- Bio Cursos

1
O Beneficio do Método Bobath no tratamento das disfunções da
Encefalopatia não Progressiva da Infância
Ligia Laíse Araújo Lobato¹
e-mail: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-Graduação em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia– Faculdade Fasam
Resumo
A paralisia cerebral (PC) é definida como uma alteração da postura e do movimento,
permanente, mas não imutável. Resulta de um distúrbio no cérebro não progressivo,
devido a fatores hereditários, eventos ocorridos durante a gravidez, parto, período
neonatal ou durante os primeiros dois anos de vida. Afeta o sistema nervoso central em
fase de maturação estrutural e funcional, devido a uma lesão ocorrida durante o
período pré, peri ou pós-natal, até o segundo ano de vida e com etiologia multifatorial.
Os distúrbios presentes na PC caracterizam-se por desordens do desenvolvimento do
movimento e da postura, causando limitação das atividades funcionais e prejuízo de
controle sobre os movimentos pelas modificações adaptativas do comprimento
muscular. Podem estar presentes distúrbios associados como cognitivos, sensoriais e de
comunicação. O bobath é uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os
reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora sempre
respeitando os princípios da normalização de tônus e da experimentação de um
movimento ou de um controle estático normal.
Palavras- Chave: Paralisia Cerebral; Método Bobath; Fisioterapia.
1.Introdução
A paralisia cerebral (PC) é definida por Leite (2004) como uma alteração da postura e
do movimento, permanente, mas não imutável. Resulta de um distúrbio no cérebro não
progressivo, devido a fatores hereditários, eventos ocorridos durante a gravidez, parto,
período neonatal ou durante os primeiros dois anos de vida.
Gianni (2007) afirma que a PC é classificada, segundo aspectos clínicos, em espástica,
extrapiramidal, hipotônica, atáxica e mista. A forma espástica, caracterizada por
hipertonia muscular, fraqueza muscular ou paresia, consiste no tipo mais comum e
responsável por 58% dos casos. A extrapiramidal é caracterizada pela presença de
movimentos involuntários amplos e fixos como distonia, proximais como coreia e
distais, como atetose associado a tônus postural instável e flutuante. A atáxica é a forma
mais rara, evoluindo com incoordenação, déficit de equilíbrio e hipotonia. Já a mista
combina sinais decorrentes de lesões em mais de uma região encefálica. A forma
hipotônica é rara e geralmente evolui para os tipos atáxico ou extrapiramidal.
Barche e Cargnin (2003) consideram a diparesia espástica o principal tipo de paralisia
cerebral em crianças recém-nascidas pré-termo. O exame clínico destas crianças revela
fraqueza muscular, déficit de controle motor e espasticidade nos membros inferiores,
com déficit nas habilidades motoras finas. Com base no modelo de classificação
proposto pela Organização Mundial de Saúde, esta enfermidade pode apresentar
consequências variadas. No que se refere à função de órgãos e sistemas, a paralisia
cerebral geralmente interfere no funcionamento do sistema músculo-esquelético. Neste
nível, as características associadas a esta patologia incluem distúrbios de tônus
muscular, postura e movimentação voluntária (MANCINI,2002).
_____________________________________________________
¹Aluna Pós-Graduanda de Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia
²Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética e Direito e Saúde
2
Durante as últimas três décadas houve avanço considerável na assistência obstétrica e
neonatal, mas infelizmente a incidência de PC quase não mudou. Ocorreu uma redução
na morbidade dos neonatos (em decorrência da melhora das condições de atendimento),
porém não se registrou reduções nas taxas de prevalência de PC, ficando entre cinco e
dez crianças a cada mil nascimentos (dados não oficiais), isto associado à ampliação
significativa da sobrevida de bebês de alto risco. (ARAÙJO, FORMIGA & TUDELLA,
2004).
No que se refere à distribuição da topografa da lesão, pode ser classificada em
tetraparesia, quando os quatro membros são acometidos simetricamente; diparesia, na
qual os membros superiores são menos acometidos que os inferiores e hemiparesia,
acometendo um hemicorpo (GOMES,2001 ; GIANNI,2007; FRANCO,2006).
Gomes (2001) afirma que dentre os tipos de PC, a tetraparesia espástica é a forma mais
grave e também mais frequente, ocorre entre 9 a 43% dos casos, decorre de lesões
difusas bilaterais no sistema piramidal e acarreta restrito uso funcional dos membros
superiores, bem como prognóstico de marcha reservado(FONSECA,2005). Suas
manifestações clínicas podem ser observadas ao nascimento, acentuando-se à medida
que a criança vai se desenvolvendo (GOMES,2001). São comuns intensas retrações
musculares em semi-flexão, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e disartria),
alteração global de tônus muscular, diminuição da motricidade espontânea e da
mobilidade articular (FRANCO,2006).
A abordagem fisioterapêutica na PC teria a finalidade de preparar a criança para uma
função, manter ou aprimorar as já existentes, atuando sempre de forma a adequar a
espasticidade. Entretanto, o prognóstico da paralisia cerebral depende evidentemente do
grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e
da disponibilidade e qualidade da reabilitação.
Um dos métodos para tratamento de crianças com PC é o método Bobath que tem por
objetivo incentivar e aumentar a habilidade da criança de mover-se funcionalmente da
maneira mais coordenada possível. Os movimentos normais não podem ser obtidos se a
criança permanecer em algumas posições e se mover em uma maneira limitada ou
desordenada, sendo a causa disso em crianças com PC, ser dificultada pelo tônus
postural anormal e incoordenação de postura e movimento (PEIXOTO,2004).
O método Bobath parte do princípio de manuseios nos quais utilizamos padrões que irão
influenciar o tônus muscular, pois, através dos pontos chaves de controle, estaremos
produzindo mudanças no tônus muscular, que consequentemente irão influenciar o
controle postural e a performance das atividades funcionais. A mudança de tônus
influenciará as características neurais e não neurais. A longo prazo, a capacidade da
criança em usar as habilidades que estão sendo facilitadas, vai depender da condição
do sistema nervoso central (SNC) em adaptar-se a essas mudanças, incluindo a
capacidade perceptiva e cognitiva do paciente em usar as habilidades em um
contexto.Tornou-se um grande ponto de referência para o tratamento de pacientes com
alterações neurológicas e com um resultado muito positivo para estes indivíduos. Esta
abordagem é de extrema importância para a fisioterapia na medida em que é a mais
comumente utilizada, pois a facilitação, normalização do tônus, redução da
espasticidade e reeducação do movimento foram técnicas (conceitos) desenvolvidas
pelo Bobath e são atualmente utilizadas por fisioterapeutas neurológicos.
De acordo com Paci (2003) o conceito de Bobath é uma abordagem da resolução de
problemas para a avaliação e tratamento de indivíduos com perturbações do movimento,
função e controle postural, devido a uma lesão SNC (IBITA,2008). É a abordagem
mais utilizada no Reino Unido(Raine,2007), na Europa (Mayston,2008), EUA, Canadá,
Japão, Austrália e Israel
3
2. Referencial Teórico
2.1 Paralisia Cerebral
Quando foi descrita pela primeira vez por Little em 1843,a encefalopatia crônica da
infância, foi definida como uma patologia ligada a diferentes causas e características,
principalmente por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro
e o parto anormal. Freud, em 1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral, que, mais
tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam
transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central,
semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little.
Designa um grupo de afecções do SNC da infância que não têm caráter progressivo e
que apresenta clinicamente distúrbios da motricidade, isto é, alterações do movimento,
da postura, do equilíbrio, da coordenação com presença variável de movimentos
involuntários.
A definição mais adotada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza a PC como “um
distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a
defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida.”
A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por uma alteração dos movimentos controlados
ou posturais dos pacientes, aparecendo cedo, sendo secundária a uma lesão, danificação
ou disfunção do sistema nervoso central (SNC) e não é reconhecido como resultado de
uma doença cerebral progressiva ou degenerativa.
As encefalopatias crônicas da infância incluem numerosas afecções com várias
etiologias e quadros clínicos diversos tendo em comum o fato de afetarem o sistema
nervoso central das crianças com um caráter crônico. Um subgrupo de pacientes é
formado por afecções de caráter progressivo que vão se agravando lenta ou
rapidamente, e outro subgrupo apresenta caráter não progressivo e tendência à regressão
espontânea, maior ou menor, à medida que o tempo vai passando.
Embora o desenvolvimento da criança normal seja a base sobre a qual o
desenvolvimento anormal é avaliado, disto não decorre que a avaliação e o tratamento
devam depender de uma aderência estrita aos estágios de desenvolvimento normal.
Paralisia cerebral não é uma doença: é ao contrario, uma categoria de deficiência que
inclui pacientes com um tipo de problemas: distúrbios crônicos não progressivos de
movimentos ou da postura com início precoce prematuro. Os locais anatômicos de
envolvimentos, os graus de deficiências motora associadas às disfunções e as causas são
heterogênicos. A paralisia Cerebral frequentemente está associada com dificuldades
neurológicas, incluindo o retardo mental (TECKLIN, 2002).
Apesar do carácter não progressivo, alguns autores observam a presença do aspecto
mutabilidade na Paralisia Cerebral, onde o repertório motor sofre alterações devido ao
processo maturacional, ao aprendizado e a influência do meio (BORGES, 2005).
O termo Paralisia Cerebral (PC), é considerado por muitos autores inadequados, uma
vez que significaria a parada total de atividades físicas e mentais, o que não corresponde
ao caso.
Atualmente, tem-se utilizado o termo Encefalopatia Crônica Não Progressiva ou Não
Evolutiva para deixar bem claro seu caráter persistente, mas não evolutivo, apesar das
manifestações clínicas poderem mudar com o desenvolvimento da criança e com a
plasticidade cerebral (BARBOSA, 2010).
De acordo com Nitrini & Bacheschi (2005) a patologia pode ser difícil de ser
diagnosticada nos três primeiros meses de vida, sendo que a assimetria dos reflexos
tendíneos profundos e mão em garra podem ser os primeiros sinais.
Segundo Patten (2000) e Doretto (2005), outras características que acompanham a
paralisia cerebral hemiplégica podem incluir distúrbios no aprendizado, defeitos no
campo visual e escoliose.
4
2.2 Quadro Clínico da Paralisia Cerebral
Na observação clínica da paralisia cerebral, deve-se levar em consideração a extensão
do distúrbio motor, sua intensidade e, principalmente, a caracterização
semiológica desse distúrbio. Assim a paralisia cerebral apresenta várias formas clínicas.
a) Hemiplegia : É a manifestação mais frequente, com maior comprometimento do
membro superior; acompanha-se de sinais de liberação tais como espasticidade , hiperreflexia e sinal de Babinski. O paciente assume atitude em semiflexão do membro
superior, permanecendo o membro inferior hiperestendido e aduzido, e o pé em postura
eqüinovara. É comum hipotrofia dos segmentos acometidos, sendo também possível a
ocorrência de outras hemi-hipoestesiaou hemianopsia.
b) Hemiplegia bilateral ( tetra ou quadriplegia) :
Ocorrem de 9 a 43% dos pacientes. Ocorrem lesões difusas bilateral no sistema
piramidal dando além da grave tetraparesia espástica com intensas retrações em
semiflexão, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e disartria), podendo ocorrer
ainda microcefalia, deficiência mental e epilepsia.
c) Diplegia : Ocorre em 10 a 30 % dos pacientes, sendo a forma mais encontrada em
prematuros. Trata-se de um comprometimento dos membros inferiores, comumente
evidenciando uma acentuada hipertonia dos adutores, que configura em alguns doentes
o aspecto semiológico denominado síndrome de Little (postura com cruzamento
dos membros inferiores e marcha “em tesoura”). Há diferentes gradações quanto à
intensidade do distúrbio, podendo ser pouco afetado (tendo recuperação e bom
prognóstico – adaptam-se à vida diária); enquanto outros evoluem mal com graves
limitações funcionais. Os dados semiológicos são muito variáveis. No 1º ano de vida, a
criança apresenta-se hipotônica, evoluindo gradativamente para uma outra fase em que
se observa um quadro de distonia intermitente, com tendência ao opistótono quando
estimulada. Nos casos mais graves a criança pode permanecer num destes estágios por
toda a sua vida, porém geralmente passa a exibir hipertonia espástica, inicialmente
extensora e, finalmente, com graves retrações semiflexoras.
d) Discinesia : Atualmente é a mais rara, pois manifesta-se através de movimentos
involuntários, sobretudo distonias axiais e/ou movimentos córeoatetóides das
extremidades. No primeiro ano de vida este padrão costuma não estar definido, podendo
existir hipotonia muscular. Em geral, quando estes pacientes estão relaxados a
movimentação passiva é facilitada.
e) Ataxia : Igualmente rara. Inicialmente pode traduzir-se por hipotonia e, aos poucos,
verificam-se alterações do equilíbrio (ataxia axial) e, menos comumente, da
coordenação ( ataxia apendicular). Sua marcha se faz com aumento da base de
sustentação podendo apresentar tremor intencional.
f) Formas mistas : É a associação das manifestações anteriores, correspondendo,
geralmente, ao encontro de movimentos distônicos e córeo-atetóides ou à combinação
de ataxia com plegia (sobretudo diplegia). No total, cerca de 75% dos pacientes doentes
com paralisia cerebral apresentam padrão espástico.
2.3 Incidência
Segundo Edelmuth, apud Rotta (2002), os estudos epidemiológicos de PC mostram
dados variáveis. Em 1950, Illingworth considerou 600 mil casos nos Estados Unidos,
aos quais se juntam, mais ou menos, 20 mil por ano. A incidência em países
desenvolvidos tem variado de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos. Não existe pesquisa
específica e oficial no Brasil a respeito da incidência de portadores de deficiências
física, sensorial ou mental. surgem no Brasil, 17.000 novos casos de PC ao ano.
Segundo ZANINI, (2009), estudos epidemiológicos do oeste da Austrália ,
Suécia, Reino Unido e dos Estados Unidos têm relatado taxas de PC em 2,0 e 2,5 por
5
1.000 nascidos vivos, isso verificado em países desenvolvidos. Em contrapartida, nos
países subdesenvolvidos a incidência é maior, com um índice de 7 por 1.000 nascidos
vivos. No Brasil, os dados estimam cerca de 30.000 a 40.000 novos casos por ano. A
origem das causas para o desenvolvimento da PC pode ocorrer durante o período prénatal, perinatal ou pós-natal, mas evidências sugerem que 70% a 80% sejam de origem
pré-natal. As causas podem ser congênitas, genéticas, inflamatórias, infecciosas,
anóxicas, traumáticas e metabólicas. O baixo peso ao nascimento e a prematuridade
aumenta significativamente a possibilidade de uma criança desenvolver PC.
Severa asfixia ao nascimento pode levar à PC, mas estudos controlados realizados
deixam claro que esta não é uma causa comum, representando uma prevalência de 6 a
8% de PC. A asfixia perinatal associada com hipóxia pode induzir alterações na
pressão sanguínea, resultando em hemorragia intracranial. A PC pode ser ocasionada
por acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) no período perinatal, que equivale
ao período de 20 semanas de gestação até 28 dias de vida. Uma porcentagem de 68% de
presença de PC em crianças que tiveram AVCI no período perinatal. As crianças com
PC após AVCI são suscetíveis a terem deficiência associada. Mais de 70% das crianças
com PC após um AVCI têm pelo menos uma deficiência associada, sendo as mais
comuns deficiências cognitivas e epilepsia (ZANINI, 2009).
2.4 Método Bobath
O conceito Bobath foi desenvolvido como um conceito de vida, numa compreensão
com base nos conhecimentos dos terapeutas, crescendo a medida que o paciente é
tratado, consoante à sua evolução (RAINE,2006). A justificação para esta prática
corrente, é baseada em parte, no conhecimento do controlo motor, aprendizagem
motora, plasticidade neural e muscular e biomecânica. Com este conceito sempre
destacou o caráter individual dos problemas de cada pessoa, bem como a necessidade da
definição de objetivos e intervenções que devem ser determinadas para cada indivíduo
especifico. A reabilitação no AVC continua a ser um foco predominante na prática do
Conceito de Bobath (GRAHAM,2009).
Caracteriza-se por uma maneira particular de observar, analisar e interpretar o
desempenho motor em uma dada tarefa, sempre respeitando a sequência necessária de
aquisição de habilidades dentro do desenvolvimento neuropsicomotor normal.
O Método Bobath parte do princípio de manuseios nos quais utilizamos padrões que
irão influenciar o tônus muscular, pois, através dos pontos chaves de controle,
estaremos produzindo mudanças no tônus muscular. Isto, consequentemente, irá
influenciar o controle postural e o desempenho das atividades funcionais. A mudança de
tônus, por sua vez, influenciará as características neurais e não neurais.
Para Bobath (1984 Pág. 88) “o sistema nervoso central da criança acometida com
paralisia cerebral tem menos aptidão para lidar com influxo aferente, embora possa não
haver nenhum dano do sistema sensorial e proprioceptivo”, ou seja, ela vai obter
respostas de movimento unificadas e completas, mas por meio de estereotipias que são
caracterizadas quando há uma repetição automática de movimentos, frases, e palavras
(verbigeração), ou busca de posições e atitudes, sem nenhum propósito. Isto acontece
devido a um “curto-circuito nas cadeias sinápticas de alguns padrões típicos de
atividade reflexa anormal”. E complementa dizendo que “as respostas motoras da
criança consistem principalmente de alguns reflexos tônicos espinhais, embora possa
ocorrer uma ou outra retificação e equilíbrio mais altamente integrada”. Devido a estes
reflexos tônicos e espinhais as respostas citadas acima constituem os padrões
sensoriomotores anormais primários, no qual a criança vai se adaptando na intenção de
atingir o desempenho de habilidades funcionais, e com o passar do tempo o domínio
desses padrões primários tornar-se-ão secundários ou compensatórios, que, quando não
ponderado, poderão levar a contraturas e deformidades.
6
O conceito Bobath reconhece que a criação e elaboração de sinergias motoras são a base
do movimento normal. Esses marcos motores são comportamentos associados à idade
do paciente cujo aparecimento é devido à interações entre o sistema neural, motor e
corporal que vão se adaptando à influência das leis fiscais envolventes. O conceito
refere que os problemas de tônus, postura, equilíbrio e movimento são igualmente
importantes na produção de sinergias atípicas que interferem nas atividades funcionais.
3.Métodos
Trata-se de revisão de literatura. Foi embasada por meio de pesquisa bibliográfica, que
conforme Fachim (2001), consiste em um conjunto de conhecimentos que conduz o
leitor ao tema e a reprodução e utilização dessas informações coletadas. A busca dos
artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicos como o Scientific Electronic Library
Online – Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme. A busca dos artigos ocorreu
mediante os seguintes descritores: Fisioterapia em Pediatria, Paralisia Cerebral e
Método Bobath. Foram previamente selecionados 22 artigos na língua portuguesa
publicados no período de 2000 a 2014 e utilizou-se todos para a construção do
referencial teórico, cujo conteúdo, atendia os critérios de inclusão determinados para
alcançar o objetivo estabelecido.
4. Resultados e Discussão
Segundo Miller (2002) a paralisia cerebral (PC) não é doença, nem condição patológica
ou etiológica e o uso desse termo não sugere causa ou gravidade. Ao contrário, PC é
uma condição clínica e etiologicamente heterogênea, caracterizando-se por alteração
persistente do tono ou da postura, causada por mal formação ou lesão cerebral de caráter
não progressivo. A manifestação deve ocorrer nos primeiros anos de vida (0-2 anos)
podendo ser decorrente de fatores prejudiciais ao cérebro ocorridos durante a gestação,
no período perinatal ou na fase pós-natal.
Bonomo (2007) afirma que os distúrbios presentes na PC caracterizam-se por desordens
do desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitação das atividades
funcionais (PASTRELLO,2009) e prejuízo de controle sobre os movimentos pelas
modificações adaptativas do comprimento muscular. Podem estar presentes distúrbios
associados como cognitivos, sensoriais e de comunicação (GOMES, 2001).
Segundo Rotta (2002) a expressão Paralisia Cerebral (doravante PC) é definida como
“seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um
transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que
aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não
evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na
maturação neurológica”.
Já para Stokes (2000) o tipo de alteração do movimento observado está relacionado com
a localização da lesão no cérebro e, a gravidade das alterações depende da extensão da
lesão. A PC, também conhecida como ECI, pode ser classificada em relação à alteração
de movimento que se mostra predominante, como a qualidade do tônus, do padrão de
comprometimento motor, e às vezes, pela gravidade do acometimento. Quanto a sua
classificação topográfica tem-se a hemiplégica, sendo um acometimento unilateral do
corpo (hemicorpo), diplégica quando afetar principalmente os membros inferiores e,
quadriplégica quando afetar os membros superiores, inferiores e o tronco (envolvimento
total).
Damiano (2006) acrescenta que a crescente perspectiva de melhora da qualidade de vida
aumentou a utilização de dispositivos de mobilidade, como a cadeira de rodas e outros
como o parapodium, os quais também eram utilizados por algumas delas.
Peixoto (2004) descreve que para aquisição do controle cervical é necessária a obtenção
do equilíbrio muscular entre agonistas e antagonistas. A sua facilitação pode ser
7
realizada em decúbito ventral, com ou sem auxílio de rolo sob axilas, ou mesmo em
gato, com mãos apoiadas, enfatizando a extensão cervical antigravitária, a extensão de
tronco e também o endireitamento cervical.
Segundo Araújo, Formiga & Tudella (2004), apesar da Paralisia cerebral (PC) tratar-se
de uma desordem eminentemente motora, é comumente acompanhada de outros
distúrbios, como crises convulsivas, distúrbios de inteligência, alterações sensoriais,
problemas emocionais ou familiares associados. O dano neurológico é muitas vezes
manifestado por incapacidade diversa e, em função deste nível de complexidade, o seu
tratamento deve ser planejado individualmente para que se possa efetuar uma correta
escolha de estratégia terapêutica. Assim, ao realizar o seu trabalho profissional o
fisioterapeuta destaca-se pela sua atuação direta na reabilitação física, a qual exige o
conhecimento de técnicas que podem ter influências benéficas na reabilitação.
Todas as crianças portadoras de PC apresentam um atraso no seu desenvolvimento
motor, tendo dificuldade para formar sua base sensório-perceptivo-motora, que irá
ampliar o comprometimento do aprendizado motor. Essas crianças apresentam
limitações para exploração do ambiente em que vivem, podendo acarretar déficit na
exploração sensorial. Embora a paralisia cerebral esteja geralmente associada a outras
manifestações de disfunção cerebral estática, o diagnóstico precoce é crucial, pois,
envolve programas de tratamento e prognósticos específicos, desencadeando busca por
estratégias reabilitativas. Mesmo que a lesão na paralisia cerebral seja não-progressiva,
os sinais clínicos se modificam. Em muitas crianças o tônus pode parecer ser normal até
os quatro meses de idade (CORRÊA, COSTA & FERNANDES, 2004).
Christofoletti (2007) descreve em relação à etiologia, apesar de muitas vezes
desconhecida, pode-se afirmar que os casos pré-natais associam-se principalmente às
condições anóxicas, à infecção materna e fetal, ao uso de narcóticos e ao etilismo
materno. Os casos peri-natais relacionam-se, sobretudo, à asfixia, aos traumas diversos
e ao uso de fórceps durante o parto, já em relação aos casos pós-natais, é comum
observar a associação de PC com casos de infecção, problemas vasculares e
traumatismos crânio-encefálicos.
Mancini (2004) A paralisia cerebral (PC) pode acometer os indivíduos de diferentes
maneiras, por meio de alterações neuromusculares, com alterações de tônus, com a
persistência de reflexos primitivos, rigidez e espasticidade. Tais alterações geram
padrões de movimentos anormais que podem comprometer o desempenho funcional
dessas crianças. A PC pode interferir na interação das crianças em contextos relevantes,
por exemplo, na aquisição e desempenho de marcos motores básicos como rolar, sentar,
andar e também em atividades de vida diária, como tomar banho, vestir-se, locomoverse e alimentar-se.
Bear (2002) descreve que lesões hemorrágicas como a leucomálacia periventricular
podem provocar o quadro clínico de diparesia espástica que afeta principalmente
membros inferiores. Admite-se que um fator de grande importância patogênica seja a
degeneração cística grave da substância branca. A gravidade do distúrbio motor parece
manter relação com a extensão das anomalias reveladas pela tomografia
computadorizada.
Para Weirzman (2005) a linha de tratamento preconizada nos atendimentos foi o
conceito Bobath, que sofreu modificações em seus fundamentos teóricos ao longo do
tempo para se tornar facilitador do DNPM. As manipulações propostas pelo conceito
promovem respostas motoras automáticas, resultando em um controle funcional mais
efetivo. Atuam também sobre o componente sensório-motor do tônus muscular,
reflexos, padrões de movimentos anormais, controle postural, sensação, percepção e
memória cinestésica (CURY,2006).
8
Árevalo (2005) relata sobre o método Bobath que os manuseios para estimulação dos
movimentos se baseiam na manipulação de pontos-chave e na aquisição do controle de
proximal para distal, sendo essas diretrizes seguidas nos atendimentos observados.
Bache (2003) descreve estudos em portadores de Paralisia Cerebral demonstram a
importância e a eficácia de fortalecimento muscular nesses pacientes, pois além de
ganhar força muscular, ocorre uma melhora na função motora. Através de cargas
repetitivas de exercícios, ocorrerá um crescimento do volume muscular, devido à
hipertrofia das fibras musculares e aumento de unidades motoras dentro de cada
sarcômeros.
Na pesquisa de Liao H.F. (2007), crianças com diplegia espástica apresentaram ligeira
melhora em suas habilidades motoras básicas e funcionais, da força muscular e do
caminhar com mais eficiência, após a intervenção de um protocolo de fortalecimento
muscular.
Segundo Cury (2006) um músculo com tônus aumentado apresenta encurtamento e
consequentemente um número reduzido de sarcômeros, levando a uma diminuição da
produção de força adequada para realizar um movimento eficiente.
Quanto mais precoce o início da intervenção, melhor será a resposta e maiores as
chances de aquisição de habilidades motoras (PEIXOTO,2004). Esta informação deve
ser amplamente divulgada, já que nos primeiros anos de vida o encéfalo é imaturo e
com alta capacidade plástica, principalmente dos primeiros seis meses a dois anos de
idade, faixa etária em que se encontravam as crianças participantes do estudo. Esta
reorganização encefálica pode ocorrer por meio de estímulos externos, promovendo a
formação de novas terminações pré e pós-sinápticas e reestruturando a rede neuronal
(PEIXOTO,2004). Além disso, a fisioterapia precoce pode evitar a aquisição de padrões
anormais posturais e de movimento, e o desenvolvimento de contraturas musculares e
deformidades articulares. Devido aos comprometimentos causados pelas alterações
neurológicas e musculares, as crianças com PC apresentam padrão postural típico de
acordo com o tipo clínico, que consistiam em rotação interna de quadril e ombro,
adução de quadril, flexão de cotovelo e punho e o pé equino (manifestação motora mais
comum).
Apesar do notável aumento na intervenção pré e perinatal com o objetivo de reduzir a
epidemiologia de paralisia cerebral nos últimos anos, as taxas de PC não têm mostrado
uma diminuição consistente. Houve uma redução nas taxas de mortalidade perinatal
durante a última década devido às melhoras na obstetrícia, mas tal redução não tem sido
acompanhada por uma diminuição na prevalência de PC, devido aos altos números de
sobrevida de bebês de risco e a alta porcentagem de incidência de Encefalopatia Crônica
da Infância (ECI) entre essas crianças (BEHRMAN, KLIEGMAN & JENSON, 2002;
SHAPIRA, 2002).
Knox V. e Evans A.l. (2002) realizaram uma pesquisa que teve como objetivo de avaliar
os efeitos funcionais do conceito Bobath. Quinze crianças com PC com idades com a
média de idade de 7 anos e 4 meses foram submetidas ao tratamento baseado pelo
conceito Bobath. Estas crianças tiveram importante evolução em relação a função
motora.
Beche (2003)descreve que estudos em portadores de Paralisia Cerebral demonstram a
importância e a eficácia de fortalecimento muscular nesses pacientes, pois além de
ganhar força muscular, ocorre uma melhora na função motora. Através de cargas
repetitivas de exercícios, ocorrerá um crescimento do volume muscular, devido à
hipertrofia das fibras musculares e aumento de unidades motoras dentro de cada
sarcômero.
Levou muitos anos para desenvolver o tratamento de maneira simples, de redução da
espasticidade, para tornar o paciente ativo e participativo sem que este retorna-se a um
estado espástico (GJELSVIK,2008).
9
O tônus anormal já não é considerado como o comprometimento dominante neural que
conduz ao movimento anormal, tal como inicialmente descritos pelos Bobath. O
conceito de Bobath reconhece que as alterações de tônus são apenas um fator
contribuinte para posturas atípicas e ineficazes ou sequencias de movimento, refere
também que é essencial também avaliar as mudanças mensuráveis em funções bem
como alterações motoras e sistemas que suportam essas funções (HOWLE,2005).
O conceito de Bobath foi desenvolvido como um conceito vivo, como base na
compreensão de que o conhecimento dos terapeutas aumenta e sua visualização de
tratamento é ampliada com o tempo (RAINE,2006).
Graham (2009) explica que embora sua aplicação clínica esteja fundamentada em um
raciocínio individualizado a cada caso em vez da aplicação de técnicas padronizadas,
seus preceitos podem ser agrupados em estratégias de inibição, estimulação e
facilitação. O uso de informações aferentes para melhorar o desempenho motor é
descrito como facilitação. Ela permite que movimentos sejam mais bem-sucedidos em
relação à orientação postural, componentes de movimento, sequências funcionais,
reconhecimento da tarefa e motivação para completá-la.
Por meio das técnicas de facilitação, o indivíduo tem uma experiência de movimento
que não é completamente passiva, mas que ainda não pode realizar sozinho. É o projeto
para tornar a atividade possível, pois exige uma resposta e permite que ela aconteça
(KOLLEN,2009).
Graham (2009) diz que a facilitação também pode ser utilizada para ativação de uma
musculatura específica, como forma de preparação para uma atividade volitiva e para
estabilizar uma parte do corpo ou um segmento corporal, a fim a fim de reduzir
atividades musculares não relevantes na execução de determinada tarefa.
Bigongiari (2011) relata que crianças com desenvolvimento típico e crianças com PC
apresentam diferentes padrões de ajuste postural. As atividades musculares são
limitadas por sinergias que ajudam a aumentar ou diminuir o sucesso da tarefa. O
desenvolvimento do controle da cabeça é a aquisição motora mais básica no processo
neuroevolutivo e depende da capacidade de integrar aferências vestibulares e
proprioceptivas ao comando motor eferente das vias ventro-mediais de controle
postural. Seu desenvolvimento é primordial para a modulação reflexa disparada pela
ativação de receptores sensoriais localizados na cabeça, os quais podem resultar em
modificações tônicas que interferem na manutenção da postura e na geração de
movimentos voluntários. No desenvolvimento motor normal, o controle completo da
cabeça só é alcançado aos seis meses de idade, após a criança ser capaz de controlar de
forma coordenada a atividade de flexores, extensores e flexores laterais.
O Conceito Neuroevolutivo Bobath é amplamente utilizado para o tratamento de
reabilitação
de
sequelas
sensório-motoras
após
lesões
(PACY,2003;
HUSEYINSINOGLU,2012). Dentre outras técnicas, utiliza as trocas de postura de
forma sequencial, obedecendo a ordem de aquisição de habilidades motoras ao longo
dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor normal (DNPM) (GRAHAM,2009).
Dudek (2007) descreve que o decúbito ventral e o decúbito lateral são posturas adotadas
pela criança durante o DNPM. O desenvolvimento das reações de retificação ocorre
inicialmente em prono, por meio do aprimoramento da atividade dos músculos
extensores cervicais e de tronco superior. O controle da musculatura flexora nos planos
sagital e frontal desenvolve-se a seguir, devendo haver atividade coordenada entre esses
grupos musculares ao final do sexto mês, como sinal da maturidade do controle da
cabeça.
Li et al (2007) utilizaram conceito Bobath, o método Vojta e a acupuntura em cento e
trinta crianças com Paralisia Cerebral e observaram melhores resultados quanto mais
jovens e menos acometidas eram as crianças.
10
Dentre as
técnicas
de
intervenção
fisioterapêutica,
baseadas
no
neurodesenvolvimento, ou seja, nos princípios que buscam a melhora das capacidades
motoras na PC adotando a cronologia do desenvolvimento motor normal, podemos citar
o tratamento neuroevolutivo (TNE), também conhecido como “Conceito Bobath”.
Tradicionalmente, é um modelo comumente utilizado na prática profissional e uma das
técnicas mais difundidas em neurologia (BEGNOCHE, PITETTI, 2007;
MAHONEY et al., 2004; SÁ, SANTOS, 2004; LANGHAMMER, 2003;
FOWLER et al., 2001; BLY, 1997; BOBATH, 1978).
Os tradicionais métodos de tratamento baseados nas técnicas de reeducação
neurológica incluem uma combinação de conceitos neurofisiológicos e da visão
desenvolmentista do comportamento motor através da sequência e cronologia das
aquisições e etapas motoras (LEITE, PRADO, 2004; HOFFMAN, HARRIS, 2002;
STOCKES, 2000; BLY, 1997; BOBATH, 1978).
As reações reflexas são consideradas a base do equilíbrio nos seres humanos. Este
modelo é baseado na ontogenia dos reflexos do equilíbrio em uma criança com
desenvolvimento normal e propõe uma relação entre o amadurecimento desses reflexos
e a sua capacidade de rolar, arrastar-se, sentar-se, levantar-se e andar (SHUMWAYCOOK, WOOLLACOTT, 2003; STOCKES, 2000).
O conceito neuroevolutivo Bobath é uma abordagem para a solução de problemas, para
a avaliação e para o tratamento de distúrbios da função, do movimento e do controle
postural, devido as lesões do sistema nervoso central (RAINE,2006; IBITA, 2008).
Há inúmeras abordagens para o tratamento de pacientes com déficits neurológicos,
porém o Bobath é uma das mais comumente utilizadas (DAVIDSON &
WALTERS,2000;LENNON,2003; GUSMAN E TORRE,2010). As técnicas utilizadas
no conceito fornecem ao fisioterapeuta o embasamento teórico e protocolo de
intervenção clinica necessário a intervenção em fisioterapia em neuropediatrica
(RAINE,2009).
Conclusão
A paralisia cerebral definia como encefalopatia crônica da infância trata-se de um
distúrbio no cérebro não progressivo, devido a fatores hereditários, eventos ocorridos
durante a gravidez, parto, período neonatal ou durante os primeiros dois anos de vida. as
causas podem ser congênitas, genéticas, inflamatórias, infecciosas, anóxicas,
traumáticas e metabólicas. Mesmo crianças normais mostram muitas variações das
sequelas de desenvolvimento normal e dos padrões de desenvolvimento estabelecidos
para a criança média. A criança com paralisia cerebral mostrará variações adicionais em
virtude das dificuldades neurológicas e mecânicas. O Método Bobath é uma abordagem
terapêutica de solução de problemas para a avaliação e tratamento de indivíduos com
distúrbios de função, do movimento e tônus muscular causados por uma lesão do S.N.C.
As manipulações propostas pelo conceito promovem respostas motoras automáticas,
resultando em um controle funcional mais efetivo e permite que movimentos sejam
mais bem-sucedidos em relação à orientação postural, componentes de movimento,
sequências funcionais, reconhecimento da tarefa e motivação para completá-la. Estudos
mostram que quanto mais jovem e menos sequelada for a criança melhores são os
resultados do tratamento com conceito Neuroevolutivo Bobath.
Referências Bibliográficas
BOBATH, B, Bobath K, Desenvolvimento Motor nos Diferentes Tipos de Paralisia Cerebral, 1 ed.
São Paulo, Manole, 1989.
11
B,Paeth. Experiências com el Concepto Bobath: Fundamentos e Tratamentos. 2ª Edição. Editorial
Medica Panamericana.
CRUZ, Orlanda Maria da Silva Rodrigues. O recém nascido. Disponível em:
file:///C:/Documents%20and%20Settings/User/Meus%20documentos/Downloads/O_recem-nascido.pdf.
Acesso em : 19/09/2014 às 11:45hs.
DURIGON, O.F.; SÁ, C.S.; SITTA,L.V. Validação de um protocolo de avaliação do tono muscular e
atividades
funcionais
para
crianças
com
paralisia
cerebral.
Disponível
em:
http://www.luzimarteixeira.com.br/wp-content/uploads/2010/01/neurociencias12-2.pdf#page=30. Acesso
em 23/09/2014 às 15:00hs.
GOMES, Carla de Oliveira; GOLIN, Marina Ortega. Tratamento Fisioterapêutico Na Paralisia
Cerebral
Tetraparesia
Espástica,
Segundo
Conceito
Bobath.
Disponível
em:
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2013/RN2102/relato%20de%20caso%202102/757%20rc
.pdf. Acesso em: 22/09/2014 ás 23:00hs.
GOMES, Raimar de Freitas. Intervenção Fisioterapêutica na Equoterapia em Crianças com Paralisia
Cerebral. Disponível em: http://www.portalbiocursos.com.br/artigos/fisio_neuro/06.pdf. Acesso em
23/09/2014 às 15hs.
FACHIM, Odília. Fundamentos de Metodologia. 3. ed. São Paulo: Saraiva, 2001. FERNANDES,M.G.
FERNANDES,M.V. COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE TRATAMENTO COM
EXERCÍCIO DRESISTÊNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH
NO TORQUE MUSCULAR E NA FUNÇÃO MOTORA GROSSEIRA EM CRIANÇAS
PORTADORAS
DE
DIPLEGIA
ESPÁSTICA.
Disponível
emhttp://www.usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/111.pdf. Acesso em: 07/10/2014 às 00:35hs.
LEITE, Jaqueline Maria Resende Silveira; PRADO, Gilmar Fernandes. Paralisia cerebral: Aspectos
Fisioterapêuticos
e
Clínicos.
Disponível
em:
http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_1/paralisia_cerebral.htm. Acesso em 23/09/2014 às
12:00hs.
MELO-SOUZA, Sebastião E. de. Tratamento das doenças neurológicas. São Paulo: Guanabara koogan,
2000. 860 p.
MOREIRA, Joanna Claúdia Ferreira. A evolução do Conceito Bobath: Uma revisão Narrativa.
Disponível em: http://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/3439/3/T_JoanaMoreira.pdf.
Acesso em:
20/09/2014 às 11:23hs.
OLHWEILER,Lygia; SILVA, Alexandre Rodrigues,ROTTA, Newra Tellechea. ESTUDO DOS
REFLEXOS PRIMITIVOS EM PACIENTES RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO NORMAIS NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(2-A):294-297. Dísponivel em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2005000200017.
Acesso
em
05/10/2014 às 13:00hs.
PAGNUSSAT,Aline de Souza; SIMON, Anelise de Saldanha; SANTOS, Camila; POSTAL,Morgana;
MANACERO, Sonia; RAMOS, Renata Raab. Atividade eletromiográfica dos extensores de tronco
durante manuseio pelo Método Neuroevolutivo Bobath. Disponível em: Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-51502013000400014&script=sci_arttext.
Acesso
em
23/09/2014 às 14:00hs.
PERES,Lívia Willemann; RUEDELL, Aneline Maria; DIAMANTE, Cristina. INFLUÊNCIA DO
CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO TÔNUS E FORÇA MUSCULAR
EATIVIDADES FUNCIONAIS ESTÁTICAS E DINÂMICA SEM PACIENTES DIPARÉTICOS
ESPÁSTICOS APÓS PARALISIA CEREBRAL. Saúde, Santa Maria, vol 35, n 1: p 28-33, 2009.
Disponível em: http://www.fcee.sc.gov.br/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=278.
Acesso em 22/09/2014 às 21:30hs.
12
ROTTA, Newra Tellechea. Paralisia Cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Disponível em:
22/09/2014 às 21:40hs.
SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3. ed. São Paulo: Santos, 1995.
SOUZA, Karina Emi Shigekawa; SANKAKO, Andréia Naomi ; CARVALHO,Sebastião Marcos Ribeiro;
BRACCIALLI Lígia Maria Presumido. CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE COMPROMETIMENTO
MOTOR E DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA EM CRIANÇAS COM PARALISIA
CEREBRAL.
Disponível
em:
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S010412822011000100002&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em 02/10/2014 as 13:33hs.
TAFNER, Malcon Anderson; FISCHER, Julianne. PARALISIA CEREBRAL E APRENDIZAGEM:
UM ESTUDO DE CASO INSERIDO NO ENSINO REGULAR. Disponível em:
http://www.posuniasselvi.com.br/artigos/rev02-12.pdf. Acesso em 23/09/2014 às 13:00hs.
TELES,Milena Silva; MELLO, Enilda Marta Carneiro de Lima. Toxina botulínica e fisioterapia em
crianças com paralisia cerebral espástica: revisão bibliográfica. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/fm/v24n1/v24n1a21.pdf. Acesso em : 23/09/2014 às 13:01hs.
TOMAZINI, Rafael. A PERCEPÇÃO EMOCIONAL E CORPORAL DE UM
COREOATETÓSICO SUBMETIDO AO TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO BOBATH.
Disponível
em
:
http://www.fag.edu.br/tcc/2005/Fisioterapia/a_percepcao_emocional_e_corporal_de_um_coreoatetosico_
submetido_ao_tratamento_neuroevolutivo_bobath.pdf. Aceso em 21/09/2014 às 11:00hs.
UBALDO, Juliana O. P.; MEDEIROS, Fabiana D.; BRITO, Rômulo N. A utilização do conceito
neuroevolutivo bobath na paralisia cerebral: intervenção fisioterapêutica domiciliar.Net, Santa
Catarina,
abr.
2002.
UNISUL.
Disponível
em:
<http://www.fisiotb.unisul.br/Tccs/02a/juliana/artigojulianaoliviapereiraubaldo.pdf.. Acesso em: 24 jun. 2007.
WEINERT,Luciana Vieira Castilho; BELLANI, Claúdia D. Abordagem fisioterapêutica pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath.