ficha de descrição das atividades realizadas no

SERVIDORES CEDIDOS PARA EBSERH
FICHA DE DESCRIÇÃO DE ATIVIDADES
1. Identificação
Nome:
Matrícula SIAPE:
Cargo:
Lotação:
Jornada diária de_________horas.
Telefone para contato:
JORNADA DE TRABALHO ADMINISTRATIVA
2. Em que local ou locais são desenvolvidas as atividades administrativas? (citar o nome do local,
ex: Direção Clínica, Divisão de Enfermagem, entre outros)
R=
3. Quais Atividades Administrativas são executadas diariamente?
R=
DIVISÃO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Cidade Universitária, s/n Caixa Postal 549 Fone: (67) 3345-7084
CEP 79070-900 Campo Grande (MS)
www.ufms.br e-mail: [email protected]
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4. Quantas horas da jornada diária são utilizadas para executar as atividades administrativas?
R=
JORNADA DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A AGENTES INSALUBRES
5. Em que local ou locais são desenvolvidas as atividades em contato físico com paciente e/ou
manipulação de secreções? (citar o nome do local, ex: Centro Cirúrgico, Clínica Médica, entre
outros)
R=
6. Quantas horas da jornada diária são utilizadas para executar as atividades em contato físico
com paciente e/ou manipulação de secreções?
R=
7. Possui contato com Agentes Físicos? (ex: câmara frigorifica,
fontes radioativas, etc.)
AGENTE NOCIVO:
( ) Umidade
( ) Radiação Ionizante
( ) Frio
( ) Radiação não Ionizante
( ) Calor
( ) Substâncias Radioativas
( ) Ruído
( ) Violência Física
( ) Vibração
área alagada, forno, sala de raio-x,
( ) Eletricidade
( ) Inflamáveis
( ) Explosivos
7.1 Descrever as atividades executadas em contato com os agentes físicos assinalados,
citando o local, serviço, máquina ou equipamento e a duração diária das atividades
separadamente, que o expõe ao(s) agente(s):
8. Possui contato com Agentes Químicos? Quais?
R=
DIVISÃO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Cidade Universitária, s/n Caixa Postal 549 Fone: (67) 3345-7084
CEP 79070-900 Campo Grande (MS)
www.ufms.br e-mail: [email protected]
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8.1Quais as atividades realizadas com os agentes químicos apresentados, e qual a frequência
diária de contato com estes agentes?
9. Possui contato com Agentes Biológicos?
AGENTE NOCIVO:
( ) Bactéria
( ) Resíduos Sólidos
( ) Fungo
( ) Esgoto
( ) Príons
( ) Outros
( ) Vírus
9.1 Quais as atividades realizadas com os agentes biológicos assinalados, e qual a frequência
diária de contato com estes agentes?
10. Observações do servidor:
DIVISÃO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Cidade Universitária, s/n Caixa Postal 549 Fone: (67) 3345-7084
CEP 79070-900 Campo Grande (MS)
www.ufms.br e-mail: [email protected]
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Informação: O NÃO PREENCHIMENTO CORRETO DE TODOS OS CAMPOS DESTA
FICHA, DETERMINARÁ A CESSAÇÃO DOS ADICIONAIS DE INSALUBRIDADE E
PERICULOSIDADE A QUE SE FIZEREM JUS.
Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.
Data:___/___/_____.
____________________________
Assinatura do servidor
Considerações da Chefia (campo destinado à chefia imediatamente superior):
(__) Concordo com as informações descritas pelo servidor;
(__) Não concordo com as informações descritas pelo servidor.
Obs:
Data:___/___/_____.
____________________________
Carimbo e Assinatura da chefia
Campo destinado à DIST:
Observações:
Data:___/___/_____.
____________________________
Carimbo e Assinatura (DIST)
DIVISÃO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Cidade Universitária, s/n Caixa Postal 549 Fone: (67) 3345-7084
CEP 79070-900 Campo Grande (MS)
www.ufms.br e-mail: [email protected]
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