Diabetes_2002 - Faculdade Montenegro

ISSN 1517-6418
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IDF / SACA
Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
ANAD
MARÇO / ABRIL
2002
2
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VOL. 6, N 2
DIAGNÓSTICO
Editorial: A volta do pré-diabetes (pg. 79)
EPIDEMIOLOGIA
Porque um consenso internacional
sobre o pé diabético ? (pg. 135)
NUTRIÇÃO
Diabetes e vitamina A (pg. 123)
PSICOLOGIA
Os grupos de sala de espera (pg. 129)
PRODUTOS E NOVIDADES
Accu-Chek Active (Roche Diagnostics),
Groselha e Guaraná Diet Lowçucar (Lightsweet),
Manuel de Educação em Diabetes (IEDE),
doces e sorvetes dietéticos (Ofner e Day by Diet) (pg. 104)
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Diabetes
Clínica
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MAIO / JUNHO
2002
3
o
VOL. 6, N 3
OFTALMOLOGIA
Detecção das alterações oculares (pg. 201)
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
ANO 2002
Dislipidemia em adultos com diabetes (pg. 213)
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION
Posição sobre as complicações do diabetes (pg. 217)
PRODUTOS E NOVIDADES
NovoRapid (NovoNordisk), Glucovance (Merck),
Ketchup Light, Mostarda Light e Refresco (Lowçucar),
Coberturas Diet (Blend) (pg. 179)
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JULHO AGOSTO
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4
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VOL. 6, N 4
EDUCAÇÃO
O diabetes na vida de crianças e adolescentes (pg. 274)
ODONTOLOGIA
Atendimento odontológico e transplantes de órgãos (pg.269)
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION
Posição sobre a nutrição em diabetes (pg. 286)
FICHA PRÁTICA
Screening do pé diabético (pg. 293)
PRODUTOS E NOVIDADES
Gelatinas Stevia Plus, Pó para leito condensado light,
Pó para preparo de bolo light (Lowcucar),
A1cNow (Metrika) Precision Link e SofTact (Abbott),
CardioChek (Polymer Technologies) (pg. 259)
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SETEMBRO / OUTUBRO
2002
5
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VOL. 6, N 5
DIA MUNDIAL DE DIABETES 2002
Prevenção das complicações oculares (pg. 307)
NEUROPATIA PERIFÉRICA
DIABÉTICA
Tratamentos recentes (pg. 346)
ESTRESSE OXIDATIVO
Radicais livres e diabetes (pg. 355)
SÍNDROME PLURIMETABÓLICA
Análise comparativa entre grupos de São
Leopoldo e Canoas (pg. 362)
EDUCAÇÃO FÍSICA
Diabetes mellitus tipo 2 e exercício físico
aeróbico (pg. 375)
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Diabetes
Clínica
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NOVEMBRO / DEZEMBRO
2002
6
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VOL. 6, N 6
ILOTROPINA
Nova esperança na cura do diabetes (pg. 387)
NUTRIÇÃO
Terapia nutricional enteral
em pacientes diabéticos (pg. 429)
FITOTERAPIA
Avaliação do efeito hipoglicemiante
da pata-de-vaca (pg. 435)
ODONTOLOGIA
Diabetes mellitus e doença periodontal (pg. 440)
ESTUDOS DE CASO
• Programa educacionaal em mães
e crianças diabéticas (pg. 445)
• Auto-monitoração em paciente
diabética obesa (pg. 452)
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Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 6 nº 1 - 2002) 1~76
EDITORIAL
Dia mundial da saúde 2002 – Agita Mundo, Fadlo Fraige Filho ......................................... 3
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO .................................................................................................... 5
O DIABETES NA IMPRENSA ....................................................................................................................... 15
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS .................................................................................. 18
PRODUTOS E NOVIDADES
Vaxigrip (Aventis Pasteur), Fitas Reagentes One Touch (Johnson & Johnson),
Coelhos e Ovos de Páscoa (Bom Regime), balas e sucos de frutas naturais Halter ......................................... 27
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ....................................................................................... 30
ARTIGOS ORIGINAIS
Outros aspectos do diabetes tipo 2: crianças e adolescentes, Adolfo Perez-Comas .......................................... 42
Avaliação da qualidade da assistência ao paciente diabético na América Latina,
Juan José Gagliardino, Marcelo de la Hera, Fernando Siri e grupo de investigação da Rede Qualidiab ..... 50
Diabetes mellitus, glicemia de jejum alterada e hipotiroidismo em idosos,
Iraci Lúcia Costa Oliveira, Leila Maria Batista Araújo, Ana Claúdia Couto-Silva,
Maria Zenaide Gonzaga, Maria Marcílio Rabelo ............................................................................................. 55
ATUALIZAÇÃO
Imunização: a importância da vacinação para o portador de diabetes,
Fadlo Fraige Filho, João Toniolo Neto, Rodrigo Gonçalves dos Reis ............................................................. 60
Resumo das III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção
da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia ........................ 62
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES
Agita Mundo – Agitando para a saúde ............................................................................................................... 68
FICHAS PRÁTICAS
Os adoçantes ........................................................................................................................................................ 70
CALENDÁRIO DE EVENTOS ...................................................................................................................... 72
NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ....................................................................................................................... 74
Aproveite e se inscreva no curso 2º Curso de capacitação e acompanhamento da
atividade física em diabetes - página 71
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Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos
distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre
o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas. Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais
de reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma
maneira rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD,
Professor Titular de Endocrinologia
Faculdade de Medicina ABC
Diretora comercial:
Lilian Fanny de Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Administração: Claudiane Benavenuto
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golberg (RS)
Dra. Alcina Vinhais (BA)
Dra. Ana Míriam G. Carboni (SP)
Dr. Antônio Carlos Lerário (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduíno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. José Egídio Paulo de Oliveira (RJ)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Enfermeria Mônica Antar Gamba (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
Dra. Reine Marie Chaves (BA)
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Sérgio Atala Dib (SP)
Apoios
IDF - SACA - International Diabetes
Federation South America Central America
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
FENAD - Federação Nacional de Associações de Diabéticos
ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
COREN-SP - Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo
COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
Municipais de Saúde
ATLANTICA EDITORA
Redação
Jean-Louis Peytavin
Av. Atlântica, 604 - 1102
22010-000 Rio de Janeiro - RJ
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ISSN 1517-6428
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Assinatura
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Diabético (ANAD)
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que uma verificação independente do diagnóstico e doses dos medicamentos seja realizada. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com
os padrões de ética médica, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Diabetes
Clínica
3
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
Dia mundial da saúde 2002 – Agita Mundo
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador e Editor Científico,
Diabetes Clínica
Durante a 54ª Assembléia Mundial da Saúde, a diretoria geral da
Organização Mundial de Saúde decidiu que o tema do Dia Mundial de Saúde
2002 será a promoção da atividade física e a nutrição saudável, sendo que o
slogan escolhido para a Campanha -Agita Mundo - será em homenagem ao
“Agita São Paulo”, programa que inspirou o tema do Dia Mundial de Saúde
deste ano.
Dia 07 de abril na cidade de São Paulo, ocorrerão as ações desse evento
mundial tendo sido escolhida como cidade foco das comemorações mundiais
pela Organização Mundial de Saúde.
Como sabemos o objetivo e a essência do programa “Agita São Paulo” é
promover a Saúde através da atividade física combatendo o sedentarismo
implicado no mundo moderno em que vivemos e nas principais doenças tais
como cardiovasculares e diabetes.
Esse maravilhoso programa, simples, objetivo e de baixíssimo custo
promove a saúde, incentivando a mudança nos hábitos diários através de
atividades musculares dentro do cotidiano de cada pessoa, para que o exercício,
mesmo que na sua mais simples forma, que é o caminhar, possa estar presente
no mínimo em 30 minutos diários, ainda que fracionados.
Assim também a pratica de trabalhos domésticos, como subir e descer
escadas, dançar e outros hábitos que envolvam atividade física muscular são
altamente benéficos para a saúde.
O programa “Agita São Paulo” instituído há 5 anos foi reconhecido pela
Organização Mundial de Saúde como de referência na promoção da atividade
física para a saúde, em todo o mundo, que decidiu adotar o tema “promoção
da atividade física” para o Dia Mundial de Saúde / 2002.
Desta maneira a Organização Mundial de Saúde busca promover um debate
mundial de saúde sobre a mudança epidemiológica observada na evolução
de nível mundial de morbidade e sobre os fatores que fomentam esta tendência.
Em muitas partes do mundo as doenças não transmissíveis, como o diabetes,
se tornaram uma importante epidemia. Isto se deve ao sedentarismo,
alimentação errônea e inadequada, e conseqüente obesidade, fator este
preponderante no desencadear do diabetes e piora das condições
cardiovasculares.
Os países mais modernos e de melhores condições sócio econômicas estão
hoje com quase 40% da população com obesidade.
4
Continuação
Editorial - Diabetes Clínica 01 (2002)
A Organização Mundial de Saúde estima que a inatividade física leva a
mais de 2 milhões de mortes por ano. 80% das cardiopatias coronarianas
prematuras se devem à falta de atividade física aliada à alimentação inadequada
e somada ao tabagismo.
Diversos estudos têm demonstrado que pequenas mudanças no estilo de
vida são suficientes para prevenir o desenvolvimento de quase 60% dos casos
de diabetes tipo 2.
A atividade física é uma maneira prática de se conseguir numerosas
vantagens para a saúde, além de diminuir e prevenir as doenças
cardiovasculares, diabetes e obesidade, favorece estilo de vida saudável, sem
tabagismo, melhorando a integração social do indivíduo na Comunidade, pois
conhecemos sobejamente a melhoria na sociabilidade, com o indivíduo
ocupando seu tempo e direcionando-o para hábitos saudáveis de vida ao invés
de atos ilícitos, criminalidade e uso de drogas.
A ANAD e a FENAD que são parceiras do Agita São Paulo desde o início
do programa homenageiam seus criadores: Prof. Dr. José da Silva Guedes,
D.D. Secretario de Estado da Saúde de São Paulo, e Dr. Victor K.R. Matsudo
pela dimensão e importância desse trabalho.
Conclamamos todos os federados da FENAD a realizarem ações de
atividade física e divulgação pelo Dia Mundial de Saúde e do Agita Mundo
em 07 de abril, pois o Brasil será o foco central desse movimento. Sabemos
todos nós, que trabalhamos com diabetes, da importância do exercício físico
no controle metabólico da doença, bem como na redução de peso, revertendo
também em benefício da saúde de nossos pacientes, e por esse motivo devemos
incluir em nossas programações de atividades educativas, ações de incentivo
ao exercício físico marcando o Dia Mundial de Saúde neste ano de 2002 –
Agita Mundo – Movie for Health.
Diabetes Clínica 01 (2002)
5
Informes do Diabetes no Mundo
Andres Mellén et al., American
Diabetes Association, 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho 2001
Farmacocinética e variabilidade intra-individual da insulina
inalada em fumantes saudáveis e não-fumantes
Este estudo avaliou a farmacocinética (PK) da insulina inalada usando o
Insulin Diabetes Management System (IDMS) AERx em fumantes saudáveis
e não-fumantes. O IDMS AERx produz um aerossol de partículas de insulina
humana líquida. Em 2 dias consecutivos, 27 fumantes e 16 não-fumantes (18
homens/ 25 mulheres, idade média 26 anos, IMC 23 kg/m2) receberam doses
únicas de insulina inalada (33,75 U). Os resultados de PK para 36 pacientes
foram obtidos dos perfis da insulina plasmática exógena corrigidos pelo
peptídeo-C inicial. A absorção total de insulina (AUC 0-6h ) foi
significativamente maior no grupo fumantes, enquanto que o pico de
concentração foi maior e mais precoce neste grupo.
PK variável Não-fumantes (n=13) Fumantes (n=23)
AUC0-6h (um/l*h)
Cmax (mU/l)
Tmax (min)
40,0
13,9
53,9
Ratio médio
63,2
42,0
31,5
1,58
3,02
-22,4
IC 95% Valor de p
1,20; 2,08 0,0017
1,94; 4,70 < 0,0001
-34,2; -10,6 0,0003
Médias estimadas, ratios, intervalos de confiança (IC) e valores de p baseadas em ANOVA,
com resposta ajustada pelo sexo e período; tmax baseado em diferença média.
A variabilidade estimada intra-sujeito de AUC0-6h foi 13,5% e 16,5% para
não-fumantes e fumantes, respectivamente; as condições de teste foram
similares durante os dois dias para os não-fumantes.
Coeficiente de variação intra-individual (CV) (%)
Não-fumantes
Fumantes
N
AUC0-6h
IC 95%
Cmax
IC 95%
13
23
13,5
16,5
9,8; 22,6
12,7; 23,6
26,0
23,8
18,6; 42,9
18,3; 34,1
Nenhum problema de segurança foi reportado; os eventos adversos foram
mínimos. Nenhuma alteração ou diferença entre os grupos foi observada
durante o estudo na função pulmonar, sinais vitais ou valores laboratoriais.
A absorção da insulina inalada foi significativamente maior em fumantes,
com AUC0-6h e Cmax maiores e tmax menor. A variabilidade intra-individual
de AUC0-6h foi baixa em ambos não-fumantes e fumantes, em comparação
com dados anteriores.
6
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2002)
Earl S. Ford et al., American Journal
of Epidemiology 2002;155:57-71,
janeiro de 2002
Novos dados sobre a relação entre inflamação e diabetes
Elbert S. Huang et al., Am J Med
2001;111:633-642, dezembro de 2001
A diminuição da pressão sanguínea e dos lípides beneficia o
diabetes
Novos estudos comprovam a hipótese da relação entre marcadores da
inflamação, tais como proteína C-reativa, e desenvolvimento do diabetes tipo 2.
Este estudo avaliou 8.352 pacientes que participaram do National Health
and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-up Study.
Durante os 20 anos de acompanhamento, 878 pacientes desenvolveram
um diabetes. Os pesquisadores mostraram que os homens e mulheres com
taxas de leucócitos ³ 91.000 tinham respectivamente 33% e 68% mais
riscos de desenvolver diabetes do que os indivíduos com taxas de
leucócitos ≤ 57.000.
Homens e mulheres com taxa de sedimentação de eritrócitos ≥ 26 mm/
hora apresentavam respectivamente 85 e 83% mais riscos de desenvolver
diabetes do que os indivíduos com velocidade de sedimentação ≤ 5 mm/hora.
Entretanto, após ajustes, a velocidade de sedimentação não foi
significativamente relacionada à incidência do diabetes.
Os resultados deste estudo utilizando leucócitos e taxa de sedimentação,
que são os indicadores de inflamação os menos específicos, fornecem uma
prova limitada aos dados que sugerem que a inflamação poderia ter uma
influência na patogênese do diabetes, segundo os pesquisadores.
Outro grupo de pesquisa, dirigido por Tiejian Wu, da State University of
New York, Buffalo, estudou a associação entre os níveis de proteína C-reativa
e as taxas sangüíneas de jejum de insulina, glicose e HbA1c. Este estudo
incluiu 2466 homens e 2876 mulheres que participaram do Third National
Health and Nutrition Examination Survey. Todos os indivíduos eram nãodiabéticos, com idade ≥ 17 anos.
Em homens e mulheres, os níveis elevados de proteína C-reativa foram
associados com taxas elevadas de insulina e HbA1c. Níveis elevados de
proteína C- reativa foi relacionada à glicose elevada só em mulheres.
Em razão da natureza trandsversal do estudo, é impossível concluir que os
níveis elevados de proteína C-reativa sejam responsáveis da resistência à
insulina e intolerância à glicose, segundo os autores. É preciso estudos
prospectivos e randomizados.
Os resultados de uma recente meta-análise sugerem que a diminuição dos
níveis de lípides e pressão sanguínea em pacientes portadores de diabetes
tipo 2 resultam em benefícios cardiovasculares significativos.
Para quantificar os benefícios cardiovasculares da diminuição do colesterol,
pressão sanguínea e níveis de glicose em pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2, os pesquisadores efetuaram um meta-análise sobre 18 estudos
randomizados e controlados em diabetes tipo 2 ou sub-grupos de diabetes.
Os estudos compararam os efeitos cardiovasculares de tratamento intensivo
dos níveis de fatores de risco em terapia padrão ou placebo.
A diminuição do colesterol (RR = 0,75) e da pressão sanguínea (RR =
0,73) produziram diminuições significativas das taxas de eventos cardíacos,
inclusive morte por doença arterial coronariana e infarto do miocárdio não
fatal. A diminuição da glicemia foi responsável de diminuições menores e
não significativas de eventos adversos (RR = 0,87).
Este modelo foi verificado em todos os estudos, segundo os pesquisadores.
Para o tratamento do colesterol e da pressão sanguínea, de 69 até 300 pessoa-
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2002)
7
ano de tratamento são necessários para a prevenção de um evento
cardiovascular, segundo os resultados desta meta-análise, que recomenda que
o manejo dos fatores de risco cardiovasculares seja rigorosamente apoiado.
EFA Sciences LLC, Norwood,
Massachusetts, USA, Nutrition
2001;17(11-12):953-66,
dezembro de 2001
A obesidade é uma doença inflamatória ?
Gregoire FM, Metabolex, Hayward,
California 94549, USA, Exp Biol Med
(Maywood) 2001;226(11):997-1002,
dezembro de 2001
Diferenciação do adipócito: de fibroblasto à célula endócrina
Obesidade poderia ser uma doença sistêmica inflamatória de baixo grau.
Crianças e adultos obesos ou com sobrepeso apresentam níveis elevados de
proteína C-reativa, interleucina 6, fator de necrose tumoral-α, leptina, que
são também conhecidos como marcadores de inflamação associados a fatores
de risco cardiovascular e responsáveis de morte cardiovascular e nãocardiovascular. Isso pode explicar o risco aumentado de diabetes, doença
cardíaca, e várias outras doenças no obeso. A interação complexa entre vários
neurotransmissores tais como dopamina, serotonina, neuropeptídeo Y, leptina,
acetilcolina, melanin-concentrating hormônio, ghrelin, óxido nítrico e
citocinas, insulina e receptores de insulina no cérebro determina e regula a
ingestão de alimentos.
O aleitamento maternal de mais de 12 meses é associado à diminuição da
incidência da obesidade. O leite materno é uma rica fonte de ácidos graxos
poli-insaturados (LCPUFAs) e o cérebro é especialmente rico nestes ácidos
graxos. Os LCPUFAs inibem a produção de citocinas pró-inflamatórias e
aumentam o número de receptores de insulina em vários tecidos, a ação da
insulina e de vários neurotransmissores. LCPUFAs podem aumentar as
proteínas morfogenéticas dos ossos, que participam na neurogenêse, e por
isso poderiam ter um papel importante no desenvolvimento e função do
cérebro. Isso resulta em um desequilíbrio na estrutura, função e feedback
loops entre vários neurotransmissores e os seus receptores, que a final são
responsáveis da diminuição do número de receptores de insulina e dopamina
no cérebro. A amamentação prolongada pode diminuir a prevalência da
obesidade. O exercício aumenta o tônus parasimpatetico, promove a antiinflamação, e aumenta os níveis de acetilcolina e dopamina no cérebro, eventos
que suprimem o apetite. Acetilcolina e insulina inibem a produção de citocinas
pro-inflamatórias e alimenta o feedback loop negativo pela inibição pósprandial da ingestão de alimentos, e em parte, pela regulação da ação da
leptina. Estatinas, agentes de ligação PPAR-γ, drogas anti-inflamatórias nãoesteróides, formulas por crianças suplementadas em LCPUFAs, bem como
os LCPUFAs, que suprimem a inflamação, podem ser úteis na obesidade.
Recentes avanços na biologia do tecido adiposo têm demonstrado que o
tecido adiposo branco (White adipose tissue – WAT), tem um papel central
na regulação do balanço energético e age como um órgão secretório/endócrino
que participe em vários processos fisiológicos e patológicos. A desregulação
da massa do WAT causa obesidade e lipoatrofia, duas condições associadas
com patologias ameaçadas pela vida, inclusos doenças cardiovasculares e
diabetes. Alterações na massa WAT resultam de alterações no tamanho e/ou
do número dos adipócitos. Alteração do número de adipócitos é obtida após
uma interação complexa entre proliferação e diferenciação dos pré-adipócitos.
A diferenciação do adipócito ou adipogênese é um processo bem controlado
que foi bem estudado nos últimos 25 anos. Os sistemas de cultura de préadipócitos in vitro que recapitulam a maioria dos aspectos críticos da formação
da célula adiposa permitiram uma dissecção meticulosa dos eventos celulares
8
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
e moleculares envolvidos no processo de adipogênese. Os fatores de
transcrição PPAR-γ e CCAAT/enhancer binding protein-α têm um papel chave
na cascata transcricional complexa que ocorre durante a adipogênese. Sinais
hormonais e nutricionais afetam a diferenciação do adipócito de uma maneira
positiva ou negativa, e os componentes envolvidos nas interações célulacélula ou célula-matriz são também essencial na regulação do processo de
diferenciação. Este conhecimento fornece a base para entender os mecanismos
fisiológicos e fisiopatológicos que explicam a formação do tecido adiposo e
para o desenvolvimento de novas terapias para o tratamento da obesidade e
das doenças associadas.
Longnecker MP et al., Environ Health
Perspect 2001;109 Suppl 6:871-6,
dezembro de 2001
Contaminantes do meio ambiente como fatores etiológicos para o
diabetes
Para ambos diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, as taxas têm aumentado nos
Estados-Unidos e em qualquer parte do mundo; as taxas são muito variáveis
em função do pais, e os fatores genéticos participam em menos da metade do
novos casos. Essas observações sugerem que fatores do meio ambiente são
responsáveis do diabetes tipo 1 e tipo 2. Exposições ocupacionais foram
associadas com maior risco de desenvolvimento de diabetes. Em mais, dados
recentes sugerem que produtos tóxicos, outros que agentes infecciosos ou
exposições que estimulam a resposta imunológica, são associados à ocorrência
destas doenças. Revisamos os dados epidemiológicos sobre a relação entre
contaminantes do meio ambiente e diabetes tipo 1 e 2. Para o diabetes tipo 1,
ingestão elevada de nitratos, nitritos e produtos N-nitroso, bem como as
concentrações levadas de bifenilas policlorinatos têm sido associadas com
risco maior. Entretanto, os dados são limitados ou inconsistentes. No que diz
respeito ao diabetes tipo 2, dados sobre arsênico e 2,3,7,8-tetrachlorodibenzodioxine sugere uma relação direta mais são conclusivos. Os dados ocupacionais
sugerem que mais dados sobre exposição a compostos tipo N-nitroso, arsênico,
dioxinas, talco a óleos de maquinas estariam úteis. Apesar do que os fatores
do meio ambiente outros do que os contaminantes são determinantes no
diabetes tipo 1 e 2, o papel etiológico de vários contaminantes e exposições
ocupacionais deve ser ainda estudado.
Brown RA, Walsh MF, Ren J
Department of Biology, Morgan State
University, Baltimore, Endocr Res
2001;27(4):399-408,
novembro de 2001
Sexo e diabetes, influência sobre a função contrátil vascular e
miocárdica
Mulheres em pré-menopausa têm risco cardiovascular menor do que homens
ou mulheres em pós-menopausa. Entretanto, essa “vantagem” da mulher é
perdido em caso de diabetes, condição caracterizada por disfunção contrátil
cardíaca e vascular. Este estudo foi desenhado para comparar a influência do
diabetes sobre a função contrátil cardíaca e vascular entre os sexos. Foram
utilizados ratos adultos machos e fêmeas diabéticos após administração de
streptozotocina (55 mg/kg) durante 8 semanas. O desenvolvimento da tensão
foi examinado em anéis aórticos torácicos e músculos papilares do ventrículo
esquerdo. Vasoconstrição induzido por KCl, vasorelaxação dependente do
endotélio induzida por acetilcolina (Ach) ou independente do endotélio induzida
por nitroprussiato de sódio (SNP), duração e velocidade máxima da contração
miocárdica e duração da relaxação (TPT/RT90 e ± VT) foram similares entre
machos e fêmeas. Diabetes aumentou a vasoconstrição induzida por KCl com
doses baixas, diminuiu a vasorelaxação induzida por SNP e tinha pouco efeito
sobre a vaso-relaxação induzida por Ach em anéis aórticos nos dois sexos.
Diabetes prolongou TPT e RT90 nos dois sexos, e diminuiu ± VT em machos
más não em fêmeas. O aumento agudo em Ca++ extracelular (2,7 mM para 5,4
10
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2002)
mM) diminuiu TPT em miocárdio diabético nos dois sexos, mas não teve efeito
em outros índices miocárdicos mecânicos em grupos normais ou diabéticos,
qualquer seja o sexo. Em mais, a exposição aguda ao inibidor da ouabaína
Na+/K(+)-ATPase diminuiu TPT/RT90 e aumentou ± VT em miocárdio de
fêmeas normais, mas foi sem efeito no miocárdio do macho ou do diabético.
Em conclusão, os dados sugerem que, na vasculatura, não existe diferença entre
os sexos na disfunção contrátil induzida pelo diabetes, apesar do que existem
evidentes diferenças ligadas ao sexo no miocárdio.
Kljai K, Runje R. Medical Faculty,
University of Zagreb, Croatia.Biol
Trace Elem Res 2001 Dec;83(3):223-9,
dezembro de 2001
Níveis de selênio e glicogênio em pacientes diabéticos
Adamson DJ et al., Imperial Cancer
Research Fund Molecular
Pharmacology Unit, Biomedical
Research Centre, Ninewells Hospital,
Dundee, Scotland, United Kingdom,
Mol Pharmacol 2002;61(1):7-12,
janeiro de 2002
Diclofenac antagoniza sinal do PPAR-γγ
Selênio no plasma e glicogênio nos eritrócitos foram determinados em
pacientes diabéticos divididos em 2 grupos, tipo 2 (n = 50) e tipo 1 (n = 31),
em função da etiopatogenia de seu diabetes. O selênio foi medido pelo método
de spectrometria de absorção atômica. Nível plasmática de selênio foi
estatística e significativamente diferente em pacientes portadores de diabetes
tipo 2 (59,23 ± 12.,2 microg/l) ou tipo 1 (58,23 ± 16,7 microg/l) em comparação
com o grupo controle de 62 indivíduos (64,2 ± 11,5 microg/l; p < 0,05). Não
foi observada diferença significativa nos níveis plasmáticos de selênio entre
os grupos de pacientes diabéticos tipo 1 e 2. Os níveis de glicogênio
eritrocitário foram de 2,0580 ± 1,326, 2,0380 ± 1,735, e 2,0036 ± 1,3537
microg/g Hb nos grupos placebo, diabetes tipo 2 e diabetes tipo 1,
respectivamente, sem diferenças significativas entre os grupos. A diminuição
dos níveis de selênio no plasma e eritrócitos de pacientes diabéticos sugere o
papel possível da glutationa peroxidase.
Apesar do que drogas antiinflamatórias não esteróides (AINS) sejam usadas
como agentes quimiopreventivos do câncer, o mecanismo de ação é pouco
conhecido porque os AINS têm ações independentes da ciclooxigenase.
Pesquisamos um objetivo alternativo para os AINS, o peroxisome proliferatoractivated receptor-γ (PPAR-γ), do qual a ativação diminui a proliferação da
célula neoplásica. Foi demonstrado que os AINS ativam este receptor, mas
só com concentrações elevadas. Neste estudo, investigamos a relação entre
diclofenac e PPAR-γ, usando um ensaio sobre o ácido cisparinarico e
estudamos o efeito do diclofenac sobre a trans-ativação de PPAR-γ em um
ensaio celular sobre COS-1. Inesperadamente, diclofenac ligou PPAR-γ nas
concentrações terapêuticas (K(i) = 700 nM), mas induziu uma ativação dupla
na concentração de 25 microM e antagonizou a trans-ativação do PPAR-γ
pela rosiglitazona. Este antagonismo foi vencido com o aumento das
concentrações de rosiglitazona, indicando que diclofenac é um agonista
parcial. Nenhum efeito do diclofenac foi observado sem receptor exógeno,
confirmando que ele está agindo através de um mecanismo específico do
PPAR-γ. Isso é a primeira descrição que um AINS pode antagonizar o PPAR-γ.
Em mais, isto é a primeira vez que foi demonstrado que um AINS pode
estabelecer uma ligação com este receptor em concentrações clinicamente
significativas. O papel fisiológico desses achados foi testado usando ensaios
de diferenciação do adipócito e proliferação de célula cancerosa. Diclofenac
diminuiu a diferenciação celular mediada pelo PPAR-γ em 60% e inibiu a
ação da rosiglitazona sobre uma linha de células de câncer da próstata, DU145, permitindo uma aumento em 3 vezes da proliferação. Este estudo mostra
que doses padrão de diclofenac podem ter interações farmacodinámicas com
a rosiglitazona e isso tem implicações terapêuticas, ambos no manuseio do
diabetes tipo 2 e no tratamento do câncer.
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2002)
Linda S. Geiss et al., American Journal
of Preventive Medicine,
janeiro de 2002
11
Hipertensão afeta 71% dos diabéticos mas poucos deles recebem
tratamento adequado
Dentre as pessoas portadoras de diabetes e hipertensão, 71% são conscientes
de seu pressão sanguínea elevada e 57% estão usando tratamento. Esses 2
números são mais elevados do que na população geral, mas os esforços de
tratamento e de prevenção não resultam em melhor controle, segundo este
estudo dos Centers for Disease Control and Prevention.
Dentre os pacientes portadores de diabetes usando medicamentos para o
controle da pressão sanguínea, 43% apresentam uma pressão inferior ao limite
recomendado pela pressão saudável. Isso é um pouco menos do que os 45%
dos não-diabéticos que têm a pressão sanguínea controlado por medicação.
20% dos portadores de diabetes e hipertensão não sabem ou não concordam
em baixar a pressão sanguínea. Esta discrepância entre tratamento e controle
da pressão sanguínea em ambos as populações é o resultado de vários fatores,
segundo o estudo, incluso acesso inadequado aos cuidados médicos e remédios,
tratamentos inapropriados ou ineficazes e falta de aderência do paciente ao
tratamento e às alterações no estilo de vida.
O estudo utilizou dados de 1507 indivíduos diabéticos do Third National
Health and Nutrition Examination Survey. A meta para a pressão sanguínea
saudável foi estabelecida em < 130/85 mm Hg, segundo as recomendações
específicas para diabéticos no relatório Joint National Commission on the
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Pressão sanguínea acima de 130/85 mm Hg é considerada como um fator
de risco para a doença cardíaca dentre os diabéticos. Estudos anteriores têm
mostrado que a diminuição da pressão sanguínea diminui também o risco de
morte por doença cardiovascular.
Andreas Plagemann et al., Diabetes
Care 2002;25:16-22, Janeiro de 2002
Amamentação maternal por mães diabéticas pode aumentar o
risco de obesidade
Dentre as crianças de mães diabéticas, os que foram alimentos por leite
materno durante a primeira semana de vida apresentam mais risco de sobrepeso
e de desenvolvimento de intolerância a glicose na infância. Este achado foi
observado em crianças de mães que apresentaram diabetes gestacional ou de
mães portadoras de diabetes tipo 1.
Estudos anteriores têm demonstrado que “programação intra-uterina” aumenta
o risco de obesidade e de tolerância à glicose alterada em crianças de mães
diabéticas. Mas o papel da amamentação nunca foi avaliado, segundo os autores.
Para a pesquisa, foram coletados os detalhes da alimentação de 112 crianças
de mães diabéticas durante os 7 primeiros dias de vida. No total, 83 mães
tinham diabetes tipo 1 e 29 diabetes gestacional, das quais 15 receberam
insulina. Todas as mães foram encorajadas pela amamentação, mas leite
materno de doadores foi também distribuído, quando necessário.
O volume de leite materno diabético ingerido no período neonatal foi
positivamente correlacionado com o risco de sobrepeso na infância (p < 0,001).
Também, o volume de leite materno diabético ingerido no período neonatal
foi positivamente correlacionado com o risco de tolerância à glicose alterada
(p = 0,03). Em comparação, o volume de consumo neonatal de leite de
doadores foi invertemente correlacionado com o sobrepeso e o risco de
tolerância à glicose alterada (p = 0,001 e p = 0,02, respectivamente).
Estudos a longo prazo são necessárias para observar o efeito de diferentes
tipos de nutrição neonatal em crianças de mães diabéticas. Entretanto, segundo
os autores, a alimentação através do leite materno deveria ser o tipo preferido
de nutrição, mesmo nesta população particular.
14
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2002)
David Edelman et al., Journal of
General Internal Medicine 2002;
17:23-28, janeiro de 2002
Rastreamento oportunístico detecta um número significativo de
casos de diabetes desconhecidos
O rastreamento oportunístico de pacientes para o diabetes, durante consulta
médica de rotina, pode ser um método eficaz e de baixo custo par descobrir
diabetes em pacientes que não têm a oportunidade de ser detectados. Os autores
deste estudo rastrearam 1253 pacientes que não foram diagnosticados como
diabéticos. No início, eles usaram HbA1c e a glicose plasmática de jejum dos
pacientes que apresentaram HbA1c ≥ 6,0%.
Dentre estes pacientes, 56 (4,5%) tinham um diabetes desconhecido. O
diagnóstico de diabetes foi associado com hipertensão (odds ratio 2,5, p =
0,004), peso > 120% ao peso ideal (odds ratio 2,2, p = 0,02) e um parente ou
gêmeo portador de diabetes (odds ratio 1,7, p = 0,06).
Os autores concluem que o teste em condições normais (não de jejum) é
importante no rastreamento oportunístico. “O lado negativo do teste de jejum
é que o paciente não é sempre de jejum. Mas existem benefícios significativos
deste situação. O teste em condições normais dá informação importante sobre
o grau do diabetes, e sabemos imediatamente o grau de emergência de
intervenção”, segundo os autores. “O estudo não comprova que o rastreamento
para o diabetes é uma intervenção eficaz e de baixo custo, mas nossos
resultados mostram que existe um espaço para a detecção do diabetes nos
centros médicos.”
Claudio Maffeis et al., Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism,
janeiro 2002
Estudo mostra que crianças obesas têm risco de ser adultos
obesos
Pesquisadores italianos mostraram que as crianças com sobrepeso têm mais
riscos de ser adultos com sobrepeso. Este novo estudo descobriu uma relação
protetiva entre a resistência à insulina e peso em meninas com sobrepeso que
têm peso normal na idade adulta. Participaram do estudo 215 crianças obesas
(120 meninos e 95 meninas), idade 8-12 anos, nas quais foi estudada a relação
entre obesidade da criança, resistência à insulina e ganho de peso a longo
prazo. 103 pacientes foram examinados após 14 anos por exames de
acompanhamento.
O estudo mostrou que 43% dos indivíduos obesos na infância eram ainda
obesos na idade adulta. Em mais, outros 29% dos indivíduos eram com
sobrepeso. “Podemos concluir que crianças obesas e com sobrepeso têm mais
riscos de ser adultos obesos”, disse Dr. Maffeis. “Estudos anteriores já
mostraram que adultos com sobrepeso têm risco aumentado de diabetes e
doenças cardiovasculares. Devemos encontrar meios para diminuir a
obesidade em crianças, se quisermos diminuir obesidade no futuro, bem como
as doenças associadas”.
Os pesquisadores descobriram também novas informações sobre a relação
entre a obesidade da criança, resistência à insulina e peso adulto em meninas.
Nas mulheres que participaram no estudo, a severidade da obesidade de criança
aumentou o risco de sobrepeso no adulto. Em mais, o estudo demonstrou que a
resistência à insulina, condição na qual o corpo não responde adequadamente à
insulina, era um fator de proteção contra a obesidade do adulto em meninas
com sobrepeso, mas não em meninos. “Um aumento de uma unidade no índice
da resistência à insulina diminui o risco de obesidade em 42% na idade adulta.
Esta relação deveria ser estudada em estudos maiores”, disse Dr. Maffeis.
Diabetes Clínica 01 (2002)
15
O Diabetes na Imprensa
O ESTADO DE SÃO PAULO
Diabetes entre crianças obesas já preocupa
27 de dezembro de 2001
Os efeitos do crescimento da obesidade entre crianças já começam a ser
notados nos serviços de saúde do País. Levantamento feito pelo Ambulatório
de Obesidade Infantil do Hospital das Clínicas de São Paulo revela que, das
49 crianças atendidas regularmente no serviço, 42 já apresentavam os
primeiros sinais para o desenvolvimento do diabetes tipo 2. “Corremos o
risco de ter um crescimento expressivo do número de diabéticos jovens, e,
com isso, também do número de enfartes ou outros problemas relacionados à
doença em pacientes cada vez mais moços”, alerta o chefe do Grupo de
Obesidade e Doenças metabólicas do HC, Alfredo Halpern. (...)
Além da maior propensão ao diabetes, em crianças obesas também é notado
o aparecimento de outros fatores de risco para problemas cardiovasculares.
Em um estudo feito com 103 crianças estudantes de escolas particulares de
São Paulo, constatou-se que 53% das obesas ou com sobrepeso apresentavam
taxas elevadas de colesterol.
O aumento da obesidade infantil é atribuído principalmente à mudança da
alimentação. “Diminuímos a ingestão de carboidratos e aumentamos o
consumo de gorduras”, diz Afredo Halpern. “Se voltássemos ao cardápio do
brasileiro, com arroz e feijão, bife e salada e abandonássemos os pratos
gordurosos, certamente esse quadro poderia ser modificado”.
JAHH=
21 de janeiro de 2002
Obesos protestam por maior acesso à saúde pública
A luta contra a discriminação e pelo direito de receber tratamento médico
adequado marcou um protesto promovido pela Associação dos Obesos
Mórbidos do Brasil, na Praia de Ipanema, no Rio. Segundo os organizadores,
cerca de 500 obesos - com Índice de Massa Corporal (IMC), que é a relação
entre o peso e a altura, acima de 30 - juntaram-se para reivindicar a ampliação
do número de cirurgias de redução de estômago realizadas pelo Sistema Único
de Saúde (SUS). Mais de 3 mil pessoas aguardam na fila no Rio para se
submeter à operação. A associação calcula que existam 500 mil obesos
mórbidos no Brasil. Segundo a presidente da entidade, Márcia Brandão, são
poucos os hospitais municipais que realizam a cirurgia, apesar de uma lei
municipal sancionada pelo prefeito César Maia (PFL) em 2001 ter acrescido
cinco unidades à rede autorizada pelo SUS a operar os obesos.
Outra reclamação da associação é o fato de somente três seguradoras de saúde
cobrirem os custos da operação, que ficam em torno de R$ 25 mil em clínicas
particulares e R$ 3.200,00 quando pago pelo governo, segundo Márcia.
“É preciso cuidar também dos problemas decorrentes da obesidade, como
dificuldades cardíacas, articulares e circulatórias, hipertensão e diabetes,
fora o preconceito do dia-a-dia. Queremos o acompanhamento de
endocrinologistas e nutricionistas”, defende ela, ressaltando ainda que o
acompanhamento psicológico dos obesos deve ser contínuo.
Em 2001, aos 35 anos, Márcia teve o estômago reduzido em cirurgia paga pelo
SUS, e conseguiu reduzir o peso de 170 para 100 quilos - ela tem 1,66 metro. A
16
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
presidente da associação foi uma das doze pessoas beneficiadas pela operação
em 2001 no Rio. “Esse número é muito pequeno. A rede pública não está
preparada para tratar do problema. Havia 15 anos que não ia ao cinema porque
não cabia na poltrona e cheguei a ficar dois anos sem sair de casa, por vergonha
do meu corpo. Agora, minha vida mudou por completo”, contou.
Reuters Health
Brasil faz doações de insulina à Argentina para aliviar a
emergência diabética
10 de janeiro de 2002
Duas cargas, contendo cada uma 275.000 doses de insulina, doadas prelo
governo do Brasil chegaram na Argentina para aliviar a crise do sistema de
saúde que afeta principalmente os 200.000 pacientes diabéticos do País. O
presidente Eduardo Duhalde declaro o estado de emergência de saúde em
razão das severa ruptura no fornecimento de várias drogas vitais e
equipamentos descartáveis. Fora do diabetes, o risco é também importante
para os pacientes tratados por câncer, AIDS ou transplante.
“O sistema de saúde da Argentina está agonizando” disse Dr. Ginés Gonzalez
García, ex-ministro da Saúde de Buenos-Aires. “O que está faltando é o
dinheiro, não as drogas. Nosso país tem a melhor industria farmacêutica da
América Latina. O problema é que o Estado e as companhias de seguro social
devem aproximadamente US$ 700 milhões à industria”.
Pacientes portadores de câncer ou de transplante reclamam que as farmácias
não querem aplicar o desconto de 100% acordado aos pensionistas e afiliados
aos sistemas de seguro privado.
Os farmacêuticos, do outro lado, dizem que os atacadistas estão atrasando a
entrega dos remédios porque não podem mais suportar a dívida de U$ 500
milhões de sistema de previdência social. “A maioria das farmácias argentinas
são perto da falência e têm perdido todo credito”, explica Daniel Alvarado,
presidente da Confederação Farmacêutica Argentina. “Precisamos receber
pelo menos U$ 100 milhões para relançar a maquina”.
Reuters Health
Regime e exercício são melhores que remédios contra diabetes
6 de fevereiro de 2002
Um estudo divulgado na revista The New England Journal of Medicine afirma
que uma combinação de regime alimentar e exercícios físicos é mais eficaz
que os medicamentos no tratamento da forma mais comum de diabetes na
população norte-americana.
Os autores do estudo compararam o efeito de dois tratamentos do diabetes tipo
2 em 3.234 pessoas - de 25 a 85 anos - sujeitas à hiperglicemia: uma modificação
de seu modo de vida e um tratamento com metformina. Uma combinação de
regime com exercícios físicos, que cause uma perda de peso de 5 a 7%, permitiu
reduzir em 58% a incidência do diabetes nos participantes do estudo. O exercício
se limitava a uma marcha de 30 minutos, cinco dias por semana.
Os voluntários que seguiram um tratamento com metformina, um
medicamento que diminui o excesso de açúcar no sangue, viram diminuir a
incidência do diabetes em 31%. “Este estudo representa uma mensagem de
esperança para as pessoas que correm o risco de desenvolver diabetes do
tipo 2”, estimou o secretário de Saúde americano Tommy Thompson, que
financiou o estudo realizado pelo Grupo de Pesquisa do Programa de
Prevenção do Diabetes.
“Seguindo um regime moderado e duradouro e um programa de exercícios,
muitas pessoas com um ou vários fatores de risco de diabete do tipo 2 podem
deter a doença antes que se torne irreversível”, acrescentou Thompson. Cerca
de 20 milhões de norte-americanos sofrem de hiperglicemia, tornando-se
sujeitos a diabete e a enfermidades cardiovasculares.
18
Diabetes Clínica 01 (2002)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Philip Raskin et al., American Diabetes
Association, 61st Scientific Sessions,
Philadelphia, Pennesylvania, 22 a 26
de junho 2001
Insulina aspart é tão efetiva em infusão subcutânea continua
como em aplicações diárias múltiplas em pacientes diabéticos
tipo 2
A segurança e eficácia da administração do análogo da insulina de ação
rápida, insulina aspart (IAsp), em aplicação continua subcutânea (CSII) foi
comparada à aplicações diárias múltiplas (MDI) em um estudo multicêntrico,
aberto, randomizado, com grupo paralelo e duração de 24 semanas. 127
pacientes diabéticos tipo 2 tratados por insulina, sem experiência anterior da
bomba de insulina, foram randomizados para receber IAsp por CSII com
uma bomba externa ou por aplicação em tratamento MDI com NPH. Todos
os agentes hipoglicemiantes orais foram interrompidos. As doses de IAsp
foram aplicadas imediatamente antes das refeições. As características iniciais
foram similares entre os grupos (HbA1c 8,2 ± 1,4% para CSII e 8,0 1,2%
para MDI). No final do estudo, os dois grupos de tratamento mostraram
controle glicêmico similar (7,6 ± 1,2% para CSII, 7,5 ± 1,2 para MDI),
representando uma diminuição da HbA1c em relação ao início de 0,6 e 0,5%,
respectivamente. Os perfis da glicose sanguínea melhoraram a partir dos
valores iniciais nos dois grupos. Através deste estudo, o grupo CSII mostrou
uma tendência em direção de níveis menores de glicose sanguínea,
especialmente antes do café da manhã (139 ± 46 vs. 151 ± 43 mg/dl para
CSII e MDI, respectivamente, p = 0,058), e 90 minutos após o café da manhã
(167 ± 48 vs. 65 mg/dl para CSII e MDI, respectivamente, p = 0,019). A
avaliação da segurança (hipoglicemia e eventos adversos) foi comparável
nos dois grupos. O número médio de episódios hipoglicêmicos por indivíduo
e por mês foi similar nos dois grupos, 0,8 e 1,2 para CSII e MDI,
respectivamente. A incidência de obstruções foi baixa no grupo CSII e não
foi associada com hiperglicemia. Pacientes (82%) tratados no grupo CSII
reportaram uma ou menos obstrução durante as 4 semanas do ensaio. Em
conclusão, o diabetes tipo 2 pode ser tratado com segurança com bombas de
insulina externas. Em mais, IAsp foi seguro e eficaz em ambos tratamentos
MDI e CSII e foi compatível para o uso em bombas de infusão externas.
Philip Raskin et al., American Diabetes
Association, 61st Scientific Sessions,
Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho 2001
Terapia combinada repaglinida/rosiglitazona em diabetes tipo 2
Este estudo clínico randomizado, multicêntrico, com grupo paralelo, aberto,
com pacientes diabéticos tipo 2 comparou a eficácia e segurança da terapia
combinada repaglinida/rosiglitazona com as monoterapias repaglinida e
rosiglitazona, durante um periodo de tratamento de 24 semanas. Pacientes
tinham duração de diabetes ≥ 1 ano, idade > 18 anos e controle glicêmico
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
19
inadequado (HbA1c > 7,0%) com tratamento anterior com metformina ou
sulfoniluréias (pelo menos com 50% da dose máxima). Após rastreamento, a
terapia anterior foi interrupta por 2 semanas, seguida por um período de 12
semanas de optimização e um período de 12 semanas de tratamento com as
dosagens ajustadas, medidas pela resposta glicêmica, nas doses especificadas
pelo fabricante. O primeiro resultado de eficácia foi a alteração da HbA1c do
início até a semana 24. A tabela seguinte mostra os resultados dos 124
primeiros pacientes.
Pacientes tratados, n
HbA1c inicial
Total D/C, n (%)
D/C para AEs, n (%)
D/C para terapia ineficaz, n (%)
REPG
ROSI
REPG + ROSI
31
9,4%
12 (39)
2 (6)
8 (26)
33
9,1%
16 (48)
3 (9)
9 (27)
60
9,2%
8 (13)
0
2 (3)
D/C descontinuado
As alterações médias dos valores de HbA1c no fim do tratamento foram 0,25% para a repaglinida em monoterapia, -0,41% para o rosiglitazona e 1,3% para a terapia combinada repaglinida/rosiglitazona. A terapia conjugada
produziu efeitos glicêmicos significativamente maiores (p 0,01) do que os
agentes em monoterapia. Estes achados concordam com estudos anteriores
sobre a repaglinida usada com sensibilizadores à insulina como metformina
ou troglitazona, que mostraram melhor controle glicêmico do que as
monoterapias.
Lois Jovanovic et al., American
Diabetes Association, 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho 2001
Terapia combinada repaglinida/pioglitazona em diabetes tipo 2
Este estudo clínico randomizado, multicêntrico, com grupo paralelo, aberto,
com pacientes diabéticos tipo 2, comparou a eficácia e segurança da terapia
combinada repaglinida/pioglitazona com as monoterapias repaglinida e
pioglitazona, durante um período de tratamento de 24 semanas. Pacientes
tinham duração de diabetes ³ 1 ano, idade > 18 anos e controle glicêmico
inadequado (HbA1c > 7,0%) com tratamento anterior com metformina ou
sulfoniluréias (pelo menos com 50% da dose máxima). Após rastreamento, a
terapia anterior foi interrupta por 2 semanas, seguida por um período de 12
semanas de optimização e um período de 12 semanas de tratamento com as
dosagens ajustadas, medidas pela resposta glicêmica, nas doses especificadas
pelo fabricante. O primeiro resultado de eficácia foi a alteração da HbA1c do
início até a semana 24. A tabela seguinte mostra os resultados dos 131
primeiros pacientes.
Pacientes tratados, n
HbA1c inicial
Total D/C, n (%)
D/C para AEs, n (%)
D/C para terapia ineficaz, n (%)
REPG
PIO
REPG + PIO
36
9,3%
13 (36)
2 (6)
8 (22)
36
9,2%
19 (53)
0
17 (47)
59
9,6%
8 (14)
2 (3)
3 (5)
D/C discontinuado
As alterações médias dos valores de HbA1c no fim do tratamento foram 1,7% para a terapia combinada repaglinida/pioglitazona, -0,11% para a
repaglinida em monoterapia, +0,25% para o pioglitazona. A terapia conjugada
produziu efeitos glicêmicos significativamente maiores (p < 0,01) do que os
20
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
agentes em monoterapia. Estes achados concordam com estudos anteriores sobre
a repaglinida usada com sensibilizadores à insulina como metformina ou
troglitazona, que mostraram melhor controle glicêmico do que as monoterapias.
Kahn SE et al., J Clin Endocrinol
Metab 2001;86(12):5824-9,
dezembro de 2001
Nateglinida e glyburide - Importância da fase de secreção
precoce de insulina para a tolerância à glicose endovenosa em
portadores de diabetes tipo 2
A secreção de insulina é alterada em diabetes tipo 2 porque a resposta
precoce é essencialmente ausenta. A hipótese é que a perda da secreção precoce
de insulina é importante na deterioração da tolerância à glicose. Para
determinar se a estimulação da resposta insulínica precoce pode melhorar a
tolerância à glicose, foi administrado 1) 120 mg de nateglinida, agente
insulinotrôpico que estimula a secreção precoce de insulina; 2) 10 mg de
glyburide, que estimula as fases mas tardias da secreção de insulina; ou 3)
placebo em 21 indivíduos portadores de diabetes tipo 2 e randomizados (14
homens e 7 mulheres; idade 59,2 ± 2,1 anos; IMC 29,7 ± 1,0 kg/m2; glicose
plasmática de jejum 8,1 ± 0,1 mM). A função da célula b foi quantificada
como a área sob a curva (AUC) incremental para diferentes períodos de tempo
durante as 5 horas após a administração de glicose endovenosa, e a tolerância
à glicose como a eliminação constante de glicose (Kg) de 10 até 60 minutos.
A liberação de insulina começou imediatamente após a administração de
nateglinida, até mesmo antes a infusão de glicose, mas isso não foi observado
com a glyburide. Ambos nateglinida e glyburide estimularam a liberação de
insulina induzida pela glicose, quando comparada com placebo (AUC -15300 min: nateglinida 23,595 ± 11,212 pM/min, glyburide 54,556 ± 15,253
pM/min, placebo 10,242 ± 2,414 pM/min). Os perfis de liberação da insulina
demonstraram estimulação específica da liberação entre -15 e 30 min para
nateglinida, comparada com glyburide e entre 60 e 300 min para glyburide
comparada com nateglinida. Kg aumentou em 15% com nateglinida (0,87 ±
0,04%/min), mas não aumentou significativamente com glyburide (0,79 ±
0,04%/min), comparada com placebo (0,76 ± 0,04%/min). A estimulação da
liberação da insulina pela glyburide resultou em uma concentração mínima
de glicose menor com glyburide (3,8 ± 0,2 mM), comparada com nateglinida
(5,0 ± 0,2 mM) e placebo (5,9 ± 0,2 mM). Em conclusão, a estimulação da
fase precoce da secreção de insulina melhora a tolerância à glicose endovenosa,
enquanto que atrasá-la em 30 minutos resulta em uma taxa menor de
eliminação da glicose durante as primeiras duas horas após administração de
glicose endovenosa. A diferença na cinética da ação da nateglinida e da
glyburide é uma liberação continua de insulina com glyburide, apesar do que
os níveis de glicose tenham retornado ao nível inicial, resultando em uma
diminuição adicional dos níveis de glicose e um nadir menor.
Pratley RE, Foley JE, Dunning BE,
Novartis Pharmaceuticals Corporation,
Curr Pharm Des 2001;7(14):1375-97,
setembro de 2001
Nateglinida, repaglinida e outros agentes insulinotrôpicos de
ação rápida: restauração da secreção precoce de insulina como
modelo fisiológico de melhora do controle glicêmico
A perda da secreção precoce da insulina aparece ser o evento crítico na
deterioração da tolerância à glicose durante o desenvolvimento do diabetes
tipo 2. Existe então uma razão forte para desenvolver novos agentes
antidiabéticos pelos quais o objetivo é a restauração ou a substituição da
secreção prandial precoce da insulina para diminuir as excursões da glicose
durante as refeições em pacientes diabéticos tipo 2. Estes novos agentes estão
22
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
agora disponíveis (repaglinida e nateglinida) ou em desenvolvimento clínico
(KAD-1229 e BTS 67 582). Estudos pré-clínicos sugerem que cada um destes
novos agentes insulinotrôpicos dividem um mecanismo receptor/efetor comum
com as sulfoniluréias (SUs), mas que cada um pode ter características distintas
para diferenciá-los dos SUs e entre eles mesmo. Nateglinida e KAD-1229
estimulam claramente a secreção insulínica bifásica in vitro e in vivo e seus
efeitos são rapidamente reversíveis, enquanto que os efeitos da repaglinida e
BTS 67 582 são prolongados após a remoção dos meios de infusão in vitro ou
a clearance in vivo. Dados disponíveis de estudos em humanos indicam que
a farmacocinética da repaglinida e nateglinida são similares (são ambas
rapidamente absorvidas e eliminadas), mas, consistentemente com achados
em estudos animais, os efeitos insulinotrôpico e sobre a glicose da repaglinida
são mais lentos no início e mais prolongados do que a nateglinida. Foi
demonstrado que repaglinida e nateglinida são seguros e bem tolerados em
pacientes portadores de diabetes tipo 2 e produzem diminuições significativas
da HbA1c, em monoterapias ou combinadas com agentes de modo de ação
complementar (metformina e tiazolidinedionas). Estes novos agentes têm o
potencial de atingir a normoglicemia sem risco de hipoglicemia e por isso
são elementos importantes do armário terapêutico.
Reuters, 10 de janeiro de 2002
Nova molécula pode ajudar no tratamento de úlceras de pressão
e úlceras diabéticas
Uma equipe de pesquisa da Escócia está iniciando estudos clínicos com
uma nova molécula que tem o potencial para tratar as lesões tipo úlceras
diabéticas e lesões de pressão. Esta molécula, chamada migration stimulating
factor (MSF) tem a capacidade de iniciar o processo de cicatrização, segundo
os pesquisadores, Prof Seth Scor e Ana Schor.
Os estudos clínicos poderiam começar no prazo de 18 meses. O produto
poderia ser usado na forma de gel aplicado nas lesões sob um curativo ou em
conjunto com um transplante de pele artificial.
MSF estimula a angiogênese. A molécula é secreta por células fetais, o
que explicaria porque as crianças cicatrizam rapidamente, sem cicatriz
residual. Em adultos, esta molécula é presente só durante o processos de
cicatrização e, nas lesões com irrigação sangüínea alterada – como as úlceras
diabéticas – ela é geralmente ausenta. “No fundo da úlcera, não encontramos
o MSF. Por qualquer razão, ele não é presente nestas feridas que não
cicatrizam. A idéia é colocá-lo na lesão para iniciar o processo de
cicatrização”, explicou Seth Schor.
Diabetes Care 2002;25:89-94,
janeiro de 2002
Metformina é adequada para crianças diabéticas tipo 2
Crianças portadoras de diabetes tipo 2 podem ser tratados com eficácia e
segurança com metformina. Metformina tem sido o medicamento o mais
prescrito para a tratamento do diabetes tipo 2 nos Estados Unidos. Entretanto,
apesar do que a incidência do diabetes tipo 2 tenha muito aumentado na última
década, a metformina nunca foi avaliada neste grupo. Conseqüentemente,
pesquisadores de San Diego (Califórnia), Pittsburgh (Pensilvánia), Princeton
(New Jersey) e Moscou (Rússia) desenharam um estudo controlado duplocego e randomizado. Avaliaram eficácia e segurança da metformina na dose
de 1000 mg duas vezes/dia em 82 crianças com idade 10-16 anos durante 16
semanas de setembro 1998 e novembro 1999. Participaram do estudo crianças
diabéticos tipo 2 com glicose plasmática de jejum ≥ 7,00 mmol e ≤ 13,3
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2002)
23
Continuação
mmol/l (HbA1c ≥ 7% peptídeo-C ≥ 0,5 µmol% (1,5 ng/ml)) e IMC > 50o
percentil para a idade.
O controle glicêmico mostrou uma melhora significativa com metformina.
A alteração media ajustada da glicose plasmático de jejum no início foi –2,4
mmol/l (-42,9 mg/dl) para metformina, comparada com + 1,2 mmol/l (+21,4
mg/dl) para o placebo (P < 0,001). O estudo mostrou também uma diminuição
significativa dos níveis de HbA1c entre os grupos metformina e placebo (7,5
vs. 8,6% respectivamente, P < 0,001).
Melhora da glicose plasmática de jejum ocorreu em todas as crianças
qualquer que seja o sexo ou a raça. Não foram observados impactos negativos
sobre o peso corporal ou o perfil lipídico, nem nenhum dos efeitos adversos
reportados em adultos tratados com metformina.
Janeiro de 2002
Comunicado de GlaxoSmithKline: A prescrição de rosiglitazona
(Avandia) não precisa mais de receituário especial nem retenção
da receita na farmácia
A rosiglitazona (Avandia) foi excluída da Portaria 344 do Ministério da
Saúde, conforme decisão da Agência nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), não mais havendo a necessidade de receituário especial carbonato,
nem retenção da receita na farmácia. A resolução da ANVISA ratifica a
segurança do produto (hoje utilizado por mais de 2,6 milhões de pacientes
em todo o mundo), e está também em consonância com as autoridades
regulatórias norte-americanas e européias. Avandia passa a ser o único
antidiabetogênico da classe das glitazonas a ser prescrito em receituário
comum. Avandia ganhou recentemente o Prêmio da Society for Medicines
Research 2001 (SMR), um dos mais consagrados e cobiçados prêmios de
pesquisa de medicamentos. A equipe de GlaxoSmithKline recebeu o
reconhecimento pela pesquisa que realizou, tendo esta conduzido ao
descobrimento de Avandia. O prêmio SMR é outorgado há cada dois anos e
reconhece avanços no campo das descobertas de novos medicamentos.
Avandia é diferente dos outros medicamentos, pois enfoca a resistência à
insulina, que é uma causa subjacente da enfermidade e um defeito fundamental
do diabetes tipo 2.
Uto Y, Teno S, Iwamoto Y, Omori Y,
Takizawa T. Metabolism
2002;51(1):20-24, janeiro de 2002
Melhora da tolerância à glicose pela nateglinida ocorre através
da estimulação da fase precoce da secreção da insulina
Nateglinida é um novo agente hipoglicemiante de ação curta, que aumenta a
secreção precoce de insulina e o total de insulina secretada. Entretanto, não é
claro o qual desses efeitos contribui mais para a diminuição da glicose plasmática
pós-prandial. Para esclarecer as ações farmacológicas da nateglinida,
investigamos as alterações dos níveis da glicose pós-prandial e da insulina
durante testes de refeições com ou sem nateglinida. Os indivíduos eram 10
pacientes recentemente diagnosticados ou não-tratados, todos portadores de
diabetes tipo 2. Após tratamento por dieta e exercício durante uma semana, a
nateglinida foi administrada (270 mg divididos em três doses por dia). Testes
de tolerância a refeição foram realizados no início, após a primeira dose (dia
1), após 7 dias de tratamento (dia 7), e depois do fim do tratamento (dia 8). A
glicose pós-prandial média de jejum era 146 ± 6 mg/dl (média ± DP) no início
e 130 ± 6 mg/dl no dia 7 (P = 0,0004). O nível de glicose pós-prandial de 2
horas era 226 ± 10 mg/dl no início, 145 ± 11 mg/dl no dia 1 (P = 0,0008), e 190
± 15 mg/dl no dia 8 (P = 0,08, início; P = 0,01, dia 7). O nível médio de insulina
de jejum era 5,4 ± 1,0 µU/ml no início e não se alterou significativamente
24
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
durante o estudo. O nível de insulina pós-prandial a 30 minutos era 14,4 ± 1,9
µU/ml no início, 39,5 ± 4,5 µU/ml no dia 1 (P = 0,0004), e 23,6 ± 3,6 µU/ml no
dia 8 (P = 0,045, início; P = 0,010, dia 7). A insulina total, em termos de área
sob a curva (AUC.IRI), era 3,99 ± 0,7 x 10(3) µU/ml. min no início, 5,47 ± 0,8
µU/ml. min no dia 1 (P = 0,029), e 6,01 ± 1,9 µU/ml. min no dia 8 (P = 0,047
vs. início). A secreção da fase precoce da insulina, baseada na relação entre
delta IRI e delta PG (glicose pós-prandial), da fase de jejum até 30 minutos
após uma refeição era 0,15 ± 0,13 no início, 1,44 ± 0,26 no dia 1 (P = 0,0009)
e 0,26 ± 0,06 no dia 8 (P = 0,05 vs. dia 1). Após a interrupção da nateglinida, o
nível de glicose pós-prandial aumentou imediatamente. Apesar do que a secreção
precoce de insulina voltou ao nível do início, a secreção total de insulina ficou
em um nível elevado. Esses resultados sugerem que a secreção da insulina da
fase precoce contribui mais do que a secreção total de insulina para a melhora
da hiperglicemia pós-prandial em diabetes tipo 2.
Fevereiro de 2002
Comitê da FDA não aprova a terapia combinada pravastatina/
aspirina
Um comitê consultivo da Food and Drug Administration (FDA) votou
contra a aprovação do terapia combinada Pravachol (pravastatina) e aspirina
para o tratamento de pacientes com hipercolesterolemia que já apresentaram
uma ataque cardíaca ou outro evento cardíaco.
O laboratório Bristol-Myers pretende que a combinação pravastatina 40
mg e 81 mg de aspirina ou pravastatina 40 mg e aspirina 325 mg poderia
aumentar o número de pacientes tratados pelas duas terapias separadamente.
Para pacientes com colesterol elevado e evento cardíaco anterior, a American
Heart Association e o American College of Cardiology já recomendaram o
uso de uma estatina, como pravastatina, e aspirina para prevenir futuros
eventos.
Mas o comitê considerou que a adição de uma droga anti-plaquetária poderia
apresentar problemas de segurança. Alguns membros do comitê estimaram
que a aspirina ou qualquer outro agente anti-plaquetário, como clopidogrel,
não podem ser associados com outra droga. A conveniência da associação
não compensa os riscos (sangramentos) da aspirina.
O laboratório não fiz estudos prospectivos mas apresentou uma metanálise
de 5 estudos feitos para comprovar a eficácia da pravastatina. Os especialistas
concordam geralmente em aprovar que a associação é superior para a
prevenção de eventos futuros e da morte, mas estimam que não existe meio
para determinar a dose de aspirina usada ou outras informações sobre os
efeitos da aspirina.
O comitê acrescentou que os pacientes geralmente param o tratamento
com aspirina antes uma cirurgia cardíaca. Os que usam uma terapia combinada
deveriam trocar para outra estatina, o que pode ser uma dificuldade
suplementaria pelo paciente.
Fevereiro de 2002
Comitê da FDA nega indicação do irbesartan para a prevenção
da doença renal em pacientes diabéticos tipo 2
Um comitê consultivo da Food and Drug Administration (FDA) não
autorizou o uso adicional da droga antihipertensiva Avapro (irbesartan) de
Sanofi-Synthelabo, já autorizada para o tratamento da hipertensão, para a
prevenção da doença renal em pacientes diabéticos tipo 2.
Segundo membros do comitê, o laboratório mostro claramente o efeito da
26
Continuação
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2002)
droga em um estudo, mas o período de seguimento foi curto demais, e os dois
estudos efetuados não foram significativos o suficiente para a aprovação.
Aproximadamente 40% do pacientes americanos diabéticos sofrem de uma
doença do rim, causada pela microangiopatia diabética. Irbesartan não previna
a doença renal ou a morte, mais diminui o risco de doença em 20% no estudo
submisso a FDA. Se a FDA não aprova esta indicação adicional, o irbesartan
ficará no mesmo ponto do que as outras drogas da classe, conhecida como a
dos bloqueadores do receptor da angiotensina 2.
Um estudo publicado no New England Journal of Medicine, setembro de
2001, mostrou que os pacientes diabéticos tratados com losartan (Hyzaar ou
Cozaar de Merck & Co) tinham uma risco de doença renal diminuído em
28%. As drogas da angiotensina 2 estão em competição com os inibidores da
enzima de conversão da angiotensina (ACE), remédios antihipertensivos, que
já foram aprovados para a redução da lesão renal em diabéticos tipo 1 e são
usados no tratamento do diabético tipo 2.
Diabetes Clínica 01 (2002)
27
Produtos e novidades
Vaxigrip: proteção contra gripe para os portadores de diabetes
A Aventis Pasteur, empresa líder mundial na produção de vacinas, já tem à
disposição a vacina contra gripe, Vaxigrip, adequada à realidade brasileira para
o ano de 2002. Primeiramente licenciada em 1968, hoje em dia Vaxigrip possui
registro em mais de 60 países. Sua experiência já ultrapassa 30 anos, sendo
aplicada anualmente em mais de 10 milhões de pessoas. No Brasil, é a vacina
pioneira contra gripe.
Sua composição é atualizada anualmente, com base nos dados epidemiológicos
coletados ao redor do mundo pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A
formulação específica para o ano 2002 já está nas clínicas de vacinação. É muito
importante lembrar que todos os portadores de diabetes devem receber uma dose
anual da vacina contra a gripe.
Fitas reagentes One Touch de Johnson & Johnson
A Johnson & Johnson Produtos Profissionais está trazendo para o Brasil as
fitas One Touch, que além de compatíveis com os monitores One Touch Basic
Plus, também são compatíveis com os aparelhos One Touch Basic, One Touch II
e One Touch Profile.
As fitas One Touch trazidas pela Johnson & Johnson Produtos Profissionais
para leitura em sangue total já são calibradas para leitura em plasma, informando
o resultado comparável ao resultado do laboratório.
Caso o consumidor possua um monitor One Touch de qualquer modelo com
algum tipo de defeito poderá estar contactando o Serviço de Apoio ao Cliente da
Johnson & Johnson Produtos Profissionais pelo telefone 0800 701 1389.
Leite Condensado Diet e Ovos de Páscoa de Bom Regime
A indústria alimentícia Bom Regime, sediada em Pinhais, região de Curitiba,
com a experiência de quem está há 13 anos produzindo alimentos diet, dirigidos
especialmente ao consumidor diabético, apresenta sua linha de produtos, composta
por geléias, biscoitos, chocolates e leite condensado. As geléias são elaboradas
com frutas de excelente qualidade, somadas a um blend de adoçantes, que lhes
garante sabor 100% natural, nas variedades de pêssego, damasco e ameixa. Os
chocolates, na forma de barra, bombons e ovos de Páscoa, são oferecidos
com recheio de nozes, castanhas de caju, crocante, amendoim e banana,
diferenciando-se no mercado por não conter sabor residual de
gordura nem de adoçante, fato alcançado
pelo emprego dos melhores ingredientes em
sua formulação, como é o caso da sucralose
como edulcorante. O leite condensado
pronto para consumo, pioneiro no mercado
nacional, destaca-se pela redução calórica
de 65% em relação ao normal, sem perder
o gosto e a consistência. Pode ser utilizado
em sobremesas, recheios, doces, sorvetes,
28
Continuação
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 01 (2002)
coberturas e salada de frutas. Produtos aprovados pela ANAD. Todos os
produtos são preparados sob os mais rigorosos padrões de qualidade, sob
supervisão de uma farmacêutica e aprovados pelo Ministério da Saúde.
O Leite Condensado Diet Bom Regime (com selo de aprovação aa ANAD)
já vem pronto para o consumo, podendo ser utilizado em várias sobremesas,
docinhos de aniversário, sorvetes, coberturas ou mesmo consumido puro.
As tradicionais Balas Halter para o público diabético
A bala Halter é conhecida internacionalmente pela confiabilidade e
tradição de nosso produto. O uso de suco de frutas naturais e adoçante
isomalte garante a alta qualidade de seu sabor e isenção de
açucares prejudiciais aos diabéticos. Vendida em mais de 143
países e líder em vendas na categoria, a bala Halter seguramente
preenche todos os requisitos para satisfazer o consumidor
portador de diabetes. As balas Halter estão disponíveis em 10
sabores: Café, Menta, Ervas, Pêssego, Cereja, Melância,
Morango, Maça Verde, Limão e Abacaxi. As informações sobre
as balas halter são disponíveis por e-mail, [email protected],
ou por telefone no (11) 3078-6844.
30
Diabetes Clínica 01 (2002)
Resumos de trabalhos e congressos
Simon Heller et al., American Diabetes
Association, 61st Scientific Sessions,
Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho 2001
Diminuição da hipoglicemia com insulina aspart: estudo duplocego, randomizado e transversal em pacientes diabéticos tipo 1
Introdução: Estudos com análogos de insulina de ação curta oferecem
geralmente diminuições modestas da hipoglicemia. Entretanto, a maioria
dos estudos tem usado um desenho aberto e estudos cegos anteriores não
mostraram benefícios. Este estudo duplo-cego, randomizado, transversal,
comparou a insulina análoga aspart (IAsp) de ação rápida e a insulina
humana solúvel (HI), tendo em vista as taxas de eventos hipoglicêmicos
em um tratamento intensivo por infusão endovenosa.
Métodos: Após de um período de 6 semanas de observação, 155 pacientes
portadores de diabetes tipo 1 (38,7 ± 11,3 anos, IMC 24,9 ± 3,1 kg/m2,
HbA1c 7,8 ± 0,8%) foram randomizados simetricamente para 2 períodos
de tratamento de 16 semanas com IAsp ou HI, as duas sendo aplicadas 0-5
minutos antes as refeições. A insulina NPH foi dada como insulina basal
uma ou duas vezes/dia quando necessária, e as dosagens de insulina foram
regularmente ajustadas usando algoritmos predefinidos para manter um
controle glicêmico rigoroso. Os períodos de tratamento foram separadas
por um período de 4 semanas de eliminação.
Resultados: As taxas totais de eventos de hipoglicemia severa
(requerendo a intervenção de familiares), não foram significativamente
diferentes entre Iasp e HI (0,071 vs. 0,093 eventos/mês), mas episódios
noturnos de hipoglicemia grave (24h00-6h00) foram inferiores com IAsp
(0,017 vs. 0,056 eventos/mês, p < 0,005). Em mais, a taxa de episódios de
hipoglicemia leve foi reduzida com IAsp (2,98 vs. 3,19 eventos/mês, p <
0,005). HbA1c média no fim do tratamento era 7,7 ± 0,8% e 7,7 ± 0,9%,
para IAsp e HI, respectivamente.
Conclusões: Uma diminuição de 72% no risco de hipoglicemia noturna
severa foi observada com IAsp comparada com HI em pacientes
portadores de diabetes tipo 1 recebendo um tratamento intensivo de
insulina. Essa diminuição foi realizada com controle glicêmico mantido.
A maior redução da hipoglicemia noturna severa em pacientes bem
controlados é uma forte indicação para o uso de insulina aspart.
Kjeld Ermansen et al., American
Diabetes Association, 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho 2001
Insulina Aspart 30 bifásica melhora o controle glicêmico pósprandial
Introdução: Insulina aspart bifásica 30 (BIAsp 30) é uma nova
formulação lowmix consistindo em insulina aspart (IAsp) 30% solúvel e
70% cristalizada em protamina. O controle glicêmico pós-prandial obtido
com IAsp 30 e com insulina humana padrão bifásica (BHI 30) foi
comparado, usando testes de refeições estritamente controlados.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 06 (2001)
31
Métodos: Neste estudo randomizado 50 pacientes portadores de diabetes
tipo 1 (35,7 ± 9,4 anos, IMC 24,0 ± 2,6 kg/m2, HbA1c 8,6 ± 1,1%) foram
observados durante 3 dias distintos, durante os quais os tratamentos seguintes
foram administrados em ordem randomizada: BIAsp 30 aplicada
imediatamente antes de um café da manhã padrão, BHI 30 aplicada 30 minutos
antes do café da manhã (BHI 30t-30), e BHI 30 aplicada imediatamente antes
do café da manhã (BHI 30t0). A dose foi 0,40 U/kg para os três tratamentos.
Nenhuma insulina intermediara ou de longa ação foi permitida nos 24 horas
antes do teste, e os níveis de glicose sanguínea pré-aplicação foram
estabilizados entre 5 e 8 mM por aplicação endovenosa noturna de insulina.
Resultados: Área sob a curva de glicose plasmática pós-prandial 4 horas
(AUC0-4h) ajustada foi reduzida por BIASp 30 em 23% em comparação com
BHI30t0 e em 9% em comparação com BHI 30t-30 (p = 0,013). A concentração
máxima de glicose plasmática (C max ) foi maior com BHI30 t0 quando
comparada com BIAsp 30 (16,5 ± 2,8 vs. 14,0 ± 2,4 mM, p < 0,0001), e o
tempo para atingir a concentração máxima de glicose plasmática (tmax) foi
aproximadamente 20 minutos menor com BIASp 30, independentemente do
momento das aplicação de BHI 30 (p 0,0001). Os níveis pré-teste médios de
glicose plasmáticos foram similares entre os grupos (6,7 para 6,9 mM). Os
resultados farmacocinéticos foram consistentes com os resultados acima:
AUC0-4h da insulina significativamente maior, Cmax maior e tmax menor foram
observados com BIAsp 30 quando comparada com BHI 30,
independentemente do período das aplicações de BHI 30.
Conclusões: Como efeito de uma infusão mais rápida de insulina no corrente
sanguíneo, o controle glicêmico pós-prandial foi mais efetivo com BIAsp
30 do que com BHI 30, sem consideração para o período das aplicações de
BHI 30.
Rosenblatt S; Miskin B; Glazer NB;
Prince MJ; Robertson KE, Irvine
Clinical Research Center, California,
USA; Collective Name: Pioglitazone
026 Study Group Coron Artery Dis
2001;12(5):413-23, agosto de 2001
O impacto da pioglitazona sobre o controle glicêmico e a
dislipidemia aterogênica em pacientes portadores de diabetes
tipo 2
Introdução: Avaliar o controle glicêmico, efeitos sobre os lípides, e segurança
da pioglitazona em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2.
Desenho e métodos: Pacientes (n = 197) portadores de diabetes tipo 2,
com HbA1c ³ 8,0%. glicose plasmática de jejum (FGP) > 7,7 mmol/l (140
mg/dl), e peptídeo-C > 0,331 nmol/l (1 ng/ml) foram randomizados para
participar em um estudo multicêntrico duplo-cego de 23 semanas (27 sites) e
receberam placebo ou pioglitazona 30 mg, administrado uma vez ao dia em
monoterapia. Foi requerido a interrupção de todos as drogas antidiabéticos 6
semanas antes de iniciar o estudo. Os parâmetros de eficácia incluíram HbA1c,
glicose plasmática de jejum (FPG), peptídeo-C, insulina, triglicérides (Tg), e
colesterol total (TC), HDL-colesterol e LDL-colesterol. As taxas de eventos
adversos, os resultados laboratoriais e os exames físicos foram registrados.
Resultados: Comparada com placebo, pioglitazona diminuiu
significativamente (P = 0,0001) HbA1c (-1,37%), FPG (-3,19 mmol/l; -57.5
mg/dl), peptídeo-C de jejum (-0,076 ± 0,022 nmol/l) e insulina de jejum (11,88 ± 4,70 pmol/l). Pioglitazona diminuiu significativamente (P < 0,001) a
resistência à insulina (HOMA-IR; -12,4 ± 7,46%) e melhorou a função da
célula b (Homeostasis Model Assessment (HOMA-BCF); + 47,7 ± 11,58%).
Comparadas com placebo, as concentrações de Tg plasmáticos de jejum
diminuíram (-16,6%; P = 0,0178) e as concentrações de HDL-C aumentaram
(+12,6%; P = 0,0065) com pioglitazona em monoterapia. Alterações do
colesterol total e LDL-C não foram diferentes entre pioglitazona e placebo, e
32
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
não foi observado hepatotoxicidade ou aumento induzido pela droga das
concentrações de ALT.
Conclusões: Pioglitazona melhora a resistência à insulina e o controle
glicêmico, bem com as triglicérides e HDL-colesterol, o que sugere que
pioglitazona pode diminuir o risco cardiovascular em pacientes portadores
de diabetes tipo 2.
Berber A et al., Servicio de
Endocrinologia del Hospital General
de Mexico, Organo Descentralizado,
Mexico City, Mexico, Int J Obes Relat
Metab Disord 2001;25(12):1794-9,
dezembro de 2001
Índices antropométricos no prognóstico do diabetes mellitus tipo
2, hipertensão e dislipidemia em uma população mexicana
Objetivo: Determinar os valores de medidas antropométricas simples
associadas à presença do diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemias e avaliar
os valores limites para o prognóstico desses doenças crônicas em uma
população mexicana.
Desenho: Dados foram obtidos de estudos PRIT (Prevalence of
Cardiovascular Risk Factors in General Hospital Workers) de 1994 até 2000
ajustados para a estrutura da população mexicana global.
Material e métodos: Participaram 2426 homens e 5939 mulheres com idade
38,99 ± 7,11 e 39,11 ± 14,25 anos, respectivamente. A sensibilidade ajustada
e a especificidade de vários valores limites de IMC (índice de massa corporal),
WHR (relação cintura/quadril), WC (cintura) e WTH (relação cintura/altura)
para o prognóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM), hipertensão (HT) ou
dislipidemia foram avaliadas por análise ROC (receiver operating
characteristic curve). As relações para diabetes, hipertensão e dislipidemias
em indivíduos com vários valores de IMC, WHR, WC e WTH foram
calculadas. A análise de regressão logística múltipla foi utilizada para observar
a relação independente entre os índices antropométricos, idade e tabagismo,
e os odds ratio para essas condições crônicas.
Resultados: O IMC limite para o prognostico de DM, HT ou dislipidemia
variou de 25,2 para 26,6 kg/m2 em homens e mulheres. Os limites de WC foram
90 cm em homens e 85 cm em mulheres. O limite de WHR foi aproximadamente
0,90 em homens e 0,85 em mulheres, e o limite de WTH foi 52,5 em homens e
variou de 53 para 53,5 em mulheres. Os níveis de limite para WC, WHR e WTH
corresponderam aos pontos de inflexão das gráficos de relações. No caso do
IMC, foi encontrado um aumento significativo do risco de doenças crônicas com
níveis de IMC entre 22 e 23 em ambos os sexos. As análises de regressão logística
mostraram que só IMC e idade foram inclusas em todos os modelos bem como a
influência do tabagismo em DM e a dislipidemia em homens.
Conclusão: Apesar do que esses resultados não podem ser aplicados em
toda a população mexicana ou em outras populações hispânicas, eles
demonstram a necessidade de estudos similares com grandes amostras
randomizadas para determinar os níveis limites dessas doenças crônicas
em populações diferentes.
Leila MB Araújo, Rosalita Gusmão,
Maria Zenaide Gonzaga, Ivanise Silva,
Hospital Universitário da Universidade
Federal da Bahia, Salvador, Bahia, XIo
Congresso ALAD, Montevidéu,
Uruguai, 13 de novembro de 2001.
Dislipidemia em mulheres obesas diabéticas, com glicemia de
jejum alterada e não diabéticas
Introdução: É freqüente a associação de obesidade, diabetes tipo 2,
dislipidemia, e maior morbi-mortalidade por doença cardiovascular. Diversos
estudos sugerem que a hiperglicemia pós-prandial e/ou intolerância a glicose
também contribuam. Neste estudo, comparamos a freqüência de distúrbios
lipídicos de 624 mulheres, consecutivamente admitidas em um ambulatório de
obesidade, antes de iniciar o tratamento.
34
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
Material e métodos: As pacientes foram classificadas quanto à tolerância
a glicose pelo critério da American Diabetes Association (ADA) e para
dislipidemia pelo III National Cholesterol Education Program, para diabéticas.
Foram excluídas as pacientes com doenças crônicas, exceto as relacionadas
com a síndrome metabólica. A distribuição racial foi de 38% brancos, 38%
mulatos e 24% negros. Os níveis de glicose, colesterol total, HDL-colesterol
e triglicérides após jejum de 12h, foram determinados por método enzimático
e o LDL-colesterol foi calculado pela fórmula de Friedewald, excetuando
uma paciente com triglicérides de 410 mg%. Os grupos foram comparados
aplicando-se o teste de proporções do programa Epi-info, versão 6.0.
Resultados (médias ± DP e freqüências):
Obesas
diabéticas
n=55
Idade (anos)
IMC (kg/m2)
% colesterol total (≥ 200 mg%)
% HDL-colesterol (< 50 mg%)
% LDL-colesterol (≥ 100 mg%)
% Triglicérides (≥ 150 mg%)
41 ± 8
43 ± 7
53 *
67
74
44 #
Glicose de jejum Obesas não
alterada
diabéticas
N = 46
N = 523
39 ± 13
42 ± 6
56**
54
74
33
35 ± 10
40 ± 6
37 * / **
67
70
23 #
P
0,0002
0,001
0,003
NS
NS
0,002
* OD vs. ObN p = 0,02 ; **GJA vs ObN p < 0,01; # OD vs ObN p < 0,001
Observamos que as freqüências de alterações lipídicas nas obesas com glicemia
de jejum alterada (GJA) foram similares às das obesas diabéticas (OD). As
freqüências de colesterol total e de triglicérides acima do desejado foram
significativamente maiores nas obesas diabéticas em relação às obesas com
glicemias normais (ObN). Estas freqüências elevadas de alterações lipídicas
contribuem para a maior morbi-mortalidade por doença cardiovascular em obesos,
devendo-se intervir precocemente, mesmo nos obesos com GJA e não diabéticos.
Ma L, Zhao S, Li J, Zhou Q, Gao M
Chin, Department of Cardiology,
Second Affiliated Hospital, Hunan
Medical University, Changsha 410011,
China Med J (Engl) 2001;114(6):563-7,
junho de 2001
Interação da hipertensão e do diabetes na alteração da função
endotelial
Objetivo: Investigar se a interação da hipertensão e do diabetes altera a
função endotelial e causa uma disfunção do músculo liso.
Métodos: Métodos não-invasivos foram usados para investigar pacientes
portadores de diabetes tipo 2 (DM2) (grupo 1), pacientes hipertensos (grupo
2), pacientes com diabetes e hipertensão (grupo 3), e grupo controle normal
(grupo 4), pelo estudo da artéria braquial sem evidência de formação de placa
de aterosclerose.
Resultados: Resultados mostraram que a vasodilatação dependente do
endotélio diminuiu significativamente no grupo 1 (5,74% ± 3,32%, P < 0,05),
grupo 2 (4,14% ± 2,93%, P < 0,01), e grupo 3 (2,78% ± 2,08%, P < 0,001)
quando comparados com o controle (9,45% ± 3,88%). A vasodilatação induzida
pela nitroglicerina (função músculo liso) no grupo 3 diminuiu significativamente
em comparação com o grupo controle (14,11% ± 4,63% vs. 23,53% ± 6,77%,
P < 0,001), más não foram observadas diferenças significativas na vasodilatação
induzida pela nitroglicerina entre os grupos 1, 2 e 4. Na análise univariate, a
resposta reduzida de vasodilatação à nitroglicerina foi associada com a
vasodilatação dependente do endotélio (r = 0,54, P < 0,001).
Conclusão: Nossos resultados indicam que a interação do DM2 e da
hipertensão agravam a disfunção endotelial e diminuem a função do
músculo liso.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Anderson PJ et al., Division of
Clinical Pharmacology, The
Department of Medicine and
Therapeutics, The Chinese University
of Hong Kong, The Prince of Wales
Hospital, New Territories, Hong Kong
SAR Int J Obes Relat Metab Disord
2001;25(12):1782-8, dezembro de 2001
35
Análise de fator da síndrome metabólica: obesidade vs.
resistência à insulina como anormalidade central
Objetivos: Avaliar se existe uma anormalidade central contribuindo às
condições associadas à síndrome metabólica (MS), ou se uma anormalidade
está contribuindo em vários níveis.
Métodos: Foram recrutados 145 indivíduos chineses com idade 17-68 anos
apresentando vários graus de sensibilidade à insulina (IS): 33 saudáveis, 59
portadores de diabetes mellitus tipo 2, 32 com hipertensão essencial e 21
com dislipidemia. IS foi avaliada pelo teste de sensibilidade à insulina usando
uma aplicação endovenosa de 0,1 U/kg de insulina. Pressão sanguínea,
medidas antropométricas e parâmetros bioquímicos associados à IS foram
também medidos. Análises de fatores (EFA) foram efetuadas no grupo total
de 145 indivíduos e nos 76 com tolerância normal à glicose.
Resultados: Em todos os 145 indivíduos, EFA definiu três fatores distintos
e independentes. Fator 1 foi interpretado com adiposidade geral e central, IS
alterada e intolerância à glicose. Fator 2 foi associado com hipertensão e
obesidade geral e central, embora que fator 3 foi significativamente relacionado
às concentrações baixas de HDL-colesterol e elevadas de triglicérides, em
menor proporção com cintura. Em pacientes com tolerância à glicose
diminuída, só 2 fatores foram identificados; fator 1 relacionado à IS alterada,
tolerância à glicose alterada, dislipidemia e adiposidade central e geral, e o
fator 2 relacionado à pressão sanguínea e adiposidade central e geral.
Conclusões: Esses modelos sugerem que o agrupamento de variáveis no
MS é o resultado de múltiplos fatores ligados pela adiposidade e não uma
etiologia única. Em mais, aumentos da pressão sanguínea são ligados à
obesidade em esses indivíduos chineses mais do que a IS alterada per se.
Flechtner-Mors M, Jenkinson CP, Alt
A, Adler G, Ditschuneit HH,
Department of Internal Medicine,
University of Ulm, Germany, Diabetes
Metab Res Rev 2001;17(5):387-90,
setembro de 2001
Efeitos do acipimox sobre a taxa de lipólise no tecido adiposo
subcutâneo de indivíduos obesos
Introdução: Acipimox é um agente hipolipemiante que diminui as
concentrações plasmáticas de triglicérides e de ácidos graxos não-esterificados.
Acipimox pode diminuir a síntese de triglicérides pela diminuição da
disponibilidade do ácido graxo não esterificado dos adipócitos, mas este efeito
não foi ainda demonstrado in vivo. A lipólise após tratamento de acipimox
foi examinada em tecido adiposo subcutâneo de indivíduos obesos mórbidos
com síndromes metabólicos associados.
Métodos: A técnica da microdiálise foi utilizada em tecido adiposo
subcutâneo de oito indivíduos hiperinsulínicos. Após tratamento com
acipimox, a concentração de glicerol foi determinada como índice de taxa de
lipólise. O fluxo sanguíneo foi avaliado pelo técnica de escapamento de etanol.
As taxas de liberação de glicerol a partir do tecido adiposo humano estimulado
por epinefrina foram também investigadas na presença de acipimox. Oito
indivíduos com idade e peso correspondentes foram escolhidos como grupo
controle.
Resultados: Com tratamento de acipimox, a liberação de glicerol diminuiu
no tecido adiposo subcutâneo e nenhum efeito foi observado no fluxo
sanguíneo. No tecido adiposo estimulado, acipimox não demonstrou efeito .
Conclusão: Neste estudo a liberação de glicerol do tecido adiposo foi inibida
pelo acipimox. A ação anti-lipolítica do agente pode diminuir as
concentrações plasmáticas elevadas de ácidos graxos livres em indivíduos
portadores de obesidade severa.
36
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01` (2002)
Richard S. Surwit et al., Duke
University Medical Center, Durham,
North Carolina Diabetes Care
2002;25:30-34, janeiro de 2002
O tratamento do estresse melhora o controle glicêmico a longo
prazo em diabéticos tipo 2
Objetivo: Existe uma evidência de conflito no que diz respeito a utilidade
do manejo do estresse no tratamento do diabetes. Os estudos que mostraram
o efeito terapêutico do manejo do estresse usaram uma terapia individual
dispendiosa em tempo. Infelizmente, o uso em larga escala desse tipo de
intervenção não é prático. O objetivo da pesquisa foi de determinar se um
programe de treinamento de grupo, de baixo custo, pode melhorar o
metabolismo da glicose em pacientes portadores de diabetes tipo 2 e determinar
se existe um grupo de pacientes que pode apresentar resultados positivos.
Desenho e métodos: Pacientes diabéticos tipo 2 foram randomizados para
participar de um programa de educação em diabetes de 5 sessões, com ou
sem manejo de estresse. Os participantes (n = 108) foram acompanhados
durante um ano, no qual testes de HbA1c e questionários avaliando estresse,
ansiedade e saúde psicológica foram realizados para avaliar os efeitos do
tratamento.
Resultados: O manejo do estresse foi associado à pequena (0,5%), más
significativa diminuição em HbA1c. A complacência com o tratamento
diminuiu com o tempo, mas de modo similar as tratamentos de manejo do
estresse administrados por outras razões. O caractere ansiedade (como medida
de diferenciação individual estável em pré-disposição à ansiedade) não
prognosticou uma resposta ao tratamento, mostrando que os pacientes muito
ansiosos não recebem mais benefício do treinamento.
Conclusões: Os resultados atuais indicam que um programa de manejo
grupal do estresse, com custo baixo, pode resultar em benefícios
clinicamente significativos para pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Alice S. Ryan et al., Department of
Medicine, Division of Gerontology at
the University of Maryland School of
Medicine, Baltimore, Maryland
Diabetes Care 2002, 25:127-133,
janeiro de 2002
Terapia de reposição hormonal, sensibilidade à insulina e
obesidade abdominal em mulheres pós-menopausa
Objetivo: O objetivo deste estudo foi determinar se a sensibilidade à insulina
difere entre mulheres pós-menopausa tratadas com estradiol, mulheres tratadas
com reposição hormonal (TRH) com estrogênio e progesterona e mulheres
sem TRH e se as diferenças podem ser explicadas pelas diferenças na
adiposidade total e/ou abdominal e a gordura depositado no músculo.
Desenho e métodos: Estudamos 28 mulheres caucasianas, obesas,
sedentárias e na pós-menopausa. Mulheres tratadas com estrogênio oral (n =
6) foram agrupadas pela idade (57 ± 3 vs. 58 ± 2 anos), peso (87,9 ± 6,0 vs.
83,0 ± 3,9 kg), e IMC (33,9 ± 1,7 vs. 33,9 ± 1,9 kg/m2) com mulheres sem
TRH (n = 6). Oito mulheres tratadas com estrogênio mais progesterona foram
agrupadas com 8 outras mulheres sem TRH para idade (59 ± 2 vs. 60 ± 2 anos),
peso (82,8 ± 3,7 vs. 83,7 ± 4,1 kg), e IMC (30,7 ± 1,0 vs. 29,9 ± 1,3 kg/m2).
Resultados: VO 2max (capacidade aeróbica máxima), percentagem de
gordura, massa adiposa corporal total, e massa magra (fat-free mass – FFM)
foram similares entre os grupos. A gordura visceral, subcutânea abdominal,
diâmetro sagital e tecido magro não diferiram em função do status hormonal.
Uso basal de carboidratos e de gordura não foi diferente entre os grupos.
Glicose plasmática de jejum e insulina não foram alteradas pelo uso de
hormônio. Utilização de glicose (M) foi medida durante as últimas 30 minutos
de um clamp hiperglicêmico-euglicêmico de 3h (40 mU · m2 · min-1). As
mulheres pós-menopausa tratadas com estrogênio oral mostraram um M menor
do que as mulheres sem TRH (42,7 ± 4,0 vs. 61,7 ± 4,7 µmol · kgFFM · min-1,
38
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
P < 0,05). M foi 26% menor em mulheres tratadas com estrogênio mais
progesterona (44,0 ± 3,5 vs. 59,7 ± 6,2 µmol · kgFFM · min-1, P < 0,05) do que
em mulheres sem TRH. M/I, quantidade de glicose metabolizada por unidade
de insulina plasmática (I), índice de sensibilidade à insulina, foi 36% menor
em mulheres tratadas com estrogênio em comparação com mulheres sem
TRH (P < 0,05) e 28% menor do que em mulheres tratadas com estrogênio
mais progesterona quando comparadas com mulheres sem TRH (P < 0,05).
Conclusões: Mulheres pós-menopaúsicas tratadas com estrogênio oral ou
combinação de estrogênio e TRH são mais insulino-resistentes do que as
mulheres sem TRH, mesmo quando as mulheres apresentam uma
adiposidade total e abdominal comparável.
Miyazaki Y et al., University of Texas
Health Science Center, Diabetes
Division, San Antonio, Texas,
Diabetologia 2001;44: 2210-2219,
dezembro de 2001
Efeito da rosiglitazona sobre o metabolismo da glicose e ácidos
graxos não esterificados em pacientes diabéticos tipo 2
Objetivos: Estudar os mecanismos pelos quais a rosiglitazona melhora o
controle glicêmico em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Métodos: 29 pacientes tratados por dieta foram randomizados para receber
rosiglitazona, 8 mg/dia (n = 15), ou placebo (n = 14) durante 12 semanas.
Pacientes receberam 75 g OGTT e um clamp euglicêmico de insulina em 2
etapas (40 e 160 mU/m2.min) com glicose 3-3H. 14C palmitato e calorimetria
indireta.
Resultados: Após 12 semanas, a rosiglitazona diminuiu a glicose plasmática
de jejum (195 ± 11 to 150 ± 7 mg/dl, p < 0,01), a glicose plasmática média
durante OGTT (293 ± 12 para 236 ± 9 mg/dl, p < 0,01), e HbA1c (8,7 ± 0,4
para 7,4 ± 0,3 %, p < 0,01), sem alterações na concentração de insulina
plasmática. A produção endógena basal de glicose (EGP) diminuiu (3,3 ± 0,1
para 2,9 ± 0,1 mg/kg FFM. min, p < 0,05) e a taxa de clearance metabólica da
glicose do corpo total aumentou após rosiglitazona (primeira etapa do clamp:
2,8 ± 0,2 para 3.5 ± 0.2 ml/kg FFM. min, p < 0.01; segunda etapa do clamp: 6,7
± 0,6 para 9,2 ± 0,8, p < 0,05), apesar do aumento do peso corporal (86 +/- 4
para 90 +/- 4 kg, p < 0,01) e da massa adiposa (33 ± 3 para 37 ± 3 kg, p < 0,01).
Ácidos graxos não-esterificados plasmáticos de jejum (NEFA) (735 ± 52 para
579 ± 49 mEq/l, p < 0,01), média de NEFA durante OGTT (561 ± 33 para 424
± 35, p < 0,01), e turnover NEFA basal (18,3 ± 1,5 para 15,5 ± 1,2 mEq/kg FM.
min, p < 0,05) diminuíram após rosiglitazona. Alterações em EPG e glicose
plasmática de jejum durante OGTT correlatas com alterações em EGP basal (r
= 0,54; r = 0,58), primeiro EGP (r = 0,36; r = 0,41), primeiro MCR (r = -0,66;
r = -0,68), segundo MCR (r = -0,49; r = -0,54), NEFA plasmática de jejum (r =
0,53; r = 0,49), e NEFA durante OGTT (r = 0,66; r = 0,66).
Conclusão: Rosiglitazona aumenta a sensibilidade à insulina nos tecidos
hepáticos e periféricos (músculo) e diminui o turnover dos NEFA apesar
do aumento da massa adiposa corporal total. Esses resultados sugerem que
os benefícios da rosiglitazona sobre o controle glicêmico são mediados,
em parte, pelo efeito da droga sobre o metabolismo dos NEFA.
Jee-Young Oh et al., Division of
Epidemiology, Department of Family
and Preventive Medicine, University of
California, San Diego, California
Diabetes Care 2002;25:55-60,
Janeiro de 2002
Hormônios sexuais endogênicos e desenvolvimento de diabetes
tipo 2 em homens e mulheres idosos: Rancho Bernardo Study
Objetivo: Determinar a associação prospectiva entre hormônios sexuais
endogênicos e desenvolvimento do diabetes tipo 2 em homens e mulheres idosos.
Desenho e métodos: Um histórico medical padronizado, teste de tolerância
oral à glicose e medições plasmáticas de hormônios sexuais foram coletados
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Continuação
39
em um grupo de homens e mulheres de 1984 até 1987. Após aproximadamente
8 anos (1992-1996), foi obtido e avaliado novo histórico medical dos
participantes, bem como teste de tolerância à glicose oral, níveis de insulina
de jejum e 2h e HOMA-IR (homeostasis model assessment for insulin
resistance). Este relatório foi baseado em 294 homens e 233 mulheres, idade
55-89 anos, que participaram das duas consultas e que não tinham diabetes,
como foi comprovado pelo histórico e pelo teste inicial de tolerância à glicose.
As mulheres não eram tratadas por reposição hormonal.
Resultados: Nas análises de correlação ajustadas com a idade, a testosterona
total foi e inverte e significativamente relacionada aos níveis da glicose de jejum
e pós-carga e insulina em homens, enquanto que testosterona e estradiol
biodisponíveis foram positiva e significativamente relacionadas à glicose de jejum
e pós-carga e insulina em mulheres (P < 0,05). Foi observada uma associação
significativa similar com a resistência à insulina (HOMA-IR) em análises nãoajustadas e ajustadas (P < 0,05). 26 homens e 17 mulheres apresentaram um
diabetes novo. O odds ratio para os novos diabetes era 2,7 (95% IC 1,1–6,6) para
os homens no quartil mais baixo da testosterona total e 2,9 (1,1–8,4) para as
mulheres no quartil o mais elevado da testosterona biodisponível.
Conclusões: Níveis baixos de testosterona em homens e níveis elevados
de testosterona em mulheres prognosticam resistência à insulina e diabetes
tipo 2 em adultos idosos.
Nancy C. Dolan et al., Diabetes Care
2002;25:113-120, janeiro de 2002
Doença arterial periférica, diabetes e função alterada das
extremidades inferiores
Objetivo: Caracterizar função e disfunção das extremidades dos membros
inferiores na doença arterial periférica (PAD) em pacientes portadores ou
não de diabetes.
Desenho e métodos: Neste estudo, 460 homens e mulheres portadores de
PAD (147 diabéticos) foram recrutados em três centros médicos. A avaliação
incluiu índice tornozelo braquial (ABI), escore de neuropatia, distância de
marcha de 6 minutos, velocidade de marcha, questionário de alteração de
marcha (escala 0-100 com 100 o melhor), e escore de performance resumido
(SPS) (escala 0-12, 12 o melhor).
Resultados: o ABI médio foi similar em pacientes PAD portadores ou não
de diabetes. Os pacientes PAD diabéticos eram mais jovens, com IMC maior,
e um escore de neuropatia pior, e tinham um número maior de comorbidades
cardiovasculares quando comparados com os indivíduos não diabéticos.
Participantes diabéticos tinham menos riscos de sintomas clássicos de
claudicação intermitente e mais riscos de dor da perna, começando as vezes
no repouso. Após ajuste para idade, os diabéticos tinham uma distância de
marcha média de 6 minutos menor (319 m vs. 358 m, P < 0,001), velocidade
de marcha menor (0,83 vs. 0,90 m/sec, P < 0,001), e SPS menor (7,3 vs. 8,6,
P < 0,001) que os indivíduos não diabéticos. Os pacientes com diabetes
controlado por dieta apresentaram resultados melhores do que os pacientes
tratados com drogas. Diferenças na função das extremidades inferiores entre
pacientes diabéticos e não diabéticos foram bastante diminuídas mais não
abolidas para SPS e velocidade de marcha após ajuste para o tipo de dor da
perna, escore neuropático e número de comorbidades cardiovasculares.
Conclusões: Pacientes portadores de PAD e diabetes apresentam função
das extremidades inferiores pior do que os que têm só PAD. Este diferença
está explicada pela neuropatia associada ao diabetes, diferenças em sintomas
da perna durante o exercício, e maior números de doença cardiovascular
em pacientes diabéticos.
40
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2002)
Ron Y et al., J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2002 Feb 1;57(2):M111-114
Efeito da acarbose sobre o tempo de transito colônico em
pacientes diabéticos tipo 2
Introdução: Constipação é comum em pacientes idosos portadores de
diabetes; sua prevalência é estimada em 60% entre pacientes com
neuropatia diabética. Acarbose, inibidor da a-glicosidase, tem um papel
benéfico no controle do diabetes, mas um de seus efeitos adversos é a
diarréia. Este estudo avaliou a eficácia da acarbose na melhora da
constipação usando estudos de tempo de transito (TT) em pacientes idosos.
Métodos: 28 pacientes portadores de diabetes tipo 2 e constipação foram
recrutados para o estudo. TT foi medido por marcadores radioopacos e
foi calculado separadamente para os 4 segmentos do cólon (ascendente,
transverso, descendente e retossigmóide) e para o tempo de transito
colônico total (CTT). TT segmental e CTT foram avaliados em cada
paciente antes e após de uma semana e de novo após 4 semanas de
tratamento com acarbose.
Resultados: O CTT inicial médio medido em pacientes era 202 ± 136
horas. Após 4 semanas de tratamento com acarbose, o CTT inicial diminuiu
significativamente para 149 ± 107 horas e 161 ± 97 horas, respectivamente
(p < 0,002). Para cada segmento estudado, o TT foi menor, mas de modo
significativo só no cólon ascendente e transverso (p < 0,02 e p < 0,03,
respectivamente). O efeito da composição da dieta foi também examinado.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2002)
41
A quantidade de fibras consumidas foi correlato com o TT menor, enquanto
que a gordura tenha uma correlação negativa com TT.
Conclusões: Acarbose diminui o tempo de transito colônico extremamente
prolongado em diabéticos com constipação. O remédio pode ser útil para
aliviar a constipação nestes pacientes, em adição a seus efeitos benéficos
no controle do diabetes.
Diamantopoulos EJ et al., Int Angiol
2001;20(4):337-44, dezembro 2001
Efeitos clínicos e hemoreológicos da buflomedil em pacientes
diabéticos com claudicação intermitente
Introdução: Alterações na reologia sangüínea já foram descritas em diabetes
mellitus. Buflomedil, substancia vaso-ativa com propriedades hemoreológicas,
foi muito utilizado no tratamento da claudicação intermitente. O objetivo deste
estudo foi de avaliar o efeito do buflomedil nos parâmetros clínicos e hemoreológicos
em indivíduos portadores de diabetes tipo 2 e claudicação intermitente.
Métodos: 40 pacientes foram randomizados para receber buflomedil via
oral ou placebo durante 6 meses em duplo-cego. Distancias de andamento do
início e absolutas foram avaliadas segundo um teste padrão. A deformidade
do eritrócito foi estimada usando uma técnica de filtração do sangue total.
Agregação plaquetária induzida por ADP e colágeno foi avaliada com um
registro de agregação. b-tromboglobulina e fator 4 plaquetário foram medidos
por radioimunoensaios. Todos os testes foram efetuados no início, três e seis
meses após o fim do tratamento.
Resultados: O aumento significativo da distância média de marcha inicial
ou absoluta foi atingido somente no grupo buflomedil. A agregação plaquetária
induzida por ADP ou colágeno foi significativamente diminuída no grupo
buflomedil, sem alterações significativas da deformidade eritrocitária e níveis
de b-tromboglobulina e fator 4 plaquetário. Entretanto, os níveis de btromboglobulina aumentaram significativamente no grupo placebo.
Conclusões: Esses achados sugerem a eficácia do buflomedil em pacientes
diabéticos com claudicação intermitente. A inibição da agregação
plaquetária e a influência exercida pela droga sobre a atividade plaquetária
poderia ter um papel importante no efeito clínico em pacientes diabéticos.
42
Pérez-Comas A / Diabetes Clínica 01 (2002) 42~45
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 05 (2002) 42~45
PALESTRA E ENTREVISTA
Outros aspectos do diabetes tipo 2: crianças e adolescentes
Adolfo Pérez-Comas*
*Presidente da Internacional Diabetes Federation (IDF) – Região SACA (South America – Central America), endocrinologista e educador da Faculdade de
Medicina da Universidad de Ponde em Porto Rico, Assessor do Nacional Institute of Health dos Estados Unidos, assessor do Control Disease Center
(Atlanta - USA).
Diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes
Fomos considerados como loucos, mas é um assunto
que começamos investigar já há muitos anos na América
latina. Hoje em dia, vivem no mundo 151 milhões
portadores de diabetes. Este número vai crescer
drasticamente no próximo quarto de século. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a população de
diabéticos será de 300 milhões em 2025. Mas esta
previsão não toma em conta o fenômeno do diabetes
tipo 2 em crianças e adolescentes.
O diabetes na população jovem
Crianças e adolescentes podem desenvolver diabetes
desde o nascimento e em qualquer período da vida. As
pesquisas mostram que existe um aumento mundial do
diabetes nesta população. Não só do diabetes tipo 1, que
é característico dessa idade, mas também do diabetes
tipo 2. No final dos anos sessenta e no início dos anos
setenta, a idéia comum era que isso não pode acontecer,
mas já existia alguns casos isolados.
Em 1963, um grupo de científicos do Venezuela, entre
eles o Dr. León Colina Bracho, publicou o resultado de
uma pesquisa sobre a presença do diabetes tipo 2 em
crianças. Este trabalho não recebeu atenção, até que o
assunto começou preocupar os Estados Unidos em 1995.
Um estudo realizado em Arizona recolheu uma serie de
casos. Na Declaração das Américas de 1996, foi editado
um documento especial com o Consenso da Associação
Latino-americana de Diabetes (ALAD) sobre o manejo
do diabetes tipo 2, no qual foram incorporados dois
capítulos: um sobre este tema e outro com o trabalho da
Dr a. Carmen Sáenz, endocrinologista de Porto Rico
formada em Filadélfia, que alertava sobre os números
de prevalência do diabetes tipo 2 em crianças.
Os tipos de diabetes que podemos encontrar na
população jovem são os seguintes:
- Diabetes gestacional em adolescentes.
- Diabetes autossômico dominante, transmitido à
crianças pela mãe. Existe em percentagem baixa e
somente em pessoas caucasianas.
- Diabetes tipo 2 presente em uma minoria.
- Outros tipos de diabetes não auto-imunes, presentes
em populações distintas. Existe em algumas crianças de
raça afro-americana, mas não são tipicos.
Esses tipos de diabetes estão aumentando e
particularmente o diabetes tipo 2. Agora, doenças
comuns em crianças são o câncer, diabetes e doenças
fibroquísticas do pâncreas.
Em Porto Rico, temos uma taxa de 18,4%, o que é o
maior índice da Caribe e provavelmente do continente
americano.
Na população de jovens, o período de início o mais
característico para o diabetes tipo 1 é a idade de 10 a 14
anos. Existe um pico no período do nascimento, com
um diabetes transitório ou continuo, e esse pico vai
diminuindo com a idade. Os especialistas conhecem bem
o problema do ponto de vista epidemiológico, mas no
que diz respeito a outras idades, não existem dados
específicos porque não há registros (a maioria dos
estudos são realizados pela Universidade de Pittsburg).
O Terceiro Estudo Nacional de Saúde e Nutrição dos
Estados Unidos foi baseado em pesquisa realizada em
jovens. Mostrou um índice nacional de diabetes de 4,1
Pérez-Comas A / Diabetes Clínica 01 (2002) 42~45
por mil, em uma população com idade 12-19 anos. Se
comparemos este número com o da fibrose quística do
pâncreas, que é de 0,3 por mil, o resultado é uma
diferença drástica para o diabetes.
Para o período 1993-1994, existem dados sobre a
incidência do diabetes em jovens. Em Porto Rico era de
8,5%, e 3,8% em Bogotá, Colombia. Em inúmeros paises
se desconhece o que está acontecendo.
Neste momento, a maioria dos registros que eram
financiados em grande parte por instituições dos Estados
Unidos para o diabetes tipo 1 tem perdido os seus
recursos de financiamento, porque agora, na América
do Norte, o interesse se centraliza no diabetes tipo 2.
Entretanto, o Grupo de Estudo Latino Americano sobre
o Diabetes na Criança e adolescente (GELADNA),
membro da Associação Latino Americana de Diabetes
(ALAD) e com representação em países como Equador,
Paraguai, Costa Rico, Colômbia, entre outros, está
coletando dados para conhecer o que está ocorrendo na
América Latina.
Apesar deste esforço, é muito difícil obter dados
científicos concretos de todas as Nações de forma
organizada. Sem dúvida nenhuma, a situações é hoje
consideravelmente melhor do que 10 ou 12 anos atrás. Se
não existia este grupo, não teria nenhum dado desse tipo.
Como se manifesta o diabetes tipo 1 em crianças?
Se trata de fator ambiental produzido por um vírus.
Também pela alteração da dieta na infância como por
exemplo o tipo de leite, a contaminação com nitrito ou
nitrato, incluso distintas substancias farmacêuticas que
podem ser nocivas, e que podem ser responsáveis de
uma resposta auto-imune. Existem marcadores genéticos
de tipo HLA que podem identificar as pessoas suscetíveis
de desenvolver o diabetes. Muitas pessoas não vão ser
afetadas, porque não vai aparecer uma diminuição das
células β de forma estável. Em algumas pessoas pode
ocorrer que a perda das células β seja uma consequência
de uma resposta auto-imune, mas por que o diabetes
aparece, tem que ter um déficit de função de pelo menos
70 a 80% dessas células. Neste quadro já se manifeste a
sintomatologia clínica, até chegar em uma estado de
perda total, que chamamos diabetes tipo 1.
Nos Estados Unidos há 123 mil jovens de menos de
20 anos portadores de diabetes. 15 a 45% dos novos casos
não são de diabetes tipo 1. São crianças com uma classe
de diabetes que anteriormente era considerado do adulto:
o do tipo 2.
O diabetes da criança e adolescente compreende 30%
de novos casos nos Índios Americanos a partir dos 10
anos de idade. De 1988 a 1996, o Serviço Nacional
Indígena dos Estados Unidos, (Instituição que possui um
grande número de estudos realizados em crianças com
Diabetes nesta Nação) informou um incremento de 54%
na prevalência do Diabetes em jovens entre 15 e 19 anos.
43
Sabemos que as chamadas “minorias” nos Estados
Unidos (os brancos caucasianos não hispanos, os
africanos-americanos, os cubano-americanos, os méxicoamericanos e os portorriquenhos), são as pessoas que
têm mais risco de desenvolver um diabetes tipo 2. Os
portorriquenhos e latino-americanos em geral estão mais
propensos a desenvolver a condição que chamamos
diabetes em crianças.
Com relação ao diabetes tipo 2, está ocorrendo a fase
clínica na qual uma pessoa pode estar cinco, seis ou sete
anos com a condição sem perceber que os níveis de
glicemia estão aumentando. A resistência à insulina
(hiperinsulinemia) aparece muitos meses antes de ser
diagnosticada. Isso influi nas futuras complicações do
diabetes em todos os níveis.
O que anteriormente ocorria na idade de 40 ou 50
anos, agora manifesta-se em adolescentes, incluso em
crianças de 8 e 9 anos, associado a algumas
características clínicas.
Se estudamos a existência do diabetes em Chiapas,
México, observamos que a incidência é de 2 ou 3%.
Quando chegamos à fronteira, há uma incidência de 9
ou 10% e quando estas pessoas cruzam a fronteira e
vivem nos Estados Unidos por 2 ou 3 anos, já a incidência
está em 13 ou 14%.
É uma experiência natural pelo novo tipo de ambiente,
a nova qualidade de vida, que os Índios Pima de México,
primos dos Índios Pima de Arizona também apresentam
uma taxa muito baixa de 3 ou 4% em México, mas com
uma taxa de mais do que 50% em certas faixas etárias
em Índios Pima de Arizona.
Muitos estudos e pouca informação
Há múltiplos investigações sobre retinopatia,
nefropatia, estudos cientificamente bem preparados para
chegar a conclusão que o diabetes pode ser controlado.
Se gasta muito dinheiro nesses estudos, mas a mensagem
não está chegando onde ela deve: até a pessoa portador
de diabetes. Incluso em muitas Faculdades de Medicina,
os estudantes desconhecem ainda os resultados destes
estudos. Com estes trabalhos, os pesquisadores estão
convencidos que é necessário o tratamento precoce
adequado da pessoa com diabetes. Temos os melhores
medicamentos, os melhores estudos científicos, os
melhores instrumentos, mas não conseguimos levar todo
isso até a prática diária.
Como se origina o diabetes tipo 2 em crianças?
Existem várias hipóteses sobre a etiologia do Diabetes
tipo 2 em crianças e adolescentes. Uma delas é o fator
ambiental que poderia ter influência na etapa intrauterina. Já há estudos que demonstram que crianças mal
nutridas, de baixo peso de nascimento, apresentam
alterações do conteúdo do ADN. A consequência é que,
a longo prazo, eles apresentam uma deficiência das
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Pérez-Comas A / Diabetes Clínica 01 (2002) 42~45
células β, processo que pode se adicionar à inatividade
física, má alimentação, além da presença no meio
ambiente de tóxicos químicos, como o famoso agente
laranja que se utilizou no Vietnã. No que diz respeito a
este produto que foi criado, aprovado e produzido em
Porto Rico, o governo dos Estados Unidos determinou
no ano passado que ele foi a causa de diabetes em muitos
veteranos durante a Guerra do Vietnã. A herança joga
indiscutivelmente um papel fundamental nos dois tipos
de diabetes, os marcadores genéticos que conhecemos
no tipo 1 e a frequência de familiares afetados nas pessoas
com diabetes tipo 2. No tipo 1 muitas vezes não
encontramos nenhum familiar. No tipo 2, encontramos
pais, avós e primos. Isto indica uma herança que é
poligénica. Estas pessoas são caracterizadas
especificamente pela hiperinsulinemia, vão apresentar
também um processo de insulino-resistência: o nível da
insulina é bem mais elevado porque ela não está utilizada
nos tecidos periféricos.
Mais investigações sobre o diabetes tipo 2 na
população jovem
“Os aspectos diferentes do Diabetes tipo 2 em pessoas
de distintas raças”, é uma palestra das VI Jornadas de
FENADIABETES. Este é o título de um livro escrito
em Porto Rico e preparado para os Estados Unidos. A
pesquisa utilizada no texto postula que no âmbito
mundial se encontra um incremento na apresentação do
Diabetes tipo 2 em pessoas menores de 20 anos. Isso é
agora a grande preocupação nos centros de pesquisa.
O Diabetes tipo 2 é um problema de saúde pública
nos Estados Unidos, Canadá, Hong Kong, Japão, Nova
Zelândia, Austrália, Bangladesh e Líbia. Nos Índios Pima
de Arizona, entre 1992 e 1996 a prevalência era de 22,3
por mil nas crianças e jovens de 10 a 14 anos de idade e
de 50,9 por mil na população com idade entre 15 e 19
anos. Em um estudo realizado no território dos Estados
Unidos se demonstrou a existência do diabetes em 4,1%
o que, em comparação com outras doenças hereditárias,
exige de pesquisar o que está ocorrendo na realidade
com as crianças e adolescentes afetados.
Por exemplo, no Japão, subiu de 7,3 (1976-1980) até
12,1 por mil (1981 -1985) e até 13,9 (1991-1995). Neste
país há uma proporção de 7 a 1 do diabetes tipo 2 em
relação ao tipo 1 (este último é extremamente raro nas
crianças japoneses). Líbia, Bangladesh, aborígenes de
Austrália e de Canadá mostram incrementos
significativos, em uma forma semelhante à doença
observada nos Índios Pima.
Atualmente, nos Estados Unidos, de 8 a 45% das
crianças e jovens diabéticos recentemente diagnosticados
não são do tipo 1. Os resultados variam de uma população
a outra. Muitas vezes, estes números são subestimados
porque estamos falando de estudos isolados e não de um
registro como na realidade foi feito com o diabetes tipo 1.
Fig.2 - Aumento da prevalência do diabetes Tipo 2 em crianças e
adolescentes em Cincinatti, Ohio
Em distintas investigações realizadas em diferentes
populações dos Estados Unidos, se encontrou que há
variações na prevalência do Diabetes nos Índios Pima,
nos Hispanos e em várias cidades. Por exemplo, observamos
aproximadamente 40% dos novos casos de crianças
portadoras de diabetes tipo 2 na Carolina do Sul.
Estes números coincidem com o incremento do
sobrepeso e da inatividade física no mundo. Há estudos
demonstrativos sobre a relação do sobrepeso e a
manifestação do diabetes, não só nos adultos mas
também nas crianças com diabetes tipo 2.
A revista New England Journal of Medicine publicou
um estudo realizado na Finlândia com dois grupos de
pacientes obesos. A pesquisa se baseava no seguimento
destas pessoas durante um período de 4 anos: um grupo
com educação em Diabetes e exercícios e outro sem
nenhum tipo de atenção. O resultado foi que no grupo
que no se controlou, 23% desenvolveu diabetes tipo 2
em 4 anos. No grupo que recebeu alguma educação e
um programa de exercícios, 11 % apresentou diabetes.
São fatos que todos conhecemos e todos suspeitamos,
mas nada foi documentado cientificamente.
A idade média do diabetes tipo 2 nos Estados Unidos
está também entre 12 e 14 anos; o tipo 1 entre 10 e 14
anos. Durante a adolescência, se sabe que há um aumento
da secreção de hormônios sexuais e de crescimento que
estão relacionados com a insulino-resistência, que
diminui um pouco após este período de desenvolvimento.
Isso demonstra que os fatores hormonais durante o
desenvolvimento estão favorecendo um dos mecanismos
(a insulino-resistência) para que ocorre o diabetes tipo 2.
Pérez-Comas A / Diabetes Clínica 01 (2002) 42~45
Há uma predominância de os que os Norte-americanos
chamam “Não em Europeus” (para não chamá-los de
minorias) que são os Africano-americanos, os Asiáticos,
os Hispanos e os Índios nativos americanos que vivem
nos Estados Unidos. Um número significativo deles
apresentam problemas lipídicos, albuminúria, apnéia do
sono, depressão, obesidade (em 85% das pessoas),
inatividade física, antecedentes familiares de diabetes tipo
2 (de 45 a 80% têm um dos pais com diabetes e pode
apresentar historia de diabetes em varias gerações). Isso
é um marcador a buscar nas crianças, mas na circunstancia
de diagnostico do diabetes tipo 2 em crianças, devemos
verificar se existe diabetes também nos pais, que
geralmente não têm conhecimento da doença.
De 70 a 100% dos pacientes têm um familiar de
primeiro ou segundo grau com diabetes tipo 2.
Frequentemente ocorre que o diabetes é diagnosticado
nos pais após ser encontrado na criança afetada.
Existe a exposição ao diabetes durante a vida intrauterina. As mães portadoras de diabetes gestacional
poderiam transmitir a condição aa filho. Esta pessoa
poderia desenvolver o diabetes tipo 2 durante a
adolescência. Os signos de insulino-resistência nos fazem
prestar mais atenção a procurar doenças como a acantose,
que parece ser um marcador importante para identificar
a hiperinsulinemia e os ovários poliquísticos.
33 % dos adolescentes com diabetes tipo 1 podem ter
diagnóstico de cetonúria e de 5 a 25% dos tipo 2
apresentarão cetoacidose no início. Estes pacientes
podem ter cetoacidose sem necessidade de associação
com estresse, outra doença ou infecção.
Como identificar um adolescente com diabetes tipo
1 e tipo 2?
Há ampla diferença geográfica na incidência do
Diabetes tipo 1 e tipo 2.
Há um pico de aparição entre 10 e 14 anos para o tipo
1 e entre os 12 e 14 anos para o tipo 2.
Há uma variação estacional no tipo 1 (inverno, outono,
etc), que não existe no tipo 2.
Há uma suscetibilidade genética, mas não é a mesma
para todos os tipos de diabetes.
Diagnóstico precoce para evitar as complicações
do diabetes tipo 2
É muito importante que a população seja alerta para
o diagnóstico precoce do diabetes tipo 2 em crianças.
Também para o tratamento adequado e imediato que
permita evitar as conseqüências. Estudos têm
demonstrado que o diabetes pode prevenir-se de uma
forma muito significativa.
É importante que seja avaliado o comportamento
diagnóstico e terapêutico quando o diabetes é detectado
em idades precoces. Existem múltiplos estudos que o
45
Fig.4 - Diabetes tipo 2 em adolescentes nos Estados Unidos.
Jovens de
12 a 19
anos
Jovens
Pima de
15 a 19
anos
demonstra: é preciso passar à fase de intervenção, à de
um diagnóstico precoce e de tratamento adequado.
Como tratar o diabetes tipo 2 em crianças e
adolescentes?
Conhecemos as complicações do diabetes a longo
prazo, mas se o especialista passa mais tempo para buscalas, as percentagens de portadores de complicações em
crianças e adolescentes cão aumentar drasticamente em
um futuro próximo.
O tratamento, infelizmente, ainda é inadequado. O
protocolo varia consideravelmente de um lugar a outro.
A maior parte dos medicamentos disponíveis para o
tratamento do diabetes tipo 2 não estão aprovados para
o uso nas crianças. Nos Estados Unidos, se um
especialista usa um medicamento que não foi certificado
adequado pelo FDA (Food and Drug Administration)
ele pode ser processado. Se o paciente apresenta
complicações, o especialista automaticamente perde o
processo porque não respeitou as normas de aprovação
do medicamento.
Não só os remédios para a glicose, mas também os
antilipídicos (incluso os medicamentos para a tensão
arterial) não foram aprovados em estudos científicos para
o uso em crianças. Às vezes, o tratamento é incorreto
por desconhecimento dos especialistas da presença do
diabetes nas crianças.
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Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
Avaliação da qualidade da assistência
ao paciente diabético na América Latina
Juan José Gagliardino*, Marcelo da Hera*, Fernando Siri* e grupo de investigação da rede
QUALIDIAB
*Centro de Endocrinologia experimental e aplicada (Cenexa), Universidade nacional da Plata – Conselho nacional de investigações científicas e técnicas
(UNLP-CONICET), Centrro colaborador da organização Panamericana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPS/OMS), La Plata, Argentina
A Rede QUALIDIAB é formada pela Argentina (Juan José Gagliardino, CENEXA, UNLP-CONICET; Silvia Lapertosa,
Corrientes; Astrid Libman, Rosario, Santa Fé; Luis Olivares, Santa Rosa, La Pampa; Martin Rodriguez, Mendonza; Isaac
Sinay, Buenos Aires); Brasil (Adriana Costa e Forti, Cristina F Sampaio Façanha, Fortaleza); Chile (M. Cristina Escobar,
programa Saúde do Adulto, Ministério da Saúde, Santiago, e Glória Lopez, Santiago); Colômbia (Iván Dario Escobar Duque,
Santa Fé de Bogotá); França (Line Kleinebeil, Paris); Paraguai (Felicia Cañete e Gilda Benitez Rolandi, Asunção); Uruguai
(Ramiro Draper, Pando, Depto Canelones; Ladislao Baptista, Trinidad, Depto Flores, e Maria del Pilar Serra, Montevideo).
Resumo
Objetivo: Estabelecer um diagnóstico inicial da qualidade da assistência recebida por pacientes portadores de diabetes mellitus (DM), em
centros participantes da rede QUALIDIAB na América latina e no Caribe, e avaliar o uso potencial dessa informação bem como a importância
da expansão da rede QUALIDIAB.
Métodos: Foram analisados 13.513 registros fornecidos por entidades de atenção de setores públicos e privados de saúde e previdência Social
de Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Paraguai e Uruguai (rede QUALIDIAB). Foram utilizados indicadores da qualidade da atenção baseados
em valores de referência internacionais, planilha de registro de parâmetros clínicos, bioquímicos e terapêuticos e taxa de uso de elementos
diagnósticos e terapêuticos, um programa para tratar os dados e outro para a análise estatística.
Resultados: O diabetes tinha uma duração < 5 anos em aproximadamente a metade das pessoas portadores de diabetes tipo 1 (DM1) e tipo 2
(DM2). 24% dos pacientes DM1 e 15% dos pacientes DM2 apresentavam glicemia < 4,4 mmol/l, e 41% dos DM1 e 57% dos DM2 tinham
glicemia > 7,7 mmol/l. A freqüência da associação do DM2 com outros fatores de risco cardiovasculares (FRCV) foi a seguinte: sobrepeso/
obesidade, 59%; hipertensão, 60%, colesterol total > 5,5 mmol/L, 53%; colesterol das lipoproteínas de alta densidade < 1 mmol/L, 32%;
triglicérides > 1,7 mmol/L, 45%; tabagismo 13%. 20% dos portadores de DM1 tinham um índice de massa corporal < 19 kg/m2 que provavelmente
reflete um controle metabólico deficiente e hipoinsulinização. A verificação sistemática dos indicadores do controle metabólico e a detecção
de FRCV e de complicações crônicas do DM foram deficientes em 3 até 75% dos casos. Segundo indicadores de educação terapêutica, só a
metade ou um quarto dos participantes poderia desempenhar um papel ativo e eficaz no controle e tratamento de seu DM. 50% dos portadores
de DM1 são tratados com combinação de insulinas (NPH + ação curta), administrada em dois aplicações diárias em 43% dos casos. 5 a 9% dos
pacientes recebem, respectivamente, 1 e > 3 aplicações diárias de insulina. 13% dos portadores de DM2 tratam seu enfermidade só com dieta
e 14% só com insulina. Entre os pacientes tratados com medicamentos, os hipoglicemiantes orais os mais utilizados em monoterapia foram as
Agradecemos o Prof. Dr. Juan José Gagliardino pela
autorização de tradução e publicação deste artigo,
já publicado na Rev Panam Salud Publica 2001;10(5).
Endereço para correspondência: Juan José Gagliardino, CENEXA (UNLP-CONICET), Facultad de Cinecias Médicas, UNLP, Calles 60 y 120, 1900 La Plata,
Argentina, Tel: +54 221 423 6712, Fax: +54 221 422 2081, E-mail: [email protected]
Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
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sulfoniluréias (33%), seguidas pelas biguanidas (9%) e a administração combinada (14%). Menos da metade dos pacientes diabéticos recebem
uma farmacoterapia para tratar os FRCV associados. A frequência das complicações microangiopáticas e microangiopáticas aumenta com a
duração da doença, verificando-se os incrementos máximos na insuficiência renal e nas amputações (aproximadamente 7 vezes) e os menores
na neuropatia periférica (2 vezes) e os acidentes cérebro-vasculares (1,6 vez).
Conclusões: Estes resultados demonstram a necessidade de melhorar a qualidade da atenção aos pacientes diabéticos e que QUALIDIAB
pode ser o instrumento idôneo por isso na América Latina e Caribe. A ampliação da Rede QUALIDIAB contribuirá a estabelecer um diagnóstico
mais preciso da qualidade da atenção na Região e facilitará a implementação de intervenções destinadas a otimizá-la, melhorando assim a
qualidade de vida dos pacientes e diminuindo simultaneamente o custo socioeconômico da doença.
Palavras-chave: Diabetes, qualidade da atenção, sistemas de avaliação, rede QUALIDIAB, Declaração das Américas (DOTA), América
Latina.
Abstract
Objective: To make a preliminary diagnosis of the quality of care that individuals with diabetes mellitus (DM) received in participating centers
of the QUALIDIAB net-work in Latin America and the Caribbean, and to assess the potential usefulness of this information as well as the
importance of expanding the QUALIDIAB network.
Methods: A total of 13 513 patient records from the QUALIDIAB network were analyzed, from public and private health care entities and
from the Social Security systems of Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Paraguay, and Uruguay. The study utilized: 1) quality-of-care indicators
based on international reference values, 2) patient information on clinical, biochemical, and therapeutic parameters and on the rate of use of
diagnostic and therapeutic materials, 3) a computer database program, and 4) a software program for statistical analysis.
Results: Among the patients studied, about half of them had suffered from diabetes for 5 years or less; this was true both for persons with type
1 diabetes (DM1) and for those with type 2 diabetes (DM2). Of the persons with DM1, 24% of them had a blood glucose level of < 4.4 mmol/
L; this was true for 15% of those with DM2. The pro-portion of persons with a blood glucose level of > 7.7 mmol/L was 41% among those with
DM1 and 57% among those with DM2. The frequencies of association between DM2 and other cardiovascular risk factors were: overweight/
obesity, 59%; hypertension, 60%; total cholesterol > 5.5 mmol/L, 53%; high-density lipoprotein cholesterol < 1 mmol/L, 32%; triglycerides >
1.7 mmol/L, 45%; and smoking, 13%. Of the people with DM1, 20% of them had a body mass index < 19 kg/m 2 , probably reflecting deficient
metabolic controle and inadequate insulin intake. The systematic checking of metabolic controle, other cardiovascular risk factors, and chronic
DM complications was inadequate in from 3% to 75% of the cases, depending on the specific aspect considered. According to various patienttherapy-education indicators, only some one-quarter to one-half of the studied patients could play an active, effective role in DM controle and
treatment. Of the persons with DM1, 50% of them were treated with a mixed dose of insulin (NPH + regular insulin), administered in two daily
injections in 43% of the cases. Among the patients, 5% of them received one daily insulin injection, and 9% of them received three daily
insulin injections. Of the people with DM2, 13% of them treated it only with diet and 14% just with insulin. Among the patients receiving drug
treatment, the oral hypoglycemics most used in monotherapy were sulfonylureas (33%), biguanides (9%), and a combination of these two
(14%). Fewer than half of the people with diabetes received drug therapy for the associated cardiovascular risk factors. The frequency of
patients’ macroangiopathic and microangiopathic complications increased with the duration of their disease. Comparing patients who had had
diabetes for 5 years or less with those who had had the illness for more than 20 years, the frequency of renal insufficiency and of amputations
was around 7 times as great in the latter group; for peripheral neuropathy, it was 2 times as great, and for stroke 1.6 times as great.
Conclusions: These results show the need to improve the quality of care for diabetic patients in Latin America and the Caribbean, and that
QUALIDIAB could help do this. Expanding the QUALIDIAB network will help to more accurately diagnose the quality of that care in the
Americas, and it will facilitate interventions aimed at opti-mizing the care. This, in turn, will improve the quality of life of persons who suffer
from diabetes as well as diminish the socioeconomic costs of the disease.
Key-words: Diabetes, quality of care, assessment systems, QUALIDIAB network, Declaration of Americas (DOTA), Latin America.
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Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
O diabetes mellitus (DM) é uma doença de prevalência
crescente que, frequentemente, é responsável de
complicações de caractere invalidante, constituindo assim
um problema de saúde serio e uma carga socioeconômica
pesada para a sociedade [1]. O DM afeta aproximadamente
130 milhões de pessoas em todo o mundo e estima-se que
este número chegará aproximadamente a 300 milhões no
ano 2025 [2]. Este aumento será significativo nos países
da América Latina, já que 80% dos anos perdidos de vida
por incapacidade causada pelo diabetes correspondem aos
países em desenvolvimento [3].
Existem vários fatores que aumentam a morbimortalidade desta doença: 1) Na maioria dos países,
aproximadamente 50% dos pacientes desconhecem sua
doença, e, por isso, não se tratam; 2) 20 a 30% dos
pacientes que conhecem sua doença não fazem nenhum
tipo de tratamento [4,5], e 3) 68% dos casos de DM se
diagnosticam de forma casual, geralmente após a
manifestação clínica de alguma de suas complicações
crônicas [5]. Portanto, aproximadamente dois terços da
população de portadores de DM têm o risco de apresentar
complicações crônicas.
As complicações crônicas que constituem a causa a
mais importante da morbi-mortalidade e dos custos do
DM, podem diminuir de maneira significativa mediante
o controle adequado da glicemia e dos fatores de risco
cardiovascular (FRCV) associados [6, 7]. Convém
mostrar que o custo do tratamento das complicações
crônicas representa a metade dos custos de atenção do
DM, e que a outra metade se destina ao tratamento do
DM per se [8–10].
A eficácia das estratégias de prevenção depende, pelo
menos em parte, da qualidade da atenção dispensada às
pessoas portadoras de DM. Portanto, a avaliação da
qualidade desta atenção preocupa os pacientes e seus
familiares, os profissionais da saúde, as entidades de
financiamento e as autoridades de saúde pública.
O conceito de qualidade da atenção referido às pessoas
portadoras de DM inclui três princípios básicos:
1. Conhecimentos, capacidades e prática clínica para
o controle do DM, e suficiente motivação dos integrantes
da equipe de saúde.
2. Acesso do paciente à atenção, insulina, remédios
específicos, tiras reativas e outros elementos necessários
para controle e tratamento.
3. Motivação, aderência e participação ativa dos
pacientes no controle e tratamento de seu doença.
Qualquer intento de melhorar a qualidade da atenção
implica uma planificação adequada e um processo de
avaliação objetiva capaz de medir o grau de êxito e
estabelecer uma retroalimentação eficaz que sustente os
logros e corrija possíveis erros. A avaliação da qualidade
da atenção foi efetuada a partir de estatísticas vitais,
registros médicos dos pacientes, informes dos profissionais
da saúde e relatórios sobre os pacientes [11, 12].
O Programa de Ação Europeu da Declaração de São
Vicente [13], cujo objetivo é melhorar tanto as condições
clínicas como sociais dos pacientes portadores de DM,
desenvolveu e implementou um modelo de controle da
qualidade da atenção (DiabCare) [14]. A experiência
lograda mediante sua implementação em vários países
da Europa e América Latina levou o Comitê Executivo
da DOTA (Declaration of the Americas) [15] a
implementar na América Latina e Caribe um programa
piloto de controle da qualidade da atenção às pessoas
portadoras de DM (QUALIDIAB) similar ao DiabCare
europeu.
Sua estratégia foi promover o desenvolvimento de
uma rede de controle de qualidade (rede QUALIDIAB)
entre vários centros de diferentes países, tratando de
demonstrar a utilidade do uso de um registro coletivo e
de compartir a informação e sua análise.
A implementação de QUALIDIAB iniciou-se com um
seminário teórico-prático intensivo em abril de 1999 (La
Plata, Argentina) para o treinamento dos representantes
dos países (futuras unidades), seguido da organização
de uma rede de recoleção dos dados. Atualmente, a rede
QUALIDIAB tem na Argentina, Brasil, Chile, Colômbia,
Paraguai e Uruguai unidades que coletam informação
de entidades de atenção de seus sub-setores públicos e
privados; dos centros subsidiários (Caribe [Bogotá,
Colômbia] e Sul [La Plata, Argentina]) e que concentram
a informação de seus unidades tributarias; um centro
coordenador (Centro de Endocrinologia Experimental
e Aplicada; CENEXA, La Plata, Argentina) que
proporciona apoio técnico, registra e analisa a informação
proveniente dos centros subsidiários, difunde os dados
da Região e promove o funcionamento da rede; e um
centro Euro-Lat (Paris, França) que proporciona
inovações técnicas, atuando também como assessor
externo e ligação entre América Latina e Europa [16].
Neste trabalho, apresentamos uma análise descritiva
preliminar e discutimos alguns dos resultados obtidos
pela rede QUALIDIAB. Seus objetivos foram:
a) Definir as características de uma mostra de pessoas
portadoras de DM atendidas em centros de saúde da rede;
b) Estabelecer um diagnóstico preliminar da qualidade
da atenção que recebem essas pessoas, utilizando a
informação registrada e o uso dos indicadores
QUALIDIAB para definir estratégias, priorizar a
adjudicação de recursos e avaliar o impacto de qualquer
intervenção futura, e c) Analisar o potencial desta
informação, e também a importância da expansão da rede
QUALIDIAB na América Latina e Caribe.
Material e métodos
QUALIDIAB é um processo de avaliação dinâmico
baseado no monitoramento e comparação regular e
periódica de indicadores que incluem:
• Indicadores de processos, como a porcentagem de
Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
pacientes nos quais se verifica a proteinúria ou o automonitoramento da glicemia.
• Indicadores de resultados de aparição precoce:
episódios de cetoacidose e hipoglicemia.
• Indicadores de resultados de aparição intermediária:
glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1c),
lipidemia, proteinúria.
• Indicadores de resultados de aparição tardia:
cegueira, neuropatia, amputação, enfarto de miocárdio.
Os principais instrumentos empregados na rede
QUALIDIAB são:
• Os indicadores da qualidade da atenção, baseados
em valores de referência propostos pela Associação
Europeu para o Estudo do Diabetes (European
Association for the study of Diabetes: EASD) [17, 18] e
a Associação Americana de Diabetes (American
Diabetes Association: ADA) [19].
• A planilha de informação básica, na qual se registram
os parâmetros clínicos, bioquímicos, terapêuticos e a taxa
de uso de elementos diagnósticos e terapêuticos
(prescrições anuais ou qualquer outra assistência médica,
análise laboratorial, tratamento farmacológico e
internações).
• O programa informático (programa de integração
de dados e detecção de erros de procedimento).
• O programa de análise estatística descentralizado
(StatQualidiab), recentemente incorporado.
• A rede QUALIDIAB de controle de qualidade.
A utilização destes elementos permite, mediante
estudos transversais (independentes ou prospectivos),
determinar a qualidade da atenção (absoluta ou
comparativa) que oferecem um ou mais centros de
atenção a pacientes portadores de DM em uma área
determinada. Desta maneira, QUALIDIAB contribui ao
desenvolvimento de instrumentos e métodos para o
melhoramento continuo da qualidade da atenção ao DM
e permite identificar também os melhores centros, seus
estratégias e enfoques.
Nesta etapa inicial foram incluídos seis países
(Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Paraguai e Uruguai)
que foram eleitos tomando em conta elementos tais como
o número de habitantes, a experiência previa em registros
clínico-metabólicos sistemáticos, a possibilidade de
incorporar entidades ministeriais no projeto, capacidade
em recrutar e recolher informação de vários centros, e
conhecimento da prevalência do DM no país. Em cada
país, as unidades registraram informação de pacientes
portadores de DM tipo 1 (DM1) e 2 (DM2) atendidos em
centros especializados e não especializados em DM. Desta
maneira, pretende-se obter uma amostra a mais
representativa possível da qualidade da atenção oferecida
aos pacientes portadores de DM em cada sub-setor dos
países participantes.
Nesta oportunidade, apresentamos a primeira análise
49
descritiva dos dados correspondentes a 13.513 registros
de pacientes portadores de DM1 e DM2 provenientes
das unidades QUALIDIAB de Argentina, Brasil, Chile,
Colômbia, Paraguai e Uruguai. Para esta análise,
utilizou-se o StatQualidiab, programa desenvolvido em
conjunto pelos centros colaboradores da OMS de La
Plata e Paris. StatQualidiab é um conjunto de macros o
rotinas programadas em Visual Basic for Applications
para Excel, que permite realizar uma análise estatística
dos dados registrados, reunir uma grande quantidade de
indicadores de tipos diversos, calcular parâmetros gerais
de caracterização, estabelecer referências cruzadas e
desenhar gráficos. Para analisar o aumento da freqüência
das complicações em função da duração do diabetes
utilizou-se o teste chi quadrado (c2) para tendências.
Respeitando o principio essencial pré-estabelecido de
QUALIDIAB da confidencialidade do manejo público
da informação, os resultados se apresentam como a média
dos valores em percentagens médios de todos os países
participantes, acompanhada do intervalo das médias de
cada país, sem identificação da origem.
Resultados
A Tabela 1 mostra as características da população
analisada. Os valores extremos dos países mostram amplas
diferenças entre eles. A maioria dos pacientes portadores
de DM1 estão na faixa etária de 16–35 anos, aqueles com
DM2 estão na faixa 36–45 anos. Em ambos os grupos, a
duração do diabetes é, na maioria, inferior a 5 anos.
Como pode se ver na Tabela 2, as pessoas portadoras
de DM1 têm em geral um melhor nível de controle
metabólico segundo a glicemia de jejum do que aqueles
com DM2. De qualquer forma, a maioria dos pacientes
de ambos os grupos apresenta valores > 7,7 mmol/L.
Não tinha um estrito paralelismo entre os valores da
glicemia de jejum e da HbA1c, fato atribuído em parte
ao elevado número de “dados ausentes” registrado neste
parâmetro.
Tabela 1 – Características da população. Rede QUALIDIAB
2001*
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
(n = 1 229)
(n = 12 284)
Idade (anos)
Dados ausentes
3 (0–5)
< 16
18 (3–44)
16–35
37(16–41)
36–55
20 (9–30)
56–75
19 (3–47)
< 75
2 (0–7)
Mulheres
49 (36–64)
Duração do diabetes (anos)
0–5
46(26–71)
6–10
18 (7–24)
11–20
21(13–30)
> 20
12 (1–29)
3 (1–6)
0,3 (0–0,6)
2 (1–4)
28 (20–33)
56 (53–59)
10 (8–16)
61 (51–71)
49 (36–70)
21 (15–25)
20 (12–29)
7 (2–12)
* Os números de cada coluna representam a média dos valores
médios em percentagem nos diferentes países e, entre parênteses,
os valores extremes encontrados nos países da rede QUALIDIAB.
50
Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
Tabela 2 – Grau de controle e metabólico (glicídios) - Rede
QUALIDIAB 2001*
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
(n = 1 229)
(n = 12 284)
Glicemia (mmol/L)
1–4,4
4,4–6,0
6,0–7,7
> 7,7
HbA1c (%)
Dados ausentes
< 6,5
6,5–8,0
8,0–9,5
> 9,5
26
14
12
42
(0–61)
(0–21)
(0–16)
(1–64)
15 (6–42)
11 (0–26)
17 (0–25)
57 (28–83)
30 (17–68)
12 (5–26)
16 (8–24)
14 (5–20)
28 (13–43)
43 (0–83)
7 (2–46)
16 (4–27)
11 (4–20)
13 (6–29)
* Os números de cada coluna representam a média dos valores
médios em percentagem nos diferentes países e, entre parênteses,
os valores extremes encontrados nos países da rede QUALIDIAB.
Tabela 3 – Associação com outros fatores de riso cardiovascular Rede QUALIDIAB 2001*
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
(n = 1 229)
(n = 12 284)
Idade (anos)
Índice de massa corporal (kg/m2)
Dados ausentes
6 (0–13)
< 19
20 (4–43)
19–24
35 (19–45)
24–26
13 (3–29)
26–30
11 (7–21)
> 30
14 (3–46)
Hipertensão (mm Hg)
Dados ausentes
6 (0–11)
> 140/90
25 (7–47)
Colesterol total (mmol/L)
Dados ausentes
23 (0–62)
< 1,0
47 (22–66)
> 5,5
30 (7–57)
HDL-Colesterol (mmol/L)
Dados ausentes
36 (0–83)
> 1,1
19 (3–31)
< 1,0
34 (9–74)
Triglicérides (mmol/L)
Dados ausentes
19 (0–67)
< 1,7
63 (50–84)
> 1,7
19 (11–50)
Tabagismo
8 (5–14)
4 (0–8)
2 (1–3)
19 (9–27)
16 (10–20)
27 (24–30)
32 (19–54)
2 (0–4)
60 (52–64)
14 (0–35)
33 (25–40)
53 (34–77)
33 (0–86)
19 (2–45)
32 (8–63)
13 (0–40)
42 (25–66)
45 (35–68)
13 (7–17)
* Os números de cada coluna representam a média dos valores
médios em percentagem nos diferentes países e, entre parênteses,
os valores extremes encontrados nos países da rede QUALIDIAB.
A associação com outros FRCV é freqüente no DM2
(Tabela 3). É de destacar a ausência de dados em muitos
casos, mesmo em aqueles fatores cuja detecção não
requere mais que sua avaliação clínica. Embora que em
grau muito menor, também se registrou a presença de
outros FRCV nos pacientes DM1, nos quais se destaca
o elevado número de casos com índice de massa corporal
< 19 kg/m 2 , que provavelmente reflete controle
metabólico deficiente e hipoinsulinização.
Tabela 4 – Verificação do grau de controlee metabólico e da
presença de faotresde risco cardiovascular e de complicações Rede QUALIDIAB 2001*
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229)
(n = 12 284)
HbA1c
Colesterol
HDL-Colesterol
Triglicérides
Creatinina
Tensão arterial
Microalbuminuria/proteinúria
Retina
Pés
55 (17–81)
70 (38–83)
50 (17–71)
71 (33–100)
58 (49–72)
89 (79–94)
32 (18–66)
39 (7–76)
72 (49–90)
56 (11–81)
80 (65–90)
60 (14–84)
77 (58–100)
58 (7–73)
97 (96–99)
25 (17–49)
37 (4–71)
79 (65–91)
* Os números de cada coluna representam a média dos valores
médios em percentagem nos diferentes países e, entre parênteses,
os valores extremes encontrados nos países da rede QUALIDIAB.
A verificação sistemática de indicadores do grau de
controle metabólico e a detecção de FRCV e de
complicações crônicas do DM (Tabela 4) em nenhum
caso chega a 100% da população. O déficit de sua
realização, representado pelo inverso (1 – x) do valor
expresso na Tabela 4, oscila entre 3% (controle da tensão
arterial em pacientes com DM2) e 75% (determinação
da microalbuminuria no grupo com DM2). Importa
destacar também que em mais do que a metade da
população com DM1 o DM2 não se investigou a presença
de lesões retinianas.
A avaliação da educação terapêutica dos pacientes
portadores de DM se efetuou através de indicadores que
mostram sua participação e sua capacidade de tomar
decisões no que se refere ao controle e tratamento de
sua enfermidade (Tabela 5). Segundo o indicador
considerado, só a metade ou o quarto dos participantes
estariam em condições de desempenhar um papel ativo
e eficaz no controle e tratamento de sua doença, fato
que mostra a deficiência de sua educação diabetológica.
Também se verifica que muito poucos deles têm relação
com alguma associação de grupo de pacientes diabéticos.
Tabela 5 - Indicadores de educação terapêutica - Rede
QUALIDIAB 2001*
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229)
(n = 12 284)
Automonitoração glicemia/glicosuria 53 (21–72)
Interpretação automonitoração
58 (19–78)
Cuidados dos pés
69 (51–84)
Prevenção/tratamento hipoglicemia 68 (53–76)
Membro de Associação de Diabéticos 29 (5–94)
20 (1–39)
25 (4–46)
67 (48–89)
45 (30–65)
21 (1–94)
* Os números de cada coluna representam a média dos valores
médios em percentagem nos diferentes países e, entre parênteses,
os valores extremes encontrados nos países da rede QUALIDIAB.
A Tabela 6 mostra as formas de tratamento vigentes
na população QUALIDIAB. Novamente se registra um
número relativamente elevado de casos (13 a 15%) pelos
quais falta informação. A metade dos pacientes é tratada
Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
com combinação de insulinas (NPH + ação curta),
administradas em duas aplicações diárias em 43% dos
casos. De outro lado, o emprego de insulinas misturadas
é baixo (4%). 5 a 9% dos pacientes recebem,
respectivamente, 1 ou mais de 3 aplicações diárias de
insulina, sendo praticamente nula a utilização de bombas
de infusão. Em comparação com as bombas de infusão,
o uso de canetas é relativamente freqüente (12%). Só
13% dos pacientes DM2 tratam sua doença com dieta
em tratamento único, e 14% só com insulina. Os
hipoglicemiantes orais os mais utilizados em
monoterapia são as sulfoniluréias (33%), seguidas em
menor proporção pelas biguanidas (9%); 14% dos
pacientes utilizam combinações de ambos os tipos de
fármacos.
Tabela 6 – Formas de tratamento - Rede QUALIDIAB 2001*
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
(n = 1 229)
(n = 12 284)
dieta
—
Sulfoniluréias
—
Biguanidas
—
Associação de hipoglicemiantes —
Insulina
14 (6–25)
NPH 22
(9–42)
Rápida
0,3 (0–1,2)
Associação de insulinas
50 (9–79)
Solo mezclas fijas
4 (0–16)
Número de aplicações de insulina
1/dia
5 (0–14)
2/ dia
43 (9–79)
3/ dia
16 (1–30)
> 3/ dia
9 (0–26)
Bomba
0,1 (0–0,4)
Caneta
12 (0–47)
13 (4–29)
33 (17–72)
9 (5–20)
14 (0–33)
14 (3–23)
0,4 (0–2)
7 (1–20)
1 (0–5)
5 (2–7)
12 (3–23)
1 (0–4)
1 (0–1,4)
—
2 (0–8)
* Os números de cada coluna representam a média dos valores
médios em percentagem nos diferentes países e, entre parênteses,
os valores extremes encontrados nos países da rede QUALIDIAB.
A Tabela 7 mostra que só uma baixa proporção de
pessoas com hipertensão (14% dos 25% de hipertensos
DM1, e 42% dos 60% hipertensos DM2) recebem um
tratamento específico. Algo similar ocorre com as
dislipidemias.
A Tabela 8 mostra a relação entre a frequência das
complicações microangiopáticas e macroangiopáticas o
os anos de duração do diabetes. Em todos os casos, esta
frequência aumentou significativamente em função da
duração da doença, verificando-se os incrementos
máximos na insuficiência renal e as amputações
(aproximadamente 7 vezes). Estes incrementos foram
menores no caso da neuropatia periférica (2 vezes) e
dos acidentes cerebrovasculares (1,6 vez).
Discussão
Embora que na última década muitas organizações
tenham medido a qualidade da atenção aos pacientes
51
Tabela 7. Tratamento de outros fatores de risco cardiovascular Rede QUALIDIAB 2001*
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
(n = 1 229)
Hipertensão
14 (10–22) [25]
Dislipidemia
5 (4–11) [49]
(colesterol ou triglicérides)
(n = 12 284)
42 (20–48) [60]
16 (4–28) [66]
* Os números de cada coluna representam a média dos valores
médios em percentagem nos diferentes países e, entre parênteses,
os valores extremes encontrados nos países da rede QUALIDIAB.
Entre colchetes, prevalência do fator de risco tratado na população
estudada.
Tabela 8. Frequência de complicações crônicas em função da
duração do diabetes. Rede QUALIDIAB. 2001*
Duração do DM (anos)
0–5 6–10 11–20 > 20
P
Retinopatía
10
(proliferativa e não proliferativa)
Cegueira
1,7
Neuropatia periférica
21
Insuficiência renal
0,2
IAM (anterior + último ano) 1,5
ACV (anterior + último ano) 2,1
Amputações
1,0
(anterior + último ano)
20
38
48
< 0,001
2,8
29
0,4
1,8
3,5
1,4
3,2
37
0,7
4,3
2,9
3,6
6,7
42
1,5
6,7
3,3
7,3
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
*Os números de cada coluna representam os valores médios em
percentagem. IAM: infarto agudo de miocardio. ACV: acidente
cerebrovascular.
diabéticos [20–25], QUALIDIAB é o primeiro projeto
de medição de forma cooperativa e simultânea
implementado em seis países da América Latina.
Nesta etapa inicial, QUALIDIAB privilegiou a
promoção do registro estruturado de variáveis clínicas,
metabólicas e terapêuticas para avaliar a qualidade da
atenção aos pacientes portadores de DM Portanto, a
amostra obtida - a maior (13.513 pessoas) e a mais
uniforme registrada na Região - não é necessariamente
representativa. Entretanto, por seu tamanho, pela
homogeneidade dos critérios e registro de variáveis, e
pelo modelo de avaliação dos dados, seus resultados
oferecem una visão preliminar e objetiva da qualidade
da atenção dada aos diabéticos em nossa Região.
Os dados, expressos como a média dos valores
percentuais médios de cada país participante, mostram
em cada parâmetro registrado una amplia variação.
Entretanto, não todos os valores máximos ou mínimos
pertencem sistematicamente aos mesmos países, o que
indica que em todos eles há aspectos que deveriam
melhorar e que é possível identificar estratégias de
atenção, analisá-las e transferi-las com relativa facilidade
de um país para outro, aproveitando a vizinhança e o
proximidade dos idiomas.
De acordo com observações feitas em uma população
geral adulta [1, 26, 27], a maior proporção de casos de
52
Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
nossa amostra corresponde a pessoas portadoras de DM2.
Também se confirma a freqüente associação de FRCV
com o DM2, pelos quais os sistemas de saúde estão e
estarão afrontando na Região um aumento quase
“epidêmico” do DM [3] e da síndrome metabólicovascular [28].
Nossos resultados mostram uma população diabética
com um controle metabólico e dos FRCV deficiente, com
frequentes complicações microangiopáticas e
macroangiopáticas. Comparando nossos dados com os
obtidos em outras Regiões com um modelo de registro
similar ao de QUALIDIAB, a percentagem de pacientes
com bom nível de controle metabólico e dos FRCV
logrado nesta mostra é maior que o descrito na Ásia [26]
e semelhante ao da França [29], embora que a aplicação
de técnicas de avaliação do grau de controle metabólico
e dos FRCV e a detecção de complicações sejam maiores
que na Ásia [26] e menores que na França [29].
Sendo dado que aproximadamente 50% de nossa
população tem DM de duração < 5 anos, o simples
envelhecimento deste grupo será responsável de um
aumento do número de pacientes portadores de
complicações que exigirá uma maior e mais dispendiosa
atenção médica [25, 30]. O subdiagnóstico do DM e o
nível deficiente de controle glicêmico –
aproximadamente a metade dos pacientes tem glicemias
> 7,7 mmol/L, por cima do valor limite para as
complicações microvasculares e macrovasculares [31)]
– e dos FRCV associados, potenciaram o incremento
das complicações crônicas e a demanda de atenção [8–
10, 22, 23]. É então razoável prognosticar um incremento
dos custos diretos ligados à aparição de complicações, o
que agravará a situação de aqueles países que já têm
dificuldades para cobrir a atenção de sua população
diabética. Frente a esta situação, de pouco serviria a
avaliação de QUALIDIAB se não promove a
implementação de intervenções e de ajustes capazes de
modificá-la.
Melhorar o cenário descrito não é uma utopia si se
considera que as complicações crônicas do DM podem
ser prevenidas eficazmente mediante um controle
adequado da hiperglicemia e dos FRCV associados à
doença [6, 7]. Em nosso caso, isto implicaria corrigir as
deficiências registradas melhorando o grau de controle
glicêmico e dos FRCV (Tabelas 2 e 3), a realização dos
procedimentos de diagnóstico (Tabela 4), os
conhecimentos dos pacientes a cerca de sua enfermidade
(Tabela 5) e a qualidade e intensidade dos tratamentos
administrados (Tabelas 6 e 7). No que diz respeito a este
último, cabe consignar que só una pequena proporção
de diabéticos controlam sua doença com dieta em
tratamento único (Tabela 6), contrastando com números
mais elevados descritos na literatura [32–35]. Isto indica
que os médicos envolvidos em este estudo – e
provavelmente seus pacientes - aderiram com mais
facilidade ao uso de remédios do que às mudanças no
estilo de vida (dieta e atividade física), aumentando assim
o custo do tratamento e submetendo o paciente ao risco
desnecessário dos efeitos secundários dos remédios [36].
Também é chamativa a baixa porcentagem de portadores
de DM2 tratados con metformina e com insulina, apesar
dos benefícios demonstrados de seu emprego, em
particular a primeira delas [37]. Pela implementação das
medidas preventivas enunciadas neste artigo, podemos
esperar que a curto prazo as autoridades da saúde pública
e privada esquecerão seus preconceitos no tratamento e
a recuperação das seqüelas invalidantes do DM,
melhorando assim a eficácia de seus intervenções. Cabe
agregar que inúmeros ajustes reclamados implicam baixa
inversão econômica e que existem provas objetivas de
que as estratégias preventivas têm uma melhor relação
custo-beneficio que as de recuperação e reabilitação [38].
Existem em nossa Região provas de que a educação
dos médicos generalistas [39] e dos pacientes diabéticos
[40] é uma estratégia apropriada e eficaz para corrigir
os erros detectados, diminuir os custos socioeconômicos
da doença e melhorar a qualidade de vida. Portanto, seria
possível e esperado que as autoridades responsáveis da
saúde pública e privada da Região, com o apoio de
organizações internacionais, promovem a educação
diabetológica em todos os níveis, na qual deverá associar
se a promoção da acessibilidade da população diabética
à atenção e aos medicamentos e insumos necessários
para seu controle e tratamento. Neste contexto, seria
razoável promover e incrementar a educação
diabetológica ao nível da graduação e das residências
médicas. A implementação de qualquer estratégia de
prevenção e tratamento do DM requere um instrumento
de avaliação que permita verificar seus resultados e
introduzir os ajustes necessários para sustentar sus logros
e corrigir suas deficiências. Tal como está concebido,
QUALIDIAB é um processo interdisciplinar e
intersetorial que propõe unificar critérios para esta
avaliação e empregar um sistema de registro de
indicadores que permite fazer diagnósticos de situação
apropriados para a tomada de decisões. Portanto,
QUALIDIAB pode assumir o papel de instrumento
idôneo para verificar a qualidade da atenção aos
portadores de DM na América Latina e Caribe.
A implementação de QUALIDIAB em grande escala
permitiria aumentar e precisar os conhecimentos
apresentados neste trabalho á cerca da situação real das
pessoas diabéticas em nossa Região, definir a magnitude
do problema e sua importância para a saúde pública e
privada, conscientizando assim os responsáveis dos
poderes de decisão nos ditos subsetores. A detecção de
problemas permitiria:
a) Sua identificação precoce e a implementação de
medidas para corrigi-los, planificar e tomar decisões
adequadas;
Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
b) Otimizar o uso de recursos, tanto humanos como
econômicos, e sua distribuição equilibrada em função
das necessidades detectadas;
c) Elaborar hipótese de trabalho sobre os problemas
reais, tanto ao nível dos países como da Região.
Aplicando a recoleção de dados em amostras mais
representativas e incorporando peritos em diferentes
disciplinas relacionadas com a atenção e investigação
no campo do DM, QUALIDIAB facilitaria o
desenvolvimento de projetos de investigação e
promoveria o trabalho em equipe e a cooperação entre
grupos locais, nacionais e latino-americanos.
A análise dos dados atuais e as conclusões obtidas
apoiam estas propostas. A implementação amplia da rede
QUALIDIAB requere:
a) Eliminar o temor do sistema de registro,
reafirmando que seu objetivo primeiro e primordial é
analisar a problemática das pessoas diabéticas e não
sancionar ou castigar o prestador;
b) Garantir a confidencialidade permanente do manejo
da informação;
c) Inseri-la na rotina da atividade médica no setor
público (Ministérios e Secretarias de Saúde) e privado
(entidades de financiamento);
d) Proporcionar estímulos e recompensas (promoção
acadêmica ou científica e compensação econômica);
e) Analisar periodicamente a informação recolhida e
comunicá-la aos que efetuarão a tarefa de registro
individual, estabelecendo um mecanismo eficiente de
retroalimentação e auto-ajuste. A incorporação de
QUALIDIAB às “Guías ALAD de diagnóstico, controle
e tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2” [40] contribuirá
seguramente a promover esta implementação.
Os resultados deste estudo indicam que a
implementação desta primeira etapa foi um sucesso, e
que, com os esforços de todos os integrantes da rede
QUALIDIAB e de outros diabetólogos e o apoio da
DOTA, é possível identificar defeitos na qualidade da
atenção aos pacientes diabéticos e implementar
intervenções adequadas para melhorá-la. Ele permitirá
melhorar a qualidade de vida dos pacientes, otimizar o
uso dos recursos e diminuir o custo sócio-econômico da
doença na Região.
Agradecimentos. O projeto Qualidiab está
patrocinado pela DOTA com fundos fornecidos por
Becton Dickinson and Company, Eli Lilly and Company,
LifeScan Inc, Novo Nordisk, e Roche Diagnostics.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Referências
1.
Gruber W, Lander T, Leese B, Songer T, Williams R. (eds.).
The economics of diabetes and diabetes care. A report of the
Diabetes Health Economics Study Group. Bruselas:
International Diabetes Federation-World Health Organization;
18.
19.
53
1997.
McCarty D, Zimmet P. Diabetes 1994 to 2010. Global
estimates and projections. Melbourne: International Diabetes
Institute; 1994.
The World Bank. World Development Report 1993: Investing
in Health. Cambridge: Oxford University Press; 1993.
Gagliardino JJ, Olivera E. The regions and their health care
systems: Latin America. In: Gruber W, Lander T, Leese B,
Songer T, Williams H (eds.). Economics of diabetes and
diabetes care. A report of the Diabetes Health Economics
Study Group. Bruselas: International Diabetes FederationWorld Health Organization; 1997. p 51–59
Gagliardino JJ, Olivera EM, Barragán HL, Hernández RE.
Diabetes mellitus e hipertensão arterial: aspectos clínicos e
epidemiológicos en la poblação da Plata. Medicina (B
Aires);1995;55: 421–430.
The Diabetes Controle and Complications Trial Research
Group: intensive diabetes treatment and complications in
IDDM. N Engl J Med 1993; 329:977–986.
UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive bloodglucose controle with sulphonilureas or in-sulin compared
with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
1998;352:837–853.
Selby JV, Ray GT, Zhang D, Colby CJ. Excess costs of
medical care for patients with diabetes in a managed care
population. Diabetes Care 1997;20:1396–1402.
Herman WH, Eastman RC. The effects of treatment on the
direct costs of diabetes. Diabetes Care 1998;21(Supl. 3):C19–
C24.
Rubin RJ, Altman WM, Mendelson DN. Health care
expenditures for people with diabetes mellitus, 1992. J Clin
Endocrinol Metab 1994;78: 809A–809F.
Donabedian A. The definition of quality and approaches to its
assessment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press;
1980.
Kenny SJ, Smith PJ, Goldschmid MG, Newman JM, Herman
WH. Survey of physician practice behaviors related to
diabetes mellitus in the U.S. Physician adherence to
consensus recommendations. Diabetes Care 1993;16:1507–
1510.
Krans HMJ, Porta M, Keen H (eds.). Diabetes care and
research in Europe: the St. Vincent Declaration action
programme. Copenhagen: World Health OrganizationInternational Diabetes Federation Europe, 1992 (document
EUR/ICP/CLR055/3).
Piwernetz K, Home PD, Staehr Johansen K, Kleinebreil L,
Vermeij D, Storms GEMG, et al. DIABCARE Quality
Network in Europe. TELEMAT-ICS Project within the St.
Vincent Declaration. Consensus Meeting. Diab Nutr Metab
1995;8: 243–249.
Declaração de las Américas sobre la diabetes. Re-vista da
Associação Latinoamericana de Diabetes 1997;5:8–10.
Gagliardino JJ. Una iniciativa da DOTA para implementar el
controle de qualidade de atenção (QUALIDIAB) en América
Latina e el Caribe. Revista da Associação Latinoamericana de
Dia-betes 2000,8:26–35.
Alberti KGMM, Gries FA, Jervell J, Krans HMJ for the
European NIDDM Policy Group. A desktop guide for the
management of non-insulin- dependent diabetes mellitus
(NIDDM) 2a. ed. Bruselas: International Diabetes Federation; 1993.
European Diabetes Policy Group 1998. A desktop guide to
type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Bruselas:
International Diabetes Federation European Region; 1998.
American Diabetes Association: Clinical Practice
54
Gagliardino JJ et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 46~54
Recommendations 1998. Diabetes Care 1998;21 (Supl. 1):51–590.
20. Ho M, Marger M, Beart J, Yip I, Shekelle P. Is the quality of
diabetes care better in a diabetic clinic or in a general
medicine clinic? Diabetes Care 1997;20:472–475.
21. Nicolucci A, Scorpiglione N, Belfiglio M, Carinci F,
Cavaliere D, El-Shazly M, et al. Patterns of care of an Italian
diabetic population. Diabetic Med 1997;14:158–166.
22. Engelgau MM, Geiss LS, Manninen DL, Orians CE, Wagner
EH, Friedman NM, et al. Use of services by diabetes patients
in managed care organizations. Development of a diabetes
surveillance system. CDC Diabetes in Managed Care Work
Group. Diabetes Care. 1998;21:2062–8.
23. Jonsson PM, Nyström L, Rosenqvist U, Sterky G, Wall S,
Östman J. Diabetes mellitus and health service utilization: a
case-controle study of outpatient visits 8 years after
diagnosis. Diabetic Med 1996;13:1056–1063.
24. Williams DRR, Munroe C, Hospedales CJ, Green-wood RH.
A three-year evaluation of the quality of diabetes care in the
Norwich community care scheme. Diabetic Med 1990;7:74–
79.
25. Gagliardino JJ, Olivera EM, Etchegoyen GS, González C,
Guidi ML. Evaluação e costos del proceso de atenção de
pacientes diabéticos. Medicina (B Aires) 2000,60:880–888.
26. Cockram C, on behalf of the DiabCare-Asia 1997 Study
Group. International Diabetes Monitor 1999; (Special
Issue):11–16.
27. Mohan V, Deepa R, Rema M, Natarajan A, Devanathan S.
Diabetes electronic medical record system. Experience at the
M.V. Diabetes Specialities Centre, Chennai, India.
International Diabetes Monitor 2000;(Special Issue):35–39.
28. De Fronzo RA, Ferranini E. Insulin resistance: a multifacetic
syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension,
dyslipidemia, and atheroesclerotic cardiovascular disease.
Diabetes Care 1991;14:173–194.
29. Kleinebreil L, Attali JR, Beuscart R, van Hoecke MP, Brezac
P, on behalf of DiabCare France. IFDOR, un menu a la
francaise. International Diabetes Monitor 1999;(Special
Issue):4–6.
30. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Estimated benefits of
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
glycemic controle in microvascular complications in type 2
diabetes. Ann Internal Med 1997; 127:788–795.
U.K. Prospective Diabetes Study Group. U.K. Prospective
Diabetes Study 16. Overview of 6 years therapy of type II
diabetes: a progresive dis-ease. Diabetes 1995;44:1249–1258.
Olivera EM, Regueiro F, Gagliardino JJ, Tognoni G. Análisis
metodológico de un estudio epidemiológico a partir del
PRAMUDIA. Revista da Sociedad Argentina de Diabetes
1992;26:41–52.
Domenech MI, Assad D, Mazzei ME, Kronsbein P,
Gagliardino JJ. Evaluation of the effectiveness of an
ambulatory teaching/treatment programme for non-insulindependent (type II) diabetic pa-tients. Acta Diabetol
1995;32:143–147.
Mazze R, Deeb L, Palumbo PJ. Altering physicians’ practice
patterns. A nationwide educational experiment: evaluation of
the clinical education programme of the American Diabetes
Association. Diabetes Care 1986;9:420–425.
The PEDNID-LA Research Group. A model educational
program for people with type 2 diabetes: a cooperative Latin
American implementation study (PEDNID-LA). Diabetes
Care 2001;24:1001–1007.
The Expert Committee on the diagnosis and clasification of
diabetes mellitus. Report of the Expert Committee on the
diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care 1997;20:1783–1797.
Clarke P, Gray A, Adler A, Stevens R, Raikou M, Cull C, et
al. Cost-effectiveness analysis of intensive blood-glucose
controle with metformin in overweight patients with type II
diabetes (UKPDS No 51). Diabetologia 2001;44:298–304.
Gagliardino JJ, Olivera EM, Barragán H, Puppo RA. A
simple economic evaluation model for selecting diabetes
health care strategies. Diabetic Medicine 1993;10:351–354.
Programa de capacitação de médicos generalistas
(PROCAMEG). Revista da Sociedad Argentina de Diabetes
1998;32:205–210.
Guias ALAD de diagnóstico, controle e tratamiento da
diabetes mellitus tipo 2. Revista da Associação
Latinoamericana de Diabetes 2000; Supl. 1:101–167.
Oliveira ILC / Diabetes Clínica 01 (2002) 55~59
Diabetes
Clínica
55
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2002) 55~59
ARTIGO ORIGINAL
Diabetes mellitus, glicemia de jejum alterada e hipotiroidismo em
indivíduos idosos
Iraci Lúcia Costa Oliveira*, Leila Maria Batista Araújo*, Ana Claúdia Couto-Silva**, Maria Zenaide
Gonzaga***, Maria Marcílio Rabelo****
*Professora Adjunto de Endocrinologia da Universidade Federal da Bahia, **Mestre em Medicina pela Universidade Federal da Bahia, ***Professora
Assistente de Endocrinologia da Universidade Federal da Bahia, ****Professora Livre Docente de Endocrinologia da Universidade Federal da Bahia
Resumo
A prevalência de diabetes mellitus em indivíduos idosos varia de 10 a 28%. Em Salvador, Bahia, avaliamos a freqüência de diabetes, glicemia
de jejum alterada e a associação com hipotiroidismo em 170 idosos voluntários, moradores de 3 asilos. A idade média ± DP dos idosos foi de
78,3 ± 6,8 anos (65 a 96 anos), 84,2% eram mulheres e nenhum deles era obeso. Observou-se que 22/170 (12,9%) eram diabéticos e 8 (4,7%)
tinham glicemia de jejum alterada. A glicemia de jejum dos diabéticos variou de 72 a 518 mg%: 54,5% < 140 mg%, 13,6% > 140 mg% e < 200
mg% e 31,9% >300 mg%. Quatre eram tratados apenas com dieta, dezesseis com sulfoniluréias e em dois, o hipoglicemiante não foi especificado.
Dezoito (82%) eram hipertensos. Hipotiroidismo primário foi observado em cinco (22%) dos diabéticos, três deles apresentavam hipotiroidismo
subclínico. Sugerimos que além da glicemia, investigação da função tiroidiana seja incluída na avaliação do idoso, mesmo assintomático.
Palavras-chave: diabetes mellitus; glicemia de jejum alterada; hipotiroidismo; idoso.
Abstract
The prevalence of diabetes mellitus in older individuals has been referred as 10 to 28%. In this workw We have studied the frequency of
diabetes mellitus, impaired fasting glucose and the association with hypothyroidism in 171170 old individuals who lived in three institutions
for elderly in Salvador, Bahia, who spontaneously agreed to be included. The mean age ± SD of this patients was 78,3 ± 6,8 years (65 to 96
years), 84.2% of women, and none of them were obese. Twenty seven (17.9%) had disturbance of carbohydrate metabolism: Fasting glycemia
was determined: 22/171170 (12.9%) were diabetics and 8 (4.7%) had impaired fasting glucose Only in two (9%) of them, diabetes diagnostic
was unknown. Eighty two percent were women. The fasting glycemia of the diabetic patients ranged from 72 to 518 mg%: 54.5% had glicemia
level < than 140 mg%, 13.6 % > then 140 and < then 200mg% and 31.9% > than 300mg%. Four (18%) of them were not on medication had
diabetes control on diet, 14 were using glybenclamide, 2 clorpropamide and in 2 the drug was not specified. Eighteen (82.5%) of them had
arterial hypertension. Primary hypothyroidism was observed in five (5/22 (22%)) diabetics and two three of them had franc hypothyroidism
and 3 subclinical hypothyroidism. In the group of impaired fasting glucose none subclinical hypothyroidism was observed. We suggestthat
besides not only gliycemia, but also investigation of thyroid function should be included in the evaluation of older individuals, even in non
symptomatic patients.
Key words: diabetes mellitus; impaired fasting glucose; hypothyroidism; older.
Artigo recebido em 2 de fevereiro de 2002 – Aprovado em 15 de fevereiro de 2002
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Leila Maria Batista Araújo, Av. Sete de Setembro 2417, apto 601, 40080-003 Salvador BA, Fax: (71) 247-8492,
E-mail: [email protected]
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Introdução
A Organização das Nações Unidas define o período
de 1975 a 2025 como a “Era do Envelhecimento”,
considerando que o crescimento do grupo etário acima
de 65 anos é maior do que dos demais grupos. O Brasil
deverá ocupar o 6o. lugar de gerontes no mundo até 2025.
Pelo último censo do IBGE, 9% da população brasileira
tem mais de 60 anos.
A freqüência de diabetes mellitus em indivíduos
idosos no mundo varia de 10 a 28% e vem aumentando
nas últimas décadas, dado atribuindo-se em parte ao
aumento da expectativa da vida média [1-8]. A
freqüência de intolerância à glicose varia de 17,8 a
39,2% em homens com mais de 65 anos e de 19,1 a
22,7% em mulheres da mesma idade [2,3,6,8]. Cerca
de 50 a 93% dos pacientes submetidos à pesquisa de
diabetes desconheciam ser portadores desta condição
[6,7]. Esta prevalência também varia com o critério
diagnóstico de diabetes utilizado, características dos
grupos estudados quanto ao sexo, idade, freqüência de
obesidade, e esta prevalência é ainda maior nos grupos
étnicos de risco, ou sejam afro-americanos, méxicoamericanos, hispânicos entre outros e em idosos
hipertensos [9,10].
Num estudo multicêntrico sobre prevalência de
diabetes no Brasil, em indivíduos de 60 a 69 anos de
ambos os sexos, foi observado uma prevalência de
17,4%, sendo que cerca de 46% desconheciam ter
diabetes [11]. A freqüência de obesidade neste estudo
foi de 11,5%. Em Salvador, Bahia, não encontramos
nenhum registro da prevalência de diabetes em idosos,.
o que é o objetivo do presente trabalho.
Assim, neste estudo avaliamos a freqüência de
diabetes em idosos de asilos de Salvador.
Casuística e métodos
Foram avaliados 171170 idosos, que espontaneamente
concordaram em participar dea uma pesquisa sobre
disfunções metabólicas e tiroidianas em idosos. Estes
indivíduos eram moradores de três asilos de SalvadorBahia: Lar Franciscano, 11% dos pacientes, de nível
sócio econômico bom Abrigo Salvador, 62% da amostra,
de nível sócio econômico regular e Abrigo D. Pedro II,
27% da amostra, de diferentes níveis nível sócioeconômicos pobre. Os idosos foram submetidos a uma
avaliação clinica com um dos autores (ILCO), a qual
incluiundo um questionário para identificar sinais e
sintomas de disfunção tiroidiana, de doenças presentes
e uso de medicações. Cerca de 50% dos idosos eram
hipertensos e 20% vinham em uso de diurético, 13,5%
de bloqueadores deos canais de cálcio, 7% de inibidor
dea enzima de conversão dea angiotensina, 6,4% de alfametildopa. Todos eles assinaram um consentimento com
informações sobre o estudo.
Foi colhida uma amostra de soro em jejum e
determinou-se a glicemia por método enzimático, em
auto-analizsador. Foi também avaliada a função
tiroidiana com determinações de T3, T4, T4 livre e TSH
por radioimunoensaio com kits comerciais da Maiaclone.
Os idosos foram classificados, pelo critério da
American Diabetes Association (ADA), [12] em
diabéticos, quando a glicemia de jejum foi maior ou igual
do que a 126mg% (ou quando já sabiam ser diabéticos)
e em glicemia de jejum alterada, quando a glicemia em
jejum foi maior ou igual igual ou maior do que 110 mg%
e menor do que 126 mg%.
Foi considerado hipotiroidismo primário franco (por
falência da produção de hormônio tiroidiano pela
glândula) quando o TSH foi maior ou igual ou maior do
que 5 mUI/ml com níveis de T3, T4, T4 livre baixos e
hipotiroidismo subclínico quando o TSH maior ou igual
ou maior do a 5mUI /ml com níveis de T3, T4 e/ou T4
livre normais [13].
As médias, os cálculos de percentuais de freqüência
e teste de proporções foiram feitos com auxílio do
programa Epi info, versão 6.0
Resultados
Características clínicas dos pacientes
A idade média ± DP destes idosos foi de 78,3 ± 6,8
anos, variou de 65 a 96 anos. Vinte e sete (15,8%) deles
eram homens e 144 (84,2%) eram mulheres. Todos foram
avaliados clinicamente por uma mesma endocrinologista
(ILCO) e e nenhum deles era obeso. As queixas clínicas
mais comuns foram diminuição da memória (67%),
humor depressivo (60%), diminuição da audição (49%),
constipação (47%) e pele seca (44%). Nenhum deles
vinha em uso de hormônio tiroidiano.
Diabetes mellitus e glicemia de jejum alterada
Trinta (17,9%) idosos tinham alteração do
metabolismo dos carboidratos: 22/171170 (12,9%) eram
diabéticos e 8 (4,7%) tinham glicemia de jejum alterada.
Dos vinte e dois diabéticos, em apenas 2 (9%) este
diagnóstico era desconhecido. Dos diabéticos, 4/22 (18%)
foram do sexo masculino e 18/22 (82%) do sexo feminino.
A distribuição da faixa etária foi de quatro (18%) pacientes
com menos de 70 anos, onze (50%) de 70 a 80 anos e sete
(32%) com mais de 80 anos (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição das freqüências de diabetes mellitus e
glicemia de jejum alterada nos idosos estudados em relação a faixa
etária.
Anos
65 < 70
70< 75
75< 80
80*
Total (%)
Diabético
4
GJA*
1
Normal
22
Total
27 (15,9%)
8
3
7
22 (12,9%)
2
2
3
08 (4,7%)
24
35
59
140 (82,4%)
34 (20%) 40 (23,5%) 69 (40,5%) 170 (100%)
* GJA= glicemia de jejum alterada
Oliveira ILC / Diabetes Clínica 01 (2002) 55~59
A glicemia dos pacientes diabéticos variou de 72 a
518 mg%, sendo que 12/22 (54,5%) tinham glicemia
menor do que 140 mg%, 3/22 (13,6%) tinham glicemia
maior do que 140 mg% e menor do que 200 mg% e 7/22
(31,9%) tinham glicemia maior do que 300 mg%. Quatro
deles (18%) não estavam em uso de medicação, dois
dos quais porque desconheciam o diagnóstico de
diabetes, dois faziam porque controlavam a doença
apenas com dieta para diabéticos. e oOs demais faziam
uso de hipoglicemiantes orais (quatorze em uso de
glibenclamida, dois em clorpropamida e em dois, o
hipoglicemiante não foi especificado). Dezoito deles
(82%) eram hipertensos: 07 deles não faziam uso de
medicação hipotensora, três estavam em uso de diurético,
sendo um em associação com bloqueadores dos canais
de cálcio, um com captopril e um com a alfa-metildopa.
Dos oito idosos com glicemia de jejum alterada, cinco
(62%) eram hipertensos: três dos quais em uso de
diurético, um deles em uso de associação de diurético
com alfa-metildopa e outro em uso de alfa-metildopa
isoladamente. Todas eram do sexo feminino.
Associação de diabetes mellitus, glicemia de jejum
alterada e hipotiroidismo primário
Foi observado hipotiroidismo primário em 28/112
(25%) dos idosos com glicemia de jejum normais, seis
dos quais já tinham o diagnóstico prévio de disfunção
tiroidiana, sendo que um tinha hipotiroidismo franco e
vinte e sete hipotiroidismo subclínico. Cinco dos vinte e
dois (22,7%) diabéticos apresentavam hipotiroidismo
primário, sendo que dois com apresentavam
hipotiroidismo franco e três com 3/15 (20%)
hipotiroidismo subclínico. Das oito idosas com glicemia
de jejum alterada, nenhuma apresentou hipotiroidismo
subclínico. A freqüência de hipotiroidismo primário nos
pacientes sem diabetes ou glicemia de jejum alterada
foi de 20,1%, sendo que, com exceção de um paciente
com hipotiroidismo, todos apresentavam hipotiroidismo
subclínico. O teste de proporções não mostrou diferença
significativa nestas freqüências.entre diabéticos e não
diabéticos.
O nível de TSH nos pacientes com glicemia de jejum
normal e hipotiroidismo variou de 5 a 27,2 mUI/ml,
enquanto que nos idosos com diabetes tipo 2 e
hipotiroidismo variou de 5 a 12,5 mUI/ml.
Discussão
Pelo critério da Organização Mundial da Saúde
(OMS) [134], a prevalência de diabetes mellitus tem sido
estimada deentre 10 a 30% e de intolerância a glicose de
entre 13,8 a 39,2% [2-8]. Em estudos baseados em
registros ou entrevistas, a freqüência de diabetes mellitus
em homens de 60 anos ou mais foi de 7,2 a 8,4%, e para
57
mulheres na mesma idade de 5,1 a 18,2% [135].
Na Finlândia, num estudo apenas em homens [3],
submetidos ao teste de tolerância a à glicose oral mostrou
que 30% dos homens deles eram diabéticos e 30%
apresentavam intolerância à glicose. Num outro estudo,
também finlandês, em 483 indivíduos de ambos os sexos,
nos quais os que desconheciam ser diabéticos foram
submetidos ao teste de tolerância à glicose oral, e a
prevalência de diabetes mellitus pelo critério da WHO
foi de 22% em homens e de 28% em mulheres, mas a
proporção maior de mulheres em relação aos homens só
foi significativa na faixa etária de 80 anos ou mais [5].
Para Hiltunen et al. [5], o risco das mulheres acima de
80 anos de desenvolver diabetes mellitus foi de 11,3 (95%
IC 1,6-79,5) comparado aos homens da mesma idade.
Num estudo de 1300 finlandeses de 65 a 74 anos [8],
baseado na história clínica e no teste de tolerância a
glicose, a prevalência de diabetes recém-diagnosticado,
de intoleranteância à glicose e de diabetes mellitus pelo
critério da OMS foram de 8,7%, 7% e 17,8%,
respectivamente,em homens e 11,7%, 7,1% e 19,1% em
mulheres, enquanto que a freqüência de intolerância a
glicose foi de 33,8% nos homens e de 37,9% em
mulheres. Neste estudo, 38 a 90%% dos pacientes
apresentaram excesso de peso, com índice de massa
corpórea maior do que 27 kg/m2. Observou-se que a
presença de obesidade duplicou a prevalência de diabetes
mellitus e quando associada também à história familiar
de diabetes, aumentou em três vezes estsa prevalência.
No presente estudo, mostramos freqüência de diabetes
mellitus foi de 12,9%, e de glicemia de jejum alterada
de 4,7%. Este resultado pode estar relacionado aà
inexistência de obesos na amostra. Num estudo
multicêntrico em 2.196 idosos (65 a 95 anos) em
ambulatórios de cardiologia e geriatria de instituições
brasileiras, a freqüência de diabetes foi de 13% [16],
semelhante ao nosso resultado. Cabrera e Jacob Filho
[17] num estudo em 847 idosos ambulatoriais, com 60
anos ou mais, de ambos os sexos (66,8% eram homens),
observaram que, nos idosos não obesos, a freqüência de
diabetes mellitus foi de 13,6% nos homens e 11,6% nas
mulheres e, nos idosos obesos, foi de 18,2 % nos homens
e 26,9% nas mulheres. A freqüência de obesidade neste
estudo foi de 9,3% em homens e 23,8% em mulheres,
A maioria dos estudosrefere mostra que a freqüência
de diabetes mellitus aumenta e a tolerância à glicose
diminui com o avançar da idade. Estima-se que a
glicemia de jejum aumente 1 mg% e a glicemia na
segunda hora do teste de tolerância a glicose aumente
de 9 a 10 mg% por década [187], entretanto o critério
para diagnóstico de diabetes pela OMS ou ADA é o
mesmo para indivíduos de qualquer faixa etáriaidosos e
não idosos.
Num estudo recente, Resnick et al. [198], compararam
os critérios de diagnóstico de diabetes (OMS e ADA)
58
Oliveira ILC / Diabetes Clínica 01 (2002) 55~59
em 2.844 indivíduos com 40 a 74 anos e observaram
que alguns pacientes diagnosticados como diabeétes icos
pelo critério da OMS foram considerados normais pelo
critério do ADA e também o oposto. Sugeriram que
embora o critério do ADA subestime as alterações da
hiperglicemia pós sobrecarga de glicose, parece ser
efetivao em identificar indivíduos com perfis de risco
de doença cardiovascular desfavoráveis e expostos a
hiperglicemia a longo prazo.
Observamos no presente estudo que ocorreu
associação de diabetes com hipotiroidismo primário em
22% dos idosos. Existem poucas descrições a este
respeito.A associação de diabetes e hipotiroidismo em
idosos foi descrita por Flatau et al. [1920], que avaliaram
1096 idosos de ambos os sexos, com idade de 65 a 92
anos, em 11 kibbutz do norte de Israel. Observaram
prevalência de 12% de diabetes (critério da OMS) e de
14% de hipotiroidismo, sendo que em 38% deles foi
considerado subclínico. Num estudo de 293 diabéticos
tipo 2, hospitalizados pelo diabetes descontrolado ou
recém-diagnosticado, de ambos os sexos, com idade
variando de 40 a 93 anos, a freqüência de TSH ultrasensível alterado foi de 31,4%, dos quais 24,2% tinham
hipotiroidismo primário, 48,3% hipotiroidismo
subclínico (níveis de TSH alto, com T4 livre normal) e
os demais foram considerados como hipertiroidismo
[21]. Interessante neste estudo, é que cerca de um terço
dos pacientes com hipo ou hipertiroidismo subclínico
foram reavaliados dois meses após melhora do controle
metabólico e observou-se normalização das alterações
em quase todos. Num outro estudo, em 1310 diabéticos
ambulatoriais da Escócia, foi observado prevalência de
disfunção tiroidiana em 13,4% dos pacientes, sendo o
risco maior nos pacientes mulheres com diabetes tipo 1
[22].
A prevalência de diabetes e intolerância a glicose em
hipertensos é maior do que em normotensos. Em 805
idosos hipertensos acima de 65 anos na Finlândia [9],
segundo o critério da OMS foi observado um risco
aumentado de DM de 1,56 nos hipertensos quando
comparado aos normotensos, ajustado para idade, sexo,
relação cintura/quadril, níveis de glicose e insulina. A
freqüência de diabetes nos hipertensos em uso de betabloqueador ou diuréticos foi de 12,9%, enquanto que
nos indivíduos normotensos foi de 4,3%. Num estudo
em 95 idosos hipertensos submetidos ao teste de
tolerância à glicose, a freqüência de diabetes não
diagnosticado foi de 11,6% e de intolerância a glicose
de 43,2% [10].
A prevalência de diabetes também aumenta em
determinados grupos étnicos. Num estudo comparativo
entre europeus e asiáticos do sul com mais de 65 anos,
nos quais foi determinada glicemia de jejum, e se acima
de 108 mg% submetidos ao teste de tolerância a à glicose,
foi observada nos homens asiáticos do sul prevalência
de 30,7% versus 7,7% em ingleses e em mulheres
asiáticas do sul de 24,0% versus 12,5% em inglesas [13].
A prevalência de diabetes não diagnosticado varia de
60 a 93% [3,8,10]. No estudo de Simmons [13], 93%
dos asiáticos e 70% dos europeus desconheciam ser
portador de diabetes antes de se submeterem a triagem
com glicemia. No estudo de Tuomilehto [3], esta
freqüência foi de 85%. Em contraste, no estudo de
Malerbi et al. [11], que incluiu indivíduos de 30 a 69
anos, esta freqüência foi de 46%. No nosso estudo,
inexplicavelmente observamos baixa freqüência de
diabetes desconhecido (13%).
Considerando a freqüente associação de diabetes e
hipotiroidismo em idosos, sugerimos que além da
glicemia de jejum, a investigação da função tiroidiana
seja incluída na avaliação do idoso, mesmo
assintomático.
Agradecimentos: A Aldenice V de Carvalho, Ivanise
Santana Silva e Eduardo Faustino de Oliveira,
funcionários do Laboratório de Endocrinologia do
HUPES, pelo auxílio na coleta das amostras,
organização dos resultados e dosagens hormonais.
Referências
1.
Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in elderly. In Morley JE,
Vanden Berg L. Contemporary eEndocrinology:
Endocrinology of aging. Humana Press Inc., Totowa, NJ,
2000:181-204.
2. Agner E, Thorsteinsson P, Eriksen M. Impaired glucose
tolerance and diabetes mellitus in elderly subjects. Diabetes
Care 1982;5:600-604.
3. Tuomilehto J, Nissinen A, Kivelä S-L. Pekkanen J, Kaarsalo
E, Wolf E et al. Prevalence of diabetes mellitus in elderly men
aged 65 to 84 years in eastern and western Finland.
Diabetologia 1986;29:611-615.
4. Ohlson LO, Larsson B, Erikson H et al. Diabetes mellitus in
Swedish middle-aged men: athe study of men born in 1913
and 1923. Diabetologia 1987;30:386-93.
5. Hiltunen L, Luukinene H, Koski K, Kivelä SL. Prevalence of
diabetes mellitus in an elderly finnish population. Diabetic
Medicine 1993;11:241-49.
6. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein
DE, Little RR, Wiedmeyer HM, Byrd-Holt DD. Prevalence of
diabetes, impaired fasting glucose and impaired glucose
tolerance in US adults. Diabetes Care 1998;21:518-24.
7. Harris MI. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health
issues. Diabetes Care 1998;21:518-24.
8. Mykkänen L, Laakso M, Uusitupa, Pyörälä K. Prevalence of
diabetes and glucose tolerance in elderly subjects and their
association with obesity and family history of diabetes.
Diabetes Care 1990;13:1099.
9. Mykkänen L, Kuusisto J, Pyöräla, Laakso M, Haffner SM.
Increased risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in
elderly hypertensive subjects. Journal of Hypertension
1994;12:1425-32.
10. Johnson KC, Graney MJ, Applegate WB, Kitabichi AE,
Runyan JW, Shorr RI. Prevalence of undiagnosed noninsulin-dependent diabetes mellitus and impaired glucose
Oliveira ILC / Diabetes Clínica 01 (2002) 55~59
11.
12.
13.
14.
15.
16.
tolerance in a cohort of older persons with hypertension. J
Am Geriatr Soc 1997;45:695-700.
Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence
of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the
urban Brazilian population aged 30-69 yr. Diabetes Care
1992;15:1509-16.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 1997;20:1183.
Levy EG. Thyroid disease in the elderly. Med Clin North Am
1991;75: 151-67.
WHO Study Group: Diabetes Mellitus. Geneva, World Health
Org. Tech. Rep. Ser. nº727,1985.
Simmons D & Williams DRR. Diabetes in the elderly: an
under-diagnosed condition. Diabetic Medicine 1992;10:26466.
Taddei CFG, Ramos L R, Moraes JC, Wajngarten M,
Libberman A, sSantos SC, Savioli F, Dioguardi G, Franken R.
Estudo multicêntrico de idosos em ambulatório de cardiologia
e geriatria de instituições brasileiras. Arq Bras Cardiol
1997;69:327-33.
59
17. Cabrera MAS, Jacob Filho W. Obesidade em idosos:
prevalência, distribuição e associação com hábitos e comorbidades. Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45: 494-501.
18. Shimokata H, Muller DC et al. Age as independent
determinant of glucose tolerance. Diabetes 1991;40:44.
19. Resnick HE, Harris Mi, Brock DB, Harris TB. American
Diabetes Association dDiabetes diagnostic criteria, advancing
age, and cardiovascular disease risk profiles: results from the
Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Diabetes Care 2000;23:176-80.
20. 19Flatau E, Trougouboff P, Kaufman N, Reichman N,
Luboshitzky R. Prevalence of hypothyroidism and diabetes
mellitus in elderly kibbutz members. Eur J Epidemiol
2000;16: 43-6.
21. Celani MF, Bonati ME, Stucci N. Prevalence of abnormal
thyrotrophin concentration measured by a sensitive assay in
patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res
1994;27:15-25.
22. Perros P, McCrimmon RJ, Shaw G, Frier BM. Frequency of
thyroid dysfunction in diabetic patients: value of annual
screening. Diabet Med 1995;12: 622-7.
60
Fraige Filho F et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 60~61
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2002) 60~61
ATUALIZAÇÃO
Imunização: a importância da vacinação para o portador de diabetes
Fadlo Fraige Filho*, João Toniolo Neto**, Rodrigo Gonçalves dos Reis***
*Endocrinologista, Presidente da FENAD e da ANAD e Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina ABC, **Geriatra, Professor adjunto
da disciplina de Geriatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, ***Farmacêutico, Gerente de Produtos Linha Adulto da
Aventis Pasteur.
A prevenção é de fundamental importância para a
manutenção da qualidade de vida da população em geral,
e para os portadores de doenças crônicas, em particular.
Para os portadores de diabetes, por exemplo, evitar a
ocorrência das enfermidades, além de poupar o indivíduo
de sofrimento e desconforto inerentes às doenças,
significa prevenir possíveis complicações e reduzir
substancialmente o risco de óbito [1,2]. Infecções por
vírus e bactérias descompensam o diabetes e
comprometem o tratamento, por isso, medidas
preventivas devem ser tomadas para evitar as
conseqüências de infecções [3-5]. Ainda, além de todos
os benefícios para a saúde e para a qualidade de vida
das pessoas, a prevenção possibilita reduzir as despesas
com tratamento, visitas médicas, hospitalizações.
Dentre as medidas preventivas, destacam-se a
alimentação equilibrada, exercícios físicos monitorados,
cuidados básicos com a saúde e com a higiene, o uso
adequado dos medicamentos, sem abusos e com o devido
acompanhamento, e o uso de agentes imunobiológicos
contra doenças infecto-contagiosas, como as vacinas.
A vacinação é um dos grandes avanços da área médica
nos últimos tempos e é o meio mais eficaz e custo-efetivo
de prevenir doenças infecciosas. O grande impacto no
controle de várias infecções por meio de campanhas de
imunização está mais do que comprovado por exemplos
como a erradicação da varíola, a eliminação da
poliomielite do continente americano, entre outros. A
vacinação é uma importante intervenção de saúde pública
para a redução da morbidade e da mortalidade em
decorrência de infecção especialmente entre indivíduos
com diabetes [6].
Entretanto, apesar de todo o conhecimento científico
acumulado durante anos de experiência com o uso das
vacinas, muitas vezes estas são pouco utilizadas ou
esquecidas por parte da população, inclusive pelos
indivíduos com diabetes, e – o mais preocupante – por
boa parte dos profissionais da saúde [6,7]. Estudos
realizados nos EUA mostram que a cobertura vacinal
contra gripe entre portadores de diabetes é de apenas
40% e contra o pneumococo, somente 21% [6]. Neste
ponto, é importante ressaltar que a vacinação contra gripe
e contra o pneumococo é oficialmente recomendada para
portadores de diabetes, tanto por órgãos brasileiros como
internacionais [3,8,9]. Em função da necessidade e da
importância da imunização desses pacientes, o governo
dos EUA realiza anualmente campanhas de prevenção e
conscientização dos diabéticos a respeito da necessidade
da vacinação contra influenza e contra o pneumococo,
entre outros cuidados com a saúde [10]. Este exemplo
poderia ser seguido pelas autoridades brasileiras, a fim
de evitar as conseqüências do próprio diabetes e da
associação com a ocorrência de infecções.
Os portadores de diabetes representam cerca de 10%
da população do Brasil, algo próximo a 1,6 milhões de
pessoas, sendo que no grupo de pessoas com mais de 60
Endereço para correspondência: Rodrigo Gonçalves dos Reis, Rua do Rócio, 351, 10º andar – Vila Olímpia 04552-905 – São Paulo SP, Tel: (11) 3048-0443,
E-mail: [email protected], Dr. João Toniolo Neto, Rua Helena, 218, cj. 96 – 9º andar – Vila Olímpia 04552-050 – São Paulo SP, Tel: (11) 38425144, E-mail: [email protected].
Fraige Filho F et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 60~61
anos o índice de portadores de diabetes aumenta para
expressivos 14% [7]. Essas pessoas, além das vacinas
comuns ao calendário corrente de vacinação, devem
receber também as vacinas contra gripe e contra o
pneumococo [3,8,9].
Os números explicam claramente a necessidade de
prevenção dessas infecções. Os pacientes com diabetes
mellitus têm seis vezes maior risco de hospitalização e
três vezes maior risco de morte em decorrência de gripe
e de pneumonia [3,10]. Calcula-se que anualmente nos
Estados Unidos entre 10 mil e 30 mil diabéticos morram
em decorrência de complicações causadas por gripe ou
pneumonia [5]. Além disso, durante as epidemias de
gripe, a taxa de morte de diabéticos aumenta de 5% a
15% [10]. Os índices totais de mortalidade deste grupo
é de aproximadamente 12% em decorrência da gripe e
pode chegar até 36% em função de infecções
pneumocócicas (como pneumonia e septicemia) [11].
Além das vacinas contra gripe e pneumocócica, os
portadores de diabetes devem manter-se em dia com a
imunização contra outras infecções. Todos os indivíduos
devem estar regularmente vacinados contra a
poliomielite; a hepatite B; o sarampo, a caxumba, a
rubéola e a varicela (caso nunca tenham apresentado
essas infecções); o tétano e a difteria; entre outras vacinas
consagradas e que estão à disposição para a prevenção
de doenças infecto-contagiosas.
O portador de diabetes é um indivíduo que necessita
de cuidados e atenção e todos os profissionais envolvidos
com seu tratamento devem estar devidamente informados
sobre as atuais recomendações. Assim, é imprescindível
que o profissional da saúde assuma seu papel de educador
e exerça sua principal vocação que é preservar vidas,
indicando as vacinas e incentivando seus pacientes a
manterem-se devidamente imunizados.
61
Referências
1.
Colquhoun AJ et al. Effectiveness of influenza vaccine in
reducing hospital admissions in people with diabetes.
Epidemiol Infect 1997;119:335-41.
2. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre
Diabetes. Diagnóstico e Classificação do Diabetes Mellitus e
Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2. Versão Final e
Definitiva. Recomendações da Sociedade Brasileira de
Diabetes, Maio de 2000.
3. CDC. Prevention and Control of Influenza: recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR 2001;50(RR-4).
4. CDC. National Diabetes Fact Sheets. National estimates and
general information on diabetes in the United States. 1998.
http://www.cdc.gov
5. CDC. Flu shots can be a life preserver for people with
diabetes, CDC says. 1998. www.cdc.gov
6. CDC. Influenza and Pneumococcal Vaccination Rates among
Persons with Diabetes Mellitus – United States, 1997.
MMWR 1999;48(42):961-7.
7. Dados não publicados. Pesquisa realizada pela Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo, pela Aventis Pasteur e pelo
Instituto DataFolha sobre a Campanha de Vacinação do
Idoso, 2001.
8. CDC. Prevention of Pneumococcal Disease:
recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997;46(RR-8).
9. Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo (CVESP). Informe técnico. Campanha Nacional de Vacinação para
o Idoso 2000. Na Internet: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/
doc_tec/idoso%202000.pdf.
10. CDC. Diabetes Projects. Diabetes and Flu/Pneumococal
Campaign. Diabetes Public Health Resource 2001. http://
www.cdc.gov/diabetes/projects/aboutcampaign.htm.
11. National Coalition for Adult Immunization. Improving
Influenza and Pneumococcal Immunization rates among highrisk Adults. A Call to Action. Summary of a Roundtable
Hosted by The National Coalition for Adult Immunization
1998. http://www.nfid.org/ncai/publications/roundtable/
62
Santos RD et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 62~67
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2002) 62~67
ATUALIZAÇÃO
Resumo das III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de
Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenador geral: Raul D. Santos, Vice Presidente do Departamento de Aterosclerose da SBC 20002001, Coordenador das III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias - Diretriz de Prevenção da
Aterosclerose; Comissão de Redação e de Divulgação: Sérgio D. Giannini (SP), Raul D. Santos (SP),
Francisco H. Fonseca (SP), Emílio H. Moriguchi (RS); Coordenadores I - Metabolismo lipídico: Raul C.
Maranhão (SP): II – Aterogênese: Protásio Lemos da Luz (SP); III – Determinações laboratoriais: José
Carlos Lima (BA); IV - Classificação das dislipidemias: Wilson Salgado Filho (SP); V - Lípides e
aterosclerose: aspectos epidemiológicos, clínicos e preventivos: Álvaro Avezum (SP) e Bruce Duncan
(RS); VI - Estratificação de risco e metas lipídicas para a prevenção da aterosclerose: Andréia A. LouresVale (MG); VII - Mudança do estilo de vida: José Ernesto dos Santos (SP); VIII -Tratamento
medicamentoso das dislipidemias: Marcelo C. Bertolami (SP); IX - Dislipidemias em grupos especiais:
André A. Faludi (SP); X - Genética e dislipidemias: Francisco H. Fonseca (SP).
Agradecemos o Prof. Dr. Raul D. Santos pela autorização de reprodução dessas diretrizes, já publicadas em Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, volume 77, sup 3, novembro de 2001. O texto completo das diretrizes é disponível no site
da Sociedade Brasileira de Cardiologia: www.cardiol.br Data final de elaboração da versão: 23 de agosto de 2001.
Participantes: Abel Pereira (SP), Abrahão Afiúne Neto (GO), Agnaldo David de Souza (BA), Alváro Avezum (SP), André A. Faludi (SP), Andrei C. Spósito (SP),
Andréia A. Loures-Vale (MG), Ana Maria Lottenberg (SP), Antonio Carlos P. Chagas (SP), Antônio de Pádua Mansur (SP), Armênio Guimarães (BA), Bruce
Duncan (RS), Bruno Caramelli (SP), Cleonice Carvalho Coelho Mota (MG), Carisi Polanczyk (RS), Carlos Scherr (RJ), Dikran Armaganijan (SP), Dante M. Giorgi
(SP), Éder Quintão (SP), Edgar P. de Mello (PE), Edna Nakandakare (SP), Egle Opie (SP), Eliane Cotta de Faria (SP), Eloisa Janovich (SP), Emílio Moriguchi
(RS), Francisco H. Fonseca (SP), Geraldo Picheth (PR), Giuseppe Dioguardi (SP), Guido Rosito (RS), Hermes Toros Xavier (SP), Ieda L. Lopes (SP), Ivana da Cruz
(RS), Jaqueline S. Issa (SP), Jayme Diament (SP), José Antônio F. Ramires (SP), José Carlos Basques (MG), José Carlos Lima (BA), José Carlos Nicolau (SP), José
Eduardo Krieger (SP), José Ernesto dos Santos (SP), José Jayme Galvão (SP), José Mendes Aldrighi (SP), José Paulo Novazzi (SP), Leonor Pinto de Almeida (SP),
Liliana Paula Bricarello (SP), Lísia Rabelo (BA), Luciana Uint (SP), Luiz Antônio Machado César (SP), Luis Carlos Bodanese (RS), Luiz Introcaso (DF), Maria
Cristina Izar (SP), Maria Eliane C. Magalhães (RJ), Maria Helena Catelli (MG), Mariléia Scartezini (PR), Marcelo C. Bertolami (SP), Marcus V. B. Malachias
(MG), Michel Batlouni (SP), Nabil Ghorayeb (SP), Nadine Clausell (RS), Neusa A. Forti (SP), Olavo Garcia F. Silva (PR), Otávio C. E. Gebara (SP), Otávio R.
Coelho (SP), Protásio Lemos da Luz (SP), Raul C. Maranhão (SP), Raul D. Santos (SP), Ricardo Stein (SC), Rosana Perim Costa (SP), Sérgio D. Giannini (SP),
Sérgio Kaiser (RJ), Sérgio Timerman (SP), Sílvia Ihara (SP), Tania Martinez (SP), Thales de Carvalho (SC), Wilson Salgado Filho (SP).
Descrição do método de coleta de evidências: Levantamento bibliográfico no MEDLINE e INDEX MEDICUS Latino Americano, Consulta às Diretrizes
Européias 1998 e Americanas 2001 e a Documentos de Consenso sobre Excesso de Peso e Tabagismo.
Santos RD et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 62~67
As recomendações deste documento seguem os seguintes
critérios de evidência adotados pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia:
Graus de recomendações
A) Conclusiva e/ou unanimemente recomendado
(sempre usar): conduta terapêutica conclusivamente útil
e segura; eficácia e segurança comprovadas (quase
sempre se requer níveis de evidência excelentes 1 ou 2).
B) Recomendado como aceitável, mas com ressalvas
(deve-se geralmente indicar): conduta aceitável e segura,
grande potencial de utilidade, mas ainda sem
comprovação conclusiva (evidência menos sólida).
C) Recomendação indefinida (é inteiramente a critério
individual, usar ou não): conduta para a qual não há
evidência segura, nem favorável, nem desfavorável,
quanto à eficácia e segurança (pode ser conduta
terapêutica tradicionalmente utilizada, sem comprovação
científica).
D) Conduta terapêutica não recomendada, embora
possa, em alguns contextos de excepcionalidade ser
adotada (opção muito fraca, geralmente não indicar):
evidência minimamente sugestiva de eficácia e
segurança, embora se divise algum potencial de utilidade
em algumas circunstâncias.
E) Conclusiva e/ou unanimemente não-recomendado
(nunca usar): (Comissão de Cardiologia Baseada em
Evidências da Sociedade Brasileira de Cardiologia e
Associação Médica Brasileira – no prelo).
Níveis de evidência
Nível 1 - Evidência baseada em múltiplos estudos
randomizados, controlados, amplos, concordantes e com
poder estatístico adequado; preferencialmente com
revisão sistemática conclusiva.
Nível 2 - Evidência baseada em poucos estudos
randomizados, controlados, concordantes, de médio
porte ou metanálise de vários estudos dessa natureza,
pequenos (equivalendo a estudo de moderado porte).
Nível 3 - > 1 estudo randomizado, controlado, de
ótima qualidade.
Nível 4 - > 1 estudo de coorte de alta qualidade
Nível 5 - > 1 estudo de caso-controle de alta qualidade
Nível 6 - > 1 série de casos de alta qualidade - inclui
registros.
Nível 7 - Evidência apenas baseada em: extrapolações
de resultados coletados para outros propósitos (testar
outras hipóteses); conjecturas racionais, experimentos
com animais, ou baseados em modelos mecanísticos de
fisiopatologia; conduta antiga, adotada em prática
comum; opiniões sem referência a estudos anteriores.
(Comissão de Cardiologia Baseada em Evidências da
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Associação
Médica Brasileira).
63
Nota: as recomendações emitidas neste documento
de forma geral refletem as evidências de efetividade das
intervenções. Portanto, não incorpora, de forma
sistemática, análises de custo-efetividade. Desta forma,
este documento não deve ser encarado como um guia
global absoluto para ser-viços preventivos em nível de
saúde pública.
I - Classificação das dislipidemias
A) Classificação laboratorial
Hipercolesterolemia isolada (aumento do colesterol
total-CT e ou LDL-colesterol LDL-C)
Hipertrigliceridemia isolada (aumento dos
triglicérides-TG)
Hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG)
Diminuição isolada do HDL-colesterol (HDL-C) ou
associada a aumento dos TG ou LDL -C.
Valores de referencia dos lípides para indivíduos >20 anos de idade
Lípides
Valores
Categoria
CT
LDL-C
HDL-C
TG
<200
200-239
≥240
<100
100-129
130-159
160-189
≥190
< 40
>60
< 150
150-200
200-499
≥500
Ótimo
Limítrofe
Alto
Ótimo
Desejável
Limítrofe
Alto
Muito alto
Baixo
Alto
Ótimo
Limítrofe
Alto
Muito alto
B) Classificação etiológica
Dislipidemias primárias - origem genética
Dislipidemias secundárias - Causadas por outras
doenças ou uso de medicamentos: hipotireoidismo,
diabetes mellitus (DM), síndrome nefrótica, insuficiência
renal crônica, obesidade, alcoolismo, icterícia obstrutiva,
uso de doses altas de diuréticos, betabloqueadores,
corticosteróides, anabolizantes.
II - Avaliação laboratorial das dislipidemias
O perfil lipídico é definido pelas determinações do
CT, HDL-C, TG e, quando possível, do LDL-C* após
jejum de 12h a 14h.
* Fórmula de Friedewald: LDL-C = CT – HDL-C –
TG/5 (válida se TG <400mg/dL).
O perfil lipídico deverá ser realizado em indivíduos
com um estado metabólico estável, dieta habitual e peso
devem ser mantidos por pelo menos duas semanas antes
da realização do exame. Levar em consideração que após
qualquer doença ou cirurgia em geral, o perfil lipídico
do paciente poderá estar temporariamente
64
Santos RD et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 62~67
comprometido. Recomenda-se, portanto, aguardar pelo
menos oito semanas para a determinação dos lípides
sangüíneos. Nenhuma atividade física vigorosa deve ser
realizada nas 24h que antecedem o exame. Realizar as
dosagens seriadas sempre que possível no mesmo
laboratório para tentar minimizar o efeito da
variabilidade analítica. Evitar a ingesta de álcool nas 72h
que antecederem a coleta do sangue.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 4.
Dosagem da homocisteína, Lp(a) e fatores
hemostáticos
Não é recomendada a determinação rotineira da
homocisteína, Lp(a), fibrinogênio e outros fatores
hemostáticos.
Grau de recomendação: C. Nível de evidência: 3.
Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
Recomendação
A proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
poderá ser determinada no auxílio da estratificação do
risco de aterosclerose clínica. Indivíduos acima do 3 o
percentil de distribuição encontram-se sob risco relativo
maior de eventos do que os nos percentis 1 e 2. Nesses
indivíduos deve ser considerada mudança agressiva do
estilo de vida e controle dos fatores de risco presentes.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
III - Estratificação de risco e metas lipídicas de
tratamento para a aterosclerose
Estratificação de risco
O LDL-C é fator causal e independente de
aterosclerose sobre o qual devemos agir para diminuir a
morbi-mortalidade. A prevenção deve ser baseada no
risco absoluto de eventos coronarianos. Todos os
indivíduos devem ser submetidos à mudança do estilo
de vida (MEV) - dieta, exercício, abstenção do fumo,
perda de peso.
Fatores de risco para aterosclerose que modificam as
metas de LDL-C:
• Fumo
• Hipertensão arterial sistêmica (PA =ð140/
90mmHg)
• HDL-C* <40mg/dL
• Diabetes mellitus (diabéticos são considerados
como portadores de aterosclerose)
• Idade (≥45 anos para homens e ≥55 anos para
mulheres)
• História familiar precoce de aterosclerose (parentes
de primeiro grau <55 anos para homens e <65 anos
para mulheres)
• *HDL-C >60mg/dL são considerados um fator
protetor devendo serdescontado um fator de risco
da soma.
A) Baixo risco: Risco absoluto de eventos < que 10%
em 10 anos. Indivíduos com 1 FR (excetuando DM) além
do colesterol (LDL-C >160mg/dL). Não é necessário o
uso de escores de risco.
Recomendação: Meta LDL-C <130mg/dL, entretanto,
tolera-se LDL-C até 160mg/dL.
Perfil desejado: CT <200mg/dL, HDL-C >40mg/dL
e TG <150mg/dL.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
Recomendação
Nível de LDL-C (mg/dL)
Orientação
Verificações
Até 159
MEV
6 meses*
160 - 190
MEV
3 meses*
>190
tratamento medicamentoso
*O tratamento medicamentoso nessa faixa de risco é opcional e
deverá ser iniciado dependendo da intensidade dos FR: tabagismo
importante (>40 cigarros dia), história familiar importante, HDL-C
muito baixo.
B) Médio risco: risco de evento >10% porém menor
do que 20% em 10 anos.
Indivíduos com 2 FR (excetuando DM) além do
colesterol (LDL-C >160mg/dL).
Recomendação: Meta LDL <130mg/dL
Grau de recomendação para o LDL-C: A. Nível de
evidência: 1.
Perfil desejado: CT <200 mg/dL, HDL-C > 40 mg/
dL e TG< 150 mg/dL.
Grau de recomendação para os TG e HDL-C: B.
Nível de evidência: 2.
O cálculo do risco absoluto de eventos poderá ser feito
pelo uso do escore de risco de Framingham (ERF) que
avalia o risco de eventos coronarianos em 10 anos.
Recomendação
Nível de LDL-C (mg/dL)
Orientação
Verificações
Até 160
MEV
3 meses
>160
tratamento medicamentoso
C) Alto risco: risco de evento >20% em 10 anos ou
>20% extrapolando-se a idade para os 60 anos de vida.
Indivíduos com > de 2 FR (excetuando DM) além do
colesterol (LDL-C >160mg/dL), principalmente homens
com idade acima dos 55 anos e outros FR associados,
diabéticos e portadores de doença aterosclerótica
coronariana ou não (aneurisma de aorta, insuficiência
vascular periférica ou doença cerebrovascular
sintomática). Portadores de síndromes genéticas, como
Santos RD et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 62~67
a hipercolesterolemia familiar e a hiperlipidemia familiar
combinada, também se encontram nesse grupo. O cálculo
do risco absoluto de eventos poderá ser feito pelo uso
do escore de risco de Framingham. O ERF dá uma idéia
do risco de eventos coronarianos em diabéticos,
entretanto, não é recomendado para se estabelecer a meta
lipídica, já que a mesma nesses indivíduos é LDL-C
<100mg/dL. Da mesma forma, o ERF não é indicado
para os indivíduos portadores de manifestações clínicas
da aterosclerose ou dislipidemias de origem genética.
Recomendação: prevenção primária de alto risco e
prevenção secundária - meta: LDL <100mg/dl
Grau de recomendação para o LDL-C: A.
Nível de evidência: 1.
Perfil desejado: CT <200mg/dL, HDL-C >40mg/dL
(HDL-C >45mg/dL em diabéticos) e TG <150mg/dL.
Recomendação para o CT: A. Nível de evidência: 2.
Grau de recomendação para o HDL-C e TG: B.
Nível de evidência: 2.
Recomendação
Nível de LDL-C (mg/dL)
Orientação
Verificações
100-129*
MEV
3 meses
≥130
tratamento medicamentoso imediato
*Recomendação: LDL-C entre 100 e 129mg/dL, nesses casos, não
é obrigatório o início do tratamento medicamentoso imediato já
nesses níveis. Se após três meses as metas não forem atingidas,
recomenda-se iniciar o tratamento medicamentoso.
65
240-279
≥280
2
3
1
3
Homens
2
1
0
0
-1
Mulheres
5
2
1
0
-3
Passo 3
HDL-C
<35
35-44
45-49
50-59
≥60
Passo 4
PAS
< 120
120-129
130-139
140-159
≥160
PAD
< 80
80-84
85-89
90-99
≥100
Homens
0
0
1
2
3
Mulheres
-3
0
0
2
3
Quando os valores da PAS e PAD discordarem usar o mais alto.
Passos 5 e 6
Diabetes
Sim
Não
Fumo
Sim
Não
Homens
2
0
Mulheres
4
0
2
0
2
0
Passo 7 somar os pontos
Idade+ CT+ HDL-C+ PAS ou PAD + DM + Fumo = total de
pontos
Passo 8 veja o risco absoluto nas tabelas
Uso de escores de risco de Framingham como
ferramenta de auxílio na estratificação do risco de
eventos clínicos coronarianos
O ERF calcula o risco absoluto de eventos
coronarianos (morte, IAM e angina de peito) em 10 anos.
São atribuídos pontos para idade, pressão arterial sistólica
(PAS) e diastólica (PAD), CT, HDL-C, fumo (qualquer
cigarro no último mês) e presença ou não de DM. Após
o cálculo dos pontos deve-se consultar a tabela anexa
para ambos os sexos.
Passo 1
Idade
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Homens
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
Mulheres
-9
-4
0
3
6
7
8
8
8
Homens
-3
0
1
Mulheres
-2
0
1
Passo 2
Colesterol Total
< 160
160-199
200-239
Homens
Pontos
<-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
≥14
Homens Risco de
DAC em 10 anos %
2
3
3
4
5
7
8
10
13
16
20
25
31
37
45
53
Mulheres Mulheres Risco de
Pontos DAC em 10 anos %
≤-2
1
-1
2
0
2
1
2
2
3
3
3
4
4
5
4
6
5
7
6
8
7
9
8
10
10
11
11
12
13
13
15
14
18
15
20
16
24
17
≥27
Excesso de peso, obesidade e síndrome
plurimetabólica
O excesso de peso (índice de massa corpórea – IMC
> 25kg/m2), principalmente acúmulo de gordura na
região abdominal, está associado a um maior risco de
doença aterosclerótica.
66
Santos RD et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 62~67
A medida da circunferência da cintura permite-nos
identificar portadores de obesidade androgênica. Risco
muito aumentado: medida de cintura >88cm mulheres e
>102cm nos homens.
Recomendação:
Nesses indivíduos, enfatizamos que a MEV que levem
à perda de peso, tais como exercício, dieta e, em casos
específicos, farmacoterapia é de extrema importância .
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
utilizando-se as doses necessárias (lovastatina 20mg80mg, sinvastatina 10mg-80mg, pravastatina 20mg40mg, fluvastatina 10mg-80mg, atorvastatina 10mg80mg, cerivastatina 0,2mg-0,8mg-retirada do mercado
em agosto de 2001 para avaliação de segurança). Uma
vez estabelecido o tratamento este deverá ser seguido
por tempo indeterminado. As vastatinas devem ser
suspensas caso haja aumento das aminotransferases >3
vezes os valores normais, ou se houver dor muscular ou
aumento da creatinoquinase >10 vezes o valor normal.
Grau de recomendação: A. Nível de evidência: 1.
IV - Mudanças do estilo de vida (MEV)
A) Tratamento dietético
Para a hipercolesterolemia recomenda-se dieta pobre
em colesterol e gorduras saturadas. Para a
hipertrigliceridemia,
os
que
apresentam
quilomicronemia, devem reduzir a in-gestão de gordura
total da dieta. Na hipertrigliceridemia secundária à
obesidade ou diabetes, recomenda-se, respectivamente,
dieta hipocalórica, restrição de carboidratos e
compensação do DM. Abstenção do consumo de álcool
é recomendada em todos os casos de dislipidemias.
Grau de recomendação: A. Nível de evidência: 2.
Antioxidantes e álcool
Não se recomenda o uso destes alimentos para o
tratamento das dislipidemias nem para a prevenção da
aterosclerose.
Grau de recomendação: D.
Nível de evidência: 1 para suplementação com os
antioxidantes e 4 para o álcool.
B) Exercício físico
Devem ser adotadas, com freqüência de três a seis
vezes por semana, sessões de em média, 40min de
atividade física aeróbia. A zona alvo do exercício aeróbio
deve ficar na faixa de 60% a 80% da freqüência cardíaca
máxima, observada em teste ergométrico, realizado na
vigência dos medicamentos de uso corrente.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
C) Tabagismo
O tabagismo deve ser combatido de forma agressiva.
O tratamento do tabagismo passa por duas etapas:
abordagem cognitivo comportamental e farmacoterapia.
Grau de recomendação: A. Nível de evidência: 2.
B) Resinas de troca
A colestiramina nas doses 16g-24g/dia reduz o LDLC (15%-30%) e o risco de eventos coronarianos. É
fármaco de escolha em crianças e como adjuvante às
vastatinas. Não deve ser usada na hipertrigliceridemia.
Grau de recomendação: A. Nível de evidência: 2.
C) Fibratos
São indicados no tratamento da hipertrigliceridemia
endógena quando houver falha das MEV ou quando esta
for muito elevada (>500mg/dL). Doses dos fibratos
(genfibrosila 600mg-1200mg, bezafibrato 600 mg/dia e
400mg da forma de subtração lenta, etofibrato 500mg/
dia, fenofibrato micronisado- 200mg/dia, fenofibrato
250mg/dia, ciprofibrato 100mg/dia). Têm papel na
prevenção da aterosclerose clínica em indivíduos com
as características dos estudos de Helsinki e VA-HIT.
Grau de Recomendação: A. Nível de evidência: 2.
D) Ácido nicotínico
Na forma tradicional, utiliza-se a dose de 2g a 6g/dia
ajustada conforme o efeito ou a tolerância. O acipimox
dose 250mg até 3 vezes ao dia.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
E) Ômega-3
Os ômega-3 reduzem os TG. A dose mínima
recomendada é de 4g/dia.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
F) Ácido acetil salicílico (AAS)
O AAS nas doses acima de 100mg/dia deve ser
prescrito para indivíduos que se encontrem sob alto risco
de eventos cardiovasculares sem contra-indicação.
Indivíduos hipertensos devem ter a pressão controlada.
Grau de recomendação: A. Nível de evidência: 1.
V - Tratamento medicamentoso das dislipidemias
A) Vastatinas ou estatinas ou inibidores da HMGCoA redutase
São os medicamentos de escolha para se reduzir o
LDL-C em adultos. Assim, para o tratamento adequado
devem ser atingidas as metas de LDL-C propostas,
G) Inibidores da enzima de conversão (IECA)
Os IECA devem ser prescritos para indivíduos em
prevenção secundária principalmente os que apresentem
disfunção ventricular esquerda ou para diabéticos que
apresentem algum outro FR associado ou nefropatia.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 1.
Santos RD et al. / Diabetes Clínica 01 (2002) 62~67
H) Betabloqueadores (BB)
Os BB devem ser prescritos para indivíduos que
sofreram IAM principalmente os que apresentam
disfunção ventricular.
Grau de recomendação: A. Nível de evidência: 1.
67
B) Idosos (>70 anos)
Nessa faixa etária, deve ser dada especial atenção ao
afastamento de causas secundárias de dislipidemias. Os
estudos de prevenção secundária com vastatinas mostram
alta eficácia nessa faixa etária.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
VI - Dislipidemias em grupos especiais
A) Síndromes isquêmicas agudas (SIA)
O perfil lipídico deverá ser determinado em todos os
portadores de SIA preferencialmente nas primeiras 24h
após o evento. Após esse período o LDL-C diminui. As
vastatinas estão indicadas para os indivíduos no IAM
ou angina instável se o LDL-C =ð130mg/dL. Para os
com LDL-C 100mg/dL-129mg/dL o uso fica a critério
do médico e se LDL-C <100mg/dL não há indicação
nesse momento. O LDL-C deverá ser reavaliado 2 meses
após o evento agudo e seguidas as recomendações da
prevenção secundária.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
C) Mulheres no período climatérico pósmenopausal
Embora os estrogênios melhorem o perfil lipídico não
há indicação da terapia de reposição hormonal para a
prevenção da aterosclerose.
Grau de recomendação C na prevenção primária.
Nível de evidência: 4.
Grau de recomendação D na prevenção secundária.
Nível de evidência: 2.
D) Mulheres 20-45 anos e homens 20-35 anos
A MEV devem ser enfatizadas em adultos jovens com
LDL =130. Entretanto, deve se considerar terapia
hipolipemiante para indivíduos com LDL-C entre
160mg/dL-189mg/dL, principalmente em fumantes.
Aqueles com LDL-C >190mg/dL devem receber terapia
hipolipemiante como os adultos mais velhos.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2.
68
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 01 (2002) 68~69
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Noticias das associações
Dia mundial da Saúde
7 de abril de 2002
Agita Mundo – Agitando para a saúde
O sedentarismo está presente em mais de 70% da população brasileira e
do mundo. Recentes estudos apontam que o sedentarismo mata mais que a
obesidade, a hipertensão, o tabagismo, o diabetes e o colesterol alto. O
estilo de vida (falta de atividade física e alimentação não balanceada) é
responsável por 54% do risco de morte por infarto e 50% do risco de morte
por derrame cerebral que são as principais causas de morte na população
mundial. Mas além de levar a morte o sedentarismo custa caro: sabe-se que
não só nos países ricos, mas mesmo nós do terceiro mundo 70% dos gastos
com saúde são para cobrir custos das doenças originadas pelo sedentarismo
como diabetes, osteoporose, depressão, entre outras. O custo com o
tratamento médico devido a inatividade física pode variar entre 2,4% e 9%
do total dos custos médicos do setor da saúde.
Com este preocupante panorama e considerando que a mudança para um
estilo de vida ativo reduz em 40% o risco de morte por problemas
cardiovasculares, foi lançado oficialmente pela Secretaria de Estado de Saúde
de São Paulo, o programa Agita São Paulo, coordenado pelo Centre de
Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul –
CELAFISCS, com os objetivos de aumentar o nível de conhecimento sobre
os benefícios da atividade física para saúde e aumentar o nível de atividade
física da população.
O Agita São Paulo, que envolve 170 instituições parceiras governamentais
e não governamentais, adotou a nova mensagem de promoção da saúde que
preconiza que “todo cidadão deve realizar pelo menos 30 minutos de
atividade física, na maior parte dos dias da semana (se possível todos), de
intensidade moderada, realizada de forma contínua ou acumulada”, no
cotidiano em três ambientes básicos: nas atividades domésticas; no transporte
(ao trabalho ou à escola); e no lazer.
Após 5 anos de sucesso, o programa Agita São Paulo passou os limites
do Estado chegando a uma estratégia nacional com o Programa Agita Brasil,
com o apoio do Ministério da Saúde, e as fronteiras nacionais com o Agita
América. Por causa do sucesso do modelo do programa (reconhecido pela
Organização Mundial da Saúde como um modelo de promoção da saúde),
foi decidido pela diretora geral da OMS, Dr. Gro Harlem Brundtland, durante
a 54a Assembléia da Saúde, que o tema do Dia Mundial da Saúde de 2002
será a promoção da atividade física e a nutrição saudável, e que para tanto
o slogan da campanha será, inspirado no Agita São Paulo, “Agita Mundo”.
O foco do evento mundial do dia 7 de abril será a cidade de São Paulo.
Noticias das associações – Diabetes Clínica 01 (2002) 68~69
Continuação
69
O objetivo de Agita Mundo será mobilizar no dia 7 de abril de 2002 de
forma global a população em uma grande caminhada para sensibilizar a adoção
de um estilo de vida ativo e de hábitos nutricionais saudáveis como forma de
manter a saúde. É esperado que cada país organize seu próprio evento no
maior número de cidades possíveis respeitando e aproveitando as diferenças
culturais como forma de promoção da mensagem de uma vida saudável. Cada
País será estimulado a enviar o relatório de atividades on-line no dia do evento
em um site específico do evento na Internet para termos simultaneamente o
impacto deste Dia no mundo todo. Por tanto você e sua cidade podem e devem
participar deste evento mundial já que as ações serão mundialmente
reconhecidas e incorporadas na home page do Agita Mundo:
www.agitamundo.org.br
Na cidade de São Paulo, cidade sede do evento que receberá os
representantes da organização Mundial da Saúde, será organizada uma
caminhada pelo programa Agita São Paulo no Parque do Ibirapuera com
uma grande concentração e realização de apresentações atísticas, culturais e
realização de atividades físicas e recreativas.
Informação – Agita Mundo
Tel/Fax: (11) 4229-8980/4229-9643
www.agitasp.com.br
www.agitamundo.org.br
E-mail: [email protected]
Secretário de Estado da Saúde de São Paulo: José da Silva Guedes
Centro de Estudos do laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul
(CELAFISCS): Victor K.R. Matsudo, Douglas Roque Andrade, Sandra M.M.
Marsudo. Reginaldo Andrade, Timóteo Araújo. Luís carlos Oliveira, Glaucia
F. Braggion
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
11
Os adoçantes
Os adoçantes dietéticos são produzidos a partir de edulcorantes,
substâncias naturais ou artificiais responsáveis pelo sabor doce. Eles
possuem um poder de adoçamento geralmente muito maior que o açúcar
de cana (açúcar comum) e são recomendados para dietas especiais como
as de restrição (principalmente no diabetes) e de emagrecimento.
Sacarina
Primeira substância adoçante sintética a ser descoberta (1878), extraída
de um derivado do petróleo, o ácido ciclo hexano sulfâmico, tem poder
adoçante 500 vezes maior do que a sacarose e é usada desde 1900.
Em altas concentrações deixa sabor residual amargo e metálico, e não
é metabolizada pelo organismo. É de fácil solubilidade e estável em
altas temperaturas, podendo ser utilizado em preparações quentes.
IDA (Ingestão Diária Aceitável): 5 mg/kg de peso corporal.
Ciclamato
Descoberto em 1939, entrou no mercado a partir da década de 50.
Como a sacarina, é edulcorante artificial largamente usado no setor
alimentício, sendo aplicado em adoçantes de mesa, bebidas dietéticas,
geléias, sorvetes, gelatinas, etc. Com o menor poder adoçante, é 40
vezes mais doce que a sacarose, não calórico e possui sabor agradável
e semelhante ao açúcar refinado (apresentando um leve gosto residual).
Absorve-se parcialmente no intestino, é eliminada pelos rins. Alguns
indivíduos metabolizam uma pequena quantidade no intestino, pela
ação da flora intestinal. Não perde a doçura quando submetido a altas/
baixas temperaturas e meios ácidos. Sinergético quando combinado
com outros adoçantes de baixas calorias como acesulfame K,
aspartame, neoesperidina, sacarina e sucralose.
IDA (Ingestão Diária Aceitável): 11 mg/kg de peso corporal.
Aspartame
Edulcorante artificial descoberto em 1965, É uma proteína adocicada
produzida a partir de dois aminoácidos encontrados normalmente nos
alimentos: fenilalanina e ácido aspártico. Possui sabor agradável e
semelhante ao açúcar branco, só que com potencial adoçante 200 vezes
maior, permitindo o uso de pequenas quantidades. Seu valor energético
corresponde a 4 cal/g. Muito usado pela indústria alimentícia,
principalmente nos refrigerantes diet. Sensível ao calor, perde o seu
poder de adoçamento em altas temperaturas. A doçura também poderá
diminuir quando muito tempo armazenado. É contra-indicado a
portadores de fenilcetonúria, uma doença genética rara que provoca o
acúmulo da fenilalanina no organismo, causando retardo mental.
IDA: 40 mg/kg de peso corporal.
Acesulfame-k
Criado em 1960, é o adoçante sintético de maior resistência ao
armazenamento prolongado e a diferentes temperaturas. O
Acesulfame-K é um sal de potássio sintético produzido a partir de
um ácido da família do ácido acético Adoça 130-200 vezes mais
que a sacarose, seu gosto doce é percebido de imediato e em grandes
doses deixa um leve sabor residual amargo. Pode ir ao fogo por ser
estável a altas temperaturas Não é calórico e nem metabolizado
pelo organismo. Pode ser usado como adoçante de mesa e numa
infinidade de produtos. Embora seja rapidamente absorvida, 99 %
da substância é eliminada em 24 horas pela urina, de forma inalterada.
IDA: 15 mg/kg de peso corporal.
Steviosídeo
Descoberto em 1905 e muito difundida no Japão, extraído da Stevia
rebaudiana, planta originária da Serra do Amambaí, na fronteira do
Brasil com o Paraguai. Das suas folhas se extrai o steviosídeo,
edulcorante natural de sabor doce retardado com poder adoçante
300 vezes maior do que a sacarose. Tem boa estabilidade em altas
ou baixas temperaturas. Pode ser consumida sem nenhuma contraindicação por qualquer pessoa. Não produz cáries, nem é calórica,
tóxica, fermentável ou metabolizada pelo organismo.
IDA: 5,5 mg/kg de peso corporal.
Sucralose
Descoberta em 1976. Trata-se de um edulcorante sintético com poder
adoçante 600 vezes maior do que a sacarose. Não é calórico e possui
sabor agradável. Não é metabolizada pelo organismo, sendo eliminada
por completo em 24 horas pela urina. Estável a temperaturas altas e
baixas e em longos períodos de armazenamento. Pode ser usada como
adoçante de mesa, em formulações secas (como refrescos e sobremesas
instantâneas), em aromatizantes, conservantes, temperos, molhos
prontos, compotas, etc. Não produz cáries, além de reduzir a produção
de ácidos, responsáveis pela sua formação.
IDA: 15 mg/kg de peso corporal.
Sorbitol
Substância natural presente em algumas frutas, algas marinhas etc.
Tem o poder edulcorante igual ao da sacarose e similar ao da glicose,
não sendo aconselhável a pacientes obesos e diabéticos mal
controlados. Calórico, fornece 4 cal/g e ao ser absorvido se transforma
em frutose no organismo. A frutose é transformada em glicose no
fígado, mas como o processo é lento, não altera significativamente a
glicemia. Não provoca cáries, não é tóxico e apresenta boa
estabilidade. Resiste, sem perder seu potencial adoçante, a processos
de aquecimento, evaporação e cozimento.
Doses acima de 20 a 30 g/dia produzem efeito diurético e acima de
30 a 70 g/dia causam diarréia. Em algumas pessoas esses efeitos
ocorrem mesmo em doses baixas, como 10 g/dia. O sorbitol (assim
como o manitol e o xilitol) aumentam a perda de minerais pelo
organismo, principalmente o cálcio, podendo também provocar a
formação de cálculos.
Manitol
Tem valor calórico equivalente ao da sacarose (4 cal/g), poder edulcorante
70% superior e um sabor levemente adocicado e refrescante. Não produz
fermentação no organismo, mas provoca um significativo efeito laxativo
quando ingerido em doses elevadas. Quando absorvido pelo organismo
estimula a secreção de insulina ao ser parcialmente convertido em glicose,
porém não causa hiperglicemia.
IDA: 50 a 150 mg/kg de peso corporal.
Xilitol
Fornece 4 cal/g e sabor semelhante ao da sacarose, apresentando
uma sensação refrescante na saliva, que aumenta quando associado
ao aroma de menta. É considerado um dos melhores preventivos
contra cáries. Precaução: doses acima de 30 g/dia podem provocar
diarréia quando consumido pela primeira vez. A OMS não
estabeleceu um limite para a IDA e o FDA (USA) indica o consumo
na quantidade necessária para o adoçamento desejado.
Frutose
É um edulcorante natural, de sabor agradável e extraído das frutas e
do mel. Contém 4 cal/g. Estudos recentes comprovam que a frutose,
quando ingerida junto das refeições não altera a glicemia. Quando
submetida ao calor a frutose derrete, porém mantém o seu sabor. É
uma vez e meia mais doce que a sacarose, com poder de adoçamento
173 vezes maior. Excesso de frutose pode causar aumento de
triglicerídeos e pessoas com problemas no metabolismo de llpipides
e gorduras devem evitar o consumo desse edulcorante. Estudos
comprovam que o uso por tempo prolongado dificulta a absorção do
cobre, mineral importante na síntese da hemoglobina (responsável
pela pigmentação dos glóbulos vermelhos).
Lactose
Açúcar extraído do leite muito usado como diluente nos adoçantes
de mesa. Fornece 4 cal/g e precisa da presença de insulina para ser
metabolizado no organismo. Seu potencial edulcorante é cerca de
15 % maior que a sacarose.
Malto dextrina
Açúcar extraído do milho, também muito usado como diluente nos
adoçantes artificiais. Como a lactose, é insulino-dependente e tem 4
cal/g, sendo cerca de 50% mais doce que a sacarose.
Dextrose
Outro açúcar derivado do milho com ampla aplicação na indústria
alimentícia. Sua doçura é cerca de 70% maior que a da sacarose.
Possui 4 cal/g e também necessita insulina para sua metabolização.
Neohesperidina
É aproximadamente 400 ~ 600 vezes mais doce que a sacarose. Com
relação ao aspartame e ao acesulfame-K, se misturados a
neohesperidina, é muitas vezes (de 7 a 20 vezes) mais doce,
dependendo do alimento em que se emprega essas misturas. A
neohesperidina é um flavonoide deidrochalcone. Enquanto a
neohesperidina não é encontrado em nenhuma substancia natural,
estruturas relacionadas com os flavonoides e seus deidrochalcones
correspondentes se encontram de forma natural em muitas plantas.
É metabolizada pela flora intestinal. A neohesperidina é tipicamente
usado em combinação com outros adoçantes. A neohesperidina
também tem propriedades redutoras dos sabores amargos.É estável
ao calor e pode ser usado então em alimentos que requerem
pasteurização ou processos de UHT. Não provoca caries e pode ser
usada em produtos para diabéticos.
IDA: 0,5 mg/kg de peso corporal.
Cepafidia
2º Curso de capacitação para a prescrição e
acompanhamento da atividade física em diabetes
março a junho de 2002
(Datas 23 e 24 de março, 27 e 28 de abril, 25 e 26 de maio e 22 e 23 de junho)
Este curso tem o objetivo específico de fornecer informações e
construir o conhecimento com respeito aos métodos de aplicação
da Atividade Física na prevenção e tratamento do Diabetes, onde
serão abordados os seguintes temas: Epidemiologia, etiologia e
fisiopatologia; Complicações agudas, micro e macro-vasculares;
Terapêutica medicamentosa e nutricional; Avanços terapêuticos no
tratamento; Aspectos psicodinâmicos; Fisiologia do exercício;
Acompanhamento de adaptação do exercício frente às complicações
concomitantes; Noções de Educação terapêutica.
O curso tem carga horária de 48 horas, distribuídos em 4 finais de semana, um encontro
por mês e dividido em 02 módulos:
1º) Diabetes, da conceituação à atualização: aberto a todos os profissionais e estudantes
da saúde interessados no tema.
2º) Prescrição e acompanhamento da atividade física em Diabetes: exclusivo para médicos
e profissionais da Educação Física condicionado à audiência do primeiro módulo.
Duração: 48h (1 final de semana por mês durante 4 meses): sábado (8-12h/13-17h), domingo (8-12h)
Valor: R$ 120,00 (1º e 2º módulos); R$ 60,00 (1º módulo)
Pagamento: Os pagamentos deverão ser efetuados através de depósito, em nome da ANAD, Associação
Nacional de Assistência ao Diabético para o Banco Real / Agência 0985 / Conta: 636-3
Informações: ANAD (11) 5572-6559/5572-6704 ou diretamente com o Prof. Cláudio Cancellieri (11)
4816-2596, E-mail [email protected] ou [email protected]
Ficha de Inscrição
Nome ...................................................................................................................
Endereço ..............................................................................................................
Bairro ...................................................................................................................
CEP .............. Cidade ......................................................... Estado .......................
Profissão ..............................................................................................................
Estudante .............................................................................................................
Preencher ou copiar esta ficha de inscrição e enviá-la junto com o comprovante de depósito para:
ANAD – Associação Naional de Qssistência ao Diabético
Rua Eça de Queiroz, 198
Vila Mariana - 04011-031 São Paulo SP
Tel/Fax: (11) 5549-6704/5572-6559 - E-mail: [email protected]
Diabetes Clínica 06 (2001)
72
Calendário de Eventos
Março de 2002
6 a 9 de março
5th International Symposium on Clinical Advances in
Osteoporosis
Hawaii Convention Center, Honolulu, Hawaii
Informações: National osteoporosis Foundation
Tel: +1 202 223 2226
E-mail: [email protected]
7 a 10 de março
8th International Conference - Diabetes & Obesity
Ocho Rios, Jamaica
Informações: Thornia Smith, University of the West Indies
1-876-977-1749, Fax: 1-876-977-5233
E-mail: [email protected]
15 e 16 de março
Congresso da 3ª Idade “Saber Viver”
Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro
Informações e inscrições:
(21) 2286-7798 / 2535-4903 / 2537-6380
20 a 22 de março
5º Congresso Português de Diabetes
Vilamoura-Mariontel, Portugal
Informações: K.I.T., a/c Sociedade Portuguesa de
Diabetologia
Tel: +351-213-504064
Fax: + 351-213-504024
E-mail: [email protected]
22 a 24 de março
XIo SINE - Simpósio Internacional de Neuroendocrinologia
Hotel Glória, Rio de Janeiro
Informações: JZ Congressos
Tel: (21) 2286-2846, Fax: (21) 2537-9134
www.jz.com.br
E-mail: [email protected]
26 a 29 de março
Conferência panarábica sobre diabetes
Cairo, Egito
Informações: Dr. A.M. Mohamed
Tel: +20 122 131868, Fax: +20 122 723693
E-mail: [email protected]
Abril de 2002
8 a 11 de abril
XXIo Reunion of British Endocrine Societies
Harrogate, Inglaterra
Informações: +44 1454 619 347
E-mail: [email protected]
www.endocrinology.org
11 a 13 de abril
XXIIIo Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de
São Paulo
Local: Preventório Santa Clara
Av. Matheus da Costa Pinto, 2001 - Vl. Santa Cruz
Campos do Jordão - SP
Informações: Ascon Congressos
Tel: (17) 224.0507, Fax: (17) 224.4681
26 de abril – 1 de maio
Transplant 2002
Washington, DC
Tel: (888) 990 2787
E-mail: [email protected]
www.transplant2001.org
Maio de 2002
4 a 7 de maio
5th International Diabetes Federation Western Pacific
Region Congress
Pequim, China
Tel: +86 10 6527-8803
Fax: +86 10 6512-3754
E-mail: [email protected]
Junho de 2002
12 a 15 de junho
6th International Symposium on Global Risk of Coronary
Heart Disease and Stroke
Florence, Itália
www.lorenzinifoundation.org
Tel/Fax: +39 02 2900 7018
14 a 18 de junho
62th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
San Francisco, Califórnia
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected]
www.diabetes.org
19 a 22 de junho
ENDO 2000: LXXXIV Reunião Anual
Informações: Beverly Glover, Endocrine Society
Tel: +1 301 941 0220
Fax: +1 301 941 0259
Diabetes Clínica 06 (2001)
27 a 29 de junho
ENDORECIFE 2002
Summerville Beach Resort - Porto de Galinhas - PE
Tel/Fax: (081) 3423-1300
E-mail: [email protected]
Julho de 2002
3 a 6 de julho
2º Congreso Internacional de Salud reproductiva em
Diabetes Mellitus SAREDIA 2002
Centro de convenciones de Guanajuato, México
Informações: Dr Jacinto Lang
E-mail: [email protected]
Agosto de 2002
7 a 11 de agosto
29th Annual Meeting e Educational Program American
Association of Diabetes Educators
Pennsylvania Convention Center, Philadelphia,
Pennsylvania
Tel: (312) 424-2426
www.aadenet.org/annual.htm
18 a 23 de agosto
XIXo International Congress of the Transplantation
Society
Buenos Aires, Argentina
Tel: 54 11 4381 1777
Fax: 54 11 4382 6703
E-mail: [email protected]
24 a 29 de agosto
9th International Congress on Obesity
São Paulo, SP
Informações: www.abeso.org.br
Tel: (11) 3079-2298
Fax: (11) 3079-4232
Setembro de 2002
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes / EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Blaguss-Volánbusz Congress Bureau, POB
706, 1365 Budapest 5 - Hungria
Tel: +36 1 374 7030, 331 5627, Fax: 312 1582
E-mail: [email protected]
73
17 a 21 de setembro
52nd Annual Obesity and Associated Conditions
Symposium
Westin Copley Place, Boston, Massachusetts
Informações: The American Society of Bariatric Physicians
Tel: (303) 770 2526
Fax: (303) 779 4834
E-mail: [email protected]
www.asbp.org
21 a 25 de setembro
25º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia
Blue Tree Towers
Brasília - DF
Informações: SBEM
Tel: (21) 2507-5189 Fax: (21) 2221-7577 ramal 1193
E-mail: [email protected]
Outubro de 2002
4 a 6 de outubro
XXIV Congress of Endocrinology and metabolic diseases
of Turkey
Istambul, Turquia
Informações: +90 312 310 5350
E-mail: [email protected]
www.semt.org.tr
5 a 9 de outubro
VIo International Congress on Endocrine Diseases
Teheran, Irã
Informações: +98 21 241 6282
E-mail: [email protected]
www.erc-iran.com/iced
Fevereiro de 2003
3th International Symposium on Diabetes & Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500 Israel
Tel: 972 3 514 0014
E-mail: [email protected]
Junho de 2003
14 a 17 de junho
63th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
New Orleans, Louisiana
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected]
www.diabetes.org
74
Normas de publicação
Diabetes Clínica
A revista Diabetes Clínica é uma publicação com
periodicidade bimestral e está aberta para a publicação
e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas
ao diabetes.
Os artigos publicados em Diabetes Clínica poderão
também ser publicados na versão eletrônica da revista
(Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CDROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela
publicação na revista os autores já aceitem estas
condições.
A revista Diabetes Clínica assume o “estilo Vancouver”
(Uniform requirements for manuscripts submitted to
biomedical journals, N Engl J Med 1997;336(4):309315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores
de Revistas Médicas, com as especificações que são
detalhadas a seguir. Ver o texto completo desses
Requisitos
Uniformes
em
nosso
site
www.atlanticaeditora.com.br (“Apresentação de artigo
científico”)
Os autores que desejarem colaborar em alguma das
seções da revista podem enviar sua contribuição (em
arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que
fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo,
que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou
retorno de acordo com a circunstância, realizar
modificações nos textos recebidos; neste último caso não
se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente
ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou
por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato
A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times
(Times Roman) com todas as formatações de texto, tais
como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não
deve conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
Serão considerados para publicação, aqueles não
publicados anteriormente, tampouco remetidos a outras
publicações, que versem sobre investigação, clínica,
diagnóstico, terapêutica e tratamento dentro das áreas
definidas anteriormente.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho
12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato
Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas
(formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em
Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos
serão o de rigor metodológico científico, novidade,
originalidade, concisão da exposição, assim como a
qualidade literária do texto.
3. Revisão
Serão os trabalhos que versem sobre alguma das áreas
relacionadas ao Diabetes, ao encargo do Comitê
Científico, bem como remetida espontaneamente pelo
autor, cujo interesse e atualidade interessem a publicação
na revista.
Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo
dos artigos originais.
4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com
maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem
observações, resultados iniciais de estudos em curso, e
inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na
revista, com condições de argumentação mais extensa
que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três
páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman)
tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais
como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e
figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam
ser editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e
artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao
cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de
trabalhos de outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados,
porém relacionados à linha editorial da revista.
Caso estejam relacionados a artigos anteriormente
publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho
antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as
especificações anteriores, bibliografia incluída, sem
tabelas ou figuras.
75
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador
de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de formato A4,
formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English
Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais
como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada
tabela junto a mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e
com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos os artigos originais são estas: resumo,
introdução, material e métodos, resultados, discussão,
conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela
tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave
(key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio
de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos
enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc)
anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no
disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir
informação dos arquivos, tais como o processador de texto
utilizado e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes
informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e
títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, Telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para
paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a
responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições
essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise
e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão
crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c)
a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão
ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A
participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na
coleta de dados não justifica a participação como autor. A
supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo
150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras
para os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem,
metodologia, análise)
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos)
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave
(ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo. Para tanto
deverão utilizar os termos utilizados na lista de cabeçalhos de
matérias médicas (Medical Subject Headings – MeSH do Index
Medicus ou, no caso de termos recentes que não figurem no
MeSH, os termos atuais).
5. Referências
As referências bibliográficas devem ser numeradas e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo
as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do
livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo
- itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e
vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título
do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido
de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos,
páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos.
Zavala AV, Braver D. Semiologia do Pé – Prevenção e tratamento
do pé diabético. Diabetes Clínica 2000; 4:137-144.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
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Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 02 (2002)
77
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 6 nº 2 - 2002) 77~152
Editorial
A volta do pré-diabetes, Fadlo Fraige Filho ............................................................................................................. 79
Informes do diabetes no mundo ................................................................................................................................. 81
O diabetes na imprensa ............................................................................................................................................... 92
Avanços terapêuticos e tecnológicos .......................................................................................................................... 96
PRODUTOS E NOVIDADES. .............................................................................................................................. 104
Accu-Chek Active (Roche Diagnostics), Groselha Diet e Guaraná Diet Lowçucar (Lightsweet), Manuel de
Educação em Diabetes (IEDE), doces e sorvetes dietéticos (Ofner), confeitaria sem açúcar (Day by Diet)
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................ 108
ARTIGOS ORIGINAIS E REVISÕES
A pirâmide alimentar e as porções alimentares em uma alimentação saudável, Sonia Tucunduva Philippi ........ 119
Relação entre estado de vitamina A e diabetes mellitus, Cristiane Barbosa Silva,
Rejane Andréa Ramalho, Cláudia Saunders ............................................................................................................ 123
Grupos de sala de espera com pacientes diabéticos, Miriam Burd, Márcia Rebelo Maia ..................................... 129
ATUALIZAÇÃO
Por que um consenso internacional sobre o pé diabético ? Hermelinda Cordeiro Pedrosa .................................. 135
Campanha de vacinação do idoso contra gripe e pneumococo e envolvimento dos profissionais da saúde,
Clélia Maria S. de S. Aranda*, Mírian M. de Moura**, Rodrigo G. dos Reis***, Glaucia N. R. Vespa**** ...................... 139
American Diabetes Association Ano 2002:
Implicações do United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS ............................................................... 143
FICHAS PRÁTICAS
Rastreamento e identificação do pé diabético .......................................................................................................... 147
CALENDÁRIO DE EVENTOS. ........................................................................................................................... 149
NORMAS DE PUBLICAÇÕES. ........................................................................................................................... 151
78
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 02 (2002)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
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faculdade de Medicina de Lyon (França)
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Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
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Dr. Orsine Valente (SP)
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Diabetes
Clínica
79
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
A volta do pré-diabetes
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador e Editor Científico,
Diabetes Clínica
O termo “pré-diabetes” foi abolido, quando da reclassificação do Diabetes
Mellitus e também após os novos critérios diagnósticos em 1997, pela
American Diabetes Association (ADA) e pela Organização Mundial de Saúde
(OMS). A amplitude de intervalo de diagnostico permitia que muitos
classificados como Pré desenvolvessem as complicações do Diabetes Mellitus,
mostrando assim não ser uma pré condição, porém fazendo parte da mesma.
A ADA acaba de publicar declaração da “Prevenção e Retardo do Diabetes
Mellitus tipo 2”, que reintroduz o termo “pré-diabetes” e é um guia para os
profissionais de saúde tratar os seus pacientes com pré-diabetes. Ao meu ver
aí está a diferença, pois estes pacientes não eram tratados ou negligenciados.
Quanto aos critérios de diagnostico a figura abaixo nos mostra que apenas foi
substituído a palavra “intolerante a glicose” por “pré-diabetes”, termo que
melhor define a alteração metabólica, inclusive para melhor compreensão
por parte dos portadores.
De acordo com o exposto, os 2
critérios diagnósticos servem
igualmente para definir a condição
do pré-diabetes. Deverão ser feitos
em todas as condições de suspeita
e fatores de risco para o
desenvolvimentos do Diabetes
Mellitus tipo 2. Os exames normais
em suspeitos, deverão ser repetidos
a cada 3 anos.
Segundo pesquisas da ADA,
pessoas com pré-diabetes serão
beneficiadas com a alimentação
GJP
TTOG
adequada e atividade física.
Glicemia
Teste tolerância
plasm.jejum
oral a glicose
O estudo recentemente terminado Diabetes Prevention Program,
conclusivamente mostrou que pessoas com pré-diabetes podem prevenir o
desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo 2, fazendo modificações em suas
alimentações e aumentando o nível de atividade física, podendo retornar seus
níveis glicêmicos alterados para a faixa do normal.
O Diabetes Prevention Program (DPP), também mostrou que alguns
medicamentos podem retardar o desenvolvimento do diabetes, porém dietas
e exercícios são mais eficazes.
80
Continuação
Editorial - Diabetes Clínica 02 (2002)
Tal qual o programa Agita São Paulo, de sucesso no Brasil, América Latina,
e no mundo todo, adotado pelo OMS, o DPP recomenda 30 minutos por dia
de atividade física moderada, que, associada a perda de 5 a 10% do peso
corpóreo, produz cerca de 58% de redução do aparecimento do Diabetes
Mellitus tipo 2 – DM2. Ressalte-se que, no grupo controle, em 3 anos de
seguimento, cerca de 11% ao ano de pessoas com pré-diabetes desenvolveram
DM 2.
Outros estudos mostraram que a grande maioria deste grupo desenvolve
também o DM 2 após 10 anos de evolução .
O portador de pré-diabetes tem maior risco de 50% de doença cardiovascular
comparado a pessoas normais, sendo este risco aumentado de 2 a 4 vezes para
o portador de DM 2. Lembramos que estes riscos são piorados por outros
fatores de risco como: tabagismo, hipertensão arterial, hipercolesterolemia,
que deverão ser corrigidos também no pré-diabético.
Embora não se recomendasse os testes para crianças com suspeitas de
Diabetes Mellitus tipo 2, parece que isto mudará após a publicação, no New
England Journal of Medicine, do estudo que mostra que 25% das crianças e
21% dos adolescentes com obesidade severa têm pré-diabetes.
Aos que pensam que tais observações ou recomendações não são tão
importantes, enganam-se, pois os Estudos de Prevalência de Diabetes Mellitus
do Ministério da Saúde feitos em 1988 e 1989, infelizmente desatualizados,
mostraram que para o igual número de diabéticos previstos no Brasil, tínhamos
igual número de intolerantes à glicose ou pré-diabéticos, como se redefine o
termo agora.
Do imenso universo desta condição, depreendemos a importância da busca
do diagnóstico e da modificação do estilo de vida daquele grupo de pacientes.
Diabetes Clínica 02 (2002)
81
Informes do Diabetes no Mundo
Metabolism Clinical & Experimental
2002;50(12), janeiro de 2002
Consumo adequado de magnésio diminui o risco de doença
cardiovascular em diabéticos tipo 1
A deficiência em magnésio (Mg) encontrada em pacientes diabéticos tipo
1 aparece ligada à dieta, segundo pesquisas efetuadas na Dinamarca e nos
Estados-Unidos. Foi também encontrada nesta pesquisa uma associação entre
o aumento da taxa de magnésio e a diminuição das frações lipídicas
aterogênicas e absorção de glicose estimulada por diminuição de insulina.
Anteriormente, o déficit em magnésio em diabéticos tipo 1 tinha sido
relacionado ao desenvolvimento de doença cardiovascular. No estudo, os
pesquisadores testaram a hipótese de que os pacientes sofrem um déficit
dietético em magnésio. Foi também estudado se os fatores de risco para doença
cardiovascular poderiam diminuir com uma suplementação via oral de
magnésio a longo prazo. Os participantes incluíram 10 pacientes portadores de
diabetes tipo 1 e 5 indivíduos controle, que receberam uma suplementação em
magnésio (Mg).
O conteúdo do músculo em Mg, que diminuiu em 7% em pacientes
portadores de diabetes tipo 1, aumentou em 5% após 24 semanas de tratamento
via oral. Foi observada diminuição do colesterol plasmático total, LDLcolesterol e apolipoproteína B após a suplementação em Mg. Depois de 24
semanas de tratamento, foi observada também diminuição da absorção de
insulina estimulada por glicose. Os pesquisadores estabeleceram que 80%
dos pacientes diabéticos recebem uma dose diária de Mg de menos de 90%
da dose recomendada.
Antti Jula et al., JAMA 2002;
287:598-605, fevereiro de 2002
A redução dos lípides após tratamento com sinvastatina melhora
com dieta mediterrânea alterada
Dentre os homens com hipercolesterolemia, uma dieta tipo mediterrânea
melhora o tratamento com sinvastatina e controla o aumento dos níveis de
insulina de jejum, freqüente durante o uso da sinvastatina.
Durante este estudo randomizado, após um período de 4 a 6 semanas de
uso de placebo, 120 homens portadores de hipercolesterolemia, idade 35-64
anos, nunca tratados, receberam uma dieta normal ou um tratamento dietético.
Cada período de tratamento foi de 12 semanas. Os participantes de cada grupo
foram randomizados para receber 20 mg/dia de sinvastatina ou placebo.
O tratamento dietético diminuiu a ingestão de gorduras saturadas ou transsaturadas em 10%. Estas gorduras foram substituídas por gorduras mono e
82
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
poli-insaturadas, ricas em ácidos graxos Omega-3. A dieta incluiu também
uma ingestão aumentada de frutas, legumes e fibras.
A alteração da dieta e a sinvastatina causou o efeito esperado sobre os
lípides plasmáticos e outros fatores. Por exemplo, com o tratamento dietético,
o colesterol total foi reduzido em 7,6% (p < 0,001), LDL colesterol em 10,8%
(p < 0,001), e insulina plasmática em 14,0% (p = 0,02). A sinvastatina em
tratamento único diminui o colesterol total em 20,8% e o LDL-colesterol em
29,7%, e aumenta a insulina plasmática em 13,2% (p = 0,005).
Os efeitos da dieta e da sinvastatina foram independentes e complementares,
segundo o estudo, concluindo que o tratamento dietético deveria ser enfatizado
em caso de tratamento por sinvastatina.
Nicholas L. Smith et al., Arch Intern
Med 2002;162:209-216, janeiro de
2002
Eventos cardiovasculares em adultos idosos prognosticados pelo
teste de carga em glicose
Comparados com os níveis de glicose de jejum, o nível de glicose póscarga de 2 horas é melhor para identificar os pacientes idosos que apresentam
um risco de evento cardiovascular. Este estudo foi realizado com uma coorte
de 4.014 adultos, idade de 65 anos, que participaram do Cardiovascular Health
Study. No início, estes adultos não eram tratados por diabetes e não tinham
histórico de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Durante um
período médio de 8,5 anos de seguimento, foram observados 764 eventos
cardiovasculares, dos quais 359 infartos, 348 casos de incidentes
cerebrovasculares, e 117 óbitos por doença arterial coronariana (60 indivíduos
apresentaram ambos AVC e doença arterial coronariana).
Na análise dos resultados, o estudo mostrou que o nível de glicose de jejum
de 115 mg/dl era ligada a risco maior de evento cardiovascular (hazard ratio
1,66), em comparação com níveis < 115 mg/dl.
A análise dos níveis de glicose pós-carga de 2 horas ajustada para idade,
sexo e raça revelou que cada aumento de 10 mg/dl correspondia a um aumento
de 2% do risco de evento cardiovascular (hazard ratio 1,02). Com um nível
de glicose de 154 mg/dl 2h após carga, o hazard ratio para evento
cardiovascular foi de 1,54.
Em conclusão, a medição da glicose de 2h é pesada na rotina da prática
clínica, mas pode ter um papel para identificar adultos idosos com risco de
eventos cardiovasculares.
Nora Sarvetnick et al., J Clin Invest
2002;109:79-87, fevereiro de 2002
Papel do Coxsackie vírus B4 em diabetes descrito em modelo de rato
Em experiências com ratos, os pesquisadores descobriram que coxsackie
vírus B4 (CB4) altera os tecidos, o que causa a liberação de antígenos de
ilhota seqüestrado. Este estimula as células T auto-reativas e resulta o início
do diabetes mellitus insulino-dependente.
Já foi anteriormente demonstrado, que CB4 é responsável por diabetes
mellitus insulino-dependente em ratos, e que isso é semelhante à última etapa
da progressão da doença em humanos. A resposta imune após a agressão
viral precipita o diabetes mellitus. Todavia, não se sabe ainda, se essa resposta
resulta da resposta imune aos antígenos liberados peles células alteradas do
pâncreas, ou se as células T respondem à resposta inflamatória.
A equipe tratou ratos que tinham um repertório de células T diabetogênicas
com streptozotocina (agente que altera as ilhotas) ou com poly IC (ácido
nucléico que ativa as células T, não especificamente).
Só o tratamento com streptozotocina resultou em diabetes mellitus,
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
Frank B. Hu et al., Ann Intern Med
2002;136:201-209, fevereiro de 2002
83
aproximando-se dos efeitos observados em infecção com CB4, Também, em
ratos tratados com streptozotocina, as células com antígenos ativaram
diretamente as células T auto-reativas, que induziram o diabetes. O papel
primário do CB4 na aparição do diabetes mellitus é a alteração tissular,
responsável da liberação e da apresentação do antígeno de ilhota seqüestrado.
Esses eventos estimulam as células T reativas e então inicia-se a doença.
Dieta ocidental ligada ao aumento de risco de diabetes tipo 2 em
homens nos Estados Unidos
Os homens que consumem dieta ocidental apresentam risco
significativamente elevado de desenvolvimento de diabetes tipo 2, segundo
estudo baseado em dados coletados em 42.504 homens, que participaram do
Health Professionals Follow-up Study. No início estes homens, idade 40-75
anos, não apresentavam diabetes, doença cardiovascular ou câncer.
Usando questionários de hábitos alimentares, os pesquisadores
identificaram dois modelos principais nos participantes. O primeiro era a dieta
ocidental com carne vermelha processada, batatas fritas, taxa elevada de
gordura, cereais refinadas, doces e sobremesas, e o segundo baseado em
legumes, frutas, peixes, frango e cereais integrais.
Foram documentados 1321 casos de diabetes tipo 2 durante os 12 anos de
estudos. A dieta ocidental foi associada com o risco aumentado de diabetes
tipo 2 (risco relativo 1,59, p < 0,001), enquanto que a segunda dieta foi
associada com um risco menor de diabetes tipo 2 (risco relativo para quintiles
maiores vs. menores 0,84).
O risco de diabetes tipo 2 é ainda significativamente mais elevado quando
a dieta ocidental é associada à inatividade física ou obesidade. O risco relativo
de desenvolvimento de diabetes foi de 1,96 para os indivíduos que apresentam
taxas baixas de atividade física e elevadas de dieta ocidental. Para homens
obesos (IMC > 30kg/m2 vs. IMC < 25 kg/m2), com taxa elevada de dieta
ocidental, o risco relativo de diabetes é de 11,2.
Obesidade é um fator de risco importante para o diabetes, mas, no balanço
energético para prevenir o ganho de peso, a supressão do modelo de dieta
ocidental pode diminuir significativamente o risco de diabetes tipo 2 em
homens.
Catherine M. Alfano et al., Prev Med
2002;34:82-89.
Risco de obesidade menor em mulheres que praticaram esportes
na infância
As mulheres que participaram de equipes desportivas na infância ou
adolescência são mais ativas quando adultas, e apresentam menor risco de se
tornar obesas, segundo este estudo que entrevistou 209 mulheres afroamericanas e 277 mulheres brancas, sobre as suas atividades desportivas na
infância como na idade adulta, e avaliou o IMC das participantes.
Os resultados mostram que as mulheres que têm um passado esportivo
apresentam IMC. As mesmas mulheres não têm dietas mais saudáveis de que
as que tinham uma infância menos ativa.
Segundo o pesquisadores, a promoção da atividade esportiva e atlética em
meninas – não necessariamente em esportes de competição tradicionais - pode
ser uma via para prevenir a obesidade.
84
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2002)
American Journal of Preventive
Medicine 2002; 22(1):42-48
Pressão sanguínea elevada em adultos portadores de diabetes
Três quartos dos adultos diabéticos nos Estados Unidos, apresentam
hipertensão arterial, e, qualquer for idade, sexo, raça ou origem étnica, todos
podem beneficiar dos esforços de prevenção. Mas o controle, nos EUA, é
geralmente inadequado, segundo o National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, Georgia. Esse estudo, realizado entre 1988 e 1994,
consistiu em entrevistas e exame físico, com aferição da pressão arterial. Os
participantes eram 1.507 adultos, idade 18 anos, portadores de diabetes.
Os pesquisadores estimaram a pressão sanguínea elevada dos participantes
(média ≥130/85 mmHg ou uso de tratamento antihipertensivo), sua
conscientização (diagnóstico anterior de hipertensão), o uso de drogas
antihipertensivas e o controle da pressão arterial (pressão sanguínea média <
130/85 mmHg). A partir desses dados, concluíram que 71% de todos os adultos
diabéticos americanos têm hipertensão arterial. A prevalência aumenta com a
idade nos dois sexos em mexicanos americanos, negros não-hispánicos e
brancos não-hispanicos. 71% das pessoas portadores de hipertensão eram
conscientes da sua condição e 57% eram tratados. Todavia, só 12%
apresentavam uma pressão sanguínea média < 130/85 mmHg e 45% < 140/
90 mmHg. O controle adequado da pressão sanguínea é mais comum em
pessoas idosas.
Relação entre doenças periodontais e diabetes
Soskolne WA, Klinger A, Department
of Periodontics, Hebrew UniversityHadassah, Faculty of Dental Medicine,
Jerusalem, Israel, Ann Periodontol
2001;6(1):91-8,
dezembro de 2001
As doenças periodontais são infecções do periodonto resultando na perda
do suporte dos dentes. A associação entre diabetes mellitus e periodontite
já foi muito discutida com conclusões conflitantes. Ambas as doenças têm
incidência elevada na população geral (diabetes 1 a 6% e periodontite 14%),
bem como vários fatores comuns na patogênese (ambas as doenças são
desordens polígenicas com grau de disfunção imune). De um lado, vários
relatórios reportam uma incidência maior de periodontite em diabéticos,
quando comparados com população saudável, embora que outros estudos
não conseguem demonstrar essa relação. Os estudos atuais observam uma
maior incidência e severidade da periodontite em pacientes diabéticos. A
análise dos dados do National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) III confirma a incidência maior da periodontite em diabéticos
de que em não-diabéticos (17,3% versus 9%). A análise dos dados mostra
também que a prevalência do diabetes em pacientes com periodontite é o
dobro, de que em pacientes não portadores de periodontite (12,5% vs. 6,3%).
Essa diferença é estatisticamente significativa. A patogênese das duas
doenças é revisada com ênfase sobre os mecanismos comuns genéticos e
imunes. Duas hipóteses são discutidas. A primeira propõe uma relação causal
direta, na qual a hiperglicemia e hiperlipidemia do diabetes resultam em
alterações metabólicas, que podem exacerbar numa periodontite inflamatória
induzida por bactérias. A segunda hipótese propõe que uma combinação
fortuita de genes poderia resultar em um indivíduo que, sob influência de
vários fatores de stress do meio ambiente, poderia desenvolver periodontite,
diabetes ou os dois.
86
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2002)
Rahmouni K et al., Curr Hypertens Rep
2002;4(2):119-25, abril de 2002
Efeitos cardiovasculares e simpáticos da leptina
Vários estudos mostraram a associação entre obesidade e hipertensão. Os
mecanismos fisiopatológicos da hipertensão relacionada à obesidade são
desconhecidos. Estudos clínicos e experimentais demonstraram que obesidade
é associada com atividade nervosa simpática aumentada. Além disso, a ativação
simpática nervosa parece ter uma participação substancial na hipertensão
associada à obesidade. Todavia, os fatores responsáveis para essa ativação
simpática não foram ainda identificados. A leptina é um hormônio do adipócito,
que promove a perda de peso pela diminuição do apetite e da ingestão
alimentar, e por aumento da despesa de energia através da estimulação
simpática do tecido adiposo marrom. A leptina também promove uma ativação
simpática no rim e glândulas adrenais, indicando que o aumento da atividade
nervosa simpática associada à obesidade, poderia ser uma consequência dos
efeitos simpáticos da leptina. Todavia, obesidade é associada com resistência
à leptina, desde que foram observados concentrações elevadas de leptina
circulante em indivíduos obesos. Evidências recentes indicam que essa
resistência à leptina poderia ser seletiva, com preservação dos efeitos
simpáticos, apesar da perda da ação metabólica da leptina. Isso sugere que
existem vias centrais divergentes nos efeitos metabólicos e simpáticos da
leptina. Vários neuropeptídeos apareceram como candidatos poderosos à
mediação da ação da leptina no sistema nervosos central, incluso o sistema da
melanocortina, neuropeptídeo Y e cortico-trophin releasing factor. Uma
compreensão detalhada da variedade e da complexidade dos circuitos neuronais
integrados e dos caminhos neuropeptidicos na ação da leptina, ajudaria na
compreensão da patogênese da obesidade e das patologias associadas.
Soliman A.T. et al.,
Metabolism 2002 ;51(3):292-6,
março de 2002
Concentrações de leptina plasmática em crianças diabéticas
tipo 1: relação com IMC, dose de insulina e controle glicêmico
Apesar da obesidade ser uma característica freqüente do diabetes mellitus
tipo 2 (DM), inúmeros pacientes portadores de diabetes tipo 1 são predispostos
a IMC elevado. Foram coletadas as concentrações de leptina plasmática em
uma coorte de crianças (n = 55) portadores de diabetes tipo 1, bem como os
parâmetros antropométricos inclusos IMC, espessura da dobra de pele em
vários locais e circunferência do braço. Controle glicêmico foi avaliado pela
monitorização da glicose sanguínea antes das refeições. Foram também
coletadas HbA1c e as doses de insulina/kg/dia. Dieta e ingestão calórica (kg/
dia) foram avaliadas por nutricionista.
Em crianças recentemente diagnosticadas (n = 10), antes do início do
tratamento por insulina, a concentração de leptina circulante foi
significativamente menor (1,1 ± 0,8 ng/dl) vs. 5 dias após tratamento por insulina
(1,45 ± 0,7 ng/dl). A diminuição do nível de leptina aparece relacionada a
insulinopenia nesses pacientes. Em 45 crianças portadores de diabetes tipo 1
com 2 doses de insulina mista (NPH e regular) subcutânea antes do café da
manhã e jantar durante mais de 2 anos, a concentração de leptina plasmática foi
significativamente mais elevada (2,15 ± 1 ng/dl), quando comparada às crianças
saudáveis da mesma idade (1,3 ± 1 ng/dl). Crianças diabéticas foram separadas
em 2 grupos em função do nível de HbA1c; grupo 1 com HbA1c < 7,5% (menos
de que 2 DP acima da média da população saudável) (n = 29), e grupo 2 com
HbA1c > 7,5% (n = 16). Pacientes com nível de HbA1c maior (grupo 2)
apresentaram concentrações de leptina maiores (2,3 ± 0,8 ng/dl), IMC maior
(17,8 ± 1,7) e receberam doses/kg maiores de insulina (0,92 ± 0,2 U/kg/dia)
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2002)
87
Continuação
quando comparados com grupo 1 (1,78 ± 0,8 ng/dl, 16,7 ± 1,5, e 0,59 ± 0,2 U/
kg/dia, respectivamente). Os pacientes do grupo 2 tinham uma maior incidência
de hipoglicemia tardia de manhã (9/29 vs. pacientes do grupo 1 (2/16). A análise
da ingestão alimentar mostrou que pacientes com HbA1c maior consumiram
mais calorias (73,5 ± 10.5 kcal/kg/dia) vs. pacientes com HbA1c menor (64,2 ±
8,7 kcal/kg/dia). Esses achados demonstram a natureza não-fisiológica da
aplicação de insulina mista duas vezes/dia. Para controlar o almoço (40 a 50%
da ingestão calórica total nos paises árabes) e prevenir a hiperglicemia da tarde,
existe uma tendência de aumentar as doses de NPH antes do café da manhã.
Isso induz uma hipoglicemia tardia de manhã, aumenta o apetite e a ingestão
calórica. Análise de regressão múltipla mostrou que as concentrações de leptina
circulante (variável dependente) foram melhor correlatas com a espessura média
da dobra de pele, IMC, e ingestão calórica/kg/dia (eles explicam juntos 65% da
variabilidade das concentrações em leptina). Aparece que a sobre-compensação
por insulina e aumento da ingestão calórica estimulam a síntese de gordura e,
conseqüentemente, o IMC. O aumento do apetite e do IMC contribui para
aumentar a secreção de leptina e explica as concentrações elevadas de leptina
em crianças diabéticas não-controladas (HbA1c elevada), que são sobrecompensadas por insulina.
Rankinen T et al., Obes Res 2002
Mar;10(3):196-243, março de 2002
Mapa genético da obesidade humana: atualização 2001
Este relatório constitui a oitava edição do mapa genético da obesidade
humana, incorporando os resultados publicados desde outubro de 2001. Foram
revisados evidências de casos de obesidade em ratos e humanos causados por
mutações gênicas únicas, desordens mendelianas com obesidade nas
características clínicas, quantitative trait loci (QTLs) descobertos em scans
de genoma humano e em experiências de cruzamentos em vários modelos
animais, estudos de associação e ligação com genes candidatos e outros
marcadores. Os casos humanos de obesidade ligados a mutações de gene
único em 6 genes diferentes foram incorporados. 25 desordens mendelianas
com obesidade nas características clínicas foram mapeadas. O número de
QTLs diferentes reportados de modelos animais é de 165 atualmente. Ensaios
para relacionar variação seqüencial de DNA em genes específicos de fenótipos
de obesidade continuam crescer, com 174 estudos reportando associações
positivas em 58 genes candidatos. Finalmente, 59 loci foram relacionados a
indicadores de obesidade em scans genômicos e outros desenhos de ligação.
O mapa dos genes da obesidade mostra que os loci putativos relacionados
com fenótipos de obesidade, podem ser encontrados em todos os cromossomos,
exceto o cromossomo Y. Um total de 54 novos loci foi acrescido nos últimos
12 meses, e o número de genes, marcadores e regiões cromossômicas
associados ou relacionados à obesidade, é agora superior a 250.
Snyder RJ et al., Ostomy Wound
Manage 2001;47(3):24-30, 32-41,
março de 2002
Osteomielite em paciente diabético
Na população diabética, ferimentos e infecções do pé são combinados, com
3 a 6 micro-organismos em média. Isso é um problema significativo no que diz
respeito ao protocolo de tratamento antibiótico. Inúmeros episódios resultam
em infecções dos ossos com conseqüentes alterações erosivas. Uma estratégia
multidisciplinar é requerida. Estudos mostraram que um protocolo de 6 semanas
de tratamento com antibióticos por via endovenosa, pode ser apropriado para
osteomielite; todavia, isso é controverso e nem sempre definitivo. Osteomielite
é uma doença que necessita de tratamento cirúrgico. Um equilíbrio sutil entre
90
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
tratamento medical e cirúrgico deve ser encontrado quando o necessita. A
duração do tratamento antibiótico pode ser reduzida consideravelmente após
intervenção cirúrgica. Em caso de infecção combinada com doença vascular
periférica severa, doença renal em estágio terminal, diabetes ou outros problemas
nos quais a cirurgia não é uma boa opção, os antibióticos a longo prazo podem
ser usados em complemento de tratamentos locais.
Armstrong D.G. Ostomy Wound
Manage 2001;47(4):28-32,
abril de 2001
Eficiência da cura do pé diabético
Maiorana A., O’Driscoll G., Goodman
C., Taylor R., Green D. Diabetes Res
Clin Pract 2002 May;56(2):115-23
Exercícios combinados aeróbicos e de resistência melhoram
controle glicêmico e fitness em diabetes tipo 2
A incidência das amputações das extremidades inferiores relacionadas ao
diabetes continua aumentar em todos os países. Só nos Estados Unidos o
custo do pé diabético é de US$ 2 bilhões e representa 2600 anos/pacientes de
hospitalização por ano. O governo e os planos de saúde falharam na
implementação de medidas preventivas. Apesar da literatura sobre o assunto
ainda ser rara, pesquisas recentes estabeleceram que um programa de cuidados
agressivos e ativos pode reduzir amputações das extremidades e melhorar
a qualidade e quantidade de vida dos pacientes portadores de diabetes.
Foi investigado o efeito de um programa de treinamento de 8 semanas,
combinando exercícios de resistência e aeróbicos, sobre os índices de controle
glicêmico, fitness cardiorrespiratório, força muscular e composição corporal
em 16 pacientes (idade 52 ± 2 anos), portadores de diabetes tipo 2, utilizando
um protocolo prospectivo e randomizado. Frequência cardíaca de exercício
sub-máxima e foram significativamente menores após treinamento (P < 0,05),
embora o limiar ventilatório tenha aumentado (11,8 ± 0,7 vs 13,8 ± 0,6 ml.kg1min-1, P < 0,001). A força muscular aumentou com o treinamento (403 ± 30
para 456 ± 31 kg, P < 0,001), dobra de pele (148,7 ± 11,5 vs 141,1 ± 10,7 mm,
P < 0,05), porcentagem de gordura corporal (29,5 ± 1,0 vs 28,7 ± 1,1%, P <
0,05) e razão cintura/quadril (99,2 ± 1,5 vs. 97,9 ± 1,4%, P < 0,05) diminuíram
significativamente. Ao contrário, a captação de pico de oxigênio (P < 0,05) e
teste de duração de exercício (P < 0,001) aumentaram após treinamento,
embora aHbA1c (P < 0,05) e glicose sanguínea de jejum (P < 0,05) tenham
diminuído. O programa de exercício é um método efetivo de treinamento que
melhora a capacidade funcional, a massa corporal magra, a força e o controle
glicêmico em indivíduos portadores de diabetes tipo 2.
Wael K. Al-Delaimy et al., Harvard
School of Public Health, Boston,
Massachusetts American Journal of
Epidemiology 2002;155:387-393,
março de 2002.
O ronco pode desenvolver diabetes
As pessoas que roncam apresentam um risco aumentado de
desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, de acordo com um estudo que
analisou os dados de 69.852 indivíduos do Nurses’ Health. As mulheres
participantes eram livres de diabetes, doença cardiovascular ou câncer. Elas
completaram questionário sobre os modelos de ronco. Os pesquisadores
acharam que 1957 mulheres desenvolveram diabetes tipo 2 durante os 10
anos de acompanhamento. Após ajuste para idade e IMC, eles acharam que,
quando comparados com não-roncadores, as pessoas que roncam
esporadicamente ou regularmente apresentam um risco maior de diabetes,
com risco relativo de 1,48 e 2,25, respectivamente (p < 0,0001).
Quando os dados foram ajustados em função do IMC, histórico de tabagismo,
historia familiar de diabetes, foi encontrada uma associação consistente entre
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2002)
91
ronco e diabetes. Ajustes para outros fatores de risco de diabetes ou relacionados
ao sono só alteraram um pouco o risco. Alterações do estilo de vida, que diminui
os risco de ronco e diabetes, como atividade física, para de fumar, e perda de
peso, são recomendadas às pessoas que roncam,.O estudo, não descarta a
necessidade de intervenções cirúrgicas ou tratamentos locais.
Prof. Dr. Amélio F. de Godoy Matos,
Presidente da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia,
23 de março de 2002
Comunicado da SBEM sobre a sibutramina
A SBEM, cumprindo seu papel de entidade que congrega os
endocrinologistas brasileiros, com o intuito de evitar más informações e
alarmismo e contribuir para tranqüilizar a classe médica e seus pacientes,
quer anticipar o que vem ocorrendo em relação às notícias sobre a sibutramina.
O Ministério da Saúde da Itália resolveu suspender temporariamente a
comercialização, e não o registro, da sibutramina, para reavaliação mais
detalhada do medicamento.
O FDA e EMEA (entidade que regulamenta os medicamentos em todos os
países da Comunidade Européia) estão também revisando os estudos da
sibutramina, porém declaram que até o momento não há nada contra este
medicamento, desde que seguidas as recomendações médicas para o seu uso.
Os números que dispomos mostram que foram comunicados ao Ministério
da Saúde italiano dois casos fatais de pacientes que fizeram uso de sibutramina,
sem, entretanto haver nenhuma prova de que este medicamento tenha
contribuído direta ou indiretamente para estes eventos. Em todo o mondo, até
o momento, foram relatados 32 eventos fatais, num universo de 8,5 milhões
de pacientes que usaram ou usam a sibutramina desde seu lançamento em 199.
A obesidade, como todos sabem, está associada a doenças potencialmente
letais que, por si só, conduzem a um risco maior de mortalidade, como diabetes,
hipertensão, dislipidemia, etc.
Julgamos, portanto, que não há motivos para privarmos nossos pacientes
dos benefícios trazidos por uma perda de peso saudável, obtida com o auxílio
de medicamentos éticos. Nossa maior preocupação ainda é a incorrigível indústria do emagrecimento inadequado, com suas fórmulas pretensamente milagrosas – estas, sim, impossíveis de obtermos uma real avaliação de seus riscos.
92
Diabetes Clínica 02 (2002)
O Diabetes na Imprensa
The Wall Street Journal Américas
11 de abril de 2002
Cirurgia dá nova esperança aos diabéticos de livrar-se das
injeções de insulina
O primeiro grande avanço em décadas no tratamento da forma mais grave
de diabetes está bem próximo. Dois anos depois que pesquisadores revelaram
uma nova técnica para transplantar células de ilhotas de pâncreas, cerca de 80
diabéticos de longa data receberam transplantes em todo o mundo. O resultado
foi que mais de 70% deles estão hoje livres das inconveniências clássicas da
doença: não precisam mais de injeções ou bombas de insulina, nem perfurar
o dedo para testes.
Embora o transplante seja o avanço mais promissor no tratamento do
diabetes desde a insulina, há alguns riscos. Como em qualquer transplante de
órgão, o paciente depende de remédios anti-rejeição o resto da vida. Essa
supressão pode torná-lo incapaz de defender-se de infecções ou câncer.
A cirurgia, depois de anos de tentativas, foi feita com sucesso pela primeira
vez dois anos atrás. Na ocasião, sete pacientes foram operados pelo Prof. Dr.
James Shapiro, pesquisador britânico da Universidade de Edmonton, Alberta,
Canadá. Desde então, dezenas de transplantes de ilhotas foram feitos. Rodolfo
Alejandro, diretor do instituto de pesquisa do Diabetes da Universidade de
Miami, calcula que um transplante de ilhotas custaria entre US$ 150.000 e
175.000.
Segundo um estudo do Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho, presidente da FENAD,
cerca de 13 milhões de brasileiros sofrem de diabetes e até 1,3 milhão de
pessoas têm o tipo 1. Segundo Fraige, médicos brasileiros pesquisam o
transplante, mas não há previsão de quando ele seja experimentado no País.
O Hospital Italiano de Buenos Aires faz três transplantes de ilhotas por ano
desde 1995 e recentemente adotou o protocolo criado em Alberta, diz o diretor
do programa, Pablo Argibay.
GAZETA MERCANTIL
25 de janeiro de 2002
O vinho tinto em alta conta
A reputação do vinho tinto de ser um elixir para boa saúde pode ter origem
em sua capacidade de descomprimir os vasos sanguíneos. Um componente
do vinho tinto é capaz de bloquear o efeito da proteína que contrai os vasos,
chamada endotelina-1, relacionada aos distúrbios do coração e ao
endurecimento das artérias. Outros vinhos não demonstraram o mesmo efeito.
A experiência poderá levar os pesquisadores a entender melhor o “paradoxo
da França”. Os franceses possuem índices de doenças cardíacas mais baixos
do que pessoas de outros países industrializados do Ocidente, embora tenham
hábitos alimentares semelhantes. Os franceses bebem em média cinco vezes mais
vinho do que os britânicos e nove vezes mais do que os norte-americanos (...).
Os efeitos do vinho tinto sobre a endotelina parecem estar relacionados a
enzimas chamadas polifenol. Vinhos com a mais elevada quantidade de
94
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 02 (2002)
polifenol, em geral, trabalham melhor para inibir a proteína vasoconstritiva
endotelina. Há uma significativa variação entre vinhos, mesmo entre os
produzidos com a mesma variedade de uvas em diferentes vinícolas. Uma
equipe de pesquisadores testou 23 tintos, 4 brancos, 1 rosado e 1 suco de uvas
vermelhas. Vinhos de uvas Cabernet Sauvignon parecem ter o mais potente
efeito. Suco de uvas vermelhas possui pequeno efeito e vinhos rosados e
brancos não inibem totalmente a endotelina. Companhias farmacêuticas já
vêem na endotelina uma meta para novos medicamentos.
GAZETA MERCANTIL
25 de janeiro de 2002
Os triglicerídeos entram na berlinda
Não apenas o colesterol, agora também os triglicerídeos são apontados
como um novo fator de risco para os acidentes vasculares cerebrais, os
derrames, segunda pesquisa realizada Pelo Prof. David Tanne, do Centro
Médico de Sheba, Israel. Esta é a primeira vez que a alta concentração de
triglicerídeos é apresentada, de forma isolada, como um fator de risco para os
acidentes vasculares cerebrais.
No Brasil, há divergências em relação ao estudo. Para Aram Hamparsum
Mordjikian, cardiologista do Hospital Sírio Libanês, “o estudo é importante
porque mostra que os triglicerídeos isolados são fatores de risco de devem ser
tratados com os demais”. De acordo com Mordjikian, não adianta o paciente só
deixar de fumar, controlar a obesidade, o HDL e LDL colesterol. É preciso
prestar atenção no índice de triglicerídeos, pois está provado que ele sozinho é
um fator de risco independente. Já para o cardiologista Marcelo Chiara Bertolami,
do instituto Dante Pazzanese, embora o estudo seja uma novidade, ele é previsível
porque a doença é a mesma: as doenças das artérias coronarianas e cerebrais
são patologias da aterosclerose. Bertolami revela seu ceticismo quanto ao estudo
de Tanne: “Ao mesmo tempo que a pesquisa é a primeira mostrando os
triglicerídeos como fator de risco independente para o acidente vascular cerebral,
podem aparecer outros estudos que não mostram mais isso”. (...) Ele acrescenta
que é muito difícil afirmar que os triglicerídeos sejam um fator isolado de risco
porque ainda hoje há duvidas em relação a este tipo de gordura para doença do
coração. Estudos anteriores tentaram fazer ainda a relação do colesterol com o
acidente vascular cerebral, mas não tiveram sucesso. (...) As pessoas com taxa
elevada de triglicerídeos têm pressão alta, obesidade, resistência à insulina. Ou
seja, são pacientes que sofrem de síndrome metabólica, tipo de anomalia que
compõe outros fatores como tendência ao diabetes, problemas de coagulação,
HDL baixo. Por esse motivo Bertolami reforça a tese do que é difícil considerar
os triglicerídeos como fatores de risco independentes porque outras alterações
também ocorrem neste processo.
Estatinas, uma bênção para o coração
21 de novembro de 2001
Os médicos aderiram em massa, na última década, ao uso de certas proteínas
chamadas estatinas na prevenção de doenças cardíacas. Em todo o mundo,
mais de 70 milhões de pessoas usam remédios com essas substancias. Sabiase que as estatinas eram as mais potentes armas disponíveis para baixar o
nível do LDL-colesterol, porque atuam diretamente no fígado, órgão que
produz 70% de nosso colesterol. Também se mostram eficazes, em alta doses,
na diminuição das placas de gorduras das artérias, a aterosclerose. Um estudo
inglêsa realizado em 20 536 pacientes, durante 5 anos, concluiu que também
podem diminuir em 30% os riscos de infarto de derrame em quem não tem
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
95
colesterol alto, mas faz parte de outros grupos de risco, como diabéticos,
idosos e hipertensos. Com estas descobertas, 200 milhões de pessoas podem
passar a usar estatinas, segundo Rory Collins, principal coordenador do estudo.
É a aspirina do futuro. De acorda com suas estimativas, o uso regular do
medicamento por 10 milhões de diabéticos, idosos e hipertensos evitaria 50.000
mortes por ano. Essa proteína foi primeiro usada como antibiótico de baixo
impacto, para combater fungos, até que os médicos perceberam que entre
seus efeitos colaterais havia a diminuição do colesterol.
Quantidade de açúcar no sangue muda cor da íris
JAHH=
14 de março de 2002
Pesquisadores da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
descobriram que as alterações na taxa de açúcar no sangue se refletem na íris,
causando diferenças de cor. O estudo abre espaço para o desenvolvimento de
um sistema de medição de glicemia pela região “colorida” do olho, o que
evitaria a perfuração do dedo feita pelos diabéticos para coleta de sangue. O
novo método surgiu de observações do professor Armando Albertazzi do
Departamento de Engenharia Mecânica e coordenador do Laboratório de
Metrologia Científica e Industrial da UFSC, que tem uma filha com a doença.
Agita Mundo reúne 5 mil pessoas em São Paulo
O ESTADO DE SÃO PAULO
8 de abril de 2002
Mais de 750 eventos em todo o mundo ressaltando a importância da prática
regular de atividade física foram realizados o dia 7 de abril para comemorar o
Dia Mundial da Saúde. O tema deste ano, Agita Mundo/Move for Health, foi
inspirado em um programa iniciado em 1996 em São Caetano do Sul e no ano
seguinte adotado pela Secretaria de Saúde de São Paulo, “O lema é: faça pelo
menos 30 minutos de atividade física. Não precisa ser tudo de uma vez. Divida
em até 3 sesões de 10 minutos e em pouco tempo os resultados irão aparecer”,
ensina Victor Matsudo, um dos criadores do programa.
Em São Paulo, a celebração concentrou-se no parque Ibirapuera, ponto
final de 5 caminhadas e local escolhido para diversas apresentações sobre sos
benefícios dos exercícios.
O diretor da organização Mundial da Saúde (OMS), Derek Yach, que estava em
São Paulo acompanhando o evento, afirmou que pelo menos 2 milhões de mortes
por ano estão relacionadas ao sedentarismo segundo Yach, “ao favorecer a criação
de programas, ajudamos não só a melhorar o desempenho físico, mas também a
saúde mental, o que pode refletir até mesmo nos índices de violência das cidades”.
O secretário de Saúde do Estado, José da Silva Guedes, está convicto de que a lista
de benefícios é extensa. Guedes defende a criação de um programa permanente na
OMS para combate ao sedentarismo e afirma: “Além da redução dos gastos com
tratamento de doenças, teremos pessoas mais produtivas e bem-dispostas.”
96
Diabetes Clínica 02 (2002)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Christoph Hasslacher et al., American
Diabetes Association 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho de 2001
Segurança e eficácia da repaglinida em 281 pacientes diabéticos
tipo 2 com ou sem disfunção renal
A segurança e eficácia do regulador da glicose prandial excretada pelo
fígado repaglinida foram avaliadas em 281 pacientes com diabetes tipo 2,
portadores ou não de diminuição da função renal, em um estudo multicêntrico,
aberto. Após um período de 6 semanas de testes, durante o qual os participantes
continuaram o tratamento antidiabético anterior, foi instaurado um período
de tratamento por repaglinida; nas semanas de 1 a 4 para titulação e 3 meses
de tratamento. Os pacientes foram classificados pela função renal baseada na
clearance da creatinina (CLcr): 151 com função renal normal (CLcr > 80 ml/
min), 64 com leve (CLcr: 60-80 ml/min), 44 com moderada (CLcr: 40-60 ml/
min), 12 com severa (CLcr: 30-40 ml/min) e 10 com extrema diminuição da
função renal (CLcr: 20-30 ml/min). 80% dos pacientes completaram o estudo.
O efeito da repaglinida sobre HbA1c, glicose plasmática de jejum, colesterol
total, HDL-colesterol e triglicérides não foi significativamente diferente entre
os grupos de disfunção renal. O controle glicêmico durante o tratamento por
repaglinida foi tão eficaz quanto o resultado dos tratamentos anteriores: HbA1c
não foi alterada nos grupos controle ou com diminuição leve ou moderada da
função renal, HbA1c aumentou (0,3 ± 0,1%) e diminuiu em 0,6 ± 0,5% nos
grupos com diminuição severa ou extrema da função renal, respectivamente.
Variações mínimas foram observadas nos perfis lipídicos. A dose final de
repaglinida foi menor em pacientes com diminuição severa ou extreme da
função renal, quando comparados a pacientes com função normal ou
moderadamente diminuída.
O perfil de segurança da repaglinida foi bom, independentemente da função
renal. O tipo e severidade dos eventos adversos foram semelhantes durante o
período de observação e os períodos de tratamento por repaglinida. O número
de pacientes com eventos adversos não foi significativamente relacionado ao
status renal. Durante o período de observação inicial, a porcentagem de
pacientes com episódios de hipoglicemia foi significativamente correlato com
a severidade da diminuição da função renal (p = 0,007), mas este modelo não
foi observado durante o tratamento por repaglinida (p = 0,074). Concluímos
que a repaglinida tem um bom perfil de segurança e eficácia em pacientes
diabéticos tipo 2 portadores de diminuição da função renal, e é uma escolha
de tratamento apropriada, mesmo para os pacientes com graus severos de
insuficiência renal.
98
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Sujata Jinagouda et al., American
Diabetes Association 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho de 2001
Terapia combinada em diabetes tipo 2: repaglinida/metformina
vs. gliburida/metformina
Bruce Bode et al., American Diabetes
Association 61st Scientific Sessions,
Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho de 2001
Eficácia e segurança da insulina Aspart comparada com insulina
regular tamponada (velosulin) e insulina Lispro
No tratamento do diabetes mellitus tipo 2, é cada vez mais comum utilizar
combinações de um secretagogo de insulina e de um sensibilizador à insulina.
Os dados que se refere à segurança relativa de vários secretagogos durante
esse tipo de combinação são limitados. Um estudo multicêntrico, aberto, com
grupo paralelo de tratamento de 20 semanas, comparou a eficácia e segurança
de uma terapia combinada, utilizando repaglinida/metformina (n = 119) ou
gliburida/metformina (n = 129). Valores de HbA1c foram comparáveis no
rastreamento (7,9% em ambos os grupos), e no fim do estudo (6,7% para
repaglinida/metformina vs. 6,8% para gliburida/metformina), indicando que
os dois tratamentos conjugados têm uma eficácia comparável. Eventos
sintomáticos de hipoglicemia ocorreram com níveis maiores de glicose
sanguínea no grupo repaglinida/metformina (65 mg/dl), do que no grupo
gliburida/metformina (59 mg/dl). Quando os pacientes reportaram sintomas
de hipoglicemia, existia uma tendência em direção de uma porcentagem menor
de episódios (23%) com níveis de glicose sanguínea < 55 mg/dl no grupo
repaglinida/metformina (vs. 36% no grupo gliburida/metformina). Esses dados
sugerem que pacientes usando repaglinida podem adaptar-se a uma incidência
menor de glicose. Como a terapia combinada deve resultar em níveis de glicose
sanguínea inferiores aos da monoterapia, os sintomas de hipoglicemia,
ocorrendo com níveis de glicose maiores, podem representar uma vantagem
de segurança para repaglinida sobre os sulfoniluréias, quando esses
secretagogos são combinados com metformina.
A conveniência do análogo de insulina de ação rápida, insulina Aspart
(Iasp) em injeção de insulina subcutânea continua (CSII) foi avaliada em um
estudo multicêntrico, aberto, randomizado, com grupo paralelo, no qual 146
indivíduos adultos portadores de diabetes tipo 1 receberam Iasp, insulina
regular tamponada (BR), ou insulina lispro a partir de uma bomba externa
durante 16 semanas. Antes da randomização, todos os participantes receberam
4 semanas de tratamento com BR. Durante o período de tratamento os
participantes receberam bolo intravenoso, ou medicação do estudo, 30 minutos
antes as refeições (BR) ou imediatamente antes das refeições (Iasp ou lispro).
No início, HbA1c foi semelhante entre os grupos de tratamento (7,34% ±
0,71 para Iasp, 7,47% ± 0,78 para BR, 7,29% ± 0,66 para lispro). No fim do
estudo, o grupo tratado por Iasp manteve o controle glicêmico (HbA1c 7,36%
± 0,85) embora os grupos BR e lispro apresentassem uma leve deterioração
(não significativa) do controle glicêmico (HbA1c 7,63% ± 0,86 e 7,47% ±
0,90, respectivamente). A dose de insulina diária (total, bolo e basal) durante
o estudo não foi alterada em todos os grupo. No fim do estudo, os valores do
BG pós-prandial do grupo Iasp eram menores de que os do grupo BR e
semelhantes aos do grupo lispro. Todavia, eles foram significativamente
menores 90 minutos após o jantar no grupo Iasp do que nos grupos BR e
lispro (136 ± 56, 171 ± 63 e 164 ± 57 mg/dl, respectivamente; p = 0,019). A
incidência de obstruções nas bombas ou sets de infusão foi baixa em todos os
grupos; 76, 83 e 75% dos participantes dos grupos Iasp, BR e lispro,
respectivamente, apresentaram 1 ou menos obstrução durante as 4 semanas
de tratamento. Só uma pequena porcentagem de obstruções coincidiu com
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2002)
99
Continuação
um episódio hiperglicêmico (9, 7 e 6% para Iasp, BR e lispro,
respectivamente). O número médio de episódios hipoglicêmicos por
participante e por mês foi semelhante, 3,7, 4,8 e 4,4 para Iasp, BR e lispro,
respectivamente. Conclusão: Iasp foi seguro e efetivo no CSII e é conveniente
para uso em bombas externas.
William Lynes et al., American
Diabetes Association 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho de 2001
A disfunção renal não afeta a farmacocinética da insulina
Aspart em diabete tipo 1
Charles Fox et al., American Diabetes
Association 61st Scientific Sessions,
Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho de 2001
Podem pacientes visualmente deficientes auto-administrar
suas doses corretas de insulina? Avaliação comparativa do
sistema Innolet
Insulina Aspart (Iasp) tem uma substituição do ácido aspártico em prolina
na posição B28 da insulina humana, que resulta em absorção e início de
ação mais rápidas do que a insulina humana regular. O efeito de vários
graus de disfunção renal sobre os parâmetros farmacocinéticos da Iasp foram
estudados em pacientes diabéticos tipo 1. A disfunção renal foi baseada em
clearance da creatinina: normal > 80 ml/min; leve > 50 para 80 ml/min;
moderada > 30 para 50 ml/min; e severa < 30 ml/min, não requerendo
diálise. 18 pacientes homens e mulheres (6 saudáveis, 12 com diminuição
da função renal) de 18 anos, com valores de IMC de 19 e de 38 kg/m2
participaram desse estudo aberto de centro único. Os parâmetros
farmacocinéticos (AUC, Cmax, Tmax, CL/F, etc) foram avaliados nesses pacientes após cada administração subcutânea de uma dose de Iasp (0,1 U/kg).
Análise regressiva foi usada para determinar se os parâmetros
farmacocinéticos de Iasp foram linearmente correlatos a clearance da
creatinina. Para os parâmetros avaliados, o coeficiente de correlação (r) foi
< 0,14. Em conclusão, a avaliação global da farmacocinética e os parâmetros
de segurança sugerem que a absorção, distribuição e clearance da IAsp não
foram alteradas pela diminuição da função renal em indivíduos não
requerendo diálise, e que a segurança seria comparável em pacientes
diabéticos com vários graus de disfunção renal.
A diminuição da acuidade visual pode reduzir a capacidade de autoadministração de insulina. Innolet é um sistema de aplicação especificamente
desenhado para permitir a mais pacientes de auto-administrar insulina,
inclusos os com diminuição da acuidade visual. Este estudo randomizado
comparou capacidade dos pacientes em usar com sucesso Innolet (Novo
Nordisk), Humulin Pen (Eli Lilly) e uma seringa convencional. Os 86
pacientes (51 homens, 35 mulheres; idade media 69 anos) tinham uma
duração de diabetes de 5,9 anos (média). Todos os pacientes tinham
diminuição visual com acuidade visual (melhor olho) entre 20/40 e 20/200.
Nenhum paciente recebeu insulina anteriormente. A proporção de pacientes
capazes de ler corretamente, com 4 doses escolhidas após randomização
em cada sistema, era significativamente maior com Innolet (92% de que
com Humulin Pen (45%; p < 0,001) ou com seringa (61%; p < 0,001). Em
um teste de manipulação, 84% dos pacientes foram capazes, sem instrução
específica, de definir e administrar uma dose de 20 U com Innolet,
significativamente mais do que com Humulin Pen (41%, p < 0,001) ou
seringa (32%, p < 0,001). Após leitura das instruções dos fabricantes, os
pacientes foram requeridos para definir e administrar 3 doses escolhidas
por randomização com cada sistema. A taxa de sucesso com Innolet (80%)
100
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
permaneceu maior de que com Humulin Pen (61%, p = 0,007) ou seringa
(27%, p < 0,001). Pacientes ainda incapazes de colocar 3 doses consecutivas
receberam instruções verbais e demonstração. Após um máximo de 5 minutos
de instrução 85 dos 86 pacientes (98,8%) foram capazes de definir e administrar
3 doses consecutivas com Innolet, de novo mais significativo do que com
Humulin Pen (84,9%), p = 0,001) ou seringa 63,5% p < 0,001). Após o teste,
87% dos pacientes exprimiram preferência para Innolet e 13% para Humulin
Pen (p < 0,001); nenhum paciente preferiu a seringa. Especificamente, 98%
dos pacientes consideraram a escala de números de Innolet mais fácil de ler,
e 91% consideraram que a aprendizagem é mais fácil. Em conclusão, os
sistemas de administração de insulina desenhados com objetivo especifico de
facilidade de leitura e simplicidade de uso, podem melhorar a capacidade de
pacientes com visão diminuída para definir e administrar a sua dose correta
de insulina.
Sergio A Dib, AC Lerario, Fadlo
Fraige Filho, Edgar Niclewicz, XIo
Congresso da Associação Latino
Americana de Diabetes (ALAD),
Punta Del Este, Uruguay,
11 a 15 de novembro de 2001
Glimepirida: Ausência de ganho de peso e redução da
hiperglicemia pós-prandial em pacientes com diabetes do tipo 2.
O ganho de peso e a hiperglicemia pós-prandial são duas alterações que
ocorrem frequentemente e devem ser evitadas durante o tratamento do diabetes
tipo 2 (DM2). O primeiro é um dos efeitos colaterais quando as sulfoniluréias
são utilizadas, com reflexo direto na piora da resistência à insulina. O segundo
tem sido considerado como um fator de risco, para o infarto do miocárdio e
mortalidade total no DM2. A glimepirida é uma nova sulfoniluréia de ação
prolongada que pode ser utilizada em dose única. O objetivo do presente
estudo foi analisar a glicemia pós-prandial e a variação ponderal em um estudo
de dose-resposta com essa nova sulfoniluréia. O estudo foi multicêntrico,
randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, com grupos paralelos e
determinação da variação da dose de glimepirida nos pacientes sob titulação
forçada. Os pacientes elegíveis para o estudo tinham DM2 de acordo com os
critérios do NDDG, idade entre 40 e 75 anos, ambos os sexos, IMC entre 90
e 150% do peso ideal e glicemia de jejum abaixo de 180 mg/dl, com a sua
dose anterior de sulfoniluréia estabilizada nas últimas 8 semanas. Após um
período de 4 semanas de wash-out, um total de 158 pacientes foram
randomizados para receber placebo (n = 234) ou glimepirida 1 mg (n = 31), 2
mg (n = 33) e 4 mg (n = 33) uma vez ao dia durante 12 semanas. Os quatro
grupos estudados não apresentavam diferenças com relação aos dados
demográficos iniciais estudados, ou seja, idade, distribuição de sexo, raça,
peso e altura. A glicemia 2 horas após a refeição (G2PP) era semelhante nos
4 grupos estudados (placebo: 250 ± 44,2 mg/dl, glimepirida 1 mg: 257,4 ± 48
mg/dl; 2 mg: 251,9 ± 41,7 e 4 mg: 270,5 ± 46,6 mg/dl), durante a avaliação
basal. A porcentagem de redução da G2PP [100 x (G2PP basal – G2PP semana
12)/G2PP basal] foi maior (p < 0,05) nos grupos com droga ativa [1 mg:
12,6% 9-0,46 a 47,1 - mediana e variação), 2 mg: 17,2% (-43,7 a 46,4) e 4
mg: 20,8% (-8,7 a 60)] do que no placebo (-1,2% (-64,3 a 48,0)]. No grupo
com 4 mg, esta redução foi significativamente (p < 0,05) maior do que no
grupo com 1 mg, indicando um efeito dose-resposta. Também ocorreu uma
diminuição (p < 0,05) nos níveis de hemoglobina glicada e as porcentagens
de redução nesse parâmetro foram no grupo 1 mg: 3,2% (-34,3 a 28,9), 2 mg:
3,3% (-21,3 a 26,0), 4 mg: 6,4% (-18,8 a 29,3), um aumento ocorreu no grupo
placebo: -3,9% (-60,8 a 21,0). O IMC não mostrou variação significativa
entre o basal e a 12ª semana de tratamento, em nenhum dos grupos estudados.
Grupo placebo (27,8 ± 3,2 vs. 27,6 ± 3,1 kg/m2), 1 mg (27,9 ± 3,2 vs. 27,9 ±
3,2), 2 mg (28,5 ± 2,9 vs. 28,5 ± 2,7) e 4 mg (28,6 ± 3,1 vs. 28,7 ± 3,2). O
102
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
nível de resistência à insulina (HOMA-R) e de função da célula β (HOMA β)
foram avaliados através dos pares de glicemia (mmol/l) e de insulinemia (IU/
ml) de jejum. O HOMA-R não se alterou e ocorreu uma melhora da função
da célula β (HOMA β) nos grupos com droga ativa: 1 mg 35,7 ± 22,8% vs.
46,1 ± 36,4%; 2 mg 37,7 ± 30,4% vs. 54,1 ± 27,7% e 4 mg 37,5 ± 23,9% vs.
74,0 ± 60,2% (p 0,05). Os resultados deste estudo mostram que em 12 semanas
a glimepirida, uma vez ao dia, foi efetiva em melhorar a função da célula b
(HOMA b) e o controle metabólico (redução nos níveis de hemoglobina glicada
e de glicemia pós-prandial), sem aumento no peso corporal. De modo que
esta nova sulfoniluréia possui o potencial de colaborar para a correção de
duas das alterações que estão associadas ao aumento da morbi-mortalidade
durante a história natural do DM2.
Matthias G. von Herrath et al., J
Immunol 2002;168:933-941,
Janeiro de 2002
Anticorpo inverte diabetes experimental sem comprometer a
função imune
Anticorpos Não-FcR-binding CD3, atualmente estudados para o tratamento
do diabetes tipo 1, não engloba a competência imune antiviral. Este estudo
utilizou um modelo em rato de diabetes auto-imune induzido por vírus. O
diabetes tipo 1 se desenvolve em 2 semanas após infecção por lymphocytic
choriomeningitis virus (LCMV). O LCMV, que infecta só as células b, é
considerado pelo sistema imunológico desses ratos transgênicos como um
auto-antígeno, e as células infectadas de ilhotas são destruídas pelas células T
especificas do antígeno. Os pesquisadores trataram grupos de 8 a 10 ratos
infectados por LCMV durante 5 dias com CD3-F(ab’)-2. Eles acharam que o
tratamento era mas efetivo durante uma fase pré-diabética claramente definida
e prevenia 100% do diabetes. Todavia, em uma fase mais tardia, quando a
maioria das células b eram destruídas, o tratamento foi responsável de uma
reversão do diabetes em 75% dos animais. Segundo os autores, essa é a primeira
observação da capacidade de um anticorpo de inverter uma doença estabelecida.
Após tratamento por CD3-F(ab’)-2, os ratos eram capazes, assim como os
ratos não tratados, de eliminar a infecção a LCMV, bem como as infecções
com vírus Pichinde e vaccinia. Estes achados, segundo os autores, confirmam
o valor potencial do uso de anticorpos non-FcR-binding para tratar pacientes
pré-diabéticos, recebedores de transplantes de ilhotas bem como os pacientes
com início recente de diabetes.
Christian W. Hamm et al., Circulation:
Journal of the American Heart
Association, 5 de março de 2002
A interrupção das estatinas pode ser responsável de um ressalto
que aumenta o risco de morte
Os pacientes portadores de doença cardíaca que interrompem o uso de drogas
anticolesterolemiantes quando são hospitalizados devido a dor torácica,
apresentam três vezes mais risco de morte ou acidente cardíaco do que os pacientes
que continuam o tratamento. Este estudo examinou os dados de 1616 pacientes
que participaram anteriormente do estudo clínico PRISM - Platelet Receptor
Inhibition in Ischemic Syndrome Management Study. O estudo comparou a
eficiência de 2 drogas anticoagulantes – tirofiban vs. heparina – em pacientes
portadores de doença arterial coronariana, hospitalizados com dor torácica aguda.
Quando admitidos no hospital, 465 pacientes eram tratados por estatinas
durante 6 meses. O tratamento foi relizado em 379 pacientes e interrompido em
86. Após de 30 dias, os pesquisadores examinaram as taxas de óbito e de
acidentes cardíacos não fatais. Os pacientes que persistiram no tratamento
apresentavam a metade do risco de óbito ou acidente cardíaco, do que as pessoas
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2002)
103
Continuação
nunca tratadas com estatinas. Os que interromperam o tratamento após hospitalização, apresentaram 2,93 mais riscos do que os do primeiro grupo. Segundo
a equipe, a interrupção das estatinas é suficiente para explicar esse aumento de
óbitos e acidentes cardíacos. Uma semana após da hospitalização, comparados
com pacientes que persistiram na medicação, um número significativamente
maior de pacientes, que interromperam o tratamento, foram tratados por reestabelecimento do fluxo sangüíneo nas artérias coronarianas.
166 pacientes tratados com estatina após hospitalização apresentaram menos
óbitos e acidente cardíaco não fatal, do que os pacientes que nunca utilizaram
as estatinas. Foi comprovado que as estatinas são eficazes para diminuir o
risco de morte em pacientes com doença arterial coronariana estável. Todavia,
estudos anteriores excluíram pacientes que sofreram uma síndrome coronariana
aguda nos 3 a 6 meses anteriores.
Parece que a droga faz mais do que diminuir o colesterol. Ela diminui a
inflamação arterial, a capacidade das plaquetas de constituir um coágulo
sangüíneo e a proliferação de células de músculo liso nas artérias. Estatinas
também aumentam a liberação de oxido nítrico protetor das células,
constituindo as paredes internas das artérias do coração. Pesquisas em animais
mostram que a interrupção brutal do tratamento cone estatinas é responsável
por um fenômeno de ressalto. Além de voltar para o nível normal, o nível de
oxide nítrico diminui abaixo do normal.
Três drogas representam 94,5% do tratamento por estatinas (sinvastatina,
lovastatina e pravastatina). Todas as estatinas parecem fornecer um efeito
protetor semelhante, quando os pacientes são tratados pelo menos 6 meses
antes da hospitalização.
Adam B. Mayerson et al., Diabetes
51:797-802, março de 2002
Efeitos da rosigitazona sobre a sensibilidade à insulina, lipólise e
conteúdo triglicerídico músculo-esquelético e hepático em
pacientes diabéticos tipo 2
Foi investigado o efeito do tratamento com rosiglitazona 3 meses (4mg/dia)
sobre a sensibilidade à insulina corpo inteiro e do adipócito periférico in vivo,
como avaliado por liberação de glicerol em microdiálise de gordura subcutânea
durante clamp hyperinsulinico-euglicêmico de 2 etapas (20 e 120 mU · m-2 · min-1),
em 9 pacientes portadores de diabetes tipo 2. Os efeitos da rosiglitazona sobre
os triglicérides do fígado e do músculo foram avaliados por spectroscopia de
ressonância nuclear. O tratamento com rosiglitazona resultou em melhora de
68% (P < 0,002) e 20% (P < 0,016) do metabolismo da glicose estimulada por
insulina, durante os clamps insulínicos de baixa e alta dosagem, respectivamente,
o que foi associado com diminuição aproximada de 40% na concentração de
ácido graxo plasmático (P < 0,05) e triglicérides hepáticos (P < 0,05). As
alterações foram associadas ao aumento de 39% dos lípides extra-miocelular
(P < 0,05) e o aumento em 52% da sensibilidade dos adipócitos periféricos aos
efeitos inibidores da insulina sobre a lipólise (P = 0,04). Em conclusão, esses
resultados confirmam a hipótese que as tiazolidinedionas estimulam a
sensibilidade à insulina em pacientes portadores de diabetes tipo 2, pela
promoção da sensibilidade à insulina no adipócito periférico, o que resulta em
concentrações menores de ácido graxo plasmático e redistribuição do lípide
intracelular dos órgãos sensíveis à insulina para os adipócitos periféricos.
104
Diabetes Clínica 02 (2002)
Produtos e novidades
Roche lança Accu-Chek Active, o monitor de glicose o mais
rápido
Em apenas 5 segundos, o monitor portátil Accu-Chek Active, desenvolvido
pela Roche Diagnostics, disponibiliza resultados precisos e análise detalhada
de nível de glicose no sangue. Accu-Check Activ é ideal para quem tem
diabetes e possui uma vida ativa, dinâmica e tem a necessidade de otimizar o
seu tempo.
Com apenas 2 microlitros de sangue – equivalente a uma pequena gota, o
Accu-Chek Active disponibiliza resultados precisos. O monitor possui
memória para o armazenamento de 200 resultados com data e hora, assim
como a média dos valores dos últimos 7 e 14 dias.
Os resultados armazenados na memória do monitor podem ser transferidos
facilmente para um computador através do interface por infravermelho.
Com design atraente, leve, discreto e tamanho ideal de bolso, o AccuChek Active não se assemelha a um dispositivo médico e sim a mais um
aparelho eletrônica utilizado no dia-a-dia. Accu-Chek Active também é muito
fácil de usar: com uma função de liga e desliga automática, basta inserir a tira
de teste, colocar a amostra de sangue e aguardar o resultado.
Accu-Chek Active foi desenvolvido pela Roche Diagnostics, divisão
responsável pela fabricação de equipamento inovadores, produtos e serviços
para pacientes, médicos, hospitais e laboratórios.
106
Produtos e novidades - Diabetes Clínica 02 (2002)
Lightsweet: Groselha Diet e Guaraná Diet Lowçucar
A Lightsweet lançou mais dois produtos com a marca Lowçucar, trata-se
do Xarope Groselha Diet e Guaraná Diet. São duas deliciosas opções para
diabéticos, naturalistas e para quem leva uma vida saudável e consomem
produtos com baixo teor calórico. Os adoçantes utilizados na elaboração da
Groselha Diet e Guaraná Diet são aspartame, sacarina e ciclamato. Cada garrafa
de 900ml rende mais de 5 litros da bebida.
IEDE: Manual de Educação em Diabetes
O Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (Rio de Janeiro) lançou
a Manual de Educação em Diabetes, livro voltado aos multiprofissionais que
trabalham com diabetes que ensinam como ensinar. Apresenta técnicas
didático-pedagógicas para que esses multiprofissionais se tornem realmente
educadores em diabetes, num trabalho da mestre em educação Tânia Zagury.
O Manual visa apresentar um programa de ensino padrão, contendo os planos
de aulas básicas, a dinâmica de trabalho e instruções de acompanhamento de
cursos a serem ministrados em hospitais e/ou serviços que atendam pacientes
com Diabetes e seus familiares.
É uma ferramenta essencial na atuação junto ao paciente. Pode ser adquirido
no IEDE apenas por quem faz parte de um programa de educação. Procure na
divisão de Enfermagem com Tereza ou Rosa. Tel: (21) 2221-7577
Coordenador científico: Prof. Dr. Leão Zagury e equipe do IEDE.
Os doces de confeitaria sem açúcar de Day by Diet
Day by Diet comercializa uma linha de doces de confeitaria para quem não
pode ou não quer consumir açúcar. Sua variada linha de produtos inclui bolos,
tortas, doces, docinhos, cocadas, pé de moleque, leite condensado,
marshmallow e muitos outros produtos com muito sabor, poucas calorias e a
mais absoluta garantia de qualidade em produtos sem açúcar. Todas as
especialidades de Day by Diet podem se encontrar na ANAD.
Produtos e novidades - Diabetes Clínica 02 (2002)
107
Ofner: Linha de doces e sorvetes sem adição de açucares
A Doceira Ofner, há 50 anos na grande São Paulo, oferece agora uma linha
de doces e sorvetes sem adição de açucares, que foram substituídos por polioís,
maltodextrinas, concentrados protéicos de leite e também adicionados de fibras
solúveis. O “blend” de edulcorantes usados é de última geração (sucralose e
Acessulfame K). Assim o sabor dos produtos se torna tão bom quanto os seus
tradicionais similares normais e sem resíduos indesejáveis no palato. Esses
produtos também são reduzidos em calorias e benéficos ao sistema digestivo
por conter fibras solúveis prebióticas (3% de inulina).
O Mousse de Chocolate, a Cheese Cake, a Tortinha de Morango, a
Torta de Chocolate, e o Ecler de Chocolate têm redução de calorias
entre 30 e 43%, sendo os Sorvetes de Creme, Morango e Chocolate
reduzidos em calorias de 43 a 49%. Encontram-se nas lojas a
informação nutricional e composição de cada produto. Já o Chocolate
Dietético, em forma de ovo de páscoa ou tabletinhos, tem como
substituo do açúcar o maltitol e com edulcorante a sucralose.
108
Diabetes Clínica 02 (2002)
Resumos de trabalhos e congressos
LJ Franco e JSY Rocha, departamento
de medicina social FMRP-USP, XIo
Congresso da Associação Latino
Americana de Diabetes (ALAD),
Punta Del Este, Uruguay,
11 a 15 de novembro de 2001
O aumento das hospitalizações por diabetes na região de
Ribeirão Preto, no período 1988-97
Introdução: As hospitalizações são responsáveis por 40% dos custos diretos
relacionados à assistência ao diabetes. Com o aumento da conscientização
dos profissionais de saúde e das pessoas com diabetes sobre a importância do
bom controle metabólico na prevenção das complicações crônicas do diabetes,
o esperado é que ocorra uma diminuição na taxa de hospitalização devido ao
diabetes.
Objetivo: Analisar a tendência das hospitalizações por diabetes na região
de Ribeirão Preto, SP, no período 1988-97.
Casuística e métodos: A região de Ribeirão Preto está localizada no nordeste
do Estado de São Paulo e é um importante centro agro-industrial do Brasil,
com uma população de aproximadamente um milhão de pessoas. É considerada
uma das mais prósperas regiões do País, com uma renda per capita em torno
de U$ 5.000,00. Desde 1970 existe um registro coordenado pelo departamento
de Medicina Social, FMRP-USP, abrangendo todas as hospitalizações, públicas
e privadas, da região. Neste trabalho foram excluídas as hospitalizações de
recém-nascidos e as hospitalizações por diabetes foram consideradas apenas
quando o diabetes foi a principal razão para a hospitalização.
Resultados: No período de 1988 a 1997, o número de hospitalizações por
todas as causas aumentou 14,3% (de 128.181 para 146.460), com um
crescimento populacional de 20,6% (de 822.027 para 991.975 habitantes).
As hospitalizações por diabetes aumentaram 33,6% (de 1050 para 1403). As
causas associadas mais frequentes foram hipertensão arterial, doença
cardiovascular e infecção urinária. Do total de hospitalizações, 1304
envolveram procedimentos cirúrgicos, sendo 523 (40,1%) por amputações
de membros inferiores. Houve um excesso de hospitalizações por diabetes
para as mulheres (razão masculino/feminino em torno do 1,7 durante todo o
período). A taxa de letalidade se manteve constante, em torno de 4%. A duração
média da hospitalização variou de 6,0 dias em 1988 para 5,0 dias em 1997
para as mulheres e de 6,6 dias para 5,1 dias para os homens.
Discussão e conclusões: A taxa de hospitalização por diabetes foi maior do
que a para as hospitalizações por todas as causas e superior à taxa de crescimento
populacional. Apesar de ocorrer uma redução na duração media de permanência
no hospital, a hospitalização por diabetes continua aumentando sua contribuição
para o custo envolvido na assistência ao diabetes. Explicações para este fato
poderiam incluir, além de um aumento na prevalência, a maior esperança de
vida das pessoas com diabetes, geralmente com mau controle metabólico, dando
oportunidade para a manifestação das suas complicações crônicas.
110
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Wahid ST , Nag S, Bilous RW, Marshall
SM, Robinsin AC, Diabet Med
2001;18:599-603
Cobertura vacinal contra gripe e pneumococo em pacientes com
diabetes no Reino Unido
Objetivos: Documentar a cobertura vacinal contra gripe e contra o
pneumococo em pacientes portadores de diabetes atendidos por serviços
secundários na Região Norte do Reino Unido e investigar os fatores que
influenciam a adesão à vacinação.
Métodos: Portadores de diabetes atendidos pelo pronto-socorro em
Middlesbrough, Gateshead e Newcastle foram questionados de outubro de
1999 até março de 2000. Médicos questionaram sobre o status da vacinação
contra gripe e pneumococo utilizando um questionário padrão. Os dados
coletados incluem idade, ano em que foi diagnosticado o diabetes, duração
do diabetes, tipo de diabetes e a presença de alguma outra indicação
reconhecida para vacinação.
Resultados: 268 pacientes, 42% (113/268) com diabetes tipo 1, 34% (91/
268) com doença cardíaca isquêmica, 10% (26/268) com doença pulmonar
crônica (CPD) e 10% (27/268) com doença renal crônica, foram questionados.
35% (93/268) dos pacientes receberam a vacina contra gripe e pneumocócica,
24% (64/268) receberam apenas a vacina contra gripe, e nenhum paciente
recebeu somente a vacina pneumocócica. A maioria dos pacientes vacinados
recebeu a indicação sobre a vacinação contra gripe e contra pneumococo do seu
clínico geral (90% (142/157) e 87% (81/93), respectivamente). Um grande
número de pacientes não-vacinados não estavam cientes da necessidade da
vacinação contra a gripe e contra pneumococo (69% (76/175) e 91% (159/
175), respectivamente). Utilizando regressão lógica múltipla, nota-se um
aumento da cobertura vacinal em pacientes com doença pulmonar crônica, contra
gripe – odds ratio (OR) = 1,99 – 95% IC (1,07-14,12) ou pneumococo (OR =
3,77 – IC 1,69-21,76). Além disso, a cada ano acrescido na idade, a probabilidade
de receber a vacina contra a gripe aumenta em 22% (OR = 1,22 – IC 1,09-1,67)
e em 29% (OR= 1,29 (IC 1,07-1,72) para vacina pneumocócica.
Conclusões: As taxas de vacinação nesses pacientes diabéticos são
insatisfatórias. Os profissionais dos serviços secundários de saúde podem
aumentar essas taxas promovendo a discussão sobre o assunto durante as
consultas.
Miller CK, Edwards L, Kissling G,
Sanville L, Prev Med 2002;34(2):252259, fevereiro de 2002
Educação nutricional melhora os resultados metabólicos em
adultos idosos portadores de diabetes mellitus
Introdução: Alguns programas de educação em diabetes foram desenhados
especificamente para adultos idosos. Este estudo avaliou o impacto de uma
intervenção nutricional sobre a glicose sanguínea e os níveis de lipoproteínas
de adultos > 65 anos sem limitação funcionais, mas portadores de diabetes
tipo 2 < 1 ano.
Métodos: 98 indivíduos foram randomizados para os grupos experimental
e controle. O desenho do grupo controle pré-teste e pós-teste foi usado para
avaliar a intervenção. 92 indivíduos (94%) completaram o estudo. O programa
de 10 semanas incluiu princípios de tratamento da informação, teoria da
aprendizagem e teoria social cognitiva para entender as necessidades dos
adultos idosos. A análise de covariância comparou os resultados entre grupos.
O teste t comparou os resultados entre dos grupos.
Resultados: Os participantes ultrapassaram as recomendações para melhor
controle glicêmico no pré-teste. O grupo experimental apresentou melhora
maior na glicose plasmática de jejum (P = 0,05) e hemoglobina glicosilada (P
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
111
< 0,01) do que o grupo controle. Mais participantes do grupo experimental do
que no grupo controle, significativamente, realizaram os objetivos do
tratamento para o colesterol total no pós-teste (P < 0,05).
Conclusões: Os adultos idosos portadores de diabetes precisam de educação
adicional para realizar o controle metabólico. Educação nutricional pode
melhorar o controle metabólico nesta coorte. A melhora dos resultados
metabólicos diminui a morbidade e mortalidade associadas ao diabetes.
Faria NA, Rieiro F, Lerario DD,
Kohlmann N, Ferreira SR, Zanella MT,
Arq Bras Cardiol 2002;78(2):176-80,
fevereiro de 2002
Efeitos da sibutramina no tratamento da obesidade em pacientes
com hipertensão arterial
Objetivo: Avaliar os efeitos da diminuição de peso com sibutramina 10 mg
ou placebo sobre a pressão arterial de 24 horas (monitorização ambulatória
da pressão sanguínea), a massa ventricular esquerda, e o tratamento
antihipertensivo em 86 pacientes obesos e hipertensos durante 6 meses.
Métodos: Os pacientes efetuaram ecocardiografia, monitorização da pressão
sanguínea ambulatória e medições do níveis de enzimas hepáticas antes e
depois de tratamento com sibutramina ou placebo.
Resultados: O grupo usando sibutramina apresentou maior perda de peso
do que o grupo placebo (6,7% versus 2,5%; p < 0,001), aumenta o da frequência
cardíaca (78,3 ± 7,3 para 82 ± 7,9 bpm; p = 0,02), e diminuição do índice de
massa ventricular esquerda/altura (105 ± 29,3 versus 96,6 ± 28,58 g/m; p =
0,002). Ambos os grupos mostraram aumentos semelhantes dos níveis de
fosfatase alcalina e ajustes comparáveis no tratamento antihipertensivo.
Todavia, a pressão sanguínea não foi alterada.
Conclusão: O uso da sibutramina foi responsável pela perda de peso e
diminuição da massa ventricular esquerda em pacientes obesos e hipertensos
,sem interferência com a pressão sanguínea ou com o tratamento
antihipertensivo.
Panz VR et al., Transplantation
2002;73(4):587-90, fevereiro de 2002
Efeito diabetogênico do tacrolimus em pacientes com
transplantes de rim
Introdução: Diabetes mellitus (DM) é uma complicação do tratamento com
tacrolimus. Esse estudo avaliou a prevalência do diabetes em pacientes negros
e brancos de África do Sul, recebendo tacrolimus após transplante do rim e
fatores que poderiam identificar, antes do transplante, pacientes com risco de
desenvolvimento de DM.
Métodos: Amostras de sangue de jejum de 17 pacientes (11 negros, 6
brancos) foram analisados imediatamente em pré-transplante e em 1 e 3 meses
pós-transplante para glicose, HbA1c, insulina, peptídeo C, ácidos graxos livres,
lípides, uréia e creatinina. Resistência à insulina (RI) foi calculada utilizando
as fórmulas do homeostasis model assessment (HOMA) e quantitative insulin
sensitivity check index (QUICKI).
Resultados: 8 pacientes (47%) se tornaram diabéticos (6 negros 2 brancos),
e 9 pacientes (5 negros, 4 brancos) permaneceram não diabéticos. As
concentrações médias de glicose no grupo diabético foram significativamente
maiores após 1 meses (P = 0,03) e 3 meses (P = 0,01). O nível médio de
insulina aumentou a 3 meses (P = 0,01) como também HbA1c (P = 0,001).
As concentrações de peptídeo C não foram significativamente alteradas nos 2
grupos. Correlações significativas foram encontradas entre concentrações de
112
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
glicose de jejum a 3 meses pós-transplante Homa inicial (r = 0,486; P =
0,048) e QUICKI inicial ( r = -0,582; P = 0,014).
Conclusões: Ocorrência de DM foi elevada e maior em pacientes negros.
RI foi o principal mecanismo envolvido, junto com a compensação
inadequada da célula β. Resistência à insulina pré-transplante é um fator
de prognóstico do desenvolvimento do DM após do transplante.
Schwarzer U et al., BJU Int
2001;88(7):727-30, novembro de 2001
Prevalência da doença de La Peyronie
Objetivos: Determinar a prevalência da doença de La Peyronie, doença
localizada do tecido conjuntivo da túnica albugínea do pênis, cujos os sintomas
incluem placa palpável, ereções dolorosas e curva do pênis, em uma grande
amostra de homens alemães.
Pacientes e métodos: Um questionário padronizado foi enviado para 8.000
habitantes da cidade de Colônia (população: 1,5 milhões). A validade de 3
perguntas sobre o auto-diagnóstico de doença de La Peyronie foi anteriormente
avaliada em 158 homens saudáveis e 24 pacientes portadores confirmados de
doença de La Peyronie. Para otimizar a taxa de resposta, o questionário foi
enviado três vezes à todos os homens da amostra.
Resultados: A taxa de resposta após a terceira mala direta foi de 55,4%
(4.432 homens): 142 homens (3,2%, idade média 57,4 anos, DP 13,4)
reportaram a aparição de uma placa palpável, o que foi, segundo a precedente
avaliação, a pergunta mais sensível e o principal sintoma da doença. Em
homens com idade 30-39 anos, só 1,5% reportaram o endurecimento localizado
do pênis, comparados com 3,0% dos 40-49 anos e 50 a 59 nos, 4% dos 60-69
anos e 6,5% dos > 70 anos. A ocorrência de uma nova angulação foi reportada
por 119 dos 142 homens (84%) e a dor na ereção por 66 (46,5%). A combinação
dos 3 sintomas (placa, desvio e ereção dolorosa) foi reportada por 46 a 4432
respostas (1,04%), i.e. 32% dos 142 homens com endurecimento do pênis; 58
dos 142 homens (41%) reportaram uma disfunção erétil.
Conclusões: Este é o primeiro estudo baseado em comunidade de pesquisa da
prevalência da doença de La Peyronie. Utilizando questionário precedentemente
avaliado, a prevalência da doença de La Peyronie foi de 3,2% na amostra, o
que é maior do que os níveis encontrados em estudos anteriores. Uma
prevalência elevada comparável é reportada por diabetes e urolitíase, sugerindo
que esta doença ‘rara’ é mais freqüente do que se pensava anteriormente.
Rob M. van Dam et al., Department of
Nutrition, Harvard School of Public
Health, Boston, Massachusetts,
Diabetes Care 25:417-424,
março de 2002
Gordura e carne na dieta em relação com o risco de
diabetes tipo 2 em homens
Objetivo: Investigar a relação do risco de diabetes tipo 2 com a gordura e
carne na alimentação
Desenho e métodos: Foram prospectivamente acompanhados 42.504
participantes homens do Health Professionals Follow-Up Study, idade 40-75
anos, livres de diabetes diagnosticado, doença cardiovascular e câncer em
1986. A dieta foi avaliada por questionário de frequência de alimentos e
atualizado em 1990 e 1994. Durante os 12 anos de seguimento, foram
diagnosticados 1321 casos de diabetes tipo 2.
Resultados: Ingestão de gordura total (RR multivariate para quintiles
extremos 1.27, IC 1,04–1,55, P = 0,02) e gordura saturada (1,34, 1,09–1,66,
P = 0,01) foi associada com risco maior de diabetes tipo 2. Todavia, essas
associações desapareceram após ajuste para IMC (gordura total RR 0,97, IC
114
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
0,79–1,18; gordura saturada 0,97, 0,79–1,20). Ingestão de ácido oléico, transfat, gordura de longa cadeia n-3 e ácido alpha-linolénico não foi associada
com risco de diabetes após ajuste. Ácido linoléico foi associado com risco
menor de diabetes em homens com menos de 65 anos (RR 0,74, IC 0,60–
0,92, P = 0,01) e em homens com IMC <25 kg/m2 (0,53, 0,33–0,85, P =
0,006), mas não em homens idosos ou obesos. O consumo freqüente de carne
processada foi associado com risco maior de diabetes tipo 2 (RR 1,46, IC
1,14–1,86 para ≥ 5/semana vs. <1/mês, P <0,0001).
Conclusões: Consumo de gordura total e saturada foi associado com risco
maior de diabetes tipo 2, mas essas associações não são independentes do
IMC. Consumo freqüente de carne processada pode também aumentar o
risco de diabetes tipo 2.
Kirsten A. McAuley et al., Department
of Human Nutrition, Otago University,
Dunedin, New Zealand Diabetes Care
25, março de 2002
Alterações intensivas do estilo de vida são necessárias para
melhorar a sensibilidade à insulina
Objetivo: O tamanho da alteração do estilo de vida para melhorar a
sensibilidade à insulina não foi estabelecido. O estudo compara o efeito sobre
a sensibilidade à insulina, das recomendações atuais dietéticas e de atividade
física com intervenção especial em indivíduos normoglicêmicos e resistentes
à insulina.
Desenho e métodos: 77 homens e mulheres com glicemia normal
(determinada por clamp euglicêmico insulínico) e resistência à insulina foram
randomizados para grupo controle, com 1 e 2 programas combinados de dietas
e exercícios. Um grupo foi baseado em recomendações atuais e outro em
programa mais intensivo de dieta e exercício. A sensibilidade à insulina foi
medida por clamp insulínico euglicêmico, composição corporal foi avaliada
por absorciometria de raio X, e fitness aeróbico e antropométrico foi avaliado
antes e após o período de 4 meses da intervenção. Os dados de ingestão
alimentar de 4 dias foram coletados e foram medidos glicose de jejum, insulina
e lípides.
Resultados: Só o grupo com tratamento intensivo mostrou uma melhora
significativa na sensibilidade à insulina (aumento de 23% P = 0,006 vs. 9%
no outro grupo, P = 0,23). Isso foi associado a um aumento significativo do
fitness aeróbico (aumento de 11% no grupo intensivo P = 0,02 vs. 1% no
outro grupo, P = 0,94), e uma ingestão maior de fibras, mas sem diferença no
total reportado de gorduras saturadas.
Conclusões: As recomendações clínicas dietéticas e de atividade física,
mesmo quando rigorosamente implantadas, não aumentaram
significativamente a sensibilidade à insulina; todavia, um programa mais
intensivo alcança esse objetivo. O aumento do fitness aeróbico parece ser a
maior diferença entre os dois grupos, apesar de que a perda de peso e a
composição da dieta tinham também um papel importante na determinação
da sensibilidade à insulina.
Barbara Parker et al., Diabetes Care
25:425-430, março de 2002
Efeito de uma dieta por perda de peso rica em proteínas e
gorduras mono-insaturadas sobre o controle glicêmico e os níveis
de lípides em diabetes tipo 2
Objetivo: Determinar o efeito de uma dieta de perda de peso com taxa
elevada de proteínas, com uma dieta de baixo teor de proteínas sobre o tecido
adiposo e magro, a glicose de jejum e pós-prandial, e concentrações de insulina.
Desenho e métodos: Substituir proteínas por carboidratos durante período
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
115
de perda de peso e restrição energética, foi eficiente para preservar a massa
magra e melhorar a sensibilidade à insulina em indivíduos obesos, mas não
foi testado em indivíduos portadores de diabetes tipo 2. Comparamos a dieta
protéica (28% proteínas, 42% CHO, 28% gordura [8% ácidos graxos saturados,
12% ácidos graxos monoinsaturados, 5% ácidos graxo poli-insaturados]) com
a dieta de carboidratos (16% proteínas, 55% CHO, 26% gordura [8% ácidos
graxos saturados 11% ácidos graxos monoinsaturados, 5% ácidos graxo poliinsaturados]) em 54 homens e mulheres obesos portadores de diabetes tipo 2
durante um período de 8 semanas de restrição energética (1,600 kcal) e 4
semanas de balanço energético. Composição corporal foi determinada por
absorciometria de raio X nas semanas 0 e 12.
Resultados: O objetivo de perda de peso de 5,2 ± 1,8 kg foi atingido
independentemente da composição da dieta. Todavia, mulheres com dieta
protéica perderam significativamente mais gordura total (5,3 vs. 2,8 kg, P =
0,009) e abdominal (1,3 vs. 0,7 kg, P = 0,006), quando comparadas a mulheres
com dieta de carboidratos, embora que, em homens, não foi observada a
diferença na perda de gordura entre as dietas (3,9 vs. 5,1 kg). A massa magra
total diminuiu em todos os pacientes independentemente da composição da
dieta. A diminuição do LDL-colesterol foi significativamente maior na dieta
rica em proteínas (5,7%) do que na dieta rica em carboidratos (2,7%) (P < 0,01).
Conclusões: Ambos os modelos dietéticos resultaram em melhora do perfil
de risco de doença cardiovascular como consequência da perda de peso.
Todavia, as maiores diminuições em gordura total e abdominal em mulheres
e maior diminuição do LDL colesterol nos dois sexos com a dieta protéica,
sugerem que essa dieta é uma escolha válida para a diminuição do risco de
doença cardiovascular em portadores de diabetes tipo 2.
Yoshinori Miyazaki et al., University of
Texas Health Science Center and Texas
Diabetes Institute, San Antonio, Texas,
Diabetes Care 25:517-523,
março de 2002
Efeito dose-resposta da pioglitazona sobre a sensibilidade à
insulina e a secreção de insulina em diabetes tipo 2
Objetivo: Investigar os efeitos dose-resposta da pioglitazona sobre o controle
glicêmico, sensibilidade à insulina e secreção de insulina em pacientes
portadores de diabetes tipo 2.
Desenho e métodos: 58 pacientes diabéticos tipo 2 tratados por dieta (idade
54 ±1 anos; 34 homens e 24 mulheres; IMC 31,5 ± 0,6 kg/m2) foram
randomizados para receber placebo (n = 11) ou 7,5 mg (n = 13), 15 mg ( n=
12), 30 mg (n = 11), ou 45 mg (n = 11) de pioglitazona por dia durante 26
semanas. Antes e após das 26 semanas, foi efetuado um teste de tolerância
oral à glicose 75g (OGTT).
Resultados: Pacientes tratados com 7.5 ou 15 mg/dia de pioglitazona não
apresentaram alterações nas concentrações de glicose de jejum (FPG) ou de
insulina de jejum (FPI) durante o OGTT. Pacientes tratados com 30 ou 45
mg/dia de pioglitazona, respectivamente, apresentaram diminuições
significativas, comparadas com placebo, em HbA1c (∆ = -2,0 e -2,9%), FPG
(∆ = -66 e -97 mg/dl), e glicose plasmática média durante OGTT ( ∆ = -84 e
-107 mg/dl). A insulina plasmática de jejum diminuiu significativamente no
grupo de pioglitazona 45 mg/dia, mas a insulina plasmática média durante o
OGTT não foi alterada. O índice insulinogênico ( ∆[AUC] insulina/∆AUC
glicose) durante OGTT aumentou significativamente nos grupos 30 e 45 mg/
dia (0,13 ± 0,03 para 0,27 ± 0,05, P < 0,05). A partir do OGTT, foi construído
um índice (ISI) de sensibilidade à insulina do corpo inteiro bem correlato
com os resultados da técnica do clamp insulínico. O ISI corpo inteiro
[ISI=10,000 raiz quadrada de (FPG x FPI) x (PG x PI), onde PG e PI =
concentrações médias de glicose plasmática e de insulina durante OGTT]
116
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
aumentou significativamente em pacientes tratados com 30 mg (1,8 ± 0,3
para 2,5 ± 0,3, P < 0,05) ou 45 mg (1,6 ± 0,2 para 2,7 ± 0,6, P < 0,05) por dia
de pioglitazona. No início, o ISI hepático [k/(FPG x FPI)[k/(FPG x FPI)],
aumentou em pacientes tratados com 30 mg (0,13 ± 0,02 para 0,21 ± 0,03, P
< 0,05) e 45 mg (0,11 ± 0,02 para 0,24 ± 0,06, P < 0,05) por dia de pioglitazona.
Correlações significativas entre a dose de pioglitazona e as alterações em
HbA1c (r=-0.58), FPG (r = -0,47), glicose pós-prandial durante OGTT (r = 0,46), índice insulinogênico (r = 0,34), ISI hepático (r = 0,44), e ISI corpo
inteiro ( r= 0,36) foram observados.
Conclusões: Pioglitazona melhora o controle glicêmico através da
estimulação da função da célula β e melhora da sensibilidade à insulina
corpo-inteiro e hepática.
Masahiko Tsuchiya et al., Circulation
2002;105:1155-57, março de 2002
Um único cigarro diminui rapidamente as concentrações
plasmáticas de nitratos, nitritos e anti-oxidantes
Introdução: Tabagismo é um fator de risco bem conhecido do
desenvolvimento de doenças cardiovasculares, apesar de que o mecanismo
envolvido não seja ainda completamente conhecido. A fumaça de cigarro
contém superóxido e outras espécies reativas ao oxigênio. Uma hipótese é
que alguns dos efeitos adversos do tabagismo seja a alteração oxidativa das
células endoteliais, o que resulta em insuficiência do oxide nítrico (NO).
Todavia, poucas informações são disponíveis sobre os efeitos agudos do tabaco
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Continuação
117
nas concentrações plasmáticas do NO e antioxidantes. Medimos as alterações
em concentrações plasmáticas de nitratos e nitritos com índice de concentração
de NO, bem como as alterações nas concentrações dos mais importantes
antioxidantes plasmáticos (ácido ascórbico, cisteína, metionina, ácido úrico),
em fumantes após o consumo de um único cigarro.
Métodos e resultados: Um estudo randomizado cruzado dos efeitos de um
cigarro foi realizado em 20 fumantes. Fumar um cigarro placebo não induziu
alterações significativas em todos os parâmetros testados. Todavia, fumar um
único cigarro diminuiu significativamente as concentrações plasmática dos
nitratos e nitritos em 3,5 ± 1,5 e 3,4 ± 1,1 mmol/l, comparadas com
concentrações plasmáticas antes de fumar e placebo, respectivamente. As
concentrações de ácido ascórbico e outros antioxidantes foram também
significativamente menores após fumar um único cigarro. Esses parâmetros
voltaram para os níveis pré-experimentais 60 minutos após o fim do cigarro.
Conclusão: Esses achados indicam que fumar um único cigarro diminui
temporariamente as concentrações de nitratos, nitritos e antioxidantes no
plasma. Essas alterações transitórias podem contribuir à vasoconstrição
coronariana, que é habitualmente observada após um cigarro.
Lindblad U et al., Skaraborg Institute,
Skovde, Sweden Department of
Community Medicine, Lund University,
Malmo, Sweden The NEPI Foundation,
Malmo and Stockholm, Sweden
Diabetes Obes Metab 2001;3(6):44351, dezembro de 2001
NEPI Antidiabetes Study (NANSY): relações dose-efeito a curto
prazo da glimepirida em indivíduos com tolerância a glicose
diminuída
Objetivo: NANSY é um estudo sueco randomizado, controlado por placebo,
com 2x1112 participantes, homens e mulheres, com tolerância à glicose
diminuída (IFG), cujo objetivo é de avaliar se o desenvolvimento do diabetes
tipo 2 pode ser reyardado por adição de sulfoniluréias na dieta e aumento de
atividade física. O estudo piloto foi efetuado para determinar a dose certa de
glimepirida em NANSY.
Métodos: Em ensaio duplo-cego 25 indivíduos IFG foram randomizados
para receber doses únicas e tratamento de um semana com 0 (placebo) 0,5,
1,0 ou 2,0 mg de glimepirida uma vez por dia. A dose certa foi avaliada pela
dosagem da glicose sanguínea durante teste de tolerância oral a glicose 75g
(OGTT), comparando glicose sanguínea de jejum, e a área sob a curva de
glicose (AUC), e pelo controle dos eventos hipoglicêmicos.
Resultados: Com doses únicas, existe uma relação clara dose-resposta para
a redução em AUC, com diferença estatisticamente significativa entre só
placebo (média 1981, IC 95% 1883-2078) e 2 mg glimepirida (média 1763,
95% CI 1665-1861). Todavia, após uma semana de tratamento, as únicas
diferenças significativas foram entre placebo (média 1934, 95% CI 18562012) e 1 mg glimepirida (média 1714, 95% CI 1637-1792). Da mesma
maneira, as únicas diferenças estatísticas na glicose sanguínea de jejum no
dia 7 foram entre placebo (5,87 mmol/l, 95% CI 5.68-6,05 mmol/l) e 1 mg
glimepirida (5,42 mmol/l, 95% CI 5,21-5,62 mmol/l). A hipoglicemia química
foi comum, mas os sintomas de hipoglicemia foram raros e semelhantes entre
as doses ativas, e facilmente controlados pelos pacientes.
Conclusões: A curva dose-efeito do sulfoniluréia é regular por causa da
regulação dos receptores de sulfoniluréias durante a exposição crônica. O
achado pode ser também um fenômeno de ressalto, secundário a hipoglicemia
anterior. A dose certa determinada pelo estudo foi e 1 mg de glimepirida.
118
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2002)
Hermann LS et al., The Swedish
Network for Pharmacoepidemiology,
Malmo, Sweden Department of Internal
Medicine, Helsingborg, Sweden,
Diabetes Obes Metab 2001;3(6):
428-34, dezembro de 2001
Melhora glicêmica a longo prazo após adição de metformina à
insulina em pacientes diabéticos tipo 2 obesos tratados por
insulina
Objetivo: Avaliar o efeito da adição de metformina à insulina em diabéticos
tipo 2.
Métodos: Pacientes diabéticos tipo 2 obesos ou com sobrepeso tratados por
insulina pelo menos durante 1 ano, e com controle glicêmico inadequado HbA1c
> nível superior de referência + 2%), foram randomizados para participar em
estudo duplo-cego controlado por placebo. 37 pacientes foram tratados durante
12 meses por metformina (850 mg/dia) ou placebo em mais do que a insulina
usual, que foi estabilizada durante um período inicial de 3 meses.
Resultados: 2 pacientes abandonaram o estudo durante o período inicial.
Não existiam diferenças entre o grupo metformina (n = 16) e o grupo placebo
(n = 19) no início. Vários pacientes receberam aplicações múltiplas de insulina.
O controle metabólico melhorou com acréscimo de metformina. Alteração
média de HbA1c no início mostrou diferença altamente significativa entre os
grupos nos meses 3, 6, 9 e 12. Alteração média a 12 meses foi de -1,1 ± 0,7%
vs. + 0,3 ± 0,8% (p < 0,001) para HbA1c e -1,4 ± 2,1 mmol/l vs. + 0,6 ± 2,2
mmol/l (p = 0,025) para glicose plasmática de jejum. LDL-colesterol diminuiu
um pouco em 6 meses, mas não em 12 meses. Nenhuma alteração foi observada
na dose de insulina, pressão sanguínea, peso corporal, triglicérides, colesterol
total e HDL-colesterol, fibrinogênio, peptídeo C. A combinação de tratamento
foi bem tolerada, com os mesmos efeitos adversos de que no tratamento de
insulina, mas com um número maior de pacientes com diarréia.
Conclusão: Adição de metformina à insulina induziu e manteve uma
diminuição clinicamente significativa e consistente a longo prazo da
hiperglicemia em pacientes diabéticos obesos tratados por insulina.
Philippi ST / Diabetes Clínica 02 (2002) 119~122
Diabetes 119
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2002) 119~122
ARTIGO ORIGINAL
A pirâmide alimentar e as porções alimentares
em uma alimentação saudável
Food pyramid and servings in a healthy diet
Sonia Tucunduva Philippi
Professora Associada do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
Resumo
Uma alimentação saudável é aquela planejada com alimentos de todos os tipos, de procedência conhecida, preparados de forma a preservar o valor
nutritivo e os aspectos sensoriais. Os alimentos devem ser qualitativa e quantitativamente adequados, consumidos em refeições/dia, visando a
satisfação das necessidades nutricionais e a promoção de uma vida saudável. O Ministério da Saúde - Anvisa - estabeleceu por meio das
Resoluções RDC 39 e 40 uma pirâmide de 2500kcal para subsidiar as informações nutricionais com valores de porções. Comparando-se com a
pirâmide de Philippi, que serviu de base para o desenvolvimento da pirâmide da Anvisa, constatou-se coincidência de porções e quilocalorias
(grupos do leite e leguminosas) e para os demais foram observados valores mais rígidos para atender a política de prevenção das doenças crônicas
não transmissíveis e obesidade. A pirâmide alimentar demonstrou ser uma ferramenta importante, não só para orientação nutricional como
também na definição da política de rotulagem de alimentos.
Palavras – chave: pirâmide alimentar, guia alimentar, rótulos de alimentos, grupos de alimentos, alimentação saudável.
Abstract
A healthy diet is planned with all kinds of food from good sources and prepared in a way to preserve the nutritional values and the sensorial
aspects. Food must be quantitative and qualitative suitable, consumed in meal/day, viewing to satisfy the nutritional necessities and to promote
a healthy way of life. The Ministry of Health - Anvisa - established with the Resolutions RDC 39 and 40, a pyramid of 2500 kcal to provide
the nutritional information with the values of each serving. Comparing with Philippi’s pyramid which was the basis to develop ANVISA’s
pyramid, it was verified a coincidence of servings and energy (groups of milk and beans). It was also verified harder values in order to attend the
policy of non- transmissible chronic disease and obesity’s prevention. The food pyramid showed to be an important tool, not only for nutritional
instruction, but also defining food labeling through a specific law.
Key –words: food pyramid, food guide, food labeling, food groups, healthy diet.
Artigo recebido em 20 de janeiro de 2002; aprovado em 1 de março de 2002
Endereço para correspondência: Av. Doutor Arnaldo, 715 – 01246-904 São Paulo – SP
Tel: (11)3066- 7705, E-mail: [email protected]
PB
Philippi ST / Diabetes Clínica 02 (2002) 119~122
Introdução
Uma alimentação saudável é aquela planejada com
alimentos de todos os tipos, de procedência conhecida,
de preferência naturais e preparados de forma a
preservar o valor nutritivo e os aspectos sensoriais. Os
alimentos devem ser qualitativa e quantitativamente
adequados, do hábito alimentar, consumidos em refeições
durante o dia, em ambientes “calmos”, visando a
satisfação das necessidades nutricionais, emocionais e
sociais, para promoção de uma qualidade de vida
saudável.
O comportamento alimentar entendido como formas
de convívio com o alimento, constitui-se em “um conjunto
de ações realizadas com relação ao alimento, que tem
início com o momento da decisão, disponibilidade, modo
de preparo, utensílios, horários e divisão da alimentação
nas refeições do dia, encerrando o processo com o
alimento sendo ingerido”[1].
Da mesma forma é importante o conceito de hábitos
alimentares: “Preferências alimentares que fazem parte
da cultura de um povo. São estabelecidos na infância e
tornam-se comuns no decorrer da vida”[2]. Como
exemplo tem-se o hábito de consumir arroz com feijão.
A partir do conhecimento dos hábitos e comportamentos
alimentares do indivíduo é possível estabelecer uma
alimentação adequada e saudável.
Para o planejamento e avaliação da dieta é importante
o conhecimento do Valor Calórico Total (VCT) da
alimentação no dia e a distribuição percentual dos
nutrientes. Para tanto devem ser observadas as
recomendações em energia e nutrientes para cada idade
e sexo, de acordo com o peso, estatura e atividade física
que estão definidas no National Research Council (NRC1989)[3] e na Dietary Reference Intakes (DRI-1997)[4].
A distribuição dos macronutrientes em função do VCT
deve ser: proteínas - 10 a 15%; carboidratos - 50 a 60%
e lipídios - 20 a 30%.
Para atender as recomendações e distribuir o VCT
no dia, os alimentos devem ser oferecidos em refeições.
A refeição deve ser entendida como um grupo de
alimentos consumidos em um determinado horário, que
pela sua constituição, forma de preparo e tipo de alimento
constitui um momento característico do dia alimentar. Por
exemplo, costuma-se almoçar às 12:00 horas e os
alimentos mais consumidos são: arroz, feijão, bife, salada.
Recomenda-se um mínimo de 3 refeições diárias (café
da manhã, almoço e jantar), intercaladas com lanches,
compondo um dia alimentar com 6 refeições.
Entende-se como preparação principal da refeição
arroz ou feijão e como acompanhamento qualquer tipo
de carne (frango, peixe ou bovina). As saladas com
verduras cruas e os legumes cozidos devem sempre
compor a refeição As sobremesas devem privilegiar,
sempre que possível, as frutas da época.
As calorias totais do dia devem ser distribuídas nas
refeições da seguinte forma:
Café da manhã (entre 6 e 9 horas):
Lanche:
Almoço (entre 11 e 13 horas):
Lanche:
Jantar (entre 19 e 21 horas):
Lanche:
25% do VCT
5% do VCT
35% do VCT
5% do VCT
25% do VCT
5% do VCT
Ainda devem ser considerados os alimentos de acordo
com a fonte, ou seja, um alimento é fonte de um nutriente
quando este está presente em no mínimo 5% das
recomendações para o indivíduo. Exemplo: DRI de Cálcio
para uma mulher entre 19 e 30 anos é de 1000 mg. Ao
consumir 100 g de leite integral (119mg de Ca) tem-se
11,9% da DRI[4], considerando-se, portanto, o leite um
alimento-fonte.
As principais orientações sobre a alimentação saudável
devem estar reunidas em um guia, que deve ser seguido
para se conseguir uma boa saúde.
O guia alimentar é um instrumento educativo, para
orientação nutricional e alimentar que, baseado nas
recomendações nutricionais, nos hábitos e nos
comportamentos alimentares informa os indivíduos sobre
a seleção, a forma, a quantidade e a distribuição de
alimentos.
A “pirâmide” foi o ícone escolhido para representar o
guia alimentar. Apresenta variedade de alimentos,
quantidade certa de calorias e nutrientes necessários para
manutenção do peso ideal, constituindo-se em guia flexível
e pessoal [5].
Metodologia
Para o desenvolvimento do guia alimentar foram estabelecidas 3 dietas com 1600 kcal, 2200 kcal e 2800 kcal.
Para incluir os alimentos nos cardápios nas formas
“in natura”, preparações e industrializados, foram considerados o valor nutritivo e a forma de preparo dos
alimentos e também por integrarem o hábito alimentar
da família.
Os alimentos foram distribuídos na pirâmide em 8
grupos, de acordo com o nutriente que mais se destacou
na sua composição.
Os grupos da pirâmide alimentar
Os grupos da pirâmide alimentar foram definidos de
acordo com a importância e a presença na dieta:
· Grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca:
este grupo constituído por cereais, tubérculos e raízes,
fontes de carboidratos, contribui com a maior parte das
calorias da dieta.
· Grupo das verduras e legumes (hortaliças) e
Philippi ST / Diabetes Clínica 02 (2002) 119~122
grupo das frutas: estes grupos são fontes de vitaminas
e minerais.
· Grupo das carnes e ovos: estes alimentos são
fontes de proteínas, ferro e vitaminas. Inclui carnes de
todas as naturezas e cortes: carne bovina, frango, peixes,
frutos do mar, fígado e outras.
· Grupo dos feijões: este grupo, constituído pelas
leguminosas (feijão, soja, lentilha, ervilha), é fonte de
proteína vegetal.
· Grupo do leite, queijo e iogurte: formado pelo
leite e seus derivados constitui importante fonte de
proteínas, cálcio e vitaminas.
· Grupo dos óleos e gorduras: (fonte de gorduras)
e grupo dos açúcares e doces (fonte de carboidratos):
estes alimentos devem ser consumidos com moderação.
Encontram-se no topo e em todos os outros níveis da
pirâmide, pois também estão presentes na composição e
na preparação dos alimentos.
Conceito de porção
Compondo o guia alimentar foram estabelecidas as
porções dos alimentos para cada um dos 8 grupos da
pirâmide. Define-se “porção” como a quantidade de
alimento em sua forma usual de consumo, expressa em
medidas caseiras (xícaras, fatias,...), unidades ou na
forma de consumo (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamão,
4 unidades de biscoito). Esta quantidade é estabelecida
a partir das necessidades nutricionais e das dietas
calculadas para cada grupo específico.
Para melhor entendimento, foram considerados
sempre os valores médios, obtidos através do software
“Virtual Nutri”[6].
Os alimentos de um grupo não podem ser substituídos
pelos de outros grupos. Todos os alimentos são
importantes e todos são necessários. Por exemplo: 1
xícara de leite (120 kcal) equivale a 1 copo de iogurte
(120 kcal) ou 1 fatia de queijo minas (120 kcal) [6].
Exemplos de equivalentes de porção por grupo de alimento
ARROZ: 1 porção = 150 kcal
1 pão francês
4 colheres de sopa de macarrão
4 colheres de sopa de arroz
4 biscoitos salgados
1 1/2 batata cozida
1 1/3 colher de servir de batata frita (palito)
2 biscoitos recheados
4 colheres de sopa de farinha de milho
2 fatias de pão de forma tradicional
2 1/2 xícara de chá de pipoca com sal
7 colheres de sopa de milho verde em conserva
VERDURAS E LEGUMES: 1 porção = 15 kcal
15 folhas de alface
2 folhas de acelga
2 colheres de sopa de cenoura ralada
121
1 tomate
3 colheres de sopa de abobrinha cozida
2 colheres de sopa de beterraba crua ralada
3 ramos de couve-flor cozida
3 rabanetes
2 colheres de sopa de vagem cozida
4 1/2 colheres de sopa de brócolis cozido
FRUTAS: 1 porção = 35 kcal
1/2 banana
1/2 fatia de abacaxi
1/2 copo de suco de laranja
1/2 maçã
9 morangos
1/2 manga
1 fatia de melancia
1 fatia de melão
1/2 pêra
11 bagos de uva comum
LEITE, IOGURTE E QUEIJO: 1 porção = 120 kcal
1 xícara de leite
1 copo de iogurte
1 fatia de queijo minas
1 1/2 colher de sopa de requeijão
2 colheres de sopa de leite em pó integral
2 1/2 colheres de sopa de molho branco com queijo
2 potes de queijo petit suisse de morango
CARNES E OVOS: 1 porção = 190 kcal
1 fatia de carne assada
1 filé de frango grelhado
1 ovo frito
5 colheres de sopa de carne moída refogada
10 unidades de camarão frito
1 hambúrguer
1 1/2 unidade de salsicha
11 fatias de salame
2 colheres de sopa de atum enlatado
4 nuggets de frango
FEIJÕES: 1 porção = 55 kcal
4 colheres de sopa de feijão
2 colheres de sopa de grão de bico
2 colheres de lentilha ou soja
1 1/2 colher de sopa de feijão branco
Valor nutritivo nos rótulos dos alimentos
O Ministério da Saúde em 2001 definiu normas para
informar ao consumidor o valor nutritivo dos alimentos
embalados. Também estabeleceu, por meio da pirâmide
alimentar, os valores de referência para porções de
alimentos e bebidas embalados, para fins de rotulagem
nutricional com a quantidade média do alimento que seria
usualmente consumida por pessoas sadias, maiores de
cinco anos, em bom estado nutricional, em cada ocasião
de consumo, para compor uma dieta saudável [7,8].
A pirâmide proposta pela Anvisa (tabela I) foi
estabelecida em 2500 kcal com porções muito semelhantes
a Philippi e col. Os valores permaneceram iguais em
porções para o grupo do leite (3 porções/ dia – 120 kcal) e
das leguminosas (1 porção/dia – 55 kcal). Para o grupo do
açúcar foi definido o mesmo número de porções (1- 2
porções/dia) com 110 kcal (Philippi e col.) e 80 kcal
PB
Philippi ST / Diabetes Clínica 02 (2002) 119~122
(Anvisa). Para os grupos dos cereais, legumes e verduras,
frutas, carnes e ovos e óleos foram estabelecidos de forma
diferente, de acordo com os objetivos da Anvisa no tocante
a prevenção no desenvolvimento do sobrepeso e das
doenças crônicas não transmissíveis.
Tabela I - Comparação entre a pirâmide Philippi et al.
e Anvisa, com relação aos grupos e porções de alimentos.
Pirâmide Philippi e col
1600, 2200, 2800 kcal
Cereais*
5 a 9 porções/dia
1 porção 150 kcal
Legumes e Verduras
4 a 5 porções/dia
1 porção 15 kcal
Frutas
3 a 5 porções/dia
1 porção 35 kcal
Leite**
3 porções/dia 3 porções/dia
1 porção 120 kcal
Carnes e ovos
1 porção/dia
1 porção 120 kcal
Leguminosas***
1 porção/dia 1 porção/dia
1 porção 55 kcal
Óleos
1-2 porções/dia
1 porção 73 kcal
Açúcar
1-2 porções/dia
1 porção 110 kcal
Pirâmide ANVISA
2500 kcal
8 porções/dia
150 kcal
3 porções/dia
15 kcal
3 porções/dia
70 kcal
120 kcal
2 porções/dia
130 kcal
55 kcal
2 porções/dia
120 kcal
1-2 porções/dia
80 kcal
Tabela III - Informação nutricional de 125g (porção) de arroz
branco cozido (uma colher de sopa = 25g).
Valor Calórico
160 kcal
6%
Carboidratos
36g
10%
Proteínas
3g
6%
Gorduras Totais
0g
0%
Ferro
1 mg
7%
Sódio
0 mg
0%
* Quando for declarado
Fonte: United States Department of Agriculture - USDA[9]
Conclusão
Os guias alimentares permitem:
• Planejar uma dieta saudável e culturalmente
aceitável, de acordo com a alimentação habitual;
• Corrigir os hábitos alimentares indesejáveis e reforçar
os desejáveis para a manutenção da saúde;
• Orientar o consumidor quanto a seleção de uma dieta
saudável de acordo com os recursos econômicos
disponíveis e quanto a leitura dos rótulos dos alimentos.
*Cereais ou Grupo do Arroz; **Leite ou Grupo do Leite, Queijo,
Iogurte; *** Leguminosas ou Grupo dos Feijões.
O guia alimentar expresso por meio da pirâmide
alimentar é uma ferramenta para orientação nutricional
individual e institucional que, foi utilizado para a definição
e implementação da política pública estabelecida pela
Anvisa para os rótulos dos alimentos, visando um padrão
saudável de alimentação.
Rotulagem nutricional obrigatória
Referências
Ao se tomar como exemplo o arroz branco cozido, de
acordo com a rotulagem completa (tabela II) e simplificada (tabela III), os valores ficariam assim expressos:
Arroz branco cozido (Valor de referência-125g)
• Medida caseira (grama) - colher de sopa
• Peso médio por medida caseira em (gramas)- 25 g
•Formas de apresentação das medidas caseiras. No
rótulo: 5 colheres de sopa.
1. Philippi ST. Guia alimentar para o ano 2000. In: Angelis RC.
Fome oculta: impacto para a população do Brasil. São Paulo:
Atheneu; 1999. p.160-76.
2. Philippi ST. Hábitos Alimentares. Boletim Técnico 1. São
Paulo, Ed Centro de Estudos SILUS, 1992.
3. National Research Council [NRC]. Recommended Dietary
Allowances. 10th ed. Washington, (D.C): National Academy
Press; 1989.
4. Institute of medicine. Dietary Reference Intakes [DRI] for
calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride.
Washington, (D.C): National Academy Press; 1997. p. 432.
5. Philippi ST, Ribeiro LC, Latterza AR, Cruz ATR. Pirâmide
alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Rev
Nutr1999; 12: 65-80.
6. Philippi ST, Szarfarc SC, Latterza AR. Virtual Nutri (software)
versão 1.0 for Windows. Departamento de Nutrição da
Faculdade de Saúde Pública/USP. São Paulo, 1996.
7. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC 39,
de 21.03.2001: Tabela de valores de referência para porções de
alimentos e bebidas embalados para fins de rotulagem
nutricional Disponível em www.ANVISA.gov.br/legis/resol/
3901rdc.htm
8. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC 40,
de 21.03.2001: Rotulagem nutricional obrigatória de alimentos e
bebidas embalados. Disponível em: www.ANVISA.gov.br/legis/
resol/40_01rdc.htm
9. Composition of Food. United States Department of
Agriculture [USDA]. 8th Washington, (D.C): U. S. Government
Printing Office; 1963.
Tabela II - Informação nutricional de 125g de arroz branco
cozido (uma colher de sopa = 25g). Quantidade por porção
em %VD (valores diários de referência).
Valor Calórico
160 kcal
6%
Carboidratos
36g
10%
Proteínas
3g
6%
Gorduras Totais
0g
0%
Gorduras Saturadas
0g
0%
Colesterol
0 mg
0%
Fibra alimentar
0g
0%
Cálcio
quantidade não significativa
0%
Ferro
1 mg
7%
Sódio
0 mg
0%
Outros minerais*
mg ou mg
Vitaminas *
mg ou mg
* Quando for declarado
Fonte: United States Department of Agriculture – USDA[9]
Silva CB et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 123~128
Diabetes 123
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2002) 123~128
REVISÃO
Relação entre estado de vitamina A e diabetes mellitus
Vitamin A status in diabetes mellitus
Cristiane Barbosa Silva*, Rejane Andréa Ramalho **, Cláudia Saunders***
*Mestranda em Nutrição Humana (Instituto de Nutrição, Universidade Federal do Rio de Janeiro – IN/UFRJ), Grupo de Pesquisa em Vitamina A
do IN/UFRJ, **Doutora em Ciências da Saúde Pública (FIOCRUZ). Departamento de Nutrição e Dietética, Grupo de Pesquisa em Vitamina A GPVA/IN/UFRJ, ***Doutoranda em Ciências da Saúde Pública (FIOCRUZ), Departamento de Nutrição e Dietética. GPVA/IN/UFRJ
Resumo
Várias observações sugerem que poderia haver uma associação entre hipovitaminose A e diabetes mellitus, dois importantes problemas de saúde
pública do mundo atual. A informação acerca do estado de vitamina A dos pacientes diabéticos é muito escassa e pouco consistente. Pacientes
com diabetes mellitus tipo 1 apresentariam baixos níveis de retinol circulante, de RBP (Retinol Binding Protein) e de TTR (transtiretina), e altos
níveis de retinol hepático, sugerindo uma deficiência no transporte da vitamina. Em indivíduos diabéticos tipo 2, os trabalhos são mais escassos
e contraditórios. Isto sugere a necessidade de dar mais atenção a estudos que permitam identificar possíveis distúrbios do metabolismo da
vitamina A no diabetes mellitus.
Palavras-chave: Vitamina A, retinol, diabetes mellitus
Abstract
Some observations have suggested a possible association between hypovitaminosis A and diabetes mellitus, two important public health
problems which potential interaction deserves further attention. There are few studies on the vitamin A status of diabetic patients. Most of the
observations in diabetes mellitus type I have found low levels of circulating retinol, retinol binding protein and transthyretin, while a high level
of liver vitamin A, suggesting an impairment in the mobilization of the vitamin. The results in diabetic type 2 patients are more rare and highly
contradictory. This suggests that there is a need for further research to identify possible disorders of vitamin A metabolism in diabetes mellitus.
Key-words: Vitamin A, retinol, diabetes mellitus
Artigo recebido em 2 de abril de 2002; aprovado em 10 de abril de 2002.
Endereço para correspondência: Rejane Andréa Ramalho,Rua Coração de Maria 72 Bl.
01/101, Méier 20775-050 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected]
124
Silva CB et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 123~128
Introdução
O diabetes mellitus tem sido reconhecido por sua
importância epidemiológica ao lado de outras doenças
crônicas, como as doenças cardiovasculares e câncer
[1], como um dos principais problemas de saúde do
homem na atualidade, tanto em termos do número de
pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura,
como aos custos envolvidos no seu controle e no
tratamento de suas complicações, que sobretudo
comprometem a produtividade, qualidade de vida e
sobrevida dos indivíduos acometidos [2].
Atualmente, o diabetes mellitus é considerado uma
síndrome, cuja forma mais prevalente é o diabetes mellitus
tipo 2, que geralmente ocorre no adulto como resultado
de um déficit relativo de insulina em relação às
necessidades, estando freqüentemente associado ao
estado de insulino-resistência .
Estima-se que 3 a 8% da população mundial seja
portadora de diabetes mellitus e que a metade desse total
desconheça a sua condição e, aproximadamente, um
quinto dos que a conhecem não realizam qualquer
tratamento [3,2,4]. Do total de casos encontrados, 90%
são do tipo II, 5 a 10% do tipo I e 2% são do tipo
secundário ou associado a outras síndromes [2,4].
De um modo geral, a prevalência do diabetes mellitus
vem aumentando nas últimas décadas, em quase todos
os países. Vários fatores externos contribuem para o
desencadeamento da doença, como mudanças do estilo
de vida (sedentarismo, urbanização, modernização e
novos hábitos alimentares) e aumento da expectativa de
vida da população [2,4]. No Brasil, dados obtidos de
inquéritos realizados em populações urbanas de 9 capitais
[2], na faixa etária de 30 a 69 anos, demonstraram uma
prevalência global de 7,6%, magnitude semelhante a de
países desenvolvidos. Além disso, mais da metade dos
diabéticos do Brasil não recebem assistência médica
devido ao fato que muitos somente serão diagnosticados
quando apresentarem complicações crônicas da doença.
Em estudo realizado no Rio de Janeiro [1], a prevalência
de diabetes mellitus por idade foi de 1,7%, nos indivíduos
entre 30-39 anos, de 4,0%, entre 40-49 anos, 13,7%, entre
50-59 anos e de 17,4% entre 60-69 anos.
Assim como o diabetes mellitus, a hipovitaminose A,
tem sido considerada um importante problema de saúde
pública do homem atual [5], trazendo graves
repercussões para a saúde dos indivíduos afetados,
diminuindo sua produtividade e aumentando
significativamente os gastos com o setor saúde,
decorrente do tratamento e das incapacitações associadas
às complicações [2].
A vitamina A participa de várias funções primordiais,
como na acuidade visual, proliferação e diferenciação
celular, atividade imunológica, ação antioxidante, além
de outras importantes etapas do metabolismo
intermediário. Apesar de gestantes, nutrizes, recémnascidos, lactentes e pré-escolares constituírem os grupos
clássicos “de risco” para a hipovitaminose A, a literatura
aponta níveis séricos de vitamina A diminuídos em
indivíduos portadores de doenças que envolvam a
absorção de lipídios e também em distúrbios metabólicos,
como doenças da glândula tireóide, do fígado, doença
renal e mais recentemente no diabetes mellitus [6-12].
Sabe-se que a vitamina A exerce importante papel na
manutenção da estrutura epitelial normal, onde as
membranas funcionam como uma verdadeira barreira
protetora contra a invasão e colonização por
microorganismos patogênicos [7,12], atuando portanto no
combate às infecções, que se constituem uma das
complicações freqüentemente encontradas nos diabéticos
e até mesmo encontram-se relacionadas aos aspectos
etiológicos da doença [13,14]. Nenhuma carência
nutricional apresenta maior sinergismo com doenças
infecciosas do que a hipovitaminose A [15]. Existem
evidências nos estudos em animais e humanos, que
comprovam a importância da vitamina A na manutenção
da imunocompetência, pois está envolvida em vários
mecanismos como resposta de anticorpos, células
mediadoras de citotoxicidade e produção de citoquininas,
onde todos esses processos encontram-se-ão
prejudicados na deficiência de vitamina [16]..
Sabe-se também que os pacientes diabéticos são mais
propensos a infecções, principalmente quando
descompensados [17,18,13,19]. Atesta-se que a
hiperglicemia e a glicosúria facilitam a multiplicação de
microorganismos e alguns trabalhos demonstraram
alterações na atividade fagocitária dos neutrófilos,
especialmente na fase de descompensação da doença e
na cetoacidose diabética [18,13]. Considera-se, portanto,
como de extrema relevância os estudos sobre a
correlação entre as alterações metabólicas, complicações
decorrentes e estado nutricional de vitamina A em
pacientes portadores de diabetes mellitus, como forma
de subsidiar a assistência aos pacientes diabéticos.
Com isso, o objetivo do presente estudo foi revisar os
conhecimentos disponíveis acerca da associação entre o
diabetes mellitus e o estado nutricional de vitamina A,
segundo os achados bibliográficos nas bases de dados
Medline e Lilacs dos últimos 15 anos.
Diabetes mellitus e alteração no metabolismo de
vitamina A
Estudos relacionando vitamina A e diabetes mellitus
têm demonstrado níveis séricos diminuídos de retinol
[20,21,22,14,6] e de suas proteínas carreadoras [6,8,9,23],
RBP (Retinol Binding Protein) e TTR (transthyretin),
além de estoques hepáticos elevados [22,14,24], o que
aponta para um prejuízo na mobilização deste nutriente a
partir do fígado.
Silva CB et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 123~128
Ratos diabéticos apresentaram níveis diminuídos de
vitamina A circulante, apesar de elevados estoques
hepáticos, o que também aponta para um prejuízo nos
mecanismos de transporte [5]. Basu et al. [6] relataram
que diabéticos tipo 1 apresentavam aumento dos níveis
plasmáticos de éster de retinil e diminuição dos níveis
plasmáticos de retinol, assim como de RBP. Os autores
sugeriram uma redução no estoque e na mobilização da
vitamina A hepática, ou ainda, diminuição da conversão
de caroteno em retinol no intestino, e que sinais clínicos
de carotenemia e níveis séricos elevados de caroteno,
comuns em pacientes diabéticos, seriam devido a uma
possível interferência na conversão das formas próvitamínicas em retinol e, ainda, que a administração de
insulina reduziria, não somente as reservas hepáticas, mas
a mobilização desta vitamina do fígado aos tecidos alvo.
Morinobu e Tamai [21] encontraram atividade
significativamente menor da dioxigenase hepática, mas
não da intestinal, em ratos diabéticos comparados aos do
grupo controle, além de uma correlação negativa
significativa com os níveis hepáticos de retinol, o que sugere um distúrbio na secreção de retinol a partir do fígado
e uma supressão da atividade da dioxigenase hepática,
provocado pelo aumento dos níveis hepáticos de retinol.
Níveis plasmáticos de RBP diminuídos também têm
sido freqüentemente encontrados em pacientes diabéticos
tipo 1 [6,8,9,23], o que sugere o aumento dos estoques
hepáticos de vitamina A, devido à diminuição da
mobilização do estoque para sua circulação. Ratos com
diabetes induzido por streptozotocina apresentaram
concentrações de RBP e TTR plasmáticas e hepáticas
significativamente menores, associadas a concentrações
séricas de retinol diminuídas e níveis hepáticos
aumentados, sugerindo que os níveis depletados de retinol
sérico poderiam estar refletindo numa alteração do
metabolismo de suas proteínas transportadoras [23].
Porém, a verdadeira razão da diminuição das proteínas
carreadoras no diabetes ainda não está bem elucidada.
Além de níveis diminuídos de retinol sérico e estoques
hepáticos aumentados, ratos diabéticos demonstraram
níveis diminuídos de 11-cis, retinal (componente da rodopsina) na retina, corroborando os achados a respeito do
prejuízo no transporte de vitamina A a partir do fígado e
diminuição da disponibilidade metabólica da vitamina [14].
Além disso, é conhecido que o diabetes mellitus está
associado ao aumento da absorção intestinal de lipídeos
[25,24]. Logo, sendo a vitamina A lipossolúvel, sua
absorção poderia estar aumentada na presença de
diabetes [22]. Porém, um estudo in vitro mostrou que
não houve diferença na absorção de retinol a nível jejunal
ou ileal entre animais diabéticos e os do grupo controle.
Apesar das menores concentrações de retinol plasmático
entre os diabéticos, isto não foi relacionado a nenhuma
alteração no mecanismo de absorção intestinal desta
vitamina [24].
125
Efeitos da insulina e da suplementação com
vitamina A e zinco no diabetes
Relatos clássicos da literatura, ainda que em estudos
experimentais, demonstraram uma retenção de vitamina
A hepática, sendo influenciada diretamente pela insulina,
causando, ainda, uma redução na mobilização hepática
desta vitamina [26,27]. Autores afirmaram também que,
tanto o tipo quanto a forma de administração de insulina
(tanto regular quanto periférica), aumentavam
significativamente a taxa de depleção de vitamina A do
fígado [11]. Krempf et al. [8] corroboram os achados da
literatura ao relacionarem em seu trabalho a ação da
insulina com os estoques hepáticos de vitamina A, em
pacientes diabéticos tipo 1. Observaram que a insulina
poderia reduzir não somente os estoques hepáticos, assim
como a liberação hepática da vitamina A nesses
indivíduos, possivelmente, contribuindo, desta forma, para
baixas concentrações plasmáticas desta vitamina,
observadas no estudo. Outros autores [28,14] observaram
que o tratamento com insulina em ratos normalizou a
disponibilidade da vitamina A, enquanto que a
suplementação da vitamina não trouxe resultados.
A vitamina A e o zinco desempenham importantes
papéis na regulação da função imune. Muitos trabalhos
apontam prejuízos na disponibilidade metabólica tanto de
vitamina A quanto do zinco decorrentes do diabetes
mellitus [29-32]. O zinco é importante para a síntese das
proteínas carreadoras de vitamina A interferindo nos
níveis de RBP e cRBP, logo, sua deficiência pode
prejudicar o transporte desta vitamina. Níveis plasmáticos
de retinol sérico diminuídos tem sido associados com
deficiência de zinco. A suplementação de zinco com
vitamina A aumentou os níveis de RNA-m para RBP
em ratos diabéticos, o que não ocorreu com a
suplementação da vitamina A sozinha [31].
Apesar disto, outros estudos mostram que não houve
resposta à suplementação com zinco sozinho nem
combinado a vitamina A em ratos diabéticos [33]. Ratos
diabéticos alimentados com dieta suplementada com
vitamina A sozinha ou combinada ao zinco, também não
tiveram aumento dos níveis de retinol plasmático após
esses tratamentos [14].
Diabetes, vitamina A e processos metabólicos
A vitamina A é estocada no fígado sob a forma de
éster de retinil, que são hidrolisados pela hidrolase de
éster de retinil e carreada sob a forma de retinol livre,
associada às proteínas transportadoras RBP e TTR, para
os tecidos alvo.
A transformação de ésteres de retinil em retinol livre
no fígado é regulada por dois mecanismos: um dependente
de sais biliares (BSDREH) e um independente de sais
biliares (BSIREH). O mecanismo BSIREH está mais
126
Silva CB et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 123~128
relacionado com a hidrólise dietética inicial, que se dá no
intestino. Já o BSDREH possui uma atividade altamente
específica nas células estreladas hepáticas, responsáveis
pelo estoque de vitamina A, logo, parecendo ser mais
importante para as hidrólises posteriores ao estoque e à
liberação de vitamina A para os tecidos do que o
mecanismo dependente de sais biliares [34]. A estrutura
hepática e as funções biliares são freqüentemente
associadas ao diabetes. Ratos diabéticos possuem
alterações signi-ficativas do fluxo biliar e das secreções
biliares de bile, colesterol, fosfolipídeos, sódio, potássio,
cloreto e bicarbonato. Logo, é possível que uma
modificação no metabolismo de sais biliares induzido pelo
diabetes possa estar contribuindo para um prejuízo na
hidrólise de vitamina A [35].
Já Tuitoek et al. [24] concluiram ser improvável uma
diminuição da hidrólise hepática dos ésteres de retinil, já
que os animais diabéticos deste estudo exibiram níveis
aumentados de retinol livre. Este aumento, acompanhado
de níveis circulatórios diminuídos, vai de encontro aos
achados que propõem um prejuízo na mobilização
hepática de vitamina A, possivelmente devido à uma
síntese inadequada de RBP, que é freqüentemente
observada em pacientes diabéticos [6,8,9].
É bem descrito na literatura que o diabetes está
associado ao aumento da excreção urinária de RBP
[1,29,25]. Relatos apontam para uma excreção urinária
de RBP aumentada em pacientes diabéticos tipo 1, e
que não está relacionada simplesmente aos níveis de
glicose sanguínea, mas reflexo de disfunção glomerular
e tubular [29]. Em outro estudo, esta tendência foi vista
tanto em diabéticos tipo 1 quanto tipo 2 [36].
Um estudo mediu a absorção intestinal de glicose e a
atividade das amilases intestinal e pancreática em animais
com hipovitaminose A, diabéticos e com as duas
condições. Foi administrada uma dieta deficiente de
vitamina A aos animais, o que causou uma significativa
redução na digestão e absorção intestinal. Por outro lado,
a digestão e a absorção foram aumentadas nos diabéticos.
As duas condições juntas causaram diminuição destas
funções absortiva e digestiva. Os achados sugeriram que
a inibição da digestão e absorção observadas, quando
havia os estados combinados de diabetes mellitus e
hipovitaminose A, possivelmente foi devida à dieta
deficiente de vitamina A [37].
Alguns trabalhos também têm sugerido uma alteração
na taxa de conversão de carotenóides à retinol em
pacientes diabéticos [6,38]. Níveis diminuídos de retinol
sérico e níveis elevados de carotenóides foram
encontrados em diabéticos tipo 1 [39], tendo como
possíveis causas alterações do trato gastrointestinal
observadas nestes pacientes ou à alteração na conversão
de carotenóides à retinol [38].
Baena et al. [20] observaram concentrações de RBP
em crianças diabéticas tipo 1 maiores (p = 0,05), menores
concentrações de retinol (p = 0,05) e menor razão
vitamina A/colesterol (p = 0,02) frente às do grupo
controle. Além disso, foram verificadas relações entre
as variáveis retinol, RBP e indicadores aterogênicos
(RBP-LDLc c/ HDLc (p = 0,05); RBP-(VLDL + LDL)
c/ HDLc (p = 0,02). Crianças com HbA1c (hemoglobina
glicosilada) > 8% demonstraram aumento dos indicadores
aterogênicos e menores razões de vitamina A/colesterol
e vitamina A/triglicerídeos, do que as de bom controle
glicêmico, o que sugere que um pobre controle glicêmico
implica em maior risco aterogênico e de “deficiência
relativa” de vitamina A do que um bom controle do
diabetes e uma suplementação desta vitamina poderia
reduzir ou prevenir este risco aterogênico [20].
Pacientes com pobre controle glicêmico possuem
mais riscos de desenvolver doenças cardiovasculares,
devido a prejuízos na atividade anti-oxidante [4º].
Níveis plasmáticos das vitamina A, C, E e betacaroteno foram relacionados de forma significativa à
doenças cardiovasculares [41].
Estes dados são de grande importância, na medida
que o diabetes mellitus representa a sexta causa mais
freqüente dos diagnósticos primários de internação
hospitalar, contribuindo de forma significativa (30% a
50%) para outras causas como cardiopatia isquêmica,
insuficiência cardíaca, colecistopatias, acidente vascular
cerebral e hipertensão arterial [18]. Além disso, pacientes
diabéticos representam cerca de 30% dos pacientes que
internam em Unidades Coronarianas Intensivas com dor
precordial. Logo, é de extrema relevância a elucidação
da associação da vitamina A em outros etapas do
metabolismo sobretudo em indivíduos diabéticos.
Um pobre controle glicêmico pode ter como
conseqüência clínica à cegueira, o que justifica o diabetes
mellitus se constituir na principal causa de retinopatias e
cegueira adquirida [42]. A vitamina A exerce um papel
essencial na visão, e sua deficiência também pode levar à
cegueira. Embora os mecanismos que levam a esta
conseqüência sejam diferentes nestas duas patologias, é
razoável supor que uma superposição da carência de
vitamina A com o diabetes mellitus, possa vir a contribuir
para um agravamento desta complicação. Por outro lado, a
retinopatia, precipitada pelo diabetes, talvez possa intensificar
a presença da deficiência de vitamina A [22,14]. Logo, é
importante que o metabolismo da vitamina A seja mais bem
esclarecido, para se obter um melhor entendimento da
relação entre o diabetes e o metabolismo da vitamina A.
Vitamina A e sua relação com o diabetes mellitus tipo 2
A maioria dos trabalhos envolvendo diabetes mellitus
e vitamina A estão relacionados ao tipo 1. Quanto ao
tipo 2, os trabalhos são mais escassos e controversos.
Grande parte delas aponta níveis elevados de retinol
nestes pacientes, porém outros possuem resultados
diferentes e contraditórios.
Silva CB et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 123~128
Um estudo com pacientes idosos com diabetes mellitus
tipo 2 encontrou concentrações plasmáticas significativamente menores de retinol e carotenóides, quando
comparados com os de controle, e esta redução foi
independente das variáveis sexo, ingestão dietética e perfil
lipídico [43]. Abahusain et al. [30] encontraram níveis de
retinol normais, porém, concentrações de beta-caroteno
significativamente menores (p = 0,02) nos diabéticos tipo
2 quando comparados ao grupo controle. Também foram
encontradas concentrações de RBP sérica e urinária
significativamente maiores nestes pacientes. Além disso,
observou-se uma correlação negativa entre glicose de jejum
e concentração sérica de β-caroteno [30]. Ao avaliar a
capacidade total de anti-oxidantes plasmáticos em
diabéticos tipo 2, Ceriello et al. [44] encontram níveis
significativamente reduzidos de vitamina A. Wako et al.
[45] também encontraram níveis diminuídos de retinol em
diabéticos tipo 2, porém níveis elevados de éster de retinil,
sugerindo um aumento dos estoques hepáticos de vitamina
A. Entretanto, outros estudos apontam níveis plasmáticos
elevados de vitamina A em indivíduos com tipo 2 [46-48].
Tendo em vista que muitos pacientes diabéticos tipo 2
possuem dislipidemias associadas, outro estudo apontou
que uma medicação para diminuir lipídeos depletaram
significativamente os níveis de retinol. Além disso,
encontraram uma alta razão retinol/RBP, o que implica
num excesso de retinol livre, possivelmente existindo em
diabéticos tipo 2 e que um metabolismo alternativo de
retinol parece existir [49].
Salonen et al. [50], associou altos níveis séricos de
α-tocoferol a riscos diminuídos de diabetes mellitus tipo 2.
Outro estudo associou altas concentrações de α-tocoferol
e β-caroteno a um diminuição do risco de
desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, apesar da
associação com o β-caroteno ter sido mais fraca [51].
Além disso, deve-se ressaltar que o diabetes mellitus
não controlado pode levar a uma série de patologias
secundárias, como as doenças cardiovasculares [41,52],
onde a vitamina A atua contra o processo de aterogênese,
tanto como antioxidante, inibindo a oxidação do colesterol
associado a lipoproteína de baixa densidade (LDL–
colesterol), reduzindo assim a formação de células
espumosas, quanto pelo possível papel na proteção da
integridade endotelial.
Já Basualdo et al. [46] encontraram níveis elevados
de RBP em diabéticos tipo 2 e sugeriram que o estado
de insulino-resistência não inibe a síntese protéica
hepática. A RBP foi encontrada em níveis elevados nos
diabéticos tipo 2, indicando que a insulina poderia estar
exercendo um maior efeito na síntese de RBP, do que de
albumina e TTR, já que a RBP possui uma meia-vida de
112 horas e a albumina e a TTR de 14 a 20 dias e 2 a 3
dias, respectivamente. O efeito anabólico da insulina no
metabolismo protéico vai de encontro aos achados da
literatura que reportam metabolismo protéico normal em
127
indivíduos diabéticos com normoglicemia [53-55]. Além
disso, turnover protéico aumentado tem sido associado a
pobre controle glicêmico em diabéticos tipo 2, o que explica
os altos níveis de RBP em pacientes com hiperglicemia.
A hiperglicemia pode estar promovendo a secreção de
insulina nas células β com função parcial. A insulina
exógena também pareceu aumentar a síntese de RBP.
A RBP foi bem menos saturada com retinol nos
diabéticos tipo 2. Esperava-se RBP baixo devido à
hiperzincúria, comum em diabético, e a deficiência de zinco
diminui a síntese e a liberação de RBP para a circulação.
Concluiu-se que a hiperinsulinemia pode ser um fator de
proteção em termos de assegurar níveis plasmáticos de
RBP e transporte de retinol para os tecidos alvo [46].
Conclusão
A hipovitaminose A e o diabetes mellitus figuram como
problemas de grande magnitude a nível de saúde pública,
porém poucos estudos têm se preocupado em avaliar a
associação entre estas duas patologias. Logo, estudos
devem ser desenvolvidos abordando as duas situações
conjuntamente, a fim de elucidar as interfaces entre o metabolismo da vitamina A e as alterações metabólicas do
diabetes mellitus, e que possam subsidiar a assistência ao paciente diabético bem como melhorar sua qualidade de vida.
Referências
1.
Oliveira JEP, Milech A, Franco LT. The Cooperative Group
for the study of diabetes prevalence in Rio de Janeiro, Brazil.
Diabetes Care 1996; 19: 663 – 666.
2. Ministério da Saúde. Manual de Diabetes 1993. Brasília: MS.
3. Dutra de Oliveira JE, Carvalho da Cunha SF, Marchini JS. In:
A Desnutrição dos Pobres e dos Ricos. Dados sobre
Alimentação no Brasil. São Paulo: Ed. Sarvier; 1996. p. 123.
4. Ministério da Saúde. Diabetes Mellitus: Guia básico para
diagnóstico e tratamento.Brasília: MS; 1996.
5. Orchard TJ, Dorman JS, Laporte RE, Ferreu RE, Drash AL.
Host and environmental interactions in Diabetes mellitus. J
Chron Dis 1986; 39(12):979–99.
6. Basu TK, Tze WJ, Leichter J. Serum vitamin A and retinolbinding protein inpatients with insulin-dependent diabetes
mellitus. Am J Clin Nutr 1989; 0:329–31.
7. Gerster H. Vitamin A – Functions, dietary requirements and
Safety in Humans. Internat. J Vit Nutr Res 1997;67:71–90.
8. Krempf M, Ranganathan S, Ritz P, Morin M, Charbonnel B.
Plasma Vitamin A and E in Type 1 (Insulin – Dependent) and
Type 2 (Non-Insulin-Dependent) Adult Diabetic patients.
Internat. J Vit Nutr Res 1991;61:38-42.
9. Martinoli L, Di Felice M, Seghieri G, Cuiti M, De Giorgio
LA, Fazzini A, Gori R, Anichini R, Franconi F. Plasma retinol
and a- tocopherol concentrations in insulin-dependent diabetes
mellitus: Their relationship to microvascular complications.
Internat. J Vit Nutr Res 1993;63: 87–92.
10. Ramalho RA. Análise do estado nutricional de vitamina A em
portadores de cardiopatias - Relato de casos. In: Anais do III
Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentação e
Nutrição 1993. pg.19-28.
11. Taylor R, Agius L. The biochemistry of diabetes. Biochem J
128
Silva CB et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 123~128
1988;250:625–640.
12. Underwood BA, Arthur A. The contribuition of vitamin A to
public health. FASEB J 1996;10:1040–1048.
13. Kahn CR, Weir GC. In: Joslin’s Diabetes Mellitus 13 th
edition Philadelphia Lea & Febiger. 1994.
14. Tuitoek PJ, Ziari S, Tsin TC, Rajotte RV, Miyoung SUH,
Basu TK. Streptozotocin-Induced diabetes rats in associated
with impaired metabolic availability of vitamin A (retinol).
British Journal of Nutrition 1996;75:615-622.
15. Scrimshaw W, Taylor CE, Gordon JE. In: Interactions of
nutrition and infection. 57th ed. Geneva;1968: WHO.
16. Ross A C. Vitamin A and Protective Immunity. Nutrition
Today 1992;27 (4):18-25.
17. Arduíno F. In: Diabetes Mellitus e suas complicações. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1973.
18. Houaiss M, Cavalcanti JLS, Cukier R, Hallake J., Bernardini E.,
Benchimol E, Pereira N.G., Brum, O. Ars Curandi 1987;8(20):23-42.
19. Mahan, Escott-Stump S. In: Krause: Alimentos, Nutrição e
Dietoterapia. 9ª edição. São Paulo: Roca;1998. p.1179.
20. Baena RM, Campoy C, Bayes R, Blanca E, Fernandez JM,
Molina-Font JA. Vitamin A, retinol binding protein and lipids
in type 1 diabetes mellitus.. Eur J Clin Nutr 2002;56(1):44-50.
21. Morinobu T, Tamai H. Beta-carotene 15,15'-dioxygenase
activity in streptozotocin-induced diabetic rats. J Nutr Sci
Vitaminol 2000;46(5):263-5.
22. Tuitoek PJ, Lakey JR, Rajotte RV, Basu TK. Strain variation
in vitamin A (retinol) status of streptozotocin-induced
diabetic rats. Nutr Res 1996; 66(2):101-5.
23. Tuitoek PJ, Ritter SJ, Smith JE, Basu TK. Streptozotocininduced diabetes lowers retinol-binding protein and transthyretin concentrations in rats. Br J Nutr 1996;76(6):891-7.
24. Tuitoek PJ, Thomson AB, Rajotte RV, Basu TK. Intestinal
absorption of vitamin A in streptozotocin-induced diabetic
rats. Diabetes Res 1994; 25(4):151-8.
25. Thomson ABR. Experimental diabetes intestinal barriers to
absorption. Am. J. Phisyol. 1983;244:G151 – G159.
26. Bowles Wh. New England J Med 196716:70 –707.
27. Mosenthal HO, Loughlin WC. Arch Intern Med 1944;73: 39 –96.
28. Tuitoek, PJ, Lakey J, Rajotte RV, Tsin ATC e Basu TK.
Effect of insulin treatment or zinc supplementation on vitamin
A status in strptozotocin- induced rats. J Clin Biochem Nutr
1996;19:165–69.
29. Dubrey SW, Beetham R, Miles J, Noble MIM, Rowe R &
leslie RDG. Increased Urinary Albumin and Retinol- Binding
Protein in Type 1 Diabetes. Diabetes Care January
1997;20(1):84-89.
30. Abahusain MA, Wright J, Dickerson JW, De Vol EB. Retinol,
alpha-tocopherol and carotenoids in diabetes Eur J Clin Nutr
1999;53(8):630-5.
31. Smith JC Jr. The Vitamin A-Zinc conection: a review. Ann.
NY Acad Sci 1980;355:62-74.
32. Lu J, Dixon WT, Tsin AT, Basu TK. The metabolic
availability of vitamin A is decreased at the onset of diabetes
in BB rats. Journal of Nutrition 2000;130:1958-1962.
33. Lu J, Field CJ, Basu TK. The immune responses to diabetes
in BB rats supplemented with vitamin A.. J Nutr Biochem
2000;11(10):515-520.
34. Harrison EH. Enzymes catalysing the hydrolysis of retinyl
esters. Biochim. Biophys. Acta 1993;1170:99-108.
35. Gonzalez, J & Fevery J. Spontaneously diabetic bioreeding
rats and impairment of bile acid-independent bile flow and
increased biliary bilirrubin, calcium and lipid secretion.
Hepatology 1992;16: 426-432
36. Bernard A, Amor AO, Goemare-Vanneste J, Antoine JL,
Lauwerys R, Colin I, Vandeleene B, Lambert A, Urinary
proteins and red blood cell membrane negative charges in
diabetes mellitus. Clin Chim Acta 1990:249-262.
37. Sinha M, Ghosh AK. Influence of dietary vitamin A
deficiency on rat digestive & absorptive functions during
diabetes mellitus. Indian J Med Res 1994;100:196-200.
38. Granado F, Olmedilla B, Gil-Martínez E, Blanco J, Millan J &
Rojas-Hidalgo E. Carotenoids, retinol and tocopherols in
patients with insulin-dependent diabetes mellitus and their
immediate relatives. Clin Science 1998;94:189-195.
39. Olmedilla B, Granado F, Gil-Martínez E, Blanco J, RojasHidalgo E. Reference levels of retinol, a-tocopherol and main
carotenoids in serum of control and insulin-dependent diabetic
spanish subjects. Clin Chem 1997; 43:1066-1071.
40. Maxwell SR, Thomason H, Sandler D, LeGuen C, Baxter MA,
Thorpe GH, Jones AF, Barnett AH. Poor glycaemic control is
associated with reduced serum free radicalscavenging
(antioxidant) activity in non-insulin-dependent
diabetesmellitus. Ann Clin Biochem 1997;34(Pt6):638-44.
41. Singh RB, Ghosh S, Niaz MA, Singh R, Beegum R, Chibo H,
Shoumin Z, Postiglione A. Dietary intake, plasma levels of antioxidant vitamins and oxidative stress in relation to coronary artery
disease in elderly subjects. Am J Cardiol 1995;76 (17):1233–1238.
42. Milech A. et al – Consenso da Sociedade Brasileira de
Diabetes – 2001.
43. Polidori MC, Mecocci P, Stahl W, Parente B, Cecchetti R,
Cherubini A, Cao P, Sies H, Senin U. Plasma levels of
lipophilic antioxidants in very old patients with type 2
diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2000;16(1):15-9.
44. Ceriello A, Bortolotti N, Pirisi M, Crescentini A, Tonutti L,
Motz E, Russo A, Giacomello, R, Stel G, Taboga C. Total
plasma antioxidant capacity predicts thrombosis-prone status
in NIDDM patients. Diabetes Care 1997;20(10):1589-93.
45. Wako Y, Suzuki K, Goto Y, Kimura S. Vitamin A transport in
plasma of diabetis patients. Tohoko J. Exp. Med 1986;149:133-143.
46. Basualdo CG., Wein EE, Basu TK. Vitamin A (retinol) status
of first nation adults with non-insulin-dependent diabetes
mellitus. J Am Coll Nutr 1997;16(1): 39-45.
47. Straub RH, Rokitzki L, Shumacher T, Hillmann C, Palitzsch
Kd, Schölmerich J: No Evidence of Deficiency of vitamin A,
E, b-carotene, B1, B2, B6, B12 and folate in neuropathic type
2 diabetic women. Internat J Vit Nutr Res 1993;63:239-240.
48. Havivi E, Bar On H, Reshef A, Stein P, Raz. Vitamins and
Trace Metals Status in non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus. Internat J Vit Nutr Res 1990;61:328–333.
49. Sasaki H, Iwasaki T, Kato S, Tada N. High retinol/retinolbinding protein ratio in noninsulin-dependent diabetes
mellitus. Am J Med Sci 1995;310(5):177-82.
50. Salonen JT, Nyyssonen K, Tuomainen TP, Maenpa PH,
Korpela H, Kaplan GA, Lynch J, Helmrich SP, Salonen R.
Increased risk of non-insulin dependent diabetes mellitus at
low plasma vitamin E concentrations: a four year follow up
study in men. BMJ 1995;28,311(7013):1124-7.
51. Reunanen A, Knekt P, Aaran RK, Aroma A. Serum
antioxidants and risk of non-insulin dependent diabetes
mellitus. Eur J Clin Nutr 1998;2(2):89-93.
52. Conselho Nacional de Saúde- In: Normas de Pesquisa em
Saúde - Aspectos Éticos da Pesquisa em Seres Humanos .
Diário Oficial, Decreto lei 93933 de 14 de janeiro de 1987.
53. Welle S, Nair KS. Failure of glyburide and insulin treatment to
decrease leucine flux in obese type II diabetic patients. Int. J.
Obes 1990;14:701-710.
54. Luzi L, Retrides AS, Fronzo RA. Different sensivity of
glucose and amino acid metabolism to insulin in NIDDM.
Diabetes 1993; 42:1868-1877.
55. Pijl H, Polter van Loon BJ, Toornvliet AC, Radder JK,
Onkenhout W, Frolich M, Meinders AE. Insulin induced
decline of plas-ma amino acid concentrations in obese subjects
with and wi-thout non-insulin-dependent diabetes. Metabolism
1994;43:640-646.
Burd M, Maia MR / Diabetes Clínica 02 (2002) 129~134
Diabetes 129
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2002) 129~134
ARTIGO ORIGINAL
Grupos de sala de espera com pacientes diabéticos
Waiting room groups with diabetic patients
Miriam Burd, Márcia Rebelo Maia*
*Psicólogas, especialistas em Psicologia Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Resumo
Trata-se de um trabalho realizado com 69 grupos de sala de espera no Ambulatório de Diabetes e Metabologia do Hospital Universitário Pedro
Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), no período de março 1997 a março 1998. Os pacientes e seus familiares
eram convidados a participar de grupos informativos e de suporte psicológico enquanto aguardavam as consultas. Participaram psicólogas,
médicos endocrinologistas, nutricionistas e enfermeiras. Os grupos eram semanais, com duração de 60 a 90 minutos e atenderam um total de 693
pacientes e seus acompanhantes, nos 12 meses de seu funcionamento. As tabelas e gráficos apontaram para o perfil das pessoas atendidas e os
assuntos mais discutidos. O grupo de sala de espera otimiza o tempo de espera pela consulta e transforma-o em espaço de reflexão sobre o
processo saúde-doença.
Palavras-chave: Diabetes mellitus, grupos, grupos de sala de espera, psicologia, equipe multidisciplinar.
Abstract
This study was done with 69 waiting-room groups at the Pedro Ernesto University Hospital (HUPE) Diabetes and Metabology Ambulatory
at Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) from March 1997 to March 1998. The patients and their families were invited to participate
in informative and support groups while they were awaiting their appointments. Psychologists, endocrinologist, nutritionists and nurses
participated. The groups got together once a week, taking from 60-90 minutes and reunited 693 people during its 12 months. The tables and
graphs showed people’s profile and the most discussed topics. The waiting-room group optimizes the waiting-time and changes it into time for
reflection about the health-illness-process.
Key-words: Diabetes mellitus, groups, waiting-room-group, psychology, multidisciplinary staff.
Artigo recebido em 30 de março de 2002; aprovado em 10 de abril de 2002.
Endereço para correspondência: Miriam Burd, Rua Bolívar, 23/501, Copacabana, 22061-020, Rio de Janeiro RJ.
Tel: (21) 22366521, E-mail: [email protected], Márcia Rebelo Maia, Rua Pinheiro da Cunha, 85/202,
Tijuca 20530-360, Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 22087582, E-mail: [email protected]
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Burd M, Maia MR / Diabetes Clínica 02 (2002) 129~134
Introdução
A utilização dos trabalhos com grupos, como forma
de incrementar e melhorar o tratamento médico, é usado
há muito tempo na assistência aos doentes mentais e
orgânicos.
As pessoas, numa sala de espera, muitas vezes se
reúnem sem que se forme um grupo. Isto se dá pelo
grupamento, onde um conjunto de pessoas convive
compartilhando o mesmo espaço e guardam entre si uma
capacidade de inter-relacionamento e uma potencialidade
de virem a se constituir como um grupo propriamente
dito. Para Zimerman [1], essa passagem consiste na
transformação de “interesses comuns” para de “interesse
em comum”.
Segundo Freud [2], o fator psicológico que une os
membros de um grupo humano é a identificação, processo
psicológico pelo qual um sujeito assimila um aspecto, uma
propriedade, um atributo do outro e se transforma total
ou parcialmente, segundo o modelo desse outro. Esse
momento transitório ou permanente, de grande
identificação dos membros de um grupo entre si, é
chamado de coesão grupal e refere-se à ligação que os
membros têm entre si e pelo próprio grupo.
Outro fator de grande importância para os grupos é o
estabelecimento de vínculos entre os participantes. Para
Pichon-Riviere [3], vínculo é uma estrutura dinâmica, em
contínuo movimento, que engloba tanto o sujeito quanto
o objeto, originado pelas motivações psicológicas e que
determinam o grau de coesão dos indivíduos do grupo.
Segundo Bion [4], o grupo possui mentalidade grupal
e cultura de grupo. A primeira, formada pela opinião,
vontade ou desejo unânimes do grupo em dado momento
e que o torna capaz de funcionar como uma unidade; e a
segunda, uma estrutura adquirida pelo grupo e que o leva
a realizar tarefas que se propõe e a organização adotada
para realizá-las.
Yalom [5] ressalta o poder potencial da terapia de grupo
e diz que essas experiências são comuns, mas as de
coesão, que ofereçam apoio, que facilitem a autoreflexão, são cada vez mais raras em nossa sociedade.
Esse autor desenvolveu uma lista de 11 fatores
terapêuticos que operam na psicoterapia de grupo. Esses
mecanismos são fatores específicos comuns a todos os
grupos e que ajudam na mudança dos seus membros.
São eles: instilação de esperança, universalidade,
oferecimento de informações, altruísmo, desenvolvimento
de técnicas de socialização, comportamento
identificatório, catarse, reedição corretiva do grupo
familiar, fatores existenciais, coesão grupal e
aprendizagem interpessoal.
Um fator de grande importância na dinâmica do campo
grupal, segundo Zimerman [1], é a comunicação do grupo.
É um bom campo de observação de como são transmitidas
e recebidas as mensagens verbais, com as possíveis
distorções e reações por parte de todos. Devemos
observar as diferentes maneiras de apresentação da
comunicação, tanto as verbais, quanto as não-verbais
(gestos, silêncios, choros, somatizações, etc).
Para alguns autores, os trabalhos com grupos podem
ter objetivos terapêuticos ou não. Segundo Campos [6],
os grupos terapêuticos podem ser divididos em grupos
de suporte e grupos de elaboração. Os grupos de sala de
espera são grupos de suporte e têm como principal
finalidade o reforço ou a estruturação do self, a elevação
da auto-estima e autoconfiança, e uma conscientização
maior do indivíduo sobre si mesmo.
O suporte demanda ações atuais, intervenções
objetivas e resultados concretos. Se o grupo está reunido,
como no nosso caso, em torno do diabetes, o tema central
é o diabetes e o que fazer com ele. Não se está buscando
resolver conflitos, efetuar compreensões ou insights
relacionados à vida da pessoa, mas identificar e saber
lidar com fatores que agem sobre aquela doença.
Assim, os sintomas físicos trazidos são valorizados
como foco de atenção, ao contrário das intervenções
elaborativas em que o sintoma serve de subsídio para a
compreensão do conjunto. Os dados históricos só são
pertinentes se ligados à situação – foco do grupo.
O terapeuta, num grupo de suporte, assume nitidamente
uma postura ativa, apoiando, informando, recomendando,
re-assegurando, expressando-se afetivamente. Busca
sempre manter suas intervenções em torno da situaçãofoco, na tentativa de ampliar-lhe a compreensão, através
de indagações ou reflexões e evita fazer interpretações.
Os grupos de elaboração têm como objetivo a
elaboração de conflitos, o auto-conhecimento, e a
possibilidade de aprofundamento. Os grupos de suporte
têm como objetivo o fortalecimento e o reabastecimento.
Os grupos de sala de espera são grupos terapêuticos
de suporte que, como diria Winnicott, citado por Mello
Filho [7], funcionam como “espaço potencialtransacional”. As experiências de transicionalidade são
criadas entre cada paciente e o terapeuta. Essa área
criada é onde vai se desenvolver a interação-terapia. Esse
espaço intermedeia também a relação entre os pacientes,
onde se constitui numa ampla zona de troca de
informações e produções do grupo. Através das
contribuições de um paciente ao processo terapêutico
de um outro, adicionando, colaborando com exemplos,
confrontando-o, leva os membros do grupo a uma
“terapia-compartilhada de apoio” (holding), cria-se um
clima de relaxamento útil aos processos terapêuticos,
ocorre a comunicação significativa e é o terreno em
comum das relações afetivas, diminuindo a distância
terapeuta-grupo.
Segundo Burd e Graça [8], “o grupo de sala de espera
é um espaço fundamental para que os diabéticos otimizem
o tempo de espera pela consulta, transformando-o em
um espaço de reflexão sobre o processo saúde-doença”.
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Metodologia
1. Formação dos grupos de sala de espera
Esses grupos eram de curta duração (entre 60 e 90
minutos), abrangem todas as pessoas que estejam na sala
de espera do ambulatório, pois todas são convidadas a
participarem do grupo enquanto aguardam atendimento.
Nem todas as pessoas aceitavam participar do grupo.
As que aceitavam, adotavam disposição circular.
Os grupos funcionavam sempre com duas psicólogas
em co-terapia [1], podendo contar com a equipe
multiprofissional do ambulatório, o que quase sempre
acontecia. Os grupos eram semanais, heterogêneos
quanto à idade e ao sexo, mas homogêneos quanto à
patologia (todos eram diabéticos tipo 1 ou 2 ou tinham
familiares diabéticos).
O número de participantes era variável, pois como o
grupo era aberto, o número de participantes mudava de
semana para semana, mas em média participavam entre
10 e 12 pessoas. Quando era superior a 12, formavamse dois grupos distintos e cada psicóloga ficava
responsável por coordenar e relatar o seu grupo.
A freqüência era semanal e geralmente começava às
9 horas da manhã, momento em que a maior parte dos
pacientes já havia chegado para as consultas. Os que
eram chamados para entrar, se retiravam do grupo e
podiam retornar após as consultas, se assim desejassem.
Os grupos duravam entre 60 e 90 minutos, ou enquanto
havia interesse dos participantes. Nas quartas-feiras, os
pacientes diabéticos tipo 1 (criança, adolescente, adulto
jovem, gestante e acompanhantes) eram atendidos e nas
segundas-feiras os tipo 2 (adultos, idosos e seus
acompanhantes).
2. Objetivos dos grupos de sala de espera eram:
• Favorecer o holding da instituição para que os
pacientes se sentissem acolhidos por ela;
• Promover a interação entre os pacientes e a troca
de experiências, já que há pacientes em diferentes
estágios da doença crônica;
• Diminuir a ansiedade causada pela espera da
consulta;
• Proporcionar a verbalização de sentimentos como
angústia, raiva, impotência, etc, frente à doença crônica;
• Estimular a troca de vivências;
• Propiciar o esclarecimento de dúvidas como dieta
(quantidade, como fazer substituições), aplicação da
insulina, uso dos remédios, etc;
• Esclarecer para a equipe multiprofissional as
dificuldades enfrentadas pelos pacientes e, assim, orientar
a conduta profissional;
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• Continuar, em consulta-conjunta1 ou nos grupos de
elaboração, o desenvolvimento dos temas discutidos nos
grupos com os pacientes e/ou seus acompanhantes;
• Indicar para o paciente e/ou acompanhante um
atendimento especial: individual, em grupo, de apoio
psicológico, de orientação (como as Associações de
Diabéticos) e outros.
3. Funcionamento dos grupos
Os coordenadores (duas psicólogas e mais algum outro
profissional da equipe) convidam os pacientes, que
aguardam atendimento, e seus familiares a participarem
do grupo de sala de espera. Era esclarecido que quando
chamados pela equipe (médicos, nutricionistas e
enfermeiros) eles poderiam se retirar do grupo e
retornariam, se assim desejassem, quando terminassem
a consulta. Aos que aceitassem participar era pedido que
ficassem dispostos em círculo.
Os profissionais deste grupo se apresentavam e
pediam que houvesse uma pequena apresentação dos
participantes do grupo (nome, a idade, se era paciente
ou acompanhante e há quanto tempo era diabético - caso
fosse paciente). Passava entre os presentes um caderno
de presença para que eles colocassem o nome, idade e o
número de registro do hospital. Os profissionais
retomavam a palavra, explicavam os objetivos e que o
grupo de sala de espera era um espaço para falar sobre
o diabetes e ressaltavam a forma de trabalho: pensar
junto, como essencial para se vencer as dificuldades do
diabetes .
A partir daí, começavam a tratar dos assuntos
abordados espontaneamente pelos pacientes ou
acompanhantes. Não se pretendia dar soluções imediatas
para os problemas trazidos, mas sim, demonstrar que a
dificuldade de um geralmente era a de vários e reforçar
a parceria entre iguais.
Por sua brevidade, era necessário que os grupos
tivessem início, meio e fim. Desta forma, podemos concluir
que cada grupo era único. O seu desenvolvimento e
composição eram singulares, pois os seus componentes,
como pessoas individualizadas, eram quem determinavam
o que acontecia e como iria acontecer. O próprio grupo
levantavam os assuntos que seriam abordados dentro das
suas necessidades e características.
A técnica utilizada era o enfoque aqui-e-agora onde
a experiência presente era o ponto de partida, uma vez
que era comum a todos os membros do grupo. A
experiência presente é direta, pessoal, imediata,
compartilhada, apreciada e validada como base para
conceitos e conclusões pessoais a serem elaborados.
A postura da psicóloga coordenadora era ativa e
participante devido os objetivos traçados e,
1 Consulta-conjunta: Termo criado por Júlio de Mello Filho para designar o atendimento ao paciente, ao mesmo tempo, do médico e do profissional psi.
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principalmente, pela brevidade do grupo. A linguagem
utilizada era a mais próxima possível dos participantes e
não havia o caráter sigiloso dos assuntos tratados, pelo
fato dos grupos serem realizados sem privacidade na sala
de espera, num espaço aberto e onde várias pessoas
estavam circulando.
Resultados
As estatísticas apresentadas são relativas aos grupos
realizados entre março 1997 e março 1998.
Nos 30 grupos realizados com pacientes diabéticos tipo
1, realizados às quartas-feiras, foram atendidos 176
pacientes; Os 39 grupos realizados com diabéticos tipo 2
foram realizados às segundas-feiras e foram atendidos 310
pacientes. No total, foram realizados 69 grupos onde também
foram atendidos 187 acompanhantes, que poderiam ser
familiares ou não, totalizando 673 pessoas atendidas em 12
meses de trabalho. Esses dados foram registrados num livro
especial, que era passado entre as pessoas que estavam
nos grupos, e uma das psicólogas relatava o grupo, de forma
mais fiel possível, como observadora. Esses papéis eram
alternados, e combinados previamente.
Esses dados, quantitativos e qualitativos, foram transformados em duas tabelas (tabela I e tabela II), e dois
gráficos em barras (gráfico 1 e gráfico 2). Esses instrumentos serão utilizados para a discussão e conclusões.
A tabela a seguir corresponde aos assuntos discutidos,
a quantidade de vezes que foram discutidos nos grupos e
a sua porcentagem. A população deste grupo era
composta por pacientes DM 2 (adultos e idosos) e seus
acompanhantes.
Tabela I
Aumento da incidência do diabetes
2
Aumento do número de informações na mídia
2
Informações corretas
2
Apoio familiar
2
Confiança em si mesmo
3
Diferenças pessoais
3
Importância dos grupos de suporte
3
Sintomas
4
Aspectos da doença
4
Comportamentos saudáveis
6
Importância de se adotar postura ativa no tratamento 6
Problemas institucionais (férias da equipe,
troca de residentes, confiança no hospital)
6
Tempo de Espera (insatisfação, preocupação)
6
Importância da troca de experiências e/ou informações 7
Hereditariedade
8
Preconceito com a doença
10
Fatores emocionais
11
Sentimentos quanto à doença
13
Diagnóstico
15
Insulina (dúvidas, fantasias, etc)
21
Complicações
24
Dieta
29
Tratamento
31
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
2%
2%
3%
3%
3%
3%
3%
3,5%
4,5%
5%
6%
7%
10%
11%
13%
14%
A tabela a seguir corresponde aos assuntos discutidos,
a quantidade de vezes que foram discutidos nos grupos e
a sua porcentagem. A população deste grupo era
composta por pacientes DM1 (crianças, adolescentes,
gestantes e adultos jovens), seus acompanhantes e alguns
pacientes DM2 (embora este não fosse o dia, quartafeira, de suas consultas, sempre havia algum paciente
que buscava atendimento extra).
Tabela II
Sentimentos negativos em relação à doença
Postura ativa frente ao tratamento
Dúvidas sobre os sintomas
Alteração da vida normal
Criança diabética
Adulto diabético
Hereditariedade
Importância de tentar ter uma vida normal
Tempo de espera
Fantasias de cura
Aspectos institucionais
Importância do apoio familiar
Diabetes gestacional (expectativa da remissão,
medo de dano ao bebê)
Adolescente diabético (rebeldia ao tratamento,
relação mãe-filho)
Aspectos emocionais
Complicações
Dieta
Tratamento
1
2
3
3
4
4
4
4
4
4
4
6
1%
1%
2%
2%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
4%
8
5%
10
16
18
24
27
7%
11%
12%
16%
18%
É importante observar o grande número de pessoas
atendidas (693) em 12 meses de trabalho. Durante este
tempo ocorreram algumas repetições de freqüências
individuais aos grupos (145), quando os pacientes tiveram
a oportunidade de participar mais de uma vez e, assim,
sedimentar esta forma de atendimento psicológico e de
orientação no ambulatório.
O fenômeno do “repetido comparecimento” ao grupo
demonstra a aprovação dos pacientes por este
procedimento terapêutico e , ao mesmo tempo, o interesse
em participar.
O gráfico 1 mostra a percentagem desta distribuição.
Assim, percebemos que DM2 corresponde a 47% da
população atendida, DM1 27%, os acompanhantes 15 %
e os que não declararam 11%. É importante salientar que
cerca de 90% dos diabéticos pertencem ao tipo 2 [12].
Algumas observações merecem considerações com
relação aos assuntos discutidos nos grupos (tabelas I e II).
Foram discutidos mais assuntos nos grupos de DM2,
basicamente por dois motivos: o primeiro é que há um
maior número de pacientes DM2 que DM1, como
podemos observar nos gráficos; e, segundo, que foram
realizados mais grupos com DM2.
Alguns assuntos foram específicos de cada grupo,
como, por exemplo, o grupo de DM1 que discutiu assuntos
com crianças diabéticas, adolescentes diabéticos e
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diabetes gestacional. Os grupos de
DM2 também tiveram temas
específicos como o medo de vir a tomar
insulina, a fantasia de que ela vicia, de
que é o último passo do diabetes (eles
fantasiam que quando começam a
tomar a insulina à morte está próxima).
Estes tipos de temores não são
encontrados nos pacientes DM1,
provavelmente, por todos iniciarem o
tratamento com a insulina.
Alguns assuntos foram discutidos
nos dois grupos e merecem a nossa
atenção como: o tempo de espera,
aspectos institucionais, dieta e
tratamento.
Os aspectos institucionais (férias da
equipe, troca dos residentes, confiança
na instituição) surgem nos grupos à
medida que eles acontecem. Apesar
de todos saberem da troca dos
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médicos, por se tratar de um hospital escola, sempre há
o “luto” pela perda deste médico e pela expectativa de
como será o próximo.
Nos grupos com pacientes DM2 os temas mais
discutidos foram: Insulina (10%), complicações (11%),
dieta (13%) e tratamento (14%). Percebemos que todos
estes assuntos, na verdade, são referentes ao tratamento
do diabetes, e, se somados, totalizam 48% dos assuntos
discutidos.
Nos grupos com pacientes DM1 os temas mais
discutidos foram: Complicações (12%), dieta (16%) e
tratamento (18%), que também são divisões do
tratamento, e juntos totalizam 46% dos assuntos
discutidos.
A diferença entre os dois tipos de tratamento é
insignificante e demonstra que o tratamento é uma
questão muito importante para o paciente diabético e que
nunca está totalmente discutido, explicado ou assumido.
Devendo, então, à equipe estar atenta a esta fonte de
conhecimento da população atendida para melhor assistir
às suas demandas.
espaço são faladas, pelo clima de descontração, por
confiança nos terapeutas e pelas propriedades das
intervenções. Segundo Maia [9], “os pacientes se
despertam para a percepção da doença e descobrem
suas feridas narcísicas com a mesma”.
Conclusões
8.
Os grupos de sala de espera são realizados num espaço
de tempo percebido pelos pacientes como perdido e num
espaço físico não adequado a grupos. Mas é neste
ambiente, aparentemente desfavorável, que as
transferências são mais positivas propiciando o holding
ao paciente e seus familiares (pela equipe e pela
instituição); diminuem a angústia pela espera e incentivam
a reflexão crítica sobre sua relação com o diabetes.
Após esta exposição podemos afirmar que o grupo de
sala de espera trata-se de um tipo de atendimento eficaz,
na media em que, de acordo com os seus objetivos,
sensibilizam e despertam os pacientes para os aspectos
psicológicos que envolvem o seu adoecimento, além de
atingir um grande número de pessoas.
A maior dificuldade no trabalho com grupos de sala
de espera é o caráter inesperado de cada grupo, por ser
realizado em um espaço aberto, sem privacidade, com
características informais e que a todo o momento estão
sujeitos a interrupções. Contudo, cabe ressaltar, que estas
características é que conferem ao grupo de sala de
espera o seu caráter singular.
O fato dos grupos não terem o caráter sigiloso é uma
das vantagens deste tipo de grupo, pois, assim, os
coordenadores podem dar continuidade, de forma eficaz
e específica às demandas iniciadas no grupo.
Concluindo, os grupos de sala de espera, que
aparentemente são vistos como de apoio e superficiais,
são grupos terapêuticos de grande importância que podem
nos mostrar que refletindo sobre a doença, e os vários
aspectos do tratamento e pela catarse, os pacientes dizem
coisas que dificilmente seriam expressas, mas que naquele
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
Zimerman DE. Fundamentos Teóricos. In: Zimerman DE,
Osório LC et al. Como Trabalhamos com Grupos. Porto
Alegre: Artes Médicas;1997. p.23-31.
Freud S. Psicologia de Grupo e Análise do Ego (1921). Obras
Completas. Edição Standard, Vol. XVII, Rio de Janeiro: Imago;
1987. p.89-169.
Pichon-Riviere E. O Processo Grupal. São Paulo: Martins
Fontes;1982.
Bion WP. Experiências com Grupos: Os Fundamentos da
Psicoterapia de Grupo. Rio de Janeiro: Imago; 1970. p.185.
Yalon ID. Vinogradov S. Manual de Psicoterapia de Grupo.
Porto Alegre: Artes Médicas;1992. p.16-39.
Campos EP. Grupos de Suporte. In. Mello Filho J et.al.,
Grupo e Corpo: Psicoterapia com Pacientes Somáticos. Porto
Alegre: Artes Médicas Sul; 2000. p.117-130.
Mello Filho J. O Ser e o Viver: uma visão da obra de
Winnicott. Porto Alegre: Artes Médicas; 1989. p.270.
Burd M. Graça L. As Abordagens Grupais no Diabetes. In.
Mello Filho, J. Grupo e Corpo: Psicoterapia com Pacientes
Somáticos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. p. 213-232.
Maia MR. Grupos de Sala de Espera Com Pacientes
Diabéticos. Monografia de Conclusão de Curso de
Especialização em Psicologia Médica pela Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade do Rio de Janeiro RJ,
1999.(Footnotes)
Pedrosa HC / Diabetes Clínica 02 (2002) 135~138
Diabetes 135
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2002) 135~138
ATUALIZAÇÃO
Por que um consenso internacional sobre Pé Diabético ?
Hermelinda Cordeiro Pedrosa
Professora do Curso de Medicina – Escola Superior em Ciências da Saúde (Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – Distrito
Federal), Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético, (Representante no Brasil), Consultora do Ministério da Saúde, (Plano de
Reorganização da Assistência ao Diabetes e Hipertensão Arterial)
Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) assumiu proporções
epidêmicas, graças a sua ocorrência global, estimandose em 300 milhões de pacientes diabéticos em 2025 [1].
Em nosso país, as estimativas são de aproximadamente
12 milhões de pessoas no mesmo período. Dentre as
complicações crônicas da doença, o Pé Diabético
constitui um quadro devastador e mutilante em
decorrência das complicações das ulcerações: infecção
e amputação. O impacto do problema atinge o indivíduo,
a família e também o sistema de saúde, pelo significativo
custo requerido para o tratamento das úlceras nos pés e
das amputações, que pode atingir 5 milhões de dólares
anuais [2, 3].
Diante da complexidade dos mecanismos envolvidos,
é crucial e obrigatória uma abordagem multidisciplinar, a
ser efetuada em uma estrutura com uma boa organização
básica, voltada principalmente para o seguimento no longo
prazo e educação continuada desses pacientes [4]. Tais
aspectos têm demonstrado redução de 50% nas
amputações, concorrendo também para reduzir os custos
do sistema [5, 6].
Evidentemente que, além do enfoque multiprofissional,
faz-se necessário uniformizar as condutas. Os caminhos
que conduzem à ulceração são os mesmos em várias
partes do mundo [7], porém, as diferenças no seu
manuseio, ditadas por influências meramente culturais e
sem bases científicas, maior ou menor disponibilidade de
recursos, falta de conhecimento ou informação adequada
dos profissionais de saúde, além de não aplicação de
educação terapêutica aos pacientes, traduzem as
diferenças ou inexistência de dados de ocorrência das
úlceras e amputações [8].
Essa diversidade de condutas e de especialidades
envolvidas com os cuidados com o Pé Diabético resultou
em vários documentos terapêuticos em diversos países.
No entanto, carecem de uma visão consensual
internacional. Nem sempre são construídos com base
em evidências, ou não apresentam enfoque específico
aos gestores de saúde [9]. Nesse aspecto, é fundamental
o repasse de dados epidemiológicos, destacando a
morbidade da complicação [10], e econômicos [11], para
promover sensibilização dos gestores ao problema e
assegurar a provisão de recursos necessários [9], como
se verifica na tabela I. Depreende-se daí, a necessidade
de um documento aglutinador que possa influenciar, ou
até mesmo iniciar, a condução de diretrizes com vistas à
abordagem uniforme, a política preventiva e organização
de serviços interdisciplinares especializados (em nível
terciário), atrelados àqueles de menor complexidade (em
nível primário) configurando a tão necessária, posto que
eficaz, referência e contra referência.
Endereço para correspondência: Profa Dr a Hermelinda Cordeiro Pedrosa, CIEPE
Centro de Investigação do Pé, SHLS 716 Centro Clínico Sul Torre II Salas 315/317/318 Asa Sul
Brasília – DF, Tel/Fax: (61) 345-5534, E- mail: [email protected]
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Pedrosa HC / Diabetes Clínica 02 (2002) 135~138
Tabela I – O impacto econômico do Pé Diabético
Custos: úlcera e amputação
Seguimento
Primária* = US$ 7.000,00
Nível menor = US$ 43.000,00**
Úlcera com amputação = US$ 24.000,00
Duração da hospitalização:
Nível maior = US$ 63.000**
30-40 dias1, 60-90 dias2
* sem evolução para amputação; ** dados da Suécia;
1 – média mundial, 2 – média no Centro de Pé Diabético do DF
O documento intitulado Consenso Internacional sobre
Pé Diabético apresenta-se, portanto, como uma proposta
aglutinadora, que foi desenhada em 1996, na Inglaterra,
após a Conferência de Malvern e desenvolvida por 45
especialistas independentes (médicos generalistas,
diabetologistas, enfermeiros, podiatras, quiropodistas,
ortopedistas, cirurgiões gerais e vasculares, representando
todos os continentes), que formaram o denominado Grupo
Internacional de Trabalho sobre Pé Diabético (GTIPD).
O principal objetivo do trabalho elaborado pelo GTIPD é
a provisão de diretrizes para a abordagem e a prevenção
que reduzirão o impacto da doença do Pé Diabético, por
meio do cuidado da saúde com qualidade, levando-se em
consideração os custos e os princípios da medicina,
baseada em evidência e com o aval de especialistas, com
referência às estratégias de diagnóstico, terapia e
prevenção. As principais razões para a confecção de
documento internacional estão listadas no quadro 1.
Quadro 1 – Razões para um documento consensual sobre Pé
Diabético
• Diferentes estratégias entre países e em um mesmo país
• Padrão uniforme de tratamento inexistente
• Documentos disponíveis: conteúdo inconsistente e não
representativo
• Ausência de diretrizes destinadas aos gestores de saúde
O processo consensual
As informações utilizadas para a confecção do
documento resultam de um amplo trabalho de pesquisa,
baseado em evidências e opiniões de renomados
especialistas independentes, de diferentes áreas e com
vasta experiência nos cuidados com pacientes com
problemas nos pés. As bases dos textos estão
apresentadas no quadro 2.
Quadro 2 – Base do processo consensual
• Análises de Cochrane
• Pesquisa da literatura
• Documentos consensuais preexistentes
• Opinião de especialistas
Houve, inicialmente, seleção de tópicos, objetivos e
capítulos de especialistas que constituíram os textos
primários, seguindo-se uma revisão do corpo editorial e
uma análise crítica completa do GTIPD em reunião na
Holanda, que contou com a participação de representantes
de organizações internacionais. Várias revisões pelo
corpo editorial foram efetuadas, após discussão e análises
do GTIPD para a confecção da versão final, a qual foi
selada após aprovação escrita por todos os membros do
Grupo de Trabalho.
Há três textos, com destinações aos gestores de saúde,
aos profissionais de saúde em geral e aos especialistas
Pé Diabético: um desafio para os gestores de sistemas
de saúde, Consenso Internacional sobre a Abordagem e
a Prevenção do Pé Diabético, As Diretrizes Práticas na
Abordagem e Prevenção do Pé Diabético. O Consenso
contém 15 seções, inclusive um capítulo especial sobre
visão regional, contemplado com informações da Índia,
Brasil [12,13], Austrália e África do Sul. Vale salientar
que, a pedido do corpo editorial, uma das lâminas do
Álbum Seriado “Vamos Pegar no Pé” [14] foi colocada
em destaque, como exemplo de orientações de cuidados
com os pés para os pacientes diabéticos. Evidentemente
que o conteúdo e as recomendações devem ser adequados
e implementados segundo a realidade local. Para a
tradução brasileira, algumas particularidades foram
detalhadas em notas de rodapé, particularmente naquelas
contingências destinadas especificamente a podiatras e
ou quiropodistas, uma vez que não se dispõe desses
profissionais especializados em nosso país [15].
Apoio de organizações internacionais e nacionais à
implementação
Entidades como a Federação Internacional de Diabetes
(International Diabetes Federation – IDF), e
Organização Mundial de Saúde (World Health
Organization – WHO), estão dando suporte à
implementação das Diretrizes Práticas, além da
Associação Americana de Diabetes (ADA – American
Diabetes Association) e Associação Européia para o
Estudo do Diabetes (EASD – European Association
for the Study of Diabetes), constituindo um importante
e valioso endosso institucional e científico para a
implementação das Diretrizes Práticas, visando o
diagnóstico precoce dos pacientes em maior risco de
ulceração, tratamento adequado e prevenção.
Em nosso país, a Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD), a Área Técnica de Diabetes e Hipertensão
Arterial do Ministério da Saúde, e a Coordenação do
Projeto Salvando o Pé Diabético da Secretaria de Estado
de Saúde do Distrito Federal constituem o tripé básico
para a distribuição, divulgação e implementação dessas
ações. A Organização Panamericana de Saúde (OPAS)
e a Federação Nacional de Associações de Diabéticos
(FENAD) também fazem parte desse conjunto de
instituições cujo respaldo é fundamental para o alcance
das metas.
Pedrosa HC / Diabetes Clínica 02 (2002) 135~138
Processo consensual no Brasil: tradução
e publicação
As principais tarefas dos membros representantes nos
países, que foram naturalmente os componentes do
GITPD, foram as de: 1) Comunicar e apresentar o
documento às instituições gestoras e científicas nacionais,
2) Obter recursos para a tradução no respectivo idioma,
permitindo-se modificações para melhor adaptação à
realidade local, sobretudo com base nas diferenças
culturais e sócio-econômicas, 3) Divulgar o documento,
4) Implementar as Diretrizes Práticas (DP) nos serviços
existentes e estimular a criação de novos, se possível já
com base nas DP.
Os trabalhos para a execução dessas tarefas foram
iniciados em junho de 1999, com a distribuição de
exemplares na língua inglesa à Dra Laurenice Pereira Lima
(Área Técnica de Diabetes), Sociedade Brasileira de
Diabetes (Drs Jorge Luiz Gross, Adriana Costa e Forti,
Antonio Roberto Chacra), Secretaria de Estado de Saúde
do Distrito Federal (Drs José Nobre Formiga e Ana Cristina
Madeira, Sociedade Brasileira de Cirurgia Vascular (Drs
Cícero Lopes, Nelson de Luccia). Os trabalhos de
divulgação foram deflagrados com a publicação de matéria
no Jornal da SBD (1999), a pedido do Dr. Gross, seguindose Simpósio e Conferência durante o XII Congresso
Brasileiro de Diabetes em Aracaju com a participação
dos Drs Andrew Boulton (UK) e Lawrence Harkless
(USA), graças ao importante apoio dos Drs Thomaz Cruz
e Raimundo Sotero. Workshops e apresentações foram
realizados em várias cidades (Brasília, São Paulo, Goiânia,
Recife, Florianopólis) segundo o formato iniciado em 1992,
pelo Projeto Salvando o Pé Diabético do Distrito Federal
[12]. Alguns países da América Latina receberam
exemplares, durante o Congressos da IDF no México
(Argentina, Colombia, Uruguai, Paraguai, Peru, Venezuela),
a pedido do Corpo Editorial, com uma divulgação através
de folders, feita gentilmente pelo staff da Servier.
O trabalho de tradução integral do texto consensual ficou
ao encargo da tradutora e professora Ana Claudia Andrade,
enquanto a das DR, a revisão técnica e direção de
publicação com esta representante. A revisão linguística
foi efetuada pela professora Juliana Campos de Andrade,
mestranda da Universidade de Brasília. A revisão de
editoração e impressão foi realizada por Roberto Astorino,
com os trabalhos gráficos sob responsabilidade da
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. A
catalogação na fonte foi feita pela bibliotecária Luciana
Cerqueira Brito, da Editora do Ministério da Saúde, cuja
equipe é comandada por Williams dos Santos Ferreira,
contando com o apoio irrestrito de Nelson Jorge Monalar.
Os recursos para a obra foram provenientes do convênio
1038/99, celebrado entre o Ministério da Saúde e a SES/
DF, destacando-se a intervenção da Dra Laurenice Pereira
Lima e Celi Rodrigues Marques, respectivamente.
137
Divulgação e implementação da versão brasileira
O lançamento da versão brasileira (fig. 1) ocorreu
durante o XIII o Congresso Brasileiro de Diabetes,
realizado em outubro de 2001, no Rio de Janeiro, graças
ao apoio da presidente do evento, Dra Marília de Brito
Gomes, e da Comissão Organizadora composta pelos Drs
Adolpho Milech, José Egídio, Leão Zagury, Ingeborg
Laun, Isaac Benchimol, Neuza Braga Campos de Araújo
e Rogério Oliveira. À sessão solene compareceram o
Prof. Nicholaas Schaper (Holanda), secretário científico
e membro do corpo editorial, as Dras Adriana Costa e
Forti e Marília de Brito Gomes, além dos Drs Domingos
Malerbi e Ethel Spiechler. Na ocasião, o Prof Schaper
fez as considerações sobre a importância da solenidade
e relatou todo o processo consensual até a publicação
em 1999, em seu país. O primeiro exemplar foi entregue,
especialmente, à Dra Laurenice Pereira Lima
(representada por Maria Irene Magalhães, vicepresidente da FENAD para o Distrito Federal). A
jornalista Cristina Dissat (SBD - Informed) e a Dra Júnia
Cordeiro, receberam exemplares representando o apoio
da imprensa na divulgação cientifica e a primeira equipe
treinada pelo Projeto Salvando o Pé Diabético (em 1993),
respectivamente. Atualmente, o processo de distribuição,
gratuito, está em andamento sob a coordenação da equipe
do Projeto Salvando o Pé Diabético e apoio da Área
Técnica do Ministério da Saúde (DF). A divulgação para
o envio de exemplares tem sido conduzida via o Jornal
da SBD, solicitando-se também o cadastramento para o
Registro Nacional de Ambulatórios de Pé Diabético (fig.
1). Exemplares do Consenso já foram enviados às
sociedades científicas (SBEM-DF, SBEM-nacional,
SBD, Vascular Periférica, Cirurgia do Pé), FENAD e
todas as Associações de Diabéticos do Brasil, OPAS.
Fig. 1 – Registro Nacional – Ambulatórios de Pé Diabético
O cadastramento favorecerá o Registro Nacional e auxiliará a
conhecer os serviços implementados, em implantação, e onde há
necessidade de implantar, para auxiliar a implementação das
Diretrizes Práticas no Brasil.
138
Pedrosa HC / Diabetes Clínica 02 (2002) 135~138
Figura 2 – Mapa de Ambulatórios de Pé Diabético (1992/2000)
parecem não estar atrelados à busca da reabilitação [16].
Desse modo, amplia-se o trabalho iniciado pelo Projeto
Salvando o Pé Diabético [17], cujo trabalho de sensibilização
facilitará o alcance do grande desafio: levar a todos os
lugares do nosso país, um melhor conhecimento para a
abordagem do Pé Diabético. O desafio de salvar, cada
vez mais, pés de pacientes diabéticos de desfechos
mutilantes e devastadores, está, portanto, lançado.
Referências
1.
2.
O processo de sensibilização do Projeto Salvando o Pé Diabético
foi iniciado em 1992. Desde aquele período, vários ambulatórios
de Pé Diabético têm sido registrados,: 28 implementados, 7 em
implementação.
(Fonte: Área Técnica em Diabetes – Ministério da Saúde, 2000)
3.
4.
5.
A recomendação expressa do GTIPD é proceder uma
a distribuição seletiva, destinada prioritariamente aos
profissionais que implantaram ou estão implantando
serviços/ambulatórios de Pé Diabético, que serão
oportunamente convidados a coordenar o processo em
seus estados/cidades, visando a coleta de dados e
supervisão dos trabalhos de implementação das DP. Desse
modo, vislumbra-se uma ampliação do mapa de Pé
Diabético no Brasil, cujo panorama, se deve, em parte ao
trabalho de sensibilização e treinamento conduzido pela
equipe de Brasília (fig. 2), com o apoio do Ministério da
Saúde, OPAS e SBD, e consultoria do Dr Andrew Boulton.
Conclusão
O Consenso Internacional sobre Pé Diabético é o
resultado de um extenso trabalho de pesquisa, conduzido
a partir de dados baseados em evidências científicas. A
confecção de um documento, sobre qualquer tema,
mesmo quando elaborado mediante discussões e
levantamentos detalhados, nem sempre atinge total
unanimidade. No entanto, empresta visibilidade, promove
reuniões para discussões técnicas e científicas, endossa
iniciativas para criação de serviços, e auxilia a uniformizar
condutas. Embora seja sabido que alguns pontos, ainda,
careçam de concordância, porque não estão totalmente
esclarecidos, o documento nos chega com uma aura de
respeito, pela seriedade com que foi conduzido. Em nível
nacional, representa um trabalho onde o esforço para
suplantar as conhecidas dificuldades foi, antes de tudo,
impulsionado pelo entusiasmo que sempre está a mover
as utopias dos que trabalham com diabetes.
Os pacientes diabéticos brasileiros estão sendo amputados sem avaliação adequada, em níveis cirúrgicos que
6
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes
1995-2025: prevalence, numerical estimates and projection.
Diabetes Care 1998;21:1414-1431
Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes
and costs of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes
Care 1999;22-382-387
Apelqvist J. Wound healing in diabetes:outcome and costs.
Clin Podiatr Med Surg 1998;15-21-40
Malone JM, Snyder M, Anderson G, Bernhard VM,
Holloway GA, Brent TJ. Prevention of amputation by
diabetes education. Am J Surg 1989;158:520-523
Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME, Thomas EM, Cotton
LT, Watkins PJ. Improved sruvival of the diabetic foot: the role
of a specialised foot clinic. Q J Med 1986;60-763-71
Apelqvist J, Larsson J, Ragnarson Tennvall G, Persson V. Long
term costs of foot ulcers in diabetic patients in a multidisciplinary setting – na economic analysis of primary healing
and healing with amputation. J Int Med 1994;235-463-471
Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: an
overview. Diabetic Med 1996;13 (suppl 1):S12-S16
Boulton AJM. The diabetic foot: a global view. Diabetes
Metab Res Rew 2000;16 (Suppl 1):S2-S5
Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Franssen
MH, Shaper NC, on behalf of the International Working Group
on the Diabetic Foot. International Consensus and Practical
Guidelines on the management and prevention of the diabetic
foot. Diabetes Metab Res Ver 2000;16 (Suppl 1):S84-S92
Reiber G, Lipsky BA, Gibbons GN. The burden of the
diabetic foot ulcer. Am J Surg 1998; (Suppl 2A):5-10
Curriel CJ. Morgan CL, Peters RS. The epidemiology and cost
of inpatient care for peripheral vascular disease, infection,
neuropathy and ulceration in Diabetes. Diabetes Care
1998;21:42-45
Pedrosa HC, Nery ES, Sena FV, Novaes C, et al. O desafio do
projeto salvando o pé diabético. Boletim Centro BD 1998;4
(19):1-10
Pedrosa HC, Novaes C, Sena FV, Silva F, Nery ES, Boulton
AJM, The educational impact of save the diabetic foot project
in Brazil – Proceedings of the International Symposium on the
Diabetic Foot, Noordwijkerhout, the Netherlands, 1999
Pedrosa HC, Lima LP, et al. Álbum Seriado Vamos Pegar no
Pé – Publicação do Ministério da Saúde (isbn 85 334-0122 –1)
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético.
Consenso Internacional sobre Pé Diabético e Diretrizes
Práticas. Versão brasileira. Publicação sob direção de Pedrosa
HC, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001
Spiechler ERS, Spiechler D, Martins CSF, Franco LJ, Forti
AC, et al. Diabetic lower extremity amputation in Rio de
Janeiro. Diabetologia 1998; 41:A279 (abstract)
Pedrosa HC, Macedo G, Ribeiro J. Abordagem clínica e
terapêutica do Pé Diabético. Em: Vilar L (ed). Endocrinologia
Clínica 2a edição. Rio de Janeiro: MEDSI; 2001. 671-685.
Aranda CMSS et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 139~142
Diabetes 139
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2002) 139~142
ATUALIZAÇÃO
Campanha de vacinação do idoso contra gripe e pneumococo e
envolvimento dos profissionais da saúde
Clélia Maria S. de S. Aranda*, Mírian M. de Moura**, Rodrigo G. dos Reis***, Glaucia N. R. Vespa****
*Diretora Técnica da Divisão de Imunização do Centro de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo,
**Superintendente do Fomento de Educação Sanitária e Imunização em Massa contra Doenças Transmissíveis (Fesima), Secretaria de Estado
da Saúde, São Paulo, ***Gerente de Produtos Linha Adulto da Aventis Pasteur, ****Diretora do Departamento Médico da Aventis Pasteur
Introdução
Recentemente foi realizada pela Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo uma pesquisas envolvendo 603
entrevistas representativas de todo estado, entre pessoas
com 61 anos ou mais. Foram 292 entrevistas na Grande
São Paulo e 311 no interior do estado. A pesquisa ocorreu
entre os dias 15 e 22 de fevereiro de 2001 e a margem
de erro dos resultados é de 4 pontos percentuais. A partir
desses dados é possível extrair informações relevantes
que mostram os motivos de adesão e não-adesão à
Campanha, o perfil dos idosos do Estado de São Paulo, a
freqüência estimada de doenças de base, a
conscientização da população em relação à importância
de tomar a vacina, entre outras informações.
É importante lembrar as recomendações para a
vacinação contra a gripe e contra o pneumococo [1,2]:
• Contra a gripe (influenza) devem ser vacinados:
diabéticos, pneumopatas, cardiopatas, renais crônicos,
gestantes a partir do 2º trimestre de gravidez, indivíduos
maiores de 60 anos de idade, profissionais da saúde e
outras pessoas que possuam alguma outra condição de
saúde que aumente o risco de complicações em
decorrência da gripe.
• Contra o pneumococo devem receber a vacina: diabéticos, asplênicos, pneumopatas, cardiopatas, portadores de
HIV e maiores de 60 anos de idade, entre outros indivíduos.
Em função do risco de complicações e óbito em
decorrência de infecções como a gripe e infecções
pneumocócicas, é necessário atingir altas taxas de
cobertura vacinal entre os portadores de fatores de risco,
como é o caso dos pacientes com diabetes.
Estudos realizados nos EUA, por exemplo, mostram
que a cobertura vacinal contra gripe entre portadores de
diabetes é de apenas 40% e contra o pneumococo,
somente 21% [3]. Em função da necessidade e da
importância da imunização desses pacientes e dessa
baixa cobertura vacinal, o governo dos EUA realiza
anualmente campanhas de prevenção e conscientização
dos diabéticos a respeito da necessidade da vacinação
contra influenza e contra o pneumococo, entre outros
cuidados com a saúde [4].
Outro estudo realizado na região norte do Reino Unido
indica cobertura de 35% para as vacinas contra gripe e
pneumocócica, e revela a importância da indicação
médica para a vacinação (a maioria de portadores de
diabetes que foram vacinados recebeu esta
recomendação de seu clínico geral: 90% para a vacina
contra gripe e 87% para a vacina pneumocócica) [5].
Os dados desta pesquisa brasileira precisam ser
explorados para a conscientização tanto dos pacientes,
quanto da classe de profissionais da saúde envolvidos
com os cuidados aos portadores de diabetes de modo a
aumentar a porcentagem de pessoas vacinadas.
Objetivos
• Valorizar a opinião dos cidadãos maiores de 60 anos,
participantes ou não da campanha de vacinação.
• Conhecer o perfil das pessoas que aderiram à
campanha de vacinação em 2000, para melhor
entendimento dos fatores de risco que afetam a
população maior de 60 anos de idade, como o diabetes.
• Investigar os motivos de adesão e não-adesão e
140
Aranda CMSS et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 139~142
realizar ações para aumentar a cobertura vacinal entre
os indivíduos de maior risco.
• Verificar a intenção de adesão da campanha de 2001.
que este índice seja insatisfatório, principalmente devido
à falta de informação e de incentivo à vacinação.
Adesão à Campanha – Vacinação Pneumocócica
Resultados
Perfil do Idoso
Segundo os dados desta pesquisa, 55% do total de
entrevistados avaliam que sua saúde é boa, sendo que
63% costuma freqüentar serviço médico regularmente.
14% dos entrevistados referem ser portadores de
diabetes. Considerando que a incidência de diabetes tende
a aumentar com a idade, este dado condiz com a realidade
brasileira, onde se estima que em média 10% da população
geral seja portadora da patologia. É importante ressaltar
que muitas vezes considera-se que, para cada caso de
diabetes diagnosticado, há ainda um caso sem diagnóstico,
o que eleva a estimativa de portadores a índices
significativos.
Entre os demais fatores de risco, como cardiopatias e
pneumopatias, a pesquisa indicou uma referência dentre
os entrevistados de 26% e 9% respectivamente.
Considerando os 3 fatores de risco (diabetes,
cardiopatias e pneumopatias), chega-se a 49% dos
maiores de 60 anos com pelo menos 1 fator de risco.
Adesão à Campanha – Vacinação contra a Gripe
Segundo esta pesquisa, 64% dos idosos aderiram à
Campanha de 2000, sendo este índice de 70% entre os
maiores de 70 anos e de 52% entre os indivíduos de 61 a
65 anos. É importante ressaltar que a taxa total de adesão
calculada pela pesquisa (64%) é idêntica ao dado
administrativo da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, o que comprova a representatividade da amostra
e a fidedignidade dos dados.
Os índices gerais da Campanha de Vacinação do
Idoso são considerados muito bons, sendo a Campanha
de Vacinação contra Gripe do Brasil uma das maiores
do gênero em todo o mundo.
Uma informação importante e ao mesmo tempo
alarmante é que o fato de ter plano de saúde ou visitar
regularmente o médico não influenciou este índice.
Considerando as Campanhas de 1999 e 2000, observase que, entre a totalidade das pessoas com mais de 60
anos, 44% aderiu a ambas as campanhas, 20% são novos
adeptos, 30% são resistentes e 6% abandonaram a
Campanha. Portanto, o total de adesão é de 64% da
população com mais de 60 anos.
Entre o grupo de portadores de diabetes, o grau de
adesão à vacinação contra gripe foi de 69%, o que deve
ser considerado alto. Por outro lado, não há estimativa
da adesão à vacinação entre indivíduos com diabetes
menores de 60 anos de idade. Apesar disso, imagina-se
A adesão à vacinação pneumocócica durante a
Campanha de 2000 mostra índices de apenas 11% na
população maior de 60 anos de idade.
Considerando os indivíduos com fatores de risco, para
os quais a vacina é distribuída nos postos de saúde, não só
durante a Campanha de Vacinação do Idoso, mas ao longo
de todo o ano, o índice de adesão chegou a apenas 27%.
Dentre os diabéticos, a cobertura atingiu 32%; entre
cardiopatas, 27% e entre pneumopatas, 32%.
Outro dado importante revelado por esta pesquisa é
que apenas 29% dos idosos com fatores de risco, para
os quais a vacinação está disponível gratuitamente nos
postos de saúde, sabem disso. Isso indica um grande
trabalho a ser realizado pelos profissionais de saúde, a
fim de aumentar a cobertura vacinal contra o pneumococo, incentivando seus pacientes a receberem a vacina.
Motivos para adesão
Um dos dados mais relevantes nesta pesquisa foi o
fator que motivou o idoso a receber a vacinação,
especialmente levando em consideração que a vacina
era oferecida gratuitamente, e todos apresentavam
indicação precisa para vacinação contra gripe, em função
da idade e ainda quase metade apresentava outro fator
de risco, como doença crônica. Segundo a pesquisa, 14%
dos idosos apresentavam diabetes, 26% problemas
cardíacos e 9% problemas pulmonares.
Ainda assim, entre os que aderiram, os 3 principais
incentivadores foram TV (32%); iniciativa própria (31%) e
incentivo dos familiares (20%), que somados correspondem
a 83% do total. A indicação dos médicos foi responsável
por apenas 12%, enquanto o incentivo dos postos de saúde,
somente 2%. Esses dados são ilustrados na fig. 1.
63% dos idosos vão regularmente ao médico e a posição
do profissional, neste caso, foi de não tocar no assunto (45%),
recomendar a vacinação (14%), insistir na recomendação
(2%) e desaconselhar a administração da vacina (1%).
Especificamente junto ao grupo de portadores de
diabetes, a pesquisa revela que 85% vai regularmente
ao médico, e 61% dos médicos que atendem aos
portadores de diabetes não tocou no assunto, 17%
recomendou a vacinação contra a gripe, 4% dos médicos
insistiu e 3% desaconselhou (fig. 2).
Esses dados indicam a necessidade de trabalhar o
conceito de vacinação contra gripe entre os médicos e
demais profissionais da saúde. Constata-se que a maior
parte do público-alvo da pesquisa vai regularmente ao
médico, e essas pessoas são mais susceptíveis às doenças
de base (diabetes, hipertensão, enfisema, problemas
Aranda CMSS et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 139~142
Fig. 1- Principais motivos que incentivaram a adesão à
Campanha de vacinação do Idoso 2000.
cardíacos, etc.) e as mais indicadas para tomar a vacina.
Além disso, os benefícios da vacinação contra a gripe e
da vacinação pneumocócica são consagrados na
literatura científica mundial e a própria OMS recomenda,
expressamente, essas vacinas para pessoas acima de 60
anos, como modo de preservar a qualidade de vida[1,2,6].
É necessária conscientização para gerar uma mudança
de atitude, a fim de assegurar a redução da morbimortalidade associada a doenças que podem ser
efetivamente prevenidas pela imunização.
Efeitos da vacinação
Segundo os resultados obtidos, a população está
convencida da importância da vacinação contra gripe.
Dentre os entrevistados, 95% dizem que o governo deve
continuar a fazer a campanha de vacinação contra a gripe,
87% tem a informação de que a gripe pode ser uma doença
grave em idosos, mesmo índice do que o do grupo de
diabéticos, e 74% acreditam que a vacina evitará a doença
Fig. 2 - Comportamento dos médicos que atendem a
portadores de diabetes – apenas 17% indicou a vacinação
contra gripe.
141
(84% no grupo de diabéticos). Em linhas gerais, 92% dos
entrevistados consideram que o efeito da vacina contra a
gripe foi positivo. Destes, 58% consideram efeito positivo
porque não tiveram gripe, 14% porque não tiveram reação
e 12% acham que o organismo ficou mais resistente.
Com relação ao perfil de tolerabilidade da vacina, 90%
não relataram reações à vacina, os 10% que apontaram
reações logo após a vacinação indicaram, principalmente,
dor no corpo e braço dolorido. Os índices de reações
adversas conferem com os obtidos em trabalhos nacionais
e internacionais, e confirmam o excelente perfil de
segurança da vacina contra gripe[1,2,7,8].
É interessante notar, que 39% declaram que tiveram
“gripe” após a vacinação. Esse dado merece uma
avaliação, pois aqui se percebe que, de maneira geral, a
população não distingue gripe e resfriado. Caracterizada
por sintomas como febre, calafrios, tosse, espirros, dores
de cabeça e dores no corpo, a gripe tem início súbito e se
propaga com rapidez, ameaçando o bem-estar da pessoa
acometida. Diferentemente do resfriado, que também
apresenta sintomas respiratórios, porém de forma mais
branda e de curta duração, a gripe traz conseqüências
clínicas danosas ao organismo e interfere diretamente
na rotina de vida das pessoas.
Entre os relatos dos sintomas de gripe são apontados
um grande número de sintomas inespecíficos, sendo os
mais mencionados tosse, coriza e dores de cabeça. Isso
demonstra que a população em geral costuma generalizar
e denominar “gripe” qualquer tipo de manifestação, seja
ela de origem alérgica, viral ou até mesmo o quadro
prodrômico de uma infecção bacteriana. Apenas cerca
de 7% reportaram febre, a principal característica da
gripe e apenas 1-2% apresentaram febre e mais um
sintoma como mialgia e/ou prostração. Portanto, avaliase que a pessoa vacinada relaciona qualquer problema
do trato respiratório com a gripe, o que não é correto
uma vez que a gripe é devida única e exclusivamente à
infecção pelo vírus influenza e a vacina estimula uma
resposta imune especifica contra este agente.
Aproveitando as oportunidades para vacinação
Oferecer também a vacina dupla adulto (dT) durante
a realização da Campanha de Vacinação do Idoso é uma
estratégia bem sucedida e extremamente adequada. Essa
medida mostrou-se essencial para a redução de casos
dessas duas doenças na população. Dados do Centro de
Vigilância Epidemiológica de São Paulo indicam que o
número de casos de tétano entre os indivíduos maiores
de 60 anos foi reduzido de 50 casos no ano de 1995, para
apenas 10 casos no ano de 2000, graças aos esforços de
vacinação durante essas Campanhas. Isso mostra mais
uma vez que todas as oportunidades de vacinação devem
ser devidamente aproveitadas, com o objetivo de controlar
e reduzir a incidência das doenças.
142
Aranda CMSS et al / Diabetes Clínica 02 (2002) 139~142
Lembrando mais uma vez que o portador de diabetes
é um indivíduo que apresenta maior risco de complicações
em decorrência de infecções, é necessário o incentivo
para a devida manutenção do calendário de vacinação,
com a aplicação dos reforços periódicos das vacinas,
como é o caso das vacinas contra tétano e contra difteria.
Ações realizadas para a Campanha de 2001
Os resultados dessa pesquisa de opinião foram
apresentados aos Coordenadores da Campanha de
Vacinação no Estado de São Paulo e foram levados em
consideração para a organização da Campanha do ano
2001, sendo duas as principais ações realizadas:
• Conscientização dos provedores de saúde em relação
à importância da vacinação para a população maior de
60 anos de idade;
• Informação, por meio da mídia (televisão, rádio e
mídia impressa) e de apresentações a respeito dos
benefícios proporcionados pela vacinação e dos possíveis
eventos adversos associados à vacina.
A Campanha de 2001, originalmente programada para
ocorrer entre 23 de abril e 4 de maio, foi estendida até o
dia 18 de maio em diversos municípios. Como resultado
dessa Campanha, foram vacinados 2.241.059 indivíduos
maiores de 60 anos no Estado de São Paulo, o que
corresponde a uma cobertura vacinal de 74,4%. 478
cidades ultrapassaram a cobertura de 70%.
O aumento do número total de doses aplicadas e da
cobertura vacinal atingida, ficou evidente nas 24 regiões
do Estado, e também aumentou o número de municípios
com cobertura vacinal acima de 70%.
No Brasil, mais de 10,7 milhões de pessoas acima de
60 anos de idade foram vacinadas no ano de 2001, o que
corresponde a uma cobertura vacinal de 82,1%.
Ações dirigidas aos profissionais da saúde são
necessárias, para garantir a manutenção das altas taxas
de cobertura vacinal que o Brasil vem observando em
suas Campanhas de Vacinação dos Idosos nos últimos
anos, e para a redução ainda maior da morbi-mortalidade
associada a infecções por agentes como o vírus influenza
e o pneumococo.
Quando comparadas a dados internacionais de países
desenvolvidos, as coberturas vacinais brasileiras contra
gripe e contra o pneumococo entre os indivíduos maiores
de 60 anos podem ser consideradas satisfatórias [3,5].
No entanto, ainda há muito trabalho a ser desenvolvido
para que portadores de fatores de risco, como é o caso
de pessoas com diabetes, estejam devidamente imunizados e mantenham-se protegidos para evitar complicações,
reduzir o risco de óbito e melhorar a qualidade de vida.
Por exemplo, os dados do Reino Unido sobre fatores
que incentivam a vacinação de diabéticos mostram que
90% dos pacientes buscaram a vacinação contra gripe,
em função da indicação do clínico geral [5]. Em contraste,
no Brasil, 61% dos médicos que atendem a portadores de
diabetes não tocou no assunto da imunização; apenas 17%
recomendou a vacinação e ainda 3% a desaconselharam.
Não apenas os médicos, mas todos os profissionais
envolvidos com o tratamento e o acompanhamento de
portadores de diabetes, e mesmo os familiares, devem
estar devidamente informados sobre as atuais
recomendações para vacinação. É imprescindível que o
profissional da saúde assuma seu papel de educador e
exerça sua principal vocação que é preservar vidas,
indicando as vacinas e incentivando seus pacientes a
manterem-se devidamente imunizados.
Referências
1.
Conclusões
Os dados apresentados por essa pesquisa são muito
importantes para o entendimento dos fatores que afetam
a Campanha de Vacinação dos Idosos, para a
identificação do perfil do público-alvo da Campanha e
para o conhecimento da opinião da população a respeito
dessa importante iniciativa de saúde pública.
Com base nas informações aqui reveladas, é possível
identificar as reais necessidades de informação tanto por
parte da classe médica quanto por parte da população,
além da realização de ações que visem à conscientização
sobre a importância da vacinação contra gripe e
antipneumocócica, além do aumento da cobertura vacinal
contra essas enfermidades.
A maior conscientização da sociedade e também da
classe médica sobre a importância da prevenção,
possibilita uma mudança de atitude a fim de garantir a
melhoria da qualidade de vida da população.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
CDC. Prevention and Control of Influenza: recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR 2001; 50(RR-4).
CDC. Prevention of Pneumococcal Disease: recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR 1997; 46(RR-8).
CDC. Influenza and Pneumococcal Vaccination Rates Among
Persons with Diabetes Mellitus – United States, 1997.
MMWR 1999; 48(42):961-7.
CDC. Diabetes Projects. Diabetes and Flu/Pneumococal
Campaign. Diabetes Public Health Resource 2001. http://
www.cdc.gov/diabetes/projects/aboutcampaign.htm
Wahid ST, et al. Audit of influenza and pneumococcal
vaccination uptake in diabetic patients attending secondary
care in the Northern Region. Diabet. Med. 2001; 18:599-603.
World Health Organization (WHO). Weekly epidemiological
record 2002; 35(75): 281-8.
Toniolo-Neto et al. Safety of Simultaneous Pneumococcal and
Influenza Vaccination in Elderly Patients in Brazil. Drugs and
Aging 1999; 15(Suppl1):43-45.
Spila-Alegiani, et al. Reactogenicity in the elderly of nine
commercial influenza vaccines: results from the Italian SVEVA
study. Vaccine 1999; 17:1898-1904.
Atualização / Diabetes Clínica 02 (2002) 143~146
Diabetes 143
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2002) 143~146
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2002
Implicações do United Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS
Nas últimas 3 décadas um número substancial de estudos
experimentais e estudos clínicos correlacionaram
diretamente a hiperglicemia com o desenvolvimento de
complicações diabéticas [1]. Alguns destes estudos
também demonstraram que o tratamento que diminui a
glicose sangüínea reduz o risco de retinopatia, nefropatia,
e neuropatia diabéticas. São notáveis os resultados do
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [2]
e a pesquisa semelhante porém menor, Stockholm
Diabetes Intervention Study [3]. Estes estudos
mostraram que a redução da glicose sangüínea retarda o
início e lentifica a progressão das complicações
microvasculares do diabetes tipo 1. As reduções de risco
para vários resultados variaram de 35 a 75%. Análises
secundárias nestes estudos mostraram fortes relações entre
os riscos de desenvolver complicações e a exposição
glicêmica ao longo do tempo. Mais ainda, não havia um
limiar de glicose discernível, i.e., havia uma redução
contínua nas complicações quando os níveis glicêmicos se
aproximavam do limite normal. O controle glicêmico
melhorado foi também associado com a redução de eventos
cardíacos no DCCT, mas a diferença não foi
estatisticamente significativa. Talvez, isto tenha ocorrido
porque a população estudada era de adultos jovens e por
isso o índice de eventos era muito baixo. Vários dos estudos
observacionais também apoiam uma correlação entre
controle glicêmico e complicações diabéticas nos pacientes
com diabetes tipo 2, mas até agora, houve apenas 3 estudos
controlados randomizados tentando testar o benefício da
redução da glicose sangüínea na incidência de
complicações. O primeiro destes estudos foi o UGDP
(University Group Diabetes Program), que não mostrou
benefício do controle glicêmico em pacientes diabéticos
tipo 2 de início recente [4]. Porém, no UGDP, havia
somente 200 indivíduos em cada grupo de tratamento,
HbA1c não estava disponível como um método confiável
para medição de glicemia crônica, e a diferença no controle
glicêmico entre o grupo mais intensivamente tratado e os
outros grupos de tratamento foi somente o de glicose
plasmática em jejum de ~30 mg/dl (1,7 mmol/l). Uma
importante preocupação emanando do UGDP foi a
observação que o composto de sulfoniluréia (tolbutamida)
e biguanida (fenformina), usado para reduzir a
hiperglicemia, foi associado com a mortalidade
cardiovascular aumentada. Persisti desde a publicação dos
dados do UGDP em 1970, que a suspeita de redução da
glicose com agentes orais em pacientes com diabetes tipo
2 pode ser na verdade, ser prejudicial. O segundo estudo
[5], controle no diabetes tipo 2 é conduzido em 110
indivíduos japoneses magros e mostrou que injeções
múltiplas de insulina proporciona melhor controle glicêmico
(HbA1c = 7,1%), em comparação com tratamento
convencional (HbA1c = 9,4%), e reduz significativamente
as complicações microvasculares do diabetes. A extensão
da redução de risco neste estudo japonês foi semelhante
àquela do DCCT, sustentando assim a hipótese de que o
controle glicêmico é importante em ambos os tipos de
diabetes. O terceiro estudo no diabetes tipo 2 foi um estudo
piloto que randomizou 153 homens para tratamento
intensivo ou convencional [6]. Este estudo foi maior e mais
longo já relaizado em pacientes com diabetes tipo 2 [710]. O UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study) recrutou 5102 pacientes com diagnóstico recente
de diabetes tipo 2 em 23 centros na Inglaterra, entre 1977
e 1991. Os pacientes foram acompanhados por uma média
de 10 anos para determinar: 1) Se o uso intensivo do
tratamento farmacológico para reduzir os níveis de glicose
sangüínea resultaria em benefícios clínicos (i.e.,
complicações cardiovasculares e microvasculares
reduzidas) e 2) Se o uso das várias sulfoniluréias, da
biguanida metformina, ou da insulina têm vantagens ou
desvantagens terapêuticas específicas. Além disso, os
pacientes com diabetes tipo 2, que também eram
hipertensos, foram randomizados para controle da pressão
arterial “estrito” ou “menos estrita”, para averiguar os benefícios da redução da pressão arterial e para verificar se o uso
do inibidor da ECA (captopril) ou β-bloqueador (atenolol)
oferece vantagens ou desvantagens terapêuticas particulares.
144
Atualização / Diabetes Clínica 02 (2002) 143~146
Perguntas e respostas
1 - Como foi conduzido o UKPDS?
O esquema do UKPDS foi explícito e direcionado por
protocolos pré-específicados com randomização
apropriada dos pacientes. Os testes clínicos e de
laboratório foram realizados por metodologias aceitas, e
todos os eventos de avaliação foram documentados
satisfatoriamente. O grande número de pacientes e sua
heterogeneidade demonstraram que os resultados se
aplicariam à população americana de homens e mulheres
com diabetes tipo 2. O UKPDS foi originalmente
esquematizado como um estudo clínico randomizado
diretamente comparando os efeitos de um “programa de
tratamento intensivo” com quatro monoterapias
farmacológicas, versus um grupo de dieta controle, nas
complicações cardiovasculares e microvasculares do
diabetes tipo 2. As três principais monoterapias originais
para a quais todos os pacientes foram randomizados
foram clorpropamida, gliburida e insulina. No subgrupo
de indivíduos acima do peso, a metformina como
monoterapia foi comparada com o grupo controle e com
os outros três agentes farmacológicos. A primeira e
principal questão do estudo foi se a redução da glicose
sangüínea seria benéfica. Portanto, o objetivo do
tratamento em todos os grupos de farmacoterapia
intensiva foi um nível de glicose plasmática em jejum
(GPJ) < 6,0 mmol/l (108 mg/dl), e o objetivo do tratamento
no grupo controle dieta convencional foi um nível de FPG
<15 mmol/l (270 mg/dl). Porém, tornou-se aparente que
nenhuma das monoterapias farmacológicas foi capaz de
manter o objetivo do tratamento intensivo, e por isso a
separação glicêmica adequada do grupo controle pode
estar comprometida. Assim, a combinação de tratamento
foi usada, misturando insulina e metformina com
sulfoniluréias, com o cruzamento de pacientes em grupos
de tratamento farmacológicos alternados. A principal
comparação final de “intenção de tratamento” foi entre
tratamento intensivo, que agora incluiu todos os pacientes
originalmente designados para insulina e sulfoniluréias, e
o tratamento convencional, que incluiu todos os pacientes
originalmente randomizados para tratamento com dieta.
Deve ser também observado que o grupo dieta poderia
igualmente não ser mantido puro. Quando os pacientes
deste grupo excediam um nível GPJ de 15 mmol/l (270
mg/dl), eram também tratados com os mesmos agentes
farmacológicos usados nos outros grupos. Basicamente,
80% dos pacientes no grupo dieta necessitaram um ou
mais dos mesmos agentes farmacológicos, para o qual
este grupo serviria de controle. Assim, todos os efeitos
de cada grupo de tratamento farmacológico foram
confundidos por cruzamento, tornando difícil discernir
efeitos de medicamentos específicos. A principal análise
do UKPDS é idêntica à análise realizada no DCCT. Em
ambos os estudos, o tratamento intensivo para alcançar
a glicemia próxima do normal com qualquer esquema,
foi comparado com o tratamento convencional.
2 - Com o que contribuiu o UKPDS para nosso
entendimento da biologia das complicações
diabéticas?
Os resultados do UKPDS confirmam e prolongam a
evidência anterior, sustentando a hipótese de que a
hiperglicemia e suas seqüelas são causas importantes
nas complicações microvasculares do diabetes. O
gradiente de risco no UKPDS para eventos microvasculares tardios foi semelhante ao visto no DCCT para
eventos micro-vasculares precoces. Isto indica que a
presença da hiperglicemia é um estado tóxico, ocorra
ele cedo ou tarde na vida, independente da causa
subjacente. O UKPDS também demonstrou através de
análise epidemiológica, que os eventos cardiovasculares
foram consistentemente associados com hiperglicemia
de forma semelhante à relação entre as complicações
microvasculares e hiperglicemia. Apesar disso, o UKPDS
não provou definitivamente que o tratamento intensivo,
que diminuiu os níveis de glicose sangüínea reduza o risco
de complicações cardiovasculares, em comparação com
o tratamento convencional. Assim, o papel da
hiperglicemia nas complicações cardiovasculares ainda
não está claro.
3 - Qual o nível de controle da glicose e da
pressão arterial que os resultados do UKPDS
sugerem que deva ser atingido nos pacientes
com diabetes tipo 2?
Os níveis medianos de HbA1c alcançados tanto no
grupo tratado convencionalmente (7,9%) como no grupo
tratado intensivamente (7,0%) são mais baixos do que a
atual mediana de HbA1c nos pacientes diabéticos tipo 2
nos EUA (~8,5-9,0). Estas diferenças refletem o fato
que os pacientes foram incluídos no UKPDS na ocasião
do diagnóstico, enquanto que os níveis de HbA1c
usualmente encontrados na população geral refletem o
diabetes de duração variável. Uma redução significativa
nas complicações foi alcançada com tratamento intensivo,
que diminuiu os níveis de HbA1c para uma média de
7,0% em 10 anos, quando comparada com tratamento
convencional que alcançou HbA1c médio de 7,9%. Além
disso, nas análises epidemiológicas, não houve evidência
de qualquer limiar glicêmico acima de um nível de HbA1c
normal de 6,2%. Portanto, os resultados do UKPDS
indicam que o tratamento do diabetes tipo 2 inclua
esforços agressivos para diminuir os níveis de glicose
para o mais próximo do normal. Os resultados do estudo
da pressão arterial no UKPDS também indicam que o
tratamento agressivo, mesmo da hipertensão leve a
Atualização / Diabetes Clínica 02 (2002) 143~146
moderada, é benéfico. A pressão arterial deve ser mantida
abaixo de 130/85 mmHg.
4 - Quais são os riscos de um controle agressivo
da glicose ou da pressão arterial?
No UKPDS, nos níveis glicêmicos alcançados, uma
pequena fração de pacientes tiveram um episódio maior
de hipoglicemia independentemente do tratamento
farmacológico usado, e um paciente faleceu de
hipoglicemia entre os 27.000 pacientes-anos de tratamento
intensivo. Assim, o risco de hipoglicemia não deve
desencorajar o objetivo de alcançar níveis de HbA1c
próximas do normal. O estudo UGDP levantou
preocupações de que o tratamento com sulfoniluréias
pode aumentar a ocorrência de eventos cardiovasculares
ou óbito. Porém, o UKPDS não encontrou aumento nos
índices de infarto do miocárdio ou óbitos relacionados
com diabetes, quando os participantes tratados
intensivamente com sulfoniluréias foram comparados com
aqueles tratados convencionalmente. Alguns, mas não
todos os estudos observacionais anteriores sugeriram que
os níveis de insulina no plasma podem estar associados
com risco aumentado de doença cardiovascular. Porém,
o UKPDS não mostrou aumento nos eventos
cardiovasculares ou na mortalidade em pacientes
designados para o tratamento com insulina.
5 - Que diferenças foram observadas entre as
várias formas de tratamento intensivo?
No estudo principal, não houve diferenças
significativas com relação a complicações diabéticas ou
eventos cardiovasculares adversos entre os tratamentos
com insulina e com sulfoniluréias. O valor desta conclusão
é de alguma forma atenuado pela freqüência com que os
cruzamentos e adições de medicamentos ocorreram, com
o propósito de alcançar os objetivos de controle da glicose
sangüínea. Nenhum aumento de eventos cardiovasculares
ou óbito foi observado com insulina ou sulfoniluréias apesar do fato de que ambos os agentes induziram maior
ganho de peso e maiores níveis de insulina no plasma do
que no grupo convencional. Esta observação fornece uma
reafirmação adicional de que a insulina não pode ser
considerada culpada pelos eventos ateroscleróticos e que
as sulfoniluréias não podem ser responsabilizadas por
toxicidade cardiovascular letal.
6 - Quais foram o papel e o resultado do
tratamento com metformina no UKPDS?
O esquema UKPDS inicial incluiu o tratamento de
pacientes obesos com metformina, assim como com
outros tratamentos intensivos e tratamento convencional.
Os pacientes inicialmente distribuídos para o tratamento
145
intensivo com metformina, tiveram redução de risco de
eventos combinados de avaliação relacionados com
diabetes, óbitos relacionados com diabetes, óbitos de todas
as causas, e infarto do miocárdio em comparação com
os pacientes tratados convencionalmente. Estes riscos
foram significativamente reduzidos em aproximadamente
um terço (P < 0,0023-0,017). O benefício sobre a doença
cardiovascular está em contraste com a insuficiência do
tratamento de insulina ou sulfoniluréias, em reduzir
eventos cardiovasculares quando comparado com
pacientes obesos tratados convencionalmente. Esta
diferença entre os medicamentos pode possivelmente
relacionar- se com a ausência de ganho de peso com
metformina e/ou algum efeito benéfico da metformina
na síndrome de resistência à insulina. Surpreendentemente, nenhuma diminuição significativa nas
complicações microvasculares foi observada com
tratamento intensivo com metformina ou com tratamento
intensivo insulina/sulfoniluréia combinadas nos indivíduos
obesos. Esta inconsistência, ao lado dos cruzamentos de
medicamentos entre os grupos de tratamento e dos
números menores de pacientes nos subgrupos, cria
incerteza com relação ao efeito benéfico como um todo
da metformina nos pacientes obesos. Mais tarde no
estudo, 537 pacientes obesos e com peso normal
originalmente distribuídos para o tratamento com
sulfoniluréia, que não conseguiram manter a glicose
sangüínea na faixa de objetivo designado, foram
distribuídos aleatoriamente para continuar o tratamento
com sulfoniluréia isolada ou associada à metformina.
Neste sub-estudo, uma análise de intenção de tratamento
mostrou que o grupo alocado para tratamento com
metformina/sulfoniluréia combinados, teve um aumento
de 96% nos óbitos relacionados com diabetes (P < 0,039)
e um aumento de 60% nos óbitos por todas as causas (P
<0,041), em comparação com os pacientes distribuídos
para continuar as doses máximas das sulfoniluréias
isoladamente. Porém, para manter o nível FPG < 15
mmol/l (270 mg/dl) e os pacientes assintomáticos, a
metformina foi administrada em 25% dos pacientes
inicialmente randomizados para receber apenas
sulfoniluréia. Adicionalmente, a falta de um controle com
placebo e a impossibilidade de empregar esquema cego
neste sub-estudo também põem em dúvida a avaliação
destes efeitos prejudiciais.
7 - Quais foram os efeitos no controle da pressão
arterial?
“O controle estrito da pressão arterial”, como
alcançado no UKPDS, reduziu significativamente os
riscos de todos os eventos cardiovasculares e
microvasculares, com reduções de risco variando de 24
a 56%. Uma redução de 21% observada no infarto do
miocárdio não foi significativa (P = 0,13). O tipo e número
146
Atualização / Diabetes Clínica 02 (2002) 143~146
de efeitos adversos visto com “controle de pressão
arterial rígido” (média 144/82 mmHg) ou “controle de
pressão arterial menos rígido” (média 154/87 mmHg) não
foram diferentes daqueles geralmente relatados na
literatura. O UKPDS também comparou o tratamento
antihipertensivo com um inibidor da ECA com βbloqueador. Ambos os medicamentos foram quase igualmente eficazes na redução da pressão arterial, se bem
que os pacientes com b-bloqueadores tiveram um controle
da pressão arterial um pouco melhor (uma melhora de 1
mmHg sistólica e 2 mmHg diastólica). Nenhum
medicamento foi superior ao outro em qualquer evento
medido, incluindo óbitos relacionados com o diabetes,
infarto do miocárdio, e todos os critérios de avaliação
microvasculares. Também não houve diferenças
significativas na microalbuminúria ou proteinúria. Porém,
por causa da baixa prevalência de nefropatia na população
estudada, não está claro se houve eventos suficientes
para observar um efeito preventivo de qualquer dos
medicamentos na progressão da nefropatia. Concluímos
que ambos os medicamentos usados para reduzir a
hipertensão são igualmente eficazes e seguros, e
ambos podem ser usados com grande benefício para
tratar hipertensão não complicada em pacientes com
diabetes tipo 2.
8 - O controle rigoroso é contra-indicado em
qualquer grupo de pacientes diabéticos tipo 2?
Os pacientes com diabetes tipo 2 são geralmente
diagnosticados na idade quando aumenta a probabilidade
de ter condições de comorbidade. Comorbidades
concorrentes tais como hipertensão e dislipidemia, podem
levar os pacientes e médicos a enfatizar o tratamento de
um problema com relação ao outro. Na maioria dos casos,
porém, isto pode não ocorrer. Os resultados do UKPDS
pelo menos sustentam a premissa de que atenção igual
para diabetes e hipertensão pode ser conseguida.
Pacientes diabéticos tipo 2 mais idosos têm expectativa
de vida mais curta a partir do diagnóstico do diabetes,
em virtude de suas idades e do risco ou presença de
doença cardiovascular. Assim, os benefícios do controle
glicêmico que são percebidos com o tempo, podem ser
contrabalançados por ocorrência mais precoce de
eventos adversos de outras doenças. Mas considerando
que os pacientes no UKPDS entraram no estudo com
uma idade equivalente à média de idade do diagnóstico
nos EUA, o tratamento vigoroso para prevenir as
complicações do diabetes a partir do diagnóstico é
claramente garantido pelos resultados do UKPDS. Além
disso, o UKPDS confirmou que uma proporção
substancial de pacientes recém-diagnosticados (~50%),
já tiveram alguma evidência precoce de complicações
diabéticas, e esse achado justifica um ímpeto ainda maior
para uma intervenção agressiva.
9 - Os resultados do UKPDS são alcançáveis para
a maioria dos pacientes com diabetes?
Na teoria e na prática a resposta é sim. Apesar do
UKPDS ter sido um ensaio clínico, os pacientes foram
incluídos e tratados em uma ampla variedade de clínicas da
comunidade. Os profissionais conduziram o estudo,
direcionando o tratamento para o diabetes, mas o programa
não foi extraordinariamente sofisticado. Os pacientes
incluídos no UKPDS iniciaram com um nível de HbA1c de
9,1%. O grupo de tratamento convencional alcançou em 10
anos um nível de HbA1c de 7,9%, e o grupo tratado
intensivamente com agentes redutores da glicose alcançaram
um nível de HbA1c de 7,0%. Talvez a parte mais importante
que levou ao sucesso terapêutico foi a persistência.
Referências
1- Genuth S. A case for blood glucose control, Adv Int Med
40:573-623, 1995.
2- Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The
effects of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus, N Engl J Med, 329:977-986,
1993.
3- Reichard P, Nillsson BY, Rosenqvist V. The effect of long-term
intensified insulin treatment on the development of
microvascular complications of diabetes mellitus, N Engl J
Med 329:304-309, 1993.
4- University Group Diabetes Program. A study of the effects of
hypoglycemic agents on vascular complications in patients
with adult-onset diabetes, Diabetes 19 (suppl 2):747-830,
1970.
5- Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S,
Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shishiri M. Intensive
insulin therapy prevents the progression of diabetes
microvascular complications in Japanese patients with noninsulin- dependent diabetes mellitus: a randomized
prospective 6-year study, Diabetes Res Clin Pract 28:103117, 1995.
6- Abraira C, Colwell J, Nuttal F, Sawin CT, Henderson W,
Comstock JP, Emanuele NV, Levin SR, Pacold I, Lee HS.
Cardiovascular events and correlates in the Veterans Affairs
Diabetes Feasibility Trial: Veterans Affairs Cooperative Study
on Glycemic Control and Complications in Type II Diabetes,
Arch Intern Med 157:181-188, 1997.
7- UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive bloodpressure control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet 352:837853, 1998.
8- UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive
blood-glucose control with metformin on complications in
overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34),
Lancet 352:854-865, 1998.
9- UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes (UKPDS 38), BMJ 317:703713, 1998.
10- UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol
and captopril in reducing risk of both macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39),
BMJ 317:713-720, 1998.
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
12
Rastreamento e identificação do Pé Diabético
A partir desse número, uma série de adendos adaptados do Consenso Internacional sobre Pé
Diabético e do Projeto Salvando o Pé Diabético, estarão disponibilizados para o uso profissional
dos leitores de Diabetes Clínica. Essa iniciativa coaduna-se com a proposta de divulgar estratégias
que possam contribuir para o rastreamento, avaliação, tratamento e prevenção do Pé Diabético
em nosso país. Os três temas destacados são: fatores de risco para a identificação do paciente em
maior risco de ulceração, a ficha de rastreamento, classificação e freqüência de seguimento segundo
o risco detectado (Prof. Dra. Hermelinda Pedrosa).
Identificação do paciente de alto risco*
1. Amputação e úlceras prévias
2. Falta de contato social
3. Educação terapêutica precária
4. Sensação protetora plantar alterada (monofilamento 10g)
5. Sensação vibratória alterada
6. Reflexo do tendão de Aquiles alterado
7. Calos
8. Deformidades nos pés
9. Calçados inadequados
10. Ausência/diminuição de pulsação nos pés
* Fatores de risco, em ordem de importância, que podem ser facilmente detectados através da história clínica e exame do paciente.
Screening do pé em risco
o Deformidade / proeminência óssea
o Úlcera
o Neuropatia
o
o
o
o
o
o
- Insensibilidade ao monofilamento
- Insensibilidade ao diapasão
- Insensibilidade ao chumaço de algodão
Pressão anormal, calo
Perda de mobilidade articular
Pulsação no pé
- Pulso tibial posterior ausente
- Pulso pedioso dorsal ausente
Palidez à elevação, rubor postural
Outros
- Úlcera prévia, amputação
Calçado inadequado
Intervenção:
o sim
Qualquer item presente:
√ indica pé em risco
(ulceração)
√ exige uma intervenção
o não
Encaminhamento: ______________________________________
Classificação do risco e frequência de seguimento
categoria
0
1
2
S3
Risco
Neuropatia ausente
Neuropatia presente
Neuropatia presente,
sinais de DVP ou deformidades
Amputação úlcera prévia
Frequencia
1 vez por ano
1 vez/6 meses
1 vez/3 meses
1 vez/1-3 meses
PB
7O CONGRESSO BRASILEIRO MULTIPROFISSIONAL
EM DIABETES
Philippi ST / Diabetes Clínica 02 (2002) 42~45
7ª EXPOSIÇÃO DE PRODUTOS E ALIMENTOS PARA PORTADORES DE DIABETES
26, 27 e 28 de julho de 2002
Local: Fundação Álvares Penteado (FECAP), Av. Liberdade, 532 – São Paulo SP
Informações: ANAD
Tel (11) 5572-6559/ 5549-6704
E-mail: [email protected]
Site: www.anad.org.br
Site congresso: www.anad.org.br/congres7.htm
Endereço: Rua Eça de Queiroz, 198 Vila Mariana, 04011-031 São Paulo SP
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Os dados deste formulário deverão ser enviados por email, juntamente com seu trabalho anexo
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CEP: ...................................................... Tel: .................................................... Fax: ....................................
Email: ......................................................................................................................................................
Instituição: .................................................................................... Fone:......................................................
Profissão: .......................................................................... Especialidade:...............................................
Apresentarei os trabalhos em forma de poster
Sim
Não
Título dos trabalhos:
Os trabalhos de temas livres visam, acima de tudo,
proporcionar aos profissionais de todas as
especialidades a oportunidade de apresentar sua
contribuição na área de Diabetes mellitus.
Os temas livres deverão ser enviados à secretaria
da ANAD sob a forma de resumo e serão
selecionados para apresentação oral.
Os temas livres deverão ser enviados por e-mail
([email protected]).
Não serão aceitos resumos via fax ou correio.
Os resumos deverão ser enviados impreterivelmente até a data limite de 30/05/2002.
A elaboração e organização do tema livre deverão
seguir o modelo contido no site do congresso
www.anad.org.br/congres7.htm
Serão permitidos até 10 autores por trabalho.
O primeiro autor deverá necessariamente estar
inscrito no congresso.
Diabetes Clínica 02 (2001)
149
Calendário de Eventos
MAIO DE 2002
3 a 5 de maio
XVIo Encontro de Angiologia e Cirurgia Vascular de Rio de Janeiro
Centro de Convenções do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Informações: Trasso Comunicação e Assessoria
Tel: (21) 2521-6905
[email protected]
23 a 27 de maio
17th Annual Southern Regional Conference on Diabetes Mellitus
Boca Raton Resort and Club, Boca raton, Florida
Informações: www.diabetes.org
30 de maio a 2 de junho
Xo Encontro Brasileiro de Tireóide
Centro de Convenções de Ribeirão Preto – SP
Informações: Oxford Assessoria em Eventos
Tel: (16) 627-6326
E-mail: [email protected]
JUNHO DE 2002
12 a 15 de junho
6th International Symposium on Global Risk of Coronary Heart
Disease and Stroke
Florence, Itália
www.lorenzinifoundation.org
Tel/Fax: +39 02 2900 7018
14 a 18 de junho
62th Annual Scientific Sessions American Diabetes Association
San Francisco, Califórnia
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected] / www.diabetes.org
19 a 22 de junho
ENDO 2000: LXXXIV Reunião Anual
Moscono Center, São Francisco, Califórnia
Informações: Beverly Glover, Endocrine Society
www.endo-society.org
Tel: +1 301 941 0220
Fax: +1 301 941 0259
27 a 29 de junho
ENDORECIFE 2002
Summerville Beach Resort - Porto de Galinhas - PE
Tel/Fax: (081) 3423-1300
www.jz.com.br
E-mail: [email protected]
28 a 29 de junho
IIo Congresso Catarinense de Endocrinologia e Metabologia
Associação Catarinense de Medicina, SBEM-SC
Tel: (48)231-0326
www.acm.org.br/sbem-sc
JULHO DE 2002
3 a 6 de julho
2º Congreso Internacional de Salud reproductiva em Diabetes
Mellitus SAREDIA 2002
Centro de convenciones de Guanajuato, México
Informações: Dr Jacinto Lang
E-mail: [email protected]
6 e 7 de julho
4th International Congress Diabetes in Ásia
Hotel Hilton, Colombo, Sri Lanka
Tel: 94 1 872951 Fax: 872952
E-mail: [email protected]
6 e 7 de julho
1o Encontro de podologia e atualização em Pé Diabético do
Hospital Brigadeiro
Centro de Estudos do Hosp. Brigadeiro, São Paulo SP
Av Brigadeiro Luiz Antônio, 2651
Tel: (11) 287-4042/287-3638
26 a 28 de julho
7o Congresso Brasileiro Multiprofissional em diabetes
7ª Exposição Nacional de produtos e alimentos para portadores de
diabetes
Fundação Álvares Penteado – FECAP, São Paulo – SP
Informações: ANAD (11) 5572-6559
Fax: (11) 5549-6704
www.anad.org.br/congres7.htm
E-mail: [email protected]
AGOSTO DE 2002
7 a 11 de agosto
29th Annual Meeting e Educational Program American Association
of Diabetes Educators
Pennsylvania Convention Center, Philadelphia, Pennsylvania
Tel: (312) 424-2426
www.aadenet.org/annual.htm
16 a 17 de agosto
5o SIMEP – Simpósio de Endocrinologia Pediátrica do Estado de
Rio de Janeiro
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Informações: (21) 2531-3313
18 a 23 de agosto
XIXo International Congress of the Transplantation Society
Buenos Aires, Argentina
Tel: 54 11 4381 1777
Fax: 54 11 4382 6703
E-mail: [email protected]
24 a 29 de agosto
9th International Congress on Obesity
Hotel Transamérica, São Paulo, SP
Informações: www.abeso.org.br
Tel: (11) 3079-2298
Fax: (11) 3079-4232
30 a 31 de agosto
9th International Congress on Obesity
Satellite Symposium – Obesity, Hormones and the Metabolic
Syndrome
Hotel Glória, Rio de Janeiro – RJ
Informações (21) 2286-2846
www.jz.com.br
SETEMBRO DE 2002
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes
Diabetes Clínica 02 (2001)
150
EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Blaguss-Volánbusz Congress Bureau, POB 706, 1365
Budapest 5 - Hungria
Tel: +36 1 374 7030, 331 5627, Fax: 312 1582
E-mail: [email protected]
7 a 11 de setembro
5th International Congress of Neuroendocrinology
Bristol, Reino Unido
Tel: +44 (0) 1454 642-211
www.bioscientifica.com/icn2002.htm
E-mail: [email protected]
17 a 21 de setembro
52nd Annual Obesity and Associated Conditions Symposium
Westin Copley Place, Boston, Massachusetts
Informações: The American Society of Bariatric Physicians
Tel: (303) 770 2526
Fax: (303) 779 4834
E-mail: [email protected]
www.asbp.org
18 a 21 de setembro
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Meeting
Graz, Austria
Informações: Prof. Dr. Martin Borkenstein,
Tel: +43-316-385-2610
Fax: +43-316-385-3257
E-mail: [email protected]
www.ispad2002graz.at/
20 a 22 de setembro
MDRF-ADA PG Course
Chennai, Índia
[email protected]
[email protected]
21 a 25 de setembro
25º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia
Blue Tree Towers - Brasília - DF
Informações: SBEM
Tel: (21) 2507-5189 Fax: (21) 2221-7577 ramal 1193
E-mail: [email protected]
OUTUBRO DE 2002
2 a 6 de outubro
6th International Congress of the Immunology of Diabetes Society
and ADA Research Symposium
Copper Mountain Resort
Copper Mountain, Colorado
Informações: www.diabetes.org
4 a 6 de outubro
XXIVo Congress of Endocrinology and metabolic diseases of Turkey
Istambul, Turquia
Informações: +90 312 310 5350
E-mail: [email protected]
www.semt.org.tr
5 a 9 de outubro
VIo International Congress on Endocrine Diseases
Teheran, Irã
Informações: +98 21 241 6282
E-mail: [email protected]
www.erc-iran.com/iced
24 a 27 de outubro
EASD Islet Study Group
Joint Meeting of the EASD Islet Study Group and the Boston-
Ithaca Islet Club
Sea crest Ocean Front Resort
North Falmouth, Massachusetts
Informações: www.diabetes.org
FEVEREIRO DE 2003
3th International Symposium on Diabetes & Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500 Israel
Tel: 972 3 514 0014
E-mail: [email protected]
ABRIL DE 2003
26 a 30 de abril
6th European Congress of Endocrinology
Lyon, França
Informações: W.M. Wiersinga
Department of Endocrinology & Metabolism
Academic Medical Center F5-171
Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam - The Netherlands
Tel.: 31 20 566 6071
Fax: 31 20 691 7682
[email protected]
MAIO DE 2003
29 de maio a 1 de junho
12th European Congress on Obesity
Helsinki, Finland
Informações: Dr. Mikael Fogelholm
UKK Institute for Health Promotion Research, POB 30, 33501
Tampere, Finland
Tel: + 358 3 2829 201
Fax: + 358 3 2829 559
e-mail: [email protected]
JUNHO DE 2003
14 a 17 de junho
63th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
New Orleans, Louisiana - USA
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected]
www.diabetes.org
AGOSTO DE 2003
6 a 10 de agosto
30th Annual Meeting of the American Association of Diabetes
Educators
Salt Palace Convention Center, Salt Lake City, Utah
Tel: (312) 424 2426
www.aadenet.org
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
Informações: Prof. Dr. Gerard Cathelineau, Hopital Saint-Louis,
1 avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris, França
Tel : +33 1 4249 9697
www.idf.org
Normas de publicação Diabetes Clínica
A revista Diabetes Clínica é uma publicação com
periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e
divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas ao
Diabetes.
Os artigos publicados em Diabetes Clínica poderão também
ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim
como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que
surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os
autores já aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver”
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo
Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as
especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo
em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org,
na versão atualizada de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções
da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo
eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica
entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que
será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno
de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos
recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo
científico, limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou
por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4
em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times
Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais
que dez referências.
2. Artigos originais
Serão considerados para publicação, aqueles não
publicados anteriormente, tampouco remetidos a outras
publicações, que versem sobre investigação, clínica,
diagnóstico, terapêutica e tratamento dentro das áreas definidas
anteriormente.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12,
com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico,
sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato
Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas
(formatos .tif ou .gif) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão
o de rigor metodológico científico, novidade, originalidade,
concisão da exposição, assim como a qualidade literária do
texto.
151
3. Revisão
Serão os trabalhos que versem sobre alguma das áreas
relacionadas ao Diabetes, ao encargo do Comitê Científico,
bem como remetida espontaneamente pelo autor, cujo interesse
e atualidade interessem a publicação na revista.
Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos
artigos originais.
4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com
maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem
observações, resultados iniciais de estudos em curso, e
inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista,
com condições de argumentação mais extensa que na seção
de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12,
com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico,
sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e
figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser
editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e
artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo
do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros
idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista.
Caso estejam relacionados a artigos anteriormente
publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes
de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as
especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou
figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em
processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de
formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman
(English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto,
tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para
cada tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas,
e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo,
152
Normas de publicação Diabetes Clínica
introdução, material e métodos, resultados, discussão,
conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela
tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave
(key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio
de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos
enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc)
anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no
disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir
informação dos arquivos, tais como o processador de texto
utilizado e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes
informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular
e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques,
para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a
responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas
contribuições essenciais que são: a) a concepção e
desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a
redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante
de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão
que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente
as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na
obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a
participação como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no
máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200
palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes
informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem,
metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave (ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo. Para
tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista de cabeçalhos
de matérias médicas (Medical Subject Headings – MeSH do
Index Medicus ou, no caso de termos recentes que não figurem
no MeSH, os termos atuais).
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio
financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do
artigo, antes as referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo
Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências
bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos
entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem
no texto, seguindo as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do
livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo
- itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e
vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto.
Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação
seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de
dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas
ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo
com o Index Medicus, na publicação “List of Journals Indexed
in Index Medicus”.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression and
localization of urokinase-type plasminogen activator receptor
in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio
financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do
artigo, antes as referências, em uma secção especial.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua Conde Lages, 27 - Glória
20241-080 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: [email protected]
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 03 (2002)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 6 nº 3 - 2002) 153~228
EDITORIAL
O mais completo evento em diabetes, 7º Congresso Brasileiro Multiprofissional em diabetes,
Fadlo Fraige Filho ........................................................................................................................................... 155
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ................................................................................................ 157
O DIABETES NA IMPRENSA .................................................................................................................... 166
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ................................................................................ 171
PRODUTOS E NOVIDADES
NovoRapid (NovoNordisk), Glucovance (Merck), Ketchup Light, Mostarda Light
e Refresco (Lowçucar), Coberturas Diet (Blend) ............................................................................................ 179
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ..................................................................................... 182
ARTIGO ORIGINAI
Avaliação da capacidade de médico não oftalmologista detectar alterações oculares causadas
pelo diabetes com oftalmoscópio direto, A.P.S. Rodrigues, M.E. Farah,
S. Mitne, A.A.B.M. Carneiro, J.P.D.N. Cardoso, P.H. Morales ..................................................................... 201
ATUALIZAÇÃO
Prevenção com órteses plantares e calçados especiais para pés de alto risco – diabético,
José Marcelo Carvalho, José Antonio Carvalho, ............................................................................................ 205
Esforços para imunização contra a gripe e contra o pneumococo devem continuar durante o inverno,
João Toniolo Neto ............................................................................................................................................. 208
O diabético e o vinho, Jorge Vasquez Netto .................................................................................................... 210
American Diabetes Association Ano 2002: Dislipidemia em adultos com diabetes .................................... 213
Recomendações da International Diabetes Federation: Posição sobre as complicações do diabetes .......... 217
CALENDÁRIO DE EVENTOS .................................................................................................................... 225
NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ..................................................................................................................... 227
153
154
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 03 (2002)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
Lilian Fanny de Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Administração: Claudiane Benavenuto
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
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Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
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Apoios
IDF - SACA - International Diabetes
Federation South America Central America
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
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ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
COREN-SP - Conselho Regional de
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COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
Municipais de Saúde
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Diabéticos (FENAD)
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Diabético (ANAD)
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padrões de ética médica, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Diabetes
Clínica
155
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
7º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador e Editor Científico,
Diabetes Clínica
É com grande satisfação que iremos realizar o “7º Congresso Brasileiro
Multiprofissional em Diabetes” Edição 2002 em 26, 27 e 28 de julho. Iniciado
em 1991, o congesso foi uma iniciativa pioneira no mesmo dia e mês em que
a Organização Mundial de Saúde (OMS) e International Diabetes Federation
(IDF) marcavam o Dia Mundial do Diabetes. Já veio com o batismo da
coincidência de um futuro promissor. Com a abertura do congresso fomos o
primeiro a divulgar à nação em rede nacional de televisão a triste realidade do
Diabetes e de seus portadores no Brasil.
Desde então muito têm mudado. estamos estimulando e participando dessas
transformações graças ao apoio das Entidades de Diabetes e autoridades
governamentais, que iniciaram ações em parcerias, tais como as Campanhas
Nacionais da Fenad, iniciadas em 1998, quando assumimos sua presidência e
Em 2001, já se recomendava, além de ações educativas, ações de diagnóstico
precoce das complicações e as triagens Essas atividades motivaram o
engajamento do Ministério da Saúde na elaboração do Plano de Atenção ao
Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial, composto por capacitação
multiprofissional, detecção populacional, cadastramento de portadores e
distribuição de medicamentos orais (pois insulinas já eram distribuídas).
Muito se progrediu. Muito tem sido feito com o trabalho em parceria com
o Ministério da Saúde, com entidades como o SBD, SBC, FENAD, SBH,
entre outras.
As ações deste ano serão em torno da capacitação multiprofissional na
rede pública. O atendimento aos portadores só será melhorado na medida em
que todos os profissionais de saúde conheçam o Diabetes Mellitus. Pois é, já
estamos fazendo isso há 11 anos!
O 7º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes traz neste ano
o respaldo científico da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, bem
como o início das apresentações de Temas Livres, que serão expostos em
“posters” e selecionados para apresentação oral. Também serão selecionados
para publicação na “Diabetes Clínica”, fazendo, assim, o elo entre o congresso
e a Educação Continuada.
Neste ano estaremos trazendo pela primeira vez convidados internacionais.
Já confirmada a presença do Prof. Dr. Arturo Rollas, da Harvard Medical
School e Joslin Clinic – USA, que nos brindará com palestras sobre o Programa
Educacional da Harvard, bem como sobre “Cetose e Cetoacidose: Avanços e
Conhecimentos”, assim como a importância do seu Diagnóstico Precoce. O
professor Prof. Rollas é naturalizado americano e fala nossa língua muito
bem, apesar do sotaque carregado.
156
Continuação
Editorial - Diabetes Clínica 03 (2002)
Teremos também a presença do Prof. Dr. Juan José Gagliardino, um dos
grandes mestres reconhecido mundialmente pelo seu trabalho em Educação,
que explanará sobre o modelo que aplica no centro Houssay em La Plata –
Argentina.
Também estará entre nós o Prof. Dr. Maurício Jadzinsky reconhecido na
comunidade internacional por seus trabalhos em neuropatia diabética. Nos
honrará com sua presença o Prof. Dr. Adolfo Peres Comas, da Chairman da
International Diabetes Federation – IDF – região SACA que falará sobre
“Currículo modelo para treinamento de educadores” e “Atuação da
International Diabetes Federation no mundo”.
Estarão presentes ainda os mais eminentes professores e médicos da
diabetologia e demais multiprofissionais relacionados com Diabetes no Brasil,
o congresso, que trará ainda todas as novidades e avanços do setor, é um
evento imperdível para todos os profissionais a área e afins.
Diabetes Clínica 03 (2002)
157
Informes do Diabetes no Mundo
Jan Solvig et al, American Diabetes
Association 61st Scientific Sessions,
Philadelphia, Pennsylvania, 22 a 26 de
junho de 2001
O comprimento da agulha afeta a aplicação de insulina em
pacientes diabéticos normais e obesos
Grossi SG, Ann Periodontol
2001;6(1):138-45, dezembro de 2001
Tratamento da doença periodontal e controle do diabetes:
avaliação das evidências e previsão para o futuro da pesquisa
Muitos pacientes diabéticos auto-administram a insulina com agulhas de 8
ou 12 mm na coxa ou no abdome. Estudos sugerem que 20-40% dos pacientes
que usam com intermitência agulhas de 12 mm, acabam fazendo injeções
intramusculares. A agulha de 6 mm Novofine foi desenvolvida para diminuir
esse risco, com deposito intracutâneo minimizado pelo uso de técnicas de
injeção apropriadas.
Um estudo aberto, randomizado, comparativo de fase IIIb foi realizado em
pacientes diabéticos obesos e com peso normal (40 diabetes tipo 1 e 8 diabetes
tipo 2). Nas duas consultas do estudo, os pacientes auto-administraram
aplicações de 4x100 µl em ar estéril (aproximadamente 10 unidades de insulina
U100), as duas na coxa e abdome, usando NovoPen 1,5 e agulhas Novofine 6
mm ou 12 mm. Foram usadas as seguintes técnicas de injeção: 90º em dobra
de pele, 90º direto, 40-60º em dobra de pele, e 40-60º direto. O deposito de ar
foi observado usando ultra-sonografia e classificado em função do local (intracutâneo, sub-cutâneo e intramuscular).
384 injeções foram administradas. Combinando todas as técnicas de
aplicação, a freqüência das injeções feitas fora do tecido subcutâneo foi
significativamente menor com a agulha de 6 mm (8,5%), do que com a de 12
mm (15,7%, p < 0,05). Isso é a consequência da administração
significativamente menor em intramuscular com a agulha 6 mm (3,2%), em
comparação com a de 12 mm (15,7%, p = 0,001, qui-quadrado). Dentre as 4
técnicas testadas, a mais favorável com a agulha 6 mm foi a do ângulo de 90º,
com aplicação em dobra de pele, com 97,8% das injeções realizadas em tecido
subcutâneo. Usando a agulha 12 mm, a técnica mais eficiente foi o ângulo de
40-60º em dobra de pele, com 93,8% de sucesso. A técnica de injeção mais
segura envolve a agulha 6 mm e dobra de pele com ângulo de injeção de 90º.
Evidência mostra uma resposta aumentada da citocina em diabetes tipo 2,
especialmente as citocinas pro-inflamatórias interleucina (IL)-1 β, IL-6, e tumor
necrosis factor (TNF)-a. Genética, idade e nutrição são sinais importantes desta
resposta aumentada, bem como infecções e inflamação, já reportado
recentemente. Elevação persistente de IL-1 β, IL-6, e TNF-α em diabetes, tem
efeito no fígado, estimula a liberação de proteínas em fase aguda, produz um
desregramento característico do metabolismo lipídico associado ao diabetes
tipo 2, e tem efeitos sobre as células β do pâncreas. TNF-α, inibidor da atividade
tirosina-quinase do receptor de insulina, foi implicado como fator etiológico
158
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
para a resistência à insulina. A evidência mostra que o aumento da citocina tem
um papel na fisiopatologia e anormalidades metabólicas associadas ao diabetes.
Periodontite é uma infecção duas vezes mais prevalente em diabéticos do que
em não-diabéticos. Porphyromonas gingivalis, um dos micro-organismos
responsável por esta infecção, pode invadir as células endoteliais e é um sinal
poderoso para a ativação dos monócitos e dos macrófagos. Quando instalado
no diabético, esta infecção crônica complica o controle do diabetes e aumenta a
ocorrência e severidade das complicações micro e macrovasculares. Ao contrario
do tratamento das infecções agudas, as modalidades do tratamento das infecções
crônicas são ainda discutidas. Evidências indicam que o tratamento mecânico
da infecção sub-gengival não resulta em eliminação completa da infecção
periodontal e, conseqüentemente, não tem efeito sobre o controle diabético
medido pela hemoglobina glicosilada. Do outro lado, o emprego de antibióticos
sistêmicos associados ao debridamento mecânico, resulta em diminuição de P.
gingivalis em níveis não detectáveis, numa redução concomitante da
hemoglobina glicosilada, independentemente do efeito hipoglicêmico das drogas
antidiabéticas ou da insulina. O tratamento da infecção periodontal crônica é
essencial no paciente diabético. Avaliação do status infeccioso do paciente
diabético é fundamental para tomar decisões apropriadas de tratamento.
Greenfield JR et al., J Clin Endocrinol
Metab 2002;87(3):1036-1040, março
de 2002
Resistência à insulina, gordura intra-abdominal, fatores de risco
cardiovasculares e androgênios em jovens mulheres saudáveis
diabéticas tipo 1
O aumento do risco cardiovascular em diabetes tipo 1 pode ser relacionado,
pelo menos em parte, à resistência à insulina. O objetivo deste estudo foi de
avaliar as relações entre a sensibilidade à insulina, gordura abdominal,
androgênios, lípides e pressão sanguínea em 10 mulheres pré-menopausa
portadoras de diabetes tipo 1 (média ± DP, hemoglobina A1c 8,1 ± 1,0%) e 10
controles não diabéticas cruzadas para IMC. Sensibilidade à insulina (taxa de
infusão de glicose durante clamp euglicêmico-hiperinsulinico) foi
significativamente menor no grupo diabetes tipo 1 do que em controle (49,3 ±
14,8 vs. 73,2 ± 21,6 mmol/min.kg massa de gordura livre, respectivamente, P =
0,01). Os 2 grupos foram semelhantes no que se refere a lípides, androgênios,
gasto de energia, atividade física, pressão sanguínea e gordura abdominal
(gordura intra-abdominal medida por tomografia numérica e gordura abdominal
central por absorciometria de raio X). Não foram observadas relações entre
taxa de infusão de glicose, adiposidade abdominal e níveis de androgênios em
indivíduos portadores de diabetes tipo 1, quando comparados com controles.
Os resultados demonstram resistência à insulina maior no grupo de mulheres
pré-menopausa portadoras de diabetes tipo 1 quando comparadas com controles
não diabéticas, sem relação com adiposidade abdominal, lípides ou androgênios.
Paresh Dandona et al., Journal of
Clinical Endocrinology and
Metabolism, março de 2002
Insulina pode ajudar na prevenção da trombose vascular
Insulina pode interferir na cascata de reações responsáveis da formação de
coágulo e agregação plaquetária em acidentes cardíacos. Pode ainda ajudar a
prevenir a formação de coágulo e desenvolvimento de placa em pessoas com
risco de acidente cardíaco ou cerebrovascular. Os autores acharam que uma infusão
de insulina e glicose suprime um fator que regula os genes de duas proteínas proinflamatórias eu promove a coagulação e a formação de coágulo em tecido
muscular liso dos vasos sanguíneos. “Demonstramos pela primeira vez que insulina
tem um efeito anti-inflamatório significativo sobre as paredes dos vasos sanguíneos
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2002)
159
Continuação
e agora temos a relação entre insulina e os mecanismos que reduzem os fatores de
coagulação”, segundo Paresh Dandona, principal autor do estudo.
Esses achados sugerem que insulina tem o potencial para prevenir a
trombose que é responsável pelo acidente cardíaco e cerebrovascular. Pode
também ser útil para tratar as pessoas desde a prevenção da coagulação até a
dissolução dos coágulos.
Esses resultados se acrescentam aos resultados do estudo Diabetes and
Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI), realizado
em Stockholm, Suécia, que mostrou que os pacientes diabéticos que sofreram
um ataque cardíaco e que receberam uma pequena dose de insulina e glicose,
melhoravam mais do que os pacientes que não receberam essa infusão.
L. Bokemark et al., Diabet Med 2002;
19(2): 144-151, fevereiro de 2002
Associação entre insulina, pro-peptídeos de insulina e
aterosclerose subclínica
Níveis de pro-insulina plasmática de jejum, peptídeo-C e insulina RIA são
associados com a espessura da intima e média das artérias carótidas em homens
saudáveis de 58 anos. Essas associações são independentes de muitos fatores
de risco convencionais para aterosclerose, mas não são independentes do IMC,
segundo este estudo que incluiu 391 homens do Atherosclerosis and Insulin
Resistance study (AIR).
Medições da espessura da intima e média foram realizadas na artéria carótida
comum e no bulbo carotídeo por ultrasonografia. Níveis de insulina plasmática
de jejum e RIA, insulina específica (intacta), peptídeo-C, pró-insulina e
segmentos 32,33 de pró-insulina foram determinados.
A análise univariante mostrou que as concentrações plasmáticas de insulina
cross-reacting, insulina específica, pró-insulina, segmentos de pró-insulina
32,33, peptídeo-C, foram todos relacionados à espessura da íntima-média,
após ajuste para tabagismo, apoB, pressão sanguínea e triglicérides. Nenhuma
dessas associações permaneceu independente após ajuste para IMC.
Miric A., Lim M., Kahn B., Rozenthal
T., Bombick D., Sculco T.P J Knee Surg
2002;15(2):77-83, abril de 2002
Morbidade peri-operatória após artroplastia total do joelho em
pacientes obesos
Para estudar a relação entre peso do paciente e morbidade peri-operatória,
foram revisadas 512 artroplastias totais do joelho realizadas em 406 pacientes.
Foram registradas altura do paciente, peso, histórico médico, tempo de
hospitalização, reabilitação (em casa ou centro de reabilitação) e todas as
complicações. Altura e peso foram utilizados para calcular o IMC de cada
paciente. Exame de dados dos pacientes classificados por IMC estabeleceu
correlações positivas entre IMC e histórico cardíaco (p = 0,02), diabetes
mellitus (P = 0,006, hospitalização pós-operatória > 7 dias (P = 0,03), estadia
em centro de reabilitação (P = 0,02), além do risco de complicação pósoperatória (P = 0,004). Análise estatística posterior mostrou que as maiores
diferenças nos dados dos pacientes, existem entre pacientes com IMC > 35 e
pacientes com IMC d” 35. Pacientes com IMC maior (> 35) tinham taxas
significativamente mais elevadas de complicações cardíacas (56% versus 33%,
P = 0,0001) e diabetes mellitus (10,5% versus 4,1%, P = 0,03) do que os
pacientes com IMC menor. Apesar de não exister diferença significativa nas
taxas de complicações específicas entre os 2 grupos, os pacientes do grupo
mais obeso experimentaram mais complicação única (38% versus 25%, P =
0,002) ou complicações múltiplas (9,3% versus 6,2%, P = 0,03) do que os
pacientes do grupo com IMC menor.
160
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2002)
Arslanoglu I et al, J Pediatr
Endocrinol Metab 2002;15(4):389-95,
abril de 2002
Resposta de crianças e adolescentes diabéticos à vacinação
padrão da hepatite B anti-HBs
Easthope S.E, Jarvis B. Drugs
2002;62(8):1253-87, maio de 2002
Candesartan cilexetil: atualização de seu uso na hipertensão
essencial
Pacientes portadores de diabetes tipo 1 apresentam uma taxa fraca de
resposta à vacinação contra a hepatite B (HB). Neste estudo, testamos esta
hipótese para o agenda da vacinação padrão. 99 pacientes (idade 10,8 ± 3,5
anos) foram vacinados contra HB 10pg/dose a 0, 1 e 6 meses), usando a
vacina sem antígeno pré-S2 (Engerix Bs). Foram analisadas a sero-conversão
e taxas de proteção após a administração das 3 doses, a relação dos anti-HBs
com os parâmetros clínicos, e comparados com os resultados do grupo saudável
controle (51 crianças, idade 9,7 ± 4,4 anos). A vacina utilizada tinha antígeno
pré-S2 (Genhevac B) em 23 crianças e Engerix B em 28; os dois tipos
apresentaram os mesmos resultados. A média geométrica do anti-HBs foi
322,9 vs. 1476,8 IU/l (não significativo). A taxa de sero-conversão foi de
96,9% vs. 100%, e a taxa de sero-proteção de 93,9% vs. 99% em grupos
diabéticos e controle, respectivamente. No grupo diabético, não tinha
correlação entre a taxa de anti-HBs e os parâmetros clínicos, fora da idade.
Concluímos que a agenda da vacinação padrão é menos efetiva, mas ainda é
eficiente em crianças e adolescentes portadores de diabetes mellitus tipo 1.
Candesartan cilexetil é convertido em candesartan, antagonista do receptor
da angiotensina 2, durante absorção no sistema digestivo. A ligação seletiva e
competitiva de candesartan com o receptor de angiotensina 2 tipo 1 (AT(1)
previne a ligação da angiotensina 2, mediador chave do sistema reninaangiotensina. Diminuições significativas da pressão sanguínea sistólica e
diastólica foram obtidas com uma dose diária de 2 a 32 mg/dia em pacientes
portadores de hipertensão leve a moderada. Em estudos randomizados,
candesartan cilexetil 8 para 16 mg/dia foi pelo menos tão eficiente, quanto
dosagens terapêuticas de losartan ou outros antagonistas de receptor de
angiotensina 2. Em dosagem maior do que 32 mg/dia, candesartan cilexetil
demonstrou maior eficácia antihipertensiva do que losartan 50 ou 100 mg/
dia. Em estudos comparativos, candesartan cilexetil demonstrou eficácia
antihipertensiva semelhante ou maior quando comparado com enalapril,
hidroclorotiazida ou eficácia equivalente quando comparado com amlodipina.
A eficácia de candesartan cilexetil não é alterada por idade. A droga produz
diminuições significativas da pressão sanguínea em pacientes negros ou em
pacientes portadores de hipertensão severa. Estão em andamento estudos
clínicos de longo prazo, para avaliar os efeitos do tratamento com candesartan
cilexetil sobre a morbi-mortalidade cardiovascular. Regressão da hipertrofia
ventricular esquerda foi observada com candesartan cilexetil em pacientes
hipertensos. Além disso, a droga tem efeitos favoráveis sobre a função renal
em pacientes hipertensos portadores ou não de diabetes mellitus. A resistência
vascular renal e a excreção de albumina diminuíram após tratamento com
candesartan cilexetil. A homeostase da glicose e o metabolismo lipídico não
foram alterados pelo tratamento em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Candesartan cilexetil é bem tolerado e não é associado à tosse, efeito adverso
comum do tratamento inibidor da enzima de conversão da angiotensina. Uma
análise de estudos clínicos mostrou que o perfil de tolerabilidade de candesartan
cilexetil não é significativamente diferente do placebo. Eventos adversos não
são relacionados à dose e são geralmente de gravidade leve a moderada.
162
Continuação
Castells S. J Pediatr Endocrinol
Metab 2002 Apr;15 Suppl 1:531-40,
abril de 2002
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2002)
Conclusão: Candesartan cilexetil é um agente antihipertensivo eficiente
com perfil de tolerância semelhante ao placebo. Dados comparativos
indicam que candesartan cilexetil tem uma eficácia antihipertensiva
equivalente à das outras classes de agentes antihipertensivos e tem longa
duração de ação. Por isso, candesartan cilexetil é uma opção terapêutica
útil para o tratamento dos pacientes hipertensos.
Manejo da hiperglicemia em crianças de minorias portadoras de
diabetes tipo 2
Este artigo estuda o controle da hiperglicemia em crianças de minorias
portadoras de diabetes tipo 2. Nos últimos anos, a incidência de diabetes tipo
2 aumentou drasticamente em crianças e adolescentes de minorias. O manejo
intensivo de crianças portadoras de diabetes tipo 2 inclui exercícios, dieta,
terapia insulínica, agentes antidiabéticos orais (metformina) e conjugação
insulina-agente oral. Os resultados da eficácia das modalidades de tratamento
em 35 crianças afro-americanas são apresentados neste estudo. Os pacientes
são separados em 2 grupos, o primeiro tratado com dieta ou metformina (20
crianças) e o outro com insulina ou insulina e metformina (15 crianças). Todas
as crianças eram negativas, no que se refere aos anticorpos de ácido glutámico
descarboxilase. Concentrações de glicose plasmática e peptídeo-C foram
medidas a 0, 30, 60, 90 e 120 minutos após ingestão de uma refeição líquida
- Sustacal (7 ml/kg com máximo de 360 ml). O aumento de peptídeo-C (ACP),
em resposta à refeição, foi calculado pelo pico menos peptídeo-C. ACP foi
significativamente maior em crianças tratadas por dieta/metformina do que
em crianças tratadas por insulina/insulina e metformina (4,6 ± 1.9 vs. 21 ±
1,6, p < 0,01). HbA1c média, após um ano de acompanhamento, foi menor
em pacientes do grupo dieta/metformina do que em insulina/insulina e
metformina (7,0 ± 2,8 vs. 11,4 ± 3,7, p < 0,01). Nossos resultados indicam
que em crianças diabéticos tipo 2, a disfunção da célula β pancreática é maior
no grupo de crianças necessitando a terapia de insulina.
Saukkonen T et al. Acta Paediatr
2002;91(3):297-302, maio de 2002
Doença celíaca em crianças e adolescentes diabéticos tipo 1
O objetivo deste estudo foi de avaliar se a doença celíaca afeta o crescimento,
o controle glicêmico, e o bem estar geral de crianças e adolescentes diabéticos
tipo 1. 18 indivíduoas receberam o diagnóstico de doença celíaca após
rastreamento. Foram analisados sintomas gastrintestinais, alteração no
crescimento e níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c), assim como o bem
estar antes e após o diagnóstico de doença celíaca. Foram observados em um
paciente, sintomas gastrintestinais e deterioração do crescimento anterior ao
diagnóstico de doença celíaca. Retrospectivamente, muitos pacientes
reportaram sintomas gastrintestinais de intensidade leve, resolvidos com dieta
livre de glúten. A introdução de uma dieta livre de glúten não tem um efeito
positivo sobre o controle glicêmico, mas foi associada com aumento do peso
(de 4,3 ± 18,1 to 8,2 ± 15,4% DP de população média, p = 0,02). Este
aumento de peso foi inversamente correlato com alteração em HbA1c (r = 0,574, p = 0,02).
Conclusão: A doença celíaca é raramente associada a sintomas de mal
absorção em crianças e adolescentes diabéticos tipo 1. A introdução de
uma dieta livre de glúten pode ser associada ao excesso de ganho de peso.
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2002)
Wong T.Y., Klein R. Curr Opin
Ophthalmol 2002;13(3):142-6,
junho de 2002
163
Êmbolos arteriolares retinais: epidemiologia e risco de acidente
vascular cerebral
Êmbolos arteriolares retinais podem ser encontrados em aproximadamente
1% dos adultos de mais de 40 anos. A frequência dos êmbolos retinais aumenta
com a idade e são mais comuns em homens de que em mulheres. Êmbolos
bilaterais são raros, mas êmbolos múltiplos são encontrados em um olho único
em um terço dos casos. Êmbolos retinais são associados com a presença de
placa arterial carótida, hipertensão, tabagismo, e, possivelmente, diabetes.
Existem poucos estudos no que se refere ao risco de acidente vascular cerebral
associado com êmbolos retinais. Dados disponíveis sugerem que êmbolos
retinais em pessoas assintomáticas são associados com risco maior de acidente
vascular cerebral e mortalidade por AVC, independentemente dos fatores de
riscos convencionais. Esses pacientes devem beneficiar de uma avaliação
cuidadosa para estabelecer o risco. Precisa ser determinado se é necessário
realizar exames de rotina, tipo ultra-som de carótida ou outras imagens
vasculares.
Bradshaw B. J Pediatr Endocrinol
Metab 2002;15 Suppl 1:547-5,
abril de 2002.
O papel da família nos cuidados do diabetes tipo 2 em crianças
de minorias
Este estudo comparou 2 grupos de crianças afro-americanas: grupo 1 (7
crianças), com controle familiar direto, onde um familiar participa ativamente
no tratamento do diabetes; e grupo 2 (5 crianças), sem controle direto de
familiar, participando de maneira inconsistente e ocasional no manejo do
tratamento. A hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi medida no início e 1 ano
depois, por cromatografia líquida de alta performance. Resultados do estudo
indicam que a supervisão direta de crianças portadoras de diabetes tem um
efeito positivo sobre o controle glicêmico, resultando numa diminuição
estatisticamente significativa da HbA1c, quando comparados com o grupo de
crianças pouco controladas. Apesar de que muitos adolescentes reclamam
uma maior autonomia ou de pressões culturais, para assumir maiores
responsabilidades pessoais durante os anos de adolescência, o envolvimento
continuo da família no manejo do diabetes de pacientes adolescentes é
fortemente recomendado para obter bons resultados terapêuticos.
166
Diabetes Clínica 03 (2002)
O Diabetes na Imprensa
Pesquisadores americanos revelam: tecnologia engorda
Época, 25 de maio de 2002
Controles remotos para TV e ar-condicionado, iluminação eletrônica, nada
de sair do carro para abrir o portão da garagem. A conclusão não poderia ser
diferente: tecnologia engorda. “Mudanças tecnológicas elevaram o custo das
atividades físicas ao tornar o trabalho em residências e no mercado mais
sedentário. Elas reduziram também o custo das calorias ao tornar a produção
agrícola mais eficiente”, explicaram os economistas Darius Lakdawalla e
Tomas Philipson em um relatório publicado esta semana.
Os cientistas explicam que no passado - e em países em desenvolvimento
onde a economia ainda está muito baseada na agricultura - as pessoas eram de
fato pagas para fazerem exercícios; o tipo de emprego disponível para o
sustento envolvia atividades mais pesadas do que os cliques de mouse impostos
pelos avanços tecnológicos.
Com o tempo, os exercícios se tornaram bem mais caros. Qualquer pessoa
que tenta se matricular em uma academia sabe o quanto isso pode ser caro e
difícil: sair de casa e andar algumas quadras até chegar à academia pode ser
bem menos interessante do que ficar em uma sala com ar-condicionado vendo
um bom programa na TV.
Lakdawalla e Philipson observaram ainda que ineficiências na produção
alimentar tornaram a comida mais cara que no passado, o que faz com que
seja mais difícil comer bem atualmente. Como resultado, o índice de massa
corporal para os americanos da faixa etária dos 40 cresceu de 23 em 1963
para 27 em 1991. Ganho que, segundo os pesquisadores, equivale a um homem
de aproximadamente 1,80 ganhar 13 quilos. O Instituto Nacional de Saúde
dos EUA afirma que pessoas com índices entre 25 e 29.9 estão “acima do
peso”.
Entre as conclusões apresentadas pelo estudo, estão vários caminhos para
pesquisas futuras em relação ao combate à obesidade. Os pesquisadores
mencionam diretamente aos programas educacionais muito em evidência
atualmente: “Se as mudanças tecnológicas na produção são os reais fatores
que desencadeiam o ganho de peso, fornecer informação pode ser menos
importante do que dar incentivos”.
Os economistas indicam ainda que uma análise mais detalhada das
alterações na produção agrícola pode ser o próximo passo para aqueles que
querem entender o problema do ganho de peso relacionado à tecnologia. E
revelam também a importância de estudar a interação entre quantidade e
qualidade de alimentos, particularmente para entender a relação negativa entre
o rendimento e o ganho de peso proveniente de alimentos com alta
concentração de calorias cada vez mais baratas.
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 03 (2002)
167
Britânicos descobrem o ‘hormônio da fome’
12 de março de 2002
Cientistas britânicos deram um passo para obter o controle terapêutico da
fome ao anunciar que isolaram um hormônio na corrente sanguínea que regula
o consumo de alimentos. O “hormônio da fome’’ foi batizado de grhelin,
palavra hindi (língua falada no norte da Índia) que significa crescimento, por
Alison Wren e Steve Bloom, pesquisadores do Imperial College e do
Hammersmith Hospital, em Londres. A maioria dos mecanismos de controle
do apetite reside no cérebro, o que dificulta o tratamento da obesidade e da
desnutrição. Segundo Alison Wren, a existência de um “hormônio da fome’’
- até então só detectado em animais - significa que ele pode ser o alvo de
medicamentos específicos. “As vantagens de uma terapia com remédios desse
tipo vão além dos casos de obesidade e permitem que também a perda perigosa
de apetite, como nos casos de câncer, sejam tratados’’, escreveu Steve Bloom.
“Nesses casos, os suplementos alimentares contendo o “hormônio da fome’’
ajudariam o paciente a se alimentar’’.
Há algum tempo, os pesquisadores sabiam que o hormônio encontrado na
circulação sanguínea estimulava o apetite em camundongos de laboratório.
Com a descoberta, constataram agora que o mesmo hormônio é responsável
pelo apetite excessivo de alguns indivíduos, que ingerem um terço a mais de
comida do que os outros.
Para comprovar a teoria, a dupla de cientistas promoveu um estudo com
cinco homens e quatro mulheres. Parte do grupo recebeu uma dose de grhelin
e o restante, placebo, e a todos foi dito que podiam comer o quanto quisessem.
Na semana seguinte, os que receberam o hormônio ganharam placebo, e viceversa. Os resultados revelaram que os voluntários que receberam o hormônio
consumiam em média 28% mais calorias do que os outros.
‘’Estávamos tentando imitar os níveis do hormônio da fome após um jejum
noturno e podemos ter exagerado um pouco’’, disse Wren, acrescentando que
outros estudos também mostraram diferenças significativas no consumo de
alimentos com doses menores de grhelin. Outros cientistas, no entanto,
manifestaram cautela em relação à eficácia de um possível tratamento para a
obesidade baseado na descoberta. Alguns lembraram o entusiasmo há alguns
anos com a leptina. Esta proteína, produzida pelas células de gordura, atua no
cérebro e regula o mecanismo que faz os indivíduos engordarem. A leptina
chegou a ser conhecida como o hormônio da obesidade, mesmo sem ter se
mostrado eficaz para curá-la.
Por que engordamos?
Época, 11 de fevereiro de 2002
Os gordos e as gordas, como todo mundo sabe, converteram-se em párias
da sociedade moderna. Numa etapa da história ocidental em que se desfrutam
grandes alegrias afetivas, namoros e casamentos, eles penam para levar uma
vida amorosa diversificada. São preteridos até por magros sem nenhum
carisma. A barriga proeminente virou sinônimo de desleixo e mancha a imagem
dos obesos até na carreira. Nos consultórios médicos, levam broncas e são
tratados como suicidas em potencial, diante das evidências de que o excesso
de peso provoca doenças e encurta a vida.
Pessoas que já foram magras e ganharam muito peso sentem a transformação
como uma perda dolorosa. Repetem a pergunta quando se olham no espelho:
“Por que engordei?” Muitos se imaginam portadores de uma fraqueza de
personalidade que estimula o espírito glutão e corrói o fôlego para as atividades
físicas. Essa idéia perde substância à medida que a ciência desbrava os
meandros do problema. A obesidade é produto de uma conspiração de fatores,
168
Continuação
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 03 (2002)
que inclui alguma predisposição genética, hábitos alimentares equivocados e
o sedentarismo estimulado por confortos da vida moderna.
A genética do metabolismo humano foi talhada com base nas necessidades
de nossos antepassados. Eles comiam menos e melhor. Também queimavam
mais energia, pois não havia automóveis, televisão nem internet para facilitar
a vida. A geração atual herdou o antigo perfil, mas tem hábitos que não
combinam com ele. É por isso que os médicos alertam com insistência sobre
a necessidade de uma reeducação alimentar conjugada com uma rotina de
exercícios físicos ao menos três vezes por semana. Há 32 milhões de brasileiros
acima do peso e estima-se que 200 mil morram todos os anos de doenças
ligadas ao problema, como diabetes, hipertensão e enfarte. “Os obesos mais
velhos – e também os mais pobres – só procuram um médico tarde, quando
surge algum problema, como dores no peito ou dificuldades de locomoção”,
diz o endocrinologista paulista Geraldo Medeiros Neto.
Curiosamente, fazer dietas com muita freqüência pode agravar a obesidade,
em vez de combatê-la. O organismo tem um ponto natural de equilíbrio, que
deflagra a fome na medida das necessidades energéticas. O mecanismo
funciona bem nas pessoas magras, mas nos gordos parece estar desligado.
Eles comem em quantidade exagerada e vão ganhando peso até chegar a um
ponto máximo. Com o tempo, o organismo passa a considerar normal esse
patamar alto. Se o indivíduo perde peso, sente-se em desequilíbrio e tenta
voltar ao que era antes. Esse é um dos fatores que fazem as pessoas engordar
assim que a dieta termina. Para destruir essa “memória”, é preciso manterse magro por pelo menos cinco anos após o regime. O “efeito sanfona”
provoca tantas oscilações no ponto de equilíbrio que o descontrole do peso
pode agravar-se.
Nos últimos anos, a medicina desvendou a origem genética da obesidade,
que tem algum papel nas agruras de 40% das pessoas com excesso de peso. Já
foram identificados pelo menos sete genes associados à doença. Descobriuse por que a obesidade se associa com freqüência ao diabetes. Em muitas
pessoas, os genes causadores das duas doenças coabitam numa mesma região
do DNA e provocam uma síndrome. Já se identificou até a silhueta do obeso
com propensão ao diabetes. Nos homens, caracteriza-se pela barriga muito
proeminente, em contraste com o resto do corpo, com pouca gordura. De
costas, nem parece gordo. Nas mulheres, o corpo tem o formato de maçã,
com a gordura concentrada no tronco e as pernas finas.
A obesidade ligada ao diabetes se equilibra num círculo vicioso. Uma
disfunção genética leva o pâncreas a produzir doses exageradas de insulina,
hormônio que quebra a glicose dos alimentos. O excesso de insulina no sangue
desencadeia a sensação de fome. O doente come e engorda ainda mais. “Uma
característica dessas pessoas é o pico de fome à noite, quando a insulina
atinge níveis elevados”, diz o endocrinologista Geraldo Medeiros Neto. No
fim do processo, o pâncreas esgota-se, pára de fabricar insulina e se instala o
diabetes.
Cigarro anula medicamentos
10 de abril de 2001
Um trabalho desenvolvido por pesquisadores do Texas Tech University
Health Sciences Center, nos Estados Unidos, veriricou que o cigarro piora as
disfunções renais provocadas pelo diabetes. O estudo, que acaba de ser
publicado pelo American Journal of Kidney Diseases, informa que o fumo
altera os efeitos da medicação no tratamento da nefropatia diabética, que causa
a insuficiência renal crônica. Nos pacientes fumantes avaliados, ficou
constatado que os efeitos da medicação eram praticamente nulos.
170
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 03 (2002)
A educação infantil também deve incluir a alimentação
IstoÉ, 27 de maio de 2002
Antigamente, o sonho de toda mãe era ter um filho bem gordinho,
aparentemente bem alimentado. Hoje, porém, crianças muito gordinhas já
não são mais símbolo de saúde. “A obesidade infantil é um problema que tem
crescido muito no Brasil, e está ligada, principalmente, aos mais hábitos
alimentares que a criança encontra em casa”, alerta a nutricionista Carolina
Medero Rocha. “Se os pais não educam os filhos, desde cedo, para terem uma
boa alimentação, acabam criando adultos obesos, com diversos problemas de
saúde, como o colesterol alto, o diabetes e a hipertensão”. Em uma pesquisa
feita, recentemente, no Rio de Janeiro, com sete mil crianças, constatou-se
que cerca de 38% estavam acima do peso. “Isto é muito preocupante,
principalmente porque o fato de estarem acima do peso não significa nem que
estejam bem nutridas: elas podem estar consumindo gorduras demais e
proteínas ou vitaminas de menos, por exemplo”, observa a nutricionista. Ela
também explica que, para evitar a obesidade infantil, não há muito mistério:
“Os princípios da atividade física e da alimentação balanceada são os mesmos
para adultos e crianças, com a diferença de que, no caso das crianças, é
necessário dar uma especial atenção ao consumo de proteínas - fundamentais
na fase de crescimento. Por isso, a melhor forma de ensinar uma criança a se
alimentar bem é dar o exemplo”.
“A única forma de se evitar a má alimentação das crianças é garantindo
bons hábitos alimentares e um bom ambiente em casa”, garante a nutricionista
Carolina Medero Rocha. Segundo ela, muitas crianças simplesmente seguem
o exemplo dos pais, que consomem alimentos muito calóricos, ou engordam
para chamar a atenção da família. “O tratamento da obesidade de uma criança
sempre inclui o acompanhamento de toda a família. Porque, ainda que as
crianças, muitas vezes, prefiram alimentos doces ou fritos, no final das contas,
o domínio da situação é sempre dos pais”.
Alimentar bebês com uma dieta rica em carboidratos nas primeiras semanas
de vida pode causar alterações nas células do pâncreas produtoras de insulina
e levar à obesidade, conforme um estudo divulgado hoje. Pesquisadores da
Universidade de Buffalo, em Nova York, que fizeram experiências com ratos,
apresentaram os resultados de seus estudos no encontro de Biologia
Experimental que acontece em New Orleans, Geórgia.
“A descendência da primeira geração feminina alimentada com uma dieta
rica em carboidratos desenvolveu níveis elevados de insulina no sangue e
obesidade”, explicou Mulchand Patel, um dos cientistas da Universidade de
Buffalo. Patel, que considera esta “programação metabólica” hereditária,
afirma que o estudo oferece uma nova perspectiva a respeito da obesidade.
Na sua opinião, o tipo de alimentação dada aos bebês pode fazer uma
programação do metabolismo que, futuramente, favoreceria o aparecimento
de doenças como a obesidade e o diabetes, acrescentou. “A superalimentação
com uma fórmula infantil e a introdução antecipada de alimentos substitutos,
como cereais, frutas e sucos, que são ricos em carboidratos, podem ser os
culpados” do posterior desenvolvimento destas doenças, explicou o
pesquisador. A programação metabólica é uma nova disciplina que começou
a ser estudada em mães que apresentavam subnutrição. Este tipo de caso
resultou, muitas vezes, em crianças com um baixo peso e um risco maior de
contrair doenças crônicas na vida adulta. Alguns estudos demonstraram que a
má nutrição e a restrição calórica da gestante, antes ou depois do parto, geram
conseqüências a longo prazo para as crianças, como o aparecimento de doenças
na fase adulta de suas vidas. Com o novo estudo comprova-se que os filhotes
de ratos que receberam fórmula alimentar rica em carboidratos desenvolveram,
mais tarde, doenças relacionadas ao sobrepeso.
Diabetes Clínica 03 (2002)
171
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Christoph Kapitza et al, American
Diabetes Association 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho de 2001
Matthew Riddle et al., Portland,
Oregon, XIo Congresso da Associação
Latino Americana de Diabetes
(ALAD), Punta Del Este, Uruguay, 11
a 15 de novembro de 2001
Insulina aspart bifásica fornece um bom controle metabólico,
mesmo quando aplicada em pós-prandial
Foi comparado o efeito da administração pós-prandial de insulina aspart
bifásica 30 (BIAsp), com administração pré-prandial e prandial de BIAsp ou
insulina humana bifásica 70/30 (BHI), sobre as excursões da glicose após um
café da manhã padrão em 28 pacientes diabéticos tipo 2 (57,6 anos; 21 homens;
IMC 29±4 kg/m2; HbA1c 8,7±1,3% (média DP), em um estudo randomizado,
aberto e com 4 períodos cruzados. A BIAsp+15min pós-prandial foi comparada
com a BIAsp0min prandial, BHI0min e BHI-15min pré-prandial. As doses de
insulina foram escolhidas individualmente, mas permaneceram constantes
para cada paciente. A área sob a curva de glicose plasmática corrigida pela
linha base de 5 horas, mostrou valores significativamente menores com
BIAsp+15min, quando comparada com a BHI0min prandial (razão 0,95, IC 95%:
0,89 – 1,022; NS) e BHI-15min pré-prandial (razão 0,99, IC 95%: 0,93-1,05; NS).
Em conclusão, a administração pós-prandial de insulina aspart bifásica como
nova opção de tratamento oferece mais flexibilidade aos pacientes diabéticos de
tipo 2 e não diminui as concentrações pós-prandiais da glicose sanguínea.
A resposta do peptídeo C à primeira dose e o risco de
hipoglicemia são menores com a glimepirida do que com a
gliburida
A glimepirida causa menos hipoglicemia do que a gliburida, mas as bases
fisiológicas para isso permanecem não elucidadas. Esse estudo testou se esses
agentes diferem na resposta à insulina e no efeito hipoglicêmico durante o jejum,
após uma dose inicial. 30 pacientes com diabetes tipo 2 (idade média de 59
anos, IMC 31 kg/m2) completaram um estudo duplo-cego, de ordem randômico
e cruzado. Todos apresentaram uma glicose plasmática de jejum (FPG) de 140200/mg/dl após a interrupção da sulfoniluréias anterior ou a terapia com
metformina por, pelo menos, 2 semanas. Cada paciente recebeu glimepirida 1
mg ou gliburida 2,5 mg, às 08h00 diariamente, por uma semana, e após duas
semanas sem a medicação, foram transferidos para o outro agente, de forma
cruzada. Os perfis de glicose e de peptídeo C foram medidos durante uma
extensão de 10 horas de jejum durante a noite no 1º dia e no 7º dia de cada
tratamento. Após 6 dias, os agentes reduziram igualmente a glicose plasmática
de jejum, de 182 para 156 (glimepirida) e de 181 para 152 mg/dl (gliburida).
Entretanto, no 1º dia o incremento médio no peptídeo C em 2 horas foi maior
(32% vs. 8%, p < 0,01) com a gliburida. No 7º dia ocorreu um pequeno aumento
no peptídeo C, mas a inclinação glicêmica média foi mais pronunciada (p <
0,001) e o nadir diminuiu (87 vs. 95 mg/dl, p < 0,001) com a gliburida. 10
pacientes (33%) com a gliburida apresentaram valores documentados de glicose
172
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
70 mg/dl vs. 2 pacientes com a glimepirida (p < 0,05). Conclusões: 1) A
glimepirida não apresenta o amplo efeito secretor de insulina de primeira dose
causada pela gliburida; 2) Um risco reduzido de hipoglicemia precoce torna a
glimepirida preferível em relação à gliburida como uma terapia inicial.
Sunaga Y et al., S Department of
Cellular and Molecular Medicine,
Graduate School of Medicine, Chiba
University, Chiba, Japan, Eur J
Pharmacol 2001 Nov 9;431(1):119-25,
novembro de 2001
Os efeitos da mitiglinida (KAD-1229), nova droga antidiabética,
sobre os canais K(ATP) e secreção de insulina: comparação com
sulfoniluréias e nateglinida
Holdiness M.R. Drugs
2002;62(8):1131-41, maio de 2002
Mitiglinida (KAD-1229), nova droga antidiabética, estimula a secreção de
insulina pelo fechamento dos canais ATP-sensível K+ (K(ATP)) em células β
do pâncreas. Todavia, sua seletividade para os vários canais K(ATP) não é
conhecida. Neste estudo, foram investigados os efeitos da mitiglinida sobre
vários canais K(ATP) clonados (Kir6.2/SUR1, Kir6.2/SUR2A, e Kir6.2/
SUR2B) reconstituídos em células COS-1, e comparados com os efeitos da
nateglinida. A análise patch-clamp mostrou que a mitiglinida inibe o canal
Kir6.2/SUR1 em um modo dependente da dose, mas não inibe
significativamente os canais Kir6.2/SUR2A ou Kir6.2/SUR2B, mesmo com
doses elevadas (>10 microM). Nateglinida inibe os canais Kir6.2/SUR1 e
Kir6.2/SUR2B a 100 nM e inibe os canais Kir6.2/SUR2A em concentrações
elevadas (1 microM). Experiências com mitiglinida, nateglinida, e repaglinida
em SUR1 expresso em células COS-1 revelaram que elas inibem a ligação
[3H] glibenclamida a SUR1 (IC50 valores: mitiglinida, 280 nM; nateglinida,
8 microM; repaglinida, 1.6 microM), sugerindo que se dividem num site de
ligação de glibenclamida. As respostas insulínicas a glicose, mitiglinida,
tolbutamida, e glibenclamida em células MIN6 após tratamento crônico de
mitiglinida, nateglinida, ou repaglinida foram comparáveis às respostas após
tratamento com tolbutamida e glibenclamida. Esses resultados indicam que,
bem como os sulfoniluréias, mitiglinida é altamente específica do complexo
Kir6.2/SUR1, i.e. o canal da célula β do pâncreas K(ATP) e sugere que a
mitiglinida pode ser uma droga antidiabética clinicamente útil.
Tratamento do eritrasma cutâneo
Corynebacterium minutissimum é a bactéria responsável das erupções
cutâneas do eritrasma e é a causa mais comum de infecções interdigitais do
pé. É encontrada principalmente em áreas oclusas intertriginosas como axilas,
áreas infra-mamárias, espaços interdigitais dos pés, pregas interglútea e crural,
além de ser mais comum em pacientes diabéticos. Este organismo pode ser
isolado a partir de um local cutâneo com um dermatófito concorrente ou numa
infecção com Cândida albicans. O diagnóstico diferencial do eritrasma inclui
psoríase, dermatofitose, candidíase e intertrigo. Os métodos de diferenciação
incluem exame na luz de Wood e culturas bacterianas e micológicas.
Eritromicina 250 mg 4 vezes/dia durante 14 dias é o tratamento preferencial.
Podem também ser usados tetraciclinas e cloramfenicol; mas o uso de
cloramfenicol é limitado em razão do risco potencial de supressão da medula
óssea, responsável de neutropenia, agranulocitose e anemia aplástica. Demais
estudos são necessários, mas no futuro a claritromicina poderia ser uma droga
complementar. Em caso de fracasso terapêutico ou de envolvimento
intertriginoso, soluções tópicas como clindamicina, bálsamo de Whitfield,
bálsamo de fusidato sódico e preparações antibióticas, podem ser requeridas
para o tratamento e a prevenção. Existem estudos limitados sobre a eficácia
dessas medicações, entretanto, a eritromicina sistêmica demonstra taxas de
174
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
cura de 100%. Comparada com tetraciclina, a eritromicina tem eficácia maior
em pacientes com lesões nas axilas e virilhas, além de eficácia semelhante
para as infecções interdigitais. Bálsamo de Whitfield tem uma eficácia
semelhante à eritromicina nas lesões axilares e virilhas, e é mais eficaz nas
áreas interdigitais, além de ser comparável com bálsamo de fusidato sódico
2% para o tratamento de todas estas áreas. Os efeitos adversos e interações
potenciais precisam ser avaliados.
Ristic S., Bates P.C., Martin J.M.,
Llewelyn J.A. Curr Med Res Opin
2002;18(2):68-71, maio de 2002
Aceitabilidade da caneta de insulina reutilizável Humapen Ergo
por pacientes diabéticos tipo 1 e 2
Uma caneta de insulina reutilizável (Humapen Ergo) foi testada para
aceitabilidade do paciente e segurança em dois estudos multinacionais,
envolvendo 230 pacientes portadores de diabetes tipo 1 (27%) ou tipo 2(73%).
Antes dos estudos, todos os pacientes utilizaram outros modelos de canetas
de insulina. Durante os estudos de 5-7 semanas, a aceitabilidade de Humapen
Ergo foi avaliada por questionário enviado a cada paciente. Humapen Ergo
foi considerado fácil/muito fácil no que se refere à aprendizagem de uso (97%),
e fácil/muito fácil para uso. As características de Humapen Ergo foram
consideradas mais fácil/muito mais fácil quando comparadas com modelos
anteriormente utilizados; fácil de corrigir a dose (estudo 1/estudo 2: 89%/
93%), fácil de ler o número da dose (77%/61 %), fácil de traçar a cartuxa
(54%/68%). No final dos estudos, a maioria dos pacientes (60%/69%) declarou
que continuaram a usar Humapen Ergo. E a recomendaram a outros pacientes,
mesmo quando são satisfeitos com outras canetas utilizadas. Profissionais de
saúde avaliaram Humapen Ergo, seguindo os mesmos critérios dos pacientes,
e confirmaram que recomendaram Humapen Ergo por não gastar insulina
(80%) e pela leitura fácil das doses (74%). Humapen Ergo foi bem aceito por
pacientes e profissionais e é uma ferramenta importante para combater o trauma
e inconveniência associados à auto-injeção de insulina.
Ratner RE et al. Diabetes Technol
Ther 2002;4(1):51-61, maio de 2002
Terapia complementar com o análogo da amilina, pramlintide,
melhora o peso e o controle glicêmico em pacientes diabéticos
tipo 2 tratados com insulina
O objetivo deste estudo foi de avaliar o efeito da substituição da amilina
do almoço, por pramlintide sobre o controle de peso da glicemia, a longo
prazo, em pacientes portadores de diabetes tipo 2. Este estudo de 52 semanas,
randomizado, controlado por placebo, multicêntrico, duplo-cego, em 538
pacientes diabéticos tipo 2 tratados por insulina, comparou a eficácia e
segurança de doses de 30, 75 ou 150 microgr de pramlintide, análogo sintético
do hormônio da célula β amilina, com placebo quando administrado por via
subcutânea 3 vezes ao dia com as principais refeições. A terapia com
pramlintide foi responsável por uma diminuição de 0,9% e 1,0%, do início
até a 13ª semana, nos grupos com dose de 75 e 150 microg., o que foi
significativo quando comparado com placebo (p = 0,0004 e p = 0,0002,
respectivamente). No grupo 150 microg, foi observada uma diminuição de
HbA1c de 0,6% do início até a 52ª semana (p = 0,0068 comparado ao placebo).
A maior diminuição em HbA1c com pramlintide foi obtida sem aumentos no
uso da insulina ou hipoglicemia severa, e foi acompanhada por uma diminuição
significativa (p < 0,05) do peso corporal em todos os grupos. Três vezes mais
pacientes do grupo 150 microg do que no grupo placebo, conseguiram
diminuição de HbA1c e do peso corporal do início até a 52ª semana (48%
versus 16%). O efeito adverso mais comum reportado com pramlintide foi a
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2002)
175
Continuação
náusea, geralmente leve a moderada, e que sumiu pouco tempo depois do
início do tratamento. Os resultados deste estudo confirmam a segurança e
eficácia da pramlintide administrada 3 vezes ao dia com as principais refeições,
em conjunto com a terapia insulínica, para melhorar o controle do peso e da
glicemia, a longo prazo, em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Levien TL et al. Ann Pharmacother
2002 Jun;36(6):1019-27, junho de
2002
Insulina glargina: nova insulina basal
Objetivo: Revisão das recomendações de farmacologia, farmacocinética,
dosagens, efeitos adversos, interações e eficácia clínica da insulina glargina.
Dados: Artigos originais e revisões sobre insulina glargina foram identificados
por pesquisa em Medline (1966 – julho de 2001), e resumos através do Institute
for Scientific Information Web of Science (1995 – julho de 2001) e a American
Diabetes Association. Todos os artigos e resumos de congressos foram avaliados
e todas informações relevantes foram inclusas nesta revisão.
Síntese: Insulina glargina é um análogo recombinante de insulina humana
de longa ação, administrada uma vez por dia como fonte de insulina em
pacientes portadores de diabetes tipo 1 ou 2. Alteração da estrutura básica da
insulina produziu uma nova insulina solúvel e com pH ácido, mas precipita
no tecido subcutâneo e é lentamente liberada a partir deste deposito. Insulina
glargina tem um início de ação mais lento do que a insulina NPH e uma
duração de ação maior, sem pico de atividade. A eficácia da administração
uma vez/dia de insulina glargina foi comparável a da insulina NPH
administrada uma ou duas vezes/dia, em conjunto com doses intermitente de
insulina regular ou insulina lispro em pacientes diabéticos tipo 1 ou 2, e em
conjunção com agentes antidiabéticos orais em pacientes diabéticos de tipo
2. Insulina glargina tem uma incidência de hipoglicemia ≥ a da insulina NPH,
com incidência reduzida da hipoglicemia noturna quando comparada com
insulina NPH.
Conclusões: Insulina glargina é um análogo de insulina de longa ação capaz
de fornecer uma proteção por insulina, quando administrada uma vez por
dia ao deitar. Seu perfil de atividade, sem pico acentuado, tem mais
semelhanças com a insulina basal do que outros intermediários – ou a
insulina de longa ação e aparece mais associada à menor incidência
diminuída de hipoglicemia, em particular a hipoglicemia noturna.
Fisiologicamente, insulina glargina fornece insulina basal, mas, para
inúmeros pacientes, a adição de uma insulina de ação rápida, como insulina
lispro, antes ou durante as refeições, precisará ser inclusa no tratamento
para conseguir um ótimo controle das concentrações da glicose sanguínea.
David E. Cummings et al., N Engl J
Med 2002;346:1623-1630,1662-1663,
maio de 2002
Níveis de ghrelin ligados à regulação do peso corporal
O hormônio recentemente identificado ghrelin é associado com a regulação,
a longo prazo, do peso corporal e poderia ser um novo objetivo para o tratamento
da obesidade. Neste estudo, foram observados os níveis de 24 horas de ghrelin
em 13 pacientes obesos, antes e após um programa de perda de peso de 6 meses.
Foram avaliados os níveis de insulina, leptina e sensibilidade à insulina. Os
níveis de ghrelin foram também obtidos em 5 pacientes obesos tratados por
cirurgia gástrica, 5 pacientes obesos controle e 10 indivíduos saudáveis controle.
Os níveis endógenos de ghrelin aumentam antes de cada refeição e diminuem
após a refeição, o que é consistente com o papel do ghrelin como mediador da
fome durante a refeição. Em pacientes que perderam peso com dieta de baixa
176
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
caloria, foi observado um aumento na produção de ghrelin, o que sugere que a
produção de ghrelin é também mediada pelo peso corporal. Dentre os pacientes
obesos, uma perda de peso de 17,4% induzida por dieta foi associada com um
aumento em 24% da área sob a curva do perfil de ghrelin de 24 horas (p =
0,006). A perda de peso, após cirurgia gástrica, foi associada com uma supressão
profunda de ghrelin e ausência de oscilações dos níveis de ghrelin durante as
refeições, o que sugere que alguma coisa no processo da cirurgia exclui a maioria
das células produtoras de ghrelin, que tem um contato direto com os nutrientes
enterais, tornando as células não produtivas.
Comparados com controles saudáveis, pacientes que perderam peso por
cirurgia gástrica, apresentam uma diminuição em 77% da área sob a curva de
24 horas do perfil de ghrelin, apesar desses pacientes terem uma perda de
peso de 36% (p < 0,001). Quando comparados com controles obesos, a área
sob a curva do perfil de ghrelin foi reduzido em 72% (p = 0,01).
Esses dados sugerem que antagonistas do ghrelin podem ser estudados para o
tratamento da obesidade. Mas, segundo a equipe, “até que esses antagonistas sejam
disponíveis, a cirurgia gástrica é um tratamento importante da obesidade severa. O
sucesso desta cirurgia pode resultar não só da restrição física do órgão digestivo,
mas também da supressão, induzida pela cirurgia, da capacidade do estômago,
agindo como uma glândula endócrina, de falar diretamente com o cérebro”.
Laurie Barclay et al, Digestive Disease
Week Annual Meeting,
20 de maio de 2002.
Novas esperanças para a obesidade mórbida
Um estudo apresentado no congresso, sugere que a cirurgia bariátrica é tão
segura em adolescentes como em adultos. Outro estudo indica que a balão
intra-gástrico pode ajudar para melhorar os resultados ou evidenciar a
necessidade da cirurgia em pacientes que não podem seguir o tratamento ou
os conselhos dietéticos.
De 32 adolescentes que foram tratados por cirurgia bariátrica em um período
de 20 anos, 3 receberam gastroplastia, 16 bypass gástrico, 3 bypass gástrico
distal e 10 bypass gástrico log-limb. Não ocorreu morte ou esvaziamentos
pós-operatórios. Complicações precoces incluíram 1 êmbolo pulmonar, 1
infecção severa, 4 pequenos problemas de ferimentos, 3 estenoses do estomago
que foram dilatadas por endoscopia, e 4 úlceras marginas que foram tratados
por supressão da acidez. Complicações tardias incluíram 1 obstrução do
intestino, 4 hérnias na incisão, e uma morte súbita 6 meses após a cirurgia. 2
pacientes precisaram uma nova cirurgia, 1 para desnutrição e 1 para perda de
pesa inadequada.
1 ano após tratamento cirúrgico, a maioria das comorbidades foram
resolvidas, na exceção de 2 casos de hipertensão, 2 casos de refluxo
gastresofágico e 7 doenças degenerativa articular. A melhora da imagem
corporal facilitou o casamento em 8 pacientes, a graduação em 5 e os resultados
escolares em 2.
Segundo os autores, a cirurgia bariátrica em adolescentes é segura e
associada com perda significativa de peso, correção das comorbidades, melhora
da imagem e socialização.
No segundo estudo de Feryal Ilkova et al., Istambul, Turquia, 17 pacientes,
idade 20-67 anos, receberam inserção endoscópica de um balão intra-gástrico.
Em 2 pacientes a perda de peso foi suficiente para autorizar a remoção do
balão após 3 meses, e, em outros pacientes, em 6 meses. Não foram observadas
complicações. O IMC médio diminui de 42,3 antes da cirurgia, para 33,81
após remoção do balão (P < 0,0001). O balão intra-gástrico é seguro e eficaz
como método não-invasivo de tratamento da obesidade mórbida e pode ser
indicado para pacientes que não respondem à dieta de tratamento médico.
178
Petri S. Mattila et al, Diabetes Care
2002;25:865-868, maio de 2002
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Asma é inversamente associada ao risco de diabetes tipo 1
A predisposição a sintomas atópicos após exposição a antígenos inalados
pode proteger as crianças contra diabetes tipo 1. Os autores deste estudo
avaliaram a frequência da asma e atopia em 306 pacientes com diabetes na
infância, seus 506 irmãos não diabéticos e 406 controles.
Quando as crianças diabéticas são comparadas com controles, os pesquisadores
observaram uma associação inversa entre o risco de diabetes e asma (odds ratio =
0,49) e alergia a poeira de animal (odds ratio = 0,67). O risco era também inverso,
em grau menor, com alergia a pólen (odds ratio = 0,74).
Quando as crianças diabéticas foram comparadas com os irmãos não
diabéticos, o risco de diabetes foi inversamente associado com asma (odds
ratio = 0,54), mas não com alergia a poeira de animal (odds ratio = 0,99) ou
pólen (odds ratio = 0,88).
Isso sugere que os probandos e seus parentes não afetados, dividem um
patrimônio genético e/ou de meio ambiente que reduz o risco de
desenvolvimento de alergia a poeira de animal.
Ton J. Rabelink et al., Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2002;22:799-804,
maio de 2002
Atorvastatina não melhora a vaso-reatividade em pacientes
diabéticos tipo 2
A diminuição intensiva dos lípides com atorvastatina não tem efeito sobre a
vasodilatação NO-dependente em pacientes diabéticos tipo 2. Os autores deste
estudo testaram a hipótese que o tratamento com atorvastatina teria um efeito
benéfico sobre a disponibilidade de NO em pacientes diabéticos tipo 2 e com
hiperlipidemia leve. Eles utilizaram a oclusão venosa por pletismografia para
examinar o efeito da diminuição dos lípides (4 semanas com atorvastatina 80
mg), sobre a reatividade dos vasos em 32 pacientes diabéticos tipo 2 e 21 controles.
Comparados com controle, os pacientes diabéticos tipo 2 apresentaram uma
vasodilatação NO-dependente induzida por serotonina significativamente
diminuída. A vasodilatação dependente do endotélio induzida por nitroprussiato
foi também diminuída em paciente diabéticos tipo 2, comparados com controle.
Apesar de que os pesquisadores observaram diminuições significativas em
colesterol total, LDL lipoproteínas e triglicérides, não tem efeitos aparentes
sobre a vasodilatação NO-dependente e endotélio-independente. Os autores
sugerem que outros fatores, como a hiperglicemia, podem ter um papel na
diminuição da vaso-reatividade em pacientes diabéticos tipo 2.
Marreiro D., Fisberg M., Cozzolino
S.M. Biol Trace Elem Res 2002
May;86(2):107-22.
Status da Zinco nutritional em crianças e adolescentes obesos
Estudos em animais e humanos mostraram que o metabolismo do zinco
(Zn) é alterado na obesidade. Este estudo avalia o status do Zn nutricional em
crianças e adolescentes obesas pela determinação de parâmetros e análises
bioquímicas de dietas. A pesquisa foi realizada em um grupo de crianças e
adolescentes obesos (n = 23) comparado com grupo controle (n = 21), com
idade entre 7 e 14 anos. A composição corporal foi avaliada por IMC,
impedância elétrica, e medidas de dobra de pele. Status de zinco nutricional
foi avaliado por determinação de Zn no plasma, eritrócito, urina de 24 horas,
por epectriofotometria atômica de absorção (lambda = 213.9 nm). As dietas
consumidas por ambos os grupos tinham concentrações marginais de zinco.
As concentrações de zinco no plasma e eritrócitos foram significativamente
menores no grupo obeso. A excreção urinária de zinco foi significativamente
maior no mesmo grupo. Os resultados permitiram concluir que o status do
zinco nutricional é alterado em indivíduos obesos.
Diabetes Clínica 03 (2002)
179
Produtos e novidades
Novo Nordisk lança NovoRapid (insulina aspart), novo análogo
da insulina de ação ultra-rápida
Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil anuncia o lançamento de NovoRapid
(Insulina Aspart), novo análogo de insulina de ação ultra-rápida. Desde o dia
1o de junho de 2002, o novo medicamento pode ser encontrado nas principais
farmácias, lojas especializadas em produtos para diabetes, nas associações de
pacientes, e em todos os pontos de referência para a venda de insulina.
NovoRapid é um análogo de insulina humana obtido por tecnologia de
engenharia molecular. Através dessa técnica é feita uma modificação na
molécula da insulina com a troca de um aminoácido, de modo que a mesma é
rapidamente absorvida após injeção subcutânea. A insulina humana de ação
rápida (insulina regular) demora 30 minutos para iniciar a sua a
ação, enquanto para NovoRapid este tempo é de apenas 10
minutos. Isso permite que a aplicação seja feita imediatamente
antes ou após as refeições. Este é um benefício especialmente
importante para crianças, idosos ou adultos com hábitos
alimentares variáveis. Com NovoRapid, os pacientes terão mais
liberdade e segurança em seu tratamento. Outra vantagem de
NovoRapid é que estudos com até 3 anos mostraram que aqueles
que fizeram controle com essa nova insulina tiveram risco 72%
menor de apresentar hipoglicemia noturna grave, quando
comparados aos pacientes que usaram insulina humana regular.
Isso é explicado porque essa nova molécula tem ação mais rápida
e duração de efeito menor e, portanto, à noite, quando o paciente
está dormindo ela não diminui excessivamente a glicose no
sangue. NovoRapid é comer-cializado no Brasil em caixas com
5 cartuchos de 3,0 ml para uso nos sistemas de aplicação de
insulina - Innovo e Novopen 3 – podendo ser usado também nas
bombas de insulina.
180
Produtos e novidades - Diabetes Clínica 03 (2002)
Blend Coberturas lança coberturas diet para sobremesas e
confeitaria
A Blend cobertura comercializa uma serie de coberturas Diet para aplicação
em sorvetes, sundaes e produtos de confeitaria e panificação, todas para dietas
com restrição de sacarose e glicose. As três coberturas disponíveis são Diet
chocolate, Diet damasco e Diet goiaba, coloridas artificialmente. Os
edulcorantes utilizados são sorbitol, acessulfame-K e aspartame. As coberturas
Blend Diet contém alto teor de sólidos, com textura espessa, sem característica
de goma e sabor excelente. O alto teor de sólidos é obtido pela utilização de
polidextrose, polióis e proteínas de soro de leite modificadas de úykltima
geração, evitando assim o uso dfe mono e dissacarídeos. Desta forma o produto
pode ser consumido por diabéticos, ou indivíduos obrigados a dietas de
restrição de açucares. As coberturas Diet são disponíveis em frascos plásticos
de 320 g, condicionadas em caixas de 24 frascos, que devem ser conservadas
sob refrigeração depois de abertura.
Lowçucar lança KetChup Lowçucar Light, Mostarda Lowçucar
Light Sem Açúcar e o Refresco Light
Com o mesmo sabor dos tradicionais, o KetChup Lowçucar Light Sem
Açúcar e a Mostarda Lowçucar Light Sem Açúcar apresentam a grande
vantagem de não conter açúcar, podendo assim ser consumido também por
diabéticos. O KetChup Light Sem Açúcar e a Mostarda Lowçucar Light Sem
Açúcar ainda apresentam uma redução de 50% em suas calorias. A Mostarda
Lowçucar Light Sem Açúcar é o mais novo produto da linha de alimentos
Lowçucar.
A Lowçucar está lançando também o Refresco Magro Light, refresco em
pó que tem um sabor diferenciado mais próximo da fruta. Adoçado na medida
certa, com polpa de fruta.
O Refresco Magro Light é apresentado nos sabores limão e tangerina sem
açúcar, com redução de 84% das calorias. Apresentado em uma embalagem
familiar com pote de 220g que rende até 20 litros. O Refresco Light Steva
Plus, por sua qualidade, foi aprovado pela ANAD (Associação Nacional de
Assistência ao Diabético).
Para preparar o refresco, basta utilizar a colher medida que acompanha o
produto e fazer a quantidade desejada, dissolvendo o conteúdo da medida,
sendo o lado menor da colher em 200 ml de água, ou o lado maior da colher
em 1 litro de água fria ou gelada, mexa bem até que o pó dissolva por completo.
Se usar gelo, diminua proporcionalmente a quantidade de água utilizada. O
Refresco Magro Light já vem adoçado, é ideal como acompanhamento nas
refeições, nos lanches ou para matar a sede a qualquer hora do dia. Deve ser
consumido preferencialmente logo após o preparo, podendo ser conservado
na geladeira por no máximo 1 dia.
O Refresco Magro Light pode ser consumido por diabéticos, pessoas que
querem manter a forma física e também para consumidores que procuram
levar a vida mais saudável e dentro de uma alimentação equilibrada sem o
consumo de açúcar.
182
Diabetes Clínica 03 (2002)
Resumos de trabalhos e congressos
Lois Jovanovic et al, American
Diabetes Association 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho de 2001
Comparação de um análogo de insulina (insulina aspart) e
insulina humana regular com tratamento sem insulina em
diabetes gestacional
Introdução: A eficiência da insulina aspart (IAsp) foi comparada com a da
insulina humana regular (IReg) durante testes de refeições padrões em mulheres
portadoras de diabetes mellitus gestacional (DMG) necessitando insulina.
Método: Entre maio de 2000 e março de 2001, 10 mulheres com diabetes
gestacional diagnosticado, grávidas de 18-28 semanas, com controle glicêmico
inadequado com dieta, participaram de um teste de 3 refeições. No 1º dia,
nenhuma insulina foi usada. No 2º dia, IAsp e IReg foram usadas por
randomização e no 3º dia a outra insulina foi utilizada. Insulinas foram
administradas 5 minutos (IAsp) ou 30 minutos (IReg) antes do início da
refeição. Testes de refeições, com 20% da ingestão calórica diária ideal,
incluíram 40% de carboidr atos, 40% de gordura e 20% de proteínas. A glicose
plasmática foi medida 30 e 0 minutos antes da refeição, e 15, 30, 60, 90, 120,
180 e 240 minutos após o início da refeição.
Resultados: As concentrações da glicose plasmática pós-prandial de 3 e 4
horas foram significativamente menores com IAsp (73 e 67 mg/dl,
respectivamente) ou IReg (79 e 66 mg/dl) do que sem insulina (85 e 75 mg/
dl). O pico de glicose pós-prandial (PGP) ocorre a 60 minutos nos 3 testes de
refeições, e foi significativamente menor com IAsp do que sem insulina. Ao
contrário, com IReg, o pico de glicose não foi significativamente menor do
que sem insulina. Entretanto, a área sob a curva (AUC) de glicose de 3 e 4
horas foi significativamente menor para IAsp do que sem insulina. Para IReg
não foi significativamente diferente do que no teste sem insulina.
Sem insulina
PGP 60 min (mmg/dl)
AUC 3 h (mg.hr/dl)
PGP 3 e 4 horas
IReg
122
Iasp
115
108*
37,2
36,5
6,4*
85 - 75
79* - 66*
73* - 67*
*Significativamente diferente de “sem insulina” (p < 0,05).
Conclusão: Durante gravidez complicada por diabetes gestacional, ambos
os tipos de insulina foram eficazes para repor a glicose na linha base 3 ou
4 horas após a refeição. Entretanto, IAsp foi mais eficiente que a insulina
regular para diminuir o pico pós-prandial, e, em razão da AUC total menor,
diminuiu a exposição total do feto em desenvolvimento à glicose.
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Niels Ejskjaer et al, American
Diabetes Association 61st Scientific
Sessions, Philadelphia, Pennsylvania,
22 a 26 de junho de 2001
183
Estudo randomizado, cruzado, duplo-cego testando a
administração de insulina aspart pré-misturada três vezes/dia
em pacientes diabéticos tipo 2
Introdução: A insulina aspart bifásica (BIAsp) 50 e 70 (também conhecida
como mistura “média” e “elevada”) consiste em 50% e 70% de IAsp solúvel,
respectivamente, misturada com IAsp ligada à protamina. Este estudo testou
o conceito de administração de BIAsp 70, 3 vezes ao dia, em pacientes
portadores de diabetes tipo 2, e, além disso, se a troca da BIAsp 70 para a
BIAsp 50 no jantar poderia melhorar o controle glicêmico.
Desenho: O estudo comparou 2 tratamentos; BIAsp 70 administrada no
café da manhã e no almoço, e, no jantar, BiASp 70 (jan70) ou BIAsp 540
(jan50). 16 pacientes portadores de diabetes tipo 2 foram inclusos no estudo
(idade 59,3 ± 8,1 anos; IMC 27,7 ± 2,8 kg/m2). Durante um período inicial de
6 a 8 dias, os pacientes receberam insulina humana bifásica (BHI) 20 ou 30
(20 ou 30% de insulina humana de ação rápida, respectivamente), 2 vezes ao
dia. Os pacientes foram randomizados para 26-30 dias de jan70, seguidos de
26-30 dias de jan50, ou o contrário, de acordo com o desenho do estudo. A
dose total de insulina diária administrada durante cada período de tratamento
foi a mesma que na dose usada no final do período de preparação (linha base),
mas dividida em 3 porções. O controle glicêmico foi avaliado pela glicose
plasmática de jejum (8 horas), os perfis de glicose e de insulina de 24 horas,
medidos no início e após cada período de tratamento.
Resultados: Não foram observadas diferenças no nível de glicose de jejum
entre os dois tratamentos. A concentração média de glicose plasmática durante
o dia (8h00 – 22h00) foi menor após o tratamento jan70 do que na linha base
(diferença 1,6 mM, p < 0,05), mas nenhuma diferença foi observada após o
tratamento jan50 quando comparado com a linha base. A concentração média
de glicose plasmática à noite (22h00 – 8h00) não foi diferente após os dois
tratamentos, mas o nível de glicose plasmática de jejum foi maior em ambos
jan70 e jan50, quando comparados com a linha base (10,2, 10,7 e 7,8 mM,
respectivamente, p < 0,01).
Conclusões: Os resultados mostraram que o controle glicêmico diurno
melhorou com o tratamento jan70, quando comparado com a linha base.
Todavia, para um bom controle noturno, a dose do jantar precisa de ajuste
ou substituição por insulina pré-misturada, com proporção maior de insulina
de ação prolongada.
Baena RM et al., Department of
Biochemistry and Molecular Biology,
University of Granada, Granada,
Spain. Eur J Clin Nutr 2002
Jan;56(1):44-50
Vitamina A, retinol binding proteína e lípides em diabetes
mellitus tipo 1
Objetivo: Avaliar os efeitos do diabetes mellitus tipo 1 sobre os níveis
plasmáticos de vitamina A (retinol) e os níveis plasmáticos de retinol-binding
proteína (RBP) e suas relações com os indicadores de aterogênese.
Material e métodos: Foram recrutadas e randomizadas 47 crianças tratadas
na Unidade de Endocrinologia do Hospital Universitário de Granada. Elas
foram cruzadas com 16 crianças saudáveis da mesma idade. Os seguintes
parâmetros foram medidos em todos os pacientes: concentrações plasmáticas
de colesterol total, triglicérides, HDL, LDL e VLDL colesterol, níveis de
RBP, vitamina A plasmática e HbA1c.
Resultados: Foram encontradas em crianças diabéticas concentrações mais
elevadas de RBP (P = 0,05), níveis de retinol menores, e menor relação
vitamina A/colesterol do que no grupo controle; nenhuma diferença nos
184
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
indicadores de aterogênese foi encontrada. Existia uma correlação entre RBP
e vitamina A (P = 0,0001). Relações entre retinol, RBP e indicadores de
aterogênese foram demonstradas no grupo diabético (A-LDLc/HDLc (P =
0,01); A-(VLDL+LDL)c/HDLc (P = 0,007); RBP-LDLc/HDLc (P = 0,05);
RBP-(VLDL+LDL)c/HDLc (P = 0,02)), e uma relação inversa foi achada
entre ratio vitamina A/TG e HbA1c (P = 0,004). As crianças com HbA1c >
8% mostraram um aumento dos indicadores de aterogênese e menores relações
do que as crianças com melhor controle da doença.
Conclusões: As crianças diabéticas com controle metabólico diminuído
têm um maior risco de aterogênese e de deficiência relativa de vitamina A
de que as crianças com controle metabólico adequado. Foram encontradas
relações entre retinol e RBP com os indicadores de aterogênese. Os
resultados sugerem que os suplementos terapêuticos de vitamina A em
crianças diabéticas podem reduzir ou prevenir o risco aterogênico.
Winkler et al., Diabetes Res Clin Pract
2002;56(2):93-99, maio de 2002
Sistema do tumor necrosis factor na resistência à insulina em
diabetes gestacional
Objetivo: Determinar o papel fisiopatológico do sistema do tumor necrosis
factor (TNF) na resistência à insulina em pacientes portadoras de diabetes
gestacional (GDM) e durante o período de gravidez normal.
Pacientes e métodos: Participaram 30 mulheres com GDM (16-39 semanas
de gestação), 35 mulheres grávidas saudáveis (15 no primeiro, 9 no segundo e
186
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
11 no terceiro trimestre) e 25 mulheres saudáveis não-grávidas. Foram medidos
TNF-α plasmática e seis receptores solúveis 1 e 2 (sTNFR-1 and -2).
Resultados: Em mulheres grávidas não-diabéticas no terceiro trimestre,
todas as medições foram significativamente maiores (P < 0,05 ou menos), do
que no primeiro trimestre ou em mulheres não grávidas (BMI 27,6 ± 4,1 (±
DP), 24,1 ± 2,6, 22,4 ± 2,4 kg/m2), TNF-a plasmático (4,6 ± 0,6, 4,1 ± 0,4, 4,1
± 0,4 ng/l), sTNFR-1 (2,7 ± 0,9, 2,0 ± 0,5, 2,0 ± 0,1 mg/l), sTNFR-2 (5,6 ±
2,6, 4,6 ± 2,1, 3,3 ± 0,2 mg/l), peptídeo C (3,1 ± 1,7, 1,1 ± 0,7, 1,1 ± 0,8 mg/
l), e razão peptídeo C/glicose sanguínea (0,6 ± 0,2, 0,2 ± 0,1, 0,2 ± 0,1 mg/
mmol). Em GDM, esses resultados são geralmente maiores do que em qualquer
subgrupo de mulheres grávidas saudáveis (IMC) (33,4 ± 6,4 kg/m2, TNF-a
(6,3 ± 0,6 mg/l), sTNFR-1 (3,0 ± 0,5 mg/l), sTNFR-2 (10,0 ± 6,9 mg/l, peptídeo
C 6,0 ± 2,7 mg/l, razão peptídeo C/glicose sanguínea: 1,2 ± 0,5 mg/mmol, P
< 0,01). Correlações lineares positivas significativas (P < 0,01) foram
encontradas em diabetes gestacional e mulheres não diabéticas entre TNF-a
plasmático, níveis de peptídeo C e IMC. Em mulheres com GBM, após análise
multivariate estudando a dependência do peptídeo C, só o IMC é significativo
(r2 = 0,67, P = 0,01).
Conclusão: Esta observação enfatizou o fator relacionado à obesidade na
resistência à insulina controlado por adipocitocinas, tal como a TNF-a e
seus receptores durante o período da gravidez normal e em caso de diabetes
gestacional.
Nielsen S et al., Medical Department
Endocrinology and Diabetes, Aarhus
Kommunehospital, Aarhus, Denmark
Merck Research Laboratories,
Copenhagen, Denmark, Diabetes Obes
Metab 2001;3(6):463-71
dezembro de 2001
Losartan altera a hiperfiltração glomerular e sensibilidade à
insulina em diabetes tipo 1
Objetivo: O efeito do antagonista do receptor da angiotensina II sobre a
hemodinâmica renal e o sistema de glicose mediado por insulina foi investigado
em pacientes diabéticos tipo 1 normotensos, normoalbuminúricos, usando
um desenho duplo-cego, controlado por placebo e cruzado.
Métodos: Foram medidos pressão sanguínea diurna, taxa de filtração
glomerular (GFR, determinada usando [125I]-iotalamato), fluxo plasmático
renal (RPF, determinado usando [131I]-hipuran) e taxa de excreção de
albumina urinária (UAE). Também foi realizado um clamp hiperinsulinicoeuglicêmico com calorimetria indireta em 9 pacientes (idade 30 ± 7 anos,
média ± DP), HbA1c (8,1 ± 1,1%), após administração durante 6 semanas de
losartan ou placebo.
Resultados: A pressão sanguínea diurna diminuiu significativamente após
losartan, quando comparado com placebo (122/70 ± 11/8 vs. 130/76 ± 12/6
mmHg, p < 0,05). Diminuição significativa em GFR (133 ± 23 vs. 140 ± 22
ml/min, p < 0,05) e fração de filtração (FF; GFR/RPF) (24,6 ± 3,5 vs. 26,2 ±
3,6%, p < 0,05) foi observada no grupo losartan vs. placebo. RPF e UAE não
foram alterados. As taxas de glicose isotopicamente determinadas foram
semelhantes após losartan ou placebo nos estágios iniciais (2,61 ± 0,53 vs.
2,98 ± 0,93 mg/kg/min) e após estimulação por insulina (6,84 ± 2.52 vs. 6,97
± 3,11 mg/kg/min). Todavia, a taxa de oxidação da glicose aumentou
significativamente após losartan vs. placebo no início (1,72 ± 0,34 vs. 1,33 ±
0,18, mg/kg/min, p < 0,01) e durante a estimulação por insulina (2,89 ± 0,75
vs. 2,40 ± 0,62 mg/kg/min, p < 0,03). Após losartan, diminui o consumo de
glicose não-oxidativa no início e após estimulação por insulina; todavia, isso
não é significativo. A produção de glicose endogênica e oxidação de lípides
não foram alteradas após tratamento e supressos durante hiperinsulinemia.
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
187
Controle glicêmico, colesterol total, HDL-colesterol e triglicérides foram
estáveis nos dois grupos.
Conclusões: Losartan diminui a pressão sanguínea, a hiperfiltração
glomerular e FF, além de melhorar a oxidação da glicose basal, estimulada
por insulina em pacientes diabéticos tipo 1 normotensos e
normoalbuminúricos.
Jonsson A et al., Department of
Endocrinology, Lund University,
Malmo University Hospital, Malmo
Diabetes Obes Metab 2001;3(6):403409, dezembro de 2001
Efeitos e níveis plasmáticos de glibenclamida e metabólitos ativos
em pacientes diabéticos tipo 2
Objetivo: Observar os efeitos dos níveis plasmáticos da glibenclamida (GB)
e de seus metabólitos ativos em pacientes recebendo tratamento crônico de
GB com posologias diárias diferentes.
Material e métodos: 50 pacientes portadores de diabetes tipo 2 e tratamento
regular com GB (1,75-14,0 mg/dia). Amostras sanguíneas foram coletadas
imediatamente antes e 90 minutos após administração normal de GB. Café da
manhã padronizado foi distribuído 30 minutos após administração da droga.
Insulina plasmática e níveis de pro-insulina foram determinados por métodos
ELISA. Níveis plasmáticos da droga foram determinados por HPLC. O teste
de Fischer (coeficientes de correlação) e teste t de Student foram utilizados,
para comparar valores dentro do grupo e testes não paramétricos de MannWhitney, para comparar níveis de dose baixos e elevados. Valor de p < 0,05
foi considerado significativo.
Resultados: Foram encontradas correlações significativas entre dose diária
de GB e, do outro lado, níveis de HbA1c (r = 0,55), Delta-insulina (r = - 0,59)
e Delta-proinsulina (r = - 0,52). Foram também achadas correlações
significativas entre duração do tratamento com GB e insulina (r = -0,40) e
secreção de pro-insulina (r = -0,34), e entre dose de GB e relação pro-insulina/
insulina (RPI) (r = 0,32 e 0,30). O RPI foi menor após administração de GB.
Conclusões: Os resultados indicam que, em pacientes com tratamento de
longo prazo, GB é capaz de estimular ambas as secreções de insulina e
pro-insulina; o efeito sobre a liberação de insulina é relativamente maior.
O efeito foi mais importante em pacientes recebendo doses baixas de GB,
seja em razão da menor diminuição da função da célula b nos pacientes
recebendo doses baixas, seja por causa da sensibilidade diminuída a
sulfoniluréia em os pacientes tratados com dosagem elevada. Em pacientes
recebendo uma dose diária de 10,5 mg ou mais, níveis de metabólitos
plasmáticos ativos foram demonstrados; os metabólitos podem contribuir
para a ocorrência de eventos hipoglicêmicos.
William C. Knowler et al., Diabetes
prevention Program Research Group,
New England Journal of Medicine,
2002;346(6):393-403,
fevereiro de 2002
Redução na incidência do diabetes tipo 2 após intervenção sobre
o estilo de vida ou metformina
Introdução: Diabetes tipo 2 afeta aproximadamente 8% dos adultos dos
Estados Unidos. Alguns fatores de risco – concentrações elevadas de glicose
plasmática de jejum ou após teste de carga em glicose, sobrepeso, estilo de
vida sedentário – são potencialmente reversíveis. A hipótese é que a alteração
desses fatores com programa de intervenção no estilo de vida ou administração
de metformina, poderia prevenir ou adiar o desenvolvimento do diabetes.
Métodos: 3.234 indivíduos não diabéticos com concentrações de glicose
de jejum ou após teste de carga elevada foram randomizados para receber
placebo, metformina (850 mg duas vezes/dia) ou programa de alteração do
188
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
estilo de vida com objetivo de perda de peso de 7% e atividade física pelo
menos 150 minutes/semana. A idade média dos participantes era de 51 anos,
com IMC 34 kg/m2, 68% mulheres e 45% membros de grupos minoritários.
Resultados: O seguimento médio foi de 2,8 anos. A incidência do diabetes
foi 11,0, 7,8 e 4,8 casos por 100 pessoas/ano nos grupos placebo, metformina
e estilo de vida, respectivamente. A intervenção sobre o estilo de vida diminuiu
a incidência em 58% (IC 95% 17-43%), quando comparado com placebo; a
intervenção sobre o estilo de vida foi significativamente mais eficiente de
que a metformina. Para prevenir um caso de diabetes durante um período de
3 anos, 6,9 pessoas deveriam participar de um programa de alteração de estilo
de vida e 13,9 pessoas deveriam receber metformina.
Conclusões: Ambas alterações do estilo de vida e tratamento com
metformina diminuíram a incidência do diabetes em indivíduos com alto
risco. A intervenção sobre o estilo de vida foi mais eficiente de que a
metformina.
Farkas B et al., Br J Dermatol
2002;146(2):254-260,
fevereiro de 2002
Tratamento da onicomicose da unha do dedo do pé por
terbinafina (Lamisil) em pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2
Introdução: Diabetes Mellitus (DM) afeta aproximadamente 175 milhões
de pessoas no mundo inteiro. Estima-se que um terço desses pacientes
apresenta uma onicomicose da unha do dedo do pé.
Objetivos: Determinar a eficácia e segurança do tratamento com terbinafina
para a onicomicose da unha do dedo de pé em pacientes portadores de diabetes,
tratados por insulina e/ou agentes antidiabéticos orais. Observação especial
foi dirigida sobre as interações potenciais da droga com os agentes
antidiabéticos orais.
Métodos: Estudo multicêntrico, com pacientes portadores de diabetes tipo
1 e 2 e onicomicose da unha do dedo do pé. Eles foram tratados durantes 12
semanas com terbinafine via oral 250 mg ao dia e acompanhados durante 48
semanas. Em adição às investigações clínicas, micológicas e laboratoriais, os
níveis de glicose sanguínea foram monitorados.
Resultados: No fim do estudo (semana 48), a taxa de cura micológica era
de 73%. As taxas de cura clínica e completa (cura clínica + cura micológica)
foram de 57% e 48%, respectivamente. Não foram observadas diferenças
significativas entre os grupos de diabetes tipo 1 e tipo 2, no que se refere às
taxas de cura (p > 0,05). Nenhum evento hipoglicêmico foi reportado.
Conclusões: Com excelentes taxas de cura e bom perfil de tolerância,
terbinafina continua ser uma droga de referência para o tratamento da
onicomicose da unha do dedo de pé para o número crescente de diabéticos
tipo 2.
Stuhlinger MC et al., Division of
Cardiovascular Medicine, Stanford
University School of Medicine JAMA
2002;287(11):1420-1426,
março de 2002
Relação entre resistência à insulina e um inibidor endogênico da
sintase do óxido nítrico
Contexto: Níveis crescentes de dimetilarginina assimétrica (ADMA) são
associados com disfunção endotelial e risco aumentado de doença
cardiovascular. Vários fatores de risco cardiovasculares são associados à
sensibilidade à insulina reduzida, mas concentrações elevadas de ADMA não
foram ainda completamente ligadas à síndrome metabólica.
Objetivo: Avaliar a relação entre sensibilidade à insulina e concentrações
plasmáticas de ADMA, e determinar se o tratamento farmacológico, que
190
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
aumenta a sensibilidade à insulina, poderia também influir sobre as
concentrações de ADMA.
Material e métodos: Estudo cruzado, com componente controlado, não
randomizado, de 64 voluntários saudáveis sem diabetes (42 mulheres, 22
homens; 48 com pressão arterial normal e 16 hipertensos), em centro médico,
entre outubro de 2000 e julho de 2001.
Intervenção: Rosiglitazona (4 mg/dia durante 4 semanas e 4 mg duas vezes
ao dia, durante 8 semanas), agente sensibilizador à insulina, foi dado a 7
pacientes resistentes à insulina e hipertensos. Esses pacientes foram observados
antes e após 12 semanas de tratamento. Foram coletados: sensibilidade à
insulina medida por teste de supressão de insulina, níveis plasmáticos de jejum
de LDL colesterol, triglicérides, HDL-colesterol, glicose, insulina e ADMA.
Resultados: As concentrações plasmáticas de ADMA foram positivamente
correlatas com diminuição do consumo de glicose, pelo sistema insulínico
em indivíduos não diabéticos normotensos (r = 0,73; P < 0,001). Consistente
com a síndrome metabólica, os níveis de ADMA foram positivamente
correlatos com os níveis de triglicérides de jejum (r = 0,52; P < 0,001), mas
não com os níveis de LDL-colesterol (r = 0,19; P = 0,20). Concentrações
plasmáticas de ADMA aumentaram em indivíduos resistentes à insulina,
independentemente da hipertensão. O tratamento farmacológico melhorou a
sensibilidade à insulina e diminuiu as concentrações médias de ADMA no
plasma de 1,50 (0,30) para 1,05 (0,33) mmol/l (p = 0,001).
Conclusão: Existe uma relação significativa entre a resistência à insulina e
as concentrações plasmáticas de ADMA. A intervenção farmacológica com
rosiglitazona melhorou a sensibilidade à insulina e reduziu os níveis de
ADMA. O aumento das concentrações de ADMA no plasma pode contribuir
à disfunção endotelial, observada em pacientes resistentes à insulina.
McSorley P.T., Bell P.M., Jacobsen
L.V., Kristensen A., Lindholm A. Clin
Ther 2002;24(4):530-9, abril de 2002
Morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes diabéticos
tratados com losartan: estudo comparativo com atenolol
Introdução: A mais conveniente droga para diminuir o risco de doença
cardiovascular em pacientes com hipertensão e diabetes é ainda mal definida.
Comparamos os efeitos de losartan e atenolol sobre a morbidade e mortalidade
em pacientes diabéticos.
Métodos: Como parte do estudo LIFE, os participantes deste estudo duplocego, randomizado, com grupo paralelo – 1195 pacientes com diabetes,
hipertensão, sintomas de hipertrofia ventricular esquerda (LVH) no ECG –
receberam um tratamento com losartan ou atenolol. A idade média dos
pacientes era de 67 anos (DP 7 anos) e apresentavam uma pressão sanguínea
média de 177/96 mmHg (14/10), após período de placebo. Acompanhamos
os pacientes aproximadamente durante 4 anos (média 4-7 anos). Utilizamos a
análise regressiva de Cox, com o escore de risco de Framingham, como linha
base e os sintomas de LVH no eletrocardiograma, para comparar os efeitos
das drogas sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular (morte
cardiovascular, acidente cerebrovascular, infarto do miocárdio).
Resultados: A pressão sanguínea média diminuiu para 146/79 mmHg (17/
11) no grupo losartan e para 148/79 mmHg (19/11) no grupo atenolol. Os
eventos ocorreram em 103 pacientes tratados por losartan (n = 586) e 139
pacientes tratados por atenolol (n = 609), com risco relativo 0,76 (IC 95%
0,58-0,98; p= -0,031). 38 e 61 pacientes dos grupos losartan e atenolol,
respectivamente, morreram de doença cardiovascular; 0,63 (0,42-0,95 p =
0,028). A mortalidade para todas as causas foi de 63 e 104 nos grupos losartan
e atenolol, respectivamente (0,61 (0,45-0,84), p = 0,002).
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
Lars H Lindholm et al., Lancet 2002;
359: 1004-10, março de 2002
191
Conclusão: Losartan foi mais efetivo do que atenolol para diminuir a
morbidade e mortalidade cardiovascular, bem como a mortalidade para
todas as causas em pacientes com hipertensão, diabetes e LVH. Losartan
parece ter outros benefícios, além da redução da pressão sanguínea.
Insulina aspart bifásica duas vezes ao dia vs. Insulina humana
bifásica 30; estudo duplo-cego cruzado em adultos diabéticos tipo 2
Objetivo: O objetivo deste estudo foi de comparar a farmacocinética e a
farmaco-dinâmica da insulina aspart bifásica pré-misturada (BIAsp 30), com
a equivalente insulina humana pré-misturada bifásica (BHI 30), administrada
2 vezes ao dia, em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Métodos: Neste estudo randomizado, duplo-cego, cruzado, 13 pacientes (idade
média 64 anos, HbA1c média 7,7%, IMC médio 28,1 kg/m2), receberam duas
semanas de tratamento com BIAsp 30 e duas semanas com BHI 30, administrados
imediatamente antes do jantar e café da manhã. No final de cada período de duas
semanas de tratamento, a insulina plasmática de 24 horas e os perfis de glicose
foram determinados, usando testes imunológicos. Todos os dados de fármacodinâmica e farmacocinética foram analisados, usando a análise de variância.
Resultados: A exposição à insulina diária total foi semelhante entre os
períodos de tratamento. A concentração de insulina total durante as 2 horas
após administração de BIAsp 30 foi 17% maior do que a da BHI 30 após
jantar e 44% maior após o café da manhã, todas diferenças estatisticamente
significativas. As concentrações máximas de insulina aspart plasmáticas após
BIAsp 30 foram significativamente maiores após jantar (18%) e café da manhã
(35%). O pico de concentração de insulina plasmática foi obtido uma hora
mais cedo, após o café da manhã e 45 minutos mais cedo, após o jantar no
grupo BIAsp 30; diferenças significativas só após o café da manhã. A excursão
média da glicose prandial diária foi significativamente menor para BIAsp 30
(16,2 mmol x h x L(-1)) do que para BHI 30 (17,9 mmol x h x L(-1)). As
excursões de glicose pós-prandial 4 horas foram significativamente menores
com BIAsp 30 do que com BHI 30, após jantar e café da manhã, mas foram
significativamente maior após almoço. As concentrações médias de 24 horas
e noturnas de glicose plasmática foram semelhantes, e ambas as insulinas
foram associadas a d” 7 eventos hipoglicêmicos menores.
Conclusões: A aplicação pré-refeição de BIAsp 30 em tratamento 2 vezes/
dia diminuiu significativamente as excursões de glicose pós-prandial. Este
efeito pode ser importante quando se procura o controle da glicose pósprandial.
Augustin A.J., Dick H.B., Koch F.,
Schmidt-Erfurth U. Eur J Ophthalmol
2002;12(2):94-101, abril de 2002
Correlação do controle sanguíneo da glicose com metabólitos
oxidátivos em plasma e corpo vítreo em pacientes diabéticos
Objetivo: No diabetes, hiperglicemia e outros mecanismos causam a
produção de metabólitos oxidativos, que podem melhorar a produção de fatores
de crescimento e aumentar a atividade proliferativa. O controle estrito da
glicose sanguínea diminui a progressão da melhor retinopatia que do controle
padrão. Este estudo observou pacientes portadores de retinopatia diabética
para evidência de metabólitos oxidativos no plasma e no corpo vítreo,
correlacionando estes resultados com o controle da glicose sanguínea.
Métodos: O estudo incluiu 136 pacientes portadores de retinopatia diabética
proliferativa. Eles foram agrupados de acordo com o valor da hemoglobina
glicosilada dos últimos 9-12 meses. Pacientes com valores d” 10% (média.7%;
n = 64) foram considerados estritamente controlados, os com valores > 10%
192
Continuação
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
(média 12,8%; n = 72) como controle padronizado. Os peróxidos lipídicos
foram determinados no plasma e corpo vítreo por 2 métodos. Quando presente,
a tração retinal com proliferação fibrovascular (>2 áreas de disco) foi
quantificada e serviu como indicador de atividade proliferativa.
Resultados: Pacientes com controle estrito da glicose sanguínea apresentaram
valores dos peróxidos lipídicos significativamente menores no plasma e no corpo
vítreo (p < 0.01) do que os com controle padrão. Esses últimos apresentaram
posteriormente taxas significativamente mais elevadas de proliferação fibrovascular
(50%) do que os pacientes com controle estrito (9. 7%).
Conlusão: O controle estrito da glicose sanguínea diminui as lesões
oxidativas nos tecidos sistêmicos e também no olho, e reduz a atividade
proliferativa. Os metabólitos oxidativos podem estimular a proliferação,
por aumento das quantidades de fatores de crescimento diferentes e
citocinas, tais como os fatores de crescimento vascular endotelial. Podemos
imaginar que, na hiperglicemia, o aumento relativo dos metabólitos
oxidativos contribui para ambas as lesões dos vasos retinianos e para a
atividade proliferativa mais acentuada na retinopatia diabética.
Cappelleri JC et al. Clin Ther
2002;24(4):552-64, abril de 2002
Satisfação do tratamento em diabetes tipo 2: comparação em
insulina inalada e insulina subcutânea
Introdução: Em pacientes portadores de diabetes tipo 2, os dados publicados
sugerem que o controle glicêmico pode ser realizado com a mesma eficiência,
com um tratamento de insulina inalada (insulina intrapulmonar inalada pré-
194
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
prandial mais uma aplicação de insulina Ultralente ao deitar), ao invés de um
tratamento convencional, com 2 a 3 aplicações subcutâneas diárias de insulina.
É ainda desconhecido se a aplicação de insulina por inalação melhora a
satisfação do paciente.
Objetivo: Nosso objetivo foi de comparar a satisfação do paciente entre o
tratamento por inalação e o tratamento clássico.
Métodos: Estudo randomizado, controlado, aberto, com grupo paralelo de
12 semanas em pacientes portadores de diabetes tipo 2. Eles foram
randomizados para receber a insulina subcutânea (insulina misturada com 2
ou 3 aplicações diárias) ou insulina inalada (insulina inalada antes as refeições
e uma única aplicação de insulina Ultralente ao deitar). Alterações na
hemoglobina glicosilada (HBA1c), desde o início até a 12ª semana, foi o
primeiro resultado estudado. No início e na 12ª semana, os pacientes
completaram um questionário (Patient Satisfaction with Insulin Therapy
Questionnaire) com todos o parâmetros de satisfação.
Resultados: 51 pacientes (idade 35-65 anos) participaram do estudo. 26
recebendo insulina inalada e 25 insulina subcutânea. 47 pacientes (22 insulina
inalada, 25 subcutânea) completaram o questionário de satisfação. A
percentagem média de aumento de satisfação, com insulina inalada (31%;
95% IC, 14-50), foi significativamente maior (P < 0,05) do que com a insulina
subcutânea (13%; 95% IC, 7-19). Aumento da satisfação total foi correlata
com melhoras do controle glicêmico (r = 0,30; P < 0,05). Os dois tratamentos
permitiram uma diminuição da HbA1c de aproximadamente 0,7%. Apesar
do principal objetivo deste estudo ter sido a satisfação do paciente, os resultados
devem ser considerados como iniciais, já que foram observados os resultados
sobre a HbA1c e não a satisfação.
Conclusões: Administração de insulina inalada pode oferecer a primeira
alternativa prática e não-invasiva às injeções de insulina. Em pacientes
com diabetes tipo 2, a insulina inalada mais uma aplicação subcutânea no
deitar, oferece mais conforto, facilidade de uso, conveniência e uma
satisfação total maior, do que 2 ou 3 injeções diárias.
Heck A.M., Calis K.A., McDuffie J.R.,
Carobene S.E., Yanovski J.A. Ann
Pharmacother 2002;36(6):1003-5,
junho de 2002
Efeitos gastrintestinais adicionais com uso concomitante de
olestra e orlistat
Objetivo: Caso de efeitos gastrintestinais adicionais e significativos com
uso concomitante de orlistat e lanche contendo olestra (óleo de substituição,
sem gordura).
Resumo do caso: Uma adolescente de 16 anos, afro-americana, portadora
de diabetes tipo 2, hipercolesterolemia e hipertensão, participou de um estudo
piloto para testar a segurança e eficácia de orlistat. Após duas semanas de
tratamento, a paciente chegou na clínica com sintomas de fezes gordurosas,
flatulência, dor abdominal e incontinência fecal. Após exame clínico,
constatou-se que ela consumia aproximadamente e diariamente 100 gramas
de batatas chips contendo olestra. A paciente eliminou olestra da dieta e voltou
para a clínica, com uma diminuição significativa dos efeitos gastrintestinais,
sem parar o tratamento com orlistat.
Discussão: Este é o primeiro caso publicado descrevendo efeitos
gastrintestinais após o uso concorrente de orlistat e olestra. Educação sobre
os efeitos gastrintestinais adicionais severos é importante para prevenir a
descontinuação prematura e desnecessária da terapia com orlistat. Atenção
para esta interação potencial é especialmente importante para pacientes que
desenvolvem doenças, nas quais os sintomas gastrintestinais podem resultar
em complicações significativas.
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
195
Conclusões: Esse caso ilustra a destreza gastrintestinal significativa que
pode ocorrer após consumo de olestra durante terapia com orlistat. Todos
os pacientes tratados com orlistat devem ser informados dessa interação
droga/alimento.
Chao M et al. Transplantation
2002;73(9):1454-1459, maio de 2002
Melhora de diabetes induzido por streptozotocina em ratos,
usando células de ilhotas humanas derivadas de cultura in vitro
de longo prazo
Introdução: É difícil a manutenção, à longo prazo, do fenótipo das células
β in vitro. O objetivo deste estudo foi o de examinar um método in vitro, para
preservar a capacidade das células β humanas adultas de exprimir a insulina.
Avaliamos o uso a longo prazo de células de ilhotas cultivadas, para o
tratamento de ratos portadores de diabetes, induzido por streptozocina (SCID).
Métodos: Ilhotas humanas foram isoladas a partir de doadores cadavéricos.
As ilhotas foram cultivadas em ciclos repetidos durante 4 meses. Depois, as
células foram testadas in vitro por sua capacidade para exprimir insulina e
secretar insulina, em resposta à carga de glicose. Afinal, as células foram
transplantadas sob a cápsula do rim e no tecido renal em ratos SCID.
Resultados: Aproximadamente 3,6% das células de ilhotas cultivadas
expressaram insulina em 4 meses e isso foi confirmado pela microscopia
eletrônica. As células de ilhotas secretaram insulina em resposta à carga de
glicose de uma maneira dependente da dose. Após transplante, as células de
ilhotas se rediferenciaram e produziram >20% de células insulina positiva.
As células cultivadas durante 4 meses colocaram o nível de diabetes perto do
normal em ratos com diabetes moderado (7,25 mM ± 1,595 vs. 15,225 mM ±
2,55, P < 0,0025).
Conclusão: É possível preservar a capacidade das ilhotas humanas adultas
de exprimir a insulina em um período de 4 meses in vitro, e esta capacidade
foi significativamente melhorada por transplante em ratos SCID. O sistema
descrito será útil em estudos de proliferação e diferenciação de células b.
Holcombe J.H., Zalani S., Arora V.K.,
Mast C.J. Clin Ther 2002;24(4):62938, abril de 2002
Comparação da insulina lispro com insulina humana regular
para o tratamento do diabetes tipo 1 em adolescentes
Introdução: Apesar de ter sido mostrado que a insulina lispro (insulina
LP) aumenta o controle da glicose sanguínea pós-prandial e diminui os
episódios de hipoglicemia em pacientes adultos diabéticos tipo 1, existem
poucos estudos clínicos sobre o seu uso em adolescentes.
Objetivo: Este estudo comparou os efeitos da insulina LP com os da insulina
regular humana (insulina R), sobre o controle da glicose sanguínea pós-prandial
e hipoglicemia em adolescentes diabéticos.
Métodos: Neste estudo cruzado, aberto, adolescentes de 9-18 anos que
atingiram o estádio II de puberdade de Tanner, foram randomizados para
receber Inulina LP imediatamente antes refeições ou insulina R 30 a 45 minutos
antes das refeições, em adição à insulina diária de ação intermediária. Após 4
meses, os pacientes receberam tratamento alternado. Perfis da glicose
sanguínea, taxa de hipoglicemia e HbA1c foram medidos no início e no final.
Resultados: 488 adolescentes participaram do estudo em 53 centros de
investigação em 15 países; 463 foram randomizados para o tratamento (228
insulina LP, 235 insulina R), e 457 completaram o estudo. Insulina LP
administrada antes do café da manhã resultou em níveis de glicose sanguínea
196
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
pós-prandiais de 2 horas (+/-SD), significativamente menores quando
comparados com insulina R (9,7 ± 4,0 mmol/L vs 10,6 ± 4,3 mmol/L,
respectivamente; P < 0,001). Insulina LP administrada antes do jantar resultou
em níveis de glicose sanguínea pós-prandiais de 2 horas (+/-SD),
significativamente menores quando comparados com insulina R (8,6 ± 3,5
mmol/L vs. 9,3 ± 3,7 mmol/L; P = 0,003). Nenhuma diferença foi observada
entre os tratamentos para os níveis de glicose sanguínea pós-prandiais de 2
horas após do almoço. Os valores médias de início de HbA1c foram
semelhantes entre os grupos, e nenhum diferença de HbA1c foi observado no
fim do estudo (insulina LP, 8,69% ± 1,52%; insulina R, 8,70% ± 1,65%). O
tratamento com insulina LP resultou em incidência significativamente menor
de episódios de hipoglicemia por paciente quando comparado com insulina R
(4,02 ± 4,5 vs. 4,37 ± 4,5, respectivamente; P = 0,023) e número
significativamente menor de episódios hipoglicêmicos entre meia-noite e 6:00
horas (1,0 ± 1,9 vs 1,7 ± 2,6; P < 0,001).
Conclusões: Em adolescentes diabéticos tipo 1, insulina LP melhora
significativamente o controle glicêmico pós-prandial e diminui os episódios
de hipoglicemia noturna, quando comparada com insulina R. Insulina LP
foi bem tolerada e eficiente como parte de um tratamento intensificado em
insulina nessa população de estudo.
Zuhri-Yafi M.I., Brosnan P.G., Hardin
D.S. J Pediatr Endocrinol Metab
2002;15 Suppl 1:541-6, abril de 2002
Tratamento do diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes
Objetivo: Estudar as possíveis modalidades de tratamento de diabetes tipo
2 em crianças e adolescentes.
Desenho: Revisão dos dossiês médicos de 25 crianças e adolescentes
diabéticos tipo 2, comparando tratamentos e resultados. Os tratamentos mais
comuns foram insulina combinada com agente oral (metformina) ou
metformina em tratamento único. Foram avaliados HbA1c, peso corporal e
dose de insulina.
Pacientes: Era de 8 a 15 anos a idade dos pacientes no período do
diagnóstico. A razão mulher/homen era de 1,3;1. 60% dos pacientes eram
hispânicos. Todos os IMC estavam a cima do 85o percentil para idade e sexo.
92% dos pacientes eram portadores de acanthosis nigricans.
Resultados: Insulina era o tratamento único em 18 pacientes (72%), com
adição de metformina e supressão da insulina no retorno à euglicemia. Só 5
desses 18 pacientes, que começaram o tratamento de insulina, foram
completamente desmamados para a metformina em monoterapia e 3 desses
pacientes necessitaram o retorno ao tratamento de insulina, em razão da
inadequação do controle. Metformina não permitiu uma diminuição da dose
de insulina no grupo de tratamento conjugado. Metformina foi usada como
monoterapia em 7 pacientes (28%), mas 3 deles requereram mais tarde um
segundo agente hipoglicemiante oral. A alteração média em HbA1c no período
de estudo foi de -2,9% em pacientes com insulina em tratamento único, 2,3% para os pacientes com insulina + metformina, e -4,4% em pacientes
com metformina em tratamento único. HbA1c aumenta após 2 anos de
tratamento. Poucos pacientes persistiram na perda de peso.
Conclusão: Metformina mostra ser um remédio eficiente para o tratamento
do diabetes tipo 2 em crianças, mas não parece ser uma monoterapia
suficiente a longo prazo, em nosso protocolo, pois necessita euglicemia
para interromper o tratamento insulínico. As estratégias de manejo do estilo
de vida para crianças portadores de diabetes tipo 2 será provavelmente tão
complexas quanto a dos adultos.
198
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
David E. Kelley et al. Diabetes Care
25:1033-1041, 2002, maio de 2002
Eficácia clínica de orlistat em pacientes diabéticos tipo 2 obesos
ou com sobrepeso, tratados por insulina – Estudo controlado
randomizado de 1 ano
Objetivo: A perda de peso melhora o controle glicêmico, os perfis lipídicos
e a pressão sanguínea em pacientes diabéticos tipo 2. Entretanto, a perda de
peso a longo prazo é difícil para estes pacientes, notavelmente para os tratados
por insulina. O objetivo deste estudo foi de avaliar o efeito do orlistat, inibidor
da lípase gastrintestinal, sobre a perda de peso, o controle glicêmico e os
fatores de risco cardiovasculares em pacientes diabéticos tipo 2, obesos ou
com sobrepeso, tratados por insulina.
Desenho e métodos: Foi realizado um estudo multicêntrico de 1 ano,
randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de orlistat (120 mg três
vezes/dia) ou placebo, associado a dieta reduzida em calorias em adultos obesos
ou com sobrepeso (IMC 28–40 kg/m2), portadores de diabetes tipo 2 tratados
por insulina em tratamento único ou associado a agentes orais, mas com
controle metabólico inadequado (HbA1c 7,5–12,0%). As medições incluíram
alterações no peso corporal, controle glicêmico, pressão sanguínea e lípides
plasmáticos.
Resultados: Após 1 ano, o grupo orlistat perdeu significativamente mais
peso (-3,89 ± 0,3% do peso corporal inicial, média ± DP) do que o grupo
placebo (-1,27 ± 0,3%, P < 0,001). O tratamento por orlistat, comparado com
placebo, produziu diminuições maiores em HbA1c (-0,62 ± 0,08 vs. -0,27 ±
0,08%, P = 0,002), glicose plasmática de jejum (-1,63 ± 0,3 vs. -1,08 ± 0,3
mmol/l, P = 0,02). Orlistat produziu também melhoras maiores do que placebo
em concentrações de colesterol plasmático total (P = 0,0002), LDL colesterol
(P = 0,001) e ratio LDL/HDL (P = 0,01).
Conclusões: A terapia por orlistat produz uma perda de peso clinicamente
significativa, com melhoras do controle glicêmico e dos fatores de risco
cardiovascular, em pacientes diabéticos tipo 2 obesos ou com sobrepeso e
com controle glicêmico insuficiente com insulinoterapia.
Harold E. Lebovitz et al. Diabetes Care
25:815-821, maio de 2002
Avaliação da função hepática em pacientes diabéticos tipo 2
durante estudos clínicos – Evidência da ausência de disfunção
hepática com rosiglitazona
Objetivo: O tratamento por troglitazona foi associado à reação hepática
idiossincrática com insuficiência hepática e morte em alguns pacientes. Podese questionar se todas as tiazolidinedionas ou agonistas do PPAR-γ
(peroxisomal proliferator–activated receptor-γ), são hepatotóxicos e se os
dados de estudos clínicos são adequados para detectar sinais de hepatoxicidade
potencialmente séria ligada a droga. O objetivo do estudo foi o de avaliar se a
toxicidade reportada por troglitazona é específica da molécula ou se existe
um efeito de classe das tiazolidinedionas, baseado em dados de enzimas
hepáticas coletados prospectivamente durante estudos clínicos de fase 2/3
com rosiglitazona, novo membro da classe das tiazolidinedionas
Desenho e métodos: Isso é uma análise da função hepática em pacientes
diabéticos tipo 2 em 13 estudos duplo-cego, e 9 estudos abertos do tratamento
por rosiglitazona realizados em centros dos EUA e da Europa. O estudo incluiu
mais de 6.000 pacientes, idade 30-80 anos, portadores de diabetes tipo 2. A
função hepática de cada paciente foi medida no início e foram excluídos dos
estudos os pacientes que apresentaram valores de ALT, AST ou fosfatase alcalina
2,5 vezes maiores do que os valores de referência. As principais medições foram
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Continuação
199
os níveis de enzimas hepáticas, que foram avaliadas no rastreamento, no início,
e a cada 4 semanas durante os 3 primeiros meses do tratamento e em intervalos
de 6 e 12 semanas. Os pacientes que, após tratamento, apresentaram um valor
de ALT maior do que 3 vezes o valor do limite superior de referência, foram
identificados e os dados detalhadamente examinados.
Resultados: No início, 5,5% dos pacientes portadores de diabetes tipo 2
(HbA1c média 8,5-9,0%) tinham valores de ALT plasmático entre 1,0 a 1,5
vezes o limite superior do intervalo de referência. Após terapia antidiabética, a
maioria destes pacientes (83%) apresentaram uma diminuição dos valores de
ALT. As percentagens de todos os pacientes tratados com valores de ALT >3
do limite superior ao intervalo de referência durante tratamentos duplo-cegos e
abertos foram as seguintes: tratamento por rosiglitazona 0,32%, tratamento por
placebo 0,17%, tratamento por sulfoniluréia/metformina ou insulina 0,40%.
As taxas respectivas de valores de ALT >3 do limite superior ao intervalo de
referência por 100 pessoas-ano de exposição foram 0,29, 0,59, e 0,64.
Conclusões: Nenhuma evidência de efeitos hepatotóxicos foi observada
em estudos que envolveram 5.006 pacientes tratados por rosiglitazona em
monoterapia ou tratamento associado em 5.508 pacientes-anos. Isso
concorda com os dados hepáticos de estudos clínicos por outro membro da
classe, a pioglitazona, e contrasta com os efeitos claramente hepatotóxicos
observados durante os estudos de troglitazona. Esses achados sugerem que
a toxicidade hepática observada com troglitazona não é um efeito de classe
das tiazolidinedionas. Os pacientes diabéticos tipo 2 inadequadamente
controlados podem apresentar aumentos do ALT plasmático, que diminuirão
com a melhora do controle glicêmico durante tratamento por rosiglitazona
ou outros agentes antidiabéticos.
Mehmood A. Khan et al. Diabetes Care
25:708-711, maio de 2002
Efeito da metformina em crianças diabéticas tipo 2 – Estudo
randomizado controlado
Objetivo: Metformina é o agente antidiabético oral mais prescrito nos EUA
para adultos diabéticos tipo 2. A incidência do diabetes tipo 2 em crianças
tem aumentado drasticamente nos últimos 10 anos, mas a metformina nunca
foi formalmente estudada em crianças portadores de diabetes tipo 2.
Desenho e métodos: Esse estudo avaliou a segurança e eficácia da
metformina nas doses de 1000 mg 2 vezes/dia em 82 indivíduos, idade 10-16
anos, durante 16 semanas em estudo randomizado, duplo-cego e controlado
por placebo, de setembro de 1998 até novembro de 1999. Indivíduos portadores
de diabetes tipo 2, apresentaram os seguintes dados iniciais: níveis de glicose
plasmática de jejum (FGP) 7,0 and 13,3 mmol/l ( 126 e 240 mg/dl), HbA1c
7,0%, peptídeo-C estimulado 0,5 nmol/l ( 1,5 ng/ml), e IMC >50º percentil
para idade.
Resultados: A metformina melhorou significativamente o controle
glicêmico. Na última consulta duplo-cega, a alteração média ajustada da FGP
foi de -2,4 mmol/l (-42,9 mg/dl) para metformina, comparada com +1,2 mmol/
l (+21,4 mg/dl) para placebo (P < 0,001). Valores médias de HbA1c, ajustados
a partir dos níveis iniciais, foram também significativamente menores para
metformina comparada com placebo (7,5 vs. 8,6%, respectivamente; P <
0,001). Metformina não mostrou um impacto negativo sobre o peso corporal
ou o perfil lipídico. Eventos adversos foram semelhantes aos apresentados
por adultos tratados por metformina.
Conclusão: Metformina é segura e eficaz para o tratamento do diabetes
tipo 2 e em crianças.
200
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2002)
Kenneth Lee Jones et al. Diabetes Care
25:89-94, janeiro de 2002
Comparação prospectivo, randomizado dos efeitos metabólicos
de pioglitazona ou rosiglitazona em pacientes diabéticos tipo 2
anteriormente tratados por troglitazona
Objetivo: Caracterizar as diferenças potenciais no controle glicêmico, nível
de lípides plasmáticos e peso em uma coorte de pacientes anteriormente
tratados com troglitazona (TROG), e agora tratados por pioglitazona ou
rosiglitazona.
Desenho e métodos: Após 2 semanas de eliminação de TROG, 186 pacientes
foram randomizados para receber pioglitazona (PIO) ou rosiglitazona (ROSI).
Peso, HbA1c e perfil de lípides plasmáticos foram coletados antes da alteração
de tratamento e após 4 meses de tratamento com PIO ou ROSI.
Resultados: Um total de 127 pacientes completou o estudo: 67 indivíduos
no grupo PIO (32 mulheres, 35 homens) e 60 indivíduos no grupo ROSI (33
mulheres, 27 homens). Não tinha diferença significativa entre os 2 grupos no
que se refere a sexo, idade, peso, perfil lipídico, HbA1c. Após 4 meses de
tratamento randomizado, nenhuma alteração de HbA1c foi notada, em
comparação com a linha base ou entre os 2 grupos. Ambos os grupos
experimentaram um aumento igual e significativo no peso de 2 kg em
comparação com a linha base. A terapia com tiazolidinediona e inibidor da
HMG-CoA redutase tinha efeito significativo e independente sobre o perfil
lipídico (P < 0,005). Melhoras significativas no perfil lipídico foram observadas
no grupo PIO (P < 0,01), mas não no grupo ROSI. Especificamente, o grupo
PIO apresentou uma diminuição media do colesterol total de 20 mg/dl.
Conclusões: Efeitos diferentes sobre o perfil lipídico foram observados,
após conversão randomizado do tratamento TROG para PIO ou ROSI,
apesar de efeitos semelhantes sobre o aumento de peso e o controle
glicêmico. A significação clínica dessas diferenças deve ser determinada
por estudos futuros.
Rodrigues APS et al / Diabetes Clínica 03 (2002) 201~204
Diabetes
Clínica
201
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2002) 201~204
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação da capacidade de médico não oftalmologista detectar alterações
oculares causadas pelo diabetes com oftalmoscópio direto
A.P.S. Rodrigues*, M.E. Farah**, S. Mitne*, A.A.B.M. Carneiro*, J.P.D.N. Cardoso*, P.H. Morales***
*Residente de oftalmologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, **Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP – Escola
Paulista de Medicina, ***Pesquisador Associado da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, Trabalho realizado durante o “Mutirão do Olho Diabético”,
no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, São Paulo -SP
Introdução
Diabetes mellitus é caracterizada por hiperglicemia
secundária à ausência ou diminuição da eficiência da
insulina endógena. Uma importante complicação é a
retinopatia diabética (RD) [1].
No estado de São Paulo, 9,7% da população
economicamente ativa (30 até 69 anos) é diabética [2].
Das complicações causadas pelo diabetes, a cegueira é
uma das mais temidas.
Figura 2
Figura 1
A prevenção da perda visual deve ser feita por meio
de diagnóstico e tratamento precoces [3].
Várias técnicas de exame para detectar retinopatia têm
sido estudadas, incluindo oftalmoscopia direta e indireta,
angiofluores-ceinografia e fotografia retiniana
esterioscópica e não esterios-cópica [4,5]. A oftalmoscopia
indireta (Fig.1), também chamada de mapeamento de
retina, realizada por médico treinado é o método mais
utilizado para o estadiamento da retinopatia diabética,
devido a sua capacidade diagnóstica e baixo custo [6,7,8].
Artigo recebido em 1 de maio de 2002; aprovado em 20 de maio de 2002.
Endereço para correspondência: Paulo Henrique Morales, Av. Paulista, 688/ 11a/ cj 14. Cep: 01310-100 - São Paulo, SP
202
Mas este exame é realizado apenas
por oftalmologistas. Clínicos,
endocrinologistas e outras especialidades que têm maior contato
com os pacientes diabéticos não
estão aptos a realizá-lo.
O objetivo deste trabalho é
avaliar a capacidade do médico
não oftalmologista detectar
alterações oculares causadas pelo
diabetes, utilizando a oftalmoscopia direta (Fig. 2) como um
primeiro exame de triagem.
Rodrigues APS et al / Diabetes Clínica 03 (2002) 201~204
Tabela II: Capacidade do médico não oftamologista diferenciar RD não proliferativa e
proliferativa por meio da oftalmoscopia diretas
Residente
(FOD)**
Normal
RDNP
RDP
Total
Normal
31
8
2
41
Oftalmologista (FOI)* Exame de olho de fundo
RNP
RP
leve moderada
grave
muito grave
4
4
1
0
1
3
5
4
1
4
0
0
0
2
2
7
9
5
3
7
Total
41
25
6
72
* FOI- fundoscopia indireta / **FOD - fundoscopia direta
Teste de concordância Kappa, Coeficiente de concordância Kw = 0.385
Z crítico= 3.625, p< 0.001 / Teste de McNemar X2 = 0.154
Métodos
O projeto “Olho Diabético”, iniciado em 1998, pelo
Instituto da Visão da UNIFESP – Escola Paulista de
Medicina, conta com pacientes diabéticos, que
comparecem espontaneamente para o exame preventivo
da cegueira causada pela diabetes. Todos os pacientes
preenchem uma ficha de identificação e respondem a
um questionário com as seguintes perguntas: quanto
tempo do diagnóstico de diabetes, medicação em uso, se
já foram submetidos a exame de fundo de olho com
dilatação pupilar e se a resposta for positiva, data do
último exame.Após isso, as suas pupilas são dilatadas
com tropicamide 1% (Mydriacyl).
Para o presente trabalho, 3 médicos do primeiro ano da
residência de oftalmologia, cursando o segundo mês do
curso, tiveram treinamento para realizar a oftalmoscopia
direta por um mês de antecedência. Utilizando
oftalmoscópio direto (Welch Allyn), examinaram e
classificaram a retinopatia diabética dos pacientes em 3
categorias: normais, retinopatia diabética (RD) não
proliferativa e retinopatia diabética proliferativa. Cada
paciente era examinado por apenas um residente.
Retinopatia diabética não proliferativa foi definida
pela presença de microaneurismas, hemorragias
intrarretinianas, exsudatos duros, manchas algodonosas
ou alterações da microvasculatura intra-retiniana
(IRMA). Retinopatia diabética proliferativa foi definida
pela presença de neovascularização, hemorragia vítrea
ou proliferação fibrosa [9].
Sem conhecimento dos resultados do primeiro exame,
um oftalmologista classificava a retinopatia diabética
através da oftalmoscopia indireta (oftalmoscopio indireto
Topcon).
Foram examinados, aleatoriamente, 144 olhos de 72
pacientes de um total de 830 pacientes, sendo que 40
pacientes (55,5%) nunca haviam realizado este tipo de
exame e 25 pacientes (34,7%) haviam realizado em
período menor que 2 anos. A análise dos resultados foi
baseada no olho com retinopatia mais avançada, quando
apresentava diagnóstico diferente nos 2 olhos.
Para avaliação de concordância entre os exames
realizados pelo médico residente e oftalmologista
treinado, em cada estádio da doença, foi utilizado o teste
Kappa. A sistematicidade de discordância foi testada pelo
Qui-quadrado (X 2 } e McNemar. Sensibilidade e
especificidade foi calculada para cada estádio da doença,
usando o exame de oftalmologista treinado como padrãoouro.
Resultados
Os dados descritivos referentes a sexo, idade,
medicação em uso e tempo de diagnóstico de diabetes,
encontram-se na Tabela I.
Tabela I: Tabela descritiva dos pacientes avaliados
Número de pacientes (%)
34
(47,22)
38
(52,77)
Sexo
Feminino
Masculino
Idade
0 – 25 anos
26 – 50 anos
>51 anos
Não disponível
3
11
42
16
(4,16)
(15,27)
(58,33)
(22,22)
Medicação
Via oralInsulina
Dieta/Não usa medicação
1 - 5 anos6 – 10 anos
51
16
14
(70,83)
(22,22)
(19.44)
1 – 5 anos
6 – 10 anos
11 – 15 anos
16 – 20 anos
21 – 25 anos
>526 anos
Não disponível
22
22
10
10
2
1
5
(30.55)
(30.55)
(13,88)
(13,88)
(2,77)
(1,38)
(6,94)
Os achados oculares foram classificados como normais
(41 olhos) e como retinopatia (31 olhos) no exame
realizado pelo retinólogo. O resultado dos residentes
Rodrigues APS et al / Diabetes Clínica 03 (2002) 201~204
concordaram com o resultado dos retinólogos em 31
olhos normais e 21 olhos com RD, apresentando, assim,
uma sensibilidade de 67,74% e especificidade de 67,74%..
Estes resultados demonstram uma concordância
significativa entre os achados do residente e do médico
oftalmologista (p < 0,001). Quando a retinopatia foi
subdividida em não proliferativa e proliferativa, o
diagnóstico coincidiu em 13 olhos com RD não
proliferativa e 2 olhos com RD proliferativa.
Para o diagnóstico de RD não proliferativa, o exame de
oftalmoscopia direta apresentou sensibilidade de 54,16% e
especificidade de 52,00%. Para o diagnóstico de RD
proliferativa o exame de oftalmoscopia direta apresentou
sensibilidade de 28,57% e especificidade de 33,33%.
Em 10 casos considerados como normais pelo
residente, apresentavam algum tipo de retinopatia, nove
casos com RD não proliferativa e 1 com retinopatia
proliferativa. Doze casos foram considerados como RD
não proliferativa pelo residente, que discordaram do
exame do oftalmologista, sendo 8 casos normais e 4 casos
de RD proliferativa. Em relação aos diagnósticos
discordantes de RD proliferativa dado pelo residente, 2
casos eram normais e 2 casos apresentavam RD não
proliferativa, (tabela II).
Discussão
A retinopatia diabética se não tratada, é uma doença
que pode levar a cegueira. Existem várias razões para
esta falha em detectar RD, entre elas a natureza
assintomática em estágios relativamente avançados de
doença. Sabemos que 18% dos pacientes diabéticos tipo
1 e 31% do tipo 2 com RD proliferativa, não sabem sua
doença sistêmica [10]. As principais causas, na falha de
detectar retinopatia, seriam a não orientação dos pacientes
pelos médicos a respeito da RD, não informação quanto
a necessidade de exames periódicos, impossibilidade de
realizar exames oftalmológicos e inexperiência dos
médico em detectar as alterações do fundo de olho, entre
outras [11]. Brechner et al. [12] demonstraram que de
todos os pacientes diagnosticados com diabetes, somente
49% fizeram exame de fundo de olho com pupila dilatada
no último ano. Segundo Witkin e Klein [13], 26% dos
pacientes com DM tipo 1 e 36% dos pacientes com DM
tipo 2 nunca fizeram um exame de fundo de olho. Nossos
resultados demonstraram que em nossa comunidade estes
valores estão próximos.
Ainda não existe um consenso quanto ao método ideal
para a triagem de retinopatia. Muitos trabalhos comparam
os diversos métodos, tentado levar em conta o custo e
benefício de cada um deles. Para avaliar a progressão da
doença, a fotografia retiniana esterioscópia é considerada
o padrão ouro em grandes estudos epidemiológicos
[14,15]. Mas por motivos práticos, a oftalmoscopia indireta
realizada por especialista bem treinado, tem sido usada
203
como método de diagnóstico [6,7,8].
Existe um menor consenso quanto ao método
preferido para exame de rotina realizado por médicos
não oftalmologistas [16]. Dentre os métodos diagnósticos
de retinopatia, a oftalmoscopia direta é o método que o
médico generalista tem maior acesso e o mais divulgado
no nosso meio. Recentemente, um grupo europeu
concluiu que a oftalmoscopia direta, através da pupila
dilatada, é um exame muito bom em pacientes com
retinopatia diabética por ser barato, rápido e eficiente;
mas deve ser feito por um observador treinado [17]. Uma
vez que os médicos generalistas e endocrinologistas são
os que mais têm contato com a população diabética,
fizemos um modelo para tentar mimetizar o que acontece
na prática. Os pacientes foram examinados por um
residente de oftalmologia (sem experiência em
oftalmoscopia indireta), no início do seu treinamento de
residência. Apesar disso, deve-se enfatizar que por terem
escolhido a especialidade de oftalmologia, apresentam
interesse na área maior que o médico generalista.
Dos 72 olhos avaliados, 52 apresentaram concordância
diagnóstica, sendo 31 casos normais e 21 casos com algum
grau de retinopatia, mostrando uma sensibilidade de 75,6%
e especificidade de 67,7%. Griffith et al. [18] demonstraram
uma sensibilidade de 100% e especificidade de 93% nos
exames realizados por médicos não especialistas. Neste
estudo, os médicos generalistas (com experiência de 1 a 3
anos) receberam uma atualização de 2 horas sobre
retinopatia diabética por um retinólogo, incluindo avaliação
de fotografias. Deve-se salientar, que não dá para se avaliar
o quanto uma atualização de 2 horas pode gerar impacto no
diagnóstico correto. Outro fator importante é que os médicos
tinham de 1 a 3 anos de experiência com pacientes
diabéticos, diferente dos residentes do primeiro ano.
Médicos endocrinologistas, possivelmente, apresentam uma
experiência bem maior na avaliação de retinopatia diabética,
que um médico não endocrinologista, por estarem mais em
contato com estes pacientes.
Dos casos que discordaram podemos dividir em 2
grupos. O primeiro grupo, representado por 10 casos
considerados como alterado pelo residente, mas que eram
normais (8 casos com RD não proliferativa e 2 casos
com RD proliferativa). O fato de encaminhar ao
especialista um paciente com suspeita de retinopatia que
não existe, não é tão preocupante quanto se ocorrer o
inverso. O segundo grupo, também representado por 10
casos, tiveram diagnosticado pelo residente como de
fundo de olho normal, mas apresentavam algum tipo de
alteração: 4 casos de RD não proliferativa leve, 4 casos
de RD não proliferativa moderada, 1 caso de RD não
proliferativa grave e 1 caso de retinopatia proliferativa.
Foram perdidos 2 casos que apresentavam uma condição
ocular grave, apesar da tendência menor a erro.
A oftalmoscopia direta, sob midríase, é capaz de
avaliar até equador do olho, sendo assim a midríase um
204
Rodrigues APS et al / Diabetes Clínica 03 (2002) 201~204
fator importante para uma avaliação adequada do pólo
posterior [19]. Principalmente quando existe a
necessidade de se avaliar o comprometimento ocular
causado por uma doença sistêmica, que podem levar à
cegueira. No estudo de Griffith et al., os pacientes
submetidos à oftalmoscopia direta também tiveram suas
pupilas dilatadas. Médicos não oftalmologistas raramente
dilatam pupila dos pacientes antes da fundoscopia,
mesmo quando os pacientes apresentam um alto risco
de retinopatia, sendo a principal razão para isso, o medo
de precipitar um glaucoma agudo de ângulo fechado [20].
Mas vários estudos demonstram que o potencial risco
de desenvolver uma crise de glaucoma agudo é muito
baixo. E quando ocorrem, estão relacionados ao uso de
colírio contendo fenilefrina. O benefício de um exame
sob midríase é muito maior [20].
O exame de oftalmoscopia direta realizado por médico
não oftalmologista não se mostrou adequado para o
estadiamento da doença. Também não foi eficiente na
detecção de retinopatia diabética em campanhas. Mas
tem seu valor no uso diário por médicos não
oftalmologista, habilitados a realizar este exame, para o
encaminhamento ao oftalmologista especializado, assim
que qualquer alteração da retinopatia diabética for
encontrada.
Referências
1. Gross JL, Nehme M. Detecção e tratamento das complicações
crônicas de diabetes mellitus: Consenso da Sociedade
Brasileira de Diabetes e Conselho Brasileiro de Oftalmologia.
Rev Assoc Med Bras 1999 Jul-Sep;45(3):279-84.
2. Malerbi AD, Franco JL. Multicenter study of the prevalence of
Diabetes Mellitus and impaired glucose tolerance in the urban
brazilian population aged 30-69 yr. Diabetes Care 1992,
15(11): 1509-1515
3. American College of Physicians, American Diabetes
Association, and American Academy of Ophthalmology.
Screening guidelines for diabetic retinopathy. Ann Intern Med
1992; 116:683-5.
4. Baker SB, Vallbona C, Campbell JV, Hamill MB, Goetz B,
West MS. Diabetic eye disease detection by primary-care
physicians. Diabetes Care 1990; 13-908-9.
5. Chew SF, Hart PM, Ang BC, Lima AS. Ophthalmic screening
for diabetics: the importance of physician-ophthalmologist
collaboration in the prevention of blindness. Singapore Med J
1990; 31:26-9.
6. Burns-Cox CJ, Hart JC. Screening of diabetics for retinopathy
by ophthalmic opticians. BMJ 1985; 290:1052-4
7. Williams R, Nussey S, Humphry R, Thompson G. Assessment
of non-mydriatic fundus photography in detection of diabetic
retinopathy. BMJ 1986; 293:1140-2.
8. Buxton MJ, Sculpher MJ, Ferguson BA, Humphreys JE,
Altman JF, Spiegelhalter DJ et al. Screening for treatable
diabetic retinopathy: comparison of different methods.
Diabetic Med 1991; 8:3781-7.
9. LeeVS, Kingsley RM, Lee ET, Lu M, Russell D, Asal NR,
Bradford RH Jr, Wilkinson CP. The diagnosis of diabetic
retinopathy. Ophthalmoscopy versus fundus photography.
Ophythalmology 1993 Oct; 100(10):1504-12.
10. Klein R, Klein BEK, Moss SE, DeMets DL: The validity of a
survey question to study diabetic retinopathy. Am J Epidemiol
124:104-110, 1986
11. Klein R. Eye-Care delivery for people with diabetes: Diabetes
Care 1994; 17(6):614-5
12. Brechner RJ, Cowie CC, Howie LJ, Herman WH, Will JC,
Harris, MI: Ophthalmic examination among adults with
diagnosed diabetes mellitus. JAMA 270:1714-1718, 1993
13. Witkin SR, Klein R: Ophthalmologic care for persons with
diabetes. JAMA 251:2534-2537,1984.
14. Klein BEK, Davis MD, Segal P, et al. Diabetic retinopathy;
assessment of severity and progression. Ophthalmology 1984;
91:10-7.
15. Palmberg P, Smith M, Waltman S, et al. The natural history of
retinopathy in insulin-dependent juveline-onset diabetes.
Ophthalmology 1981; 88:613-8.
16. Moss SE, Klein R, Kessler SD, Richie KA. Comparison
between ophthalmoscopy and fundus photography in
determining severity of diabetic retinopathy. Ophthalmology
1985; 92(1):62-7.
17. Retinopathy Working Party. A protocol for screening diabetic
retinopathy in Europe. Diabetic Med 1991; 8:26-7
18. Griffith SP, Freeman WL, Shaw CJ, Mitchell WH, Olden CR,
Figgs LD, Kinyoun JL, Underwood DL, Will JC. Screening for
diabetic retinopathy in a clinical setting: a comparison of direct
ophthalmoscopy by primary care physicians with fundus
photography. J Fam Pract. 1993 Jul; 37(1):49-56.
19. Klein R, Klein BEK, Hubbard LD, Meuer SM, Brothers RJ.
Diabetic retinopathy as detected using, a non-mydriatic camera
and standard fundus camera. Ophthalmology 1985;92:485-91.
20. Herman WH: Public health strategies: program development,
implementation, and evaluation. Inc Proc 8th Annual Centers
for Diasease Control Conference, Chicago, Il. Atlanta, GA,
Centers for Diagnoses Control, 1985.
Carvalho JM et al / Diabetes Clínica 03 (2002) 205~207
Diabetes 205
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2002) 205~207
ATUALIZAÇÃO
Prevenção com órteses plantares e calçados especiais para
pés de alto risco – diabético
José Marcelo Carvalho*, José Antonio Carvalho**
**Fisioterapeuta-ortesista, **Ortesista-protesista, Diretores da Andbem Ortopedia, Centro de Prevenção do Pé Diabético, Campinas - SP
Introdução
O diabetes mellitus é uma doença crônica que afeta
cerca de 16 milhões de pessoas nos Estados Unidos.
Todos os dias são diagnosticados 2.200 novos casos com
uma estimativa de 780.000 novos casos por ano.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde,
espera-se que os casos de diabetes dobre nos próximos
25 anos de 135 milhões para perto de 300 milhões.
O fato da incidência do diabetes estar aumentando e
de que 15% dos diabéticos desenvolvem úlceras
plantares, realça a necessidade de implementar
estratégias profiláticas e terapêuticas, principalmente com
órteses plantares e calçados especiais.
As ulcerações nos pés com seqüelas, como feridas
crônicas que não cicatrizam, as osteomielites e
amputações, constituem uma das complicações na
qualidade de vida dessas pessoas.
A maioria dessas lesões são acometidas pelas forças
geradas durante a marcha, como, por exemplo, as úlceras
na primeira articulação metatarsofalangiana, articulação
fundamental na marcha para a fase de impulso. Todos
os pacientes diabéticos precisam ser educados para a
escolha dos calçados corretos e palmilhas para cada
categoria de risco. Com o uso adequado desses calçados
apropriados e instruções relacionadas aos cuidados dos
pés, pode-se evitar qualquer ferimento nos pés.
Na utilização das órteses plantares e calçados
especiais para diabéticos, é necessário ter o cuidado com
a equalização das forças, das pressões nas diversas
regiões dos pés e na interface ideal entre o piso e o pé,
para que os tecidos dos pés não sofram estresse de
compressão e força de cisalhamento, que é de
fundamental importância para a prevenção das patologias
nos pés diabéticos.
Devido a estes fatores internos e externos, devemos
ter conhecimento da matéria prima e dos modelos utilizados na confecção das palmilhas e dos calçados especiais,
visando estabilidade, segurança, conforto, anatomia e
higiene aos pés diabéticos.
Sabemos que em todo o mundo, a matéria prima utilizada
para a confecção das órteses plantares, são os materiais
termomoldáveis em polietileno (Plastazote), com diferentes
densidades. A palmilha deverá ter contato total para
distribuir as pressões e diminuir as forças de cizalhamento
uniformemente na região plantar. Este material possui
células fechadas que não absorvem calor e umidade, sendo
então: atóxicas, laváveis e anti-alérgicas, o que é necessário
Endereço para correspondência: José Antonio Carvalho, Av. Benjamin Constant, 475,
13010-140 Campinas SP, Tel: (19)3236 7093/7094
206
Carvalho JM et al / Diabetes Clínica 03 (2002) 205~207
nestes pés. As órteses plantares devem ser reavaliadas
periodicamente com especialistas, para sofrer reajustes a
fim de aliviar regiões com hiperpressões localizadas e
realinha-lás para evitar compensações posturais.
Em relação aos calçados especiais, devemos nos
preocupar com a forma (hiperprofundo), material
específico, forração interna (sem costura) e os solados
oscilantes ou basculantes. Tudo vai depender da
classificação de risco em que o pé irá se encontrar.
Existem calçados especiais para aquelas pessoas que
possuem a patologia, mas não apresentam riscos nos pés,
ou seja, sem lesões nos pés.
As órteses plantares e sandálias são indicadas para
uso pós-cirúrgico (uso temporário). Já as sandálias com
“salto falso”, que reduzem as forças diretas e de
cizalhamento com solados basculantes, para o uso na
fase de cicatrização. E os calçados hiperprofundos para
o uso preventivo e terapêutico.
Quanto aos pés com deformidades fixas, é necessário
realizar um molde de gesso para a confecção das
palmilhas e dos calçados especiais.
O objetivo das órteses plantares e dos calçados são:
· conforto e segurança
· aliviar as áreas de excessiva pressão plantar
· reduzir o impacto
· reduzir o estresse de cisalhamento
· estabilização e sustentação das deformidades
· limitar os movimentos indesejáveis
Calçado Sannabem preventivo e terapêutico.
A principal recomendação clínica da American
Diabetes Council on Foot Care são; os cuidados
profiláticos com os pés e identificar fatores de risco
biomecânico.
Os profissionais da saúde já estão dando a devida
importância ao tratamento preventivo e terapêutico com
as órteses plantares e os calçados especiais. Isto porque
os estudos têm demostrado a importância da prescrição
como prevenção tanto da recorrência da úlcera quanto
da amputação.
Em resumo, podemos enfatizar que o pé de alto risco
- diabético necessita de uma abordagem interdisciplinar,
educação dos usuários e familiares, e que a prevenção é
o melhor caminho para a diminuição desses índices
alarmantes.
Instruções básicas aos pacientes diabéticos:
1. Não fumar
2. Lavar e Inspecionar diariamente os pés
3. Não andar descalço
4. Inspecionar diariamente o interior dos calçados
5. Não deixar o pé de “molho” na água quente
6. Não usar meias com remendas ou com costuras
7. Não usar calçados sem meias
8. Cortar as unhas seguindo seus contornos
(orientação com seu médico ou podólogo especializado)
9. Usar calçados confortáveis (hiperprofundo)
10. Procurar os profissionais da saúde especializados
Carvalho JM et al / Diabetes Clínica 03 (2002) 205~207
207
Sandália para cicatrização no ante-pé.
A palmilha ajuda à cicatrização da úlcera plantar.
Úlcera plantar
Úlcera plantar
Amputação dos dedos
208
Toniolo Neto J/ Diabetes Clínica 03 (2002) 208~209
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2002) 208~209
ATUALIZAÇÃO
Esforços para imunização contra a gripe e contra o
pneumococo devem continuar durante o inverno
João Toniolo Neto
Professor adjunto da disciplina de Geriatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Sobre a imunização contra influenza
Apesar de freqüentemente apresentar a imagem de
uma doença benigna, a gripe é uma doença grave que
mata milhares de pessoas todos os anos. Estima-se que
10% a 20% da população mundial apresente pelo menos
um episódio de gripe anualmente. As epidemias de gripe
durante o inverno são responsáveis por cerca de 20.000
mortes por ano nos EUA [1].
Por ser o método primário e mais efetivo de prevenção
contra a influenza e suas conseqüências, a vacinação
anual é recomendada oficialmente pelo Ministério da
Saúde Brasileiro e pelo Centro de Controle de Doenças
dos EUA (CDC) para todos os indivíduos que apresentem
maior risco de complicações em decorrência da infecção
(como portadores de diabetes, pneumopatias crônicas,
doenças cardiovasculares, infecção pelo HIV, entre
outros) e também para seus familiares e outros contatos
que possam lhes transmitir a doença [1,2]. A vacinação
também é recomendada para os profissionais da área de
saúde, devido ao risco de transmissão da infecção a seus
pacientes [1]. Além disso, qualquer pessoa maior de 6
meses de idade pode se beneficiar da vacinação,
reduzindo o risco de infecção [1].
A melhor época para vacinação contra a gripe é
durante os meses de outono, no Brasil entre os meses de
março e maio. No entanto, segundo recente
recomendação do CDC, os esforços para vacinação
devem continuar durante todo o inverno [1]. Para
aumentar a cobertura vacinal e o uso da vacina contra
influenza, principalmente entre as pessoas que
apresentam maior risco e também entre os profissionais
de saúde, a vacinação deve prosseguir durante toda a
estação de influenza (inverno), enquanto houver
disponibilidade da vacina [1].
Sobre a imunização contra o pneumococo
O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é
responsável por doenças invasivas (entre as quais
pneumonias, meningites, otites, sinusites, bacteriemia) e
mortes, principalmente em crianças, adultos com doença
crônica e idosos no mundo inteiro [3]. Outro fator
agravante das infecções pneumocócicas é a resistência da
bactéria aos antibióticos, o que a torna ainda mais perigosa
e de difícil combate. Assim, o pneumococo provoca mais
Endereço para correspondência: Rua Helena, 218, cj. 96 – 9º andar – Vila Olímpia, 04552-050 –
São Paulo SP, Tel: (11) 3842-5144
Toniolo Neto J/ Diabetes Clínica 03 (2002) 208~209
mortes do que qualquer outra doença bacteriana
imunoprevenível, sendo que aproximadamente 50% destes
óbitos poderiam ser evitados pela vacinação [3].
A vacina pneumocócica é a melhor maneira de
prevenir as infecções causadas por esta bactéria [3]. A
imunização é oficialmente recomendada para pacientes
portadores de patologias de base (como diabetes,
pneumopatias, cardiopatias, HIV, asplenia funcional ou
anatômica, doença renal crônica, entre outras) e para os
maiores de 60 anos [3,4]. Além disso, a vacinação de
adultos maiores de 50 anos de idade também deve ser
considerada, uma vez que a partir dessa idade a
freqüência de doenças crônicas aumenta.
No caso da imunização com a vacina pneumocócica,
não há época específica considerada ideal. Os esforços
para aumentar o uso da vacina devem continuar durante
todo o ano, e principalmente se intensificar durante o
inverno, aproveitando as oportunidades geradas pelas
Campanhas de Imunização contra a Gripe e também o
aumento nos casos de infecções por vírus influenza.
Sobre a imunização simultânea contra a gripe e
contra o pneumococo
Uma vez que a maioria das indicações dessas vacinas
são coincidentes, a administração simultânea das vacinas
contra gripe e pneumocócica é segura e adequada,
conforme demonstrado por estudos clínicos brasileiros
e internacionais [1,3,5-7].
A vacinação contra influenza deve ser anual, devido
ao caráter mutante do vírus e também em função da
duração da proteção induzida pela vacina, que é de cerca
de 12 meses [1]. A vacina pneumocócica, por sua vez,
induz proteção que dura de 5 a 10 anos [3]. Na maioria
dos casos, a administração de outra dose deve respeitar
um intervalo mínimo de 5 anos [3].
209
Vacinar é salvar vidas
Essas vacinas podem ser encontradas em Clínicas de
Vacinação. Além disso, os postos de saúde oferecem a
vacina contra influenza aos maiores de 60 anos de idade
durante a Campanha Anual de Vacinação do Idoso, e a
vacina pneumocócica àqueles que, além de idade superior
a 60 anos, apresentem algum fator de risco adicional,
como doença crônica, durante todo o ano [2].
Todas as oportunidades para vacinação devem ser
aproveitadas, a fim de garantir a proteção da população
contra o vírus influenza e contra as infecções
pneumocócicas. Vacinar é proteger. Proteja seus
pacientes contra a gripe e contra o pneumococo, e reduza
o risco de complicações, hospitalização e óbito
decorrentes dessas infecções.
Referências
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention
and Control of Influenza: recomendations of the Advisory
Committe on Imunization Practices (ACIP). MMWR
2002;51(RR-3).
2. Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo (CVE-SP).
Informe técnico. Campanha Nacional de Vacinação para o
Idoso. Na internet: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/
informeidoso.pdf
3. CDC. Prevention of Pneumococcal Disease: recommendations
of the Advisory Committee on Imunization Practices (ACIP).
MMWR 1997;46(RR-8).
4. World Health Organization (WHO). Weekly epidemiological
record 2002;35(75):281-8.
5. Toniolo-Neto et al. Safety of Simultaneous Pneumococcal and
Influenza Vaccination in Elderly Patients in Brazil. Drugs and
Aging 1999;15(Suppl1):43-45
6. Grilli G, Fuiano L, Biasio LR, Pregliasco F, Plebani A,
Leibovitz, Ugazio AG, Vacca F, Profeta ML. Simultaneous
influenza and pneumococcal vaccination in elderly individuals.
European J Epidemiol 1997;13:287-91.
Pozzilli P, Galle EAM, Visalli N, Baroni M, Crovari P, Frighi
V, Cavallo MG, Andreani D. The immune response to
influenza vaccination in diabetic patients. Diabetologia
1986;29:850-854.
210
Vasquez Netto J / Diabetes Clínica 03 (2002) 210~212
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2002) 210~212
ATUALIZAÇÃO
O diabético e o vinho
Jorge Vásquez Netto
Membro do Conselho Diretor da Associação Uruguaia de Diabéticos, vice-presidente da Comissão Técnica da Associação Uruguaia de Diabetes, membro do
Sindicato Médico do Uruguai, membro da Direção do Centro de Assistência do Sindicato Médico, assessor médico do governo departamental de Montevidéu
Pode um diabético beber vinho? Sim, ele pode. Mas
consideramos importante que o indivíduo portador de
diabetes seja educado e bem informado sobre este assunto,
de tal maneira que ele tenha a maior liberdade de decisão
e que ela seja tomada de forma cuidadosa e inteligente.
É evidente que a bebida alcoólica faz parte da nossa
cultura e que seu consumo é um meio de socialização. O
paciente diabético deve ter um mínimo de conhecimentos
sobre o vinho para poder responder às seguintes perguntas:
· O que é o vinho?
· Quais são as suas qualidades?
· O que é um vinho ecológico?
· Que ação ele tem sobre o diabético?
O que é o vinho?
O vinho é um líquido que se obtém do suco da uva, e,
por efeitos de sua fermentação natural, transforma o
açúcar desta fruta em álcool e outros componentes, por
ação das leveduras próprias da uva.
A uva é formada por água em 80%, taninos em
aproximadamente 3%, materiais minerais (2 a 3%),
colorantes, flavonóides, antocianos, matérias pépticas,
etc, mais açucares, ácidos orgânicos livres, ácidos
orgânicos combinados, tudo o que se transforma no
processo de fermentação, sendo a principal
transformação a do açúcar em álcool com liberação de
gás carbônico.
Praticam-se dois tipos de fermentações alcoólicas, a
dos vinhos tintos por maceração (o grão de uva inteiro)
durante todo o processo de fermentação, ou seja, até o
consumo total do açúcar da uva, e a dos vinhos brancos
sem maceração, onde não se usa a casca e a fermentação
é feita só com o suco da uva. Isso é a grande diferença
entre as qualidades que apresentam todos os vinhos
tintos, que utilizam toda a riqueza da casca da uva e os
vinhos brancos, que fermentam sem a casca e sementes.
Posteriormente o vinho continua o seu processo de
transformações naturais, através de leveduras secundárias
e bactérias, onde se transformam o ácido málico da uva
em ácido láctico (fermentação maloláctica) que contribui
à estabilidade dos vinhos, harmonizando aromas e sabores.
Endereço para correspondência: Jorge Vásquez Netto, Br. José Battle y Ordoñez 2223 Apto.
803, Montevidéu, Uruguai, Tel: +59 82- 487-1415
Vasquez Netto J / Diabetes Clínica 03 (2002) 210~212
Constituição do vinho
Anidrido carbônico
Anidrido sulfuroso.
Água;
Álcool etílico
Álcoois superiores:
Etanol
Ésteres
Ácidos volátei
Glicerol, taninos, materiais colorantes,
gomas e pectinas, sulfatos:
Cloruros:
Fosfatos, etc.
Quantidade
Dose máxima 90 mg/l
70 a 80%
9º a 14º/litro
0,15% a 0,50%
0,005 a 0,5
0,5 a 1,5
0,3 a 0,5g
menos de 1g/l
menos de 0,3 g/l
Os vinhos ficam em repouso depois da fermentação
por dois meses, de maneira que se estabelecem
naturalmente, esfriam-se posteriormente para maior
decantação natural e, antes de engarrafá-los, filtram-se.
No caso de vinhos brancos e rosados, se procede o seu
engarrafamento ao mínimo quatro meses após a colheita.
Os vinhos tintos repousam mais tempo, mínimo de 6
meses até 2 anos, em tonéis de carvalho de Nancy.
Quais são as qualidades do vinho?
Pasteur dizia que o vinho é a mais sã e a mais higiênica
de todas as bebidas. A tradição conta que ele facilita a
digestão e a eliminação de resíduos, esquenta os sentidos,
alimenta o cérebro, destruí os maus humores, renova o
sangue e facilita a sua circulação.
O Dr. Lino Businco, professor da Universidade de
Roma, afirma que o vinho não é uma simples solução
alcoólica produzida pela fermentação de açucares da uva.
Segundo ele, o vinho é uma mistura de substancias
biológicas onde se reconhecem, fora da água, o álcool, a
glicerina, vitaminas do grupo B, vitaminas C e elementos
minerais (potássio, sódio, cálcio, magnésio, fósforo,
ferro, cobre, zinco, ácido tártrico, ácido láctico, etc).
Os poligenóis, abundantes especialmente nos vinhos
tintos, contem pigmentos antocianos, taninos, que têm
propriedades bactericidas, vitamínicas, protetores dos
capilares e anticolesterol.
Em maio de 1979, num trabalho publicado no The
Lancet, Saint-Leger, Cochrane et Moore estudaram a
relação entre taxa de mortalidade e consumo de vinho
em vários países desenvolvidos, e mostraram a estreita
relação entre consumo e patologia cardiovascular: o
maior consumo corresponde à menor taxa de morte por
causa cardiovascular.
Estudos posteriores verificaram esses achados,
principalmente com o vinho tinto e, se é possível
comprovar, que o vinho aumenta as lipoproteínas de alta
densidade (HDL).
Um estudo prospectivo recente indica que o consumo
leve a moderado de álcool associa-se à diminuição
211
significativa do risco de mortalidade por causa
cardiovascular, em diabéticos ou não. Estes achados
coincidem com um estudo multinacional realizado pela
OMS - um estudo epidemiológico do Wisconsin - e com
um estudo realizado em enfermeiras, o qual demonstrou
uma diminuição em quase 50% sobre o risco de
mortalidade, em relação ao consumo moderado de álcool.
Observa-se que o álcool é capaz de diminuir a
agregação plaquetária e de aumentar a atividade
fibrinolítica, quando no aumento do colesterol associado
a HDL e sub-frações. Os mecanismos propostos seriam
de maior eficiência ainda em pessoas diabéticas, nas quais
a dislipidemia e os transtornos da coagulação são
altamente prevalentes. Outro eixo a destacar é que a
hiperinsulinemia, comum em diabéticos, tem sido
implicada como um importante fator de risco
cardiovascular. Esses estudos têm comprovado que o
consumo moderado de álcool determina uma diminuição
dos níveis plasmáticos de insulina.
Em conclusão, os mais recentes trabalhos sobre o
assunto indicam que o consumo de álcool associa-se à
uma diminuição do risco de doença coronariana em
pacientes diabéticos e não diabéticos. Os estudos
epidemiológicos demonstraram uma associação inversa
entre o consumo moderado de álcool e a incidência da
patologia cardiovascular e mortalidade.
O que é um vinho ecológico?
É um vinho onde o processo de elaboração parte da
uva tratada ecologicamente, sem uso de produtos
derivados e síntese química. Ou seja, sem fertilizantes
químicos, usando somente fertilizantes naturais de
origem vegetal ou animal, sem utilização de fungicidas,
retornando ao sulfato de cobre e enxofre, sem herbicidas,
voltando ao trabalho da terra para evitar o pasto e as
ervas daninhas. É como se trabalhava nos séculos
passados, de maneira a obter uvas naturais.
Este método é mais caro do que o cultivo moderno,
por causa da mão de obra, vigor reduzido da planta por
uso de fertilizantes naturais, menor eficiência do controle
das doenças da fruta, porque os sulfatos de cobre e de
enxofre são agentes mais preventivos do que curativos.
Mas o resultado é uma uva 100% natural, que realiza
a fermentação de forma completa, sem deixar resíduos
de açúcar, baixo teor de carboidratos, poucas calorias e
outros dados, fazendo que este vinho seja aconselhável
para os pacientes diabéticos.
O Uruguai é o primeiro país da América que lançou a
produção de um vinho ecológico certificado, pela
Sociedad Anônima Vitícola Uruguya Vinos de la Cruz,
estabelecimento fundado em 1887. Esta empresa recebeu
a certificação de organismos nacionais e internacionais,
como a SGS (Société Générale de Surveillance), com
sede na Holanda e a SCPB, certificadora da Associação
212
Vasquez Netto J / Diabetes Clínica 03 (2002) 210~212
Rural do Uruguai. Existe ainda um informe do LATU,
onde certificá-se que os vinhos ecológicos não contém a
presença de frutose, glicose e sacarose, e por essa razão,
podem ser consumidos por pacientes diabéticos.
Existem 5 variedades de vinhos ecológicos: 3
variedades de vinhos tintos (Malbec, Merlot e Pinot
Noir), uma variedade de vinho branco da uva Arribola
de origem francesa e uma variedade de vinho rosado da
uva Muscat de Hamburgo.
Afinal devemos recordar que o álcool pode esconder
os sintomas de hipoglicemia. Por isto é importante que
um familiar conheça bem a condição do indivíduo
portador de diabetes, especialmente quando ele participa
de festas. Em caso de algum problema, é sempre
aconselhável fazer uma glicemia em urgência e agir em
consequência.
Qual é a ação do vinho sobre o indivíduo portador
de diabetes?
O álcool faz parte de nossa cultura e não é proibido
para o paciente diabético, salvo contra-indicação
expressa. Deve se evitar os vinhos com alto teor de
açucares e é preferível o consumo de vinhos ecológicos.
Recordamos que o vinho é uma bebida completa,
diferenciada, variada, renovada, gratificante e pessoal.
Sua historia, sua cultura e relação com o prazer
gastronômico são parte da humanidade e é velha como o
mundo.
Da mesma forma que existem hormônios e
medicamentos que favorecem a hiperglicemia (glucagon,
catecolaminas, glucocorticóides, diuréticos tiazídicos,
etc), existem outros que são responsáveis por
hipoglicemias (insulina, sulfoniluréias, álcool, etc). Por
isso é muito importante que o diabético seja informado
sobre o assunto.
A ingestão de álcool inibe a neoglicogênese, mas não
a glicogênese, pois a hipoglicemia aparece quando os
depósitos de glicogênio são reduzidos, em consequência
da falta de aporte de alimentos. Portanto, um indivíduo
portador de diabetes deve manter um registro cuidadoso
de seus níveis de glicemia. É necessária uma atenção
especial não só à quantidade ingerida, mas, sobretudo, à
qualidade da bebida. Existem vinhos com conteúdo
elevado de açucares que não só provocam hiperglicemia,
como também aumentam o nível de triglicérides. Essas
duas complicações podem afetar a saúde e devem ser
evitados. Por isso é inconveniente o consumo de vinhos
doces, e é aconselhado o consumo moderado de vinhos
certificados, de boa qualidade como os ecológicos, sendo
importante sempre comer alguma coisa antes e durante
o consumo de vinho. Nunca se pode beber vinho com o
estomago vazio. Devemos também considerar que muitas
vezes o diabético ingere álcool em festas, o que implica
um aumento do gasto energético e do consumo de glicose,
e por isso devera ingerir uma quantidade suficiente de
carboidratos antes, durante e depois da atividade.
As recomendações da American Diabetes Association,
sobre o tema Diabetes e álcool, são as seguintes:
1 – Se não existe contra-indicações do fato de outras
doenças e se existe um bom controle metabólico,
recomenda-se seguir de acordo com a população em
geral.
2 – Nenhuma comida deve ser omitida do plano de
alimentação em razão das calorias que o álcool pode
trazer, pois poderia precipitar a hipoglicemia.
Recomenda-se que se o álcool faz parte da alimentação
diária, as calorias trazidas pela bebida devem substituir
as calorias gordurosas.
3 – O consumo de álcool deve ser evitado em caso de
gravidez e em pacientes com histórico de abuso de álcool.
Conclusões
Bibliografia
Barona de Infnate, Luzardo Alvarez A. Sociedad y Salud, 1ª
edição, Formas precisas Ed, Cali, Colômbia, 1991.
Bonifazio JL, Torres J. Diabetes. Libreria Média Editorial ,
Montevidéu, Uruguay, 1980.
Farreras-Rozman, medicina Interna, Harcourt, Madrid, Espanha,
2000.
Feria de Campanelle S. Estúdio de prevalência em diabetes, revista
de la associación de diabéticos del Uruguay, nov 2001.
García de los Rios M. Diabetes mellitus. Clasificación y
diagnóstico. 1º curso internationalde Diabetes mellitus,
Universidad de la República, Facultad de medicina,
Montevidéu, Uruguay, 1982
Goldschmidt de Arribeltz L. Importância de la activitad física em
el diabético, 1º curso international de Diabetes mellitus,
Universidad de la República, Facultad de medicina,
Montevidéu, Uruguay, 1982.
Goldschmidt de Arribeltz L. Tratamiento de la diabetes, Revista
Sala de Espera;1(9), Montevidéu, Uruguay
Goldschmidt de Arribeltz L. Las Nuevas insulinas, revista de la
associación de diabéticos del Uruguay, nov 2001.
Goodman and Gilman, Bases de Farmacologia y terapêutica,
Pergamon presse. 1996
Grau JM, Guardiã J, Net A. Medicina interna fundamental,
Springer, Verlag Ibérica, Barcelona, Espanha, 1998
Lorenzo JA, Pignataro F, Maldonado A. Diabetes y drogas. 1º
curso international de Diabetes mellitus, Universidad de la
República, Facultad de medicina, Montevidéu, Uruguay, 1982.
Maggiolo J. Importância Del control metabólico de la diabetes
mellitus. 1º curso international de Diabetes mellitus,
Universidad de la República, Facultad de medicina,
Montevidéu, Uruguay, 1982.
American Diabetes Association 2002 / Diabetes Clínica 03 (2002) 213~216
Diabetes
Clínica
213
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2002) 213~216
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Associação Ano 2002
Dislipidemia em adultos com diabetes
Prevalência da dislipidemia no diabetes tipo 2
O padrão mais comum da dislipidemia em pacientes
diabéticos tipo 2 é a elevação dos triglicérides e a
diminuição do colesterol HDL. Em geral a concentração
de colesterol LDL em pacientes diabéticos tipo 2 não é
diferente à dos indivíduos não diabéticos. Os pacientes
diabéticos podem apresentar níveis elevados de colesterol
não-HDL (LDL e VLDL). Entretanto, os pacientes
diabéticos tipo 2 apresentam uma preponderância de
partículas de LDL menores e mais densas, mesmo se a
concentração absoluta de colesterol LDL não esteja
elevada de forma significativa. Finalmente, o nível médio
de triglicérides em pacientes diabéticos tipo 2 é < 200
mg/dl (2,30 mmol/l) e 85-95% dos pacientes apresentam
níveis de triglicérides inferiores a 400 mg/dl (4,5 mmol/l).
Como em indivíduos não diabéticos, os níveis lipídicos
podem ser afetados por fatores não relacionados à glicemia
ou resistência à insulina, como por exemplo, a doença
renal, o hipotireoidismo e a ocorrência freqüente de
distúrbios das lipoproteínas geneticamente determinados.
Estes distúrbios genéticos podem contribuir para a
hipertrigliceridemia severa observada em alguns pacientes
com diabetes. Além disso, o consumo do álcool e
estrogênio podem contribuir também para a
hipertrigliceridemia.
Lipoproteínas como fatores de risco para a doença
arterial coronariana (DAC)
Relativamente poucos estudos prospectivos sobre
lípides e lipoproteínas como prognosticadores de DAC,
foram reportados em indivíduos com diabetes tipo 2, e
os resultados, de certa forma, contraditórios. No Multiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), o colesterol
total, bem como o tabagismo e a pressão arterial, indicam
o desenvolvimento de doença cardiovascular em
indivíduos diabéticos e não diabéticos, sugerindo que os
fatores de risco podem ser indicadores nos dois grupos.
Em um estudo finlandês, o aumento nos níveis dos
triglicérides e a diminuição nos níveis de colesterol HDL
(nem o colesterol LDL nem o colesterol não-HDL)
indicaram DAC em indivíduos com diabetes tipo 2 bem
definido. Entretanto, após ajuste para colesterol HDL,
nem os triglicérides, nem os VLDL, prognosticaram a
DAC. Em estudos de observação, o HDL pode ser o
melhor indicador de DAC em indivíduos com diabetes
tipo 2, seguido pelo colesterol total e pelos triglicérides.
Estudos clínicos da redução de lipídios em
pacientes diabéticos
Não foi realizado nenhum estudo clínico sobre os
efeitos dos hipolipemiantes na DAC, especificamente
em indivíduos diabéticos. Entretanto, vários estudos
clínicos incluíram um pequeno número de adultos com
diabetes tipo 2. No Scandinavian Simvastatin Survival
Study, a simvastatina (inibidor da HMG CoA-redutase)
reduziu de forma significativa a incidência de DAC e a
mortalidade total em indivíduos diabéticos com colesterol
LDL elevado e com DAC. No Cholesterol and Recurrent
Events (CARE), a pravastatina reduziu de forma
significativa a incidência de DAC em indivíduos
diabéticos com níveis médios de LDL e com DAC clínica
214
American Diabetes Association 2002 / Diabetes Clínica 03 (2002) 213~216
anterior. No Helsinski Heart Study, o genfibrozila
(derivado do ácido fíbrico) foi associado à redução de
DAC em indivíduos diabéticos sem incidência anterior
de DAC (embora este resultado não tenha sido
estatisticamente significativo). No Veterans Affairs High
Density Intervention Trial (VA-HIT), genfibrozila foi
associado com diminuição em 24% dos eventos
cardiovasculares em pacientes diabéticos com doença
cardíaca pré-existente.
Modificação das lipoproteínas através da terapia
nutricional e da atividade física
A perda de peso e o aumento da atividade física levará
à redução dos triglicérides e ao aumento dos níveis de
colesterol HDL e também à modesta redução do
colesterol LDL. Os pacientes diabéticos que estão acima
do peso devem ser orientados para um tratamento
nutricional e aumento da atividade física. A quantidade
de gordura saturada na refeição deve ser reduzida. A
American Diabetes Association sugere um aumento nos
carboidratos ou gorduras monosaturadas para compensar
a redução da gordura saturada. Alguns estudos (mas não
todos) sugerem que uma dieta com alto teor de gordura
monoinsaturada pode apresentar melhores efeitos
metabólicos, ao contrário de uma dieta com alto teor de
carboidratos.
A terapia nutricional reduz, em geral, 15-25 mg/dl do
colesterol LDL (0,40-0,65 mmol/l). Desta forma, se o
colesterol LDL está 25 mg/dl (0,65 mmol/l) acima da
meta, o médico pode adotar um tratamento farmacológico
aliado a uma terapia comportamental, para pacientes com
alto risco (como pacientes diabéticos com infarto do
miocárdio anterior e/ou outros fatores de risco de DAC).
Em outros pacientes, as intervenções no comportamento
podem ser avaliadas em intervalos de seis semanas, com
avaliação do tratamento farmacológico entre 3 e 6 meses.
Modificação das lipoproteínas pelos agentes
hipoglicemiantes
alterações. O colesterol LDL pode diminuir
modestamente (em até 10-15%), alcan-çando um controle
glicêmico ideal. Com um melhor controle glicêmico podese também diminuir os níveis de triglicérides e alterar
favorávelmente na composição do LDL.
Objetivos do tratamento das lipoproteínas
As categorias de risco de DAC, de acordo com os
níveis de lipoproteína nos pacientes diabéticos tipo 2,
são apresentadas na tabela 1. Devido as freqüentes
alterações no controle glicêmico em pacientes diabéticos
e seus efeitos nos níveis de lipoproteínas, os níveis de
LDL, HDL e colesterol total, bem como os níveis de
triglicérides, devem ser medidos anualmente em
pacientes adultos. Se os valores caírem a níveis de risco
mais baixo, a avaliação deve ser realizada a cada 2 anos.
Em crianças diabéticas, a avaliação das lipoproteínas
deve ser considerada após os 2 anos de idade.
Tabela 1 – Categoria de risco baseada nos níveis de
lipoproteína em adultos com diabetes
Risco
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicérides
Alto
>130
< 35
> 400
100-129
35-45
200-399
< 100
> 45
< 200
Limítrofe
Baixo
Os dados são apresentados em miligramas por decilitro. Para as
mulheres, os valores de colesterol HDL devem ser aumentados em
10 mg/dl.
Os níveis ideais de colesterol LDL para adultos com
diabetes são de < 100 mg/dl (2,60 mmol/l), os de
colesterol HDL são > 45 mg/dl (1,15 mmol/l) e os níveis
desejáveis de triglicérides são < 150 mg/dl (1,70 mmol/
l). Em mulheres que, pelo menos quando não diabéticas,
tendem a apresentar níveis de colesterol HDL mais altos
que os homens, é desejável que apresentem níveis de
colesterol HDL superiores a 45 mg/dl [1,15 mmol/l].
Entretanto, é muito difícil elevar os níveis de colesterol
HDL com medicamentos em pacientes diabéticos, uma
vez que o agente mais eficaz na elevação do colesterol
HDL é o ácido nicotínico, que é relativamente contra-
A melhora da glicemia geralmente reduz os níveis de
triglicérides. Em geral, os agentes hipoglicemiantes não
alteram ou apresentam apenas um efeito modesto na
elevação dos níveis de
HDL. Entretanto, a
Tabela 2 – Decisões de tratamento baseadas no nível de colesterol LDL em adultos com diabetes
composição do HDL
Terapia nutricional
Tratamento medicamentoso
pode mudar num sentido
considerado
antiaNível inicial Meta do LD
Nivel inicial
Meta do LDL
terogênico. As tiaCom CAD, DVC ou DVP
≥ 100
< 100
≥ 100
< 100
zolidinedionas podem
Sem CAD, DVC e DVP
≥ 100
<100
≥ 130*
< 100
aumentar os níveis de
HDL e LDL, mas não é
Os dados são apresentados em miligramas por decilitro. *Para pacientes com LDLentre 100 e 129 mg/
conhecido o efeito a
dl, várias estratégias de tratamento são possíveis, como terapia nutricional mais agressiva e tratamento
longo prazo dessas
com estatinasdevem ser aumentados em 10 mg/dl.
American Diabetes Association 2002 / Diabetes Clínica 03 (2002) 213~216
indicado para pacientes diabéticos. Os fibratos podem
elevar os níveis de colesterol HDL de forma significativa
sem afetar o controle glicêmico. O tratamento
farmacológico deve ser iniciado depois de adotadas
intervenções no comportamento. Entretanto, em
pacientes com doença arterial coronariana clínica (DAC)
ou com níveis de colesterol LDL muito elevados (ou
seja, ≥ 200 mg/dl [5,15 mmol/l], o tratamento
farmacológico deve ser iniciado simultaneamente à
terapia comportamental.
Para pacientes diabéticos com DAC clínica e nível de
colesterol LDL e ≥ 100 mg/dl (2,60 mmol/l) após terapia
nutricional e hipoglicemiante, é recomendado o
tratamento farmacológico. Para pacientes diabéticos sem
incidência anterior de DAC, as atuais recomendações
da ADA para o início do tratamento farmacológico são:
1) nível de colesterol LDL ≥ 130 mg/dl (3,35 mmol/l);
2) meta de < 100 mg/dl (2,60 mmol/l) para o colesterol
LDL (tabela 2). Estas recomendações baseiam-se, não
apenas na alta incidência de DAC em pacientes com
diabetes, mas também no maior índice de fatalidade.
Como grande parte dos pacientes diabéticos morrem
antes de chegar ao hospital, uma estratégia de prevenção,
baseada unicamente na prevenção secundária, não seria
capaz de “salvar” um grande número destes pacientes.
A tabela 3 mostra a ordem de prioridades para o
tratamento das dislipidemias. O tratamento do colesterol
LDL é a primeira prioridade para a terapia farmacológica.
O tratamento inicial da hipertrigliceridemia é a
modificação no comportamento, com perda de peso,
aumento da atividade física e moderação no consumo
de álcool. No caso da hipertrigliceridemia severa (e” 1000
mg/dl, 11,3 mmol/l), é necessária a restrição do consumo
de gordura (< 10% de calorias), associada ao tratamento
farmacológico, para reduzir o risco de pancreatite. O
aumento do controle glicêmico (facilitado pela
introdução de novos agentes hipoglicemiantes e pelo uso
mais freqüente de tratamentos associados) é também
muito eficaz para reduzir os níveis de triglicérides e deve
ser amplamente empregado antes da introdução dos
ácidos fíbricos. Após atingir um controle glicêmico ideal
(ou pelo menos atingir o melhor controle glicêmico
possível), o médico pode considerar a adição de um ácido
fíbrico. Na tabela 1, a decisão de iniciar o tratamento
medicamentoso depende da avaliação do médico, quando
os níveis de triglicérides estejam entre 200 (2,30 mmol/
l) e 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Acima de 400 mg/dl (4,50
mmol/l), deve-se considerar o tratamento farmacológico
da trigliceridemia. Em contrapartida, um melhor controle
glicêmico irá reduzir modestamente os níveis de
colesterol LDL, e, portanto, em pacientes diabéticos com
altos níveis de colesterol LDL e glicose, pode-se iniciar
simultaneamente o tratamento com hipoglicemiantes e
estatina. Em alguns estudos, doses mais altas de estatinas
são eficazes na redução dos níveis de triglicérides em
215
indivíduos acentuadamente hipertrigliceridêmicos
(triglicérides ≥ 300 mg/dl [3,40 mmol/l]). O aspecto
fundamental é que o genfibrozila não deve ser iniciado
isoladamente em pacientes diabéticos, que apresentem
níveis indesejáveis de triglicérides e colesterol LDL. O
fenofibrato, um derivado do ácido fíbrico recentemente
aprovado, pode apresentar um efeito maior na redução
do LDL e pode ser útil para pacientes diabéticos com
hiperlipidemia associada. Embora o colesterol HDL,
como observado acima, seja um forte indicador de DAC,
é difícil elevar os níveis de colesterol HDL sem
intervenção farmacológica. Os fibratos e o ácido
nicotínico, que é relativamente contra-indicado para
pacientes diabéticos, podem aumentar de forma efetiva
os níveis de colesterol LDL. As intervenções no
comportamento (perda de peso, interrupção do
tabagismo, aumento da atividade física) podem aumentar
o colesterol HDL.
Tabela 3 – Ordem de prioridades para o tratamento da
dislipidemia diabética em adultos
I. Redução do colesterol LDL
Primeira escolha
Inibidor da coenzima HMG A - redutase (estatina)
Segunda escolha
Resina de ligação ao ácido biliar (resina) ou fenofibrato
II. Elevação do colesterol HDL
Intervenções no comportamento, como por exemplo,
perda de peso, aumento da atividade física e abandono
do tabagismo podem ser úteis
Controle glicêmico
Difícil, exceto com o ácido nicotínico, que é relativamente
contra-indicado, ou fibratos
III.Redução dos triglicérides
A prioridade é o controle glicêmico
Derivado do ácido fíbrico (genfibrozila, fenofibrato)
As estatinas são moderadamente eficazes em doses
altas nos indivíduos hipertriglicerídicos que
apresentem também um colesterol LDL alto.
IV.Hiperlipidemia combinada
Primeira escolha
Aumento do controle glicêmico associado à dose
de estatina
Segunda escolha
Aumento do controle glicêmico associado à estatina,
ao derivado do ácido fíbrico (genfibrozila,
fenofibrato)
Terceira escolha
Aumento do controle glicêmico associado à resina,
ao derivado do ácido fíbrico (genfibrozila,
fenofibrato)
Aumento do controle glicêmico associado à estatina,
ao ácido nicotínico (o controle glicêmico deve ser
monitorado cuidadosamente).
Em alguns casos, o tratamento associado pode ser
iniciado. Várias opções são apresentadas na tabela 3. A
combinação das estatinas com ácido nicotínico,
216
American Diabetes Association 2002 / Diabetes Clínica 03 (2002) 213~216
especialmente com genfibrozila ou fenofibrato, foi
associada a um aumento do risco de miosite, embora o
risco de miosite clínica (em oposição aos níveis elevados
de fosfocinase de creatinina) pareça menor. A associação
de estatinas com ácido nicotínico é extremamente eficaz
na modificação da dislipidemia diabética (com os maiores
aumentos nos níveis de colesterol HDL), mas a
combinação pode agravar de forma significativa a
hiperglicemia. Assim, esta associação deve ser usada com
bastante cuidado: empregue doses baixas de ácido
nicotínico (£ 2 g de ácido nicotínico por dia) com controle
freqüente dos níveis de glicose.
normal). Sua composição de lipoproteínas pode ser
anormal, mas os efeitos destas anormalidades em relação
à DAC são desconhecidos. Existem relativamente poucos
dados de observações sobre as lipoproteínas e a DAC, e
não existem estudos clínicos relacionando as
lipoproteínas à DAC. Os pacientes diabéticos tipo 1, que
apresentam níveis de colesterol LDL acima das metas
recomendadas para pacientes diabéticos tipo 2 (tabela
2), devem ser submetidos a um tratamento eficaz. Para a
redução da DAC, a melhora do controle glicêmico pode
ser mais importante para os pacientes diabéticos tipo 1
do que para o do tipo 2.
Agentes redutores de lípides
Conclusões
Geralmente, estão disponíveis um ou dois agentes em
cada classe, com exceção das estatinas em que existem
muitas opções. A escolha da estatina depende
principalmente da redução de LDL necessária para
alcançar a meta (< 100 mg/dl [2,60 mmol/l], o nível
inicial do LDL e a apreciação do médico. Deve-se
observar também que doses mais altas de estatinas podem
ser moderadamente eficazes na redução dos níveis dos
triglicérides (embora não necessariamente na elevação
dos níveis de HDL) e, assim, podem reduzir a
necessidade de tratamento associado. Com o uso de altas
doses de estatinas, os níveis de LDL devem ser reduzidos
para 80 mg/dl (2,05 mmol/l) ou menos, e não existem
dados de segurança nestes níveis baixos de LDL. O uso
de doses muito altas de estatina (simvastatina 80 mg ou
atorvastatina 40 ou 80 mg) para tratar a
hipertrigliceridemia, deve restringir-se aos pacientes com
níveis elevados de colesterol LDL, bem como, níveis
elevados de triglicérides. Devem ser realizadas mudanças
no tratamento em intervalos de 4 a 6 semanas,
dependendo dos resultados dos exames de controle.
O tratamento intenso da dislipidemia diabética
reduzirá provavelmente o risco de DAC em pacientes
com diabetes. O tratamento inicial deve ser voltado para
a redução dos níveis de LDL. A meta é reduzir as
concentrações de LDL aos níveis recomendados para
pacientes com DAC pré-existente (£ 100 mg/dl [2,60
mmol/l]). O nível inicial em que são recomendadas
intervenções comportamentais é de um colesterol LDL
> 100 mg/dl (2,60 mmol/l). O tratamento inicial deve
ser o uso de estatina com adição de uma resina, caso seja
preciso para atingir a meta.
Entretanto, os dados de estudos clínicos são limitados,
especialmente em pacientes diabéticos sem doença
cardiovascular. Na ausência de tais dados, devido à alta
mortalidade de pacientes diabéticos com o primeiro
infarto do miocárdio, é também indicado o tratamento
intensivo da dislipidemia. Para pacientes sem DCV
anterior, a meta para o colesterol LDL é £ 100 mg/dl
(2,60 mmol/l). O nível para iniciar o tratamento
farmacológico é ³ 130 mg/dl para o LDL (3,35 mmol/l).
Para pacientes com LDLentre 100 e 129 mg/dl, várias
estratégias de tratamento são possíveis, como terapia
nutricional mais agressiva e tratamento com estatinas.
O tratamento inicial da hipertrigliceridemia é a melhora do controle glicêmico. A redução dos triglicérides
pode ser alcançada com doses muito altas de estatinas
(para indivíduos com triglicérides e LDL altos) ou
derivados de ácido fíbrico (genfibrozila ou fenofibrato).
Considerações sobre o tratamento de adultos com
diabetes tipo 1
Os pacientes diabéticos tipo 1 submetidos a um bom
controle, tendem a apresentar níveis normais de
lipoproteínas (e algumas vezes níveis inferiores ao
Recomendações da International Diabetes Federation / Diabetes Clínica 03 (2002) 217~220
Diabetes
Clínica
217
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2002) 217~220
ATUALIZAÇÃO
International Diabetes Federation:
Complicações do diabetes e educação
Introdução
Diabetes mellitus condicionou a saúde de 110 milhões
de indivíduos nos anos 1990. Este número vai dobrar
para 221 milhões até 2010. A maioria desses indivíduos
experimentarão complicações agudas e/ou a longo prazo
durante sua vida. Complicações crônicas do diabetes
(microangiopatia, macroangiopatia e neuropatia) eram
virtualmente desconhecidas até 10-20 anos após a
descoberta da insulina em 1921. Desde então, indivíduos
portadores de diabetes têm uma esperança maior de vida,
mas devem enfrentar os problemas das complicações do
diabetes. Um grande desafio da pesquisa no manejo do
diabetes foi desenvolvido nas últimas décadas. Os
resultados do Diabetes Controle and Complications
Trials (DCCT) em 1993 para os pacientes portadores de
diabetes tipo 1, o estudo Kumamoto em 1995 e o UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS) em 1998, para as
pessoas portadoras de diabetes tipo 2, alteraram
profundamente a cura do diabetes. Mesmo que a duração
do diabetes seja um dos fatores de risco para o
desenvolvimento de complicações crônicas, esses
estudos mostraram que alguns fatores de riscos,
notavelmente a hiperglicemia e a hipertensão, aumentam
o progresso e a gravidade das microangiopatias.
Complicações crônicas do diabetes estão destruindo
os indivíduos portadores de diabetes. Dirigir a sua vida
para evitar as complicações agudas do diabetes é também
um desafio. A evidência do DCCT e do UKPDS, que a
normoglicemia previne o desenvolvimento, ou adia a
progressão de complicações crônicas, aumentou a incidência da hipoglicemia, especialmente em diabéticos tipo
1. Por essa razão, a hipoglicemia foi denunciada como o
maior obstáculo para o bom controle do diabetes tipo 1.
Complicações do diabetes têm um impacto sócioeconômico significativo, não só para o indivíduo
diabético, mas também para a nação e globalmente.
Estratégias de manejo privilegiam a prevenção, detecção
precoce e tratamento apropriado do diabetes e de suas
complicações, para diminuir a mórbida e mortalidade
dos diabéticos.
As complicações agudas do diabetes incluem:
· Cetoacidose em indivíduos portadores de diabetes
tipo 1
· Síndrome de hiperglicemia hiperosmolar em
indivíduos portadores de diabetes tipo 2
· Hipoglicemia em indivíduos portadores de diabetes
tipo 1 ou tipo 2, tratados por insulina ou portadores de
diabetes tipo 2, tratados por sulfoniluréias ou
sulfoniluréias em associação com insulina.
As complicações crônicas do diabetes podem ser
agrupadas em 4 tipos principais:
· Microvascular: Nefropatia e retinopatia
· Macrovascular: Coração isquêmico; doença cérebrovascular e doença vascular periférica
· Neuropatia : Periférica e autonômica
· A doença do pé diabético é habitualmente uma associação de neuropatia e alterações macro e microvasculares.
218
Recomendações da International Diabetes Federation / Diabetes Clínica 03 (2002) 217~220
Prevalência das complicações crônicas do diabetes
Indivíduos portadores de diabetes tipo 1 ou 2 são
susceptíveis de complicações crônicas do diabetes. Existe
uma relação linear entre a duração do diabetes e as
complicações crônicas. Existe também uma relação linear
entre a idade e o desenvolvimento de complicações
crônicas: o risco é maior no paciente mais velho.
Após 15 anos de diabetes, mais de 90% dos diabéticos
tipo 1 e 55-85% dos portadores do tipo 2, têm uma forma
qualquer de retinopatia diabética. Dentre os portadores
de diabetes tipo 2, 21% tinham uma retinopatia na época
do diagnóstico.
30-40% dos pacientes diabéticos tipo 1 e 20-30% do
tipo 2, desenvolvem uma nefropatia diabética após 30
anos de duração da doença. Quase 70% dos pacientes
diabéticos apresentam um grau de lesão nervosa
periférica, dos quais 25% têm sintomas suficientes para
interferir nas atividades diárias. A neuropatia é presente
em 12% dos pacientes no momento do diagnóstico.
As taxas de mortalidade por doença arterial
coronariana em pacientes diabéticos, são duas a três vezes
maiores em homens e mulheres diabéticos, quando
comparados com populações não diabéticas. Para as
doenças vasculares cerebrais, os diabéticos apresentam
também taxas de mortalidade 3 a 5 vezes maiores do
que a população não diabética.
Os diabéticos têm um risco de amputação 15 vezes
maior do que os não-diabéticos, em razão da neuropatia
periférica e /ou da doença vascular.
Papel da educação na prevenção das complicações
diabéticas
A importância do papel da educação em diabetes no
manejo do diabetes foi descrita pelo Dr EP Joslin a partir
de 1920. Apesar de que inúmeros estudos mostraram
melhoras do controle glicêmico com a educação em
diabetes, continua a prevalência das complicações. Uma
explicação possível: existe um gap entre o que os pacientes
diabéticos deveriam fazer para cuidar da sua doença e
prevenir as complicações, comparado com o que eles
fazem realmente. Ultrapassar este gap pode ajudar
entender que a educação em diabetes vai mais longe de
que melhorar a informação e o auto-cuidado físico.
Magnitude dos problemas de educação em diabetes
O diabetes é uma doença crônica com graves
complicações, pela qual os indivíduos são responsáveis
por 95% de seus próprios cuidados. Assim, é importante
que eles adquiram o conhecimento sobre as ferramentas
de auto-cuidado para as decisões diárias A complexidade
no manejo do diabetes e sua integração na vida diária,
explicam a dificuldade da adaptação ao tratamento. A
má adaptação do paciente ao tratamento prescrito é ainda
o maior obstáculo para o controle do diabetes e a
prevenção de suas complicações agudas e crônicas.
A literatura identifica 4 fatores associados como boas
ferramentas de auto-cuidado:
· Características dos pacientes
· Características da relação paciente-médico e sistema
de saúde
· Ausência de stress ligado à doença
· Características da rede e do contexto social.
Características dos pacientes
Caracteres pessoais, estilo de vida com problemas
específicos ou stress, crenças pessoais, compreensão da
doença e estilo de aprendizagem, são indicadores dos
comportamentos de auto-cuidados em indivíduos
portadores de doenças crônicas como o diabetes. Crenças
sobre a saúde dos indivíduos e suas percepções da terapia
do diabetes podem facilitar ou inibir a adaptação ao
tratamento e ao controle glicêmico. O desenvolvimento
de ferramentas eficientes melhoram os auto-cuidados e o
controle metabólico, permitindo uma maior auto-estima
e melhor eficácia no tratamento do diabetes. Estudos
demonstraram que a realização de mudanças em
comportamentos múltiplos, para diminuir o risco de
complicações em doenças, exige um nível elevado de cognição, bem como a vontade de alterar o comportamento.
Características da relação paciente-médico e
sistema de saúde
Vários estudos documentam a importância das
ferramentas de comunicação dos médicos e a sua
interação com os pacientes, como fatores determinantes
da adaptação e satisfação com o tratamento. Os pacientes
aderem muito mais ao tratamento quando o médico
fornece explicações claras e comentários positivos.
Ausência de stress ligado à doença
Os indivíduos portadores de diabetes de grupos
socialmente e culturalmente desfavorecidos, tendo menos
acessos aos recursos de saúde, têm uma maior incidência
de complicações diabéticas e da taxa de mortalidade. Isso
resulta, em parte, da menor aceitação nas classes baixas, do
comportamento de prevenção e de manutenção da saúde.
Um exemplo é o tabagismo. A complacência do paciente
depende da sua cooperação e da compreensão da doença.
Características da rede e do contexto social
O suporte social ou os obstáculos sociais ao
tratamento, têm profundos efeitos sobre a prevenção das
Recomendações da International Diabetes Federation / Diabetes Clínica 03 (2002) 217~220
complicações do diabetes tipo 1 ou 2. O controle crônico
inadequado reflete mais do que a falta de informação;
disfunção da família, falta de coesão familiar,
adaptabilidade e conflitos, são associados à baixa
complacência do tratamento.
219
diabéticas. O UKPDS demonstrou a importância do
controle da pressão sanguínea para reduzir as
complicações no diabetes tipo 2. Hipertensão também
tem um impacto significativo no pacientes diabético tipo
1. Hipertensão e tabagismo induzem um aumento
dramático do risco de complicações.
O sistema de saúde
Estratégias de manejo
1 – Em vários sistemas, os profissionais de saúde não
trabalham de acordo com os padrões recomendados. Por
exemplo, um ano após a difusão das recomendações da
retinopatia, muitos profissionais ainda não abriram
recomendações. No mesmo estudo, só 26% dos
indivíduos portadores de diabetes reportaram que
receberam os cuidados completos, tais como são descritos
nas recomendações. Apesar da incidência da amputação
dentre os diabéticos, os profissionais não promovem os
cuidados preventivos do pé.
2 – Há um falta de informação fornecida aos
portadores de diabetes sobre a importância da detecção
precoce das complicações. A rastreamento anual das
complicações diabéticas não é ainda uma prática padrão
para muitos profissionais de saúde. Estudo em 150
mulheres de baixa renda, reportou gaps significativos
em seu conhecimento sobre as complicações do olho,
correlatas ao diabetes e métodos para diminuir este risco.
No mesmo estudo, 75% dos pacientes não eram
informados da necessidade de um rastreamento anual
para a detecção de doença do olho com complicações
diabéticas. Outro estudo, que identificou as causas do
aumento significativo das hospitalizações para
complicações diabéticas, indicou que 50% dos indivíduos
portadores de diabetes nunca receberam educação de
auto-cuidado.
3 - Como consequência da insuficiência de pessoal
formado e da falta de recursos, a maioria dos portadores
de diabetes não são acompanhados em centros
especializados, especialmente nos países do terceiro
mundo. Um bom exemplo é um estudo realizado para
avaliar o status do atendimento ao diabético na China,
onde existe mais de 20 milhões de pessoas com a doença.
Neste estudo, a análise mostrou que os pacientes diabéticos
são hospitalizados no bairro ou na comunidade. Mesmo
para os pacientes hospitalizados em centros especializados,
faltam médicos e enfermeiras treinados em diabetes.
Nutricionistas são quase ausentes da equipe de diabetes.
4 – Muitos profissionais de saúde, atuando em centros
de diabetes não especializados, não fornecem a devida
educação sobre a doença. As razões identificadas incluem
negligência da necessidade de educação sobre a doença,
conhecimentos insuficientes sobre o manejo do diabetes
e falta de tempo.
5 – Os programas tradicionais de educação em diabetes
não enfatizam suficientemente a importância do controle
da pressão sanguínea para a prevenção das complicações
Prevenção, detecção precoce e tratamento são as três
regras de ouro para a educação em diabetes.
Prevenção
·
Educação em diabetes deve estar disponível para
todos os indivíduos portadores da doença. Em um estudo
realizado para identificar os fatores de risco para o
desenvolvimento, a longo prazo, das complicações
diabéticas, foi observado que: aumenta o risco de
desenvolvimento de complicações, nos pacientes que não
recebem nenhum tipo de educação (odds ratio, OR =
4,1; IC 95% - 1,7-9,7).
· Através do programas de intervenção, os indivíduos
portadores de diabetes devem ser informados dos
resultados do DCCT e UKPDS, o que permite a
identificação dos fatores de risco e, assim, agir para
alterar o estilo de vida. Educação em diabetes deve
incluir informação sobre a prevalência, fatores de risco,
prevenção, modelos de tratamento e ferramentas de autocuidado.
· Estimular o indivíduo portador de diabetes em
participar plenamente de seu próprio cuidado e tomar
decisões informadas. Uma avaliação de programa de
estimulação com um grupo de portadores da doença é
eficiente para melhorar a auto-eficácia e diminuir a
hemoglobina glicosilada.
- Quando um programa de educação em diabetes é
desenhado de maneira apropriada no contexto de valores
culturais, crenças, atitudes e estilo de vida para cada
população, melhora o controle metabólico dos portadores
da doença.
· Fatores que afetam as características de indivíduos
portadores de diabetes devem ser considerados na
organização de programas educacionais, em razão da sua
influência na aceitabilidade da educação e controle
glicêmico.
· Indivíduos portadores de diabetes de grupos desfavorecidos têm necessidades educacionais diferentes.
Programas de educação devem ser estruturados para
incluir as suas necessidades específicas.
· Aumentar a atenção sobre a importância do controle
da pressão sanguínea entre os indivíduos portadores de
diabetes, contribui significativamente à prevenção das
220
Recomendações da International Diabetes Federation / Diabetes Clínica 03 (2002) 217~220
complicações da doença. O UKPDS e outros estudos
demonstraram que pacientes diabéticos, que têm um bom
controle de pressão sanguínea, apresentam menores taxas
de mortalidade (42% para acidente vascular cerebral e
14% para doença arterial coronariana). No mesmo
estudo, foi indicado que o manejo multidisciplinar da
hipertensão é fortemente recomendado, porque resulta
no melhor controle da pressão sanguínea do que em
outros modelos.
· Complicações agudas do diabetes podem ameaçar a
vida, como a alteração do estado mental, a perda da
consciência e, possivelmente, a morte. Prevenção,
conhecimento dos sintomas e modelos de ação, são
tópicos importantes para ensinar em programas de
educação após diagnóstico. Familiares devem ser
incluídos no programa de educação.
· A eficiência da educação em diabetes deve ser
periodicamente reavaliada e revisada.
· Educação em diabetes deve ser um processo
estruturado e continuo. A revisão deve ocorrer em
intervalos periódicos e novos resultados de pesquisas
devem ser mostrados aos indivíduos portadores de
diabetes. Vários estudos demonstram os benefícios a
curto prazo da educação em diabetes. Entretanto, poucos
estudos foram realizados para observar a eficiência da
educação para manter um bom controle metabólico a
longo prazo. Tankova observou uma diminuição do
controle metabólico nos pacientes após um ano de
educação. Em estudo de acompanhamento de 6 anos de
106 pacientes diabéticos tipo 1, o controle glicêmico se
deteriorou após 3 anos de educação. Outro estudo sobre
a avaliação da educação em diabetes após 3 anos,
observou uma taxa de declínio entre 2 e 2,5 anos. Baseada
nestes achados, a reeducação é absolutamente necessária
para manter os efeitos benéficos da educação e deve ser
realizada em intervalos de 2 anos.
· Os cuidados do diabetes com programa familiar pode
ajudar na adaptação ao tratamento. Entender o contexto
familiar de cuidados, crenças e organização ajudará
bastante para melhorar os resultados nas intervenções
com o paciente e na família.
· Bons relacionamentos paciente-médico são
essenciais para melhorar a complacência ao tratamento
e o controle metabólico dos pacientes diabéticos.
· Educação para atualizar os cuidados e o manejo do
diabetes deve estar disponível para os profissionais de
saúde. Tópicos de discussão devem incluir prevenção,
detecção precoce e manejo das complicações diabéticas,
estratégias de mudanças das práticas atuais, ciência do
comportamento e conhecimentos dos fatores culturais.
· Recomendações e modelos de cuidados devem estar
disponíveis para todos os profissionais que trabalham
com pacientes diabéticos. E deve ser enfatizada a
necessidade de seguir os modelos de cuidados.
Diminuições da taxa de amputação entre 44 e 85% foram
reportadas, após melhora devido à educação em cuidados
do pé.
· Colaboração do sistema público de saúde e
estratégias comunitárias, são outras estratégias utilizadas
para a promoção da saúde na detecção precoce do
diabetes e complicações. Difusão da informação deve
incluir prevalência, fatores de risco, prevenção, detecção
precoce e modelos de tratamento.
Detecção precoce
· Todos os indivíduos portadores de diabetes tipo 1
após puberdade ou 5 anos pós diagnóstico, e todos os
portadores de diabetes tipo 2, devem ser informados
sobre a necessidade de um programa de rastreamento
anual das complicações diabéticas.
· Todas as mulheres portadoras de diabetes em idade
de gravidez, devem ser informadas do programa de
rastreamento das complicações diabéticas antes da
gravidez.
Manejo das complicações
·
Na presença de complicações, os pacientes devem
receber tratamento e educação apropriados. Após o
tratamento e educação de 6 meses em 32 pacientes
portadores de diabetes tipo 2 e doença cardíaca isquêmica
crônica, o número de fatores de risco cardíaco diminuiu,
a qualidade de vida e o controle metabólico melhoraram,
e HbA1c diminuiu de 11% para 8%.
· Programas de reabilitação devem ser propostos aos
pacientes debilitados pelas complicações do diabetes.
Conclusão
Com a evidência dos estudos do DCCT e UKPDS sobre
a possível prevenção das complicações crônicas do
diabetes, a educação em diabetes tem um papel muito
importante para a prevenção e o manejo das complicações.
Na ausência de programa de educação, as complicações
do diabetes não podem ser prevenidas. Realizar um
controle glicêmico ideal é um processo complexo,
envolvendo treinamento em auto-cuidados em diabetes,
onde o doente é o primeiro quem decide e a equipe de
profissionais em saúde fornece suporte e recomendações
apropriadas. Com melhor conhecimento da ciência do
comportamento e compreensão dos fatores culturais da
educação em diabetes, teremos melhores ferramentas para
atingir nosso principal objetivo – melhorar a qualidade de
vida dos indivíduos portadores de diabetes.
Diabetes Clínica 03 (2002)
221
7º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
7ºExposição Nacional de Produtos e Alimentos para Diabéticos
Dias 26, 27 e 28 de Julho de 2002 - Fundação Alvares Penteado - FECAP - São Paulo - SP
DISTRIBUIÇÃO DOS SIMPÓSIOS POR SALA
Abertura solene: auditório Conde Honório
Álvares Penteado, de 08:30 às 10:00
Transmissão simultânea nas salas do
6º andar – bloco C
SEXTA, 26 DE JULHO DE 2002
Manhã de 10 às 12 horas
Simpósio 1
Diabetes Mellitus : Estado atual
Conferência de abertura: Resultados
Atuais do Plano de Reorganização da
Atenção ao Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial do Ministério da Saúde
Do Presente para o Futuro : O impacto
do Diabetes
Desvendando a Biologia Molecular da
Síndrome da Resistência à Insulina
Simpósio 2 - Auditório
Aspectos Básicos da Terapia Nutricional
em Diabetes Mellitus
Conduta Nutricional Atual e Contagem
de Carboídratos
O Paciente Diabético em Atividade
Física - Como Evitar e Tratar a
Hipoglicemia
Orientação Nutricional em Situações
Especiais
Terapia Nutricional da Gestante Diabética Experiências de um Centro de Referência
Simpósio 3 - Sala 131
Dislipidemias e Diabetes
Novas Interpretações dos Mecanismos
Fisiopatológicos
Os Consensos Nacionais e Internacionais
sobre Dislipidemias: Implicações para
Diabéticos
As Grandes Investigações Epidemiológicas sobre Dislipidemias
Diagnóstico Labotatorial e Bases do
Tratamento Clínico
Prevenção da Doença Cardiovascular:
Aspecto Clínico e Fisiopatológico
Relacionados ao Tratamento Dietético
Simpósio 4 - Sala 331
Atualização em Diabetes Mellitus na
Infância e Adolescência
Possibilidades Etiológicas - Novos
Enfoques
Diagnóstico e Tratamento Ambulatorial
do Diabetes Mellitus Tipo 2 na Infância
e Adolescência
Complicações do Diabetes Mellitus Tipo
1 - Como monitorá-las
Novas Insulinas - Novas Perspectivas
Terapêuticas
Cetoacidose Diabética - Experiência do
Instituto da Criança -FMUSP
Simpósio 5 - Sala 332
Educação em Diabetes
Aspectos Fundamentais da Educação em
Diabetes
A Comunicação na Educação em Diabetes
Recursos humanos na Educação em
Diabetes
Adesão ao Tratamento: Estratégias Benefícios - Dificuldades
Projeto de Monitorização. Controle e
Avaliação de Doenças Crônicas Não
Transmissíveis – Importância da
Educação Continuada
Simpósio 6 - Sala 333
Diabetes - Diagnóstico e Acompanhamento Laboratorial
Monitorização da Glicemia
Controle de Qualidade
Recursos Diagnósticos Atuais
Monitorização Laboratorial do Paciente
Diabético
Importância Clínica do Controle
Metabólico/Laboratorial
Simpósio 7 - Sala 334
Atuação da Enfermagem: Insulinoterapia
Insulinas : Uma Abordagem Conceitual
Via e Locais de Aplicação: Facilitando a
Auto Aplicação
Workshop
Simpósio 8 - Sala 531
Nefropatia Diabética e Hipertensão
Arterial
Etiopatogenia da Hipertensão Arterial no
Paciente Diabético
História Natural da Nefropatia Diabética
no Paciente Hipertenso
Tratamento Não Medicamentoso do
Paciente Hipertenso com Nefropatia
Diabética
Tratamento Medicamentoso do Paciente
Hipertenso com Nefropatia Diabética
Identificando Paciente de Risco. Quanto
Mais Cedo Melhor
Simpósio 9 - Sala 532
Dificuldades no Atendimento: O ideal e
o real
Diabetes Mellitus na Infância: O ideal e
o Real
Diabetes Mellitus no Idoso: O Ideal e o
Real
Diabetes Mellitus na Gestação: O Ideal
e o Real
Dietoterapia e Dificuldades: O Ideal e o
Real
Dificuldade do Relacionamento Afetivo
Sexual
SÁBADO, 27 DE JULHO DE 2002
Manhã de 8 às 12 horas
Simpósio 10 - Auditório
Atualização em Terapia Nutricional do
Diabetes Mellitus
Terapia Nutricional na Síndrome
Metabólica
Acompanhamento Nutricional e Controle
Metabólico Após Cirurgia Bariátrica
Biologia Molecular na Prevenção e
Tratamento do Diabetes Mellitus
Terapia Nutricional no Pré e Pós
Transplante Simultâneo de Rim e
Pâncreas
Simpósio 11 - Sala 131
Hiperglicemia Pós Prandial
Atualização
Hiperglicemia Pós Prandial. Sua Importância e Implicações Clinicas
Nateglinida : Aspectos Atuais
Apresentação do Projeto Navegator:
Nateglinida , Metformina , Valsartan
Simpósio 12
Repaglinida
no
Contrôle
da
Hiperglicemia Pós Prandial: Dados
Atuais
Repaglinidas na Regulação da
Hiperglicemia Pós Prandial: Dados
Atuais
Discussão de Casos Alínicos
Simpósio 13 - Sala 331
Resistência à Insulina
Resistência à Insulina Como Marcadora
de Risco Cardiovascular
Métodos de Investigação da Resistência
à Insulina: Da Pesquisa à Prática Clínica
O conceito da Resistência à Insulina na
Prática Médica
Rosiglitazona
Diabetes Clínica 03 (2002)
222
Simpósio 14 - Sala 332
Estratégias de Educação em Diabetes
Mellitus : Experiência de Diferentes
Serviços
Currículo Modelo Para Treinamento de
Educadores - International Diabetes
Federation
Educação e Qualidade da Atenção de
Pessoas com Diabetes - Cenexa - La Plata
- Argentina
Programa de Educação do IEDE - Rio
de Janeiro - Brasil
“The Harvard Diabetes Educational
Program”- USA
CEDEBA : Modelo Estatal - Sec.de
Saúde do Estado da Bahia - Brasil
Simpósio 15 - Sala 333
Abordagem do Pé em Risco
Fisiopatologia
Avaliação Rastreamento e Classificação
Úlcera Neuropática - Atualização
Programa Detecção Manejo do Pé em
Risco
Consenso Internacional do Pé Diabético
Simpósio 16 - Sala 334
Atuação da Enfermagem : Monitorização
Avaliação Crítica e Recentes
lançamentos
Avaliando o Diário : Principais
Orientações
Experiência Prática
Work shop
Simpósio 17 - Sala 531
Insuficiência Renal - Fase Terminal
Nefropatia Diabética - Quadro Atual e
nos Últimos Anos
Insulinoterapia e Hipotensores na
Insuficiência Renal
Nefropatia Diabética e Seu Manejo por
Outras Especialidades Médicas
Transplante Renal e Diabetes
Simpósio 18 - Sala 532
Genética do Diabetes Mellitus
Genética da Resistência Insulínica
Genética do Diabetes Mellitus Tipo 2
Marcadores Imunogenéticos no Diabetes
Mellitus Tipo1
Genética do Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Monogênico
Tarde de 14 às 18 horas
Simpósio 19 - Auditório
Diabesidade - O Elo Metabólico
Fisiopatologia.
Fatores
Neuro
Endocrinos Associados a Obesidade
Apetite: Controle Hipotalâmico Neurohormônios
Tecido Adiposo : Novo Orgão Endocrino
Hiperglicemia e Hiperinsulinemia Como
Paradigma no Tratamento do Diabetes
Mellitus Tipo 2
Análise Crítica dos Fármacos Atuais
Antiobesidade
Cirurgia Bariatrica em Obesos Mórbidos
com Diabetes Mellitus
Simpósio 20 - Sala 131
Recentes Avanços na Terapeutica
Insuliníca: Novos Esquemas
Insulinas de Ação Intermediária NPH :
Uso Noturno - Multiplas Doses
Insulinas de Ação Lenta (glargina) no
Diabetes Mellitus Tipo 1 e Tipo 2
Insulina Lispro: 6 Anos Depois - Análise
Crítica
Simpósio 21
Lançamento : Insulina ASPART : Uma
Escolha Para o Tratamento Intensivo do
Diabetes Tipo 1 e 2
Apresentando a Insulina ASPART
Guia Prático Para o Tratamento
Insulínico Intensivo
Simpósio 22 - Sala 331
Pioglitazona Atualização Terapêutica. Da
Descoberta à Prática
Significado Clínico do PPAR Gama e
Alfa
Perfil de Segurança e Interação Médica
-Mentora
Efeitos Inibitórios da Pioglitazona no
Processo de Aterogenese
Discussão de Casos Clínicos - Uso da
Pioglitazona
Simpósio 23 - Sala 332
Intercorrências do Diabético Hospitalizado
“Early Diagnosis of Ketosis in Clinical
Practice”
“Ketosis and Ketoacidosis: Advances in
our Understandig”
Insulinoterapia nas Hospitalizações
Cirúrgicas e Infecciosas
Nutrição Enteral e Parenteral: Quando e
Como
Tadalafil: Avanços no Tratamento da
Disfunção Erétil
Cirurgia Vascular: Atuação e Resultados
Simpósio 26 - Sala 531
Evolução dos Transplantes de Pâncreas
Diferentes Tipos de Indicações e ContraIndicações - Estatísticas Mundiais
Transplantes Isolados e Simultâneos Maior Experiência no Brasil
Programa de Transplante da UNIFESPEPM
Imunosupressão e Seguimentos dos
Transplantados
Transplantes de Ilhotas : Do Laboratório
a Clínica
Simpósio 27 - Sala 531
Atualização em Neuropatias Diabéticas
Diagnóstico Clínico das Polineuropatias
Somáticas e Autonômicas
Como Avaliar o Resultado do Tratamento
da Polineuropatia Diabética
Como Retardar a Progressão das
Polineuropatias do Diabetes
Tratamento Sintomático das Neuropatias
Somáticas
DOMINGO, 28 DE JULHO DE 2002
Manhã de 8 às 12 horas
Simpósio 28 - Auditório
Marketing, Comunicação e Tecnologia
em Nutrição
A Internet como Ferramenta de Trabalho
do Nutricionista
Informação Nutricional - Como Orientar
o Paciente Diabético
O Diabético e Alimentação Fora de Casa
Ética na Comunicação em Nutrição
Evolução dos Produtos Dietéticos no
Brasil
Simpósio 24 - Sala 333
Terapeuticas no Pé Diabético
Ulcera - Infecção: Como Abordar
Alivio da Pressão Plantar
Calçados Terapêuticos: Como Prescrever
Valor da Propedêutica Vascular nas
Lesões do Calcanhar
Simpósio 29 - Sala 131
Diabetes Mellitus e Infecções Virais
Crônicas
Alterações Metabólicas do Tratamento
Antiviral do HIV
Lipodistrofia e Diabetes no Contexto da
AIDS
Tratamento do Diabético HIV Positivo
Alterações Metabólicas Decorrentes das
Hepatopatias
Tratamento do Diabético com Hepatopatia
Simpósio 25 - Sala 334
Diabetes: Gravidez - Hormonioterapia Sexualidade
Assistência na Gravidez
Anticoncepção na Mulher com Diabetes
Hormonioterapia: Climatério e
Menopausa
Atualização em Disfunção Erétil
Simpósio 30 - Sala 331
Doenças Cardio Vascular no Diabetes
O Diabetes e a Doença Coronária
A Síndrome Plurimetabólica e a Doença
Endotelial
O Tratamento Invasivo da Doença
Coronariana no Diabetes : Vantagens e
Risco
Diabetes Clínica 03 (2002)
Avaliação Diagnóstica da Doença
Vascular Periférica no Paciente Diabético
Tratamento Cirúrgico da Doença
Vascular Periférica no Paciente Diabético
Diabético
Interações Medicamentosas - “O cuidado
ao Prescrever”
Simpósio 31 - Sala 332
Oftalmopatias
Cuidados Especiais aos Pacientes
Diabéticos
Entendendo a Retinopatia Diabética
Os Tratamentos da Retinopatia:
Fundamentos e Perspectivas
Os Segredos Para a Prevenção
Atendimento Público “Mutirão Olho
Diabético”
Simpósio 37 - Auditório
Educação Nutricional em Diabetes Mellitus
Conceitos e Princípios Básicos de
Educação Nutricional em Diabetes
Estratégias em Educação Nutricional no
Diabetes
Work shop - Vivência de Oficinas de
Nutrição
Simpósio 32 - Sala 333
Terapia com Bomba de Infusão
Uma Visão Crítica: Quem Pode Usar e
Porque ?
Contagem de Carboidratos na
Insulinoterapia
Work shop
Simpósio 33
Hipoglicemias
Diagnóstico e Tratamento das
Hipoglicemias Não Diabética
Abordagem das Diferentes Manifestações das Hipoglicemias do Diabetes
Mellitus
Simpósio 34 - Sala 334
Reunião Fenad
Apresentação das Associações
ID–Região SACA: Constituição e
Atuação
Discussão
Planejamento de Atividades 2002 e 2003
– Dia Mundial do Diabetes 2002,
Vacinação em Idoso com Diabetes
Discussão
Simpósio 35 - Sala 531
Exercívios e Diabetes Mellitus
Obesidade , Sedentarismo e Diabetes
Exercício e Bomba de Infusão e Insulina
Avaliação e Prescrição
Exercício e Resistência à Insulina
Resposta Hormonal e Hemodinâmica do
Exercício
Simpósio 36 - Sala 532
Abordagem Odontológica do Paciente
Diabético
Protocolo de Atendimento a Pacientes
Diabéticos
Abordagem Psicológica do Paciente
Diabético no Tratamento Odontológico
Manifestações Orais Importantes no
Paciente Diabético (Aspecto Clínico e
Tratamento)
Exames Fundamentais Para o Planejamento do Tratamento do Paciente
Tarde de 14 às 18 horas
Simpósio 37 - Auditório
Educação Nutricional em Diabetes
Mellitus
Conceitos e Princípios Básicos de
Educação Nutricional em Diabetes
Estratégias em Educação Nutricional no
Diabetes
Work shop - Vivência de Oficinas de
Nutrição
Simpósio 38 - Sala 131
Prevenção e Infecções em Diabetes
Imunização - Vacinas nos Portadores de
Diabetes
Acarbose - Prevenção do Diabetes Melhoria do Controle Glicêmico
Dermatopatias em Diabetes
Prevenção Farmacológica da Retinopatia
Diabética
Infecção Urinária Crônica - Tratamento
e Prevenção
Simpósio 39 - Sala 331
Psicologia em Diabetes
Abordagem do Diabetes na Infância,
Adolescência, Adultos e Idosos
A Experiência Emocional no Adoecer
Diabético
Contribuição da Psicologia Para melhoria
da Qualidade de Vida
Aprendizagem da Autopercepção das
Flutuações Glicemicas em Crianças
Aplicação de Principios da Psicologia em
um Programa de Atividade Física da
Psicologia em um Programa de Atividade
Física
Simpósio 40 - Sala 332
Terapias Complementares
Nutrientes Essenciais Ajudam a
Controlar e a Diminuir as Complicações
no Diabetes
Homeopatia no Diabetes: Uma Proposta
Terapêutica Complementar
Fitoterapia: Vegetais que Ajudam no
Controle do Diabetes
Acupuntura e Diabetes
Atuação da Podologia e seus Benefícios
223
Simpósio 41 - Sala 333
A Abordagem Fisioterapêutica no
Diabetes Mellitus
Fisioterapia em Diabetes
Reabilitação Fisioterapêutica do Pé
Diabético
Reabilitação Fisioterapêutica com
Orteses Plantares Termo Moldáveis
Combinação de Ultra Som e Atividade
Física
Intervenção Fisioterapêutica nas
Amputações
Simpósio 42 - Sala 334
Atividade Paralela
Apresentação Oral de Temas Livres
(cada 15 min)
Simpósio 43 - Sala 531
Exercício em Condições Especiais
Controle Cardiovascular Durante o
Exercício na Neuropatia Autonômica
Diabética
Exercício Físico, Diabetes e Dislipidemia
Exercício Físico, Resistência Insulínica
e Obesidade
Resposta Metabólica ao Exercício em
Diabéticos com Glibenclamida ou
Metformina
O Exercício na Prevenção das Complicações do Diabetes
Simpósio 44 - Sala 532
Avaliação Odontológica e Conduta
Pacientes Diabéticos na 3ª Idade.
Abordagem Multidisciplinar.
Plano de Tratamento Odontológico ao
Paciente Diabético
Cuidados Importantes nos Atendimento
a Pacientes Especiais com Diabetes
Sucessos e Insucessos nas Cirurgias
Orais em Pacientes Diabéticos
Urgências e Emergências Sistêmicas e
Odontológicas em Pacientes Diabéticos
PB
7O CONGRESSO BRASILEIRO MULTIPROFISSIONAL
EM DIABETES
Philippi ST / Diabetes Clínica 02 (2002) 42~45
7ª EXPOSIÇÃO DE PRODUTOS E ALIMENTOS PARA PORTADORES DE DIABETES
26, 27 e 28 de julho de 2002
Local: Fundação Álvares Penteado (FECAP), Av. Liberdade, 532 – São Paulo SP
Informações: ANAD
Tel (11) 5572-6559/ 5549-6704
E-mail: [email protected]
Site: www.anad.org.br
Site congresso: www.anad.org.br/congres7.htm
Endereço: Rua Eça de Queiroz, 198 Vila Mariana, 04011-031 São Paulo SP
Formulário para o envio de resumos de Temas Livres
Os dados deste formulário deverão ser enviados por email, juntamente com seu trabalho anexo
* Favor preencher em letra de forma
Nome: .................................................................................... Sobrenome:.............................................
Endereço: ................................................................................................................................................
Cidade:.................................................................................Estado:........................................................
CEP: ...................................................... Tel: .................................................... Fax: ....................................
Email: ......................................................................................................................................................
Instituição: .................................................................................... Fone:......................................................
Profissão: ..........................................................................
Especialidade:...............................................
Apresentarei os trabalhos em forma de poster
Sim
Não
Título dos trabalhos:
Os trabalhos de temas livres visam, acima de tudo,
proporcionar aos profissionais de todas as
especialidades a oportunidade de apresentar sua
contribuição na área de Diabetes mellitus.
Os temas livres deverão ser enviados à secretaria da
ANAD sob a forma de resumo e serão selecionados
para apresentação oral.
Os temas livres deverão ser enviados por e-mail
([email protected]).
Não serão aceitos resumos via fax ou correio.
Os resumos deverão ser enviados impreterivelmente até a data limite de 30/05/2002.
A elaboração e organização do tema livre deverão
seguir o modelo contido no site do congresso
www.anad.org.br/congres7.htm
Serão permitidos até 10 autores por trabalho.
O primeiro autor deverá necessariamente estar
inscrito no congresso.
Diabetes Clínica 03 (2002)
225
Calendário de Eventos
JUNHO DE 2002
19 a 22 de junho
ENDO 2000: LXXXIV Reunião Anual
Moscono Center, São Francisco, Califórnia
www.endo-society.org
Tel: +1 301 941 0220
27 a 29 de junho
ENDORECIFE 2002
Summerville Beach Resort - Porto de Galinhas - PE
Tel/Fax: (081) 3423-1300
www.jz.com.br / E-mail: [email protected]
28 a 29 de junho
IIo Congresso Catarinense de Endocrinologia e Metabologia
Associação Catarinense de Medicina, SBEM-SC
Tel: (48)231-0326
www.acm.org.br/sbem-sc
JULHO DE 2002
3 a 6 de julho
2º Congreso Internacional de Salud reproductiva em Diabetes
Mellitus SAREDIA 2002
Centro de convenciones de Guanajuato, México
Informações: Dr Jacinto Lang
E-mail: [email protected]
6 e 7 de julho
4th International Congress Diabetes in Ásia
Hotel Hilton, Colombo, Sri Lanka
Tel: 94 1 872951 Fax: 872952
E-mail: [email protected]
6 e 7 de julho
1o Encontro de podologia e atualização em Pé Diabético do
Hospital Brigadeiro
Centro de Estudos do Hosp. Brigadeiro, São Paulo SP
Av Brigadeiro Luiz Antônio, 2651
Tel: (11) 287-4042/287-3638
26 a 28 de julho
7o Congresso Brasileiro Multiprofissional em diabetes
7ª Exposição Nacional de produtos e alimentos para portadores de
diabetes
Fundação Álvares Penteado – FECAP, São Paulo – SP
Informações: ANAD (11) 5572-6559
Fax: (11) 5549-6704
www.anad.org.br/congres7.htm
E-mail: [email protected]
AGOSTO DE 2002
7 a 11 de agosto
29th Annual Meeting e Educational Program American Association
of Diabetes Educators
Pennsylvania Convention Center, Philadelphia, Pennsylvania
Tel: (312) 424-2426
www.aadenet.org/annual.htm
16 a 17 de agosto
5o SIMEP – Simpósio de Endocrinologia Pediátrica do Estado de
Rio de Janeiro
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Informações: (21) 2531-3313
16 a 18 de agosto
VIIIo Encontro gaúcho de diabetes
AMRIGS, Porto Alegre
Presidente: prof. Dr. Balduino Tschiedel
Informações: (51) 3330 1134
18 a 23 de agosto
XIXo International Congress of the Transplantation Society
Buenos Aires, Argentina
Tel: 54 11 4381 1777
Fax: 54 11 4382 6703
E-mail: [email protected]
24 a 29 de agosto
9th International Congress on Obesity
Hotel Transamérica, São Paulo, SP
Informações: www.abeso.org.br
Tel: (11) 3079-2298
Fax: (11) 3079-4232
24 a 29 de agosto
12th Annual Scientific Meeting of the Diabetic Neuropathy Study
Group of the EASD (NEURODIAB)
Balatonfüred, Lake Balaton, Hungria
Tel:+49-211-33821
E-mail: [email protected]
Website: www.neurodiab.org
30 a 31 de agosto
9th International Congress on Obesity
Satellite Symposium – Obesity, Hormones and the Metabolic
Syndrome
Hotel Glória, Rio de Janeiro – RJ
Informações (21) 2286-2846
www.jz.com.br
SETEMBRO DE 2002
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for the Study of Diabetes
EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Blaguss-Volánbusz Congress Bureau, POB 706,
1365 Budapest 5 - Hungria
Tel: +36 1 374 7030, 331 5627, Fax: 312 1582
E-mail: [email protected]
7 a 11 de setembro
5th International Congress of Neuroendocrinology
Bristol, Reino Unido
Tel: +44 (0) 1454 642-211
www.bioscientifica.com/icn2002.htm
17 a 21 de setembro
52nd Annual Obesity and Associated Conditions Symposium
Westin Copley Place, Boston, Massachusetts
Informações: The American Society of Bariatric Physicians
Tel: (303) 770 2526
Fax: (303) 779 4834
E-mail: [email protected] / www.asbp.org
18 a 21 de setembro
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Meeting
Graz, Austria
Informações: Prof. Dr. Martin Borkenstein,
Tel: +43-316-385-2610
Diabetes Clínica 03 (2002)
226
Fax: +43-316-385-3257
E-mail: [email protected]
www.ispad2002graz.at/
20 a 22 de setembro
MDRF-ADA PG Course
Chennai, Índia
[email protected]
[email protected]
21 a 25 de setembro
25º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia
Blue Tree Towers - Brasília - DF
Informações: SBEM
Tel: (21) 2507-5189 Fax: (21) 2221-7577 ramal 1193
E-mail: [email protected]
OUTUBRO DE 2002
2 a 5 de outubro
VIIIo European Symposium on Metabolism
The Metabolic Syndrome, Diabetes, Obesity and Hyperlipidemia
Padova, Itália
Tel: +39-049-8212154 or 8758166
[email protected]
2 a 6 de outubro
6th International Congress of the Immunology of Diabetes Society
and ADA Research Symposium
Copper Mountain, Colorado
Informações: www.diabetes.org
4 a 6 de outubro
XXIVo Congress of Endocrinology and metabolic diseases of
Turkey
Istambul, Turquia
Informações: +90 312 310 5350
E-mail: [email protected]
www.semt.org.tr
5 a 9 de outubro
VIo International Congress on Endocrine Diseases
Teheran, Irã
Informações: +98 21 241 6282
E-mail: [email protected] / www.erc-iran.com/iced
10 a 12 de outubro
25th International Symposium on Sports Sciences
Centro de Convenções Rebouças, São Paulo
Informações: CELAFISCS
(11) 4229 8980/4229-9643
www.celafiscs.com.br
24 a 27 de outubro
EASD Islet Study Group
Joint Meeting of the EASD Islet Study Group and the Boston
Sea Crest Ocean Front Resort
North Falmouth, Massachusetts
Informações: www.diabetes.org
29 de outubro – 1 de novembro
VIo Cuban Congress on Immunology of Diabetes
Hotel Neptuno-Tritón, Havana, Cuba
Informações: Dr. Rolando Suárez Pérez
National Inst. of Endocrinology, Dep. of Immunology of Diabetes
Havana 10400 Cuba
Tel: +53-7-327275
e-mail: [email protected] / [email protected]
DEZEMBRO DE 2002
5 a 7 de dezembro
VIIo Congresso Brasileiro de Nutrologia
Io Simpósio interdisciplinar de apoio nutricional para enfermeiros,
nutricionistas, psicólogos, professores de educação física e
fisioterapeutas
Othon Palace Hotel, em Salvador – BA
Informações: ABRAN (Associação Brasileira de Nutrologia)
Tel: (17) 523 9732 e 523 3645
E-mail: [email protected]
FEVEREIRO DE 2003
3th International Symposium on Diabetes & Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500 Israel
Tel: 972 3 514 0014
E-mail: [email protected]
ABRIL DE 2003
26 a 30 de abril
6th European Congress of Endocrinology
Lyon, França
Informações: W.M. Wiersinga
Department of Endocrinology & Metabolism
Academic Medical Center F5-171
Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam - The Netherlands
Tel.: 31 20 566 6071
Fax: 31 20 691 7682
[email protected]
MAIO DE 2003
29 de maio a 1 de junho
12th European Congress on Obesity
Helsinki, Finland
Informações: Dr. Mikael Fogelholm
UKK Institute for Health Promotion Research, POB 30, 33501
Tampere, Finland
Tel: + 358 3 2829 201
Fax: + 358 3 2829 559
e-mail: [email protected]
JUNHO DE 2003
14 a 17 de junho
63th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
New Orleans, Louisiana - USA
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected]
www.diabetes.org
AGOSTO DE 2003
6 a 10 de agosto
30th Annual Meeting of the American Association of Diabetes
Educators
Salt Palace Convention Center, Salt Lake City, Utah
Tel: (312) 424 2426
www.aadenet.org
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
Informações: Prof. Dr. Gerard Cathelineau, Hopital Saint-Louis,
1 avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris, França
Tel : +33 1 4249 9697
www.idf.org
Normas de publicação Diabetes Clínica
A revista Diabetes Clínica é uma publicação com
periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e
divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas ao
Diabetes.
Os artigos publicados em Diabetes Clínica poderão também
ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim
como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que
surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os
autores já aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver”
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado
pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas,
com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto
completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções
da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo
eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica
entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que
será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou
retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações
nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o
conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou
por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4
em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times
Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais
que dez referências.
2. Artigos originais
Serão considerados para publicação, aqueles não publicados
anteriormente, tampouco remetidos a outras publicações, que
versem sobre investigação, clínica, diagnóstico, terapêutica e
tratamento dentro das áreas definidas anteriormente.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho
12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato
Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas
(formatos .tif ou .gif) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão
o de rigor metodológico científico, novidade, originalidade,
concisão da exposição, assim como a qualidade literária do
texto.
3. Revisão
Serão os trabalhos que versem sobre alguma das áreas
227
relacionadas ao Diabetes, ao encargo do Comitê Científico,
bem como remetida espontaneamente pelo autor, cujo interesse
e atualidade interessem a publicação na revista.
Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos
artigos originais.
4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com
maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem
observações, resultados iniciais de estudos em curso, e
inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na
revista, com condições de argumentação mais extensa que na
seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho
12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e
figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser
editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do
Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros
idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista.
Caso estejam relacionados a artigos anteriormente
publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes
de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as
especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas
ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em
processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de
formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times
Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações
de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para
cada tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com
as especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas,
e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo,
introdução, material e métodos, resultados, discussão,
conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela
tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave
228
Normas de publicação Diabetes Clínica
(key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio
de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos
enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc)
anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no
disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir
informação dos arquivos, tais como o processador de texto
utilizado e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes
informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular
e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques,
para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a
responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas
contribuições essenciais que são: a) a concepção e
desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a
redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante
de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão
que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente
as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na
obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a
participação como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no
máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200
palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes
informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem,
metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave (ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo. Para
tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista de
cabeçalhos de matérias médicas (Medical Subject Headings –
MeSH do Index Medicus ou, no caso de termos recentes que
não figurem no MeSH, os termos atuais).
5. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo
Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências
bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos
entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem
no texto, seguindo as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras
iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor
do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em
grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora,
ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e
final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto.
Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação
seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de
dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar
maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados
de acordo com o Index Medicus, na publicação “List of
Journals Indexed in Index Medicus”.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression
and localization of urokinase-type plasminogen activator
receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
6- Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio
financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou
de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do
artigo, antes as referências, em uma secção especial.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua Conde Lages, 27 - Glória
20241-080 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: [email protected]
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 03 (2002)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 6 nº 4 - 2002) 229~304
EDITORIAL
Diabetes Mellitus: o impacto do presente e as promessas do futuro
Fadlo Fraige Filho ........................................................................................................................................... 231
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ................................................................................................ 233
O DIABETES NA IMPRENSA .................................................................................................................... 243
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ................................................................................ 248
PRODUTOS E NOVIDADES
Gelatinas Stevia Plus, Pó para preparo de leito condensado light, Pó para preparo
de bolo light (Lowçucar), A1cNow (Metrika), Precision Link (Abbott) ...................................................... 259
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ..................................................................................... 262
ARTIGO ORIGINAIS
A importância do atendimento odontológico de pacientes submetidos a transplantes de órgãos
Alexandre Fraige .............................................................................................................................................. 269
Implicações do Diabetes Mellitus na vida de crianças e adolescentes: a opinião dos médicos,
mães e portadores, Ana Claudia T. Barros Kovacs, Fátima Elisabeth Denari ............................................. 274
Relação entre os níveis séricos da lipoproteina(a) e o controle glicêmico de pacientes diabéticos,
Cristina Ardenghi, Adroaldo Lunardelli, Aline Andrea da Cunha, Cristine dos Reis,
Jarbas Rodrigues de Oliveira .......................................................................................................................... 281
ATUALIZAÇÃO
Recomendações da International Diabetes Federation: Posição sobre alimentação e nutrição ................... 286
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES ............................................................................................................... 289
FICHA PRÁTICA
O pé diabético. .................................................................................................................................................. 293
PROGRAMA DO VII CONGRESSO MULTIPROFISSIONAL EM DIABETES. .............................. 297
CALENDÁRIO DE EVENTOS . .................................................................................................................. 301
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . .................................................................................................................... 303
229
230
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 03 (2002)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
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Diabetes
Clínica
231
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
Diabetes Mellitus: o impacto do presente e as promessas do futuro
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador e Editor Científico,
Diabetes Clínica
A prevalência e a incidência desta doença vem aumentando de forma
assustadora e quase epidêmica, conforme próprias declarações da Organização
Mundial da Saúde e da Federação Internacional de Diabetes. O que têm
contribuído para tal fato é a atenção que a doença vem despertando, tanto nos
meios médicos quanto nos de saúde pública, impulsionando o diagnóstico
precoce, que há poucos anos atrás só era feito após o aparecimento de uma
das complicações graves e irreversíveis. A melhor compreensão das causas e
meios que levam às complicações, têm propiciado um melhor tratamento e,
conseqüentemente, o aumento da vida média dos portadores de diabetes,
aumentando, assim, o número de pessoas com diabetes. Com o envelhecimento
das populações, fruto das melhores condições de vida, de alimentação e de
assistência médica, o diabetes têm sua prevalência no Brasil e na maioria dos
países acima de 20% da população, cuja faixa etária está acima dos 60 anos,
chegando em países do oriente médio a ultrapassar os 30%.
Esta imensa porcentagem da população mundial portadores de diabetes,
leva a um impacto enorme na saúde pública, nos sistemas de assistência
médica, nos hospitais, nos planejamentos de custos no setor de saúde de todos
os governos, chegando a consumir cerca de 15 a 25% do total dos recursos
destinados à saúde.
O impacto também se verifica por ser a principal doença crônica, que
contribui com cerca de 40% da morbidade e mortalidade das doenças
cardiovasculares, que são as principais doenças que afetam o mundo de hoje.
Assim sendo, podemos dizer que é a principal causa de internação, como
etiologia, que levam ao enfarte, acidente vascular cerebral, tromboses e
gangrenas de membros inferiores. Como se não bastasse, para piorar o quadro
das doenças provocadas por diabetes, atualmente é a primeira causa de cegueira
no mundo e a primeira causa de insuficiência renal em fase terminal. Além
dos altíssimos custos, também é extremamente angustiante a morbidade e
mortalidade em diabéticos.
Se no presente temos 150 milhões de portadores em todo mundo, as
previsões feitas pela Organização Mundial de Saúde e pela Federação
Internacional de Diabetes é de que no ano 2025 haverão cerca de 300 milhões
de pessoas com diabetes. Já se pode imaginar, pelo que temos hoje, como
será o impacto desta doença dentro de 23 anos. Importantes medidas devem e
terão que ser tomadas por todos profissionais de saúde, governo e autoridades
de saúde, entidades de profissionais de saúde, indústria farmacêutica e,
principalmente, em guias e diretrizes que deverão ser seguidas pelas duas
maiores entidades na área de diabetes, citadas acima.
232
Continuação
Editorial - Diabetes Clínica 04 (2002)
Em abril deste ano, cerca de 160 países se reuniram com a Organização
Mundial de Saúde, para discutirem um grave problema, que é o envelhecimento
da população do planeta, pois no ano de 2050, mantendo-se as atuais projeções,
teremos triplicado o número de idosos, que passarão dos 600 milhões atuais
para 2 bilhões. No Brasil a situação será pior ainda, pois teremos triplicado o
número de idosos, passando dos atuais 5,1% para 14,5%.
O reconhecimento de tamanha importância, nos leva a uma corrida nas
pesquisas científicas, para desenvolvimento de novos medicamentos orais,
novas insulinas e a novos meios de aplicá-las. Assim, num futuro breve teremos
insulina inaladas, líquidas de absorção oral, insulinas em comprimidos, através
de tecnologia de proteção e modificação molecular, sistemas compactos,
como pequenas bombas implantáveis na pele ou no sub-cutâneo e adesivos
de liberação pré-programada.
Revolução nos aparelhos de medição de glicemia capilar, alternando os
locais de punção, saindo da ponta dos dedos para outros locais menos sensíveis,
sistemas automáticos à vácuo, glicosimetros acoplados a microcomputadores
tipo Palm, darão enormes possibilidades e infinitas informações, tão
necessárias para a integração de medicamentos, insulinas, tabelas e
constituições de alimentos, gastos energéticos através de exercício físico,
construções de gráficos de comportamento metabólico e inúmeras outras
funções na “palma da sua mão”. Por enquanto, o revolucionário Glucowatch
inicia suas vendas nos EUA.
Para os diabéticos tipo 1 em fase terminal de vida, acometidos da
insuficiência renal fase final, os transplantes de pâncreas e rins tem salvado
vidas e devolvendo os pacientes a quase uma vida normal.
Saindo dos laboratórios e passando para a prática clínica, os transplantes
de ilhotas do pâncreas iniciam-se com um futuro promissor, face à facilidade
dos implantes e por ser um procedimento menos invasivo, porém com grande
dificuldade técnica laboratorial e de custos.
Inicia-se pesquisas das células-troncos ou stem cells, que, sem dúvida
alguma, serão no futuro as substitutas das células β destruídas ou defeituosas
nos pacientes com diabetes. As primeiras pesquisas feitas em macacos foram
comunicadas recentemente no congresso da Endocrine Society (Sociedade
Americana de Endocrinologia), em junho deste ano.
A terapêutica genética, ainda num futuro indeterminado, será a resolução
do diabetes e de muitas outras doenças genéticas.
Se, de um lado, milhões de pessoas se tornarão diabéticas, a corrida científica
e de pesquisa estará minimizando o impacto desta temível doença. E, sem
dúvida alguma, estaremos caminhando para o seu controle, na busca definitiva
do ideal de todos que é a sua cura.
Diabetes Clínica 04 (2002)
233
Informes do Diabetes no Mundo
Bovier PA, Chamot E, Bouvier GM,
Loutan L. Vaccine 2001;19(32):4760-7,
setembro de 2001
Importância da percepção dos pacientes e da recomendação dos
clínicos no entendimento das oportunidades perdidas para
vacinação de adultos na Suíça
Nas últimas décadas, tremendos esforços foram feitos para fortalecer os
programas de imunização infantil. Contudo, o impacto da gripe (influenza) e
das infecções pneumocócicas permanecem ainda extremamente altos nos adultos
e idosos.
Foi conduzida uma pesquisa para identificar as características associadas
ao baixo uso de vacinas, recomendadas aos adultos usuários rotineiros de
serviços de cuidados primários de saúde na Suíça.
A vacinação contra o tétano foi reportada por 84% dos participantes da
pesquisa com idade entre 16 e 34 anos, e por apenas 42% dos participantes
maiores de 65 anos. Dos pacientes de alto risco (maiores de 65 anos ou com
histórico de diabetes, doença renal crônica, doença pulmonar ou cardíaca),
apenas 41% haviam recebido a vacina contra gripe (influenza) e 6% a vacina
pneumocócica. Comparados a pacientes de áreas de língua alemã e italiana
deste país, os pacientes da região de língua francesa relataram, com mais
freqüência haver recebido as vacinas contra influenza e contra o pneumococo,
em temporadas anteriores ou recebido recomendação médica recente para
vacinação contra a gripe. Porém, muitos haviam se recusado a receber esta
vacina anteriormente. As doenças, a área geográfica, a recomendação médica
para vacinação e a percepção do paciente sobre a necessidade da imunização,
estavam independentes e significativamente associadas com o status de
vacinação.
Embora a opinião do paciente seja um importante fator determinante da
cobertura vacinal nos adultos, a falta de incentivo da classe médica foi
responsável pela maioria das oportunidades perdidas para vacinação neste
estudo. A maior cobertura vacinal entre os pacientes da região de língua
francesa, sugere que campanhas de divulgação realizadas nesta área
aumentaram efetivamente o uso da vacina contra a gripe. Intervenções com o
objetivo de aumentar a cobertura vacinal nos adultos, devem ajudar os
provedores de saúde a incorporar a imunização na rotina de cuidados com a
saúde.
American Diabetes Association 62st
Scientific Sessions, San Francisco,
Califórnia, 14 a 18 de junho de 2002
Inflamação e diabetes
Inflamação é o procedimento pelo qual o corpo responde normalmente a
ferimentos – enviando células sanguíneas especializadas para limpar a área e
destruir as células alteradas –, o que pode observar se na pele. Mas, quando o
234
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2002)
Continuação
sistema imune não funciona adequadamente, como na artrite rumatoide, o
processo inflamatório pode danificar os tecidos saudáveis, como as
articulações. Recentemente, pesquisadores estabeleceram que inflamação tem
um papel significativo em doenças anteriormente consideradas não
inflamatórias, tal como a doença arterial coronariana. Por isso, remédios como
a aspirina (usada por seus efeitos anti-agregante plaquetário) pode ter outros
benefícios, em razão de suas propriedades antiinflamatórias.
A ligação entre inflamação e doença, apareceu quando marcadores de
inflamação foram detectados em sangue de pacientes portadores de doença
cardiovascular e quando foi mostrado que esses marcadores poderiam ser
prognósticos de evento cardíaco. Níveis elevados dos mesmos marcadores
foram também encontrados em portadores de diabetes e em pessoas com risco
elevado de diabetes.
Um desses marcadores é a proteína C-reativa (CRP), que tem uma
concentração mais elevada em caso de doença cardíaca, diabetes ou obesidade.
Seria possível que substancias secretadas pela gordura em excesso estimulam
os marcadores de inflamação. Por isso a inflamação seria a ligação comum
para o desenvolvimento da resistência à insulina, diabetes e doença cardíaca.
Em um estudo do projeto ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities),
10.000 pessoas não diabéticas foram acompanhadas durante 9 anos. Os
pesquisadores encontraram uma associação entre o desenvolvimento do
diabetes e a presença de marcadores de inflamação, especialmente ácido siálico.
Esses resultados foram confirmados em estudos independentes realizados no
Kuwait e em Hong Kong.
Além dos benefícios dos remédios antiinflamatórios, vários remédios já
usados por diabéticos têm efeitos antiinflamatórios. É o caso da rosiglitazona.
Que reduz os níveis de marcadores da inflamação e que poderia ser útil para
diminuir o risco de aterosclerose em diabéticos. É também o caso das estatinas,
utilizadas para diminuir as taxas elevadas de colesterol. As estatinas poderiam
ajudar no tratamento do diabetes e adiar a passagem para a terapia insulínica.
Priya Mohanty et al, American
Diabetes Association 62st Scientific
Sessions, San Francisco, Califórnia,
14 a 18 de junho de 2002
Evidência do potente efeito antiinflamatório da rosiglitazona em
pacientes obesos e diabéticos
Demonstramos recentemente o efeito antiinflamatório da rosiglitazona
(RSG) em pacientes obesos não-diabéticos. Foi investigada, agora, a ação
antiinflamatória da RSG em 11 pacientes obesos e diabéticos, que receberam
RSG 4 mg/dia durante 6 semanas. Amostras de plasma de jejum foram
coletadas a 0, 1, 2, 4, 6 e 12 semanas. O fator nuclear κB (NF-kappaB) binding
activity em células mononucleares (MNC), geração de reactive oxygen species
(ROS) pelos MNC, proteína-1 plasmática quimio-atraente de monócito (MCP1) e C-reativa proteína (CRP), foram medidas, bem como a reatividade arterial
braquial usando a dilatação pós-isquémica mediada pelo fluxo (FMD). As
concentrações de glicose plasmática diminuíram significativamente durante
o tratamento com RSG, de uma contração de 157 ± 16 mg/dl para 127 ± 9 mg/
dl na semana 6 (p < 0,05). A concentração de insulina também diminuiu
significativamente de 32,6 ± 4,6 mU/ml para 16,1 ± 2,2 mU/ml na semana 6
(p < 0,05). NF-κB binding activity em extrato nuclear de MNC diminuiu
significativamente ( p 0,02). Esta inibição foi significativa na semana 1 (77 ±
13% do nível basal) e continuou até a semana 6 (66 ± 10,6% do basal). Foi
observado uma diminuição significativa da produção de radicais oxigênio
(ROS) pelos MNC (p < 0,05), diminuindo para 94 ± 6% na semana 1 e para
66 ± 10% na semana 6. A rosiglitazona diminuiu a MCP-1 plasmática (75%
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2002)
235
Continuação
do nível basal, p < 0,05) e CRP (70% do basal, p < 0,05). No início FMD era
3,4 ± 1,2% e aumentou significativamente para 8,6 ± 1,9% (p < 0,05) na
semana 6. A vasodilatação endotelial independente induzido por nitroglicerina
também aumentou de 11,8 ± 1,4% no início para 16,7 ± 2,3% na semana 6 (p
< 0,05). Concluímos que a rosiglitazona exerce um efeito antiinflamatório ao
nível celular, molecular e plasmático. RSG também melhora a reatividade
vascular. Esses achados poderiam ter implicações sobre o mecanismo da
aterogênese a longo prazo em pacientes tratados por RSG.
Heart Protection Study, Clinical Trial
Service Unit and Epidemiological
Studies Unit, Radcliffe Infirmary,
Oxford, Lancet 2002; 360: 7-22,
6 de julho 2002
Heart Protection Study: estudo controlado por placebo em 20.536
pacientes com risco elevado usando sinvastatina
Introdução: Concentrações sanguíneas menores de LDL-colesterol são
associadas, em populações ocidentais, com risco reduzido de doença
cardiovascular. Nessas populações, a diminuição do LDL-colesterol pode
diminuir o desenvolvimento de doenças vasculares, independentemente das
concentrações iniciais de colesterol.
Métodos: 20.536 adultos ingleses (idade 40-80 anos) portadores de doença
coronariana, outra doença arterial obstrutiva ou diabetes, foram randomizados
para receber 40 mg/dia de sinvastatina (complacência média: 85%) ou placebo
(uso médio de estatina fora do estudo: 17%). Foram analisadas as primeiras
ocorrências de eventos particulares e comparados todos os participantes
recebendo sinvastatina ou placebo. Essas comparações avaliam os efeitos de
aproximadamente dois terços dos participantes (85% menos 17%) tratado
com estatina durante o período programado de 5 anos. Os eventos registrados
foram mortalidade e eventos vasculares fatais e não-fatais, com avaliações
secundárias de câncer e outra morbidade maior.
Resultados: A mortalidade para qualquer causa foi significativamente
diminuída (1328 [12,9%] mortes entre os 10.269 tratados por sinvastatina
vs. 1507 [14,7%] entre os 10 267 tratados por placebo; p = 0,0003), devido
a uma diminuição altamente significativa da taxa de morte por doença
coronariana (587 [5,7%] vs. 707 [6,9%]; p = 0,0005), uma diminuição
significativa das outras mortes por causa vascular (194 [1,9%] vs. 230
[2,2%]; p = 0,07), e uma diminuição não-significativa das mortes de origem
não vascular (547 [5,3%] vs. 570 [5,6%]; p = 0,4). Foi observada uma
diminuição altamente significativa de 25% da taxa de infarto do miocárdio
não-fatal ou morte coronariana (898 [8,7%] vs 1212 [11,8%]; p < 0,0001), e
de acidente vascular cerebral fatal ou não-fatal (444 [4,3%] vs 585 [5,7%];
p < 0,0001), e de revascularização coronariana ou não-coronariana (939
[9,1%] vs 1205 [11,7%]; p < 0,0001). Para a primeira ocorrência de qualquer
um desses eventos vasculares, foi observada uma diminuição de 24% (SE
3; 95% IC 19-28) da taxa de evento (2033 [19,8%] vs. 2585 [25,2%]
indivíduos afetados; p < 0,0001). Durante o primeiro ano, a diminuição de
eventos vasculares não foi significativa, mas se tornou altamente significativa
durante os anos seguintes. A diminuição proporcional da taxa de evento foi
semelhante (e significativa) em cada subcategoria de participante estudada,
incluso: os sem doença coronariana diagnosticada que apresentavam doença
cérebro-vascular, que tinham uma doença arterial periférica, ou diabetes;
homens e, separadamente, mulheres; participantes com idade superior ou
não a 70 anos no início; e, também, participantes com nível de colesterol <
3,0 mmol/l (116 mg/dl), ou colesterol total < 5·0 mmol/l (193 mg/dl). Os
benefícios da sinvastatina se acrescentaram aos dos outros tratamentos
cardioprotetores. O risco anual de miopatia foi de 0,01%. Não foram
236
Continuação
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2002)
observados efeitos adversos sobre a incidência de cânceres ou hospitalizações
para qualquer causa não-vascular.
Conclusão: Adicionar sinvastatina a tratamentos existentes, produz
benefícios adicionais substanciais para um grande número de pacientes
com risco, independentemente das concentrações iniciais de colesterol.
Administração diária de 40 mg de sinvastatina diminuiu as taxas de infarto
do miocárdio, ou acidente vascular cerebral, em aproximadamente 25%.
Após ajuste por não complacência, este tipo de tratamento poderia
provavelmente reduzir essas taxas em até um terço. Dentre os vários tipos
de indivíduos estudados, 5 anos de sinvastatina pode prevenir em 70-100
pessoas por mil, a ocorrência de um evento cardiovascular grave
(provavelmente um tratamento mais longo traria mais benefícios).
David Pettit et al, American Diabetes
Association 62st Scientific Sessions,
San Francisco, Califórnia,
14 a 18 de junho de 2002
Comparação de análogo de insulina, insulina aspart e insulina
humana regular com tratamento sem insulina em diabetes
gestacional
Insulina é recomendada para mulheres portadores da diabetes gestacional
incapazes de realizar o controle metabólico com dieta. Os análogos da insulina
de ação rápida oferecem o potencial para melhorar o controle da glicose pósprandial, mas a superioridade dessas preparações sobre a insulina regular não
foi estabelecida na gravidez. Insulina aspart e humana regular foram
comparadas durantes testes de refeições padronizados em mulheres portadoras
de diabetes gestacional necessitando de insulina. 15 mulheres com diabetes
diagnosticado nas semanas 18-28 de gestação, sem controle metabólico
adequada com dieta em tratamento único, realizaram um teste em três primeiras
refeições. No primeiro dia, nenhuma insulina exógena foi usada. No segundo
dia, insulina aspart ou regular foi usada após randomização, e no terceiro dia,
a outra insulina foi usada. Insulina aspart foi administrada 5 minutos e a regular
30 minutos antes do início da refeição. Os testes, que consistiram em 20% da
ingestão calórica diária, incluíram 40% de carboidratos, 20% de proteínas e
40% de gordura. A glicose plasmática foi medida 30 e 0 minutos antes da
refeição e 15, 30, 60, 90, 120, 180 e 240 minutos após a refeição. O pico da
glicose pós-prandial (PPG), que era de 60 minutos nos três testes, foi
significativamente menor com aspart e regular, do que sem insulina. Ao
contrário, a área sob a curva (AUC) da glicose de 3 e 4 horas, foram
significativamente menores com aspart do que sem insulina, mas não foram
muito diferentes entre insulina regular e sem insulina.
Tipo de insulina PPG
(mg/dl)
60 min
Sem
Regular
Aspart
123
116
112
vs. sem
insulina
P = 0,034
P < 0,001
PG
vs. sem insulina
3 e 4 horas
(mg.h/dl)
85 e 75
80 e 67
72 e 66
P < 0,01
P < 0,001
AUC
3 horas
vs. sem
insulina
29,4
30,2
7,1
P = 0,997
P < 0,02
Durante uma gravidez complicada por diabetes gestacional, ambos os tipos
de insulina foram eficientes para recolocar a glicose na linha base, 3 horas
após a refeição. Entretanto, aspart foi mais eficaz que a regular para diminuir
o pico pós-prandial e, em razão do AUC total menor, diminuiu a exposição à
glicose do feto. Maiores estudos serão necessários para avaliar o potencial, a
longo prazo, para o beneficio do filho.
238
Anoja S. Attele et al, Diabetes
2002;51(6):1851-1858, junho de 2002
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2002)
Efeitos antidiabéticos de extrato de Panax ginseng e identificação
de um componente efetivo
Avaliamos os efeitos antihiperglicêmicos e anti-obesidade de extrato de
Panax Ginseng e de seu maior componente, ginsenoside Re, em ratos obesos
e diabéticos C57BL/6J ob/ ob. Os animais receberam injeções intraperitoneais
diárias de extratos de Panax ginseng durante 12 dias. No dia 12, os ratos
tratados por 150mg/kg de extrato tornaram se normoglicêmicos (137 ± 6.7
mg/dl) e melhoraram significativamente a tolerância à glicose. A excursão
total de glicose durante o teste de glicose intraperitoneal de 2 horas diminuiu
em 4% (P < 0.01), comparado com os ratos tratados com placebo. A melhora
dos níveis da glicose sanguínea em ratos tratados por extrato, foi associada
com uma diminuição significativa dos níveis de insulina plasmática em ratos
alimentados e de jejum. A análise do clamp hiperinsulinemico-euglicêmico
revelou um aumento superior a 2 vezes da taxa de glicose estimulada por
glicose em ratos tratados (112 ± 19,1 vs. 52 ± 11,8 µmol · kg-1 · min-1 para o
grupo placebo, P < 0,01). Os ratos tratados também perderam peso (de 51,7 ±
1,9 g no dia 0 para 45,7 ± 1,2 no dia 12, P < 0,01), diminuíram a ingestão de
alimentos (P < 0,05), associada com aumento muito significativo da despesa
de energia (P < 0,01) e da temperatura corporal (P < 0,01). O tratamento
também diminuiu significativamente os níveis de colesterol plasmático. Outros
estudos mostraram que ginsenoside Re tem uma ação antihiperglicêmica. O
efeito antidiabético de ginsenoside Re não foi associado a alterações no peso
corporal, sugerindo que outras partes do extrato têm mecanismos
farmacológicos distintos sobre o metabolismo energético.
Gun Frisk et al, Diabetes
2002;51:1964-1971, junho de 2002
Infecção a enterovírus ligada ao diabetes juvenil
A maioria das crianças recentemente diagnosticado como portadores de
diabetes tipo 1, têm RNA de enterovírus em suas células sanguíneas, sugerindo
que uma infecção viral pode contribuir no desenvolvimento do diabetes.
Evidências geográficas e epidemiológicas sugerem que fatores do meio
ambiente têm um papel na etiologia do diabetes tipo 1 em crianças. Infecção
a enterovírus já foi suspeitada a muito tempo no desenvolvimento do diabetes.
Os autores estudaram a ocorrência do RNA de enterovírus em células
sanguíneas periféricas mononucleares de 24 crianças com diabetes tipo 1
recentemente diagnosticado, 20 de seus irmãos e 24 crianças controle. RNA
de enterovírus foi detectado em 18 (75%) das crianças diabéticas, 12 dos 19
(63%) irmãos, mas só em 7 dos 24 (29%) controles. Segundo os autores,
esses resultados confirmam o envolvimento das infecções a enterovírus no
desenvolvimento do diabetes tipo 1. A análise revelou uma homologia com
vírus Coxsackie B e outros enterovírus.
Nelly Pitteloud et al, 84th annual
meeting of the Endocrine Society, San
Francisco, 21 de junho de 2002
Resistência à insulina associada a níveis baixos de testosterona
em homens
Segundo este estudo, homens resistentes à insulina têm também níveis
reduzidos de testosterona. A diminuição de secreção de testosterona pode ser
a consequência de alterações no eixo hipotálamo-hipofisário-gonádico e de
diminuições em sex-hormone binding globulin (SHBG).
Os autores pesquisaram se existe uma relação dose-resposta entre o aumento
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2002)
239
Continuação
da resistência à insulina e a secreção de testosterona em homens saudáveis. 11
homens saudáveis, idade 40-55 anos, efetuaram testes de testosterona e SHBG.
O IMC médio era 26, com intervalo 22,5 a 32,7, e o nível médio de testosterona
no início era de 558 ng/dl. O nível médio de SHBG era 27 nmol/l.
Os participantes fizeram um teste de tolerância à glicose de 75g via oral,
para fornecer um índice de sensibilidade à insulina do corpo inteiro (ISI),
baseado em níveis de glicose e insulina. O ISI foi de 11, com intervalo 5-15.
Num subgrupo de 8 indivíduos, os autores avaliaram a secreção de
testosterona e gonadotropina com amostras de sangue dos participantes cada
10 minutos durante 12 horas. Os esteróides sexuais e gonadotropinas dos
participantes foram inicialmente supressos por antagonista da gonadotropinreleasing hormon (GnRH). Os participantes receberam aplicação endovenosa
de 750 mg/kg de GnRH, para os autores acessar a sensibilidade da hipófise.
Para avaliar a função da célula de Leydig, os participantes receberam um
teste de estimulação com HCG (Human Chorionic Gonadotropin), com injeção
intramuscular de 1000 UI. Os autores acharam que ISI é altamente correlato
com os níveis de SHBG (p < 0,05). A relação entre ISI e testosterona existe,
mas não é significativa (p = 0.09). ISI é altamente correlato com amplitude
do hormônio luteotrópico (p < 0.05), o que indica uma resposta da hipófise à
insulina. Na avaliação da resposta testicular, os pesquisadores observaram
uma correlação significativa entre ISI e a resposta da testosterona à
gonadotropina coriônica em 24 horas (p < 0.05). Segundo os autores, “é
importante encontrar um tratamento pra observar se a inversão da resistência
à insulina pode melhorar a secreção de testosterona. Os homens que apresentam
uma resistência à insulina devem ser encorajados a perder peso. Entretanto,
devemos também pesquisar se os agentes sensibilizadores à insulina podem
melhorar a secreção de testosterona.”
Neville Drasdo et al, Lancet
2002;359:2251-2253, junho de 2002
A hypoxia retinal à noite contribui para a retinopatia diabética
(É melhor dormir com as luzes acesas ?)
Segundo este estudo, hipoxia durante horas de escuro aparecem contribuir
à retinopatia diabética, sugerindo que a iluminação noturna poderia atrasar o
desenvolvimento da doença. Outros estudos já tinham sugerido que a demanda
aumentada de oxigênio durante à adaptação à escuridão, associada à função
capilária diminuída, seria responsável pelo dano retinal observado em
diabéticos.
Os autores investigaram o efeito da inalação de oxigênio sobre a amplitude
dos potenciais oscilatórios, refletindo a função retinal, após adaptação à
escuridão, em 7 pacientes diabéticos e 8 controles.
Em diabéticos, a diminuição dos potenciais oscilatórios induzida pela
adaptação à escuridão foi restaurada em níveis normais durante a inalação de
oxigênio, mostrando que dimunuí a auto-regulação da circulação retinal. Os
potenciais oscilatórios em indivíduos controles não foram alterados pelo
oxigênio. Os autores mostraram também que as células amacrinas, situadas
entre as duas camas capilárias na retina central, onde a retinopatia diabética
começa, eram sujeitas à hipoxia. Esses achados sugerem que a luz durante a
noite poderia beneficiar o diabético. Segundo os autores, “a luz que passa
através das pálpebras é suficiente para suprimir a adaptação à escuridão. E
nossos resultados mostram que os pacientes diabéticos poderiam beneficiar
de um ciclo alterado de iluminação durante o sono, para diminuir o consumo
de oxigênio pela retina”. Mas, existem outros efeitos potenciais sobre as
funções do olho e os ritmos circadianos, necessitando maiores pesquisas, antes
de recomendar qualquer ao paciente.
242
Doggrell SA. Expert Opin
Pharmacother 2002;3(7):1011-3,
julho de 2002
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2002)
Metformina e estilo de vida previnem o diabetes tipo 2:
intervenção sobre o estilo de vida tem o efeito maior
Diabetes mellitus está ocorrendo em proporções epidêmicas em vários
países. Em razão da eficácia limitada da profilaxia por remédios das
complicações diabéticas após instalação da doença, parece mais apropriado
pesquisar os métodos de prevenir o aperecimento do diabetes. Um estudo
recente do Diabetes Prevention Programme Research Group investigou se as
alterações do estilo de vida ou a metformina, eram eficazes para atrasar o
surgimento do diabetes em indivíduos com tolerância à glicose diminuída.
Os objetivos da intervenção intensiva sobre o estilo de vida, eram o de obter
e manter uma diminuição de peso de 7%, através de uma dieta de baixa caloria,
pouca gordura e a promoção de uma atividade física de intensidade moderada,
tal como uma caminhada de pelo menos 150 minutos/semana. A eficiência
da intervenção sobre o estilo de vida foi um sucesso, mas diminuiu com o
tempo. A metformina é responsável por uma perda de peso significativa, mas
inferior à intervenção sobre o estilo de vida. As duas terapias diminuíram a
glicose de jejum de uma maneira semelhante. O programa de estilo de vida
diminuiu mais a HbA1c do que a metformina. Tanto a intervenção intensiva
no estilo de vida quanto a metformina, diminuíram a incidência do diabetes,
mas o programa de estilo de vida tem o efeito maior.
Celafisc, São Caetano do Sul, SP,
programa Agita São Paulo,
julho de 2002
Tendência secular: diminuição dramática da força muscular
Uma das preocupações da área de ciências do esporte e promoção da saúde,
tem sido o comportamento das variáveis de aptidão física dos escolares ligada
à saúde, por exemplo: peso, altura, adiposidade corporal, força muscular dos
braços e pernas.
Em 2000, analisamos as variáveis antropométricas em três décadas 1980,
1990, 2000. Este tipo de estudo recebe o nome de tendência secular (TS), que
pode ser positiva, negativa ou nula. Os dados são de escolares adolescentes
residentes no município de Ilhabela-SP, região de baixo nível sócio-econômico.
Participaram desse estudo 496 adolescentes na faixa etária de 10 a 15 anos,
sendo 276 do sexo feminino (11,74 ± 4,39 anos) e 220 do sexo masculino
(11,77 ± 1,64 anos). Foram mensuradas as variáveis antropométricas de: peso
corporal (kg); estatura (cm) e adiposidade corporal através da soma de sete
dobras cutâneas (bíceps, tríceps, subescapular, suprailíaca, axilar média,
abdominal, panturrilha). As variáveis neuromotoras mensuradas foram as de:
dinamometria manual direita e impulsão vertical sem auxílio dos braços.
Encontramos uma TS positiva na adiposidade corporal (masculina: 33,6%),
negativa para força de membros superiores (masculino: -35,5% e feminino: 28,9%) e nula para a força de membros inferiores (masculina: 7,6% e feminino:
2,9%) e potência aeróbica (masculino: -6,9% e feminino: -5,3%)
Observamos que, com o passar dos anos a população adolescente está cada
vez mais gordinha e com uma diminuição dramática da força muscular. Esses
dados sugerem que uma intervenção no comportamento sedentário é
fundamental durante a fase da adolescência, para promover um melhor índice
de aptidão física, evitando o aumento da adiposidade corporal, melhorando
os níveis de força e potência aeróbica.
Diabetes Clínica 04 (2002)
243
O Diabetes na Imprensa
A pílula da voracidade
14 de julho de 2002
JAHH=
3 de julho de 2002
Um novo agente antivoracidade acaba de ser avaliado por pesquisadores
brasileiros e americanos; o topiramato, substância ativa de medicamentos
anticonvulsivantes usados para a epilepsia em crianças, que apresentou eficácia
em 70% dos casos de compulsão alimentar. A pesquisa pioneira foi feita este
ano pelo Instituto de psiquiatria da UFRJ e do instituto Estadual de Diabetes
e Endocrinologia (Iede), sob o comando do psiquiatra José Carlos Appolinário.
O transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP), nome nacional para
o binge eating disorder (ED), atinge 30% do total dos obesos, mas é muito
mais grave do que a noção leiga de compulsão, geralmente usada para definir
um ataque a uma barra de chocolate. A compulsão é uma orgia alimentar, que
pode acontecer com qualquer um, uma vez ou outra, mas a doença se
caracteriza por no mínimo dois episódios por semana dessa orgia, nos quais a
pessoa perde totalmente o controle e come, de uma vez e rapidamente,
geralmente escondido, à tarde ou à noite, por exemplo, um pacote de sucrilho,
com refrigerantes, depois pão, carnes, feijão e se sente mal. Se você costuma
exagerar num jantar e ainda repete todas as sobremesas, você não é um portador
de TCAP. Mas pode estar entre os 52% dos brasileiros que tentam emagrecer
e têm, de vez em quando, um episódio de binge eating, segundo o Dr. Walmir
Coutinho, endocrinologista e especialista da obesidade. (...) Walmir Coutinho
tem uma hipótese original sobre a origem emocional da gordura abdominal,
causada por depressão, estresse e compulsão: “Sabemos que a gordura
abdominal está associada à secreção do hormônio cortisol, produzido pelas
glândulas supra-renais, as glândulas do estresse. Logo, a depressão e o estresse,
aliados à compulsão, fazem com que a pessoa engorde mais na barriga.”Por
que é tão difícil emagrecer na adolescência?
Por que é tão difícil emagrecer na adolescência?
Aquela ‘barriguinha’ que aparece na adolescência pode ir muito além da
vaidade. Quem tem de 10 a 20 anos e vive brigando com a balança pode estar
com a saúde ameaçada. Diabetes, excesso de açúcar no sangue e colesterol
alto. Atenção! Isso não é mais ‘doença de velho’. Elas atacam cada vez mais
cedo. E é bom tomar cuidado, 25% dos adolescentes brasileiros estão acima
do peso. Mas, se emagrecer é fácil, difícil é manter o peso. O pediatra de
244
Continuação
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 04 (2002)
adolescentes (hebiatra), Mauro Fisberg, da Universidade Federal de São Paulo,
confirma a tese do ‘efeito sanfona’. Segundo ele, menos de 25% dos
adolescentes conseguem manter o peso depois que saem da dieta. “Na verdade,
eles não modificaram em nada o estilo de vida. A dieta não foi incorporada ao
cotidiano”. Uma pesquisa americana recente mostrou que os médicos do país
não sabem cuidar da obesidade infantil e juvenil. Depois de ouvir 940
profissionais, entre pediatras, enfermeiros pediátricos e nutricionistas, chegouse à conclusão de que os médicos não conseguem ajudar crianças e adolescentes
a perder peso. Entre os obstáculos apontados pelos profissionais estão a
insegurança e a falta de motivação do paciente e a intromissão ou omissão
dos pais. Dados nacionais indicam que 14% de crianças e adolescentes entre
6 e 14 anos de idade sofrem do problema. O percentual é quase o triplo do
registrado na década de 60. Hoje, um quarto da população norte-americana é
obesa. No Brasil, o número de adolescentes obesos dobrou, nos últimos 20
anos. E o vilão não é o fast-food, nem o refrigerante. “Não existe um único
vilão quando o assunto é obesidade. O problema é estrutural, é da sociedade.
246
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 04 (2002)
Continuação
As pessoas estão cada vez mais sedentárias e os hábitos alimentares mudaram
muito”, disse o pediatra. Quem pensa em ficar magrinho para aproveitar a
praia no verão pode ficar tranquilo - há tratamento. Nada de remédios e
inibidores de apetite, o paciente deve passar por um programa de reeducação
alimentar. “O programa deve atingir a família também. Não adianta pedir
para o adolescente mudar os hábitos alimentares, se os pais continuam fazendo
tudo errado”. Diversos estudos já demonstraram que, quanto mais tempo se
passa vendo televisão ou diante do computador, mais chances têm de se tornar
obeso. “O tempo que é gasto com essas atividades, poderia ser usado em
atividades físicas. Antigamente, as crianças e adolescentes jogavam futebol
nas ruas, soltavam pipas, brincavam de queimada. Hoje, as atividades físicas
são agendadas, programadas pelos pais”, disse Fisberg. Atenção redobrada
para quem come assistindo à televisão ou diante do computador. Pesquisadores
americanos descobriram que cada refeição feita diante da TV aumenta de 38
a 73 minutos o tempo total diário diante do aparelho. “Ajudar as famílias a
restringir a freqüência com que as crianças comem assistindo à TV pode
auxiliar na redução do tempo que os filhos passam diante da televisão e na
diminuição da obesidade”, disse o coordenador da pesquisa. Quanto maior a
faixa etária, mais tempo é gasto em frente à TV. “No Brasil, os adolescentes
passam, em média, cinco ou seis horas por dia na frente do aparelho”, disse
Fisberg.
GAZETA MERCANTIL
Gordura não engorda
11 de julho de 2002
Os italianos não gostaram da capa da revista dominical do The New York
Times. Estampou na capa um bife com manteiga e mostrou que a cada dia
cresce o número de médicos norte-americanos que questionam a pirâmide
alimentar, recomendada durante as últimas décadas à população dos EUA,
em que a base são os carboidratos e o topo (que deve ser menos consumido),
as gorduras. Em vez de conduzir a uma vida mais sadia, a pirâmide seria a
causa da obesidade, que provoca nos Estados Unidos todos os anos a morte
de 280.000 pessoas. Os italianos responderam pelo Corriere della Sera: A
dieta mediterrânea, rica em massas e pobre em gordura animal, causa menos
cardiopatias, menos incidência de tumores e garante melhor forma física”.
Em tempo: o ovo também foi absolvido em pesquisa da Harvard School of
Public Health. Os maiores consumidores mundiais, Japão, Espanha e França,
são os que têm a mais baixa mortalidade por doença cardiovascular.
A era dos super-remédios
26 de abril de 2002
(...) Há ainda boas promessas para os diabéticos. O Exubera, da Aventis
Pharma e da Pfizer, é uma insulina inalável para tratamento de diabetes tipo 1
e 2. Ela substitui as injeções e age mais rapidamente no organismo. (...) Para
controlar a obesidade a última palavra continua a ser Xenical, primeiro remédio
a agir diretamente no intestino e que é capaz de reduzir a absorção de gordura
em até 30%. Mas existem dezenas de substâncias em estudos. A leptina é
uma das que estão em fase mais adiantada de pesquisa. Trata-se de um
hormônio produzido pelas células gordurosas que faz com que o apetite
diminua de forma acentuada. Os laboratórios também, estão estudando a
indicação de antidepressivos, como o Wellbutrin e o Zoloft, para quem quer
perder peso. E todos estão atrás de um remédio que acelere o metabolismo
dos gordinhos, fazendo-os queimar mais calorias.
248
Diabetes Clínica 04 (2002)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Meng H. Tan et al, 62th Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, San Francisco, California,
14-18 de junho de 2002
Pioglitazona melhora a dislipidemia aterogênica em pacientes
portadores de diabetes tipo 2 nunca tratados com agentes
hipoglicemiantes
Estudamos o efeito da pioglitazona sobre as taxas elevadas dos triglicérides
(TG), o nível diminuído de HDL-colesterol e o aumento das partículas de
LDL-colesterol em pacientes portadores de diabetes tipo 2 com, controle
glicêmico inadequado (HbA1c inicial = 7,52 ± 0,93% média ± DP) e
hipertrigliceridemia leve.
O estudo de 16 semanas, multicêntrico, randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo, comparou os efeitos do placebo com PIO 30 ou 45
mg, em pacientes nunca tratados por agentes hipoglicemiantes (n = 297),
portadores de diabetes tipo 2. TG plasmáticos, HDL e LDL colesterol,
colesterol total e apolipoproteína B (ApoB) foram medidos. Foi calculado o
índice aterogênico do Plasma (AIP = log10[Tg/HDL-C]; inversamente
correlato com o tamanho das partículas de LDL). Foram incluídos pacientes
tratados ou não com drogas alterando os lípides. Valores inicias e finais foram
comparados. As alterações (média ± DP), na exceção de AIP (alteração
absoluta a partir do início), são reportadas na tabela.
Conclusão: Comparado com placebo, PIO 30 e 45 mg aumentaram HDLC e diminuíram TG, ApoB e AIP em pacientes portadores de diabetes tipo
2 com controle glicêmico insuficiente. Estes resultados sugerem que PIO
age positivamente sobre a dislipidemia aterogênica e pode reduzir o risco
cardiovascular em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Tg (mmol/l) início
Tg (%∆)
HDL-C (mmol/l) início
HDL-C (%∆)
LDL-C (mmol/l) início
LDL-C (%∆)
TC (mmol/l) início
TC (%∆)
ApoB (mmol/l) início
ApoB (%∆)
AIP (∆)
Placebo (n= 96)
PIO 30 mg (n= 91)
PIO 45 mg (n= 95)
1,7 ± 0,1
1,3 ± 4,0
1,2 ± 0,03
8,8 ± 2,2
3,0 ± 0,08
4,0 ± 2,6
5,1 ± 0,09
2,2 ± 1,7
1,03 ± 0,02
2,9 ± 2,0
-0,05 ± 0,02
1,9 ± 0,1
-7,7 ± 4,3
1,1 ± 0,03
16,4 ± 2,4
3,0 ± 0,08
6,2 ± 2,8
5,2 ± 0,10
3,8 ± 1,9
1,09 ± 0,03
0,9 ± 2,2
-0,13 ± 0,02
2,0 ± 0,1
-16,4 ± 4,2
1,1 ± 0,03
19,5 ± 2,3
3,1 ± 0,08
3,3 ± 2,7
5,4 ± 0,10
0,6 ± 1,8
1,10 ± 0,03
-4,8 ± 2,1
-0,17 ± 0,02
250
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2002)
Malene Hollingdal et al, 62th Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, San Francisco,
Califórnia, 14-18 de junho de 2002
Mohammed F. Saad et al, American
Diabetes Association 62st Scientific
Sessions, San Francisco, Califórnia, 14
a 18 de junho de 2002
A repaglinida aumenta a secreção de insulina na primeira fase e
libera a insulina pulsátil de alta frequência em diabetes tipo 2
A pulsatilidade da insulina basal de alta frequência e dependente da glicose
é perturbada em diabetes tipo 2. Este estudo foi realizado para entender a
influência possível de um secretagogo não-sulfoniluréia, a repaglinida, sobre
a pulsatilidade da insulina em diabetes tipo 2. Por isso, foram examinados 10
pacientes portadores de diabetes tipo 2 (idade 53,4 ± 8,9 anos, IMC 29,9 ±
3,7 kg/m2, HbA1c 7,0 ± 1,1%, média ± DP), em estudo controlado por placebo
e cruzado. Os participantes foram tratados com repaglinida (REP) 3-9 mg/dia
ou placebo durante 6 semanas, com dosagem ajustada semanalmente. No
final de cada período de tratamento a secreção da primeira fase da insulina
(15g de glicose endovenosa) foi medida. Secreção foi avaliada usando infusão
de bolo de glicose (6 mg/kg de peso corporal cada 10 minutos), por 60 minutos
durante (i) condições de linha base e (ii) 30 minutes após uma dose oral de
REP ou placebo 0,5 mg. Os resultados são dados como REP vs. placebo.
HbA1c apresenta uma tendência a diminuir (p = 0,075). AUCins durante a
primeira fase de teste de secreção de insulina aumentou durante repaglinida
(1578 ± 523 vs. 1139 ± 451 pM/l per 10 min, p < 0,05). Glicose produz uma
explosão de secreção de insulina com volume e amplitude aumentados durante
o tratamento de repaglinida (volume: 44,4 ± 6,0 vs. 31,4 ± 3,3 pmol.l-1pulso1, p < 0,05; amplitude 17,7 ± 2,4 vs. 12,6 ± 1,3 pmol.l-1min-1, p < 0,05),
embora a secreção basal de insulina fique inalterada. Após estimulação aguda,
a secreção de insulina basal aumenta significativamente (12,1 ± 1,5 vs. 9,0 ±
1,0 pmol.l-1pulso-1, p < 0,05), embora o volume e a amplitude da massa
explosiva de insulina aumente (p d” 0,071). A frequência e regularidade dos
pulsos de insulina durante a secreção não foram influenciados pela terapia
antidiabética.
Em conclusão, nos pacientes portadores de diabetes tipo 2, 6 semanas de
tratamento com o secretagogo de insulina repaglinida, aumenta a secreção de
primeira fase da insulina, além da massa e amplitude da explosão secretante
de insulina de alta frequência, após teste de glicose. Este sem alterar a
regularidade do processo de liberação da insulina.
Ragaglitazar melhora o perfil lipídico e o controle glicêmico em
diabetes tipo 2 hipertrigliceridemico
Ragaglitazar faz parte de uma nova classe de PPARg e a-agonistas, que
melhoram a sensibilidade à insulina e a dislipidemia diabética. Os efeitos
dose-resposta foram estudados em estudo de 12 semanas, duplo-cego, com
grupo paralelo, controlado por placebo em 177 pacientes hipertrigliceridemicos
(> 150 mg/dl), portadores de diabetes tipo 2 (idade 18-70 anos), randomizados
para receber ragaglitazar (0,1, 1, 4 ou 10 mg/dia), placebo, ou pioglitazona
(45 mg/dia). Os valores médios de início dos triglicérides (TG; média 244307 mg/dl) e glicose plasmática de jejum (FPG, média 170-216 mg/dl) foram
semelhantes para todos os grupos. A melhora do perfil lipídico de jejum
depende da dose.
Os perfis de segurança das doses de ragaglitazar 0,1 e 1 mg foram
semelhantes ao placebo. Nos grupos com doses mais elevadas ou pioglitazona,
foram encontrados efeitos adversos conhecidos dos agonistas de PPAR; edema,
ganho de peso e diminuições reversíveis dos números de eritrócitos e
leucócitos. Em resumo, ragaglitazar melhora significativamente o perfil
lipídico total e diminui significativamente a glicose sanguínea em pacientes
portadores de diabetes tipo 2.
252
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2002)
Continuação
Ragaglitazar
# pacientes
TG %∆ inicio
HDL %∆ inicio
LDL %∆ inicio
CT %∆ inicio
FPG (mg/dl) %∆ inicio
Ganho de peso (kg)
0,1 mg
26
-18
3
10
3
-32*
1
1 mg
30
-45*
17*
-6
-5
-71*
4*
pioglitazona
4 mg
32
-67*
28*
-14*
-17*
-97*
7*
10 mg
31
-56*
8
-19*
-16*
-100*
8*
45 mg
28
-45*
12
11
0
-66*
3*
*P ≤ 0,05 vs. placebo, ∆ início: alteração em relação ao início (linha base).
Eberhard Standl et al, American
Diabetes Association 62st Scientific
Sessions, San Francisco, Califórnia, 14
a 18 de junho de 2002
Eficácia e segurança a longo prazo da insulina detemir em
pacientes portadores de diabetes tipo 1
Michelle A. Baron et al, American
Diabetes Association 62st Scientific
Sessions, San Francisco, Califórnia, 14
a 18 de junho de 2002
Nateglinida diminui efetivamente HbA1c através de reduções da
glicose pós-prandial em pacientes portadores de diabetes tipo 2
Insulina detemir é um análogo de insulina solúvel com Ph neutro e um
perfil de ação previsível. Este estudo comparou a segurança e eficácia da
insulina detemir e da insulina NPH em adultos portadores de diabetes tipo 1.
Este estudo foi multicêntrico, multinacional, aberto, com grupo paralelo,
randomizado, com duração de 12 meses. 288 pacientes participaram do estudo
(154 com insulina detemir e 134 com insulina NPH; 184 homens e 104
mulheres; idade 41,6 (12,9) anos). 252 pacientes (134 insulina detemir e 118
insulina NPH) completaram o período de 12 meses de tratamento. O controle
glicêmico foi testado por HbA1c, perfis de glicose e glicose plasmática de
jejum após 12 meses de tratamento. Valores de HbA1c de 7,9% e 7,8% foram
encontrados para insulina detemir e NPH, respectivamente. Insulina detemir
mostrou uma tendência por risco menor de hipoglicemia à noite (risco relativo
(detemir/NPH) = 0,71, p = 0,067). Perda de peso de 0,3 kg foi observada no
grupo insulina detemir, e um ganho de peso de 1,4 kg foi encontrado no grupo
NPH, resultando em uma diferença significativa e clinicamente relevante entre
os grupos após 12 meses de tratamento (1,7 kg, p = 0,002). A proporção de
pacientes com efeitos adversos sérios durante 12 meses foi menor no grupo
detemir (9,1% vs. 13,4%).
Em conclusão, insulina detemir e NPH forneceram controle glicêmico
semelhante e perfis de segurança comparáveis após um ano de tratamento. O
desenvolvimento favorável do peso e a tendência a menor risco de hipoglicemia
noturna no grupo detemir, indicam o potencial promissor desse novo análogo
de insulina.
O agente insulinotrôpico de ação rápida nateglinida (NAT) diminui a glicose
pós-prandial (PPG), atenuando as excursões da glicose pós-prandial. Este
estudo avaliou a capacidade de 120 mg de NAT para reduzir a HbA1c, através
de reduções de PPG em prática de consultório. Pacientes tinham diabetes tipo
2 inadequadamente controlado (HbA1c 7,0 – 9,5) por dieta (grupo 1) ou
metformina (MET) (grupo 2). A dose de MET não foi alterada durante as 12
semanas do estudo. Os parâmetros demográficos e glicêmicos dos participantes
(n – 141) são listados na tabela.
254
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2002)
Continuação
Idade (anos)
Sexo Mul/Hom.
IMC
HbA1c
Glicemia de jejum
PPG 2 horas
Grupo 1 (58)
Grupo 2 (83)
55,3 ± 11,9
30/28
33,8 ± 5,6
8,2 ± 0,7
157,6 ± 34,9
194,6 ± 60,8
54,1 ± 9,4
40/43
32,6 ± 6,4
8,2 ± 0,7
163,7 ± 38,8
209,1 ± 60,4
NAT diminuiu a PPG 2 horas pós-café da manhã e a glicose incremental
(PPG 2 horas – glicose de jejum) de uma maneira semelhantes no grupo 1 (44
± 54 mg/dl, 30 ± 44 mg/dl, p < 0,001) e grupo 2 (49 ± 76 mg/dl, 37 ± 50 mg/dl,
p < 0,001), resultando em diminuições de HbA1c em 1,1 ± 0,8% (p < 0,001) e
0,8 ± 0,9% respectivamente (p < 0,001). Foram observadas reduções
comparáveis e modestas da glicose de jejum, em ambos os grupos (15 ± 26 mg/
dl e 15 ± 38 mg/dl, respectivamente, p < 0,001). 78% dos pacientes do grupo 1
e 70% do grupo 2 responderam à terapia (diminuição da HbA1c em 0,5%). O
efeito adverso mais comum foi uma incidência baixa de sintomas leves de
hipoglicemia (10,3% e 4,8%). Hipoglicemia confirmada (glicose plasmática <
60 mg/dl) foi encontrada em 2,9% e 1,9% dos casos, respectivamente.
Este estudo demonstrou que o controle da glicose pós-prandial por
nateglinida é bem tolerado e resulta na diminuição significativa em HbA1c
no mundo real dos pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Andrea Natali et al, American Diabetes
Association 62st Scientific Sessions,
San Francisco, Califórnia, 14 a 18 de
junho de 2002
Rosiglitazona melhora diretamente a função endotelial em
pacientes diabéticos tipo 2
Já foi afirmado que as tiazolidinedionas diminuem a aterogênese, mas a
evidência in vivo, independentemente do controle glicêmico, está faltando. Em
3 centros, 93 pacientes diabéticos tipo 2 receberam tratamento com rosiglitazona
(R) (4 mg/dia) ou metformina (M) (500 mg/dia) vs. placebo (PL). Foram medidos
a função endotelial (resposta [por pletismografia] do fluxo sangüíneo no
antebraço a infusões intra-arteriais de acetilcolina [Ach] e nitroprussiato de
sódio [SNP]) e sensibilidade à insulina (clamp euglicêmico [6,0 mM] de insulina
[40mU/min/m2]) no início (após 4 semanas de testes e eliminação), e, de novo,
em 16 semanas, num estudo duplo-cego e randomizado. As características do
início (idade, sexo, IMC e HbA1c) foram semelhantes nos 74 participantes que
completaram o estudo (PL = 22, M = 28, R = 24); comparações dos efeitos do
tratamento foram ajustados segundo o centro e os valores de início. Em relação
à PL, R e M diminuíram a glicose de jejum de maneira semelhante (média ±
DP: -2,3 ± 0,5 e -2,3 ± 0,5 nM, p < 0,0001 para ambos) e HbA1c (-1,2 ± 0,3 e
-1,6 ± 0,3, p < 0,0001 para ambos). Respostas vasculares a Ach e SNP foram
semelhantes nos três grupos no início. As curvas dose-resposta de SNP não
foram afetadas pelos tratamentos. Em contrato, a inclinação da curva doseresposta de Ach (unidades = ∆fluxo sanguíneo % per log de µg/min/dl de Ach)
melhorou com R (de 276 ± 36 para 385 ± 48, p < 0,05) e não se alterou com M
(de 317 ± 34 para 324 ± 36) ou com PL (de 240 ± 42 para 217 ± 56). Em relação
a PL e M, R aumentou a inclinação da curva de dose-resposta de Ach em 185
unidades (IC 95%: 54/315, p < 0,01) e 85 unidades (IC 95%: 30/200, p = 0,15).
Relativamente ao início (PL = 18,9, MK = 18,9, R = 21,7 µmol/min/kg), a
sensibilidade à insulina aumentou com R (+3,9 ± 1,7 µmol/min/kg, p < 0,05),
mas não com M (-0,6 ± 1,7 µmol/min/kg) ou PL (-1,2 ± 1,7 µmol/min/kg). Em
relação a PL e M, R aumentou a sensibilidade à insulina em 6,1 (IC 95%: 2,0/
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2002)
255
Continuação
10,1) e 5,5 (IC 95%: 1,7/9,4) µmol/min/kg (p < 0,06 para ambos). As alterações
induzidas por tratamento na vasodilatação dependente do endotélio (Ach), foram
independentes das alterações no controle glicêmico ou na sensibilidade à insulina.
Concluímos que no diabetes tipo 2, o tratamento com rosiglitazona tem um
efeito direto (independente do controle glicêmico e da ação da insulina) e positivo
sobre a função endotelial.
Robert Henry et al, American Diabetes
Association 62st Scientific Sessions,
San Francisco, Califórnia, 14 a 18 de
junho de 2002
Farmacocinética e farmacodinâmica da insulina pulmonária em
pacientes diabéticos jovens e idosos usando o AERx Insulin
Diabetes Management System
O AERx Insulin Diabetes Management System (IDMS) libera um aerossol
de insulina líquida no fundo do pulmão por absorção sistêmica. A
farmacocinética e farmacodinâmica da insulina inalada pelo sistema AERx
foram comparadas em 27 jovens pacientes (18-45 anos) e 28 pacientes idosos
(> 65 anos) portadores de diabetes tipo 2. Uma inalação única de 6 unidades
AERx (comparáveis a 6 unidades subcutâneas) de insulina humana regular,
foi administrada usando um protótipo do sistema AERx a cada um dos
pacientes durante os dois dias do estudo. A farmacocinética da insulina
plasmática foi avaliada a partir de 20 amostras de sangue coletadas durante 6
horas. AUC(0-360 min) e Cmax foram comparáveis entre pacientes jovens e idosos.
Entretanto, o grupo idoso apresentou uma menor diminuição da glicose, como
indicado por AOC(0-360) (área sobre a curva). Insulina inalada foi bem tolerada.
Em conclusão, pacientes diabéticos tipo 2 jovens ou idosos apresentam perfis
farmacodinâmicos comparáveis, mas com menor diminuição da glicose em
pacientes idosos, após administração única de insulina usando o sistema AERx.
AUC(0-360)
Cmax
AOC(0-360)
Reuters, 25 de junho de 2002
insulina (pM*min)
insulina (pM)
glicose (mg/dl*min)
Jovens (n = 25) Idosos (n = 25)
Valor de p
38055 (15121) 37892 (16835)
219 (108)
221 (104)
16337 (7142) 12272 (6837)
0,476
0,414
0,011
FDA aprova teste cutâneo para colesterol
O primeiro teste cutâneo de colesterol foi aprovada pela administração
americana (Food and Drug Administration – FDA). O teste Cholesterol 1,2,3,
fabricado por IMI International Medical Innovations Inc., Toronto, Canadá,
análisa a quantidade de colesterol na pele usando a palma da mão. Este teste
não vai substituir os testes padrões, mas pode ajudar identificar pacientes com
doença cardíaca severa. Ele fornece uma informação complementa, que pode
ajudar o médico na hora de determinar o tratamento. Num estudo em 649
pacientes portadores de doença arterial coronariana diagnosticada, o teste
cutâneo, associada ao teste sanguíneo, ajudou identificar os pacientes que tinham
as obstruções mais perigosas. O teste não ajudou identificar os pacientes com
doença mais leve. Segunda a FDA, o teste fornece “4 a 15% mais informações
sobre o risco de doença arterial coronariana severa, em comparação com os
testes de colesterol sanguíneo e outros fatores de risco”.
O teste consiste em um aplicador tipo Band-Aid colocado na palma da
mão durante 3 minutos e o resultado aparece na tela de um leitor. O teste não
pode ser usado por pessoas que apresentam doenças cutâneas nas mãos, nem
após uso de loções ou cremes cutâneos.
256
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2002)
Paolo Pozzilli et al, American Diabetes
Association 62st Scientific Sessions,
San Francisco, Califórnia,
14 a 18 de junho de 2002
Farmacocinética de spray de insulina oral vs. insulina regular e
insulina lispro em diabetes tipo 1
Alan M. Smith et al, American
Diabetes Association 62st Scientific
Sessions, San Francisco, Califórnia,
14 a 18 de junho de 2002
Administração de insulina transdérmica através de microporos
A formulação de insulina oral consiste em insulina administrada por spray
aerossol com sistema RapidMist, rapidamente absorvida pela mucosa bucal e
região do orofaringe. Neste estudo comparamos os perfis farmacocinéticos
da insulina regular, insulina lispro e spray de insulina em pacientes portadores
de diabetes tipo 1.
15 pacientes diabéticos participaram (4 tratados com insulina lispro e 11
com insulina regular no período das refeições), idade 21-51 anos (idade média
33,5 anos), com duração média de diabetes de 6 anos e controle das valores
de HbA1c adequado (< 7%). Os pacientes foram acompanhadas durantes 2
dias consecutivos, a partir de uma refeição padrão e durante as 4 horas
seguintes. No dia 1, os pacientes foram tratados com a insulina habitual (regular
ou lispro) e no dia 2 a insulina subcutânea foi substituída por dose equivalente
de insulina oral em spray. Amostras de sangue foram coletadas a cada 30
minutos, durante 2 horas, para obter um total de 7 amostras para cada dia.
Foram medidos glicose sanguínea, insulina e peptídeo C.
A farmacocinética da insulina oral foi semelhante à da lispro, atingindo o
pico plasmático 30 minutos após administração (23,6 ± 22,8 mU/ml vs. 26,7
± 19,2 mU/ml, respectivamente), e os níveis mais baixos em 240 minutos
(10,4 ± 4,9 mU/ml vs. 12,9 ± 7,0 mU/ml). Como esperado, insulina regular
atingiu o pico e o estado funcional entre 30 e 120 minutos (valor do pico 29,6
± 12,9 mU/ml). Níveis da glicose sanguínea diminuíram após administração
de insulina, qualquer seja o tipo de insulina usada.
O spray de insulina oral é absorvido através da mucosa bucal com uma
farmacocinética semelhante à da insulina lispro. O seu uso em pacientes diabéticos devem seguir as mesmas indicações que da insulina de ação ultra rápida.
Sem dor, livre de agulha, a infusão de insulina a através de patch
transdérmico é uma alternativa à administração subcutânea por bomba de
insulina ou administração de insulina de longa ação tipo NPH, Lente, Ultralente
ou Lantus. Um novo sistema de administração transdérmica, baseado sobre a
microporação termal, foi desenvolvido para permitir a administração
transdérmica de proteínas e peptídeos tipo insulina. O estudo de
farmacocinética foi realizado em 5 voluntários não-diabéticos para avaliar o
sistema de administração do patch de insulina, contendo uma formulação de
insulina lispro em um reservatório líquido do patch. Poros microscópios
superficiais foram criados na camada stratum corneum na pele do antebraço,
sobre uma superfície retangular (90 poros/cm2, 13 cm2), por processo de
microporação termal não doloroso. O reservatório foi completado com 1,3
ml de insulina lispro 100 U (Humalog) e aplicado sobre a superfície de
microporos durante 12 horas. Amostras de plasma foram coletadas a cada
hora, durante 14 horas e analisadas por método de radioimmunoensaio
especifico para insulina lispro (Linco Research, limite de detecção = 2,5 mU/
ml). Níveis de lispro mostraram uma administração constante durante as 12
horas de aplicação do patch. A curva média plasmática tinha um Cmax de 13,7
± 2,7 mU/ml (média DP) at TMax de 6 horas. Após remoção do patch, os
níveis plasmáticos voltaram ao nível basal em aproximadamente 2 horas. Em
média, os níveis plasmáticos de insulina lispro foram mantidos a cima de 5
mU/ml entre 1 e 12 horas. A área da curva média foi de 114 mU-hr/ml. A
administração de insulina foi realizada usando um patch transdérmico contendo
258
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2002)
Continuação
uma formulação de insulina aprovada e não alterada, sem o uso de processo
químico, iontoforese ou ultra-som. Estudos estão em andamento para
desenvolver um patch de 24 horas, para fornecer um sistema de administração
de insulina conveniente para a população diabética, sem agulha e sem dor.
Fátima Bosch et al, J Clin Invest
2002;109:1153-1163, maio de 2002
Transferência de gene insulin-like growth factor-1 para células de
ilhotas de pâncreas reverte o diabetes tipo 1 em ratos
A transferência de gene insulin-like growth factor-1 (IGF-1) para as células
β de um modelo de rato, conduz à regeneração de ilhotas pancreáticas e
restauração de estado não-diabético, segundo uma equipe de pesquisadores
da Universidade de Barcelona, Espanha. Ratos normais tratados com
streptozotocina desenvolvem uma taxa elevada de hiperglicemia,
hipoinsulinemia, perda de peso e morte. Os autores usaram essa técnica para
induzir diabetes em ratos transgênicos que produzem níveis elevados de IGF1 no pâncreas. Antes do tratamento com streptozotocina, os ratos trangênicos
eram semelhantes a ratos não-transgênicos, na exceção da concentração mais
elevada de IGF-1 nas ilhotas. Os ratos não-transgênicos desenvolveram níveis
de glicose sanguínea > 600 mg/ml, a insulina plasmática caiu, e morreram no
intervalo de 4 meses. Ao contrário, os ratos transgênicos exibiram uma taxa
de glicose sanguínea de 300 mg/dl durante 2 meses, quedepois se normalizou.
Os níveis de insulina ficaram normais e eles ganharam peso corporal, após
estabelecimento da normoglicemia.
Um segundo lote de ratos transgênicos reagiu de maneira mais severa ao
tratamento de streptozotocina, com o desenvolvimento de uma hiperglicemia
muito elevada, baixos níveis de insulina e aumento da ingestão de alimentos
e líquidos. De novo, esses efeitos foram revertidos após vários meses. O IGF1 parece proteger parcialmente as células β da apoptose.
Apesar de ser mais baixa em ratos não tratados por streptozotocina, a massa
celular β foi aproximadamente 7 vezes mais significativas. As células
produtoras de insulina eram mais presentes em ratos transgênicos tratados
por streptozotocina, em comparação com ratos não-transgênicos após 3 meses.
O estudo sugere que a destruição de células β poderia ser contra-atacada por
engenharia genética in vivo do pâncreas endócrino, para expressar os fatores
chave que induzem a replicação das células β.
27 de junho de 2002
European Drug Agency: os benefícios da sibutramina superam os riscos
A European Medicines Evaluation Agency (EMEA) declarou que os
benefícios da droga anti-obesidade sibutramina são maiores do que os riscos,
mas que vai continuar monitorar o produto, com novos estudos de segurança
e eficácia. A agência re-examinou a segurança da droga, após a suspensão
das vendas na Itália em março de 2002, após o relatório de 50 reações adversas,
inclusas 2 óbitos.
O laboratório Abbott mencionou 34 óbitos em março, dos quais 28 nos
Estados Unidos. Mas a empresa explicou que não existe evidência de relação
das mortes com a droga. 9 milhões de pacientes já experimentaram a droga
desde o seu lançamento em 1997. O laboratório confirma que a sibutramina
pode aumentar a pressão sanguínea em certos pacientes, e que é necessária o
monitoramento regular da pressão arterial. A sibutramina não pode ser
administrada sem precaução a pacientes com histórico de hipertensão, e não
pode ser prescrita para pacientes com hipertensão descontrolada ou
inadequadamente controlada.
Diabetes Clínica 04 (2002)
259
Produtos e novidades
Lowçucar lança as gelatinas Stevia Plus, o pó para preparo de
leito condensado light e o pó para preparo de bolo light
As gelatinas Lowçucar têm polpa de frutas, são adoçadas com Stevia Plus
Lowçucar e têm redução calórica de até 88%. As gelatinas light Stevia Plus
são uma sobremesa leve, ideal para pessoas que optam por uma alimentação
baseada em redução calórica, e isenta de açúcares, podendo ser consumidas
por todos, inclusive diabéticos. As gelatinas Lowçucar estão disponíveis em
embalagens de 14g e disponíveis nos sabores: abacaxi, cereja,
morango e uva.
O pó para preparo de leite condensado light, sem açúcar e
41% menos calorias é um produto com muito sabor e praticidade.
O leite condensado light lowçucar está disponível em práticas
embalagens de 200g.
O pó para preparo de bolo light, sem açúcar, facilita a sua
cozinha diet e light. O bolo light Lowçucar tem uma redução de
38% de calorias e 78% de gorduras em relação ao bolo comum.
O bolo light Lowçucar está disponível em uma prática
embalagem de 300g e no sabor de chocolate.
A1cNow de Metrika: teste imediato da HbA1c na
clínica ou em casa
A1cNow é o primeiro teste de uso único (descartável) para
monitorar a hemoglobina A1c (HbA1c). O teste precisa só de uma
gota de sangue, misturada com o líquido fornecido pelo sistema e
o resulta aparece na tela em exatamente 8 minutos. Aprovado pela
FDA, A1cNow é um teste simples e prático para avaliar o histórico
de cada paciente durante os últimos três meses. Este teste, praticado
durante a consulta, elimina a espera de testes de laboratórios, permite
conhecer imediatamente a complacência do paciente e os riscos
que ele está apresentando (a taxa de HbA1c é um excelente marcador
das complicações diabéticas quando o resultado está > 8%). Os
resultados fornecidos por A1cNow são comparáveis aos resultados
laboratoriais. A1cNow custa aproximadamente US$ 20,00.
260
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2002)
Precision Link: programa de management do paciente
O programa de computador Precision Link faz o dowload de todos os dados
de valores de glicose sanguínea, com data, a partir dos glicosimetros Precision
Xtra, Sof-Tact e Precision QID. Os dados podem, assim, ser analisados pelo
médico, ajudado pelas inúmeras ferramentas do programa (gráficos, estatísticas
de resultados).
SofTact: menos dor para monitorar a glicose
A vantagem do sistema SofTact (Medisense, Abbott) é que ele pode ser
usado em lugares com menos nervos do que os dedos, como por exemplo no
antebraço. Simplesmente colocado sobre a pele, ele aspira uma pequena gota
de sangue (2 a 3 µl), quase sem dor nenhuma e dá o resultado em 20 segundos.
SofTact pode guardar em memória até 450 resultados, que podem também
ser descarregados em computador, com programa especializado.
CardioChek: novo sistema de monitoramento do colesterol e da
glicose
Cardiochek é um novo sistema de monitoramento do sangue
total, para o controle do diabetes e do colesterol. Este sistema,
lançado por Polymer Technology Systems (indianápolis, Estados
Unidos), existe em duas versões: o CardioChek que faz o screening
da glicose e do colesterol, com resultados em um minuto, e o
CardioChek PA, de uso profissional, que permite a dosagem de
vários parâmetros, como glicose, cetonas, colesterol total, HDL
colesterol, triglicérides, lípides e creatinina.
262
Diabetes Clínica 04 (2002)
Resumos de trabalhos e congressos
Yoshinori Miyazaki et al, 62th
Scientific Sessions, American Diabetes
Association, San Francisco, Califórnia,
14-18 de junho de 2002
Efeito da pioglitazona sobre o conteúdo de gordura do fígado e
distribuição de gordura abdominal e sensibilidade à insulina em
pacientes portadores de diabetes tipo 2
Os efeitos da pioglitazona (PIO) sobre a distribuição de gordura abdominal,
o conteúdo do fígado em gordura e a sensibilidade à insulina hepática e
periférica, foram examinados em 13 pacientes portadores de diabetes tipo 2
(M/F = 9/4, idade 52 ± 3 anos, IMC 29,0 ± 1,1 kg/m2), tratados com
sulfoniluréia ou dieta. Antes ou após o tratamento com PIO (45 mg/d) durante
16 semanas, a avaliação do diabetes tipo 2 incluiu: OGTT 75, clamp de insulina
euglicêmico (40 mU/m2.min) com 3H-glicose e medição da distribuição da
gordura abdominal, gordura hepática (espectroscopia próton), massa total de
gordura corporal (3H2O). PIO diminuiu a glicemia de jejum (179 ± 10 para
141 ± 10 mg/dl, p < 0,01), a glicose plasmática média durante OGTT (295 ±
13 para 233 ± 14 mg/dl, p < 0,01), HbA1c (8,6 ± 0,4 para 7,2 ± 0,5 mg/dl, p
< 0,01), sem alteração nos níveis de insulina. Antes do PIO, a gordura hepática
foi correlata positivamente com a supressão da produção de glicose endógena
(hepática) (sHGP) durante o clamp insulínico (r = 0,73, p < 0,01). A área de
gordura visceral (VF) (r = -0,70, p < 0,01) e a gordura subcutânea profunda (r
= -0,65, p < 0,05) foram inversamente correlatas à taxa da clearance metabólica
da glicose (MCR) durante o clamp insulínico. PIO melhorou sHGP (1,1 ± 0,1
para 0,6 ± 0,2 mg/kg FFM.min, p < 0,05), e a MCR estimulada por insulina
(3,5 ± 0,5 para 4,4 ± 0,4 ml/kg FFM.min, p < 0,05), apesar do aumento do
peso corporal e da massa adiposa (D = 3kg, p < 0,01). Após PIO, tanto a
gordura hepática (20 ± 4 para 13 ± 3%, p < 0,05) como a área de gordura
visceral (144 ± 13 para 131 ± 16 cm2, p < 0,05) diminuíram, embora a gordura
superficial (136 ± 24 para 155 ± 25 cm2) e subcutânea profunda (165 ± 23
para 187 ± 24 cm2) terem aumentado (ambos p < 0,01). Usando dados de PIO
pré/pós, a gordura subcutânea profunda (r = -0,41, p < 0,01) e área de gordura
visceral (r = -0,53, p < 0,01), foram correlatas com a MCR estimulada por
insulina. Após PIO, a diminuição da gordura hepática não foi correlata com a
melhora de sHGP durante o clamp insulínico.
Conclusão: Após PIO, uma alteração da distribuição de gordura, de
depósitos viscerais para subcutâneos foi associada com uma melhora da
sensibilidade à insulina e do controle glicêmico. Aumento da gordura
hepática é fortemente associada à resistência hepática à insulina antes PIO.
Após PIO, a gordura hepática diminuiu, mas a diminuição não foi correlata
com a melhora de sHGP. Tais fatores, adicionados à gordura hepática
diminuída, devem contribuir para a melhora de sHGP após PIO.
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17/07/02, 15:20
263
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 04 (2002)
Matthias Hertz et al, 62th Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, San Francisco, Califórnia,
14-18 de junho de 2002
Pioglitazona melhora o controle glicêmico em pacientes
portadores de diabetes tipo 2 nunca tratados com agentes
hipoglicemiantes
Pioglitazona (PIO) diminui significativamente HbA1c em pacientes
portadores de diabetes tipo 2 e controle glicêmico inadequado (HbA1c > 9,8%).
Este efeito não foi avaliado em grandes grupos de pacientes com valores de
HbA1c inicial menor e controle glicêmico sub-ótimo. Este estudo de 16
semanas, multicêntrico (42 centros), randomizado, duplo-cego, controlado
por placebo, comparou o efeito do placebo (PBO) com PIO 30 ou 45 mg/dia
em pacientes diabéticos nunca tratados com remédios (N = 297) e controle
glicêmico sub-ótimo (HbA1c = 7,52 ± 0,93%, média ± DP). HbA1c e a glicose
plasmática de jejum foram medidas; valores iniciais e finais foram comparados.
As alterações (média ± DP) são reportadas na tabela.
HbA1c (%)
início
D total
D HbA1c inicial d” 7,5%
D HbA1c inicial > 7,5%
FPG (mmol/l)
início
D total
D HbA1c inicial d” 7,5%
D HbA1c inicial > 7,5%
Peso (kg)
início
D do início
Placebo
PIO 30 mg
PIO 45 mg
(n = 96)
7,5 ± 0,1
-0,2 ± 0,1
-0,0 ± 0,1 (n = 60)
-0,2 ± 0,1 (n = 36)
(n = 95)
7,5 ± 0,1
-0,8 ± 0,1
-0,4 ± 0,1 (n = 56)
-1,3 ± 0,1 (n = 39)
(n = 96)
7,6 ± 0,1
-0,9 ± 0,1
-0,4 ± 0,1 (n = 52)
-1,3 ± 0,1 (n = 44)
8,8 ± 0,2
-0,1 ± 0,1
-0,1 ± 0,1
-0,1 ± 0,3
8,9 ± 0,2
-1,4 ± 0,1
-1,0 ± 0,2
-2,0 ± 0,2
8,6 ± 0,2
-1,6 ± 0,1
-1,1 ± 0,2
-2,4 ± 0,2
86,4 ± 1,8
-1,6 ± 0,3
86,5 ± 1,6
-0,2 ± 0,4
84,4 ± 1,7
-0,7 ± 0,4
Conclusão: Comparado com placebo, PIO 30 e 45 mg diminuíram
significativamente HbA1c e glicose plasmática de jejum em pacientes
portadores de diabetes tipo 2 e nunca tratados com agentes hipoglicemiantes.
Pacientes com controle insuficiente no início podem beneficiar de um
tratamento de PIO para atingir a meta de HbA1c < 7%.
Natalia N. Rudovitch et al, American
Diabetes Association 62st Scientific
Sessions, San Francisco, Califórnia,
14 a 18 de junho de 2002
Repaglinida melhora a secreção de insulina na primeira fase e a
sensibilidade à insulina em tratamento associado com
metformina em diabetes tipo 2
Objetivos: O primeiro objetivo foi o de avaliar se repaglinida restaura/
melhora a resposta aguda da insulina à glicose (AIRgluc), assim como a segunda
fase de secreção de insulina em pacientes portadores de diabetes tipo 2. O
segundo objetivo foi o de avaliar o potencial hipoglicêmico da repaglinida
em clamp hiper e euglicêmico. Em terceiro lugar, avaliar os efeitos da
associação repaglinida e metformina sobre a sensibilidade à insulina.
Desenho e métodos: Estudo controlado por placebo, randomizado, cruzado,
aberto de 3 semanas em 11 pacientes portadores de diabetes tipo 2, que
receberam placebo ou repaglinida (1 mg antes as 3 principais refeições) em
associação com metformina (850 mg três vezes/dia). O AIRgluc e a segunda
fase de secreção da insulina foram determinadas por clamps hiperglicêmicos
(HC) (a 11,1 mmol/l). O índice da sensibilidade à insulina (ISI) e peptídeo-C,
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264
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 04 (2002)
foram medidos por clamps hiperinsulinicos, euglicêmicos a 4,5 mmol/l.
Resultados: Ambos AIRgluc e a segunda fase de secreção da insulina (Ins
25-180 min) aumentaram significativamente em HC com repaglinida (AIRgluc
1,23 ± 0,4 vs. 0,73 ± 0,4 h*um/l, p < 0,01 e Ins (25-180 min) 95,8 ± 25,7 vs.
52 ± 16,5 h*um/l, p < 0,01). Quando a euglicemia de 4,5 mmol/l de glicose
foi realizada em clamp euglicêmico, a concentração de peptídeo-C diminuiu
as condições de hiperglicêmico para normoglicêmico, na presença de
repaglinida, mas ficou mais elevada do que após placebo (p < 0,05). O ISI
aumentou em 35% após 1 semana de terapia associada: repaglinida +
metformina (6,67 ± 1,8 vs. 4,96 ± 1,3 mg por kg*min/mU, p < 0,05).
Continuação
Conclusões: Repaglinida aumentou a resposta de insulina em clamps
hiperglicêmicos, sem estimular a secreção de insulina na euglicemia.
Repaglinida melhora também o AIRgluc em pacientes portadores de diabetes
tipo 2. Associação repaglinida + metformina produz uma estimulação
significativa de ISI, quando comparada com metformina em tratamento
único, sugerindo um efeito sinérgico sobre a sensibilidade à insulina.
Lois Jovanovic et al, American
Diabetes Association 62st Scientific
Sessions, San Francisco, Califórnia,
14 a 18 de junho de 2002
Controle glicêmico pós-prandial é semelhante com administração
pré-prandial ou pós-prandial de insulina aspart em diabetes tipo 1
Nas situações da vida real, a dose de insulina do período da refeição não
pode ser exatamente calculada antes do final do consumo da refeição ou é
completada quando quantidade exata de carboidratos ingerida é conhecida.
Neste estudo cruzado, aberto e randomizado, o controle glicêmico pós-prandial,
quando a dose de insulina aspart é calculada e administrada em pré-prandial
(baseada na quantidade antecipada de carboidratos devendo ser consumidos),
foi comparado ao controle glicêmico pós-prandial, quando a insulina é
administrada em pós-prandial (dose baseada no consumo real de carboidratos).
O grupo de estudo foi formado por 20 pacientes portadores de diabetes tipo 1,
relativamente bem controlados (HbA1c 7,3 ± 0,2%), usando uma terapia
intensiva de insulina. Os participantes receberam refeições sem limites
especificados. A resposta glicêmica (AUC -15-240min foi 23014 ± 1892 vs.
29535 ± 2315 mg/dl/min, p < 0,05; administração pré-refeição vs. pós-refeição,
respectivamente), foi aproximadamente 25% menor, quando a insulina aspart
foi administrada antes que 15-20 min após a refeição. Mas em todos os casos
o controle glicêmico foi adequado. Em ambas ocasiões, os participantes
selecionaram quantidades semelhantes de calorias (644 ± 64 vs. 627 ± 44
kcal, pré vs. pós), embora a quantidade de calorias realmente consumidas,
tenha sido aproximadamente 10% menor nos dias de administração da insulina,
15-20 minutos após a refeição (630 ± 64 vs. 577 ± 47 kcal, pré vs. pós). Um
fato semelhante foi notado com o consumo de carboidratos (selecionado 74 ±
8 vs 72 ± 7 g. realmente consumido 72 ± 8 vs 67 ± 7g; pré vs. pós,
respectivamente). O nível global de saciedade reportado antes e após o almoço,
foi semelhante em ambos os dias de estudo. A dose de insulina selecionada
também foi semelhante em ambos os dias de estudo (5,8 ± 0,6 vs 6,7 ± 0,8 U;
pré vs. pós, respectivamente). A glicemia pós-prandial < 50 mg/dl ocorreu
em 3 participantes (15%), após administração pré-refeição e em 4 (21%) nas
aplicações pós-prandiais de insulina aspart.
Conclusão: Os dados apresentados ilustram a flexibilidade da dosagem da
insulina aspart no período da refeição, em pacientes bem informados sobre
os princípios da terapia intensiva de insulina e os benefícios da aplicação
pós-prandial na situação da vida real.
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 04 (2002)
Mark L Warren et al, American
Diabetes Association 62st Scientific
Sessions, San Francisco, Califórnia,
14 a 18 de junho de 2002
Experiência clínica com dosagem pós-prandial de Novolog 70/30
em pacientes idosos portadores de diabetes tipo 2
Conveniência da dosagem na refeição é uma das maiores vantagens de um
análogo de insulina e de sua formulação bifásica. Os análogos de ação rápida
têm sido usados em pós-prandial, em situações selecionadas com segurança e
eficácia aceitáveis. A segurança e eficácia da dosagem pós-prandial de Novolog
Mix 70/30 (formulação bifásica de insulina aspart contendo 30% de insulina
solúvel e 70% cristalizada em protamina), foram avaliadas neste estudo aberto,
cruzado, randomizado de 12 semanas. 91 paciente idosos (53 homens, idade
65 anos, média DP: 70,2 4,7 anos; IMC 32,0 4,5 kg/m2), portadores de diabetes
tipo 2 e previamente tratados com insulina misturada ou pré-misturada com
doses 70 U/dia. Foram tratados com aplicações pré-prandiais duas vezes/dia
de Novolog Mix 70/30, durante um período de 4 semanas. Os participantes
foram então randomizados para receber um tratamento de 4 semanas em pré
ou pós-prandial de Novolog Mix, 2 vezes/dia, e inversamente durante as 4
últimas semanas. O controle glicêmico global dos participantes ficou estável
durante o estudo (HbA1c 7,7% ± 1,1 vs. 7,6 ± 1,1% no início e a 12 semanas,
respectivamente). Administrações pré vs. pós-prandiais de Novolog Mix 70/
30, foram associadas às necessidades semelhantes de insulina diária e controle
glicêmico, como avaliado pelos testes auto-administrados de glicose (139 ±
43, 159 ± 66, 143 ± 59, 143 ± 60 mg/dl vs. 134 ± 35, 177 ± 61, 149 ± 65, 175
± 59 mg/dl; antes e 2 horas após café da manhã e antes e 2 horas após jantar
para pré vs. pós-prandiais aplicações, respectivamente). Os perfis de glicose
plasmático durante os testes de refeições também foram semelhantes (AUC0-1
240min 38,160 ± 15,288 vs. 43,680 ± 15,024 mg/dl/min , pré vs. pós-prandial,
respectivamente) no final de cada período de tratamento. Não foi notada
diferença no número de episódios hipoglicêmicos em todos os grupos de
tratamento (47 vs. 55 episódios durante período de tratamento pré vs. pósprandial).
Conclusão: Aplicações pós-prandiais de Novolog Mix 70/30 parecem ser
uma alternativa aceitável, quando comparadas com os horários padrões de
administração de insulina.
M. Roivainen et al Diabetologia
2002;45(5):693-702, maio de 2002
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Infecção a enterovírus em células β do pâncreas humano
Objetivos: A infecção direta das células β poderia explicar o efeito
diabetogênico dos enterovíruses. As células adultas humanas são susceptíveis
à infecção por enterovírus, o que resulta em diminuição da função celular ou
morte da célula (coxsackievíruses B3, B4, B5), ou ambos e até mesmo sem
efeito adverso aparente imediato (coxsackievírus A9). O estudo foi estendido
a sorotipos adicionais de enterovírus, inclusos vários ecovíruses, alguns deles
já clinicamente associados ao desenvolvimento de diabetes.
Métodos: Os padrões e consequências de infecções por enterovírus foram
investigados em ilhotas isolados adultos humanas cultivados. Infecção celular
foi avaliada por métodos imunocitoquímica. A função celular β foi estudada
por perfusão.
Resultados: Poliovírus tipo 1/Mahoney, coxsackievírus A13, parecovírus
humano 1 e vários ecovíruses (sorotipos 6, 7, 11), podem ser responsáveis
pela diminuição da função celular (p < 0,05) e morte da célula β. Ao contrário,
ecovírus serotipos 9 e 30 não são destrutivos. Entretanto, quando vários isolatos
de ecovírus 30 foram investigados, alguns deles mostraram-se mais destrutivos
que o protótipo correspondente. O que é verdade também, para ecovírus 9.
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Um vírus isolado de uma criança de 6 semanas portadora de diabetes tipo 1
agudo, foi funcionalmente mais destrutivo que os protótipos de echovirus 9.
Continuação
Conclusão: Essas observações mostram que a capacidade do enterovírus
de diminuir a função da célula β ou matar as células, não é completamente
definida pelo sorotipo, mas por características ainda não definidas. Por
enquanto, qualquer sorotipo pode ser diabetogênico.
S. Makimattila et al, Diabetologia
2002;45(5):711-8, maio de 2002
Marcadores da espessura da íntima-média em diabetes tipo 1
Objetivos: A hiperglicemia aponta para complicações cardiovasculares,
mas os dados sobre a doença cardiovascular são limitados. Pesquisamos para
os marcadores da espessura da íntima-média da artéria carótida em jovens
adultos portadores de diabetes tipo 1.
Métodos: Um total de 71 crianças (feminino/masculino = 34/37) foram
acompanhados após diagnóstico até 32 ± 1 anos, quando a duração do diabetes
atingiu 22 ± 1 anos. Os marcadores de risco cardiovascular (lípides, pressão
sanguínea, tabagismo, taxa de excreção de albumina urinária, exposição a
glicose (A(1c) meses), atividade física, consumo de álcool, histórico familiar),
foram avaliados na idade de 21 ± 1 anos para o primeiro exame, e a 32 ± 1
para os anos de seguimento. Durante o acompanhamento, a espessura da
íntima-média das artérias carótidas comum e interna e do bulbo da carótida
foram medidas usando ultra-som de alta resolução.
Resultados: Em análise univariate, idade, IMC, pressão sanguínea,
exposição à glicemia, histórico familiar positivo de diabetes tipo 2, hipertensão
e doença cardiovascular, foram marcadores da espessura da íntima-média.
Em análise multivariate, o histórico familiar de diabetes tipo 2 ou de
hipertensão prognosticou a espessura da íntima-média da artéria carótida, e o
período de tempo de exposição à glicemia é um marcador independente do
aumento da espessura do bulbo da carótida.
Conclusão: Históricos familiares positivos de diabetes tipo 2 e hipertensão
são marcadores independentes da espessura da íntima-média da artéria
carótida em pacientes portadores de diabetes tipo 1, e predispõem esses
pacientes à aterosclerose.
N. Ueno et al. Diabetologia
2002;45(6):792-7, junho de 2002
Mosapride, novo agente sensibilizador à insulina
Objetivos: Pesquisamos o papel potencial da mosapride, agonista do
receptor 5HT-4, sobre o controle glicêmico de pacientes portadores de diabetes
tipo 2 sem neuropatia autonômica.
Métodos: 34 pacientes diabéticos tipo 2 foram randomizados para receber
mosapride (5 mg via oral 3 vezes/dia, n = 17), ou um placebo (n = 17), durante
uma semana (primeiro estudo). Alterações na glicose sanguínea e insulina
foram determinadas no início e após o teste de carga em glicose por via
endovenosa. A sensibilidade à insulina foi avaliada durante clamps
hiperinsulinico-normoglicêmicos e pela medição do número e a
autofosforilação dos receptores de insulina em eritrócitos dos pacientes (n=
9). 69 pacientes portadores de diabetes tipo 2 foram tratados por mosapride
ou placebo durante 8 semanas (segundo estudo).
Resultados: Mosapride diminuiu a glicose plasmática de jejum e as
concentrações de frutosamina (p < 0,05). Ele aumentou significativamente o
número (mosapride 3323 ± 518 vs. 4481 ± 786 [p < 0,05], controle 4227 ±
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761 vs. 3275 ± 554 per 300 microl de eritrócitos) e a autofosforilação dos
receptores de insulina (mosapride 3178 ± 444 vs 4043 ± 651 [p < 0,05], controle
3721 ± 729 vs. 3013 ± 511 receptor de insulina), bem como a utilização de
glicose (mosapride 4,92 ± 0,53 vs 5,88 ± 0,72 [ p < 0,05], controle 4,74 ± 0,65
vs. 4,70 ± 0,31 mg/kg.min). O tratamento com mosapride durante 8 semanas
diminuiu significativamente as concentrações de glicose de jejum (9,91 ±
0,34 vs. 8,51 ± 0,34 mmol/l, p < 0,05), insulina (53,2 ± 4,62 vs. 40,8 ± 5,52
pmol/l, p < 0,05) e HbA1c (8,61 ± 0,20% vs. 7,67 ± 0,19%, p < 0,01). A
analise por reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR)
demonstrou uma expressão específica dos receptores 5HT-4 no músculo, mas
não nos tecidos adiposos ou hepáticos.
Continuação
Conclusão: Mosapride pode melhorar a ação da insulina no músculo e o
controle glicêmico em pacientes diabéticos tipo 2.
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2002) 269~273
ARTIGO ORIGINAL
A importância do atendimento odontológico de pacientes submetidos a
transplantes de órgãos
The importance of the odontologic attendance in organ transplanted patients
Alexandre Fraige
Cirurgião Dentista do Centro de Atendimento a Pacientes Especiais da Faculdade de Odontologia da USP, São Paulo
Resumo
A evolução da odontologia, como ciência, evidencia-se nos dias de hoje por uma maior preocupação do cirurgião-dentista em relação à saúde
global do paciente, através da sua integração com a medicina e a clínica no atendimento e avaliação de patologias sistêmicas que manifestamse na cavidade oral. Este artigo visa dar uma introdução e visão geral ao acadêmico e ao cirurgião dentista, no que tange a pesquisa de
protocolos de atendimento integrado em pacientes submetidos a transplante de medula óssea e órgãos, seu entendimento e uso na terapêutica
odontológica.
Palavras-chave: Ciclosporina, transplante de medula óssea, transplante de órgãos, hiperplasia gengival, protocolo de atendimento,
imunossupressão.
Abstract
The evolution of the dentistry, as science, is evidenced in the present days by a larger concern of the dentist in relation to the patient’s global
health, through its integration with the medicine and the clinic in the attendance and evaluation of systemic pathology that show in the oral
cavity. This study seeks to give an introduction and general vision to the academic and the dentist in the role they play in the research of
integrated attendance protocol in patients submitted to bone marrow and organ transplants, its understanding and use in the odontologic
therapeutic.
Key-words: Ciclosporin, bone marrow transplant, organ transplant, gingival hyperplasia, attendance protocols, immunosuppression.
Artigo recebido em 2 de maio de 2002; aprovado em 20 de junho de 2002
Endereço para correspondência: Dr. Alexandre Fraige, Rua Pedroso Alvarenga, 1255/cj83, Itaim, 04531-012 São Paulo SP, Tel: (11) 30796837,
E-mail: [email protected]
Fraige A / Diabetes Clínica 04 (2002) 269~273
Introdução
Transplantes de órgãos são atualmente
procedimentos realizados em grande quantidade, dado
a fatores como ao aumento de doações de órgãos,
desenvolvimento e evoluções em técnicas cirúrgicas
e engenharia de tecidos, mas principalmente, nos
avanços em terapias farmacológicas anti-rejeição [1].
O advento da ciclosporina, em particular, foi o de
maior impacto em transplantes de órgãos, pois se trata
de uma droga imunossupressora seletiva que visa a
resposta de células T e com pouca ou nenhuma ação
na atividade células β [2].
Este ensaio visa dar uma visão geral da realização de
ambos procedimentos, complicações orais decorrentes
dos mesmos e como proceder com a conduta clínica
odontológica desses pacientes, tanto em situações prétransplante como pós-transplante.
O diagnóstico precoce e correto das complicações
bucais é de fundamental importância para o sucesso do
tratamento global instituído.
Neste contexto, a Odontologia exerce um
importante papel, devendo integrar-se ativamente à
equipe multidisciplinar no tratamento dos pacientes
que serão submetidos ao transplante, atuando na
orientação e no tratamento das manifestações bucais
em todas suas fases [3].
No caso de transplantes de órgãos como rins, fígado,
coração e pâncreas, a descoberta da ciclosporina reduziu
drasticamente a morbidade e a mortalidade, associadas
aos transplantes de órgãos. Esta droga constitui um
polipeptídio cíclico, contendo onze aminoácidos, que
ocorre como um subproduto metabólico de um fungo do
solo. Testado como antibiótico, sua ação mais importante
é a imunossupressora, em especial seus efeitos antilinfociticos. No entanto, a ciclosporina, que trouxe
considerável sucesso na área médica, traz consigo efeitos
colaterais indesejáveis como a nefrotoxidade e, na área
odontológica, a hiperplasia gengival, embora apresente
ausência de mielotoxicidade [4].
Das lesões orais mais prevalentes em pacientes
submetidos a transplante de órgãos, pode-se citar a
candidíase, leucoplasia pilosa e atipias teciduais
malignas, cabendo citar um aumento significante nas
porcentagens de indivíduos que desenvolvem Linfomas
não-Hodgkin [5].
Revisão de literatura
No que se refer aos aspectos pertinentes ao
atendimento odontológico para pacientes submetidos a
transplante de órgãos, Somacarrera et al. [3], em
publicação versando sobre planejamento e manuseio de
pacientes imunossuprimidos, citam a rejeição de órgãos
como a primeira causa de mortalidade em transplantes,
269
sendo infecções a segunda maior causa de mortalidade
nesta classe de pacientes.
Infecção é por definição uma doença que ocorre na
presença de bactérias. A boca tem uma microbiota nativa,
que constitui uma parte natural do ambiente oral e não
acarreta nenhum dano ou efeito colateral, desde que a
relação
parasita–hospedeiro
mantenha-se
imunológicamente equilibrada.
Somacarrera et al. [3] citam ainda que apesar do
protocolo apregoar a instrução profilática ao paciente
sobre prevenção de infecções, condicionamento e
adequação do mesmo através de procedimentos que
visam a remoção de infecções, o desenvolvimento de
hiperplasia gengival acompanhada pela formação de
pseudobolsas periodontais representa um grande risco
para paciente imunossuprimidos, devido ao acumulo de
placa e conseqüente infecção periodontal .
A hiperplasia gengival, segundo Türkmen et al. [4], é
uma complicação freqüente em pacientes transplantados,
ocorrendo de 25 a 81% dos casos, sendo indicados como
indutores precoces de tal afecção a combinação de
ciclosporina e bloqueadores de canal de cálcio em casos
de transplante renal.
Moreno et al. [2] citam como sendo a nefrotoxicidade
e hepatotoxicidade como os mais severos efeitos
colaterais da terapêutica imunossupressora com
ciclosporina, e complementa que além de induzir a
hiperplasia gengival, causa também alterações na
dentinogênese em molar de rato, com neoformação de
osteodentina e inibição da dentinogênese em pacientes
humanos.
Carl et al. [6] citam a predisposição maior de pacientes
transplantados de órgãos em desenvolver lesões
relacionadas com vírus Epstein-Barr (EBV), tais como
Moléstia de Hodgkin, carcinoma nasofaríngeo e
leucoplasia pilosa oral, embora Seymour et al., [5]
descrevam também a presença de viroses do grupo
Herpes, como o citomegalovirus (CMV) e o herpes
simplex vírus (HSV), sendo o CMV presente através de
sorologia em 40 a 80 % dos adultos, sendo cerca de 75
% dos pacientes transplantados positivos para sua
sorologia.
Moreno et al. [2] escrevem que a interessante
demonstração da evolução da hiperplasia gengival
depende mais do tempo de administração do que
propriamente da dose.
Volpe et al. [1] descrevem a hiperplasia gengival
induzida pela ciclosporina, como sendo de aspecto
lobular, localizada ou generalizada, geralmente
assintomática e de patogenia relacionada com a interação
de fatores como controle de biofilme, nível de inflamação
gengival, dosagem e duração da terapia com ciclosporina,
sua concentração sérica e idade do paciente.
Embora a pesquisa de manifestações orais, como a
hiperplasia gengival em crianças transplantadas careça
270
Fraige A / Diabetes Clínica 04 (2002) 269~273
de maior investigação, Valentim et al. [7] descrevem a
maior prevalência da manifestação hiperplásica em
indivíduos da faixa etária entre 5 e 17 anos, em
detrimento de pacientes mais velhos, onde pondera que
fatores hormonais possam estar relacionados com esta
maior prevalência.
Segundo Douglas et al. [8], o cuidado odontológico a
esses pacientes, deve abranger a erradicação total de
doenças orais ativas como requisito essencial prétransplante. E quando o paciente apresenta uma boa saúde
oral e é capaz de manter a higiene bucal, são encorajados
a permanecerem com os dentes. Entretanto, quando o
paciente apresenta extensa doença periodontal, elevado
índice de elementos cariados, lesões periapicais presentes
e mostraram-se pouco aderentes ao condicionamento
odontológico pré-transplante, tem como indicação a
exodontia total e restabelecimento protético total.
Seymour et al. [5] versam sobre as infecções orais de
origem viral e/ou fúngica, especialmente a candidose
orofaríngea, semelhante à apresentada por pacientes
imunossuprimidos pela manifestação do Imuno virus
humano (HIV).
Seymour et al. [5] também apresentam uma sinopse,
em que as lesões orais são subdivididas entre os tipos
de transplantes realizados e terapêutica
imunossupressora sendo em transplante renal e hepático
a prevalência de lesões leucoplásicas em bordo lateral
de língua, com confirmação por biópsia, de presença
do EBV, sob terapêutica imunossupressora de
ciclosporina e prednisolona. Em transplante cardíaco,
as lesões mais freqüentes foram candidíase
pseudomembranosa em mucosa jugal e candidíase
eritematosa em língua e palato, sendo o ensaio
imunohistoquimico da superfície epitelial da lesão de
língua comprobatório da presença de EBV.
No caso de transplantes cardíacos, além da terapêutica
imunossupressora, antifúngica e antiviral, a terapêutica
antibiótica e anticoagulante fazem-se presente visando
a não instalação de quadros de endocardite bacteriana e
vasculopatias obstrutivas.
Proposição
Avaliação de abordagem e conduta no atendimento
odontológico de pacientes que se submeterão ao
transplante de órgãos, ressaltando a importância da
integração da especialidade odontológica na equipe
médica de transplante.
Discussão
O tratamento e condicionamento odontológico em
transplantes de órgãos deverá ser integrado em
protocolos de todos os transplantes de equipes médicas
e cirúrgicas.
Entende-se como protocolo as rotinas de avaliação clinica e laboratorial, diagnóstico e tratamento de patologias
concomitantes que possam estar presentes nos receptores.
Fraige A / Diabetes Clínica 04 (2002) 269~273
O gráfico acima que ilustra uma rotina na admissão e
condicionamento de paciente já selecionado para
transplante:
Ao ser admitido no centro hospitalar em que o
procedimento será realizado, o paciente com indicação
de transplante passará por uma avaliação quanto à sua
saúde bucal, sendo o estado em que se encontra quando
do ato da avaliação, determinante da conduta terapêutica
a ser tomada.
Para ilustrar a importância do condicionamento e
tratamento pré e pós-transplante, o gráfico mostra o
índice de sobrevida de pacientes transplantados de
medula óssea portadores e não portadores de infecção
herpética.
Levando em conta que existem manifestações orais
mais agressivas que as de infecção herpética, o
prognóstico a médio e longo prazo de um paciente
portador de alguma patologia oral é reservado.
Estes pacientes também podem evoluir, como
manifestação secundária à terapia imunossupressora prétransplante, para complicações respiratórias como a
pneumonia nosocomial que, através da xerostomia
presente, associada a freqüentes hemorragias e queda do
pH bucal, levam à adesão de bacilos gram-negativos à
mucosa oral e orofaringe, levando à uma colonização do
trato respiratório .
Além disso, a instalação de infecções no período póstransplante é desfavorável, pois vai aumentar o período
pós-operatório do paciente, que se vê obrigado a
submeter-se à terapia com antibióticos muito potentes,
com efeitos colaterais exacerbados por sua
imunossupressão, tornando o prognóstico do transplante
sombrio, a médio e longo prazo.
A conduta para condicionamento pré-transplante
exige do C.D. (cirurgião-dentista) conhecimentos na
área farmacológica e patologia sistêmica, para poder
adequar fármacos e seus efeitos adversos à terapia que
o paciente está realizando, além das complicações que
271
sua patologia de base possa apresentar, sempre em
sintonia com equipe multidisciplinar.
Quanto a procedimentos, com atenção especial a
protocolos de biossegurança em ambientes cirúrgicos, o
C.D. é requisitado a retirar quaisquer focos infecciosos
presentes na cavidade oral, bem como toda ou qualquer
anormalidade que se apresente como interferência ao
transplante em si.
No caso de transplantes de órgão, este é feito quando
existe a falência do órgão/orgãos, levando o paciente a
uma situação de risco de vida e/ou complicações crônicas,
como em cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e
endocrinopatia.
O paciente, após achar doador compatível, é elegível
para transplante e sofre o condicionamento odontológico.
A ciclosporina em doses inferiores a 200 mg/dl não
alcança níveis séricos desejáveis e suficientes para
promover seu efeito primário, e acima de 400 mg/dl já
começa a manifestar efeitos secundários indesejáveis.
Estes pacientes, segundo o protocolo geral, têm que
passar por hemograma diário e biópsia semanal, para
verificação de níveis séricos de ciclosporina e detectar
indícios de imuno rejeição.
Como conduta padrão, em caso de procedimento
odontológico invasivos, é preconizada a profilaxia
antibiótica para endocardite bacteriana recomendada
pela American Heart Association, com exceção em
pacientes com doença renal terminal, pois tal conduta
pode ser danosa por favorecer proliferação fúngica e
possível evolução para peritonite bacteriana, segundo
Douglas et al. [8].
Protocolo para pacientes imunossuprimidos - Centro
de Atendimento a Pacientes Especiais – Faculdade
de Odontologia da Universidade de São Paulo
Candidíase em focos isolados
· Remoção mêcanica de placas.
272
Fraige A / Diabetes Clínica 04 (2002) 269~273
· Água Bicarbonatada - 1 colher de chá dissolvida em
1 copo de água, 5 vezes ao dia por 14 dias. Reavaliação
após 7 dias.
· Miconazol - Daktarin gel oral - 4 vezes ao dia, por
14 dias. Uso tópico. Reavaliação após 7 dias.
Candidíase em area envolvida > que 20% com
progressão rápida.
· Nistatina - Micostatin suspensão - bochechar e
engolir 5ml, 4 vezes ao dia por 7 dias.
Candidíase com envolvimento extenso, chegado em
pilares amidalianos.
· Itraconazol - Sporanox cápsulas 100mg - 1 cápsula
ao dia, logo após a refeição, até o desaparecimento da
lesão. A dose pode ser elevada à 1 cápsula 2 vezes ao dia.
Leucoplasia pilosa
· Não tratar cirurgicamente
· Aciclovir - Zovirax comprimido 200mg - 2
comprimidos 4 vezes ao dia até que as lesões
desapareçam.
· Solução de podofilina 25% - 2 vezes ao dia até que
as lesões desapareçam.
Protocolo para prevenção de endocardite
bacteriana do Setor de Odontologia INCOR-SP
·
Uso de anestésico sem vasoconstritor (Xilocaína
2% sem vasoconstritor).
· Controle de pressão arterial antes de intervenção
cruentas (PA mínima acima de 95 mm Hg,
recomenda-se contato com o médico e cancelar
consulta).
· Uso de profilaxia antibiótica antes de intervenção
cruentas (exodontias, periodontia, endodontia, uso de
matriz ou cunha). Deverá ser administrada da seguinte
forma:
· Amoxicilina - comprimidos - 500mg - via oral
Dose adulto: Ingerir 3g (6 cp) 1 hora antes da
intervenção.
Depois de 6 horas, ingerir 1,5 g
Dose pediátrica: 50mg/kg de peso, 1 hora antes da
intervenção.
Metade da dose, 6 horas após.
2ª Opção, também preconizada pela AHA:
· Pen-ve-oral - comprimidos - 500.000 u.i. - Via oral
Dose adulto: Ingerir 2 mil u.i. ( 4 cp) 1 hora antes da
intervenção.
Depois de 6 horas, ingerir metade da dose (2 cp).
Dose pediátrica:(crianças abaixo de 30 kg): 67mg/kg
de peso, 1 hora antes da intervenção.
Metade da dose, 6 horas após.
3ª Opção: Para pacientes alérgicos à penicilina:
· Eritromicina - comprimidos - 500mg - via oral
Dose adulto: Ingerir 1g (2 cp) 2 horas antes da
intervenção.
Depois de 06 horas, ingerir metade da dose (1 cp).
Dose pediátrica: (Criança abaixo de 30 kg) 20mg/kg
de peso, 2 horas antes da consulta
Metade da dose, 6 horas após.
Conclusão
Dos vários pontos de vistas emanados da bibliografia,
existem a unanimidade da necessidade do atendimento
odontológico pré e pós-transplante, o uso de terapia
farmacológica adequada para cada tipo de paciente e,
principalmente, uma intervenção enérgica do C.D. No
tocante do controle da higiene bucal e no ato de debelar
infecções presentes, melhorando o prognóstico global
do paciente transplantado, que pela imunossupressão,
terão patologias de origem viral bacteriana e fúngicas
exacerbadas.
No tocante aos procedimentos, eles não diferem dos
encontrados na prática diária, mas sim no ambiente em
que são feitos, que é o ambiente hospitalar ou
ambulatorial com um enérgico controle de bio-segurança.
Referências
1. Volpe A, Domingues MG. Hiperplasia gengival induzida pela
ciclosporina: estudo clinico e histopatológico. RPG
1997;4(2):133-40.
2. Moreno RA, Dias RB. Riscos e benefícios no uso de
ciclosporina BBO 7(16):11-6
3. Somacarrera ML, Lucas M; Cuervas-Mons V; Hernandez G.
Oral care planning and handling of immunosuppressed heart,
liver, and kidney transplant patients. Spec Care Dentist
1996;16(6):242-6.
4. Turkmen A, Ak G, Furuncuoglu Y, Akar U, Seyhun Y, Turk S,
Carin M, Sever MS. Relationship between gingival hyperplasia
and class II histocompatibility antigens in renal transplant
recipients. Nephron 2000;84(l):29-31.
5. Seymour RA, Thomason JM, Nolan A. Oral lesions in organ
transplant patients. J Oral Pathol Med 1997;26(7):297-304.
6. Carl W. Local radiation and systemic chemotherapy:preventing
and managing the oral complications. J.A.D.A. in CD-ROM,
119-123, março 1993.
7. Valentim C. Avaliação clinica da condição gengival e do índice
de carie em pacientes transplantados renais, submetidos a
terapia imunossupressora com ciclosporina, na faixa etária de 5
a 17 anos ; Universidade de São Paulo. Faculdade de
Odontologia / Doutorado,1995.
8. Douglas LR, Douglass JB Sieck JO, Smith PJ. Oral
management of the patient with end-stage liver disease and the
liver transplant patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radio 1998;86(l):55-64.
9. Silverman SJr. Atlas Colorido das Manifestações Bucais da
AIDS – página 18, 1995.
10. Carboni AMG. Estudo comparativo das manifestações bucais
entre pacientes diabéticos tipo1 e os pacientes diabéticos tipo
2, Universidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia /
Mestrado, 2001.
Kovacs ACTB, Denari FE / Diabetes Clínica 04 (2002) 274~280
Diabetes
Clínica
273
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2002) 274~280
ARTIGO ORIGINAL
Implicações do Diabetes Mellitus na vida de crianças e adolescentes:
a opinião dos médicos, mães e portadores
Implications of Diabetes Mellitus in children's life and adolescents:
doctors, mothers and patients opinion
Ana Claudia T. Barros Kovacs*, Fátima Elisabeth Denari**
*Terapeuta Ocupacional, Mestre em Educação Especial, ** Mestre em Educação Especial, Doutora em Educação, Profa. Departamento
de Psicologia da Universidade Federal de São Carlos - SP.
Resumo
O presente estudo teve por objetivos conhecer as implicações do Diabetes Mellitus na vida de crianças e adolescentes e conseqüentemente as
necessidades especiais surgidas em decorrência da patologia. Para tanto, entrevistou médicos endocrinologistas e pediatra, mães de portadores
de diabetes e os próprios diabéticos. Este estudo permitiu-nos conhecer as maiores implicações dessa doença crônica, bem como conhecer as
sugestões dos participantes para a resolução da problemática levantada, para que, num segundo momento, pudéssemos intervir propondo um
programa de ensino - educação em saúde -, afim de que diabéticos e seus familiares se tornassem mais conscientes do quadro clínico e aptos
para mudarem a conduta, até então utilizada no tratamento médico.
Palavras-chave: Diabetes mellitus, necessidades especiais, crianças, jovens.
Abstract
The objective of this research was to ivestigate the consequences of the Diabetes Mellitus in the life of the diabetic children and young person.
This study had the objective to discover wich aspects of the life of children and young patients of Diabetes Mellitus more damage by the
sickness and, consequently, the special needs appeared the diagnosis, which could be prevented, and their sugestions to change the situation.
Doctors, responsible for the diabetic treatement, diabetics persons and their mothers were interviewed in order to clarify these questions. This
study showed us the consequences of Diabetes Mellitus for children and young patients. Then, in other moment we’ll interview offering
apprenticeship and understanding about the Diabetes Mellitus, to change their conduct towards the medical treatment, looking for a better
quality of life to the patients.
Key-words: Diabetes Mellitus, special needs, children, young persons.
Artigo recebido em 10 dejunho de 2002; aprovado em 28 de junho de 2002.
Endereço para correspondência: Ana Claudia T. Barros Kovacs, Rua Helena, 218, cj. 96 – Vila
Olímpia, 04552-050 – São Paulo SP, Tel: (11) 3842-5144
274
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Introdução
O diabetes mellitus tipo 1 é uma das doenças crônicas
mais freqüentes na infância e é considerada por algumas
autores como a doença invisível, uma vez que suas
manifestações na infância e adolescência não são
francamente perceptíveis [4,7,11]. Por ser o Diabetes
Mellitus a segunda doença crônica mais comum nessa
população, provoca profundo impacto em sua vida e de
seus familiares [2].
Entende-se por doença crônica, aquela doença que
requer acompanhamento médico constante e tratamento
de controle, podendo ser minimizada ou persistir por toda
a vida do indivíduo e que está, constantemente, afastando
a pessoa de suas rotinas diárias, devido à hospitalização,
realização de exames, acompanhamento médico, bem
como permanência em casa [15].
As doenças crônicas são processos mórbidos de longa
duração, das quais são incuráveis, levando, na maioria
das vezes, à dor, sofrimento, até a morte, e podem
acometer indivíduos desde a sua infância [12].
A doença crônica tem seu início, na maioria das vezes,
insidioso. Ela não é algo que se manifesta da noite para
o dia, aparecendo, na maioria das vezes, de forma lenta
e imperceptível. Muitas vezes, aos sinais da doença, são
atribuídas a outras causas, que não o real problema,
levando à demora do diagnóstico, já que os sintomas do
diabetes não são imediata nem totalmente visíveis [2,3,5].
Alguns sinais e sintomas podem permanecer
imperceptíveis por um longo período de tempo, até o
surgimento de novos sintomas mais aparentes, que
podem ocorrer repentinamente, muitas vezes, em
decorrência de uma hiperglicemia, levando o paciente e/
ou familiares a recorrerem à internação hospitalar como
único meio de solucionar o problema [12]. Normalmente,
essa é a situação vivenciada pela família do diabético
tipo 1, quando este não percebe os sintomas comuns do
quadro clínico e a patologia surge de forma aguda,
geralmente manifestada por cetoacidose, podendo levar
ao coma e a morte [1,8,17,21]. Tal fato deve-se à carência
de informações da população em geral a respeito do
quadro clínico do diabetes, bem como de outras
patologias freqüentes na infância ou adolescência.
Geralmente, o aparecimento brusco de sintomas faz
com que a família pense que algo grave pode estar
acontecendo e procurem, imediatamente, uma resposta
para esta questão. Nesse período de busca de uma
resposta, a criança ou jovem é submetido, na maioria
das vezes, a vários exames e consultas médicas, podendo
afastá-lo da escola, do grupo de amigos, desencadeando
sentimentos de insegurança e medo, já que ainda não se
tem uma resposta para o que se está buscando.
A descoberta da doença é uma fase em que o portador
de diabetes sente que tudo mudou na sua vida, e que esta
não será mais a mesma. Essa nova realidade quase sempre
vem associada a um alto grau de ansiedade, surgindo
uma série de pensamentos temerosos no que se refere a
limitação que a doença traz em suas vidas, como ao
prognóstico ameaçador de possíveis mutilações [13,14].
A revelação do diagnóstico representa uma interrupção
no modo de existir do diabético, pois, juntamente com a
doença crônica, vêm limitações de várias ordens, entre
as quais, o cuidado com a alimentação [3].
As limitações de caráter social, tais como, não realizar
viagens e passeios longos devido à rotina rigorosa do
regime de tratamento, geram sentimentos de angústia e
tristeza, pois para estas pessoas, a vida, a partir da doença,
passa a depender do tratamento, de horários e consultas
médicas, levando-os a abrir mão de acompanhar os
amigos e passear livremente [2,3].
A criança ou o adolescente doente crônico é
geralmente excluído ou poupado das brincadeiras de seus
amigos, que receiam que algo de errado possa ocorrer
com ele. A restrição de tais atividades pode ser decorrente
de limitações físicas ou por opção do doente crônico. Às
vezes, o próprio tratamento provoca desânimo e
indisposição, condição constantemente observada em
crianças diabéticas. O receio de se machucarem
acidentalmente e apresentarem complicações, são
motivos para preferirem não participar de jogos e esportes
que representassem risco [12, 14].
Assim sendo, este estudo se propôs conhecer os
aspectos do desenvolvimento de crianças e adolescentes
diabéticos, que encontravam-se mais prejudicados em
virtude da doença crônica, na opinião dos médicos
responsáveis pelo tratamento, dos familiares e diabéticos,
e quais as sugestões apontadas para amenizar o problema.
Método
Este estudo, realizado no período de junho a outubro
de 1999, contou com a participação de cinco médicos
nas especialidades de Pediatria (01) e Endocrinologia
(04), que atendem portadores de diabetes nos serviços
de saúde disponíveis no município de São Carlos
(convênios particular e público), bem como cinco mães
e seus respectivos filhos portadores de Diabetes Mellitus.
Para tanto, foram utilizados material comum de
escritório (papel, caneta, etc) e equipamento eletroeletrônico (gravador e fitas magnéticas), além de roteiros
para entrevista dos participantes: médico, mães, crianças
e adolescentes portadores de diabetes.
A coleta dos dados foi realizada separadamente de
acordo com o grupo de participantes. Médicos: Consulta
ao catálogo dos diferentes convênios particular e público
e quadros funcionais dos serviços hospitalares e postos
de saúde cobertos pela Secretaria Municipal de Saúde
do município.
1. Verificação dos médicos nas especialidades
mencionadas que atendiam à população-alvo.
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2. Agendamento e realização da entrevista no
consultório médico do participante.
Mães e diabéticos:
Após os dados para contatos iniciais (telefone ou
endereço) terem sido fornecidos pelos médicos durante
as entrevistas, os passos seguintes foram:
1. Contato por telefone, ou pessoalmente, para
exposição breve dos objetivos da pesquisa e possível
participação da entrevista, que foi agendada, nos casos
de resposta afirmativa.
2. Realização da entrevista nas casas dos participantes.
Os dados deste estudo foram analisados
qualitativamente, a partir dos relatos dos participantes
transcritos das gravações em fitas magnéticas.
Resultados e Discussão
Optamos por apresentar as declarações dos
participantes consideradas mais significativas.
Julgamos necessário abreviar os termos Médicos por
M, mães por Mãe, crianças por Cr e adolescentes por
Ad, afim de facilitar a leitura dos dados.
Anteriormente à análise das respostas dos participantes, faz-se necessária uma caracterização dos mesmos.
1- Médicos
Por meio da tabela I, verificamos que a maioria dos
participantes são especialistas em Endocrinologia, que
atendem um total de 44 diabéticos, crianças e jovens,
por meio de convênios particular e público.
A fase seguinte à caracterização, os participantes
responderam ao seguinte questionamento: Quais os
aspectos da vida da criança ou jovem mais prejudicados
em virtude da doença crônica? E ainda, quais as sugestões
de trabalhos a serem realizados para preencherem as
possíveis lacunas que prejudicam a realização de um
tratamento médico satisfatório?
Pelos relatos dos participantes médicos, notamos que
os aspectos considerados mais prejudicados em virtude
do diabetes foram o social, o intelectual, o educacional,
além da necessidade de proceder a uma maior
275
conscientização e aceitação por parte dos diabéticos, e
em alguns casos, dos familiares. Os aspectos social e
educacional provavelmente sofrem maiores prejuízos
pela carência de informações recebidas, cabendo aos
especialistas a competência de supri-las; em caso
negativo, desencadeiam alguns comportamentos
inadequados.
Segundo M1, os aspectos social e intelectual são os
que sofrem maior prejuízo. O aspecto social foi
mencionado como grande prejudicado, no sentido de que
tais pessoas deixam de participar de passeios e festas
para não descuidarem da dieta alimentar. Esse dado
reforça descobertas de outros estudos, que constataram
que tanto o diabético quanto seus familiares preferem
deixar de freqüentar festas, com o objetivo de seguir
rigorosamente a dieta e não se exporem a situações
delicadas, tais como, ingestão de doces, refrigerantes e
frituras [12]. M1 acrescentou ainda que: “eles (pais) têm
medo de uma hipo ou hiperglicemia, e não deixam o
filho participar de esporte, por exemplo natação, com
medo de o filho morrer nadando. Nas festas, as crianças
abusam e aumenta a glicemia”. Dessa forma, a vida
social do diabético e de sua família torna-se limitada, e
o círculo de amizades diminuído. Concordando com M1,
M2 declarou que o aspecto considerado mais prejudicado
foi o intelectual, apontando o mesmo motivo que M1,
ou seja, a falta de orientação dos médicos aos familiares
e paciente, também entendido como aspecto educacional:
“é necessário orientação em como cuidar da doença”.
M3 alertou para a carência de alimentação adequada e
necessária para o crescimento físico normal, prejudicando
o processo natural de desenvolvimento, enfrentado por
tal população: “eles (crianças) não crescem muito, têm
problema com o controle, não exercendo o tratamento
adequado”. As referências aos aspectos educacionais
feitas por M3, deram-se no sentido de que os diabéticos
podem vir a ser obrigados a interromper os estudos para
cuidarem melhor da saúde, especialmente referindo-se
aos casos em que as taxas de glicemia encontravam-se
descompensadas: “há falha no tratamento piorando o
aspecto educacional, e abandonam os estudos” (M3).
M4 ressaltou a falta de conscientização sobre o
Tabela I: Número de pacientes atendidos em Pediatria e Endocrinologia; diagnóstico e prognóstico.
Especialidade
M1
M2
M3
M4
M5
Pediatria
Endocrinologia
Endocrinologia
Endocrinologia
Endocrinologia
No. de pacientes atendidos 2 (7-8 anos)
4 (8- 16 anos)
20 (7-16 anos)
3 (7- 16 anos)
15 (7- 16 anos)
Aspectos considerados
Social e intelectual
Intelectual e
Físico e educacional
orientação familiar
Aceitação
conscientização
Minimizar o
sentimento de
discriminação
Sugestão de possíveis
multidisciplinar
Trabalho multidisciplinar
trabalhos
Orientação aos pais
Trabalho
multidisciplinar
Orientação ao
diabético
Trabalho
e convivência
entre diabéticos
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diabetes e aceitação da patologia, vivenciada pela maioria
de seus pacientes, que relutam em assumir sua condição
de diabético, quase sempre infringindo as regras impostas
pelo tratamento. Segundo M4, tal comportamento ocorre
na tentativa de evitar situações desagradáveis como
caçoada e discriminação no meio em que vivem.
Conseqüentemente, relutam em aceitar os limites
impostos pelo regime de tratamento, desconsiderando
os cuidados necessários para o bom controle do diabetes,
como nos informa M4 “eles tem dificuldade em aceitar
a condição e não conseguem viver de bem com a doença”
Provavelmente, tal fato ocorra pela carência de
informações recebidas pelo diabético e seus familiares.
Na opinião de M5, o sentimento de discriminação
presente em tal população é um fator que prejudica o
tratamento médico, pelo fato do portador ver-se obrigado
a práticas incomuns e desencadeadoras de sentimento
de comiseração, tais como, injetar insulina em meio a
uma festa ou não poder alimentar-se ou ingerir bebidas
como os colegas, restringindo, assim, suas atividades
sociais. Nesse aspecto, verificamos opiniões
concordantes entre M1, M2 e M5.
De acordo com M5, não aceitando o diabetes, falta a
conscientização necessária para uma melhor qualidade
de vida, condição típica da adolescência. Segundo este
participante, normalmente, nessa fase de vida, ocorrem
transgressões comuns às regras impostas pela sociedade;
neste caso, a transgressão se dá na forma de desafiar
pais e médico, desrespeitando as prescrições: “ocorrem
crises na transição para a puberdade. Em festas eles
sentem-se discriminados pelo uso da insulina, e a
utilizam como uma arma” (M5).
Questionados a respeito da natureza do trabalho que
deveria ser realizado com os pacientes, conforme
ilustrado na tabela I, notamos que dos cinco médicos
respondentes, três deles (M1, M3 e M5) mencionaram o
trabalho multidisciplinar. M1 referiu-se à equipe
multidisciplinar composta por Médico, Terapeuta
Ocupacional, Psicólogo e Nutricionista; o participante
M3 referiu-se ao Médico, Enfermeira, Terapeuta
Ocupacional, Psicólogo e Nutricionista; M5 entende que
a equipe deveria abranger os profissionais da Medicina,
Enfermagem, Psicologia, Nutrição e Educação Física.
Os outros dois participantes, M2 e M4 alertaram para a
necessidade de realização de um trabalho que priorizasse
a conscientização e aceitação do diabético, como uma
das maneiras de conviver bem com a doença e realizar
os cuidados necessários, mas não mencionaram quais
profissionais estariam envolvidos em tal trabalho. O
participante M5 discutiu a necessidade de proporcionar
aos diabéticos momentos de convivência mútua, pois,
assim, todos se sentiriam iguais, afastando, por alguns
momentos, os sentimentos de inferioridade e diferença,
já que essas atividades seriam realizadas por equipe
multiprofissional. Isso reforçaria o sentimento e a
necessidade de pertencer a um grupo, tarefa, típica da
adolescência e extremamente necessária à busca de um
modelo para a formação da identidade.
Ao se referirem a um trabalho multidisciplinar, tais
médicos salientaram a necessidade de prestar assistência
ao diabético e sua família, em vários aspectos de suas
vidas, proporcionando espaço para a aprendizagem e
compreensão do quadro clínico, configurado como um
programa educacional voltado ao diabético e seus
familiares. Além disso, haveria uma oportunidade de
troca de informações entre os participantes que vivenciam
a mesma problemática. Compreendendo o quadro clínico
do diabetes, estariam mais próximos de exercerem os
cuidados exigidos pelo tratamento médico, tornando-se
conscientes e ativos nesse processo, pois é por meio da
educação que pode haver mudança de atitude
[4,18,19,20].
Nota-se por meio das declarações de alguns
participantes que, ao referirem-se à problemática da
aceitação da patologia, e conseqüentemente, da
realização dos cuidados necessários para controle do
diabetes, encontra-se implícito o prejuízo do aspecto
emocional, que não deixaria de ser ressaltado em um
trabalho de equipe.
Conforme a literatura específica da área, a prática dos
cuidados e medidas terapêuticas, está, em grande parte,
nas mãos do seu portador e, em proporção menor, nas
mãos da família [5,18]. Esclarecidos em relação às
formas de melhor conviver com o diabetes, família e
diabético podem exercer normalmente suas atividades
rotineiras, sejam elas sociais, laborais, acadêmicas e
outras.
Portanto, dos aspectos apontados pelos participantes,
podemos concluir que o desenvolvimento dos diabéticos
provavelmente não sofrerá prejuízo, caso lhes sejam
fornecidas oportunidades de participação em programas
educacionais. É essencial entender os princípios do
tratamento para aplicá-los no seu dia-a-dia, pois aquele
que conhece bem sua doença poderá controlá-la para
viver melhor. Ao tratar-se de crianças diabéticas, tal
educação deve ser dirigida também aos seus pais ou
responsáveis pelos cuidados diários e sua patologia
[9,10,18].
II- Participantes Mães
A respeito dos aspectos do desenvolvimento que, na
opinião das mães sofreram algum prejuízo, a Mãe 1 relatou
que todos foram prejudicados: “ela tem medo de passar
mal na escola, e a gente também, como em passeios, e até
para ir ao sacolão da frente temos medo”. Tal declaração
confirma o fato de que, mãe e criança evitam participar de
atividades rotineiras restringindo, assim, seu convívio
social. A Mãe 2 mencionou a dificuldade em adequar a
dieta alimentar aos desejos do filho.
Kovacs ACTB, Denari FE / Diabetes Clínica 04 (2002) 274~280
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Tabela II: Caracterização das mães participantes
Idadem
Escolaridade
Profissão
Número de filhos
Renda familiar
(salários mínimos*)
Estado civil
Aspectos considerados
Sugestão de possíveis
Mãe 1
Mãe 2
Mãe 3
Mãe 4
Mãe 5
33
1º grau incompleto
Do lar
2
1
32
2º grau incompleto
Do lar
2
6-8
37
Magistério
Professora
2
9-10
41
2º grau completo
Telefonista
2
9-10
46
Universitário
Economista
2
Mais de 50
Separada
Social, educacional,
alimentar.
Apoio financeiro,
medico e emocional
Casada
Alimentar
Casada
Social
Divorciada
Emocional
Casada
Alimentar
Maiores informações Maiores informações Apoio psicológico
sobre o quadro clínico sobre o quadro clínico à filha
Apoio financeiro
à crianças carentes
* o valor do salário mínimo vigente na época da pesquisa era de cento e treze reais.
A Mãe 3 relatou que, inicialmente, o aspecto social
sofreu prejuízo, já que sua filha foi discriminada pela
escola (colegas e funcionários), que pensavam ser o
diabetes contagioso: “as crianças achavam que o
diabetes pega...Ela passou mal na escola e fizeram ela
esperar lá fora até eu chegar”.
A Mãe 4 declarou que sentiu prejudicado o aspecto
emocional da filha, traduzido não só por rejeitar a
condição de diabética, mas também por tirar proveito de
algumas situações, como ausentar-se mais da sala de aula
para urinar, geralmente sem necessidade: “...aproveitava
do diabetes para ficar saindo da sala de aula”. A Mãe 5
sentiu necessidade apenas em adequar a dieta alimentar.
As sugestões a respeito de trabalhos que pudessem
melhorar a qualidade de vida do diabético, ocorreram
nos seguintes sentidos:
Mãe 1: necessidade de apoio financeiro, médico,
emocional, “tudo em geral, apoio generalizado. Quando
falta algo em casa, prejudica a pessoa, ela não pode
fazer nada por ser criança e ter problema”. Esta mãe
referiu-se aos 4 meses em que faltou energia em sua casa,
por falta de pagamento, e que a criança mencionou desejo
de trabalhar para evitar tal situação, além da carência de
alimentação, vestuário, e outros.
Mães 2 e 3: relataram haver necessidade de maiores
informações a respeito dos cuidados exigidos pelo quadro
clínico. Mãe 2: “receber orientação”; Mãe 3: “a
população tem que ser mais informada, e o próprio
diabético tem que ter muito mais informações, porque a
maioria não tem....não tem aonde correr, aonde se
apegar”. Tal relato aponta para a necessidade de maior
divulgação do quadro clínico do diabetes e suas
implicações, para não ocorrerem discriminações pela
sociedade, além da carência de serviços direcionados para
tal clientela. A Mãe 3 acrescentou também que sente
falta de maior oferta de produtos dietéticos na cidade,
além de preços mais acessíveis. A Mãe 4 relatou
necessidade de apoio psicológico para a filha assumir a
condição de diabética e praticar os cuidados necessários.
A Mãe 5 atentou para a problemática vivenciada por
crianças diabéticas carentes financeiramente, merecendo
mais atenção da sociedade e órgãos de saúde.
Diante das declarações das participantes, evidenciase a necessidade de programas educacionais destinados
ao diabético, familiares e sociedade, para melhor
exercerem os cuidados exigidos no tratamento médico,
bem como desmistificar alguns entendimentos, que
discriminam e excluem o portador da doença das
atividades normalmente desempenhadas por seus pares
não diabéticos.
Participantes crianças e adolescentes portadores de
Diabetes Mellitus tipo 1
Por meio dos relatos dos diabéticos, notamos que as
alterações do cotidiano foram percebidas como sofridas,
restringindo-se à ingestão de doces e aplicação diária de
insulina. Outros, porém, declararam não perceber as
restrições como necessárias em suas atividades sociais.
Tal fato tende a ser encarado de melhor forma com o
passar do tempo, ocorrendo superação do trauma da
doença e incorporação de tais cuidados à rotina diária.
Questionada a respeito de possível prejuízo em algum
aspecto da vida em virtude do diabetes, Cr 1 notou
restrição de sua alimentação, atividade física e atividades
sociais: “não pode comer todo tipo de merenda
(referindo-se ao tempo em que freqüentava a escola),
não pode correr muito, só participo de algumas
brincadeiras....antes eu podia ir na casa de colegas fazer
a lição e brincar, e agora não posso porque minha mãe
tem medo”. Cabe lembrar que tais proibições são
desnecessárias com destaque ao não correr, já que o
médico orienta a prática de atividade física, bem como o
convívio com os colegas. A Cr 2 disse sentir muita
dificuldade em restringir a ingestão de doces, sorvetes,
bolachas, como estava acostumado.
Ad 1 percebeu alteração no relacionamento com seus
colegas, que a discriminaram inicialmente. O isolamento
278
Kovacs ACTB, Denari FE / Diabetes Clínica 04 (2002) 274~280
Tabela III: Caracterização dos participantes diabéticos.
Criança 1 (Cr1)
Idade
Sexo
Escolaridade
Tempo de diabetes
Aspectos considerados
mais prejudicados
Sugestão de possíveis
Criança 2 (Cr2)
11
9
Feminino
Masculino
4ª série *
3ª série
2 anos
1 ano
Alimentar
Alimentar
social, física
Conscientização
Convívio social
do diabético,
familiares e recursos
Adolescente 1 (Ad 1)
Adolescente 2 (Ad 2)
Adolescente 3 (Ad 3)
14
Feminino
8ª série
2 anos
Social, emocional
15
Feminino
8ª série
6 anos
Emocional
16
Feminino
2º colegial
8 anos
Alimentar
Convívio social
Convívio social e
informação aos
diabéticos,
familiares e sociedade
Convívio social
*esta participante interrompeu seus estudos no ano
ao qual se submete o doente crônico é esperado, uma
vez que está tentando adaptar-se a nova condição de vida
e tentando resgatar o respeito dos colegas, para não ser
tratado de forma diferente [12,16].
Ad 2 também sentiu modificação no relacionamento
com os colegas, no sentido de se preocuparem mais em
adequar a alimentação às suas necessidades atualmente:
“eles dão mais atenção, lembram de mim quando tem
alguma festa” . A participante referiu-se à adequação da
alimentação quando participa de festas com os colegas,
que se preocupam em oferecer alimentos dietéticos a ela.
A Ad 3 disse não ter sentido dificuldades, apenas adequou
sua dieta alimentar, o que parece não ter representado
sofrimentos.
Solicitadas a sugerir trabalhos visando à melhor
convivência com o diabetes, Cr 1 mencionou haver
necessidade de maior controle sobre o diabetes:
“controlando o diabetes, aí fica normal”, fato que
implica sua conscientização, da família, e condições
básicas para exercer tais cuidados (alimentação adequada,
desde que existam meios para isso, disponibilidade de
insulina e informações gerais sobre cuidados com o
diabetes para sentir-se melhor, evitando complicações).
Cabe informar que a Cr 1, por depender da doação de
insulina pelo posto de saúde, não encontra regularidade
quanto ao tipo fornecido: ora é bovina, ora humana, ora
suína, prejudicando, assim, o controle da moléstia. Tal
atitude reflete a falta de consciência e de interesse pela
saúde por parte dos órgãos responsáveis, uma vez que,
conhecendo a necessidade de se manter o mesmo tipo
de insulina, oferecem outros, e posteriormente, em casos
de descompensações, recebem esse mesmo diabético
com complicações agudas ou até mesmo crônicas.
Cr 2 relatou necessidade de participar de atividades
sociais não restritivas à alimentação e carência de convívio
entre diabéticos: “festas diet, projeto para os diabéticos,
contato com outras crianças diabéticas”, o que foi
também relatado por Ad 1, 2 e 3. O relato da Cr 2, mais
uma vez, reflete a falta de consciência e responsabilidade
quanto aos cuidados para com a patologia, uma vez que
somente participando de “festas diet”é que ele exerceria
os cuidados necessários, hábito que não é colocado em
prática em sua vida. Ad 1 declarou que: “em qualquer
lugar que eu vou, eu não conheço outra pessoa que tem
diabetes. Eu achava que teria que ter grupos de diabéticos,
para você se sentir como se todo mundo fosse igual e
conversarem uns com os outros, como é a vida de um,
como é a vida do outro”. Tal participante enfatizou o
sentimento de discriminação exercido pela sociedade, que
acarreta em sentimento de inferioridade por parte dos
diabéticos, que não recebem o apoio de que necessitam.
Ad 2, além de referir-se ao convívio com outros diabéticos,
mencionou também: “dar mais assistência, por meio de
palestras, investindo mais, havendo discussão entre os
jovens” , relatando a necessidade de um programa
educacional capaz de desfazer suas dúvidas, quanto ao
diabetes e assuntos relacionados à fase de vida em que se
encontram, a adolescência. Ad 1 e Ad 2 acrescentaram
haver necessidade de maior assistência médica, referindose a apoio médico e de serviços municipais, com promoção
de palestras para ampliar os conhecimentos não só de quem
vivencia a doença mas também de demais pessoas
interessadas.
Conclusão
Concluímos, por meio desta amostra, que existe
carência de programas educacionais dirigidos ao
diabético e seus familiares que, em conseqüência, têm
seu tratamento médico e qualidade de vida prejudicados,
implicando em diversas limitações desnecessárias,
geradoras de angústias, preconceito e desigualdade.
Neste sentido, reforça-se a necessidade de programas
de prevenção primária, para diagnosticar casos novos,
programas que tenham como alvo, não somente usuários
de convênios particulares, mas também a maioria da
população dependente de serviços públicos (municipais
ou estaduais).
Kovacs ACTB, Denari FE / Diabetes Clínica 04 (2002) 274~280
Além da prevenção primária, sob responsabilidade do
município, há também a necessidade de prestar
atendimento aos pacientes já diagnosticados, visando
prevenir o aparecimento das complicações crônicas do
quadro clínico- prevenção secundária. Em um terceiro
momento, deve-se exercer a prevenção terciária, com
vistas a reabilitar fisicamente alguns diabéticos, que
necessitem e colocá-los novamente no mercado de
trabalho.
Concluído, este estudo serviu de base para a
elaboração de um programa de ensino-educação em
saúde- a diabéticos e seus familiares, afim de melhor
informá-los sobre o quadro clínico, prognóstico do
diabetes e medidas para melhorar sua qualidade de vida.
Tal pesquisa será apresentada em outro momento.
Agradecimentos
Agradecimentos à CAPES, que financiou este trabalho
durante 24 meses.
Referências
1. Arduíno F. Atendimento ambulatorial interdisciplinar ao
paciente diabético. Semina 1988; 9(3):158-167.
2. Baptista MEC. Fenomenologia do existir do diabético. Tese
(Doutorado em Psicologia e Pedagogia em Enfermagem)
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, 1992, 101 f.
3. Barbosa JC. Compreendendo o ser doente renal crônico.
Dissertação (Mestrado em Assistência de Enfermagem) Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto,
1993, 144f.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de diabetes. 2. ed. rev.
Brasília: CODEG, 1994.
5. Chacra AR. Visão otimista sobre diabetes. Dr. Jornal em revista.
Piracicaba/ São Paulo, n. 18, março 2000.
6. Corrêa LG. Educação é a melhor arma terapêutica. Jornal da
Sociedade Brasileira de Diabetes 2000;23
7. Costa AA, Almeida Neto JS. Manual de Diabetes. 3. ed., São
Paulo: Sarvier, 1998.
279
8. Garcia RMR. Apresentação. Dr. Jornal em revista. Piracicaba/
São Paulo, n. 18, março 2000.
9. Leavell HR, Clark EG. Medicina preventiva. São Paulo:
McGraw-Hill do Brasil, 1977.
10. Milech A. Aproveite ao máximo, com um mínimo de cuidados.
Jornal da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo, out
2000.
11. Norwood JW, Inlander CB. Entendendo a Diabetes: para a
educação do paciente. São Paulo: Júlio Louzada Publicações,
2000.
12. Oliveira AGC. Convivendo com a doença crônica da criança: a
experiência da família. Tese (Doutorado) Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1994,
141 f.
13. Piacentini MV. Diabetes: o impacto da notícia. Dr. Jornal em
revista. Piracicaba/ São Paulo, n. 18, março 2000.
14. Santos RM. Impacto Psico-Emocional. 1999. Trabalho
apresentado no 4o. Congresso Brasileiro Multiprofissional em
Diabetes, São Paulo, 3 e 4 de julho de 1999. Comunicação
oral.
15. Zem SH. Caracterização da situação acadêmica de crianças
portadoras de doença crônica. Dissertação (Mestrado em
Educação Especial) Centro de Educação e Ciências Humanas,
Universidade Federal de São Carlos, 1992, 118 f.
16. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diabetes.
Proposta básica para a assistência ao diabético no município.
<http://www.diabetes.org.br/Diabetes/cart miolo.htm> Acesso
em 16 out 2000.
17. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diabetes.
Detecção e tratamento das complicações crônicas do Diabetes
mellitus. <http://www.diabetes.org.br/Diabetes/
compcron.html> Acesso em 16 out 2000.
18. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diabetes.
Educação é a melhor arma terapêutica. <http://
www.diabetes.org.br/publicacoes/j23/j23mat5.html> Acesso
em 16 out 2000.
19. JORNAL DIA A DIA: Tudo para o diabético. Programas de
prevenção. Prevenção. <http://www.diadia.com.br/
07prevencao.htm> Acesso em 21 out 2000.
20. JORNAL DIA A DIA: Tudo para o diabético. Programas de
prevenção. Prevenção.<http://www.diadia.com.br/
09prevencao.htm> Acesso em 21 out 2000.
21. ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA AO
DIABÉTICO. Diabetes. Consenso Brasileiro de Conceitos e
Condutas para o Diabetes Mellitus. <http://
www.netcomp.com.br/anad/consenso.htm
280
Ardenghi C et al / Diabetes Clínica 04 (2002) 281~285
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2002) 281~285
ARTIGO ORIGINAL
Relação entre os níveis séricos da lipoproteina(a) e o controle glicêmico
de pacientes diabéticos
Relationship among the plasma levels of lipoprotein(a) and the glycemic
control of diabetic patients
Cristina Ardenghi*, Adroaldo Lunardelli**, Aline Andrea da Cunha**, Cristine dos Reis***,
Jarbas Rodrigues de Oliveira****
*Farmacêutica Bioquímica, especialista em Análises Clínicas, PUCRS, **Aluno do Curso de Graduação em Farmácia – Análises Clínicas, PUCRS,
***Aluno do Curso de Graduação em Farmácia – Farmácia Industrial, PUCRS, ****Professor Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Biofísica,
Faculdade de Biociências, PUCRS. Trabalho Desenvolvido no Laboratório de Pesquisa em Biofísica, Departamento de Ciências Fisiológicas Faculdade de
Biociências, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Dissertação de Especialização, Laboratório de Pesquisa em Biofísica
Resumo
Tendo em vista a importância da doença cardiovascular (DC) em indivíduos com Diabetes Mellitus (DM), selecionamos pacientes com diagnóstico
prévio de DM com diferentes graus de controle glicêmico, conforme valor da hemoglobina glicosilada (HbA1c), e relacionamos com lipoproteína
(a) – Lp(a) –, colesterol total (CT) e a relação colesterol total/lipoproteína de alta densidade (CT/HDL). Os níveis de Lp(a) e CT não aumentaram
proporcionalmente à piora do controle glicêmico. No entanto a relação CT/HDL aumentou conforme se elevaram os níveis de HbA1c, com os
grupos 2 e 3 apresentando uma diferença significativa (p < 0,05) em relação ao grupo controle. Verificamos também que não houve correlação
entre a Lp(a) e a relação CT/HDL. Podemos concluir que a concentração sérica da Lp(a) não sofreu influência do controle glicêmico dos
pacientes diabéticos, não podendo ser associada, portanto, à alta incidência de DC em pacientes com DM. Ao contrário, a relação CT/HDL está
associada a um inadequado controle glicêmico e pode ser um alto indício para o desenvolvimento da DC em pacientes com DM.
Palavras-chave: Doença cardiovascular, Diabetes mellitus, Lipoproteína (a).
Artigo recebido em 5 de julho de 2002; aprovado em 12 de julho de 2002
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Jarbas Rodrigues de Oliveira, PUCRS, Av. Ipiranga,
6681 – Pd. 12C/263 – 90619-900 Porto Alegre RS, Tel: +55 21 51 3320-3500, ramal 4147,
Fax: +55 21 51 33203568, E-mail: [email protected]
Ardenghi C et al / Diabetes Clínica 04 (2002) 281~285
281
Abstract
In view of the importance of the cardiovascular illness (DC) in individuals with Diabetes Mellitus (DM), we select patients with previous diagnosis
of DM with different degrees of glicemic control, as value of the glycosylated hemoglobin (HbA1c), and relate with lipoprotein (a) - Lp (a) -, total
cholesterol (CT) and the total/lipoprotein relation cholesterol of high density (CT/HDL). The levels of Lp (a) and CT had not increased proportionally
to the worsening of the glicemic control. However, the relation CT/HDL increased as had raised the levels of HbA1c, with groups 2 and 3
presenting a significant difference (p<0,05) in relation to the group have controlled. We also verify that it didn’t have correlation between the Lp(a)
and relation CT/HDL. We can conclude that the seric concentration of the Lp(a) did not suffer influence from the glicemic control of the diabetic
patients, not being able to be associated therefore, with the high incidence of DC in patients with DM. In contrast, relation CT/HDL is associated
with an inadequate glicemic control and can be one high indication for the development of the DC in patients with DM.
Key-words: Diabetes Mellitus, special needs, children, young persons.
Introdução
O diabetes mellitus (DM) causa desenvolvimento
precoce da aterosclerose, o que, subseqüentemente,
pode provocar infarto do miocárdio, lesões renais,
acidentes vasculares cerebrais e outros distúrbios
circulatórios [1,8].
Estudos relatam que 25% dos pacientes com infarto
agudo do miocárdio são portadores de DM, e comprovam
que a incidência e a mortalidade por doenças
cardiovasculares (DC) em pacientes com DM é maior
que em pacientes não diabéticos [4,17,9,7]. O alto risco
de DC em indivíduos com DM é tão freqüente quanto
em indivíduos não diabéticos com prévio infarto do
miocárdio [10].
O alto risco de DC está sendo associado a níveis
elevados de lipoproteína (a) – Lp(a) – no sangue [19]. A
Lp(a) é formada pela lipoproteína de baixa densidade
(LDL) e uma glicoprotéina, a apolipoprotéina (a) –
Apo(a) –, que estão ligadas entre si por uma ponte de
dissulfito. A Apo(a) tem uma grande homologia
estrutural com o plasminogênio, o que lhe permite inibir
de modo competitivo a ação do plasminogênio e,
eventualmente, desencadear efeitos aterogênicos e
trombótico [4]. A Lp(a) inibe por competição a ligação
entre o plasminogênio e seu ativador tissular, dificultando
sua transformação em plasmina, criando um estado prótrombótico que agrava a aterosclerose, uma vez que a
Lp(a) compromete a dissolução do coágulo em plasmina.
No efeito aterogênico a Lp(a) migra do espaço
intravascular para o sub-endotelial, alojando-se nas
células espumosas. Além disto, por transportar muito
colesterol, favorece a formação da placa de ateroma.
A Lp(a) tem sido correlacionada com a DM,
mostrando um aumento desta lipoproteína em pacientes
diabéticos, quando relacionados a indivíduos não
diabéticos [3]. Haffner et al. [11] relata que pacientes
DM tipo 1 com uma melhora do controle glicêmico
apresentam níveis menores de Lp(a) no sangue. No
entanto, outros estudos não relatam este aumento da
concentração da Lp(a) e sim uma diminuição dos níveis
de Lp(a) em pacientes com DM tipo 2 [2,22]. Maser et
al. [16] afirmam que não há uma relação entre Lp(a) e
complicações em indivíduos com DM tipo 1 como
retinopatia, infarto do miocárdio. Em dois outros estudos
a melhora do controle glicêmico não altera os níveis de
Lp(a) [12,23].
Como os dados da literatura são conflitantes e tendo
em vista a importância da DC em indivíduos com DM,
selecionamos pacientes com diagnóstico prévio de DM
em diferentes graus de controle glicêmico, conforme
valor da hemoglobina glicosilada (HbA1c), e
relacionamos com a Lp(a), colesterol total (CT) e relação
colesterol total/colesterol HDL (CT/HDL), para
verificarmos a relação destas dosagens nos indivíduos
com DM.
Materiais e métodos
Foram analisados dados de 82 pacientes (37 homens
e 45 mulheres) que realizaram dosagens de HbA1c, CT,
HDL, creatinina e Lp(a).
A disfunção renal é um dos maiores determinante para
o aumento da Lp(a) [5], portanto indivíduos com
creatinina acima 1,2 mg/dl foram excluídos do estudo
para que as flutuações das concentrações de Lp(a) que
porventura ocorressem, não derivassem de uma possível
insuficiência renal que se mostraria como interferente
no estudo.
As amostras analisadas foram divididas em quatro
grupos: um controle com indivíduos não diabéticos e 3
grupos de pacientes diabéticos com diferentes níveis de
hemoglobina glicosilada:
Grupo controle – HbA1c de 5,3% a 6,5% (n = 15);
Grupo 1 – HbA1c de 6,6% a 8,9% (n = 23);
Grupo 2 – HbA1c de 9,0% a 11,7% (n = 24);
282
Ardenghi C et al / Diabetes Clínica 04 (2002) 281~285
Grupo 3 – HbA1c de 11,8% a 18,3% (n = 20).
Os pacientes foram selecionados a partir do
preenchimento de uma ficha de investigação, onde foram
incluídos no estudo apenas aqueles que tomavam
medicação hipoglicemiante, como hipoglicemiante oral
ou insulina.
A análise estatística foi realizada pelo teste Oneway
ANOVA utilizando o programa SPSS for Windows,
versão 9.0.1.
Discussão
É sabido que pacientes com DM apresentam DC.
Tentamos portanto correlacionar fatores de risco com o
controle glicêmico. Na Fig. 1, observa-se que os níveis
da Lipoproteína(a) sofrem significativas alterações com
o aumento da hemoglobina glicosilada.
Ao analisarmos o colesterol total total, um dos mais
tradicionais fatores de risco, vimos que sua concentração
sérica não se altera significativamente quando comparada
aos diferentes níveis sangüíneos de HbA1C (Fig. 2).
Entretanto, a relação CT/HDL mostrou-se aumentada
conforme a elevação dos níveis de HbA1c, como
apresentado na Fig. 3.
Como não encontramos relação entre os níveis de Lp
(a) e a piora do controle glicêmico dos pacientes
diabéticos, verificamos se poderia haver alguma relação
entre a Lp (a) e a relação colesterol total/HDL. Como
podemos ver na Fig. 4, não há boa correlação entre estes
parâmetros, o que corrobora que os níveis de Lp (a)
parecem ser um fator independente de risco coronariano.
A concentração de HDL colesterol (representado na
Fig. 5) mostra-se aumentada a medida em que tem-se
aumento da HbA1c, o que não ocorre com a fração do
colesterol de baixa densidade – LDL – já que não
apresenta diferença significativa nos grupos estudados,
conforme Fig. 6.
Estudos relatam que a elevação da HbA1c está
associado ao aumento de mortes em pacientes diabéticos
com infarto agudo, no entanto, quando há normalização
dos níveis glicêmicos, uma redução das complicações
microvasculares e macrovasculares são encontradas.
Assim comprova-se a importância do controle glicêmico
na prevenção das DC em pacientes com DM [6,7].
Outro fator de risco associado à DC são níveis
elevados de Lp(a) no sangue [18,21]. A homologia da
Lp(a) com o plasminogênio tem sugerido que a mesma
interfere com a ativação do plasminogênio e diminui a
fibrinólise.
Como a Lp(a), outros marcadores bioquímicos têm
sido freqüentemente descritos na literatura como fatores
de risco cardiovascular, sendo alvos de numerosos
estudos clínicos. Alguns deles estão se estabelecendo
como fatores de risco cardiovascular independentes,
principalmente por estarem relacionados aos
componentes inflamatório e trombótico da doença
aterosclerótica.
Em nosso estudo não foi encontrada associação entre
a piora do controle glicêmico e o aumento dos níveis de
Lp(a), ao contrário de Haffner et al. [11] que encontrou
boa relação entre a melhora do controle glicêmico e a
diminuição dos níveis de Lp(a) em 12 pacientes com
DM tipo 1. Em outro estudo do mesmo autor no entanto,
não foi encontrado a mesma associação em 12 pacientes
com DM tipo 2 [12]. Diante disso, a variabilidade dos
níveis de Lp(a) pode estar associada a fatores genéticos
[21], como já vem sendo estudado e não ao nível de
glicose no sangue.
Hernández et al. [14] encontrou boa correlação entre
a Lp(a) e colesterol LDL, indicando que as concentrações
de Lp(a) no sangue de pacientes diabéticos são dependentes do perfil lipídico do paciente. Encontrou, também,
Fig. 1 - Concentração de Lp (a) nos diferentes grupos de
distintos valores de HbA1c.
Fig. 2 - Concentração de colesterol total nos diferentes grupos
de distintos valores de HbA1c.
Resultados
Ardenghi C et al / Diabetes Clínica 04 (2002) 281~285
que o colesterol LDL está aumentado em pacientes
diabéticos quando comparados a um grupo de pacientes
não diabéticos. Em nosso estudo verificamos que nem o
colesterol total e nem a fração LDL aumentaram
significativamente em pacientes diabéticos, sendo
independente do controle glicêmico.
No estudo populacional americano Physician’s Health
Study, em que foram avaliados marcadores tradicionais
de risco cardiovascular e novos marcadores que predizem
o risco de um futuro infarto agudo do miocárdio (IAM),
foi relatado que, em uma escala de zero a 6,0, a Lp(a)
ficou com índice 1,0 quanto ao risco de um futuro IAM,
enquanto que a relação CT/HDL obteve índice
aproximadamente igual a 3,0.
Em nosso trabalho, ao analisarmos a relação CT/HDL
dos grupos diabéticos, verificamos que os grupos 2 e 3,
onde existe um pobre controle glicêmico, a relação CT/
HDL foi significativamente mais elevada que no grupo
controle. Baixos níveis de HDL são associados com um
aumento do risco de DC e os altos níveis de HDL são
associados a uma proteção às DC. Mesmo em pacientes
com CT inferior a 200mg/dl, existe uma inversa
associação entre HDL e o risco de DC [20].
Podemos concluir com este trabalho, que a
concentração sérica da Lp(a) não sofreu influência do
controle glicêmico nos pacientes diabéticos, não
podemos portanto, associá-la a alta incidência de DC
em pacientes com DM. Ao contrário, a relação CT/HDL
está associada a um inadequado controle glicêmico e
pode ser um alto indício para o desenvolvimento da DC
em pacientes diabéticos. A falta de valor preditivo da
Lp(a) para DC em pacientes com DM foi corroborado
pela baixa correlação entre o aumento da relação CT/
HDL com os níveis da Lp(a) sérica (Fig. 4).
Fig. 3 - Níveis da relação colesterol total/HDL nos diferentes
grupos de distintos valores de HbA1c. Os grupos assinalados
com * apresentam diferença estatisticamente significativa em
relação ao grupo controle (P < 0,05).
283
Fig. 4 - Correlação entre a relação colesterol total/HDL
e a Lp(a).
Fig. 5 - Concentração de colesterol HDL nos diferentes grupos
de distintos valores de HbA1c. Os grupos assinalados com *
apresentam diferença estatisticamente significativa em relação
ao grupo controle (P < 0,05).
Fig. 6 - Concentração de colesterol LDL nos diferentes grupos
de distintos valores de HbA1c.
284
Ardenghi C et al / Diabetes Clínica 04 (2002) 281~285
Referências
1. Abu-Lebdeh HS, Hodge DO, Nguyen TT. Predictors of
macrovascular disease in patients with type 2 diabetes
mellitus. Mayo Clin Proc 2001;76:707-712.
2. Alagoslu H, Gultekin F, Candan F. Lipid and lipoprotein
patterns in type 2 non-obese diabetic patients. Do Lp (a) levels
decrease with improved glycemic control in these patients?
Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000;10(4):204-8,.
3. Alsaeid M, Qabazard m, Shaltout A, Sharma PN. Impact of
glycemic control on serum lipoprotein(a) in Arab children with
type 1 diabetes. Pediatr Int 2001;43(3):246-50.
4. Angles-Cano E, de la Pena Diaz A, Loyau S. Inhibition of
fibrinolysis by lipoprotein (a). Ann N Y Acad Sci
2001;936:261-75.
5. Boemi M, Sirolla C, Fumelli P, James RW. Renal disease as a
determinant of increased lipoprotein(a) concentrations in
diabetic patients. Diabetes Care 1999;22(12):2033-2036.
6. Chowdhury TA, Laskr SS. Elevated glycated haemoglobin in
non-diabetic patients is associated with an increased mortality
in myocardial infarction. Postgrad Med J 1998;74(874):480-1.
7. Colwell L, Quinn L. Glycemic control and heart disease. Nurs
Clin North Am 2001;36(2):321-31.
8. Guyton, AC; Hall, J.E. Tratado de Fisiologia médica. 9ª
edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996.
9. Haffner SM. Diabetes, Hyperlipidemia, and Coronary Artery
Disease. Am J Cardiol 1999;83:17F-21F.
10. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M.
Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2
diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior
myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339;229-234.
11. Haffner SM, Tuttle KR, Rainwater DL. Decrease of
lipoprotein (a) with improved glycemic control in IDDM
subjects. Diabetes Care 1991;14:302-307.
12. Haffner SM, Tuttle KR, Rainwater DL. Lack of change of
lipoprotein (a) concentration with improved glycemic control
in subjects with type II diabetes. Metabolism 1992;41:116-120.
13. Hernández C, Chacón P, Garcia-Pascual L, Simó R.
Differential influnce of LDL cholesterol and triglycerides on
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
lipoprotein (a) concentrations in diabetic patients. Diabetes
Care 2001;24:350-355.
Kanters SD, Banga JD, Stolk RP, Algra A. Incidence and
determinants of mortality and cardiovascular events in diabetes
mellitus: a meta-analysis. Vascular Medicine 1999;4:67-75.
Maser RE, Usher D, Becker DJ, Drash AL, Kuller LH,
Orchard TJ. Lipoprotein (a) concentration shows little
relationship to IDDM complications in the Pittsburgh
epidemiology of diabetes complications study cohort. Diabetes
Care 1993;16:755-8.
Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mähönen M, Niemelä M,
Haffner SM, Pyörälä K, Tuomilehto J,for the FINMONICA
Myocardial Infarction Register Study Group: Impact of
diabetes on mortality after the first myocardial infarction.
Diabetes Care 1998;21:69-75.
Milionis HJ, Winder AF, Mikhailidis DP. Lipoprotein (a) and
stroke. J Clin Pathol 2000;53:487-96.
de la Pena-Diaz A, Izaguirre-Avila R, Angles-Cano E.
Lipoprotein Lp (a) and atherothrombotic disease. Arch Med
Res 2000;31:353-9.
Rader DJ. Pathophysiology and management of low highdensity lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol 1999;83:22F24F.
Scanu AM. The role of lipoprotein (a) in the pathogenesis of
atherosclerotic cardiovascular disease and its utility as
predictor of coronary heart disease events. Curr Cardiol Rep
2001;3:385-90.
Shishino K, Murase M, Hitsumoto Y, Osawa H, Makino H,
Saheki S. Clinical significance of serum LpA-I levels
measured by immunoturbidimetric assay in type 2 diabetes
mellitus patients. Rinsho Byori 2001;49:39-44.
Song KH, Ahn YB, Yoon KH, Cha BY, Lee KW, Son HY,
Kang SK. The effect of long-term glycaemic control on serum
lipoprotein (a) levels in patients with type 2 diabetes mellitus.
Diabetic Medicine 1999;16:1036-9.
Tenerz A, Lonnberg I, Berne C, Nilsson G, Leppert J.
Myocardial infarction and prevalence of diabetes mellitus. Is
increased casual blood glucose at admission a reliable criterion
for the diagnosis of diabetes? Eur Heart J 2001;22:1102-10.
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Indicações: como complemento da dieta para reduzir a taxa de glicose no sangue em pacientes portadores de diabetes melito do tipo 2.
Contra-indicações: hipersensibilidade ao medicamento, cetoacidose diabética ou cirrose. Doença intestinal inflamatória, ulceração do
cólon, obstrução intestinal parcial ou predisposição à obstrução intestinal. Doenças intestinais crônicas com disfunção da digestão ou da
absorção. Precauções: a glicose oral (dextrose), cuja absorção não é inibida por Glucobay®, deve ser usada no lugar da sacarose (açúcar
de cana) no tratamento de hipoglicemia leve ou moderada, quando associado a outros hipoglicemiantes orais e/ou insulina. GlucobayÒ
não deve ser administrado durante a gestação, uma vez que não há dados disponíveis sobre seu uso em mulheres grávidas. Também não
deve ser indicado a menores de 18 anos. Interação medicamentosa: certos medicamentos tendem a produzir hiperglicemia: tiazídicos
e outros diuréticos, corticosteróides, fenotiazinas, produtos tiroidianos e estrogênicos, anticoncepcionais orais, fenitoína, ácido nicotínico,
simpatomiméticos, bloqueadores dos canais de cálcio e isoniazida. Reações adversas: dores abdominais, diarréia e flatulência, que
apresentaram tendência à redução com o passar do tempo. Aumento das transaminases séricas que parece estar relacionado com a dose.
Posologia: a dosagem inicial recomendada é de 3 vezes 1 comprimido (50 mg) por dia, sempre com o 1º bocado das refeições. Entretanto,
para prevenir eventuais efeitos gastrintestinais, a dosagem inicial alternativa é 50 mg (um comprimido), no início do jantar, por via oral,
nas duas primeiras semanas . Nas semanas 3 e 4, aumentar a dose para 2 comprimidos por dia (no início do almoço e no início do jantar),
passando a 3 comprimidos ao dia a partir da 5ª semana (com a primeira porção das principais refeições – café da manhã, almoço e
jantar). A dosagem deve ser ajustada com base nos níveis de glicemia pós-prandial de uma hora e na tolerabilidade. A dose de manutenção
varia de 50 mg a 100 mg, 3 vezes ao dia. Apresentações: comprimidos orais com 50 mg e 100 mg em embalagens com 30 comprimidos.
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30.11.2001
Atualização / Diabetes Clínica 04 (2002) 286~288
Diabetes
Clínica
285
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2002) 286~288
ATUALIZAÇÃO
International Diabetes Federation
Posição sobre alimentação e nutrição
A terapia nutricional é um componente essencial no
sucesso do manejo do diabetes. As estratégias
nutricionais apropriadas devem ser adaptadas ao
indivíduo portador de diabetes. A compreensão dos
efeitos metabólicos dos carboidratos, proteínas, gorduras
e insulina, o papel do alimento na socialização, e a relação
entre alimento e comportamento são fatores críticos para
o manejo do diabetes.
O objetivo da intervenção nutricional em indivíduos
portadores de diabetes é fazer as pessoas capazes de
atingir/manter um ótimo estado de saúde. Metas devem
ser individualizadas e determinadas após avaliação do
estado nutricional.
Avaliação nutricional
A avaliação nutricional determina o status nutricional
atual do indivíduo e as necessidades nutricionais baseadas
nos objetivos do tratamento e no aceitável ou razoável
para o indivíduo [1]. Condições de saúde concomitantes
devem ser avaliadas e consideradas em qualquer
avaliação nutricional. Devem ser considerados a presença
de complicações, educação, estilo de vida ou outros
parâmetros psicológicos ou sociais . Os planos de
tratamento para indivíduos com diabetes recentemente
diagnosticado devem incluir uma avaliação nutricional
e um plano de cuidados nutricionais.
Objetivos do manejo nutricional
Objetivos devem incluir:
• Alívio dos sintomas primários do diabetes [2].
• Promoção da saúde global através da nutrição
• Ajuda na manutenção de níveis de glicose sanguínea
• Encorajamento para manutenção de um peso
corporal saudável
• Prevenção e tratamento das complicações agudas
do diabetes, como hipoglicemia e hiperglicemia [1-3]
• Realização de um plano individualizado de cuidados
e registro do consumo diário
• Minimização a longo prazo das complicações micro
e macrovasculares, que resultam em morbidade e
diminuição da esperança de vida associadas a todos os
tipos de diabetes [2].
Prescrição nutricional
Teorias atuais sobre o papel da nutrição em diabetes
são agora estabelecidas após séculos de controvérsias.
A primeira prescrição dietética conhecida para portadores
de diabetes foi feita em 1.500 a.c. no Papyrus Ebers
(Egito), onde sementes de trigo, frutas e cerveja doce
foram prescritos para curar a abundância de urina. Desde
o século XVII, as intervenções nutricionais prescritas
aos diabéticos variaram muito, baseadas na proporção
PB
Atualização / Diabetes Clínica 04 (2002) 286~288
de macronutrientes – carboidratos, proteínas e gordura
– na dieta [4]. As controvérsias sobre a distribuição mais
conveniente de macronutrientes para promover a
euglicemia continuam nas recomendações nutricionais
em todo o mundo [5]. A Diabetes Education Consultative Section recomenda que todas as prescrições
nutricionais sejam adaptadas às necessidades
comportamentais, emocionais e médicas do paciente. Os
guidelines deverão ser constantemente adaptados para
respeitar as melhores evidências.
Planos de refeições
O plano de refeição ideal para o portador de diabetes
depende de vários fatores:
• Tipo de diabetes
• Estilo de vida
• Presença de fatores de risco associados, inclusa a
obesidade
• Preferências pessoais
• Ausência/presença de complicações e objetivos do
tratamento nutricional.
O papel do nutricionista é individualizar os
requerimentos nutricionais (energia, composição em
macronutrientes e micronutrientes, distribuição das
refeições e lanches) e formular um guia dietético,
considerando as referências de cada indivíduo,
disponibilidade dos alimentos, necessidades do estilo de
vida, inclusas as crenças alimentares [5]. Em países e
áreas onde os nutricionistas não existem, os profissionais
de saúde devem usar a informação disponível sobre
nutrição e diabetes para desenvolver planos de refeições.
Educação nutricional deve ser centralizada sobre as
alterações do estilo de vida, considerando o tipo de
diabetes, idade, refeições fora da casa, viagens e planos
de refeições, consumo moderado de álcool e atividade
física. Deve ser enfatizada a redução de peso, mas
também o controle glicêmico e lipídico.
Nutrição e diabetes tipo 1
Quando possível, o tratamento deve ser adaptado à
alimentação habitual de ao padrão de exercícios do
indivíduo portador de diabetes. Comer para responder
ao tratamento de insulina não é recomendado.
Após plano de refeições e ajuste dos alimentos e/ou
insulina em resposta ao monitoramento da glicose
sanguínea, os resultados foram significativamente
associados à diminuição dos níveis de HbA1c durante o
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT [9].
Desde o DCCT e a maior disponibilidade de análogos
de insulina em vários partes do mundo, as estratégias de
nutrição e educação para as pessoas portadoras de
diabetes tipo 1 são mais flexíveis para melhor atender as
necessidades dos diabéticos que trabalham.
Quando possível, a terapia insulínica deve ser
integrada na alimentação e modelos de exercício
habituais dos indivíduos portadores de diabetes [1].
Comer para evitar os picos de insulina não é
recomendado. Quando disponível, o monitoramento
regular da glicose sanguínea é recomendada para ajudar
a compreensão da relação entre alimento, tratamento e
atividade; o monitoramento é um guia para o ajuste da
insulina. Os modelos de manejo do diabetes variam em
função da idade dos indivíduos e devem ser adaptados a
cada estado da vida.
Nutrição e diabetes tipo 2
Estratégias e ferramentas educacionais
O diabetes mellitus tipo 2 representa 90% dos casos
de diabetes. Em alguns países, mais de que 80% dos
diabéticos são obesos [6]. Alcançar um peso corporal
aceitável é o objetivo do manejo nutricional para a
maioria dessas pessoas.
As necessidades energéticas dos diabéticos são
semelhantes às da população geral. Indivíduos com
sobrepeso devem aumentar o nível de atividade física
e adaptar a ingestão energética para alcançar um peso
razoável. Os indivíduos com peso normal devem tentar
manter o peso [7]. Existem evidências para a redução
de pesos em pessoas diabéticas com sobrepeso.
Conseguir essa alteração comportamental é difícil, com
poucas evidências no que se refere ao sucesso das
estratégias [8]. É importante anotar que as melhoras
metabólicas e glicêmicas são realizados, na maioria dos
casos, sem normalização do peso corporal. Objetivos
modestos, mas razoáveis, podem produzir melhores
resultados a longo prazo.
O uso de planos pré-estabelecidos não é recomendado.
Os profissionais de saúde têm saber e ferramentas para
individualizar os planos. É recomendado que, após
avaliação, um plano de refeições individualizado ou
recomendações individualizadas sejam dados a cada
paciente. Na ausência de nutricionistas treinados,
recomendações gerais podem ser um início útil. Outras
técnicas de educação incluem o uso de modelos visuais
para descrever e ensinar os conceitos básicos do
equilíbrio alimentar, tamanho dos pratos, preparação e
compras em feiras ou supermercado.
O papel da nutrição na prevenção do diabetes e no
manejo das complicações
A nutrição tem um papel importante no manejo de
várias complicações, especificamente a doença
cardiovascular, hipertensão e nefropatia. Os diabéticos
Atualização / Diabetes Clínica 04 (2002) 286~288
têm níveis de colesterol e triglicérides mais elevados de
que a população geral [10]. Depósitos permanentes de
gordura nas artérias coronarianas podem ser responsáveis
de obstruções, resultando em diminuição de energia para
o coração, o que pode causar ataque cardíaca. Já foi
demonstrado que o LDL-colesterol pode causar uma
lesão endotelial inicial, contribuindo para o evento
aterosclerótico. Outros fatores contribuem, tais como
hipertensão, tabagismo e talvez disfunção hormonal [11].
A isquemia renal é responsável do aumento da
produção de renina, que age sobre um substrato da renina
para produzir a angiotensina 1; esta é responsável da
produção de angiotensina 2, a qual age diretamente sobre
o vaso sanguíneo (vasoconstrição). Também estimula a
área glomerular do córtex adrenal, o qual na sua vez
aumenta a pressão sanguinea.
Em indivíduos portadores de diabetes, a doença
macrovascular é responsável de 75% de todos os óbitos,
principalmente após doença cardiovascular [12].
Estratégias de nutrição incluem diminuição de gordura,
alteração do consumo de proteínas e aumento do
consumo de fibras.
com a pessoa portador de diabetes. A complexidade da
informação e a velocidade do processo de educação são
determinadas pelos objetivos do paciente e de sua
capacidade [13].
Conclusão
Nutrição é um fator essencial do manejo de ambos os
tipos de diabetes. A melhora da nutrição resulta em
menos complicações. Quando possível, os portadores de
diabetes devem ser avaliados por profissional treinado e
registrado. Quando os profissionais não são disponíveis,
as mensagens nutricionais devem ser consistentes e
individualizadas às necessidades do paciente e
distribuídas através de material de educação escrito.
Referências
1.
2.
Comportamento e educação – psicologia da
alimentação
3.
O fator psicológico associado ao diabetes é bem
reconhecido pelos especialistas. O manejo do diabetes
interfere no comportamento individual e as exigências
comportamentais do diabetes invadem todos os aspectos
da vida do portador de diabetes. Por isso, o manejo do
diabetes exige alterações comportamentais significativas.
A extensão e a invasão do diabetes no comportamento
alimentar pode ser pesado: todo que o diabético come
tem influência sobre o controle glicêmico. O manejo da
nutrição deve cuidar de duas questões principais: os
aspectos psicossociais da alimentação e o processo da
alteração comportamental.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Estratégias educacionais
Alterar os modelos alimentares é melhor realizado
usando etapas pequenas, simples e personalizadas,
desenhadas para alcançar metas específicas. As
necessidades dos indivíduos necessitam uma avaliação
cuidadosa por profissional treinado. Uma vez os objetivos
aceitados, é essencial que a intervenção seja efetuada de
maneira apropriada. A capacidade de entender, as
técnicas e o material de ensino devem ser considerados.
A educação nutricional é um processo continuo, dividido
287
10.
11.
12.
13.
American Diabetes Association. Nutrition recommendations
and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes
Care supplement 1998;21.
Nutrition Subcommittee of the British Diabetic Association ‘s
Professional Advisory Committee. British Diabetes
Association. Dietary recommendations for people with
diabetes in the 1990’s. Diabetic medicine 1992;9:189-202.
Canadian Diabetes Association. Guidelines for the nutritional
management of diabetes mellitus in the new millenium.
Canadian |Journal of Diabetes Care 1999;23(3):56-69
Yinik A, Wing R. The good, the bad and the ugly in diabetic
diets. Endocrinology and Metabolism Clinics of North
America 1992;21(2).
Thom S. Nutritional management of diabetes. Nursing Clinics
of North America 1003;28(1).
Holden R. Type II diabetes mellitus: a review of
pathophysiology and management. Beta release 1991;15(2).
Quinn S. Diabetes and diet – are we still learning ? medical
Clinics of North America 1003;77(4).
Wing R. Behavioural treatment of obesity – Its application to
type 2 diabetes. Diabetes Care 1993;16(1).
Delananty L, \Halford B. The role of diet behaviors in
achieving improved glycaemic control in intensively treated
patients in the Diabetes Control and Complications Trial.
Diabetes Care 1993;16(1).
Nikkila EA, Httunmen JK, Ehnholm C. Postheparin plasma
lipoprotein lipase and hepatic lipase in diabetes mellitus.
Relationship to plasma triglyceride metabolism. Diabetes
1977;26:11-21
Golstein IL, Brown MS. The low-density lipoprotein pathway
and its relation to atherosclerosis, Annual review of
Biochemistry 1977;46:897-930.
Marble A. Diabetologia 1976;12:193.
Meltzer et al. Clinical practice guidelines for the management
of diabetes in Canadá. Canadian Medical Association Journal
1998;8(suppl):159.
288
Diabetes Clínica 04 (2002)
Notícias das Associações
Portaria nº 371/GM, de 04 de março de 2002
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, considerando:
as atribuições comuns da União, dos Estados e dos Municípios brasileiros,
na garantia da atenção aos problemas prioritários de saúde da população,
estabelecida na Lei 8.080, de 19/09/90;
a Política Nacional de Medicamentos aprovada por meio da Portaria nº
3916, de 15/11/98, que estabelece as diretrizes, prioridades e responsabilidades
da Assistência Farmacêutica para os gestores federal, estaduais e municipais,
do Sistema Único de Saúde;
o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes
Mellitus aprovado pela Portaria/GM n° 16, de 03/01/2002, que estabelece a
organização da assistência, prevenção e promoção à saúde, a vinculação dos
usuários à rede, a implementação de programa de educação permanente em
hipertensão arterial, diabetes mellitus e demais fatores de risco para doenças
cardiovasculares, resolve;
Art. 1o Instituir o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, parte integrante do Plano Nacional
de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
Parágrafo único. O referido Programa será financiado e desenvolvido de
maneira solidária e pactuada pela União, Estados e Municípios.
Art. 2o O Programa a que se refere o artigo anterior tem os seguintes
objetivos:
I - implantar o cadastramento dos portadores de hipertensão e diabetes
mediante a instituição do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertensão e
Diabetes a ser proposto pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da
Saúde e pactuado na Comissão Intergestores Tripartite - CIT;
II - ofertar de maneira contínua para a rede básica de saúde os medicamentos
para hipertensão hidroclorotiazida 25 mg, propanolol 40 mg e captopril 25
mg e diabetes metformina 850 mg , glibenclamida 5mg e insulina definidos
e propostos pelo Ministério da Saúde, validados e pactuados pelo Comitê do
Plano Nacional de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e Diabetes
e pela CIT;
III - acompanhar e avaliar os impactos na morbi-mortalidade para estas
doenças decorrentes da implementação do Programa Nacional.
Art. 3 o - Para execução do Programa ficam definidas as seguintes
responsabilidades:
I - Do gestor federal:
Notícias das Associações - Diabetes Clínica 04 (2002)
Continuação
289
a) elaboração e apresentação a CIT das diretrizes e das modalidades de
operacionalização do referido Programa;
b) aquisição e fornecimento aos municípios dos medicamentos
padronizados para tratamento da Hipertensão Arterial e do Diabetes Mellitus
de forma a contemplar todos os pacientes cadastrados.
c) desenvolvimento e disponibilização para os municípios de instrumento
que permita o cadastramento e acompanhamento dos portadores das doenças
especificadas;
d) coordenação nacional do Programa em conjunto com as Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde;
e) elaboração e manutenção da base nacional do Cadastro Nacional de
Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes;
f)
acompanhamento e avaliação do Programa quanto ao custo benefício,
modelos de gestão, adesão e operacionalização local, impactos
epidemiológicos e assistenciais.
II - Das Secretarias Estaduais:
a) coordenação estadual do Programa mediante estratégias que
fortaleçam a gestão das políticas de prevenção e tratamento da hipertensão e
diabetes;
b) acompanhamento e assessoria aos municípios no processo de adesão
ao Programa Nacional particularmente quanto às ações de prevenção e controle
clínico destas doenças;
c) assessoria aos municípios na implementação local do Cadastro
Nacional de Portadores de Hipertensão e Diabetes;
d) consolidação e manutenção no nível estadual do Cadastro Nacional
de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes;
III - Das Secretarias Municipais de Saúde:
a) implementação em nível local, com apoio das Secretarias Estaduais
de Saúde, do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus;
b) cadastramento dos pacientes e manutenção do Cadastro Nacional
atualizado;
c)
garantia de acesso ao tratamento clínico aos portadores destas doenças
na rede básica de saúde;
d) participação nos processos de capacitação dos profissionais da rede
básica para o acompanhamento clínico destas doenças;
e) implantação de outras ações de promoção de hábitos e estilos de vida
saudáveis voltados para a melhoria do controle clínico destas doenças.
Art. 4o Os recursos orçamentários de que trata a presente portaria correrão
por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar o programa
de trabalho 10.303.0005.4368.0001 – atendimento à população com
medicamentos e insumos estratégicos.
Art. 5º A Secretaria Executiva e a Secretaria de Políticas de Saúde adotarão
em conjunto as medidas necessárias para a operacionalização do Programa.
Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Barjas Negri
290
Notícias das Associações - Diabetes Clínica 04 (2002)
Portaria Conjunta N.º 02, de 05 de março de 2002
A Secretária Executiva, Substituta e o Secretário de Políticas de Saúde, no
uso de suas atribuições e considerando:
a implantação do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial
e ao Diabetes Mellitus em curso no país e a Portaria/GM/MS nº 371 de 04/03/
02 que institui o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus;
a reorganização da atenção aos segmentos populacionais expostos aos
fatores de risco para hipertensão arterial e diabetes mellitus e aos portadores
dessas doenças;
a definição da NOAS – SUS 01/01, em seu Capítulo I, item 1.2, detalhado
no Anexo I da Portaria GM n.º 95/01, que atribui como responsabilidade dos
municípios em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, o cadastramento
de portadores de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, assim como a
atividade correspondente de alimentação e análise dos sistemas de informação;
a necessidade de ferramenta que possibilite o cadastro e acompanhamento
dos casos confirmados de hipertensão arterial e de diabetes mellitus;
o conhecimento de parâmetros reais que garantam o fornecimento contínuo
dos medicamentos aos pacientes hipertensos e diabéticos de acordo com a
padronização do Ministério da Saúde;
o conhecimento do perfil demográfico, clínico e epidemiológico da
população atingida, possibilitando a implementação de estratégias de saúde
pública que alterem o quadro sanitário atual, resolvem:
Art. 1º Disponibilizar, no âmbito da atenção básica, instrumento de cadastro
e acompanhamento dos portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus,
Sishiperdia, para utilização pelos municípios.
Art. 2º É de responsabilidade da Secretaria de Políticas de Saúde, o
acompanhamento das informações a partir do instrumento disponibilizado
em articulação com o Datasus, cabendo ainda o estabelecimento de rotinas
que garantam o fornecimento contínuo dos medicamentos padronizados a
todos os pacientes cadastrados no Sishiperdia.
Art. 3º O instrumento de gestão ora instituído, tem, entre as demais funções,
interface com a Secretaria Executiva, fornecendo arquivo de periodicidade
mensal que garantirá o conhecimento dos quantitativos de medicamentos
prescritos em cada município para todos os pacientes cadastrados e
acompanhados no âmbito da atenção básica.
Art. 4º Estabelecer, através do Sishiperdia, o processo de acompanhamento
pelo nível federal do quantitativo de portadores de hipertensão arterial e
diabetes mellitus cadastrados por município, de forma a garantir o envio dos
medicamentos, a capacidade assistencial e cobertura populacional destas
doenças no âmbito da atenção básica, de acordo com o previsto na NOAS –
SUS 01/02, para estas áreas estratégicas.
Art. 5º O gestor municipal para integrar o Programa Nacional de Assistência
Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus deverá assinar o
Termo de Adesão, responsabilizando-se por integrar o programa de assistência
farmacêutica, cadastrar e acompanhar os portadores dessas doenças, de forma
a assegurar aos pacientes cadastrados o recebimento dos medicamentos
padronizados prescritos.
Art. 6º O Termo de Adesão, Anexo a essa portaria, está disponível no site
da Secretaria de Políticas de Saúde, a quem cabe a responsabilidade da
publicação dos municípios que aderirem ao programa.
Art. 7º O Termo de Adesão do município deverá ser encaminhado à
Coordenação Nacional do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão
Notícias das Associações - Diabetes Clínica 04 (2002)
Continuação
291
Arterial e ao Diabetes Mellitus/Programa Nacional de Assistência
Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, pelo correio para
o endereço Esplanada dos Ministérios, Ministério da Saúde, Bloco G, 6º andar,
sala 630, Brasília, DF, CEP 70058-900, ou pelo fax – 0XX-61-2260434.
Art. 8º Os medicamentos a serem fornecidos aos pacientes cadastrados são
os descritos a seguir, definidos pelo Comitê Técnico Nacional do Plano de
Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus:
Captopril 25mg, Propranolol 40mg, Hidroclorotiazida 25mg, Glibenclamida
5mg, Metformina 850mg. e insulina
Art. 9º O Ministério da Saúde fornecerá, de forma gradual e obedecido o
cronograma de distribuição,a partir de maio de 2002, quantitativo dos
medicamentos necessários para o tratamento dos pacientes cadastrados pelos
municípios.
§ 1º De acordo com a população residente, os municípios deverão atingir
os percentuais de cadastramento conforme a tabela abaixo, após 180 dias da
publicação do termo de adesão no Diário Oficial.
População Residente
Percentual de pacientes cadastrados
Até 30.000 habitantes
De 30.001 até 100.000 habitantes
De 100.001 até 500.000 habitantes
De 500.001 e mais habitantes
80%
60%
40%
30%
§ 2º No período de cento e vinte dias após a publicação do termo de adesão
o município deverá apresentar tendência crescente no número de pacientes
cadastrados no Sishiperdia, de forma a, em doze meses, atingir o total de
pacientes de acordo com o quantitativo informado no referido Termo.
§ 3º Os municípios que não cadastrarem o total de pacientes informados
após doze meses de sua adesão serão avaliados pelas Secretarias Estaduais de
Saúde que enviarão relatório conclusivo para a Coordenação Nacional do
Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes
Mellitus, sobre o cumprimento dos compromissos com a atenção à saúde nas
áreas estratégicas de Controle da Hipertensão Arterial e do Diabetes Mellitus.
Art. 10. O instrumento de cadastro e acompanhamento dos portadores de
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, Sishiperdia, assim como o Termo
de Adesão, encontram-se disponíveis para download no endereço eletrônico
http://www.saude.gov.br/sps/areastecnicas/cnhd/dados/home.htm e na BBS/
MS, área de conferência 25, Hiperdia.
Parágrafo único. Os municípios que dispuserem de internet devem preencher
o Termo de Adesão no formulário disponibilizado no site indicado no caput
deste artigo, ficando sob a responsabilidade da Secretaria de Políticas de Saúde
a avaliação do processo de recebimento e certificação.
Art. 11. Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Silvandira de Fátima da Silva Paiva - Secretária Executiva, Substituta
FernandesCláudio Duarte da Fonseca - Secretário de Políticas de Saúde
FICHA PRÁTICA
Clínica
13
292
Diabetes
Pé Diabético
Nesta Ficha Prática, serão enfocados a condução da avaliação clínica e o uso de alguns instrumentos
necessários ao screening do Pé em Risco enfatizando-se: 1) o diagnóstico da neuropatia diabética
periférica e da doença vascular periférica; além 2) da classificação clínica do pé em risco. As
informações são baseadas, como antecipado em Diabetes Clínica [1], na versão brasileira do
Consenso Internacional sobre Pé Diabético e suas Diretrizes Práticas [2] e alguns relatos recentes
(Prof. Dra. Hermelinda Pedrosa).
Neuropatia Diabética Periférica
A Neuropatia Diabética Periférica (NDP) é, inquestionavelmente, uma das
complicações que apresenta maior complexidade diagnóstica, diante da
variabilidade de metodologia, podendo estar presente em 50% dos pacientes
com Diabetes Mellitus tipo 2. A definição contida no Consenso Internacional é
a das Diretrizes para o Diagnóstico e Abordagem Ambulatorial da Neuropatia
Diabética Periférica [3]: “Presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos
nervos periféricos em pessoas com diabetes, após exclusão de outras causas”
[3]. No entanto, vale destacar que o diagnóstico não deve se basear apenas nos
sintomas, pois muitas vezes a úlcera pode ser o dado de apresentação de NDP.
Dessa forma, o exame clínico é crucial. Os quadros 1 e 2 contém,
respectivamente, as descrições mais freqüentemente relatadas e as características
da dor neuropática, além das sensibilidades a serem investigadas, as fibras
envolvidas e os instrumentos necessários à investigação [4,5].
Quadro 1 – Sintomas e características da dor neuropática
Sintomas (dor)
Dor em queimação
Pontadas
Agulhadas
Parestesia
Sensações de frio e quente
Características: início em repouso, melhora ao caminhar,
exacerbação noturna.
Quadro 2 – Sinais sensitivos e motores, fibras nervosas envolvidas e instrumentos de
investigação clínica
Sinais – sensitivos e motores
Sensibilidade vibratória
Sensibilidade protetora plantar
cor laranja
Sensibilidade ao frio
Sensibilidade dolorosa
Sensibilidade tátil
Reflexos aquileus
Fibras nervosas
Grossa, mielinizada
Grossa, mielinizada
Instrumentos necessários
Diapasão 128 Hz
Monofilamento 10 g (5.07),
Fina, mielinizada
Fina, não mielinizada
Fina, não mielinizada
Grossa, motora
Cabo do diapasão 128Hz
Pino, palito
Chumaço de algodão
Martelo
Endereço para correspondência: Profa Dra Hermelinda Cordeiro Pedrosa – Docente da Escola Superior em Ciências da Saúde, Fundação de
Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, SES/DF; Membro Representante no Brasil: Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético,
Centro de Investigação do Pé - SHLS 716 Centro Clínico Sul Torre II Salas 315/317 – Asa Sul – 79390-700 Brasília, DF,
Telefax: (61)345-5534, E-mail: [email protected]
12
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
13
293
Pé Diabético
As figuras ilustram a demonstração da avaliação clínica das sensibilidades,
passíveis de alteração, na NDP.
Para efeito de screening do ‘pé em risco´, referente a NDP, são
recomendações das Diretrizes Práticas [2] a verificação básica das
sensibilidades vibratória, protetora plantar e táctil. Dos instrumentos, o
monofilamento de 10g (cor laranja do kit brasileiro – SORRI*) é considerado
o mais sensível, simples e de baixo custo.
O diapasão 128 Hz deve ser aplicado no esterno, cotovelo ou clavícula do paciente
para demonstração do estímulo. O paciente deve manter os olhos fechados e o instrumento aplicado na falange distal do halux. Repita a aplicação 2 vezes, com uma
simulação (sem vibração). Se o paciente responde corretamente às aplicações, a sensibilidade vibratória está presente. Caso seja impossível testar no halux, a aplicação pode
ser efetuada no maléolo ou tuberosidade tibial. Encoraje o paciente durante o teste.
Aplicação do diapasão 128 Hz
Aplicação do monofilamento de 10g
Não há consenso quanto aos locais e número de vezes para aplicação do
monofilamento de 10g. O Consenso Internacional recomenda os haluces, 1o e
5o metatarsos; a SBD (Consenso, 1999) recomenda além desseas áreas, os 3o
, 5o metatarsos e pododáctilos. O exame deve ser realizado em local calmo e o
paciente deve receber uma aplicação na mão para reconhecer o teste. Pede-se
para que feche os olhos e realiza-se a aplicação de modo randomizado nos
locais referidos acima. A força deve ser suficiente apenas para curvar o
monifilamento e a duração do contato do instrumento com a pele testada não
ultrapassa 2 segundos. Não aplique em úlceras, calos, cicatrizes, necroses e
evite deslizar o monofilamento. Pergunte ao paciente se ele sente a pressão e
onde está sentindo. Repita a aplicação 2 vezes no mesmo local, alternando
com uma simulação. A sensação protetora plantar está presente se o paciente
responde a duas perguntas corretamente. Procure encorajar o paciente durante
o teste. Qualquer área insensível indica risco de ulceração.
Locais de teste
* SORRI - Instituição Beneficiente localizada em Bauru
FICHA PRÁTICA
Clínica
13
294
Diabetes
Pé Diabético
Doença Vascular Periférica
A DVP, responsável pelas lesões resultantes da insuficiência artéria no contexto
da síndrome do Pé Diabético, emerge como um dos fatores mais importantes para
o desfecho evolutivo de uma úlcera [9]. A ateroesclerose acarreta isquemia, a
calcificação da camada média produz um conduto rígido que não invade o lúmen
arterial, mas interfere com medidas de pressão nos membros inferiores. O
componente microvascular, por sua vez, não deve ser encarado como um fator
diretamente envolvido nas lesões ulceradas [10]. O quadro 3 mostra as
características da DVP:
Quadro 3 – Características da doença vascular no Diabetes Mellitus
É mais freqüente
Acomete indivíduos jovens
Não há distinção entre os sexos
Progride rapidamente
A distribuição é multisegmentar e distal
Para o diagnóstico da DVP os seguintes passos devem ser seguidos [10], a
partir de uma avaliação anual:
· História clínica: claudicação intermitente ou dor isquêmica em repouso
(podem estar ausentes se há ND);
· Sinais: cianose, palidez à elevação, temperatura diminuída;
· Palpação dos pulsos arteriais pediosos e tibiais posteriores;
(registrar como ausente ou diminuídos, confirmando-se com outro observador)
· Testes não invasivos: pressão arterial sistólica, índice tornozelo/braço - ITB:
indicativo de isquemia < 0.9 > 1.15 **, pressão transcutânea de oxigênio.
Como os dados colhidos da história clínica e do próprio exame clínico
podem ser imprecisos, sugere-se a realização de testes não invasivos,
inicialmente, e na impossibilidade encaminhar a serviços especializados ou
diretamente à cirurgia vascular periférica [11]. O quadro 4 identifica esses
testes e respectivos pontos de corte de normalidade. Vale salientar que, tais
testes são aplicados em centros especializados multidisciplinares,
Quadro 4 – Testes não invasivos da doença vascular periférica:
critérios de normalidade
Pressão sistólica do tornozelo > 100 mmHg
Pressão sistólica do pododáctilo > 30 mmHg
Pressão transcutânea de oxigênio > 20 mmmHg
Outro aspecto importante, visando a sistematização dos achados e
encaminhamento adequado aos serviços especializados, é o uso da
Classificação de La Fontaine (quadro 5), que é bastante utilizada, com a
ressalva de alguma imprecisão em pacientes com isquemia periférica grave,
porém assintomáticos pela perda da sensibilidade devido a NDP.
** ITB - pressão arterial sistólica do tornozelo dividida pela do braço, em posição supin, valores abaixo de 0.9 requerem avaliação
mais
detalhada e acima de 1.15 pode indicar calcificação arrterial.
12
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
Pé Diabético
Quadro 5 – Classificação de La Fontaine
Estágio
Estágio
Estágio
Estágio
1:
2:
3:
4:
Doença oclusiva, assintomática
Claudicação intermitente
Doer em repouso
Úlcera, gangrena
Referências:
1.
Pedrosa HC. Por que um Consenso Internacional sobre Pé Diabético ? Diabetes Clínica
2002;6(2):135-138
2. Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé
Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC (coord., trads.), SES/DF (ed.), 2001
3. Boulton SJM, Gries FA, Jervell JÁ. Guidelines for the diagnosis and outpatient
management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetic Med 1998;15:508-514
4. Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetic Med
1996; 13 (suppl 1):S12-S16
5. Scott LV, Tesfaye S. Mensuração da neuropatia somática para a prática clínica e para os
estudos clínicos. Current Diabetes Reports Latin América 2002, 1:204-210
6. Abbot CA, Vileikyte L, Williamson S et al. Multicenter study of the incidence of and
predictive risk factors of diabetic neurophatic foot ulceration. Diabetes Care
1998;7:1071-1075
7. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Who is at risk for diabetic ulceration ? Clin
Podiatr Med Surg 1998; 1:11-19
8. Kummar S, Fernando DJS, Veves A, Boulton AJM. Semmes-Weinstein monofilaments:
a simple, effective and inexpesnive screening device for identifying diabetic patients at
risk of foot ulceration. Diabets Res Clin Pract 1991;13:63-68
9. Second European Consensus Document on Chronic Critical Ischaemia. Eur J Vasc Surg
1992:6 (Suppl A)
10. Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D, Stensel V, Prigeen RL, Smith DG. Diagnostic
utility of the history an physical examination for peripheral vascular disease among
patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50(6):659-668
11. Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, Stentrom A, Agarth CD. Prognostic value of
systolic ankle and toe blood pressure levels in outcome of diabetic foot ulcer. Diabetes
Care 1989; 12:373-378
13
295
Diabetes Clínica 04 (2002)
296
7º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
7ºExposição Nacional de Produtos e Alimentos para Diabéticos
Dias 26, 27 e 28 de Julho de 2002 - Fundação Alvares Penteado - FECAP - São Paulo - SP
DISTRIBUIÇÃO DOS SIMPÓSIOS POR SALA
Abertura solene: auditório Conde Honório
Álvares Penteado, de 08:30 às 10:00
Transmissão simultânea nas salas do
6º andar – bloco C
SEXTA, 26 DE JULHO DE 2002
Manhã de 10 às 12 horas
Simpósio 1
Diabetes Mellitus : Estado atual
Conferência de abertura: Resultados
Atuais do Plano de Reorganização da
Atenção ao Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial do Ministério da Saúde
Do Presente para o Futuro : O impacto
do Diabetes
Desvendando a Biologia Molecular da
Síndrome da Resistência à Insulina
Simpósio 2 - Auditório
Aspectos Básicos da Terapia Nutricional
em Diabetes Mellitus
Conduta Nutricional Atual e Contagem
de Carboídratos
O Paciente Diabético em Atividade
Física - Como Evitar e Tratar a
Hipoglicemia
Orientação Nutricional em Situações
Especiais
Terapia Nutricional da Gestante Diabética Experiências de um Centro de Referência
Simpósio 3 - Sala 131
Dislipidemias e Diabetes
Novas Interpretações dos Mecanismos
Fisiopatológicos
Os Consensos Nacionais e Internacionais
sobre Dislipidemias: Implicações para
Diabéticos
As Grandes Investigações Epidemiológicas sobre Dislipidemias
Diagnóstico Labotatorial e Bases do
Tratamento Clínico
Prevenção da Doença Cardiovascular:
Aspecto Clínico e Fisiopatológico
Relacionados ao Tratamento Dietético
Simpósio 4 - Sala 331
Atualização em Diabetes Mellitus na
Infância e Adolescência
Possibilidades Etiológicas - Novos
Enfoques
Diagnóstico e Tratamento Ambulatorial
do Diabetes Mellitus Tipo 2 na Infância
e Adolescência
Complicações do Diabetes Mellitus Tipo
1 - Como monitorá-las
Novas Insulinas - Novas Perspectivas
Terapêuticas
Cetoacidose Diabética - Experiência do
Instituto da Criança -FMUSP
Simpósio 5 - Sala 332
Educação em Diabetes
Aspectos Fundamentais da Educação em
Diabetes
A Comunicação na Educação em Diabetes
Recursos humanos na Educação em
Diabetes
Adesão ao Tratamento: Estratégias Benefícios - Dificuldades
Projeto de Monitorização. Controle e
Avaliação de Doenças Crônicas Não
Transmissíveis – Importância da
Educação Continuada
Simpósio 6 - Sala 333
Diabetes - Diagnóstico e Acompanhamento Laboratorial
Monitorização da Glicemia
Controle de Qualidade
Recursos Diagnósticos Atuais
Monitorização Laboratorial do Paciente
Diabético
Importância Clínica do Controle
Metabólico/Laboratorial
Simpósio 7 - Sala 334
Atuação da Enfermagem: Insulinoterapia
Insulinas : Uma Abordagem Conceitual
Via e Locais de Aplicação: Facilitando a
Auto Aplicação
Workshop
Simpósio 8 - Sala 531
Nefropatia Diabética e Hipertensão
Arterial
Etiopatogenia da Hipertensão Arterial no
Paciente Diabético
História Natural da Nefropatia Diabética
no Paciente Hipertenso
Tratamento Não Medicamentoso do
Paciente Hipertenso com Nefropatia
Diabética
Tratamento Medicamentoso do Paciente
Hipertenso com Nefropatia Diabética
Identificando Paciente de Risco. Quanto
Mais Cedo Melhor
Simpósio 9 - Sala 532
Dificuldades no Atendimento: O ideal e
o real
Diabetes Mellitus na Infância: O ideal e
o Real
Diabetes Mellitus no Idoso: O Ideal e o
Real
Diabetes Mellitus na Gestação: O Ideal
e o Real
Dietoterapia e Dificuldades: O Ideal e o
Real
Dificuldade do Relacionamento Afetivo
Sexual
SÁBADO, 27 DE JULHO DE 2002
Manhã de 8 às 12 horas
Simpósio 10 - Auditório
Atualização em Terapia Nutricional do
Diabetes Mellitus
Terapia Nutricional na Síndrome
Metabólica
Acompanhamento Nutricional e Controle
Metabólico Após Cirurgia Bariátrica
Biologia Molecular na Prevenção e
Tratamento do Diabetes Mellitus
Terapia Nutricional no Pré e Pós
Transplante Simultâneo de Rim e
Pâncreas
Simpósio 11 - Sala 131
Hiperglicemia Pós Prandial
Atualização
Hiperglicemia Pós Prandial. Sua Importância e Implicações Clinicas
Nateglinida : Aspectos Atuais
Apresentação do Projeto Navegator:
Nateglinida , Metformina , Valsartan
Simpósio 12
Repaglinida
no
Contrôle
da
Hiperglicemia Pós Prandial: Dados
Atuais
Repaglinidas na Regulação da
Hiperglicemia Pós Prandial: Dados
Atuais
Discussão de Casos Alínicos
Simpósio 13 - Sala 331
Resistência à Insulina
Resistência à Insulina Como Marcadora
de Risco Cardiovascular
Métodos de Investigação da Resistência
à Insulina: Da Pesquisa à Prática Clínica
O conceito da Resistência à Insulina na
Prática Médica
Rosiglitazona
Diabetes Clínica 04 (2002)
Simpósio 14 - Sala 332
Estratégias de Educação em Diabetes
Mellitus : Experiência de Diferentes
Serviços
Currículo Modelo Para Treinamento de
Educadores - International Diabetes
Federation
Educação e Qualidade da Atenção de
Pessoas com Diabetes - Cenexa - La Plata
- Argentina
Programa de Educação do IEDE - Rio
de Janeiro - Brasil
“The Harvard Diabetes Educational
Program”- USA
CEDEBA : Modelo Estatal - Sec.de
Saúde do Estado da Bahia - Brasil
Paradigma no Tratamento do Diabetes
Mellitus Tipo 2
Análise Crítica dos Fármacos Atuais
Antiobesidade
Cirurgia Bariatrica em Obesos Mórbidos
com Diabetes Mellitus
Simpósio 15 - Sala 333
Abordagem do Pé em Risco
Fisiopatologia
Avaliação Rastreamento e Classificação
Úlcera Neuropática - Atualização
Programa Detecção Manejo do Pé em
Risco
Consenso Internacional do Pé Diabético
Simpósio 21
Lançamento : Insulina ASPART : Uma
Escolha Para o Tratamento Intensivo do
Diabetes Tipo 1 e 2
Apresentando a Insulina ASPART
Guia Prático Para o Tratamento
Insulínico Intensivo
Simpósio 16 - Sala 334
Atuação da Enfermagem : Monitorização
Avaliação Crítica e Recentes
lançamentos
Avaliando o Diário : Principais
Orientações
Experiência Prática
Work shop
Simpósio 17 - Sala 531
Insuficiência Renal - Fase Terminal
Nefropatia Diabética - Quadro Atual e
nos Últimos Anos
Insulinoterapia e Hipotensores na
Insuficiência Renal
Nefropatia Diabética e Seu Manejo por
Outras Especialidades Médicas
Transplante Renal e Diabetes
Simpósio 18 - Sala 532
Genética do Diabetes Mellitus
Genética da Resistência Insulínica
Genética do Diabetes Mellitus Tipo 2
Marcadores Imunogenéticos no Diabetes
Mellitus Tipo1
Genética do Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Monogênico
Tarde de 14 às 18 horas
Simpósio 19 - Auditório
Diabesidade - O Elo Metabólico
Fisiopatologia.
Fatores
Neuro
Endocrinos Associados a Obesidade
Apetite: Controle Hipotalâmico Neurohormônios
Tecido Adiposo : Novo Orgão Endocrino
Hiperglicemia e Hiperinsulinemia Como
Simpósio 20 - Sala 131
Recentes Avanços na Terapeutica
Insuliníca: Novos Esquemas
Insulinas de Ação Intermediária NPH :
Uso Noturno - Multiplas Doses
Insulinas de Ação Lenta (glargina) no
Diabetes Mellitus Tipo 1 e Tipo 2
Insulina Lispro: 6 Anos Depois - Análise
Crítica
Simpósio 22 - Sala 331
Pioglitazona Atualização Terapêutica. Da
Descoberta à Prática
Significado Clínico do PPAR Gama e
Alfa
Perfil de Segurança e Interação Médica
-Mentora
Efeitos Inibitórios da Pioglitazona no
Processo de Aterogenese
Discussão de Casos Clínicos - Uso da
Pioglitazona
Simpósio 23 - Sala 332
Intercorrências do Diabético Hospitalizado
“Early Diagnosis of Ketosis in Clinical
Practice”
“Ketosis and Ketoacidosis: Advances in
our Understandig”
Insulinoterapia nas Hospitalizações
Cirúrgicas e Infecciosas
Nutrição Enteral e Parenteral: Quando e
Como
297
Tadalafil: Avanços no Tratamento da
Disfunção Erétil
Cirurgia Vascular: Atuação e Resultados
Simpósio 26 - Sala 531
Evolução dos Transplantes de Pâncreas
Diferentes Tipos de Indicações e ContraIndicações - Estatísticas Mundiais
Transplantes Isolados e Simultâneos Maior Experiência no Brasil
Programa de Transplante da UNIFESPEPM
Imunosupressão e Seguimentos dos
Transplantados
Transplantes de Ilhotas : Do Laboratório
a Clínica
Simpósio 27 - Sala 531
Atualização em Neuropatias Diabéticas
Diagnóstico Clínico das Polineuropatias
Somáticas e Autonômicas
Como Avaliar o Resultado do Tratamento
da Polineuropatia Diabética
Como Retardar a Progressão das
Polineuropatias do Diabetes
Tratamento Sintomático das Neuropatias
Somáticas
DOMINGO, 28 DE JULHO DE 2002
Manhã de 8 às 12 horas
Simpósio 28 - Auditório
Marketing, Comunicação e Tecnologia
em Nutrição
A Internet como Ferramenta de Trabalho
do Nutricionista
Informação Nutricional - Como Orientar
o Paciente Diabético
O Diabético e Alimentação Fora de Casa
Ética na Comunicação em Nutrição
Evolução dos Produtos Dietéticos no
Brasil
Simpósio 24 - Sala 333
Terapeuticas no Pé Diabético
Ulcera - Infecção: Como Abordar
Alivio da Pressão Plantar
Calçados Terapêuticos: Como Prescrever
Valor da Propedêutica Vascular nas
Lesões do Calcanhar
Simpósio 29 - Sala 131
Diabetes Mellitus e Infecções Virais
Crônicas
Alterações Metabólicas do Tratamento
Antiviral do HIV
Lipodistrofia e Diabetes no Contexto da
AIDS
Tratamento do Diabético HIV Positivo
Alterações Metabólicas Decorrentes das
Hepatopatias
Tratamento do Diabético com Hepatopatia
Simpósio 25 - Sala 334
Diabetes: Gravidez - Hormonioterapia Sexualidade
Assistência na Gravidez
Anticoncepção na Mulher com Diabetes
Hormonioterapia: Climatério e
Menopausa
Atualização em Disfunção Erétil
Simpósio 30 - Sala 331
Doenças Cardio Vascular no Diabetes
O Diabetes e a Doença Coronária
A Síndrome Plurimetabólica e a Doença
Endotelial
O Tratamento Invasivo da Doença
Coronariana no Diabetes : Vantagens e
Risco
298
Diabetes Clínica 04 (2002)
Avaliação Diagnóstica da Doença
Vascular Periférica no Paciente Diabético
Tratamento Cirúrgico da Doença
Vascular Periférica no Paciente Diabético
Diabético
Interações Medicamentosas - “O cuidado
ao Prescrever”
Simpósio 31 - Sala 332
Oftalmopatias
Cuidados Especiais aos Pacientes
Diabéticos
Entendendo a Retinopatia Diabética
Os Tratamentos da Retinopatia:
Fundamentos e Perspectivas
Os Segredos Para a Prevenção
Atendimento Público “Mutirão Olho
Diabético”
Simpósio 37 - Auditório
Educação Nutricional em Diabetes
Mellitus
Conceitos e Princípios Básicos de
Educação Nutricional em Diabetes
Estratégias em Educação Nutricional no
Diabetes
Work shop - Vivência de Oficinas de
Nutrição
Simpósio 32 - Sala 333
Terapia com Bomba de Infusão
Uma Visão Crítica: Quem Pode Usar e
Porque ?
Contagem de Carboidratos na
Insulinoterapia
Work shop
Simpósio 33
Hipoglicemias
Diagnóstico e Tratamento das
Hipoglicemias Não Diabética
Abordagem das Diferentes Manifestações das Hipoglicemias do Diabetes
Mellitus
Simpósio 34 - Sala 334
Reunião Fenad
Apresentação das Associações
ID–Região SACA: Constituição e
Atuação
Discussão
Planejamento de Atividades 2002 e 2003
– Dia Mundial do Diabetes 2002,
Vacinação em Idoso com Diabetes
Discussão
Simpósio 35 - Sala 531
Exercívios e Diabetes Mellitus
Obesidade , Sedentarismo e Diabetes
Exercício e Bomba de Infusão e Insulina
Avaliação e Prescrição
Exercício e Resistência à Insulina
Resposta Hormonal e Hemodinâmica do
Exercício
Simpósio 36 - Sala 532
Abordagem Odontológica do Paciente
Diabético
Protocolo de Atendimento a Pacientes
Diabéticos
Abordagem Psicológica do Paciente
Diabético no Tratamento Odontológico
Manifestações Orais Importantes no
Paciente Diabético (Aspecto Clínico e
Tratamento)
Exames Fundamentais Para o Planejamento do Tratamento do Paciente
Tarde de 14 às 18 horas
Simpósio 37 - Auditório
Educação Nutricional em Diabetes
Mellitus
Conceitos e Princípios Básicos de
Educação Nutricional em Diabetes
Estratégias em Educação Nutricional no
Diabetes
Work shop - Vivência de Oficinas de
Nutrição
Simpósio 38 - Sala 131
Prevenção e Infecções em Diabetes
Imunização - Vacinas nos Portadores de
Diabetes
Acarbose - Prevenção do Diabetes Melhoria do Controle Glicêmico
Dermatopatias em Diabetes
Prevenção Farmacológica da Retinopatia
Diabética
Infecção Urinária Crônica - Tratamento
e Prevenção
Simpósio 39 - Sala 331
Psicologia em Diabetes
Abordagem do Diabetes na Infância,
Adolescência, Adultos e Idosos
A Experiência Emocional no Adoecer
Diabético
Contribuição da Psicologia Para melhoria
da Qualidade de Vida
Aprendizagem da Autopercepção das
Flutuações Glicemicas em Crianças
Aplicação de Principios da Psicologia em
um Programa de Atividade Física da
Psicologia em um Programa de Atividade
Física
Simpósio 40 - Sala 332
Terapias Complementares
Nutrientes Essenciais Ajudam a
Controlar e a Diminuir as Complicações
no Diabetes
Homeopatia no Diabetes: Uma Proposta
Terapêutica Complementar
Fitoterapia: Vegetais que Ajudam no
Controle do Diabetes
Acupuntura e Diabetes
Atuação da Podologia e seus Benefícios
Simpósio 41 - Sala 333
A Abordagem Fisioterapêutica no
Diabetes Mellitus
Fisioterapia em Diabetes
Reabilitação Fisioterapêutica do Pé
Diabético
Reabilitação Fisioterapêutica com
Orteses Plantares Termo Moldáveis
Combinação de Ultra Som e Atividade
Física
Intervenção Fisioterapêutica nas
Amputações
Simpósio 42 - Sala 334
Atividade Paralela
Apresentação Oral de Temas Livres
(cada 15 min)
Simpósio 43 - Sala 531
Exercício em Condições Especiais
Controle Cardiovascular Durante o
Exercício na Neuropatia Autonômica
Diabética
Exercício Físico, Diabetes e Dislipidemia
Exercício Físico, Resistência Insulínica
e Obesidade
Resposta Metabólica ao Exercício em
Diabéticos com Glibenclamida ou
Metformina
O Exercício na Prevenção das Complicações do Diabetes
Simpósio 44 - Sala 532
Avaliação Odontológica e Conduta
Pacientes Diabéticos na 3ª Idade.
Abordagem Multidisciplinar.
Plano de Tratamento Odontológico ao
Paciente Diabético
Cuidados Importantes nos Atendimento
a Pacientes Especiais com Diabetes
Sucessos e Insucessos nas Cirurgias
Orais em Pacientes Diabéticos
Urgências e Emergências Sistêmicas e
Odontológicas em Pacientes Diabéticos
299
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Diabetes Clínica 04 (2002)
300
Calendário de Eventos
JULHO DE 2002
SETEMBRO DE 2002
26 a 28 de julho
7o Congresso Brasileiro Multiprofissional em diabetes
7ª Exposição Nacional de produtos e alimentos para portadores de
diabetes
Fundação Álvares Penteado – FECAP, São Paulo – SP
Informações: ANAD (11) 5572-6559
Fax: (11) 5549-6704
www.anad.org.br/congres7.htm
E-mail: [email protected]
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for the Study of Diabetes
EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Blaguss-Volánbusz Congress Bureau, POB 706,
1365 Budapest 5 - Hungria
Tel: +36 1 374 7030, 331 5627, Fax: 312 1582
E-mail: [email protected]
7 a 11 de setembro
5th International Congress of Neuroendocrinology
Bristol, Reino Unido
Tel: +44 (0) 1454 642-211
www.bioscientifica.com/icn2002.htm
17 a 21 de setembro
52nd Annual Obesity and Associated Conditions Symposium
Westin Copley Place, Boston, Massachusetts
Informações: The American Society of Bariatric Physicians
Tel: (303) 770 2526
Fax: (303) 779 4834
E-mail: [email protected]
www.asbp.org
18 a 21 de setembro
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Meeting
Graz, Austria
Informações: Prof. Dr. Martin Borkenstein,
Tel: +43-316-385-2610
Fax: +43-316-385-3257
E-mail: [email protected]
www.ispad2002graz.at/
20 a 22 de setembro
MDRF-ADA PG Course
Chennai, Índia
[email protected]
[email protected]
21 a 25 de setembro
25º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia
Blue Tree Towers - Brasília - DF
Informações: SBEM
Tel: (21) 2507-5189 Fax: (21) 2221-7577 ramal 1193
E-mail: [email protected]
26 a 29 de setembro
IVo Expo – Qualidade de vida
Centro de eventos São Luis,
Rua Luiz Coelho, 340, São Paulo SP
Informações: (11) 3849-6438 ramal 24
AGOSTO DE 2002
7 a 11 de agosto
29th Annual Meeting e Educational Program American Association
of Diabetes Educators
Pennsylvania Convention Center, Philadelphia, Pennsylvania
Tel: (312) 424-2426
www.aadenet.org/annual.htm
16 a 17 de agosto
5o SIMEP – Simpósio de Endocrinologia Pediátrica do Estado de
Rio de Janeiro
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Informações: (21) 2531-3313
16 a 18 de agosto
VIIIo Encontro gaúcho de diabetes
AMRIGS, Porto Alegre
Presidente: prof. Dr. Balduino Tschiedel
Informações: (51) 3330 1134
18 a 23 de agosto
XIXo International Congress of the Transplantation Society
Buenos Aires, Argentina
Tel: 54 11 4381 1777
Fax: 54 11 4382 6703
E-mail: [email protected]
24 a 29 de agosto
9th International Congress on Obesity
Hotel Transamérica, São Paulo, SP
Informações: www.abeso.org.br
Tel: (11) 3079-2298
Fax: (11) 3079-4232
24 a 29 de agosto
12th Annual Scientific Meeting of the Diabetic Neuropathy Study
Group of the EASD (NEURODIAB)
Balatonfüred, Lake Balaton, Hungria
Tel:+49-211-33821
E-mail: [email protected]
Website: www.neurodiab.org
30 a 31 de agosto
9th International Congress on Obesity
Satellite Symposium – Obesity, Hormones and the Metabolic
Syndrome
Hotel Glória, Rio de Janeiro – RJ
Informações (21) 2286-2846
www.jz.com.br
OUTUBRO DE 2002
2 a 5 de outubro
VIIIo European Symposium on Metabolism
The Metabolic Syndrome, Diabetes, Obesity and Hyperlipidemia
Padova, Itália
Tel: +39-049-8212154 or 8758166
[email protected]
Diabetes Clínica 04 (2002)
2 a 6 de outubro
6th International Congress of the Immunology of Diabetes Society
and ADA Research Symposium
Copper Mountain, Colorado
Informações: www.diabetes.org
4 a 6 de outubro
XXIVo Congress of Endocrinology and metabolic diseases of Turkey
Istambul, Turquia
Informações: +90 312 310 5350
E-mail: [email protected]
www.semt.org.tr
5 a 9 de outubro
VIo International Congress on Endocrine Diseases
Teheran, Irã
Informações: +98 21 241 6282
E-mail: [email protected]
www.erc-iran.com/iced
10 a 12 de outubro
25th International Symposium on Sports Sciences
Centro de Convenções Rebouças, São Paulo
Informações: CELAFISCS
(11) 4229 8980/4229-9643
www.celafiscs.com.br
24 a 27 de outubro
EASD Islet Study Group
Joint Meeting of the EASD Islet Study Group and the Boston
Sea Crest Ocean Front Resort
North Falmouth, Massachusetts
Informações: www.diabetes.org
29 de outubro – 1 de novembro
VIo Cuban Congress on Immunology of Diabetes
Hotel Neptuno-Tritón, Havana, Cuba
Informações: Dr. Rolando Suárez Pérez
National Inst. of Endocrinology, Dep. of Immunology of Diabetes
Havana 10400 Cuba
Tel: +53-7-327275
e-mail: [email protected] / [email protected]
301
Tel: 972 3 514 0014
E-mail: [email protected]
ABRIL DE 2003
26 a 30 de abril
6th European Congress of Endocrinology
Lyon, França
Informações: W.M. Wiersinga
Department of Endocrinology & Metabolism
Academic Medical Center F5-171
Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam - The Netherlands
Tel.: 31 20 566 6071
Fax: 31 20 691 7682
[email protected]
MAIO DE 2003
29 de maio a 1 de junho
12th European Congress on Obesity
Helsinki, Finland
Informações: Dr. Mikael Fogelholm
UKK Institute for Health Promotion Research,
POB 30, 33501 Tampere, Finland
Tel: + 358 3 2829 201
Fax: + 358 3 2829 559
e-mail: [email protected]
JUNHO DE 2003
14 a 17 de junho
63th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
New Orleans, Louisiana - USA
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected]
www.diabetes.org
AGOSTO DE 2003
DEZEMBRO DE 2002
5 a 7 de dezembro
VIIo Congresso Brasileiro de Nutrologia
Io Simpósio interdisciplinar de apoio nutricional para enfermeiros,
nutricionistas, psicólogos, professores de educação física e
fisioterapeutas
Othon Palace Hotel, em Salvador – BA
Informações: ABRAN (Associação Brasileira de Nutrologia)
Tel: (17) 523 9732 e 523 3645
E-mail: [email protected]
FEVEREIRO DE 2003
3th International Symposium on Diabetes & Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500 Israel
6 a 10 de agosto
30th Annual Meeting of the American Association of Diabetes
Educators
Salt Palace Convention Center,
Salt Lake City, Utah
Tel: (312) 424 2426
www.aadenet.org
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
Informações: Prof. Dr. Gerard Cathelineau,
Hopital Saint-Louis,
1 avenue Claude Vellefaux, 75010
Paris, França
Tel : +33 1 4249 9697
www.idf.org
302
Normas de publicação Diabetes Clínica
A revista Diabetes Clínica é uma publicação com
periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e
divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas ao
Diabetes.
Os artigos publicados em Diabetes Clínica poderão também
ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim
como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que
surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os
autores já aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver”
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado
pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas,
com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto
completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções
da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo
eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica
entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que
será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou
retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações
nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o
conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou
por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4
em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times
Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais
que dez referências.
2. Artigos originais
Serão considerados para publicação, aqueles não publicados
anteriormente, tampouco remetidos a outras publicações, que
versem sobre investigação, clínica, diagnóstico, terapêutica e
tratamento dentro das áreas definidas anteriormente.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho
12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato
Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas
(formatos .tif ou .gif) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão
o de rigor metodológico científico, novidade, originalidade,
concisão da exposição, assim como a qualidade literária do
texto.
3. Revisão
Serão os trabalhos que versem sobre alguma das áreas
relacionadas ao Diabetes, ao encargo do Comitê Científico,
bem como remetida espontaneamente pelo autor, cujo interesse
e atualidade interessem a publicação na revista.
Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos
artigos originais.
4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com
maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem
observações, resultados iniciais de estudos em curso, e
inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na
revista, com condições de argumentação mais extensa que na
seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho
12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e
figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser
editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do
Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros
idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista.
Caso estejam relacionados a artigos anteriormente
publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes
de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as
especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas
ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em
processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de
formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times
Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações
de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para
cada tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com
as especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas,
e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo,
introdução, material e métodos, resultados, discussão,
conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela
tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave
Normas de publicação Diabetes Clínica
(key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio
de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos
enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc)
anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no
disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir
informação dos arquivos, tais como o processador de texto
utilizado e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes
informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular
e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques,
para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a
responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas
contribuições essenciais que são: a) a concepção e
desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a
redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante
de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão
que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente
as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na
obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a
participação como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no
máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200
palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes
informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem,
metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave (ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo. Para
tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista de
cabeçalhos de matérias médicas (Medical Subject Headings –
MeSH do Index Medicus ou, no caso de termos recentes que
não figurem no MeSH, os termos atuais).
303
5. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo
Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências
bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos
entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem
no texto, seguindo as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras
iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor
do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em
grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora,
ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e
final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto.
Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação
seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de
dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar
maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados
de acordo com o Index Medicus, na publicação “List of
Journals Indexed in Index Medicus”.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression
and localization of urokinase-type plasminogen activator
receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
6- Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio
financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou
de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do
artigo, antes as referências, em uma secção especial.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua Conde Lages, 27 - Glória
20241-080 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
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Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 03 (2002)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 6 nº 5 - 2002) 305~384
EDITORIAL
Dia Mundial de Diabetes 2002: prevenção das complicações oculares
Fadlo Fraige Filho ............................................................................................................................................ 307
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO. ............................................................................................... 310
O DIABETES NA IMPRENSA. .................................................................................................................... 318
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS. ............................................................................... 327
PRODUTOS E NOVIDADES
Pó para preparo de bolo light, sorvete light e pudim light (Lowçucar), Ez-Vac, Penfine (Disetronic),
Micromat II (Bio-Rad Laboratories) ................................................................................................................ 338
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. .................................................................................... 340
ARTIGOS ORIGINAIS E REVISÕES
Neuropatia periférica diabética: tratamentos recentes,
Rosalina de Paula Ferreira Cunha, Mirella Magalhães Tenório Brito,
Érica Maria Belo dos Prazeres, Nicodemos Teles de Pontes Filho ............................................................... 346
Radicais livres, estresse oxidativo e diabetes,
Débora Cristina Damasceno, Gustavo Tadeu Volpato,
Iracema de Mattos Paranhos Calderon, Marilza Vieira Cunha Rudge ......................................................... 355
Síndrome plurimetabólica: Análise comparativa entre grupos
de pacientes de São Leopoldo e Canoas, Amanda Mônica Lenz .................................................................... 362
A equipe de saúde e o auto-cuidado numa perspectiva interdisciplinar
em diabetes mellitus, hipertensão arterial e obesidade, Rita Batista Santos .................................................. 368
Diabetes mellitus tipo 2 e exercício físico aeróbico, Ana Paula Passos,
Jane Dullius, Luiz Guilherme Porto, Adriana Lofrano ................................................................................... 375
NORMAS DE PUBLICAÇÕES. ................................................................................................................... 382
CALENDÁRIO DE EVENTOS..................................................................................................................... 384
305
306
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 03 (2002)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
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Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
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Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
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IDF - SACA - International Diabetes
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Diabético (ANAD)
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padrões de ética médica, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Diabetes
Clínica
307
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
DIA MUNDIAL DE DIABETES 2002:
PREVENÇÃO DAS
COMPLICAÇÕES OCULARES
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
O Dia Mundial de Diabetes foi criado em 1991,
como meio de aumentar a conscientização global
sobre o Diabetes. É uma oportunidade ideal para
dirigir a atenção do público para: causas, sintomas,
complicações e tratamento desta grave disfunção,
que está em constante aumento em todo o mundo.
Diante da perspectiva de que o número de pessoas
com Diabetes chegue a 300 milhões no ano de 2025,
o Prof. Sir George Alberti - presidente da IDF
(International Diabetes Federation), advertiu que “
o Diabetes poderia tornar-se a Aids do século XXI”,
em uma recente entrevista para os meios de
comunicação. É necessário melhorar a
conscientização sobre o Diabetes e o Dia Mundial
do Diabetes nos oferece a oportunidade de unir
nossas forças para fazer exatamente isso.
O Dia Mundial de Diabetes é a mais importante
campanha integral de informação sobre o Diabetes
no mundo, e nos relembra que a incidência do
Diabetes está aumentando e assim continuará, caso
não realizemos ações preventivas.
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador e Editor Científico,
Diabetes Clínica
Quando é celebrado?
O Dia Mundial de Diabetes ocorre a cada ano em 14 de novembro.
Foi escolhida essa data por ser o aniversário de Frederick Banting,
que junto com Charles Best concebeu a idéia que os conduziu ao
descobrimento da insulina, em outubro de 1921.
Onde é celebrado?
Em todo o mundo, em mais de 140 países pelas associações membro
da IDF.
308
Continuação
Editorial - Diabetes Clínica 04 (2002)
Como se celebra?
As Associações membro da IDF organizam uma grande variedade de
atividades em cada país, tais como projeto de rádio e TV, atividades esportivas,
caminhadas, exames de glicemia, reuniões e palestras públicas, cartazes,
folhetos, exposições, entrevistas, artigos em revistas e jornais, etc.
Há um tema especial?
Sim, a cada ano o Dia Mundial de Diabetes se concentra em torno de um
tema, escolhido para ser o centro de atenção.
Nos anos passados foram tratados os seguintes temas:
·
Diabetes: direitos humanos;
·
Diabetes: estilo de vida;
·
Custos do Diabetes;
Desde 2001, iniciamos a tratar das complicações e o tema foi:
·
2001 - Diabetes e enfermidades cardiovasculares,
A partir deste ano, teremos os seguintes enfoques:
·
2002 - Os olhos e o Diabetes
·
2003 - Diabetes e doença renal
·
2004 - Diabetes e obesidade
·
2005 - Diabetes e cuidados da pele
Como começou?
Começou em 1991 em resposta a preocupação pelo aumento contínuo do
Diabetes em escala mundial.
O que significa o logotipo do Dia Mundial de Diabetes?
Em 1996, foi desenhado o logotipo definitivo e foi feito para marcar a data
com uma forte identificação global. O logotipo combina o equilíbrio e o
trabalho conjunto, além de estar baseado no conhecido símbolo do Yin e
Yang. Um cuidadoso equilíbrio entre insulina, medicação, alimentação e
exercício é essencial no tratamento.
Como se organiza?
A IDF, amparada pela OMS - Organização Mundial da Saúde, prepara
material que é distribuído entre as associações membro, o público em geral e
os meios de comunicação.
As associações usam o material para desenvolver suas campanhas locais
de maneira que melhor se adaptem às necessidades da comunicação de
Diabetes em cada país.
Tema de 2002
O tema do Dia Mundial do Diabetes para o triênio (2001 - 2003), se baseia
na redução do impacto das complicações do Diabetes. As complicações do
Diabetes podem representar uma pesada carga de impacto dramático sobre a
vida das pessoas com Diabetes e seus familiares, assim como sobre o setor
sanitário, os governos e a sociedade. O Dia Mundial do Diabetes 2001 foi
dedicado a Diabetes e doenças cardiovasculares. O de 2002 vai se priorizar
nas complicações oculares do Diabetes: “Teus olhos e o diabetes; não perca
309
Continuação
os riscos de vista”. Em 2003 o Dia Mundial do Diabetes tratará do tema
Diabetes e enfermidade renal e em 2004 sobre Diabetes e obesidade.
Dia Mundial do Diabetes 2002 - Teus olhos e o Diabetes
O número de pessoas com Diabetes, em especial com Diabetes tipo 2, está
se expandindo rapidamente em todo o mundo, assim como o número de
complicações associadas à condição, tais como enfermidades cardiovasculares,
oculares, renais ou nervosas, úlceras e amputações.
A doença do olho ou retinopatia é a causa principal de cegueira e deficiências
visuais entre os adultos das sociedades desenvolvidas. Em torno de 2% das
pessoas com Diabetes ficarão cegas em 15 anos, e 10% desenvolvem
deficiências visuais graves. Embora a doença do olho não seja mortal, tem
um forte impacto sobre a qualidade de vida das pessoas com a perda de visão.
É possível prevenir as complicações do Diabetes através da combinação
de vida saudável, exercício físico e medicação. As complicações do olho
podem ser detectadas precocemente e evitar que causem mais danos à vista.
Sem dúvida, é frequente que uma pessoa desenvolva complicações oculares
durante anos, antes de notar alguma mudança em sua vista e decidir a examinálas.
Aproveitando a data do Dia Mundial do Diabetes 2002, todos devem refletir
sobre as vantagens de levar uma vida saudável, fazer exercício físico, não
fumar e consultar seu médico periodicamente, e também levar esta mensagem
para todas as pessoas em todos os lugares.
Os exames periódicos dos olhos ajudam a descobrir se já existe uma
complicação ocular em fase inicial e também a evitar, com isto, que as pessoas
fiquem cegas no futuro.
Esta também é a época ideal para que as associações de Diabetes e outras
pessoas com força política exerçam pressão sobre os governos.
A IDF nos pergunta se em nosso país há exames oculares previstos e se
estão acessíveis para todos. E se o tratamento a laser também está ao alcance
de todos. E nós aproveitamos este questionamento para informar os nomes
dos responsáveis e endereços em 26 estados do Brasil, do Mutirão do Olho
Diabético, que oferece atendimento, bem como o tratamento a laser para todos
que se inscreverem no programa.
Um evento mundial
O Dia Mundial do Diabetes é a única campanha global de conscientização.
Por essa razão a IDF pede às associações membros, que unam esforços e
envolvam tantas pessoas quanto seja possível, incluindo formadores de opinião,
políticos, educadores, profissionais de saúde, crianças, adultos e, logicamente,
pessoas com Diabetes. O Dia Mundial do Diabetes é uma oportunidade para
levar o entendimento sobre Diabetes para todas as pessoas.
Aquele que estiver lendo esta mensagem e quiser colaborar, entre em contato
com a FENAD, pelo telefone 5572-6559, através do e-mail
[email protected] ou ainda pelo correio: Rua Eça de Queiroz, 198, Vila
Mariana - São Paulo - SP, CEP 04-11-031.
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Presidente
310
Diabetes Clínica 05 (2002)
Informes do Diabetes no Mundo
Gerald M. Reaven et al, J Am Coll
Cardiol 2002;40.
Obesidade e resistência à insulina predizem independentemente
risco cardiovascular
Pesquisadores da Stanford University reportam que obesidade e resistência à
insulina predizem risco de doença arterial coronariana (DAC). Adicionalmente,
a resistência à insulina em muitos graus de obesidade acentua o risco de DAC e
de diabetes tipo 2. Neste estudo, Gerald M. Reaven e colaboradores definiram
a relação entre índice de massa corporal (IMC) e resistência à insulina em 314
indivíduos saudáveis não diabéticos, normotensos. Adicionalmente, eles
examinaram a associação entre IMC e resistência à insulina e os fatores de
riscos para DAC.
Os pesquisadores determinaram a concentração da glicose plasmática em
equilíbrio dinâmico (steady-state) – SSPG, durante os últimos 30 dos 180
minutos de infusão de octreotíde, glicose e insulina, com o objetivo de quantificar
a resistência à insulina. Eles mediram 9 fatores de risco de DAC nos indivíduos,
incluindo idade, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, colesterol
total, triglicerídeos, HDL-colesterol, LDL-colesterol e resposta insulínica à uma
ingestão de 75g de glicose oral. Existe uma significativa correlação entre IMC
e SSPG (p < 0,001). Eles acharam associações independentes significativas
entre IMC e SSPG e cada um dos 9 fatores de risco, porém notaram diferenças
marcantes em sua magnitude.
“Em análises múltiplas de regressão, a concentração de SSPG acrescentou
de moderado a substancial poder ao IMC, no que se refere ao prognóstico da
pressão arterial diastólica, HDL-colesterol, concentração de triglicerídeos e
respostas da glicose e da insulina,” explicam os pesquisadores.
O estudo mostrou que nem todos os indivíduos obesos ou com sobrepeso
são insulino-resistentes. E nem todos os insulino-resistentes são obesos ou com
sobrepeso. Portanto, muitos fatores de risco para doença cardiovascular estão
associados com a obesidade e são relacionados a presença de resistência à
insulina, e o maior efeito da adiposidade é aumentar a susceptibilidade para um
indivíduo ser insulino-resistente. As implicações são que os maiores esforços
na perda de peso devem estar direcionados para estes indivíduos que são ambos
com sobrepeso e insulino-resistentes, e que o risco cardiovascular associado
com resistência à insulina não está limitado a indivíduos com sobrepeso.
Edwin Fineberg et al, Diabetes Care
2002;25:1277-1282,1474-1476.
Dieta com proteína vegetal não é melhor do que com proteína
animal para o diabetes tipo 2
Uma dieta que apresenta somente proteína de origem vegetal não tem
vantagem sob uma dieta que contém proteína animal, para indivíduos
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
Abdella NA, Med Princ Pract 2002;11
Suppl 2:69-74.
311
portadores de diabetes tipo 2 e com microalbuminúria. Neste estudo cruzado
randomizado, Edwin Fineberg e colaboradores da Indiana University School
of Medicine, Indianápolis, compararam uma dieta contendo exclusivamente
proteína vegetal com outra contendo, em sua maioria, proteínas animais, em
17 pacientes com diabetes tipo 2 e microalbuminúria.
Após os pacientes estarem em dieta por 6 semanas, os pesquisadores
descobriram que não há nenhuma diferença relacionada à dieta na taxa de
filtração glomerular, fluxo plasmático renal, taxa de excreção de albumina,
colesterol total, HDL-colesterol, área sob a curva (AUC) de triglicerídeos,
glicose e AUC de insulina, HbA1c, pressão sangüínea ou aminoácidos do
soro.
Ambas dietas foram associadas com diminuição do colesterol, melhora da
HbA1c e redução da pressão arterial diastólica. Não houve diferença dos efeitos
da dieta na função renal, com os pacientes tratados ou não com inibidores da
enzima conversora de angiotensina.
Dr. Fineberg e colaboradores concluíram que “parece não haver nenhuma
vantagem clara em recomendar proteína vegetal no lugar da animal, para
melhorar a função renal ou lipídica e os parâmetros glicêmicos em pessoas
com diabetes tipo 2 e microalbuminúria.”
Entretanto, há espaço para mais estudos, de acordo com editorialistas da
revista, Drs. Errol B. Marliss e Rejeanne Gougeon do McGill Nutrition and
Food Sciences, Montreal. “Nossa conclusão, no que diz respeito a este estudo,
é que nas altas ingestões de proteína de alta qualidade utilizada, não
apresentaram nenhuma vantagem em relação à dieta com proteína vegetal ou
de soja, e que o desafio, agora, é determinar se isso se aplica a baixas ingestões
e a fontes vegetais que tenham composições diferentes de aminoácidos e outros
nutrientes potencialmente ‘protetores’,” escreveram eles.
Controvérsias no tratamento de pacientes diabéticos com doença
cardíaca coronariana
Existe uma epidemia global de diabetes tipo 2 e num futuro próximo ela
deverá estar associada a uma epidemia de doença cardiovascular. Com o risco
da população de diabéticos desenvolver doença cardiovascular, o tratamento
do diabetes passou a ter como alvo o controle glicêmico. Dois procedimentos
controversos no manejo de diabéticos com doença arterial coronariana (DAC)
são discutidos nesta revisão. Primeiramente, administração de insulina exógena
e o aumento do risco de doenças cardiovasculares e, em segundo lugar, o
efeito do tratamento com sulfoniluréia nos canais de potássio ATP dependente
e risco de isquêmia miocárdica. O consenso de opiniões é de que um alto
nível de insulina sérica circulante, não passa de um marcador do estado de
resistência à insulina e, portanto, não exerce um papel direto na patogênese
da arterioesclerose em pacientes diabéticos. Entretanto, em oposição a isto,
existem evidências para uma associação linear entre a piora do controle
glicêmico e o aumento do risco para doenças cardíacas coronarianas. Estudos
prospectivos no Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS), reportaram que um controle intenso da glicemia diminuiu o risco
de infarto do miocárdio em 16%. Os benefícios de um controle glicêmico
estreito confirmam o conceito teórico da hiperinsulinemia ser aterogênica.
Conhecimentos seguros sobre sulfoniluréias datam de 1970. O mecanismo
de ação das sulfoniluréias, através do fechamento de canais de potássio ATP
dependentes identificados nas células b pancreáticas, cardiomiócitos e células
312
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
de músculo liso vascular, causou grande discussão sobre sua segurança, devido
ao risco do desenvolvimento de isquemia do miocárdio. Breves episódios de
isquemia cardíaca levam o coração a ficar mais resistente a eventos isquêmicos
subseqüentes. Este fenômeno é chamado “precondicionamento isquêmico”.
A ativação de canais de potássio ATP dependente mimetiza completamente
este fenômeno; além disso, o bloqueio destes canais com algum dos compostos
a base de sulfoniluréia aboliu este efeito protetor. Portanto, o conceito de
seletividade dos compostos de sulfoniluréia emergiu e a escolha da droga
deve ser baseada neste fato. Todo composto deve ser estudado individualmente
quanto a eficácia e segurança, em referência aos pontos relevantes para o
diabetes tipo 2, i.e. morbidade e mortalidade cardiovascular.
Schneider JG et al, Am J Hypertens
2002;15(11):967-72.
Elevação dos níveis plasmáticos de endotelina-1 no diabetes
mellitus
Este estudo compara os níveis plasmáticos de endotelina-1 (ET-1) em
pacientes portadores de diabetes tipo 1 ou hipertensão, com controles
saudáveis, e investiga se os níveis de ET-1 estariam relacionados com o
controle glicêmico, parâmetros metabólicos e complicações vasculares. A
população estudada consistiu-se de 103 pacientes portadores de diabetes tipo
1, 124 pacientes diabéticos tipo 2, 35 pacientes hipertensos sem diabetes
mellitus e 99 controles. As concentrações plasmáticas de ET-1 foram
significativamente maiores em pacientes com diabetes tipo 1 (0,28 ± 0,34
fmol/ml, P = 0,001), diabetes tipo 2 (0,31 ± 0,32 fmol/ml, P < 0,0001) e
hipertensão (0,35 ± 0,26 fmol/ml, P <,0001), comparado aos controles (0,08
± 0,13 fmol/ml). Pacientes diabéticos fazendo uso de inibidores da enzima
conversora de angiotensina (ECA), tiveram níveis plasmáticos de ET-1
significativamente menores do que os pacientes que não faziam uso (0,22 ±
0,20 fmol/ml vs. 0,38 ± 0,39 fmol/ml, P = 0,029). Houve associações
significativas entre os níveis de ET-1 e idade (r = 0,38, P < 0,05) e pressão
arterial sistólica - PAS (r = 0,38, P < 0,05) em controles saudáveis. No diabetes
só foram encontradas associações não significativas entre os níveis de ET-1 e
idade ou complicações vasculares, além de uma fraca associação entre os
níveis plasmáticos de ET-1 e o controle glicêmico. Pacientes com diabetes ou
hipertensão têm níveis de ET-1 elevados, mas não exibem correlações positivas
entre os níveis de ET-1 e PAS, o que foi observado em controles saudáveis.
Níveis aumentados de ET-1 não induzem à hipertensão no diabetes, mas foram
menores em pacientes diabéticos, fazendo uso de inibidores da ECA
comparado aos que não fizeram uso. Não há associação significativa entre os
níveis de ET-1 e complicações vasculares. Esses achados sugerem que o nível
plasmático de ET-1 não é um marcador de disfunção endotelial, mas mudanças
nesses níveis podem preceder complicações vasculares associadas à
hipertensão e ao diabetes.
S. E. Fineberg et al, 38th European
Association for the study of diabetes
(EASD) Annual Meeting, Budapest,
Hungria.
Resultados da monitorização de anticorpos para insulina
durante as fases II e III do estudo clínico de insulina inalada
(Exubera) em pacientes portadores de diabetes tipo 1 ou tipo 2
Introdução e objetivos: O desenvolvimento de anticorpos para insulina em
pacientes diabéticos é bem documentado. Os resultados das análises de
anticorpos dos estudos das fases II e III da insulina inalada em pó de ação
rápida (Exubera: INH), são aqui apresentados.
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
313
Materiais e métodos: Estudos de 3 ou 6 meses de duração avaliaram o uso
de INH em pacientes com diabetes tipo 1 (adultos, adolescentes e crianças de
idade 6-11 anos) ou tipo 2 (uso de insulina, fracasso no tratamento combinado
de agentes hipoglicemiantes orais, fracasso do tratamento por dieta e
exercícios). Foram utilizadas como comparativo, insulina subcutânea (SC)
convencional, intensiva ou OA. Os pacientes que completaram os estudos,
continuaram um outro estudo de segurança, não controlado a longo prazo,
usando INH como a única forma de insulina de curta duração. Um ensaio
semi-quantitativo com rádio ligantes realizado no Mayo Medical Laboratories,
foi usado para medir anticorpos da insulina, no início e no fim dos testes, com
os pais das crianças, e a cada 6 meses no estudo de extensão. Foi traçado um
gráfico com as variáveis clínicas chaves, versus o final do estudo e foi
encontrada a variação nos níveis de anticorpos.
Resultados: Pacientes tratados com insulina, tanto no diabetes tipo 1 ou 2,
experimentaram um aumento nos níveis de anticorpos para insulina, após o
uso de insulina SC de ação curta juntamente com INH. Os níveis de anticorpos
no tratamento com INH foram maiores do que o controle, no qual regimes de
insulina SC foram mantidos. Pacientes pediátricos com diabetes tipo 1
demonstraram ter média de níveis de anticorpos maior no ponto zero e no
ponto final do estudo, comparados com a coorte de paciente tipo 1 (~60%
>18 anos de idade). Pacientes com diabetes tipo 1 tiveram média de níveis de
anticorpos maior no ponto zero e no ponto final do estudo, do que aqueles
com diabetes tipo 2. O menor nível de anticorpos foi detectado em pacientes
tipo 2 com tratamento usual de insulina, que receberam INH além dos OAs [a
maioria (92%) apresentaram percentual de níveis de ligantes para anticorpos
para insulina < 10%]. Os dados correntes dos testes de extensão a longo prazo
mostram que o maior aumento na média dos níveis de anticorpos ocorreu nos
primeiros 3-6 meses de terapia com INH. Os pontos traçados e a análise de
regressão sugerem que os anticorpos para insulina não estão associados com
aumento de HbA1c, doses de insulina de curta e longa ação, ou taxa de
hipoglicemia (total ou severa). Também, não há nenhuma associação
consistente entre glicose plasmática de jejum, volume expiratório forçado 1
segundo (FEV1), ou capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO).
Em adição, o grupo tratado com INH, não tem incidência maior de eventos
adversos alérgicos do que os grupos de comparação. Mais análises
exploratórias estão sendo planejadas para avaliar qualquer associação em
potencial com síndromes clínicas precedentes ou não, relacionadas à anticorpos
para insulina.
Conclusão: O tratamento com INH é associado com aumento dos níveis de
anticorpos para insulina. Entretanto, a análise dos dados sugere que anticorpos
para insulina não estão associados com HbA1c aumentado, doses de insulina,
taxas de hipoglicemia ou reações alérgicas. Essa conclusão está de acordo com
muitos outros estudos, que também mostraram não haver relação aparente entre
anticorpos para insulina e índices de controle metabólico ou segurança clínica.
H. O. Steinberg et al, 38th European
Association for the study of diabetes
(EASD) Annual Meeting, Budapest,
Hungria.
Comparação clínica entre um método novo, não invasivo e um
convencional invasivo de determinação de glicose durante clamp
hiper e hipoglicêmico em estudos de várias etapas
Introdução: A incidência do diabetes está aumentando em todo mundo.
Complicações microvasculares e possivelmente macrovasculares do diabetes,
podem ser prevenidas através de controle glicêmico estreito. Para atingir este
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
controle e evitar episódios hipoglicêmicos severos, são necessárias medições
múltiplas diárias da glicemia. Entretanto, a determinação convencional da
glicemia, requer laceração da pele que não é dolorosa, mas pode não ser aceita
em algumas situações. Logo, medições não invasivas de glicose podem se
tornar uma alternativa preferível, caso se comprove ser tão acurada quanto as
tecnologias invasivas atuais.
Métodos: Argose Inc. possui uma tecnologia de luz florescente que é usada
para coletar dados com sinal melhorado, retirando características interferentes
de um espectroscópio inteiramente novo. A Argose desenvolveu um sistema
capaz de detectar padrões espectrais na pele, que estão correlacionados à níveis
de glicose sangüínea. Para testar a capacidade do novo sistema, estudamos 7
indivíduos diabéticos tipo 1, durante estudos de clamp variável em duas
diferentes ocasiões. Os níveis de glicose foram medidos no leito, usando o
analisador de glicose Yellow Springs. Em cada estudo, os níveis de glicose
sangüínea foram randomizados, variando entre 60-600 mg/dl. Durante cada
estudo, os indivíduos atingiram níveis de estado de repouso nas faixas baixa
média e alta, por aproximadamente 35 minutos, antes de avançar para o
próximo nível pré-determinado. Valores de glicose não invasivos, foram
computados usando dados de cada indivíduo compilados, combinados aos
dados dos dois estudos com clamp variável de cada indivíduo.
Resultados: A acurácia da classificação de valores baixos, médios e altos
de glicose para todos os 7 indivíduos está descrita na tabela abaixo.
Diabetes Clínica 05 (2002)
317
O Diabetes na Imprensa
JAHH=
1 de agosto de 2002
GAZETA MERCANTIL
12 de agosto de 2002
Rio distribui de graça remédio que reduz colesterol
A Prefeitura do Rio, desde agosto, está distribuindo gratuitamente, para
cerca de 11.900 pacientes da rede municipal de saúde, o medicamento
Sinvastatina, que reduz a taxa de colesterol. O remédio está sendo distribuído
em 118 unidades da Secretaria Municipal de Saúde, onde os pacientes com
doença cardiovascular estão cadastrados.
A distribuição atende aqueles que já sofreram infarto do miocárdio, acidente
vascular encefálico e os portadores de safena e de angina do peito. Além de
receber o medicamento, eles passam por uma avaliação clínica. De acordo
com a Secretaria, a Sinvastatina também será incluída no programa Remédio
em Casa. Atualmente, o programa dá assistência a hipertensos e diabéticos,
que se tratam nas unidades municipais e estão com a taxa de colesterol
controlada.
Célula-tronco pode evitar gangrena e amputação
Estudo publicado no The Lancet, revela que o uso de células-tronco,
injetadas nos músculos do paciente, pode evitar a gangrena, amputações ou
até mesmo a dor nos pés ou pernas, provocada por deficiência de circulação.
Especialistas disseram que o método pode ser a solução para milhões de
pacientes em tudo o mundo, que sofrem com dores causadas por graves
problemas de circulação. Basicamente, o que a injeção de células-tronco faz
é promover a criação de novos vasos sanguíneos, que vão irrigar as regiões
afetadas. 45 voluntários participaram do estudo, todos com graves problemas
nas pernas. Cerca da metade tinha passado por intervenções cirúrgicas ou
sofrido gangrena e a maioria tem diabetes. Cerca de 80% dos pacientes tiveram
melhoras imediatas nas dores, o que foi considerado extremamente promissor.
Raios-X feitos antes e depois das aplicações, mostraram o crescimento de
novos vasos sanguíneos em 27 dos 45 pacientes. De 20 pacientes ameaçados
de amputação, 15 tiveram melhora imediata e estão livres da ameaça.
Especialistas que não participaram do estudo, como o Dr. Frank Selke, da
Escola de Medicina de Harvard, considera esta técnica muito importante:”Este
método pode trazer grandes conquistas. As células circulam e vão aonde são
necessárias”. O próximo passo do estudo vai se concentrar na oxigenação de
partes do coração e do cérebro. Os cientistas ainda não conseguiram descobrir
318
Continuação
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 05 (2002)
se as células-tronco se transformam em vasos ou se liberam substâncias que
permitem a criação dos mesmos.
Mais perto do coração
IstoÉ, 19 de julho de 2002
Sofrer do coração está cada vez mais comum. À parte as tormentas
sentimentais do mundo, o que tem preocupado a medicina é o número crescente
de portadores de alguma doença cardiovascular. Atualmente, elas provocam
a morte de 17 milhões de pessoas no planeta por ano – no Brasil, são mais de
300 mil mortes. E o índice global pode saltar para 25 milhões em 2020, segundo
a Organização Mundial de Saúde. É verdade que a ciência avança procurando
encontrar formas de tratar esses males, o que ajuda a diminuir a mortalidade.
O problema é que a humanidade atualmente, por vários motivos, está mais
exposta ao risco de ter uma complicação (entupimento das artérias, por
exemplo) do que tempos atrás. Com isso, os especialistas estimam que as
chances do órgão estar com o futuro comprometido vêm aumentando.
A razão disso está, em boa parte, no cotidiano. “A vida de hoje facilita o
aparecimento de enfermidades cardíacas. Ela é menos saudável”, afirma o
médico Juarez Ortiz, presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Muitas pessoas não se alimentam bem, não se exercitam e adotam outros
hábitos ruins, como incluir o cigarro no dia-a-dia. Esses fatos estão
relacionados ao surgimento de diversas doenças. Entre elas, a obesidade, a
diabete e a hipertensão. Somadas, essas enfermidades representam perigo
enorme para o coração. Se houver casos de males cardiovasculares na família,
é mais um elemento – e este é muito importante – que depõe contra a saúde
do músculo cardíaco. Esses fatores de risco são conhecidos. Mas normalmente
apenas se presta atenção neles quando algum estrago já foi feito. O que ocorre
é que só se avaliam as condições do órgão quando se atinge a meia-idade. É
um erro, sublinha a American Heart Association (AHA), entidade que reúne
cardiologistas dos Estados Unidos e é considerada uma das melhores do mundo
no campo da prevenção.
Em julho, a entidade relançou sua cartilha preventiva, com atualizações
baseadas em estudos recentes e medidas criadas por especialistas de outras
áreas, como a Associação Americana de Diabete. Desde 1997, a AHA não
mexia nas recomendações. O lançamento de novas diretrizes é, na verdade,
um esforço para evitar que as doenças cardíacas sejam detectadas tarde demais
e continuem a avançar. O passo mais significativo nesse sentido é a orientação
de que a primeira avaliação da saúde do órgão seja feita aos 20 anos. “As
medidas estão mais abrangentes porque o número de casos não está
diminuindo. Não fazíamos a avaliação em quem é tão jovem, a não ser que
fosse filho de alguém com problemas”, comenta Ricardo Pavanello, do Hospital
do Coração, em São Paulo.
De acordo com as novas diretrizes da associação americana, nessa idade
devem-se fazer vários exames para saber como estão a pressão arterial, a taxa
de açúcar no sangue e os níveis de colesterol, entre outros dados. O médico
irá conferir o histórico de doenças cardiovasculares e o estilo de vida. Se
estiver tudo bem, a próxima visita pode ser feita dali a cinco anos. Se houver
mais de dois fatores de risco, é preciso cuidar melhor do coração. A checagem
deverá ser menos espaçada também. De dois em dois anos, sugere a AHA.
Para quem está na época de se dedicar a baladas e namoros, no entanto, pensar
na prevenção é raro. O estalo se dá mais em quem conhece de perto o
sofrimento do coração. Outro destaque da nova cartilha da AHA é a
recomendação de que, aos 40 anos, qualquer indivíduo passe por uma avaliação
mais específica (a ser repetida também a cada cinco anos ou mais
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
frequentemente se houver problemas). Por meio do cruzamento de diversas
informações, esse check-up determinará o risco da pessoa sofrer infarto nos
próximos dez anos. Os especialistas americanos consideram essa medida
praticamente obrigatória. “A tabela desse cálculo de risco é importante. Isso
porque muita gente pode ter fatores de risco e não apresentar sintomas”, diz
o cardiologista Antonio Carlos Chagas, do Instituto do Coração (Incor), de
São Paulo.
Em relação aos procedimentos rotineiros de check-up, foi valorizado um
item que pode parecer curioso. Além de conferir o Índice de Massa Corporal
(IMC), o médico deve conferir o tamanho da circunferência da cintura. “A
gordura que se acumula na barriga é a pior. Ela libera substâncias no sangue
que elevam o colesterol ruim (LDL) e diminuem o HDL (colesterol bom)”,
explica o cardiologista Raul Dias dos Santos, do Hospital Albert Einstein, de
São Paulo. Por isso, é possível estimar o perigo pelos centímetros da barriga.
E, de acordo com a SBC, pode-se também obter outro índice dividindo-se a
medida da cintura pela do quadril. No caso dos homens, o resultado deve ser
menor que 0,93 para ser considerado normal. Acima disso, há risco para
doenças cardíacas. No das mulheres, 0,83.
O fitness auxilia a controlar o peso. Para o especialista Mário Maranhão,
presidente da Federação Mundial de Cardiologia, os quilos a mais são tão
preocupantes quanto o tabagismo e o sedentarismo. “Há um bilhão de pessoas
obesas no mundo”, alerta. Ele calcula que no país 12% das mulheres estão
com sobrepeso (IMC superior a 25). Entre os brasileiros, 7% estão nessa
situação. Ou seja, deve-se investir no equilíbrio do cardápio para baixar esses
índices. Uma boa alimentação também é uma forma de prevenir o acúmulo
de colesterol ruim nas artérias, que facilita a formação de placas de gordura
nos vasos sanguíneos.
JAHH=
Supressão de genes em ratos evita obesidade
13 de agosto de 2002
Um grupo de pesquisadores identificou um gene nos ratos, cuja supressão
permite aos animais ingerirem alimentos ricos em gordura sem o risco de
desenvolver diabetes, de acordo com um estudo que será publicado em agosto
nos Estados Unidos.
A pesquisa, relatada na revista da Academia Nacional de Ciência, sugere
que é possível produzir medicamentos capazes de evitar a obesidade e diabetes,
como explicou James Ntambi, professor da Universidade de Wisconsin em
Madison, que realizou o estudo.
O pesquisador e seus colegas constataram que a supressão nos ratos do
gene chamado SCD-1 pode impedir que os animais engordem. “A idéia é
fazê-los engordar, mas os ratos privados do gene SCD-1 não conseguem,
apesar de receber uma alimentação que contém cerca de 15% de gorduras”,
disse o professor Ntambi.
Este gene permite a produção de uma enzima chamada SCD, que é
necessária para que o organismo produza os principais ácidos gordurosos.
Com a ausência do gene SCD-1, o excesso de gordura alimentar pode ser
destruído pelo metabolismo.
“Temos uma prova bioquímica de que os ratos queimam os excessos de
gordura”, estimou o pesquisador. No entanto, a eliminação do gene SCD-1
tem certos efeitos secundários como problemas na pele e na visão, quando os
animais envelhecem. O equivalente do gene SCD-1 foi identificado
recentemente nos humanos e o grupo de pesquisadores dirigido por Ntambi
começou estudos sobre o funcionamento desse gene.
322
JAHH=
16 de agosto de 2002
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 05 (2002)
Faltam remédios para diabéticos em Natal
O promotor de Saúde, Edevaldo Alves Barbosa, vai pedir a prisão do
secretário de Saúde do Município de Natal, Enildo Alves, se ele não
providenciar o suprimento de remédios, em especial para diabéticos, nos postos
da Prefeitura e em quantidade suficiente para atender a demanda de pacientes.
No primeiro semestre a Justiça julgou favorável liminar solicitada pelo
Ministério Público para o Município providenciar o fornecimento de insulina
e outros medicamentos nos postos de saúde. Edevaldo Barbosa constatou por
denúncias e em visitas aos postos que o secretário estava desrespeitando a
decisão liminar.
O juiz da 4ª Vara da Fazenda Pública, Cícero Martins de Macedo Filho,
deu prazo de 72 horas para que Enildo Alves abasteça as farmácias dos 65
postos de saúde com medicamentos.
A multa diária pelo descumprimento da liminar é de R$ 5 mil, a ser cobrada
no final do processo contra o Município. O promotor disse que não vai abrir
mão da multa para que seu efeito sirva de exemplo para quem tentar
desrespeitar as determinações judiciais.
Na ação civil pública contra o Município o juiz da 4ª Vara da Fazenda
Pública deferiu o pedido do Ministério Público para punir a Secretaria de
Saúde com multa por descumprimento de liminar e relata haver indícios de
desobediência (ou prevaricação) por parte do secretário de Saúde que poderá
ser responsabilizado criminalmente por isso, determinando abertura de
inquérito policial.
Edevaldo Barbosa fez inspeções nos postos de saúde de Nova Natal, Potengi,
Pajuçara, África (na Redinha), Maternidade das Quintas, além das denúncias
da própria população sobre as unidades de Pirangi e Nova Descoberta. Foi
constatado que a Secretaria de Saúde do Município quando envia a insulina
para diabéticos, o faz sempre em menor quantidade que o solicitado. Em
outros casos, o abastecimento não é feito colocando em risco a vida dos
pacientes que procuram atendimento no sistema de saúde pública.
Na documentação apresentada pelo promotor ao juiz, ele dá exemplo de
um posto que pediu 300 frascos de insulina humana NPH-100 injetável de
10ml mas que a Secretaria só enviou 15. Há casos que o medicamento é
enviado mas falta seringa. A Secretaria, disse o promotor, sequer tem um
cadastro dos pacientes especiais de diabetes e hipertensos.
Remédios para diabetes ficam retidos nos Correios no RN
22 de agosto de 2002
Enquanto a população natalense não pode contar com os medicamentos de
diabetes da rede pública, por falha no abastecimento da Secretaria Municipal
de Saúde, a burocracia impede que o problema seja amenizado. Desde o
primeiro semestre, um pacote com 10 mil comprimidos Daonil, usado no
controle da diabetes, está retido na sede dos Correios, no bairro de Nova
Descoberta.
A burocracia dos órgãos que envolvem o processo de importação e controle
sanitário dos medicamentos é o principal motivo da demora. De acordo com
a Receita Federal, se continuarem nos Correios, os medicamentos estão sujeitos
à chamada pena de “perdimento”, quando a mercadoria passa a pertencer à
União. Segundo informações do chefe da seção de Controle Aduaneiro da
Receita Federal, João Felipe Filho, a carga está nos Correios porque o
importador não conseguiu a autorização de importação dos medicamentos,
que é expedida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A coordenadora interina da Anvisa no RN, Márcia Leite de Oliveira,
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
explicou que as doações de medicamentos de outros países exigem uma série
de documentos do importador. Segundo ela, nesse caso, o único que falta é o
alvará sanitário, que é expedido pela Vigilância Sanitária do Município (Covisa).
Ela avalia se o local onde o medicamento ficará armazenado é adequado para
preservar as propriedades e a qualidade do produto. “Realmente não sei porque
a Covisa ainda não expediu este documento”.
O Daonil é apenas um dos tipos de medicamentos que integra os cinco
pacotes, no total de 10 mil compridos, doados pelo Instituto Internacional
MEDOR, organização não governamental formada por médicos e com sede na
Alemanha. Além da diabetes, no lote há também remédios ginecológicos,
oftalmológicos e dermatológicos. Os produtos foram doados ao padre Tiago
Theisen, da paróquia Santa Maria Mãe, na zona norte.
Há 22 anos o sacerdote recebe essa doação. Essa foi a primeira vez que
aconteceu o problema com a Receita Federal. “Falta medicamento na Secretaria
Municipal de Saúde e, ao mesmo tempo, a lei brasileira impede de chegar
remédios do exterior”, lamentou o padre Tiago.
Ele se mostrou irritado com a apreensão dos remédios e disse que não
solicitará mais doações da entidade internacional. “Não peço mais remédio e
também não vou mais lutar para a liberação desses remédios.” O sacerdote
disse que se os produtos ainda forem liberados, poderão ser doados até mesmo
à Secretaria Municipal de Saúde. “Nos anos anteriores eu doei à universidade
e ao abrigo de idosos”, disse o padre.
Os segredos da obesidade
IstoÉ, 30 de agosto de 2002
Em agosto, cinco mil especialistas de várias nacionalidades vieram ao Brasil
para discutir as estratégias para vencer os quilos a mais em três eventos
internacionais de porte, em São Paulo e no Rio de Janeiro. Por alguns dias, o
País, onde cerca de 40% da população está acima do peso, foi o palco mundial
da luta contra a obesidade.
Muita coisa pode mudar a partir dessas reuniões, já que foram divulgados
avanços suficientes para reformular conceitos sobre obesidade. À luz das
descobertas, não dá mais para imaginar que o gordo com dificuldade de
emagrecer ou aquele que recupera peso após fazer um tremendo sacrifício
carece de disciplina. As pesquisas mostram que a fome e a vontade de comer
estão intimamente ligadas a aspectos genéticos e a hormônios, que agora
começam a ser mais conhecidos. “De doze substâncias presentes no corpo que
interferem nesses mecanismos, três têm papel importante: a grelina, a leptina
e o PYY3-36”, diz o endocrinologista Geraldo Medeiros, autor do livro O Gordo
absolvido e presidente do 9º Congresso Internacional de Obesidade, realizado
em São Paulo. Um dos mais investigados é a leptina, fabricada pelas células
gordurosas para provocar a satisfação do apetite. Um estudo, feito pelo cientista
brasileiro Júlio Licínio, da Universidade da Califórnia, mostrou a falta que a
substância faz. Ele tratou com doses de leptina dois irmãos e um primo de uma
família turca com problemas na fabricação da substância. Nenhum deles comia
exageradamente, mas todos tinham obesidade mórbida, a mais perigosa e
definida por Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40 (obtém-se esse
índice dividindo-se o peso pela altura ao quadrado). “Com o nível de leptina
restabelecido, emagreceram em dez meses, sem dieta”, conta Licínio.
A substância também faz parte de uma espécie de conspiração do corpo
para engordar ex-obesos. Quem defende a teoria é o cientista americano Rudolph
Leibel, da Universidade de Columbia. “A perda do tecido gorduroso, onde é
fabricada a leptina, faz cair a quantidade desse hormônio e também a queima
de energia”, explica Leibel. O resultado não é nada bom: como o mecanismo
325
Continuação
que dá o sinal de saciedade está com defeito, come-se além do necessário até
sentir que chega. Por mecanismos como esse, está em curso mais uma mudança
na compreensão da gordura. “Ela é um tecido inteligente, que produz dezenas
de substâncias”, diz o endocrinologista Alfredo Halpern, presidente científico
do encontro de São Paulo. Outro hormônio associado ao apetite, a grelina
(fabricada no estômago para avisar o cérebro que é hora de comer) também
está envolvida nas sabotagens para impedir a perda de peso. Estudos mostram
que os ex-gorduchos apresentam duas a três vezes mais grelina do que as
pessoas que não fizeram dieta. Isso também não é bom, porque quantidades
maiores de grelina significam mais sensação de fome.
Há outras substâncias sendo esmiuçadas, entre elas a adiponectina e o
neuropeptídeo Y. “Elas nos ajudam a entender como é regulado o nosso
equilíbrio energético”, explica o endocrinologista Walmir Coutinho, um dos
organizadores do Simpósio Internacional em Obesidade, Hormônios e
Síndrome Metabólica, que aconteceu no Rio. Porém, o composto que mais
entusiasma os cientistas é o hormônio PYY3-36, fabricado no intestino após
as refeições. Em um estudo publicado em agosto na revista Nature,
pesquisadores injetaram a substância em voluntários e obtiveram resultados
impressionantes, como a redução de 35% do apetite durante 24 horas. “É
uma descoberta maravilhosa, mas ainda cumprirá várias etapas de testes até
trazer benefícios práticos”, pondera o médico Medeiros. Em busca de armas
mais eficazes, a ciência se debruça ainda sobre a genética. O canadense Claude
Bouchard, autoridade no assunto, sustenta que há alta probabilidade de que
pacientes com IMC superior a 33 tenham uma grande predisposição genética
para a obesidade. Até o momento, os especialistas não identificaram os genes
específicos para a doença, embora contabilizem 60 genes relacionados ao
mal.
326
Diabetes Clínica 05 (2002)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Jean-Louis Chiasson, Research Centre,
Centre Hospitalier de l’Université de
Montréal, Hôtel-Dieu, Department of
Medicine, University of Montreal,
Quebec, Canadá e The STOP-NIDDM,
Lancet 2002; 359: 2072-77, 15 de
junho de 2002
Acarbose na prevenção do diabetes mellitus tipo 2: Resultados do
estudo randomizado STOP-NIDDM
Introdução: O crescimento mundial do diabetes tipo 2, tornou a doença
um grande problema de saúde pública. Nosso objetivo foi o de avaliar o efeito
da acarbose para prevenir ou atrasar a conversão da intolerância à glicose
(IGT) em diabetes tipo 2.
Métodos: Estudo multicêntrico, randomizado, controlado por placebo, no
qual os pacientes portadores de intolerância à glicose receberam acarbose
100 mg ou placebo 3 vezes ao dia. O primeiro prazo foi o desenvolvimento
de diabetes controlado por teste de tolerância oral à glicose (OGTT).
Resultados: 714 pacientes com IGT foram randomizados para receber
acarbose e 715 receberam placebo. 61 pacientes (4%) foram excluídos por
não apresentarem IGT ou dados de pós-randomização. 211 (31%) dos 682
pacientes do grupo acarbose e 130 (19%) dos 686 pacientes do grupo placebo,
interromperam o tratamento precocemente. 221 (32%) pacientes randomizados
por acarbose e 285 do grupo placebo desenvolveram diabetes.Acarbose
aumentou significativamente a reversão da intolerância à glicose para
tolerância normal à glicose (p < 0,0001). No final do estudo, o tratamento
com placebo durante 3 meses foi associado ao aumento da conversão da
intolerância à glicose em diabetes. Os efeitos adversos mais frequentes da
acarbose foram flatulência e diarréia.
Conclusão: Acarbose pode ser utilizada, como alternativa ou complemento
das alterações do estilo de vida, para prevenir o desenvolvimento do diabetes
tipo 2 em pacientes portadores de intolerância à glicose.
MS Kipnes et al, 38th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes, 1 a 5 de setembro de
2002, Budapest, Hungria
Eficácia e segurança do tratamento com sinvastatina em
pacientes diabéticos tipo 2, tratados com tiazolidinedionas
Objetivos: A doença cardiovascular é a maior causa de morte entre os
pacientes portadores de diabetes tipo 2 (DM2). Com o objetivo mais agressivo
de diminuição do LDL-colesterol em pacientes diabéticos tipo 2, sugerido no
recente NCEP ATP III, o tratamento de inúmeros pacientes não está adaptado.
O tratamento com tiazolidinedionas melhora o controle glicêmico mas não
diminui as concentrações de LDL-colesterol. Avaliamos a eficácia e segurança
do tratamento com sinvastatina em pacientes diabéticos tipo 2 tratados com
tiazolidinedionas.
Continuação
Material e métodos: Neste estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo, paralelo, de 2 braços, pacientes diabéticos tipo 2 com
HbA1c ≤ 9,0% e LDL-C > 100 mg/dl (2,59 mmol/l), receberam rosiglitazona
ou pioglitazona (terapia complementar ou outro remédio antidiabético era
permitido) e foram classificados em função do tratamento e dose. Também
foram randomizados para sinvastatina 40 mg (n = 123) ou placebo (n = 130)
durante 24 semanas. Foram avaliados os efeitos da sinvastatina sobre LDL-C
e outros lípides.
Resultados: Sinvastatina foi responsável por uma diminuição significativa
(p < 0,001) dos níveis de LDL-C, quando comparada com placebo. Níveis
médios de LDL-C ficaram estáveis no grupo placebo, mas foram reduzidos
em 32% de 134 mg/dl (3,47 mmol/L) no início para 90 mg/dl (2,33 mmol/l)
na 24o semana, em pacientes tratados por sinvastatina. No que se refere ao
placebo, a sinvastatina foi responsável por diminuições significativas no
colesterol total, triglicérides, não-HDL-C e apoliprotéina B, e aumentos
significativos em HDL-C e apo A-I. O controle glicêmico (HbA1c), insulina
de jejum, creatinina quinase e níveis de transaminases hepáticas não foram
significativamente diferentes entre os 2 grupos.
Conclusão: Em pacientes diabéticos tratados por TZD em monoterapia ou
combinado com outro tratamento antidiabético, a sinvastatina 40 mg foi
bem tolerada e induziu melhoras significativas dos níveis plasmáticos de
LDL-C e outros parâmetros lipídicos. Entretanto, a sinvastatina é um
tratamento eficiente e bem tolerado da hiperlipidemia, quando usada em
combinação com TZD em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Efeito da sinvastatina no perfil lípides/lipoproteínas em pacientes diabéticos tratados
por TZD
Média+ (DP) % alteração a partir do início
Grupo
N
LDL-C
TC
non-HDL-C
Placebo
123
2(1)
0(1)
0(1)
TG+
Apo B
HDL-C
Apo A-I
-3(3)
-2 (1)
-1(1)
-2 (1)
-19 (3)**
-29 (1)**
4 (1)*
1 (1)*
Sin
40 mg
119
-32 (2)**
-24 (1)**
-32 (2)**
*p<0,05, **p<0,001 relativo ao placebo
J. Herwig et al, 38thAnnual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes, 1 a 5 de setembro de 2002,
Budapest, Hungria
Experiência com insulina glargina em crianças, jovens e
adolescentes diabéticos tipo 1: estudo prospectivo
Introdução e objetivos: Insulina glargina (Lantus) é um novo análogo de
insulina que fornece insulina basal durante 24 horas, sem pico pronunciado
de atividade. Estudos clínicos extensivos têm demonstrado a eficácia e
segurança da insulina glargina em adultos. Entretanto, existe menos experiência
de insulina glargina em pacientes pediátricos e, na Europa, a glargina ainda
não está aprovada para uso em pediatria. O objetivo desse estudo prospectivo,
foi observar o efeito da insulina glargina e da insulina NPH sobre o controle
metabólico e a qualidade de vida em pacientes pediátricos portadores de
diabetes tipo 1.
Material e métodos: Os pacientes (≥ 5 anos) receberam insulina prandial
(regular ou lispro), e insulina NPH uma, duas ou três vezes ao dia (62
pacientes), ou insulina glargina uma vez ao dia (67 pacientes), entre 6 horas
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
329
da tarde e meia-noite. Pacientes dos grupos glargina e NPH foram tratados
durante 10,9 ± 8,6 e 11,7 ± 8,3 meses, respectivamente.
Resultados: Níveis de glicose aumentaram levemente nos grupos glargina
(linha base: 7,3 ± 1,0%, final: 7,7 ± 1,6%) e NPH (linha base: 7,6 ± 1,6%,
final: 7,9 ± 1,5%). A dosagem de insulina regular aumentou mais no grupo
NPH (linha base: 0,55 ± 0,26 IU/kg, final: 0,63 ± 0,19 IU/kg) do que no
grupo glargina (linha base: 0,61 ± 0,16 IU/kg, final: 0,62 ± 0,12 IU/kg). Existia
uma tendência para hipoglicemia sintomática menos importante no grupo
glargina, em comparação com NPH. A incidência da hipoglicemia severa foi
levemente menor no grupo glargina do que no grupo NPH (0,31 vs. 0,36
episódios/paciente/ano, respectivamente). A qualidade de vida percebida foi
melhor no grupo glargina. Nenhum dos pacientes, usando insulina glargina,
aceitaram voltar para as antigas preparações de insulina, porque preferiram
dormir e usar só uma aplicação.
Conclusões: Insulina glargina pode ser associada com menor risco de
hipoglicemia sintomática em pacientes pediátricos, notadamente a
hipoglicemia severa (grupo de adolescentes), e os pacientes preferiram a
insulina de longa ação glargina.
S. Shakuto et al, 38thAnnual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes, 1 a 5 de setembro de 2002,
Budapest, Hungria
Efeito profilático da sulfoniluréia glimepirida sobre aterosclerose
Introdução e objetivos: A prevenção do desenvolvimento ou progressão
da aterosclerose é imperativo no tratamento de pacientes diabéticos. Esse
estudo examinou o efeito profilático potencial da glimepirida (Amaryl) sobre
a aterosclerose, em coelhos alimentados com colesterol, e investigou o
mecanismo de ação da glimepirida sobre a oxidação das células endoteliais
arteriais coronarianas mediada por LDL.
Material e métodos: Estudo 1 - Velhos coelhos de 10 semanas foram
randomizados em 4 grupos (8 por grupo, n = 32), e receberam uma dieta com
1% de colesterol durante 10 semanas. O grupo controle recebeu a dieta de
colesterol e os três outros grupos receberam glimepirida 0,1 mg/kg/dia,
glibenclamida 0,25 mg/kg/dia, ou gliclazida 4 mg/kg/dia. A dieta diária foi
restrita de 100g para todos os coelhos. Os níveis de lípides plasmáticos foram
medidos a cada 2 semanas. Após 10 semanas, aortas torácicas foram retiradas
e cobertas com óleo vermelho, e foi calculada a percentagem da superfície
com lesões. Foi realizada uma avaliação histológica das lesões óleo vermelha
positivas. Estudo 2 - Velhos coelhos de 12 semanas foram randomizados em
2 grupos; grupo controle (n=14) e grupo glimepirida 0,1 mg/kg (n=15). A
dieta foi semelhante à do primeiro estudo. Após 10 semanas, aortas torácicas
e fígados foram removidos e foram determinados os conteúdos em peróxidio
lipídico e lípides tissular. Estudo 3 - Células HCAE foram incubadas na
presença ou ausência de glimepirida, e foi avaliada a extensão da peroxidação
lipídica.
Resultados: Nos coelhos alimentados por colesterol do primeiro estudo,
foi observada uma acumulação de células ricas em lípides, nas áreas focais da
intima arterial. O tratamento com glimepirida determinou uma diminuição
significativa da percentagem observada das lesões ateroscleróticas óleo
vermelha positivas (controle: 57,5 ± 7,1% vs. glimepirida: 20,6 ± 4,8%, p <
0,01), sem alteração nos níveis de lípides plasmáticos. Resultados semelhantes
foram observados no estudo 2. Os resultados de glibenclamida e gliclazida
no primeiro estudo foram semelhantes aos do controle e um número
significativamente maior de lesões ateroscleróticos foi observada com glicazida
Continuação
vs. glimepirida (p < 0,05). Foi observada uma diminuição significativa
nos conteúdos de lípides e peroxídios lipídicos nas aortas torácicas para
glimepirida (p < 0,001 vs. controle), sem alteração significativa no nível
de lípide hepático no estudo 2. Em contraste, glibenclamida e gliclazida
não conseguiram inibir a aterogênese. Em células HCAE, glimepirida (mas
não glibenclamida ou gliclazida) inibiu a modificação oxidativa do LDL,
dependendo da dosagem (IC50 = 8.8 x 10-7 M) sem citotoxicidade.
Conclusão: Estes achados sugerem que glimepirida pode prevenir o
desenvolvimento da aterogênese em um modelo aterosclerótico animal,
e que o mecanismo implicado pode ser a inibição da oxidação LDL
endotelial mediada células cell-mediated LDL oxidation.
C. Thivolet et al, 38thAnnual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes, 1 a 5 de setembro de 2002,
Budapest, Hungria
Tratamento com misturas e insulina aspart bifásica melhora o
controle glicêmico em pacientes diabéticos
Introdução e objetivos: Insulina aspart bifásica é uma mistura de
insulina aspart (IAsp) solúvel (de ação rápida) e de cristalizada em
protamina (ação intermediária). As formulações high-mix BIAsp 50 e
BIAsp 70 contêm 50 e 70% Iasp solúvel, respectivamente. Este estudo
investigou se a BIAsp 50 ou 70, comparadas com insulina humana
bifásica (BHI 30), melhoram o controle glicêmico em pacientes
portadores de diabetes.
Material e métodos: Um total de 657 pacientes portadores de diabetes
tipo 1 (184) ou tipo 2 (473), tratados com BIAsp três vezes ao dia (331)
ou BHI 30 duas vezes (326), foram incluídos nas análises de comparação.
As características demográficas no início (idade, sexo e IMC) e diabéticas
(duração do diabetes e HbA 1c ), foram comparáveis entre os grupos.
Pacientes do grupo BIAsp foram alocados para BIAsp, 50 quando seu
IMC era acima de 30 kg/m 2 ou para BIAsp 70 se era abaixo de 30 kg/m 2.
Para os dois tratamentos BIAsp, a dose diária total de insulina foi
aumentada em 10%, na dose diurna, e a BIAsp 30 foi permitida no jantar,
quando necessária. A eficácia foi avaliada por HbA 1c e parâmetros
derivados dos perfis da glicose sanguínea obtidos após 16 semanas de
tratamento.
Resultados: No grupo diabetes tipo 2, HbA1c foi menor com tratamento
BIAsp do que com BHI 30 (8,32 vs. 8,68%, p < 0,01). Isso foi confirmado
por achados de níveis menores de glicose sanguínea para BIAsp
comparada com BHI 30: glicose sanguínea média (9,05 vs. 10,0 mmol/
l, p < 0,01), média de aumento de glicose sanguínea prandial (1,52 vs.
3,21 mmol/l, p < 0,01). Também, os valores de glicose sanguínea
individual foram geralmente menores com BIAsp comparada com BHI
30, apesar de que a diferença estatisticamente significativa não foi
observada para os níveis pré-almoço e noturnos. Entretanto, o nível de
glicose sanguínea pré-café da manhã foi maior para BIAsp do que para
BHI 30 (em 1,21 mmol/l, p < 0,01), o que indica um melhor controle
noturno com BHI 30. No grupo tipo 1, menos parâmetros atingiram uma
diferença estatisticamente significativa, e o tratamento com BIAsp não
apareceu tão favorável quando comparado com BHI 30, do que no grupo
tipo 2. Para a população total, não foram observadas diferenças
significativas, no que se refere ao risco relativo de episódios
hipoglicêmicos entre BIAsp e BHI 30 (1,4, p = 0,57). Entretanto, o risco
relativo de episódios hipoglicêmicos menores foi de 1,56 (p < 0,01) para
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
331
BIAsp comparada com BHI 30. Geralmente as taxas de episódios
hipoglicêmicos foram maiores para BIAsp do que para BHI 30, mas a
maioria dos episódios de hipoglicemia foram leves ou sintomáticos e
ocorreram durante o dia, o que permite ao paciente tomar medidas
apropriadas. Também, episódios hipoglicêmicos ocorreram com mais
freqüência no grupo tipo 1 do que no grupo tipo 2.
Conclusão: Tratamentos com insulina aspart bifásica high-mix mostrou
melhor controle glicêmico global, quando comparados com insulina humana
bifásica low-mix, apesar dos níveis maiores da glicose sanguínea de manhã.
Não foram observados diferenças no risco relativo de episódios
hipoglicêmicos severos, mas o risco relativo de episódios hipoglicêmicos
menores foi maior para BIAsp do que para BHI 30. Entretanto, a maioria
destes episódios hipoglicêmicos menores ocorreram durante o dia.
C. Weyer et al, 38thAnnual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes, 1 a 5 de setembro de 2002,
Budapest, Hungria
Reposição de amilina durante refeição com pramlintide melhora
significativamente as excursões de glicose pós-prandial, quando
adicionada à insulina regular e insulina lispro em pacientes
diabéticos tipo 1
Introdução e objetivos: Pacientes diabéticos tipo 1 sempre manifestam
hiperglicemia pós-prandial, o que contribui insatisfatoriamente para o controle
total da glicemia (HbA1c). Apesar de análogos de insulina de ação rápida
limitarem excessivamente as excursões de glicose pós-prandial, eles não reestabelecem o controle normal da glicose pós-prandial. A amilina é um
hormônio secundário secretado pelas células β, que é normalmente cosecretada juntamente à insulina em resposta às refeições, complementando
os efeitos da insulina na regulação da glicose durante a refeição, e é deficiente
em pacientes diabéticos tipo 1. Estudos anteriores demonstraram que injeções
durante à refeição de pramlintide (PRAM), um análogo sintético da amilina,
melhoram as excursões de glicose pós-prandial, quando adicionadas à insulina
regular (IR) em pacientes diabéticos tipo 1. No presente estudo, foi medido o
efeito de redução da glicose pós-prandial do pramlintide, quando adicionado
a RI ou insulina lispro (LIS), com ênfase especialmente na ótima dose-tempo.
Material e métodos: Em estudo randomizado, simples-cego, com controle
placebo, cruzado, 15 pacientes diabéticos tipo 1, tratados com IR [idade 40 ±
16,2, HbA1c 9,1 ± 1,3%, (média ± DP)] e 20 pacientes diabéticos tipo 1,
tratados com LIS [idade 41 ± 11,6, HbA1c 8,3 ± 1,2%] foram submetidos a
cinco testes consecutivos com mix de refeições (30% dos requerimentos
calóricos diários, 55%/15%/30% das kcal de carboidrato/proteína/gordura,
respectivamente). De forma randomizada, os voluntários receberam injeção
subcutânea de placebo (PBO) - 15 min, ou PRAM (60 µg) -15, 0, +15, e +30
min relativos à refeição, além da dose usual de IR ou LIS (injetada em –30 e
0 min, respectivamente). As concentrações de glicose plasmáticas foram
medidas antes, durante e 4 horas após a refeição.
Resultados: Quando injetado no 0 min, PRAM reduziu a excursão de glicose
pós-prandial por ~95% comparado com IR + PBO (incremento AUC: 13 ±
177 vs. 225 ± 232 mg hr/dl, p<0,05) e por ~75% comparado com LIS + PBO
(incremento AUC: 41 ± 171 vs. 172 ± 211 mg hr/dl, p< 0,05). Nos dois
exemplos, o aumento da glicose plasmática durante os primeiros 90 min após
a refeição, foi efetivamente prevenido (variação da linha de base para 90 min:
-13 vs. +94 mg/dl quando usado IR e –22 vs. +74 mg/dl quando usado com
LIS). Quando PRAM foi injetado em +15 ou +30 min, a AUC da glicose pós-
Continuação
prandial também foi reduzida, porém numa menor extensão (~80% e 90% no
grupo IR e ~50% e 40% no grupo LIS, respectivamente). O tratamento com
pramlintide foi bem tolerado e nenhum evento adverso sério foi reportado.
Conclusão: A reposição de amilina através de injeção subcutânea de
pramlintide, imediatamente antes das refeições, melhora consideravelmente
as excursões de glicose pós-prandial em paciente portador de diabetes tipo
1, independentemente se o pramlintide é adicionado à insulina regular ou
ao análogo de insulina de ação rápida.
C. Levetan et al, 38thAnnual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes, 1 a 5 de setembro de 2002,
Budapest, Hungria
Pramlintide durante 4 semanas diminui as excursões da glicose
em pacientes diabéticos tipo 1, tratados intensivamente com
bombas de insulina
Introdução e objetivos: Excursões excessivas da glicose, incluindo picos
hiperglicêmicos e episódios de hipoglicemia, representam um problema maior
para pacientes portadores de diabetes tipo 1, mesmo para os intensivamente
tratados e com valores satisfatórios de HbA1c. Este estudo usou um sistema
de monitoração continua da glicose (Minimed), para avaliar o efeito da
pramlintide sobre as excursões da glicose em pacientes portadores de diabetes
tipo 1, intensivamente tratados com aplicação subcutânea continua de insulina.
Material e métodos: Neste estudo duplo cego, em dois centros, 24 pacientes
portadores de diabetes tipo 1 (42 ± 11 anos; HbA1c 8,2 ± 1,7%, média ± DP),
utilizando infusão continua de insulina subcutânea, receberam injeções préprandiais de placebo (n = 6) ou 30 µg de pramlintide (n = 18) 3 vezes ao dia
durante 4 semanas. As doses de insulina pré-prandial foi inicialmente reduzida
de 10 para 20%. As concentrações da glicose intersticial foram medidas a
cada 5 minutos, durante 24 horas, utilizando a monitoração contínua da glicose
nas semanas 0 (início), 4 (tratamento) e 6 (pós-tratamento).
Resultados: No início, pacientes apresentaram excursões excessivas de
glicose, gastando em média 59% de um período de 24 horas, com valores da
glicose acima de 140 mg/dl, 13% abaixo de 80 mg/dl, e 28% com taxas
euglicêmicas (80 to 140 mg/dl). Após 4 semanas de pramlintide, o tempo
acima da euglicemia diminuiu para 48% e o tempo de euglicemia aumentou
de 32 para 37%. Essa alteração do intervalo hiperglicêmico para euglicemico,
ocorreu sem aumento significativo da hipoglicemia (15%), sem eventos
hipoglicêmicos severos, e com dose de insulina pré-prandial diminuídas em
aproximadamente 20%. Na semana 6 (pós-tratamento), o perfil da glicose de
24 horas voltou para os valores pré-tratamento.
Conclusão: Esses resultados indicam que, na estratégia para terapia intensiva
de insulina em pacientes portadores de diabetes tipo 1, a substituição da
amylin para pramlintide diminui as excursões excessivas da glicose, o que
pode ajudar o paciente atingir os objetivos de controle glicêmico.
P. Valensi et al, 38thAnnual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes, 1 a 5 de setembro de 2002,
Budapest, Hungriá
Efeito positivo do orlistat no controle de níveis de glicose
sanguínea em pacientes diabéticos tipo 2 obesos ou com
sobrepeso
Introdução e objetivos: A perda de peso é difícil de ser atingida e é
considerada como sendo de suma importância para a melhora dos níveis
sanguíneos de pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) com sobrepeso. O objetivo
334
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
deste estudo foi determinar o uso do orlistat para ajudar a perda de peso e os
parâmetros glicêmicos em pacientes com pouco controle dos níveis sanguíneos
de glicose.
Material e métodos: Este estudo multicêntrico, duplo-cego, incluiu 193
pacientes com sobrepeso e obesos (18-65 anos; IMC 28-40kg/m²) com DM2
(HbA1c 7-9%). Os pacientes foram tratados com metformina, sulfoniluréias,
ou ambos, numa dose estável, durante pelo menos 3 meses, porém foram
insuficientemente equilibrados. Os pacientes foram randomizados para o
tratamento com orlistat (ORL) 120 mg (n = 97) ou placebo (PL; n = 96),
juntamente com uma dieta com redução calórica moderada por 6 meses. As
análises foram conduzidas na população ITT (modelo ANCOVA) e os
resultados apresentados como médias SEM.
Resultados: Os dois grupos de pacientes foram comparáveis na linha de
base em se tratando dos parâmetros principais de IMC (média=33,7 ± 3.4 kg/
m²) e HbA1c (média = 7,7 ± 0,8%). Aos seis meses, a perda de peso foi maior
no grupo ORL comparado ao grupo PL (-3,9 ± 3,4% vs –1,3 ± 2,6%, p <
0,0001). A melhora dos níveis de HbA1c também foi maior no grupo ORL (0,54 ± 0,10% vs. –0,18 ± 0,09%; p < 0,002). A redução de ³ 1% em HbA1c foi
atingida em 33% dos pacientes tratados com ORL versus 21% dos pacientes
tratados com PL (p = 0,023) e uma redução de ³ 1,5% também foi atingida em
pacientes tratados com ORL (19% vs 4%; p < 0,001). O nível de 6.5% de
HbA1c em plasma marcado foi atingido por 36% dos pacientes tratados com
ORL. A melhora dos níveis de glicemia de jejum foi maior no grupo tratado
com ORL comparado com PL (-1,39 ± 0,22 mmol/l vs. –0,50 ± 0,24 mmol/l,
p < 0,0001). A dose oral de medicamento anti-diabético foi significativamente
mais reduzida nos pacientes tratados com ORL (10,3%) do que no PL (1,2%;
p < 0,002). Pacientes que perderam mais do que 5% do seu peso inicial em 3
meses, constituíram um subgrupo de resposta precoce (n = 24). Este subgrupo
atingiu uma perda de peso de –8,6 ± 3,1% e uma melhora de HbA1c de –1,27
± 0,17% em 6 meses.
Conclusões: Estes resultados demonstram que a adição do orlistat à terapia
convencional, mas insuficientemente ativa com antidiabéticos orais,
promovem melhora significativa no controle sanguíneo de pacientes
diabéticos tipo 2 obesos ou com sobrepeso. Mais interessantemente, 25%
dos pacientes tratados com ORL responderam precocemente e seus níveis
médios de HbA1c foram reduzidos em 1,27%.
P. Home, European Insulin Glargine
Study Group, Newcastle upon Tyne,
United Kingdom, 38thAnnual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes, 1 a 5 de setembro de
2002, Budapest, Hungria
Estudo multicêntrico randomizado de insulina glargina versus
insulina NPH em pacientes portadores de diabetes tipo 1
Introdução e objetivos: Insulina glargina (Lantus) é um novo análogo da
insulina humana que imita a secreção normal de insulina basal. O objetivo
deste estudo foi comparar a insulina glargina com a insulina NPH, para
suplementação de insulina basal em adultos portadores de diabetes tipo 1.
Material e métodos: Neste estudo multicêntrico, randomizado, aberto, 585
pessoas com diabetes tipo 1 (idade 17-77 anos) foram randomizadas para
receber uma vez ao dia (na hora de dormir) insulina glargina (n = 292), ou
uma ou duas vezes por dia insulina NPH (n = 147 e n = 146, respectivamente)
por 28 semanas. Para aquelas pessoas randomizadas com insulina NPH, a
escolha do tratamento de uma ou duas vezes ao dia, foi feita para que elas
permanecessem em regime similar ao usado no pré-estudo. Todos os indivíduos
continuaram com insulina humana regular prandial como no pré-estudo.
Resultados: Características das linhas base foram similares entre os
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
335
indivíduos tratados com insulina glargina e insulina NPH. A média de idade
foi 39,2 anos, duração do diabetes 15,5 anos, e IMC 24,9 kg/m2. A linha base
para HbA1c foi 7,9 ± 1,2 e 8,0 ± 1,2%, e glicemia de jejum foi 9,3 ± 2,7 e 9,2
± 2,4 mmol/l (média ± DP) nos grupos de tratamento com insulina glargina e
insulina NPH, respectivamente. Não existiram diferenças significativas entre
os grupos de insulina glargina e insulina NPH na linha de base até o ponto
final na HbA1c (0,21 ± 0,05 e 0,10 ± 0,05%, respectivamente [média ± DP]).
A linha de base até o ponto final na glicemia de jejum também foi similar
entre os grupos tratados com insulina glargina e insulina NPH (–1,17 ± 0,12
e –0,89 ± 0,12 mmol/l). Entretanto, em pessoas que previamente tinham estado
em regime de insulina basal duas vezes ao dia, houve um decréscimo
clinicamente relevante da linha base até o ponto final na glicemia de jejum de
pacientes tratados com insulina glargina, comparado com os pacientes tratados
com insulina NPH (–1,42 ± 2,51 e –0,81 ± 1,92 mmol/l [média ± DP]). Não
houve diferença significativa entre os grupos tratados no que diz respeito ao
número de indivíduos relatando ≥ 1 episódio de hipoglicemia sintomática,
incluindo episódios severos e noturnos. Insulina glargina foi bem tolerada,
com uma taxa similar de lugares de injeção e eventos adversos sistêmicos
comparados à insulina NPH, e não houve diferença significativa entre os dois
grupos tratados com anticorpos para insulina.
Conclusão: Insulina glargina, administrada em uma dose única, subcutânea,
ao deitar, combinada à insulina humana regular prandial em pessoas
portadoras de diabetes tipo 1, promove um controle dos níveis glicêmicos
ao menos equivalente ao alcançado com insulina NPH com insulina
prandial, sem aumento do risco de hipoglicemia.
Diabetes Clínica 05 (2002)
337
Produtos e novidades
Lowçucar: Pó para preparo de bolo light, sorvete light e
pudim light
· O pó para preparo de bolo light Lowçucar permite fazer bolos sem
açúcar. Além de facilitar a vida, o bolo light Lowçucar tem uma redução de
38% de calorias e 78% de gorduras em relação ao bolo comum. O produto
está disponível em embalagem de 300g, no sabor chocolate, com as
seguintes formas: tipo bolo inglês (9x20cm), redondo com furo (18cm) e
retangular (20x25cm).
· O pó para preparo de sorvete light Lowçucar possui uma redução
calórica de 48% em relação ao sorvete com açúcar, além de ser isento de
açúcar em sua formulação. Este produto é adaptado para a produção em
grande escala, pois com apenas uma embalagem pode-se preparar 10
litros de sorvete. O pó para preparo de sorvete Lowçucar está disponível,
em embalagens de 1 kg, nos sabores chocolate, morango, coco e nata.
· Com apenas uma embalagem de pó para preparo de
pudim Lowçucar, pode-se fazer 28 porções de 100 g. O
pudim
light
Lowçucar tem
uma
redução
calórica de 50%
em relação ao
pudim com açúcar, além de
não conter açúcar em sua
formulação.
Ez-Vac para facilitar o uso de lugares alternativos de amostras
de sangue
Ez-Vac é um pequeno sistema, bastante simples, que permite escolher
lugares alternativos para pegar pequenas amostras de sangue, como, por
exemplo, no antebraço, evitando, assim, as picadas dolorosas na ponta dos
dedos. Basta aplicar Ez-Vac na pele do antebraço, apressar o pistão e liberar,
criando um vazio para atrair o sangue na pele. Assim, o uso de testes de tiras
reagentes é mais simples, a escolha de lugares de picadas é maior e a dor é
minimizada.
338
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Penfine: Nova geração de agulhas
As agulhas universais Penfine da Disetronic, de uso único, podem
ser utilizadas com a maioria das canetas e sistemas de administração
de insulina. Um simples clic permite inserir a agulha. O comprimento
da agulha, de 6 a 10 mm (diâmetro de 0,25 a 0,33 mm), permite aplicar
a insulina no lugar certo do tecido subcutâneo e sem risco.
Micromat II: Novo sistema de medição da hemoglobina
glicosilada de Bio-Rad Laboratories
O sistema fácil para medir a HbA1c do laboratório Bio-Rad, permite
conhecer imediatamente, durante a consulta do paciente, a taxa de hemoglobina
glicosilada. Este pequeno sistema, aprovado pelo National Glycohemoglobin
Standardization Program do Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT), usa uma amostra de sangue de 10 ml e mostra o resultado na telinha,
5 minutos após o início do procedimento.
Diabetes Clínica 05 (2002)
339
Resumos de trabalhos e congressos
T. Konrad et al, Istitute foor Metabolic
Research, Frankfurt, 38th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes, 1 a 5 de
setembro de 2002, Budapest, Hungria
Impacto da pioglitazona sobre a resistência à insulina e a pressão
sanguínea em pacientes não diabéticos portadores de hipertensão
arterial
Introdução e objetivo: A resistência à insulina (IR) é uma anormalidade
complexa e precoce em pacientes hipertensivos, afetando a glicose, o
metabolismo dos lípides e a reatividade vascular. Foi demonstrado que a
pioglitazona, sensibilizador à insulina, diminui a resistência à insulina e,
conseqüentemente, melhora o controle glicêmico, bem como a dislipidemia
diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Os efeitos
de PIO sobre a resistência à insulina, pressão sanguínea e parâmetros
metabólicos, em pacientes não diabéticos portadores de hipertensão arterial,
não foram ainda estudados.
Material e métodos: 48 pacientes não diabéticos, portadores de hipertensão
arterial moderada, foram tratados em um estudo clínico de fase II randomizado,
monocêntrico, duplo cego, com PIO 45 mg (n = 23) ou com placebo (n = 25)
durante 16 semanas. Foram avaliados a glicose corpo inteiro derivada da
taxa de infusão da glicose (GIFR) no clamp euglicêmico-hiperinsulinemico,
aplicando o protocolo do European Group for the Study of Insulin Resistance
(EGIR), medições clássicas da pressão arterial e situação metabólica, incluído
um teste de tolerância oral à glicose de 75 g (OGTT).
Resultados:
Parâmetro
Pioglitazona 45 mg
Antes
GIFR (mg/[min
x kg BW]
4,3 ± 2,1
HOMA IR
58,9 ± 63,4
AUC0-120
Glicose
17,0±3,7
AUC0-120
Insulina
9,3 ± 5,9
RR syst
(mm Hg)
141,9 ±11,8
RR diast
(mm Hg)
88,7 ± 8,2
Glicose
plasmatica de jejum
(mmol/l)
5,4 ± 0,8
Insulina
plasmática de jejum
(pmol/l)
90,2 ± 50,0
peptídeo-C
plasmático de jejum
(nmol/l)
1,1 ± 0,4
Placebo
alteração
Valor de p
Semana 16
Antes
Semana 16
PIO
P
vs. BL
vs. P
5,5 ± 2,0
36,4 ±21,0
3,9 ± 1,7
56,4± 25,8
4,3± 1,5
57,1 ± 31,8
60,1
-14,3
23,3
8,8
0,0002
<0,001
0,022
0,001
15,3±2,9
17,1±4,0
18,0±2,7
-8,7
8,6
<0,001
<0,001
5,2 ± 2,1
10,1 ± 5,5
9,7 ± 7,8
-37,4
-8,2
0,018
0,002
140,6± 15,6
-4,4
-1,4
<0,001
0,275
135,2 ± 15,8 143,6 ± 17,5
80,8 ± 9,1
87,0 ±11,3
85,2 ± 10,0
-8,7
-1,4
0,001
0,016
5,1 ± 0,4
5,8 ± 0,7
5,7 ± 0,6
-4,1
-0,7
<0,001
0,002
59,6 ± 32,0
87,2 ± 45,6
84,0 + 46,9
-25,9
-2,5
<0,001
0,004
0,9 ± 0,3
1,1 ± 0,5
1,1 ± 0,5
-11,3
5,0
0,002
0,036
Conclusão: PIO melhora a sensibilidade à insulina em pacientes não
diabéticos portadores de hipertensão arterial. Além disso, a melhora da
sensibilidade à insulina foi associada à melhora da pressão sanguinea nestes
pacientes.
340
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 05 (2002)
A Bélanger, Exubera Phase III Study
Group, Department of Medicine,
University of Montreal, Montreal, PQ,
Canadá, 38th Annual Meeting of the
European Association for the Study of
Diabetes, 1 a 5 de setembro de 2002,
Budapest, Hungria
Eficácia e segurança de insulina humana (Exubera) comparada à
insulina subcutânea em pacientes diabéticos tipo 2
Objetivos: Apesar dos benefícios provados ao longo prazo do controle
glicêmico realizado por insulina, o tratamento por insulina em diabetes tipo 2
é muitas vezes atrasado, ou implantado inadequadamente, em pacientes
apresentando níveis elevados de HbA1c. Este estudo investigou se um
tratamento por insulina, usando a liberação pulmonar de uma insulina em pó
seco de ação rápida (Exubera: INH), mais uma aplicação única de insulina
subcutânea de ação longa, pode fornecer um controle glicêmico semelhante
de um tratamento insulínico convencional em pacientes portadores de diabetes
tipo 2.
Material e métodos: Neste estudo multicêntrico de fase III, pacientes
diabéticos tipo 2 foram randomizados por tratamento de 6 meses, com seja,
INH antes das refeições mais uma dose ao deitar de Ultralente (INH; n =
149), ou 2 aplicações de insulina SC (regular/NPH insulina; n = 150). Doses
de INH foram liberadas em 1-2 inalações de 1 ou 3 mg antes das refeições. O
primeiro resultado pesquisado foi a alteração de HbA1c do início até o final
do estudo.
Resultados: HbA1c diminuiu igualmente nos 2 grupos (INH, -0,7%; SC, 0,6%). A porcentagem de pacientes com HbA1c < 8% foi semelhante com
INH (76,2%) e SC (69,0%); melhora posterior no controle glicêmico (HbA1c
< 7,0%), foi observada significativamente mais em pacientes recebendo INH
(46,9%) do que SC (31,7%; IC: 1,24, 4,14]). A taxa global de hipoglicemia
(eventos/indivíduo-mês) foi um pouco menor no grupo INH (1,4) do que no
grupo SC (1,6), sem diferença significativa em eventos severos. Pacientes
tratados por INH desenvolveram anticorpos anti-insulínicos sem manifestações
clínicas relevantes. A frequência global e a natureza dos eventos adversos
foram comparáveis entre os grupos. A tosse foi encontrada com mais
frequência no grupo INH (21% vs 3%), tendo sido avaliada como leve a
moderada. Foi comparável (-0,015 L; IC: -0,063, 0,034) a diferença média
ajustada no volume expiratório em 1 segundo. A capacidade de difusão do
monóxido de carbono mostrou uma diferença (-0,808 ml/min/mmHg; IC: 1.574, -0.043). A caracterização dessas alterações, incluído se uma diferença
dessa magnitude tem alguma significação clínica, estão em andamento. Os
pacientes declararam grandes melhoras na satisfação do tratamento com INH
quando comparado com SC (p < 0,0001).
Conclusão: Este estudo sugere que o tratamento com INH pode fornecer
uma terapia adequada para pacientes diabéticos tipo 2.
I. De Leeuw et al, 38thAnnual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes, 1 a 5 de setembro de
2002, Budapest, Hungria
Menor risco de hipoglicemia noturna e de desenvolvimento
favorável do peso em indivíduos diabéticos tipo 1, após 12 meses
de tratamento com insulina detemir vs. insulina NPH
Introdução e objetivos: Insulina detemir é o primeiro produto de uma nova
classe de análogos de insulina basal, solúvel, com pH neutro. Já foi
demonstrado que insulina detemir fornece níveis de glicose mais estáveis e
previsíveis, com menos variações intra-individuais do que a insulina NPH. O
objetivo deste estudo foi o de comparar a segurança, a longo prazo, incluído
o risco de hipoglicemia, bem como a eficácia da insulina detemir, após
tratamento de 12 meses.
Material e métodos: Este estudo multinacional, aberto, com grupo paralelo,
incluiu um período de tratamento randomizado de 6 meses, seguido por período
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
341
de extensão de 6 meses. Pacientes portadores de diabetes tipo 1 foram
randomizados para receber insulina detemir ou NPH (2:1), em tratamento de
bolus de insulina 2 vezes ao dia, em combinação com insulina aspart de ação
rápida. Após 6 meses iniciais, 74% (216 com insulina detemir; 99 com NPH)
aceitaram continuar o estudo para 6 meses de extensão. Os grupos de
tratamento foram comparáveis com as seguintes características iniciais:
indivíduos caucasianos homens (53%) e mulheres (47%), idade: 40,3 (12,9)
anos (média ± DP); duração do diabetes 17,4 (9,9) anos; peso: 71,4 (11,3);
IMC: 24,5 (3,1); HbA1c: 8,13 (1,13)%.
Resultados: No total, 308 pacientes (212 com insulina detemir; 96 com
NPH) completaram o estudo total de 12 meses. O controle glicêmico foi
semelhante nos 2 grupos de tratamento após 12 meses, como medido por
HbA1c (insulina detemir: 7,53% vs. NPH: 7,59%), glicose plasmática de jejum
(insulina detemir: 10,7 vs. NPH: 10,8 mmol/l) e perfis da glicose sanguínea.
O risco de hipoglicemia noturna (23:00 - 06:00) foi 32% menor (p = 0,016)
em indivíduos tratados por insulina detemir do que com NPH, apesar de não
existir diferença significativa no risco global de hipoglicemia. O perfil de
evento adverso foi semelhante entre os 2 tratamentos; os eventos adversos
sérios foram esporádicos nos 2 grupos (5,6 % e 7,1% dos indivíduos com
insulina detemir e NPH, respectivamente). Exclusões devido a eventos
adversos, foram pouco frequentes (<1%) nos 2 grupos. Após 12 meses de
tratamento, o peso corporal médio (ajustado na linha base) foi
significativamente diferente nos 2 grupos de tratamento (insulina detemir:
71,5 kg; NPH: 72,8 kg; p < 0,001).
Conclusão: Insulina detemir forneceu uma diminuição significativa no risco
de hipoglicemia noturna em 12 meses, no mesmo nível de controle que o
NPH. Não foram observadas diferenças entre os perfis de segurança das 2
insulinas. A diferença no peso corporal médio em favor da insulina detemir
pode indicar uma vantagem clínica potencial para os pacientes.
J. M. Young et al, 38thAnnual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes, 1 a 5 de setembro de
2002, Budapest, Hungriá
Eficácia a longo prazo e segurança de vardenafil em homens
diabéticos portadores de disfunção erétil
Introdução e objetivos: Determinar a eficiência a longo prazo de vardenafil
para o tratamento da disfunção erétil em homens portadores de diabetes mellitus,
num estudo de 3 meses.
Material e métodos: Estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego com
10 ou 20 mg de vardenafil via oral, administrado quando necessário. Os pacientes
eram portadores de diabetes tipo 1 ou 2 e de disfunção erétil desde pelo menos
6 meses. Após 3 meses de terapia duplo-cego, os pacientes tratados por placebo,
foram tratados por vardenafil 10 ou 20 mg durante 3 meses adicionais.
Os pacientes recebendo vardenafil 10 ou 20 mg na randomização, foram
tratados durante 6 meses. As medições de eficácia incluíram escores de ereção
e taxas de sucesso na duração da ereção, a partir de diários de pacientes e
questionário global de avaliação sobre a melhora das ereções. Foram notados,
eventos adversos e descontinuidade do tratamento.
Resultados: Um total de 340 homens continuaram o tratamento durante a
sua fase de extensão; 55 homens tratados por placebo, pois foram convertidos
para vardenafil 10 mg, 51 homens tratados por placebo convertidos para
vardenafil 20 mg. 118 e 116 pacientes continuaram o tratamento com 10 e 20
mg, respectivamente, durante 6 meses. Um total de 328 pacientes foram
validados para análise de segurança e eficácia. Após 6 meses, homens tratados
com 20 mg melhoraram os escores de ereção (de 10,9 para 12,0), comparados
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
aos 6,8 para 8,3, nos sujeitos tratados com 10 mg. Essas alterações foram
semelhantes para os pacientes anteriormente tratados por placebo ou por
vardenafil. Os homens anteriormente tratados por placebo, respondem
significativamente a vardenafil 10 ou 20 mg, com aumento da taxa de duração
da ereção durante o ato sexual. Os eventos adversos mais frequentes, em
pessoas tratadas durante 6 meses, foram a vasodilatação (11%) e a dor de
cabeça (10%), mas foram encontrados só durante os 3 primeiros meses, e
diminuíram bastante no período de extensão, com 3% para vasodilatação e
2% para dores de cabeça. Somente 9 pacientes pararam o tratamento por causa
dos eventos adversos, com 5 casos possivelmente ou provavelmente ligados
ao vardenafil.
Conclusão: Em homens diabéticos, vardenafil demonstrou eficácia e
segurança num período de tratamento de 6 meses, com 73% dos pacientes
relatando uma ereção melhorada com a dose de 20 mg.
C. G. Fanelli et al, 38thAnnual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes, 1 a 5 de setembro de
2002, Budapest, Hungria
Final n
início
3 meses
6 meses
Placebo para 10 mg
% manutenção
GAQ %
49
31
12,6
—
24,5
18
46,8
65
Placebo para 20 mg
% manutenção
GAQ %
46
32
10,7
—
24,1
17
54,2
71
10 mg para 10 mg
% manutenção
GAQ %
114
70
10,7
—
49,6
54
54,0
61
20 mg para 20 mg
% manutenção
GAQ %
111
79
14,
—
57,0
69
61,4
73
Farmacodinâmica da infusão subcutânea de insulina glargina
após o primeiro dia, comparado com o sétimo dia, em
administração diária única em pacientes portadores de diabetes
tipo 1
A farmacocinética (pK) e farmacodinâmica (pD) da administração
subcutânea (SC) do análogo de insulina de longa ação glargina em pacientes
diabéticos tipo 1 (DM1), foram avaliados somente após a primeira
administração SC. Entretanto, é possível que pK/pD da insulina glargina sejam
diferentes após vários dias de uso em diabetes tipo 1. Para estabelecer o pK/
pD da insulina glargina após 7 dias de uso, 20 pacientes portadores de diabetes
tipo 1, recebendo múltiplas doses diárias de lispro ou insulina NPH (idade 31
± 2 anos, duração do diabetes 11 ± 1 anos, HbA1c 7,1 ± 0,2%), foram estudados
com a técnica do clamp isoglicêmico, após administração SC de 0,3 U/kg de
insulina glargina em 2 ocasiões: depois da primeira administração de glargina
(dia 1) e após 7 dias (dia 7), de uma administração diária única ao deitar. Dez
pacientes foram randomizados para estudar a seqüência dia 1 – dia 7, outros
10 pacientes para estudar a seqüência dia 7 – dia 1 (no último grupo, após o
dia 7, teve um período de eliminação de 7 dias, pois NPH foi usada, e pacientes
estudados no dia 1). Pico da ação, fim e duração da ação foram definidos
como anteriormente descrito (Diabetes 49:2142.8, 200):
343
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
Pico da ação (h)
Fim da ação (h)
Duração da ação (h)
Dia 1
Dia 7
1,5 ± 0,3
21,9 ± 3,2
20,5 ± 3,7
0,7 ± 0,2*
23,8 ± 1,3*
23,2 ± 1,3*
(*p < 0,05 vs. dia 1)
O perfil de ação, como indicado pelas taxas de administração de glicose no
clamp, foi mais plano no dia 7 vs. dia 1. As áreas sob a curva de infusão de
glicose foram um pouco maiores no dia 7, comparados com dia 1 (19,8 ± 1,9
vs. 17 ± 2,1 mg/dl/32 h) (p < 0,05). A variabilidade inter-individual, como
avaliada pelo desvio padrão das taxas de infusão da glicose, foi menor no dia
7 (0,5 ± 0,07 mg/kg/min) vs. dia 1 (0,9 ± 0,1 mg/kg/min) (p < 0,05).
Conclusões: É diferente o pD da insulina glargina após 1 e 7 dias. Apos 7
dias de administração de glargina, o pico de ação é mais precoce, a duração
de ação perto de 24 horas, o perfil de ação mais plano, a ação da insulina
maior, e a variabilidade inter-individual menor, quando comparados com a
primeira administração. Esses resultados podem ser explicados pelo tempo
requerido para o análogo de insulina de longa ação atingir o estado adequado
pK/pD.
M. Massi Benedetti et al, 38thAnnual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes, 1 a 5 de
setembro de 2002, Budapest, Hungria
Menor incidência de hipoglicemia noturna em pacientes
diabéticos tipo 2, tratados com insulina glargina comparada com
insulina NPH, administrada em tratamento combinado com
agentes orais
Introdução e objetivos: Este estudo comparou a eficácia e segurança de
uma nova insulina de longa ação, insulina glargina (Lantus), com insulina
NPH, cada uma administrada com tratamento conjugado com drogas
antidiabéticas orais, em pacientes diabéticos tipo 2.
Material e métodos: Estudo multicêntrico, aberto, randomizado com 570
pacientes diabéticos tipo 2, anteriormente tratados com agentes orais ou
insulina mais agentes orais, idade 34-80 anos, tratados durante 52 semanas
com insulina glargina ou insulina NPH, administrada uma vez por dia ao
deitar. Agentes orais anteriores foram continuados durante o estudo.
Resultados: Foi observada uma diminuição clinicamente significativa dos
valores de GHb do início até o final do estudo com as duas drogas (insulina
glargina: -0,46%; insulina NPH: -0,38%; p = 0,415). Durante o período de
tratamento, os pacientes tratados por glargina e os pacientes tratados por NPH,
experimentaram níveis similares de hipoglicemia sintomática (41 vs. 35%, p
= 0,1788), usando o teste Cochran–Mantel–Haenszel. Um número
significativamente menor de pacientes tratados por glargina, reportaram pelo
menos um episódio de hipoglicemia noturna em comparação com pacientes
tratados por NPH (12 vs. 24%, p = 0,002). A incidência de eventos adversos
foi semelhante nos 2 tratamentos. No subgrupo de pacientes que não receberam
insulina anteriormente, menos pacientes do grupo glargina experimentaram
hipoglicemia noturna, do que no grupo NPH (10 vs. 24%, p = 0,0001). No
subgrupo de pacientes com sobrepeso (IMC >28 kg/m2), menos pacientes
experimentaram hipoglicemia noturna do que no grupo NPH (10 vs. 22%, p
= 0,0006).
344
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 05 (2002)
Continuação
R. A. Gerber et al, 38thAnnual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes, 1 a 5 de setembro de
2002, Budapest, Hungria
Conclusão: Este estudo demonstrou que insulina glargina é tão eficaz como
a NPH para controlar a glicemia em pacientes diabéticos tipo 2, e menos
pacientes experimentaram episódios de hipoglicemia sintomática,
particularmente em episódios noturnos.
Balanço da complacência, satisfação do paciente e melhora do
controle glicêmico em pacientes portadores de diabetes tipo 1 e
tipo 2: estudos a longo prazo com insulina inalada (Exubera)
Introdução e objetivos: Dados de 3 estudos clínicos de 3 meses, sugerem
que terapia com insulina inalada (Exubera: INH) melhora a satisfação do
tratamento em pacientes portadores de diabetes. Esta melhora da satisfação é
correlata com melhora do controle glicêmico (HbA1c). É desconhecido se
este resultado somente é obtido após um ano de tratamento.
Material e métodos: Um tratamento de 1 ano foi proposto a pacientes
portadores de diabetes tipo 1 (n = 66) e tipo 2 (n = 47), que completaram
estudos separados de 3 meses, durante os quais receberam tratamento INH
pré-almoço (com aplicação de Ultralente ao deitar) ou tratamento convencional
de insulina subcutânea (2-3 aplicações/dia). Dados dos dois estudos foram
reunidos. Satisfação do paciente (global, conveniência, facilidade de uso,
conforto social) foi avaliada por questionário de 15 itens, durante o estudo
anterior (no ínicio e nos três meses), e no final do período de extensão de 1
ano. Porcentagens médias da alteração de satisfação foram calculadas, usando
modelos de análise de covariância com ajustes para HbA1c, IMC, glicose
plasmática de jejum, parâmetros demográficos.
Resultados de preferência: No fim do primeiro estudo, 82% dos 55 pacientes
recebendo INH, escolheram ficar com INH; 13% escolheram insulina SC e
5% pararam o tratamento. Dos 58 pacientes em tratamento SC no primeiro
estudo, 71% escolheram INH, 21% continuaram com SC e 8% pararam o
tratamento.
Resultados de satisfação: Do início até o fim do estudo de 1 ano, indivíduos
com INH apresentaram satisfação global maior do que os paciente com SC
(38,8% INH vs. 4,0% SC; p < 0,01), conveniência/facilidade de uso (42,4%
INH vs. –1,7% SC; p < 0,01) e conforto social (43,3% INH vs. 12,7% SC; p
= 0,11). Uma diminuição absoluta de 1% em HbA1c foi associada com melhora
da satisfação global (9,1%; r = -0.25; p < 0,01), conveniência/facilidade de
uso (9,9%; r = -0,25; p = 0,01) e conforto social (10,4%; r = -0,17; p = 0,07).
Conclusão: Estes dados sugerem que INH foi preferida sobre SC e resultou
em melhor satisfação do paciente no curto e longo prazo (pelo menos de
um ano). Melhorias na satisfação do paciente foram correlatas com
melhorias no controle glicêmico. Melhora da satisfação do paciente e
conveniência podem, na prática clínica, induzir uma melhor complacência
e aderência ao tratamento, como comprovado pela melhora dos níveis de
HbA1c.
Cunha RPF et al / Diabetes Clínica 05 (2002) 346~354
Diabetes
Clínica
345
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 05 (2002) 346~354
REVISÃO
Neuropatia periférica diabética: Tratamentos recentes
Peripheral diabetic neuropathy: Recent treatments
Rosalina de Paula Ferreira Cunha*, Mirella Magalhães Tenório Brito*, Érica Maria Belo dos Prazeres*,
Nicodemos Teles de Pontes Filho**
*Acadêmicas do 6° período do Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE),
**Professor do Departamento de Patologia- CCS/UFPE, pesquisador do Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami (LIKA-UFPE),
mestre em Anatomia Patológica e doutorando em Nutrição
Resumo
Esse estudo teve como objetivo contribuir para o melhor conhecimento da neuropatia periférica diabética e do papel da plasticidade neural na
regeneração dos nervos afetados e/ou no brotamento colateral dos axônios vizinhos intactos, o que diminuiria os sintomas, promovendo a
recuperação funcional. A metodologia foi a revisão de literatura, referente aos mecanismos fisiopatológicos, que contribuem para o
desenvolvimento da neuropatia periférica diabética e sua principal conseqüência, o pé diabético, e os tratamentos mais recentes. Concluído o
estudo foi possível observar que novos medicamentos e terapias promovem a plasticidade neural, estimulando a regeneração nervosa e o
brotamento colateral. A fisioterapia é essencial para os pacientes diabéticos com neuropatia periférica, não apenas no tratamento, mas também
na prevenção de futuras complicações, ajudando a reduzir os sintomas e melhorando a circulação sangüínea para os pés, diminuindo o risco de
desenvolver o pé diabético, causa importante de muitas amputações e incapacidades funcionais.
Palavras-chave: Neuropatia periférica diabética, pé diabético, plasticidade neural e fisioterapia.
Abstract
Aim of this study is to contribute for better knowledge of peripheral diabetic neuropathy and role of neural plasticity in affected nerves
regeneration and/or in the side sprouting of intacts neighbors axons, which would decrease symptoms, promoting the functional recovery. The
methodology was literature review, regarding to physiopathological mechanisms that contribute for peripheral diabetic neuropathy development
and its main consequence, the diabetic foot, and the more recent treatments. Concluded the study it was possible to observe that new medicines
and therapies promote the neural plasticity, stimulating the nervous regeneration and the side sprouting. The physical therapy is essential for
diabetic patients with peripheral neuropathy not only in the treatment, but also in prevention of future complications, helping to reduce symptoms
and improving blood circulation for the feet, which decrease the risk of developing diabetic foot, important cause of many amputations and
functional incapacities.
Key-words: Peripheral diabetic neuropathy, diabetic foot, neural plasticity and physical therapy.
Artigo recebido em 10 de abril de 2002; revisado em 10 de julho de 2002; aprovado em 30 de agosto de 2002.
Endereço para correspondência: Rosalina de Paula Ferreira Cunha, Rua Luís Guimarães, 296, Casa Forte, 52061-160, Recife-PE,
Tel: (81) 3441-2731, E-mail: [email protected].
346
Cunha RPF et al / Diabetes Clínica 05 (2002) 346~354
Introdução
Diabetes mellitus é uma doença caracter