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FLÁVIA NAYDA MAGALHÃES NUNES USO DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA PARA DETECÇÃO PRECOCE DE ANOMALIAS DENTÁRIAS: RELATO DE CASO CLÍNICO. Vitória da Conquista 2014 FLÁVIA NAYDA MAGALHÃES NUNES USO DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA PARA DETECÇÃO PRECOCE DE ANOMALIAS DENTÁRIAS: RELATO DE CASO CLÍNICO. Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia. Orientador: Prof. Ms. Júlio César Vaz de Melo Vitória da Conquista 2014 Monografia intitulada “Uso da Radiografia Panorâmica para Detecção Precoce de Anomalias Dentárias: Relato de Caso Clínico” de autoria da aluna Flávia Nayda Magalhães Nunes, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores: _______________________________________________________________ Júlio Cézar de Vaz Melo – Ciodonto - Orientador _______________________________________________________________ Dr. Sisenando Itabaiana Sobrinho – Ciodonto – Examinador _______________________________________________________________ Dr. Geraldo José Corrêa - Ciodonto - Convidado Vitória da Conquista, 10 de janeiro de 2014. AGRADECIMENTOS A Deus, eixo da minha vida, principal responsável pelas minhas vitórias. Ao meu esposo, Robério, pela paciência, compreensão e apoio para que este projeto realiza-se. Aos meus dois filhos lindos, Roberinho e Roger, por entender as inúmeras separações, por me receberem sempre com aquele sorriso carinho e abraço com tanto amor. A Felipe, meu enteado querido, que nas minhas ausências, ajudou a cuidar dos irmãos com tanta paciência e carinho. Ao meu orientador, mestre, Prof. Júlio César, pela confiança, compreensão dos momentos onde precisei contar muito com ele, pelos ensinamentos e pela amizade. Obrigada. A todos os professores, que pelo curso passou, de uma forma ou de outra nos transmitiu seus conhecimentos. Aos colegas, pela família que formamos, pela amizade que espero que seja para sempre. LISTA DE FIGURAS Figura 1 _ Hipodontia------------------------------------------------------------------------- 10 Figura 2 _ Hiperdontia------------------------------------------------------------------------ 11 Figura 3 _ Macrodontia----------------------------------------------------------------------- 12 Figura 4 _Microdontia------------------------------------------------------------------------- 13 Figura 5 _Dente Conóide-------------------------------------------------------------------- 14 Figura 6 _Geminação------------------------------------------------------------------------- 14 Figura 7 _Fusão-------------------------------------------------------------------------------- 15 Figura 8 _Dens in Dente--------------------------------------------------------------------- 15 Figura 9 _Taurodontismo-------------------------------------------------------------------- 16 Figura 10 –Concrescência------------------------------------------------------------------- 17 Figura 11 –Pérola de Esmalte-------------------------------------------------------------- 17 Figura 12 –Dilaceração---------------------------------------------------------------------- 18 Figura 13 _Agenesia Multipla--------------------------------------------------------------- 19 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO................................................................................................09 2. REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................................10 2.1 –Anomalias de número...........................................................................................10 2.1.1 – Hipodontia.............................................................................................................10 2.1.2 – Hiperdontia............................................................................................................11 2.2 –Anomalias de tamanho e forma............................................................................12 2.2.1- Macrodontia.............................................................................................................12 2.2.2- Microdontia.............................................................................................................13 2.2.3- Dentes conóides.....................................................................................................14 2.2.4-Geminação..............................................................................................................14 2.2.5- Fusão.....................................................................................................................15 2.2.6- Dens in dente.........................................................................................................15 2.2.7- Taurodontismo.......................................................................................................16 2.2.8 – Concrescência......................................................................................................17 2.2.9 – Pérola de esmalte................................................................................................17 2.2.10 - Dilaceração.........................................................................................................18 3. RELATO DE CASO CLÍNICO....................................................................................19 4. DISCUSSÃO................................................................................................................19 5. CONCLUSÃO...............................................................................................................23 6. REFERÊNCIAS............................................................................................................24 RESUMO As anomalias dentárias são alterações comuns em crianças que podem originar problemas graves, se não forem detectadas precocemente, algumas destas anomalias pode alterar significativamente o prognóstico da dentição afectada. O reconhecimento das anomalias nem sempre é possível apenas com o exame clínico, sendo necessário recorrer ao exame radiográfico para diagnosticar ou confirmar o diagnostico. Assim sendo, a radiografia panorâmica, é a técnica radiográfica de escolha, por englobar o complexo maxilo-mandibular, fornecendo um meio extenso para visualizar e analisa os dentes e as estruturas de suporte em um único filme radiográfico. Neste contexto, o presente trabalho, uma revisão de literatura e relato de caso clínico, buscou mostrar a importância da radiografia panorâmica na dentição decídua e mista, para detecção precoce das anomalias dentárias, fundamental para o sucesso do tratamento da criança. PALAVRAS-CHAVE: Radiografia Panorâmica; Anomalias Dentárias; Odontopediatria. ABSTRACT Dental anomalies are common alterations in child who can cause several problems, if they are not detected early; some of that anomalies can cause significative alterations to the prognosis of affected "dentition". Recognizing these anomalies it’s sometimes not possible with physical exam lonely, becoming necessary bring radiographic exam on to diagnosis or to confirm it. This way, panoramic radiography is the radiographic method of joyce, for "englobing" "maxilo-mandibular" complex, Beeing an extense way to analise and visualization of the teeth and suport estructures in a lonely radiographic film. In this cenary, the present paper, a literature review and clinical case description, wanted to show the importance of panoramic radiography on dentition "decidia e mista" to early detection of dental anomalies, essential to sucessfull children treatment. KEY-WORDS: Panoramic Radiography; Dental anomalies; odontopediatrics. 1. INTRODUÇÃO: Na odontologia, entre as técnicas extra-bucais, a radiografia panorâmica se destaca por permitir uma visualização de toda região maxilo-mandibular com uma única incidência (ALVARES; TAVANO, 2002), além de ser uma técnica radiográfica que se realiza fora da cavidade bucal, e por isso, segundo ARAÚJO (1988), é a mais aceita por todos os grupos de crianças, além de receber baixa dose de radiação recebida pelo paciente. A radiografia panorâmica permite examinar a parte média-inferior da face, em norma frontal e o uso rotineiro desta técnica radiográfica, por apresentar imagem extensa, revela um grande número de elementos, os quais muitas vezes não são detectados em radiografias periapicais. Por meio da imagem panorâmica se pode visualizar os grupos de dentes de ambas as dentições, em ambas os arcos, ao mesmo tempo as estruturas circunvizinhas, estágio de desenvolvimento dos germes dentários permanentes, calcular o estágio de reabsorção radicular dos dentes decíduos, avaliar a relação entre o dente decíduo e o permanente correspondente e evidenciar as possíveis anomalias dentárias (ARAÚJO, 1988; CECCHI, 2003; FREITAS, 1989; FREITAS; TORRES, 2000). As anomalias dentárias são alterações de frequência variável, dependendo do tipo de anomalias em si e da população estudada. É possível a ocorrência de diferentes desvios de desenvolvimento quer nos dentes temporários quer nos permanentes. Embora as alterações da dentição permanente sejam as de maior significado em longo prazo, as da dentição temporária também podem ser responsáveis por complicações de grande repercussão (Van Waes; Hubertus J.M, 2002). É responsabilidade do odontopediatra, ao realizar o atendimento de um paciente infantil, supervisionar não só as condições de toda a cavidade bucal, como também o bem-estar geral, através da avaliação dos dados obtidos na anamnese, no exame clínico e, frequentemente, pelas radiografias (McDONALD; AVERY, 1991). Assim, este trabalho tem como objetivo mostrar a importância da radiografia panorâmica no diagnóstico e no tratamento precoce das anomalias dentárias. 2. REVISÃO DE LITERATURA A aquisição da imagem panorâmica com qualidade para diagnóstico, o técnico deve preparar o paciente com cuidado e posicionar sua cabeça no plano de corte. Deve-se remover qualquer objeto metálico na região de cabeça e pescoço. A posição ântero-posterior do paciente é normalmente alcançada ao posicionar os bordos incisais dos incisivos superiores e inferiores em um sulco do posicionador. O plano médio sagital deve estar centrado no plano de corte da unidade de raio-x. Para se obter o posicionamento adequado do queixo deve-se colocar o paciente de modo que a linha tragus ao canto externo do olho esteja paralela ao solo. Os pacientes são posicionados de forma ereta e com o pescoço estendido. Por fim, após o paciente ser posicionado no aparelho, instrua a engolir e manter a língua no palato. A radiografia panorâmica tem sido cada vez mais utilizada nas diversas espacialidades da odontologia. Em especial, esta técnica apresenta inúmeras indicações no odontopediatria e ortodontia como complemento diagnóstico. A radiografia panorâmica se caracteriza pela possibilidade da visão global de todos os elementos dentários da maxila e mandíbula, assim como de seus constituintes ósseos, além de ser, dentre os exames radiográficos, a mais aceitas por todas as crianças, segundo ARAÚJO (1988). As anomalias dentárias são alterações de frequência variável. É possível a ocorrência de diferentes desvios de desenvolvimento quer nos dentes temporários quer nos permanentes (VAN WAES; HUBERTUS, 2002). 2.1 Anomalias de número 2.1.1 Hipodontia Figura 1 - Hipodontia dos elementos dentários: 1.5, 1.4, 1.3, 2.3, 2.4, 2.5, 3.5, 3.4, 4.4, 4.5 – Fonte - Arquivo próprio. As expressões referentes ao não desenvolvimento dentário podem variar desde a falta de um ou alguns dentes, como 3º molares, os segundos prémolares, os incisivos laterais superiores e os incisivos centrais inferiores (hipodontia), à falta de vários elementos, de vários grupos diferentes (oligodontia), como mostra a figura 1, e até mesmo na falha do desenvolvimento e, consequentemente, ausência de todos os dentes (anodontia) (WHITE; PHAROAH, 2004; PASLER; VISSER, 2001). Contudo não existe uma definição clara na literatura no que se diz respeito aos limites desta termologia (Pinho;Tavares; Pollmann, 2005). Anodontia ou oligodontia frequentemente ocorrem em pacientes com displasia ectodérmica, como na displasia ectodérmica anidrótica (Síndrome de ChristSiemens-Touraine) (WHITE; PHAROAH, 2004; PASLER; VISSER, 2001). 1.1.1 Hiperdontia Figura 2 – Hiperdontia das unidades dentárias na região de pré-molares superiores e inferiores – Fonte - site vidadedentista.com.br. Hiperdontia ou dentes supranumerários, denominação dada aos dentes que se desenvolvem além do número normal. Apesar da causa desconhecida, existe uma tendência familiar. Quando a anomalia está restrita a dentes supranumerários, é herdada como um traço autossômico recessivo, contudo múltiplos dentes supranumerários (Fig. 2), podem estar associados a uma série de síndrome, como a exemplo da displasia cleidocraniana e a síndrome de Gardner ( WHITE; PHAROAH, 2004; PASLER; VISSER, 2001). Os dentes supranumerários presentes entre os incisivos centrais superiores são os mesiodentes, aqueles presentes na área de molares são chamados paramolares. Aqueles que irrompem atrás de um terceiro molar são denominados distodente e distomolar. Os que irrompem em posição ectópica, tanto por vestibular quanto na lingual de um arco normal, são conhecidos como peridentários (ESCOBAR, 1990; WHITE; PHARAH, 2004). 1.2 Anomalias de tamanho e forma 1.2.1 Macrodontia Figura 3 - Macrodontia do elemento dentário, 2.1. Fonte - Arquivo próprio. Tipo de anomalia de tamanho que se refere a dentes de tamanho superior ao normal, observando aumento tanto de sua dimensão mesiodistal como longitudinal (Fig. 3). Existem três tipos: macrodontia relativa, quando os dentes têm tamanhos normais, mas estão localizados em ossos maxilares menores que o normal; a macrodontia generalizada verdadeira, quando todos os dentes das duas hemiarcadas são mensuravelmente maiores que o normal, esta é pouco frequente e é observada em casos de gigantismo, e por último a macrodontia localizada, é observada, por exemplo, em casos de hipertrofia hemifacial unilateral, resultando num hiper desenvolvimento das coroas do lado afetado (DUGMORE CR, 2001; WHITE; PHARAH, 2004). 1.2.2 Microdontia Figura 4 - Microdontia da unidade dentária, 3.8. Fonte - Arquivo próprio. Na microdontia os dentes envolvidos são menores que o normal (Fig. 4). Pode afetar todos os dentes ou apenas alguns dentes ou mesmo um único dente. Assim como na macrodontia pode-se apresentar de três formas: quando todos os dentes das duas hemiarcadas são menores que do que o normal. Designase por microdontia generalizada; a microdontia generalizada relativa, quando os dentes têm tamanhos normais, mas estão localizados em ossos maxilares maiores que o normal, sendo observado em pacientes com nanismo pituitário, e a microdontia localizada, envolve um dente ou grupo de dentes (DUGMORE , 2001; WHITE; PHARAH, 2004). 2.2.3 Dentes Conóides Figura 5 –Dente Conóide do elemento dentário, 1.2. Fonte - Arquivo próprio. Refere-se a dentes que clinicamente têm uma forma cônica com a ponta afiada e aguçada. São frequentemente associados com agenesia, podemos visualizar na figura 5, elemento dentário, 1.2 conoíde associado a agenesia do elemento dentário, 2.2. Na maioria dos casos são encontrados em pacientes com desordens genéticas como no caso das síndromes de displasia ectodérmica, dentoonicodermal e incontinência pigmentada (LASKARIS, 2004). 2.2.4 Geminação Figura 6 – Geminação da unidade dentária, 3.8. Fonte – Radiologia Oral. É uma anomalia definida como a tentativa falha de um germe dentário de dividir, resultando na incompleta formação de dois dentes(Fig. 6), quando ocorre à completa geminação resulta em um dente normal e um dente supranumerário no arco (ESCOBAR, 1990; WHITE; PHARAH, 2004). 2.2.5 Fusão Figura 7 – Fusão dos elementos dentários, 3.1 e 3.2. Fonte - Radiologia Oral. A fusão de dentes é consequência da união de dois germes dentários adjacentes (Fig. 7), resultando no desenvolvimento conjunto dos dentes (WHITE; PHARAH, 2004). 2.2.6 Dens in Dente Figura 8 – Dens in Dente da unidade dentária, 1.2. Fonte - site jcda. ca. Dens in dente é consequência de uma invaginação da superfície externa do dente (Fig. 8). Isto pode ocorrer tanto na coroa quanto na raiz, durante o desenvolvimento dentário. Quando ocorre na coroa e devido à invaginação das células do epitélio interno do órgão do esmalte, podendo envolver a câmara pulpar. Ocorrendo na raiz, aparece ser uma consequência de uma invaginação da bainha radicular epitelial de Hertwig, podendo envolver o canal radicular (ESCOBAR, 1990; WHITE; PHARAH, 2004). 2.2.7 Taurodontismo Figura 9 – Taurodontismo das unidades dentárias: 2.6, 3.7, 4.7. Fonte Radiologia Oral. È uma anomalia morfológica que se caracteriza por um aumento do corpo do dente e um encurtamento das raízes, deslocando a furca para apical (Fig. 9), constituindo assim uma alteração de desenvolvimento dos dentes na qual o formato anatômico dentário se encontra alterado. A taurodontia pode acometer tanto a dentição decídua quanto a permanente (ESCOBAR, 1990; WHITE; PHARAH, 2004). 2.2.8 Concrescência Figura 10 – Concrescência nos elementos dentários: 2.7 e 2.8. Fonte Radiologia Oral. A concrescência ocorre quando raízes de dois ou mais dentes estão unidas pelo cemento (Fig. 10). Se a condição ocorrer durante o desenvolvimento do dente, ela é chamada de concrescência verdadeira; caso ocorra depois é denominada concrescência adquirida (WHITE; PHARAH, 2004). 2.2.9 Pérola de Esmalte Figura 11 – Pérola de Esmalte na unidade dentária, 4.6. Fonte - Arquivo próprio. Pérola de esmalte também conhecido como, gota de esmalte, nódulo de esmalte e ameloma, são depósitos pequenos de glóbulos de esmalte que ocorrem nas raízes dos molares (Fig.11). Têm formatos redondos que aderem sobre as superfícies radiculares, geralmente sobre a furca ou próximo (LASKARIS, 2004; WHITE; PHARAH, 2004). 2.2.10 Dilaceração Figura 12 - Dilaceração nos elementos dentários: 3.8 e 4.8. Fonte – Arquivo próprio. A dilaceração é um distúrbio de formação que produz uma curvatura acentuada ou suave no dente. A distorção angular pode ocorrer em qualquer lugar da coroa ou da raiz (Fig. 12) (WHITE; PHARAH, 2004). 2. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente do gênero feminino com 6 anos e 6 meses de idade, procurou atendimento clínico, acompanhado da responsável, relatando desconforto pela presença de diastema entre os incisivos centrais superiores. Ao exame clínico, observou-se a ausência na cavidade dos incisivos laterais superiores e diastema bem marcante entre os incisivos centrais superiores. Realizou-se posteriormente o exame radiográfico panorâmico para verificação da presença ou não dos germes dos incisivos laterais superiores. Figura 13 – Agenesias Múltiplas das unidades dentárias: 1.5, 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, 2.4, 3.5, 3.4, 4.5. Fonte – Arquivo próprio. No exame radiográfico panorâmico, observamos ausência de vários elementos dentários de vários grupos (oligodontia), as unidades dentárias ausêntes são: 1.5, 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, 2.5, 3.5, 3.4, 4.5 (Fig. 13). A mãe e a criança foram orientadas e encaminhadas para a ortodontista, para alinhar os incisivos centrais superiores e posteriormente colocação de um mantenedor estético/funcional. Após tratamento ortodôntico, a paciente retonou e foi confeccionado o mantenedor de espaço. Foi orientado o uso deste aparelho, informando que a paciente deveria retornar periodicamente para o acompanhamento do seu crescimento, trocando a medida da necessidade, até a criança completar a idade adequada para a realização dos implantes. 3. DISCUSSÃO Há na literatura a sugestão de que se faça um exame radiográfico no início da dentição mista, combinando a radiografia panorâmica com radigrafias intrabucais, caso seja necessário, para que se possam detectar anomalias de desenvolvimento como dentes supranumarários, anodontias e erupção ectópica (MYERS,1984; PINKHAN, 1996). De acordo com CECCHI (2003), o diagnóstico precoce das várias anomalias de desenvolvimento que acometem os dentes se reveste de grande significado clínico, pois elas são fatores intrínsecos das maloclusões. Essas alterações muitas vezes passam despercebidas ao profissional até o momento do exame radiográfico panorâmico e se manifestam principalmente por anomalias de número, forma, tamanho e anomalia de erupção. Dentes supranumerários com frequência causam desvio no padrão normal de erupção, por bloquear ou retardar a erupção de outros dentes. A localização precoce dos dentes adicionais na radiografia panorâmica permite a intervenção profissional no tempo adequado, impedindo problemas futuros para os pacientes. Os estágios de desenvolvimento radicular dos germes dentários permanentes precisam ser analisados na imagem panorâmica, pois COZZA (2002) e VAROLI; GUEDES-PINTO(2003), afirmam que a remoção cirúrgica dos dentes supranumerários deve ocorrer de forma a não romper a sequência de erupção normal. A anadontia parcial tem grande relevância clínica se considerarmos as alterações funcionais, estética e psicológica provocadas em seus portadores. Por essa razão, é de grande interesse e importância para o cirurgião-dentista identificar a anomalia, possibilitando um adequado plano de tratamento e prevenção da maloclusão, restabelecendo a função, a estética, a fonética e a mastigação, como também a auto-estima do paciente ( CARVALHO; RODINI, 2003). As anomalias de número ligadas a anodontia têm como consequências frequentes a formação de diastemas, inclinação dos eixos dos dentes e migração dos dentes vizinhos que modificam a forma e diminuem o comprimento do arco dentário. A imagem radiográfica panorâmica na dentadura mista auxilia o diagnóstico, pois permite ao profissional diferenciar precocemente os dentes permanentes não-irrompidos com atraso no processo de calcificação e retidos, daquelas situações de agenesia dos elementos (MERCADANTE, 2004; VAROLI,GUEDES-PINTO, 2003). A presença das anomalias de tamanho representadas pelo macrodente e pelo microdente modifica o comprimento do arco dentário, causando um distúrbio no engrenamento com o arco antagonista. Tanto a microdontia quanto a macrodontia podem ser interpretadas na radiografia panorâmica. As anomalias de forma estão intimamente relacionadas às anomalias de tamanho. A mais comum das anomalias de forma encontrada é a conóide, cujo formato anatômico pode ser evidenciado na imagem panorâmica apresentando um tamanho menor (CECCHI, 2003). A geminação e a fusão são clinicamente muito semelhantes e somente o exame radiográfico permite distinguir geminação de fusão. Se o dente mal formado é contado como 1, indivíduos com geminação têm uma contagem de dentes normal , enquanto aqueles com fusão têm 1 dente a menos (WHITE; PHARAH, 2004). A geminação apresenta-se com uma câmara pulpar, podendo estar parcialmente ou totalmente dividida, e uma única raiz, já no caso da fusão apresenta-se duas coroas e duas raízes, a concrescência estará unidos somente na raiz. O conhecimento precoce destas anomalias ajuda ao cirurgiãodentista, principalmente para o tratamento endodontico, para traçar o plano de tratamento como: manter ou não o(s) dente(s) envolvido(s), fazer ou não o tratamento de canal, assim como procedimento restaurador (LOPES, 1999; WHITE; PHARAH, 2004). O taurodontismo é bem definido radiográficamente, podendo se assemelhar com um molar em desenvolvimento; entretanto, a identificação da foramina apical larga e das raízes incompletas ajudam no diagnóstico diferencial (WHITE; PHARAH, 2004). A pérola de esmalte se diferencia radiograficamente de nódulo pulpar, modificando a angulação da radiografia, se a imagem estiver fora da câmara pulpar e pérola de esmalte (WHITE; PHARAH, 2004). A dilaceração pode ocorrer tanto na coroa como na raiz, sendo o segundo com incidência maior, no tracionamento ortodôntico, alguns cuidados devem ser tomadas, como a utilização de forças suaves, para não comprometer a vitalidade do dente e a perda do osso na região cervical obtendo no final do processo, além do sucesso estético agradável (SANTOS; MELO; PANSANI; BALAN; VERSIANNI, 1996). Na exodontia o conhecimento anatômico prévio tem uma importância fundamento, para que não ocorram fraturas (DAUD; DAUE; AIDAR, 2000). Enfim, a avaliação na imagem radiográfica panorâmica feita pelo clínico geral, odontopediatra e ortodontista, deve ser um procedimento de rotina para auxiliálo no diagnóstico preciso e no planejamento do tratamento ortodôntico preventino, como objetivo de garantir um melhor desenvolvimento da oclusão (VELLINI-FERREIRA, 2004), assim como todo planejamento clínico rotineiro. 4. CONCLUSÃO Após a revisão de literatura podemos concluir que: - A radiografia panorâmica está indicada na fase inicial da dentição mista, mesmo nas ausências clínicas de distúrbios de crescimento e desenvolvimento, pois possibilita o diagnóstico precoce de possíveis alterações encontradas no paciente infantil. - Com o conhecimento prematuro das anomalias dentárias, pelo profissional, principalmente o odontopediatra e ortodontista, possibilita o diagnóstico antecipado, possibilitando um planejamento prévio, evitando ou amenizando problemas futuros. - Por fim, diante o exposto, a prática do exame da radigrafia panorâmico deve ser uma rotina dos consultórios odontológicos, para o conhecimento prévio das anomalias dentárias. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVARES, L. C,; TAVANO, O. Curso de Radiologia em Odontologia. 4.ed. Sã Paulo: Santos, 2002. 248p. ARAÚJO, L. C. Radiografia Panorâmica e suas Aplicações em Odontopadiatria. São Paulo, 1989. 101p, Dissertação (mestrado). 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