SNM Orientação Prática para PET/CT ósseo com 8F

November 2011
SNM Orientação Prática para PET/CT
ósseo com 8F-Fluoreto de Sódio 1.0 *
PREÂMBULO
A Sociedade de Medicina Nuclear (SNM) é uma organização internacional profissional e científica fundada em 1954 para promover a ciência,
tecnologia e aplicação prática da medicina nuclear. Seus 16.000 membros
são médicos, tecnólogos, cientistas especializados na prática e pesquisa
da medicina nuclear. Além de publicar revistas, boletins e livros, a SNM
também patrocina oficinas e reuniões internacionais destinadas a aumentar a competência dos profissionais de medicina nuclear e promover novos
avanços na ciência da medicina nuclear.
A SNM define periodicamente novas Diretrizes Práticas para a prática
de medicina nuclear para ajudar a promover a ciência da medicina nuclear
e para melhorar a qualidade do serviço para pacientes em todo os Estados
Unidos. As Diretrizes Práticas serão revistas para revisão ou renovação,
como apropriado, no seu quinto aniversário ou antes, se indicado.
Cada Diretriz Prática, representando uma declaração de política da SNM,
passou por um processo de consenso no qual foi submetido a extensa revisão e sua aprovação na Comissão de Diretrizes, de Política de Saúde e de
Prática, assim como no Conselho de Administração da SNM. As Diretrizes
Práticas reconhecem que o uso seguro e eficaz de imagem diagnóstica por
medicina nuclear exige treinamento especial, habilidades e técnicas, como
descrito em cada documento. A reprodução ou modificações das Diretrizes
Práticas publicadas por entidades sem prestação destes serviços não são
autorizadas.
Essas diretrizes são uma ferramenta educacional projetada para auxiliar os profissionais no atendimento adequado aos pacientes. Elas não são
regras inflexíveis ou exigências da prática e não se destinam, nem devem
ser usadas, para estabelecer um padrão de cuidado legal. Por estas razões
e as estabelecidas abaixo, a SNM adverte contra o uso destas Diretrizes
Práticas em contencioso legal em que as decisões clínicas de um médico
são colocadas em questão.
O julgamento final sobre a adequação de qualquer
procedimento específico ou curso de ação deve ser feito pelo
médico ou físico médico em função de todas as circunstâncias apresentadas. Assim, uma abordagem que difere das Diretrizes Práticas, não implica
necessariamente que a abordagem foi abaixo do padrão de atendimento.
Pelo contrário, um profissional consciente pode responsavelmente adotar
ações diferentes daquelas estabelecidas nas Diretrizes Práticas quando,
no julgamento razoável do praticante tal ação seja indicada pela condição
do paciente, limitações dos recursos disponíveis ou avanços no conheci-
mento ou tecnologia subseqüente a publicação das Diretrizes Práticas.
A prática da medicina envolve não apenas a ciência, mas também a
arte de prevenir, diagnosticar, aliviar e tratar a doença. As variedades e
complexidades das condições do ser humano tornam impossível alcançar
sempre o diagnóstico mais apropriado ou prever com certeza a resposta
particular ao tratamento. Portanto, deve-se reconhecer que a adesão a
estas Diretrizes Práticas não são garantias de um diagnóstico preciso ou
um bom resultado.
Tudo o que se deve esperar é que o praticante seguirá um curso
razoável de ação baseado nos conhecimentos atuais, recursos disponíveis
e as necessidades do paciente para oferecer assistência médica eficaz e
segura. O único propósito destas Diretrizes Práticas é auxiliar os profissionais a atingirem este objetivo.
I. INTRODUÇÃO
O 18F-fluoreto é um traçador de PET para avaliação óssea altamente
sensível utilizado para a detecção de anormalidades esqueléticas (1).
O mecanismo de captação de 18F-fluoreto se assemelha ao do 99mTcmetil-difosfonato (MDP), com melhores características fármaco-cinéticas
incluindo clareamento sanguíneo mais rápido e captação óssea duas vezes
maior. A concentração de 18F-fluoreto reflete o fluxo sanguíneo e a remodelação óssea. O uso de equipamentos híbridos de PET/CT tem melhorado
significativamente a especificidade do estudo com 18F-fluoreto, pois o
componente da CT do estudo permite a caracterização morfológica das
lesões funcionais e diferenciação com maior acuracia de lesões benignas e
metástases.
II. METAS
A finalidade desta informação é auxiliar profissionais de saúde na
execução, interpretação e comunicação dos resultados da PET/CT óssea
realizada com 18F-fluoreto.
Fatores institucionais variáveis e considerações individuais do paciente
tornam impossível a criação de procedimentos aplicáveis a todas as situações ou para todos os pacientes.
III. DEFINIÇÕES
O 18F é um agente de diagnóstico por imagem molecular usado para
identificação de formação óssea nova. O 18F, administrado intravenoso
como Na18F, foi aprovado pela Administração de drogas e alimentos (FDA)
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dos EUA em 1972, mas foi listado como um produto de uso descontinuado em 1984. Em 2000, a FDA listou no Livro Laranja para medicamentos
descontinuados, indicando que a aprovação original de 1972 é válida
para empresas que desejarem aplicar novamente para uma nova droga
experimental. No entanto, até hoje não foi realizada essa aplicação e o 18F
é fabricado e distribuído por prescrição para usuário autorizado sob as leis
estaduais de farmácia.
A PET/CT é uma tecnologia de imagem molecular que combina imagens
seccionais funcionais e anatômicas para diagnóstico.
A PET/CT pode ser limitada a uma única região anatômica como cabeça
e pescoço, tórax, abdome e pelve ou; pode incluir o corpo desde a base do
crânio até o meio das coxas, ou a imagem do corpo inteiro a partir do topo
da cabeça até os dedos dos pés.
IV. INDICAÇÕES CLÍNICAS COMUNS
A. Não existem critérios de adequação desenvolvidos para este procedimento até o presente momento.
B. A PET/CT óssea com 18F poderá ser utilizada para identificar metástases
ósseas, incluindo localização e determinação da extensão da doença
(2-18).
C. Existem informações insuficientes para recomendar as indicações em
todos os pacientes, porém estas indicações podem ser apropriadas em
certos indivíduos:
1. Dorsalgia (19,20) e de outras formas dor óssea inexplicável (21)
2. Abuso infantil (22,23)
3. Anormalidades radiográficas ou de achados laboratoriais
4. Osteomielite
5. Trauma
6. Artrite inflamatória e degenerativa
7. Necrose avascular (24,25)
8. Osteonecrose da mandíbula (26,27)
9. Hiperplasia do côndilo (28,29)
10.Doença óssea metabólica (30)
11.Doença de Paget (31)
12.Viabilidade de enxerto ósseo (32)
13.Complicações de próteses articulares (33,34)
14.Distrofia simpático-reflexa
15.Avaliação da distribuição de atividade osteoblástica antes da
administração de radiofármaco terapêutico para dor óssea
V. QUALIFICAÇÕES E RESPONSABILIDADES PESSOAIS
Consulte Capítulo V da da Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem
geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging) e Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem oncológica por 18F-FDG PET/CT (SNM
Procedure Guideline for Tumor Imaging with 18F-FDG PET/CT).
VI. PROCEDIMENTO/ESPECIFICAÇÃO DO EXAME
A. Solicitação para Medicina Nuclear
2
O pedido para o exame deve incluir informações médicas suficientes
para demonstrar a necessidade médica e incluir o diagnóstico, história
pertinente e perguntas a serem respondidas.
O prontuário deve ser revisto. História de trauma, cirurgia ortopédica,
câncer, osteomielite, artrite, radioterapia ou outras condições localizadas
no esqueleto podem afetar a distribuição de 18F.
Exames de laboratório relevantes, tais como antígeno prostático específico em pacientes com câncer de próstata, e fosfatase alcalina, devem
ser considerados.
Os resultados dos estudos de imagem anteriores devem ser revistos,
incluindo radiografia simples, tomografia computadorizada, ressonância
magnética, cintilografia óssea e 18F-FDG PET/CT. Achados relevantes
nestes estudos prévios devem ser comparados diretamente com os atuais
quando possível.
B. Preparo do paciente e as precauções
1. Em relação a pacientes grávidas ou lactantes, consulte Seção
VI da Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM
Procedure Guideline for General Imaging). Exames que envolvem
radiação ionizante devem ser evitados em mulheres grávidas, a
menos que os benefícios potenciais compensem o risco de radiação para a mãe e o feto.
2. Os pacientes devem ser bem hidratados para promover a rápida
excreção do radiofármaco diminuindo a dose de radiação e melhorando a qualidade de imagem. A menos que contra-indicado,
os pacientes devem beber dois ou mais copos de água de 224 ml
uma hora antes do exame e 2 ou mais copos de água após a administração de 18F. Os pacientes devem ser instruídos a esvaziar
a bexiga imediatamente antes de imagem. Devem ser tomadas
precauções apropriadas para o descarte adequado de urina radioativa em pacientes incontinentes.
3. Os pacientes não precisam fazer jejum e podem fazer uso de todas
as suas medicações habituais. O impacto do tratamento, tais
como difosfonato, terapia anti-hormonal, quimioterapia e radioterapia na captação de 18F e o papel da 18F-PET/CT no monitoramento da resposta à terapia ainda precisam ser determinados.
C. Radiofármacos
O 18F-flúor é injetado por via intravenosa por punção direta ou por cateter
intravenoso. A atividade para adultos é 185-370 MBq (5-10 mCi). Atividade maior pode ser usada em pacientes obesos (370 MBq [10 mCi]). A
atividade para pacientes pediátricos deve ser baseada no peso (2,22 MBq/
kg [0,06 mCi / kg]), utilizando uma variação de 18,5-185 MBq (0,5-5 mCi).
D. Protocolo de aquisição/imagem
Consulte também as Diretrizes de Procedimento da SNM para Imagem Oncológica com 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging
with 18F-FDG PET/CT).
SNM Orientação Prática para PET/CT ósseo com 18F-Fluoreto de Sódio 1.0 *
1. Posicionamento do paciente
Consulte as Diretrizes de Procedimento da SNM para Imagem Oncológica com 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging
with 18F-FDG PET/CT).A posição do braço durante a varredura depende da
indicação do estudo. Os braços podem ser colocados ao lado do corpo nas
aquisições de corpo inteiro ou atrás da cabeça quando apenas o esqueleto
axial é avaliado.
2. Protocolo para tomografia computadorizada
Consulte as Diretrizes de Procedimento da SNM para Imagem Oncológica com 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging with
18F-FDG PET/CT).
A CT pode ser realizada para correção de atenuação das imagens de
emissão e localização dos achados cintilográficos. A otimização da CT
também pode ser realizada para caracterização radiológica de anormalidades do esqueleto. O protocolo de TC depende da indicação do estudo e a
probabilidade de que achados radiológicos adicionem informações para o
diagnóstico. A necessidade de obter informações adicionais de diagnóstico
deve ser sempre pesadas em relação ao aumento da exposição à radiação
da CT. Os parâmetros de dose devem ser consistentes com os princípios
ALARA (tão baixo quanto razoavelmente realizável).
Diversos estudos (4-9) demonstram uma melhora na sensibilidade da
NaF-PET em relação à cintilografia óssea com 99mTc em pacientes com
metástase osteoblásticas. A adição de CT também parece melhorar a
especificidade da NaF-PET (4,5).
Por causa da alta relação de atividade óssea/partes moles na avaliação óssea com 18F, podem ser obtidas imagens de alta qualidade sem correção de atenuação por CT. É possível fazer uma avaliação do corpo todo só
com imagens de emissão e depois adquirir imagens adicionais, conforme
necessário, utilizando a PET/CT apenas de uma área limitada. A acurácia
diagnóstica desta abordagem não foi estudada.
3. Protocolo para imagens PET de emissão
a. Imagens de emissão do esqueleto axial podem ser realizadas 30-45
minutos após a administração do radiofármaco em pacientes com função renal normal, por causa da rápida captação de 18F no esqueleto e
rápido clareamento da circulação. Não há relatos de estudos avaliando
a qualidade da imagem ou acurácia mais tardias. É necessário esperar
mais tempo para obter imagens de alta qualidade das extremidades,
com um tempo de início de 90-120 minutos para avaliações de corpo
todo ou imagem limitada para os membros superiores ou inferiores.
b. As imagens podem ser adquiridas em modo de 2 ou 3-dimensões.
O modo 3-D é recomendado para o corpo todo, porque a taxa de
contagem maior da imagem compensam o menor tempo de aquisição
necessário para a imagem de uma grande área.
c. O tempo de aquisição por posição da maca irá variar dependendo da
quantidade de radioatividade injetada, tempo de decaimento, índice
de massa corporal e fatores relacionados ao equipamento. O tempo de
aquisição típico são 2-5 min por posição de maca.
Em um paciente com um índice de massa corporal normal, boas
imagens do esqueleto axial podem ser obtidas com um tempo de aquisição
de 3 minutos por posição de maca, 45 minutos após a injeção de 185 MBq
(5 mCi) de 18F. Boas imagens de corpo inteiro podem ser obtidas com
um tempo de aquisição de 3 minutos por posição de maca 2 horas após a
injeção de 370 MBq (10 mCi) de 18F.
1. Intervenção
A atividade intensa do radiotraçador na bexiga degrada a qualidade
da imagem e pode confundir a interpretação dos resultados na pelve.
Hidratação e diurético, com ou sem cateterismo vesical, podem ser usados
para reduzir a atividade do marcador na bexiga.
2. Processamento
Consulte as Diretrizes de Procedimento da SNM para Imagem Oncológica com 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging with
18F-FDG PET/CT) e Boellaard e cols (37).
As imagens são adquiridas tipicamente em uma matriz 128 x 128,
embora uma matriz 256 x 256 possa ser vantajosa se os tempos de
processamento forem razoáveis. Estão disponíveis comercialmente pacotes
e softwares para reconstrução iterativa. O número ideal de iterações e
subconjuntos, filtros e outros parâmetros de reconstrução irão depender
de fatores do paciente e do equipamento. Em geral, o mesmo protocolo de
reconstrução que é utilizado para geração de imagens 18F-FDG podem ser
utilizados para 18F. As imagens de projeção de intensidade máxima devem
ser geradas para facilitar a detecção de lesões.
A combinação de imagens com injeção simultânea de 18F-FDG e 18F
têm sido relatadas (38-40), embora não haja evidências suficientes para
apoiar seu uso na prática clínica rotineira, e há a sugestão que possa confundir a interpretação devido à incerteza na separação da contribuição de
cada radiofármaco, como no fenômeno flare pós-terapia, em pacientes em
uso de fator estimulante de granulócitos e em pacientes com metástases
da medula nos quais a captação de 18F-FDG pode ser obscurecida pela
atividade cortical adjacente de 18F (41).
E. Critérios de Interpretação
Consulte também as Diretrizes de Procedimento da SNM para Cintilografia Óssea (SNM Procedure Guideline for BoneScintigraphy).
A 18F normalmente apresenta distribuição por todo esqueleto. A
principal via de excreção é a urinária. Rins, ureteres e bexiga devem estar
visíveis na ausência de insuficiência renal. O grau de captação no trato
urinário depende da função renal, estado de hidratação,
e intervalo entre a administração de 18F e a imagem. A insuficiência
renal diminui a captação urinária. A obstrução de fluxo do trato urinário
aumentará a concentração proximal à obstrução. A obstrução crônica
grave, no entanto, pode reduzir a captação. A atividade em partes moles
reflete a quantidade de circulação de 18F sanguíneo no momento da
imagem e deve ser mínima. Hiperemia local ou regional podem causar
aumento de visualização de partes moles.
3
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A captação de 18F localização no esqueleto é dependente do fluxo sanguíneo regional, assim como da neoformação óssea. A 18F é substituída
por grupos hidroxila na hidroxiapatita e ligações covalentes da superfície
óssea nova. A absorção é maior no osteoblasto devido à maior disponibilidade de sítios de ligação. A hiperemia local ou regional podem também
determinar aumento de captação no esqueleto.
A captação fisiológica de 18F no esqueleto é geralmente uniforme em
adultos. O crescimento normal determina um aumento de captação nas
metáfises de crianças e adolescentes. A captação simétrica no lado esquerdo e direito é geralmente observada em indivíduos de todas as idades,
exceto nas zonas periarticulares, onde a captação de 18F pode ser variável.
Quase todas as causas de neoformação óssea apresentam captação aumentada de 18F. O grau de aumento de captação é dependente de muitos
fatores, incluindo o fluxo sanguíneo e a quantidade de formação óssea.
Processos que resultem em atividade osteoblástica mínima, ou principalmente atividade osteolítica, podem não ser detectados.
Em geral, o grau de captação de 18F não diferencia processos benignos
de malignos. O padrão de captação de 18F, no entanto, pode ser sugestivo
ou mesmo característico de um diagnóstico específico. A correlação com
radiografias e outras imagens anatômicas esqueléticas são essenciais
para o diagnóstico. O componente CT de PET/CT, mesmo quando realizado
principalmente para correção de atenuação e registro anatômico, também
fornece informações de diagnóstico. Qualquer grau de captação de 18F
que seja visivelmente maior ou menor de captação no osso adjacente, ou
a absorção pela região contralateral correspondente indica uma alteração
no metabolismo ósseo. As variações fisiológicas são mais proeminentes
devido à resolução maior da PET/CT, comparada com cintilografia tomográfica por emissão de fóton único (SPECT).
Doença articular subclínica geralmente provoca um aumento de
captação de 18F periarticular que pode ser assimétrica e ocorre
em qualquer local do corpo, especialmente na coluna vertebral e pequenas
ossos das mãos e dos pés. A adição de CT diagnóstica
muitas vezes podem ajudar a diferenciar lesões benignas de doença
maligna nestes casos (4,5). Doenças dentárias geralmente provocam um
aumento de captação de 18F periodontal. Lesões subclínicas (especialmente em arcos costais e articulações costocondrais) podem apresentar
aumento de captação de 18F.
O uso de índices quantitativos, como valor de captação padronizado
(SUV) não foram validados e seu valor em estudos clínicos são indefinidos. A avaliação quantitativa da metabolismo ósseo utilizando modelos
cinéticos foram descritos, mas requerem imagens dinâmicas do esqueleto
em uma posição de maca até 1 hora após a injeção.
A interpretação acurada requer correlação com a história clínica,
sintomas, exames de imagem anteriores e outros exames diagnósticos.
VI. DOCUMENTAÇÃO/RELATÓRIO
A. Metas de um relatório
Consulte a Seção VII das Diretrizes de Procedimento da SNM para
Cintilografia Óssea (SNM Procedure Guideline for BoneScintigraphy).
4
B. Comunicação direta
Consulte a Seção VII da Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem
Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging).
Alterações significativas devem ser comunicadas verbalmente ao medico
assistente responsável se a demora no atendimento puder resultar em
morbidade significativa. Um exemplo de tal anormalidade seria uma lesão
com alto risco de fratura patológica. Uma anormalidade, sugerindo alta
probabilidade de malignidade inesperada também deve ser comunicada
verbalmente.
Relatórios de anomalias que exijam atenção urgente devem ser coerentes com a política médica local de diálogo de interpretação.
C. Comunicação escrita
Consulte as Diretrizes práticas de Comunicação de Achados de Imagem
Diagnóstica do Colégio Americano de Radiologia (American College of
Radiology Practice Guideline for Communication of Diagnostic Imaging
Findings) e Seção VII.C das Diretrizes práticas para Imagem Geral (SNM
Procedure Guideline for General Imaging).
A documentação de relatórios verbais devem ser escrita no prontuário
médico, geralmente como parte do laudo de PET/CT.
D. Conteúdo do laudo
Consulte a Seção VII.D da Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging).
1. Identificação do estudo
O relatório deve incluir o nome completo do paciente, número do prontuário e data de nascimento.
O nome do exame também deve ser incluído, com a data e a hora em
que foi realizado.
O prontuário eletrônico fornece esses dados, bem como um número
único do estudo.
2. Informações clínicas
A história clínica deve incluir no mínimo o motivo do encaminhamento
e as perguntas específicas a serem respondidas. Se conhecido, o diagnóstico e uma história breve do tratamento devem ser fornecidos.
Os resultados dos exames diagnósticos e achados de imagem prévios
relevantes devem ser resumidos.
3. Descrição do procedimento
O tipo e data de exames de comparação devem ser relatados. Assim
como uma declaração se nenhum estudo comparativo estiver disponível.
Informações específicas do estudo devem incluir o nome do radiofármaco
(18F-fluoreto de sódio), dose em megabequerel(MBq) ou milicuries (mCi),
via de administração (intravenosa) e data e hora da administração. O
local de administração é opcional. O nome, dose, e via de administração
de drogas e agentes não radioativos também devem ser declarados. O
tipo de câmera deve ser especificado, mas a informação do equipamento
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específico é opcional.
A descrição do procedimento deve incluir o momento em que o paciente
é avaliado ou o tempo de intervalo entre a administração de 18F e a hora
de início da varredura. A parte do corpo que é estudada deve ser descrita
a partir do seu início e término. A posição do paciente (decúbito dorsal ou
ventral) e a posição dos braços (em elevação ou ao lado) deve ser indicados se não for o modo padrão.
A descrição da parte de CT do exame pode ser limitada a uma
declaração de que a CT foi realizada para correção de atenuação e
registro anatômico das imagens de emissão. Se a CT foi otimizada para
o diagnóstico, então uma descrição mais completa do protocolo deve ser
fornecida.
Parâmetros de processamento de rotina não são geralmente indicados
no relatório, mas qualquer circunstância especial exigindo processamento
adicional, como correção de movimento, devem ser descritas.
b. Um diagnóstico diferencial deve ser dado quando apropriado.
c. Quando for o caso, acompanhamento e estudos adicionais devem ser
recomendados para esclarecer ou confirmar a impressão.
4. Descrição dos achados
Achados significativos devem ser descritos de uma maneira lógica. Os
achados podem ser agrupados por significância ou descrito por região do
corpo. Um sistema de relatório integrado de PET/CT é o preferido, embora a
CT otimizada para o diagnóstico possa ser relatada separadamente.
A localização e a extensão de achados significativos devem ser descritas. As informações devem incluir o nome do osso. No mínimo, o padrão
de extensão deve ser descrito como focal ou difuso. A designação das
subdivisões anatômicas envolvidas de um osso devem ser incluídas, se
for o caso. A aparência do achado correspondente na CT deve ser descrita
(por exemplo, normal, esclerose, líticas, blásticas, ou mistas). O tamanho
das lesões focais medidas na CT devem ser relatadas em pelo menos um
eixo axial se esta informação for clinicamente importante. A descrição de
anomalias significativas também podem incluir uma descrição do nível
relativo de captação de18F, mas não há nenhuma nomenclatura padrão.
O SUV pode ser usado puramente como um meio descritivo do relatório,
mas a medida não deve ser usada para embasar um diagnóstico específico.
A captação no trato urinário e partes moles devem ser descritas.
Achados extra-ósseos significativos da CT também devem ser descritos tão
plenamente quanto possível.
As limitações devem ser abordadas. Quando for caso, fatores que
possam limitar a sensibilidade e a especificidade do exame devem ser
identificados.
O relatório deve abordar ou responder a quaisquer questões clínicas
formuladas no pedido de exame de imagem.
As comparações com exames anteriores e relatórios, quando possível,
devem ser uma parte da consulta de imagem e do relatório. Estudos de
PET/CT integrados são mais valiosos quando correlacionados com exames
diagnósticos de CT, PET, PET/CT, RNM anteriores, e todos os estudos de
imagem e dados clínicos que sejam relevantes.
IX. CONTROLE DE QUALIDADE E MELHORAMENTO, SEGURANÇA, CONTROLE
DE INFECÇÃO E PREOCUPAÇÕES DE EDUCAÇÃO DO PACIENTE
Políticas e procedimentos relacionados à qualidade, educação do
paciente, controle de infecção e segurança devem ser desenvolvidos e
implementados de acordo com as políticas do ACR e SNM de controle de
qualidade e educação do paciente quando apropriado.
Em todos os pacientes, os fatores de menor exposição que
produzam imagens de qualidade diagnóstica devem ser escolhidos.
O monitoramento de desempenho dos equipamentos devem estar em
concordância com o padrão técnico do ACR para Monitoramento Médico de
Desempenho de Física Nuclear de Equipamentos de Imagem de PET/CT.
Consulte a Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM
Procedure Guideline for General Imaging); Diretriz de Procedimento da
SNM para Uso de Radiofármacos (SNM Procedure Guideline for Use of
Radiopharmaceuticals) e para desempenho de equipamentos e controle de
qualidade, as Diretrizes de Procedimento da SNM para Imagem Oncológica
com 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging with
18F-FDG PET/CT).
5. Impressão
a. Um diagnóstico preciso deve ser dado sempre possível.
VIII. Especificações do Equipamento
Consulte as Diretrizes de Procedimento da SNM para Imagem Oncológica com 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging with
18F-FDG PET/CT)
Consulte as seções “Especificações do Equipamento” e “ Controle de
Qualidade” das Diretrizes Práticas para Realização de Tomografia Computadorizada (CT) Extra-Crânio e Cabeça e Pescoço em Adultos e Crianças
da ACR, Diretrizes Práticas para o Realização de Tomografia Computadorizada (CT) Torácica Pediátrico e Adulto da ACR e Diretrizes Práticas para
Realização de Tomografia Computadorizada (CT) do Abdome e Tomografia
Computadorizada (CT) da Pelve.
X.SEGURANÇA DE RADIOAÇÃO EM IMAGEM
Consulte também Seção X Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging).
A dose efetiva para 18F é 0,024 mSv/MBq (0,089 mrem/mCi). Para uma
dose com atividade típica de 370 MBq (10 mCi), a dose efetiva é de 8,9
mSv (0,89 rem).
Para efeito de comparação, a dose efetiva para 99mTc-MDP é 0,0057
mSv/MBq (0,021 mrem/mCi). Para uma atividade típica de 925 MBq (25
mCi), a dose efetiva é 5.3 mSv (0.53 rem). Assim, a dose de radiação para
os pacientes é aproximadamente 70% maior utilizando 18F -flúor (370
MBq x 0,024 mSv/MBq = 8,9 mSv) do que usando 99mTc-MDP.
Uma comparação entre as doses de radiação de 18F-fluoreto e 99mTcMDP é apresentada na Tabela 1, e dose fetal estimada é apresentada na
Tabela 2.
5
SNM Orientação Prática para PET/CT ósseo com 18F-Fluoreto de Sódio 1.0 *
Tabela 1: Comparação de dose de radiação entre 18F-flúor e 99mTc-MDP.
Patient Atividade administrada EV
Órgão que recebe a maior dose de radiação
185–370 MBq (5–10 mCi) Bexiga*: 0.22 mGy/MBq
0.024 mSv/MBq
(0.81 rad/mCi)
(0.089 rem/mCi)
2.22 MBq/kg (0.06 mCi/kg) Bexiga*: 0.61 mGy/MBq
0.086 mSv/MBq
(2.3 rad/mCi)
(0.32 rem/mCi)
18F-fluoreto
Adulto
Criança (5 anos) Dose efetiva
99mTc-MDP
Adulto
740–1,110 MBq (20–30 mCi) Criança (5 anos) 7–11 MBq/kg (0.2–0.3 mCi/kg) Superfície óssea: 0.063 mGy/MBq
0.0057 mSv/MBq
(0.23 rad/mCi)
(0.021 rem/mCi)
Superfície óssea: 0.22 mGy/MBq
0.025 mSv/MBq
(0.81 rad/mCi)
(0.092 rem/mCi)
Tabela 2: Paciente Paciente grávida ou potencialmente grávida: Estimativas da Dose Fetal.
Estágio da gestação
18F-fluoreto*
Dose média estimada
Variação da dose estimada
Precoce
0.022 mGy/MBq (0.081 rad/mCi) 4.1–8.1 mGy (0.41–0.81 rad)
3 meses
0.017 mGy/MBq (0.063 rad/mCi) 3.1–6.3 mGy (0.31–0.63 rad)
6 meses
0.0075 mGy/MBq (0.028 rad/mCi) 1.4–2.8 mGy (0.14–0.28 rad)
9 meses 0.0068 mGy/MBq (0.025 rad/mCi) 1.3–2.5 mGy (0.13–0.25 rad)
99mTc-MDP†
Precoce
0.0061 mGy/MBq (0.023 rad/mCi) 1.1–2.3 mGy (0.11–0.23 rad)
3 meses
0.0054 mGy/MBq (0.020 rad/mCi) 1.0–2.0 mGy (0.10–0.20 rad)
6 meses
0.0027 mGy/MBq (0.010 rad/mCi) 0.5–1.0 mGy (0.050–0.10 rad)
9 meses 0.0024 mGy/MBq (0.0089 rad/mCi) 0.44–0.89 mGy (0.044–0.089 rad)
* Não há informações disponíveis sobre possível cruzamento desse composto pela placenta.
† Informações disponíveis sobre possível cruzamento pela placenta foram considerado nas estimativas de doses fetal. Os dados são de Russell e cols. (44).
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SNM Orientação Prática para PET/CT ósseo com 18F-Fluoreto de Sódio 1.0 *
A. Paciente em amamentação
A publicação 106 da Comissão Internacional de Proteção Radiológica,
Apêndice D, não fornece uma recomendação sobre a interrupção da
amamentação para 18F-fluoreto; os autores recomendam que nenhuma
interrupção na amamentação seja necessária para pacientes avaliados
com 99mTc-fosfonatos (42).
B. Questões relacionadas a dose de radiação da CT de PET/CT
Com PET/CT, a dose de radiação para o paciente é a combinação de
dose de radiação do radiofármaco de PET e a dose de radiação da CT. A
dose de radiação no diagnóstico por CT tem atraído atenção considerável
nos últimos anos, especialmente para exames pediátricos. Pode ser
enganoso citar uma dose “representativa” para uma tomografia computadorizada por causa da grande diversidade de aplicações, protocolos e
equipamentos de CT. Isto também se aplica ao componente de CT do exame
de PET/CT. Por exemplo, uma varredura do corpo pode incluir várias partes
do corpo utilizando protocolos com o objetivo de reduzir a dose de radiação
para o paciente ou se destinados a otimizar a CT para fins diagnósticos.
A dose efetiva pode variar de 5 a 80 mSv aproximadamente (0,5-8,0 rem)
para estas opções. É, portanto, aconselhável estimar a dose específica
para cada equipamento de CT e seu protocolo de aquisição respectivo. Pacientes pediátricos e adolescentes devem ter seus exames de CT realizados
com amperagem (mAs) apropriada para o tamanho do paciente, a dose
de radiação para o paciente aumenta significativamente à medida que o
diâmetro do paciente diminui.
A dose efetiva de CT de corpo inteiro realizada para correção de atenuação e registro das imagens de emissão para um adulto típico é de 3,2
mSv (0,32 reais), usando os seguintes parâmetros: voltagem de 120 keV,
corrente de 30 mA, rotação de 0,5 s, e pitch de 1.
“The translation of PETPROs was approved by SNM, but the Brazilian SNM
assumes sole responsibility for the accuracy of the translation - A tradução
da PETPROs foi aprovada pela SNM, a SBBMN assume total responsabilidade pela precisão desta tradução.”
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