Fisioterapia_2003 - Faculdade Montenegro
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4 - NÚMERO 2 - MARÇO / ABRIL DE 2003 Fisioterapia - VOLUME Brasil o ano 4 - n 1 Fisioterapia Brasil a tlântica e d i t o r a Janeiro / Fevereiro de 2003 ISSN 1518-9740 Laserterapia • No tratamento de úlceras cutâneas venosas crônicas • No tratamento das algias por disfunção temporomandibular Estimulação elétrica Melhora da performance muscular e redução do perímetro abdominal Hidroterapia Efeitos fisiológicos da imersão e do exercício na água Pediatria Efeitos da fisioterapia neonatal sobre a freqüência cardíaca www.atlanticaeditora.com.br 4 - NÚMERO 2 - MARÇO / ABRIL DE 2003 Fisioterapia - VOLUME Brasil o ano 4 - n 2 Fisioterapia Brasil a tlântica e d i t o r a Março / Abril de 2003 ISSN 1518-9740 Lombalgia •Prevalência da lombalgia em praticantes de ginástica Cinesioterapia •Dança do ventre e terapia da dismenorréia Respiratório •Análise da bioimpedância corporal em portadores de DPOC •Propriedades e transporte do muco respiratório Saúde pública •Nível de estresse na Polícia Militar Laserterapia •Laser HeNe no tratamento de feridas www.atlanticaeditora.com.br 4 - NÚMERO 3 - MAIO / JUNHO DE 2003 Fisioterapia - VOLUME Brasil o ano 4 - n 3 Fisioterapia Brasil a tlântica e d i t o r a Maio / Junho de 2003 ISSN 1518-9740 Acupuntura Tratamento por acupuntura associada à cinesioterapia Pulmonar •Avaliação espirométrica de crianças portadoras de respiração bucal •Alterações no consumo de oxigênio após transplante cardíaco Traumatologia •Reeducação neuromuscular após reconstrução do LCA •Neuropatia suparescapular em jogadores de voleibol Postura •Alterações posturais e discrepância dos membros inferiores •Calçados ocupacionais e arco plantar: influência na postura www.atlanticaeditora.com.br 4 - NÚMERO 4 - JULHO / AGOSTO DE 2003 Fisioterapia - VOLUME Brasil o ano 4 - n 4 Fisioterapia Brasil a tlântica e d i t o r a Julho / Agosto de 2003 ISSN 1518-9740 Gravidez Análise da marcha de gestantes Ortopedia • Análise prospectiva em enfermaria de ortopedia • Avaliação da entorse de tornozelo • Tratamento da capsulite adesiva Biomecânica Adaptação na marcha após reconstrução do LCA Laserterapia Análise de fibras colágenas após irradiação com laser HeNe www.atlanticaeditora.com.br 4 - NÚMERO 5 - SETEMBRO/OUTUBRO DE 2003 Fisioterapia - VOLUME Brasil o ano 4 - n 5 Fisioterapia Brasil a tlântica e d i t o r a Setembro / Outubro de 2003 ISSN 1518-9740 Esportes Prevalência de lombalgia em capoeiristas do Rio de Janeiro Escoliose Mensuração da gibosidade em escoliose Tratamento da escoliose por alongamento muscular Eletroestimulação Adaptação da fibra muscular após eletroestimulação Hidroterapia Tratamento da fibromialgia Postura Disfunção da ATM e postura corporal www.atlanticaeditora.com.br 4 - NÚMERO 6 - NOVEMBRO/DEZEMBRO DE 2003 Fisioterapia - VOLUME Brasil o ano 4 - n 6 Fisioterapia Brasil a tlântica e d i t o r a Novembro / Dezembro de 2003 ISSN 1518-9740 Neurologia • Assimetria inter-hemisférica e aprendizagem • Estudo electromiográfica da facilitação neuromuscular proprioceptiva Traumato • Hidrocinesioterapia e fratura de calcâneo • Síndrome da hiperpressão patelar lateral • Reconstrução do ligamento cruzado anterior Respiratório Análise da capacidade vital lenta e inspirações fracionadas Osteopatia Fisiopatogenia das enxaquecas www.atlanticaeditora.com.br 2 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 Fisioterapia Brasil Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro) Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Conselho científico Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU - Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT – Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB – João Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek – Brasília) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Novaes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) a a Prof . Dr . Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia) Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo) Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro) Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro) Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São PPaulo aulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 - São Paulo - SP Assinaturas 6 números ao ano + 1 CD -ROM CD-ROM 1ano: R$ 114,00 2 anos: R$ 207,00 São Paulo: (11) 3361-5595 Rio: (21) 2221-4164 / 8802-4216 Revista FFisioterapia isioterapia Brasil Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Editoração e Arte Andréa Vichi Copy & R evisão Revisão Ricardo Augusto da Silva Ferreira Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. Administração Bárbara de Assis Jorge Gerente comercial Stevenson Gusmão ISSN 1518-9740 Redação e administração (Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço) Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 Cel: (21) 8802-4215 [email protected] Publicidade e marketing Rio de Janeiro: René C. Delpy Jr [email protected] (21) 2221-4164 w w w. a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r Ilustração da capa: Ilustração da capa: Valeria Auber, cabeça 2, 2002, oleo sobre tela, (0,46m x 0,38m), Porto Alegre RS I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 3 Fisioterapia Brasil ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Índice (vol.4, nº1 janeiro/fevereiro 2003 - 01~xxx) EDITORIAL Avanços acadêmicos .................................................................................................................................................................................... 04 ARTIGOS ORIGINAIS Efeitos terapêuticos da fisioterapia neonatal sobre a freqüência cardíaca em recém-nascido pré-termo com hemorragia periventricular-intraventricular, Luiz Carlos de Abreu, Mário Cícero Falcão, Adriana Gonçalves de Oliveira, Paulo Hilário Nascimento Saldiva ................................................................................................................................................................... 06 Estudo comparativo sobre a propensão de quedas em idosos institucionalizados e não-institucionalizados através do nível de mobilidade funcional, Antonio Vinicius Soares, Fábio Marcelo Matos, Luiza Helena Laus, Simone Suzuki ......... 13 Lesão medular: prática estudo do potencial evocado como recurso prognóstico e comparação entre o tratamento de Fisioterapia estimulação elétrica neuromuscular e fisioterapia convencional, Beatriz de Oliveira Peixoto, José de Oliveira Ávila, Silvana Maria Blascovi-Assis, Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato ....................................................................................... 18 Avaliação da escala de medição da locomoção independente funcional em pacientes com traumatismo cranioencefálico e escala de coma de Glasgow menor ou igual a oito, Sérgio Nogueira Nemer, Jefferson B. Caldeira, Liane M. M. Abreu, Leandro M. Azeredo, Cátia M. Coimbra, Cláudia S. Geraldo, Luis R. Santos, Iracema C. Seródio, Jordan Brust, Juliani Goulart, Monclar Polycarpo, Soraya T. Machado, Marcela B. Azeredo, Léa K. Ferreira, Paulo S. Reis, Ricardo Gago, Cláudia A. Savedra, Lúcio A. Mendonça, João Márcio Garcia, Paulo César Pereira de Souza ................................................ 26 Laser arseneto de gálio (Ga-As) no tratamento das algias provocadas pela disfunção temporomandibular: um estudo piloto, Fabiana Serafim, Rita de Cassia Clark Teodoroski ...................................................................................................... 33 O tratamento fisioterapêutico de úlceras cutâneas venosas crônicas através da laserterapia com dois comprimentos de onda, Karina Gramani Say, Raquel Calvo Gonçalves, Ana Claúdia Muniz Rennó, Nivaldo Antonio Parizotto ....... 40 Estudo comparativo do uso da eletroestimulação na mulher associada com atividade física visando a melhora da performance muscular e redução do perímetro abdominal, Alexsander Roberto Evangelista, Nilton Petrone Vilardi Jr., Ginástica Laborativa José da Cunha Rocha, Camila de Souza Furtado, Bruno Mazzioti de Oliveira Alves ...................................................................................... 50 REVISÕES Efeitos fisiológicos da imersão e do exercício na água, Fátima A. Caromano, Mário Roberto F. Themudo Filho, Juliana Monteiro Candeloro ............................................................................................................................................................................. 61 Métodos McKenzie vs. Williams: Uma reflexão, Thiago Vilela Lemos, Jean Luis de Souza, Marcelo Marcos Medeiros Luz.............. 67 ESTUDO DE CASO O método isostretching nas disfunções posturais, Danielle Parada Beloube, Simone Ruiz Mota da Costa, Edson Alves de Barros Junior, Rosemary J. D. P. Oliveira .............................................................................................................................. 73 RESUMOS DE TRABALHOS. ............................................................................................................................................................ 76 NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ............................................................................................................................................................ 78 EVENTOS. ................................................................................................................................................................................................. 80 4 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 Editorial Avanços acadêmicos ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva * Editor científico de Fisioterapia Brasil Pós Doutorado na UFRJ Professor de mestrado recomendado pela CAPES Em um de meus primeiros editoriais observei que a formação da massa critica, as publicações cientificas e a existência de periódicos para escoamento dessas produções formavam um conjunto que otimizava o crescimento de qualquer profissão no meio científico. Cerca de três anos após o citado editorial, já assistimos a consideráveis avanços e conquistas nesses setores. Na área da formação de massa critica, o recente credenciamento do Doutorado em Fisioterapia da UFSCAR, o credenciamento do curso de mestrado em fisioterapia da UNIT e a iniciativa da Universidade Castelo Branco em lançar o primeiro mestrado de fisioterapia no Rio de Janeiro representam importante passo. Na esfera dos cursos de especialização, a consolidação dos cursos Lato Sensu oferecidos pela Atlântica Educacional co-irmã da Atlântica editorial, em parceria com a Universidade Castelo Branco, também aponta para importante contribuição no segmento acadêmico e merece atenção. Graças a sua proposta pedagógico-científica diferenciada e inovadora, os cursos de Pós-graduação oferecidos pela Atlântica Educacional preparam os seus alunos para o exercício das diferentes especialidades praticadas sob a ótica da moderna fisioterapia baseada em evidências, não esquecendo, entretanto, a contingência dos fatores biopsicogênicos e a contextualização da antropologia médica na ambiência da relação terapeuta/ paciente. A reestruturação dos cursos de pós-graduação organizados pela Atlântica Educacional prevê, ainda, nos moldes dos “MBAs”, que a prática profissional do pós-graduando não esteja tão somente limitada à assistência dos seus pacientes. Surge a idéia de que o fisioterapeuta deve estar preparado para as tarefas de planejamento, organização e funcionamento de serviços, clínicas e hospitais. A inserção de disciplinas da área de gestão de negócios e marketing nos cursos de pós-graduação contemplará os requisitos para que a proposta citada se efetive. O incentivo à investigação cientifica e a inclusão dos alunos de pós-graduação em diretórios de pesquisa do CNPq têm sido o objetivo perseguido pela direção acadêmica da empresa. Por fim, outro aspecto importante que surge como indicativo de crescimento profissional está no número de trabalhos de brasileiros aprovados para participar do Congresso Mundial da WCPT (Physical Therapy World Confederation), principal evento cientifico em nossa área, e que esse ano ocorrerá no mês de junho em Barcelona. Incentivei os meus orientandos de Doutorado a cumprir a determinação do curso a que estão vinculados, qual Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 5 seja, a de enviar trabalhos para Congressos Internacionais. O Rio de Janeiro, pela primeira vez, comparece ao congresso em Barcelona, com inúmeros trabalhos, fato que atesta que a cidade caminha para a conquista de importante posição no cenário acadêmico do país. A revista Fisioterapia Brasil também exerceu papel de capital importância no crescimento da fisioterapia, levando para todo o país as publicações de trabalhos científicos gerados pela nossa massa critica. Neste ano de 2003, a revista ganhará ainda mais ressonância e responsabilidade, pois atravessará fronteiras e abrirá um centro editorial na Espanha, tornando-se o primeiro periódico brasileiro em língua espanhola a ser distribuído para toda a península ibérica. Que o crescimento da Fisioterapia Brasil possa continuar espelhando o crescimento da nossa área. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Artigo original Efeitos terapêuticos da fisioterapia neonatal sobre a freqüência cardíaca em recém-nascido pré-termo com hemorragia periventricular-intraventricular Therapeutic effects of the physical therapy newborn on the heart rate in newborn pre-term with periventricularintraventricular hemorrhage Luiz Carlos de Abreu*, Mário Cícero Falcão**, Adriana Gonçalves de Oliveira***, Paulo Hilário Nascimento Saldiva**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Anhembi Morumbi e Centro Universitário FIEO (UNIFIEO), Programa de Pósgraduação Strictu Sensu em Reabilitação da UNIFESP/EPM, ** Pesquisador do Berçário Anexo da Faculdade de Medicina da USP, *** Medica do Berçário do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros e do Berçário do Hospital Público de Diadema, **** Professor Titular do Departamento de Patologia da FMUSP Palavras-chave: Estabilidade hemodinâmica, fisioterapia neonatal, freqüência cardíaca e recém-nascido. Resumo A função primária do sistema cardiovascular é de levar sangue para os tecidos, fornecendo os nutrientes essenciais e removendo os produtos finais do metabolismo das células. O coração atua como uma bomba, dado que, ao contrair, gera a pressão necessária para deslocar o sangue ao longo das seqüências dos vasos sangüíneos. A freqüência cardíaca (FC) é uma variável biofísica importante para aferir a integridade do coração como bomba, bem como determinar o débito cardíaco do recém-nascido e sua estabilidade hemodinâmica. Na HPIV, como fator inicial, há uma perda de sangue e redução de volume sangüíneo, com conseqüente diminuição do débito cardíaco e pressão arterial. A fisioterapia neonatal demonstrou ser um procedimento terapêutico adequado para o tratamento dos recém-nascidos de baixo peso (controle) e prematuros com HPIV. Houve redução progressiva da freqüência cardíaca, sendo que após a 3ª sessão clínica ocorreu estabilidade hemodinâmica e da FC nos recém-nascidos prematuros de baixo peso com HPIV e sem HPIV (grupo controle). Artigo recebido em 9 de julho de 2002; aprovado em 15 de novembro de 2002. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Luiz Carlos de Abreu, Rua dos Otonis, 842 Vila Clementino 04025-002 São Paulo SP, E-mail: [email protected] Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 7 Abstract Key-words: Haemodynamic stability, physiotherapy, heart rate and premature newborn. The primary function of the cardiovascular system is to supply blood to the tissues along with essential nutrients and removing the final products of the metabolism of the cells. The heart acts as a pump, since its contractions generate the necessary pressure to deliver blood to the extent of the vessels. The heart rate (HR) is an important biophysical variable to access the integrity of the heart as a pump, to determine the cardiac output of the newborn and its haemodynamic stability. In peri- intraventricular hemorrhage (P-IVH), initially a blood loss overcomes and blood volume decreases resulting in decreased cardiac output and fall of the arterial pressure. Physiotherapy has been demonstrated to be an appropriate therapeutic procedure to the treatment of the premature newborn with low body weight in the presence or not of P-IVH. Such treatment progressively reduces heart rate. After the 3rd clinical session heart rate and haemodynamic stability were achieved either in the premature newborn with low body weight in the presence or not of P-IVH. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A função primária do sistema cardiovascular é de levar sangue para os tecidos, fornecendo os nutrientes essenciais e removendo os produtos finais do metabolismo das células. O coração atua como uma bomba, dado que, ao contrair, gera a pressão necessária para deslocar o sangue ao longo das seqüências dos vasos sangüíneos. O sistema cardiovascular participa também da regulação da homeostasia corporal, através da regulação da pressão arterial, da entrega de hormônios reguladores e da temperatura corporal, bem como nos casos de ajustes homeostáticos em estados fisiológicos alterados, tais como: hemorragias, doenças pulmonares e alterações posturais. Na Hemorragia Periventricular-Intraventricular (HPIV), como fator inicial, tem-se uma perda de sangue e redução de volume sangüíneo, com conseqüente diminuição da pressão arterial. Quando o volume de sangue diminui, a pressão arterial sistêmica também diminui, logo o débito cardíaco também diminui. Também há diminuição do retorno venoso e diminuição da pressão atrial direita. A freqüência cardíaca (FC) é uma variável biofísica importante para aferir a integridade do coração como bomba, bem como de determinar o débito cardíaco do recém-nascido e sua estabilidade hemodinâmica Manter a FC em níveis fisiológicos no recém-nascido é contribuir para a integridade do sistema cardiovascular, pulmonar e principalmente neurológico, pois além de ofertar nutrientes adequados aos tecido e dele remover os catabólitos, também evita a variação da pressão arterial, que é o produto ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ do débito cardíaco e resistência periférica total, sendo sua variação um dos principais fatores causais da Hemorragia Periventricular-Intraventricular (HPIV). Na HPIV temos um extravasamento de sangue na região subependimária, sendo a forma mais comum de hemorragia intracraniana e constitui a principal característica no recémnascido pré-termo [1-5]. O sítio de origem da HPIV é a matriz germinal subependimária [7]. A hemorragia originária do plexo coróide ocorre em aproximadamente 50% dos recém-nascidos com HPIV. A fisioterapia neonatal é um procedimento realizado pelo fisioterapeuta no período neonatal, que compreende o manuseio da parte motora (região apendicular) e pulmonar do recém-nascido, iniciando pelo procedimento fisioterapêutico motor, seguido do procedimento fisioterapêutico pulmonar, e terminando com o procedimento fisioterapêutico motor [8,9,4,5,7]. Estes procedimentos devem ser monitorizados antes, durante e após cada sessão clínica de fisioterapia neonatal. A fisioterapia neonatal visa promover a estabilidade hemodinâmica do recém-nascido, pois sua variação resulta em picos de pressão ao longo do sistema circulatório e no recém-nascido, principalmente no prematuro e pré-termo. A pressão arterial é do tipo passiva, logo colabora para a ruptura dos vasos sangüíneos, sendo a principal causa da HPIV. No intuito de contribuir para a melhora nos resultados do tratamento desta moléstia neurológica, utilizou-se a fisioterapia neonatal para o tratamento da hemorragia 8 periventricular-intraventricular do recém-nascido pré-termo com < 2.000g. Revisão de literatura O sítio de origem da HPIV é a matriz germinal subpendimária [7], sendo caracterizada por lesão hemorrágica na matriz germinativa subependimária, geralmente em nível de cabeça do núcleo caudado e menos freqüentemente no núcleo caudado ou tálamo, podendo se difundir por meio do sistema ventricular, passar pelas aberturas laterais do IV ventrículo (forâmen de Mangedie e Luschka) e coletar-se na fossa posterior. Avery [10] relata que os casos sobreviventes de HPIV freqüentemente apresentam seqüelas neurológicas, sendo mais comum a hidrocefalia progressiva. A variação da pressão arterial promove insulto “hipóxicoisquêmico” à matriz germinal, que sofreria por ocasião da instabilidade da pressão, levando a HPIV. A patogênese da HPIV é claramente multifatorial. Em geral, no recém-nascido pré-termo ocorre uma combinação desses fatores no determinismo da lesão [11-14]. A patogênese relaciona-se a regulação do fluxo sangüíneo e da pressão no leito intravascular da matriz germinal. Particular importância pode ser atribuída à flutuação do fluxo sangüíneo cerebral, ao aumento ou à diminuição do referido fluxo e ao aumento da pressão venosa cerebral. Para a classificação da HPIV usa-se o método diagnóstico da ultra-sonografia transfontanela, por ser um procedimento de baixo custo e fácil manuseio à beira do leito [2,8,3,11,12,13,14,15], sendo o diagnóstico baseado na presença de hemorragia na matriz germinal, na quantidade de sangue nos ventrículos laterais e no envolvimento hemorrágico cerebral, bem como na dilatação ventricular [1]. A classificação da HPIV se faz utilizando-se da técnica de ultra-sonografia transfontanela [16], sendo sua classificação realizada pelo comprometimento do sistema ventricular e a presença de sangue no interior dos ventrículos e suas adjacências, conforme segue: Grau I - hemorragia da matriz germinal; Grau II - hemorragia intraventricular com tamanho ventricular normal; Grau III - hemorragia intraventricular com dilatação ventricular; e Grau IV hemorragia intraventricular com hemorragias parenquimatosas. No século passado, alguns pesquisadores demonstraram o beneficio da fisioterapia nos recém-nascidos. Porém, somente neste século que parece ser possível quantificar estes benefícios pelos instrumentais tecnológicos disponíveis. Parker [17] afirma que a realização de fisioterapia pulmonar por longo período de tempo, aumenta a instabilidade dos recém-nascidos e o consumo de energia metabólica. Fletcher [18] confirma os achados de Parker [17], Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 relatando que o manuseio excessivo e técnicas vigorosas de fisioterapia pulmonar, podem agravar o quadro patológico do recém-nascido, quando realizadas sem critérios para preservação da fisiologia normal. Estas técnicas devem ser realizadas com sutileza, evitando o aumento do gasto energético do recém-nascido e sua variação de temperatura corporal. Santos [19] relata que o uso de técnicas de fisioterapia pulmonar em recém-nascido de baixo peso e prematuro, promoveu a diminuição da resistência das vias aéreas e melhorou a complacência pulmonar, em pelo menos 70 minutos após os procedimentos técnicos de fisioterapia pulmonar. Abreu [8] relata que a fisioterapia pulmonar em recémnascido pré-termo, aumenta a instabilidade hemodinâmica somente quando realizada por longo período e por profissionais não habilitados. Os procedimentos de drenagem postural no manuseio de recém-nascidos associados com a posição de “Trendelembur g”, resulta em aumento da instabilidade hemodinâmica do recém-nascido, aumentando a pressão intracraniana, culminando em maior instabilidade hemodinâmica e aumento na probabilidade de instalação e agravamento da HPIV. Abreu & Oliveira [4], realizando estudo em recémnascidos prematuros e de baixo peso, demonstraram que a fisioterapia neonatal é um procedimento terapêutico adequado para manter a freqüência cardíaca estável, tanto no grupo com HPIV como no grupo sem HPIV, todos com peso < que 2000g. Objetivos Analisar o impacto da fisioterapia neonatal sobre a freqüência cardíaca em recém-nascidos prematuros e de baixo peso com Hemorragia Periventricular-Intraventricular (HPIV). Metodologia Casuística e método A população estudada consistiu em 70 recém-nascidos prematuros com peso < 2,000g, cujo parto se deu no Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira, divididos em dois grupos, dos quais 32 no grupo com HPIV e 38 no grupo sem HPIV. O conceito de prematuridade foi o adotado pela Organização Mundial de Saúde [20]: “pré-termo é o que nasce com menos de 37 semanas completas (menos de 259 dias)”. A idade gestacional foi calculada com base na data confiável da última menstruação, nos dados do exame obstétrico e da ultra-sonografia por ocasião do Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 acompanhamento pré-natal. Após o nascimento, utilizou-se o método de Capurro et al. [21], realizado entre a 6ª e 24ª hora de vida, no serviço de Neonatologia, para determinação da idade gestacional. Esta avaliação foi realizada pela equipe neonatal. O peso foi expresso em gramas, sendo avaliado na sala de parto, em todos os casos, logo após o nascimento. Para análise das variáveis foram considerados os seguintes intervalos, em peso-grama: - 500g até 1.000g - 1.000g até 1.500g - 1.500g até 2.000g. Para a realização dos procedimentos de fisioterapia neonatal, utilizou-se o oximetro de pulso para verificar a variável freqüência cardíaca. A freqüência cardíaca foi definida como número de vezes em que o coração realizou um ciclo completo, num período de um minuto e expressa em batimentos cardíacos por minuto (bpm). - Bradicardia: foi definida como a diminuição da FC abaixo de 60 batimentos/minuto por mais de 20 segundos, durante a realização das técnicas de fisioterapia; - Taquicardia: foi definida como o aumento da FC acima de 200 batimentos/minuto por mais de 20 segundos [14]; - Fisioterapia Neonatal: foi definida como os procedimentos realizados nos recém-nascidos, na parte motora (região apendicular) e pulmonar, iniciando pelo procedimento fisioterapêutico motor, seguido do procedimento fisioterapêutico pulmonar e terminando com o procedimento motor [8, 9,4,5,7]. No diagnóstico da HPIV, usou-se a classificação de acordo com Papile et al. [16]. Foram excluídos 32 recém-nascidos pré-termo que apresentaram anomalias congênitas, síndromes genéticas, hidropisia ou infecção congênita com manifestações clínicas, bem como óbito antes do 4º dia de vida. Aplicaram-se técnicas de fisioterapia neonatal [22,8,3] ainda dentro da UTI neonatal, após estabilização hemodinâmica, acompanhando, terapeuticamente, todos os recém-nascidos, tanto no grupo com HPIV (N = 32), como nos sem HPIV (N = 38) e o seu desenvolvimento após alta da unidade de terapia intensiva neonatal para a Unidade de Cuidados Intermediários. Estes grupos de recém-nascidos foram divididos em um grupo de recém-nascidos pré-termo com HPIV e outro grupo de recém-nascidos pré-termo sem HPIV. O tratamento fisioterapêutico foi realizado após o 4º dia de vida, sendo que a freqüência cardíaca foi aferida 1 minuto antes das sessões clínicas de fisioterapia neonatal e, novamente, após 5 minuto da realização das sessões clínicas de fisioterapia neonatal. 9 Cada recém-nascido foi submetido a 3 sessões clínicas de fisioterapia neonatal diariamente, com intervalos de 2 horas entre as sessões clínicas de fisioterapia e com duração de, no máximo, 20 minutos cada uma (somente tempo efetivo da terapia, não considerando os preparativos, exame físico, exames de diagnóstico por imagem quando realizados, mensuração das variáveis estudadas de acordo com o protocolo de estudo). Foram usadas as seguintes técnicas de fisioterapia para o tratamento dos recém-nascidos deste experimento: Procedimentos de fisioterapia neonatal 1 - Técnicas de Fisioterapia Pulmonar (respiratória) Aplicaram-se as técnicas de fisioterapia pulmonar descrita por Domingues [22] e Abreu [6,7,5,1,2,3,4]: drenagem postural para ápice, base e parte medial e lateral do pulmão; vibratoterapia mecânica e manual na caixa torácica; percussão torácica para desobstrução; estimulação diafragmática; padrão ventilatório passivo, passivo-assistido e ativo-assistido; terapia expiratória manual passiva (TEMP). Para realização da vibratoterapia mecânica, utilizou-se um vibrador mecânico da marca Yoki, com um condensador de intensidade de cabeçote plástico pequeno de 1cm de raio, realizando a terapêutica nas regiões basais, mediais e apicais, bilateralmente, sendo utilizado o tempo de 1 minuto para cada região anatômica, totalizando 6 minutos de terapia total com este equipamento. Tal procedimento foi realizado na região anterior e posterior. Ainda, utilizou-se a técnica de drenagem postural associada com a percussão torácica com as falanges distais e mediais dos dedos indicador e médio bilaterais, durante 30 segundos por região anatômica e ântero-posterior. 2 - Técnicas de fisioterapia motora - Estimulação proprioceptiva: Realizou-se movimentos coordenados de distal para proximal, com estabilização das articulações de tornozelo, joelho e quadril, quando em membros inferiores; de punho, cotovelo e ombro, quando em membros superiores, tanto para articulações como para músculos esqueléticos, numa freqüência de 30 movimentos por sessão clínica de fisioterapia. - Cinesioterapia passiva para membros inferiores e superiores: Realizou-se a movimentação passiva dos membros dos recém-nascidos, flexo extensão, abdução, adução, rotação lateral e medial e prono-supinação. - Massoterapia: Realizou o deslizamento da camada poiciloterma do recém-nascido, a partir da região distal para proximal do membro, promovendo também o retorno venoso da região tratada. 10 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Resultados Tabela 4 - Recém-nascidos pré-termo com peso ao nascer < 2.000g, segundo a ocorrência de hemorragia periventricular-intraventricular e a variável freqüência cardíaca, antes do tratamento e depois do tratamento com fisioterapia pulmonar e motora. Para análise dos resultados foram utilizados testes de análise de variâncias e testes não paramétricos, levando-se em conta a natureza das distribuições dos valores ou a variabilidade das medidas efetuadas. Foram aplicados os seguintes métodos estatísticos: - Teste c2 (qui-quadrado) da razão das verossimilhanças e teste exato de Fisher, quando se estudou a associação entre o grupo com HPIV com fisioterapia neonatal e o grupo controle, sem HPIV; - Quando se considerou a divisão dos dados em dois grupos de estudos, a variável peso foi comparada por meio do teste de comparação de variância de Levene, de comparação das médias pelo t de Student e variáveis não paramétricas de Mann-Wihitney; - Para comparação da variação média da freqüência cardíaca, ao longo das sessões clínicas e dos grupos de estudos, ajustou-se um modelo de análise de variância com medidas repetidas. A suposição de modelos foi verificada por meio de uma análise de resíduos [23] e a adoção da correção de Greenhouse-Geiser. Análise estatística SESSÃO CLÍNICA SIM Pré NÃO Pós Pré Pré Pós Pós 1ª Sessão 2ª Sessão 3ª Sessão Figura 1 - Gráfico de procedimentos de sessões clínicas de fisioterapia pré-atendimento e pós-atendimento: impacto sobre a variável freqüência cardíaca. Freqüência Cardíaca (Pós-Pré) Médias Estatística Observou-se a ocorrência de HPIV em 70 recémnascidos (RN), com menos de 37 semanas de gestação e com peso ao nascer inferior a 2000g, nascidos no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Desses, 32 apresentaram HPIV. Tabela 1 - Exame diagnóstico por ultra-sonografia transfontanelar, em recém-nascidos com < 2000g, em porcentagem de diagnóstico da HPIV. Sessão de Fisioterapia Tabela 2 - Níveis descritivos associados aos testes de WILCOXON para amostras dependentes para comparação dos desempenhos dos recém-nascidos entre as sessões de fisioterapia. Variável Sessões sem HPIV com HPIV Tabela 3 - Níveis descritivos das comparações de médias entre as sessões clínicas de fisioterapia para os grupos com e sem HPIV. Grupos Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Discussão Observou-se a freqüência de HPIV em recém-nascidos prematuros com peso igual ou inferior a 2.000g (< 2,000g), sendo que a incidência foi de 45,7% na população estudada (tabela 1), a qual consistiu em recém-nascidos prematuros assistidos pelo Serviço de Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” e encaminhados ao Serviço de Neonatologia. Os dados encontrados nesta pesquisa, quanto à freqüência da HPIV (tabela1, 45,7%), são coincidentes com os da literatura, principalmente com os dados relatados por Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Volpe [11-14], que nos expõem a incidência de 34 a 49% de HPIV, além de McMenamin et. al., que relatam a incidência de 39% na população estudada . Realizou-se o exame diagnóstico, por meio da técnica ultra-sonográfica transfontanelar, a partir do 4º dia de vida do recém-nascido. Na tabela 2 mostra-se o nível descritivo dos testes não-paramétricos aplicados à variável FC. Com a finalidade de controlar a significância global desses testes, aplicando-se a técnica de Bonferroni (que são intervalos de confiança que permite analisar os dados estatísticos com 5% de possibilidade de erro), foram consideradas significativas às diferenças, cujos os níveis descritivos foram inferiores ou igual a 0,006. Conclui-se que na variável FC, no grupo sem HPIV, a sessão 3 difere-se das sessões 1 e 2, e no grupo com HPIV a sessão 1 difere das sessões 2 e 3. Isto se dá pela diferença pré-pós em cada sessão clínica de fisioterapia. Para a análise da evolução da variação da FC média (pré-pós) ao longo das sessões clínicas de fisioterapia (figura 1), observou-se o benefício dos procedimentos clínicos fisioterapêuticos, através do nível descritivo, evidenciando o efeito de interação entre sessão clínica de fisioterapia e o grupo com ou sem HPIV, sendo utilizado a correção de Greenhouse-Geisser de p = 0,014. Outrossim, na análise dos dados da tabela 3, conclui-se que a evolução da variável FC não difere entre os grupos com ou sem HPIV ao longo das diferentes sessões de fisioterapia. Já na tabela 4, observa-se que há diferenças significativas (estatísticas) na evolução da variável FC, ao longo das sessões clínicas de fisioterapia 1 e 3, no grupo sem HPIV, e nas sessões 2 e 3 do grupo com HPIV. Ainda, a variável FC no grupo com HPIV, quando comparamos a variável pré com a variável pós em cada sessão clínica, temos na 1ª sessão um aumento no número de batimentos cardíacos do recém-nascido; a partir da 2ª sessão há um decréscimo, sem significância estatística, e na 3ª sessão clínica um decréscimo com significância estatística de 0,001 pela análise de Bonferroni, mostrando a interação entre a realização de fisioterapia e o comportamento da variável FC. No grupo sem HPIV, ainda na tabela 4, observamos que esta variável se difere em todas as sessões, sendo que há um aumento ao término da 1ª sessão clínica de fisioterapia e uma diminuição ao longo das 2ª e 3ª sessões, todas com significância estatística de 0,001 pela análise de Bonferroni e correção de Greenhouse-Geisser. Considerando-se que os recém-nascidos do grupo sem ou com HPIV apresentaram uma evolução na FC média ao final da 1ª sessão clínica, não se observa diferença significante. Porém, ao término das três sessões clínicas diárias de fisioterapia, há uma queda da FC, sendo significativa do ponto de vista estatístico e clínico. Isto evidencia uma melhora no quadro hemodinâmico do recém-nascido, após 11 o uso terapêutico da fisioterapia, diminuindo a instabilidade cardiovascular, fato que, por si só, diminui a probabilidade de aumento da manifestação da HPIV no grupo controle e ruptura dos vasos sangüíneos cerebrais no grupo com HPIV, justificando a intervenção fisioterapêutica neonatal em recém-nascidos prematuros, de baixo peso e também naqueles acometidos com distúrbios neurológicos, tal qual a HPIV. Do ponto de vista clínico, a fisioterapia mostrou contribuir com a diminuição da variável FC (figura 1), havendo melhora clínica do recém-nascido após as três sessões de fisioterapia. Conclusões 1- A fisioterapia neonatal demonstrou ser um procedimento adequado para o tratamento de recém-nascido de baixo peso e prematuro; 2- A fisioterapia neonatal contribuiu para a redução da freqüência cardíaca nos recém-nascidos pré-termo e prematuros com ou sem Hemorragia PeriventricularIntraventricular. Agradecimentos À FAPESP – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, pelo apóio financeiro e material para a realização desta pesquisa e a Dra Lucy Dualibi Casanova, ex-chefe do Serviço de Neonatologia do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira, pela seção do espaço para o desenvolvimento desta pesquisa nos anos de 1996 a 1998. Referências 1. Papile LA. Periventricular-Intraventricular Hemorrhage. In: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal - perinatal medicine: disease of the fetus and infant. 4ª ed. St Louis, Mosby Year Book 1987:520-9. 2. Abreu LC. Hemorragia intracraniana do recém-nascido. 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Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 13 Artigo original Estudo comparativo sobre a propensão de quedas em idosos institucionalizados e não-institucionalizados através do nível de mobilidade funcional Comparative study about propensity for falling in institutionalized and non-institutionalized elderly people regarding their functional mobility level Antonio Vinicius Soares*, Fábio Marcelo Matos**, Luiza Helena Laus***, Simone Suzuki*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta (ACE-SC), Especialista em Cinesioterapia Neuro-sensório-motora (PUC-PR), Professor da ACE, IELUSC e FURB-SC, **Fisioterapeuta (ACE-SC), Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica (ACE-SC), Professor da FURB-SC, ***Acadêmicas de Fisioterapia da FURB-SC Palavras-chave: Idosos, quedas, institucionalização. Resumo As quedas representam um motivo de preocupação para idosos, pois podem acarretar incapacidade física e perda da independência. Idosos institucionalizados são na grande maioria fragilizados, podendo desta forma, aumentar a suscetibilidade à quedas. Estudos sobre as quedas tornam-se necessários a fim de se buscar meios mais efetivos para minimizar sua incidência. O objetivo da pesquisa foi avaliar a propensão à quedas em idosos institucionalizados e não-institucionalizados, através do nível de mobilidade funcional. Utilizou-se o teste “Timed Up & Go” para avaliar o nível de mobilidade funcional de 53 idosos institucionalizados e 53 não institucionalizados. Quanto maior o tempo de realização, em segundos (s), maior o risco de quedas. Os dados coletados foram analisados estatisticamente, obtendo-se as médias e desvio padrão de ambos os grupos. Aplicou-se o teste t (Student) para avaliar a significância dos dados. O grupo dos idosos nãoinstitucionalizados obteve uma média de 8,84 segundos, e o grupo dos idosos institucionalizados 20,09 segundos. No grupo de idosos institucionalizados 65,38% realizaram o teste em menos de 20s, 23,08% entre 20 e 29s e 11,54% em tempo superior a 30s. No grupo dos idosos não institucionalizados, 100% dos indivíduos obtiveram um desempenho de menos de 20s. Uma proporção significativa do grupo de idosos institucionalizados, que apresentou médio e alto risco de quedas. Medidas preventivas fazem-se necessárias para reduzir a exposição destes idosos aos fatores de risco. Artigo recebido em 11 de julho de 2002 e aprovado em 15 de novembro de 2002. Endereço para correspondência: Prof. Antonio Vinicius Soares, Depto Fisioterapia – FURB-SC, Rua Antonio da Veiga, 140, 89012-900 Blumenau SC, Tel: (47) 321-0243, E-mail: [email protected] 14 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Abstract Key-words: Elderly people, falls, institutionalize. Falling plays an important role as a motive for worrying among elderly people, as it can result in physical handicaps and loss in independence. Institutionalized elderly people are on the most part fragile who in such a way increase their susceptibleness to falling. Studies regarding their falling have become a necessity so that we can seek more effective means to minimize the incidence rate. The purpose of this study has been to evaluate the propensity for falling among institutionalized and non-institutionalized elderly people regarding their functional mobility level. The “ Timed Up & Go “ test was apllied to evaluate the functional mobility level of 53 institutionalized and 53 non-institutionalized elderly people. The greater time period applied, in seconds (s), is greater the risk of falls. The collected data have been analyzed statistically, arriving at average and standard deviation for both groups. Test t (Student) was applied to evaluate the meaning of the collected data. The results showing the non-institutionalized elderly group got an average rating of 8.84 s, and the institutionalized elderly group got 20.09 s. In the institutionalized elderly group 65.38% performed the test in less than 20 s, 23.08% between 20 and 29 s, and 11.54% greater than 30 s. In the non-institutionalized group, 100% of the individuals performed the test in less than 20 s. A meaningful proportion of the institutionalized elderly group, displayed medium and high-risk of falls. Preventive measures should be taken to reduce the ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Com o avanço da medicina e a melhoria na qualidade de vida, a expectativa de vida e número de pessoas que atingem a terceira idade tende a aumentar progressivamente. O envelhecimento é um acontecimento decorrente de múltiplos fatores e atinge os diversos sistemas do organismo, alguns precocemente e outros tardiamente. É importante ao se tratar de envelhecimento, diferenciar o envelhecimento fisiológico (senescência), do envelhecimento acelerado por patologias (senilidade). Nem todas as pessoas chegam à velhice no mesmo estado, umas são mais vigorosas, mais autônomas e mais desenvolvidas do que outras, que não conseguem conservar o seu dinamismo [1]. Assim sendo, alguns idosos estão mais suscetíveis que outros à diversas condições patológicas. Um idoso sensibilizado por qualquer enfermidade é um idoso seriamente propenso às quedas, especialmente as que levam a alterações da mobilidade, equilíbrio e controle postural. As quedas representam uma importante preocupação para indivíduos idosos, pois podem acarretar lesões de gravidades variáveis. Quanto maior a idade, torna-se mais significativo o risco para as quedas, em virtude do envelhecimento encontrar-se em estágios mais avançados. Diversas alterações normais do envelhecimento podem estar relacionadas à ocorrência de quedas: no sistema ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ nervoso ocorre a diminuição do número de neurônios, diminuição da velocidade de condução nervosa [2] e diminuição do tempo de reação [3]; no sistema sensorial ocorre diminuição da acuidade visual e auditiva [4], diminuição da sensibilidade tátil [5] e no aparelho locomotor ocorre diminuição da massa óssea, ampliando o risco de fraturas [6], aumento da rigidez articular e diminuição da força muscular [2]. Ocorrem ainda alterações do equilíbrio (aumento da resposta a uma perturbação e aumento da oscilação) [7,8,9]; da postura (hipercifose torácica e inclinação do tronco para frente) [10] e da marcha (diminuição da amplitude dos passos) [5]. Diversos fatores podem contribuir para a ocorrência de uma queda: fatores intrínsecos (alterações normais do envelhecimento, uso de medicamentos ou ainda diversas patologias, como hipotensão, Parkinson, demência, depressão, comprometimentos visuais, neuropatia diabética, deformidades dos pés, artrose) [4,5,11,12,13,14,15,16]; fatores ambientais (insegurança no banheiro, objetos no chão, iluminação inadequada) [12,17] e ainda fatores sociodemográficos, como é o caso da institucionalização. A institucionalização representa um fator de risco para quedas por denotar um caráter de atenção e suporte à idosos fragilizados na grande maioria. Mesmo que o idoso institucionalizado não esteja fragilizado por algum distúrbio orgânico, muitas vezes ele está pelo isolamento e até mesmo Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 15 Tabela I – Médias, Desvios Padrão e Variâncias do Tempo de Realização do TUG (em segundos). Idosos não-institucionalizados (Grupo A) Idosos institucionalizados (Grupo B) 8,84 s 2,05 4,22 20,09 s 11,77 138,44 Média Desvio Padrão Variância pelo abandono. Além disso, o grau de inatividade física tende a ser alto, o que contribui ainda mais para a propensão de quedas, por acelerar o curso do envelhecimento [12,18,19]. O presente estudo teve como objetivo geral, avaliar a propensão à quedas em idosos institucionalizados e não institucionalizados, através do nível de mobilidade funcional; e como objetivos específicos, mensurar o tempo de realização do teste de mobilidade funcional em ambos os grupos, verificar a proporção de idosos em subgrupos de baixo, médio e alto risco de quedas, comparando os resultados de ambos os grupos. A realização da pesquisa possibilita a aquisição de dados consistentes acerca da predisposição à quedas, permitindo, assim, uma abordagem preventiva mais direcionada às necessidades individuais dos idosos. As quedas representam a principal causa de acidentes em idosos, podendo levar a incapacidade física e até mesmo a morte. Desta forma, torna-se importante sua prevenção, eliminando-se os fatores de risco, afim de evitar que o idoso possa tornar-se dependente devido a complicações. A dependência, por sua vez, pode desenvolver uma série de alterações físicas e psicológicas e elevar ainda mais a propensão às quedas, gerando assim um ciclo vicioso. Material e métodos A amostra foi constituída de 53 idosos institucionalizados (casas de repouso de Blumenau) e 53 não institucionalizados (PROAP-FURB). Foram selecionados idosos capazes de caminhar a uma distância de 10 metros, com ou sem equipamento auxiliar à marcha, mas sem assistência de outra pessoa e capazes de seguir instruções. Para a coleta de dados foi utilizado o teste “Timed Up & Go” (TUG), uma cadeira com braços, um cronômetro e uma ficha para anotação dos dados. O teste avalia o nível de mobilidade funcional, mensurando, em segundos, o tempo gasto por um indivíduo para levantar de uma cadeira, andar uma distância de 3 metros, dar a volta, caminhar em direção a cadeira e sentar novamente. Nenhuma assistência é dada ao indivíduo para a realização da tarefa. No início do teste ele parte de uma posição inicial, onde suas costas estão apoiadas no encosto da cadeira e seus membros superiores repousando nos braços da cadeira. Ele é instruído que na palavra “vá”, realize o teste. É necessário que o idoso pratique uma vez para se familiarizar com o teste [20,21]. Através do tempo gasto para a realização do teste, verifica-se a propensão à quedas, sendo que quanto maior o tempo, maior o risco [22]. Os dados coletados foram analisados estatisticamente, onde obteve-se as médias e desvio padrão de ambos os grupos. Aplicou-se o teste F para análise da variância e o teste t (Student) para avaliar a significância dos dados. Cada grupo foi dividido ainda em 3 subgrupos: menos de 20 s (baixo risco), 20 - 29 s (médio risco) e 30 s ou mais (alto risco) [20]. Resultados Verificou-se, com a realização do teste TUG, uma média do tempo de execução de 8,84 s no grupo dos idosos não institucionalizados e 20,09 s no grupo dos idosos institucionalizados. Os testes F e t (Student) comprovaram as diferenças entre as variâncias e as médias para um nível de significância de 5%. O tempo requerido para completar o teste é fortemente correlacionado ao nível de mobilidade funcional, sugerindo, portanto, um maior nível de mobilidade nos idosos não institucionalizados. O nível de mobilidade funcional mensurado através do tempo de realização do teste TUG, está correlacionado com a propensão e ocorrência de quedas em idosos [22]. Obser vou-se ainda, no grupo de idosos institucionalizados, que 65,38% realizaram o teste em menos de 20 s, 23,08% realizaram entre 20 e 29 s e 11,54% realizaram o teste em tempo superior a 30 s (tabela I e gráfico 1). No grupo dos idosos não institucionalizados, 100% dos indivíduos obtiveram um desempenho de menos de 20 s (tabela I e gráfico 2). Discussão Os idosos que realizam o teste em menos de 20 segundos tendem a ser muito independentes, enquanto idosos que realizam o teste em mais de 30 segundos tendem a ser muito mais dependentes, sugerindo, portanto, um maior risco de ocorrência de quedas. Idosos que realizam o TUG entre 20-29 segundos estão localizados na zona de risco intermediária [20]. Comparando-se os resultados obtidos, verifica-se um 16 Gráfico 1 – Grupos de acordo com o tempo de realização do TUG em idosos institucionalizados. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 abrangentes. E ainda, o emprego do teste TUG como rotina de avaliação, por ser um teste clínico prático para a deter minação do nível de mobilidade funcional e, conseqüêntemente, revelando-se como um teste preditivo à quedas em idosos. Referências Gráfico 2 – Grupos de acordo com o tempo de realização do TUG em idosos não-institucionalizados maior nível de mobilidade funcional em idosos não institucionalizados, em relação aos idosos institucionalizados. A institucionalização é apontada como um dos fatores de risco para quedas [12,17]. Idosos institucionalizados em geral são idosos fragilizados por diferentes enfermidades [18] e muitas dessas enfermidades estão correlacionadas com a diminuição da mobilidade e alteração do equilíbrio e controle postural, contribuindo para um risco maior de quedas. O asilamento pode acarretar a marginalização, o isolamento e a inatividade física dos idosos envolvidos, causando repercussões físicas e psicológicas. Tais repercussões podem influenciar a mobilidade e, conseqüêntemente, contribuir para uma maior propensão a quedas [18,19]. Conclusão Os resultados demonstraram que idosos institucionalizados possuem uma maior probabilidade de sofrer quedas, por apresentarem uma maior média de tempo de realização do teste, indicando um menor nível de mobilidade funcional. Isto demonstra a necessidade de uma abordagem preventiva, minimizando a exposição dos idosos a fatores de risco. Sugere-se a realização de uma pesquisa envolvendo idosos da comunidade não participantes de atividades sociais (como o PROAP), obtendo, possivelmente, dados mais 1. Almeida DT, Leitão GCM, Silva LF. Qualidade de vida e percepção do envelhecimento sob a ótica do idoso. Rev RECCS 2000;12:27-33. 2. Vandervoort AA. Alterações biológicas e fisiológicas. In: Pickles B. et al. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Santos 1998:67-80. 3. Mcardle WD, Katch FI, Katch VL. 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Resumo Este estudo avaliou o diagnóstico e o prognóstico de pacientes com lesão medular através do potencial evocado sômato sensorial (PESS), avaliação ASIA (classificação neurológica da lesão medular e medida de independência funcional (FIM) e escala de deficiência) e avaliação fisioterápica. O efeito da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) foi comparado ao tratamento fisioterápico convencional (FC). Foram estudados 19 pacientes com lesão medular, com idade de 16 a 50 anos e de ambos os sexos, que foram divididos em 2 Grupos: Grupo A - EENM - 09 pacientes paraplégicos e tetraplégicos pertencentes ao Programa de Estimulação Elétrica Neuromuscular (PEENM) e Grupo B - FC - 10 pacientes paraplégicos e tetraplégicos pertencentes ao Programa do Tratamento Fisioterápico Convencional (PFC). Os dados foram submetidos à análise descritiva através de tabelas de freqüência e medidas de posição e dispersão. Para comparar os dois grupos em relação às variáveis da avaliação ASIA, foi utilizado o teste t de student. Para comparar os dois grupos com relação às variáveis categóricas da avaliação fisioterápica, foi utilizado o teste Exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 0,05. A análise estatística revelou uma melhora Artigo recebido em 31 julho de 2002; revisado em 15 de janeiro de 2003; aprovado em 25 de janeiro de 2003 Endereço para correspondência: Profª. Beatriz de Oliveira Peixoto, Av. Afonso Vergueiro, 1810/33 B – 18040-000 Sorocaba SP, E-mail: [email protected] Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 19 nas respostas das avaliações ASIA, avaliação fisioterápica tanto no PEENM e PFC, sem diferença entre os mesmos. Em relação ao PESS, o paciente que mostrou potencial evocado normal obteve maior progresso na medida de independência funcional (FIM) e escala de deficiência ASIA em comparação com os outros pacientes. Estas análises levaram à avaliação da viabilidade de um Programa de Estimulação Elétrica Neuromuscular como complemento do Programa de Fisioterapia Convencional em pacientes com lesão medular na fase crônica. A avaliação da ASIA e avaliação fisioterápica complementaram, no diagnóstico e prognóstico de pacientes com lesão medular. O tamanho da amostra residual impediu que se avaliasse estatisticamente o papel de um resultado do PESS normal no prognóstico dos pacientes, embora empiricamente esse pareça ser o caso. Abstract Key-words: Somatosensory evoked potentials, physiotherapy, neuromuscular electrical stimulation, and spinal cord injury. We evaluate herein diagnosis and prognosis in patients with traumatic medullary injury in their chronic phase treated with neuromuscular electric stimulation and compared with other similar patients who underwent conventional treatment. These patients were evaluated by somatosensory evoked potentials, the ASIA scale for medullary trauma (neurological classification of medullary lesion and functional independence measure and deficiency scale) and physical therapy-oriented clinical evaluation. Evoked potentials were correlated with prognosis in both groups of patients, irrespective of their treatment. This was done by following up 19 paraplegic and tetraplegic patients of both sexes divided into two groups: 9 patients undertook the experimental Neuromuscular Electric Stimulation Program (EENM) and 10 patients underwent our standard physical therapy treatment (PFC). Data so obtained were submitted to descriptive analysis by frequency tables and position and dispersion measures. The EENM and PFC groups were compared by Student’s t Test. Categorical variables were compared by means of Fisher’s Exact Test. In all cases a 0,05 level of significance was adopted as norm. This statistic analysis revealed an increase both in ASIA scores and an inprovement in the clinical evaluation in both groups irrespective of the treatment employed. As for the somatosensory evoked potentials, the only patient with normal responses obtained the widest improvement in functional indepencence measure evaluation. These analyses showed that EENM gives results similar to those of PFC in the treatment of chronic medullary injury. The rather reduced size of the remaining group did not permit the statistical evaluation of a normal somatosensory evoked response in the prognosis, even though it seems empirically that it seems to be a prognostic indicator. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 20 Introdução Até recentemente, o tratamento de pacientes com lesão medular estava restrito à prevenção de danos à medula espinhal, limitando o tratamento fisioterápico à reabilitação intensiva. Com o aumento da expectativa de vida dos pacientes com lesão medular, o processo de reabilitação desviou-se da preocupação de sobrevivência para a melhoria da qualidade de vida e o aumento da independência funcional. A promoção e a atenção à saúde dos pacientes com lesão medular, englobam medidas restauradoras, preventivas e de reabilitação visando preservar, restaurar ou desenvolver funções, quer motoras ou sensitivas, com a intenção de recuperar e compensar os fatores que acarretam perda ou diminuição do bem-estar destes pacientes. A evolução dos pacientes portadores de lesão medular, assim como as respostas destes ao tratamento fisioterápico, são freqüentemente imprevisíveis. As funções sensitivas, motoras e funcionais preservadas abaixo do nível da lesão apresentam padrões variáveis de recuperação. Os padrões da avaliação ASIA para classificação da lesão medular espinhal fornecem nomenclatura referente ao nível da lesão e à função remanescente, permitindo, além do diagnóstico, uma expectativa prognóstica, através do nível de atividade e função, estado cognitivo, disfunção psiquiátrica existente, motivação do paciente e sistemas de apoio social [1]. Nos últimos anos tem havido uma crescente utilização dos procedimentos eletrodiagnósticos para avaliação de pacientes. Isso se deve em parte ao desenvolvimento e melhora na instrumentação eletrônica, que tem tornado possível testar o estado funcional de músculos, nervos e sua interação com o sistema nervoso central. Isso permite a documentação de como essas estruturas funcionam no estado normal e como elas mudam devido a fatores genéticos, lesões e doenças. As avaliações eletrodiagnósticas podem ajudar o clínico a estabelecer um diagnóstico do paciente e auxiliar o fisioterapeuta na reabilitação. O potencial evocado sômato-sensorial (PESS) ou resposta sensorial evocada é a atividade elétrica do sistema nervoso gerada como resposta ao estímulo da via sensitiva. Essa resposta tem origem nos nervos periféricos, percorrendo a medula espinhal, o tronco cerebral, em nível subcortical e o córtex sensitivo primário, na dependência do estímulo empregado e da escolha dos parâmetros para registro [2]. Sendo assim o PESS vem sendo usado como método de avaliação para registro de estímulos dos nervos desde a extremidade dos nervos na extremidade inferior até o cérebro de sujeitos normais e pacientes com patologias da medula espinhal [3-12]. Por outro lado, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) tem se mostrado útil para substituição dos movimentos de membros paralisado. Desta forma, passou a ser usada com a finalidade de reeducação muscular, Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 prevenção de atrofia, redução temporária da espasticidade e redução das contraturas e do edema [13]. Em programa de exercício induzido, a EENM se caracteriza por aumentar o diâmetro, a força e a excitabilidade do músculo do quadríceps, bem como a capacidade de trabalho dos pacientes [14-17]. Estudos no músculo do quadríceps, constataram que a combinação de exercícios passivos e EENM obteve melhores resultados em relação as intervenções fisioterapêuticas usado isoladamente [18]. A estimulação elétrica tem sido usada para auxiliar a fase de oscilação da marcha em pacientes com lesão medular e hemiplégicos, assim como para gerar a fase de duplo apoio, a estabilidade em pacientes hemiplégicos e a postura correta em pacientes com lesão medular [19]. A partir desses estudos a literatura mostra que a estimulação elétrica passou a ser difundida nos tratamentos de pacientes com lesão medular [20-22]. Conhecendo a importância do diagnóstico e prognóstico correto no início do tratamento fisioterápico, assim como o uso da EENM no tratamento de reabilitação, o propósito deste estudo foi verificar a evolução inicial destes pacientes, através da avaliação ASIA, FIM, avaliação fisioterápica e o exame do potencial evocado quando submetidos ao Programa de Estimulação Elétrica Neuromuscular e Programa Fisioterápico Convencional. Objetivos - Avaliar o exame do potencial evocado sômato-sensorial como recurso de determinação para o prognostico na reabilitação em pacientes portadores de lesão medular submetidos aos programas de EENM e Fisioterapia Convencional - Avaliar a evolução dos pacientes participantes aos Programa de Estimulação Elétrica Neuromuscular e Programa de Fisioterapia Convencional. Material e métodos Tratou-se de um estudo analítico, desenvolvido no Laboratório de Potenciais Evocados e Ambulatório de Ortopedia do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Clínica de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP) Campus Sorocaba, no período de 6 meses. Os critérios de inclusão foram: lesão do neurônio motor superior acima do nível T12, tempo de lesão superior a um ano, integridade da via de neurônio motor inferior, músculos com boas propriedades contráteis, autorização do médico responsável, condições psico-sociais satisfatórias e foram considerados fatores de exclusão: sinais radiológicos de osteoporose, fraturas recentes, sinais de degeneração ósteo-articular, presença de doenças metabólicas e inflamatórias. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Os pacientes foram informados oralmente e por escrito dos benefícios e riscos dos procedimentos, segundo o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP. Tais pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo A – 9 pacientes pertencentes ao PEENN e Grupo B - 10 pacientes pertencentes ao PFC. Todos os pacientes foram submetidos ao: exame do potencial evocado sômato-sensorial, avaliação fisioterápica, avaliação ASIA (classificação neurológica da lesão medular e medida funcional independente (FIM) e escala de deficiência ASIA), sempre pelo mesmo investigador, de acordo com os protocolos préestabelecido, sendo que o exame do potencial evocado foi realizado pelo médico responsável e acompanhado pelo mesmo investigador. Registro dos potenciais evocados O potencial evocado foi registrado usando-se equipamento Nihon-Kohden Neuropack – 4 Mini e gravado em disco magnético e em papel, para análise posterior. Foi empregada estimulação de corrente constante e uma onda quadrada de 0,1-0,5 ms de duração e corrente de 1 a 20 mA. O registro foi feito através de eletrodos localizados conforme o sistema internacional 10/20, usado em eletroencefalografia: para registro de PESS de membros inferiores, foi feita estimulação de cada um dos nervos tibiais posteriores, junto ao maléolo medial, e foi empregado um eletrodo ativo em Cz, com referência em Fz; para registro de PESS de membros superiores era estimulado o nervo mediano, no punho, e foram registradas as respostas em ponto de Erb ipsilateral, com referência em clavícula contralateral, sobre a apófise espinhosa da sétima vértebra cervical, com referência em Fz, e em córtex sensitivo primário contralateral (C3' ou C4', conforme o caso), com referência em Fz. A impedância foi mantida abaixo de 5 kW, a amplitude do sinal da tela foi de 2,50 mV/div., o tempo de análise de 50 ms, e as medidas foram feitas em 2 amostras da média de 500 respostas, superpostas para assegurar a consistência do registro. Após o término do tratamento dos programas: PEENM e PFC, o potencial evocado sômato-sensorial realizado no início dos programas foram analisados e divididos em 3 tipos: PEAU Potencial Evocado Ausente; PEAN – Potencial Evocado Anormal e PEN - Potencial Evocado Normal Avaliação fisioterápica Foi elaborada para este estudo, baseada na avaliação de pacientes com lesão medular23 A avaliação foi aplicada antes e após o PENM e PFC. As variáveis categóricas estudadas foram: edema, escara, amplitude articular da cintura escapular (AACE), amplitude 21 articular cotovelo (AAC), amplitude articular punho e mão (AAPM), amplitude articular coxo-femoral (AACF), amplitude articular joelho (AAJ), amplitude articular tornozelo e pé (AATP), tônus muscular (TM) e movimento voluntário (MV). Avaliação ASIA – classificação neurológica da lesão medular, medida funcional independente (FIM) e escala de deficiência. Os padrões da avaliação ASIA representam o conjunto de dados mais precisos e confiáveis e foram endossados pela Sociedade Médica Internacional de Paraplegia (IMSOP) como padrões Internacionais recomendados, sendo utilizados como base de dados para avaliação de pacientes portadores de lesão medular [1]. A avaliação neurológica ASIA, favorece vários indicadores do dano neurológico, como: nível neurológico, nível sensitivo e nível motor. As variáveis contínuas estudadas foram índice ASIA motor (IAM), índice ASIA sensibilidade toque (IAST) e índice ASIA sensibilidade dolorosa (IASD), medida funcional independente (FIM). Grupo A - Programa de estimulação elétrica neuromuscular Um modelo de estimulador elétrico portátil de dois canais, foi usado neste estudo. Os parâmetros de estimulação foram CT: 33%, freqüência 25 Hz, duração de pulso 300ms, intensidade 0 a 150 V (carga 1 KW). Os pacientes foram atendidos com intervalo de uma semana, num total de aproximadamente dez sessões, sempre no mesmo horário, com intervalo de uma semana, durante o período de 3 meses, ou até manter a extensão do joelho por 20 minutos durante o exercício. O grupo estimulado foi o músculo quadríceps femoral. O paciente com bom equilíbrio de tronco e com força de membros superiores suficiente para manter o peso do corpo em andador pelo tempo de 15 minutos foi considerado apto para iniciar o treino de marcha. Estes foram atendidos em um total de aproximadamente 10 sessões, sempre no mesmo horário, com intervalos de uma semana, durante o período de 3 meses. Nessa fase foram estimulados os músculos quadríceps femoral e fibular, com 02 canais estimulando os extensores do joelho - aplicação do estimulo no músculo do quadríceps (estabilizadores do joelho) e 02 canais estimulando o nervo fibular (contração do grupo muscular responsável pelos movimentos de flexão e eversão do pé). Grupo B – Programa do tratamento fisioterápico convencional Os pacientes foram atendimento duas vezes por semana, sempre no mesmo horário, durante um período de 6 meses, 22 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 através de um programa de cinesioterapia visando ganhar flexibilidade, amplitude muscular e força muscular, restaurando e facilitando os movimentos ativos na musculatura disponível e desenvolvendo funções, melhorando condições físicas e psíquicas, visando sempre a prevenção de deformidades. Foram aplicados exercícios de fortalecimento muscular, manutenção de amplitude de movimento e facilitação dos movimentos ativos na musculatura disponível, alongamento, transferências, preparação para marcha (posição ortostática), e finalmente treino de marcha com órtese. Durante todo o tempo os pacientes recebiam orientações sobre cuidados e benefícios do atendimento. O treino de Marcha iniciava na barra paralela, com órtese, onde foram realizados os primeiros passos, sempre com a ajuda do terapeuta. Estando o paciente apto a andar passávamos ao andador. Avaliação fisioterápica - comparando os dois grupos com relação às variáveis categóricas Para as variáveis edema, escaras e movimento voluntários, observou-se nos dois grupos, redução na porcentagem de pacientes com edema e escara da primeira para a segunda avaliação e um aumento na porcentagem de pacientes com movimento voluntário na segunda avaliação (Tabela II). Para as variáveis edema, escara e movimento voluntário foram testadas as proporções de SIM para os Grupos de EENM e FC. Tabela II – Diferença obtida das variáveis categóricas testadas em proporções referentes à primeira e segunda avaliações, do Grupo A –EENM e Grupo B – FC. Primeira avaliação Segunda avaliação Resultados Houve homogeneidade quando comparamos os dois grupos estudados na primeira avaliação, nas variáveis ordenáveis: idade, tempo de lesão, medida funcional independente (FIM), tônus muscular, índice ASIA Motora, Índice ASIA Sensibilidade (toque), Índice ASIA Sensibilidade. (Testes de Mann- Whitney) Avaliação ASIA – Comparando os grupo A – EENM e grupo B – FC Para comparar a diferença da segunda para a primeira avaliação para cada variável em cada grupo, foi realizado o Teste t de student. Através dos testes realizados, verificou-se que não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos em estudo com relação às variáveis: FIM – medida funcional independente, IAM – índice ASIA motora, IAST – índice ASIA sensibilidade toque, IASD – índice ASIA sensibilidade dolorosa (Tabela I). Como se pode observar, para as variáveis FIM e IAM o grupo FC apresentou média superior ao grupo EENM. Já o grupo EENM apresentou média das variáveis IAST e IASD superior ao grupo FC. N = número de pacientes Para as variáveis AACE -amplitude articular da cintura escapular, AAC - amplitude articular do cotovelo, AAPM - amplitude articular do punho e mão, AACF - amplitude articular coxo femoral, AAJ - amplitude articular do joelho, AATP - amplitude articular tornozelo, observouse que para ambos os grupos, em todas as articulações, a análise estatística mostra a mesma porcentagem de pacientes com bloqueio da primeira para a segunda avaliação ou aponta redução na porcentagem de pacientes com bloqueio da primeira para a segunda avaliação (Tabela III). Para as variáveis AACE, AAC, AAPM, AACF, AAJ e AATP foram testadas as hipóteses de com bloqueio para os grupos EENM e F.C. Tabela III - Diferença obtida das variáveis categóricas com bloqueio referentes à primeira e segunda avaliações, do Grupo A –EENM e Grupo B – FC. Primeira avaliação Segunda avaliação Tabela I - Comparação das variáveis contínuas referentes ao Grupo A – EENM e Grupo B – FC Variáveis Média DP Média DP p.valor FIM – medida funcional independente, IAM – índice ASIA motora, IAST – índice ASIA sensibilidade toque, IASD – índice ASIA sensibilidade dolorosa D.P. – desvio padrão N = número de pacientes, AAC - amplitude articular do cotovelo, AAPM amplitude articular do punho e mão, AACF - amplitude articular coxo femoral, AAJ - amplitude articular do joelho, AATP - amplitude articular tornozelo e pé. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Avaliação do exame de potencial evocado e escala de deficiência ASIA Os resultados das variáveis do Potencial Evocado Periférico (membro superior) e Potencial Evocado Central (membro superior e inferior) com a Escala de Deficiência ASIA referentes aos 19 pacientes do Grupo A e Grupo B, mostraram que: - 18 pacientes apresentaram Potencial Evocado Central do Membro Inferior Ausente, mantendo a mesma Escala de Deficiência ASIA após 6 meses do PEENM e PFC (Tabela IV e Tabela V). - O paciente (6) foi o único paciente que apresentou o PESS normal apresentando uma mudança na Escala de Deficiência ASIA após 6 meses do PEENM e PFC (Tabela V). 23 pacientes do grupo A – EENM e grupo B – F.C. (Tabela VI e Tabela VII) Observa-se que o paciente nº 6 do grupo B - FC foi o único paciente que apresentou o potencial evocado normal e maior diferença da primeira para a segunda avaliação com relação a pontuação de ganho funcionais quando comparados aos demais pacientes (FIM) (Tabela VII). Tabela VI - Potencial Evocado e a diferença da variável FIM, referente aos pacientes do Grupo A – EENM. Tabela IV - Grupo A - Potencial Evocado e Escala de Deficiência ASIA. Paciente Potencial Evocado Sômato-sensorial Escala de Deficiência ASIA Avaliação Avaliação Tabela VII - Potencial Evocado e a diferença da variável FIM, referente aos pacientes do Grupo B – FC. Tabela V - Grupo B - Potencial Evocado e Escala de Deficiência ASIA. Paciente Potencial Evocado Sômato-sensorial Escala de Deficiência ASIA Avaliação Avaliação Normal Normal Anormal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Ausente Anormal Normal Ausente Normal Normal Normal Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Ausente Ausente Ausente Ausente Avaliação do exame do potencial evocado quanto à avaliação da medida funcional independente (FIM) Os resultados do Potencial Evocado e a diferença da primeira e segunda avaliação, quanto à avaliação da medida funcional independente (FIM), mostrou que houve um aumento da medida funcional independente em todos os Discussão É interessante verificar que, mesmo partindo de pacientes selecionados por apresentarem quadro evolutivo estável, dentro da fase crônica de lesão medular, decorridos apenas seis meses de atendimento, ambos os grupos apresentaram pontuação aumentada nas diversas escalas empregadas para avaliar a evolução funcional. Não conseguimos encontrar diferenças significativas de evolução entre os dois grupos, o que sugere fortemente que tal evolução parece decorrer da continuidade do atendimento de reabilitação, e não apenas do tipo de tratamento. Tanto o PEENM e PFC apresentaram benefícios para os pacientes, sendo que, o uso da EENM na prática da terapia dos pacientes com lesão medular pode complementar o 24 tratamento de FC, oferecendo ao paciente melhores chances de recuperação no atendimento de reabilitação. A avaliação ASIA, medida funcional independente (FIM), escala de deficiência e avaliação fisioterápica complementam no diagnóstico de pacientes com lesão medular. Os resultados mostraram que houve uma correlação do exame do PESS e a avaliação ASIA, quando verificamos que o único paciente que apresentou o PESS cortical normal teve pontuação melhor que a de seus companheiros com potenciais evocados corticais ausentes na medida funcional (FIM).e na escala de deficiência ASIA a partir de 6 meses de acompanhamento. Este achado constitui-se um ponto significativo quanto à determinação de prognóstico. A presença da resposta evocada cortical à estimulação do nervo tibial posterior indica a preservação – ao menos parcial – da via sômato-sensorial correspondente. Esse fato importante não havia sido detectado pela avaliação clínica ou fisioterápica anterior ao início do estudo. Nessas condições, o registro dos potenciais evocados sômato-sensoriais mostrou-se útil tanto no diagnóstico da natureza da lesão medular como no estabelecimento de um prognóstico mais favorável. Conclusão 1 – Não houve diferença significativa quando comparamos o Grupo A – EENM e Grupo B –F.C em relação as variáveis FIM, IAM, IAST e IASD. 2 – Houve redução de edema e escara nos dois grupos, além de uma redução do bloqueio da amplitude articular e redução do tônus muscular dos pacientes do Grupo A – EENM e Grupo B – FC. 3 – Tanto nos grupos de EENM e FC, houve diferença significativa da independência funcional quando comparamos a primeira com a segunda avaliação para as variáveis FIM. 4 – Quanto à utilidade do registro dos potenciais evocados sômatos-sensoriais no prognóstico, o único paciente a apresentar potenciais evocados sômatos-sensoriais centrais normais foi também o mesmo a apresentar os maiores aumentos na medida funcional independente (FIM), no índice ASIA motora (IAM) e também apresentou mudanças na Escala de Deficiência ASIA. O trabalho com os pacientes de lesão medular continua sendo um desafio aos profissionais da área da saúde. Portanto novos estudos tornam-se necessários para proporcionar um futuro mais digno para estes pacientes. Referências 1. Ditunno et al. The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury Paraplegia 1994;32:70-8. 2. Chiappa KH. Evoked potentials in clinical medicine Raven Press. New York, 1983. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 3. Dimitrijevic MR et al. Evoked spinal cord and nerve rrot potentials in humans using a non-invasive recording technique. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1978;45:331-340. 4. Dimitrijevic MR et al. Somatosensory perception and cortical evoked potentials in established paraplegia. Journal of Neurological Sciences 1983;60:253-265. 5. Burke D. et al. Cutaneous and muscle afferent components of the cerebral potential evoked by electrica stimulation of human peripheral ner ves. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1981;51:1981. 6. 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Mendonça**, João Márcio Garcia***, Paulo César Pereira de Souza**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Pós-graduado em neurofisiologia pelo IBMR, Professor de fisioterapia em UTI da Universo, Professor do curso de Pós-graduação em fisioterapia cárdio-respiratória da Universo (módulo: ventilação mecânica), Professor do curso de pós-graduação em fisioterapia pneumofuncional da Universidade Castelo Branco (módulo: paciente neurológico crítico), Chefe da equipe de fisioterapia e rotina da ventilação mecânica do Hospital de Clínicas de Niterói, ** Fisioterapeutas do Hospital de Clínicas de Niterói, *** Neurocirurgião do Hospital de Clínicas de Niterói, **** Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas de Niterói Palavras-chave: Idosos, quedas, institucionalização. Resumo Os pacientes com traumatismo cranioencefálico e escala de coma de Glasgow < 8 (TCE grave) possuem indicação para ventilação mecânica invasiva e, geralmente, apresentam incapacidade funcional importante. Grande parte, infelizmente, só inicia a marcha em casa, passando o período de internação praticamente no leito. O objetivo deste trabalho é avaliar a evolução da Escala de Medição da Locomoção Independente Funcional (FIM) em pacientes com TCE grave na fase hospitalar, utilizando a fisioterapia motora precoce desde a internação na UTI. Foram avaliados 30 pacientes com TCE grave, submetidos à fisioterapia motora precoce no leito, iniciando a postura ortostática e a marcha com o auxílio do fisioterapeuta, sempre que possível, ainda na UTI. A FIM avaliou a marcha e o subir e descer escadas, apresentando a graduação mínima em 2 e a máxima em 14. O tempo de avaliação foi de 30 dias após o desmame, sendo a FIM mensurada durante a internação. Os pacientes que foram à óbito (3 pacientes) e que permaneceram em estado vegetativo (5 pacientes) durante a internação foram excluídos do estudo. O valor inicial da FIM foi 2 para todos os 22 pacientes avaliados. Porém, até o trigésimo dia após o desmame, a FIM variou de 3 a 14 (7,36 ± 2,32), P = 0,0002 - Artigo recebido em 10 de setembro de 2002; aprovado em 15 de dezembro de 2002. Endereço para correspondência: Sérgio Nogueira Nemer, Rua Miguel de Frias, 95, Bloco B/101, Icaraí, Niterói – RJ, E-mail: [email protected] Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 27 Wilcoxon Test. Com os resultados obtidos, podemos concluir que a fisioterapia motora precoce proporcionou melhora bastante significativa na locomoção independente (avaliados pela FIM) em pacientes com TCE grave, sendo essencial para o tratamento na fase intra hospitalar. Key-Words: Traumatic brain injury, early motor physiotherapy, FIM. Abstract Patients with Traumatic Brain Injury and Glasgow Coma Scale < 8 (severe TBI) have indication to invasive mechanical ventilation and generally present important functional incapacity. Unfortunately, the majority of these patients begin to walk only at home, spending the period of internment practically in bed. The aim of this study is to evaluate the development of the Functional Independent Motion (FIM) mensuration scale in patients with severe TBI in hospital phase, using early motor physiotherapy since the admission to the Intensive Care Unit (ICU). Thirty patients with severe TBI undergoing early motor physiotherapy in bed were evaluated, starting the orthostatic posture and walking with the help of the physiotherapist as often as possible, yet in ICU. The FIM evaluated their walking and their going upstairs and downstairs, presenting the minimum score in two and the maximum in fourteen. The length of evaluation was thirty days after the weaning, while the FIM was measured during the period of internment. The patients that died (three patients) and those who stayed in vegetative state (five patients) over the period of internment were excluded from the study. The initial score of FIM was two for all of the 22 patients evaluated, but, until the thirtieth day after the weaning, the FIM varied from 3 to 14 (7,36 ± 2,32), P = 0,0002 – Wilcoxon Test. With the obtained results, we may conclude that the early motor physiotherapy enabled significant improvement in independent motion (evaluated by FIM) in patients with severe TBI, being essential for the treatment of these patients in hospital phase. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Os pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE) são a quarta principal causa de mortalidade nos Estados Unidos nos últimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar [1]. A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE está em torno de 40% e não está limitada somente aos países desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo o mundo [1]. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorre no local do trauma, sem tempo hábil para reanimação [1] A faixa etária mais atingida está entre os 15 aos 24 anos [2]. Nas crianças com menos de 5 anos apresentam a ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ freqüência é relativamente elevada. Já nos idosos de meia idade, geralmente constituem uma baixa freqüência. Por outro lado, os idosos com mais de 60 anos mostram uma elevação na incidência de TCE, provavelmente associada à quedas da própria altura [1]. As lesões encefálicas são responsáveis por cerca de 60% das internações hospitalares [3]. Na admissão na emergência ou na UTI, o primeiro passo é avaliar a Escala de Coma de Glasgow, pois quando ela encontra-se menor ou igual a 8, constitui indicação de via aérea artificial e ventilação mecânica, objetivando não somente a proteção das vias aéreas, como também a regulação adequada dos gases sangüíneos. A hipóxia e a hipercapnia contribuem para aumentar a pressão intra craniana (PIC), através do aumento 28 do fluxo sangüíneo cerebral (FSC), enquanto a hipocapnia reduz o FSC e, conseqüentemente, a PIC. Porém, a hipocapnia abusiva (PaCO2 < 25 mm Hg) pode provocar isquemia cerebral, aumentando a mortalidade [4] e a morbidade, provocando hipóxia tecidual cerebral [5]. A Escala de Coma de Glasgow foi designada para avaliar a gravidade do coma em conseqüência ao inchaço cerebral, portanto não deve ser utilizada em pacientes comatosos que não apresentem lesão cerebral aguda. Pacientes com escala de coma de Glasgow entre 3 a 4 geralmente evoluem com óbito, estado vegetativo ou incapacidade grave, enquanto que entre 4 a 6, evoluem com incapacidade moderada e entre 6 a 7, geralmente evoluem com incapacidade leve ou boa recuperação [6]. A Escala de Medição da Locomoção Independente Funcional (FIM) mensura a evolução da locomoção em relação à marcha e ao subir e descer escadas, sendo um valioso instrumento para a avaliar a recuperação da locomoção, em pacientes com lesões cerebrais traumáticas ou não. Material e métodos O estudo foi realizado entre o período de fevereiro de 1999 a janeiro de 2002, inicialmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Clínicas de Niterói e posteriormente em suas dependências. Avaliamos 30 pacientes consecutivos, vítimas de traumatismo cranioencefálico, com escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 e, como preconiza a literatura, todos foram entubados e ventilados de forma invasiva. Todos os pacientes avaliados tiveram a PIC monitorizada ao menos nos 5 primeiros dias após o TCE, sendo a mensuração suspensa somente após 48 horas de normalidade (valores inferiores a 15 mm Hg). A fisioterapia motora foi iniciada no segundo dia após o TCE, mesmo na presença de hipertensão intracraniana (HIC), desde que se evite manobras tipo “valsalva” [7], não se provoque a tosse durante a aspiração traqueal ou que não se realize a técnica de “bag squeezing” [8] e, principalmente, se mantenha o bom senso, não há elevações significativas na PIC durante a fisioterapia. Na fase aguda, os pacientes eram submetidos à fisioterapia motora, com pelo menos as seguintes condutas básicas: rotação de quadril, mobilização escapular em decúbito lateral, mobilização passiva de membro superior (mantendo alinhamento da cabeça umeral na cavidade glenóide, a fim de evitar microtraumatismos devido à provável plegia e hipotonia), mobilização passiva de membros inferiores, posicionamento adequado no leito, entre outras condutas direcionadas para cada caso específico. A fisioterapia respiratória foi realizada com pelo menos as seguintes condutas: vibração e compressão torácica associada à mudanças de decúbito, aspiração de Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 secreções (sem estimular a tosse), entre outras direcionadas para cada caso específico. A fim de evitar elevações na PIC, maior consumo metabólico e de oxigênio, todos os pacientes foram mantidos sedados com escala de Ramsey em 6, ao menos nos 3 primeiros dias após o TCE. Durante e após o desmame, as condutas fisioterapêuticas foram gradativamente intensificadas, assim como a postura sentada no leito e fora dele. Após o desmame ter sido finalizado, os pacientes foram estimulados a readquirir o equilíbrio sentado no leito, mesmo que ainda se encontrassem inconscientes. A postura ortostática precoce também foi estimulada, tendo como pré-requisitos os seguintes critérios: estabilidade hemodinâmica e controle de tronco e cabeça. A marcha com o auxílio do fisioterapeuta foi tentada mesmo nos pacientes que ainda se encontravam pouco cooperativos, tendo como pré-requisito o êxito em adquirir a postura ortostática com auxílio, algum controle no apoio do passo e na sustentação do peso unilateral ao menos no lado sadio [9]. Os pacientes que obtiveram recuperação mais rápida do coma foram submetidos à marcha com auxílio ainda na UTI (com cuidados como a adequada transferência de peso, travamento do joelho, etc), enquanto os demais foram iniciar os primeiros passos somente nos quartos. A FIM foi inicialmente mensurada em todos os pacientes que não permaneceram em “estado vegetativo” após o desmame, sendo o valor inicial situado em 2 (auxílio total para deambular e para subir degraus ou incapacidade mesmo com auxílio). Dos 30 pacientes inicialmente avaliados, 8 foram excluídos do estudo, pois 3 foram à óbito e 5 permaneceram em “estado vegetativo”. Quadro I - Escala de Coma de Glagow Resposta Verbal Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inadequadas Confuso Orientado 1 2 3 4 5 Abertura Ocular Nenhuma À dor À fala Espontaneamente 1 2 3 4 Resposta Motora Nenhuma Extensão anormal Flexão anormal Retirada Localiza Obedece 1 2 3 4 5 6 Total = soma dos 3 componentes Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 29 Quadro II - Escala de Medição da Locomoção Independente Funcional (FIM) adaptada [10]* Locomoção - marcha: Sem ajudante: 7 – Independência completa. Paciente caminha com segurança uma distância mínima de 50 metros sem qualquer auxílio. 6 – Independência modificada. Paciente caminha uma distância mínima de 50 metros, mas usa órteses ou próteses, muletas ou um andador; demora mais tempo que o necessário ou há considerações de segurança. 5 – Paciente caminha independentemente distâncias breves (mínimo de 17 metros), com ou sem dispositivos. Com ajudante: 5 – Supervisão: Paciente requer supervisão, indicações ou estímulos para percorrer pelo menos 50 metros. 4 – Auxílio com contato mínimo: Paciente executa 75% ou mais dos esforços da locomoção para percorrer ao menos 50 metros. 3 – Auxílio moderado: Paciente executa de 50 a 74% dos esforços da locomoção necessários para percorrer ao menos 50 metros. 2 – Auxílio máximo: Paciente executa 25 a 49% dos esforços da locomoção necessários para percorrer ao menos 17 metros. Necessita auxílio de somente uma pessoa. 1 – Auxílio total. Paciente executa menos de 24% dos esforços, ou requer auxílio de duas pessoas ou não caminha. Escadas: Sem ajudante: 7 – Independência completa: Paciente sobe e desce com segurança ao menos um nível de escada (12 a 14 degraus), sem depender de corrimão ou qualquer tipo de apoio. 6 – Independência modificada: Paciente sobe e desce ao menos um nível de escada, mas necessita de apoio lateral, corrimão ou muletas; demora mais tempo que o necessário ou há considerações de segurança. 5 – Paciente sobe e desce 4 a 6 degraus independentemente com ou sem dispositivos. Demora mais tempo que o necessário ou há considerações de segurança. Com ajudante: 5 – Supervisão: Paciente requer supervisão, ou que lhe forneça indicações para subir ou descer um nível de escada. 4 – Auxílio com contato mínimo: Paciente executa 75% ou mais dos esforços necessários para subir e descer um nível de escada. 3 – Auxílio moderado: Paciente executa de 50 a 74% dos esforços necessários para subir e descer um nível de escada. 2 – Auxílio máximo: Paciente executa 25 a 49% dos esforços necessários para subir e descer 4 a 6 degraus. Necessita de auxílio de somente uma pessoa. 1 – Auxílio total: Paciente executa menos de 25% dos esforços, ou requer auxílio de duas pessoas, ou não sobe e desce 4 a 6 degraus ou é carregado. * Adaptação: a locomoção em cadeiras de rodas não foi considerada. Resultados e análise estatística Tabela 1 - Principais características e evolução da FIM nos 22 pacientes avaliados. Paciente Glasgow APACHE II Nº Idade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 19 28 22 24 44 20 36 24 23 37 38 22 38 20 34 24 20 25 23 21 20 39 7 3 6 8 4 5 6 6 5 5 6 5 5 5 5 6 4 5 8 7 7 7 18 17 17 13 21 20 21 23 22 21 14 14 14 16 8 18 16 15 11 12 12 21 PIC 15 15 9 8 21 15 12 15 22 23 13 25 23 23 18 14 21 20 18 12 10 10 Dias em VM. Marcha 19 14 11 7 16 7 33 12 10 14 8 13 7 7 12 7 10 7 23 10 9 23 7 3 5 7 3 4 6 5 6 7 6 2 2 2 2 6 2 2 7 7 7 7 Escadas FIM 5 1 3 7 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 7 5 2 3 12 4 8 14 4 6 8 7 8 9 8 3 3 3 3 8 3 3 14 12 9 10 Dos 30 pacientes avaliados, 8 foram excluídos do estudo, pois 3 foram à óbito e 5 permaneceram em estado vegetativo, ao menos durante a internação. Entre os 22 pacientes que permaneceram no estudo, a idade variou de 19 a 44 anos (27,31 ± 7,95), o APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) encontrado na internação variou de 8 a 23 (16,54 ± 4,09). A Escala de Coma de Glasgow variou de 3 a 8 (5,68 ± 1,30). A PIC nas primeiras 48 horas variou de 8 a 25 mm Hg (16,45 ± 5,21). O tempo em ventilação mecânica variou de 7 a 33 dias (12,68 ± 6,67). O valor inicial da FIM para todos os pacientes avaliados foi 2 (1 ponto para cada locomoção – respectivamente, marcha e subir e descer escadas), pois após o desmame, nenhum paciente era capaz de ao menos manter-se em postura ortostática sem auxílio. 30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Avaliamos a elevação da FIM durante 30 dias após o desmame e analisamos através do teste de Wilcoxon, mostrando a melhora da locomoção nos pacientes avaliados, partindo do valor inicial em 2 até o valor alcançado no trigésimo dia após o desmame. Após um mês de fisioterapia motora diária, a FIM variou de 3 a 14 (7,36 ± 2,32). Todos os 22 pacientes conseguiram alguma evolução na marcha. 6 pacientes tiveram a FIM em 3 (aqueles que só conseguiram deambular com bastante auxílio, executando cerca de 25 a 49% dos esforços para percorrer ao menos 17 metros e não conseguiram subir e descer escadas). Dois pacientes alcançaram a graduação máxima, ou seja, 14 e obtiveram alta hospitalar deambulando, subindo e descendo escadas independentemente. De acordo com o Teste de Wilcoxon, houve evolução bastante significativa na marcha dos pacientes avaliados, com P = 0,00002. A tabela I relaciona os 22 pacientes que permaneceram no estudo, onde a Escala de Coma de Glasgow foi avaliada ainda na emergência. A PIC mencionada foi a média do primeiro dia de internação. Os dias em ventilação mecânica (dias em VM) foram contados desde a admissão na UTI, até a descontinuação definitiva da ventilação. O resultado da FIM é a soma da pontuação em caminhar com o subir e descer escadas, após no máximo 30 dias do desmame. Discussão Os pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico com Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8, são classificados como TCE grave [6] e, portanto, são os que apresentam piores prognósticos em relação à sobrevida e à recuperação. A HIC geralmente inibe os médicos, a indicarem a fisioterapia e aos fisioterapeutas para realizarem a fisioterapia motora. Muitas vezes, apenas uma simples fisioterapia respiratória é realizada, objetivando manter as vias aéreas pérveas. Os pacientes são mantidos em decúbito dorsal por tempo prolongado e quase estáticos. Ficam nesta posição por tempo indeterminado. No entanto, o decúbito dorsal predispõe à atividade reflexa anormal, devido à influência dos reflexos tônicos cervicais e labirínticos [11], enquanto a imobilidade no leito predispõe à rigidez articular, aderências capsulares, trombose venosa, pneumonias, entre outras alterações musculoesqueléticas, que associada à ossificação heterotópica (bastante comuns em pacientes com TCE, principalmente nos que permaneceram em coma por mais de quatro semanas [12]) e a miosite ossificante levam à grande dificuldade de recuperação após a fase aguda. Como citado no início deste estudo, a fisioterapia motora pode ser realizada sem maiores complicações, desde que se evite manobras que aumentem a pressão intra torácica, ou que dificultem o retorno venoso ao coração, ou que restrinjam a drenagem venosa cerebral ou, principalmente, não seja realizada com bom senso. Portanto, não há motivos para permitir que qualquer paciente permaneça estático no leito ou que não seja colocado em decúbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada, sem compressão da veia jugular, que a drenagem venosa cerebral se dará normalmente, sem repercussões sobre a PIC. O posicionamento em decúbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade pelo alongamento de toda região lateral do tronco [11], devendo ser enfatizado. A postura sentada geralmente é adotada muito tardiamente e a ortostática, muitas vezes, somente quando o paciente já está em casa. Uma outra falha grave à alguns profissionais de terapia intensiva, é que eles têm como objetivo apenas a alta da UTI, sem se incomodar como o paciente vai voltar para a sociedade. É essencial que qualquer paciente vítima de lesão cerebral seja colocado em postura ortostática o mais precoce possível, mesmo que ainda esteja inconsciente [13]. Entre Evolução da locomoção em três pacientes Fig. 1 - Paciente em coma (Glasgow 3). Fig. 2 - Paciente ainda inconsciente, treinando equilíbrio de tronco. Fig. 3 - Paciente deambulando com auxílio. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Fig. 4 - Paciente em coma (Glasgow 7). Fig. 5 - Paciente deambulando. os vários benefícios em adquirir a postura ortostática, podemos citar: redução da ocorrência de contraturas, redução da espasticidade em membros inferiores, possível redução nos períodos de inconsciência em pacientes comatosos, menor temor ao deambular, melhora da circulação, colaborando para evitar escaras, melhora da função da bexiga, melhora do desempenho motor e realização de tarefas do dia a dia [13]. No entanto, para termos uma marcha bem sucedida, é necessária alguma cognição [14, 20], equilíbrio [15,20], visão e sensação preservada de posição articular [16,20], força [17,20], velocidade [18,20], resistência [19,20], entre outros prérequisitos, motivos pelos quais os 5 pacientes que não recuperaram satisfatoriamente o nível de consciência, foram excluídos do estudo. Nosso objetivo é mostrar que a fisioterapia motora precoce é essencial e indispensável para uma plena recuperação e retorno às atividades. De acordo com Janet K. Freburger, a fisioterapia rotineira em pacientes com acidente vascular cerebral está diretamente relacionada com a redução dos custos e com aumento da probabilidade de alta hospitalar [21]. Outras escalas de avaliação, como a Escala de Barthel, podem ser ingratas em determinadas situações numa análise global, pois o controle da bexiga e esfincteriano muitas vezes Fig. 7 - Paciente em coma (Glasgow 7) 31 Fig. 6 - Paciente subindo escada com auxílio. independem da fisioterapia na fase aguda, o que levaria uma classificação mais baixa. O inconveniente que ocasionalmente ocorre ao avaliar pacientes com escala de coma de Glasgow, subestimando seus resultados em alguns pacientes com acidente vascular cerebral, como exemplo, por já serem afásicos (por lesões antigas) e não apresentarem resposta verbal, não aconteceu em nosso estudo, pois todos os pacientes eram previamente sadios. A FIM é restrita para a locomoção, sem avaliar atividades da vida diária. Porém avalia uma das funções mais importantes, que quando não reconquistada pode levar à serias conseqüências psicológicas. A FIM tem sido utilizada não só para avaliar pacientes neurológicos, como também em programa de reabilitação cardíaca, sendo apontada como o melhor preditor para a alta hospitalar destes pacientes [22]. Conclusão A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vítimas de TCE, mesmo que eles se encontrem na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para não elevar a PIC de forma significativa. A postura sentada deve ser adotada o mais rápido possível, mesmo que o paciente ainda se encontre comatoaso. O ortostatismo deve ser também realizado o mais cedo Fig. 8 - Paciente treinando equilíbrio de tronco. Fig. 9 - Paciente deambulando com auxílio pelo CTI 32 possível, constituindo a seqüência para uma marcha precoce. A marcha deve ser enfatizada diariamente, mas para isto é lógico que necessitamos de alguma colaboração por parte do paciente. O subir e descer escadas com auxílio deve ser também enfatizado e não possui como pré-requisito uma deambulação independente, sendo motivo para gerar auto confiança ao paciente. Tanto a marcha e o subir e descer escadas em pacientes hemiparéticos, devem ser realizados somente por profissionais familiarizados com estas condutas e com total domínio da situação, a fim de evitar-se acidentes e novos traumatismos. De acordo com os resultados obtidos, podemos concluir que a fisioterapia motora precoce proporcionou aumento bastante significativo na independência da locomoção (marcha e subir e descer escadas), sendo essencial e indispensável desde a terapia intensiva até a alta hospitalar, para que se possa ter uma boa e rápida recuperação até que se dê continuidade à fisioterapia domiciliar. Referências 1. Kraus JF, McArthur DL. Epidemiology of brain injury. In: Evans RW, Neurology and trauma. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company 1996:03 -17. 2. Smith SS, Winkler PA. Traumatismos cranianos. In: Umphred DA, Fisioterapia Neurológica. São Paulo: Manole 1994:345–394. 3. Matamoros MR. Biomecânica do traumatismo cranioencefálico. In: Stávale MA, Bases da terapia intensiva neurológica. São Paulo: Santos Livraria Editora 1996:13–162. 4. Feldman Z, Robertson CS. Monitoring of cerebral hemodynamics with jugular bulb catheters. Critical Care Clinics 1997;13(1):51–77. 5. 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Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 33 Artigo original Laser arseneto de gálio (Ga-As) no tratamento das algias provocadas pela disfunção temporomandibular: um estudo piloto Gallium-arsenide laser (Ga-As) in the treatment of pains provoked for the temporomandibular disorder: a piloty study Fabiana Serafim*, Rita de Cassia Clark Teodoroski**. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), **Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Unisul, Mestre em Ciências do Movimento Humano da UDESC Palavras-chave: Laser, disfunção temporomandibular, dor. Resumo Esta pesquisa tem por objetivo principal analisar as alterações ocorridas na dor articular provocada pela disfunção temporomandibular, após tratamento com laser arseneto de gálio (Ga-As). A amostra foi composta por três sujeitos do sexo feminino, portadores de disfunção temporomandibular, tendo como sintoma principal a dor bilateral na região das articulações temporomandibulares. Os sujeitos foram submetidos a 10 sessões de terapia à laser, sendo realizadas uma vez ao dia, de forma ininterrupta. O tipo de laser utilizado foi o Ga-As 904 nm com uma potência de saída de 5 J/cm² . Os instrumentos utilizados para a coleta e análise dos dados foram: ficha de avaliação contendo dados da disfunção e exame físico, ficha de evolução contendo uma escala análoga visual da dor e a avaliação da amplitude de movimento articular sem dor. Como resultado, a pesquisa demonstrou aumento na amplitude de movimento de abertura da boca, lateralidades e protrusão. A dor nas articulações temporomandibulares, principal objetivo de discussão deste trabalho, obteve melhora considerável, perdurando essa analgesia por 20 dias após a terapia. Conclui-se com este estudo que a terapia com laser Ga-As mostrou-se eficaz no tratamento da dor articular provocada pela disfunção temporomandibular, além de melhorar as amplitudes de movimento articular comprometidas com a disfunção. Artigo recebido em 1 de novembro de 2002; aprovado em 5 de janeiro de 2003. Endereço para correspondência: Fabiana Serafim, Rua Jaú Guedes da Fonseca 135/401, Coqueiros 88080-080 Florianópolis SC, Tel: (48) 9122 5613, E-mail: [email protected] 34 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Abstract Key-words: Laser, temporomandibular disorders, pain. This research has for main objective to analyze the occured alterations in articulate pain provoked for the temporomandibular disorders after treatment with gallium-arsenide laser (Ga-As). The sample was composed for three citizens of the feminine sex, carrying of temporomandibular disorders, having as main symptom bilateral pain in the region of the temporomandibulares joints. The citizens had been submitted the 10 sessions of therapy to the laser, being carried through a time to the day, of uninterrupted form. The type of used laser was Ga-As 904 nm with a power of exit of 5 J/cm². The instruments used for the collection and analysis of the data had been: evaluation fiche contend datas of the disorders and physical examination, and the evolution fiche contend a visual analogue scale of the pain and the evaluation of the excursion of articulate movement without pain. As result, the research demonstrated increase in the excursion of opening movement of the mouth, lateral and protrusive excursions. Pain in the temporomandibulares joints, main objective of this work, got considerable improvement, lasting this reduction of pain 20 days after the therapy. It is concluded with this study that the therapy with Ga-As laser revealed efficient in the treatment of articulate pain provoked for the temporomandibular disorder, besides improving the amplitude of movement to articulate engaged with the disorder. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O termo disfunção temporomandibular é utilizado de uma maneira genérica para definir inúmeras desordens que afetam as articulações temporomandibulares, os músculos da mastigação, e as estruturas associadas [1]. As seguintes manifestações são consideradas sintomas clássicos da disfunção temporomandibular (DTM): ruídos na articulação da mandíbula (crepitação ou estalido); limitação dos movimentos e/ou desvios dos movimentos da mandíbula; dor a nível da articulação temporomandibular e/ou dos músculos mastigatórios [2,1,3,4,5]. O diagnóstico da disfunção não é fácil e estima-se que mais de 70% dos indivíduos saudáveis têm ao menos um sinal de disfunção temporomandibular, mas somente 5 a 7% procuram tratamento [1,2]. A maioria dos casos de disfunção temporomandibular é visto em mulheres na faixa de 20 a 50 anos de idade [6]. Há vários anos que não existe um fator etiológico único que possa se responsabilizar pela disfunção temporomandibular [5]. Uma combinação entre maloclusão, tensão emocional, estresse, ansiedade e fatores psicogênicos, resultando espasmos musculares que levam à disfunção temporomandibular é admitida [7]. As dores que são atribuídas às disfunções da articulação temporomandibular e aos músculos da mastigação podem ser classificadas como ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ dor intra-articular, espasmo muscular, dor intra-articular combinada com espasmos musculares e dor reflexa [8]. O laser é indicado para os quadros dolorosos da disfunção temporomandibular, para melhorar a função mastigatória (quando se encontra um quadro de inflamação, reduz-se esta e obtém-se melhora da abertura da boca) e nos processos inflamatórios intra-articulares [9]. Cabe ressaltar que os resultados com a terapia à laser de baixa potência se contradizem em estudos diferentes, pois dependem muito dos métodos e características de aplicação. Há claramente uma necessidade de investigar parâmetros eficientes que nos levem a resultados fidedignos. Em 1988, Bezzur, Habets e Hansson [10], encontraram uma melhora total da dor, em 80% dos pacientes com disfunção temporomandibular artrogênica após ter recebido terapia à laser de baixa potência por um período médio de 6 dias. Este estudo demonstrou também que além de ser eficaz em um curto período de tempo, os resultados do tratamento à laser foram mantidos após um ano. Hansson [11] relata uma diminuição rápida da inflamação intraarticular da articulação temporomandibular de 5 pacientes após a aplicação do laser infravermelho. Bertolucci e Grey [12], testaram a eficácia do laser arseneto de gálio (904 nm) para tratar pacientes com diagnóstico de disfunção temporomandibular com degeneração na articulação temporomandibular. Os autores Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 concluíram que a terapia à laser forneceu uma diminuição maior da dor que o tratamento placebo. Conti [13], obteve resultados positivos na diminuição da dor causada pela disfunção temporomandibular miogênica com o uso do laser Ga-Al-As (arseneto de gálio e alumínio) com potência de 4 J/cm² uma vez por semana durante 3 semanas. Ele ainda sugere pesquisas utilizando potência maior e maior freqüência de aplicações. Pinheiro et al. [14] testaram lasers de diodo (632,8; 670 e 830 nm) por 12 aplicações (2 vezes por semana) em pacientes sofrendo de desordens maxilofacial como dor na articulação temporomandibular, neuralgia do trigêmio, dor muscular, inflamação, e hemangiomas pequenos). Pinheiro et al. utilizaram nesta pesquisa 2,5 J/cm² de dose concluindo que o laser é uma ferramenta importante e traz muitos benefícios para o tratamento de muitas desordens da região maxilofacial. Em 1998 utilizou como dose 1,8 J/cm² com o mesmo experimento concluindo que a terapia à laser de baixa potência é uma ferramenta eficaz e é benéfica para o tratamento de muitas desordens maxilofaciais. O objetivo desse estudo é analisar as alterações ocorridas na dor articular provocada pela disfunção temporomandibular após tratamento com laser Ga-As e verificar a influência desta na amplitude de movimento articular. Material e métodos A amostra incluiu três sujeitos do sexo feminino que apresentavam sintomas crônicos de disfunção temporomandibular, principalmente dor bilateral nas articulações temporomandibulares, estando em uma faixa etária de 25-45 anos. A amostra foi formada pela técnica de amostragem não probabilística intencional sendo esta encaminhada para o serviço de fisioterapia do CEFIDUDESC (Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos da Universidade do Estado de Santa Catarina) por cirurgiões dentistas da Grande Florianópolis. Para melhor análise dos resultados da pesquisa, foi elaborada uma ficha de avaliação onde constavam: dados de identificação e anamnese do paciente; um questionário sobre os dados da disfunção; tabelas a serem preenchidas com o exame físico incluindo a palpação muscular, articular e óssea, testes específicos para disfunção temporomandibular e análise da dor na dinâmica articular. A ficha de avaliação completa foi preenchida na primeira sessão, sendo que apenas o exame físico, incluído nesta ficha, foi repetido ao final do tratamento e também 10 e 20 dias após o término do mesmo. É importante ressaltar que todos os instrumentos utilizados neste estudo passaram por um processo de validação de clareza e de conteúdo. Uma ficha de evolução diária foi elaborada, servindo de referência para análise da evolução da terapia no dia em que a mesma era aplicada, sendo também repetida 10 e 20 35 dias após o término do tratamento. Esta ficha continha uma escala análoga visual da dor apresentada por Frampton apud Kitchen & Bazin [15] que expõe os números de 0 a 10 (“0” representa dor nula e “10” dor máxima) e permite ao paciente expressar um valor para sua dor, marcada antes e 5 minutos após cada sessão terapêutica, tempo sugerido por Conti [13], em fichas separadas. Ainda na ficha de evolução, uma tabela de avaliação dos graus de mobilidade mandibular sem dor, antes e 5 minutos após a aplicação do laser era preenchida. Constavam nela as medidas de abertura, lateralidade para a esquerda, lateralidade para a direita, protrusão e retrusão. O grau de mobilidade mandibular sem dor foi mensurado através de uma régua milimetrada de plástico. Conforme Steenks e Wijer [5], na determinação da amplitude do movimento de abertura da boca, a sobremordida vertical é somada à distância medida entre os incisivos. Na determinação da amplitude do movimento durante a protrusão, ainda de acordo com o mesmo autor, a sobremordida horizontal é medida nas faces labiais dos incisivos superiores e inferiores. Na determinação da amplitude dos movimentos laterais, o examinador se orienta pela linha mediana da maxila e pelo prolongamento desta. O equipamento utilizado para o tratamento da disfunção temporomandibular nesse experimento foi o laser arseneto de gálio da marca KLD, regime de emissão pulsada com comprimento de onda de 904 nm, densidade de potência média de 120 mW/cm², e cor infravermelha (invisível). O tempo de aplicação é calculado de forma automática pelo aparelho. Instrumentos necessários ao trabalhar-se com laser são óculos com lentes especiais para proteção contra os raios laser. Os pacientes foram esclarecidos quanto à presente pesquisa e assinaram um termo de consentimento onde mostraram estar de acordo em participar da mesma. Foram também investigadas contra-indicações quanto ao uso do laser e, confirmado que o paciente estava apto para a terapêutica à laser, imediatamente foi iniciado o tratamento. Orientações foram dadas para que os pacientes não utilizassem medicamentos analgésicos ou antiinflamatórios no decorrer do estudo. Foi realizada a limpeza da área a ser tratada através de algodão embebido em álcool etílico a 70%, a fim de um maior aproveitamento da radiação [6]. A forma de aplicação do laser arseneto de gálio foi pontual mantendo um ângulo de 90º entre a caneta aplicadora do aparelho e a superfície irradiada [19] (Fig. 1). Os locais irradiados com laser foram marcados com uma caneta hidrográfica e incluiram 5 pontos na região da articulação temporomandibular (inclusive linha articular) (Fig. 2) e os locais de dor à palpação sugeridos no exame físico (sendo repetidos esses mesmos pontos em todas as sessões), utilizando 5 joules/cm² de dose do aparelho baseado no 36 artigo de Conti [13]. Ainda segundo este autor, a boca deve ficar em leve abertura quando for irradiada a linha articular para permitir uma ótima penetração articular. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 O Quadro 2 demonstra a evolução da amplitude de movimento articular do sujeito B. Nota-se um acréscimo de 0,5 cm na medida de abertura máxima da boca ao final do estudo e 0,2 cm para a protrusão. A retrusão como no caso anterior não obteve ganhos, já a lateralidade para a direita e a lateralidade para a esquerda obtiveram ganhos de 0,3 e 0,4 cm respectivamente. Quadro II – Análise da amplitude de movimento mandibular sem dor do sujeito B Figura 1 – Foto da Forma de aplicação FONTE – Dados do autor Fonte: Dados do pesquisador Ao analisar o Quadro 3 percebe-se um aumento significativo no abertura máxima da boca de 1,7 cm do sujeito C, sendo que a protrusão obteve um ganho de 0,2 cm não sendo verificado aumento na retrusão. As lateralidades para a direita e para a esquerda aumentaram respectivamente 0,6 e 0,5 cm. Figura 2 – Foto dos Locais de aplicação do laser FONTE – Dados do autor Quadro III – Análise da amplitude de movimento mandibular sem dor do sujeito C Resultados O sujeito A (Quadro 1) iniciou o tratamento com 2,7 cm de amplitude de abertura máxima da boca terminando com 4,4 cm de abertura 20 dias após o término da terapia. A protrusão obteve um ganho de 0,1 cm que se manteve até 20 dias após o término da terapia sendo que na retrusão não se observou aumento. Já as medidas de lateralidade para a direita e lateralidade para a esquerda obtiveram um ganho de respectivamente 0,3 e 0,2 cm verificados ao final do estudo. Quadro I - Análise da amplitude de movimento mandibular sem dor do sujeito A Fonte: Dados do pesquisador Fonte: Dados do pesquisador O gráfico 1 ilustra evolução do quadro álgico do sujeito A que iniciou a primeira sessão sentindo grau 8 de dor nas articulações temporomandibulares, passou para zero na segunda sessão, voltou ao grau 8 no início da terceira sessão que caiu para 3 ao término desta. Posteriormente, na quarta sessão, o sujeito referiu dor grau 5 que se manteve ao término dessa mesma sessão, sendo que na 5ª sessão houve um decréscimo considerável da dor para grau zero. Na 6ª sessão, porém, houve recidiva da dor para grau 3 passando para zero ao final da mesma. A resolução definitiva da dor se deu na 7ª sessão que se manteve até a última sessão. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Gráfico I - Análise subjetiva da dor durante o tratamento do sujeito A 37 Gráfico IV - Análise subjetiva da dor na avaliação e em três reavaliações dos 3 sujeitos. nº de sessões Fonte: Dados do autor O gráfico 2 ilustra a evolução do quadro álgico do sujeito B que iniciou o tratamento com grau 10 de dor, finalizando a primeira sessão com grau de dor 8. Na segunda sessão não referiu algias nas articulações temporomandibulares, porém houve recidiva da dor na 3ª sessão onde referiu grau 5 antes e após a terapia. A resolução do quadro álgico nas articulações temporomandibulares deu-se na 4ª sessão sem recidivas até o término do tratamento a laser. Gráfico II - Análise subjetiva da dor durante o tratamento do sujeito B nº de sessões Fonte: Dados do autor O gráfico 3 ilustra a evolução do quadro álgico nas articulações temporomandibulares do sujeito C onde iniciou o tratamento fisioterápico com grau 6 de dor passando para 4 na primeira sessão. Os valores inicial e final da primeira sessão se mantiveram na segunda sessão, observando uma diminuição do quadro álgico na terceira sessão que passou para grau 4 como valor inicial e 2 ao final da terapia. Esses últimos resultados se mantiveram na quarta sessão. À partir da 5ª sessão houve uma melhora definitiva da dor que permaneceu em zero até a última sessão realizada. Gráfico III - Análise subjetiva da dor durante o tratamento do sujeito C nº de sessões Fonte: Dados do autor Fonte: Dados do autor Discussão O exame de mobilidade articular sem dor foi imprescindível para o acompanhamento da evolução dos sujeitos da amostra pelo fato de ser um dado quantitativo e não subjetivo, portanto, mais fidedigno. Os sujeitos A e C iniciaram com 2,7 e 2,1 cm de amplitude de abertura máxima da boca respectivamente, valores esses considerado abaixo da normalidade de acordo com Steenks e Wijer [5], que consideram uma abertura de 3,5 a 4,5 cm como normal. Esses mesmos sujeitos obtiveram um aumento nessa amplitude que passou a ser de 4,4 cm e 3,8 cm ao final de 20 dias após o tér mino do tratamento, ou seja, passaram a ter amplitudes de abertura da boca normais. O sujeito B iniciou a terapia com 4,5 cm, valor considerado normal, e mesmo assim obteve um acréscimo de 0,5 cm ao término das avaliações. Os valores mensurados de lateralidades e protrusão obtiveram ganhos de amplitude. O padrão de normalidade é de aproximadamente 1 cm para protrusão e 1 cm aproximadamente para laterotrusão [5]. Observa-se, ao analisar os valores de retrusão, que não houve variação deste valor nos casos apresentados. A retrusão fica em torno de 0,6 cm, e as restrições a este movimento não são devidas às estruturas ósseas da articulação, mas sim às formadas por tecido conjuntivo fibroso, à musculatura (em especial, ao músculo pterigóideo lateral) e ao sistema neuromuscular [5]. É possível afirmar que a diminuição da dor nos casos apresentados contribuiu para o aumento da amplitude de movimento. Muitos trabalhos tecem comentários sobre os possíveis mecanismos de ação analgésica envolvidos na fotoestimulação com laser e entre os mecanismos discutidos estão as ações centrais e locais [17]. Entre as ações locais estão relatos como o proposto 38 por Colls apud Borges et al. (1996) [16], em que o laser atuaria pela redução da inflamação, e conseqüentemente na algia, por meio da reabsorção de exsudatos e favorecendo a eliminação de substâncias algogênicas. Propõe ainda que haveria uma elevação do limiar de dor dos nervos periféricos, interferindo na transmissão do estímulo nervoso. Outra explicação proposta pelo autor supracitado é a possibilidade de uma manutenção do gradiente iônico da membrana celular, o que evitaria sua despolarização devido ao aumento de adenosina trifosfato (ATP), que favoreceria a expulsão de sódio mediante o mecanismo da bomba de sódio/potássio. Assim, pode-se inferir que o laser pode atuar como um fator estabilizador do potencial de membrana em repouso (hiperpolarização), que dificulta a transmissão do estímulo doloroso local. Villaroya-Aparicio et al. [18], admitem que o contato e a absorção da carga fotônica da irradiação laser em deter minadas zonas do org anismo provoca uma estimulação das fibras grossas táteis que provocaria um bloqueio da transmissão dos estímulos dolorosos por fibras finas. Os mecanismos gerais ou também denominados centrais podem estar envolvidos, como sugerido por Smith-Agreda apud Borges et al. [16], na analgesia proporcionada pelo laser de baixa intensidade. Segundo ele, o laser pode atuar estimulando por ação reflexa a produção de proópiomelanocorticotropina e das endorfinas cerebrais que bloqueariam a dor. A dor também é com freqüência tratada com a aplicação da fonte de laser em pontos-gatilho ou pontos de acupuntura e isso sugere que o tratamento laser tem algum efeito terapêutico nos pontos-gatilho músculoesqueléticos subjacente e pode ajudar a resolver a condição patológica [20]. A terapia a laser de baixa intensidade melhora a microcirculação local e pode também melhorar o aporte de oxigênio nas áreas de triggerpoints e ao mesmo tempo pode remover os produtos residuais [17]. A nor malização da microcirculação interrompe o círculo vicioso da origem da dor e seu desenvolvimento [17]. Em alguns valores, como na abertura e protrusão dos sujeitos B e C e lateralidade para direita de B e lateralidade para a esquerda de C, houve um acréscimo após o término das avaliações, onde se pôde evidenciar o efeito cumulativo do laser. Este efeito é visto também na analgesia proporcionada pelo laser a longo prazo que proporcionou o alívio da dor nos três sujeitos crônicos que vinham sofrendo com a dor nas articulações temporomandibulares há anos. Conti [13] cita em seu artigo que a maior vantagem de se continuar testando o laser para o tratamento das disfunções temporomandibulares são sua característica nãoinvasiva e seu caráter inofensivo. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Conclusão Conclui-se com este estudo, que procurou analisar as alterações ocorridas na dor provocada pela disfunção temporomandibular após tratamento com laser arseneto de gálio (Ga-As), que o laser mostrou-se eficaz na analgesia articular da referida disfunção. Os sujeitos tratados apresentaram melhora do quadro álgico nas articulações temporomandibulares, em média na 5ª sessão realizada, não havendo reincidência dos sintomas álgicos até 20 dias após o término da terapia. A analgesia provocada pelo laser permitiu um aumento de amplitude de movimento articular importante na maioria das amplitudes de movimento propostas, melhorando, conseqüentemente, as várias funções prejudicadas pela disfunção, dentre elas a mastigação. Sugere-se, para outros trabalhos que tenham interesse em aprofundar as pesquisas em laser aplicado à disfunção temporomandibular, que se realize um trabalho abrangendo um número maior de sujeitos como amostra. Um grupo placebo também seria interessante, a fim de desmistificar o efeito placebo do laser. As potências e dosagens poderiam ser as mesmas ou tentadas novas. Também seria interessante um estudo comparativo com o laser He-Ne para a analgesia da disfunção temporomandibular. Referências 1. Dimitroulis G. Temporomandibular disorders: a clinical update. British Medical Journal 1998(317):190-194. 2. Barone J. Unlocking jaw pain: TMD affects more than 10 million people and yet litte is known about what causes it. Better Homes &amp, Gardens 2000. 3. Gould JA. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2ª ed. SP: Manole 1993. 4. Lohr JT. Temporomandibular joint disorders. Gale Encyclopedia of Medicine 1995. 5. Steenks MH, Wijer A. Disfunções da articulação temporomandibular – do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia – diagnóstico e tratamento. SP: Santos; 1996. 6. Low J, Reed A. Electrotherapy Explained – Principles and Practice. 2ª ed. Butterworth Heinemann 1994. 7. Teixeira ACB, Marcucci G, Luz JGC. Prevalência das maloclusões e dos índices anamnésicos e clínicos, em pacientes com disfunção da articulação temporomandibular. Rev Odontol Univ São Paulo 1999; 13; (3). 8. Goiris FAJ. Oclusão: conceitos e discussões fundamentais. SP: Quintessence 1992. 9. Francesquini MA et al. Fisioterapia nas disfunções da articulação temporomandibular: considerações técnicas, biológicas e éticas. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial 1996(16):80-87. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 10. Bezuur NJ, Habets LLMH, Hansson TL. The effect of therapeutic laser treatment on patients with craniomandibular disorders. Journal Craniomandibular Disorders 1988;(2):83-86. 11. Hansson TL. Infrared laser in the treatment of craniomandibular disorders, arthrogenous pain. Journal Prosthet Dental 1989(61):614-617. 12. Bertolucci LE, Grey T. Clinical analysis of mid-laser versus placebo treatment of arthralgic TMJ degenerative joints. Journal Craniomandibular Practice 1995;(13):26-29. 13. Conti PCR. Low Level Laser Therapy in the Treatment of Temporomandibular Disorders (TMD): A Doubleblind Pilot Study. Journal of Craniomandibular Practice 1997;15(2):144-149. 14. Pinheiro AL et al. Low level laser therapy in the management of disorders of the maxillofacial region. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery 1997;15(4):181-183. 15. Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10ª ed. São Paulo: Manole 1998. 16. Borges DS et al. Influência do laser de arseneto de gálio (AsGa) sobre a dor no modelo experimental de contorção abdominal em camundongos. Revista Brasileira de Fisioterapia 1997;(1):1-7. 17. Simunovic Z. 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SP: Lovise; 1993. 39 40 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Artigo original O tratamento fisioterapêutico de úlceras cutâneas venosas crônicas através da laserterapia com dois comprimentos de onda Physiotherapeutic treatment of chronic venous ulcers by lasertherapy with two wavelenghts Karina Gramani Say*, Raquel Calvo Gonçalves**, Ana Claúdia Muniz Rennó***, Nivaldo Antonio Parizotto**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Aprimoramento em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital de Base de São José do Rio Preto - FAMERP/ FUNFARME, Estagiária do Laboratório de Avaliação e Intervenção em Ortopedia e Traumatologia da UFSCar, **Fisioterapeuta, Especialização em Fisioterapia Respiratória pela Santa Casa de São Paulo, Docente em Fisioterapia Aplicada a Cardiologia e Pneumologia do Centro Universitário Unicapital, Estagiária do Laboratório de Atividade Física Adaptada da USP - São Paulo, ***Fisioterapeuta, Especialização em Fisioterapia Cárdiorespiratória – UFSCar, Mestranda do programa de Pós-graduação em Fisioterapia - UFSCar, ****Fisioterapeuta, Mestre Ciências Fisiológicas - FMRP –USP, Doutor em Engenharia Elétrica – UNICAMP, Docente da disciplina de graduação de Fisioterapia Geral I, Supervisor de estágio profissionalizante em Fisioterapia Geral Laboratório de Eletrofototermoterapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos – SP. Este trabalho é uma parte do projeto de pesquisa - trabalho de graduação 2 - (2000) apresentado como parte dos requisitos para obtenção do título de fisioterapeuta, junto à Coordenação do curso de Fisioterapia da UFSCar (título: A atuação do laser de baixa intensidade nos processos cicatriciais de úlceras cutâneas de diferentes etiologias). Orientador: Nivaldo Antonio Parizotto Palavras-chave: Laserterapia de baixa intensidade, úlceras crônicas, comprimento de onda, fisioterapia. Resumo As úlceras são responsáveis por um alto índice de morbidade e mortalidade, gerando situações de difícil manejo, tanto para os indivíduos acometidos quanto para seus familiares, além dos altos custos econômicos decorrentes dos cuidados com curativos e com internações. Dentro deste contexto, é crescente o interesse em se descobrir e desenvolver meios de tratamento para as úlceras crônicas. Associado ao tratamento padrão como bandagens compressivas, elevação do membro, curativos e repouso, a laserterapia de baixa intensidade vem sendo empregada como um recurso fisioterapêutico capaz de apresentar resposta efetiva na cicatrização de tecidos. Objetivando comparar a eficácia do laser de diferentes comprimentos de onda no tratamento dessas feridas, o presente estudo investigou e acompanhou quatro pacientes durante período de 12 a 37 semanas. Dois dos sujeitos foram submetidos a aplicação de laser HeNe (632,8 nm), enquanto os outros dois a terapêutica com laser AsGa (904 nm). Os resultados, avaliados através de registro fotográfico e mensuração da área da ferida, revelaram progresso da cicatrização, revelando ser o laser AsGa mais eficaz no tratamento dessas lesões. Artigo recebido em 10 de novembro de 2002; aprovado em 20 de novembro de 2002 Endereços para correspondência: Karina Gramani Say, rua São José, 409 Centro 14010-160 Ribeirão Preto SP, Tel: (16) 635-9834/ 274-9885/ 9715-4614 UFSCar, Laboratório de Eletrotermofototerapia - Departamento de Fisioterapia/Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto,Via Washington Luís, km 235 - CP 676 13565-905 São Carlos SP, Tel: (16) 260-8630 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 41 Abstract Key-words: Low intensity lasertherapy, chronic ulcers, wavelength, ulcer repair, venous wounds. The wounds are responsible for a high index of morbidy and mortality, resulting in difficult situations for the patients and their parents, beyond high costs with cares and internment. In this context, there is a growing interest to discover and develop ways of treatment for ulcers. In association to traditional treatments as nursing care, elevated limb end rest, the low intensity lasertherapy have been used as a physiotherapeutic resource that shows an effective answer is scaring process. The aim of this study is evaluated the efficacy of different wavelength laser treatment of the chronic ulcers. This paper describe the treatment applied in four patients during a period of twelve to thirty seven weeks. Two individuals were treated with HeNe (632,8 nm), while the others were submitted to AsGa ( 904 nm) laser irradiation. The results were measured by the analysis of wound area and photographic record, showed that both groups had an improvement in the healing process, being, however, the AsGa better than HeNe laser in the treatment of this ulcers. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Os processos ulcerativos cutâneos são fatores de grande importância e interesse para os profissionais de saúde. Além de serem responsáveis por um alto índice de morbidade e mortalidade, ocasionam situações de difícil manejo para seus portadores e familiares. A abordagem a uma ferida não cicatrizada é um desafio interdisciplinar, que deve contar com a participação de médicos, enfermeiras, nutricionistas e fisioterapeutas, a fim de proporcionar o melhor tratamento e permitir uma melhor qualidade de vida ao indivíduo. A cicatrização de feridas é um processo complicado, interativo e integrativo, que envolve atividade celular e quimiotática, com liberação de mediadores químicos associados a respostas vasculares [2]. É composta por uma seqüência de eventos que culmina no total fechamento da derme lesionada, sendo o reparo constituído pelas fases de inflamação, re-epitelização e contração, e remodelamento da matriz [3,4]. Assim, é preciso buscar a melhor compreensão dessa complexa cascata do evento cicatricial, para o entendimento de uma possível falha nesse processo e dos fenômenos fisiopatológicos que tendem a dificultá-lo. Além dos altos índices de mortalidade e morbidade decorrentes das úlceras, o interesse em tratá-las deu-se também pela observação de casos em que a anormalidade no processo de cicatrização dificultava o progresso no programa de reabilitação, a obtenção de resultados positivos com a terapia, o retorno ao trabalho e as atividades de lazer e até mesmo ao convívio social. Alguns protocolos vêm sendo utilizados para o tratamento das lesões cutâneas. Entre eles podemos citar as ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ bandagens compressivas, os curativos, procedimento de elevação do membro e repouso para o paciente, sendo esse o tratamento padrão que, com exceção de uma ou outra técnica acrescentada, sofreu pouca alteração nos últimos vinte anos [5]. Nos últimos anos a Fisioterapia vem se destacando como um meio eficaz e de grande importância para o tratamento das úlceras, apesar de sua participação ainda ser pequena em algumas equipes. Seu objetivo primordial na intervenção no processo ulcerativo, concentra-se na promoção da redução do período de sua cicatrização, tornando possível um retorno mais rápido do indivíduo à sociedade e às suas atividades rotineiras. Dentre os recursos fisioterapêuticos ganha destaque o laser (um acrônimo de Light Amplification of Stimulated Emission of Radiation) de baixa intensidade, uma modalidade que apresenta resposta mais efetiva frente a outros recursos utilizados em clínica como o Ultra-som terapêutico e a estimulação elétrica [2] na remodelação de tecido cicatriciais. Desse modo, a laserterapia tem sido a escolha terapêutica, particularmente nos caso de cronicidade, numa ampla variedade de etiologias como úlcera tróficas, varicosas, diabéticas e de pressão [6]. Laserterapia de baixa intensidade A Laserterapia tem tido uma ampliação na sua utilização nas últimas três décadas na Europa Ocidental e na Rússia e nos últimos dez anos nos EUA e Canadá [7]. Seu êxito deve-se às particularidades de respostas que induz nos tecidos, como redução de edema, diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização [6,7]. 42 Os estudos estão focalizando diversas células envolvidas no processo cicatricial, em uma tentativa de elucidar os mecanismos biológicos pelas quais a irradiação de laser de baixa intensidade pode estimular o processo regenerativo. A maioria dos efeitos registrados diz respeito à proliferação de células, principalmente fibroblastos [8,9]. Usando fibroblastos embrionários, Boulton [3] observou um aumento na multiplicação celular seguida da irradiação com o recurso do tipo Hélio-Neônio (HeNe). Porém, a proliferação não é o único meio pelo qual a laserterapia pode acelerar o processo cicatricial [6]. A radiação pela modalidade de HeNe estimula a produção de colágeno pelos fibroblastos [10,13], podendo aumentar essa síntese em até quatro vezes o normal. A laserterapia com HeNe parece também participar do processo de modificação de fibroblastos em miofibroblastos, células diretamente envolvidas na contração do tecido de granulação, mostrando-se capaz de promover, portanto, aceleração nesse evento [14]. Passarella et al. [19] estudaram o efeito do recurso tipo HeNe na produção de ATP, usaram para tanto mitocôndrias de ratos e as fotoestimularam, observando, então, um aumento de 70% na síntese de Adenosina Trifosfato. Isso faz surgir à hipótese de que a estimulação de laser HeNe e Arseneto de Gálio (AsGa) induziria o aumento de retículos endoplasmáticos rugosos, que conseqüentemente ocasionariam um aumento do número e do tamanho das mitocôndrias irradiadas [16]. Segundo alguns autores, a estimulação através de tal terapia levaria a mudanças na cadeia respiratória, propondo que seus componentes seriam fotoaceptores e cromóforos, prontos a absorverem luz de determinados comprimentos de onda, sendo essa uma explicação para o aumento na síntese de ATP. Um componente muito importante do processo de reparo tecidual é o sistema imune. Estudos registram que culturas de linfócitos humanos irradiados com laser HeNe, apresentaram aumento na capacidade de fagocitose, incremento da superfície de contato, bem como no que diz respeito à afinidade do organismo invasor pelo linfócito. Conclui-se, deste modo, que a estimulação por tal modalidade eleva a aptidão em exter minar microorg anismos estranhos por um acréscimo na atividade dos linfócitos, atingindo, assim, efeito antibacteriano de modo anti-séptico. Outro relato [20] que vem reforçar essa idéia, observou que após várias aplicações, pacientes tratados com tal terapia produziram uma nor malização completa de suas respostas imunes, através de análises de frações diferentes do complemento sérico, imunoglobulinas e anticorpos circulantes. Uma melhora na vascularização pode também ser esperada mediante a laserterapia, já que esse recurso atua Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 sobre o esfíncter pré-capilar gerando sua abertura constante, elevando, assim, o processo de reparação, aumentando a capacidade de cicatrização do tecido conjuntivo, assim como a neofor mação de vasos sangüíneos a partir dos já existentes [21]. Quanto ao poder de penetração do laser de baixa intensidade, estudo comprova que o tipo HeNe, de comprimento de onda 632,8 nm, penetra em todos os tipos de pele, utilizando neste trabalho exemplares de derme humana de até 19 mm. Além disso, mostrou-se que tecidos granulares possuem propriedades óticas diferentes, sendo que a penetração de luz neles é de 2.5 vezes maior do que no normal, se comparando a espessura por causa da diferença histológica da estrutura. As pesquisas em laboratório, portanto, indicam efeitos notáveis da laserterapia sobre a atividade da maioria das células envolvidas no processo cicatricial. Surge como relato da aplicação de tal recurso em humanos o estudo de Mester [17], no qual foram irradiados 120 feridas de difícil cicatrização com laser HeNe, obtendose como resultados 875 úlceras totalmente curadas e fechadas em um período de 12 a 16 semanas, 160 com considerável melhora e apenas 85 sem mudanças consideráveis. Kahn (1984) descreve, ainda, a boa evolução clínica de 2 pacientes com feridas abertas, tratadas com essa mesma modalidade terapêutica, resposta similar foi encontrada por Gogia [8], no atendimento também a 2 indivíduos com úlceras crônicas realizado por Arseneto de Gálio (AsGa). Pesquisa em pacientes portadores de lesões dérmicas de membro inferior [24], verificou que o tratamento executado com maior êxito, ou seja, realizado em menor período sem recidivas, e com redução ou ausência de complicações associadas, foi aquele que se deu com a técnica padrão associada à terapia de laser de baixa intensidade; dos atendidos, 70% obteve cura e 30% apresentou quadro de melhora. O grupo tratado apenas com os procedimentos clínicos, resultou em valores de 38% de cura, 48% de melhora e 14% de não recuperação. Há na literatura controvérsia a respeito dos tipos de laser mais indicados no tratamento de úlceras cutâneas e escassez quanto aos seus parâmetros, sendo necessário, assim, determinar os valores ideais dos parâmetros de intensidade, comprimento de onda, potência, fato esse que justifica a realização desse trabalho. Objetivos O presente trabalho objetiva a análise comparativa da eficácia e atuação do Laser de baixa intensidade nos comprimentos de onda de 632,8 nm (HeNe) e 904 nm (AsGa), no tratamento de pacientes portadores de Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 úlceras cutâneas de diversas etiologias, discutindo os resultados em cada caso. Metodologia Foram investigados e acompanhados 4 pacientes portadores de úlcera cutâneas venosas. Dois pacientes foram submetidos à aplicação de laser tipo HeNe e os outros dois foram submetidos aplicação do tipo AsGa. Os demais procedimentos realizados nesse estudo foram executados do mesmo modo para ambos os grupos. A divisão ocorreu de forma aleatória, já que não existem publicações sobre o melhor tipo de laser relacionado a qualidade da lesão dérmica. O atendimento aconteceu no ambulatório de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, por pessoal capacitado, consistindo o mínimo de atendimentos totalizados em 12 e o máximo em 37 semanas. Primeiramente ocorreu uma avaliação clínica geral dos indivíduos, com anamnese e exame físico, mediante ficha elaborada especificamente para este trabalho. O processo ulcerativo foi avaliado através de protocolo e ficha específicos, na qual foram analisados aspectos como tamanho, profundidade, presença de tecido de granulação e/ou epitelização, odor, coloração, data do último desbridamento, dentre outros. Realizou-se também registro fotográfico, como recurso para mensurar a evolução do quadro, através de uma máquina fotográfica Dental Eye II, Yashica, com lente de aproximação macro e filme asa 100 colorido. Foram utilizados nesse estudo dois equipamentos : Aparelho Laser tipo AsGa - Physiolux Dual, com comprimento de onda de 904 nm, com temporizador de energia de 1-20 J/cm2 , potência de 25W(pico) +/- 10%, potência média de 11 mW, com regime de emissão pulsado em 2000 Hz, duração de pulso de 200 ns. Aparelho Laser HeNe Physiolux, com comprimento de onda de 632,8 nm (vermelho visível, com temporizador de energia de 1 a 9 J/cm2 , potência de 3,6 mW). Método Após avaliação sistêmica e local, foi aplicado o termo de consentimento livre e esclarecido e, de posse da aceitação, realizou-se o registro fotográfico do processo ulcerativo antes do início do tratamento. Os atendimentos ocorreram três vezes por semana, consistindo da aplicação de laser HeNe ou AsGa, conforme o grupo que o sujeito estava inserido, e aplicação de exercícios para estimular o retorno venoso, procurando melhorar as condições de circulação sangüínea, respeitando-se o nível de dor de cada paciente, não sendo a execução do mesmo obrigatória para a participação no trabalho. 43 A dosagem pré-estabelecida segue recomendações de Mester [17], que relata 4 J/cm2 a intensidade ótima para tratamento de feridas abertas. A aplicação deu-se na borda da úlcera, em tecido são, distante um centímetro da borda e repetido a cada 2 cm de intervalo, além disso, se o diâmetro da ferida era maior que três centímetro, realizou-se irradiação do modo varredura, sobre à área ulcerada. A avaliação local quanto às condições da lesão dérmica foi realizada na primeira sessão da semana, além de semanalmente, para melhor acompanhamento. O registro fotográfico ocorreu no mínimo três vezes, consistindo de uma foto antes do início do atendimento, uma no meio do período pré-determinado e outra no final deste tempo ou assim que ocorreu a cicatrização do processo. Os pacientes foram atendidos por um período de 12 a 37 semanas, dependendo da data de adesão ao tratamento. Os indivíduos foram liberados das sessões anterior ao intervalo acima determinado em caso de finalização do processo cicatricial, manifestação do desejo de abandono do projeto por parte do paciente ou complicação de saúde que excedeu a atuação do profissional de fisioterapia. Foram realizadas aproximadamente 12 sessões por mês, considerando-se faltas e feriados. O caso I totalizou 26 sessões de laserterapia. O caso II 38 sessões na feriada tratada desde o início do atendimento. O caso III somou 51 atendimentos e o caso IV totalizou 36 sessões de aplicação de laser. Protocolo Dentro do protocolo proposto, as úlceras foram avaliadas semanalmente. Utilizou-se dois comprimentos de onda do aparelho de fototerapia, o de HeNe (HélioNeônio) de 3,6 mW de saída, 632,8 nm de comprimento de onda, na dose de 4 J/cm2 , e do AsGa (Arseneto de Gálio), com 11 mW de saída, 904 nm de comprimento de onda, na mesma dose. Os exercícios indicados eram de alongamentos da região comprometida (por exemplo isquiotibiais e tríceps sural, na maioria dos casos), buscando a manutenção ou ganho de amplitude de movimento, bem como, os realizados para melhoria das condições da circulação e, conseqüentemente, de aporte sangüíneo e melhora das condições nutricionais locais. Os sujeitos foram instruídos quanto aos cuidados básicos de limpeza e higiene do local da lesão cutânea, e receberam informações sobre métodos de prevenção de novas úlceras, dependendo da etiologia em questão. O estudo contou com 4 pacientes portadores de úlceras cutâneas de etiologia venosa. A mensuração da área da ferida foi feita através da simples multiplicação dos valores de largura e comprimento. 44 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Resultados Procedimento baseado em estudo estatístico, que revela a íntima correlação entre a medida simples e planimétrica, indica que a primeira é também uma indicadora confiável para avaliar o progresso do quadro ulcerativo [15]. Como a amostra de sujeitos desse estudo é reduzida, não foi realizado teste estatístico, de modo que optou-se por relato de cada caso, com o intuito de demonstrar a evolução separadamente. Os relatos de casos foram estruturados contando com a anamnese de cada paciente, presentes os seguintes tópicos dispostos de modo discursivo; (1) sexo; (2) idade; (3) história pessoal; (4) antecedentes familiares; (5) tipo, tamanho e localização anatômica da úlcera; (6) história da moléstia atual; (7) tratamentos realizados atualmente, os anteriores e seus resultados; (8) medicamentos usados; (9) atividades de vida diária executadas e as prejudicadas; (10) presença de dor. Apresenta-se ainda gráfico de evolução da área de cada úlcera durante o período de tratamento. Relato de caso I J.F.P, sexo masculino, 37 anos, hipertenso, não-tabagista, obeso, portador de úlcera cutânea venosa crônica, localizada em maléolo medial esquerdo, com 1 cm de comprimento e 0,5 cm de largura, profundidade rasa, oriunda de picada de inseto na região que provocou coceira local há 7 anos. A história familiar revela pais portadores de úlceras venosas crônicas e diabetes. O paciente não faz uso de nenhum medicamento atualmente e não realizava consulta clínica há 8 meses na data da avaliação inicial. Costumava ingerir pequenas quantidades semanais de bebida alcóolica, porém, quanto à alimentação, não apresentava nenhum tipo de restrição. A história pregressa dos processos ulcerativos incluíam tratamentos através de diversos tipos de pomadas (antibióticos) ao longo dos 7 anos, com resultados pequenos, mas nenhuma causando cicatrização. As úlceras eram tratadas apenas com lavagens do local cerca de 3 vezes por dia, com água corrente e sabonete. O paciente dizia não sentir dores em situação alguma, porém relatava ser a ferida causa de sua ausência do trabalho de comerciante. Os MmIi (Membros Inferiores) revelavam encurtamento de cadeia posterior, acentuado em Tríceps Sural do lado esquerdo, o que diminuía a amplitude dos movimentos de flexo-extensão de tornozelo. A coloração das pernas era arroxeada em lugares variados com diversas varizes visíveis. O paciente foi submetido ao tratamento com laserterapia de baixa intensidade de AsGa, totalizando 26 sessões. A evolução da úlcera durante esse período pode ser observada na figura 1. Figura 1 - Gráfico de evolução da área da úlcera em maléolo medial esquerdo durante os meses de Março à Junho. De acordo com a figura 1, pode ser observado uma redução na área da úlcera a partir da sexta sessão de atendimento, com progressão positiva do quadro nas 12 subseqüentes, culminando na total cicatrização da ferida, após mais 7 sessões, perfazendo um total de 14 semanas. Assim, a úlcera finalizou o seu processo de cicatrização em 26 sessões de laserterapia Relato de caso II I.F.F, sexo feminino, 78 anos, hipertensa, não-tabagista, apresentou úlcera venosa há 2 meses, localizada em região de dorso de pé esquerdo, com 2,0 cm de comprimento por 1,5 cm de largura, de profundidade rasa. A história pregressa revelava feridas semelhantes em MmIi em diferentes lugares ao longo dos últimos 5 anos, sempre oriundas de pequenos traumas, com episódio de internação por essa causa. Os antecedentes pessoais indicavam hipertensão arterial, com realização de cateterismo há 5 anos. A paciente possuíua familiares maternos portadores de úlceras cutâneas. Entre os medicamentos usados encontrava-se prescrição para tratamento de hipertensão arterial, uso de Cataflan (a cada 6 horas) e Neosaldina (a cada 6 horas) por conta própria. A alimentação restringia apenas carne suína. Figura 2 - Gráfico de evolução da úlcera em dorso do pé esquerdo de Agosto à Novembro de 2000. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 45 A história pregressa dos processos ulcerativos incluía terapia por laser de baixa intensidade tipo vermelho, nessa instituição, resultando em cicatrização em todas os casos. A úlcera era tratada com curativos diários, precedidos por lavagem do local com água e sabão, feitos com pomada (antibiótico) e cobertos com gaze e faixa. Paciente realizava visitas mensais ao médico cardiovascular e clínico geral. I.F.F. relatava dores freqüentes no membro acometido, impossibilitando permanência de longos períodos em pé, dificultando a deambulação (resultava em claudicação). A úlcera localizava-se em maléolo lateral esquerdo, os MMII revelavam encurtamento de cadeia posterior, principalmente Tríceps Sural, o que diminuía a amplitude dos movimentos de flexo-extensão de tornozelo. Era visível em ambos membros inferiores varizes e pequenos pontos enegrecidos. Observa-se uma progressão positiva para a redução da área da úlcera do início do tratamento em agosto, até o final do mês de outubro, num período de 24 sessões para a aplicação da laserterapia. É importante ressaltar que a partir de 27 de setembro, a paciente iniciou um tratamento de injeções de antibioticoterapia, para a qual teve reação alérgica, piorando desde então o estado geral da úlcera no dorso de pé, com aparecimento de nova ulceração em maléolo lateral. A paciente foi submetida ao tratamento com laserterapia de baixa intensidade de infravermelho, durante os meses de agosto à dezembro de 2000, totalizando 38 sessões da ferida, que foi tratada desde o início do atendimento. A evolução da úlcera durante esse período apresenta-se documentada no gráfico da figura 4. A paciente iniciou tratamento com laserterapia no mês de Agosto, de úlcera presente em dorso de pé direito. Durante dezesseis atendimentos houve regressão do quadro com diminuição da área da ferida. No mês de Outubro, de acordo com orientação médica, I.F.F passou a submeter-se a aplicações semanais de Antibióticos via intramuscular. Houve, no entanto, reação alérgica ao medicamento com piora do processo ulcerativo já existente e abertura de um novo em maléolo lateral esquerdo. O tratamento deu continuidade com então duas úlceras, sendo que ambas passaram a responder de forma positiva à terapêutica laser, com redução de área lesada em maléolo lateral nas dezessete sessões seguintes, e total cicatrização da ferida em dorso de pé em mais quatorze atendimentos. Figura 3 - Gráfico de evolução da úlcera em maléolo lateral de Outubro à Dezembro. Figura 4 - Gráfico de evolução da área da úlcera em dorso do pé direito durante os meses de Julho à Dezembro. Relato de caso III A paciente ZS, de 66 anos, do sexo feminino, portadora de enfisema e bronquite, não diabética e nega hipertensão, apresentava úlcera varicosa na região dorsal do pé direito, no início do tratamento com 3,5 cm de comprimento e largura de 1,5 cm superior e 2,5cm inferior. A úlcera surgiu a partir de uma coceira e abriu há 3 meses não fechando mais. O pé sempre inchava, sentia muita dor, em pontadas. Dormia mal à noite, e sentia muita dor para andar e subir escadas. Não existia antecedentes familiares e era a primeira vez que ocorre um processo ulcerativo. Utilizava medicamentos como Aminofilina ( 1x ao dia / a noite) e realizava Inalação (5 ml de soro fisiológico, 3 gotas de Berotec e 6 gotas Atrovent). Realizava curativo no posto de saúde diariamente e lavava com sabão e água morna. Já havia realizado tratamento anterior com Neomicina e Bacitracina (todas as noites). A úlcera apresentava secreção transparente e a impedia de realizar as atividades domésticas devido a dor. Dor a inversão do pé, ao redor do maléolo medial e o pé apresentava-se sempre edemaciado e melhorou com o exercício de Buerger, orientado para ser efetuado em casa diariamente. A paciente foi submetido ao tratamento com laserterapia de baixa intensidade de HeNe, durante os meses de julho à novembro de 2000. A evolução da úlcera durante esse período apresenta-se documentada no gráfico da figura 8. Nota-se a redução na área da úlcera após 7 sessões de atendimento, ocorrendo uma estabilização do estado da 46 Figura 5 - Gráfico de evolução da área da úlcera em lateral de perna direita durante os meses de Julho à Dezembro. ferida nas próximas 12 sessões. A partir do mês de setembro, o quadro tornou a apresentar uma progressão positiva, com decréscimo da área no período das 10 aplicações subseqüentes, com a finalização do processo cicatricial nas 22 sessões que se seguiram. A paciente permaneceu, portanto, 20 semanas sob tratamento, considerando-se 2 feriados e 7 faltas durante esse período, totalizando, assim, 51 atendimentos. O registro fotográfico deixa explícito o histórico da evolução. Relato de caso IV O paciente AG, de 54 anos, sexo masculino, tabagista, não sabia se era diabético, pois nunca tinha realizado exame para essa verificação, negava ser hipertenso. Apresentava úlcera cutânea há 7 anos no mesmo local, que abriu após trauma durante jogo de futebol, com coceira posterior no local. Há um ano a ferida atingiu o tamanho que possuía na avaliação. Localizava-se em região lateral de perna direita. O paciente utilizou várias pomadas para tratamento anterior como a Cortiderme. Realizava curativo em casa e realizava lavagem do local com sabão neutro e soro fisiológico. Na data da avaliação, tinha parado de trabalhar há um mês devido à ferida. Fazia uso de analgésicos como; Tadilak (1 comprimido a cada 6/6 horas) há cerca de um mês com grande alívio para a dor, e de Tirido (1 comprimido a cada 6/6 horas) com reduzido alívio da dor. A análise da figura 11 revela lenta redução da área da ferida decorridas 26 sessões, existindo decréscimo acentuado dos valores no último mês de tratamento com mais 10 atendimentos. Discussão O objetivo deste estudo foi a análise da eficácia e atuação do Laser de baixa intensidade nos comprimentos de onda Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 de 632,8 nm (HeNe) e 904 nm (AsGa), no tratamento de pacientes portadores de processos ulcerativos cutâneos venosos crônicos. Apesar do número reduzido de sujeitos não permitir uma análise estatística significante, não se pode ignorar a importância clínica dos resultados obtidos em úlceras de caráter crônico, já abordadas anteriormente, ineficaz por diferentes métodos terapêuticos. O registro fotográfico e a mensuração da área da ferida indicam que na maioria dos casos houve progressão no sentido de cicatrização, obtendo resultados não alcançados em tratamentos pregressos, haja visto os índices finais presentes em quadros como os de feridas com idade de 7 anos (relatos I e III). É difícil comparar os nossos resultados com os encontrados na literatura [17], pela metodologia não ser a mesma, pois a maioria dos trabalhos os pacientes foram submetidos a aplicação de laser apenas duas vezes por semana, e neste trabalho os sujeitos foram atendidos em 3 sessões semanais. Este estudo demonstra que apesar da pequena amostra, o laser AsGa é capaz de fornecer bons resultados no tratamento desse tipo de úlcera, mostrando-se aparentemente mais eficaz para terapia dessas feridas. Porém, o laser HeNe também conseguiu bons resultados. O que vem confirmar a literatura, na qual também não há um consenso do melhor tipo de laser para o tratamento de feridas crônicas. Lundeberg e Malm [12] analisaram 42 pacientes com úlceras venosas crônicas em membro inferior, dividindo-os em dois grupos; o primeiro recebeu curativos e aplicações de laser AsGa, com 904 nm de comprimento de onda, pico de potência de 10 W, regime de emissão pulsado de 3800 Hz, potência média de 4 mW, e o segundo grupo, que era um grupo placebo, recebia curativos e aplicações de laserterapia com o mesmo aparelho, porém sem emissão de luz. Os pacientes foram atendidos por 12 semanas, sendo feita aplicação de laser perpendicularmente na área da ferida, por 10 minutos com intensidade de 1,96 J/cm2. Neste trabalho não foi encontrada diferença significativa entre os dois grupos em nenhum estágio do estudo a respeito da evolução da cicatrização. Porém os próprios autores relatam que estes resultados podem ser devido ao tipo de laser utilizado, a dosagem e a duração da irradiação, que podem não ter sido suficiente, ao intervalo no tratamento e o estágio que as feridas se apresentavam. Estes mesmos autores também relatam que as úlceras crônicas são as primeiras áreas onde o efeito do laser de baixa intensidade foi investigado e, particular mente, evidenciou-se que intensidades desse tipo de laser entre 1-5 J/cm2 provoca um aumento na produção de fibroblastos humanos, bem como a estimulação produção de procolágeno tipo I e III pelo RNA mensageiro. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 47 Em outro estudo, Lundeberg e Malm [12] analisaram 46 pacientes com úlceras venosas de membro inferior, sendo divididos em um grupo controle, que recebia os curativos e terapia placebo de laser HeNe, e o outro grupo recebia curativos e laser HeNe de comprimento de onda de 632,8 nm, emissão contínua e intensidade de 4J/cm2 . Os pacientes foram atendidos 2 vezes por semana, durante 12 semanas. Nesse estudo não foi constatada diferença significativa entre os dois grupos. Porém, ressaltam que estudos experimentais sugerem que o laser HeNe auxilia no tratamento de tecido cicatrizável e a irradiação estimula a elasticidade desse tecido; além disso, que os benefícios da dosagem correta de HeNe na estimulação de fibroblastos já foram relatados por diversos autores, mas a dosagem errada pode levar a coagulação do tecido irradiado, o que justifica a continuidade dos estudos na determinação de todos os parâmetros necessários para a terapia correta e eficaz. Sabe-se também que há muitas controvérsias a respeito do tempo de aplicação e da intensidade da terapia por laser de baixa intensidade. Num estudo em ratos, Longo et al acharam que a aplicação do laser de AsGa por 5 minutos aumenta significativamente o reparo das feridas, entretanto a aplicação por 10 minutos reduz o avanço do reparo, tanto macroscopicammente como histologicamente. Ainda é difícil indicar o comprimento de onda ideal para o tratamento de feridas crônicas, apesar do grupo de laser tipo AsGa haver obtido melhores resultados, não se pode desconsiderar o progresso alcançado por 2 pacientes do grupo HeNe, visto que trabalhos mostram excelente resposta para cicatrização, através deste tipo de irradiação. Outro ponto a ser discutido e que merece maiores estudos, é o fato de que nesse trabalho as sessões de aplicações de laserterapia foram três vezes por semana ininterruptamente e obteve-se bons resultados. Entretanto, Gonçalves (1997) traz uma outra questão, pois em seu trabalho ela sugeriu um intervalo entre as aplicações para acompanhar e promover a síntese de colágeno, tendo ótimos resultados com esse procedimento. Mas no nosso estudo as sessões de aplicações foram ininterruptas e os resultados de cicatrização também foram alcançados. Neste estudo não puderam ser constatados resultados que direcionassem a otimização de um comprimento de onda do laser de baixa intensidade para uma etiologia específica de úlcera [22]. Foto 1 - Foto da úlcera antes do início do tratamento – Maléolo Medial Esquerdo Foto 2 - Foto do término do tratamento – cicatrização completa- Maléolo Medial Esquerdo Foto 3 - Foto de antes do início do tratamento – Dorso do pé esquerdo Foto 4 - Foto do término do tratamento – sem a cicatrização completa – Dorso do pé esquerdo 48 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Foto 5 - Foto de antes do início do tratamento – Dorso do pé direito Foto 6 - Foto do término do tratamento – a cicatrização completa – Dorso do pé direito Foto 7 - Foto de antes do início do tratamento – Lateral de perna direita Foto 8 - Foto do término do tratamento – sem a cicatrização completa – Lateral de perna Direita Considerações finais De acordo com os resultados e discussão, recomendase, portanto, a continuação dos estudos, a fim de que a análise final dos dados obtidos sejam mais significativos. Com base nos dados e nas observações clínicas, o presente estudo sugere que a atuação do laser tipo AsGa revela-se mais eficaz no processo de cicatrização das feridas. Não se pode, no entanto, provar cientificamente que a diferença nos comprimentos de onda seja a causa de tal resposta, visto a variação de potência existente entre os dois aparelhos, sendo de 3,6 mW para o de HeNe, com onda medindo 632,7 nm, e de 11mW para o de AsGa com onda de 904 nm. A proposta de investigação acerca da eficácia de determinado comprimento de onda em relação a potência exige tempo maior de estudo, grupos de sujeitos maiores, úlceras de etiologias variadas, a fim de determinar se há um parâmetro que isoladamente influenciaria o processo cicatricial, ou se existiria um conjunto de fatores que otimizariam tal fenômeno. Nesse trabalho a amostra de sujeitos foi pequena, mas não se pode ignorar os bons resultados obtidos em feridas crônicas e recidivantes, que não tinham alcançado sucesso com outro tipo de terapia. Referências 1. Arantes C, Rodrigues R, Martis L, Griss M. Fisioterapia Preventiva em complicações de úlceras de membros inferiores. Fisioterapia em Movimento 1992;4(2):47-66. 2. Baxter D. Therapeutic Lasers: Theory and Practice. Churchil Livingstone, Edinburgh, 1994. 3. Boulton M, Marshall J. 1986 He-Ne laser stimulation of human fibroblast proliferation and attachment in vitro, Lasers in Life Sciences 1986;1:125-134. 4. Braverman B, Mccarthy RJ Ivankovich AD. Effect of Helium-Neon and Infrared Laser Irradiation on Wound Healing in Rabbits. Laser in Surgery and Medicine 1989;9:50-58. 5. Castro DJ, Abergel P Meeker C. et al. 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Proceedings International Congress Lasers Medicine Surgery 1985;175-182. 25. www.usp.br/eerp/projetos/ulcera/prevenção 50 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Artigo original Estudo comparativo do uso da eletroestimulação na mulher associada com atividade física visando a melhora da performance muscular e redução do perímetro abdominal Comparative study of the use of eletroestimulation in the woman associated with physical activity seeking the improvement of muscle performance and reduction of abdominal perimeter Alexsander Roberto Evangelista*, Nilton Petrone Vilardi Jr.**, José da Cunha Rocha ***, Camila de Souza Furtado ****, Bruno Mazzioti de Oliveira Alves***** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Graduando em fisioterapia da Universidade Estácio de Sá-UNESA (RJ), **Sub-Reitor da área de Saúde da Universidade Estácio de SáUNESA (RJ) e Diretor da Clínica R9 (Fisiotaquara), ***Diretor Geral do Curso de Fisioterapia da Universidade Estácio de SáUNESA (RJ), ****Coordenadora das Clínicas da Universidade Estácio de Sá e Mestrando em Engenharia Biomédica COPPE-UFRJ, *****Coordenador da Clínica R9 (Fisiotaquara) Palavras-chave: Eletroestimulação, média freqüência, perímetro abdominal, adipômetro. Resumo Este artigo descreve o tratamento realizado em 15 voluntárias de uma população de conveniência que se propuseram à melhora no aspecto estético e na performance do músculo abdominal, moradores do bairro Penha Circular, no Rio de Janeiro-RJ. As aplicações foram realizadas nas residências de 10 voluntárias, sendo 5 voluntárias participando somente do programa de eletroestimulação, 5 participando da eletroestimulação mais os exercícios aeróbicos controlados por um personal trainer e as 5 últimas participando somente do programa de exercícios aeróbicos, todas com o mesmo professor de Educação Física. O trabalho objetivou proporcionar uma diminuição do perímetro abdominal, e possivelmente proporcionar a manutenção da qualidade e quantidade do tecido muscular no reto abdominal, com a utilização da eletroestimulação neuromuscular com corrente de média freqüência. As voluntárias detalhavam total Artigo recebido em 15 de dezembro de 2002; aprovado em 15 de janeiro de 2003. Endereço para correspondência: Alexsander Roberto Evangelista, Rua Grão Magriço, 72/101 Penha 21020-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 3884 9914/9921 8990, E-mail: [email protected] Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 51 constrangimento com a gordura localizada na região infra-abdominal, desta maneira voluntariamente se submeteram a uma avaliação constituída de perimetria abdominal, com uso de trena antropométrica, e aferição com uso do adipômetro. Para a elucidação do estudo de caso, os autores fizeram uma revisão da literatura de autores emblemáticos nos aspectos descritos na revisão. Em virtude dos resultados alcançados ao final do trabalho, o relato de caso apresentado mostrou que tais resultados mostraram-se favoráveis ao uso da eletroestimulação neuromuscular na terapêutica para manutenção na qualidade muscular e possível perda de tecido adiposo em região abdominal. Abstract Key-words: Electroestimulation, medium frequency, abdominal perimeter, adipometer. This article describes the treatment accomplished in 15 volunteers of a population of convenience that intended to the improvement of aesthetic aspect and in performance of abdominal muscle, in residents of the neighborhood Penha Circular, in Rio de Janeiro RJ. The applications were accomplished in the 10 volunteers residences, being 5 volunteers participating of the eletroestimulation program, 5 participating in eletroestimulation more aerobic exercises controlled by personal trainner and the last 5 only participating of the program of aerobic exercises. The work aimed to provide a decrease of the abdominal perimeter, and possibly to provide the maintenance of quality and amount of muscular tissue, with the use of the neuromuscular eletroestimulation with current of medium frequency. The volunteers detailed total embarrassment with the located fat in the infra-abdominal area, this way voluntarily they submitted the constituted evaluation of abdominal perimeter, with use of tape measure antropométrica, and gauging with use of the adipometer. For the elucidation of the case study, the authors made a revision of the literature approaching the necessary concepts for the understanding of the physiology of the fat tissue, as well as the therapeutic aspects of electrotherapy. Because of the results reached at the end of the work, this study case showed that such results were favorable to the use of eletroestimulation of muscle nerve in the therapeutics for maintenance of muscular quality and possible loss of fat in the abdominal area. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Os programas de fortalecimento muscular são procedimentos importantes e muito utilizados na clínica fisioterápica. Estes surgem da necessidade de se restabelecer as funções normais de um músculo quando este apresenta sua força diminuída. Além da reabilitação muscular, existem outros motivos para se produzir uma hipertrofia muscular, como por exemplo, o fator estético, ou para a melhora no rendimento de um determinado esporte. A estimulação elétrica neuromuscular (NMES) é a aplicação de corrente elétrica para eliciar uma contração muscular. A NMES tem sido, ao lado da cinesioterapia, um dos recursos mais amplamente utilizados na clínica fisioterapêutica para se produzir for-talecimento e hipertrofia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ muscular, especialmente a partir da metade dos anos 70, após o ocidente tomar conhecimento dos estudos desenvolvidos pelo médico r usso Yakov Kots. Na Universidade de Montreal, em 1976, os atletas da delegação russa foram observados usando a estimulação elétrica, além dos exercícios voluntários, como forma de fortalecimento muscular. Em 1977, Kots visitou a Concórdia University (Montreal), onde apresentou os resultados de suas pesquisas sobre os efeitos da estimulação elétrica no aumento de força muscular em atletas de elite. Isto deve-se ao fato de que a estimulação elétrica neuromuscular podia produzir ganhos de força que eram de 30 a 40% maiores do que aqueles produzidos pela contração voluntária máxima do músculo [1,2]. Embora os protocolos experimentais de Kots não fossem documentados e seus resultados nunca puderam ser 52 reproduzidos no ocidente, seus relatos contribuíram para que os pesquisadores do mundo todo reconhecessem o potencial dessa técnica e ampliassem os estudos em relação à estimulação elétrica e o fortalecimento muscular. Os estudos desenvolvidos a partir de então parece dar suporte a afirmação de que a estimulação elétrica neuromuscular pode fortalecer músculos normalmente inervados, tanto em sujeitos sadios, quanto naqueles que sofrem de vários tipos de distúrbios onde estejam presentes fraqueza e atrofia muscular [2]. Tendo em vista a necessidade constante da melhora do aparelho muscular assim como do aspecto estético de toda a região abdominal, e também da implementação de novas terapêuticas para o tratamento das diversas afecções encontradas, identificamos a necessidade de realizar esta pesquisa com o objetivo de elucidar os efeitos proporcionados pela estimulação elétrica neuromuscular na musculatura abdominal, e também de promover uma técnica capaz de recuperar a parede abdominal, tanto na fisiologia da contração muscular, quanto no aspecto estético com relação a uma possível redução da massa adiposa, através da contração muscular abdominal. E para viabilizar esta técnica, como um recurso para o tratamento de discrepâncias em região abdominal, optou-se pelo uso da eletroestimulação através da corrente russa, que por ser uma corrente de média freqüência, e, segundo Sivini & Lucena [3], causaria menor desconforto aos voluntários envolvidos na pesquisa, proporcionando a utilização de um nível maior de amperagem e conseqüentemente melhor resposta muscular. Snyder-Mackler et al. [4], relataram que se deve encorajar o paciente a utilizar a mais alta intensidade tolerável, pois existe uma relação linear entre a força ganha e a intensidade da contração estimulada. Revisão bibliográfica A pesquisa bibliográfica deu ênfase aos aspectos histoquímicos, bioquímicos e fisiológicos e aspectos eletrofisiológicos. Aspectos histoquímicos Segundo Foss & Keteyian [5], com o exercício se poderia conseguir uma contribuição significativa para a solução do problema da obesidade com o uso de programas de baixa intensidade capazes de desenvolver a “aptidão metabólica” de uma maneira menos extenuante, mais segura, mais interessante, e menos enfadonha que os programas tradicionais de treinamento aeróbico de endurance. Os adipócitos, ou células gordurosas (adiposas) aumentam em número (hiperplasia) até o início da adolescência. Aumentam também de tamanho (hipertrofia), durante toda a vida, pois os adipócitos ser vem de Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 reservatório de energia. A falta de exercício e o excesso de comida podem estimular sua formação. Assim sendo, a obesidade constitui uma combinação do número de adipócitos e de seu conteúdo lipídico. As pessoas obesas possuem um número maior de células gordurosas que contêm um volume de lipídios maior que seus equivalentes magros. Nos adultos, apresentando alterações no peso corporal de aproximadamente 9 kg observadas durante um período de três a quatro meses, parece que a maior parte do aumento é devida ao maior armazenamento nos adipócitos preexistentes. Entretanto, se for permitido um aumento contínuo de peso, parece haver um mecanismo de gatilho que irá permitir a ocorrência de hiperplasia dos adipócitos [6]. Segundo Galbo [6], os profissionais da saúde e os professores de educação física deveriam considerar seriamente que: 1. A prevenção da obesidade resulta em maior sucesso que o tratamento. Isso é particularmente verdadeiro durante a pré-adolescência. A evidência sugere que o excesso de comida durante esse período pode causar hiperplasia dos adipócitos (um aumento no número de células gordurosas), preparando, assim, o terreno no qual a obesidade poderá crescer e florescer. 2. O exercício mantém baixo o conteúdo gorduroso total do corpo e pode reduzir o ritmo de acúmulo das células adiposas. 3. Se uma determinada ingestão alimentar não permite uma redução ponderal, neste caso a atividade física terá de ser aumentada para produzir um equilíbrio energético negativo. 4. Devem ser escolhidas atividades que exigem um dispêndio de energia em longo prazo, porém, e ao mesmo tempo, dentro das capacidades físicas e das habilidades do indivíduo. 5. Os hábitos de vida são desenvolvidos precocemente e, assim sendo, quanto mais cedo são iniciados os programas de controle, tanto melhor. Algumas pesquisas científicas foram realizadas sobre o efeito de correntes elétricas nos músculos [1,7]. Estas pesquisas se concentraram principalmente em dois aspectos: - Aumento da força muscular e - Endurance do músculo reto abdominal. Sendo desta forma a conseqüência para perda de tecido adiposo. Aspectos bioquímicos Segundo Galbo et al [6], a insulina produz um aumento na captação celular de glicose, resultando em redução de seus níveis sangüíneos. Além dessa função, a insulina inibe também a liberação de glucagon pelo fígado e a liberação de ácidos graxos pelo tecido adiposo. Por sua vez, o glucagon Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 produz efeitos exatamente opostos, mobilização de glicose a partir do fígado por meio da gliconeogênese e mobilização dos ácidos graxos a partir dos adipócitos (células adiposas). Durante o exercício físico, no qual tanto a glicose quanto os ácidos graxos são necessários como combustíveis metabólicos, foi mostrado que o glucagon aumenta e a insulina diminui. Esta é uma testemunha bioquímica de que esforço o muscular induzido eletricamente pode provocar esta mobilização, já que a EENM tem de 30 a 40% mais eficácia do que a contração voluntária [1,8]. Metabolismo de gordura Se o corpo tiver uma boa reserva de carboidratos (CHO), este será o combustível preferencial, o que é muito importante durante a atividade intensa, uma vez que nestas condições só o CHO pode ser oxidado rapidamente e suprir a energia que o músculo pede. Um atleta demora mais a se cansar porque queima gordura numa faixa muito maior, o que mantém o seu nível de glicogênio muscular adiando a fadiga. Como a gordura estocada é desidratada e produz mais energia do que o CHO, é a maneira ideal de estocar energia, pois ocupa pouco espaço (o glicogênio é muito hidratado) e produz mais energia por grama. O exercício aumenta a concentração plasmática de epinefrina e de outros hormônios, ativando betarreceptores dos adipócitos e estimulando a lipase, que quebra o triglicerídeo em 3 AGL e 1 glicerol. Em descanso, 70% dos AGL liberados na lipólise são ligados novamente ao glicerol e formam novos triglicerídeos nos adipócitos. Durante o exercício moderado, esse processo diminui, ao mesmo tempo em que a lipólise aumenta, elevando assim o nível sangüíneo de AGL [9,10]. Uma vez no plasma os AGL ligam-se à albumina, a quantidade de AGL no sangue diminui à medida que a intensidade do exercício aumenta [11,6]. Comparando dois níveis de exercício, um a 25 e outro a 65% do VO 2 máx., a 25% queima mais gordura proporcionalmente, mas a 65% queima mais quantidade absoluta de gordura [9,10,11]. Os MCT (triglicerídeos de cadeia média) são mais facilmente transportados e colocados dentro da mitocôndria. Sua oxidação é apressada quando consumidos junto com CHO. Possuem duas desvantagens, não se pode ingerir mais de 30g sem que se apresente desconforto e diarréia, e o consumo combinado com CHO aumenta a secreção de insulina, o que diminui a oxidação de gordura [12,13]. Se existe pouco O2 devido à intensidade do exercício, a energia precisa vir da glicose, uma vez que a gordura não pode ser metabolizada sem O2. Os hormônios liberadores de AGL (epinefrina, glicocorticóides) permanecem ativos 2 ou 3 horas após o exercício. A epinefrina impede que o nível insulínico suba muito em resposta à glicemia sangüínea. É por isso que não se engorda comendo muito carboidratos 53 até 3h depois do exercício, pois todo CHO vai repor o glicogênio. A glicose vai pro glicogênio muscular e a frutose vai pro hepático [12,13]. Durante o sono liberamos GH, que é glicocorticóide, por isso no período de recuperação noturna após a execução de atividade, o corpo é sustentado quase que 100% com gordura. O nível de insulina não aumenta durante o exercício, e permanece assim após 2 ou 3 horas mesmo com o consumo de bebida carboidratada. O índice glicêmico de um alimento representa a magnitude da elevação da glicose sangüínea que ocorre após sua ingestão [12,14]. Gordura: A gordura armazenada representa a fonte mais abundante de energia potencial. Essa fonte comparada aos outros nutrientes é quase ilimitada. Existe alguma gordura armazenada em todas as células, porém, seus maiores fornecedores são os adipócitos - células gordurosas especializadas para a síntese e ar mazenamento de triglicerídeos - elas compreendem cerca de 90% das células. Depois que os ácidos graxos se difundem para dentro da circulação, eles são entregues aos tecidos ativos onde são removidos do tecido adiposo e assim são transferidos para os músculos (particularmente as fibras de contração lenta) onde a gordura é desintegrada e transformada em energia, dentro das mitocôndrias, para poderem ser utilizadas como combustível. Dependendo do estado de nutrição, treinamento do indivíduo e duração da atividade física, de 30% a 80% da energia para o trabalho biológico derivam das moléculas adiposas intra e extracelulares. 1 MOL de gordura é capaz de produzir 142 ATP [11]. Aspectos fisiológicos Aumento de força muscular Muitas pesquisas foram realizadas, buscando conhecer o efeito de correntes elétricas nas fibras musculares. Os estudos se concentram em duas hipóteses principais [12]: - Aumento da força muscular, - Mudança no tecido muscular Se o atleta, por alguma razão, não é capaz de executar uma contração muscular voluntária, isto pode ser realizado com o auxílio de EENM [8]. Com a EENM determina-se que a modulação do nervo motor alfa e não o neurônio é despolarizado, como no caso do movimento ativo. Esta forma artificial de despolarização torna possível, em teoria, ativar todas as unidades motoras simultaneamente. Sob condições normais, o músculo pode ativar de 30-60% de suas unidades motoras dependendo da extensão do treinamento [1]. Contudo, pode ser observado que à medida que a intensidade da corrente aumenta, a contração aumenta em força [15]. Robinson et al. [16], citam que durante uma contração muscular voluntária, as unidades motoras são recrutadas de 54 uma maneira dessincronizada, isto é, unidades motoras não são todas ativadas no mesmo instante no tempo. Andrews et al. [8], explicam que uma razão para a EENM ser mais eficaz aos pacientes do que apenas exercícios, residem na diferença nos padrões de recrutamento e de acionamento (disparo) entre a eletroestimulação e as contrações musculares voluntárias. Já no início de uma reabilitação, o treinamento típico com exercícios normalmente envolve um peso mais baixo, para evitar o estresse excessivo da articulação lesionada. Desta forma as fibras tipo IIb seriam recrutadas apenas com esforço suplementar, segundo o princípio do tamanho de Henneman, portanto, seriam poucos os efeitos do treinamento em virtude deste exercício. Comparando-se o treinamento com a EENM, os efeitos podem ser positivos, visto que a articulação pode ser estabilizada e o trabalho de força pode ser realizado isoladamente, mesmo num período recente pós-cirúrgico [8]. Esta afirmação apóia-se na inclinação de Starkey [2] que relata que a EENM estimula os nervos motores de grande diâmetro do tipo IIb a se contraírem antes das fibras do tipo I, é fácil concluir que o vigor da contração aumenta, considerando-se que as fibras do tipo IIb são capazes de produzir mais força [1,17]. Quanto ao aumento de massa muscular com a prática de EENM, possuímos pouquíssimas informações, mas é marcante o aumento de força em indivíduos diferentes, em estudos selecionados. Separando alguns destes estudos, a média de ganho de força devido a EENM aparenta ser em torno de 20% em aproximadamente um mês [16]. Hoogland [12], confirma a importância da estimulação elétrica no ganho de força quando define alguns benefícios extras: - Consegue-se ativar 30% a 40% a mais das unidades motoras com a corrente elétrica de média freqüência que nos exercícios comuns e os tratamentos convencionais. Pois com a estimulação elétrica ocorre a modulação do nervo motor alfa e não despolarização do neurônio, como no movimento ativo, tendo assim, características de despolarização artificial tornando possível ativar todas as unidades motoras simultaneamente [1]. - Aumento de força em curto prazo. - Melhor qualidade de a estabilidade articular durante a fase de imobilização. As afirmações citadas por Hoogland [1], podem corroborar para os aspectos eletrofisiológicos, definindo uma hipótese que não está completamente resolvida, apesar de muitos estudos científicos. Contudo, as reuniões de estudos extensas sobre este assunto e experiência de vários autores podem definir provisoriamente que o aumento de força induzido eletricamente pode ocorrer [1,7,16]. Se pelo aumento da secção transversa ou por mecanismos neurais ainda não está completamente resolvido. Se o paciente, por qualquer razão, não é capaz de tensionar seletivamente os Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 músculos que são em princípio saudáveis, isto pode ser feito com o auxílio de corrente elétrica [18]. Variação metabólica na utilização da EENM (Eletroestimulação neuromuscular) A EENM pode ser considerada de 30 a 40% mais eficaz que a contração voluntária na ativação de unidades motoras [1]. Porém, a EENM pode ter o mesmo efeito que a contração muscular voluntária no que diz respeito o aumento temporário no metabolismo muscular [18,15]. Podemos afirmar que a interrupção do fluxo sangüíneo pode ser uma das causas que levam o músculo a fadiga, devido a evidente perda de suprimento nutritivo. Portanto, Currier [15] demonstra que a corrente elétrica pode aumentar o fluxo sanguíneo em 20% após 01 minuto de sua aplicação e perdurou 05 minutos após. Com relação ao aumento da corrente sanguínea podemos deduzir que haverão conseqüências associadas de aumento de combustão de oxigênio, dióxido de carbono, ácido lático e outros produtos metabólicos, bem como aumento de temperatura e de fluxo sanguíneo local [8]. Isto, portanto, pode colaborar com a discussão sobre a variação metabólica, dando a idéia de que a contração induzida eletricamente, pode ter a vantagem do suprimento sangüíneo se comparado com a contração voluntária [15]. Sabe-se que o exercício tem como fonte energética primária o sistema de trifosfato de adenosina e fosfocreatina (ATP-PC), o qual fornece energia rapidamente durante contrações musculares máximas. A utilização da fosfagenase é esgotada em 10 a 15 segundos, o reabastecimento dura 22 segundos e o reabastecimento completo deste composto pode ocorrer em 2 minutos [19]. Este aspecto bioenergético faz necessário um constante entendimento dos parâmetros de modulação, para evitarmos resultados indesejáveis, visto que as fibras podem ser selecionadas preferencialmente para o trabalho [1,15]. O que significa dizer que a escolha da fibra para o trabalho isoladamente, fenômeno que a freqüência de pulso permite [1], deve estar inteiramente ligada ao tempo de repouso off e contração on respeitando o tempo hábil para a ressíntese de ATP e seus respectivos substratos energéticos [2,19]. São necessários estudos “laboratoriais” para pesquisarmos mais especificamente quais os efeitos da EENM na variação metabólica. A variação metabólica vai depender do tipo de fibra que será trabalhada, portanto, quando trabalhamos fibras do tipo IIb por exemplo, o volume de mitocôndrias e a concentração enzimática mitocondrial encontra-se reduzida [20,21,22], isto nos leva ao entendimento que sustentações prolongadas podem levar a fadiga mais facilmente [16,18,23]. Desta forma, o tempo de repouso deve ser um tanto quanto mais longo sendo mais comumente usado 10 segundos para contração e 60 segundos para o repouso [19]. Portanto, vale Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 55 salientar que Evangelista et al [24], otimizaram tempos bem menores de repouso em fibras tipo I, logrando resultados favoráveis. funcional ou estrutural devido à estimulação elétrica. Fadiga muscular Os métodos de avaliação utilizados nesta pesquisa estão embasados cientificamente por autores que justificam o mesmo num estudo de cadáveres dissecados (método direto). Estes estudos foram realizados e padronizados pela Antropometric Standardization reference (ASRM) [17,27]. Pollock et al. [27] avaliam o método de três dobras cutâneas (tricipital, supra íliaca, abdominal, coxa, peitoral) como viável para avaliação do sexo feminino adulto, onde é padronizado pela ASRM até a data de hoje. Valendo lembrar que não existe o melhor método, porém para cada grupo e situação deve-se estudar a melhor adequação [17,27]. Para perimetria do abdômen empregamos a trena antropométrica Medical, e utilizamos o método de Pollock et al. [17,27], onde medimos 2 cm abaixo da cicatriz umbilical, da esquerda para direita. Na realização da mensuração, passase a trena no voluntário e a marcação do perímetro será numa inspiração seguida de apnéia. Para a verificação do percentual de gordura utilizamos o protocolo de Pollock [27,36]. Este método tem matematicamente 88% de margem de acerto se comparado com método direto (dissecação de cadáver). O cálculo utiliza a seguinte equação: DC:1.0994921-0.0009929(X2).+ 0.0000023(X2)² - 0.0001392(X3) onde X1= Ó DC Peitoral, abdominal e coxa; X2= Ó DC Tríceps, Supra-íliaca e coxa e X3=idade em anos [17,27]. Para a Dobra Cutânea (Supra Ilíaca) utilizamos o método Pollock [27], onde se marca uma linha da axila até a crista ilíaca, marcando com o polegar, gira-se a mão no sentido horário e faz a pega supra ilíaca. Para a Dobra Cutânea Tricipital mede-se da cabeça do úmero até o olécrano, fazendo a marcação do terço médio (mesoumeral). Nesta marcação faz-se a prega no sentido vertical [27]. Para a Dobra Cutânea da coxa, faz-se a prega com o avaliado na posição ortostática, com os braços ao lado do corpo, com os pés separados (10 cm), a dobra localiza-se na distância média entra dobra inguinal e a borda proximal da patela, no momento da aplicação o avaliado deverá estar com o joelho ligeiramente flexionado. O peso do segmento deverá ser sustentado pelo membro oposto [27]. Para a dobra abdominal é determinada paralelamente ao eixo longitudinal do corpo, aproximadamente a dois centímetros a direita da borda lateral da cicatriz umbilical [27]. A grande discussão fica por conta da eficácia da eletroestimulação no tratamento da musculatura abdominal e conseqüente melhora na performance muscular. Segundo Hoogland [1], os objetivos da teoria incluem: manter a qualidade e quantidade do tecido muscular, recuperar a tensão muscular, aumentar ou manter a força muscular, Fadiga muscular como conseqüência de contrações voluntárias é bem conhecido, mas é um fenômeno complexo e não completamente compreendido. Inicialmente ela é devido à extinção do glicogênio muscular e da glicose sangüínea disponível com outras limitações bioquímicas. Alguns autores colocam como importante prática clínica à observação do tempo de repouso e o tempo de contração. Brasileiro et al. [19,23], citam que o esgotamento da fosfagenase é de 10 segundos e para que haja tempo suficiente para reposição de fosfagenase é necessário o tempo de 60 segundos, mas alguns autores afirmam que este tipo de contração não é suficiente para depledar todo estoque de ATP-CP e que a exaustão não pode ser atribuída a concentrações criticamente baixas de fosfagenase [25]. Evangelista et al. [24] apresentam resultados que corroboram para esta discussão, com tempo de 12 segundos de contração e 12 segundos de repouso, se observou resultados mais rápidos no que concerne o tempo total de aplicações. É importante se frisar que estes podem não ser fatores únicos para desencadeamento de fadiga. No final, a taxa da utilização de oxigênio também é importante [11]. Fadiga a contrações submáximas é controlada pela variação de unidades motoras particulares envolvidas. Contrações prolongadas demonstram um recrutamento maior de unidades motoras para manter a mesma força muscular conforme a fadiga ocorre [18]. Seria desta forma esperado que a estimulação elétrica dos músculos via o nervo motor levasse a uma fadiga muscular relativamente rápida, já que um conjunto fixo de unidades motoras é estimulado com as fibras fásicas de disparo rápido selecionadas preferencialmente. Esta ocorrência foi demonstrada por Currier & Mann [15], que demonstrou que a fadiga muscular devido à estimulação elétrica era maior que devido à contração voluntária isométrica de igual intensidade. O grau de duração da fadiga aparenta ser diretamente relacionado com a duração da estimulação elétrica. Os autores encontraram evidências da persistência da fadiga por períodos curiosamente longos após a aplicação do protocolo terapêutico de estimulação elétrica em indivíduos saudáveis. A recuperação completa foi atrasada por até 24h, e em alguns casos, 48h [18]. A fadiga após o exercício, incluindo o exercício induzido eletricamente, pode ser um estímulo necessário para o fortalecimento muscular, mas se a estimulação de um músculo já fadigado é danoso ou não, ainda não se sabe. A possibilidade de risco devido à estimulação elétrica funcional (FES) também foi considerada por Stokes & Cooper [26], mas parece não haver nenhuma evidência de qualquer dano Avaliação e tratamento 56 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 aumentar o fluxo sangüíneo no músculo. Porém o aumento de força muscular com eletroestimulação pode ser alcançada em pouco tempo e este fortalecimento se dá artificialmente [1,16]. É importante também salientar que esse reforço muscular evita um processo de desgaste biomecânico que pode incorrer de prejuízos anátomo-funcionais, levando em consideração que os exercícios abdominais comprometem os discos intervertebrais quando realizado de forma inadequada[28], e a eletroestimulação minimiza estes erros ou quase os anula [8]. Andrews et al [8], cita com muita propriedade que a eletroestimulação de média freqüência tem a capacidade de recrutar maior número de fibras que a contração voluntária, sendo assim a eletroestimulação é capaz de produzir resultados mais eficazes que apenas exercícios isolados. Materiais e métodos Na avaliação das voluntárias, buscamos métodos que cercassem com propriedade todas as possibilidades de confirmação dos resultados de nossa pesquisa. Foram selecionadas 15 voluntárias, saudáveis, com idade entre 30 e 45 anos (denominados gr upos A, B, C, respectivamente) moradores da região metropolitana da cidade do Rio de Janeiro, profissionais liberais, moradoras do bairro da Penha Circular, na cidade do Rio de JaneiroRJ. Antes e após o tratamento as pacientes foram submetidas a uma avaliação constituída de perimetria abdominal, aferição das dobras cutâneas supracitadas, peso corporal e estatura. Para a realização do tratamento as voluntárias foram posicionadas em uma maca, em decúbito dorsal, onde foram realizados limpeza prévia da região do abdômen com álcool e algodão para fixação dos eletrodos auto-adesivos. Utilizouse quatro canais, sendo um canal colocado na porção DC Perimetria Tabela I – Resultados voluntários grupo A proximal das duas faixas musculares do reto-abdominal, outro canal na porção distal do mesmo músculo, e os dois últimos canais nos músculos oblíquos e transversos do abdômen. A corrente russa foi empregada para a estimulação muscular utilizando-se o aparelho de eletroestimulação Endophasys-Râ, fabricado pela KLD Biosistemas Ltda, que possui uma corrente alternada de média freqüência com um pulso senoidal. As quinze voluntárias foram distribuídos em três grupos eqüitativos, e para a realização do trabalho foi utilizado o seguinte protocolo: - No Grupo A, utilizou-se somente a eletroestimulação, com a modulação da freqüência portadora de 2.500 Hz, freqüência modulada de 30 Hz, fase (ciclo) de 50%, tempo de contração de 13 seg. e repouso de 13 seg., por um tempo total de estimulação de 20 minutos, numa intensidade (mA) confortável e suficiente para proporcionar contração visível. - No Grupo B, foi realizada a eletroestimulação com os mesmos parâmetros de modulação do grupo A, entretanto foram acrescentados exercícios aeróbicos (lambaeróbica & spinning) e todas as voluntárias eram orientadas pelo mesmo professor. - No Grupo C, não foi realizada a eletroestimulação, e somente os exercícios aeróbicos (Lambaeróbica e Spinning), orientação idem grupo B. O trabalho foi realizado três vezes por semana, durante seis semanas. Nenhum dos voluntários receberam dieta alimentar, sendo sobremaneira, orientadas a evitarem os excessos. Os voluntários foram atendidos em suas residências e todas as sessões de eletroestimulação havia um interrogatório sobre as atividades físicas ora citadas pelas voluntárias. Resultados A aplicação da metodologia descrita no capítulo anterior resultou nos números apresentados nas tabelas abaixo, obtidos em duas etapas do tratamento: Intensidade Idade Estatura Peso Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 57 exercícios aeróbicos DC Perimetria Intensidade Idade Estatura Peso Tabela II – Resultados voluntários grupo B DC Perimetria Intensidade Idade Estatura Peso Tabela III – Resultados voluntários grupo C OBS.: Os exercícios aeróbicos, foram efetuados todos os dias da semana com todos os voluntários do grupo B e C com um Personal Trainer. São eles: lambaeróbica em 20 min e 15 min spinning, nenhuma outra atividade física era desenvolvida. 4 1-B =3,6 3 2-B=3 2 3-B=3,5 1 4-B =3 0 3 2,5 1-A= 3 2 2-A =2 1,5 3-A =3 1 4-A =3 0,5 5-A =2 0 5 Diferença de % Gráfico I - Grupo A As observações dos gráficos a seguir, mostram a comparação dos resultados numericamente descritos nas tabelas anteriores. Estes gráficos visam caracterizar matematicamente a diferença da perda na quantidade geral de percentual gorduroso, verificados antes do início do trabalho e ao final do mesmo, quantificado pela técnica desenvolvida por Pollock et al. [17,27]. 5-B = 3 Diferença de % Gráfico II - Grupo B 2 1-C = 2 1,5 2-C = 1 1 3-C = 0,2 4-C = 0,4 0,5 5-C = 0,3 0 Diferença de % Gráfico III - Grupo C 58 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Os gráficos (nr. 1, 2, 3) da verificação da diferença dos resultados da dobra cutânea mostram que no grupo B, onde houve a associação da eletroestimulação com atividade física, a diferença entre o valor obtido antes do início do trabalho e o valor verificado ao final do mesmo foi maior. E o gráfico do grupo A mostra a maior eficácia do trabalho realizado somente com a eletroestimulação, em relação ao trabalho realizado somente com a atividade física do grupo C. Estes gráficos visam elucidar matematicamente a diferença da diminuição de perímetro abdominal, verificados antes do início do trabalho e ao final dos mesmos, quantificados pela técnica desenvolvida por Pollock et al.[17,27]. 5 4 1-A = 4 3 2-A = 4 2 3-A = 5 4-A = 4 1 0 5-A = 3 Diferença de % Gráfico IV - Grupo A 6 5 4 1-B = 5 2-B = 6 3 3-B = 4 2 4-B = 2,8 1 0 5-B = 5 Diferença de % Gráfico V - Grupo B 2 1-C = 2 1,5 2-C = 0,5 1 3-C = 0,2 4-C = 0,5 0,5 0 5-C = 0,6 Diferença de % Gráfico VI - Grupo C Os gráficos (nr. 4, 5, 6) da verificação da diferença dos resultados da perimetria abdominal mostram que no grupo B, onde houve a associação da eletroestimulação com atividade física, a diferença entre o valor obtido antes do início do trabalho e o valor verificado ao final do mesmo foi relativamente maior. E o gráfico do grupo A mostra a maior eficácia do trabalho realizado somente com a eletroestimulação, em relação ao trabalho realizado somente com a atividade física do grupo C. 25 20 15 Protocolo A Protocolo B 10 Protocolo C 5 0 Gráfico VII Discussão Os resultados do tratamento nestes voluntários não podem ser considerados como absolutos. Eles podem ajudar a divulgar experiências clínicas entre fisioterapeutas que atuam utilizando técnicas de eletroestimulação. Podem gerar hipóteses para serem investigadas em pesquisas futuras, fornecer material para o ensino da profissão, motivar a prática profissional, e auxiliar a formular parâmetros e guias de práticas clínicas [24]. Este trabalho reveste-se da importância de se analisar o aspecto físico dos voluntários envolvidos na pesquisa com o objetivo de implementar uma técnica de tratamento que possibilite a melhora da performance da musculatura abdominal e de uma possível intervenção no tecido adiposo situado na parede abdominal. A análise dos dados da perimetria permitiu concluir que, a despeito da diversidade do aspecto físico dos voluntários envolvidos na pesquisa, o trabalho realizado com o uso de eletroestimulação reduziu medidas pelo encurtamento do reto abdominal em sua dimensão longitudinal, de forma mais significativa. Tal fato ficou evidenciado nos resultados das tabelas Ia e 1b, entretanto os dados mostrados na tabela 1b, e representados no gráfico “protocolo x diminuição na medida de perímetro abdominal” nos levam a entender que o grupo que utilizou a eletroestimulação associando com exercícios físicos do tipo aeróbico apresentou melhores resultados quanto à diminuição da perimetria abdominal. Por outro lado, o acompanhamento dos resultados obtidos pelo adipômetro, representados nas tabelas 1a, 1b, e 1c, levou à conclusão de que existiu também redução no percentual de gordura com o uso da eletroestimulação. No grupo B, onde houve a associação da eletroestimulação com a atividade física, a diminuição do percentual de gordura foi mais significativa. Mas há que se ressaltar que os resultados obtidos no grupo A, em relação ao grupo C, mostraram que o uso da eletroestimulação (unicamente) foi mais eficiente na diminuição do percentual de gordura que a realização de exercícios aeróbicos numa mesma academia com mesmo professor, realizado sem a associação de eletroestimulação. Além disto, a avaliação subjetiva e o acompanhamento regular dos avaliados mostrou melhora no tônus e trofismo da Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 musculatura abdominal. O estudo apresentado mostrou resultados favoráveis que justificam seu uso na fisioterapia desportiva e dermatofuncional, pois não só a estrutura muscular obteve benefícios, o que poderia indicar uma grande ação nas preparações físicas para o desporto, como também o tecido adiposo foi influenciado, revelando importante recurso para coadjuvar os tratamentos estéticos. Conclusão Mesmo na falta de dispositivos precisos de avaliação, foi possível, usando alguns conhecimentos da cineantropometria, avaliar a melhora satisfatória no quadro de flacidez que os voluntários apresentavam, e o tratamento pôde reduzir medidas pelo encurtamento do reto abdominal. E usando o adipômetro foi possível observar a diminuição do percentual de gordura nos grupos eletroestimulados num período menor que aquele realizado somente com exercícios. Fato este que foi considerado muito importante, pois foi capaz de evidenciar rápida melhora do aspecto estético e funcional da musculatura abdominal, pois houve também aparente melhora do tônus e trofismo muscular abdominal. Podemos considerar importante, a observação da grande incidência de relato de dores lombares naqueles que praticaram exercício, e nenhum relato dos voluntários que só participaram da eletroestimulação. Referências 1. Hoogland R. Strengthening and stretching of muscles using electrical current – B. V. Enraf Nonius. Delft – Holanda 1988. 2. Starkey C. Recursos Terapêuticos Em Fisioterapia. Ed. Manole 1 Ed. 1999. 3. Sivini SCL & Lucena ACT. Desenvolvimento da força muscular através da corrente russa em indivíduos saudáveis 1999:p.12. 4. Snyder-Mackler L, Delitto A, Stralka SW & Bailey SL. Use of electrical stimulation to enhance recovery of quadriceps femoris muscle force production in patients following anterior cruciate ligament reconstruction. 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Robinson AJ & Snyder-Mackler, L. Eletrofisiologia Clínica - Eletroterapia E Teste Eletrofisiológico - Ed. Artmed - 2ª Ed. - Porto Alegre 2001; 68:105-108-115126-137-147. 17. Mackler WD, Katch FI, Katch VI. Fisiologia do esforço – Energia, nutrição e desempenho humano. Ed. Guanabara Koogan. 3ª Ed. Rio De Janeiro 1992. 18. Longo GJ. Estimulação elétrica para fortalecimento e alongamento muscular - Kld Biosistemas Eq. Eletr.Amparo-Sp 1999. 19. Selkowitz DM. Improvement in isometric strength of the quadriceps femoris muscle after training with electrical stimulation. Physical Therapy 1985;65(2):186-196. 20. Arthur C & Guyton MD. Fisiologia Humana. Ed. Guanabara 1996. 21. Scott O. Ativação Dos Nervos Motores E Sensitivos.In: Eletroterapia De Clayton – Kitchen, S. E Bazin, S. 10º Edição. Ed. Manole. 1ª edição Brasileira. São Paulo 1998: 69;73-74;113-117. 22. Mackler WD, Katch FI & Katch VI. Fisiologia do esforço – Energia, nutrição e desempenho humano. Ed. Guanabara Koogan. 3ª ed. Rio de Janeiro 1992. 23. Brasileiro JS, Castro dos Santos CE, Parizotto NA. 60 24. 25. 26. 27. 28. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Parâmetros manipuláveis clinicamente na estimulação elétrica neuromuscular. Fisioterapia Brasil 2002;3(1): 16-24 Evangelista AR et al. Estudo Comparativo do uso da eletroestimulação com corrente russa associada com atividade física, visando a melhora da performance muscular. Rev. Brasileira de fisioterapia dermatofuncional. 2002;1:11-16. Karlsson J. et. al. Lactate, ATP and CP in working muscles during exhaustive in man. J Appl. Physiol 1970;29(5):598-602. Stokes M & Cooper R. Muscle fatigue as a limiting factor in functional eletrical stimulation A Review. Physiotherapy 1989;39:24-36. Pollock ML & Wilmore JH. Exercícios na saúde e na doença: avaliação e prescrição para prevenção e reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1983. Kapandji AI. Fisiologia articular. Ed.Guanabara Koogan. São Paulo 2000. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 61 Revisão Efeitos fisiológicos da imersão e do exercício na água Physiological effects of immersion and the practice of exercise in the water Fátima A. Caromano*, Mário Roberto F. Themudo Filho**, Juliana Monteiro Candeloro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Profa Dra, coordenadora do curso de fisioterapia da USP, ** Fisioterapeutas Este artigo é o segundo de uma serie de 3 artigos. O terceiro e último artigo será publicado na edição de março/abril de 2003. Palavras-chave: Imersão, fisiologia, fisioterapia. Resumo A água é um meio muito diferente do ar. Ao ser inserido neste novo meio o organismo é submetido a diferentes forças físicas e, em conseqüência, realiza uma série de adaptações fisiológicas. O objetivo desse texto é fornecer elementos para o fisioterapeuta compreender as adaptações orgânicas desencadeadas a partir da imersão do corpo na água e durante a prática de exercícios físicos. Abstract Key words: Immersion, physiology, physical therapy. The water is a way very different from the air. When being inserted in this new one the organism is submitted to different physics forces and in consequence it accomplishes a series of physiologic adaptations. The objective of this text is to supply elements for the physiotherapist understand the organic adaptations unchained by the immersion of the body in the water and during the practice of physical exercise. Artigo recebido em 1 de setembro; aprovado em 1 de outubro de 2002. Endereço para correspondência: LAFI–REACOM (Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental), Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária da USP, Campus São Paulo -Curso de Fisioterapia da FMUSP, 05360-000 São Paulo SP 62 Respostas fisiológicas decorrentes da imersão Respostas cardiovasculares durante a imersão No que diz respeito às respostas cardio-circulatórias à imersão, temos duas situações diferentes a considerar: 1. Como vários autores demonstraram, imediatamente após a imersão, como conseqüência da ação da pressão hidrostática, 700 ml de sangue são deslocados dos membros inferiores para região do tórax, causando um aumento no retorno venolinfático, e ocasionando um aumento de 60,0% do volume central. A pressão intratorácica aumenta de 0,4 mmHg para 3,4 mmHg e a pressão no átrio direito aumenta de 14,0 mmHg para 18,0 mmHg. A pressão venosa central aumenta de 2,0 a 4,0 mmHg para 3,0 a 16,0 mmHg, sendo que a pressão arterial pulmonar aumenta de 5,0 mmHg no solo para 22,0 mmHg em imersão. O débito cardíaco (volume sangüíneo x a freqüência cardíaca) aumenta de 30,0 a 32,0%, associados a uma diminuição de aproximadamente 10 batimentos por minuto ou de 4,0 a 5,0 % da freqüência cardíaca em bipedestação no solo [15]. 2. Parte das alterações cardiocirculatórias decorrentes da imersão são atribuídas ao reflexo de mergulho, que inclui bradicardia, vasoconstrição periférica e desvio de sangue para órgãos vitais. O reflexo de mergulho ocorre em situações significativamente diferentes, como molhar a face, imergir o corpo com a cabeça fora da água e imersão total com apnéia. Nos homens é conseqüência da interação e competição de vários fatores mecânicos e neurais [6]. Efeitos da imersão no sistema respiratório As alterações na função respiratória são desencadeadas pela ação da pressão hidrostática de duas maneiras diferentes [5,7,8]: - aumento de volume central; - compressão da caixa torácica e abdome. O centro diafragmático desloca-se cranialmente, a pressão intra-torácica aumenta de 0,4 mmHg para 3,4 mmHg; a pressão transmural nos grandes vasos aumenta de 3,0 mmHg a 5 mmHg para 12 mmHg a 15 mmHg. Essas alterações, por sua vez, aumentam o trabalho respiratório em 65,0 %. A capacidade vital sofre uma redução de 6,0 % e o volume de reserva expiratória fica reduzido de 66,0 %. A alteração da capacidade pulmonar se deve essencialmente à compressão sofrida pela pressão hidrostática [8]. Um estudo de Agostoni et al. [8] demonstrou que em imersão com água até a região cervical, o volume de reserva expiratório fica reduzido, em média, de 1,86 litros para 0,56 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 litros e a capacidade vital ficou reduzida em torno de 9,0 % do valor encontrado em terra, reduzindo sua “circunferência torácica” em aproximadamente 10,0 %. A média da pressão atuando sobre a parede torácica, durante a imersão até o pescoço, no final de uma expiração espontânea, é de 21,0 cmH 2 O. A pressão na parede abdominal, com imersão em água até imediatamente abaixo do diafragma, é de 12,0 cmH2O [8]. Efeitos da imersão no sistema renal A resposta renal à imersão inclui o débito urinário aumentado (diurese) com perda de volume plasmático, sódio (natriurese), perda de potássio (potassiurese) e supressão de vasopressina, renina e aldosterona plasmática. A imersão em água fria potencializa esta resposta. O papel da diurese de imersão é usulamente explicado como um forte mecanismo compensador homeostático, para contrabalançar a distensão sofrida pelos receptores pressóricos cardíacos [4]. A atividade simpática renal diminui devido a uma resposta vagal causada pela distensão atrial que, por sua vez, aumenta o transporte tubular de sódio, com diminuição de aproximadamente um terço da resistência vascular renal. A excreção de sódio aumenta, acompanhada de água livre, causando o efeito diurético da imersão. A função renal é largamente controlada pelos hormônios renina, aldosterona e hormônio antidiurético. A aldosterona controla a reabsorção de sódio nos túbulos distais, atingindo um máximo após três horas de imersão. Outro fator importante é a regulação do peptídeo atrial natriurético (ANP) que é suprimida em 50% de sua função no solo, após a imersão. Acompanhando as alterações no controle renal, ocorrem alterações em alguns neurotransmissores do sistema nervoso autônomo – catecolaminas (sendo as mais importantes, nesse caso, a epinefrina, a norepinefrina e a dopamina) –, que agem regulando a resistência vascular, a freqüência cardíaca e a força de contração cardíaca e são ativadas logo após a imersão [4,5]. Esses mecanismos são amenizados com o tempo de imersão, mas em situação terapêutica, de aproximadamente uma hora de imersão, os efeitos persistem depois de várias horas após a imersão [4]. Respostas durante a prática de exercícios em imersão Metabolismo energético aeróbico Durante o exercício dinâmico na água, de leve a moderada intensidade, a maior parte da energia usada para sustentar a atividade física é suprida pelo metabolismo aeróbico (fosforilação oxidativa). Em virtude das diferentes propriedades físicas da água, Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 os fatores que determinam o custo energético do exercício na água são diferentes daqueles em terra, pois a força de flutuação reduz o peso do corpo, diminuindo o gasto energético, uma vez que elimina o gasto de energia necessário para deslocar o corpo contra a gravidade. Por outro lado, a viscosidade da água aumenta o gasto energético necessário para realizar movimentos e deslocamentos. Assim, o dispêndio de energia na água depende menos da energia utilizada para superar o arrasto, tornado-se dependente do tamanho, posição do corpo, velocidade e direção do movimento. Na água fria, uma grande quantidade de energia pode ser necessária para manter a temperatura corporal. Os estudos que compararam o gasto energético de atividades similares na terra e na água, demonstraram uma grande variedade de respostas e, assim, o gasto pode ser igual, maior ou menor na água do que na terra, dependendo da atividade, profundidade de imersão e velocidade do movimento [9,10]. Algumas atividades físicas merecem ser discutidas em detalhes: Ciclismo – Costill [11] observou que exercícios em bicicleta, com o sujeito em imersão até o pescoço, com 50 revoluções por minuto, em água a 25oC, exigiu de 33 a 42% mais energia do que o exercício com bicicleta na mesma taxa de trabalho em terra, com o ar a 24oC. Craig e Dvorak [12] realizaram experimentos similares a 30oC e 35oC e não encontraram diferença no dispêndio energético e respostas cardiorespiratórias. Caminhada, trote e corrida - Evans et al. [13] estudaram o dispêndio de energia durante a caminhada em duas velocidades e durante o trote em três velocidades, percorrendo uma piscina a 31oC, com água pela cintura. A capitação de oxigênio foi maior nas duas atividades, em todas as velocidades, do que o mesmo exercício realizado em esteira ergométrica. Foi necessária da metade a um terço da velocidade para caminhar ou trotar na piscina no mesmo nível de gasto energético. Dos vários estudos produzidos nessa linha de pesquisa, pode-se concluir que, quanto maior a imersão menor o gasto energético nas atividades de caminhar e trotar, e que este gasto varia em função da descarga de peso e resistência oferecida pela água [9]. Bishop et al. [14] compararam as respostas fisiológicas à corrida em imersão, com cada participante utilizando um colete de flutuação, com as respostas à corrida em uma esteira rolante no mesmo nível percebido de esforço. Os participantes exercitaram-se numa intensidade preferida para uma corrida de treinamento de 45 minutos. Os graus de esforço percebido (GEP) não diferiram nos dois modos de exercício. O consumo de oxigênio médio foi de 1,97 l/min e 2,68 l/min e a freqüência cardíaca máxima de 122 bpm e 157 bpm, respectivamente. Os autores concluíram que o 63 custo metabólico da corrida em imersão, com um colete de flutuação, a uma intensidade preferida de esforço, é menor que a corrida na esteira ergométrica. Hitchie & Hopkins [15] compararam o dispêndio de energia durante a corrida em imersão, sem um aparelho de flutuação e a corrida em esteira durante 30 minutos, em ritmo intenso, com corredores treinados. O consumo de oxigênio médio, expresso em relação ao peso corporal foi de 49 ml/Kg/min, durante a corrida na água e de 53 ml/ kg/min durante a corrida na esteira. Os autores concluíram que a intensidade se mostrou suficiente para melhorar o consumo de oxigênio sendo, portanto, uma forma eficaz de treinamento. A intensidade da corrida em imersão aumenta diretamente com a velocidade. O estabelecimento da relação entre velocidade e gasto energético ou com as medidas relacionadas ao gasto (freqüência cardíaca, esforço percebido), fornece indicadores para prescrição individual do exercício de corrida na água [9]. Subir e descer degrau (stepping) – Esta atividade realizada em água de aproximadamente um metro de profundidade, exige menos energia que o mesmo exercício em terra – 17 a 20% menos [9]. A freqüência cardíaca e os níveis de esforço percebido também são menores, certamente em função da ação da flutuação diminuindo a descarga do peso corporal. Exercícios de calistenia - O gasto energético vai depender do grupo muscular exercitado, da direção do movimento (a favor ou contra a força de flutuação), da velocidade do movimento, do tempo de duração da atividade e da associação ou não de acessórios (bóia, palmar, pé-de-pato). De forma geral, e excetuando os exercícios de relaxamento, o gasto energético para realização de exercícios de calistenia é maior na água do que em terra, podendo atingir o dobro do valor, e sendo suficiente para produzir efeito de treinamento aeróbico [16]. Natação - O gasto energético, medido pelo consumo de oxigênio aumenta linearmente em função da velocidade, apesar do fato da resistência ao movimento através da água, aumentar com o quadrado da velocidade. Há grandes diferenças no custo energético, dependendo do estilo do nado e do nível de habilidade do nadador. Essas diferenças tornam difícil a previsão do gasto energético da natação mas, de forma geral, o custo em energia da natação de uma dada distância, é de aproximadamente quatro vezes o custo da corrida da mesma distância [17,18]. Metabolismo energético anaeróbico O metabolismo anaeróbico em músculos esqueléticos ativos ocorre quando a demanda de energia excede a taxa de suprimento por meio de metabolismo aeróbico. Isto ocorre mais freqüentemente no início do exercício e durante períodos de alta intensidade. O produto final metabólico da 64 glicólise anaeróbica é o ácido láctico (lactato) e a mensuração de seu acúmulo no sangue é, muitas vezes, usada como um indicador da quantidade de metabolismo anaeróbico que ocorreu durante o exercício. O ácido láctico dissocia-se em íons de hidrogênio, aumentando a acidez das células musculares e do sangue, causando hiperventilação e, em altos níveis, a fadiga [19]. Frangolias et al. [20], compararam as respostas de lactato sangüíneo durante 42 minutos de corrida em imersão e corrida em esteira, numa intensidade igual ao limiar ventilatório. Para os primeiros 14 minutos de exercício, as respostas de lactato foram similares. Entre os minutos 21 e 42 o lactato sangüíneo diminuiu mais no exercício na água (25%) que em terra (12%), indicando que a entrada de lactato no sangue foi menor ou sua taxa de remoção foi maior durante estágios avançados da corrida na água. Circulação A resposta cardiovascular ao exercício na água é diferente daquele em terra. A freqüência cardíaca tende a permanecer inalterada em repouso e durante exercícios de baixa intensidade, mas diminui nos níveis de intensidade mais altos de exercício submáximo e máximo, em comparação com exercícios em terra [21]. A relação da freqüência cardíaca e do gasto energético, durante o exercício na água com relação ao exercício na terra, é de particular importância, porque a freqüência cardíaca é comumente utilizada para descrever e regular a intensidade metabólica do exercício. É comum observar que a freqüência cardíaca, às vezes, é maior durante exercícios na água, em comparação com seu similar no solo. Esta resposta é, em parte, dependente da temperatura da água. Durante exercício de leve a moderada intensidade, em imersão com a cabeça fora da água, em temperatura termoneutra (31oC a 33oC), a freqüência cardíaca não é diferente daquela durante o mesmo exercício em terra, no mesmo nível de gasto energético [22]. A profundidade da água também afeta a freqüência cardíaca durante o exercício ereto, sendo que durante o exercício aeróbico na água, a freqüência cardíaca é de 8 a11 bpm mais baixa com água na altura do tórax, do que com água pela cintura pélvica [9]. Ventilação Apesar das alterações que ocorrem a partir da imersão, a ventilação em repouso, o volume corrente e a freqüência respiratória não se alteram [21]. Durante exercícios submáximos a ventilação é a mesma que durante exercícios em terra no mesmo nível de gasto energético. Diferentes temperaturas de água (18oC a 33oC) Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 têm pouco efeito [23]. Durante exercícios em níveis máximos de esforço, comparados com exercícios em terra, exceto para bicicleta, tendem a serem inferiores, embora a porcentagem de saturação de hemoglobina com oxigênio sejam semelhantes. Regulação da temperatura A regulação da temperatura corporal durante o exercício na água é diferente a do ar, porque a evaporação de suor, o principal meio de dissipação de calor durante o exercício no ar, não ocorre na água, e a perda ou ganho de calor por convecção e condução é muito maior na água. Durante exercício no ar, a temperatura central do corpo aumenta na proporção direta da intensidade do exercício (porcentagem da captação de oxigênio), mas é dependente da temperatura ambiente entre aproximadamente 5oC e 30oC a 35oC. Durante exercícios na água, o efeito da intensidade do exercício sobre a temperatura central é o mesmo. Mas há uma faixa maior de temperatura ambiente, para as quais a temperatura central não é afetada pela temperatura ambiente. Dependendo da temperatura da água, a temperatura central do corpo pode alterar-se. Durante o exercício, a temperatura da água necessária para evitar uma elevação na temperatura central durante atividades prolongadas varia de 17 o C a 34 o C, dependendo da quantidade de exercício e da composição corporal da pessoa, principalmente da porcentagem de gordura corporal [12]. Shedahl et al. [24] constataram que mulheres obesas, que pedalaram em bicicleta a 405 da capitação máxima de oxigênio, não tiveram nenhuma alteração da temperatura retal durante 90 minutos de atividade em água a 20oC, 24oC e 28oC. Mulheres magras tiveram uma queda progressiva na temperatura retal nas duas temperaturas mais baixas e nenhuma alteração na temperatura mais alta. O tremor elevou o gasto energético das mulheres magras nas duas temperaturas mais baixas. Sistema endócrino As alterações hormonais decorrentes da imersão persistem durante todo o exercício. Adaptações ao treinamento físico na água As diferentes respostas fisiológicas ao exercício de média a alta intensidade, tanto em água quanto em terra, poderiam resultar em diferentes graus de adaptação a períodos repetidos de exercício (treinamento). Entretanto, o treinamento na água merece algumas considerações: As adaptações circulatórias são diferentes quando compara-se ambas as situações. Na água a sobrecarga Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 cardiorespiratória é maior e a filtração renal também. Adaptações no tecido hematopoiético tornam-se questionáveis. - Em temperaturas elevadas, a sobrecarga do volume do coração e os estímulos para adaptações hipervolêmicas, em comparação ao treinamento realizado em água fria, poderiam afetar as alterações metabólicas e cardiovasculares do treinamento. - Na água fresca, a elevação amenizada da temperatura corporal central e redução no fluxo sangüíneo da pele poderiam alterar as adaptações metabólicas, ter moreguladoras e cardiovasculares, que estariam respondendo, em parte, às alterações térmicas. Alguns estudos procuraram responder sobre a intensidade dessas variações de oxigênio [25]. Avellini et al. [26] compararam as respostas do treinamento em bicicleta em terra (22oC) e em bicicleta na água, em temperatura termoneutra (32oC) e em água fria (20 oC), por um período de 4 semanas, 5 dias por semana, uma hora por dia, a 75% da captação máxima de oxigênio. Durante o treinamento, as freqüências cardíacas dos dois grupos que treinaram na água foram significativamente mais baixas (160 e 150 bpm) do que no grupo que treinou em terra (170 bpm), mas os consumos de oxigênio máximo foram os mesmos, sendo seu aumento de 13 a 15%. Os autores concluíram que a adaptação da captação máxima de oxigênio ao treinamento na água e em terra, com a mesma intensidade metabólica, foram iguais, ainda que a freqüência cardíaca de treinamento diferenciasse em até 20 bpm. As melhoras na captação máxima de oxigênio medidas na esteira foram menores do que as melhoras medidas no cicloergômetro, indicando que as adaptações foram, em parte, específicas do exercício na bicicleta. Como as freqüências cardíacas foram diferentes nos três grupos, mas a captação de oxigênio máxima foi a mesma, os resultados indicam que a freqüência cardíaca não é uma boa referência quanto ao estímulo de treinamento fornecido pelo exercício. Um estudo similar, realizado por Shedahal et al. [27], tendo como participantes jovens idosos, chegou às mesmas conclusões. Young et al. [28] estudaram o efeito do treinamento em água quente (35oC) e fria (20oC), sobre a melhora na captação máxima de oxigênio em adultos jovens. Os participantes treinaram em bicicleta num ergômetro estacionário, imersos até o pescoço, durante 60 minutos, dias por semana, durante 8 semanas, no mesmo nível de captação máxima de oxigênio (60% da captação máxima de oxigênio máxima atingida em exercício na bicicleta). Durante o treinamento, a freqüência cardíaca e a temperatura central (retal), respectivamente, do grupo que treinou em água quente foram, em média, 27bpm e 65 15oC mais altos do que o grupo que treinou em água fria. A captação máxima de oxigênio aumentou em 13% para ambos os grupos. O treinamento aumentou a capacidade oxidativa do músculo a um grau semelhante em ambos os grupos, e o volume sangüíneo não se alterou significativamente em qualquer dos grupos. Os resultados do estudo sugerem que as temperaturas cutânea e central do corpo não afetam a adaptação metabólica e cardiovascular do treinamento na água. A alteração no volume plasmático e sangüíneo pode ter ocorrido em razão da supressão da liberação de vasopressina, renina e aldosterona, durante o exercício na água. Como as freqüências cardíacas dos dois grupos durante o treinamento diferiram por mais de 25 bpm, os resultados do estudo reforçam a conclusão de que as freqüências cardíacas de treinamento são um mau indicador das adaptações metabólicas ao treinamento. Uma desvantagem do treinamento em água fresca é que ele não melhora a tolerância ao calor. Lieber et al. [29], Michaud & Brennan [30] e Brennan & Michaud [31] estudaram os efeitos do treinamento de corrida, na captação máxima de oxigênio, em adultos jovens e de meia idade, sedentários. O treinamento da corrida em imersão foi eficaz para aumentar e manter a captação máxima de oxigênio, além do desempenho em corrida. Indivíduos não treinados, que efetuaram 16 a 36 minutos de corrida com intervalos, em imersão, a 63 a 82% da freqüência cardíaca máxima, 3 dias por semana, durante 8 semana, aumentaram a captação máxima de oxigênio de corrida em esteira e na água em 10,7 e 19,6%, respectivamente. Dois trabalhos avaliaram os efeitos de exercícios de calistenia na água. Minor et al. [32] estudaram os efeitos de exercícios calistênicos em imersão até o tórax, em sessões de uma hora, 3 dias por semana, por 12 semanas, em pacientes com artrite reumatóide ou osteoartite. Durante o período de atividade, a freqüência cardíaca variou de 60 a 80% da freqüência cardíaca máxima. A captação máxima de oxigênio aumentou em 19 a 20%. Ruoti et al. [33] estudaram o efeito de um programa de exercícios na água sobre a resistência muscular, a composição corporal e a capacidade de trabalho aeróbico, em 12 homens e mulheres idosos. A captação máxima de oxigênio durante a caminhada na esteira aumentou em 15%, a porcentagem de gordura corporal não alterou de forma significativa, a freqüência cardíaca em repouso diminuiu em 7%, a freqüência cardíaca durante caminhada na água, em velocidade padrão, diminuiu em 20% e a resistência dos músculos dos braços e ombros aumentaram em 11 e 35%, respectivamente. Os autores demonstraram que exercícios calistênicos constituem um meio eficaz para melhorar a função cardiorespiratória e a capacidade de trabalho físico do idoso. 66 Referências 1. Denison DM, Wagner PD, Kingaby GL, West JB. Cardiorespiratory responses to exercise in air and underwater. J. Appl. Physiol 1972;33(4):426-430. 2. Hall J, Bisson D, O’Hare P. The Physiology of immersion. Physiotherapy 1990;76(9):517-521. 3. Greenleaf JE. Physiological responses to prolonged bed rest and fluid immersion in humans – brief review. J. Appl. Physiol, Respira, Environ. Exercise Physiol 1984;57(3):619-633. 4. Bookspan J. 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Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 67 Revisão Métodos McKenzie vs. Williams: uma reflexão McKenzie vs. Williams methods: A reflexion Thiago Vilela Lemos*, Jean Luis de Souza**, Marcelo Marcos Medeiros Luz*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Graduando do 8° período de Fisioterapia da UCG (Universidade Católica de Goiás) e Especializando em Acupuntura, Goiânia, Goiás, **Fisioterapeuta, Especialista, Mestre, Doutorando, Professor da UNIT (Universidade do Triângulo Mineiro), Uberlândia, Minas Gerais, ***Fisioterapeuta, Especialista, Doutorando, Professor e Coordenador da FESURV (Fundação do Ensino Superior de Rio Verde) – Rio Verde, Goiás Palavras-chave: Dor na coluna lombar, métodos McKenzie e Williams. Resumo Neste artigo foram analisados dois tratamentos para dores na coluna lombar biomecanicamente opostos. Os métodos Williams e McKenzie são usados por mais de três décadas por fisioterapeutas em todo mundo. Existem algumas teorias e explicações biológicas, mecânicas e fisiológicas sobre a ação dos métodos, mas não existem pesquisas científicas com credibilidade sobre tais tratamentos. Por ser uma das patologias musculoesqueléticas mais importantes e comuns da década, surge a necessidade de novas pesquisas e maior incentivo a fisioterapia baseada em evidencias. Abstract Key-words: Low back pain, Williams and McKenzie methods. On this article were analyzed two treatments for the low back pain that are biomechanical opposite. Williams and McKenzie methods are used more than three decades by therapists from all around the world. There are some theories and explanations about the biological, the mechanic and physiology of the action on the methods, but there are no scientific proves with credibility about those treatments. Because it is one of the most important and common musculoskeletal pathologies of the decade, appear the necessity to have new researches and more incentive to the physical therapy bases on evidences. Artigo recebido em 1 de setembro de 2002; revisado em 1 de dezembro; aprovado em 15 de janeiro de 2003. Endereço para correspondência: Thiago Vilela Lemos, Rua 4, nº 590/300 Ed. Odessa Setor Oeste, 74110-140 Goiânia GO, Tel: (62) 223-8067/ 9972-5555, E-mail: [email protected] 68 Introdução O homem tornou-se o único animal da sua espécie a locomover em postura ereta, utilizando apenas dois membros. Sofrendo, assim, uma série de adaptações fisiológicas durante sua evolução [1]. Essas alterações ficaram mais acentuadas nos últimos séculos, após a revolução industrial, em que o homem passou a trabalhar utilizando o corpo como uma alavanca e adotando a posição sentada para a maior parte das atividades de vida diária. Durante esses anos, aumentaram os distúrbios músculoesqueléticos através da utilização incorreta da biomecânica humana, nos quais destacam-se as lombalgias, que acometem principalmente os trabalhadores [2]. As lombalgias são responsáveis por perda de 13,2 dias de trabalho por ano e 63% das licenças médicas em trabalhadores braçais [3]. No Brasil as doenças da coluna são a primeira causa no pagamento de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. A lombalgia é a principal responsável por grande parte dos afastamentos temporários ou definitivos de trabalhadores [4]. O conhecimento referente as lombalgias tem crescido, mas não na mesma velocidade em que tem custado para a sociedade ou seus pacientes. A lombalgia aparece comumente entre homens acima de 40 anos e com maior prevalência em mulheres entre 50 e 60 anos [5]. O quadro em geral aparece durando em média de 1 à 7 dias, tornando-se muitas vezes repetitivo ao longo dos anos, fazendo com que se torne crônico, como observado em indivíduos na terceira idade, que relatam o primeiro sintoma cerca de 20, 30 e 40 anos atrás, bem como inúmeras seqüências de tratamentos [12]. Aproximadamente 80% da população adulta é afetada significadamente pela dor lombar. Destes acometimentos, 44% estavam melhores em duas semanas, 86% em um mês, e 92% em dois meses, sendo que apenas 8% sofria de dor por mais de dois meses. Mas as chances de reincidências são de 90%, onde 35% desenvolvem para uma dor lombar acompanhada de irradiação para os membros inferiores [2,4,7,15,17]. O diagnóstico da dor lombar em muitos casos mantêmse obscuro, pois há grande dificuldade em obter um resultado preciso. A identificação exata do tecido envolvido é praticamente impossível. Mesmo com toda tecnologia, vários casos ficam com diagnóstico inadequados e incertos. Além de uma pesquisa ter demonstrado, que muitos pacientes com dores lombares por mais de seis semanas, nunca foram se quer pedidos para retirarem o vestuário, quando examinados pelos seus médicos [8]. Curiosamente, vários estudos relatam com freqüência, não existirem relação em alguns sintomas de lombalgias e achados radiológicos, assim como alguns achados radiológicos deveriam apresentar a sintomatologia, que não aparece [9]. É um fato que vem Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 sendo presenciado por vários fisioterapeutas na prática clínica, não havendo explicações concretas. Isso levou alguns autores a desenvolverem técnicas e métodos práticos e específicos de diagnóstico. Anatomicamente a coluna lombar é localizada na parte inferior, compreendida pelo tórax e pelo quadril. É formada por cinco vértebras, que possuem características próprias. Possuem o corpo volumoso, sendo seu diâmetro transverso maior que no sentido antero-posterior. O forame vertebral é triangular, os pedículos são curtos e nascem na parte superior do corpo. Os processos transversos se posicionam posteriormente e superiormente com um tubérculo acessório e outro mamilar. As facetas articulares superiores são côncavas e dispõem no sentido póstero-medial, enquanto as facetas inferiores são convexas no sentido antero-lateral. Os processos espinhosos são longos, largos e horizontais [4]. A quinta vértebra lombar (L5) possui uma diferenciação em seu corpo vertebral, sendo mais alta anteriormente. Isso se deve a maior descarga de peso aplicada posteriormente ao corpo da vértebra. Essa alteração afasta as facetas articulares inferiores da quinta vértebra. As estruturas lombares sofrem pressão permanente, decorrente da postura assumida, fazendo com que a região lombar (3ª vértebra lombar), seja o centro de gravidade do corpo humano [10]. O suporte e a estabilidade da coluna lombar são feitos pelas facetas articulares, pelos ligamentos, discos intervertebrais, fáscias e aponeuroses toracolombares (grande dorsal, serrátil posterior inferior, oblíquos internos, abdominais transversos) e pelos outros músculos que estabilizam dinamicamente a coluna [1,4,10,19]. Entre as vértebras, existe um disco que consiste de um anel fibroso e um núcleo pulposo. Fazem parte do complexo articular entre as duas vértebras. O disco intervertebral lombar é abundantemente inervado, recebendo ramos nervosos comunicantes cinzas dos ramos ventrais e dos nervos sinuvertebrais. Essas terminações nervosas são encontradas na superfície lateral e dentro do anel fibroso [11]. Biomecanicamente, em uma flexão lombar, a porção anterior do disco é comprimida, enquanto a posterior é liberada. Na extensão ocorre o oposto, a parte posterior é comprimida enquanto a anterior é liberada. O núcleo pulposo normal move diferentemente do núcleo degenerado e anormal. Essa é uma afirmação que não deve ser generalizada. Em particular, discos gravemente degenerados geralmente aumentam a tensão posterior durante a extensão. Entretanto, em cerca de 35% dos discos, a extensão levou a uma redução da tensão, presumindo-se que o arco neural proteja o anel posterior da pressão mecânica [13]. Dois graus de extensão aumentam os picos de tensão em 33% dos discos intactos e em 43% nos “discos degenerados”. As respostas mecânicas sobre os discos são variáveis. A extensão lombar diminuía os picos de tensão Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 anular posterior em cerca de 40%. Interessantemente não observaram qualquer evidencia de que a extensão para trás resultava na migração anterior de material nuclear, enquanto desloca-se posteriormente na flexão [14]. Outros autores contradizem por meio de novas pesquisas, colocando que a flexão juntamente com a tração podem produzir melhores efeitos fisiológico e terapêuticos. Sendo que o espaço do disco posterior aumenta em altura, diminuindo a protusão do disco e reduz a estenose. Os discos projetam-se e degeneram para a concavidade de uma curva e para o lado da extensão, lordose ou flexão lateral. A flexão alonga o ligamento amarelo para reduzir a estenose, aumenta o transporte de metabólicos para o disco, abre as articulações apofisárias e reduz a tensão no disco posterior, e que na extensão o núcleo ou anel projeta-se posteriormente para o canal vertebral [19]. Diante de tantas pesquisas controversas, questiona-se bastante a metodologia utilizada, sendo que para chegar a estas conclusões são utilizados discos e colunas cadavéricas. As pressões aplicadas são externas e até mesmo as formas para atingir a degeneração do disco são muito artificiais. Até que ponto estas pesquisas seriam fidedignas ou confiáveis! As dores lombares podem ser causadas por uma infinidade de patologias, disfunções e desarranjos da coluna. As principais causas são as instabilidades vertebrais, a hérnia discal, espondilose lombar, reabsorção isolada do disco (processo cicatricial), estenose do canal espinhal, disfunções mecânicas, aderência de tecidos moles e de raízes nervosas, degeneração articular (osteoartrite), artrite reumatóide, osteófitos, traumas, esforços repetitivos, curvaturas anormais da coluna, entre outros acometimentos [1,4,10,11,17,19]. Com o alto e crescente índice das dores lombares, várias técnicas diferentes de tratamento foram criadas. Entre os tratamentos desenvolvidos, destacam-se dois autores, o fisioterapeuta Robin McKenzie, graduado pela Faculdade de Fisioterapia da Nova Zelândia, que desenvolveu seu método por volta de 1956. E o ortopedista de Dallas, Dr. Paul Williams, que desenvolveu seu método em 1937 e, posteriormente, em 1974, escreveu um livro para o público leigo, sendo depois adotado pela classe médica [4,17,20]. O Dr. Robin McKenzie acreditava que as lombalgias tinham três mecanismos responsáveis pela causa da dor. A Síndrome de Postura, causada por uma deformação mecânica dos tecidos moles adjacentes aos segmentos vertebrais. A Síndrome de Disfunção, causada por um encurtamento ou aderência tecidual, devido a má postura ou por contratura do tecido fibroso-colágeno, desenvolvido após um trauma. E o terceiro e último mecanismo, a Síndrome de Desarranjo causada por um deslocamento do disco intervertebral. O tratamento é desenvolvido em grande parte pela extensão, sendo que a flexão também poderia ser incorporada, de acordo com o mecanismo da lombalgia e com a fase do tratamento. O método tem como principal 69 explicação as desordens biomecânicas causadas por posturas, exercícios ou atividades inadequadas. Causando, posteriormente, alterações estruturais da coluna lombar. Sendo que através dessas, o tratamento será conduzido para a alteração específica. McKenzie possui vários subsídios científicos em seu método, nos quais apresentam alguns fatores predisponentes a lombalgia. O primeiro fator, a postura sentada, que durante poucos minutos leva a uma retificação lombar, relaxando a musculatura, sendo que o peso será mantido pelos estruturas ligamentares. A pressão intradiscal também aumenta nesta posição, assim como a lombar cifosa, diminuindo logo que volta a lordose fisiológica. O segundo fator é a perda da extensão. Estudos em 1972 e 1979 indicaram, respectivamente, que 75% e 86% dos pacientes com dor lombar apresentavam perda da extensão. O terceiro fator refere-se ao número de flexões. De acordo com o estilo de vida ocidental e as adaptações dos ambientes humanizados, o ser humano está perdendo o hábito de fazer extensões perfazendo as flexões [17]. Com outra visão, o Dr. Paul Williams desenvolveu seu método, observando que a maioria dos pacientes que apresentavam dores lombares crônicas, possuíam alterações degenerativas esqueléticas secundárias a lesões dos discos intervertebrais. Também acreditava que o homem forçava seu corpo para se manter ereto, levando a uma deformação da coluna, redistribuindo o peso pelo corpo nas proximidades dos discos intervertebrais da coluna cervical e lombar. Essa permanência do homem em pé, aumentaria a lordose lombar, comprimindo a parte posterior do disco (L1 a S1), acelerando o processo degenerativo. Utiliza como princípio do tratamento, exercícios de flexão da coluna e quadril. Com o propósito de reduzir a dor e estabilizar o tronco, desenvolve ativamente os músculos flexores e alonga passivamente os músculos extensores lombosacros. Williams dá muito enfoque na questão da inclinação posterior da pelve, sendo essencial para obter ótimos resultados no tratamento [4,20,22]. Avaliações da pelve através das atividades dos músculos eretores da coluna testados em diferentes inclinações, concluíram que na inclinação anterior há maior solicitação que na inclinação posterior [21]. EMG durante atividades similares aos exercícios de flexão de Williams, demonstraram atividades mínimas na flexão do tronco, enquanto nas extensões do tronco houveram atividades máximas da musculatura paraespinhal em todos os níveis vertebrais. A única pesquisa por outro autor encontrada especificamente nas flexões de Williams, chegou ao resultado que a inclinação pélvica pode apresentar considerável alteração na tensão da musculatura da região lombar e sacral. Sendo que a inclinação posterior da pelve minimiza a atividade da musculatura lombosacra, através da EMG e ocorre em conjunto o seu alongamento. Concluindo que se a intenção terapêutica for 70 minimizar a atividade lombar e sacral, a inclinação anterior da pelve deve ser evitada [22]. Diante de tantas pesquisas concluídas e resultados controversos, ainda permanecem interrogações quanto ao movimento mais indicado terapeuticamente e fisiologicamente, para a integridade e reabilitação da coluna lombar. Seria a flexão responsável pelos benefícios fisiológicos e a extensão pelos benefícios biomecânicos? Qual seria a aplicabilidade de cada movimento sobre os problemas lombares? Método McKenzie Pelo método de Robin McKenzie, a coluna vertebral possui curvaturas que foram determinadas através de um processo de adaptação da evolução humana. Com o intuito de absorver os choques e permitir maior flexibilidade. A dor lombar, segundo McKenzie, é causada pela tensão muscular ou estiramento dos ligamentos e outros tecidos moles. Isso geralmente ocorre com a manutenção dos maus hábitos posturais, excesso de flexões e posições relaxadas, ou seja, qualquer posição onde a coluna lombar tende a retificar-se. Outras causas comuns que podem ocorrer são as forças externas aplicadas na coluna, provocando tensão nas estruturas, levantamento de objetos excessivamente pesados e posição curvada enquanto se trabalha. Entre todas esta causas, a posição sentada de forma incorreta representa a maior causa de dor lombar. Segundo McKenzie, as protusões do disco intervertebral são uma conseqüência do estiramento excessivo do ligamento que envolve o disco, causando perda da capacidade de estabilização, gerando o deslocamento do disco. Durante o movimento de flexão, McKenzie acredita que o núcleo do disco desloca posteriormente, a pressão no disco aumenta e o sistema ligamentar posterior fica tensionado. Na extensão o anel posterior fica protuberante (fisiologia normal), o disco desloca anteriormente, reduz a pressão no IV disco intervertebral e o sistema ligamentar fica relaxado. McKenzie apresenta a flexão e a má postura sentado, como os maiores responsáveis pelos casos de protusões, fissuras, rupturas, tensões, estiramentos e compressões das estruturas da coluna lombar. O próprio método possui sua forma de diagnóstico. Existe uma anamnese onde é colhida a história da lesão. É realizado um exame objetivo e, posteriormente, são feitos testes dos movimentos, confirmando o diagnóstico mecânico. Em caso de haver irradiação da dor durante os testes, o teste Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 neurológico também é efetuado. Lembrando que, segundo Mckenzie, a dor lombar pode ser uma síndrome de postura, disfunção ou desarranjo. De acordo com o diagnóstico, o tratamento segue princípios conforme o acometimento. No caso de uma síndrome de postura, o tratamento será a correção postural, numa disfunção de flexão utiliza-se o princípio da flexão, disfunção da extensão o princípio da extensão, no desarranjo posterior o princípio da extensão, no desarranjo anterior o princípio da flexão e na aderência nervosa o princípio de flexão. Outros casos, como a articulação sacrilíaca e do quadril, são utilizados métodos não abordados neste trabalho. Nas fases mais avançadas do tratamento, é introduzida a flexão com a finalidade de reorganizar o colágeno, que é depositado de forma desordenada no anel fibroso. McKenzie, através do seu método, segue as três fases do processo de recuperação do disco, que são: o processo natural de cura, o mecanismo auto-selante e a recuperação cartilaginosa. Em alterações do disco por laceração anular, é seguido por um processo de cura natural. O encravamento de vasos sangüíneos, através da placa terminal do corpo vertebral, promove a formação de novo tecido de granulação. Com a contração da cicatriz invasora, a disfunção desenvolve dentro do seguimento intervertebral. Quando for aplicado suficiente estresse mecânico à coluna, o tecido cicatricial fibrótico tende a fragmentar-se, repetindo-se o ciclo [23]. Também existe um mecanismo auto-selante dentro do disco que aparece pouco tempo depois da lesão. Os discos lesionados através da parede anular, foram submetidos a testes por carga de compressão. O auto-selamento ocorre durante os primeiros ciclos de carga por um fluxo de material nuclear para dentro da fissura. Os discos parecem voltar ao comportamento de compressão normal após poucos ciclos de carga. Isso demonstra a rapidez com que se pode instalar uma recuperação temporária, antes que se complete uma recuperação a longo prazo pela formação de tecido cicatricial fibroso [26]. McKenzie argumenta que, num distúrbio posterior, a execução de exercícios de extensão passiva repetidos pode dar início a um fenômeno de auto-selamento. Pesquisas avaliaram os efeitos da imobilização, da mobilização ativa e passiva sobre as articulações do joelho de coelhos, que continham cartilagens danificadas como resultado de fratura intra-articular. Concluiu que o movimento passivo contínuo, da fratura intra-articular cirurgicamente fixado, durante pelo menos uma vez por semana após a lesão, induz à regeneração da cartilagem ao invés da substituição por tecido fibroso. Além disso, ele descobriu que a cartilagem se regenerasse até a normalidade e não era encontrada nenhuma artrite póstraumática seis meses após a lesão [27]. McKenzie argumenta que a execução regular de exercícios de extensão passiva no distúrbio posterior, pode acentuar a qualidade ou melhorar a natureza dos tecidos curativos no anel posterior. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 71 Método Williams Os exercícios de flexão de Williams são bastante utilizados para o tratamento de grande variedade de problemas lombares. Em muitos casos o método é utilizado quando a causa da desordem ou as características não são bem compreendidos por fisiatras e fisioterapeutas. Constantemente os exercícios são ensinados com modificações próprias dos terapeutas [22]. Qualquer modificação dos exercícios devem ser feitos sob muita consideração da ação muscular, porque os exercícios que violam o mecanismo de inclinação posterior da pelve, podem ser suficientes para prolongar os sintomas clínicos [20]. Os exercícios em geral visam o fortalecimento dos músculos abdominais, glúteos e o alongamento de parte da cadeia posterior. Todos os exercícios de Williams são acompanhados de flexão do quadril, gerando tração dos músculos ísquio-tibiais que levam a retroversão pélvica. Este movimento é conhecido por contra-nutação. O movimento de flexão é limitado pela tensão exercida sobre as estruturas do arco posterior (cápsula e ligamentos da articulação interapofisária, ligamentos amarelo, interespinhoso, supraespinhoso e o ligamento vertebral comum posterior). Williams tem contradições próprias em seu método. Por exemplo, em um dos seus exercício básicos, o indivíduo toca o pé com as mãos. Ao mesmo tempo ele condena a flexão do corpo em pé para tocar o chão. É o mesmo exercício, mas com postura diferente. Discussão A lombalgia, por se tratar de uma patologia que acomete praticamente todas as pessoas, pelo menos uma vez na vida, gera grandes dúvidas sobre as suas causas, diagnósticos, tratamentos e profilaxias. Apesar de já existirem várias causas definidas, ainda permanecem casos obscuros. Existem várias técnicas de tratamento fisioterapêutico, mas poucas obtêm ótimos resultados. Por isso, existe uma grande variação de protocolos utilizados. Bons resultados são obtidos quando a lombalgia tem sua causa definida e os métodos específicos são aplicados. Mas ainda mantêm-se as questões levantadas em todos os momentos pelos fisioterapeutas e estudiosos do assunto: num caso de dor lombar, qual o método mais indicado para o tratamento, Williams ou McKenzie? Seria correto aumentarmos a lordose lombar ou retificá-la? Devemos fazer flexão ou extensão? Biomecânicamente os dois métodos são contraditórios. Ou seja, Williams acredita que a coluna lombar deve ser retificada, diminuindo a lordose lombar, fortalecendo glúteos, músculos abdominais e alongando parte da cadeia posterior. Enquanto McKenzie preser va a lordose como fator indispensável para a harmonia da coluna. É diferente o objetivo de cada método. Um retifica e o outro lordosa, um se preocupa bastante com o núcleo e o outro com a musculatura. Se levarmos como base o índice raquidiano de Delmas e a fórmula R= N²+1, onde R é a resistência da coluna e N é o número de curvaturas, chega-se à conclusão que o método McKenzie é pertinente. Já se levarmos em conta que a dor lombar seria causada por um encurtamento das estruturas da cadeia posterior, conclui-se que o método Williams também é pertinente. Em casos de protusão discal ou mesmo leve deslocamento do núcleo pulposo dentro do disco, o método McKenzie seria o mais indicado biomecanicamente. Sendo que este método não se baseia apenas em extensões de tronco. Existe todo um procedimento a seguir, até que a extensão tenha início. Mas como explicar os terapeutas que obtêm resultados com Williams em protusões discais? Seria devido ao alongamento dos ísquios durante a sessão, levando a nutação pélvica e posteriormente um aumento da lordose lombar? Estaria aí o benefício deste método? Ou sua atuação está apenas no alongamento de parte da cadeia posterior e, conseqüente, afastamento das fibras anulares posteriores? Quando a dor lombar é causada por encurtamento da cadeia posterior, também denominada de síndrome da disfunção por McKenzie, ambos os métodos possuem embasamento. Lembrando que nesta síndrome (disfunção de flexão) McKenzie trata através das flexões. Analisando as alterações teciduais produzidas pelas flexões de Williams, este caso seria o mais indicado para este método. Um método que já vem sendo utilizado por mais de seis décadas e ainda não possui resultados comprovados cientificamente. Seria devido a ausência de conhecimento científico do método? A questão da dor lombar ser autolimitante teria relação com as melhoras na aplicação dos métodos? É uma questões que deve ser sempre levantada quando se fala em tratamentos para a coluna lombar. E nos casos após o tratamento com excelentes 72 resultados e os achados radiológicos permanecem da mesma forma. Seria um processo de dessensibilização? A dor lombar ainda é pouco estudada, pouco se sabe sobre suas causas e muito menos sobre seus tratamentos. Métodos desenvolvidos há décadas ainda despertam insegurança em vários fisioterapeutas que os aplicam. E muitos que aplicam com segurança, não sabem explicar as alterações biomecânicas e ou fisiológicas ocorridas. Por se tratar de um problema que afeta toda a sociedade e principalmente a ativa, faltam mais investimentos em pesquisa, visando estabelecer comparações e paralelos entre métodos pré-existentes. A classe fisioterápica necessita mais do que ninguém de dados confiáveis, podendo, assim, surgir novas formas de tratamento baseados em evidencias. Existe a necessidade de surgir cada dia mais o fisioterapeuta pesquisador. Comprovando cientificamente tratamentos, que vem sendo criados e incorporados à nossa realidade indiscriminadamente, sem antes testar por meio de pesquisas suas aplicabilidades. Referências 1. Lee D. A Cintura Pelvica. Segunda Edição. São Paulo: Editora Manole 2001. 2. Rowe ML. Low back disability in industry: updated position. J Occup Med 1971;13:476 3. Anderson GBJ. Epidemiologic aspects on low back pain in industry. Spine 1981;6:53. 4. Knoplich J. Enfermidades da Coluna Vertebral. 2ª Edição. São Paulo: Editora Panamed 1986. 5. Marras WS. Occupacional low back disorder causation and control. Ergonomics 2000;43:880-902. 6. Simeone R. The Spine. Sanders Company. 3ª ed. - USA, Ed. WB 1992. 7. Nachemson A. Work for all. For those with low back pain as well. Clinical Orthopedics 1983:77-85. 8. Vallfors B. Personal communication. 1982. 9. Cecin H, Molinari M. et al. Dor lombar e trabalho: Um estudo sobre a prevalência de lombalgia e lombociatalgia em diferentes grupos ocupacionais. Rev Bras Reumatol 1991;31. 10. Kapandji AI. Coluna Lombar. Fisiologia Articular vol. 3. 5ª ed. São Paulo: Guanabrara Koogan 2000. 11. Bogduck NA. A inervação dos discos intervertebrais lombares. In: Grieve. Modena Terapia Manual. São Paulo: Editora Panamericana 1994:740-749. 12. Nachemson AA HGS. Classification of low-back pain. Scand J Work Environ Health 1982;8:134-6. 13. Adam MA, McNally DS, Dolan P. “Stress” distribution inside intervertebral discs. J Bone J Surg 1996;78:965-72. 14. Adams MA, Freeman BJ, Morrison HP, Dolan P. Effects of backward bending on lumbar intervertebral discs. Relevance to physical therapy treatments for low back pain. Spine 2000;25:431-437. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 15. Adam MA, Mannion AF, Dolan P. Personal risk factors for first-time low back pain. Spine 1999;24:2497-2505. 16. Nachemson A. Disc pressure measurements. Spine 1981;6:93. 17. Mckenzie RA. Mechanical Diagnosis and Therapy. The Lumbar Spine. New Zealand: Spinal Publications 1981. 18. McKenzie RA. Prophylaxis in Current Low Back Pain. New Zealand Medical Journal 1979;89:22. 19. Cox JM. Dor Lombar. Mecanismos Diagnósticos e Tratamento. Sexta edição. São Paulo; Manole 2002. 20. Williams PC. The Lumbosacral Spine. New York: McGraw Hill Book Co 1965:80– 98. 21. Floyd WF, Silver PS. The function of the erector spinae muscles in ceratin movements and postures in man. J Physiol 1955;129:184-203. 22. Blackburn SE, Portney LG. Electromyographic activity of back musculature during Williams’ flexion exercises. Phys Ther 1981;61:878-85. 23. Farfan HF. The Scientific Basis of Manipulative Procedures. Clinics in Rheumatic Diseases1980:159–77. 24. Bogduk N, Tynan W, Wilson AS et al. The Nerve Supply to the Human Lumbar Intervertebral Discs. Journal of Anatomy. 1981;132:39–56. 25. Pain relief with backward bending: new explanation. Back Letter 1997;12:122 26. Markolf KL, Morris JM. The Intervertebral Disk. In: Mckenzie. The Lumbar Spine. New Zealand: Spinal Publications 1981:15. 27. Salter R. Paper Presented Canadian Royal College of Physicians and Surgeons. Montreal 1979. 28. Fennell AJ, Joness AP, Hukins DWL. Migration of the nucleus pulposus within the intervertebral disk during flexion and extension of the spine. Spine 1996;21:2753-57 29. Nachemson A. O Manejo da Lombalgia Recorrente. In: Grieve. Moderna Terapia Manual. São Paulo: Editora Panamericana; 1994:756-776. 30. Shan JS, Hampson HGS, Jayson MIV. The Distribuction of Surface Strain in the cadaveric Lumbar Spine. The Lumbar Spine. Wellington New Zealand: Spinal Publications 1981:16-17. 31. White AA. Clinical Biomechanics of the Spine. In: Mckenzie. The Lumbar Spine. Wellington New Zealand: Spinal Publications 1981;89. Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 73 Estudo de caso O método isostretching nas disfunções posturais The isostretching method in postural dysfunctions Danielle Parada Beloube*, Simone Ruiz Mota da Costa*, Edson Alves de Barros Junior**, Rosemary J. D. P. Oliveira*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Graduandas em Fisioterapia UNIP – Ribeirão Preto, ** Professor do curso de graduação em Fisioterapia UNIP – Ribeirão Preto, Mestre em Bioengenharia – USP – Ribeirão Preto, ***Prof. do curso de fisioterapia da UNIP - Ribeirão Preto, responsável pela disciplina de metodologia do trabalho científico, mestre em educação de metodologia do ensino - UFSCAR Palavras-chave: Disfunções posturais, isostretching. Resumo O exagero das curvaturas vertebrais podem resultar em alterações posturais, como hipercifose, hiperlordose e escoliose. Neste trabalho aplicou-se a técnica isostreching, para tratamento de dois pacientes, um do sexo masculino e outro do sexo feminino, portadores de escoliose idiopáticas e hipercifose. Após o tratamento, verificou-se através de uma avaliação fotográfica e radiológica melhora postural, melhora nas retrações musculares e diminuição dos graus escolióticos e cifóticos. Abstract Key-words: Postural dysfunctions, isostretching. Excessive vertebral curvatures may result in postural alterations, such as hyperkyphosis, hyperlordosis, and scoliosis.In this study, the isostretching technique was applied to treat two patients, one male and one female, whith idiopathic scoliosis and hyperkyphosis. After the treatment, a photographic and radiological assessment showed postural And muscular retraction improvement and cowed degrees of scolisis and kyphosis. Recebido em 23 de agosto de 2002; aprovado em 15 de dezembro de 2002. Endereço para correspondência: Simone Ruiz Mota da Costa, Rua Bernardino de Campos 690/81, 14015-130 Ribeirão Preto SP, Tel: (16) 6354130, E-mail: [email protected] 74 Introdução Os desvios posturais acometem grande parte dos adolescentes em fase de crescimento. É imprescindível que as crianças e adolescentes que se encontram em fase de crescimento sejam conscientizados a terem bons hábitos posturais e que desenvolvam sua consciência corporal [1,2]. A boa postura é um bom hábito que contribui para o bem estar do indivíduo. A estrutura e função do corpo proporcionam todas as potencialidades para obter e manter a boa postura [3,4]. Para o tratamento dessas disfunções é importante que o método cinesioterapêutico utilizado, possibilite a realização de alongamento, fortalecimento muscular, bem como conscientização postural. O método isostretching preenche esses requisitos, pois e uma técnica de ginástica postural global. A técnica de isostretching visa principalmente o reforço pelos exercícios apropriados nas diferentes estruturas musculares, dando a prioridade a musculatura profunda que em grande parte mantém a coluna vertebral [5]. O método trata: • Sobre a consciência pelo despertar a imagem mental e o conhecimento do seu corpo pela correção dos exercícios. • A mobilidade pelos alongamentos musculares, o movimento do quadril e do diafragma. • A tonicidade, a forca, pelo auto crescimento e pelas contrações isométricas. O controle respiratório, o domínio das sensações da posição, são as bases do isostretching, acrescentando um intenso trabalho muscular. Objetivo O objetivo deste trabalho foi analisar através de avaliação fotográfica e radiológica os efeitos do método isostretching nas disfunções posturais da criança e do adolescente. Material e método Foram atendidos na clinica escola da UNIP-Ribeirão Preto, 2 pacientes sendo o paciente (A), do sexo masculino com 12 anos e paciente (B), feminino com 11 anos, portadores de escoliose idiopática, e hipercifose. Inicialmente os pacientes eram avaliados utilizando uma ficha de avaliação padrão, onde foram obtidas todas as informações necessária para que pudéssemos concluir as alterações e desvios da coluna vertebral. A seguir, realizou-se avaliação postural fotográfica, nas Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 posições, anterior, posterior, perfil e perfil e com o tronco fletido para avaliação das retrações das cadeias musculares. Foram realizadas radiografias da coluna torácica e lombar em posição ortostática nas incidências AP, Perfil, Inclinação lateral a direita, Inclinação lateral a esquerda, para serem avaliados os ângulos escolióticos e cifóticos, esta avaliação foi realizada pela medida do ângulo de Coob. O grau do núcleo de crescimento das apófises ilíacas foi avaliado pelo índice de Risser, analisados em exames radiológicos do quadril. A partir das avaliações, deu-se início ao tratamento fisioterapêutico, utilizando-se a técnica de isostretching, descrita por Redondo & Redondo (2000). No paciente A foram realizadas 46 sessões e no paciente B 32 sessões, as sessões duravam 45 minutos, realizadas duas vezes por semana. Durante o período do trabalho, os pacientes permaneceram ausentes de qualquer outro tratamento fisioterapêutico. A aplicação da técnica consistiu em 3 posturas na posição em pé, 2 posturas na posição sentada e 2 na posição deitada sendo que para alguma delas foram utilizados bastão (1,20m) e bola (2 kg). A postura era mantida o tempo de uma longa expiração, ao mesmo tempo que se realizava o auto crescimento do tronco é uma contração isométrica dos músculos. Ao final do tratamento, foram realizadas novas fotográfias e novos exames radiológicos para comparação das disfunções posturais pré-tratamento. Resultados Os resultados foram obtidos através dos exames radiológicos e de analise da retração das cadeias musculares através de fotografias. Paciente A No inicio do tratamento apresentou uma escoliose torácica de convexidade para direita sem evidencia de componentes rotacionais com grau de curvatura da escoliose com cerca de 8°, no final do tratamento apresentou uma regressão do grau da curvatura da escoliose para 2º para a curvatura torácica este paciente apresentava uma hipercifose de 53°, no final do tratamento regrediu para 38° (fig. 1 e 2). O paciente B, no início do tratamento apresentava escoliose lombar de convexidade esquerda de 11°, no final do tratamento manteve 11° de curvatura, para curvatura torácica este paciente apresentava hipercifose torácica de 45°, no final do tratamento o ângulo da cifose torácica regrediu para 20º (fig. 3 e 4). Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 1 - janeiro / fevereiro de 2003 Figura I - Paciente A Avaliação radiológica do paciente A no final do tratamento. Figura II - Paciente A Avaliação radiológica do paciente A no início do tratamento. Figura III - Paciente B Figura IV - Paciente B Avaliação radiológica do paciente B no final do tratamento. Avaliação radiológica do paciente B no início do tratamento. Os resultados obtidos pela avaliação fotográfica, demonstrou melhora da retração das cadeias musculares nos dois pacientes. (fig. 5,6,7 e 8). Figura V - Paciente A Figura VI - Paciente A 75 Conclusão As alterações posturais da coluna vertebral ocorrem com grande incidência na população. Os períodos de pré-adolescência e adolescência são de maior risco, portando são períodos em que o tratamento deve ser enfatizado. O isostretching que é uma técnica ginastica postural global, que atua tanto na correção postural como na consciência da postura tornase um instrumento de grande valor no tratamento destas alterações. Analisando–se os resultados radiológicos dos pacientes, e os resultados posturais podemos concluir que a técnica do isostretching pode ser utilizada para o tratamento das disfunções posturais da adolescência . Deve-se considerar que a pequena amostragem do trabalho apresentado não o torna definitivamente conclusivo, novas investigações com maior número de casos e acompanhamento por um período maior, devem ser realizados a fim de determinar o valor do Isostretching para tratamento das alterações posturais da coluna vertebral do adolescente. Devemos considerar também que os graus escolióticos apresentados, não são considerados de grande gravidade, porém as melhoras obtidas para curvatura cifótica são animadoras. Agradecimentos Agradecimentos ao Setor de Radiodiagnóstico da Clínica Documenta (Ribeirão Preto), pela ajuda na interpretação das imagens radiográficas. Referências Figura VII - Paciente B Figura VIII - Paciente B 1. Kisner C. Exercícios Terapêuticos. Fundamentos e técnicas. 1ed. São Paulo: Manole 1998:524. 2. Kendall FP. Músculos Provas e funções com postura e dor. 4 ed. São Paulo: Manole 1995:3. 3. Knoplik J. Enfer midades da coluna vertebral. 2 ed. São Paulo: Paramed, 1987:230. 4. Marques AP. Cadeias musculares. Um programa para ensinar avaliação fisioterapeutica global. São Paulo: Manole 2000:115. 5. Redondo B. Isostretching a ginástica da coluna. Piracicaba-SP: Skin, 2001. 76 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 Resumos de trabalhos e congressos ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Lucia Salomão Granja, Aline Cristina Piratello, Daniela Aparecida Biasotto Universidade de Mogi das Cruzes, E-mails: [email protected], [email protected] ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fortalecimento do músculo masséter na síndrome de Down O indivíduo portador de Síndrome de Down possui uma alteração genética, causada por um cromossomo extra numérico, mais precisamente o cromossomo 21, determinando a Trissomia 21. Felizmente, esse cromossomo abriga um número reduzido de genes se comparado com os outros e, por essa razão, a Síndrome de Down é compatível com a vida. Essa alteração é responsável por um aumento acentuado da produção de proteínas, acarretando modificações na química do organismo, gerando uma série de alterações, dentre elas a hipotonia muscular generalizada, que, por sua vez, atinge também a musculatura mastigatória. Devido ao pequeno número de pesquisas publicadas, que relacionam a Síndrome com a função mastigatória e mais precisamente com o fortalecimento do músculo masséter, desenvolveu-se este estudo, que teve como objetivo comparar a atividade eletromiográfica pré e pós-tratamento dos músculos masséteres e temporais durante o repouso, mastigação isotônica e mordida isométrica bilateral. Participou deste estudo uma voluntária, sexo feminino, 21 anos de idade, portadora de Síndrome de Down e, como critério de inclusão, considerou-se o nível cognitivo, já que havia a necessidade de um perfeito entendimento dos movimentos a serem realizados. Os traçados eletromiográficos coletados foram verificados pelo sistema de aquisição de sinais, através do programa Software Aqdados e analisados pelos valores de RMS (Root Mean Square), que corresponde aos valores numéricos do traçado eletromiográfico registrado, expresso em microvolts (mV). Na análise dos traçados eletromiográficos pré-tratamento, foi constatada uma maior tensão durante o movimento mastigatório em músculos temporais anterior direito e esquerdo, associada a um processo de descoordenação dos músculos masséteres direito e esquerdo. Baseando-se nesses dados, desenvolveu-se um tratamento constituído por eletroestimulação funcional (F.E.S.) nos músculos masséteres direito e esquerdo, com a intensidade variando entre 46 a 68% (média-57%) em masséter direito e 46 a 70% (média–58%) em masseter esquerdo, sendo esses valores proporcionais a sensibilidade da voluntária. Simultâneo a eletroestimulação, foi realizado o relaxamento da porção anterior dos músculos temporais direito e esquerdo através da massoterapia. Com base nos resultados obtidos pode-se sugerir as seguintes conclusões: no movimento de mastigação bilateral simultânea, não houve diferença na análise quantitativa do padrão eletromiográfico dos músculos estudados, porém diferenças qualitativas foram observadas. Obteve-se uma maior simetria muscular e homogeneidade do sinal eletromiográfico, justificando a melhora da função mastigatória. Observou-se, Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 77 ainda, que a eletromiografia de superfície não foi satisfatória para a detecção da hipotonia, sugerindo, baseado nos resultados, que os músculos estudados não se apresentavam hipotônicos, mas com um processo de descoordenação que, possivelmente, pode ser suprido com um extenso treinamento fisioterapêutico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Marilúcia Souza Vieira Docente do curso de fisioterapia, Universidade Iguaçu UNIG, campus V Itaperuna Endereço para correspondência: Rua Mário Carpenter, 61/303 Pilares 20755-060 Rio de Janeiro, E-mail: [email protected] ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O papel do fisioterapeuta no processo de inclusão das crianças com deficiência sensório-motora Este trabalho parte da preocupação da autora no que se refere ao processo de inclusão escolar de crianças portadoras de deficiência sensório motora. A política inclusiva escolar está em discussão e sua legislação ainda é foco de grandes controvérsias, sua implantação é longa e lenta e faz-se mister a preparação de todos profissionais envolvidos com o processo. Há necessidade de estimular todo o potencial destes sujeitos, através das bases neuropsicomotoras, atividades físicas e pedagógicas, possibilitando-lhes um melhor ajuste de suas limitações viabilizando, desta forma, o processo de aprendizagem. O fisioterapeuta tem papel de extrema relevância neste contexto, porém sua participação ainda é pouco explorada no que diz respeito a pratica pedagógica no cotidiano escolar. Sua atuação ainda é limitada a prática fisioterápica tradicional. É necessário buscar uma política educacional de integração; aonde o papel do fisioterapeuta seria o de propiciar meios de reabilitação física para que eles pudessem, de alguma forma, participar do meio escolar. Entretanto, também é necessário que estas crianças sejam estimuladas de forma que suas habilidades neuropsicomotoras, tais como lateralidade, tônus, equilíbrio, consciência corporal, coordenação global e fina, possam fluir através de atividades lúdicas, facilitando a captação dos estímulos e a sua percepção do meio. A atuação do fisioterapeuta no contexto pedagógico proporcionaria um melhor direcionamento dos profissionais da educação, no que diz respeito as deficiências encontradas e um melhor entendimento sobre as limitações que possam ser encontradas nestes sujeitos, facilitando, desta forma, a preparação dos conteúdos programáticos visando o processo de inclusão escolar. Em trabalho fisioterápico desenvolvido numa escola pública estadual do noroeste do Rio de Janeiro (Centro de Integração de Pessoas Portadoras de Necessidades Especiais - CIPNE), sendo nossa clientela em maior número de crianças, adolescentes e adultos, com variados graus de deficiências motoras, baixa visão, encefalopatias, surdez, hipoacusia, estamos observando significativa melhora das crianças, nas quais realizamos um trabalho em conjunto com atividades pedagógicas, sendo estas divididas em salas de recursos, informática especial, oficina de linguagem de sinais e outros recursos didáticos pedagógicos. O nosso objetivo é fazer com que estes indivíduos possam participar de salas de aula regulares, sem que haja o estigma da deficiência, possibilitando a eles condições de exercer o seu direito constitucional de freqüentar a escola e adquirir conhecimentos. 78 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/ e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a biblio-grafia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais Serão considerados para publicação, aqueles não publicados anteriormente, tampouco remetidos a outras publicações, que versem sobre investigação, clínica, diagnóstico, terapêutica e tratamento dentro das áreas definidas anteriormente. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, originalidade, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão Serão os trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, ao encargo do Comitê Científico, bem como remetida espontaneamente pelo autor, cujo interesse e atualidade interessem a publicação na revista. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 5. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 6. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qua-lidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unica-mente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words/ Resumem, Palabras-clave) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave (ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista de cabeçalhos de matérias médicas (Medical Subject Headings – MeSH do Index Medicus ou, no caso de termos recentes que não figurem no MeSH, os termos atuais). 79 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colabo-radores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplo: 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação “List of Journals Indexed in Index Medicus”. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, cola-boradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 80 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 Calendário de eventos E-mail: [email protected] http://www.respiremelhor.com.br 2003 28 a 30 de maio VI COFIL - Congresso de Fisioterapia de Lavras Lavras - Minas Gerais Informações: (37) 9108-2996 E-mail: [email protected] Fevereiro 24 a 28 de fevereiro International Society for the Study of the Lumbar Spine 2003 Annual Meeting New Delhi, India Shirley Fitzgerald Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055 Email: [email protected] 23 a 28 de fevereiro 27º Congresso Internacional de Saúde no TTrabalho rabalho Foz do Iguaçu - Paraná Informações: (41) 353-6719 Site: www.icoh.org.sg Março Março 20 a 22 de março Congresso Brasileiro de Osteoporose Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro e-mail: [email protected] 28 e 29 de março I Congresso de Fisioterapeutas Acupunturistas Em busca da Saúde Coletiva Uberlândia – Minas Gerais Promoção:Sociedade Brasileira de Fisioterapeutas Acupunturistas (Sobrafisa) Informações: www.cbesaude.com.br Abril 10 a 12 de abril I o Congresso Internacional de Fisioterapia e II o Simpósio Brasileiro sobre o diagnóstico cinesiológico funcional Centro de Convensões do Porto Mar-Fortaleza-CE Informações: (85)3094.0464 30 de abril a 4 de maio Interfisio 2003 Barra Bonita, São Paulo E-mail: [email protected] Tel: (11) 9159-8592 André Junho 7 a 12 de junho World Confederation for Physical Therapy 14th International Congress and 15th General Meeting Barcelona, Espanha Informações: www.wcpt.org E-mail: [email protected] 12 a 14 de junho International TTrauma rauma Congress Durban, South Africa Dr George E Dimopoulos Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321 Email: [email protected] 18 a 21 de junho Physical Therapy 2003: Annual Conference & Exposition of the American Physical Therapy Association Washington, DC Informações: www.apta.org 2004 Fevereiro 24 a 28 de fevereiro International Society for the Study of the Lumbar Spine 2004 Annual Meeting Porto, Portugal Shirley Fitzgerald Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055 Email: [email protected] Março Maio 23 e 24 de maio III Encontro Multidisciplinar do Respirador Bucal São Pedro - São Paulo Informações: 19 - 3446-3446 21-26 de março 8th Congress International Federation of Manipulative Therapy International Convention Centre Cape Town, South Africa Informações: www.uct.ac.za/depts/pgc/ Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 ○ ○ 81 Fisioterapia Brasil ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Índice (vol.4, nº2 março/abril 2003 - 81~152) EDITORIAL O nosso protesto, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................................................................................. 83 ARTIGOS ORIGINAIS Análise da bioimpedância corporal em portadores de DPOC: uma visão para o diagnóstico cinesiológico funcional, Denise da Vinha Ricieri ................................................................................................................................... 85 Análise quantitativa da marcha no idoso institucionalizado, Flávia Maria Campos de Abreu, Rodrigo Quintão Lopes, Cristiane Gabriel, Wendel Barbosa, Estélio Henrique Martin Dantas ..................................................................... 92 Fisioterapia prática A equivalência da dança do ventre à cinesioterapia na terapêutica da dismenorréia primária, Thaís Soares Munguba Cardoso, Ana Paula Cardoso Batista Paes Leme ....................................................................................................... 96 Proposta fisioterapêutica para abordagem intensiva do infarto agudo do miocárdio, subgrupos I e II, segundo classificação de Killip e Kimball, Leonardo Cordeiro de Souza .................................................. 103 Nível de estresse na Polícia Militar, Rafael Cusatis Neto, Jaqueline Louise Martins Lima .......................................................... 108 A prevalência de lombalgia em mulheres praticantes de ginástica em academias esportivas, Karynne Grutter Lisboa Lopes dos Santos, Marco Antônio Guimarães da Silva ......................................................................................... 117 REVISÕES Movimento na água, Fátima Caromano, Maiza Ritomy Ide ................................................................................................................ 126 Propriedades físicas e transporte do muco respiratório, Renata Claudia Zanchet .................................................................. 129 Distribuição anatômica e significância funcional do trato iliotibial, Aline Santos de Maman, Ginástica Laborativa Leila de Albuquerque Feijó Fonseca ................................................................................................................................................................. 133 Estudo do efeito ultra-sônico na consolidação óssea, Alexsander Roberto Evangelista, Camila de Souza Furtado, Nilton Petrone Vilardi Jr., Bruno Mazziotti de Oliveira Alves ..................................................................................................................... 139 ESTUDO DE CASO O uso do laser HeNe (632,8 nm) no fechamento de feridas, Fernanda Ishida Corrêa, Fernanda Sbruzzi Prado, Cláudia Mara Miranda, Adélia Pinto Gibier de Souza, João Carlos Ferrari Corrêa ................................................................................... 144 NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ............................................................................................................................................................. 149 EVENTOS. .................................................................................................................................................................................................. 151 Com esta edição, o cd-rom da coleção completa da revista: anos 2000 / 2001 / 2002 sumario v4n2.pmd 81 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 82 Fisioterapia Brasil Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU - Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB João Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR São Paulo) Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek Brasília) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Novaes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep São Paulo) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia) Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo) Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro) Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 - São Paulo - SP Tel: (11) 3362-2097 Assinaturas 6 números ao ano + 1 CD-ROM 1ano: R$ 114,00 2 anos: R$ 207,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon (11) 3361-5595 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Redação e administração (Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço) Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 Cel: (21) 8802-4215 [email protected] Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. Editoração e arte Andréa Vichi Publicidade e marketing Rio de Janeiro: René C. Delpy Jr [email protected] (21) 2221-4164 Gerente comercial Stevenson Gusmão Administração Bárbara de Assis Jorge São Paulo: Cynthia Breviglieri [email protected] (11) 3362-2097 Atendimento ao assinante Ingrid Haig www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Kirchner, couple, 1923, óleo sobre tela, (59 cm x 69 cm), Museu de Arte Moderna de Paris - França I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. sumario v4n2.pmd 82 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 83 Editorial O nosso protesto ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva * Editor científico de Fisioterapia Brasil Pós Doutorado na UFRJ Professor de mestrado recomendado pela CAPES sumario v4n2.pmd 83 A idéia deste editorial já estava preconcebida, quando, na madrugada do dia 19 de março, chega a noticia de que o Iraque havia sido invadido pelo exército aliado . Pretendia falar sobre os novos rumos da fisioterapia baseada em evidencias e sobre o convite a mim formulado pela World Confederation of Physical Therapy WCPT- para que ministrasse curso sobre o tema no Congresso Mundial de Barcelona. Entretanto, a visualização e leitura de notícias sobre este covarde e hipócrita ato invasor, tão assepticamente enquadrado pelas cenas televisivas, apesar de ocorrer há milhares de quilômetros daqui, não diminui a intensidade de nossa revolta e acaba por nos impedir de desenvolver qualquer tema que não se relacione ao fato. Quase que hipnóticamente se é levado a expressar de alguma forma a repugnância ao massacre totalmente injustificável. Sabe Deus que demônios da pior espécie possuíram os responsáveis pela invasão e os fizeram realizar as suas mais cruéis vontades. O povo Iraquiano, além de ter sido obrigado a conviver por décadas sob o jugo de um cruel tirano, terá agora o constrangimento e dor de ver a sua soberania destroçada e seus filhos assassinados e mutilados pelos temíveis Tomahawk, enviados pelos senhores da guerra , invasores não menos cruéis. Bem nos ensina o dito: A ignorância é prima da maldade. O poder que a primeira possui pode ser mais nefasto e arrasador do que mil bombas. Desse modo, torna-se assustador perceber que, enquanto parte do mundo se põe estupefata frente à ação agressora, outra parte parece que faz a sesta, como que dormindo meio acordada e se locupletando voluptuosamente com o sofrimento e aniquilamento alheio. Anestesiados pela mídia, pela falta de informação, pela mentira e pela cultura do consumo, essas pessoas assistem a um assassinato em massa como quem vê uma partida de vídeogame. Refiro-me a uma boa parcela do povo americano que parece considerar positiva esta guerra, apoiando-a como um ato de justiça, ainda que ela venha a custar, como conseqüência imediata, a vida de milhares de civis iraquianos, e, como resultado secundário, a paz do próprio povo americano, que, a partir de agora, se sentirá inseguro fora de seu país e até mesmo dentro dele. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 84 Por forças circunstanciadas ao objeto de estudo da fisioterapia, o fisioterapeuta vê-se na obrigação, em algumas situações, de atender e promover a recuperação funcional de pacientes amputados e portadores de seqüelas oriundas de traumas violentos. Aqueles que em sua vida profissional tiveram oportunidade de atender pacientes mutilados por guerras e conflitos sabem dimensionar, talvez melhor do que ninguém, o grande sofrimento imposto aos que conseguem sobreviver. Estamos, pois, todos nós, cristãos e não cristãos, que prezamos a vida humana, de luto por todo este ato de injustiça, covardia e hipocrisia, a que somos obrigados a assistir. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Recomendações a nossos leitores e autores Recebemos cada semana inúmeros trabalhos e agradecemos todos os autores pela confiança em nossa revista. Para agilizar o processo de avaliação, recomendamos a todos seguir atenciosamente as normas de publicação, especialmente no que se refere às referências (numeração na ordem de aparição no texto, redação na norma Vancouver), e aos dados dos autores (nomes e sobrenomes completos, titulação, endereço completo). Muitos autores enviam fotos e ilustrações, mas com resolução insuficiente para impressão gráfica. Recomendamos enviar as fotos por Internet em arquivo separado, com resolução mínima de 300 dpi no formato TIFF. Caso contrário, é melhor enviar pelo correio as fotos originais, que serão devolvidas após escaneamento. sumario v4n2.pmd 84 26/03/03, 13:30 ○ ○ Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 85 Artigo original Análise da bioimpedância corporal em portadores de DPOC: uma visão para o diagnóstico cinesiológico funcional Analysis of body impedance in COPD patients for functional kinesiologic diagnostic Denise da Vinha Ricieri ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapeuta (UEL/PR), Mestre em Fisioterapia Cárdio-Respiratória (UNIT - MG), Doutoranda em Biomecânica Respiratória (UNICAMP - SP), Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba - PR) Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, impedância, composição corporal. Resumo Num estudo retrospectivo, as variáveis obtidas através da bioimpedância corporal (BIC) em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e de Hipertenção arterial sistêmica (HAS) foram comparadas, avaliando a aplicação dos resultados no acompanhamento clínico do DPOC. Foram consultados 37 prontuários, sendo 23 de portadores de DPOC e 14 de portadores de HAS, organizados em quatro grupos: (a) GERAL, com todos os portadores de DPOC; (b) DPOC/NHAS: componentes do grupo GERAL sem HAS associada; (c) DPOC/HAS: componentes do grupo GERAL com HAS associada; (d) HAS: portadores de HAS sem associação a pneumopatias. Através da BIC foram obtidos a reatância (Xc), bioresistência (R), massa magra (MM) e taxa metabólica basal (TMB), e foram calculados o coeficiente de impedância corporal (CIC) e índice de massa corporal (IMC). Os resultados (p < 0,05) mostraram: (1) MM menor nos grupos DPOC; (2) comportamento inverso entre IMC e R, e entre CIC e R; (3) menores valores de Xc nos grupos DPOC; (4) valores crescentes para Xc e CIC nos grupos DPOC, respectivamente: DPOC/NHAS, GERAL e DPOC/HAS; (5) Xc como única variável que se diferenciou em todas as comparações que envolveram os grupos DPOC. Tendo em vista os resultados alcançados, concluiu-se que a avaliação pela BIC pode ser aplicada ao portador de DPOC como rotina complementar, em que o progresso clínico pode ser quantificado pelo: 1) aumento nos valores de Xc e CIC; 2) redução dos valores de R; 3) aumento da MM e 4) adequação do IMC entre 19 a 25 kg/m2. Artigo recebido em 9 de agosto de 2002; revisado em 15 de fevereiro de 2003; aceito em 28 de fevereiro de 2003 Endereço para correspondência: Rua Nodiran Gonçalves Cordeiro, 34/casa 1, Bairro Uberaba 81550-510 Curitiba PR, E-mail: [email protected] artigo 01.pmd 85 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 86 Abstract In a retrospective study, we compared variables from total body impedance (BIC) in chronic obstrutive pulmonary disease (COPD) and systemic blood pressure (SBP) patients, making evaluation about application this values in clinical accomplishment for COPD patients. Was consulted 37 data registers, 23 COPD patients and 14 SBP patients, divided in four groups: (a) GERAL, for all COPD patients; (b) DPOC/NSBP, for GERAL group components without SBP association; (c) DPOC/SBP, for GERAL group components with SBP association; (d) SBP, for SBP patients without pulmonar disease. From boby impedance (BI) was obtained reactance (Xc), bioresistence (R), lean mass (LM) and basal metabolism rate (BMR), and calculated body impedance rate (BIR) and body mass index (BMI). The results (p < 0,05) shown: (1) COPD groups presents lower values for LM; (2) inverse behavior between BMI and R, and between BIR and R; (3) lower values for Xc in COPD groups; (4) crescent values for Xc and BIR in COPD groups, in order: DPOC/ NSBP, GERAL e DPOC/SBP; (5) Xc as only one variable different in all comparations that involved COPD groups. By the results aimed, we concluded that BIC evaluation can be applied in COPD patients as a complementary element, where clinical progress can be quantified by: 1) increase in Xc and BIR values; 2) decrease for R values; 3) LM increase and 4) BMI fitting between 19 to 25 kg/m2. Key-words: Chronic obstrutive pulmonary disease, iimpedance, body composition. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Siglas utilizadas no texto f: ângulo de fase GIBI: grupo integrado em bioimpedância PI max: pressão inspiratória máxima AVD: atividade da vida diária HAS: hipertensão arterial sistêmica R: bioresistência BIC: bioimpedância corporal IMC: índice de massa corporal TBW: água corporal total CIC: coeficiente de impedância corporal LIC: líquido intracelular TMB: taxa metabólica basal DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica MG: massa gordurosa Xc: reatância GAE: ganho aeróbico efetivo MM: massa magra Z: bioimpedância Introdução A bioimpedância vem sendo aplicada desde 1940, quando foi relatado o uso da impedância elétrica no estudo da relação do eletrocardiograma e dos sons cardíacos [1]. A utilização mais conhecida deste tipo de tecnologia está na avaliação do volume sistólico, débito cardíaco e estudo do ciclo cardíaco pela bioimpedância torácica [2,3,4,5]. Mas foi somente na década de 80 que o uso da impedância para avaliação da composição corporal foi corroborado pela comparação da técnica com métodos tradicionalmente utilizados para este fim [6,7]. Desde então, novos rumos se deram ao aproveitamento dos equipamentos e dados fornecidos pela análise da bioimpedância corporal (BIC). Em substratos homogêneos, a aplicação de uma corrente elétrica gera uma força de oposição à passagem do fluxo, denominada bioresistência ou resistência biológica (R), inversamente proporcional à condutividade ou condutância do meio. Se no substrato existirem estruturas com comportamento funcional de condensadores ou capacitores, artigo 01.pmd 86 haverá outra fonte de oposição, virtual, denominada reatância (Xc). O fundamento biofísico da BIC é a aplicação de uma corrente elétrica alternada, de baixa amplitude e alta freqüência, em um substrato orgânico. Sendo o corpo humano um meio não-homogêneo, as membranas celulares compõem a típica estrutura de capacitores elétricos, com suas camadas fosfolipídicas não-condutoras (dielétrico), envolvidas por meios altamente condutores (LIC e LEC) na forma de dipolos (princípio da eletroneutralidade). Assim, quando uma corrente elétrica é aplicada a um segmento corporal em freqüência previamente estabelecida e dita crítica (que induz à máxima Xc), a oposição à passagem do fluxo elétrico é gerada por R e Xc, cuja resultante vetorial é denominada Z [8]. A publicação, em 1989, do trabalho de Zarowitz e Pilla [9] relacionando positivamente valores de Xc, R e f em pacientes críticos comparados a sadios, e induzindo à discussão da utilização prognóstica dos resultados da técnica em terapia intensiva, abriu novos horizontes para sua utilização na prática clínica. A relação entre Z e R foi então pesquisada especificamente na biologia humana, sendo 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 comprovado que seus valores absolutos eram estatisticamente iguais [10]. No tecido medular renal, através de variações no hematócrito e em concentrações salinas, comprovou-se que variações na Z são determinadas principalmente por mudanças na concentração iônica do LEC [11]. Ao estudar a Z em eritrócitos humanos, sob diferentes freqüências de corrente elétrica e temperatura, foi demonstrado um aumento acentuado na capacitância da membrana celular aos 37ºC, sugerindo uma transição no comportamento bioquímico, para esta temperatura [12]. Tecidos frescos, de mesma origem, coletados em órgãos saudáveis e com tumores malignos, mostraram aumento da condutância na membrana celular dos tecidos malignos, nos quais o metabolismo é acentuadamente maior[13]. Em hepatócitos submetidos a edemas osmóticos induzidos, o aumento da condutância da membrana celular foi relacionado à ativação de canais pré-existentes [14]. A BIC baseia-se no fato de que a Z está relacionada ao volume corporal total, como um condutor [15]. Dessa maneira, tanto Z como R possuem valores maiores na massa gordurosa anidra, comparativamente à massa biologicamente ativa (MM), que contém praticamente toda água corpórea com eletrólitos, portanto altamente condutiva e com baixa R [16]. Os equipamentos para avaliação da composição corporal através da BIC (BioDynamics, Maltron e RJL) registram os valores primários de R e Xc, a partir da freqüência elétrica crítica, já conhecida para tecidos biológicos (50 kHz). Os valores derivados de MG, TBW e TMB, fornecidos pelos equipamentos, têm sua precisão discutida, embora já tenham sido objeto de pesquisas em diferentes situações e fisiopatologias [7,17,18,19]. Se por um lado, a análise da MG pela BIC pode ser superestimada em alguns casos [20], por outro lado, os valores de oposição real e virtual ao fluxo elétrico mostram-se fidedignos em todas as situações, mesmo quando os dados antropométricos do paciente foram alterados propositalmente [21]. Somente com valores de Xc e R, acrescidos de operações matemáticas simples, podem ser obtidas informações relativas ao balanceamento hídrico intra e extra-celular, estado nutricional, valor preditivo da evolução clínica do paciente e eficácia do tratamento, a curto prazo [18,22,23]. A BIC foi também amplamente estudada em terapia intensiva [8,15,22,23]. No Brasil, um grupo multicêntrico de profissionais da saúde (Grupo Integrado em BioImpedância GIBI)1 pesquisou e elaborou um banco de dados central sobre comportamento de variáveis da BIC em diferentes condições fisiopatológicas e clínicas [23,24,25]. Pesquisas mostraram que situações que alteram o conteúdo hídrico corporal, relação entre exercícios extenuantes e síndrome inflamatória, ação de drogas que interfiram na variação do fluxo iônico ou nos canais e bombas da membrana celular, situações de liberação de radicais oxidantes, quimioterapia e radioterapia, além de outras situações 87 clínicas, apresentam repercussões diretas nas variáveis da BIC [5,7,9,10,15,16,22,24]. Dentre as situações que alteram o conteúdo hídrico corporal pode-se citar pós-operatórios de cirurgias cardíacas, com e sem circulação extra-corpórea, desidratação e processos dialíticos, enquanto a isquemia tecidual e a isquemia seguida de reperfusão podem exemplificar as situações de liberação de radicais oxidantes. Além disso, tais pesquisas discutem como interpretar essas repercussões e quando utilizá-las a favor da conduta terapêutica. Em portadores de DPOC, os relatos sobre a utilização da BIC restringem-se aos trabalhos da equipe de Schols [19]. Inicialmente o grupo confirmou a validade da técnica na avaliação da composição corporal nessa classe de pacientes [19]. Posteriormente, discutiu as relações entre tolerância ao exercício, espirometria, MM e IMC, antes e após programas de reabilitação [26]. Um estudo piloto da equipe GIBI demonstrou a possibilidade da existência de um padrão no comportamento de Xc e CIC, norteador de condutas e acompanhamento clínico [25]. O objetivo deste estudo foi comparar, num estudo retrospectivo, os valores de Xc, R, CIC e IMC em portadores de DPOC e em portadores de HAS, avaliando a existência de associação dos resultados com a fisiopatologia, a clínica e o benefício gerado do uso da técnica como exame complementar na rotina do acompanhamento clínico do DPOC. Material e métodos O estudo apresentado caracteriza-se por ser um estudo retrospectivo em que foram avaliados os registros de avaliação inicial dos prontuários fisioterapêuticos de 37 pacientes adultos de um serviço de atendimento ambulatorial de fisioterapia cárdio-respiratória. Foram consultados 58 prontuários, tendo sido selecionados todos aqueles que apresentassem informações completas para avaliação de bioimpedância corporal (BIC). Assim, a amostra foi composta pelos prontuários de 23 portadores de DPOC e 14 portadores de HAS, entre 25 e 74 anos de idade. Entre os pneumopatas havia 13 pacientes que apresentavam HAS em associação à doença pulmonar, tendo sido considerados como um sub-grupo à parte no momento das comparações. Assim, os prontuários foram divididos em quatro grupos, de acordo com os critérios da Tabela I e as comparações realizadas estão descritas na Tabela II. Tabela I - Comparações realizadas entre os grupos clínicos analisados. Grupo n Critério GERAL 23 Portadores de DPOC DPOC/NHAS (n=10): Portadores de DPOC sem associação a HAS DPOC/HAS (n=13): Portadores de DPOC com associação HAS 14 a HAS Portadores de HAS primária sem associação a pneumopatias Coordenado pelo médico intensivista Prof. Dr. João Augusto Máttar (SP). 1 artigo 01.pmd 87 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 88 Tabela II - Comparações realizadas entre os grupos clínicos analisados GERAL (n=23) DPOC/NHAS (n=10) DPOC/HAS ( =13) GERAL - DPOC/NHAS X - DPOC/HAS X X - HAS (n=14) X X X Para o grupo de hipertensos foram considerados portadores de pressão arterial sistólica superior a 150 mmHg e/ou pressão arterial diastólica superior a 100 mmHg, ao repouso. Para a avaliação da composição corporal através da BIC foi utilizado o monitor de composição corporal BioDynamics (modelo 310 versão 3.1). Os testes foram feitos com os paciente deitados em decúbito dorsal, sendo os quatro eletrodos posicionados nas extremidades direitas do membro superior e inferior, nos seguintes pontos anatômicos: (1) na distância média entre os processos estilóides de rádio e ulna; (2) na cabeça do III metacarpo; (3) na distância média entre os maléolos medial e lateral; (4) na cabeça do III metatarso. Através da BIC foram obtidos, entre outros, Xc e R (em ohms), massa magra (MM) e taxa metabólica basal (TMB). Para calcular o coeficiente de impedância corporal (CIC) e do índice de massa corporal (IMC) foram aplicadas as fórmulas padronizadas por Máttar [11], apresentadas a seguir. Tabela IV - Análise estatística realizada entre os grupos pela aplicação do teste t de Student. Somente as variáveis com diferenças estatísticas significativas estão relacionadas. GERAL (n=23) DPOC/NHAS DPOC/HAS HAS (n=14) R>emDPOC CIC>emGeral IMCeMM>DPOCHAS Idade>Geral XceCIC>HAS MM > DPOC HAS Idade>DPOC Xc e CIC > HAS -o-o-o-o-o- Xc e CIC > HAS DPOC/NHAS (n=10) -o-o-o-o-oDPOC/HAS (n=13) -o-o-o-o-o- Legendas: >, maior; NS, não-significativo. Discussão O uso da análise de bioimpedância no estudo da composição corporal humana vem crescendo nas últimas duas décadas por representar um recurso não-invasivo, portátil, rápido e barato para a medida da composição corporal [27]. No âmbito clínico sua aplicabilidade é eclética, tendo sido investigada nas situações mais evidentes de alteração da água corporal total, como em doentes renais crônicos submetidos à hemodiálise [28], em casos de obesidade [29], em alterações da postura de exame e natremia [30], e na associação da função da glândula tireóide em indivíduos saudáveis [31]. Basicamente, o maior atrativo 2 CIC = (Xc/R) x 1000 IMC = Peso (kg)/Altura (m) para a implementação do uso clínico do exame encontra-se no baixo custo e na precisão envolvida, em que os resultados Os dados antropométricos, como peso em Kg e estatura oferecidos representam argumentos clínicos para o controle em metros, foram coletados imediatamente antes de cada e acompanhamento do paciente. teste de BIC e todas as recomendações técnicas foram O espectro de aplicação clínica é vasto. Além contribuição respeitadas para a aplicação dos testes. para avaliação nutricional e física do paciente [32], o uso A análise estatística foi feita pela aplicação do teste t de fisioterapêutico da técnica pode ser maximizado, bastando Student, considerado o intervalo de confiança de 95% (p<0,05). para tal que o exame seja validado em cada perspectiva de sua utilização. A literatura relata restrições de uso apenas Resultados em distúrbios hídricos graves, como em portadores de insuficiência renal, desidratação, edemas de grandes Os dados coletados em cada grupo foram organizados proporções e durante período gravídico, uma vez que a na Tabela III. Os resultados do tratamento estatístico validade da predição de MM e TBW pela impedância é encontram-se apresentados na Tabela IV. altamente dependente da distribuição de água nos líquidos Tabela III - Resultados gerais, sumarizados por grupo de observação. A tabela contém a média estatística intra e extra-celular [33]. encontrada ± desvio-padrão (M ± DP). Para entender seu aproveitamento GERAL DPOC/NHAS DPOC/HAS HAS como recurso no acompanhamento N 23 10 13 14 diagnóstico e/ou clínico do paciente Idade (anos) 68 ± 9,1 71,5 ± 6,1 69 ± 10,6 52,5 ± 12,9 submetido à intervenção fisioterapêutica, IMC (Kg/m2) 23,2 ± 4,9 22,8 ± 1,4 29,8 ± 5,7 25 ± 4,4 é preciso conhecer que três MM (Kg) 51,9 ± 8,4 50,6 ± 3,7 59,7 ± 7,3 47,5 ± 9,9 comportamentos básicos, entre as Xc (ohms) 48 ± 7,7 47 ± 5,3 48 ± 7,4 59 ± 8,3 R (ohms) 479 ± 50,2 514 ± 40,6 453 ± 46 501 ± 96 variáveis da BIC, são encontrados em CIC 105 ± 15,1 88,1 ± 8,7 106 ± 12,8 122,5 ± 17 relação à homeostase corporal. De TMB (cal/dia) 1579 ± 257,4 1538 ± 113,5 1816 ± 221,7 1443,5 ± 299,3 acordo com Máttar [21], para condições Legendas: GERAL, portadores de DPOC moderada a grave; DPOC NHAS, parte do grupo DPOC que normais, ou em estados de homeostase não apresenta HAS associada; DPOC HAS, parte do grupo DPOC que apresenta HAS associada; HAS, compensada, os valores encontrados portadores de HAS leve a moderada; IDADE, média da idade em cada grupo; IMC, média do índice de para Xc são mais altos do que aqueles massa corporal; MM, média encontrada da massa magra nos grupos; Xc, média da reatância; R, média encontrados em situações de da bioresistência; CIC, média do coeficiente de impedância corporal, calculado por (Xc/R)x1000, expresso em números absolutos; TMB, média da taxa metabólica basal encontrada nos grupos locais. desequilíbrios agudos e crônicos, artigo 01.pmd 88 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 quando a Xc varia de acordo com a compensação sistêmica da condição clínica. Da mesma forma, os valores para R são mais baixos na homeostase compensada, e variam de acordo com o conteúdo hídrico corporal nos desequilíbrios agudos e crônicos. O CIC, como resultante relativa dos valores de Xc e R, apresenta reduções de seus valores em desequilíbrios crônicos compensados, e variações atípicas em desequilíbrios agudos descompensados [8]. Observando os resultados obtidos neste estudo para o comportamento dos valores médios para CIC (p < 0,05), constatou-se: (a) uma relação direta, quando a variação do CIC foi acompanhada por variações em Xc; e (b) inversa, quando a variação foi acompanhada de alterações em R. Nas comparações onde Xc e R variaram em conjunto (p < 0,05), foi encontrada semelhança estatística para CIC. Em ordem crescente, os valores médios para CIC foram encontrados nos grupos: DPOC/NHAS, GERAL, DPOC/ HAS e HAS, respectivamente. A Xc pode ser entendida pela analogia das membranas a capacitores, em meio condutor aquoso, e reflete o desempenho dinâmico da estrutura e massa biologicamente ativa dessas membranas [1,2,9,10,21,22,23] e, em muitas situações, varia independentemente da R [8]. Embora seu significado clínico não esteja totalmente esclarecido e interpretado, é cada vez mais evidente sua relação ao estado de fluidez da membrana celular, à dinâmica bioquímica para manutenção da homeostase e sua capacidade de armazenar energia. Neste estudo foram encontrados valores para Xc em portadores de DPOC em todos os subgrupos considerados (GERAL, DPOC/NHAS e DPOC/HAS) menores que os valores encontrados em hipertensos (p<0,05). Porém, ao comparar somente portadores de DPOC e suas sub-classes entre si, os valores de Xc foram equivalentes. Assim, por estarem classificados no grupo de distúrbios crônicos compensados, as variações de Xc e R em portadores de DPOC foram proporcionais entre si, gerando CIC com valores menores, porém não-atípicos. Nas análises realizadas, não houve variação significativa de Xc somente na comparação GERAL x DPOC/HAS. Corroborando achados literários, as variações dos valores encontrados para R, neste estudo, estiveram na razão direta do conteúdo hidroeletrolítico corporal e da massa biologicamente ativa (MM), e na razão inversa da massa gordurosa (MG) e IMC [8,9,11,15,16,26]. Observou-se uma relação positiva entre a MM e comportamento de R em portadores de DPOC e seus sub-grupos. O menor peso de MM foi encontrado no grupo DPOC/NHAS, quando comparado aos grupos GERAL e DPOC/HAS, gerando, por decorrência, a maior R e o menor CIC. Porém, estatisticamente, essas diferenças foram significativas somente entre R e CIC (GERAL x DPOC/NHAS) e entre MM e IMC (GERAL x DPOC/HAS e DPOC/NHAS x DPOC/HAS). Mais uma vez, o comportamento inverso artigo 01.pmd 89 89 entre R e IMC tornou proporcional os valores do CIC, nas comparações onde a MM era maior. Schols et al. [26] analisaram a tolerância ao exercício em pneumopatas, antes e após um programa de reabilitação cárdio-respiratória, tomando por referencial a MM, espirometria e distância percorrida no teste de caminhada de 12 minutos. De acordo com os autores, melhores correlações foram encontradas entre aumento da MM e aumento da distância percorrida no teste de 12 minutos (tolerância ao esforço) que entre índices espirométricos e o teste de tolerância. Este achado induz, particularmente ao fisioterapeuta, a focalização no ganho da MM como o próximo alvo das pesquisas em programas de reabilitação respiratória para DPOC graves. Pode-se aventar a hipótese de que os treinamentos musculares, com valores precisos de MM avaliados pelo exame de BIC, podem vir a se tornar indicadores úteis para o raciocínio fisioterapêutico sobre a condição funcional neste tipo de pacientes. Ainda com esta perspectiva de aplicação da BIC, pode ser citado, como exemplo de aplicabilidade direta, o estudo de Neder et al. [34], que relata um ganho aeróbico efetivo (GAE) na maioria dos portadores de DPOC avaliados, após um programa de reabilitação que incluiu: fisioterapia respiratória, atividades educacionais, orientação nutricional e psicológica, reeducação funcional para conservação de energia nas AVD, relaxamento e controle respiratório. O grupo de pesquisadores concluiu que o GAE ocorreu sobretudo nos pacientes mais jovens, eutróficos, com lactacidose de exercício precoce e menor acometimento pulmonar basal, e que o GAE associou-se ao aumento do IMC e da PImáx, com redução significativa da dispnéia de esforço. A partir da evidência da associação direta entre aumento do GAE e IMC, variável facilmente decomposta em MM e outros componentes pela BIC, e entre GAE e PImáx, variável relacionada diretamente com ganho de força muscular, é possível que se possa tomar o caminho inverso na Fisioterapia, pesquisando-se programas de reabilitação onde a medida da BIC possa estar diretamente relacionada com a melhoria dos indicadores sintomatológicos e clínicos. Quando Saroea [35] afirmou que programas de exercícios físicos melhoram a performance, constroem resistência e melhoram a função cardíaca, não foi específico sobre quanto tais programas podem recuperar as funções cárdio-pulmonares em DPOC. Através da BIC é possível passar-se à mensuração clínica de quanto esta construção de resistência e melhoria da performance, induzida pela prescrição fisioterapêutica de exercícios em programas de reabilitação está relacionada à Xc, R, MM ou CIC. A BIC emerge como técnica complementar de acompanhamento clínico na avaliação de pacientes sob acompanhamento fisioterapêutico, cujos testes tradicionalmente realizados, como espirometria, limiar anaeróbico e GAE, não tenham alcançado índices de 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 90 significância estatística, mas cuja melhora clínica global tenha sido auto-relatada de modo subjetivo. Nos estudos acima mencionados, comparações entre Xc, R e CIC poderiam oferecer interpretações relevantes, sob a ótica fisioterapêutica, também naqueles pacientes mais instáveis e/ou de maior faixa etária. Diante do cenário apresentado, a aplicação da BIC como método não-invasivo interpretativo de funções celulares tem futuro promissor na aplicação fisioterapêutica, apesar de sua história ainda recente. Em pouco mais de vinte anos de pesquisas, os principais benefícios foram demonstrados principalmente na terapia intensiva e na medicina desportiva, mas a possibilidade do uso em outras especialidades depende apenas da identificação mais precisa de sua contribuição, enquanto exame complementar. Conclusão 9. 10. 11. 12. Concluiu-se que a análise pela impedância corporal pode ser aplicada ao portador de DPOC como exame de rotina, comparativo, no qual o progresso clínico pode ser quantificado, principalmente através de: (1) aumento em Xc e CIC; (2) redução da R; (3) aumento da MM e (4) adequação dos valores de IMC na faixa entre 19 a 25. Não obstante, são necessárias investigações em populações maiores para melhor definir o perfil da contribuição diagnóstica exata do exame para a práxis clínica do fisioterapeuta. Referências 1. Nyboer J, Bagno S, Barnett A et al. Radiocardiograms: electrical impedance changes of the heart in relation to electrocardiograms and heart sounds. 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As fases e subfases da marcha também foram observadas, contudo, com menos ênfase. Os resultados obtidos são relevantes, à medida que fornecem uma visão geral de como estes idosos locomovem-se na instituição e como a sua marcha é alterada em relação às pessoas mais jovens. Palavras-chave: Marcha, idosos. Abstract The aim of this work was to clarify the results of a quantitative study of gait, in ten institutionalized, randomized elderly people, giving priority to cadence, amplitude and width of steps to right and left. The gait phases had been also observed, however, with less emphasis. The results are excellent, according to the supply of a general vision of as these people move in the institution and as their gait is modified in relation to younger people. Key-words: Gait, elderly. Artigo recebido em 21 de novembro de 2002; aceito em 15 de fevereiro de 2003. Endereço para correspondência: Flávia Maria Campos de Abreu, Rua Lino Armond, 339/401 São Sebastião 36202-318 Barbacena MG, Tel: (32) 3331 1884/9105 7282, E-mail: [email protected] artigo 02.pmd 92 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 Introdução A marcha é definida como maneira ou estilo de andar. Um dos atributos da marcha normal, em comparação com a maioria dos padrões patológicos de marcha, é a ampla latitude de velocidades de marcha segura e confortável que são disponíveis. Assim, uma descrição do padrão de marcha de um indivíduo ordinariamente inclui a velocidade de locomoção (metros por segundo) e o número de passos completos por unidade de tempo (passos por minuto); isto é também chamado de cadência, bem como outras características do padrão de marcha [1]. A marcha é dependente da capacidade de vários órgãos, especialmente o sistema neurológico, músculo-esquelético e cardiovascular. Na ausência de doença coronariana, insuficiência cardíaca ou descondicionamento grave, o débito cardíaco não deveria ser um fator limitante na marcha usual. Entretanto, em homens idosos, a velocidade usual está fortemente associada ao condicionamento físico [2]. As alterações sensoriais podem também influenciar a marcha, principalmente no tocante à acuidade visual e sensibilidade plantar, fatores esses também associados a quedas [2]. O ato de andar é o principal meio de independência do homem e é através dele que fazemos nossas atividades corriqueiras, como ir à padaria, ao açougue, como vamos à escola, etc. Como toda atividade automática que executamos, a marcha também apresenta determinadas características como: cadência; velocidade; largura de passada; amplitude dos passos à direita; amplitude de passos à esquerda e amplitude da passada como um todo (do pé direito ao direito novamente). Outra característica da marcha humana é a sua divisão em fases: fase de apoio e fase de balanço e subfases; golpe de calcanhar, pé-plano, calcanhar-fora, e dedos-fora [1]. À medida que envelhecemos nosso corpo sofre mudanças que influenciarão em todos estes componentes levando à alteração do nosso padrão de marcha. Materiais e métodos Foram escolhidas, aleatoriamente, dez pessoas, sete mulheres e três homens, maior número de mulheres, devido ao seu maior número na instituição, não importando altura, peso, doenças associadas, contusões ou consciência mental, com idade variando de 55 a 82 anos. Também não houve nenhum paciente cuja diagnose sobre qualquer doença que interferisse na marcha, fosse previamente conhecida. A única exigência foi que todos andassem descalços durante um minuto. Foi usada fita métrica comum para a medição da largura, amplitude de passos à direita e à esquerda e amplitude da passada (pé direito ao pé direito), sendo a mesma fita utilizada para todas as medições assim como a mesma pessoa foi responsável por todas as medições. Uma única pessoa artigo 02.pmd 93 93 também foi a responsável pela contagem do número de passos por minuto (cadência) de todos os pacientes, sendo utilizado um relógio comum, marca Seiko, com cronômetro, que foi monitorado por outra pessoa. Esta por sua vez indicava o tempo de encerramento da contagem. Para a medição dos passos foi utilizado talco na sola dos pés dos idosos e as medidas foram realizadas entre a quinta e a sétima pegada, evitando desta forma, a fase de aceleração, em que os passos são mais lentos e menores, a largura foi medida através da distância entre a Va articulação metatarsofalangeana direita e a Va articulação metatarsofalangeana esquerda. A distância total percorrida não foi medida, sendo assim, a velocidade foi obtida utilizando: o número de passos vezes o tamanho em metros destes passos, dividido pelo tempo gasto de um minuto para todos os pacientes. Foi priorizada, neste trabalho, a medida do tamanho dos passos, bem como sua largura, além da velocidade da marcha, as fases e subfases foram analisadas sem fotos, vídeo ou qualquer outro equipamento acessório. As marchas patológicas encontradas foram identificadas medidas e citadas. Todas as pessoas fizeram o mesmo trajeto, que era plano e sem ondulações ou obstáculos. Todos os idosos foram orientados a andar normalmente, sem aumentar ou diminuir a velocidade. Foi utilizada marcação do chão com fita adesiva para delimitar o local da partida. Resultados Foram realizadas medições em relação à amplitude dos passos, amplitude da passada, largura da passada e cadência. A idade dos pacientes variou de 55 a 82 anos, média de 62,7 anos. Em relação à medida da cadência foram encontrados os seguintes resultados: Considerando como cadência normal a média dos estudos de Winter, Murray e Ferrandez [3] (106,3 passos por minuto) temos: A população de homens (30% do total) apresentou cadência média inferior à dos estudos (84 passos por minuto). Destes homens 66,7% apresentaram cadência média de 68 passadas por minuto, ou seja, 25,2%, abaixo do previsto. A população de mulheres (70% do total) apresentou cadência média também inferior à dos estudos (91,7 passos por minuto), ou seja, 13,5% abaixo da média. Do grupo de mulheres estudado apenas uma (14,2%) apresentou cadência acima da média (131 passos por minuto), apenas uma (14,2%) apresentou cadência na média (106 passos por minuto), o restante apresentou cadência alterada. O resultado geral de medida da cadência apresentou uma média de 89,4 passos por minuto, 15,9% abaixo do previsto. O comprimento dos passos na população masculina e feminina segundo média dos estudos de Winter, Murray e Ferrandez [3] (0,56 m) mostra: Nos homens a média do comprimento dos passos é de 0,46 m (17,45% menor que a média dos estudos). Destes 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 94 homens apenas um (33,3% do total) apresentou marcha superior à média (0,76 m). O restante apresentou média bem inferior (0,34 m). Nas mulheres a média de comprimento foi de 0,34 m (39,29% abaixo da média). Destas mulheres nenhuma apresentou comprimento superior ao da média. Na soma de homens e mulheres a média é de 0,34 metros, ou seja, 39,2% a menos que o previsto. A amplitude da passada em relação à média dos estudos de Winter, Murray e Ferrandez [3], 1990 (1,12 m) nas duas populações é: Nos homens a média foi de 0,45 m, portanto 59,8% menor que o previsto, de todos os homens apenas um apresentou passada superior à média (1,26 m). Nas mulheres a média foi de 0,71 m, 20,4% menor que a média dos estudos e 36,6% maior que a média dos homens. No geral temos 0,76 m, 32% menor que o previsto. Em relação à largura não foram encontrados estudos comparativos, desta for ma mostraremos apenas os resultados: Na população de homens foi encontrada uma média de 0,22 m, sendo que não houve nenhum valor extremamente alto ou baixo dentre os pacientes. Nas mulheres a média foi de 0,17 m (22,7% menor que os homens) também variando da mesma forma. A velocidade foi medida multiplicando-se o número de passos vezes a distância do passo e dividindo-se pelo tempo. Os resultados foram comparados com a média dos estudos de Winter, Murray e Ferrandez [3] (1,2 m/s) Desta forma temos: Nos homens a média encontrada foi de 0,58 m/s, 51,6% menor que o previsto, já nas mulheres a média foi de 0,52 m/s, 56,7% menor que a média dos estudos. Em comparação entre homens e mulheres, os homens apresentaram média 10,3% maior que as mulheres. A média geral encontrada foi de 0,73 m/s, 39,1% menor que o previsto. O número de marchas patológicas encontrado foi baixo, apenas uma pessoa do sexo masculino apresentou marcha característica de Parkinson, 10% da população total. mais curtos, mas com freqüência maior para chegar à mesma velocidade. Embora a diminuição da velocidade na marcha do idoso ocorra desta maneira, em compensação o aumento dessa velocidade é resultado tanto do aumento da cadência como da amplitude [3]. Desta forma, através destes dados observamos que não ocorre alteração nas variações intencionais de velocidade com o passar dos anos. A marcha nos idosos apresenta algumas alterações fisiológicas que promovem a diminuição da amplitude e consequentemente da velocidade, assim temos: velocidade diminuída das marchas rápida e livre, embora a capacidade de aumentar voluntariamente a velocidade da marcha livre para a rápida per maneça; diminuição do comprimento e progressão do passo; diminuição discreta da força para elevação; largura da passada de 2,5 a 10 cm; rotação pélvica de 8 a 12 graus [4]. Em homens idosos, a velocidade usual e máxima da marcha está fortemente relacionada com o condicionamento físico [4], isto indica que alto nível de atividade física pode manter o condicionamento e a velocidade usual da marcha, assim um estilo de vida ativo mantém a força muscular e estimula o equilíbrio garantindo a qualidade da marcha. As alterações sensoriais podem alterar a marcha, principalmente a visão e a sensibilidade plantar [2]. A maior necessidade de controle motor durante a marcha surge na fase de apoio unipodal, que se apresenta diminuída nos idosos e representa 74 a 80% do ciclo da marcha, já a fase de apoio bipodal é altamente preditiva da velocidade e do comprimento de cada passo [2]. Relacionando os dois achados, conclui-se que a fase de apoio bipodal é maior nos idosos [2]. Pessoas idosas solicitadas a aumentar a velocidade das passadas fazem-na à custa do aumento da freqüência, já pessoas jovens aumentam o comprimento das passadas [2]. Outras modificações achadas são a perda do balanço normal dos braços, diminuição da rotação pélvica e do joelho, cadência diminuída e aumento da altura de cada passo [2]. Discussão Conclusão A análise da marcha é um processo complexo e muitas vezes subjetivo, desta for ma, muitas variações são encontradas de um estudo para o outro. O ritmo de diminuição da velocidade é da ordem de 1 a 2% por década, até os sessenta anos de idade; mais tarde, o declínio da velocidade varia entre 7% por década e 16% por década no sexo masculino [3]. A redução da velocidade da marcha é conseqüência da diminuição da amplitude e não da cadência, comparando-se pessoas idosas com jovens que caminham com igual velocidade, nota-se que as primeiras dão passos A metodologia, a coleta de dados, os recursos usados e os resultados apresentados neste trabalho mostram-nos uma visão quantitativa da marcha, pois foi dada ênfase na medição da cadência, da passada, dos passos da largura dos passos e da velocidade. Desta forma podemos concluir que os idosos institucionalizados apresentaram uma média inferior à de outros estudos, em relação à marcha de idosos, eles se locomovem mais devagar, com cadências menores, passos e passadas menores. Através deste trabalho pudemos perceber também, que o índice de prevalência de marchas patológicas foi muito baixo, apenas 10%. artigo 02.pmd 94 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 Referências 1. Smith LK. A postura em pé e a marcha. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. São Paulo: Manole; 1997. p. 478-480. 2. Paixão CM, Heckmann M. Distúrbios da postura marcha e quedas. In: Freitas EV. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: artigo 02.pmd 95 95 Guanabara Koogan; 2002. p. 627-628. 3. Olney et al. Alterações de postura e marcha. In: Pickles B et al. Fisioterapia na terceira idade. Vila Mariana: Santos; 2000. p. 86-96. 4. Kauffman T L. Treinamento da marcha. Manual de reabilitação geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 305-311. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 96 Artigo original A equivalência da dança do ventre à cinesioterapia na terapêutica da dismenorréia primária Equivalence of belly dance to kinesiotherapy in primary dysmenorrhea therapy Thaís Soares Munguba Cardoso*, Ana Paula Cardoso Batista Paes Leme** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Bacharel em fisioterapia, **Bacharel em fisioterapia, professora da disciplina Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia da Universidade Católica do Salvador (UCSAL) e do Instituto Adventista de Ensino do Nordeste (IAN) Palavras-chave: Dismenorréia, fisioterapia, cinesioterapia, dança do ventre. Key-words: Dysmenorrhea, physical therapy, kinesiotherapy, belly dance. Resumo Escritos demonstram que há 10 séculos a.C. já existiam relatos a respeito da perda sanguínea vaginal com dor. Hoje, estudos revelam que isto é real para 90% das mulheres. Este desconforto ultrapassa o âmbito pessoal, alcançando proporções sócio-econômicas. Com o intuito de avaliar se a cinesioterapia pode minimizar sintomas da dismenorréia, realizou-se um estudo exploratório com mulheres que apresentam esta queixa e que são alunas de academias de Dança do Ventre da cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Os resultados indicaram que a grande maioria das praticantes apresentou um alívio não apenas quanto à dor pélvica, mas também nos inúmeros sintomas incômodos associados a este período catamenial. Relacionando a contribuição desta dança de origem oriental para a redução da dismenorréia e a semelhança entre os seus principais movimentos e os utilizados na fisioterapia, demonstra- se a possibilidade de contribuição da cinesioterapia para o alívio do desconforto menstrual. Abstract Ancient texts have shown that 10 centuries before Christ there were already reports talking about the painful vaginal blood lost. Today, studies reveal that this is actually a reality for 90% of women. This disconfort surpass the personal esphere, reaching socialeconomic proportions. In order to see if the cinesioterapy can really reduce drastically the symptoms of dysmenorrhea, a study was carried out with women presenting this complain and who were also Belly Dancers in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Results have indicated that most of the dancers showed a relief, not only regarding pelvic pain, but also in all others unconfortable symptoms associated to this period of time. Relating the contribution of the Arabic Dance to the dysmenorrhea, and its similarities in what concerns the dances main movements and those used in physical therapy, a possibility of contribution from the cinesioterapy to the relief of the menstrual disconfort is demonstrated. Artigo recebido em 13 de janeiro de 2003; aceito em 15 de fevereiro de 2003. Endereço para correspondência: Thaís Soares Munguba Cardoso, Alameda Filemon Andrade, 95/701-B - 40100-060 Salvador BA, E-mail: [email protected] artigo 03.pmd 96 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 Introdução Historicamente, em 1400 a.C., a mulher menstruada era isolada por sete dias e qualquer um que a tocasse seria considerado imundo, conforme pode ser verificado no Antigo Testamento da Bíblia. Os escritos de Susruta AyurVeda, dos antigos hindus, 10 séculos a.C., relatam a perda sanguínea vaginal com dor. Hipócrates considerava a menstruação dolorosa como decorrente de obstrução cervical e estagnação do fluxo menstrual [1]. No tratado de Plínio, intitulado Historia Naturalis, 23 a.C., o autor descreve o fenômeno da menstruação e como era interpretado pela cultura da época. Acreditava-se que a mulher menstruada tornava o vinho azedo, as sementes secas, as lâminas de aço cegas, o ferro e o bronze oxidados e até faziam com que as abelhas abandonassem a colméia ao seu toque. Quase em todo o mundo a mulher menstruada era isolada e afastada da produção de alimentos. Sorano, 98-138 d.C., da cidade de Éfeso, descreveu o quadro clínico da dismenorréia pouco diferente da observada atualmente [2]. Percebe-se que a influência das tradições e das crenças sócio-econômicas levou a menstruação a ser associada a um quadro negativo [2]. Isso é fato para quase 90% das mulheres, justamente aquelas que sofrem de dismenorréia (a cifra geralmente citada é de pouco mais de 50%; a incidência depende do modo como foi realizado o estudo e das idades analisadas [3]), expressão esta cuja etimologia vem do grego e significa alteração, anomalia (dys) do fluxo (rhoia) mensal (men). Por isso o termo assumiu na medicina, de modo consensual, o significado de menstruação dolorosa [4]. A maioria das mulheres sente algum desconforto durante a menstruação (molime menstrual [5,6]), seja na esfera genital ou no âmbito extra- genital. Porém, quando estes fenômenos são mais expressivos e incapacitam a mulher para o desempenho das suas AVDs, diz- se que há dismenorréia [4]. De acordo com o Instituto Paulista de Pesquisa de Mercado, 1981, 65% das brasileiras entre 18 e 40 anos sofrem de cólicas menstruais [5]. Estima-se que 140 milhões de horas são perdidas anualmente, sendo a causa mais freqüente de absenteísmo ao trabalho/escola entre mulheres jovens [7]. Como as mulheres constituem pelo menos 42% da força de trabalho, cerca de 600 milhões de horas/ano de trabalho serão perdidas nos Estados Unidos se não for realizado um tratamento eficaz. O cálculo de horas perdidas somam, anualmente, alguns bilhões de dólares [4]. Sem contar as perdas econômicas adicionais desconhecidas devido à diminuição da produtividade [5,7]. Cerca de 10%-15% das mulheres apresentam tal grau de desconforto que ficam incapacitadas durante 1-3 dias a cada mês [3,7,8]. A dismenorréia assume cada vez maior importância, sendo o problema mais comum de todos os distúrbios ginecológicos em mulheres em idade fértil. A dismenorréia primária (há outras nomenclaturas para este termo: intrínseca, artigo 03.pmd 97 97 essencial, idiopática, funcional, espasmódica) é definida como uma hipogastralgia tipo cólica ocorrendo no princípio da menstruação na ausência de qualquer doença pélvica identificável. Esta dor no baixo ventre (aguda, em cólica ou enfadonha e constante) pode irradiar- se para a região lombar ou parte superior das coxas [9]. Este período doloroso origina- se por volta de 6 meses a 3 anos após a menarca, quando se dá início aos ciclos ovulatórios e a função normal do corpo amarelo. Está presente em quase 50% das mulheres, em algum momento de suas vidas reprodutivas e, é responsável por 5-10% das faltas ao trabalho [4]. A dor, em geral, surge nas primeiras horas do início da menstruação, piorando à medida que o fluxo menstrual se avoluma durante os 2-3 primeiros dias do ciclo catamenial. As dores espásticas são intermitentes, podendo irradiar para a região lombar e membros inferiores. Náuseas, vômitos, fadiga, febre, cefaléia, diarréia e fotofobia são comuns estarem associados [3,10,11,12,13,14,15]. A falta de atenção quanto aos elevados índices de prevalência e a morbidade substancial da dismenorréia freqüentemente levam ao tratamento inadequado do problema. Apesar de ter sido relatada e estudada por mais de 100 anos, foi somente nos últimos 25 anos que várias linhas de pesquisa juntaram- se a fim de delinear a fisiopatologia destes complexos sintomas. Nos últimos anos tem crescido o número de pesquisas e estudos a respeito da cólica menstrual e de sua etiofisiopatologia, assim como o avanço no tratamento farmacológico. Contudo, as mulheres têm se tornado cada vez mais dependentes das medicações e, conseqüentemente, de seus efeitos colaterais. Tudo isto justifica a expansão do conhecimento nesta área tão nova da fisioterapia: à ginecologia. A discussão a respeito das formas fisioterapêuticas que amenizem o desconforto e estado doloroso da mulher dismenorréica é significativamente escassa. E quando o tema é mencionado, os autores se dividem quanto à modalidade da abordagem. Alguns autores indicam um trabalho de Ondas Curtas realizado no meio do ciclo menstrual, outros estudiosos condenam esta prática por ainda não se ter material suficiente que confirme os reais efeitos de aparelho eletroterápico no Sistema Reprodutor Feminino. Para outros, o ideal é o uso do TENS ou da corrente interferencial para combater a dor abdominal e a lombar. Existe ainda um grupo de profissionais que defende a massoterapia associada à cinesioterapia ativa para fortalecimento da musculatura abdominal e lombar. Diante de todas estas abordagens, qual o valor real da cinesioterapia então? Por que a cinesioterapia tem sido empregada como uma forma de tratamento para este distúrbio? Quais os benefícios que estes exercícios específicos podem trazer à mulher neste período doloroso? O objetivo deste trabalho é, através de um estudo empírico, verificar se a cinesioterapia pode representar uma alternativa terapêutica para a dismenorréia. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 98 Quadro teórico Como curiosidade anatômica, o fornecimento sanguíneo arterial ao trato reprodutivo é via artérias ilíacas internas esquerda e direita. As veias retornam o sangue via vasos ilíacos internos e, então, para a veia cava inferior. O Sistema Linfático é bastante desenvolvido nesta área. O músculo uterino é inervado pelo Sistema Nervoso Autônomo via plexos pélvicos e ambos eferentes parassimpático (S2-S4) e simpático (T10-L1) são encontrados [16]. A causa da dismenorréia primária está relacionada ao crescimento da produção de prostaglandinas (principalmente a PGF2 alfa), que atinge um pico nos primeiros dois dias da menstruação. As mulheres com dismenorréia primária têm concentrações significativamente maiores destes ácidos graxos insaturados no endométrio, em lavagens endometriais e no fluido menstrual em relação às normais [9]. O endométrio, sob a ação da progesterona na segunda metade do ciclo, torna-se secretor e produz prostaglandinas, que são liberadas das células endometriais degeneradas quando os níveis de progesterona caem (início do sangramento menstrual). Esta substância, que estimula a contração dos músculos lisos, atua no miométrio ao promover a passagem de cálcio da membrana celular endometrial para os elementos de contração da fibra muscular; provocando aumento da contratilidade uterina e da vascularização, isquemia e subseqüente dor. No útero, a síntese de prostaglandinas ocorre no endométrio, mas seus receptores localizam- se predominantemente no miométrio. Tanto a PGE1 quanto a PGF2 estimulam o aumento da amplitude e freqüência das contrações uterinas [4] (contrações miométricas podem ultrapassar 400 mmHg, durar 90 segundos e ter menos de 15 segundos de intervalo entre elas). Além disso, elas agem como potencializadoras da sensação dolorosa através da sensibilização das terminações nervosas, intensificando a sintomatologia. Quando caem na circulação sanguínea, essas prostaglandinas podem levar ao aparecimento de sintomas sistêmicos, como náuseas, cefaléia, vômitos, fadiga e diarréia [1,2,10,17,18,19,20]. Os fatores psicológicos e emocionais são importantes na reação individual da paciente à dor. Não sendo estes a causa da dismenorréia, mas bem podem ser conseqüência do sofrimento imposto pela mesma [7,9]. De modo simples, a cinesioterapia é um tratamento feito por meio de movimentos, tendo por objetivo prevenir seqüelas, eliminar ou melhorar estados patológicos do ser humano. E isso se dá com a aplicação de movimentos direcionados e agrupados em métodos especializados [21]. Na fisioterapia, os exercícios utilizados para o tratamento da dismenorréia são todos aqueles que podem envolver a região pélvica; utilizando os movimentos de inclinação pélvica anterior e posterior, as rotações para a frente e para trás e as inclinações laterais (pelve elevada e deprimida) [22,23,24]. artigo 03.pmd 98 Podendo ser realizados de inúmeras formas, tais como: em decúbito, sedestação, agachada, em ortostase; utilizando materiais de auxílio, como as bolas suíças. Há também uma atenção direcionada aos alongamentos e à respiração. Todas estas possibilidades são percebidas nitidamente na Dança do Ventre [25,26] (dança oriental que nasceu como expressão da origem da vida por meio de movimentos e ondulações no ventre). Em linhas gerais, esta dança define-se por alguns princípios básicos do movimento, um deles é justamente o pélvico [26]). Encontra- se com freqüência na literatura tratamentos medicamentosos, alternativos (homeopatia, acupuntura, uso de bolsas quentes- termoterapia, técnicas de relaxamento), cirúrgicos e eletro- analgésicos. Quanto à atividade física, o que se tem, é que esta deve ser encorajada, primariamente, para divergir os interesses da paciente e desviá- la do problema [9] (fator psicológico). Há relatos de que a atividade física regular diminui a intensidade das cólicas menstruais, abranda o mal estar e melhora o equilíbrio hormonal devido à liberação de substâncias como a endorfina. E os movimentos pélvicos especificamente, permitem uma irrigação sanguínea mais abundante nesta região, assim como massageia os órgãos internos, deixando- os mais relaxados. Estudos isolados mostram outras causas para a dismenorréia. Não sendo os distúrbios ginecológicos descritos como a dismenorréia secundária nem o aumento da prostaglandina referido como causa principal da dismenorréia primária: - Espasmos na região dos músculos abdominais, tóraxicolombares e pélvicos provocam dores na região da pequena bacia antes e durante a menstruação de algumas mulheres. Supõe- se que estes espasmos que se localizam na região das zonas reflexas do aparelho genital repercutam neste e provoquem dores, sendo possível que pela mesma via reflexa exerçam-se influências hormonais. Proposta de tratamento: restabelecimento do equilíbrio músculo- esquelético através de massagens; calor; mobilizações dos músculos pélvicos, abdominais, dorsais, nádegas e assoalho pélvico [27,28]. - Disfunção mecânica nas vértebras, particularmente nos segmentos T10-L2 e S2-S4 pode causar uma diminuição na mobilidade espinhal, podendo afetar os nervos simpáticos que suprem as vísceras pélvicas, gerando a dismenorréia como resultado da vasoconstrição. Tratamento proposto: manipulação destas vértebras a fim de aumentar a mobilidade espinhal, aperfeiçoando o suprimento sanguíneo pélvico através da influência dos nervos autônomos, osteopatia, quiropraxia e manipulações fisioterapêuticas [28]. Material e métodos Trata-se de um estudo exploratório realizado através de um inquérito conduzido com mulheres praticantes de Dança do Ventre em seis academias da cidade de Salvador, Bahia, 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 Brasil. Para a coleta de dados foi utilizado um questionário padronizado, auto-aplicável e explicativo, composto por 31 perguntas objetivas, simples, diretas e de fácil compreensão. Considerou-se dismenorréia como sendo a dor pélvica ligada à menstruação e esta foi avaliada por variáveis com base em uma escala analógica com intensidade variável de 0 a 10. São estas: Tente quantificar sua dor de cólica menstrual.Na escala de 0 à 10, quão intenso você diria que é o seu desconforto? (0 significa que não sente cólica alguma; 10 indica dor insuportável e incapacitante). Marque com um círculo o nº que julga mais adequado ao seu caso e Agora sim, deve marcar um nº de 0 à 10, baseando-se no desconforto menstrual que você sente nos dias de hoje (período em que é praticante da Dança do Ventre). A pergunta seguinte pretende confirmar as afirmações relatadas anteriormente pelas participantes: Você considera que houve uma diminuição na intensidade da cólica menstrual após a sua entrada na Dança do Ventre? Os quesitos: Você se considera bem informada em relação ao assunto: menstruação?; Você costuma ficar tensa e receosa (com medo da dor) quando o seu período menstrual está se aproximando? e Você se considera uma pessoa nervosa, ansiosa ou preocupada? possuem um valor psicológico maior. A população foi composta utilizando-se os seguintes critérios de inclusão: mulheres que possuem ciclos ovulatórios, dismenorréicas, cujo desconforto seja de suposta origem primária. Os quesitos: Você menstrua?, Está fazendo uso de anticoncepcional oral (pílula)?;Você costuma sentir cólica quando seu período menstrual chega?; Caso tenha ido ao médico, por acaso ele mencionou ter encontrado alguma explicação para a sua cólica? (Ex: Endometriose, mioma uterino, presença de DIU, infecção ou inflamação pélvica, malformação etc); Você já sofreu alguma cirurgia ginecológica? e Qual? servem para rastrear a população de estudo e classificá- la como inclusa ou não para a realização da pesquisa. Os questionários foram distribuídos por duas professoras de Dança do Ventre (ambas com sete anos de atuação na área) às suas respectivas alunas, ao final de cada aula, no período de 20/09 a 19/10 deste ano de 2002. Estas foram devidamente orientadas a salientar a importância de tranqüilidade para o preenchimento correto do questionário, esclarecendo que este seria usado para compor a base de dados do estudo. Estes cuidados reforçam as próprias infor mações já descritas no questionário. O tempo médio gasto pelas alunas para o preenchimento deste variou de cinco a dez minutos. Os questionários tiveram os seus dados processados e analisados com o auxílio do programa EPIINFO 2002. Todo participante forneceu consentimento após esclarecimento dos propósitos da investigação e o anonimato e a confidência das informações foram mantidas nos registros dos dados. Todos os membros da pesquisa foram instruídos quanto aos dispositivos e às responsabilidades éticas do estudo. artigo 03.pmd 99 99 Resultados Das 82 mulheres entrevistadas, 31 foram excluídas por não fazerem parte dos critérios de inclusão adotados: 14 participantes não apresentavam a cólica menstrual; 10 faziam uso de anticoncepcionais hormonais orais (AHO); 04 possuíam comprovadamente dismenorréia secundária; para 02 houve erro de preenchimento e em 01, a aluna não menstruava. Os dados a seguir referem-se às 51 mulheres que fazem parte deste estudo. A idade das participantes variou de 13 a 38 anos. O tempo de prática da Dança do Ventre alternou entre 01 mês a 07 anos. A quantidade semanal de horas de prática diversificou entre 01 hora a 20 horas. A menarca destas mulheres variou dos 08 a 16 anos. 24 (47,1%) participantes realizam outro tipo de atividade física. Predominaram aquelas que faziam ginástica 12 (23,1%) e musculação 10 (18,9%). A dor da cólica costuma vir antes do sangramento em 37 (72,5%) mulheres. 11 (21,6%) avaliadas relatam que esta dor costuma durar minutos; 30 (58,8%), horas e 10 (19,6%), dias. Para 30 (58,8%) mulheres, a dismenorréia não altera o curso normal das suas atividades da vida diária. 32 (62,8%) tiveram outros sintomas associados à cólica propriamente dita: 19 (37,34%) tiveram dor de cabeça em primeiro lugar e 8 (15,23%), náusea, em seguida. Das pesquisadas, 40 (78,43%) consideraram que houve uma redução da cólica menstrual após a entrada na Dança do Ventre. 10 (19,61%) não perceberam alteração alguma e 1 (1,96%) percebeu um aumento na intensidade deste desconforto. Quanto aos outros sintomas de âmbito extra- genital que podem estar presentes neste período, das 32 (62,75%) mulheres que responderam possuir um ou mais destes, 19 (59,37%) delas julgaram ter havido melhora. 21 (41,2%) mulheres relatam terem procurado um médico para tratarem o seu incômodo menstrual. 30 (58,8%) costumam tomar alguma medicação específica para a cólica; destas, 32 (63,3%) fazem uso de remédios prescritos por médicos. As medicações mais tomadas são: Ponstan, 13 (25,8%) e Buscopan, 10 (18,9%)- marca comercial. 17 (34%) participantes fazem uso de técnicas alternativas a fim de amenizar o desconforto menstrual. 50 (98%) mulheres nunca sofreram algum tipo de cirurgia ginecológica (caso a intervenção tenha sido para o processo de parto, foi interpretado como não para a pergunta Você já sofreu alguma cirurgia ginecológica e sim para Você já viveu a experiência do parto?). 7 (13,7%) já viveram a experiência do parto: 5 (78,55%), cesárea e 2 (21,45%) parto normal. Destas, 44 (85,7%) negam algum alívio na intensidade da cólica menstrual após o procedimento. Na família de 44 (86,3%) participantes há outras mulheres dismenorréicas. 45 (88,2%) consideram- se bem informadas 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 100 com relação ao assunto menstruação. 15 (30,2%) costumam sentir- se receosas com a idéia do período menstrual aproximar-se. 33 (64,7%) consideram- se ansiosas, nervosas ou preocupadas. Discussão De acordo com os resultados obtidos após a análise da pesquisa, verificou- se que, dos 82 questionários totais, a grande maioria das mulheres sofre de dismenorréia, já que, além das 51 participantes analisadas, outras 12 também sofrem deste desconforto: 04 mulheres possuem comprovadamente dismenorréia secundária e 08 faziam uso de AHO. É importante salientar as 44 (86,3%) participantes possuem parentes que também apresentam cólica menstrual. Estes fatores são válidos a fim de demonstrar o quanto é relevante a prevalência da dismenorréia. 21 (41,2%) participantes consideram que este problema altera o curso normal das suas atividades. Mesmo que se manifeste em graus de dor e em períodos de tempo variáveis, verifica- se que a cólica não interferirá somente no desempenho pessoal de cada mulher, mas também na sociedade como um todo, como já foi descrito anteriormente a respeito da influência sócio- econômica desta questão. Na prática, o diagnóstico de dismenorréia é feito se a mulher procura alívio para a sua dor, consultando um médico ou automedicando- se[9]. É necessário notificar que destas 51 mulheres, apenas 21 (41,2%) chegaram a procurar um médico para falar dos seus incômodos. Este fator não é suficiente para afir mar que estas mulheres sejam necessariamente dismenorréicas primárias. É importante lembrar que além dos inúmeros fatores que podem levar a uma dismenorréia secundária, há a hipótese de que disfunções mecânicas nas vértebras e espasmos musculares em regiões específicas também podem provocar um quadro sintomatológico idêntico à dismenorréia propriamente dita. Estes dois últimos fatores não foram correlacionados com nenhuma pergunta presente no questionário. 30 (58,8%) participantes fazem uso de medicação direcionada ao desconforto sentido. Este fato, talvez, possa mascarar os dados quanto à intensidade da cólica, sua provável diminuição e seu tempo de permanência. Sem contar que pode fazer parte das recomendações o uso da medicação, antes mesmo da mulher sentir algum desconforto. 17 (34%) mulheres lançam mão de algumas técnicas alternativas com o intuito de trazer um certo alívio para a cólica menstrual. Seria interessante uma pergunta que tratasse do período em que a participante começou a sentir o desconforto menstrual após a menarca, uma vez que os autores consideram que um dos pontos importantes para a dismenorréia ser considerada primária, é o tempo em que estes incômodos se originaram. Num apanhado geral, os artigo 03.pmd 100 estudos consideram que no período de seis meses até três anos, os ciclos ovulatórios e a função normal do corpo lúteo já iniciaram a sua atividade. 33 (64,7%) informantes se consideram pessoas nervosas, ansiosas ou preocupadas. Embora os elementos psicológicos não pareçam fundamentais, têm um papel importante. O dado emocional pode comprometer a resposta à menstruação, fazendo com que um processo normal possa assumir características patológicas; já que é possível que fatores psicogênicos possam modular os sinais noreceptivos periféricos dolorosos, influenciando na resposta à dor [1,4,9]. Alguns estudos correlacionam que as principais candidatas para o grupo de dismenorréia são: mulheres jovens, com antecedentes de uma personalidade ou emocional instáveis ou que apresentam algum trauma nos primeiros períodos menstruais, decorrente, talvez, da falta de conhecimento do significado e da normalidade da função menstrual [7]. 24 (47,1%) mulheres realizam outro tipo de atividade física, o que pode levar ao questionamento do valor singular da Dança do Ventre. É certo que qualquer uma das atividades citadas é de cunho cinesiológico, abordando o corpo como um todo, priorizando algumas o fortalecimento, outras o alongamento, enquanto outras o condicionamento etc. Outro aspecto a ser considerado é a linha que demarca o mal- estar normal (molime menstrual) e a dismenorrréia verdadeira. Quase todas as mulheres sentem algum desconforto abdominal no início da menstruação em ciclos ovulatórios. Geralmente, essa dor leve em cólica diminui logo após o início do fluxo menstrual e não impede a mulher de desenvolver suas atividades diárias [9]. Diferenciar estes sintomas menstruais normais da dismenorréia é difícil, porque quantificar a dor é algo subjetivo e estabelecido individualmente baseando- se na incapacidade produzida. A escala visual analógica de dor também permanece na avaliação e conceito pessoal, refletindo o que o paciente considera como dor insuportável e incapacitante [10]. Não se pode, portanto, adotar estes dados como objetivos ou sendo verdades absolutas. É interessante supor que o fato do questionário ser autoaplicável e explicativo pode proporcionar, talvez, um número maior de possibilidade para falhas, se comparado a um questionário aplicado por alguém experiente e bem preparado, colhendo respostas com um mínimo de indução. Foi descrito no instrumento de estudo a recomendação de que este fosse lido com um todo primeiramente, antes de que fosse iniciado o seu preenchimento; isto levaria a uma solidificação da idéia principal da pesquisa de forma mais clara e evitaria prováveis erros de preenchimento. Comentários como mas estou sem tempo agora... foram feitos por algumas alunas da Dança do Ventre, item que pode ter gerado certa influência no contexto das respostas. Fica claro na pesquisa que 40 (78,43%) participantes do grupo de estudo consideraram ter havido uma redução na 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 intensidade da cólica menstrual após a entrada na Dança do Ventre. Sobressai o fato de que 8 (15%) destas citadas zeraram a escala, ou seja, não sentem mais dor alguma. 19 (59,37%) participantes, das 32 que relataram sintomas adicionais à cólica menstrual propriamente dita, perceberam um alívio destes. Pode a cinesioterapia representar uma alternativa terapêutica para a dismenorréia? Quais os benefícios que estes exercícios específicos podem trazer à mulher neste período doloroso? É provável que a prática da Dança do Ventre tenha contribuído para a diminuição na intensidade da cólica menstrual para a maioria das participantes, já que a afirmação central do questionário consiste no relato de variação quanto à cólica antes e após a entrada na Dança. É certo que os movimentos pélvicos estão na maioria do tempo presentes na Dança do Ventre, mas estes não acontecem em sua maior parte isolados de outros movimentos não restritos a esta região, foco central da fisioterapia. As 51 participantes deste grupo de estudo são, na verdade, um subgrupo das 82 mulheres que também responderam o questionário, número que talvez não seja considerado como amostra de dados da maioria das alunas de Dança do Ventre da cidade de Salvador. Entretanto, pode ser apreciado como uma base inicial, levando a crer que a prática desta Dança pode possibilitar uma redução da cólica menstrual. O número de pesquisas que pode ser gerado a partir deste pensamento, associado à tentativa de explicar os porquês deste mecanismo, permitiria com que o tratamento que hoje tem sido experimentado na fisioterapia ainda que baseados nos resultados práticos diários, pudessem alcançar apoio bibliográfico adequado e específico, tornando as técnicas menos empíricas. Conclusão Menos da metade da população estudada respondeu haver procurado um médico para tratar o seu incômodo menstrual ou faz uso de algumas técnicas alternativas que possam trazer certo alívio para a cólica menstrual. Isto leva a pensar que a busca pela fisioterapia também não parece ser diferente destes, acrescido do fato de ser esta nova como profissão e a visão para a área ginecológica ainda mais recente. Numa sociedade imediatista e pragmática, o caminho para o uso de medicações direcionadas ao desconforto ainda tem sido o caminho mais procurado. A fisioterapia apresentase como alternativa de tratamento em que o corpo não precisa receber substâncias químicas mensais (além dos seus possíveis efeitos colaterais), utilizando- se de técnicas manuais, eletro e cinesioterapêuticas. Os resultados verificados na prática não se correlacionam exclusivamente à cinesioterapia. Contudo, este estudo considerou o valor real do movimento, qualificando- o como artigo 03.pmd 101 101 importante fator na diminuição da sintomatologia da dismenorréia. Tempo e disposição são necessários para alcançar este objetivo, mas os resultados tendem a demonstrar ganhos que não se limitam a efeitos momentâneos. Agradecimentos Não fosse a solidária mobilização de algumas pessoas, este artigo não teria sido possível. Ana Paula Leme, minha orientadora, emprestou a este trabalho idéias e orientações recolhidas de sua prática pessoal; Helena Maia, professora da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, demonstrou paciência e dedicação acima do dever; Márcia Mignac e Mônica Cunha, professoras de Dança do Ventre e suas alunas, gentilmente ofereceram as informações coletadas na pesquisa; Maria José Mascarenhas e Denise Moreira, ginecologistas, auxiliaram oferecendo informações e recursos técnicos. Referências 1. Fonseca AM, Bagnoli VR. Dismenorréia. In: Halbe HW. Tratado de ginecologia. Vol1.3a ed. São Paulo: Roca; 2001. p. 609-613. 2. Viana LC, Gerber S. Dismenorréia. Ginecologia. 2o ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2001. p. 213-217. 3. Stoll SL. Ginecologia Geral- Dismenorréia. In: Frederickson HM, Wilkins-Haug L. Segredos em ginecologia e obstetrícia. Porto Alegre: Artes médicas; 1993. p. 17-24. 4. Ritto MNG, Giordano MG, Almeida SMG de. Dismenorréia. In: Giordano MG et al. 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Cochrane-database-syst-rev 2001. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 103 Artigo original Proposta fisioterapeutica para abordagem intensiva do infarto agudo do miocárdio, subgrupos I e II, segundo classificação de Killip e Kimball Physical therapy proposal for intensive approach of acute myocardial infarction, classes I and II, according to classification of Killip and Kimball Leonardo Cordeiro de Souza ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Especialista em Biomecânica e Docência do Nível Superior Faculdade Pestalozzi; Estagiário do Laboratório de Instrumentação Biomédica Universidade Estadual do Rio de Janeiro UERJ, Professor da Faculdade Pestalozzi em Fisioterapia Cardiológica, Pneumológica e UTI, Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Estadual Azevedo Lima RJ, Diretor da FISIOCOR Serviço especializado de Fisioterapia Ltda RJ Palavras-chave: Infarto do miocárdio, respiração por pressão positiva intermitente, sustentação máxima inspiratória, vagotonia. Resumo Este trabalho irá abordar o infarto agudo do miocárdio (IAM) e suas complicações, através da classificação descrita por Killip & Kimball em 1967, em quatro classes distintas, de acordo com a gravidade e a mortalidade, decorrentes de uma disfunção do ventrículo esquerdo pós-IAM. Temos como proposta vincular a terapêutica através das classes I e II descritas por esses autores, objetivando a utilização de recursos terapêuticos disponíveis no mercado, tais como: sustentação máxima inspiratória (SMI) e a respiração por pressão positiva intermitente (RPPI), a fim de promover de maneira eficiente a recuperação do paciente infartado e diminuir os índices de mortalidade. Key-words: Myocardial infarction, intermittent positive pressure breathing, sustained maximal inspiration, vagotonia. Abstract This work will approach acute myocardial infarction (AMI) and its complications. These are classified by Killip & Kimball in 1967, four classes in accordance with the gravity and mortality, decurrent of a dysfunction of the left ventricle after AMI. Our objetive to link the therapeutics through the classes I and II described by Killip & Kimball, aiming at the use of available therapeutic resources in the market, such as: sustained maximal inspiration (SMI), intermittent positive pressure breathing (IPPB), in order to promote efficient recovery of the patient. Artigo recebido em 14 de janeiro de 2003; revisado em 18 de março de 2003; aceito em 20 de março de 2003. Endereço para correspondência: Trav. Gelson Brandão, 45 Fonseca 24120-005 Niterói RJ, Tel: 2625-6422 / 9891-7576, E-mail: [email protected] artigo 04.pmd 103 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 104 Introdução O infarto agudo do miocárdio (IAM), nos dias de hoje, apresenta elevados níveis de morbidade e mortalidade nos países industrializados [1,2]. Sendo assim, este assunto é uma importante via de acesso a pesquisas, visto que a fisioterapia atualmente está baseada em fatos médicos, relacionada com programas de recondicionamento e reabilitação cardíaca, em que não preenche a lacuna de uma eficiente e imediata atuação da fisioterapia nos episódios agudos nos centros de terapia intensiva. Em agosto de 2002, a equipe de fisioterapia do IncorSP [3] realizou uma pesquisa apresentada no XIo Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, com 38 pacientes infartados, classificados segundo Killip e Kimball [4], como classe I, ou seja, 6 a 17% de índice de mortalidade, em que foi preconizado um programa de atividades com consumo de até 5 equivalentes metabólicos, como descrito e aprovado por vários autores renomados no meio científico, como parte integrante do processo de reabilitação cardíaca, dita Fase I, em relação a um grupo controle, que somente realizaria suas atividades de vida diária intra hospitalar. Todos foram monitorizados através de parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, em relação ao impacto das atividades. A conclusão desse estudo demonstrou não haver prejuízos clínicos com o grupo de treinados, porém os mesmos não apresentaram melhoras significativas em relação ao grupo controle [3]. Este artigo deixa evidências que possivelmente pacientes infartados, não são favorecidos por tal programa, como imaginava os profissionais de fisioterapia, e abre um campo vasto para novas pesquisas em terapia intensiva, na busca de novos caminhos e resultados na abordagem inicial do paciente IAM. Na atualidade, o tratamento do infarto agudo do miocárdio deve ser o mais precoce possível, visto a necessidade de evitar as repercussões de suas complicações, devido ao aumento da extensão da lesão muscular pela retroalimentação da causa desencadeadora, ou seja, a redução progressiva do fluxo coronariano, que não corresponde à necessidade de consumo pelo miocárdio, aumentando as taxas de mortalidade [5,6,7]. Assim, o tratamento eficaz, faz-se desde a orientação ao público, que deve ter acesso rápido aos centros de emergência, principalmente quando acometido de dor torácica referida, precordial e contínua, para a confirmação do diagnóstico, o somatório clínico, eletrocardiográfico e dos marcadores enzimáticos de necrose muscular, seguindo os princípios terapêuticos da atualidade: analgesia, redução do consumo de oxigênio do miocárdio e reperfusão do vaso culpado [1,5,7,8,9]. Neste estudo, o principal meio de acesso terapêutico fisioterápico, será a manipulação do volume inspirado e artigo 04.pmd 104 sustentado, para efetuar a redução da freqüência cardíaca (FC) e proporcionar um aumento da saturação periférica de oxigênio (SpO2), em que da mesma forma estes objetivos são permanentemente perseguidos nos protocolos médicos da atualidade, principalmente através da utilização de drogas betabloqueadoras e uso prolongado de oxigênio úmido [1,5,9] Esta pesquisa visa também propor aos fisioterapeutas, uma nova visão da abordagem terapêutica, através da estratificação do risco e prognóstico do paciente infartado, atuando de forma discriminada na função miocárdica pela função da ventilação, aliando o conhecimento biomecânico cardio-respiratório, e traçando uma ação linear terapêutica deste circuito em série, com fundamental importância para a sobrevida destes. Através de recursos cinéticos ventilatórios já descritos e preconizados em diversas outras aplicabilidades, pode-se demonstrar metodologicamente, baseando-se em evidências clínicas, os resultados obtidos dessa visão do autor para essa patologia [2,5,10]. Pacientes e métodos Através da classificação de Killip & Kimball em 1967, foram estratificados os modelos terapêuticos abordados neste estudo. Tabela I Classificação dos subgrupos clínicos após IAM, segundo Killip e Kimball [4]. Subgrupos I Quadro clínico Ausência de sinais de insuficiência cardíaca Mortalidade ( % ) 6 II Estertoração inferior e/ou B3 17 III Edema agudo de pulmão 38 IV Choque cardiogênico 81 Casuística: Foram estudados um total de 20 pacientes classificados como subgrupo I e II, divididos em: grupo de tratados também pela fisioterapia (GI) em um total de 15 pacientes, onde 8 destes, 5 do sexo masculino, utilizaram SMI, com idade média 63,4 ± 7,2, e os 7 restantes, 4 do sexo masculino, utilizaram RPPI, com idade média 67,7 ± 7,5; e o grupo controle (G2), em um total de 5 pacientes, sendo 2 mulheres, com idade média de 63 ± 5,6 anos. Os objetivos esperados para o GI foram a análise do impacto da manobra de insuflação sustentada, na variabilidade da freqüência cardíaca (FC) em função da estimulação parasimpática (vagotonia), através do alcance nas fases 1 e 2 de Valsalva, e também as alterações da variabilidade da saturação de oxigênio periférico (SpO2), antes e depois da utilização dos recursos para a insuflação sustentada. Os recursos utilizados foram: Sustentação máxima inspiratória (SMI), com incentivador a volume voldyne 5000 e respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) como recurso de insuflação passiva sustentada, através da prótese ventilatória inter-5 da InterMed, com máscara siliconizada. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 105 com o grupo de pacientes que utilizaram o RPPI com o mesmo objetivo, para pacientes do subgrupo II de Killip e Kimball. Resultados Fig. 1 - Representação dos ciclos cardíacos e respiratórios de um paciente, antes da insuflação sustentada. Para o tratamento estatístico deste estudo foi utilizado o Software Microcal Origin 6.0, e os dados foram submetidos à análise de variância, seguido de teste t para combinações pareadas. Os resultados foram expressos em média e desvio padrão. Os valores de P < 0,05 foram considerados significativos. Tabela II Representa a variação da freqüência cardíaca média, dos pacientes IAM agudizados, utilizando os recursos de SMI e RPPI.em que podemos observar a redução significativa da mesma durante a utilização destes. Técnicas FC antes FC durante SMI * 77,3 ± 13,5 65,5 ± 8,5 RPPI ** 103,6 ± 15,2 90,6 ± 13,8 * p < 0,005 ** p < 0,005 Fig. 2 Representação da redução dos ciclos cardíacos e respiratórios durante a manobra de insuflação sustentada por 20 segundos. A manobra de insuflação sustentada está demonstrada nas Fig. 1 e 2, que indica on line os acontecimentos eletrocardiográficos (primeiro bloco) e os acontecimentos de variação de fluxo respiratório, através de um pneumotacógrafo (terceiro bloco), em um intervalo de tempo igual a 30 segundos. Os pacientes submetidos a SMI, permaneceram utilizando o recurso durante aproximadamente 10 minutos, com sustentação média da inspiração de 04 segundos, na posição Fowler (45°), e os pacientes submetidos à RPPI, permaneceram utilizando o recurso por também 10 minutos, com máscara facial, na posição de Fowler, todos sem uso de suplemento adicional de oxigênio (FIO2 = 0,21%), e classificados por Killip e Kimball , como classe I e II, respectivamente. Foi utilizado o monitor multiparâmetros da Dixtal DX 2010, para valores simultâneos de freqüência cardíaca (FC), eletrocardiograma (ECG), Saturação periférica de oxigênio (SpO2) e Pressão arterial não invasiva (PNI), antes e durante os ensaios terapêuticos. Os objetivos desta fase da pesquisa, foi verificar o impacto da insuflação sustentada por SMI, para a redução da FC e o aumento da SpO2, nos pacientes do subgrupo I de Killip e Kimball, resultando em um menor consumo metabólico do miocárdio com otimização da relação V/Q (Lei de Fick), correlacionando com os resultados obtidos artigo 04.pmd 105 Tabela III Representa a variação da saturação de oxigênio periférico médio, dos pacientes IAM agudizados, utilizando os recursos de SMI e RPPI, em que podemos observar o aumento significativo da mesma durante a utilização destes. Técnica Spo2 antes SpO2 durante SMI * 95 ± 1,6 96,5 ± 0,7 RPPI ** 88,8 ± 7,9 96,2 ± 3,7 * p < 0,05 ** p < 0,00005 Os gráficos 1, 2 e 3 representam a redução da FC dos pacientes avaliados antes e durante o emprego dos recursos de SMI e RPPI respectivamente. Como podemos observar, todos os quinze pacientes obtiveram redução gradativa da FC, ao final dos dez minutos analisados, como demonstrado nas tabelas de valores médios acima. Gráfico 1 - Freqüência cardíaca dos pacientes com SMI 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 106 Por fim o gráfico 5 representa a redução gradativa da freqüência respiratória durante a utilização dos recursos de SMI e RPPI a volume, em que seu resultado era esperado, devido a indução do padrão respiratório aos pacientes e ao fator compensatório da ventilação minuto com o acréscimo de volume inspirado. Gráfico 2 - Freqüência cardíaca dos pacientes com RPPI Gráfico 5 - Freqüência Respiratória Média dos pacientes antes e durante a utilização de SMI e RPPI. Discussão Gráfico 3 - Freqüência cardíaca média dos pacientes do grupo de SMI e RPPI O gráfico 4 representa os valores médios do aumento gradativo da SpO2, sem suplemento de oxigênio, antes e ao final, da aplicação dos métodos citados. Em que se observa que ambos os recursos são capazes de aumentar significativamente a SpO2, como descrito na Tabela II. Gráfico 4 Saturação periférica de Oxigênio para os recursos de SMI e RPPI artigo 04.pmd 106 Este estudo reforça a hipótese do autor, da possibilidade alternativa de redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio, através da redução da FC, pela manobra vagal de inspiração sustentada. Por ser um recurso disponível em terapia intensiva, poderá ser associado à abordagem médica atual, ou isoladamente precedê-la, ou até mesmo substituíla em casos especiais de contra-indicação medicamentosa. Tabela IV Representa os valores médios finais e o desvio padrão dos três grupos, para os parâmetros abordados neste estudo, onde se observa a faixa de idade equivalente, a redução da FC e FR e o aumento da SpO2 de forma significativa. Parâmetros Idade FC Controle 63 ± 5,6 65,2 ± 5,3 SMI 63,4 ± 7,2 65,5 ± 8,5 RPPI 67,7 ± 7,5 90,6 ±13,8 SpO2 FR 94 ± 1,2 20,8 ± 2,3 96,5 ± 0,7 11,7 ± 1,3 96,2 ± 3,7 12 ± 1,2 A otimização da oxigenação, também foi um grande resultado, sendo positivo e significativo em todos os níveis de aplicabilidade, visto a monitorização do achado de uma pequena queda da saturação de oxigênio dos pacientes classe I, que não apresentavam sinais clínicos de insuficiência cardíaca, isto se deve provavelmente a uma pequena alteração congestiva intersticial, alterando assim a relação V/Q discretamente, onde o mesmo apresenta melhora após conduta. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 A utilização da RPPI, como recurso indispensável, no controle de pacientes com disfunções respiratórias restritivas prévias, idade avançada com ou sem alteração do nível de consciência e cooperação, mostrou resultados melhores e consistentes durante a faixa de 10 minutos de terapia, visto seu grupo apresentar piores parâmetros ao iniciar em comparação ao grupo da SMI e controle, porém deve-se ter maior atenção, para casos de alcalose respiratória com náuseas e vômitos, devido principalmente aos altos volumes pulmonares, entre 1000 a 1800 ml, para a otimização da manobra vagal e reexpansão pulmonar, onde a utilização de níveis de pressão positiva expiratória final (PEEP), auxiliam na proteção alveolar e otimizam a pressão média intratorácica, que deve estar entre 16 a 24 cm H 2O, equivalente a resultados encontrados em pacientes que apresentam leve a moderada congestão pulmonar com monitorização hemodinâmica invasiva, e ventilação alveolar compatível a repercussão dos distúrbios ácido-base, com ênfase no volume inspirado. As abordagens relativas aos pacientes dos sub-grupos III e IV da classificação de Killip e Kimball, estão em fase de análise estatística. Gráfico 6 Valores médios finais dos grupos controle, SMI e RPPI, para FC, SpO2 e FR. Conclusão A significância estatística encontrada nesta pequena população, nos estimulou a ampliar o número de pacientes, encontrar novas correlações entre parâmetros hemodinâmicos artigo 04.pmd 107 107 e respiratórios, e avaliar os resultados a longo prazo, para estabelecer a eficácia do método. Agradecimentos Às Comissões de Ética e Chefes das UTI dos Hospitais e Clínicas que participaram do estudo. Ao Prof. Pedro Lopes, que permitiu o uso de equipamentos e análise estatística, no Laboratório de Instrumentação biomédica da UERJ, e a todos os integrantes da equipe FISIOCOR, que colaboraram indiretamente para realização deste. Referências 1. Correia Lima V. Síndromes isquêmicas agudas. Arq Bras Cardiol 1999;72(2):109-37. 2. Regenga de Moraes M. 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O segundo grupo foi composto de 25 policiais que realizam serviços internos no próprio batalhão, com idades entre 26 e 47 anos e média de 38,4 anos. Foi utilizado para coleta de dados, o questionário do Inventário de Sintomas de Estresse para adultos de Lipp (ISSL). O resultado demonstra que 62% dos policiais militares não possuem estresse, sendo que 38% apresentam os sintomas do estresse. Dentre aqueles que apresentaram estresse, a incidência maior foi na fase de resistência com 73,6%, já na fase de quase-exaustão encontravam-se 15,7% e 10,5% dos policiais encontravam-se na fase de alerta do eestressee. De acordo com os sintomas do eestressee, observou-se que seis policiais ostensivos apresentaram sintomas psicológicos e três apresentaram sintomas físicos; nos policiais de serviços internos, oito, sintomas físicos e cinco, sintomas psicológicos. Conclui-se, portanto, que dentre os voluntários pesquisados não houve alta incidência de estresse. Palavras-chave: Estresse, polícia militar. Artigo recebido em 24 de janeiro de 2003; aceito em 15 de fevereiro de 2003. Endereço para correspondência: Rafael Cusatis Neto, rua Isabel Cristina Xavier Franco, 19, jardim Iracy, 08770-590 Mogi das Cruzes SP, E-mail: [email protected] artigo 05.pmd 108 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 109 Abstract The aim of the present investigation was to study the incidence of stress in Millitary Police, evaluate the symptoms and compare the polices stress levels, for street policemen and inside work policemen. The sample was composed by 50 policemen from 17º BPM/M of Mogi das Cruzes, divided in two groups. The first one was composed by 25 street policemen 24 - 44 years old and medium age 31,32 years. The second group was formed by 25 policemen of inside works in the own battalion, 26 - 47 years old and medium age 38,4 years. Was utilized a questionnaire of Inventory Stress Symptom for adults of Lipp (ISSL). The result shows that 62% of millitary policemen do not have stress, but 38% show stress symptoms. In the men that showed stress, the higher incidence was on the resistance phase with 73,6%, in the almost exhausted stage with 15,7% and 10,5% of policemen was on the alert stress stage. According to stress symptoms, six street policemen showed psychologic symptoms and three showed physical symptoms; in the men of inside works, eight showed physical symptoms and five showed psychologic symptoms. It was concluded that between voluntaries, there was not high incidence of stress. Key-words: Stress, military police. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A humanidade vive a partir do momento que interage como uma sociedade, gerando conflitos. Estes conflitos são minimizados por regras fiscalizadas por uma organização chamada Polícia, que garante, então, a ordem, segurança e o bem-estar dos cidadãos. No século XIV, o termo estresse era esporadicamente utilizado significando aflição, porém no século XVII passou a referir-se à opressão, desconforto [1]. O estresse foi primeiramente pesquisado pelo estudante de medicina Hans Selye, que passou a observar sintomas comuns em diversos pacientes portadores de diferentes doenças. A palavra estresse foi trazida da engenharia, significando peso suportado por uma ponte até que ela se parta [2]. Posteriormente, em 1925, Selye definiu o estresse como um conjunto de reações desencadeadas pelo organismo, quando submetido a uma determinada situação, denominada síndrome geral de adaptação, mais claramente traduzida por um estado de tensão, que já era observado nas sociedades primitivas, na busca da sobrevivência. Uma situação que leve à perda da homeostase, necessitando de adaptações por parte do organismo, é caracterizada como um processo de estresse; sendo seu causador denominado agente eestresseor, tanto de natureza positiva, como negativa. Os agentes estressores são considerados tanto em relação ao excesso, caracterizando estimulações persistentes, fadiga, artigo 05.pmd 109 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ situações novas; quanto em relação à ausência, em que consideramos a monotonia, isolamento e fracasso [3]. A classificação dos agentes estressores pode ser dada em: agentes internos - relacionados a características pessoais, valores, crenças, maneiras de interpretação; no entanto, a fonte de perigo pode ser real ou imaginária, desencadeando a mesma resposta de alerta em ambas situações, mas quando o perigo real é retirado o organismo volta ao estado de normalidade, diferente do imaginário no qual o indivíduo permanece constantemente pensando nele. Já as situações do cotidiano, relação com pessoas no dia-a-dia, são classificadas como agentes externos [4]. Existem ainda os estressores chamados biogênicos, que agem de forma automática no estresse, relacionados à sobrevivência do ser humano, assim como frio, fome e dor [5]. Em 1952, Selye descreveu o estresse em três fases: fase de alerta ou estresse leve, em que o organismo reage com uma aceleração de sua função; fase de resistência ou estresse moderado, na qual o organismo utiliza-se de sua forma adaptativa para equilibrar-se; e finalmente, a fase de exaustão ou estresse severo, em que a resistência do organismo não é suficiente para lidar com o agente estressor. Lipp acrescentou uma quarta fase, encontrada entre as fases de resistência e de exaustão, denominada quase-exaustão [6,7]. A fase de alerta pode ser caracterizada como o momento em que o organismo percebe a presença do agente estressor, preparando-se para lutar ou fugir, ele reage com a liberação de adrenalina pelo Sistema Nervoso Autônomo Simpático promovendo a hiper-ventilação, taquicardia e aumento da 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 110 pressão arterial. Na fase de resistência, há uma permanência prolongada do agente estressor com o organismo, que se utiliza das reservas de energia adaptativa, caracterizando falta de memória, mal-estar e dúvidas quanto a si próprio, tornando o indivíduo mais suscetível a doenças [8]. A fase de quase exaustão tem como característica o enfraquecimento e o desgaste do indivíduo, proporcionando o aparecimento de doenças não tão graves, permitindo ainda a atuação perante a sociedade. A fase de exaustão ocorre quando a resistência não é suficiente ou quando outros agentes estressores agem conjuntamente, caracterizando aumento das estruturas linfáticas, depressão, levando à exaustão física e conseqüentemente ao aparecimento de doenças. A doença caracteriza-se por uma manifestação de conflitos internos, precedidos de problemas emocionais como angústia, depressão, medo, etc. Esta condição é propícia à manifestação de doenças, portanto, a metafísica mostra que cada um é responsável pelo que acontece consigo mesmo e para encontrarmos a causa metafísica das doenças basta olhar para si e descobrir em que área da vida não está havendo harmonia. A cura ocorre em conseqüência de uma combinação do tratamento físico com o reposicionamento interior [9]. O estresse pode ocasionar possíveis efeitos, tanto psicológicos como físicos. Os efeitos psicológicos mais comuns são: ansiedade, tensão, angústia, insônia, alienação, preocupação excessiva, dificuldade de concentração, dificuldade em relaxar, tédio, depressão e hipersensibilidade emotiva. Já com relação aos efeitos físicos, podemos citar: aumento da sudorese, hiperacidez estomacal, tensão muscular, taquicardia, hiper-ventilação, aperto da mandíbula e ranger de dentes, hiperatividade e náuseas [10]. O estresse ocorre como resultado de uma estimulação externa ao organismo, de forma desfavorável. Inicialmente há uma descarga de adrenalina que atinge principalmente o sistema circulatório promovendo taquicardia e vasoconstrição periférica, aumentando a velocidade de circulação do sangue para melhor oxigenação - e o sistema respiratório promovendo broncodilatação, taquipnéia para maior captação de oxigênio. Porém ao cessar a situação desencadeante da reação, o organismo volta ao estado normal [11]. No entanto, na fase de reação de alarme, ocorre liberação de adrenalina e aldosterona que diminui a diurese e conseqüentemente aumenta a hemoconcentração. Ao mesmo tempo, há liberação de corticóides que estimulam a gliconeogênese que proporcionará o fornecimento de energia [12]. O organismo reage ao estresse, inicialmente quando o agente de estresse é identificado pelo receptor do Sistema Nervoso Periférico, que envia a mensagem ao cérebro através dos sistemas sensoriais, realizando integrações com artigo 05.pmd 110 a história de vida do indivíduo, resultando, finalmente, em uma retroalimentação para o Sistema Límbico, que é responsável pela interpretação emocional [1]. Em ocasiões especiais, ocorre uma resposta de alarme ou estresse do Sistema Nervoso Simpático, freqüentemente quando o hipotálamo é ativado por sentimentos como medo, raiva ou dor, promovendo uma descarga em massa do organismo, aumentando a capacidade de realizar uma atividade muscular vigorosa. Portanto, dizemos que o Sistema Simpático fornece ativação extra do corpo em casos de estresse, sendo denominado reação simpática ao estresse; e também é ativado em estados emocionais, sendo denominado reação de alarme do Sistema Simpático ou reação de fuga ou luta. São três os caminhos percorridos pela mensagem de estresse no sistema nervoso. A mensagem segue do cérebro ao sistema músculo esquelético, através dos nervos motores, preparando o movimento. Segue do cérebro ao sistema nervoso autônomo, provocando aumento do ritmo cardíaco e pressão sanguínea. Segue também do cérebro às glândulas supra-renais, agindo como estimulante geral [10]. A reação do estresse engloba os eixos neural, neuroendócrino e endócrino. O eixo Neural, através do hipotálamo ativa o Sistema Nervoso Autônomo Simpático e Parassimpático, passando pela medula espinhal e atingindo o órgão alvo, sendo que o sistema simpático age estimulando e o sistema parassimpático age inibindo o órgão alvo; porém essa situação ocorre de for ma passageira. O eixo neuroendócrino é acionado quando a situação de estresse permanecer, ativando a medula adrenal que produz adrenalina e noradrenalina [5]. Em uma reação somática crônica e prolongada de estresse, entra em ação o eixo endócrino, que possui as seguintes subdivisões: eixo adrenal-cortical, eixo somatotrópico, eixo da tireóide e eixo pituitário posterior; onde sua ação inicia-se no hipocampo, posteriormente, no hipotálamo há liberação de corticotropina para a glândula pituitária, que produz estimulação do órgão alvo através da produção de hormônios. A Polícia Militar tem como enfoque principal o policiamento ostensivo na prevenção, repreensão e repressão de delitos. Atualmente, o policiamento comunitário seria um dos grandes objetivos da organização, além da segurança individual do policial em serviço e o conhecimento da Constituição Federal [13]. Para a mesma autora, o policial encontra-se em constantes situações de risco, contribuindo para que ocorra o aumento da ansiedade e direcionamento do estresse. No entanto, a desqualificação que gera conflitos mentais, interferindo na produtividade - e a requalificação pela qual o policial deve-se submeter freqüentemente, interferindo na melhor aquisição e desenvolvimento das habilidades também devem ser levadas em consideração. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 O estresse ocupacional aparece em decorrência das tensões do trabalho e vida profissional e pode ser gerado por fatores decorrentes do próprio indivíduo, ou pertencente às condições e ao ambiente de trabalho, nos quais os mais comuns são ruídos, higiene, ergonomia, trabalho por turno, exposição a riscos e perigos, etc. Entretanto, raramente um tipo de eestresseor é absoluto, e muitas vezes o indivíduo eestresseado ocupacionalmente reage com o uso excessivo de álcool ou outras drogas com a finalidade de aliviar a ansiedade [7]. O excesso de estresse pode afetar a produção do indivíduo, trazendo uma diminuição da concentração e observação, diminuição da memória, aumenta o índice de erros, afeta a organização e planejamento de dados, aumenta tensão, traz prejuízos de ordem emocional, diminui a autoestima, promove desinteresse pelo trabalho e o índice de faltas aumenta, resolve problemas de forma superficial [14]. Além disso, para as mesmas autoras, em indivíduos cuja profissão exige um grande contato com as pessoas, pode instalar-se o estresse crônico (Burnout), que se caracteriza por exaustão de ordem física, psíquica e emocional. Outros sintomas físicos podem ser observados no estresse, asma, bronquite, hiperatividade, doenças dermatológicas, úlceras, obesidade, cáries, dores abdominais, diarréia, tiques nervosos. Além disso, o estresse pode contribuir ou desencadear o aparecimento de várias doenças, entre elas, a hipertensão arterial, câncer, psoríase, vitiligo, depressão, pânico e surtos psicóticos [1]. De acordo com a pesquisa realizada, alguns dos eventos mais estressantes para os policiais militares são [10]: Com relação aos eventos relacionados aos sofrimentos alheios, com relação aos eventos relacionados com situações perigosas, com relação aos eventos relacionados com problemas familiares, com relação aos eventos relacionados com o exercício da rotina policial, com relação aos eventos relacionados com o sentido de desvalorização na profissão. A presente pesquisa teve por objetivo verificar a incidência de estresse na Polícia Militar, analisar os níveis de estresse nos policiais militares; quantificar os sintomas (físicos vs. psicológicos) do estresse e comparar os níveis de estresse dos policiais (ostensivos vs. internos). Material e métodos Foram voluntários da pesquisa 50 policiais militares do 17º BPM/M de Mogi das Cruzes - SP, divididos em dois grupos. O primeiro grupo foi composto de 25 policiais ostensivos, sendo 8% do sexo feminino e 92% do sexo masculino com idade de 24 a 44 anos e amplitude de 20 anos, a média de 31,32 e Mo = 25 anos. O segundo grupo foi composto de 25 policiais que realizam serviços internos, sendo 12% do sexo feminino e 88% do sexo masculino com idade de 26 a 47 anos e amplitude de 21 anos, a média de 38,4 e Mo = 41 anos. artigo 05.pmd 111 111 Para cumprir os objetivos propostos na pesquisa foi utilizado, para coleta dos dados, o questionário do Inventário de Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp (ISSL). O ISSL avalia e identifica a sintomatologia que o indivíduo apresenta, os tipos de sintomas presentes, além da fase de estresse em que se encontra. O inventário é constituído de três partes, no qual, primeiramente, identificam-se os sintomas presentes nas últimas 24 horas, em seguida identificam-se os sintomas presentes na última semana e posteriormente identificam-se os sintomas no último mês [1]. A presente pesquisa foi realizada em quatro etapas. Na primeira etapa, o autor solicitou autorização ao Major responsável pela corporação para a realização da mesma; que, por meio de um ofício, deferiu o pedido. Na segunda etapa, o autor solicitou autorização à Profa. Dra. Marilda Emmanuel Novaes Lipp para a utilização do Inventário de Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp (ISSL); sendo atendida com um termo de autorização. Na terceira etapa, o autor explicou os objetivos gerais e específicos da pesquisa aos voluntários e solicitou o preenchimento de um termo de consentimento do informado. Na quarta etapa, os voluntários responderam o ISSL, solicitando aos mesmos a imediata entrega do instrumento, evitando assim a contaminação dos dados. Resultados e discussão Os resultados foram processados por meio de análises qualitativa e quantitativa. A análise quantitativa foi feita por meio de freqüência e porcentagem, sendo apoiada em teste inferencial não paramétrico, face à natureza dos dados. Foi aplicado o teste de qui-quadrado para análise intergrupo e o teste de correlação de Spearman, partindo da hipótese nula Ho de que não existem diferenças significativas entre os policiais ostensivos e os que realizam serviços internos e como alternativa de que poderiam ser diferentes, com referência às variáveis em estudo. Para garantir a validade do resultado da pesquisa e assegurar a confiabilidade do saber geral, o nível de significância ou margem de erro foi de 0,05, aceito em ciências humanas [15,16]. Nesta parte são descritos os resultados da pesquisa a iniciar pela incidência de estresse. Tabela I Incidência de estresse nos voluntários. Grupos Ostensivos Internos Total Incidências F % F % Estresse 7 28 12 48 19 38 Não Estresse 18 72 13 52 31 62 Total 25 100 25 100 50 100 26/03/03, 13:30 F % Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 112 A Tabela I apresenta os resultados quanto à incidência de estresse nos policiais militares. Verificou-se que 72% dos policiais ostensivos e 52% dos policiais que realizam serviços internos não apresentam e estresse, sendo que o percentual de estresse nos policiais que realizam serviços internos foi de 48% seguidos de 28% nos policiais ostensivos. No total, 62% dos policiais militares não possuem estresse e 38% apresentam estresse. Foi aplicado o teste χ2 para verificar a homogeneidade entre as respostas do grupo ostensivo e de serviços internos. No grupo ostensivo o χ2o = 19,36, mostrando diferença significativa na concentração não estresse, rejeitando a Ho (χ2c = 3,84, ngl = 1 e n.sig = 0,05). No grupo de serviços internos o χ 2o = 0,16, mostrando que não houve diferença significativa nas incidências, não rejeitando Ho (χ2c = 3,84, ngl = 1 e n.sig = 0,05). No total, o χ2o = 5,76, mostrando diferença significativa na concentração não estresse, rejeitando Ho (χ2c = 3,84, ngl = 1 e n.sig = 0,05). O cálculo de correlação de Spearman resultou em ro = 0,16, verificando-se na comparação inter-grupo, ostensivo e serviços internos, que não ocorreu correlação significante em relação a Incidência de estresse nos voluntários (rc = 0,95, N = 2 e n.sig = 0,05), ou seja, as categorias não são hierarquicamente similares nos dois conjuntos de dados. Diante dos resultados obtidos, foi observado que a maior incidência de estresse ocorreu no grupo de policiais que realizam serviços internos, sendo que esses dados são semelhantes e podem ser comparados ao trabalho de Silva [3], indicando como possíveis causas de estresse nos bancários: chefes autoritários, rotina, clientes exigentes, ritmo intenso de trabalho, local de trabalho inapropriado no que diz respeito à sonoridade, temperatura e iluminação. Portanto, podemos considerar os serviços burocráticos como altamente estressantes, vindo ao encontro do resultado da presente pesquisa, que inclui voluntários que realizam serviços administrativos e de atendimento ao público. Nesse último setor, os policiais convivem com uma grande demanda de chamadas recebidas, porém com trotes telefônicos freqüentes, mostrando o desrespeito da população com o trabalho sério realizado pela Polícia Militar, proporcionando um agravamento das fontes estressoras. Porém, conforme Ramos [13], houve em sua pesquisa um percentual significativo para o estresse na soma de policiais Tabela II Fases do estresse. Grupos Ostensivos Internos Fases F % F Alerta - - 2 16,6 2 10,5 Resistência 7 100 7 58,3 14 73,6 Quase exaustão - - 3 25 3 15,7 Total 7 100 12 99,9 19 99,8 artigo 05.pmd 112 % Total F % civis e militares, com relação a sentir que a vida está em perigo. Nesse caso, comprova-se a importância do diagnóstico feito com instrumentos validados, mostrando a real situação de estresse nos voluntários e excluindo a contaminação de dados. Quanto às fases do estresse, a Tabela II demonstra que 100% dos policiais ostensivos encontram-se na fase de Resistência do estresse, sendo que os policias que realizam serviços internos apresentam-se 58,3% na fase de Resistência do estresse, seguidos por 25% na fase de Quase Exaustão e 16,6% na fase de Alerta. No contexto geral, 73,6% encontram-se na fase de Resistência do estresse, 15,7% estão na fase de Quase Exaustão e 10,5% dos policiais militares apresentam-se na fase de Alerta do estresse. A variável da fase de Exaustão do estresse foi excluída devido a não ocorrência. Foi aplicado o teste χ 2 para verificar a homogeneidade entre as respostas do grupo de serviços internos. No grupo ostensivo não foi necessário realizar o tratamento estatístico. No grupo de serviços internos o χ2o = 29,19, mostrando diferença significativa na concentração Resistência, rejeitando Ho (χ2c = 5,99, ngl = 2 e n.sig = 0,05). No total, o χ2o = 73,76, mostrando diferença significativa na concentração Resistência, rejeitando Ho (χ2c = 5,99, ngl = 2 e n.sig = 0,05). O cálculo de correlação de Spearman resultou em ro = -0,62, verificando-se na comparação inter-grupo, ostensivo e serviços internos, que não ocorreu correlação significativa em relação as Fases do estresse (rc = 0,87, N = 3 e n.sig = 0,05), ou seja, as categorias não são hierarquicamente similares nos dois conjuntos de dados. A fase de resistência do estresse refere-se à fonte estressora de duração longa ou intensidade demasiada [1]. Logo, percebe-se que a fase de resistência encontra-se como a mais comum perante às pesquisas, confirmando o resultado da pesquisa na Polícia Militar. Vale ressaltar que a fase de alerta do estresse inicia-se com um primeiro contato com o agente estressor, com decorrente exacerbação da ação simpática e desaceleração parassimpática. Porém, a aceleração do organismo é de grande importância para a preservação da vida, levando o organismo a um estado de alerta para situações de urgência, atuando como defesa automática [1]. Com base nesses dados, o ideal seria que os indivíduos estivessem constantemente alternando-se entre a fase de alerta e ausência de estresse, já que essa fase é considerada benéfica ao organismo. No entanto, segundo a presente pesquisa, observa-se que no grupo ostensivo não foi verificada a ocorrência de policiais na fase de alerta e no grupo de serviços internos a percentagem foi de apenas 16,6% de policiais nessa fase. Devido a ocorrência de 25% dos policiais que realizam serviços internos na fase de quase-exaustão do estresse, devese atentar para essa fase que caracteriza-se por um enfraquecimento do indivíduo, que não consegue uma 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 113 adaptação ou resistência ao estresse, proporcionando o aparecimento de doenças [7]. Fig. 1 - Tipos de sintomas. Na Fig. 1, observa-se os tipos de sintomas do estresse experimentados pelos policiais militares, sendo que dentre os policiais que realizam serviços internos oito apresentaram sintomas Físicos e cinco apresentaram sintomas Psicológicos. Contudo, com relação aos policiais ostensivos, seis apresentaram sintomas Psicológicos e três apresentaram sintomas Físicos. De acordo com a presente pesquisa, obser va-se predominância de sintomas psicológicos do estresse nos policiais ostensivos e predominância de sintomas físicos nos policiais de serviços internos. Salienta-se a importância de verificar o tipo de sintomatologia do estresse, pois a grande incidência em determinada área, mostra a vulnerabilidade do indivíduo nesse aspecto, auxiliando na formulação da prevenção e/ou tratamento físico ou psicológico. O policial ostensivo é freqüentemente exposto ao perigo, arriscando suas vidas, além de ser constantemente pressionado dentro e fora do serviço, podendo aflorar Tabela III Sintomas físicos mais experimentados no último mês. Grupos Ostensivos Internos Variáveis F % F % Dificuldades sexuais 1 6,6 1 2,6* Insônia 2 13,3 11 28,9 Náusea 1 6,6 2 5,2 Tiques 1 6,6 1 2,6* Hipertensão arterial continuada 2 13,3 4 10,5 Problemas dermatológicos prolongados - - 3 7,8 Mudança extrema de apetite 3 20 6 15,7 Excesso de gases 3 20 8 21,0 Tontura freqüente 1 6,6 2 5,2 Úlcera 1 6,6 - - Total 15 99,6 38 99,5 * Foi excluído do tratamento estatístico devido a baixa ocorrência. artigo 05.pmd 113 sentimento de ansiedade, depressão e raiva. Tendo em vista esse tipo de trabalho associado ao estresse, foram consideradas as situações mais eestresseantes ver colega morto no cumprimento do dever, morte de parceiro e receber salário insuficiente [10]. Portanto, o policial ostensivo que realiza o policiamento de rua, encontra-se com freqüência em contato com fontes estressoras psicológicas. Com relação aos dados citados, pode-se justificar a grande incidência de sintomas físicos nos policiais que realizam serviços internos devido às atividades exercidas como funções administrativas e de atendimento telefônico ao público pelo serviço 190 no Centro de Operações Policiais (COP). A Tabela III refere-se aos sintomas físicos mais experimentados no último mês, sendo que 20% dos policiais ostensivos apresentam Excesso de gases, seguidos de 20% que apresentam Mudança extrema de apetite, 13,3% apresentam Hipertensão arterial continuada, 13,3% apresentam Insônia, 6,6% apresentam Dificuldades sexuais, 6,6% apresentam Náuseas, 6,6% apresentam Tiques, 6,6% apresentam Tontura freqüente e 6,6% apresentam Úlcera. Os policiais que realizam serviços internos, apresentamse com 28,9% que possuem Insônia, 21% Excesso de gases, 15,7% possuem Mudança extrema de apetite, 10,5% possuem Hipertensão arterial continuada, 7,8% possuem Problemas dermatológicos prolongados, 5,2% possuem Náuseas, 5,2% possuem Tontura freqüente, 2,6% possuem Dificuldades sexuais e 2,6% possuem Tiques. No total, 24,5% dos policiais militares apresentam Insônia, seguidos de 20,7% que apresentam Excesso de gases, 16,9% apresentam Mudança extrema de apetite, 11,3% apresentam Hipertensão arterial continuada, 5,6% apresentam Náuseas, 5,6% apresentam Problemas dermatológicos prolongados, 5,6% apresentam Tontura freqüente, 3,7% apresentam Dificuldades sexuais, 3,7% apresentam Tiques e 1,8% apresentam Úlcera.As variáveis Diarréia freqüente e Enfarte foram excluídas devido Total a não ocorrência. Foi aplicado o teste χ2 para verificar a F % homogeneidade entre as respostas do 2 3,7* grupo ostensivo e serviços internos. No 13 24,5 grupo ostensivo o χ2o = 24,29, mostrando 3 5,6 diferença significativa na concentração * Excesso de gases e Mudança extrema de apetite, 2 3,7 rejeitando Ho (χ2c = 15,5, ngl = 8 e n.sig = 6 11,3 0,05). No grupo de serviços internos o 3 5,6 χ 2o = 35,4, mostrando diferença 9 16,9 significativa na concentração Insônia, rejeitando Ho (χ2c = 12,6, ngl = 6 e n.sig = 11 20,7 0,05). No total, o χ2o = 28,99, mostrando 3 5,6 diferença significativa na concentração 1 1,8* Insônia, rejeitando Ho (χ2c = 12,6, ngl = 6 e n.sig = 0,05). 53 99,4 O cálculo de correlação de Spearman 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 114 Tabela IV Sintomas psicológicos mais experimentados no último mês. Grupos Ostensivos Variáveis F % Impossibilidade de trabalhar - - Pesadelos 3 6,9 Sensação de incompetência em todas as áreas - - Vontade de fugir de tudo 4 9,3 Apatia, depressão ou raiva prolongada 3 6,9 Cansaço excessivo 6 13,9 Pensar/falar constantemente em um só assunto 6 13,9 Irritabilidade sem causa aparente 6 13,9 Angústia/ansiedade diária 5 11,6 Hipersensibilidade emotiva 1 2,3* Perda do senso de humor 9 20,9 Total 43 99,6 * Foi excluído do tratamento estatístico devido a baixa ocorrência. resultou em ro = 0,27, verificando-se na comparação intergrupo, ostensivo e serviços internos, que não ocorreu correlação significante em relação aos Sintomas físicos mais experimentados no último mês (rc = 0,60, N = 9 e n.sig = 0,05), ou seja, as categorias não são hierarquicamente similares nos dois conjuntos de dados. Alimentação correta como forma de controle de estresse excessivo, salientando a importância da reposição de energias e nutrientes solicitados nas situações de estresse. Por esse motivo, devemos nos afastar dos denominados ladrões de energia como café, gordura, excesso de peso, regimes radicais, cigarro, sal, açúcar e álcool [17]. Com relação à insônia, pode ser citada como um fator preocupante, pois um distúrbio do sono faz com que o indivíduo acorde cansado e apresente uma queda do rendimento durante o dia, impedindo a concentração e agilidade no trabalho, tão importante para os policiais militares. Os sintomas psicológicos mais experimentados no último mês constam na Tabela IV e podem ser descritos de forma que 20,9% dos policiais ostensivos apresentam Perda do senso de humor, 13,9% apresentam Cansaço excessivo, 13,9% apresentam Irritabilidade sem causa aparente, 13,9% Pensam/ falam constantemente em um só assunto, 11,6% apresentam Angústia/ansiedade diária, 9,3% possuem Vontade de fugir de tudo, 6,9% apresentam Apatia, depressão ou raiva prolongada, 6,9% possuem Pesadelos e 2,3% possuem Hipersensibilidade emotiva. Dentre os policiais que realizam serviços internos, 19,2% possuem Perda do senso de humor, 17,3% Pensam/falam constantemente em um só assunto, 13,4% apresentam Cansaço artigo 05.pmd 114 excessivo, 11,5% apresentam Apatia, depressão ou raiva prolongada, 11,5% possuem Internos Total Pesadelos, 7,6% apresentam F % F % Irritabilidade sem causa aparente, 1 1,9* 1 1,0* 5,7% apresentam Angústia/ ansiedade diária, 3,8% possuem 6 11,5 9 9,4 Hipersensibilidade emotiva, 3,8% 2 3,8* 2 2,1* apresentam Sensação de 2 3,8* 6 6,3 incompetência em todas as áreas, 3,8% 6 11,5 9 9,4 possuem Vontade de fugir de tudo e 1,9% apresenta Impossibilidade de 7 13,4 13 13,6 trabalhar. 9 17,3 15 15,7 No total, 20% dos policiais 4 7,6 10 10,5 militares apresentam Perda do senso de humor, 15,7% Pensam/falam 3 5,7 8 8,4 constantemente em um só assunto, 2 3,8* 3 3,1* 13,6% apresentam Cansaço 10 19,2 19 20 excessivo, 10,5% apresentam 52 99,5 95 99,5 Irritabilidade sem causa aparente, 9,4% apresentam Apatia, depressão ou raiva prolongada, 9,4% possuem Pesadelos, 8,4% apresentam Angústia/ansiedade diária, 6,3% possuem Vontade de fugir de tudo 3,1% possuem Hipersensibilidade emotiva, 2,1% apresentam Sensação de incompetência em todas as áreas e 1% apresenta Impossibilidade de trabalhar. Foi aplicado o teste χ2 para verificar a homogeneidade entre as respostas do grupo ostensivo e serviços internos. No grupo ostensivo o χ2o = 12,23, mostrando que não houve diferença significativa nas Variáveis, portanto não rejeitando Ho (χ2c = 14,1, ngl = 7 e n.sig = 0,05). No grupo de serviços internos o χ2o = 11,41 mostrando que não houve diferença significativa nas Variáveis, portanto não rejeitando Ho (χ2c = 12,6, ngl = 6 e n.sig = 0,05). No total, o χ2o = 12,01 mostrando que não houve diferença significativa nas Variáveis, portanto não rejeitando Ho (χ2c = 14,1, ngl = 7 e n.sig = 0,05). O cálculo de correlação de Spearman resultou em ro = -0,45, verificando-se na comparação inter-grupo, ostensivo e serviços internos, que não ocorreu correlação significante em relação aos Sintomas psicológicos mais experimentados no último mês (rc = 0,63, N = 8 e n.sig = 0,05), ou seja, as categorias não são hierarquicamente similares nos dois conjuntos de dados. Deve ser levado em consideração a alta incidência da concentração perda do senso de humor tanto nos policiais ostensivos quanto nos que realizam serviços internos, particularmente neste casos, pode ser considerado um fator agravante, tornando o indivíduo mais sério e incapaz de aceitar brincadeiras. Tal situação pode influenciá-lo a tomar atitudes impensadas, além de prejudicá-lo no relacionamento interpessoal e familiar, acabando por aumentar as fontes estressoras. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 Conclusão e sugestão Nesta parte será descrita a conclusão da pesquisa e posteriormente os autores descrevem algumas sugestões para o alívio dos sintomas do estresse, de acordo com os recursos disponíveis na área da fisioterapia. Quanto à incidência de estresse na Polícia Militar, os dados permitem chegar a conclusão de que houve diferença significativa na concentração Não estresse, não ocorrendo correlação significante entre os grupos de policiais ostensivos e de serviços internos. Com referencia aos níveis de estresse nos policiais militares observa-se diferença significativa na concentração fase de Resistência, não ocorrendo correlação significativa entre os grupos de policiais ostensivos e de serviços internos. Nos sintomas do estresse verificados, houve predominância dos sintomas psicológicos no grupo de policiais ostensivos e predominância de sintomas físicos no grupo de policiais de serviços internos. Com base nos resultados da presente pesquisa, tendo em vista o tipo de trabalho executado pela Polícia Militar e a seriedade dos problemas acarretados pelo estresse excessivo, sugere-se que seja efetuado um trabalho multidisciplinar de prevenção e tratamento do estresse. De acordo com os sintomas do estresse mais experimentados pelos policiais militares, ocorreu maior incidência nas concentrações vontade súbita de iniciar novos projetos, pensar constantemente em um só assunto e perda do senso de humor, no que se refere aos sintomas psicológicos. No que diz respeito aos sintomas físicos, a maior incidência deu-se nas concentrações tensão muscular, sensação de desgaste físico constante e insônia. O tratamento do estresse depende da intervenção de uma equipe multiprofissional, com objetivo inicial de aliviar os sintomas do estresse, porém, posteriormente a causa do estresse deve ser esclarecida. Dentro da fisioterapia os recursos mais apropriados para os sintomas do estresse são descritos a seguir. As técnicas de relaxamento obtêm um grande resultado nos casos de estresse, permitindo que o organismo reencontre a homeostase por meio da eliminação do excesso de adrenalina, além de propiciar momentos de reflexão. Essas técnicas devem ser introduzidas na rotina dos indivíduos, evitando assim o acúmulo de estresse. Os exercícios de alongamento global são indicados para manter ou melhorar a flexibilidade, relaxar a musculatura e diminuir a dor. Além desses exercícios, pode ser utilizada a técnica de pompage, que libera as fáscias musculares, promovendo relaxamento muscular, melhora da circulação sangüínea e linfática e relaxamento psicológico. A Ginástica laboral é outro recurso que pode ser realizado, promovendo melhora da saúde física e mental, por meio de um conjunto de exercícios físicos realizados durante a jornada de trabalho. artigo 05.pmd 115 115 As técnicas citadas anteriormente podem e devem ser associadas a uma respiração adequada, sendo realizada de forma lenta e profunda, com inspiração nasal e expiração oral. A massoterapia também pode ser realizada, promovendo estimulação dos tecidos por meio do tato, com técnicas rítmicas e de pressão que proporcionam diminuição da dor, relaxamento muscular e alívio da tensão. Pode ser utilizada ainda a técnica Watsu, dentro da hidroterapia, baseando-se na flutuação do paciente com influência da técnica Shiatsu, que promove relaxamento intenso. Dentro dos benefícios do Watsu, verifica-se relaxamento muscular, diminuição das tensões, diminuição da dor, redução do estresse e ansiedade, melhora do humor, melhora da qualidade do sono, obtendo-se respostas fisiológicas do corpo por meio das propriedades físicas da água. Logo, as atividades físicas devem sempre ser incentivadas, pois estimula a produção de endorfina pelo organismo, trazendo sensação de bem-estar, evitando assim o acúmulo de estresse. Referências 1. Lipp MEN. Pesquisas sobre estresse no Brasil: saúde, ocupações e grupos de risco. Campinas: Papirus; 2001. p 28-34. 2. Lipp MEN. 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Gasparetto LA, Valcapelli RA. Metafísica da saúde: sistema respiratório e digestivo. São Paulo: Vida e Consciência; 2000. p.32-9. 10. Romano ASPF. Levantamento das fontes de estresse 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 116 ocupacional de soldados da polícia militar e o nível de estresse por ela criado: uma proposta de um programa de curso de controle do estresse específico para a polícia militar [tese]. Campinas: PUC-Campinas; 1989. 11. Silva FPPS. Burnout: Um desafio à saúde do trabalhador. [citado 2001 maio 04] Disponível em: URL: http://www.2.uel.br/ccb/ psicologia/revista/ texto2n15.htm. 12. Meleiro AMAS. O estresse do professor. In Lipp MEN. O estresse do professor. Campinas: Papirus. 2002. p.42-53. 13. Ramos EMS. Estresse no policial civil e militar. artigo 05.pmd 116 14. 15. 16. 17. Monografia de Conclusão de Curso de Educação Física Mogi das Cruzes: Faculdade do Clube Náutico Mogiano; 2001. Lipp MEN, Tanganelli MS. Estresse ocupacional de magistrados da Justiça do Trabalho Tribunal Regional do Trabalho da 15a Região; 2000. p. 6-27. Siegel S. Nonparametric Statistics for the Behavioral Sciences. New York: Mc Graw Hill; 1956. p.230-9. Witter GP. Produção científica. Campinas: Átomo; 1997. p.8-10. Lipp MEN, Novaes LE. O estresse: conhecer e enfrentar. São Paulo: Contexto;2000. p.41-59. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 117 Artigo original A prevalência de lombalgia em mulheres praticantes de ginástica em academias esportivas The prevalence of low back pain in women in physical activity in fitness centers Karynne Grutter Lisboa Lopes dos Santos*, Marco Antônio Guimarães da Silva** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *MSci., Professora das Disciplinas Anatomia Humana I e II das Universidades Castelo Branco e Estácio de Sá, **DrSci., Professor Titular UCB/UFRRJ Resumo O objetivo deste estudo foi investigar a prevalência de dor lombar em freqüentadores de ginástica em academias do Rio de Janeiro. Utilizou-se um questionário epidemiológico, auto-aplicável, adaptado do Quebec Back Pain Disability Scale, em 300 mulheres praticantes de ginástica, com idade média igual a 25,3 ± 8,9 anos. Foram utilizadas técnicas da estatística descritiva, para a caracterização dos dados médios das respectivas variáveis, as tabelas de freqüências, e técnicas da estatística inferencial, por meio de um teste não paramétrico qui-quadrado, para uma significância de p < 0,05. Os achados apontam que a prevalência da dor lombar atingiu 50,4% dos participantes, que varia de acordo com a modalidade praticada (p = 0,6496), o tempo de prática (p = 0,7870), a freqüência semanal (p = 0,0106) e diária (p = 0,4948), o manifesto da dor na ginástica (p = 9,51) e em repouso (p = 2,54). A variável idade esteve diretamente relacionada com o estado civil, número de filhos e número de modalidades praticadas, e nas demais questões não apresentou significância estatística. Palavras-chave: Lombalgia, academias de ginástica, promoção da saúde. Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2003; aceito em 15 de fevereiro de 2003. Endereço para correspondência: Karynne Grutter Lisboa Lopes dos Santos, Avenida General San Martin, 570/401 Leblon 22441-010 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2259 6161/9775 1724, E-mail: [email protected] artigo 06.pmd 117 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 118 Abstract The aim of this study was to investigate of the prevalence of low back pain (LBP) in physical activity in gym centers in Rio de Janeiro. A self applicable epidemiological questionnaire, which was adapted from Quebec Back Pain Disability Scale, was applied in 300 female in physical activity, medium age 25,3 ± 8,9. Descriptive statistic techniques were used to caracterize the medium data values from the respective variables as well the table of frequencies. To verify interdependence frequencies distributions observed was used the no-parametric test Qui-square. The level of significance for this study was chosen at p < 0,05. Results: the prevalence of LBP found was 50,4% of participants, varying with the kind of practice (p = 0,6496), time of practice (p = 0,7870), weekly frequency (p = 0,0106) and daily (p = 0,4948), demonstration of pain during the practice (p = 9,51) and demonstration of pain in rest (p = 2,54). The age parameter is directly related with the marital status, number of children and number of exercises practiced, and did not show any statistical significance related with other questions. Key-words: Low back pain, fitness centers, health promotion. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Os traumatismos produzidos diariamente ocasionam uma série de lesões em nível do aparelho locomotor, as quais variam de acordo com a atividade física que se realiza. Estas lesões são múltiplas; destacando-se entre elas os desgastes musculares, as distensões, as luxações e as fraturas [1]. As disfunções da coluna vertebral, causadoras de incapacidades funcionais, são de alta prevalência no mundo [2]. Destas disfunções, a lombalgia constitui um problema de saúde importante [3]. É uma das doenças mais comuns no mundo ocidental, afetando aproximadamente 80-85% da população em alguma época de sua vida [4]. Em termos funcionais, é responsável por um custo financeiro significativo, já que o número de faltas ao trabalho nas empresas e instituições públicas e privadas, além da incapacidade para a vida diária, por ela provocada, atinge elevado porcentual da população [5]. Estatísticas mundiais indicam que 60 a 80% de todos os adultos experimentam, experimentaram ou experimentarão lombalgia no decorrer da vida [6] Anualmente, 5% dos adultos americanos sofrem episodicamente desta patologia, a qual se delineia como de alta prevalência [7]. No Brasil, a dor lombar situa-se entre as 20 queixas diagnósticas mais comuns em adultos que procuram atendimento na rede pública, sendo sua taxa de 15% consultas/ano [8]. É interessante notar que a prevalência de lombalgia assemelhase em homens e mulheres [9]. Recentemente, difundiram-se métodos de ciência social e perícias clínicas, na criação de uma série de medidas, além de um questionário, buscando captar maior gama de resultados artigo 06.pmd 118 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ pertinentes, em pacientes com este diagnóstico [10]. A lombalgia alinha-se entre as patologias de etiologia complexa e multifatorial [11]. Investigações referem-se a uma diversidade de fatores geradores de disfunções na coluna lombar, tanto de origem orgânica, quanto decorrente de desequilíbrio osteomioarticular, ou ainda devido a ambos os fatores [12]. Neste sentido, a dor lombar pode vir associada a características psicossociais e comportamentais, às atividades profissionais e extraprofissionais, discrepâncias de membros inferiores e anormalidades das curvaturas fisiológicas da coluna e a capacidades físicas ou funcionais do tronco. Resultaria, além do mais, de deslocamentos, tensões e protusões de disco [11]. Traumas mecânicos, obesidade, tipo de ocupação e idade, encontram-se entre os fatores de risco da lombalgia. A atuação destes fatores sobre as estruturas que compõem a unidade anátomo-funcional da região lombar pode provocar processos degenerativos, gerando diversos sinais e sintomas da doença [13]. A maioria das disfunções da coluna lombar é de origem mecânica, e surgem provavelmente do disco intervertebral, no jovem, e das articulações apofisárias, no idoso [4]. Considera-se que a deficiência mecânica da articulação sacroilíaca é uma das causas de lombalgia [14], e que a mecânica da junção lombossacral sofre alteração tanto com o avanço da idade como em caso de sua degeneração [15]. A coluna necessita de estabilidade, que é alcançada através de estruturas ligamentares íntegras e de uma boa musculatura, durante seus movimentos, para que não haja sobrecarga excessiva sobre si. A estabilidade é a habilidade de um sistema em voltar à sua posição de equilíbrio, depois 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 de perturbações, e se acredita que este é um fator importante, no caso de um deslocamento excessivo e súbito, para evitar danos teciduais [16]. O disco intervertebral é o componente principal para a estabilidade segmentária, e também a estrutura principal de suporte de carga [17]. É uma estrutura hidrodinâmica elástica, interposta a duas vértebras adjacentes. As nutrições do disco (anel e núcleo) se dão por embebição: os vasos sangüíneos aproximam-se, mas não penetram na placa externa nem no disco. A embebição é assegurada pela compressão e relaxamento intermitentes [18]. Estudos inferem que as lesões na coluna lombar são problemas comuns entre atletas de alto nível e pessoas dedicadas à prática de exercícios físicos [19]. Neste sentido, as contusões e estiramentos musculares e ligamentares responsabilizam-se pelas lesões de dorso mais comuns entre os atletas; estes tipos de lesões resultam não só do impacto de um traumatismo, mas também do excesso de carga sobre o músculo, particularmente os da região lombar. Grandes cargas compressivas e pequenas forças aplicadas repetitivamente resultam em fraturas vertebrais. As fraturas de tensão se tornaram um dos danos de overuse mais comuns em atletas e indivíduos fisicamente ativos, ocorrendo normalmente em associação com atividades repetitivas, como correr e saltar [20]. As lesões desportivas, em geral, classificam-se em dois tipos: lesão traumática aguda, que é resultante de uma pancada ou torção devido ao deslocamento, fraturas ou distenções; e lesão por repetição, advinda de treinamento repetitivo e microtraumas [21]. Por outro lado, aproximadamente metade de todas as lesões referentes às práticas desportivas, tanto em adultos como em crianças e adolescentes, pode ser atribuída a microtraumas repetitivos ou ao excesso de treinamento. A etiologia destas lesões é multifatorial, contribuindo para tanto fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos abrangem alinhamento anatômico das extremidades e amplitude de movimento articular, enquanto que os extrínsecos incluem calçados inapropriados, superfície de treinamento inadequada e erros nos treinos [22]. Sherman [23] considera que o exercício deveria ser realizado, sempre que possível, em superfícies macias, pois na infância e adolescência, as áreas de risco são governadas pelos centros primários e secundários de ossificação, podendo desta forma surgir lesões na forma de osteocondrose, degeneração ou necrose, seguida por regeneração ou recalcificação. O osso é um tecido dinâmico que muda sua forma, tamanho e estrutura, como resultado das demandas mecânicas [24]. Existem evidências que demonstram o aumento da resistência do osso em resposta à aplicação de cargas mecânicas. O efeito piezoelétrico é um fator importante pelo qual ocorrem deformações ósseas [25]. Os artigo 06.pmd 119 119 osteoblastos são estimulados pela compressão óssea, migrando e depositando-se nessas áreas, aumentando a espessura e a resistência desse tecido pelo aumento da massa óssea. Já os osteoclastos migram para as regiões de tração promovendo a reabsorção óssea local [25]. O exercício físico beneficia a manutenção da integridade do tecido ósseo. As forças colocadas no esqueleto variam com o tipo de exercício executado. As cargas de compressão são realizadas por atividades físicas de impacto, por descarga de peso e por cargas exercidas pelos tendões musculares sobre os ossos [26]. Considera-se a insuficiência muscular como um dos fatores de risco para lombalgia [27]. Estudos provam que 80% de todos os problemas lombares são de origem muscular, e que os pacientes que sofrem de lombalgia crônica freqüentemente apresentam uma musculatura lombar fraca [28]. O papel dos músculos do tronco protegendo as estruturas espinhais contra cargas prejudiciais foi posto em relevo na literatura. Investigações biomecânicas fundamentam o efeito estabilizador da musculatura na coluna vertebral [29]. Músculos paravertebrais fortalecidos atingem estado de fadiga precocemente, proporcionando proteção aos ligamentos vertebrais durante os exercícios. Os músculos extensores lombares destinam-se, fundamentalmente, à manutenção da postura corporal e ao controle excêntrico do movimento de flexão do tronco [28]. Após esta descrição dos aspectos biológicos e/ou físicos pertinentes à etiologia da lombalgia, serão evidenciados, a seguir, seus aspectos sociais e/ou históricos. A relação entre atividade física e saúde tem sido exaltada ao longo dos séculos através das contribuições de diversos autores [30]. Alguns deles definem a atividade física como qualquer movimento corporal, produzido pelos músculos esqueléticos resultando em gasto energético, sem preocupar-se com a magnitude desse gasto de energia. Os referidos estudiosos diferenciam atividade física e exercício físico, a partir da intencionalidade do movimento. Consideram que o exercício físico é um subgrupo das atividades físicas, porque ele é planejado, estruturado e repetitivo, tendo como propósito a manutenção ou a otimização do condicionamento físico [31]. A prática de atividade física contribui como parte integrante para o desenvolvimento do ser humano. Por meio da educação física, dos jogos e dos esportes, cada indivíduo utiliza e desenvolve o seu físico e a sua motricidade, o que atua direta e/ou indiretamente nos aspectos motor, afetivo e cognitivo [32]. É importante que exista uma conscientização sobre o prolongamento da expectativa de vida através da mudança de estilos de vida no tocante aos hábitos alimentares e à prática de atividades físicas orientadas, minimizando, deste modo, o surgimento de doenças e promovendo uma melhoria nas condições de saúde. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), saúde é o bem estar físico, mental 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 120 e social e não simplesmente a ausência de doença ou de enfermidade [33]. Campello et al. especificam que, enquanto há evidências sugerindo que os exercícios são, em geral, benéficos à lombalgia, há, por outro lado, uma falta de conhecimento sobre seus tipos, freqüência e duração a serem prescritos na fase de dano na qual seriam eficazes. É possível definir o exercício como uma série de movimentos específicos, com a finalidade de treinar ou desenvolver o corpo através da prática sistemática, ou como um esforço para a promoção de saúde física [34]. A prescrição do exercício inclui avaliação médica, análise da freqüência e intensidade do treinamento, duração do exercício e a modalidade praticada [35]. Em relação a este último item, considera-se que várias são as opções de quem busca uma atividade física, entre elas a de freqüentar as academias de ginástica. Levando em conta as inúmeras alternativas que uma academia oferece, sem dúvida a atividade da ginástica é a mais comum e a mais antiga [36]. Na cidade do Rio de Janeiro, o maior número de academias vincula-se às atividades de ginástica [36]. Por outro lado, o aumento do número de alunos nestas instituições, elevando proporcionalmente a sobrecarga que a ginástica é capaz de causar à região lombar da coluna vertebral, alia-se a falta de literatura sobre o tema, o que torna necessário um levantamento epidemiológico. Tal levantamento identificaria a prevalência de lombalgia em ginastas e ofereceria substrato, para programas de prevenção, a saúde e qualidade de vida desta classe. Portanto, o objetivo geral deste estudo é identificar a prevalência de lombalgia em mulheres praticantes de ginástica em academia, na Zona Oeste do Rio de Janeiro e demonstrar a correlação entre dor lombar e a prática dessa atividade. Isto com o propósito de investigar a relação entre dor lombar e atividade física, objetivando, no futuro, a elaboração de um programa de educação para saúde. Este programa visaria o bem estar físico, social e psicológico das praticantes, buscando maior interação entre corpo-mundo. Material e métodos O universo de estudo foi composto por praticantes de ginástica do sexo feminino, pois as mulheres constituem o maior público nesta atividade. A amostra contou com trezentas (300) participantes de academias, com idade média igual 25,3 ± 8,9 anos, escolhidas aleatoriamente na Zona Oeste do Rio de Janeiro. Acrescenta-se que se excluiram mulheres que executavam atividades físicas diversas das modalidades de ginástica abordadas no questionário (localizada, step training, aeróbica, body pump), e que estivessem se submetendo a algum tipo de tratamento para a dor lombar. Metodologicamente, este estudo se caracteriza como sendo de prevalência ou estudo de corte transversal. artigo 06.pmd 120 Como instrumentação aplicou-se um questionário epidemiológico, auto-aplicável, adaptado do Quebec Back Pain Disability Scale. Deu-se ênfase às perguntas sobre a dor lombar e também sobre outros dados, tais como idade, sexo, estado civil, profissão e descrição da atividade física (ginástica). Todas as questões foram fechadas, porém algumas continham ítens para serem especificados, como por exemplo: De que maneira a dor se manifesta em atividade ou repouso, e em qual (is) movimento (s) e em qual (is) posição (ões), respectivamente? O questionário Quebec Back Pain Disability Scale, devidamente validado, sofreu pequenos reajustes, especialmente quanto às perguntas sobre dor lombar. Também excluiram-se dados como hábitos pessoais e fatores individuais (fumo, álcool, atividade física extra, sono), fatos psicológicos e psicossociais (perfil de personalidade, relações afetivas com amigos e família). Os questionários foram distribuídos e recolhidos pela autora do estudo, com o intuito de atender aos objetivos da pesquisa. Explicou-se, de modo geral, em que consistia o estudo, esclarecendo sua importância em benefício das próprias pesquisadas. Sendo assim, as alunas aceitaram participar, respondendo as perguntas do instrumento. Solicitou-se às alunas que se concentrassem na região lombar, a fim de responder as questões, ignorando as outras partes do corpo. O presente estudo observou o tratamento estatístico que se apresenta a seguir, e que homologa a cientificidade da pesquisa, denotando o nível de significância de p < 0,05, isto é, 95% de certeza nas afirmativas e/ou negativas. O tratamento estatístico foi constituído de duas partes: a primeira relativa à estatística descritiva, na qual se estudaram as distribuições de freqüências para os dados de natureza discreta, que significa os que, obedecem ao sistema de contagem, de acordo com o processo específico de classificação; incluem-se ainda os dados de tipo contínuo, ou seja, aqueles que obedecem a um sistema métrico bem definido, empregando-se os parâmetros de média, desviopadrão, mínimo e máximo. A segunda parte refere-se à estatística inferencial, por intermédio do qual aplicaram testes de hipóteses. Para tanto, se utilizou o teste não paramétrico Qui-Quadrado, e através dele fez-se a análise comparativa entre as distribuições de freqüências, derivadas dos cruzamentos entre as questões levantadas e as respectivas variáveis discricionárias (faixa etária e presença de dor). Resultados Os achados sugerem que a prevalência da dor lombar atingiu 50,4% dos participantes, que varia de acordo com a modalidade praticada (p = 0,6496), o tempo de prática (p = 0,7870), a freqüência semanal (p = 0,0106) e a diária (p = 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 121 0,4948), o manifesto da dor na ginástica (p = 9,51) e o manifesto da dor em repouso (p = 2,54). A variável idade está diretamente relacionada com o estado civil, número de filhos e número de modalidades praticadas. Nas demais questões, esta variável não apresentou relação de dependência significativa (p < 0,05). Tabela I Descrição das variáveis e parâmetros. Parâmetro Descrição P1.3 P1.4 P2.1 P2.2 P2.3A P2.3B P2.4 P2.5 P2.6 P2.7 P3.1 P3.2 P3.3 P3.4 P3.5 P3.6A P3.6B P3.7A P3.7B P3.8 P3.9 P3.10 P3.11 Estado civil Número de filhos Modalidade praticada Tempo de prática Freqüência semanal Horas aula por dia Aquecimento Tempo de aquecimento Alongamento Recurso material Dor lombar Dor associada a trauma ou doença Freqüência da dor Nível da dor Dor antes do início da prática de ginástica Manifestação da dor na ginástica Manifestação da dor em repouso Redução da atividade de ginástica (12 meses) em função da dor Redução de outras atividades (12 meses) em função da dor Tempo de impedimento para realizar atividades Procura médica em função da dor lombar Ocorrência da dor nos últimos 7 dias Faz algum tratamento Discussão A prevalência de dor lombar em praticantes de ginástica de academia, expressa nesta pesquisa, chegou a 50,4%. Neste tipo de atividade, a prevalência é alta, quando comparadas com outras como as do basquetebol, 11 a 12%, voleibol, 11%, golfe, 10%, corrida, 5%, tênis, 50% e futebol, 30% [1]. As atividades de alto impacto, como as corridas, a dança aeróbica e o basquetebol, correlacionadas às grandes forças de compressão aplicadas sobre a coluna, podem precipitar ou agravar os problemas lombares [28]. Para a pergunta se a etiologia da dor lombar, deriva de algum trauma ou de doença que a ela se associa, a resposta não (82,9%), indica maior frequência. Para a questão sobre a dor lombar, antes do início da prática da ginástica, a mais alta frequência é sim (59,5%). Os resultados embasam os achados de Iversen [11], ao expor que a lombalgia se coloca entre as patologias de etiologia complexa e multifatorial. Neste sentido, Wilson et al. arrematam, com base na contribuição de vários autores, que a etiologia da lombalgia raramente será determinada com confiabilidade, em função da diversidade de fatores que a desencadeiam [2]. A manifestação da dor na ginástica expressou a maior freqüência em sim (52,7%), indicando ao encontro da opinião de Costa [3], que alega que alguns exercícios próprios da ginástica são considerados polêmicos, a propósito de seus efeitos benéficos para a saúde, conforme se verá nas citações a seguir. É comum a prática de exercícios de inclinação lateral de tronco na posição ortostática. Jucá [4] indica que os Tabela II Resultados da estatística inferencial, segundo o teste qui-quadrado por faixa etária. Questão Qui-quad G.l. Sig. p Resultado Análise P1.3 P1.4 P2.1 P2.2 P2.3A P2.3B P2.4 P2.5 P2.6 P2.7 P3.1 P3.2 P3.3 P3.4 P3.5 P3.6A P3.6B P3.7A P3.7B P3.8 P3.9 P3.10 P3.11 111,23 38,35 42,52 10,82 12,70 13,99 0,30 5,93 7,18 2,91 1,41 4,02 5,42 0,95 0,91 5,29 2,36 1,12 0,00 4,25 2,84 2,17 2,08 6 6 12 8 14 12 2 6 8 4 2 2 6 6 2 2 2 2 2 6 2 2 2 3,01E-19 6,49E-06 2,72E-05 0,212108 0,55027 0,301347 0,860708 0,431077 0,517343 0,572998 0,494109 0,133989 0,491178 0,987437 0,634448 0,071005 0,307279 0,571209 1 0,642885 0,241714 0,337902 0,353455 Dependentes Dependentes Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Mais jovem: maior concentração de solteiras Mais jovem: menor número de filhos Mais jovem: maior número de modalidades Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais artigo 06.pmd 121 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 122 Tabela III Dor lombar Questão Qui-quad G.l. Sig. p Resultado Análise P1.3 P1.4 P2.1 P2.2 P2.3A P2.3B P2.4 P2.5 P2.6 P2.7 P3.2 P3.3 P3.4 P3.5 P3.6A P3.6B P3.7A P3.7B P3.8 P3.9 P3.10 P3.11 2,99 2,90 4,20 1,72 18,32 5,39 0,03 3,27 4,50 1,00 2,41 227,14 190,70 82,62 64,53 67,13 10,15 10,89 38,87 39,81 51,07 2,51 5 4 6 4 7 6 1 3 4 2 1 3 3 1 1 1 1 1 3 1 1 1 0,701528 0,574697 0,649631 0,787081 0,010607 0,49485 0,86249 0,35184 0,342547 0,606531 0,120562 5,74E-49 4,31E-41 9,94E-20 9,51E-16 2,54E-16 0,001443 0,000967 1,85E-08 2,8E-10 8,91E-13 0,113126 Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Não Dependentes Dependentes Dependentes Dependentes Dependentes Dependentes Dependentes Dependentes Dependentes Dependentes Dependentes Não Dependentes Iguais Iguais Iguais Iguais Sim mais disperso que Não Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Não maior concentração em Não maior concentração em Não maior concentração em Não maior concentração em Não maior concentração em Não maior concentração em Não maior concentração em Não maior concentração em Não maior concentração em Não maior concentração em Iguais movimentos destes exercícios provocam a deteriorização dos discos intervertebrais por microtraumas repetitivos; daí resulta o rompimento das fibras do anel fibroso. Na flexão anterior do tronco, a partir da posição de pé, com sobrecarga em membros superiores, ocorre uma sobrecarga assimétrica sobre o disco intervertebral, comprimindo uma de suas extremidades, ao empurrar o núcleo pulposo para o lado oposto da compressão. As sobrecargas assimétricas provocam pressão maior que as simétricas. Da mesma maneira, ao levantar-se objetos pesados, nota-se um aumento da pressão no disco intervertebral, o núcleo pulposo torna-se capaz de romper o anel fibroso, resultando deste processo a hérnia de disco [5]. O agachamento tradicional se aplica em larga escala nas aulas de ginástica localizada, visando ao fortalecimento muscular de membros inferiores. A atitude postural, adquirida durante a execução do exercício de agachamento com sobrecarga, aumenta significativamente a pressão no momento final, sobretudo nas execuções incorretas, devido à flexão do tronco acentuada, acarretando um maior momento de força. A sobrecarga axial se reflete na pressão intradiscal e na musculatura paravertebral [6]. Nos exercícios abdominais, o movimento de flexão completa do tronco ativa a função paradoxal do músculo íliopsoas, de flexor do quadril para extensor da coluna lombar [7]. Quando o psoas se contrai, ele se une ao ilíaco na flexão da articulação do quadril e tende a tracionar as vértebras lombares, numa direção anterior e inferior. Por seu turno, se os músculos abdominais se contraírem simultaneamente, evita-se a inclinação da pelve para frente e ocorre a flexão lombar, a flexão do quadril, ou ambas. Mas se os abdominais são fracos, a pelve se inclina para frente, sob a influência do artigo 06.pmd 122 A A Não Não Não Não Não A Não Não ilíaco, enquanto ocorre a extensão lombar [8]. Neste sentido, assinala-se que as diferentes posições assumidas por um indivíduo e os diferentes exercícios para os membros superiores proporcionam diferentes sobrecargas nos discos intervertebrais. A curvatura lombar se acentua, ao utilizarem altas cargas de trabalho para membros superiores, especialmente quando estes se encontram elevados acima da cabeça. Além disso, os movimentos de flexão de braço e glúteos em quatro apoios, em função das altas intensidades de trabalho exigidas e da grande incidência de execuções inadequadas, podem resultar em uma postura hiperlordótica da região lombar. Captou-se no trabalho em questão que a dor lombar pode manifestar-se, independente de se estar ou não em movimento: as respondentes com dor lombar em repouso chegam a 51,6%, aproximando-se daquelas em movimento, com 52,7% do total pesquisado. De acordo com De Luca [9], diferentes fatores prejudicariam a coluna, entre os quais, prolongadas posturas estáticas. De Vitta [13] testemunhou os dados da presente pesquisa por meio de um levantamento bibliográfico, elaborado de 1988 a 1992, em que enquadrou algumas situações cotidianas, entre as quais, a manutenção da postura sentada ou em pé por períodos prolongados, como agressoras das estruturas músculo-esqueléticas da coluna lombar e, conseqüentemente, consideradas como fatores determinantes da lombalgia. As freqüências concernentes à manifestação da dor distribuem-se entre os itens semanal (45,9%), mensal (29,3%) e diária (21,8%), articulando-se com o pensamento de Da Silva [10], ao explicitarem que a dor 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 lombar é classificada em aguda ou crônica. Esses resultados se amparam na observação de que a lombalgia crônica vem acompanhada de sintomas contínuos, durante mais de sete semanas [6]. Ademais, supôs-se 12 semanas como a duração apropriada para a cronicidade da referida patologia na população geral. Já os episódios agudos de lombalgia tendem a melhorar em algumas semanas [11]. As maiores freqüências relativas às questões: intensidade da dor (moderada 56,8%), redução da atividade de ginástica 12 meses em função da dor (não 72,6%), redução de outras atividades 12 meses em função da dor (não 69,7%), tempo de impedimento para realizar atividades (0 dias 66,9%), procura médica em função da dor (não 71,3%), ocorrência da dor nos últimos 7 dias (não 62,0%), e realização de algum tratamento (não 90,7%), testemunham uma relação de proporcionalidade: a dor é tolerável, não causando restrições à prática da ginástica. Esses resultados divergem da literatura consultada. Segundo Mella [2], por exemplo, existe uma alta prevalência, no mundo, de disfunções da coluna vertebral produtoras de incapacidades funcionais. De Luca [45] também discorda dos achados da presente pesquisa: atesta que a lombalgia promove congestionamento dos serviços médicos e afastamento dos pacientes das atividades profissionais. Conclusões A lombalgia, na maior parte dos países, tem ocasionado um grande interesse e desafio para especialistas no assunto, não só na busca de um maior entendimento, mas também de soluções terapêuticas para o seu tratamento. Reiterando-se mais uma vez a grande prevalência da lombalgia na população em geral, urge que sua prevenção constitua uma estratégia primordial de inter venção terapêutica. Sua etiologia complexa e multifatorial preocupa sobremaneira o setor da saúde, cada vez mais empenhado em chegar a um diagnóstico preciso. Sobre ela, alinham-se entre as que molestam atletas de alto nível e pessoas dedicadas à prática de atividades físicas. Embora seja de conhecimento geral que os exercícios físicos produzem bons efeitos na aptidão física e na saúde, as possíveis lesões causadas por estas atividades arriscam-se a se elevar. Alguns parâmetros de exercícios, como a intensidade, duração e freqüência, que determinam efeitos de aptidão e saúde de treinamento físico, também parecem influenciar nos riscos de lesão. A constatação de que o número de academias, em todo o Brasil, tem crescido de forma impressionante só vem incentivar e respaldar a necessidade do embasamento científico aos profissionais que atuam nessa área. É de suma relevância que se estabeleçam, de forma adequada e refletida, os objetivos e a filosofia de trabalho, a bem do planejamento inteligente quanto ao treinamento, visando uma ótima artigo 06.pmd 123 123 perfor mance, onde a saúde e a estética convivam harmoniosamente. As trocas de métodos, as diferenças nas propostas de planejamento, ou ainda, as reformulações constantes nos objetivos, indicam mais uma transformação por ensaio e erro do que uma mudança metodológica, sistemática e consciente, a partir de um desenvolvimento cientificamente organizado. Em vista disto, considera-se procedimento inadiável que a intensidade da atividade física seja dosada segundo cada faixa etária, e que o fator individualidade biológica deva presentificarse com nitidez em qualquer programa de atividade física. Os resultados aqui arrolados demandam estudos futuros que demonstrem a ocorrência de outros tipos de lesões na ginástica de academia, e a necessidade de se criar um protocolo de exercícios de fácil realização e aplicação, a fim de que os próprios professores possam transmiti-los a seus alunos, diminuindo assim a ocorrência da lombalgia e o abandono da prática desportiva, devido a elas. Ao prescreverem-se as atividades físicas de maneira adequada e segura, recomenda-se, inicialmente, conhecer as condições atuais de saúde e condicionamento físico de cada indivíduo. Assim, os alunos devem submeter-se às avaliações médica e física, estabelecendo, assim, a intensidade do treinamento, a duração do exercício e a modalidade. Repete-se: é sumamente aconselhável que a elaboração de programas educativos, tanto de prevenção, quanto contra a recorrência da lombalgia, através da atividade física, se direcione no sentido de desencadear conhecimentos, atitudes e comportamentos compatíveis com uma dinâmica social fisicamente ativa e desenvolvida, no cotidiano de vida, ao longo da existência das pessoas, independente da sua área de atuação. Referências 1. Medrano JC, Vargas SR. Miobiofeedback en la reeducación funcional del lesiones del aparato locomotor. Rev Med Reab 1996;44. 2. Mella HS. 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Resumo Esta revisão vem completar o conteúdo referente a fundamentos da hidroterapia (aspectos físicos da hidroterapia e efeitos fisiológicos da imersão e do exercício na água) e enfoca o estudo do movimento em meio aquoso, o que inclui o equilíbrio como um primeiro passo no treinamento do movimento em meio aquoso. Key-words: Hydrotherapy, equilibrium, movement. Abstract This revision comes to complete the content regarding hydrotherapy principles (physical aspects of hydrotherapy and physiologic effects of immersion and exercise in water) and it focuses the study on the action in water environment, what it includes the balance as a first step in movement training in water environment. Artigo recebido em 1 de setembro de 2002; aceito em 1 de outubro de 2002. Endereço para correspondência: LAFI-REACOM (Laboratório de Fisioterapia e reatividade Comportamental), Rua Cipotânea, 51 Cidade Universitária da USP, Campus São Paulo - Curso de Fisioterapia da FMUSP 05360-000 São Paulo SP. artigo 07.pmd 126 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 127 Introdução Posturas de equilíbrio e tipos de movimentos O somatório de determinados movimentos, ocorrendo concomitante e seqüencialmente, caracterizam algumas atividades que são importantes no processo de reeducação funcional: caminhada, corrida, salto, movimentos funcionais de membros superiores, inferiores e tronco. Manter o equilíbrio em imersão é o ponto de partida para um movimento controlado na água. Compreender os mecanismos do equilíbrio e as forças que agem neste momento são importantes para elaborar o início de um movimento suave e preciso. Apesar do potencial de desequilíbrio ser muito maior neste meio, várias posturas oferecem equilíbrio no meio aquoso. O domínio do meio aquático também é facilitado com auxílio dos movimentos básicos de natação, principalmente com crianças e idosos em busca de reeducação funcional. Considera-se ainda a importante influência que os acessórios utilizados podem exercer ao modificar as forças atuantes durante um determinado movimento, auxiliando ou inibindo a ocorrência dos mesmos. Nesse texto, o objetivo é explorar o equilíbrio, o movimento e os diferentes tipos de movimentos de um corpo imerso na água, de acordo com os princípios físicos da água e biomecânicos do corpo imerso. O conceito de equilíbrio em biomecânica está associado à idéia de corpo em postura estável. Do ponto de vista mecânico, diz-se que um corpo está em equilíbrio quando diversas forças que agem sobre o corpo estão em direções opostas e se anulam, isto é, as forças se igualam em intensidade e se opõem na direção. É necessário a aplicação de uma força ou ocorrer o desequilíbrio de forças responsáveis pelo desequilíbrio do corpo para que haja movimento. Em terra, a resistência ao movimento, por exemplo, corrida é oferecida pelo ar. Esta resistência é chamada de resistência de atrito. No meio líquido a resistência é oferecida pela água. A resistência pode variar, pois, segundo Fracarolli [1]: 1. A resistência de atrito é proporcional ao quadrado da velocidade. 2. A resistência de atrito soma-se à resistência residual, que depende da forma do corpo, ondas, esteiras, velocidade do fluxo de água, densidade do líquido, etc. Aspectos biomecânicos do movimento Um corpo é dito em movimento quando ocupa posições sucessivas no espaço. Como o espaço é infinito, determinam-se pontos de referência no corpo ou perto deste, para poderem realizar-se análises posteriores. A trajetória é o caminho percorrido pelo corpo em movimento. De forma geral, o corpo pode deslocar-se de três formas diferentes, quanto à trajetória [1,2]: 1. Pelo movimento de translação, quando todos os pontos descrevem trajetórias paralelas. 2. Pelo movimento de rotação, quando todos os pontos giram em torno de um eixo, percorrendo arcos de círculo. 3. Pelo movimento helicoidal, quando os dois tipos de trajetórias citadas anteriormente ocorrem simultaneamente. Para análise do movimento considera-se força como a causa (produtor ou modificador) do movimento. Fracarolli [1] define mecânica como a ciência que estuda as forças nas suas combinações e condições de equilíbrio e o movimento nas suas causas e modificações. Duas áreas da mecânica são importantes na análise do corpo em equilíbrio e em movimento: a estática, que estuda as forças em suas intensidade e direções, mantendo o corpo em equilíbrio e a dinâmica, que estuda o movimento e as forças que o determinam. A biomecânica estuda a mecânica do corpo humano em equilíbrio e em movimento, seja este movimento segmentar, de um conjunto de segmentos ou do corpo inteiro. artigo 07.pmd 127 Equilíbrio na água Prover a estabilidade do paciente dentro da água é critico para o fisioterapeuta, pois a partir desse passo estabelece-se um vínculo de confiança [3]. Campion [4] descreve quatro posições utilizadas com freqüência (da mais estável para mais instável): bola, cubo, triângulo e bastão (Fig. 1). A posição de bola é a posição inicial para prover segurança e preparar o paciente para as outras. É a única que depende do terapeuta. Na posição de bastão, cubo e triângulo, somente uma parte do corpo fica submersa. Tais posições também podem ser utilizadas pelo terapeuta para melhorar sua estabilidade durante o trabalho. Na posição de cubo, o paciente submerge parte do corpo e assume uma postura sentada com os braços estendidos à frente do corpo, logo abaixo do nível da água. No início do treinamento o paciente pode ser mantido sentado sobre o joelho fletido do terapeuta. Fig. 1 - Diferentes posturas em imersão. Da esquerda para direita temos: posições de bola, cubo, triângulo e bastão. As posições de triângulo e bastão podem ser realizadas em supino ou na posição vertical em ortostatismo. A diferença entre as duas posições é o tamanho da base de 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março / abril de 2003 128 sustentação, alargada no triângulo, o que confere maior estabilidade aos desequilíbrios látero-laterais. A instabilidade da posição bastão permite que desequilíbrios mínimos fornecidos pela água sejam repassados ao corpo em imersão, provocando transtornos tanto no sentido ântero-posterior quanto no látero-lateral. O treino de equilíbrio na água em bipedestação oferece variadas possibilidades de progressão, através da diminuição do nível de imersão do corpo, o que reduz a porcentagem de peso corporal sustentado pela flutuação, ou produção de turbulência ao redor do paciente, entre outras. O equilíbrio deve ser treinado também em decúbito dorsal (em hidroterapia, costuma-se denominar tal decúbito como supino), na tentativa de adquirir a livre flutuação. O treino pode começar com suporte efetivo do terapeuta e prosseguir com a utilização de estímulos em regiões anatômicas delimitadas (denominados no método de Halliwick como pontos de Voiter) que desencadeiam reajustes corporais específicos [5] (Fig. 2). Um exemplo que ilustra os movimentos de rotação e contra-rotação na água é dado por um paciente flutuando na posição supina que eleva sua mão esquerda fora do nível da água e tem seu corpo rodado homo-lateralmente. Explica- Fig. 3 - Movimentos de rotação/contra-rotação, durante a imersão se tal movimento ao deduzir que o peso do corpo aumentou no lado esquerdo do corpo, visto que a flutuação já não fornece mais suporte para a mão esquerda. O suporte bilateral pelos tornozelos ou pernas inibiria tal rotação. Análise dos movimentos em meio líquido Fig. 2 - Pontos para controle do equilíbrio e movimento do corpo imerso em decúbito dorsal (supino). Com a utilização dos pontos de Voiter, torna-se relativamente fácil estabilizar o paciente flutuando em prono. No entanto, outro problema a ser enfrentado é a rotação do corpo, que ocorre a partir de pequenos movimentos principalmente da cabeça, membros ou pelve, decorrente da presença de momentos de força causados pelo desequilíbrio entre o centro de flutuação e gravidade. Pode ocorrer de três formas [5] (Fig. 3): 1. Rotação vertical, que ocorre em torno do eixo horizontal que passa pela pelve. Tal rotação tem controle mais fácil, por correr através de um eixo longo. 2. Rotação lateral, em torno do eixo vertical. Por ocorrer através de um eixo curto, tem seu início facilitado. Se a rotação do corpo em livre flutuação for superior a 18°, já não é mais possível retornar a posição inicial passivamente, sem a execução de movimentos que funcionem como contra-rotadores. 3. Rotação combinada dos dois movimentos descritos anteriormente. A compreensão dos mecanismos de desequilíbrio capacita o terapeuta a compreender o movimento contrário a ser realizado, com o objetivo de retornar a posição de equilíbrio (rotação/contra-rotação). artigo 07.pmd 128 O desequilíbrio pode ser voluntariamente provocado principalmente visando mudança de postura, tanto a partir da bipedestação quanto nos decúbitos. Provocar desequilíbrios e ensinar o autocontrole auxilia o paciente a obter maior controle sobre seu corpo no meio aquático. Os movimentos na água são geralmente associados ao objetivo terapêutico, que varia desde a normalização de amplitudes de movimento, força e tônus muscular, melhora no condicionamento físico até a deambulação. A forma de execução do movimento está relacionada com o objetivo a ser atingido e também com possíveis alterações físicas do paciente, decorrentes ou não de processos patológicos. Cabe ao terapeuta analisar os fatores modificadores do equilíbrio e maneiras de alterá-los de modo a produzir o movimento desejado, de maneira seqüencial e controlada. Referências 1. Fracarolli JL. Análise mecânica dos movimentos gímnicos e esportivos. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1988. 2. LeVeau B. Williams and Lissner: Biomechanics of Human Motion. 2ª ed. Philadelphia: Saunders; 1977. 3. Morris DM. Reabilitação aquática do paciente com prejuízo neurológico, In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Aquatic rehabilitation, cap. 7. Philadelphia: Lippincott; 1997. 4. Campion MR. Adult Hidrotherapy: A Practical Approach. Oxford: Heinemann Medical Books; l990. 5. Cunningham J. Método Halliwick, In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Aquatic Rehabilitation, cap. 16. Philadelphia: Lippincott; 1997. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 129 Revisão Propriedades físicas e transporte do muco respiratório Physical properties and transport of respiratory mucus Renata Claudia Zanchet ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapeuta, MSc., Curso de Fisioterapia Universidade Católica de Brasília (UCB), Brasília DF Resumo O presente trabalho tem por objetivo apresentar aspectos básicos do transporte do muco por ação ciliar e por tosse. Para isto, são apresentados, além dos mecanismos de transporte do muco, as formas de coleta do muco, sua composição e suas principais propriedades físicas, com seus respectivos métodos de estudo. Palavras-chave: Depuração mucociliar, tosse, reologia, muco. Key-words: Mucociliary clearance, cough, rheology, mucus. Abstract This work presents basic aspects of mucus transport by cilius and cough action. It presents types of mucus collection, composition, principal physical properties and methods of study. Artigo recebido em 1 de dezembro de 2002; aprovado em 15 de fevereiro de 2003. Endereço para correspondência: Renata Claudia Zanchet, Curso de Fisioterapia. Universidade Católica de Brasília UCB, QS 07. Lote 01, Águas Claras 72022-900 Taguatinga DF, Tel: (61) 356 9205, Fax: (61) 356 3010, E-mail: [email protected] artigo 08.pmd 129 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março / abril de 2003 130 Introdução As propriedades físicas do muco O muco e os cílios constituem o sistema mucociliar, cuja função primordial é a defesa das vias aéreas e pulmões. Na árvore traqueobrônquica, o sistema mucociliar é formado pelo epitélio de revestimento de superfície do tipo pseudo-estratificado cilíndrico ciliado e pelo muco, o qual é produzido por células caliciformes, situadas no epitélio, e por células serosas e mucosas, localizadas nas glândulas da submucosa de traquéia e brônquios [1]. Em indivíduos normais, o muco recobre o epitélio traqueobrônquico, formando uma película de dois a cinco micrômetros de espessura, que protege o epitélio contra gases tóxicos e oxidantes, além de transportar as partículas nela depositadas [2]. Esta última função depende da ação dos cílios, que em condições normais proporcionam um equilíbrio entre a produção e a eliminação do muco [3,4]. No entanto, na presença de doenças hipersecretivas, que cursam com a hipertrofia e hiperplasia das células produtoras de muco, como na bronquite crônica, fibrose cística e bronquiectasia, torna-se necessária a ação da tosse para eliminar o excesso de muco das vias aéreas [3,5,6]. O objetivo deste artigo é focalizar os mecanismos de transporte do muco, assim como as principais propriedades físicas relacionadas a este transporte. Dentre as propriedades físicas ou reológicas do muco, estão a viscosidade, a elasticidade, a adesividade, a spinnability e a dispersibilidade ou wettability. A elasticidade é conceituada como a capacidade de deformação e armazenamento de energia pelo muco, em resposta a uma força aplicada, enquanto que a viscosidade é tida como o deslocamento do muco também em resposta à força aplicada, mas com perda de energia [15]. Estas duas propriedades podem ser medidas por diferentes modelos de reômetros. O microreômetro magnético é um aparelho apropriado porque exige pequena quantidade de muco para mensurar a viscoelasticidade. A adesividade é a força necessária para separar duas superfícies inicialmente aderidas e pode ser avaliada pelo método do anel de platina [16]. A wettability, medida pelo ângulo de adesão ou ângulo de contato, expressa a capacidade do muco de se espalhar, ou a conformação adquirida, quando colocado sobre uma superfície plana [5]. A tradução purista desta palavra seria umidecibilidade, que indica somente o grau de umidade do muco. Como esta propriedade é influenciada por todos os componentes do muco, sugerimos que seja usado o termo dispersibilidade, que expressa melhor o significado da propriedade. Em termos de análise, quando observamos um elevado ângulo de adesão, significa que o muco apresenta uma baixa dispersibilidade (wettability). O ângulo de adesão (è) e a tensão superficial do muco (ãLV) podem ser utilizados para o cálculo do trabalho de adesão entre o muco e a superfície sólida: Wad = γLV (1 + cos θ) [5]. A spinnability, medida pelo filancemeter, expressa a capacidade do muco formar fios, sem que haja rompimento deste, perante uma força de tração [17]. Esta propriedade prediz o grau de coesão inter-molecular. A coleta do muco Para que as propriedades físico-químicas e o transporte do muco humano traqueobrônquico sejam estudados, existem diferentes métodos de coleta. A expectoração é uma forma de coleta não-invasiva, cujo produto é o escarro, conceituado como a matéria expelida pela boca, consistindo em secreções da árvore respiratória misturada com saliva [7]. Esta é uma forma de coleta amplamente utilizada na prática clínica. Porém, sempre se considerou que o muco expectorado pode ser contaminado por componentes de descamação epitelial e saliva, que poderiam alterar suas propriedades físicoquímicas [8]. A despeito desta hipótese, Gastaldi [9] demonstrou que não existe diferença entre o transporte do muco expectorado e aquele coletado por broncoscopia. A coleta não-invasiva do muco em indivíduos normais, ou seja, indivíduos sem doença pulmonar, apresenta limitações, uma vez que estes não produzem quantidade de muco suficiente para a expectoração. Neste caso, utilizam-se métodos invasivos, como a broncoscopia [10,11] ou a raspagem do tubo endotraqueal após anestesia geral, quando o indivíduo sem doença pulmonar, submetido à cirurgia extratorácica, é extubado [12,13,14]. artigo 08.pmd 130 A relação entre a composição do muco e suas propriedades físicas O muco normal é constituído por cerca de 95% de água e os outros 5% apresentam, entre outras substâncias, proteínas, glicoproteínas, lipídeos, íons e um pequeno número de células de defesa [2]. O principal determinante das propriedades físicas do muco é o arranjo espacial das moléculas de glicoproteínas, que são formadas por um filamento protéico, no qual estão acopladas pequenas cadeias laterais de polissacarídeos [5,18]. Por outro lado, o muco purulento, por ser parte integrante de um processo inflamatório e/ou infeccioso, é mais complexo e heterogêneo. Apresenta um elevado número de glicoproteínas mucosas e serosas, células de defesa, bactérias e enzimas. Além disso, também são encontradas quantidades 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 significativas de DNA (ácido desoxirribonucléico), derivado da destruição de bactérias e células de defesa, principalmente leucócitos [19]. Em termos reológicos, o muco purulento, quando comparado com o muco não-purulento, é menos elástico [20] e mais viscoso [20,21]. Além disto, o muco purulento apresenta menor adesividade [5] e dispersibilidade [14,21] que o muco não-purulento. O transporte do muco O estudo do transporte do muco, por ação ciliar e por tosse, pode ser realizado tanto in vivo, como in vitro. A vantagem dos métodos in vitro está em permitir o isolamento das variáveis que se deseja estudar. Consegue-se, então, avaliar o epitélio ciliar, as propriedades físico-químicas do muco e o seu transporte como variáveis independentes, o que não é possível in vivo. Dessa forma, o transporte do muco pelo sistema ciliar pode ser avaliado in vitro, por meio do método do palato isolado de rã, amplamente utilizado devido à semelhança estrutural com o epitélio ciliar dos mamíferos [6, 20], à facilidade de manuseio [20], à preservação da atividade ciliar, mesmo após o esgotamento do muco [16], além de apresentar correlação positiva com o transporte muco-ciliar do trato respiratório de humanos [22] e cães [23]. Mais recentemente surgiram trabalhos que utilizam a traquéia de boi como método de estudo [4]. O transporte mucociliar é favorecido pela baixa relação viscosidade/elasticidade e por uma baixa impedância total, que é a soma da viscosidade e da elasticidade [11]. Deste modo, para que haja um transporte mucociliar eficiente, a viscosidade deve estar entre 1000 e 3000 poises e o módulo elástico entre 10 e 25 dinas/cm 2 [24]. Se os valores de viscosidade e elasticidade estiverem acima ou abaixo desta variação, a velocidade do transporte do muco no palato de rã diminui, pois, quando a visco-elasticidade é muito baixa, há um menor armazenamento de energia durante o batimento ciliar, e como conseqüência, um menor deslocamento do muco. Por outro lado, quando a visco-elasticidade está muito elevada, o muco é muito coeso e oferece uma carga mecânica muito grande ao movimento ciliar. O transporte mucociliar também apresenta uma forte correlação com a spinnability do muco, sendo que quanto maior a spinnability, melhor o transporte mucociliar [25]. A avaliação in vitro do transporte do muco por tosse pode ser realizada com um equipamento denominado máquina simuladora de tosse, desenvolvido por King et al. [26]. Este equipamento consiste em uma fonte pressurizada de oxigênio e um tubo rígido de acrílico, utilizado como modelo de via aérea. A eliminação do muco por tosse pode ser facilitada por artigo 08.pmd 131 131 uma alta relação viscosidade/elasticidade, e uma baixa impedância total [3,11]. Além disto, a tosse in vitro apresenta correlação negativa com o ângulo de adesão [21], a adesividade e a spinnability do muco [3,5]. A quantidade de bactérias presentes no muco é outro fator determinante do seu transporte. Deneuville et al. [21] demonstraram que quanto maior o número de Pseudomonas aeruginosa, pior o deslocamento do muco na máquina simuladora de tosse. Referências 1. Junqueira LC, Carneiro J. Aparelho respiratório. In: Histologia básica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p. 287-302. 2. Kaliner M et al. Human respiratory mucus. Am Rev Respir Dis 1986;134: 612-21. 3. King M et al. The role of mucus gel viscosity, spinnability, and adhesive properties in clearance by simulated cough. Biorheology 1989;26:737-45. 4. WILLS PJ et al. Short-term recombinant human DNase in bronchiectasis: effect on clinical state and in vitro sputum transportability. Am J Resp Crit Care Med 1996;154:413-7. 5. Girod S et al. Role of the physicochemical properties of mucus in the protection of the respiratory epithelium. Eur Respir J 1992;5:477-87. 6. Puchelle E et al. Mucociliary transport in vivo and in vitro. Eur J Respir Dis 1980;61:254-64. 7. Rey L. Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.281. 8. Puchelle E et al. Rheology of sputum collected by a simple technique limiting salivary contamination. J Lab Clin Med 1984;103:347-53. 9. Gastaldi AC. Estudo comparativo entre secreções brônquicas obtidas com material expectorado, de orofaringe, traquéia, brônquio principal e brônquio lobar, analisando sua transportabilidade no palato de rã e na máquina de tosse. [tese] São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1994. 10. BOSSI R. Methods for collecting and measuring airway mucus in humans. In: Braga PC, Allegra L, ed. Methods in bronchial mucology. New York: Raven Press; 1988. p.13-20. 11. Zayas JG et al. Tracheal mucus rheology in patients undergoing diagnostic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1107-13. 12. Rubin BK et al. Collection and analysis of respiratory mucus from subjects without lung disease. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1040-3. 13. Zanchet RC et al. A influência da temperatura e tempo de armazenamento sobre o transporte e ângulo de adesão do muco humano traqueobrônquico. Revista 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março / abril de 2003 132 Colombiana de Neumologia 2000a; 12 (supl): S208. 14. Zanchet RC et al. Medidas do transporte e ângulo de adesão do muco humano traqueobrônquico normal e de aspecto purulento. Revista Colombiana de Neumologia 2000b; 12 (supl): S209. 15. Saldiva PHN. Aparelho muco-ciliar: aspectos funcionais e métodos de estudo. J Pneumol 1990;16:161-70. 16. Puchelle E et al. A simple technique for measuring adhesion tension properties of human bronchial secretions. Eur J Respir Dis 1987;71:281-2. 17. Zahm JM et al. Spinability of respiratory mucus. Validation of a new apparatus: the filancemeter. Bull Eur Physiopathol Respir 1986;22:609-13. 18. Sheehan JK et al. Mucin structure: the structure and heterogeneity of respiratory mucus glycoproteins. Am Rev Respir Dis 1991;144:S4-9. 19. Moretti M. Proteins, deoxyribonucleid acid and ion identification. In: Braga PC, Allegra L. Methods in bronchial mucology. New York: Raven Press; 1988. p. 171-88. artigo 08.pmd 132 20. Dulfano MJ, Adler KB. Physical properties of sputum: rheologic properties and mucociliary transport. Am Rev Respir Dis 1975;112:341-7. 21. Deneuville E et al. Revisited physicochemical and transport properties of respiratory mucus in genotyped cystic fibrosis patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:166-72. 22. Puchelle E et al. Effects of rhDNase on purulent airway secretions in chronic bronchitis. Eur Respir J 1996;9:765-9. 23. Giordano Jr A et al. Mucus clearance: in vivo canine tracheal vs. in vitro bullfrog palate studies. J Appl Physiol 1977;42:761-6. 24. Chen TM, Dulfano MJ. Mucus viscoelasticity and mucociliary transport rate. J Lab Clin Med 1978;91:423-31. 25. Puchelle E et al. Spinability of bronchial mucus. Relationship with viscoelasticity and mucus transport properties. Biorheology 1983;20:239-49. 26. King M et al. Clearance of mucus by simulated cough. J Appl Physiol 1985;58:1776-82. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 133 Revisão Distribuição anatômica e significância funcional do trato iliotibial Anatomic distribution and functional significance of the iliotibial tract Aline Santos de Maman*, Leila de Albuquerque Feijó Fonseca** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Acadêmica do décimo semestre de Fisioterapia da Universidade Católica do Salvador **Docente da disciplina de cinesioterapia da Universidade Católica do Salvador Resumo O trato ílio-tibial é um componente do sistema fascial dos membros inferiores localizado na face lateral da coxa. Sua localização e constituição o tornam bastante suscetível a alterações de tensão. Este trabalho consiste numa revisão da literatura, que tem por objetivo estabelecer comparações entre os relatos de cada autor consultado, a fim de se obter esclarecimentos quanto à anatomia e função do trato ílio-tibial e quais são as estruturas relacionadas a ele. Conclui-se que uma visão completa do trato íliotibial pode ser essencial para a avaliação fisioterapêutica, visto que ele envia fibras para outras estruturas e, conseqüentemente, sofre alterações de tensão em diversas condições de anormalidade do sistema músculo-esquelético. Palavras-chave: Trato ílio-tibial, fáscia lata, músculo deltóide pélvico. Abstract The iliotibial tract is a constituent part of low limbs fascial structure located on the lateral side of the thigh. Its localization and constitution make it susceptible to tension changes. This work is a literature review with the aim of establishing comparisons among the reports of each consulted author, in order to obtain a clarification on the anatomy and function of the iliotibial tract and its linked structures. It is concluded that a complete view of iliotibial tract can be essential for physiotherapeutic assessments, once it sends bundles to others structures and, consequently, suffers tension changes on different conditions of musculoskeletal abnormality. Key-words: Iliotibial tract, fascia lata, pelvic deltoid muscle. Artigo recebido em 11 de novembro de 2002; revisado em 31 de janeiro de 2003; aceito em 15 de fevereiro de 2003. Endereço para correspondência: Aline Santos de Maman, Av. Orlando Gomes,1080, Qd 6 Lt 1, Piatã 41650-010 Salvador, BA, Tel: 367-0518 / 9943-2155, E-mail: [email protected] artigo 09.pmd 133 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março / abril de 2003 134 Introdução O trato ílio-tibial é um componente do sistema facial dos membros inferiores localizado na face lateral da coxa e formado por tecido conjuntivo fibroso (Fig. 1). Esse tecido mecânico proveniente do endoderma é composto por células conjuntivas denominadas blastos, que secretam duas proteínas de constituição, colágeno e elastina, e garantem resistência e elasticidade ao trato ílio-tibial [1]. Devido à sua constituição e localização anatômica, é uma estrutura bastante susceptível a alterações de tensão. Estas alterações podem representar uma causa ou uma conseqüência de anormalidades biomecânicas do corpo humano. Realizou-se uma revisão da literatura na qual as descrições sobre o trato ílio-tibial ;ora diferem; ora se complementam entre os diversos autores, o que contribui para uma visão ainda inconclusa quanto a sua distribuição anatômica e significância funcional. O objetivo deste trabalho é estabelecer comparação entre os relatos de cada autor consultado, a fim de se obter esclarecimento quanto à Fig. 1 - Fonte: Interactive Atlas anatomia e função do trato ílioof Human Anatomy, 1995. tibial e estruturas relacionadas. Metodologia Foi realizada uma revisão de literatura tendo como fonte utilizada Bireme, na qual a base de dados consultada foi Medline. Foram utilizados 21 artigos publicados entre 1975 e 2002. Foram também incluídos outros 2 artigos de 1936 e 1958, devido à significância dos autores com relação ao tema. Foi utilizado um livro que tem como tema principal o tecido conjuntivo. Os comandos de palavras-chave utilizados foram: iliotibial tract, function, fascia lata, pelvic deltoid muscle. Descrição anatômica Fixação proximal do trato ílio-tibial Em artigo publicado em 1936, Ober [2] afirma que a inserção proximal do trato ílio-tibial dá-se na crista ilíaca. Lateralmente, a maior parte do glúteo máximo insere-se na fáscia lata; e anteriormente, o músculo tensor da fáscia lata insere-se nesta e no trato ílio-tibial, que é considerado um tendão do músculo tensor da fáscia lata. Este autor considera que as inserções proximais dos músculos glúteo máximo e artigo 09.pmd 134 tensor da fáscia lata representam a base de um triângulo, cujo ápice está sobre a face lateral do fêmur. Kaplan [3] e Renne [4], definiram o trato ílio-tibial como um espessamento da fáscia lata, onde se inserem os músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata. Kaplan [3] ainda acrescenta que o trato ílio-tibial é representado por fibras longitudinais que não estão inteiramente diferenciadas da fáscia lata. Entretanto, Orava [5] difere desses autores quando afirma que o trato ílio-tibial é um espessamento fascial apenas do tensor da fáscia lata, não estabelecendo relação do trato ílio-tibial com o glúteo máximo. Evans [6] afirmou que a fascia lata é composta por fibras horizontais e verticais, e definiu o trato ílio-tibial como o componente vertical desta fáscia; que se prende ao longo da crista ilíaca e envia uma grossa camada que se aprofunda ao acetábulo superior com o ligamento ílio-femoral. Evans também comparou a relação do trato ílio-tibial com os músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata, concluindo que o primeiro se fixa às fibras horizontais da fáscia lata e septo intermuscular lateral não estando envolvido com o trato ílio-tibial; enquanto o segundo apresenta suas fibras musculares inseridas nas fibras verticais da fáscia lata, ou seja, no trato ílio-tibial. Ele ainda acrescenta que fibras do glúteo médio surgem diretamente do trato ílio-tibial, abaixo da crista ilíaca. Posteriormente, Terry, Hughston, e Norwood [7] afirmaram que o trato ílio-tibial é formado próximo ao nível do trocanter maior pela interligação da cobertura fascial dos músculos tensor da fáscia lata, glúteo máximo e glúteo médio. O trato ílio-tibial foi classificado como um componente do tecido conectivo do sistema biomecânico tendão-fásciaosso, sendo uma estrutura independente e não uma parte da fáscia lata. Nesta perspectiva, suas fibras apenas se entrelaçam com a ampla fáscia. Como tendão verticalmente firme do músculo deltóide pélvico (glúteo máximo e tensor da fáscia lata), o trato ílio-tibial origina-se da crista ilíaca, atravessa o trocanter maior sem fixar-se diretamente nele, envia fibras à porção lateral do ligamento inguinal e corre obliquamente e lateralmente em sentido descendente [8]. Origina-se no osso ilíaco e segue em sentido descendente pela lateral do fêmur [9]. Mais recentemente, afirmou-se que o trato ílio-tibial é um componente da fáscia lata que envolve os músculos da coxa, e que três quartos do glúteo máximo insere-se no trato ílio-tibial [10]. Trajeto descendente e fixação femoral distal A partir de sua fixação proximal, o trato ílio-tibial dirigese em sentido descendente. Ober [2] afirma que ele se estende ao tubérculo lateral da tíbia, cabeça da fíbula, côndilo lateral do fêmur e ao septo intermuscular femoral lateral, entre o bíceps femoral e o vasto lateral. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 Kaplan [3] concluiu que o trato ílio-tibial insere-se no tubérculo lateral da tíbia, côndilo lateral do fêmur, borda lateral da patela, linha áspera e até envia fibras para o septo intermuscular medial; e esclarece que a relação do trato com a linha áspera ocorre devido à firme aderência de suas fibras longitudinais ao septo intermuscular lateral, desde o trocanter maior até o tubérculo supracondilar do côndilo femoral lateral. A conexão indireta do trato ílio-tibial à linha áspera do fêmur, mediada pelo septo intermuscular femoral lateral, foi também relatada por Renne [4]; Orava [5]; Evans [6]; Terry, Hughston, e Norwood [7]; e Gerlach e Lierse [8]. Ao nível do côndilo femoral lateral, o trato ílio-tibial está fixado ao septo intermuscular lateral e a fáscia do músculo quadríceps [5]. Baseados na dissecação de 100 joelhos, Lobenhofer et al. [11] determinaram três zonas de inserção distintas para a fixação femoral distal do trato ílio-tibial. A primeira é a zona de inserção supracondilar, que é formada por fibras enviadas pelo trato ílio-tibial e septo intermuscular femoral lateral e essas fibras formam um feixe fibroso em sentido próximo-lateral para disto-medial, fixam-se cranialmente e ventral ao epicôndilo femoral lateral em 70% dos joelhos dissecados, e apenas cranialmente ao epicôndilo femoral lateral em 30% dos casos. A zona de inserção próxima ao septo, que é formada por fibras superficiais e paralelas do trato ílio-tibial fixam-se na porção dorso-lateral do eixo femoral distal, em posição mais proximal que a inserção supra-condilar, exibindo um curso quase transverso entre o trato e o fêmur. E as fibras inversas do trato ílio-tibial, que são fibras arqueadas, orientadas em sentido contrário às anteriores, que se fixam entre a extremidade ventral da inserção próxima ao septo e a região dorso-lateral do fêmur. Entre o epicôndilo femoral lateral e o trato ílio-tibial, existe um bursa que mede 1cm² e facilita o deslizamento entre essas estruturas durante os movimentos de flexão e extensão do joelho [4]. Utilizando-se imagens de ressonância magnética, verificou-se a presença de uma bolsa com acúmulo de fluido situada sob o trato ílio-tibial. Esta estrutura foi classificada como bursa [12, 13]. Foi observada uma conexão entre a bolsa sinovial e a cápsula articular do joelho. Estudos artroscópicos mostraram uma invaginação da cápsula articular lateral do joelho que permitiu classificar a estrutura como um recesso sinovial lateral do joelho [14]. Foi realizada uma análise a fim de encontrar uma bursa isolada entre o recesso sinovial lateral e o trato ílio-tibial, mas nenhuma estrutura foi identificada mostrando que o tecido mole sob o trato ílio-tibial é contíguo com a cápsula articular do joelho e sinóvia [15]. Concluiu-se, então, que o recesso sinovial lateral é uma extensão lateral da cápsula articular e cavidade sinovial supra-patelar do joelho, que funciona como uma bursa a fim de reduzir a fricção entre o trato ílio-tibial e o epicôndilo femoral lateral. artigo 09.pmd 135 135 Fixação distal do trato ílio-tibial Parece haver consenso entre os diversos autores que o trato ílio-tibial insere-se distalmente no tubérculo de Gerdy. Exames do trato ílio-tibial na metade distal da coxa mostram que ele está livre de conexão óssea apenas entre a porção superior do côndilo femoral lateral e o tubérculo de Gerdy; anteriormente ele conecta-se à borda lateral da patela, e posteriormente conecta-se às fibras anteriores do tendão do bíceps femoral, cruzando a face lateral do joelho para inserir-se ao tubérculo tibial [3]. Evans [6] completa que o componente vertical da fáscia lata, ou seja, o trato ílio-tibial, além de fixar-se ao tubérculo lateral da tíbia, envia fibras ao retináculo patelar, côndilo femoral lateral, e até ao menisco lateral. Através da dissecação de 24 joelhos objetivando uma análise especial para estruturas retinaculares laterais, Fulkerson e Glossling [16] identificaram três camadas fibrosas. Uma expansão fibrosa originária do vasto lateral, cujas fibras possuem orientação longitudinal e seguem a lateral da patela para se tornarem parte do tendão patelar. Uma expansão fibrosa superficial, que se origina do trato ílio-tibial e interliga-se com as fibras do vasto lateral e tendão patelar, denominada retináculo oblíquo superficial. E a terceira expansão fibrosa encontrada através dessas dissecações é uma camada mais profunda de fibras transversas, que se originam da porção profunda da fáscia lata diretamente para a lateral da patela, denominada retináculo transverso profundo. Para Terry, Hughston e Norwood [7], o trato ílio-tibial se separa distalmente em dois componentes funcionais: faixa ílio-patelar e trato íliotibial. O trato ílio-tibial continua seu trajeto ao tubérculo de Gerdy. Já a faixa ílio-patelar, que se encontra na camada superficial, é inseparável das camadas mais profundas, suas fibras arqueadas anteriormente fixam-se na borda lateral da patela e no tendão patelar, conectando o trato ílio-tibial e fêmur à patela (Fig. 2). Fig 2 - Fonte: [7]. Comparando-se os relatos de Funkerson e Glossling [16] e Terry, Hughston e Norwood [7], visto que ambos se basearam em dissecações, o retináculo obliquo superficial dos primeiros foi descrito de modo semelhante à faixa ílio- 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março / abril de 2003 136 patelar dos demais, mostrando que, apesar da variabilidade biológica e dos diferentes cortes realizados durante as dissecações dos distintos pesquisadores, as conclusões finais quanto à expansão fibrosa do trato são semelhantes. Observaram-se relatos sobre a relação do trato ílio-tibial com alguns ligamentos do complexo articular do joelho. O ligamento patelotibial lateral, que segundo Fulkerson e Glossling [16], origina-se na borda inferior do retináculo transverso profundo e se dirige obliquamente e inferiormente ao menisco lateral e tubérculo de Gerdy, é descrito por Terry, Hughston e Norwood [7], como ligamento que se origina na borda inferior da faixa ílio-patelar e se insere ao tubérculo de Gerdy, conectando a faixa ílio-patelar ao trato ílio-tibial. Tanto a borda inferior da faixa ílio-patelar, quanto a borda inferior do retináculo transverso profundo, situam-se na lateral da patela mostrando uma concordância dos achados quanto à fixação proximal desse ligamento. Com relação à fixação distal do ligamento patelotibial, ambos relataram sua fixação ao tubérculo de Gerdy, Fulkerson e Glossling [16], apenas acrescentaram que esse ligamento fixase também ao menisco lateral. Já o ligamento epicôndilo-patelar é referido como uma expansão tendinosa do septo intermuscular lateral sendo assim densamente aderido ao trato ílio-tibial e epicôndilo lateral proximalmente, até a lateral da patela distalmente [16]. O trato também emite fibras que são entrelaçadas com os ligamentos colaterais lateral e medial da articulação do joelho [8]. Exames do trato ílio-tibial na metade distal da coxa mostraram que esta estrutura torna-se mais espessa na porção distal [3]. Esta hipótese foi confirmada pelo fato de a resistência do trato ílio-tibial distal ser maior quando comparada a resistência do trato ílio-tibial proximal [7]. Concluiu-se que o trato ílio-tibial estava menos evidente em mulheres [5]. O trato ílio-tibial é um ligamento de grande resistência e alguma elasticidade [6]. Foi detectada redução da tensão do trato íliotibial ao secionar sua camada superficial ao nível da metade da coxa, o que levou a concluir que fibras da porção proximal também produzem tensão ao longo do trato ílio-tibial no tubérculo de Gerdy. O trato ílio-tibial é uma estrutura complexa, cujas fibras fixam-se ao fêmur, patela e tendão patelar durante seu percurso para a tíbia [9]. Considerações funcionais O trato ílio-tibial é conhecido como um ligamento incomum por cruzar duas articulações. Durante a flexão do quadril o músculo tensor da fáscia lata contrai-se e desloca o trato íliotibial anteriormente ao trocanter maior, quando da abdução e extensão do quadril o trato é deslocado posteriormente ao trocanter. Já na articulação do joelho, ele desloca-se anteriormente ao epicôndilo femoral lateral durante a extensão, e posteriormente durante a flexão acima de 30°. O encurtamento do trato e de sua expansão fascial resulta em abdução do fêmur, tracionando os ossos da pelve e gerando alterações posturais [2]. artigo 09.pmd 136 Durante a fase de apoio da marcha, o centro de gravidade é deslocado em direção à perna oscilante provocando um estresse extensível na lateral e compressivo na medial do eixo femoral da perna em apoio. Esta força em curvatura sobre o eixo femoral é reduzida pelo trato ílio-tibial, que devido à sua localização anatômica e tensão que sofre pelos músculos abdutores, age como um feixe de tração e contribui para a economia do material ósseo [8]. Esta hipótese é confirmada por Oberlander em 1975, quando relatou fratura espontânea do fêmur após lesão do trato ílio-tibial [8]. Rohlmann et al. [8] concordaram com Pauwels quanto ao efeito de feixe de tração sobre o eixo femoral e acrescentaram ao trato ílio-tibial as funções de coaptar a cabeça do fêmur ao acetábulo e retardar a adução do membro [8]. Em contraposição à conclusão de Pauwels, Takahashi e Endo [17] mostraram que o trato ílio-tibial não possui efeito pronunciado na redução do estresse sobre o fêmur. Estes autores atribuem sua origem ao processo de hominização, quando ocorreram verticalização da pelve, extensão do joelho, encurtamento do bíceps femoral, alongamento do glúteo máximo e alterações do equilíbrio entre os músculos. O trato ílio-tibial surgiu a partir da tensão gerada na face lateral da coxa durante a fase de apoio da marcha, a fim de aliviar a força em curvatura sobre o eixo femoral. Todavia, seu surgimento foi seguido por alterações na disposição femoral capazes de substituir essa função, sugerindo que ele teve maior importância durante o período de transição da locomoção humana quadrúpede para bípede.. O trato ílio-tibial foi considerado um tenso ligamento estendido entre a crista ilíaca e a superfície lateral da tíbia, sendo ligado com o músculo tensor da fáscia lata anteriormente e com o músculo glúteo máximo posteriormente. Foi realizado um estudo baseado na estimulação elétrica desses músculos. O músculo tensor da fáscia lata produziu rotação interna e flexão do quadril, não agindo como abdutor. O músculo glúteo máximo produziu forte extensão do quadril, acompanhada de leve rotação externa. Visualizou-se que determinada tensão é gerada sobre o trato ílio-tibial, anteriormente, se o tensor da fáscia lata é estimulado, e posteriormente, se o glúteo máximo é estimulado. Porém, o trato ílio-tibial é considerado um ligamento que conecta o ílio ao joelho, e não um tendão, pois não foi constatada nenhuma influência desses dois músculos no joelho. Contrações do tensor da fáscia lata não transmitem nenhuma força abaixo da metade da coxa, exceto tensão. Assim, a tensão do trato ílio-tibial provê um ligamento estabilizador adicional para o joelho que mantém o joelho estendido quando ele já se encontra em extensão, mas não é um extensor do joelho. Além da função mecânica, o trato ílio-tibial apresenta uma função proprioceptiva, pois os nervos sensitivos profundos e superficiais que suprem o trato promovem dor e propriocepção [3]. Mais uma explicação foi dada para a função do trato como estabilizador do joelho quando Orava [5] acrescentou 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 que pelo fato de o trato inserir-se também no septo intermuscular lateral e fáscia do músculo quadríceps, seu deslocamento anteroposterior fica limitado durante os movimentos de flexão e extensão do joelho. O trato ílio-tibial funciona como um ligamento ânterolateral do joelho. Já a faixa ílio-patelar provê estabilização da patela contra uma força orientada medialmente e é dinamicamente influenciada pelo músculo vasto lateral. Assim, a estabilidade ânterolateral do joelho é garantida principalmente pela influência combinada do ligamento cruzado anterior, menisco lateral e sua fixação capsular, ligamento colateral lateral, fibras retinaculares superficiais e profundas, tendão do bíceps femoral, cápsula articular, e trato ílio-tibial [7]. Lobenhoffer et al. [11], que determinaram três feixes distintos para a fixação distal do trato ílio-tibial, examinaram a relevância de cada feixe para a estabilização do lado lateral do joelho e demonstraram concordância com os autores citados anteriormente. Foi observado que a inserção supracondilar parece não contribuir para a estabilidade lateral do joelho, porém, devido ao sentido de suas fibras, essa estrutura pode ser apropriada para permitir a transmissão de força no fêmur ao suportar a função de feixe de tensão do trato na coxa. A inserção próxima ao septo, por fixar o trato ao fêmur de modo semelhante ao septo intermuscular lateral, previne o deslocamento ventral do trato ílio-tibial. Já as fibras inversas do trato conectam-se a fibras longitudinais que se prendem ao tubérculo de Gerdy formando um arco que atravessa a articulação do joelho e, por isso, são apropriadas para estabilizarem a lateral do joelho. O trato ílio-tibial é um importante estabilizador anterolateral do joelho [18]. Gerlach e Lierse [8] avançam o conhecimento afirmando que o trato ílio-tibial e septo intermuscular femoral lateral agem juntos contra o estresse em curvatura do eixo femoral. E como já foi dito, o trato compõe o mecanismo extensor do joelho, promovendo estabilização lateral dessa articulação, além de suporte e direção à patela por sua convergência ao retináculo patelar. Ao testar deslizamento medial da patela e teste de Ober em 17 pacientes, Puniello [19] concluiu que 70% dos pacientes com redução do deslizamento medial da patela apresentaram tensão do trato ílio-tibial, comprovando a sua função como um retentor lateral da patela. Tanto as fibras proximais do trato quanto as fibras distais produzem tensão ao tubérculo de Gerdy, o que permitiu Matsumoto e Seedhom [9] concluírem que o trato ílio-tibial exerce a função de estabilizador estático do joelho. Kirk, Kuklo e Klemme [20] complementaram definindo o trato mais uma vez como um ligamento ânterolateral do joelho, que provoca desaceleração e restrição à sub-luxação medial da patela. Durante a flexão do joelho o trato ílio-tibial desliza posteriormente sobre o epicôndilo femoral lateral e, quando tenso, promove tração lateral da patela e favorece rotação externa da tíbia. Esta foi a afirmação de Winslow e Yoder [21], artigo 09.pmd 137 137 que observaram que dançarinas de ballet com trato ílio-tibial tenso exibem maior rotação externa da tíbia que aquelas sem tensão do trato. Kwak et al. [22] confirmam esta hipótese ao concluírem que o trato contribui tanto para deslizamento lateral da patela, quanto para deslizamento posterior e rotação externa da tíbia em relação ao fêmur. Devido à sua função de estabilizador anterior e rotacional da tíbia, ele é capaz de proteger o ligamento cruzado anterior de lesões e, em casos de reconstrução desse ligamento, ele também protege o enxerto. Através da biópsia de seis porções do trato ílio-tibial distal: zona de inserção supracondilar, zona de inserção próxima ao septo, zona de fixação ao tubérculo de Gerdy, camada superficial do trato, camada profunda do trato, e zona de transição entre camadas superficial e profunda; foram encontradas terminações nervosas livres em todas as porções, porém em maior concentração nas porções que se fixam ao fêmur distal e ao tubérculo de Gerdy. Foi relatado um número significativamente maior de terminações nervosas livres em joelhos direitos que esquerdos. Esses registros enfatizam a importância do trato para a estabilidade lateral do joelho demonstrando que, além das funções estruturais e mecânicas, esta estrutura transmite informações de dor e inflamação do tecido conjuntivo ao cérebro, formando uma importante porção do sistema sensorial proprioceptivo do joelho [23]. Foi proposta por Evans [6] uma nova função para o trato ílio-tibial, a de abdutor passivo do quadril durante a postura ereta de repouso. Durante esta postura, a descarga de peso está predominantemente sustentada por um só membro e a pelve está inclinada em direção ao lado que não sustenta peso, sendo por ele denominada má postura pélvica da posição ereta assimétrica. Estudos eletro-miográficos demonstraram redução gradual do potencial de ação dos músculos abdutores do quadril à medida que a pelve declina, até que na posição entre 10° e 20° de inclinação pélvica houve pouca ou nenhuma contração muscular. Evans atribuiu a inativação muscular à tensão do trato íliotibial que resiste à adução do quadril produzindo um torque abdutor durante esta postura. Acrescenta que nesta postura a descarga de peso sobre o joelho promove a sua extensão completa, e a tração ascendente do trato ílio-tibial, já que este se encontra tenso, promove hiperextensão do joelho. Desta forma o quadril e o joelho chegam a uma postura de estabilidade máxima e esforço mínimo (Fig. 3). Fig. 3 - O Davi de Miguelangelo. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março / abril de 2003 138 Evans [24] reforçou a função de abdutor passivo do quadril mostrando que pacientes com encurtamento femoral devido à fratura da diáfise do fêmur apresentaram marcha de Trendelenburg positiva mesmo após reparo muscular, pois o trato torna-se longo em relação ao comprimento femoral e o peso do corpo não pode ser sustentado apenas pelos abdutores glúteos. Marcel Bienfait [1] compartilha com esta hipótese afirmando que os músculos são incapazes, sozinhos, de garantir equilíbrio frontal da bacia nos apoios unipedes durante a marcha, atribuindo parte dessa função ao trato ílio-tibial. Devido à inserção do músculo tensor da fáscia lata ao trato ílio-tibial, Hammer [10] considera que esse músculo traciona o trato ílio-tibial estabilizando o tronco sobre a coxa, o que confirma mais uma vez a importância do trato para o equilíbrio frontal. Conclusão Apesar de ainda haver divergências sobre a distribuição anatômica do trato ílio-tibial e sua relação com o tensor da fáscia lata e glúteo máximo, sob o ponto de vista funcional a maioria dos estudos somam-se, comprovando a importância do trato sobre os equilíbrios estático e dinâmico do corpo humano. Sua tensão adequada parece contribuir para a integridade do fêmur, dividir carga com a atividade muscular para a manutenção de posturas, manter bom alinhamento e estabilizar o joelho por suas fixações e capacidade proprioceptiva. Esse estudo sugere que uma visão completa do trato íliotibial pode ser essencial para a avaliação fisioterapêutica, visto que ele envia fibras para outras estruturas e conseqüentemente sofre alteração de tensão em diversas condições de anormalidade do sistema músculo-esquelético. Conhecimento mais aprofundado desta estrutura poderá induzir a novas pesquisas no campo da fisioterapia sobre como a atuação a nível muscular pode interferir na biomecânica ou patomecânica do trato ílio-tibial, criando novas vias de tratamento para disfunções do membro inferior. Referências 1. Bienfait M. O tecido conjuntivo. In: Estudo e tratamento do esqueleto fibroso. Fáscias e pompages. São Paulo: Summus editorial; 1999. p.15-19. 2. Ober FR. The role of the iliotibial band and fáscia lata as a factor in the causation of low-back disabilities and sciatica. J Bone Joint Surg Am 1936;18:105-110. 3. Kaplan EB. The iliotibial tract clinical and morphological significance. 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Distal femoral fixation of the iliotibial tract. Arch Orthop Trauma Surg 1987; 106: 285-290. 12. Ekman EF, Pope T, Martin DF, Curl WW. Magnetic resonance imaging of iliotibial tract band syndrome. Am J Sports Med 1994; 22: 851-854. 13. Murphy BJ et al. Iliotibial band friction syndrome: MR imaging findings. Radiology 1992; 185:569-571. 14. Nemeth WC. Arthroscopic treatment of resistant iliotibial band friction syndrome. Orthop Trans 1992;16:46. 15. Nemeth WC; Sanders BL. The lateral synovial recess of the knee: anatomy and role in chronic iliotibial band friction syndrome. Arthroscopy 1996;12:574-580. 16. Fulkerson JP; Gossling HR. Anatomy of the knee joint lateral retinaculum. Clin Orthop 1980;153:183-188. 17. Takahashi H, Endo B. Biomechanical study on the function of the iliotibial tract. Okajimas Folia Anat 1982;56:687-708. 18. Krivickas LS. Anatomical factors associated with overuse sports injuries. Sports Med 1997;24(2):132-146. 19. Puniello MS. 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J Bone Joint Surg Am 1981;63-B:633. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 139 Revisão Estudo do efeito ultra-sônico na consolidação óssea Study of the ultrasonic effect in bone consolidation Alexsander Roberto Evangelista*, Camila de Souza Furtado**, Nilton Petrone Vilardi Jr.***, Bruno Mazziotti de Oliveira Alves**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Graduando em fisioterapia da Universidade Estácio de Sá-UNESA (RJ), **Coordenadora das Clínicas da Universidade Estácio de SáUNESA (RJ) e Mestrando em Engenharia Biomédica COPPE-UFRJ, ***Sub-Reitor da área de saúde da Universidade Estácio de SáUNESA (RJ) e Diretor da clínica R9 (Fisiotaquara), ****Coordenador da clínica R9 (Fisiotaquara) Palavras-chave: Consolidação da fratura, eletrotermofototerapia, terapia por ultrasom. Key-words: Fracture healing, electrotermophototherapy, ultrasonic therapy. Resumo As pesquisas na área da eletrotermofototerapia precisam de constante e criteriosa revisão para orientação de novos estudos e uso sensato desta prática terapêutica. Salientamos nesta revisão autores e bibliografias emblemáticas para o direcionamento de nosso estudo e futuros incentivos a novas pesquisas. A partir deste levantamento bibliográfico estabelecemos critérios através de procedimentos laboratoriais de ensaio e dados biofísicos, para que os aspectos usados nesta revisão de alguma forma fossem comprovados com certa margem de segurança. Embora alguns autores tendem a desconfiança da técnica ultrasônica para a prática clínica in vivo, buscamos orientações que fundamentem a real expectativa sobre o efeito ultra-sônico na consolidação óssea. Abstract The researches in the area of the electrotermphototherapy need constant and discerning revision for orientation of new studies and wise use of this therapeutic practice. We pointed out in this revision authors and emblematic bibliographies for orientation of our study and futures incentives to new researches. Starting from this bibliographical rising we established criteria through biological procedures and biophysical data, so that the aspects used in this revision in some way were proven with certain margin of safety. Although some authors tend the distrust of the ultrasonic technique for the practice clinical in vivo, we looked for orientations that base to real expectation on the ultrasonic effect in the bone consolidation. Recebido em 10 de dezembro de 2002; aceito em 15 de fevereiro de 2003. Endereço para correspondência: Alexsander Roberto Evangelista, Rua Grão Magriço, 72/101 Penha 21020-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 3884 9914/9921 8990, E-mail: [email protected] artigo 10.pmd 139 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março / abril de 2003 140 Introdução Em função das estruturas de proteção e de sustentação, a fisiologia óssea, mais precisamente suas propriedades mecânicas, foram o principal alvo de estudos no passado. Interessantes idéias foram alvos de hipóteses de Bourgery [1] e de Ward [2]. O físico- matemático Cullmann em estudos com Meyer [3] pesquisaram a composição física trabecular nos ossos longos. Á luz de algumas descobertas daquela época, adiantaram a hipótese de que a remodelação óssea poderia ser encarada como um sistema controlado por realimentação, tendo como entrada estímulos mecânicos e como saída o crescimento orientado, aquele que nos referimos como o que dita a arquitetura do osso, podendo-se citar o padrão trajetorial encontrado no osso esponjoso. O esqueleto tem três funções importantes: sustentação para o sistema musculoesquelético; proteção de órgãos internos vitais e reservatório metabólico, trabalhando para hematopoese e homeostase do cálcio. 40% do osso trabecular é reciclado anualmente e 10% do osso cortical [4]. O osso cortical tem três superfícies[5]: a) envelope endosteal: a superfície em contato com a cavidade medular; b) envelope periosteal: a superfície externa do osso; c) envelope intracortical: tecido ósseo entre o endósteo e o periósteo. A atividade de remodelação óssea varia em cada envelope, dependendo da idade e do status reprodutivo, como se segue: a) crianças: a neoformação óssea no periósteo excede a destruição óssea do endósteo, havendo aumento real no diâmetro externo do osso [4]; b) adolescentes: a formação óssea ocorre na superfície endosteal e na periosteal, com aumento de massa óssea total [4]; c) adultos jovens: a perda óssea endosteal aumenta e começa a superar a aposição óssea, indicando o início do decréscimo da massa óssea, relacionado à idade/menopausa, resultando em estreitamento do envelope intracortical e expansão da cavidade medular [4]. A estrutura do osso trabecular é semelhante a um favo de mel, formada por lâminas horizontais e verticais que se interconectam, assegura força mecânica. A remodelação óssea dá-se nos envelopes externos e internos de cada trabécula e ela determina a força óssea. O osso velho é fraco e o novo é mais forte [4,5]. Sem que os mecanismos fisiológicos sejam compreendidos completamente, a discussão de alguns destes possíveis mecanismos seguir-se-á à apresentação de assuntos e discussões sobre a fisiologia e mecanismos prováveis de remodelação óssea. Esta revisão busca esclarecimentos práticos e objetivos, e desta forma disponibilizamos um material comprometido artigo 10.pmd 140 com a ciência para estudos de futuras pesquisas sobre o processo de remodelação óssea pelo sinal ultra-sônico. Sinal ultra-sônico Embora compreendidas algumas das relações de origem mecânica, capazes de produzir um tecido com características adequadas às funções finais, dúvidas ainda existem com relação à natureza do sinal que facilitaria, ou mais propriamente, que controlaria o processo de remodelação do osso. Embora se saiba que tensões mecânicas são capazes de induzir transformações ósseas, desconhecem-se os níveis e as freqüências de estimulação adequada para ligar o processo. Colombo [6] tece considerações a respeito das intensidades de estimulação ultra-sônica do osso, mostrando que intensidades acústicas baixas, na faixa dos 19,5 mw/cm² são estimulantes da regeneração óssea, no entanto, intensidades da ordem de 700 mw/cm² produzem reabsorção óssea talvez de senso comum que as grandes pressões sobre os ossos levam à sua reabsorção, caso típico dos pés das antigas chinesas e dos conhecidos sinais radiológicos de aneurisma aórtico pela destruição de corpos vertebrais vizinhos. Nos anos 50, certamente motivados pelos recursos instrumentais disponíveis, experimentos realizados no Japão por Yasuda et al. [7], evidenciaram que quando ossos longos eram submetidos à flexão, surgiam distribuições de cargas elétricas opostas nas faces ósseas submetidas à tração e à compressão, mostrando também que a estimulação elétrica deste tecido podia induzir o que Fukada e Yasuda [8], em continuidade ao estudo, concluíram, que o efeito elétrico está associado ao colágeno, tendo sido atribuído a distorções nas pontes de hidrogênio entre resíduos peptídicos vizinhos na molécula do tropocolágeno. As décadas que se seguiram foram fartas em trabalhos sobre as propriedades elétricas do tecido ósseo [9]. O efeito piezoelétrico mostrou-se incapaz, de explicar em teoria o sinal detectado no osso in vivo, passando este a receber a designação de potencial gerado por tensão (SGP), estando hoje sua origem creditada a efeitos eletroquímicos, isto é, potenciais devidos a fluxos iônicos ou Streaming Potentials [10]. Neste meio tempo, embora não completamente compreendidos os mecanismos fisiológicos outrora na teoria do sistema de controle, a estimulação elétrica do tecido saiu dos laboratórios para a clínica, tendo sido empregada como recursos de tratamento complementar ou único, em casos de retardo de consolidação de fraturas ou de pseudoartroses [11]. A transdução mecanoelétrica, razão de ser de todas as pesquisas sobre remodelação, vem sendo utilizada também com finalidades terapêuticas por alguns pesquisadores [12, 6], com resultados promissores. A última década conciliou a tendência física já estudada por cientistas com os novos rumos da ciência biológica, à luz das novas descobertas de mediadores químicos, mensageiros celulares e fatores de crescimento β [13, 14]. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 141 Biofísica do ultrasom Ondas Ultrasom é uma forma de energia mecânica que consiste de vibrações de alta freqüência. As ondas ultra-sônicas são ondas longitudinais e provocam oscilações nas partículas do meio onde se propagam. As freqüência das ondas ultrasônicas variam de 20.000 a 20.000.000 ciclos/s (1 ciclo/ s = 1 Hertz (Hz), 1 KHz = 1000 Hz, 1MHz = 1.000.000) as quais são mais altas que a faixa da audição humana, que varia de 20 a 20.000 ciclos por segundo. A freqüência médica para diagnóstico de imagem varia de 5 a 20 MHz e para terapia de 0,7 a 3 MHz [15]. O cristal contrai sobre a influência de uma corrente elétrica em uma determinada direção e expande-se quando a corrente elétrica for revertida. Quando a corrente for desligada, o cristal retorna a sua forma original [16]. O transdutor ultrasônico produz uma vibração mecânica de alta freqüência (0,75 MHz a 3 MHz)[16, 17]. Atenuação A amplitude e intensidade diminuem à medida que as ondas de ultra-som sob sua forma de feixe passam através de qualquer meio. Esta diminuição de intensidade é causada pela difusão do som em um meio heterogêneo, pela reflexão e refração nas interfaces e pela absorção do meio. O feixe tem sua intensidade original reduzida pela metade a determinada distância, a qual é chamada de Half-Value-distance (D/2). O D/2 depende da natureza do meio e da freqüência das ondas. Quanto mais alta for a freqüência, menor será o comprimento da onda e maior será sua absorção. Cada tecido possui valores diferentes de atenuação [18,16]. Tabela 1 - Tabela de redução energia vibracional é transformada em energia molecular ou em movimentos moleculares aleatórios. Segundo Garcia [19], as proteínas são as que mais absorvem (devido à presença de tecidos macromoleculares). Ultrasom é bem absorvido por: - Proteína em tecido nervoso; - Ligamentos; - Cápsulas intra-articulares; - Tendões com alta concentração de colágeno; - Proteína no músculo; - Hemoglobina; Exemplo: A 1 MHz sua intensidade diminui de 50% ao atravessar 0,9 cm de músculo.* A 3 MHz sua intensidade diminui de 50% ao atravessar 0,3 cm de músculo.** A temperatura superficial do tecido pode definir a absorção da onda sonora na superfície da pele. Portanto, quanto maior a temperatura do tecido, menor será a penetração em tecidos profundos, então: gelo para estruturas profundas; aquecimento para estruturas superficiais [15]. Nos casos de lesões profundas, não é aconselhável o prévio aquecimento superficial da região, pois com a elevação da temperatura dos tecidos superficiais ocorre maior absorção de ultra-som diminuindo, portanto a efetividade em tecidos profundos. Quando se deseja tratar com eficiência as lesões profundas são aconselháveis o resfriamento da área com gelo [15]. Entretanto, Andrews [20] discorda, ao afirmar que quanto mais denso o tecido, maior a propagação, ou seja, maior interação das ondas sonoras com o meio e conseqüente maior absorção e diminuição da sua penetração. Tabela de redução (50%) 1 MHz 3 MHz Tecido ósseo Pele Cartilagem 2.1mm 11.1mm 6mm 4mm 2mm Ar Tecido tendinoso Tecido muscular 2.5mm 6.2mm 9mm 0.8mm 2mm 3mm 24.6mm Tecidoadiposo 50mm Água 11500 mm Fonte: Hoogland [16] 8mm 16.5mm 3833.3 mm Observações Feixe perpendicular ao tecido Feixe paralelo ao tecido Absorção A absorção do ultrasom ocorre a nível molecular. Esta absorção de ultrasom dentro do meio ocorre quando a artigo 10.pmd 141 Efeitos térmicos Para o crédito das teorias de funcionamento do ultrasom, é necessário fundamentarmos fisicamente o princípio dos efeitos terapêuticos do gerador. A quantidade de calor gerado depende de alguns fatores como, por exemplo, o regime de emissão modo contínuo produz mais calor que o pulsado, a intensidade, a freqüência e a duração do pulso. O som atenua-se à medida que atravessa um meio ou diminui sua intensidade durante este trajeto. Esta atenuação deve-se à conversão da energia em calor por absorção e o restante, pela refração e reflexão do feixe. Se realmente a absorção ocorre pelo aquecimento do tecido, necessitamos equacionar a produção de calor [21,22,23]. Taxa de aquecimento = 0,055αI ( Fórmula de Nyborg) Taxa de aquecimento = produção de calor em 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março / abril de 2003 142 retos com a direção das ondas de som que causam ondas transversais. Estas ondas transversais são Tempo médio absorvidas pelo periósteo como calor e podem causar de consolidação superaquecimento do periósteo, considerando-se que ali 85 não existe efeito de resfriamento da circulação. Se houver 89 esse superaquecimento, o paciente irá relatar sensações de calor e dor, pois o periósteo é altamente inervado. O 60 terapeuta deverá mover o cabeçote transdutor do ultra64 som mais rapidamente ou diminuir a intensidade para 36 prevenir este processo [15,21,23]. 83 Uma revisão de tratamento de fraturas no 77 Brasil pela técnica ultra-sônica está sumarizada na tabela abaixo por Duarte [25]. O registro de pacientes é relativo ao período de 1980 a 1996 e participaram do estudo 251 pacientes masculinos e 129 femininos com idade variando de 3 a 83 anos. O tempo de tratamento mínimo para consolidação foi de 77 dias. Vários estudos diferentes demonstraram que o ultrasom pode ser usado para estimular a formação do calo ósseo. Fraturas fibulares demonstraram uma restauração acelerada quando tratadas em fases de inflamação e início de proliferação (1 MHz ou 3 MHz, pulsado 2 mseg/8 mseg à 0,5 w/cm² por 5 minutos, 4 vezes por semana). Dyson afirma que o tratamento durante as primeiras duas semanas poderá acelerar a união óssea [15,26,27,28]. Depois de alguns estudos alertando para o não funcionamento do ultrasom in vivo [29], os pesquisadores e os resultados clínicos continuam dando ênfase ao seu uso e sua eficácia [12,15,16,17,25,26,27,28]. Tabela 2 - Revisão de não-consolidação ósseas tratadas no Brasil por ultra-som pulsado de baixa intensidade. Osso Números de fraturas Fraturas tratadas com sucesso Porcentagem do sucesso Tíbia 166 141 84.9 Fêmur 94 82 87.2 Rádio 47 38 80.8 Ulna 40 34 85 Escafóide 28 26 92.8 Clavícula 5 3 60 Total 380 324 85.2 Fonte:Luiz Romariz Duarte (20 World Congress SICOT), 1996 [25]. th cal/cm3 no tecido exposto, por seg. Á = coeficiente de absorção em decibéis/cm (Db/ cm) seu valor depende da freqüência do tecido. I = intensidade em W/cm2 Ex: quanto maior a intensidade, maior a produção de calor: Taxa de aquecimento = 0,055 x 0,12(coeficiente de absorção muscular à 1Mhz) x 0,8w/cm2 = 0.32 cal/cm3/ min = 1,6 graus/ 5min[15]. Outras fórmulas podem deter minar a taxa de aquecimento produzido pelo ultra-som. Por exemplo, Lehmann [24] utiliza uma fórmula pesquisada por Dunn & Frizzell sendo mais útil quando a condução de calor for mais intensa: αI = pCK dT/dt & k d2T/dx2 2α dT/dt = taxa de aquecimento (C/S ) I = Intensidade acústica a = Coeficiente de absorção em Db/cm pC = Capacidade de aquecimento por unidade volume do meio (p é a densidade e C é a capacidade por unidade de massa por C) K = Equivalente mecânico do calor (4,2 J/cal) k = Condutividade do meio. É fundamental comentar que estas fórmulas não levam em consideração o aquecimento produzido pelas ondas transversais em tecidos moles, interface do osso e outros tipos de interfaces. As produções de calor em interfaces de ossos poderão ser mais altas. Muitas pesquisas têm mostrado que o coeficiente de absorção para ondas transversais é quase o dobro do coeficiente para ondas longitudinais [15,24]. Interface osso/periósteo Ocorre pouca reflexão entre as camadas dos tecidos moles, ao contrário do que ocorre na superfície do osso (interface osso / periósteo). Até 30% poderão ser refletidos a partir do osso e 70% poderão ser absorvidos. A energia total do periósteo é igual à incidência total, acrescida da onda refletida. Isto também causa ondas transversais ao redor do periósteo. As partículas dos dois meios oscilam em ângulos artigo 10.pmd 142 Discussão Nosso trabalho preocupou-se em demonstrar revisões bibliográficas capazes de elucidar a capacidade terapêutica do ultra-som, uma vez que o princípio básico de qualquer aparelho é a fundamentação física e, que passada para experimentos in vivo e in vitro devam ser avaliadas com o objetivo principal, que é a obtenção de resultados positivos em nossos pacientes. Ao longo da jornada de nossa profissão, presenciamos resultados muito significativos em nossos pacientes, o que não seria interessante dizer que o ultrasom não funciona terapeuticamente. Os efeitos biofísicos freqüentemente descritos sobre o ultra-som não evidenciaram que ocorra função in vivo sob condições terapêuticas ou não foi provado que tem um efeito clínico sob estas condições. Backer et al [29] revela que as atuais evidências biofísicas são insuficientes atualmente para prover uma fundamentação científica para o uso clínico de ultra-som terapêutico para o tratamento das pessoas com dor e dano de tecido macio. Hoogland [16] cita que os efeitos piezelétricos no corpo humano são obser vados especialmente no tecido ósseo, nas fibras de colágeno e proteínas corporais. É possível que esses efeitos influenciem 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - volume 4 - número 2 - março/ abril de 2003 nos efeitos biológicos do ultrasom. Numa outra significativa colaboração de uma pesquisa de campo, Duarte [25] relata percentuais muito significativos da consolidação óssea com a técnica ultrasônica. Seria interessante destacar que estudos científicos na Europa visam a aprimorar a segurança da engenharia de determinados geradores terapêuticos, inclusive do ultrasom, mostrando que o investimento no setor ainda é de grande importância para a fisioterapia. A verdadeira relevância do estudo do ultrasom dá-se pelos resultados positivos obtidos até os dias de hoje e pela fundamentação que a física quântica nos concede. Conclusão Baseados em práticas clínicas e na física quântica, estudiosos darão continuidade a estudos que ainda nos dão créditos importantíssimos do uso do ultra-som em nossas atividades terapêuticas. Somos de opinião que o ultra-som quando devidamente utilizado, respeitando indicações e técnicas de aplicação, os resultados serão sempre satisfatórios. Diante dos resultados obtidos até os dias de hoje, com base no referencial teórico e considerando as limitações do presente objeto, podemos concluir que a prática clínica com o ultra-som devidamente indicado e aplicado pode produzir resultados positivos in vivo. Isto não significa dizer que os estudos atuais podem ser definitivos e absolutos, portanto, novas pesquisas devem continuar o rumo norteados pelo compromisso da verdade. A remodelação óssea pela técnica ultra-sônica pode ser eficiente para a prática da clínica fisioterápica, se respeitadas as técnicas disponíveis para tratamento de fraturas [18]. Referências 1. Bourgery. Traité Complet de l´anatomie de l´homme.Tome I. Paris: CA Delaunay; 1832. 2. Ward FO. Outlines of human osteology. London: Henry Renshav; 1838; p. 370. 3. Meyer HV. Die Architekturen der spongiosa. Arch F Anat Physiol und Wissensch Med 1867;34:615-628. 4. Woolff AD & Dixon ASJ. Osteoporose: um guia clínico; 1999. 5. Arthur C, Guyton M. D. Fisiologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1996. 6. Colombo SJM, Duarte LR, Silva Jr NF. Efeitos da variação da intensidade acústica na consolidação ultra sônica de fraturas experimentais. Rev Ciëncia e Tecnol 1991: 73-81 7. Yasuda I, Noguchi K, Sata T. Dynamic Callus and Electric Callus. J Bone Jt Surg1995;1292-1293. 8. Fusada E, Yasuda I. Piezoeletric Effects in collagen. J Appl Phys Jap 1964;3:117-121. artigo 10.pmd 143 143 9. 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Phys Ther 2001;81:351-1358. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 144 Estudo de caso O uso do laser HeNe (632,8 nm) no fechamento de feridas Use of HeNe laser (632,8 nm) in injury shutting Fernanda Ishida Corrêa*, Fernanda Sbruzzi Prado**, Cláudia Mara Miranda**, Adélia Pinto Gibier de Souza**, João Carlos Ferrari Corrêa*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Professora Mestre do Departamento de Fisioterapia da Universidade de Taubaté (UNITAU) e da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), **Graduadas em Fisioterapia pela Universidade de Taubaté (UNITAU), ***Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia da Universidade de Taubaté (UNITAU) e do Centro Universitário Nove de Julho (UNINOVE) Palavras-chave: Escara, irradiação a laser de baixa potência, cicatrização de feridas. Resumo O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito do laser de baixa potência (HeNe 632,8nm) sobre o processo cicatricial de ferida, pelo estudo de um caso. O voluntário da pesquisa, 89 anos de idade, sexo feminino, apresentava uma ferida em região súperolateral da coxa; onde esta apresentava-se superficialmente, sem processo infeccioso, com coloração avermelhada, sem indícios de cicatrização. A ferida foi fotografada antes da aplicação do laser, na sexta e na décima segunda aplicações. Para este trabalho foi utilizado o laser HeNe com comprimento de onda de 632,8nm, de modo contínuo, com intensidade de 3J/cm², tempo de aplicação de 40seg em cada ponto. Os resultados foram obtidos pela análise qualitativa das fotos e dos relatos do paciente. Pela análise das fotos pudemos observar que houve cicatrização da ferida, pois esta apresentou uma camada de tecido cicatricial em praticamente toda sua extensão. Pelos resultados obtidos nesse estudo de caso, pudemos concluir que o laser é eficaz na reparação dos tecidos, acelerando o processo de cicatrização, o que não vinha ocorrendo somente com medicamentos. Artigo recebido em 15 de dezembro de 2002; aceito em 15 de janeiro de 2003. Endereço para correspondência: Fernanda Ishida Corrêa, Rua Professor Francisco Galvão Freire, 163, Urbanova II, 12244-479 São José dos Campos SP, E-mail: [email protected] artigo 11.pmd 144 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 145 Abstract The aim of this work was to evaluate the low power laser effect (HeNe 632.8 nm) on the injuries healing process, trough a case study. The patient, 89 years old, female, presented an injury on the over lateral thigh region. It was a superficial injury, without infection process, red, without healing trace. The ulcer was photograph before laser application, on the sixth and twelfth applications. For this work was used the HeNe with wave length of 632,8 nm, on continuous mode, intensity 3J/cm², application time of 40 seconds in each point. The results was obtained trough quality photo analyses and patients reports. From the photo analyses we could observe injury tissue layer in almost all extension. From the results obtained in this case study, we can conclude that the laser is effective in the tissue repairing, accelerating the healing process, which is not occurring only with medical treatments. Key-words: Pressure ulcer, low power lasertherapy, wound healing. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A pele constitui uma excelente barreira mecânica de proteção ao corpo, além de participar da termorregulação, da excreção de eletrólitos e das percepções táteis de pressão, dor e temperatura. Ela apresenta três camadas: derme, epiderme e tecido conjuntivo subcutâneo. Qualquer interrupção na continuidade dessas camadas constituintes da pele representa uma ferida [1]. O tratamento ideal seria a instituição de medidas profiláticas, porém, uma vez instaladas, deve-se intervir precocemente, objetivando evitar ou minimizar os riscos recorrentes, bem como facilitar o processo de cicatrização [1]. Atualmente, existem recursos fisioterapêuticos que agem na melhora da nutrição tecidual das áreas acometidas e vizinhas às feridas, assim como no próprio processo de cicatrização destas, sendo citadas a crioterapia e radiação ultravioleta, ultra-som, eletroestimulação, laser de baixa intensidade e oxigênio hiperbárico [2]. O termo popularmente usado laser é um acrônimo de amplificação da luz por emissão estimulada de radiação óptica, a partir da estimulação de sustâncias especificas. O laser HeNe foi o primeiro laser gasoso desenvolvido e também o primeiro a emitir luz de forma contínua. Este é um laser de baixa potência utilizado como bioestimulante intracelular, agindo no processo de cicatrização [3]. O laser HeNe de baixa intensidade com comprimento de onda 632,8 nm vem sendo utilizado há mais de uma década na prática clínica. Existem numerosos exemplos deste método com sucesso no tratamento de úlceras tróficas e feridas de diversas etiologias que foram tratadas com drogas tradicionais quando estas não foram efetivas [4]. artigo 11.pmd 145 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Assim, este trabalho visa contribuir um pouco mais com o avanço dos estudos desse recurso terapêutico no processo cicatricial das feridas, mais especificamente no tratamento de escaras de pressão. Material e métodos Voluntário Paciente A, 80 anos, com história de fratura de fêmur em dezembro de 2000, realizou cirurgia para redução e fixação da fratura na mesma data, apresentando dois pontos infeccionados, progredindo para deiscência. Não possui doenças associadas. Apresenta uma ferida na região súperolateral da coxa esquerda há um ano e três meses, sem contaminação. A limpeza da ferida é feita com soro fisiológico 0,9% e uso de papaína 2% (que foi suspensa dias antes do início do tratamento com o laser e durante todo o tratamento). O laser utilizado foi o HeNe, com comprimento de onda de 632,8nm, modo contínuo, método pontual, densidade de energia de 3J/cm², sendo que o tempo é programado automaticamente ( 40 segundos por ponto). Foram utilizados ainda para este estudo luvas de látex para procedimento, câmara fotográfica, soro fisiológico 0,9%, gaze, termo de consentimento do paciente ou responsável, termo de consentimento da instituição, questionários sobre os dados do paciente. Procedimento Após ser aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Taubaté, inicialmente foi feito um ter mo de consentimento para a Instituição (onde se encontrava a 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 146 paciente A), e outro termo para a paciente, com explicação sobre o estudo e procedimento deste. Logo após, aplicou-se um questionário contendo perguntas sobre história da moléstia atual, funcionalidade do paciente e, principalmente, dados sobre a ferida do paciente. Em seguida a ferida foi fotografada antes de iniciarmos o tratamento, assim como na 6ª e na 12ª aplicações, visando a análise qualitativa da ferida. Antes de cada tratamento, o curativo era retirado e, em seguida, era feita a assepsia com o soro fisiológico 0,9%. A ferida foi tratada apenas com o laser de baixa intensidade HeNe (632,8 nm), com densidade de energia de 3J/cm², sem o uso de qualquer medicamento ou outro recurso terapêutico. Foi utilizado método pontual ao redor da ferida com um total de seis pontos (18 J/cm²), duas vezes por semana, durante dois meses, totalizando doze aplicações. Após o atendimento, a paciente era deixada sob cuidados da enfermeira do local. cicatrização. A ferida já se apresentava com uma coloração acinzentada mais clara (tecido cicatricial). Resultados Na 12ª aplicação, (Fig, 3), há presença de extensa área coberta por tecido cicatricial com tecido mais espesso e mais esbranquiçado. Nas bordas laterais, apesar de não totalmente cicatrizado, podemos observar que a coloração não é mais de um cinza escuro, mas sim de uma coloração esbranquiçada, comprovando também um início de cicatrização. Nesta última sessão, tanto a paciente quanto os enfermeiros mostraram-se muito satisfeitos com o tratamento, e a paciente relatou que a dor e a ardência no local diminuíram muito. Os resultados obtidos foram analisados de forma qualitativa por meio de fotos que foram tiradas antes de se iniciar o tratamento, na 6ª e 12ª aplicações, e também pelos relatos da paciente quanto à dor. Na 1ª foto (Fig. 1) pudemos observar que a ferida apresentava uma cor cinza escuro por toda sua extensão, sem infecção pois não apresentava substâncias purulentas, sem cheiro fétido. Também não apresentava sinais de início de cicatrização. A paciente relatava ardência e dor no local da ferida, principalmente na hora do banho. Fig. 2 - Foto da ferida na região súpero-lateral da coxa esquerda (paciente em decúbito lateral) tirada dia 25/03/2002, na 6ª aplicação. Fig. 3 - Foto da ferida na região súpero-lateral da coxa esquerda (paciente em decúbito lateral) tirada dia 20/04/2002, na décima segunda aplicação. Fig. 1 - Foto da ferida na região súpero-lateral da coxa esquerda (paciente em decúbito lateral) tirada no dia 02/03/2002, antes do início do tratamento. Discussão A partir da 3ª aplicação já foi possível observar tecido cicatricial em determinados locais da ferida. A paciente já relatava melhora da dor e da ardência. Na 6ª aplicação, (Fig. 2), já pudemos observar a presença de tecido cicatricial em quase toda extensão da ferida, observando somente nas bordas laterais ausência de Vários estudos têm investigado a eficácia do laser de baixa intensidade no fechamento de feridas, entretanto não são estudos definitivos. Tendo isto em vista, o objetivo deste trabalho foi verificar a eficácia do laser através de uma análise qualitativa, utilizando o laser de baixa intensidade HeNe (632,8 nm), já que vários autores [5,6,7], descrevem artigo 11.pmd 146 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 que este tipo de laser é eficaz no fechamento de feridas. Em um estudo realizado por Arantes et al. [7], com pacientes portadores de úlcera de membro inferior, verificaram que os melhores resultados num menor tempo de tratamento sem recidivas e com diminuição ou ausência de complicações foram obtidos com tratamento clínico associado com laserterapia de baixa intensidade. O tratamento dos vários tipos de úlcera crônica foi a primeira aplicação do laser de baixa intensidade experimentada em humanos durante o final da década de 60 e início dos anos 70, quando foram utilizadas fontes HeNe e doses de até 4J/cm²; foi baseado na obtenção de êxito nesses primeiros estudos, em termos de velocidade mais rápida de cicatrização e de redução da dor, que a modalidade tornou-se rapidamente popular nesta aplicação, baseado na obtenção de êxito nesses primeiros estudos em termos de velocidade mais rápida de cicatrização e de redução de dor [8]. O laser escolhido para este trabalho foi o laser HeNe (632,8 nm) já que, como descrito acima, este tem sido muito utilizado, com resultados eficazes para a cicatrização. Roig et al. [9] em tratamento de úlcera de decúbito em região sacral de lesado medular com laser HeNe, observaram a diminuição do tempo de reabilitação e melhora do trofismo da zona afetada e da dor, sem ocorrência de recidiva, e Fiurini [6] aborda a utilização de laser He/Ne em cicatrização de úlceras cutâneas crônicas como tratamento de eficácia superior aos procedimentos fisioterápicos convencionais, porém não é um estudo controlado. Há uma ampla variação nas recomendações sobre a energia ideal para condições diferentes. As faixas usuais vão de 1 a 10J/cm² mas doses tão baixas quanto 0.5J/cm² e altas como 32J/cm² têm sido sugeridas [10]. Rigau [11] sugere a ocorrência de uma saturação da densidade de energia acima de 4J/cm² em experimentos feitos em feridas abertas. Doses mais altas são geralmente recomendadas para tecidos subcutâneos. Tem sido sugerida a existência de uma janela terapêutica para a dosagem de laser localizada entre 0.5J/cm² e 4J/cm² [12]. Segundo Rigau [11] os parâmetros de 632,8 nm de comprimento de onda, a uma densidade de energia de aproximadamente 2 a 4 J/cm² e uma densidade de potência de aproximadamente 4 W/cm², são os mais aceitos para o tratamento de úlceras na pele. Assim, em nosso trabalho, a densidade de energia utilizada foi de 3J/cm², método pontual, num total de sete pontos, para que pudesse totalizar 20J/cm² em cada sessão de tratamento, sendo duas sessões semanais. E o total de aplicações foram doze (12), em decorrência do tempo disponível para a realização do trabalho. Pois segundo Rigau [11], o ideal é que a energia total não ultrapasse 40J/cm², e segundo Al-Watban & Zhang [13] apud Rigau [11] em estudos feitos com ratos em laboratório, observando-se o artigo 11.pmd 147 147 efeito do laser sobre o processo cicatricial, constataram que os resultados eram dependentes das doses e da freqüência do tratamento; na qual em mais de cinco dias por semana obtinha-se um efeito negativo sobre a cicatrização. A cicatrização tecidual é um processo complexo que envolve atividade local e sistêmica do organismo, sendo os fibroblastos uma das células diretamente envolvidas nesse complexo processo. A ação terapêutica do laser na cicatrização também é bastante complexa, induzindo efeitos locais e sistêmicos; trófico-regenerativos, antiinflamatórios e antálgicos. Estes efeitos foram demonstrados in vitro e in vivo, destacando-se trabalhos que enfatizam o aumento da microcirculação local, ativação do sistema linfático, proliferação de células epiteliais e de fibroblastos, assim como o aumento da síntese de colágeno por parte desses últimos [14]. Como pudemos observar através da análise qualitativa das fotos, o laser foi eficaz na reparação cutânea ou cicatrização, porém, como não foram feitos nenhum outro tipo de análise neste estudo sobre como ocorre este processo, não podemos afirmar de que forma o laser agiu na cicatrização, porém, segundo Manteifel [15], a exposição dos tecidos à radiação laser na região do vermelho aumenta a taxa de formação do retículo endoplasmático e do complexo de Golgi, como também o número de mitocôndrias, somando-se a isto, Bosatra [16] diz que existe um acúmulo de material fibrilar no citoplasma de fibroblastos e que estas mudanças estão associadas à ativação do metabolismo e à síntese protéica, acelerando a cicatrização. Mester & Snow [17] apud Rigau [11] descreve que o laser de baixa intensidade acelera a divisão celular. Observase um aumento de leucócitos que participam da fagocitose e uma maior síntese de colágeno por parte dos fibroblastos. Ao contrário do que afirma Lopes [14], que a epitelização inicia-se a partir das bordas da úlcera e de alguns focos epidérmicos, no nosso estudo de caso, como podemos observar pelas figuras 02 e 03, a cicatrização deu-se do meio para as bordas, sendo que estas não estavam totalmente preenchidas por tecido cicatricial na 12ª aplicação do laser. Além da cicatrização da ferida que pudemos observar pelas fotos, houve também em nosso estudo de caso, uma melhora significativa da dor relatada pelo paciente. Acreditamos assim, que o laser também foi responsável por este efeito, como relatou Tam [18] em que ele utilizou o laser pulsado AsGa 904 nm em 372 pacientes que apresentavam as mais diversas patologias, desde úlceras crônicas até doenças reumáticas ou degenerativas, sendo o seu objetivo principal, obter uma ação analgésica do laser, e observou que o laser reduziu os sintomas (dor) e melhorou a qualidade de vida desses pacientes. Esse efeito deve-se dar pela diminuição da prostaglandina (PGE2) como relatam Campana et al. [19] em seus estudos, em que o laser diminuiu os níveis de PGE2 plasmática e sinovial em ratos com artrite reumatóide tratados com laser de baixa potência HeNe 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 2 - março / abril de 2003 148 (632,8 nm). Visto que a PGE2 é um mediador químico da inflamação e responsável por um de seus sintomas que é a dor. Diante dos fatos de que muitos estudos publicados até agora foram inadequadamente controlados e baseados em números relativamente pequenos de indivíduos, e que, além do mais, os resultados não foram exclusivamente positivos, justifica-se perfeitamente a realização de novos estudos que estabeleçam definitivamente os benefícios oriundos desta modalidade quanto à promoção da cicatrização de feridas, e particularmente a relevância dos parâmetros de irradiação com relação a estes efeitos. Conclusão Pela análise qualitativa dos resultados obtidos, concluímos que o uso do laser HeNe (632,8 nm) com os parâmetros aplicados foi eficaz para o processo de fechamento da ferida. A paciente obteve resultados rápidos de cicatrização, após longo tempo de instalação da ferida, a qual lhes causava incapacidade quanto as AVDs (transferência, vestuário, higiene pessoal), dor e incômodo em relação ao posicionamento. Assim, sugerimos que este trabalho continue a ser pesquisado com maior número de casos e com outros métodos, como análise de tecidos, para que esse processo laser e feridas possa ser melhor entendido. Referências 1. Guyton AC, Hall JE. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 2. Gonçalves G, Parizotto NA. Fisiopatologia da reparação cutânea: atuação da fisioterapia. Rev Bras Fisiot 1998;3:5-13. 3. Kahn J. Princípios e prática de eletroterapia. 4 ed. São Paulo: Santos, 2001. p.33-46. 4. Karu T. Molecular mechanism of the therapeutic effect of low-intensity laser radiation. Lasers in the Life Sciences 1998;2:53-7. 5. Baxter GD. Laser photobiomodulation of wound healing. In: Therapeutic Lasers: Theory and Practice. London: Churcill Livingstone, 1994. p.89-137. 6. Fiurini NJR. Utilização de laser HeNe em cicatrização artigo 11.pmd 148 de úlceras rebeldes. Fisioterapia em movimento 1993;6:09-15. 7. Arantes C, Griss J, Martis L, Griss M. Fisioterapia preventiva em complicações de úlceras de membros inferiores. Fisioterapia em movimento 1992;4:47-66. 8. Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10a ed. São Paulo: Manole, 1998. p.191-210. 9. Roig JLG, Trasobares EML, Sanches HM. Tratamiento de las úlceras por presión en el lesionado medular com laser de baja potencia y cirurgia. Presentación de un caso. Ver Cuba Ortop Traumatol 1990; 4:41-45. 10. Low J, Reed A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3o ed. São Paulo: Manole, 2001. p. 389-409. 11. Rigau J. Acción de la luz láser a baja intensidad en la modulación de la función celular. [Tese]. Barcelona: Universidad de Barcelona; 1996. 12. Laakso L, Richardson C, Cramond T. Quality of light is laser necessary for effective photobiostimulation? Australian Physiotherapy 1993;39:87-92. 13. Al-Watban F, Zhang Z. Stimulative and inihibitory effects of low incident bels of Argon laser energy on wound healing. Laser Therapy 1995;7:11-18. 14. Lopes LA. O uso do laser na odontologia [tese]. São José dos Campos: Universidade do Vale do Paraíba; 1999. 15. Manteifel V, Bakeeva L, Karu T. Ultrastructural changes in chondriome of human lymphocytes after irradiation with HeNe laser: appearance og giant mitochondria. J Photochem Photobiol B1997;38:25-30. 16. Bosatra M, Jucci A, Olliaro P, Quacci P, Sacchi S. Dermatologia. Basel 1984;168:157-62. 17. Mester AF, Snow JB. Photochemical effects of low intensity laser irradiation on wound healing and on the maturation and regeneration of factory neuroephitelial explants. J Clin Laser Med Surg 1990;5:31-33. 18. Tam G. Low power laser therapy and analgesic action. J Clin Laser Med Surg 1999;17:29-33. 19. Campana V, Maya M, Garotto A, Soriano F, Jeeri H, Spitale L S, Simes J, Palma J. The relative effects of HeNe laser and meloxicam on experimentaly induced inflammation laser therapy. Fisioterapia em movimento 1999;11:6-10. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 149 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/email) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Nutrição (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos de representan dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/ Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. normas+eventos.pmd 3. Revisão 149 Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 5. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 6. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 150 PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou email. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. normas+eventos.pmd 150 - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplo: 1. Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995. p.465-78. Artigos Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 Calendário de eventos 151 12 a 14 de junho International Trauma Congress Durban, South Africa Dr George E Dimopoulos Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321 Email: [email protected] 2003 Abril 10 a 12 de abril I o Congresso Internacional de Fisioterapia e II o Simpósio Brasileiro sobre o diagnóstico cinesiológico funcional Centro de Convensões do Porto Mar-Fortaleza-CE Informações: (85)3094.0464 24 a 26 de abril Congresso Brasileiro de Ensino em Fisioterapia VIII o Fórum Nacional de Docentes em Fisioterapia II o Encontro Nacional de Coordenadores de Curso Hotel Eco da Floresta, Pedra Azul ES Informações: (27) 3200-3136 30 de abril a 4 de maio Interfisio 2003 Barra Bonita, São Paulo E-mail: [email protected] Tel: (11) 9159-8592 André Maio 16 a 18 de maio IX o Encontro Paranaense de Fisioterapia Respiratória Paranaguá - PR - Paraná Informações: www.inspirar.com.br 23 e 24 de maio III Encontro Multidisciplinar do Respirador Bucal São Pedro - São Paulo Informações: 19 - 3446-3446 E-mail: [email protected] http://www.respiremelhor.com.br 28 a 30 de maio VI COFIL - Congresso de Fisioterapia de Lavras Lavras - Minas Gerais Informações: (37) 9108-2996 E-mail: [email protected] 18 a 21 de junho Physical Therapy 2003: Annual Conference & Exposition of the American Physical Therapy Association Washington, DC Informações: www.apta.org Agosto 16 e 17 de agosto IX o Simpósio de Ventilacao Mecanica do Hospital Nossa Senhora de Lourdes Sao Paulo SP Informações: [email protected] 2004 Fevereiro 24 a 28 de fevereiro International Society for the Study of the Lumbar Spine 2004 Annual Meeting Porto, Portugal Shirley Fitzgerald Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055 Email: [email protected] Março 21-26 de março 8th Congress International Federation of Manipulative Therapy International Convention Centre Cape Town, South Africa Informações: www.uct.ac.za/depts/pgc/ Junho 7 a 12 de junho World Confederation for Physical Therapy 14th International Congress and 15th Meeting Barcelona, Espanha Informações: www.wcpt.org E-mail: [email protected] normas+eventos.pmd 151 General 26/03/03, 13:30 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 ○ ○ 153 Fisioterapia Brasil ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Índice (vol.4, nº3 maio/junho 2003 - 153~232) EDITORIAL Inquietações, Marco Antonio Guimarães da Silva ................................................................................................................................... 155 ARTIGOS ORIGINAIS A influência do arco plantar na postura e no conforto dos calçados ocupacionais, Eunice Tokars, Arlete Ana Motter, Antônio R. P. Moro, Zuleika Coelho Moya Gomes ...................................................................................................... 157 Avaliação espirométrica de crianças portadoras de respiração bucal antes e após intervenção fisioterapêutica, Eliane Corrêa Ribeiro, Luciano Melo Soares ................................................................................................................ 163 Aspectos sociológicos da fisioterapia na saúde catarinense, Edgar Edinson Fernandez Altamiranda .............................. 168 Fisioterapia prática Alterações posturais decorrentes da discrepância dos membros inferiores, José Ronaldo Veronesi Junior, Maritza Fabianee Kazuko Azato .................................................................................................................................................................. 173 Partos de mães adolescentes ocorridos no HUSM em 2001, Fernanda Ruviaro Busanello, Luciani Ribeiro Silveira, Elhane Glass Morari Cassol ........................................................................................................................................................................... 181 Acupuntura cinética: tratamento sistemático do aparelho locomotor e neuromuscular da face por acupuntura associada à cinesioterapia, Vasco de Senna-Fernandes, Daisy França, Celia Martins Cortez, Gilson Silva, Francisco Pereira ..................................................................................................................................... 185 Reabilitação funcional para membros superiores pós-acidente vascular encefálico, Selma Ramos da Silva e Souza, Cleber Alexandre de Oliveira, Neuza Akemi Mizuta, Maria Heloísa Matheus Rúbio dos Santos, Anderson de Paula Moreira, Anderson Leandro Feitosa ................................................................................................................................. 195 REVISÕES Fatores cinesiológicos relacionados à neuropatia supraescapular em jogadores de voleibol, Gabriel Ribeiro, Cleber Sady ............................................................................................................................................................................ 200 Ginástica Laborativa A importância dos músculos do assoalho pélvico feminino sob uma visão anatômica, Ana Paula Souza da Silva, Jaqueline Souza da Silva .................................................................................................................................... 205 Alterações no consumo de oxigênio, na difusão da membrana alvéolo-capilar e anormalidades músculo esqueléticas observadas após transplante cardíaco, Luciana Leitão Santos, Gisele Alves Guimarães .................................... 212 Reeducação neuromuscular e proprioceptiva em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, Anderson Delano Santos Araújo, José Reynaldo de Carvalho Merlo, Caroline Moreira ............................................ 217 ESTUDO DE CASO Influência da inervação recíproca na recuperação da função motora de paciente hemiplégico por acidente vascular cerebral, Mônica Magri, Neliana Siqueira da Silva, Mariângela Braga Pereira Nielsen ............................. 223 Atuação da fisioterapia em uma paciente submetida à tumorectomia, Daniella Regina Marcelino, Tayana Costa, Melissa Medeiros Braz. .................................................................................................................................................................................... 227 NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ............................................................................................................................................................. 230 EVENTOS. .................................................................................................................................................................................................. 232 sumario v4n3.pmd 153 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 154 Fisioterapia Brasil Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU - Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB João Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR São Paulo) Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek Brasília) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Novaes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) a a Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro) Prof . Dr . Elaine Guirro (Unimep São Paulo) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia) Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo) Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro) Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 - São Paulo - SP Tel: (11) 3362-2097 Assinaturas 6 números ao ano + 1 CD-ROM 1ano: R$ 114,00 2 anos: R$ 207,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon (11) 3361-5595 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Redação e administração (Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço) Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 Cel: (21) 8802-4215 [email protected] Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. Editoração e arte Andréa Vichi Publicidade e marketing Rio de Janeiro: René C. Delpy Jr [email protected] (21) 2221-4164 Gerente comercial Stevenson Gusmão Administração Bárbara de Assis Jorge São Paulo: Cynthia Breviglieri [email protected] (11) 3362-2097 Atendimento ao assinante Ingrid Haig www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Marino Marini, Incontro, 1977, óleo sobre tela, (49,2 cm x 35,5 cm) I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. sumario v4n3.pmd 154 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 155 Editorial Inquietações ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva * Editor científico de Fisioterapia Brasil Pós Doutorado na UFRJ Professor de mestrado recomendado pela CAPES sumario v4n3.pmd 155 O pensar é, primeiramente, ver e falar, mas com a condição de que o olho não permaneça nas coisas e se eleve até as visibilidades e de que a linguagem não fique nas palavras ou frases e se eleve até os enunciados. O trecho em itálico que acabo de selecionar é parte de uma entrevista sobre a leitura do pensar na obra de Foucault, dada por Gilles Deleuze a Didier Eribon e publicada no Le Nouvel Observateur em agosto de 1986. Um pensar que para Foucault é poder, não o poder cujas relações de força estejam reduzidas à violência, mas um poder de ações sobre ações para incitar, induzir. Mas por que evocar Deleuze e Foucault em um editorial para a fisioterapia? Tentarei justificar-me levantando alguns temores que me são trazidos por meus alunos de pós-graduação, em três contextos diferentes, aparentemente desconexos. Primeiro contexto: ao terminar seus cursos de graduação, nas diversas áreas de conhecimento, o que mais assombra os jovens é, sem dúvida, o desemprego. O mercado, ao menos nos grandes centros, tem-se mostrado incapaz de equilibrar a relação oferta/demanda Na área da fisioterapia, ainda se pode obter uma excelente colocação se o candidato possui doutorado, uma boa colocação para os que têm mestrado, uma razoável colocação para os especialistas; já para os só graduados... Bem, o consolo é que existem exceções. Segundo contexto: um vice-reitor de uma universidade, em uma conversa informal, me pergunta o que pode fazer para melhorar o curso de graduação em fisioterapia da sua instituição. Um bom começo, digo-lhe, seria fazer com que o curso de fisioterapia fosse em horário integral, sem períodos noturnos, reduzindo-se o número de vagas. Alguma coisa parecida com a medicina e odontologia, que, mesmo quando em universidades privadas, conseguiram permanecer como cursos integrais diurnos e uma quantidade de alunos relativamente dentro do desejável. Terceiro contexto: um fisioterapeuta visita um paciente, faz a sua avaliação e programa um tratamento por um valor x. O paciente opta por um outro fisioterapeuta que acaba cobrando 1/3 do que cobrou o seu colega e, portanto, muito abaixo do recomendado pelo mercado. Os contextos acima descritos se relacionam intimamente. Todos eles nos conduzem à conclusão de que as instituições de ensino, pondo nas ruas uma quantidade de profissionais muito além da esperada e, salvo exceções, com formação aquém da desejada, acabam por promover um desequilíbrio entre 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 156 oferta e demanda. Já os dois últimos contextos deixam claro que as ações da instituição educacional e do fisioterapeuta não seriam aprovadas pelo conjunto de regras facultativas que normalmente avaliam o que fazemos e que se costuma chamar de ética. Alegariam alguns que o instinto de sobrevivência profissional acaba levando o fisioterapeuta a desconsiderar o estabelecido por convenção e a aceitar honorários indignos. Já disse, em outra ocasião, que estamos assistindo a um progresso considerável na área acadêmica, com a criação de cursos de mestrado e doutorado que deverão aumentar a nossa massa crítica. Entretanto, no presente momento, tal grupo é, pela sua própria natureza, incapaz de equacionar os problemas levantados. É hora de propormos algumas questões, retomando, portanto, o inicio do editorial: como tomar alguma posição diante do quadro que se nos apresenta? Estamos realmente enxergando o que acontece ou apenas vemos as coisas, sem elevar os olhos para o que Foucault chama de visibilidades? É possível usar o pensamento como estratégia, como poder de ação que reflita os anseios dos 60.000 fisioterapeutas do país? Responda, você. Mas tenho a certeza de que quaisquer que sejam as suas respostas, elas lhe trarão algumas inquietações, que talvez possam ser as precursoras de novos tempos na fisioterapia. ○ sumario v4n3.pmd 156 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 03/06/03, 14:40 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 157 Artigo original A influência do arco plantar na postura e no conforto dos calçados ocupacionais Influence of the arc plantar in position and confort of occupational footwear Eunice Tokars*, Arlete Ana Motter**, Antônio R. P. Moro***, Zuleika Coelho Moya Gomes**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ * Fisioterapeuta, mestre em Engenharia de Produção - ênfase em Ergonomia pela Universidade Federal de Santa Catarina, professora da Universidade Tuiuti do Paraná e Uniandrade, **Fisioterapeuta, mestre em Engenharia de Produção ênfase em Ergonomia pela Universidade Federal de Santa Catarina, professora da Universidade Tuiuti do Paraná, ***Educador físico, doutor em Engenharia de Produção - ênfase em Ergonomia, professor de Biomecânica Ocupacional no mestrado e doutorado da Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina,****Fisioterapeuta, mestre em Educação e professora da PUC Paraná Resumo Os calçados ocupacionais surgiram em épocas pré-históricas devido à necessidade de proteger os pés. A proteção, a adaptação funcional, ambiental e a forma anatômica deveriam ser alguns dos principais critérios utilizados na fabricação dos calçados para que os trabalhadores possam realizar suas tarefas com conforto e sem prejudicar a saúde dos pés. Porém, observa-se que o comportamento biomecânico difere nos pés normais, cavos e planos, tanto estática como dinamicamente. Neste estudo, 3 indivíduos do sexo feminino, cada um com um tipo de pé, foram avaliados quanto à postura e o torque de força concêntrica isocinética. O objetivo foi demonstrar que os fabricantes dos calçados devem atentar para a variação dos arcos plantares existentes e que esta pode biomecanicamente desencadear alterações posturais conforme o calçado utilizado, podendo causar dores nos pés, joelhos, quadril e coluna. Palavras-chave: Arco plantar, postura, calçado. Artigo recebido em 11 de novembro de 2002; aceito em 15 de abril de 2003. Endereço para correspondência: Eunice Tokars, Rua São Domingos, 849, bairro Pilarzinho, 82100-390 Curitiba PR, Tel: (41) 331-7835, E-mail: [email protected] artigo 04 Eunice.pmd 157 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 158 Abstract The occupational footwear had appeared at prehistoric period due to necessity to protect the feet. The protection, the functional, ambient adaptation and the anatomical form would have to be some of the main criteria used in the manufacture of the footwear so that the workers can carry through its tasks with comfort and without harming the health of the feet. However, it is observed that the biomechanics behavior differs in the normal, cavos and plain, feet in such a way static as dynamic. In this study, 3 individuals of the feminine sex, each one with a type of foot, had been evaluated how much to the position and the torque of concentrical isokinetic force. The objective was to demonstrate that the manufacturers of the footwear must attempt for the variation of the existing plantar arcs and that this can biomechanically unchain postures alterations as the used footwear, being able to cause pains in the feet, knees, hip and column. Key-words: plantar Arc, posture, footwear. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O pé, como extremidade do membro inferior, é uma estrutura tridimensional diferenciada no ser humano, já que é o único mamífero bípede em toda a natureza [1]. O complexo articular do tornozelo e do pé proporciona uma base estável de suporte para o corpo numa variedade de posições de suporte de peso, com atividade muscular específica e o devido gasto energético. Age como uma alavanca fixa para impulsionar efetivamente o corpo durante a marcha [2]. Esta articulação, segundo Hamill e Knutzen [3], é elaborada mais para estabilidade do que para mobilidade. Portanto, deve ser flexível o suficiente para absorver os impactos do peso corporal e as rotações das extremidades inferiores durante o choque do calcanhar, permitindo que o pé se adapte ao terreno sem perder a estabilidade [4]. Mantém sempre o equilíbrio anti-gravitacional, graças à captação contínua pela superfície plantar dos estímulos provenientes do terreno e de respostas adequadas através de articulações, ligamentos, músculos e tendões [5]. Três das múltiplas articulações do pé e tornozelo são as principais responsáveis pelas funções apresentadas: articulação talocrural, subtalar e mediotársica. A movimentação nas articulações talocrural, subtalar e mediotársica ocorre ao redor de eixos triplanares, que vão de uma posição plantar lateral posterior para uma posição dorsal média anterior. Os movimentos triplanares são denominados pronação (eversão + abdução + dorsiflexão) e supinação (inversão + adução + plantiflexão) [6]. Na posição ortostática bilateral cada tornozelo suporta aproximadamente 50% do peso corporal e esta força dividese em dois vetores, um para o calcâneo e outro para as artigo 04 Eunice.pmd 158 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ cabeças dos metatarsianos [7]. Segundo as mais recentes análises, no pé descalço em apoio bipodal, o calcâneo recebe 57% e o metatarso 43% do peso. Com um salto de 2 cm, há um equilíbrio de 50% em cada um dos vetores; com 4 cm o calcâneo recebe 43% e o metatarso 57%; com 10 cm de salto 100% do peso fica no antepé [1]. Contudo, se for requisitada atividade muscular para proporcionar o equilíbrio, as forças de reação articulares aumentarão em proporção direta com o grau de força muscular utilizado [8]. Porém, deve-se observar que a distribuição do peso corporal sobre os pés depende do formato dos arcos plantares e da localização da linha de gravidade no dado momento [9]. Os indivíduos podem ser classificados, de acordo com a altura do arco plantar, nos seguintes tipos de pés: normal, cavo ou com o arco medial elevado, plano ou pé chato. Durante o apoio estático ou dinâmico, o pé cavo não faz qualquer contato com o meio do pé e geralmente não apresenta inversão ou eversão durante o apoio, não é eficiente na absorção de choque. Já, o pé plano, hipermóvel, faz contato da maior parte de sua superfície plantar, mas enfraquece a face medial e faz pronação excessiva durante a fase de apoio na marcha. No pé normal, o eixo da carga passa pelo centro da superfície articular da tíbia e pelo centro da área de apoio da tuberosidade calcaneana [1]. O pé normal tem um eixo subtalar de 42 a 45 graus e a rotação interna do pé é igual à da perna. Já, no pé cavo, ocorre uma rotação interna do pé menor que a da perna, com menos pronação. O pé plano apresenta mais pronação, já que a rotação interna do pé é maior do que a da perna. Vale lembrar que a pronação contínua é a causa primária de 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 159 desconforto e disfunção no pé e na perna, Fig. 1 Impressão plantar. causando dor lateral no quadril por uma inclinação anterior da pelve ou distensão dos músculos inversores [3]. Segundo Hall [6] são os movimentos de pronação e supinação excessiva que afetam o tornozelo e o pé. Por isto, os músculos devem manter um equilíbrio para que o movimento C2 C1 N P1 P2 P3 P4 funcional seja uniforme. Os músculos fibulares são responsáveis pela Classificação podográfica dos pés cavos e planos, segundo Viladot : C2 pé pronação; os tibiais anterior e posterior e os flexores cavo de segundo grau; C1 pé cavo de primeiro grau; N pé normal; P1 pé dos artelhos, flexor longo dos dedos e do hálux plano de primeiro grau; P2 pé plano de segundo grau; P3 pé plano de realizam o movimento de supinação [3]. Soderberg terceiro grau; P4 pé plano de quarto grau. [10] postula que a força dos dorsiflexores é somente um quarto da força dos flexores plantares. A avaliação isocinética foi realizada através do Considerando-se que o corpo é mantido em bipedestação dinamômetro marca Cybex Sistem Nor m segundo pelo equilíbrio estático e este é constituído por uma sucessão orientações do fabricante [14]. Antes, cada indivíduo de desequilíbrios controlados pela musculatura tônica, poderealizou 10 minutos de bicicleta estacionária para se então dividir o corpo em três blocos segmentares: a base aquecimento. Esta avaliação incluiu a mensuração do estável (membros inferiores), o bloco oscilante (tronco) e o ângulo de movimento máximo para os movimentos de bloco de adaptação (cabeça). A base estável depende dorsi e plantiflexão, inversão e eversão dos tornozelos principalmente da estabilidade. Sendo o pé o seu órgão direito e esquerdo. Somente testou-se a força muscular determinante, sem bons apoios dos pés no chão não há concêntrica para verificação do pico de torque por peso uma boa estática. Apesar de redundante, pode-se dizer que corporal na velocidade angular de 30 graus/segundo. estes bons apoios dependem primordialmente dos pés, depois dos joelhos e também do quadril, fechando assim a base sólida ou estável [11]. Então, percebe-se que cada segmento Resultados se equilibra sobre o inferior em um processo ascendente Tabela I Características dos indivíduos. cujo objetivo é a posição correta do centro de gravidade. Indivíduo Idade Peso corporal Tipo de pé De acordo com Momesso [12], uma postura correta (kg) apresenta equilíbrio dinâmico dos vários segmentos A 40 anos 60 C1 (pés cavos de 1o grau) corporais no plano sagital, longitudinal e axial, em várias B 23 anos 50 N (pés normais) posições com eficiência fisiológica e biomecânica e um C 25 anos 69 P3 (pés planos de 3o grau) mínimo de esforço e tensão. Quando ocorre desequilíbrio, os segmentos corporais necessitam de um trabalho Na tabela I, descreveu-se a idade, o peso corporal e o muscular adicional. Este autor também cogita a tipo do pé apresentado [11]. possibilidade de que alterações posturais também possam ocorrer com a utilização de indumentárias inadequadas Optou-se por sintetizar as avaliações devido ao como calçados, em especial os de salto alto, por agirem de número de dados. Considerou-se valgo fisiológico por forma indireta sobre o centro de gravidade do corpo. serem do sexo feminino, apresentarem em torno de 6o grau de valgo ou 2 cm de afastamento entre os maléolos Material e métodos na posição em pé. Observa-se que: a cabeça é protusa em A e C e normal No mês de setembro de 2002, três indivíduos do sexo em B; a coluna cervical é normal em A e B e retificada feminino com idade entre 23 e 40 anos foram incluídos em C; os ombros são protusos e a coluna torácica é neste estudo. Todas exercem profissões que exigem posturas retificada em ABC; a pelve é levemente retrovertida em estáticas e dinâmicas. A, levemente anterovertida em C e normal em B; os Realizou-se avaliação postural clássica em pé, com joelhos em A e B são valgos fisiológicos, em C são valgos mínima roupa, nas vistas anterior, lateral e posterior. Foram e hiperestendidos moderadamente e apresenta rotação obtidas as impressões plantares aplicando-se tinta na face interna das tíbias. Quanto aos pés, o cavo (A) tem o plantar de ambos os pés e solicitado que os indivíduos retropé valgo e o antepé varo, o normal (B) tem o retro pisassem numa folha de papel em branco, fazendo o mesmo e antepé normais e o plano (C) apresenta o retro e o apoio nos dois lados. Cada par de impressão plantar foi antepé valgo. interpretado segundo Viladot [13] (Fig. 1). artigo 04 Eunice.pmd 159 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 160 Tabela II Avaliação postural Indivíduos A B C Cabeça Coluna cervical Coluna torácica Ombros Pelve Joelhos Protusa Normal Retificada Protusos Leve retroversão Valgo fisiológico + hiperextensão leve Retropé valgo Cavo Normal Normal Retificada Protusos Normal Valgo fisiológico normal Normal Normal Protusa Retificada Retificada Protusos Leve anteroversão Valgo + rotação interna + hiperextensão moderada Retropé valgo Plano Antepé valgo Normal Antepé valgo Pés Tabela III Avaliação isocinética pico de torque N/m. Movimento Pé/tornozelo Dorsiflexão Plantiflexão A B C D 23 18 28 D 88 68 67 E 23 17 27 Fig. 2 Gráficos da avaliação isocinética do indivíduo A pés cavos. E 100 78 67 Eversão D 31 24 32 Inversão E 31 30 41 D 52 30 33 E 40 30 37 Fig. 3B Movimentos de inversão e eversão. Fig. 2 A - Movimentos de dorsi e plantiflexão. Fig. 2B Movimentos de inversão e eversão. Fig. 3 Gráficos de avaliação isocinética do indivíduo B pés normais. Fig. 3A Movimentos de planti e dorsiflexão. artigo 04 Eunice.pmd 160 Fig. 4 Gráfico de avaliação isocinética do indivíduo C pés planos. Fig. 4A Movimentos de planti e dorsiflexão. Fig. 4B Movimentos de inversão e eversão. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 No indivíduo A observa-se a dominância dos músculos plantiflexores (+esq.) e inversores responsáveis biomecanicamente pelo pé cavo. No indivíduo B há uma prevalência dos plantiflexores, os movimentos de eversão e inversão são equivalentes. No indivíduo C também prevalecem os plantiflexores com prevalência da eversão no pé esquerdo e a direita é equivalente. Discussão O ambiente de trabalho representa um conjunto de fatores interdependentes que atuam sobre a qualidade de vida das pessoas e também no próprio resultado do trabalho [15]. Com isto, vê-se a possibilidade do trabalhador ignorar alguma dor pela concentração durante o trabalho ou ao contrário, não conseguir desempenhar suas funções devido à dor ocasionada por alguma lesão ou desconforto [16]. A postura incorreta é um fator gerador de patologias já que impede um ajuste angular confortável das articulações e pode causar dor [17]. A manutenção de uma postura inadequada propicia determinadas adaptações estruturais do tecido muscular estriado esquelético como conseqüente perda da flexibilidade corporal, acarretando em limitação da mobilidade articular, predisposição de lesões musculares, algias da coluna vertebral e desenvolvimento de processos degenerativos por aplicação de forças irregulares levando à incapacidade funcional temporária ou permanente [18]. Por outro lado, uma dor, sobretudo no nível das zonas de apoio dos pés, também leva a uma postura antálgica com adaptações posturais [5]. As deficiências anatômicas em toda a extremidade inferior podem resultar em alinhamento e padrões de movimento anormais do pé e tornozelo. Inversamente, as deficiências anatômicas do pé e tornozelo podem resultar em alinhamento e padrões de movimento anormais através da cadeia cinética no joelho, quadril, pelve e coluna vertebral. O alinhamento e os padrões de movimento anormais podem resultar em estresse e sobrecarga excessivos sobre os tecidos moles e as estruturas ósseas, dando origem a microtraumas cumulativos e dor músculo- esquelética. Estes podem afetar a função e levar à incapacidade [6]. O bloco segmentar, base estável, pés, joelhos e pelve apresentam-se normais no indivíduo B, bem como a avaliação isocinética de força concêntrica foi equivalente. Interessante observar que os indivíduos com pés cavos e planos apresentaram alterações posturais de pelve, joelho e pés, bem como a avaliação isocinética. Entretanto, no indivíduo C não houve diferença de força concêntrica de inversão e eversão no pé direito talvez pelas múltiplas entorses ocorridas, mas a força de eversão no pé esquerdo prevaleceu, que é uma característica dos pés planos, pronados. Hamill [3] também refere que muitas lesões do artigo 04 Eunice.pmd 161 161 membro inferior estão associadas com pronação excessiva, não simplesmente a quantidade máxima de pronação, mas também a percentagem de apoio e o tempo em que a pronação está presente . Num outro estudo, o autor comenta que quando ocorrem alterações no pé, elemento funcional e especializado, compromete também sua biomecânica, modificando a função de suporte e propulsão do corpo durante e locomoção [19]. Como então os pés cavos e planos comporta-se com sapatos para pés normais? Sabe-se pela revisão de literatura que a superfície do pé é uma região altamente especializada e reflete na postura a má distribuição de forças na presença de alterações dos arcos plantares. Segundo Couto apud Vale [20], os calçados de segurança fabricados no Brasil ainda são inferiores se comparados aos europeus, não quanto à segurança, mas sim quanto à qualidade, já que na Europa as matérias-primas são superiores assim como o acabamento, porém com custo menor . Lacerda apud Dutra [16] constatou que há diferença até nas proporções corporais existentes nas medidas dos pés dos brasileiros em relação aos europeus, já que estes são mais finos e longos e aqueles mais curtos e gordos. Isto não seria o problema se os moldes de calçados brasileiros não fossem baseados nas formas européias e se existissem medidas antropométricas normatizadas na população brasileira e estas também referissem a predominância de pés normais, planos ou cavos. Todo indivíduo deveria na compra de um calçado, conhecer o tipo do seu pé, uma vez que o comprimento, a largura e a altura da área plantar afetam a adaptação do calçado [5]. Conclusão Os arcos plantares podem modificar a postura pela atuação ascendente, conseqüentemente o tipo de calçado utilizado poderá causar dores nos pés, joelhos, quadril e coluna. Sugere-se, então, um levantamento das medidas dos pés dos brasileiros quando à altura do arco plantar, largura e comprimento dos pés para maior conforto e qualidade de vida dos usuários de calçados, principalmente durante a jornada de trabalho. Agradecimento Agradecimento especial ao professor fisioterapeuta Gustavo Rauen Buck da Universidade Tuiuti do Paraná, pela colaboração na avaliação isocinética deste artigo. Referências 1. Henning EE. O calçado e a saúde dos pés. Revista CIPA, s/d. 2. Norkin CC, Levangie PK. Articulações estruturas e função. 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Resumo A respiração bucal é uma síndrome caracterizada por alterações da morfologia e função dento-faciais, alterações do sono e de comportamento, dificuldade de concentração, baixo rendimento escolar e comprometimento da postura corporal. Uma das suas principais causas é a alergia respiratória que leva à hipertrofia das tonsilas palatinas, dificultando a respiração nasal e forçando a alteração do padrão respiratório. Acredita-se que o processo alérgico, além das alterações nas vias aéreas superiores, também pode estar comprometendo a árvore brônquica, por isso este trabalho propõe-se a avaliar a função pulmonar de crianças portadoras de respiração bucal antes e após a intervenção fisioterapêutica. Como resultado, foi identificado o comprometimento da função pulmonar em 79% das crianças antes da fisioterapia e este índice reduziu para 43% após o tratamento. Houve melhora do padrão ventilatório diafragmático, que passou de 43% das crianças para 86% após o tratamento.Concluiu-se que é necessária a intervenção fisioterapêutica nesta síndrome, devido às alterações posturais e espirométricas existentes, com atuação conjunta com otorrinolaringologista, ortodontista e fonoaudiólogo. Artigo recebido em 16 de dezembro de 2002; aceito em 15 de maio de 2003. Endereço para correspondência: Eliane Corrêa Ribeiro, Rua Tuiuti 2462/803 centro 97050-420 Santa Maria RS, Tel: (55) 2251382, E-mail: [email protected] artigo 09 Eliane Ribeiro.pmd 163 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 164 Abstract The mouth breathing syndrome is characterized by alterations in dento-facial morphology and function, sleep and behavior alteration, concentration difficulty and body posture changes. One of its main causes is the respiratory allergy, that determines the palatine tonsils hypertrophy, doing nasal breath more difficult and forcing the respiratory pattern change. It is believable that the allergic process not only affects the upper airway, but also compromises the bronchial tree. Because of this, this work proposes to assess the lung function of mouth breathing children before and after physical therapy intervention. As a results, it was identified the lung disfunction in 79% of children before physical therapy and this rate decrease to 43% after treatment. There was a improve in the diaphragmatic ventilatory pattern, from 43% of children before treatment to 86% after treatment. It can be concluded that the physical therapy intervention is necessary in this syndrome, due to body posture and spirometric alterations, associated with otolaryngologist, orthodontist and speech therapy treatment. Key-words: Spirometry, mouth breathing, pulmonar function. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A alergia respiratória constitui uma das principais causas de obstrução nasal que, como conseqüência, determina a síndrome do respirador bucal. Possivelmente, em virtude dos fatores alérgicos, das alterações posturais e da mecânica ventilatória, presentes nestes casos, também haja um comprometimento das vias aéreas inferiores e da função pulmonar. A falta de umidificação, aquecimento e filtração do ar, quando este penetra pela boca, contribui para a passagem de alérgenos e irritantes para as vias aéreas inferiores, podendo causar prejuízo na função pulmonar. Também, ocorre uma queda na PO2 arterial devido às mudanças na capacidade de difusão do ar ou na viscosidade do surfactante causadas pela ausência de umidificação do ar pelo nariz. Costa [1] ressalta que a patologia das vias aéreas superiores pode causar perturbação na performance respiratória, pelo fato de que o bloqueio ou obstrução nasal determina a respiração bucal, causando distúrbios do reflexo nasopulmonar, com prejuízo da expansão torácica e da ventilação alvéolo-pulmonar, levando até a alterações morfológicas da coluna vertebral. Na respiração bucal, os reflexos trigêminos simpáticos deixam de ser excitados pela mucosa nasal, provocando uma respiração atáxica, o que altera seu ritmo e amplitude, reduz o volume de ar inspirado e leva a um hipóxia, o que repercutirá em todo o organismo, com diminuição da capacidade intelectual e de concentração. Também são artigo 09 Eliane Ribeiro.pmd 164 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ evidentes anomalias na configuração torácica, como tórax estreito, costelas salientes e moderada cifose dorsal. [2] Considerando as alterações ventilatórias decorrentes da obstrução nasal, descritas pelos autores acima citados, e a recomendação de uma abordagem terapêutica multidisciplinar para um resultado mais global e efetivo nestes casos, julgouse importante um estudo visando avaliar a função pulmonar de crianças respiradoras bucais, por meio da espirometria, antes e após a intervenção da fisioterapia. Material e métodos Sujeitos O presente estudo foi realizado com 14 crianças respiradoras bucais, de ambos os sexos, com idade entre 08 a 12 anos, com diagnóstico otorrinolaringológico e fonoaudiológico comprovados e encaminhados para Fisioterapia pelo Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da UFSM. Previamente à avaliação e tratamento das crianças, seus pais ou responsáveis foram informados sobre os detalhes da pesquisa, ausência de riscos e possíveis benefícios e, após os esclarecimentos, assinaram termo de consentimento para autorizar a participação da criança no presente estudo. Procedimentos Inicialmente, realizou-se uma avaliação constituída por questionário com dados de identificação, exame físico e teste 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 espirométrico com equipamento Vitatrace®. Na espirometria, analisou-se a manobra de expiração forçada para obtenção dos valores de CVF, VEF1, FEF25-75% e Índice de Tiffeneau e a manobra de Ventilação Voluntária Máxima (VVM). Uma vez avaliadas, as crianças foram submetidas a tratamento de correção postural e reeducação respiratória, seguindo métodos de alongamentos de cadeias musculares e terapia manual [3,4]. A proposta de tratamento fisioterápico visou implementar uma abordagem globalizada da criança, considerando as alterações da postura corporal que estariam determinando desvantagens à mecânica ventilatória. Para isso, utilizou-se a terapia manual para alongamento da musculatura acessória da respiração (escalenos e esternocleidomastóideo), alongamento de músculos peitorais e grande dorsal para corrigir a elevação das costelas e protrusão de ombros, fortalecimento abdominal para favorecer o trabalho diafragmático (abertura do gradil costal pelo apoio visceral e abaixamento das costelas). Como recurso ludoterápico, foi utilizada a bola suíça para alongamento de cadeia inspiratória e relaxamento. As crianças também receberam orientação postural com ênfase aos cuidados com a posição da cabeça (evitar a anteriorização), ombros (protrusão) e coluna dorsal (hipercifose). Ao término do tratamento, realizado semanalmente, por um período de 04 meses, as crianças foram reavaliadas. A partir dos resultados da avaliação e reavaliação, foi feita uma análise comparativa e descritiva dos mesmos. 165 Gráfico 1 - Distribuição (em percentagem) dos padrões musculares ventilatórios observados em respiradores bucais antes e depois da fisioterapia. O grau de distúrbio ventilatório observado nas crianças respiradoras bucais está representado no gráfico 3, em que a percentagem de indivíduos normais aumentou de 21 para 57% após a fisioterapia e o grau moderado de distúrbio foi eliminado. Gráfico 2 - Médias dos valores espirométricos dos pacientes respiradores bucais coletados antes e depois do tratamento. Resultados As crianças participantes do estudo eram 50% do sexo masculino e 50% do sexo feminino. Quanto à idade, 34% estavam com 09 anos, 20% com 10 e 11 anos, 13% com 8 e 12 anos. Das 14 crianças, 64% recebiam tratamento fisioterapêutico associado à fonoaudiologia, 29% recebiam também tratamento ortodôntico, além da fisioterapia e fonoaudiologia e 7% recebiam apenas tratamento fisioterapêutico. No gráfico 1 está representado o padrão muscular ventilatório apresentado pelas crianças respiradoras bucais antes e após a fisioterapia, evidenciando-se que o padrão diafragmático presente em 43% das crianças antes do tratamento foi observado em 86% das crianças após o tratamento e a incidência do padrão apical reduziu de 43% para 7% após o tratamento. O gráfico 2 representa a percentagem dos valores obtidos (em relação ao previsto) dos índices espirométricos das crianças respiradoras bucais antes e após a fisioterapia. Podese observar que o maior comprometimento refere-se ao FEF25-75% e VVM, os quais caracterizam uma disfunção ventilatória do tipo obstrutiva. Após a fisioterapia, estes índices atingiram valores de normalidade. artigo 09 Eliane Ribeiro.pmd 165 Gráfico 3 - Distribuição dos graus de distúrbio ventilatório (obstrutivo e misto) em respiradores bucais antes (GRBA) e depois (GRBD) do tratamento. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 166 Discussão No presente estudo, foi observada a transferência do padrão apical para diafragmático após a reeducação, em concordância com Irwin [5] que considera que o paciente reeducado e treinado a utilizar o diafragma, obtém um relaxamento da musculatura acessória, restaurando a eficiência da respiração. Este resultado também vem corroborar com a idéia de que a estimulação diafragmática promove um melhor desempenho mecânico do músculo e, conseqüentemente, uma ventilação pulmonar mais satisfatória e com menor esforço muscular [6]. A reeducação respiratória está indicada em pacientes com alergia respiratória, porém nas fases intercrises [1]. Este procedimento determina a redução da freqüência e intensidade das crises de falta de ar [7]. A tomada de consciência da respiração nasal é uma das etapas da educação do ato respiratório, pois além de aquecer, umidificar e purificar o ar inspirado, promove o aumento dos movimentos respiratórios pela excitação dos centros superiores que regulam o tônus dos músculos respiratórios. A readaptação do diafragma até a sinergia respiratória, consiste em melhorar a sua utilização, para que seja completa e eficaz [8]. A inclusão de exercícios e treinamento respiratório, com ênfase no adequado trabalho diafragmático é recomendada para a recuperação do padrão respiratório nasal [9]. Quanto ao tipo de distúrbio observado nas crianças do estudo, houve uma tendência maior à obstrução brônquica, pela alteração mais significativa no FEF25-75% e VVM. Este resultado confirma a estreita relação da rinite alérgica com a asma [9]. De acordo com COSTA [6], nas anormalidades do padrão obstrutivo, ocorrem alterações do fluxo expiratório e, os volumes que melhor exprimem a presença de uma obstrução são: VEF1, índice de Tiffeneau, peak-flow e FEF 25-75%. A VVM destina-se a avaliar as propriedades mecânicas dos pulmões e caixa torácica, associadas à condição muscular respiratória, segundo o autor. Para Gotschall [10], a VVM costuma estar reduzida na Insuficiência Ventilatória Obstrutiva e normal ou discretamente reduzida na Restritiva, pois nesta última, o paciente tende a compensar a pequena amplitude dos movimentos respiratórios pelo aumento do frequência, enquanto que, na obstrução ao fluxo isto não é possível. O autor também considera os valores numéricos da VVM pouco importantes e recomenda a observação morfológica da curva para detecção precoce de algum comprometimento obstrutivo na via aérea, como a elevação da linha de base do traçado na presença de alçaponamento aéreo. Quanto ao grau de comprometimento, identificou-se a presença de distúrbios leves a moderados, porém estes graus podem agravar-se com a evolução do quadro, o que justifica a intervenção terapêutica na fase inicial da alteração na função pulmonar. Tão importante quanto a perda da função pulmonar é a velocidade em que ela ocorre. Por isso, a artigo 09 Eliane Ribeiro.pmd 166 espirometria tem sido recomendada como medida de rotina e de uso universal para monitorizar alterações pulmonares, mesmo em indivíduos com valores dentro da normalidade. [11] Os valores mínimos normais dos parâmetros espirométricos são de 80% do valor previsto, com exceção do FEF25-75%, em que o valor mínimo normal é de 60% [10]. À medida que aumenta o fluxo, aumenta a resistência da via aérea e a turbulência pode estender-se para outros locais e, estima-se que a metade da resistência das vias aéreas deva-se às vias superiores e metade à árvore tráqueobrônquica [10]. Tal fato foi observado no presente estudo no qual crianças, com aumento da resistência das vias aéreas superiores pela obstrução nasal, também apresentaram obstrução na ár vore brônquica, possivelmente pela turbulência gerada pelo aumento do fluxo. Quando há uma significativa obstrução nasal, o paciente não é capaz de vencer a respiração bucal por esforço consciente. Quanto maior o esforço para respirar pelo nariz, maior turbulência é criada e menor volume de ar é inspirado, por isso não é possível vencer uma obstrução com respiração forçada pelo nariz. O volume de ar inspirado é inversamente proporcional à resistência da via aérea [12]. O aumento da resistência aérea nasal posterior diminui a pressão do ar e seu volume, alterando a respiração normal, quanto à sua profundidade e intensidade [13]. Em função disto, a respiração bucal é utilizada somente em casos de emergência ou de grande demanda ventilatória [2]. A importância da correção postural com alongamento das cadeias musculares foi comprovada nos resultados obtidos neste estudo, pois havendo uma adequação da mecânica ventilatória, o trabalho diafragmático é favorecido e o esforço respiratório diminui. Em situações de esforço da ação respiratória ocorre uma contração mais vigorosa do diafragma seguida pela ação dos músculos inspiratórios acessórios. Após este esforço, a musculatura respiratória não atinge a posição de repouso, pois os músculos inspiratórios são elevadores, portanto, estáticos, isso faz com que estes músculos evoluam no sentido da hipertonicidade, encurtamento e perda da flexibilidade, acarretando diminuição dos volumes pulmonares, diminuição da amplitude inspiratória pelo bloqueio muscular, fadiga durante esforços pela aceleração do ritmo respiratório e mesmo em respiração de pequena amplitude, alongamento e relaxamento dos músculos expiratórios dinâmicos. O ponto de equilíbrio muscular é deslocado no sentido da inspiração e o trabalho da musculatura inspiratória acessória será necessário, mesmo numa respiração de pequena amplitude. Esses músculos inspiratórios acessórios apresentam um futuro patológico de hipertonia, rigidez e encurtamento e, uma perda de comprimento de tais músculos modificará a posição da nuca, dos ombros e do dorso. Inversamente, um mau posicionamento cervical, da cintura escapular e coluna vertebral favorece o enrijecimento desses músculos e levará a uma defasagem inspiratória. Uma hipertonia dos 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 esternocleidomastóideos e escalenos eleva as duas primeiras costelas, a clavícula e o manúbrio do esterno, quando o ponto fixo desses músculos for nucal. Nesse caso, o bloqueio inspiratório da região superior do tórax parecerá evidente. [14] Costa, Vitti & Tosello [15] observaram que, quando os músculos principais da respiração trabalham com desvantagem mecânica (situações de maior esforço respiratório e físico) requerem uma grande atividade dos músculos acessórios. Os autores concluíram que indivíduos normais, que tem uma respiração costal e que respiram rapidamente, utilizam mais intensivamente os músculos acessórios da respiração. Este fato predispõe a desvantagens na mecânica respiratória, já que sempre que os indivíduos forem submetidos a um esforço respiratório fisiológico ou apresentarem uma doença respiratória que produza dispnéia, a atividade do esternocleidomastóideo provavelmente estará aumentada. Se isto ocorre por um longo período, pode-se estabelecer uma deficiência da mecânica respiratória. Conclusão Baseado nos resultados do presente estudo, conclui-se que pacientes portadores da síndrome de respiração bucal também apresentam comprometimento da função pulmonar, por ser a alergia respiratória um dos seus principais fatores etiológicos. A intervenção fisioterapêutica, visando a correção postural e a reeducação diafragmática, promove o restabelecimento da função pulmonar pela melhora da mecânica ventilatória e do trabalho muscular diafragmático com redução do trabalho respiratório. Pelo caráter síndrômico e a comprovação das alterações posturais e espirométricas, demonstrou-se a necessidade da participação da fisioterapia na assistência aos pacientes portadores de respiração bucal, atuando conjuntamente com otorrinolaringologista, ortodontista e fonoaudiólogo. Recomenda-se a realização de avaliações periódicas para controle postural e espirométrico, devido à possibilidade de exacerbação ou recidiva do quadro obstrutivo. Ainda ressalta-se a importância da profilaxia desta síndrome através do controle ambiental com medidas que reduzam a exposição aos fatores alérgenos, com ênfase no combate ao tabagismo passivo. artigo 09 Eliane Ribeiro.pmd 167 167 Referências 1. Costa D. Fisioterapia respiratória na correção da respiração bucal. Fisioterapia em Movimento 1997;10(1):111-120. 2. Breuer J. El paciente respirador bucal. RAOA 1989; 77 (3,4):102-6. 3. Marques AP. Cadeias musculares: um programa para ensinar avaliação fisioterapêutica global. São Paulo: Manole; 2000. 4. Bienfait M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. São Paulo: Summus Editorial; 1995. 5. Irwin MS. Fisioterapia cardiopulmonar. São Paulo: Manole; 1994. 6. Costa D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu; 1999. 7. Costa D, Pires VA, Fernandes PM, Aversa WF. Efeito da reeducação respiratória em portadores de respiração bucal. 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Rev Bras Fisiot 1997;2(1):43-47. n 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 168 Artigo original Aspectos sociológicos da fisioterapia na saúde catarinense Sociological aspects of physical therapy in Santa Catarina health system Edgar Edinson Fernandez Altamiranda ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapeuta graduado pela UFSM, Especialista em Fisiologia do Exercício Latu Sensu pela UDESC, Mestrando em Saúde Pública pela UFSC, Fisioterapeuta do Hospital Florianópolis, efetivo da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Resumo Este trabalho aborda peculiaridades sociológicas gerais da fisioterapia e da saúde catarinense, juntamente com algumas características do atual sistema de saúde. Tentase levantar informações que traduzam um perfil da organização e integração desta categoria profissional, a partir de alguns aspectos sociológicos e organizacionais da prática profissional da fisioterapia no Estado de Santa Catarina. Palavras-chave: Fisioterapia, sistema de saúde. Abstract This work takes into account general sociological features of physical therapy and health in Santa Catarina State and some characteristics of the current health system. The purpose of the work is to gather information, which may present a profile of the physical therapists organization and their integration in this professional category, starting from some sociological and organizational aspects of the professional practice of physical therapy in the State of Santa Catarina. Key-words: Physical therapy, health system. Artigo recebido em 12 de fevereiro de 2003; aceito em 15 de maio de 2003. Endereço para correspondência: Edgar E. F. Altamiranda, Cx. Postal 20401, Kobrasol, São José, 88102-970 Santa Catarina SC, Tel: (48) 99607998, E-mail: [email protected] artigo 13 Edgar.pmd 168 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Introdução Os recursos humanos em saúde são protagonistas das mudanças determinadas pela legislação, em paralelo a um sistema nacional de saúde em que a iniciativa privada cresce dia-a-dia, sufocando o sistema público de saúde. A importância indubitável do processo de ações e serviços de saúde prestados à população não é suficiente para se ter uma política salarial dignificante dos profissionais que atuam de forma direta no processo de produção. Os profissionais de saúde inseridos no Sistema de Saúde são tratados sempre normativamente, até esquecendo de sua natureza humana, ficando relegados a meros prestadores de ser viços, fruto de mudanças impostas por um pragmatismo que não aceita as políticas de recursos humanos. Neste perfil, é que se desenvolvem as políticas de saúde, com um modelo administrativo incoerente e ineficiente, pois o reflexo disso é a insatisfação do usuário e do próprio profissional da saúde. O momento da fisioterapia é de crescimento, mesmo no meio da crise social em que vivemos, com concentração de rendas desiguais, baixos investimentos na saúde e educação, o que exige uma maior conscientização de integração sóciopolítica do fisioterapeuta para tornar-se um ator atuante na procura ou elaboração de soluções referentes às preocupações sociais que sejam inerentes a sua competência. O amadurecimento e o fortalecimento do espírito coletivo da categoria deve-se iniciar pelo enriquecimento individual de uma postura político-profissional ativa, através da participação de debates, discussões e troca de informações de interesses e necessidades dos serviços e profissionais neste âmbito. Tedeschi [1] afirma, que profissionais liberais de nível superior, nos quais estão incluídos os fisioterapeutas, têm que ter a noção que a política é o ponto de equilíbrio entre as necessidades coletivas e a administração pública, e é exercida por cada cidadão como dever, em respeito à sociedade que a mantém, e como direito na inclusão de suas idéias nos destinos desta mesma sociedade por que é responsável. Para fomentar esse aperfeiçoamento individual, entendo importante não esquecer as origens de nossa profissão, que traz com ela conhecimentos milenares que hoje fazem parte de várias técnicas terapêuticas utilizadas na atualidade. A riqueza do conhecimento milenar que faz parte do intelecto que sustenta nossas ações deve ser um dos fortes pilares da formação da consciência profissional para o desenvolvimento da profissão e integração da mesma na sociedade. Este trabalho descritivo tem o intuito de levantar uma discussão sobre a situação da fisioterapia em Santa Catarina com base na importância indiscutível deste serviço de saúde para a população, visto o crescimento significativo de fisioterapeutas que entram no mercado de trabalho anualmente, além de servir como parâmetro comparativo com outras regiões do país. Cabe salientar a importante contribuição que dados levantados desta categoria artigo 13 Edgar.pmd 169 169 profissional podem dar sustentação objetiva para o empreendimento de ações que visem à melhora dos serviços prestados, assim como também podem proporcionar uma possibilidade de melhor organização desta classe profissional no território catarinense. Neste enfoque, o objetivo do artigo é estimular e contribuir para o estabelecimento de um espírito coletivo de responsabilidade sócio-político do fisioterapeuta e outros profissionais de nível superior que se identifiquem com as mesmas necessidades sociológicas e políticas, além de servir como informativo para atores que têm em suas mãos o poder de decisões que possam melhorar o acesso do serviço fisioterapêutico para a população. O método monográfico criado por Le Play é representativo a este trabalho que consiste na exposição de generalidades da fisioterapia no aspecto sociológico em Santa Catarina e posterior análise sem deixar de considerar seus principais atores com influência direta ou indireta a sua atual caracterização [2]. A fisioterapia na saúde catarinense: uma abordagem sociológica Em primeiro lugar, alguns aspectos gerais da fisioterapia podem-nos dar uma idéia de sua relação e interação social. No início do século XX, a prática fisioterápica estava restrita à eletroterapia, enquanto os exercícios terapêuticos eram campo dos ortopedistas e neurologistas. Só na Segunda Guerra Mundial os exercícios terapêuticos passaram a fazer parte importante da fisioterapia [3]. No período entre as duas Grandes Guerras, Hansson foi um dos primeiros a usar a hidroginástica para a poliomielite nos EUA. O termo hidroginástica foi cunhado pelo Dr. Lowman em 1924 e Carl Hubbard foi quem instalou a primeira banheira metálica num hospital a pedido de um cirurgião ortopédico [3]; mais tarde o avanço tecnológico traz o acréscimo de outras técnicas terapêuticas como o ultra-som. O perfil do fisioterapeuta começa a delinear-se na necessidade social do pós-guerra em que milhares de mutilados abrem um campo de trabalho significativo para o tratamento destes pacientes. O processo de profissionalização no Brasil transcorre nos anos seguintes afirmando-se com o Decreto Lei 938 de 13 de outubro de 1969, [4] ao regulamentar a profissão de fisioterapeuta no Brasil e a lei 6316/75 que cria o Conselho Federal e Regionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional [5], consolidando-se com a Resolução COFFITO 10 de 3 de julho de 1978 [6] que cria o Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Atualmente, existem oito cursos de fisioterapia em diversas universidades no Estado, sendo que o primeiro teve início em 1985 em Joinville, pertencente à Associação Catarinense de Ensino e o curso mais novo data de 1999, na cidade de Joaçaba, da Universidade do Oeste de Santa Catarina. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 170 Em agosto/2002 constavam 1328 fisioterapeutas inscritos no CREFITO, 5 em território catarinense, sendo que o número de profissionais contratados pelos serviços públicos de saúde é baixo. Apenas 16 profissionais fazem parte do quadro funcional da Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina, dos quais 14 encontram-se em exercício na capital catarinense. Uma avaliação preliminar, feita em alguns municípios de Santa Catarina, demonstra este fato, como pode ser visto na tabela I. A política de saúde ainda preocupada com a atenção primária vê o atendimento fisioterápico como um serviço especializado e por isto, ausente deste nível de atendimento ao cidadão catarinense. Isto é constatado nos serviços municipais de saúde, salvo raras exceções, como Balneário Camboriú, que desenvolve este atendimento fisioterapêutico desde julho de 1997, através de uma clínica municipal de fisioterapia. Através do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde do Estado de Santa Catarina, foram levantados os dados que constam na Tabela I a seguir: Tabela I Relação de fisioterapeutas nos municípios catarinenses e respectivos vínculos. Município Jaraguá do Sul Fisioterapeutas 0 São Bento do Sul 3 Brusque 2 Joinville 2 Balneário Camboriú 5 Itajaí Florianópolis São José Criciúma Concórdia 1 0 0 1 0 Caçador Lages 0 2 Vinculo Clínicas credenciadas / SUS Um Concursado e dois contratados Concursados Concursados Um estatutário e quatro contratados N/especificado N/ respondido N/respondido Concursado Convênio c/ Universidade do Contestado Compra de serviços Contratados Fonte: COSEMS/SC, agosto de 2002. O crescimento rápido do número de fisioterapeutas é uma preocupação que deve ser bem tratada juntamente com todos esses fatores que envolvem os problemas do atual sistema de saúde no âmbito nacional e regional. A demanda aumenta à medida que a fisioterapia tornase mais conhecida e amplia sua área de intervenção, porém a oferta dos serviços pelas instituições competentes não acompanha esse aumento na mesma proporção [7]. Neste prisma podemos delinear diversos fatores que propiciam distorções no sistema de saúde, entre eles vieses artigo 13 Edgar.pmd 170 administrativos, estrangulamento do serviço público pelos serviços de saúde privados com atendimentos em instituições públicas, produtos de uma política de saúde mercantil dominada por interesses corporativistas. Na parte administrativa são vários os entraves que colocam em xeque a autonomia do fisioterapeuta e outros profissionais da saúde, entre eles, fichas, receituários e demais documentos padronizados, estruturados de for ma a ignorar a possibilidade de uso dos mesmos pela maioria dos profissionais de nível superior, que evidencia a total falta de atualização da realidade atual em que vivemos de uma produção de saúde através de ações multidisciplinares. Outros empecilhos, como os incentivos salariais que beneficiam a classe médica com o pró-labore, além de terem a disposição o uso do espaço físico de instituições públicas (apartamentos) para internações de convênios particulares através dos quais também recebem remuneração, enquanto os demais serviços ficam como sendo mero atendimento da instituição hospitalar. Este tipo de descentralização traduz problemas, em que se sente a necessidade da participação do fisioterapeuta e entidades representativas da classe, assim como também a representatividade dos outros profissionais de nível superior, junto à Secretaria de Saúde do Estado e do Município. O trabalho multidisciplinar é uma realidade que faz parte dos serviços de saúde, mais com programas ou projetos específicos do que com uma prática diária nas ações de saúde, isto é, comumente mesmo as atividades ocorrendo com a participação de vários profissionais, a interação de suas ações não constam numa rotina de atividades estabelecidas. Na leitura social, um resultado bem sucedido é visto como uma ação individual e quando algum colega comete um erro o fato tem uma conotação generalizada. Fatos como este fazem parte de rótulos conflitantes contribuintes a uma crise ética geral da saúde muito bem colocado por Chiattone e Sebastiani ... a ética das e nas relações interpessoais, sejam elas formais ou informais, vem sofrendo forte abalo, criando uma enorme lacuna nos sentidos profundos de interação, dando assim margem para o aparecimento de posturas e condutas que beiram a atrocidade [8]. Discussão As informações a respeito dos serviços fisioterápicos oferecidos pela assistência pública são escassas, principalmente em fontes convencionais. A nível municipal, estes serviços tornam-se mais difíceis de obter, no que diz respeito a Santa Catarina. Um documento oficial de avaliação do processo de descentralização, do Ministério da Saúde, mostra que, em 1996, mais de 40% dos municípios encontravam-se em estágio de organização do setor de saúde que não permitia nem sequer enquadrá-lo na condição de gestão incipiente, 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 isto é, seu grau de desenvolvimento político-institucional era tão precário que não tinham as condições mínimas para assumir as responsabilidades técnico-assistenciais que lhes cabiam, nem para gerir os recursos que lhes seriam transferidos pelos níveis estadual e federal. Foram encontrados 144 municípios brasileiros em gestão semiplena, que corresponde a não mais que 2,6% do total. São Paulo foi a unidade federada com maior número de municípios em condição de gestão semiplena, com 50 municípios. Seguiram-se os estados de Minas Gerais com 18, Ceará com 12 e Santa Catarina com 11 municípios [9]. É visível que o processo de instalação de um sistema de saúde nacional encontra-se em franca evolução e pelo mesmo devemos acompanhar seu desenvolvimento com a participação dos profissionais de saúde que trabalham na linha de frente, deixando suas contribuições de caráter técnico, a partir de suas experiências e formação acadêmica; o que seria o ideal, se as decisões políticas fossem baseadas nas necessidades sociais apontadas a partir de opiniões técnicas de profissionais da área. A visão da fisioterapia como um serviço especializado, vem de sua própria evolução sociológica, em que sua atuação no início do século XX era puramente reabilitadora, persistindo junto à desinformação, a atualização dos avanços destes serviços na sua linha de atuação, assim como, prevenção e promoção em saúde, hoje é uma realidade e necessidade, já provada e aprovada por municípios de outros Estados da União, que desenvolveram e desenvolvem programas exemplares como em Camaragibe (PE), onde existe o Núcleo de Reabilitação da Secretaria de Saúde do Município, que faz parte do projeto que reúne uma equipe multiprofissional, de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes sociais e médicos, envolvidos no Programa de Saúde da Família, com um modelo de atenção voltado para a promoção, prevenção e recuperação da população [10]. A descentralização como um processo em desenvolvimento é muito importante para a inserção de uma assistência multidisciplinar em que serviços como o de fisioterapia, nutrição e outros de apoio terapêutico fiquem ao alcance da população. Com este prisma, sairíamos de um perfil em que se pensa que aonde tem médico tem saúde para uma visão mais real e racional em que a saúde seja vista como o ganho de qualidade de vida do indivíduo e sua boa integração social no efetivo exercício de cidadão, além do fisiopatológico. A saúde como um produto de ações multiprofissionais é um conceito atual que pode passar desapercebido pela desinformação, pelas pretensões almejadas na qualidade das ações a serem oferecidas à população e pelos próprios valores que compõem a estruturação dos objetivos das ações em saúde, políticos, sociais, corporativos ou combinados entre si. O que parece dificultar uma visão mais ampla e verdadeira do conceito e valorização do profissional da saúde, é a falta de conscientização tanto dos atores políticos, artigo 13 Edgar.pmd 171 171 como dos próprios profissionais da saúde envolvidos. Estes últimos, sem nenhuma ou quase nenhuma participação nas decisões políticas neste sentido. Fontes normativas a este respeito existem, como é o caso da Resolução 44 do CNS de 03.03.1993, sua homologação pelo então Presidente Jamil Haddad, em que indica uma revisão dos documentos oficiais para a eliminação do termo paramédico: há que se ter sempre presente que a Resolução 44, trás em si tanto direitos como obrigações a quaisquer das profissões que venham a integrar uma equipe interdisciplinar, daí porque, dizer a mesma em seus considerandos que a -...autonomia não fere o trabalho em equipe mas, ao contrário, é a base deste trabalho em respeito mútuo -: ...a substituição do termo paramédico, para profissional de saúde, muito além do reconhecimento e o respeito ético entre seus integrantes, bem como a responsabilidade do profissional com a sociedade usuária. Esta visão hegemônica na valorização do profissional da saúde poderá colocar, na prática,. medidas de incentivo e valorização do mesmo. Enquanto isso, as decisões são tomadas unilateralmente sobre o amparo da ausência consentida da maioria dos outros profissionais da saúde, desta maneira, a prevalência de benefícios de pequenos grupos continuará contrariando o perfil hegemônico da Resolução 44 do CNS em termos de conceito e valorização do profissional de saúde. Quando interesses políticos sobrepõem-se às necessidades sociais, é que se torna imperativa a participação dos atores envolvidos diretamente com os serviços necessários e a força dos valores técnicos científicos na justificativa do bem-estar social. Tedeschi comenta sobre a participação do fisioterapeuta nas decisões políticas: Só com a participação efetiva da categoria dos fisioterapeutas nas decisões políticas da área da saúde, é que será garantido e ampliado o mercado de trabalho e não na limitação do número de instituições de ensino de fisioterapia [1]. É necessário ressaltar a importância de estabelecer uma visão da fisioterapia de acordo com os avanços alcançados na atualidade e deixar finalmente extinta a idéia errônea que a fisioterapia é um serviço especializado. Em paralelo a este aspecto, cabe lembrar os níveis de prevenção, em que a reabilitação encontra-se no 3° nível, porém a fisioterapia não restringe sua ação a este nível, pois atua sem contestação no 2° nível em limitação do dano, assim como, enquadrase em programas de promoção em saúde (no 1° nível) como já foi citado anteriormente nesta discussão. O enquadramento da fisioterapia na categoria de diagnose e apoio terapêutico no SUS, não condiz com a real ação e objetivos da fisioterapia na prática assistencial. Kátia Ribeiro faz a seguinte colocação neste sentido: Surgindo, inicialmente, como uma especialidade da medicina tornouse, posteriormente, uma profissão autônoma, mas seguindo a lógica da especialidade, foi enquadrada, em termos de 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 172 hierarquia na organização do sistema de saúde, em serviços de atenção secundária e terciária [7], além de que, o apoio terapêutico é ministrado em cada intervenção das diversas ações multidisciplinares em prol da melhora das condições de saúde do usuário. Comentários finais Os problemas da saúde que vivenciamos hoje de maneira geral, não devem ser considerados como justificativa à problemática de ser viços mais específicos como o fisioterapêutico, e sim, devemos considerá-los desde suas bases no sentido de que no desenvolvimento da estruturação desejada, com a participação dos profissionais da saúde nas resoluções políticas das ações em saúde, possam surgir os caminhos que levarão a uma revisão de conceitos e inevitavelmente estes ser viços considerados hoje erroneamente como especializados, estarão á disposição da população com fácil acesso. A saúde como objetivo do planejamento das ações, tendo como base valores menos políticos e coorporativos em troca de valores técnicos que atendam às necessidades reais e não só às essenciais da população, sem dúvida estabelecerá uma visão multidisciplinar atuante na linha de frente dos serviços oferecidos. Entendo que respeitando e fortalecendo o sentido hegemônico na valorização do profissional de saúde, como direciona a Resolução 44 do CNS, abrirá possibilidades de uma revisão de um plano de carreira, cargos e salários, pelas autoridades governamentais de forma coerente, além de poder estabelecer-se eqüidade nos incentivos salariais. Não é suficiente termos uma profissão regulamentada por lei e termos o direito do uso da acupuntura como mais uma alternativa terapêutica entre as várias metodologias e técnicas de tratamento a serem utilizadas; há uma necessidade de termos uma participação política ativa, pois é substancial para termos influência na regulação do mercado laboral e melhor distribuição destes serviços, para um melhor acesso da população usuária do serviço público de saúde. As poucas informações que se tem do serviço fisioterápico a nível municipal e o aumento de fisioterapeutas no Estado, que hoje chegam a 1.328 com registros no artigo 13 Edgar.pmd 172 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO 5) até agosto de 2002, com uma tendência de aumento significativa pela for mação anual destes profissionais nos cursos já estabelecidos em oito universidades em Santa Catarina, entre outros aspectos, tornam necessário um estudo mais profundo do perfil profissional do fisioterapeuta no Estado de Santa Catarina. Este número já existente de profissionais no Estado indica a necessidade de um Conselho Regional para Santa Catarina, assim como as dificuldades no desenvolvimento e consolidação sóciopolíticas da fisioterapia leva-nos a pensar numa entidade representativa atuante na defesa dos interesses da categoria, totalmente justificável para o momento atual. Referências 1. Tedeschi MA. O fisioterapeuta político. 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A população apresenta 50% de discrepância entre os mesmos. Essa afecção leva à alteração da biomecânica esquelética exigindo adaptação postural num processo ascendente, na qual encontramos obliqüidade pélvica e escoliose. O presente estudo foi realizado com o propósito de diagnosticar de modo precoce e preciso a discrepância dos membros inferiores. Quatro pacientes (2 homens e 2 mulheres) com discrepância de membros inferiores foram avaliados através da fita métrica e exame de escanometria, e todos apresentaram o membro inferior esquerdo menor. As fotografias foram realizadas com os indivíduos alinhados em frente ao simetógrafo, nas vistas anterior, posterior, laterais esquerda e direita e flexão anterior da coluna. As medidas obtidas variaram de 1cm e 2,5cm. Nas análises das fotografias, todos os sujeitos apresentaram praticamente as mesmas alterações posturais como: rotação de tronco à direita, pelve assim como as espinhas ilíacas anterior e posterior superior, prega glútea e linha poplítea mais elevadas à direita, além de outras alterações menos significativas. Os métodos utilizados mostraram confiabilidade no diagnóstico das discrepâncias, no qual a mensuração por fita métrica foi confirmada pelos exames de escanometria. Os recursos fotográficos permitiram minuciosa avaliação das alterações posturais sem submeter o paciente ao desconforto da manutenção estática por longo tempo. Artigo recebido em 20 de fevereiro de 2003; aceito em 10 de maio de 2003. Endereço para correspondência: José Ronaldo Veronesi Junior, Rua Suíça, 270, Jardim Europa, 79826-360 Dourados MS, Tel: (67) 411-4111/4270597/9952-9234, E-mail: [email protected] artigo 05 José Ronaldo.pmd 173 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 174 Abstract The lower limbs have individualized growth with 50% of discrepancy in population studies. This discrepancy causes skeletical biomechanic disorder that demands an ascendent process postural, represented by valgum knees, pelvic disorders and scoliosis. However, the present study was performed to define precoce diagnostic and to avoid postural deformities. Four patients (two men and two women) with lower limbs discrepancy were evaluated trough tomodensitometry and metric exams. Different photographs of aligned patients were taken on side, frontal and back views in front of the simetrograph. Every patient presented left lower limb shorter than right with differences among 1 cm and 2,5 cm. Through analised photographs, we observed posture alteration like right rotation of trunk, shoulders protusion, frontal side turned right scapulum, tales triangle bigger on left, pelvis, backfrontal iliac spine, gluteus and popliteus lines higher on the right side. The method we used showed truthful diagnosis of discrepancies and tomodensitometry confirmed metric results. Photographs allowed detailed postural disorders evaluation without submitting our patient to usual desagreable maintaining their posture aligned for a long time. Key-words: Lower limb discrepancy, posture disorders. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A hipótese deste presente trabalho foi que a diferença no comprimento dos membros inferiores leva a um desequilíbrio músculo-esquelético em todo o corpo, acarretando diversas alterações posturais, inclusive no padrão da marcha [1]. O equilíbrio estático tem os membros inferiores como uma base estável e fixa, acima da qual o tronco e os segmentos superiores estão em equilíbrio [2]. A fonação e a abertura das vias respiratórias superiores, a flutuação do líquido cefalorraquidiano, a circulação sangüínea, o equilíbrio das sístoles e diástoles dos hemisférios cerebrais, a percepção auditiva, os movimentos mandibulares etc, todas essas funções dependem da verticalidade da cabeça [2]. O controle postural e multimodal depende, pois, da visão, vestíbulos, plantas dos pés, proprioceptores do eixo corporal e motricidade ocular que implica na necessidade de uma integração sensorial do conjunto dessas aferências, segundo Gagey e Weber [3]. Para que o nosso corpo fique em condições de equilíbrio, qualquer desequilíbrio deverá ser compensado por um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e no mesmo plano (...) portanto, em posição ortostática, não há desequilíbrio segmentar sem compensação [2]. artigo 05 José Ronaldo.pmd 174 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O movimento dos membros superiores, membros inferiores, ou ambos, em qualquer tipo de atividade acarreta na transmissão de forças internas ou externas à coluna de sustentação central do corpo, a coluna vertebral. As forças dos membros superiores são transmitidas nas articulações esternoclaviculares e costelas. As forças dos membros inferiores são transmitidas através das articulações dos quadris para pelve óssea antes de atingir a coluna vertebral por meio da articulação lombossacral. A discrepância de MMII é quando há diferença entre o comprimento dos membros inferiores, sendo classificada em dois tipos: discrepância verdadeira de comprimento de MMII ou encurtamento verdadeiro dado por alteração anatômica ou estrutural no membro inferior (MI) resultante de defeito congênito do desenvolvimento (coxa vara adolescente, displasia congênita de quadril, anormalidade óssea) ou trauma (fratura) [4]. Para identificar se a discrepância é verdadeira ou funcional são realizadas as medidas do comprimento real e aparente das pernas [4,5,6] baseadas na mensuração dos MMII a partir do uso de fita métrica. Porém, a medida real realizada por esse método não é fidedigna, visto que é realizada sobre a pele, estrutura que não mantém a elasticidade constante, além de sofrer influências do estado de tensão muscular. A identificação da discrepância dos MMII foi realizada a partir da mensuração com fita métrica 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 e análise da escanometria seguida do exame físico avaliado a partir de fotos. Os demais métodos utilizados no desenvolvimento desta pesquisa serão detalhados na metodologia. Apesar de a discrepância ser um freqüente problema de nível mundial sua incidência é ignorada. Sabe-se que aproximadamente 1:100 indivíduos apresentam dismetria superior a 2cm. Discrepâncias a partir de 6cm supõe-se que seja 0,14:1000 na população [7]. Trata-se de uma situação relativamente comum na clínica ortopédica diária [8]. A discrepância no comprimento dos MMII acarreta num desequilíbrio global da biomecânica esquelética e das cadeias musculares devido às compensações ascendentes que o organismo adota para que seja possível manter o apoio bipodal e o alinhamento do campo visual. Crianças com pequena discrepância estão aptas a utilizar combinações de técnicas compensatórias para normalizar o trabalho mecânico realizado pelas extremidades inferiores [9]. Estudos de pacientes que apresentam discrepância no comprimento dos MMI tem alteração no padrão da marcha ou então mancam [1]. A coluna vertebral, por ser o suporte do corpo, é a mais prejudicada com sobrecargas, que resultam no aumento significativo de problemas posturais da população mundial, tanto em adultos como em crianças [10]. No Brasil, os distúrbios da coluna vertebral são a segunda causa de afastamento dos trabalhadores ao serviço e de aposentadoria, sendo que 80% da população sofrem de algum tipo de alteração locomotora no período de maior produtividade [10]. As adaptações posturais adotadas no decorrer da vida são influenciadas por modelos imperfeitos com os quais se convive, que acabam sendo integrados, logo, só é possível manter uma boa postura se tivermos um bom conhecimento do corpo, associado a estímulos sensoriais e modelo posturais adequados [10]. Termo derivado do italiano positura, com significado original: posição, atitude ou hábitos posturais [11]. Atualmente, devido a inúmeros estudos é definida baseada em observações e resultados, conforme as diversas linhas de pesquisas. A postura é definida como a posição do corpo no espaço, com referência especial as suas partes que exija o menor esforço, evitando fadiga desnecessária. Postura pode ser também definida como: estado de equilíbrio entre músculos ossos com capacidade de proteger as demais estruturas do corpo humano dos traumatismos, seja na posição em pé, sentado ou deitado. Em outra visão a postura consiste numa relação estável entre o sujeito e o meio, o que resulta numa estabilização espacial, de for ma que, o indivíduo, quando percebe, tem a impressão de estável no espaço por ele ocupado [10]. artigo 05 José Ronaldo.pmd 175 175 (...) função estática é constituída por dois grandes sistemas fisiológicos globais: um sistema ascendente equilíbrio estático assegurado pelos membros inferiores e pelo tronco -, um sistema descendente adaptação estática assegurada pela região cérvico-cefálica e pelo tronco. Cada parte desses dois sistemas é separada da outra por um segmento intermediário que pertence aos dois blocos: uma cintura. A cintura pélvica adapta o tronco aos membros inferiores e à coluna lombar, a cintura escapular adapta o tronco à região cérvico-cefálica e à coluna dorsal. O tronco constitui a região de todas as compensações estáticas [2]. As posturas são mantidas ou adaptadas como resultado de coordenação neuromuscular, com os músculos envolvidos sendo inervados através de um complicado mecanismo reflexo. Estímulos aferentes surgem de várias fontes ao longo do corpo, incluindo articulações, ligamentos, músculos, pele, olhos e ouvidos; são conduzidos para o SNC e neste nível coordenado. A resposta efetoras é do tipo motor e os músculos antigravitacionais são os principais órgãos efetores [12]. A regulação automática da postura ocorre a partir de informações oferecidas pelos exteroceptores (visão, vestíbulo e pé) e dos interoceptores (oculomotricidade, coluna torácica) [11]. Além dos mecanismos intrínsecos que influenciam a postura, como é o caso principalmente do sistema muscular, fatores extrínsecos, precisam também ser considerados lembraram [12]. Pacientes e métodos O método utilizado para realização deste trabalho foi indutivo-dedutivo com documentação direta, pesquisa bibliográfica baseada em artigos científicos, livros, revistas e jornais, além da pesquisa de campo, a qual contou com a colaboração de quatro pacientes particulares do professor orientador do presente trabalho, com discrepância entre os membros inferiores selecionados randomizadamente, que concordaram em participar do estudo. O número de participantes foi pequeno devido a dificuldade de indivíduos que aceitassem se expor para a fotos, além da disponibilidade de tempo. Critério de escolha dos pacientes O critério de escolha dos pacientes foi randomizado, no qual o único pré-requisito exigido foi a discrepância entre os membros inferiores. Foram analisados 4 pacientes, dos quais 2 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, na Clínica de Fisioterapia da UNIGRAN, que apresentavam discrepância no comprimento entre os membros inferiores, com atividade profissional não determinada, com idade variando de 13 a 39 anos, com diferentes alterações posturais. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 176 Estes indivíduos concordaram com a realização das fotos, na qual lhes são conferidas preservação da identidade. Critério de escolha do local da avaliação As avaliações foram realizadas na cidade de DouradosMS, na Clínica de Fisioterapia da UNIGRAN, no consultório destinado à avaliação da marcha. Este local apresenta infra-estrutura adequada para realização das fotografias e mensuração dos comprimentos dos membros inferiores por apresentar instrumentos necessários para avaliação dos pacientes, tais como: divã, simetógrafo, fita métrica, ambiente bem iluminado, ventilado e reservado, o que confere ao paciente maior privacidade e conseqüente naturalidade para realização das fotos. Para maior confiabilidade das fotos, o alinhamento da filmadora através do tripé, foi realizado tendo como base os valores obtidos através do aparelho de nivelamento de solo. Materiais e equipamentos Fita métrica Simetrógrafo Carci Escanometrias Divã Filmadora S-VHS, marca JVC, modelo SX-XR 930 com função para foto digital Tripé VIVITAR Protocolo de Avaliação (em anexo) Negatoscópio Aparelho de nivelamento de solo Métodos utilizados para avaliação dos pacientes A constatação visual, durante a inspeção, da discrepância do comprimento dos membros inferiores, exige um estudo mais aprofundado que pode ser obtido por meio de métodos e testes que auxiliam a confirmação do diagnóstico. Um diagnóstico fisioterapêutico de qualidade é conquistado a partir de técnicas dos exames criteriosos VIEL (2001). Baseado nisso, alguns métodos de avaliação serão descritos. Medida dos membros inferiores através da fita métrica Neste trabalho foi utilizada para a medida aparente dos membros inferiores a fita métrica para efetuar três medidas: Espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) até o maléolo medial artigo 05 José Ronaldo.pmd 176 Cicatriz onfálica (C.O) até maléolo medial EIAS até C.O. Para anular as influências dos ligamentos da articulação coxo-femoral, antes das medidas foi realizada a flexão forçada de quadril seguido de movimentos balísticos. Medida dos membros inferiores através da escanometria Foi solicitada aos participantes envolvidos nesta pesquisa, a realização do exame de escanometria para a real detecção do encurtamento ósseo dos membros inferiores. Essas estão demonstradas na análise de resultados. Análise postural Para a realização da análise postural, foi adotado recurso fotográfico (estático). Uma vez fotografado, a análise postural pôde ser mais abrangente, minuciosa e demorada, sem causar desconfortos ao paciente. Ainda através desse recurso visual pode ser conquistado um melhor reconhecimento das alterações posturais. Foi padronizada uma distância de 10 cm entre os hálux. As fotografias foram tiradas conforme o item 3.2 de escolha do local e foram realizadas as fotos nas vistas anterior, posterior, laterais direita e esquerda e rolamento anterior (flexão da coluna). Na vista anterior foi preconizada a postura da cabeça, ombro, mamilo, triângulo de Tales, linha Alba, cicatriz onfálica, espinha ilíaca ântero-superior, pelve e joelho. Na vista posterior analisou-se a postura da cabeça, escápula, triângulo de Tales, pelve, espinha ilíaca pósterosuperior, prega glútea, linha poplítea e joelho. Nas vistas laterais foi observado a postura da cabeça, ombro, pelve e joelhos. No rolamento anterior foi dada atenção à presença ou não de gibosidades, que acusam a presença de escolioses. Discussão e análise dos resultados Dentre os quatros pacientes (n = 4; 2 homens e 2 mulheres) avaliados, com idades entre 13 e 39 anos, foi observado que coincidentemente, todos apresentaram o membro inferior esquerdo menor que o membro inferior direito com as diferenças variando de 1,2 cm a 2,5 cm conforme o laudo da escanometria. Baseado no exame físico, analisado a partir das fotos, todos os indivíduos apresentaram ombro esquerdo anteriorizado, protusão de ambos os ombros, lateralidade anterior da escápula direita, triângulo de Tales maior à esquerda, pelve direita elevada, espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) direita elevada, espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) direita elevada, prega glútea direita elevada, linha poplítea direita elevada. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 177 Análise das medidas dos membros inferiores através da fita métrica Análise da medida dos membros inferiores através das escanometrias I - C.O.V apresentou os seguintes resultados: I - C.O.V apresentou os seguintes resultados: Tabela I - C.O.V. Medidas dos Membros Inferiores através de fita métrica EIAS MM CO MM CO - EIAS Direito Esquerdo Dismetria 90,5 97 14 89 96 12,5 1,5 1 1,5 LAUDO: na medida com a fita métrica a participante apresentou um encurtamento de 1,33 cm do membro inferior esquerdo em relação ao direito. II - J.F apresentou os seguintes resultados: Tabela II - J.F. Medidas dos Membros Inferiores através de fita métrica EIAS MM CO MM CO - EIAS Direito Esquerdo Dismetria 95 99,5 14 93 98,5 15 2 1 1 No anexo A6 foi analisada a escanometria de membros inferiores, onde foi constatada assimetria de membros inferiores, estando o membro inferior esquerdo 1,2 cm menor do que o direito. As seguintes medidas foram: Fêmur direito: 45,7 cm Fêmur esquerdo: 45 cm Tíbia direita: 38,5 cm Tíbia esquerda: 38 cm II - J.F apresentou os seguintes resultados: No anexo A12 obser vou-se a escanometria do participante, onde essa apresentou laudo de assimetria de membros inferiores, no qual o membro inferior esquerdo é 2 cm menor do que o direito. Apresentando as seguintes medidas: Fêmur direito: 46,5 cm Fêmur esquerdo: 45 cm Tíbia direita: 39 cm Tíbia esquerda: 38 cm III - M.J.S apresentou os seguintes resultados: III - M.J.S apresentou os seguintes resultados: No anexo A18 observou-se o exame de escanometria da participante, o qual confirma a assimetria entre os membros inferiores, estando o membro inferior esquerdo 1,5 cm menor do que o direito. As medidas são as seguintes: Fêmur direito: 43 cm Fêmur esquerdo: 42 cm Tíbia direita: 35 cm Tíbia esquerda: 35,5 cm Tabela III - M.J.S. Medidas dos Membros Inferiores através de fita métrica IV - T.J.C. A, apresentou os seguintes resultados: LAUDO: na medida com fita métrica o participante apresentou um encurtamento de 1 cm do membro inferior esquerdo em relação ao direito. EIAS MM CO MM CO EIAS Direito Esquerdo Dismetria 86 94,5 20 84 93,5 21 2 1 1 LAUDO: na medida com fita métrica a participante apresentou um encurtamento de 1cm do membro inferior esquerdo em relação ao direito. IV - T.J.C.A, apresentou os seguintes resultados: Tabela IV - T.J.C.A. Medidas dos Membros Inferiores através de fita métrica EIAS MM CO MM CO EIAS Direito Esquerdo Dismetria 96,5 100,5 17 94 98 15 2,5 2,5 2 LAUDO: na medida com fita métrica o participante apresentou um encurtamento de 2,3 cm do membro inferior esquerdo em relação ao direito. artigo 05 José Ronaldo.pmd 177 No anexo A24, foi analisado o exame de escanometria do participante, esse apresentou assimetria de membros inferiores, estando o membro inferior esquerdo 2,5 cm menor que o direito. As medidas são as seguintes: Fêmur direito: 48 cm Fêmur esquerdo: 46 cm Tíbia direita: 39 cm Tíbia esquerda: 36,5 cm Análise do exame físico As fotos foram utilizadas como recurso visual para facilitar a visualização das alterações posturais, pois a análise pode ser mais demorada, portanto mais detalhada sem levar o participante ao desconforto de manter-se estático por muito tempo. I - C.O.V apresentou os seguintes resultados: Na fig.1 a participante foi analisada de for ma descendente, em vista anterior, onde foram obtidos os seguintes resultados: a cabeça está inclinada para a esquerda e rodada para a direita. O ombro direito apresenta-se mais 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 178 elevado e o ombro esquerdo anteriorizado. O mamilo esquerdo está mais elevado. O triângulo de Tales esquerdo é maior. A linha alba e a CO estão desviadas para a esquerda. A pelve apresentase anteriorizada e elevada a direita, a EIAS direita está elevada. O joelho direito está ligeiramente em valgo. Anexo A1 - C.O.V. Vista Anterior Na figura 2 foi analisada a participante na vista posterior, onde se encontrou a cabeça inclinada para a esquerda e rodada para a direita. O ombro direito apresentou-se mais elevado, as escápulas direita e esquerda estão aduzidas e lateralizada anteriormente. O triângulo de tales esquerdo é maior. A pelve, EIPS, prega glútea e linha poplítea apresentam-se mais elevadas à direita. O joelho direito está ligeiramente valgo. Na vista lateral direita de acordo com a figura 3, a participante apresentou cabeça anteriorizada, ombro protuso, hiperlordose lombar, a pelve direita está anteriorizada e hiperextensão de joelhos. Na figura 4 a participante foi observada em vista lateral esquerda e apresentou cabeça anteriorizada, protusão e anteriorização do ombro. Nessa vista confirma-se que a pelve está anteriorizada e há hiperextensão de joelhos. Anexo A2 - C.O.V. Vista Posterior Na Fig. 5 a participante foi analisada em rolamento anterior, também chamada de manobra de Adams, em que se analisou a gibosidade. Esta apresentou gibosidade torácica à direita e lombar à esquerda. Pelo fato de todos os indivíduos apresentarem o membro inferior menor, algumas alterações posturais coincidentes foram observadas como a anteriorização do ombro E, artigo 05 José Ronaldo.pmd 178 protusão de ambos, lateralidade anterior da escápula E, triângulo de Tales maior à E, pelve D elevada assim como a espinha ilíaca ântero e póstero superior, prega glútea e linha poplítea. O membro inferior esquerdo mais curto tem a interrelação com a anteriorização do ombro homolateral. Song et al. [9] relataram que a discrepância de membros inferiores leva a um desequilíbrio global da biomecânica esquelética e das cadeias musculares de forma ascendente. Logo, encurtamento gerado pelo lado mais curto associado à queda da pelve leva ao alongamento do quadrado lombar do lado mais curto, que irá tracionar a parte Anexo A3 - C.O.V. vista lateral direita inferior das costelas, levando assim um maior tracionamento do peitoral maior e menor que tracionará o processo coracóide e úmero para frente ocasionando a lateralidade anterior da escápula e anteriorização do ombro. Isso explica o fato da presença do ombro E anteriorizado, lateralidade anterior da escápula e protusão de ombros em todos os participantes conforma as figs 6, 7 e 8. O triângulo de Tales torna-se assimétrico pela presença de rotações e inclinações laterais do tronco que gera a convexidade de um lado e reduz do outro [2]. Os abdutores de quadril direito encontram-se em alongamento, quadrado lombar direito encurtado, enquanto no lado Anexo A4- C.O.V. vista lateral esquerda esquerdo os abdutores de quadril estarão encurtados e quadrado lombar assim como paravertebrais alongados. Esse deseqüilíbrio é responsável por manter o ombro esquerdo elevado, triângulo de Tales maior à esquerda, crista ilíaca ântero-superior e póstero-superior direita elevadas, assim como a prega glútea e linha poplítea direita elevada. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Nesse estudo observou-se conforme figura 23 a presença do triângulo de Tales maior à esquerda em todos os sujeitos. A queda da pelve esquerda decorre das adaptações gerais adotadas pelo corpo para manter o membro inferior direito no chão. Conseqüentemente, a pelve direita em todos indivíduos apresentase mais elevada, [8], leva as articulações do quadril direito à adução mantendo os músculos abdutores do quadril e fáscia lata encurtados. Baseado nesse relato todos os participantes tiveram elevação da pelve esquerda (fig. 25) e elevação da EIAS (fig. 26). Relacionando a discrepância com o apoio unipodal, Anexo A5 - C.O.V. rolamento crê-se que o lado de apoio anterior sofre elevação da articulação coxo-femoral e bacia pelo peso do membro em suspensão, logo a sínfise púbica tende a elevar o púbis do lado sustentador e baixar o lado suspenso [13]. Nesse mesmo 179 raciocínio segue-se a elevação da espinha ilíaca póstero superior, prega glútea e linha poplítea, analisada graficamente nas figs 12,13 e 14. Considerações finais Conclui-se então, que as alterações posturais observadas na análise dos resultados são adaptações conseqüentes do membro inferior esquerdo ser menor. O encurtamento de até 5mm pode ser considerado fisiológico, levando em conta que o crescimento entre os membros inferiores não ocorre simultaneamente, mas sim de modo alternado [2]. No entanto, no presente estudo observou-se que a discrepância dos membros inferior teve predominância no membro inferior esquerdo, o qual apresentou-se menor de 1,2 a 4,5 cm, o que confir mou a influência das alterações biomecânicas que apresentaram: o ombro esquerdo anteriorizado, triângulo de Tales maior à esquerda, pelve direita mais alta, assim como a crista ilíaca ântero e póstero-superior, prega glútea e linha poplítea. Além da lateralidade anterior da escápula esquerda e protusão de ambos ombros. Essas alterações posturais são decorrentes da discrepância dos membros inferiores, que no intuito de compensar o tamanho necessário para manter o equilíbrio pélvico e ficar em condições de equilíbrio, compensa através de um Fig. 6 Anteriorização de ombro Fig. 7 Protusão de ombro Fig. 9 Triângulo de Tales Fig. 10 Elevação da pelve artigo 05 José Ronaldo.pmd 179 Fig. 8 Lateralização superior Fig. 11 Elevação da EIAS 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 180 Fig. 12 Elevação da EIPS Fig. 13 Elevação da prega glútea desequilíbrio inverso, de mesmo valor e no mesmo plano [2]. O bom conhecimento de biomecânica músculoesquelética e os métodos diagnósticos propostos demonstraram bastante acurácia, no qual as diversas técnicas utilizadas promoveram evidências clínicas comuns, o que garante a maior fidedignidade nas avaliações. Deste modo é proporcionado um diagnóstico preciso com chances remotas de erros, maior segurança no planejamento da conduta adotada para o tratamento do problema causal e suas conseqüências. Com todo esse aparato o sucesso do tratamento é irremediável. As alterações posturais decorrentes do encurtamento de membros inferiores como foi visto existem, no entanto essas não podem ser padronizadas, pois devemos levar em consideração [5], que observou as influências ambientais, religiosas, atividades diárias ocupacionais na constituição postural de cada indivíduo. Referências 1. Bhave A, Paley D, Herzenberg JE. Improvement in Gait Parameters after lengthening for the treatment of limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg 1999;81:529-34. 2. Bienfait M. Os desequilíbrios estáticos. São Paulo: Summus; 1995. artigo 05 José Ronaldo.pmd 180 Fig. 14 Elevação da linha polítea 3. Gagey PM, Weber B. Posturologia: Regulação e distúrbios da posição ortostática. São Paulo: Manole; 2000. 4. Magee DJ. Avaliação músculo esquelética. São Paulo: Manole; 2002. p. 495-8. 5. Hoppenfeld S. Propedêutica ortopédica: Coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu; 1999. 6. Kendall FP, Mccreary EK, Provance PG. Músculos, provas e funções. Manole: São Paulo; 1995. 7. Amaya S. Consequences of the leg length discrepancies: growth in the lower limb. Madrid: Hospital Ramón y Cajal; 1997. 8. Santili C, Waisberg G, Akkari M, Favaro T, Prado JCL. Avaliação das discrepâncias de comprimento de membros inferiores. Rev Bras Ortop 1998;33(1):41-4. 9. Song K, Halliday SE, Little DG. The effect of limblength discrepancy on gait. J Bone Joint Surg 1997;79:1690-8. 10. Braccialli LMP, Vilarta R. Postura corporal: Reflexões teóricas. Fisioterapia em Movimento 2001;14(1):65-71. 11. Tribastone F. Tratado de exercícios corretivos aplicados à reeducação motora postural. São Paulo: Manole; 2001. p. 1-15, 20-56, 213-45. 12. Oliver J, Middletch A. Anatomia funcional da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. 13. Kapandji AI. Fisiologia articular. Rio de Janeiro: Panamericana; 2000. n 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 181 Artigo original Partos de mães adolescentes ocorridos no HUSM em 2001 Births of teenage mothers occured in the HUSM in 2001 Fernanda Ruviaro Busanello*, Luciani Ribeiro Silveira**, Elhane Glass Morari Cassol*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ * Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria, **Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria, ***Professora assistente do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação da Universidade Federal de Santa Maria e Mestre em ciências do movimento humano pela UFSM Resumo A gestação na adolescência tem-se mostrado um problema de saúde pública, atingindo todos os países. O início precoce da puberdade associado com a iniciação sexual cada vez mais cedo faz com que o número de gestações neste período tenha aumentado. Este estudo teve como objetivo constatar o número de partos em adolescentes no Centro Obstétrico do Hospital Universitário de Santa Maria, no ano de 2001. Neste ano, foram realizados 1.948 partos. A amostra constituiu-se de 298 grávidas adolescentes. Os dados foram coletados dos prontuários e registrados em protocolo elaborado para este estudo. Observamos que 68,5% das gestantes encontravam-se na faixa etária entre 17 e 19 anos de idade, sendo a maioria solteira (58%). As complicações pré-natais mais freqüentes foram infecções do trato urinário, toxemia gravídica, anemia e hemorragia. Os partos cesáreos totalizaram 47,5%, sendo a desproporção céfalo-pélvica e trabalho de parto prolongado as indicações mais freqüentes. Este estudo demonstrou que os profissionais da saúde, dentre eles o fisioterapeuta, devem intensificar sua atenção às adolescentes grávidas contribuindo assim para uma melhor qualidade de vida para a mãe e seu filho. Palavras-chave: Parto, gravidez na adolescência. Recebido em 20 de fevereiro de 2003; aceito em 15 de maio de 2003. Endereço para correspondência: Fernanda Ruviaro Busanello, Rua General Neto, 484 Centro 97050-240 Santa Maria RS Tel: (55) 222-0904, E-mail: [email protected] artigo 02 Fernanda.pmd 181 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 182 Abstract The pregnancy in teenagers is a matter of public health affecting all the countries. The early beginning of puberty linked to the early initiation of sexual life makes the number of births increasing in this period of life. The aim of his study was to notice the number of births in teenagers in the Obstetric Center of the University Hospital of Santa Maria during the year 2001. In this year, there were 1.948 births. The sample was made up with 298 pregnant teenagers. The data was collected from the handbook and registered in an elaborated protocol for this study. We observed that 68,5% of the gestating were in the age range of 17 to 19 years old, most of them single (58%). The most frequent birth problems were urinary tract infections, pregnant toxemia, anemia and hemorrhage. The unnatural births add up a number of 47,5%, being the mind pelvic disproportion and the elongated birth work the most frequent indications. This study has shown that the health professionals, within them the physical therapist, have to intensify their attentions to pregnant teenagers contributing for a better quality life for the mother and her offspring. Key-words: Parturition, pregnancy in adolescence. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A adolescência é o período da vida humana entre a infância e a idade adulta e nela ocorrem importantes modificações anatômicas, fisiológicas, mentais e sociais não observadas em outras faixas etárias. A Organização Mundial de Saúde especifica como sendo adolescência o período entre os 10 e 19 anos [1]. Nos dias atuais, a adolescente, devido a vários fatores não bem esclarecidos ainda, vem atingindo a maturação sexual em época bem anterior que o século passado; uma evidência disso é que a idade da primeira menstruação tem diminuído a cada década. Esse início precoce da puberdade associado com a iniciação sexual cada vez mais cedo faz com que o número de gestações compreendidas no período da adolescência tenha aumentado consideravelmente. No Brasil, esta situação está longe de ser diferente, pois levantamentos mais recentes mostram que cerca de 1 milhão de adolescentes tornam-se mães anualmente, sendo que aproximadamente um em cada três recémnascidos é filho de mulher com idade igual ou inferior a 18 anos [2]. Atualmente, o fisioterapeuta como membro da equipe de saúde acompanha a mãe durante o pré-natal, parto e puerpério, dando atenção ao sistema músculo-esquelético, respiração, cuidados com a mama, aleitamento materno, minimização dos desconfortos decorrentes da gravidez, assim como também acompanha o bebê nos seus primeiros anos de vida, especificamente quando presentes distúrbios respiratórios e/ou neurológicos. artigo 02 Fernanda.pmd 182 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Tendo em vista o crescente número de gestações na adolescência, repercutindo tanto na saúde da mãe quanto na do concepto e como a fisioterapia tem atuação na área de Obstetrícia e Pediatria, deparamo-nos constantemente com distúrbios advindos desta situação, justificando-se assim o interesse nesse estudo. O objetivo do presente trabalho é constatar o número de partos em adolescentes no Centro Obstétrico (CO) do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), no ano de 2001, bem como verificar a possível relação entre a gravidez precoce e as suas intercorrências na gestação e no parto e suas repercussões na saúde da mãe e do feto. Material e métodos Este foi um estudo retrospectivo, realizado no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), cuja população foram 1948 partos realizados no Centro Obstétrico (CO), no ano de 2001. A amostra constitui-se de 298 partos de mães adolescentes, neste mesmo período. Os dados foram coletados dos prontuários e registrados em protocolo elaborado para este estudo, contendo informações sobre a idade, o estado civil, escolaridade, número de consultas pré-natal realizadas, complicações pré-natais, idade gestacional no parto, tipo de parto, indicações de parto operatório, tempo de duração do segundo período do trabalho de parto, peso ao nascer e APGAR do recémnascido. Após a coleta dos dados, os mesmos foram organizados em tabelas de freqüência e analisados quantitativamente e qualitativamente. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Resultados Observamos que a maioria das gestantes adolescentes, 68,5%, encontravam-se na faixa etária entre 17 e 19 anos de idade, sendo 30,8% entre 14 e 16 anos e 0,7% menor de 13 anos. A grande maioria era solteira (58%). Quanto à escolaridade, 64,8% das 298 grávidas adolescentes possuíam até 7 anos de estudos concluídos. Quanto ao número de consultas pré-natais realizadas, 46,3% das gestantes realizaram de 4 a 6 consultas, 28,5% realizaram 7 ou mais consultas, 16,1% realizaram apenas 1 a 3 consultas durante o período pré-natal e 9,1% não realizaram pré-natal. As complicações pré-natais mais freqüentes foram infecções do trato urinário, toxemia gravídica, anemia e hemorragia (Tabela I). Tabela I - Distribuição das 70 intercorrências durante a gestação Intercorrências Nº % Toxemia gravídica Anemia Infecções Hemorragia Outros 26 05 30 04 05 37,2 07,1 42,9 05,7 07,1 TOTAL 70 100,0 Quanto à idade gestacional no parto, verificamos que a maioria das gestações, 75,1%, encontravam-se entre 37 e 42 semanas completas, e 24% tinham idade gestacional abaixo de 37 semanas. Quanto ao tipo de parto realizado, excluído-se os 5 casos de óbito fetal, dentre os 293 partos, 52,5% foram vaginais e 47,5% foram cesáreos. Dos partos cesáreos, as indicações mais freqüentes ocorreram por trabalho de parto prolongado, desproporção céfalo-pélvica, sofrimento fetal agudo e toxemia gravídica (Tabela II). Tabela II - Distribuição de 139 partos cesáreos, conforme o motivo de indicação Indicação de parto cesáreo Nº % DCP TPP *** SFA **** Iterativa Toxemia gravídica Outros 40 40 25 12 10 12 28,8 28,8 18,0 08,6 07,2 08,6 TOTAL 139 100 * ** DCP Desproporção céfalo-pélvica; **TPP Trabalho de parto prolongado;***SFA Sofrimento fetal agudo;****Iterativa Cesárea prévia * Quanto ao tempo do 2° período do trabalho de parto, 47,0% das 151 adolescentes que realizaram partos vaginais tiveram um tempo menor que 30 minutos, 41,0% acima de 30 minutos e 12,0% das gestantes chegaram ao CO do HUSM com dilatação completa, impossibilitando assim artigo 02 Fernanda.pmd 183 183 quantificar o tempo real do 2° período do trabalho de parto. Dos 292 recém-nascidos, excluindo-se os 6 casos de óbito fetal, 81,2% apresentaram peso maior que 2.500g. Quanto ao índice de Apgar no primeiro minuto, 93,1% dos recémnascidos obtiveram um índice de 7 10. Discussão Observa-se que dos 1948 partos ocorridos no CO do HUSM, no ano de 2001, 20,12% deles ocorreram em adolescentes, sendo 30,8% na faixa etária entre 14 e 16 anos. Quanto ao estado civil, 58% das pacientes eram solteiras, confirmando a literatura que diz haver um predomínio de solteiras entre as adolescentes precoces [3,4]. Constatamos que a maior parte da amostra apresentou um número baixo de anos de estudos concluídos. Roman [5], relata que as mulheres com pouca escolaridade tornamse mães mais jovens, do que mulheres com curso secundário completo. Essa baixa escolaridade vem ao encontro da afirmação de Monteiro et al [6], que referem que muitas adolescentes grávidas abandonam a escola, limitando sua formação profissional. Das pacientes estudadas, 74,6% realizaram um pré-natal adequado, considerado sempre que a gestante tenha feito cinco ou mais consultas durante o período gestacional [3]. Das 70 intercorrências que houve, 42,9% foram infecções do trato urinário, o que vem a confirmar os relatos de estudos já realizados anteriormente [6,7,8]. Outra intercorrência que é relatada com muita freqüência é a toxemia gravídica, que em nosso estudo representou 37,2% de incidência [4,8]. Quanto ao tipo de parto, 47,5% dos partos foram cesáreos. Convém salientar que o índice total de partos cesáreos no HUSM em 2001 foi de 57%, tal fato pode ser atribuído aos casos de patologias obstétricas encaminhados de toda a região próxima a Santa Maria, para o HUSM. Em relação às indicações de partos cesáreos, 28,8% foram indicados por trabalho de parto prolongado, 28,8% por desproporção céfalo-pélvica (DCP), 18,0% por sofrimento fetal agudo e 7,2% por toxemia gravídica. Este resultado também é mencionado na literatura, a gravidez na adolescência pode aumentar a incidência de toxemia gravídica, de DCP, de sofrimento fetal agudo e da prematuridade, entre outros [9]. Quanto ao tempo de duração do 2° período do trabalho de parto, 40,2% das adolescentes tiveram partos demorados, ou seja, acima de 30 minutos. Sabe-se comparativamente com outros grupos, que o parto nas adolescentes pode ser mais prolongado, tanto no período de dilatação como no período expulsivo [6,7,8,10]. A literatura cita uma idade materna ideal para a reprodução que está compreendida entre 20 e 30 anos. Abaixo e acima dela, há maior incidência de pré-termos e de RN de baixo peso, considerados os nascidos com menos 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 184 de 2.500g, independente da idade gestacional [3,8]. Não foi encontrado um índice elevado de baixo peso ao nascer entre os filhos das adolescentes do nosso estudo, sendo que a grande maioria apresentou um APGAR vigoroso no primeiro minuto. Conclusão Concluímos após mais este estudo, que a educação sexual em nosso país ainda não é satisfatória, pois ainda encontrase elevado o índice de gravidez na adolescência. A maioria das gestantes estudadas tinha entre 17 e 19 anos, estando muitas vezes na segunda ou terceira gestação, eram solteiras e possuíam baixa escolaridade. Porém, um grande número delas realizaram pré-natal e levaram a gestação a termo. Além disso, constatamos que independente da idade, a incidência de adolescentes que apresentaram intercorrências durante a gestação ou parto foi relativamente alta, o que contribuiu para o elevado número de cesáreas realizadas no grupo estudado. Em relação ao tipo de parto realizado, percebemos que para um hospital público, o número de cesáreas em 2001 no HUSM, 57% do total, nos parece elevado, uma vez que o governo ultimamente tem-se empenhado em incentivar o parto vaginal através de campanhas, por este ser considerado mais saudável para a mãe e o bebê, além de permitir redução nos custos hospitalares. Porém, não podemos esquecer que por ser um hospital referência do interior do Estado, muitos dos casos de patologias obstétricas da região são encaminhado para o HUSM, necessitando na maioria das vezes de intervenção cirúrgica na hora do parto. Assim, através deste estudo, buscamos incentivar os profissionais envolvidos na assistência à gestante e ao artigo 02 Fernanda.pmd 184 concepto, entre eles o fisioterapeuta, a valorizarem cada vez mais a sua atuação durante o pré-natal e o pós-parto. Não só preparando a gestante para o parto, mas também a orientando quanto aos cuidados consigo e com seu bebê. Finalmente, acreditamos que atuando mais significativamente nesta área e neste grupo, podemos contribuir para que um número maior de jovens mães e crianças possam desfrutar de uma melhor qualidade de vida. Referências 1. Outeiral JO. Adolescer. Estudos sobre a adolescência. Porto Alegre: Artes Médicas; 1994. 2. Velho MTC. Gravidez na Adolescência Aspectos obstétricos. Jornal Brasileiro de Medicina 2000;79:48-60. 3. Maia Filho NL. Indicação de cesáreas nas adolescentes precoces. Jornal Brasileiro de Ginecologia 1995;105:203208. 4. Rezende J de. Obstetrícia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 5. Roman AR. Gravidez na adolescência: repercussão na vida da adolescente. [Monografia] Ijuí: Universidade de Ijuí; 1993. 6. Monteiro DLM. Gravidez na adolescência. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. 7. Dotta IG. Gestação na adolescência. Caderno de Ginecologia e Obstetrícia 2000; 57:15-22. 8. Delascio D, Guariento A. Obstetrícia, Ginecologia e Neonatologia. São Paulo: Sarvier; 1984. 9. Yazlle MEHD. Assistência pré-natal a nível primário. In: Morais EN. Temas de Obstetrícia. São Paulo: Roca; 1992. n 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 185 Artigo original Acupuntura cinética: tratamento sistemático do aparelho locomotor e neuromuscular da face por acupuntura associada à cinesioterapia Kinetic acupuncture: systematic therapy of face neuromuscular and locomotor system by acupuncture associated to kinesitherapy Vasco de Senna-Fernandes*, Daisy França**, Celia Martins Cortez***, Gilson Silva****, Francisco Pereira***** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Médico, Cirugião plástico, Cirurgião de Mão, Acupunturista, Professor e Supervisor de Ambulátório de Acupuntura e Eletroacupuntura de Academia Brasileira de Arte e Ciência Oriental (ABACO), **Fisioterapeuta (Residência de Fisioterapia pela UERJ e Pós-graduação em Estética), Acupunturista, Supervisora de Ambulátório de Acupuntura e Eletroacupuntura de ABACO, ***Médica (Psiquiatra, Fisiologista), PhD, Professora de Fisiologia da UERJ, Mestre em Ciencias Morfológicas, PhD, Doutor em Física, ****Doutor em Biofísica, *****Médico, Fisioterapeuta, PhD, Acupunturista, Diretor de Ensino de ABACO, Doutor em Acupuntura pela Open International University of Complementary Medicines Palavras-chave: Acupuntura, cinesioterapia. Resumo Este trabalho visa à apresentação do conceito Acupuntura Cinética (ou Cinesioacupuntura) como um método terapêutico que associa a aplicação da Acupuntura à Cinesioterapia durante a reabilitação. É uma conduta multidisciplinar que tem, como vantagem, a aplicação sincronizada de dois procedimentos terapêuticos em uma só sessão, sendo dividida em três fases respeitando o momento cinético do paciente. A inserção das agulhas é feita em pontos sistêmicos, microssistêmicos e locomotores (sejam eles loco-regionais, segmentares à distância, ou somatotópicos) e têm como princípios: a preparação pré-cinética, adaptando a estrutura para o recebimento do estímulo fisioterápico pela inibição do ciclo espasmo-dor; a promoção per-cinética, promovendo com sinergismo a recuperação do movimento; e a manutenção pós-cinética, mantendo o estímulo acupuntural de ação prolongada através de inserção de agulhas ou sementes em pontos específicos que pode durar dias ou semanas; que visa à melhora do complexo músculo-esquelético e neuromusculares da face mediante a debelação do quadro álgico, do bloqueio fibrótico e a reintegração do sistema neuromotor. Foram tratados 305 pacientes portadores de distúrbios locomotores sendo 122 homens e 183 mulheres, sendo a faixa etária compreendida Artigo recebido em 21 de fevereiro de 2003; revisado em 15 de março; aceito em 15 de abril de 2003. Endereço para correspondência: Vasco Senna-Fernandes, Hualong - Centro Médico de Acupuntura e Especialidades Integradas, Rua Lopes Trovão, 52/702 Icaraí 24220-071 Niterói RJ, Tel: (21)2610-4528/9625-9490, E-mail: [email protected]; Daisy França Tel: (21) 2624-1731/96294523, E-mail: [email protected] artigo 07 Vasco Senna.pmd 185 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 186 entre 7 a 80 anos. Os parâmetros de avaliação foram: dor, amplitude articular, tônus, marcha, coordenação motora e equilíbrio. O percentual de melhora dos quadros ficou em torno de 50% a 100% para um tempo de recuperação muito abaixo da média de um tratamento convencional de reabilitação. Foi observado que a acupuntura é um excelente recurso pré-cinético na fisioterapia por apresentar quesitos favoráveis à inibição do ciclo espasmo-dor. Assim, a acupuntura potencializa a ação da cinesioterapia levando a uma reabilitação mais eficaz. Abstract The aim of this paper is to introduce the concept of kinesthetic acupuncture as a treatment based on the use of acupuncture during rehabilitation associated to kinesiotherapy. This is a multidisciplinary therapeutic approach offering the advantage of synchronizing two treatment proceduces which take place simultaneously, though divided in three phases considering the patients capacity for movement at the time. The needles are inserted in systemic, microsystemic and locomotor points (local, segmentary, distal or somatotopic points) with the objective of: preparing (adapting the structure for kinesthetic stimulation by interrupting pain-spasm cycle in the prekinesthetic phase); promoting (promoting synergism for the restoration of movement through the use of acupuncture during kinesthetic stimulation in the per-kinesthetic phase) and maintaining (maintaining long acting acupuncture stimulation through the insertion of needles or taping of seeds in specific points, which may be kept in place for days or weeks, in the pos-kinesthetic phase), in order to promote a better functioning of musculoskeletal and facial neuromuscular systems through cessation of pain, elimination of fibrotic bloking and reintegration of neuromotor system. It has been used in 305 patients with locomotor difficulties, of which 122 were men and 183 were women, with age ranging from 07 to 80 years. The parameters for evaluation were: pain, range of movement, tonus, gait, coordination and balance. The degree of improvement ranged from 50 to 100%, in much less time than what would normally occur in conventional rehabilitation treatment. Acupuncture has proved to be an excellent treatment in the pre-kinesthetic phase in physical therapy for being able to interrupt the spasm-pain cycle. In this way, acupuncture enhances the results of kinesiotherapy leading to a more efficient rehabilitation. Key-words: Acupuncture, kinesitherapy. ○ artigo 07 Vasco Senna.pmd 186 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 03/06/03, 14:40 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Introdução A cinética corporal é o principal veículo para a integração humana na sociedade, pois é através dela que vivenciamos a tríade: sentimento, pensamento e movimento [1]. O sistema músculo-esquelético (SME) (músculos do aparelho locomotor e da mímica facial) é responsável por expressão corporal, as quais só poderiam ser realizadas mediante interação harmoniosa de quatro fatores físicos fundamentais: força, peso, tempo e espaço [2]. Contudo, quando o sistema encontra-se em estado patológico, esta inter-relação quebrase originando distúrbios de ordem álgica, mecânica (fibrótica), neurológica ou mista [3]. Na reabilitação, a fisioterapia assume um papel ativo em relação à prevenção e tratamento de patologias que levam aos distúrbios do movimento dos órgãos e sistemas do corpo humano de causas diversas, tais como: traumas, doença inflamatórias, degenerativas, malignas, congênitas e adquiridas. A sua atuação está interligada na maioria das áreas médicas, principalmente na Ortopedia e Neurologia; quando se trata de distúrbios músculo-esqueléticos (DME) [3]. Dentro do âmbito da Fisioterapia, o recurso que apresenta maior destaque é, sem dúvida, a Cinesioterapia que tem o objetivo de tratar através de exercícios físicos. Neste caso, métodos coadjuvantes são adotados, visando um denominador comum: a performance do movimento, que é o ganho ou a manutenção do rendimento do sistema músculo-esquelético [2,3]. As metas do tratamento fisioterápico variam desde a obtenção de analgesia, ganho de arco de movimento, ganho de força muscular, propriocepção, resistência muscular; até re-aprendizado motor funcional. Porém, para que estes objetivos sejam alcançados através das atividades físicas propostas, é necessário que a priori haja um mecanismo de preparo inicial (aquecimento) do SME, com o objetivo de aliviar do ciclo espasmo-dor [5]. O tratamento de DME pela Medicina Tradicional Chinesa (MTC) já data de mais de 3000 anos, segundo relatos históricos desde as dinastias Xia e Shang (séc. 21-11 a.C.), de vítimas com traumas originados em campos de batalha [6,7]. A Acupuntura foi sem duvida um dos procedimentos terapêuticos mais aplicados na MTC em relação ao DME como conduta conservadora não cirúrgica [6]. A sua eficácia tem sido exaustivamente pesquisada nos últimos 30 anos, e, atualmente, é aceita por apresentar propriedades, tais como: 1º) liberação de substâncias vasoativas induzida por processo inflamatório asséptico provocado pelo microtrauma acupuntural; 2º) melhora da oxigenação celular e trocas metabólicas pelo aumento do aporte sangüíneo local; 3º) ativação do sistema imunológico pela liberação de trombocinas que aumenta a atividade fagocitária que leva a lise leucocitária, inibindo o processo inflamatório articulares e preparando as estruturas para receber o estímulo fisioterápico; 4º) atuação no Sistema Linfático, pois os artigo 07 Vasco Senna.pmd 187 187 meridianos e pontos de acupuntura encontram-se próximo aos vasos linfáticos e exercem influência sobre o fluxo linfático local [7]; 5º) analgésico e relaxamento muscular por liberação de serotonina e opiáceos (endorfina, encefalina, dinorfina, e outros), etc [9-12]. Nos distúrbios fibróticos osteoarticular e miotendinoso, a acupuntura age devido a: 1) indução de efeitos piezoelétricos mediante a liberação de fosfatases alcalinas, que estimulam a colagênese e a atividade dos fibrócitos [13,14] e aumentam o metabolismo na substancia fundamental; 2) melhora o tônus muscular pelo aumento do aporte sangüíneo e favorece a diluição das toxinas; e 3) distensão temporária do músculo, com contração subseqüente levando a adequação do tônus muscular [10]. Nos distúrbios neurológicos temos a estimulação de nervos periféricos e vegetativos, além das evidências da sua influência em relação à regeneração nervosa [16-19]. Estudos recentes [20-24] confirmam que a eficiência da Acupuntura isolada nos DME é superior a da Fisioterapia, principalmente em relação à dor; embora ainda permaneça inconclusivo quando se trata de reabilitação funcional osteoarticular [8]. Contudo, já existem trabalhos [25-27] que apóiam a integração destes dois procedimentos no tratamento daquelas patologias. Na tentativa de obter maior eficácia em tempo menor na recuperação cinética funcional, foram realizados estudos no Ambulatório de Pesquisa em Acupuntura da ABACO (Academia Brasileira de Artes e Ciência Oriental), que incluíram pacientes com história patológica arrastada de DME e de tratamento de reabilitação convencional ineficiente, os quais foram submetidos ao tratamento sistemático de acupuntura associado à cinesioterapia. Tais estudos mostraram que a Acupuntura pode ser um grande recurso na Fisioterapia, pois apresenta sinergismo em relação a esta, pela melhora da nutrição tecidual mediante aumento do aporte sanguíneo local, melhora do quadro álgico e relaxamento muscular que favorece à adequação do tônus muscular, isto é, inibição do ciclo espasmo-dor. Além disso, podemos acrescentar a reeducação de novos caminhos para estímulos motores associados ao estímulo fisioterápico, capaz de promover uma reabilitação de qualidade [28,29]. Acupuntura cinética A acupuntura cinética (AC) é um método terapêutico combinado que consiste na aplicação de Acupuntura durante o tratamento fisioterápico, associando-a à Cinesioterapia através da inserção de agulhas em pontos sistêmicos, microssistêmicos e locomotores (sejam eles loco-regionais, segmentares, à distância [7,30,31], ou somatotópicos [27,32,33]) que tem como funções a preparação, promoção (facilitação) e manutenção do efeito terapêutico do movimento, durante, respectivamente, os períodos précinético, per-cinético e pós-cinético. Tal associação visa à 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 188 reabilitação do movimento do SME mediante a debelação do quadro álgico, do bloqueio fibrótico e a reintegração do sistema neuromotor. Acupuntura pré-cinética: consiste em aplicação de acupuntura - acupuntura sistêmica [43] associada à microssistêmica (por ex. crâniopuntura [27,34], auriculoacupuntura [32], manopuntura [33] etc) - antes de iniciar a conduta fisioterápica com objetivo de preparar a estrutura para receber o estímulo fisioterápico, através da inibição do ciclo espasmo-dor. A ação pré-cinética da acupuntura é observada, principalmente, pela presença da diminuição da dor, do aumento do aporte sanguíneo local, da melhora da oxigenação tissular, e do relaxamento muscular [9,27]. Acupuntura per-cinética: baseia-se na aplicação de acupuntura - acupuntura microssistêmica, tal como a crâniopuntura - durante a estimulação fisioterápica e tem como objetivo potencializar a recuperação do movimento. Ex: durante o tratamento de hemiplegia pela crâniopuntura segundo a escola de Shanghai, observou-se melhora da coordenação motora [25,34]. Acupuntura pós-cinética: relaciona-se com a manutenção de estimulo acupuntural de ação prolongada através de inserção de agulhas ou sementes em pontos específicos acupuntura microssistêmica (auriculoacupuntura, crâniopuntura, etc) aplicada após cinesioterapia, principalmente após alongamento, mobilização articular e posicionamento, que pode variar de dias a semanas [32]. Material e métodos Casuística Para este estudo clínico foi realizado um trabalho prospectivo no Ambulatório de Pesquisa em Acupuntura da ABACO durante o período entre 2000 a 2002, no qual estavam incluídos 305 indivíduos, sendo 183 mulheres e 122 homens com faixa etária variando entre 7 e 80 anos, com quadro evolutivo variando de uma semana a 15 anos. Dentro dessa amostragem tivemos: 1) 245 pacientes eram portadores de distúrbios do aparelho locomotor (DAL), sendo 28 casos de distúrbios de ombro (ombralgia por capsulite adesiva, bursite, trauma e ombro do hemiplégico); 21 casos de distúrbios de joelho (gonalgia por gonartrose e trauma); 156 de distúrbio de coluna vertebral (58 casos de cervicalgia, 30 de dorsalgia e 68 de lombalgia) por contratura muscular, radiculite, osteofitose, osteoartrose, espondilolistese, hérnia de disco, diminuição do espaço intervertebral); 25 casos de DORT (12 casos de síndrome do Túnel do Carpo, 5 de tennis elbow e 8 de dedo em gatilho); e 15 casos de pé/tornozelo (3 de artigo 07 Vasco Senna.pmd 188 tendinite do tendão de Aquiles e 12 de esporão de calcâneo. A tabela I resume essa casuística. 2) 4 pacientes com distúrbios locomotores de origem neurológica (síndrome de Parkinson). 3) 56 pacientes apresentavam distúrbios neuromusculares da face (DNMF) - paralisia facial periférica. Método Todos os pacientes foram previamente submetidos à avaliação médica associada a laudos provenientes de diversas especialidades, tais como: Clínica Geral, Ortopedia e Neurologia; e diagnosticados de acordo com a MTC, dando ênfase à pesquisa de nódulos álgicos. A seguir, foram submetidos ao estudo cinesiológico, e então, realizado o tratamento de acordo com cada quadro patológico. Procedimentos terapêuticos 1ª etapa - pré-cinética: o paciente era submetido à acupuntura sistêmica (de acordo com a MTC) [7] e acupuntura microssistêmica (crâniopuntura: YNSA [27], Jiao [34]).O tipo de agulhas aplicado foi de aço inoxidável variando de comprimento (5 mm a 70 mm) e de calibre. Em casos resistentes à conduta primária aplicou-se eletroacupuntura para quadro álgico severo, ventosa para contraturas, moxibustão para síndromes de deficiência [7,35]. 2ª etapa - per-cinética: a cinesioterapia é aplicada de acordo com cada patologia em conjunto com os acupontos da crâniopuntura mantidos estimulados e revisados em relação ao Hibiki [27]. Em caso de presença de rigidez articular ou contratura muscular segmentar persistente foram pesquisados nódulos álgicos os quais foram tratados pela técnica de Jiao [34]. 3ª etapa - pós-cinética: auriculopuntura [32] foi aplicada após o término da 2ª etapa, mediante colocação de sementes de mostarda e protegidas por micropore em acupontos auriculares de acordo com cada quadro sindrômico. A aplicação era renovada de cada em cada semana e os pacientes foram orientados em relação à higiene auricular. Parâmetros de avaliação 1. Avaliação da dor [36] em todos os quadros álgicos do sistema locomotor. 2. Avaliação da amplitude do movimento pela goniometria nos distúrbios do ombro e do joelho, e pela mensuração de fita métrica nos distúrbios da coluna vertebral [3,37]. 3. Avaliação da coordenação motora e adequação do tônus muscular nos distúrbios neuromotores da face (paralisia facial) [38]. 4. Avaliação da marcha, coordenação motora e equilíbrio na síndrome do Parkinson [38]. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Resultados A figura 1 mostra o gráfico das freqüências relativas dos casos tratados por AC em função do nível de melhora (mp) da dor, para cada tipo de DME tratados por AC. Chamamos de freqüência relativa a razão (np/n) entre o número de indivíduos de uma dada porcentagem de melhora (np) e número total de indivíduos de um tipo de DME (n). Nesta figura, podemos observar que a supressão completa da dor foi mais freqüente nos casos de DORT e, em seguida, nos casos de distúrbios de pé-tornozelo. A tabela II relaciona o número total de indivíduos de DME (n) tratados e o número (n90-100%) que obteve melhora igual ou maior de 90% (m p > 90%) em relação aos parâmetros: dor e ganho de amplitude de arco articular, Fig. 1 - Freqüências relativas de indivíduos de DME tratados por AC versus % de melhora da dor, para os distúrbios de ombralgia, gonalgia, coluna, pé-tornozelo e DORT. Fig. 2 - Freqüências relativas de indivíduos de DME tratados por AC versus % ganho de amplitude de arco articular, para os distúrbios de ombralgia, gonalgia, coluna, pé-tornozelo e DORT. artigo 07 Vasco Senna.pmd 189 189 após serem completadas as três etapas do tratamento por AC. Nesta tabela também são encontrados os valores do χ2 calculados para cada caso, com base nos critérios estabelecidos acima. Em relação à dor, o tratamento por AC mostrou-se bastante eficiente nos casos de gonalgia (χ2 = 0,191), DORT (χ 2 = 0,100) e pé-tornozelo (χ 2 = 0,9007), já que foi significante o número de pacientes tratados que obtiveram mp > 90%. No caso da ombralgia, foi insignificante o número de indivíduos que obteve mp > 90% da dor, mas a significância foi encontrada quando mudamos, para 80% dos casos tratados, o valor esperado de indivíduos (en = 0,8n) para esse nível de melhora. Assim, encontramos que mais de 80% dos casos obtiveram significante melhora da dor (χ2 = 2,444). Fazendo o mesmo procedimento para mudança de valor esperado e usando a expectativa de 75% de melhora como ideal (en = 0,75n), verificamos que o tratamento dos distúrbios de coluna foi significantemente eficaz, mp > 90% da dor, em 75% dos casos (χ2 = 2,769). Na figura 2 podemos ver o gráfico das freqüências relativas dos indivíduos portadores de DME, tratados por AC, versus a taxa de ganho de amplitude de arco articular. Também neste caso, a melhor resposta ao tratamento foi encontrada nos casos de DORT, onde obtivemos relativamente o maior número de indivíduos com ganho de 100% em amplitude articular. Em relação ao desempenho articular, os resultados estatísticos mostraram, que a AC foi capaz de beneficiar 90-100% dos indivíduos portadores de DORT (χ2 = 0,277), ombralgia (χ2 = 1,525) e gonalgia (χ2 = 1,841), com um aumento de 90-100% da amplitude de arco de articular. Embora a melhora nos dois parâmetros estudados tenha sido significativa no DORT, a AC não se revelou eficiente no caso da parestesia e da atrofia muscular da mão nos pacientes portadores de síndrome de túnel do carpo. Além disso, foi observada remissão total do sinal de atrito em 4 pacientes com dedo em gatilho. Nos casos de distúrbios de coluna, não foi significante (χ2 = 4,595) o número de pacientes que obtiveram mp > 90% na amplitude de arco articular, considerando como sucesso 90% dos casos tratados (en = 0,9n). Porém, a mudança do valor esperado para en = 0,8n, mostrou que pelo menos 80% desses pacientes podem se beneficiar com um ganho maior de 90% na amplitude do arco articular (χ2 = 0,769). No caso dos distúrbios de pé-tornozelo, foi insignificante o número de indivíduos que se beneficiaram do tratamento para aumento da amplitude de arco articular. As figuras 3a e 3b mostram as freqüências relativas dos casos de PFP, tratados por AC, em função de mp: coordenação motora (figura 3a) e tônus muscular (figura 3b), para os três estágios de PFP. Na figura 3a, podemos ver que nenhum paciente de PFP alcançou um nível de melhora de 100% da coordenação motora. Na PFP tardia também não houve 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 190 Fig. 3 - Freqüências relativas de indivíduos de PFP recente, intermediária e tardia tratados por AC versus % de melhora da coordenação motora (a) e do tônus muscular (b). Fig. 4 - Freqüências relativas de indivíduos de síndrome de Parkinson tratados por AC versus % de melhora (mp) da marcha, da coordenação motora e do equilíbrio. 80% tanto na coordenação motora (χ2 =1,840), quanto no tônus muscular (χ2 = 0,800). A figura 4 mostra o gráfico das freqüências relativas dos casos de síndrome de Parkinson, tratados pela AC, versus mp, para os parâmetros: marcha, coordenação motora e equilíbrio. Nesta, pode ser observado que não houve melhora de 100% em nenhum desses parâmetros. No caso da marcha, também não foi observado mp = 90%. Entretanto, a análise estatística mostrou significância para a melhora de 70%< mp < 80% da marcha (χ2 = 0,852) que foi observada em 90% dos indivíduos. Para a coordenação motora (χ2 = 0,168) e o equilíbrio (χ2 = 0,010) a significância foi encontrada para 80% < mp < 90%. casos de melhora de 90%; nível este que foi observado na maioria dos pacientes de PFP recente. Quanto ao tônus muscular, nenhum caso de PFP alcançou o nível de mp > 90%, como pode ser visto na figura 3b. O estudo estatístico (tabela III) forneceu os valores χ2 = 0,710 e χ2 = 1,840, para as expectativas de que uma taxa de 90% dos indivíduos de PFP em estágio recente, tratados por AC, tivesse tido um nível de melhora m p > 90%, respectivamente, da coordenação motora e do tônus muscular. Quanto aos casos de PFP em estágio intermediário, obtivemos χ2 = 0,840 para um nível de melhora 80 < mp < 90%, tanto da coordenação motora e como do tônus muscular, em 90% dos indivíduos tratados. Além da diferença entre os níveis de melhora, observamos que as velocidades de recuperação foram diferentes entre esses dois estágios de PFP. Nos casos recentes, a recuperação da coordenação motora da mímica foi mais rápida que nos casos em estágio intermediário. Nos casos de estágio tardio, a significância foi encontrada para 90% dos indivíduos com nível de melhora 70 < mp < artigo 07 Vasco Senna.pmd 190 Discussão A medicina vem objetivando ao longo do tempo a cura de enfermidades não só por meio medicamentoso ou cirúrgico, mas também através da reabilitação física. Apesar da Fisioterapia ter evoluído bastante e sempre aliada ao avanço tecnológico, ainda não apresenta resultados suficientemente eficazes que signifiquem a restauração da integridade funcional, física e mental dos pacientes, principalmente quando se trata das afecções traumato-ortopédicas do aparelho locomotor. Em busca do tratamento de seqüelas destas patologias, muitas vezes encontramos dificuldades na realização das condutas fisioterápicas adequadas, devido à presença de quadros álgicos intensos, neuromotores deficientes e fibroses importantes. Mesmo os recursos térmicos (como a crioterapia), eletroterápicos (TENS, US, ondas curtas) ou mecânicos, podem não oferecer bons resultados, já que os principais objetivos de reabilitação são: a analgesia, o ganho de arco de movimento, o ganho de força muscular, a melhora da propriocepção e da resistência muscular, o reaprendizado motor e a recuperação 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 funcional, que permitam o pleno desempenho das atividades da vida diária (AVD) de um indivíduo [4, 41]. A Crioterapia continua a ser o recurso pré-cinético mais utilizado na Fisioterapia para o tratamento de quadros álgicos, devido ao seu poder de resfriamento tecidual, que diminui o aporte sanguíneo, através vasoconstricção local e eleva o limiar da dor, através da diminuição da velocidade de condução da resposta inicial de nervos periféricos. Contudo, a Crioterapia induz o aumento da viscosidade, a diminuição do metabolismo, o aumento da rigidez articular e a inibição da atividade colagenase sinovial, bem como a extensibilidade dos tendões, embora promova relaxamento do espasmo muscular [42]. É um método terapêutico muito utilizado na medicina esportiva [43] para tratamento de lesões traumatoortopédicas agudas e de doenças osteoarticulares crônicas [42]. A Acupuntura pode ser considerada como um recurso pré-cinético na Fisioterapia por apresentar mecanismos que favorecem a debelação do ciclo espasmo-dor, tais como a estimulação analgésica e relaxamento muscular, aumento de aporte sanguíneo associado à elevação de oxigenação tissular [13], produção de ATP [44], efeitos antiflogísticos [13], e efeitos piezoelétricos [9,45] a partir da indução de processo inflamatório asséptico. Alem disso, a Acupuntura apresenta efeitos específicos em relação à musculatura esquelética através da estimulação de fusos musculares e tendíneos por propriorreceptores [44]; assim como, inibição dos reflexos próprios e não fisiológicos pela indução dos outros ainda desconhecidos, nos quais alfa e gamamotoneurônios são ativados simultaneamente, resultando daí uma adequação do tônus muscular [13,15]. Há relato na literatura [25,26,27] de tratamentos de Acupuntura associado aleatoriamente à Fisioterapia, não existindo nenhum estudo apoiando um método sistemático de tratamento de Acupuntura associada à Cinesioterapia como este ora aqui descrito. A análise dos nossos resultados mostrou que um nível de 90-100% de melhora da dor e da amplitude de movimentação articular pode ser esperado no tratamento por AC dos casos de DORT e gonalgia tratados pela AC (tabela II). A mesma taxa de melhora pode ser obtido no tratamento dos distúrbios de pé-tornozelo em relação à dor (χ2 = 0,9007); porém, em relação ao aumento da amplitude de arco articular, não deve ser esperada melhora significante nestes distúrbios. Para os casos de ombralgia, a AC mostrou ser significantemente eficiente na melhora de 90-100% da dor em 80% dos pacientes tratados (χ2 = 2,444) e no ganho de 90-100% na movimentação articular em 90% destes (χ2 = 0,277). Nos distúrbios da coluna, concluímos, segundo o estudo estatístico, que a expectativa para o tratamento por AC é de que 75% dos pacientes tratados obtenham melhora de 90-100% da dor e que 80% deles apresentem um ganho igual ou maior que 90% na amplitude articular (tabela 2). Como podemos ver, a AC foi eficaz para o tratamento artigo 07 Vasco Senna.pmd 191 191 dos casos de DME (figuras 1 e 2). Enfocando o número total de pacientes deste grupo tratados, o estudo estatístico (tabela II) mostrou que a expectativa do tratamento por AC para pacientes de DME, de uma forma geral, deve ser de que 75% desses pacientes obtenham um nível de melhora de 90-100% (χ2 = 2,574) da dor, e 80% deles ganhem de 90-100% na amplitude do arco articular (χ2 = 3,448). Quanto ao tratamento da PFP, em nenhum dos casos em estágio tardio foi obtida recuperação maior que 80%, tanto da coordenação motora (figura 3) quanto do tônus muscular (figura 4). O estudo estatístico (tabela III) mostrou que a chance de se obter melhora de 90-100% da coordenação motora (χ2 = 0,710) e do tônus muscular (χ2 = 1,840) de indivíduos com PFP no estágio recente da doença é de 90%. No intemediário, observou-se que a velocidade de recuperação foi mais lenta do que no caso da PFP recente, podendo ser considerado sucesso a obtenção de uma melhora de 80-90% da coordenação motora e do tônus da musculatura facial em 90% dos indivíduos tratados (χ2 = 0,840). Embora não tenha sido observada, no tratamento da PFP, melhora acima de 90% no estágio intermediário e nem maior de 80% no estágio tardio, tanto para coordenação motora como para o tônus muscular, os níveis de recuperação obtidos nesses dois casos devem ser considerados bem satisfatórios, visto que se trata de uma patologia cuja recuperação fica comprometida com o tempo. No estágio tardio, deve ser levado em conta, inclusive, a possibilidade da existência de algum nível de dano tecidual. Em função disto, serão encontradas seqüelas neuromotoras de difícil recuperação e/ou irreversíveis. Quadro 1 - Grupos de DME tratados por AC. Distúrbio (n) Tipo (n) Capsulite adesiva Bursite Osteoartrose Trauma Ombro do hemiplégico (7) (5) (8) (3) (5) Osteoartrose Trauma (18) (3) Ombralgia (28) Gonalgia (21) Dort (25) Sind. Túnel do carpo Dedo em gatilho Cotovelo de tenista (12) (8) (5) Coluna (156) Cervicalgia Dorsalgia Lombalgia (58) (30) (68) Pé-tornozelo (15) Tendinite do t. Aquiles Esporão do calcâneo (3) (12) n = números indivíduos 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 192 a nutrição tecidual fica reduzida, diminuindo o metabolismo e Parâmetro prejudicando a regeneração celular Dor Amplitude articular [46]. Isto leva à formação de edema persistente, de fibrose, de contratura, n n 90-100% χ2 n90-100% χ2 etc, evoluindo para o bloqueio Ombralgia 28 15 4,128 (2,444)* 18 1,525 articular e, conseqüentemente, para Gonalgia 21 17 0,191 13 1,842 a diminuição da atividade motora, ao Dort 25 21 0,100 20 0,277 nível do sistema locomotor, e Coluna 15 99 12,207 (2,769)** 115 4,595 (0,769)* 6 discinesias e sincinesias, ao nível do Pé-tornozelo 15 10 0,907 3 8,166 (6,750)** sistema neuromotor facial [6,38]. Pé-tornozelo 24 162 15,520 (2,574)** 169 11,565 (3,448)* Nas três etapas do tratamento 5 por AC, a Acupuntura cumpriu as n = número indivíduos; mp = nível de melhora (%); *mp80%; **mp75% funções esperadas como terapia coadjuvante potencializadora. Na 2 fase pré-cinética, a Acupuntura Quadro 3 - Casos de PFP tratados por AC - Freqüências e valores de χ . preencheu todos os quesitos Parâmetro como um recurso preparatório eficiente para a Fisioterapia, que ao Coordenação motora Tônus muscular invés de ser agente de resfriamento tissular, tem como princípio básico 2 2 Distúrbio n mp / np χ mp / np χ o aquecimento orgânico, o qual já Recente 17 mp 90/12 0,710 mp 90/10 1,840 foi observado em estudos termo0,840 80 mp< 90/4 0,840 Intermediária 07 80 mp< 90/4 1,840 70 mp< 90/15 0,800 Tardia 21 70 mp< 90/8 gráficos [27]. Na fase per-cinética, a Acupuntura se mostrou eficiente n = números indivíduos; mp= nível de melhora (%); *mp80%; **mp75% como agente facilitador da Cinesioterapia, mediante os seus Nos pacientes de PFP de estágio recente também efeitos analgésicos e miorrelaxante promovidos pela observamos a melhora da sensibilidade ao calor e à tensão, crâniopuntura [27,34]; e na fase pós-cinética, se foi eficiente e a presença de fasciculações faciais após tratamento. AC como agente mantenedor de estímulos prolongados de também conseguiu amenizar ou inibir sincinesias iniciais analgesia e miorelaxamento mediada pelo auriculopuntura [32]. e não provocou complicações em pacientes portadores de sincinesias e/ou discinesias aberrantes evidentes Conclusão submetidos ao tratamento prolongado. Na paralisia tardia apesar de não ter sido significante a melhora da De acordo com os nosso resultados podemos concluir coordenação motora, houve melhora da contratura facial, que a expectativa para o tratamento pela AC deve ser de: diminuição da fenda palpebral, sincinesia menos a) melhora de 90-100% da dor na maioria (mais de 80%) acentuada e abrandamento de tiques faciais. dos pacientes de DORT, de gonalgia, ombralgia, de Dentre os pacientes portadores de doença de distúrbios de pé-tornozelo e de coluna; b) ganho de 90Parkinson tratados pela AC, nenhum caso de melhora 100% de amplitude articular em mais de 90% dos de 100% foi obser vado (figura 4), mas o estudo pacientes de DORT, gonalgia e ombralgia, e de 80% dos estatístico (tabela IV) mostrou que pode ser considerado pacientes de distúrbios de coluna; c) melhora de 90-100% sucesso uma melhora de 80% da marcha e 90% da da coordenação motora e do tônus muscular em 90% coordenação motora e do equilíbrio, em 90% dos casos dos indivíduos com PFP no estágio recente da doença; tratados pela AC. Nossos resultados mostraram que a AC pode Quadro 4 - Casos de síndrome de Parkinson tratados por AC - Freqüências 2 beneficiar significantemente o tratamento dos distúrbios e valores de χ . do aparelho locomotor e neuromuscular da face, quanto Parâmetro mp / np x2 ao quadro álgico, ao bloqueio articular, à fibrose, à n=4 atividade motora, etc. Estes são quadros patológicos de natureza hipocinética, com acentuado déficit de energia, Marcha 80 mp< 90 /2 0,711 cujos locais de lesão apresentam diminuição do aporte Coord. Motora mp = 90 / 2 0,711 sangüíneo que leva a isquemia [46]. Quando o fluxo Tardia mp =90 /2 0,711 sangüíneo diminui, a viscosidade dos líquidos aumenta e Quadro 2 - DME tratados por AC - Freqüências e valores de 2 calculados artigo 07 Vasco Senna.pmd 192 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 d) melhora de 80-90% da coordenação motora e do tônus da muscular de 90% dos indivíduos no estágio intemediário; e e) melhora de 70-80% da coordenação motora e do tônus da muscular de 90% dos indivíduos no estágio tardio. Verificamos que os casos de síndrome de Parkinson também podem ser beneficiados com o tratamento pela AC. Embora nossos resultados tenham sido estatisticamente significativos, consideramos a casuística muito pequena, e optamos por esperar o aumento da amostragem para quantificar conclusivamente esses benefícios. Através deste estudo, podemos concluir que a Acupuntura apresenta sinergismo em relação a Cinesioterapia, na recuperação das funções fisiológicas do aparelho locomotor e neuromuscular da face. Assim, a AC ou Cinesioacupuntura é um método de tratamento sistemático que representa uma verdadeira integração de duas medicinas e de duas ciências, onde o presente e o passado se encontram. 193 10. 11. 12. 13. 14. Agradecimentos Agradecemos às empresas: Sikuro (Sistemas e Equipamentos Eletrônicos), Acupuntura Center (Com. e Imp. de Produtos Terapêuticos), ao Colégio Brasileiro de Acupuntura de Minas Gerais e a Academia Brasileira de Arte e Ciência Oriental Fundacão Sohaku-In. Referências 1. Beziers S. A Coordenação motora - Aspecto mecânico da organização psicomotora do homem. São Paulo: Summes; 1998. 2. Salter RB. Distúrbios e Lesões do Sistema Musculoesquelético. 3ª ed. São Paulo: Medsi; 2001. 3. Norkin CC, Joyce White D. Medida do Movimento Articular: Manual de Goniometria. 2ª ed. 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A pesquisa foi realizada no período de outubro de 2002 a janeiro de 2003 no ambulatório de neurologia adulto da faculdade de fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco - campus Itaquera-SP. O resultado deste estudo mostrou que a cinesioterapia clássica contribuiu em vários aspectos da vida do paciente com seqüela de AVE como: melhora da qualidade de vida, independência nas atividades de vida diária e melhora das funções afetivas, porém é necessário que este estudo tenha continuidade abrangendo uma amostra mais ampla. Palavras-chave: Reabilitação, membro superior, acidente vascular encefálico. Abstract The aim of this study was to evaluate the effectiveness of the therapeutic exercise in the functional rehabilitation of the upper limb in patients with sequels due to Cerebral Vascular Disease (CVD). 21 patient with sequels of CVD were evaluated for CVD type, lesion time, and associated pathologies. 11 patients were excluded and only 10 patients were included. The study was accomplished on the period of October 2002 to January 2003 in the adult neurology clinic of the physiotherapy university of Universidade Camilo Castelo Branco - campus Itaquera-SP. Result of this study showed that therapeutic exercise contributed in many aspects of patient life with sequel of CVD as improvement of quality life, independence in the activities of daily life activities and improvement of affective functions, however it is necessary another study with hightest scale of people. Key-words: Rehabilitation, upper limb, cerebral vascular disease. Artigo recebido em 26 de fevereiro de 2003; aceito em 15 de maio de 2003. Endereço para correspondência: Profª Selma Ramos, Depto de Fisioterapia - Neurologia Adulto - UNICASTELO-SP, Rua Carolina Fonseca, 584, Itaquera 08230-030 São Paulo SP, Tel: (011) 6170-0000, E-mail: [email protected] artigo 11 Selma Ramos.pmd 195 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 196 Introdução Acidente Vascular Encefálico (AVE) Quase todas as pessoas idosas terão pelo menos algum bloqueio do suprimento sanguíneo arterial de seus cérebros [1]. Quando o suprimento a uma área no SNC é interrompido ocorre os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) ou derrames [2]. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o AVE é um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal na função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração [3]. É o aspecto repetitivo do déficit neurológico -segundos, minutos, horas ou poucos dias - que caracteriza o distúrbio como sendo vascular [3]. A maioria dos derrames é causada por placas arterioscleróticas que ocorrem em uma ou mais das artérias nutridoras do encéfalo [1]. Outras causas da interrupção podem ser a hipertensão arterial, malformações de um vaso sanguíneo, doença cardíaca, etc [2]. Os efeitos neurológicos de um derrame são determinados pela área cerebral afetada [1], pela causa do AVE, extensão da lesão e as funções da áreas lesadas [2]. Os principais sinais e sintomas do Acidente Vascular Encefálico têm como característica a paralisia total ou parcial de um hemicorpo (hemiplegia ou hemiparesia), disfunção proprioceptiva decorrente de distúrbios do campo visual, disfunções sensorial, mental e intelectual. Alguns pacientes também podem apresentar comprometimento da fala (disartria ou afasia) [5,6,2,4]. O AVE pode ser classificado de acordo com o tipo patológico - trombose, embolia ou hemorragia - ou de acordo com fatores temporais - completo, em evolução ou ataques isquêmicos transitórios (AIT) [5,2,3,4]. Material e métodos Casuística Dez pacientes foram inclusos no estudo e todos os seus dados foram colhidos através da avaliação de triagem, tais como, diagnóstico médico, data da lesão, estilo de vida pregressa e atual, fatores agravantes, motricidade voluntária e a qualidade de vida após a lesão. Os pacientes participaram desta pesquisa no período de outubro de 2002 a janeiro de 2003. Antes de participar da pesquisa, todos os pacientes foram informados a respeito do seu conteúdo e assinaram um termo de consentimento. No caso dos pacientes que não conseguiram assinar esse ter mo, os familiares se responsabilizaram, assinando o referido termo. Critérios de inclusão e exclusão Os métodos utilizados foram selecionados de acordo com o objetivo deste estudo. Os pacientes teriam que apresentar um diagnóstico de AVE, com ou sem classificação, até 1 ano de lesão, com déficit motor em membro superior e sem graves patologias associadas. Com a finalidade de constatarmos se os pacientes que foram inicialmente selecionados estavam de acordo com os objetivos do estudo, realizamos uma avaliação para triagem em outubro de 2002, sendo que os pacientes inclusos no estudo foram submetidos a uma avaliação funcional no mesmo mês. Tabela I - Características dos pacientes e lesão Reabilitação Pensava-se historicamente que a recuperação da função motora após um AVE completava-se após 3 a 6 meses da ocorrência. As pesquisas têm mostrado que a recuperação funcional de um AVE pode continuar por meses ou anos [4]. Os programas de reabilitação para pacientes que sofreram AVE mostraram-se capazes de melhorar os resultados funcionais [7]. O tratamento de pacientes com hemiplegia é um processo de ensino e aprendizagem [8]. A fisioterapia tem a finalidade de evitar ou corrigir qualquer deformidade, melhorar sua função motora e ajudá-lo a desenvolver a capacidade de realizar as atividades diárias até que possa, pelo menos parcialmente, cuidar de suas necessidades pessoais [6]. A cinesioterapia é um meio de acelerar a recuperação do paciente [9]. Os exercícios terapêuticos têm como objetivo aumentar o condicionamento físico, melhorar o metabolismo corporal, melhorar a força muscular, aumentar a resistência à fadiga, melhorar a eficiência cardiovascular, aumentar a flexibilidade artigo 11 Selma Ramos.pmd e a mobilidade, aumentar a estabilidade, melhorar a coordenação, equilíbrio e habilidades funcionais, prevenção de deformidades, melhorar o bem-estar geral e a qualidade de vida [10,11,12,6]. 196 Características Idade Sexo feminino Sexo masculino Tipo de AVE Isquêmico Icto transitório Sem classificação Tempo de lesão até 1 mês 2 meses 3 meses 4 meses Lado lesado Dominante Não dominante Pacientes (n=10) 36 a 72 anos 40% 60% 30% 10% 60% 60% 10% 20% 10% 80% 20% No estudo ingressaram 21 pacientes, 11 foram excluídos, sendo que: 1 devido à disfunção salivar e baixo déficit motor, 2 por não possuírem déficit motor em membro superior, 01 devido à esquizofrenia severa, 1 devido a distúrbios psiquiátricos, 1 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Tabela II - Avaliação funcional - teste de precisão e coordenação. 1° Avaliação Precisão / coordenação realiza não realiza Segurar copo vazio 30% 70% Segurar copo cheio 30% 70% Pegar moeda 40% 60% Segurar caneta 30% 70% Virar figurinha 30% 70% Virar a página do livro 40% 60% Desembrulhar pacotes / balas 20% 80% Tabela III - Avaliação funcional das atividades de vida diária (AVD). 1° Avaliação AVD independente dependente Alimentação 30% 70% Higiene pessoal Lavar o rosto 60% 40% Pentear o cabelo 50% 50% Escovar os dentes 60% 40% Barbear-se B& 16,66% 83,34% Ir ao banheiro 40% 60% Limpar-se após ir ao banheiro 50% 50% Banho 30% 70% Amarrar sapatos 20% 80% Vestir-se 40% 60% Fechar botões e zíper 30% 70% Separar roupas 40% 60% Colocar meias 30% 70% Executar tarefas domésticas 10% 90% Manuseio do telefone 10% 90% Lavar louças 10% 90% Manuseio do controle remoto 30% 70% Preparar refeições 10% 90% Medicamentos 10% 90% Realizar compras 10% 90% ausentou-se da pesquisa após a 6ª sessão devido a complicações graves de saúde, 2 desistiram de participar da pesquisa após a triagem, 1 não realizou o primeiro teste de preensão palmar e 2 não compareceram na última sessão de fisioterapia. As principais características da lesão dos pacientes inclusos na pesquisa estão descritas na tabela I. Procedimentos técnicos A reabilitação iniciou-se em novembro de 2002, sendo que na 2ª sessão foi realizado o teste de preensão palmar, e após o término da 10ª sessão os pacientes foram submetidos a uma reavaliação funcional e de preensão palmar. A avaliação funcional teve como objetivo diagnosticar as deficiências e as dificuldades dos pacientes com relação às atividades de vida diária, habilidade de precisão, coordenação e o estado emocional do paciente. A força de preensão (kg/f) foi aferida com o dinamômetro hidráulico Jamar® na 2ª sessão e após a 10ª sessão de fisioterapia com o intuito de realizarmos uma análise comparativa entre os dados colhidos no início e no término do estudo. artigo 11 Selma Ramos.pmd 197 197 As mensurações das forças de preensão foram realizadas bilateralmente e alternadamente, com intervalo de 1 minuto. Tanto a mão direita como a mão esquerda foram testadas três vezes e os resultados destas medidas foram somados e posteriormente divididos por três obtendo-se uma média final. O posicionamento do paciente 2° Avaliação durante o teste de preensão visou independente Dependente o conforto, ocasionando relaxa50% 50% mento da musculatura que não seria recrutada para a execução 60% 40% do movimento. Durante o teste o 50% 50% paciente estava sentado, com o 60% 40% 33,33% 66,66% cotovelo fletido a 90° e sem 80% 20% nenhum apoio. 50% 50% As sessões de cinesioterapia 60% 40% clássica foram aplicadas no 30% 70% decorrer de 10 semanas, 60% 40% totalizando 10 sessões com 50 60% 40% minutos de duração sendo 60% 40% 50% 50% aplicado um protocolo baseado 40% 60% no quadro clínico dos pacientes. 40% 60% O protocolo consistia em 30% 70% exercícios preparatórios para 50% 50% adequação de tônus, estímulos 20% 80% proprioceptivos, exercícios de 70% 30% 0% 100% alcance e precisão e exercícios para preensão palmar. Este protocolo foi aplicado por quatro terapeutas resultando em 25 sessões para cada terapeuta. Os questionários foram baseados nas avaliações funcionais contidas no livro Fisioterapia: Avaliação e Tratamento [7] e na escala SIS versão 2.0 da Universidade de Kansas [3]. As avaliações desta pesquisa foram adaptadas segundo o objetivo do estudo. As avaliações funcionais foram aplicadas na triagem, antes da 1ª sessão e após a 10ª sessão de cinesioterapia, sendo que o tempo das avaliações não está incluso como parte das sessões. 2° Avaliação realiza não realiza 70% 30% 60% 40% 50% 50% 80% 20% 50% 50% 50% 50% 40% 60% Resultados Os resultados da 1ª e 2ª avaliação relacionados às atividades de vida diária, precisão/coordenação e estado emocional estão descritos nas tabelas II, III e IV. O AVE gera um grande déficit funcional dos membros superiores, dificultando a realização das atividades de vida diária. Para a realização das atividades de vida diária é necessária coordenação e precisão dos movimentos. A avaliação funcional descrita na tabela II visa quantificar e qualificar a habilidade dos pacientes inclusos no estudo. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 198 Tabela IV - Avaliação do estado emocional. Estado emocional presente Ansiedade 80% Depressão 30% Controle emocional 40% Auto-estima 70% Comunicação 70% Atividades lazer 80% 1° Avaliação ausente presente ausente 20% 70% 70% 20% 60% 70% 30% 80% 30% 90% 20% 100% Tabela V - Avaliação da força de preensão. Teste de preensão Lado lesado Lado lesado Melhora da força muscular 33,34% Não houve alterações 16,66% Piora da força muscular 50% Porcentagem em relação ao número de pacientes do sexo Lado não lesado Lado não lesado 50% 0% 50% masculino Tabela VI - Avaliação da força de preensão. Teste de preensão Melhora da força muscular Não houve alterações Piora da força muscular Porcentagem em relação ao número de Lado lesado 50% 25% 25% pacientes do sexo Lado não lesado 100% 0% 0% feminino A tabela III ilustra dados comparativos da habilidade funcional entre a 1° avaliação realizada no início do estudo e a 2° avaliação no término do estudo. Uma característica do Acidente Vascular Encefálico é a perda da independência funcional e conseqüente redução da função social e emocional. Há uma íntima relação entre o estado emocional e a qualidade de vida do ser humano. A melhora obtida do estado emocional dos pacientes após as sessões de reabilitação está descrita na tabela IV. Através do aparelho Dinamômetro hidráulico Jamar® foi aferida a força de preensão bilateralmente. Os valores obtidos da mão do membro superior não lesado serviram de referência para quantificar a perda de força de preensão do lado lesado. O resultado do teste de preensão está descrito separadamente entre homens e mulheres nas tabelas V e VI, respectivamente. Discussão Os resultados obtidos após as 10 sessões de cinesioterapia clássica demonstraram que houve melhora na independência das atividades de vida diária. Segundo Pelissoni e Gallinaro [13] a força de preensão masculina é maior devido a diferenças anatômicas e das estruturas da mão. Kapandji [14] afirma que a complexa organização anatômica e funcional da mão converge na preensão. Apesar desta conclusão, optamos por aplicar um protocolo único para todos os pacientes, pois o enfoque artigo 11 Selma Ramos.pmd 198 deste trabalho não era de comparação de resultados entre homens e mulheres. Muitos pacientes adquiriram independência da 30% cadeira de rodas para a marcha, o que segundo 80% relatos dos pacientes, propiciou uma melhora na 30% qualidade de vida. Ao iniciar o tratamento, apenas 20% 30,0% dos pacientes realizavam a marcha e no 10% término este valor alcançou 80,0%, mesmo não 0% sendo realizada nenhuma terapia específica para o membro inferior, apenas orientações. Um dos fatores importantes que influenciou na melhora da qualidade de vida dos pacientes foi o estado emocional. Segundo OSullivan [7] os problemas emocionais persistentes (ansiedade e depressão) são fatores primários relacionados à qualidade de vida e ao sucesso contínuo na vida independente. O resultado da força de preensão mostrou melhoras clínicas nas mulheres e piora nos homens devido à carga utilizada no protocolo de tratamento. Percebemos que o protocolo terapêutico aplicado necessita de distinções entre os pacientes do sexo masculino e feminino segundo cargas empregadas para ganho de força muscular. Ao final das 10 sessões foi verificado através dos exercícios de alcance na linha média, lateral e diagonal que 80,0% dos pacientes possuíam mobilidade do membro superior lesado enquanto que 20,0% não possuíam mobilidade. 50,0% das queixas principais que foram relatadas no início do tratamento pelos pacientes foram solucionadas, porém queixas que inicialmente não eram consideradas importantes pelo paciente se tornaram de fundamental importância para a realização das atividades mais específicas. Ressaltamos que o resultado final deste estudo poderia ter sido mais satisfatório se os pacientes tivessem melhores condições (tempo, espaço e assistência) para seguir um cronograma pré-estabelecido em suas residências. Após o término da pesquisa, os pacientes continuaram a receber um tratamento de fisioterapia neurológica na própria universidade, porém com um enfoque global. 2° Avaliação Conclusão A cinesioterapia foi de grande valia para o bem-estar geral e melhoria das atividades de vida diária dos pacientes com seqüelas decorrentes do Acidente Vascular Encefálico. No decorrer das 10 sessões foram constatadas melhoras das atividades de vida diária que necessitavam de pouca força muscular, melhoras na auto-estima, no controle emocional, na comunicação e diminuição da depressão e ansiedade. 80,0% dos pacientes relataram que o grau de melhora da qualidade de vida foi entre 50,0 a 90,0%, e 20,0% dos pacientes relataram que o grau de melhora alcançou 100,0%. Apesar dos resultados satisfatórios obtidos após a aplicação do protocolo de tratamento descrito anteriormente, este estudo necessita de continuidade abrangendo uma amostra mais ampla. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 199 Protocolo de tratamento utilizado na pesquisa Protocolo de tratamento Adequação de Tônus Muscular Alongamento da musculatura do tronco Mobilização da escápula (elevação, protrusão, retração e rotação) Mobilização do ombro (circundução) Mobilização do cotovelo (flexão, extensão, pronação e supinação) Mobilização do punho (flexão e extensão) Mobilização dos dedos - articulações proximal, média e distal (flexão e extensão) Estímulos Proprioceptivos Descarga de peso lateral alternadamente Descarga de peso com rotação do tronco alternadamente Exercícios de precisão e alcance em diagonal Exercícios de precisão e alcance na linha média e lateral Exercícios de preensão (abrir e fechar a mão) alternadamente Exercício de preensão (enrolar uma toalha) Séries Repetições / tempo 05 01 01 01 01 01 50 segundos 30 movimentos para cada direção 30 movimentos 30 movimentos para cada direção 30 movimentos para cada direção 10 movimentos para cada direção 01 10 repetições para cada lado 01 10 repetições para cada lado 02 02 01 08 repetições 08 repetições 10 movimentos realizados 03 30 repetições Todos os exercícios foram iniciados pelo membro superior não lesado. As séries e repetições acima descritos foram realizados bilateralmente. Agradecimentos Nossos mais sinceros agradecimentos a todos que de maneira direta ou indireta ajudaram na realização deste projeto. Em especial aos pacientes e seus familiares, Prof. Sandro Rogério dos Santos, Prof. Areolino Pena Matos, Profª. Nazareti Pereira da Silva, Prof. Núcio Elvino M. Theodório, Profª. Graziela Tiemy Kajita e ao Prof. Adriano Feitas Ribeiro. Referências 1. Guyton A, Hall J. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 2. Smith S, Weiss E, Lehmkuhl L. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. São Paulo: Manole; 1997. 3. Stokes M. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier; 2000. 4. Umphred D. Fisioterapia neurológica. São Paulo: Manole; 1994. 5. Lundy-Ekman L, Neurociência - Fundamentos para reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2000. artigo 11 Selma Ramos.pmd 199 6. Shestack R, Fisioterapia prática. São Paulo: Manole;1987. 7. O´Sullivan S, Schmitz T, Fisioterapia: Avaliação e tratamento. São Paulo: Manole; 1993. 8. Davies P. Passos a seguir - Um manual para o tratamento da hemiplegia no adulto. São Paulo: Manole;1996. 9. Gardiner M. Manual de terapia por exercícios. São Paulo: Santos; 1995. 10. Arnould-Taylor W. Princípios e prática de fisioterapia. Porto Alegre: Artmed;1999. 11. Greve J, Amatuzzi M. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca; 1999. 12. Kisner C, Colby L. Exercícios terapêuticos Fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole; 1998. 13. Pelissoni L, Gallinaro A. Avaliação da força de preensão palmar dos alunos de quarto e primeiro ano do curso de fisioterapia da Universidade Cidade São Paulo. Fisioterapia Brasil 2002;3(1). 14. Kapandji A. Fisiologia articular. São Paulo: Guanabara Koogan; 2000. n 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 200 Revisão Fatores cinesiológicos relacionados à neuropatia supraescapular em jogadores de voleibol Kinesiologic factors related with suprascapular neuropathy in volleyball players Gabriel Ribeiro*, Cleber Sady** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ * Acadêmico do quinto ano do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica do Salvador (UCSAL), **Especialista em Saúde Pública, Prof. do Departamento de Fisioterapia da UCSAL Resumo Este artigo apresenta uma revisão bibliográfica dos fatores cinesiológicos relacionados ao desenvolvimento da neuropatia supraescapular em jogadores de voleibol. A anatomia e a função do nervo supraescapular foram descritas, assim como o quadro clínico da neuropatia, comumente encontrada em jogadores de voleibol. A revisão da literatura foi baseada em estudos in vitro, biomecânicos, eletromiográficos, de ultra-sonografia e em estudos baseados em achados clínicos. O propósito deste artigo é fornecer informações que possam orientar o tratamento e a prevenção desta patologia. Palavras-chave: Cinesiologia, neuropatia supraescapular, lesões do ombro. Abstract This paper presents a literature review of the related kinesiologic factors to suprascapular neuropathy in volleyball players. The Suprascapular nerve anatomy and function were described, such as neuropathy clinical, commonly see in volleyball players. The literature rewiew was based on in vitro, biomechanical, eletro-miographical, ultrasonographical studies as well as studies based upon clinical findings. The aim of this paper is to offer inspiration to orient treatment and prevention of this disease. Key-words: Kinesiology, suprascapular neuropathy, shoulder injuries. Recebido 3 de outubro de 2002; revisado 30 de janeiro de 2003; aceito 15 de fevereiro de 2003. Endereço para correspondência: Gabriel Ribeiro, Rua Dr. Hosannah Oliveira 72, Alto do Itaigara, Salvador BA, Tel: (71)358-2696, E-mail: [email protected] artigo 03 Gabriel.pmd 200 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 anatomia do mesmo com os possíveis sítios lesionais, determinados pelos gestos motores do desporto. Introdução A neuropatia suprasecapular foi primeiramente descrita por Thomas [1] em 1936. Anos depois, Kopell e Thompson [2], em 1959, afirmaram que a mesma era causada apenas por esforços repetitivos. Atualmente são reconhecidas diversas etiologias da neuropatia supraescapular, algumas delas são: compressão por cisto ganglionar [3,4], trauma local [5], trauma cirúrgico [6], esforços repetitivos [7,9] e atividades atléticas [10-17]. O nervo pode estar submetido à tensão ou à compressão originadas por atividades repetitivas do desporto, o que pode levar a isquemia, edema, mudanças no micro-ambiente e bloqueio de condução nervosa [18]. Esta patologia acomete o nervo supraescapular oriundo do plexo braquial, tronco superior (raízes C5-C6, com contribuição variável da quarta raiz cervical) responsável pela inervação dos músculos supra-espinhal e infraespinhal, além de fornecer inervação sensorial para a cápsula e ligamentos das articulações gleno-umeral e acrômio-clavicular. Embora a maior parcela dos estudos anatômicos não faça referência à presença de ramos cutâneos, alguns autores identificaram os mesmos [18]. Holzgraefe M et al. [12] afirmaram que a neuropatia supraescapular é uma condição incomum na população em geral, envolvendo compressão do nervo supraescapular e pode estar presente em 33% dos jogadores de voleibol de elite. Ferreti et al. [13] estimaram que 20% dos jogadores de voleibol de alto nível apresentam evidências clínicas de hipotrofia do músculo infra-espinhal relacionada à neuropatia compressiva do nervo supraescapular. Os sinais e sintomas que podem estar presentes quando esta entidade acomete jogadores de voleibol são hipotrofia do músculo infra-espinhal, com presença ou não de paresia e dor na região póstero-lateral do ombro. A dor pode ser irradiada para o membro superior ipsilateral ou região lateral do pescoço, sendo descrita normalmente como dor profunda em queimação, sensível à palpação da chanfradura suprascapular [19]. Alguns atletas podem ser completamente assintomáticos e a atrofia pode ser verificada em um exame de rotina [13]. O atleta também pode referir aumento da dor durante a realização do movimento de adução cruzando a linha média [18]. A freqüência desta patologia pode ser subestimada, porque muitos autores consideram a dor como o critério mais importante no diagnóstico [20]. O diagnóstico clínico pode ser confirmado através de eletromiografia (EMG) [8] mostrando sinais de denervação do supra-espinhal ou infra-espinhal, com ou sem deficiência na rotação externa ou abdução do ombro [20] e estudo da velocidade de condução nervosa (NCV) [19]. O objetivo deste trabalho é revisar os aspectos cinesiológicos relacionados ao desenvolvimento desta neuropatia em jogadores de voleibol, correlacionando a artigo 03 Gabriel.pmd 201 201 Metodologia A revisão de literatura foi realizada através de busca na base de dados Bireme, no qual o bancos de dados consultado foi a Medline. Foram utilizados 24 artigos de 1983 a 2002, uma carta para o editor de 2001 e um artigo escrito em 1959, que descreve inicialmente a patologia. Os comandos de palavras chave foram: Volleyball, shoulder imbalance, suprascapular neuropathy, electromyographic. Anatomia do nervo supraescapular O nervo supraescapular origina-se da face posterior do tronco superior do plexo braquial, recebendo fibras de C5 e C6, e, muitas vezes, de C4. O nervo cursa lateralmente através do triângulo posterior do pescoço ao lado do escaleno médio, sob o trapézio e omo-hióideo, penetrando na fossa supra-espinhal através da incisura supraescapular, inferiormente ao ligamento transverso superior da escápula (a artéria supraescapular que acompanha o ner vo supraescapular, neste momento separa-se do mesmo passando sobre o ligamento transverso superior da escápula). Ao nível da fossa supra-espinhal dele se originam dois ramos, um espesso para o músculo supra-espinhal e outro longo (sensorial) que supre a articulação acrômioclavicular e bursa serosa subacromial; e também fornece inervação para os ligamentos córaco-umeral e glenoumeral. Este nervo continua seu trajeto curvando-se em torno da margem lateral da espinha da escápula, atravessando a incisura espinoglenoidal, para alcançar a fossa infra-espinhal, enviando ramos para a porção posterior da cápsula da articulação gleno-umeral. Esta Fig. 1 - Localização do nervo supraescapular - vista anterior. Nervo Supraescapular Fonte: Cummings et al. [18]. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 202 incisura é coberta pelo ligamento transverso inferior ou ligamento espinoglenoidal (presente em 50 à 72% das pessoas), uma banda fibrosa estreita, que separa o músculo supra-espinhal do infra-espinhal e associada à incisura espinoglenoidal delimita um túnel osteo-fibroso (fossa). Após sua passagem pela incisura espinoglenoidal é fornecida inervação para o músculo infra-espinhal. A região da fossa espinoglenoidal é relatada em vários estudos baseados em dados clínicos [10,11,13,20] e pesquisas com cadáveres [4,21] como local de compressão. As evidências clínicas demonstram que na prática do voleibol ocorre normalmente hipotrofia da fossa infra-espinhal e perda de força na rotação externa. Este fato sugere que o nervo é comprimido em seu trajeto distal, após ter fornecido ramos para o músculo supra-espinhal. É importante relatar que o nervo supraescapular possui 2 locais de fixação e 3 possíveis pontos lesionais entre estes dois locais de fixação [16]. Os pontos de fixação são: um na origem de C5 ou tronco superior do plexo braquial e outro em sua terminação no infra-espinhal. Os possíveis pontos lesionais são: incisura supraescapular, incisura espinoglenoidal (já citada acima) e borda lateral da espinha da escápula. Fatores cinesiológicos x neuropatia supraescapular O voleibol, quando é praticado em nível competitivo, envolve maiores cargas de treinamento técnico, tático e altas demandas de condicionamento físico. Estes fatores somados contribuem para o desenvolvimento de lesões do sistema músculo-esquelético. Serão elucidados movimentos repetidos constantemente no desporto e sua relação com o desenvolvimento da neuropatia supraescapular. 1. Saque flutuante x neuropatia supraescapular A execução do saque flutuante, uma forma de saque utilizada principalmente no voleibol de quadra, visa o desenvolvimento de um menor giro da bola (não ocorre flexão do punho no instante do golpe), durante o seu percurso até o campo de jogo do adversário, fazendo com que a mesma percorra uma trajetória menos previsível, com perda de velocidade em um determinado ponto, dificultando o passe inicial do time adversário. Ao realizar este tipo de saque é necessário que o atleta bata no centro absoluto da bola e rapidamente bloqueie este movimento [13], para isso é necessário que ocorra uma contração excêntrica dos rotadores externos (principalmente do infra-espinhal que corresponde a 90% da força de rotação externa [22]). Este fato determina um aumento na distância entre os pontos de origem (C5 ou tronco superior do plexo braquial) e terminação do nervo (músculo infra-espinal), podendo levar ao tensionamento do mesmo na borda lateral da espinha da escápula [11]. artigo 03 Gabriel.pmd 202 2. Adução horizontal cruzando a linha média do corpo mais rotação interna gleno-umeral em associação com neuropatia supraescapular Este movimento que é muitas vezes repetido no voleibol quando há cortadas [23] (um atacante muito habilidoso pode repetir este movimento 40.000 vezes por ano [24]) e saques, coloca em tensão a cápsula posterior da articulação gleno-umeral que possui uma relação fibrosa com a porção inferior do ligamento espinogleinoidal inferior. O nervo supraescapular passa embaixo deste ligamento e pode ser comprimido através da tensão ligamentar, secundária à tensão da cápsula articular posterior. Demirhan et al. [21] em um estudo com cadáveres conseguiu visualizar claramente a relação entre as estruturas acima citadas. O estudo também verificou que o ligamento espinoglenoidal inferior estava presente em 60,8% dos cadáveres estudados, permitindo concluir que esta relação é dependente da condição anatômica natural e que alguns jogadores podem ter maior predisposição para desenvolver a patologia. A distância entre o epicôndilo e o acrômio contralateral, foi quantificada, durante a máxima adução horizontal realizada por jogadores de voleibol [24]. Neste estudo, verifica-se uma maior distância no ombro dominante de todos sujeitos estudados, e uma diferença maior ainda no grupo de pacientes com ombro doloroso. Os autores associaram uma maior distância, com maior tensionamento da cápsula posterior do ombro. A presença de atrofia do infra-espinhal em 2 jogadores do grupo com ombro doloroso sugere a relação entre tensão da cápsula posterior e uma possível neuropatia supraescapular. 3. Compressão direta do ramo infra-espinhal do nervo supraescapular, na borda lateral da espinha da escápula Para a realização de um saque ou uma cortada é necessário que o atleta, posicione a articulação gleno-umeral em abdução e rotação externa (RE). A execução da RE ao final do movimento de preparação, faz com que o tendão do supraespinal encurte-se, deslocando-se para a borda lateral da espinha da escápula, pressionando o tendão do infra-espinhal para o mesmo local. Este processo coloca o nervo supraescapular em estado de compressão entre estes tendões do manguito rotador e a borda lateral da espinha da escápula. Sandow et al. [10] observaram o processo acima descrito através de tecnologia ultra-sonográfica. Três jogadores atacantes foram estudados por Côelho [15]. Os dois atacantes que batem na bola quando a mesma está mais acima, apresentaram uma maior atrofia do infraespinhal, em comparação com o jogador que utilizava bolas de tempo, batendo na bola quando a mesma está mais abaixo. Apesar do pequeno número de sujeitos (3) neste estudo [15], pode-se propor a relação entre uma maior distância entre os pontos de fixação do nervo [16] e cortadas 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Fig. 2 - Localização do nervo supraescapular - vista posterior. 203 os jogadores eram os melhores receptores do time, especula sobre o motivo para que apenas um ombro seja lesionado nestes atletas: a explicação é que normalmente o levantador fica à direita do receptor, o que gera uma maior carga no ombro direito. Discussão Fonte: Cummings et al. [18]. com a bola mais acima, o que coloca o nervo supraescapular em maior tensão, contra a borda lateral da espinha da escápula, neste tipo de cortada. 4. A relação entre grandes amplitudes de movimento e compressão dinâmica do nervo supraescapular Witvrouw et al. [14] avaliaram 16 jogadoras da seleção de voleibol da Bélgica, verificando a presença de neuropatia supraescapular em 4 jogadoras. O objetivo deste estudo foi determinar a relação entre maior amplitude de movimento (ADM) do complexo do ombro e neuropatia supraescapular. A mensuração da ADM foi realizada utilizando goniômetro padrão e foi verificado que as atletas com neuropatia supraescapular apresentavam maior ADM em: rotação externa, flexão horizontal, flexão anterior e protração. 5. A manchete como fator causador da neuropatia supraescapular O movimento chamado manchete é utilizado, normalmente, para recepcionar a bola e direcionar a mesma para o levantador. Este movimento consiste em uma flexão anterior do ombro com os braços estendidos e aduzidos, associado a uma rotação externa; sendo que as mãos estão cruzadas desde o começo da ação. É necessário que ocorra uma contração da musculatura posterior, para frear a bola, fazendo com que o passe seja direcionado da melhor forma para o levantador. A contração excêntrica realizada pelo infra-espinhal ao final da manchete faz com que o nervo seja tracionado em sua porção distal [16]. Tengan et al. [16] em um estudo de dois casos, em que artigo 03 Gabriel.pmd 203 A relação entre o saque flutuante e a neuropatia supraescapular, relatada por Ferreti et al. [11,13], pode ser substanciada por Rokito et al. [25], que demonstraram uma maior atividade do infra-espinal durante a fase de desaceleração do saque em uma análise eletromiográfica da função do ombro durante o saque e cortada. Por outro lado, Sandow et al. [10] afirmam que o mecanismo lesional, em seu estudo descrito, é mais coerente do que o descrito por Ferreti et al. [11,13], pois o mesmo não depende da contração do infra-espinhal para a manutenção do processo patológico, o que teoricamente não seria possível, já que o mesmo está perdendo inervação motora e não poderia manter as contrações que desencadeiam a lesão. No estudo realizado por Côelho [15], o desenvolvimento de neuropatia supraescapular no lado dominante, de um canhoto, exclui a possibilidade do mecanismo lesional da manchete, proposto por Tengan et al. [16] como fator causal. Assim justifica-se a realização de estudos adicionais para comprovar a participação deste mecanismo na gênese desta neuropatia. A relação entre grandes amplitudes de movimento e compressão dinâmica do nervo supraescapular, descrita por Witvrouw et al. [14], foi verificada em uma pequena população (n = 4), necessitando então de mais estudos, como o próprio autor afirma no final de seu artigo. Kugler et al. [24] não verificaram diferença entre as amplitudes de movimento (ADMs) ativa e passiva no ombro contra-lateral, em uma população de atletas com ombro doloroso, sendo que dois destes apresentavam atrofia do músculo infra-espinhal. Isto sugere ausência de relação entre maiores ADMs e neuropatia supraescapular nestes dois casos. Conclusão Alterações no complexo do ombro podem-se desenvolver no curso desta patologia. O estudo in vitro de Itoi et al. [26] demonstram a importância do músculo infra-espinhal na estabilidade da articulação. Fato relevante, pois ocorre redução da força deste músculo após a neuropatia. Outro estudo in vitro [22], realizado recentemente, verifica aumentos no deslocamento da 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 204 cabeça do úmero relativo a glenóide e mudanças no contato gleno-umeral, após neuropatia suprascapular. Estas mudanças foram mais significativas na posição de 90º de abdução e 90º de rotação externa, posição que é comumente repetida em atividades esportivas, como voleibol. Na prática, estudos com grande número de atletas [12,13] e grande acompanhamento [11] não evidenciaram impedimento algum na realização de atividades esportivas, na presença da neuropatia. O que levou Ferreti et al. [11] a pensar que esta patologia não poderia desencadear a síndrome do impacto, mediante um possível desequilíbrio entre a dupla de força formada por manguito rotador e deltóide. Apesar de uma pequena parcela de jogadores com neuropatia supraescapular desenvolver síndrome do impacto, a dor, a fraqueza e a hipotrofia do infra-espinhal devem ser tratadas. O tratamento conservador é sempre o de escolha nas lesões por tração nervosa ou uso excessivo [5] e tem fornecido resultados favoráveis [5,8,19]. Baseado na literatura consultada, os mecanismos lesionais descritos por Ferreti et al. [8,9] e Sandow et al.[10] podem ser considerados em conjunto, sendo que o mecanismo descrito pelos primeiros possivelmente atue no início da patologia. Estas duas propostas associadas à de Demirhan et al.[15], parecem ser as que melhor embasam este tema. Referências 1. Thomas A. La paralysie du muscle sous-épineux. Press Med 1936;64:1283-4. 2. Kopell H, Thompson W. Pain and frozen shoulder. Surg Gynecol Obstet 1959;109:92-96. 3. Moore T, Fritts H, Quick D et al. Suprascapular nerve entraptment caused by supraglenoid cyst compression. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:462. 4. Ticker J, Djurasovic M, Strauch R et al. The incindence of ganglion cysts and other variations in anatomy along the course of the suprascapular nerve. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:472-478. 5. Antoniou J, Tae S, Williams G. Suprascapular neuropathy: variability in the diagnoses, treatment, and outcome. Clin Orthop 2001; 386:131-138. 6. Zanotti R, Carpenter J, Blasier R. 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Essa região é constituída por músculos, fáscias e ligamentos que garantem o suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, controlam a continência urinária e fecal e contra-balançam os efeitos da pressão intra-abdominal. Na mulher, o assoalho pélvico é perfurado por três estruturas tubulares: a uretra e a vagina, anteriormente, e o ânus, posteriormente. Algumas situações acarretam enfraquecimento dessa musculatura, levando a sua deficiência funcional. Partos difíceis, deficiência estrogênica, pressão intra-abdominal aumentada, constipação crônica e incontinência urinária são alguns exemplos de tais situações. Por isso, é de grande valia para o entendimento de tais disfunções e melhor abordagem terapêutica que o profissional da saúde tenha conhecimentos anátomo-fisiológicos básicos dessas estruturas. Assim, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão anatômica do assoalho pélvico feminino, correlacionado-o com a prática e abordagem do fisioterapeuta, para que ele possa utilizar esses conhecimentos na sua prática clínica diária, em prol da recuperação de sua paciente. Artigo recebido em 11 de fevereiro de 2003; aceito em 5 de maio de 2003 Endereço para correspondência: Ana Paula Souza da Silva, Travessa Humaitá, 2018/1501 Ed. Muiraquitã 66093-110 Belém PA, E-mail: [email protected], [email protected] artigo 06 Ana Paula.pmd 205 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 206 Abstract All structures that are contained between the area of the lower pelvic and the skin of the vulva form the Pelvic Floor. That area is constituted by muscles, fascias and ligaments that guarantee the support of the abdominal and pelvic organs, they control the urinary and fecal continence and they against-balance the effects of the intraabdominal pressure. In the woman, the pelvic floor it is perforated by three tubular structures: the urethra and the vagina, previously, and the anus, later. Some situations cart weakness of that musculature, taking your functional deficiency. Difficult childbirths, low levels of hormone estrogen, increased intra-abdominal pressure, chronic constipation and urinary incontinence are some examples of such situations. Therefore, it is valuable for the understanding of such dysfunctions and better therapeutic approach than the professional of the health has anatomical and physiologic knowledge basic of those structures. The objective of this work is to accomplish an anatomical revision of the feminine pelvic floor, correlated it with the practice and the physiotherapists approach, so that he can use those knowledge in his daily clinical practice, on behalf of her patients recovery. Key-words: Pelvic floor, pelvis, anatomy, physical therapy. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O assoalho pélvico consiste de músculos, ligamentos e fáscias dispostos de modo a sustentar as vísceras pélvicas, proporcionar uma ação esfincteriana para a uretra, reto e, na mulher, vagina, e permitir a passagem de um feto a termo. É constituído dos diafragmas pélvicos inferior e superior e dos septos vesicovaginal e retovaginal, que ligam os dois diafragmas, o períneo e o cóccix. As estruturas acessórias incluem ligamentos cervicais transversos (cardinais ou de Mackenrodt) e os músculos grandes glúteos [1]. Essa região pode vir a sofrer enfraquecimento muscular, como nos casos de partos difíceis (agravados com episiotomia), incontinência urinária, prolapso uterino e cistocele, sendo na maioria dos casos necessária a intervenção fisioterápica. Para isso é essencial que o fisioterapeuta tenha conhecimentos sólidos de anatomia e fisiologia da musculatura do assoalho pélvico. Sendo assim, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão dos aspectos anatômicos do assoalho pélvico feminino, tentando correlacioná-los com a prática e abordagem do fisioterapeuta nas situações que essa musculatura está envolvida. A metodologia utilizada foi a revisão bibliográfica baseada na literatura dos últimos 20 anos. Aspectos anatômicos Arcabouço ósseo A pelve é a região do tronco que se situa abaixo do abdome. Embora as cavidades pélvica e abdominal sejam contíguas, artigo 06 Ana Paula.pmd 206 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ as duas regiões na literatura são descritas de forma separadas. O termo pelve é usado livremente para descrever a região onde o tronco e os membros inferiores se encontram. A palavra pelve significa bacia e é mais corretamente aplicada ao esqueleto da região, que é o cíngulo do membro inferior ou pelve óssea [2]. A pelve óssea fornece uma conexão estável, forte, entre o tronco e as extremidades inferiores. Ela é composta de quatro ossos: os dois ossos do quadril, que formam as paredes anterior e lateral, e os ossos sacro e cóccix, que são parte da coluna vertebral e formam a parede posterior da pelve. Os dois ossos do quadril articulam anteriormente entre si na sínfise púbica e posteriormente com o sacro nas articulações sacroilíacas. A pelve óssea com suas articulações forma uma estrutura forte, que contém e protege as partes inferiores dos tratos urinário e intestinal, e dos órgãos internos de reprodução [2]. Além de exercer tal função protetora das vísceras pélvicas, a pelve suporta o peso do corpo, fornece suporte ósseo, na mulher, para o canal de parto e é ponto de fixação para inúmeros músculos [3]. A pelve demonstra um grande número de diferenças sexuais: a pelve masculina tende a ser maior, mais grosseiramente marcada por fixações ligamentosas e musculares e mais pesada. A cavidade pélvica é mais funda, suas faces laterais são mais planas estando o sacro e o cóccix mais anteriormente que a pelve feminina. A pelve da mulher é mais leve, delicada em seu arcabouço ósseo e também mais rasa. O contorno da cavidade pélvica é redondo ou oval. O sacro e o cóccix são mais planos e menos 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 salientes anteriormente, para não angustiar o canal do parto (canal pélvico). As paredes laterais são mais afetadas pelo desvio lateral das tuberosidades isquiáticas, dos ramos ísquio-púbicos mais longos e do arco púbico ter ângulo mais aberto [2,3]. A margem pélvica (linha arqueada) divide a pelve em falsa e verdadeira. A pelve falsa (pelve maior) é de pouca importância clínica. Ela dilata-se na sua extremidade superior e deveria ser considerada como parte da cavidade abdominal. Ela suporta os conteúdos abdominais e após o terceiro mês de gravidez, ajuda a suportar o útero gravídico. Durante os primeiros estágios do parto ela ajuda a guiar o feto em direção a pelve verdadeira [2]. A pelve verdadeira (pelve menor) possui uma entrada (abertura superior), uma saída (abertura inferior) e uma cavidade pélvica, que se situa entre as aberturas superior e inferior. Ela é um canal curvado, curto, com uma parede anterior rasa e uma parede posterior muito mais profundo. Não existem duas pelves idênticas. A forma e o tamanho variam de acordo com as características individuais, familiares e raciais. Certas doenças podem mais tarde modificar o aspecto da pelve óssea. O conhecimento da forma e das dimensões da pelve feminina é de grande valia para os profissionais da área da saúde que atuam com a obstetrícia, visto que ela é o canal ósseo através do qual a criança passa durante o nascimento. Arcabouço muscular O canal da pelve é encerrado por um conjunto de músculos denominado músculos do assoalho pélvico, que formam uma tipóia de apoio elástico para o conteúdo pélvico e abdominal. Todos os tecidos entre a cavidade pélvica e a superfície do períneo constituem o verdadeiro assoalho pélvico [4]. Este, entretanto, inclui o peritônio, a fáscia, gordura e os músculos superficiais (músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso, tranversos perineais superficiais) e profundos (músculos levantadores do ânus e coccígeos). Fig. 1 Musculatura do assoalho pélvico feminino [9]. artigo 06 Ana Paula.pmd 207 207 Fig. 2 Limites topográficos do assoalho pélvico. Destacam-se os dois triângulos: urogenital (UT) e anal (AT) [10]. A superfície pélvica interna consiste de fáscia, músculos e faixas de músculos de reforço. Na mulher, o assoalho pélvico é perfurado por três estruturas tubulares: a uretra e a vagina, anteriormente, e o ânus, posteriormente. Cada qual atravessa o assoalho pélvico sob um ângulo, o que aumenta a ação esfincteriana dos músculos que se destinam a este propósito [6]. O topo do assoalho pélvico é envolvido pela fáscia endopélvica, a qual apreende os órgãos pélvicos (especialmente a vagina e o útero) às paredes pélvicas. Essa fáscia forma-se continuamente ao mesentério constituindo os paramétrios, os quais além de estruturas de sustentação, provêm a inervação e vascularização do útero. Junto ao paramétrio apresenta-se o paracolpius, o qual apreende a vagina. Pode-se considerar ainda fazendo parte da fáscia endopélvica, os ligamentos cardinais e o ligamento útero-sacro. Estes tecidos conectivos estão em constante tensão, ficando responsáveis pelo suporte estático do assoalho pélvico [7]. Os tecidos do diafragma musculofascial desempenham importante papel no fornecimento de sustentação e elasticidade: o tecido conjuntivo proporciona sustentação, mas nenhuma retração; a fáscia dá força, porém não elasticidade; o tecido elástico tem elasticidade e pouca força; e os músculos lisos e voluntários proporcionam estiramento e retração dentro dos limites de tolerância. O períneo é a região sob a cavidade pélvica situada dentro do orifício pélvico. No plano anterior, está limitado da frente para trás, pela sínfise púbica, ramos ísquio-púbicos, tuberosidades isquiáticas, ligamentos sacrotuberais e sacro, formando a figura geométrica de um losango. Se uma linha imaginária dividir, passando pelas duas tuberosidades isquiáticas, o referido losango em dois triângulos, tem-se um anterior ou urogenital e um posterior ou anal [8]. O corpo perineal (centro tendíneo do períneo) é uma estrutura fibromuscular central em formato de cone que se aloja na frente do ânus. Esta é uma estrutura de grande importância porque dá apoio à parede posterior da vagina e 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 208 ainda indiretamente à parede anterior, para uma posição vertical onde uma aloja-se contra a outra. Isto explica a preocupação que os obstetras e parteiras têm pelo bemestar do corpo perineal no parto, particularmente na segunda fase do parto [6]. O triângulo urogenital é formado pelos músculos perineal transverso (superficial e profundo), isquiocavernoso e bulboesponjoso. Estes dois últimos estão anexos ao tecido erétil em ambos os lados do intróito vaginal, são músculos finos e que se inserem no arco púbico e clitóris de modo que quando eles se contraem na atividade sexual eles puxam o clitóris para baixo, comprimindo sua drenagem venosa e facilitando a ereção [10]. Enquanto que os músculos transversos do períneo estabilizam o corpo perineal, que ajuda a ancorar as estruturas perineais no lugar. Os músculos no diafragma urogenital se relacionam com a micção. É sugerido que músculos sadios são volumosos e isto os capacita a suportar as paredes da vagina tão bem, como prover uma ação esfincteriana para a vagina e uretra, favorecendo o fechamento e continência uretral e aumentando a satisfação na relação para ambos parceiros. É plausível que o suprimento de sangue associado com músculos fortes e suas atividades promoverá a saúde do epitélio na área, estimulando a lubrificação vaginal adequada, aumentando a resistência à infecção e retardando as mudanças tróficas da idade [6]. Já o triângulo anal é formado pelo músculo levantador do ânus, esfíncter externo do ânus e ligamento anococcígeo. O diafragma pélvico é constituído em 90% de sua estrutura pelo músculo levantador do ânus, em 10% pelo músculo coccígeo e pelas duas fáscias que envolvem os músculos [8]. Ele cobre todo o períneo superiormente, entretanto, é parcialmente coberto pelo triângulo urogenital. Para a sustentação recíproca, as camadas dos triângulos pélvicos estão entrelaçadas e superpostas e não fixadas, pois se movem umaa sobre a outra. Isto possibilita a dilatação do canal de parto durante a passagem do feto e seu fechamento após o parto. O músculo levantador do ânus é o maior e mais importante músculo do assoalho pélvico [2,3,5,6,9,11]. Ele é uma grande lâmina fina que tem uma origem linear a partir do dorso do corpo do osso púbis, de um arco tendíneo formado por um espessamento da fáscia da pelve que reveste o músculo obturador interno e da espinha isquiática. A partir desta extensa origem, curvas de fibras curvam-se para baixo e medialmente para sua inserção. Sua face profunda está relacionada com as vísceras pélvicas e sua face perineal forma a parede interna da fossa isquioanal. O suprimento nervoso é o 4º e 5º nervos sacrais e um ramo do nervo pudendo [5]. Em termos gerais este músculo, dos dois lados, forma uma tipóia muscular eficiente que suporta e mantém as vísceras pélvicas em posição. Ele também tem ação artigo 06 Ana Paula.pmd 208 importante de esfíncter sobre a junção anorretal e também como esfíncter da vagina. Neste músculo verificam-se fibras em três posições distintas: Fibras anteriores: o músculo pubovaginal (esfíncter da vagina) forma uma tipóia em torna da vagina e é inserido no centro tendíneo do períneo na frente do canal anal. Este músculo contrai a vagina e estabiliza o centro tendíneo do períneo. Fibras intermediárias: o músculo puborretal forma uma tipóia em torno da junção do reto e do canal anal. Ele reforça a parte profunda do músculo esfíncter do ânus e o anel anorretal. O músculo pubococcígeo passa posteriormente para ser inserido no ligamento anococcígeo, entre a ponta do cóccix e o canal anal. A parte pubococcígea é uma importante região dos músculos levantadores do ânus que deverá ser considerada quando surgir incontinência de esforço e prolapsos. Fibras posteriores: O músculo iliococcígeo é a porção delgada do músculo levantador do ânus. Cada músculo segue no sentido medial e posterior e se fixa ao cóccix e ao ligamento anoccocígeo. O exame histoquímico, e ao microscópio eletrônico, do músculo levantador do ânus mostrou que ele era feito de fibras musculares estriadas, de um diâmetro largo, tipo I (contração lenta) e de tipo II (contração rápida) e que fusos musculares foram encontrados. A atividade muscular pode ser relatada por EMG por este músculo em repouso e até dormindo. Presumivelmente as fibras de tipo I são responsáveis por isso. Já as fibras de tipo II são altamente exaustíveis, mas produzem uma alta ordem de força na contração. Todos esses fatos sustentam a argumentação de que o músculo levantador do ânus é um músculo esquelético adaptado para manter a harmonia, além de períodos prolongados e equipado para resistir a ascensões repentinas em pressão intra-abdominal, como por exemplo, ao tossir, espirrar, correr, na defecação, na micção e parto [6]. O músculo coccígeo é pequeno e de forma triangular, origina-se da espinha do ísquio e é inserido na extremidade inferior do sacro e no cóccix. Tem por função auxiliar o músculo levantador do ânus no suporte às vísceras pélvicas. Uma elevação na pressão intra-abdominal, causada pela contração do diafragma e dos músculos abdominais anterior e lateral, é neutralizada pela contração dos músculos que formam o assoalho pélvico. Por esse meio, as vísceras pélvicas são suportadas e não caem para fora através da abertura inferior da pelve [2,4,6,12,13]. Embora pareça um fenômeno estático, a função do assoalho pélvico também é dinâmica, coordenando uma ação de armazenamento e evacuação de urina e fezes, bem como de providenciar a parturição e concepção [7]. A contração das fibras puborretais auxilia grandemente os esfíncteres do ânus na manutenção da continência sob estas condições, puxando a junção anorretal para cima e para frente. Durante o ato de defecar, entretanto, os músculos levantadores do ânus e do coccígeo continuam a 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 suportar as vísceras pélvicas, mas as fibras puborretais relaxam com os esfíncteres do ânus. Em suma, o assoalho pélvico, as fáscias viscerais e o centro tendíneo do períneo contrabalançam o efeito das pressões sofridas pelo útero, principalmente o aumento da pressão intra-abdominal, e secundariamente, o peso das alças intestinais e a própria força da gravidade. A pressão abdominal, tornando-se maior pela contração dos músculos da parede anterior do abdome, encontra resistência nos músculos do assoalho pélvico, pois ambos se contraem sincrônica e sinergicamente. Assim, à pressão abdominal exagerada, opõe-se o fechamento da fenda genital, concorrendo para tanto o músculo levantador do ânus, o músculo bulbo-cavernoso e o esfíncter estriado do ânus. Correlação com a prática fisioterapêutica Todas as situações que exigem aumento da pressão intraabdominal (tossir, espirrar, rir, levantar objetos pesados, praticar esportes) sobrecarregam os músculos do assoalho pélvico, enfraquecendo-os progressivamente [13]. Concorrem para esse enfraquecimento as desordens inerentes à gravidez, intervenções cirúrgicas ginecológicas, obesidade, incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos. Essas afecções freqüentemente trazem sérias repercussões à qualidade de vida da mulher, restringindo sua convivência social, acarretando prejuízos as suas atividades profissionais e deteriorando suas relações afetivas e estabilidade emocional. Um exemplo de desordem que ocorre no assoalho pélvico refere-se ao período gestacional, em que o peso do conjunto formado pelo bebê e placenta gera uma sobrecarga de vários meses sobre o assoalho pélvico materno. O parto normal, por sua vez, é uma agressão violenta a esses músculos, motivo pelo qual é tão comum a incontinência urinária após um ou mais partos. Como agravante, a episiotomia representa uma lesão causadora de enfraquecimento significativo dessa musculatura. Acrescenta-se que lesões ao assoalho pélvico durante um parto difícil podem resultar ainda em perda de suporte para as vísceras pélvicas que levam ao prolapso uterino e vaginal, herniação de bexiga (cistocele), e alteração na posição do colo da bexiga, causando incontinência de tensão. O prolapso do reto também pode acontecer [2,3,4,12]. A incontinência urinária de esforço (IUE) e o prolapso uterino estão comumente associados com a diástase do elevador do ânus [14]. As cirurgias ginecológicas também são potenciais causadoras de enfraquecimento do assoalho pélvico em virtude de comprometimento neuro-muscular, o que explica o alto índice de casos de incontinência urinária após tais procedimentos invasivos. Outras causas de enfraquecimento dessa musculatura são constipação, tosse crônica e levantamento constante de pesos devido à realização de manobra de valsalva freqüentemente [15]. A obesidade também ocupa lugar de destaque já que é a musculatura do artigo 06 Ana Paula.pmd 209 209 assoalho pélvico que sustenta a sobrecarga de peso constante, justificando o elevado índice de incontinência em obesas [13]. Ademais, todo o assoalho pélvico é altamente dependente do estrogênio. Com o avanço da idade as taxas deste hormônio decaem, sendo a menopausa o ponto culminante a partir do qual os músculos do assoalho pélvico enfraquecem muito rapidamente [7,12,13]. Outra manifestação freqüente nos ambulatórios e hospitais é a incontinência urinária. Esta decorre de disfunções em alguns sistemas e estruturas, entre os quais a musculatura do assoalho pélvico. Segundo Freitas et al (1997), estima-se que cerca de 45% da população feminina apresentam algum tipo de incontinência urinária. Santana (2003) ressalta ainda que aproximadamente 30% das mulheres com incontinência urinária não conseguem realizar corretamente as contrações dos músculos do assoalho pélvico, reforçando a necessidade de tratamento adequado a essas pacientes. Para cada situação citada existem protocolos e técnicas adequados destinados à reeducação da musculatura do assoalho pélvico, fortalecimento e correção das disfunções fisiológicas e patológicas. Entretanto, mais importante do que aplicar corretamente determinado protocolo de tratamento, é que o fisioterapeuta conheça as técnicas a serem utilizadas, para assim adaptá-las a cada paciente [16]. As técnicas de reeducação perineal iniciaram-se com os trabalhos pioneiros de Arnold Kegel, que em 1948 mostrou a importância da musculatura do assoalho pélvico nas incontinências e prolapsos [16,17,18]. Ele foi o primeiro a descrever, de modo sistemático, um método de avaliação e um programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. Este utilizava dois métodos diferentes para a avaliação do tônus da musculatura pélvica: subjetivamente por meio da palpação digital do intróito vaginal, e objetivamente através do perineômetro [18]. A mulher deveria ser orientada a contrair a musculatura correta durante tais procedimentos, evitando-se assim a contração concomitante de outros músculos como o reto abdominal, o adutor da coxa e o glúteo máximo (acessórios), o que diminui consideravelmente a atividade contrátil dos músculos do assoalho pélvico [13,19,20]. Kegel enfatizou a importância da supervisão e encorajamento no tratamento destas pacientes e recomendou que os controles fossem semanais. O restabelecimento do tônus e da função muscular poderia, segundo o autor, ocorrer após 20 a 60 dias do início do tratamento [18]. Os exercícios de Kegel foram originariamente desenvolvidos como um método para controlar a incontinência em mulheres após o parto. Atualmente, estes exercícios são recomendados para mulheres com incontinência urinária por estresse e para pessoas que sofrem de incontinência fecal. Os exercícios pélvicos costumam ser empregados também em puérperas. Eles são realizados dentro de 6 horas 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 210 após o parto, para readquirir a força desses músculos estirados, o mais rápido possível. A contração geralmente é sentida apenas perto do ânus porque o períneo fica adormecido, mas a prática pré-natal ajuda quando a mãe sabe qual o objetivo. O fisioterapeuta precisa incentivar a mãe a praticar as contrações quatro ou cinco vezes em intervalos freqüentes durante todo o dia. A mãe pode ter medo de tentar por causa da descarga pós-parto (lóquios) ou por causa dos pontos ou dor. Todavia, é bom explicar que os exercícios aumentam a circulação, promovendo a cicatrização e removendo o exsudato inflamatório, o que por sua vez alivia a dor [5]. A aplicação dos exercícios perineais no tratamento da anorgasmia feminina também é possível [17]. A eletroestimulação é outra técnica bastante aplicada na reeducação do assoalho pélvico [15,17,21]. Cesare & Petricelli (2002) referem uma taxa de sucesso no tratamento de 80% quando se faz uso desse recurso. Seleme (2002) ressalta que a eletroestimulação deve recrutar o máximo de fibras musculares, ativando-as, para que posteriormente possa ser reproduzida ativamente pela paciente. A eletroterapia mantém a contração e o trofismo muscular e favorece e estimula a propriocepção da musculatura perineal da paciente, conscientizando-a de como utilizá-la quando necessária [16]. Contudo, a eletroestimulação não tem valor algum quando empregada sozinha, sendo a combinação desta com o biofeedback que produz os melhores resultados [15,16]. Aliado a essas técnicas pode-se fazer uso ainda de exercícios de conscientização da musculatura pélvica (com bolas, por exemplo), técnicas de relaxamento, exercícios posturais, cones vaginais, massagens perineais e ginástica hipopressiva [16]. Em suma, essas terapias são simples, de baixo custo, não invasivas e sem efeitos colaterais [16,17,21,22]. Todavia, o primeiro passo para o sucesso do tratamento de reeducação perineal, além da avaliação funcional do aparelho pélvico [4,19], é a conscientização por parte da paciente de suas estruturas pélvicas. Devido à relutância das pacientes em procurar assistência, ou por se sentirem constrangidas, grande parte desconhece sobre as estruturas e funcionamento dos músculos pélvicos, tornando a percepção da sensação da contração dificultada. Conclusão Não existem músculos no corpo humano cuja forma e função sejam mais difíceis de entender do que aqueles do elevador do ânus, e sobre os quais as impressões predominantes são nebulosas (R. L. Dickinson, 1889). Isso se deve, em parte, ao escasso conhecimento científico e prático que os profissionais da saúde têm a respeito do assoalho pélvico, associado ao desconhecimento por parte das mulheres dos seus próprios corpos, e em conseqüência, a pouca importância que dão a essa musculatura específica. Observa-se que ainda hoje é artigo 06 Ana Paula.pmd 210 tabu discutir-se sobre sexualidade, disfunções pélvicas e demais questões correlatas. Apesar disso, é dever do profissional da saúde atualizarse acerca dos assuntos referentes à saúde da mulher, a fim de desenvolver melhor abordagem, em prol da recuperação de sua paciente. Nesse contexto, destaca-se o papel dos fisioterapeutas na reeducação da musculatura do assoalho pélvico feminino. Ressalta-se que o tratamento efetivo das desordens pélvicas femininas requer uma abordagem sensível que considere a mulher como um todo, não apenas seus órgãos e músculos pélvicos. O fisioterapeuta precisa ter, portanto, consciência dos aspectos sociais e emocionais da feminilidade, assim como ter um conhecimento sólido da anatomia e fisiologia do organismo feminino, para integrar com dignidade, tais pacientes à sociedade. Referências 1. Benson RC. Manual de obstetrícia e ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1982. p. 1-20. 2. Snell RS. Anatomia clínica para estudantes de medicina. 5º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p. 265-93. 3. Ellis H. Anatomia clínica. 9º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p. 78-86. 4. Downie PA. Fisioterapia em cirurgia de cash. 6º ed. São Paulo: Manole; 1983. p. 72-91. 5. Thomson A, Skinner A, Piercy J. Fisioterapia de tidy. 12º ed. São Paulo: Editora Santos; 1994. p. 382-405. 6. Polden M, Mantle J. 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Journal Radiologe 2000;40: 429-36. n 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 212 Artigo original Alterações no consumo de oxigênio, na difusão da membrana alvéolo-capilar e anormalidades músculo esqueléticas observadas após transplante cardíaco Impairement in oxygen uptake on alveolo-capillary membrane diffusion and musculoskeletal abnormalities after heart transplantation Luciana Leitão Santos*, Gisele Alves Guimarães** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta graduada pela Universidade Católica do Salvador, **Docente da disciplina de Pneumologia do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica do Salvador Resumo Objetivo: Observar as anormalidades persistentes após transplante cardíaco e a influência destas na capacidade para o exercício. Métodos: Foi realizada revisão da literatura nos últimos 13 anos através dos bancos de dados Medline, Lilacs e livros publicados no período. Resultados: Ainda que, após a intervenção cirúrgica, haja um incremento na performance cardíaca, nos sintomas e na hemodinâmica, as alterações no consumo de oxigênio, na difusão da membrana alvéolo-capilar e anormalidades músculoesqueléticas persistem após o transplante cardíaco, apesar da discreta melhora. Conclusões: Anormalidades músculoesqueléticas, na difusão da membrana alvéolo capilar e no consumo de oxigênio adquiridas no curso da insuficiência cardíaca congestiva, não são curadas após transplante cardíaco. Esses resultados interferem diretamente na capacidade para o exercício desses pacientes. Palavras-chave: Transplante cardíaco, exercício, músculoesquelético. Abstract Objective: To observe persistent abnormalities after heart transplantation and its influence on exercise capacity. Methods: Literature review was realized included the last 13 years, in Medline and Lilacs data base, and books published during the same period. Results: Even though, after surgical intervention, there was a improvement in cardiac performance, symptoms and hemodynamics, uptake oxigen changes, alveolo-capillary membrane diffusion changes and musculoskeletal abnormalities persists after heart transplantation, despite minimal improvement. Conclusions: Impairement at oxigen uptake, on alveolo-capillary membrane diffusion and musculoskeletal after heart transplantation acquired in congestive heart failure are not cure after heart transplantation. This results interferes directly on exercise capacity in these patients. Key-words: Heart transplantation, exercise, skeletal muscle. Artigo recebido 24 de fevereiro de 2003; aceito 15 de maio de 2003. Endereço para correspondência: Luciana Leitão Santos, Rua Guilherme Marback, 6, Bonfim, 40415-160 Salvador BA, Tel : (71) 312-7071/91415129, E-mail: [email protected] artigo 10 Luciana Leitão.pmd 212 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Introdução A insuficiência cardíaca grave constitui-se num estado fisiopatológico no qual um déficit na função cardíaca é responsável pela incapacidade do coração em bombear sangue num ritmo capaz de suprir as necessidades metabólicas dos tecidos. A insuficiência cardíaca grave tem como causas mais comuns a aterosclerose, cardiomiopatia, valvulopatia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e pericardiopatia, as quais têm como condições associadas mudanças nos hábitos de vida e ao envelhecimento populacional global. No Brasil, as causas mais comuns são: miocardiopatia dilatada, seguida de miocardiopatia chagásica e isquêmica [1]. O transplante cardíaco é a terapêutica de escolha para pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) refratária ao tratamento clínico no qual a intervenção medicamentosa e cirúrgica convencional prévia(troca de válvulas, aneurismectomia, revascularização miocárdica ou implante de marcapasso/desfibrilador) falharam [1,2]. Tal fato tornou-se possível devido a evolução tecnológica, medicamentosa e de pesquisas direcionadas para essa intervenção. O presente estudo tem por objetivo apresentar as alterações no consumo de oxigênio, na difusão da membrana alvéolo-capilar e as anormalidades músculo-esqueléticas persistentes nos pacientes submetidos à transplante cardíaco e a influência dessas na capacidade ao exercício, ressaltando a importância desses conhecimentos para o bom andamento do programa de reabilitação cardíaca. Metodologia Esse artigo de revisão de literatura teve suas referências obtidas através de pesquisa por meio da base de dados Medline e Lilacs. As palavras-chave utilizadas foram: transplante cardíaco, exercício e músculo esquelético. A busca de artigos inclui ainda checagem manual de referências e capítulos de livros. Foram encontrados artigos publicados em várias línguas, sendo selecionados apenas aqueles publicados nos idiomas inglês e português. Dessas referências, foram selecionados 20 artigos que preencheram outros critérios de inclusão: ano de publicação compreendido entre 1988 e 2001 e apresentação de dados referentes as alterações observadas após o transplante cardíaco. Foram excluídos todos aqueles artigos que tratavam de transplante cardíaco em crianças bem como os que apresentavam descrições do procedimento cirúrgico e outros procedimentos médicos e farmacológicos. Dos artigos selecionados, 6 são do Brasil, 4 dos Estados Unidos, 3 do Canadá, 3 da Alemanha, 2 do Reino Unido, 1 da França e 1 da Suécia. Os livros ou capítulos de livros utilizados também tiveram anos de publicação coincidentes com os dos artigos. artigo 10 Luciana Leitão.pmd 213 213 Alterações observadas após o transplante cardíaco Apesar de todo o aprimoramento da técnica, a infecção permanece como uma das principais causas de morbidade e mortalidade significativa após o transplante, mesmo com a utilização de modernos antimicrobianos [1]. Além dessa complicação, o transplantado está sujeito aos efeitos da imunossupressão [1-6] e do descondicionamento prétransplante [22,23,25,26]. A qualidade de vida do paciente após o transplante melhora consideravelmente, revelando melhorias quanto as limitações funcionais, possibilitando o retorno ao trabalho e reintegração na sociedade [8]. Após a intervenção cirúrgica, há uma melhora na hemodinâmica, na performance cardíaca e nos sintomas, mas, ainda assim, a capacidade para o exercício é prejudicada [9-11]. A presente revisão apresenta algumas das alterações observadas em pacientes submetidos a transplante cardíaco, as quais influenciam no desenvolvimento de fadiga e conseqüente intolerância ao exercício demonstradas por esses pacientes. Consumo de oxigênio (VO2) O consumo máximo de oxigênio, potência aeróbica máxima ou VO2 máximo são sinônimos para designar o momento no qual a captação de O 2 alcança um platô durante a prática de atividade física e não mostra qualquer aumento adicional ou aumenta pouco com uma carga adicional de trabalho. Um trabalho físico adicional será realizado pelas reações de transferência de energia da glicose com formação de ácido lático. Sendo assim, o indivíduo ficará exausto e incapaz de continuar a realização da atividade proposta [12]. O VO2 mede a capacidade funcional dos pulmões e do sistema cardiovascular, relacionando-se e dependendo dos sistemas de fornecimento, transporte, chegada e utilização do oxigênio [12,13]. O VO2 máximo e o limiar anaeróbico têm sido utilizados para avaliar a gravidade do comprometimento cardíaco [7,13-15]. O consumo de oxigênio está intimamente ligado com a velocidade de utilização de ATP [13]. Os pacientes cardiopatas e transplantados habitualmente não atingem o consumo máximo de O2, definindo-se então o VO2 de pico como o maior VO2 obtido [15], sendo observado que tais pacientes atingem VO2 máximo menor que o predito em testes de exercício [7,13-17]. Pacientes com significativa vasculopatia do enxerto alógeno têm também uma baixa tolerância ao exercício com consumo de oxigênio máximo menor que os valores preditos após o transplante. Outros fatores com rejeição, denervação cardíaca (a qual pode influenciar na capacidade para alcançar a frequência cardíaca máxima predita para a idade), terapia imunossupressora, descondicionamento, alteração músculoesquelética e falha do coração a longo prazo antes do 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 214 transplante podem contribuir para o VO2 máximo abaixo do predito não só em pacientes com vasculopatia do aloenxerto como em todos os receptores de transplante cardíaco [13-20]. A limitação ao exercício é observada na maioria dos pacientes avaliados de acordo com o consumo máximo de oxigênio e máxima carga de trabalho encontradas, levando a uma capacidade de trabalho e absorção de oxigênio reduzidas [17]. Difusão na membrana alvéolo-capilar A transferência de gás movimentado desde a atmosfera até os alvéolos através da barreira sangue-gás ocorre por difusão. O fluxo sanguíneo pulmonar é grandemente aumentado durante o exercício intenso fazendo com que o tempo de passagem do eritrócito no capilar seja diminuído. Conseqüentemente, o tempo disponível para a oxigenação é menor, porém indivíduos normais respirando ar ambiente não apresentam queda mensurável na PO2 capilar final [24]. Contudo, se a barreira sangue-gás encontra-se comprometida por algum processo patológico que dificulte a difusão do oxigênio, a velocidade de elevação da PO2 nos eritrócitos é correspondentemente lenta e esta pode não alcançar o nível de PO2 do gás alveolar antes que o tempo disponível para sua oxigenação no capilar tenha terminado. Como resultado, observa-se uma diferença na PO2 existente entre o gás alveolar e o sangue capilar final. O exercício severo reduz o tempo disponível para a oxigenação com conseqüente diminuição da PO2 [24]. Desse modo, um paciente com debilidade na barreira sangue-gás tem mais chances de apresentar comprometimento na difusão, caso ele se exercite [23]. Pacientes com ICC apresentam freqüentemente deficiência da função respiratória causada por aumento da área cardíaca e efusão pleural recorrentes [23]. Outros fatores que contribuem são: congestão venosa pulmonar com edema intersticial, fibrose progressiva e diminuição da perfusão alveolar [17]. Alterações pulmonares restritivas e obstrutivas ocorrem no curso da deficiência cardíaca. Com a progressão da patologia, mudanças estruturais na membrana alvéolo capilar acontecem resultando em debilidade na capacidade de difusão. As alterações na função respiratórias correlacionadas com mudanças hemodinâmicas são utilizadas como parâmetro para avaliação do estágio e severidade da doença em pacientes com ICC [22]. A prevalência de anor malidades ventilatórias obstrutivas e restritivas são melhoradas após um ano. A capacidade de difusão persiste diminuída após esse período, sugerindo que as mudanças estruturais na membrana alvéolo-capilar desenvolvidas no curso da ICC não regrediram, embora o principal estímulo, a congestão venosa pulmonar, seja revertida após o transplante [22]. Este estudo teve como resposta o transplante como produtor de um aumento na taxa e severidade da anormalidades na difusão pulmonar. artigo 10 Luciana Leitão.pmd 214 Fisiologicamente, o fluxo sanguíneo disponível limita a transferência de oxigênio para dentro do capilar pulmonar. Em contrapartida, a transferência do monóxido de carbono(CO) é limitada unicamente pela difusão sendo, por esse motivo, o gás de escolha para observar as propriedades de difusão do pulmão [15,16,22,23]. A redução do volume sanguíneo capilar por processo patológico é capar de diminuir a capacidade de difusão pulmonar. A capacidade de difusão do pulmão para o CO é norteada pela área e espessura da barreira sangue-gás e pelo volume de sangue nos capilares [24]. Observou-se discreta melhora no fator de remoção pulmonar para o CO como resultado do aumento na capacidade pulmonar total, atribuída a melhora no mecanismo do gradil costal[22]. Apesar da melhora na função ventilatória que ocorre após um ano, não ocorreu melhora adicional após esse período. A capacidade de difusão tem sido mostrada em correlação com a diminuição da capacidade ao exercício. Entretanto, esse fator vem sendo mostrado também como não limitante da capacidade ao exercício em pacientes com ICC e transplantados. As anormalidades ventilatórias têm sido reportadas em conexão com a diminuição da capacidade para o exercício após transplante [22,23]. Anormalidades músculo-esqueléticas Existem dois tipos de fibra músculo-esquelética classificadas por suas características contráteis e metabólicas. As fibras do tipo I são de contração lenta com padrão de atividade elétrica tônico [19]. Contêm numerosas mitocôndrias relativamente volumosas, sendo resistentes à fadiga e bem apropriadas para o exercício aeróbio prolongado por possuírem alta concentração de enzimas mitocondriais necessárias para alimentar o metabolismo aeróbio. Já as fibras tipo II são de contração rápida com padrão de atividade elétrico-fásica. Possuem alta fadigabilidade e capacidade de gerar energia rapidamente para produzir contrações rápidas e vigorosas. Dependem essencialmente de seus sistemas glicolíticos a curto prazo bem desenvolvidos para a transformação de energia. Acredita-se que o treinamento específico (e talvez a inatividade) possa induzir uma verdadeira transformação de fibras tipo I para tipo II e vice-versa [12]. Pacientes com falência cardíaca crônica, a longo prazo, demonstram alterações na histologia e bioquímica músculoesquelética incluindo atrofia muscular, diminuição da percentagem de fibras tipo I e aumento nas fibras tipo II e IIb acompanhadas por um decréscimo na capacidade enzimática oxidativa, seguida de decréscimo na capacidade aeróbia. Tais adaptações músculo-esqueléticas em resposta à falência cardíaca resultam em surgimento anaeróbio precoce e fadiga , tendo papel importante na determinação da tolerância e da resposta à intervenção terapêutica [19]. Outra possível explicação para o aumento do número de 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 fibras tipo II em pacientes com ICC é o resultado da seleção de células tipo I mortas devido ao aumento na formação de radicais livres em fibras oxidadas, transformando as fibras tipo I em tipo II [19]. Pacientes com ICC a longo prazo demonstram metabolismo anaeróbio precoce na musculatura esquelética durante o exercício. As anormalidades intrínsecas no músculo podem também contribuir para o metabolismo anaeróbio precoce. A diminuição do número de fibras tipo I (as quais têm alto potencial para a oxidação aeróbia) e o aumento no número de fibras tipo IIb é um potente estímulo para o aparecimento precoce de metabolismo anaeróbio, contribuindo para a fadiga durante o exercício [16]. O descondicionamento possibilita o aumento na produção de lactato durante o exercício submáximo na musculatura esquelética.Observou-se que, além de alterações na composição da fibra, houve diminuição do número de capilares ao redor de cada fibra. A hipoxia muscular devido a hipoperfusão esteve presente nos pacientes estudados [16]. Pacientes com ICC, a longo prazo, também demonstram depósitos de lipídios aumentados e fibrose músculoesquelética, sugerindo uma miopatia generalizada [21] causada tanto pelas anormalidades cardíacas, quanto músculoesqueléticas. Alterações na morfologia mitocondrial também sugerem capacidade enzimática oxidativa reduzida [16]. Os pacientes em estágio final da ICC submetidos à transplante têm melhora na capacidade funcional e na capacidade para o exercício, ainda que reduzida. O aumento, ainda que discreto, na capacidade para o exercício está relacionada com a performance cardíaca melhorada, aumento do índice cardíaco, melhora da função pulmonar pela diminuição da pressão capilar pulmonar, vasodilatação periférica e ativação neurohumoral. A distribuição do tipo de fibra não mudou após transplante, com persistência do predomínio de fibras do tipo II. O número de capilares adjacentes às fibras individualmente também não mudou [19]. A área de secção transversa da fibra aumentou após o transplante. Entretanto, o aumento na área de fibra tornouse significativo apenas 12 meses após o transplante e as áreas de fibras foram, ainda assim, abaixo dos valores considerados normais [21,26]. O atraso no aumento da área de fibra pode ser atribuído às altas doses de corticóide da imunossupressão. Terapia com altas doses de corticóide está associada com a atrofia músculo-esquelética [21]. Pacientes com ICC possuem depleção rápida anormal de fosfocreatina e aumento da acidose intracelular durante o exercício. Tais anormalidades metabólicas persistem após o transplante. Observou-se uma continuada diminuição na capacidade para o metabolismo oxidativo [25]. Os defeitos músculo-esqueléticos podem ser permanentes e irreversíveis no momento em que o paciente está doente o suficiente para ser submetido ao transplante [25]. Contra esse fato, está a possibilidade de melhora sintomática e do alívio da fadiga após transplante. O uso de artigo 10 Luciana Leitão.pmd 215 215 corticóides pode causar tanto a miopatia por esteróides como a perda muscular. Em animais, a ciclosporina causa mudanças estruturais e funcionais nas células endoteliais, incluindo uma incapacidade de relaxamento do endotélio dependente [26]. A dispnéia pode ser exacerbada pelas anormalidades na musculatura respiratória. O trabalho de respirar é grandemente aumentado em pacientes com ICC [23,25]. A desoxigenação da musculatura respiratória acessória ocorre durante o exercício em pacientes com ICC crônica [25]. A dispnéia apresentada durante o exercício submáximo é significativamente correlacionada com parâmetros da função muscular respiratória, sendo aliviada após transplante. Tal fato pode ser atribuído a pressões pulmonares menores, melhora da função da musculatura esquelética ou uma combinação desses [26]. A capacidade ventilatória sustentável máxima esteve significativamente diminuída em pacientes com ICC. Esta aumenta após transplante, mas permaneceu reduzida, quando comparados transplantados com indivíduos normais. Essa descoberta é coerente com a diminuição da endurance da musculatura respiratória em pacientes com ICC, a qual reverte-se parcialmente póstransplante. Observou-se uma melhora da endurance da musculatura respiratória , mas não houve uma normalização [26]. Conclusão Observou-se que as anormalidades na difusão continuam presentes na maioria dos pacientes submetidos à transplante cardíaco. Entretanto, não foram encontradas evidências que suportem a hipótese de que a diminuição na capacidade de difusão da membrana alvéolo-capilar seja responsável pelo desempenho reduzido ao exercício. Este parece estar reduzido devido à debilidade na perfusão pulmonar, baixos volumes correntes e fraqueza dos músculos respiratórios. Alterações histológicas da musculatura esquelética podem ter um papel importante na fisiopatologia da fadiga durante o exercício após transplante cardíaco. Se o transplante reverte as anormalidades na difusão da membrana alvéolo-capilar, no consumo de oxigênio e nas anormalidades músculoesqueléticas, tais fatos não foram observados. A capacidade de exercício, embora melhorada, não é normalizada de maneira significativa. Tais fatos influenciam diretamente nas respostas do paciente ao programa de reabilitação cardíaca. Referências 1. Couto WJ et al. Transplante cardíaco e infecção. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001;16(4):289-304. 2. Regenga MM. Fisioterapia em pré e pós-operatório de transplante cardíaco.In: Fisioterapia em Cardiologia da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca; 2000. p.337-357. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 216 3. Dec W, Jacobs ML. Transplante cardíaco.In: EAGLE KA et al. Cardiologia. 2° edição. Rio de Janeiro: Medsi;1993. p.1561-1588. 4. Assef MS et al. Transplante cardíaco no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia: Análise da sobrevida. 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Resumo Este trabalho consta de uma revisão bibliográfica sobre programas de reeducação neuromuscular e proprioceptiva para atletas profissionais com lesão do ligamento cruzado anterior. Foram investigados várias técnicas e exercícios que serão expostos correlacionando os seus respectivos objetivos e o resultado final. Os exercícios descritos visam proporcionar ao atleta um retorno às atividades esportivas de alto nível com um eficiente controle neuromuscular, uma eficiente estabilidade articular além de agilidade, habilidade e confiança para tal desempenho. Obteve-se com isso um melhor entendimento sobre os inputs sensoriais provocados pelas técnicas e exercícios assim como os seus objetivos proporcionando uma melhor qualidade de tratamento e retorno das atividades por parte do atleta. Abstract This work is a literature review of proprioceptive and neuromuscular reeducation programs for professional athletes with anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Various tecniques and exercises were investiged and will be exposed correlating aims and final results. The objetive of the exercises described is to adapt the athlete to a high level sport activity with an efficient neuromuscular control, effective joint stability besides the agility, skill and confidence. A better perception, about the sensorial inputs stimulated by the tecniques and exercises as will as their purposes, providing the athletes a higher quality of treatment and a faster return to the sport practice, was achieved. Artigo recebido 3 de abril de 2003; aceito em 15 de maio de 2003. Endereço para correspondência: Anderson Delano Santos Araújo, Rua Manoel Barreto, 688, ap. 301, Graça 40150-360 Salvador, Bahia, Tel: (71) 9915-4889, E-mail: [email protected] artigo 12 Anderson.pmd 217 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 218 Introdução Foto 1 - Descarga de peso com apoios bi e unipodal com joelho em extensão completa. O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) assim como o Ligamento Cruzado Posterior (LCP) localiza-se central e internamente na cápsula articular, porém, fora da cavidade sinovial. Trata-se de um ligamento composto de dois feixes: um ântero-medial e um póstero-lateral. Estes não são isométricos, sendo que durante a flexão o feixe ântero-medial tensiona-se e o feixe póstero-lateral relaxa e durante a extensão este processo inverte-se [4,10,11]. Possuem uma constituição fascicular e uma inserção tibial ampla possibilitando um contínuo controle em toda a amplitude de movimento, fato este que não é reproduzido pelos métodos atuais de reconstrução do ligamento [10]. Com a ruptura do LCA o joelho fica desprovido da atuação dos mecanorreceptores existentes neste ligamento [1,2,6], do arco reflexo existente entre o LCA e a musculatura flexora do joelho [1,2,3], além da ausência funcional dessa estrutura que é responsável por aproximadamente 85% da restrição da translação tibial anterior [4,5]. Logo, acredita-se que o atleta profissional, em decorrência, do alto nível de solicitação desta articulação, deve ser submetido à reconstrução cirúrgica para restaurar o componente macroscópico de estabilização articular, para então, executar um programa de reeducação neuromuscular e proprioceptiva visando o retorno às atividades esportivas. Apesar da lesão do LCA e da perda de informações aferentes, existem nas demais estruturas do joelho inúmeras outras fontes de informações proprioceptivas que, com treinamento específico de coordenação neuromuscular, podem suprir a demanda de reação muscular necessária para o controle dinâmico da articulação [4,5,8,10,12]. O treinamento muscular simples não aumenta a sua velocidade de reação, porém, o controle muscular dinâmico tem a capacidade de diminuir o tempo de resposta de reação do mesmo e quanto menor for esse tempo, menor serão as agressões sobre as estruturas ósseas, musculares, meniscais e ligamentares do joelho.[8] Baseado no que foi descrito acima, objetivamos mostrar correlações entre alguns exercícios de reeducação neuromuscular e proprioceptiva, com seus respectivos objetivos e resultados para proporcionar ao atleta de alto nível retornar com segurança às suas atividades [1,3,6,8,9,13]. Foto 2 - Atleta na tábua e no disco com apoio bipodal (variando da extensão total até a flexão de 30º). Metodologia Foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica tendo como fonte a Medline e o Lilacs. A pesquisa deu-se com as seguintes palavras-chaves: ACL, Reeducation, Proprioception, Neuromuscular, LCA, Reeducação, Propriocepção e Neuromuscular. Foram encontrados vinte e três artigos sendo seis em língua portuguesa e dezessete em língua inglesa. Destes vinte e três : doze abordavam a reeducação proprioceptiva e artigo 12 Anderson.pmd 218 neuromuscular, sete abordando as estruturas nervosas incluídas na propriocepção, um abordando análise da marcha em indivíduos com LCA lesionado, um mostrando uma escala funcional do joelho e dois mostrando protocolos de reabilitação. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Alem disso foi utilizado sete livros e uma tese de mestrado, todos abordando o mesmo tema. A pesquisa utilizou o período de 1992 a 2002. 219 Foto 3 - Atleta em apoio unipodal sobre a tábua e o disco (variando da extensão total até flexão de 30°). Discussão A propriocepção é dividida em 3 componentes: a consciência estática da posição, a consciência cinestésica que detecta o movimento e a sua aceleração e a atividade aferente em circuito fechado para obter o reflexo de resposta e controle da contração muscular [1,6]. Estas aferências são oriundas de receptores existentes na própria articulação, nos músculos e na pele [7]. Baseado nas respostas de neurônios que inervam estruturas dentro e ao redor do membro aceita-se também que quando a articulação encontra-se no meio da sua ADM, a propriocepção é mediada por ativação dos neurônios aferentes, vindos dos músculos que atuam do outro lado (antagonistas) da articulação. O fator chave em proteção articular é ter um influxo aferente (sensorial) no momento que a articulação se torna instável [1,9]. À medida que programas de treinamento neuromuscular vêm tornando-se parte integrante dos programas de reabilitação, acredita-se que para o atleta deve-se também oferecer atenção especial a este treinamento, visando evitar perda de trofismo e diminuir o tempo de resposta muscular que o mesmo necessita para sua atividade esportiva [1,3,8], aliado à definição de Risberg [21] de que treinamento neuromuscular é aquele que eleva as respostas motoras inconscientes pela estimulação dos sinais aferentes e mecanismos centrais responsáveis pelo controle articular dinâmico. Clarete, Chatrenet, Kulczycki e Canavan [1,8,9,10], compartilham da opinião que a recuperação da Amplitude de Movimento (ADM) deve ser a primeira preocupação do fisioterapeuta na reabilitação do joelho lesionado. Logo, a descarga precoce de peso no Pós-Operatório, sendo o início da reeducação proprioceptiva, oferece aferência quanto à sensação de posicionamento do membro que deve ser realizada (Foto 1), haja vista que já existem estudos que comprovam não existir translação tibial anterior com joelho em extensão total [5]. Por sem em Cadeia Cinética Fechada (CCF) vai existir co-contração do quadríceps e da musculatura flexora do joelho [1,8], além das aferências oferecidas por esta sensação de posicionamento indicadas por Stillmann [14] e Chatrenet [8] que indicam a descarga de peso no pós-operatório confrontando desta forma com a opinião de Clarete [1], que somente inicia a reeducação proprioceptiva e neuromuscular quatro semanas após a reconstrução. Com a progressão do tratamento, iniciam-se os exercícios com treino de equilíbrio e desequilíbrio provocado (Fotos: 2,3,4). Gerulli et al. [3] definem treino proprioceptivo como uma série de exercícios ou situações que extrairão uma artigo 12 Anderson.pmd 219 Foto 4 - Atleta em apoio unipodal sobre a tábua e o disco (sem aferência visual, com joelho variando da extensão completa até a flexão de 30°). Foto 5 - Atleta em apoio unipodal no balancim (com e sem aferência visual com joelho indo da extensão total até flexão de 30°). 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 220 Foto 6 - Atleta em apoio unipodal no solo e balancim executando devolução de bola (com joelho variando da extensão total até flexão de 30°). Foto 7 - Atleta realizando trabalhos de pliometria na cama elástica. resposta do sistema nervoso para neutralizar o estímulo externo. Estes, em consenso com a opinião de Risberg e col[21], afirmam ainda que os exercícios devem ser progressivos e incluir situações controladas pelo atleta e as que trocam infor mações baseadas em fatores intrínsecos. Gerulli et al. [3] iniciam seu treinamento (definido como patamar 1) com treino de balanço na tábua horizontal por dois minutos e meio em quatro dias por semana por três semanas, acreditando que os exercício proprioceptivos podem diminuir o reflexo do tempo de latência da contração dos flexores de joelho. artigo 12 Anderson.pmd 220 Como vários autores [1,2,7,10] já demonstraram a existência de mecanorreceptores e terminações nervosas livres na maioria das partes do joelho, tem-se uma base para sustentar o sistema de feedback proprioceptivo que permitirá trocas adaptativas durante o treinamento. Ainda segundo Gerulli et al. [3], as respostas corretas possuem duas evidências: a primeira, via feedback periférico dos receptores sensoriais e a segunda, através do pré-planejamento do SNC. Acredita-se que o treinamento pode alterar a resposta neuromuscular para perturbações inesperadas. Kelley et al. [15] realizaram trabalhos semelhantes com atletas que não realizaram reconstrução do ligamento. Eles estabeleceram dois programas distintos: o programa padrão com exercício resistidos para quadríceps e flexores de joelho, endurance cardiovascular, treino de habilidade e agilidade além de treino de habilidade específica do esporte. No outro programa foram acrescentados treinos de perturbação antero-posterior e látero-medial sobre plataforma de força motorizada Balance Máster sobre tábua inclinada, perturbações multi direcionais com indivíduos em pé, com um membro em cima de prancha rolante e o outro em uma plataforma estacionária, depois um só membro na prancha rolante. Eles [15] mostram estudos que afirmam que após a ruptura do LCA aumenta-se o nível de função com alteração muscular que aumenta a estabilidade do joelho. Chatrenet et al. [8] afirmam, em consenso com outros autores [1,2,3,9,13,18,20] que o desenvolvimento do potencial neuromuscular deve ser adaptado à técnica terapêutica escolhida e ao objetivo motor do paciente, e que deve ser considerada precocemente para obter-se uma qualidade muscular indispensável ao alto nível de atividade do paciente atleta. A capacidade de ativar as unidades motoras está intimamente relacionada com a força e a resistência no ato motor [4,10,12]. E o chamado perfil neurológico de recrutamento [8] é a capacidade de mobilizar mais ou menos rapidamente as unidades motoras durante o esforço máximo e é variável de indivíduo para indivíduo. Autores também concordam [1,2,3,4,8,10,13,20] que o trabalho muscular excêntrico recruta menos unidades motoras para uma mesma potência de exercício ou mesmo esforço e que a angulação de zero a 30° de extensão é onde ocorre o maior estresse sobre o ligamento ou o enxerto (fotos: 8,9,10,11,12). Vários inputs sensoriais oriundos dos receptores visuais vestibulares e somatosensoriais contribuem para a manutenção da postura [12,15,16,17] e o córtex cerebral é mais exigido quando se aprende uma nova postura do que quando se realiza uma habilidade já treinada [16]. O controle cerebelar organiza excitação e inibição muscular em ordem espacial e temporal que são executadas como um complexo programa motor para manter o equilíbrio [12,17]. Já a visão provê a importante informação feedback sobre a oscilação do corpo e informações complementares são supridas por outros sistemas receptores, além de contribuir também para 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 Foto 8 - Atleta realizando trabalhos de pliometria na cama elástica de frente devolvendo a bola ou de costas, ouvindo o comando de voz do Fisioterapeuta e viando para o lado indicado e devolvendo a bola. o controle postural, pois fornece informações que conduzem ao ajustamento antecipatório da atividade motora [16,20] (fotos: 10,11,12). Tjernström et al. [16] afirmam que a amplitude das oscilações corporais espontâneas aumentam aproximadamente 50% quando de olhos fechados comparando-se quando da utilização da visão, afirmando ainda que o controle postural, usa correções motoras menos rápidas se o input visual está disponível (foto: 7 versus 4,5,6). Esta afirmação reforça a escolha por exercícios sem o input visual, haja vista, que o mesmo autor indica que o controle postural precisa ser suficientemente desafiado por estimulação ou desequilíbrios posturais para induzir adaptação pelo aprendizado ativo. Reforçado pela opinião de Risberg [21], que afirma ser o feedback sensorial desafiado pela exclusão da visão, aumentando a estimulação do sistema vestibular através da mudança da base de suporte e usando alterações como as devoluções de bola ou a mudanças inesperadas de direção de movimento (fotos: 4,5,6,7,8), aliada também às opiniões de Clarete [1,18], Fremerey [6] e Cohen [17] que sugerem que os centros sensórios corticais encontram-se preparados para extrapolar as experiências prévias. Estes baseiam-se em informações sensoriais que chegam, e que os limites de percepção do senso de posição não são determinados por limites anatômicos do movimento articular, afirmando também que este senso é muito lábil e adapta-se prontamente aos diferentes estímulos sensoriais. A detecção de um membro depende de vários fatores como: o movimento particular da articulação a velocidade deste e o estado contrátil dos músculos que controlam a articulação [12,17] (fotos: 9,10,11,12,13) e com o aumento artigo 12 Anderson.pmd 221 221 da velocidade do movimento imposto à articulação aumentase também a detecção de movimento [17]. Cohen [17] informa ainda que as forças geradas pelos músculos são originadas pelas descargas aferentes periféricas dos órgãos tendinosos de Golgi que sinalizam a força intramuscular e como conseqüência informa ao SNC sobre as forças musculares, além das informações que derivam de um correlato neural interno ou de uma cópia do comando motor enviado ao conjunto de neurônios motores das medula espinhal. Tem-se na pliometria, que é definida como rápido e poderoso movimento envolvendo pré-estiramento do músculo e ativação do ciclo estiramento-encurtamento para produzir uma subseqüente contração concêntrica mais forte [21], um aliado que promove um trabalho de qualificação muscular eficiente à medida que permite a realização de contrações concêntricas imediatamente após contrações excêntricas [8,20] (fotos: 7 e 8), modalidade esta utilizada por Clarete [1,18], Dionízio [2], Gerulli [3], Kulczycki [9] e Lloyd [20] Risberg [21]. Lloyd [20], que por 3 anos realizou estudos com 600 atletas de futebol australiano através de treinos de estabilização e balanço visando prevenir lesões do LCA, informa ter obtido uma diminuição significativa das lesões do referido ligamento, afirmando ainda que treinos de estabilização (fotos: 1,3), treinos de balanço (fotos: 4,5,6,7,8) e os treinos pliométricos (fotos: 10,11,12,13) irão produzir uma redução do tempo de ativação voluntária e do tempo de pico de força, que por sua vez irão diminuir o tempo de resposta muscular dos atletas que se tornaram mais hábeis para um desempenho rápido e inesperado nos movimento utilizados no esporte. Conclusão A observação dos resultados funcionais dos exercícios e técnicas de reeducação neuromuscular e proprioceptiva sugere que os mesmos são de importância fundamental, devendo ser parte integrante e obrigatória dos programas de reabilitação para atletas com lesão do LCA. Acredita-se ainda na necessidade de maiores investigações sobre a eficácia dos mesmos visando uma maior confirmação científica. Referências 1. Clarete TE, Márcio J. Reeducação proprioceptiva nas lesões do ligamento anterior do joelho. Revista Brasileira de Ortopedia 1994;29(5). 2. Dionízio VC, Pini GA. Reabilitação na lesão do ligamento cruzado anterior: Uma revisão da literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia 1996;1(2):51-60. 3. Gerulli G, Benoit D, Caraffa A, Ponteggia F. Proprioceptive training and prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(11): 655-660 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 222 4. Hamill J, Knutzen K. Membros Inferiores. In: Bases biomecânicas do movimento humano. 1ª ed. São Paulo: Manole; 1999. p. 227-246. 5. Norkin C. As articulações estrutura e função. Uma abordagem prática e abrangente. 2ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.p. 332-372. 6. Fremerey RW et al. 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Com este enfoque, o objetivo deste trabalho é estudar a importância da integridade da inervação recíproca na recuperação da função motora do paciente hemiplégico por AVC e auxiliar os fisioterapeutas na escolha de um programa de tratamento adequado visando à seletividade dos movimentos. Foram estudados cinco pacientes em nível ambulatorial, em que se aplicou a avaliação fisioterapêutica Bobath, um questionário e a Escala de Ashworth modificada, sendo também aplicado um protocolo cinesioterapêutico durante oito meses com três atendimentos semanais de 50 minutos cada sessão. Pôde ser observado que em 80% dos pacientes foi possível diminuir a espasticidade e em 20% não foi obtido resultado satisfatório. Assim, concluise que através de um programa fisioterapêutico adequado e precoce baseado no controle de tronco é possível obter uma harmonia muscular e dar funcionalidade ao membro superior afetado. Palavras-chave: Hemiplegia, inervação recíproca. Artigo recebido em 11 de novembro de 2002; aceito em 15 de maio de 2003. Endereço para correspondência: Mônica Magri, Rua José Carlos Fonseca, 30, Bela Aurora, 29141-640 Cariacica ES, Tel: (27) 3226-8467, E-mail: [email protected] artigo 08 Monica Magri.pmd 223 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 224 Abstract The hemiplegia, like stroke consequence, is an high disability disease because the patient loses selectivity of his movements in consequence of predominance of antagonist over agonist muscles, being prejudicial to his daily activities and, consequently, to his return to work and social life. The aim of this research is to study the importance of reciprocal innervation integrity on the motor function recuperation in hemiplegic patient who suffered a stroke and also help the physical therapist to choose the appropriate treatment program aiming the movements selectivity. Five patients were studied in ambulatory and was applied a Bobath physical therapy assessment, questionnaire and modified Ashworth scale. We also applied a kinesiologic protocol during eight months with three weekly 50 minutes sessions. We noticed that is was possible to decrease spasticity in 80% of patients and 20% did not obtained satisfying result. Thus we concluded that, through an early and appropriate physical therapy program based on trunk control it is possible to get muscular harmony and to give function to the affected upper limb. Key-words: Hemiplegia, reciprocal innervation. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O acidente vascular cerebral (AVC) corresponde a qualquer anormalidade clínica súbita que decorre de lesões de um ou mais vasos sangüíneos cerebrais. Essas lesões podem ser obstrutivas (por trombose ou embolia), pela redução do calibre dos vasos, por queda da pressão sangüínea, aumento da viscosidade do sangue, alteração da permeabilidade da parede vascular, hemorragias ou outros distúrbios da circulação. Em 80% dos casos, as lesões são devidas ao fluxo de sangue muito reduzido (AVC isquêmico) e, nos demais, a hemorragias parenquimatosas ou subaracnóides [1]. A seqüela mais comum decorrente do AVC é a hemiplegia, que é a paralisia dos músculos de um lado do corpo, contralateral ao lado do cérebro em que ocorreu a lesão [2]. O quadro clinico mostra muitas variações dependendo do grau e da distribuição da espasticidade e do tipo de distúrbios sensoriais associados [3]. Os déficits de movimento evidenciados no lado hemiplégico são caracterizados por anormalidades do tônus muscular, dos ajustamentos posturais e dos movimentos sinérgicos, falta de dissociação entre as cinturas pélvica e escapular, perda dos movimentos seletivos e perda da coordenação motora [4]. Isto é conseqüência de um déficit da inervação recíproca que na sua integridade corresponde ao controle consecutivo de agonistas e antagonistas, completados pelo controle dos respectivos sinergistas, para a coordenação espacial e temporal do movimento [5]. artigo 08 Monica Magri.pmd 224 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A reabilitação do hemiplégico adulto, portanto, reside potencialmente no retreinamento do controle motor, fundamentado na compreensão do movimento normal e em uma análise da disfunção motora. Esta envolve a reaprendizagem de atividades reais da vida cotidiana, que tenham significado para o paciente, e não a prática de exercícios [6]. Objetivo Estudar a importância da integridade da inervação recíproca na recuperação da função motora do paciente hemiplégico por AVC; Traçar um plano de tratamento fisioterapêutico para estes pacientes. Materiais e métodos Foi realizado um estudo prospectivo não-comparado avaliando a evolução de pacientes hemiplégicos submetidos a um programa cinesioterapêutico. Foram incluídos no estudo pacientes hemiplégicos por AVC num total de cinco, sendo quatro pacientes hemiplégicos à direita e um à esquerda. Critérios de inclusão: pacientes hemiplégicos que sofreram AVC e não apenas Ataques Isquêmicos Transitórios (AIT); pacientes que estejam sob assistência terapêutica; pacientes com idade entre 40 e 75 anos e pacientes com tônus espástico ou flácido com até 7 anos de lesão. Critérios de exclusão: pacientes portadores de 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 225 outras doenças como, diabetes, doença de Parkinson e dependência química, visto que será exigida uma modificação no plano de tratamento a ser executado e pacientes que apresentam déficit cognitivo, uma vez que não irão compreender e participar do plano de tratamento proposto. Aplicou-se um questionário em fevereiro de 2002 que abordou as dificuldades apresentadas pelos pacientes na execução de suas atividades da vida diária (AVD) e se a fisioterapia proporciona algum beneficio. Todos os pacientes foram atendidos segundo um protocolo cinesioterapêutico no período de fevereiro a setembro de 2002, com três atendimentos semanais de cinqüenta minutos cada sessão, o que resultou em um total de oitenta e quatro atendimentos. A eficácia do tratamento foi avaliada de acordo com a Escala de Ashworth modificada, aplicada antes do tratamento, e em setembro de 2002, depois do tratamento. Esta escala mede o grau de espasticidade em escores de 0 a 4, através da realização de um deslocamento passivo do membro superior e avaliação da resistência à movimentação. Utilizou-se técnicas de análise estatística descritiva. Foi ainda utilizado o teste t para amostras pareadas para comparar a espasticidade antes e depois do tratamento. Fig. 1 - Eletroneuromiografia do paciente 1. Resultados Utilizando a Escala de Ashworth modificada, que é graduada de 0 a 4, em todos os pacientes para medir o grau de espasticidade foi observado que no inicio do tratamento 40% dos pacientes apresentaram grau 2; 20% grau 3; e 40% grau 4. Após o período de atendimento observou-se que 60% dos pacientes apresentaram grau 1; 20% grau 2; e 20% grau 4. A média dos escores obtidos antes do tratamento foi 3,0 (DP 1,0) e depois do tratamento foi 1,8 (DP 1,3). Apesar de observarmos uma melhora sistemática na espasticidade da maioria dos pacientes, a diferença entre os escores obtidos antes e depois do tratamento não foi estatisticamente significativa, devido ao pequeno número de pacientes avaliados (t = 2,45; p = 0,07). Dos pacientes selecionados apenas um não realizou tratamento fisioterapêutico baseado no controle de tronco logo após a lesão. Isso pode ser observado no gráfico a seguir e a partir de eletroneuromiografia referente aos pacientes 1 e 3. No paciente 1 (fig. 1), é possível visualizar o recrutamento de quatro unidades motoras do flexor profundo dos dedos, sendo duas de grande amplitude, o que significa que este músculo está sendo solicitado ao realizar a extensão da mão. Sendo este o paciente que não realizou o tratamento adequado logo após a lesão, houve um prejuízo na obtenção de resultados satisfatórios devido a reorganização do sistema nervoso frente ao movimento incorreto. No paciente 3 (fig. 2 e 3), ao ser solicitado o movimento de flexão da mão no início do tratamento, pôde ser observado que foram recrutadas três unidades motoras do músculo extensor comum dos dedos. Com a evolução do tratamento artigo 08 Monica Magri.pmd 225 ao ser solicitado a extensão da mão nenhuma unidade motora do músculo flexor profundo dos dedos foi recrutada. Discussão O presente trabalho procurou elaborar um plano de tratamento que objetive a estabilização da cintura escapular, uma vez que na lesão ocorrerá um desalinhamento desta e o movimento desejado não poderá ser executado e somente através de sua estabilização iremos obter a seletividade dos movimentos distais, como foi relatado por Bobath [3] e Davies [7]. 03/06/03, 14:40 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 226 Fig. 2 - Eletroneuromiografia do paciente 3 no início do tratamento. contração da musculatura antagonista impedindo a contração da musculatura agonista, não sendo possível executar o movimento desejado. O déficit de movimento presente sofre grande influência da anormalidade do tônus muscular que é instalado após a lesão. A espasticidade, resistência presente quando é solicitado a execução de determinado movimento, deve ser trabalhada visando a obtenção de um relaxamento muscular e assim o número de fibras indesejadas que são ativadas será diminuído. Através de um programa de tratamento enfocando a atividade seletiva do tronco, de acordo com Davies [7], foi possível observar que em 80% dos pacientes houve a diminuição de sua espasticidade proporcionando uma melhora nos padrões de movimento seletivos. Em 20%, não observamos um resultado satisfatório, pois no início da lesão foi realizado um programa de tratamento visando o fortalecimento muscular e com isso houve um recrutamento inadequado das unidades motoras impossibilitando um movimento mais funcional. Fig. 3 - Eletroneuromiografia do paciente 3 no final do tratamento. Conclusão A execução dos movimentos depende da atividade coordenada de vários músculos, sendo necessário um circuito neural intacto aonde os aferentes Ia levam informação para o fuso muscular causando a excitação dos neurônios motores para o músculo agonista e a inibição dos neurônios motores para o músculo antagonista. Com o déficit da inervação recíproca, o paciente hemiplégico irá perder a seletividade de seus movimentos apresentando reações associadas dificultando a realização dos movimentos desejados, sendo assim necessário uma intervenção fisioterapêutica precoce objetivando sua estabilidade postural a fim de obter um controle muscular proximal, proporcionando-lhe condições de movimentos distais para melhorar a sua qualidade de vida. Referências Segundo Shepherd [6], o paciente hemiplégico necessita de um retreinamento motor, pois a sua dificuldade é na compreensão de como o movimento correto é executado, exigindo assim uma reaprendizagem motora baseada nas suas atividades de vida diária para se obter a funcionalidade do membro superior comprometido. Quanto mais precoce o paciente receber estímulos para a sua recuperação, melhor será o seu prognóstico, pois através de sua reintegração com o meio ambiente será criado e moldado novas vias sinápticas possibilitando uma adaptação do sistema nervoso que irá favorecer a recuperação neural. Para a execução do movimento desejado é necessário que ocorra a contração da musculatura agonista e a relaxamento da musculatura antagonista, este mecanismo é conhecido como inervação recíproca. Com o seu comprometimento, ao ser solicitado determinado movimento, ocorrerá uma artigo 08 Monica Magri.pmd 226 1. Rey L. Acidente vascular cerebral. In: Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p. 8. 2. Duward B. Acidente vascular cerebral. In: Cash. Neurologia para fisioterapeutas. 4 a. ed. São Paulo: Premier; 2000 p. 83. 3. Bobath B. Hemiplegia no adulto: Avaliação e Tratamento. São Paulo: Manole; 1978. p. 1-20. 4. Cirstea MC, Levin MF. Compensatory strategies for reaching in stroke. Brain 2000;123:940-953. 5. Paeth B. Experiências com o concepto Bobath: Fundamentos, tratamiento, casos. Madrid: Panamericana; 2000. p. 1-52. 6. Shepherd BR. Programa de reaprendizagem motora para o hemiplégico adulto. São Paulo: Manole; 1988. p. 5. 7. Davies P. Passos a seguir - Um manual para o tratamento da hemiplegia no adulto. São Paulo: Manole;1996.n 03/06/03, 14:41 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 227 Estudo de caso Atuação da fisioterapia em uma paciente submetida à tumorectomia Physical therapy in patient submitted to tumorectomy Daniella Regina Marcelino*, Tayana Costa*, Melissa Medeiros Braz** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Acadêmicas do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, **Professora Mestre da Disciplina de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia II da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL Palavras-chave: Fisioterapia, tumorectomia. Resumo O câncer de mama é a neoplasia que mais acomete a população feminina, sendo a patologia que mais mata mulheres no sul da Brasil. Este trabalho é uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso com o objetivo de analisar efeitos do tratamento fisioterápico no acompanhamento pós-operatório de tumorectomia, em que foi abordada a atuação da fisioterapia no tratamento do câncer de mama no intuito de esclarecer seu significado, bem como os sinais e sintomas da doença. A partir de um esclarecimento e levantamento bibliográfico, foi estabelecida uma ficha de avaliação, elaborado um protocolo de tratamento fisioterápico e realizado o acompanhamento durante dez sessões na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL (Tubarão) de uma paciente submetida à tumorectomia do lado direito, utilizando técnicas de cinesioterapia, sensibilização e relaxamento. Na reavaliação, observaram-se evidências de melhora na ansiedade da paciente, conscientização postural, sensibilidade da mama e membro superior e melhora nas atividades da vida diária, sugerindo que o tratamento fisioterápico pode contribuir para a reabilitação e reintegração da paciente com câncer de mama na sociedade, melhorando a auto-estima e qualidade de vida. Artigo recebido em 21 de novembro de 2002; aceito em 15 de maio de 2003. Endereço para correspondência: Melissa Medeiros Braz, Av. José Acácio Moreira, 787 Bairro Dehon - Cx Postal 370, 88704-900 Tubarão SC, Tel: (48) 621-3000, Daniella Regina Marcelino E-mail: [email protected], Tayana Costa E-mail: [email protected], Melissa Medeiros Braz E-mail: [email protected] artigo 01 Melissa.pmd 227 03/06/03, 14:41 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 228 Abstract Breast cancer is the most common feminine neoplasy and pathology with major mortality between women. This research is a case study, which included physical therapy actuation in breast cancer treatment to understand its meaning, as well as signals and symptoms of the disease. It was made a evaluation test and a treatment protocol. A patient submitted to tumorectomy was accompanied by ten physical therapy sessions at Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL (Tubarão), using cinesioterapy, sensibility and relaxing tecnics. At the end of treatment, it was observed gains in patient anxiety, postural consciousness, breast and arm sensibility and at the execution of daily life activities, what suggested that physical therapy may contribute to rehabilitation and integration of a breast cancer patient in society, improving her quality of life. Key-words: Physical therapy, tumorectomy. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Materiais e métodos O câncer de mama é o tumor maligno mais freqüente na população feminina. Acomete mulheres jovens, com curva ascendente a partir dos 25 anos de idade, com a maioria dos casos concentrados entre 45 e 50 anos. [1]. Este estudo é caracterizado como uma pesquisa experimental com pré e pós-teste. Foi realizado um estudo de caso a fim de analisar efeitos da atuação da fisioterapia no acompanhamento pós-operatório de tumorectomia, cirurgia conservadora para extirpação do câncer de mama. A tumorectomia é a remoção do tumor sem margens de tecido circunjacente no caso de tumores de até 1 cm de diâmetro, conservando a aponeurose subjacente do peitoral maior. Deve estar associada à linfadenectomia e a radioterapia.[2]. A mama é um órgão simbólico, tido como representativo de feminilidade, maternidade e sexualidade. Cirurgias realizadas neste órgão acarretam danos tanto físicos, como psicológicos. Algumas das complicações pós-operatórias mais comuns são: aderência cicatricial, retrações, fibrose; dor na incisão cirúrgica e região cervical; alterações posturais e respiratórias; linfedema; alterações de sensibilidade; diminuição da amplitude de movimento, fraqueza, encurta. mentos musculares, além de alterações psicológicas, como a modificação da auto-imagem[1,2,3,4,5]. Foi estudada uma paciente de 51 anos, costureira, submetida a tumorectomia na mama direita há três anos, realizando quimio e radioterapia complementares. Não apresentava limitação na amplitude de movimento, mas diminuição da força muscular e da sensibilidade da mama direita, ansiedade, insônia, depressão, padrão respiratório costal superior, postura escoliótica e cifótica. Para a avaliação, foram utilizados um esfigmomanômetro modificado para graduação de força, fita métrica para perimetria com medidas a cada 5 cm a partir do epicôndilo lateral, goniômetro para medição dos graus de amplitude de movimento articular, teste de sensibilidade térmica com tubos de ensaio com água quente e fria, estesiômetro e simetrógrafo para avalição postural. O estesiômetro consiste em um jogo de sete tubos, cada um dos quais protege um par de filamentos de nylon especial. O código de cores indica aproximadamente a força axial necessária para envergar o filamento. O simetrógrafo consiste num tabuleiro quadriculado portátil, formado por uma placa transparente, onde se apresentam linhas horizontais e verticais, dividindo a superfície em quadrados simétricos [6]. Este quadrado permitiu localizar e registrar os defeitos da postura. artigo 01 Melissa.pmd 228 Resultados e discussão Na avaliação inicial da força, observou-se no movimento de preensão palmar da mão direita uma pressão de 95 mmHg e da mão esquerda de 200mmHg. No movimento de adução do membro superior direito uma pressão de 70 mmHg e do esquerdo de 140 mmHg. Na avaliação de sensibilidade, a paciente apresentou hipoestesia e parestesia nas avaliações térmica, dolorosa e tátil, referindo sensações de fisgadas e formigamento. A paciente apresentou reação ao monofilamento vermelho magento (nominal 300g), que significa sensibilidade à pressão profunda, podendo ainda sentir dor. Foi realizada uma avalição postural, em que foi observada 03/06/03, 14:41 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 inclinação da cabeça para o lado esquerdo, protrusão da cabeça, triângulo de Tales aumentado do lado esquerdo, ombro esquerdo elevado, joelhos varos, com assimetria de fossa poplítea, pés planos, escoliose torácica sinistro-convexa e aumento da cifose torácica. Foram realizadas dez sessões de Fisioterapia, sendo utilizados como recursos cinesioterapia, dessensibilização, relaxamento, reeducação diafragmática e conscientização corporal. Na reavaliação, observou-se melhora da ansiedade e do quadro depressivo, visto que a paciente não precisava mais fazer uso de antidepressivos; melhora da auto-estima, observando-se que ela passou a adornar-se mais e demonstrar maior entusiasmo. Quanto às atividades da vida diária, esta retornou ao trabalho e às atividades domésticas. Em relação à simetria corporal, a reavaliação postural demonstrou melhora da inclinação da cabeça, diminuição da protrusão da cabeça e nivelamento de ombros e clavícula. Constatou-se ganho de força muscular através da reavaliação, observando-se uma pressão de 200mmHg para o movimento de preensão palmar direita e 240 mmHg para a mão esquerda. Para o movimento de adução do membro superior direito, a pressão foi de 100mmHg e do esquerdo foi de 180 mmHg. A paciente passou a apresentar padrão respiratório diafragmático. Na reavaliação com estesiômetro, observou-se melhora na sensibilidade, na qual a paciente referiu sensibilidade ao monofilamento verde (nominal 0,05g) que significa sensibilidade normal. A paciente relata que as sensações de formigamento e fisgada desapareceram. Antes eu me sentia pesada em tudo, até na respiração, dor no corpo e muita fisgada nos seios. Depois da Fisioterapia já me sinto leve, as dores desapareceram e estou me sentindo muito bem. (relato da paciente A.S.M. no último dia da sessão de Fisioterapia) Conclusão A Fisioterapia aborda vários aspectos em pacientes operadas de câncer de mama, trabalhando desde a reeducação postural e respiratória, cuidados com a artigo 01 Melissa.pmd 229 229 cicatriz, condicionamento físico e até a prevenção de complicações linfáticas. Nunca esquecendo que estes aspectos estão intrinsecamente ligados ao psicológico, que se encontrará abalado. A mulher que faz Fisioterapia diminui o tempo de recuperação e retorna mais rapidamente às atividades cotidianas e ocupacionais. Num contexto geral, a Fisioterapia facilitará a integração do lado operado ao resto do corpo, facilitando o retorno das atividades de vida diária e ocorrendo também a aceitação do seu corpo, e finalmente auxiliando na prevenção de outras complicações comuns na paciente operada do câncer de mama. Como se trata de uma mutilação em um órgão tão cheio de significado para a mulher, um dos principais objetivos da Fisioterapia é fazer com que a mulher aprenda a se amar. Agradecimentos À Coordenação e equipe da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, et ao auxílio financeiro do Artigo 170 do Governo Federal. Referências 1. Freitas F, Menke CH, Rivoire WA, Passos EP. Rotinas em Ginecologia. Porto Alegre: Artes Médicas; 2001. 2. Camargo MC, Marx AG. Reabilitação no câncer de mama. São Paulo: Roca, 2000. 3. Kisner C, Colbe L. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole; 1998. 4. Bland KI, Copeland III EM. A mama: tratamento compreensivo das doenças malignas e benignas. São Paulo: Manole; 1994. 5. Halbe HW. Tratado de Ginecologia. São Paulo: Roca; 2000. 6. Rosa Neto F. Avaliação postural em escolares de primeira a quarta série do primeiro grau. Revista Brasileira de Ciência e Movimento. São Paulo: FEC do ABC 1991;5(2):07-11. n 03/06/03, 14:41 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 230 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/email) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/ Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. normas+eventos.pmd 3. Revisão 230 Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 5. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 6. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. 03/06/03, 14:41 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. normas+eventos.pmd 231 231 - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplo: 1. Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. NewYork: Raven Press; 1995. p.465-78. Artigos Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 03/06/03, 14:41 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 3 - maio / junho de 2003 232 Calendário de eventos Agosto 16 e 17 de agosto Simpósio de Ventilacao Mecanica Hospital Nossa Senhora de Lourdes São Paulo SP Informações: (11) 5018 4730 Site: www.cefir.com.br 2003 Junho 7 a 12 de junho World Confederation for Physical Therapy 14th International Congress and 15th Meeting Barcelona, Espanha Informações: www.wcpt.org E-mail: [email protected] General Outubro 12 a 14 de junho International Trauma Congress Durban, South Africa Dr George E Dimopoulos Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321 Email: [email protected] 29 de outubro a 1º de novembro 35º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia Simpósio Brasileiro de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Centro de Convenções de Recife Olinda PE Informações: (91) 3423-5245 Fax (91) 3421-2165 E-mail [email protected] site www.sbot.org.br 18 a 21 de junho Physical Therapy 2003: Annual Conference & Exposition of the American Physical Therapy Association Washington, DC Informações: www.apta.org 21 e 22 de junho I Encontro em Home Care do Curso de Fisioterapia da UFRJ Auditório Rodolfo Paulo Rocco UFRJ Ilha do Fundão Informações: (21) 2562 2223 2004 Julho 3 a 5 de julho XIV Jornada Centro-Oeste de Reumatologia II Jornada Capixaba de Osteoporose e Osteoartrose Hotel Ilha do Boi - SENAC - Vitória-ES Tel/Fax:(27)3345-0921 E-mail: [email protected] 6 e 7 de julho II Jornada Gaúcha de Fisioterapia Respiratória e II Jornada de Fisioterapia Respiratória de Passo Fundo Passo Fundo RS Home Page: www.sobrafir.com.br 7 a 12 de julho IX Encontro nordestino de Estudantes de Fisioterapia II Encontro nacional de Acadêmicos de Fisioterapia Salvador BA Tel: (71) 240-8106 / 321-2901 / 9101-8945 normas+eventos.pmd 232 23 e 24 de agosto Crefito 2 - X Jornada científica Avanços científicos em Fisioterapia e Terapia Ocupacional Hotel Glória Rio de Janeiro Tel: (21) 2568 8060 Site: www.crefito2.org.br Fevereiro 24 a 28 de fevereiro International Society for the Study of the Lumbar Spine 2004 Annual Meeting Porto, Portugal Shirley Fitzgerald Tel: 416-480-4833 Fax: 4l6-480-6055 Email: [email protected] Março 21-26 de março 8th Congress International Federation of Manipulative Therapy International Convention Centre Cape Town, South Africa Informações: www.uct.ac.za/depts/pgc/ 03/06/03, 14:41 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 ○ ○ 233 Fisioterapia Brasil ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Índice (vol.4, nº4 julho/agosto 2003 - 233~304) EDITORIAL Sem modéstias fingidas, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................................................................ 233 ARTIGOS ORIGINAIS Distúrbios ortopédicos e traumatológicos: análise prospectiva de 732 casos em enfermaria de ortopedia, Vagner Wilian Batista e Sá ................................................................................................................ 238 Avaliação da efetividade da palmilha FES na marcha de pacientes hemiplégicos, Carina Elias Baron, Patrícia Martins de Mattos, Débora Pinheiro Lédio Alves, Sérgio Lianza ................................................................ 243 Avaliação postural e da função respiratória em crianças com rinite alérgica, hipertrofia Fisioterapia prática do respirador bucal, Daiane Breda, Helenara Salvati Bertolossi Moreira .......................................... 247 de adenóide e síndrome Análise de fibras colágenas através da morfometria computadorizada em feridas cutâneas de ratos submetidos a irradiação do laser HeNe, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho, Nilton Mazzer, João Fabio R. Siqueira, João Valdivino L. Ferreira, Iandara Scherttert Silva .............................................................................................. 253 Análise da marcha de gestantes: um estudo preliminar, Fabiana Flores Sperandio, Gilmar Moraes Santos, Mônica Silva de Souza, Camila Costa de Araújo, Daiane dAgostini Nesi ......................................................... 259 Cinesioterapia na redução da incontinência urinária de pacientes pós-prostatectomizados, Carina Tárzia Kakihara ................................................................................................................................................................................ 265 REVISÕES Adaptações biomecânicas na marcha após reconstrução do ligamento cruzado anterior, Cleilda Ribeiro Tótola ..................................................................................................................................................................................... 271 Avaliação fisioterapêutica na entorse de tornozelo: uma visão curativa e profilática, André Faria Russo, Demóstenes Moreira ........................................................................................................................................................ 276 Ginástica Laborativa Fibromialgia: epidemiologia, diagnóstico, fisiopatologia e tratamento fisioterápêutico, Daniela Cristina Bianchini Nogueira Moreno Perea ....................................................................................................................................... 282 ESTUDO DE CASO Tratamento fisioterapêutico da capsulite adesiva após distensão hidráulica e manipulação, Aline Tonin dos Santos, Ligia Maria Facci ................................................................................................................................................... 289 ATUALIZAÇÃO Desmame da ventilação mecânica, Aline Mara Pacheco, Rhanda Silva Tufi Amim ................................................................... 295 RESUMO . .................................................................................................................................................................................................. 300 NORMAS DE PUBLICAÇÃO . ........................................................................................................................................................... 301 EVENTOS . ................................................................................................................................................................................................ 303 sumario v4n4.pmd 233 21/08/03, 19:34 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 234 Fisioterapia Brasil Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU - Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB João Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR São Paulo) Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek Brasília) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Novaes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) a a Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro) Prof . Dr . Elaine Guirro (Unimep São Paulo) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia) Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo) Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 - São Paulo - SP Tel: (11) 3362-2097 Assinaturas 6 números ao ano + 1 CD-ROM 1ano: R$ 114,00 2 anos: R$ 207,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon (11) 3361-5595 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Redação e administração (Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço) Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 [email protected] Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. Editoração e arte Andréa Vichi Publicidade e marketing Rio de Janeiro: René C. Delpy Jr [email protected] (21) 2221-4164 Gerente comercial Stevenson Gusmão Administração Bárbara de Assis Jorge São Paulo: Cynthia Breviglieri [email protected] (11) 3362-2097 Atendimento ao assinante Ingrid Haig www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Christopher R.W. Nevinson, Salle de bal, 1913-1914, 20,5 x 17 cm I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. sumario v4n4.pmd 234 21/08/03, 19:34 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 235 Editorial Sem modéstias fingidas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva * Editor científico de Fisioterapia Brasil Pós Doutorado na UFRJ Professor de mestrado recomendado pela CAPES sumario v4n4.pmd 235 Hesitando entre continuar a recém iniciada corrida em volta da lagoa e voltar a casa para buscar a minha câmara fotográfica e desenhar com a luz mágica daquela tarde de domingo todo entorno deste sítio com o maior IDH do mundo (!?),opto, com muitas reticências, pela melhoria do meu já combalido condicionamento físico, dando seqüência à atividade então iniciada. Contava, também, que os próximos oito quilômetros de corrida me permitiriam, como já o fazem há vários anos, pensar e equacionar uma série de questões que ainda reclamavam soluções e finalizações. Dentre todas estas pendências, a mais urgente debruçava-se sobre a elaboração do editorial da Revista Fisioterapia Brasil, agora indexada na base de dados LILACS (BIREME) Tínhamos a certeza de que o grande esforço, feito por toda nossa equipe, para que a revista mantivesse a periodicidade prometida seria recompensado. Era também de nosso conhecimento que já existiam revistas de fisioterapia indexadas, com duas edições anuais. Seríamos, na verdade já o somos, a primeira revista indexada com seis edições anuais no Brasil. Parece-me que aí está o grande desafio. Manter as seis edições anuais nos custa muito esforço e cuidado, para que os artigos possam alcançar a qualidade que uma revista a ser indexada ou já indexada requer. Mas já temos a qualidade que desejamos? Ainda não, e sabem disso todos aqueles que, como meus alunos de Doutorado, Mestrado ou Especialização, compartilharam comigo, especialmente nos dez últimos anos, a tarefa de, minuciosamente, analisar um artigo científico. Antes que se façam leituras equivocadas do que acabo de escrever, é bom esclarecer que pouquíssimas revistas ou periódicos no mundo poderiam escapar ilesas de uma rigorosa análise. É evidente, que ha vários aspectos a serem avaliados e, em algumas situações, fazer concessões pode ser o caminho para iniciar ou manter o escoamento das produções cientificas. Uma dessas concessões estaria no não questionamento do correto delineamento da investigação cientifica predecessora do artigo. Podemos encontrar um exemplo muito claro do que falo no trabalho, já citado por mim em outro editorial, que o Departamento de Saúde Pública dos Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research-ACPH, 1994) realizou sobre a qualidade e eficácia dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos para tratamento da dor lombar. A metodologia do referido trabalho centrava-se na análise do que estava publicado sobre o tema em periódicos de diversos países. Para surpresa geral, à época, nenhum dos procedimentos fisioterapêuticos para dor lombar encontrava respaldo cientifico, ou seja, não havia evidências que autorizassem os seus autores a afirmar que o método terapêutico em questão era eficaz. 21/08/03, 19:34 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 236 Apesar disto, os artigos que traziam estes resultados e procedimentos à comunidade acadêmica estavam publicados em periódicos de impacto (indexados pelo Medline). Observa-se, também, com relativa freqüência, que se estabelecem relações de causalidade e conclusões de eficácia de terapias baseadas apenas em uma estatística descritiva. Há uma negligência em relação à estatística inferencial, sem que esteja estabelecido o nível de significância estatística (valor p) ou intervalos de confiança. Os vieses de confundimento, aferição e seleção não são, em muitas situações, neutralizados e nos fazem interpretar com muita cautela os resultados apresentados pelos autores. A redação é mal estruturada e não demonstra, em alguns casos, uma coerência contextual, com títulos geradores de sérios equívocos e completamente desvirtuados do objetivo do trabalho. Mas, como já dissemos, a situação não se restringe a este ou àquele periódico, é uma questão generalizada, o que, contudo, não nos exime de buscar soluções para equacionamento do problema. Com essas observações, queremos sugerir àqueles que nos privilegiam e nos elegem como periódico que nos enviem artigos que apresentem no caso de trabalhos originais - a estatística inferencial com o respectivo p de alfa, a autorização do comitê de ética do local onde se realizou o experimento, e o termo de consentimento dos pacientes que compuseram os grupos amostrais (para casos de aplicação de técnicas terapêuticas em seres humanos). Embora as normas de Vancouver (conjunto de regras seguidas pela maior parte das revistas indexadas) não estabeleçam posições para os artigos de revisão, estamos orientando aos que nos enviam estes tipos de artigos, que formatem os seus trabalhos com os seus conteúdos distribuídos em uma introdução, um desenvolvimento e uma conclusão, respectivamente enumerados com romano. Poderíamos seguir adiante comentando os problemas mais usuais, mas basta de críticas, sugestões e análises e suportemos cada coisa a seu tempo, como tão bem nos ensina Schopenhauer em a Arte de Ser Feliz. Que nada nos prive, neste momento, de curtir a felicidade e o prazer de sermos uma revista indexada. Não foi à toa que busquei para esse título algumas palavras perdidas que li em um dos textos de Cinco Escritos Morais (Umberto Eco) ou em a Bagagem do Viajante (José Saramago), dois livros que sempre releio, com grande prazer, em minhas intermináveis viagens aéreas. Não estou bem certo se essas palavras vem do ilustre e erudito filho de Piemonte ou do Nobel de Azinhaga, ainda que me incline a pensar de que tenham sido escritas com a pena lusitana... Sem modéstias fingidas, que aspiremos à posição número um no cenário científico-editorial mundial da fisioterapia. Chegaremos lá. Acreditem. ○ sumario v4n4.pmd 236 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 21/08/03, 19:34 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 237 Fisioterapia Brasil selecionada pela Bireme para indexação na LILACS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Fisioterapia Brasil vai completar três anos contínuos de informação científica em revista bimestral no próximo número. E, com grande satisfação e alegria, obtivemos a indexação na base de dados LILACS (Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde) do Centro LatinoAmericano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, coordenado no Brasil pela BIREME*. Hoje, no Brasil, são apenas quatro periódicos de fisioterapia que estão indexados na LILACS, sendo que o único com freqüência bimestral é a Fisioterapia Brasil. Este é o grande diferencial, pois editar seis números de uma revista científica por ano equivale em relação aos outros periódicos a três anos de publicação, pois todos são semestrais. Não pretendemos diminuir a importância de nenhum destes veículos, mas sim realçar o nosso que por publicar uma média de 10 artigos científicos em cada número atinge ao ano mais de 60 artigos, permitindo uma divulgação de pesquisa em fisioterapia como nunca foi feita em periódicos no Brasil. Já mais de 300 profissionais da fisioterapia participaram de nossa revista desde a sua criação em setembro de 2000. O sucesso de nossa publicação permitiu que lançássemos a revista Fisioterapia IberoAmérica no XIV Congresso Internacional de Fisioterapia que aconteceu em Barcelona, Espanha, de 7 a 12 de junho passado. A internacionalização de uma publicação brasileira vai permitir a difusão de artigos de pesquisadores brasileiros para a comunidade de língua espanhola. É importante lembrar, quanto a este congresso, que a participação de Brasileiros foi a terceira em número de trabalhos apresentados, demonstrando o quanto se produz em fisioterapia no Brasil. Os editores *Mais informações sobre a Bireme: http//www.bireme.br ERRATUM No artigo Propriedades físicas e transporte do muco respiratório de Renata Claudia Zanchet, publicado na edição de março-abril de 2003 de Fisioterapia Brasil (vol. 4, número 2, p. 129-132), um erro de símbolo faz que a sentença seguinte seja incompreensível. Leia-se: O ângulo de adesão (θ) e a tensão superficial do muco (γLV) podem ser utilizados para o cálculo do trabalho de adesão entre o muco e a superfície sólida: Wad = γLV (1 + cos θ). (p.130, coluna 2). Qualquer dúvida, entrar em contato com o autor: [email protected] sumario v4n4.pmd 237 21/08/03, 19:34 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 238 Artigo original Distúrbios ortopédicos e traumatológicos: análise prospectiva de 732 casos em enfermaria de ortopedia Orthopedic and traumatic disturbances: prospective analysis of 732 cases in orthopedic infirmary Vagner Wilian Batista e Sá, Ms. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapeuta do Hospital Estadual Rocha Faria RJ, Professor UCB, MSB e UNIGRANRIO Palavras-chave: Distúrbios traumatoortopédicos, epidemiologia. Resumo As doenças do sistema musculoesquelético são comuns na prática clínica do Cirurgião Traumato-Ortopédico e do Fisioterapeuta. O objetivo deste trabalho foi conhecer a prevalência dos distúrbios traumato-ortopédicos nos pacientes internados na enfermaria de ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria (Rio de Janeiro), apurando: faixa etária, sexo e estado civil, região e lado acometido, tipo de distúrbio diagnosticado, principais etiologias e opção terapêutica. Foi utilizado o delineamento de estudo epidemiológico descritivo, prospectivo, de prevalência, por um período de doze meses (dezembro de 2001 a novembro de 2002). Os dados foram coletados diariamente por fisioterapeuta, e retirados do prontuário do paciente, quando o mesmo era admitido na enfermaria. Foram incluídos 732 pacientes no estudo, tendo como maior prevalência a terceira década de vida com 176 pacientes (24,0% ± 3% p < 0,05); o sexo masculino, 440 pacientes (60,1% ± 4% p < 0,05); solteiros, 325 pacientes (44,4% ± 4% p < 0,05); residentes de Campo Grande, 325 pacientes (44,4% ± 4% p < 0,05); com fratura de quadril, 191 casos (24,5% ± 3% p < 0,05); provocada por queda, 273 casos (37,3% ± 4% p < 0,05); submetidos a tratamento cirúrgico. Recebido em 8 de março de 2003; aceito em 15 de julho de 2003. Endereço para correspondência: Rua Manoel Cabral 75 casa 02, 23093-680 Campo Grande RJ, E-mail: [email protected] artigo 01.pmd 238 21/08/03, 19:24 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 Key-words: Traumatologic and orthopedic disturbances, epidemiology. Abstract Diseases of the system musculoskeletal are common in the clinical practice of Orthopedical Surgeon and Physical therapist. The purpose of this study was to know to prevalence of the orthopedical disturbances in the patients interned in the infirmary of the Rocha Faria Hospital (Rio de Janeiro), hurrying: age group, sex, area and attacked side, type of diagnosed disturbance, main etiology and therapeutic option. This prospective epidemic study of prevalence was used for a period of twelve months, from December 2001 to November 2002. The data were collected daily by physical therapist, or collected from entry data when the patient was admitted in the infirmary. 732 patient were included in the study, tends as larger prevalence the third decade of life (24,0% ± 3% < 0,05); male (60,1% ± 4% < 0,05); single (44,4% ± 4% < 0,05); residents from Campo Grande (44,4% ± 4% < 0,05); with hip fracture (24,5% ± 3% < 0,05); provoked by fall (37,3% ± 4% < 0,05); submitted to surgical treatment. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O Hospital Estadual Rocha Faria (HERF) foi fundado em agosto de 1933, estando na época, como chefe do governo provisório, o Dr. Getúlio Dornelles Vargas [1]. Foi destinado a prestar assistência médico-cirúrgica à população de Campo Grande e zona rural do município do Rio de Janeiro, atendendo hoje, um grande contingente de pacientes, nas mais diversas condições clínicas, incluindo os serviços de cirurgia Traumato-Ortopédica e Fisioterapia. As doenças do sistema musculoesquelético são muito comuns na prática clínica seja do Cirurgião Ortopédico, seja do Fisioterapeuta, constituindo condições por vezes incapacitantes e dispendiosas para a economia [2]. Sievers [3] em estudo realizado na Finlândia constatou que 41% das pessoas de uma amostra de pacientes com idade acima de 30 anos apresentavam uma ou mais síndromes musculoesqueléticas. No Canadá estima-se que haja um milhão de pessoas com problemas físicos atribuídos a condições musculoesqueléticas [4]. Devido à grande relevância dos distúrbios ortopédicos e traumatológicos na prática médica e fisioterapêutica, este trabalho objetiva conhecer a prevalência dos distúrbios traumato-ortopédicos nos pacientes internados na enfermaria de ortopedia do HERF no período de 12 meses, artigo 01.pmd 239 239 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ apurando: faixa etária, sexo e estado civil, região e lado acometido, tipo de distúrbio diagnosticado, principais etiologias e opção terapêutica. Materiais e Métodos Foi utilizado o delineamento de estudo epidemiológico descritivo, prospectivo, de prevalência, por um período de doze meses (dezembro de 2001 a novembro de 2002). Os dados foram coletados diariamente por fisioterapeuta, e retirados do prontuário do paciente, quando o mesmo era admitido na enfermaria de ortopedia do hospital estadual Rocha Faria, localizado no município do Rio de Janeiro. Caso existissem dúvidas, as mesmas eram solucionadas diretamente com o paciente, ortopedista, equipe de plantão ou familiar responsável. Os critérios de agrupamento dos dados seguiram o seguinte: a) faixa etária: de 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 a 79 anos e acima de 80 anos. b) Sexo e Estado Civil c) Região e lado acometido d) Tipo de distúrbio e) Procedimento terapêutico f) Principais etiologias 21/08/03, 19:24 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 240 Foram excluídos da amostra pacientes que não apresentavam distúrbios traumato-ortopédicos, mas necessitavam estar internados na enfermaria de ortopedia por ocasião de vaga, e pacientes com prontuário incompleto, cujas dúvidas não puderam ser esclarecidas. Os dados foram tratados através de análise descritiva utilizando-se o programa de estatística SPSS 10.0 for Windows e planilha Excel da Microsoft. Resultados Um total de 732 pacientes foi incluído no estudo. Os resultados serão demonstrados por meio de estatística descritiva e tabelas, para otimizar a interpretação dos dados. Com relação a idade, a terceira década, de 18 a 29 anos, ocupou o primeiro lugar com 176 pacientes (24,0% ± 3% p < 0,05), seguindo em ordem decrescente: a quinta década com 130 pacientes (17,8% ± 3% p < 0,05); quarta década 102 pacientes (13,9% ± 3% p < 0,05); sétima década 88 pacientes (12,0% ± 2% p < 0,05); sexta década 81 pacientes (11.1% ± 2% p < 0,05); acima de 80 anos de idade, 78 pacientes (10,6% ± 2% p < 0,05), e oitava década com 77 pacientes (10,5% ± 2% p < 0,05). Quanto ao sexo, houve predomínio do sexo masculino, conforme Tabela I. Tabela I - Distribuição da amostra quanto ao sexo. SEXO Freqüência % Feminino 292 39.9 Masculino 440 60.1 Total 732 100.0 Dos 732 pacientes, 440 eram do sexo masculino (60,1%), enquanto 292 do sexo masculino (39,9%). Estado civil: em primeiro lugar, solteiros com 325 pacientes (44,4% ± 4% p < Estado civil: em primeiro lugar, solteiros com 325 pacientes (44,4% ± 4% p < 0,05); segundo lugar os casados, 268 pacientes (36,6% ± 3% p < 0,05); terceiro lugar viúvos, 115 pacientes (15,7% ± 3% p < 0,05), e em quarto lugar divorciados, 24 pacientes (3,3% ± 1% p < 0,05). Quanto ao lugar de origem do paciente, o bairro de Campo Grande representou a maior parte da amostra, 325 (44,4% ± 4% p < 0,05). Ver Tabela II para outros bairros. A região do corpo, bem como o lado acometido, também foi avaliada, segundo as tabelas III e IV. Quanto ao tipo de procedimento terapêutico, o cirúrgico obteve a maior prevalência, com 719 (98%) dos casos, e apenas 13 pacientes (2,0%) elegíveis para o tratamento conservador. A etiologia e distúrbios diagnosticados na amostra, estão nas tabelas V e VI. artigo 01.pmd 240 Tabela II - Distribuição da amostra quanto ao lugar de origem. Bairro Campo Grande Santa Cruz Santíssimo Guaratiba Nova Iguaçu (município) Inhoaíba Bangu Pacientes 325 58 39 33 31 26 24 % 44.4 7,9 5,3 4,5 4,2 3,6 3,3 Itaguaí (município) Paciência Sepetiba Cosmos Senador Camará Seropédica (município) KM 32 ao 40 Vasconcelos 23 22 20 18 16 16 12 10 3,1 3 2,7 2,5 2,2 2,2 1,6 1,4 Pedra Realengo Bel Ford Roxo (município) Maricá (município) Duque de Caxias (município) Jabour Jacarepaguá Mangaratiba (município) 10 6 4 4 2 2 2 2 1,4 0,8 0,5 0,5 0,3 0,3 0,3 0,3 Padre Miguel Parati (município) Ramos Mangueira Araruama (município) Bento Ribeiro Colégio Cordovil 2 2 2 1 1 1 1 1 0,3 0,3 0,3 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Guadalupe Mal. Hermes Méier Minas Gerais (estado) Nilópolis (município) Olária Palmares Penha População de Rua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 1 1 1 1 1 1 1 732 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 1000 Queimados Ricardo de Albuquerque Rocha Miranda São João Meriti Vaz Lobo Vila Isabel Vila Kennedy Total 21/08/03, 19:24 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 Tabela III - istribuição da amostra quanto à região do corpo acometida. Região quadril perna coxa tornozelo antebraço mão joelho braço cotovelo pé punho ombro face bacia cintura escapular coluna crânio Total Freqüência 191 112 108 82 54 45 42 35 30 26 16 13 12 9 2 1 1 779 % 24,5 14,4 13,9 10,5 6,9 5,8 5,4 4,5 3,9 3,3 2,1 1,7 1,5 1,2 0,3 0,1 0,1 100 Tabela IV - Distribuição da amostra quanto ao lado do corpo acometido. Lado Direito Esquerdo Ambos Total Freqüência 367 340 25 732 % 50,2 46,4 3,4 100 Tabela V - Freqüência das principais etiologias distribuídas na amostra. Etiologia Queda própria altura Acidente automobilístico Queda de altura Atropelamento Acidente motociclístico Projétil de arma de fogo (PAF) Infecção Material perfuro-cortante Trauma direto Acidente esportivo Agressão física outros Total Freqüência 273 96 91 86 56 22 21 21 13 11 10 32 732 % 37,3 13,1 12,4 11,7 7,7 3 2,9 2,9 1,8 1,5 1,4 4,4 100 Tabela VI - reqüência dos distúrbios distribuídos na amostra. Diagnóstico Freqüência Fratura 616 Falha ou retirada material síntese 23 Osteomielite 18 Pseudoartrose 17 Luxação 15 Abscesso 14 Ferida corto-contusa 9 Amputação traumática 6 Complicações pós-operatórias 4 Ruptura muscular 3 Osteoartrose 3 Desenluvamento 2 Osteocondrose 2 Discrepância dos membros 1 Total 732 artigo 01.pmd 241 % 84,2 3,1 2,5 2,3 2 1,9 1,2 0,8 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,1 100 241 Discussão O serviço de traumato-ortopedia do HERF atende pacientes em nível ambulatorial e de emergência. A enfermaria de ortopedia recebe pacientes de ambos os sexos, que necessitam de tratamento cirúrgico eletivo, emergencial ou transferidos de outras unidades médicas. De acordo com os resultados encontrados neste estudo, em sua maioria, são pacientes adulto-jovem que se encontram na sua etapa mais produtiva, ou seja, na terceira década de vida. A predominância do sexo masculino está diretamente associada a uma maior atividade e exposição aos fatores de riscos traumáticos neste período da vida, principalmente ligados a automóveis e motocicletas abundantes na região. Estes achados são similares aos encontrados por Zurita e Bernabé [5], que realizaram um estudo epidemiológico do serviço de ortopedia do Hospital Geral do México no período de 1985 a 1992. Os autores encontraram a terceira década de vida, ocupando o primeiro lugar, não encontrando predomínio quanto ao sexo dos pacientes. O estado civil também foi levado em conta, havendo uma maior prevalência dos indivíduos solteiros que nem sempre estava associado com a idade. Em muitos casos, o indivíduo apresentava um relacionamento estável, constituindo uma família, porém para fins deste estudo, foi considerado o documento de estado civil. Acreditamos que se fosse abordado de maneira diferente, os resultados seriam diferentes. A maioria dos pacientes residia no bairro de Campo Grande, o mesmo bairro do hospital, porém outros bairros da cidade do Rio de Janeiro e até de outros municípios procuravam pelo serviço de traumato-ortopedia (Tabela II). Grande parte da Zona Oeste do município do Rio de Janeiro é atendida pelo HERF como demonstrou a pesquisa, sendo sobrecarregado por pacientes advindo de outras regiões. A região do corpo com maior prevalência foi o quadril, cerca de 191 casos (24,5%), quase sempre associado a idosos com episódios de queda da própria altura, ou jovens vítimas de acidente automobilístico (tabela V). Já quanto ao lado do corpo acometido, não houve diferença significativa (tabela IV). Dentre as condições traumato-ortopédicas, a mais encontrada neste estudo foi a fratura, cerca de 616 casos (84.2%). Isto explica porque 98% dos pacientes internados (719 casos) admitidos na enfermaria receberam tratamento cirúrgico, enquanto que apenas 13 (2,0%) receberam tratamento conservador. Conclusões Os distúrbios traumato-ortopédicos mais prevalentes na enfermaria de ortopedia do HERF, bem como o perfil dos internos durante doze meses foram: 21/08/03, 19:24 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 242 1. Pacientes residentes no bairro de Campo Grande; 2. A terceira década de vida; 3. Uma predominância para o sexo masculino; 4. Estado civil solteiro; 5. As fraturas de quadril provocadas por queda e acidentes automobilístico/motociclístico; 6. A escolha do método cirúrgico para resolução do problema. Estudos futuros deverão abranger os aspectos profiláticos e terapêuticos a serem aplicados na população deste estudo. Referências 1. Secretaria de Saúde do Estado da Guanabara Superintendência de Serviços Médicos (SUSEME). 2. 3. 4. 5. Assistência pública Guanabara: 80 anos de história. 1972. p.409. Gordon DA. Abordagem do paciente com doença musculoesquelética. In: Bennet JC. Plum F. Cecil tratado de medicina interna. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p. 1593-7. Sievers K, Heliovara M et al. Musculoskeletal disorders and disability in Finland. Scand J Rheumatol 1988;67:86-89. Wigle DT. Canadas health status: a public health perspective. Risk Analysis 1995;15:693-8. Zurita CMM, Bernabé PAB. Estudio epidemiológico. Pacientes internados en el servicio de ortopedia, pabellón 106, del Hospital General de México, de septiembre de 1985 a febrero de 1992. Rev Mex Ortop Traum 1998;12:416-20.n Central de atendimento, de segunda a domingo: (21) 2563-0000 e-mail: [email protected] artigo 01.pmd 242 21/08/03, 19:24 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 243 Artigo original Avaliação da efetividade da palmilha FES na marcha de pacientes hemiplégicos Evaluation of innersoles (FES) effectiveness in hemiplegic patients gait Carina Elias Baron*, Patrícia Martins de Mattos*, Débora Pinheiro Lédio Alves**, Sérgio Lianza*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, **Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar SRSCSP, ***Diretor SRSCSP, Trabalho realizado no Serviço de Reabilitação da Santa Casa de São Paulo (SRSCSP) Palavras-chave: Eletroestimualção funcional (FES), hemiplegia, órtese elétrica funcional (OEF). Key-words: Functional electrical stimulation (FES), hemiplegia, functional electrical orthesis. Resumo Com o intuito de avaliar a marcha de pacientes hemiplégicos utilizando a palmilha FES à curto prazo, elaboramos um treinamento em 15 sessões. Participaram desta pesquisa, 7 pacientes, sendo 5 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, os quais, além do treino e avaliação com a órtese elétrica funcional (OEF), foram submetidos à uma avaliação através da escala visual de satisfação quanto ao uso da palmilha FES. Abstract With the objective to assess the gait of hemiplegic patients making use of innersoles (FES), we have organized a training in 15 meetings. Seven patients took part in this research, 5 male and 2 female, and besides training and evaluation with the functional electrical orthesis, they also been submitted to a visual satisfaction scale concerning the innersoles (FES). Artigo recebido em 24 de abril de 2003; corrigido em 1 de agosto; aceito em 10 de agosto de 2003. Endereço para correspondência: Carina Baron, Centro de Reabilitação, Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112, Tel: (11)3226-7000, E-mail: [email protected] artigo 02.pmd 243 21/08/03, 19:25 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 244 Introdução O acidente vascular encefálico (AVE) é uma incapacidade muito freqüente, ocupando mais da metade de todas as vagas em muitos centros de reabilitação [1]. Acarreta seqüelas motoras e cognitivas importantes que predispõe à instalação de deformidades, dor e insegurança, e alteração de equilíbrio, dificultando desta forma, a capacidade funcional [1-4]. Apesar dessas complicações pós-AVE, 70% dos pacientes voltam à andar, mas estes, geralmente, apresentam alterações da marcha, realizando movimentos compensatórios, adquirindo posturas anormais, culminando com o aumento do gasto energético e diminuição da produtividade [5,6]. Para melhorar o padrão da marcha, auxiliando a dorsiflexão e eversão do pé no caminhar, substituindo a função motora prejudicada, tem-se utilizado a palmilha Functional Electrical Stimulation (FES) ou como também chamada Órtese Elétrica Funcional (OEF), que possue vantagens em relação às órteses convencionais, por auxiliar ativamente o paciente. Este é um método de eletroterapia que produz contrações musculares com objetivos funcionais [7,8,9], que vem se mostrando um meio eficiente na reorganização do movimento [10], através do recondicionamento muscular [5], da redução da espasticidade [11] , do ganho da amplitude de movimento, da melhora do controle motor [12], da coordenação e auxílio na propriocepção [13]. A órtese elétrica é composta por uma palmilha que fica acoplada dentro do calçado do indivíduo, e dois eletrodos de superfície que são posicionados no ponto motor do músculo tibial anterior (nervo fibular). Dessa forma, os efeitos são conseguidos através da despolarização, pelo FES, das fibras do nervo fibular, gerando uma contração muscular com movimento articular na região estimulada [14,15,9]. Com o objetivo de avaliar a efetividade da palmilha FES no processo de recuperação funcional da marcha em um programa terapêutico de curta duração, idealizamos este treinamento em 15 sessões. Os parâmetros utilizados neste aparelho são: fase de subida e descida 200 ms, frequência 40 hz e a duração do pulso 0,2 ms, sendo a onda bifásica e intermitente. Primeiramente foi realizado um teste com a palmilha FES para verificação da contração muscular para a inclusão ou não do paciente no trabalho. Todos aqueles que apresentavam deformidades instaladas em flexão plantar foram excluídos. Os cálculos de tempo, número de passos, velocidade foram anotados em um percurso de 10 metros sendo realizados com e sem o uso da palmilha FES. Os cálculos da frequência cardíaca inicial e final foram realizados em 100 metros, com e sem a palmilha. Após essa avaliação os pacientes foram submetidos a 15 sessões para a realização do treino de marcha com a palmilha FES, com uma freqüência de 2 vezes por semana e 15 minutos de duração cada sessão. Durante as sessões o paciente foi orientado a realizar as fases da marcha em frente ao espelho, de maneira a torná-la mais funcional possível evitando movimentos compensatórios e padrões anormais, melhorando com isso, o esquema corporal. Ao decorrer o treinamento, foram criadas dificuldades para o paciente, como transpor vários tipos de obstáculos, procurando melhorar equilíbrio, coordenação, além de agilidade e auto-confiança. Após as 10 primeiras sessões evoluímos o treino para rampas e escadas. Ao término do período de treinamento foi entregue ao paciente uma escala visual de satisfação quanto ao uso da palmilha FES, composta de uma linha horizontal dividida em 0-25%, 25-50%, 50-75%, 75-100%, que representavam respectivamente os resultados ruim, regular, bom e ótimo, e esses pacientes foram submetidos a uma reavaliação. Resultados Inicialmente os dados colhidos foram tabulados utilizando o MS-Excel e interpretados até obtermos as outras tabelas e os gráficos que seguem abaixo. Material e método Quadro I - Apresentação dos dados. Participaram da pesquisa 7 pacientes (2 mulheres e 5 homens), idade média de 60 anos e 4 meses (DP = 8 anos e 6 meses), com tempo de lesão em média de 6 anos, diagnóstico clínico de AVC e topográfico de hemiplegia, apresentando déficit no movimento de dorsi-flexão do tornozelo que dificultava a marcha. Para esta pesquisa foi utilizado um eletroneuro-estimulador (palmilha FES) da marca Kroman - KC 37 palmilha, gel de eletrocardiograma, 2 eletrodos de borracha de 3 cm de diâmetro e 2 faixas elásticas com velcro para prender os 2 eletrodos na perna do paciente, em região ântero-lateral da perna, em terço proximal e lateral, logo abaixo da cabeça da fíbula (ventre muscular do músculo tibial anterior). Fonte: dados do pesquisador artigo 02.pmd 244 Nome P.M.F. G.D.F. M.O.S. J.B. L.B.S. P.L. M.J. Sexo Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Feminino Idade 56 70 67 56 70 53 50 Tempo de AVE 2 2 3 2 18 6 11 Hemicorpo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo As avaliações dos gráficos foram feitas de forma comparativa entre avaliação final e inicial. O Gráfico I mostra que a maioria dos pacientes teve uma diminuição da velocidade da marcha ao utilizar a palmilha (57,14%). 21/08/03, 19:25 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 Gráfico I - Velocidade da Marcha com Palmilha. 245 Gráfico III - Tempo Gasto para Percorrer o Percurso com a Palmilha FES. Fonte: Dados do pesquisador. Fonte: Dados do pesquisador. A velocidade inicial apresenta um DP = 0,16 m/s, a velocidade final apresenta DP = 0,23 m/s. Dessa forma, temos um valor p = 0,896. O gráfico II mostra que, quanto ao número de passos para cumprir uma mesma distância, houve um mesmo resultado entre os pacientes que apresentaram aumento ou diminuição do número de passos (42,85%). Os demais, não demonstraram alteração neste item (14,28%). Fig. 1 - Paciente transpondo obstáculos Gráfico II - Número de Passos com a Palmilha Fig. 2 - Treino de marcha na escada Fonte: Dados do pesquisador. Discussão O gráfico III mostra que a maioria dos pacientes (57,14%) gastou menos tempo para percorrer um determinado percurso depois de realizar as 15 sessões de treino de marcha com a palmilha FES. Sendo valor p = 0,395. artigo 02.pmd 245 Carvalho [5] e Burridge [16], analisando a marcha hemiplégica com estimulador elétrico de superfície, observou que o estimulador poderia causar redução da velocidade da marcha, ao ser utilizado pela primeira vez, mas que, a partir 21/08/03, 19:25 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 246 do terceiro mês de adaptação a OEF, existiria uma melhora significativa de velocidade na marcha com a palmilha FES. Talvez aí se justifica o fato de que em nosso estudo encontramos apenas 42,86% dos pacientes apresentando esse aumento de velocidade. Cracanin [17] diz que a FES realiza um reforço da autoimagem, conseguindo uma melhor percepção do seguimento afetado e consequentemente, melhor rendimento. Isto é comprovado em nossa pesquisa pela maioria dos pacientes (57,14%) terem opinado como bom o uso da palmilha, contra 42,86% dos pacientes que acharam o uso regular ou mau. Com relação ao número de passos dados num certo intervalo de tempo, no ínicio do treinamento e ao final, houve empate entre os pacientes que aumentaram o número de passos e aqueles que diminuíram o número de passos, em 42,85%. Também houve pacientes com o número de passos inalterado, sendo estes 14,28%. Conclusão Apesar dos dados apontarem uma melhora quantitativa não significativa, notamos, através da análise observacional da marcha (AOM), que todos os pacientes obtiveram melhora dos movimentos de dorsiflexão do tornozelo e eversão do pé; nenhum paciente apresentou piora do padrão da marcha com o uso da OEF durante a AOM. Os autores concluem que no período de treinamento de dois meses a utilização da OEF é um método eficaz no estabelecimento de um padrão de marcha favorável para pacientes hemiparéticos, proporcionando estabilização articular e reduzindo movimentos compensatórios anormais durante a deambulação. A técnica de FES vem, assim, somar-se ao arsenal de meios terapêuticos já existentes e deverá ser utilizada em conjunto com estes recursos, compondo um programa completo de reabilitação. Referências 1. Spósito MMM, Condratcki S. Hemiplegia por Acidente Vascular Cerebral Tratamento da espasticidade de membros superiores através de bloqueio com toxina botulínica do tipo A Botox. Med Reabil 1988;47. 2. Lianza S. Estimulação Elétrica Funcional - FES e artigo 02.pmd 246 Reabilitação. 3 ed. São Paulo: Atheneu;1993. 3. Lundy-Ekman L. Neurociência Fundamentos para reabilitação. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 4. Rowland LP. Merrit Tratado de neurologia. 9ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. 5. Carvalho FN, Fonseca APC. Avaliação da marcha de pacientes hemiparéticos em tratamento com órtese elétrica funcional. Med Reabil. São Paulo 2001;56:5-10. 6. Davies PM. Passos a seguir Um manual para o tratamento da hemiplegia no adulto. 1ª ed. São Paulo: Manole; 1996. 7. Lianza S. Fisioterapia em movimento 1997;10(1):70-71. 8. Fonseca APC, Fonseca GA, Araújo DP. A utilização da órtese elétrica funcional KM 25 em pacientes hemiparéticos. Med Reabil 1996;43. 9. Santos AC Silva Jr. DP, Müller AF, Thomé PRO, Sanches PRS, Alves ME, Bortolozzo ME. Equipamentos para estimulação elétrica funcional. Acta Fisiátrica 1995;2(3):18-23. 10. Sobrinho JBR, Battistella LR. Hemiplegia Reabilitação. São Paulo: Atheneu; 1992. 11. Wang RY, Tsali MW, Chan RC. Effects of surface spinal cord stimulation on spasticity and quantitative assesment of muscle tone in hemiplegic pacients. Am J Phys Rehab 1998;77(4):282-287. 12. Waters RL, Mcneal DR, Faloon WB. 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Med Reabil 1988;20.n 21/08/03, 19:25 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 247 Artigo original Avaliação postural e da função respiratória em crianças com rinite alérgica, hipertrofia de adenóide e síndrome do respirador bucal Postural and breathing system evaluation in children with allergic rhinitis, adenoids and mouth breathing syndrome Daiane Breda*, Helenara Salvati Bertolossi Moreira** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, **Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar SRSCSP, ***Diretor SRSCSP, Trabalho realizado no Serviço de Reabilitação da Santa Casa de São Paulo (SRSCSP) Palavras-chave: Rinite alérgica, hipertrofia de adenóide, síndrome do respirador bucal, avaliação postural. Resumo A rinite alérgica e a hipertrofia de adenóide são condições que levam a obstrução nasal, pelo fator inflamatório (rinite) e mecânico (adenóide). Dessa forma, a criança que possui estas características acaba desenvolvendo a síndrome do respirador bucal. Essa síndrome causa alterações em vários sistemas, como alterações crânio-faciais, bucais, nos órgãos fonoarticulatórios, alterações psíquicas, posturais e da função respiratória, além de outras. O objetivo desse trabalho é verificar as alterações posturais e da função respiratória em 15 crianças entre a faixa etária de 5 a 10 anos, com síndrome do respirador bucal. Foi utilizada uma ficha, para avaliar a função respiratória e a postura. Os resultados encontrados estiveram de acordo com a literatura, como o aumento da lordose cervical e da cifose torácica, protusão de ombros, abdome saliente, hiperlordose lombar e joelho em hiperextensão. Houve também diminuição do pico de fluxo expiratório e da expansibilidade torácica que foram analisados estatisticamente pelo teste de Tukey. Através desses dados pode-se concluir que o fisioterapeuta tem papel importante para o respirador bucal, pois é capaz de corrigir sua postura alterada e melhorar a função respiratória. Artigo recebido em 13 de maio de 2003; aceito em 15 de julho de 2003. Endereço para correspondência: Daiane Breda, Rua Maranhão, 2190 Centro 85806-050 Cascavel PR, Tel: (45) 224-6007, E-mail: [email protected] artigo 03.pmd 247 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 248 Key-words: Allergic rhinitis, adenoid hypertrophy, mouthing breathing syndrome, postural evaluation. Abstract Allergic rhinitis and adenoids hypertrophy are conditions that can cause nasal obstruction, because of the inflammatory process (rhinitis) and mechanical (adenoids). Children that have these characteristics develop mouthing breathing syndrome. This condition can change many systems, like craniofacial morphology, buccal cavity, phonic organs, psychic alterations, postural and breathing system alterations and others. The aim of this work was to check what are the posture breathing system alterations in 15 children 5 to 10 years old, with this syndrome. The results were in accordance with the literature, for example the increase of cervical lordosis and thoracic ciphosis, shoulders salient, abdomen prominent, increase of lumbar lordosis and hyperextension of knees. It was found a decrease of the peak flow rate and thoracic expansibility, statistically analyzed with the Tukey test. We can conclude that the physical therapist has an important function for the mouth breather patient, because can correct the posture and improve the respiratory function. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A rinite é definida como uma inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: congestão nasal, rinorréia, espirros e prurido nasal [1,2,3]. A rinite pode ser classificada em alérgica e infecciosa. No caso da alérgica ela pode ter características sazonais ou perene . Segundo Abrahão et al. [4], há um espectro de manifestações que variam conforme a gravidade, o que dificulta a definição da epidemiologia. Castro et al. [2] cita que 15 a 20% da população brasileira sofre de rinite alérgica. A patogenia da rinite alérgica é explicada pelo contado dos antígenos com o paciente alérgico, que contém quantidade aumentada de imunoglobulina E (IgE). Esse processo leva a ativação dos mastócitos que liberam histamina e desencadeia-se o processo inflamatório com a formação de prostaglandinas e leucotrienos. A congestão nasal ocorre pela vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, a rinorréia pelo aumento de secreção e os espirros e o prurido nasal pela estimulação de nervos aferentes [5]. O diagnóstico inicia-se pela história clínica. Deve se investigar o meio ambiente, fatores ocupacionais e história familiar. Abrahão et al. [4], cita que crianças com história de pai e mãe com rinite alérgica, têm 68% de possibilidade de desenvolver rinite alérgica antes dos 10 anos de idade. Podese também realizar alguns exames como rinoscopia, laringoscopia, testes cutâneos, dosagem IgE [5]. Segundo artigo 03.pmd 248 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Araújo et al. [1], esfregaços nasais podem ser utilizados para o diagnóstico diferencial da rinite alérgica e infecciosa. A presença de eosinófilos indica rinite alérgica e de neutrófilos de rinite infecciosa. Várias podem ser as manifestações associadas à rinite alérgica. Dentre elas pode-se citar a sinusite, otite média, infecções de vias aéreas, asma [6], hipertrofia de cornetos [3,4,7] e hipertrofia de adenóides [2,8-11]. No caso da hipertrofia de adenóides, a solicitação imunológica excessiva e a descarga pós-nasal levam a um estado inflamatório crônico que leva ao aumento do tamanho desse tecido de defesa. A rinite persistente é freqüentemente citada como um fator de risco para o desenvolvimento da hipertrofia de adenóide [9] e a presença de respiração bucal persistente pode indicar o diagnóstico de hipertrofia de adenóide [12]. O primeiro passo no tratamento da rinite alérgica é o controle dos fatores ambientais, evitando o contato com os alérgenos. Várias medidas preventivas podem ser adotadas para esse controle ambiental, como utilização de revestimentos anti-ácaros para colchões, estrados de molas e travesseiros, retirada de animais domésticos de dentro de casa, fechar janelas da casa e automóvel em época de polinização, evitar varrer folhas e trabalhar com adubos, evitar plantas em ambientes internos, lavar freqüentemente a roupa de cama com água quente (54º), duas vezes por semana, retirada de carpetes dos quartos, utilizar aspirador de pó, entre outros. Para o tratamento farmacológico a utilização de antihistamínicos é eficaz pois inibem os sintomas causados pela 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 liberação da histamina endógena. Os anticolinérgicos inibem os colinoceptores muscarínicos, diminuem a secreção nasal, porém possuem ação mínima sobre o controle vascular. Os descongestionantes (agonistas a-adrenoceptores) estimulam os receptores pré-sinápticos reduzindo a liberação de noradrenalina [5]. Pode-se utilizar também corticosteróides pelo efeito antiinflamatório [13]. Douglass e OHehir [14], explicam que a imunoterapia desenvolve uma maior resistência da sensibilização frente aos alérgenos, após ter observado em seu estudo que a inflamação da mucosa e o aumento do tecido linfóide diminuíram com a imunoterapia. Segundo Lima [15], quando ocorrem alterações na mucosa nasal, sem resposta adequada a todo o arsenal clínicofarmacológico ou na vigência de alterações anatômicas que comprometam o fluxo aéreo nasal, é indicado o tratamento cirúrgico. Dentro os procedimentos possíveis são a infiltração da mucosa dos cornetos, cauterização dos cornetos, vaporizações da mucosa com raios laser, turbinoplastias, cirurgia de caudas de cornetos, criocirurgias, septoplastias, adenoidectomias entre outras. A síndrome do Respirador Bucal (SRB) é definida como uma substituição no padrão correto de respiração para um padrão inadequado, bucal ou misto (buconasal). Essa respiração inadequada acarreta mudanças no sistema respiratório, alterações miofaciais que modificam o eixo corporal e sua dinâmica [16]. As causas podem ser orgânicas como é o caso de tumores, pólipos, hipertrofia de cornetos, desvio de septo, hiperplasia de mucosa [12,16,17] ou ser um hábito vicioso, que ocorre quando o paciente é fisiologicamente capaz de respirar pelo nariz, mas devido ao hábito respira pela boca [11,18]. Bresolin et al. [19] cita que provavelmente a rinite alérgica é a causa mais comum de obstrução crônica de vias aéreas superiores, que altera de forma significativa a qualidade de vida das pessoas. Quanto às características clínicas, Marchesan [17] e Castro et al. [2] citam que o paciente apresenta alterações crânio-faciais que são o crescimento crânio-facial predominantemente vertical, cianose infraorbitária profunda, dimensões faciais estreitadas, assimetria facial em bucinador, narinas estreitas e inclinadas, menor espaço na cavidade nasal, desvio de septo devido a pressão do palato ogival para cima e para frente. Quanto as alterações bucais, Araújo [18] refere o overjet, que é o excessivo trespasse horizontal dos incisivos, estando os superiores à frente dos inferiores, ou vice-versa; um hipodesenvolvimento dos maxilares que leva a cruzamentos posteriores bilaterais ou mesmo unilaterais. As alterações nos órgãos fonoarticulatórios que podem ser observadas são a hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, alteração do tônus dos lábios e das bochechas, lábio superior retraído ou curto e inferior evertido ou interposto entre os dentes, lábios secos e rachados com alteração da cor e língua hipotônica [17]. Alterações psíquicas ocorrem em conseqüência do déficit de oxigenação, artigo 03.pmd 249 249 o que faz diminuir a capacidade de atenção, a vontade de trabalhar, levando a uma fadiga física e mental [20]. As principais alterações posturais encontradas no respirador bucal são o aumento da lordose cervical, aumento da cifose dorsal, aumento da lordose lombar, joelhos em recurvatum e pés planos [16]. Quanto as alteração na função respiratória pode-se observar uma menor capacidade vital [20], infecções repetidas, deformidade em pectus escavatum, aumento da freqüência respiratória e padrão respiratório apical [21]. Pode-se observar alterações no sistema cardiocirculatório, decorrentes do atraso na circulação devido ao déficit de oxigenação, como hipertrofia do ventrículo direito e insuficiência da válvula pulmonar. Herendeen e Szilagy [12], citam que durante o sono, os respiradores bucais podem ter uma hipoxemia, hipercapnia e acidose. Para o diagnóstico clínico, certos critérios podem ser adotados como a observação do paciente, se há história de rinite alérgica e/ou hipertrofia de adenóide, realização de teste alérgico, história de tratamento ortodôntico e trauma facial. Araújo [18] cita um simples método para diagnosticar o respirador bucal. Pede-se para manter a boca com água por 3 minutos; se realmente o paciente conseguir manter-se é porque não é um respirador bucal, porém, se abrir a boca pela necessidade de respirar, caracteriza-se como um respirador bucal. A prevenção, quanto mais precoce é melhor, pois evita as alterações observadas no respirador bucal e tratando de forma correta a causa desse padrão alterado da respiração, torna o prognóstico mais favorável para o paciente [22]. O tratamento deve consistir na equipe multidisciplinar, composta por dentistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, alergistas, otorrinolaringologistas e psicólogos [2,11,17,20,21]. O tratamento fisioterapêutico consiste na fisioterapia respiratória, através da cinesioterapia respiratória e pela reeducação funcional respiratória, pois fornecem ao paciente suporte muscular respiratório e melhora da mobilidade tóraco-abdominal, a fim de prevenir complicações respiratórias reincidentes, sobretudo pneumonias e outras complicações pulmonares ou torácicas [23]. Para a correção postural vários métodos podem ser utilizados para o tratamento como a reeducação postural global, o iso-stretching, a cinesioterapia clássica e a reprogramação postural [22]. Materiais e Métodos A pesquisa foi desenvolvida a partir da elaboração de um questionário, com perguntas abertas e fechadas, para posteriormente ser aplicado. Parte deste questionário foi retirada pelo estudo realizado por Caromano et al. [16]. A amostra analisada foi composta por 15 crianças, entre 5 e 10 anos de idade com rinite alérgica, hipertrofia de adenóide e síndrome do respirador bucal. As crianças provinham de uma consulta com um médico pediatra, alergista, onde era realizado a rinoscopia para avaliar o grau de hipertrofia da adenóide, 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 250 assim como o teste alérgico para determinar quais os fatores desencadeantes da alergia na criança. Os critérios de inclusão seguidos pela amostra foram: crianças com rinite alérgica; crianças com hipertrofia de adenóide (grau I a IV); crianças respiradoras bucais; crianças com mais de 5 anos, pois é possível dessa forma realizar a avaliação postural; crianças que não iniciaram tratamento clínico. Os critérios de exclusão são os seguintes: crianças com rinite alérgica associada a qualquer outra patologia respiratória; crianças que não são respiradoras bucais; crianças que já iniciaram o tratamento clínico e crianças que possuem alteração neurológica. A avaliação postural era passiva e na avaliação da função respiratória foram observados o tipo de tórax, a presença de deformidade torácica, tipo de respiração, cirtometria do tórax a nível axilar, processo xifóide e costal inferior e o pico de fluxo expiratório. Para a análise dos dados, alguns foram analisados estatisticamente, como foi o caso da cirtometria do tórax e da medida da taxa do Peak Flow, sendo utilizado o teste estatístico de Tukey (p = 0,05). Resultados O total de crianças avaliadas foi de 15, sendo que dessas 7 (46,67%) eram do sexo feminino, 8 (53,33%) do sexo masculino. A idade média foi de 78,26 meses (desvio padrão 15,04). O grau de hipertrofia de adenóide variou de 35% a 85%, com média de 55%, sendo que os graus mais encontrados foram 40% para 4 (26,67%) crianças e 60% também para 4 crianças. Na anamnese foi constatado que dentre as 15 crianças, 8 (53,33%) apresentavam coriza catarral, 7 (46,67%) coriza aquosa, 7 (46,67%) apresentavam espirros, 15 (100%) obstrução nasal, 12 (80%) prurido nasal, 6 (40%) prurido ocular, 5 (33,33%) cefaléia, 4 (26,67%) lacrimejamento, 1 (6,67%) fotofobia e 8 (53,33%) apresentavam tosse (Fig. 1). Quanto aos sintomas cutâneos 4 (26,67%) crianças apresentavam urticária, 1 (6,67%) prurido, 1 (6,67%) dermatite atópica e 2 (13,33%) eczema. Fig. 1 Sintomas. artigo 03.pmd 250 No exame do nariz 7 (56,67%) crianças apresentaram nariz com aspecto pálido, 1 (6,67%) com aspecto edemaciado, 8 (53,33%) normal, 1 avermelhado, e 3 (20%) com prega nasal elevada (Fig. 2). Fig. 2 - Exame do nariz. No exame do tipo de tórax, 10 (66,67%) possuíam tórax normolíneo e 5 (33,33%) com aspecto longelíneo. Quanto a presença de deformidade torácica, 3 (20%) tinham pectus escavatum. Quanto a respiração, 12 (80%) tinham respiração do tipo costal, 3 (20%) respiração costo-diafragmática e nenhuma diafragmática. Na cirtometria, no nível axilar a média de variação obtida foi 1.934 cm, no nível xifóide a média de variação obtida foi 2.27 cm e no nível costal inferior a média foi 2 cm. Segundo o teste de Tukey (p = 0,05), como Fo = 0,4681 < Fcal = 3,22, conclui-se estatisticamente que as médias das variações observadas na cirtometria do tórax nos três níveis são estatisticamente iguais. No Peak Flow, a média dos valores obtidos pelas 15 crianças foi 150,60 l/min, enquanto a média dos valores comparados como normais segundo a idade e estatura das crianças foi de de 208,47 l/min. Segundo análise do teste de Tukey (p = 0,05), como o Fo = 10,80 que é > Fcal = 4,19, conclui-se que as médias obtidas pela análise do pico de fluxo expiratório obtido nas crianças e o encontrado na literatura, são estatisticamente diferentes entre si. Na avaliação postural, 14 (93,33%) cabeças estavam alinhadas na vista anterior. Já a cervical em vista posterior, todas estavam alinhadas, já em vista lateral direita (VLD), tivemos 8 (53,33%) hiperlordoses, 5 (33,33%) retificações e 1 (6,67) normal. A coluna torácica em vista posterior, 13 (86,66%) estavam alinhadas, 2 (13,33%) escolioses torácica à direita e em VLD observou-se 6 (40%) normais, 5 (33,33%) retificados e 4 (26,67%) aumento da cifose torácica. Na lombar em VLD foi constatado que 10 (66,67%) apresentavam hiperlordose. Na pelve em vista anterior foi observado 13 (86,67%) normais, e em VLD, 10 (66,67%) estavam antevertidas. Em membro inferior, 2 (13%) joelhos apresentaram hiperextensão na vista lateral direita e 3 (20%) crianças apresentam pés planos. 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 251 Discussão Referências A rinite alérgica e a hipertrofia de adenóide são condições causadoras de obstrução nasal [2,8,9]. Através da pesquisa pode-se confirmar que a hipertrofia de adenóide é uma condição presente em crianças com rinite alérgica. Segundo Havas e Lowinger [24], a hipertrofia de adenóide inicia-se precocemente, ainda na fase de lactente, sendo que evolui seu crescimento até aproximadamente os 6 anos de idade, depois disso a atrofia começa a ocorrer. Caromano et al. [16] citam que pessoas com aspecto longel íneo têm maior predisposição a desenvolverem a SRB, porém a maior parte das crianças apresentou aspecto normolíneo. Costa [23] cita que respiradores bucais passam a terem o pectus escavatum, e na pesquisa a maior parte das crianças apresentou tórax do tipo normal. Respiração costal é citada por Costa [23] e Oliveira [21] como sendo presente em respiradores bucais o que pode ser comprovado através da pesquisa. Costa [25] menciona a cirtometria para avaliar o grau de expansibilidade do tórax em respiradores bucais. Os valores considerados como normais são de 4 a 7 centímetros para a expansibilidade a cada nível. Kluemper et al. [26], avaliou 102 indivíduos divididos entre respiradores bucais e nasais, analisados pela medida do Peak Flow, medida da resistência nasal, área de secção transversa da cavidade nasal e constatou que não houve diferenças estatísticas e significativas entre os dois grupos, porém a média de idade dessa pesquisa foi de 17 anos, com apenas 50% da amostra tendo a idade entre 11 e 16 anos, dando ênfase a idéia de que a hipertrofia de adenóide era um fator inexistente, podendo ser uma causa que induziu essas diferenças estatísticas. Jabur [11] e Krakauer [27] citam que os respiradores bucais apresentam hiperlordose cervical, o que é confirmado pela pesquisa. Gomes [28], Marins [22] e Oliveira [21] citam que os pacientes possuem um aumento da cifose torácica, o que não foi predominante na pesquisa. Porém, referem ainda aumento da lordose lombar, abdome e ombros proeminentes, o que foi encontrado na avaliação das crianças. Gomes [28] refere o genovalgo e joelho em hiperextensão, sendo que houve poucos casos na amostra o que dificulta afirmar esse dado. Porém sugere-se que novos estudos sejam realizados. 1. Araújo E, Miorim MCG, Palombini BC. Rinite. In: Araújo E, Godoy DV, Palombini BC, Porto NS. Doenças das vias aéreas: Uma visão clínica e integradora (Viaerologia). Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 713-717. 2. Castro FFM, Cintra CFSC, Cintra PPVC. As alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradores bucais. Rev Bras Alergia Imunopatol 2000;23(2):7883. 3. Garcia, G. Rinite Alérgica. In: Naguwa, S. M.; Gershwin, M. E. Segredos em Alergia e Imunologia. Rio de Janeiro: Artmed; 2002. p. 23-34. 4. Abrahão M, Cervantes O, Jotz GP. Rinossinupatia alérgica - Diagnóstico e tratamento. Compacta - Temas em otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço 2002;3(1): 7-16. 5. Grupo de trabalho internacional sobre tratamento de rinite: Relatório internacional de consenso sobre o diagnóstico e tratamento da rinite alérgica. Munksgaard: Copenhagen; 1994. 6. Albernaz PLM, Fukuda Y, Ganança MM, Munhoz MSL. Otorrinolaringologia para o clínico geral. São Paulo: Byk; 1997. p. 124-146. 7. Araújo E, Palombini BC. Rinite, sinusite, rinossinusite e asma. In: Silva LCC. Condutas em pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 9-10. 8. Frejman MW. Respiração bucal. [citado 2002 jul 29]. Disponível em: http://www.fisioterapia.com.br. 9. Giannonni C, Huang S. The risk of adenoid hypertrophy in children with allergic rhinitis. Ann allergy asthma immunol 2001;87(4):350-355. 10. Hetzel JL. Investigação da alergia respiratória. In: Silva LCC. Compêndio de pneumologia. 2 ed. São Paulo: Byk; 1991. p.405-414. 11. Jabur JB. Avaliação Fonoaudiológica. In: Ferreira FV. Ortodontia: Diagnóstico e tratamento clínico. 5 ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. p. 281-309. 12. 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Várias alterações foram observadas e com isso justifica-se a atuação da fisioterapia nas alterações presentes nas crianças com essa sintomatologia. Associado ao tratamento clínico adequado, promove-se melhora na qualidade de vida desses indivíduos. artigo 03.pmd 251 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 252 18. 19. 20. 21. 22. artigo 03.pmd aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 23-36. Araújo MGM. Ortodontia para clínicos: Programa préortodôntico. São Paulo: Livraria Santos; 1999. p. 109128,233-267,27-66. Bresolin D, Bierman CW, Chapko M, Dassel SW, Furukawa CT, Pierson WE, Shapiro GG, Shapiro PA. Facial characteristics of children who breath through the mouth. Pediatrics 1984;73(5):622-625. Sá Filho PG. As bases fisiológicas da ortopedia maxilar. São Paulo: Livraria Santos, 1994. p. 81-94. Oliveira TC. 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Ferreira ***, Iandara Scherttert Silva**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Professor Titular da disciplina de Fisioterapia Geral - Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal-UNIDERP Campo Grande MS, **Prof. Dr. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo USP, ***Acadêmico de Iniciação Cientifica da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal UNIDERP MS, ****Profa Dra. Titular da Disciplina de Técnica Cirúrgica do Curso de Medicina Veterinária - Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal- UNIDERP - MS Palavras-chave: Laserterapia de baixa intensidade, fibras colágenas, reparação tecidual. Resumo O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados dos efeitos da terapia laser na regeneração tecidual de feridas cutâneas. Neste estudo foi realizada uma análise morfométrica do percentual de fibras colágenas por densidade de cor. Utilizamos 48 ratos Wistar, machos, que foram submetidos a uma lesão no dorso e divididos em dois grupos de 24 animais. O grupo I foi tratado com laser e o Grupo II não foi tratado. Os animais do grupo I foram tratados com Laser HeNe com uma dosagem de 4 J/cm2 por 36s. Um de cada grupo foi sacrificado no 3º, 7º e 14 dias após a lesão e retiradas as amostras que foram emblocadas em parafina, coradas com H.E., Tricrômico de Masson, realizada a análise morfométrica pelo software Imagelab. Os dados obtidos a partir das amostras retiradas, foram tratados estatisticamente por analise de variância e fixou-se em 0,05 ou 5% (α < 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade. Obtendo para o terceiro dia p = 0,0223, para o sétimo, p = 0,0140 e para o décimo quarto dia p = 0,0174. Podemos concluir que: O laser Helio Neônio se mostra eficiente no tratamento de feridas cutâneas acelerando seu processo de reparo; Quando esta radiação é aplicada há um incremento do processo cicatricial com uma rede de fibras colágenas melhor elaborada do que em animais não submetidos ao mesmo tratamento. Artigo recebido em 13 de maio de 2003; aceito em 15 de julho de 2003. Endereço para correspondência: Paulo de Tarso Camillo de Carvalho, Departamento de Fisioterapia UNIDERP, Rua Alexandre Herculano, 1400 Parque dos Poderes 79037-280 Campo Grande MS, Tel: (67) 318 3005, E-mail: [email protected] artigo 04.pmd 253 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 254 Key-words: Laserterapia of low intensity, collagen fibres, tecidual repairing. Abstract The aim of this work was to compare the results of laser therapy effects in the tecidual regeneration of cutaneous wounds. In this study a morphometric analysis of the percentage of collagen fibres for color density was carried through. We used 48 Wistar rats, males, who had been injuried in the back and divided in two groups of 24 animals. Group I was treated with laser and Group II was not treated. The animals of group I had been treated with HeNe Laser with a dosage of 4 J/cm2 for 36s. One of each group was sacrificed in 3º, 7º and 14 days after the injury and the samples had been poured in paraffin, cut with H.E. and Masson´s trichrome, and morphometric analysis was carried through Imagelab software. The data gotten had been estatistically treated by variance analyze and the level of rejection of the nullity hypothesis was fixed in 0,05 or 5% (α ≤ 0,05). We get for the third day p = 0,0223, for seventh, p = 0,0140 and for the fourteenth day p = 0,0174. We can conclude that: The HeNe laser is efficient in the treatment of cutaneous wounds speeding up the repair process; when this radiation is applied. There is an increment of the cicatricial process with a collagen fibre net better elaborated than in animals not submitted to the same treatment. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A cicatrização é um processo complexo, que tem ao longo dos anos merecido a atenção de pesquisadores principalmente no que tange a fatores que a retardam ou dificultam. As falhas do reparo mais importantes são as que ocorrem nos estágios iniciais, levando a acentuação do edema, reduzida proliferação vascular e diminuição dos elementos celulares tais como leucócitos, macrófagos e fibroblastos. As alterações desses eventos são responsáveis por uma baixa síntese de colágeno, além de contribuírem para aumentar os riscos de infecções. Tendo em vista os agravantes mencionados, atualmente, os estudos norteiam-se na busca de novos métodos terapêuticos que possam solucionar, ou ainda, minimizar, as falhas no processo de reparo tecidual. Entre tais métodos a terapia por laser de baixa intensidade tem ocupado lugar de destaque. Podemos definir de maneira genérica a aplicação terapêutica de lasers e diodos superluminosos monocromáticos de intensidade relativamente baixa (< 500 mW), para tratamento de afecções e lesões (comumente < 35 J/cm²), como laserterapia de baixa intensidade, ou laserterapia de baixo nível visto que são consideradas baixas, sem possibilidade de provocar aquecimento detectável dos tecidos irradiados [1,2]. O grupo do Prof. Endre Mester foi quem primeiramente se voltou para as possíveis aplicações clínicas das interações atérmicas da luz do laser com os tecidos. Alguns estudiosos denominam esta modalidade de foto artigo 04.pmd 254 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ bioestimulação por laser, terminologia baseada nas pesquisas do grupo de Mester [3], contudo tal terminologia é motivo de controvérsias entre pesquisadores. Na laserterapia, o comprimento de onda é fator determinante na interação laser-tecido e corresponde à distância percorrida pela onda em uma oscilação completa, sendo medida em nanômetros (nm) e a freqüência de suas oscilações em Hertz (Hz). O comprimento de onda pode variar desde o infravermelho distante até os raios cósmicos e segundo seu meio ativo, onde é gerada a radiação. É o meio ativo, em geral, que dá o nome ao laser determinando sua pureza espectral e seu comprimento de onda, conferindo características diferentes de emissão e de possível ação biológica. A radiação laser pode ser refletida, transmitida, absorvida ou espalhada pelo tecido. A monocromaticidade do laser determina a absorção seletiva por parte dos cromóforos, com resposta afim a um ou a vários comprimentos de onda, fenômeno conhecido como ressonância a uma determinada freqüência. Cada comprimento de onda, portanto, terá um tipo diferente de interação segundo o tecido alvo. Os efeitos terapêuticos dos lasers sobre os diferentes tipo de tecidos biológicos são amplos, dentre estes destacam-se os efeitos trófico-regenerativos, antiinflamatórios e analgésicos, os quais têm sido demonstrados em estudos tanto in vitro como in vivo. Vários autores reportam-se ao tema, entre eles podemos citar os trabalhos que demonstram o aumento na microcirculação local [4,5]; no sistema linfático [6,7]; 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 proliferação de células epiteliais e fibroblastos [8,9] assim como aumento da síntese de colágeno dos fibroblastos [10,11]. A somatória dos fatores que interferem no processo de cicatrização nas feridas cutâneas e, principalmente, sua morbidade, associados aos resultados terapêuticos da radiação laser motivaram o desenvolvimento deste estudo histológico comparativo em feridas cutâneas induzidas cirurgicamente em ratos tratados com laser HeNe. Materiais e Métodos Animais de experimentação A amostra foi composta de 48 ratos machos (Rattus norvergicus albinus), da linhagem WISTAR-ADOLFO LUTZ-UFMS, com peso corpóreo variando entre 230 a 350 g ramas, adultos procedentes do Biotério da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul -UFMS, Campo Grande, MS. Os animais foram confinados em gaiolas mantidos em fotoperíodo de 12 horas, temperatura e umidade mantidas por meio de ar condicionado, ração sólida e água ad libitum. Grupos experimentais Os animais foram divididos em dois grupos distintos I e II contendo 24 animais em cada grupo, sendo que cada animal recebeu uma designação como: G I tratado laser (GTL); G II não tratados (GNT), cada grupo sofreu ainda uma subdivisão em mais três subgrupos denominados GI A; GIB e GIC, tratados com laser e GIIA; GIIB e GIIC, sendo respectivamente ao terceiro, sétimo e décimo quarto dias pós-cirurgia. 255 Indução às feridas cutâneas Utilizou-se neste procedimento o anestésico Quetamina, sendo que para cada 100 g de peso corporal foi utilizado 0,2 ml de anestésico. O tempo de anestesia proporcionado pelo anestésico foi de 55 minutos, sem alteração nos parâmetros fisiológicos e demais funções gerais. Realizou-se a retirada dos pelos da região dorsal, com lâmina de barbear, seguindo-se então, a antisepsia com povedine-iodine e delimitação do campo operatório com campo esterilizado fenestrado. O diâmetro confirmado com um paquímetro e o local da incisão marcado com corante de azul de metileno. Procedeu-se à incisão na pele com iâmetro e largura de 1,5 cm e 0,5 de profundidade com bisturi lâmina 20 e o tecido pinçado e retirado com uma pinça dente de rato. Após o ato operatório, os animais foram recolocados em gaiolas limpas, sendo quatro em cada uma, com água e ração apropriada, à vontade. Os animais que morreram durante o procedimento foram substituídos, para dar continuidade à pesquisa. Os animais foram tratados conforme o grupo, durante um período de três, sete e quatorze dias e os dados, anotados em fichas padrão. No dia final do tratamento, foram identificados, pesados e, posteriormente sacrificados por inalação excessiva de éter etílico. A seguir cada rato foi contido na mesa cirúrgica, efetuando-se a retirada das amostras. Equipamento laser utilizado O aparelho utilizado foi o Laser HeNe Plasmax IV, LHN 9709 da marca KLD Biossistemas com potência contínua máxima de 5 mW comprimento de onda de 632,8nm visível. Fig. 1 - Composição das amostras. artigo 04.pmd 255 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 256 Tratamento Cada animal do Grupo I foi tratado com Laser HeNe com dosagem de 4j/cm2 em uma área de 3 cm2, durante 36 segundos em cada lesão. O Grupo II foi adotado como grupo-controle comparativo para a análise histológica e morfométrica. Técnica histológica Os segmentos destinados à histologia foram fixados em formol 10% por 24 horas. Após este período, foram incluídos em blocos de parafina e submetidos a cortes transversais de 5 micrômetros, preparando-se duas lâminas com dois cortes cada uma. Estas lâminas passaram por dois processos de coloração: hematoxilina-eosina (HE), tricrômico de masson. As lâminas para estudo de fibras colágenas foram coradas por tricrômico de Masson. Análise morfométrica Para análise destas lâminas realiou-se uma avaliação histológica por digitalização de imagens. Utilizamos um micromputador com programa específico de Processamento e Análise de Imagem Imagelab, do Laboratório de informática aplicado à saúde (LIAS/UNIDERP). Para a quantificação das áreas representativas de colágeno, foram digitalizados quatro campos usando-se a objetiva 20x do microscópio. Cada campo digitalizado apresentou uma resolução de 640 pontos na horizontal por 480 pontos na vertical e 24 bits de cores (16 milhões de cores). O campo digitalizado correspondeu a uma área de 395 micra de largura por 300 de altura na imagem real. Antes do processo de quantificação, todas as imagens foram digitalizadas padronizando-se a intensidade de luz do microscópio e a altura do condensador. As áreas de colágeno foram separadas na imagem usando-se a distribuição de cor como parâmetro discriminante. Para cada imagem quantificada, utilizou-se o mesmo intervalo de cor para separar a área a ser quantificada. O intervalo de cor padronizado foi definido de forma empírica, no momento inicial do experimento. Através de tentativa e erro, uma faixa de cor foi ajustada, até separar as áreas representativas de colágeno na imagem. Posteriormente, o mesmo intervalo foi utilizado para identificar o colágeno a ser quantificado em todos os campos digitalizados. Na etapa seguinte, calculou-se a área ocupada e a quantidade de luz absorvida pelo colágeno em cada um dos campos. para estudar a diferença percentual (D%) de fibras colágenas. 2 Teste de Tukey. Fixou-se em 0,05 ou 5% (α < 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade. Resultados Os dados obtidos através da digitalização de imagens para porcentagem de fibras colágenas correspondem à média de quatro campos de imagem digitalizada para cada lâmina obtida a partir das amostras dos grupos I tratado com laser (GTL), grupo II não tratado (GNT), que correspondem respectivamente às amostras retiradas aos 3º, 7º e 14º dias após a lesão. Tabela I - Percentual total de fibras colágenas GTL 24,50 31,77 34,51 3 dias 7 dias 14 dias Fig. 2 - Gráfico comparativo, Médias de colágeno Fig. 3 - Fotomicrografia mostrando a comparação da concentração de fibras colágenas, a foto representada pela letra A e referente ao Grupo I 14 dias e a representada pela B, grupo II (controle) 14 dias, observar o aumento de fibras e neoformações de vasos no campo A, Lâmina Tricrômico de Masson 200x. Análise estatística Na análise estatística aplicamos os seguintes testes: 1 - Análise de variância segundo dois critérios (ANOVA), artigo 04.pmd 256 GNT 19,69 25,18 29,05 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 Discussão Vem de longa data o uso de radiações para acelerar a cicatrização de feridas, entretanto, as radiações da parte vermelha do espectro visível são as que tem mostrado mais eficácia. Nas décadas de 1960 a 1970, surgiram os primeiros lasers com uso terapêutico. Nesta época os lasers eram usados para destruição tecidual e coagulação, durante este processo foi observado alguns efeitos benéficos nos locais onde havia sido aplicada baixa energia, o que originou o uso bioestimulante dos lasers de baixa intensidade [1]. O grupo do professor Mester entre o fim da década de 60 e inicio dos anos 70, realizaram estudos relevantes sobre as aplicações clínicas das interações atérmicas da luz do laser com os tecidos. Foram os resultados destes estudos que revelaram o potencial das irradiações dos lasers de baixa intensidade aplicadas diretamente nos tecidos, com efeitos de fotobioestimulação do processo de cicatrização/ reparo dos tecidos [3]. Os estudos in vivo, assim como in vitro, demonstram que a regeneração tissular torna-se mais eficaz quando tratadas com laser de baixa intensidade. Estes estudos em sua maioria in vivo (animais e humanos), corroboram a tese de que o laser de baixa intensidade age sobre a síntese e remodelação de colágeno, número de fibroblastos, diâmetro e força de tração das feridas tratadas, viabilidade dos enxertos, vascularização, vasodilatação, sistema linfático, efeito antibacteriano e imunológico [12]. O efeito mais importante do laser de baixa intensidade sobre a cicatrização de feridas foi o aumento da síntese de colágeno por parte dos fibroblastos. Considerando as premissas acima, assim como as outras expostas na revisão da literatura, optamos por trabalhar nesta pesquisa com o laser HeNe, o que possibilitou asseverar tais estudos e amplia-los. Diversos autores demonstram que o comprimento de onda e a densidade de energia são fatores preponderantes para o sucesso da terapia laser no que tange a cicatrização de feridas [13-17]. As densidades de energia muito altas ou muito baixas não apresentam resultados favoráveis [18-20]. Utilizamos neste trabalho o laser hélio neônio em um comprimento de onda de 632,8 nm e densidade de energia de 4 joules por cm². A reação inflamatória é um processo dinâmico que tem inicio em seguida a uma lesão subletal de algum tecido e termina com a cura completa do sítio lesado. Embora às vezes considerado como uma entidade isolada, o processo inflamatório se compõe de diversas partes inter-atuantes, cada uma delas aparentemente não relacionada com as outras [21]. Podemos enumerar estes eventos em três fases: inflamação, proliferação fibroblástica e maturação / remodelação como descrito pelos autores acima os eventos se superpõem e interdepende, uns dos outros. artigo 04.pmd 257 257 Após a indução cirúrgica de feridas cutâneas, acompanhouse o reparo no terceiro, sétimo e décimo quarto dias e verificamos as alterações de colágeno (Tabela I). Esta análise se deu através do uso do software Imagelab, que quantificou a densidade de cor das laminas histológicas. Os animais objetos deste estudo apresentaram após 3 dias da indução das feridas, menor índices na porcentagem de colágeno sendo que os do grupo controle, grupo II apresentam valores de colágenos bem abaixo que os do grupo tratados grupo I como pode ser verificado na Tabela I. A literatura demonstra que nos primeiros dias os eventos de reparo estão direcionados para a prevenção de perda subseqüente de sangue, ou seja, a hemostasia e formação de um trombo que fornece matriz preliminar para os processos seguintes, onde as plaquetas aderem ao colágeno no espaço perivascular. Este contato anteriormente descrito ativa as plaquetas que liberam fatores plaquetários que aceleram a migração e proliferação da principal célula do processo cicatricial, o fibroblasto. Dando continuidade a este processo, segue-se a vasodilatação o aumento da permeabilidade vascular, e a seguir os monócitos migram para dentro da ferida [22]. A radiação laser quando aplicada até 3 horas após a lesão diminui o exsudato inflamatório, influenciando na permeabilidade vascular [23]. Estudos demonstram que lasers operando em vários comprimentos de onda encorajavam os macrófagos a liberar fatores que estimulavam a proliferação de fibroblastos acima dos níveis controle [24]. O tecido de granulação que começa a ser formado por volta do quarto dia após a lesão, e composto de um leito denso de macrófagos, fibroblastos e neovasos suportados por uma matriz de fibronectina, colágeno tipo I e tipo II, além de ácido hialurônico [25]. Os trabalhos citados acima corroboram os resultados alcançados pelo nosso trabalho, nos três primeiros dias após a lesão o grupo irradiado apresentava nível superior ao seu respectivo grupo controle. Os resultados obtidos no sétimo dia após a lesão neste estudo apresentaram aumento da porcentagem de fibras colágenas, isto pode ser observado na Tabela I, onde o grupo controle apresenta valores de colágeno menor que o grupo I. As feridas induzidas nestes animais após o sétimo dia já se encontravam na fase de formação de tecido de granulação e proliferação fibroblástica, onde a matriz extracelular começa e substituída por um tecido conjuntivo mais forte e mais elástico (Tabela I). Em nosso estudo os animais analisados ao 14º dia demonstraram aumento na porcentagem de fibras colágenas em relação ao sétimo dia e também mantiveram os índices relativos entre os grupos. Quando comparado o 14º com o 7º, ainda podemos observar uma desaceleração do grupo I. Esta desaceleração 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 258 no crescimento dos grupos I, talvez deva-se ao estado de maturação destas feridas. Pois a literatura afirma que na fase remodelagem/ maturação a proliferação celular diminui com redução gradual no número e tamanho dos fibroblastos [26]. Concomitante há um lento aumento na resistência elástica da ferida, pois as fibras colágenas sofrem maior interligação aumentando sua espessura e compactação [27]. A presença de oxigênio é de suma importância na etapa de proliferação fibroblástica e maturação. E este pode ser incrementado pela ação do laser no aumento da microcirculação [4,5]. Podemos confirmar nossos resultados com o relato de Ikeuchi [28] que descreve um trabalho onde animais irradiados com laser HeNe com densidade de energia em 3,6 joules/cm² apresentavam ao 14º dia de pós-operatório tecido cicatricial mais maduro, com a maioria das fibras colágenas arranjadas e paralelas em relação aos seus grupos controles. Conclusão O trabalho nos possibilitou chegar as seguintes conclusões: O laser Helio-Neônio se mostra eficiente no tratamento de feridas cutâneas acelerando seu processo de reparo. Referencias 1. Oshiro T, Calderhead RG. Low level laser therapy: a practical introduction. Chichester: Wiley; 1988. 2. Baxter GD. Therapeutic lasers: theory and practice. Singapore: Churchill Livingstone; 1994. 3. Mester EAF, Mester A. The biomedical effects of laser application. Lasers Surg Med 1985;5:31. 4. Miró L. et al. Estudio capiloroscópico de la acción de un láser de AsGa sobre la microcirculación. Inv Clin Laser 1984;1(2):9-14. 5. Maier M, Haina D, Landthaler M. 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Laser in Dentistry 1989;2:85-89. n 21/08/03, 19:26 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 259 Artigo original Análise da marcha de gestantes: um estudo preliminar Gait analysis in pregnant women: preliminary study Fabiana Flores Sperandio, Ms*, Gilmar Moraes Santos, Ms.**, Mônica Silva de Souza***, Camila Costa de Araújo***, Daiane dAgostini Nesi*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Docente da disciplina de Fisioterapia Aplicada a Ginecologia e Obstetrícia I e II da UDESC, **Docente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da UDESC, ***Fisioterapeuta,**** Projeto de pesquisa financiado pela Probic Palavras-chave: Biomecânica, dor lombar, gestação. Resumo O principal objetivo deste estudo foi analisar as características biomecânicas da marcha com e sem calçado esportivo entre as 13a 15a, 25a 27a e 34a 36a semanas de gestação, e relacionar o nível de incapacidade por dor lombar nos 3 períodos gestacionais estudados. Dados cinéticos e espaço-temporais da marcha foram coletados através da esteira ergométrica Kistler-Gaitway, no Laboratório de Biomecânica da UDESC. Os valores de dor lombar foram obtidos aplicado-se o questionário de dor lombar de Oswestry. Os dados foram análisados através da estatística descritiva e inferencial (p < 0,05). Existiu correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis biomecânicas sem calçado (passada, passo direito) e com calçado (primeiro pico de força direito e esquerdo, segundo pico de força direito, cadência, duplo apoio e simples apoio esquerdo) durante o primeiro período estudado. Houve tendência à redução dos valores para o comprimento da passada, cadência e taxa de aceitação de peso no decorrer da gravidez nas duas situações. O inverso ocorreu com o tempo de apoio simples e duplo apoio. Artigo recebido em 15 de maio de 2003; corrigido em 31 de julho; aceito em 5 de agosto de 2003 Endereço para correspondência: Fabiana Flores Sperandio, Clínica Escola de Fisioterapia Udesc-Cefid, Rua Paschoal Simone, 358 Coqueiros 88080-350 Florianópolis SC, Tel: 248-8155, E-mail: [email protected] artigo 05.pmd 259 21/08/03, 19:27 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 260 Abstract The main objective of this study was to analyze the biomechanical characteristics of gait with and without sporting shoe in the 13a-15a, 25a-27a and 34a-36a weeks of gestation, and to relate the level of incapacity for low back pain in the 3 studied periods of gestation. Kinetic data and time space of gait were collected through the ergometric met Gaitway-Kistler, in the Biomechanic Laboratory of UDESC.Os values of low back pains were obtained by appling the questionnaire of low back pain of Oswestry. The data were analysed through the descriptive and inferencial statistics (p < 0,05). Existed correlation between the low back gestation pain and the biomechanic parameters without shoes (step, right step) and with shoe (first pick of right and left force, second pick of force right, cadence, double support and simple left support) during the first studied period. There was tendency to reduction of values for the length of the step, cadence and level of weight acceptance during the pregnancy in the two situations. The inverse occured with simple support time and double support. Key-words: Biomechanics, low back pain, pregnancy. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O período gestacional compreende diversas mudanças corporais e submete a mulher a adaptações fisiológicas e anatômicas [1,2] que visam o preparo de um meio adequado para o feto em crescimento [3]. Durante a gravidez ocorrem mudanças na forma, tamanho e inércia do corpo da mulher [4]. Essas alterações biológicas poderiam gerar transformações hormonais e anatômicas com predisposição a lesões musculo-esqueléticas, ou ainda, alterar o curso de enfermidades pré-existentes [5]. Para Gleeson e Pauls [6] as mudanças posturais ocorridas durante a gestação não são com freqüência patológicas, mas alterações incontroladas que podem causar síndrome de dor lombar, aguda ou crônica. A dor lombar na gravidez apresenta alta freqüência, sendo que para metade de todas as gestantes este acometimento é inevitável [7,8,9,10,11] existindo, porém, falta de conhecimento sobre a patogenia e as manifestações clínicas [7,12,13]. Cecin [14] verificou que, apesar do progresso da ergonomia aplicada à coluna vertebral e do uso de sofisticados métodos de diagnóstico, as lombalgias tiveram um crescimento 14 vezes maior que o crescimento da população. Isto resulta em uma grave situação sócio-econômica, geradora de prejuízos incalculáveis. A dor lombar é um dos maiores problemas de saúde na sociedade ocidental [15]. A licença ou o atestado médico, não são capazes de eliminar a dor lombar [11,16]. artigo 05.pmd 260 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O aumento de peso ocorrido durante o período gestacional faz com que a mulher crie compensações, como o aumento da base de suporte com o intuito de manter o equilíbrio do corpo [17,18,19]. As mudanças anatômicas ocorridas durante a gestação podem causar alterações no andar da gestante, contribuindo para uma variedade de condições de uso excessivo do sistema musculo-esquelético [20]. Todavia, percebe-se a escassez de estudos que caracterizem a dinâmica do andar da gestante, relacionando-a às mudanças ocorridas durante este período [20,21]. O trabalho objetivou analisar o comportamento biomecânico da marcha durante as 13a -15a, 25a-27a e 34a-36a semanas de gestação, comparando os valores do pé direito (D) e do pé esquerdo (E) nas situações com calçado e descalço e relacionar estas alterações com o nível de incapacidade por dor lombar. Materiais e Métodos O estudo teve aprovação do Comitê de Ética da Udesc. A amostra investigada apresentou média: 27,06 (±5,06) anos de idade, e foi constituída por mulheres entre a 13a-15a, 25a-27a e 34a-36a semanas de gestação (controle pela D.U.M. e Ultra-sonografia obstétrica). Todas as gestantes apresentavam o pé direito (D) como dominante. Entretanto, grande parte da perda amostral, foi devido a abortos, trabalhos de parto prematuro, préeclâmpsia e dificuldade de locomoção das gestantes até o 21/08/03, 19:27 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 261 Fig. 1 - Demonstra os valores médios obtidos durante a marcha de gestantes com calçado nos 3 períodos gestacionais. laboratório, especialmente, no terceiro período avaliado. A amostra foi dividida em grupos, por períodos gestacionais. O primeiro período foi composto por 15 gestantes sem calçado e 14 com calçado, o segundo por 11 gestantes sem calçado e 10 com calçado entre 25a-27a semanas, e o terceiro grupo, que compreendeu o intervalo entre a 34a36a semanas gestacionais apresentou 5 gestantes que foram avaliadas com e sem calçado. Geralmente, de 8 a 20 sujeitos são estudados em pesquisas sobre mudanças fisiológicas na gestação [22]. Utilizou-se como instrumento de medida a esteira KistlerGaitway. As plataformas de força forneceram a força de reação do solo na superfície de contato durante a fase de apoio do movimento [23]. O instrumento de avaliação da dor lombar foi o Questionário Oswestry de Incapacidade por Dor Lombar [24,25], bem como um questionário específico [21], em que as gestantes eram instruídas a preencherem a cada novo experimento. Na aquisição dos dados utilizou-se a velocidade média ao caminhar 5m e então, realizou-se a calibração do instrumento para a normalização dos dados, através da aquisição do peso da gestante. O software Gaitway foi configurado para tempo de coleta de 12s com freqüência de amostragem de 600 Hz. A coleta dos dados foi realizada após 6 minutos de caminhada na esteira. Os dados obtidos foram submetidos a estatística descritiva e ao teste de correlação de Spearman com um p d 0,05 no programa Statistic 99. Resultados e discussão As gestantes foram pesadas na esteira Kistler-Gaitway, durante a calibração. Pôde-se perceber que as mulheres analisadas tiveram um aumento médio de massa, quando comparadas com o peso pré-gestacional, de 3,9 kg até o 1o período de gestação, de 9,2 kg até o 2o período e de 11,8kg até o 3o. período estudado. Estes valores também foram encontrados por diferentes autores [26,27,28]. Fig. 2 - Demonstra os valores médios obtidos durante a marcha de gestantes sem calçado nos 3 períodos gestacionais. artigo 05.pmd 261 21/08/03, 19:27 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 262 Tabela I Correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis espaço-temporais da marcha durante a gestação na 13a-15a, 25a-27a e 34a-36a semanas gestacionais na situação com e sem calçado (p < 0,05). Variavéis espaço-temporais Passada Passo esquerdo Passo direito Cadencia Duplo apoio Apoio simpes esquerdo Apoio simples direito Passada Passo esquerdo Passo direito Cadencia Duplo apoio Apoio simples esquerdo Apoio simples direito Passada Passo esquerdo Passo direito Cadencia Duplo apoio Apoio simples esquerdo Apoio simples direito Período gestacional 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas p (com calçado) 0,07 0,08 0,06 0,00 0,00 0,02 0,10 0,12 0,16 0,09 0,69 0,09 0,47 0,39 0,88 0,85 0,94 0,43 0,36 0,27 0,41 p (sem calçado) 0,04 0,07 0,02 0,33 0,42 0,13 0,07 0,13 0,11 0,17 0,66 0,35 0,59 0,97 0,53 0,52 0,57 0,14 0,18 0,28 0,15 Tabela II Correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis cinéticas da marcha durante a gestação na 13a-15a, 25a-27a e 34a-36a semanas gestacionais na situação com calçado (p < 0,05). Variáveis cíneticas Primeiro pico esquerdo Primeiro pico direito Segundo pico esquerdo Segundo pico direito Taxa aceitação peso esquerdo Taxa aceitação peso direito Primeiro pico esquerdo Primeiro pico direito Segundo pico esquerdo Segundo pico direito Taxa aceitação peso esquerdo Taxa aceitação peso direito Primeiro pico esquerdo Primeiro pico direito Segundo pico esquerdo Segundo pico direito Taxa aceitação peso esquerdo Taxa aceitação peso direito Período gestacional 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 13a-15a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 25a-27a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas 34a-36a semanas r(X,Y) -0,64 -0,66 -0,38 -0,58 -0,34 -0,3 0,08 0,17 -0,12 -0,2 -0,05 -0,12 0,05 0,03 0,1 -0,1 -0,22 -0,26 r² 0,41 0,43 0,14 0,34 0,12 0,09 0,01 0,03 0,02 0,04 0 0,01 0 0 0,01 0,01 0,05 0,07 t -2,9 -3,03 -1,41 -2,46 -1,25 -1,07 0,23 0,48 -0,35 -0,58 -0,15 -0,34 0,09 0,05 0,18 -0,18 -0,4 -0,47 p 0,01 0,01 0,18 0,02 0,23 0,30 0,82 0,64 0,73 0,57 0,88 0,74 0,93 0,96 0,87 0,87 0,71 0,67 Tabela III Demontra a faixa de incapacidade por dor lombar, de acordo com Questionário de Oswestry na situação com e sem calçado. Faixa de incapa- cidade:13-15 com 25-27 sem 34-36 com calçado Mínima 12 13 sem com calçado 8 9 sem calçado 3 3 Moderada 2 2 2 2 1 1 Severa 1 1 artigo 05.pmd 262 21/08/03, 19:27 Variáveis biomecânicas da marcha obtidas na esteira Kistler-Gaitway Analisou-se as seguintes variáveis espaço-temporais: comprimento do passo (CPA), comprimento da passada (CP), tempo de apoio simples (TAS), tempo de duplo apoio (TDA) e cadência (CAD). As variáveis cinéticas: foram: o primeiro pico de força (PPF), segundo pico de força (SPF), e taxa de aceitação de peso(TAP). As figuras 1 e 2 demonstram os valores médios obtidos durantes a marcha em 3 periodos gestacionais. A análise da marcha, principalmente na fase de apoio, possibilita a diferenciação entre estruturas patológicas e padrões normais de caminhar [23,29]. Dados espaço-temporais e cinéticos Foi avaliada a correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis biomecânicas da marcha (tabela I e II). Não existiu correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis cinéticas da marcha durante a gestação na 13a-15a, 25a-27a e 34a-36a semanas gestacionais na situação sem calçado. No 1o período estudado houve correlação significativa moderada na situação sem calçado entre a dor lombar gestacional referida com a passada e o passo direito (tabela I). Durante o estudo com 200 mulheres no período de 24/36 horas após o parto não houve relação entre o ganho de peso gestacional e a dor lombar [7]. Entretanto, o sintoma de dor lombar durante a gestação, esteve presente em 80% dos casos, com curva ascendente no terceiro trimestre gestacional e dependência direta das atividades Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 domésticas no estudo sobre dor lombar [32]. O desconforto na coluna lombar, pode ocorrer devido tanto ao ganho de massa durante a gestação quanto as alterações hormonais, que diminuem a estabilidade da sacro-ilíaca [33,34]. De acordo com Nicholls e Grieve [35], em um estudo com 12 gestantes, 50% delas referiram maior dificuldade na realização das atividades domésticas por dor lombar. Conclusão As alterações geradas no corpo da gestante em decorrência da gravidez têm influência em vários aspectos do sistema da mulher e os resultados encontrados nesta pesquisa sugerem mudanças também no mecanismo da marcha. Quanto ao comportamento da dor lombar, observou-se que ela foi presente e significativa no primeiro período, apresentando maior valor dentro da faixa de incapacidade mínima. Existiu correlação significativa na situação sem calçado na passada e no passo direito. Houve correlação significativa da dor com a marcha com calçado no primeiro pico de força, no segundo pico de força direito, cadência, duplo apoio e simples apoio esquerdo. No segundo e terceiro períodos estudados, não foi apontado correlação estatisticamente significativa nas duas situações avaliadas. Referências 1. Reece A. 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Appl Ergon 1992;23(2):128132.n 21/08/03, 19:27 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 265 Artigo original Cinesioterapia na redução da incontinência urinária de pacientes pós-prostatectomizados Kinesitherapy in reduction of urinary incontinence in male adults post-prostatectomy Carina Tárzia Kakihara ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, Campus Bacelar e Anchieta, São Paulo Palavras-chave: Cinesioterapia, incontinência urinária, prostatectomia. Resumo Este estudo teve como objetivo verificar a eficácia da cinesioterapia para redução da incontinência urinária em homens que apresentavam perda urinária devido à prostatectomia radical ou transuretral, na Clínica de Fisioterapia da Universidade Paulista, durante dois meses. A aplicação foi realizada com 11 pacientes, com idades entre 53 e 73 anos. Porém, apenas 9 puderam ser utilizados. As quantidades de urina perdidas durante as avaliações foram medidas através do Pad Test antes e após a intervenção. Para afirmar a eficácia da cinesioterapia, os pacientes respondiam a quantidade de fraldas utilizadas, escala análoga visual e índice de qualidade de vida antes e após 2 meses de tratamento. De acordo com os resultados do Pad Test e análise dos parâmetros citados acima, verificouse que os que apresentavam incontinência muito severa, severa e moderada após a fisioterapia tiveram redução das perdas. Os resultados sugerem que a cinesioterapia foi efetiva para este grupo. Recebido em 29 de janeiro de 2003; corrigido 10 de agosto; aceito 15 de agosto de 2003. Endereço para correspondência: Rua Padre Machado, 584/61 Saúde 04127-001 São Paulo SP, E-mail: [email protected] artigo 06.pmd 265 21/08/03, 19:28 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 266 Abstract The aim of this study was to verify the effectiveness of kinesitherapy to reduce urinary incontinence in male adults who showed urinary loss due to radical or transurethral prostatectomy , in Ambulatory of Physical Therapy of São Paulo University, during two months. The application was accomplished with eleven patients, 53 to 73 years old. However, only nine could be used. The quantity of urine loss during the evaluations were measured by Pad Test before and after intervention. To affirm the effectiveness of kinesitherapy, the patients answered the quantity of diapers used, Scale Analogy Visual and Index of quality of life before and after two months of treatment. According to results of Pad Test and analysis of the methods mentioned, it was verified that the patients who had very severe, severe and moderate incontinence after physical therapy had reduction in urinary loss. The results suggested that kinesitherapy was effective for this group. Key-words: Kinesitherapy, urinary incontinence, prostatectomy. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Define-se como incontinência urinária toda perda involuntária de urina, clinicamente demonstrável, que cause problema social ou higiênico [1]. O tratamento conservador da incontinência urinária pósprostatectomia é definido como qualquer estratégia de tratamento que não envolva intervenção cirúrgica. Prostatectomia radical quando é realizada para controle do câncer continua a ser uma causa importante de incontinência no homem [2]. A incidência de qualquer nível de incontinência (leve, moderada, severa e muito severa) após prostatectomia radical é 66% e a incidência do uso de fraldas é 33% [3]. Já a incidência da incontinência seguida de prostatectomia transuretral continua a ser baixa, aproximadamente 1% [4]. Conforme Netto Jr. [5], a uretra é formada por um tecido vascular e esponjoso revestido por uma camada muscular e fibras elásticas que promovem coaptação da mucosa uretral levando a um efeito selante. A insuficiência intrínseca do esfíncter é causada por atrofia e substituição do tecido vascular esponjoso por tecido fibroso, diminuindo ou anulando o efeito selante e favorecendo a perda urinária. É necessário lembrar que o diafragma pélvico é constituído pelos músculos coccígeos (10% do total) e elevadores do ânus (90%), além das duas fáscias que envolvem ambos os músculos, ou seja, fáscia superior e inferior do diafragma pélvico. Esse diafragma é de extrema importância, pois funciona como um assoalho pélvico sustentando as artigo 06.pmd 266 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ vísceras em sua topografia normal. Além disso, o diafragma pélvico, principalmente o músculo elevador do ânus possui um papel essencial na continência urinária porque atua como um poderoso esfíncter, uma vez que forma uma cinta ao redor da uretra e ânus [6]. De acordo com Kampen et al. [7], é importante assinalar que a reeducação do assoalho pélvico com o trabalho da cinesioterapia, para fortalecer o músculo elevador do ânus, deve ser considerada como a primeira opção no tratamento da incontinência urinária após prostatectomia radical. Os exercícios para os músculos do assoalho pélvico também reduzem a perda urinária em homens durante as quatro primeiras semanas após a prostatectomia transuretral. A melhora resulta do aumento da força de contração desses músculos [8]. A cinesioterapia é a terapia de suporte em homens incontinentes que seguem um regime intensivo de exercícios com fisioterapeutas [9,10]. Conforme Carrière [11], a meta do tratamento nesses pacientes é obter continência esfincteriana. É necessário desenvolver força elástica e suficiência do músculo elevador do ânus. Diante disso, busca-se investigar a eficácia da reeducação do assoalho pélvico nos pacientes incontinentes devido à prostatectomia radical e prostatectomia transuretral, com duração maior ou igual a 2 meses, através da cinesioterapia para o músculo elevador do ânus, procurando proporcionar melhor qualidade de vida a esses pacientes. 21/08/03, 19:28 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 Material e métodos O experimento foi realizado com 11 pacientes incontinentes após cirurgia de retirada de tumor na próstata, do sexo masculino, com idade entre 53 e 73 anos, com duração de incontinência maior ou igual a 2 meses e com níveis de incontinência variando entre leve, moderada, severa e muito severa. Os pacientes foram atendidos na Clínica de Fisioterapia da Universidade Paulista, da cidade de São Paulo, no período de maio de 2002 a janeiro de 2003. Foram excluídos deste trabalho, pacientes neurológicos com bexiga neurogênica e pacientes que foram submetidos à cirurgia para recuperar a continência e pacientes que interromperam o tratamento fisioterapêutico durante o decorrer dos 2 meses de cinesioterapia. Todos os pacientes aceitaram voluntariamente participar do estudo após terem sido encaminhados por urologistas, por solicitação do profissional. Dos 11 pacientes que iniciaram o tratamento fisioterapêutico, apenas 9 puderam ser utilizados neste trabalho. Um deles foi descartado porque evoluiu com infecção urinária que não apresentou melhora com medicação. Outro paciente desistiu do tratamento. Os materiais utilizados durante os atendimentos foram: maca e lençóis; bola pequena; bola terapêutica grande; cadeira, papel e lápis, fralda; ficha de avaliação fisioterapêutica; ficha de pad test, escala análoga visual; índice de qualidade de vida; ficha para anotar quantas fraldas são usadas. A cinesioterapia durou 40 minutos, uma vez por semana durante 2 meses. Os exercícios domiciliares foram feitos em dias em que o paciente não realizava a cinesioterapia com a fisioterapeuta, 3 vezes ao dia, perfazendo um total de 90 contrações diariamente. Antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico, os pacientes foram submetidos à avaliação fisioterapêutica, ao pad test inicial, responderam quantas fraldas utilizavam naquele momento, marcaram a opinião subjetiva na escala análoga visual e responderam ao índice de qualidade de vida relacionado aos sintomas (tabela I). O tratamento fisioterapêutico foi iniciado com uma explicação da anatomia e função do assoalho pélvico e da bexiga. Posteriormente, a fisioterapeuta usando uma luva realizou o toque retal para sentir se o paciente conseguia contrair o músculo elevador do ânus. Foi feito um programa de conscientização da musculatura do diafragma pélvico por meio do treinamento da contração correta deste músculo. Os pacientes foram treinados a contrair este músculo sem ocorrer a contração simultânea dos músculos abdominais, glúteos e/ou adutores da coxa. Os exercícios foram realizados com o paciente em quatro posições: supino, decúbito lateral, sentado em uma bola terapêutica e em pé. No primeiro atendimento os exercícios de contração do músculo elevador do ânus foram efetuados com o paciente em supino e em decúbito lateral. No segundo artigo 06.pmd 267 267 atendimento, os exercícios foram realizados com o paciente sentado em uma bola terapêutica e em pé. A partir da terceira sessão de fisioterapia, o paciente realizou a contração deste músculo tanto na postura deitada e sentada quanto em pé. Os pacientes foram também orientados a realizar as contrações musculares dentro das atividades diárias. Inicialmente para recrutar o máximo de fibras musculares quanto possível, foram orientados 5-10 segundos, com 1220 repetições. Em um segundo momento, exercícios de endurece foram ensinados para manter uma contração muscular de 65-75% de força máxima. O tempo de contração foi de 20-30 segundos com um tempo igual de descanso, com 8 até10 repetições. Após 2 meses de tratamento fisioterapêutico, os pacientes foram submetidos novamente ao pad test final, responderam quantas fraldas utilizavam naquele momento, o índice de qualidade de vida relacionado aos sintomas e marcaram a opinião subjetiva na escala análoga visual (tabela II). Método estatístico Para avaliarmos possíveis diferenças entre 1a Escala Análoga Visual, 2a Escala Análoga Visual, número de fraldas, bem como qualidade de vida, antes e após 2 meses de tratamento, usamos o teste não paramétrico da Prova dos Sinais [12]. Este teste foi o preferido pois algumas variáveis são qualitativas, porém traduzidas por um número. Considerou-se que um comportamento igual entre antes e após 2 meses, bem como uma piora foi representado por um sinal negativo e, uma melhora como sinal positivo. Em todos os casos o nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor igual ou menor do que 0,05 (5%). Quando a estatística calculada apresentou significância usamos um asterisco (*), caso contrário, não significante N.S. É importante observar que a Prova do Sinal despreza comportamento iguais, antes e após, porém no nosso caso este comportamento é considerado ruim e portanto essa igualdade foi considerada. Resultados A partir dos relatos de casos e análises da evolução da Escola Análoga Visual, número de fraldas e índice de qualidade de vida, pode-se perceber que, na situação inicial de tratamento, todos os pacientes que tinham incontinência muito severa e severa, após 2 meses de fisioterapia passaram a ter redução da quantidade de urina perdida durante o 2º Pad Test, como demonstra tabela II. Um paciente com incontinência moderada passou a leve após a cinesioterapia. Dois pacientes com incontinência leve não obtiveram mudança no 2º Pad Test, permanecendo com incontinência leve. Entretanto, os dados da Escola Análoga 21/08/03, 19:28 Fisioterapia Brasil - Volume 4 - Número 4 - julho / agosto de 2003 268 Tabela I - Caracterização dos pacientes antes de iniciar a fisioterapia. nº do paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 idade (anos) 72 68 70 67 61 71 72 60 67 1º PAD test 35grs incontinência leve 5grs incontinência leve 5grs- incontinência leve 115grs incontinência muito severa 100grs incontinência muito severa 10grs incontinência leve 30grs incontinência moderada 75grs incontinência severa 490grs incontinência muito severa 1a escala análoga visual 5 / 3 5 / 5 10 / 10 5 / 5 3 / 5 3 / 1 5/ 5 4 / 10 10 / 10 nº fraldas 5 3 3 uripen 4 1 2 3 5 índice de qualidade de vida Muito satisfeito Regular Infeliz Satisfeito Insatisfeito Satisfeito Regular Infeliz Infeliz 2º escala análoga visual nº de fraldas índice de qualidade Obs: Escala Análoga Visual: _____________ 0 10 sem incont. totalm.incont. 0 nenhum problema __________________ 10 grande problema Tabela II - Caracterização dos pacientes após 2 meses de cinesioterapia. nº do paciente idade (anos) de vida 1 72 2 68 3 70 4 67 5 61 6 71 7 72 8 60 9 67 2º PAD test 35grs incontinência leve 5grs incontinência leve 10grs incontinência leve 85grs incontinência severa 60grs incontinência severa 10grs incontinência leve 5grs incontinência leve 10grs incontinência leve 90grs incontinência severa Tabela III - Resultados da 1a Escala Análoga Visual antes e após o tratamento e resultado da Estatística. indivíduo antes após prova do sinal 1 5 4 2 5 3 3 10 5 4 5 7 5 3 5 6 3 5 7 5 5 8 4 5 9 10 10 N=9 X = 3, p = 0,254 N.S. ou 25,4% N.S. prova do sinal + + + + Tabela IV - Resultados da 2a Escala Análoga Visual antes e após o tratamento e resultado da estatística. indivìduo antes apòs prova do sinal 1 3 3 2 5 2 3 10 10 4 5 10 5 5 5 6 1 5 7 5 5 8 10 5 9 10 10 N=9 X = 2, p = 0,090 N.S. ou 9,0% N.S. artigo 06.pmd 268 prova do sinal + + + 4 / 3 3 / 2 5 / 10 7 / 10 5 / 5 5 / 5 5 / 5 5 / 5 10 / 10 5 3 1 uripen 2 1 1 2 3 Muito satisfeito Regular Infeliz Satisfeito Regular Satisfeito Satisfeito Insatisfeito Muito insatisfeito Visual demonstram que suas opiniões subjetivas quanto aos seus problemas urinários melhoraram. Dos nove pacientes, 5 tiveram redução do nº de fraldas utilizadas após o tratamento fisioterapêutico. Somando-se a isso, quatro pacientes também melhoraram a qualidade de vida com relação aos sintomas urinários. Os resultados da análise estatística com relação à 1a Escala Análoga Visual antes e após a cinesioterapia mostram que dos 9 pacientes avaliados e tratados, apenas 3 apresentaram melhora na 1a Escala Análoga Visual, como é mostrado na tabela III. Na 1 a Escala Análoga Visual não houve melhora estatisticamente significante da 1a avaliação (antes) para a 2a avaliação (após 2 meses). Os resultados da análise estatística com relação à 2a Escala Análoga Visual antes e após a cinesioterapia mostram que dos 9 pacientes avaliados e tratados, apenas 2 apresentaram melhora na 2a Escala Análoga Visual, como é mostrado na tabela IV. Na 2 a Escala Análoga Visual não houve melhora estatisticamente significante da 1a avaliação (antes) para a
