revista brasileira de reumatologia

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
BRAZILIAN JOURNAL OF RHEUMATOLOGY
Official Organ of Brazilian Society of Rheumatology
Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Bimonthly Edition (Publicação Bimestral)
Editors (Editores)
Coeditors (Coeditores)
Max Victor Carioca Freitas
Eloísa Silva Dutra de Oliveira Bonfá
Paulo Louzada-Junior
Hilton Seda
Universidade Federal do Ceará, Fotaleza, CE, Brazil
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Pontifícia Universidade Católica do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Mittermayer Barreto Santiago
Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública, Salvador, BA, Brazil
Ricardo Fuller
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
João Carlos Tavares Brenol
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
Editorial Board (Conselho Editorial)
Acir Rachid
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brazil
Adil Muhib Samara
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro
Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Gilberto Santos Novaes
Maurício Levy Neto
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Milton Helfeinstein Jr.
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Natalino H. Yoshinari
Ari Stiel Radu
Isídio Calich
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Nílzio Antônio da Silva
Carlos Alberto von Muhlen
Ivânio Alves Pereira
Percival Degrava Sampaio-Barros
Cláudia Goldenstein Schainberg
Jamil Natour
Cláudio Arnaldo Len
João Francisco Marques Neto
Clóvis Artur Almeida da Silva
José Goldenberg
Alexandre Wagner S Souza
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Cristiano Augusto de Freitas Zerbini
Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brazil
Daniel Feldman Polak
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Durval Kraychete
Escola Bahiana de Medicina e Universidade
Federal da Bahia, Salvador, BA, Brazil
Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, SC, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
José Roberto Provenza
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Jozélio Freire de Carvalho
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Lais V. Lage
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
Ricardo M. Xavier
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
Rina Dalva P. N. Giorgi
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
"Francisco Morato de Oliveira", São Paulo, SP, Brazil
Roger A. Levy
Universidade Estadual do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Rozana Mesquita Ciconelli
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Samuel Katsuyki Shinjo
Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
Eduardo de Souza Meireles
Lilian Tereza Lavras Costallat
Eduardo Ferreira Borba Neto
Luís Eduardo Coelho Andrade
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
Emília Inoue Sato
Luiz Fernando de Souza Passos
Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Fernanda Rodrigues de Lima
Marcelo de Medeiros Pinheiro
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Fernando Queiroz da Cunha
Maria Odete E. Hilário
Francisco Airton Castro Rocha
Marta Maria das Chagas Medeiros
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil
Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brazil
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brazil
Sebastião Cézar Radominski
Sheila Knupp de Oliveira
Simone Appenzeller
Universidade de Campinas, Campinas, Brazil
Vera Lúcia Szejnfeld
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Wiliam H. Chahade
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
"Francisco Morato de Oliveira", São Paulo, SP, Brazil
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Ariel Masetto
Juan Manuel Anaya
Munther Khamashta
Arthur Kavanaugh
Luis Javier Jara
H Ralph Schumacher Jr
Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada
University of California, San Diego, EUA
Bernardo Pons Estel
Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
Claudio Galarza Maldonado
Hospital Monte Sinai, Cuenca, Equador
Corporación de Investigaciones Biológicas, Medellín, Colômbia
Universidad Nacional Autonoma de Mexico,
Cidade do México, México
Mario Cardiel
Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador
Zubiran", Morrelia, México
Ernest Choy
Mario Garcia-Carrasco
Jordi Antón López
Mário Viana de Queiroz
José Antonio Melo Gomes
Marvin Fritzler
King's College, Londres, Reino Unido
Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, Espanha
Instituto Português de Reumatologia, Lisboa, Portugal
Facultad de Medicina, BUAP, Puebla, México
Universidade Clássica de Lisboa, Lisboa, Portugal
University of Calgary, Calgary, Canadá
St. Thomas´ Hospital, Londres, Reino Unido
University of Pennsylvania, Philadelphia, EUA
Ricardo Cervera Segura
Hospital Clinic, Barcelona, Espanha
Richard J Wakefield
Chapel Allerton Hospital, Leeds, Reino Unido
Thomas Dörner
Charite Hospital, Berlin, Alemanha
Yehuda Shoenfeld
Chaim Sheba Medical Center, Tel Aviv
University, Tel Hashomer, Israel
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Rogério Quintiliano Amaral
Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466 – conjs. 93-94
CEP 01402-000
São Paulo, SP
Fone/fax: 55 (11) 3289-7165
E-mail: [email protected]; [email protected]
website: www.reumatologia.com.br
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LILACS, SciELO, Scopus and Index Copernicus database.
A Revista Brasileira de Reumatologia é indexada nas
bases de dados MEDLINE, LILACS, SciELO, Scopus
e Index Copernicus. A RBR é filiada ao International
Committee of Medical Journal Editors.
Brazilian Journal of Rheumatology (BJR) is an official
publication of Brazilian Society of Rheumatology (BSR) in
partnership with Elsevier Editora Ltda. and is dedicated to
the medical community in Brazil and Latin America.
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Published by Elsevier Editora Ltda. © 2011.
All rights reserved and protected by law 9.610 - 19/02/98. No part of this publication may be
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BJR received finnancial support from Fundos Remanescentes da Sociedade Brasileira
de Reumatologia and Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq – Edital 68/2010).
A Revista Brasileira de Reumatologia (RBR) é uma publicação oficial da Sociedade
Brasileira de Reumatologia (SBR) em conjunto com Elsevier Editora Ltda. distribuída
exclusivamente à classe médica do Brasil e da América Latina.
Editada por Sociedade Brasileira de Reumatologia.
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publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier
Editora Ltda. e da SBR, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos,
fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
A RBR recebe auxílio financeiro de Fundos Remanescentes da Sociedade Brasileira de
Reumatologia e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq
– Edital 68/2010).
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responsabilidade civil do fabricante do produto, de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração
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médicas, em especial, uma verificação independente dos diagnósticos e dosagens de drogas deve ser realizada. Embora
todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padrões éticos (médicos), a inclusão nesta publicação
não constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegações feitas pelo seu fabricante.
EM 5384 - Content dedicated to the medical community. Material de distribuição exclusiva à classe médica.
INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
A Revista Brasileira de Reumatologia (RBR), órgão oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia, foi fundada em 1957 e é publicada
bimestralmente. A revista publica artigos originais, artigos de revisão,
comunicações breves, relatos de casos e cartas aos editores.
A submissão dos manuscritos deve ser realizada online através do site
http://www.sgponline.com.br/rbr ou www.reumatologia.com.br/rbr.
Uma autorização para publicação do manuscrito deve ser preenchida
e enviada online no ato da submissão e uma cópia do documento
enviada para a Secretaria da SBR:
Secretaria Editorial RBR
Revista Brasileira de Reumatologia
Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466 – conjs. 93-94
CEP: 01402-000 – São Paulo – SP – Brasil
Tel./fax: (11) 3289-7165
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A RBR segue as normas do Uniform Requirements for Manuscripts
(URM) Submitted to Biomedical Journals desenvolvidas pelo The
International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE – fevereiro de 2006).
Apresentação dos manuscritos
Os manuscritos podem ser submetidos em português ou inglês e devem ser
concisos, em espaço dois, com margens de 2,5 cm. No texto, não devem ser
empregadas abreviaturas não convencionais, gírias (jargões) médicas ou redação de tipo telegráfico. A citação de medicamentos e produtos farmacêuticos
deve ser feita utilizando-se apenas a nomenclatura farmacológica, sem menção do nome comercial. Quando necessário, é possível utilizar abreviaturas
convencionais, desde que o seu significado apareça por extenso pelo menos
na primeira vez em que forem citadas. Uma autorização para publicação do
manuscrito deve ser preenchida e enviada online no ato da submissão e uma
cópia do documento enviada para a Secretaria da SBR.
Estrutura dos manuscritos
As páginas devem ser numeradas em sequência a partir da página do título,
incluindo as das tabelas e figuras.
Página do título
Deverá conter: a) título do artigo; b) o nome completo dos autores e sua titulação mais importante; c) nome do(s) departamento(s) e instituição(ões) a partir
da(s) qual(ais) se originou o trabalho; d) nome, endereço e e-mail do autor
responsável, para correspondência; e) se pertinente, agências financiadoras;
f) se há ou não conflitos de interesses; g) um título resumido em português
com no máximo 60 caracteres.
Artigos originais
Os artigos originais devem ser organizados de maneira a conter: página do
título, página de resumo, com palavras-chave, introdução, material e métodos
ou pacientes e métodos, resultados e discussão, agradecimentos, declaração de
conflito de interesses, referências, tabelas, figuras e legendas das figuras. Os
artigos originais não devem exceder 5.000 palavras, incluindo as referências
e excluindo-se a página do título, resumo, tabelas e legendas e pode exibir até
seis figuras ou tabelas e até 50 referências.
Página de resumo
Deverá conter os seguintes itens: a) objetivo, métodos, resultados e conclusões, não excedendo 250 palavras; b) três a cinco palavras-chave.
Introdução
A finalidade desta seção é definir o propósito e as razões para a realização do
trabalho; não se recomenda extensa revisão da literatura.
Pacientes e métodos ou material e métodos
Deve incluir informações suficientes que permitam a reprodução do trabalho e,
quando pertinente, a aprovação pelo comitê de ética institucional. Os métodos
empregados na análise estatística devem ser sempre citados.
Resultados
Devem ser claros e concisos. Tabelas e gráficos não devem duplicar informações.
Discussão
Deve ser concisa, interpretando os resultados no contexto da literatura atual. É
conveniente não ultrapassar a metade do número de páginas do trabalho completo.
Agradecimentos
Apenas às pessoas que contribuíram, por exemplo, com técnicas, discussão e
envio de pacientes. Auxílio financeiro deve ser referido na página do título.
Referências
Deverão ocupar o fim do trabalho, de acordo com a ordem de citação no
texto, no qual aparecerão em algarismos arábicos. Nas referências com mais
de seis autores, devem ser citados os seis primeiros, seguidos pela expressão
et al. Sugere-se a utilização dos programas Reference Manager ou Endnote
seguindo-se o estilo “Vancouver”. A estrutura das referências de artigo impresso, trabalho extraído de endereço eletrônico assim como referência de livro é
exemplificada abaixo. Os autores devem consultar o NLM’s Citing Medicine
para maiores informações sobre os formatos das referências.
Artigo de revista
(1) Rivero MG, Salvatore AJ, Gomez-Puerta JA, Mascaro JM, Jr., Canete JD,
Munoz-Gomez J et al. Accelerated nodulosis during methotrexate therapy
in a patient with systemic lupus erythematosus and Jaccoud’s arthropathy.
Rheumatology (Oxford). 2004; 43(12):1587-8.
Artigo extraído de endereço eletrônico
(2) Cardozo JB, Andrade DMS, Santiago MB. The use of bisphosphonate
in the treatment of avascular necrosis: a systematic review. Clin Rheumatol
2008. Disponível em http://www.springerlink.com.w10069.dotlib.com.br/
content/l05j4j3332041225/fulltext. pdf. [Acesso em 24 de fevereiro de 2008].
Livro
(3) Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Tabelas e Figuras
Cada tabela ou figura deverá ser apresentada em página individual após as
referências, em espaço duplo, com cabeçalho, e numerada em algarismos
arábicos. As legendas, também em espaço duplo, deverão ser agrupadas em
páginas(s) separada(s). Tabelas e ilustrações devem ser autoexplicativas,
incluindo informações suficientes para a sua compreensão sem que se tenha
de recorrer ao trabalho. Fotomicrografias devem incluir a escala apropriada.
Artigos de revisão
Revisões, preferencialmente sistemáticas, podem ser submetidas à RBR.
Devem abordar com profundidade um tema de interesse para o reumatologista. Não apresentam estruturação padronizada, prescindindo de introdução
ou discussão. Devem apresentar um resumo sem subdivisões, com de 3 a 5
palavras-chave. Os artigos de revisão não devem exceder 6.000 palavras,
incluindo as referências e excluindo-se a página do título, resumo, tabelas
e legendas e pode exibir até cinco figuras ou tabelas e até 70 referências.
Relatos de casos
Conter no máximo seis autores. Devem incluir resumo e palavras-chave, sem
necessidade de subdivisões. O texto, porém, deve apresentar as seguintes seções:
introdução, que deve ser concisa, relato de caso, contendo a descrição e a evolução
do quadro clínico, exames laboratoriais, ilustrações e tabelas (que substituem
as seções material e métodos e resultados) e discussão, não excedendo 1.500
palavras, incluindo as referências e excluindo-se a página do título, resumo,
tabelas e legendas e pode exibir até duas figuras ou tabelas e até 15 referências.
Comunicações breves
Abordam um ponto ou detalhe específico de um tema, não excedendo 2.500
palavras, incluindo as referências e excluindo-se a página do título, resumo,
tabelas e legendas e podem exibir até três figuras ou tabelas e até 25 referências. Não incluem subdivisões, mas devem apresentar resumos, com no
máximo 250 palavras e três a cinco palavras-chave.
Considerações éticas e legais
Segue as normas do Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals desenvolvidas pelo The International Committee of
Medical Journal Editors ( ICMJE) – fevereiro de 2006.
Conflito de interesse
A confiança pública no processo de revisão por pares e a credibilidade dos
artigos publicados dependem, em parte, de como o conflito de interesse
é administrado durante a redação, revisão por pares e a decisão editorial.
O conflito de interesse existe quando um autor (ou instituição do autor),
revisor ou editor tem relações financeiras ou pessoais que influenciem de
forma inadequada (viés) suas ações (tais relações são também conhecidas
como duplo compromisso, interesses conflitantes ou fidelidades conflitantes). Essas relações variam entre aqueles com potencial insignificante
para aqueles com grande potencial para influenciar o julgamento, e nem
todas as relações representam verdadeiro conflito de interesse. O potencial
conflito de interesse pode existir dependendo se o indivíduo acredita ou
não que a relação afete seu julgamento científico.
Relações financeiras (tais como emprego, consultorias, posse de ações, testemunho de especialista pago) são os conflitos de interesse mais facilmente
identificáveis e os mais susceptíveis de minar a credibilidade da revista, dos
autores, e da própria ciência. No entanto, podem ocorrer conflitos por outras razões, tais como relações pessoais, competição acadêmica e paixão intelectual.
Consentimento informado
Os doentes têm o direito à privacidade que não deve ser infringida
sem o consentimento informado. Identificação de informações,
incluindo os nomes dos pacientes, iniciais ou números no hospital,
não devem ser publicadas em descrições, fotografias e genealogias, a
menos que a informação seja essencial para os propósitos científicos
e o paciente (ou responsável) dê o consentimento livre e esclarecido
para a publicação.
O consentimento informado para este propósito requer que o manuscrito
a ser publicado seja mostrado ao paciente. Os autores devem identificar
os indivíduos que prestam assistência a escrever e divulgar a fonte de
financiamento para essa assistência. Detalhes identificadores devem ser
omitidos se não são essenciais.
O anonimato completo é difícil de se conseguir, no entanto, no caso
de qualquer dúvida, o consentimento deve ser obtido. Por exemplo,
mascarar a região ocular em fotografias de pacientes é uma proteção
de anonimato inadequada. Se as características de identificação são
alteradas para proteger o anonimato, como na linhagem genética, os
autores devem garantir que as alterações não distorçam significado
científico. Quando o consentimento informado foi obtido, ele deve ser
indicado no artigo publicado.
Princípios éticos
Ao relatar experimentos em seres humanos, os autores devem indicar se
os procedimentos seguidos estiveram de acordo com os padrões éticos do
comitê responsável por experimentação humana (institucional e nacional)
e com a Declaração de Helsinki de 1975, revisado em 2000. Se houver
dúvida se a pesquisa foi realizada em conformidade com a Declaração
de Helsinki, os autores devem explicar a razão para sua abordagem e
demonstrar que o corpo de revisão institucional aprovou explicitamente
os aspectos duvidosos do estudo. Ao relatar experimentos com animais,
os autores devem indicar se as orientações institucionais e nacionais para
o cuidado e utilização de animais de laboratório foram seguidas.
Registro de ensaios clínicos
Os ensaios clínicos devem ser registrados segundo recomendação da OMS
em www.who.int/ictrp/en/. A definição de ensaios clínicos incluem ensaios
preliminares (fase I): um estudo prospectivo com o recrutamento de indivíduos submetidos a qualquer intervenção relacionada à saúde (medicamentos, procedimentos cirúrgicos, aparelhos, terapias comportamentais,
regime alimentar, as mudanças nos cuidados de saúde) para avaliar os
efeitos em desfechos clínicos (qualquer parâmetro biomédico e de saúde,
inclusive medidas farmacocinéticas e reações adversas).
A revista tem o direito de não publicar trabalhos que não cumpram estas e
outras normas legais e éticas explicitadas nas diretrizes internacionais.
Financiamento e apoio
Os autores devem, também, informar se receberam financiamento ou apoio de
instituições como CNPq, CAPES, Fundos Remanescentes da SBR, instituições
universitárias, laboratórios, etc.
Brazilian Society of Rheumatology (Sociedade Brasileira de Reumatologia)
Founded on July 15, 1948 (Fundada em 15 de julho de 1948)
Executive Board of Directors for the 2010-2012 Biennium
Diretoria Executiva para o Biênio 2010-2012
President (Presidente)
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJ
General secretary (Secretária geral)
Blanca Elena Rios Gomes Bica, RJ
1st secretary (1ª secretária)
Claúdia Goldenstein Schainberg, SP
2nd secretary (2º secretário)
Francisco José Fernandes Vieira, CE
Treasurer (Tesoureiro)
Reno Martins Coelho, RJ
Vice-treasurer (Vice-tesoureiro)
Manoel Barros Bértolo, SP
Scientific director (Diretor científico)
Luis Eduardo Coelho Andrade, SP
Elected president (Presidente eleito)
Walber Pinto Vieira, CE
Representatives of PANLAR
Representantes junto à PANLAR
Fernando Neubarth, RS
Maria Amazile Ferreira Toscano, SC
Representatives of Ministry of Health
Representante junto ao Ministério da Saúde
Ana Patrícia de Paula, DF
Mário Soares Ferreira, DF
Representatives of AMB
Representantes junto à AMB
Eduardo de Souza Meirelles, SP
Gustavo de Paiva Costa, DF
Specialist Title Commission
Rheumatology Aid Fund to
Rheumatology Research and Teaching
Conselho do Fundo de Auxílio à
Pesquisa e Ensino em Reumatologia
Acir Rachid, PR
Adil Muhib Samara, SP
Antônio Carlos Ximenes, GO
Caio Moreira, MG
Emília Inoue Sato, SP
Fernando de Souza Cavalcanti, PE
Fernando Neubarth, RS
Flamarion Gomes Dutra, RJ
Geraldo Gomes de Freitas, PE
Geraldo Guimarães da Gama, MG
Hilton Seda, RJ
Iêda Maria Magalhães Laurindo, SP
João Carlos Tavares Brenol, RS
João Francisco Marques Neto, SP
Nílzio Antônio da Silva, GO
Rubem Lederman, RJ
Sebastião Cezar Radominski, PR
Wiliam Habib Chahade, SP
Epidemiology and Health
Economy Commission
Comissão de Epidemiologia
e Economia da Saúde
Coordinators (Coordenadores)
Mirhelen Mendes de Abreu, SP
Sérgio Candido Kowalski, DF
Members (Membros)
Carlos Augusto F de Andrade, RJ
Eutília Andrade Medeiros Freire, PB
Jussara de Almeida L Kochen, SP
Marta Maria das Chagas Medeiros, CE
Sandra Lúcia Euzébio Ribeiro, AM
Comissão de Comunicação Social
Media Commission
Boletim SBR (SBR Bulletin)
Conselho Editorial (Editorial Council)
Kaline Medeiros Costa Pereira, SP
Marcelo de Medeiros Pinheiro, SP
Editores (Editors)
Diogo Souza Domiciano, SP
Edgard Torres dos Reis Neto, SP
Francinne Machado Ribeiro, RJ
Colaborador (Collaborator)
Plínio José do Amaral, SP
Revista Brasileira de Reumatologia
Brazilian Journal of Rheumatology
Editores (Editors)
Max Victor Carioca Freitas, CE
Paulo Louzada-Junior, SP
Coeditores (Coeditors)
Eloísa Silva Dutra de Oliveira Bonfá, SP
Hilton Seda, RJ
João Carlos Tavares Brenol, RS
Mittermayer Barreto Santiago, BA
Ricardo Fuller, SP
Site
Coordinators (Coordenadores)
Marcelo Cruz Rezende, MS
Maria Roseli Monteiro Callado, CE
Werner Tadeu Muller, SP
Ethics, Discipline, and Professional
Defense Commission
Comissão de Ética e Disciplina
e Defesa Profissional
Coordinators (Coordenadores)
Comissão de Título de Especialista
Comissão de Reumatologia Pediátrica
Coordinator (Coordenadora)
Pediatric Rheumatology Commission
José Marques Filho, SP
Emília Inoue Sato, SP
Coordinators (Coordenadores)
Members (Membros)
Members (Membros)
Cláudio Arnaldo Len, SP
Alexandre Wagner S Souza, SP
Caio Moreira, MG
Eutilia Andrade Medeiros Freire, PB
Fernanda Rodrigues Lima, SP
José Carlos Mansur Szajubok, SP
José Tupinambá Souza Vasconcelos, PI
Francisco Aires Correia de Lima, DF
Mauro Goldfarb, RJ
Mauro Waldemar Keisermann, RS
Valéria Valim Cristo, ES
Members (Membros)
Ana Julia Moraes Garcia, PA
Ana Karina Soares Nascif, ES
André de Souza Cavalcanti, PE
Clóvis Artur Almeida da Silva, SP
Flávio Roberto Sztajnbok, RJ
Ilóite Maria Scheibel, RS
Márcia Bandeira, PR
Maria Teresa R A Terreri, SP
Maria Vitória Pádua de Quintero, MG
Cássia Bossi Semmelmann, SP
Georges Basile Christopoulos, AL
Maria Amazile Ferreira Toscano,SC
Paulo Roberto Stocco Romanelli, SP
Tatiana Freitas Tourinho, RS
Teaching and Medical
Education Commission
Comissão de Ensino e Educação Médica
Members (Membros)
Ricardo Machado Xavier, RS
Members (Membros)
Ângela Luiza Branco Pinto Duarte, PE
César Emile Baakline, SP
Charles Lubianca Kohem, RS
Cristina Costa Duarte Lanna, MG
Elisa Martins das N de Albuquerque, RJ
José Roberto Provenza, SP
Jozélia Rego, GO
Luiz Fernando de Souza Passos, AM
Maria José Pereira Vilar, RN
Samuel Katsuyuki Shinjo, SP
Congresses, Journeys, and
Events Commission
Comissão de Congressos,
Jornadas e Eventos
Coordinators (Coordenadores)
Fernando Neubarth, RS
Georges Basile Christopoulos, AL
José Roberto Provenza, SP
Commission of Relations
with Groups of Patients
Comissão de Relações com
Grupos de Pacientes
Coordinators (Coordenadores)
Helenice Alves Teixeira Gonçalves, DF
Members (Membros)
Ana Maria Camargo Gallo, SC
Eduardo de Souza Meirelles, SP
Elizabeth Andrade Tavares, SE
Francisco José Fernandes Vieira, CE
Luis Piva Júnior, DF
Valderílio Feijó Azevedo, PR
Wanda Heloisa Rodrigues Ferreira, RJ
Occupational Rheumatology
Commission
Comissão de Reumatologia Ocupacional
Coordinator (Coordenador)
Milton Helfenstein Júnior, SP
Members (Membros)
Anna Beatriz Assad Maia Sandoval, DF
Antônio Techy, PR
César Augusto Fávaro Siena, SP
Mário Soares Ferreira, DF
Brazilian BIOBADA Commission
Comissão do BIOBADA Brasil
Coordinator (Coordenador)
David Cezar Titton, PR
Members (Membros)
Aline Ranzolin, PE
André Luiz Shinji Hayata, SP
Hellen Mary da Silveira de Carvalho, DF
Paulo Louzada-Junior, SP
Roberto Ranza, MG
Rheumatoid Arthritis Commission
Procedures Commission
Comissão de Artrite Reumatoide
Comissão de Procedimentos
Coordinator (Coordenadora)
Coordinators (Coordenadores)
Licia Maria Henrique da Mota , DF Jamil Natour, SP
Andrea B Vannucci Lomonte, SP
Luiza Helena Coutinho Ribeiro, SP
Monique Sayuri Konai, SP
Rita Nely Vilar Furtado, SP
Members (Membros)
Bóris Afonso Cruz, MG
Claiton Viegas Brenol, RS
Ivânio Alves Pereira, SC
Lucila Stange Rezende Fronza, PR
Manoel Barros Bertolo, SP
Max Victor Carioca Freitas, CE
Nilzio Antônio da Silva, GO
Paulo Louzada-Junior, SP
Rina Dalva Neubarth Giorgi, SP
Rodrigo Aires Corrêa Lima, DF
Osteoarthrosis Commission
Comissão de Osteoartrose
Coordinator (Coordenador)
Francisco Airton Castro da Rocha, CE
Members (Membros)
Antônio Carlos dos Santos Novaes, SP
Elda Matilde Hirose Pastor, SP
Francisco Saraiva da Silva Júnior, CE
Hilton Seda, RJ
Ibsen Bellini Coimbra, SP
Ricardo Fuller, SP
Vasculopathies Commission
Comissão de Vasculopatias Coordinator (Coordenador)
Roger Abramino Levy, RJ Members (Membros)
Adriana Danowski, RJ
Adriana Maria Kakehasi, MG
Alexandre Wagner S de Souza, SP
Andreas Funke, PR
Benedito do Espirito Santo Campos, SP
Henrique Luiz Staub, RS
Isabella Vargas de Souza Lima, BA
Jozélia Rego, GO
Jozélio Freire de Carvalho, SP
Image Commission
Comissão de Imagem Coordinator (Coordenador)
José Alexandre Mendonça, SP
Members (Membros)
Andrea B Vannucci Lomonte, SP
Cristiane Kayser Veiga da Silva, SP
Iêda Maria Magalhães Laurindo, SP
Inês Guimarães Silveira, RS
Jamil Natour, SP
José Carlos Amaral Filho, MS
Karine Rodrigues da Luz, SP
Simone Appenzeller, SP
Verônica Silva Vilela, RJ
Lupus Commission
Comissão de Lúpus
Coordinator (Coordenador)
Evandro Mendes Klumb, RJ
Members (Membros)
Domingos Sávio Nunes de Lima, AM
Eduardo Ferreira Borba Neto, SP
Elisa Martins das Neves de Albuquerque, RJ
Emília Inoue Sato, SP
Gilda Aparecida Ferreira, MG
João Carlos Tavares Brenol, RS
Lilian Tereza Lavras Costallat, SP
Luiz Carlos Latorre, SP
Maria Fernanda B de Resende Guimarães, ES
Mittermayer Barreto Santiago, BA
Spinal Commission
Comissão de Coluna Vertebral
Coordinator (Coordenador)
Marcos Renato de Assis, SP
Members (Membros)
Ari Stiel Radu Halpern, SP
Jamil Natour, SP
Luíza Helena Coutinho Ribeiro, SP
Renê Donizeti Ribeiro de Oliveira, SP
Silvio Figueira Antonio, SP
Washington Alves Bianchi, RJ
Osteomethabolic Diseases and
Osteoporisis Commission
Comissão de Doenças
Osteometabólicas e Osteoporose
Coordinator (Coordenadora)
Rosa Maria Rodrigues Pereira, SP
Members (Membros)
Ana Patricia de Paula, DF
Cristiano Augusto de F Zerbini, SP
Elaine de Azevedo, SP
Jaime Sanson Danowski, RJ
Laura Maria C de Mendonça, RJ
Mailze Campos Bezerra, CE
Marco Antonio Rocha Loures, PR
Sebastião Cezar Radominski, PR
Tatiana Freitas Tourinho, RS Vera Lúcia Szejnfeld, SP
Spondiloarthropathies Commission
Comissão de Espondiloartropatias
Coordinator (Coordenador)
Percival Degrava Sampaio-Barros, SP
Members (Membros)
Members (Membros)
Antônio Carlos Ximenes, GO
Célio Roberto Gonçalves, SP
Eduardo de Souza Meirelles, SP
Marcelo Medeiros Pinheiro, SP
Mauro Waldemar Keisermann, RS
Roberto Ranza, MG
Rubens Bonfiglioli, SP
Sueli Coelho da Silva Carneiro, RJ
Valderílio Feijó Azevedo, PR
Adriana Fontes Zimmermann, SC
Carolina de Souza Muller, PR
Cristiane Kayser Veiga da Silva, SP
Eutília Andrade Medeiros Freire, PB
Giselle Baptista Maretti, RJ
João Francisco Marques Neto, SP
Maria Cecília Fonseca Salgado, RJ
Maria de Fátima Lobato da Cunha Sauma, PA
Maria Teresa Correia Caleiro, SP
Pain, Fibromyalgia and Other
Painful Syndromes of the
Soft Parts Commission
SBR – Regionals
Comissão de Dor, Fibromialgia e Outras
Síndromes Dolorosas de Partes Moles
Rheumatology Society of Alagoas
Coordinator (Coordenador)
Sociedade Amazonense de Reumatologia
Roberto Ezequiel Heymann, SP
Rheumatology Society of Amazonas
Members (Membros)
Aline Ranzolin, PE
Daniel Feldman Pollak, SP
Eduardo dos Santos Paiva, PR
Eduardo José do Rozário e Souza, MG
José Eduardo Martinez, SP
José Roberto Provenza, SP
Luiz Severiano Ribeiro, MG
Marcelo Cruz Rezende, MS
Documentation and Historical
Registry Commission
Regionais – SBR
Sociedade Alagoana de Reumatologia
Dra. Janaina Rozendo F dos Santos
Dra. Maria do Socorro A de Souza
Sociedade Baiana de Reumatologia
Rheumatology Society of Bahia
Dra. Carla Souza Macedo
Sociedade de Reumatologia de Brasília
Rheumatology Society of Brasília
Dr Rodrigo Aires Correa Lima
Sociedade Catarinense de Reumatologia
Rheumatology Society of Santa Catarina
Dr. Gláucio Ricardo Werner de Castro
Sociedade Cearense de Reumatologia
Rheumatology Society of Ceará
Comissão de Documentação e
Registro Histórico
Dr. Jose Gerardo Araújo Paiva
Coordinator (Coordenador)
Rheumatology Society of Goiania
Joaquim Jaguaribe Nava Ribeiro, RJ
Members (Membros)
Célio Roberto Gonçalves, SP
Henrique Josef, SP
José Eduardo Gonçalves, CE
José Knoplich, SP
José Marques Filho, SP
Lauredo Ventura Bandeira, SP
Lipe Goldenstein, BA
Systemic Sclerosis Commission
Comissão de Esclerose Sistêmica
Sociedade Goiana de Reumatologia
Dra. Eleusa Fleury Taveira
Sociedade Maranhense de Reumatologia
Rheumatology Society of Maranhão
Dr. Jose Mauro Carneiro Fernandes
Sociedade Paraense de Reumatologia
Rheumatology Society of Pará
Dra. Maria de Fátima Lobato da Cunha Sauma
Sociedade Paraibana de Reumatologia
Rheumatology Society of Paraíba
Dra. Eutília Andrade Medeiros Freire
Sociedade Paranaense de Reumatologia
Rheumatology Society of Paraná
Dra. Marilia Barreto Gameiro Silva
Sociedade Pernambucana de Reumatologia
Rheumatology Society of Pernambuco
Dra. Lílian David de Azevedo Valadares
Sociedade Piauiense de Reumatologia
Rheumatology Society of Piauí
Dra. Joelma Moreira de Norões Ramos
Sociedade de Reumatologia do Espírito Santo
Rheumatology Society of Espírito Santo
Dra. Valeria Valim Cristo
Sociedade de Reumatologia
do Mato Grosso do Sul
Rheumatology Society of Mato Grosso do Sul
Dr. Marcelo Cruz Resende
Sociedade de Reumatologia
do Rio de Janeiro
Rheumatology Society of Rio de Janeiro
Dra. Francinne Machado Ribeiro
Sociedade de Reumatologia
do Rio Grande do Norte
Rheumatology Society of Rio Grande do Norte
Dr. Francisco Deoclécio Damasceno Rocha
Sociedade de Reumatologia
do Rio Grande do Sul
Rheumatology Society of Rio Grande do Sul
Dra. Inês Guimarães da Silveira
Sociedade Sergipana de Reumatologia
Rheumatology Society of Sergipe
Dra. Mônica Valeria S. Santana de Vecchi
Associação Mato-Grossense
de Reumatologia
Rheumatology Society Mato Grosso
Dr. Vander Fernandes
Sociedade Mineira de Reumatologia
Rheumatology Society of Minas Gerais
Dra. Cristina Costa Duarte Lanna
Sociedade Paulista de Reumatologia
Coordinator (Coordenador)
Rheumatology Society of São Paulo
Percival Degrava Sampaio-Barros, SP
Dr. Luis Carlos Latorre
Brazilian Society of Rheumatology (Sociedade Brasileira de Reumatologia)
Avenida Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466 – conjs. 93-94 – CEP (CEP): 01402-000 – São Paulo, SP, Brazil
Tel/fax: 55 11 3289-7165
E-mail: [email protected], [email protected]
Website:www.reumatologia.com.br
BRAZILIAN JOURNAL OF RHEUMATOLOGY
REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
Official Organ of Brazilian Society of Rheumatology
Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia
jan/feb 2011 • Volume 51 • NUMBER 1
jan/fev 2011 • VOLUME 51 • NÚMERO 1
ISSN: 0482-5004
Editorial | editorial
1
4
The Brazilian Journal of Rheumatology over the last
ten years – a Scientometrics-based view
A Revista Brasileira de Reumatologia nos últimos dez
anos – uma visão baseada em Cienciometria
Paulo Louzada-Junior, Max Victor Carioca Freitas
Original article | Artigo original
7
13
Assessing knowledge on fibromyalgia among internet users
Avaliação do nível de conhecimento sobre fibromialgia entre usuários da internet
Felipe Azevedo Moretti, Roberto Ezequiel Heymann, Valdecir Marvulle, Daniel Feldman Pollak, Rachel Riera
20
29
Potential drug interactions in patients with rheumatoid arthritis
Potenciais interações medicamentosas em pacientes com artrite reumatoide
Fabíola Bagatini, Carine Raquel Blatt, Gabriela Maliska, Gunter Voges Trespash, Ivânio Alves
Pereira, Adriana Fontes Zimmermann, Bernd Heinrich Storb, Mareni Rocha Farias
40
46
Low prevalence of reactive PPD prior to infliximab use: comparative
study on a population sample of the Hospital Geral de Fortaleza
Baixa prevalência de PPD reativo prévia ao uso de infliximabe: estudo
comparativo em população amostral do Hospital Geral de Fortaleza
Maria Roseli Monteiro Callado, José Rubens Costa Lima, Christiane Aguiar Nobre, Walber Pinto Vieira
53
61
Translation into Brazilian Portuguese and validation of the fivepart questionnaire for identifying hypermobility
Tradução e validação do The five part questionnaire for identifying
hypermobility para a língua portuguesa do Brasil
Daniela Aparecida de Moraes, Carlos Alberto Baptista, José Alexandre Souza Crippa, Paulo Louzada-Junior
review article | Artigo de revisão
70
75
Assessment measures in systemic lupus erythematosus
Medidas de avaliação em lúpus eritematoso sistêmico
Eutília Andrade Medeiros Freire, Laís Medeiros Souto, Rozana Mesquita Ciconelli
81
88
The respiratory tract and juvenile rheumatic diseases
O aparelho respiratório e as doenças reumáticas da infância e da adolescência
Vinicius Domingues, Marta Cristine Félix Rodrigues, Christianne Costa Diniz,
Rozana Gasparello de Almeida, Flavio Roberto Sztajnbok
case report | relato de caso
97
100
Tropical pyomyositis in a patient with systemic lupus
erythematosus and HTLV 1/2 infection
Piomiosite tropical em paciente com lúpus eritematoso
sistêmico e infecção por HTLV 1/2
Hérica Cristiani Barra de Souza, Barbara Nascimento de Carvalho, Marina Gonçalves Veras de
Morais, Guilherme Zager Monteiro, Fabiano Takaaki Emori, Luiz Carlos Latorre
104
106
IgA nephropathy in spondyloarthritis
Nefropatia por IgA nas espondiloartrites
Daniela Castelo Azevedo, Gilda Aparecida Ferreira, Marco Antônio P. Carvalho
editorial
A Revista Brasileira de Reumatologia nos últimos
dez anos – uma visão baseada em Cienciometria
C
ienciometria é o estudo dos aspectos quantitativos
da ciência enquanto uma disciplina ou atividade
econômica. A cienciometria é um segmento da
sociologia da ciência, sendo aplicada ao desenvolvimento
de políticas científicas. Envolve estudos quantitativos das
atividades científicas, incluindo a publicação e, portanto,
sobrepondo-se à bibliometria.
Nestes últimos dez anos, inúmeros foram os esforços
empreendidos pela Sociedade Brasileira de Reumatologia no
intuito de se obter melhorias na editoração dos artigos e em
aumentar a visibilidade da nossa revista. Dentre eles, está a
indexação da revista nas seguintes bases de dados: LILACS,
SciELO, Scopus® e Index Copernicus. Atualmente, com a
indexação ao PubMed, a nossa visibilidade no meio científico
internacional foi ampliada. Dentre esses bancos de dados, o
fornecido pelo Scopus® permitiu traçar um perfil cienciométrico da nossa revista nestes últimos dez anos.
Antes de analisar os dados da nossa revista, seria importante definir alguns parâmetros utilizados na cienciometria. O
primeiro deles é o fator de impacto (FI). O FI foi criado para
tentar medir qualidade. A qualidade pode ser estabelecida
pré-publicação, com a participação dos revisores realizando
peer-review, e pós-publicação, com a computação das citações. Existem dois sistemas de indexação que geram fator
de impacto. O mais divulgado é o ISI-JCR®, estabelecido
pela base de dados Web of Science®, mantido pela Thomson
Reuters®. Ele é calculado segundo o exemplo:
Fator de Impacto®
=
2010-JCR
4
número de citações em 2009 dos
artigos publicados 2007-2008
número de artigos publicados na
revista em 2007-2008
Analisando esta fórmula de cálculo, o fator de impacto de
uma revista em 2010 dependerá das citações que ocorreram
em 2009, referentes aos artigos publicados pela revista no
biênio anterior (2007-2008). Assim, se uma revista obteve 140
citações em 2009 (referente aos artigos do biênio 2007-2008),
ao dividir pelo número de artigos publicados no biênio 20072008 (por exemplo, 140 artigos), o fator de impacto do ano
de 2010 será igual a um.
O outro fator de impacto é o SJR, estabelecido pelo
sistema de indexação Scopus-SCIMAGO®, mantido pela
Elsevier. A medida do fator de impacto do SCIMAGO® é
muito semelhante ao do ISI-JCR®, com coeficiente de regressão igual a 0,97. Assim, A RBR será analisada a partir
dos dados originados a partir do sistema de indexação do
Scopus-SCIMAGO® (www.scimagojr.com), sistema este
aberto e gratuito para toda a comunidade científica.
Na Tabela 1, estão representados os parâmetros da RBR
durante os últimos dez anos (1999-2008). Nesse período, o
índice de impacto do SCIMAGO-SJR® da RBR caiu de 0,045
para 0, 031, sendo que nos anos 2004 e 2005 ele foi zero. O
total de artigos publicados por ano variou de 53 a 92 artigos,
sendo que nos anos de 2001, 2002, 2003 e 2004 não houve
indexação.
A RBR é um periódico com autocitação pequena. No caso,
autocitação é definida em relação à revista e não ao autor. Por
exemplo, se um periódico tem 20% de autocitação, significa
que em média 20% dos artigos presentes na lista de referências
foram publicados pelo mesmo periódico. Em relação ao ano de
2008, ocorreram somente 15 autocitações do total de artigos
publicados na RBR, valor bastante reduzido se considerarmos
que nesse mesmo ano a RBR citou 1.497 artigos. Assim, o
índice de autocitação é de 1%, o que contribui para o baixo
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):1-6
editorial
fator de impacto da revista. Para exemplificar, o Arthritis &
Rheumatism tem 10% de autocitação e o Annals Rheumatic
Diseases possui 8%. Interessante observar que o FI do Annals
aumentou em relação diretamente proporcional ao aumento
da autocitação. Em 1999, o Annals apresentava FI igual a
2,07 e autocitação de 1,5%. Em 2008, o FI subiu para 6,67 e
autocitação para 16%. A Thomson Reuters® (Web of Science®)
e a Scopus® consideram limite de 50% para autocitação, considerando ideal 20% a 30%. Desta forma, devemos estimular
os autores a citar artigos anteriormente publicados pela RBR
pertinentes ao trabalho científico a ser publicado. Se não valorizarmos o que publicamos, poucos também o farão.
O índice cites/doc – 2 years – é calculado da mesma forma que o calculado pelo fator de impacto do JCR do Web of
Science® (Tabela 1). O índice da RBR melhorou durante os
últimos dez anos, saindo de 0,07 em 1999, obtendo o valor de
0,23 em 2008. A melhora do índice ocorreu pelo aumento do
número de documentos citados por ano (cited docs, Tabela 1)
na década analisada, chegando a 38 citações em 2008. Possível
explicação para esse aumento foi a publicação de consensos de
tratamentos pela SBR, durante o biênio 2007-2008. Em uma
situação hipotética, caso houvesse a indexação da RBR pela
Web of Science®, o fator de impacto ISI-JCR® aproximado
seria de 0,20.
A Figura 1 mostra o desempenho da RBR durante os anos
2001-2008, mostrando a evolução do SJR, do fator de impacto,
número de citações em 2 anos, número de artigos publicados
nestes 2 anos (semelhante ao FI do JCR) e o total de citações
por ano. O SCIMAGO disponibiliza gratuitamente a inclusão
desta figura no site da revista.
Na Tabela 2, estão representadas as comparações por
ano do índice cites/doc 2 years (número de citações a cada 2
anos/número de artigos publicados no biênio, equivalente ao
F­I-JCR-ISI®), entre a revista de maior fator de impacto (Arthritis
& Rheumatism), a revista que ocupa a última posição do Quartil
2 (Q2 – Pediatric Rheumatology), a revista que ocupa o primeiro
lugar do Q3 (Acta Ruematologica Portuguesa), a revista que
ocupa o último lugar do Q3 (International Journal of Rheumatic
Diseases) e a Revista Brasileira de Reumatologia que ocupa o
primeiro lugar do Q4. A RBR passou a ter indexação a partir de
2006, com aumento progressivo do seu fator de impacto. Caso
estivéssemos indexados no Web of Science®, este possivelmente
seria o FI-JCR da nossa revista. É interessante observar que
revistas recentemente indexadas ao Scopus®, como a Pediatric
Rheumatology e a Acta Reumatologica Portuguesa rapidamente
alcançaram FI superiores ao da RBR (Tabela 2).
Figura 1.
Revista Brasileira de Reumatologia
Indicador
2001-2008
Valor
SJR
0,03
Citações
por doc
0,23
Total de
citações
47
www.scimagojr.com
Tabela 1
Análise da Revista Brasileira de Reumatologia pelo SCIMAGO-SJR, ano base de 2009, biênio 2007-2008
Indicadores
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
SJR
0,045
0,042
0,039
0,041
0,038
0
0
0,031
0,03
0,031
Total de documentos
Total de referências
Autocitação (3anos)
Documentos citáveis (3 anos)
75
53
0
0
0
0
80
92
74
70
1,884
1,441
0
0
0
0
1,756
2,125
1,868
1,497
0
5
0
0
0
0
0
3
9
15
132
196
177
110
46
0
0
65
147
217
Citações / Documento (2 anos)
0,07
0,05
0,02
0
0
0
0
0,05
0,11
0,23
Referências / Documento
25,12
27,19
0
0
0
0
21,95
23,1
25,24
21,39
Documentos citados
Documentos não citados
% Colaboaração Internacional
8
11
2
2
1
0
0
3
16
38
143
215
208
126
52
0
0
77
156
208
0
0
0
0
0
0
58,75
47,83
21,62
11,43
SJR: SCImago Journal & Country Rank: http://www.scimagojr.com, acessado em 30 de setembro 2010.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):1-6
Rev Bras Reumatol 2010;50(6):609-12
editorial
Tabela 2.
Comparação entre as revistas de maior fator de impacto do quartil 1 (Q1, Arthritis & Rheumatism), do quartil 2 (Q2, Pediatric
Rheumatology), do quartil 3 (Q3, Acta Reumatologica Portuguesa), a de menor fator de impacto do quartil 3 (International
Journal of Rheumatic Diseases) e a de maior fator de impacto do quartil 4 (Q4, Revista Brasileira de Reumatologia)
Journal
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Arthritis and Rheumatism (Q1)
5,37
5,692
6,198
6,900
7,193
8,471
8,461
8,956
8,203
7,698
Pediatric Rheumatology (Q2)
0,00
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,824
Acta Reumatologica Portuguesa (Q3)
0,00
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,161
0,613
International Journal of
Rheumatic Diseases (Q3)
0,00
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,255
0,161
0,226
0,264
Revista Brasileira de Reumatologia (Q4)
0,06
0,053
0,018
0,000
0,000
0,000
0,000
0,046
0,109
0,230
Para que este índice aumente, será necessário aumentar
o número de citações dos artigos da revista durante o ano de
2010, referente aos artigos publicados no biênio de 2008-2009.
Novamente enfatizamos a necessidade de os novos autores da
RBR prestigiarem a revista, não só por meio da submissão de
artigos originais, mas também citando os artigos publicados
na RBR em suas publicações em outros periódicos e na própria RBR.
Em continuidade aos valorosos esforços realizados por
todos os editores que nos precederam, a nossa meta principal
será tentar manter regular a sua periodicidade. Periodicidade
é o parâmetro número um para indexação e manutenção de
indexação em qualquer base de dados, seja PubMed, Web of
Science® e Scopus®. Mantendo a linha editorial prévia, a RBR
priorizará artigos originais, limitando a publicação de casos
clínicos para 2 a 3 por fascículo. A RBR continuará bilíngue,
tanto a submissão quanto a publicação. Além disso, tentaremos
6
reduzir o tempo entre a submissão e a publicação na revista,
incluindo o sistema de publicação on-line first.
Por fim, gostaríamos de agradecer a confiança depositada, especialmente ao presidente Geraldo da Rocha Castelar
Pinheiro, por este grande desafio de editar a Revista Brasileira
de Reumatologia.
Paulo Louzada-Junior, MD
Max Victor Carioca Freitas, MD
Editores-chefe da Revista Brasileira de Reumatologia 2011
REFERENCES
REFERÊNCIAS
1.
SCImago. (2007). SJR – SCImago Journal & Country Rank, retrieved
on September 30, 2010, from http://www.scimagojr.com.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):1-6
Artigo original
Avaliação do nível de conhecimento sobre
fibromialgia entre usuários da internet
Felipe Azevedo Moretti1, Roberto Ezequiel Heymann2, Valdecir Marvulle3, Daniel Feldman Pollak4, Rachel Riera5
Resumo
Objetivo: Analisar o nível de conhecimento sobre fibromialgia em uma amostra incluindo pacientes, familiares e
profissionais de vários estados do Brasil. Métodos: Análise dos resultados de 362 adultos que acessaram o site do
Grupo de Apoio à Fibromialgia (www.unifesp.br/grupos/fibromialgia) e responderam a um questionário eletrônico de
conhecimento sobre a síndrome. As respostas foram avaliadas em relação a idade, sexo, nível de escolaridade e tipo de
interesse no Grupo. Resultados: 92% eram mulheres e 62% haviam completado o ensino superior. O pior resultado foi
no domínio “proteção articular e conservação de energia”, seguido pelo domínio “conhecimento sobre medicação”. O
melhor resultado ocorreu no domínio “exercícios para fibromialgia”. Houve diferença significativa entre os gêneros,
sendo as mulheres responsáveis por um porcentual maior de acertos. O gênero feminino foi responsável por um resultado
estatisticamente superior em cinco análises estatísticas (quatro perguntas e um domínio). Conclusões: O estudo sugere
a necessidade de um planejamento estratégico para ações educativas sobre fibromialgia no Brasil.
Palavras-chave: fibromialgia, educação, conhecimento, internet.
[Rev Bras Reumatol 2011;51(1):7-19] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUÇÃO
A abordagem educacional é um procedimento de grande relevância no tratamento da fibromialgia.1,2,3 Segundo Cedraschi
e sua equipe,4 o processo educativo sobre fibromialgia deve
incluir orientações sobre a síndrome, aulas de automanejo dos
sintomas, prática de exercícios físicos,5,6 discussões sobre o
tratamento medicamentoso e outras abordagens cognitivas e/
ou comportamentais.7
Bodenheimer et al.8 sugerem que os programas educacionais são capazes de gerar redução do uso de medicamentos,
do número de visitas ao médico9 e do tempo de internação
hospitalar.10
Embora tenha sido possível identificar diversos estudos
que sinalizam a importância da educação para o tratamento
da síndrome, é relativamente pequeno o conhecimento sobre
a eficácia das distintas estratégias educacionais adotadas.
Nas pesquisas sobre educação em fibromialgia, geralmente
se avaliam aspectos clínicos, como dor, humor e qualidade de
vida, mas não é comum que se analise o grau de conhecimento
sobre a doença que os pacientes têm ou venham a adquirir com
o programa.4 No entanto, esse é um processo extremamente
importante, pois o objetivo maior da educação em saúde é a
aquisição de conhecimento específico sobre a doença, a fim
de auxiliar os pacientes no manejo e enfrentamento das condições crônicas.11
Submetido em 4/3/2010. Aprovado, após revisão, em 12/12/2010. Declaramos a inexistência de conflito de interesse. Comitê de ética nº 0179/08.
Universidade Federal de São Paulo – Unifesp.
1. Pós-Graduando do Centro Cochrane do Brasil – Unifesp; MBA em Economia e Gestão em Saúde
2. Professor Doutor em Reumatologia pela Unifesp
3. Professor Doutor da Universidade Federal do ABC – UFABC
4. Professor Doutor da Unifesp – Doutorado em Reumatologia
5. Mestrado pelo Centro Cochrane do Brasil; Pesquisadora do Centro Cochrane
Correspondência para: Felipe Azevedo Moretti. Rua Pedro de Toledo, 598, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [email protected].
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):7-19
13
Moretti et al.
Instrumentos capazes de mensurar conhecimentos específicos podem ser úteis nas políticas de saúde pública, pois são
marcadores importantes no auxílio às necessidades específicas
de determinado grupo ou programa.12
Com esse objetivo, foi aplicado um questionário a respeito
de fibromialgia (FKQ),13 desenvolvido na Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp), como forma de identificar eventuais
estratégias de educação para uma população específica: indivíduos que buscam informações sobre saúde na internet.
MÉTODOS
Inicialmente foi desenvolvido um portal na internet (www.
unifesp.br/grupos/fibromialgia) capaz de fornecer orientações
sobre fibromialgia e atrair indivíduos interessados no tema.
Nesse portal, foi disponibilizada uma versão on-line do questionário FKQ, com o seguinte convite: “teste seu conhecimento
sobre fibromialgia”. Antes de seu preenchimento, os indivíduos
eram orientados a inserir dados como: sexo, idade, escolaridade, tipo de usuário (paciente, amigo ou parente, profissional
interessado em conteúdo científico). Após o preenchimento,
o indivíduo recebia um feedback quanto à sua porcentagem
de acertos. Os usuários do site também foram incentivados
a deixar contribuições por e-mail sobre as reivindicações e
necessidades específicas relativas à fibromialgia.
Na análise dos resultados, foram considerados os domínios do
questionário FKQ: “Conhecimento Geral sobre a Fibromialgia”
(Perguntas 1 a 5), “Medicamentos na Fibromialgia” (Perguntas 6 a
9), “Exercícios na Fibromialgia” (Perguntas 10 a 13) e “Proteção
Articular e Conservação de Energia” (Perguntas 14 a 18).
Os dados foram coletados durante seis meses (de novembro
de 2008 a abril de 2009) após aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital São Paulo, sob o Protocolo nº 0179/08.
Os dados foram armazenados e avaliados por meio do
programa estatístico SPSS, versão 2004. Na análise estatística,
levou-se em conta a soma dos acertos totais, ou seja, o indivíduo que acertava a resposta toda recebia pontuação equivalente
a 1 (um), enquanto aquele que acertava apenas parte recebia
pontuação proporcional. Foi analisada também a proporção de
acertos e erros relacionada aos dados solicitados (gênero, idade,
escolaridade e tipo de usuário). Foram utilizados os seguintes
testes estatísticos: qui-quadrado, Mann-Whitney, Friedman,
teste de Fisher e teste binomial.
RESULTADOS
Em um período de seis meses, o site registrou 4.224 acessos,
com uma média de 704 acessos por mês. Do total de acessos,
14
362 pessoas responderam ao FKQ e 95 indivíduos enviaram
e-mails com sugestões sobre necessidades específicas relativas
à fibromialgia.
A idade média dos indivíduos que responderam ao FKQ foi
de 40 anos. Da amostra estudada, 92% eram mulheres e 8%,
homens. Quanto ao nível de escolaridade, 62% tinham ensino
superior completo, 36% haviam concluído o ensino médio
e 2% haviam completado apenas o ensino básico. Das 329
pessoas que responderam sobre o perfil de interesse no site,
84% eram pacientes, 9% declararam-se amigos ou familiares
de pacientes com fibromialgia e 7% afirmaram ser profissionais com interesse científico no Grupo. A Tabela 1 apresenta
a frequência de acerto das respostas.
Tabela 1
Aproveitamento dos 362 indivíduos conforme
as perguntas do questionário
Acertos
(%)
Número Pergunta
2
Quais são os principais sintomas da fibromialgia?
92
3
Além dos sintomas já elencados, escolha
mais um que possa estar presente.
92
12
Qual é a melhor maneira de um paciente
com fibromialgia se exercitar?
92
14
Qual é a melhor maneira de você
conservar sua energia?
90
10
Qual a alternativa correta quanto à atividade
física no tratamento da fibromialgia?
89
15
São maneiras corretas de conservar sua energia...
88
5
O que pode acontecer ao paciente
devido à fibromialgia?
86
8
Quais são as melhores associações de
tratamento para fibromialgia?
86
13
Melhores métodos de reabilitação
do paciente com fibromialgia
86
4
O que é necessário para se confirmar
o diagnóstico da fibromialgia?
82
11
Qual é a importância dos exercícios
para quem tem fibromialgia?
82
18
Assinale uma alternativa correta
sobre a fibromialgia.
82
7
São remédios receitados no
tratamento da fibromialgia...
79
6
Quais são os medicamentos mais indicados
no tratamento da fibromialgia?
78
1
Assinale duas alternativas corretas
sobre a causa da fibromialgia.
69
9
Quais os efeitos colaterais mais comuns dos
medicamentos usados na fibromialgia?
61
16
Qual é a melhor maneira de proteger
as articulações (juntas)?
57
17
Qual é a melhor maneira de proteção articular?
27
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):7-19
Avaliação do nível de conhecimento sobre fibromialgia entre usuários da internet
A análise estatística mostra maior frequência de acertos
nas respostas de participantes do gênero feminino. A maior
diferença entre os dois gêneros foi observada na Questão 11,
que aborda a importância dos exercícios físicos para a fibromialgia (Tabela 2).
Observou-se diferença significativa quanto à escolaridade
nas respostas de números 4 (P = 0,008), 10 (P = 0,005) e 14
(P = 0,007), conforme apresentado na Tabela 3. Não foram
encontradas diferenças significativas entre “nível médio” e
“nível superior” nas análises das respostas às perguntas 4 e
Tabela 2
Diferenças significativas na quantidade de respostas corretas de acordo com o sexo
Masculino
Pergunta
5. Com o passar do tempo, o que pode acontecer
ao paciente devido à fibromialgia?
11. Qual a importância dos exercícios
para quem tem fibromialgia?
13. Escolha os dois melhores métodos que podem ser
utilizados na reabilitação do paciente com fibromialgia.
14. Qual é a melhor maneira de você conservar sua energia?
15. Quais são as outras maneiras corretas de
você conservar sua energia?
Feminino
Acertos
n
%
n
%
0 acertos em 2
5
17,9
17
5,1
1 acertos em 2
3
10,7
58
17,5
2 acertos em 2
20
71,4
257
77,4
100,0
Total
28
100,0
332
0 acerto em 1
10
35,7
56
16,9
1 acertos em 1
18
64,3
276
83,1
Total
28
100,0
332
100,0
0 acertos em 2
4
14,3
22
6,6
1 acertos em 2
7
70,0
40
71,4
2 acertos em 2
17
94,4
270
97,8
100,0
Total
28
100,0
332
0 acerto em 1
6
21,4
29
8,7
1 acertos em 1
22
78,6
303
91,3
Total
28
100,0
332
100,0
0 acertos em 2
4
14,3
13
4,8
1 acertos em 2
2
7,1
48
14,5
2 acertos em 2
22
78,6
271
81,6
Total
28
100,0
332
100,0
Valor
de P*
0,022
0,013
0,034
0,029
0,32
Teste do qui-quadrado, frequência mais alta de respostas corretas entre as mulheres.
Tabela 3
Diferenças significativas na quantidade de respostas corretas de acordo com o nível de escolaridade
Escolaridade (nível)
Primário
Pergunta
4. O que é necessário para se confirmar
o diagnóstico de fibromialgia?
10. Indique a alternativa correta quanto à atividade
física no tratamento da fibromialgia
14. Qual é a melhor maneira de você
conservar sua energia?
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):7-19
Médio
Superior
Acertos
n
%
n
%
n
%
0 acerto em 2
2
25,0
7
6,1
7
3,5
1 acerto em 2
3
37,5
35
30,4
41
20,7
2 acertos em 2
3
37,5
73
63,5
150
75,7
Total
8
100
115
100
198
100
0 acerto em 1
2
25,0
18
15,6
11
5,5
1 acerto em 1
6
75,0
97
84,4
187
94,5
Total
8
100
115
100
198
100
0 acerto em 1
3
37,5
15
13,0
14
7,1
1 acerto em 1
5
62,5
100
87,0
184
92,9
Total
8
100
115
100
198
100
15
Moretti et al.
14 (P = 0,066 para questão 4 e P = 0,079 para a questão 14,
qui-quadrado). Nas respostas à Questão 4, na comparação do
“nível primário” com os outros dois níveis, houve diferença
significativa na proporção de 2 acertos em 2 (P = 0,049, teste
de Fisher). Quanto às respostas para a pergunta de número 10,
não foram encontradas diferenças significativas entre “nível
médio” e “nível primário” (P = 0,488, qui-quadrado). Porém,
houve diferença significativa na comparação entre “nível
superior” e os outros dois níveis (P = 0,002, teste binomial).
Por último, na Questão 14 a frequência de acertos no “nível
primário” foi significativamente menor do que nos outros dois
níveis (P = 0,036, teste de Fisher).
Ao comparar a frequência de acertos entre os quatro domínios do questionário, houve diferença significativa pelo teste
de Friedman para amostras dependentes (P = 0,001). Houve
diferença estatisticamente significante entre todos os domínios.
No domínio 3 (Exercícios na fibromialgia), encontrou-se uma
frequência de acertos significativamente maior que no domínio
1 (Conhecimento geral sobre a fibromialgia), o qual, por sua
vez, teve mais acertos que o domínio 2 (Medicamentos na
fibromialgia) e que o domínio 4 (Proteção articular e conservação de energia).
Ao comparar a porcentagem de acertos de cada domínio
com a variável gênero, encontrou-se diferença significativa
no domínio 3. Nesse domínio, o número de acertos do gênero
feminino foi significativamente maior em relação ao gênero
masculino (P = 0,005, teste de Mann-Whitney ). Nos outros três
domínios, não houve diferença significativa entre os gêneros.
A partir da análise das mensagens por e-mail, observou-se
uma demanda sistemática por maior atenção dos profissionais
médicos no contato com o paciente e na busca de informações
sobre a doença. Observaram-se ainda manifestações contundentes quanto à falta generalizada de conhecimentos sobre
fibromialgia na sociedade.
Outro aspecto relevante foram as queixas no campo das
medicinas legal e trabalhista. E, entre os tópicos destacados,
estão: a dificuldade para se trabalhar nos dias em que as dores
estão mais acentuadas, o preconceito dos companheiros de
trabalho –que não entendem ou estigmatizam o problema – e
as dificuldades enfrentadas nos procedimentos que envolvem
o INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social).
Muitos pacientes também relataram a necessidade de se
fazerem outras opções de tratamento, afirmando que as opções atuais não resolvem ou surtem pouco efeito. Além disso,
muitos apontaram a falta de divulgação e informação sobre
a síndrome, assim como a possibilidade de acesso a terapias
alternativas, profissionais mais capacitados e formas de atuação
descentralizada e universal.
16
A seguir, foram destacadas algumas frases recebidas por
e-mail:
• A maioria das pessoas não conhece nada sobre
fibromialgia e fica difícil sermos compreendidas,
principalmente no ambiente de trabalho.
• Divulgar mais a doença, para que as pessoas que
não têm possam acreditar em nós. E também para
que mais pessoas saibam do que estão sofrendo.
• Às vezes, pensam que estamos inventando a doença. O
direito ao afastamento remunerado iria ajudar muito.
• Mais esclarecimentos sobre a fibromialgia
e maior acesso a remédios.
• Muitos médicos não reconhecem a fibromialgia como
síndrome. Parece que a consideram um modismo e não
se habilitam a cuidar ou encaminhar seus pacientes.
• A legislação deveria considerar os casos de
fibromialgia, porque muitas vezes a pessoa
não tem condições de trabalhar.
• Direito trabalhista, pois não existe amparo legal
junto ao INSS e ninguém finge sentir dor.
• Não encontramos reumatologistas em nenhum posto
de saúde para fazer o tratamento. Deveria haver um
espaço para hidroginástica, entre outras terapias.
• Maior cobertura nos tratamentos alternativos, como, por
exemplo, hidroterapia e outras coisas benéficas, mas
que nem sempre são acessíveis, devido ao alto custo.
• Que os profissionais de saúde sejam preparados,
que a nossa família seja orientada, pois eles
não acreditam que o fibromiálgico tenha tanta
dor em vários lugares ao mesmo tempo.
• Profissionais para nos atender e diagnosticar com
precisão e em tempo hábil. Também é necessário
que ampliem nossos direitos trabalhistas.
• Abertura de programas alternativos para “cura
ou alívio” da fibromialgia, espalhados pelo
Brasil. Nota-se que técnicas são criadas por
determinados profissionais, porém em grandes
centros, sem o alcance da população em geral.
• Mais rapidez no agendamento de consultas com
profissionais que cuidam dos portadores de fibromialgia.
• Os medicamentos são caros e fora de acesso para
quem ganha um salário mínimo, dois ou três. O SUS
não oferece medicamentos bons para fibromialgia.
• Que os convênios médicos reconhecessem a
fibromialgia como doença, e não apenas um
estresse, e cobrisse os tratamentos alternativos,
que hoje são muito caros e inacessíveis.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):7-19
Avaliação do nível de conhecimento sobre fibromialgia entre usuários da internet
• Informações sobre tratamentos novos,
medicamentos, e como encontrar um profissional
disposto e esclarecido para nos ajudar.
DISCUSSÃO
A internet como forma de avaliar o nível educacional e como
forma de promoção de saúde já se mostrou uma ferramenta
útil e capaz de trazer benefícios para a saúde dos fibromiálgicos.11,12 Esses estudos revelam que usuários de sites (que
buscam informações específicas, ou que interagem através
da internet) são favorecidos em várias dimensões: melhor
relacionamento social, melhora clínica, maior automanejo da
doença, maior qualidade de vida, mudanças comportamentais
positivas, entre outras.
Nesse sentido, estratégias de saúde pública – traçadas a
partir de ferramentas como a internet – devem ser estimuladas, tendo em vista seu potencial positivo e outras facilidades
como: praticidade, possibilidades de se atingir um contingente
populacional maior ou de integrá-los sem a limitação física
presencial.
A relação de 92% de mulheres e 8% de homens entre os
que responderam ao questionário (11 mulheres para cada
homem) pode ser explicada pelo fato de a prevalência da
síndrome ser bem mais acentuada em mulheres do que em
homens. Essa proporção é apontada como de 6 a 10 mulheres
para cada homem.14
Sobre a escolaridade da amostra estudada (61,8% com nível
superior completo), os dados encontrados também condizem
com o que apontam as pesquisas sobre acesso à internet da
população brasileira. O IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística) indica que o percentual de pessoas que acessam a
internet no Brasil cresce conforme o nível de escolaridade. Em
levantamento realizado em 2005 sobre o porcentual de pessoas
que utilizaram a internet – de acordo com os anos de estudo –,
os achados mostram os seguintes grupos: [G1] Sem instrução
ou menos de 4 anos de estudo = 2,5% acessam a internet; [G2]
4 a 7 anos de estudo = 10,1% acessam a internet; [G3] 8 a 10
anos de estudo = 22,6% acessam a internet; [G4] 11 a 14 anos
de estudo = 42,8% acessam; [G5] 15 anos ou mais de estudo =
76,2% acessam.15
Quanto ao uso de questionários específicos, capazes de
mensurar os níveis de conhecimento acerca de uma doença,
no caso da fibromialgia os estudos são raros. Após revisão da
literatura feita na base eletrônica de dados Pubmed, utilizando
os termos “fibromialgia” e “conhecimento”, foram identificados 123 artigos, porém nenhum deles se referia especificamente à avaliação do grau de conhecimento sobre a síndrome.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):7-19
Os artigos encontrados avaliavam a percepção sobre a doença
e o respectivo impacto sobre a saúde, na visão dos pacientes
e familiares.16,17,18,19
O único estudo encontrado utilizando questionário a respeito do conhecimento sobre fibromialgia foi uma dissertação
de mestrado da Unifesp, na qual a autora aponta o fato de que,
na ocasião, não havia questionários para aplicação em tais
casos, ressaltando a importância da construção e da validação
do FKQ.13
Os resultados obtidos no presente estudo, no sentido de que
os domínios com menor índice de acertos são “Medicamentos
na fibromialgia” e “Proteção articular/conservação de energia”,
sugerem a criação de estratégias públicas de educação focadas
nestes tópicos.
No Brasil, estudos revelam falhas na assistência médica
e farmacêutica, no que tange à orientação medicamentosa
dispensada aos pacientes.20,21,22 Segundo o Guia Para a
Boa Prescrição Médica, da Organização Mundial da Saúde
(OMS),23 após selecionar o tratamento medicamentoso e preencher a receita, o médico deve informar ao paciente sobre os
objetivos a curto (ou a longo) prazo do tratamento instituído, a
respeito de como, quando e por quanto tempo o medicamento
deve ser tomado; sobre seus benefícios e riscos (interações
medicamento-medicamento ou medicamento-alimento, reações adversas, intoxicações) e sobre procedimentos a serem
seguidos no caso de efeitos adversos.
Arrais et al.20 sugerem que a ausência do farmacêutico
nas unidades públicas e privadas é fator crítico para a implementação do uso racional de medicamentos. Ainda apontam
que, atualmente, verifica-se a necessidade do resgate das
relações médico-paciente e farmacêutico-paciente, como
aspecto-chave para a melhoria da qualidade do serviço de
saúde, em que a personalização da assistência, a humanização
do atendimento e o direito à informação são componentes
básicos desse processo.
Quanto à elevada frequência de erros no domínio “proteção articular e conservação de energia”, destacam-se, entre
os eventuais fatores envolvidos, (a) pequena valorização
desse quesito no quadro da fibromialgia (diferentemente do
que acontece nos quadros de artrite reumatoide); (b) pouco
tempo despendido por médicos e profissionais de saúde para
orientarem seus pacientes quanto às atividades de vida diária;
(c) má formulação do domínio no questionário.
No rol das perguntas com maior índice de acerto, que envolvem sintomas da síndrome e meios de se exercitar, considera-se
que um dos possíveis fatores indutores seja a própria percepção
dos pacientes sobre os sintomas que apresentam. Considerase ainda que os sintomas de maior prevalência (presentes nas
17
Moretti et al.
perguntas) costumam ganhar destaque entre os pacientes, a
mídia e os profissionais de saúde, o que favorece o porcentual
de acerto. No mesmo sentido, a ampla difusão da importância
da atividade física deve induzir maior preocupação quanto a
essa prática na prevenção da fibromialgia.
A hipótese para o fato de as mulheres apresentarem
maior desempenho no teste de conhecimento sobre a fibromialgia gira em torno da prevalência da síndrome, que é
bem mais elevada entre elas do que entre os homens.14 Esse
fato proporciona maior busca por informações por parte das
mulheres e, consequentemente, maior conhecimento acerca
da síndrome. Alguns autores sugerem que a incidência de
10% da doença entre os homens e de 90% entre as mulheres
pode estar subestimada, e que a distinção entre os gêneros
tende a ser importante.24,25 Os homens tendem a apresentar
queixas mais relacionadas à autoestima, à autopercepção
e ao impacto nos papéis sociais. Além de menor relato de
sintomas, o impacto em termos de perda de qualidade de
vida é inferior entre os homens, que conseguem preservar melhor nível de funcionalidade. Homens queixam-se
menos de distúrbios de sono, fadiga e dor generalizada, o
que aumenta o risco de diagnósticos falsos-negativos, uma
vez que eles apresentam principalmente um quadro de dor
pauciarticular, de características menos subjetivas.26,27 Esses
elementos sugerem que programas educativos que disseminem as particularidades dos gêneros podem propiciar maior
busca por informações, assim como maior probabilidade de
diagnósticos corretos.
Os resultados obtidos na análise dos e-mails vão ao encontro dos dados obtidos por Kuahara,28 que salienta a necessidade
de ações pontuais, capazes de minimizar os preconceitos e
estigmas acerca da síndrome, assim como estratégias que
propiciem melhor atenção trabalhista, médica e familiar a essa
classe de pacientes.
Como implicações para a prática, os autores sugerem o
uso de intervenções em cuidados e políticas de saúde pública
focadas na conscientização e no aprendizado de pacientes com
fibromialgia, principalmente em tópicos como medidas de
proteção articular e conservação de energia. Ainda é necessário
que se divulgue e aplique o questionário FKQ na prática, bem
como que ele seja traduzido e validado em outros idiomas, com
o objetivo de padronizar futuros estudos focados no conhecimento dos portadores de fibromialgia sobre a própria doença.
Isso permitiria conclusões mais consistentes para direcionar
tomadas de decisão e auxiliar profissionais da saúde e pacientes
no manejo da doença.
18
REFERences
referências
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19
Artigo original
Potenciais interações medicamentosas em
pacientes com artrite reumatoide
Fabíola Bagatini1, Carine Raquel Blatt2, Gabriela Maliska3, Gunter Voges Trespash3,
Ivânio Alves Pereira4, Adriana Fontes Zimmermann5, Bernd Heinrich Storb6, Mareni Rocha Farias7
resumo
Introdução: O termo polifarmácia, ou seja, a utilização concomitante de múltiplos fármacos pelo mesmo indivíduo vem
sendo amplamente associado a pacientes institucionalizados e idosos, no entanto pode ocorrer em grupos de pacientes
portadores de doenças crônicas como artrite reumatoide (AR). Objetivo: Quantificar a polifarmácia em um grupo de
pacientes com AR e realizar um levantamento sobre o risco de potenciais interações indesejáveis entre os medicamentos utilizados no manejo dessa doença e os fármacos utilizados em enfermidades não crônicas. Métodos: Realizou-se
um estudo de coorte com 103 pacientes portadores de AR, atendidos no Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica/MS, Florianópolis/SC. Os pacientes foram acompanhados mensalmente, por meio de fichas. As interações medicamentosas foram identificadas pelo Drugdex System – Thomson Micromedex® – Interactions. Resultados:
Observou-se a presença de polifarmácia em 95,1% dos pacientes e de 19 potenciais interações indesejáveis entre os
medicamentos utilizados por 74 pacientes, em média 3,0 ± 1,2 interações/paciente. Todas as potenciais interações
estavam relacionadas a metotrexato. Omeprazol foi o principal representante, correspondendo a 29,3% delas, seguido
por diclofenaco sódico (17,6%) e dipirona sódica (13,2%). Conclusão: Considerando que este estudo confirma que a
polifarmácia é uma prática comum na terapêutica dos pacientes portadores de AR, deve haver maior vigilância acerca
de efeitos adversos ou de redução da efetividade de determinados fármacos devido às suas interações farmacológicas.
Palavras-chave: artrite reumatoide, interações de medicamentos, polimedicação, antirreumáticos.
[Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUÇÃO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica,
de caráter autoimune, caracterizada por acometimento poliarticular simétrico progressivo e, em alguns casos, por sintomas
extra-articulares.1,2
Estima-se que 0,5% a 1% da população mundial seja acometida pela AR, sendo que as mulheres são de três a quatro
vezes mais afetadas do que os homens.3,4
A terapêutica ideal varia de acordo com as características
individuais do paciente, tais como estágio da doença, sua atividade e gravidade, bem como a resposta a regimes prévios de
tratamento.5,6 Atualmente, existem disponíveis cinco classes de
medicamentos que beneficiam pacientes com AR: analgésicos,
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), corticosteroides,
drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e agentes
biológicos.
Devido às comorbidades mais prevalentes com o avanço da
idade e na presença de outros fatores de risco, como dislipidemias, diabetes melito, hipertensão, obesidade e osteoporose,7 a
prescrição simultânea de medicamentos é frequente. Em paralelo, há também a utilização de medicamentos para tratamentos
sintomáticos e/ou a automedicação que podem incrementar
ainda mais a quantidade de medicamentos utilizados.
Submetido em 7/6/2010. Aprovação, após revisão, em 16/12/2010. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse. Comitê de ética nº 193296.
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
1. Farmacêutica – Mestranda em Farmácia, UFSC
2. Farmacêutica – Doutoranda em Farmácia, UFSC; Professora do curso de Farmácia, UniSul
3. Estudante – Graduanda em Farmácia, UFSC
4. Médico-Chefe do Núcleo de Reumatologia, UFSC – Doutor em Reumatologia, USP
5. Médica-Assistente do Núcleo de Reumatologia, UFSC – Doutoranda em Ciências Médicas, UFSC
6. Pesquisador Colaborador – Doutor em Engenharia de Produção, UFSC
7. Farmacêutica Professora do Curso de Pós-Graduação em Farmácia, UFSC. Doutora em Ciências Naturais pelo Pharmazeutisches Institut – Universitat Bonn,
Alemanha
Correspondência para: Mareni Rocha Farias. Universidade Federal de Santa Catarina. Departamento de Ciências Farmacêuticas. Campus Universitário – Trindade. CEP-88040-970. Florianópolis, SC, Brasil. Tel.: 55 48 3721-9567. E-mail: [email protected]
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
29
Bagatini et al.
A polifarmácia merece atenção especial, pois medicamentos são substâncias químicas que podem interagir entre si e com
nutrientes ou agentes químicos ambientais, desencadeando
respostas indesejadas ou iatrogênicas.8,9 Embora não exista
consenso sobre qual número expresse polifarmácia, muitos
autores a definem como a presença de seis ou mais fármacos
em associação ou como a administração de maior número de
medicamentos do que os clinicamente indicados.10,11
O termo polifarmácia vem sendo amplamente associado a
pacientes institucionalizados e idosos, mas pode ocorrer em outros grupos de pacientes portadores de doenças crônicas, como,
por exemplo, AR. Desse modo, este trabalho tem como objetivo
quantificar a polifarmácia nesse grupo de pacientes e realizar um
levantamento sobre o risco de potenciais interações indesejáveis
entre medicamentos utilizados no manejo da AR e aqueles utilizados para o tratamento de enfermidades não crônicas.
METODOLOGIA
Os dados apresentados foram obtidos a partir de um estudo
de coorte de pacientes portadores de AR, atendidos por meio
do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica/
MS, na Farmácia Escola UFSC/PMF, em Florianópolis/SC,
no período agosto de 2008 a fevereiro de 2010.
A amostra foi constituída por pacientes adultos de ambos os sexos, portadores de AR, residentes no município de
Florianópolis e cadastrados no Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica/MS para receber os medicamentos
adalimumabe, infliximabe, etanercepte (agentes biológicos) e
leflunomida (DMCD).
Foram excluídos os pacientes que não quiseram ou não
puderam participar da pesquisa (20) e considerados perdas
aqueles que não assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (4), os que abandonaram o estudo (8) e óbito
(1), totalizando uma amostra de 103 pacientes. O período de
acompanhamento total incluiu um mês de avaliação inicial e
o seguimento mensal por 12 meses.
A coleta de dados foi realizada pela autora principal, por
meio de entrevistas mensais com os pacientes, no momento da
dispensação dos medicamentos, utilizando como instrumento
fichas de acompanhamento previamente validadas. As variáveis coletadas foram: sexo, idade, medicamentos utilizados no
tratamento da AR e outros medicamentos utilizados no período
de estudo com ou sem prescrição médica.
Considerando o número máximo de associações utilizadas pelos pacientes, classificou-se como presença ou não de
polifarmácia. Neste estudo, polifarmácia foi definida como
a presença de seis ou mais fármacos em associação, não
30
importando o tempo de duração. Medicamentos de uso tópico,
formulações caseiras e soluções oftálmicas não foram incluídos
nessa avaliação.
Foram selecionados os fármacos utilizados no tratamento
de enfermidades não crônicas para avaliar eventuais interações
medicamentosas entre eles e os medicamentos empregados no
tratamento da AR. Os medicamentos empregados no tratamento de enfermidades não crônicas foram aqueles utilizados pelos
pacientes em qualquer período do estudo e que não possuíam
indicação para doenças crônicas. Os medicamentos empregados no tratamento sintomático da AR foram incluídos no grupo
de fármacos de enfermidades não crônicas.
Os medicamentos foram classificados de acordo com a
Classificação Anatômica-Terapêutica-Química (ATC)12 em
seus grupos terapêuticos.
A classificação ATC é uma classificação internacional recomendada pela Organização Mundial de Saúde, que consiste
em classificar os fármacos em diferentes grupos e subgrupos
(níveis), de acordo com o órgão ou sistema sobre o qual atuam
e segundo suas propriedades químicas, farmacológicas e terapêuticas, podendo os subgrupos chegar até o quinto nível, que
corresponde à substância ativa propriamente dita.12
Foram utilizadas as monografias dos fármacos da base
de dados Drugdex System – Thomson Micromedex ® –
Interactions,13 a fim de verificar o registro de possíveis interações entre os medicamentos destacados anteriormente.
Verificou-se associação entre a presença de potenciais interações com as variáveis sexo, faixa etária, presença de polifarmácia
e esquema terapêutico, que incluiu o metotrexato, utilizando os
testes estatísticos do Qui-quadrado (χ2) e o Teste de Fisher com
intervalo de confiança de 95%.
As associações que apresentaram potencial de interação
foram classificadas e apresentadas de acordo com a gravidade,
documentação disponível e início do efeito, conforme a mesma
base de dados.
Quanto à gravidade, as associações foram classificadas
em: contraindicadas, quando a administração concomitante
dos fármacos não é recomendada, maiores, quando apresentam ameaça à vida e requerem intervenção médica imediata,
moderadas, quando há piora no quadro clínico do paciente,
havendo necessidade de alteração da terapia medicamentosa
instituída, menores, quando o paciente apresenta alteração
no quadro clínico, porém não exige modificação da terapia
medicamentosa.13
As evidências científicas disponíveis sobre as interações
medicamentosas foram classificadas em: excelentes, quando
há ensaios clínicos controlados comprovando a existência da
interação medicamentosa, boas, quando há documentação
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
Potenciais interações medicamentosas em pacientes com artrite reumatoide
A Figura 2 apresenta a frequência percentual dos grupos
terapêuticos, utilizados no tratamento de enfermidades não
crônicas, no período de estudo. Tratando-se de pacientes portadores de AR, os grupos terapêuticos que apresentaram maior
frequência foram os anti-inflamatórios (17,6%), analgésicos
(17,6%) e corticosteroides (15,8%). Para esses grupos, os
Biológicos monoterapia
DMCD monoterapia
DMCD + biológicos
DMCDs associados
60 50 Nº de pacientes
da interação, porém faltam ensaios clínicos controlados,
regulares, quando a documentação que comprova a interação é escassa, mas há considerações farmacológicas para
ocorrência da interação, desconhecidas, quando não existe
documentação na literatura que comprove tal interação
medicamentosa.13
Em relação ao tempo previsto para o início dos efeitos
adversos, as interações foram classificadas em: rápidas, quando os eventos adversos da interação ocorrem com menos de
24 horas, lentas, quando seus eventos adversos não surgem
com menos de 24 horas, não especificadas, quando não está
documentado na literatura o tempo de início do surgimento
dos eventos adversos após a administração simultânea dos
fármacos.13
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa
Catarina, sob o Parecer nº 103/2008.
49
44
39
40 30 20 -
35
15
37
O sexo feminino representou 89,7% dos pacientes e a faixa
etária variou entre 22-83 anos, com mediana de 57,9 anos e
média de 57,2 ± 13,0.
Na Figura 1 são apresentados os esquemas terapêuticos
utilizados pelos pacientes nos tempos 0, 4, 8 e 12 meses de
estudo (T0, T4, T8, e T12, respectivamente). Predominaram
as combinações de DMCDs (49%, 44%, 39% e 36%, em T0,
T4, T8 e T12, respectivamente) e entre DMCD e agentes
biológicos (35%, 37%, 35% e 35% em T0, T4, T8 e T12, respectivamente), sendo que o metotrexato esteve associado em
aproximadamente 60% dos esquemas terapêuticos. Ao longo
do estudo observou-se uma diminuição da associação entre
DMCDs e aumento do uso de um agente biológico isolado (de
3% em T0 para 8% em T12) e de DMCD isoladamente (de
15% em T0 para 24% em T12).
A associação entre os medicamentos leflunomida e metotrexato foi o esquema terapêutico predominante em todos os
períodos da pesquisa.
A presença de polifarmácia foi verificada em 95,1% dos
pacientes (Tabela 1). O número médio mínimo de medicamentos associados por paciente foi 7,5 ± 3,2 e o número médio
máximo 12,2 ± 4,1.
Entre os medicamentos utilizados pelos pacientes acompanhados, foram selecionados para a avaliação do risco de
interação apenas aqueles empregados no tratamento de enfermidades não crônicas, correspondentes a 105 substâncias
ativas diferentes e 19 grupos terapêuticos.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
0-
35
23
24
19
8
10 -
RESULTADOS
36
35
3
3
4
T0
T4
T8
T12
Figura 1
Esquemas terapêuticos utilizados pelos pacientes em tratamento para AR.
Tabela 1
Presença de polifarmácia, número médio
mínimo e máximo de medicamentos utilizados
pelos pacientes em tratamento para AR
Variáveis
Total de Medicamentos Utilizados
Frequência ou Média ± DP*
1,836
Média do número total de medicamentos
utilizados por paciente
17,8 ± 6,9
Média do número mínimo de
medicamentos associados por paciente
7,5 ± 3,2
Média do número máximo de
medicamentos associados por paciente
12,2 ± 4,1
Presença de Polifarmácia
Sim
% (n)
95,1%
Masculino
9,2% (9)
Feminino
90,8% (89)
Não
4,9%
Masculino
20,0% (1)
Feminino
80,0% (4)
* DP: Desvio-Padrão.
31
Bagatini et al.
1 2
3 4
5
6
7
8
9
10 11 12
13
14 15 16
17 18
19
1. Anti-inflamatórios e
antirreumáticos
2. Analgésicos
3. Corticosteroides
4. Antibacterianos
5. Farmacos para
desordens relacionadas
a acidez estomacal
6. Fármacos para desordens
gastrointestinais
funcionais
7. Relaxantes musculares
8. Anti-histamínicos
9. Farmacos para
desordens obstrutivas
das vias aereas
10.Anti-helmínticos
11.Antieméticos e
antinauseantes
12.Preparações nasais
13.Antifúngicos
14.Antidiarreicos, antiinflamatórios intestinais/
agentes anti-infecciosos
15.Psicolépticos
16.Preparações contra
tosse e resfriados
17.Antivirais
18.Urológicos
19.Antiprotozoários
Figura 2
Frequência percentual dos grupos terapêuticos utilizados no
tratamento de enfermidades não crônicas pelos pacientes em
tratamento para AR.
fármacos mais utilizados foram, respectivamente, diclofenaco
sódico (36,4%), paracetamol (43,2%) e prednisona (72,3%).
Na literatura consultada, foram encontradas evidências de
19 potenciais interações, todas relacionadas ao metotrexato
(Quadro1). As associações medicamentosas que apresentaram potenciais interações foram utilizadas por 74 pacientes,
totalizando 205 potenciais interações, uma média de 3,0 ± 1,2
potenciais interações por paciente. Nove pacientes apresentaram apenas uma potencial interação (Quadro 2).
A literatura aponta ainda três potenciais interações medicamentosas referentes ao difosfato de cloroquina e outras quatro
relacionadas ao metotrexato, sendo que nenhum paciente do
estudo relatou utilizar tais associações.
A Tabela 2 mostra que, entre as variáveis analisadas, houve
apenas correlação positiva entre a presença de polifarmácia e
a existência de interações medicamentosas.
O omeprazol foi o principal representante para o risco de
potenciais interações medicamentosas identificadas no estudo,
correspondendo a 29,3% delas, seguido pelo diclofenaco sódico, com 17,6%, e pela dipirona sódica, com 13,2%.
Em relação à classificação das potenciais interações identificadas no estudo, 78,9% foram classificadas como maiores,
21,0% apresentaram documentação regular e, em 21%, o início
dos efeitos adversos é rápido (Quadro 2).
Quadro 1
Distribuição segundo grupo terapêutico, classificação ATC, número de pacientes e possibilidade de interação dos
medicamentos utilizados para patologias não crônicas com os medicamentos utilizados no tratamento da AR.
Grupo terapêutico
Fármacos para
tratamento
de disfunções
relacionadas à acidez
Fármacos para
tratamento
de disfunções
gastrointestinais
Anti-eméticos e
antinauseantes
32
Medicamentos
Esomeprazol magnésio
Famotidina
Lansoprazol
Omeprazol
Pantoprazol sódico
Rabeprazol sódico
Cloridrato de ranitidina
Bromoprida
Domperidona
Butilbrometo de escopolamina
Mucate de isometepteno
Cloridrato de metoclopramida
Brometo de otilônio
Cloridrato de papaverina
Brometo de pinavério
Dimenidrinato
ATC
A02BC05
A02BA03
A02BC03
A02BC01
A02BC02
A02BC04
A02BA02
A03FA04
A03FA03
A03BB01
A03AX10
A03FA01
A03AB06
A03AD01
A03AX04
A04AD
Cloridrato de ondansetron
A04AA01
Número de pacientes usando associação e presença de potencial interação
LEF1
MTX2 CQN3 HCQ4 ABA5 ADA6
ETA7
INF8
RIT9
4
3
0
0
0
1
0
2
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
1
0
0
0
54
60*
3
5
1
18
8
9
1
2
3*
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
1
0
1
0
2
2
0
1
0
0
0
1
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
3
8
0
0
0
3
0
1
0
5
7
0
0
1
6
0
1
0
10
13
2
0
1
5
0
2
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
2
3
0
0
0
1
0
0
0
3
4
1
0
0
1
0
2
0
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
Potenciais interações medicamentosas em pacientes com artrite reumatoide
Antidiarreicos e
agentes intestinais
anti-inflamatórios
e anti-infectivos
Fármacos urológicos
Corticosteroides
Antibacterianos
Antimicóticos
Antivirais
Produtos antiinflamatórios
Produtos antiinflamatórios
Cloridrato de loperamida
A07DA03
1
0
0
0
0
0
0
0
0
Nistatina
A07AA02
3
3
0
0
0
0
0
0
0
Racecadotril
A07XA04
0
1
0
0
0
1
0
0
0
Cloridrato de fenazopiridina
G04BX06
2
0
0
1
0
0
0
0
0
Betametasona
H02AB01
9
8
0
0
0
5
0
1
0
Deflazacorte
H02AB13
6
4
0
0
0
1
0
2
0
Dexametasona
H02AB02
4
4
1
0
0
0
0
1
0
Prednisolona
H02AB06
4
6
0
1
0
3
1
0
0
Prednisona
H02AB07
62
65
5
6
3
19
7
11
1
Acetonido de triancinolona
H02AB08
0
1
1
0
0
0
0
0
0
Amoxicilina
J01CA04
10
14*
0
0
2
3
2
0
Amoxicilina + clavulanato
de potássio
J01CE30
5
3*
0
0
0
0
0
1
0
Azitromicina diidratada
J01FA10
14
10
1
0
0
2
2
2
0
Benzatina benzilpenicilina
J01CE08
1
2*
0
0
0
1
0
0
0
Cefalexina monoidratada
J01DB01
8
8
0
0
0
2
1
0
0
Cloridrato de cefepima
J01DE01
1
1
0
0
0
0
0
0
0
Ceftriaxona dissódica
J01DD04
1
1
0
0
0
0
0
0
0
Cefuroxima sódica
J01DC02
2
1
0
0
0
0
0
0
0
Cloridrato de ciprofloxacino
J01MA02
13
19*
0*
2
1
5
2
5
1
Claritromicina
J01FA09
2
2
0*
0
0
0
0
0
0
Cloridrato de doxiciclina
J01AA02
1
1*
0
0
0
0
0
0
0
Fosfomicina trometamol
J01XX01
0
1
0
0
0
1
0
0
0
Sulfato de gentamicina
J01GB03
1
1
0
0
0
0
0
0
0
Levofloxacina hemidrato
J01MA12
7
5
0
1
0
0
0
3
0
Metronidazol
J01XD01
2
1
0
0
0
0
0
0
0
Cloridrato de minociclina
J01AA08
1
0
0
0
0
0
0
0
0
Cloridrato de moxifloxacina
J01MA14
2
1
0
0
0
0
0
0
0
Nitrofurantoina
J01XE01
4
3
0
0
0
0
0
0
0
Nitrofurantoina +
sulfametoxipiridazina +
fenilzodiamina piridina
J01ED20
1
0
0
1
0
0
0
0
0
Norfloxacin
J01MA06
9
4
1
0
1
0
0
0
0
Sulfametoxazol trimetoprima
J01EE01
3
1*
0
2
0
1
0
0
0
Cloridrato de tetraciclina
J01AA07
0
1*
0
0
0
0
0
1
0
Cetoconazol
J02AB02
1
1
0
0
0
0
0
0
0
Fluconazol
J02AC01
5
3
0*
0
0
2
0
1
0
Aciclovir
J05AB01
1
1
0
0
0
0
0
1
0
Oseltamivir phosphate
J05AH02
1
1
0
0
0
0
0
0
0
Celecoxibe
M01AH01
2
2
0
1
0
1
0
0
0
Cetoprofeno
M01AE03
5
3*
1
0
0
1
0
0
0
Sulfato de condroitina +
sulfato de glicosamina
M01AX25
3
0
1
0
0
1
0
0
0
Diclofenaco potássico
M01AB05
1
0*
0
0
0
0
0
0
0
Diclofenaco sódico
M01AB05
32
36*
2
3
1
12
3
10
1
Etodolaco
M01AB08
1
1*
0
0
0
0
0
1
0
Etoricoxibe
M01AH05
3
1
0
0
0
1
0
0
0
Fenilbutazona cálcica
M01AA01
2
1*
0
0
0
0
0
0
0
Ibuprofeno
M01AE01
6
4*
3
0
0
2
1
0
0
Ácido mefenâmico
M01AG01
2
0*
0
0
0
0
0
0
0
Meloxicam
M01AC06
5
6
3
0
0
1
1
2
0
Naproxeno sódico
M01AE02
M01AX17
M01AC01
M01AC02
3
27
1
3
3*
22*
0*
0*
0
3
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
2
2
0
0
0
3
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
Nimesulida
Piroxicam
Tenoxicam
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
33
Bagatini et al.
Carisoprodol
Relaxantes musculares Cloridrato de ciclobenzaprina
Citrato de orfenadrina
Ácido acetilsalicílico
Clonixinato de lisina
Fosfato de codeína
Mesilato de diidroergotamina
Analgésicos
Metamizol sódico
Cloridrato de naratriptano
Paracetamol
Cloridrato de tramadol
Psicolépticos
Cloridrato de hidroxizina
Agentes
Secnidazol
antiprotozoários
Albendazol
Anti-helmínticos
Ivermectina
Cloridrato de oximetazolina
Preparações nasais
Cloridrato de fenilefrina
Sulfato de pseudoefedrina
Acebrofilina
Dipropionato de beclometasona
Budesonida
Hidrobrometo de fenoterol
Fármacos para
doenças respiratórias Fuorato de fluticasona
obstrutivas
Fumarato de formoterol
Brometo de ipratrópio
Sulfato de salbutamol
Teofilina
Acetilcisteína
Preparações para
tosse e resfriado
Ambroxol
Maleato de carbinoxamina
Maleato de clorfeniramina
Desloratadina
Maleato de dexclorfeniramina
Anti-histamínicos
Cloridrato de epinastina
Cloridrato de fexofenadina
Loratadina
Cloridrato de prometazina
M03BA02
M03BX08
M03BC51
N02BA01
N02BG61
N02AA08
N02CA01
N02BB02
N02CC02
N02BE01
N02AX02
N05BB01
9
5
5
5
1
12
2
28
1
38
3
1
6
3
4
3*
1
8
0
27*
1
38
2
2
2
2
0
0
0
1
1
0
0
4
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
1
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
1
0
0
2
0
1
0
0
2
0
11
0
10
0
2
1
0
0
0
0
1
1
2
0
5
0
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1
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1
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4
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4
0
11
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P01AB07
1
0
0
0
0
0
0
0
0
P02CA03
P02CF01
R01AA05
R01BA03
R01BA03
R03DA
R03BA01
R03BA02
R03AC04
R03BA05
R03AC13
R03BB01
R03AC02
R03DA04
R05CB01
R05CB06
R06AA08
R06AB04
R06AX27
R06AB02
R06AX24
R06AX26
R06AX13
R06AD02
3
4
1
5
1
1
2
4
2
1
1
3
2
1
2
1
1
7
1
2
0
1
3
1
1
3
0
1
1
1
2
2
2
0
0
2
2
1*
3
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1
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0
0
0
2
2
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
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1
1
1
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
LEF: Leflunomida; 2MTX: Metotrexato; 3CQN: Difosfato de Cloroquina; 4HCQ: Sulfato de Hidroxicloroquina; 5ABA: Abatacepte; 6ADA: Adalimumabe; 7ETA: Etanercepte; 8INF: Infliximabe; 9RIT: Rituximabe
* Existência de registro de potencial interação medicamentosa na literatura.
1
DISCUSSÃO
Este estudo visa fornecer informações sobre o risco de potenciais interações medicamentosas em pacientes com AR, já que,
no Brasil, há escassez desse tipo de registro, principalmente
nesse grupo específico de pacientes e de fármacos.
Estudos têm demonstrado que combinações de DMCDs
são mais efetivas do que a monoterapia,14,15,16 assim como os
agentes biológicos são mais efetivos quando combinados aos
DMCDs, em particular o metotrexato,17,18,19 o que justifica a
estratégia de combinação de DMCDs ou biológicos encontrada
na maior parte dos pacientes deste estudo.
34
O número médio mínimo de medicamentos utilizados
por paciente neste estudo foi de 7,5 ± 3,2 e o número médio
máximo, 12,2 ± 4,1. Em um inquérito realizado sobre a utilização de medicamentos por idosos aposentados, a média de
medicamentos utilizados foi 4,1 ± 3,0.20 Já Loyola Filho et al.,21
em 2006, descreveram a prevalência do consumo de medicamentos em 1.598 idosos e o número médio de medicamentos
consumidos foi igual a 2,18.
A média de medicamentos utilizados e a frequência de
polifarmácia em nosso estudo foram superiores aos valores
encontrados em outros estudos nacionais,22,23 porém os estudos
sobre a utilização de medicamentos e do termo polifarmácia,
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
Potenciais interações medicamentosas em pacientes com artrite reumatoide
Quadro 2
Distribuição dos medicamentos que apresentaram registro de potencial interação com o metotrexato, conforme
número de usuários, severidade da interação, documentação disponível e início dos efeitos. N = 103 pacientes.
Número de pacientes
que utilizaram a
associação com MTX1
Gravidade
Evidência
Ácido acetilsalicílico
3
Maior
Boa
Rápido
Amoxicilina
14
Maior
Boa
Demorado
Amoxicilina + clavulanato de potássio
3
Maior
Boa
Demorado
Benzatina benzilpenicilina
2
Maior
Boa
Demorado
Cetoprofeno
3
Maior
Boa
Demorado
Diclofenaco sódico
36
Maior
Boa
Demorado
Dipirona sódica
27
Maior
Boa
Demorado
Cloridrato de doxiciclina
1
Maior
Boa
Rápido
Etodolaco
1
Maior
Regular
Demorado
Fenilbutazona cálcica
1
Maior
Regular
Demorado
Ibuprofeno
4
Maior
Boa
Demorado
Naproxeno sódico
3
Maior
Boa
Demorado
Nimesulida
22
Maior
Boa
Demorado
Omeprazol
60
Maior
Boa
Rápido
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1
Maior
Excelente
Demorado
Medicamentos
Tempo de início dos efeitos
Cloridrato de ciprofloxacino
19
Moderada
Regular
NE2
Pantoprazol sódico
3
Moderada
Boa
Rápido
Cloridrato de tetraciclina
1
Moderada
Regular
NE2
Teofilina
1
Moderada
Boa
Demorado
MTX: Metotrexato, 2NE: Não Especificado.
1
Tabela 2
Associação entre as variáveis sexo, faixa etária, presença
de polifarmácia e esquema terapêutico que inclui o
metotrexato com a presença de interação entre fármacos
utilizados para o tratamento de doenças não crônicas e
aqueles utilizados para o tratamento da AR severa.
Variables
Sexo
Com
interação
(N = 74)
Sem
interação
(N = 29)
Risco
Relativo
(IC* 95%)
0.92 (0.571.49)
0.7177
0.90 (0.711.14)
0.3898
3.72 (0.6421.58)
0.0214
Masculino
6
3
Feminino
68
26
P-valor
Faixa etária
< 60 anos
39
18
≥ 60 anos
35
11
Sim
73
25
Não
1
4
Presença de Polifarmácia
Esquema terapêutico para AR que inclui o metotrexato
Sim
74
3
Não
0
26
* IC: Intervalo de Confiança.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
-
-
comumente, estão associados a pacientes institucionalizados e/
ou a pacientes idosos, dificultando a comparação dos resultados
obtidos a estudos já realizados.
Segundo Prybys et al.,24 (2002), em pacientes idosos o risco
de eventos adversos, incluindo interações medicamentosas,
aumenta em 13% com o uso de dois medicamentos, em 58%
quando esse número aumenta para cinco, elevando-se para 82%
nos casos em que são consumidos sete ou mais medicamentos.
A polifarmácia está associada ao aumento do risco e da
gravidade das reações adversas, de precipitar interações medicamentosas, de causar toxicidade cumulativa, de provocar
erros durante a administração da medicação e de reduzir a
adesão ao tratamento. Assim, esta se relaciona diretamente aos
custos assistenciais, que incluem medicamentos e repercussões
advindas desse uso, como, por exemplo, custos de consulta
a especialistas, atendimento de emergência e de internação
hospitalar.22,25
Os grupos terapêuticos que apresentaram maior frequência
foram os anti-inflamatórios (17,6%), analgésicos (17,6%) e
corticosteroides (15,8%). Esses grupos e seus representantes
são utilizados no tratamento da AR, podendo ainda, nos casos
35
Bagatini et al.
mais graves, ser administrados em doses plenas,6,26 o que explica a maior frequência encontrada.
É necessário destacar que neste estudo a detecção de
potenciais interações medicamentosas baseou-se em uma
ferramenta computacional, incluída na base de dados Drugdex
System – Thomson Micromedex®,13 que não é capaz de levar
em conta aspectos relacionados ao paciente, doses, sequência
e horário da administração dos medicamentos, podendo, ainda,
superestimar a incidência e o risco de potenciais interações
medicamentosas.
Todas as potenciais interações medicamentosas encontradas
neste estudo estavam relacionadas ao metotrexato. Não foram
encontrados, na literatura consultada, registros de potenciais
interações entre os medicamentos utilizados no manejo da
AR: abatacepte, adalimumabe, etanercepte, infliximabe,
leflunomida e sulfato de hidroxicloroquina e os fármacos
selecionados.13,27,28
O metotrexato é a terapia inicial mais utilizada em pacientes
com AR, exceto em pacientes com doença hepática.26 Apesar
de possuir ótimos perfis de eficácia e tolerabilidade, além de
baixo custo,29 apresenta eventual interação com outros medicamentos, podendo resultar em toxicidade.
No total, foram observados 19 tipos de potenciais interações
com metotrexato, sendo 15 delas classificadas como maiores e
quatro como moderadas, demonstrando o cuidado que deve ser
tomado, tanto na prescrição quanto na dispensação de outros
medicamentos aos pacientes que utilizam metotrexato em seus
esquemas terapêuticos, bem como a necessidade de orientação
ao paciente em relação à automedicação.
As interações relacionadas ao metotrexato e classificadas
como maiores podem resultar em aumento das concentrações
plasmáticas de seu metabólito ativo, potencializando seus efeitos
adversos, que incluem leucopenia, trombocitopenia, anemia,
hepatoxicidade, nefrotoxicidade e ulcerações em mucosas.1,13,27,28
Verificou-se aumento das concentrações séricas do
metotrexato, com sinais e sintomas de toxicidade quando
coadministrado a uma variedade de penicilinas, incluindo
amoxicilina, benzilpenicilina, mezlocilina, piperacilina,
entre outras.30,31 Devido à semelhança estrutural entre as penicilinas e o metotrexato, pode ocorrer inibição competitiva
da secreção tubular do metotrexato, aumentando seu tempo
de meia-vida.28,32,33
Segundo o Drugdex System – Thomson Micromedex®,13
as tetraciclinas, assim como outros antibióticos orais, podem
reduzir a efetividade do metotrexato, por diminuírem sua
absorção intestinal ou interferirem na circulação enteropática,
inibindo a flora intestinal e suprimindo o metabolismo do fármaco pelas bactérias. Entretanto, outros autores acreditam que
36
as tetraciclinas podem, assim como seus derivados, aumentar
as concentrações séricas do metotrexato.27,34,35
A associação de metotrexato, em altas doses, à doxiciclina
pode resultar em toxicidade gastrointestinal e hematológica.34
O mecanismo de interação ainda permanece desconhecido,
mas acredita-se que esteja relacionado ao deslocamento do
metotrexato de seus sítios de ligação em proteínas plasmáticas,
competição pela secreção tubular renal ou inibição da síntese
renal de prostaglandinas.13,27,34,35
Não foram encontrados registros de potenciais interações
entre minociclina e metotrexato, mas, por se tratar de um
derivado da tetraciclina, sugere-se que sua associação ao metotrexato seja monitorada.
Pancitopenia e mielotoxicidade foram observadas após a
administração concomitante de metotrexato e sulfametoxazol +
trimetoprima.36,37,38 A literatura sugere que há dois mecanismos
de interação: 1) as sulfonamidas podem deslocar o metotrexato
de seu sítio de ligação às proteínas plasmáticas ou reduzir sua
excreção renal, 2) pode haver inibição aditiva da enzima diidrofolato redutase pelo metotrexato e trimetoprima.36,39
Além de pancitopenia e mielotoxicidade, esta associação
pode elevar o risco de anemia megaloblástica devido à capacidade de o metotrexato e as sulfonamidas produzirem uma
deficiência de folato através da supressão da enzima dihidrofolato redutase.1,13,27,28
O uso concomitante de metotrexato e ciprofloxacino pode
resultar em aumento das concentrações plasmáticas de metotrexato devido à inibição do transporte tubular renal de metotrexato provocada pelo ciprofloxacino.1,13,27,28 Há dois casos
relatados de grave toxicidade, devendo-se, portanto, evitar a
associação em altas doses de metotrexato e ciprofloxacino.40
O metotrexato e os AINEs, em associação, podem causar
uma série de complicações, incluindo toxicidade hematológica e gastrintestinal severa.13,35 Além disso, em pacientes com
disfunções renais preexistentes (ou disfunções renais induzidas
por AINEs), potencializa-se o risco de desenvolver reações
adversas.13,27,28 Essa interação pode ocorrer através de quatro
diferentes mecanismos: 1) competição entre o metotrexato e
AINEs pela secreção tubular renal, 2) deslocamento do metotrexato, ou de seu metabólico ativo, do sítio de ligação às
proteínas plasmáticas, 3) redução do metabolismo hepático
do metotrexato pelos AINEs, 4) os AINEs inibem a síntese de
prostaglandinas (vasoconstritor dos capilares renais), o que
resultará na diminuição do fluxo sanguíneo renal e, consequentemente, na filtração glomerular do metotrexato.41,42
Alguns estudos revelaram que a coadministração de metotrexato, piroxicam, naproxeno, cetoprofeno e ibuprofeno em
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
Potenciais interações medicamentosas em pacientes com artrite reumatoide
pacientes portadores de AR não afetou o perfil farmacocinético
do metotrexato.43,44
Apesar de a administração concomitante de AINEs e metotrexato ter o potencial de causar toxicidade severa, em baixas
doses essa associação é considerada bem tolerada, mas devese sempre monitorar estritamente o aparecimento de efeitos
adversos graves.13,35
Ainda que a dipirona sódica e o ácido acetilsalicílico sejam
classificados como analgésicos, conforme a Classificação ATC,
na literatura consultada, seus mecanismos de interação com
o metotrexato são comparados com o mecanismo geral dos
AINEs.13,27,28,45,46
O principal representante das potenciais interações medicamentosas identificadas foi o omeprazol, correspondendo
a 29,3% das interações. Sua interação foi classificada como
maior, e o início dos efeitos adversos são rápidos. A utilização
concomitante de metotrexato com omeprazol pode aumentar o
risco de toxicidade do primeiro,13,27,28,47 pois, conforme Suzuki
et al.,48, a coadministração de inibidores da bomba de prótons
pode retardar a excreção de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos. As concentrações séricas diminuem rapidamente após a interrupção do uso do omeprazol.13,27,28,47 Por isso,
pacientes que utilizam essa associação devem fazer um estrito
monitoramento, a fim de evitar possíveis danos resultantes da
alta concentração de metotrexato no organismo.13,27,28
O que torna a interação entre o pantoprazol e o metotrexato
menos grave é o grau de ativação do pantoprazol, segundo
o pH do meio. Com um pH de aproximadamente 5, como
encontrado nos túbulos renais, o pantoprazol é menos ativo
que o omeprazol, inibindo com menor intensidade a secreção
tubular do metotrexato.49
Um ensaio duplo-cego, placebo-controlado, realizado com
15 pacientes asmáticos adultos, observou os efeitos do uso
concomitante da teofilina e do metotrexato. Oito pacientes
receberam metotrexato e sete receberam placebo durante seis
semanas. Após esse período, a excreção da teofilina reduziu de
48 para 38,9 mL/hr/kg em pacientes tratados com metotrexato.
As concentrações séricas de teofilina devem ser monitoradas
quando o metotrexato for introduzido, descontinuado ou
alterado.13,50
Os portadores de AR são submetidos a protocolos de
tratamento com múltiplos medicamentos e por tempo prolongado, fatores importantes que, quando combinados, podem
contribuir para a ocorrência de reações adversas e interações
medicamentosas indesejáveis, eventualmente agravando o
quadro fisiopatológico já instalado e/ou exigindo a suspensão
ou troca do esquema terapêutico.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):20-39
É muito importante ressaltar a necessidade da avaliação
risco-benefício de cada associação medicamentosa, bem como
a adoção de medidas que possam reduzir os efeitos negativos,
como, por exemplo, troca de horário de administração dos medicamentos e monitoramento dos efeitos adversos relacionados
à associação medicamentosa.
A prática da automedicação é uma característica comum
entre os pacientes portadores de AR, principalmente na busca
pelo controle da dor, expondo-os a maior risco de interações
medicamentosas, efeitos adversos e toxicidade, pois o grupo
terapêutico que apresentou maior potencial de interação com
os medicamentos utilizados no tratamento da AR foram os
anti-inflamatórios.
Recomenda-se que, para os pacientes com AR, equipes
multidisciplinares, seguimento farmacoterapêutico e educação
dos pacientes quanto à prática da automedicação poderiam
minimizar ou prevenir o risco potencial de reações adversas e
interações medicamentosas, contribuindo para o uso racional
desses medicamentos e para a melhoria das condições de saúde
desses pacientes.
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39
Artigo original
Baixa prevalência de PPD reativo prévia ao uso
de infliximabe: estudo comparativo em população
amostral do Hospital Geral de Fortaleza
Maria Roseli Monteiro Callado1, José Rubens Costa Lima2, Christiane Aguiar Nobre3, Walber Pinto Vieira4
resumo
Objetivo: Identificar infecção tuberculosa em pacientes reumatológicos em uso de infliximabe, através do PPD realizado
como pré-requisito ao início da terapia. Métodos: Foram estudados 157 pacientes em uso de infliximabe e 734 outros
pacientes sob triagem de infecção tuberculosa, procedentes de diversas clínicas. O PPD foi realizado pela técnica de
Mantoux e considerado reator a partir de 5 mm. Resultados: No grupo infliximabe, o PPD foi reator em 13% e, entre
os outros pacientes, a reatividade foi de 27% (χ2 = 13; P = 0,0003). Estes foram subdivididos em adultos portadores de
doenças crônicas, com 22% de reatividade ao PPD e demais controles com 31% de positividade, demonstrando heterogeneidade de resposta nessa população (χ2 = 7; P < 0,009). No grupo infliximabe, subdividido por patologias, Artrite
Reumatoide (AR), Espondilite Anquilosante (EA) e Artrite Psoriásica (AP), observaram-se reatividades dissemelhantes,
sendo a reatividade na AR sempre menor (AR x EA: OR = 0,13; IC: 0,03-0,47; χ2 = 12; P = 0,0004) e (AR x AP: OR =
0,16; IC: 0,02-1,04; χ2 corrigido de Yates = 3,6; P = 0,05). O PPD reator em AR (4%) também foi menor quando comparado com
o grupo dos usuários crônicos (22%) (OR = 0,16; IC: 0,05-0,49; χ2 = 14; P = 0,0002), mesmo quando reclassificados em
quatro subgrupos: reumatologia (OR = 0,19; IC: 0,04-0,72), transplante renal (OR = 0,16; IC: 0,05-0,51), infectologia
(OR = 0,21; IC: 0,05-0,75) e outras clínicas (OR = 0,13; IC: 0,04-0,44). Conclusão: A baixa prevalência do PPD reativo
nessa população brasileira, principalmente em pacientes crônicos, com pior desempenho em AR, mostrou que o teste
tem valor limitado para o diagnóstico de infecção tuberculosa em candidatos à terapia com infliximabe.
Palavras-chave: terapia biológica, doenças reumáticas, prevalência, teste tuberculínico.
[Rev Bras Reumatol 2011;51(1):40-52] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUÇÃO
Estudos de vigilância para o uso de bloqueadores do fator de
necrose tumoral (anti-TNF) após sua aprovação em ensaios
clínicos demonstraram aumento na incidência de reativação
de tuberculose (TB)1,2 sendo recomendado avaliar a presença
de infecção tuberculosa latente (ITBL) antes do início da
terapia com anti-TNF, através da resposta cutânea ao teste
tuberculínico com proteína purificada derivada (PPD), raio
X de tórax e história de contato com TB.3 O ponto de corte
habitual de 10 mm para a leitura do PPD reativo foi reduzido
nesses pacientes para 5 mm, com base nas recomendações
publicadas pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) dos Estados Unidos, nos anos 20004 e 2005,5 com o
objetivo de erradicar a tuberculose. Esse ponto de corte foi
questionado pelo guia da Universidade de São Paulo (USP)
Submetido em 5/2/2010. Aprovado, após revisão, em 8/1/2011. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse. Comitê de Ética: FR – 243298.
Serviço de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza – HGF.
1. Doutora em Ciências USP (Reumatologia); Preceptora da Residência Médica de Reumatologia HGF
2. Médico epidemiologista; Mestre em Saúde Coletiva pela Unicamp
3. Médica Residente de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza
4. Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da UECE. Chefe do Serviço de Reumatologia do HGF
Correspondência para: Maria Roseli Monteiro Callado, Rua Ávila Goulart, 900, Papicu, Fortaleza, CE, Brasil. CEP 60155-290. E-mail: [email protected].
46
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):40-52
Baixa prevalência de PPD reativo prévia ao uso de infliximabe: estudo comparativo em população amostral do HGF
em 2006,6 pois o Brasil é um dos países do mundo com TB
endêmica, não tendo sido realizado qualquer levantamento
epidemiológico que embase essa recomendação. Este estudo
tem o objetivo de avaliar a prevalência da resposta ao PPD,
em pacientes do Serviço de Reumatologia, prévia ao uso de
anti-TNF, comparando o desempenho do teste com os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) atendidos no Hospital
Geral de Fortaleza (HGF), maior hospital da rede pública do
estado do Ceará, com uma média mensal de 15 mil consultas
ambulatoriais.
MATERIAL E MÉTODOS
A amostra. Para o universo deste estudo, foram arrolados 1.031
resultados de exames de PPD de 157 pacientes reumatológicos
em uso de infliximabe (Casos: Grupo A) e 874 de pacientes
usuários do laboratório do HGF que estavam em processo de
triagem para infecção tuberculosa (Controles: Grupos B e C),
definidos na Tabela 1. O Grupo A é constituído de pacientes
consecutivos em tratamento com infliximabe no período de
maio/2005 a outubro/2008, portadores de artrite reumatoide
(AR), espondilite anquilosante (EA) e artrite psoriárisa (AP).
Esses pacientes preenchiam os critérios do Colégio Americano
de Reumatologia (ACR) para suas doenças. Todos os pacientes
passaram para a medicação biológica após falha dos esquemas
terapêuticos convencionais. O teste de PPD foi realizado como
pré-requisito ao início da terapia imunobiológica. Os pacientes
PPD reagentes receberam profilaxia com isoniazida por seis
meses, iniciada 30 dias antes do tratamento. As características
dos pacientes do Grupo A encontram-se descritas na Tabela 2.
Os Grupos B e C são compostos por pacientes consecutivos,
homens e mulheres de todas as idades, vinculados a diversos
serviços do HGF, atendidos no ambulatório do hospital e encaminhados ao laboratório com solicitação médica para realizar
o teste de PPD no período de janeiro a outubro de 2009. Essa
casuística de PPD foi subestratificada para análise, obedecendo
aos critérios de grupo ou subgrupo especificados na Tabela 1. A
estratificação dos grupos visou agrupar indivíduos com imunidade celular e condições epidemiológicas equivalentes entre si.
Coleta de Dados. Foram utilizados os registros do banco
de dados do laboratório de patologia clínica do HGF para todos os pacientes deste estudo, com revisão complementar dos
prontuários dos pacientes reumatológicos em tratamento com
infliximabe no Centro de Infusão de Imunobiológicos do HGF.
Desenho do estudo. Esta pesquisa se caracteriza como um
estudo descritivo transversal retrospectivo para a avaliação da
prevalência de PPD através de banco de dados.
Teste Cutâneo da Tuberculina. Duas unidades (0,1
mL) da preparação padrão de PPD RT-23 (Statens Serum
Institut – Copenhague, Dinamarca) foram injetadas na
Tabela 1
Definição de estratos para análise
Grupo
A
Casos
Controles
Estrato
Definição
Casuística infliximabe
Casuística submetida ao tratamento com infliximabe.
A1
Artrite Reumatoide
A2
Espondilite anquilosante
A3
Artrite psoriásica
Solicitação PPD
Diagnósticos segundo critérios do ACR
para doenças reumatológicas.
Protocolo de triagem
B
Crônicos
Controle formado por adultos com doenças crônicas.
Suspeita clínica ou
protocolo de triagem
B1
Reumato/2009
Subgrupo dos pacientes crônicos, pertencentes
ao ambulatório de reumatologia.
Suspeita clínica
B2
Tx renal
Subgrupo dos pacientes crônicos, pertencentes
ao ambulatório de transplante renal.
Protocolo de triagem
B3
Outras Clínicas
Subgrupo dos pacientes crônicos, pertencentes aos serviços
de neurologia, endocrinologia, gastroenterologia e clínica
médica registrados em ambulatórios especializados (por
exemplo, esclerose múltipla, diabetes e hepatites).
Suspeita clínica
B4
Infectologia
Subgrupo dos pacientes cronicamente infectados
pertencentes ao ambulatório de HIV positivo.
Protocolo de triagem
C
Demais controles
Clientes de todas as idades, atendidos nos ambulatórios
do HGF nas diversas especialidades médicas (pediatria,
clínica médica, cirurgia, ginecologia, obstetrícia etc.),
não vinculados aos serviços especiais antes referidos.
Suspeita clínica
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):40-52
47
Callado et al.
Tabela 2
Caracterização dos pacientes em uso de infliximabe
Características dos pacientes
Grupo de estudo (n = 157), n(%)
Sexo
Masculino
58 (36,9)
Feminino
99 (63,1)
Idade (anos) *
47 ± 14,7
Masculino
41,1 ± 12,7
Feminino
49,1 ± 15,1
Doença primária
AR
90 (57,3)
EA
54 (34,4)
AP
13 (8,3)
PPD prévio ao tratamento
Reator
21 (13,4)
Não Reator
136 (86,6)
*: Média ± desvio-padrão; AR: Artrite Reumatoide; EA: Espondilite Anquilosante; AP:
Artrite Psoriásica; PPD: teste tuberculínico com proteína purificada derivada.
região intradérmica da superfície volar do antebraço (método
Mantoux). A reação foi lida em 72 horas, com o diâmetro
transverso em milímetros de induração. O ponto de corte para
um teste cutâneo positivo foi aceito como uma área maior ou
igual a 5 mm de diâmetro.
A avaliação da qualidade do teste de PPD utilizado no
HGF (dados não publicados) foi satisfatória, com aplicação,
medição e interpretação dos resultados obedecendo às normas
do Ministério da Saúde no Brasil, e realizado com o reagente
aprovado por esse órgão, que tem aceitação internacional e
referência de bom desempenho na literatura.7,8,9
Análise estatística da reatividade ao PPD entre grupos. As
análises estatísticas foram realizadas pelo Epi Info 6 versão
6.04d. Para os estudos de comparação, utilizou-se o teste de
qui-quadrado (χ2), com vistas ao teste de dissemelhança entre
estratos, calculando-se o Odds ratio (OR) com intervalos de
confiança (IC) de 95%. Foi considerado o nível de significância de 5% (P ≤ 0,05). Quando necessário, utilizaram-se o χ2
corrigido de Yates e o teste de Fisher para a comparação de
grupos com pequenos tamanhos amostrais.
RESULTADOS
Da amostra inicial deste estudo, houve perda de 140 resultados
(16%) referentes aos indivíduos do grupo controle que não
compareceram para a leitura do PPD, realizado após solicitação
médica ambulatorial, devido à suspeita clínica de TB ou por
48
protocolo de triagem em ambulatório especializado de infectologia (pacientes HIV positivos) e transplante renal. Os 734
resultados remanescentes compõem os Grupos B e C (Tabela
3). O Grupo A, constituído por pacientes reumatológicos em
uso de infliximabe, realizou o teste de PPD antes de iniciar a
terapia imunobiológica. A prevalência de PPD reativo foi de
24,5% no total do estudo (Tabela 3), sendo menor entre casos
(Grupo A: 13%) do que nos controles (soma dos Grupos B e
C) (27%) (χ2: 13; P = 0,0003). As chances de reatividade ao
PPD nos casos corresponderam a apenas 42% das chances
de reatividade entre os controles, variando de 25% a 70%
(OR: 0,42; IC: 0,25-0,70; χ2: 13; P = 0,0003). A reatividade
ao PPD nos controles, calculada em 27% (Tabela 3), não se
apresentou homogênea entre “controles crônicos” de ambulatórios especializados caracterizados na Tabela 1 (grupo B:
22%) e “demais controles” constituídos por clientes de todas
as idades, atendidos nos ambulatórios do HGF nas diversas
especialidades médicas (pediatria, clínica médica, cirurgia,
ginecologia, obstetrícia etc.), não vinculados a serviços especiais para acompanhamento de patologias crônicas (Grupo C:
31%) (χ2: 7; P = 0,009). As chances de reatividade ao PPD no
Grupo B corresponderam a 64% das chances de reatividade do
grupo C, variando de 45% a 91% (OR: 0,64; IC: 0,45-0,91),
caracterizando que existe menor prevalência de PPD reativos
nos pacientes crônicos. A subestratificação dos controles
crônicos, comparando a prevalência entre os subgrupos B1 a
B4, não conseguiu demonstrar dissemelhanças entre eles (χ2:
1,40; grau de liberdade 3; P = 0,70; 9/36/28/97/21/60/12/54).
A reatividade ao PPD no Grupo A (Tabela 3) não se apresentou
homogênea, quando analisada para os três subgrupos, conforme as patologias envolvidas, (χ2: 14; grau de liberdade: 2;
P = 0,0007), sendo calculada em 4% entre os portadores de
AR (subgrupo A1), 23% entre os portadores de EA (subgrupo
A2) e em 26% entre os portadores de AP (subgrupo A3). As
chances de reatividade ao PPD do subgrupo A1 corresponderam a 13% das chances de reatividade do subgrupo A2 (OR:
0,13; IC: 0,03-0,47; χ2: 12; P = 0,0004); e a 16% das chances
de reatividade do subgrupo A3, apresentando-se estas últimas
com diferença limítrofe para o nível de significância de 5%
(OR: 0,16; IC: 0,02-1,04; χ2corrigido de Yates: 3,6; Pexata de Fisher = 0,05).
A reatividade ao PPD do subgrupo A1 (Tabela 3) foi menor
do que no Grupo B (22%), correspondendo a 16% das chances de reatividade ao PPD nesses controles (OR: 0,16; IC:
0,05-0,49; χ2: 14; P = 0,0002). Tal relação se manteve mesmo
quando os controles crônicos foram testados separadamente
entre os quatro serviços com pacientes crônicos, não demonstrando dissemelhanças entre si (χ2: 1,4; grau de liberdade: 3;
P = 0,70) (Tabela 3).
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):40-52
Baixa prevalência de PPD reativo prévia ao uso de infliximabe: estudo comparativo em população amostral do HGF
Tabela 3
Resultados do PPD na população estudada
≥ 5 mm
< 5 mm
Total
Grupo
PPD
n
(%)
n
(%)
n
χ2
P
OR
Intervalo de
confiança (95%)
A
Casos
21
13%
136
87%
157
-
-
-
-
Controles
198
27%
536
73%
734
13
0,0003
0,42
0,25 - 0,70
B+C
Controles
B
Crônicos
70
22%
247
78%
317
-
-
-
-
C
Demais controles
128
31%
289
69%
417
7
0,009
0,64
0,45 - 0,91
Total
198
27%
536
73%
734
Casos
A1
AR
4
4%
86
96%
90
-
-
-
-
A2
EA
14
26%
40
74%
54
12
0,0004
0,13
0,03 - 0,47
A3
AP
3
23%
10
77%
13
3,6**
0,05***
0,16
0,02 - 1,04
Total
21
13%
136
87%
157
AR
4
4%
86
96%
90
-
-
-
-
B
Crônicos
70
22%
247
78%
317
14
0,0002
0,16
0,05 - 0,49
B1
Reumato/2009
9
20%
36
80%
45
7
0,009
0,19
0,04 - 0,72
A1
B2
Tx renal
28
22%
97
78%
125
12
0,0005
0,16
0,05 - 0,51
B3
Outras Clínicas
21
26%
60
74%
81
14
0,0001
0,13
0,04 - 0,44
Infectologia
12
18%
54
82%
66
6
0,01
0,21
0,05 - 0,75
B4
mm: milímetro; χ : qui-quadrado; P: nível de significância estatística; OR: “Odds ratio”; n: número; *: Adultos crônicos com PPD solicitado pelos serviços de
Reumatologia (Reumato/2009), Transplante renal (Tx renal) e Outras Clínicas (Neurologia, Endocrinologia, Gastroenterologia e Clínica Médica); Infectologia (ambulatório
de pacientes HIV positivo); AR: Artrite Reumatoide; EA: Espondilite Anquilosante; AP: Artrite Psoriásica; **: χ2 corrigido de Yates; ***: teste de Fisher.
2
DISCUSSÃO
A introdução na prática médica da terapia imunobiológica para
o tratamento das doenças reumáticas fez com que surgissem
diversos casos de TB ativa10 nos países desenvolvidos; e nos
estudos de vigilância epidemiológica ficou demonstrada a reativação dessa doença em indivíduos previamente infectados.1,11,12
A Organização Mundial de Saúde estima que mais de um terço
da população do planeta esteja infectada com Mycobacterium
tuberculosis, com 95% dos infectados vivendo no países em
desenvolvimento. Oitenta por cento destes concentram-se em
22 países, entre os quais se encontra o Brasil (15o lugar),13
apresentando uma incidência de 58 casos/100.000 habitantes.14
Façanha et al.15 relataram 18,5% de subnotificação de TB na
cidade de Fortaleza, no período de 2000 a 2002. A incidência
encontrada para o município foi de 91,87/100.000 habitantes,
58% maior do que a média nacional. Devido à alta prevalência
da doença anunciada para o nosso meio, a prevenção da infecção primária ou reativação da ITBL no Brasil nos candidatos ao
uso de anti-TNF seguiu as recomendações do CDC americano
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):40-52
para pacientes imunossuprimidos,5 apesar da ausência de
estudos epidemiológicos que indicassem um ponto de corte
ideal para o tamanho da reação do PPD em nossa população.
Questiona-se, desde então, que a profilaxia instituída a partir
de uma induração de 5 mm para o Brasil6 levaria ao excesso
de tratamento profilático para TB,16 elevaria ainda mais o custo
de tratamento17 desses pacientes e favoreceria o abandono e o
surgimento de cepas bacilares multiresistentes.17,18
Este estudo foi realizado após constatação da prevalência de
PPD reator prévia ao uso de biológico igual a 13,4% (Tabela 2)
entre os 157 pacientes em uso de infliximabe no HGF até outubro de 2008. Questionou-se a possibilidade de haver falhas
técnicas na execução do teste, gerando insegurança quanto à
efetividade do exame para proteção de ITBL nos pacientes com
indicação de terapia biológica. Essa prevalência está abaixo da
esperada para uma região endêmica de tuberculose, o nordeste
brasileiro, quando se utiliza como parâmetro a afirmativa da
OMS, que projeta um valor mínimo de infecção tuberculosa em
um terço da população mundial. Embora no Brasil não exista
uma faixa de normalidade para a frequência de PPD reagente
49
Callado et al.
na população, espera-se encontrar prevalência de PPD reator
superior a esses 33% apontados pela OMS, principalmente
entre indivíduos com suspeita clínica de TB da população de
baixa renda, usuária do SUS. A busca por uma resposta para
a baixa frequência de PPD reagente nessa amostra passou por
uma revisão da qualidade laboratorial do exame realizado,
com a avaliação criteriosa de cada etapa técnica, obedecendo
às normas do Ministério da Saúde no Brasil, utilizando reagente padrão ouro nacional,19 com aceitação internacional e
referência de bom desempenho na literatura.7,20,21 Portanto,
acredita-se que a baixa frequência de PPD reativo não está
relacionada a um déficit na qualidade intrínseca do exame.
Os autores sentiram a necessidade de conhecer o desempenho
real do teste de PPD que estava sendo ofertado à população
local, realizando um levantamento dos resultados de PPD nos
pacientes do HGF submetidos ao teste durante o ano de 2009.
Este estudo, realizado com n amostral suficiente para obtenção de resultados de testes estatísticos conclusivos, identificou
prevalências diferenciadas entre casos e controles, e entre subestratificações deles. Reconhecendo como grande a perda de 16%
da amostra controle inicial (140/874), admite-se como possível
a ocorrência de um viés de seleção que estaria influenciando o
resultado final para maior e poderia estar criando a dissemelhança
encontrada. Assim, considerando maior probabilidade de resultados negativos entre os indivíduos faltosos, pois se acredita que
seriam os usuários sem reação inflamatória epidérmica local que
tenderiam a não retornar para a leitura, realizou-se simulação do
estudo incluindo os 140 usuários ausentes na qualidade de não reatores, confirmando a dissemelhança encontrada (21/136/198/676;
OR: 0,53; IC: 0,31-0,88; χ2 = 6,85; P = 0,008). Pode-se concluir,
portanto, que tal viés não prejudicou o estudo. Na literatura, alguns pesquisadores relatam perdas que são dependentes do grupo
estudado, como os imigrantes da cidade de Toledo, na Espanha,
com 22,2% de indivíduos que não completaram o estudo,22 e trabalhadores da área de saúde no México, com 12,1% de perdas.23
Dependendo da população, a busca ativa desses clientes faltosos
deveria ser realizada pela vigilância local, na tentativa de reduzir
a disseminação da TB pelos doentes em potencial entre os consulentes que realizaram o PPD.
A prevalência de 27% para o PPD reator no grupo controle
em 2009 também ficou abaixo das expectativas para uma região endêmica de M. tuberculosis. Os controles deste estudo
foram avaliados em subgrupos específicos após se verificar
que a população não era homogênea; envolvia indivíduos de
todas as faixas etárias com a possibilidade de serem portadores
de doenças crônicas, terem realizado o exame por suspeita
clínica de TB ou que seguiam protocolo de triagem, como,
por exemplo, os pacientes HIV positivos e os renais crônicos.
50
Apesar de todos os esforços para separar e caracterizar essa
amostra-controle, o maior índice de positividade do PPD não
ultrapassou 31% nos indivíduos de maior risco, subgrupo
C, de pacientes com suspeita clínica de TB. Esse subgrupo
apresentou-se com prevalência dissemelhante em relação ao
subgrupo B (doenças crônicas). Os testes de dissemelhança
entre os controles crônicos não evidenciaram prevalências dissemelhantes entre os pacientes com ou sem suspeitas clinicas
de tuberculose, com os quatro subgrupos permanecendo com
resultados reagentes em torno de 20%.
O grupo de casos também foi subdividido por patologias,
constatando-se que o subgrupo A1 apresentava comportamento
diferente em relação aos subgrupos A2 e A3, ambos com positividade semelhante à positividade do Grupo B. O subgrupo A1,
constituído por pacientes com AR, apresentou prevalência de
PPD reator de 4%, muito inferior a qualquer dos subgrupos de
pacientes crônicos, inclusive dos constituídos por pacientes HIV
positivos e dos pacientes submetidos à hemodiálise, que apresentam a resposta aos testes de hipersensibilidade tardia prejudicada,
reconhecida em diversos trabalhos da literatura.24,25,26,27,28,29
Dois estudos brasileiros recentes para resposta ao PPD
nos pacientes reumatológicos candidatos a terapias imunobiológicas revelaram resposta atenuada ao PPD nos pacientes
com AR,16,30 semelhante aos achados internacionais,31,32 que
atribuem essa anormalidade a deficiências de imunidade celular
nos pacientes portadores dessa patologia. No estudo desenvolvido em 2007, em Recife, a prevalênca de PPD reator no grupo
de comparação (33,3%) foi maior que o grupo de AR (14,6%),
com diferença estatisticamente significante (P = 0,034); os 48
indivíduos adultos saudáveis selecionados como controles
apresentavam história de vacinação com BCG na infância,
confirmada pela presença da cicatriz no braço, sendo alguns
deles profissionais de saúde que trabalhavam no ambulatório
de reumatologia local.16 Laurindo et al.30 demonstraram em São
Paulo que a frequência de PPD positivo foi significativamente
menor nos pacientes com AR (27%) quando comparados ao
grupo controle (58,6%), constituído por indivíduos saudáveis,
com idade média de 34 anos, empregados na área administrativa do hospital. Evidencia-se, entretanto, que esses dois
trabalhos nacionais apresentam fatores que elevam a frequência
populacional de PPD reator, como vacinação prévia33 e/ou trabalhadores da área de saúde incluídos nos grupos controle,34,35
favorecendo as diferenças estatísticas relatadas entre os grupos
de comparação. Em um estudo desenvolvido no Peru,36 onde
a TB é endêmica e a prevalência da cicatriz do BCG é superior
a 80%, o PPD foi realizado em um grupo de pacientes com AR
e comparado com voluntários imunocompetentes, pareados por
sexo e idade. Foi identificada uma positividade (PPD > 5 mm)
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):40-52
Baixa prevalência de PPD reativo prévia ao uso de infliximabe: estudo comparativo em população amostral do HGF
de 71% no grupo imunocompetente, contra 29% no grupo
com AR. Essas discrepâncias de resultados foram associadas à
anormalidade da imunidade celular da AR.34 Na Turquia, área
onde a prevalência de TB é relativamente elevada e a presença de cicatriz da BCG foi identificada em 90% do universo
do estudo, Köker et al.37 relataram uma positividade ao PPD
em AR (29,8%) menor do que a encontrada entre pacientes
portadores de espondilite anquilosante (65,9%), artrite gotosa
(68,8%) e osteoartrite (63%), sem conseguir relacionar com
sintoma clínicos de doença.
Apesar da baixa prevalência de PPD reator observado na
totalidade do presente estudo, nele também se identificam as
diferenças relativas entre os estratos encontradas na literatura,16,30,31,32 com a falha de os pacientes portadores de AR reagirem ao PPD. A baixíssima prevalência dos pacientes com AR
(4%) poderia ser explicada pela atenuação global da resposta
ao PPD nessa casuística. O estudo realizado por Marques et
al.16 em outra cidade do nordeste (Recife) também revelou
prevalência de PPD reator de 14,6% em AR, índice bem inferior ao encontrado por Laurindo et al.30 em São Paulo (27%).
Esses resultados poderiam levar a vários questionamentos,
envolvendo características socioeconômicas, genéticas e epidemiológicas dessas amostras populacionais. As prevalências
de PPD dos estudos nacionais também foram inferiores às
encontradas na Turquia e no Peru, países tidos como tendo
condições epidemiológicas para TB equivalentes ao Brasil.
A prevalência de um evento numa população corresponde
à soma de suas ocorrências. Relativamente à reatividade do
PPD, a prevalência corresponde à somatória dos percentuais
de indivíduos com infecção tuberculosa com os percentuais
daqueles com sensibilização vacinal. Poderíamos explicar as
altas prevalências dos exemplos de Turquia e Peru como determinadas pelos níveis de infecção local e influenciadas pela
vacina BCG intradérmica, que é indutora de resposta persistente ao PPD.31 Apesar de este estudo não disponibilizar dados
sobre história vacinal, pode-se atestar, pela predominância
de adultos na população amostral, com o grupo de casos em
idade superior a 30 anos, que tais indivíduos nasceram antes de
1976, quando ocorreu a substituição oficial no Brasil da vacina
BCG oral (que não faz viragem do PPD) pela vacina BCG
intradérmica.33 Pode-se admitir que a resposta positiva ao PPD
desses pacientes do HGF evidenciava unicamente a existência
de infecção tuberculosa, não se tratando de pré-sensibilização
vacinal. E, quanto à baixa frequência de infecção tuberculosa
encontrada em nosso meio, através da reatividade ao PPD,
reconhecemos a necessidade de se realizarem estudos populacionais que demonstrem a situação epidemiológica projetada
pela OMS para o Brasil. Um estudo para avaliar a incidência
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):40-52
de infecção tuberculosa na cidade de Vitória, entre 178 estudantes de enfermagem que apresentavam cicatriz vacinal,
no período de 1997 a 1999, demonstrou uma frequência de
resultados positivos (PPD ≥ 10 mm) de 20,3%,32 acrescidos
de 21% de estudantes reatores fracos (PPD maior ou igual a 5
mm e menor que 9 mm). A ampliação desse estudo, realizado
com 441 acadêmicos de medicina e 218 alunos de economia
em 2002,38 obteve 34,4% de reatividade ao PPD (18,4% fortes
e 16% fracos) para estudantes de medicina e apenas 13% (6%
fortes e 7% fracos) entre os alunos de economia, o que sugere
um risco ocupacional para PPD reagente, porém com baixas
prevalências, não se mostrando compatível com a situação
epidemiológica projetada pela OMS.
O acompanhamento da presença de infecção tuberculosa nos pacientes que estão em uso de infliximabe será de
fundamental importância para a avaliação desses resultados
de PPD. Porém, quaisquer que sejam as prevalências locais
encontradas em outros estudos, entendemos que a resposta
dos pacientes com AR será sempre inferior, confirmando a
limitação do PPD para o diagnóstico de infecção tuberculosa
nessa patologia reumática.
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Rev Bras Reumatol 2011;51(1):40-52
Artigo original
Tradução e validação do The five part
questionnaire for identifying hypermobility
para a língua portuguesa do Brasil
Daniela Aparecida de Moraes1, Carlos Alberto Baptista2, José Alexandre Souza Crippa3, Paulo Louzada-Junior4
RESUMO
Introdução: A hipermobilidade articular (HA) é uma condição clínica hereditária em que há aumento da elasticidade
articular em movimentos passivos. Na população em geral, a frequência varia entre 10% e 20%, podendo ser estimada
por métodos específicos como o Escore de Beighton, e o The five part questionnaire for identifying hipermobility, um
questionário de autoavaliação para a identificação da HA. Objetivos: Validar o The five part questionnaire for identifying
hipermobility para a língua portuguesa e determinar sua sensibilidade e especificidade quando comparado ao escore de
Beighton no diagnóstico da HA. Métodos: O The five part questionnaire for identifying hipermobility foi traduzido para
a língua portuguesa e aplicado em 2.523 universitários brasileiros. A seguir, o escore de Beighton foi aplicado em uma
amostra de 394 estudantes selecionados aleatoriamente do primeiro grupo, a fim de estabelecer o diagnóstico de HA.
Finalmente, ambos os métodos foram estatisticamente comparados. Resultados: A frequência da HA foi de 37,01%
quando avaliada através do questionário de autoavaliação, e 34% com o escore de Beighton. As frequências da doença,
quando o questionário de autoavaliação e o escore de Beighton foram aplicados, foram, respectivamente, 43,5% e 44,2%
no sexo feminino, e 28,44% e 16% no masculino. A sensibilidade do questionário de autoavaliação foi de 70,9%, e a
especificidade, de 77,4%, com área sob a curva ROC (receiver operating characteristic) de 0,786%. Conclusões: A
HA é frequente em universitários brasileiros e mais comum no sexo feminino. O questionário de autoavaliação para
identificação de HA, traduzido e validado para a língua portuguesa, foi um método efetivo para sua identificação, quando
comparado ao escore de Beighton.
Palavras-chave: instabilidade articular, estudos de validação, programas de autoavaliação, questionários.
[Rev Bras Reumatol 2011;51(1):53-69] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUÇÃO
A hipermobilidade articular (HA) é uma condição clínica hereditária caracterizada pelo aumento da elasticidade articular
em movimentos passivos e hipermobilidade em movimentos
ativos.1,2 Sua prevalência na população em geral varia entre
10% a 20%, diminui com a idade e é mais comum em mulheres do que em homens.3,4,5,6 Existe ainda ampla variação
étnica,3,4,7,8 sendo mais frequente em asiáticos e africanos do
que em caucasianos.3,4,9
Embora a maioria das pessoas com HA não apresente sintomas,10 nos últimos anos essa patologia tem-se apresentado
como uma das principais causas de dor crônica.11 No entanto,
muitos pacientes com HA e dor crônica permanecem sem
diagnóstico.12
A HA pode estar associada a uma série de sintomas, tanto
musculoesqueléticos quanto não relacionados ao aparelho
locomotor. A artralgia é um dos sintomas mais frequentes, podendo acometer 31% dos indivíduos.13 Os pacientes apresentam
maior frequência de reumatismos de partes moles (tendinites,
Submetido em 21/12/2010. Aprovado, após revisão, em 10/1/2011. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse. Comitê de Ética nº 11.570/2003.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – FMRP/USP, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
1. Médica Assistente da Unidade de Terapia Imunológica – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – HC/USP; Mestre em Clínica Médica FMRP/USP
2. Professor Adjunto da Universidade de Franca (Unifran); Doutor em Psiquiatria na FMRP/USP
3. Professor do Departamento de Psiquiatria da FMRP/USP; Doutor em Psiquiatria na FMRP/USP
4. Professor da Disciplina de Reumatologia da FMRP/USP; Doutor em Clínica Médica na FMRP/USP
Correspondência para: Daniela Aparecida de Moraes. Departamento de Clínica Médica – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP. Av. Bandeirantes,
3900, Monte Alegre, Ribeirão Preto, SP, Brasil. CEP: 14048-900. E-mail: [email protected].
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):53-69
61
Moraes et al.
bursites, fasciítes e fibromialgia)14,15 e síndrome da fadiga
crônica.16,17 As manifestações extra-articulares associadas são
as desordens de ansiedade, como síndrome do pânico e agorafobia,11,18 prolapso de válvula mitral19,20 e disautonomias, além
de varizes, prolapsos retal e uterino,15 aumento de elasticidade
cutânea (estrias) e da elasticidade palpebral.13
Apesar dos sérios impactos na qualidade de vida dos indivíduos,21 a HA ainda é considerada controversa para muitos
reumatologistas, pois testes para sua identificação ainda não
fazem parte do exame físico rotineiro. Dessa forma, possivelmente a síndrome de HA é subdiagnosticada e subestimada
pela maioria dos reumatologistas.22
O escore de Beighton é o método mais usado para o diagnóstico de HA.1,18,21 Mas, apesar de esse escore ser importante
para os estudos epidemiológicos, não constitui uma ferramenta
apropriada para autoavaliação. Além disso, o ponto de corte
de quatro em nove para a positividade do escore é arbitrário,
requer um exame físico de articulações específicas e não leva
em consideração a mobilidade prévia do indivíduo. Também
exclui a avaliação de locais comuns de hipermobilidade, como
pescoço, ombros, quadris e tornozelos, podendo gerar um
número significativo de falso-negativos.
Na expectativa de superar essa dificuldade, Hakim e Grahame
apresentaram, em 2003, o The five part-questionnaire for identifying hypermobility, um questionário com cinco questões
autoaplicáveis, no formato SIM/NÃO, em que a presença de,
no mínimo, duas respostas “SIM” identificam história prévia ou
atual de HA. Até o momento, esse questionário tem sido aplicado
apenas na população inglesa, com resultados concordantes com o
escore de Beighton. O The five-part questionnaire for identifying
hypermobility identificou corretamente 84% dos indivíduos com
sensibilidade de 77%-85% e especificidade de 89%.23
Assim, os objetivos deste estudo foram validar o questionário de autoavaliação The five-part questionnaire for identifying hypermobility23 para a língua portuguesa do Brasil, e
determinar a sensibilidade e a especificidade do questionário de
autoavaliação para a identificação de hipermobilidade articular
em relação ao escore de Beighton.
MATERIAIS E MÉTODOS
Validação do questionário de Hakim &
Grahame para a língua portuguesa
Tradução do questionário
Inicialmente, foram realizadas traduções da versão original em inglês do The five-part questionnaire for identifying
62
hypermobility, representado na Figura 1, para a língua portuguesa, por um tradutor científico e quatro médicos reumatologistas
brasileiros com fluência oficial em língua inglesa. As cinco
versões obtidas foram comparadas e discutidas pelos cinco tradutores, chegando-se ao consenso de uma versão final comum.
Esta, então, foi retrotraduzida de forma independente por outros
dois tradutores científicos – um deles de língua nativa – que não
tiveram acesso à versão original em inglês. O tradutor de língua
nativa escolheu, entre as duas versões retrotraduzidas, a mais
adequada. O questionário original foi então comparado com o
retrotraduzido pelos cinco primeiros tradutores, constatando-se
a fidedignidade existente entre os dois.
O questionário obtido em português foi então aplicado
(testagem-piloto) a um número reduzido de indivíduos (60 estudantes dos cursos de medicina, psicologia, fisioterapia e terapia
ocupacional, da Universidade de São Paulo (USP), campus
Ribeirão Preto), a fim de se avaliarem as eventuais dificuldades
de compreensão durante a aplicação do instrumento. As sugestões e as dificuldades de entendimento dos participantes deste
grupo de testagem-piloto foram levadas em conta na formulação
Please mark with a cross the reply you consider correct.
1. Can you now (or could you ever) place your hands flat on the
floor without bending your knees?
 Yes
 No
2. Can you now (or could you ever) bend your thumb to touch
your forearm?
 Yes
 No
3. As a child did you amuse your friends by contorting your
body into strange shapes or could you do the splits?
 Yes
 No
4. As a child or teenager did your shoulder or kneecap dislocate
on more than one occasion?
 Yes
 No
5. Do you consider yourself double-jointed?
 Yes
 No
Thank you very much for your collaboration. Please feel free
to ask if you do not understand some of the questions.
Figura 1
Questionário original de autoavaliação para identificação de
hipermobilidade articular, em inglês, criado por Alan Hakin
e Rodney Grahame.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):53-69
Tradução e validação do The five part questionnaire for identifying hypermobility para a língua portuguesa do Brasil
da versão final do questionário, através da colocação de figuras
demonstrativas. A versão adaptada foi novamente aplicada a esse
grupo-piloto, com total entendimento de todas as questões. Na
Figura 2, está representado o questionário aplicado no estudo,
com as modificações realizadas após a testagem-piloto.
O questionário final contendo as modificações realizadas
após a testagem-piloto foi remetido aos autores da escala
original, Alan Hakim e Rodney Grahame, na Inglaterra, para
apreciação, com total aprovação dessa versão adaptada.
Aplicação do instrumento (QUESTIONÁRIO)
Na primeira fase do estudo, a versão final do questionário de
autoavaliação para identificação de HA traduzida para a língua
portuguesa foi aplicada em 2.523 indivíduos, sendo um aluno do
ensino fundamental e 2.522 universitários de diversos cursos (609
alunos do 1° ao 4° ano de medicina, e os demais pertencentes aos
Perguntas para diagnóstico da Síndrome de Hipermobilidade
Por favor, assinale com um X a resposta que considerar correta.
1. Você consegue (ou já conseguiu) colocar as
palmas das mãos completamente estendidas
no chão sem dobrar os joelhos? (Veja figura)
Sim
Não
2. Você consegue (ou já conseguiu)
dobrar para trás o seu polegar até tocar
o seu antibraço? (Veja figura)
Sim
Não
3. Quando criança você divertia seus amigos
contorcendo o seu corpo em posições
estranhas OU podia abrir completamente
as pernas , como bailarina?
Sim
Não
4. Quando criança ou adolescente você já
deslocou ou o ombro ou a patela (a rótula
do joelho) em mais de uma ocasião?
Sim
Não
5. Você se considera uma pessoa
mais flexível que o normal?
Sim
Não
Muito obrigado pela sua colaboração. Sinta-se a vontade para
perguntar no caso de não compreender alguma das perguntas.
Figura 2
Questionário de autoavaliação para identificação de hipermobilidade articular aplicado no estudo, com as modificações
realizadas após a testagem-piloto.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):53-69
cursos de enfermagem, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, direito, química, física médica e fonoaudiologia) da USP,
campus Ribeirão Preto, Universidade de Franca (Unifran) e Centro
Universitário Barão de Mauá, em Ribeirão Preto. A aplicação do
instrumento foi coletiva e conduzida em sala de aula. O tempo
médio de aplicação foi de dois minutos.
Aplicação do escore de Beighton
Na segunda fase do estudo, seis meses após a aplicação do
questionário de autoavaliação para a identificação de HA, dos
2.523 participantes, 394 foram selecionados para a realização
do escore de Beighton. Esses participantes constituíram uma
amostra com variáveis (sexo, idade) representativas às obtidas
na primeira fase, e foram selecionados aleatoriamente.
Nessa etapa, alguns dos participantes responderam novamente ao questionário de autoavaliação para identificação
de HA e, em seguida, foi aplicado o escore de Beighton em
local apropriado, sem que o examinador tivesse acesso aos
questionários respondidos.
Escore de Beighton
No escore de Beighton, pacientes recebem um escore numérico de 0 a 9, com um ponto sendo atribuído pela habilidade
de executar cada um dos testes que se seguem. Quando se
totalizam quatro ou mais pontos, obtém-se o diagnóstico de
HA.1,24 Os testes são:
1. Dorsiflexão passiva do 5° metacarpo-falangeano mais
de 90°: para cada lado (direito e esquerdo) afetado,
temos 1 ponto, podendo totalizar aqui 2 pontos.
2. Opor o polegar no antebraço: para cada lado
(direito e esquerdo) acometido, temos 1
ponto, podendo totalizar aqui 2 pontos.
3. Hiperestender o cotovelo mais de 10°: a manobra
deve ser realizada tanto à direita quanto à esquerda.
Se a medição ultrapassar 10°, temos 1 ponto para cada
lado do corpo, podendo totalizar aqui 2 pontos.
4. Hiperestender os joelhos mais de 10°: se a
medida ultrapassar 10°, atribuímos 1 ponto
para cada lado, podendo totalizar 2 pontos.
5. Colocar as mãos no chão sem dobrar os joelhos:
alcançando-se tal objetivo, temos 1 ponto.
Cada participante teve, então, sua pontuação alcançada no
escore de Beighton quantificada pelo examinador.
Os escores de todos os participantes avaliados foram analisados e, posteriormente, comparados aos dados obtidos através
do questionário de autoavaliação para identificação de HA.
63
Moraes et al.
Análise da comparação entre o questionário
de autoavaliação para identificação de
hipermobilidade articular e escore de Beighton
Considerando-se que o escore de Beighton é uma maneira
eficiente de se diagnosticar a HA, objetivou-se estabelecer,
para essa população estudada, a sensibilidade e a especificidade do questionário de autoavaliação para o diagnóstico
de HA (teste).
Os dados do escore de Beighton e do questionário de
autoavaliação para identificação de hipermobilidade articular
foram inseridos em um programa MedCalc® for Windows
Versão 9.0.1.1 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium),
visando à confecção de uma curva ROC (receiver operating
characteristic), gráfico que pode ser usado como auxílio da
avaliação de utilidade de um teste, à determinação do ponto
de corte mais apropriado.25 A partir dessa curva, foi possível
estabelecer para a população de universitários brasileiros o
melhor ponto de corte para o teste (questionário de autoavaliação para identificação de HA).
Para a avaliação da concordância das respostas obtidas no
questionário de autoavaliação para identificação de HA, de um
mesmo participante nas duas fases do estudo, foram utilizados
três métodos estatísticos: o Kappa (concordância intragrupo),
o coeficiente de correlação de Pearson e o coeficiente de correlação de postos de Spearman.25
O projeto e seu termo de consentimento livre esclarecido
foram submetidos ao Comitê de Ética e Pesquisa do HCFMRP-USP, sendo ambos aprovados. Todos os participantes ou
seus representantes legais assinaram termo de consentimento
livre e esclarecido.
RESULTADOS
PRIMEIRA FASE
Testagem-piloto
Sessenta pessoas participaram da testagem-piloto do questionário de autoavaliação para identificação de HA, traduzido para
a língua portuguesa. Na aplicação do questionário, 18 participantes tiveram dúvidas relacionadas à execução da manobra
da segunda questão “Você consegue (ou já conseguiu) dobrar
para trás seu polegar até tocar o antebraço?”. Para melhor
entendimento, esta foi então ilustrada.
Já a primeira questão, “Você consegue (ou já conseguiu)
colocar as palmas das mãos completamente estendidas no
chão sem dobrar os joelhos?”, foi ilustrada, por sugestão dos
64
participantes da testagem-piloto, para evitar que dúvidas surgissem no momento da aplicação em grande escala.
O questionário final contendo as modificações realizadas após a testagem-piloto foi remetido aos autores
da escala original, Alan Hakim e Rodney Grahame, na
Inglaterra, para apreciação, com total aprovação desta
versão adaptada.
Aplicação do questionário final
O questionário de autoavaliação final para identificação da
HA, traduzido para a língua portuguesa, foi aplicado em 2.523
indivíduos, sendo 2.522 universitários e 1 aluno do ensino
fundamental. Todos os participantes responderam às cinco
questões. Em relação ao sexo, dos 2.523 participantes, 1.433
(56,79%) eram do sexo feminino, a idade variou dos 17 aos
60 anos, exceto para o participante do ensino fundamental,
cuja idade foi de 10 anos (Tabela 1). A maior concentração
etária foi observada dos 20 aos 24 anos (1.476 participantes,
58,50%), seguida pelo grupo de 17 a 19 anos (679 participantes, 26,91%).
Durante a aplicação do questionário, surgiram dúvidas
relacionadas à quinta questão, “Você se considera uma pessoa
mais flexível do que o normal?”. Alguns participantes questionaram se ser mais flexível significava ser mais maleável
ou não ser radical em suas atitudes. Os que apresentaram
Tabela 1
Comparação dos grupos etários e do sexo dos
participantes da primeira e da segunda fases do estudo
em números absolutos e em números percentuais em
relação ao número total de participantes de cada fase
Idade
(anos)
10
17-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
> 45
Total
Número
1°fase (%) /
2°fase (%)
1 (0,03) /
1 (0,25)
679 (26,91) /
80 (20,3)
1.475 (58,46) /
209 (53)
248 (9,82) /
55 (13,95)
74 (2,93) /
16 (4)
26 (1) /
13 (3,29)
8 (0,31) /
8 (2)
12 (0,47) /
12 (3)
2.523 (100) /
394 (100)
Sexo feminino
1°fase (%) /
2°fase (%)
0 (0) /
0 (0)
457 (18,11) /
62 (15,73)
794(31,47) /
132 (33,50)
118 (4,67) /
31 (7,86)
40 (1,58) /
10 (2,53)
12 (0,47) /
6 (1,52)
5 (0,19) /
5 (1,26)
7 (0,27) /
7 (1,77)
1.433 (56,79) /
253 (64,21)
Sexo masculino
1°fase (%) /
2°fase (%)
1 (0,03) /
1 (0,25)
222 (8,79) /
18 (4,56)
681 (26,99) /
77 (19,54)
130 (5,15) /
24 (6,09)
34 (1,34) /
6 (1,52)
14 (0,55) /
7 (1,77)
3 (0,11) /
3 (0,76)
5 (0,19) /
5 (1,26)
1.090 (43,20) /
141 (35,78)
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):53-69
Tradução e validação do The five part questionnaire for identifying hypermobility para a língua portuguesa do Brasil
esse questionamento tiveram sua dúvida sanada no momento
da aplicação.
Análise das respostas do questionário
Dos 2.523 participantes do estudo, 747 (29,60%) não responderam SIM a qualquer pergunta do questionário de autoavaliação
para identificação de HA (368 do sexo feminino e 379 do sexo
masculino), enquanto 1.776 (70,39%) responderam SIM a, no
mínimo, uma questão. Destes 1.776 participantes, 842 (33,37%)
responderam SIM a uma única pergunta (441 do sexo feminino e
401 do sexo masculino) e 934 (37,0%) responderam SIM a duas
questões no mínimo, o que, de acordo com os criadores do questionário, estabelece o diagnóstico de HA. A frequência da doença
foi de 43,54% no sexo feminino, e 28,44% no sexo masculino.
A maioria dos 842 participantes (33,37%) que responderam
SIM a uma única questão do questionário, respondeu à questão
número 1 (430: 51%), seguidas pelas questões 2 (251: 29,8%),
3 (102: 12%), 4 (35: 4,1%) e 5 (24: 2,8%).
Quinhentos e oitenta participantes responderam SIM a duas
questões. As combinações de respostas mais encontradas foram
1 + 2 (33%) ou 1 + 3 (31%), e a minoria dos participantes
respondeu à combinação 3 + 5 (1,3%) ou 4 + 5 (0,5%).
Dos 2.523 participantes, 250 (9,9%) responderam SIM a
três questões. Nesse caso, 10 combinações de respostas foram
possíveis, porém a mais encontrada foi a combinação 1 + 2 +
3 (49,6%), enquanto as menos respondidas foram 1 + 4 + 5
(0,8%) e 2 + 4 + 5 (0,8%).
Dos 2.523 participantes, 90 (3,56%) responderam SIM a
quatro questões. Para obtenção de quatro respostas positivas
em cada questionário, cinco combinações foram possíveis. A
maioria dos participantes desse grupo respondeu à combinação
1 + 2 + 3 + 5 (74,4%). Catorze (0,55%) participantes responderam SIM a cinco questões.
Para todos os somatórios de respostas positivas, a maioria
dos respondedores tinha entre 20-24 anos, com predominância
do sexo feminino.
Os participantes que receberam o diagnóstico de hipermobilidade articular através do escore de Beighton, e que
eram sintomáticos, foram encaminhados para seguimento em
ambulatórios de reumatologia.
SEGUNDA FASE
Aplicação do Escore de Beighton
O exame físico para a elaboração do escore de Beighton foi
realizado em 394 participantes escolhidos de maneira aleatória,
sendo 253 do sexo feminino e 141 do sexo masculino. A maior
parte dos participantes dessa segunda fase tinha entre 17 e 24
anos. Comparando-se à população de 2.523 participantes que
respondeu ao questionário de autoavaliação para identificação
da HA, constatamos que os dois grupos apresentam características semelhantes em relação ao sexo e à idade (Tabela 1).
Os 394 participantes selecionados para a realização do
escore de Beighton responderam novamente ao questionário
de autoavaliação para a identificação de HA. Os dados obtidos
foram comparados com os dados obtidos na primeira fase, e
de acordo com a Tabela 2, observamos também semelhanças
para o somatório de respostas positivas.
Diante dessas análises, conclui-se que as populações da
primeira e segunda fases do estudo são semelhantes, e que a
aplicação do teste (questionário) e do exame físico (escore de
Beighton) para o diagnóstico de HA em uma delas pode ser
inferida para a outra.
Através do escore de Beighton, dos 394 participantes, 134
(34%) receberam o diagnóstico de HA, sendo 112 do sexo
feminino e 22 do sexo masculino. A frequência encontrada
foi de 44,26% no sexo feminino e 16% no sexo masculino.
Questionário de autoavaliação para identificação de
hipermobilidade articular x Escore de Beighton
O escore de Beighton foi aplicado a 394 participantes. Após
a obtenção dos dados, foi realizada a correlação entre o
Tabela 2
Comparação do somatório do número de questões positivas em cada questionário em relação ao sexo:
distribuição em números absolutos e percentuais sobre o número total de participantes de cada fase
Somatório de questões
Zero questão
1 questão positiva
2 questões positivas
3 questões positivas
4 questões positivas
5 questões positivas
Total
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):53-69
Total 1ª fase / 2ª fase
747 (29,6) / 115 (29,18)
842 (33,37) / 23 (31,21)
580 (22,98) / 90 (22,84)
250 (9,9) / 46 (11,67)
90 (3,56) / 16 (4,06)
14 (0,55) / 4 (1,01)
2.523 / 394
Sexo feminino
368 / 63
441 / 72
377 / 67
180 / 37
57 / 11
10 / 3
1.433 / 253
Sexo masculino
379 / 52
401 / 51
203 / 23
70 / 9
33 / 5
4/1
1.090 / 141
65
Moraes et al.
Tabela 3
Aplicação do teste (questionário para identificação
de hipermobilidade articular) x diagnóstico
da doença (escore de Beighton)
Questionário positivo
Questionário negativo
Total
Beighton + (%)
93 (59,6)
41 (17,2)
134
Beighton - (%)
63 (40,4)
197 (82,8)
260
Total
156
238
394
Test
100
80
Sensibilidade
questionário de autoavaliação para identificação de HA anteriormente respondido e os dados do exame físico.
Adotando-se duas ou mais respostas positivas no questionário de autoavaliação para identificação de HA como diagnóstico
(teste positivo), dos 394 participantes, obteve-se o teste positivo
em 156. Destes, 93 tiveram exame físico compatíveis com a
doença, e 63 não compatíveis com a doença.
Ainda dos 394 participantes, obteve-se o teste negativo em
238. Nesse grupo, após a realização do escore de Beighton, a
doença foi observada em 41 indivíduos, e a ausência de doença,
em 197 (Tabela 3).
Considerando-se esses dados, constatou-se que a sensibilidade do teste foi 0,69 (93/134), enquanto a especificidade
foi 0,75 (197/260).
Esses dados foram aplicados a uma Curva ROC, com área
de 0,786 sobre a curva (Figura 3).
Os dados obtidos, após essa aplicação em relação a
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (+PV)
e valor preditivo negativo (-PV), estão apresentados na
Tabela 4.
Como é possível observar, o critério que traz maior equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade é o de > 1 questão
positiva, como também observado no questionário original de
Grahame e Hakim.23
60
40
20
Correlação entre os questionários respondidos
por um mesmo participante nas primeira
e na segunda fase do estudo
Dos participantes da segunda fase do estudo, 211 responderam
novamente ao questionário de autoavaliação para identificação
de hipermobilidade articular. Com as respostas de um mesmo
participante em duas ocasiões distintas, calculou-se a concordância intragrupo (Kappa) para cada uma das cinco questões
abordadas no questionário, além do coeficiente de correlação de
Pearson e o coeficiente de correlação de postos de Spearman.
Observou-se que, para as questões 1 (K: 0,63), 2 (K: 0,7) e 3
(K: 0,65), houve força de concordância boa, enquanto, para as
questões 4 (K: 0,57) e 5 (K: 0,48), a força de concordância foi
moderada (Tabela 5).
0
0
A HA é uma entidade clínica hereditária extremamente prevalente, e o escore de Beighton é o método mais difundido no
mundo para sua identificação.
Na tentativa de facilitar o estudo epidemiológico em larga
escala da HA, Alan Hakim e Robert Grahame criaram um
66
40
60
80
100
100-especificidade
Figura 3
Curva ROC obtida após a aplicação do questionário de autoavaliação para identificação de hipermobilidade articular e o
escore de Beighton.
Tabela 4
Dados obtidos após a colocação dos dados
(teste positivo ou negativo x diagnóstico ou não
diagnóstico de doença) em curva ROC
Critério
DISCUSSÃO
20
≥0
>0
>1
>2
>3
>4
>5
Sensibilidade
(95% de I.C.)
100 (97,1-100)
90,6 (84,1-95,0)
70,9 (62,1-78,6)
36,2 (27,9-45,2)
15,7 (9,9-23,3)
4,7 (1,8-10)
0,0 (0,0-2,%)
Especificidade
(95% de I.C.)
0,0 (0,0-1,6)
41,7 (35,3-48,4)
77,4 (71,4-82,6)
93 (88,9-96)
99,1 (96,9-99,9)
100 (98,4-100)
100 (98,4-100)
+PV
35,6
46,2
63,4
74,2
90,9
100
-PV
88,9
82,8
72,5
68,1
65,5
64,4
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):53-69
Tradução e validação do The five part questionnaire for identifying hypermobility para a língua portuguesa do Brasil
Tabela 5
Análises estatísticas da correlação das respostas obtidas
para cada questão do questionário de autoavaliação,
visando à identificação de hipermobilidade articular,
aplicado na primeira e na segunda fases do estudo
Número da
Questão
Kappa
1
2
3
4
5
0,63
0,70
0,65
0,57
0,48
Coeficiente de
correlação de
Pearson
0,6493
0,6954
0,6442
0,4737
0,50
Coeficiente de
correlação de postos
de Spearman
0,69
0,56
0,70
0,34
0,52
questionário de autoavaliação.23 A utilização de um questionário de autoavaliação poderia representar uma alternativa
em situações nas quais o exame físico é impraticável, em
especial quando não conta com a avaliação da totalidade das
articulações, e não leva em consideração a flexibilidade do
indivíduo no passado.
Como no Brasil existem poucos estudos publicados sobre
HA,26,27 e os realizados avaliaram crianças e contaram com um
número menor de participantes, decidimos validar o questionário de autoavaliação para a identificação da HA.
Durante a testagem-piloto, na aplicação do questionário,
surgiram algumas dúvidas relacionadas à segunda questão,
“Você consegue (ou já conseguiu) dobrar para trás o seu polegar
até tocar o antebraço?”. Participantes questionaram se o polegar deveria tocar a porção anterior ou posterior do antebraço.
Realmente, essa dúvida foi plausível, já que, se tomarmos
como referência a posição anatômica, o dobrar para trás poderia
levar o respondedor a raciocinar que o polegar deveria tocar a
porção posterior do antebraço, quando a pergunta visa avaliar o
tocar do polegar na porção anterior do antebraço. Para melhor
entendimento, a segunda questão foi então ilustrada.
O questionário traduzido para a língua portuguesa e ilustrado foi aplicado em 2.523 participantes, universitários em sua
maioria (2.522), com idade variando entre 17 e 60 anos. Tendo
em vista essa faixa etária, trata-se do estudo brasileiro com a
população mais numerosa já avaliada até o momento, e um dos
maiores do mundo, sendo que o maior já realizado e publicado
contou com a aplicação do questionário de autoavaliação em
2.600 participantes no Reino Unido.28 Em nosso estudo, a
maioria dos participantes (85,36%) era jovem (entre 17 e 24
anos), assemelhando-se à maioria dos estudos realizados nos
diferentes países. A frequência de HA encontrada foi de 37%.
No estudo de incidência de HA em uma população de gêmeas,
obtido através do questionário de autoavaliação, Hakim et al.23,28
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):53-69
afirmaram que o instrumento utilizado foi uma boa ferramenta,
pelas seguintes razões: primeiro, foi compreensível, simples
e não continha ambiguidades; segundo, foi respondido na
íntegra por todos os participantes; e terceiro, a sensibilidade
e a especificidade dos achados se comportaram naquela população da mesma maneira que na população estudada para a
elaboração do método.Em nosso estudo, no entanto, a versão
final do questionário gerou dois problemas que não prevíamos.
O primeiro foi identificado durante a aplicação e estava relacionado ao significado da palavra flexível, presente na quinta
questão, “Você se considera uma pessoa mais flexível do que o
normal?”. Realmente, de acordo com o Dicionário Houaiss da
Língua Portuguesa (p. 1.356), flexível pode significar aquele
“que se dobra ou curva com facilidade; arquiável, flexo, que
revela agilidade, elástico, elegante, fácil de manejar, domável,
que se acomoda facilmente às circunstâncias, que é realmente
influenciável; dócil, maleável, compreensível, que tem aptidão
para diferentes habilidades”. Em verdade, durante a passagem
dessa pergunta para a versão em português, não encontramos
tradução para a expressão original em inglês double-jointed.
A palavra tida como mais adequada para substituí-la na língua
portuguesa foi “flexível”, que pode ter vários significados em
nosso idioma. O segundo problema, identificado somente durante a aplicação do escore de Beighton, estava relacionado à
segunda questão: “Você consegue (ou já conseguiu) dobrar
para trás seu polegar até tocar o antebraço?”. Mesmo com
essa questão ilustrada, 95 participantes responderam NÃO,
mas pontuaram o escore de Beighton no que se refere a essa
habilidade (23 com 1 ponto e 72 com 2 pontos). Surge aqui a
seguinte indagação: a população brasileira está apta a responder a esse questionário de autoavaliação? Pelo que podemos
constatar, mesmo sendo a população estudada composta por
alunos do ensino superior, ocorreram interpretações equivocadas. Cogitamos aqui duas hipóteses para justificar esse
fato. A primeira é que o questionário pode realmente conter
ambiguidades. A segunda tem relação com a dificuldade de
compreensão e interpretação da população brasileira. Essa
hipótese fica bastante evidente na última questão, que, quando
isolada, realmente traria margem a dúvidas, mas que, dentro
do contexto das outras quatro questões, tem um significado
direcionado para arquiável, flexo, elástico.
Na segunda fase, após a aplicação do escore de Beighton, a
frequência da HA observada foi de 34%, dado que se aproxima
muito do número obtido através da aplicação do questionário
de autoavaliação. Os dados relacionados ao questionário de
autoavaliação respondido e ao escore de Beighton foram aplicados a uma curva ROC, na qual se observaram os maiores
valores de sensibilidade e especificidade simultaneamente,
67
Moraes et al.
para a presença de respostas SIM a mais de uma questão. No
entanto, em nosso estudo, com uma área de 0,786 sob a curva,
a sensibilidade foi de 70,9% (62,1-78,6) e a especificidade, de
77,4% (71,4-82,6), enquanto no estudo de Hakim e Grahame a
sensibilidade foi de 83% e a especificidade, de 89%.23
Houve também semelhança em relação à freqüência da
positividade das questões respondidas pelos indivíduos hipermóveis em nosso estudo, e também na publicação da criação
do questionário.
Dos participantes da segunda fase do estudo, 211 responderam novamente ao questionário de autoavaliação para
identificação de hipermobilidade articular. Com as respostas de
um mesmo participante em duas ocasiões distintas, calculou-se
a concordância intragrupo (Kappa) para cada uma das cinco
questões abordadas no questionário. Constatou-se que, para as
questões 1 (K: 0,63), 2 (K: 0,7) e 3 (K: 0,65), houve boa força
de concordância, enquanto para as questões 4 (K: 0,57) e 5
(K: 0,48) a força de concordância foi moderada. O coeficiente
de correlação de Pearson também mostrou que os dados estão
positivamente correlacionados.
Infelizmente, desde que foi descrita, a HA tem sido
tratada mais como uma curiosidade do que como uma entidade com significância clínica.29 Porém, atualmente existem
numerosas evidências demonstrando que essa entidade pode
causar sério impacto na vida dos indivíduos que a têm.21
Apesar de todas as manifestações musculoesqueléticas e
não musculoesqueléticas que podem estar associadas à
hipermobilidade articular, essa entidade tão comum ainda
é considerada controversa por muitos reumatologistas. Tal
afirmação pôde ser comprovada em uma pesquisa realizada
em 1999, na Inglaterra, onde 92% dos reumatologistas entrevistados acreditavam na hipermobilidade articular como
uma entidade clínica, mas apenas 39% a consideravam uma
entidade patológica distinta. Muitos, inclusive, não tinham
conhecimento sobre sua frequência, critérios diagnósticos
ou formas de tratamentos. Cerca de metade dos médicos
entrevistados não acreditava no impacto significativo que
a hipermobilidade poderia causar na vida dos indivíduos
acometidos, ou na associação com outras doenças reumáticas.22 Esses dados revelam a dificuldade que os médicos têm
em reconhecer essa entidade em seus pacientes. Também
em nosso país, raramente são publicados estudos sobre o
assunto, e mesmo diante da alta prevalência, é um tema
totalmente esquecido em congressos e jornadas nacionais
ou regionais, evidenciando o quanto a HA é negligenciada.
Em conclusão, o questionário de autoavaliação para identificação de hipermobilidade articular, traduzido do The five-part
questionnaire for identifying hypermobility e validado para a
68
língua portuguesa, revelou-se um método eficaz para o diagnóstico da hipermobilidade articular quando comparado com
o tradicional escore de Beighton, conferindo sensibilidade de
70,9% e especificidade de 77,4%.
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69
Artigo DE REVISÃO
Medidas de avaliação em lúpus eritematoso sistêmico
Eutília Andrade Medeiros Freire1, Laís Medeiros Souto2, Rozana Mesquita Ciconelli3
resumo
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de natureza autoimune, de
etiologia multifatorial, cujo diagnóstico baseia-se no quadro clínico somado a parâmetros laboratoriais. Este estudo
teve como objetivo investigar medidas de avaliação em LES disponíveis na literatura, a partir do método da revisão
integrativa de literatura. O levantamento bibliográfico foi realizado por meio de busca por artigos científicos indexados
em bancos de dados de ciências da saúde em geral como Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), MEDLINE/Pubmed e Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). Utilizaram-se os seguintes descritores:
assessment and lupus, quality of life and lupus, damage and lupus, activity index and lupus e patient outcomes and lupus.
As publicações selecionadas mostraram três domínios de avaliação da enfermidade: medidas de avaliação de atividade
da doença, medidas de avaliação de danos causados pela doença e medidas de avaliação de qualidade de vida. O estudo
mostrou que a percepção do estado de saúde e da qualidade de vida dos pacientes, bem como o impacto da doença e de
seu tratamento, podem ser melhor avaliados com a utilização das medidas propostas pelos autores.
Palavras-chave: lúpus eritematoso sistêmico, avaliação de danos, avaliação de resultados (cuidados de saúde), qualidade de vida.
[Rev Bras Reumatol 2011;51(1):70-80] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUÇÃO
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória
crônica do tecido conjuntivo, de etiologia multifatorial, que
se caracteriza por acometer diversos órgãos e sistemas e apresentar importantes distúrbios imunológicos, com a presença de
autoanticorpos dirigidos, sobretudo contra antígenos nucleares,
alguns dos quais participam de lesão tissular imunologicamente
mediada. Embora possa ocorrer em ambos os sexos e em qualquer faixa etária, tem maior incidência em mulheres (10:1),
com pico de incidência em torno de 30 anos.1
Apesar de não se conhecer sua etiologia, admite-se que
diferentes fatores, em conjunto, favoreçam o desencadeamento
do LES, entre os quais se destacam: fatores genéticos, demonstrados pela maior prevalência de LES em parentes de primeiro
e segundo graus; fatores ambientais, especialmente raios ultravioleta, infecções virais, substâncias químicas, hormônios
sexuais e fatores emocionais. A interação entre esses múltiplos
fatores está associada à perda do controle imunorregulatório,
com perda da tolerância imunológica, desenvolvimento de
autoanticorpos, deficiência na remoção de imunocomplexos,
ativação do sistema de complemento e de outros processos
inflamatórios que levam à lesão celular e/ou tissular.
As manifestações clínicas do LES são variadas, podendo
envolver qualquer órgão ou sistema, isolada ou simultaneamente, em qualquer período da doença. O LES acomete principalmente as articulações, a pele, as células sanguíneas, os
vasos sanguíneos, as membranas serosas, os rins e o cérebro.
Por ser uma doença multissistêmica, muitas vezes de início
insidioso e com apresentação clínica variável, o diagnóstico
de LES pode ser difícil, principalmente na avaliação inicial.
Nenhuma alteração clínica ou laboratorial, isoladamente, faz o
diagnóstico de LES, apesar de algumas dessas alterações serem
muito sugestivas de tal enfermidade. Em 1982, o American
College of Rheumatology (ACR) propôs os critérios de classificação para LES,2 revisados em 1997.3 O objetivo inicial da
elaboração dos critérios foi a uniformização das populações para
estudos científicos. No entanto, devido às suas altas sensibilidade
Submetido em 30/7/2010. Aprovado, após revisão, em 8/12/2010. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
1. Professor Doutor da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB
2. Graduanda em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba – UFPB
3. Professor Doutor da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp
Correspondência para: Eutília Andrade Medeiros Freire. Av. Cabo Branco, 3524/apto 501B. CEP 58045-110. João Pessoa, PB, Brasil. E-mail: [email protected].
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):70-80
75
Freire et al.
e especificidade na prática clínica, os critérios são frequentemente utilizados para diagnóstico de pacientes com LES.
O controle da atividade da doença é realizado principalmente pelo uso de corticoides e imunossupressores, fármacos
que possuem vários efeitos colaterais como hipertensão arterial,
diabetes, osteoporose e neoplasias, entre outros. Dessa forma,
identificar, e até mesmo predizer, a atividade da doença é de
extrema importância para um planejamento adequado do tratamento da doença. Provas sorológicas podem ser utilizadas para
a avaliação da atividade da doença, sendo as mais importantes
a dosagem de anticorpos anti-dsDNA, níveis de complemento
e de seus produtos e os níveis séricos de interleucinas, especialmente IL-6, IL-10 e IL-16. Não há um único marcador
sorológico que se correlacione com a atividade da doença em
todos os pacientes.4
A prevalência do LES vem aumentando, uma vez que a
mortalidade vem diminuindo ao longo dos anos, devido ao
desenvolvimento de novas opções terapêuticas, como também
pelo surgimento de exames imunológicos e genéticos mais sensíveis e específicos para se realizar um diagnóstico mais precoce.
Atualmente, estimativas sugerem um nível de sobrevida em LES
de 97% a 80% em cinco anos.5,6 Esse aumento na sobrevida
nos leva a considerar a ocorrência de sequela e incapacidade
pela própria doença ou pelo tratamento de pacientes com LES,
que podem envolver cuidados pessoais, locomoção, destreza,
comportamento, comunicação, disposição e outras atividades.7,8,9
Por se tratar de uma doença crônica incurável, o objetivo do
tratamento baseia-se na supressão da atividade da doença, que
é reversível, como também na prevenção contra o surgimento
de danos orgânicos causados pela doença e de efeitos colaterais secundários aos fármacos utilizados, além do controle de
comorbidades associadas.10
Durante o acompanhamento clínico do paciente com LES,
o médico deve avaliar o indivíduo, buscando responder aos
seguintes questionamentos: se houve melhora, piora ou se a
doença manteve-se estável; se a presença de dano irreversível
deve-se à doença ou ao tratamento instituído; qual a percepção
do paciente a respeito de seu estado de saúde e qualidade de vida,
uma vez que esta, muitas vezes, difere da percepção do médico.11
Em pacientes que sobrevivem por mais de 10 anos, a causa
de morte com frequência não está relacionada com a atividade
de doença, e sim com os danos crônicos causados pela doença
ou por sua terapêutica.12 Para a descrição do prognóstico em
LES, os pacientes devem ser avaliados para a atividade da
doença, danos acumulados durante a doença, como também
para a qualidade de vida.
Diante do exposto, este estudo visou investigar medidas
de avaliação de LES disponíveis na literatura.
76
MATERIAL E MÉTODOS
Para o presente estudo, optou-se pelo método da revisão integrativa de literatura, que tem a finalidade de reunir e sintetizar
resultados de pesquisas sobre determinado tema ou questão, de
maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado,13 visto que possibilita sumarizar as pesquisas já concluídas e obter conclusões,
a partir de um tema de interesse. Este método difere da revisão
sistemática porque, nesta, são incluídos apenas estudos experimentais, enquanto a revisão integrativa constitui-se num método
com abordagem mais ampla, abrangendo estudos experimentais
e quase-experimentais, estudos teóricos e empíricos. O processo
de elaboração da revisão integrativa cumpre criteriosamente seis
etapas: seleção de hipóteses ou questões para a revisão; seleção
das pesquisas que irão compor a amostra da revisão; definição
das características das pesquisas primárias que compõem a amostra da revisão; interpretação dos resultados; e relato da revisão,
proporcionando um exame crítico dos achados.14
O levantamento bibliográfico desta revisão foi realizado por
meio de busca por artigos científicos indexados em bancos de
dados de ciências da saúde em geral, como Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),
MEDLINE/Pubmed e Scientific Eletronic Library Online
(SCIELO). Os descritores utilizados na busca foram: assessment and lupus (avaliação e lúpus), quality of life and lupus
(qualidade de vida e lúpus), damage and lupus (dano e lúpus),
activity index and lupus (índice de atividade e lúpus) e patient
outcomes and lupus (resultados do paciente e lúpus).
Os critérios de inclusão utilizados para a seleção da
amostragem foram: textos disponibilizados na íntegra, através de acesso ao Portal de Periódicos da Coordenação de
Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES); e atendimento à análise das variáveis contempladas para o estudo
(medidas de avaliação). As publicações mais relevantes foram
selecionadas e seus dados foram analisados e apresentados de
forma discursiva e narrativa.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Medidas de avaliação de atividade da doença
Índices de atividade foram criados com o objetivo de padronizar a avaliação da atividade do LES. Dentre eles, estão o
ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement),
o LAI (Lupus Activity Index), o SLAM (Systemic Lupus Activity
Measure), o BILAG (British Isles Lupus Assessment Group)
e o SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):70-80
Medidas de avaliação em lúpus eritematoso sistêmico
Index). Os três últimos índices se mostraram reprodutíveis,
válidos e com boa correlação entre si.15
O índice ECLAM avalia a atividade da doença ao longo do
último mês, compreende 15 parâmetros clínicos e laboratoriais,
com escores variando de 0 a 10.10 Confiabilidade, validade e
sensibilidade na detecção de mudanças foram avaliadas por
diversos estudiosos, apresentando boa correlação com outros
índices utilizados.
O LAI inclui quatro escores para a avaliação global pelo
médico e sua opinião quanto à gravidade da doença, achados
laboratoriais e tratamento imunossupressor, cuja média varia
de 0 a 3. Variações de 0,26 são consideradas alterações para
atividade da doença.10
O SLEDAI tem sido utilizado para a avaliação da atividade
de doença em vários centros,16 com bons resultados quanto à
validade e à reprodutibilidade no Brasil.17 Esse instrumento
inclui, em sua avaliação, parâmetros clínicos e laboratoriais,
levando-se em conta o órgão acometido. Avalia a atividade da
doença com relação aos últimos 10 dias. Escores superiores a 8
indicam doença ativa. Variação de três pontos entre uma visita
e outra é aceita como ativação da doença, e variações maiores
ou iguais a 12 pontos significam atividade grave.18 No ano
de 2000, o SLEDAI foi revisado, dando origem ao SLEDAI2K.19 A modificação proposta incluía a atividade persistente
de alguns parâmetros, e não a pontuação desses parâmetros
apenas nos casos de início ou recorrência. Gladman et al.19
mostraram que a persistência do eritema, das úlceras mucosas,
da alopécia e da proteinúria superior a 0,5 g em 24 horas pode
ser usada em trabalhos para a avaliação da atividade da doença,
ao comparar o SLEDAI-2K com o SLEDAI original. Uribe
et al.20 avaliaram três instrumentos diferentes utilizados para
a medição de atividade do LES, a saber, SLAM-modificado,
SLEDAI mexicano (Mex-SLEDAI) e SLEDAI-2K modificado
(sem os parâmetros sorológicos: anti-dsDNA e complemento
sérico), comparando-os com o SLEDAI-2K e com a medida de
avaliação global da atividade da doença realizada pelo médico
(avaliação global pelo médico). Concluíram que os três instrumentos apresentaram boa correlação com o SLEDAI-2K e com
a avaliação global pelo médico. Além disso, o SLEDAI-2K
modificado teve a melhor validade discriminativa (capacidade
de distinguir pacientes claramente ativos daqueles inativos ou
com atividade mínima) e o menor custo entre os três instrumentos avaliados.
O índice BILAG também mede atividade clínica no LES e
foi desenvolvido de acordo com a análise por intenção de tratar
a doença. Esse índice é composto de oito sistemas orgânicos
em que não ocorre o cálculo do escore total, e sim de sistemas
separadamente. O escore BILAG é calculado para cada um dos
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):70-80
oito sistemas: sintomas gerais, mucocutâneo, respiratório, cardiovascular, neurológico, musculoesquelético, renal e hematológico,
dependendo das características clínicas presentes e do fato de serem novas, agravadas, idênticas ou melhoradas, nas últimas quatro
semanas em relação às anteriores, e é representado por letras do
alfabeto. O BILAG “A” representa a presença de uma ou mais
características graves do LES. O BILAG “B” indica características
mais moderadas da doença. O BILAG “C” inclui apenas características sintomáticas leves. O BILAG “D” representa apenas a
atividade anterior, sem sintomas atuais causados por lúpus ativo.
O BILAG “E” revela que um sistema jamais foi envolvido. Esse
é um instrumento compreensível e flexível, adotado como índice
transicional, fácil e rápido de ser aplicado.21,22
Medidas de avaliação de danos
causados pela doença
Devem ser usados, como medida de saúde em portadores de
doenças crônicas, instrumentos para a avaliação do índice de
danos em sistemas orgânicos, detectando danos ocorridos em
pacientes, a despeito de sua causa, e resultantes da atividade da
doença ou de sua terapia, como também de comorbidades. Para
evitar confusão entre atividade de doença e dano, o sintoma
tem de estar presente pelo menos por 6 meses, causando injúria
tecidual que resulte em dano orgânico irreversível.
Em 1996, foi publicada a validação inicial de um instrumento para a avaliação do índice de danos em LES pelo
ACR – Systemic Lupus International Colaborating Clinics/
American College of Rheumatology – Damage Index (SLICC/
ACR-DI).23 Esse instrumento aborda 12 sistemas orgânicos
que detectam danos ocorridos nos pacientes, a despeito de
sua causa, podendo resultar da atividade da doença ou de
sua terapia, como também de doenças intercorrentes como
câncer e diabetes.
Os danos orgânicos e psíquicos aos quais esses pacientes
sobreviventes mais estão submetidos resultam, muitas vezes,
em incapacidade física ou mental e deficiências, piorando a
qualidade de vida, que tem sido reconhecida como importante
indicador do estado de saúde para pacientes portadores de
doenças crônicas.24
Medidas de avaliação de qualidade de vida
Escalas de qualidade de vida relacionadas à saúde medem alterações na função física, aspectos funcionais, psicológicos e sociais,
bem como refletem a percepção pelo paciente de seu estado
de saúde.25 O termo “qualidade de vida” (QV) começou a ser
utilizado nos Estados Unidos após a Segunda Guerra Mundial,
com o intuito de descrever o efeito gerado pela aquisição de
77
Freire et al.
bens materiais (tecnologia) na vida das pessoas. Somente alguns
anos mais tarde, passou a ser considerado como parâmetro a ser
valorizado, com o objetivo de captar avanços nas áreas de educação e saúde. Na literatura médico-social, tem sido relacionado
com uma variedade de termos, incluindo satisfação com a vida,
autoestima, bem-estar, felicidade, saúde, valor e significado da
vida, estado funcional e ajustamento.26
O conceito de saúde é definido pela OMS como a percepção
do indivíduo sobre seu bem-estar físico, mental e social, e não
meramente como ausência de doença.27 Trata-se de um conceito
muito amplo que engloba saúde física, estado psicológico, grau
de independência, relacionamento social, crenças, relação com
o meio ambiente, ganho financeiro e liberdade. As medidas de
avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde correspondem a uma avaliação mais limitada de QV, que se refere às
dimensões que são específicas e diretamente relacionadas ao
estado de saúde. Esse conceito é frequentemente referido na
literatura médica como qualidade de vida relacionada a saúde,
estado de saúde e estado funcional.27, 28
Embora a sobrevida dos pacientes com LES tenha aumentado nos últimos 50 anos, a qualidade de vida continua a
apresentar baixos índices. As medidas de avaliação de danos
e de atividade da doença não consideram a perspectiva do paciente em relação à doença e à sua qualidade de vida29 e, nesse
sentido, a avaliação de QV mostra-se como um importante
parâmetro para medirmos o impacto das doenças crônicas.
Medidas fisiológicas dão informações imprescindíveis aos
clínicos, mas, com frequência, se correlacionam pouco com a
capacidade funcional e o bem-estar, que são aspectos nos quais
os pacientes estão mais interessados e familiarizados. A QV
deve ser medida em pesquisa clínica, com vistas a observar o
impacto da doença como medida qualitativa complementar, na
avaliação de práticas clínicas, levando em conta a perspectiva
do paciente sempre que envolva a tomada de decisão com
relação à sua doença, e em análises econômicas em saúde,
as quais estudam o impacto das ações médicas aferidas tanto
em termos quantitativos (efetividade e tolerância) quanto em
termos qualitativos (qualidade de vida), e suas relações com
o consumo dos recursos financeiros.30,31
A maioria dos instrumentos para a avaliação de QV é
formada por um número de itens ou questões. Esses itens são
agrupados em domínios ou dimensões. Um domínio se refere
à área do comportamento ou da experiência que estamos tentando medir. Domínios podem incluir questões sobre funções
físicas, emocionais e sociais.
Os instrumentos de avaliação de QV podem ser genéricos
ou específicos para determinada doença. Os instrumentos
genéricos são aplicáveis a uma grande variedade de doenças
78
e populações, em virtude de incluírem aspectos relativos a
função, disfunção e desconforto emocional e físico – elementos
relevantes à qualidade de vida dos indivíduos em geral.
O SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form
Health Survey) é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e compreensão.32 É um
questionário multidimensional formado por 35 itens, englobados
em oito domínios: capacidade funcional, limitação por aspectos
físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais,
limitação por aspectos emocionais e saúde mental. Inclui ainda
uma questão que se refere ao estado de saúde comparativo atual
e de um ano antes, a qual não é incluída no cálculo do escore.
Apresenta um escore final de 0 a 100, em que 0 corresponde
ao pior estado geral de saúde e 100 ao melhor. Ciconelli et al.33
traduziram e validaram este questionário para a língua portuguesa, sendo posteriormente aplicado em pacientes com Artrite
Reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico e outras doenças
reumatológicas e não reumatológicas.
Existe ainda, na avaliação do perfil de saúde genérico, um
sistema baseado em preferências, com o propósito de medir
estado de saúde, e que produz um escore de utility. A avaliação
das medidas de utility em saúde nos orienta sobre as experiências de pacientes associadas à doença ou à terapia, bem
como a eficácia, a efetividade, a eficiência das intervenções
e os cuidados e o estado de saúde da população em geral. Os
escores desses sistemas se baseiam em preferência por estado
de saúde, numa escala genérica que considera morte igual a
0,00 e saúde perfeita igual a 1,00. Essa classificação de estado
de saúde é genérica e aplicável a todas as pessoas em situações
clínicas distintas e na população em geral.
Os instrumentos específicos avaliam QV para uma área
primária de interesse. Podem ser específicos para determinada
doença, para determinada função ou para um problema. Sua
característica mais importante é a sensibilidade para detectar
mudanças após uma intervenção.
Os questionários de avaliação de QV podem ser autoadministrados ou por aplicados por entrevistador. Por motivos
socioeconômicos, nos estudos realizados no Brasil a coleta de
dados tem sido feita através de entrevista.34,35
Em 2003, foi publicada a validação de um questionário especifico para LES, denominado Systemic Lupus Erythematosus
Symptom Checklist (SSC), que se propõe a medir o impacto
dessa doença e de seu tratamento em um indivíduo.36 Esse
questionário aborda a presença e o impacto de 38 sintomas
relacionados a doença e/ou a seu tratamento em uma escala
de quatro pontos, onde 0 é o melhor estado, e 4, o pior estado
de saúde.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):70-80
Medidas de avaliação em lúpus eritematoso sistêmico
Foram testadas a consistência interna, a reprodutibilidade e
a validade em 87 pacientes com LES, com coeficientes de 0,89,
0,67 e 0,87, respectivamente, indicando índices de correlações
satisfatórios nesse questionário. A comparação com outros
instrumentos de QV demonstrou correlações moderadas. A
responsividade foi testada em 17 pacientes com nefrite lúpica,
tratados com ciclofosfamida, no início do tratamento e um ano
após, com mudanças significativas em vários sintomas relacionados à doença. Esse questionário foi traduzido e validado
para a língua portuguesa por Freire et al. em 2007.37
Leong et al.38 publicaram o desenvolvimento e a validação
preliminar na língua inglesa do Questionário Systemic Lupus
Erythematosus Quality of Life (SLEQOL). Esse questionário
é composto por 40 itens divididos em seis domínios, que são
função física, atividade ocupacional, sintomas, tratamento,
humor e autoimagem. Em cada domínio, os escores variam de 1
a 7, e, quanto mais altos forem os escores, pior é a qualidade de
vida. O escore mínimo é 40 e o máximo é 280. Foi testado em
275 pacientes com LES cuja consistência interna (coeficiente
de Cronbach) foi 0,95 e a reprodutibilidade intraobservador
foi 0,83. A responsividade foi testada usando como âncora a
escala de avaliação global de saúde, que varia de +7 a -7. Esse
questionário foi submetido a vários tratamentos estatísticos que
demonstraram ser ele mais sensível que o SF-36 às mudanças
ao longo do tempo.38 Esse questionário também foi traduzido
e validado para a língua portuguesa por Freire, em 2008.39
Ainda recentemente, novos questionários foram desenvolvidos e publicados com enfoque nas necessidades e na
qualidadade de vida de pacientes com LES.
O Systemic Lupus Erythematosus Needs Questionnaire
(SLENQ) possui sete domínios, que avaliam as seguintes necessidades: psicológico/espiritual/existencial, serviços de saúde,
informações de saúde, físico, social, vivência diária, situação
financeira. Esse questionário demonstrou bons coeficientes de
reprodutibilidade e moderadas correlações com o SF-36.40
O Lupus Quality of Life (LupusQol) contém 34 itens, distribuídos em oito domínios, a saber: saúde física, saúde emocional, imagem corporal, dor, planejamento, fadiga, relações
íntimas e impacto para outras pessoas. Além disso, revelou-se
um instrumento válido para avaliar qualidade de vida.41
Assim como as escalas de qualidade de vida relacionada
à saúde fazem parte da avaliação dos resultados relatados por
pacientes (patient reported outcomes – Pros) ao longo de uma
doença, os instrumentos que medem os sintomas subjetivos e a
satisfação com o tratamento também integram essa avaliação.
Nas duas últimas décadas, os resultados de medidas de avaliação
centradas na opinião do paciente desempenham importante papel
no estudo de doenças crônicas. No ACR, o Comitê de Medidas
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):70-80
de Resultados em Ensaios Clínicos, o OMERACT (Outcome
Measures in Rheumatology Clinical Trials), tem reconhecido a
importância da mensuração da função e do bem-estar pela perspectiva do paciente como critério para determinar melhora clínica.
Em estudos clínicos esses instrumentos de qualidade de vida têm
sido usados largamente como objetivo primário, pois atualmente
recomendações têm sido feitas no sentido de captarmos a avaliação
do próprio paciente acerca de seu estado de saúde, indivíduo que
mais interesse tem em sua evolução.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A percepção do estado de saúde e da qualidade de vida dos
pacientes, bem como o impacto de sua doença e de seu tratamento, vêm sendo amplamente reconhecidos como tópicos
de pesquisa em estudos clínicos e epidemiológicos. Por essa
razão, faz-se necessária a compreensão dessas medidas para
seu uso também na prática clínica cotidiana.
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Rev Bras Reumatol 2011;51(1):70-80
Artigo de revisão
O aparelho respiratório e as doenças
reumáticas da infância e da adolescência
Vinicius Domingues1, Marta Cristine Félix Rodrigues2, Christianne Costa Diniz3,
Rozana Gasparello de Almeida4, Flavio Roberto Sztajnbok5
RESUMO
Distúrbios do aparelho respiratório nas doenças reumáticas que acometem a faixa etária pediátrica não são raros e
podem apresentar características clínicas diferentes quando comparados ao quadro clínico de adultos. Este artigo de
revisão procura mostrar as principais manifestações do aparelho respiratório, com ênfase no acometimento pulmonar,
nas principais doenças reumáticas da infância e adolescência.
Palavras-chave: pulmão, doenças reumáticas, criança, sistema respiratório.
[Rev Bras Reumatol 2011;51(1):81-96] ©Elsevier Editora Ltda.
O acometimento do trato respiratório nas doenças reumáticas
na faixa etária pediátrica pode ocorrer em qualquer nível,
sendo o acometimento pleuro-pulmonar a manifestação mais
frequente. Este ocorre, geralmente, como manifestação da doença primária e, com menos frequência, como efeito adverso de
tratamento medicamentoso. Este artigo procura, através de uma
revisão de literatura usando as bases de pesquisa bibliográficas
LILACS e MEDLINE, fazer uma revisão prática sobre o tema.
podemos observar grandes condensações para-hilares, que se
modificam rapidamente, e espessamento trabecular interlobar
ou interalveolar. O derrame pleural, quando presente, costuma
ser serofibrinoso. Questiona-se se essa pneumonite reumática
não seria, na verdade, uma manifestação resultante de sinais de
insuficiência cardíaca, já que a radiografia de tórax pode revelar
sinais de congestão pulmonar secundária a uma cardite grave.
Há alguns poucos relatos de edema pulmonar, geralmente
unilateral, associado à insuficiência mitral grave, com ou sem
ruptura de cordoalha.1-3
FEBRE REUMÁTICA
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
As manifestações pleuro-pulmonares na fase aguda da febre
reumática (FR) são pouco frequentes. Dentre elas, podemos encontrar a pneumonia reumática e a pleurisia, em que
A artrite idiopática juvenil (AIJ) sistêmica é o subtipo mais
frequentemente associado a manifestações de vias aéreas. Estas
ocorrem em até cerca de dois terços dos casos, geralmente de
INTRODUÇÃO
Submetido em 8/8/2010. Aprovado, após revisão, em 12/1/2011. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG), Setor de Reumatologia Pediátrica e Departamento de Pediatria da Universidade Federal do
Rio de Janeiro – UFRJ.
1. Graduando em Medicina, Universidade Estácio de Sá
2. Médica do Serviço de Reumatologia do IPPMG da UFRJ; Mestre em Pediatria na UFRJ
3. Médica Associada do Serviço de Reumatologia do IPPMG da UFRJ; Mestre em Pediatria na UFRJ
4. Pesquisadora Associada do Setor de Reumatologia do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ);
Mestre em Pediatria, IFF-Fiocruz
5. Professor-Assistente do Departamento de Pediatria da UFRJ; Médico do Serviço de Reumatologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira
da UFRJ; Responsável pelo Setor de Reumatologia do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da UFRJ; Professor-Adjunto de Reumatologia Pediátrica
da Unigranrio
Correspondência para: Flavio R. Sztajnbok. Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
CEP: 21941-912. E-mail: [email protected].
88
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):81-96
O aparelho respiratório e as doenças reumáticas da infância e da adolescência
forma oligosintomática e associadas à pericardite ou a outros
sinais de atividade de doença.4 Clinicamente, o paciente pode
apresentar taquipneia, atrito pleural e estertores. A radiografia
pode evidenciar a presença de pleurite, associada ou não a
derrame pleural. Alguns pacientes com subtipo poliarticular
podem desenvolver pneumonite intersticial e bronquiolite
obliterante.5,6 Há relatos de alguns poucos casos em que os
pacientes apresentaram hipertensão pulmonar primária, fibrose intersticial difusa do parênquima pulmonar associada à
presença de granulomas intra-alveolares e intersticiais, pneumomediastino e hemossiderose pulmonar.7-9
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL
As manifestações pulmonares no lúpus eritematoso sistêmico
juvenil (LESj) variam em gravidade, desde dor pleurítica discreta
até hemorragia pulmonar. São menos frequentes na faixa etária
pediátrica do que na população adulta, podendo aparecer como
quadro inicial ou durante o curso da doença.10,11 A dor torácica é
a manifestação mais frequente, podendo ser de origem musculoesquelética ou apresentar-se como dor do tipo pleurítica, com ou
sem a presença de atrito pleural à ausculta e de derrame pleural
na radiografia de tórax.10 O derrame pode ser uni ou bilateral e
pode haver a presença de autoanticorpos. As frações C3 e C4 do
comple­mento geralmente estão diminuídas e a concentração de
proteínas é baixa. Derrames pequenos assintomáticos regridem
apenas com o uso de anti-inflamatórios não hormonais.10-12
A pneumonite aguda, com presença de infiltrado pulmonar em pacientes com LESj, sugere que a etiologia
seja infecciosa. A pneumonia bacteriana ou viral, ambas
secundárias ao uso de imunossupressores, deve ser sempre
descartada. Entretanto, a síndrome clínica de pneumonite
lúpica aguda relacionada à atividade de doença tem sido
­descrita e pode ocorrer em aproximadamente 10% dos casos. É caracterizada clinicamente por febre, dispneia, tosse,
hemoptoicos eventuais, infiltrados interstício-alveolares
predominantemente basais, hipoxemia e derrame pleural
em metade dos casos. O prognóstico da pneumonite aguda lúpica é muito ruim, com mortalidade de até 80% dos
casos, caso o início do tratamento não seja precoce.10-13 A
pneumonite crônica é infrequente e comporta-se como um
quadro de fibrose pulmonar. A queixa mais comum é tosse
seca, seguida de dispneia e dor pleurítica recorrente.
A doença intersticial pulmonar (DIP) é menos frequente
do que em adultos.10-13 Em estudo realizado com crianças
portadoras de LESj, a espirometria mostrou-se alterada em
37% dos casos, com predomínio de padrão restritivo, enquanto
alterações da capacidade de difusão pulmonar com monóxido
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):81-96
de carbono ocorreram em 26% dos casos. Este estudo também
mostrou que não parece existir correlação entre achados da
espirometria com os da tomografia computorizada de alta
resolução, presentes em 8% dos pacientes, e com atividade
da doença.10
A hemorragia pulmonar aguda pode ocorrer no LESj,
traduzindo-se clinicamente pela presença de hemoptise aguda
e fazendo-se acompanhar de elevadas taxas de mortalidade
(85%). A apresentação clínica e radiológica, os achados histopatológicos e a história natural da hemorragia pulmonar
aguda não se distinguem dos observados na pneumonite lúpica
aguda, sugerindo que ambas as entidades pertençam ao mesmo
espectro da doença lúpica pulmonar.
A hipertensão arterial pulmonar (HAP) tem sido reconhecida e descrita no LESj de forma mais frequente.10-12 As
manifestações clínicas são dispneia, dor torácica, tosse seca,
astenia, edema de membros inferiores e palpitação. O diagnóstico é feito através do ecocardiograma Doppler. Caso o
diagnóstico não fique claro ou não tenham sido excluídas as
causas secundárias, como, por exemplo, tromboembolismo
primário crônico, o cateterismo cardíaco do lado direito e a
angiografia pulmonar devem ser solicitados.
A disfunção diafragmática, ou “síndrome do pulmão
encolhido”, caracterizada por dispneia e dor pleurítica com
achados radiológicos de diminuição do volume pulmonar com
atelectasias basilares, é descrita no LESj. Miosite como causa
da elevação diafragmática foi relatada em cerca de 13% dos
pacientes através de radiografia de tórax. A função diafragmática pode ser estudada pela ultrassonografia, estimulação
do nervo frênico ou por eletroneuromiografia diafragmática.14
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE
A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) em crianças
é rara e apresenta características diferentes da doença do
adulto, como, por exemplo, ausência frequente de fatores
de risco (fumo, anticoncepcional, aterosclerose) e maior
incidência de infecção como fator predisponente. 15,16 Os
eventos trombóticos relatados são trombose venosa profunda em membros inferiores, embolia pulmonar e complicações trombóticas do sistema nervoso central. A HAP já foi
descrita como fenômeno tromboembólico em crianças. Em
um estudo multicêntrico de 121 pacientes com SAF primária
e secundária, nenhum caso apresentou envolvimento pulmonar.15 Nos pacientes com LESj e síndrome do anticorpo
antifosfolipídio secundária, o diagnóstico e o tratamento
podem representar um desafio, pois a hemorragia pulmonar
pode ser uma manifestação catastrófica da síndrome.17
89
Domingues et al.
SÍNDROME DE SJÖGREN
A Síndrome de Sjögren (SSj) é rara em crianças e os critérios
diagnósticos utilizados em adultos são pouco sensíveis nessa
faixa etária.18-20A presença do anticorpo anti-Ro/SS-A está relacionada à maior frequência de manifestações extraglandulares,
principalmente doença intersticial pulmonar, com testes de função
respiratórios alterados (obstrução das vias aéreas pequenas).21
Na SSj primária, as manifestações pulmonares mais encontradas
são tosse, rouquidão e sintomas associados à DIP. Já na forma
secundária, a doença de base prepondera, não havendo relatos de
diferenças nas manifestações em crianças.18-20 A xerotraqueia e a
bronquite “seca” são mais comumente observadas em adultos. O
envolvimento das vias aéreas superiores leva a sintomas relacionados com nariz, seios da face e laringe posterior. A tosse seca pode
ser confundida por longo tempo com alergia respiratória, asma ou
bronquite. Pela raridade em crianças, a maioria dos estudos das
manifestações pulmonares refere-se apenas a adultos.
DERMATOPOLIMIOSITE JUVENIL
Na dermatomiosite juvenil (DMJ) e na polimiosite juvenil
(PMJ), as alterações pulmonares podem ocorrer como parte
da doença ou advir de efeitos adversos relacionados às drogas
utilizadas em seu tratamento.22
A DIP pode ocorrer em até 40% dos pacientes, acometendo
igualmente as duas doenças e precedendo o diagnóstico de
miosite. Sua presença é um determinante de mau prognóstico
da doença, com elevadas taxas de mortalidade.23 A presença do
anticorpo anti-Jo1 é descrita como marcador de sua presença,
mas estudos apontam sua associação com melhor prognóstico
e melhor resposta terapêutica.24 Recentemente, foi descrito um
possível novo marcador sorológico para a DIP, chamado KL-6,
que consiste em uma glicoproteína produzida por pneumócitos
tipo II, agindo como um fator quimiotático para fibroblastos.23
O pneumotórax espontâneo e o pneumomediastino têm sido
relatados como uma das complicações da DIP.25 Há relatos de
casos de HAP.22,24,26,27 Os testes de função pulmonar mostrarão
um padrão restritivo com diminuição da capacidade de difusão.23
A fraqueza dos músculos respiratórios, que ocorre em 4%
a 8% dos pacientes com DMJ/PMJ, está presente em quadros
mais graves. Os músculos mais afetados são o diafragma, os
intercostais e os acessórios. A consequência desse envolvimento pode variar de uma dispneia leve a moderada, com
imagem de atelectasia na radiografia de tórax, até insuficiência
pulmonar franca. Vários estudos apontam para o fato de que
esse acometimento é frequentemente subestimado. Há relatos
de hipercapnia por fraqueza do diafragma.22,24,26,27
90
A infecção é uma das complicações potencialmente letais
das miopatias. Os fatores responsáveis são: fraqueza dos
músculos respiratórios, levando a tosse ineficaz, atelectasia e
predisposição à pneumonia bacteriana; dismotilidade esofagiana, levando à pneumonia de aspiração; a própria patogenia da
doença, com linfopenia afetando as células T e B e gerando
aumento no risco de infecção oportunista.
ESCLERODERMIA
Os principais órgãos envolvidos na esclerose sistêmica (SSc) são
o trato gastrointestinal e os pulmões.28 As complicações pulmonares são as principais causas de óbito, podendo apresentar-se
de forma isolada ou associada, e estão listadas na Tabela 1.29,30
Tabela 1
Principais complicações pulmonares da esclerodermia
§ fibrose intersticial
§ hipertensão arterial pulmonar
§ efusões pleurais
§ pneumotórax espontâneo secundário à rotura de bolhas subpleurais
§ bronquiectasias
§ restrição da caixa torácica secundária ao
endurecimento da pele e tecido subcutâneo
§ disfunção diafragmática
§ pneumonite aspirativa crônica secundária à dismotilidade do esôfago
§ pneumonite associada às drogas usadas no
tratamento, como o metotrexate
§ neoplasia pulmonar
A manifestação pulmonar mais comum da SSc é a fibrose
intersticial, menos frequente na doença da criança do que do adulto.28 O pior prognóstico da SSc tem relação direta com gravidade
da HAP e coexistência da DIP. O envolvimento pulmonar pode
ser diagnosticado em pacientes sem sintomas cardiopulmonares
utilizando-se uma combinação de testes não invasivos para a triagem e invasivos para a confirmação. A detecção e a intervenção
terapêutica precoces na HAP e na DIP retardam o aparecimento
das complicações e diminuem a mortalidade na SSc.31-33
A utilidade da avaliação da presença de anticorpos como
fatores de risco ou proteção para as diferentes manifestações
pulmonares da esclerodermia é menor na SSc juvenil quando
comparada à doença do adulto, já que a presença desses anticorpos
é menor naquela faixa etária.34
VASCULITES
Nesse grupo heterogêneo de doenças, algumas podem cursar
com vasculite pulmonar, principalmente aquelas que acometem
vasos pequenos, como arteríolas, vênulas e capilares.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):81-96
O aparelho respiratório e as doenças reumáticas da infância e da adolescência
Granulomatose de Wegener
Vasculite granulomatosa necrotizante de pequenos vasos, evento
raro na faixa etária pediátrica, pode acometer os tratos respiratórios superior e inferior. O envolvimento isolado das vias aéreas
superiores é raro, mas, quando associado a outros sintomas, é
considerado a segunda manifestação mais frequente, e costuma levar o paciente ao médico por se assemelhar a infecções
como otite, sinusite, mastoidite, condrite ou pneumonia. Essas
manifestações podem conduzir a danos permanentes, como perfuração do septo nasal com deformidade nasal em sela, sinusite
crônica, otite crônica com lesão do nervo facial e paralisia facial,
surdez de condução, estenoses subglótica e traqueobrônquica
– complicações que podem ser encontradas em até 50% das
crianças com essa doença.35 O paciente pode apresentar rinorreia,
descarga nasal purulenta e/ou sanguinolenta, ressecamento da
mucosa nasal com formação de crostas e pústulas, úlceras nasais,
epistaxe, otite média, sinusite, hemoptise, dispneia, dor torácica
do tipo pleurítica, sinais de obstrução de vias aéreas superiores e
laringe, como estridor e rouquidão.36 Muitas vezes, os pacientes
vão apresentar febre por infecção secundária.
Akikusa et al.37 relataram uma série de casos em que 80% dos
pacientes evoluíram com envolvimento pulmonar. Destes, 44%
tiveram hemorragia pulmonar e 20%, insuficiência respiratória.
A hemorragia pulmonar maciça é a manifestação que mais coloca
a vida do paciente em risco. O paciente pode apresentar hemoptise não só por capilarite pulmonar, mas também por embolia
pulmonar e trombose de veias profundas. Estudo multicêntrico
envolvendo centros de reumatologia pediátrica norte-americanos
e canadenses observou que as mais frequentes manifestações clínicas iniciais foram sintomas constitucionais (89,2% dos pacientes), pulmonares (80%), acometimento de vias aéreas superiores
(80%) e renal (75,4%). Dentre os sinais e sintomas pulmonares,
destacaram-se: respiração curta, tosse crônica, hemoptise e hemorragia alveolar, nódulos, testes de função pulmonar anormais,
infiltrados pulmonares fixos, pleurisia e dependência de oxigênio.
O acometimento pulmonar mostrou-se grave a ponto de se indicar
oxigenioterapia ou prótese mecânica em quase 25% dos pacientes.38 Em relação às vias aéreas superiores, houve envolvimento
nasal, sinusite, otite, mastoidite, estenose subglótica, alteração da
acuidade auditiva e úlceras orais.
A radiografia de tórax pode ser normal ou revelar alterações
pulmonares, como atelectasias, nódulos, lesões cavitárias e
infiltrados/opacificações pulmonares, além de opacificações
pleurais. Estas podem ser confirmadas por meio de tomografia
computadorizada. Um estudo tomográfico realizado com 18
crianças revelou a presença de nódulos em 90% dos casos,
opacificação com padrão vidro fosco em 52% e opacificação
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):81-96
do espaço aéreo em 45% dos casos.39 Os exames laboratoriais
são inespecíficos, com exceção da presença do anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (padrão central, conhecido como
c-ANCA), que, quando presente, é altamente específico para o
diagnóstico de granulomatose de Wegener. A biópsia de seios
nasais mostra tipicamente presença de necrose granulomatosa
e inflamação crônica.
Síndrome de Churg-Strauss
Vasculite granulomatosa que cursa com importante eosinofilia periférica, infiltrado pulmonar transitório, asma grave,
sinusite, mono ou polineuropatia, lesões cutâneas e eosinofilia
extravascular. A radiografia de tórax pode apresentar infiltrado
pulmonar transitório, infiltrado nodular bilateral ou de padrão
intersticial, linfonodopatia hilar bilateral e derrame pleural.35,36
Zwerina et al.,40 em revisão sistemática da literatura, reuniram
33 casos da doença em crianças e observaram que, nessa faixa
etária, as manifestações cardiopulmonares foram mais frequentes do que em adultos. Embora asma e sinusite apresentassem
frequências semelhantes, os infiltrados pulmonares transitórios
foram bem mais frequentes na faixa etária pediátrica, acometendo 88% dos casos (59% de adultos), enquanto derrame
pleural ocorreu em 12% dos pacientes.
Púrpura Henoch-Schönlein
É a vasculite mais comum da infância e apresenta manifestações cutâneas, gastrointestinais, articulares, renais e
sistêmicas. É uma vasculite leucocitoclástica de pequenos
vasos caracterizada pelo depósito de imunocomplexos de
IgA. Costuma ser precedida por uma infecção de vias aéreas
superiores. Raramente pode cursar com hemorragia pulmonar
e pneumonite intersticial.35
Poliangiíte Microscópica
Vasculite necrotizante não granulomatosa extremamente rara
na faixa etária pediátrica, é considerada uma síndrome pulmão-rim. Acomete vasos de pequeno calibre e tem como principal
característica o desenvolvimento de glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar. Os pacientes com
acometimento pulmonar podem apresentar hemoptise, pleurisia, dispneia e broncoespasmo. São descritos poucos casos
na faixa etária pediátrica, com manifestações constitucionais
e pulmonares, que variam de infiltrados focais à hemorragia
pulmonar massiva e hemoptise secundária à capilarite alveolar.
Os anticorpos p-ANCA (padrão periférico) e c-ANCA podem
apresentar títulos elevados.35
91
Domingues et al.
Doença de Kawasaki
Vasculite necrosante que acomete vasos de pequeno e médio
calibre, de etiologia desconhecida, é relativamente comum na
infância e pode apresentar uma complicação séria, que é o surgimento de aneurismas coronarianos. O paciente pode apresentar
manifestações nas vias aéreas na fase inicial da doença, como
tosse, coriza e rouquidão, o que sugere infecção das vias aéreas
superiores. Pode ocorrer pneumonite por vasculite nos vasos
pulmonares ou secundária ao acometimento cardiovascular
(miocardite e endocardite). A radiografia de tórax pode revelar
um infiltrado transitório na fase aguda da doença. Algumas crianças podem apresentar reativação da cicatriz do BCG, com acentuação do exantema em torno desta, de causa desconhecida.41
Arterite de Takayasu
Embora a etiologia seja desconhecida, em algumas partes
do mundo parece haver relação com a tuberculose. Acomete
principalmente a aorta e seus ramos principais, sendo que cerca
de 50% dos pacientes podem ter envolvimento das artérias pulmonares, embora os sintomas relacionados à arterite pulmonar
sejam menos frequentes. O envolvimento pulmonar pode levar
a dor torácica, hemoptise, hipertensão pulmonar e dispneia.42
Vasculite Urticariforme Hipocomplementêmica
Vasculite leucocitoclástica de etiologia desconhecida, que se
caracteriza pela presença de lesões urticariformes recorrentes,
purpúricas ou semelhantes a um eritema multiforme, que
costumam durar de 24 a 72 horas. Alguns pacientes evoluem
com angioedema facial e laríngeo, e com estridor e dispneia.
Pode haver acometimento pulmonar em 30% dos casos, apresentando tosse, dispneia e hemoptise.43
Síndrome de Goodpasture
Raramente encontrada em crianças e adolescentes, caracteriza-se pela presença de hemorragia pulmonar e glomerulonefrite
proliferativa, associadas à presença do anticorpo antimembrana
basal glomerular. O paciente apresenta queixas de dispneia,
dor torácica, broncoespasmo e hemoptise, acompanhados de
sintomas sistêmicos como febre, tremores, sudorese intensa.35,36
Doença de Behçet
Doença capaz de acometer vasos de qualquer calibre, tanto arteriais quanto venosos. As artérias mais acometidas são as carótidas,
pulmonares, aorta, ilíacas e poplíteas. O envolvimento da artéria
pulmonar geralmente ocorre nos ramos proximais grandes, podendo levar a quadros de hemoptise, devido à fístula da artéria
92
com os brônquios e à obstrução venosa. Podem ocorrer, também,
infarto pulmonar, hemorragia, derrame pleural, arterite ou venulite pulmonares, estenose brônquica, doença obstrutiva das vias
aéreas, bronquite crônica e fibrose. Exames de imagem podem
revelar opacidades bem definidas ou de padrão retículo-nodular
e perda de volume pulmonar. Pode haver, também, rotura de
aneurismas arteriais pulmonares, causando hemoptise, áreas de
hemorragia, pneumonia, trombose venosa profunda e embolia.35,36
Policondrite recidivante
Doença inflamatória sistêmica que pode acometer a estrutura
e, consequentemente, a função das cartilagens, órgãos dos
sentidos e os sistemas cardiovascular, renal e nervoso. O
paciente pode apresentar condrite auricular, condrite nasal
com deformidade do nariz em sela, acometimento da árvore
traqueobrônquica com condrite traqueal e/ou laríngea, lesões
da aorta, poliartrite inflamatória por envolvimento da sinóvia,
costocondrite, perda auditiva neurosensorial, vertigem por
disfunção vestibular e inflamação ocular, como conjuntivite,
ceratite, episclerite e uveíte. A radiografia de tórax pode revelar
a presença de estreitamento traqueal, opacidades secundárias
à pneumonia ou à atelectasia induzida por obstrução, aumento
da vascularização pulmonar ou edema pulmonar. A radiografia
cervical de perfil pode mostrar calcificações da traqueia ou
da cartilagem laríngea. A tomografia computadorizada e, em
especial, a ressonância magnética permitem maior avaliação
das lesões e distinção entre inflamação e fibrose. As provas de
função pulmonar podem apresentar graus variados de obstrução
inspiratória e/ou expiratória.35,36
DOENÇAS AUTOINFLAMATÓRIAS
As doenças autoinflamatórias, também conhecidas como
síndromes de febre periódica, são causadas por desordens da
imunidade inata herdada ou adquirida. São doenças multissistêmicas caracterizadas por episódios recorrentes de febre e
inflamação sistêmica na ausência de infecção e sem produção
de autoanticorpos. Podem acometer pele, olhos, articulações,
superfícies serosas e outros órgãos internos. No grupo das
síndromes hereditárias que cursam com manifestações pleuro-pulmonares, encontramos a febre familiar do mediterrâneo
(FFM), a síndrome de febre periódica associada ao fator de
necrose tumoral (TRAPS), a síndrome de febre periódica associada à hiperimunoglobulinemia D (HIDS), as síndromes de
febre periódica associadas à criopirina (CAPS) e as artrites granulomatosas pediátricas associadas ao gene NOD2 (síndrome de
Blau e sarcoidose de início precoce – Early Onset Sarcoidosis).
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O aparelho respiratório e as doenças reumáticas da infância e da adolescência
As manifestações das doenças autoinflamatórias no aparelho respiratório podem caracterizar-se pelo acometimento
agudo e recorrente dos episódios de inflamação, em que se
pode encontrar pleurite estéril autolimitada, manifestação mais
frequente, e vasculite pulmonar grave. Os quadros de evolução
crônica, geralmente complicações da inflamação não controlada, podem ocorrer na amiloidose pulmonar e nas neoplasias.
Pleurite
A FFM manifesta-se geralmente na infância, com ataques
recorrentes espontâneos ou desencadeados por estresse, imunização ou menstruação, que duram em torno de três a quatro
dias, sendo a febre alta e a serosite as principais manifestações. A pleurite estéril é segunda serosite mais frequente após
a peritonite e a terceira manifestação clínica mais comum
após peritonite e artralgia. A dor torácica pleurítica ocorre em
aproximadamente 40% dos casos, geralmente é unilateral e
pode estar isolada ou associada à peritonite. Os movimentos
respiratórios causam dor, o murmúrio vesicular pode estar
diminuído nos casos mais graves e, na radiografia de tórax,
podem ser visíveis pequena efusão pleural ou espessamento
pleural, em casos recorrentes.44,45
Embora bem mais comum na FFM, a pleurite pode ocorrer também na TRAPS. Os ataques de inflamação podem
durar de uma a quatro semanas e se apresentam com febre,
dor abdominal, mialgia, exantema, linfadenopatia, conjuntivite, edema periorbitário e dor pleurítica. O tratamento
com altas doses de corticosteroide e agentes biológicos
como os anti-TNF nem sempre se mostra eficaz. O uso
de bloqueadores da IL-1 (anakinra) mostrou-se eficaz em
alguns pacientes.46
Vasculite pulmonar
A FFM pode estar associada a outras doenças sistêmicas
como a púrpura de Henoch-Schönlein, a poliarterite nodosa
(PAN) e a doença de Behçet, e, portanto, as manifestações
pulmonares vasculíticas dessas doenças podem estar presentes. Embora o acometimento pulmonar seja incomum na
PAN, a dispneia grave, a tosse, a hemoptise, a dor torácica
e a febre podem ser manifestações clínicas de pneumonia
intersticial, fibrose intersticial, bronquiolite obliterante e
infiltrado pulmonar.44,47
Amiloidose
A amiloidose sistêmica é uma das manifestações mais graves das doenças autoinflamatórias, em especial da FFM, e
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se deve à deposição tecidual dos fragmentos de amiloide
sérico A.48 Esses depósitos ocorrem com mais frequência
nos rins, trato respiratório, trato gastrointestinal, glândulas
adrenais, baço e testículos. Embora a amiloidose ocorra
após longo tempo de doença inflamatória não controlada,
em alguns casos seu aparecimento pode preceder os ataques febris, um fenômeno relacionado à persistência de
um estado de inflamação subclínico, mesmo na ausência de
sintomatologia.47 O tratamento profilático com colchicina
oral diariamente na FFM é eficaz na prevenção dos ataques
e do desenvolvimento da amiloidose, e deve durar a vida
toda.45 O controle da inflamação com terapias imunossupressoras ou com uso de imunobiológicos pode ser necessário
nos casos refratários.49 A amiloidose ocorre também, com
relativa frequência, na CAPS (Síndrome de Muckle-Wells
e CINCA/NOMID) e na TRAPS, mas é rara na HIDS.45 A
amiloidose traqueobrônquica é a forma mais comum de
acometimento do trato respiratório e a sintomatologia clínica varia segundo a localização dos depósitos amiloides
ao longo da árvore traqueobrônquica.
Neoplasia
A ocorrência de mesotelioma de peritôneo e pleura já foi
descrita em pacientes com FFM e está associada ao estímulo
inflamatório recorrente das membranas serosas.44
Manifestações pulmonares das doenças
autoinflamatórias granulomatosas
Artrite granulomatosa pediátrica (AGP) é hoje a denominação
proposta que engloba duas doenças fenotipicamente idênticas,
a Síndrome de Blau, de herança autossômica dominante, e a
sarcoidose de início precoce (early onset sarcoidosis – EOS),
forma esporádica da doença que tem início antes dos 4 anos.
Atualmente, sabe-se que o encontro da mesma mutação no gene
NOD2 as identifica como uma mesma doença.50-52
A AGP é caracterizada pela tríade clínica cuja manifestação mais comum é a infiltração granulomatosa não caseosa
da pele, sinóvia e olhos (exantema, artrite e uveíte). Embora
de ocorrência rara na AGP, já foram descritos casos de pneumonite intersticial, granuloma brônquico e tromboembolismo
pulmonar.52-54 O tratamento dos quadros pulmonares associados
compreende as mesmas drogas usadas no controle das outras
manifestações da doença, como corticosteroides, imunossupressores e imunobiológicos. O uso do metotrexate deve ser
evitado, em razão de sua toxicidade pulmonar.52
93
Domingues et al.
SARCOIDOSE
Doença granulomatosa multissistêmica de etiologia desconhecida, rara na faixa etária pediátrica, manifesta-se histopatologicamente por um infiltrado granulomatoso não caseoso. Acomete
principalmente os pulmões e o sistema linfático, mas os granulomas podem estar presentes em quaisquer órgãos. A doença pode
apresentar um curso benigno e apresentar remissão espontânea
ou evoluir de forma grave. Em geral, apresenta-se com linfonodopatia hilar bilateral, infiltrado pulmonar e lesões oculares ou
cutâneas, como o eritema nodoso. Nas crianças com até 4 anos,
costuma manifestar-se com uma doença cutânea (78%), articular
(58%) e ocular (58%), sem sintomas pulmonares específicos.55
MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS AO
TRATAMENTO DAS DOENÇAS REUMÁTICAS
O aparelho respiratório não parece ser alvo comum desses
efeitos indesejáveis, exceto pela frequência dos quadros infecciosos, principalmente das vias aéreas superiores.
Os anti-inflamatórios não hormonais raramente apresentam
efeitos adversos associados com o comprometimento do aparelho respiratório. Há relatos de que o ácido acetil-salicílico e
a indometacina podem levar ao surgimento de broncoespasmo
ou à precipitação de crise de asma.56
Em relação às drogas sintéticas modificadoras da doença,
a principal delas associada a efeito adverso é o metotrexate.
A toxicidade pulmonar causada por essa droga parece ocorrer
principalmente no primeiro ano de uso. Os quadros clínicos são:
pneumonite intersticial aguda, fibrose intersticial, bronquiolite obliterante com pneumonia organizada, pleurite, derrame
pleural, nódulos pulmonares, edema agudo não cardiogênico e
hiperreatividade de vias aéreas. Em adultos, efeitos adversos em
pacientes com artrite reumatoide ocorrem em 2% a 7 % dos casos
com o uso da droga em doses baixas.57 O uso do metotrexate pode
associar-se a quadros de pneumonia, principalmente infecções
oportunistas associadas ao Pneumocystis jiroveci.57 Essa droga
tem sido bastante utilizada no tratamento de várias doenças
reumáticas na infância, mas estudos têm demonstrado que sua
toxicidade pulmonar é muito pouco significativa nessa faixa
etária.58,59 Cron et al.60 relataram eventual pneumonite induzida
pelo uso de metotrexate em uma criança com artrite idiopática
juvenil.Schmuling et al.61 estudaram a função pulmonar em
pacientes com artrite idiopática juvenil utilizando metotrexate
por longo tempo e confirmaram sua segurança. O acometimento
pulmonar pela sulfassalazina, outra droga desse grupo, mostrou
raros relatos de pneumonite intersticial, fibrose e alveolite em
adultos, mas não em crianças.62
94
A suscetibilidade à infecção em pacientes em uso de corticosteroides parece estar relacionada à dose e ao tempo de uso,
além, é claro, da imunossupressão associada à doença de base e
ao uso concomitante de algum outro agente imunossupressor.63
As drogas citotóxicas podem predispor a quadros infecciosos pulmonares. Recentemente, foram relatados casos de
bronquiolite obliterante com pneumonia organizada e pneumonite intersticial em pacientes adultos com doença inflamatória
intestinal usando azatioprina.64
Em relação à classe conhecida como agentes biológicos,
os principais eventos adversos referem-se ao aumento na
frequência de infecções, principalmente no trato respiratório
superior. O TNF desempenha importante papel na formação e
manutenção de granulomas dentro da resposta imune. Desse
modo, o uso de agentes anti-TNF predisporia à disseminação
de agentes que lá estariam encarcerados, como micobactérias
e fungos. As informações atualmente disponíveis sugerem
que essa classe de drogas aumenta o risco para tuberculose, e
que a maioria dos casos resulta de reativação de uma infecção
prévia. Desconhece-se a contribuição de infecções recentes,
mais frequentes nas crianças, para esse fenômeno.65 Mesmo
assim, todas as crianças e adolescentes que serão submetidos à
terapia com esses fármacos deverão ser previamente avaliados
com prova tuberculínica (PT) e radiografia de tórax antes de seu
início, para investigação de tuberculose latente ou doença.66,67
Caso a doença ativa seja excluída em pacientes com PT positiva, a terapia com isoniazida por nove meses está preconizada
como profilaxia da evolução da infecção latente para doença.
Nesses casos, o início da terapia com o agente anti-TNF deverá
ser postergado por pelo menos 1 a 2 meses.65 Thavarajah et al.,68
em revisão da literatura, mostraram a associação dos agentes
anti-TNF com infecções (micobactérias, bactérias, fungos),
nódulos pulmonares, pneumonite crônica e fibrose pulmonar.
O rituximabe, anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20,
parece estar associado ao aumento de infecções virais, com
comprometimento pulmonar, uma vez que causa diminuição
prolongada do nível das imunoglobulinas séricas, principalmente nas crianças.63 Em relação ao tocilizumabe, anticorpo
monoclonal humanizado recombinante que age como antagonista dos receptores de interleucina-6, os relatos de acometimento pleuro-pulmonar referem-se a casos de pneumonia
associada às alterações imunes causadas pela droga. Há alguns
relatos de pneumonia necrotizante e bronquite aguda, mas o
principal foco de infecções é o trato respiratório superior.69
Keane et al.70 não encontraram evidências na literatura de
associação de tuberculose com o uso de outros agentes biológicos também de uso corrente, como abatacepte e anakinra.
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O aparelho respiratório e as doenças reumáticas da infância e da adolescência
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relato de caso
Piomiosite tropical em paciente com lúpus
eritematoso sistêmico e infecção por HTLV 1/2
Hérica Cristiani Barra de Souza1, Barbara Nascimento de Carvalho1, Marina Gonçalves Veras de Morais1,
Guilherme Zager Monteiro1, Fabiano Takaaki Emori2, Luiz Carlos Latorre3
RESUMO
A piomiosite tropical (PT) é uma doença infecciosa da musculatura esquelética, de etiologia bacteriana, incomum, e
muitas vezes associada a situações de imunodeficiência. O envolvimento de musculatura pélvica profunda, como o
músculo ilíaco, é uma condição ainda mais incomum. A associação de lúpus eritematoso sistêmico (LES) e PT é pouco
relatada na literatura. Como o LES é uma situação de imunodepressão tanto pela doença em si como pelas medicações
utilizadas no seu tratamento, esses pacientes tornam-se grupo de risco para o desenvolvimento de infecções, como PT.
A infecção pelo HTLV está cada vez sendo mais identificada e associada a patologias nas quais autoimunidade está
implicada, como é o caso do LES. Os autores descrevem um caso de PT de localização no músculo ilíaco em paciente
portadora de LES, insuficiência renal crônica, em hemodiálise, além de portadora do vírus HTLV 1/2, internada no
Hospital Heliópolis, em São Paulo, Brasil.
Palavras-chave: piomiosite, lúpus eritematoso sistêmico, vírus 2 linfotrópico T humano, vírus linfotrópico de células
T humanas tipo 1.
[Rev Bras Reumatol 2011;51(1):97-103] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUÇÃO
A piomiosite tropical (PT) é uma doença infecciosa da musculatura esquelética, tendo como principal agente o Staphylococcus
aureus. É típica de países em desenvolvimento e de clima
tropical, incomum e muitas vezes associada a situações de
imunodeficiência. Acomete predominantemente adultos jovens
e crianças, com predileção por massas musculares grandes.1-4
É classificada em primária e secundária. A forma primária é devida à disseminação hematogênica favorecida por
imunodepressão de base, cujo agente mais implicado é o
S. aureus. Já a secundária é por extensão da infecção de estruturas vizinhas, também favorecidas por imunodepressão
ou em pós-operatórios, tendo como agentes mais frequentes
Escherichia coli e Bacterioides spp.3,4,6
A associação entre LES e PT é pouco relatada na literatura.
O LES é uma situação de imunodepressão tanto pela doença
em si como pelas medicações utilizadas no seu tratamento. Por
conta disso, esses pacientes tornam-se grupo de risco para o
desenvolvimento de infecções.7,8
Os autores descrevem um caso de PT de localização no
músculo ilíaco em paciente portadora de LES, insuficiência
renal crônica, em hemodiálise, portadora do HTLV1/2, como
complicação da doença de base.
RELATO DO CASO
VSF, feminino, 25 anos, procedente do ambulatório de reumatologia do Hospital Heliópolis, em São Paulo, Brasil.
Antecedentes pessoais: LES há 6 anos, nefrite há 5 anos,
insuficiência renal crônica dialítica (hemodiálise há 4 meses),
Recebido em 07/01/2010. Aprovado, após revisão, em 15/11/2010. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP – Brasil.
1. Médica residente do serviço de Reumatologia do Hospital Heliópolis - Residência Médica
2. Médico residente do serviço de Radiologia do Hospital Heliópolis - Residência Médica
3. Médico Assistente do serviço de Reumatologia e diretor das clínicas médicas do Hospital Heliópolis; Doutor em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde
Pública da USP
Correspondência para: Hérica Cristiani Barra de Souza. CEREDO - Serviço de Reumatologia do Hospital Heliópolis. Rua Caçapava, nº49, Conj. 17. Jardim
Paulista, São Paulo, SP, Basil. CEP: 01408-010. E-mail: [email protected].
100
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):97-103
Piomiosite tropical em paciente com LES e HTLV
sorologia positiva para HTLV 1/2 detectada há 4 meses,
polirradiculopatia desmielinizante crônica diagnosticada por
eletroneuromiografia há 4 meses e 2 internações: de 03/01/2009
a 20/01/2009 por pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
grave e de 04/03/2009 a 01/05/2009 por vasculite cutânea,
PAC e sepse por infecção relacionada a cateter com isolamento de S. aureus multirresistente (tratou com vancomicina
por 21 dias).
Início, há 1 mês, de lesão nodular em face anterior da perna
direita com aumento progressivo de volume, dor e eritema local,
com piora há 1 semana e surgimento de calafrios, febre e dor
em quadril direito que piora à movimentação. Ao exame físico
apresentava regular estado geral, mucosas hipocoradas 2+/4+,
abdome doloroso à palpação profunda difusamente, sem sinais
de irritação peritoneal, atrofia muscular em membros inferiores e
superiores, força muscular grau III em membros inferiores e grau
IV em membros superiores. Nódulo de aproximadamente 3 cm
em região pré-tibial direita e esquerda, amolecido, hiperemiado,
quente e doloroso ao toque (Figura 1).
A conduta foi a punção do nódulo com saída de conteúdo
purulento e envio do material para análise. Após, foi introduzido Clindamicina.
O laboratório inicial revelava leucocitose significativa
(19.280 células por mm³) com desvio à esquerda, desidrogenase lática de751U/L, urina I com 230.000 leucócitos, urocultura
negativa. Sorologia para HIV negativa.
A bacterioscopia do conteúdo do abscesso revelou cocos
Gram positivos, aos pares, intracelulares, confirmado pela
cultura tratar-se de S. aureus multirresistente (sensível à
vancomicina), germe também identificado nas amostras iniciais
de hemoculturas e cultura de ponta de cateter da hemodiálise.
A TC de pelve mostrou sacroiliíte bilateral, coleção em
topografia de músculo ilíaco bilateralmente e sinais de osteomielite em sacroilíacas (Figura 2A), achado também presente
na ultrassonografia (USG) de abdome realizada em 29/07/2009.
Após o resultado da bacterioscopia, foi trocado o antibiótico para vancomicina 1 g a cada 4 dias (dose ajustada para
função renal). Com o resultado da USG de abdome e TC de
pelve optou-se por drenagem cirúrgica aberta em 29/07/2009,
com acesso lateral ao retroperitônio e colocação de dreno
A
B
Figura 1 Presença de abscessos pré-tibiais em paciente com lúpus eritematoso sistêmico e infecção pelo HTLV 1/2.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):97-103
Figura 2
(A) TC de pelve. Coleção volumosa em músculo ilíaco bilateralmente e osteomielite de sacroiíacas em paciente com lúpus
eritematoso sistêmico e infecção pelo HTLV 1/2. (B) TC de
pelve. Aspecto das lesões descritas na Figura 2A; após a drenagem cirúrgica da piomiosite do músculo ilíaco bilateralmente.
101
de Souza et al.
túbulo-laminar bilateralmente e encaminhado o conteúdo da
coleção para cultura, que também demonstrou a presença de
S. aureus multirresistente. Manteve uso do antibiótico por um
período de 42 dias, evoluindo com melhora clínica e radiológica progressiva, recebendo alta hospitalar em 04/09/2009, com
recuperação clínica satisfatória, culturas negativas e TC pelve
com redução significativa da lesão (Figura 2B).
DISCUSSÃO
A PT é uma patologia grave, que acomete mais frequentemente
os músculos da coxa, glúteos e tronco, cuja regra é o acometimento muscular único (60%-70%).9
É possível caracterizar a doença em 3 estágios. O primeiro
se apresenta como miosite inicial sem formação de abscesso
acompanhado de febre baixa, dor e enrijecimento muscular,
porém o diagnóstico raramente é feito nesta fase. No estágio 2
ocorre formação de abscesso intramuscular único ou múltiplo,
de localização profunda, em média 10 a 21 dias do início dos
sintomas, acompanhado de febre, edema muscular, dor mais
localizada e formação de abscesso profundo e aspirado de material purulento. A grande maioria dos pacientes ao diagnóstico
encontra-se neste estágio, fato observado na paciente deste
relato, que apresentava a forma primária, no estágio 2.4,5,10
Se não tratado adequadamente o paciente pode evoluir
para o estágio 3, caracterizado por febre alta, dor acentuada
e flutuação dos músculos envolvidos, com sinais de toxicidade podendo evoluir para choque séptico e eventualmente
óbito.1,2,5,9
No caso descrito, S. aureus foi isolado em amostras de
hemocultura e do conteúdo do abscesso aspirado, concordando
com dados da literatura que sugerem que em mais de 90% dos
casos este é o agente etiológico, seguido de Streptococcus spp
e E.coli. O mecanismo pelo qual ocorre a agressão muscular
é através de bacteremia, entretanto menos de 5% dos casos
apresentam-se com culturas positivas, sugerindo que tal bacteremia é transitória.1,4,6,9
Dentre os grupamentos musculares mais envolvidos,
além dos já citados, há relatos do envolvimento de músculos
paravertebrais, cervicais, ilíaco, psoas, piriforme, abdominais,
panturrilha, deltóide e bíceps. Apesar de muitas vezes acometer
extensas áreas musculares, usualmente não há elevação de
enzimas musculares.1,2,9,11
No Brasil há cerca de 2,5 milhões de indivíduos soropositivos para o HTLV 1 e 2, sendo esta patologia endêmica em
Salvador, Bahia (1,8% de prevalência).12,13
Estudos sugerem que o HTLV é desencadeador e perpetuador de algumas doenças inflamatórias articulares, uma vez que
102
induz no sistema imune uma resposta proliferativa linfocitária
exuberante. Desta forma, tem sido implicado na indução de
autoimunidade. Dentre as doenças reumáticas autoimunes
associadas a essa infecção destaca-se a síndrome de Sjögren,
artrite reumatóide, polimiosite e LES. Carvalho et al.,14 em
2006, relataram em sua casuística que 0,7% dos pacientes
com HTLV-1 tinham LES, porém a maioria dos estudos não
consegue estabelecer de forma precisa tal associação.No caso
da paciente, a co-infecção pelo HTLV foi um fator adjuvante
ao LES para a imunossupressão, o que lhe favoreceu uma
infecção oportunista.
Para auxiliar no diagnóstico da PT, podemos lançar mão
de exames de imagem, preferencialmente USG, TC, sendo
úteis para localizar o músculo acometido e guiar a punção e a
biópsia. Estes devem ser seriados para o acompanhamento da
evolução clínica e tratamento.1,2,9,10 No caso descrito, o acometimento do músculo ilíaco foi identificado pela TC de pelve
e o volume do abscesso foi confirmado pela ultrassonografia.
A terapêutica para a PT é baseada em antibióticos e drenagem do abscesso via percutânea ou cirúrgica. A punção com
drenagem cirúrgica parece fundamental na maioria dos casos,
para juntamente com a antibioticoterapia evitar a evolução da
doença para o estágio 3, onde existe aumento de mortalidade
destes pacientes.4 Inicialmente optou-se por terapêutica com
antibiótico, postergando a drenagem cirúrgica, por se tratar de
uma paciente com risco cirúrgico elevado pelas patologias de
base, além do fato de o acesso cirúrgico via lateral pelo retroperitônio também ser tecnicamente difícil. No entanto, houve
piora clínica e radiológica e o procedimento cirúrgico foi então
realizado com sucesso, mantendo-se ainda antibioticoterapia
no pós-operatório.
A PT deve ser lembrada como grave complicação em
pacientes imunodeprimidos e o início insidioso pode retardar
o diagnóstico, o que limita o prognóstico. A suspeita clínica
precoce, o diagnóstico por imagem e a terapêutica adequada
são decisivos para a evolução satisfatória desses casos.
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103
relato de caso
Nefropatia por IgA nas espondiloartrites
Daniela Castelo Azevedo1, Gilda Aparecida Ferreira2, Marco Antônio P. Carvalho2
resumo
Pacientes com espondiloartrites poderiam ser mais acometidos pela nefropatia por IgA do que a população geral, havendo, possivelmente, um mecanismo etiopatogênico comum. O seguinte artigo relaciona quatro casos que exemplificam
essa possível associação.
Palavras-chave: glomerulonefrite por IgA, glomerulonefrite, espondilartrite, espondilite anquilosante.
[Rev Bras Reumatol 2011;51(1):104-8] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUÇÃO
A nefropatia por IgA é reconhecida como a causa mais comum
de glomerulonefrite.1-3 A sua prevalência estimada na população
geral é de 25 a 50 casos por 100.000 indivíduos.4,5
O quadro clínico mais descrito (40 a 50%) é o de hematúria
macroscópica, que poderia estar relacionada a uma infecção
das vias aéreas superiores.6 Outra apresentação frequente (30 a
40%) é a de hematúria microscópica em um paciente assintomático.3,6 O diagnóstico definitivo é feito por meio da biópsia
renal, em que se observam depósitos de IgA (acompanhados
de IgG e C3) no mesângio e, em menor grau, na parede dos
capilares glomerulares.2 Estudos recentes mostram que 15%
a 40% dos pacientes acometidos evoluirão para insuficiência
renal crônica (IRC).7
Em meados da década de 70, casos clínicos da concomitância entre espondiloartrite (EpA) e nefropatia por
IgA começaram a ser publicados. Desde então, suspeita-se
que os pacientes com EpA possam ser mais acometidos
pela nefropatia por IgA que a população geral, e que possa
haver um mecanismo etiopatogenético comum entre as
duas doenças. Esse envolveria a diminuição da expressão
do receptor responsável pela depuração da IgA 1 e de
seus imunocomplexos na superfície dos monócitos e dos
neutrófilos.8-12
A seguir, descrevem-se quatro casos exemplificando a
concomitância entre a nefropatia por IgA e as EpA.
RELATOS DE CASO
Caso 1
ALN, sexo masculino, encaminhado para o serviço de
Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG (HC-UFMG)
em 1994, com o diagnóstico de artrite reativa de evolução semelhante à espondilite anquilosante (EA): sacroiliíte grau IV
à direita e grau II para III à esquerda,13 pesquisa de Clamydia
trachomatis positiva na urina, HLAB-27 positivo, osteoartrite grave em articulação do quadril direito. Havia história
de hematúria microscópica intermitente. Constatou-se que a
hematúria era de origem glomerular (mais de 80% das hemácias dismórficas), que não havia proteinúria e que a função
renal estava preservada. Submetido à biópsia renal em 1999:
“glomerulopatia proliferativa mesangial com imunodepósitos
glomerulares de IgA”. Um ano após o diagnóstico da nefropatia
por IgA foi notada a diminuição da depuração da creatinina na
Submetido em 10/6/2010. Aprovado, após revisão, em 15/11/2010. Declaramos a inexistência de conflito de interesse.
Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG); Departamento do Aparelho Locomotor e Departamento
de Cirurgia, Faculdade de Medicina (FM) da UFMG; Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da FM da UFMG.
1. Mestranda em Saúde do Adulto da FM da UFMG; Médica especialista em Reumatologia
2. Professores Adjuntos; Doutores da FM da UFMG
Correspondência para: Hospital das Clínicas da UFMG. Alameda Álvaro Celso, 175, 2° andar- Serviço de Reumatologia, Ambulatório Bias Fortes- Bairro Santa
Efigênia, Belo Horizonte, MG. CEP: 30130-100. E-mail: [email protected]
106
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):104-8
Nefropatia por IgA nas espondiloartrites
urina de 24 horas (de 130 mL/ min para 68 mL/min), sendo
suspenso o uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINE), que
até então era usado de maneira contínua. Houve recuperação da
depuração da creatinina. Ficou sem a medicação por um ano.
Mas retornou com dor intensa em quadril, sendo reiniciado o
AINE com a proposta de vigilância regular da função renal.
Permaneceu com a função renal estável, sem proteinúria, sem
hipertensão arterial sistêmica (HAS).
Caso 2
UPR, paciente do sexo masculino, em acompanhamento
regular no HC-UFMG desde agosto de 1983. Há cerca de
seis anos tinha iniciado com quadro de poliartralgia, calor
e edema em joelhos, tornozelos e pequenas articulações
dos pés, além de esternalgia, intercostalgia, dor em cristas
ilíacas e na coluna lombar. A dor era acompanhada de rigidez
matinal de 30 minutos. Apresentava, ainda, calcaneodinia
e retificação da lordose lombar; índice de Schöber de 3,5
cm e expansibilidade torácica de 5 cm. A radiografia de
sacroilíacas mostrava sacroiliíte grau III bilateral13 e tinha o
HLA-B27 positivo. Foi feito o diagnóstico de EA e iniciado
AINE e prednisona com melhora apenas parcial. Evoluiu
com hematúria microscópica intermitente sugestiva de origem renal (cilindros hemáticos) e proteinúria. Submetido à
biópsia renal em 1986: “nefropatia por IgA”. Permaneceu
com hematúria intermitente, provas inflamatórias elevadas
e doença articular ativa. Passou a ter elevação dos níveis
pressóricos, aumento gradativo da creatinina sérica com
diminuição da sua depuração na urina e proteinúria que
chegou a 3 g/24 horas. Evoluiu com IRC não dialítica. Foi
suspenso o AINE e prescrito infliximabe.
Caso 3
IPS, sexo masculino, em acompanhamento no HC-UFMG
desde 1999 com o diagnóstico de EA. Relatava que há quatro anos começou a sentir dor em coluna cervical, torácica e
lombar e em articulações coxofemorais, piores pela manhã,
com melhora ao longo do dia. Ao exame físico, apresentava
retificação da lordose lombar com índice de Schöber de 3,5
cm. A radiografia de sacroilíacas demonstrava sacroiliíte grau
III bilateral13 e a de quadril evidenciava osteoartrite avançada.
Tinha a pesquisa de HLA B-27 positiva. Foi iniciado AINE
com melhora dos seus sintomas articulares. Foi observada
hematúria microscópica intermitente, sem proteinúria e sem
comprometimento da função renal. Em 2001 foi submetido
à biópsia renal que mostrou: “Glomerulonefrite proliferativa
mesangial com imunodepósitos predominantes de IgA”. Tem
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):104-8
se mantido normotenso, com a função renal normal, sem desenvolver proteinúria.
Caso 4
LRP, sexo masculino, que recebeu o diagnóstico de EA
(sacroiliíte grau IV bilateral,13 lombalgia inflamatória, lesão
estrutural grave em quadril direito) e de nefropatia por IgA
(hematúria microscópica intermitente e biópsia renal com
glomerulonefrite proliferativa mesangial com imunodepósitos
de IgA) durante o seu acompanhamento no HC-UFMG nos
anos 90. Interrompeu o acompanhamento alguns meses após
o diagnóstico. Retornou em 2009 apresentando proteinúria
maior que 3 g/24 horas. Desenvolveu insuficiência renal aguda (IRA), tendo sido necessária a realização de hemodiálise.
Foi submetido à pulsoterapia com metilprednisolona. Obteve
reversão da insuficiência renal. Entretanto, mantém hematúria
intermitente e proteinúria.
DISCUSSÃO
A investigação de manifestações renais nos pacientes acometidos por EpA não tem sido uma recomendação de rotina.14 No entanto, essa possibilidade não pode ser ignorada,
como exemplificam os quatro casos acima e a literatura
disponível.
Esses pacientes tinham uma EpA considerada grave (caso
1, 3 e 4 com osteoartrite de quadril, caso 2 sempre mantendo
atividade da doença), com o acometimento predominantemente
axial e com a positividade para o HLA- B27. A manifestação
que levou ao diagnóstico de nefropatia por IgA foi a mesma
nos quatro pacientes: uma hematúria microscópica intermitente. Um deles evoluiu para IRC de forma lenta e progressiva,
o outro oscilou a função renal de acordo com o uso de AINE,
o terceiro vem mantendo a função renal estável e o quarto
desenvolveu uma IRA e proteinúria nefrótica.
Essas pessoas demonstram a concomitância da nefropatia
por IgA e das EpA.
Infelizmente, não há estudos epidemiológicos estimando a
prevalência da nefropatia por IgA nos pacientes portadores de
EpA. Ainda assim, a possibilidade desse acometimento renal
deve ser lembrada. A presença de uma glomerulonefrite por IgA
pode alterar o tratamento da EpA, uma vez que o cerne desta é
o uso do AINE, uma medicação que pode afetar adversamente
a função renal desses pacientes.15
Permanece o questionamento se, de fato, há uma maior
prevalência de nefropatia por IgA em pacientes com EpA. Mais
estudos sobre o assunto devem ser desenvolvidos.
107
Azevedo et al.
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