Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
Artigo de Revisão
Intervenção em Artérias Carótidas:
Terapia Endovascular ou Cirúrgica
Sérgio G. Tarbine1, Costantino O. Costantini1, Marcelo Freitas1, Rubens Z. Darwich1,
Costantino R. Costantini1
RESUMO
SUMMARY
Neste artigo de revisão, analisamos a evolução histórica
do tratamento da doença carotídea aterosclerótica extracranial, revisando a evolução da endarterectomia e de
suas indicações em diferentes situações clínicas, até a
realização da primeira diretriz, em 1995, atualizada em
1998, bem como suas complicações e limitações. Descrevemos, a seguir, a grande e rápida evolução dos métodos
percutâneos, alcançando finalmente, com o implante de
stents e utilização de neuroproteção, excelentes resultados,
no mínimo, comparáveis aos obtidos pela endarterectomia.
DESCRITORES: Doenças das artérias carótidas. Estenose
das carótidas. Contenedores. Endarterectomia. Acidente cerebrovascular.
O
Carotid Artery Intervention:
Endovascular and Surgical Treatment
This article reviews the historical evolution of the treatment
of extracraneal atherosclerotic carotid disease, carotid endarterectomy, and its indications, mentioning the 1995 and 1998
AHA/ACC task forces, and also its limitations and complications.
The great and fast evolution of percutaneous treatment is
described, achieving finally with stenting and cerebralprotection devices, excellent results comparable to that of
surgery.
DESCRIPTORS: Carotid artery diseases. Carotid stenosis.
Stents. Endarterectomy. Cerebrovascular accident.
acidente vascular cerebral (AVC) é um dos eventos mais temidos na área médica. É a principal
causa de incapacitação e a terceira causa mais
freqüente de mortalidade nos EUA, onde ocorrem mais
de 700.000 AVCs por ano, sendo que 20 a 30%
destes são causados pela aterosclerose carotídea1. A
revascularização é, portanto, uma estratégia importante para a redução da incidência de AVC nos pacientes
com aterosclerose carotídea grave. A endarterectomia
carotídea (EC) é um método terapêutico que demonstrou, em múltiplos estudos clínicos, eficácia na redução
do risco de AVC nos pacientes com estenose carotídea
extracranial, sendo que este método vem sendo utilizado
há mais de 50 anos. Este procedimento cirúrgico é
realizado, nos EUA, com uma freqüência anual de 99
endarterectomias por cada 100.000 habitantes2.
Na atualidade, o tratamento percutâneo alcançou tal
evolução que possibilita sua comparação com a endarterectomia no tratamento dos pacientes com doença
carotídea extracranial.
Há mais de 20 anos, os tratamentos endovasculares
percutâneos vêm evoluindo. Esta evolução, lenta no
seu início, foi acelerada com a introdução dos stents
e, especialmente, dos dispositivos de neuroproteção.
O estudo NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) analisou os riscos
e benefícios da EC, em 2885 pacientes sintomáticos.
Estes pacientes foram randomizados durante um período
de nove anos, entre 1987 e 1996. A definição de
sintomático incluía aqueles pacientes com AVC não
incapacitante ou com ataque isquêmico transitório (AIT),
nos 180 dias prévios à inclusão no estudo. Pela angiografia, os pacientes eram classificados de acordo com
o grau de estenose das lesões em: 1) estenoses leves
1
Serviço de Hemodinâmica. Hospital Cardiológico C. Costantini.
Fundação Francisco Costantini. Curitiba, PR.
Correspondência: Dr. Sergio Gustavo Tarbine. R. Eng. Arthur Bettes, 42,
apto 74 - Portão - Curitiba, Paraná. CEP 80610-290. Tel: (41) 3345-4126.
Recebido em: 27/02/2006 • Aceito em: 17/03/2006
ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA
É, atualmente, o tratamento considerado por muitos
como padrão para a prevenção do AVC isquêmico,
tanto nos pacientes sintomáticos como nos assintomáticos. Este procedimento cirúrgico foi introduzido no
século passado, início da década de 50.
Diferentes estudos clínicos demonstraram a superioridade da EC, com ou sem a utilização concomitante
da aspirina, em comparação ao tratamento médico, no
que diz respeito à prevenção do AVC.
248
Tarbine.p65
248
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
a moderadas (<50%), 2) estenoses moderadas (50-69%),
e 3) estenoses graves (70-99%). Os pacientes foram
randomizados para EC associada ao melhor tratamento
clínico possível ou somente melhor tratamento clínico,
que incluiu, quase sempre, a prescrição de algum
antiagregante plaquetário (geralmente AAS) e a modificação dos fatores de risco, se assim indicado3.
Em fevereiro de 1991, aproximadamente três anos
após o início do estudo, a inclusão de pacientes no
grupo de estenose grave (70-99%) foi suspensa devido à marcada evidência dos resultados favorecendo a
EC. Até o momento da suspensão deste braço do
estudo, 659 pacientes com estenose grave da artéria
carótida haviam sido incluídos. Nestes, o risco acumulado de AVC ipsilateral em dois anos foi de 26%, para
pacientes tratados clinicamente e de 9%, para os submetidos à EC, indicando uma diferença absoluta de
17,0±3,5% (p<0,001)4. Apesar da análise tardia deste
estudo ter demonstrado um maior benefício da EC sobre
o tratamento clínico, nos pacientes com grau mais grave
de estenose (70-99%), também demonstrou superioridade do tratamento cirúrgico nos pacientes com estenose
moderada (50-69%). Neste grupo de pacientes, a incidência ipsilateral de AVC em cinco anos foi de 15,7%, para
o grupo cirúrgico e 22,2%, para o grupo tratado clinicamente (p=0,045). Apesar dos pacientes com estenose
carotídea inferior a 50% apresentarem uma evolução
mais favorável com a EC (incidência de AVC ipsilateral
de 14,9% versus 18,7%), esta diferença não alcançou
significância estatística (p=0,16)2.
Dois grandes estudos avaliaram os benefícios de
EC em pacientes assintomáticos. O estudo ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) randomizou 1662
pacientes assintomáticos, com lesões carotídeas com
grau de estenose angiográfica superior a 60%. Os
pacientes foram incluídos entre 1987 e 1993, sendo
randomizados em dois grupos: endarterectomia cirúrgica
ou tratamento clínico, recebendo todos AAS diariamente,
assim como adequação dos fatores de risco. Após um
acompanhamento clínico, em média, de 2,7 anos, foi
observado que o risco adicionado de AVC ipsilateral
em cinco anos e de qualquer AVC peri-operatório ou
óbito foi de 5,1%, no grupo da EC e de 11%, no
grupo tratado clinicamente, demonstrando uma redução
do risco de 53% (p=0,004)5. De forma similar ao relatado
no estudo NASCET, a EC demonstrou uma tendência
favorável naqueles pacientes com menos de 50% de
estenose carotídea, reduzindo a incidência de AVC
ipsilateral (14,9% versus 18,7%), sem chegar a uma
significância estatística6.
O estudo VACS (The Veterans Affairs Cooperative
Study) incluiu, entre 1983 e 1991, 444 homens assintomáticos, que apresentavam estenose carotídea ao
menos de 50%. Independentemente da randomização,
todos os pacientes receberam 650mg de AAS, a cada
12 horas. Foi realizado um seguimento médico independente por um cirurgião e um neurologista, a cada 13
semanas, no primeiro ano e a cada 26 semanas, logo
após. Depois de 47,9 meses, em média, de seguimento,
o grupo de pacientes tratados com EC apresentou 8%
de eventos neurológicos ipsilaterais (Isquemia Cerebral
Transitória - ICT, cegueira monocular, AVC) em comparação com 20,6% no grupo tratado clinicamente
(p<0,001). Considerando somente AVC ipsilateral, os
índices foram de 4,7%, para o grupo cirúrgico e 9,4%,
para o tratado clinicamente, demonstrando uma tendência favorável, mas sem alcançar significância estatística6. Este estudo demonstrou que a EC reduz, de forma
significativa, a incidência de eventos neurológicos em
comparação ao tratamento clínico, em pacientes assintomáticos com lesão carotídea superior a 50%.
Os dados destes estudos randomizados ofereceram
a informação utilizada pelo comitê ad hoc da American
Heart Association (AHA) para a elaboração, em 1995,
das diretrizes de EC, as quais foram atualizadas em
1998 7,8. Estas foram direcionadas para os pacientes
portadores de doença arterial carotídea, tanto sintomáticos quanto assintomáticos. Para cada indicação existe
um risco cirúrgico estabelecido, resultante da combinação do estado clínico do paciente unido à morbi-mortalidade que o cirurgião tem para esse procedimento.
As categorias de risco cirúrgico variam entre 3% a
10%. De acordo com as diretrizes atuais da AHA, a EC
é recomendada em pacientes assintomáticos com lesões
estenóticas superiores a 60% e em doentes com bom
estado de saúde. Para pacientes sintomáticos, a EC é
recomendada àqueles com eventos isquêmicos vascularcerebrais recentes, que apresentem estenose carotídea
de pelo menos 50%.
LIMITAÇÕES DA EC
No estudo NASCET, o grupo cirúrgico com estenose
grave (70-99%) apresentou uma incidência peri-operatória
total em 30 dias de AVC e óbito de 5,8%4, sendo de
6,7% em pacientes com estenose moderada (50-69%)3.
Nos estudos que incluíram pacientes assintomáticos,
os resultados em 30 dias mostraram incidência pouco
menor de morbi-mortalidade. No ACAS, o desfecho
primário de óbito e/ou AVC peri-operatório em 30
dias foi de 2,3%6. No estudo VACS, nos primeiros 30
dias após a randomização, observou-se uma incidência
de óbito e/ou AVC de 4,7%, no grupo cirúrgico. Apesar de não terem sido incluídos nos desfechos primários e, conseqüentemente, não terem sido relatados,
existiram certas complicações relacionadas ao procedimento da EC. Nos resultados do NASCET correspondentes ao grupo de estenose grave, os pacientes submetidos à EC apresentaram 7,6% de incidência de
lesão de algum nervo cranial. Estas lesões foram, em
alguns casos, temporárias, demorando até um ano
para a recuperação das mesmas, sendo que, em outros
casos, foram permanentes. Os investigadores do estudo NASCET informaram também uma incidência em
30 dias de 5,5% de hematoma, 3,4% de infecção na
249
Tarbine.p65
249
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
ferida cirúrgica, 0,9% de infarto agudo do miocárdio
(IAM) e 0,6% de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)4.
No estudo VACS, foi relatada uma incidência em 30
dias de 3,8% de lesão de nervo cranial8.
Os resultados positivos destes estudos levaram a
um aumento da indicação da EC em subgrupos de
pacientes não incluídos nestes ensaios clínicos, com
a intenção de prevenir um possível evento neurológico.
Goldstein et al.9 revisaram os dados de 463 registros
médicos selecionados aleatoriamente de 12 centros
acadêmicos, para determinar a incidência de complicações pós-cirúrgicas em pacientes assintomáticos submetidos à EC. A incidência de AVC e/ou óbito peri-operatório de 2,8% foi discretamente superior à do braço
cirúrgico do estudo ACAS (2,3%), porém dentro do
que se considera adequado, de acordo com as diretrizes. No entanto, os autores relataram que pacientes
com idade superior a 75 anos apresentaram uma incidência de óbito e/ou AVC de 7,8% em comparação
a 1,8% nos pacientes mais jovens (p=0,01). De forma
similar, aqueles com história prévia de ICC apresentaram uma incidência de eventos de 8,6% em comparação a 2,3% naqueles sem ICC prévia (p= 0,03). Em 16
pacientes com procedimento cirúrgico combinado de
EC e revascularização miocárdica, a incidência de óbito
e/ou AVC peri-operatório foi de 18,7% versus 2,1%
para aqueles pacientes que foram submetidos somente
à EC (p<0,001). Estes autores advertiram para a necessidade de considerar os grupos de alto risco por eles
identificados na avaliação dos riscos e benefícios da
cirurgia em pacientes assintomáticos.
Tu et al.10 publicaram uma revisão de 6.038 pacientes submetidos à EC em Ontário, Canadá, durante um
período de quatro anos (1993-1997). Eles mostraram
uma incidência de óbito e/ou AVC em 30 dias de 6%
e identificaram cinco fatores associados ao aumento
da incidência de eventos, que poderiam predizer complicações pós-cirúrgicas.
Os fatores preditores que independentemente
aumentaram significativamente o risco de óbito e AVC
pós-cirúrgico foram: história de ICT ou AVC (OR 1,75),
fibrilação atrial (OR 1,89), oclusão da carótida contralateral (OR 1,72), ICC (OR 1,80) e diabetes (OR 1,28).
Em síntese, as referências supracitadas demonstram
que a diferença dos estudos randomizados, na prática
cirúrgica da EC, pode ser oferecida num espectro mais
amplo de pacientes.
COMORBIDADES MÉDICO - CIRÚRGICAS DE
ALTO RISCO
Dentre as condições com alto risco clínico ou
cirúrgico para a EC, as que melhor foram documentadas são as doenças cardiovasculares, incluindo: 1)
insuficiência coronária necessitando de revascularização
cirúrgica urgente; 2) pacientes com angina (estável ou
instável); 3) pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e 4) pacientes com infarto de miocárdio
(IAM) em evolução ou recente (30 dias).
Numa revisão retrospectiva de 1.160 pacientes
submetidos à EC, McCrory et al.11 encontraram incidência
pós-operatória de AVC, óbito e infarto de miocárdio
de 40%, naqueles pacientes submetidos a procedimento
de CRM combinado. Dentre os pacientes com angina,
a incidência pós-operatória combinada de AVC, óbito
e IAM foi de 9,9%.
Coyle et al.12 documentaram incidência peri-operatória de 26,2% (30-dias) de AVC e óbito, em 110
pacientes, submetidos simultaneamente a EC e CRM,
diminuindo esta incidência a 18,2%, quando a CRM
foi realizada de forma concomitante com a EC. De
forma similar, Goldstein et al.9 demonstraram uma incidência pós-operatória de óbito e AVC de 18,7%, em
pacientes assintomáticos submetidos simultaneamente
a EC e CRM. Pacientes portadores de ICC apresentaram
8,6% de óbito e AVC.
Vassilidze et al.13 relataram, em duas séries diferentes, resultados em pacientes cirúrgicos de alto risco
submetidos simultaneamente a EC e CRM. Na primeira
série, os pacientes também apresentavam angina instável
e IAM em evolução. No período pós-cirúrgico, os
índices de mortalidade e AVC observados foram de
6% e 18%, respectivamente. Nesta coorte de pacientes,
58% eram sintomáticos e 67% apresentavam estenose
carotídea bilateral grave. A segunda série incluiu somente
pacientes sintomáticos, com angina instável no momento
do procedimento, mostrando na evolução pós-cirúrgica
uma incidência de AVC de 27,3%14.
Wong et al.15 revisaram, de forma retrospectiva,
registros de 265 pacientes (291 ECs) e encontraram que
os pacientes com angina submetidos à EC tiveram incidência de AVC e óbito, em 30 dias, de 12% e de 15% de
complicações cardíacas (angina, ICC, arritmia, IAM). Os
pacientes com ICC apresentaram incidência de 25% de
AVC e óbito, além de 50% de complicações cardíacas.
Neste grupo, 41% dos pacientes eram sintomáticos.
Devemos considerar como sendo de alto risco
cirúrgico para EC outros dois grupos de pacientes.
Estes são aqueles portadores de reestenose de uma EC
prévia ipsilateral, e aqueles com oclusão da carótida
contralateral. Este último grupo, em particular, apresenta
dificuldades técnicas específicas: 1) na dissecção da
artéria carótida devido ao processo cicatricial e aderências ao redor dos nervos adjacentes resultantes da
cirurgia prévia e 2) na redução do fluxo sangüíneo
cerebral durante o pinçamento do vaso operado na
presença de oclusão contralateral.
Meyer et al.16, na Mayo Clinic, relataram índices
de complicações em 82 pacientes submetidos a uma
nova EC, totalizando 92 procedimentos e documentaram uma taxa de 10,9% de AVC e óbito peri-opera-
250
Tarbine.p65
250
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
tório. Os investigadores não incluíram o IAM entre as
complicações peri-operatórias, apesar de dois eventos
fatais terem sido causados por IAM. Os pacientes
sintomáticos representaram 87% desta população. De
forma similar, Das et al.17 relataram uma taxa de AVC
e óbito em 30 dias de 6,6%, em 61 pacientes submetidos a uma nova EC, na Cleveland Clinic. Das 65
reoperações relatadas, 51% foram em lesões sintomáticas.
Gasecki et al.18, em nome dos investigadores do
estudo NASCET, relataram uma taxa de 14,3% de AVC
e óbito em 30 dias, naqueles pacientes sintomáticos
que apresentavam também oclusão da artéria carótida
interna contralateral.
Foram descritos outros fatores de risco para a EC
como, por exemplo, os pacientes com insuficiência
renal, sendo esta definida como nível de creatinina
plasmática superior a 1,5 mg/dl. Supõe-se que este
aumento do risco é conseqüência do difícil controle
da hipertensão que estes pacientes apresentam. Wong
et al.15 identificaram, neste tipo de pacientes submetidos à EC, uma incidência de AVC e óbito em 30 dias
de 13% e 23% de complicações cardíacas. Rigdon et
al.19 publicaram uma incidência de 43% de AVC e
óbito em 30 dias em pacientes com nível plasmático
de creatinina superior a 2,9 mg/dl. Hamdan et al.20
reportaram uma incidência peri-operatória de AVC,
óbito e IAM de 8,2%, em pacientes com creatinina
plasmática >1,5 mg/dl, quando submetidos à EC.
ANATOMIA DE ALTO RISCO
Outro grupo importante de pacientes com estenose
carotídea, no qual a EC ainda tem limitações, é aquele
que apresenta problemas relacionados ao acesso cirúrgico ou outras características anatômicas complexas.
São estas, com freqüência, denominadas como “colo
hostil” e são consideradas como situações que podem
levar a uma complicação da EC.
Diethrich21 publicou dois grupos de pacientes que
teoricamente poderiam receber benefícios com o implante de stent carotídeo. O primeiro grupo de candidatos
era constituído por aquelas lesões de localização alta
na artéria carótida interna. Nestes casos, a dissecção
cervical teria grandes possibilidades de provocar danos
aos nervos cervicais e, conseqüentemente, um resultado menos favorável. O segundo grupo era constituído
por aqueles pacientes já submetidos a uma cirurgia
radical de pescoço e à radioterapia. Para estes pacientes, Diethrich21 descreveu o sítio cirúrgico como sendo
similar ao couro pelas suas características físicas, aumentando assim o número de complicações.
Outras condições anatômicas desfavoráveis são
aquelas que levam à imobilização da espinha cérvicodorsal, assim como pacientes obesos com o pescoço
curto, pacientes que apresentem a bifurcação carotídea
em uma posição mais cefálica. Também devemos considerar os pacientes com paralisia do nervo laríngeo
contralateral ou que tenham recebido uma traqueostomia, independentemente da causa.
Contrariamente a estes achados, Lesche et al.22
publicaram seus resultados em 30 EC, realizadas em
pacientes submetidos previamente à radioterapia na
região cervical. As cirurgias foram realizadas entre maio
de 1990 e maio de 2002. Ocorreu uma (3,3%) morte
peri-operatória devido a hemorragia intracerebral massiva
e um incidente de ICT. Os autores também relataram
duas complicações de hematoma cervical, necessitando intervenções cirúrgicas adicionais; não houve incidência de infecção da ferida, tampouco de cicatrização inadequada. Desta forma, eles concluíram que a
EC poderia ser realizada com segurança em campos
previamente irradiados. De forma similar, Kashyap et
al.23 avaliaram 26 ECs realizadas, entre 1984 e 1997,
em pacientes que também haviam sido previamente
irradiados. Não ocorreram AVCs nem óbitos em 30
dias, mostrando seis paralisias transitórias de nervos
craniais e duas infecções da ferida cirúrgica. Estes
autores concluíram, também, que a EC em pacientes
previamente irradiados em região cervical foi segura e
seus resultados duradouros.
STENT CAROTÍDEO
Theron et al.24, Mathias et al.25, Kachel et al.26 e
Wholey et al.27 foram os primeiros a realizar intervenções percutâneas para o tratamento da doença arterial
carotídea extracranial, no início dos anos 80. Com a
introdução dos stents, o manejo intervencionista da
doença carotídea começou a desenvolver-se como
uma nova técnica.
Os stents trouxeram melhorias importantes em comparação à angioplastia com balão. Eles demonstraram
utilidade na redução da reestenose, evitando dissecções
e também retendo o conteúdo das lesões, reduzindo,
desta maneira, a possibilidade de embolizações distais.
Quando os stents foram introduzidos, existiam
somente dois tipos: o Palmaz montado num balão e
o WALLSTENT, auto-expansível. De acordo com o
registro mundial de carótidas de 1997, foram implantados 2041 stents, correspondendo do total, 54% ao
Palmaz, seguido pelo WALLSTENT, com 40%29. Os
dois sistemas apresentavam vantagens e desvantagens.
O stent Palmaz era mais curto, requeria um processo
em duas etapas, sendo seu implante mais acurado,
permitindo sua colocação no óstio da artéria carótida
interna. Já o WALLSTENT era colocado através da
origem da artéria carótida interna, chegando com sua
extensão até a carótida comum. No entanto, o Stent
Palmaz apresentava a desvantagem da sua compressibilidade e deformabilidade.
Quando os stents de nitinol foram disponibilizados,
em 1999, muitos intervencionistas trocaram os stents
montados em balão pelos novos stents auto-expansíveis
de nitinol. Após a atualização do registro mundial de
251
Tarbine.p65
251
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
carótidas do ano 2000, 5427 stents haviam sido implantados, correspondendo, nesse momento, 57%, ao WALLSTENT e 33%, ao Palmaz30. Desde a nossa experiência
inicial até agosto de 2001, quando os dispositivos de
proteção cerebral foram introduzidos na nossa prática
diária, estes resultados foram reproduzidos no nosso
grupo. No seu início, a utilização do WALLSTENT
representou somente 8,9%. Este grupo de pacientes,
que representou a experiência inicial do nosso centro,
foi caracterizado como sendo de alto risco, por apresentar doença arterial coronária em 97,7%, doença carotídea
contralateral em 24,5%, estenose da artéria renal em
32,2% e doença vascular periférica em 21,1% dos
casos. Os resultados demonstraram um índice de sucesso
inicial de 100%, com incidência de AVC menor de
6% (66,6% do tipo I, com resolução em sete dias, e
33,3% do tipo II com resolução em 30 dias), e 2% de
AVC maior, sem nenhum óbito. O acompanhamento
de seis meses destes pacientes também mostrou uma
boa evolução, com ausência de óbito e AVC31. Atualmente, o uso do WALLSTENT representa 51,5% dos
stents implantados na nossa instituição, sendo a utilização de dispositivos de neuroproteção uma rotina em
todos os procedimentos.
DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO CEREBRAL
O desprendimento de partículas embólicas, durante
a manipulação de cateteres e implante de stents, pode
dar origem a sérias conseqüências neurológicas para
o paciente. Vários dispositivos de proteção cerebral,
incluindo sistemas de filtros e de balões oclusores,
foram desenvolvidos para evitar a embolização de
material desde o local tratado, coletando e removendo
as partículas embolizadas distalmente à lesão. Atualmente, três tipos de dispositivos estão sendo utilizados (Figura 1).
Um deles é um dispositivo de oclusão distal à
lesão. Este sistema consiste num microcateter ou fioguia metálico que possui um balão de látex bem complacente na sua porção distal. Este sistema foi inicialmente desenvolvido e utilizado por Theron et al.24, em
1990. O microcateter é avançado cuidadosamente através da lesão, sendo o balão distal insuflado durante
o procedimento. Durante a intervenção da lesão, os
detritos embolizados são contidos pelo balão distal
insuflado e, em seguida, aspirados com um cateter de
aspiração do próprio sistema.
Um outro tipo de dispositivo de proteção distal
disponível é o sistema de filtro. Este consiste num
microcateter ou fio-guia que possui um filtro em forma
de cesta, fixado na sua extremidade distal. Este filtro é
avançado fechado através da lesão e, após cruzar a
mesma, é aberto para coletar os possíveis detritos embolizados durante o procedimento.
Finalmente, o terceiro tipo de dispositivo de neuroproteção disponível consiste num sistema de oclusão
proximal à lesão. Este sistema, além do balão oclusor
proximal à lesão, apresenta também um balão oclusor
na artéria carótida externa ipsilateral, o que permite
Figura 1 - Tipos de dispositivos de neuroproteção disponíveis para utilização durante o implante de stents carotídeos. A: Dispositivos do Tipo
de Filtro Distal; B: Dispositivo do Tipo de Oclusão Proximal e Fluxo Reverso; C: Dispositivo do Tipo de Oclusão Distal.
252
Tarbine.p65
252
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
um fluxo reverso desde a carótida interna que está
sendo tratada em direção do cateter-guia.
As vantagens do sistema oclusor com balão incluem
a existência de estudos clínicos, tanto no sistema neurológico quanto no sistema coronário, demonstrando
a sua eficácia32; o uso de látex no balão, material
muito complacente lesando minimamente a parede
vascular e também uma capacidade de remoção de
um grande volume de partículas embolizadas. Dentre
as desvantagens do sistema oclusor com balão, devemos
salientar a oclusão total do fluxo durante o procedimento.
Este fato é de importante consideração em pacientes
que possuam comprometimento da artéria carótida contralateral e fluxo colateral. A impossibilidade de lavar o
contraste injetado e, conseqüentemente, de avaliar a
lesão que está sendo tratada enquanto o balão é insuflado,
é outra importante limitação deste sistema.
As vantagens dos sistemas de filtro incluem a capacidade de permitir o fluxo sangüíneo durante todo o
procedimento, evitando períodos prolongados de isquemia e permitindo a avaliação da lesão durante o implante
do stent. As desvantagens destes sistemas incluem a
indução de espasmo ou lesão da parede vascular pelo
anel do filtro, que geralmente fica posicionado no
leito vascular distal; o risco de liberar micropartículas
através dos poros do filtro e a possibilidade que o
material capturado no filtro escape no momento de
fechamento e recuperação do mesmo (limitação no
volume a ser capturado). Mediante a análise dos resultados dos registros de implante de stent carotídeo (ISC)
com a utilização de dispositivos de proteção cerebral,
podemos concluir que o uso dos mesmos deve ser
mandatário (Tabela 1).
EVIDÊNCIA DOS ESTUDOS CLÍNICOS
CONTROLADOS COMPARANDO EC E ISC
Três estudos clínicos randomizados comparando
a eficácia do stent carotídeo com a EC foram realizados.
Na Europa, o estudo CAVATAS (Carotid and Vertebral
Artery Transluminal Angioplasty Study) comparou a
TABELA 1
Incidência de eventos combinados (AVC e óbitos)
a 30 dias em estudos clínicos comparativos do
implante percutâneo de stents carotídeos com ou
sem a utilização de dispositivos de neuroproteção37
Estudo
N Com proteção Sem proteção
AVC/Óbito
AVC/Óbito
Henry, M
315
Roubin, GS
1276
Mathias, K
406
German Registry 636
Global Registry 10693
2,2%
1,8%
1,3%
2,0%
2,3%
4,9%
6,9%
3,0%
2,8%
5,3%
intervenção cirúrgica à angioplastia para o tratamento
de lesões obstrutivas de artérias carótidas e vertebrais.
Entre os 504 pacientes randomizados para angioplastia
convencional (somente 25% deste grupo recebeu stent)
e considerados candidatos para EC, a incidência de
AVC incapacitante e óbito em 30 dias foi de 6,3%
com a EC e 6,4% com a angioplastia. A segunda fase
deste estudo está sendo realizada, comparando EC
com o implante de stent em pacientes sintomáticos30.
Um estudo clínico de menor porte foi interrompido
de forma prematura devido à alta incidência de complicações no grupo submetido à ISC 33. Os problemas
apareceram antes da interrupção do estudo devido ao
fato de que os investigadores optaram por realizar o
protocolo com uma amostra muito pequena de pacientes,
com a realização do implante de stent de forma inadequada e com o relato de uma incidência de complicações muito elevada.
Alberts et al.34 descreveram a metodologia de outro
ensaio clínico randomizado comparando a ISC com a
EC, em 219 pacientes sintomáticos. O objetivo do
estudo foi determinar se o ISC era equivalente à EC na
prevenção de AVC ipsilateral e óbito peri-procedimento (dentro dos 30 dias) ou óbito vascular dentro do
primeiro ano de tratamento. Não obstante, este estudo
foi interrompido devido a dificuldades, tanto na realização do procedimento como na inclusão de pacientes.
Dados desta série demonstraram uma incidência
em 30 dias de AVC e óbito de 4,5% para a EC e
12,1% para o ISC, assim como taxas do desfecho
primário de 3,6% para a EC e 12,1% para o ISC35. A
análise deste estudo não encontrou equivalência entre
a ISC e a EC, em pacientes sintomáticos. Falências
metodológicas incluíram experiência limitada com o
procedimento por parte dos intervencionistas; regimes
antiplaquetários não uniformes; ausência de supervisão
por um investigador principal previamente designado
e uma aparente má comunicação entre os comitês de
monitorização e segurança e os investigadores. Os
resultados destes estudos clínicos iniciais não proporcionaram dados conclusivos.
ESTUDOS CLÍNICOS RECENTES E EM
ANDAMENTO
Diferentemente do ocorrido com a angioplastia
coronariana e renal nos EUA, o FDA (US Food and
Drug Administration) solicitou a realização de estudos
randomizados e registros para avaliar a segurança do
stent carotídeo (Tabela 2). O estudo SAPPHIRE (Stenting
and Angioplasty with Protection in Patients at High
Risk for Endarterectomy) comparou o implante de stent
em associação com o sistema de proteção AngioGuard
em relação à endarterectomia em pacientes com alto
risco cirúrgico. Os critérios de alto risco são descritos
no Quadro 1. De 723 pacientes com estenose de artéria
carótida interna, 334 sintomáticos (≥ 50% estenose) ou
253
Tarbine.p65
253
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
TABELA 2
Características e estado atual dos principais ensaios clínicos randomizados comparando
a endarterectomia carotídea e o implante percutâneo de stents carotídeos37
Estudo
ACT I
CAVATAS
CREST
EVA-3S
SAPPHIRE
SPACE
TACIT
N
Apresentação Clínica
Risco Cirúrgico
Estado
15401
504
2500
2400
724
1800
2400
Assintomáticos
Sintomáticos
Sintomáticos /Assintomáticos
Sintomáticos
Sintomáticos
Sintomáticos
Assintomáticos
Normal
Normal
Normal
Normal
Alto
Todos os riscos
Normal
Em andamento
Concluído
Em andamento
Em andamento
Concluído
Em andamento
Planejado
ACT I= Carotid Stenting versus Surgery for the Treatment of Severe Carotid Artery Disease and the Prevention of Stroke in Asymptomatic
Patients; CAVATAS= Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study; CREST= The Carotid Revascularization Endarterectomy
versus Stenting Trial; EVA-3S= Endarterectomy versus Angioplasty of Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis; SAPPHIRE=
Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy; SPACE= Stent protected Percutaneous Angioplasty
of the Carotid Artery versus Endarterectomy; TACIT= The Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial.
QUADRO 1
Critérios de alto risco para
endarterectomia carotídea
Critérios do Estudo SAPPHIRE
• Doença cardíaca significativa (insuficiência cardíaca congestiva, teste ergométrico anormal, necessidade de CRM).
• Doença pulmonar grave.
• Oclusão carotídea contralateral.
• Paralisia contralateral do nervo laríngeo.
• Cirurgia radical da região cervical ou radioterapia
prévia.
• Reestenose pós-endarterectomia.
• Idade > 80 anos.
Outros Critérios de Alto Risco
• Lesões coronárias significativas não revascularizáveis.
• Angina pectoris em repouso com alterações no
ECG de repouso.
• IAM nos últimos 30 dias.
• Paciente em lista de transplante cardíaco, coraçãopulmão, rim, fígado.
• FEVE < 30%.
• Diabetes não controlada com glicemia >400mg/dl
ou corpos cetônicos > 2.
• Lesões inaccessíveis (acima da 2ª vértebra cervical;
abaixo da clavícula).
• Imobilidade total da coluna cervical.
• Obesidade extrema.
• Traqueostomia.
assintomáticos (≥ 80% estenose), candidatos tanto para
ISC ou EC foram randomizados para uma destas duas
abordagens (167 pacientes para ISC e 167 para EC).
A incidência em 30 dias do desfecho primário
(óbito, AVC, IAM) foi significativamente inferior no
grupo tratado com stent em comparação ao grupo
cirúrgico (5,8% versus 12,6%; p=0,047)36. Observouse uma tendência a favor do ISC tanto nos pacientes
sintomáticos (4,2% versus 15,4%; p=0,13) como nos
assintomáticos (6,7% versus 11,2%; p=0,33).
Além do grupo de pacientes randomizados, o estudo SAPPHIRE incluiu 409 pacientes num registro de
ISC. Este grupo de pacientes foi excluído da randomização por apresentar um risco cirúrgico excessivamente
alto, de acordo com os critérios de um comitê multidisciplinar, o qual incluía, ao menos, um cirurgião
vascular. A incidência em 30 dias do desfecho primário
para este grupo foi de 7,8%, discretamente superior
ao grupo de pacientes com ISC randomizados no mesmo
estudo (5,8%).
A análise dos resultados tardios do estudo SAPPHIRE
também demonstrou a superioridade do tratamento
com ISC no que diz respeito à incidência de reestenose.
Após três anos de acompanhamento, este estudo mostrou 0,7% de reestenose, no grupo de ISC e 4,6%, no
grupo tratado com EC. O grupo de Dortmund37 apresentou dados referentes a cinco anos de acompanhamento após randomizar pacientes para EC ou ISC, mostrando
incidência de reestenose de 2,1%, no grupo tratado
com ISC e de 5,4%, no grupo de EC.
Diferentes estudos de ISC em pacientes de alto
risco vêm confirmando os resultados do estudo SAPPHIRE com uma incidência de óbito, AVC e IAM em um
mês entre 3,8% e 8,3% (Figura 2).
O estudo CAVATAS 2, cujo número total de pacientes a serem incluídos é de 1500, leva incluídos, em
quatro anos de andamento (de 2001 até novembro
2005), 723 pacientes randomizados em 33 centros.
Este estudo tem por objetivo comparar os riscos e
254
Tarbine.p65
254
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
SAPPHIRE= Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
Endarterectomy36; ARCHeR 3= ACCULINK for Revascularization of Carotids in High
Risk Patients58; SECURITY= Registry Study to evaluate the Neuroshield Bare-Wire
Cerebral Protection System and X-Act Stent in patients at high risk for Carotid
Endarterectomy59; BEACH= Boston Scientific EPI-A Carotid Stenting Trial for High
Risk Surgical Patients60; MAVERIC= Evaluation of the Medtronic AVE Self-Expanding
Carotid Stent System With Distal Protection In the Treatment of Carotid Stenosis61;
CABERNET= Carotid Artery Revascularization Using the Boston Scientific Filter Wire
and the EndoTex NexStent62.
Figura 2 - Resultados clínicos a 30 dias nos registros americanos
de implante de stents carotídeos conduzidos durante os anos de
2002 a 2004.
benefícios do ISC, com ou sem proteção cerebral, em
relação à EC, em pacientes com alto risco de AVC.
Estudos europeus estão em andamento; estes incluem o EVA-3S e o estudo SPACE. O estudo EVA-3S
(Endarterectomy Versus Angioplasty of Patients with Severe
Symptomatic Carotid Stenosis) é francês, prospectivo e
randomizado (ISC ou EC), incluindo pacientes sintomáticos, cujo desfecho primário é a incidência de óbito e
qualquer AVC dentro dos primeiros 30 dias, e qualquer
AVC ipsilateral durante um período de 2-4 anos. A
utilização de dispositivos de proteção distal foi inicialmente utilizada de acordo com o critério dos operadores. Após o comitê de segurança analisar os primeiros
80 casos tratados com stent, foi suspensa a inclusão de
pacientes no subgrupo de ISC sem proteção cerebral
devido a maior incidência de AVC em 30 dias nestes
pacientes (26% versus 8,6% no grupo com proteção)38.
O estudo SPACE ( Stent protected Percutaneous
Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy)
é um estudo randomizado, multicêntrico, comparando
a eficácia e a segurança do ISC versus EC em dois
grupos de 450 pacientes. Atualmente, 39 centros randomizaram 248 pacientes para ISC e 240 para EC.
Entre os critérios de inclusão, foram considerados pacientes sintomáticos com estenose superior a 70%,
sendo o desfecho primário a presença de AVC ou
óbito em 30 dias. Foi estabelecido como desfecho
secundário a incidência de AVC ou óbito após um
ano. Até o momento, os resultados preliminares não
demonstraram diferenças significativas entre os grupos
comparados.
Dois importantes estudos randomizados para avaliar o ISC em pacientes assintomáticos com doença
carotídea estão atualmente em fase de inclusão de
pacientes. Um deles é o estudo ACT I (Asymptomatic
Carotid Stenosis, Stenting Versus Endarterectomy Trial),
o qual teve início em março de 2005 e, atualmente,
encontra-se recrutando centros e pacientes. O seu
objetivo é demonstrar a equivalência entre EC e ISC
com o uso de proteção cerebral para a prevenção de
AVC, em pacientes assintomáticos com doença carotídea
obstrutiva extracranial. Este estudo é multicêntrico e
randomizado, no qual o desfecho primário será a
incidência de eventos adversos maiores em 30 dias, e
a incidência de AVC ipsilateral entre 31 e 365 dias
após o procedimento.
O outro estudo supracitado é o CREST (The Carotid
Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial),
o qual inicialmente havia sido desenhado para incluir
somente pacientes sintomáticos, que foi recentemente
aberto para a inclusão de pacientes assintomáticos também. Este estudo planeja incluir, aproximadamente, 2300
pacientes, em 40 centros americanos. O CREST avaliará
a incidência de morte, AVC e/ou infarto do miocárdio.
EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO ESPECIALIZADO
EM INTERVENÇÕES PERCUTÂNEAS CORONÁRIAS
NO TRATAMENTO DE DOENÇA CAROTÍDEA
EXTRACRANIAL
A experiência do nosso grupo está representada
pelos pacientes que foram submetidos a uma intervenção
percutânea carotídea no Hospital Cardiológico Costantini,
em Curitiba, Brasil. No período de junho de 1998 até
dezembro de 2005, 212 pacientes receberam o implante de stents carotídeos, sendo que 29,2% dos casos
(fase inicial da nossa experiência) foram realizados
sem neuroproteção. No total, obtivemos uma incidência
de AVC menor em 30 dias de 1,4%, AVC maior de
1,4%, IAM de 0% e óbito de 0%.
Do total das intervenções carotídeas realizadas no
nosso centro, 47,5% foram procedimentos combinados (32,3% com angioplastia coronária, 11,8% com
angioplastia de artéria renal, 3,4% com angioplastia
de artéria ilíaca) - Figura 3. Em 10 (5%) pacientes, por
características particulares dos mesmos, realizamos o
tratamento simultâneo carotídeo bilateral. A análise
dos resultados destes pacientes (procedimento combinado e bilateral) demonstrou uma evolução em 30 dias
sem a presença de eventos importantes (AVC maior ou
menor, óbito ou IAM), resultados em conformidade
com as exigências do Special Writing Group of the
Stroke Council da American Heart Association7.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA
INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CAROTÍDEA
De acordo com a evidência atual da literatura, o
implante de stents carotídeos é considerado como
255
Tarbine.p65
255
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
Figura 3 - Procedimento de intervenção percutânea combinada de artéria carótida esquerda. A: de artéria coronária circunflexa; B: de artéria
renal esquerda e C: no mesmo procedimento.
uma alternativa à endarterectomia cirúrgica em pacientes
com risco cirúrgico baixo. Se considerarmos os pacientes
com um alto risco cirúrgico (Quadro 1), esta técnica
passa de ser alternativa, para ser a opção terapêutica
de escolha primária. Portanto, o ISC pode ser indicado
em pacientes sintomáticos, com lesões anatomicamente
acessíveis e estenose >50%, e também em pacientes
assintomáticos com lesões > 80% de estenose. A utilização de sistemas de proteção cerebral é praticamente
mandatária na ISC.
Este procedimento está contra-indicado em pacientes que apresentem as seguintes características: AVC
com menos de 4 semanas de evolução, AVC maior
ipsilateral, demência importante, hemorragia cerebral
no último ano, AVC isquêmico transformado em hemorrágico nos últimos 60 dias. Certas condições anatômicas também são consideradas como contra-indicações para o ISC: tortuosidade ou angulações que impossibilitem o acesso à artéria carótida comum, trombos
intraluminais (onde uso de um sistema de proteção
com fluxo reverso seria útil), oclusões totais, má-formações artério-venosas intracranianas (aneurismas, fístulas
artério-venosas, etc.) que precisem de tratamento prévio
ou simultâneo. Outras contra-indicações estão determinadas por doenças como diátese hemorrágica, alergias,
neoplasias, insuficiência renal, etc.
Existem condições clínicas e anatômicas que, apesar
de não serem contra-indicações formais, aumentam o
risco do procedimento. Tortuosidades ou angulações
importantes da aorta ou da artéria carótida comum
podem dificultar o posicionamento adequado do cateterguia. Procedimentos prolongados aumentam a possibilidade de complicações como, por exemplo, a formação
de trombos no sistema de cateteres, assim como a
manipulação repetitiva da lesão, aumenta o risco de
embolização de material aterosclerótico, principalmente
na presença de doença aterosclerótica proximal e/ou
distal à lesão. Lesões longas e volumosas, assim como
aquelas ecolucentes, possuem um risco maior de embolização distal. Obstruções subtotais com fluxo lento
256
Tarbine.p65
256
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
distal e com presença de circulação colateral favorecem a ocorrência da síndrome de hiperfluxo, levando
a hemorragia cerebral por desregulação do fluxo nas
artérias intracranianas. Outro fator que aumenta o risco
é a presença de calcificação importante. A presença
de qualquer destas condições desfavoráveis ao procedimento intervencionista deve levar a uma análise minuciosa dos riscos e benefícios da intervenção antes do
procedimento percutâneo ser indicado39.
SELEÇÃO DE PACIENTES PARA A
INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CAROTÍDEA
A seleção cuidadosa dos pacientes é de capital
importância se pretendemos obter os potenciais benefícios do ISC. Devido à eficácia comprovada da EC, o ISC
continuará sendo um procedimento de indicação questionada para alguns subgrupos de pacientes até que
existam mais informações geradas por ensaios clínicos.
Quando o ISC for considerado para o tratamento
da doença carotídea, diversos fatores que podem levar
a um desfecho desfavorável do procedimento devem
ser analisados. Por exemplo, diversos preditores de
complicações, principalmente de tipo embólicas, durante o implante de stents carotídeos. Estes preditores
incluem idade avançada, sintomas neurológicos recentes
ou um AVC maior, doença grave do arco áortico,
lesão grave, calcificação importante da lesão, oclusão
subtotal, presença de trombo associado, doença ostial
da artéria carótida comum, conjuntamente com estenose
da bifurcação e tortuosidade significativa do vaso40,41.
ASPECTOS TÉCNICOS E MANEJO PÓSINTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CAROTÍDEA
As intervenções carotídeas podem ser realizadas
de maneira otimizada em laboratórios que possuam
tecnologia com imagem de alta resolução. A utilização
da subtração digital é muito importante, permitindo a
otimização das imagens da bifurcação carotídea, que
freqüentemente encontra-se com calcificação importante.
Também, a obtenção de imagens da circulação intracraniana requer subtração digital. Qualquer tipo de
fármaco com efeitos sedativos deve ser evitado, com
a finalidade de não comprometer uma avaliação neurológica durante o procedimento, caso esta seja necessária. A via femoral é, geralmente, o acesso arterial preferido, apesar de em algumas circunstâncias tanto a via
radial quanto a braquial poderem ser utilizadas42,43.
Esta preferência de acesso é tão marcada que o material utilizado especificamente para o implante de stents
em artérias carótidas foi desenhado para ser utilizado
através da via femoral.
Um acesso venoso central, apesar de não ser mandatário, oferece uma via útil para o rápido implante de
eletrodos para marca-passo temporário e infusão de
volume em casos de bradicardia e hipotensão persistente.
Apesar deste tipo de evento ocorrer com uma freqüência
menor que a observada nos inícios da técnica, ainda
são observados de forma ocasional. Estar prevenido
para este tipo de intercorrências pode representar o
salvamento da vida do paciente.
Após a obtenção do acesso femoral, a heparina é
administrada em dose necessária para alcançar um
tempo de coagulação ativado (TCA) de 300 segundos,
aproximadamente. Este nível de anticoagulação está
fundamentado em dados sobre a segurança de intervenções coronárias, e parece oferecer um grau de segurança
similar para as intervenções carotídeas44,45.
A utilização profilática padrão dos inibidores das
glicoproteínas IIB/IIIA (IGP IIB/IIIA) não é aceita de forma
geral como no implante de stents coronarianos. Alguns
estudos relatam a ausência de efeito benéfico com a
utilização deste tipo de fármacos. A explicação deste
fato poderia estar fundamentada na ausência de benefício dos IGP IIB/IIIA nas intervenções de pontes de safena degeneradas devido, provavelmente, à natureza não
plaquetária e sim fibrinóide do material embolizado46,47.
Outros estudos sugerem que os detritos embólicos
liberados durante a intervenção carotídea estão constituídos também por fragmentos de placa e não somente por agregados de plaquetas e trombo48,49.
Investigações recentes não têm mostrado um incremento do risco de hemorragia intracranial com a utilização de IGP IIB/IIIA durante intervenções coronárias50.
Estudos analisando o risco de hemorragia intracranial
utilizando abciximab durante o implante de stents carotídeos demonstraram resultados divergentes51,52. Até
agora, nenhum estudo sobre a utilização de IGP IIB/
IIIA em intervenções carotídeas teve poder estatístico
suficiente para analisar a eficácia e a segurança desta
medicação coadjuvante. São necessários mais estudos
para poder determinar o papel dos IGP IIB/IIIA nas
intervenções percutâneas em carótidas.
Com relação aos introdutores ou bainhas, são
retirados no mesmo dia, e a rotina não inclui anticoagulação pós-procedimento.
Existem poucos dados fazendo referência à trombose do stent na circulação carotídea devido ao fato da
sua incidência ser bastante rara53. Tendo em consideração os benefícios provados e o excelente perfil de
segurança da combinação de antiagregantes plaquetários
para a prevenção da trombose de stents em intervenções coronárias, e o impacto devastador que teria a
trombose de um stent carotídeo, o duplo esquema de
antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico e
clopidogrel durante pelo menos um mês é o utilizado
pela maioria dos grupos que realiza intervenções
carotídeas 54-57.
Nos procedimentos realizados sem intercorrências,
o paciente pode receber alta no dia seguinte. Durante
o acompanhamento clínico do paciente, é de importância realizar exames com ecografia doppler. Nem o
257
Tarbine.p65
257
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
momento nem o intervalo de tempo mais adequado
para a realização deste exame estão bem definidos.
No entanto, alguns grupos realizam a ecografia antes
da alta, e a posteriori a cada três meses até o nono
mês, continuando após com controles anuais. Apesar
de uma ecografia doppler negativa ser um indicador
confiável de permeabilidade, o valor preditivo positivo
de um estudo anormal parece ser pobre. A angiografia
contrastada deve ser realizada para avaliar reestenoses
clinicamente significativas, detectadas ou não pela ecografia doppler.
6.
7.
8.
CONCLUSÃO
A EC é claramente superior ao tratamento médico
para pacientes sintomáticos com estenose carotídea
>50% e em pacientes assintomáticos com estenose >60%.
Infelizmente, os resultados dos estudos randomizados
de EC podem não ser aplicáveis a um amplo espectro
de pacientes, nem a todos os cirurgiões. Isto se deve ao
fato de que a população dos estudos é geralmente de
baixo risco e não é representativa dos pacientes com
doença carotídea que se apresentam na prática diária.
Do mesmo modo, a reestenose ocorre em 5-19% dos
pacientes até 2 anos após a EC, sendo a incidência de
paralisia de algum nervo cranial de 7-10%.
9.
10.
11.
12.
13.
O ISC é bastante atrativo já que traz uma menor
invasividade e comorbidade para o paciente. Carece
de risco de paralisia de nervo cranial, e a incidência
de reestenose é baixa (<5%). A introdução dos sistemas
de proteção cerebral reduziu o risco de AVC periprocedimento, e aumentou ainda mais a preferência
por este método. Com os resultados do estudo SAPPHIRE, o ISC aparece sendo mais seguro que a EC em
pacientes com alto risco para EC. Devemos esperar os
resultados dos estudos atualmente em andamento em
pacientes de baixo risco cirúrgico, fato que proporcionará, nos próximos 2 a 5 anos, evidência suficiente
para determinar qual será o papel que este método
ocupará no tratamento da doença obstrutiva carotídea.
14.
15.
16.
17.
18.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW,
Mayberg MR et al. Analysis of pooled data from the randomised
controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis. Lancet 2003;361:107-16.
2. Tu JV, Hannan EL, Anderson GM, Iron K, Wu K, Vranizan K
et al. The fall and rise of carotid endarterectomy in the United
States and Canada. N Engl J Med 1998;339:1441-7.
3. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG,
Haynes RB et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339:1415-25.
4. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic
patients with high-grade carotid stenosis. North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N
Engl J Med 1991;325:445-53.
5. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Execu-
19.
20.
21.
22.
23.
tive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study. JAMA 1995;273:1421-8.
Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore
WS, Towne JB et al. Efficacy of carotid endarterectomy for
asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1993;328:221-7.
Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh
RE, Dempsey RJ et al. Guidelines for carotid endarterectomy:
a statement for healthcare professionals from a special writing
group of the Stroke Council, American Heart Association.
Stroke 1998;29:554-62.
Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG, Bernstein EF, Brener BJ,
Brott T et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary consensus statement from the ad hoc Committee, American Heart Association. Stroke 1995;26:188-201.
Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB,Oddone EZ. Multicenter
review of preoperative risk factors for endarterectomy for
asymptomatic carotid artery stenosis. Stroke 1998;29:750-3.
Tu JV, Wang H, Bowyer B, Green L, Fang J, Kucey D et al.
Risk factors for death or stroke after carotid endarterectomy:
observations from the Ontario Carotid Endarterectomy Registry. Stroke 2003;34:2568-73.
McCrory DC, Goldstein LB, Samsa GP, Oddone EZ, Landsman PB, Moore WS et al. Predicting complications of carotid
endarterectomy. Stroke 1993;24:1285-91.
Coyle KA, Gray BC, Smith RB, 3rd, Salam AA, Dodson TF,
Chaikof EL et al. Morbidity and mortality associated with
carotid endarterectomy: effect of adjunctive coronary revascularization. Ann Vasc Surg 1995;9:21-7.
Vassilidze TV, Cernaianu AC, Gaprindashvili T, Gallucci JG,
Cilley JH, Jr., DelRossi AJ. Simultaneous coronary artery
bypass and carotid endarterectomy. Determinants of outcome.
Tex Heart Inst J 1994;21:119-24.
Vassilidze TV, Cernaianu AC. Long-Term results of simultaneous
carotid endarterectomy and coronary artery revascularization
in patients with unstable angina and cerebrovascular insufficiency. J Vasc Surg 1994;28:577-80.
Wong JH, Findlay JM, Suarez-Almazor ME. Regional performance of carotid endarterectomy. Appropriateness, outcomes,
and risk factors for complications. Stroke 1997;28:891-8.
Meyer FB, Piepgras DG, Fode NC. Surgical treatment of recurrent carotid artery stenosis. J Neurosurg 1994;80:781-7.
Das MB, Hertzer NR, Ratliff NB, O'Hara PJ, Beven EG.
Recurrent carotid stenosis. A five-year series of 65 reoperations.
Ann Surg 1985;202:28-35.
Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson GG, Hachinski V,Barnett
HJ. Long-term prognosis and effect of endarterectomy in
patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) Group. J Neurosurg 1995;83:778-82.
Rigdon EE, Monajjen N, Rohdes RS. Is carotid endarterectomy justified in patients with severe chronic renal insufficiency? Ann Vasc Surg 1997;11:115-9.
Hamdan AD, Pomposelli FB Jr., Gibbons GW, Campbell DR,
LoGerfo FW. Renal insufficiency and altered postoperative
risk in carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1999;29:
1006-11.
Diethrich EB. Carotid angioplasty and stenting. Will they
match the gold standard? Tex Heart Inst J 1998;25:1-9.
Leseche G, Castier Y, Chataigner O, Francis F, Besnard M,
Thabut G. Carotid artery revascularization through a radiated
field. J Vasc Surg 2003;38:244-50.
Kashyap VS, Moore WS, Quinones-Baldrich WJ. Carotid artery repair for radiation-associated atherosclerosis is a safe and
durable procedure. J Vasc Surg 1999;29:90-9.
258
Tarbine.p65
258
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
24. Theron J, Courtheoux P, Alachkar F, Bouvard G, Maiza D.
New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with
cerebral protection. AJNR Am J Neuroradiol 1990;11:869-77.
25. Mathias K, Jaeger MJ, Sahl H. Internal carotid stents-PTA: 7
Year Basche experience. In: Radiol CI, eds. trans. vol 20. ed.
1997:I-46.
26. Kachel R, Basche S, Heerklotz I, Grossmann K, Endler S.
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) of supra-aortic
arteries especially the internal carotid artery. Neuroradiology
1991;33:191-4.
27. Wholey MH, Wholey M, Mathias K, Roubin GS, Diethrich EB,
Henry M et al. Global experience in cervical carotid artery
stent placement. Catheter Cardiovasc Interv 2000;50:160-7.
28. Theron JG, Payelle GG, Coskun O, Huet HF, Guimaraens L.
Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology 1996;201:627-36.
29. Wholey MH, Wholey M, Bergeron P, Diethrich EB, Henry M,
Laborde JC et al. Current global status of carotid artery stent
placement. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;44:1-6.
30. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal
Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet
2001;357:1729-37.
31. Zanuttini D, Freitas M, Darwich R, Tarbine S, Costantini CR.
Carotid stenting in patients with associated coronary artery
disease. Experience without cerebral protection. J Am Coll
Cardiol 2002:354B.
32. Sangiorgi G, Colombo A. Embolic protection devices. Heart
2003;89:990-2.
33. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, Pye IF, Smith J, Lennard N
et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting
versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg
1998;28:326-34.
34. Alberts MJ, McCann R, Smith TP. A randomised trial: Carotid
stenting versus endarterectomy in patients with symptomatic
carotid stenosis, study designs. J Neurovasc Dis 1997:
228-34.
35. Alberts MJ. Results of a multicenter prospective randomised
trial of carotid artery stenting vs. carotid endarterectomy.
Stroke 2001.
36. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BH, Mishkel GJ. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy
in high risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493-501.
37. Mathias K. Meta-analysis and late results of randomized trials
in carotid interventions. Presented at TCT 05. Washington,
DC; 2005.
38. Mas JL, Chantellier G, Beyssen B. EVA-3S Investigators. Carotid Angioplasty and stenting with and without cerebral protection: clinical alert from the endarterectomy versus angioplasty
in patients with symptomatic severe carotid stenosis (EVA-3S)
trial. Stroke 2004;35:e18-20.
39. Londero HF, Paoletti FE, Surur AMJ, Martin JJ. Intervencion
percutanea carotidea: aspectos tecnicos y resultados. In:
Sousa A, eds. Intervenciones cardiovasculares SOLACI. Vol
1. ed. São Paulo: Ateneu; 2005. p.547-62.
40. Mathur A, Roubin GS, Iyer SS, Piamsonboon C, Liu MW,
Gomez CR et al. Predictors of stroke complicating carotid
artery stenting. Circulation 1998;97:1239-45.
41. Vitek JJ, Roubin GS, Al-Mubarek N, New G, Iyer SS. Carotid
artery stenting: technical considerations. AJNR Am J Neuroradiol
2000;21:1736-43.
42. Al-Mubarak N, Vitek JJ, Iyer SS, New G, Roubin GS. Carotid
stenting with distal-balloon protection via the transbrachial
approach. J Endovasc Ther 2001;8:571-5.
43. Castriota F, Cremonesi A, Manetti R, Lamarra M, Noera G.
Carotid stenting using radial artery access. J Endovasc Surg
1999;6:385-6.
44. Ferguson JJ, Dougherty KG, Gaos CM, Bush HS, Marsh KC,
Leachman DR. Relation between procedural activated coagulation time and outcome after percutaneous transluminal
coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1994;23:1061-5.
45. Chew DP, Bhatt DL, Lincoff AM, Moliterno DJ, Brener SJ,
Wolski KE et al. Defining the optimal activated clotting time
during percutaneous coronary intervention: aggregate results
from 6 randomized, controlled trials. Circulation 2001;103:
961-6.
46. Ellis SG, Lincoff AM, Miller D, Tcheng JE, Kleiman NS,
Kereiakes D et al. Reduction in complications of angioplasty
with abciximab occurs largely independently of baseline
lesion morphology. EPIC and EPILOG Investigators. Evaluation
of 7E3 for the Prevention of Ischemic Complications. Evaluation
of PTCA To Improve Long-term Outcome with abciximab
GPIIb/IIIa Receptor Blockade. J Am Coll Cardiol 1998;32:
1619-23.
47. Webb JG, Carere RG, Virmani R, Baim D, Teirstein PS,
Whitlow P et al. Retrieval and analysis of particulate debris
after saphenous vein graft intervention. J Am Coll Cardiol
1999;34:468-75.
48. Martin JB, Pache JC, Treggiari-Venzi M, Murphy KJ, Gailloud
P, Puget E et al. Role of the distal balloon protection
technique in the prevention of cerebral embolic events during
carotid stent placement. Stroke 2001;32:479-84.
49. Ohki T, Roubin GS, Veith FJ, Iyer SS, Brady E. Efficacy of
a filter device in the prevention of embolic events during
carotid angioplasty and stenting: An ex vivo analysis. J Vasc
Surg 1999;30:1034-44.
50. Akkerhuis KM, Deckers JW, Lincoff AM, Tcheng JE, Boersma
E, Anderson K et al. Risk of stroke associated with abciximab
among patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2001;286:78-82.
51. Kapadia SR, Bajzer CT, Ziada KM, Bhatt DL, Wazni OM,
Silver MJ et al. Initial experience of platelet glycoprotein IIb/
IIIa inhibition with abciximab during carotid stenting: a safe
and effective adjunctive therapy. Stroke 2001;32:2328-32.
52. Qureshi AI, Suri MF, Ali Z, Kim SH, Lanzino G, Fessler RD
et al. Carotid angioplasty and stent placement: a prospective
analysis of perioperative complications and impact of intravenously administered abciximab. Neurosurgery 2002;50:466-75.
53. Roubin GS, New G, Iyer SS. Intermediate and late clinical
outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis. Circulation
2001;103:532-7.
54. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, Cutlip DE, Ho KK.
A clinical trial comparing three anti-thrombotic-drug regimens
after coronary stent anticoaguiation restenosis study investigators
artery stenting. N Engl J Med 1998;339:1665 -71.
55. Cutlip DE, Baim DS, Ho KK, Popma JJ, Lansky AJ, Cohen DJ.
Stent thrombosis in the modern era: A pooled analysis of
multicenter coronary stent clinical trials. Circulation 2001;
103:1967-71.
56. Bertrand ME, Hans Jurgen R, Urban P. Double-blind study
of the safety of clopidogrel with and without a loading dose
in combination with aspirin compared with ticlopidine in
combination with aspirin after coronary stenting: The clopidogrel aspirin stent international cooperative study (CLASSICS). Circulation 2000:624-9.
57. Mehta SR, Yusuf S, Peters R, Bertrand ME, Lewis BJ, Natarajan
MK et al. Effects of-pretreatment with Clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing
259
Tarbine.p65
259
11/7/2006, 18:41
Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260.
percutaneous coronary intervention: The PCI-CURE study.
Lancet 2001;358:527-33.
58. Wholey M. ACCULINK for revascularization of carotids in
high-risk patients. Presented at ACC. 2004.
59. Whitlow P. SECURITY: multicenter evaluation of carotid
stenting with a distal protection filter. Presented at. TCT 03.
Washington, D.C.; 2003.
60. White CJ. BEACH trial: 30 day outcomes of carotid wallstent
and filterwire EX/EZ distal. Protectioin system placement for
treatment of high surgical risk patients. Presented at ACC
2005.
61. Ramee S. MAVErIC I & II Trials: Evaluation of the Medtronic
AVE self-expanding carotid stent system in the treatment of
carotid stenosis. Presented at TCT 04 Washington, D.C.;
2004.
62. Hopkins LN. CABERNET: Carotid artery revascularization
using the Boston Scientific FilterWire EX/EZ and the EndoTex
NexStent. Presented at TCT 04. Washington, D.C.; 2004.
260
Tarbine.p65
260
11/7/2006, 18:41