Terapia nutricional no diabetes - CRN-2

Terapia nutricional no
diabetes
Nutricionista Cigléa do Nascimento
CRN-2 2670
Conteúdos abordados
• Metas glicêmicas
• Recomendações nutricionais
• Índice glicêmico e carga glicêmica
• Contagem de carboidrato
 Método
 Relação insulina/carboidrato
 Fator de correção
 Fator de sensibilidade
• Alimentação saudável
Introdução
• Esta doença é considerada uma síndrome de etiologia
múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade
da mesma de exercer adequadamente seus efeitos,
resultando em resistência insulínica.
• Caracteriza-se pela presença de
hiperglicemia crônica e é
frequentemente acompanhada de
dislipidemias, hipertensão arterial
e disfunção endotelial
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002
GROSS et al, 2000
Metas da Terapia Nutricional
 Plano alimentar individualizado
 Necessidades nutricionais diárias para permitir crescimento,
desenvolvimento ponderal e peso saudável
 Níveis lipídeos séricos dentro da normalidade
 Adequado controle glicêmico
 Prevenção complicações agudas e crônicas
 Educação nutricional em DM
Controle glicêmico DM tipo 1 ADA 2013
Idade
Glicose antes
das refeições
Glicose antes
de dormir
A1c%
Razões
< 6 anos
100-180mg/dl
110-200mg/dl
≤ 8,5
(mas ≥ 7,5)
Alto risco e
vulnerabilidade
para hipoglicemia
6 a 12 anos
90-180mg/dl
100-180mg/dl
<8
Risco de
hipoglicemia e
baixo risco de
complicações
para a puberdade
13-19 anos
90-130mg/dl
90-150mg/dl
< 7,5
Questões
psicológicas e de
desenvolvimento
Metas de controles glicêmicos
SBD/2013-2014*
ADA/2014
Glicose plasmática (mg/dL)
• Jejum
• Pré - prandial
• 2 horas de pós - prandial
< 100
< 130
até 160
70 - 130
< 180
Hemoglobina glicosilada
< 7,0%
< 7,0%
Colesterol (mg/dL)
• Total
• HDL
• LDL
< 200
> 45
< 100
Triglicerídes (mg/dL)
< 150
< 150
Pressão arterial (mm/Hg)
Sistólica
Diastólica
< 130
< 80
< 130
< 80
Índice de massa corporal (kg/m²)
20 -25
20 - 25
< 200
> 40 H > 50 M
< 100 DVC < 70
* Metas definidas pela American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); SBD: Sociedade Brasileira de
Diabetes. Diretrizes SBD 2013/2014; American Diabetes Association, 2014
Hemoglobina Glicosilada
 Perda de peso de 4kg
0,5% A1c

1% A1c
14% a 37% complicações
cardiovasculares
Vettor et al Diabetes Care 2005; 28:942-949
Correlação entre os níveis de A1c e os níveis médios de
glicemia dos últimos dois e três meses anteriores ao teste
Nível de
A1c %
Glicemia
média (mg/dl)
Nível
A1c %
Glicemia
média (mg/dl)
5
100
9
212
6
126
10
240
7
154
11
269
8
183
12
298
Nathan et al Diabetes care 2008;31:1473-1478
Recomendações Nutricionais
Macronutrientes
 Proteína: 15 - 20% VET
 Lipídeos: < 30% VET
Gordura saturada: < 7% VET
Gordura poliinsaturada: 10% VET
Gordura monoinsaturada: 13% VET
Gordura Trans: a ingestão deve ser reduzida
American Diabetes Association. Diabetes care: volume 37, supplement I, January/2014
Oléos
Gordura trans
Pão de
sanduíche
Gordura Trans
• Recomendações: 1 a 3% VET
Exemplos: Dieta de 2000kcal 2 a 7g (20 a 60kcal)
Evitar risco: < 0,5% VET
↑ 2% ingestão Trans
↑ 23% incidência DCV
Mozaffarian et al N Engl J Med 2006; 354:1601-1613
Recomendações Nutricionais
 HC: 50 – 60%
Monitorização do consumo = contagem de carboidrato, lista de
substituições
 Colesterol: 200mg/dia
 Fibras: 25 - 35g/dia (adultos)
Crianças (idade +5g)
 Vitaminas e minerais: DRI’s
American Diabetes Association. Diabetes care: volume 37, supplement I, January/2014
Fibras dietéticas e Diabetes
Melhora do controle glicêmico em pacientes com DM:
* Retardar o esvaziamento gástrico
* Diminuir a absorção de carboidratos
* Modificar a secreção hormonal
(estimula liberação de insulina)
Weinstock & Levine. Nutrition, 1988
Anderson et al. Am J Clin Nutr, 1999
Índice Glicêmico (IG) x Carga glicêmica (CG)
IG
compara quantidades iguais de carboidrato e fornece uma
medida da qualidade do mesmo, mas não da quantidade.
CG
representa o produto do IG de um alimento e o seu
conteúdo de carboidrato
envolve quantidade e qualidade do
carboidrato consumido
IG = área curva glicêmica do alimento teste x 100
área curva glicêmica alimento padrão
CG = Porção de carboidrato disponível x IG
100
Índice glicêmico e Carga glicêmica
Resposta glicêmica duas horas após o consumo de alimento com
elevado IG e de alimento com baixo IG
Glicose, IG=100
Lentilha, IG=40
Alimentos de elevado IG (AIG):
provocam maior
Adaptado de BRAND-MILLER JC et al, 2003.
na resposta glicêmica e insulínica
Alimentos de baixo IG (BIG):
provocam menor
na resposta glicêmica e insulínica
Classificação dos alimentos de acordo com
o IG e a CG
IG de um
CG de um
alimento particular
alimento particular
Baixo IG (BIG) =
55
CG diária
Baixa CG (BCG) = 10
Baixa CG (BCG) = < 80
Médio IG (MIG)= 56 – 69
Média CG (MCG) = 11-19
Alta CG (ACG) = > 120
Alto IG (AIG)= 70
Alta CG (AIG) = 20
Adaptado de LIU S et al, 2005
IG e CG de alimentos selecionados
Porção
(g/ml)
Medida
caseira
IG
carboidrato
por porção
CG
Maçã
120
1 unidade M
38
15
5,7
Leite integral
250
1 copo
27
12
3,24
Feijão preto cozido
150
1 concha G
20
30
6,0
Laranja
120
1 unidade M
42
11
4,62
Arroz parbolizado
150
6 colheres S
47
36
16,92
Mamão
120
1 fatia M
59
17
10,03
Arroz branco cozido
150
6 colheres S
58
40
23,2
Coca-cola
250
1 copo
63
26
16,38
Abacaxi
120
1 rodela G
66
10
6
Nhoque
180
5 colheres S
68
48
32,64
Melancia
120
1 fatia P
72
6
4,32
Batata inglesa cozida
150
1 unidade M
88
18
15,84
Cenoura crua
80
½ unidade G
92
6
5,52
Pão branco
30
1 fatia
73
14
10,22
Biscoito água e sal
20
4 unidades
71
18
12,78
Alimento
Adaptado de FOSTER-POWELL K et al, Am J Clin Nutr; 2002
Alimentos com BIG
Alimentos com AIG
Qualidade do carboidrato - índice glicêmico
Alimentos
CH (g)
Leite desnatado-250 ml
Pão de centeio-30g
Mamão-120 g
12
12
17
Total
41
IG (%)
30
55
59
IG da refeição = 20,23/ 41 x 100 = 49,35
CG (g)
3,6
6,6
10,03
20,23
Qualidade do carboidrato - índice glicêmico
Alimentos
CH (g)
IG (%)
CG (g)
Leite desnatado-250 ml
12
30
3,6
Biscoito salgado-30g
27
106,5
19,17
Mamão-120 g
Total
17
56
59
IG da refeição = 32,80/ 56 x 100 = 58,57
10,03
32,80
Índice glicêmico e controle glicêmico do
diabetes
Fatores que influenciam o IG dos alimentos
Tipo de
monossacarídeo
Amadurecimento
de frutas
Inibidores da
- amilase
Tipo de preparação
Aprisionamento
físico
Acidez
Tipo de amido
Conteúdo de gordura
Conteúdo de proteína
Gelatinização do amido
Forma física do alimento
Grau de processamento
Contagem de Carboidratos
 1 % dos valores de A1C foi associada com três aspectos
comportamentais:

Aderência ao plano alimentar (90%)

Ajuste adequado da dose de insulina de acordo com a cota
de carboidratos ingeridos

Tratamento apropriado dos episódios de hipoglicemia
Nutrition Interventions for intensive therapy in DCCT. J Am Diet Assoc, 93 (7):768-72, 1993
Tratamento Intensivo
Insulina basal
+
Dose utilizada na refeição
Glicemia capilar
CHO ingeridos
+
Correção
(SN)
Fator de sensibilidade
Metas definidas
Doses administradas
Objetivos iniciais tratamento intensivo
Paciente sem hipoglicemia
Paciente com hipoglicemia
Pré-prandial: 100mg%
Pré-prandial: 120-140mg%
Pós-prandial: 140-160mg%
Pós-prandial: 160-180mg%
22hs (ao deitar): 160-180%
22hs (ao deitar): 200mg%
3h (madrugada): 160-180%
3h (madrugada): 200mg%
Contagem de carboidratos
• Este método é utilizado na Europa desde 1935 e foi
uma das estratégias utilizadas no estudo de 10 anos
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
• A partir do relatório da American Diabetes Association,
1994, passou a ser recomendada como mais uma
ferramenta nutricional
• No Brasil começou a ser utilizada de forma isolada em
1997, e, hoje, vários grupos têm utilizado a contagem
de carboidratos de forma sistemática
… é mais uma estratégia nutricional, onde contamos os
gramas de carboidrato que ingerimos, mantendo a
normoglicemia.
Contagem de carboidratos
PORQUE FAZER? COMO FAZER?
 Fácil de ensinar e aprender (?)
 Paciente se conscientiza o que
eleva a sua glicemia, tornando
mais fácil a intervenção
 É uma forma adequada de
controle glicêmico
Carboidrato: INDIVIDUALIZADO!!!
Prioridade: Quantidade total de carboidratos e não qualidade.
Atenção
Contar carboidratos vs contar calorias dos alimentos
Alimento
Medida caseira
Carboidratos (g)
kcal
Pão francês
1 unidade média (50g)
28
135
Pastel de feira
1 unidade média (100g)
20
282
Pão de aveia
2 fatias (25g cada)
24
130
Fondue de queijo
1 colher de sopa (30g)
0
80
Formas de Contar CHO
• Gramas
É a maneira mais precisa de
contar carboidratos e
exige mais preparo do
paciente ou responsável.
É baseada da quantidade exata CH
existente nos alimentos.
Onde encontrar as informações?
 Manual de contagem de
carboidratos
 Rótulo das embalagens
Atenção ver a porção!!!
Cálculo de Insulina/CHO
Utilizando a razão 1:15
 CM - 42g CHO ÷ 15g = 2,8 UI
 ALM - 61gCHO ÷ 15g = 4,0 UI
 LT - 42g CHO ÷ 15g = 2,8UI
 JAN - 78g CHO ÷ 15g = 5,2 UI
Bolus da Alimentação
 É a quantidade de insulina necessária para cobrir a quantidade
de carboidratos ingerida. Em geral são utilizados 3 bolus (AC, AA,
AJ), mas podem ser utilizados mais se o paciente necessitar.
 Pacientes que usam bomba de insulina vão
programar os bolus manualmente em cada
refeição.
Crianças
• Regra geral: 30g de CHO cobre 1 UI de insulina
rápida ou ultra rápida.
• Regra 500: divide-se 500 pela dose / total de insulina
administradas nas 24h.
Ex: total insulina/dia: 12 UI
500: 12= 42, portanto neste caso 1 UI de insulina ultra
rápida irá cobrir 42g de carboidrato.
Relação Insulina: Carboidrato
• Adulto - Regra geral 15g CH = 1 UI
Peso(kg)
50-58kg
59-63kg
63-68kg
68-77kg
82-86kg
91-100kg
100-109kg
Razão
1:15
1:14
1:13
1:12
1:10
1:8
1:7
Fator Sensibilidade da Insulina
Regra 1500 - Insulina Regular
1500 ÷ total de insulina / dia
EX: 1500 ÷ 54 UI = 27,7
FS = 30mg/dl
Regra 1800 - Insulina lispro, asparte, glulisina
1800 ÷ total de insulina / dia
EX: 1800 ÷ 34 UI = 52,9
FS = 55mg/dl
Davidson PC. Bolus and supplemental insulin. The insulin pump
Therapy Book; 1995: 59-71
Fator de Correção
• QUANDO UTILIZAR
Em situações de hiperglicemia e hipoglicemia
•



O QUE É NECESSÁRIO
Definição das metas pré e pós prandiais
Total de insulina/dia
Definição do fator sensibilidade
FÓRMULA
FC = glicemia capilar – meta
FS
Exemplo
• Glicemia AA = 270mg% e ingerir 60g de CH no
almoço
FS = 50mg/dl
FC = 270 – 100 = 170mg%
FC = 170/50 = 3,4UI
Aplicar 4,0 UI pela refeição (60gCH/15)
+ 3,4 UI para correção = 7,4UI
Exemplo
• Glicemia AC = 40mg% e ingerir 50g de CH no café da
manhã
FS = 50mg/dl
FC = 40 – 100 = 60mg%
FC = 60/50 = - 1,2UI
Aplicar 3,3UI pela refeição (50gCH/15)
- 1,2UI para correção = 2,1UI
Objetivos de monitorização da glicemia
 Avaliação do controle glicêmico;
 Prevenção e detecção das hipoglicemias assintomáticas;
 Ajuste do plano alimentar, exercício e medicação a curto prazo;
 Identificar falhas no tratamento;
 Auxiliar o paciente a gerenciar seu tratamento;
 Interpretar ocorrências no dia a dia;
 Assegurar melhor qualidade de vida.
Frequência de testes
TIPO 1
 Jejum
 Pré prandial
 Pós prandial
sim
todos os
horários
horários
alternados
TIPO 2
sim
horários
alternados
horários
alternados
Definindo metas…
Paciente e equipe definem:
 Metas a curto prazo
 Metas a longo prazo
 Frequência dos testes
 Forma de anotação
 Prazo para retorno das
informações
Obrigada!!!
Nutricionista Cigléa do Nascimento
[email protected]
•
Obs.: Todas as informações desta apresentação são de responsabilidade do palestrante.