Manual de lepra B5 - versione Informatica.p65

Manual de Lepra
Manual de Lepra
Clínica geral e especial
Clínica geral e especial
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Manual de Lepra
PARTE 1
A DOENÇA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
INFORMAÇÃO GERAL
A Lepra é uma doença transmissível, causada por uma micobactéria, que afecta
primàriamente os nervos periféricos e a pele, e que secundàriamente provoca
paralisias dos músculos que dependem dos nervos afectados e falta de sensibilidade em algumas áreas do corpo. .
Afirma-se geralmente que a causadora , micobactéria da lepra, tem alta
infecciosidade mas de baixa patogenicidade; isto significa que entre as pessoas
que entram em contacto com a bactéria muitas ficam infectadas, mas felizmente
poucas delas desenvolvem doença clinicamente evidente.
A Lepra foi durante muitos anos uma das causas mais importantes de
morbilidade e de invalidez no nosso país, assim como em vários outros países
em via de desenvolvimento.
Em Moçambique a situação epidemiológica no último dia do ano 2000 se pode
resumir de seguinte maneira:
- O país ocupa a sexta posição no mundo em termos de taxa de prevalência
mais alta, que é de 4,5 por 10.000 habitantes
- É o segundo país em África com mais Lepra diagnosticada e em tratamento a
seguir a Madagáscar.
- Sendo um país com cerca de 17.579.585 habitantes, cerca de 10.560.654 habitantes,( 60%) vivem em províncias do país onde a doença é ainda problema de
saúde pública (mais do que 1 caso por cada 10.000 habitantes).As restantes regiões , embora tenham Lepra em índices inferiores, não podem deixar de merecer atenção especial.
- A taxa de cura é de 80%
- A percentagem de casos novos em crianças (0-14 anos) é de 12 %
- A percentagem de casos novos com deformidades visíveis, devido Lepra é de
14,2%
Nos últimos anos, com a introdução da Terapêutica de Medicamentos Associados (TMA), evidenciou-se a possibilidade de eliminar a doença do nosso País e
dos outros continentes, o que significa reduzir a taxa de prevalência da Lepra
para menos de um doente por cada dez mil habitantes. A eliminação deve ser
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alcançada até ao nível de aldeia.
Moçambique aceitou a resolução da Organização Mundial da Saúde de 1991, de
“eliminar a Lepra”, o que quer dizer, reduzir a sua prevalência para menos de 1
caso em cada 10.000 habitantes.
Antes do tratamento
Após o tratamento
A MICOBACTÉRIA DA LEPRA
O agente causador da Lepra, o
Mycobacterium leprae (Fig. 1), foi descoberto
por G. A. Hansen, na Noruega, em 1873,
e é chamado ainda hoje “Bacilo de
Hansen” (BH), usando o nome do
médico que o descobriu.
Fig.1: Mycobacterium leprae visto
ao microscópio electrónico
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O Mycobacterium leprae é um parasita que
vive obrigatoriamente no interior das
células, e tem uma especial afinidade pelas
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células de Schwann e pelo sistema retículo-endotelial.
As células de Schwann são aquelas células que envolvem as fibras nervosas e que
contribuem para a sua protecção e nutrição (Fig. 2).
O sistema retículo-endotelial é um
sistema de células destinado à defesa do
organismo humano contra a agressão
por parte de microrganismos estranhos.
Em particular, estão envolvidos nestes
mecanismos os macrófagos, células que
(como indica o nome derivado do grego)
têm a capacidade de “fagocitar” e
consequentemente eliminar os microrganismos estranhos.
Fig.2: Estrutura duma fibra nervosa.
O cilindro-eixo(A) está envolvido por três bainhas:
1) a mielina
2) a que se chama Bainha de Schwann
3) a Bainha endoneural
que os macrófagos
ficam aptos a fagocitar
os bacilos da lepra, mas
não os eliminam,
continuando a albergálos vivos no seu interior, às vezes por muitos
anos (Fig. 3).
Uma característica particular da
infecção pela bactéria
Mycobacterium leprae (ao contrário
da maioria das infecções
provocadas por outros germes) é
Fig. 3
TRANSMISSÃO DA LEPRA E
RESISTÊNCIA INDIVIDUAL
Hoje em dia, está cientificamente comprovado que a porta de saída principal do
bacilo da Lepra,a partir de uma pessoa doente, é a mucosa nasal.
A Lepra transmite-se duma pessoa para outra, sem intervenção de qualquer
vector, como por exemplo, qualquer tipo de insecto.
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A fonte de contágio mais importante é o doente de tipo lepromatoso
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Fig.4: Um doente multibacilar não tratado pode transmitir a lepra a outra pessoa, quando
tossir, falar ou espirrar
(Multibacilar) não tratado farmacològicamente; ele possui biliões de bacilos
vivos por cada grama de pele ou de mucosa nasal afectada e portanto pode
espalhar fàcilmente os bacilos quando tosse, expirra ou fala. Calcula-se que no
muco nasal de um indivíduo multibacilar que não esteja em tratamento possam
ser encontrados cerca de 100 milhões de Micobactérias por dia (Fig. 4).
Os bacilos podem permanecer vivos nas gotículas suspensas no ar e naquelas
que caiem no chão por mais de 24 horas e, excepcionalmente, até uma semana
ou mais, especialmente em condições de clima quente e húmido e ao abrigo da
luz solar.
Esta prolongada sobrevivência no meio ambiente, favorece a entrada dos
bacilos através das vias respiratórias (Fig. 5) e da pele lesada em indivíduo são,
embora esta segunda via de transmissão não seja a mais importante
As pessoas podem inalar os bacilos ainda vivos e, após a inalação, a partir da
mucosa nasal as bactérias espalham-se para alcançar os tecidos alvos (pele e
nervos periféricos).
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Lembre-se que somente os bacilos vivos
podem infectar outra pessoa. Os medicamentos da Lepra actualmente existentes,
têm a capacidade de matar quase todos
os bacilos existentes num doente (uma
dose de Rifampicina mata 99,999% dos
bacilos; a combinação DapsonaClofazimina administrada por 3-6 meses
também mata todos os bacilos). Portanto, uma pessoa com Lepra multibacilar
que inicie o tratamento correcto deixa de
ser infecciosa dentro de pouco tempo e
nunca volta a ser infecciosa se continuar
a tomar o tratamento até completar o
ciclo previsto.
A maioria das pessoas é naturalmente resistente à Lepra e quando é
infectada pelo bacilo, elimina-o
desenvolvendo imunidade permanente.
Tudo isto está resumido na Fig. 6.
Fig.5: Os micróbios da Lepra entram numa
pessoa através das fossas nasais para depois
se instalarem na pele e nos nervos mais
próximos da pele
Só uma pequena
percentagem de
pessoas infectadas
(5%) é susceptível de
contrair a doença,
porque nestas os
mecanismos de resistência imunitária
(defesas orgânicas)
estão alterados. Em
pessoas diferentes, o
grau da resistência
varia, podendo ser
Fig.: 6
forte, moderada, fraca
ou estar completamente ausente, determinando assim os
diferentes aspectos, formas clínicas e classificação diferentes, da doença.
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Na pequena percentagem de pessoas que são susceptíveis à Lepra, após a
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infecção decorre um período assimptomático de incubação, de duração prolongada e variável; considera-se que o período de incubação da Lepra (desde a
infecção até ao aparecimento dos primeiros sinais clínicos) é em media de 5-7
anos.
SINAIS CARDINAIS DA LEPRA
Os sinais que caracterizam clínicamente a doença são (Fig. 7):
Lesões da pele.
Perda de sensibilidade: nas lesões da pele, ou nas extremidades
Engrossamento de alguns nervos periféricos
Presença de bacilos da Lepra nos esfregaços da pele
Fig.7: Sinais cardinais da Lepra
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Lesões da pele compatíveis com Lepra.
O tipo, o número de lesões e a sua distribuição na pele, bem como as suas
características morfológicas (bordos, superfície) variam de acordo com a resistência do organismo para com a Mycobacterium leprae (Ml).
A resistência condiciona também o número de bacilos que conseguem invadir o
organismo (número relativamente pequeno de bacilos, na Lepra com poucos
bacilos - número muito elevado de bacilos, na Lepra com muitos bacilos).
Lesões cutâneas e suas características.
Tipo:
mácula (mancha) = lesão plana
placa = lesão elevada de superfície ampla e infiltrada.
pápula = lesão elevada de pequenas dimensões (diâmetro inferior a 1 cm)
nódulo = lesão elevada de dimensões maiores de que a pápula
infiltração difusa
Distribuição: assimétrica, simétrica
Bordos: bem definidos, mal definidos
Superfície: lisa, áspera.
Cor: hipopigmentação, cor de cobre
As máculas (manchas) e as placas (lesões
ligeiramente infiltradas) podem estar presentes em
todas as formas de Lepra (Fig. 8, Fig. 9, ).
Os seus bordos podem estar:
bem definidos (sinal de resistência para com o
M.leprae), na Lepra com
poucos bacilos, ou
mal definidos (sinal de resistência fraca ou ausente para
com o M.leprae), na Lepra
com muitos bacilos.
Fig.8: Mancha Hipocrómica
Ao tacto, a sua superfície pode parecer:
Fig.9: Placa
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áspera e seca (sinal de resistência imunitária alterada que
afectou precocemente as fibras nervosas que inervam as
glândulas sudoríparas existentes nas áreas das lesões, com
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consequente secura da pele lesada) na Lepra com poucos bacilos, ou lisa
(nas formas em que a resistência está muito fraca ou ausente, as glândulas
sudoríparas continuam funcionando) na Lepra com muitos bacilos.
Em pessoas de pele escura, a cor das lesões pode ser:
mais clara do que a pele normal (hipopigmentação): quer dizer que nas
manchas a cor da pele apresenta-se mais clara do que na pele normal (mas
nunca apresenta perda total da cor) ou, cor de cobre
As pápulas (Fig. 10) estão presentes nas formas de
Lepra com elevada resistência imunitária ;
Os nódulos (Fig. 11) são típicos das formas com
baixa resistência imunitária . No seu interior estão
sempre presentes
bacilos álcool-ácidoresistentes. A pele em
cima dos nódulos tem
uma cor normal.
Fig.11: Nódulo
A infiltração difusa da
face com perda das
sobrancelhas, ou a infiltração Fig.10: Pápulas
dos membros, observa-se nas
formas em que a resistência contra o M.leprae está
completamente ausente; normalmente, estas áreas
estão repletas de bacilos.
A Lepra num paciente com forte resistência imunitária , pobre em
bacilos, caracteriza-se por lesões com distribuição assimétrica: máculas
(manchas) ou placas que apresentam bordos bem definidos e superfície áspera
ao tacto
A Lepra num paciente com fraca resistência imunitária, caracterizase por lesões com distribuição simétrica: manchas ou placas com bordos mal
definidos, lisas ao tacto. Apresenta também outras lesões, como nódulos ou
infiltração difusa.
Perda da sensibilidade
A perda sensorial numa lesão cutânea individual ou numa área da pele, território
de um determinado nervo periférico manifesta-se por uma diminuição parcial
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Lepra paucibacilar (tuberculóide).
Pequenas manchas hipopigmentadas na
região epigástrica e na região mamária
direita, com bordos bem definidos e
cura central. Duas pequenas lesões
satélites. Geralmente, com o
tratamento, lesões deste tipo curam-se
rapidamente, deixando apenas uma
cicatriz levemente hipopigmentada e
enrugada
Lepra paucibacilar (tubercolóide). Placa na
testa, com marcada infiltração indicando activa
resposta imunitária. A parte central está
parcialmente em vias de cura.
Lepra paucibacilar. Grandes manchas
hipopigmentadas na nádega esquerda e
região lombar,e nas coxas, com falta de
sensibilidade táctil e dolorosa.
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Lepra paucibacilar. Mancha hipopigmentada no
ombro esquerdo, com bordos irregulares mas bem
definidos e sinais de cura central. Há também
falta de sensibilidade.
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ou total da sensibilidade ao calor, ao tacto e/ou à dor.
Engrossamento dos nervos
Há aumento da espessura dos nervos periféricos nos lugares de predilecção, isto
é, o nervo Cubital imediatamente acima da fossa cubital; o nervo Radial cutâneo
no punho ou na face posterior do úmero; o nervo Mediano junto ao flexor
retinaculum; o nervo Poplíteo externo ao circundar o colo do perónio; o nervo
Tibial posterior, atrás do maléolo interno; o nervo Grande auricular; o nervo
Supraorbital; o nervo Facial. Além disso, os ramos cutâneos próximos de uma
lesão podem estar espessados.
Bacilos nos esfregaços da pele
Presença de bacilos álcool-ácido resistentes nos esfregaços da pele, principalmente na Lepra com muitos bacilos ( imunidade muito baixa)
Para confirmar o diagnóstico, num país, ou numa área endémica, como é o
caso de MOÇAMBIQUE, o diagnóstico de Lepra deve ser colocado se o
suspeito apresenta pelo menos um dos sinais cardinais acima descritos.
PROCEDIMENTOS A SEGUIR QUANDO
APARECE UM DOENTE COM SINAIS
DE SUSPEITA DE LEPRA
O diagnóstico de Lepra é sempre um diagnóstico muito sério, por causa das
possíveis implicações sociais que dele poderão advir.
O tratamento da doença é ainda feito por um período de tempo relativamente
longo e exige uma boa qualidade no seguimento dos doentes.
É conveniente, portanto, que se sigam certos procedimentos para assegurar que
está sendo feito tudo o que é necessário para um bom atendimento ao doente.
Resumidamente, os pontos que devem ser seguidos quando um doente se
apresenta com sinais de suspeita de Lepra são os seguintes:
Exame clínico para a lepra, que inclui os seguintes procedimentos:
1. fazer uma história clínica resumida
2. mandar despir o doente e observar o estado de toda a pele
3. avaliar os nervos periféricos (tamanho dos troncos nervosos periféricos,
presença ou ausência de dor à palpaçao suave e feita delicadamente)
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4. executar os testes de sensibilidade nas eventuais lesões da pele( manchas
hipocrómicas )
5. executar os testes de sensibilidade nas extremidades (mãos e pés )
6. efectuar baciloscopia nas lesões e nos lóbulos das orelhas (se possível)
7. decidir se o doente tem Lepra (diagnóstico de lepra)
8. classificar a forma de Lepra (classificação operacional)
9. avaliar se a Lepra está em fase activa ou inactiva
10.registar o doente, preenchendo correctamente a ficha clínica.
11.avaliar a presença de complicações da Lepra (reacções, danos sensoriais, danos
motores), especialmente nos olhos, e registar o grau de deformidades do doente
12.fazer educação sanitária individual, virada para os problemas encontrados
específicamente em cada doente.
13.iniciar a terapêutica de “medicamentos associados” (TMA) adequada
14.avaliar a presença de complicações da Lepra (reacções, danos sensoriais, danos
motores), especialmente nos olhos, e registar o grau de deformidades do doente
15.dar educação sanitária individual, orientada para os problemas encontrados.
É muito importante ganhar o hábito, de seguir os pontos acima listados
sempre na mesma ordem, para evitar esquecer alguns procedimentos.
Os capítulos seguintes visam esclarecer os procedimentos acima listados.
EXAME CLÍNICO PARA A LEPRA
(de: Manual para o controlo de lepra, II ed., O.M.S., com modificações)
História
Uma história clínica do doente deve ser feita referindo a ocasião, o sitio e a
natureza das primeiras lesões observadas.
Da mesma forma é preciso obter informações detalhadas sobre tratamentos
recebidos anteriormente, respeitantes ao doente e seus familiares ; proucurar
informações sobre a possível fonte de infecção ( outras pessoas conhecidas,
com Lepra) .
A história geral deve incluir informações sobre doenças anteriores importantes,
enfermidades intercorrentes e alergias medicamentosas.
Todos estes dados devem ser registados na ficha clínica do doente.
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Exame clínico para a Lepra
Observação da pele
O exame deve ser feito num local com boa iluminação, de preferência com luz
natural. O doente deve estar despido virado para a luz. O clínico deve ficar de
costas para a luz.
Toda a pele do paciente deve ser examinada, tendo-se o necessário cuidado de
respeitar a sua privacidade (Fig. 12).
É preciso dar especial atenção às áreas onde as lesões da pele ocorrem com
maior frequência, isto é, a
face, as orelhas,o tronco
anterior e posterior, as
nádegas etc. Particular atenção deve ser dada à observação das nádegas, pois muitas
vezes a única lesão se encontra nesse local.
Siga sempre a mesma ordem
quando examina a pele dum
doente: sugere-se que
começe pela face,o tronco
anterior e as faces anteriores
dos membros superiores e
Fig. 12
inferiores. A seguir mande o
paciente virar-se, fazendo
uma rotação de 180 graus, expondo a face posterior do seu corpo à luz. Da
mema forma siga a sequência de observação de cima para baixo. Não se esqueça
de observar as nádegas.
O examinador deve procurar lesões cutâneas, como máculas, pápulas, nódulos,
infiltrações, assim como qualquer atrofia muscular, e/ou úlceras tróficas.
Das lesões cutâneas deve-se observar essencialmente a distribuição, o tipo e o
número. Devem ser registados e assinalados na ficha clínica (num esboço do
corpo humano):
Distribuição: assimétrica ou simétrica das lesões
Tipo de todas as lesões cutâneas existentes, sejam máculas, pápulas, placas,
lesões anulares, nódulos ou infiltrações.
Deve-se ter atenção particular na localização das lesões e na marcação da sua
forma e do seu tamanho (dados essenciais para os futuros controles).
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Número: até 5 lesões ou mais de 5 lesões.
Deve-se anotar se existe actividade ou não das lesões cutâneas: presença ou
ausência de sinais de inflamação, o grau e a extensão da infiltração e a presença
ou ausência de reacção, inclusive o edema e descamação de lesões, assim como
edema nas mãos e nos pés.
A periferia de cada lesão cutânea, especialmente o bordo exterior, deve ser
cuidadosamente palpada para detectar a presença de nervos sensoriais cutâneos
espessados.
Execução dos testes de sensibilidade nas lesões cutâneas
A perda de sensibilidade cutânea nas áreas afectadas pelas lesões cutâneas (ou
em outras áreas inervadas por nervos periféricos) é um dos sinais de Lepra.
A perda de sensibilidade cutânea pode ser em relação ao tacto, à dor ou ao calor
e ao frio. A avaliação da sensibilidade térmica é a mais difícil no trabalho de
rotina. Por essa razão, o teste sensorial efectua-se, geralmente, para o tacto, pois
é o tipo de sensibilidade que resulta afectada de maneira mais precoce na Lepra.
Examina-se a sensibilidade táctil através dum leve toque, utilizando um tampão
de algodão, cuja extremidade foi enrolada por forma a ficar afunilada. Isto
permite exercer sobre a pele uma pressão muito leve.
(Em caso de falta de algodão, pode-se utilizar o toque muito leve de uma pena
de ave).
Não se deve mexer o algodão nem fazê-lo escorregar sobre a pele: é mais fácil
perceber a sensação duma coisa que se está a movimentar do que uma coisa que
está somente a tocar. Desta forma
poder-se-ia perder uma área onde
a sensibilidade está diminuída, mas
ainda não completamente perdida.
Dá-se o nome de anestesia à perda
total de sensibilidade e de
hipoestesia à sua diminuição.
Para a execução de todos os TESTES SENSITIVOS:
Deve-se primeiro fazer uma demonstração do teste, utilizando
uma área de pele normalmente
sensível, a fim de que o doente
veja e compreenda o que irá
ocorrer a seguir.
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Fig. 13: Teste de sensibilidade numa área de pele
normal. A doente consegue indicar exactamente o
sítio onde foi tocada
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Os testes devem ser realizados com os olhos do doente vendados, para que ele
não veja a aplicação do estímulo, ou pelo menos com a cabeça virada para o
lado oposto.
O doente deverá apontar exactamente com o dedo indicador o lugar onde foi
aplicado o estímulo táctil (ou doloroso) (Fig. 13); o erro máximo aceitável é de 2
cm (é preciso sempre comparar com o outro lado simétrico do corpo).
Se o doente não conseguir indicar o lugar
onde foi tocado, ou o indicar com um erro
maior de 2 cm, isto significa que aquela
área apresenta diminuição ou perca da
sensibilidade táctil (Fig.: 14).
Se houver dúvidas sobre a presença de
hipoestesia ou anestesia numa área da pele,
é preciso repetir o teste com a máxima
calma e cuidado.
Sensibilidade nas lesões cutâneas: É o
primeiro passo a ser executado depois da
observação do estado da pele; é fundamental avaliar a sensibilidade nas lesões
cutâneas (manchas, pápulas, placas).
Fig. 14: Teste de sensibilidade cutânea numa
mancha de Lepra Paucibacilar. A doente não
percebe o toque, porque a mancha apresenta
anestesia.
Deve-se fazer o teste em várias lesões
cutâneas, bem como nas extremidades
(como a seguir especificado).
Se a lesão cutânea for grande, deve-se
testar a sensibilidade também em
vários sítios da mesma lesão.
RECORDAR QUE : A ausência ou a diminuição de sensibilidade numa lesão
cutânea pode significar Lepra.
Avaliação dos nervos periféricos
Os principais troncos nervosos periféricos atingidos na Lepra devem então, ser
examinados (Fig. 15). Deve-se registar:
seu tamanho (seja normal ou aumentado de maneira ligeira, moderada ou
acentuada) e sua consistência (seja elástica, firme ou dura).
Também deve-se anotar se há dor à palpação.
Para este fim, ao fazer a palpação, deve-se procurar distrair o doente (por ex.
conversando com ele) enquanto se observa a sua face para ver se reage ou não
(indicando que a palpação teria despertado sensação de dor).
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Cada um dos nervos dum lado
do corpo deve ser cuidadosamente comparado com o
nervo correspondente do lado
oposto (lembrando que em
qualquer pessoa, normalmente
existem pequenas diferenças de
tamanho entre os nervos dos
dois lados).
Os achados devem ser
registados na ficha clínica.
Os nervos a serem palpados
compreendem:
O nervo Supraorbital
O nervo Supraorbital,palpase passando o dedo indicador ao
longo da fronte a partir da linha
mediana em sentido lateral. (Fig.
Fig. 15: “Sítios de predilecção” pelo espessamento
16)
dos nervos na lepra
Fig. 16: Nervo Supraorbital
Fig. 17: Palpação do nervo Grande auricolar
O nervo Grande auricular.
Palpa-se depois de virar a cabeça para um lado, gesto que distende o nervo ao
longo do músculo Esternocleidomastóideo (Fig. 17).
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O nervo Cubital.
Palpa-se imediatamente acima da fossa Cubital (Fig. 18).
Para a sua palpação, com o doente olhando para si, peça-lhe para dobrar um
pouco o cotovelo e agarre a mão dele com a sua mão, por forma a suportar o
peso do antebraço. Ponha o dedo mínimo da outra mão na fossa olecraniana
(que é aquela pequena fossa que se encontra entre as duas cabeças ósseas no
lado interno do cotovelo); os outros dedos ficam assim em contacto com a pele
do braço. Deslize os dedos com muita suavidade, para dentro e para fora por
forma a avaliar o tamanho do nervo e se o paciente sente ou não dor.
Fig. 18: Palpação do nervo Cubital
Fig. 19: Palpação do ramo cutâneo do
nervo Radial
O ramo cutâneo do nervo Radial.
Palpa-se no bordo lateral do Rádio, próximo da articulação do punho (Fig. 19)
deslizando os dedos a partir da face dorsal do punho em direcção à face palmar;
O nervo Poplíteo externo.
Palpa-se atrás do joelho para sentir o nervo na
fossa poplítea, medial ao tendão do bíceps
femoral; e onde ele passa em volta do colo do
perónio (Fig. 20 e Fig. 21).
Para a palpação deste nervo, ponha o doente
sentado à sua frente; procure a cabeça do
perónio. Normalmente, o nervo passa em torno
do colo do perónio, aproximadamente 1 cm em
baixo e 1 cm atrás da cabeça do perónio; assim
é possível palpá-lo passando os dedos por cima
Fig. 20: Palpação do nervo Poplíteo externo acima do
colo do perónio
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desta área (Fig. 20). Também pode pedir ao doente para que fique de pé, com
os joelhos ligeiramente dobrados; ponha os seus polegares por cima das rótulas
e com os outros dedos circunde o joelho e palpe o nervo na fossa do poplitea,
perto do tendão do Bicípite femoral.
O nervo Tibial posterior.
Palpa-se o nervo atrás e abaixo do maléolo interno, por trás da artéria Tibial
posterior (Fig. 21).
Além dos nervos acima listados, podese palpar também os ramos nervosos
periféricos dos nervos seguintes:
Fig. 21: Palpação do nervo Tibial posterior
Avaliação da sensibilidade cutânea nas extremidades.
Em seguida, passa-se a avaliar a sensibilidade cutânea nas extremidades (palmas
das mãos e plantas dos pés).
Esta sensibilidade tem a finalidade de proteger as mãos. Avalia-se com o toque
da ponta de uma esferográfica ou de um lápis.
Mãos
As palmas das mãos são inervadas pelas fibras sensitivas do Cubital (dedos
anelar e mínimo) e do Mediano (dedos polegar, indicador e médio) (Fig. 22).
Uma lesão destas fibras provoca falta de sensibilidade na parte da pele correspondente.
Tome a mão do doente na sua mão de modo a que os dedos do doente se
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mantenham firmes (Fig. 23) e com a
ponta duma caneta toque nos 10 pontos
indicados na ficha clínica, nomeadamente:
pontas dos dedos
Fig. 22
eminências tenar
eminências hipotenar
três pontos intermédios entre as cabeças do 2° e 3°, do 3° e 4°, do 4° e 5°
metacárpios.
A pressão deve ser moderada: o peso da
esferográfica geralmente exerce uma
pressão suficiente. (Nota: o uso do peso
Fig. 23
da caneta sem exercer pressão
adicional e os pontos fixos a serem
avaliados são características fundamentais para executar futuros
controles duma forma comparável).
É sempre preciso comparar os
resultados com uma área de pele
normalmente sensível, para avaliar
se a técnica está adequada e se o
doente compreende o que vai
acontecer.
Fig. 23
Tome nota depois e de imediato,os
resultados encontrados na ficha
clínica.
Pés
As plantas dos pés são inervadas
pelas fibras sensitivas do Tibial
posterior.
Uma lesão destas fibras provoca falta de sensibilidade na planta do pé.
Para as plantas dos pés use também a ponta da esferografica como fez na Fig.
23. O doente deve cruzar a perna correspondente ao pé a ser analisado, sobre a
coxa do lado oposto. Coloque assim a sua mão na parte dorsal do pé do doente
para manter os dedos firmes e, com a ponta de uma caneta, examine a sensibili-
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dade nos dez pontos que estão indicados na ficha clínica.
DIAGNÓSTICO DA LEPRA
Os sinais cardinais para o diagnóstico clínico da Lepra são:
lesões cutâneas com perda de sensibilidade (normalmente manchas
hipocrómicas mas podem ser papulas, nódulos e ou placas)
espessamento dos nervos
presença de bacilos álcool-ácido resistentes nos esfregaços da pele
Qualquer clínico deve fazer o diagnóstico depois de um minucioso exame e
somente quando os sinais e sintomas forem claros e inequívocos.
Se houver dúvidas, deve-se explicar ao doente os factos mais relevantes da
Lepra e mantido em observação,sem no entanto ser preciso interná-lo, (rever o
“caso suspeito” após 3 meses, até que outras provas definam o diagnóstico).,
explicando-lhe também a necessidade dele se apresentar à US imediatamente no
caso de agravamento dos sinais clínicos existentes.
Quando o diagnóstico estiver formulado, o doente precisa de começar logo o
tratamento, que depende da sua classificação clínica.
CLASSIFICAÇÃO DA LEPRA
Para muitas doenças é importante ter um sistema de classificação. A sua importância é ainda maior para uma doença como a Lepra, que apresenta grandes
mudanças nas suas manifestações clínicas e acentuadas diferenças na sua
imunologia, histologia, evolução e epidemiologia.
A principal importância da classificação para a estratégia de controlo da Lepra,
relaciona-se com:
a escolha do regime quimioterápico apropriado ao tratamento;
a identificação dos doentes infecciosos, de suma importância epidemiológica e
que, portanto, devem ser o principal alvo da quimioterapia;
a identificação dos doentes mais aptos a desenvolverem complicações.
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O pilar principal para a classificação da Lepra é a clínica e faz-se de acordo com
o número e a morfologia das lesões cutâneas e as manifestações neurológicas.
O exame bacteriológico dos esfregaços das lesões cutâneas constitui somente
um meio complementar para a classificação dos casos.
Hoje, com uma finalidade eminentemente prático-operativa, (O.M.S.) os doentes são classificados em dois grupos, Paucibacilares (PB) ou Multibacilares
(MB), que estão relacionados com as suas características clínicas e bacteriológicas.
Classificação operacional (O.M.S.)
Lepra Paucibacilar (PB).
Os doentes têm um número relativamente baixo de bacilos (poucos bacilos =
paucibacilar).
Nestes, a resposta imunitária é boa, mas não completa; a defesa orgânica está
alterada mas é ainda forte: por isso a doença é limitada.
A baciloscopia é geralmente negativa.
Fig. 24
Estão incluídos nesta classificação os casos antigos
que foram diagnosticados, segundo a classificação de
Ridley e Jopling, como Indeterminados (I),
Tuberculóides (TT) e os “borderline” ou Dimorfos
Tuberculóides (BT, DT) com baciloscopia negativa.
Estes doentes apresentam poucas lesões (manchas
ou placas; de 1 até 5 no máximo), com bordos bem
definidos e às vezes elevados.
A perda de sensibilidade nas lesões, a
hipopigmentação e a cura central são características
evidentes.
Nas lesões, a superfície da pele fica seca e áspera ao
tacto, por falta de suor, e apresenta perda de pêlos. A
distribuição das lesões é assimétrica (Fig. 24). (Às
vezes podem estar presentes as lesões chamadas
“satélites”).
Os nervos periféricos geralmente não estão comprometidos; contudo pode ser encontrado somente 1 nervo afectado.
Estes doentes muitas vezes podem desenvolver reacções de tipo I, com ou sem
neurites. É esta a razão que provoca, com frequência e rapidez, o dano nervoso
Clínica geral e especial
21
Manual de Lepra
(às vezes irreversível) e as incapacidades.
Lepra Multibacilar (MB)
São doentes que têm um grande número de bacilos (muitos bacilos = multibacilar). A resposta imunitária é fraca ou está ausente: a doença é geralmente
disseminada. Encontram-se bacilos em muitas ou em todas as áreas do corpo,
inclusive no muco nasal.
A baciloscopia é geralmente positiva nas lesões.
Os casos que clínicamente parecem paucibacilares, mas que têm
baciloscopia positiva, são automaticamente casos multi-bacilares.
Esta classificação inclui todos os casos classificados como “dimorfos” ou
“borderline” (BB), “borderline lepromatosos” (BL) e lepromatosos (LL), pela
classificação de Ridley e Jopling, assim como quaisquer outros tipos com
baciloscopia da pele positiva.
Existem lesões em número elevado e variadas, tais como manchas, placas,
infiltrações e nódulos isoladas ou combinadas. Geralmente os bordos são mal
definidos e a superfície é lisa.
Encontrar mais de 5 manchas indica Lepra Multibacilar; da mesma forma, a
infiltração cutânea e os nódulos são característicos da Lepra Multibacilar.
Os olhos, o nariz e ou os testículos podem estar também afectados
Os nervos atingidos podem ser numerosos e o dano manifesta-se tàrdiamente
durante o decurso da doença. Quando se encontrarem 2 ou mais nervos
engrossados, a doença tem de ser classificada como Lepra Multibacilar,
ao contrários dos casos em que só há um tronco nervoso engrossado, classificando-se a Lepra de Paucibacilar
Na fase precoce da doença, a sensibilidade nas lesões mantêm-se, enquanto que
na fase avançada se encontra diminuída ou ausente em grandes áreas do corpo,
devido ao dano, tanto a nível dos troncos nervosos como das fibras nervosas
cutâneas.
As lesões distribuem-se simétricamente (ou apresentam tendência à simetria)
(Fig. 27).
É a forma de Lepra mais contagiosa. Se não for tratada é uma grande fonte
de contágio para a comunidade e provoca graves danos nervosos no próprio
doente.
Podem aparecer complicaçoes, as “Reacções”, de que falaremos mais adiante.
Resumindo:
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Lesões da pele
Lepra Paucibacilar
a) 1-5 lesões (manchas ou
placas)
b) hipopigmentadas ou
eritematosas
c) distribuição assimétrica
d) clara perda de
sensibilidade
Dano dos Nervos
somente um tronco
(com perda consequente nervoso afectado
da sensibilidade e/ou
fraqueza dos músculos
inervados pelo nervo
afectado)
Lepra Multibacilar
a) mais de 5 lesões
(manchas ou placas)
b) presença de nódulos
e/ou infiltração da pele
c) distribuição mais
simétrica
mais de um tronco nervoso
afectado
AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE DA
LEPRA
Definição operacional de um caso de Lepra
Um caso de Lepra é:
uma pessoa que apresenta sinais clínicos de actividade da doença, com ou sem
confirmação bacteriológica, e que requer quimioterapia, ou que está a receber
quimioterapia.
Isto é, um doente com a Lepra na fase activa.
Isto significa que não são considerados “casos de Lepra” os doentes que tenham completado o tratamento e que só necessitem estar ou estejam ainda sob
vigilância, e aqueles com deformidades e incapacidades causadas pela lepra no
passado (embora necessitem também de cuidados por causa das suas incapacidades): todos estes doentes devem constar, eventualmente, em listas separadas.
Como classificar o doente “activo” ou “não activo” na base de critérios clínicos?
O doente é considerado em fase activa se apresentar:
Clínica geral e especial
23
Manual de Lepra
lesões da pele parcial ou totalmente elevadas (nódulos, pápulas, placas e infiltrações delimitadas ou difusas).
presença de eritema nas lesões cutâneas.
ulcerações das lesões cutâneas.
manifestação de lesões novas ou aumento das dimensões das pré-existentes.
presença de dores ao longo dos troncos nervosos, espontâneas ou provocadas
pela palpação.
presença de troncos nervosos de consistência mole (para além de estarem
engrossados).
nova área de anestesia nas extremidades ou aumento duma área anestésica préexistente.
aparecimento de novas paralisias em músculos anteriormente não afectados.
(a baciloscopia revela bacilos “sólidos”).
Todos os doentes em fase activa devem ser postos em tratamento
farmacológico com a terapêutica de medicamentos associados (TMA), segundo
a sua classificação clínica.
Deve-se recordar a necessidade de diferenciar estes sinais de actividade (que
nos indicam que os doentes precisam de tratamento TMAA), da presença duma
reacção (indicação de atitude terapêutica diferente); para o diagnóstico diferencial destas duas condições, ver mais adiante (Reacções - Recaídas).
REGISTO DO DOENTE
Quando é diagnosticado um caso de Lepra, (isto é, um doente em fase activa
que precisa de tratamento), o doente deve ser imediatamente registado de
forma apropriada.
Por isso deve-se:
1. abrir uma ficha clínica. Nela devem ser registados todos os dados pessoais do
doente, a sua história clínica (relacionada com a Lepra), a observação das lesões
cutâneas, o estado dos nervos periféricos, a classificação operacional (PB ou
MB) e o tipo de tratamento que o doente deve tomar. Além disso, na ficha
clínica serão apontados outros dados essenciais, tais como a avaliação dos testes
sensoriais e motores e o grau de deformidades do doente.
2. preencher o cartão de identificação do doente com Lepra, que serve para
identificar o próprio doente e para registar o tipo de tratamento e as doses
tomadas. Este cartão fica com o doente.
3. registar o doente e os seus dados no livro de registo de doentes de Lepra.
24
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
4. registar o doente no Registo de Tratamento, conforme o esquema de tratamento recomendado (administrar logo o tratamento e marcar a dose tomada).
5. apontar o nome e os dados dos doentes na “ficha de avaliação de resultados
de tratamento”, que será enviada ao Supervisor Provincial no fim do trimestre,
juntamente com a notificação trimestral do distrito.
A Lepra pode provocar frequentemente (até num terço dos doentes, ou mais)
alterações das funções sensoriais e motoras, com consequentes deficiências e
possivelmente deformidades graves, como paralisias, amputações e úlceras.
AVALIAÇÃO DO GRAU DE
DEFORMIDADES.
O objectivo final do tratamento precoce dos doentes de Lepra é evitar o aparecimento das deformidades e imcapacidades ou o seu agravamento. Portanto, é
da máxima importância avaliar também o estado funcional dos órgãos que mais
frequentemente podem estar afectados pela Lepra; isto deve ser feito no primeiro contacto com o doente e regularmente durante o ciclo de tratamento.
Dois tipos de testes devem sempre ser feitos a todos os doentes:
testes de avaliação da sensibilidade (testes sensitivos) nas extremidades, e
testes de avaliação da função motora ( testes motores) dos músculos voluntários.
No fim, deve-se registar na ficha o grau de deformidades do doente, facto que é
muito importante para a avaliação e o seguimento do doente.
Testes sensitivos nas extremidades
As técnicas de avaliação da sensibilidade cutânea nas extremidades já foram
descritas anteriormente, no capítulo sobre os sinais da Lepra.
Em todos os doentes deve ser avaliada a sensibilidade cutânea das palmas das
mãos e das plantas dos pés, e os achados devem ser registados correctamente
na ficha clínica do doente.
Na mesma altura o examinador deve observar se a pele das mãos ou dos pés
está seca (sinal de possível dano das fibras nervosos autónomas).
Se encontrar anestesia ou secura da pele ou outros danos evidentes, o clínico
deve fornecer ao doente educação sanitária adequada e orientada.
Testes motores
Estes testes servem para avaliar a FUNÇÃO NEUROMOTORA, especialmente a dos nervos Cubital, Mediano, Facial e Poplíteo externo, utilizando-se os
Clínica geral e especial
25
Manual de Lepra
testes abreviados para os músculos voluntários.
Dedo Mínimo
Os músculos deste dedo são
inervados pelo nervo Cubital.
Fig. 25
Um dano neste nervo (Fig. 25) causa
fraqueza ou paralisia dos movimentos do dedo. O nervo Cubital é um
dos primeiros nervos afectados.
Peça ao doente que mova o dedo
mínimo para dentro e para fora. Se
ele não consegue fazer isso, significa
que há paralisia.
Caso consiga, mantenha firmemente
a mão do doente na sua mão (por
forma a lhe impedir de fazer força
com a articulação do punho), peçalhe para desviar o dedo mínimo para
fora com muita força e oponha
resistência com o seu indicador na
base do dedo desviando.
Se ele consegue manter o dedo mínimo nesta posição, a força é normal; caso
não consiga, a força é fraca.
Outro método, é mandar apertar um papel entre o dedo mínimo e o polegar.
O clínico deve depois tentar tirar o papel e regitar depois se a força encotrada è
forte, fraca ou ausente ( paralisia ). È importante fazer o mesmo teste na outra
mão , para comparar os resultados.
Polegar
Os músculos deste dedo são
inervados pelo Mediano.
Peça ao doente (Fig. 26) que
movimente para fora e levante o
polegar (até alcançar uma posição
perpendicular à mão). Se ele não
conseguir, há paralisia.
Se conseguir, mantenha firmemente a mão do doente na sua mão
(por forma a lhe impedir de fazer
26
Fig. 26
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
força com a articulação do punho), peça-lhe para manter esta posição com
força e oponha uma resistência com o seu indicador na ponta interna do polegar. Se ele mantém a posição, a força é normal; se não a mantém, é fraca.
Outro método, que avalia simultaneamente os dedos polegar e mínimo, é mandar juntar os dois dedos (polegar e mínimo) fazendo um O, e depois tentarmos
abri-los com o uso do indicador e polegar do clínico. Se não conseguirmos abrilos ou existir uma certa dificuldade, significa que a força dos dois dedos do
doente é normal; caso contrário, um dos dois dedos ou ambos estão fracos. Se
o doente não conseguir juntar os dois dedos e formar um O, isto significa que
um dos dois dedos está paralisado.
Pé
Os músculos que fazem
levantar e baixar o pé são
inervados pelo nervo Poplíteo
externo.
Um dano deste nervo determina fraqueza ou paralisia neste
movimento.
Peça ao doente que levante e
baixe a ponta do pé (Fig. 27).
Se não conseguir, há paralisia
(pé caído).
Fig. 27
Caso consiga, peça-lhe para que o mantenha levantado com força. Com a ajuda
da sua mão empurre o pé para baixo. Se for
para o chão, o pé está fraco; caso não
conseguir, está normal.
Pálpebras
Os músculos das pálpebras são inervados
pelo nervo Facial.
Peça ao doente que feche levemente os
olhos.
Se não conseguir (o globo ocular fica
visível) significa que há paralisia
(LAGOFTALMIA); neste caso é preciso
medir os milímetros de abertura das pálpebras (Fig. 28).
Clínica geral e especial
Fig. 28
27
Manual de Lepra
Se conseguir fechar os olhos, peça-lhe
que o faça com muita força e tente abrilos com os dedos (Fig. 29). Caso consiga
abri-los sem encontrar resistência,
significa que a força dos músculos
palpebrais está fraca.
Caso não consiguir abri-los, é porque
encontra resistência e significa que a
força palpebral é normal.
EXAMINE sempre a outra metade,
simétrica do paciente e faça a comparação.
Fig. 29
Grau de deformidades
A presença e o grau de gravidade das deformidades, p.ex. lagoftalmia, mão em
garra, pé caído, ou em garra, etc. devem-se analisar cuidadosamente.
A classificação das deformidades recomendada pela OMS fornece os
parâmetros, a partir dos quais se podem classificar as incapacidades a fim de:
1) no que diz respeito ao doente:
28
Fig. 30
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
indicar as necessidades de tratamento e as actividades de prevenção,
permitir uma avaliação sobre o avanço das complicações da doença
2) no que diz respeito ao programa:
avaliar o atraso no despiste dos casos (intervalo entre o início da doença e o
diagnóstico),
avaliar a qualidade do seguimento ou controlo do doente.
O sistema de graduação compõe-se de três níveis (0, 1, 2), que têm relação com a presença e a gravidade da incapacidade e as acções que a
equipa sanitária poderá tomar.
No que diz respeito às mãos e aos pés:
Grau 0 = não se encontram deformidades, nem anestesia, nem paralisia.
Grau 1 = presença de anestesia parcial ou total das mãos / pés ou fraqueza, mas
sem deformidades ou lesões visíveis.
Grau 2 = presença de paralisia / garras ou úlceras / gretas abertas ou mutilações (deformidades visíveis) (Fig. 30).
Em relação aos olhos:
Os olhos devem ser cuidadosamente examinados, inclusive as sobrancelhas, as
pestanas, as pálpebras, as conjuntivas, a pupila e o cristalino.
Grau 0 = nenhum problema com os olhos devido à lepra; nenhum sinal de
perda de visão.
Grau 1 = problemas com os olhos devido à lepra, mas a visão não está muito
afectada (o doente pode contar dedos a uma distância de seis metros); anestesia
da córnea; fraqueza das pálpebras.
Grau 2 = insuficiência visual grave (incapacidade em contar os dedos a uma
distância de seis metros), lagoftalmia, cegueira (Fig. 31).
Fig. 31
Clínica geral e especial
29
EDUCAÇÃO SANITÁRIA PARA O
DOENTE
Manual de Lepra
O que é que o doente deve saber:
Antes de iniciar o tratamento
Causa, modo de transmissão e manifestações da doença.
O que ele/ela deve esperar do tratamento (lembrar que os medicamentos
matam apenas os bacilos e páram o avanço da doença; as deformidades já
produzidas permanecem assim como às vezes, também as manchas).
Como tomar os medicamentos e a que horas.
Duração do tratamento.
Importância da regularidade na medicação mensal supervisada e na
autoadministrada (em casa).
Já que está em tratamento, a contagiosidade vai diminuir. Pode continuar a vida
normal na sua família.
Possibilidade de reacções e sinais delas. No caso de reconhecer os sintomas
duma reacção, é necessário que o doente volte a apresentar-se o mais depressa
possível no Centro de Saúde onde está em tratamento.
Causa das deformidades (as reacções são a causa principal das deformidades);
normas simples para a prevenção e o tratamento das incapacidades.
Possibilidade do aparecimento de efeitos secundários dos medicamentos (lembrar que a Clofazimina escurece a pele e que a Rifampicina muda a cor da urina
30
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
para vermelho).
Necessidade de se examinar os familiares e encaminhar os suspeitos para o
Centro de Saúde mais próximo.
Além disso, o doente deve saber que pode sempre recorrer à ajuda do enfermeiro, quando aparecer qualquer problema relacionado com a doença.
Em cada sessão de tratamento mensal:
Repetir a educação sanitária como no ponto anterior 1 e esclarecer as dúvidas
do doente.
Indicar a data da próxima dose mensal supervisada; que pode ou não ser na
Unidade Sanitária (deve ser anotada no cartão individual do doente).
Se o doente estiver em tratamento com Prednisolona por uma reacção, deve-se
educá-lo para que não suspenda o tratamento de repente, por nenhuma razão
(deve-se reduzir a dosagem muito devagar).
Na altura da alta de tratamento:
Explicar que:
O desaparecimento das lesões residuais dar-se-á progressivamente; algumas
lesões podem curar deixando cicatriz.
Não é necessário ir procurar tratamento em qualquer outra parte.
O tratamento recebido foi suficiente para matar todos os bacilos.
Alertar sobre a possibilidade de recaída ou reacção (e explicar o que é recaída
ou reacção): se novas lesões aparecerem ou se os sintomas voltarem, ele/ela
deverá apresentar-se, imediatamente, para exame e orientação.
Repetir os conselhos sobre prevenção e tratamento das deformidades.
Se o doente tiver qualquer dúvida em relação à sua doença, é necessário que
volte a apresentar-se imediatamente no Centro de Saúde.
Todas as informações de educação sanitária acima descritas podem ser dadas:
Em sessões colectivas: no dia da “concentração dos doentes para o tratamento”, o clínico explica ao grupo de doentes reunidos os vários assuntos de interesse colectivo, baseando-se numa lista de tópicos prèviamente preparados a
serem apresentados e discutidos. Sugere-se que o clínico agrupe os tópicos em 6
grupos, por forma que um doente PB poderá ouvir todas as informações uma
vez durante o seu ciclo de tratamento, enquanto um doente MB terá a ocasião
de ouvir os mesmos assuntos 4 vezes durante o seu ciclo de tratamento.
Em sessões individuais, viradas às necessidades específicas de cada doente, no
Clínica geral e especial
31
Manual de Lepra
momento em que se entrega a TMA.
Logo após o diagnóstico, o registo e após ter feito a educação sanitária adequada à situaçao do doente, o caso de Lepra deve começar imediatamente o tratamento conforme a sua classificação clínica.
TRATAMENTO
O tratamento da Lepra efectua-se com uma combinação de medicamentos
(terapêutica de medicamentos associados, TMA).
Tratamento acompanhado (TMAA)
A entrega dos medicamentos “TMA” ao paciente deve ser sempre feita na
presença de mais alguém da comunidade, a quem designamos por ACOMPANHANTE ou PADRINHO. Daí a designação TMAA (terapêutica de medicamentos associados acompanhado ou apadrinhado).
Vantagens do esquema de medicamentos associados
Os doentes contagiosos deixam de ser uma fonte de infecção para a comunidade depois de terem tomado as primeiras doses.
A actual duração do tratamento é bem definida: 12 meses para os doentes
Multibacilares (MB) e 6 meses para os doentes Paucibacilares (PB), com capacidade de cura de aproximadamente 100% dos casos.
A possibilidade de resistência a esta associação de medicamentos é praticamente
nula.
A TMAA traz também uma redução do número e da gravidade das reacções
lepróticas, com consequente redução da incidência de deformidades e incapacidades.
Estas vantagens só são efectivas se os doentes fizerem tratamento regular
e em doses adequadas.
Caso contrário, podem tornar-se novamente contagiosos e desenvolver resistência aos medicamentos já utilizados (se o tratamento for irregular ou inadequado).
Existem dois esquemas de tratamento poliquimioterápico para os doentes de
Lepra, que são utilizados de acordo com a sua classificação clínica.
Em ambos os regimes, o medicamento mais importante é a Rifampicina, ao
32
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
qual se acrescenta mais um ou dois outros medicamentos, para evitar o aparecimento de resistências. É importante salientar que o tratamento da lepra so com
um medicamento resulta sempre no desenvolvimento de resistência àquele
medicamento; portanto a monoterapia (com Dapsona ou com outro medicamento sozinho) é uma prática médica não ética e está actualmente proibida.
Doentes PB (Paucibacilares).
O tratamento para doentes PB é constituído por dois medicamentos:
Rifampicina, 600 mg em dose única (nos adultos), uma vez por mês, a ser
tomada sob supervisão.
Dapsona, 100 mg (nos adultos), a ser tomada todos os dias, em casa, na dosagem de um comprimido diário
Este tratamento è constituído por 6 doses mensais a serem tomadas no
período máximo de 9 meses.
Acabado este período, deve-se fazer a reavaliação clínica do doente (e a
baciloscopia, caso seja possível):
Se os doentes são clínicamente inactivos, têm alta de tratamento (ATT), mesmo
que não tenham feito a baciloscopia. O importante é fazerem o tratamento
completo e regular.
Se a baciloscopia se tornar positiva, passam para a TMAA-Multibacilares (MB) e
devem tomar um ciclo completo de 12 doses.
Se os doentes apresentarem sinais de actividade clínica (especialmente se houver
aparecimento de novas lesões e de novos nervos engrossados e/ou dolorosos),
deve ser considerada a hipótese duma má classificação inicial e a necessidade de
administrar um novo ciclo completo de TMAA-MB. Neste caso, os doentes
deverão fazer baciloscopia com a determinação do índice morfológico.(I.M.)
Devem também, ser observados o mais cedo possível pelo supervisor provincial, pelo médico ou outro pessoal qualificado e experiente.
Se apresentarem sinais de “reacção” no fim do período de tratamento com
TMAA-PB, este pode ser terminada normalmente, mas o doente deve receber
tratamento adequado para a “reacção” durante todo o tempo necessário e ficar
sob controle.
Doentes MB (Multibacilares).
O tratamento dum doente MB é um pouco mais complexo, sendo constituído
por três medicamentos, e com uma duração mais prolongada.
Os medicamentos utilizados são:
Clínica geral e especial
33
Manual de Lepra
Rifampicina, 600 mg em dose única (nos adultos), a ser tomada sob supervisão.
Clofazimina, 300 mg em dose única (nos adultos), a ser tomada sob supervisão.
Clofazimina, 50 mg por dia (nos adultos), a partir do segundo dia do mês, a ser
tomada diàriamente, em casa;
Dapsona, 100 mg (nos adultos), a ser tomada todos os dias, em casa.
O tratamento é constituído por 12 doses mensais a serem tomadas num período máximo de 18 meses.
Após este período de tratamento os doentes são reavaliados clinicamente (e
fazem baciloscopia de controle, se for possível):
Se forem clinicamente inactivos (e a baciloscopia negativar ou continuar positiva
mas com valores do Índice Baciloscópico não superiores aos da primeira
baciloscopia), são postos em ATT (alta de tratamento).
Se apresentarem sinais de actividade clínica (ou a baciloscopia piorar o seu
Índice Baciloscópico), parar com o tratamento TMAA-MB, mas devem ser
observados o mais cedo possível pelo Supervisor Provincial ou pessoal mais
qualificado.
Se apresentarem sinais de reacção no fim do período de tratamento com
TMAA-MB, esta poderá ser terminada normalmente, mas o doente deverá
receber tratamento adequado para a reacção durante todo o tempo necessário.
Nas seguintes páginas, encontra-se um quadro resumido dos dois esquemas de
tratamento, com as respectivas indicações.
Esquemas de tratamento
Lepra Paucibacilar
Doentes com:
poucas (1 até 5) manchas
ou pápulas ou placas
cutâneas e baciloscopia
negativa
sòmente 1 nervo periférico
afectado e baciloscopia
negativa
Dosagem para Adultos PB
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Carteira para doente adulto Paucibacilar
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Tratamento Mensal: Dia 1
Rifampicina 600 mg (2 cáps x 300 mg)
Dapsona 100 mg (1 comp)
Tratamento diário: Dias 2-28
Dapsona 100 mg (1 comp)
Duração do Tratamento:
6 carteiras a serem tomadas num período compreendido de 6 a 9 meses.
Dosagem para Crianças PB (10-14 anos)
Tratamento Mensal: Dia 1
Rifampicina 450 mg (1 cáps 300 +1 cáps 150)
Dapsona 50 mg (1 comp)
Tratamento diário: Dias 2-28
Dapsona 50 mg (1 comp)
Duração do Tratamento:
6 carteiras a serem tomadas num período compreendido de 6 a 9 meses.
Lepra Multibacilar
Doentes com:
mais de 5 lesões cutâneas (manchas ou placas), e/ou
presença de nódulos, e/ou infiltração cutânea
Clínica geral e especial
35
Manual de Lepra
2 ou mais nervos periféricos afectados
todos os doentes com baciloscopia positiva.
Dosagem para Adultos MB
Tratamento Mensal: Dia 1
Rifampicina 600 mg
(2 cáps x 300 mg)
Clofazimina 300 mg
(3 cáps x 100 mg)
Dapsona 100 mg (1
comp)
Tratamento
diário: Dias 2-28
Clofazimina 50 mg (1 cáps)
Carteira para doente adulto Multibacilar
Dapsona 100 mg (1 comp)
Duração do Tratamento:
12 carteiras a serem tomadas num período compreendido de 12 a 18 meses.
Dosagem para Crianças MB (10-14 anos)
Tratamento Mensal: Dia 1
Rifampicina 450 mg (1 cáps 300 +1 cáps 150)
Clofazimina 150 mg (3 cáps x 50 mg)
Dapsona 50 mg (1 comp)
36
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Tratamento diário: Dias 2-28
Clofazimina 50 mg 1 cáps em dias alternados
Dapsona 50 mg, 1 comp, dose diária
Duração do Tratamento:
12 carteiras a serem tomadas num período compreendido de 12 a 18 meses.
Toma supervisada: significa que o doente deve tomar a dose de medicamentos à
frente de alguém, que pode ser o clínico, um familiar idóneo, um líder comunitário, etc.
Para crianças de idade inferior a 10 anos, deve-se adequar a dosagem; por
exemplo, Rifampicina 300 mg, dapsona 25 mg e Clofazimina 100 mg uma vez
por mês + 50 mg duas vezes por semana.
Nota: As dosagens por kg de peso corporal são as seguintes:
Rifampicina: 10-12 mg/kg de peso corporal, mensalmente.
Dapsona: 1-2 mg/kg de peso corporal por dia.
Clofazimina: a dose óptima e eficaz ainda não foi estabelecida (para as crianças
é aproximadamente de 5 mg/kg de peso corporal por semana).
Registo das tomas supervisadas pelo Clínico.
Quando o clínico administra a dose mensal supervisada, deve registar o evento
no Registo de tratamento.
Da mesma forma, no fim de cada mês, deverá marcar como “faltosos” (F)
todos aqueles doentes que não se apresentaram para receber o tratamento, e
activar todos os mecanismos possíveis para a sua procura.
Nos distritos em que o tratamento é efectuado em dias fixos, uma vez por mês:
Se o doente aparecer num dia que não é dia da “concentração mensal para o
tratamento”, deve-se dar imediatamente o tratamento e registar a presença (no
registo de tratamento e no cartão individual). Para facilitar o doente e fazer com
que volte na ocasião seguinte na data certa, marca-se no cartão individual também a data da toma supervisada seguinte.
Clínica geral e especial
37
Manual de Lepra
Lembre: o intervalo mínimo entre uma dose supervisada e a seguinte é de 3
semanas, e o intervalo máximo aceitável é de 6 semanas; intervalos superiores
devem ser considerados como faltas.
Contraindicações dos Medicamentos e Precauções.
A Rifampicina não deve ser administrada a doentes com insuficiência hepática ou
renal grave.
Em doentes com anemia grave, deve-se aguardar que o nível de hemoglobina seja
aumentado mediante tratamento adequado, antes de se iniciar a terapêutica com
Dapsona.
Os doentes com alergia medicamentosa às sulfonas, como por exemplo : Fansidar,
Cotrimoxazol, não devem tomar Dapsona.
Quando houver dor abdominal e/ou diarreia crónica intermitente, deve-se evitar o
uso da Clofazimina.
Os doentes que sofram de Tuberculose pulmonar activa devem receber
quimioterapia adicional adequada.
No caso de problemas com os medicamentos, deve-se consultar com urgência o
Supervisor Provincial ELAL/ ELATl ou a Secção Nacional de TB/
LEPRA , para receber sugestões e para organizar eventuais regimes
terapêuticos alternativos.
SEGUIMENTO DO DOENTE E
REGULARIDADE À “TMAA”
É muito importante recordar ao doente e ao seu padrinho ou
acompanhante, seguir o tratamento de modo regular, durante todo o tempo
necessário. Isto deve ser claramente explicado a ambos no momento do início do
tratamento; permite que a doença seja efectivamente curada e evita o possível
aparecimento de resistência bacteriana devida ao uso irregular dos medicamentos.
Doente regular
É considerado regular:
o doente PB que consegue tomar 6 doses mensais num período máximo de 9
meses;
38
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
o doente MB que consegue tomar 12 doses mensais num período máximo de
18 meses.
Doente que abandonou e volta a apresentar-se
Se o doente que abandonou reaparece, deve ser examinado clinicamente (e,
caso seja possível, pedir-se a baciloscopia):
Se apresentar sinais de actividade, deve reiniciar o tratamento completo, ou
“completar” as doses, conforme as explicações do parágrafo anterior. No livro
de registo é notificado como “ REENTRADO APÓS ABANDONO”
Se não apresentar sinais de actividade, é posto em Alta de Tratamento (ATT).
Circunstâncias especiais.
Em circunstâncias especiais, tais como problemas de distâncias, situações culturais ou sociais, ocupações ou vida nómada, os doentes podem receber medicamentos para mais de um mês e excepcionalmente para todos os seis meses no
caso dos doentes PB e 12 meses no caso dos MB.
A prioridade absoluta deve ser a de completar as 6 doses mensais para PB
dentro de 9 meses e as 12 doses mensais para MB dentro de 18 meses.
É preciso explicar muito bem ao doente e ao padrinho ou acompanhante a:
dosagem dos medicamentos e periodicidade das tomas
duração do tratamento e possíveis efeitos secundários dos medicamentos
duração do tratamento possível aparecimento de “Reacções”
recomendar que o doente volte a apresentar-se imediatamente à US quando
tiver qualquer problema ou dúvida.
Controle inicial, durante o tratamento e na altura da ATT.
No início do tratamento:
Exame clínico completo
Baciloscopia ( se possível)
Educação sanitária
Cada seis meses:
Exame clínico completo para todos os doentes
Clínica geral e especial
39
Manual de Lepra
Baciloscopia (se tiver sido feita no início )
Na altura da (Alta de tratamento) A.T.T.:
Exame clínico (e baciloscópico, se possível), no qual se deve verificar se:
as lesões existentes não aumentaram de tamanho e nenhuma nova lesão apareceu;
não há envolvimento de algum nervo até então não afectado (parestesia ou
paralisia);
as lesões mostram sinais de regressão. Estes achados devem ser registados na
ficha clínica do doente.
No caso de aparecimento de um processo inflamatório agudo, de aparecimento
súbito, “reacção”, ou agravamento da doença:
Exame clínico (e baciloscópico, se possível); na altura das tomas mensais supervisadas, deve-se sempre investigar a possível presença duma reacção.
Controles após a Alta de Tratamento
Não estão previstos controles específicos.
Porém, antes de dar alta ao doente deve-se adverti-lo de que:
o desaparecimento das lesões se dará gradualmente;
não é necessário procurar tratamento em qualquer outra parte;
se novas lesões aparecerem ou se os sintomas voltarem, ele/ela deverá apresentarse, imediatamente, para exame e orientação.
igualmente, se o doente tiver qualquer dúvida em relação à doença, é importante
que ele se apresente imediatamente na Unidade Sanitá.
COMPLICAÇÕES DURANTE E APÓS O
TRATAMENTO
Reacções.
A reacção é uma inflamação aguda, que pode aparecer no decurso normal da
doença, causada por uma mudança da resposta imunitária individual contra o
bacilo. Às vezes, a reacção é o sinal inicial que leva o doente a se apresentar pela
primeira vez à unidade sanitária.
As reacções devem ser consideradas como uma emergência porque frequente-
40
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
mente provocam dano nervoso e consequentes incapacidades.
Logo desde o primeiro dia em que o doente inicia o tratamento anti-lepra e de
vez em quando durante o tratamento, é preciso lembrar que podem aparecer
reacções e é preciso explicar sempre ao doente os principais sinais e sintomas.
É preciso aconselhar para que ele se apresente o mais cedo possível ao Centro
de Saúde mais próximo da sua residência.
Também, tem que se explicar ao doente que, no caso aparecerem sinais de
reacção, ele terá de continuar o tratamento antileprótico, pois a reacção não é
devida a um efeito colateral dos medicamentos, nem exprime agravamento da
doença.
Reacção do Tipo 1
Esta reacção aparece em doentes PB bem como em doentes MB (com exclusão
das formas MB avançadas = LL).
Pode aparecer em qualquer altura no decurso da doença, antes até do doente
iniciar o tratamento mas é mais frequente durante e nos primeiros 6 meses
depois de ter completado o mesmo.
Quando acontece uma Reacção tipo 1, muitas vezes a resposta imunitária do
organismo melhora e aumenta a “luta” do organismo contra o bacilo (up
grading).
Em outros doentes, às vezes, especialmente durante a puberdade ou durante a
gravidez, a resposta imunitária diminui (down grading): mesmo nestes casos
podem aparecer sintomas e sinais de reacção tipo I.
A reacção pode durar muitas semanas ou meses (até 6-9 meses).
A reacção do tipo I pode atingir a pele e os nervos, ao mesmo tempo ou separadamente.
A reacção é sempre grave quando é atingido um nervo.
Pele
A reacção inflamatória ocorre geralmente nas lesões pré-existentes; estas tornam-se edematosas, eritematosas, quentes e dolorosas ao toque. Algumas vezes
ocorre necrose com ulceração dos tecidos. As lesões, ao regredirem, podem
descamar quando a inflamação da pele desaparece.
Algumas vezes há erupção de novas lesões na pele, ou podem-se revelar algumas lesões que antes não se estavam claramente visíveis.
Nas mãos e nos pés, frequentemente aparece edema, especialmente se as lesões
cutâneas se situam nas extremidades dos membros.
Clínica geral e especial
41
Manual de Lepra
Nas formas mais graves, podem estar presentes mal-estar, dores generalizadas e
febre.
Nervos
É comum haver envolvimento do nervo o que, muitas vezes, é o aspecto predominante durante este episódio.
Quando a reacção se localiza no nervo chama-se NEURITE.
NEURITE AGUDA:
Nervo dolorido
Dor espontânea ou à palpação
Novas áreas de anestesia
Novos defeitos motores
Também este caso é uma inflamação: um ou mais nervos espessam-se, algumas
vezes muito rápidamente, havendo dor espontânea ou à palpação do nervo
lesado; este pode apresentar alteração da sua função sensitiva e/ou motora,
especialmente onde os nervos são mais superficiais. Assim o doente pode
apresentar perdas sensoriais, motoras e danificação da componente autónoma.
A reacção de tipo I comporta frequentemente dano dos nervos nas suas componentes sensorial, autonómica e motora.
A lesão destas componentes tem como complicações primárias, respectivamente:
a anestesia,
a secura da pele,
as paralisias.
Os distúrbios motores que aparecem num ou mais nervos, como o Cubital, o
Poplíteo externo e o Facial, levam à fraqueza dos músculos e o doente corre o
risco de ficar com:
“mão em garra” (paralisia do Cubital: garra do 4° e 5° dedos; garra completa e
“polegar de macaco”: paralisia do Cubital e do Mediano),
“pé caído” (paralisia do Poplíteo externo), ou paralisia facial (envolvimento do
nervo Facial), particularmente quando o tratamento é negligenciado ou insuficiente.
As complicações primárias levam por sua vez a algumas complicações secundárias:
perda da sensibilidade.
42
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Diminuição da habilidade de fazer trabalhos finos ( doente mais desajeitado)
Ausência de dor
Incapacidade de usar pressões adequadas no desenvolvimento de actividades
manuais
Surgimento de queimaduras, cortes, hematomas, feridas que podem passar
despercebidas
Aparecimento de complicações secundárias como cicatrização com retracção,
ou infecção secundária
osteomielite perda de tecidos e ossos.
dano das terminações autónomas .
Pele seca, rígida e frágil
gretas, feridas,
cicatrização com retracção,
ou possível infecção secundária, osteomielite perda de tecidos e ossos.
atrofia muscular menor controlo dos movimentos,
menor estabilidade, diminuição da habilidade em fazer actividades finas, doente
mais desajeitado;
anomalias na distribuição das pressões (por exemplo: quando o doente tenta
agarrar um objecto) pressões anormais, ulcerações repetidas.
Reacção do Tipo II (Eritema Nodoso Leprótico = E.N.L.)
Este tipo de reacção sòmente aparece nos doentes com Lepra Multibacilar
avançada (BL, LL). Pode surgir em qualquer altura, mas é mais frequente durante o tratamento e até 12-18 meses depois do fim do tratamento.
É devida à deposição de Imunocomplexos (Antigénios, Anticorpos e Complemento), que causam uma inflamação aguda em qualquer tecido.
A pele é o tecido mais visível e, quando atingido, apresenta-se com: nódulos ou
placas eritematosas (por isso esta reacção é geralmente conhecida por Eritema
Nodoso Leproso) e sensíveis (dolorosas), sobretudo na face, nos braços e nas
coxas.
Os grupos de nódulos eritematosos e dolorosos aparecem na pele e duram 2-3
dias; depois desaparecem deixando uma marca azulada. Entretanto aparecem
outros grupos em áreas diferentes do corpo.
O doente muitas vezes apresenta mal-estar geral, febre (elevada à tardinha) e os
nódulos podem até ulcerar-se.
Clínica geral e especial
43
Manual de Lepra
A reacção pode durar semanas ou meses (até 6-9 meses ou mais). Alguns doentes sofrem duma reacção tipo II (E.N.L.) que “vai e vem” durante um período
de vários anos.
Outras características da reacção, que podem ou não ocorrer, são:
1. dores nos nervos (às vezes com perda da função motora);
2. dores nos ossos e nas articulações;
3. edema das pálpebras, mãos, pés e edema das articulações;
4. orquite (dores e dano dos testículos); como complicação da orquite, os
testículos podem ficar destruídos, e pode aparecer ginecomastia;
5. iridociclite (dores no olho e “olho vermelho”); a iridociclite pode-se complicar com perfuração do globo ocular e cegueira.
Se estes fenómenos acontecem como processo isolado, devem-se tratar da
mesma maneira como uma reacção.
Neurite Silenciosa
Pode acontecer a perda progressiva da função sensitiva e/ou motora sem que o
doente se queixe de dor, quer espontânea ou à palpação do nervo atingido.
Esta neurite pode ser detectada sòmente efectuando os testes sensitivos e
motores de forma periódica e regular.
Se a alteração da função do nervo (ex. fraqueza do dedo mínimo) aconteceu há
bastante tempo (geralmente há mais de 6 meses), o dano é irreversível, isto é,
permanente.
Caso a alteração tenha acontecido há pouco tempo (geralmente menos de 3
semanas) a função pode ser recuperada com tratamento anti-reacção.
Tratamento das Reacções
É conhecido que em muitos casos as reacções aparecem em concomitância
com outras patologias, tais como:
stress emocional intenso,
intervenções cirúrgicas,
gravidez,
infecções intercorrentes (Malária),
infecções parasitárias intestinais,
doenças de transmissão sexual,
44
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Tuberculose.
Portanto, é sempre preciso controlar se o doente apresenta alguns sintomas de
outras patologias associadas, para tratá-las adequadamente enquanto se trata
também a reacção.
O tratamento das reacções tem o fim de prevenir o aparecimento de deformidades; por isso, deve ser iniciado com urgência.
Os esquemas de tratamento diferem se se trata duma reacção grave ou duma
reacção ligeira.
Reacções graves
Devem ser consideradas reacções graves, quando há:
1. inflamação ou dor no nervo,
2. perda da função nervosa ( sensibilidade ou função motora),
3. febre alta, mal-estar geral,
4. lesões cutâneas muito inflamada e dolorosas, ou pustulosas e/ou ulceradas,
5. iridociclite,
6. orquite,
7. edema das mãos, dos pés, da face ou das articulações,
8. aquelas que iniciaram como ligeiras mas que continuam há mais que 6 semanas sem melhorias.
Além das condições precedentes, deve-se considerar como grave também
qualquer reacção que envolva o nervo Facial ou a pele por cima do seu percurso
na região malar (perto do canto do olho).
Antes de iniciar o tratamento anti-inflamatório, é sempre necessário pensar
na possibilidade de haver uma Tuberculose associada. Assim, pergunte ao
doente se tem tosse há mais de 3 semanas.
Nas reacções graves, o tratamento anti-inflamatório é feito essencialmente com
Prednisolona , na dose compreendida entre 1 a 2 mg/ kg peso/ dia. Cada
comprimido tem normalmente 5 mg de princípio activo.
Em geral, a dosagem inicial é de 40 mg por dia (8 comprimidos de 5 mg, tomados todos de uma só vez, ao acordar de manhã).
A duração do tratamento com Prednisolona não pode exceder os 4 meses e a
Clínica geral e especial
45
Manual de Lepra
sua dosagem tem de ser reduzida progressivamente, para evitar o possível
aparecimento de efeitos colaterais graves.
O esquema de tratamento seguinte é geralmente eficaz nas reacções que aparecem em doentes Paucibacilares e Multibacilares
PAUCIBACILARES
Dosagem
8 comp/dia
6 comp/dia
4 comp/dia
3 comp/dia
2 comp/dia
1 comp/dia
Duração
2 semanas
2 semanas
2 semanas
2 semanas
2 semanas
2 semanas
MULTIBACILARES
Dosagem
8 comp/dia
6 comp/dia
4 comp/dia
3 comp/dia
2 comp/dia
1 comp/dia
Duração
2 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas
2 semanas
1 semana
Contudo, o regime aconselhado pode ser adaptado às circunstâncias particulares
de cada distrito (por exemplo, diminuições graduais em cada quatro semanas,
por forma a coincidir com o dia da dose supervisada da TMAA).
Em crianças e em pessoas de peso inferior a 40 kg, as dosagens devem ser
adequadamente ajustadas:
a dosagem inicial será de 1 mg/kg de peso corporal, por dia, numa única
administração (por ex., numa pessoa de 25 kg a dosagem será de 5 comp/dia); esta
dosagem mantém-se por 2 semanas.
em seguida. reduzir-se-á progressivamente a dosagem, até acabar o tratamento; a
redução será de 5 mg (1 comp) em cada 2 semanas se o doente for PB, ou em cada
4 semanas se o doente for MB.
No E.N.L., cuja duração pode ser muito prolongada, aconselha-se para começar
o tratamento com Prednisolona (cujas dosagem e duração irão obedecer ao
esquema acima apresentado), e acrescentar Clofazimina 300 mg por dia (1
cápsula 3 vezes por dia), a partir do início do segundo mês.
A Clofazimina será administrada nestas dosagens diàriamente até que o quadro
clínico melhore, geralmente durante as 6 primeiras semanas; em seguida, as
dosagens poderão ser diminuídas para 200 mg/dia (2 cáps/dia) durante 2 a 6
meses e mais tarde para 100 mg/dia (1 cáps/dia) durante 1-2 anos.
Se aparecer nova deterioração do quadro clínico, não irá ser utilizada novamente
a Prednisolona, mas sim será novamente aumentada a dose da Clofazimina.
(Veja os possíveis efeitos colaterais da Clofazimina)
CLOFAZIMINA 100 mg no E.N.L.
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Dosagem
— comp/dia
3 comp/dia
2 comp/dia
1 comp/dia
Duração
primeiras 4 semanas de E.N.L. (tratar
com Prednisolona)
4-6 semanas
2-6 meses
1-2 anos
Os doentes devem ser visitados com frequência e regularidade, pelo menos uma
vez em cada duas semanas, para os doentes que não estão internados no hospital.
Em cada uma destas visitas, é importante:
examinar o estado dos nervos (seu tamanho, presença de dores),
executar o teste sensitivo e motor regularmente e controlar os olhos para assegurar
que o doente não esta a desenvolver iridociclite.
O tratamento deve continuar até regressão da inflamação das lesões e da dor no
nervo.
Lembre: Nunca suspender o tratamento com Prednisolona de repente;
reduzir sempre as dosagens muito devagar!
Reacções Ligeiras
Quando a reacção não envolve os nervos nem provoca ulcerações cutâneas ou
os outros problemas maiores acima listados, considera-se reacção ligeira e o
doente pode continuar a ser tratado na Unidade Sanitária em regime ambulatório., tomando Ácido-Acetil-Salicílico ou Paracetamol.
Outros cuidados
Se houver dor no membro (ou membros) afectado, este deve ser imobilizado
(na posição “fisiológica”: braço pendurado ao colo, mão com dedos ligeiramente flectidos, pé em ângulo recto com a perna), até o doente sentir alívio.
Se houver iridociclite: tratar o doente com Prednisolona, mandar aplicar pomada de tetraciclina oftálmica e enviar com urgência o doente ao Hospital para ser
tratado por especialista ou médico experiente. Qualquer demora na actuaçao
pode conduzir o doente à cegueira..
Se a reacção aparecer durante o tratamento com TMAA, é necessário reavaliar
clinicamente (e baciloscopicamente) se a classificação inicial e o tratamento até
então administrados eram correctos; de qualquer forma, o tratamento contra a
lepra deve continuar sem alteração.
Clínica geral e especial
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Manual de Lepra
Quando o doente tiver alcançado o número de doses supervisadas previstas (6
para os doentes PB, 12 para os doentes MB), deve-se dar alta ao tratamento
apesar de ainda estar sob tratamento anti-inflamatório com Prednisolona.
Se a reacção aparecer depois do doente ter terminado o tratamento regular, não
é preciso reiniciar a TMAA, mas é preciso manter o doente sob controlo
rigoroso para reconhecer o mais cedo possível eventuais recaídas. Aconselha-se
associar ao tratamento com Prednisolona acima descrito Clofazimina (na dose
de 50 mg diários ou 100 mg em dias alternados), para aumentar os efeitos antiinflamatórios e ter uma protecção contra possível reactivação da doença; se a
reacção for um E.N.L., siga o esquema descrito anteriormente.
De qualquer maneira, não se deve registar novamente o doente.
Além da avaliação regular durante o tratamento da reacção, depois desta ter
acabado é preciso reavaliar bem o estado geral do doente e a presença de
eventuais complicações primárias (anestesias, secura, paralisias) que não tenha
sido possível evitar com o tratamento.
Neste caso é preciso ensinar ao doente as técnicas simples de prevenção das
complicações secundárias (e repetir o ensino em todas as ocasiões): alguns
minutos do nosso tempo podem ajudar o doente a evitar anos de sofrimento!
Tratamento cirúrgico das neurites
Nos casos em que a função dos nervos continua a deteriorar-se apesar do
tratamento anti-inflamatório adequado e nos casos em que permanece dor no
nervo que não melhora com tratamento farmacológico, é possível fazer uma
descompressão cirúrgica do nervo lesado.
Mais frequentemente faz-se esta intervenção para diminuir a compressão do
nervo Cubital, do Mediano, do Tibial posterior e do Poplíteo externo.
Infelizmente, no nosso País este tipo de tratamento cirúrgico é actualmente
disponível em poucas Unidades Sanitárias, onde existe um cirurgião adequadamente treinado para o efeito.
Para os doentes que necessitem do tratamento cirúrgico, é preciso contactar
com urgência o Supervisor Provincial para obter as informações úteis.
Recaída.
É uma nova manifestação clínica (novos sinais de actividade) da doença em
doentes que já tenham recebido um curso terapêutico regular e completo com
TMAA.
NOTA: Não se pode falar de recaída para os doentes que anteriormente tenham sido tratados somente com monoterapia, ou para aqueles que não te-
48
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
nham completado o tratamento (abandonos) e que voltem com novos sinais de
actividade da Lepra.
A recaída é geralmente devida à reinfecção do doente, ou à reactivação de
bacilos “dormentes”.
Outras causas que podem levar frequentemente para um quadro de “recaída”
são:
1. doente recebeu um tratamento inadequado nas doses (baixas).
2. doente não tomou as doses auto-administradas.
3. irregularidade ao tratamento com as doses supervisadas.
4. administração de medicamentos depois de terminado o seu prazo de validade.
5. resistência aos medicamentos.
6. erro de classificação: casos MB classificados/tratados como PB.
Os sinais clínicos de recaída incluem um ou mais dos seguintes:
1. aparecimento de novas lesões cutâneas ou aumento de lesões preexistentes;
2. novos sinais de actividade em lesões cutâneas preexistentes;
3. nova perda de função nos nervos;
4. sinais de actividade lepromatosa nos olhos;
5. aumento de 2+ do Índice Baciloscópico em qualquer sítio, em comparação
com o IB registado na altura da ATT; este dado deve ser confirmado por duas
baciloscopias;
6. sinais evidentes na biopsia da pele ou dos nervos.
A recaída é uma situação bastante rara, acontecendo em menos do 1% dos
doentes, com um intervalo médio de 2-4 anos após o anterior tratamento com
TMAA (e geralmente não mais de 6-7 anos).
Portanto:
Quando aparecer um antigo doente com novos sinais de actividade da Lepra
(suspeita de recaída), é sempre preciso avaliar o intervalo que decorreu desde a
ATT. Um intervalo demasiado curto (poucos meses - um ano) ou muito longo
(mais que 6-7 anos) dificilmente é compatível com recaída; nestes casos é mais
provável tratar-se de reacção (veja o parágrafo anterior).
Os doentes que apresentam recaída devem ser minuciosamente examinados
(clínica e bacteriologicamente,devendo a baciloscopia ser feita de maneira a
indicar o ÍNDICE MORFOLÓGICO), para avaliar a exactidão do diagnóstico
e do tratamento administrado, e/ou a presença de outra patologia simultânea.
Como, às vezes, os sinais clínicos duma reacção (veja a seguir) podem ser conClínica geral e especial
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Manual de Lepra
fundidos com uma recaída, pode ser aconselhado um tratamento de prova de 1
semana com Prednisolona 4-6 comp/dia: se o doente apresentar melhorias
claras, é muito provável que se trate de uma Reacção. Caso contrario, se não
houver melhorias ou estas forem pequenas, trata-se muito provavelmente duma
verdadeira recaída.
Os doentes com recaída confirmada devem ser tratados com um novo ciclo
completo de TMAA-MB.
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Diferenças entre Reacções e Recaídas
C a ra cte rí s ti ca s R e a cçã o do T i po I
R e ca í da
In t erv alo d e
t em p o
O co rre
n o rm alm en t e m u it o
d ep o is d e
t erm in ad a a
q u im io t erap ia, em
geral d ep o is d e u m
in t erv alo d e 1 an o
L en t a, grad u al,
in s id io s a
N o rm al
V elo cid ad e n o
ap arecim en t o
C o n d ição geral
L es õ es an t igas
In flam ação d as
les õ es
L es õ es n o v as
U lceração d as
les õ es
R egres s ão
E.N .L. (R e a cçã o
T i po II)
O co rre geralm en t e
G eralm en t e d e 1 -2
d u ran t e a q u im io t erap ia an o s ap ó s o in ício
o u d en t ro d e s eis m es es
d o t rat am en t o (m as
ap ó s t er co m p let ad o o
t am b ém em cas o s
t rat am en t o (m as t am b ém n ão t rat ad o s )
em cas o s n ão t rat ad o s )
R áp id a, in es p erad a
R áp id a
À s v ez es m al-es t ar geral
e feb re
A lgu m as o u t o d as
t o rn am -s e erit em at o s as ,
b rilh an t es ,q u en t es e
d o lo ro s as , co m
in filt ração .
P res en t e
M al-es t ar geral,
co m es t ad o t ó xico
N ão m u d am
E m geral v árias
M u it o s n ó d u lo s ,
P o u cas
q u e d es ap arecem
d ep o is d e algu n s
d ias e d eixam
m an ch as v io láceas
p as s ageiras
À s v ez es b o rb u lh as , R aram en t e
p ú s t u las , ú lceras
M u it as v ez es as les õ es
agrav am -s e e ficam
u lcerad as
C o m at ro fia d a p ele
(co m o p ergam in h o ) e
d es cam ação
N eu rit e
M u it o s n erv o s p o d em
s er en v o lv id o s
rap id am en t e, o co rren d o
d o r e p erd a d e
s en s ib ilid ad e e
p ert u rb açõ es m o t o ras
(at é ab ces s o s n o s
n erv o s )
R es p o s t a a
E xcelen t e (geralm en t e a
es t eró id es
R . acab a d en t ro d e algu n s
m es es )
O u t ro s s in t o m as À s v ez es ed em a d as
m ão s , p és , face
Clínica geral e especial
P res en t e
A lgu m as p o d em
ap res en t ar b o rd o s
erit em at o s o s
A u s en t e
D eixa m an ch as
N ão h á d es cam ação
v io láceas
(av erm elh ad as )
p as s ageiras
P o d e ap arecer (m ais G eralm en t e
t ard e)
au s en t e; p o d e s er
lim it ad a a u m ú n ico
n erv o ;
p ert u rb açõ es
m o t o ras o co rrem
m u it o len t am en t e
E ficaz , m as o E N L N ão clara
p o d e p ers is t ir at é
algu n s an o s
F req u en t e ed em a
d as m ão s , p és , face.
Irit e, irid o ciclit e,
o rq u iep id id em it e,
p ro t ein ú ria
51
Manual de Lepra
PARTE 2
PREVENÇÃO DAS DEFORMIDADES
A Lepra é uma doença muito perigosa só porque ela causa deformidades.
Se um doente ficar com os membros imobilizados ou com uma úlcera crónica
no pé, não podemos esperar que ele se sinta feliz, mesmo que a baciloscopia seja
negativa ou que as lesões cutâneas já não estiverem activas.
PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES
PRIMÁRIAS
Se a pessoa que apanhar Lepra iniciar o tratamento correcto, o mais cédo
possivei e de forma regular, o aparecimento de deformidades primárias, tais como
anestesia ou paralisia será muito raro.
Se um paciente tiver uma deformidade primária, deverá pensar como é que ela
poderia ter sido prevenida. Será que o paciente apareceu para o tratamento numa
fase tardia? Será que ele teve uma reacção que não foi diagnosticada ou
devidamente tratada a tempo? Devemos perguntar-nos a nós próprios onde é que
falhámos, para aprendermos como agir em futuros doentes.
PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES
SECUNDÁRIAS
Se um doente com uma deformidade primária, como paralisia ou anestesia, desenvolver uma deformidade secundária, tal como contractura, úlcera, amputaçâo
de dedos ou cegueira, mais uma vez isto é culpa nossa. Estes aspectos são
preveníveis não pelo próprio tratamento, mas por métodos que serão descritos
neste capitulo.
52
Clínica geral e especial
MÃOS E PES INSENSIVEIS
Manual de Lepra
Quase sempre as úlceras e perda dos dedos são causadas pela falta do devido
cuidado para com as mãos e pés que perderam a sensibilidade.
A dôr protégé-nos
Quando uma pessoa normal se pica na planta dos pés, ela pára para tirar o corpo estranho. Se uma pedra por mais pequena que seja, entra para dentro do sapato,
a pessoa pára, descalça o sapato e tira a pedra que lhe está a aleijar. Se a pessoa tiver
um ferimento na planta do pé não andará normalmente, até que a ferida esteja
curada. Se tiver um dedo infectado, a dôr obrigá-la-á a proteger esse dedo até que
ele fique curado, o que quer dizer que procurará tratá-lo. Em todas as situações é a
dôr que leva a pessoa a procurar tratamento adequado para a ferida. O tratamento
correcto é muitas vezes fazer repousar a parte do membro traumatizado (dedo,
mão ou pé).
Imagine agora estas coisas acontecerem a quem tem mãos e pés insensíveis. Ela
infelizmente continuará com o corpo estranho no pé, continuará a usar durante
todo o tempo os seus dedos infectados. Muito cêdo e ràpidamente terá úlcera e
perderá os dedos.
Há tres diferentes tipos de trauma sobre
membros insensíveis.
1. O tipo mais comum e mais difícil de compreender é o que é causado por
pressões pequenas, mas repetitivas, ou continuas, por um período prolongado. Por
exemplo: Se você se puser em pé assente numa só perna, no inicio será
confortável. Passados cerca de meia hora, se não mudar para a outra perna,
começará a ter dores. Você tem dores porque a pressão foi contínua no tempo. O
mesmo acontece quando andamos. Embora não prestemos atenção, estamos
continuamente mudando a parte do pé que suporta o peso do nosso corpo. Tente,
por exemplo, caminhar apoiando sempre o seu peso num dos calcanhares. Passado
algum tempo sentirá desconforto e por fim dôr. Uma pessoa com lepra, porque
perdeu a sensibilidade, não sentirá desconforto, não sentirá dôr, continuará a andar
sempre da mesma maneira ferindo o seu pé cada vez mais.
O primeiro sinal desse tipo de traumatismo será o aparecimento de uma zona
que ficará mais quente do que o normal, (por causa da infecção que se está a
instalar profundamente na pele). Se a pessoa continuar a andar da mesma maneira,
antes da zona infectada estar curada, essa zona transformar-se-á em bolha e a
bolha depois evoluirá para uma úlcera.
Clínica geral e especial
53
Manual de Lepra
As causas mais frenquentes que levam as pessoas a terem este tipo de trauma
são:
1. Andar longas distâncias;
2. Sentar ou ficar de pé durante muito tempo, sem mudar a posição dos seus
pés;
3. Trabalhar muito tempo com a enxada ou catana.
Se uma pessoa andar, dando passos largos, ou se correr, fará maior pressão nas
plantas dos pés e mais rapidamente irá desenvolver feridas.
O tipo de trauma poderá ser um corte, uma ferida perfurante, uma queimadura
ou uma bolha.
Quando a mão ou o pé estão feridos, o processo infeccioso pode fácilmente
começar (infecção cansada por outro tipo de bactéria diferente do M.leprae).
Pequenas pressões na zona ferida, tornam a infecção mais profunda, destruindo
mais o tecido cutâneo, e algumas vezes o osso é também afectado.
Como cuidar das maos e pés insensíveis
O nosso principal objectivo é evitar úlceras e a queda dos dedos, prevenindo
o aparecimento de feridas, ou se isso não fôr possível, tratando as feridas
correctamente, logo que elas aparecem.
Todo o doente com anestesia no pé ou na mão, deve saber o A - B - C da
prevenção da úlcera.
A. Afastar traumatismos
Lembre-se que pequenas pressões que actuam de forma repetitiva são a causa
mais comum e importante de trauma. Para prevenir isso, o doente deve:
1 - Evitar sapatos ou sandálias rijos;
2 - Andar com passos curtos;
3 - Evitar correr;
4 - Evitar percorrer grandes distância sem descansar;
5 - Evitar ficar muito tempo de pé;
6 - Enrolar tecido limpo nas mãos e pés para evitar magoá-los enquanto
trabalha ou caminha.
Para evitar ter feridas ele deve aprender a usar os seus olhos e o seu cérebro, em
vez da sua sensibilidade, pois essa já está alterada. Deve aprender a não ficar perto
do fogo e a não andar em terreno com muitas pedrinhas. Se fôr possível calçar
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Manual de Lepra
sandálias, isso ajudar-lhe-á. Se as sandálias forem feitas de borracha microcelular,
isso será ainda mais benéfico.
Quando os membros insensíveis ficam com úlceras ou se os dedos caíram, é
porque primeiro houve uma ferida. Geralmente o doente não se lembra dessa
ferida, especialmente se ela foi do tipo causada por pequenas pressões. Sente-se e
converse com o doente para juntos descobrirem o que terá sido a causa da ferida, e
como prevenir outro ferimento semelhante.
B. Buscar diariamente sinais de trauma.
A melhor altura para fazê-lo é ao fim do dia, depois de ter lavado as mãos ou os
pés.
1 - O doente deve procurar vêr se tem pequenos ferimentos, zonas inflamadas e
com corpos estranhos;
2 - Palpar para sentir se há zonas com sinais de inflamação: rubor + calor +
edema. Se o doente já tem perda acentuada de sensibilidade, algum familiar deverá
ajudá-lo. Pressionar a pele, procurando encontrar zonas com hipersensibilidade.
Se algum destes sinais for encontrado, o tratamento será o mesmo que se faz às
úlceras. O tratamento deve ser iniciado o mais rápidamente possível, pois fazendo
isso a cura virá em alguns dias. Se o doente começar a tratar da ferida depois da
úlcera se instalar, levará meses até ficar completamente curada.
C. Cuidar da pele seca e fissurada ou com calosidades.
O doente deve lavar todos os dias os seus pés, mergulhando-os durante mais ou
menos trinta minutos em água fria. Se tiver calos, deve limá-los. Uma pedra pode
ser usada na ausência de outro instrumento. Depois de bem lavados, lubrifique-os
com óleo ou vaselina. O óleo ajuda a manter a água na pele, tornando-a mais mole.
A água sózinha ou o óleo sózinho não são suficientes.
Calçado para pés sem sensibilidade
Para protecção dos pés, qualquer tipo de calçado serve, desde que sejam à
medida exacta, não apertados nem folgados.
Uma sandália feita de pneu velho, protege perfeitamente os pés.
Chinelos de borracha, pelo facto de serem muito moles, não são aconselháveis,
pois podem fàcilmente ter pregos ou picos espetados e aleijarem as plantas dos
pés.
O paciente deve aprender a inspeccionar diàriamente o seu calçado, para ver se
algum prego, pico ou outro objecto perfurante se encontra nele espetado.
Para pés insensíveis que já tiveram muitas úlceras, ou já estão deformados, botas
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Manual de Lepra
ortopédicas (especialmente feitas para o doente), serão provávelmente a melhor
protecção.
Fig. 32: Todo o tipo de sandália que se ajuste bem aos pés é bom
Fig. 33: Não use este tipo de chinelos em pés lesados
Como controlar se há úlceras
Toma-se a mesma atitude, quer existam úlceras grandes, feridas pequenas e
recentes, ou se existir infecção das mãos ou dos pés. Para se curar uma úlcera são
duas coisas:
1. Repouso.
A parte que tem úlcera precisa de repouso absoluto.
Para o pé: não andar.
Para a mão: usar uma tala ou ligadura para suspendê-la.
É muito importante colocar o membro em posição fisiológica, de modo que a
zona da úlcera tenha boa irrigação sanguínea. Isto permite uma aceleração do processo de cura.
2. Manter a úlcera limpa.
A úlcera deve ser mantida limpa para se impedir a sua infecção e evoluir para a
cura.
A úlcera não cura se estiver infectada.
Para fazer uma limpeza profunda e correcta da úlcera, o doente deve lavá-la no
mínimo duas vezes por dia, durante cerca de 20 - 30 minutos de cada vez. Ele deve
usar sabão ou água com sal.
Depois de a lavar, o doente deve fechar a úlcera com um pano limpo para im-
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Manual de Lepra
pedir que entrem poeiras.
Um pano embebido em vaselina pode ser usado para tapar úlceras que estejam a
supurar. A vaselina impede que o pano se cole á úlcera.
Ligaduras servem para manter a compressa ou o pano limpo presos sobre a
úlcera. Se não tiver ligaduras hospitalares, faça-as com outro material disponível. O
que importa é que a úlcera fique coberta. Pode-se, por exemplo, usar fitas da casca
de bananeira. O importante não é o que vamos usar, mas sim, que o que iremos
usar, esteja limpo.
Fig. 34: Não desta forma
Fig. 35: Assim
Não sentado numa cadeira
Sentado no Chão ou numa cama
Muitas úlceras podem ser curadas com duas simples atitudes: REPOUSO E
HIGIENE.
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Manual de Lepra
Quando usar um antibiotico?
Dê antibiótico só quando houver sinais de que a infecção se está a expandir a
partir da úlcera, para o resto do corpo. Sinais de disseminação da infecção são os
seguintes:
1. Vermelhidão, calor, edema ou dôr à volta da úlcera ou subindo ao longo da
mão ou do pé.
2. Dôr ou inflamação dos gânglios inguinais ou axilares (membros inferiores e
membros superiores).
3. Febre.
A PENICILINA E UMA DROGA SEGURA SE O DOENTE NÃO FÔR
ALÉRGICO.
Existe osteomielite por baixo da úlcera?
Se houver infecção do osso, partes desse osso podem-se fracturar e ficar retidas
na úlcera.
Com esses pequenos fragmentos a úlcera nunca mais irá cicatrizar.
Essas pequenas partículas devem ser removidas para que a úlcera cure.
Suspeitar que há uma Osteomielite associada se a úlcera continuar a supurar
após duas semanas de correcto tratamento.
Tente remover os fragmentos de osso com uma pinça. Se não fôr capaz, envie
o doente ao hospital.
Quando enviar um doente ao hospital?
1. Quando o repouso e a higiene só por si não ajudam;
2. Quando o necessário repouso não é cumprido pelo doente, em casa;
3. Quando há disseminação da infecção e o tratamento com Penicilina não
ajuda a curar.
4. Quando houver suspeita de Osteomielite;
5. Quando houver uma colecção de pús localizada profundamente. Chama-se a
isto ABCESSO, e deve-se fazer uma ampla incisão para evacuar o pús.
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MÃOS E PÉS COM PARALISIA
Manual de Lepra
As deformidades secundárias (contracturas), podem ser prevenidas com
exercícios.
Os exercícios podem ser activos ou passivos.
Na mobilização activa, o paciente usa os seus próprios músculos, apesar de
fracos, para fazer o exercício.
Na mobilização passiva, o paciente mexe o membro paralisado com o auxílio
do membro são. Por exemplo, usando a sua mão sã, para esticar os dedos da mão
paralisada.
Porque é que os exercícios são úteis?
Todos os exercícios previnem as contracturas e algumas vezes diminuem as que
já estão instaladas.
Podem também dar maior força aos músculos que se encontram fracos.
Os exercícios activos são mais benéficos do que os exercícios passivos. Use a
mobilização passiva só quando o paciente não pode sózinho fazer a mobilização
activa.
Que tipo de doentes podem aprender os
exercícios?
Qualquer doente com fraqueza muscular ou paralisia deve aprender a fazer
exercícios. Ele irá precisar deles até que a fraqueza tenha desaparecido ou pelo
resto da sua vida.
Quando evitar exercícios?
Quando o doente tiver uma Neurite. Não fazer exercícios até que a Neurite
esteja curada.
Se o doente estiver em repouso por causa de uma úlcera ou ferida, não deve
fazer exercícios com esse membro.
Quantas vezes devem fazer os exercícios?
Exercícios com o objectivo de melhorar a força muscular (mobilização activa),
ou exercícios com o objectivo de diminuir contracturas (mobilização passiva),
Clínica geral e especial
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devem ser feitos no mínimo 3 vezes por dia, com a duração de 20 a 30 minutos de
cada vez.
Como ensinar os exercícios.
Ensinar várias vezes, de forma repetitiva, especialmente no início.
Explicar exactamente o que você espera que o exercício lhe faça. Como no caso
da toma de medicamentos, é mais provável que o doente cumpra, se souber que
benefício vai ter.
Paralisia ou fraqueza do nervo cubital ou ulnar
Fig. 36: Mobilização
activa
Fgi. 37: Mobilização
passiva
Paralisia ou fraqueza do nervo mediano
Fig. 38: Mobilização
activa
Fig. 39: Mobilização
passiva
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Manual de Lepra
Pé caído
Mobilização activa
Doente pratica o exercício sentado, com os pés suspensos;
Nessa posição deve tentar flectir o pé. Manter o pé flectido durante alguns
segundos e depois relaxar.
Mobilizaçao passiva
O paciente põe-se de pé, próximo de uma parede com os seus braços esticados
e as suas mãos na parede.
Depois flete os cotovelos de forma que o seu corpo se mova para frente. Fica
nessa posição durante alguns segundos, voltando depois à posição inicial.
Fig. 40: Mobilização passiva
CUIDANDO DOS OLHOS
Qualquer pessoa com olho vermelho, ou dôr, ou perda súbita de visão, precisa
de tratamento rápido.
Se o olho ficar seco, muito provavelmente acabará por ulcerar e ficar com uma
cicatriz.
Estas são causas frequentes de cegueira.
Normalmente as pessoas mantem os seus olhos
húmidos pestanejando por alguns segundos. É um acto
reflexo, que não é controlado pela vontade.
- Um doente com anestesia da córnea não sente que
a córnea está seca e por isso deixa de pestanejar o
suficiente.
Fig. 41: Queratite precoce
por exposição
Clínica geral e especial
- Um doente com lagoftalmos sente que a sua
córnea está seca, tenta pestanejar, mas como os
músculos das pálbebras estão fracos, é incapaz de
fazê-lo.
61
Manual de Lepra
- Por isso, doentes com anestesia da córnea ou com lagoftalmos sofrem ambos
do mesmo problema: córnea seca, que normalmente evolui para a Queratite.
- QUERATITE é a inflamação da córnea seguida
de opacificação, devido à exposição prolongada aos
vários agentes externos por falta da capacidade de
pestanejar.
- A Queratite começa normalmente por um ponto
de córnea, a parte mais exposta.
- Quando evolui, a opacificação pode cobrir a
parte da frente da pupila, levando à cegueira parcial
ou total.
Fig. 42: Queratite tardia por
exposição (este olho está cego)
Queratite por exposição e cegueira podem ser prevenidas.
Doentes com anestesia da córnea.
Doentes com anestesia da córnea devem aprender estas coisas:
- Não se devem esquecer de pestanejar o maior número de vezes possível.
- Todos os dias devem controlar os seus olhos, com a ajuda de um espelho, ou
pedindo a um familiar para olhar para eles. Como eles não sentem nenhuma dôr,
devem procurar vêr se existe vermelhidão, sujidade ou poeiras nos olhos. Com um
pedaço de pano limpo, devem, usando água limpa, remover toda a sujidade que estiver sobre a córnea.
Não devem esperar sentir algo, pois a sensibilidade já não existe.
Doentes com lagoftalmos
Há três coisas que podem ajudar:
1. Os exercícios são úteis se as pálpebras estão fracas e não totalmente
paralisadas.
O doente deve tentar fechar os olhos o mais forte que puder, usando só os
músculos à volta dos olhos. Não deve usar os músculos da face e da fronte.
Deve depois manter os olhos fechados enquanto conta até cinco. Deve repetir
o exercício o maior número de vezes possível. (Por exemplo, 40 ou 50 vezes de
manhã, ao meio-dia e à noite).
2. Proteger os olhos é necessário se o doente não consegue fazer as suas
pálpebras se aproximarem, fechando perfeitamente os olhos.
Tente levar o doente a fazer as seguintes coisas para proteger os seus olhos:
- Durante o dia usar óculos para impedir a entrada de poeiras;
- Ao ir dormir, cobrir os olhos com um pano limpo para impedir a entrada de
poeiras e que qualquer insecto poise neles;
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- Se possível, aplicar gotas oftálmicas para prevenir a secura da córnea;
- Doentes com olhos anestésicos não devem sózinhos aplicar ligaduras sobre os
seus olhos. Como não têm sensibilidade, poderão aplicar força demasiado forte e
ulçerar a córnea.
3. Uma operação simples poderá ser feita nestes casos por oftalmologista. A
operação tem o nome de TARSORRAFIA.
Fig. 43: Antes da tarsorrafia
Depois da tarsorrafia
Controle se os olhos estão vermelhos.
Dois problemas podem levar o paciente à cegueira:
Duas doenças que podem fazer o olho ficar vermelho e conduzir à cegueira a
não ser que seja urgentemente tratado são:
1 - IRIDOCICLITE AGUDA: geralmente
ocorre em doentes com reacção do tipo II. Pode
também ser a única queixa e o único sinal de Lepra
do doente.
2 – GLAUCOMA: pode ser consequência de
uma Iridocidite mal tratada. O olho, nesta situação
Fig. 44: Na congiuntivite (e no
glaucoma) toda a zona branca do fica duro, tenso, a esclerótica fica vermelha e
brilhante e o doente tem dôr intensa.
olho fica vermelhada
pomada de tetraciclina oftálmica.
Duas situações podem ser aliviadas com
1- Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva. Os sinais são a vermelhidão de
toda a conjuntiva. Às vezes com alguma secreção de pús, o que torna os olhos
pesados, especialmente ao acordar, e algumas vezes edema das pestanas. A
Conjuntivite nunca dá dôr no interior do olho, nem piora a visão do paciente. Faça
o tratamento com pomada oftálmica de Tetraciclina, quatro vezes por dia até que
os olhos fiquem curados.
2 - Corpo estranho no olho é a presença de qualquer partícula de poeira ou
areia que entra no olho. O paciente sente dôr, (a não ser que a córnea esteja
Clínica geral e especial
63
Manual de Lepra
anestésica) e muitas vezes há lacrimejo.
Pode haver sinais de Conjuntivite. Remova o corpo estranho com um pedaço
de tecido limpo, ou lavando o olho com água limpa. Use depois pomada oftálmica
de Tetraciclina, se continuar a haver dôr ou vermelhidão depois do corpo estranho
ter sido removido.
A tetraciclina é uma pomada segura;
Cada doente deveria receber o seu próprio tubo para evitar partilhar com outro
doente.
Isso impede que a infecção se espalhe.
Fig. 45: Lembre-se que na iridociclite a inflamação é
principalmente ao redor da córnea
Quais os problemas que exigem tratamento no
hospital?
Escolha um hospital que tenha gente treinada no tratamento de doenças dos
olhos.
Envie urgentemente o paciente se:
1 - Houver um agravamento da visão num ou nos dois olhos;
2 - Houver dôr profunda no interior do olho;
3 - Se o olho estiver vermelho, principalmente ao redor da cornea;
4 - Se o olho estiver vermelho, havendo sinais de reacção do tipo II (se você
suspeitar que há Iridociclite).
5 - O lagoftalmo, o Entrópio (pálpebras invertidas para o interior) devem ser
enviadas ao hospital para correcção cirúrgica, mas não são urgências.
RESUMO.
- Podemos prevenir as deformidades na Lepra;
- Podemos prevenir as deformidades primárias, encorajando os pacientes a se
apresentarem cêdo para tratamento;
- Podemos prevenir as deformidades secundárias, encorajando os pacientes a
terem os seguintes cuidados:
1 - Pacientes com anestesia correm o risco de ter úlceras, e eventualmente
perderem os dedos das mãos e dos pés.
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Manual de Lepra
2 - Devem cuidar das suas mãos e pés da seguinte maneira (a regra do A-B-C):
A - Afastando-se dos traumatismos;
B - Buscando diáriamente os sinais de trauma;
C - Cuidando da pele insensível e seca.
- Controlando, se tem pequenas feridas (fissuras).
- Se tiver, tratá-las como se fossem feridas graves (na Lepra não há feridas sem
importância).
- O tratamento para todas as úlceras consiste no repouso e em manter a úlcera
limpa.
- Alguns pacientes precisam de Penicilina, ou então de serem enviados para o
hospital, se tiverem Osteomielite.
- Pacientes com fraqueza ou paralisia muscular correm o risco de
desenvolverem contracturas.
- Todos eles precisam de fazer exercícios a não ser que tenham Neurite ou
Úlcera.
- Devem fazer de preferência mais exercícios activos do que passivos.
- Pacientes com Lagoftalmo ou anestesia da córnea correm o risco de terem
Queratite por exposição que mais tarde pode conduzir à cegueira.
- Os pacientes com córnea anestésica devem-se esforçar por pestanejar o maior
número de vezes possível por dia e controlar, vêr, se os seus olhos não apresentam
nenhuma ferida.
- Pacientes com Lagoftalmo geralmente precisam de fazer exercícios, precisam
de protecção para os seus olhos, e podem precisar de ser operados.
- Um paciente com olho vermelho ou Iridociclite ou Glaucoma. Qualquer uma
destas situações pode levar à cegueira. Precisam de ser urgentemente enviados para
o hospital.
- Os medicamentos sózinhos não são suficientes para prevenir deformidades
secundárias em quem já tenha deformidades primárias. Planificar actividades de
auto-tratamento é o mais realístico. Devemos dar o máximo de ensinamentos e
encorajamento para que o paciente aprenda a se proteger.
Clínica geral e especial
65
Manual de Lepra
PARTE 3
CASOS ESPECIAIS
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DOS
DOENTES ANTIGOS
Como para os doentes novos, também os doentes antigos (os doentes anteriormente tratados com monoterapia e os doentes que reentram em TMAA após
abandono ou por recaída) devem ser avaliados clinicamente e reclassificados em
Paucibacilares (PB) ou Multibacilares (MB).
Os que na altura do anterior diagnóstico da sua doença foram classsificados no
grupo multibacilar (dimorfos, ou BB, BL, LL da antiga classificação; MB da
classificação operacional; e todos os doentes que apresentaram baciloscopia
positiva) devem continuar a ser classificados como tal, independentemente da
sua actual classificação clínica e do seu actual índice bacteriano.
Portanto, têm que fazer o tratamento dos multi-bacilares (TMAA-MB).
Os que inicialmente estavam no grupo paucibacilar devem ser reclassificados de
acordo com a sua actual situação clínica e bacteriológica, podendo ser Pauci- ou
Multi-bacilares.
Recebem a TMAA para doentes Pauci- ou Multi-bacilares, conforme a sua
classificação.
LEPRA E TUBERCULOSE
Se um doente com lepra queixar-se de tosse há mais de 3 semanas, lembre-se
que pode ser Tuberculose pulmonar.
Portanto, deve-se pensar nessa possibilidade e procurar a presença de Tuberculose (ou exclui-la) antes de iniciar a TMAA, pelas seguintes razões:
1. o tratamento TMAA da lepra é inadequado para curar a tuberculose,
2. existe perigo de se desenvolver resistência à Rifampicina nos doentes de TB que
sejam tratados com doses inadequadas de Rifampicina.
Como fazer o diagnóstico de TB pulmonar (expectoração positiva) num doente
que apresenta também lepra Multibacilar?
A Mycobacterium leprae e a Mycobacterium tuberculosis apresentam uma estrutura
semelhante.
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Por isso, é necessário discutir com o técnico do laboratório para confirmar a
qualidade do exame da expectoração.
O clínico deve examinar o doente de forma escrupulosa, para confirmar o
diagnóstico. É sempre útil tirar uma radiografia do tórax.
Tratamento
Seguir as normas nacionais de tratamento da Tuberculose
Fazer o tratamento da Lepra de acordo com a classificação, mas tendo em conta
que deverá , em relação à Rifampicina, guiar-se pela dose usada no tratamento da
Tuberculose. (Os comprimidos de Rifampicina que estão na carteira de tratamento
da Lepra, podem ser tomados na dose respeitante ao tratamento da Tuberculose)
LEPRA E GRAVIDEZ
Clínica
Não existem problemas de transmissão da micobactéria da Lepra por via
transplacentar, nem perigos de contaminação da criança no momento do parto.
Existe porém alguma atenção que deve ser dada à mulher com Lepra durante e
depois da gravidez.
Devido às mudanças no estado imunológico provocadas pela gravidez (e talvez
pela associação de outros factores concomitantes, como por ex. infecções
intercorrentes e desnutrição), a gravidez numa mulher com Lepra pode estar
associasada algumas complicações ou agravamento do estado clínico com uma
frequência bastante elevada (até 50% das mulheres). A probabilidade de a
mulher ter “Reacções” é maior.
Durante o terceiro trimestre de gravidez
1. Podem aparecer os primeiros sinais da doença numa mulher que estava com
Lepra em fase de incubação;
2. Pode aparecer reactivação da doença ou recaída; isto pode acontecer quer em
mulheres em tratamento TMAA (regular ou não) quer em mulheres que já tenham
recebido alta do tratamento;
3. Aparecimento de reacção tipo II (Eritema Nodoso Leproso), associada em 75%
dos casos a Neurite aguda.
Clínica geral e especial
67
Manual de Lepra
Após o parto (no puerpério)
Pode acontecer com maior facilidade:
1. reacção tipo I, muitas vezes associada a Neurite (na sua forma aguda ou na
forma silenciosa)
2. na Lepra MB de tipo lepromatoso pode aparecer reacção tipo II (ENL).
Durante a amamentação
As reacções (quer de tipo I oude tipo II) podem permanecer activas durante
muito tempo.
O Recém-nascido de mãe leprosa corre o risco de contrair lepra da mãe somente se esta for um caso de Lepra Multibacilar e se não estiver a fazer o tratamento regular e adequado.
Tratamento
Todos os dados ao nosso alcance indicam que a TMAA é segura durante a
gravidez e os medicamentos utilizados (Dapsona, Clofazimina, Rifampicina) não
têm até hoje apresentado efeitos de toxicidade grave.
Durante a amamentação, uma pequena quantidade de medicamentos passa ao
lactente através do leite materno: isto não provoca nenhum efeito negativo na
criança (excluindo hiperpigmentação da pele ligeira e reversível, devido à
Clofazimina).
Em conclusão:
1. Nas mulheres grávidas, a TMAA tem de ser administrada sempre com
regularidade, sem interrupções, conforme os esquemas e as dosagens
recomendadas.
2. Durante a gravidez e pelo menos nos primeiros três meses após o parto, as
mulheres devem ser controladas cuidadosamente e com uma certa periodicidade
(incluindo avaliação da sensibilidade e dos testes motores).
3. Nos casos em que apresentem reacções, o tratamento com Prednisolona tem
que ser feito, segundo o esquema habitual.
4. É preciso ter muita atenção para com as mulheres com Lepra e dar-lhes uma
educação sanitária repetida e pormenorizada, especialmente sobre as possíveis
complicações anteriormente referidas, bem como sobre a necessidade de submeter
o seu filho à vacina de BCG logo após o nascimento.
5. Uma mulher que tenha recebido informações adequadas pode também tornar-se
muito útil para o reconhecimento precoce das reacções ou recaídas em si mesma e
nos seus familiares, e pode contribuir para a descoberta de formas iniciais de lepra
na sua comunidade.
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Clínica geral e especial
LEPRA E SIDA
Manual de Lepra
Epidemiologia
A seroprevalência do HIV em inquéritos conduzidos em vários países do mundo
evidenciaram prevalências variáveis entre 0,29% no Rio de Janeiro e 33,3% na
Zâmbia. Ainda não temos dados sobre os doentes de Lepra do nosso País.
Nos estudos publicados, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre a seroprevalência de HIV nos doentes de Lepra e nos controlos
sadios (dadores de sangue).
Não há evidência de que a infecção por HIV aumente o risco de contrair a
Lepra.
Não se encontrou diferença significativa de seroprevalência entre doentes Pauci
e Multi-bacilares, com a excepção nos doentes da Uganda, onde a
seroprevalência de HIV em doentes MB era quase três vezes superior à dos
doentes PB.
Parece que a infecção por HIV não altera a proporção de PB/MB.
Os aspectos anatomo-patológicos das lesões da pele e dos nervos são semelhantes nos doentes de lepra HIV+ e nos HIV  .
No estudo do Quénia, os doentes HIV+ parecem ter uma incidência de reacção
ligeiramente mais elevada em comparação aos HIV  .
Precisam-se mais estudos que se relacionam com a incidência e o decurso das
Neurites nos doentes HIV+.
A resposta ao tratamento TMAA é igual nos doentes de Lepra HIV+ como
nos HIV  .
Não há evidência de que a infecção por HIV possa aumentar o risco de recaídas
após tratamento.
Ainda não há dados suficientes para avaliar se a Lepra pode acelerar a evolução
da infecção por HIV para o SIDA.
Tratamento do doente
Com base nos dados acima mencionados, recomenda-se que:
1. Os doentes de Lepra devem tomar o tratamento TMAA consoante a sua
classificação, independentemente de serem ou não seropositivos. O esquema de
tratamento TMAA não requer nenhuma modificação nestes doentes.
2. È preciso ter para com os doentes que têm Lepra , os mesmos cuidados que
se têm em relação à protecção contra a infecção pelo HIV.
Clínica geral e especial
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AS VACINAS NA LEPRA
Manual de Lepra
Nos anos passados foram feitos muitos estudos sobre a eficácia da BCG para a
prevenção da Lepra. As conclusões destes estudos foram muito interessantes,
demonstrando um efeito protector da BCG contra a Lepra, mas a eficácia
protectora da vacina variava entre o 20% no estudo feito em Myanmar e o 80%
no estudo feito na Uganda.
Num estudo mais recente em Tamil Nadu, Índia, foi observado que a BCG
oferece cerca de 61% de protecção contra a lepra borderline, enquanto aumenta
a probabilidade de lepra indeterminada.
A análise dos dados dum outro estudo efectuado na Venezuela mostra que
vacinações repetidas com BCG reduzem sensivelmente o risco de Lepra
multibacilar (que praticamente desaparece na população tratada com duas ou
mais doses). Resultados análogos foram recentemente encontrados num grande
estudo conduzido no Malawi, em que foi demonstrado que a vacina de BCG
produz uma protecção de 50% contra a Lepra e que uma segunda dose de
vacina aumenta ainda mais os resultados, alcançando uma protecção de 75%.
Portanto, podemos considerar que as campanhas de vacinação conduzidas para
a prevenção da Tuberculose podem contribuir de forma significativa também
para a redução do problema da Lepra. Assim, acha-se útil (para fins de protecção contra a Lepra) continuar com as actuais campanhas de vacinação com
BCG.
Porém, como as duas doenças (Lepra e Tuberculose) têm períodos de incubação e exposição diferentes, uma dose única de vacina pode não ser suficiente
para proteger contra a Lepra. Ainda está em discussão o esquema mais apropriado de vacinação, (embora o estudo conduzido na Venezuela sugira pelo menos
duas vacinações em intervalos de 6-12 meses), e o esquema ideal.
As reacções adversas parecem ser as mesmas como na vacina com BCG para a
TB; a vacinação parece ter efeitos positivos mesmo em pessoas com lepra activa
ou na fase de incubação.
70
Clínica geral e especial
EFEITOS COLATERAIS DOS
MEDICAMENTOS.
Manual de Lepra
Efeitos
Anemia
Colapso, Shock
Cor azul do doente (meta-hemoglob.)
Cor escura/avermelhada da pele
Dermatite
Diabetes
Diarreia
Dispneia
Dor abdominal
Erupção cutânea
Febre elevada
Febre ligeira
Fezes pretas
Hepatite
Hipertensão
Insónia
Insuficiência renal
Osteoporose
Problemas no estômago
Sangramento (epistaxe, púrpura)
Secura da pele
Tonturas
Úlcera da garganta
Urinas escuras
Urinas vermelhas
Urticária
Vómito com sangue
Clínica geral e especial
DDS CLF RIF PRD PAR
71
Manual de Lepra
Dapsona (DDS)
Nas dosagens utilizadas na TMAA o medicamento é muito seguro e os efeitos
colaterais são praticamente raros.
Atenção:
Os doentes com anterior alergia às sulfonas não devem receber Dapsona.
Para doentes com anemia grave, o nível de hemoglobina deve ser elevado,
mediante tratamento apropriado, antes de se iniciar a terapêutica com
dapsona.
Efeitos colaterais
Perturbações no estômago
Insónia
Reacções da pele:
Urticária
Dermatite (raramente
esfoliativa)
M edidas a serem tom adas
Tomar a DDS após as refeições
Tomar a DDS de manhã
Parar com a DDS.
Se a alergia for grave, enviar o doente ao
hospital e tratar com Prednisolona.
Se a alergia for leve, tratar com antihistamínicos; após uma semana, pode-se
reiniciar a DDS com doses baixas: 1/8 de
comprimido (=12,5 mg), observar o doente por
1 dia.
Se esta alteração reaparecer ou permanecer
grave, o tratamento com DDS deve ser
Agranulócitose (poucas células
brancas). Frequentemente
associada com úlceras da
garganta e febre alta.
Hepatite (escleróticas e pele
amarelas)
Suspender DDS e enviar o doente ao hospital.
A DDS não pode ser utilizada mais (o
Supervisor Prov. pode avaliar a possibilidade de
utilizar Clofazimina).
Suspender a DDS (e a Rifampicina) e enviar ao
Hospital.
E rupção fixa
Meta-hemoglobinemia (o doente
aparece com a pele ligeiramente
azulada)
Anemia
72
Parar com a DDS por uma semana e reiniciar
com 50 mg (= ½ comprimido) controlando o
doente semanalmente.
Pode ter outras causas, que é preciso procurar
(bilharziose, parasitoses intestinais, dieta
inadequada, malária).
Se for grave, suspender a DDS, administrar
sulfato ferroso e controlar a Hemoglobina (Hb).
Quando houver melhoria (Hb 10), reiniciar
DDS controlando semanalmente a Hb.
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Clofazimina (Lamprene)
A Clofazimina é geralmente bem tolerada e praticamente não tóxica nas dosagens utilizadas para a TMAA. A sua eficácia é maior quando administrada
diàriamente.
Atenção:
Quando houver dor abdominal e/ou diarreia crónica intermitente, deve-se
evitar o uso da Clofazimina.
Efeitos colaterais
Coloração escura, avermelhada
da pele, das palmas das mãos,
das plantas dos pés, da
esclerótica e das urinas.( o sol
agrava estes efeitos)
Coloração escura das lesões da
pele.
Secura da pele especialmente na
face anterior das coxas.
Medidas a serem tomadas
Não é um problema sério. Após
terminar o tratamento, a cor regressa
lentamente ao normal (em alguns
meses).
Efeitos colaterais
Coloração muito escura do suor,
saliva, urina, fezes, lágrimas.
Medidas a serem tomadas
Se a saliva se apresentar muito escura,
pensar na possível presença de sangue
(por ex., devido a Tuberculose pulmonar).
Perturbações abdominais (diarreia
persistente, dor abdominal, perda
de peso; raramente resultando em
obstrução intestinal).
Parar com o medicamento e reiniciar o
tratamento com doses menores após o
desaparecimento dos sintomas.
É possível tomar a Clofazimina após as
refeições.
Não é séria. Untar com óleo a pele seca
e continuar com a Clofazimina.
NOS DOENTES QUE TOMAM DOSES DIÁRIAS ELEVADAS (200-300 mg) DE
CLOFAZIMINA:
Se um doente MB adulto não pode por qualquer razão tomar a Clofazimina,
pode-se utilizar o seguinte regime terapêutico alternativo:
Clínica geral e especial
73
Manual de Lepra
Rifampicina 600 mg: 1 vez por mês,
Ofloxacina 400 mg + Minociclina 100 mg: para 12 meses
Este regime terapêutico pode ser prescrito somente por médico, após aprovação da Secção Nacional de TB/Lepra.
Rifampicina
Não estão assinalados efeitos colaterais importantes na administração mensal,
com exclusão do sindroma semi-gripe.
Atenção:
Os doentes com insuficiência hepática ou renal grave não devem tomar
Rifampicina.
A Rifampicina funciona melhor quando é tomada com estômago vazio (se
possível, não comer durante as 6 horas antes da toma da Rif. e durante a ½
hora depois de a ter tomada).
E fe itos c ola te r a is
U rina s a v e rm e lha d a s (no d ia d a
tom a su pe rv isa da , du ra nte
a lgum a s hora s); lá grim a s e
ou tra s se c reç õe s a v e rm e lha d a s.
P ru rid o e pe le a v e rm e lha d a ,
pa rtic u la rm e nte na fa c e e c ou ro
c a be lu do, c om la c rim a ç ã o e
e rite m a d os olhos.
P e rtu rba ç õe s no e stôm a go (d or,
ná u se a , à s v e ze s v óm ito,
ra ra m e nte d ia rre ia ; a no re xia ).
M e d id as a s e r e m tom a d a s
N ã o é e fe ito ne ga tiv o e é d e v ido à
e lim ina ç ã o do m e d ic a m e nto a tra v é s d a
u rina . E xplic a r pre v ia m e nte a o d oe nte
e c ontinu a r c om o tra ta m e nto.
T ra nsitório e le v e : nã o inte rrom pe r o
tra ta m e nto.
S e o inc óm od o for gra v e , re fe rir o
d oe nte a o H ospita l pa ra c onsu lta
m é d ic a .
LEMBRE: A Rifampicina não deve ser administrada a ninguém que não seja doente de
Lepra ou de Tuberculose. Se administrada duma forma incorrecta, podem surgir estirpes de
bacilos resistentes ao medicamento.
Se um doente MB adulto não pode por qualquer razão tomar a Rifampicina,
pode-se utilizar o seguinte regime terapêutico alternativo:
74
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Clofazimina 50 mg
Ofloxacina 400 mg
Minociclina 100 mg
Clofazimina 50 mg
diariamente,
para os primeiros 6 meses
diariamente,
Este regime terapêutico pode ser prescrito somente pelo médico, após
consultação com a Secção Nacional de TB/Lepra.
Prednisolona
Atenção:
A Prednisolona é contra-indicada aos doentes com úlcera gástrica ou duodenal
activa, com Diabetes ou com Hipertensão arterial
Efeitos colaterais
Activação de infecções: virais,
bacterianas, protozoárias (TB,
ameba).
Hipertensão, problemas
Medidas a serem tom adas
Se o doente apresentar uma história de
TB ou outras infecções crónicas
graves, enviar ao Hospital para
consulta médica.
Enviar com urgência ao Hospital.
Úlcera e sangramento do
Enviar com urgência ao Hospital.
estômago (vómito com sangue,
fezes pretas).
LEMBRE: Nunca suspender a Prednisolona de repente: o doente pode ficar muito grave e
até morrer. As dosagens da Prednisolona devem ser reduzidas devagar (5 -10 mg em cada
2 semanas).
É preciso explicar isto também ao doente.
Paracetamol
O Paracetamol tem poucos efeitos colaterais.
Não ultrapassar a dosagem de 3.000 mg/dia (= 6 comp/dia).
Efeitos colaterais
Manifestações alérgicas
Perturbações no estômago
(náusea, vómito) e secura da
boca
Tonturas
Clínica geral e especial
M edidas a serem tom adas
Suspender o tratamento
Reduzir a dosagem ou suspender o
medicamento
Reduzir ou suspender o medicamento
75
INDICAÇÕES PARA A BACILOSCOPIA
Manual de Lepra
O diagnóstico e a classificação dos doentes de Lepra são feitos fundamentalmente com base em critérios clínicos.
De facto, 90% dos casos de Lepra podem ser diagnosticados pelo exame clínico; contudo, o exame microscópico directo é necessário para:
1. Diagnosticar alguns casos (Lepra MB na fase precoce)
2. Classificar PB e MB nos casos duvidosos
3. Avaliar o tratamento e dar alta de tratamento em alguns casos MB.
NOTA IMPORTANTE: A Baciloscopia não tem utilidade nenhuma
para fins de despiste da doença, pois todos os casos de Lepra paucibacilar têm
baciloscopia negativa, bem como alguns casos de Lepra multibacilar. Assim,
se se encontrar na triagem um doente com suspeita de Lepra mas cuja
baciloscopia é negativa, este resultado negativo não exclui a Lepra; o reconhecimento da doença tem de se basear nos sinais clínicos (sinais cardinais).
Colheita dos esfregaços
Antes de tirar o esfregaço para a baciloscopia, deve-se observar atentamente o
doente para ver se tem lesões novas, elevadas ou eritematosas.
Deve-se colher o esfregaço em 2 sítios:
1. Nos doentes com lesões da pele (geralmente casos novos), deve-se tirar a
amostra de:
- Lóbulo da orelha
- Uma lesão activa.
Se apresentar lesões em ambos os lóbulos, escolhe-se o lóbulo mais infiltrado e
mais uma de uma lesão do corpo.
2. Nos doentes sem lesões da pele (geralmente casos antigos), deve-se tirar a
amostra de:
- Lóbulo da orelha direita,
- Lóbulo da orelha esquerda
3. Nas baciloscopias de controlo:
- Se possivel, tirar as amostras dos mesmos sítios de onde tinham sido colhidas
na ocasião anterior.
76
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
4. Onde colher o esfregaço da lesão:
- Numa lesão plana com bordo bem definido e/ou elevado: colher o esfregaço
no bordo.
- Numa lesão plana com bordo mal definido: no centro e/ou no bordo da
lesão.
- Numa lesão elevada ou num nódulo: no centro.
Quem deve colher o esfregaço para a
baciloscopia?
Na actual situação epidemiológica e na actual dificuldade logística, é preferível
que a recolha da baciloscopia seja efectuada por pessoal qualificado, e só quando
este está disponível:
Responsável Distrital, durante a visita periódica de supervisão
técnico microscopista do Centro de Saúde do Distrito.
técnico microscopista, nos Hospitais Rurais e Provinciais
outro pessoal eventualmente treinado para este exame.
Se não existir Microlaboratório no Centro de Saúde onde o doente está em tratamento, um enfermeiro treinado para a execução de colheitas pode fazê-lo e enviar
a amostra para o laboratório mais próximo
Todos os pormenores relativos à técnica de colheita do esfregaço e sua coloração estão expostos num manual específico.
Recomenda-se também o respeito pelas normas para a protecção do doente e
do trabalhador de saúde contra o SIDA (veja as páginas 57-59).
Controlo de qualidade da baciloscopia
Todas as lâminas de baciloscopia da Lepra devem ser guardadas por um tempo
mínimo de 3 meses, para permitir a execução de controlo da qualidade a ser
efectuada pela equipa nacional ou provincial durante as visitas de supervisão.
É tarefa do responsável distrital do programa certificar junto ao colega do
laboratório que esta norma seja cumprida.
Nos distritos em que o número de lâminas executadas é exíguo (menos de 20
por ano), é preciso guardar todas as lâminas durante pelo menos um ano.
Passado aquele período, pode-se eliminar as lâminas mais velhas, tendo contudo
o cuidado de guardar as dos últimos 3 meses (ou 1 ano).
Clínica geral e especial
77
GLOSSÁRIO
Manual de Lepra
(Parcialmente trazido do Glossário dos Módulos para o “Curso de Gestão de Programas da
Lepra”, OMS)
ABANDONO
É aquele doente que (devido às faltas acumuladas) já não vai conseguir acabar o tratamento TMA
dentro do prazo previsto. Assim, um doente PB, se não toma as 6 doses num período máximo de 9
meses torna-se abandono; um doente MB, se não toma as 12 doses num período máximo de 18
meses, igualmente é considerado abandono.
ACOMPANHAMENTO DOS CASOS
Os métodos usados para garantir que os doentes de Lepra sigam o tratamento prescrito, no que diz
respéito à dose exacta e ao esquema correcto durante o período necessário de tempo.
ALTA DE TRATAMENTO
Um doente que completou o seu tratamento de acordo com os padrões, recebe oficialmente alta
de tratamento: o doente PB recebe alta quando completa 6 doses (num período máximo de 9
meses) e o doente MB recebe alta quando completa 12 doses (num período máximo de 18 meses).
ANESTESIA
Na Lepra, é a falta de sensibilidade numa área da pele, correspondente a uma lesão cutânea ou a
uma área de pele inervada por um nervo periférico (especialmente palmas das mãos, plantas dos
pés e outras partes distais dos membros, córnea). Pode ser anestesia táctil, térmica ou dolorosa.
CASO DE LEPRA
Um caso de Lepra é uma pessoa que apresenta sinais clínicos de actividade da doença, com ou sem
confirmação bacteriológica, e que requer quimioterapia, ou que está a receber quimioterapia. Isto
é, um doente com a Lepra na fase activa.
CASO “INDICADOR”
Os casos de lepra multibacilar que se encontram na comunidade “indicam” a possibilidade de
contágio na área onde eles vivem; é na família e na comunidade destes casos (“indicadores” dum
risco elevado de Lepra) que o enfermeiro deve fazer o despiste activo de possíveis outros doentes.
CEGUEIRA
Para os fins do programa de controlo da Lepra, define-se como cegueira (ou grave diminuição da
capacidade visual) a situação em que o doente não consegue contar os dedos à distância de 3
metros, mesmo com o uso do olho que tem a visão melhor.
CONTACTOS
São as pessoas que convivem com o doente de Lepra. Devem ser submetidos a um controlo
clínico. Os contactos dos doentes MB devem constituir o grupo de maior atenção.
CLASSIFICAÇÃO DOS DOENTES DE LEPRA
Um sistema aceite de descrição das várias manifestações da Lepra em certas categorias definidas.
Para os programas que aplicam a Terapêutica de Medicamentos Associados (TMA), os doentes
são classificados em paucibacilares (PB) e multibacilares (MB) na base de critérios clínicos e
bacteriológicos.
78
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
COORTE
Um grupo de pessoas que compartilham uma mesma experiência dentro dum período de tempo
definido. Na lepra, uma coorte de casos é geralmente definida como: todos os casos iniciando a
TMA durante o mesmo período definido de tempo (o mesmo trimestre, ou o mesmo ano).
DEFORMIDADE
É qualquer alteração da função, ou do perfil anatómico, ou da posição dum segmento corporal. As
deformidades podem regredir (deformidades reversíveis) ou ficarem permanentes (deformidades
irreversíveis). Podem provocar INCAPACIDADES (ver) (ver também GRAU DE
DEFORMIDADES).
DETECÇÃO DE CASOS
É um método sistemático para se encontrar casos novos de Lepra na fase mais precoce possível da
doença.
Há duas abordagens:
1. detecção activa; por exemplo, inquérito populacional, despiste nas escolas ou exame
sistemático dos contactos domiciliários;
2. detecção passiva, através da apresentação voluntária do doente (auto-apresentação).
DOENÇA INFECCIOSA (ou CONTAGIOSA)
Uma doença infecciosa ou contagiosa é uma doença como a Lepra, que pode ser trasmitida de
pessoa para pessoa.
As pessoas que têm a capacidade de transmitir a sua infecção a outras chamam-se de “infecciosos”.
FALTOSO
Um doente que não volta para receber o tratamento (= toma supervisada dos medicamentos +
recepção dos medicamentos para auto-administração em casa) dentro de um período de tempo de
2 semanas após a data marcada. Os faltosos devem ser procurados pelo pessoal (enviando recados,
visitas domiciliárias, etc.) quanto mais cedo possível, já dentro das primeiras duas semanas após a
falta de comparência.
GARRA
Sequela da lesão de nervos periféricos (cubital, mediano para a mão; tibial posterior para o pé), que
provoca paralisia dos músculos por eles inervados e consequente flexão das falanges distais e
extensão das articulações da falange proximal.
GRAU DE DEFORMIDADES
Um método de definição do tipo de deformidades em certo número de graus, de acordo com
certos critérios.
O Comité de Especialistas em Lepra da OMS (1988) sugeriu um sistema simples de classificação,
em três graus (0, 1 e 2), essencialmente para a recolha de dados gerais relacionados com as
incapacidades e/ou os danos provocados pela Lepra.
Mãos e Pés
Grau 0: sem anestesia, sem lesões ou deformidades visíveis.
Grau 1: anestesia presente mas sem lesão ou deformidade visível.
Grau 2: deformidade ou lesão visível presente.
Olhos
Grau 0: sem problemas oculares atribuídos à Lepra; sem evidência de perda visual.
Grau 1: presença de problemas oculares atribuídos à Lepra, mas visão não severamente afectada
como resultado desses problemas (pode contar dedos a seis metros de distância).
Grau 2: severa lesão visual (incapacidade de contar dedos a seis metros de distância).
Clínica geral e especial
79
Manual de Lepra
Muitas vezes é necessário fornecer informações sobre uma avaliação geral das incapacidades do
doente. Neste caso, o grau de deformidades mais alto devido à Lepra para qualquer parte do
corpo, será considerado como a avaliação final da incapacidade do doente.
INACTIVO
A Lepra é considerada inactiva quando o doente não apresenta mais sinais de actividade da doença:
não há novas lesões, não há sinais de inflamação, etc. (Ver também REACTIVAÇÃO).
INCAPACIDADE
Perda ou redução da habilidade funcional devido à presença de deformidades.
INCIDÊNCIA
Número de casos novos duma doença específica que ocorrem numa dada população ao longo
dum período específico de tempo (por exemplo, um mês ou um ano). A incidência é geralmente
expressa por uma taxa, ou seja, o número de casos novos em relação à população média exposta ao
risco durante o período específico de tempo.
INDICADOR
Uma variável que auxilia a medir as mudanças, directa ou indirectamente (quando as mudanças não
podem ser medidas directamente). Como tais, os indicadores são seleccionados para representar a
evolução do sistema. Os indicadores estão baseados em medidas, mas eles próprios são mais que
medidas. A principal característica de um indicador é que ele contém um numerador e um
denominador bem definidos.
Os indicadores não são sinónimos de objectivos ou metas, mas são medidas para se saber até que
ponto as metas estão sendo alcançadas.
INFILTRAÇÃO CUTÂNEA
É quando o derme fica inflamado” (repleto de células inflamatórias e bacilos), nas formas de
Lepra MB avançada (lepromatosa e borderline lepromatosa). A pele apresenta-se edematosa,
brilhante, cor de cobre e tem uma espessura aumentada em comparação com a normal. Um doente
que apresenta infiltração cutânea deve ser classificado sempre como MB.
IRITE, e IRIDOCICLITE
Inflamação do iris (a parte colorida do olho), geralmente provocada pela ENL e caracterizada por
grave vermelhidão ao redor da córnea e pela sensação de dor profunda (dentro do olho),
intolerância à luz, visão obnubilada, lacrimejo. Trata-se duma urgência médica. Se não tratada
urgente e convenientemente pode levar à cegueira.
LAGOFTALMIA
É a sequela da paralisia do músculo da pálpebra, devido a lesão do ramo superior do nervo facial:
quando o doente tenta fechar os olhos ou pestanejar, a pálpebra não consegue fechar e o globo
ocular continua visível. A córnea e a conjunctiva continuam expostas ao ar e ficam secas e expostas
a pequenos traumatismos. Assim, a complicação mais frequente da Lagoftalmia é a QUERATITE
DE EXPOSIÇÃO.
MADAROSE
Perda dos cílios e ou das sobrancelhas.
MANCHA CUTÂNEA
Alteração circunscrita da cor da pele, não elevada em relação ao tecido circunvizinho; na Lepra, as
manchas são caracteristicamente hipopigmentadas (mais claras do que a pele normal, cor de cobre;
80
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
nunca são acrómicas).
MULTIBACILAR (LEPRA)
É a forma de Lepra caracterizada pela presença de muitos bacilos no corpo do doente.
Clinicamente apresenta-se com:
• muitas lesões cutâneas (mais que 5 manchas) ou com nódulos, ou com infiltração cutânea.
• dois ou mais nervos periféricos engrossados.
Todos os doentes com baciloscopia positiva devem-se considerar multibacilares.
NÓDULO CUTÂNEO
Infiltração sólida circumscrita da pele, em forma de “caroço”, localizado na derme (na Lepra). A
pele que o cobre é geralmente de cor normal. Os doentes de lepra que apresentam nódulos
cutâneos devem ser classificados como MB.
NOVO (CASO)
É o doente que apresenta sinais clínicos (e laboratoriais) de actividade da lepra e que se apresenta
pela primeira vez ao serviço nacional de saúde para esta doença, não tendo nunca sido tratado
anteriormente com medicamentos antilepróticos.
Este doente deve iniciar o tratamento logo e deve ser registado no livro de registo dos doentes de
Lepra e notificado como doente Novo.
PAUCIBACILAR (LEPRA)
É a forma de Lepra caracterizada por um número relativamente reduzido de bacilos no corpo do
doente. Clinicamente caracteriza-se por:
• poucas lesões cutâneas (até 5 manchas).
• ausência de nódulos e de infiltração.
• nenhum ou somente um nervo engrossado (0-1).
• baciloscopia obrigatoriamente negativa.
POPULAÇÃO
População é o conjunto das pessoas vivendo numa determinada área.
PREVALÊNCIA
Refere-se ao número total de casos de Lepra que existem numa área, num período específico
(prevalência de período) ou num ponto específico no tempo (prevalência de ponto, ou pontual, ou
instantânea).
PREVENÇÃO DAS INCAPACIDADES
Esta componente do controlo da Lepra visa a prevenção das incapacidades, ou seja, o diagnóstico
precoce da deterioração da função dos nervos e das suas complicações, a educação em saúde aos
doentes, o fornecimento de luvas e calçados protetores, etc.
PROCURA DE FALTOSOS
Actividade que visa localizar e contactar um doente de Le pra que não compareceu para tratamento
na data marcada, nem dentro um período máximo de 2 semanas após a data prevista.
QUERATITE DE EXPOSIÇÃO
Cicatrização e opacificação da córnea, devida a pequenas lesões, ulcerações e traumatismos
secundários à lagoftalmia.
Clínica geral e especial
81
Manual de Lepra
QUIMIOTERAPIA
Doentes que estão a receber qualquer terapêutica farmacológica antibacteriana para tratamento da
Lepra. Inclui Monoterapia e TMA. O tratamento actual da Lepra é a TMA. Não se considera
quimioterapia o tratamento das complicações da Lepra (dores devido a neurites, úlceras, feridas,
etc.).
REACTIVAÇÃO
A doença torna-se novamente activa num doente que está ainda sob tratamento mas que já estava
inactivo. A reativação sugere uma resistência ao tratamento ou a não obediência estrita ao
tratamento por parte do doente (ver também RECAÍDA).
RECAÍDA
Um doente de Lepra que tinha recebido alta de tratamento mas que volta agora mais uma vez com
novos sinais e sintomas de actividade da doença, apresenta uma recaída (ver também
REACTIVAÇÃO).
REENTRADO
É o doente que já foi tratado com medicamentos antilepróticos no passado, que deixou aquele
tratamento por qualquer razão (sem porém ter completado um ciclo de TMA) e que agora é
admitido outra vez ao tratamento. Exemplos:
1. o doente que abandonou e que volta a apresentar-se e a começar outra vez a TMA;
2. o doente que estava a tomar monoterapia e que - após reavaliação clínica - começa o
tratamento de TMA;
3. o doente que muda duma linha de tratamento para outra (de TMA-PB para TMA-MB).
REFERÊNCIA
É o caso do doente que é enviado de uma US para outra (Centro de Saúde de referência, Hospital
de Referência) para ser submetido a actividades clínicas diagnósticas e/ou terapêuticas específicas,
não possíveis na US de origem (tratamento de complicações graves; falta de meios diagnósticos e/
ou terapêuticos na US de origem, necessidade de consulta especialística, etc.) Após ter resolvido o
problema que originou a referência, o doente volta à US de origem.
REGULAR
Considera-se regular:
1. o doente PB que consegue tomar 6 doses mensais num período máximo de 9 meses;
2. o doente MB que consegue tomar 12 doses mensais num período máximo de 18 meses.
ROPTURA DE STOCK
Situação em que o estoque de reserva de medicamentos antilepróticos não é suficiente para o
tratamento dos doentes existentes na área, os quais ficam portanto sem receberem tratamento por
um período mais ou menos prolongado. É uma situação que não deve acontecer nunca, sendo
obrigatório providenciar um estoque mínimo de medicamentos de 3 meses em cada distrito.
SENSIBILIDADE DA PELE
Capacidade de sentir (perceber estímulos). Na Lepra, podem ser afectadas a sensibilidade térmica,
táctil e dolorosa.
SERVIÇO DE SAÚDE
Um sistema de serviço de saúde inclui todas as estruturas públicas ou privadas que fornecem
cuidados de saúde a uma dada população, e que fornecem intervenções protectoras e preventivas a
fim de melhorar o meio ambiente físico e social.
82
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
TAXA DE DETECÇÃO
O número de casos de Lepra novos diagnosticados (detectados) por um ser viço de saúde
específico, numa população específica, durante um período de tempo específico (por exemplo, um
ano), em relação à população média ao longo do mesmo período. Nas estatísticas para programas
de Lepra, exprime-se como taxa por 100.000 habitantes.
TAXA DE INCAPACIDADES
Proporção de doentes com um grau de incapacidade definido entre um determinado grupo de
doentes (por exemplo, proporção de incapacidades de grau 2 entre doentes recém-detectados).
TAXA DE INCIDÊNCIA
Número de casos novos de lepra que aparecem numa determinada população durante um período
de tempo específico (por exemplo um ano), em relação à população média ao long o do período.
Para doenças crónicas como a lepra, o denominador não inclui apenas as pessoas em risco, mas a
população total.
TAXA DE PREVALÊNCIA
A prevalência em relação à média da população. Nas estatísticas para programas de Lepra,
exprime-se como taxa por 10.000 habitantes.
TMA (TERAPÊUTICA DE MEDICAMENTOS ASSOCIADOS)
Terapêutica de Medicamentos Associados (ou Poliquimioterapia): o tratamento da Lepra utilizando
a combinação de dois ou mais medicamentos quimioterápicos.
TRANSMISSÍVEL
Significa que pode passar de uma pessoa para outra.
TRANSFERÊNCIA
É o caso dum doente que iniciou o tratamento numa US, onde foi registado, notificado e recebeu
o NIT, e que em seguida é enviado desta US para outra definitivamente, por razões de
oportunidade pessoal do doente (por ex. para reduzir as distâncias, aproximação à família, ...). O
ciclo de tratamento iniciado na primeira US é completado na US de destino; o doente não regressa
à orígem. Na primeira US é notificado como “Transferido para” (o destino regista-se no livro de
registo); na US de destino é notificado como “Transferido de” (a procedência regista-se no livro de
registo).
ÚLCERA
É uma lesão profunda da pele, que atinge a epiderme, a derme e - às vezes - a hipoderme, e que
não tem tendência à cura espontânea. Quando curar, geralmente cura com cicatriz.
Clínica geral e especial
83
Manual de Lepra
Contéudo
PARTE 1 ........................................................................................................................................................... 2
A DOENÇA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO .............................................................................. 2
INFORMAÇÃO GERAL ............................................................................................................................. 2
A MICOBACTÉRIA DA LEPRA ............................................................................................................... 3
TRANSMISSÃO DA LEPRA E RESISTÊNCIA INDIVIDUAL ........................................................ 4
SINAIS CARDINAIS DA LEPRA ............................................................................................................. 7
Lesões da pele compatíveis com lepra. ........................................................................................................ 8
Lesões cutâneas e suas características. ......................................................................................................... 8
Perda da sensibilidade ..................................................................................................................................... 9
Engrossamento dos nervos .......................................................................................................................... 11
Bacilos nos esfregaços da pele .................................................................................................................... 11
PROCEDIMENTOS A SEGUIR QUANDO APARECE UM DOENTE COM SINAIS DE
SUSPEITA DE LEPRA ........................................................................................................................ 11
EXAME CLÍNICO PARA A LEPRA ...................................................................................................... 12
História ............................................................................................................................................................ 12
Exame clínico para a lepra ........................................................................................................................... 13
Observação da pele ....................................................................................................................................... 13
Execução dos testes de sensibilidade nas lesões cutâneas ...................................................................... 14
Avaliação dos nervos periféricos ................................................................................................................ 15
O nervo Supraorbital ......................................................................................................................................... 16
O nervo Grande auricular. ................................................................................................................................. 16
O nervo Cubital. ................................................................................................................................................ 17
O ramo cutâneo do nervo Radial. ....................................................................................................................... 17
O nervo Poplíteo externo. ................................................................................................................................... 17
O nervo Tibial posterior. .................................................................................................................................... 18
Avaliação da sensibilidade cutânea nas extremidades. ............................................................................. 18
Mãos ................................................................................................................................................................. 18
Pés ..................................................................................................................................................................... 19
DIAGNÓSTICO DA LEPRA ................................................................................................................... 20
CLASSIFICAÇÃO DA LEPRA ................................................................................................................. 20
Classificação operacional (O.M.S.) .............................................................................................................. 21
Lepra Paucibacilar (PB). ............................................................................................................................... 21
Lepra Multibacilar (MB) ............................................................................................................................... 22
AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE DA LEPRA...................................................................................... 23
REGISTO DO DOENTE ......................................................................................................................... 24
AVALIAÇÃO DO GRAU DE DEFORMIDADES. ............................................................................. 25
Testes sensitivos nas extremidades .............................................................................................................
Testes motores ...............................................................................................................................................
Dedo Mínimo .................................................................................................................................................
Polegar .............................................................................................................................................................
Pé .....................................................................................................................................................................
Pálpebras .........................................................................................................................................................
25
25
26
26
27
27
Grau de deformidades .................................................................................................................................. 28
84
Clínica geral e especial
Manual de Lepra
EDUCAÇÃO SANITÁRIA PARA O DOENTE .................................................................................. 30
Antes de iniciar o tratamento ...................................................................................................................... 30
Em cada sessão de tratamento mensal: ...................................................................................................... 31
Na altura da alta de tratamento: .................................................................................................................. 31
TRATAMENTO ........................................................................................................................................... 32
Tratamento acompanhado (TMAA) ........................................................................................................... 32
Vantagens do esquema de medicamentos associados ............................................................................. 32
Doentes PB (Paucibacilares). ....................................................................................................................... 33
Doentes MB (Multibacilares). ...................................................................................................................... 33
Esquemas de tratamento .............................................................................................................................. 34
Lepra Paucibacilar ......................................................................................................................................... 34
Lepra Multibacilar ......................................................................................................................................... 35
Registo das tomas supervisadas pelo Clínico. ........................................................................................... 37
Contraindicações dos Medicamentos e Precauções................................................................................. 38
SEGUIMENTO DO DOENTE E REGULARIDADE À “TMAA” ................................................ 38
Doente regular ............................................................................................................................................... 38
Doente que abandonou e volta a apresentar-se ........................................................................................ 39
Circunstâncias especiais. ............................................................................................................................... 39
Controle inicial, durante o tratamento e na altura da ATT. ................................................................... 39
Controles após a Alta de Tratamento ......................................................................................................... 40
COMPLICAÇÕES DURANTE E APÓS O TRATAMENTO .......................................................... 40
Reacções. ......................................................................................................................................................... 40
Reacção do Tipo 1 ......................................................................................................................................... 41
Pele .................................................................................................................................................................... 41
Nervos ............................................................................................................................................................... 42
Reacção do Tipo II (Eritema Nodoso Leprótico = E.N.L.) .................................................................. 43
Neurite Silenciosa .......................................................................................................................................... 44
Tratamento das Reacções ............................................................................................................................. 44
Reacções graves ................................................................................................................................................... 45
Reacções Ligeiras ................................................................................................................................................ 47
Outros cuidados ................................................................................................................................................. 47
Tratamento cirúrgico das neurites ....................................................................................................................... 48
Recaída. ........................................................................................................................................................... 48
PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES PRIMÁRIAS ........................................................................ 52
PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES SECUNDÁRIAS ................................................................. 52
PARTE 2 ......................................................................................................................................................... 52
PREVENÇÃO DAS DEFORMIDADES ...............................................................................................
MÃOS E PES INSENSIVEIS ...................................................................................................................
A dôr protégé-nos .........................................................................................................................................
Há tres diferentes tipos de trauma sobre membros insensíveis. ............................................................
Como cuidar das maos e pés insensíveis ...................................................................................................
A. Afastar traumatismos ...............................................................................................................................
B. Buscar diariamente sinais de trauma. ....................................................................................................
Calçado para pés sem sensibilidade ............................................................................................................
C. Cuidar da pele seca e fissurada ou com calosidades. ..........................................................................
Como controlar se há úlceras ......................................................................................................................
52
53
53
53
54
54
55
55
55
56
Existe osteomielite por baixo da úlcera? ................................................................................................... 58
Quando enviar um doente ao hospital? ..................................................................................................... 58
Clínica geral e especial
85
Manual de Lepra
Quando usar um antibiotico? ...................................................................................................................... 58
MÃOS E PÉS COM PARALISIA ............................................................................................................. 59
Os exercícios podem ser activos ou passivos. ........................................................................................... 59
Porque é que os exercícios são úteis? ........................................................................................................ 59
Que tipo de doentes podem aprender os exercícios? .............................................................................. 59
Quando evitar exercícios? ............................................................................................................................ 59
Quantas vezes devem fazer os exercícios? ................................................................................................ 59
Como ensinar os exercícios. ......................................................................................................................... 60
Paralisia ou fraqueza do nervo cubital ou ulnar ....................................................................................... 60
Paralisia ou fraqueza do nervo mediano ................................................................................................... 60
CUIDANDO DOS OLHOS ...................................................................................................................... 61
Pé caído ........................................................................................................................................................... 61
Mobilização activa ............................................................................................................................................. 61
Mobilizaçao passiva ........................................................................................................................................... 61
Doentes com anestesia da córnea. .............................................................................................................. 62
Doentes com lagoftalmos ............................................................................................................................ 62
Controle se os olhos estão vermelhos. ....................................................................................................... 63
Quais os problemas que exigem tratamento no hospital? ...................................................................... 64
RESUMO. ....................................................................................................................................................... 64
PARTE 3 ......................................................................................................................................................... 66
CASOS ESPECIAIS..................................................................................................................................... 66
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DOS DOENTES ANTIGOS ............................................ 66
LEPRA E TUBERCULOSE ...................................................................................................................... 66
Tratamento ..................................................................................................................................................... 67
LEPRA E GRAVIDEZ ............................................................................................................................... 67
Clínica ..............................................................................................................................................................
Durante o terceiro trimestre de gravidez ..................................................................................................
Após o parto (no puerpério) ........................................................................................................................
Durante a amamentação ...............................................................................................................................
Tratamento .....................................................................................................................................................
LEPRA E SIDA ............................................................................................................................................
Epidemiologia ................................................................................................................................................
Tratamento do doente ..................................................................................................................................
AS VACINAS NA LEPRA ..........................................................................................................................
EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS. .........................................................................
Dapsona (DDS) .............................................................................................................................................
67
67
68
68
68
69
69
69
70
71
72
Clofazimina (Lamprene) ............................................................................................................................... 73
Rifampicina ..................................................................................................................................................... 74
Prednisolona ................................................................................................................................................... 75
Paracetamol .................................................................................................................................................... 75
INDICAÇÕES PARA A BACILOSCOPIA ............................................................................................ 76
Colheita dos esfregaços ................................................................................................................................ 76
Quem deve colher o esfregaço para a baciloscopia? ............................................................................... 77
Controlo de qualidade da baciloscopia ...................................................................................................... 77
GLOSSÁRIO ................................................................................................................................................. 78
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
ANEXOS
Clínica geral e especial
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Manual de Lepra
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Esquema 1
As lesões
apareceram há
poucos dias?
Sim
Sim
Com Febre?
Não
Tem tomado
antibióticos nos
últimos dias?
Não
FORMA
FORMA VIRAL
VIRAL
Sim
ALERGIA
ALERGIA A
A
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
Não
Estão presentes
desde o
nascimento?
Sim
OUTRA
OUTRA PATOLOGIA
PATOLOGIA
Mais clara
do que a pele
normal
Sim
MANCHA
MANCHACONGÉNITA
CONGÉNITA
Não
Cor
Corde
decafé-com-leite:
café-com-leite:
NEUROFIBROMATOSE
NEUROFIBROMATOSE
Não
Sim
Manchas
ou Placas?
Mais clara
do que a pele
normal
Sim
Não
Não
Lesões
elevadas com
hyperqueratose
e prurido
Falta
completa
da cor?
Ver
VerEsquema
Esquema22
Já apareceram no passado após
ter tomado medicamentos
Clínica geral e especial
Não
VITILIGO
VITILIGO
Não
Provocam
prurido
Não
Sim
Sim
Ver
Ver Esquema
Esquema33
Ver
Ver Esquema
Esquema44
LIQUEN
LIQUENPLANO
PLANO
Não
Nódulos ou
infiltração?
Sim
Sim
ERITEMA
ERITEMAFIXO
FIXO
MEDICAMENTOSO
MEDICAMENTOSO
OUTRA
OUTRA PATOLOGIA
PATOLOGIA
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Manual de Lepra
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Esquema 2
NODULOS OU INFILTRAÇÃO
Firmes, muitos,
tamanho variável?
Sim
Sim
Há nervos
engrossados?
LEPRA
LEPRA
MULTIBACILAR
MULTIBACILAR
Não
Não
Áreas de rarefação dos
pêlos? Pápulas nas
palmas das mãos + pés?
Sim
Não
As lesões estão
sobre as superfícies
ósseas?
Sim
Não
Moles, tamanho variável,
com raiz pequena?
Não
Cor violácea? Sangram com
facilidades nas mão e nos pés?
Não
Encontram-se na face, nos
ombros, … ? Grandes? Com
prurido?
Não
Clínica geral e especial
Sim
SÍFILIS
SÍFILIS SECUNDÁRIA
SECUNDÁRIA
ONCOCERCOSE
ONCOCERCOSE
OUTRA
OUTRA DOENÇA
DOENÇA
POSSÍVEL
POSSÍVEL NEUROFIBROMATOSE
NEUROFIBROMATOSE
Sim
Sim
POSSÍVEL
POSSÍVEL SARCOMA
SARCOMA DE
DE KAPOSI
KAPOSI
POSSÍVEL
POSSÍVEL LEUCÉMIA
LEUCÉMIA -- LINFOMA
LINFOMA
OUTRA
OUTRA PATOLOGIA
PATOLOGIA
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Manual de Lepra
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Esquema 3
AS LESÕES PROVOCAM PRURIDO
Sim
Numerosas pequenas vesículas?
Nos punhos, cotovelos, … ?
Não
Sim
Lesões redondas, anulares? Bordos
elevados? + papulas e crostas?
Não
Localizadas, secas ou
húmidas? Com escamas?
Não
Muitas, hipopigmentadas? Com
prurido e descamação? No couro
cabeludo e retroauricolares?
Não
Crostas amareladase sorosas?
Não
Manchas mal definidas, nas
costas e nas nádegas, em área
endémica de oncocerca?
Clínica geral e especial
Sim
SARNA
SARNA
TINHA
TINHA
ECZEMA
ECZEMA
Sim
DERMATITE
DERMATITE SEBORREICA
SEBORREICA
Sim
IMPÉTIGO
IMPÉTIGO
Sim
ONCOCERCOSE
ONCOCERCOSE
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Manual de Lepra
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
Esquema 4
As lesões NÃO provocam prurido
Sim
Apresentam perda de sensibilidade?
Não
Sim
Eritematosas, infiltradas? Con
úlceras e cicatrizes?
Não
Não
Prov.
Prov. SÍFILIS
SÍFILIS SECUNDÁRIA
SECUNDÁRIA
Sim
Têm tamanho duma lentilha? Com
descamação fina? No pescoço?
Não
Sim
São pequenas, arredondadas? Limites
pouco precisos? Na face?
Não
Não
Sim
Contacto com borracha?
Não
Sim
Há pele atrofiada no
metámero cutâneo?
Não
Área exposta à luz solar?
Não
“Asas de borboleta”em
nariz e bochechas?
Clínica geral e especial
PITIRIASE
PITIRIASEVERSICOLOR
VERSICOLOR
PITIRIASE
PITIRIASEALBA
ALBAou
ouDISCROMIA
DISCROMIA
NUTRICIONAL
NUTRICIONAL
Sim
Crianças? Descamação da pele das
pernas? Descoloração dos cabelos?
Pele cicatrizada duma
queimadura? Queloide?
LUPUS
LUPUS VULGARIS
VULGARIS–– TB
TB
CUTÂNEA
CUTÂNEA
Sim
Lesões anulares?
Não
LEPRA
LEPRA
Sim
KWASHIOKOR
KWASHIOKOR
LEUCODERMIA
LEUCODERMIA OCUPACIONAL
OCUPACIONAL
HERPES
HERPES ZÓSTER
ZÓSTER
SEQUELAS
SEQUELAS DE
DE QUEIMADURA
QUEIMADURA
Sim
Sim
PELAGRA
PELAGRA
LUPUS
LUPUS ERITEMASOSO
ERITEMASOSO
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Manual de Lepra
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Clínica geral e especial
Manual de Lepra
FICHA TÉCNICA
TÍTULO: Manual de Lepra
CONCEPÇÃO:
Dr Alcino Ndeve
Dr Leonida Compostella
Dr Nicola Catalini
EXECUÇÃO GRÁFICA: Dr Nicola Catalini
REVISÃO:
Dr Alcino Ndeve
Dra Vincenza Lorusso
Dr Wolfgang Hippke
Sr Afonso Benfica
Sr Juma Molide
SUPERVISÃO: Dr Alfredo Mac Arthur Jr.
EDIÇÃO:
Programa Nacional de Controle de Tuberculose e Lepra, Ministério
da Saúde, República de Moçambique
IMPRESSÃO E FINANCIAMENTO: AIFO (Associação Italiana Amigos de
Raoul Follereau)
NÚMERO DE TIRAGENS: 350 Exemplares
ANO: 2001
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
- Manual de Lepra – MISAU 1993
- A.Summers – Leprosy for Field Staff, L.Hunt Ed., 1993
- Guide to Eliminated Leprosy – WHO, 2000
Clínica geral e especial
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