avaliação de membro superior em mulheres

AVALIAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR EM MULHERES MASTECTOMIZADAS
EVALUATION OF WOMEN IN HIGHER STATE MASTECTOMIZED
Mara Vania Guidastre - [email protected]
Marcela da Silva Mussio - [email protected]
Ana Claudia – [email protected]
Ana Beatriz – [email protected]
RESUMO
O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres .
Observa-se no pós-operatório imediato a dificuldade de movimentar a articulação do
ombro do lado operado. A fisioterapia pós-operatória melhora a qualidade de vida
das pacientes, e tem como objetivos: a diminuição da dor, manutenção da amplitude
de movimento e da força muscular, prevenção do linfedema e de retrações e
aderências cicatriciais, e a manutenção da postura adequada. O objetivo deste
estudo foi avaliar o membro superior de mulheres mastectomizadas, comparando
força, amplitude de movimento e circunferência do membro superior homolateral à
cirurgia. Para realização da pesquisa foram avaliadas 7 pacientes mastectomizadas,
utilizada uma ficha de avaliação elaborada pelas próprias autoras. Dos resultados
demonstram alteração na perimetria, a qual está relacionada com a presença de
linfedema, diminuição de amplitude de movimento e de preensão palmar, porém não
apresentaram uma diminuição de força muscular.
Palavras Chaves: Fisioterapia, Câncer de Mama, Câncer de Mama - Avaliação.
ABSTRACT
Breast cancer is the most frequent cancer among women. Observed in the
immediate postoperative difficulty moving the shoulder joint of the operated side. The
postoperative physical therapy improves quality of life of patients and aims to:
decrease pain, maintain range of motion and muscle strength, prevention of
lymphedema of retractions and adhesions and scarring, and maintaining proper
posture. The aim of this study was to evaluate the upper limb in women who had
mastectomies, compared strength, range of motion and circumference of the upper
limb ipsilateral to surgery. To perform the study were evaluated seven mastectomy
patients, used an evaluation form prepared by the authors themselves. Results
demonstrate change in girth, which is related to the presence of lymphedema,
decreased range of motion and hand grip, but did not show a decrease in muscle
strength.
Keywords: Physical Therapy, Breast Cancer, Breast Cancer - Evaluation.
INTRODUÇÃO
Segundo Granja (2004) a mama é considerada como um símbolo de vida,
além de desempenhar um papel relevante na sensualidade e na sexualidade
feminina, retratando um símbolo de feminilidade, estética e de afeto.
Guirro; Guirro (2004) afirmam que o câncer de mama é a neoplasia de maior
ocorrência entre as mulheres. Faz-se necessário ressaltar que ele é a principal
causa de mortalidade por neoplasia maligna entre as mulheres brasileiras, e a
segunda causa de mortes em geral.
Ele é considerado um tumor com taxa de sobrevida alta, mas a grande
mortalidade entre as mulheres brasileiras deve – se, em partes, pela descoberta
tardia da doença. (FONSECHI – CARVASAN; GURGEL; MARCHI, 2006).
Estudos demonstram que o tratamento precoce pode diminuir a mortalidade.
Atrasos de 3 a 6 meses entre a descoberta da doença e o começo do tratamento,
diminuem drasticamente as chances de sobrevida dessas pacientes. (FRAILE et. al,
2008).
O câncer de mama é mais comum em: mulheres com idade maior que 40 anos,
embora tenha se observado um aumento de sua incidências em faixas etárias
mais jovens, nulíparas, com menopausa tardia, com menarca antes dos 11 anos,
com histórico de câncer de mama na família (parentesco de 1º grau). (BIAZÚS et
al, 2001, p. 341)
Jammal, Machado; Rodrigues (2008) descrevem que a cirurgia no câncer de
mama tem por objetivo promover o controle local, com a remoção de todas as
células malignas presentes junto ao câncer primário, proporcionar maior sobrevida,
orientar a terapia sistêmica, definir o estadiamento cirúrgico da doença e identificar
grupo de maior risco de metástase à distância.
“A opção cirúrgica será determinada pelos seguintes fatores: histológicos,
tamanho do tumor, idade da paciente, experiência e preferência do cirurgião”.
(CAMARGO; MARX, 2000, p. 26).
Monteiro (2007), afirma que após a cirurgia, a mulher passa a ter uma nova
realidade do esquema corporal, pois ocorrem alterações importantes em nível
anatômico, fisiológico e funcional que podem vir acompanhadas de dores,
degradação da forma física e mudança do esquema corporal, alterando sua maneira
de sentir e vivenciar o corpo.
De acordo com Camargo; Marx (2000) observa-se no pós-operatório imediato
a dificuldade de movimentar a articulação do ombro do lado operado. Esta limitação
aparece causada pela dor proveniente da tração exercida na cavidade axilar, na
parede torácica e no membro superior. A cicatriz também é um fator limitante do
movimento, pois a paciente tem medo de tirar o dreno aspirativo de posição e de
desunir as bordas cirúrgicas e mostra-se receosa na realização dos exercícios
recomendados.
Guirro; Guirro (2004) declara que a fisioterapia pós-operatória, no câncer de
mama, melhora qualidade de vida das pacientes, e tem como objetivos: a diminuição
da dor, prevenção de problemas pulmonares decorrente do tempo de repouso no
leito, manutenção da amplitude de movimento e da força muscular, prevenção do
linfedema e de retrações e aderências cicatriciais, e a manutenção da postura
adequada.
No PO imediato, a fisioterapia busca alterações neurológicas ocorridas
durante a cirurgia, presença de dor, edema linfático precoce e alterações na
dinâmica respiratória.
Durante o resto do tratamento, se busca a melhora da
qualidade de vida dessa paciente. (FARIA, 2010).
A fisioterapia oncológica é recente e tem como objetivo restaurar e preservar
a integridade cinético – funcional de órgãos e sistemas e prevenir complicações
causadas pelo tratamento do CA. (FARIA, 2010).
A pesquisa foi norteada na seguinte questão: até que ponto a mastectomia
interfere na força, amplitude de movimento e circunferência do membro superior
homolateral a cirurgia?
Para realização da seguinte pesquisa foram avaliadas 7 pacientes
mastectomizadas com idade de 48 à 81 anos, onde foi utilizada uma ficha de
avaliação elaborada pelas próprias autoras, tendo como variáveis pessoais como:
idade, tempo de cirurgia, tipo de cirurgia, presença de linfedema e tempo de
instalação do linfedema. As variáveis clínicas foram obtidas através da aplicação dos
seguintes testes: dinamometria, goniometria, perimetria e prova de função muscular.
1
ANATOMIA
De acordo com Granja (2004) a mama é considerada como um símbolo de
vida, além de desempenhar um papel relevante na sensualidade e na sexualidade
feminina, retratando um símbolo de feminilidade, estética e de afeto.
Camargo e Marx (2000), afirmam a mama é um anexo da pele localizado no
interior da fáscia superficial da parede anterior do tórax, como órgão par, com peso e
formato variáveis, de acordo com fatores como constituição física, idade, paridade,
lactação, etc. Já Ferrari et al, (2007) completa são glândulas suscetível a estímulos
neuro-hormonais e destinadas à produção de leite.
A superfície profunda ou posterior da mama descansa sobre a fáscia profunda
do tórax que reveste o grande peitoral, serrátil maior, os músculos oblíquos
abdominais externos e a parte superior da bainha do reto do abdome. A metade
superior da mama e principalmente o quadrante súpero-externo, contém uma maior
quantidade de tecido glandular do que o resto da mama.
(CAMARGO; MARX,
2000).
Segundo Ferrari et al (2007) a superfície cutânea que reveste a mama é fina,
elástica e mais clara, podendo ser dividida em região periférica, areolar e papilar. A
aréola é centralizada, pouco rugosa, rósea ou acastanhada, devido à existência de
células ricas em pigmentos melânicos com tamanho variável entre 3 a 6cm. Na
aréola encontram-se glândulas sebáceas, sudoríparas e areolares acessórias;estas
glândulas sebáceas produzem saliências na superfície, constituindo os tubérculos de
Morgagni, já as glândulas areolares acessórias aumentam de volume durante a
gestação e passam ser conhecidas como tubérculos de Montgomery.
No centro da aréola localiza-se a papila, de tamanho variável , revestida por um
epitélio escamatoso estratificado queratinizado, recoberta por um tecido cutâneo
espesso e rugoso, ode desembocam os ductos lactíferos. E a região periférica é
constituída por tecido cutâneo e seus anexos como pêlo, glândulas sebáceas e
sudoríparas. (FERRARI et al, 2007, p.522)
2
CÂNCER DE MAMA
Guirro; Guirro (2004) o câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência
entre as mulheres. Faz-se necessário ressaltar que ele é a principal causa de
mortalidade por neoplasia maligna entre as mulheres brasileiras, e a segunda causa
de mortes em geral.
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA) a estimativa de novos casos
em 2010 é de 49.240 mil mulheres, sendo a mortalidade de 11.735 mil mulheres em
2008.
Ele é considerado um tumor com taxa de sobrevida alta, mas a grande
mortalidade entre as mulheres brasileiras deve – se, em partes, pela descoberta
tardia da doença. (FONSECHI – CARVASAN; GURGEL; MARCHI, 2006).
Estudos demonstram que o tratamento precoce pode diminuir a mortalidade.
Atrasos de 3 a 6 meses entre a descoberta da doença e o começo do tratamento,
diminuem drasticamente as chances de sobrevida dessas pacientes. (FRAILE et. al,
2008).
Ao crescer no interior da mama, o carcinoma invade os linfáticos, e as células
neoplásicas são impulsionadas através dos fenômenos de embolização e
permeação. A propagação é feita para a cadeia axilar, cadeia supraclavicular e
cadeia mamária interna. A mama é bem suprida com pequenos vasos
sanguíneos e linfáticos, de forma que a sua disseminação para fora do sítio de
origem na mama é comum, podendo levar a um mau prognóstico. (GUIRRO;
GUIRRO, 2004, p.467)
Para Biazús et, al (2001) o câncer de mama é mais comum em: mulheres
com idade maior que 40 anos, embora tenha se observado um aumento de sua
incidência em faixas etárias mais jovens, nulíparas, com menopausa tardia, com
menarca antes dos 11 anos, com histórico de câncer de mama na família
(parentesco de 1º grau).
Existe várias ações que favorecem a detecção do tumor mamário. Entre elas
o Auto – Exame, Mamografia, Ecografia, Biópsia e a Ultrassonografia.
De acordo com Camargo; Marx (2000), o exame físico, a mamografia e a
ultra-sonografia mamária, fornecem dados suficientes para o estadiamento clínico e
a opção entre os tratamentos cirúrgicos radicais ou conservadores.
3
CIRURGIA DO CANCER DE MAMA
Jammal, Machado; Rodrigues (2008) descrevem que a cirurgia no câncer de
mama tem por objetivo promover o controle local, com a remoção de todas as
células malignas presentes junto ao câncer primário, proporcionar maior sobrevida,
orientar a terapia sistêmica, definir o estadiamento cirúrgico da doença e identificar
grupo de maior risco de metástase à distância.
“A opção cirúrgica será determinada pelos seguintes fatores: histológicos,
tamanho do tumor, idade da paciente, experiência e preferência do cirurgião”.
(CAMARGO; MARX, 2000, p. 26).
Baraúna et. al (2003) relata que após a mastectomia e retirada dos
linfonodos, a paciente pode apresentar dor, linfedema de membro superior,
aderências da parede torácica, podendo ocasionar complicações pulmonares e
diminuição da ADM do membro submetido a cirurgia.
Monteiro (2007), afirma que após a cirurgia, a mulher passa a ter uma nova
realidade do esquema corporal, pois ocorrem alterações importantes em nível
anatômico, fisiológico e funcional que podem vir acompanhadas de dores,
degradação da forma física e mudança do esquema corporal, alterando sua maneira
de sentir e vivenciar o corpo.
De acordo com Camargo; Marx (2000) observa-se no pós-operatório imediato
a dificuldade de movimentar a articulação do ombro do lado operado. Esta limitação
aparece causada pela dor proveniente da tração exercida na cavidade axilar, na
parede torácica e no membro superior. A cicatriz também é um fator limitante do
movimento, pois a paciente tem medo de tirar o dreno aspirativo de posição e de
desunir as bordas cirúrgicas e mostra-se receosa na realização dos exercícios
recomendados.
É importante e necessário atenção à prevenção do linfedema no póscirúrgico. Segundo Monteiro (2007), o linfedema é definido como um inchaço
crônico, ou seja, aumento de volume do membro em comparação com o lado
contralateral, devido à deficiência da drenagem do sistema linfático, com acúmulo
anormal de fluido rico em proteínas no espaço intersticial, resultando em
desconforto, dores, aumento do risco de infecções, diminuição na amplitude de
movimento, alterações sensitivas, problemas com a imagem corporal, podendo
interferir na aceitabilidade social.
Guirro; Guirro (2004) declara que a fisioterapia pós-operatória, no câncer de
mama, melhora qualidade de vida das pacientes, e tem como objetivos: a diminuição
da dor, prevenção de problemas pulmonares decorrente do tempo de repouso no
leito, manutenção da amplitude de movimento e da força muscular, prevenção do
linfedema e de retrações e aderências cicatriciais, e a manutenção da postura
adequada.
Para Faria (2010) a fisioterapia tem atuação pré e pós – operatória (PO). As
pacientes que realizam um programa pré – operatório apresentam um tempo menor
de internação e uma volta mais rápida as atividades de vida diárias.
No primeiro dia do pós-operatório será realizado exercícios posturais simples
com o objetivo de retomar rapidamente o esquema corporal da mulher, exercícios
dinâmicos para respiração, para membro superior que não deverão passar os 90° de
amplitude de movimento devidos ao dreno e aos pontos, e para cervical. Após a
retirada do dreno e quinze dias de pós-operatório a amplitude de movimento será
liberada e deve ser alcançada no menor espaço de tempo possível, levando em
conta as dificuldades individuais de cada paciente. (CAMARGO; MARX, 2000).
4
PESQUISA
Para realização da seguinte pesquisa foram utilizados dados da ficha de
avaliação elaborada pelas próprias autoras, tendo como variáveis pessoais como:
idade, tempo de cirurgia, tipo de cirurgia, presença de linfedema e tempo de
instalação do linfedema.
As variáveis clínicas foram conseguidas através da aplicação dos seguintes
testes: dinamometria, goniometria, perimetria e prova de função muscular.
As pacientes que aceitaram participar desta pesquisa foram encaminhadas a
pedido médico ao Centro de Reabilitação Física Dom Bosco, na Clínica de
Ortopedia para tratamento fisioterapêutico. Sendo assim das 7 participantes que
contribuíram para a nossa pesquisa, 6 já haviam feito tratamento fisioterapêutico.
5
DISCUSSÃO
Para Calas, Dutra e Koch (2007) o câncer de mama é uma das causas mais
importantes de mortalidade entre as mulheres.
A cada dia mais cresce a preocupação sobre esse assunto, pois a sua
incidência e taxa de mortalidade são muito altas e as alterações psicossomáticas
trazem danos a paciente (Aires, et al.,1999).
É considerado um tumor de bom prognóstico quando é descoberto e tratado
precocemente. (Fonsechi-Carvasan, Gurgel, Marchi; 2006).
Tem como fatores de risco idade maior de 40 anos, que nunca tiveram filhos,
com menopausa tardia, menarca precoce, histórico familiar. (BIAZÚS, et al, 2001)
No estudo realizado, foram utilizadas pacientes mastectomizadas, com faixa
etária de 48 à 81 anos, com tempo de cirurgia de 2 à 25 anos.
Jammal, Machado; Rodrigues (2008) descrevem que a cirurgia no câncer de
mama tem por objetivo promover o controle local, com a remoção de todas as
células malignas presentes junto ao câncer primário, proporcionar maior sobrevida,
orientar a terapia sistêmica, definir o estadiamento cirúrgico da doença e identificar
grupo de maior risco de metástase à distância.
No pós – operatório imediato, a paciente apresenta dificuldade da
movimentação da articulação do ombro.
Essa limitação vai ser causada pela dor, que advêm da tração exercida na
cavidade axilar, na parede torácica e no membro superior, pela própria cicatriz da
cavidade axilar, por medo de tracionar os drenos e desunir as bordas cirúrgicas.
(CAMARGO, MARX, 2000).
Para Camargo, Marx (2000) o objetivo da fisioterapia vai ser de prevenir a
incapacidade e limitação funcional do membro superior homolateral a cirurgia, do
linfedema, de retrações e aderências cicatriciais.
O linfedema é uma das complicações mais temidas entre as mulheres. Ele
acontece pela redução na capacidade do sistema linfático de drenar líquido do
interstício para o sangue, causando alterações no tecido cutâneo e subcutâneo.
(JAMMAL, MACHADO, RODRIGUES, 2008).
Jammal, Machado, Rodrigues (2008) afirma que ele trás desconforto, dor e
dificuldade funcional, atrasando na implementação do tratamento.
No presente estudo das 7 mulheres avaliadas, 4 apresentaram presença de
linfedema no membro superior homolateral a cirurgia
Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar o membro superior de
mulheres mastectomizadas, comparando força, amplitude de movimento e
circunferência do membro superior homolateral à cirurgia.
Guirro; Guirro (2004), afirmam que há uma redução da força ativa do membro
superior envolvido, após a cirurgia, devido à remoção do músculo peitoral maior. E a
força da garra geralmente é diminuída devido ao linfedema e rigidez secundária dos
dedos.
Monteiro (2007) ressalta que após a cirurgia os músculos elevadores da
escapula, redondo maior, redondo menor e infra-espinhoso podem estar sensíveis à
palpação, restringindo a movimentação ativa do ombro.
Em nosso estudo, foi notado que durante a goniometria quase todos os
movimentos apresentaram diminuição. Já na perimetria, todo o membro homolateral
a cirurgia apresentou diferença ao lado oposto.
Na prova de função muscular, foi constatado que o linfedema e o tipo de
cirurgia talvez não afetem na força muscular apresentada.
No entanto acaba contrastando com a teoria de alguns autores, não sendo
possível no presente estudo, correlacionar a presença de linfedema com as
possíveis limitações nestas pacientes.
CONCLUSÃO
Nosso estudo demonstrou que as mulheres mastectomizadas apresentam um
tempo médio de cirurgia de 10 anos e que mais da metade das pacientes
apresentaram linfedema.
Os resultados obtidos através da análise das variáveis clínica pode-se
concluir que as mulheres mastectomizadas apresentaram alteração na perimetria, a
qual está relacionada com a presença de linfedema, diminuição de amplitude de
movimento e de preensão palmar, porém não apresentaram uma diminuição de
força muscular.
No entanto a presença de linfedema e tipo cirúrgico não podem ser
considerados fatores determinantes para os resultados obtidos na nossa pesquisa.
Essa abordagem pode ser ampliada através de novos estudos que
possibilitem uma análise e reanálise dos membros superiores de mulheres
mastectomizadas. Entretanto seria interessante a utilização de amostra mais
numerosa, com números iguais de mulheres para os tipos de cirurgia mais utilizadas,
tendo em vista uma abordagem e enfoque do tipo cirúrgico e a presença do
linfedema.
Propomos a criação de um programa de reabilitação que vise o
acompanhamento destas pacientes tanto para os aspectos físicos, psíquicos,
emocionais e sociais, visando uma manutenção do membro homolateral à cirurgia,
melhorando a qualidade de vida.
É importante salientar que a atuação fisioterapêutica não deve se limitar
apenas aos cuidados e manutenção do membro superior homolateral a cirurgia
deve-se enfatizar também a melhora de seus aspectos físicos, psíquicos,
emocionais, sociais e suas atividades de vida diária.
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