Atendimento de urgência frente ao traumatismo

Relato
casoIG;
clínico
PIVA F; de
POTTER
SARI GT; JUNIOR CAK; SOUZA FHC
Atendimento de urgência frente ao
traumatismo alvéolo dentário - relato
de caso clínico
Recebido em: jul/13
Aprovado em: set/13
Urgent care outside the tooth injuries - case report
Fabiane Piva
Resumo
Os traumatismos dentários são situações de urgência odontológica que impõem ao profissional
um atendimento rápido, porém minucioso. Apesar da agilidade no primeiro atendimento, na maioria
das vezes é necessário o acompanhamento do paciente por um longo período. O objetivo deste
trabalho é relatar o caso de um menino que compareceu ao atendimento de urgência da Clínica
Infantil da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) - campus Cachoeira do Sul/RS - Brasil, com várias
lesões decorrentes de uma queda de bicicleta. O paciente chegou 24 horas após o trauma com várias
lacerações faciais que já haviam sido suturadas no hospital anteriormente. Os dentes envolvidos, o
11, 12, 13, 21, 22 e 23, apresentavam lesões de fratura coronária, subluxação e luxação extrusiva.
Realizou-se uma radiografia da região e não se detectou fratura radicular ou da tábua óssea vestibular. No primeiro atendimento, optou-se pela confecção de uma contenção semirrígida mantida
por três semanas, pois alguns dentes estavam com grande mobilidade. Desde o atendimento de
urgência o paciente vem sendo acompanhado e tratado na Universidade. Podemos concluir que o
tratamento de urgência é bastante complexo, uma boa anamnese, um bom exame clínico e exames
complementares são indispensáveis na instituição de um plano de tratamento rápido e adequado.
O prognóstico é muitas vezes duvidoso, podendo envolver várias especialidades odontológicas e se
torna mais favorável quando o profissional tem conhecimento, agilidade no tratamento de urgência
e faz o encaminhamento correto do paciente quando necessário.
Mestrado em Odontopediatria - Professora
adjunta do curso de Odontologia da
Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) campus Cachoeira do Sul/RS
Isabel Garcia Pötter
Graduação em Odontologia pela Ulbra campus Cachoeira do Sul/RS Cirurgiã-Dentista.
Gilberto Timm Sari
Mestre em Odontopediatria - Professor
adjunto do curso de Odontologia da
Ulbra - campus Cachoeira do Sul/RS
Celso Afonso Klein-Júnior
Doutor em Ciências dos Materiais Professor adjunto do curso de Odontologia
da Ulbra - campus Cachoeira do Sul/RS
Fábio Herrmann Coelho-de-Souza
Doutor em Dentística - Professor
adjunto do curso de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS)/RS
Termo de consentimento livre e esclarecido
assinado pelo paciente e enviado à Revista
Autor para correspondência:
Fabiane Piva
Rua Martinho Luterero, 301
Universitário - Cachoeira do Sul - RS
96501-595
Brasil
[email protected]
Descritores: traumatismos dentários; emergências; condutas terapêuticas
Abstract
Dental injuries are emergencies that require the dental professional a fast, but thorough. Despite the agility in primary care, most often it is necessary to monitor the patient for a long period.
The objective of this study is to report the case of a boy who attended the emergency care of the
Children’s Clinic Lutheran University of Brazil (Ulbra) - campus Cachoeira do Sul/RS - Brazil, with
multiple injuries resulting from a fall from a bike. The patient arrived 24 hours after the trauma
with multiple facial lacerations that had been sutured to the hospital previously. The teeth involved, 11, 12, 13, 21, 22 and 23, had lesions of coronary fracture, extrusive luxation and subluxation.
Was held radiography of the region was not detected root fracture or buccal bone plate. In the first
visit, it was decided for the construction of a semi-rigid containment maintained for three weeks,
because some teeth were highly mobile. From the urgent care the patient has been followed and
treated at the University. We can conclude that emergency treatment is quite complex, a good clinical history, a good clinical examination and exams are essential in establishing a plan for prompt
and appropriate treatment. The prognosis is often uncertain, may involve various dental specialties
and becomes more favorable when the professional’s knowledge, speed in emergency treatment
and makes the correct routing of the patient when needed.
Descriptors: tooth injuries; emergencies; therapeutics
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Relevância Clínica
Este relato de caso demonstra a complexidade da abordagem de um paciente com traumatismo alvéolo dentário e
descreve detalhadamente o tratamento das diferentes injúrias
sofridas pelo mesmo. Além disso, tem como objetivo orientar o
clínico geral a realizar a primeira abordagem do paciente com
traumatismo alvéolo dentário, relatar os diferentes tipos de
traumatismos que podem estar associados num mesmo evento
traumático e suas condutas clínicas além de enfatizar a importância do correto diagnóstico, tratamento e acompanhamento
do caso ao longo do tempo.
Introdução
Traumas dentários são muito frequentes em adolescentes
e adultos jovens, principalmente na faixa etária dos 10 aos 24
anos de idade, por decorrência de quedas, brigas, lutas, acidentes esportivos, automobilísticos e maus tratos.1 O sexo masculino
geralmente é mais afetado que o feminino e os fatores de risco
comumente associados são: overjet aumentado, selamento labial
incompetente, protrusão dos incisivos superiores e obesidade.2
Em um estudo realizado para avaliar a prevalência do trauma
dental em crianças de 12 a 15 anos de idade, foi possível observar que de um total de 183 dentes traumatizados, 89,9% foram
incisivos centrais superiores. Apenas 10,9% das injúrias ocorreram nos dentes inferiores.2
O traumatismo é considerado atualmente como um dos principais problemas de saúde bucal na população jovem, visto que
sua incidência tem ultrapassado a de doenças como a cárie dental
e doença periodontal.2,1
As consequências físicas das injúrias aos tecidos envolvem os
dentes, a porção alveolar e os tecidos moles adjacentes.3 Classificam-se lesões traumáticas dentárias desde uma simples fratura
em esmalte até a perda definitiva do elemento dentário.4
Dentre os vários tipos de lesões, as fraturas de esmalte e dentina são os tipos mais comuns de fraturas coronárias na dentição
permanente.5 Nestes casos, o tratamento consiste em recobrir o
esmalte e dentina com compósitos adesivos para evitar a penetração bacteriana quando não há exposição da polpa. Quando há
contaminação e exposição pulpar, indica-se a pulpotomia ou endodontia do elemento dentário.6 A luxação extrusiva, caracterizada pelo deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo, é
menos comum, porém, quando ocorre deve-se tentar o reposicionamento do elemento dentário e a confecção de uma contenção
semirrígida por três semanas.5
Tendo em vista a complexidade da abordagem do paciente que
apresenta traumatismo alvéolo dentário, o presente relato de caso
tem por objetivo mostrar uma conduta de urgência e proservação
frente a um caso de traumatismo alvéolo dentário juntamente
com uma terapêutica reabilitadora.
Relato de caso
Paciente S.A., 12 anos, gênero masculino, leucoderma, estudante, compareceu à urgência da Clínica Infantil da Universidade
Luterana do Brasil (Ulbra) - campus Cachoeira do Sul - à procu-
ra de tratamento para as sequelas decorrentes de traumatismos
alvéolo-dentário múltiplos, frutos de uma queda de bicicleta.
O traumatismo havia ocorrido em ambiente contaminado há
cerca de 24 horas antes da consulta na universidade. Os responsáveis pelo paciente relataram que imediatamente após o trauma o
menino recebeu atendimento hospitalar, no qual foi submetido à
antissepsia da região afetada, sutura de corte labial, prescrição de
analgésico, antibiótico e radiografia póstero-anterior de face, não
apresentando alterações nesta.
Ao exame físico foi observado grande edema no lábio inferior e ferimentos já suturados no hospital (Figura 1). No exame
clínico, foi observada fratura coronária de esmalte dentário nos
elementos 13 e 23, fratura coronária de esmalte e dentina sem
exposição pulpar e luxação lateral para palatino no elemento
12 com pequena mobilidade, fratura coronária de esmalte e subluxação no elemento 22 com pequena mobilidade, fratura coronária de esmalte e dentina sem exposição pulpar e luxação
lateral para palatino no elemento 11 sem mobilidade, e fratura
coronária de esmalte e dentina com exposição pulpar e luxação
extrusiva no elemento 21 com grande mobilidade (Figura 2). No
exame radiográfico, foi observado o espaço entre a raiz e a parede óssea alveolar, indicando o deslocamento parcial do dente
para fora do seu alvéolo (Figura 3).
Diante dos achados clínicos e radiográficos, optou-se
como terapêutica emergencial a instalação de uma contenção
semirrígida com fio de nylon 0,80 por 21 dias. Procedeu-se a
anestesia local do elemento 21 prévia à reposição digital do
dente a sua posição original no alvéolo (Figura 4), profilaxia
prévia a instalação de contenção semirrígida, condicionamento ácido das superfícies vestibulares para colagem do fio de
contenção (Figura 5) e adaptação do fio de nylon e colagem
com porções de resina composta (Figura 6), reposição do dente
estruído com pressão digital antes da polimerização da resina
de fixação do fio, fixação final do fio de contenção e remoção
de excessos e polimento das porções de resina composta utilizadas para a colagem (Figura 7).
Duas semanas após a instalação da contenção, realizou-se
o recobrimento da dentina exposta no elemento 11 com resina composta. Após o período estimado, 21 dias, removeu-se a
contenção semirrígida.
Prosseguiu-se com o acompanhamento do paciente e testes
de vitalidade durante oito semanas após o trauma, no qual foi detectada resposta pulpar negativa no dente 21, sugerindo necrose
pulpar. Após esta constatação, iniciou-se a endodontia.
Posteriormente a conclusão do tratamento endodôntico
(Figura 8), iniciou-se a terapêutica reabilitadora, moldou-se a
arcada superior e inferior do paciente para confecção dos modelos de estudo e enceramento dos elementos 11 e 21. Confeccionou-se uma guia de silicone (silicona de adição) (Figura 9),
e realizaram-se as restaurações através da técnica da guia de
Silicona7(Figuras 10, 11, 12, 13). Após 30 dias, foi realizada uma
consulta de controle do traumatismo e dos procedimentos realizados (Figura 14) e não foi diagnosticada nenhuma alteração,
sendo agendada nova manutenção.
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figura 1
Vista frontal do paciente 24 horas após o traumatismo
figura 4
Anestesia na região de fundo de sulco ântero-superior para o reposicionamento
do dente 21 e colagem da contenção semirrígida
figura 2
Fotografia intrabucal dos traumatismos alvéolos dentários sofridos pelo paciente
figura 5
Condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37%
figura 3
Imagem radiográfica do paciente 24 horas após o traumatismo
figura 6
Procedimento de colagem da contenção
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figura 7
Contenção semirrígida com fio de Nylon 0,80
e reposicionamento do dente 21 já realizados
figura 10
Restauração do dente 11 realizada e anatomia do dente 21 sendo realizada
figura 8
Exame radiográfico após a realização da endodontia do dente 21
figura 11
Restauração do dente 21 utilizando a técnica da silicona
figura 9
Modelo de gesso com os dentes 11 e 21
reanatomizados e com a guia de silicona posicionada
figura 12
Anatomia do dente 21 em processo de finalização e dente 11 pronto
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figura 13
Fotografia intrabucal após as restaurações realizadas
figura 14
Vista frontal do paciente 30 dias após o traumatismo
Discussão
O traumatismo alvéolo dentário é uma situação de grande incidência nos consultórios dentários, principalmente dos odontopediatras. Muitas vezes acometendo não somente os dentes, mas também
a face, mucosa bucal, osso alveolar e estruturas dento-alveolares
relacionadas.8 Além da dor, os traumas dentários acabam gerando
estresse, medo e ansiedade nos pacientes e em todo o núcleo familiar. É necessário, antes de qualquer procedimento, acalmar os pais
e o paciente para que se consiga chegar a um diagnóstico correto e
partir para o tratamento de urgência, o mais rápido possível.
Na luxação extrusiva, o dente está deslocado axialmente para
fora do seu alvéolo e, com a mobilidade extremamente aumentada.
Tanto o ligamento periodontal quanto o suprimento neurovascular
da polpa são rompidos. Apenas as fibras gengivais palatais impedem
que o dente seja avulsionado. Radiograficamente é possível de ser
observado o espaço entre a raiz e a parede óssea alveolar.5
O tratamento da extrusão dentária baseia-se no reposicionamento do dente, após, procede-se com contenção semirrígida com
resina composta por três semanas, fato semelhante foi realizado
no referido caso.5 Nos casos em que ocorre fratura da tábua óssea com luxação/avulsão dos dentes envolvidos é necessária uma
fixação rígida para um adequado reparo ósseo, os métodos mais
utilizados são através de fios ortodônticos e barras de Erich.9
A necrose pulpar é comumente esperada nos dentes que sofreram extrusão, aproximadamente 64%, já a reabsorção radicular
é rara neste caso, apresenta-se mais frequente nas luxações laterias.10 O prognóstico depende do correto posicionamento dental e
do estágio de desenvolvimento radicular.10 O ideal é realizar o controle clínico e radiográfico do paciente em 15, 30, 60 e 120 dias.11
No entanto, sabe-se que o teste de sensibilidade efetuado logo após
o traumatismo é questionado por não traduzir a real condição pulpar,
uma vez que respostas negativas podem ser momentâneas devido ao
comprometimento do suprimento sanguíneo por inflamação pulpar,
pressão e tensão dos nervos apicais.12, 13, 14 A real condição pulpar poderá
ser determinada somete oito semanas após o trauma por meio de testes
que identifiquem a vitalidade ou necrose da polpa.15
No caso apresentado, o paciente foi submetido ao teste de
sensibilidade pelo uso do frio aos 14, 21, 28 e 60 dias após o trauma, quando se manteve a resposta pulpar negativa no elemento
21, sugerindo necrose pulpar. Assim, a indicativa do melhor momento para o início do tratamento endodôntico foi após o segundo mês decorrido do trauma. Outro aspecto clínico que sugeriu a
presença de necrose pulpar no dente 21 foi a leve modificação de
sua coloração no exame clínico prévio após 60 dias, sugerindo tal
alteração irreversível pulpar.
Quanto às lesões mais comuns dos tecidos duros, as fraturas de
esmalte e dentina em dentes permanentes são as mais prevalentes. Estas, geralmente, exigem um selamento ou restauração para
retornar a forma anatômica do dente, a fim de evitar a penetração
bacteriana e possível contaminação através dos túbulos dentinário.6
Quando se consegue o fragmento dental, a colagem é a melhor escolha terapêutica, dependendo da boa adaptação do mesmo, uma vez que esse tratamento permite a restauração da anatomia original do dente, principalmente em pacientes jovens, pois
possuem a anatomia dentária complexa e difícil de ser reproduzida, possibilitando a reabilitação da função e da estética.13 Porém,
quando o fragmento é perdido no trauma, procuramos soluções
reabilitadoras o mais conservadora possível, fato que foi realizado
neste caso, a restauração direta com resina composta através da
técnica da guia de silicone.7
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Conclusão
Os casos mais severos de traumatismo alvéolo dentário em
pacientes infantis implicam em danos às estruturas dentárias e
de suporte de difícil solução. O tratamento de urgência é bastante complexo, assim, uma boa anamnese, um exame clínico detalhado e a solicitação de exames complementares são de extrema
importância na instituição de um plano de tratamento rápido
e adequado. Também, deve-se levar em consideração que esta
situação de urgência promove um abalo emocional bastante significativo, que envolve além do paciente atingido, todo o seu núcleo familiar. Nestas circunstâncias, a decisão imediata e correta
está diretamente relacionada com o prognóstico do caso que
muitas vezes é duvidoso, podendo envolver várias especialidades
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odontológicas. Outro aspecto a ser considerado para o sucesso
da abordagem do traumatismo é o conhecimento e agilidade do
profissional para realizar o atendimento imediato e dar o suporte
e manutenção do caso por um longo período de tempo. Neste caso, o paciente irá permanecer em acompanhamento para
verificar periodicamente a vitalidade pulpar dos demais dentes
envolvidos no traumatismo, encaminhar para uma intervenção
ortodôntica e realizar novas reabilitações estéticas.
Aplicação Clínica
Este relato de caso pretende orientar o clínico geral na conduta inicial de casos de urgência decorrente de traumatismo
alvéolo dentário complexos, além da abordagem dos diferentes tipos de lesões que podem estar associados em um mesmo
evento traumático. Além disso, ressaltar a importância do correto diagnóstico, tratamento e acompanhamento do paciente
ao longo do tempo.
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