Planejamento Virtual Navegado e Transferência Guiada.

CIODONTO
CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
JOSÉ BRUNO KESSNER JUNIOR
PLANEJAMENTO VIRTUAL NAVEGADO E
TRANSFERÊNCIA GUIADA
UMA SOLUÇÃO PARA REABILITAÇÃO ORAL
COM IMPLANTES E CARGA IMEDIATA
GUARULHOS
2009
CIODONTO
CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
JOSÉ BRUNO KESSNER JUNIOR
PLANEJAMENTO VIRTUAL NAVEGADO E
TRANSFERÊNCIA GUIADA
UMA SOLUÇÃO PARA REABILITAÇÃO ORAL
COM IMPLANTES E CARGA IMEDIATA
Monografia
de
exigência
conclusiva
apresentada à CIODONTO - CLÍNICA
INTEGRADA DE ODONTOLOGIA, como
requisito para a obtenção de título de
Especialista em Implantodontia na área de
Odontologia.
Orientador: Professor Mestre Roberto Buschetti Ferrari
Guarulhos
2009
JOSÉ BRUNO KESSNER JUNIOR
PLANEJAMENTO VIRTUAL NAVEGADO E
TRANSFERÊNCIA GUIADA
UMA SOLUÇÃO PARA REABILITAÇÃO ORAL
COM IMPLANTES E CARGA IMEDIATA
Orientador:
____________________________________________
Prof. Ms. Roberto Buschetti Ferrari
Examinador:
__________________________________________
Prof. Ms. Paulo Yataro Kawakami
Examinador:
_______________________________________________
Prof. Ms. Ulisses Tavares da Silva Neto
Conceito:
Guarulhos, 9 de julho de 2009
Dedico este trabalho, como um momento singular de minha vida, a quem tenho
dedicado os 20 anos mais recentes do meu viver.
Você me trouxe a oportunidade de me reescrever, me compreender: sua existência
propôs-me como objetivo de vida tornar-me alguém melhor, objetivamente melhor,
conscientemente melhor, devotadamente melhor, quando assim eu conseguir.
Mas, melhor comparado a quem? Melhor comparado a mim mesmo no dia de
ontem, no ano passado, o melhor que eu possa ser.
E para que ser, ou pretender ser melhor? Porque em você eu vi a oportunidade, e a
amorosa responsabilidade de ensinar pelo exemplo da conduta, no melhor que posso ser.
Dedico este trabalho, assim como tanta coisa nesses 20 anos, a você Anna Luiza,
minha amada filha.
“Tudo é símbolo, e sábio é aquele que lê em tudo.”
Plotino
Agradeço aqueles que amam sem reivindicar a posse; aos que amam com
dedicada entrega; aos que com amor, me acolhem; aos que com sensível e sutil compreensão,
souberam estender a mão para dar de si e receber de mim.
Agradeço a mais justa expressão da solidariedade humana, que a Amizade gesta.
E quando percebermos a quem gestou? Diremos: o HUMANO em nós.
Correndo os riscos ao qual se expõe quem ousa falar ou praticar a justiça, mas
legitimado pelo coração que clama, quero declarar minha gratidão ao Triunvirato, aos três
pilares desta minha preparação que agora concluo, ao Roberto, Paulo e Ulisses.
Ao Roberto B. Ferrari, querido orientador, a quem admiro desde o primeiro
contato há 5 anos, por sua disposição em considerar as pessoas e questões envolvidas, e só fez
crescer o meu respeito por ele.
Ao Paulo Y. Kawakami, com sua paciência, indulgente exigência, flexível
determinação pela excelência, meu mais recente amigo nipo-tropical, o meu respeito e
admiração.
Ao Ulisses T. Silva Neto, arguto e objetivo em suas análises e decisões, leal e
carinhoso ao manifestar opiniões, semeador de minha admiração e respeito.
À Fátima „Fatinha‟ Faraco, amiga há mais de duas décadas. Combatente de
primeira hora, quando fomos à USP há quase um ano. Por seu interesse, por seu grande
coração, meu muito obrigado, amiga.
À Valdite „Val‟ P. Fuga, pela revisão gramatical, pelas horas doadas, horas
compartilhadas, inteligência aguçada. Pela aplicação do seu conhecimento e experiência,
neste tempo, quando um conhecimento de quase três décadas, germinado se fortalece na
amizade.
À Alice de Paula, a mais recente amiga nesta filarmônica de boa vontade em que
tantos se aplicaram. Você “botou ordem na casa”, diagramou a bagunça que eu fazia a cada
introdução de imagem. Pela acolhida, pelo carinho, pelas viagens filosóficas, pela dedicação
que só amigos têm, obrigado.
Como foi bom sentir-me em casa, a cada quinta-feira, quando ao chegar à Adoci
ser recebido com alegria pela Silvia, pelo Zé Reinaldo, e todos os colaboradores desta
“Grande Família Adoci”. Que gostoso lembrar da camaradagem do Emmanuel, da Gildete, e
Luciene. Por todo esse afeto recebido abraço a vocês com o mesmo carinho.
À Anna Luiza, que com a habilidade dos jovens encontrou soluções onde eu vi
problemas, apresentou engajamento em algumas pelejas na preparação da aula de
apresentação da monografia, no computador e seus recursos.
Sou grato a todos aqueles que assim como o sal, em pequenas doses tempera e
fazem a grande diferença exaltando o sabor da vida! Dentre eles meu carinhoso
agradecimento a vocês novos Implantodontistas cria do Triunvirato, vocês que comigo
formamos o nós, que desataram os nós, dessa deliciosa ventura dos nossos estudos.
À Candice Cesário, minha leal auxiliar, que cuidou com carinho por 5 anos do
consultório ambulante necessário às viagens semanais, toda quinta-feira.
Obrigado àquele que me honrou com sua confiança, prestigiou com sua atenção,
me envolveu e se permitiu envolver por uma deliciosa convivência responsável e amistosa.
Grato a você meu estimado Paciente.
Àqueles que cuidaram de si liberando-me para os estudos, aqueles que cuidaram
daqueles a quem eu deveria cuidar, liberando-me também.
Àqueles que torceram por mim, em silêncio, anônimos, e que ao lerem esta frase
saberão reconhecerem-se aqui.
E assim, “Gracias a la vida, que me hai dado tanto...”
SUMÁRIO
1 - Introdução
09
2 - Proposição
10
3 - Revisão da Literatura
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4 - Discussão
17
4.1 – Diagnóstico por Imagem
17
4.1.1 - Radiografia Periapical
4.1.2 - Radiografia Oclusal
4.1.3 - Radiografia Panorâmica
4.1.4 - Telerradiografia ou Cefalometria Lateral
4.1.5 - Tomografia
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18
19
19
4.1.5.1 - Tomografia Convencional
4.1.5.2 - Tomografia Volumétrica
4.1.5.3 - Tomografia Computadorizada
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20
20
4.2 - Prototipagem Biomédica e Biomodelos
4.3 - Custo Biológico e Financeiro nas Técnicas
Tomográficas Computadorizadas - CT
4.4 - Planejamento Virtual
4.5 - Descrição da Técnica - um edentado total de maxila
4.5.1 - Planejamento
4.5.2 - Procedimento Cirúrgico
4.5.3 - Procedimento Clínico/Laboratorial, Fase Protética
24
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26
28
30
5 – Conclusões
35
6 – Referências Bibliográficas
36
RESUMO
Fundamentado em duas premissas, a saber: a) a posição do implante deve ser
rigorosamente compatível com a reabilitação protética, b) o planejamento prévio e a exata
transferência transoperatória são as chaves do sucesso em implantodontia; este estudo
apresentado buscou encontrar uma solução que se mostrasse segura, reprodutível, previsível,
cujos resultados pudessem ser avaliados como bem sucedidos.
A resposta surge com o emprego de imagens obtidas por tomografia
computadorizada, a possibilidade de navegar dentro do campo virtual 3D, operar o paciente
“reabilitado previamente” num enceramento diagnóstico e, por fim, conseguir transferir essa
resolução para o campo real, ou seja, para o paciente e sua vida.
O Planejamento Virtual Navegado associado à Cirurgia Guiada podem trazer essa
resposta.
Palavras-chave: tomografia computadorizada 3D, planejamento reverso, planejamento
virtual navegado, cirurgia guiada, cirurgia transmucosa.
ABSTRACT
Based on two assumptions: a) the implant´s position must be strictly compatible
with the prosthetic rehabilitation; b) the prior planning and the precise transoperatory
transference are the keys of success for implantology; this study had the intention to find a
solution that appeared to be safe, reproducible, predictable, and whose outcomes could be
evaluated as successful.The answer turns up with the application of images obtained from
computirezed tomography, the possibility of navigating within a 3D virtual field, operating on
the patient “previously rehabilitated” in a diagnostic wax-up, and finally transferring this
resolution to the real field, that is, for the patient and his life. The Navigated Virtual Planning
associated to Guided Surgery can bring out this answer.
9
1 – INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de tecnologias para criação de imagens tridimensionais, por
meio de tomografias computadorizadas, computerized tomography and tridimentional images,
CT/3D trouxeram a implantodontia a possibilidade de antevermos sítios e situações que,
certamente, nos protegerão, ao Cirurgião-Dentista e ao paciente, das “surpresas” e frustrações
próprias que nos acometem quando a realidade se contrapõe às nossas expectativas.
Uma vez obtidos os dados colhidos por CT/3D podemos navegar por cortes
tomográficas e imagens 3D e, assim procedendo, instalar implantes e conectores nas posições
e ângulos mais favoráveis, considerando a disponibilidade óssea, as estruturas anatômicas
significativas, e não menos importante, a biomecânica e a estética da futura prótese conclusiva
do caso.
Ainda recorrendo à tecnologia por computação, é viável construir e aplicar em
nossos pacientes, guias cirúrgicos para instalação de fixações para implantes dentais. É
possível mesmo, a partir desses guias a elaboração de próteses para instalação no pósoperatório imediato. Tais próteses, dependendo das circunstâncias do caso, poderão ser
consideradas provisórias, transitórias ou, até mesmo, definitivas.
10
2 – PROPOSIÇÃO
A proposta desta monografia centra-se na revisão dos textos e estudos publicados
em anos recentes, com intuito de reconhecer e considerar a viabilidade prática do emprego do
recurso da tomografia computadorizada, CT/3D, aliada aos aplicativos de software, para a
reabilitação virtual e sua transferência para o campo real no cotidiano da clínica reabilitadora
por implantes dentais.
11
3 - REVISÃO DA LITERATURA
Nos dias atuais é consenso entre os implantodontistas a realidade da instalação
com larga margem de sucesso de fixações com restaurações imediatas e, em casos de
múltiplos implantes, a aplicação de carga funcional imediata. Tal recurso cita Wittner, em
2007 (16), é descrito pela primeira vez por Ledermann (1979), em pacientes edentados
mandibulares. Ainda segundo Wittner, uma mudança conceitual surge quando Wolfinger
(2003) propõe a escolha e posicionamento de alguns poucos, cinco exatamente, porém,
suficientes implantes capazes de suportar a restauração imediata em mandíbulas edêntulas,
com bem sucedidas fixações em longo prazo entre 96,6% a 99,4%. O mesmo Wittner lembra
Branemark et al. (1999), De Bruyn et al. (2003), Malo et al. (2003) e Wolfinger et al. (2003),
que demonstram ser possível com apenas três a quatro implantes, instalarem-se próteses com
cargas funcionais imediatas.
Hoje, e cada vez mais, o uso de imagens sugestivas da realidade anatômica dos
sítios cirúrgicos, deixa de ser um recurso possível, para tornar-se um instrumento
imprescindível no planejamento e execução de reabilitações protéticas associadas a implantes
osteointegrados, em pacientes edêntulos.
Com o propósito de avaliar a confiabilidade da transferência entre o campo real
(origem dos dados geradores de imagem) para um campo virtual (onde esses dados criam
sítios impalpáveis) e o retôrno ao campo real acrescidos de implantes, Fortin e colaboradores
apresentam um estudo em 2002 (3), Nele descrevem o grau de precisão da transferência do
planejamento pré-operatório para implantes orais, baseados em imagens geradas por
tomógrafo cone-bean, a partir de implantes instalados em modelos mestres (MM), trabalhadas
em sofware específico para implantodontia oral, transferidas por perfurações a contramodelos
(CM) por meio de mecanismos robóticos. No estudo in vitro em 3 tipos de modelos edêntulos
(modelos mestres) a saber: 1 maxila e 1 mandíbula de cadáver e 1 bloco em acrílico, instalouse 16 implantes de 2.0mm x 10,0mm, com perfurações de 1.8mm x 10,0mm. O trabalho
contou com baixo índice de improvisação na manipulação, uma vez que as perfurações foram
feitas roboticamente por máquina semi-automática. Para orientar os sítios do estudo, onde
virtual e real receberam os implantes e, ainda, simular a verdadeira situação clínica, um guia
tomográfico foi confeccionado a partir de próteses restauradoras. Após compararem as
12
imagens CT dos MM e CM, obteve-se como resultado um desvio padrão menor que 0,2mm
em translação e menor que 1,1 graus em rotação.
Em um outro artigo, em 2004 (4), Fortin et al propõe o planejamento
tridimensional pré-operatório, utilizando um sistema de imagens geradas a partir de recursos
CT/3D, na confecção de um guia-cirúrgico para a perfuração e colocação de implantes intraósseos. O objetivo daquele estudo foi ilustrar um sistema modificador, tanto do protocolo
cirúrgico, quanto do protético, tornando possível a cirurgia sem retalho, além da preparação
pré-operatória de uma prótese provisória ou de transição. Após um ano de acompanhamento,
todos os 10 pacientes sujeitos do estudo apresentavam implantes estáveis (o autor não cita
quantos implantes) e todas as próteses (não especifica quais os tipos) estavam funcionais.
Assim propõe Wittner (16) em 2007, estudos realizados em 2003, nos quais se diz
pioneiro na combinação de cirurgia transmucosa, sem retalho, com instalação de quatro
implantes, assistida por computador e carregados no pós-operatório imediato, para
reabilitação de mandíbulas edentadas.
Observamos ser a tomografia computadorizada, CT/3D cone-bean, um ótimo
recurso diagnóstico dos sítios cirúrgicos. Ademais, os programas aplicados a esses dados,
revelam-se um precioso instrumento no planejamento reverso dos casos e os gabaritos
cirúrgicos, assim como a própria navegação transoperatória, um valoroso auxiliar para o
sucesso da boa localização dos implantes.
Senão vejamos:
Van de Velde et al. (14), em 2007 comentam evidências da possibilidade de
cargas imediatas (com até 3 dias pós-operatórios) e cargas precoces (a partir de 3 semanas
pós-operatórias), respeitada a janela entre 4 e 21 dias pós-operatórios, como viáveis e bem
sucedidas, tanto em sobre-dentaduras, quanto em próteses fixas em mandíbulas. Os autores
descrevem estudos nos quais concluem que implantes de hexágono externo carregados
imediatamente em protocolos inferiores de 4 a 6 fixações, com acompanhamento de 3 anos,
respondem com margem de sucesso em 96,7% dos casos e perda óssea entre 0,1mm inicial,
até 1,8mm 1 ano após, sem perda significativa observável 3 anos após a instalação dos
implantes e da carga imediata.
Cannizzaro et al., (1) em 2007, relatam casos clínicos, objetos de estudo em que
33 pacientes recebem 202 implantes em maxila, 149 em rebordos cicatrizados, outros 53 em
alvéolos frescos e em todos eles instalaram-se próteses imediatas (21 fixas, 12 sobredentaduras). Em 5 pacientes (10%) foram necessários retalhos para controle de perfuração.
13
No trabalho relatado, 3 implantes foram perdidos (1,5%) e 100% das próteses obtiveram
sucesso em controle até 12 meses pós-instalação.
Rao e Benzi, (10) em 2007, descrevem a instalação e preservação mínima de 1
ano, de 51 implantes instalados com carga funcional imediata, entre junho/2002 e
dezembro/2004, na região de primeiros molares inferiores. O protocolo clínico-cirúrgico do
estudo ditou procedimentos de análise de sítios cirúrgicos, a saber: limas endodonticas, para
verificação de espessura gengival; radiografias periapicais, a sugerirem altura óssea
disponível; e, por meio de modelos de gesso, determinou-se o diâmetro dos implantes. Em
modelos de trabalho instalaram-se implantes e conectores protéticos, sendo possível, a partir
daí, a confecção de coroas protéticas personalizadas em acrílico, tidas como restaurações
temporárias transitórias que, após 3 meses, foram substituídas por coroas cerâmicas puras. No
resultado reportam índice de sucesso de 94% para função imediata e 100% para função tardia.
É interessante destacar que os autores recorreram sempre a implantes com superfície tratada.
Os procedimentos de antissepsia foram respeitados, porém dispensou-se o uso de campos
cirúrgicos estéreis, assim como se utilizou luvas de procedimento. O acesso cirúrgico ao osso
foi transmucoso, isto é, sem retalho, sem punch, usando-se as próprias brocas lança. O
emprego de guias cirúrgicos precisos, confiáveis e estáveis possibilita a real transferência de
inclinação, nível de emergência e altura cervico-oclusal, tanto dos implantes propriamente
ditos, como dos conectores, ambos previamente selecionados e a instalação das restaurações
personalizadas para cada caso.
Sherry et al.(12), ainda em 2007, relatam um caso clínico em que, a exemplo de
Rao e Benzi (2007), um primeiro molar foi instalado após 3 meses de avulsão dental. Esse
artigo merece citação por usar tomografia computadorizada 3D, CT/3D no levantamento de
dados, na escolha de implantes e conectores, cirurgia virtual, confecção de pilar em zircônio
customizado, restauração personalizada temporária. O inusitado e extremamente interessante
é a criação de um gabarito cirúrgico por estereolitografia no compartilhamento dos dados
CT/3D e o software apropriado ao caso e, não mais a partir do modelo de trabalho; isto é, será
a partir do gabarito cirúrgico que teremos o modelo de trabalho e não o inverso como
tínhamos até então.
Nickenig et al. (7) publicam em 2007, trabalho desenvolvido por eles, entre julho
e novembro/2005, quando instalam implantes dentais em pacientes da Clínica da Força Aérea
Alemã, em Colônia. Após o atendimento de 102 pacientes, com um total de 250 implantes
fixados, relatam terem obtidos dados pré-operatórios necessários ao diagnóstico e
planejamento do caso por meio de CT/3D. A tomografia é tomada com emprego de guias
14
tomográficos obtidos a partir de enceramento diagnóstico, começando-se, dessa maneira, a
visualizar aquilo que passamos a chamar planejamento reverso. Assim, foi possível saber
quais os casos exigiam enxertos ósseos de altura ou espessura, quais aqueles que solicitavam
respeito às estruturas anatômicas circunvizinhas, quais as cristas de rebordo poderiam ser
operadas por técnica sem retalho (transmucosa), ou quais aquelas que necessitariam serem
regularizadas por meio de cirurgia aberta. Para 147 implantes, ou seja, 58,1% foi possível
cirurgia sem retalho conforme planejamento e com sucesso. Ainda se faz necessário ressaltar,
que em 4 casos em mandíbula posterior, devido à reduzida distância interoclusal, o gabarito
cirúrgico só foi aplicável procedendo-se uma redução de 50% no comprimento das anilhas
guias que, assim, ficaram com 4mm. Nickenig conclui em seu trabalho sobre as vantagens de
recorrer à CT/3D e seus desdobramentos. É notório observar que, nesse estudo, não se fala
sobre próteses provisórias imediatas, precoces ou tardias.
Num estudo preliminar em 2007, Ozan et al (9) propõem a instalação de implantes
em pacientes total ou parcialmente edentados, sob carga precoce, ou seja, 2 meses para
mandíbulas, 3 meses para maxila. Com o auxílio de imagens CT/3D planejou-se as áreas,
dimensões e localização espacial de 59 implantes para 12 pacientes. Por meio desses dados,
confeccionaram-se gabaritos cirúrgicos, tanto para as cirurgias abertas (com retalho), quanto
para as cirurgias fechadas (transmucosas). Randomicamente, determinaram-se pacientes para
os dois grupos de estudo: a) 5 pacientes, 14 implantes sem retalho; e b) 7 pacientes, 45
implantes sob técnica convencional, a retalho. Após 2 a 3 meses, os sítios foram acessados
para instalação de pilares e suas respectivas próteses: próteses unitárias, parciais fixas e sobre
dentaduras. Dos 59 implantes, 1 foi perdido no grupo de cirurgia com retalho no primeiro
mês. A taxa de sobrevida foi de 98,3% em 9 meses. Nesse estudo, os autores observaram por
meio de imagens CT/3D e software apropriado, a média de densidade óssea em escala de
Unidades Hounsfield (HU) em homens maiores, quando comparada às mulheres. Os
resultados sugerem que a cirurgia guiada sem retalho é viável a partir dos resultados obtidos
por tomografia computadorizada e trabalhados em software compatível.
Um caso de instalação de dois implantes contíguos na região de molares inferiores
direito é relatado por Marchack em 2007 (6). Em seu trabalho, descreve um protocolo que
segue desde o levantamento de dados, diagnóstico, fase laboratorial pré-cirúrgica, cirurgia
propriamente dita e a instalação de prótese provisória imediata sem carga funcional, a saber:
· Fase pré-cirúrgica: modelos de estudo, enceramento diagnóstico, confecção de
guia tomográfico sobre a reprodução do modelo encerado, marcação com guta-percha do
guia, registro interoclusal, tomada tomográfica do guia instalado no paciente e na mesa,
15
transferência dos dados obtidos na CT para o computador, conversão desses dados para um
programa específico 3D (gerando imagens tridimensionais), cirurgia virtual com seleção e
instalação dos implantes. O encaminhamento desses dados é necessário para confecção por
meio de estereolitografia do guia cirúrgico e suas anilhas, avaliação e ajustes do guia no
paciente e no modelo, obtenção com silicone de relação interoclusal entre o arco com guia e
seu antagonista, com auxílio do guia cirúrgico instalar análogos de pilares previamente
selecionados no modelo de trabalho, confecção do provisório em resina acrílica.
· Fase cirúrgica: anestesia infiltrativa mínima, colocação do gabarito no arco
dental, instalação de um pino estabilizador transverso ao sentido dos implantes. Daí inicia-se a
fresagem de perfuração dos alvéolos implantares: punch gengival e counter-sink, broca piloto,
osteotomia com broca 2mm e seqüência de perfurações até o diâmetro indicado para o tipo de
implante e densidade óssea, colocação de conectores protéticos pré-selecionados, cimentação
das restaurações provisórias, ajustes para infra-oclusão e cuidados com toques parafuncionais. Após a osteointegração, procede-se a confecção e instalação de restaurações
protéticas definitivas.
Casap et al em 2005 (2) descrevem, também, uma técnica para instalação de
implantes por cirurgia, guiada com recursos obtidos por CT/3D e instalação de prótese com
cargas funcionais imediatas. Nesse caso, os autores relatam a reabilitação de um paciente
edentado total mandibular e propõe o seguinte protocolo: a) após anamnese, exame clínico e
radiográfico inicial (panorâmica); b) o paciente indicado para a técnica recebe a colocação de
3 mini-parafusos (1,8mm diâmetro, com 6mm de altura). Esses parafusos serão os apoios do
guia tomográfico e, posteriormente, do guia cirúrgico, conferindo-lhes a estabilidade
necessária, uma vez não contar o arco com os dentes suporte. Assim, como a técnica descrita
por Marchack, Casap obtém previamente a prótese imediata para o caso. No entanto, por
tratar-se de prótese fixa total, nessa técnica além da restauração imediata, aplica-se carga
imediata aos implantes, uma vez que sendo em número de 6 a 8 fixações, esses implantes
estariam esplintados entre si e ofereceriam a imprescindível estabilidade inicial ao tratamento.
Malo e colaboradores (5), em 2007, propõem próteses fixas para pacientes com
maxilas e mandíbulas edentadas totais. O protocolo de seleção dos casos cuidados, pré e pósoperatórios, técnica cirúrgica e conclusão protética são bastante semelhantes aos até aqui
descritos em cirurgias transmucosas guiadas por CT/3D. A peculiaridade reside na realização
de cirurgia protocolo com 4 implantes a suportarem a reabilitação do arco em questão. Nesse
estudo, o autor descreve o tratamento de 23 pacientes (18 maxilas e 5 mandíbulas) com 92
implantes instalados e acompanhamento médio de 13 meses (6 a 21 meses). Por ser um estudo
16
de evidências clínicas, avaliou-se a cada retorno e controle o grau de mobilidade dos
implantes, relato de conforto do paciente, supuração e infecção. A perda óssea foi
acompanhada por radiografia aos 6 e 12 meses. Do cumulativo dos implantes remanescentes,
foi calculada a média estatística e analisada; implantes remanescentes igual a 97,8%, sendo
97,2% em maxila e 100% em mandíbula. A perda de osso marginal (saucerização) foi de
1,9mm no primeiro ano de acompanhamento.
Wittner e colaboradores (15), em 2007, propõem técnica cirúrgica com cirurgias
assistida por navegação computadorizada, instalando terminais eletrônicos conectados à
mandíbula do paciente com o propósito de orientar a instalação de implantes entre os forames
mentoais por acesso transmucoso, mas sem guia cirúrgico para posicionamento. Dados como
quantidade, qualidade, relevo ósseo, vizinhanças com estruturas anatômicas nobres foram
reconhecidos previamente por meio de CT/3D. Nesse estudo, em que 20 pacientes (14
homens / 6 mulheres) receberam 4 implantes cada, totalizando 80 implantes instalados entre
os forames mentoais, houve sucesso na instalação de 78 deles. Dois implantes (2,5%) não
atingiram estabilidade primária, devido à fenestração do osso vestibular, ocorrido por
descontrole na direção de perfuração. Na avaliação pós-operatória por imagens CT, observouse desvio médio de 0,7mm em toda e qualquer direção.
Em outro trabalho Wittner et al. (16), em 2007, relatam estudo de fixação de 100
implantes em 25 pacientes, 4 implantes em cada área interforamidal no mento. Agora, os
autores instalam próteses imediatas sob carga funcional, sendo fixada por fricção aos pilares
de conexão protética. Os resultados publicados relatam média acumulada de sobrevivência e
sucesso após 2 anos para os implantes imediatamente carregados de 97,7%. Com relação às
próteses, os autores relatam sucesso clínico de 100% após 2 anos.
Thomé e colaboradores (13), em 2008, publicam uma proposta para a otimização
da técnica de reabilitação oral com implantes dentários. Partem da premissa da
contemporaneidade do sucesso no conceito de carga imediata, seguindo preceitos de
esplintagem imediata, excelência no polígono de distribuição dos implantes, passividade no
assentamento protético, desenho e superfície do implante, anatomia local, qualidade e
quantidade óssea e a técnica cirúrgica propriamente dita.
17
4 – DISCUSSÃO
Esta seção tem com objetivo reconhecer o estágio atual dos recursos da
imagemologia para levantamento de dados, como instrumento auxiliar diagnóstico e sua
aplicação conjugada a softwares em navegação de cirurgia computadorizada. Como resultado,
o implantodontista pode contar com recurso de um gabarito de orientação na fixação cirúrgica
de implantes e sua conclusiva resolução protética.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: Em todas as situações clínicas são
recomendáveis ao clínico, assim como ao cirurgião, o maior número possível de dados que
enriqueçam de informações a anamnese. Esses dados trarão ao profissional, recursos para um
diagnóstico preciso do caso e, na seqüência, um rico e abrangente planejamento condutor da
reabilitação oral em questão. Imagens sugestivas da situação real do sítio ósseo,
protocolarmente, são obtidas com exames radiográficos convencionais, tais como radiografia
panorâmica, periapical aplicada com a técnica do paralelismo, oclusal e radiografia
cefalométrica em norma lateral que nos fornecerão informações imprescindíveis para o
planejamento dos casos de reabilitação oral. Esses recursos foram usados como definitivos até
os idos de 1972. A partir de então, técnicas tomográficas desenvolvidas por Godfrey
Hounsfield e Alan Comark trouxeram soluções para entendimento tridimensional, para
projeções bidimensionais dos corpos e objetos. Quando em 1985, Schwartz e Hothman
desenvolveram programas de reconstrução multiplanar específicos para uso em Odontologia,
as técnicas tomográficas ganharam aplicabilidade na Implantodontia e, dessa maneira, passouse a ter informações preciosas para a previsibilidade cirúrgica como: morfologia dos rebordos
alveolares, altura e espessura do local dos implantes, bem como a situação espacial, isto é,
inclinação e nível do implante em relação aos dentes e rebordo alveolar.
A seguir, discorrerei, de maneira sucinta, sobre as várias técnicas de geração de
imagens disponíveis ao Implantodontista que foram, algumas ainda são e outras, certamente,
estarão cada vez mais presentes como instrumentos no diagnóstico, no planejamento, ação
cirúrgica e, por fim, na proservação e acompanhamento dos tratamentos reabilitadores com
implantes. As fontes de consulta foram: capítulo 3 desenvolvido por Ribeiro e Faria (11) no
livro sobre Carga Imediata e Implantes Osteointegrados da Editora Santos; e, capítulo 2
18
„desenvolvido por Chilvarquer, Chilvarquer e Hayek (8) para o livro Planejamento Virtual em
Implantodontia da mesma Editora Santos.
Radiografia Periapical: A aplicação da técnica do paralelismo, com
posicionadores, nos fornece imagens com pouca distorção e ampliação, rica em detalhes da
estrutura óssea alveolar, alterações no espaço periodontal, da lâmina dura, além de patologias
relacionadas ou não com os dentes das áreas adjacentes. Por ela, pode-se estimar o
remanescente ósseo no sentido vertical. Infelizmente, não nos fornece informações sobre a
dimensão vestíbulo-lingual do processo alveolar e em 25% dos casos não se identifica o canal
mandibular. Essa técnica é recomendada na observação de controle da interface
implante/processo alveolar.
Radiografia Oclusal: Trata-se de um recurso aplicável nos casos mandibulares
pela técnica ortogonal. Essa técnica pode nos confundir causando a falsa impressão de
disponibilidade óssea, pois não identifica com exatidão variações anatômicas no sentido
horizontal, tais como fóveas mandibulares e espaços abaixo da linha oblíqua interna. A
técnica ortogonal é contra-indicada em avaliações maxilares, devido à superposição de
imagens de estruturas como osso frontal, ossos nasais, forame incisivo, espinha nasal anterior
e rebordo alveolar. Na técnica oblíqua a distorção de imagem torna questionável.
Radiografia Panorâmica: Na década de 1970, Paatero propõe o seu uso e, desde
então, o uso dessas imagens é largamente difundido em Odontologia, proporcionando em uma
única exposição uma visão geral das arcadas. Em Implantodontia, a radiografia panorâmica
com ampliação vertical constante é usada corriqueiramente nos planejamentos pré-operatórios
e controle radiográfico. Numa relação comparativa com as radiografias periapicais, as
panorâmicas apresentam menor detalhe e maior ampliação das estruturas anatômicas, mas por
outro lado tem-se maior área de exame. Oferecem ampla visibilidade da maxila e mandíbula,
bem como das áreas circunvizinhas. Dessa forma, é possível observar variações anatômicas
dos seios maxilares, do canal mandibular e forame mentoal, presença de patologias, tais como
cistos dentígeros, ceratocistos e ameloblastomas. Quando comparada aos exames
tomográficos, essa técnica apresenta margem de segurança quanto a desvios de magnificação
de 10% no sentido vertical. Por se tratar de imagem sugestiva bidimensional, não demonstra
inclinação do processo alveolar e suas proporções no sentido vestíbulo-lingual. Ainda assim,
como as imagens são confiáveis no sentido vertical, muitas vezes percebe-se limitação de
altura do rebordo, o que contra-indicaria a solicitação de técnicas imagemológica mais
apurados como as CT e, empiricamente, já determinando a direção do plano de tratamento
para um enxerto autógeno antes do implante propriamente dito. As panorâmicas são
19
obrigatórias no controle pós-operatório imediato, quando da instalação de implantes nas
técnicas de carga imediata, para que o cirurgião avalie os limites entre os implantes e as
estruturas nobres no sentido vertical, assim como sua inclinação no sentido mesio-distal.
Telerradiografia ou Cefalometria Lateral: Usadas imperativamente em
ortodontia para estudos craniométricos do desenvolvimento e acompanhamento craniofacial,
essa imagem projetada também pode ser, utilizada em implantodontia, pois demonstra a
inclinação do processo alveolar, sua dimensão vertical e vestíbulo lingual, no plano
mediossagital, nas regiões anteriores de maxila e mandíbula. Informa, ainda, em pacientes
edêntulos, a relação da prótese e/ou guia cirúrgico com o rebordo alveolar residual, a relação
maxilo-mandibular e o perfil dos tecidos moles. Porém, vale ressaltar que essa projeção é
bidimensional e apresenta sobreposição de imagens do lado direito e esquerdo do paciente.
É notório em cada uma das técnicas radiográficas supracitadas vantagens e
desvantagens, fazendo-nos imaginar uma situação ideal onde pudéssemos compor o melhor
de cada uma delas, de maneira a termos a possibilidade da interpretação tridimensional do
espaço em análise; em outras palavras, um entendimento espacial do sítio em estudo para
recepção do futuro implante e sua prótese conclusiva.
Tomografia: A partir do Congresso Internacional de Sistemas e Médias
Radiológicas, em 1962, estabeleceu-se que toda a técnica radiográfica que trouxesse imagens
de cortes seccionais de uma região anatômica, receberia a denominação de tomografia: tomo,
volume, fatia e suas espessuras de corte. Antes, essas técnicas recebiam nomes como
serigrafia, laminografia, escanometria ou técnica radiográfica multisseccional. Essas técnicas
geram imagens que não apresentam sobreposição das estruturas anatômicas, pois são baseadas
em cortes seccionais transaxiais do corpo humano.
A visualização da ponte de conexão entre a prótese, fruto do enceramento
diagnóstico e a real oferta óssea, são estabelecidos pela combinação de técnicas radiográficas
convencionais e tomográficas, sendo imprescindíveis para os casos de reabilitação com
implantes que recebam carga imediata. Fica clara a necessidade do entendimento por parte do
radiologista sobre as informações relevantes ao implantodontista, para que esse possa
selecionar e planejar o tratamento com previsibilidade e segurança.
Tomografia Convencional: Também conhecida por Pluridirecional ou
Planigrafia, indicada em larga escala para o planejamento de implantes osteointegrados.
Obtida com aparelho do tipo tomografia linear (bidimensional), que gerava imagens capazes
de disponibilizar ao implantodontista informações sobre altura e espessura óssea disponível.
Por princípio, a formação de imagens se dá pela movimentação em direções opostas do tubo
20
de raios-X e o filme e num momento específico, essas velocidades se anulam formando a
imagem. Infelizmente, essas imagens trazem borrões óticos criados nas regiões vizinhas a este
momento de velocidade nula, onde uma velocidade reduzida forma uma imagem sem nitidez
ao lado da imagem desejada, dificultando a localização e visualização das estruturas nobres,
além de magnificação de até 40% acarretando um alto risco no planejamento cirúrgico. Para
corrigir essas limitações, foram desenvolvidos equipamentos que associaram o princípio dos
movimentos multidirecionais ao conceito tomográfico. Assim, tomografias pluridirecionais
possuíam uma melhor definição das imagens em comparação com as lineares. Porém, ainda
apresentavam magnificação em torno de 10 a 25% e ausência de detalhes de estruturas
anatômicas em determinadas regiões, por realizarem cortes com espessura de até 2 mm e
intervalo entre cortes de até 2,5mm. Por isso, em meados de 2002, as entidades de Radiologia
Odontológica e Imagemologia indicavam as tomografias convencionais pluridirecionais para
pacientes candidatos a até três implantes seqüenciais, devido à redução de custo e da dose de
radiação. Equipamentos específicos realizam a dinâmica de movimentação, podendo ser
lineares, na horizontal ou na vertical, denominando-se tomografia linear; ou podem executar
movimentos circulares mais complexos, a chamada tomografia multidiredional.
Tomografia Volumétrica: Essa tecnologia é possível a partir de equipamentos de
menor custo quando comparados à CT, tornando-a muito interessante para a Odontologia. Sua
relação custo benefício entre dados e imagens alcançados a partir de custos inicial e
operacional reduzidos, é bastante atraente ao Cirurgião-Dentista e ao paciente. Como
desvantagem técnica, temos a impossibilidade de aquisição de imagens de tecidos moles. Em
contrapartida, trata-se de um exame digital tridimensional que possibilita reconstruções em
3D e a geração de imagens no formato DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine), permitindo exportações desses dados para recursos de diagnósticos mais
sofisticados; leia-se programas para computadores.
Tomografia Computadorizada
Cone Bean: a tomografia convencional e a tomografia computadorizada têm sido
técnicas de escolha para observar o tecido ósseo e dentes dos maxilares para avaliação de
patologias, traumas e no planejamento cirúrgico/protético de tratamento com implantes
dentários. Nos idos de 1980, a Cia.Siemens lançou a tecnologia cone bean (CBCT) para
utilização em arteriografia digital, mas foi abolida por não apresentar resultados satisfatórios.
No entanto, em Odontologia, mais particularmente em Implantodontia, a CBCT apresenta
aplicabilidade, ao usar um feixe cônico de raios-X, com forma redonda ou retangular,
centralizado em um sensor bidimensional para realizar uma varredura numa rotação de 360°
21
ao redor da cabeça do paciente. Durante a varredura, uma série de 360 exposições ou
projeções é adquirida, uma a cada grau da rotação, fornecendo dados digitais para a
reconstrução do volume por algoritmo computacional. Dependendo do equipamento, o tempo
de varredura varia de 17 segundos a pouco mais de 1 minuto. A reconstrução multiplanar da
aquisição primária permite gerar imagens bidimensionais e tridimensionais em qualquer plano
selecionado. O poder de resolução de imagens desse sistema varia de mais de 2 lp/mm (pares
de linha/milímetro). A imagem final pode ser impressa na escala 1:1.
Multi-Slice (Fan Bean): em 1972, Godfrey Hounsfield anunciou a invenção de
uma técnica revolucionária, nomeada como tomografia computadorizada transaxial. Com
essa técnica, ele pode produzir uma imagem seccional axial do corpo humano, utilizando um
feixe de raios X colimado e divergente. Materiais possuindo cristais de cintilação detectavam
o feixe remanescente de radiação. O sinal analógico resultante era registrado por um
computador, digitalizado e analisado por algoritmos matemáticos, cujos dados eram
reconstruídos como uma imagem tomográfica axial. Godfrey Hounsfield conquistou o prêmio
Nobel de Medicina.
As imagens por meio de CT são mais sensíveis que os sistemas de raios X
convencionais, por possuírem capacidade de diferenciar tecidos humanos de densidade física
similares. Desde seu advento, a tomografia computadorizada recebeu muitos nomes, cada
qual se referindo a um aspecto da técnica: “tomografia computadorizada axial”, “tomografia
computadorizada
por
reconstrução”,
“tomografia
computadorizada
por
varredura”,
“tomografia axial”, “tomografia computadorizada transaxial” e “tomografia computadorizada
standard”. Nos dias atuais, a terminologia mais utilizada é tomografia computadorizada,
abreviada por CT. Para se ter uma idéia da qualidade dessas imagens e sua interpretação, em
CT Multi-slice com 64 canais é possível, por exemplo, em caso de tumores de glândulas
salivares, analisar e diferenciar o seu aspecto patológico do parênquima glandular. Esse
refinamento de dados, traduzidos em imagens, nos permite ter detalhadas avaliações da
densidade óssea, traduzindo-se em rico conhecimento para a previsibilidade no tratamento
com implantes, pois em regiões com baixa densidade óssea, há baixa estabilidade primária do
implante comprometendo o prognóstico. Por outro lado, em regiões com alta densidade óssea,
há risco de superaquecimento durante o preparo ósseo para a colocação dos implantes, o que
nos recomenda perfurações gradativas e copiosamente irrigadas. A densidade óssea é
relevante na escolha do diâmetro dos implantes, na seqüência de perfuração durante o preparo
ósseo, no período de osteointegração, na capacidade de receber cargas oclusais, no polígono e
número de implantes. As radiografias periapicais ou panorâmicas não são muito precisas na
22
determinação da densidade óssea, porque as lâminas corticais geralmente obscurecem a
densidade do osso trabecular, sendo vantajoso o recurso do emprego da CT.
Em sua forma mais simples, a CT consiste em um tubo radiográfico que emite um
feixe colimado em forma de leque, direcionado a detectores de cintilação ou câmara de
ionização. Dependendo do princípio geométrico ou mecânico da varredora, tanto o tudo
radiográfico, como os detectores podem formar um anel contínuo ao redor do paciente e o
tudo de raios-X se move em círculo no anel detector. A varredura CT emprega esse
movimento para a aquisição de imagem denominada varredura por incremento, pois a imagem
consiste em uma série de imagens axiais contínuas ou interpostas. Mais recentemente, a CT
foi desenvolvida para adquirir imagens de forma espiral, helicoidal e multi-slice; todas com
tecnologia volumétrica, tecnologia cone beam para a realização de esconograma ou scout
view. A diferença entre a CT médica e a odontológica ocorre no momento da reconstrução
multiplanar. Nas tecnologias odontológicas são posteriores a aquisição volumétrica; e, nas
tecnologias multi-slice (médicas) são posteriores às aquisições transaxiais.
23
A imagem da CT é uma imagem digital, reconstruída pelo computador que,
matematicamente, manipula a transmissão de dados obtidos de múltiplas aquisições. Assim,
se uma aquisição é feita a cada 1/3 de grau, 1080 projeções resultam durante o curso de uma
simples rotação de 360°. Dados derivados dessas 1080 projeções que constituem 1 corte,
contêm informações necessárias para construir uma única imagem. Apesar de a tomografia
convencional proporcionar informações similares sobre a anatomia da maxila e da mandíbula,
a CT permite a reconstrução de imagens seccionais de toda a maxila ou mandíbula, ou de
ambas, utilizando uma única aquisição de imagem (figura 1). O uso de CT médicas, multislice, permite ainda a confecção de protótipos biomédicos e guias cirúrgicos. Em que pese
esses recursos e informações auxiliarem na confecção desses aparatos e, fundamentalmente,
na contribuição para o diagnóstico, elas ainda são imagens bidimensionais que requerem
conhecimento e experiência do observador para a interpretação das imagens. Essa limitação
levou ao desenvolvimento de programas computadorizados que reconstroem os dados da
aquisição axial de CT e geram imagens tridimensionais (3D/CT) (figura 2).
24
Uma das primeiras aplicações da 3D foi no estudo de pacientes com suspeita de
hérnia de disco e estenose intervertebral. Desde então, a 3D tem sido aplicada em cirurgia de
reconstrução crânio-facial, no tratamento de deformidades congênitas e adquiridas, avaliação
de tumores intracranianos, lesões benignas e malignas no complexo maxilofacial, lesões da
coluna cervical, fraturas pélvicas e deformidades de pés e mãos. Essa avaliação, de forma
tridimensional, permite a confecção de protótipos no tamanho real que podem ser utilizados
como modelos cirúrgicos e na produção de gabaritos cirúrgicos, a fim de orientar
espacialmente a posição dos implantes, bem como a criação prévia das próteses
complementares ao caso. A tecnologia multi-slice, quando empregada no estudo e
planejamento de carga imediata, permite avaliação dos tecidos moles adjacentes ao rebordo
alveolar, que nos vale a importância de prever condições para uma boa compatibilidade dos
tecidos periimplantares.
Prototipagem Biomédica e Biomodelos – Por definição é a materialização das
informações geradoras de imagens axiais tomográficas, por meio de tecnologia de impressão
utilizada há muito tempo em diversas áreas da engenharia, conhecidas como sistemas CAD
(Computer Assisted Design). Sua aplicabilidade no tratamento de desordens craniofaciais,
vem desde 1992, na Bélgica. Nos dias de hoje, essa tecnologia reproduz os ossos da face em
resina acrílica, com margem de distorção de 0,02mm em relação às medidas reais do paciente.
Esse material é de fácil manipulação e pode ser submetido à autoclavagem, isto é,
esterilização em autoclave como material plástico embalado. Maior fidedignidade e por
conseqüência confiabilidade são os biomodelos obtidos com o auxílio da tomografia
computadorizada multi-slice fan beam, pois essas realizam cortes seccionais isoladamente de
cada parte constituinte das estruturas.
Dispomos de três principais tecnologias para criação de biomodelos e protótipos:
a) Impressão Tridimensional (3D Printer), entendida como um processo que utiliza camadas
de material em pó, onde um rolo distribui e comprime esse pó na mesa da câmara de
produção. Uma cabeça injetora deposita um adesivo líquido em um traçado bidimensional na
camada do pó para dar forma ao objeto. Esse sistema ocorre numa velocidade de confecção
muito adequada; porém, a perda de detalhamento superficial do modelo em relação à fonte
real é claramente notória. Em que pese essa desvantagem na qualidade, é uma tecnologia
largamente utilizada por seu baixo custo operacional. b) Sinterização Seletiva a Laser (SLS),
quando acontece a aplicação de um pó termoplástico espalhado por um rolo sobre a superfície
de execução do protótipo. Um feixe de laser é aplicado na superfície com o pó firmemente
comprimido, para fundir e ligar seletivamente, formando uma camada do objeto. Essa
25
tecnologia fornece modelos de alta resistência e precisão. c) Estereolitografia (SLA) é o
método pioneiro na obtenção de biomodelos tridimensionais. Esses modelos são
confeccionados de polímeros líquidos que se solidificam quando expostos à radiação de um
feixe de luz ultravioleta. É a tecnologia com maior exatidão e de melhor acabamento
superficial. Porém, seu custo operacional é o fator limitante ao seu emprego em larga escala.
Custo Biológico e Financeiro nas Técnicas Tomográficas CT – Segundo as
Normas de Radioproteção e Dosimetria e a Resolução 453 do Conselho Nacional de Energia
Nuclear (CNEN), não existe dose máxima permissível ao paciente; mas, sim, a dose
necessária para se obter informações que conduzam a uma boa interpretação radiográfica e
um precioso planejamento cirúrgico/protético. Quanto ao custo financeiro, é uma questão de
bom senso, como tudo na vida. Se o caso requer mais informações, for de maior
complexidade e inspirar maiores cuidados na coleta de informações, justifica-se o
investimento na solicitação de exames complementares CT. Alguns casos podem ser bem
resolvidos com recursos de imagem de menor custo financeiro, sem prejuízos biológicos
futuros ao paciente, ou profissionais ao Implantodontista.
Planejamento Virtual – É assombroso o desenvolvimento tecnológico observado
nas duas últimas décadas, maior do que em qualquer outra área do conhecimento humano.
Mais interessante, ainda, graças a esse estupendo desenvolvimento, novos conhecimentos
vêem à tona, propondo novas aplicações em tecnologias já consagradas além, é claro, de retro
alimentar as já existentes. Recentemente, os profissionais vivenciam uma nova era no
planejamento cirúrgico-protético das reabilitações por implantes: a Cirurgia Virtual Guiada.
Por conta da alta qualidade e confiabilidade nos dados e imagens geradas e
transmitidas a partir de CT/3D, torna-se possível materializar na escala 1:1, de modo
volumétrico, estruturas anatômicas e sítios de intervenção, considerando o emprego de
softwares específicos para manipulação odontológica, tais como o Nobel Guide (Nobel
Biocare), o Simplant (Materialize) ou o Dental Slice (Bioparts). Uma vez de posse desses
dados e imagens geradas na tomografia, esses serão exportados ao software eleito para
manipulação e, assim, poderão juntos, o Protesista, o Tecnólogo em prótese dental e o
Cirurgião-Implatodontista planejarem o caso completo e executarem virtualmente a cirurgia
no computador, a referida Cirurgia Virtual. Esse planejamento no campo virtual gera novas
informações já, então, adicionadas ao programa e são remetidas ao laboratório para a
confecção do gabarito ou guia cirúrgico. Esse será o instrumento, a ponte, que possibilitará
transferir do mundo virtual para o dito mundo real, aquilo que foi idealizado para o paciente.
Esse guia confeccionado pela técnica da estereolitografia. é realizado prevendo-se a
26
necessidade de apoio em estruturas rígidas, por exemplo, os dentes remanescentes no arco ou
o rebordo em questão.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA – um edentado total de maxila
Descrevo, a seguir, a técnica proposta por Thomé e colaboradores (2008) para
uma reabilitação total de maxila, com o recurso da cirurgia guiada por gabarito obtido a partir
de dados levantados em tomografia computadorizada, trabalhadas em software Dental Slice
(Bioparts, Brasília, Br). Tal gabarito orienta a seleção dos implantes, sua posição espacial no
rebordo considerando-se oferta a óssea, bem como suas necessidades estéticas e biomecânicas
da conclusão protética.
Planejamento - Após o exame clínico, anamnese, exames laboratoriais e
radiográficos preliminares, estando o paciente em condições apropriadas para o tratamento
por prótese implanto retida e suportada, iniciamos o planejamento do caso.
Tendo em mente o conceito de planejamento reverso, isto é, partirmos por
hipótese da conclusão da reabilitação para a condição inicial e real do paciente, é primordial
termos uma prótese com o melhor padrão de excelência em prótese total muco-suportada. A
partir da moldagem anatômica moldeira funcional com respectiva moldagem para obtenção de
modelo de trabalho, é importante reafirmar os cuidados com selamento periférico e boa
delimitação da área basal, com recortes de freios e bridas. Assim, os planos de cera são
confeccionados sobre uma base de prova sem flange vestibular na região anterior e o plano
superior é ajustado.
Considerando-se que estamos planejando e executando uma prótese definitiva, o
plano oclusal antagonista, inferior no caso, deverá estar restabelecido. Após a obtenção dos
modelos, os mesmos deverão ser montados em articulador semi-ajustável para a montagem de
dentes.
Temos, a seguir, a prova funcional no paciente, observando-se suporte de lábio,
corredor bucal, linha do sorriso, linha média, fonação, dentre outros requisitos estéticofuncionais. Por isso, essa montagem funcional é chamada, também, de montagem de
diagnóstico, porque permite a visualização da futura reabilitação, tornando possível avaliar as
condições oferecidas pelos tecidos de suporte, contribuindo na decisão do tipo de prótese que
iremos propor ao paciente: se fixa sem flange para suporte labial; se, protocolo, com flange,
para as devidas compensações horizontais e verticais necessárias ao caso. Mesmo que, por
27
escolha diagnóstica, se opte por prótese fixa, agora a montagem funcional receberá a flange
anterior para a duplicação que vem a seguir.
Sobre o modelo em duplicata da montagem diagnóstica, será confeccionado o
guia tomográfico (GT) em resina transparente que permite a visualização da área basal. Esse
GT será marcado na região da flange vestibular com um desbaste com brocas esféricas de 1 a
2 mm, em um mínimo de cinco a sete pontos distribuídos na área de incisivos laterais,
primeiros pré-molares e segundos molares. Esses foramens cegos são preenchidos com guta
percha para futuramente gerarem imagens radiopacas sem outros artefatos. Assim sendo, a
GT é instalada na boca do paciente para a obtenção do registro interoclusal com silicone
pesada.
Mais do que propriamente relacionar os arcos dentais antagonistas, o registro
justifica-se por evitar a superposição de imagens entre os dentes superiores e inferiores. Logo,
é importante que o paciente seja conduzido ao encontro da relação central, porém evitando-se
o contato interoclusal. Quando da tomada tomográfica, o paciente estará usando, ambos, o GT
e o registro. A seguir, uma tomada tomográfica é feita somente com o guia tomográfico, GT
sobre a bancada. As imagens são armazenadas em “compact disc” (CD) e encaminhadas ao
Cirurgião-Dentista que, com o emprego de um software (no caso descrito por Thomé, o
Dental Slice da Bioparts, Brasília/BR), realize a seleção, a instalação dos implantes e dos
intermediários protéticos que melhor possam se adequar a reabilitação proposta no modelo
diagnóstico.
Concluída a “cirurgia virtual”, o Cirurgião recolhe dados coletados e informações
criadas no planejamento e as remete via internet para a Bioparts para ser confeccionado o guia
cirúrgico-prototipado (GC), com anilhas de orientação para a futura perfuração. De posse do
28
GC, faz-se a prova de pertinência junto ao paciente, nova relação inter-maxilar em oclusão,
desta vez com o GC posicionado contra o arco antagonista (figuras 3 e 4).
O próximo passo será a confecção da prótese transitória ou definitiva a partir do
vazamento de modelo de gesso (tecido duro) e silicone (tecido gengival) no verso do GC
(figura 5). Para isso, instalam-se análogos de pilar nas anilhas, com auxílio de posicionadores
e espaçadores seguindo a altura de pilar e cinta trans-musoca previamente planejados. O
mesmo registro interoclusal é aplicado na montagem dos modelos no articulador. Thomé
propõe a técnica de cimentação passiva Neodent, de modo que apenas a cimentação dos
cilindros fique programada para o pós-cirúrgico imediato. Assim, os transferentes são
esplintados com resina acrílica Pattern Resin LS (GC América Inc Alsip, Illinois, EUA) e
seccionados no modelo de trabalho, para facilitar o procedimento do índex de cimentação
pós-cirúrgico.
Procedimento Cirúrgico – Seguindo-se o protocolo profissional, quanto à
medicação pré-operatória, assim como os cuidados com assepsia intra e extrabucal, temos a
29
considerar a necessidade da esterilização química do guia cirúrgico. Considerando esses
primeiros cuidados, iremos anestesiar o paciente com zelo para não alterar dimensionalmente
a área chapeável com edema, visto a inconveniência do comprometimento do perfeito
assentamento do GC, provocada pelo excesso volumétrico da solução anestésica, ou algum
eventual e acidental rompimento vascular.
O guia deve ser estabilizado na área chapeável antes mesmo da perfuração para
instalação dos pinos estabilizadores. Por isso, o paciente deverá estar mordendo firmemente
um registro interoclusal em silicone previamente obtido (ver figuras 4 e 6). Pelo menos três
perfurações transversais de 1,8mm, uma anterior e duas laterais, são feitas para colocação dos
pinos estabilizadores. Vencida essa etapa, faz-se a remoção da gengiva imediatamente
sublocalizada às anilhas. Essa incisão é feita com bisturi circular, punch, e quando necessário,
remove-se o guia para, com absoluta margem de segurança, remover a gengiva com auxílio de
lâmina de bisturi n° 15C e pinça dente-de-rato. A seguir, confirmamos a eficiência anestésica
e reinstalamos o guia, fixando-o novamente.
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A seqüência de perfurações deverá ter abundante irrigação, velocidade de 700 rpm
e a cada 2 mm avançados, deve-se remover a broca para limpeza e refrigeração. A troca de
fresas perfurantes deve ser progressiva diâmetro a diâmetro, observando-se a luva
correspondente ao calibre de cada broca, o diâmetro e o comprimento da última fresa
compatível ao implante a ser instalado. Os implantes previamente planejados e selecionados
devem ter desenho e perfil de rosca que promovam biomecanicamente compactação ou
remoção óssea, quando de sua instalação (figura 9 e 10). Temos como exemplo, os implantes
da série Titamax CM, na forma Medular (de compactação óssea) e na forma cortical (de
remoção óssea), produzidos pela Neodent, Curitiba, Paraná-Brasil. Ambos são de corpo
cilíndrico e área cervical com o mesmo diâmetro do implante e montador, para que ele seja
guiado desde o início da inserção, sem que ocorra desvio durante a manobra. O montador que
acompanha o implante é trocado por outro que faz parte do kit Neoguide. Nesse momento,
uma luva extra é inserida na anilha em questão para perfeito ajuste no eixo de colocação. Vale
ainda lembrar, da necessidade lógica e mecânica de instalar os implantes em distribuição e
seqüência diametralmente simétrica.
Com os implantes instalados, faz-se a remoção dos montadores, dos pinos
estabilizadores, liberando-se o guia cirúrgico-prototipado. Estamos agora em condições de
instalarmos os minipilares previamente selecionados (figura 11 e 12).
Procedimento clínico/laboratorial, fase protética – Descrevo, a seguir, a técnica
aplicada em clínica de curso de Especialização em Implantodontia (Faisa-Adoci, GuarulhosSP/Br, 2009).
Uma vez instalados os minipilares previamente selecionados, ou trocando-os por
outros com melhor situação clínica, no que diz respeito à emergência gengival (altura de cinta
transgengival), dá-se torque de 30 N aos retos e 18 N aos angulados. Assenta-se a barra de
ferulização e suporte, confeccionada e seccionada com antecedência (sobre o modelo de
trabalho obtido a partir do guia cirúrgico - ver figura 7), promovendo-se a solda dos
segmentos na boca (figura 12 e 13), utilizando o recurso de pincel e Pattern Resin LS (GC
América Inc Alsip,Illinois, USA). Uma vez removido, esse conjunto será o recurso usado na
confecção do index (figura 14).
Agora, montamos os transferentes para moldeira fechada sobre os pilares (figura
15) e com o uso do guia multifuncional (guia tomográfica), moldamos os pilares com silicone
pesada (com alívio) e leve (moldagem em dois tempos), para obter um modelo de trabalho
fidedigno quanto à anatomia do rebordo, textura gengival e relação espacial barra-rebordo.
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Nesse momento, estabelecemos, também, um registro interoclusal para montagem em
articulador desse novo modelo de trabalho.
Confirma-se por radiografia periapical a íntima relação osso-implante-conectorprótese, em que pese a vantagem do implante cone-morsa determinar a submersão óssea do
implante e ausência de gaps entre a mesa do implante e seu conector.
Verifica-se clinicamente a solda da barra e partimos, então, para a montagem dos
dentes. Confirma-se linha do sorriso, linha média, linha dos caninos, relação das incisais com
a linha seca do lábio, corredor bucal e tudo a mais de importância funcional e estética. Uma
vez aprovada a montagem, acriliza-se a prótese para sua instalação final com apertos de 10 N
nos parafusos de prótese (figuras 16, 17, 18 e 19).
Como preconizado por Thomé (2008), é de fundamental importância o ajuste
oclusal, seguindo-se o protocolo de contatos em balanceio. Como nas próteses totais mucosuportadas, assim também ocorre com as próteses totais implanto-suportadas e retidas.
32
As técnicas de reabilitação por implantes dentais sob carga funcional imediata
evoluíram, desde o desenvolvimento de protocolos envolvendo cirurgias guiadas por barras
pré-fabricadas e esplintagem, passando pelo uso de recursos da técnica da prototipagem, com
a possibilidade de confecção de protótipos e guias cirúrgicos por meio de modelagem
computacional, permitindo a simulação gráfica tridimensional na instalação dos implantes.
Assim, dados obtidos em 3D permitem visualizar, de forma detalhada, a anatomia do local de
instalação, além de permitir a seleção e simulação de instalação dos implantes. Essa técnica
cirúrgica tem como principal objetivo minimizar o risco de lesões iatrogênicas, além de
aperfeiçoar resultados clínicos (figuras 20, 21 e 22).
Em Implantodontia, a técnica utiliza o recurso de imagens de tomografia
computadorizada transferidas para um software específico, realizando um planejamento
estratégico dos implantes dentários e confecção dos guias cirúrgicos. Nessa técnica é possível
33
acesso transmucoso, isto é, sem retalho gengivo-periostal e, assim sendo, temos pósoperatórios com menores sintomas dolorosos e menos sinais de edema e inflamação.
A técnica da cirurgia guiada sem retalho traz um significativo avanço, tanto para
reabilitações totais de maxila e mandíbula, como em implantes unitários. Quando apoiados, os
guias sobre estruturas dentais estarão mais estáveis, trazendo uma excelente precisão nos
resultados da técnica. A filosofia de instalação de implantes guiados pela prótese é uma
tendência atual que combina conceitos estéticos e funcionais.
34
A respeito da técnica de Cirurgia Guiada sem Retalho com Carga Imediata é observável:
a) Aprimorou-se o planejamento; este é absolutamente reverso, onde se busca a
instalação de implantes nos sítios mais favoráveis à resolução mecânica, funcional e estética
ao caso, harmonizando oferta óssea com reivindicações protéticas.
b) Melhora-se, assim, a previsibilidade; contornando melhor as discrepâncias
entre o ideal e o possível, reduzindo-se a distância entre a expectativa e o prognóstico.
c) Redução do tempo cirúrgico e dos procedimentos trans-operatórios;
considerando que muitas questões dessas fases, previamente, foram estudadas e trabalhadas
em sua resolução.
d) Aumento do tempo pré-operatório; com enceramento diagnóstico apurado e
inadiável, confecção de guias tomográficos e cirúrgicos, além de suas respectivas provas junto
ao paciente e tempo de cirurgia virtual.
e) Menor morbidade; pois sendo menos invasiva (sem retalho) teremos menor
edema, menos dor trans e pós-operatórias, menor sangramento, menor stress físico, além de
condições teciduais mais favoráveis para o desenvolvimento dos trabalhos da fase protéticoimediata.
f) Melhor conforto ao paciente, pelas questões que já fiz menção.
g) Melhor conforto e desempenho da equipe de atendimento; por todas as
qualidades inerentes à técnica como está proposta.
h) Ganho psicológico; tanto do paciente, quanto da equipe. Reduz-se o nível de
stress emocional, por conta da segurança que o longo tempo de relação paciente-profissional
trouxe na fase pré-operatória.
i) A previsibilidade, fruto do rico planejamento, nos poupará de “surpresas”, filhas
da má qualidade de informações ou interpretações.
j) Trata-se de uma técnica cirúrgica “amarrada”, isto é, admite todas as correções
a qualquer tempo na fase de planejamento. Porém, são estreitos os recursos de “correção de
rota” durante o ato cirúrgico propriamente dito. Resta-nos um pouco de campo de manobra e
compensações na fase protética, por não ser ainda totalmente virtual é mais “frouxa” no
campo real.
k) Estamos ao lado de um “farol”, iluminando o momento atual da
Implantodontia, apontando o sentido futuro de nossos passos.
35
5 – CONCLUSÕES
Podemos dizer que no estágio atual de desenvolvimento da ciência e arte em
Implantodontia, os implantes osteointegrados são passíveis de receber reabilitações protéticas
com carga e função imediatas e que no topo da lista de desenvolvimento tecnológico,
encontramos a tomografia computadorizada 3D e os programas para computadores
(softwares). A aplicabilidade dos recursos supramencionados nos leva a conclusão da
viabilidade da técnica.
36
6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) CANNIZZARO, G.; LEONE, M.; ESPOSITO, M.; - Immediate functional
loading of implants placed with flapless surgery in the edentulous maxilla: 1-year follow-up
of a single cohort study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.
2207, 22: 1, 87-95.
2) CASAP, N.; TARAZI, E.; WEXLER, A.; SONNENFELD, U.; LUSTMANN,
J. - Intraoperative computerized for flapless implant surgery and immediate loading in the
edentulous mandible. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants – JOMI.
2005, 20: 92-98.
3) FORTIN, T.; CHAMPLEBOUX, G.; BIANCHI, S.; BUATOIS, H.;
COUDERT, JL. - Precision of transfer of preoperative planning for oral implants based on
cone-bean CT-scan images through a robotic drilling machine. Clinical Oral Implant
Research. 2002, 13: 651-656.
4) FORTIN, T.; ISIDORI, M.; BLANCHET, E.; PERRIAT, M.; BOUCHET, H.;
COUDERT, JL. - An image-guided system-drilled surgical template and trephine guide pin to
make treatment of completely edentulous patients easier: A clinical report on immediate
loading. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2004, 6: 2, 111-119.
5) MALO, P.; NOBRE, M. A.; LOPES, A. - The use of computer-guided flapless
implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture:
Preliminary results after a mean follow-up period of thirteen months. The Journal of
Prosthetic Dentistry. 2007, 97: 526-534.
6) MARCHACK, C.B. – CAD/CAM-Guided implant surgery and fabrication of
na immediately loaded prosthesis for a partially edentolous patient. The Journal of
Prosthetic Dentistry. 2007, 97: 389-394.
7) NICKENIG, H/J.; EITNER, S. - Reability of implant placement after virtual
planning of implant positions using cone bean CT data and surgical (guide) templates.
Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2007, 35: 415, 207-211.
8) NIGRO, F. – Planejamento Virtual em Implantodontia – Cirurgia Guiada
– Prototipagem. Livraria Santos Editora Ltda. – São Paulo - 2009.
9) OZAN, O.; TURKYILMAZ, I.; YILMAZ, B. - A preliminary report
of
patients treated with early loaded implants using computerized tomography-guided surgical
37
stents: flapless versus conventional flapped surgery. Journal of Oral Reabilitation. 2007,
34: 835-840.
10) RAO, W.; BENZI,R. - Single mandibular first molar implants with flapless
guided surgery and immediate function: Preliminary clinical prospective study. The Journal
of Prosthetic Dentistry. 2007, 97: S3-S14.
11) RIBEIRO, D. P. B.; FARIA, M. D. B. – Diagnóstico por imagem para
implantes submetidos à carga imediata. Carga Imediata e Implantes Osteointegrados.
Livraria Santos Editora Ltda. – São Paulo - 2008, capítulo 3, 45- 61.
12) SHERRY, J. S.; SIMS, L. O.; BALSHI, S. F. – A simple technique for
immediate placement of definitive engaging custom abutments using computerized
tomography and flapless guided surgery. Quintessence International. 2007, 38: 9, 755-762.
13) THOMÉ, G.; VIEIRA, R. A.; SOUZA, J. R.; BASSI, A. P. F.; PONZONI, D.
– Otimização da técnica: o novo recurso da cirurgia guiada. Carga Imediata e Implantes
Osteointegrados. Livraria Santos Editora Ltda. – São Paulo - 2008, capítulo 11, 205-220.
14) VAN DE VELDE, T.; COLLAERT, B.; DE BRUYN, H. – Immediate loading
in the completely edentolous mandible: technical procedure and clinical results up to 3 years
of functional loading. Clinical Oral Implant Research. 2007, 18: 3, 295-303.
15) WITTNER, G.; ADEYEMO, W. L.; SCHICHO, K.; FIGI, M.; ENISLIDIS,
G. – Navigated flapless transmucosal implant placement in the mandible: a pilot study in 20
patients. International Journal of Oral Maxillofacial Implants. 2007, 22: 5, 801-807.
16) WITTNER, G.; ADEYEMO, W. L.; WAGNER, A.; ENISLIDIS, G. –
Computer-guided flapless placement and immediate loading of four conical screw-type
implants in the edentulous mandible. Clinical Oral Implants Research. 2007, 18: 4, 534539.