PDF Português - Revista Adolescência e Saúde

ARTIGO ORIGINAL
Cláudia Braga Monteiro
Abadesso Cardoso1
Maria Alice Neves
Bordallo2
Cristina Kayat Awad3
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Hirsutismo
RESUMO
Fisiologia dos androgênios e do crescimento do pêlo. Características do hirsutismo e da hipertricose. Etiologia e abordagem diagnóstica. Hirsutismo idiopático. Causas ovarianas e adrenais de hirsutismo. Tratamento.
UNITERMOS
hiperandrogenismo; hirsutismo; virilização
INTRODUÇÃO
A avaliação de uma paciente com hirsutismo requer o conhecimento da fisiologia dos androgênios e
do crescimento do pêlo. A unidade polissebácea é formada por folículo piloso, glândula sebácea e músculo
eretor do pêlo. O primeiro pode ser classificado em:
– pêlo veloso: fino, curto, macio e não-pigmentado,
predominando na infância;
– pêlo terminal: grosso, longo e pigmentado, também chamado de pêlo sexual.
A transformação do pêlo veloso em terminal é
um processo dependente de androgênio. A sensibilidade a esta transformação deriva de características
genéticas e raciais e das áreas acometidas. As regiões mais sensíveis do corpo são a axilar e a pubiana,
seguidas, em ordem, pelas labial superior, abdominal inferior, maxilar, torácica e lombar.
Hirsutismo refere-se à transformação do pêlo
veloso em pêlo terminal com distribuição masculina, geralmente causada por estimulação androgênica excessiva.
A virilização representa uma forma mais severa de hiperandrogenismo, em que o hirsutismo é
encontrado junto com outros sinais como acne, calvície temporal, engrossamento da voz, aumento da
massa muscular e/ou clitoromegalia. Deve ser avaliada rapidamente, pois pode ser um sinal de tumor
ovariano ou adrenal.
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Hipertricose é o crescimento excessivo de pêlo
veloso, mas deve ser diferenciada do hirsutismo.
Os pêlos geralmente estão distribuídos em áreas
não-sexuais, como a região lombar e os braços. A
hipertricose generalizada pode ocorrer na anorexia
nervosa, no hipotireoidismo, na porfiria, em certas
doenças do sistema nervoso e com o uso drogas
(fenobarbital).
Os androgênios podem originar-se das suprarenais, dos ovários ou da conversão periférica dos
precursores. Os principais androgênios produzidos
e secretados na circulação de mulheres normais são
a testosterona, a androstenediona, principal androgênio secretado pelo ovário, a deidroepiandrosterona (DHEA) e o sulfato de deidroepiandrosterona
(SDHEA). Na presença de um tumor ou no aumento
do estroma ovariano, a testosterona torna-se o principal hormônio secretado.
Os esteróides sexuais representam subprodutos intermediários na síntese dos glicocorticóides e
mineralocorticóides pela supra-renal, e a secreção
excessiva de androgênios ocorre apenas nos casos
de neoplasias ou deficiências enzimáticas.
Endocrinologista do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); doutora em Endocrinologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2
Professora-adjunta do Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Pedro
Ernesto, da UERJ; doutora em Endocrinologia pela UFRJ.
3
Mestre em Endocrinologia pela UERJ.
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HIRSUTISMO
ETIOLOGIA DO HIRSUTISMO/
HIPERANDROGENISMO
• ORIGEM OVARIANA:
– síndrome dos ovários policísticos (SOP);
– tumores.
• ORIGEM ADRENAL:
– síndrome de Cushing;
– tumores;
– hiperplasia adrenal congênita, forma não-clássica: deficiência de 21-hidroxilase, 11ß-hidroxilase,
3ß-hidroxiesteróide desidrogenase.
Cardoso et al.
do hirsutismo e, principalmente, à presença de virilização. Utilizamos o índice de Ferriman-Gallwey,
no qual as pacientes hirsutas podem ser classificadas em grau leve (valores entre 8 e 12), moderado
(entre 13 e 18) e severo (acima de 19);
– pesquisar sinais clínicos de síndrome de Cushing:
obesidade centrípeta, estrias violáceas e hipertensão arterial;
– exame ginecológico: avaliar anexos, além de
morfologia e sinais de virilização da genitália externa.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
• MEDICAMENTOS:
– esteróides anabolizantes;
– danazol: utilizado no tratamento da endometriose;
– 19-norprogestina, usada nas pílulas anticoncepcionais;
– fenitoína: anticonvulsivante.
• HIRSUTISMO IDIOPÁTICO
Forma mais comum de hirsutismo, suas portadoras têm predisposição genética que produz hipersensibilidade em níveis normais de androgênios
circulantes. Os ciclos menstruais são regulares e as
dosagens hormonais, normais.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
• HISTÓRIA:
– etnia;
– história familiar de hirsutismo;
– idade da menarca;
– idade de início e evolução do hirsutismo;
– caracterização dos ciclos menstruais;
– uso de medicamentos.
• EXAME FÍSICO:
– deve ser dada atenção especial à quantificação
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• Achados laboratoriais:
– relação entre os hormônios luteinizante e folículo-estimulante (LH/FSH) elevada (> 3:1);
– elevação discreta de testosterona e androstenediona;
– SDHEA normal ou pouco elevado;
– ultra-sonografia pélvica: ovários aumentados de
tamanho, com elevação do estroma e presença de
vários microcistos (2 a 6mm). Uma ultra-sonografia
normal não afasta o diagnóstico de SOP.
TUMORES OVARIANOS
• Características que sugerem tumor ovariano:
– testosterona > 200ng/ml ou 2,5 vezes acima do limite superior da normalidade para qualquer ensaio;
– SDHEA normal;
– hirsutismo de evolução rápida (meses);
– evidência de virilização.
Os tumores ovarianos associados a aumento
dos androgênios são de células lipóides, células de
Leydig, arrenoblastomas, disgerminomas, teratomas,
cistadenomas, cistadenocarcinomas e luteomas.
Embora alguns desses tumores possam atingir
grandes dimensões, outros são muito pequenos, dificultando o diagnóstico. A avaliação inicial deve incluir
a palpação pélvica bimanual e a ultra-sonografia pélvica. Se não houver evidência de tumor e a paciente
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Cardoso et al.
apresentar forte suspeita clínica, deve-se solicitar laparoscopia para a avaliação de ambos os ovários.
SÍNDROME DE CUSHING
• Diagnóstico laboratorial:
– cortisol livre urinário: valores normais variam de
25 a 75µg/m2/24horas;
– teste de supressão noturna com dexametasona: administrar 1mg de dexametasona às 23 horas e dosar
cortisol plasmático às 8 horas do dia seguinte. Uma
dosagem de cortisol acima de 5µg/dl confirma a hipótese de hipercortisolismo. Para o diagnóstico diferencial
entre causa adrenal ou hipofisária devem ser realizados
testes com doses mais elevadas de dexametasona;
– tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética das supra-renais ou da hipófise.
Os carcinomas da supra-renal podem cursar predominantemente com sinais de virilização.
Sugerem tumor adrenal:
– SDHEA > 700µg/dl ou 2,5 vezes maior que o limite superior da normalidade de qualquer ensaio;
– hirsutismo de evolução rápida;
– evidência de virilização;
– testosterona > 200ng/dl: pode ser encontrada
nos raros casos de tumores adrenais produtores de
testosterona.
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
• Diagnóstico laboratorial
Teste do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
na fase folicular do ciclo menstrual: dosar 17OH-progesterona basal (geralmente é normal nesses pacientes); administrar 0,25mg de ACTH, por via endovenosa (EV), em bolo; colher sangue para dosagem de
17OH-progesterona 30 e 60 minutos após; se estiver
acima de 10ng/ml, o diagnóstico está confirmado.
TRATAMENTO
Sempre que possível, deve ser dirigido ao fator etiológico.
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MEDICAMENTOS QUE SUPRIMEM A FUNÇÃO
OVARIANA
• Contraceptivos orais: bloqueiam a secreção de
gonadotrofinas (FSH e LH) e elevam a globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG), diminuindo
a fração livre da testosterona. Utilizados no hirsutismo idiopático e na SOP. Usamos com freqüência a
associação com acetato de ciproterona.
• Antiandrogênicos: estes compostos inibem seletivamente a ligação da testosterona livre [diidrotestosterona (DHT)] ao seu receptor. Por este motivo
possuem o potencial de feminizar a genitália de
um feto do sexo masculino quando administrado
a uma mulher grávida.
– Espironolactona: é um antagonista da aldosterona
que inibe a ligação da DHT ao seu receptor. Dose
habitual: 75 a 200mg/dia, por via oral. Efeitos indesejáveis: cefaléia, hipercalcemia, náuseas, hipotensão
arterial e irregularidade menstrual. Estes efeitos geralmente melhoram após alguns meses de tratamento.
– Acetato de ciproterona: é um progestágeno sintético que inibe a ligação da DHT ao seu receptor,
além de impedir a secreção de gonadotrofinas.
Dose habitual: 50 a 200mg/dia em associação
com etinilestradiol em esquema reverso (tomado
nos primeiros dez dias do ciclo). Efeitos colaterais:
náuseas, ganho de peso, diminuição da libido e
sangramento vaginal irregular.
– Flutamida: liga-se aos receptores de androgênio
inibindo diretamente o crescimento do pêlo. Dose
habitual: 500mg em associação com contraceptivos hormonais. Apesar de raros, existem relatos de
hepatotoxicidade grave. Deve-se, portanto, realizar
testes seriados de função hepática.
TRATAMENTO COSMÉTICO
• Eletrólise: coadjuvante em qualquer esquema terapêutico medicamentoso.
• Laser.
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HIRSUTISMO
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES
• A melhora clínica pode ser evidente apenas após
os primeiros seis a nove meses de tratamento contínuo.
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• Uma combinação de drogas pode ser mais eficaz
que a terapia com uma única droga.
• As pacientes devem ser alertadas quanto aos riscos ao
feto em caso de gravidez, já que a aderência ao uso de
contraceptivos orais não é satisfatória nesta faixa etária.
REFERÊNCIAS
1. Ehrmann DA, Rosenfield RL. An endocrinologic approach to the patient with hisurtism. J Clin Endocrinol Metab
1990; 71: 1.
2. Monte O, Longui CA, Calliari LEP. Endocrinologia para o pediatra. 2ª ed. Ed. Atheneu; 1998.
3. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinologia clínica e infertilidade. 3ª ed. Editora Manole; 1988.
4. Yen SSC, Jaffe RB. Endocrinologia reprodutiva, fisiologia, fisiopatologia e tratamento clínico. 2ª ed. Editora Roca;
1990.
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