Imunodeficiências: classificação e diagnóstico Distúrbios de funcionamento do sistema imunológico conseqüências → risco aumentado de infecções, doenças auto-imunes e câncer Características das infecções: crônicas ou recorrentes cura parcial com terapia convencional envolvimento de organismos incomuns Imunodeficiências Primárias 1o defeito genético descrito: Agamaglobulinemia ligada ao X (agamaglobulinemia de Bruton): 1952 Mais de 100 patologias foram identificadas até o momento Classificação das Imunodeficiências (Notarangelo et al., 2004) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Deficiências combinadas de linfócitos T e B Deficiências predominantes de Ac Outras ID sindrômicas bem definidas Doenças de desregulação imune Defeitos congênitos de número e/ou função de fagócitos Defeitos da imunidade inata Doenças auto-inflamatórias Deficiências de complemento Distribuição de imunodeficiências primárias em 3321 pacientes no Registro LAGID (Latin American group for Primary Immunodeficiency Diseases) 10 sinais de alerta para ID primárias na criança adaptados para nosso meio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 2 ou mais pneumonias no último ano 4 ou mais otites no último ano Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses Abcessos de repetição ou ectima 1 episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) Infecções intestinais de repetição/diarréia crônica Asma grave, doença do colágeno ou doença auto-imune Efeito adverso do BCG e/ou infecção por micobactéria Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à ID História familiar de ID CLASSIFICAÇÃO DAS IMUNODEFICIÊNCIAS Primárias: defeito intrínseco do sistema imunológico Secundárias: Causas: desnutrição, doenças linfóides malignas (ex: mieloma múltiplo), infecção (HIV), desnutrição, drogas imunossupressoras Infecção pelo HIV e AIDS 1981: pneumonia por Pneumocystis carinii outros sintomas: infecção do SNC, infecção disseminada por Candida albicans, perda de peso, febre 1983: isolamento do HIV-1 1986: isolamento do HIV-2 O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA retrovírus, tropismo por células que expressam o CD4 depleção de linfócitos T CD4+ outras células atingidas: macrófagos alveolares, células da micróglia, precursores mielomonocíticos na medula, células dendríticas O HIV Infecção de uma célula pelo HIV Mecanismo de penetração do HIV na célula EPIDEMIOLOGIA HIV presente em todos líquidos corporais (sangue, sêmen, secreções genitais, leite materno, saliva, urina, lágrimas) formas de transmissão: contato sexual, via parenteral, materno-fetal, ocupacional fatores que aumentam risco de transmissão em relação heterossexual sem preservativo: alta viremia, imunodeficiência avançada, relação anal receptiva, relação sexual durante a menstruação, presença de outras DST, principalmente as ulcerativas Epidemiologia Transmissão materno-fetal: não associada a má-formação fetal risco reduzido de transmissão com uso de AZT pela mãe durante a gravidez e parto e pelo recém-nascido (até 6 semanas de vida) Transmissão ocupacional: risco após exposição percutânea a sangue contaminado: 0,3% Tipos e subtipos do HIV HIV-1: HIV-2: grupo M (major): subtipos: A, B, C, D, E, F, G, H eI grupo O (outlier): 1 subtipo 5 subtipos: A, B, C, D e E subtipos (genótipos) mais freqüentes no Brasil: B – 81%, F – 7%, C – 4% Distribuição do HIV-1 e HIV-2 HIV-1: todos os países do mundo HIV-2: principalmente na África Ocidental – Guiné Bissau, Costa do Marfim e Senegal, com alguns casos nas Américas e Europa Ocidental FASES CLÍNICAS DA INFECÇÃO PELO HIV 1. Infecção aguda (síndrome da infecção retroviral aguda, infecção primária): ocorre em 50-90% dos pacientes viremia elevada, resposta imune intensa inversão da relação CD4/CD8 manifestações clínicas: desde semelhantes a quadro gripal até uma síndrome mononucleose-like Infecção aguda (síndrome da infecção retroviral aguda, infecção primária) sinais e sintomas mais comuns: febre, fadiga, exantema, linfadenopatia, faringite, mialgia e/ou artralgia, náusea, vômito e/ou diarréia, suores noturnos resolução da fase aguda → estabilização da viremia (set point) set point → fator prognóstico de evolução da doença Achados laboratoriais da fase aguda linfopenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia, elevação das enzimas hepáticas 2. Fase assintomática (latência clínica) estado clínico mínimo ou inexistente presença de linfoadenopatia generalizada persistente em alguns pacientes acompanhamento laboratorial: hemograma, níveis bioquímicos, sorologia para doenças infecciosas, radiografia do tórax, Papanicolau, perfil imunológico e carga viral Perfil imunológico e carga viral: estadiamento da infecção prognóstico decisão sobre terapia anti-retroviral avaliação da resposta ao tratamento uso de profilaxia para infecções oportunistas 3. Fase sintomática inicial sudorese noturna, emagrecimento, diarréia, candidíase oral e vaginal, leucoplasia pilosa oral, úlceras aftosas, herpes simples recorrente 4- AIDS Curso clínico da infecção pelo HIV Progressão da infecção pelo HIV 4. AIDS (SIDA) Critérios de definição de casos de AIDS Critério CDC adaptado em indivíduos com treze ou mais anos de idade continua Sarcoma de Kaposi Leucoplasia pilosa oral Caquexia em paciente que Morreu de AIDS DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA INFECÇÃO 1- antes da soroconversão: cultura viral: a partir de sangue total ou plasma pesquisa de p24 (ELISA): presença da proteína p24 no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido maior prevalência no plasma: antes da soroconversão e nas fases avançadas da doença VIDAS HIV-DUO Mini-vidas da BioMérieux Testes de amplificação do genoma viral • • Técnicas usadas: PCR (reação em cadeia da polimerase), NASBA (amplificação do ácido nucléico baseada na seqüência), branched DNA (hibridização com sondas ramificadas) Usos: diagnóstico da infecção antes da soroconversão quantificação do RNA viral: maior carga viral, maior chance de evoluir para AIDS definição da época para iniciar terapia e acompanhamento da resposta ao tratamento teste de resistência a medicamentos antiretrovirais: sequenciamento dos genes da protease e da transcriptase reversa do HIV identificação de mutações que podem levar a resistência às drogas 2. Após a soroconversão (6 a 12 semanas após a infecção): técnicas citadas acima detecção de Ac anti-HIV: ELISA, MEIA , ELFA, RIFI, Western-Blot RIFI: uso de células infectadas (portadoras de Ag do HIV) PORTARIA NO 112 MINISTÉRIO DA SAÚDE (30/01//2004) implantação dos testes de amplificação e de detecção de ácidos nucléicos (NAT) para HIV e HCV em pool de amostras de doadores de sangue diminuição do período de janela imunológica NAT deve ser associado a testes sorológicos: NAT não tem sensibilidade de 100% Presença, no plasma de alguns indivíduos, de substâncias inibidoras das enzimas usadas no NAT Eficácia e baixo custo das técnicas sorológicas PORTARIA 488 (MINISTÉRIO DA SAÚDE): 17/06/1998 Regulamenta a pesquisa de Ac antiHIV para triagem sorológica de doadores de sangue PORTARIA 59 (MINISTÉRIO DA SAÚDE):30/01/2003 Pesquisa de Ac anti-HIV para diagnóstico laboratorial da infecção em indivíduos acima de 2 anos Etapas: Triagem sorológica não pode ser teste rápido. Capaz de detectar Ac antiHIV-1 e HIV-2 Confirmação sorológica por um segundo imunoensaio em paralelo ao RIFI para HIV-1 ou ao imunoblot para HIV segundo imunoensaio com metodologia e/ou Ag distintos do primeiro Min. da Saúde: RIFI para laboratórios públicos, lab sem RIFI: imunoblot ou WB Confirmação sorológica por Western Blot para HIV-1 Amostras negativas e indeterminadas poderão ser submetidas à investigação de soroconversão ou pesquisa de Ac anti-HIV-2 recomendações: investigação de soroconversão: coleta de 2a amostra 30 dias após o 1o resultado investigação de HIV-2: ver dados epidemiológicos e clínicos observações: pode-se usar testes baseados na detecção de Ag ou ácidos nucléicos amostras positivas: resultado liberado por escrito com ressalva de ser resultado parcial devem constar dos laudos laboratoriais: 1metodologias e Ag virais usados 2- informação: “O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV somente poderá ser confirmado após a análise de no mínimo 02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes” Western-Blot pesquisa de Ac contra proteínas dos genes GAG, POL ou ENV 1o grupo: GAG: p17, p24, p55 2o grupo: POL: p31, p51, p66 3o grupo: ENV: gp41, gp120, gp160 Critérios para o Western-Blot positivo: reatividade para proteína de 2 ou mais grupos gênicos diferentes, sendo pelo menos 1 do ENV negativo: ausência de reatividade indeterminado: reatividade contra uma proteína isoladamente do GAG ou POL ou ENV ou contra duas proteínas desde que do GAG ou POL. DIAGNÓSTICO NEONATAL IgM anti-HIV: não é usado, baixa sensibilidade cultura viral ou demonstração do ácido nucléico do HIV PREVENÇÃO E CONTROLE DA INFECÇÃO PELO HIV uso de preservativos: redução do risco de aquisição do HIV e outras DST em até 95% prevenção em usuários de drogas injetáveis (UDI) controle da exposição ocupacional controle de sangue e derivados TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV bloqueio da replicação viral: transcriptase reversa, protease inibição da transcriptase: análogos de nucleosídeos (AZT), inibidores não nucleosídicos inibição da protease: bloqueio do sítio ativo da protease HAART (higly active anti-retroviral therapy): 2 análogos nucleosídicos e 1 inibidor de protease quem deve ser tratado: infecção aguda doença sintomática ou CD4 < 200 cel/ mm3 CD4 < 500 cel/ mm3 e carga viral > 100.000 cópias/ mm3 Problemas relacionados à terapia deve ser usada por toda a vida grande quantidade de pílulas diárias efeitos colaterais: erupções, náusea, diarréia, dor de cabeça uso inadequado pode levar à resistência