A MORDIDA ABERTA A mordida aberta é a ausência
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1 A MORDIDA ABERTA A mordida aberta é a ausência de contato vertical normal entre dentes antagonistas. Pode ser anterior ou posterior e se apresentar com o trespasse vertical dos incisivos (sem contatos oclusais ou funcionais) ou sem trespasse vertical dos incisivos. SEM TRESPASSE VERTICAL COM TRESPASSE VERTICAL A mordida aberta pode estar associada com: Crescimento vertical preponderante Musculatura hipotônica Respiração bucal Altura facial anterior aumentada Base craniana posterior curta As principais causas são: Deglutição atípica Sucção digital Chupeta Interposição labial Distúrbios fonoaudiológicos Respiração bucal Anquilose dentária Anormalidades no processo de erupção Alterações anatômicas e na tonicidade dos músculos linguais e peribucais Macroglossia verdadeira A sucção digital pode ocasionar mordida aberta combinando interferência na erupção normal dos incisivos com excessiva erupção dos dentes posteriores, deslocando a mandíbula para baixo e para trás. 2 Outras causas podem ser : Traumas ou patologias condilares Iatrogenias Podem alterar o grau ou a direção do movimento mandibular. Movimentos ortodônticos que provoquem extrusão ou distalização dos dentes posteriores podem produzir mordida aberta de causa iatrogênica. O diagnóstico utiliza a análise facial, avaliação cefalométrica e avaliação dentária com exame clínico e de modelos. Na análise facial podemos observar as proporções entre os terços da face (geralmente inferior aumentado), o nível de exposição dos incisivos superiores, o espaço interlabial, o perfil do paciente, a posição da mandíbula, o vedamento labial. Na avaliação cefalométrica de Jarabak a altura facial anterior N-Me é comparada com a altura facial posterior S-Go. A altura facial posterior, de Jarabak, apresenta valor de ± 61% da altura facial anterior, expressando esse valor um padrão de crescimento normal. Valores menores expressam crescimento vertical e maiores que 61% expressam crescimento horizontal. Isto é explicado pelo aumento ou diminuição da altura do ramo, caracterizando braquicefalia (aumento do comprimento do ramo) ou dolicocefalia (diminuição da altura do ramo). A cefalometria de Jarabak também permite avaliar um excesso de crescimento vertical da maxila que é caracterizado por diminuição do ângulo goníaco superior e aumento do ângulo goníaco inferior o que pode acarretar mordida aberta. Nesses casos, o pano palatal mostra a espinha nasal anterior elevada e a espinha nasal posterior mais baixa. Na cefalometria do tipo padrão da USP, haverá divergência dos planos horizontais. Os planos palatino e mandibular formam entre si ângulo com valor aproximado de 25°. Verificar se há aumento. Nas cefalometrias de Ricketts e McNamara podemos observar a altura facial anterior, a posição do incisivo em relação ao plano oclusal funcional e a tendência de crescimento. 3 Na avaliação dentária consideramos que o trespasse vertical é influenciado pelas dimensões dentoalveolares anterior e posterior, aumentadas ou reduzidas. No hábito de sucção digital ou no uso de chupeta, os incisivos superiores geralmente se apresentam vestibularizados e a altura alveolar reduzida, em decorrência da interferência ambiental na erupção dentária. O fator muscular exerce grande influência na quantidade de erupção, tanto que casos de desenvolvimento dentoalveolar excessivo, na região posterior do arco superior, apresentam musculatura hipotônica associada. Nos casos de mordida aberta esquelética, é comum o nível de erupção e a dimensão dentoalveolar se apresentarem dentro dos limites de normalidade. O tratamento pode ser executado com mecânica ortodôntica, ortopedia funcional dos maxilares, terapia miofuncional, cirurgia ortognática e terapias combinadas. Na dentição decídua precisamos eliminar hábitos deletérios e corrigir as disfunções neuromusculares. Nos casos com padrão de crescimento favorável, a eliminação do hábito e o equilíbrio da atividade muscular produzem a correção da maloclusão. Na dentição decídua a mordida aberta esquelética raramente é observada, mas devemos considerar esta possibilidade quando se apresentar associada a um aumento da AFAI. Nestes casos, mesmo com a eliminação do fator etiológico ambiental não ocorre a correção da maloclusão. Na dentição decídua, nos casos de mordida aberta esquelética, a eliminação do hábito objetiva reduzir a gravidade da maloclusão. Na dentição mista é preciso corrigir os hábitos deletérios juntamente com qualquer intervenção clínica. Na dentição mista podemos utilizar no tratamento: - Barra ondulada associada ou não com parafuso expansor e arco de Hawley - AEB com tração alta - Splint com barra ondulada 4 - Aparelhos ortopédicos funcionais: (SN3, Bionator de Balters fechado, modeladores elásticos de Bimler ou reguladores de função de Frankel). Aparelho funcional no tratamento da M.A. Na dentição mista podemos utilizar também aparelhos fixos: - Grade palatina adaptada em um arco superior soldado às bandas - Grade palatina adaptada ao Quadri-hélice ou Bi-hélice - Arco Base de Ricketts Na dentição permanente é possível extruir incisivos superiores e inferiores ou intruir molares e premolares de acordo com o diagnóstico do caso. Na dentição permanente podemos realizar, centro de certos limites, a extrusão de incisivos superiores e inferiores. Um aparelho fixo composto por um arco ortodôntico com fio .016” ou.018” e com alça em L (arco inferior) e com alça em L invertido (por distal dos laterais) no arco superior pode ser utilizado. 5 Um arco ortodôntico com fio .016” ou .018” e com curva de Spee acentuada no arco inferior e curva reversa no arco superior, também pode ser usado. Ainda podemos utilizar arcos ortodônticos superior e inferior com elásticos intermaxilares verticais anteriores (elásticos em caixa). Há ainda o arco base de Ricketts. 6 Pode ser feita intrusão de premolares e molares com um arco auxiliar de intrusão posterior. Molas de intrusão. 7 Ou ancoragem extra-bucal com tração vertical. Também planos de mordida posterior associados ou não com tração extra-bucal. Planos de mordida com molas. 8 A mordida aberta posterior geralmente decorre de hábitos como interposição lateral da língua durante a deglutição. A causa pode ser a anquilose de decíduos e permanentes. A membrana periodontal comprometida impede a movimentação. A função oclusal também poderá ser restabelecida com procedimentos restauradores. “Ao avaliar um caso de maloclusão, não pense no método de tratamento nem nos aparelhos até que o caso tenha sido classificado e se tenha compreendido profundamente todas as suas peculiaridades e variações da normalidade, a oclusão e os traços faciais. Então, surgirão as necessidades e o tratamento adequado”. Edward Hartley Angle MORDIDA ABERTA – CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES Na mordida aberta, é importante uma abordagem multidiciplinar com considerações sobre a etiologia, para o diagnóstico e o tratamento corretos. A mordida aberta é uma das más oclusões de maior comprometimento estético-funcional, além de apresentar alterações dentárias e esqueléticas. Pode ser desenvolvida a partir de fatores etiológicos como hábitos bucais deletérios como a sucção do polegar ou da chupeta, amígdalas hipertróficas, respiração bucal, anquilose dentária ou anormalidades no processo de erupção. Estes fatores interferem no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas faciais, modificando não somente a morfologia, mas também a função. Para que o tratamento ortodôntico tenha efetividade e estabilidade, não basta apenas a correção do problema morfológico. Outros tratamentos e abordagens também são importantes para a manutenção da oclusão normal conseguida pelo tratamento ortodôntico. A psicologia, a otorrinolaringologia, a fonoaudiologia, etc., podem ser necessários para tratar o problema e reeducar os padrões funcionais musculares. As arcadas dentárias, na fase de dentição decídua, não apresentam de curva de Spee e os dentes não têm inclinação, estando posicionados verticalmente nas bases ósseas. O arco da dentição decídua é semi-circular e pode haver a presença de espaços primatas e espaços interincisivos. Um importante método para análise das arcadas dentárias, na dentição decídua, foi desenvolvido por Carrea mas não é de domínio da maioria dos ortodontistas. Figun e Garino (1989) afirmam que os dentes decíduos cumprem funções tanto fisiológicas como biológicas. 9 Funções fisiológicas: · · · · · mastigação estabelecimento de uma linha e plano de oclusão manutenção da dimensão vertical início da fonação manutenção do espaço para a erupção dos dentes permanentes Função biológicas: · ação estimulante para o crescimento ósseo alveolar dos maxilares · atuação no processo de erupção dos dentes permanentes (orientação e posicionamento), pela relação de proximidade que têm com os mesmos. O início da dentição mista ocorre com a erupção dos primeiros molares permanentes, dentes importantes para o estabelecimento de uma oclusão dentária dentro dos padrões de normalidade, com relação normal de molares e caninos. Os fatores que podem desenvolver uma oclusão anormal podem ser de origem hereditária, congênita ou adquirida. O padrão de crescimento e desenvolvimento apresenta forte componente hereditário. Como exemplo, temos as mordidas abertas esqueléticas, os problemas relativos ao número e ao tamanho dos elementos dentários (discrepâncias de modelo e de Bolton). As anomalias congênitas são as que se formam durante a vida intrauterina. Entre as alterações congênitas estão as fissuras lábiopalatinas, os tumores, a paralisia cerebral, hemangiomas ou mesmo a sífilis congênita. Anomalias adquiridas são alterações dentofaciais que surgem pela ação de fatores locais ou gerais. Hábitos como a sucção de dedo e chupeta, a interposição de lábio ou de língua e a respiração bucal podem causar alterações nas arcadas dentárias tais como as mordidas abertas e interferirem na dicção, na mastigação, no vedamento labial passivo, na respiração, etc. Outros fatores que podem desenvolver uma oclusão anormal são a desnutrição e as pressões anormais por hábito ou função. O crescimento e o desenvolvimento da face humana dependem em 40% da carga genética do indivíduo e em 60% das funções inerentes ao meio ambiente. Estas conclusões são da “teoria das matrizes funcionais” de Melvin Moss, que define a face como a região mais dinâmica do organismo, com crescimento e desenvolvimento diretamente relacionado à ação correta das funções relacionadas a 10 ela tais como a sucção, a respiração, a deglutição, a mastigação, a fonoarticulação, enfim à atuação de toda a musculatura orofacial. Para uma criança se tornar um adulto com características faciais funcionais harmoniosas, estéticas e saudáveis não é apenas necessário que apresente um potencial genético correto, mas é preciso que ao longo do período de crescimento e desenvolvimento ela reúna condições funcionais adequadas que possibilitem um caminho tranquilo em direção à maturidade da região facial. “As funções têm a capacidade de confirmarem ou não, o potencial genético”. Quando as funções se desenvolvem de forma alterada, principalmente durante o crescimento e o desenvolvimento de uma criança, podem ocorrer severos distúrbios dentofaciais, entre eles uma mordida aberta anterior. Durante a erupção, espera-se que os dentes e o osso alveolar circundante desenvolvam-se até que o antagonista oclusal, do arco oposto, seja encontrado, ocorrendo um relacionamento vertical correto entre os arcos maxilar e mandibular. Urias (1994) concluiu que a mordida aberta é uma alteração em que não há contato vertical entre os dentes superiores e inferiores, embora os demais dentes possam estar em oclusão. As mordidas abertas podem ser dentoalveolares, quando os componentes esqueléticos do indivíduo não estão comprometidos, ou esqueléticas, no quais além dos distúrbios dentoalveolares há também problemas basais. Como as demais deformidades dentofaciais, a mordida aberta tem como etiologia os fatores hereditários e principalmente os fatores ambientais externos, dentre eles os hábitos orais. Os hábitos orais são definidos como sendo prováveis de determinarem tanto direta como indiretamente desvios na morfologia dento-alveolar. Para Massler (1983), em geral, os hábitos resultam da repetição de um ato que, em sua essência primordial, tem uma determinada finalidade. O hábito se implantaria por ser agradável e resultar em alguma satisfação para os indivíduos. Surgiriam de necessidades psicológicas que podem ou não ter efeito nas arcadas dentárias. 11 Segundo Moyers (1979), todos os hábitos são padrões de contração muscular aprendidos, de natureza complexa, alguns deles servindo como estímulo para o crescimento normal dos maxilares, o que ocorre, por exemplo, na ação normal do lábio e na mastigação correta. Já os hábitos anormais podem interferir no padrão regular do crescimento facial e devem ser diferenciados dos hábitos normais desejáveis que são uma parte da função buco-faríngea normal e consequentemente exercem um papel importante no crescimento crânio-facial e na fisiologia oclusal. Os padrões anormais habituais e deletérios de conduta muscular frequentemente estão associados com o crescimento ósseo anormal, más posições dentárias, distúrbios na respiração e na fala, perturbação no equilíbrio da musculatura facial e problemas psicológicos. Quanto à etiologia da maloclusão os hábitos são classificados de forma distinta, conforme os autores. Korkhaus (1939) concluiu que os hábitos seriam de origem exógena, fatores que agiriam mais diretamente sobre as estruturas bucodentárias provenientes da ação de fatores externos ou estranhos ao organismo. Graber (1974) concluiu que os hábitos anormais de pressão ou irregularidades funcionais são extrínsecos (que agiriam sobre a dentadura, provenientes de fora). Moyers (1979) afirma que os hábitos que mais perturbam a oclusão são a sucção de dedos, interposição lingual, onicofagia e mordedura e/ou sucção de lábio. Medeiros (1992) classifica os hábitos dividindo-os em intra-orais e extra-orais. Os hábitos intra-orais seriam sucção de língua, do polegar, bochechas, lábios e objetos, a onicofagia, o bruxismo, morder a língua e a respiração oral. Os hábitos extra-orais seriam sustentação do queixo, posições anormais de travesseiro, etc. Para Lino (1992) os hábitos orais que enquadram-se como fatores extrínsecos causadores de maloclusão são a sucção, a deglutição atípica, a respiração bucal, a postura e a fonação incorreta. Os fatores extrínsecos seriam aqueles que não estão diretamente ligados aos arcos dentários, ou seja, não pertencem morfologicamente às bases apicais ou ossos alveolares. 12 Moyers (1979) comenta que assim como variam os fatores que originam os hábitos, variam também as faces. É a combinação do hábito mais a face em crescimento que origina o problema clínico. É uma clara referência sobre a biotipologia facial determinar variações no resultado final fenotípico resultante de um hábito inadequado. Isto é, o resultado final seria consequência do mau hábito, mas dependente da biotipologia facial. Moresca e Feres (1992) afirmam que, diante de um paciente com um hábito oral, é importante considerar a idade do indivíduo, a dentição, a oclusão e todas as funções envolvidas. Caso estejam ocorrendo durante o período de crescimento e desenvolvimento da face, os hábitos viciosos podem gerar forças musculares anormais e persistentes com o risco de distorção da correta morfologia da região dentomaxilar, sendo a mais comum a mordida aberta anterior. É preciso considerar a forma de frear o hábito que está causando os desvios. Atitudes “drásticas” como meio para o abandono do hábito só serviriam de motivo para o indivíduo procurar um hábito substitutivo. Da criança precisamos obter colaboração, incentivando a eliminação do hábito e mostrando suas consequências. Os principais hábitos viciosos com potencial de nocividade são: - Respiração bucal; - Sucção de dedo, língua, lábios e bochechas; - Uso de chupetas ou mamadeiras por tempo além do normal; - Postura inadequadas de língua durante a deglutição, fonação e posturação (projeção anteriorizada de língua causando pressão exagerada sobre os dentes, falta de vedamento labial, alterações fonéticas, hiperfunção do mentoniano); - Posturas inadequadas de cabeça em atividades diurnas e noturnas; - Inadequações posturais como dormir de bruços, com a mão ou braço sobre o rosto, ler apoiando a face que podem levar a mordidas cruzadas e mastigação inadequada com todas as suas conseqüências; - Hábitos alimentares inadequados quanto à textura dos alimentos; - Onicofagia causando projeção anterior da mandíbula para conseguir poder de corte dos incisivos em posição topo a topo e alterações ao nível da ATM; 13 - Deglutição não rotineiramente. nutritiva como gerada pelo mascar gomas A respiração bucal, sucção de polegar e o uso de chupeta e mamadeira são os maiores causadores de mordida aberta. A Respiração Bucal Na respiração nasal, o nariz não é apenas um condutor passivo pelo qual o ar é captado e dirigido para a faringe. Diferente da cavidade oral, o nariz é um órgão especializado exercendo funções de filtragem ou purificação, aquecimento e umidificação do ar inspirado. Segundo Bloch (1889) a relação da respiração bucal com deformidades de arcada dentária vem sendo descrita desde muito tempo. Marchesan (1994) afirma que a respiração bucal ou de suplência, pode provocar alterações morfológicas definidas na região dentofacial, como uma mordida aberta anterior. Estas alterações ocorrem durante o crescimento e são consequências de pressões musculares inadequadas sobre o esqueleto craniofacial. A respiração bucal interfere negativamente na postura adequada da língua em repouso e em ação. Na respiração bucal deixamos de ter a necessária massagem e pressionamento de ar junto à região bucosinusal (nariz e seios paranasais), um dos principais fatores estimuladores do crescimento e desenvolvimento do terço médio da face. De acordo com Almeida e Weber (1990), na respiração oral, a mandíbula é posicionada inferiormente com a língua em repouso no assoalho da boca e seria esta alteração postural que induziria as modificações dentárias e esqueléticas, semelhantes às causadas pela sucção digital. Devido à postura da língua, ocorre também a erupção contínua dos dentes posteriores, aumentando as dimensões verticais do paciente, e em conseqüência acarretando mordida aberta anterior. Quando respiramos pelo nariz ocorrem estímulos corretos de crescimento e desenvolvimento facial pela ação da musculatura que estimula os ossos (matrizes funcionais periosteais segundo Moss). Se houver respiração bucal, a estimulação poderá ocorrer modo inadequado, favorecendo um crescimento e desenvolvimento desarmônico. A boca é uma via para respirarmos apenas quando se torna impossível a respiração nasal. A respiração nasal é inata e deverá permanecer perfeita até a fase adulta sob o risco de ocorrerem deformidades faciais se houver intercorrências neste período. 14 A respiração oral é altamente comprometedora na definição da forma e contorno dos arcos dentários bem como de todo processo nasomaxilar (Lino, 1992). Uma vez instalada a respiração de suplência ou de substituição, serão grandes as possibilidades do indivíduo, em crescimento, vir a desenvolver distúrbios miofuncionais, já que são bastante intensas as adaptações funcionais e musculares decorrentes da instalação desta respiração incorreta, porque a manutenção constante da boca aberta altera todo o equilíbrio neuromuscular da face (Barroso, 1997). Todd (1936) já afirmava que as alterações na face ocorrem entre os 2 e 12 anos, período de maior velocidade de crescimento facial. A respiração pode se tornar oral devido a obstruções nasais ou apenas por ato vicioso. As causas de obstrução nasal são muitas, classificadas por Mucellin de acordo com a faixa etária. Recém-nascidos: atresia de coana (fechamento da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa óssea) e tumores nasais (cisto dermóide, hemangiomas e tumores neurogênicos). Infância: hipertrofia das Vegetações Adenóides (aumento do tecido linfóide existente na rinofaringe, com o fechamento ou diminuição do espaço para passagem da coluna de ar). Hipertrofia das amígdalas palatinas (aumento excessivo nos pólos superiores das amígdalas que se comprimem na região da úvula, causando dificuldade respiratória). Rinite Alérgica (caracteriza-se por obstrução nasal, coriza, espirros e prurido nasal intenso). Desvio de septo nasal (causado por traumatismo nasal). Hematoma do septo nasal Fratura nasal Corpos estranhos Rinite Vestibular (infecção na região de pelos da fossa nasal). Puberdade: angiofibroma juvenil (tumor benigno com característica invasiva). 15 Pólipo nasal (massa única ou multilobulada que se forma na fossa nasal, com crescimento progressivo da obstrução). Rinite medicamentosa (complicação devido ao uso excessivo de vasoconstritores nasais tópicos). E os demais já citados anteriormente: desvio do septo nasal, rinite alérgica, hipertrofia das adenóides e amígdalas palatinas. Petrelli (1994) relata que a hipertrofia das vegetações adenóides é a maior causadora da face alongada, seguida pela rinite alérgica e amigdalite de repetição. As causas de respiração bucal podem ser além dos problemas orgânicos acima citados: - hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula, devido à alimentação pastosa, levando à boca aberta com língua mal posicionada. - apenas postura viciosa: o indivíduo simplesmente permanece de boca aberta, sem muitas vezes perceber isso, não existindo nenhum empecilho mecânico ou funcional para a respiração nasal. Marsechan e Krakauer (1995), afirmam que o respirador bucal pode apresentar vários sintomas característicos da chamada Síndrome do Respirador Bucal. Alterações Craniofaciais e Dentárias: - Crescimento craniofacial predominante vertical; Angulo goníaco aumentado; Palato ogival ou inclinado; Dimensões faciais estreitas; Hipodesenvolvimento dos maxilares; Narinas estreitas ou inclinadas; Microrrinia com menor espaço na cavidade nasal; Desvio de septo; Classe II, overjet, mordida aberta ou cruzada; Protrusão dos superiores. Alterações dos Orgãos Fono Articuladores: - Hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula; 16 - Alteração de tônus com hipofunção dos lábios e bochechas; - Lábio superior retraído ou curto, e inferior evertido ou interposto entre dentes; - Lábios secos e rachados com alteração de cor; - Gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e freqüentes sangramentos; - Anteriorização da língua ou elevação do dorso para regular o fluxo de ar; - Propriocepção bucal bastante alterada. Alterações Corporais: - Deformidades toráxicas; - Musculatura abdominal flácida ou distendida; - Olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado; - Cabeça mal posicionada em relação ao pescoço, trazendo alterações para a coluna no intuito de compensar este mau posicionamento; - Ombros caídos para frente comprimindo o tórax; - Alterações da membrana timpânica, diminuição da audição; - Assimetria facial visível, principalmente em bucinador; - Indivíduo muito magro, às vezes obeso e sem cor. Alterações das Funções Orais: - Mastigação ineficiente levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação; - Deglutição atípica com ruído, projeção anterior da língua, contração exagerada do orbicular, movimentos compensatórios de cabeça; - Fala imprecisa, trancada, com excessos de saliva, sem sonorização pelas otites frequentes; - Voz rouca ou anasalada. 17 Outras Alterações Possíveis: - Sinusites freqüentes, otites de repetição; - Aumento das amígdalas faríngeas e palatinas; - Halitose e diminuição da percepção do paladar e olfato; - Maior incidência de cáries. - Alteração do sono, ronco, baba noturna, insônia, expressão facial vaga; - Redução do apetite, alterações gástricas, sede constante, engasgos, palidez, inapetência, perda de peso com menor desenvolvimento físico ou obesidade; - Menor rendimento físico com cansaço frequente; - Agitação, ansiedade, impaciência, impulsividade, desânimo; - Dificuldades de atenção e concentração, gerando dificuldades escolares. Para se diagnosticar o quadro de síndrome do respirador bucal não é necessário a presença de todos os sintomas acima citados. Sucção do Polegar, uso de Chupeta e Mamadeira Moresca e Feres (1994), Tomé, Farret e Jurach (1996) relatam que de todos os hábitos infantis, a sucção de dedos ou chupeta parece ser o mais frequente e danoso para a oclusão e ossos maxilares, sendo a maior causa de alterações no equilíbrio do aparelho estomatognático. Camargo (1997) concluiu que a mamadeira deve ter o bico com a forma e o tamanho próximos do formato e tamanho do bico do seio materno. A posição da mamadeira em relação à criança deve ser de 90° e a criança ao tomá-la deve estar mais verticalizada para facilitar a sua respiração. A mamadeira deve ser retirada na fase de erupção dos dentes decíduos, ao oitavo ou nono mês de vida. Após esta idade, o ideal é oferecer à criança caneca de transição, copo com tampinha, colher, etc. Assim como a mamadeira, a chupeta deve ter seu tamanho compatível com a cavidade bucal da criança. Ela deve ser usada apenas como complemento da sucção, levando à repleção gástrica, composição muscular e satisfação psicoemocional. Seu uso deve ser racional e, embora existam ainda algumas controvérsias a respeito do 18 limite de idade para seu uso, a maioria dos autores concorda que não deve ultrapassar os 2 1/2, 3 anos de idade. Moresca e Feres (1994) relatam que o hábito de sucção do polegar pode relacionar-se inicialmente a um problema de amamentação, fator imitativo ou resultar de um problema emocional complexo. Moyers (1949) afirma que a causa mais comum de sucção de polegar são os movimentos labiais insuficientes, isto é, uma capacidade inadequada na fase de sucção no ato de alimentação. Para ele, bebês que se alimentam em seios com fluxo rápido de leite ou em mamadeiras, estão mais sujeitos à sucção de polegar do que aqueles que dispunham de seios ou mamadeiras dotadas de fluxo mais lentos. Moyers afirma que intervalos de alimentação menores, diminui a incidência dos hábitos bucais em bebê. A mamadeira oferece o volume de leite suficiente para alimentação porém não satisfaz a necessidade de sucção. Na ânsia de se satisfazer, a criança começa a fazer sucção do polegar ou outro dedo e só irá dormir quando se sentir satisfeita. Com o exagero na sucção poderá instalar-se o hábito indesejável. Instabilidade emocional e familiar pode também gerar hábitos viciosos. Muitas vezes, na tentativa de chamar atenção dos pais, a criança expressa seus sentimentos através de atitudes como sucção de polegar e onicofagia. Estes hábitos teriam um fundo psicológico. A psicanálise sugere que o hábito de sucção do polegar está associado ao prazer. Para muitos, os problemas de sucção do polegar estão baseados na Psicologia. A teoria comportamental, diferente da psicanálise, sugere que este hábito seja um mero padrão de comportamento aprendido sem causa fundamental ou problema emocional ou psicológico. Quando extinto o hábito, não é esperada sua substituição por outro. Em geral, as crianças abandonam a necessidade de sucção por volta dos 3 anos. Moresca e Feres (1994) afirmaram que a sucção persistente após os 4 anos de idade poderá levar a alterações como o retrognatismo mandibular, o prognatismo maxilar, a mordida aberta, a musculatura labial superior hipotônica, a musculatura labial inferior hipertônica, a atresia do palato, a interposição de língua, atresia do arco superior, respiração bucal e calo ósseo na região do polegar. As alterações oclusais causadas pelo hábito dependerão de variáveis como a posição ocupada pelo dedo, as contrações buco-faciais associadas, a posição da mandíbula durante a sucção, o padrão esquelético facial, a força aplicada aos dentes e ao processo alveolar e a freqüência e a duração do hábito. 19 ** Este material tem por objetivo complementar as anotações de aula sobre a mordida aberta. A compreensão do assunto envolve uma aula teórica sobre a mordida aberta, sua etiologia, diagnóstico e tratamento ortodôntico e ortopédico funcional, com a apresentação de casos clínicos. Conhecimentos sobre disjunção clínica e cirúrgica complementam as informações da aula. 20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SERRA-NEGRA, J.M.;PORDEUS,I.A.; ROCHA JR., J.F., Estudo da associação entre aleitamento, hábitos bucais e maloclusões, Rev Odontol Univ São Paulo, 11(2):7986, abr/jun., 1997. TALAFERRO, A. Curso Básico de Psicanálise, ed. Martins Fontes, pag. 123- 125, abr, 1989. 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