CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
21/06
PET MEDICINA – UFC
DIEGO ORTEGA DOS SANTOS
ID:
S.V.L, 19 anos, branca,
feminina, estudante, natural e
procedente de Fortaleza
QP:
“diarreia e vômito” desde
14/03/2012
HDA:
A paciente foi atendida na Uniclinic,
onde referiu ter iniciado um quadro de
diarreia, cólicas abdominais intensas e
vômitos há poucos dias.
Associa o fato a ingestão de “dindim”.
As evacuações eram liquefeitas, sem muco
ou sangue, e em grande número por dia.
Informou febre e dor de caráter
generalizado no abdome
HPP:
Nega viroses próprias da infância,
acidentes, internações prévias,
cirurgias, transfusões, doenças
relevantes ou quaisquer condições
dignas de nota
Colocou dois “piercings” dois dias
antes da doença
HPS:
Não bebe, não fuma, vive em boas
condições de moradia, higiene, acesso
a água e convivência familiar.
Adotou uma dieta rigorosa há alguns
meses
HF:
Parente com Doença de Wilson
Exame solicitado
Leucograma evidenciou desvio à esquerda e
elevado número de bastões
Dr. Rolim suspeitou de infecção e iniciou
tratamento com tazocin e vancomicina
Em 4 dias a paciente evoluiu com a mesma
diarreia e com uma leve distensão abdominal
Não apresentou, todavia, febre
O hemograma seguiu da mesma forma, e demais
exames não revelaram nada de anormal
Realizada transferência para o Hospital São Raimundo
(dia 18/03)
Exame físico:
Aparência compatível com a idade,
fácies com “cemetery roses”,
bem-hidratada, adinâmica
Sem alterações cardio-respiratórias
Taquisfigmia, taquicardia
Abdome distendido, sem defesa à
palpação, ainda que doloroso
Sinais de Blumberg, Torres-Homem,
Giordano, Joubert, Cullen e GreyTurner e Fox, Murphy, Gersuny,
piparote, macicez móvel e dos
semicírculos de Skoda NEGATIVOS
Demais órgãos e sistemas sem
alterações
Diante da hipótese de SEPSE VIA TGI, sugeriu-se um
novo esquema antibiótico:
Meronem + Teicoplanina
Evolução:
No dia 22/03, a paciente teve
insuficiência renal aguda
(exames não disponíveis)
Foram solicitados os seguintes exames:
Raio-X de tórax
TC de abdome (realizada
Hemograma
pouco antes)
(com exceção do hemograma, que segue o mesmo,
todos estavam normais)
Possibilidades para a IRA:
- Nefrotoxicidade da Vancomicina
-Toxicidade pelo contraste iodado
-Desidratação associada à diarreia e vômitos
-Lesão renal por infecção
No dia 28/03, após estabilização clínica
e uso de NPT, uma bateria de exames foi
realizada
ECOCARDIOGRAMA
ULTRASOM E TOMOGRAFIA DE ABDOME
TOMOGRAFIA DO TÓRAX
HEMOGRAMA
O tratamento e o diagnóstico foram então
questionados, sugerindo-se outro tipo de
enfermidade. Mais exames foram
solicitados.
MARCADORES DE LES E VASCULITES
MARCADORES PARA LINFOMA
EXAME PARA TUBERCULOSE
Evolução:
No dia 30/03, a paciente sofreu pico
febril atribuído a infecção via NPT, e
edema de MMII. Os sinais de derrame
pleural foram apontados pela clínica
(dispnéia e ausculta alterada)
Com grave sofrimento respiratório, é
transferida para a UTI, onde os exames
indicam presença de exsudato linfocítico
na pleura, e uma hipocinesia ventricular
no ECO
Entram no caso os doutores George Magalhães, George
Linard e Anastácio Queiroz
Evolução:
No dia 02/04, após o uso intenso de
corticóides e ivermectina, a paciente
apresentou uma grande melhora do estado
geral
Na noite do dia 03/04, entretanto, ela
sofre pelo menos 15 episódios convulsivos
TC DE CRÂNIO SOLICITADA
Diagnósticos propostos
-Dr. Paulo Lins sugeriu Doença de Still ou de Wilson
- Dr. Sérgio Gomes de Matos apontou ADEM
- Dr. George Linard falou em Pelagra Cerebral
-Dr. Anastácio Queiroz sugeriu sepse por estrongilóides
Evolução:
Após administração de B1 e B6 e do uso de
anticonvulsivantes, a paciente melhorou e
pôde ser colocada em um quarto
Houve alguns episódios de febre não muito
intensa e de alucinações
Evolução:
Com menos de 20 dias de estadia no
quarto, todos os exames evidenciaram
involução do quadro. Assim, hemograma, TC
de crânio, tórax e abdome, e
ecocardiograma mostravam-se normais.
A paciente recebeu alta no dia 28/04
“Os seis cegos e o elefante de Sião”
DIAGNÓSTICO PROVÁVEL
Infecção generalizada por
coxsackie vírus + ADEM
O coxsackie faz parte dos Enterovírus, que
incluem:
- Poliovírus
- Ecovírus
- Coxsackie vírus A
- Coxsakie vírus B
- dentre outros
Os não-poliovírus são assintomáticos em 50%
dos casos, e muitas vezes expressam doenças
simples e auto-limitadas
O período de incubação é de 2-14 dias
Os coxsackie e e os polivírus são
responsáveis por
- doença febril inespecífica (febre,
mialgia, astenia, e ocasionalmente
dispnéia e vômitos), com auto-resolução
em 3-4 dias
- 90% dos casos de meningite asséptica
diagnosticada
- 10-35% dos casos de encefalite, com
letargia, adinamia e convulsões
- Várias outras doenças, como doença mãopé-boca, conjuntivite hemorrágica aguda,
pericardites etc...
Ainda que na maioria das vezes a cultura seja
positiva (o que tem valor diagnóstico apenas
via detecção na garganta), pode-se obter um
resultado falso negativo na presença de
anticorpos, no manejo inadequado das amostras
ou, caso sejam coxsackie tipo A, na ausência
do procedimento correto, que envolve
inoculação em camundongos especiais
De qualquer forma, o diagnóstico tem pouca
valia clínica