Solicitação de Exames

MEDICINA DO TRABALHO
SOLICITAÇÃO DE EXAMES
RESPONSÁVEL PELOS CUSTOS ________________________________________________________________________
Nome do Funcionário:______________________________________________________________________________
CPF _____________________________ Nome da
Mãe:___________________________________________________
EXAMES SOLICITADOS:
(
(
(
(
(
(
) ÁCIDO METIL HIPÚRICO
) ÁCIDO HIPÚRICO
) CARBOXIHEMOGLOBINA
) CHUMBO SÉRICO
) COLINESTERASE
)ACUIDADE VISUAL
(
(
(
(
(
) HEMOGRAMA COM PLAQUETAS
)GLICEMIA
) GAMA GT
) RX TÓRAX
) RX COLUNA LOMBO SACRA
(
(
(
(
(
) ESPIROMETRIA
) AUDIOMETRIA
) ELETROENCEFALOGRAMA
) ELETROCARDIOGRAMA
) E.Q.U DE URINA
Raio-X será realizado no Hospital de Caridade no dia___________________as ________________horas.
.
CONSEMTRA – CONSULTORIA EM SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO
G. MANFRIN & CIA.LTDA.
54-3332-4656 / 54-9163-0722
NÃO-ME-TOQUE/RS
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SOLICITAÇÃO DE EXAMES
RESPONSÁVEL PELOS CUSTOS ________________________________________________________________________
Nome do Funcionário:______________________________________________________________________________
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Mãe:___________________________________________________
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(
(
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(
(
) ÁCIDO METIL HIPÚRICO
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) CARBOXIHEMOGLOBINA
) CHUMBO SÉRICO
) COLINESTERASE
)ACUIDADE VISUAL
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(
) HEMOGRAMA COM PLAQUETAS
)GLICEMIA
) GAMA GT
) RX TÓRAX
) RX COLUNA LOMBO SACRA
(
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(
) ESPIROMETRIA
) AUDIOMETRIA
) ELETROENCEFALOGRAMA
) ELETROCARDIOGRAMA
) E.Q.U DE URINA
Raio-X será realizado no Hospital de Caridade no dia___________________as ________________horas.
CONSEMTRA – CONSULTORIA EM SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO
G. MANFRIN & CIA.LTDA.
54-3332-4656 / 54-9163-0722
NÃO-ME-TOQUE/RS
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