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NEM TUDO O QUE ILUMINA TRATA:
IRRADIÂNCIA DOS APARELHOS DE FOTOTERAPIA DA REDE PÚBLICA DA
CIDADE DE MACEIÓ.
Raphaela Presbytero Reis
Girlene de Albuquerque Arruda
Carmina Silva dos Santos
INTRODUÇÃO
A hiperbilirrubinemia é a patologia mais freqüente no período neonatal. Estima-se que
cerca de 60% dos recém-nascidos desenvolvem níveis séricos de bilirrubina superior a
5mg%, e cerca de 25% desenvolvem valores séricos de bilirrubina maior que 7,0mg/dl
associada a icterícia visível. A icterícia própria do recém-nascido exige cuidados especiais
em prematuros, filhos de mães diabéticas e outras situações de imaturidade funcional
hepática. No entanto, uma parcela importante da icterícia neonatal é atribuída ou a
desordens do metabolismo da bilirrubina, ou, secundariamente, as doenças que dificultam a
excreção da forma conjugada, havendo assim a necessidade de identificá-la como um sinal
clínico, que bem interpretado pode levar ao diagnóstico precoce de uma doença associada.
O tratamento de escolha para a icterícia neonatal é a fototerapia, que consiste em
aplicação de terapia luminosa com objetivo de transformar as moléculas de bilirrubinas
depositadas na pele em compostos mais hidrossolúveis, sendo desta forma excretados. A
eficácia da fototerapia depende de uma série de fatores, um deles é a irradiância.
Irradiância é a quantidade de energia luminosa que atinge o RN. É medida em
microwatts/cm2. Esta medição é realizada pelos radiômetros (disponíveis no mercado
nacional). A medição é atribuição do enfermeiro, já que está diretamente relacionada aos
cuidados ao paciente e ao sucesso do tratamento, e deve ser realizada a cada 7 (sete) dias.
Como a irradiância tem relação direta com a eficácia do tratamento, a irradiância abaixo da
mínima estabelecida leva o recém-nascido a receber dose subterapêutica.
Desta forma, esta pesquisa justifica-se pelo fato de centrar-se no profissional
enfermeiro esta função de importância vital para manutenção da vida do recém-nascido
ictérico, e prevenir o kernicterus, complicação freqüente que leva a lesão cerebrais
irreversíveis pela impregnação da bilirrubina indireta.
REVISÃO DA LITERATURA
Apesar da icterícia-doença ser conhecida de Galeno (colelitíase) e Hipócrates
(hidropsia fetal), a primeira referência escrita à icterícia não-patológica se deve a
BARTOLOMEU METLINGER (1473), e seu tratamento, a MICHEL ETTMÜLLER
(1708), que em seu livro “De Infantum Morbis” recomenda oferecer leite humano desde o
primeiro dia de vida. YLPPÖ foi quem primeiro introduziu o conceito de icterícia neonatal
como manifestação de imaturidade hepática.
Nos últimos anos, rápidas mudanças nos conceitos clássicos de neurotoxicidade da
bilirrubina, especialmente depois dos importantes estudos prospectivos de ODELL(1995),
ILEVINE(1999), CASHORE, PEARLMAN(1999) e outros.
A hiperbilirrubinemia indireta é encontrada em praticamente todos os recémnascidos pré-termo, principalmente nos de muito baixo peso. Estudos evidenciam que a
grande quantidade de glóbulos vermelhos com sobrevida diminuída, o aumento da
circulação êntero-hepática da bilirrubina e a deficiência na conjugação hepática da mesma
são as condições fisiológicas mais importantes que explicam a hiperbilirrubinemia.
Adicionalmente, a demora na introdução da dieta enteral, comum nos prematuros
criticamente doentes, pode limitar o fluxo sangüíneo intestinal e intensificar a reabsorção
êntero-hepática da bilirrubina. Assim, devido à imaturidade eritrocitária, hepática e
gastrintestinal, a icterícia "fisiológica" é mais intensa do que a do termo, com concentração
de bilirrubina total entre 10 e 12 mg/dl no quinto dia de vida, podendo não atingir valores
normais até o final do primeiro mês.
Sua etiologia é, na maioria das vezes, multifatorial, e o tratamento dependerá do
tipo e da intensidade da icterícia. Diversos fatores devem ser considerados antes que a
terapêutica seja instituída em recém-nascidos ictéricos. Em primeiro lugar é importante que
a história obstétrica materna e parto sejam analisados a fim de identificar os fatores que
possam estar contribuindo para a hiperbilirrubinemia, tais como drogas maternas
(diazepan, ocitócicos), tipo de parto (fórceps, pélvico, cesáreo), retardo no clampeamento
do cordão umbilical, grupo sangüíneo, fator Rh e Coombs materno.
Classificação da icterícia no recém-nascido
Icterícia fisiológica: caracteriza-se por um rápido e progressivo aumento da bilirrubina
não-conjugada, atingindo um pico entre 60 e 72 horas de vida, seguida de um rápido
declínio até o quinto dia de vida, chamada “primeira fase da icterícia fisiológica”. Entre o
quinto e o décimo dia de vida, a concentração sérica da bilirrubina começa a cair muito
lentamente, denominando-se esta fase de “segunda fase da icterícia fisiológica”. Esta
evolução, típica no RN de termo, apresenta características que diferem no RN pré-termo,
sendo neste o pico entre o 4 e o 6º dia de vida e a sua duração do 10º ao 14º dia de vida.
Icterícia patológica: Do ponto de vista prático, interessa saber alguma forma clínica de
poder avaliar a icterícia e os prováveis níveis de hiperbilirrubinemia. A icterícia torna-se
clinicamente detectável no RN a partir de níveis séricos de 5mg/dl de bilirrubina indireta.
Avaliação feita por Kramer estabeleceu zonas dérmicas de progressão da icterícia e seus
respectivos valores.
1. Cabeça e pescoço
2. Tronco até umbigo
3. Hipogástrio e coxas
4. Joelhos e cotovelos até os punhos
5. Mãos e pés incluindo palmas e plantas
Alguns critérios devem ser levados em consideração para que se comece a considerar a
icterícia como manifestação de doença:

Icterícia que aparece nas primeiras 24 horas de vida (icterícia precoce);

Acúmulo de bilirrubina indireta maior que 5mg/100ml por dia;

No RN de termo, hiperbilirrubinemia com valores acima de 12mg/100ml (ou em
zona III de Kramer) e no RNPT com valores acima de 15mg/100ml;

Icterícia persistente além da primeira semana de vida;

Icterícia com bilirrubina direta aumentada (de 1 a 2mg/100ml).
As icterícias por aumento de BI (mais comuns no período neonatal), são conseqüências
de alguns anormalidades: doença hemolítica do RN por leite materno, icterícia por G6PD,
representam as principais. O tratamento para a hiperbilirrunemia indireta divide-se em 3
grupos: fototerapia, exsanquineotransfusão e administração de drogas adjuvantes; sendo a
modalidade de escolha a fototerapia.
Kernicterus
A elevada mortalidade e morbidade neurológica relacionadas à encefalopatia bilirrubínica
(EB) ou Kernicterus justificam o grande interesse no estudo desta grave doença ainda nos
dias atuais. O termo kernicterus, que estritamente refere-se à descrição dos achados
patológicos da impregnação de determinadas áreas cerebrais por bilirrubina indireta, é
frequentemente utilizado como sinônimo de Encefalopatia bilirrubínica. A representação
clínica destas alterações cerebrais é a estagnação e deterioração cognitiva e motora.
Tratamento de escolha:fototerapia
A fototerapia é, sem dúvida, a modalidade terapêutica mais utilizada mundialmente
para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal. Estima-se que só nos Estados Unidos
um número superior a 350.000 recém-nascidos recebam anualmente este tratamento.
Entretanto, apesar da vasta literatura de investigação em humanos, animais e laboratório a
respeito do mecanismo de ação, efeitos biológicos, complicações e uso clínico da
fototerapia, existe ainda considerável ineficácia na terapêutica devido a utilização
inadequada deste aparelho. O primeiro RN a receber fototerapia no mundo deve ter hoje
cerca de 48 anos de idade. O primeiro aparelho de fototerapia foi construído na Inglaterra
por volta de 1958.
Mecanismo de ação da fototerapia
O sucesso da fototerapia depende da transformação fotoquímica da bilirrubina nas
áreas expostas à luz. Essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e
permitem que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado, sem sofrerem
modificações metabólicas. Portanto, o mecanismo de ação básico da fototerapia é a
utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais
hidrossolúveis. A bilirrubina absorve luz na região de 400 a 500nm. A luz emitida nesta
faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo. Dessa forma, somente a bilirrubina
que está próxima à superfície da pele (até 2 mm) será afetada diretamente pela luz. Dois
mecanismos têm sido propostos para explicar a ação da fototerapia na redução dos níveis
séricos de bilirrubina: fotoisomerização e fotooxidação.
Embora se conheça de longa data a ação in vitro da luz sobre a bilirrubina, somente
em 1958, Cremer, Perryman e Richards puderam demonstrar in vivo o efeito da luz azul na
redução dos níveis de bilirrubinemia, após observações argutas da enfermeira inglesa J.
Ward, ao verificar que as crianças perdiam o tom amarelado da pele quando dormiam
próximas da janela ou tomavam sol no jardim do Rockford General Hospital, em Essex.
A eficácia da fototerapia depende de uma série de fatores:
1. Início do tratamento: O momento em que se instala a fototerapia tem a ver com a sua
eficácia. Pode-se introduzi-la 12 e 24 horas de vida, independentemente do nível de
bilirrubinemia, sendo denominada de forma profilática, precoce ou agressiva. Já a iniciada
na dependência da concentração da bilirrubina sérica é nomeada terapêutica, tardia ou
conservadora.
2. Tipo de luz utilizada em fototerapia: a molécula de bilirrubina absorve luz visível na
faixa compreendida entre 400nm e 500nm, com pico máximo ao redor de 460nm. De
maneira geral, todo e qualquer tipo de luz que emita suficiente energia nessa faixa é,
teoricamente, eficaz na fotodegradação da bilirrubina. Com base nesse princípio, diversos
tipos de fontes de luz têm sido utilizados em fototerapia. Os mais comuns são lâmpadas
fluorescentes brancas(daylight) e azuis, luz monocromática azul (special blue) e lâmpadas
de quartzo halogênicas com filamento de tungstênio.
Luz branca
Esse tipo de luz tem sido o mais utilizado em fototerapias ao longo dos anos e
constitui-se no único tipo de luz cuja segurança foi testada numa grande população de
recém-nascidos acompanhados durante os seis primeiros anos de vida. O problema é que o
seu espectro de emissão é muito amplo (380 a 770nm). Como o espectro de absorção de
luz pela molécula de bilirrubina é relativamente curto (350 a 500nm), isso significa que,
teoricamente, a luz emitida fora deste espectro não teria nenhuma função na reação
fotoquímica. A irradiância emitida na faixa correspondente à absorção da bilirrubina é
baixa. Daí a necessidade de se equipar os aparelhos de fototerapia com um número
adequado de lâmpadas fluorescentes (em geral 7 a 8). Quando uma fototerapia equipada
com lâmpadas florescentes brancas é posicionada a 50cm do paciente, a energia luminosa
que atinge o recém-nascido é abaixo do mínimo (4mw/cm2/nm) recomendado na literatura.
Por este motivo a distância ideal é de 30cm. Uma dúvida freqüente que acomete os
profissionais que lidam com fototerapia equipada com lâmpadas fluorescentes brancas é
quando trocá-las. Como a irradiância tende a cair em função do tempo de uso, recomendase que esta energia liberada seja determinada periodicamente com fotodossímetros ou
radiômetros, e as lâmpadas, substituídas sempre que o valor encontre-se abaixo do mínimo
eficaz. 16 Extensa revisão da literatura não forneceu elementos que nos permitissem inferir
a irradiância emitida (e, desta forma, a eficácia da fototerapia) com base no tempo de uso
das lâmpadas fluorescentes brancas. De Carvalho e Lopes, analisando aparelhos de
fototerapia equipados com diferentes marcas de lâmpadas fluorescentes brancas,
mostraram que a queda na irradiância foi de cerca de 20% após 2.000 horas de uso
ininterrupto. Portanto, nos parece que a irradiância deve ser medida periodicamente, e a
troca das lâmpadas deve ser feita sempre que esta irradiância, medida no nível da pele do
recém-nascido, for inferior ao mínimo clinicamente eficaz (4 uw/cm2/nm).16
Luz azul
Diversos estudos demonstraram que lâmpadas de luz azul produzem queda mais rápida e
acentuada dos níveis séricos de bilirrubina do que a obtida com luz fluorescente branca.
Entretanto, resiste-se ao uso da luz fluorescente azul em berçários por causa dos efeitos
indesejáveis associados a ela. A equipe médica de saúde queixa-se, com freqüência, de
tonteiras, náuseas e vômitos após exposição prolongada a esse tipo de luz. Outro
inconveniente é que o recém-nascido sob luz azul parece intensamente cianosado. Isso
confunde e dificulta a avaliação clínica. 3
Luz verde
A luz verde parece ser mais eficaz do que a fluorescente branca. Vecchi e colaboradores,
estudando cem recém-nascidos ictéricos, demonstraram maior queda na concentração de
bilirrubina após 24 horas naqueles submetidos à fototerapia com luz verde do que com
lâmpadas fluorescentes brancas (20% versus 16%). 3
Parece, entretanto, não haver diferença quanto à eficácia quando se compara a fototerapia
com luz verde com a fototerapia com luz azul.
Luz com emissão de iodo
Light Emitting Diode, ou lâmpadas LED são fontes de luz com espectro de emissão muito
curto. Atualmente, encontram-se no mercado em uma variedade de aplicações (indicadores
luminosos de trânsito, letreiros, etc.). Estas lâmpadas LED são extremamente pequenas,
com dimensões de 5mm de diâmetro e pesam, em média, 0,3g. Para seu uso no tratamento
de hiperbilirrubinemia neonatal, elas são agrupadas em placas contendo 100, 200 ou 300
unidades. Estas placas podem ser posicionadas diretamente em contato com o paciente ou a
distâncias variáveis. Quando em contato direto com o paciente, a irradiância atinge valores
superiores a 200mw/cm2/nm. 9
3. Tipos de fototerapia : Como objetivo de melhorar a eficácia terapêutica, novos aparelhos
têm sido introduzidos no mercado. 3
Fototerapia convencional
Usualmente é composta de seis a sete lâmpadas fluorescentes tipo daylight, de 20 watts. A
irradiância emitida, com a fonte de luz posicionada a 50cm do paciente, é de cerca de 3 a
4mw/cm2/nm. A área de superfície corporal iluminada é grande, uma vez que todo recém-
nascido (face anterior ou posterior) é irradiado. A irradiância emitida é muito baixa e não é
compensada pela grande área corporal exposta à luz. O produto final é uma eficácia menor
do que a esperada para aparelhos de fototerapia. De fato, diversos estudos clínicos têm
demonstrado a baixa eficácia clínica de fototerapias convencionais equipadas com
lâmpadas fluorescentes nacionais. Com o objetivo de melhorar a eficácia deste tipo de
fototerapia, recomenda-se o seguinte: a) posicionar o aparelho a cerca de 30cm do
paciente; b) manter limpa a superfície de acrílico da incubadora e a proteção do dispositivo
da fototerapia; c) verificar se todas as lâmpadas estão acesas; d) utilizar aparelhos
equipados com 7 ou 8 lâmpadas; e) substituir duas lâmpadas fluorescentes brancas por
lâmpadas azuis (posicione-as no centro do aparelho); f) verificar periodicamente a
irradiância emitida pela fototerapia (medir no nível da pele do paciente); g) o recémnascido deve ser exposto à fototerapia nu, para que maior superfície corporal seja atingida
pela luz; h) sempre que possível, manter a nutrição enteral.
6
Como não há relato na
literatura de alteração gonadal com o uso de fototerapia, não recomendamos sua proteção
rotineira. O comprimento de onda luminosa normalmente utilizado em fototerapia penetra
apenas 2-3mm da pele do recém-nascido e, desta forma, não atinge as gônadas. A proteção
ocular, entretanto, deve ser mantida. 9
Fototerapia Bilispot
Na fototerapia bilispot, como o próprio nome indica, a luz é emitida em forma de spot ou
foco, de diâmetro aproximado de 20cm, quando colocada a 50cm do paciente. Usa-se
lâmpada de halogênio-tungstênio, que emite alta irradiância na faixa azul (2535mw/cm2/nm) e filtros para irradiação infravermelho e ultravioleta
5
Estudos recentes
demonstram que a fototerapia bilispot é mais eficaz que a fototerapia convencional no
tratamento de recém-nascidos ictéricos com peso inferior a 2.500g. A explicação para este
fato é que pacientes com baixo peso cabem quase totalmente no halo luminoso de 20cm de
diâmetro emitido pelo bilispot. Os recém-nascidos recebem, portanto, luz de alta
intensidade em uma grande área corporal. O bilispot é particularmente recomendado para
recém-nascidos prematuros e de baixo peso cuja hiperbilirrubinemia constitui risco. Em
recém-nascidos com peso superior a 2.500g, geralmente se utilizam duas fototerapias
bilispot, dispostas de tal maneira que os halos luminosos se tangenciem, aumentando assim
a superfície corporal iluminada 3. Para evitar problemas de aquecimento e queimaduras, a
fonte luminosa não pode ser colocada próxima ao paciente. Recomenda-se que fototerapias
equipadas com lâmpadas halógenas sejam posicionadas à 50cm do recém-nascido. Devido
ao intenso calor gerado pelo filamento, estas lâmpadas têm vida média ao redor de 500 a
800 horas, quando a queda na irradiância emitida é de 35%. Entretanto, elas devem ser
trocadas sempre que a irradiância for menor do que 10mw/cm2/nm.
Fototerapia Biliberço
Possui lâmpadas fluorescentes disponíveis no mercado nacional(luz do dia) sob um berço
de acrílico com uma distância de 5 cm. Para evitar que os raios luminosos que partiam de
baixo para cima se perdessem a um filme refletor nas paredes laterais e na cúpula superior
do RN. Assim o RN recebe luz de baixo para cima e indiretamente dos lados e de cima.
Assim, além de aumentar a irradiância da fototerapia convencional, aumentamos a
superfície corporal exposta à luz.
15
O colchão do berço é de silicone de prótese mamária
para maior conforto do RN ( a luz atravessa o colchão e atinge o RN). Independente do
movimento do RN ele estará recebendo irradiação.
15
Para se aproveitar a luz periférica
que, normalmente, seria perdida, as paredes laterais internas do referido berço de acrílico
recebem a aplicação de película refletora semitransparente, e a abertura superior recebe a
sobreposição de uma lâmina arqueada, de acrílico, com a superfície interna também
recoberta por um filme refletor, de modo a jogar a luz que normalmente se perderia de
volta para o corpo do paciente. Desta maneira, o recém-nascido receberá luz direta de
baixo para cima e luz refletida (indireta) das paredes laterais e cúpula superior do berço (
fototerapia integral total). O calor gerado por este conjunto de lâmpadas e dissipado através
de um sistema de ventiladores e exaustores. A irradiância direta emitida por este aparelho é
de cerca de 19mw/cm2nm. A irradiância indireta, proveniente da luz nas parede e cúpula
refeltora do berço é de 2-3mw/cm2/nm.
14
Estudo clínico prospectivo , rendomizado e
controlado, mostrou que, após 24 horas de tratamento, a queda nos níveis séricos de
bilirrubina é cerca de 6 vezes maior em recém-nascidos tratados com esta fototerapia de
alta intensidade do que naqueles expostos à fototerapia convencional (29% x 4%). 6
Bilitron
O bilitron 3006 é um equipamento de fototerapia criado em 2003. Ele utiliza uma
bateria com cinco “super leds” azuis compostos por: nitreto de íon e gálio. O bilitron
permite controlar5 a irradiância entre 4 uw/cm2/nm á 45 uw/cm2/nm a uma distancia
central indicada de 50 cm para que não haja riscos. Sua faixa de luz visível varia entre 400
e 500nm com o pico de espectro em 450 nm e grande atenuação de radiação ultravioleta e
infravermelha. Com isso, caem sensivelmente os riscos de queimaduras, eritemas e perda
de água pelos recém-nascidos tratados com o bilitron. Segundo FANEM33, o bilitron tem
uma função terapêutica com a irradiância a partir de 25uw/cm2/nm. 10
4. Superfície corporal do recém-nascido: a eficácia da fototerapia será tanto maior quanto
mais pele exposta á luz; assim, o RN não deve estar sob a fototerapia com fraldas. 3
5. Dose de irradiância: é uma das variáveis mais importantes na eficácia da fototerapia.
Irradiância é a quantidade de energia luminosa que atinge o RN. È medida em micro
watts/cm2. Esta medição é realizada pelos radiômetros (disponíveis no mercado nacional).
Existe uma correlação entre irradiância e a queda da bilirrubina: quanto maior a irradiância
na faixa do azul, maior é a queda da concentração de bilirrubina, havendo um platô, ou
seja, atinge um ponto de saturação e assim, aumento na irradiância não necessariamente
leva a um aumento na queda de bilirrubina. Mas de forma geral existe uma correlação
positiva entre a queda e a irradiância. 3 Em estudo de 1976 (Bonta e Wasshaw. Pediatrics
57:502, 1976) evidenciaram que RN tratados com fototerpia cuja irradiância era maior ou
igual a 4 microwatts/cm2 nm a bilirrubina caiu. Baseado nesses resultados convencionouse que a menor dose clínica eficaz no tratamento da icterícia pela fototerapia convencional
seria de 4microwatts/cm2 nm. Carvalho et al (2000) afirmaram que cada fototerapia tem
um valor mínimo de irradiância para ser considerado terapêutico. 5
6. Distância do RN a fonte luminosa: quanto mais próxima do RN estiver a fonte luminosa,
mais eficaz será a fototerapia. Existe uma correlação inversa entre a irradiância e a
distância: estudo feito em lâmpadas fluorescentes luz do dia, colocando a 20 cm acima do
RN, a irradiância é cerca de 5microwatts/cm2/nm. Assim quanto mais próxima estiver a
fonte de luz, mais irradiância atinge a pele do RN. A distância ideal depende do tipo de
luz: luz fluorescente branca pode aproximar bastante, pois é uma lâmpada fria, mas existe
um limite a partir do qual não se deve abaixar mais (25 cm), pois não se deve conseguir
enxergar mais o RN, além do risco de hiperaquecimento. Lâmpadas incandescentes
(dicróticas, alógenas) tem como distância mínima 40 – 50 cm. Assim a distância ideal
depende do tipo de luz que irá ser utilizado. 3
Medição da Irradiância
Para a avaliação periódica dos aparelhos de fototerapia é necessária a adoção de um
radiômetro/fotômetro. O único equipamento nacional disponível que se conhece é o
Fanem-Mod com faixa de leitura fixa entre 380 – 530 nm (pontos de 10%) e pico de 450
nm. È um aparelho muito simples, robusto, operado com bateria de 9 volts. Sua leitura é
feita em irradiância espectral (mW/cm2/nm), que é a média da irradiância em relação à
amplitude da faixa de leitura. 5
CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
Tipo de Estudo: transversal descritivo, utilizando o método quantitativo.
Local : Maternidade Escola Santa Mônica e Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes.
Referências e fonte de busca: Para referências utilizou-se as normas internacionais de
Vancouver. A busca teórica foi realizada nos seguintes locais : Biblioteca da Universidade
Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, BIREME-BVS nas bases de dados Scielo,
Medline e BDENF, Jornal de Pediatria Indexado, portal capes – periódicos. A revisão foi
realizada no ano de 2007.
Objetivo: Verificar a irradiância dos aparelhos de fototerapia de rede hospitalar pública da
cidade de Maceió.
Hipótese: A irradiância dos aparelhos de fototerapia da rede hospitalar pública da cidade
de Maceió está conforme os padrões estabelecidos pelas normas técnicas.
População e amostra: A amostra é censitária , sendo constituída de todos os aparelhos de
fototerapia da rede hospitalar pública da cidade de Maceió. Desta forma a amostra é igual a
população. Utilizou-se como critério de exclusão ao aparelhos de fototerapia que
encontrava-se com problemas técnicos de acionamento ( sistema liga-desliga). Utilizou-se
como critério de inclusão todos os aparelhos de fototerapia funcionantes da rede hospitalar
pública da cidade de Maceió.
Amostragem: Para coleta de dados utilizou-se um formulário padronizado de medicação
específico para cada tipo de fototerapia. A medicação foi realizada através do aparelho,
Radiômetro da FANEM referência 2620, cedido pela Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas sem ônus para esta pesquisa. Considerou-se a unidade de medida
uW/cm2/nm como padrão. Utilizou-se como nomenclatura padrão os termos “equipamento
funcionante” para indicação do aparelho que tem suas lâmpadas acionadas a partir do
botão liga/desliga, porém possuem irradiação abaixo do mínimo indicado; e “equipamento
de potencial terapêutico” para indicação de aparelho com a irradiância igual ou acima do
mínimo indicado. Para determinar o mínimo de irradiância por aparelho utilizou-se os
seguintes instrumentos: manual oficial de equipamentos de fototerapia da FANEM Brasil;
padronização validada para aferição de equipamentos de fototerapia (Facchini,2001). Os
dados foram coletados no mês de setembro de 2007.
Procedimentos: Após a coleta de dados as pesquisadoras procederam com tabulação de
resultados, discussão e análise. A tabulação foi realizada em planilha eletrônica de dados
(Microsoft Excel) e traduzida para tabelas e gráficos. Para análise considerou-se valores
absolutos, considerando uma casa decimal após a vírgula.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
GRAFICO 1- NÚMERO DE EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA
14
12
10
8
6
4
2
0
MESM
HU
A agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em sua portaria GM/MS
3432/1998, afirma que a UTI Neonatal do tipo III deve possuir 1 (um) equipamento de
fototerapia para cada 3 (três) leitos, não fazendo menção a classificação do equipamento.
A maternidade escola Santa Mônica possui 18 (dezoito) leitos cadastrados de UTI
neonatal, e o Hospital Universitário Dr. Alberto Nunes possui 10 leitos. Na Maternidade
todos os aparelhos foram considerados funcionantes, isto é, suas lâmpadas são acionadas a
partir do botão liga/desliga. Já o Hospital Universitário possui 3 aparelhos não
funcionantes, isto é, possuem apenas 75% dos aparelhos em funcionamento.
Considerando o número total de equipamentos de fototerapia, tanto a Maternidade
Escola Santa Mônica quanto o hospital Universitário Dr. Alberto Antunes são considerados
em conformidade com os padrões estabelecidos pela ANVISA.
GRAFICO 2 – NÚMERO DE EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA SEGUNDO A
CLASSIFICAÇÃO – MATERNIDADE ESCOLA SANTA MÔNICA
Número de equipamentos
6
5
4
3
2
1
0
convencional com
convencional
lâmpadas brancas misto-lâmpadas
brancas e azuis
bilispot
biliberço
Classificação de equipamentos
GRÁFICO 3 – NÚMERO DE EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO –
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. ALBERTO ANTUNES
Número de equipamentos
8
7
6
5
4
3
2
1
0
convencional com
convencional
lâmpadas brancas misto-lâmpadas
brancas e azuis
bilispot
biliberço
Classificação de equipamentos
A ANVISA em sua portaria GM/MS 3432/1998, não faz menção a classificação do
equipamento. Apesar deste fato legal, as evidências científicas deixam claro que cada
classificação de aparelho tem peculiaridades que o torna mais ou menos eficaz que os
outros.
De maneira geral, todo e qualquer tipo de luz que emita suficiente emergia na faixa
entre 400 e 500nmé, teoricamente, eficaz na fotodegradação da bilirrubina. Com base neste
princípio, diversos tipos de fonte de luz têm sido utilizadas em fototerapias. Os mais
comuns são lâmpadas fluorescentes brancas (daylight) e azuis, luz monocromática azul
(special blue) e lâmpadas de quartzo halogênicas com filamento de tungstênio. 3 Em ordem
crescente de potência de irradiância, tem-se o seguinte: Na Maternidade escola Santa
Mônica tem-se apenas aparelhos convencionais de luz branca, com capacidade de
irradiância teoricamente reduzida em relação aos aparelhos com lâmpadas azuis. Este fato
está diretamente relacionado a eficácia terapêutica. Por outro lado esta unidade possui 5
(cinco) aparelhos classificados como “bilispot” de luz halógena. A lâmpada de halogêniotungstênio,emite alta irradiância na faixa azul. A Maternidade possui 3 (três) aparelhos de
tipo “biliberço”. O biliberço foi pensado por Dr. Manoel de carvalho (RJ) e é entendido
como uma forma extremamente eficiente de aplicação de luz no recém-nascido.
A eficácia da fototerapia depende de 6 (seis) fatores: início do tratamento, tipo de
luz utilizada em fototerapia, tipo de aparelho utilizado, superfície corporal exposta á luz,
dose de irradiância e distância do recém-nascido à fonte de luz. Quanto ao item “superfície
corporal exposta” o biliberço é o aparelho mais eficaz. Em sua disposição possui um berço
de acrílico, um colchão de silicone e uma cúpula espelhada em cima. A luz atinge o
paciente por todos os lados. A luz utilizada no biliberço é comum branca e azul.
Teoricamente o biliberço tem o potencial de irradiância da convencional mista
multiplicado pela distância reduzida, somando-se a este resultado a superfície extensa
exposta à luz. É portanto, uma excelente forma der oferecer luz ao recém-nascido. 3
O Hospital universitário Dr. Alberto Antunes possui 1 (um) aparelho convencional
de lâmpadas brancas, 4 (quatro) convencionais mistas e 7 (sete) bilispot.
GRÁFICO 4 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA CONVENCIONAL –
MATERNIDADE ESCOLA SANTA MÔNICA
Irradiância em mW/cm2/nm
6
5
4
3
2
1
0
convencional 1
convencional 2
Equipamento de fototerapia
convencional 3
GRÁFICO 5 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA CONVENCIONAL –
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. ALBERTO ANTUNES
Irradiância em mW/cm2/nm
12
10
8
6
4
2
0
convencional 1
convencional 2
convencional 3
convencional 4
Equipamento de fototerapia
Como mostra o gráfico 4, dos 3 (três) aparelhos convencionais da Maternidade
Escola Santa Mônica, 2 (dois) possuem a irradiância mínima indicada: 4mW/cm2/nm.
Desta forma, entende-se que, todos os aparelhos de fototerapia desta instituição podem ser
considerados equipamentos de potencial terapêutico.
No gráfico 5 (cinco), dos 4 (quatros) aparelhos convencionais do Hospital
Universitário Dr. Alberto Antunes, apenas 1 (um)possui a irradiância mínima considerada
terapêutica (4mW/cm2/nm), todos os outros possuem irradiância de pelo menos 5 unidades
acima da irradiância mínima. Entende-se que, também, nesta instituição todos os aparelhos
convencionais podem ser considerados de potencial terapêutico.
A medição de todos os aparelhos convencionais foram realizadas à 30 cm de
distância, a mínima indicada para não causar queimaduras.
É importante discutir o por quê de ainda existirem nestas instituições equipamentos
com a irradiância de 4mW/cm2/nm, limítrofe com a dose subterapêutica. Como dados
complementares, traz-se a distribuição por tipo de luz dos aparelhos de ambas as
instituições.
Na Maternidade Escola Santa Mônica foram identificados 3 (três) aparelhos de
fototerapia convencionais. Os aparelhos “convencional 2” e “convencional 3”, ambos com
irradiância de 4 mW/cm2/nm, possuem 6 (seis) lâmpadas – quanto o indicado são 7 (sete) –
e todas de luz branca. O “equipamento convencional 1”, que apresentou-se com irradiância
de 5mW/cm2/nm, possui 7 (sete) lâmpadas de luz branca.
O Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes, o aparelho “ convencional 2” possuía
8 (oito) lâmpadas , sendo todas de luz branca. Todos os outros aparelhos de fototerapia
convencional possuíam 8 (oito) lâmpadas, sendo 4 (quanto) de luz branca e as outras
4(quatro) de luz azul.
A bilirrubina absorve luz na região de 400 a 500nm. A luz emitida nesta faixa
penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo . Dessa forma, somente a bilirrubina que
está próxima à superfície da pele (até 2 nm) será afetada diretamente pela luz. Quanto
maior a dose de irradiância que atinge o recém-nascido e maior a superfície corporal
iluminada, mais eficaz será a fototerapia. A dose de irradiância mínima eu uma fototerapia
deveria emitir seria de 4mw/cm2nm. Esta dose mínima eficaz seria o limite abaixo do qual
a fotorreação da bilirrubina é tão pequena que não justifica manter o recém-nascido em
fototerapia. Infelizmente, apesar das atuais evidências clínicas e laboratoriais, inúmeros
recém-nascidos ainda são submetidos, em nosso meio, a dose subterapêuticas de
fototerapia. A irradiância esperada, depende do tipo de luz. Desta forma tem-se:
Quanto à luz branca.
O problema é que o seu espectro de emissão é muito amplo (380 a 770nm). Como o
espectro de absorção de luz pela molécula de bilirrubina é relativamente curto (350ª
500nm), isso significa que, teoricamente, a luz emitida fora deste espectro não teria
nenhuma função na reação fotoquímica. A irradiância emitida na faixa correspondente à
absorção da bilirrubina é baixa. Daí a necessidade de se equipar os aparelhos de fototerapia
com um número adequado de lâmpadas fluorescentes ( em geral 7 a 8).
Quanto a luz azul
Diversos estudos demonstram que lâmpadas de luz azul produzem queda mais
rápida e acentuada dos níveis séricos de bilirrubina d que a obtida com luz fluorescente
branca. Entretanto, resiste-se ao uso da luz fluorescente azul em berçários por causa dos
efeitos indesejáveis associados a ela. A equipe médica e de enfermagem queixa-se, com
freqüência , de tonteiras , náuseas e vômitos após exposição prolongada a esse tipo de luz .
Outro inconveniente é que o recém-nascido sob luz azul parece intensivamente cianosado.
Isso confunde e dificulta a avaliação clínica. A luz azul (special blue) foi introduzida na
prática clínica em 1972. Desde então, diversos estudos tem mostrado que essas lâmpadas
produzem queda mais rápida e acentuada nos níveis séricos de bilirrubina do que a obtida
com luz fluorescente branca. Elas possuem em torno d e45% mais energia na faixa de onda
compreendida entre 400 e 490nm do que as lâmpadas fluorescentes brancas e são
consideradas, por alguns autores, como a fonte luminosa mais eficaz para uso em
fototerapia. Facchini e colaboradores realizaram 20 avaliações de irradiância em aparelhos
convencionais de fototerapia, em quatro maternidades da cidade de Campinas, e
encontraram valores inferiores a 4mw/cm2nm em todos os aparelhos pesquisados. De
carvalho e Lopes avaliaram 102 aparelhos de fototerapia , em 21 hospitais públicos do Rio
de Janeiro , e encontraram uma média de irradiância, medida na faixa azul, de
2,4mw/cm2/nm (variação de 0,6 a 4,4mw/cm2nm). Apenas 1 aparelho, dos 102
investigadores, apresentava irradiância, medida ao nível do recém-nascido , acima de
4mw/cm2nm. Estudo recente realizado em uma maternidade de São Paulo encontrou
irradiância emitida por fototerapias convencionais que variava de 2 a 3,2mw/cm2/nm.
Desta forma observa-se que a rede pública de Maceió , quando comprada as outras do
restante do país,
GRÁFICO 6 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA BILISPOT- HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DR. ALBERTO ANTUNES
Irradiância em mW/cm2/nm
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
bilispot 1
bilispot 2
bilispot 3
bilispot 4
bilispot 5
Equipamento de fototerapia
GRAFICO 7 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA BILISPOT –
MATERNIDADE ESCOLA SANTA MÔNICA
Irradiância em mW/cm2/nm
7
6
5
4
3
2
1
0
bilispot 1
bilispot 2
bilispot 3
bilispot 4
Equipamento de fototerapia
bilispot 5
Na fototerapia bilispot , como o próprio nome indica, a luz é emitida em forma de spot ou
foco , com diâmetro aproximado de 20cm , quando colocada a 50 cm do paciente. Usa-se
lâmpada de halogênio-tungstênnio, que emite irradiância na faixa azul ( 25-35mw/cm2nm)
e filtros para irradiação infravermelho e ultravioleta.
Para esta classificação de aparelho, a medição foi realizada em uma distância de 50
cm entre o aparelho e a plataforma de recepção do paciente. Segundo MANOEL DE
CARVALHO esta é a distancia mínima para que a fototerapia seja eficaz e não haja o risco
de queimadura na pele do recém – nascido. Segundo FANEM , a irradiância ideal para um
aparelho de fototerapia bilispot ser caracterizado terapêutico é de 22uwwcm2nm.
No Hospital universitário Dr. Alberto Antunes, onde encontrou-se 5 (cinco) aparelhos
com esta classificação, pode-se dizer que todos possuíam irradiância acima do mínimo
para serem considerados equipamentos com potencial terapêutico , sendo a menos 5
mw/cm2/nm e a maior 18 mw/cm2nm, já próximo do ideal descrito por FANEM.
Na Maternidade Santa Mônica também encontrou-se 5(cinco) aoarelhos. O “bilispot 1”
encontrou-se com irradiância abaixou do mínimo , por esta razão foi considerado
funcionante , mas não com a potencial terapêutico. Os aparelhos
bilispot, 2,3 e 4
encontram-se com a irradiância limítrofe, isto é 4 mw/cm2nm), porém muito distante da
idéia (22mv/cm2/nm).
GRAFICO 8 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA BILIBERÇO–
MATERNIDADE ESCOLA SANTA MÔNICA
Irradiância em mW/cm2/nm
15,5
15
14,5
14
13,5
13
12,5
12
11,5
11
biliberço 1
biliberço 2
Equipamento de fototerapia
biliberço 3
FANEM afirma que a irradiância ideal para o biliberço atuar é de 35 uw/cm2/nm, porém ,
a partir de 4 mw/cm2/nm, qualquer aparelho de fototerapia pode ser considerado com
potencial terapêutico .
O Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes não possui aparelhos de fototerapia
classificados como “biliberço”.
Na Maternidade Santa Mônica encontrou-se 3(três) aparelhos. Todos eles
apresentaram-se com irradiância acima da mínima, sendo considerados portanto com
potencial terapêutico, porém ainda distante da irradiância ideal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS

O número total de equipamentos de fototerapia, tanto a Maternidade Escola Santa
Mônica quanto o Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes são considerados em
conformidade com os padrões estabelecidos pela ANVISA.

100%(cem por cento) dos aparelhos de fototerapia convencional, tanto da
Maternidade Escola Santa Mônica como do Hospital Universitário Dr. Alberto
Antunes, encontram-se com irradiância considerada com potencial terapêutico .

100% (cem por cento) dos parelhos de fototerapia classificados como bilispot do
Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes, encontram-se com a irradiância que os
considera com potencial terapêutico.

Apenas 1 (um) aparelho de fototerapia dos classificados como bilispot da
Maternidade Escola Santa Mônica encontra-se com a irradiância fora dos padrões ,
isto é , abaixo de 4 mw/cm2/nm.

O Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes não possui aparelhos de fototerapia
classificados como biliberço.

100% (cem por cento) dos aparelhos de fototerapia classificados como biliberço da
Maternidade Escola Santa Mônica, encontram-se com a irradiância que os
considera com potencial terapêutico .
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