Mucocele em Cães - Centro Científico Conhecer

MUCOCELE EM CÃES
Fernanda Gosuen Gonçalves Dias1, Lucas de Freitas Pereira2, Juliana Santilli3,
Geórgia Modé Magalhães4, Luis Gustavo Gosuen Gonçalves Dias5
1
Mestre em Medicina Veterinária de Pequenos Animais e Especialista em
Odontologia Veterinária, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil
2
Mestre em Medicina Veterinária, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP,
Brasil
3
Discente do Programa de Aprimoramento em Medicina Veterinária de Pequenos
Animais, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil
4
Profa. Dra. do Programa de Mestrado em Medicina Veterinária de Pequenos
Animais, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil
5
Prof. Dr. do Programa de Mestrado em Medicina Veterinária de Pequenos Animais,
Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil
e-mail do autor: [email protected]
Recebido em: 06/05/2013 – Aprovado em: 17/06/2013 – Publicado em: 01/07/2013
RESUMO
As mucoceles, lesões pseudocísticas benignas, são causadas por obstrução e/ou
rompimento de glândulas salivares e de seus ductos excretores correspondentes, as
quais causam extravasamento e retenção de saliva no tecido conjuntivo adjacente.
Na maioria das vezes, a etiologia é traumática. Os pacientes acometidos podem
ficar assintomáticos ou apresentar sinais clínicos diversos. O diagnóstico definitivo é
obtido pela aspiração citológica da região afetada. O tratamento de escolha é a
remoção cirúrgica da glândula salivar e obliteração por ligadura do ducto envolvido,
evitando recidivas e proporcionando prognóstico favorável ao paciente. Diante da
ocorrência incomum em cães, o presente trabalho tem como objetivo apresentar
uma revisão literária sobre o aparecimento de mucocele nessa espécie, discutindo
os aspectos etiológicos, sinais clínicos, diferentes localizações de ocorrência, meios
de diagnóstico e opções de tratamento.
PALAVRAS-CHAVE: glândula salivar, pequenos animais, sialocele.
MUCOCELE IN DOGS
ABSTRACT
Mucoceles, benign lesions pseudocystic, are caused by obstruction and/or rupture of
the salivary glands and excretory ducts corresponding, which cause extravasation
and retention of saliva in the adjacent tissue. In most cases, the etiology is traumatic.
Affected patients may be asymptomatic or present different clinical signs. Definitive
diagnosis is obtained by aspiration cytology of the affected region. The treatment of
choice is surgical removal of the salivary gland and obliteration by duct ligation
involved, avoiding relapses and providing favorable prognosis for the patient. Given
the unusual occurrence in dogs, this paper aims to present a literature review on the
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appearance of mucocele in this species, discussing the etiological, clinical signs,
different locations of occurrence, diagnostics and treatment options.
KEYWORDS: salivary gland, small animals, sialocele.
INTRODUÇÃO
Os cães possuem inúmeras glândulas salivares menores distribuídas ao
longo de toda a cavidade oral (lábios, bochecha, língua, palato, faringe e esôfago) e
quatro pares de glândulas maiores, são elas: as parótidas, sublinguais, zigomáticas
e submandibulares (WIGGS & LOBPRISE, 1997; GIOSO, 2003; PIGNONE et al.,
2009). A parótida, glândula serosa, possui anatomia triangular e localiza-se próxima
ao conduto auditivo dos cães. A sublingual localiza-se abaixo da língua; próximo ao
ramo horizontal da mandíbula. A glândula zigomática, também conhecida como
orbitária, é ovoide e irregular, relacionando-se aos músculos masséter e temporal e
ao arco zigomático. A mandibular é grande e ovoide, estendendo-se da fossa
atlantal até o osso basi-hióide, sendo parcialmente recoberta pela parótida (WIGGS
& LOBPRISE, 1997; ANDRADE et al., 2011).
As glândulas salivares maiores produzem saliva; a qual é transportada até a
boca pelos ductos excretores específicos de cada glândula (GIOSO, 2003). A saliva
possui a função de atuar no processo digestivo dos alimentos, além de higienização,
umidificação, lubrificação e imunização oral (WIGGS & LOBPRISE, 1997; FOSSUM,
2002).
As moléstias das glândulas salivares são infrequentes em cães
(VALLEFUOCO et al., 2011; FERNANDES et al., 2012; KAZEMI et al., 2012),
apresentando uma baixa incidência nessa espécie de aproximadamente 0,3%
(ANDRADE et al., 2011). Dentre elas, as mucoceles, também denominadas de
sialoceles, higroma salivar, cistos salivares ou cistos melíferos (FOSSUM, 2002) são
afecções benignas (KAISER et al., 2008; ANDRADE et al., 2011) oriundas de
obstruções (parciais ou totais) ou rupturas das glândulas salivares ou de seus ductos
correspondentes, causando extravasamento e acúmulo de saliva no tecido
conjuntivo adjacente (FISCH et al., 2008; PIGNONE et al., 2009; ATA-ALI et al.,
2010; GAHIR et al., 2011; PEREIRA & MALM, 2011; FERNANDES et al., 2012;
KAZEMI et al., 2012). A saliva extravasada induz reação inflamatória nos tecidos
vizinhos (CRIVELLARO et al., 2007) e para que o conteúdo salivar extravasado não
atinja outros locais, forma-se um tecido de granulação circundando-o (ATA-ALI et al.,
2010) e por essa razão, a mucocele é caracterizada como um pseudocisto
(FOSSUM, 2002; CRIVELLARO et al., 2007; MENEZES et al., 2012).
São caracterizadas por aumento de volume progressivo e regular, uni ou
bilateral (Figuras 1 e 2), de tamanhos distintos, não aderido, circunscrito, não
invasivo, superfície lisa, indolor à palpação, hipertérmicos ou não, flutuante e
flácidos (WIGGS & LOBPRISE, 1997; VALLEFUOCO et al., 2011) e revestido por
epitélio pseudoestratificado (GIOSO, 2003).
Podem ser formadas na região cervical ventral, sublingual, faríngea, parotídea
ou zigomática, de acordo com a glândula e ducto salivar afetado (FOSSUM, 2002;
RAHAL et al., 2007; KAISER et al., 2008; ANDRADE et al., 2011; GAHIR et al.,
2011; PEREIRA & MALM, 2011; KAZEMI et al., 2012; MENEZES et al., 2012). Em
um mesmo animal pode ocorrer mais de um tipo de mucocele concomitantemente,
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sendo denominadas de mucoceles complexas (ANDRADE et al., 2011). Em
pacientes humanos, o local mais acometido é a superfície do lábio inferior
(CRIVELLARO et al., 2007), por serem as glândulas salivares menores mais
acometidas (ATA-ALI et al., 2010).
Em cães e gatos, quando localizadas na região sublingual, as mucoceles são
denominadas de rânulas (Figura 3) (RAHAL et al., 2007; ATA-ALI et al., 2010).
FIGURA 1 Imagem fotográfica de cão demonstrando mucocele
na região cervical ventral direita (seta vermelha)
(Fonte: Arquivo pessoal, 2009).
FIGURA 2. Imagem fotográfica de cão demonstrando
mucocele bilateral na região cervical
ventral (Fonte: Arquivo pessoal, 2012).
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FIGURA 3. Imagem fotográfica de cavidade oral de felino demonstrando presença
de rânula (seta vermelha) (Fonte: Arquivo pessoal, 2012).
Na maioria das vezes, quando a glândula zigomática é afetada, a saliva
acumula-se na região ventral do globo ocular (ANDRADE et al., 2011), porém essa
ocorrência é rara (KAZEMI et al., 2012).
As mucoceles possuem etiologia infecciosa, traumática (após cirurgias
glandulares, auto mordiscamentos linguais, feridas por mordedura, uso de
enforcadores ou coleiras apertadas, acidentes balísticos, fornecimento de osso na
alimentação) (GHOREISHIAN & GHEISSARI, 2009; GAHIR et al., 2011), neoplásica,
idiopática ou obstrutiva por cálculos mineralizados (sialólitos) (WIGGS & LOBPRISE,
1997; DUMPIS & FELDMANE, 2001; GIOSO, 2003; FISCH et al., 2008; KAISER et
al., 2008; ATA-ALI et al., 2010; FERNANDES et al., 2012). Alguns autores (KAZEMI
et al., 2012) também relataram que a dirofilária pode estar envolvida na etiologia das
mucoceles.
Em humanos, acredita-se que podem estar correlacionadas com indivíduos
portadores do vírus da AIDS (ANDRADE et al., 2011).
Os pacientes acometidos podem ficar assintomáticos ou apresentar sinais
clínicos diversos, dependendo da glândula acometida. Os pacientes com rânula
apresentam dificuldade de apreensão dos alimentos, disfagia, movimentos anormais
da língua, hemorragias e hematomas orais e anorexia (FOSSUM, 2002; ANDRADE
et al., 2011). O desconforto respiratório, irritabilidade e disfagia são comuns em cães
com mucocele faringeana (GIOSO, 2003). Sinais oculares como exoftalmia,
estrabismo divergente e inchaço periocular são encontrados em caninos com
mucocele zigomática (BARTOE et al., 2007).
Não há predisposição sexual e racial em cães (FERNANDES et al., 2012),
porém os poodles, pastores alemães (PIGNONE et al., 2009; MENEZES et al.,
2012), yorkshires e dachshunds são os mais comumente afetados (FOSSUM, 2002;
ANDRADE et al., 2011). Os poucos casos relatados na espécie felina foram de
animais sem raça definida (RAHAL et al., 2007).
Em humanos, o sexo feminino é o mais afetado e a maioria dos casos
relatados são de pacientes adultos jovens e crianças (CRIVELLARO et al., 2007;
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KAISER et al., 2008; ATA-ALI et al., 2010).
O diagnóstico é baseado no histórico do paciente, exame físico (palpação
glandular e do aumento de volume) e análise do material obtido por punção
aspirativa do local intumescido (GIOSO, 2003; BARTOE et al., 2007; ATA-ALI et al.,
2010; PEREIRA & MALM, 2011; VALLEFUOCO et al., 2011; KAZEMI et al., 2012).
Normalmente, o conteúdo aspirado é definitivo para o diagnóstico por ser viscoso,
espesso, translúcido, de coloração amarelo-palha à avermelhada e com aspecto de
saliva. A análise citológica, normalmente demonstra diversos macrófagos
vacuolizados e células gigantes e polimorfonucleares, sugerindo inflamação
granulomatosa com escassa celularidade (ANDRADE et al., 2011).
Dependendo do tamanho da mucocele, não é possível afirmar clinicamente o
lado da glândula salivar afetada (PIGNONE et al., 2009); aconselha-se inspecionar o
paciente em decúbito dorsal, na tentativa de que o aumento de volume tenda para o
lado do comprometimento, mas nem sempre isso ocorre (FOSSUM, 2002; GIOSO,
2003). Em contrapartida, a sialografia utilizando contraste hidrossolúvel iodado no
interior do ducto salivar (aproximadamente 0,5 a 1,5 mililitros), com o auxílio de
cânulas e cateteres, é útil para determinar com exatidão o lado acometido (DUMPIS
& FELDMANE, 2001; GIOSO, 2003; GHOREISHIAN & GHEISSARI, 2009;
ANDRADE et al., 2011; VALLEFUOCO et al., 2011).
Para verificar a presença de sialólitos (Figura 4), corpos estranhos ou
nodulações nas glândulas salivares indicam-se raios-x simples da região afetada
(GIOSO, 2003; PIGNONE et al., 2009). Normalmente, os exames laboratoriais
encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade para a espécie (WIGGS &
LOBPRISE, 1997; FOSSUM, 2002).
FIGURA 4. Imagem radiográfica látero lateral de cão demonstrando
presença de inúmeros sialólitos (setas vermelhas) na
região cervical ventral (Fonte: Arquivo pessoal, 2009).
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De acordo com BARTOE et al., (2007), ATA-ALI et al., (2010) e ANDRADE e
colaboradores (2011), as sialoadenites, hiperplasia fibrosa, neoplasias salivares,
corpos estranhos, hematomas, cistos e abscessos devem ser incluídos no
diagnóstico diferencial das mucoceles.
O tratamento conservador é baseado na drenagem do conteúdo salivar
acumulado no tecido subcutâneo (GAHIR et al., 2011), com agulha estéril de amplo
calibre (WIGGS & LOBPRISE, 1997; VALLEFUOCO et al., 2011); mas apesar de ser
um procedimento pouco invasivo, a recidiva é comum nestes casos (RAHAL et al.,
2007; FISCH et al., 2008) e por causar fibrose e abscedação pode dificultar o
procedimento cirúrgico subsequente (FOSSUM, 2002). Outro fator que desfavorece
o ato cirúrgico por causar fibrose é a irrigação interna da mucocele com tintura de
iodo após a drenagem salivar (DUMPIS & FELDMANE, 2001; ANDRADE et al.,
2011; KAZEMI et al., 2012).
No tratamento cirúrgico indica-se a ressecção da glândula salivar
comprometida (sialoadenectomia) (Figura 5) (WIGGS & LOBPRISE, 1997; FISCH et
al., 2008; VALE et al., 2009; MENEZES et al., 2012), além de obliteração do ducto
salivar correspondente (DUMPIS & FELDMANE, 2001; GIOSO, 2003; ANDRADE et
al., 2011), com o animal sob anestesia geral inalatória (FOSSUM, 2002). ANDRADE
e colaboradores (2011) sugerem fazer ressecção bilateral glandular, quando não for
possível definir exatamente o lado afetado.
FIGURA 5. Imagem fotográfica demonstrando mucocele (seta
vermelha) e glândula parótida (seta amarela) de cão,
após remoção cirúrgica (Fonte: Arquivo pessoal,
2009).
DUMPIS & FELDMANE (2001) relataram que o acesso cirúrgico intra-oral é
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mais difícil quando comparado com o extraoral. Este último inicia-se com a incisão
ampla da pele e subcutâneo na região do aumento de volume e posterior secção do
músculo platisma para tentar identificar a cápsula da glândula afetada do lado
acometido (GIOSO, 2003). O lado afetado apresenta um túnel em direção ao local
do vazamento salivar (FOSSUM, 2002). Após isolamento glandular deve-se realizar
sialoadenectomia e remoção do ducto salivar, com cautela para não lesar nenhum
nervo e vaso sanguíneo importante que possam estar aderidos nas estruturas
acometidas (PIGNONE et al., 2009; KAZEMI et al., 2012). No final do procedimento,
indica-se a colocação de dreno de Penrose, que deve ser mantido por até cinco dias
(FOSSUM, 2002) e sutura com fio absorvível e pontos simples separados no
músculo e tecido subcutâneo; a pele é suturada com fio inabsorvível em padrão de
sutura simples ou interrompida (GIOSO, 2003). Se possível, a região operada deve
ser protegida com bandagem compressiva para evitar a formação de seromas
(ANDRADE et al., 2011).
Outra opção cirúrgica é a marsupialização de glândulas sublinguais (GIOSO,
2003; PIGNONE et al., 2009), a qual permite o extravasamento do conteúdo mucoso
para o interior da cavidade oral após sutura do epitélio do ducto salivar ao bucal
(WIGGS & LOBPRISE, 1997); porém o índice de recidiva é alto, principalmente
quando o tempo de evolução da rânula é extenso (KAISER et al., 2008; PEREIRA &
MALM, 2011). Segundo FOSSUM (2002), o local operado cicatriza por segunda
intenção.
As complicações mais frequentes das sialoceles incluem infecções, seromas,
recidivas (FOSSUM, 2002; VALE et al., 2009; PEREIRA & MALM, 2011) e edema
facial (GIOSO, 2003).
Na maioria das vezes, o prognóstico após o tratamento cirúrgico é favorável
(ANDRADE et al., 2011; VALLEFUOCO et al., 2011).
DISCUSSÃO
A mucocele é uma afecção de glândulas salivares que afeta mais
frequentemente a espécie canina do que a felina (FOSSUM, 2002; RAHAL et al.,
2007; PIGNONE et al., 2009), sendo que nesta última há poucos casos relatados na
literatura (VALLEFUOCO et al., 2011). Podem ser formadas em diferentes locais
(FOSSUM, 2002; RAHAL et al., 2007; KAISER et al., 2008; ANDRADE et al., 2011;
PEREIRA & MALM, 2011; KAZEMI et al., 2012; MENEZES et al., 2012), porém a
maioria dos cães apresentam mucoceles cervicais (FOSSUM, 2002).
Mesmo apresentando inúmeros fatores etiológicos (GHOREISHIAN;
GHEISSARI, 2009; GAHIR et al., 2011), a causa das mucoceles nem sempre é
possível de ser estabelecida nos cães (KAZEMI et al., 2009).
O aumento de volume decorrente da mucocele é macio, flutuante e regular;
em contrapartida as neoplasias são geralmente firmes e irregulares (FOSSUM,
2002).
Em alguns casos, os pacientes com mucocele faringeana necessitam ser
intubados para minimizar a angústia respiratória; porém essa intubação nem sempre
é possível ser realizada pela boca, sendo indicado traqueostomia temporária
(WIGGS & LOBPRISE, 1997; FOSSUM, 2002).
Apesar de a punção aspirativa (paracentese) ser um procedimento de simples
execução (PEREIRA & MALM, 2011; KAZEMI et al., 2012), deve ser realizada de
forma asséptica para evitar infecção local (FOSSUM, 2002). E, mesmo que esse
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exame complementar possa ser definitivo no diagnóstico da mucocele, o tecido
excisado na cirurgia deve ser encaminhado para exame histopatológico, sendo
previamente conservado em formol a 10% (KAISER et al., 2008; ATA-ALI et al.,
2010; VALLEFUOCO et al., 2011; KAZEMI et al., 2012).
Os sialólitos, um dos fatores etiológicos das mucoceles, normalmente são
cálculos consistentes, irregulares, multifacetados, únicos ou múltiplos e de tamanhos
variados, formados pela deposição de sais minerais como fosfatos e carbonato de
cálcio, além de magnésio, zinco, nitrato, proteínas, bactérias, muco e células
epiteliais descamadas (PIGNONE et al., 2009; VALE et al., 2009; FERNANDES et
al., 2012) associado ao pH alcalino da espécie canina (PIGNONE et al., 2009).
Essas estruturas calcificadas podem ser vistas tanto no interior do tecido glandular
quanto nos ductos salivares (PIGNONE et al., 2009).
A sialografia, apesar de ser fidedigna na identificação da glândula salivar
afetada (GHOREISHIAN & GHEISSARI, 2009; PIGNONE et al., 2009), é um exame
complementar de difícil execução na veterinária (FOSSUM, 2002; KAISER et al.,
2008), além de invasiva (DUMPIS & FELDMANE, 2001; VALLEFUOCO et al., 2011;
KAZEMI et al., 2012).
Em humanos, como as mucoceles são frequentemente pequenas e
localizadas na mucosa do lábio inferior pode-se utilizar a crioterapia e aplicação de
laser com dióxido de carbono, como forma de tratamento inicial (ATA-ALI et al.,
2010).
O tratamento de eleição para mucocele é a sialoadenectomia (FISCH et al.,
2008; VALE et al., 2009; MENEZES et al., 2012); por ser um método simples, rápido
e efetivo (VALLEFUOCO et al., 2011). Indica-se não romper a cápsula glandular
durante o procedimento cirúrgico, evitando-se assim o extravasamento de saliva no
campo operatório e consequente contaminação (PIGNONE et al., 2009).
Mesmo com a exérese glandular não há relatos no pós-operatório de
pacientes com xerostomia e interferência na deglutição e umidificação alimentar
(FOSSUM, 2002), pois a produção de saliva pelas glândulas maiores e menores
preservadas é o suficiente (GIOSO, 2003).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A mucocele é uma formação pseudocística da mucosa oral, preenchida por
conteúdo salivar, com paredes finas e sem epitélio de revestimento.
O diagnóstico precoce e a terapia cirúrgica nos casos de mucocele são
fatores determinantes para o bom prognóstico e aumento da qualidade de vida dos
cães acometidos.
A extirpação da glândula salivar afetada é o tratamento de eleição, por
promover a reparação tecidual e reestruturação do local afetado e diminuir o índice
de recidiva. Os detalhes anatômicos durante a sialoadenectomia minimizam
possíveis complicações.
O prognóstico das mucoceles é favorável, no entanto recidivas podem ocorrer
caso a glândula salivar não seja totalmente removida.
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