consenso de hipertensão arterial
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PREFEITURA MUNCIPAL DE CAMPINAS SECRETARIA DE SAÚDE CONSENSO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL 2006 1 ÍNDICE • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Justificativa...................................................................... Conceito Classificação..................................................... Avaliação e estratificação................................................. Avaliação – clínico-laboratorial........................................ Lesões Órgãos Alvo.......................................................... Exames Laboratoriais/tratamento..................................... Estratificação dos portadores............................................ Etapas de tratamento......................................................... Medicamentos disponíveis na rede................................... Causa de Falta de Resposta ao tratamento....................... Rotina básica de atendimento.......................................... Consulta / Atendimento................................................... Encaminhamento a cardiologia........................................ Emergência / Urgência..................................................... O Grupo............................................................................ Programa de Educação com Pacientes Hipertensos......... Programas de Aulas......................................................... Aulas................................................................................ Atribuições e competência da equipe de Saúde............... 1º Questionário................................................................. 2º Questionário................................................................. bibliografia....................................................................... 03 05 05 06 07 08 09 10 11 19 20 21 22 22 23 25 26 27 29 34 35 36 2 CONSENSO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMATICA Justificativa - Atinge 15% da população adulta mundial. Quando não corretamente tratada leva a complicações letais. - Grande incidência de complicações cardio-vasculares. - Aumento da mortalidade e expectativa de vida diminuída mesmo nas hipertensões limítrofes. - Devido às características da patologia, a orientação e o controle do paciente implicam em acompanhamento freqüente. Apesar disso, dados da OMS revelam que 50% dos hipertensos desconhecem sêlo e 25% não seguem tratamento adequado. A hipertensão Essencial é mais prevalente (90%). Não temos no Brasil dados seguros da prevalência. Objetivos Gerais 1-Diminuição das complicações cardio-vasculares. 2- Diminuição da mortalidade e aumento da expectativa de vida. Objetivos Específicos 1- Manter em níveis pressóricos normais os pacientes atendidos. 2- Avaliar e controlar, se possível, os fatores desencadeantes e agravantes da doença. 3 Classificação Hipertensão arterial – HA Conceito Assim o limite escolhido para definir HA é o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferições, realizadas em momentos diferentes. Essa nova orientação da OMS chama a atenção para o fato de que não se deve apenas valorizar os níveis de pressão arterial, fazendo-se também necessária uma avaliação do risco cardiovascular global. A hipertensão arterial é, portanto, definida como uma pressão arterial sistólica ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. A tabela a seguir mostra a classificação dos níveis de pressão arterial no adulto acima de 18 anos. CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM MAIORES DE 18 ANOS Pressão Arterial Sistólica PAS (mmHg) Pressão Arterial Diastólica PAD (mmHg) < 130 130 – 139 < 85 85 – 89 140 – 159 90 – 99 160 – 179 100 – 109 ≥ 180 ≥ 110 ≥ 140 < 90 Classificação Normal Normal limítrofe Hipertensão leve (estágio 1) Hipertensão moderada (estágio 2) Hipertensão grave (estágio 3) Hipertensão sistólica (isolada) Admite-se como pressão arterial ideal, condição em que o indivíduo apresenta o menor risco cardiovascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg. A pressão arterial de um indivíduo adulto que não esteja em uso de medicação anti-hipertensiva e sem co-morbidades associadas é considerada normal quando a PAS é <130 mmHg e a PAD < 85 mmHg. Níveis de PAS entre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85 e 89 mmHg são considerados limítrofes. Este grupo, que aparece como o mais prevalente, deve ser alvo de atenção básica preventiva. É importante salientar que a tabela usada para classificar o estágio de um indivíduo hipertenso não estratifica o risco do mesmo. Portanto, um hipertenso classificado no estágio 1, se também for diabético, pode ser estratificado como grau de risco muito alto. 4 Avaliação e estratificação da HA Anamnese A anamnese do portador de hipertensão deve ser orientada para os seguintes pontos: ¾ Hábito de fumar, uso exagerado de álcool, ingestão excessiva de sal, aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de diabetes, gota, doença renal, doença cárdio e cerebrovascular. ¾ Utilização de anticoncepcionais, corticosteróides, antiinflamatórios não-hormonais, estrógenos, descongestionantes nasais, anorexígenos (fórmula para emagrecimento), ciclosporina, eritropoetina, cocaína, antidepressiva tricíclico e inibidores da monoaminooxidase. ¾ Sinais ou sintomas sugestivos de lesão em órgãos-alvo e/ou causas secundárias de hipertensão arterial. ¾ Tratamento medicamentoso anteriormente realizado, seguimento efetuado e reação às drogas utilizadas. ¾ História familiar de hipertensão arterial, doenças cárdio e cerebrovasculares, morte súbita, dislipidemia, diabetes e doença renal. ¾ Atividades: trabalho, lazer, comportamento. ¾ Estrutura familiar: relacionamento, isenção. Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundária de hipertensão arterial – para as quais um exame clínico bem conduzido pode ser decisivo, como por exemplo: ¾ Pacientes com relato de hipertensão arterial de difícil controle e apresentando picos tencionais graves e freqüentes, acompanhados de rubor facial, cefaléia intensa e taquicardia, devem ser encaminhados à unidade de referência secundária, para pesquisa de feocromocitoma. ¾ Pacientes nos quais a hipertensão arterial surge antes dos 30 anos, ou de aparecimento súbito após os 50 anos, sem história familiar para hipertensão arterial, também devem ser encaminhados para unidade de referencia secundária, para investigação das causas, principalmente renovasculares. Exame físico O exame físico do portador de HA deve avaliar: ¾ Os pulsos carotídeos (inclusive com ausculta) e o pulso dos 4 membros. ¾ A pressão arterial – PA em ambos os membros superiores, com o paciente deitado, sentado e em pé (ocorrência de doença arterial oclusiva e de hipotensão postural): 5 • • • • • • O peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com estabelecimento do Índice de Massa Corporal – IMC. Fáceis, que podem sugerir doença renal ou disfunção glandular (tireóide, supra-renal, hipófise) – lembrar o uso de corticosteróides. O pescoço, para pesquisa de sopro em carótidas, turgor de jugulares e aumento da tireóide. O precórdio, anotando-se o ictus (o que pode sugerir aumento do ventrículo esquerdo) e possível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bulhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico. O abdome, pela palpação (rins policísticos, hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro sugestivo de doença renovascular ou aórtica). O estado neurológico e do fundode-olho. Observação: Ao examinar uma criança ou adolescente com hipertensão arterial deve-se sempre verificar os pulsos nos membros inferiores, que, quando ausentes, orientam o diagnóstico para coarctação da aorta. A OBESIDADE É GERALMENTE DIAGNOSTICADA ATRAVÉS DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA. IMC= peso (kg) altura2 (m) CLASSIFICAÇÃO IMC (Kg/m2) Normal Sobrepeso 18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 ≥ 40,0 RISCO DE COMORBIDADE Baixo Pouco aumentado Moderado Grave Muito grave Avaliação clínico – laboratorial Os objetivos da investigação laboratorial do portador de hipertensão arterial são: a) Confirmar a elevação da pressão arterial; b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA); c) Identificar fatores de risco para doença cardiovascular e comorbidades; d) Diagnosticar a etilogia da hipertensão. • • • • • • • • Urina (bioquímica e sedimento); Creatinina sérica; Potássio sérico; Glicemina sérica; Colesterol total e frações; Triglicérides; Eletrocardiograma de repouso convencional; RX de tórax PA, se necessário para avaliação pulmonar, o perfil. 6 DEVE-SE INCENTIVAR A MEDIDA DE PA EM TODOS OS SETORES DOS CSs (odonto, GO, pediatria, sala de procedimentos etc.) LESÕES EM ÓRGÃOS-ALVO 1. CARDÍACAS: - Evidências clínicas, eletrocardiograficas e radiológica de doença coronária. - Hipertrofia ventricular esquerda por eletrocardiograma ou ecocardiograma. - Disfunção ventricular esquerda. - Insuficiência cardíaca. 2. CEREBROVASCULARES: - Ataques isquêmico transitório (AIT) - Acidente vascular cerebral (AVC) 3. VASCULARES PERIFÉRICOS: - Ausência de um ou mais pulsos em extremidades, com ou sem claudicação intermitente. - Aneurisma. 4. RENAIS: - Creatinina sérica > ou = 1,5 mg/dl. - Protenúria (uma ou mais +). - Microalbuminúria. 7 5. RETINIANAS: - Exsudatos ou hemorragias, com ou sem papiledema. FATORES INDICATIVOS DE PROGNÓSTICO ADVERSO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Raça negra. Juventude. Sexo masculino. PAD > 115 mmHg persistentemente. Fumo. Diabetes mellitus. Hipercolesterolemia. Obesidade. Evidência de lesões em órgãos-alvo: - aumento de área cardíaca; - alterações isquêmicas ao eletrocardiograma (ECG); - infarto do micárdio; - insuficiência cardíaca congestiva; - exsudados retinianos; - hemorragias retinianas; - papiledema; - comprometimento de função renal; - AVC. 8 Estratificação dos portadores Grupo de risco médio A decisão relativa à abordagem de portadores de HA não deve ser baseada apenas nos níveis de pressão arterial, mas também na presença de outros fatores de risco e doenças concomitantes, tais como diabetes, lesão em órgãos-alvo, doenças concomitantes, tais como diabetes, lesão em órgãos-alvo, doenças renal e cardiovascular. Deve-se também considerar os aspectos familiares e socioeconômicos. Inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns possuem baixos níveis de pressão arterial e múltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem altos níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fatores de risco. Entre os indivíduos desse grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos próximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%. São definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, mostrando que mesmo os pacientes classificados nos estágios 1,2 ou 3 podem pertencer a categorias de maior ou menor risco na dependência de co-morbidades ou fatores de risco associados, conforme citados a seguir: Grupo de risco alto inclui portadores de HA grau I ou II que possuem três ou mais fatores de risco e são também portadores de hipertensão grau III, sem fatores de risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%. Grupo de risco baixo Grupo de risco muito alto Inclui homens com idade menor de 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertensão de grau I e sem fatores de risco. Entre indivíduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos próximos dez anos, é menor que 15%. Inclui portadores de HA grau III, que possuem um ou mais fatores de risco, com doença cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos, é estimada em mais de 30%. Para esse grupo, está indicada a instituição de imediata e efetiva conduta terapêutica. 9 RISCO ESTRATIFICADO E QUANTIFICAÇÃO DE PROGNÓSTICO PRESSÃO ARTERIAL (mmHg) Outros fatores de risco ou doenças associadas Grau 1 Hipertensão leve PAS 140 – 159 ou PAD 90 – 99 I – Sem outros fatores de Risco baixo risco II – 1-2 fatores de risco Risco médio III – 3 ou mais fatores de risco ou lesões nos Risco alto órgãos-alvo, ou diabetes. IV – CCA* Risco muito alto Grau 2 Hipertensão moderada PAS 160 – 179 ou PAD 100 – 109 Risco médio Grau 3 Hipertensão grave PAS ≥180 ou PAD ≥110 Risco médio Risco muito alto Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco alto *CCA = Condições clínicas associadas, incluindo doença cardiovascular ou renal. 10 Tratamento medicamentoso da HA Princípios gerais Com base na estratificação do disco individual associada não somente aos níveis pressóricos mas também aos fatores de risco e às co-morbidades, pode-se decidir pelo uso de medicamentos. ESTRARÉGIA DE TRATAMENTO PA sistólica 140-180 mmHg ou PA diastólica 90-110 mmHg em várias ocasiões (hipertensão de graus 1 e 2, como mostrado) Avaliar outros fatores de risco, LOA – lesões em órgãos e DCV – doenças cardiovasculares. Iniciar mudança dos hábitos de vida. Estratificar risco MUITO ALTO Começar tratamento medicamentoso ALTO Começar tratamento medicamentoso PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 começar tratamento medicamentoso PAS < 140 ou PAD < 90 continuar a monitorar MÉDIO Monitorar PA e outros fatores de risco durante 3-6 meses PAS ≥ 150 ou PAD ≥ 95 começar tratamento medicamentoso PAS < 150 ou PAD < 95 continuar a monitorar BAIXO Monitorar PA e outros fatores de risco durante 6-12 meses Quando da opção pelo uso de drogas anti-hipertensivas, algumas noções básicas devem ser lembradas: 9 Iniciar sempre com doses menores do que as preconizadas; 9 Evitar os efeitos colaterais associando novas drogas antes da dose máxima estabelecida, favorecendo associações de baixas doses; 9 Estimular a medida da PA no domicílio, sempre que possível; 9 Lembrar que determinadas drogas anti-hipertensivas demoram de quatro a seis semanas para atingir seu efeito máximo, devendo-se evitar modificações do esquema terapêutico, antes do término desse período; 9 O paciente deve ser orientado quanto ao uso do medicamento, horário mais conveniente, relação com alimentos, sono, diurese e mecanismo de ação; 9 Antes de aumentar ou modificar a dosagem se um antihipertensivo, monitorar a adesão – que significa o paciente estar com a pressão controlada e aderente às recomendações de mudança nos hábitos de vida. A principal causa de hipertensão arterial resistente é a descontinuidade da prescrição estabelecida. 11 Classes de anti-hipertensivos Diuréticos Estão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos: os diuréticos, os inibidores adrenérgicos (os de ação central, os alfa-1 bloqueadores e os betabloqueadores), os vasodilatadores diretos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os antagonistas dos canais de cálcio e os antagonistas do receptor da angiotensina II. São as drogas mais usadas no tratamento da HAS, em todo o mundo, há mais de trinta anos. Têm papel vital no controle dessa condição, seja isolado ou em associação com outras drogas. A cada dia, surgem novas classes, porém vale ressaltar que estudos para a redução da morbimortalidade somente foram demonstrados com o uso de diuréticos e betabloqueadores. Mais recentemente, verificou-se os mesmos resultados com o uso de nitrendipina (antagonista dos canais de cálcio) em idosos. Este caderno detalhará apenas as drogas padronizadas pelo Ministério da Saúde, por razões científicas e de custoeficácia no âmbito populacional. Recomenda-se iniciar com diurético, na dose de 12,5mg (25mg – ½ comp.) ao dia, pela manhã. Caso não alcance controle efetivo, sugere-se aumentar a dose para 25mg/dia, pela manhã. Não havendo controle só com diurético, propõe-se introduzir Propranolol 40mg, duas vezes ao dia, podendo dobrar esta dose para 80 mg, duas vezes ao dia. Como terceira escolha, Captopril, na dose de 25mg, duas ou três vezes ao dia. Estas seqüências são convenientes para grande maioria dos indivíduos, incluindo aqueles portadores de comorbidades. Os casos resistentes deverão ser encaminhados para referencia secundária. Essas drogas são, ainda, as mais extensivamente estudadas e têm demonstrado redução de morte e complicações cardiovasculares. Mecanismo de ação – o local de ação dessas drogas é o nefron (unidade morfofuncional do rim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a pressão ainda não está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de sódio. Com a continuação da terapia, ocorre também diminuição da resistência vascular periferia. Efeitos adversos – podem depletar potássio com doses moderadas ou elevadas. Tipo de diurético Hidroclorotiazida (HCT) – é o diurético padronizado para uso rotineiro. Deve ser usado, na maioria das vezes, como droga inicial, permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, com reações compensatórias reflexas menos intensas. A prevenção dos efeitos colaterais da HCT – como dislipidemias, intolerância à glicose, hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia – é alcançada com doses cada vez menores, e vigilância dessas alterações. Não se deve ultrapassar a dose de 50mg/dia. 12 Estudos tem mostrado diminuição da excreção urinária de cálcio. Este efeito tem sido associado à baixa incidência de fraturas em pacientes idosos que usam HCT. Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (creatinina > que 3,0mg/dl) deverão usar a furosemida, ao invés da hidroclorotiazida. Em diabéticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-se, ainda, monitorar o potássio e a glicose sanguínea. Inibidores simpáticos O cérebro exerce grande controle sobre a circulação. Portanto, atuar farmacologicamente, nesta área, é imprescindível para diminuir a pressão arterial nos hipertensos – clonidina e alfametildopa são as drogas preferenciais. Mecanismo de ação – estas drogas deprimem o tônus simpático do sistema nervoso central. Tipo de inibidor simpático Alfametildopa – é a droga ideal para tratamento da grávida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na redução da pressão arterial dessas pacientes, além de não provocar malformação fetal. Os efeitos colaterais, como hipotensão postural e disfunção sexual, sintomas freqüentes no paciente com neuropatia autonômica diabética, limitam o seu uso nessa população. Betebloqueadores São drogas que antagonizam as respostas às catecolaminas, medidas pelos receptores beta. São úteis em uma serie de condições, tais como: arritmias cardíacas, prolapso da valva mitral, infarto do miocárdio, angina do peito e hipertensão portal esquistossomótica. Mecanismo de ação – ainda não está bem esclarecido como estas drogas produzem redução da pressão arterial. Diminuição da freqüência e do débito cardíaco são os resultados encontrados após a administração das mesmas. No seu uso constante, a diminuição da pressão arterial correlaciona-se melhor com alterações na resistência vascular periférica que com variações na freqüência cardíaca ou alterações no débito cardíaco induzidas por essas drogas. Tipo de betabloqueador Propranolol (PP) – foi o primeiro betabloqueador sintetizado e ainda é o mais usado. Efeitos adversos – contraindicado em atópicos ou asmáticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar à insuficiência respiratória aguda. Também, contra-indicado em bloqueios cardíacos e insuficiência vascular periférica. Apesar da possível deteriorização do controle glicemico e do perfil lipídico, o UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doença macro e microvascular, no paciente diabético. Importante lembrar que, no paciente diabético, além das suas clássicas contraindicações, como a insuficiência arterial periférica, os betabloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia. 13 Vasodilatadores diretos São drogas que têm efeito relaxador direto no músculo liso vascular, sem intermediação de receptores celulares. Mecanismo de ação – leva à vasodilatação da arteríola pré-capilar e conseqüente queda da resistência vascular periférica. Isto pode, por mecanismo de compensação, levar ao aumento da retenção de sódio e água. Esta é uma das razões porque essas drogas só devem ser usadas em associação prévia com betabloqueadores e diuréticos em hipertensão grave e resistente. Tipo de vasodilatador direto Minoxidil – deve ser usada como quarta droga em HA grave. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) Essas drogas representam grande avanço no tratamento da HA. Mecanismo de ação – essas compostos inibem a formação de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA). A angiotensina II é um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina por uma clivagem seqüencial do angiotensinogênio pela renina e enzima conversora. Para a formação da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessária a presença da enzima conversora (ECA). Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (converta-se). Possuem perfil hemodinamico e metabólico favorável e podem ser usadas em associação a outras drogas. Do ponto de vista terapêutico, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), além da redução da pressão arterial sistêmica, reduzem a pressão intraglomerular, que tem como conseqüência proteção renal específica. Vale ressaltar que são drogas contra-indicadas na gestão ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformação fetal. Tipo de IECA Captopril – foi o primeiro inibidor da conversão da angiotensina. Tem indicação de diabetes, haja os hipertensos portadores de diabetes, haja vista o fato de provocar queda da pressão intraglomerular, tão danosa para a função renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminúria). Apresenta a vantagem de não prejudicar a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico do plasma, e associa-se à redução da Hipertrofia Ventricular Esquerda – HVE. Na neuropatia autonômica do diabetes, a possibilidade de hipoaldosteronismo hiporreninêmico com elevação de potássio pode limitar o uso de IECA. Cuidados devem ser tomados em relação aos pacientes com estenose de artéria renal, pela possibilidade de hipoperfusão e, conseqüentemente, queda da função de filtração renal. Dosagem de potássio e de creatinina auxiliam na avaliação da função renal. 14 PARÂMETROS FARMACOCINÉTICOS DAS DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS DROGAS DOSES HABITUAIS (mg/dia) DURAÇÃO DA AÇÃO (em horas) TEMPO DE ELIMINAÇÃO (em horas) NÚMERO DE TOMADAS (diárias) APRESENTAÇÃO (dosagem em mg) DOSE MÁXIMA (mg) Hidroclorotiazida Alfametildopa Clonidina Propranolol Captopril Minoxidil 12,5 – 25 750 0,300 80 75 5 12 8 12 12 8 12 6 – 15 6 – 10 6 – 15 3–6 6 – 10 3–4 1 (manhã) 3 2 2 3 2 25 500 0,100 40 25 10 50 3000 0,900 320 150 50 Urgência e emergência em hipertensão arterial Crise hipertensiva Os pacientes portadores de alterações pressóricas importantes acompanhadas de sintomatologia como cefaléia, alterações visuais recentes, dor no peito, dispnéia e obnubilacão devem ser encaminhados para os serviços de urgência e emergência. É importante diferenciar dessas situações os quadros de alterações pressóricas que ocorrem em situações de estresse emocional. Também não constituem urgências hipertensivas a elevação da pressão arterial desacompanhada de sintomas. Um simples ajuste terapêutico poderá, nesses casos, promover o adequado controle da pressão arterial, mesmo que para tal finalidade se façam necessários alguns dias de observação. É interessante lembrar o aumento pressórico que surge como conseqüência Da interrupção súbita do tratamento, especialmente em usuários de clonidina e betabloqueadores. Classificação da crise Urgência hipertensiva Aumento súbito da pressão arterial não associada a quadros clínicos agudos, como obnubilacão, vômitos, dispnéia e que, assim, não apresentam risco imediato de vida ou dano em órgão-alvo. Nessa situação, a pressão arterial pode ser controlada em 24 horas e preconiza-se a administração, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diuréticos de alça, betabloqueador, inibidor de ECA ou antagonista dos canais de cálcio. O uso da nifedipina sublingual, muito difundido em passado recente, está no momento proscrito. A razão principal para o abandono desse tipo de terapêutica centra-se na lógica de que não necessitamos reduzir a pressão 15 Num período de tempo muito curto, mas, sim, dentro das 24 horas. Emergência hipertensiva Aumento súbito da pressão arterial, acompanhado de sinais e sintomas indicativos de dano importante em órgãosalvo e risco de vida. Os exemplos mais comuns dessas situações são presença de edema agudo pulmonar, infarto agudo do miocárdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular encefálico e encefalopatia hipertensiva. Nessas situações, indica-se sempre a hospitalização e, se possível, o tratamento inicial preconizado para os diversos tipos de emergências cardiológicas. Cuidados especiais devem ser adotados com os quadros de AVE, quando a diminuição súbita da pressão arterial pode tornar-se extremamente danosa para o paciente. 16 Complicações Complicações da HA A PA elevada crônica leva à lesão vascular. As artérias apresentam modificações em sua geometria, desde a diminuição da luz e espessamento das paredes até rupturas. As lesões do coração, rins e cérebro são decorrentes das lesões vasculares desses órgãos. Coração A lesão característica da hipertensão, no coração, apresenta-se como hipertrofia do mesmo, ou seja, espessamento das paredes do ventrículo esquerdo, com aumento do peso e diminuição da cavidade. Esse aumento da massa ventricular esquerda não é acompanhado pelo aumento da circulação coronária, o que acarreta alteração entre o gasto energético e oferta, levando à isquemia miocárica. Isto pode ser medido pelo ecocardiograma e, mais raramente, pelo eletrocardiograma, avaliando-se o Índice Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ou V6 > 35mm). Em fases avançadas da doença cardiovascular hipertensiva ou outras lesões associadas, podemos encontrar desde aumento das cavidades com disfunção ventricular até o clássico quadro de insuficiência cardíaca congestiva. Cérebro O cérebro talvez seja o órgão que mais sofra com a hipertensão arterial crônica ou súbita. A lesão típica caracteriza-se pelo microneurisma de CharcotBouchard. Com o progredir da condição, lesões de rarefação da substância branca tornam-se presentes. A trombose e a hemorragia são episódios geralmente agudos. Podemos encontrar microinfartos cerebrais que cursam assintomáticos e que são revelados pelo quadro clínico de demência discreta, observados pela tomografia computadorizada e outros exames mais sofisticados. Rins Esses órgãos sofrem bastante com o aumento da pressão arterial. Sendo o glomérulo a unidade morfofuncional do rim e caracterizado como um tufo vascular, qualquer aumento da pressão nesse território (hipertensão intraglomerular) leva à diminuição progressiva de sua função, na maioria das vezes silenciosa. O principal achado é o aumento na excreção de albuminas, diminuindo a função de filtração do mesmo, levando à insuficiência renal franca. Em cerca de 70% dos indivíduos em programa de hemodiálise, a lesão renal básica e primária foi causada por hipertensão arterial não-tratada. Na presença de DM, essas lesões são precoces e mais intensas. 17 Tratamento das dislipidemias O tratamento nutricional é fundamental para o controle do DM e das alterações lipídicas associadas. Caso não sejam atingidos os valores desejáveis de lípides séricos, recomenda-se utilizar uma dieta mais restrita em lipídeos (gordura saturada < 7% do valor energético total – VET, ingestão de colesterol < 200 mg/dia), preferencialmente queijos magros (frescos, cottage, ricota), leite e iorgute desnatados, peixe e carne de frango sem pele. consecutivas e na presença de doença cardiovascular, não se aguarda o efeito da dieta, instituindo-se o tratamento medicamentoso. Especial atenção deve ser dada a pacientes com hipergliceridemia grave (triglicérides > 700 mg/dl), quando a ingestão de gorduras deve ser mais restritiva, isto é, menos de 10% a 20% do VET. A insulina tem sempre um efeito corretor da dislipidemia, especialmente diminuindo a trigliceridemia e aumentando o HDL-c. As sulfoniluréias e a metformina melhoram o perfil lipídico em função do controle glicêmico. O estímulo ao aumento da atividade física é importante, pois além de favorecer a perda ponderal e aumentar a sensibilidade à insulina potencializada os efeitos da dieta no perfil lipídico, diminuindo os níveis de triglicérides e elevando o de HDL-c. Estas medidas devem ser implementadas, de forma individualizada, objetivando atingir o peso desejável pela restrição calórica, combinada ao aumento da atividade física e à normalização do nível glicemico. Deve ser lembrado que alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia podem interferir no perfil lipídico, assim como alguns agentes anti-hipertensivos em altas doses. Betabloqueadores e diuréticos tiazídicos em altas doses podem elevar a colesterolemia, embora isso não ocorra em todos os pacientes. O uso dessas medicações não está contraindicado, desde que se façam medidas repetidas dos lípides séricos após seu início. Atingidos os dois objetivos acima e persistindo as alterações lipídicas, recomenda-se o emprego de medicamentos hipolipemiantes. Em determinadas situações clínicas, como triglicérides >700 mg/dl, pelo risco de pancreatite aguda, aumento isolado de LDL-c (>200 mg/dl) em duas medidas 18 CAUSAS DE FALTA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO 1. Não aderência ao tratamento -instrução não claras e/ou não dadas por escrito aos pacientes; -falta de envolvimento do paciente no plano de tratamento; -custo da medicação; -efeitos colaterais da medicação; -síndrome orgânica cerebral (memória deficiente); -dosagem inconveniente; -administração (várias tomadas ao dia) 2. Causas droga-relacionadas: -doses muito baixas; -combinações inapropriadas; -inativação rápida; -interações de drogas: antiinflamatórios não-hormonais; corticoesteróides; contraceptivos orais; simpatomiméticos; antidepressivos; descongestionantes; cocaína; ciclosporina; eritropoietina; substâncias contendo alcaçuz (e.g.:chiclete de tabaco). 3. Condições associadas: -aumento de peso; -ingestão de álcool superior a 30 gramas/dia etanol. 4. Hipertensão secundária: -insuficiência renal; -hipertensão renovascular; -feocromocitoma -aldosteronismo primário. 19 5. Sobrecarga de volume: -diureticoterapia inadequada; -ingestão excessiva de sódio; -dano renal progressivo. 6. Pseudo-hipertensão (HA do jaleco branco) ROTINA BÁSICA DE ATENDIMENTO Para facilitar a rotina básica de atendimento vamos classificar em baixo, médio e alto risco. Lembrando que existem riscos em qualquer nível de hipertensão. Portanto: HA de cifras baixas > baixo risco HA de cifras baixas complicadas médio risco HA de cifras altas HA de cifras altas complicadas alto risco HA sistólica isolada > baixo risco Primeira Consulta Médica -avaliação do quadro clínico anamnese exame físico -exames complementares padronizados -orientação de conduta padronizada. Segunda Consulta Médica -avaliação do quadro clínico -orientação de conduta padronizada Caso o médico não considere o paciente com quadro estabilizado deverá solicitar consultas mais freqüentes a seu critério. 20 Atendimento/ Consulta de Enfermagem (mensal) -avaliar PA sentado e deitado e comparar com os níveis anteriores -verificar peso e relatar perdas ou ganhos -verificar pulsos radiais e carotidios -observar edemas e rubor facial -avaliar: palpitação, tontura, dor precordial, dispinéia, cefaléia, zumbidos nos ouvidos, câimbras, escotomas cintilantes, parestesias, impotência sexual e alteração no sono -investigar efeitos colaterais dos medicamentos -avaliar e reforçar as medidas higieno-dietéticas e orientar -avaliar a medicação em uso -reforçar alimentação e hábitos de vida -reforçar a importância do exercício físico -solicitar caso necessário consulta conjunta (clínica/saúde mental) -fornecer medicação prescrita -agendar retorno -solicitar exames quando necessário, de acordo com a rotina do protocolo Caso a enfermagem julgue necessário pode agendar novas consultas de enfermagem a seu critério. Estes dados deverão ser anotados em prontuário e confrontados com os da consulta médica. Caso haja aumentos dos níveis pressóricos significativo, ganho ponderal importante, edema, aumento da freqüência cardíaca, aparecimento de dispnéia, náusea, cefaléia, impotência, lipotímia, remeter ao médico como consulta conjunta, ou antecipando a próxima consulta. Lembrar que a presença do médico vai depender do risco do paciente e grau de treinamento da enfermagem. Reavaliação do paciente hipertenso estabilizado no C.S. Consulta médica Baixo risco = 6 meses Médio risco = 3 meses Alto risco = mensal Consulta enfermagem = mensal 21 Encaminhamento para Cardiologia -quando nenhuma das opções terapêuticas adotadas surte efeito satisfatório -quando o paciente apresenta reações colaterais importantes ou complicações cardiovasculares não controláveis a nível primário -para investigação de casos suspeitos de hipertensão arterial secundária. Como encaminha: com impresso de referência e contra-referência, ECG, Rx de tórax, glicemia, colesterol, urina I e receita de medicação em uso Atendimento em Grupo Deve-se incentivar a formação de grupos de pacientes hipertensos no Centro de Saúde, visando causar mudanças de mentalidade do paciente frente ao trabalho. Com o objetivo de conscientiza-lo sobre a doença, a necessidade de controle permanente, bem como o seguimento das prescrições. Sugerimos padronizar as reuniões de grupos de hipertensos (vide folha anexo) 1. Emergência / Urgência Hipertensiva Emergência Hipertensiva: situação em que a PA deve ser reduzida rapidamente (menos de 01 hora) Exemplos: ancefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, insuficiência ventricular esquerda aguda com edema pulmonar eclampsia, angina instável ou infarto agudo di miocárdio. As emergências hipertensivas são acompanhadas de sinais e sintomas que indicam lesões em órgãos-alvo em progressão, como: cefaléia intensa, escotomas, tonturas, parestesias ou outros sinais de comprometimento neurológicos, podendo chegar a convulsões e coma, dispnéia, taquicardia. No fundo de olho teremos hemorragias, exsudatos, podendo chegar a edema de papila. Neste caso existe risco iminente de vida ou de lesões irreversíveis em órgãos-alvo. OBSERVAÇÃO: A SIMPLES ELEVAÇÃO DE PA NÃO CARACTERIZA A CRISE HIPERTENSIVA. No caso de emergência hipertensiva devemos encaminhar o paciente ao Pronto Socorro. 22 Urgência Hipertensiva: situações em que a PA deve ser reduzidas em algumas horas. Exemplos: hipertensão acelerada ou maligna sem complicações imediatas, pico hipertensivo (por várias causas, estress, descontinuação da medicação etc.) Esses últimos são de longe as causas mais comuns. Nas Urgências Hipertensivas, que são a grande maioria das elevações de PA que chegam ao Centro de Saúde, devemos seguir os seguintes critérios: -colocar o paciente em posição confortável -tranqüilizar o paciente -perguntar sobre a medicação em uso (caso tenha parado, ministrar a medicação usual) -repetir medida de PA -medicar com nifedipina gotas, furosemida (se for volume dependente), diazepam (se o componente emocional for importante) 2. Critérios para encaminhamento para serviços de emergência -caracterização de emergência logo na entrada do paciente -piora do estado do paciente (pressão aumentando, sintomas piorando) -não resposta à medicação e manutenção dos sintomas. O GRUPO Ao optar por um trabalho de grupo com pacientes portadores de doença crônica (hipertensão), levamos em consideração que inserir um indivíduo num grupo (não familiar) é uma forma de criar condições de independência, autonomia, cooperação e desempenho de papeis sociais. Através da interação dos elementos no grupo, o indivíduo se reconhece no outro e assim critica a dele (sua) atuação. O processo de socialização desenvolve no indivíduo formas de condutas positivas que o levam a um melhor funcionamento social, visando em decorrência disso mudanças de mentalidade do paciente frente ao tratamento, com objetivo de conscientiza-lo sobre a doença, 23 a necessidade do controle permanente, bem como o rigoroso seguimento das prescrições médicas e da dieta a fim de mantê-lo compensado. O trabalho com grupos deve ser compreendido como um instrumento de intervenção, uma tecnologia a ser adotada para promover educação e saúde na área, não constituindo portanto a totalidade do programa. TÉCNICAS: Para atingir o objetivo proposto, usaremos técnicas de orientação, esclarecimento, apoio, troca de informações, dinâmica de grupo, jogos e questionários. OBJETIVOS: Os objetivos do trabalho incluem: -Proporcionar aos pacientes hipertensos maiores informações sobre a doença e o tratamento. Visando um controle melhor e assim a diminuição das complicações da hipertensão. -Desenvolver autonomia responsável (autonomia compreende desenvolvimento de: auto-observação, auto conhecimento, auto-cuidado, compreensão dos sinais e sintomas de doença, capacidade de buscar ajuda quando necessário), desenvolvimento de solidariedade dos seus pares, capacidade de promover mudanças de valores, hábitos, etc... que auxiliem a lidar com a doença melhorando a qualidade de vida. PROGRAMA DE EDUCAÇÃO COM PACIENTES HIPERTENSOS PRÉ REQUISITOS PARA OS MEMBROS DA EQUIPE 10 – AVALIAR O PACIENTE Educação (Nível de Escolaridade) Raça Idade Sexo História Pessoal Motivação Aceitação da Doença 24 Medos 2) – TEAM APROACH Observação do outro(s) e discussão dos pontos críticos de atuação de cada um. 3) – ASPECTOS PSICOLÓGICOS Aceitação do paciente – Receptividade Saber ouvir sem fazer julgamentos morais ou de valor sobre o paciente. Cuidar da linguagem não verbal. Tranqüilizar realisticamente. METODOLOGIA: Os pacientes elegíveis para serem incluídos no programa serão selecionados a partir de critérios técnicos discutidos pela equipe da área do adulto, e em seguida encaminhados a pessoa responsável pelo cadastramento que aplicará um primeiro questionário. Os pacientes continuarão som seus retornos médicos segundo o critério habitual. As reuniões serão quinzenais, com duração de 2 horas. O número ideal de pacientes é de 12 a 15. No final do grupo será feita nova avaliação tomando como referencia taxa de abandono, comparecimento aos retornos para consultas e em grupos, uso adequado de medicamentos e dieta. Novo questionário será aplicado a todos os pacientes visando detectar mudanças no comportamento frente a doença. 1º REUNIÃO 1) Identificar com crachás dos pacientes, acompanhantes e membros da equipe de saúde. 2) Apresentação dos membros da equipe de saúde. 3) Auto apresentação dos pacientes, identificar com nome, idade, profissão. Levantar as expectativas em relação ao trabalho a ser realizado. Levantar experiências em grupos anteriores (igrejas, associações, etc.). levantar como estão se sentindo no aqui e agora, como estão experimentando este momento. 25 4) Explicação do porque do grupo (frisar que o objetivo é o melhor controle da doença), através do seu conhecimento e diminuição da freqüência e intensidade das complicações. 5) Explicação da dinâmica do grupo: Aprender juntos Discutir dúvidas Democratização do tempo 6) Realização das medidas de PA O que sabe sobre Hipertensão Tempo de doença, história breve da sua doença Principais temores e expectativas em relação a doença e ao grupo. 7) Fazer contrato com grupo: Números de encontros, temas a serem abordados, tempo de duração das reuniões, faltas, etc. PROGRAMAS DAS AULAS - Procurar discutir o trabalho realizado com sua equipe, suas dúvidas, dificuldades, propostas de modificação dos temas ou dinâmicas. Dividir também as experiências bem sucedidas pois servem de estimulo aos colegas. Iniciar sempre o trabalho utilizando técnicas (jogos) de aquecimento que sirvam para descontrair e preparar o grupo para o trabalho com o tema do dia. Evitar sempre que possível, o modelo de aulas expositivas (pessoas adultas tem seu universo já amadurecido com vivências e conceitos bem particulares sobre sua saúde e seu modo de adoecer), observar a linguagem que as pessoas utilizam para fazer seus relatos, as explicações que dão para os fenômenos nas quais estão envolvidas a partir do diálogo novos conhecimentos serão introduzidos, as dúvidas serão esclarecidas. Poderão ser utilizados materiais educativos como suporte. Observar sempre se existem no grupo pessoas analfabetas ou com dificuldade para ler, escrever, ouvir, etc... criando no próprio grupo redes de ajuda, reforçando assim laços de solidariedade. - Reservar uma ou duas reuniões no conjunto dos dias programados para estender um tema ou caso seja necessário. Evitar rigidez, é importante ter sensibilidade para demandas do grupo. Caso apareça alguma pergunta sobre um assunto que o coordenador do grupo não domine, não se sentir constrangido em não responder, anotar e trazer a resposta no próximo encontro. 26 - Incentivar a socialização fora dos limites do Centro de Saúde como estimulo a auto-ajuda. - Buscar se possível parcerias inter-setoriais que visem a promoção de espaços de lazer e socialização com outras Secretarias (promoção Social, Cultura, Esporte, etc.) ou com grupos da comunidade de forma a ter opções de encaminhamento para os pacientes. 1° AULA O que é Hipertensão? -Sintomas -O coração como bomba -Os vasos sanguíneos -Mecanismos que levam ao aumento da PA 2° AULA Quem é Hipertenso? -Herança -Fatores predisponentes -Fatores agravantes 3° AULA Tratamento medicamentoso -Drogas -Efeitos Colaterais -Drogas que aumentam a PA 4° AULA Dieta -Fumo -Alcool -O papel do sal -As gorduras -Os carbohidratos 5° AULA Stress -Como reconhecer -Níveis de stress -Técnicas de relaxamento 27 6° AULA Exercícios -Tipos adequados -Freqüência AVALIAÇÃO E CONTROLE Será feita durante o desenvolvimento do programa através de: 1º - Comparecimento dos pacientes às reuniões grupas. 2° - Comportamento e participação dos membros no grupo. 3° - Ficha de controle. ENFAIXAMENTO DA REUNIÃO Pelo profissional de saúde. Nomeando os temas abordados e resumindo-os, tentando citar os exemplos dados pelos pacientes, chamando-os pelo nome, dificuldades e soluções apresentadas pelo grupo; e eventualmente dando sugestões. 28 Atribuições e competências da equipe de saúde A equipe de Saúde da Família é constituída por um médico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de saúde, devendo atuar, de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na abordagem da hipertensão arterial e do Diabetes mellitus. Considerando que uma equipe possua sob sua competência 800 famílias e que uma família tenha em média cinco integrantes, teremos uma população estimada de 4.000 pessoas por equipe. Dados do IBGE, de 1998 apontam que 49% da população brasileira são de adultos. Assim, estima-se que 2.000 habitantes merecerão uma atenção especial para o risco dessas doenças. Estimando-se que 20% dessa população sofram de hipertensão e 8% de diabetes, teremos, aproximadamente, 400 hipertensos e 160 diabéticos na população adscrita. Deste contingente identificado, podemos esperar que cerca de 280 apresentem hipertensão arterial leve; 60, hipertensão arterial moderada; 32, hipertensão arterial grave; e 28, hipertensão sistólica isolada. De acordo com esse exemplo, é possível imaginar que pelo menos 340 indivíduos são hipertensos leves ou moderados – que podem ser tratados pela equipe de Saúde da Família, quando devidamente capacitada para essa missão. Do mesmo modo, podemos esperar que 128 indivíduos identificados como diabéticos possam também ser tratados pela equipe. Agente Comunitário de Saúde 1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de prevenção. 2) Rastrear a hipertensão arterial em indivíduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa. 3) Identificar, na população em geral pessoas com fatores de risco para diabetes tipo 2, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentária, obesidade, hipertensão, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tem ou tiveram pais, irmãos e/ou outros parentes diretos com diabetes. 4) Encaminhar à consulta de enfermagem os indivíduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertensão. 5) Encaminhar à unidade de saúde, para exame de açúcar no sangue, as pessoas com fatores de risco para diabetes tipo 2. 6) Verificar o comparecimento dos pacientes diabéticos e hipertensos às consultas agendadas na unidade de saúde. 7) Verificar a presença de sintomas de elevação e/ou queda de açúcar no sangue, e encaminhar para 29 referência. Consulta extra. 8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e ou diabético se o mesmo está tomando, com regularidade, os medicamentos e se está cumprindo as orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito e fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas. 9) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico de hipertensão e diabetes de cada membro da família. 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição, seguindo as orientações do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacêutico. 9) Orientar pacientes sobre automonitorização (glicosúria e glicemia capilar) e técnica de aplicação de insulina. 10) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacêutico. 30 Assistência de Enfermagem O adulto deve ser considerado enquanto sujeito histórico, com uma vivência sóciocultural e psicológica própria que se refletem em suas condições de saúde somando-se a uma herança biológica. Por se tratar da fase mais produtiva do ponto de vista social, o adulto tende a não ter os cuidados básicos com sua saúde, submetendo-se a “estilos de vida” prejudiciais. Portanto, a assistência de enfermagem, voltada à prevenção de doenças, é de fundamental importância; logo o atendimento da demanda espontânea deve ser organizado de tal forma que possa ampliar a oferta de cuidados, criando ações de prevenção e promoção da saúde, além das ações curativas de pronto atendimento, contextualizando o usuário na sua realidade social, familiar e produtiva, ou seja, a ampliação da clínica. Nesta fase do ciclo vital, todo adulto, independente do motivo do atendimento, necessita de atenção preventiva à saúde. Apenas existem diferenças nessas ações relacionadas a idade, gênero ou fatores de risco. Neste trabalho propomos a readequação da assistência de enfermagem prevista nos protocolos existentes (diabetes, hipertensão arterial e mulher) Assistência de enfermagem hipertensão arterial ao adulto portador de Deve estar voltada à prevenção de complicações cardiovasculares, manutenção de níveis pressóricos normais, avaliando e controlando os fatores de risco para complicações. O serviço de saúde deve oferecer agendamento prévio para os atendimentos individuais ou em grupo, para monitoramento das condições de saúde, segundo projeto terapêutico individual e coletivo elaborado pela sua equipe de referência. Ao enfermeiro: • - Primeira consulta de enfermagem para o paciente hipertenso Histórico de enfermagem a. Identificação do cliente (dados sócio-econômicos, ocupação, moradia, lazer e religião) b. Antecedentes familiares e pessoais (agravos à saúde) c. Medicações em uso (investigando efeitos colaterais) d. Hábitos alimentares 31 e. Hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadição, sono e repouso, higiene e eliminações) f. Queixas atuais (alergias, taquicardia, tontura, dor pré cordial, dispnéia, cefaléia, câimbras, zumbido nos ouvidos, escotomas, parestesias, impotência sexual, citologia oncótica e queixas ginecológicas para mulheres) g. Percepção do cliente frente à patologia h. Exame físico: 9 Dados antropométricos 9 PA sentado e deitado 9 Pulso radial e carotídeo 9 Rubor facial 9 Alterações de visão 9 Ingurgitamento jugular e tireóideo 9 Pele (integridade, turgor, coloração e manchas) 9 Tórax (ausculta cardiopulmonar) 9 Abdome 9 MMSS e MMII ( edema, pulso pedioso e lesões) - Levantamento de problemas/diagnósticos de enfermagem - Prescrição de enfermagem - Orientações higieno-dietéticas, hábitos de vida, medicações em uso e ao programa de acompanhamento - Solicitação de exames previstos no protocolo (se necessário) - Fornecer a medicação em uso se necessário • Prescrição padrão de enfermagem para o paciente hipertenso de baixo e médio risco 1. Promover um ambiente tranqüilo e estabelecer uma relação vínculo, respeitando a privacidade do paciente. 2. Realizar a escuta ampliada e registrar no prontuário. 3. Verificar PA sentado, em pé e deitado, pulsos ( radial e pedioso ), freqüência respiratória e peso. 4. Verificar presença de edema de pálpebras, MMSS e II e rubor facial. 32 5. Registrar o medicamento em uso (tipo, dosagem, quantidade, horários). Caso o paciente refira alterações, adaptações, reações ao uso do medicamento, solicitar avaliação médica ou do enfermeiro. 6. Verificar se o paciente mantém dieta prescrita pelo médico, enfermeiro e/ou nutricionista. 7. Verificar o uso de bebidas alcóolicas e/ou tabagismo. 8. Checar e estimular a execução de atividades físicas, que tenham sido liberadas pelo médico. 9. Inquirir sobre qualidade de vida do paciente e sintomas associados a hipertensão (palpitação, tonturas, dor pré cordial, dispnéia, cefaléia, zumbidos nos ouvidos, câimbras, escotomas, parestesias, impotência sexual, sangramentos e alterações do sono). 10. Apresentar recursos disponíveis da comunidade, afim de melhorar a qualidade de vida (teatro, aulas, grupos interativos). 11. Agendar grupos para orientação e discussão da patologia com o enfermeiro. 12. Solicitar avaliação conjunta do enfermeiro ou médico em casos de queixas ou sintomas. Ao auxiliar de enfermagem: • Atendimento de enfermagem - Ouvir o relato do paciente (queixas e dúvidas) - Executar prescrições médicas e de enfermagem ( padrão ou individual, conforme projeto terapêutico estabelecido). 33 Nome: Idade: Profissão: 1° QUESTIONÁRIO Propor a participação no grupo como parte do “tratamento” oferecido pelas unidades. Explicar em linhas gerais o trabalho a ser desenvolvido. 1) A quanto tempo tem pressão alta? 2) Acha que a pressão alta é doença grave? 3) O que usa de medicação? Dificuldades no uso da medicação. 4) Faz algum tipo de dieta? Qual? O que gosta de comer? Como se alimenta? 5) Como sabe quando sua pressão está alta? 6) O que piora sua pressão? 7) O que melhora? 8) O que você acha que é pressão alta? 9) Como é a sua rotina? 10) O que acha do grupo? 34 Nome: Idade: Profissão: 2° QUESTIONÁRIO 1) O que está usando de medicação? 2) Faz algum tipo de dieta? Fez alguma mudança na dieta? O que foi difícil? 3) Acha que a HAS é doença grave? 4) O que piora sua pressão? 5) O que melhora? 6) O que você acha que é pressão alta? 7) Fez alguma mudança na rotina? 8) O que achou do grupo? O que pode melhorar? 35 Bibliografia • IV Diretriz Brasileira de Hipertensão arterial Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Nefrologia Sociedade Brasileira de Hipertensão 2002 • Atualização para atenção Básica Hipertensão e Diabretes Milliuz Ministério da Saúde 2002 • Manual de Hipertensão Arterial Ministério da Saúde 2002 • Arquivo Brasileiro de Cardiologia III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial 1998 36 CONSENSO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL 2006 37
