenciado,
com prognóstico melhor se comparado ao carcinoma de células escamosas, pouco diferenciado.
c) Trata-se de neoplasia maligna com crescimento rápido, sendo precoces as metástases
hematogênicas e tendo um dos piores prognósticos das neoplasias malignas pulmonares.
d) Assim como o carcinoma de pequenas células do pulmão, esta neoplasia maligna tem localização
usualmente central, é mais comum em indivíduos do sexo masculino e associa-se diretamente ao
tabagismo.
Justificativa: o carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermoide pulmonar é o mais
frequente carcinoma pulmonar; menos heterogêneo e o mais associado ao tabagismo. É mais
comum em homens. O tumor tem localização usualmente central, isto é, tende a aparecer nos
grandes brônquios. Seu crescimento é mais lento do que os demais; suas metástases são para os
linfonodos regionais, sendo tardia a disseminação hematogênica. É o de melhor prognóstico.
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8- LA, sexo masculino, 8 anos de idade, é levado a uma consulta médica com o quadro de leve
angústia respiratória. Ele apresenta história de alergias a gato e à lã e seus pais afirmam que
ele apresenta crises recorrentes de infecções no trato respiratório superior. O exame físico
mostra sibilos expiratórios, uso de musculatura respiratória acessória e tórax hiper-ressonante
à percussão. A análise da gasometria arterial revela alcalose respiratória, e o número de
eosinófilos periféricos encontra-se elevado. Assinale a opção que apresenta diagnóstico
correto da patologia apresentada por este paciente.
a) Asma
b) Bronquiolite aguda
c) Fibrose cística
d) Pneumonite por hipersensibilidade
Justificativa: A asma é uma doença inflamatória crônica, causada por aumento da
responsividade das vias respiratórias a diversos estímulos. Clinicamente, apresenta-se com
episódios recorrentes de crises de sibilos, dispneia e tosse, associados à obstrução brônquica,
manifestações essas reversíveis, pelo menos em parte, espontaneamente ou com tratamento.
A hiper-responsividade brônquica na asma é atribuída a uma reação inflamatória a diversos
estímulos, sejam extrínsecos (p.ex., pólen) ou intrínsecos (p.ex., exercícios físicos). A asma
extrínseca é tipicamente uma doença infantil, ao passo que a asma intrínseca, em geral,
começa em adultos.
9- Habitualmente nos deparamos com consultas nas quais as queixas pulmonares são
frequentes. Em relação a anamnese dirigida para o aparelho respiratório, assinale a alternativa
que contém informação INCORRETA.
a) A tosse é uma queixa frequente em consultas relacionadas ao aparelho respiratório e pode
ser definida uma inspiração explosiva, acompanhada de ruído característico para limpar as vias
aéreas.
b) A dispneia pode ser de vários tipos, incluindo: ortopneia, trepopneia, dispneia paroxistica
noturna, platpneia.
c) A cianose é a coloração azulada de pele e mucosas e pode ser de origem central ou
periférica.
d) A expectoração pode ter aspecto mucoide, seroso, purulento ou hemoptoico.
Justificativa: A tosse é definida como uma EXPIRAÇÃO explosiva, e não uma inspiração
explosiva, como estã citado na opção A.
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10- Dispositivos inalatórios são usados há muitos anos como forma de administração de
medicação diretamente nos pulmões. Existem no mercado, atualmente, diversos dispositivos
diferentes, cada um com suas peculiaridades. Em relação aos dispositivos inalatórios, assinale
a alternativa com informação INCORRETA.
a) Dentre as vantagens de administrar medicação por via inalatória, têm-se o rápido início de
ação e menos efeitos colaterais.
b) Inaladores de pó seco apresentam algumas vantagens em relação ao aerossol dosimetrado
(spray), dentre elas: não necessitam de propelente, o tamanho do aparelho é inferior ao do
espaçador e alguns possuem marcadores de dose.
c) O aerolizer é um inalador de pó seco que não permite verificação da liberação da dose após
o uso e, além disso, apresenta marcação de doses múltiplas de 10.
d) O espaçador facilita o uso do spray, reduzindo a deposição de drogas na orofaringe e
aumentando a deposição pulmonar, além de permitir o uso do spray em qualquer idade,
incluindo crianças pequenas e idosos.
Justificativa: O uso de dispositivos inalatórios está cada vez mais frequente. As medicações
inalatórias permitem a administração da medicação diretamente no alvo (pulmão), permitindo,
assim, uma maior deposição pulmonar e menores efeitos colaterais. Atualmente, têm-se
diversos dispositivos inalatórios, sendo as características de cada um peculiar; a técnica de
administração adequada é essencial para o sucesso no tratamento. O aerolizer é um inalador
de pó seco que permite verificação da liberação da dose após o uso, pois para usá-lo o
paciente deve abrir o aparelho e colocar uma capsula para ser perfurada e inalada. Desta
forma o aerolizer não necessita de marcação de doses uma vez que o próprio paciente coloca
a capsula que será usada.
11- João, aluno do 5o período do curso de medicina, atendeu o paciente Rubens com queixa de
regurgitação, sintoma que o paciente chamava, com suas próprias palavras, de “refluxo”.
Inicialmente, ele pensou tratar-se da doença do refluxo gastresofágico, mas o diagnóstico
definitivo foi de megaesôfago chagásico. Então, João ficou pensando que o mesmo sintoma
pode ter diferentes causas e deve ser analisado conjuntamente com os outros sintomas e as
demais informações obtidas na anamnese e no exame físico.
Analise as alternativas abaixo e assinale a que apresenta manifestação que corresponde,
corretamente, ao diagnóstico de megaesôfago chagásico.
a) Rubens apresentava regurgitação e também disfagia, sendo a disfagia secundária à
cicatrização de esofagite crônica com ulcerações, ou seja, estenose péptica.
b) Rubens evoluiu por muitos anos com regurgitação e disfagia de lenta progressão, devido à
hipertonia do esfíncter inferior do esôfago e à peristalse esofágica.
c) Rubens tinha regurgitação associada à disfagia orofaríngea, sendo explicada pelo
acometimento da musculatura estriada da faringe.
d) Rubens apresentava um quadro agudo, de regurgitação, odinofagia e intensa sialorreia,
pela lesão da mucosa do esôfago superior.
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Justificativa: Como o diagnóstico definitivo foi de esofagopatia chagásica, a única alternativa
compatível é a letra (B). Na alternativa (A) temos a regurgitação como consequência de uma
estenose péptica por doença do refluxo gastresofágico. A alternativa (C) caracteriza a disfagia
orofaríngea, não relacionada à doença de Chagas e na (D) temos uma deglutição dolorosa
(odinofagia), resultante do contato do bolo alimentar com uma lesão da mucosa esofágica, o
que leva o paciente a evitar até a engolir a saliva.
12- Na gastrite decorrente da infecção crônica pela bactéria H. pylori, dependendo de fatores
do hospedeiro (hereditariedade, estado nutricional etc.), ou de características da bactéria
(como cepas, por exemplo), poderemos ter diferentes consequências (quadro clínico,
complicações).
Assinale a alternativa abaixo que contém informações INCORRETAS sobre a diversidade de
apresentação na gastrite crônica positiva para H. pylori.
a) A pangastrite não-atrófica é o achado endoscópico e histopatológico mais frequente, com
evolução assintomática e normocloridria.
b) A gastrite que acomete apenas a mucosa oxíntica pode progredir para atrofia, metaplasia
intestinal, displasia e câncer, com hipocloridria ou acloridria.
c) A gastrite exclusiva da mucosa antral cursa com hipercloridria, como consequência da falta
de inibição da gastrina, pela somatostatina.
d) Nos portadores de úlcera duodenal H. pylori (+), não há gastrite, e sim uma reação
inflamatória decorrente do contato direto da bactéria com as células originais da mucosa
duodenal.
Justificativa: A alternativa (D) está incorreta, pois ocorre inicialmente na úlcera duodenal H.
pylori (+) a hipercloridria [cujo mecanismo está corretamente descrito na resposta (C)]. O
aumento da carga ácida (hipercloridria) que chega ao duodeno resulta em uma “metaplasia
gástrica” no duodeno, condição necessária para a colonização da bactéria no ambiente
duodenal. É a mucosa gástrica no duodeno que inflama e leva à ulceração. Quando temos
normocloridria, hipocloridria ou acloridria o paciente, em geral, não apresenta sintomas e as
opções (A) e (B) estão totalmente corretas.
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13- Maria, acadêmica do 5o período do curso de medicina, está atendendo a D. Joana, 70 anos
de idade, cuja queixa principal é “intestino muito preso” há mais de 40 anos, mas sem dor ou
desconforto abdominal.
Sabe-se que existem diversas causas de constipação intestinal crônica. A pesquisa de outros
sintomas e sinais associados à constipação direciona a propedêutica adequada a cada caso.
Analise as opções abaixo e, juntamente com as informações do caso de D. Joana, identifique e
assinale a opção com conclusão INCORRETA.
a) Se D. Joana apresentar hematoquezia, emagrecimento acentuado e hiporexia, devemos
fazer o exame físico geral e do abdome, além do exame digital do reto (“toque retal”) e,
ainda, complementar com colonoscopia e/ou outros métodos de imagem.
b) Se D. Joana informar que necessita de manobras manuais para a fase de expulsão das
fezes, devemos averiguar sua história obstétrica e avaliar a sua musculatura perineal.
c) Se D. Joana estiver clinicamente bem e os seus exames complementares (hemograma
completo, glicemia, provas de função tireoidiana e colonoscopia) estiverem normais, o seu
diagnóstico será síndrome do intestino irritável.
d) Se D. Joana apresentar disfagia esofágica e epidemiologia positiva para doença de Chagas,
devemos solicitar sorologia para T. Cruzi e realizar um enema opaco duplo contraste.
Justificativa: A opção incorreta é a letra (C), pois foi informado que a D. Joana não apresenta
dor ou desconforto abdominal, elemento essencial para a caracterização da síndrome do
intestino irritável, pelos critérios de Roma. Na letra (A) temos informações que direcionam a
conduta correta para a suspeita de neoplasia colorretal, sendo a constipação intestinal a
manifestação clínica principal nestes casos. As informações que constam na letra (B) são
comuns em mulheres após a menopausa, especialmente multíparas ou com história obstétrica
complicada, e importante causa de constipação intestinal. Na letra (D) a suspeita é a forma
digestiva da doença de Chagas, com acometimento do esôfago e do cólon.
14- Os antieméticos e prócinéticos são fármacos muito usados na gastroenterologia. Sobre o
exposto, marque a alternativa com informação INCORRETA.
a) O bloqueio de receptores D2 da dopamina é o principal mecanismo responsável pelo efeito
antiemético da ondasetrona.
b) A inibição do vômito pelo uso de alguns anticinetóticos deve-se a ação anti-histamínica de
alguns desses fármacos.
c) Tanto o efeito antiemético quanto os efeitos extrapiramidais decorrentes do uso da
metoclorpramida decorrem do bloqueio de receptores dopaminérgicos.
d) Um efeito colateral frequente, induzido pela ondasetrona, é a cefaleia.
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Justificativa: Alguns antieméticos com ação anticinetóticas possuem essa propriedade por
antagonizarem receptores da histamina nos núcleos vestibulares. O bloqueio de receptores D2
da dopamina tanto leva ao efeito antiemético (advindo do bloqueio D 2 na zona deflagladora
quimioreceptora e no núcleo do trato solitário) quanto ao efeito extrapiramidal (advindo de
bloqueios D2 na via Nigro-estriatal). A ação antiemética da ondasetrona decorre do bloqueio de
receptores 5HT3 e a cefaleia é um efeito adverso comum desse fármaco.
15- Considerando a importância de se conhecer os modelos de análise estatística para se
compreender a metodologia de um artigo científico, qual das alternativas abaixo apresenta uma
modalidade de Teste Estatístico Não-Paramétrico?
a) Análise da Variância.
b) Qui-quadrado.
c) Kruskal-Wallis.
d) "T de student".
Justificativa: O Teste de Kruskal-Wallis é um método de análise não paramétrico e os demais
são paramétricos.
16) Observe detalhadamente a descrição dos laudos de 3 lâminas:
Lâmina 1 – Infiltrado inflamatório com predomínio de mononuclear na lâmina própria da
mucosa antral. Pesquisa do H. pylori foi positiva.
Lâmina 2 – Atrofia da mucosa oxíntica, com escasso epitélio glandular.
Lâmina 3 – Presença de infiltrado inflamatório neutrofílico, com edema e áreas de microhemorragia e erosões na mucosa gástrica.
As alternativas abaixo apresentam, respectivamente, o diagnóstico possível para os achados
de cada lâmina, na ordem em que estas estão acima apresentadas. Assinale a alternativa que
os apresenta, corretamente, de acordo com a ordem das lâminas.
a)
b)
c)
d)
Gastrite crônica tipo A / Gastrite crônica tipo B / e gastrite aguda tipo A
Gastrite crônica tipo AB / Gastrite crônica tipo A / e gastrite aguda tipo B
Gastrite crônica tipo B / Gastrite crônica tipo A / e gastrite aguda
Gastrite crônica tipo B / Gastrite crônica tipo AB / e gastrite aguda
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Justificativa: As gastrites podem ser classificadas em agudas e crônicas considerando o tipo
de infiltrado inflamatório; na lâmina 1 temos descrição de gastrite crônica tipo B – porque o
acometimento é antral, com infiltrado de mononuclear e há a presença do H.pylori; na na
lâmina 2 o diagnóstico é de gastrite tipo A – porquê há atrofia e o acometimento é de mucosa
do corpo ou oxintica e a na lâmina 3 o infiltrado neutrofílico dá o diagnóstico de lesão aguda.
Quadro 1 - Classificação das gastrites com base na topografia, morfologia e etiologia, segundo
o Sistema Sydney revisto em 1996.
TIPO DE
GASTRITE
Não-Atrófica
Atrófica
autoimune
FATORES
ETIOLÓGICOS
H. pylori
Outros fatores?
Autoimunidade
Atrófica
Multifocal
SINÔNIMOS
EMPREGADOS
Tipo B
Superficial
Gastrite Antral Crônica
Tipo A
Difusa do Corpo
Associada a Anemia
Perniciosa
H. pylori
Dieta
Tipo B
Fatores Ambientais?
Ambiental
Metaplástica
Formas Especiais - AINES
- Gastropatia por AINES
Química
- Bile
- Refluxo
- Irritação química - Reativa
Granulomatosas Doença de Crohn
Sarcoidose
Vasculites
Não-Infecciosas Corpo Estranho
Idiopática
Linfocítica
Idiopática
Associada a Doença
Celíaca
Celíaca
Mecanismos Imunes
Drogas
Eosinofílica
Sensibilidade
Alérgica
alimentar
Infecciosas
Vírus
Flegmonosa
Fungos
Bactérias (não H.
pylori)
Parasitas
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http://www.fugesp.org.br/nutricao_e_saude_conteudo.asp?id_publicacao=1&edicao_numero=1
4&menu_ordem=2
17) A lâmina número 694 de uma biópsia endoscópica, mostrou intensa atrofia com
achatamento das vilosidades da mucosa jejunal. Segundo os informes clínicos, paciente de 4
anos apresentava diarreia crônica, dor e distensão abdominal e atraso pondero-estatural.
Fezes sem sinais de sangramento. O diagnóstico mais provável desta biópsia é
a)
b)
c)
d)
doença de Crohn.
doença celíaca.
linfoma intestinal.
retocolite ulcerativa.
Justificativa: A descrição da lâmina de biopsia jejunal e o caso clínico são típicos de doença
celíaca. Tanto na doença de Crohn quanto na retocolite clássicas, há sangramento nas fezes e
o acometimento não é habitual nesta faixa etária. Em nenhum das outras há atrofia de mucosa
intestinal. Na doença de Crohn, há presença de granulomas não caseosos com células
gigantes de Langenhans. Na retocolite, predominam ulcerações e microabscessos de criptas e
no linfoma são observados linfócitos T intestinais, sem atrofia.
18- A anamnese bem feita é, muitas vezes, o melhor método diagnóstico para as doenças
gastrointestinais.
Assinale a alternativa que NÃO apresenta uma correlação correta entre a doença e os
sintomas apresentados por um paciente com queixas gastrointestinais.
a) Doença do refluxo gastroesofágico e dor retroesternal em queimação que piora com o
decúbito.
b) Úlcera péptica gastroduodenal e dor epigástrica que piora com o jejum.
c) Pancreatite aguda e dor no andar superior do abdome, em faixa, que piora com a posição de
cócoras.
d) Colecistolitíase e dor em hipocôndrio direito, desencadeada por alimentação gordurosa.
Justificativa: A alternativa (C) está errada porque a dor da pancreatite aguda melhora com a
posição de cócoras. As demais alternativas apresentam correlação correta entre a doença e o
sintoma apresentado.
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19- Assinale dentre, as alternativas a seguir, qual NÃO apresenta uma alteração encontrada no
exame físico de um hepatopata.
a) Aranhas vasculares
b) Sinal de Culen
c) Ascite
d) Eritema palmar
Justificativa: A alternativa B está errada porque o sinal de Culen ou equimose periumbilical
está presente na pancreatite aguda. As outras alternativas podem ser encontradas no exame
físico de um hepatopata.
20- A maioria dos pacientes com colecistolitíase são assintomáticos, mas quando existem
sintomas, a colestase pode ser responsável por eles em muitos casos. Assinale a alternativa
que NÃO apresenta uma afirmação correta sobre um paciente com colestase.
a) A ictéricia é o sintoma mais frequente.
b) Os níveis de fosfatase alcalina e GGT devem estar elevados.
c) O aumento nos níveis de bilirrubina ocorre por um aumento da bilirrubina indireta.
d) O tratamento envolve a desobstrução da via biliar.
Justificativa: A alternativa (C) está errada porque o aumento é da bilirrubina já conjugada ou
direta. As outras alternativas mostram aspectos presentes em pacientes com colestase.
-A bronquiolite é infecção das vias aéreas, sendo acompanhada por sinais de obstrução das
mesmas. agente etiológico que cursa com quadro mais grave desta patologia e que
comumente deixa sequelas é o
a) adenovirus.
b) rinovírus.
c) vírus sincicial respiratório.
d) parainfluenza.
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Justificativa: O vírus sincicial respiratório é o agente etiológico mais comum da bronquiolite
viral aguda. No entanto, o adenovírus é aquele que está relacionado à maior gravidade,
podendo evoluir para bronquiolite obliterante em até 60% dos casos. As manifestações clínicas
estão contempladas na questão já que é colocado que a doença cursa com obstrução das vias
aéreas e tem que ser conhecido qual dos agentes etiológicos cursa com a manifestação mais
grave.
22-Em relação
icterícia neonatal, é correto afirmar que
a) um dos mecanismos de maior import ncia da icterícia fisiológica é a reabsorção intestinal,
pois quanto maior a excreção fecal do recém-nascido, menor o nível sanguíneo de icterícia
neonatal.
b) a avaliação clínica é realizada através do método das zonas dérmicas de progressão centroextremidades da icterícia.
c) a icterícia patológica é toda aquela que se inicia antes das primeiras 72 horas de vida do
recém-nascido.
d) todo recém-nascido deve ser investigado quando está ictérico por um período maior que 21
dias se for de termo e 30 dias se for prematuro.
Justificativa: A letra A está correta e é autoexplicativa, sendo justificada dentro da própria
alternativa. A progressão da icterícia é céfalo-caudal, avaliada pelas zonas de Krammer. A
icterícia iniciada antes de 24 hs de vida é patológica e, se a mesma persistir por mais de 2
semanas em recém-nascidos a termo ou em pré-termo, deve ser investigada.
23-Sobre a diarreia aguda na infância, é correto afirmar que
a) deve ser retirado o leite de vaca da dieta da criança com diarreia.
b) se deve optar por dieta constipante no tratamento da diarreia.
c) deve ser ministrado antidiarreico se o quadro for muito intenso.
d) é um quadro, na maioria das vezes, autolimitado.
Justificativa: Não há necessidade de qualquer restrição dietética na criança com doença
diarreica aguda, desde que a dieta em uso seja adequada para a criança. A maioria dos casos
de diarreia aguda é autolimitada e dura menos de uma semana. Antidiarreicos costumam ser
drogas inibidoras da peristalse e, além de não terem efeito terapêutico nas doses
habitualmente prescritas, podem aumentar o risco de complicações em casos de diarreia por
bactérias invasivas.
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24- Mãe traz seu filho, de 15 meses, à consulta no Centro de Saúde, com queixa de febre de
38,9º C, há três dias, e dor no ouvido esquerdo. À otoscopia, observa-se membrana timpânica
abaulada, com perda de transparência (opacificada) e hiperemiada.
Sobre o exposto, assinale a alternativa que contém as palavras que completam, corretamente,
a seguinte frase:
“A antibioticoterapia a ser prescrita para o tratamento desse lactente deve prever a cobertura
principalmente de ____________ e o antibiótico de primeira escolha é _________:”
a) Streptococcus pneumoniae e Streptococcus Beta hemolítico do grupo A / Azitromicina.
b) Haemophilus influenzae e Staphilococcus beta hemolítico do grupo A / Amoxicilina.
c) Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae / Eritromicina.
d) Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae / Amoxicilina.
Justificativa: Os agentes etiológicos frequentemente identificados nos casos de otite média
aguda são: S. pneumoniae (30-50%), H. influenza (20-30%), M. catarrhalis (1-5%). O
estafilococo é encontrado em 1% dos casos. A amoxicilina, na dose de 50mg/kg/dia de
12/12h, é a droga de escolha para o tratamento da OMA, pois é segura, bem tolerada e tem
bom espectro de ação.
25- Você acompanha seu professor no atendimento a uma criança. GP, sexo masculino, 8
meses de idade, vem apresentando problemas desde o seu nascimento. Chora
constantemente e apresenta tosse crônica, predominantemente noturna, segundo a mãe. Está
em tratamento para anemia, mas recusa as refeições, e já usou antibióticos para infecção
pulmonar em duas ocasiões. Ao exame físico, apresenta baixo desenvolvimento pondoestatural, mucosas hipocoradas e broncoespasmo. Em relação ao tratamento de GP podemos
afirmar, corretamente, que,
a) com relação às orientações aos familiares, devemos orientar a mãe sobre medidas posturais
de como colocar o bebê em decúbito ventral.
b) como se trata de um caso grave, deve-se recomendar o tratamento cirúrgico.
c) diante da presença de esofagite, é indicado o uso de inibidores da bomba de prótons.
d) sobre as mudanças dietéticas, é necessário dar pequenos volumes de dieta várias vezes ao
dia para diminuir o número de regurgitações.
Justificativa: É contraindicado colocar o bebê em decúbito ventral devido ao risco de morte
súbita. O tratamento cirúrgico só está indicado em pacientes que não respondem ao tratamento
medicamentoso ou naqueles em que há apneia. O tratamento correto é feito com inibidores de
bomba de prótons, como na alternativa C. As mudanças dietéticas descritas na alternativa D
são controversas, podendo piorar o quadro.
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26- Toda pesquisa e toda produção do conhecimento devem seguir um padrão rigoroso para
sua execução, visto que o conhecimento científico é sistematizado e metódico. Nesse sentido,
criam-se regras para a realização de qualquer pesquisa. No Brasil, essas regras são definidas
por
a) normas do ISO.
b) normas da ABNT.
c) normas bibliográficas.
d) normas empíricas.
Justificativa: A ABNT surgiu em 1940 em função de conflitos que ocorriam em dois
laboratórios de pesquisas, o INT( Instituto Nacional de Tecnologia) e o IPT (Instituto de
Pesquisas Tecnológicas). Esses laboratórios, apesar de rigorosos e muito respeitados, não
usavam os mesmos métodos para avaliação, ocorrendo frequentemente a aprovação de uma
pesquisa em um laboratório e a reprovação em outro. Como esses problemas eram frequentes,
a busca por uma metodologia e por padronização única resultou no surgimento da ABNT, que
foi também uma das fundadoras da ISO (International Organization for Standardization),
entidade responsável por organizar as normas internacionais de publicação em trabalhos
técnicos.
Todo trabalho científico, para ser apresentado ou publicado, deve ser padronizado de acordo
com as normas pré-designadas pela ABNT que segue as normas internacionais de
padronização da ISO. Algumas das principais importâncias de seguir essas normas são:
estipular níveis de qualidade, segurança e confiabilidade nas pesquisas; aumentar a
competitividade e a inovação nos trabalhos técnicos.
27- PL, 28 anos, sexo feminino, iniciou, há dois dias, com hematúria e dor lombar. Afebril. Nega
quaisquer outras queixas. Giordano positivo. Consultou-se no CEASC, e lhe foram solicitados
exame de urina rotina. Sobre este caso clínico, assinale a alternativa com informações
INCORRETAS.
a) A sedimentoscopia do exame de urina desta paciente deve apresentar hemácias
dismórficas.
b) A sedimentoscopia do exame de urina desta paciente pode apresentar cilindros hemáticos.
c) O diagnóstico de litíase renal deve ser considerado no presente caso.
d) O exame da fita de urina desta paciente deve mostrar nitrito positivo.
Justificativa: O exame clínico desta paciente sugere sangramento de origem renal. Nos casos
de sangramento renal, a incidência de hemácias dismórficas é frequente (acima de 70%). Por
se tratar de sangramento renal, a presença de cilindros hemáticos é frequente e pode ser
detectada. As etiologias para sangramento alto podem ser litíase renal, glomerulonefrite. Não
se trata de infecção, portanto não deve ser encontrado nitrito.
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28- Você está olhando ao microscópio, a lâmina de esfregaço sanguíneo de um paciente e as
hemácias têm a morfologia abaixo desenhada.
O nome desta hemácia é
a) acantócito.
b) drepanócito.
c) esquisócito.
d) poiquilocitose.
Justificativa: O termo acantócito deriva do grego acantha, que significa espinho. Os
acantócitos são eritrócitos contraídos com múltiplas projeções espiculadas. Sm (gr
drepáne+cito) = hemácia falciforme, em forma de foice. Esquisócitos = hemácias com formas
aberrantes, atípicas. Poiquitocitose = presença de formas variadas de eritrócitos no esfregaço
sanguíneo.
29-A anamnese significa “trazer na memória”. Ela é uma ferramenta muito importante,
associada ao exame físico, no diagnóstico de doenças. Ambos devem ser realizados em toda
consulta médica, da melhor maneira possível. Em relação à anamnese e ao exame físico em
consulta de Pediatria, assinale a opção com informação INCORRETA.
a) A anamnese deve ser realizada em ambiente confortável e calmo.
b) O médico deve demonstrar paciência e empatia durante a entrevista.
c) O médico deverá lavar as mãos somente antes da realização do exame físico.
d) O exame físico não pode se limitar apenas ao aparelho descrito na queixa principal.
Justificativa: O aluno deve saber com detalhes os componentes da anamnese e do exame
físico uma vez que são peças essenciais para um diagnostico bem feito. O médico deve lavar
as mãos antes e após o exame físico. Essas condutas devem ser tomadas tanto no cuidado da
criança quanto do adulto.
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30- Existem técnicas para uma correta avaliação de uma radiografia de tórax. Qual das abaixo
está descrita de maneira INCORRETA?
a) Penetração: avalia-se a penetração pelo número de vértebras, visualizadas em imagem
registrada em na incidência PA.
b) Rotação: avalia se as clavículas são equidistantes do centro e se o exame encontra-se
rodado.
c) Índice cardiotorácico: mede o tamanho do coração em relação ao diâmetro do tórax e essa
relação deve ser maior que 0,5.
d) Inspiração: nessa técnica, contam-se os arcos costas anteriores e posteriores e avalia-se se
a inspiração do paciente foi adequada.
Justificativa: Uma radiografia com técnica inadequada inviabiliza a interpretação da mesma,
gerando diagnósticos falsos e errôneos. Saber interpretar uma radiografia de tórax e essencial
para um médico. O índice cardiotorácico deve ter relação menor que 0,5. As demais
alternativas descrevem as técnicas da maneira correta como devem ser realizadas.
31-Em relação ao tratamento de pacientes portadores de insuficiência cardíaca, é
INCORRETO afirmar que
a) os inibidores da enzima conversora de angiotensina favorecem o aumento do diâmetro
ventricular.
b) os pacientes no estágio B do ACC/AHA se beneficiam do uso dos betabloqueadores.
c) os pacientes no estágio C do ACC/AHA devem receber a furosemida (diurético) em caso de
edema.
d) os pacientes sintomáticos podem se beneficiar do uso dos digitálicos (digoxina).
Justificativa: os inibidores da enzima conversora de angiotensina ventricular promovem o
remodelamento ventricular reverso e estão relacionados à redução dos diâmetros ventriculares
e aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Vale lembrar, que o uso desta classe
de medicamentos reduz a mortalidade de pacientes portadores de insuficiência cardíaca.
32-No tratamento da angina estável, qual medicamento abaixo está indicado com o objetivo de
reduzir a mortalidade da doença?
a) Diuréticos do grupo tiazídicos
b) Beta-bloqueadores
c) Nitratos
d) Bloqueador dos canais de cálcio.
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Justificativa: dos grupos terapêuticos apontados, o único que promove redução de
mortalidade são os betabloqueadores. Nitratos e bloqueadores de cálcio, apesar de aliviarem
sintomas, não diminuem a mortalidade desta síndrome clínica. Os diuréticos não estão
indicados para o tratamento da angina estável.
33-A seguir, em cada alternativa, temos algumas considerações sobre a fibrilação atrial (FA).
Assinale a alternativa que apresenta, INCORRETAMENTE, essas considerações.
a) A FA está relacionada ao desenvolvimento de acidente vascular encefálico.
b) A FA paroxística tem duração de menos de uma semana.
c) Na FA persistente, a conversão ao ritmo sinusal, em geral, não ocorre de forma espontânea.
d) Na FA permanente, devemos prescrever antiagregante plaquetário por tempo indefinido.
Justificativa: O desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva, bem como a
embolização sistêmica, são as duas principais complicações da FA. Por este motivo, está
indicada, nesta arritmia, a anticoagulação e não o uso de antiagregantes plaquetários e o
controle da frequência cardíaca. A FA paroxística tem duração de até 7 dias e grande taxa de
conversão espontânea. A FA persistente tem duração superior a 7 dias e, em geral, necessita
da cardioversão elétrica para conversão ao ritmo sinusal.
34-Em relação à estenose aórtica (EAo), está INCORRETA a seguinte afirmativa:
a) Será classificada como grave a presença de um gradiente entre ventrículo esquerdo e aorta
> 40 mmHg.
b) Em um paciente portador de EAo grave, estará indicado a cirurgia de troca valvar, mesmo
estando o paciente assintomático.
c) Portadores de EAo podem desenvolver sintomas de angina pectoris mesmo na ausência de
doença coronariana.
d) Portadores de valva aórtica bicúspide podem desenvolver EAo antes dos 70 anos de idade.
Justificativa: A EAo é uma valvopatia que promove uma barreira na via de saída do ventrículo
esquerdo, aumentando a sua pós carga e favorecendo o desenvolvimento da hipertrofia
ventricular. A EAo é considerada grave quando o gradiente entre ventrículo esquerdo e aorta é
maior ou igual a 40 mmHg. A EAo se relaciona aos fatores de risco cardiovasculares
tradicionais e ao processo de envelhecimento. Em geral, portadores de valva aórtica bicúspide,
desenvolvem a EAo em idade precoce, antes dos 70 anos de idade. As manifestações clínicas
da EAo são: síncope, insuficiência cardíaca e angina pectoris. Importante salientar que a
angina pectoris na estenose aórtica está relacionada ao desequilíbrio da relação oferta e
consumo de oxigênio do miocárdio e não necessariamente à presença de doença coronária. A
indicação de tratamento cirúrgico se baseia na presença de EAo grave e sintomas.
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35-São indícios de hipertensão arterial secundária, EXCETO.
a) Hipertensão arterial iniciando antes dos 30 anos de idade.
b) Presença de pulsos arteriais em membros inferiores de amplitude reduzida em relação aos
membros superiores.
c) O encontro de sopro sistólico abdominal em região dos flancos.
d) Hipocalcemia espontânea.
Justificativa da resposta: A hipocalemia, e não hipocalcemia, espontânea sugere o
diagnóstico do hiperaldosteronismo, que é uma causa de HAS secundária. Portadores de HAS
com idade menor que 30 anos e acima de 50 anos devem ser avaliados para o diagnóstico de
HAS secundária. O encontro de um sopro sistólico em flanco sugere a presença de doença
renovascular como causadora da HAS, bem como a redução de amplitude em membros
inferiores que sugere a presença de coarctação da aorta.
36- A.M.V., sexo feminino, obesa, 68 anos de idade, com histórico de crises de angina
recorrente, apresenta quadro de dor retroesternal e comparece em uma UPA. Os resultados
dos exames laboratoriais incluem leucocitose ( 3.000/μL), elevação sérica de enzimas
cardíacas e o ECG confirma um infarto do miocárdio da parede ventricular esquerda. Assinale
a alternativa que contém o mecanismo responsável pelo infarto do miocárdio nessa paciente.
a) Diminuição do fluxo sanguíneo colateral
b) Embolia paradoxal
c) Trombose da artéria coronária
d) Trombose venosa profunda
Justificativa: A cardiopatia isquêmica é a cardiopatia mais frequente em nosso meio e
apresenta elevada morbidade e mortalidade. Em aproximadamente 90% dos casos, essa
doença se associa à presença de lesões ateroscleróticas em ramos coronários. A complicação
de placas ateroscleróticas, com consequente formação de trombos em ramos coronários, é a
causa mais comum de infarto agudo do miocárdio e, com frequência, está associada à ruptura
de uma placa aterosclerótica.
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37-J.L, sexo masculino, 19 anos de idade, jogador de basquete, repentinamente sofre um
colapso na quadra durante um jogo. O monitor cardíaco mostrou taquicardia ventricular e, a
seguir, fibrilação ventricular. Ele foi reanimado com sucesso e hospitalizado. A história desse
paciente indica que o pai morreu subitamente, aos 38 anos de idade. O ecocardiograma desse
paciente mostrou parede ventricular esquerda espessada, com câmara ventricular reduzida,
semelhante a uma fenda. O septo interventricular também se mostrou acentuadamente
espessado. Cinco anos depois, esse paciente morre. O exame histológico do músculo cardíaco
à necropsia evidenciava feixes de fibras cardíacas, desordenados espacialmente, em vários
focos, notadamente em região do septo interventricular.
Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico correto da patologia apresentada pelo
paciente.
a) Miocardiopatia hipertensiva.
b) Miocardiopatia dilatada
c) Miocardiopatia tóxica
d) Miocardiopatia hipertrófia
Justificativa: miocardiopatia hipertrófica refere-se a um distúrbio no qual a hipertrofia cardíaca
é desproporcional à carga hemodinâmica colocada sobre o coração. Esse distúrbio é um traço
autossômico dominante em cerca de 50% dos pacientes, em geral envolvendo mutações de
proteínas contráteis (cadeia pesada da miosina). O septo interventricular e a parede do
ventrículo esquerdo encontram-se espessados (hipertróficos). A característica histológica mais
notável desse distúrbio é a desorganização espacial de miofibras cardíacas. Apesar da
ausência de sintomas, os indivíduos com miocardiopatia hipertrófica correm risco de morte
súbita, sobretudo associada a arritmias cardíacas durante exercícios físicos.
38-As alternativas abaixo contêm referências corretas às etapas de planejamento e execução
de uma pesquisa científica, EXCETO:
a) Na escolha do tema de uma pesquisa, é preciso levar em consideração sua atualidade e
relevância.
b) A revisão da literatura favorece a definição de contornos mais precisos do problema a ser
estudado.
c) Os objetivos sintetizam o que se pretende alcançar com a pesquisa proposta.
d) A metodologia informa sobre os resultados que se pretende alcançar ou sobre a contribuição
que a pesquisa irá proporcionar.
Justificativa: A metodologia de um trabalho científico informa os meios empregados na coleta
dos dados para posterior apresentação destes na pesquisa, ou seja, estabelece o
procedimento do pesquisador para o levantamento de informações.
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39-Em relação ao exame clínico do aparelho cardiovascular, assinale a alternativa que contém
informações corretas.
a) O sopro da insuficiência aórtica é melhor audível com a campânula do estetoscópio
b) Um estalido de abertura da valva mitral, longe da segunda bulha, sugere estenose mitral
grave.
c) A quarta bulha cardíaca é audível com a campânula do estetoscópio, em portadores de
fibrilação atrial.
d) A terceira bulha cardíaca não será audível na presença de estenose mitral grave.
Justificativa da resposta: O sopro da insuficiência aórtica é um som de alta frequência e,
portanto, melhor audível com o diafragma do estetoscópio. O estalido de abertura mitral longe
da segunda bulha indica estenose mitral leve. A quarta bulha não ocorre na presença de
fibrilação atrial, pois representa a contração atrial vigorosa na presença de complacência
ventricular esquerda reduzida. Na estenose mitral grave, não ocorrerá a terceira bulha
cardíaca, uma vez que nesta situação não existe enchimento ventricular esquerdo rápido,
necessário para o desenvolvimento deste evento auscultatório.
40-Em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos é INCORRETO
afirmar que
a) a constipação intestinal pode ocorrer com o uso dos inibidores dos receptores da
angiotensina.
b) os beta-bloqueadores podem piorar os sintomas da claudicação intermitente.
c) os diuréticos tiazídicos podem piorar o perfil lipídico.
d) edema maleolar pode ocorrer com o uso dos bloqueadores dos canais de cálcio
Justificativa da resposta: A constipação intestinal é relatada para os bloqueadores dos
canais de cálcio
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FOLHA DE RASCUNHO DAS RESPOSTAS
ATENÇÃO: 1. ESTA FOLHA NÃO DEVE SER DESTACADA ENQUANTO VOCÊ ESTIVER RESOLVENDO ESSA
PROVA.
2. DESTAQUE-A SOMENTE NA PRESENÇA DO TUTOR, AO ENTREGAR SUA PROVA, SE
PUDER LEVÁ-LA COM VOCÊ.
3. ABAIXO DE CADA NÚMERO DE QUESTÃO, COLOQUE A LETRA CORRESPONDENTE À SUA
RESPOSTA.
3. NÃO SE ESQUEÇA DE ASSINAR ESSA FOLHA.
FOLHA DE RESPOSTA DO ALUNO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Assinatura do Aluno__________________________________________________
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