Efetividade na Correção da Irrupção Ectópica dos Primeiros

Efetividade na Correção da Irrupção Ectópica dos Primeiros
Molares Permanentes
Effectiveness on Correction of the Ectopic Eruption of the First Permanent Molars
Autores: Eto*, L.F.; Correa** P.H.; Da Silva*** D.M.
*Especialista e mestre em Ortodontia pela PUC Minas, professor do curso de especialização em Ortodontia
da Universidade de Itaúna-MG. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
**Graduada em Odontologia pela UFMG, especialista em Endodontia pela PUC Minas, estagiária em clínica
de Ortodontia.
***Graduada em Odontologia pelo Centro Universitário Newton Paiva, estagiária em clínica de Ortodontia.
RESUMO
A irrupção ectópica do primeiro molar permanente é um desvio no trajeto normal de
erupção do mesmo, levando à impactação e reabsorção atípica da raiz distal do segundo
molar decíduo. Este trabalho discute algumas abordagens em casos de irrupção ectópica
de primeiro molar permanente e sugere o uso de um aparelho considerado bastante
efetivo pelos autores e ilustrado através de um caso clínico. Este aparelho promove a
distalização do molar ectópico e impactado de modo a permitir que o mesmo irrompa
normalmente no arco, usando o molar decíduo como ancoragem e evitando a reabsorção
do mesmo.
Descritores: Dente Molar, Irrupção Ectópica, Dente Impactado, Ortodontia Interceptora, Aparelhos
Ortodônticos.
INTRODUÇÃO
Irrupção dentária é a movimentação fisiológica do dente desde sua formação
dentro do osso alveolar, nos primórdios da odontogênese, até atingir uma posição
funcional no plano oclusal. Quando o dente permanente apresenta algum desvio em seu
padrão
normal de erupção, ele pode irromper em uma posição incorreta no arco dentário ou até
sofrer impactação. Essa alteração no trajeto da irrupção normal é denominada irrupção
ectópica.
A irrupção ectópica do primeiro molar permanente pode ser entendida como um
distúrbio de erupção no qual o molar permanente entra em contato apicalmente à
proeminência da superfície distal do segundo molar decíduo, causando uma reabsorção
de raiz atípica e prematura nessa área (BJERKLIN; KUROL, 1981)3.
A irrupção ectópica pode ser classificada em reversível e irreversível de acordo
com o comportamento espontâneo do primeiro molar permanente impactado. Nos casos
irreversíveis, quando não ocorre auto-correção da posição de erupção, torna-se
necessária intervenção clínica o quanto antes.
O objetivo desse artigo é fazer uma breve revisão de literatura e apresentar uma
eficiente abordagem clínica, utilizando um aparelho do tipo banda alça modificado que
pode contribuir de maneira efetiva para o tratamento das irrupções ectópicas dos
primeiros molares permanentes. Utilizaremos um caso clínico para a apresentação do
aparelho.
REVISÃO DE LITERATURA
O termo irrupção ectópica é bastante utilizado para designar casos em que os
dentes permanentes apresentam algum desvio na sua trajetória de erupção, produzindo
uma reabsorção anormal nos dentes decíduos adjacentes.
Durante a dentição mista, a erupção dos primeiros molares permanentes é guiada
pela face distal dos segundos molares decíduos. Sendo assim, os primeiros molares
permanentes possuem uma trajetória intra-óssea inicialmente mesial que vai se
verticalizando até irromper no plano oclusal. Porém, segundo Bjerklin; Kurol (1981)3, em
aproximadamente 4% das crianças o primeiro molar tem a sua trajetória eruptiva alterada,
desviando-se demasiadamente para mesial e estimulando a reabsorção parcial ou total da
raiz do segundo molar decíduo, além da impactação do molar permanente.
De acordo com Rego et al. (2007)10, o exame clínico e radiográfico dos primeiros
molares permanentes durante o primeiro período transitório da dentadura mista é
importante para um diagnóstico precoce de impactação, possibilitando o tratamento
interceptativo conservador.
Em 1923, Chapman citado por Giulin et al.(2004)6 reportou o primeiro estudo sobre
a irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes e listou quatro possíveis causas:
arcadas pequenas, falta de movimento para mesial do molar decíduo adjacente, padrão
de erupção e erupção prematura.
Pulver (1968) citado por Amarante et al. (1997)2 afirma que a etiologia da irrupção
ectópica do primeiro molar permanente depende de uma combinação de fatores, tais
como: a) primeiros molares maiores que o normal; b) arcada reduzida; c) posição mais
posterior da maxila em relação à base de crânio (no caso de molares superiores); d)
ângulo anormal de erupção; e) atraso na calcificação de alguns primeiros molares
permanentes.
Já Kurol; Bjerklin (1982) citados por Garib et al. (2010)5 mostraram que a
prevalência dessa anomalia nas famílias de pacientes afetados era muito aumentada em
relação à população em geral, denunciando uma tendência genética na etiologia da
irrupção ectópica.
Em muitos casos, os quadros são assintomáticos mesmo quando existe severa
reabsorção da raiz do segundo molar decíduo e impactação do molar permanente
(TOSTES et al., 1997)12, sendo o diagnóstico realizado somente através de exame
radiográfico.
Segundo Silva Filho et al. (1993)11, algumas características clínicas são
possivelmente relacionadas à impactação dos primeiros molares permanentes, tais como
atraso de erupção de um ou ambos molares permanentes, interrupção do processo de
erupção com o aparecimento apenas parcial de suas cúspides, mobilidade excessiva e
precoce do segundo molar decíduo e esfoliação precoce do segundo molar decíduo sem
uma causa clínica aparente.
Dependendo do comportamento do primeiro molar permanente impactado, a
irrupção ectópica pode ser considerada reversível ou irreversível. O tipo reversível é
aquele em que o primeiro molar permanente corrige a sua trajetória de erupção
espontaneamente e consegue alcançar o plano oclusal, mas ainda assim observa-se a
rizólise atípica na raiz distal do segundo molar decíduo. Esse tipo de impactação ocorre
em 66% dos casos de irrupção ectópica de acordo com Young (1957) 13, e não é
necessária
radiográfico.
intervenção
precoce,
somente
criterioso
acompanhamento
clínico
e
Já o tipo irreversível é aquele em que a irrupção ectópica não se auto-corrige e o
primeiro molar permanente permanece em posição atípica em contato direto com a
superfície distal do segundo molar decíduo, provocando reabsorção e podendo levar à
esfoliação precoce do decíduo com perda do espaço para o sucessor permanente.
Para Giulin et al.(2004)6, são raros os casos reversíveis quando há reabsorção
atípica da raiz do decíduo, portanto o tratamento deve ser realizado de forma a evitar ou
ao menos minimizar a perda do perímetro da arcada, a inclinação mesial do molar
permanente e outras conseqüências desfavoráveis à oclusão. Diversos métodos de
correção da irrupção ectópica do primeiro molar permanente têm sido propostos e o
tratamento a ser instituído dependerá do grau de severidade dos casos e da possível
impactação do molar.
Em alguns casos, a reabsorção radicular do segundo molar decíduo é avançada e
pode atingir câmara pulpar, causando extrema mobilidade ao dente. O paciente relata dor
e desconforto. Nestes casos, o tratamento de escolha é a extração do molar decíduo e o
planejamento envolve técnicas para a recuperação do espaço perdido no arco. Segundo
Almeida et al. (2002)1, nos casos de reabsorção extensa com perda do dente decíduo,
abscessos ou outros fatores que implicam na perda de espaço, os aparelhos
recomendados são os recuperadores de espaço, que podem ser removíveis ou fixos.
Garib et al. (2010)5 exaltam a necessidade de um tratamento precoce a fim de se
evitar a perda prematura do segundo molar decíduo e a conseqüente redução do
perímetro da arcada dentária. O tratamento interceptativo resume-se na aplicação de uma
força suave para distal na coroa permanente semi-irrompida e retida, podendo ser
utilizada uma diversidade de aparelhos e técnicas. Segundo os autores, com a
intervenção precoce, o prognóstico de permanência do segundo molar decíduo na arcada
dentária até a sua fase normal de esfoliação mostra-se muito bom, mesmo diante de uma
rizólise atípica.
Moyers (1991)8 e Proffit; Fields (1995)9 afirmam que desgastar a face distal do
segundo molar decíduo permite que o primeiro molar permanente irrompa, porém
inclinado e fora de posição.
Ferreira et al. (2001)4 citam o uso do elástico separador que deve ser deslizado
com ajuda do fio dental ou pinça própria através do ponto de contato entre o molar
permanente e o molar decíduo e pode ser deixado no local até que o primeiro molar
permanente alcance o plano oclusal. Inicia-se com um elástico de tamanho menor e
finaliza-se com um de tamanho maior. Essa técnica, além de ser de fácil inserção, requer
tempo mínimo de sessão clínica e não envolve procedimentos laboratoriais.
Moyers (1991)8 e Almeida et al. (2002)1 citam o uso de fio de latão 0,6 ou 0,7 mm
de diâmetro como o tratamento mais antigo e preconizado na literatura. O fio de latão é
passado na face distal do segundo molar decíduo e na face mesial do primeiro molar
permanente, sendo então torcido com pinça Mathiew até exercer uma pressão no ponto
de contato, forçando a distalização do primeiro molar e mesialização do segundo molar
decíduo. A ativação é realizada a cada 15 dias. Gradativamente, deve-se aumentar o fio
de latão até 0,032" ou utilizar o fio de maneira dupla. Amarante et al. (1997)2 sugerem
ainda que ao observar-se uma leve verticalização do molar permanente, deve-se colocar
um elástico de separação para possibilitar a desimpactação final e a irrupção em posição
normal.
Rego et al. (2007)10 afirmam que a utilização de anéis elásticos e fios de latão
como forma de distalizar o primeiro molar permanente e mesializar o segundo molar
decíduo é dificultada devido à profundidade da área de contato entre os dois dentes. Além
disso, o uso desses métodos leva à formação de uma força de extrusão não desejada,
além das forças de mesialização e distalização, o que poderia potencializar a
prematuridade do contato oclusal e acelerar a reabsorção radicular do molar decíduo.
Sendo assim, segundo os autores, o uso de molas distalizadoras associadas a aparelhos
fixos ou removíveis é mais eficiente na preservação do segundo molar decíduo. Eles
então propõem o uso de um arco segmentado passivo de aço inoxidável .018” ou .020” e
uma mola de secção aberta de níquel titânio que deve estender-se do primeiro molar
permanente, aumentado em suas cúspides por incrementos de resina composta se
necessário, até o primeiro molar decíduo, com ativações mensais por 90 a 120 dias. O
segundo molar decíduo não deve ser incorporado ao grupo de ancoragem. Nos casos em
que sua inclusão seja imprescindível, torna-se necessário o uso de uma barra
transpalatina (se for no arco superior), o que evitaria o uso de forças excessivas sobre o
mesmo acelerando sua rizólise.
Kennedy (2007)7 relata o uso do aparelho de Halterman para distalizar o primeiro
molar permanente ectópico utilizando como ancoragem o segundo molar decíduo. Este
aparelho é composto por um anel que apresenta uma extensão distal e um gancho
recurvado na extremidade dessa extensão. O anel deve ser cimentado ao molar decíduo
enquanto um botão é instalado na superfície oclusal do molar permanente. Um elástico
em cadeia é usado ligando o botão oclusal ao gancho da extensão distal até que o molar
permanente seja distalizado (Figura 1). O botão oclusal deve ser colocado distalmente à
cúspide mesiovestibular do molar decíduo, porém o mais mesial possível permitindo
assim um maior cumprimento da cadeia de elástico para auxiliar na desimpactação do
dente ectópico, além de reduzir a possibilidade de trauma oclusal. O elástico em cadeia
deve ser trocado a cada 2-3 semanas, sendo que a impactação deve ser corrigida com 2
a 4 meses de tratamento.
Figura 1 - Aparelho de Halterman original
PROPOSIÇÃO
A proposta deste trabalho é revisar as técnicas mais citadas pela literatura no tratamento
da irrupção ectópica de primeiro molar permanente e demonstrar, através de relato de
caso clínico, o uso de um aparelho modificado ancorado no segundo molar decíduo que
vem apresentando grande eficiência clínica.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente S. C. D. P., sexo feminino, 6 anos e 8 meses de idade, procurou tratamento
ortodôntico devido à falta de espaço para os dentes permanentes. Em análise intrabucal
das arcadas, observou-se início de dentadura mista, maloclusão Classe I de Angle,
mordida cruzada anterior (maxila para lingual), dentes anteriores apinhados e falta de
espaço para os incisivos laterais superiores e inferiores. A figura 2 mostra a foto inicial
dos primeiros molares inferiores parcialmente irrompidos. Ao exame radiográfico pode-se
observar que o primeiro molar inferior do lado direito (elemento 46) estava irrompendo
ectopicamente (Figura 3).
Figura 2 - Foto inicial da arcada inferior da paciente mostrando a irrupção ectópica do elemento 46.
Figura 3 - Exame radiográfico inicial mostrando a irrupção ectópica do elemento 46.
Foi realizado tratamento ortodôntico utilizando o aparelho de Halterman modificado
para distalizar o primeiro molar permanente. Primeiramente o segundo molar decíduo foi
bandado e em sequência foi realizado a moldagem de transferência para confecção do
aparelho. No laboratório um fio 0,8 mm foi utilizado para confeccionar uma extensão para
distal, bilateral, com um gancho em sua extremidade distal para posicionar o elástico que
vai distalizar o molar impactado. O fio foi então soldado no anel, respeitando com margem
de segurança a posição correta que o molar vai ficar após sua verticalização, tanto
lateralmente quanto na oclusal. Um elástico 1/8” pesado foi utilizado para ligar a
extremidade do aparelho ao botão lingual colado na oclusal do primeiro molar impactado.
A figura 4 mostra o desenho do aparelho de Halterman modificado utilizado com
freqüência pelos autores deste trabalho, logo após sua colocação. O elástico foi trocado,
em média, de duas em duas semanas até a completa erupção do dente impactado
(Figuras 5A, 5B e 5C). A figura 6 mostra o exame radiográfico final e a figura 7 a visão do
primeiro molar totalmente irrompido após remoção do aparelho.
Figura 4 - Demonstração do aparelho de Halterman modificado, logo após sua colocação.
Figura 5A - Tratamento após 2 meses.
Figura 5B - Tratamento após 3 meses.
Figura 5C - Tratamento após 4 meses.
Figura 6 - Exame radiográfico final.
Figura 7 - Dente totalmente erupcionado após 5 meses de tratamento.
DISCUSSÃO
Diversos métodos diferentes têm sido propostos para o tratamento da irrupção
ectópica do primeiro molar permanente a fim de se evitar a perda precoce do segundo
molar decíduo.
Moyers (1991)8 e Proffit e Fields (1995)9 propõem que a face distal do segundo
molar decíduo seja desgastada para permitir a erupção do primeiro molar permanente.
Ferreira et al. (2001)4 preconizam o uso de elástico entre o segundo molar decíduo e o
primeiro molar permanente como guia para a erupção já que cria espaço para que a
mesma aconteça sem interferência. Vários autores, como Moyers (1991) 8, Almeida et al.
(2002)1 e Amarante et al. (1997)2 citam o uso de fio de latão torcido na face distal do
segundo molar decíduo e na face mesial do primeiro molar permanente. Essa técnica
permite algumas variações, porém todas promovem uma pressão no ponto de contato,
forçando a distalização do molar permanente e mesialização do molar decíduo. Rego et
al. (2007)10 propõem o uso de molas distalizadoras associadas a aparelhos fixos ou
móveis sem participação do dente decíduo, para que possíveis forças extrusivas sejam
evitadas, uma vez que poderiam resultar em contato oclusal prematuro e rizólise precoce
do mesmo.
Defendendo a ancoragem através da bandagem do segundo molar decíduo,
Kennedy (2007)7 propõe o uso do aparelho de Halterman que utiliza um elástico em
cadeia ligando uma extensão distal soldada ao anel e um botão oclusal sobre o molar
permanente. Esse elástico em cadeia exerce uma força para distal sobre o molar
permanente e uma força mesial sobre o molar decíduo.
A modificação do aparelho de Halterman utilizada com frequencia pelos autores
deste artigo e demonstrada no caso clínico inclui o uso de extensão bilateral para distal,
soldada ao anel bandado ao segundo molar decíduo, permitindo a distalização do
primeiro molar permanente. A extensão bilateral tem o objetivo de permitir a verticalização
do molar permanente mesmo que este esteja vestibularizado ou palatinizado/lingualizado,
proporcionando desta forma uma maior estabilidade no aparelho. Há muitos anos os
autores têm usado este aparelho, obtendo sucesso clínico na correção da posição de
erupção dos primeiros molares permanentes, preservando espaço adequado no arco e
evitando a perda precoce do segundo molar decíduo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Utilizando um aparelho de simples confecção e de resultados muito efetivos procuramos
mostrar uma maneira de corrigir a posição ectópica do primeiro molar permanente. A
intervenção precoce nas irrupções ectópicas é um procedimento em ortodontia
interceptora muito válido uma vez que a reabsorção prematura do segundo molar decíduo
leva à perda de espaço no arco e conseqüente desenvolvimento de futuras maloclusões
na região.
ABSTRACT
The ectopic eruption of first permanent molar is a departure from the normal path of
eruption of the same, leading to impaction and atypical resorption of the distal root of the
second deciduous molar. This article discusses some approaches in cases of ectopic
eruption of first permanent molar and suggests the use of an appliance considered quite
effective by the authors and illustrated by a case study. This device promotes distalization
of molar ectopic and impacted so as to enable it to usually break out the bow, using
deciduous molar anchorage and preventing the resorption of the same.
Descriptors: Molar; Tooth Eruption, Ectopic; Tooth, Impacted; Orthodontics, Interceptive;
Orthodontic Appliances.
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