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Dissertação
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO: COMPARAÇÃO ENTRE A
EFETIVIDADE DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO ATENDIMENTO AO
PACIENTE HIPERTENSO
Marly Ramires
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Área de Concentração: Cardiologia
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO: COMPARAÇÃO ENTRE A
EFETIVIDADE DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO ATENDIMENTO AO
PACIENTE HIPERTENSO
Autora: Marly Ramires
Orientadora: Dr.ª Maria Claúdia Irigoyen
Coorientadora: Enf.ª Silvia Goldmeier
Dissertação submetida como requisito para
obtenção do grau de Mestre ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde, área
de concentração: Cardiologia da Fundação
Universitária de Cardiologia / Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2014
i
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
R173e
Ramires, Marly
Ensaio clínico randomizado: comparação entre a efetividade da equipe
multidisciplinar no atendimento ao paciente hipertenso / Marly Ramires; Orientadora
Maria Cláudia Irigoyen ; Coorientadora Silvia Goldmeier . – Porto Alegre : 2014.
98 f.; il.
Dissertação (Mestrado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação
Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Cardiologia, 2014.
1. Assistência ambulatorial. 2. Hipertensão. 3. Qualidade de Vida. I. Irigoyen, Maria
Cláudia. II. Goldmeier, Silvia. III. Título.
CDU: 616.12-008.331.1
Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes
CRB 10/2173
ii
Dedico esta dissertação aos meus exemplos de
vida, Dr.ª Lucia Pelanda, Dr.ª Maria Cláudia
Irigoyen e Enf.ª Silvia Goldmeier, pelo apoio e
dedicação, sempre me estimulando a dar este
grande passo.
Às minhas filhas Tatiane e Tassiana, que com
muita sabedoria, discernimento, bom senso e
dedicação estiveram ao meu lado me encorajando
nas horas difíceis e me aplaudindo nos momentos
de glória.
Obrigada em especial à minha mãe Clélia, que
com seus ensinamentos corretos e competentes me
inspirou a lutar e acreditar na vitória sempre.
Ao meu neto Bernardo, embora tão pequeno,
minha grande fonte de inspiração.
Aos meus genros Tiago e Iaslei, e ao meu irmão
Flávio, obrigada pela paciência.
Amo vocês!
iii
“Uma visão sem ação, não passa de um sonho.
Uma visão com ação pode mudar o mundo”
iv
LISTA DE ABREVIATURAS
AVC
Acidente vascular cerebral
AVE
Acidente vascular encefálico
BAI
Inventário Beck de Ansiedade
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
DAC
Doença arterial coronária
DAP
Doença arterial periférica
DASH
Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCV
Doença cardiovascular
DIC
Doença isquêmica do coração
DVP
Doença vascular periférica
DM
Diabetes Mellitus
ELSA
Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto
FC
Frequência cardíaca
FR
Fatores de risco
HAS
Hipertensão arterial sistêmica
IC
Insuficiência cardíaca
ICC
Insuficiência cardíaca congestiva
IC/FUC
Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia
IMC
Índice de massa corporal
INMETRO
Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia
IR
Insuficiência renal
ISSL
Inventário de sintomas de estresse para adultos de Lipp
ITT
Intenção de tratamento
Mg/dl
Miligramas por decilitro
mmHg
Milímetro de mercúrio
NHP
Nottingham Health Profile
OMS
Organização Mundial da Saúde
QV
Qualidade de vida
PA
Pressão arterial
PAD
Pressão arterial diastólica
PAS
Pressão arterial sistólica
v
PEPI
Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions
PSF
Programa de Saúde da Família
RS
Rio Grande do Sul
RVP
Resistência vascular periférica
Rx CVB
Raio X Coração e Vasos da Base
SBC
Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBH
Sociedade Brasileira de Hipertensão
SF-36
The Short Form (36) Health Survey
SNS –
Sistema nervoso simpático
SRA
Sistema renina-angiotensina
SUS –
Sistema Único de Saúde
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TH –
Terapia hormonal
vi
SUMÁRIO
BASE TEÓRICA ......................................................................................................... 1
1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 2
2 CONCEITO................................................................................................. 3
3 PREVALÊNCIA /CUSTO DA DOENÇA ................................................ 4
4 FISIOPATOLOGIA DA HAS ................................................................... 7
5 ASPECTOS GERAIS ............................................................................... 11
6 FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO ........................................ 13
6.1 IDADE ..................................................................................................... 13
6.2 GÊNERO E ETNIA ................................................................................. 13
6.3 EXCESSO DE PESO E OBESIDADE ................................................... 15
6.4 INGESTÃO DE SAL .............................................................................. 18
6.5 INGESTÃO DE ÁLCOOL ...................................................................... 19
6.6 SEDENTARISMO .................................................................................. 21
6.7 ESTRESSE .............................................................................................. 21
6.8 TABAGISMO.......................................................................................... 23
6.9 FATORES SOCIOECONÔMICOS ........................................................ 24
6.10 HEREDITARIEDADE .......................................................................... 24
7 QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À HIPERTENSÃO ......... 25
8 INSTRUMENTO QUALIDADE DE VIDA ........................................... 29
9 ATUAÇÃO DO GRUPO MULTIPROFISSIONAL – MULTIHAS ... 30
9.1 ATENDIMENTO MÉDICO ................................................................... 30
9.1.1 Avaliação clínica .................................................................................. 30
9.2 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM ................................................. 32
vii
9.2.1 Medida da PA ....................................................................................... 32
9.3 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO .............................................. 34
9.4 ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ......................................................... 35
9.5 ATENDIMENTO NUTRICIONAL ........................................................ 36
10 HIPÓTESE .............................................................................................. 38
11 OBJETIVOS ........................................................................................... 39
11.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................. 39
11.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................ 39
REFERÊNCIAS ........................................................................................... 40
ARTIGO PARA A REVISTA
PORTUGUESA
DE
CARDIOLOGIA
...................................................................................................................................... 49
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO75
APÊNDICE B – INVENTÁRIO DE SINTOMAS DE ESTRESSE ...................... 77
APÊNDICE C – INVENTÁRIO BECK DE ANSIDADE - BAI............................ 81
APÊNDICE D - ANAMNESE ALIMENTAR ......................................................... 82
APÊNDICE E – AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ....................................... 85
APÊNDICE F – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE
VIDA ........................................................................................................................... 86
viii
1
BASE TEÓRICA
2
1 INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial e as doenças relacionadas a pressão arterial são
responsáveis pela alta frequência das internações. A insuficiência cardíaca (IC) é a
principal causa de hospitalização entre as doenças cardiovasculares, sendo duas vezes
mais frequentes que as internações por acidente vascular cerebral.1
Em 2005 ocorreram 1.180.184 internações por doenças cardiovasculares, com
custo global de R$ 1.323.775.008,283. No Brasil, em 2003, 27,4% dos óbitos foram
decorrentes de doenças cardiovasculares, atingindo 37%, quando são excluídos os
óbitos por causas mal definidas e a violência. A principal causa de morte em todas as
regiões do Brasil é o acidente vascular cerebral (AVC), acometendo as mulheres em
maior proporção.2
Entre os fatores de risco para mortalidade, a hipertensão arterial explica 40%
das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doença coronariana. 3
Comparar os resultados obtidos pelo atendimento realizado por uma equipe
multiprofissional, na primeira consulta e durante um ano de acompanhamento é a
proposta deste estudo. A metodologia aplicada: o ensaio clínico demonstra ser o
instrumento mais poderoso de pesquisa, porque as pessoas são alocadas ao acaso para
receber uma de várias intervenções clínicas, o mesmo baseia-se em coletas de dados
aleatórios e tendem a ser mais confiáveis já que anulam a influência de quem escolheu
as amostras. Portanto comparar o atendimento convencional com o atendimento
multiprofissional, considerando a redução da pressão arterial como desfecho desejado
e o Escore de Qualidade de Vida é objetivo deste estudo, pois não há dúvidas de que
controlar a pressão arterial será o desafio do próximo século.
3
2 CONCEITO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). A HAS,
decorrente do aumento na PA no indivíduo, é uma enfermidade crônica, segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual apresenta altos custos médicos e
socioeconômicos decorrentes principalmente das complicações que a acompanham.4
Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo
(coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas com
consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. É uma
doença que afeta milhões de pessoas em todo o mundo, sendo responsável por grande
número de mortes devidas a infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença
renal crônica. No Brasil, de acordo com dados estatísticos, as doenças
cardiovasculares constituem importante causa de mortalidade, sendo que a HAS
atinge entre 15% e 20% da população urbana adulta (com mais de 18 anos), chegando
a 65% dos indivíduos mais idosos.5
A maioria dos eventos cardiovasculares ocorre em indivíduos com alterações
leves dos fatores de risco que, se deixados sem tratamento por muitos anos, podem
produzir uma doença manifesta.3 Vários estudos epidemiológicos e ensaios clínicos já
demonstraram a drástica redução da morbimortalidade cardiovascular com o
tratamento da hipertensão arterial.2,6
Por tratar-se de uma enfermidade com impacto clínico e humanístico nos
pacientes a melhora da PA tem uma relação positiva na qualidade de vida (QV), além
de ser um fator independente para a melhora da QV dos pacientes hipertensos.7
4
3 PREVALÊNCIA /CUSTO DA DOENÇA
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, sendo considerada um
dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes
problemas de saúde pública. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV)
aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma
linear, contínua e independente.1,5
Sabe-se que o grande obstáculo para o controle da PA é a não adesão ao
tratamento pelos pacientes hipertensos, sendo esse um dos principais problemas de
saúde pública no mundo, além de gerar gastos ao sistema de saúde dos Estados
Unidos de 100 bilhões de dólares ao ano.8 Somente nos Estados Unidos,
aproximadamente
um
milhão
de
pessoas
morrem
por
ano
de
doenças
cardiovasculares,9 representando um grande prejuízo social e econômico.
Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à
elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico – AVE – e 47% por doença
isquêmica do coração – DIC), sendo a maioria em países de baixo e médio
desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos.10,11
Nos países em desenvolvimento, o crescimento da população idosa e o
aumento da longevidade, associados a mudanças nos padrões alimentares e no estilo
de vida, têm forte repercussão sobre o padrão de morbimortalidade.3 Dessa forma, a
hipertensão arterial ainda é uma das principais causas de morbimortalidade também
nas sociedades desenvolvidas, provavelmente associadas a hábitos alimentares
inadequados, ao sedentarismo e ao estresse causado pelo ritmo de vida acelerado e
altamente competitivo, que afetam milhares de pessoas em todo o mundo.
5
As DCV são ainda responsáveis por alta frequência de internações,
ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados.12 Como exemplo, em 2007
foram registradas 1.157.509 internações por DCV no SUS. Em relação aos custos, em
novembro de 2009, houve 91.970 internações por DCV, resultando em um custo de
R$165.461.644,33. A doença renal terminal, outra condição frequente na HAS,
ocasionou a inclusão de 940.28 indivíduos em programa de diálise no Sistema Único
de Saúde (SUS), registrando-se 9.486 óbitos em 2007. Inquéritos populacionais em
cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de
30%.13
Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22 estudos encontraram
prevalências entre 22,3% e 43,9%, (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69
anos e 75% acima de 70 anos.13,14
Entre os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e de 30% em
mulheres, semelhante a de outros países. A revisão sistemática quantitativa de 2003 a
2008, de 44 estudos em 35 países, revelou uma prevalência global de 37,8% em
homens e 32,1% em mulheres.15
Estudos clínicos demonstraram que a detecção, o tratamento e o controle da
HAS são fundamentais para a redução dos eventos cardiovasculares.5 A comparação
das frequências, respectivamente, de conhecimento, do tratamento e de controle nos
estudos brasileiros,16 com as obtidas em 44 estudos de 35 países,15 revelou taxas
semelhantes em relação ao conhecimento(52,3% vs. 59,1%), mas significativamente
superiores no Brasil em relação ao tratamento e ao controle (34,9% e 13,7% vs.
67,3% e 26,1%) em especial em municípios do interior com ampla cobertura do
Programa de Saúde da Família (PSF), mostrando que os esforços concentrados dos
6
profissionais de saúde, das sociedades científicas e das agências governamentais são
fundamentais para se atingir metas aceitáveis de tratamento e controle da HAS.13-15
Em todos os biênios investigados, a região Sul apresentou maiores taxas de
internação por AVC. As taxas, no entanto, foram descendentes em 2001-2003 e 20052006. No lado e sentido opostos, apareceu a região Norte, com as menores taxas,
porém em ascensão. Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste também apresentaram declínio,
com o Sudeste alcançando as menores taxas em 2005-2006. Quanto às internações por
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), houve declínio em todas as regiões, sendo as
menores taxas identificadas no final do período investigado no Nordeste.16 Devemos
ainda considerar que a prevalência de hipertensão arterial aumenta com a idade e que
o crescimento percentual de idosos em nossas sociedades vem aumentando
anualmente, apontando para um aumento na prevalência da hipertensão num futuro
muito próximo. Acredita-se que em 2025 na América Latina a prevalência de
hipertensão deverá aumentar entre 5 e 9% devido à maior proporção de pacientes mais
idosos na população. Sendo assim, 44.5% dos homens e 40.2% das mulheres acima de
20 anos de idade deverão ser hipertensos nessa região.16
7
4 FISIOPATOLOGIA DA HAS
O sistema arterial tem como função principal distribuir sangue para os leitos
capilares de todo o corpo. As arteríolas são componentes terminais desse sistema
composto de vasos de grande resistência, que regulam a distribuição do fluxo para os
diversos leitos capilares. Já as grandes artérias, como: a aorta, a pulmonar e seus
principais ramos, são dotadas de uma grande elasticidade, possibilitando o fluxo de
um volume considerável de sangue. O coração funciona no organismo como uma
bomba intermitente, na qual todo o débito sistólico é lançado no sistema arterial
durante a sístole, que ocupa apenas um terço do ciclo cardíaco. Nesse momento da
contração cardíaca, uma pequena parte da energia gerada pela contração cardíaca é
dissipada como fluxo capilar anterógrado durante a sístole e o restante é armazenado
como energia potencial nas artérias distensíveis. Durante o momento da diástole, essa
energia potencial, através da retração elástica das paredes das artérias, é transformada
em fluxo sanguíneo capilar.17
A PA possui alguns determinantes principais que podem ser divididos em dois
grandes grupos: determinantes “físicos” e “fisiológicos”. Os fatores físicos
relacionam-se com as características mecânicas do líquido, que são: o volume do
líquido (volume sanguíneo) e as características elásticas (complacência) do sistema.
Os fatores fisiológicos relacionam-se com certas características do sistema
cardiovascular, ou seja, débito cardíaco (frequência cardíaca X débito sistólico) e a
resistência periférica.17,18 (Figura 1).
8
Figura 1 – Pressão arterial e seus determinantes físicos e fisiológicos.
Fonte: adaptado de Berne e Levy; 2000.19
Os determinantes da PA podem ser afetados por numerosos fatores genéticos e
ambientais, sendo controlados pelos hormônios, pelo sistema nervoso, pela glândula
parácrina e pelo feedback intracelular. A interação entre esses fatores muda com a
idade e conta para o padrão heterogêneo das alterações hemodinâmicas, que inicia e
sustenta a PA elevada durante a vida.20
De acordo com o que se demonstrou em evidências e em estudos clínicos, o
rim possui um papel central na fisiopatologia da HAS. Um exemplo disso ocorre
quando os rins necessitam elevar a PA acima do normal para manter o volume de
líquido extracelular dentro de valores limites. Outros exemplos são os modelos
experimentais de HAS em ratos que demonstraram o quanto fica prejudicada a
excreção renal de sódio em qualquer grau de PA. O papel central dos rins, entretanto,
na hipertensão deve-se a diferenças na sensibilidade ao sal.20 Nas formas genéticas da
HAS, a sensibilidade ao sal pode resultar de várias mutações, afetando proteínas do
citoesqueleto, transportadores iônicos, ou fatores endócrinos que controlam o sistema
renal de sódio. Em outras formas de hipertensão, a sensibilidade ao sal, origina-se de
um desequilíbrio entre as regulações hormonais, nervosas ou hemodinâmicas que
afetam o balanço de sódio através de mudanças na filtração glomerular ou reabsorção
tubular.20
9
Alguns estudos demonstram que apenas 30% é a contribuição quantitativa dos
fatores genéticos para a HAS, devendo haver outros fatores associados para
desencadear realmente a patologia, como idade, gênero, raça e hábitos de vida.21
Outro ponto chave na fisiopatologia da HAS é o mecanismo microvascular e
macrovascular envolvido na patologia. O aumento da resistência arterial periférica é o
marco da HAS. Mudanças na estrutura da relação parede/lúmen vascular finalizam
num remodelamento, dificultando a contração da musculatura lisa vascular. Estudos
demonstram que pacientes hipertensos têm uma redução no lúmen, porém uma área
normal da secção transversal, essa hipertrofia pode conduzir também ao fechamento
de pequenos vasos, além de elevarem a PA. A hipertensão sistólica isolada em
pacientes idosos é considerada uma doença separada, devido ao endurecimento das
grandes artérias com o avanço da idade.20
A HAS, como a maioria das doenças crônicas cuja incidência aumenta com a
idade, envolve tanto componentes etiológicos ambientais como hereditários, sendo,
portanto, classificada como uma doença poligênica e multifatorial, estando
relacionada a mudanças morfológicas e funcionais no sistema cardiovascular e no
controle autonômico em humanos e animais.22,23
Em condições normais, a PA deve ser mantida em uma estreita faixa de
variação, permitindo uma adequada perfusão tecidual. Esse controle envolve grande
número de substâncias e de sistemas fisiológicos que interagem de maneira complexa
e com redundância para manter a PA em níveis adequados, nas mais diversas
situações fisiológicas. Dessa forma, o controle de PA envolve mecanismos neurais e
neuro-humorais que, em curto e longo prazos, modulam não só a atividade do sistema
nervoso autônomo para o coração e para os vasos, como também o volume sanguíneo
10
e a secreção de vários hormônios (renina, vasopressina, peptídeo natriureticoatrial
etc.).23,24
A figura 2 demonstra a complexidade da fisiologia do vaso:
DC – débito cardíaco; SNS – sistema nervoso simpático; SRA – sistema reninaangiotensina; FC – frequência cardíaca.
Figura 2– Fisiopatologia da hipertensão
Fonte: Kaplan, 1998.
Embora os efeitos do sistema nervoso sobre o sistema cardiovascular se
devam, em grande parte, à ação dos neurotransmissores: noradrenalina e acetilcolina,
a liberação de outros neurotransmissores nas terminações pós-ganglionares simpáticas
e parassimpáticas podem potencializar e/ou minimizar a ação da noradrenalina e da
acetilcolina, ampliando as oportunidades de controle cardiovascular por aumentar ou
diminuir a sensibilidade do músculo cardíaco e do músculo liso vascular à
estimulação simpática e parassimpática.23,25,26
11
5 ASPECTOS GERAIS
Nas últimas décadas, o estudo dos mecanismos de controle da pressão arterial
mostrou que um grande número de substâncias e sistemas fisiológicos interage de
maneira complexa e com redundância para garantir a PA em níveis adequados nas
mais diversas situações.27
De acordo com Swales (1996),9 a HAS foi reconhecida como doença por
Richard Bright (1789-1858), o qual, nos seus esclarecimentos a respeito da doença
renal crônica, relata ter observado que doentes apresentavam muitas vezes hipertrofia
ventricular esquerda e concluiu que isso seria decorrente do aumento da força
necessária para impulsionar sangue através dos vasos sanguíneos doentes.9
Complementando essa ideia, Brandão coloca que a HAS é responsável pelo
desenvolvimento da doença arterial coronária (DAC), AVC, IC, insuficiência renal
(IR) e doença arterial periférica (DAP). Nos países industrializados, a HAS distinguese por ser um dos fatores de risco de maior magnitude e essa condição responde por
grande parte da morbidade e da mortalidade cardiovascular.28
A hipertensão arterial pode ser também classificada pela sua etiologia.
Acredita-se que 95 e 99% dos casos são de hipertensão primária ou essencial, para a
qual não existe causa orgânica evidente. Para os demais casos, a hipertensão é
secundária à administração de drogas (contraceptivos orais, hormônios da suprarrenal,
dentre outras); gravidez; doença cardiovascular como coarctação da aorta; doença
renal; doença das glândulas suprarrenais (córtex ou medula).28
As doenças crônicas estão na agenda de prioridades da maioria dos países em
desenvolvimento, os quais lideram as causas de mortalidade e afetam as condições de
vida e saúde da população. No Brasil, a situação não é diferente. As doenças crônicas,
12
entre elas as cardiovasculares e o diabetes mellitus, também lideram as causas de
mortalidade e morbidade, gerando grandes demandas aos serviços de saúde. Com o
objetivo de suprir importantes lacunas de conhecimento sobre a incidência dessas
doenças e seus fatores de risco, foi idealizado o Estudo Longitudinal de Saúde do
Adulto – ELSA Brasil.29
O ELSA Brasil é um estudo de coorte multicêntrico que acompanhará cerca de
15 mil funcionários e docentes de seis instituições públicas de ensino superior e
pesquisará nas regiões Sul, Sudeste e Nordeste do Brasil. Envolvendo homens e
mulheres entre 35 e 74 anos, a pesquisa de caráter multidisciplinar tem o objetivo de
investigar o desenvolvimento de doenças crônicas na população brasileira. A partir do
ELSA Brasil será possível produzir um conhecimento voltado para a realidade
nacional e suas especificidades, levando em conta os aspectos culturais e o contexto
socioeconômico adverso em que vive grande parcela da população. Esse fato revelase de grande importância quando levado em conta que as condutas existentes no
Brasil para prevenção e atenção a esse tipo de doença baseiam-se em estudos
realizados nos Estados Unidos e em países europeus.30 Transcendendo o contexto
nacional, o ELSA Brasil traz contribuições de um país em desenvolvimento e
marcado pela diversidade, o que faz do estudo potencial fonte de referência para
países com populações de características semelhantes à brasileira.
13
6 FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO
6.1 IDADE
Com o avançar da idade a PA aumenta linearmente.31 A hipertensão em
indivíduos jovens deriva mais frequentemente apenas da elevação na pressão
diastólica, enquanto o principal componente, a partir da sexta década, é a elevação da
pressão sistólica.32
Inquéritos internacionais de saúde em vários países têm demonstrado uma alta
prevalência de mau controle da hipertensão. Esses inquéritos têm relatado que a
prevalência é de 22% no Canadá, das quais 16% são controladas, 26,3% no Egito, das
quais 8% são controladas e 13,3% na China das quais 3% são controladas. A HAS é
uma epidemia mundial; na grande maioria, 50% da população com mais de 50 anos
têm hipertensão.23
6.2 GÊNERO E ETNIA
A prevalência global de HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora
seja mais elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da 5ª década.13,33
Em relação à cor, a HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor nãobranca. Estudos brasileiros com abordagem simultânea de gênero e cor demonstraram
predomínio de mulheres negras com excesso de HAS de até 130% em relação às
brancas.13 Não se conhece, com exatidão, o impacto da miscigenação sobre a HAS no
Brasil. As principais doenças cardiovasculares na população africana são a
hipertensão arterial, os acidentes vasculares cerebrais, a miocardiopatia, a cardiopatia
14
isquêmica e a doença reumática cardíaca. Segundo o Relatório Mundial da Saúde, no
ano 2000, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 9.2% do total das
mortes na África, chegando mesmo a matar mais do que a malária. Dados recentes de
vários países apontam para prevalências bastante altas na raça negra, chegando a
ultrapassar os 25-30% em pessoas com mais de 25 anos de idade. Multiplicidade de
fatores concorre para o rápido aumento da prevalência das doenças cardiovasculares
nessa raça.14
No estudo “Prevalência, Reconhecimento e Controle da Hipertensão Arterial
Sistêmica no Estado do Rio Grande do Sul”,34 verificou-se que as mulheres da
amostra apresentavam renda e escolaridade menor que os homens. Devido à
conhecida relação entre a desigualdade social e a situação de saúde da população, esse
achado tangencial não deve ser menosprezado, mas sim estar presente tanto em
projetos de pesquisa futuros, como também no planejamento de ações em saúde.
Assim, o reconhecimento da situação socioeconômica desfavorável das mulheres no
estado do Rio Grande do Sul deve servir como alerta para evitar (e agir sobre) a
desigualdade de sexo em saúde.2 Segundo o estudo “Menopausa e hipertensão
arterial”,35 a incidência de doença cardiovascular é menor em mulheres na idade
reprodutiva e após a menopausa levantou-se a possibilidade de que o estrógeno fosse
protetor para eventos cardiovasculares e torna-se similar à do homem. Seguindo essa
linha de raciocínio, vários estudos epidemiológicos sugeriram que a terapia hormonal
(TH) fosse benéfica na prevenção da DCV. Um dos principais estudos sobre o assunto
foi a coorte – The Nurse’s Health Study, que acompanhou 85.941 mulheres por 14
anos, coletando informações sobre vários fatores de risco para doença coronariana
(dieta, estilo de vida). Os desfechos principais foram infarto do miocárdio não-fatal e
mortalidade por doença coronariana DAC. A redução de 31% na incidência de DAC
15
encontrada após ajuste para idade associou-se ao uso de reposição hormonal. Estudos
experimentais também avaliaram a TH na prevenção primária da DCV. O mais
importante foi o Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) trial, que
avaliou o benefício da TH apenas em desfechos substitutos (redução do colesterol).36
Esses estudos delinearam o papel da TH na prevenção primária da DCV,
apesar de evidentes vieses das cointervenções (redução do tabagismo, melhora na
dieta, atividade física regular) nos estudos de coorte e da falta de resultados em
desfechos primordiais nos ensaios clínicos. Para prevenção secundária da DCV,
estudos observacionais e metanálises também encontraram possível efeito protetor da
TH, com redução em novos eventos coronarianos em usuárias versus não-usuárias.36
6.3 EXCESSO DE PESO E OBESIDADE
Na vida adulta, mesmo entre indivíduos fisicamente ativos o incremento de 2,4
kg/m2 no índice de massa corporal (IMC) acarreta maior risco de desenvolver
hipertensão. O excesso de peso se associa com maior prevalência de HAS desde
jovens.37 A obesidade central também se associa com PA.38 Em todas as idades,
independente do sexo ou raça, a obesidade e HAS têm forte correlação positiva. Maior
atividade simpática tem sido demonstrada em indivíduos obesos e há uma aceitação
geral de que o sistema nervoso simpático (SNS) contribui na gênese da hipertensão
relacionada à obesidade.39 Parece ocorrer uma relação de retroalimentação entre
ganho de peso, aumento da atividade simpática, resistência à insulina e HAS. O ganho
de peso resulta em aumento da atividade simpática, que pode provocar resistência à
insulina e hiperinsulinemia. O ciclo é reforçado pela tendência da hiperinsulinemia
em estimular o apetite, o ganho de peso e o aumento da atividade simpática.39
16
Outro corpo de evidências favorece a obesidade como importante fator de
risco para o desenvolvimento da hipertensão primária no adulto.31,40
Os estudos longitudinais e transversais norte-americanos mostram haver
correlação entre a PA e a massa corpórea, avaliada por qualquer método (índice de
massa como Quetelet ou peso acima do ideal) havendo indicações de que não se trata
de um artefato de medida, decorrente do uso de manguitos inadequados para pessoas
obesas. O risco aumenta quanto maior o ganho de peso. Por outro lado, a redução de
peso em pessoas que já eram hipertensas se associa com a queda da pressão arterial.28
O Quetelet está associado com a pressão arterial sistólica (PAS) e a Pressão arterial
diastólica (PAD).
O IMC é uma medida da associação entre o peso e a estatura de um indivíduo
idealizada pelo estadístico belga L. A. J. Quetelet, também conhecida como índice de
Quételet. Calcula-se conforme a expressão matemática:
IMC =
massa
estatura2
O valor obtido não é constante, varia com a idade, o sexo, o gênero (Fig. III).
Também depende de outros fatores, como as proporções de tecido muscular e
adiposo. No caso de adultos se tem utilizado como um dos recursos para retornar a
seu estado nutricional, de acordo com os valores propostos pela Organização Mundial
de Saúde (OMS).41
17
Figura 3 – Mudanças de IMC conforme a idade de crianças espanholas. Valores
correspondentes aos percentuais mais relevantes à prática clínica.
Fonte: OMS, 1995.41
Tabela 1 – Classificação da OMS quanto o estado nutricional de acordo com o IMC
IMC (kg/m2)
Classificação
Valores principais
Valores adicionais
Baixo peso
<18,50
<18,50
Magreza severa
<16,00
<16,00
Magreza moderada
16,00 - 16,99
16,00 - 16,99
Magreza acentuada
17,00 - 18,49
17,00 - 18,49
18.5 - 22,99
Normal
18.5 - 24,99
23,00 - 24,99
Sobrepeso
≥25,00
Pré-obeso
25,00 - 29,99
≥25,00
25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
18
Tabela 1 – Classificação da OMS quanto o estado nutricional de acordo com o IMC
(continuação)
IMC (kg/m2)
Clasificação
Obeso
≥30,00
≥30,00
30,00 - 32,49
Obeso tipo I
30,00 - 34,99
32,50 - 34,99
35,00 - 37,49
Obeso tipo II
35,00 - 39,99
37,50 - 39,99
Obeso tipo III
≥40,00
≥40,00
Fonte: adaptado de OMS, 1995.41
6.4 INGESTÃO DE SAL
Ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada com elevação da PA, a
população brasileira apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras.
Em contrapartida, em populações com dieta pobre em sal, como os índios brasileiros
Yanomami, não foram encontrados casos de HAS.5 O excesso de consumo de sódio
contribui para a ocorrência de hipertensão arterial. A relação entre aumento da pressão
arterial e avanço da idade é maior em populações com alta ingestão de sal. Povos que
consomem dieta com reduzido conteúdo de sal têm menor prevalência de hipertensão
e a pressão arterial não se eleva com a idade. Entre os índios Yanomami, que têm
baixa ingestão de sal, não foram observados casos de hipertensão arterial.39
São inúmeras as evidências que asseguram a associação entre consumo de sal
e pressão arterial. A redução do consumo de sal provoca marcada redução da pressão
19
arterial em hipertensos e normotensos, bem como o maior consumo de sal tem sido
associado valores pressóricos e predisposição a desenvolver hipertensão.39
É extremamente rica a literatura sobre a ingestão de Eletrólitos na dieta,
sobretudo o Sódio no sal de cozinha.28,42 Os dados existentes envolvem considerações
antropológicas que indicam que a adição de sal ao alimento é recente na história da
humanidade, relacionada à necessidade de conservação do mesmo, e não relacionada
às necessidades dietéticas do eletrólito. Por outro lado, as populações primitivas que
não apresentam hipertensão arterial ingerem também baixo conteúdo de sódio na
dieta, mostrando-se sempre com PA baixas para a idade e sem ascensão da PA com a
idade.38,42 Em diversas populações tem-se mostrado a correlação da ingestão de sódio
com a prevalência de hipertensão arterial. Problema adicional para essas análises diz
respeito à metodologia da avaliação da ingestão diária de sódio. Por outro lado, a
forma de atuação do sódio, e também de eletrólitos relacionados como potássio e
cálcio, dar-se-ia ao nível intracelular, no mecanismo da bomba de sódio.42
6.5 INGESTÃO DE ÁLCOOL
A pressão arterial aumenta com o consumo elevado de bebidas alcoólicas
como cerveja, vinho e destilados. O efeito varia com o gênero, e a magnitude está
associada à quantidade de etanol e à frequência de ingestão.43 Conforme as VI
Diretrizes de Hipertensão Arterial Sistêmica,5 o consumo elevado de bebidas
alcoólicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a pressão arterial. O efeito do
consumo leve a moderado de etanol está estabelecido. Verifica-se redução média de
3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na pressão sistólica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na
pressão diastólica com a redução no consumo de etanol. O consumo de bebida
20
alcoólica fora de refeições aumenta o risco de hipertensão, independentemente da
quantidade de álcool ingerida.44 A moderação no consumo de álcool leva a limitar o
consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres.5
De acordo com Moreira e cols. (1998),45 estudos observacionais e
experimentais permitem concluir que indivíduos que consomem grandes quantidades
de álcool (acima de 30 g/dia) apresentam risco aumentado para HAS. Por outro lado,
o efeito pode estar relacionado não apenas à quantidade e duração da exposição, mas
também, ao tempo desde o último consumo. Esse efeito deletério do etanol, sobre o
sistema cardiovascular, reforça a interpretação de que o efeito protetor decorrente do
consumo de bebidas alcoólicas, particularmente o vinho, deve-se mais ao estilo de
vida dos bebedores do que a um efeito intrínseco da bebida.46
Em uma observação de Coorte que estudou mais de 15 mil pessoas, com idade
entre 45 e 64 anos, das quais 8.334 eram normotensas, a análise estratificada, na qual
foram incluídas mulheres brancas e homens negros, que consumiam a partir de 210g
de álcool por semana, apresentou maior incidência de hipertensão do que os
abstêmios.45
Quanto ao uso de álcool tem-se mostrado que um consumo excessivo de
álcool está associado com maior prevalência de hipertensão, tanto em estudos
transversais, quanto em estudos de coorte.1,31 Discute-se a via pela qual o álcool
poderia aumentar a PA de um indivíduo, embora esse tenha uma ação direta sobre o
músculo cardíaco; há evidências também de uma ação indireta sobre o metabolismo
de cálcio.45
21
6.6 SEDENTARISMO
Atividade física reduz a incidência de HAS, mesmo em indivíduos préhipertensos, bem como a mortalidade e o risco de DCV. O sedentarismo é
responsável, nos EUA, por cerca de 200 mil mortes, anualmente, por doenças
coronarianas e diabetes. Entre os adultos, 60% são sedentários, apenas 20% são ativos
o suficiente para aumentar ou manter a boa forma física, enquanto 20% são ativos
esporadicamente. Na Finlândia, 71% da população é sedentária, percentual maior é
encontrado em Portugal, 83%, enquanto que a Bélgica chega a atingir 67%, e países
como a Suécia e Irlanda, a prevalência de sedentarismo varia de 32% a 35%.47 O
sedentarismo no Rio Grande do Sul (RS) é muito alto mesmo nas faixas etárias mais
jovens, estima-se 47% de sedentarismo em Porto Alegre.48 Ficou evidente que os
percentuais da HAS, do excesso de peso, das glicemias elevadas, do colesterol alto e
do sedentarismo aumentam nas faixas etárias mais avançadas, bem como os altos
percentuais de fumantes nas diversas faixas etárias, mostrando que teremos de
enfrentar, cada vez mais, um maior número de pacientes com doença cardiovascular.
Indivíduos sedentários apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver
hipertensão que os ativos.49
6.7 ESTRESSE
O estresse é um importante fator de risco para a HAS, pois é sabido que
indivíduos que são submetidos a emoções constantes como preocupação, raiva,
tristeza, ansiedade ou insônia, podem apresentar aumento nos níveis tensionais.50 Vem
sendo alvo de grande interesse na literatura, a ligação entre o estresse emocional e a
22
hipertensão arterial e o seu papel do estresse da gênese da hipertensão arterial. Existe
ênfase de que a adrenalina liberada de forma intermitente poderia gerar vaso
constrição neurogênica sustentada e hipertensão pela ação em receptores présinápticos, promovendo a liberação de norepinefrina.51
Observações clínicas de indivíduos hipertensos ou com predisposição genética
para a hipertensão sugerem que esses estão suscetíveis de forma mais acentuada ao
estresse.50
Por outro lado, em indivíduos que vivem ou trabalham em situações
estressantes (como os controladores de aeroportos), a preponderância da hipertensão
pode ser até cinco vezes maior que em indivíduos afastados dessas situações.52
De acordo com Lautert, Chaves e Moura, no seu estudo investigativo realizado
com uma amostra de 207 enfermeiros, em um hospital universitário na cidade de
Porto Alegre, RS, a fim de identificar as fontes geradoras de estresse na atividade
gerencial do enfermeiro, que trabalha no hospital e as principais alterações que isso
pode acarretar sobre a saúde desse profissional, a conclusão foi a de que o estresse
nessa atividade está relacionado a diferentes variáveis, tanto da situação como do
próprio indivíduo. Um ponto importante a destacar é que o estresse desencadeado pela
atividade gerencial causa alterações em sua saúde, principalmente imunológicas,
músculo-articulares, cardiovasculares e gastrintestinais, assim como as situações
críticas causam cinco vezes mais estresse nessa atividade. Atribuir ao estresse um
papel mais definido na gênese da hiperatividade simpática associada à hipertensão
arterial está na observação de existirem, num mesmo indivíduo, outros fatores de risco
associados (dieta, nível econômico, sedentarismo e hábitos sociais).52
23
6.8 TABAGISMO
O tabagismo é um importante fator de risco para HAS porque se associa a
maior incidência de mortalidade por DAC, AVC, doença vascular periférica (DVP),
favorecendo o aumento da PA.53
No organismo humano, o monóxido de carbono concorre com o oxigênio isso significa menor oxigenação do sangue, células e tecidos e, consequentemente,
maior oxidação no organismo. Aos poucos, essa condição metabólica acelera o
envelhecimento do endotélio, que é a camada de células que formam a parede de
vasos e artérias do corpo humano. Em um processo em cascata, surgem inflamações e
obstruções dessas vias de passagem do sangue no organismo, que, nessa condição,
não conseguem alimentar de oxigênio e nutrientes as células, tecidos e órgãos do
corpo humano. Esse processo de envelhecimento acelerado dos vasos é conhecido
como aterosclerose e sua evolução leva à ocorrência de infarto do miocárdio e de
acidente vascular cerebral, além de trombose em membros diversos.53
Em relação ao uso de fumo, diversos estudos na literatura têm falhado em
mostrar associações consistentes entre o hábito de fumar e a prevalência de
hipertensão arterial, quando se controlam variáveis de confusão como a obesidade, a
idade e o sexo. Sabe-se, contudo, que os fumantes têm maior chance de evoluir para
formas malignas da doença e, também, de morrerem mais frequentemente de morte
súbita cardíaca e por doença coronária.2
24
6.9 FATORES SOCIOECONÔMICOS
A influência do nível socioeconômico na ocorrência da HAS é complexa e
difícil de ser estabelecida.5 No Brasil a HAS foi mais prevalente entre indivíduos com
menor escolaridade.13
Conforme o estudo “Desigualdades Sócio-espaciais na Mortalidade do Adulto
no Município de São Paulo”,54 foram utilizados dados desses moradores. O estudo
demonstrou que o nível sócio-econômico mais baixo estava associado à maior
prevalência de HAS. Também, são fatores associados possíveis: hábitos dietéticos,
incluindo consumo de sal e ingestão de álcool em altas doses, IMC, estresse
psicossociais, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional.5
Adicionado a esses aspectos, a população torna-se mais vulnerável aos
problemas de saúde pela dificuldade de adquirir a medicação em virtude do nível
socioeconômico, aumentando os custos dos sistemas de atenção primária.48
6.10 HEREDITARIEDADE
O caráter hereditário aparece em 74% dos sujeitos dos fatores envolvidos na
fisiopatogênese da hipertensão arterial, um terço deles pode ser atribuído a fatores
genéticos. Citam como exemplo o sistema regulador da pressão arterial e
sensibilidade ao sal. Os autores55 deixam claro que a hipertensão arterial pode ser
entendida como uma síndrome multifatorial, de patogênese pouco elucidada, na qual
interações complexas entre fatores genéticos e ambientais causam elevação sustentada
da pressão. Em aproximadamente 90% a 95% dos casos não existe etiologia
conhecida ou cura, sendo o controle da pressão arterial obtido por mudanças do estilo
de vida e tratamento farmacológico.56
25
7 QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À HIPERTENSÃO
Um grande problema encontrado nos estudos que avaliam a QV dos pacientes
hipertensos são as características desses estudos. O formato de esses estudos clínicos
objetiva minimizar os efeitos adversos dos medicamentos no controle da PA e seu
impacto na QV desses pacientes.56 No entanto, pouco conhecimento é obtido sobre
outros fatores que podem contribuir para melhorar a QV dos pacientes com
hipertensão arterial.
O termo e o conceito de QV surgiram com o crescimento e o desenvolvimento
econômico, ocorridos após a Segunda Guerra Mundial, embora alguns estudos
apontem indícios do termo na década de 30. No Brasil, esse conceito começou a ser
aplicado a partir de 1970, primeiramente circunscrito às práticas dos serviços de saúde
e, com o advento da Constituição de 1988 e com a consequente criação do SUS, o
foco da QV passou a se dirigir para os pacientes, principalmente os usuários do
SUS.56
Não existe uma definição consensual sobre QV, mas os pesquisadores
parecem concordar que a qualidade de vida é um conceito dinâmico, amplo, subjetivo
e polissêmico. Apesar de não haver uma única definição, a OMS define qualidade de
vida como a “percepção do indivíduo de sua proteção na vida, no contexto da cultura
e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas,
padrões e preocupações”.5 Nessa definição, a OMS toma como base uma natureza
multifatorial da qualidade de vida, considerando seis domínios que objetivam
demonstrar as diferentes dimensões do ser humano na determinação dos níveis de
qualidade de vida da cada indivíduo. Domínios esses categorizados em saúde física,
26
saúde psicológica, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e padrão
espiritual.56,57
Estudos demonstram interesse crescente pela avaliação da QV, acreditando
que as informações acerca do tema servem de indicadores para avaliar a eficácia, a
eficiência e o impacto de determinados tratamentos para grupos de portadores de
agravos; comparar os procedimentos; avaliar os custos e os benefícios dos serviços
prestados; aprovar e definir tratamentos; definir estratégias na área de saúde; e
monitorar a manutenção da qualidade de vida dos pacientes.58
Dessa forma, o interesse crescente pelo constructo qualidade de vida tem
aumentado. Em consequência, observa-se também um crescimento no número de
instrumentos para mensurá-lo. Os instrumentos utilizados são os questionários de QV,
que compreendem dois grupos: genéricos e específicos. Os questionários genéricos
objetivam avaliar, de forma geral e global, aspectos relacionados com a QV. Os
questionários específicos objetivam avaliar alguns aspectos particulares da QV. Como
exemplo, temos o King's health questionnare aplicado em portadores de incontinência
urinária.57
Consonante com o que acontece no mundo, no Brasil, a literatura acerca da
temática QV tem aumentado nos últimos anos, sobretudo pelo estímulo à realização
de pesquisas sobre o tema, pelo advento das traduções e validações dos instrumentos
de QV para a língua portuguesa. Diante desse fato, ressalta-se a relevância do tema,
visto que o interesse pelo conceito de QV é relativamente recente e decorrente, em
parte, de novos paradigmas, que objetivam o alcance de uma melhor QV, passando
essa a ser um resultado esperado das condutas de promoção e proteção em saúde.56,57
Segundo Williams, qualidade de vida relacionada à saúde é o valor atribuído à
duração da vida quando modificada pela percepção de limitações físicas, psicológicas,
27
funções sociais e oportunidades que implicam a relação harmoniosa dos vários fatores
do cotidiano do ser humano. Abrange fatores de natureza biológica, psicológica e
sociocultural, tais como estilo de vida, saúde física, saúde mental, longevidade,
satisfação no trabalho, relações familiares, disposição, produtividade, dignidade e até
mesmo espiritualidade.57
A redução da qualidade de vida dos pacientes hipertensos pode ser comparada
a de pacientes com doenças crônicas, como a diabetes, depressão, ansiedade ou
problemas emocionais.58
Estudos demonstram que indivíduos hipertensos sintomáticos apresentam pior
qualidade de vida quando comparados aos assintomáticos.59 A justificativa de pior
qualidade de vida desses indivíduos pode estar relacionada ao fato de se sentirem
doentes, de tomarem medicamentos que tendem a causar reações adversas, do estresse
de ter que fazer dieta, exercícios e privar-se de determinadas vontades, além de
possíveis complicações, tais como acidente vascular cerebral ou infarto.56,60 Em
indivíduos que não tem ciência de serem hipertensos, a qualidade de vida tende a ser
melhor, podendo estar associada ao fato de os indivíduos não se sentirem doentes, não
se preocuparem com mudanças no estilo de vida ou com as possíveis reações adversas
aos medicamentos. Os indivíduos assintomáticos, geralmente não controlam os níveis
tensionais, por não terem ciência da doença, aumentando assim o risco de morte ou de
desenvolver doenças cardiovasculares.59,61
Um estudo avaliando a QV em 8.303 americanos identificou que a hipertensão
aumentava o risco em 73% de apresentar saúde pobre ou razoável versus indivíduos
sem hipertensão.59 Ter hipertensão e estar ciente dela estava associado a menor
qualidade de vida, assim como o uso de medicamentos anti-hipertensivos apresentou
relação direta com o número de dias não saudáveis, independentemente dos níveis
28
pressóricos. Pelo fato da HAS ser doença assintomática, pode ser vista como curável
ou sem gravidade, o que interfere no segmento do tratamento e controle da
hipertensão arterial.58 Paralelamente à redução dos níveis pressóricos, os
medicamentos anti-hipertensivos podem produzir efeitos adversos que interferem na
QV e na percepção geral das condições de saúde.59
29
8 INSTRUMENTO QUALIDADE DE VIDA
O questionário de Bulpitt e Fletcher (1990)62 é o primeiro instrumento de QV
específico para hipertensos, no Brasil, que passou por todo o processo de tradução e
adaptação transcultural proposto pela literatura. Dessa maneira, tendo sido
comprovado sua validade no tratamento anti-hipertensivo, está apto a ser utilizado na
investigação e prática clínica. O instrumento foi idealizado para ser utilizado em
estudos com até um ano de duração, pois, por objetivar somente avaliar o impacto da
hipertensão, doença assintomática, detecta apenas alterações psicológicas em
decorrência do diagnóstico, no humor e efeitos adversos do tratamento em pacientes
hipertensos em tratamento ambulatorial.62
30
9 ATUAÇÃO DO GRUPO MULTIPROFISSIONAL – MULTIHAS
A equipe multiprofissional pode ser constituída por todos os profissionais que
lidam com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, nutricionistas, educadores
físicos,
fisioterapeutas,
farmacêuticos,
psicólogos,
assistentes
sociais,
musicoterapeutas, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.
Como a HAS é uma síndrome clínica multifatorial, a contribuição da equipe
multiprofissional é desejável sempre que possível.
Abordagem multidisciplinar: grau de recomendação I e nível de evidência A.
Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão,5 recomenda-se para o
atendimento ao paciente hipertenso que a equipe multiprofissional seja composta por:
9.1 ATENDIMENTO MÉDICO
9.1.1 Avaliação clínica
O clínico avalia o paciente e investiga através da história clínica, os dados
referentes ao tempo e tratamento prévio de hipertensão, fatores de risco, indícios de
hipertensão secundária e de lesões de órgãos-alvo, e ao consumo pregresso ou atual de
medicamentos ou drogas que podem interferir em seu tratamento (anti-inflamatórios,
anorexígenos, descongestionantes nasais, etc.). O exame físico deve ser minucioso,
buscando sinais sugestivos de lesões de órgãos-alvo e de hipertensão secundaria. O
exame de fundo de olho deve ser sempre feito ou solicitado na primeira avaliação, em
especial em pacientes com HAS estágio 3, que apresentam diabetes ou lesão em
órgãos-alvo (Classe IIa, Nivel C). Para a tomada da decisão terapêutica é necessária a
31
estratificação do risco cardiovascular global que leva em conta, além dos valores de
PA, a presença de fatores de risco adicionais, de lesões em órgãos-alvo e de doenças
cardiovasculares. Além dos fatores clássicos de risco cardiovascular expostos no
Quadro I, novos fatores de risco cardiovascular vêm sendo identificados, e ainda que
não tenham sido incorporados em escores clínicos de estratificação de risco
(Framingham,30 Score31) têm sido sugeridos como marcadores de risco adicional em
diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada
anormal,32 obesidade abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens e >
88 cm para mulheres), pressão de pulso > 65 mmHg (em idosos),25 história de préeclampsia na gestação33, história familiar de hipertensão arterial (em hipertensos
limítrofes.
O paciente é examinado pelo médico que após avaliação clínica solicita
exames laboratoriais para determinar o diagnóstico.
Quadro 1 – Avaliação clinica
Colesterol total,
Triglicerídeos,
Glicemia,
Creatinina,
Potássio
Exame de urina (bioquímica e sedimento),
Hemograma,
Eletrocardiograma de repouso.
Raio X Coração e Vasos da Base (RX CVB)
Fonte: elaboração da autora
Exames complementares: conforme a indicação clínica, poderemos fazer uma
avaliação laboratorial complementar do paciente hipertenso de ambos os grupos (os
32
pacientes com lesão de órgão alvo ou hipertensão secundária deverão ser investigados
por meio de métodos específicos).
9.2 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM
O enfermeiro avaliava os aspectos socioeconômicos, características do estilo
de vida do paciente e devia instruí-lo sobre a importância da adesão. Faz parte das
orientações aspectos dos efeitos colaterais das drogas além dos fatores de risco
responsáveis pelo aumento da PA. A partir do conhecimento dessas informações, os
pacientes ficarão atentos quanto aos efeitos colaterais das drogas, motivo do abandono
ao tratamento, possibilitando a substituição das mesmas quando possível. O
instrumento de QV, que é um instrumento de avaliação da qualidade de vida com 46
questões para hipertensos de Bulpitt e Fletcher (1990)62 era em seguimento aplicado
pelo enfermeiro. Os domínios avaliados no instrumento foram: aspectos sociais,
capacidade funcional, estado geral de saúde, aspectos físicos, saúde mental, aspectos
emocionais e vitalidade.
9.2.1 Medida da PA
A medida precisa da pressão arterial é de grande importância na pesquisa da
hipertensão. A técnica de medida de PA deve ser realizada por enfermeira treinada
através de método indireto, com aparelho eletrônico (Omron HEM-705)*, ou aparelho
*
BHS – The British Hypertension Society – é um órgão do Reino Unido responsável por produzir
diretrizes de renome internacional para a gestão de hipertensão que são amplamente adotada na
atenção primária e encarregado da validação ativa de novos dispositivos para a medição da pressão
arterial (Fonte: British Hypertension Society British Hypertension Society; Disponível em
http://www.bhsoc.org/). AAMI – Association for the Advancement of Medical Instrumentation – é
a principal fonte de informação essencial sobre os dispositivos médicos e equipamentos desde 1967.
33
adequadamente calibrado conforme normas do Instituto Nacional de Metrologia,
Qualidade e Tecnologia (INMETRO).63 Os pacientes devem permanecer em ambiente
calmo por pelo menos 5 minutos sentados, com os pés no solo e o braço direito
suportado ao nível do coração (posição ortostática também nos indivíduos idosos,
diabéticos, alcoólatras, portadores de disautonomia e/ou em uso de medicação antihipertensiva). Segundo as guias clínicas e diretrizes de hipertensão, o braço deve estar
sempre na altura do coração e a bolsa de borracha deve ser apropriada para o tamanho
do braço do paciente, pois uma bolsa muito larga pode superestimar o valor da PA e
uma bolsa muito curta pode subestimar esse valor. A largura da bolsa de borracha do
manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e seu comprimento
pelo menos 80%, encontra-se o que é preconizado pela Sociedade Brasileira de
Hipertensão (SBH) em relação ao tamanho da bolsa de borracha.
As pressões são definidas conforme a VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão5 e dividem a Hipertensão em duas etapas: sentado lado direito e lado
esquerdo, em pé lado direito e esquerdo a partir de PA> 140/90 mmHg. PAS entre
140-159 e PAD entre 90 e 99 mmHg, conforme a VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão.5
Para a confirmação diagnóstica, deverão ser realizadas no mínimo três
medidas da pressão arterial em cada consulta, com intervalo de 1-2 minutos entre elas
e nas mesmas condições descritas acima. Havendo diferenças superiores a 6 mmHg
entre elas, recomenda-se que sejam realizadas novas aferições, até serem obtidas
medidas com diferença inferior a 4 mmHg. Serão utilizadas as médias de duas
consultas para a obtenção da pressão arterial classificatória. Nos casos de hipertensão
Fornece programas que reforçam a capacidade dos profissionais, instituições de saúde, desenvolve,
administra o uso de instrumentos médicos e tecnologias relacionadas (Fonte: Association for the
Advancement of Medical Instrumentation – AAMI. Standards and Recomended Practices.
Arlington, Biomedical Equipment, vol. 2, 1993).
34
grave ou evidência de dano em órgão alvo serão utilizadas as medidas da primeira
consulta para obtenção da pressão classificatória, sempre seguindo as normas da
última diretriz. As medidas serão ajustadas para a circunferência braquial de acordo
com a tabela de Maxwell.64
Tabela 2 – Classificação da Pressão Arterial
CATEGORIA
SISTÓLICA, mmHg
DIASTÓLICA, mmHg
Ótima ou ideal
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
130 – 139
85 – 89
Estágio 1
140 – 159
90 – 99
Estágio 2
160 – 179
100 – 109
Estágio 3
≥ 180
N ≥ 110
Normal limítrofe
HIPERTENSÃO
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010.5
9.3 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Ensaios clínicos controlados demonstraram que os exercícios aeróbios, em
conjunto com resistidos, promovem reduções de PA. Para manter uma boa saúde
cardiovascular e qualidade de vida, todo adulto deve realizar, pelo menos cinco vezes
por semana, 30 minutos de atividade física moderada de forma contínua ou
acumulada, desde que em condições de realizá-la.65,66
O exercício físico (EF) é uma atividade física planejada, estruturada e
repetitiva, que tem como objetivo final ou intermediário aumentar ou manter a saúde e
35
a aptidão física. Este pode propiciar benefícios como a redução da pressão arterial
(PA) pós-exercício em relação aos níveis pré-exercícios agudos e crônicos.67,68
Indivíduos sedentários apresentam risco aproximado 30% maior de
desenvolver hipertensão que os ativos.69
Desta forma a intensidade do exercício físico deveria ser controlado pelo teste
ergométrico. Na falta do teste pode ser controlada objetivamente pela ventilação, ou
utilizar a fórmula FC máxima = 220 - idade, exceto em indivíduos em uso de
betabloqueadores e/ou inibidores de canais de cálcio não-diidropiridínicos. Segundo
as VI Diretrizes recomenda-se: Sugestão da intensidade de exercícios isotônicos
segundo a frequência cardíaca:
a) atividades leves: mantém-se com até 70% da FC máxima ou de pico,
recomendando-se a faixa entre 60% e 70%, quando se objetiva o
treinamento efetivo eminentemente aeróbio;
b) atividades moderadas: mantém-se entre 70% e 80% da FC máxima ou
de pico, sendo considerada a faixa ideal para o treinamento que visa a
prevenção e o tratamento da hipertensão arterial;
c) atividades vigorosas: mantém-se acima de 80% da FC máxima ou de
pico, propondo-se a faixa entre 80% e 90% quando se objetiva o
treinamento com expressivo componente aeróbio, desenvolvido já com
considerável participação do metabolismo anaeróbio.5
9.4 ATENDIMENTO PSICOLÓGICO
O papel do psicólogo é imprescindível quando há o objetivo da adesão ao
tratamento.
Vários
fatores
têm
sido
responsáveis
pelo
desencadeamento:
36
psicossociais, econômicos, educacionais, ansiedade e o estresse emocional. Esses
fatores participam do desencadeamento e manutenção da HAS e podem funcionar
como barreiras para a adesão ao tratamento e mudança de hábitos. Diferentes técnicas
de controle do estresse podem ser capazes de reduzir discretamente a PA de
hipertensos.58
9.5 ATENDIMENTO NUTRICIONAL
Marcadores de risco adicional em diferentes diretrizes como obesidade
abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres)
devem ser investigadas.70
Assim, as metas antropométricas a serem alcançadas são o IMC menor que 25
kg/m2. Manter o IMC abaixo de 25 kg/m2 preveniu em 40% o desenvolvimento de
HAS em mulheres, em um estudo com seguimento médio de 14 anos.71
A relação entre os aumentos de peso e da pressão arterial é quase linear, sendo
observada em adultos e adolescentes. Perdas de peso e da circunferência abdominal
correlacionam-se com reduções da PA e melhora de alterações metabólicas
associadas.72,73
O
sucesso
do
tratamento
depende
fundamentalmente
de
mudança
comportamental e da adesão a um plano alimentar saudável. O acompanhamento dos
indivíduos após o emagrecimento deve ser estimulado com o objetivo de evitar o
reganho de peso.
A cirurgia bariátrica é considerada o tratamento efetivo para obesidade
moderada a grave.5 Em pacientes com obesidade grave, a cirurgia bariátrica reduz a
mortalidade.
37
O padrão dietético DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)62, rico
em frutas, hortaliças, fibras, minerais e laticínios com baixos teores de gordura, tem
importante impacto na redução da PA. Um alto grau de adesão a esse tipo de dieta
reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão. Os benefícios sobre a PA têm
sido associados ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio nesse padrão
nutricional. A dieta DASH potencializa ainda o efeito de orientações nutricionais para
emagrecimento, reduzindo também biomarcadores de risco cardiovascular.
Dieta DASH: grau de recomendação I e nível de evidência A. A dieta do
Mediterrâneo associa-se também à redução da PA. O alto consumo de frutas e
hortaliças revelou ser inversamente proporcional aos níveis de PA, mesmo com um
mais alto percentual de gordura. A substituição do excesso de carboidratos nessa dieta
por gordura insaturada induz à mais significativa redução da PA.
Dietas vegetarianas são inversamente associadas com a incidência de doenças
cardiovasculares. Isso se explica em razão de fornecerem menor quantidade de
nutrientes, como gordura saturada e colesterol. Entretanto, essas dietas são deficientes
em micronutrientes como ferro, vitamina B12 e cálcio, sendo necessária a
suplementação para atender às recomendações vigentes. As deficiências de
micronutrientes, muitas vezes observadas em lacto-vegetarianos, têm sido
identificadas como fatores predisponentes à HAS em adultos seguidores desse estilo
alimentar. Fato relevante é a observação de que os vegetarianos apresentam, em geral,
menor IMC, fato que, independentemente do tipo de dieta, associa-se a menor PA.70
38
10 HIPÓTESE
A abordagem multiprofissional do tratamento da HAS promove maior adesão
dos pacientes ao tratamento anti-hipertensivo, tendo como consequência a melhoria e
o controle da pressão arterial e da qualidade de vida.
39
11 OBJETIVOS
11.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a efetividade do atendimento multiprofissional, considerando a
redução da pressão arterial como desfecho desejado dos pacientes hipertensos
atendidos no ambulatório SUS do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
11.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) comparar o resultado dos valores da pressão arterial dos pacientes
hipertensos atendidos no grupo MULTIHAS e no grupo controle na
primeira consulta e após um ano de atendimento;
b) verificar se há modificação nos fatores de risco a partir das intervenções
da equipe MULTIHAS, nos dois grupos de pacientes.
40
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49
ARTIGO PARA A
REVISTA PORTUGUESA DE CARDIOLOGIA
50
ASSISTENCIA MULTIDISCIPLINAR AO PACIENTE HIPERTENSO:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
MULTIDISCIPLINARY ASSISTANCE FOR HYPERTENSIVE PATIENTS:
RANDOMIZED CLINICAL TRIAL
Título resumido: Assistência a hipertensos: ensaio clínico
Descritores: assistência ambulatorial, hipertensão, pessoal de saúde, ensaio clínico.
Descriptors: ambulatory care, hypertension, health personnel, clinical trial.
51
RESUMO
Fundamento: Abordagens da equipe multidisciplinar tem demonstrado benefício na
adesão ao tratamento do paciente hipertenso. Objetivo: Comparar os valores da
pressão arterial (PA) e outras variáveis em pacientes submetidos a dois tipos de
atendimento: do Grupo
Multidisciplinar (GM) e Grupo Convencional (GC).
Métodos: Ensaio clinico randomizado, realizado no Ambulatório de Hipertensão do
IC-FUC. O atendimento GM efetuado a cada dois meses por todos os profissionais
(medico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo), consistia de
orientações e intervenções à adesão medicamentosa e não medicamentosa (mudanças
estilo de vida). O atendimento GC efetuado pelo médico e enfermeiro consistia da
adequação da posologia. As avaliações consistiam: de análise da bioquímica do
sangue, de medidas de PA, do índice de massa corporal (IMC), do escore Qualidade
de Vida (QV), do escore Short Form Health Survey (SF-36),dos inventários estresse e
ansiedade (ISSL e Beck - BAI). Resultados: No GC, no basal e após um ano de
acompanhamento a PA foi: 163,8±32,9 / 96,6±22,4 e 162,6±30,9/ 95,0±19,0. No GM,
a PA foi de 168,4±30,5 / 96,1±17,9 e 151,2±32,7 / 88,3±20,7 (p=0,02 e 0,01). A QV
melhorou nos dois grupos após um ano; o estresse reduziu em 27,9% (p=0,03) no
GM. O escore do SF-36( prática da atividade física), melhorou de 45,0±39,2 para
60,2±44,8 (p=0,01) e a sensibilidade à dor: de 48,5±27,3 para 63,7±34,3 (p=0,01). O
IMC reduziu no GM e aumentou no GC, sem significância estatística. Conclusão: O
atendimento da equipe multidisciplinar participa na redução da PA e fatores de risco
no tratamento da hipertensão.
52
ABSTRACT
Background: Multidisciplinary team approaches to manage hypertensive patients
have showed benefits in reducing blood pressure (BP) and risk factors for
hypertension. Objective: To compare values of BP and other variables in patients
undergoing two types treatment: Multidisciplinary Group(MG) and Conventional
Group (CG). Method: randomized clinical trial, in Hypertension ambulatory ICFUC; MG assistance was effected every two months by all professionals(physician,
nurse, dietitian, physiotherapist and psychologist) and consisted about orientations
and mechanisms to medication and non-pharmacological adherence (lifestyle
chances). Assistance of GC was effected by physician and nurse and consisted about
adapting to the drug. Evaluated analysis of blood biochemistry, of BP measurements,
body mass index(BMI), score Quality of Life(QOL), score Short Form Health
Survey(SF 36), inventory of stress and anxiety( ISSL and Bech-BAI). Results: On
CG the baseline and after one year follow up the BP was 163.8 ± 32.9 / 96.6 ± 22.4
and 162.6 ± 30.9 / 95.0 ± 19.0. On the MG the BP was 168.4 ± 30.5 / 96.1 ± 17.9 and
151.2 ± 32.7 / 88.3 ± 20.7 (p = 0.02 and 0.01). QOL improved in both groups after
one year; stress decreased by 27.9% (p = 0.03) in MG. Score of SF 36( physical
activity) improved from 45.0 ± 39.2 to 60.2 ± 44.8 (p = 0.01) and pain sensitivity:
48.5 ± 27.3 to 63.7 ± 34.3 (p = 0.01). BMI decreased on MG and increased in the
CG, without statistical significance . Conclusion: The
multidisciplinary team
assistance participates in BP reduction and risk factors in treatment of hypertension.
53
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistemica (HAS) é a terceira causa de morte no mundo
afetando cerca de um bilhão de pessoas1,2, o que justifica um maior esforço ao
controle dos níveis pressóricos, modificação de estilo de vida e adesão ao tratamento3.
Dados do National Health and Nutriton Examination Survey indicam que mais de 70
milhões de americanos tem PA elevada justificando o tratamento medicamentoso e/ou
não medicamentoso. Dentre os hipertensos, 22% desconhecem sua hipertensão, 32%
não se tratam e apenas 64% dos tratados têm a PA controlada4. Este número é
assustador e demonstra a ineficiência dos programas atualmente utilizados tanto para
prevenir quanto para combater a HAS, reforçando a necessidade de buscar um novo
modelo de atendimento que contemple o indivíduo como um todo.
Dados da literatura referem que a HAS é uma doença multifatorial e que a
redução dos valores de pressão arterial reduz significativamente o risco de
complicações cardiovasculares e acidente vascular encefálico (AVE)5. Em torno de
69% dos pacientes infartados, 77% dos que sofreram acidente vascular encefálico e
74% dos que desenvolveram insuficiência cardíaca congestiva apresentavam valores
da PA>140/90 mm Hg6.
As atuais taxas de controle da hipertensão são inaceitáveis. Sabe-se que o
grande obstáculo para o controle da PA é a não adesão ao tratamento não
medicamentoso e medicamentoso cujas maiores dificuldades estão relacionadas ao
desconhecimento da doença, ausência de sintomas, dificuldades de acesso aos
medicamentos e aqueles relacionados a reações adversas
e a interação
medicamentosa7,8.
Mudanças no estilo de vida das populações para redução da PA, devem ser
incentivadas. Especial atenção deve ser dada à redução do tabagismo, do consumo de
54
álcool, do peso corporal e regularidade na prática de exercícios físicos, do consumo de
sal, e ingesta de frutas e vegetais. Em pacientes hipertensos, essas medidas devem ser
adotadas em associação ao tratamento medicamentos, fundamental para o sucesso na
redução da PA e suas complicações9,10.
A abordagem multidisciplinar é uma ferramenta importante para o controle da
hipertensão, pois possibilita aos profissionais da saúde ações continuadas voltadas à
adesão ao tratamento e também a mudanças de estilo de vida11. Desta forma, o
objetivo principal deste estudo foi comparar o controle da pressão arterial do grupo
tratado com abordagem multidisciplinar com aquele grupo tratado de forma
convencional. Os objetivos secundários foram comparar entre estes dois grupos
qualidade de vida, atividade física, medida de estresse, índice de massa corporal
(IMC), colesterol, HDL colesterol, glicemia e triglicerídeos.
MÉTODOS
Desenho do Estudo
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, realizado no Ambulatório de
hipertensão do IC/FUC. Os pacientes considerados elegíveis foram incluídos no
estudo e randomizados através do programa randomizaded.com12 no qual eram
classificados em grupo Multidisciplinar (GM) e grupo Controle (GC). O projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do IC/FUC sob o nº 3927/06, e todos os
pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
55
Participantes
Foram incluídos pacientes hipertensos atendidos no Ambulatório do Instituto
de Cardiologia do Rio Grande do Sul, em Porto Alegre, RS, Brasil, com idade igual
ou maior a 18 anos.
Os critérios de exclusão consistiram-se de pacientes que apresentassem
hipertensão
secundária
comprovada,
como
hipertensão
renovascular,
ou
aldosteronismo secundário, pacientes hipertensos com cardiopatia congênita,
cirúrgicos e com infarto agudo do miocárdio (IAM) comprovado.
Intervenções
Grupo Intervenção
Ao grupo intervenção foi prestado assistência multidisciplinar composta pelo
medico, enfermeira, nutricionista, psicólogo e fisioterapeuta através de protocolos
validados. As consultas eram agendadas a cada 2 meses, e todos os profissionais da
equipe multidisciplinar avaliavam e reforçavam suas orientações iniciais na busca da
adesão individualizada. Após um ano de atendimento os protocolos eram reaplicados.
Grupo Controle
Os pacientes eram avaliados pela equipe multidisciplinar por meio de
protocolos na primeira consulta e após um ano. Nas consultas subsequentes, a cada
dois meses, pelo médico e enfermeiro.
56
Desfechos Avaliados
Pressão arterial
As medidas da PA eram efetuadas pelo enfermeiro seguindo rigorosamente as
normas das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão1. Foi considerado hipertenso todo
o paciente que apresentasse consecutivamente valores de sistólica ≥ 140 e diastólica
≥90 mmHg.
Qualidade de vida
O instrumento de QV, específico para hipertensos Bulpitt e Fletcher13, no
Brasil, passou pelo processo de tradução e adaptação transcultural proposto pela
literatura. Os domínios avaliados no instrumento foram: Aspectos Sociais,
Capacidade Funcional, Estado Geral de Saúde, Aspectos Físicos, Saúde Mental,
Aspectos Emocionais e Vitalidade . A normalidade do escore foi considerada quando
o valor atingisse ≥ 7.
Atividade física
Os pacientes foram monitorizados durante a realização do teste do degrau,
mediante as variáveis: freqüencia cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio,
índice de percepção do esforço (Escala de Borg)14. A adesão dos pacientes à atividade
física foi avaliada por meio de uma ficha de controle dos exercícios, no qual os dias e
horário dos exercícios foram anotados. Foi considerado atividade física satisfatória
quando o paciente atingisse 150 min/semana.
57
Índice de massa corporal (IMC)
O IMC15 era calculado a partir da fórmula: peso corporal (Kg) dividido pela
altura (em metros) ao quadrado conforme classificação: normal 18,5-24,9. Sobrepeso
≥25 a 29,9 e obesidade ≥30,00
Medida de estresse
Os pacientes eram avaliados através do escore de Inventário de Sintomas de
Stress para Adultos de Lipp (ISSL)16 e conforme a classificação.
Colesterol, HDL colesterol, glicemia e triglicerídeos
Os exames bioquímicos solicitados eram: colesterol total, triglicerídeos,
glicemia, creatinina, potássio, hemograma, exame de urina (bioquímica e sedimento),
eletrocardiograma de repouso, Rx CVB (rx de coração e vasos de base). Os pacientes
com suspeita de hipertensão secundária eram encaminhados para investigação através
de métodos específicos, e excluídos do projeto se hipertensão secundária fosse
confirmada
Amostra
Foram selecionados 120 pacientes com hipertensão arterial. Destes, 60
pacientes tratados com profissionais de diversas especialidades - médico, enfermeiro,
psicólogo, nutricionista e fisioterapeuta- ao qual chamamos de grupo multihas e 60
pacientes tratados pelo médico e enfermeiro chamado grupo convencional.
Para o estudo foi considerado a diferença de 5 mm/Hg no nível de pressão
arterial sistólica entre a pressão verificada na primeira consulta e após 01 ano em
58
tratamento, independente do grupo, com nível de significância de 0,05 e poder
estatístico de 80%.
Randomização
Os pacientes eram encaminhados pela unidade básica de saúde ao ambulatório
de hipertensão. Os considerados elegíveis, eram randomizados pelo programa
randomizaded.com12 por uma assistente de pesquisa e classificados, segundo a ordem
de sorteio, em multihas ou controle
Análise estatística
As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio-padrão, e as
variáveis categóricas em valor absoluto e percentuais. Em relação aos testes
estatísticos para as variáveis contínuas, foram utilizados o teste t de Student e para
análise das variáveis categoriais, foi empregado o teste qui-quadrado ou o teste exato
de Fisher .Para comparar as variáveis de interesse pós intervenção utilizou-se análise
de variância com medidas repetidas seguido do teste de comparações múltiplas com
correção de Bonferrroni. O nível de significância foi de 5% p < 0,05).
RESULTADOS
Participantes do estudo e características da amostra
Do período de 2008 à 2011, 146 pacientes hipertensos com idade ≥ 18 anos
foram atendidos no ambulatório de HAS conforme fluxograma demonstrado na
Figura 1. Após a randomização, 22 pacientes foram excluídos por razões expressas na
Figura 2. O numero total de pacientes randomizados foi de 124 (63 do GM e 61 do
GC) equivalendo a população com ITT.
59
Na tabela 1 podemos ver descritas as características clinicas dos dois grupos
de pacientes: os que foram submetidos ao tratamento convencional e aqueles
submetidos a tratamento multidisciplinar. Percebemos que os grupos se assemelham
quanto aos resultados dos testes e exames aos quais foram submetidos. A maior parte
dos pacientes era do sexo feminino, e com idade superior a 50 anos.
A raça predominante foi a raça branca (75,8%), e 68,9% eram casados.
Quanto a atividade laboral, 40 % mantinham-se em atividade formal e quanto
à escolaridade, 61,5% possuíam entre 5 a11 anos de estudo. Do total apenas 124
pacientes foram avaliados na primeira consulta e após um ano 104 pacientes
completaram o estudo.
O grupo controle totalizou 61 pacientes sendo que destes 8 abandonaram após
1ª consulta e 8 não completaram um ano de tratamento. O número total de pacientes
foi de 45 pacientes
O grupo Mullti (intervenção) totalizou 63 pacientes sendo que 1 faleceu, 1
abandonou o estudo após a 1ª consulta e 2 desistiram ao longo do estudo, totalizando
59 pacientes.
Sendo assim na análise por intenção de tratar (ITT), a proporção de pacientes
no GM foi maior do que no GC (98,4% e 86,7% respectivamente). Considerando a
redução dos valores da PA dos pacientes no GM e GC observamos uma redução
significativa entre os que receberam assistência multiprofissional comparado ao
controle com p= 0,001.
Na tabela 2 estão descritas as características clinicas dos dois grupos de
pacientes após um ano de tratamento. Na comparação entre os grupos GM e GC
houve diferença nos valores da PAS (p=0,02) e PAD (p=0,01), redução do estresse
(p=0,04) e a atividade física foi intensificada (p=0,01 ).
60
Nas análises intra-grupos, os valores da PAS e PAD no GM reduziu
significativamente com p=0,001 e p=0,001respectivamente.No GC os valores da PAS
e PAD apresentaram, após um ano de acompanhamento, p=0,081 e p=0,56
demonstrado nas figuras 2 e 3.
DISCUSSÃO
A abordagem multidisciplinar mostrou em nosso estudo um controle mais
adequado dos níveis da pressão arterial em relação ao grupo controle (Figuras 2 e 3).
Sendo assim a abordagem multidisciplinar, cujas intervenções foram de adesão
farmacológica e não farmacológica, nos levou a empreender ações continuas e
conjuntas na busca da melhor intervenção.
Na tabela 1 observamos que os grupos eram homogêneos quanto às
características clinicas e que a maior prevalência é representado pelo sexo feminino
perfazendo um total de 65% da amostra. Estes dados se assemelham a outros estudos,
no qual as mulheres buscam de uma forma mais frequente, ações de saúde, para
solução das suas dificuldades e ou sintomas. Nestes estudos a prevalência de mulheres
representaram 65,46%17-19.
Na mesma tabela observa-se ainda que os fatores de risco responsáveis pela
hipertensão (IMC, perfil lipídico, glicemia, estresse, sedentarismo), estavam alterados
nos dois grupos. Os escores de QV no início do estudo, se encontravam com valores
de escore em torno de 6,0 sendo que após um ano os níveis do escore nos dois grupos
aumentou em um ponto, sem apresentar no entanto um salto de qualidade de vida
relacionada à saúde. Metanálise recente teve como objetivo relacionar a QV em
normotensos e hipertensos mostrou um menor escore entre os hipertensos na análise
61
de todos os oito domínios do SF 36 caracterizando os valores da pressão arterial como
fator decisivo e influente no baixo escore encontrado entre os hipertensos20.
Na análise da atividade física, no GM, observamos que sua prevalência passou
de 40 % para 60 % ao final de um ano. Entre os pacientes integrantes do GC, a
atividade física de 41 % reduziu para 30%. A atividade física, cujo fator de risco é
modificável, mostra-se extremamente benéfico à população, quando executada
regularmente. Estudos apontam que a atividade física reduz a incidência de HAS,
mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de doença
cardiovascular21. Embora os mecanismos responsáveis ainda não estejam totalmente
definidos, acredita-se que a redução das catecolaminas séricas e da resistência
vascular periférica (RVP) associadas à prática de atividade física sejam alguns dos
fatores contribuintes para a redução da PA22. A prática regular de exercício físico
moderado provoca adaptações autonômicas e hemodinâmicas que melhoram o
funcionamento do sistema cardiovascular. Além disso, apresenta implicações clínicas
importantes, uma vez que pode prevenir ou até mesmo tratar a HAS23. A partir das
intervenções realizadas verificou-se um benefício direto no grupo que recebeu
assistência multidisciplinar com orientações da fisioterapia, mostrando uma diferença
significativa entre o grupo controle e o que recebeu orientações em todas as consultas.
Percebe-se que ao final do estudo houve uma pequena redução do IMC entre
os pacientes do GM e um aumento no GC. Segundo a OMS, a obesidade é definida
como um dos maiores problemas nutricionais de maior ascensão entre a população,
observado nos últimos anos. É também considerada uma epidemia mundial, presente
tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. Dados divulgados
pela Sociedade Brasileira de Cardiologia apontam que 80% da população adulta é
sedentária e que 52% dos adultos brasileiros estão acima do peso, sendo 11% obesos,
62
o que explica o aumento da morbidade e mortalidade, já que a obesidade é fator de
risco para várias doenças crônicas não transmissíveis24. Schaan e col demonstraram,
de forma semelhante ao nosso estudo, uma redução do IMC (p=0,007) entre pacientes
infartados randomizados submetidos ao tratamento transdisciplinar comparados a
pacientes do grupo controle25.
Um outro aspecto de grande relevância foi o grau de estresse encontrado nesta
amostra. Diferentes técnicas de controle do estresse, podem ser capazes de reduzir
discretamente a PA de hipertensos26,27. Observa-se que após um ano houve uma queda
no nível de estresse entre os pacientes que receberam intervenção. A ligação entre o
estresse emocional e a HAS e o papel do estresse na gênese desta, vem sendo alvo de
grande interesse na literatura. Evidências de que a adrenalina liberada de forma
intermitente poderia provocar vasoconstrição neurogênica sustentada e HAS pela ação
em receptores pré-sinápticos facilitando a liberação de norepinefrina, reforçam essa
possibilidade28.
Em um ensaio clínico foi demonstrada que a redução da PA através do
treinamento de controle do estresse em hipertensas estressadas restaurou o transporte
de L-arginina através do sistema aos níveis de pacientes hipertensas não estressadas29.
As investigações empíricas têm demonstrado a importância de algumas
variáveis ambientais sobre a ativação psicobiológica. Particularmente, os modelos
desses autores sugerem que uma diminuição no controle fisiológico, em função da
redução da internalização de fontes de reforço ou apoio social, faz com que o sistema
parassimpático diminua sua ativação cronicamente e o simpático tenha maior
possibilidade de expandir-se através de barreiras cognitivas29. Aumentos súbitos dos
parâmetros cardio vasculares podem atingir níveis comprometedores que exijam
cuidados imediatos e em longo prazo. Além disso, a reatividade cardiovascular tem
63
sido considerada possuidora de uma função significativa na neurogenética das
doenças coronarianas e da aterosclerose30.
Frente ao treinamento do controle do estresse a abordagem multiprofissional,
que inclui psicoterapia breve focal, direcionada para aquisição de estratégias de
enfrentamento do estresse auxilia na reestruturação do modo de pensar, estilo de vida
e cuidados com a saúde 31.
Verificamos que após a intervenção que incluiu a orientação nas várias áreas
abordadas e nas entrevistas psicológicas, que focam a expressão das preocupações e
ansiedades vivenciadas, tanto frente ao tratamento como de situações de vida dos
pacientes, os do GM apresentou uma melhora significativa na redução do estresse.
Um outro aspecto de relevância observado no nosso estudo e ainda pouco
documentado está relacionado a frequência às consultas. Os pacientes do GM, que se
mantiveram no estudo por um ano, representaram 95,3 % da amostra, já no GC este
percentual foi de 73,8% podendo ser inferido como uma das facetas da não adesão ao
tratamento anti-hipertensivo a assiduidade ao comparecimento às consultas
agendadas. Essa simples medida pode evidenciar o desejo do paciente tratar a sua
doença e revelar a percepção da sua consciência de possuir um problema de saúde que
necessita de cuidados32.
Considera-se que o cuidado desenvolvido neste ambulatório com atenção
multidisciplinar ao paciente hipertenso melhorou o auto cuidado, na medida em que o
paciente teve um investimento mais abrangente do que no tratamento convencional.
Trabalho anterior reforça que a ampliação do processo saúde-doença pode melhorar a
autopercepção e favorecer mudanças de hábitos para que o paciente hipertenso
adquira cuidados mais saudáveis33.
64
Embora usualmente se acredite que os efeitos colaterais contribuam para a não
adesão, outros fatores como conhecimento da doença e ausência de sintomas iniciais
deva ser considerado podendo ter forte influência. Uma das formas de incentivar a
adesão medicamentosa é substituir, na medida do possível, através dos programas
governamentais, fármacos sem os clássicos efeitos coletareis semelhantes a placebo.
O número reduzido de pacientes nos dois grupos foi um dos fatores que
impossibilitou, na análise bioquímica, resultados mais fidedignos na comparação entre
os grupos. Percebe-se no entanto, que no GM, houve redução em todos os parâmetros
com exceção da glicemia e triglicerídeos cujos valores se mantiveram similares.
Observa-se, outrossim, que no GC os parâmetros aumentaram após um ano ou se
mantiveram nos mesmos índices.
CONCLUSÃO
A partir dos resultados deste estudo consideramos a importância de propostas
de tratamento para pacientes hipertensos, que incluam a assistência multiprofissional
visando a redução dos múltiplos fatores que interferem em sua origem e manutenção.
A importância destas propostas é reforçada pelo evidente benefício para saúde pública
na redução dos danos que a hipertensão não controlada desencadeia.
65
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69
LEGENDA DAS FIGURAS
Figura 1. Representação do Fluxograma do estudo.
Figura 2. Valores da PAS, basal e após 1 ano, entre-grupos e intra-grupos.
Figura 3. Valores da PAD, basal e após 1 ano, entre-grupos e intra-grupos.
70
Tabela 1. Características clínicas basais
VARIÁVEIS
MULTIHAS
CONTROLE
(n=63)
(n=61)
60,2%
64%
54,5 ± 12,7
53,6 ± 12,3
168,4 ± 30,5
163,8 ± 32,9
0,55
96,1 ±17,9
96,6 ± 22,4
0,76
83,8%
80,2%
0,83
5,7 ± 2,0
5,7 ±1,9
0,86
45,0 ± 39,2
41,0 ± 38,6
0,65
IMC (kg/m2) †
32,2 ± 6,7
32,4 ±6,0
0,40
Col T†
197,0±36,1
210,4±45,0
0,15
47,3 ± 12,6
45,3 ± 13,0
0,75
Glicemia
96,6 ± 14,0
112,7 ± 14,1
0,07
Triglicerídeos†
154,3 ± 87,5
152,0 ± 82,7
0,76
Sexo (F)*
Idade
†
PAS (mmHg)
†
PAD (mmHg) †
ISLL com stress*
†
Escore QV
Atividade Física
†
HDL
†
†
p
Variáveis categóricas expressas* como frequência absoluta (n) e relativa (%).
Variáveis contínuas† como média e desvio padrão. PAS - pressão arterial sistólica; PAD pressão arterial diastólica; QV - qualidade de vida; IMC - índice de massa corporal; ISLL índice sintoma; Col T - colesterol total; HD L - high density low.
71
Tabela 2. Características clínicas após 1 ano
VARIÁVEIS (%)
MULTIHAS
CONTROLE
(n=59)
(n=45)
PAS (mmHg)†
151,1 ± 32,7
162,6 ± 30,9
0,02
PAD (mmHg)†
88,3 ± 20,7
95,0 ± 19,9
0,01
7,0 ±1,6
6,9±2,0
0,73
Atividade Física
60,2 ± 44,8
30,3±41,0
0,01
IMC (kg/m2) †
31,9 ± 6 ,2
32,0±6,8
0,87
72,1%
87,7%
0,04
172,4 ± 43,6
216,5 ± 40,8
0,72
42,8 ± 13,9
43,6 ±13,7
0,35
107,3 ± 20,9
113,1±12,3
0,38
157,2 ± 95,4
171,3 ± 99,5
0,65
†
Escore QV
ISLL com stress
Col T
†
HDL†
Glicemia†
†
Triglicerídeos
*
p
Variáveis categóricas expressas* como frequência absoluta (n) e relativa (%).
Variáveis contínuas† como média e desvio padrão. PAS - pressão arterial sistólica; PAD pressão arterial diastólica; QV - qualidade de vida; IMC - índice de massa corporal; ISLL índice sintoma; Col T - colesterol total; HD L - high density low.
72
Figura 1. Representação do Fluxograma do estudo.
73
Figura 2. Valores da PAS, basal e após 1 ano, entre grupos (termo de interação entre
grupo e tempo-ANOVA para medidas repetidas e intragrupos (comparação múltipla
com correção de Bonferroni).
74
Figura 3. Valores da PAD, basal e após 1 ano, entre grupos (termo de interação entre
grupo e tempo-ANOVA para medidas repetidas e intragrupos(comparação múltipla
com correção de Bonferroni).
p*=0.080
75
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
COREN n:_____________ Porto Alegre, ________________ de 20__ .
1- O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa sobre
"Influência da Assistência Multiprofissional no Manejo da Hipertensão Arterial
Sistêmica, avaliada Através um Prontuário Eletrônico.”
2- Antes de assinar o consentimento para a sua participação, por favor, leia (ou escute) com
atenção as informações abaixo. Aproveite a oportunidade para esclarecer todas as dúvidas
com o pesquisador que lhe apresentou o estudo. Queremos deixar claro que, caso o(a)
senhor(a) decida não participar, não haverá prejuízo no seu atendimento.
3-O(a) senhor(a) está sendo atendido(a) pelo ambulatório multiprofissional para o tratamento
de pressão alta. O projeto de pesquisa ao qual o(a) senhor (a) está sendo convidado(a) a
participar pretende estudar uma nova forma de atender as pessoas, para que o tratamento da
hipertensão tenha melhores resultados e com isso evite o aparecimento de problemas mais
sérios de saúde. Se o(a) senhor(a) aceitar participar deste estudo, pesquisadores da área da
saúde como médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo lhe farão perguntas
sobre seus hábitos de vida antes da consulta e repetirão os questionários após 6 e 12 meses do
início do seu tratamento.
4- Além de lhe fazer perguntas, verificaremos a sua pressão, mediremos a sua cintura/quadril,
o seu peso corporal e, se necessário, faremos todos os procedimentos e exames de rotina desse
hospital como exame de urina, sangue (que inclui uma picada de agulha), etc. Essas
informações serão utilizadas para o nosso estudo. Pela sua participação no estudo, você não
receberá nenhum valor em dinheiro, mas terá a garantia de que todas as despesas necessárias à
realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade.
5- Os procedimentos são simples e garantimos ao(à) senhor(a) que o seu nome, ou o de
qualquer participante, não será de forma alguma revelado. Ainda assim, o(a) senhor(a) poderá
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo do seu atendimento e receber
todas as informações que desejar.
6- Qualquer dúvida o paciente poderá contatar o Comitê de Ética do IC que aprovou esse
estudo, pelos telefones (51) 3223-7393 ramal 26 com Maria Lúcia; ou um dos pesquisadores:
 Pesquisadora Marly Ramires, telefones: (051)3684-1176 ou 8169-6899
 Médica Anna Stein, telefones: (51)9981-0097
 Enfermeira Silvia Goldmeyer, telefones: (051)3230-3867 ou 9243-1342.
 Nutricionista Denise Dilemburg, telefones: (051)3230-3600 ramal 3863 ou 91844832
 Fisioterapeuta Daniela Nascimento, telefones: (51) 9971-4276
 Psicóloga Patrícia Ruschel, telefones: (51)8133-3572
 Neuropsicóloga Danielle I. da Costa, telefones: (51) 3320-5134 ou 9986-4497
 Neuropsicóloga Sabine P. Marroni, telefones: (51) 3320-5134 ou 9989-5248
Assino o presente documento, em duas vias de igual teor, ficando uma em minha posse.
Nome do paciente:_________________________________________
____________________________________________
Assinatura do paciente
76
CASO O PACIENTE PRECISE DO AUXÍLIO DE OUTRA PESSOA.
COREN n:__________________
Nome do pesquisador responsável: ____________________________________________
____________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável.
Declaro que o formulário sob COREN n:____________
Foi
lido
para
o
_____________________________________________em(data)__________
paciente:
pelo pesquisador ___________________________________________enquanto eu estava
presente.
Nome da testemunha________________________________________
_________________________________________
Assinatura da testemunha
_________________________________________
Assinatura do pesquisador
Sugestões/Reclamações/Contribuições que o paciente julgue necessárias:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
Data:______/______/_______
Nome do paciente:_________________________________________
____________________________________________
Assinatura do paciente
77
APÊNDICE B – INVENTÁRIO DE SINTOMAS DE ESTRESSE
PARA ADULTOS DE MARILDA EMMANUEL NOVAES LIPP (ISSL)
Nome:_______________________________________________________________
Data de Nascimento _____/_____/________Local de
Nascimento:__________/_______/_________
dia
Estado
mês
ano
Cidade
País
Idade: ____________Sexo M ( ) F ( )
Escolaridade________________________________________
RG________________________________CPF______________________________
Curso/Série: _______________Escola/Instituição:___________________________
Lateralidade Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro ( )
Profissão:_________________________________
Função:__________________________Data da aplicação: _____/____/______
dia
mês ano
Aplicador:_________________________Início:____________Término___________
Autorizo uso sigiloso como pesquisa:______________________________________
assinatura
INSTRUÇÕES
Quadro 1- Assinalar com F1 ou P1. como indicado para sintomas que tenha
experimentado nas últimas 24 horas
Quadro 2 – Assinalar com F2 ou P2, como indicado para sintomas que tenha
experimentado na última semana
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Quadro 3- Assinalar com F3 ou P3, como indicado para sintomas que tenha
experimentado no último mês.
QUADRO 1 a
(
) 1. Mãos e pés frios
(
) 2. Boca seca
(
) 3.Nó no estômago
mas que tem
experimenta-
(
) 4. Aumento de sudorese (muito suor,
do nas últimas
(
) 5.Tensão muscular
24 horas
(
) 6. Aperto da mandíbula /ranger os dentes
(
) 7. Diarréia passageira
(
) 8. Insônia
(
) 9. Taquicardia
(
) 10. Hiperventilação (respirar ofegante,
a) marque com um
F1 os sinto-
suadeira)
rápido
(
) 11. Hipertensão Arterial súbita e
passageira (pressão alta)
(
) 12. Mudança de apetite
_______________________________
QUADRO 1 b
a) marque com um
P1 os sintomas
que tem experimentado nas
últimas 24 horas
QUADRO 2 a
a) marque com um
F2 os sintomas
que tem
experimentado na última
semana
(
) 13. Aumento súbito de motivação
(
) 14. Entusiasmo súbito
(
) 15. Vontade súbita de iniciar novos
projetos
(
) 1. Problemas com a memória
(
) 2. Mal estar generalizado sem causa
específica
(
) 3.Formigamento das extremidades
(
) 4. Sensação de desgaste físico constante
(
) 5. Mudança de apetite
(
) 6. Aparecimento de problemas
dermatológicos
79
(
) 7.Hipertensão Arterial (pressão alta)
(
) 8. Cansaço constante
(
) 9. Aparecimento de úlcera
(
) 10. Tontura/sensação de estar
flutuando
QUADRO 2 b
a) marque com um
P2 os sinto
mas que tem
experimentado na
última sema
na
) 11.Sensibilidade emotiva excessiva (estar
muito nervoso)
(
) 12. Dúvida quanto a si próprio
(
) 13. Pensar constantemente em um só
assunto
(
) 14. Irritabilidade excessiva
(
) 15. Diminuição da libido (sem vontade
de sexo)
QUADRO 3 a
a) marque com um
F3 os sintomas
que tem
experimentado no último
mês
(
(
) 1. Diarréia Freqüente
(
) 2. Dificuldades sexuais
(
) 3. Insônia (dificuldade p/dormir)
(
) 4. Náusea
(
) 5. Tiques
(
) 6. Hipertensão Arterial Continuada
(pressão alta)
(
) 7.Problemas dermatológicos
prolongados (problemas de pele)
(
) 8. mudança extrema de apetite
(
) 9. Excesso de gases
(
) 10. Tontura freqüente
(
) 11. Úlcera
(
) 12. Enfarte
80
QUADRO 3 b
a) marque com um
P3 os sintomas que tem
experimentado no
último mês
(
) 13.Impossibilidade de trabalhar
(
) 14. Pesadelos
(
) 15.Sensação de incompetência em
todas as áreas
(
) 16.Vontade de fugir de tudo
(
) 17.Apatia, depressão ou raiva
prolongada
(
) 18.Cansaço excessivo
(
) 19.Pensar, falar constantemente em
um só assunto
(
) 20.Irritabilidade sem causa aparente
(
) 21.Angústia /ansiedade diária
(
) 22.Hipersensibilidade emotiva
(
) 23.Perda do senso de humor.
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APÊNDICE C – INVENTÁRIO BECK DE ANSIDADE - BAI
Nome:____________________________________________
DATA:____/____/_____
Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia,
cuidadosamente cada item da lista. Identifique o quanto você tem sido incomodado
por cada sintoma durante a última semana, incluindo hoje, colocando um “x” no
espaço correspondente, na mesma linha de cada sintoma.
Absoluta- Levemente Moderadamente- Gravemente
mente não
Não me
Foi muito
Dificilmente
incomodou
desagrapude suportar
muito
dável mas pude
suportar
1.
Dormência
ou
formigamento
2.Sensação de calor
3.Tremores nas pernas
4. Incapaz de relaxar
5. Medo que aconteça o
pior
6. Atordoado ou tonto
7.Palpitação
ou
aceleração do coração
8. Sem equilíbrio
9. Aterrorizado
10. Nervoso
11.Sensação de sufocação
12.Tremores nas mãos
13. Trêmulo
14. Medo de perder o
controle
15.Dificuldade
de
respirar
16.Medo de morrer
17. Assustado
18.Indigestão
ou
desconforto no abdômen
19. Sensação de desmaio
20 Rosto afogueado
21.Suor (não devido ao
calor)
82
APÊNDICE D - ANAMNESE ALIMENTAR
DT ANAMNESE:___/___/___
DT ENTREGA:___/___/___ HORA__________
NOME
DIETA_________________________________________________VET_____
1. DADOS ANTROPOMÉTRICOS:
Peso atual: ________ Altura atual: _________IMC: __________ Peso Ideal: ______
Circunferência Abdominal: __________
2. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (segundo IMC)
(
)Obesidade (
)Sobrepeso (
)Desnutrido (
) Eutrófico
3. INQUÉRITO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR:
GRUPO ALIMENTAR 1x semana
CARNE VERMELHA
LEITE
QUEIJO
IOGURTE
VEGETAIS
FRUTAS
PEIXE
OVOS
FRANGO
DOCES
CHOCOLATES
BISC. RECHEADO
EMBUTIDOS
ENLATADOS
TEMPEROS
INDUSTRIALIZADOS
2-4x semana Todo dia
Eventual
ÓLEO UTILIZADO: ( )Soja ( )Milho ( )Girassol ( ) Canola ( ) Arroz ( )
Outro___________
BANHA ( )Sim ( ) Não
BACON ( ) Sim
MANTEIGA ( ) com sal ( ) sem sal
NATA ( )sim ( )não
( )Não
MARGARINA ( ) com sal ( ) sem sal
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4 HÁBITOS ALIMENTARES:
a) Quantas refeições costuma fazer ao dia?
( ) menos 2 refeições/ dia ( ) 2-4 refeições ( )4-6 refeições ( )6-8 refeições
b) Segue horário para se alimentar?
( ) Sim, sempre ( ) Sim, evetualmente ( ) Não, nunca
c) Já recebeu orientação nutricional?______ De quem?
( ) Nutricionista ( ) Médico ( ) Outro. Quem?__________________
d) Está em acompanhamento atualmente? ( )Sim ( )Não
e) Qtde de líquidos ingerida diariamente?
f) ( ) < 500ml ( )500ml – 1000ml ( )1000-2000ml ( )>2000ml
f)Hábito intestinal? ( )normal ( ) constipação ( )diarréia
g)Hábito urinário? ( ) normal
( ) alterado________________________
h) Uso de bebidas alcoólicas? ( )sim ( ) não
Se sim, qual o tipo ( )cerveja ( )destilados ( )misto
Com que freqüência?
( ) eventual ( )quinzenalmente ( )1 x semana ( ) 2-5 x semana ( )diariamente
i)Consumo de frituras? ( )sim ( ) não Quando?______________________
j) Controle de sal na alimentação ( )sim ( )não ( ) sem sal
k) Alterações do aparelho digestivo? ( ) pirose ( ) distensão abdominal
( ) vômito ( ) anorexia ( ) cólica ( ) hematêmese ( ) melena
l) Alterações na mastigação? ( )dentição incompleta ( )prótese com problema ( )Outro
Qual?__________________
m) Condições de deglutição? ( ) normal ( )disfagia ( )odinofagia
5 RECORDATÓRIO DE 24HS
REFEIÇÃO
CAFÉ DA MANHÃ
Horário:
Local:
LANCHE
Horário:
Local:
ALMOÇO
Horário:
Local:
LANCHE
Horário:
Local:
JANTAR
Horário:
Local
CEIA
Horário:
Local:
84
Alimentos que costuma ingerir fora de
horário?_____________________________________
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS:
Avaliadora_________________________________________
1)
2)
Forneceu orientações para o paciente? ( )Sim ( )Não
Qual?____________________________________
CÁLCULO DA DIETA
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APÊNDICE E – AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ____________________________________ Data de Nasc.: ___/___/____
Idade: ________
Sexo: ___
Raça: ___
Ocupação: _________________________
Endereço:_____________________________________________________________
_______
Telefone p/ contato: _____________________________
2. HISTÓRIA SOCIAL:
Atitude de Lazer
( ) Ativa: sair com amigos, cinema, teatro, parque, jantar fora, exercícios, dança.
( ) Passiva: ler, dormir, assistir TV, jogar cartas
Pratica atividade física regular ?
( ) Sim. Qual?_________________Frequência
Semanal:_________Duração:_____________
( ) Não.
Motivo:______________________________________________________________
3. AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
a) Quais atividades realiza em casa ?
( ) cozinhar
( ) arrumar a cama
( ) jardinagem
( ) lavar roupa/louça ( ) limpar
( ) lavar carro
( ) outros:
______________________________________________________________
b) Que meio de transporte usa? Refere dificuldade? ( ) não ( ) sim.
Qual?_____________
( ) dirigir
( ) ônibus
( ) caminhar
( ) lotação
( ) táxi
( ) necessita acompanhante
4. Diagnóstico Funcional e Plano Fisioterapêutico:
a) FC máxima prevista pela idade: ______________ b) FC alvo (Karvonen):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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APÊNDICE F – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE
VIDA
Seção 1
Por favor, assinale a alternativa correspondente à sua resposta ou coloque um número
no local apropriado. Ex.: HORAS DE SONO (8).
1. No último mês você sentiu tortura ou teve algum desmaio?
( ) Sim
( )Não
Se NÃO, por favor, pule para a questão 4.
2. Se SIM, a tontura ou desmaio ocorreram enquanto você estava em pé?
( ) Sim
( )Não
3. Por quantas horas no dia sentiu tontura ou desmaio?
( ) Menos do que uma
( ) 1 a 2 horas
( ) mais do que 2 horas
4. No último mês, você se sentiu frequentemente sonolento durante o dia?
( )Sim
( )Não
5. Quantas horas, em média, você dorme por dia?
_______ horas
6. No último mês sentiu fraqueza nas pernas?
( ) Sim
(
)Não
7. Você sentiu a vista turva ou embaçada no último mês?
(
) Sim
( )Não
8. Você tem falta de ar quando caminha no chão plano, em comparação com pessoas
de sua idade?
(
) Sim
( )Não
9. Seus Tornozelos incham no final do dia?
(
) Sim
(
)Não
10. Comparando-se a outros homens e mulheres de sua idade, você tende a caminhar:
(
) Mais lentamente
(
)Mais rapidamente
(
)No mesmo passo
11. Quantas vezes, em média, você levanta durante a noite para urinar?
(
)0
( )1
( )2
( ) + que 2
12. No último mês você tem sentido a boca seca?
(
) Sim
(
) Não
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Se NÃO, por favor, passe para a questão 17
13. Se SIM, a boca seca atrapalha você para falar ou comer?
( ) Sim
( )Não
14. No último me você tem sido incomodado por um gosto ruim na boca?
( ) Sim
( )Não
15. No último mês tem sido incomodado por nariz entupido ou escorrendo?
( ) Sim
( )Não
16. Comparando-se a outras pessoas de sua idade, sua capacidade de concentração é:
( ) Melhor que a média
( ) A mesma que a média
( ) Pior que a média
17. No último mês você sentiu vermelhidão no seu rosto ou pescoço?
( )Sim
( )Não
18. Durante o último mês, você foi frequentemente incomodado por sonhos agitados
que pareciam reais ou por pesadelos?
( ) Sim
( )Não
19. Durante o último mês, você sentiu enjoo ou vomitou com frequência?
( ) Sim
( )Não
20. Você teve alguma lesão na pele no último mês?
( ) Sim
( ) Não
21. Você tem apresentado coceira no último mês?
( ) Sim
(
) Não
22. Seus dedos ficam pálidos quando está frio?
( ) Sim
(
) Não
23. Se SIM, eles ficam doloridos?
( ) Sim
)Não
(
24. Você tem sofrido de dor de cabeça no último mês?
(
) Sim
( )Não
Se NÃO, passe para a questão 27
Se SIM, por favor, passe para a questão 26 e 27
24. Com que frequência suas dores de cabeça ocorrem?
( ) 1 ou mais vezes por dia
( ) 1 até 6 vezes por semana
( ) Menos que uma vez por semana
25. Em que hora do dia sua dor de cabeça ocorre?
( )ao acordar pela manhã
88
(
(
)durante o dia, sem estar presente quando você acorda
)durante a noite
26. Você tem tido tosse seca no último mês?
( ) Sim
(
)Não
27. As próximas questões se referem à sua vida sexual. Sabemos que estas questões
de natureza muito pessoal, mas são importantes, pois estamos interessados em todos
os aspectos do seu bem-estar e gostaríamos que você as respondesse. Gostaríamos de
enfatizar, novamente, que essa informação è confidencial.
Seu interesse em sexo está:
( ) menor
( ) o mesmo ou maior
28. Você tem relações sexuais?
( )Sim
Se SIM, por favor, pule para a questão 31
(
)Não
29. Suas razões para não ter relações sexuais são (assinale quantas alternativas forem
necessárias)
(
) Falta de interesse
( ) Outra razão relacionada com sua saúde (pó favor, especifique)
(
) Outra razão não-relacionada com a saúde(por favor, especifique)
30. Com que frequência você tem relações sexuais? Por favor, escreva no espaço o
número de:
(
) Vezes por semana
(
) Vezes por mês ou
(
) Vezes por ano
31. Somente para homens
Durante a relação sexual você é incomodado por não conseguir manter uma ereção?
(
) Sim
(
)Não
Somente para mulheres
Durante a relação sexual você tem sentido dificuldade para se excitar (ficar
molhada/lubrificada)?
(
)Sim
(
)Não
89
Seção 2
32. Por favor, assinale a alternativa que melhor representa a sua situação
(
)emprego remunerado
(
)emprego não-remunerado, mas trabalhando em casa ou com parentes
(
)desempregado, mas procurando por um trabalho
(
)desempregado, afastado por motivos de doença
(
)aposentado
33 Se você assinalou “emprego remunerado”, no último mês quantos dias você faltou
devido à sua doença? (por favor, escreva o número de dias no espaço, ou assinale
nenhum se você não teve falta devido à doença)
(
) dias
(
) nenhum
34. Se você faltou ao trabalho por motivo de doença, escreva qual foi a razão
35. Durante o último mês, você tem se sentido incapaz de realizar atividades
doméstica habituais devido à sua doença?
(
) Sim
(
)Não
36. Se SIM, por quantos dias você esteve incapacitado de realizar suas atividades
habituais devido à doença?
Por favor, escreva o número de dias (
)
37. Quais foram as razões pelas quais você esteve incapaz de realizar suas atividades
habituais?