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SEÇÃO II
Casos clínicos
CASO 1
Uma mulher de 32 anos de idade deu à luz, via parto normal, a uma criança
grande (4.800 g), após alguma dificuldade no trabalho de parto. O diabetes,
que se desenvolveu durante a gravidez, complicou a progressão do pré-natal.
No parto, a cabeça do recém-nascido apareceu, mas os ombros estavam presos atrás da sínfise púbica, exigindo que o obstetra executasse manobras para
liberar os ombros do recém-nascido e completar o parto. Percebeu-se que o
recém-nascido tinha choro bom e cor rósea, mas não estava movimentando o
braço direito.
XXQual
é o diagnóstico mais provável?
XXQual é a etiologia mais provável para essa condição?
XXQual é o mecanismo anatômico mais provável para esse transtorno?
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TOY, ROSS, ZHANG & PAPASAKELARIOU
RESPOSTAS PARA O CASO 1
Lesão do plexo braquial
Resumo: Um recém-nascido grande (4.800 g), de uma mãe diabética, nasceu após
alguma dificuldade e não conseguia movimentar o braço direito. Ocorre uma distocia
do ombro (os ombros do recém-nascido ficaram presos após a passagem da cabeça).
• Diagnóstico mais provável: Lesão do plexo braquial, possivelmente paralisia de
Erb (paralisia de Duchenne-Erb).
• Etiologia mais provável para essa condição: Estiramento da parte superior do
plexo braquial durante o parto.
• Mecanismo anatômico mais provável para esse transtorno: Estiramento das
raízes nervosas de C5 e C6, por meio de um aumento anormal no ângulo entre
o pescoço e o ombro.
ABORDAGEM CLÍNICA
Durante o parto, especialmente de um recém-nascido grande, pode ocorrer distocia
do ombro. Nessa situação, a cabeça do feto aparece, mas os ombros ficam alojados
atrás da sínfise púbica. Um obstetra usa manobras como a flexão dos quadris contra o abdome da mãe (manobra de McRobert) ou manobras fetais como mover os
ombros do feto para uma posição oblíqua. Essas ações são destinadas a permitir a
passagem dos ombros do feto sem tração excessiva no pescoço do feto. Apesar dessas manobras cuidadosamente realizadas, recém-nascidos podem nascer com lesões
por estiramento do plexo braquial, resultando em paralisias dos nervos. A lesão
mais comum é uma lesão por estiramento na parte superior do plexo braquial, na
qual as raízes nervosas de C5 e C6 são afetadas, resultando na fraqueza do braço do
recém-nascido. Essas lesões, em geral, se resolvem espontaneamente.
ABORDAGEM AO
Plexo braquial
OBJETIVOS
1. Ser capaz de descrever os segmentos da medula espinal, citando os ramos
terminais conhecidos e os déficits motores e sensoriais de uma lesão da parte
superior do plexo braquial.
2. Ser capaz de descrever o mecanismo e os segmentos da medula espinal, citando
os ramos terminais conhecidos e os déficits motores e sensoriais de uma lesão
da parte inferior do plexo braquial.
3. Ser capaz de descrever o mecanismo e os segmentos da medula espinal, citando
os ramos terminais conhecidos e os déficits motores e sensoriais com lesão dos
fascículos do plexo braquial.
CASOS CLÍNICOS EM ANATOMIA
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DEFINIÇÕES
PLEXO BRAQUIAL: Uma rede vital de nervos periféricos formada pelos ramos primários anteriores do quinto nervo espinal cervical ao primeiro nervo espinal torácico.
LESÃO À PARTE SUPERIOR DO PLEXO BRAQUIAL: Normalmente compreende
as raízes nervosas de C5 e C6, tendo como resultado o membro superior pendendo
ao lado do corpo, com rotação medial e a palma voltada para trás.
LESÃO À PARTE INFERIOR DO PLEXO BRAQUIAL: Lesão menos comum
abrangendo o nervo espinal C8 até o nervo torácico T1 e o nervo ulnar, levando à
atrofia do músculo interósseo e à mão em garra.
DISTOCIA DO OMBRO: Condição por meio da qual a cabeça do feto passa pela
vagina, mas os ombros são impactados atrás da pelve óssea da mãe.
DISCUSSÃO
O plexo braquial se origina a partir da parte inferior da intumescência cervical da
medula espinal. É formado pelos ramos primários anteriores dos nervos espinais
C5 até C8 e pela maior parte do nervo torácico T1. A rede de nervos que forma o
plexo braquial é dividida anatomicamente de proximal (medial) para distal (lateral) em raízes, troncos, divisões, fascículos e ramos terminais. As raízes do plexo
emergem entre os músculos escalenos anterior e médio, junto com a artéria subclávia. Os ramos para os músculos longo do pescoço e escaleno originam-se nas raízes, assim como os nervos dorsal da escápula e torácico longo. As raízes se unem
para formar os troncos superior, médio e inferior. O nervo supraescapular e o
nervo para o músculo subclávio se originam do tronco superior. Cada tronco tem
divisões anteriores e posteriores, que inervam a musculatura dos compartimentos
anterior e posterior, respectivamente (Figura 1.1).
As divisões anteriores dos troncos superior e médio se unem para formar o fascículo lateral, que dá origem ao nervo peitoral lateral. A divisão anterior do tronco
inferior continua distalmente como o fascículo medial, cujos ramos são os nervos
peitoral medial, cutâneo medial do braço e cutâneo medial do antebraço. As divisões posteriores de todos os três troncos se unem para formar o fascículo posterior
e seus ramos são os ramos superiores e inferiores dos nervos subescapulares e o
nervo toracodorsal. Os três fascículos são nomeados de acordo com sua relação
com a artéria axilar, que passa através do plexo até esse nível. Os ramos terminais
do plexo braquial são os nervos axilar, musculocutâneo, mediano, ulnar e radial.
O nervo axilar (C5 e C6) origina-se do fascículo posterior e segue posteriormente em torno do colo cirúrgico do úmero, onde corre risco de lesão. A artéria
circunflexa posterior do úmero acompanha o nervo nesse trajeto. O nervo axilar
inerva os músculos deltoide e redondo menor, é sensorial para a pele sobre a parte
inferior do deltoide, e é idealmente testado no tecido muscular do ombro, na parte
superior do braço. Lesão ao nervo axilar, como aquela decorrente de fratura no
colo cirúrgico do úmero, resulta na incapacidade de abduzir o braço no ombro
para uma posição horizontal e em perda sensorial na área do tecido muscular do
ombro (Figura 1.2).
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TOY, ROSS, ZHANG & PAPASAKELARIOU
Nervos ou
raízes do plexo
C4
Troncos
*Divisões
Nervo
dorsal da
escápula
(5)
Para o músculo
subclávio (5-6)
Ramos principais
Nervo
supraescapular
(4-5-6)
Nervo mediano
(5-6-7-8-1)
o
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C6
Tronco
superior
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(5– 6)
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Tronco inferior
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D
T1
8
F
Para os
músculos
escalenos
e longo do
pescoço
Di
Nervo musculocutâneo
(4-5-6)
C5
Para o nervo frênico
Fascículos
–1
8–1
l
edia
om
ícul
c
Fas
Nervo toracodorsal
(6-7-8)
Primeiro nervo
intercostal
T2
Nervo ulnar
(8-1)
Nervo cutâneo medial do antebraço
(8-1)
Nervo cutâneo medial do braço
(T1)
Segundo nervo
intercostal
Nervos intercostais
* A divisão do plexo em divisões anteriores e posteriores é uma das características mais significativas
na redistribuição das fibras nervosas, porque é aqui que as fibras inervando os grupos flexores e
extensores de músculos da extremidade superior são separadas. Observa-se divisão semelhante nos
plexos lombar e sacral para a inervação dos músculos da extremidade inferior.
Figura 1.1 O plexo braquial. (Reproduzida, com permissão, de Waxman SG. Clinical
Neuroanatomy, 25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:348.)
CASOS CLÍNICOS EM ANATOMIA
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Plexo braquial
Fascículo lateral
Fascículo posterior
Fascículo medial
Nervo ulnar
Músculo deltoide
(pela divisão superior)
Nervo radial
Nervo cutâneo
lateral inferior
do braço
Músculo
coracobraquial
Nervo axilar
Músculo redondo menor
Nervo musculocutâneo
Cabeça curta
Músculo bíceps
braquial
Cabeça longa
Músculo braquial
Nervo axilar
Nervo cutâneo
lateral do antebraço
Ramo anterior
Ramo posterior
Nervo musculocutâneo
Distribuição sensorial
Figura 1.2 Os nervos musculocutâneos (C5 e C6) e nervos axilares (C5 e C6).
(Reproduzida, com permissão, de Waxman SG. Clinical Neuroanatomy, 25th ed. New
York: McGraw-Hill, 2003:350.)
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TOY, ROSS, ZHANG & PAPASAKELARIOU
O nervo musculocutâneo (C5 a C7) é a continuação do fascículo lateral. Segue
distalmente pelo músculo coracobraquial para inervá-lo, além do músculo bíceps
braquial e do músculo braquial.
O nervo cutâneo lateral do antebraço para a pele da parte lateral do antebraço
representa a continuação terminal desse nervo. Dano ao nervo musculocutâneo
provoca fraqueza na supinação e flexão do ombro e cotovelo.
A parte superior do plexo braquial se origina dos segmentos da medula espinal
de C5 e C6 e forma o tronco superior, fazendo contribuições vitais para os nervos
axilar, musculocutâneo, peitoral lateral, supraescapulares e nervo para o músculo
subclávio. Lesão à parte superior do plexo normalmente ocorre com um aumento no
ângulo entre o ombro e o pescoço. Isso ocorre em um recém-nascido durante o parto
obstétrico ou em adultos como resultado de uma queda sobre o ombro e o lado da cabeça e do pescoço, o que produz aumento no ângulo. A paralisia muscular decorrente
dessa lesão pode ser compreendida mais facilmente em um adulto com essa lesão. A
extremidade superior pende frouxamente ao lado do corpo, em razão da paralisia
nos músculos deltoide e supraespinal resultante da lesão aos nervos axilar e supraescapulares (abdutores do braço), respectivamente. Além disso, a parte clavicular do
músculo deltoide e os músculos bíceps braquial e coracobraquial (flexores do braço)
também estão paralisados em decorrência da lesão aos nervos axilar e musculocutâneo. O cotovelo está estendido, e a mão está pronada, em razão da paralisia dos músculos bíceps braquial e braquial, que são inervados pelo nervo musculocutâneo. A
extremidade encontra-se virada medialmente em função da paralisia dos músculos
redondo menor e infraespinal (rotadores laterais do braço) e da lesão aos nervos axilar e supraescapulares. A palma (da mão) encontra-se virada posteriormente na posição de “gorjeta de garçom”. Ocorre perda de sensibilidade ao longo da face lateral da
extremidade superior, que corresponde aos dermátomos em C5 e C6. Lesão à parte
superior do plexo braquial é conhecida como paralisia de Erb ou de Duchenne-Erb.
O nervo ulnar (C8 e T1) é a continuação do fascículo medial, que entra no
compartimento posterior por meio do septo intermuscular medial do braço e passa
distalmente para entrar no antebraço, curvando-se posteriormente até o epicôndilo medial. Aqui, o nervo encontra-se superficial e corre risco de lesão. Entra no
compartimento anterior do antebraço, onde inerva o músculo flexor ulnar do carpo e os ventres do flexor profundo dos dedos para os dedos anular e mínimo. O
nervo ulnar entra na mão por meio do canal ulnar (Canal de Guyon) superficial ao
retináculo dos músculos flexores. O nervo inerva todos os músculos intrínsecos
da mão, exceto os três músculos tênares e os músculos lumbricais do indicador
e do dedo médio. É sensorial para a margem medial da mão, o dedo mínimo e a
face medial do dedo anular. Dano ao nervo ulnar na parte superior do antebraço
provoca desvio lateral (radial) da mão, com fraqueza na flexão e adução da mão
no pulso e perda de flexão na parte distal da articulação interfalângica dos dedos
anular e mínimo. Dano ao nervo ulnar na parte superior do antebraço ou no pulso
também resulta na perda da abdução e adução do indicador e dos dedos médio,
anular e mínimo, em decorrência da paralisia dos músculos interósseos. O resultado é a deformidade de “mão em garra” e, com um dano prolongado, ocorre atrofia
dos músculos interósseos.
CASOS CLÍNICOS EM ANATOMIA
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Lesão à parte inferior do plexo braquial, conhecida como paralisia de
Klumpke, ocorre por um mecanismo semelhante, isto é, um aumento anormal do
ângulo entre a extremidade superior e o tórax. Isso pode ocorrer no parto obstétrico pela atração na cabeça do feto ou quando um indivíduo estende a mão para
interromper uma queda. As raízes de C8 e T1 e/ou o tronco inferior são estirados
ou dilacerados. Os segmentos da medula espinal de C8 e T1 formam o nervo ulnar
e uma significativa porção do nervo mediano. A maioria dos músculos da parte
anterior do antebraço é inervada pelo nervo mediano (ver Caso 4) e apresenta
fraqueza. A maior parte dos músculos da mão é inervada pelo nervo ulnar. Ocorre
perda de sensibilidade ao longo da face medial do braço, antebraço, eminência
hipotenar e dedo mínimo (dermátomos C8 e T1).
Compressão dos fascículos do plexo braquial pode ocorrer com hiperabdução
prolongada durante a realização de tarefas acima da cabeça. A síndrome de hiperabdução da dor que desce pelo braço, parestesia, fraqueza da mão e vermelhidão
da pele pode resultar da compressão dos fascículos entre o processo coracoide e o
musculo peitoral menor. Uma muleta do tipo axilar, que é muito longa, comprime o fascículo posterior, levando à paralisia do nervo radial.
QUESTÕES DE COMPREENSÃO
1.1 Um menino de 12 anos é diagnosticado com lesão na parte superior do plexo
braquial, após cair de uma árvore. Ele se apresenta com a parte superior do
braço direito frouxamente pendendo ao lado do corpo, em decorrência da
perda de abdução. Qual dos seguintes grupos de músculos são basicamente
responsáveis pela abdução do braço na articulação do ombro?
A. Músculos deltoide e bíceps braquial
B. Músculos deltoide e supraespinal
C. Músculos deltoide e infraespinal
D. Músculos supraespinal e infraespinal
E. Músculos coracobraquial e supraespinal
1.2 Lesão ao fascículo lateral do plexo braquial também compromete sua continuação, o nervo musculocutâneo. Qual dos seguintes achados você observaria
em um paciente com essa lesão?
A. Fraqueza na abdução do braço na articulação do ombro
B. Fraqueza na adução do braço na articulação do ombro
C. Fraqueza na extensão do antebraço na articulação do cotovelo
D. Fraqueza na flexão do antebraço na articulação do ombro
E. Fraqueza na supinação do antebraço e da mão
1.3 Um homem de 22 anos chega ao pronto-socorro com uma lesão à faca na
axila. O médico suspeita de lesão à parte inferior do plexo braquial. Qual dos
seguintes nervos é mais provavelmente comprometido?
A. Axilar
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TOY, ROSS, ZHANG & PAPASAKELARIOU
B. Musculocutâneo
C. Vago
D. Radial
E. Ulnar
RESPOSTAS
1.1B. Os músculos deltoide e supraespinal, inervados pelos nervos axilar e supraescapular, respectivamente, são os abdutores primários do braço na articulação
do ombro.
1.2D. Lesão ao nervo musculocutâneo resulta na perda ou fraqueza de flexão na
articulação do cotovelo, em razão da paralisia dos músculos bíceps braquial e
braquial.
1.3E. As partes das vértebras C8 e T1 da parte inferior do plexo braquial formam
a maior parte do nervo ulnar.
DICAS DE ANATOMIA
XXA ampliação do ângulo entre o pescoço e o ombro pode distender as raízes de C5 e C6
e/ou do tronco superior, danificando, dessa forma, os nervos axilar, musculocutâneo e
supraescapular.
XXUma lesão à parte superior do plexo resulta na paralisia de Erb (ou paralisia de
Duchenne-Erb), caracterizada por um braço girado medialmente e aduzido, articulação
do cotovelo estendida e mão pronada (sinal de “gorjeta de garçom”).
XXO nervo axilar corre risco na fratura do colo cirúrgico do úmero.
XXO nervo musculocutâneo inerva todos os músculos do compartimento anterior do braço.
XXUm aumento anormal no ângulo entre o membro superior e o tórax e/ou abdução intensa
por tração pode distender as raízes de C8 e T1 e/ou o tronco inferior e, por essa razão,
afetar os nervos ulnar e mediano.
XXLesão à parte inferior do plexo pode resultar na paralisia de Klumpke, caracterizada
basicamente por sinais de lesão ao nervo ulnar (mão em garra).
XXO nervo ulnar inerva todos os cinco músculos da mão, exceto os três músculos tenares
e os músculos lumbricais para o indicador e dedo médio. Nas paralisias do nervo ulnar,
o paciente é incapaz de abduzir e aduzir os dedos da mão.
XXLesão ao fascículo posterior resulta nos sinais de lesão ao nervo radial (pulso caído).
REFERÊNCIAS
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Medical Publishers; 2012:348−349, 352−357.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:704−706, 721−726, 729−730.
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460, 461.