Boletim Científico do Instituto de Ensino e Pesquisa

Boletim Científico
do Instituto de Ensino
e Pesquisa
ISSN 2238-3042
BOLETIM ABR 16 01.indd 1
EDIÇÃO 40 ANO 07 ABRIL 2016
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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NO BOLETIM
CIENTÍFICO DO INSTITUTO DE ENSINO
E PESQUISA DO HOSPITAL SÃO CAMILO
1 • Serão aceitos trabalhos originais (pesquisa qualitativa ou
quantitativa), revisão de literatura, relato de experiência, relato de caso, e estudo reflexivo.
2 • Para cada estudo, a metodologia segue nos seguintes padrões:
Pesquisa qualitativa: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, trajetória metodológica, construção dos resultados, considerações finais e referências.
Pesquisa quantitativa: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, material e método, resultado e
discussão, conclusão e referências.
• Revisão de literatura: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, revisão de literatura, considerações finais e referências.
• Relato de Experiência: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, descrição do relato de experiência, considerações finais e referências.
• Relato de caso: Título, resumo, palavras-chave, introdução,
objetivo, metodologia, descrição de caso, considerações finais e referências.
• Estudo reflexivo: Título, resumo, palavras-chave, introdução,
objetivo, metodologia, descrição de reflexão, considerações
finais e referências.
3 • Para apresentação dos trabalhos o texto deve vir em Word
• Fonte Times New Roman, tamanho 12, justificado
• No máximo 12 páginas, com espaçamentos entre linhas de
1,5 cm,
• Margem superior de 3 cm, margem inferior de 2 cm, margens laterais de 2 cm.
• O texto não deve ultrapassar 15.000 palavras, excluindo referências e tabelas.
• O nº total de tabelas e ilustrações não deve ser superior a 6
e o da referências, a 20 citações.
• O trabalho deve seguir o seguinte roteiro: Tema, resumo,
palavra-chave introdução, método, resultado, considerações
finais, referências.
4 • Siglas, abreviaturas, unidades de medidas, nomes de ge-
nes e símbolos devem ser usados utilizando o modelo padrão internacional e de conhecimento geral. Na primeira citação de siglas, elas devem vir acompanhadas do significado
por extenso.
5 • Citações e referências devem seguir as normas de Vancouver.
6 • Caberá ao diretor científico julgar o excesso de ilustrações,
suprimindo redundâncias. A ele caberá também a adaptação
dos títulos e subtítulos dos trabalhos, bem como a preparação do texto, com a finalidade de uniformizar a produção
editorial.
7 • O conteúdo pode estar relacionado com apresentação de
caso ilustrativo, atualização terapêutica, análise de métodos
diagnósticos, apresentação de casuística etc.
8 • Deverão ser enviadas as seguintes informações sobre o(s)
autor (es): Nome completo, formação acadêmica, instituição
a qual está vinculado, e-mail para contato, foto de rosto e
uma titulação conforme prefere ser apresentado.
9 • Ao enviar o texto, o autor estará automaticamente concordando com sua veiculação via correio e via Internet, não
ficando responsável a Secretaria Técnica por sua reprodução
ou utilização depois de publicado.
10 • Cabe ao Departamento de Divulgação do IEP a data de
publicação do artigo.
11 • Ilustrações: constam de figuras e gráficos, referidos em
números arábicos (exemplo: Fig.3, Gráfico 7), sob a forma de
desenhos à nanquim, fotografias ou traçados (ECG etc).Se
forem “escaneadas”, deverão ser enviadas em formato TIF
ou JPG e ter , no mínimo, 270 DPI de resolução. CONSTAR
FONTE. Quando possível deverão ser enviadas em forma original. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem
boa reprodução.
12 • Os trabalhos devem ser encaminhados ao Núcleo de
Publicações do IEP através do e-mail: [email protected]
Telefones para contato: (11) 3677-4507 / 3677-4405
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EXPEDIENTE
A responsabilidade pelos dados e conteúdo dos artigos é
exclusiva de seus autores. Permitida reprodução total ou
parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
Sociedade Beneficente São Camilo
Presidente: João Batista Gomes de Lima
Vice-Presidente: Anísio Baldessin
1º tesoureiro: Mateus Locatelli
2º tesoureiro: Zaqueu Geraldo Pinto
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2º secretário: Marcelo Valentim De Oliveira
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Hospitais São Camilo de São Paulo
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Redação e Administração
Os manuscritos deverão ser encaminhados para:
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Conselho Editorial
• Adriano Francisco Cardoso Pinto
• Ana Lucia das Graças Gomes
• Ariadne da Silva Fonseca
• Carlos Augusto Dias
• Carlos Gorios
• Jair Rodrigues Cremonin Junior
• José Antonio Pinto
• José Ribamar Carvalho Branco Filho
• Leonardo Hiroki Kawasaki
• Leonardo Aldigueri Rodriguez
• Lucia de Lourdes Leite de Souza Campinas
• Marcelo Alvarenga Calil
• Luiz Carlos Bordim
• Marcelo Ricardo de Andrade Sartori
• Marco Aurélio Silvério Neves
• Vânia Ronghetti
Diretor Editorial: Dr. Marcelo Ricardo de Andrade Sartori
Diretora Científica: Profa. Dra. Ariadne da Silva Fonseca
Coordenação Editorial: Amanda Ilkiu
Produção Editorial: Amanda Ilkiu
Jornalista Responsável: Hugo Politi Pacífico
Editor de Arte: Fabiana Sant´Ana
Produção Gráfica: MaisType
Tiragem: 1000 exemplares
Diagramação: Ei Viu! Design e Comunicação
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SUMÁRIO
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Editorial
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O Significado da Aplicação da Metodologia Simulação Realísticas nos Cursos
Técnicos em Saúde
The Meaning of Applying Realistic Simulation Methodology in Health Technical Courses
El Significado de la Aplicación de la Metodología Simulación Realística en los Cursos Técnicos en Salud
Shirley da Rocha Afonso, Ariadne da Silva Fonseca, Marta Louzada Zen Fujita.
18
Flegmasia Cerulea Dolens em paciente com trombose venosa de membro superior
pós-acesso venoso em subclávia: relato de caso
Phlegmasia Caerulea Dolens in a patient with superior limb venous trombosis after subclavian venous access:
case report
Flegmasia Cerúlea Dolens en paciente con trombosis venosa de miembro superior post-acceso venoso en
subclavia. Relato de caso y revisión de literatura.
Sergio Quilici Belczak, Matheus Mozini Cavichioli, Margarethe Novaes, Ciro Hitoshi Moiti, Flavio Abrão Neto.
22
Técnica de Indução de Membrana para Tratamento de Osteomielite Crônica do Pé:
relato de caso e revisão de literatura
Membrane Induction Technique for Chronic Osteomyelitis of the Foot: case report and literature review
Técnica de Inducción de Membrana para Tratamiento de Osteomielitis Crónica del Pie: relato de caso y
revisión de literatura
Carlos Augusto Silva de Andrade, Lucio Aparecido Lovisotto, Joaquim Maluf Neto, Edilso Tobias Moreira,
Lucas Lemos Barbassa Pedro, Wagner Vieira Sampaio.
30
Educação em Saúde Para Idosos: relato de experiência de acadêmicos de
enfermagem
Health Education For Seniors: experience report of nursing students
Educación en Salud Para Adultos Mayores: relato de experiencia de académicos de enfermería
Rodrigo Ayres de Souza, Monique Silva dos Santos, Maiara Dias Basílio, Edilaine Rucaglia Rizzo, Claudia Maria
Messias, Claudia Maria Messias.
36
Projeto de Melhoria na Redução de Glosa de Materiais
Improvement Project to Cut Down on Non-Payment of Materials
Proyecto de Mejora en la Reducción de Rechazo de Pago de Materiales
Adriana Yuriko Miyamoto, Ariadne Fonseca da Silva.
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EDITORIAL
Centro de Simulação como Possibilidade
Para o Aprimoramento Profissional
Nosso Centro de Simulação tem a proposta de permitir o aprimoramento e atuação de
todos os profissionais de saúde, segundo os padrões de excelência exigidos pelas instituições de saúde, capazes de se destacarem no contexto profissional e social brasileiro,
não só pela sua capacitação profissional, mas também pelo seu posicionamento moral,
ético e humano.
Cabe às Instituições, o trabalho de possibilitar momentos e atividades para transformar
a postura dos profissionais perante a vida, facilitando sua integração plena à sociedade
em que vivem. A saúde e o bem estar são importantes investimentos para as expectati-
Ariadne da Silva Fonseca
Coordenadora de Publicações
do Instituto de Ensino e Pesquisa
vas da população por uma vida melhor e isto deve ser trabalhado através da assistência,
do aprimoramento e da pesquisa.
Qualificar a assistência pressupõe acrescer aos tratamentos já instituídos estratégias
de agir. A assistência prestada deve ter como foco a pessoa, seu grupo familiar, o seu
contexto de vida enquanto elementos para a construção de uma estrutura física, mental
e comportamental capaz de possibilitar ao profissional de saúde uma assistência integral.
Assim sendo, o Centro de Simulação é a energia geradora para a mudança de postura
dos profissionais, de modo a gerar um futuro melhor para si mesmo e seus semelhantes.
Tem por base um caráter inovador, apto a contribuir com dinâmicas de formação e transformação, capazes de aprimorar médicos, profissionais de saúde e administrativo que
privilegiem a saúde, a qualidade de vida, o bem estar de pessoas, grupos e comunidades
reconhecidas em sua integralidade, como também uma intervenção sustentada em evidências no âmbito da prática preventiva e curativa.
Neste contexto, tem por meta a construção de saberes e de práticas assistenciais sintonizadas com as necessidades sociais, considerando a hierarquização das ações de saúde,
organizadas para dar vida a uma dinâmica de profissionalização diferenciada e de qualidade. Buscar dar um sentido próprio, frente às experiências, é sem dúvida mais uma
etapa na construção de uma lógica capaz de intervir e conduzir pessoas a uma mudança
ativa em seu modo de ver e agir em um mundo de possibilidades.
Convidamos a todos a participar dos treinamentos realizados neste espaço, que muito
pode contribuir para a qualidade da assistência prestada.
Boa leitura a todos!
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Simulation Center as Possibility for
Professional Enhancement
Centro de Simulación como Posibilidad
para el Perfeccionamiento Profesional
Our Simulation Center has proposed the go-ahead for the enhance-
Centro de Simulación tiene la propuesta de permitir el perfeccio-
ment and action of all health professionals according to the excel-
namiento y actuación de todos los profesionales de salud, según los
lence standards required by health institutions, capable of being
estándares de excelencia exigidos por las instituciones de salud, ca-
highlighted in the Brazilian professional and social context not only
paces de destacarse en el contexto profesional y social brasileño, no
due to their professional training, but also for their moral, ethical and
sólo por su capacitación profesional, pero también por su posiciona-
human standing.
miento moral, ético y humano.
It is up to the institutions the task to open the way for time and activ-
Corresponde a las Instituciones, el trabajo de posibilitar momentos
ities that will transform the standing of those professionals before life,
y actividades para transformar la postura de los profesionales ante la
facilitating their full integration to the society where they live. Health
vida, facilitando su plena integración a la sociedad en que viven. La
and wellbeing are important investments for people’s expectations
salud y el bienestar son importantes inversiones para las expectati-
for a better life, and this may be worked out through assistance, en-
vas de la población por una vida mejor y esto debe ser trabajado por
hancement and research.
medio de la asistencia, del perfeccionamiento y de la investigación.
To qualify the assistance, one presupposes the addition of action
Cualificar la asistencia presupone agregar estrategias de actuar a los
strategies to the already established treatments. The assistance pro-
tratamientos ya instituidos. La asistencia prestada debe tener como foco
vided must focus on the person, on his or her family group and his or
a la persona, a su grupo familiar y su contexto de vida, como elemen-
her context in life while elements for the construction of a physical,
tos para la construcción de una estructura física, mental y de comporta-
mental and behavioral structure able to allow the health professional
miento capaz de posibilitar una integral asistencia al profesional de salud.
the provision of total assistance.
Siendo así, el Centro de Simulación es la energía generadora para
As a result, the Simulation Center is the generating energy for pro-
el cambio de postura de los profesionales, de modo en generar un
fessionals to change their standing, so as to lead to a better future
futuro mejor para sí mismo y sus semejantes. Tiene por base un
for them and their fellow men. It is based on an innovating character
carácter innovador apto a contribuir con dinámicas de formación y
liable to contribute with training and transformative dynamics, able to
transformación, capaces de perfeccionar médicos, profesionales de
improve the knowledge of doctors, health professionals and mana-
salud y administrativo que privilegien la salud, la calidad de vida, el
gerial personnel who will highlight health, life quality and the wellbe-
bienestar de personas, grupos y comunidades reconocidas en su in-
ing of persons, groups and communities recognized in their totality,
tegralidad, como también una intervención sustentada en evidencias
as well as an intervention based on evidences in the scope of a pre-
en el ámbito de la práctica preventiva y curativa.
ventive and healing practice.
En este contexto, tiene por meta la construcción de saberes y de
In this context, its aim is to build up assistance knowledge and prac-
prácticas asistenciales sintonizadas con las necesidades sociales,
tices in tandem with social needs, considering the ranking system of
considerando la jerarquización de las acciones de salud, organizadas
health actions, organized in order to instill life to a different, high-
para dar vida a una dinámica de profesionalización diferenciada y de
quality professionalization dynamism. Trying to provide its own sense
calidad. Tratar de dar un sentido propio frente las experiencias, sin
vis-à-vis experience is no doubt still another stage in constructing a
duda es una etapa más en la construcción de una lógica capaz de
logic capable of intervening and lead people to an active change in
intervenir y conducir personas a un cambio activo en su modo de ver
the way they see things and act in a world of possibilities.
y actuar en un mundo de posibilidades.
We invite you to take part in the trainings carried in this space, as it
Invitamos a todos a participar de los entrenamientos realizados en
is apt to give a significant contribution to the quality of the assistance
este espacio, que mucho puede contribuir para la calidad de la asis-
provided.
tencia prestada.
Good reading!
¡Buena lectura a todos!
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O Significado da Aplicação
da Metodologia Simulação
Realísticas nos Cursos Técnicos
em Saúde
The Meaning of Applying Realistic Simulation Methodology in
Health Technical Courses
El Significado de la Aplicación de la Metodología Simulación
Realística en los Cursos Técnicos en Salud
Resumo
Shirley da Rocha Afonso
Coordenadora de Projetos em Enfermagem – Centro Paula Souza.
Ariadne da Silva Fonseca
Especialista em Enfermagem Pediátrica e Pediatria Social pela
Universidade Federal de São Paulo. Mestre em Enfermagem pela
Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Enfermagem
pela Universidade Federal de São Paulo. Gerente do Instituto de
Ensino e Pesquisa e Coordenadora do Centro de Simulação da
Rede de Hospitais São Camilo - São Paulo. Presidente da ABEn
seção São Paulo.
[email protected]
Marta Louzada Zen Fujita
Supervisora Regional – Centro Paula Souza.
O presente trabalho tem por objetivo identificar a percepção
dos docentes do planejamento e aplicação da metodologia
simulação realística no ensino técnico em saúde. Trata-se de
uma pesquisa qualitativa, na abordagem analise de conteúdo,
realizada com 40 professores de cursos Técnicos em Enfermagem e Nutrição e Dietética, que participaram de uma capacitação docente sobre o uso de metodologias ativas, em 2014,
no Centro de Capacitações do Centro Paula Souza e Centro de
Simulação Realística, no Estado de São Paulo. Os participantes
manifestaram sua percepção acerca do processo de apropriação da metodologia e da percepção quanto a aplicação em
sala de aula, por meio de um questionário on line, via Google
drive, sem identificação. Os resultados apontam um reconhecimento quanto a melhoria na qualidade de suas aulas e do
progresso da aprendizagem dos alunos, mas demonstram dificuldade em conciliar o tempo que esta metodologia demanda ao ser desenvolvida e a carga horária dos cursos, além da
insegurança no correto desenvolvimento das etapas da metodologia. Conclui-se que os docentes buscam e desejam ter
uma postura inovadora e ativa em sua prática docente, mas
necessitam se apropriar da metodologia, com apoio da gestão
escolar.
Palavras-chave: Ensino Profissional. Métodos de Ensino.
Abstract
This work is aimed at identifying the perception by teachers of
planning and application of realistic simulation methodology in
Health Technical teaching. It is a qualitative research in approaching content analysis, carried out with 40 teachers of Nursing
and Nutrition and Dietetics Technical Courses who took part
in a teacher training course on the use of active methodologies in 2014 at the Paula Souza Center Qualifying Center and
the Realistic Simulation Center in the State of São Paulo. The
participants expressed their perception about the methodology appropriation process and its application in the classroom
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through an online questionnaire, via Google drive, without identifying themselves. The results acknowledged that their class
quality had improved and that the students’ learning had enhanced, although they also showed some difficulty fitting in the time
required for this methodology to be developed and the courses’
workload, as well as a lack of security in correctly developing the
methodology’s stages. The conclusion is that teachers look for
and wish an innovating, active posture in their teaching practice,
but need to take hold of the methodology with the support of the
school management.
Key words: Professional Education. Education Methods.
“É fundamental que os docentes
busquem a apropriação das
estratégias de educação (com métodos
educacionais adequados) para
qualificar continuamente os alunos...”
Resúmen
El presente trabajo tiene por objetivo identificar la percepción
de los docentes de la planificación y aplicación de la metodología simulación realística en la enseñanza técnica en salud.
Se trata de una investigación cualitativa, en el abordaje análisis
de contenido, realizado con 40 profesores de cursos Técnicos
en Enfermería y Nutrición y Dietética, que participaron de una
capacitación docente sobre el uso de metodologías activas en
2014, en el Centro de Capacitaciones del Centro Paula Souza y
Centro de Simulación Realística, en el Estado de São Paulo. Los
participantes manifestaron su percepción acerca del proceso de
apropiación de la metodología y de la percepción n cuanto a la
aplicación en clase, por medio de un cuestionario en línea por
vía Google drive, sin identificación. Los resultados apuntan un
reconocimiento en cuanto a la mejora en la calidad de sus clases
y del progreso del aprendizaje de los alumnos, pero demuestran
dificultad en conciliar el tiempo demandado por esta metodología al ser desarrollada y la carga horaria de los cursos, además
de la inseguridad en el correcto desarrollo de las etapas de la
metodología. Se concluye que, los docentes buscan y desean
tener una postura innovadora y activa en su práctica docente,
pero necesitan apropiarse de la metodología con apoyo de la
gestión escolar.
Palabras-clave: Enseñanza Profesional. Métodos de Enseñanza.
Introdução
Com o crescente avanço científico e tecnológico na área
de saúde e educação destaca-se a necessidade de os profissionais buscarem intensa atualização e apropriação das
técnicas de ensino, constituindo na construção de uma educação mais efetiva e com qualidade.
É possível identificar grandes transformações da educação,
quando se observam educadores refletindo e buscando novas maneiras de ensinar, com o intuito de mudar os processos
de aprender e influenciar novos comportamentos nos alunos,
como a autonomia para tomada de decisões, valorização significativa do conhecimento e senso de responsabilidade.
Educar en valores significa tener en cuenta en el contexto educativo el rico entramado de valores de variado
carácter, moral, político, estético y científico, que rodean
la vida del individuo contemporáneo en el ámbito social.
Su significado no puede ser circunscrito a una especie de
adoctrinamiento con el cual “se inculquen” o formen unos
determinados valores predeterminados metafísicamente de antemano. Aunque es necesario para no caer en el
relativismo moral, tener bien claras las bases o criterios
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objetivos que permiten discernir lo valioso de su contrario,
[...] de que educar en valores significa preparar o educar
para valorar1.
Mas para isso, é preciso compreender que a aprendizagem
e a educação se movem entre métodos que dependem de
como cada pessoa apreende o seu significado. De acordo com
Costa2, o processo de ensino-aprendizagem na área de saúde
exige a diminuição da distância entre o que se ensina na teoria
e sua aplicabilidade prática-profissional, ou seja, os ambientes
de ensinar e aprender criados devem coexistir entre as formas
sistemáticas dos conceitos teóricos e criação das destrezas
técnicas no processo cognitivo da aprendizagem.
É fundamental que os docentes busquem a apropriação
das estratégias de educação (com métodos educacionais
adequados) para qualificar continuamente os alunos e desenvolver competências, obtendo conhecimento no tempo
certo. Neste sentido, a Simulação Realística é essencial e
adequada para oportunizar cenários de aprendizagem e cuidado em saúde, o que decorre na convergência do educar-aprender em saúde3. A simulação realística promove um
aspecto importante que é o aprendizado baseado em uma
situação real, na qual o conhecimento teórico é requerido do
aluno de maneira mais eficaz e rápida, pois o aluno experimenta sensações reais.
A simulação é entendida neste estudo como uma representação da estrutura ou dinâmica de um objeto real ou processo com o qual o aluno interage ativamente. Por exemplo,
o aluno, participante ativo de seu processo de aprendizagem,
aplica previamente o conhecimento aprendido para responder (decisões e ações) a um problema ou situação e recebe
respostas sobre suas condutas, ou seja, raciocinando e decidindo mediante informações sem o stress da situação real.
Dessa forma, as simulações representam uma oportunidade
para o aluno assumir um papel responsável e ver as consequências de suas ações, em um cenário simulado e controlado para desenvolver as competências reais.
Estas novas práticas pedagógicas podem ser mais facilmente relacionadas aos conceitos de práxis por meio do
uso de Metodologias Ativas (Problematizadoras da Realidade), em outras palavras, proporcionar um aprendizado
teórico-prático-teórico (reflexão-ação-reflexão). As metodologias chamadas de “ativas” são aquelas que centralizam o ensino e aprender no aluno, proporcionando uma
aproximação dos contextos reais aos conceitos teóricos e
permitindo que o aluno vivencie a experiência ensinada4.
Entretanto, observam-se duas práticas docentes nas escolas, mesmo com as iniciativas para inovar os métodos de
ensino nos cursos técnicos em Enfermagem e Nutrição e
Dietética das Etecs. É possível identificar ainda a aplicação
de um ensino caracterizado pela predominância de métodos
tradicionais e pela resistência da difusão de modelos de ensino ativos. Tais observações reforçam as ações de atualizações técnicas e incentivos para a implantação de uma cultura educacional ativa, capaz de promover um aprendizado
significativo.
Mas também, observam-se algumas práticas realizadas de
maneira individual por professores que revisitam seus métodos de trabalho e sentem o desejo de mudar suas técnicas didáticas. De fato, em alguns componentes curriculares
notam-se iniciativas de prover o ensino menos diretivo e mais
estimulador para a participação ativa do estudante.
Existe, portanto, clara tendência de valorização da transmissão do conhecimento sobre a preocupação com o desenvolvimento de habilidades de aprendizado contínuo. Preocupadas com esta situação, na recente proposta de revisão
do projeto pedagógico dos cursos técnicos, foi incluído o
tema Simulação Realística no grupo de capacitação docente
sobre as metodologias ativas, com o intuito de promover a
mudança do comportamento docente e renovar os métodos
de ensino e aprendizagem, de modo que sejam oferecidas
aos alunos oportunidades de aprendizados mais ativos e significativos durante a apreensão do conhecimento teórico e
desenvolvimento das habilidades técnicas.
O aprendizado em saúde sempre teve a prática como forma de desenvolvimento de habilidades e contato primário com o conhecimento. Assim, o ensino em Saúde como
o conhecemos hoje, praticado em escolas, sempre foi ministrado por um mestre que convivia intensamente com
os alunos e deles se fazia acompanhar em todos os seus
momentos de prática, principalmente para o desenvolvimento de habilidades tão necessárias para o exercício da
atividade assistencial futura. Com a evolução das ciências
da Saúde, ciências da Educação e da Informática, o papel
da escola foi assumindo gradativamente o lugar de protagonista e novas tecnologias foram associadas ao ensino,
incluindo os Laboratórios de Simulação como recurso de
aprendizagem para os cursos de saúde5.
A consecução deste ciclo é a capacitação docente para
o uso de novos recursos e técnicas de aprendizagem ativa
que incluem, entre outras, a Metodologia da Problematização
com o Arco de Maguerez, o Método do Ensino baseado no
Estudo de Caso, a Metodologia de Projetos e a Simulação Realística, sendo esta última, objeto de estudo deste trabalho.
Neste sentido, justifica-se a implantação de uma cultura de
atualização docente baseada em metodologias ativas, pois,
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a sua disseminação tem-se evidenciado promissora no processo de multiplicação dessas práticas nas escolas técnicas
do Estado de São Paulo.
Com a aplicação do método de simulação, o aluno tem a
oportunidade de adquirir habilidades variadas, pois, são permitidas repetições dos procedimentos tantas vezes forem
necessárias, até o aluno adquirir confiança para a execução
de ações e tomadas de decisão com certo domínio. Para efetivar este método de ensino, a execução dos procedimentos
ou tarefas específicas deve ser acompanhada e observada
pelo professor de maneira atenta, contextualizando e sistematizando os conceitos teóricos e técnicas realizados pelos
alunos, ou seja, cada aluno deve receber um “feedback” sobre sua atuação, sempre. De acordo com Masetto6.
[...] deslocamento do processo de instrução e transmissão de conhecimentos para o processo de aprendizagem
onde aprendizes (professor e aluno) descobrem significados para as informações pesquisadas, [...] aprendizagem
não quer dizer só desenvolvimento intelectual, mas desenvolvimento também de habilidades e atitudes e valores [...].
Em condições de simulação, a insegurança sobre a pouca destreza de alunos para a tomada de decisão em determinadas situações é consideravelmente minimizada e, em
especial, o processo de aprendizado, envolvendo a prática
repetida, não vai representar risco ou desconforto para profissionais e clientes reais. Além disso, o emprego das técnicas
de simulação permite que se ofereçam as mesmas oportunidades de aprendizado prático para todos os alunos, sem
depender das circunstâncias e do acaso envolvidos e presentes no ambiente de trabalho. Deste modo, o aluno vai se
sentir mais preparado quando, na etapa de treinamento em
serviço, se defrontar com situações reais em que vai precisar
executar o procedimento estudado, anteriormente, de maneira simulada.
A noção de currículo apresentada dessa forma é bem
abrangente porque engloba a organização da aprendizagem na área cognitiva, e em outros aspectos fundamentais da pessoa humana e do profissional: saberes, competências, habilidades, valores, atitudes e ainda mais: ela
mantém a idéia de que as aprendizagens sejam adquiridas, mediante práticas e atividades planejadas intencionalmente para que elas aconteçam de forma efetiva6.
Entende-se, portanto, que não se pode mais aprender passivamente, principalmente, em relação à formação de profissionais da área de saúde. Emerge então, a oportunidade para
“Em condições de simulação, a
insegurança sobre a pouca destreza
de alunos para a tomada de decisão
em determinadas situações é
consideravelmente minimizada...”
multiplicar o trabalho docente centrado no ensino ativo.
Visando alcançar uma educação que possa ser construtiva e controlada pelo aluno, na qual este poderá praticar determinados procedimentos ou tarefas quantas vezes forem
necessárias, desenvolvendo e experimentando seus próprios
modelos de pensamento. Por isso, é preciso que o professor se aproprie de estratégias baseadas em metodologias
ativas, em especial a Simulação Realística, com o intuito de
promover a construção da capacidade de aprender significativamente. O professor precisa agregar em suas práticas
a experiência acumulada e os modelos de interpretação do
aprendizado significativo, oportunizando ao aluno a autonomia do pensamento.
A atuação do profissional de saúde requer conhecimento,
habilidade e atitude que devem ser desenvolvidas durante
o ensino formal (técnico ou superior) e serem aperfeiçoados
em cursos de extensão, pós-graduação e com a experiência
profissional. As habilidades compreendem não só a destreza
e a comunicação, como também a capacidade de raciocinar
criticamente, buscar e selecionar informações, e também a
habilidade para desenvolver um método próprio que possibilite o aprimoramento profissional. As atitudes compreendem
a postura e os valores que os profissionais de enfermagem
assumem no contato com os clientes, famílias, comunidade
e outros profissionais.
Objetivo
Identificar a percepção dos docentes no planejamento e
aplicação da Metodologia Simulação Realística no ensino
técnico em saúde.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa do tipo qualitativa através de
análise de conteúdo. A pesquisa foi realizada com 40 professores de cursos Técnicos em Enfermagem e Nutrição
e Dietética, que participaram de uma capacitação docente
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sobre o uso de metodologias ativas, em 2014, no Centro de
Capacitações do Centro Paula Souza e Centro de Simulação
Realística, no Estado de São Paulo.
O docente de curso técnico em saúde, além de ter uma
formação acadêmica adequada à sua disciplina e ao Eixo
Tecnológico desenvolve uma prática educativa baseada na
construção do perfil do aluno profissional de nível médio, conforme o Plano de Curso de cada habilitação e Projeto Político
Pedagógico de unidade escolar. É responsável pela condução
do aluno na sua interação com o conhecimento. Para tanto, é
necessário competência técnica e responsabilidade no processo ensino-aprendizagem, respeitando sempre a si mesmo,
os alunos e a escola. Neste sentido, devem ter uma
Obteve-se um total de 29 respostas entre os meses de outubro e dezembro de 2014, divididas entre 18 enfermeiros e 11
nutricionistas participantes no estudo.
Os dados gerados nesse processo foram analisados através da analise de conteúdo proposta por Bardin.
Para uma aplicabilidade coerente do método, de acordo
com os pressupostos de uma interpretação das mensagens
e dos enunciados, a Análise de Conteúdo deve ter como ponto de partida uma organização. As diferentes fases da análise
de conteúdo organizam-se em torno de três pólos, conforme
Bardin: 1. A pré-análise; 2. A exploração do material; e, por fim,
3. O tratamento dos resultados: a inferência e a interpretação8.
[...] formação consolidada com base no domínio de conhecimentos científicos e na atuação investigativa do
processo de ensinar e aprender, recriando situações de
aprendizagem por investigação do conhecimento de forma coletiva com o propósito de valorizar a avaliação diagnóstica dentro do universo cognitivo e cultural dos alunos
como processos interativos7.
Ao analisar as respostas dos questionários sobre a percepção de docentes no planejamento e aplicação da Metodologia Simulação Realística, quatro temas ficaram evidentes na
análise dos dados: integração dos conteúdos curriculares; a
percepção docente sobre a pedagogia e a didática; a dificuldade de implantação da metodologia em sala de aula e; o
processo de aprendizagem motivador e efetivado da Simulação Realística.
A capacitação foi desenvolvida a partir das seguintes etapas: 1. A Metodologia do Estudo de Caso; 2. Prática da Simulação Realística, com carga horária total de 40 horas, sendo
12 horas presenciais para o desenvolvimento de palestras,
oficinas e simulação de roteiro prático.
Como estratégia de fixação do conteúdo exposto na capacitação, os professores foram orientados a desenvolver atividades não presenciais, tendo 28 horas totais, divididas em
dois momentos: antes do momento presencial, leitura prévia
de textos direcionados para suscitar a proposição de temas
a serem desenvolvidos e aprimorados nas oficinas práticas;
após o momento presencial, planejar, organizar e aplicar planos de aulas das metodologias de ensino, apresentadas na
capacitação, em sala de aula e com os alunos. Para elaboração dos planos de aulas foram organizados materiais de
apoio para leitura com orientações didáticas, subsidiando os
participantes a praticar as metodologias de ensino com seus
alunos, para isso, cada participante recebeu o material didático no dia do encontro presencial. Como resultado final, o
participante entregou, no site de capacitações, um plano de
aula e relatório de desenvolvimento da aula.
Ao final da capacitação os docentes foram convidados a
manifestar sua percepção acerca do processo de apropriação da metodologia e da percepção quanto a aplicação em
sala de aula, por meio de um questionário on line, via Google
drive, sem identificação. A utilização desse questionário facilitou o processo de codificação dos dados e sua organização,
permitindo maior controle e rigor no processo de análise.
Construção de Resultados
Integração dos Conteúdos Teóricos e Práticos Entre os Diferentes Componentes Curriculares
Na investigação sobre as expectativas dos docentes quanto à qualidade de suas aulas ao aplicar a Metodologia Simulação Realística com o grupo de alunos; como é representado o uso deste método, foi possível identificar que, a maioria
reconhece uma melhoria considerável da qualidade de suas
aulas e do progresso da aprendizagem dos alunos, quando
avaliam a agregação dos conteúdos teóricos e práticos, considerando o ensino mais valorizado e o aprendizado mais significativo.
O modelo de educar com base em um ensino ativo parece
estar adequado às expectativas dos alunos, que se sentem
mais motivados e desafiados a se tornarem mais críticos e reflexivos. Isso, fica claro nos depoimentos de alguns docentes
quando afirmam perceber que, suas aulas renovaram o ambiente de ensino e permitiram aos alunos se tornarem mais
participantes e responsáveis por seus aprendizados.
Alguns docentes também indicam que a metodologia
oportunizou a construção de novos conhecimentos, a partir das vivências controladas, aperfeiçoando e facilitando o
desenvolvimento de habilidades técnicas, importantes para
a atuação do aluno de ensino técnico em saúde. De acordo
com, os depoimentos ficaram evidentes também que esses
docentes possuem clara percepção sobre o dinamismo de
suas aulas, após a execução da Metodologia Simulação Realísticas em suas salas de aulas:
12
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[...] é a praticidade e a movimentação que estimulam o
processo ensino aprendizagem [...] (Professor 16). [...] é um
momento interdisciplinar muito valioso, onde o discente,
tem a oportunidade de desenvolver e vivenciar realisticamente, situações do seu cotidiano, proporcionando para o
mesmo, a chance de tomada de decisões, atitudes, aprimoramento e desenvolvimento das competências aprendidas [...] (Professor 24).
Na percepção da maioria dos docentes, há a crença de que
o uso de metodologias de ensino ativo dinamiza o processo
entre ensinar e aprender, alcançando os objetivos da educação profissional. A percepção do grupo é de que a tendência
para o futuro da educação será a integração de conteúdos
curriculares; a vinculação dos conceitos teóricos e práticos,
pois, quando se submete o aluno a um treinamento com ambiente participativo e interativo é possível replicar diversas
experiências, propiciando uma melhor retenção de informações necessárias para a formação.
Essa afirmação pode ser confirmada a partir do comportamento dos próprios professores participantes da capacitação, que experienciaram o Método de Ensino Simulação
Realística, praticando exercícios simulados como se fossem
seus próprios alunos. Tal comportamento vai de encontro à
afirmação de Hernández9 que diz, quando os professores
percebem significados e valores sobre os conceitos teóricos
e práticos são capazes de transmitir com entusiasmo esses
mesmos conceitos para os seus alunos, por isso, necessitam
vivenciar as mesmas sensações de aprendizagem que seus
alunos.
A Percepção Pedagógica e Didática do Ensino Baseado na
Simulação Realística
Observando o comportamento dos professores, durante o
curso de capacitação docente e analisando suas respostas
sobre como percebem a Simulação Realística em seus tra-
“Na percepção da maioria dos
docentes, há a crença de que o uso de
metodologias de ensino ativo dinamiza
o processo entre ensinar e aprender,
alcançando os objetivos da educação
profissional...”
balhos de sala de aula, evidencia-se o significado que eles
dão aos conceitos pedagógicos e didáticos nesse método de
ensino. Identifica-se um discurso enfático e diferente entre
a teoria pedagógica e seus efeitos em sala de aula, como
exemplo o relato do professor 26, que diz sobre a relação ao
método de ensino como ferramenta ou recurso que agrega a
fixação do aprendizado do aluno.
[...] uma metodologia que possibilita aos alunos uma oportunidade de aprendizado num contexto de situações próximas aos reais problemas, participativo, onde ele consegue vivenciar ações que se apresentarão em sua vida
profissional com maior habilidade, segurança e confiança
[...] (Professora 26).
Sabe-se que a pedagogia está relacionada à condução ou
forma como se desenvolvem as habilidades cognitivas do
aprendizado, estabelecendo um conjunto de conhecimentos
sistemáticos, para relacionar o fenômeno entre a teoria e a
formação social do sujeito que aprende. Ou seja, as teorias
pedagógicas são responsáveis pelo estudo do comportamento do indivíduo e a forma como ele “aprende o novo”.
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Já a didática desenvolve a melhor técnica de se aprender
esse novo, relacionando os conceitos teóricos do aprendizado em aspectos práticos e operacionais, estimulando e
encaminhando a agregação “do novo” para a formação do
indivíduo10.
[...] um método diferenciado, do qual trazemos a realidade
para a sala de aula. Facilitando a relação ensino aprendizagem, buscando a realidade do mercado de trabalho. [...]
(Professor 9).
Observando o relato do professor 9 pode-se perceber
que, se a didática considera o processo de ensino com
suas finalidades educacionais e que esses são sempre sociais, desenvolvendo e considerando o conhecimento acumulado como processo formativo, ocorre a necessidade
de estabelecer objetivos para aplicar o conteúdo teórico
de maneira organizada. Ou seja, integrar as ações do fazer
aos conceitos pedagógicos e não os dissociar como princípios independentes.
As formas de relação do aprender prático implicam uma
ação concreta que irá se manifestar na reação do aluno
frente ao novo conhecimento. No trabalho docente, essa
prática educativa precisa ser compreendida pelo professor, reconhecendo o seu papel de influenciador e condutor
para a formação do aluno.
As relações das práticas de ensino devem oferecer
transformação em quem aprende para integrar uma percepção direcionada, ou seja, a percepção sobre “o novo”
deve ser carregada de significados dinâmicos, por isso, a
Metodologia Simulação Realística deve ser pensada e planejada adequadamente para que não se torne apenas uma
prática sem sentido didático.
Observa-se que, segundos os professores pesquisados,
a aplicação didática da Metodologia Simulação Realística
permite que o aluno se aproxime de experiências reais,
mesmo que simuladas, vivenciando o aprendido em sala
de aula (até então, apresentava-se de forma abstrata e
transformou-se em algo sentido).
Quando os professores apontam o aumento de novos
conhecimentos e a aproximação da realidade, associando a esse método de ensino, eles estão desenvolvendo
“capacidades intelectuais e da subjetividade dos alunos
através da assimilação consciente e ativa dos conteúdos”,
portanto, empregando os princípios pedagógicos, que foram ativados por uma didática da Metodologia Simulação
Realística, auxiliando na direção e orientação das tarefas
do aprendizado e fornecendo segurança para alcançar as
finalidades educativas10.
Nesse sentido, é possível observar a percepção pela integração dos conteúdos curriculares e empregos da pedagogia e didática nos processos de ensino.
As Dificuldades do Planejamento de Aulas Baseadas em
Metodologias Ativas
Entretanto, quando questionados sobre qual etapa do processo do trabalho docente que impede a implantação da
Metodologia Simulação Realística entre os componentes
curriculares, o que chama atenção é o gerenciamento burocrático na instituição escolar, principalmente a importância
de apoio das unidades escolares promoverem atualizações
técnicas continuadas aos docentes.
São identificadas as opiniões relacionadas às resistências/
insegurança; dificuldade em conciliação entre o calendário
letivo e excesso de conteúdo entre os componentes curriculares e; falta de recursos tecnológicos e financeiros em suas
escolas.
Destacam-se também os comentários dos professores que
mencionaram não haver fatores impeditivos para aplicação
da simulação realística, mas, ponderam sobre a cultura escolar empregada na estrutura de seus cursos, como exemplo,
um professor afirma não haver motivos que impeçam a utilização da simulação realística nos diferentes componentes
curriculares, porém afirma, “infelizmente temos alguns colegas resistentes às mudanças” (Professor 14) e outro professor
aponta a necessidade de estudar e praticar esse método de
ensino, antes de executá-lo em sala de aula, para se sentir
mais confiante.
Isso demonstra que, mesmo aqueles, favoráveis a um trabalho docente mais ativo e significativo, simpatizante às teorias pedagógicas construtivistas e progressistas têm consciência sobre os entraves do ensinar em saúde.
A formação inicial do professor da área da saúde ainda se
preocupa em promover um processo de ensino e aprendizado centrado no desenvolvimento dos procedimentos técnicos específicos à cada área de atuação. Não se observam
componentes curriculares que dedicam seus conteúdos à
formação desse profissional na área de educação.
É possível identificar um campo dedicado à educação em
cursos de licenciatura ou pós-graduação, que é uma formação complementar à graduação, visando o preparo do docente em saúde11.
Partindo desse pensamento, é importante destacar que a
educação em saúde necessita de maior atenção para atualizar e desenvolver suas técnicas de formação, de tal maneira
que atenda às exigências da atual sociedade e empregue esforços para formar profissionais mais responsáveis e capazes
de analisar suas decisões antes de pô-las em prática.
A Simulação Realística Como um Processo Motivador e
Efetivado Para o Aprendizado
Mas há de se considerar que, os esforços empregados pela
educação continuada de professores em saúde têm gerado
alguns movimentos de transformações nas práticas dos docentes.
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Este argumento é confirmado através das afirmações dos
professores, que dizem sobre a Metodologia Simulação Realística ser um método facilitador da aprendizagem do aluno,
pois, permite o aperfeiçoamento de habilidades cognitivas e
práticas pela exploração, assimilação e associação dos conteúdos teóricos e práticos, possibilitando a formação integral
baseada na auto-gestão do conhecimento.
Empregar esforços para desenvolver atividades de ensino
ativo é essencial para estabelecer a interação entre o novo
conhecimento e a agregação de valores12. Pois, o aluno percebe que a construção de suas competências e habilidades,
baseadas no novo conhecimento e associadas à experiência
vivenciada são necessárias para exercer a profissão de forma
socialmente responsável13.
Esta percepção demonstrada pelos participantes é um incentivo ao uso de metodologias ativas, que geralmente demandam um maior tempo de preparo da aula, mas, possibilitam ao professor ser o verdadeiro mediador do processo de
ensino e o aluno o protagonista da aprendizagem.
Sabe-se que, as práticas pedagógicas alcançam seus objetivos de aprendizagem quando são empregados esforços
significativos para o desenvolvimento de valores em seus
alunos. Neste sentido, não é admissível ensinar e aprender,
atualmente, pela transmissão sem reflexão, sendo a argumentação e crítica responsáveis pela transformação da realidade.
Nesta linha de pensamento encontram-se as percepções
dos professores sobre as práticas docentes da atualidade,
das quais são afirmativas que as metodologias ativas agregam valores mais facilmente, quando são comparadas aos
métodos tradicionais de ensino.
As metodologias ativas, portanto, contribuem para a formação de alunos e professores; todos se beneficiam dos processos de ensino e aprendizagem.
Outro aspecto importante a destacar é a necessidade de
a gestão escolar promover subsídios técnicos e de recursos
materiais para que, professores possam sentir-se livres para
desenvolver suas práticas docentes com mais motivação e
significados na aprendizagem dos alunos.
A difusão da metodologia é necessária, no ensino técnico
de nível médio em saúde para que os docentes consigam
incorporar paulatinamente essa estratégia de ensino e de
aprendizagem, superando a resistência pessoal e a insegurança.
Considerações Finais
Neste trabalho foi possível identificar que, os professores
assumem uma postura inovadora durante a prática docente,
quando estão diante das metodologias ativas, reforçando a
ideia de transformação do cenário dos modos de ensinar e
aprender em saúde.
Porém, afirmam ser necessárias mais atualizações técnicas para se apropriarem do método de simulação realística e
implantá-los em seus trabalhos docentes. Sentem também,
a necessidade de outras oportunidades para socializar suas
experiências e, assim, minimizar suas inseguranças.
Para os professores, a representação da Metodologia Simulação Realística está centrada com maior ênfase na didática, dissociando os conhecimentos teóricos e práticos. Sendo,
uma atenção necessária para a educação continuada, pois, o
ensino em saúde perde seu significado se não houver reflexão sobre os princípios científicos de suas ações.
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Referências
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la simulación educativa como herramienta didáctica
avanzada. Didáctica y Educación. Cuba, n. 4, out. 2010, p.
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em saúde: reflexões sobre a implantação de um centro
de simulação em uma universidade privada. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde. Vitória, v. 15, n. 3, 2013, p.
86. Disponível em: <http://periodicos.ufes.br/RBPS/article/viewFile/6330/4664>. Acesso em: 16 mar 2014.
3 • Fonseca AS. et al. Criação e implantação do Centro
de Simulação Realística do Centro de Aprimoramento
Profissional de Enfermagem: relato de experiência. In:
Seminário de Pesquisa em Enfermagem. 16., 2011. Campo Grande. Anais Ciência da Enfermagem em tempos
de interdisciplinaridade. Mato Grosso: ABEN, 2011. p.
2304-08. Disponível em: <http://www.abeneventos.com.
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em: 23 jun 2014.
4 • Fonseca AS; Afonso SR; Fujita MLZ. Metodologias ativas: da teorização à contextualização. São Paulo: Centro
Paula Souza, 2014, p, 5.
5 • Sanino GEC. O uso da simulação em enfermagem no
Curso Técnico de Enfermagem. Revista J. Health Inform.
São Paulo, n. esp. 4, 2012, p. 150. Disponível em: <http://
www.jhi-sbis.saude.ws/ojs-jhi/index.php/jhi-sbis/article/view/247>. Acesso em: 23 jun 2014.
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70. LDA, 2009.
9 • Hernández FA. Importância de Saber como os Docentes Aprendem. Pátio Revista Pedagógica. Porto
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<http://smeduquedecaxias.rj.gov.br/>. Acesso em: 19
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10 • Libâneo J. Didática: velhos e novos temas. Goiânia:
Autor, 2002, p. 5.
11 • Ferreira Junior MA. Os reflexos da formação inicial na
atuação dos professores enfermeiros. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 61, n. 6, 2008. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n6/a12v61n6.
pdf>. Acesso em: 10 jul 2015.
12 • Bachion MA.; Pessanha MCR. Análise das metodologias de ensino adotadas em sequências didáticas de
ciências: uma reflexão sobre a prática docente. In: Encontro Nacional de Didática e prática de Ensino. 16. 2012.
Anais Livro Junqueira e Marin. São Paulo: UNICAMP, 2012.
13 • Coelho Junior FA; Abbad GS; Todeschini KCL. Construção e validação de uma escala de suporte à aprendizagem no trabalho em uma instituição bancária brasileira. Revista Psicologia: organizações e trabalho. Brasília, v.
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6 • Masetto MT. Inovação curricular no ensino superior.
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curriculum/article/view/6852/4966>. Acesso em: 30
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Enfermeiro: um diálogo com uma formação pedagógica
Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 60, n. 4,
2007, p 457. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/
reben/v60n4/a19.pdf>. Acesso em: 10 jul 2015.
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Flegmasia Cerulea Dolens em
paciente com trombose venosa de
membro superior pós-acesso venoso
em subclávia: relato de caso
Phlegmasia Caerulea Dolens in a patient with superior limb venous trombosis
after subclavian venous access: case report
Flegmasia Cerúlea Dolens en paciente con trombosis venosa de miembro superior
post-acceso venoso en subclavia. Relato de caso y revisión de literatura.
Resumo
Este estudo tem como objetivo relatar o caso de uma paciente
com trombose venosa de membro superior pós-acesso venoso
em subclávia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa na modalidade estudo de caso. Paciente do sexo feminino, com setenta e dois
anos que apresentou um caso de flegmasia cerúlea dolens a qual
evoluiu com amputação do membro afetado.
Palavras-chave: Trombose venosa, Veia Axilar, Cateteres.
Abstract
Sergio Quilici Belczak
Pós-doutorado e doutorado pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular
do Hospital Geral de Carapicuíba. Docente da disciplina de
Cirurgia Vascular do Centro Universitário São Camilo. São Paulo
(SP), Brazil.
Matheus Mozini Cavichioli
Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuiba,
São Paulo (SP), Brazil.
Margarethe Novaes
Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Anhanguera
– Uniderp. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Geral de
Carapicuíba, São Paulo (SP), Brazil.
The purpose of this study is to report the case of a patient with venous thrombosis of an upper member following subclavian venous
access. It is a qualitative research in a case study modality. It was a
seventy-two-year old female patient with a flegmasia cerulea dolens case that led to the amputation of the affected member.
Key words: Venous thrombosis. Axillary Vein, Catheters.
Resúmen
Este estudio tiene como objetivo relatar el caso de una paciente
con trombosis venosa de miembro superior post-acceso venoso
en subclavia. Se trata de una investigación cualitativa en la modalidad estudio de caso. Paciente del sexo femenino con setenta y
dos años que presentó un caso de flegmasia cerúlea dolens la cual
evolucionó con amputación del miembro afectado.
Palabras-clave: Trombosis venosa, Vena Axilar, Catéteres.
Ciro Hitoshi Moiti
Acadêmico do sexto ano de medicina do Centro Universitário São
Camilo. São Paulo (SP), Brazil.
Flavio Abrão Neto
Acadêmico do quinto ano de medicina do Centro Universitário
São Camilo. São Paulo (SP), Brazil.
Introdução
Flegmasia Cerúlea dolens corresponde à trombose venosa profunda maciça com obstrução total do fluxo sanguíneo, condição rara com graves repercussões. Principais
causas dão Síndrome de Paget – Schroetter e uso de cateter venosos central. O acometimento vascular leva a edema
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e cianose de membro afetado podendo evoluir para necrose,
comprometimento arterial e síndrome compartimental.
Trombose venosa profunda de membros superiores corresponde a 1% a 2% de todos os casos de obstrução de vasos
venosos profundos, e tem como principal causa secundaria
o uso de cateter venoso central. Quando massiva pode apresentar-se como flegmasia cerulea dolens, cursando com
edema severo do membro acometido, cianose, gangrena,
síndrome compartimental e necrose. Seu diagnostico pode
ser feito por meio de ultrassonografia doppler venosa e angiotomografia evidenciando a obstrução do vaso e causas
subjacentes1-3.
O tratamento base se faz com anticoagulação plena com
heparina e anticoagulantes orais por período prolongado.
Em casos severos pode-se recorrer a intervenção cirúrgica.
Prognostico usualmente favorável.
Objetivo
Relatar o caso de uma paciente com trombose venosa de
membro superior pós-acesso venoso em subclávia.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa na modalidade de
estudo de caso realizado em um hospital público em uma
cidade da grande São Paulo, realizado no ano de 2015.
Caso Clínico
Paciente sexo feminino, idade 72 anos, institucionalizada,
encaminhada de outro serviço por broncopneumonia em
tratamento há 6 dias, evoluiu há 2 dias com cianose severa
de extremidade de membro superior esquerdo, edema, alteração da temperatura local e flictenas em terço distal de
antebraço e mão esquerda. Histórico prévio de acesso venoso central em veia subclávia esquerda. Ao exame membro
superior esquerdo com edema braquial com empastamento,
necrose bolhosa em dedos, com cianose fixa até antebraço
“A obstrução venosa quando massiva,
pode cursar flegmasia cerulea dolens,
entidade rara a qual leva a gangrena
venosa, sindrome compartimental e
comprometimento na dinâmica da
circulação arterial.”
(Figura 1). Todos os pulsos palpáveis.
Diabética, tabagista 40 maços ano, sem outras comorbidades, em uso de acesso venoso central.
Paciente encaminhada aos cuidados da unidade de tratamento intensiva, solicitados ultrassom doppler de membro
superior esquerdo evidenciando: artérias subclávia, axilar,
braquial e radial pérvias, calibre e paredes dentro da normalidade. Veias axilar, braquial, radio-ulnares com conteúdo hipoecóico e incompreensíveis.
Feito diagnóstico de trombo em transição venosa subclávio-axilar e iniciada investigação da provável origem. Associado, pneumonia em tratamento.
Conduta inicial: antibioticoterapia (ceftriaxona, clindamicina), anticoagulação plena com heparina (80 unidades por Kg
e 18 unidades por Kg por hora em bomba de infusão), medidas locais (curativo com aquecimento passivo e elevação
de membro), controle laboratorial (eletrólitos, coagulograma,
hidratação), passado sonda naso-enteral e adotada oxigenoterapia.
Posteriormente quadro discutido com clinica medica, cirurgia vascular e cirurgia geral, sendo substituída antibioticoterapia por cefepime, e introduzidos warfarina (5mg por dia) e
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enoxaparina (1mg por Kg de 12/12 horas). Mantidos controles
de sinais vitais, eletrólitos, coagulograma e hidratação.
Paciente evoluiu com melhora laboratorial de parâmetros
infecciosos e hematimétricos, porem pela manutenção da
necrose de extremidade de membro superior esquerdo optadou-se por amputação de antebraço com retalho posterior
longo. Procedimento ocorreu sem intercorrências, paciente
evoluiu clinicamente bem, hemodinamicamente estável, recebendo alta hospitalar.
Atualmente em acompanhamento ambulatorial no serviço
de cirurgia vascular.
Discussão
Trombose venosa profunda de membros superior pode ser
de causa idiopática, pós-traumatica ou por uso de cateteres
centrais1. Corresponde a 1-2% de todos os casos de trombose
venosa profunda. A veia mais acometida é a subclávia, e em
80% dos casos acomete membro dominante2.
Como etiologia pode-se citar principalmente o uso de cateter central e síndrome de Paget-Schroetter. Nos casos de
trombose axilar e braquial, da-se importância às variações
anatômicas da região, com a veia braquial podendo desembocar tanto na veia axilar com nas veias axilares acessórias,
drenando para os segmentos peitoral e supra-peitoral desse
sistema venoso3.
A obstrução venosa quando massiva, pode cursar flegmasia cerulea dolens, entidade rara a qual leva a gangrena
venosa, sindrome compartimental e comprometimento na
dinâmica da circulação arterial4.
A clínica da trombose venosa profunda de membro superior inclui edema do braço, antebraço e mão, precedido ou
não de dor na face interna do braço ou na axila, acompanhado de veias dilatadas ou mesmo de circulação bem definida no ombro, no espaço deltopeitoral e na parede torácica
caracterizam o bloqueio à circulação venosa. A ausência de
linfangite na fase inicial serve de excelente orientação para
o diagnóstico diferencial. A sensação de peso referida pelo
paciente está na dependência do volume do edema, bem
como o desconforto e até mesmo certo grau de impotência
funcional, que impede a movimentação do membro. Pode
ocorrer modificação da pele, particularmente cianose dos
dedos em determinadas posições. A elevação do membro
tanto faz melhorar como acentuar os sintomas5. A paciente
do caso apresentou edema, aumento da temperatura e cianose de membro superior esquerdo, evoluindo com necrose
de quirodactilos.
Ao exame físico pesquisar além dos sinais característicos
já citados, por perda da sensibilidade tátil e térmica, a fim de
afastar causa neurológica, como interrupção do trato espinotalmico lateral em sua decussação (siringomielia)6.
Solicitar hemograma completo, coagulograma, provas inflamatórias, avaliar função renal e D-dimero em busca de
causas secundarias de trombose2.
Exame simples, de fácil acesso e de grande ajuda, radiografia de tórax deve ser solicitada para afastar qualquer anormalidade de tórax e região mediastinal5. No caso, exame realizado com objetivo de avaliar o quadro infeccioso associado.
Opção não invasiva e simples é o uso do ultra-som venoso1, dispondo de duas modalidades do exame, ultra-som
doppler venoso (optado no caso apresentado) e o ultra-som
duplex com imagem em tempo real e analise espectral, mais
acurado que o primeiro5. Achados são a perda da compressibilidade da veia, alterações do padrão de fluxo sanguíneo ou
visualização de material ecogênico. O exame inclui a avaliação dos perfis de velocidade com Doppler, obtidos pela movimentação do sangue nas veias principais1.
Como diferencial, deve-se afastar posteriormente, obstrução linfatica, tanto por falta de vasos para drenagem adequada como por obstrução por infecção ou compressão1.
Como tratamento o objetivo é restaurar a patencia da veia,
corrigir compressões extrínsecas e reparar qualquer estenose luminal7.
O tratamento de trombose axilar compreende terapêutica
multimodal com trombolise por cateter, trombectomia aspirativa, descompressão cirúrgica, reconstrução venosa ou angioplastia e anticoagulação oral7.
Anticoagulação se faz inicialmente com heparina, por 4 a 7
dias, dando continuidade ao tratamento com warfarina 10mg
via oral. Outra opção é o uso de heparina de baixo peso molecular 1,5mg/kg/24h, com a vantagem do acompanhamento
domiciliar. Novos anticoagulantes orais são os inibidores diretos da trombina (Dabigatran) e os inibidores do fator Xa (Rivaroxaban), com efeitos semelhantes à da warfarina e menor
risco de sangramentos8. Introduzir a warfarina assim que INR
entre 2 e 3, na dose de 10mg nos três primeiros dias e 5mg/
dia após5, e manter por 6 emanas se status pós-operatório
ou 6 meses em caso de recorrência. Prover analgesia se necessário1.
Prognostico é favorável, 80 a 90% dos pacientes sob trombólise seguida de descompressão cirúrgica apresentam-se
por longo período assintomáticos1.
A trombose do sistema axilo-subclavia é mais comum em
adultos jovens por trauma precedente. Em idosos, usualmente, há uma causa associada a comorbidades, que geram fenômenos tromboembólicos. Sinais clássicos são de
sinais flogisticos em membro acometido. Diagnóstico por
flebografia ou ultrassonografia doppler, com identificação
da obstrução. Tratamento não é diferente de outros tipos
de trombose, ou seja, anticoagulação e recanalização. Prognóstico favorável.
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Considerações Finais
Referências
Pode acometer tanto pacientes jovens cmo idosos, sendo que nestes últimos deve-se procurar por patologia secundária de base. Seu diagnóstico é clínico, confirmado por
ultrassonografia doppler venosa e o tratamento se faz com
anticoagulação, tendo opção de intervenção cirúrgica, se necessário.
1 • Polak et al. Dor e edema unilateral em extremidade
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Técnica de Indução de Membrana
para Tratamento de Osteomielite
Crônica do Pé: relato de caso
e revisão de literatura
Membrane Induction Technique for Chronic Osteomyelitis of the Foot:
case report and literature review
Técnica de Inducción de Membrana para Tratamiento de
Osteomielitis Crónica del Pie: relato de caso y revisión de literatura
Resumo
Carlos Augusto Silva de Andrade
Lucio Aparecido Lovisotto
Joaquim Maluf Neto
Edilso Tobias Moreira
Lucas Lemos Barbassa Pedro
Membro Titular da Sociedade de Ortopedia e Traumatologia.
Membro Titular da ABTPé - Associação Brasileira de Medicina
e Cirurgia do Pé. Cirurgião no Hospital São Camilo – Santana.
[email protected]
Wagner Vieira Sampaio
Residente do Terceiro Ano de Ortopedia e Traumatologia.
Este estudo tem como objetivo relatar o caso de um paciente submetido à técnica de indução de membrana para tratamento de Osteomielite Crônica do pé. Trata-se de uma pesquisa qualitativa na
modalidade estudo de caso, realizado no ano de 2013. Paciente de
16 anos, sexo feminino, com dor, impotência funcional do pé com
dificuldade de marcha e lesão com secreção purulenta em região
do pé esquerdo. Após várias tentativas de tratamento sem sucesso
paciente é encaminhada a um serviço especializado e submetida
a cirurgia e mantida imobilização do membro, sendo que após seis
meses a paciente deambulava normalmente, sem sinais de fístula.
Palavras-chave: Osteomielite crônica. Osteomielite do pé. Infecções ósseas. Técnica cirúrgica de Masquelet. Ferimentos do pé.
Abstract
The purpose of this study is to report the case of a patient submitted to the membrane induction technique for treatment of Chronic
Foot Osteomyelitis. It is a qualitative research in a case study modality carried out in 2013. The sixteen-year-old female patient had
pain and functional impotence of the foot, with difficulty walking
and lesion with purulent secretion in an area of the left foot. After
several failed attempts at treatment, the patient was forwarded to
a specialized service to undergo surgery, the member being kept
immobilized; after six months, the patient walked normally, without
showing fistula signs.
Key words: Chronic osteomyelitis. Foot osteomyelitis. Bone infections. Masquelet surgical technique. Foot wounds.
Resúmen
Este estudio tiene como objetivo relatar el caso de un paciente sometido a la técnica de inducción de membrana para el tratamiento
de Osteomielitis Crónica del pie. Se trata de una investigación cualitativa en la modalidad estudio de caso, realizado en el año 2013.
Paciente de 16 años, sexo femenino, con dolor, impotencia funcio-
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nal del pie con dificultad de marcha y lesión con secreción purulenta
en región del pie izquierdo. Tras varios intentos de tratamiento sin
éxito la paciente es encaminada a un servicio especializado y es sometida a cirugía y mantenida la inmovilización del miembro, siendo
que después de seis meses la paciente deambulaba normalmente,
sin señales de fístula.
Palabras-clave: Osteomielitis crónica. Osteomielitis del pie. Infecciones óseas. Técnica quirúrgica de Masquelet. Heridas del pie.
“Em 1986, Masquelet e colaboradores2
relataram o reparo de grandes defeitos
diafisários, de até 25 cm, associados
à extensa lesão de partes moles,
utilizando enxerto de osso esponjoso
autólogo, em procedimento original
que consistia de duas etapas.”
Introdução
O tratamento cirúrgico para reconstrução de defeitos ósseos, causados por trauma ou infecção, continua um desafio
para os ortopedistas. Isto ocorre especialmente em lesões
extensas, com grande perda de substância óssea e cobertura cutânea1.
Em 1986, Masquelet e colaboradores 2 relataram o reparo de grandes defeitos diafisários, de até 25 cm, associados
à extensa lesão de partes moles, utilizando enxerto de osso
esponjoso autólogo, em procedimento original que consistia
de duas etapas. A primeira, implantaria um espaçador moldado, feito com cimento ósseo polimetilmetacrilato (PMMA) no
defeito ósseo de ossos da perna, induzindo a formação de
uma membrana biológica de encapsulação por sobre este
PMMA. Após 8 semanas, este espaçador seria removido e a
cavidade preenchida com osso esponjoso autólogo, retirado
da crista ilíaca, em outro procedimento operatório. A consolidação óssea seria verificada após 8,5 meses, em pacientes
submetidos a este procedimento, recuperando marcha normal e mobilidade2,3.
Outros estudos clínicos, nos quais o procedimento descrito por Masquelet foi utilizado, destacaram as vantagens de
utilização desta técnica de indução de membrana, como pre-
venção da protrusão de tecidos moles adjacentes ao defeito
ósseo, consequente restrição do enxerto ósseo no espaço
criado e, ainda segundo Masquelet 2, manutenção do volume do enxerto ao longo do tempo, pela sua proteção contra a reabsorção atribuída à produção local de substâncias
osteoindutivas2,3. Estudos em animais, demonstraram que a
membrana tem características histológicas e propriedades
biológicas, que podem facilitar a consolidação óssea4.
Embora Masquelet tenha descrito a técnica para a reconstrução de lesões diafisárias extensas (acima de 25 cm
de comprimento), diversos autores têm utilizado o princípio da indução de membrana, em defeitos ósseos menores, com bons resultados1,4-8. É um método bem estabelecido para a reconstrução de defeitos ósseos secundários
à osteomielite crônica, excisão de tumores, perdas ósseas
traumáticas e pseudartroses pós-traumaticas, sejam sépticas ou assépticas 4.
Existem poucos trabalhos na literatura sobre a utilização
da técnica de indução de membrana em pés7-9, todos relatos
de casos. Descreve-se aqui mais um caso onde utilizamos a
técnica para o preenchimento de defeito ósseo no mediopé,
em paciente com osteomielite crônica do cuneiforme medial,
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local de difícil solução de tratamento e incomum na prática
ortopédica.
Figura 1 - Aspecto do pé esquerdo ao primeiro atendimento
Objetivo
Relatar o caso de uma paciente submetida à tecnicade indução de membrana para o tratamento de Osteomielite Crônica do Pé.
Metodologia
Trata-se de um estudo qualitativo na modalidade estudo
de caso realizado em um hospital privado da região norte da
cidade de São Paulo no ano de 2013.
Relato do Caso Clínico
Paciente Q.B.R, 16 anos, sexo feminino, encaminhada para
atendimento especializado no ambulatório de pé e tornozelo
de serviço referenciado em maio de 2013, após atendimento
em pronto-socorro deste mesmo hospital. Apresentava queixas de dor, impotência funcional de pé com dificuldade de
marcha, além de ferida com secreção purulenta em região
dorsal do pé esquerdo.
Aos 12 anos de idade a paciente informa ter apresentado
ferimento penetrante em região plantar do pé, ao pisar sobre
galho de árvore, enquanto colhia frutas em pomar. Por morar
em uma fazenda na zona rural, do interior do estado de Pernambuco, distante de centros de saúde, não procurou atendimento médico. Tratou o ferimento com medidas higiênicas
básicas, com cicatrização da ferida. Após algumas semanas,
relata surgimento de ferida dorsal no pé, com hiperemia local
e supuração.
Após um ano da lesão, a paciente procurou atendimento
médico, pois apresentava dor constante e ferimento com fístula persistente, saída de secreção purulenta, além de edema importante. Após exames de imagens foi indicado tratamento cirúrgico. Realizado após seis meses, consistindo em
limpeza do ferimento e retirada de fragmento de madeira de
dentro da lesão.
Aproximadamente um mês após este primeiro procedimento operatório, o ferimento apresentou novamente saída
de secreção purulenta, permanecendo quadro de dor, impotência funcional de marcha e edema. A paciente só procurou novo atendimento médico após um ano, sendo realizada
nova limpeza do ferimento e retirada de um segundo fragmento de madeira da lesão, além de prescrito antibióticos
para o tratamento de infecção.
Após seis meses, devido à permanência dos sintomas e
limitação funcional progressiva, paciente chega ao nosso
serviço de referência (figura 1), onde foram solicitados exames radiográfico e tomográfico (figura 2), bacteriológico da
secreção, hemograma e provas inflamatórias. Nesta ocasião,
foi prescrito preventivamente antibiótico Ciprofloxacina, com
dosagem de 500 mg, ministrado oralmente a cada 12 horas e
por catorze dias.
Após avaliação clínica, exame físico e interpretação dos
exames de imagem, definiu-se o caso como sendo uma osteomielite crônica do cuneiforme intermédio do pé esquerdo,
sendo indicado tratamento cirúrgico, realizado em junho de
2013. O procedimento cirúrgico inicial consistiu em um desbridamento extenso da lesão, com fistulectomia e curetagem
do osso, verificando-se a presença de fragmento de madeira
intraósseo, devidamente removido neste procedimento (figura 3).
Após a excisão de praticamente todo a parte esponjosa do
osso cuneiforme intermédio e limpeza rigorosa da lesão com
soro fisiológico a 0,9% (10 litros), optou-se pela utilização da
técnica de indução de membrana descrita por Masquelet 2.
Este é o primeiro relato da utilização desta técnica para um
caso de osteomielite do pé, segundo pesquisa dos autores.
Como o procedimento originalmente consiste em duas
etapas procedeu-se ao preenchimento do espaço vazio com
cimento ósseo, acrescido de antibiótico (vancomicina, 2g) e
fechamento da ferida (figura 4). A paciente recebeu alta hospitalar mantendo uso de antibiótico por 7 dias (ciprofloxacino 500mg via oral de 12/12 horas) e autorizada a deambular com carga parcial com órtese para marcha, retornando a
cada duas semanas ao ambulatório para avaliação clínica, e
radiográfica (figura 5).
Após um período de doze semanas, foi realizada a segunda
etapa do procedimento, que consistiu em uma incisão delicada sobre a membrana induzida, surgida sobre cimento ósseo,
seguido pela retirada cuidadosa deste PMMA, tomando-se
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Figura 2 - Exame tomográfico evidenciando sequestro ósseo
Figura 3 - Aspecto intra-operatório da lesão, após desbridamento (A e B) e extração de corpo estranho (C)
o cuidado de preservar a nova membrana íntegra (figura 6 –
A). Após a retirada do cimento, o espaço foi preenchido com
enxerto ósseo esponjoso, retirado no mesmo procedimento,
e por outra via de acesso cirúrgico, da metáfise distal da tíbia
(figura 6 – B), e coberto, por sutura, pela membrana induzida.
A paciente foi mantida imobilizada por três semanas e
orientada iniciar carga parcial conforme tolerância à dor, com
auxílio de órtese para marcha. Após seis meses deste segun-
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Figura 4 - Preenchimento do defeito ósseo com metilmetacrilato (Etapa 1)
Figura 5 - Controle radiográfico seis semanas
Figura 6 - membrana induzida (A) e enxerto ósseo esponjoso (B)
Figura 7 - Aspecto clínico após seis meses
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Figura 8 - Aspecto radiográfico após seis meses
do procedimento, a paciente se apresentava sem dor, com
deambulação normal, pés plantígrados e ausência de sinais
flogísticos ou com recidiva de fístula. As radiografias mostravam integração do enxerto ósseo e ausência de sinais radiológicos de infecção (imagens 7 e 8). Segundo AOFAS, “American Orthopaedic Foot and Ankle Society”, versão adaptada
para o português10, o escore medido passou de AOFAS 62
para AOFAS 93, numa primeira avaliação, após 6 meses de
liberação de carga e marcha sem restrições.
Discussão
Masquelet inicialmente descreveu a técnica de indução de
membrana para a reconstrução de perdas ósseas dialisarias
extensas acima de 25 cm de comprimento2. A primeira etapa,
consiste em um desbridamento radical de tecidos moles, e
ósseo, seguido pela colocação de um espaçador de cimento no espaço criado, prevenindo a invasão por tecido fibroso,
induzindo a formação de uma pseudomembrana biológica.
Esta nova membrana formada seria responsável pela revascularização do enxerto ósseo2-4. A segunda etapa, realizada
após 6 a 8 semanas, quando o cimento ósseo é cuidadosamente removido, e o defeito é preenchido por osso esponjoso autólogo, cujos fragmentos ósseos são estabilizados por
placas ou hastes intramedulares3.
Esta técnica também tem sido utilizada com êxito para a
reconstrução de defeitos ósseos secundários a processos infecciosos, que necessitam ressecção de segmentos importantes de osso, além de se poder adicionar antibióticos ao
cimento, trazendo bons resultados durante seguimento dos
casos no pós operatório4,5. Os antibióticos atingem concentração superior à concentração inibitória mínima, com baixos
efeitos sistêmicos, podendo-se utilizar gentamicina, vancomicina, tobramicina e algumas cefalosporinas5.
Largey e colaboradores 1 utilizaram esta técnica em um
“Defeitos ósseos continuam sendo um
desafio para o ortopedista. A técnica
desenvolvida por Masquelet tem sido
amplamente usada com bons resultados
e os estudos sobre as propriedades
biológicas da membrana induzida
mostram ser uma excelente opção...”
paciente com 24 anos de idade, com pé gravemente traumatizado, apresentando fratura cominutiva da base do primeiro
metatarso, além de fratura do cuneiforme medial. A perda
óssea se estendia por aproximadamente 90%. Esses autores
relatam, como vantagens da técnica, o fato do espaçador de
cimento funcionar como um suporte adicional na primeira
fase do procedimento, promovendo a formação da pseudomembrana sinovial, permitindo uma alta concentração de
antibióticos no local da lesão. Além deste fator, a indução de
uma membrana altamente vascularizada, cria um ambiente
ideal para o enxerto ósseo, aumentando a possibilidade de
consolidação óssea.
Pelissier e colaboradores 6 relatam o caso de um paciente
de 71 anos, diabético e hipertenso, apresentando ferimento
por arma de fogo em pé esquerdo, com extensa lesão cutânea e perda óssea ao nível das cunhas, primeiro e segundo
metatarsos. Foi utilizada a técnica de desbridamento extenso
e preenchimento do defeito ósseo com cimento ósseo, seguido pela colocação de enxerto ósseo autólogo, derivado
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da crista ilíaca e acrescidos grânulos de hidroxiapatita, fosfato de cálcio cristalino. Após nove meses de seguimento,
observaram consolidação óssea completa e bom resultado
funcional.
Makridis e colaboradores 7 relatam o caso de um paciente
de 53 anos, vitima de acidente de motocicleta, com fratura
exposta grau 3B, segundo Gustilo e Andersen11, em pé esquerdo e com perda óssea do primeiro metatarso. Foi introduzido no defeito cimento ósseo em mistura com gentamicina, e realizada estabilização com fixador externo, além da
cobertura cutânea com retalho cutâneo vascularizado. Após
seis semanas, o cimento foi removido, sem lesar a membrana
induzida, e o defeito foi preenchido com enxerto ósseo autólogo retirado da medular do fêmur. Em seguida, o osso longo
foi estabilizado com duas placas bloqueadas. O paciente não
apresentou sinais de infecção e retornou a suas atividades de
vida diária sem dor ou comprometimento funcional.
Rincón-Cardoso e colaboradores 5 relatam o caso de um
paciente de 26 anos, vítima de acidente de motocicleta, com
luxação exposta do pé direito de ossos cuneiformes, e que
foram reduzidos e, durante seguimento posterior, apresentou
infecção e necrose das cunhas. Após desbridamento extenso, estes ossos foram ressecados e seu espaço preenchido
com metilmetracrilato, acrescido de vancomicina. Após seis
semanas foi observada a formação de membrana induzida
pelo cimento com ausência de infecção. O cimento ósseo foi
removido e o espaço preenchido com enxerto ósseo autólogo, derivado da crista ilíaca e moldado para se adaptar ao
espaço. Em seguida foi fixado com placa bloqueada de rádio
distal. O paciente apresentou evolução clínica satisfatória, e
com escore AOFAS de 83.
Huffman e colaboradores8 relatam o caso de uma paciente de 26 anos, apresentando ferimento por arma de fogo no
pé, com fraturas gravemente cominutivas do primeiro metatarso, cuneiforme medial e navicular, além de fragmentos
desse projétil. O arco medial do pé sofreu colapso devido a
completa destruição do cuneiforme medial. Inicialmente foi
utilizada uma placa “PHILOS” (Proximal Humerus Internal Locking System)12, com reconstrução da coluna medial do pé.
Esta placa foi retirada após duas semanas. Em seu local houve preenchimento com PMMA, acrescido de “Tobramicina”.
Após alguns meses, o cimento foi removido, sendo observada a formação da membrana induzida, o espaço foi preenchido com enxerto ósseo autólogo, retirado da medular do
fêmur com auxílio de um sistema de fresagem e aspiração.
A coluna medial foi submetida à artrodese com uma placa.
Após um ano de seguimento a paciente deambulava sem
dor, não havia sinal de infecção, observando-se incorporação
do enxerto junto à consolidação óssea.
A membrana induzida pela reação de corpo estranho pro-
vocada pelo cimento, é um tecido que tem sido estudado em
modelos animais4,9 e sua compreensão, quanto a estrutura e
propriedades biológicas, tem evoluído bastante5 .
Estudos histológicos, imunológicos e bioquímicos, mostram
que a membrana induzida é feita de uma matriz forte de colágeno tipo 1, com predomínio de células fibroblásticas. Sua
parede interna é composta por fibroblastos, miofibroblastos,
com fibras de colágeno entrelaçadas, semelhantes ao epitélio humano. Esta membrana biológica possui alta concentração de fator de crescimento endotelial e fator angiogênico,
que estimula aumento da vascularização dos tecidos adjacentes. A alta concentração de fatores de crescimento induz
a proliferação de células da medula óssea na diferenciação
de células mesenquimais de linhagem osteoblástica3-5,9.
Defeitos ósseos continuam sendo um desafio para o ortopedista. A técnica desenvolvida por Masquelet tem sido amplamente usada com bons resultados e os estudos sobre as
propriedades biológicas da membrana induzida mostram ser
uma excelente opção, embora ainda não totalmente compreendida.
O caso deste breve relato amplia a aplicação desta técnica
para o tratamento de defeitos ósseos no pé, especialmente
em casos de osteomielite crônica, sendo o único relato da
utilização desta técnica especificamente para um caso de infecção.
Considerações Finais
Este estudo evidenciou para os profissionais médicos que a
técnica de indução de membrana para o tratamento de osteomielite crônica do pé, é uma técnica que pode ser utilizada
em pequenos ossos do pé nos pacientes jovens, e que pode
ser uma alternativa no arsenal cirúrgico do tratamento das
doenças infecciosas ósseas no pé.
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2007; 16(2): 107-111.
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Educação em Saúde Para
Idosos: relato de experiência
de acadêmicos de enfermagem
Health Education For Seniors: experience report of
nursing students
Educación en Salud Para Adultos Mayores:
relato de experiencia de académicos de enfermería
Resumo
Rodrigo Ayres de Souza
Monique Silva dos Santos
Maiara Dias Basílio
Edilaine Rucaglia Rizzo
Claudia Maria Messias
Acadêmicos de Enfermagem, Grupo de Pesquisa da
Universidade Castelo Branco. Curso de Graduação em
Enfermagem da Universidade Castelo Branco (UCB), campos
Realengo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]
Claudia Maria Messias
Orientadora. Professora auxiliar/Pesquisadora do curso de
Graduação em Enfermagem, Doutora em Enfermagem.
Enfermeira do Ministério da Saúde e da SMS/RJ – Universidade
Castelo Branco (UCB), Campos Realengo, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.
Este estudo tem como objetivo descrever a experiência dos acadêmicos de enfermagem na prática de educação em saúde sobre
sexualidade com idosos. Método: Trata-se de um relato de experiência. Descrição do Relato: Foram utilizadas dinâmicas, roda de
conversa, grupo de discussão e contou com a presença 22 idosos,
com idades entre 60 e 80 anos. Resultado: Os idosos mostraram-se receptivos e interessados quanto a temática. A ação educativa
para idosos se torna importante a fim de possibilitar maior envolvimento nas atividades de autocuidado, vencendo barreiras, aumentando o conhecimento. Considerações Finais: A sexualidade na
terceira idade ainda gera muitos preconceitos, fazendo com que
os idosos abram mão do prazer, com medo de serem criticados.
Palavras-chave: Educação em saúde. Idosos. Enfermagem.
Abstract
This study aims to describe the experience of nursing students in
the practice of health education about sexuality with seniors. Method: We used dynamic, conversation wheel, discussion group and
was attended by 22 seniors, aged 60 and 80 years. Result: The
elderly have proved receptive and interested as the theme. The
educational activity for seniors becomes important to allow greater
involvement in self-care activities, overcoming barriers, increasing
knowledge. Conclusion: Sexuality in later life still generates many
prejudices, causing the elderly to open up the pleasure, for fear of
being criticized.
Key words: Health education. Seniors. Nursing
Resúmen
Este estudio tiene como objetivo describir la experiencia de los
académicos de enfermería en la práctica de la educación en salud sobre sexualidad con adultos mayores. Método: Se trata de un
relato de experiencia. Descripción del Relato: Fueron utilizadas dinámicas, rueda de conversación, grupo de discusión y contó con la
presencia 22 adultos mayores, con edades entre 60 y 80 años. Re-
30
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sultado: Los adultos mayores se mostraron receptivos e interesados
en cuanto a la temática. La acción educativa para adultos mayores
se hace importante con la finalidad de posibilitar mayor involucro en
las actividades de autocuidado, superando barreras, incrementando
el conocimiento. Consideraciones Finales: La sexualidad en la tercera
edad aún genera muchos preconceptos, haciendo con que los adultos mayores abran mano del placer, con miedo de ser criticados.
Palabras-clave: Educación en salud. Adultos Mayores. Enfermería.
“Com envelhecimento da população,
surgiu também a necessidade em
discutir questões relacionadas à
sexualidade dos idosos que ainda
são cercadas de tabu, preconceito e
informações errôneas...”
Introdução
O Projeto Mulher em Foco atende mulheres na faixa etária entre 40 a 60 anos na fase do climatério/menopausa,
desempenhando ações de educação em saúde com a finalidade de orientar essas mulheres. O Projeto de Extensão Leste-Oeste trabalha por meio de núcleos de atividade, onde está inserido o Projeto Tempo de Aprender, que
atua através de atividades com o propósito de promover
melhor qualidade de vida sendo, o público alvo pessoas
da terceira idade.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o estatuto do idoso, é considerado idoso pessoas com idade
acima de 60 anos. Nos últimos anos com o avanço das ciências da saúde, observou-se um aumento na expectativa
de vida e consequente longevidade da população, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) censo de 2000 os idosos correspondiam a 8,6% do
total da população e estima-se que em 2050 a população
idosa a partir de 65 anos seja de 22,7% com projeção de
atingir 90 anos ou mais1,2.
Com envelhecimento da população, surgiu também a
necessidade em discutir questões relacionadas à sexualidade dos idosos que ainda são cercadas de tabu, preconceito e informações errôneas, oriundas de interpretação
sociocultural primitiva, modelos e conceitos repressores,
onde a sexualidade não é vista de forma natural, tendo a
dificuldade de expor sentimentos relacionados à sexualidade3.
O conceito de sexualidade é bem amplo e não deve ser
visto somente como o ato sexual, porém deve ser entendido como um conjunto de sentimentos, carícias e companheirismo que fazem parte do exercício da sexualidade
saudável, onde é importante viver a sexualidade na senescência4.
A falta de informação a respeito da sexualidade está na
educação vivida por esses idosos, onde era proibido falar
sobre sexualidade e que impunha sobre a velhice o fardo
da assexualidade. Independentemente de ser sexualmente ativa ou não, a pessoa idosa pode possuir uma sexualidade aflorada5.
Com a senescência e as novas alterações do corpo, a
sexualidade passa a ter limitações fisiológicas, logo à relação sexual na terceira idade não está ligada a concepção,
porém que venha satisfazer o parceiro, com o objetivo de
justificativa social, propiciando qualidade de vida6.
A sociedade é marcada por traços de antigos pudores,
onde era permitido falar sobre a sexualidade, somente
31
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para proibir. Para que se entendesse sobre sexualidade era
necessário rever o passado para assim conseguir ter uma
concepção do futuro7.
Os idosos por serem vistos, erroneamente, como não
praticantes de relação sexual e a dificuldade dos mesmos
em aceitar o uso do preservativo, tornam-se mais passíveis
de contrair e transmitir doenças. Tal fato se reflete pela falta de campanhas e programas direcionados a sexualidade
desse grupo8.
Observa-se um aumento de doenças sexualmente transmissíveis na terceira idade, principalmente pela AIDS/HIV,
devido ao avanço das tecnologias em medicamentos para
disfunção sexual e o não uso de preservativo por não serem vistos como população de risco8,9.
A enfermagem exerce papel importante no acompanhamento de pessoas da terceira idade, pois tem como cuidado o esclarecimento de dúvidas sobre variados assuntos de saúde. Por sua vez o enfermeiro é um agente de
mudança, que favorece melhoria da qualidade de vida, na
prevenção doenças e na promoção de saúde10.
Portanto a enfermagem pratica educação em saúde, no
intuito de sensibilização dos grupos humanos para a modificação do estilo e melhora na qualidade de vida. A educação em saúde é compreendida como estratégias de promoção da saúde a fim de atuar sobre o conhecimento, com
a finalidade de trocar experiências, almejando mudança de
comportamento da sociedade e favorecendo a promoção
de hábitos saudáveis11.
Este relato de experiência teve como objetivo descrever a experiência dos acadêmicos de enfermagem de uma
Universidade da Zona Oeste do Rio de Janeiro na prática
de educação em saúde com idosos, buscando proporcionar um entendimento acerca da sexualidade e esclarecer
conceitos e preconceitos, havendo uma parceria de cunho
social, entre os Projetos de Extensão Mulher em Foco do
Curso de Enfermagem e o Projeto Leste-Oeste do Curso
de Serviço Social.
Método
Trata-se de um relato de experiência, através da realização de uma oficina educativa desenvolvida por acadêmicos de enfermagem participantes do projeto de extensão
Mulher em Foco, de uma universidade particular da Zona
Oeste do Estado do Rio de Janeiro. O estudo foi realizado
no ano de 2015.
Os alunos de enfermagem organizaram uma oficina a
ser realizada com idosos. A oficina educativa ocorreu em
3 passos:
1º passo: A oficina contou com a participação de professoras responsáveis pelos projetos e os alunos extensionis-
“A enfermagem exerce papel
importante no acompanhamento de
pessoas da terceira idade, pois tem
como cuidado o esclarecimento de
dúvidas sobre variados assuntos de
saúde. Por sua vez o enfermeiro é um
agente de mudança, que favorece
melhoria da qualidade de vida, na
prevenção doenças e na promoção de
saúde...”
tas do projeto Mulher em Foco e do projeto Leste-Oeste. O
público alvo foram os idosos do projeto tempo de aprender
e contou com a presença 22 idosos, sendo 20 mulheres e
2 homens, com idades entre 60 e 80 anos, residentes de
bairros próximo a Universidade.
2º passo: A oficina foi realizada um uma sala reservada
nas dependências da universidade, onde os extensionistas
abordaram temas como: o conceito de terceira idade, expectativa de vida, fatores que aumentam a expectativa de
vida, sexualidade na terceira idade, problemas fisiológicos
e psicológicos que podem dificultar o sexo e doenças sexualmente transmissíveis.
3º Passo: Houve uma aproximação entre os projetos sociais e foram utilizadas dinâmicas, como: roda de conversa,
grupo de discussão e perguntas objetivas sobre o tema
onde pode ser observado o grau de conhecimento acerca
do tema.
De modo geral, os idosos participantes tinham facilidade em falar sobre a sexualidade, porém com certa limitação do conhecimento sobre o tema, resultante de traços
de antigos pudores, contudo pudemos perceber como a
temática foi abordada de modo natural e os idosos conseguiram esclarecer suas dúvidas e receios.
Descrição do Relato
De acordo com o pedagogo Paulo Freire, educar é ofertar condições para a construção do conhecimento e não
simplesmente transferir o conhecimento, onde a construção do saber se faz através das influências sociais12.
A ação educativa para idosos se torna importante à fim
de possibilitar maior envolvimento nas atividades de auto-
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cuidado, vencendo barreiras, aumentando conhecimento,
promovendo mudanças de atitudes e comportamentos
sempre que desejarem e necessitarem13.
Os idosos se mostraram muito interessados em adquirir conhecimento e receptivos quanto à temática. Porém
não sabia ao certo o que era a sexualidade e trouxeram
questionamentos e sobre o tabu vivenciado por eles na
educação obtida por uma sociedade cheia de preconceitos. Ressaltaram a importância em discutir o tema, além de
demonstrar interesse em participar de novas oficinas.
Durante a roda de conversa, houve uma troca de experiências entre o grupo de idosos e os acadêmicos. Os acadêmicos expuseram seus conhecimentos científicos e os
idosos com seus conhecimentos de toda uma vida.
Oficinas para educação em saúde são importantes, pois
permitem modificar o foco tradicional do ensino-aprendizagem, incorporando ações e reflexões com a finalidade
de mudanças de conceitos. Neste contexto ocorre a construção de conhecimentos teóricos e práticos, de modo ativo e reflexivo14.
O processo natural do envelhecimento requer compartilhar saberes que incluam práticas sociais, reflexivas e instrumentalizadas, contribuindo para o processo de mudança social. Os idosos precisam cultivar novos hábitos a fim
de conquistar um bem-estar biopisicosocioespiritual15.
blemas e modificar situações, se organizando e realizando
ações, de modo que venha melhorar a qualidade de vida
dos idosos.
A Educação em saúde torna-se grande aliado aos indivíduos na melhora da qualidade de vida, ressalta-se ainda
a importância em aprofundar o conhecimento da temática
com os idosos e a inserção em programas de saúde voltados a qualidade de vida dos mesmos.
O estudo contribuiu favorecendo aos alunos extensionista, a proposição em desenvolver e apreender ações para a
prática do ensino-aprendizagem relacionada à educação
em saúde com grupo de idosos.
Considerações Finais
A sexualidade na terceira idade ainda é um assunto que
gera muitos preconceitos, mesmo com o passar dos anos,
fazendo com que os idosos abram mão do prazer, com
medo de serem criticados e diferente do que se pensa, os
idosos sentem desejo sexual.
Mediante isto, torna-se de grande valia que o Enfermeiro promova a educação em saúde, atentando para as peculiaridades dos idosos e modifique o paradigma geral da
população em relação à sexualidade dos mesmos, desenvolvendo no individuo ou grupo a aptidão de pensar criticamente e decidir ações conjuntas para resolução de pro-
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Referências
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de previdência social. 2013. Brasília- DF, v.25, n.4.
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em saúde: um campo de atuação clínica e de pesquisa na enfermagem. Acta paul. enferm. 2011 [acesso em
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scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010321002011000200001&lng=es&tlng=pt
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de enfermagem. Rev. pesq. cuidado é fundamental. Online. 2011; 3(4): 2616-22.
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Projeto de Melhoria na
Redução de Glosa de Materiais
Improvement Project to Cut Down on Non-Payment of Materials
Proyecto de Mejora en la Reducción de Rechazo de Pago de
Materiales
Resumo
Adriana Yuriko Miyamoto
Adriana Yuriko Miyamoto - Enfermeira Júnior - Pós graduada em
Saúde Coletiva e Saúde da Família (UNICSUL).
Ariadne Fonseca da Silva
Especialista em Enfermagem Pediátrica e Pediatria Social pela
Universidade Federal de São Paulo. Mestre em Enfermagem pela
Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Enfermagem pela
Universidade Federal de São Paulo. Gerente do Instituto de Ensino
e Pesquisa e Coordenadora do Centro de Simulação da Rede de
Hospitais São Camilo - São Paulo. Presidente da ABEn seção São
Paulo. Tesoureira da Associação Brasileira de Simulação Realística
– ABRASSIM.
Nas auditorias hospitalares, frequentemente são detectadas ausências de dados fundamentais para o esclarecimento das ações
realizadas bem como registros realizados de forma indevida, o
que causa a prática de glosa nas instituições. O objetivo desse
trabalho foi desenvolver e implantar projeto de melhoria na redução de glosa de materiais. Tratou-se de um projeto de melhoria,
utilizando uma ferramenta para controle e melhoria de processos
conhecido como ciclo do PDCA realizado na unidade clínica cirúrgica de um hospital de grande porte de São Paulo. Após a apresentação da aula à equipe de enfermagem da unidade, foi possível dizer que houve uma melhoria no indicador de glosa do andar.
Palavras-chave: Gestão hospitalar, Glosas, Auditoria.
Abstract
During hospital audits, it is often found that key data are missing
to clarify actions carried out, in addition to incorrectly performed
entries, leading to non-payment of materials. The goal of this work
was to develop and set in place an improvement project to cut
down on non-payment of materials. It was an improvement project that used a tool to control and improve processes, known as
PDCA cycle developed at the surgical clinic unit of a leading São
Paulo hospital. Following presentation of the class to the unit nursing team, it was possible to say that the place’s non-payment
indicator improved.
Key words: Hospital Management, Non-Payment, Auditing.
Resúmen
En las auditorías hospitalarias frecuentemente son detectadas
ausencias de datos fundamentales para la aclaración de las acciones realizadas, como también registros realizados de forma
indebida, lo que causa la práctica de rechazo de pago en las instituciones. El objetivo de ese trabajo fue desarrollar e implantar
proyecto de mejora en la reducción de rechazo de pago de mate-
36
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riales. Se trató de un proyecto de mejora utilizando una herramienta
para control y mejora de procesos conocido como ciclo del PDCA
realizado en la unidad clínica quirúrgica de un hospital de gran porte de São Paulo. Después de la presentación de la clase al equipo
de enfermería de la unidad fue posible decir que hubo una mejora
en el indicador de rechazo de pago del piso.
Palabras-clave: Administración hospitalar, Rechazo de Pago, Auditoría.
“A auditoria é um sistema de
revisão de controle para informar
a administração sobre a eficiência
e a eficácia dos programas em
desenvolvimento...”
Introdução
Na área da saúde a auditoria foi introduzida no início do
século XX, como ferramenta de verificação da qualidade
da assistência, através da análise de registros em prontuários, no Brasil nos últimos cinquenta anos tomou impulso
e conduziu alguns profissionais a realizarem estudos para
identificar os objetivos, a metodologia e a validação da
auditoria 1,2. O conceito de auditoria foi proposto por Lambeck em 1956 tendo como objetivo a “avaliação da atenção com base na observação direta, no registro e história
clínica do cliente” 3. A auditoria é um sistema de revisão de
controle para informar a administração sobre a eficiência
e a eficácia dos programas em desenvolvimento, não sendo sua função somente indicar os problemas e as falhas,
mas também apontar sugestões e soluções, assumindo,
portanto, um caráter educador 4. O processo de auditoria
é uma avaliação sistemática e formal de uma atividade
realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua
execução a fim de se determinar se a atividade está de
acordo com os objetivos propostos5. Há duas modalidades de auditoria: a interna que é realizada na instituição
ou nas instalações das operadoras de plano de saúde, ou
seja, dentro da própria organização há um departamento
que exerce o controle permanente de todos os atos da
administração, é uma prevenção constante; e a externa
é realizada por uma equipe que não faz parte da empresa que será auditada, sendo uma prevenção periódica,
pois é realizada quando a empresa necessita ou porque
a lei determina 6. A auditoria é adotada como ferramenta
de controle e regulação da utilização de serviços de saúde e, especialmente na área privada, tem dirigido o seu
foco para o controle dos custos da assistência prestada.
A auditoria em enfermagem visa o controle de custos,
a qualidade do atendimento ao cliente pela análise dos
prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado
e os itens cobrados na conta hospitalar, garantindo justa
cobrança e pagamento adequado, e a transparência da
negociação, embasada na conduta ética7,8.
Nas auditorias hospitalares, frequentemente são detectadas ausências de dados fundamentais para o esclarecimento das ações realizadas bem como registros realizados de forma indevida, o que causa a prática de glosa
nas instituições9. Glosa é o cancelamento ou recusa, parcial ou total, de orçamento, conta, por serem considera-
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dos ilegais ou indevidos, ou seja, refere-se aos itens que
o auditor da operadora (plano de saúde) não considera
cabível para pagamento5. São aplicadas quando qualquer
situação gerar dúvidas em relação às regras e práticas
adotadas pela instituição de saúde. Quando elas ocorrem,
observa-se conflito na relação entre convênio (plano de
saúde) e prestador de serviços (instituição hospitalar)10.
Caso o motivo das glosas não seja identificado e corrigido, pode ocorrer grande “déficit” financeiro para a unidade prestadora de serviços11.
Grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos e outros serviços estão vinculados
aos registros de enfermagem. Devido às anotações de
enfermagem em sua maioria serem inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, a prática de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido significativa para o
orçamento das instituições9. A anotação de enfermagem
é um dos principais instrumentos de apoio para a análise das contas hospitalares na auditoria. As anotações de
enfermagem devem: relatar o estado geral do paciente e
sua atividade, transmitir informações acerca do paciente,
prover uma base de integração e continuidade do plano
total de cuidados, mostrar que as prescrições médicas
foram cumpridas em relação à medicação e ao tratamento 12. O prontuário do paciente a cada dia vem se firmando
legalmente como ferramenta importante na avaliação da
qualidade da assistência prestada aos clientes no hospital
fornecendo informações vitais para processos judiciais e
convênios de saúde5. O registro da assistência prestada
ao paciente, pela equipe de saúde, tem aspecto ético,
administrativo e legal. Deverá ser realizado de forma concisa e clara, de modo a não trazer prejuízos potenciais ao
paciente, à equipe de saúde e à instituição prestadora de
serviços de saúde13.
As ausências de informações nas anotações efetuadas
no prontuário são frequentes, o que torna o índice de glosas significativo, levando a prejuízos de valor considerável
a instituição.
Objetivo
O objetivo desse trabalho foi desenvolver e implantar
projeto de melhoria na redução de glosa de materiais.
Metodologia
Tratou-se de um projeto de melhoria, utilizando uma
ferramenta para controle e melhoria de processos conhecido como ciclo do PDCA, ou ciclo de Shewhart ou ciclo
de Deming, que foi aplicado na unidade clínica cirúrgica
de um hospital de grande porte de São Paulo. A ferramenta foi desenvolvida na década de 30 pelo americano
“A anotação de enfermagem é um dos
principais instrumentos de apoio para
a análise das contas hospitalares na
auditoria...”
Walter A. Shewhart, mas foi popularizado na década de
50 por W. Edwards Deming que aplicou esta ferramenta
nos conceitos de qualidade em trabalhos desenvolvidos
no Japão 14. O ciclo do PDCA é dividido em 4 fases: P (plan/
planejar); D (do/fazer); C (check/verificar) e A (action/
agir). A primeira fase consiste nas etapas de identificação do problema, descoberta das principais causas que
barram atingir a meta proposta e as contramedidas sobre
essas causas. O problema identificado foi o aumento do
indicador de glosa da unidade devido à falta de anotação de enfermagem dos materiais utilizados. A fase D caracterizou-se em implementar o que foi planejado. Nesta
fase foi ministrada uma aula de 5 minutos no próprio posto de enfermagem para a equipe do andar, apresentando
o indicador de glosa, os principais motivos de glosa e a
importância da anotação de enfermagem. A fase C consiste em checar, verificar se os resultados foram atingidos
conforme o que foi planejado. O resultado foi verificado
comparando os indicadores de glosa do mês anterior (setembro) e do mês (outrubro) que foi ministrada a aula. E
a última fase, é fase de agir, realizar as correções necessárias com o intuito de evitar que ocorra a repetição do
problema.
Descrição do Projeto
O projeto foi realizado na unidade clínica cirúrgica, de
um hospital de grande porte da cidade de São Paulo,
onde possui 31 leitos. Caracterizado pela alta rotatividade
de pacientes, devido às altas hospitalares e às admissões
diária. Ao conversar com a chefia de enfermagem da unidade, o problema evidenciado foi o aumento do indicador de glosa, portanto foi definido um plano de melhoria
para a redução de glosa da unidade focado na anotação
de enfermagem. No mês de julho o valor da glosa era
de R$772,53, em agosto R$2.513,24 e em setembro de
R$1.320,52. Os principais motivos de glosa do andar foram
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que o débito automático diverge do prontuário (motivo
que não está relacionado à enfermagem), sem checagem
da prescrição médica e de enfermagem, sem justificativa
de uso do material, sem prescrição médica e sem prescrição de enfermagem. Portanto o plano de ação foi realizar
um treinamento com toda a equipe de enfermagem do
andar, através de uma apresentação em multimídia com
foco na anotação de enfermagem.
A aula foi ministrada no início do mês de outubro nos
períodos da manhã, tarde, noturno a e noturno b, no total de 5 dias no próprio posto de enfermagem da unidade, onde 79% dos colaboradores da unidade assistiram à
aula. Não foi possível abordar 100% dos funcionários, por
motivos de folgas, férias, licença INSS e licença maternidade. Nessa aula foi apresentada a definição de glosa, de
anotação de enfermagem, como deve ser a anotação de
enfermagem no padrão da instituição baseada no informativo da educação continuada, os indicadores de glosa do andar e descritos os principais motivos de glosas.
Durante a aula os colaboradores tiraram as suas dúvidas
ou comentaram os seus erros. Alguns referiram que não
sabiam que produtos como papagaios e comadres descartáveis tinham que ser anotados, para que não fossem
glosados. Grande parte dos colaboradores não sabia do
valor da glosa da unidade. A partir da apresentação puderam ter o conhecimento dos valores reais, através dos
indicadores e dos principais motivos apresentados, conscientizando-os sobre a importância de uma boa anotação
de enfermagem e de não se esquecerem de realizarem
a checagem das prescrições médicas e de enfermagem.
Após 20 dias apliquei um questionário aos colaboradores
que assistiram à aula para relatarem a definição de glosa,
se o conteúdo ministrado ajudou a melhorar a anotação de
enfermagem. No geral descreveram que houve melhoria
na anotação de enfermagem, pois estão mais atenciosos e
detalhando mais os materiais utilizados para que não ocorra
glosa dos materiais utilizados pela enfermagem.
Considerações Finais
Comparando o indicador de glosa do mês de setembro
com o de outubro, pode-se dizer que houve melhoria. No mês
de setembro o valor da glosa da unidade era de R$ 1320,52
e no mês de outubro foi de R$38,40. Porém essa meta foi alcançada juntamente com auditoria do hospital, pois segundo
a enfermeira auditora, foi criado um plano de ação na própria
auditoria que consistiu em aumentar o número de funcionários e realizarem pré-análises dos prontuários antes de obterem as glosas.
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Referências
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REGRAS DE PREMIAÇÃO
ATIVIDADE
Eventos
Nø DE PONTOS
Congresso nacional da especialidade
20
Congresso da especialidade no exterior
05
Congresso/jornada regional/estadual da especialidade
15
Congresso relacionado à especialidade com apoio da
10
sociedade nacional da especialidade
Atividades Científicas
Outras jornadas, cursos e simpósios
0,5/h (mín.1 e máx.10)
Programa de educação à distância por ciclo
0,5/h (máx.10)
Artigo publicado em revista médica
05
Capítulo em livro nacional ou internacional
05
Edição completa de livro nacional ou internacional
10
Conferência em evento nacional apoiado pela
05
Sociedade de Especialidade
Conferência em evento internacional
05
Conferência em evento regional ou estadual
02
Apresentação de tema livre ou pôster em congresso ou
02 (máx. 10)
jornada da especialidade
Atividades Acadêmicas
Participação em banca examinadora (mestrado,
05
doutorado, livre-docência, concurso, etc.).
Atividades Institucionais
Mestrado na especialidade
15
Doutorado ou livre docência na especialidade
20
Coordenação de programa de residência médica
5/ano
Projetos de pesquisa aprovado
20
Elaboração de manual de rotinas
10
Congresso internacional
+15
Apresentação congresso internacional (São Camilo)
+03
Reuniões Científicas
1,0/h
Coordenação de Eventos
5,0 (máx. 20)
TOTAL OBRIGATÓRIO ANUALMENTE
Do total obrigatório anualmente, 20 pontos deverão ser em atividades institucionais.
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COTAS PARA PREMIAÇÃO
BENEFÍCIOS
DIAMANTE
OURO
PRATA
BRONZE
Pontos mínimos para atingir a premiação
200
140
80
60
Confecção de Banner / Assessoria
Sim
Sim
Sim
Sim
Inscrição em Congresso Nacional
Sim
Sim
Sim
Sim
Inscrição em Congresso Internacional
Sim
Sim
Sim
Não
Viagem (passagem)
Sim
Sim
Sim
Não
Pacote completo para Congresso Nacional
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
(passagem, inscrição, banner)
Pacote completo para Congresso Internacional
(passagem, inscrição, banner)
Intercambio internacional
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