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Metabolismo e Endocrinologia
Teórica: 7
Tema:
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Regulação hormonal da homeostasia do cálcio
Regulação da secreção de aldosterona e efeitos na célula alvo
Avaliação da função endócrina
Data: 06/04/2011
7.1
Regulação hormonal da homeostasia do cálcio
Quase todo o cálcio consumido é excretado, e 99% daquele que permanece no
organismo encontra-se nos ossos, formando cristais de hidroxiapatite com o fosfato. No
entanto, é essencial uma regulação fina dos níveis de cálcio livre, para os manter dentro de um
intervalo estrito. Isto deve-se à permanente remodelação do osso: os osteoclastos activos
reabsorvem osso formando lacunas, que são preenchidas pelos osteoblastos. Na reabsorção
há libertação de cálcio e na formação há fixação de cálcio. Para além disso, quando a
concentração de cálcio no líquido extracelular desce abaixo do normal, o sistema nervoso
torna-se progressivamente mais excitável, devido ao aumento da permeabilidade da
membrana neuronal aos iões sódio, permitindo o fácil início dos potenciais de acção, o que
pode causar contracções musculares tetânicas.
Para haver resbsorção de matriz óssea, os osteoclastos (que são derivados dos
macrófagos) têm de ser diferenciados de pré-osteoclasto para osteoclasto e depois activados.
Tudo isto é realizado através do sistema RANK/RANKL/OPG, sistema esse que depende
também dos osteoblastos, de forma a assegurar o equilíbrio entre reabsorção e formação do
osso.
O complexo RANK-RANKL liga o pré-osteoclasto ao osteoblasto (o RANK está presente
nos pré-osteoclastos e o RANKL nos osteoblastos), diferenciando o pré-osteoclasto em
osteoclasto. A osteoprotegerina também se liga ao RANKL, mas com maior afinidade,
impedindo a formação do complexo, e portanto a diferenciação dos osteoclastos. A activação
dos osteoclastos é feita pelas integrinas.
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As hormonas que têm um papel essencial na regulação do cálcio são a hormona
paratiroideia (PTH) e o calcitriol (ou 1,25-diidroxicolecalciferol - forma activa da vitamina D),
que aumentam a calcémia, e a calcitonina, que diminui a calcémia.
A PTH é uma hormona proteica que é formada nas células principais das glândulas
paratiróides e não está regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise. Fica armazenada nas células da
paratiróide e é libertada quando a calcémia diminui. Está sempre a ser sintetizada, sendo que
o principal de regulação é pós-tradução: quando não há hipocalcémia, é degradada entre o
complexo de Golgi e os retículos de excreção, devido à sinalização por parte dos sensores
membranares de cálcio; quando há hipocalcémia, os sensores não são activados e a
degradação diminui. A sua transcrição diminui com o aumento de calcitriol.
Nas células, a PTH liga-se a um receptor membranar que pode estar associado a
proteínas Gs ou G, que activam a fosfolipase C. Incluem-se nas suas acções:
 Ossos: aumenta a reabsorção óssea, levando os osteoblastos a expressar o RANKL.
 Rins: aumenta da reabsorção de cálcio activando os canais de cálcio do tubo distal;
diminui a reabsorção de fosfato (para que não se formem precipitados de fosfato de
cálcio), degradando um tipo de transportador de fosfato presente no tubo proximal;
aumenta a síntese de calcitriol estimulando a acção da 1α-hidroxilase, hormona que
cataliza a reacção de formação do calcitriol.
O calcitriol diminui a síntese de PTH, aumenta a reabsorção óssea, aumenta absorção
de cálcio nos intestinos e ainda aumenta a reabsorção renal de cálcio e fosfato. O seu principal
efeito é a absorção intestinal de cálcio, ao aumentar, durante cerca de 2 dias, a formação da
proteína de ligação do cálcio nas células epiteliais intestinais. Essa proteína permanece nas
células durante várias semanas após a remoção do calcitriol do organismo, causando, assim,
um efeito prolongado sobre a absorção de cálcio.
Outras hormonas que regulam a hipocalcémia são: androgénios, estrógénios,
prolactina, glicocorticóides e citocinas inflamatórias.
A calcitonina é uma hormona proteica produzida nas células parafoliculares ou células
C da tiróide Tem um efeito regulador da hipercalcémia que passa pela diminuição da
reabsorção óssea, aumento da fixação de cálcio nos ossos e aumento da excreção de cálcio nos
rins e intestinos. No entanto, a calcitonina exerce um efeito muito fraco sobre a concentração
plasmática de cálcio no ser humano adulto. Isto deve-se, em primeiro lugar, ao facto de que
qualquer redução inicial da concentração de íões cálcio causada pela calcitonina leva, dentro
de poucas horas, a um poderoso estímulo da secreção de PTH, que anula quase por completo
o efeito da calcitonina. Em segundo lugar, no adulto, a velocidade diária de absorção e de
deposição de cálcio é muito pequena, e até mesmo quando a velocidade de absorção é
reduzida e a deposição e aumentada pela calcitonina, o efeito observado continua a ser muito
pequeno sobre a concentração plasmática de íões cálcio. Por outro lado, o efeito nas crianças
é mais pronunciado, devido à rápida ocorrência de remodelação óssea. Na verdade, a
calcitonina não é essencial para a vida ex-uterina, pois a hipercalcémia pode ser regulada
simplesmente pela ausência de PTH.
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7.2
Regulação da secreção de aldosterona e efeitos na
célula alvo – Sistema renina-angiotensina-aldosterona
A diminuição da osmolaridade
e da pressão arterial levam os rins a
produzir renina. Esta cliva o
angiotensinogénio proveniente do
fígado, formando angiotensina I, que se
transforma em angiotensina II pela
acção da enzima conversora de
angiotensina I, presente no endotélio
dos vasos pulmonares. A angiotensina
II tem um efeito vasoconstritor muito
forte e ainda aumenta a reabsorção de
Na+ e de H2O nos rins (aumentando a
volémia), estimula a libertação pelo
cérebro
de
ACTH
(hormona
adrenocorticotrópica) e vasopressina
(que provoca vasoconstrição), e
aumenta a produção de aldosterona no
córtex das glândulas supra-renais.
A aldosterona é um mineralocorticóide que se liga a receptores
Célula da zona glomerulosa do córtex da supra‐renal
intra-celulares
e
aumenta
a
permeabilidade das células do ducto colector ao sódio, aumentando a sua reabsorção, o que
faz com que haja também maior reabsorção de água devido às diferenças de concentrações.
Ainda aumenta a excreção de potássio.
7.3
Avaliação da função endócrina
Os parâmetros utilizados na avaliação de alterações na homeostasia do cálcio são o
cálcio ionizado, o fosfato plasmático, os níveis plasmáticos de PTH e a fosfatase alcalina. Em
caso de hipocalcémia espera-se maiores níveis de PTH, o que, se não acontecer, indica que a
hiocalcémia pode ser resultado da falta de PTH.
A avaliação do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide é feita pela medição dos níveis de T3,
T4 e TSH. Num hipotiroidismo primário (causado por disfunção da tiróide) observa-se défice de
T3 e T4 e excesso de TSH. Num hipotiroidismo secundário (causado por disfunção da hipófise),
observa-se défice de T3, T4 e TSH. Dado que não é possível determinar os níveis de TRH, para
diagnosticar um hipotiroidismo terciário (causado por disfunção do hipotálamo), administra-se
TRH e observa-se os níveis de TSH: o hipotiroidismo é terciário se aumentarem, e secundário
se se mantiverem. Também se mede os níveis dos anticorpos antitiroideus, porque as causas
mais frequentes de hipo e hipertiroidismo são doenças autoimunes.
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O hipertirodismo pode dever-se, entre outros, a: doença de Graves (auto‐imune),
adenoma tóxico, carcinoma, indução por fármacos, tumor hipofisário produtor de TSH
(secundário), e o hipotiroidismo a: tiroidite de Hashimoto (auto‐imune), fármacos ou cirurgia
(hipotiroidismo Iatrogénico), para além das disfunções da tiróide, hipófise e hipotálamo.
Para a avaliação da função supra-renal, mede-se hormonas ou metabolitos de
degradação das hormonas, presentes na urina 24h (é importante medir os níves de um dia
inteiro devido aos ritmos circadianos de secreção das hormonas). O citosol é o mais
importante, mas observa-se também aldosterona e ACTH, entre outros. Os testes realizados
podem ser:
 Teste de estimulação com CRH: espera-se, numa resposta normal, o aumento de ACTH
e de cortisol.
 Teste de estimulação com análogo de ACTH: espera-se o aumento de cortisol e de
aldosterona.
 Teste de supressão com dexametasona: testa resposta aos efeitos da retroalimentação
negativa dos glicocorticóides; espera-se uma diminuição de cortisol.
 Teste de estimulação com metirapona: inibe a síntese de cortisol e espera-se,
portanto, o aumento de ACTH.
Para avaliar o do excesso de produção de catecolaminas nas supra‐renais (por exemplo
por suspeita de feocromocitoma), determina-se os níveis de hormonas ou metabolitos de
degradação das hormonas como: adrenalina, dopamina, noradrenalina, cromogranina A,
metanefrinas, normetanefrinas, ácido homovanílico e ácido vanilmandélico.
Algumas causas da hiperfunção das glândulas supra-renais são: síndrome de Cushing,
doença de Cushing (secundária a tumor hipofisário produtor de ACTH em excesso), hiperplasia
congénita da supra‐renal, tumores da supra‐renal e hiperaldosteronismo; algumas causas da
sua hipofunção são: insuficiência primária da supra‐renal (Doença de Addison), insuficiência
secundária da supra‐renal e hipoaldosteronismo secundário.
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