Diabetis mellitus

Prof. Murillo Ranulpho Tavares Júnior
O QUE É Diabetes?
O Diabetes Mellitus é uma síndrome decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da
insulina exercer adequadamente suas ações. Caracteriza-se por excesso de açúcar no sangue
(hiperglicemia crônica), com alterações no metabolismo de açúcares (carboidratos), gorduras
(lípides) e proteínas. Representa um grupo de distúrbios metabólicos nos quais existe uma
menor utilização de glicose, induzindo hiperglicemia. A insulina é o principal responsável pelo
aproveitamento e metabolização da glicose pelas células do nosso organismo, com finalidade de
gerar energia. É produzida pelo pâncreas e sua falta ou ação deficiente acarreta modificações
importantes no metabolismo das proteínas, das gorduras, sais minerais, água corporal e
principalmente da glicose.
O Diabetes é classificado em dois tipos mais freqüentes:
TIPO I: A incidência do Diabetes Mellitus tipo I, insulino-dependente, que ocorre comumente na
faixa etária de 0 a 15 anos, é de 7,8% da população. Surge mais freqüentemente em crianças e
adultos jovens. Ocorre a destruição das células Beta, geralmente ocasionando deficiência
absoluta de insulina, necessitando fazer uso de insulina diariamente. É de natureza auto-imune.
Esta forma de diabetes resulta de ausência acentuada e absoluta de insulina; representa de 5 a
10% dos portadores de diabetes (pâncreas para de produzir a insulina). Poucos casos têm
relação com hereditariedade. A evolução clínica é rápida se não for tratado prontamente com
insulina.
TIPO II: É a forma clássica com graus variados de resistência à ação da insulina e uma
deficiência relativa de insulina, geralmente está associado a obesidade. A prevalência maior era
entre os mais velhos, mas com o aumento de crianças obesas tem-se observado uma incidência
maior em faixas etárias mais baixas.
Neste caso, causas subjacentes são fatores genéticos, assim como os efeitos do estilo de vida
ocidental, como obesidade e comida excessiva; representa 90% dos portadores de diabetes
(pâncreas diminui a produção de insulina e/ou a insulina produzida não é bem aproveitada). O
início dos sintomas é lento, podendo permanecer assintomático por longos períodos, levando a
complicações crônicas.
A incidência é maior após os 40 anos e fatores genéticos são freqüentes influências. Estima-se
que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. O diabetes tipo II é cerca de 8 a 10
vezes mais comum que o tipo I e pode responder ao tratamento com dieta e exercício físico.
Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e por fim, a combinação destes com a
insulina.
Outros tipos: Existem outros tipos específicos de diabetes sem a história genética (familiar) na
sua origem. O diabetes que aparece na gravidez é classificado em separado como diabetes
gestacional ou da gravidez.
O Diabetes Gestacional surge em mulheres grávidas que não eram diabéticas, ocorre alteração
da tolerância a glicose em graus diversos diagnosticado durante a gestação. Geralmente,
desaparece quando esta termina. Podem futuramente desenvolver o Diabetes tipo 2.
Hoje são conhecidos mais de 20 tipos de enfermidades, que cursam com hiperglicemia e
portanto, são catalogadas como Diabetes Mellitus.
SINTOMAS:
Apesar dos sintomas, muitas pessoas adultas têm diabetes e não sabem.
Diabetes Tipo I:
- Aumento do número de vezes de urinar: Poliúria.
- Sede excessiva: Polidipsia.
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- Excesso de fome: Polifagia.
- Perda rápida de peso.
- Fadiga, cansaço e desânimo.
- Irritabilidade.
O Diabetes Tipo II pode apresentar os mesmos sintomas que o Diabetes Tipo I, freqüentemente
menos intenso.
O Diabetes Tipo II ainda apresenta os seguintes sintomas:
- Infecções freqüentes.
- Alteração visual (visão embaçada).
- Dificuldade na cicatrização de feridas.
- Formigamento nos pés.
- Furunculose.
Os sintomas muitas vezes são vagos como formigamento nas mãos e pés, dormências, peso ou
dores nas pernas, infecções repetidas na pele e mucosas.
CAUSAS:
O início do diabetes, em geral, requer associação dos fatores genéticos com fatores ambientais
e com o estilo de vida da pessoa.
Entre os mais conhecidos encontramos a obesidade, o sedentarismo e as infecções.
O diabetes não genético pode surgir após destruição das células betas pancreáticas produtoras e
secretoras de insulina como, por exemplo, no alcoolismo crônico, que pode causar pancreatite
crônica.
TRATAMENTO:
O diabetes tem tratamento e pode ser controlado. Hoje temos evidências de que a manutenção
da glicemia normal, ou próximo do normal, leva ao desaparecimento dos sintomas e previne
complicações. Assim, a qualidade de vida da pessoa é restabelecida e sua produtividade no
trabalho é normal.
A cura está sendo fomentada através de varias linhas de pesquisas com resultados preliminares
promissores. Como ainda são pesquisas, necessitam portanto de mais tempo para comprovação
dos resultados e de segurança, não estando aprovadas para a indicação clínica.
Em condições especiais, alguns pacientes podem ser submetidos a transplantes de pâncreas ou
receberem implantes de células betas. Nestas condições, são obrigados a usar drogas
imunossupressoras para o resto de suas vidas, convivendo com os benefícios e os ônus destas
terapêuticas.
O tratamento compreende dois conjuntos de medidas:
As medidas não medicamentosas e as medicamentosas. O primeiro conjunto é representado por
um plano alimentar, um plano de atividade física e um plano de educação com informações
sobre saúde e diabetes.
Todos devem ser individualizados. Quando após estas medidas, o controle adequado do diabetes
não foi obtido, estão indicadas as medidas medicamentosas com os comprimidos orais e a
insulina.
Os portadores de diabetes tipo I, já no início, devem usar insulina juntamente com as medidas
não medicamentosas, o que envolve o uso de seringa e agulha, caneta de insulina, ou pode ser
fornecida por uma bomba de insulina.
Bombas de insulina são usadas junto ao corpo em um cinto ou no bolso. Elas liberam insulina
por meio de um tubo que a conecta a uma agulha colocada sob a pele e quantidades extras de
insulina necessárias antes das refeições, dependendo do nível de glicose no sangue e da
refeição.
A necessidade de insulina é diferente para cada pessoa e deve ser adequada ao estilo de vida e
tipo de atividade física.
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A terapia deve ser monitorada pelo paciente através de testes de glicemia com aparelhos
glicosímetros e com o tratamento intensivo com várias doses de insulina ao dia, seguindo
orientação de um médico endocrinologista.
O paciente portador de diabetes tipo II faz o tratamento medicamentoso quando necessário.
Esses medicamentos podem agir aumentando a secreção de insulina ou melhorando a ação da
insulina e deve ser individualizado.
Usam-se hipoglicemiantes orais e, eventualmente haverá necessidade de introdução de insulina
nos casos em que o tratamento não está sendo eficaz em atingir os objetivos de glicemia
adequada.
Novas Terapias no Diabetes Tipo 2:
Diferentes estudos têm demonstrado a relação entre a magnitude e tempo de hiperglicemia e o
aparecimento de complicações crônicas do diabetes.
Além disso, a manutenção do bom controle glicêmico tem se mostrado efetivo tanto no diabetes
tipo I como no tipo II, reduzindo ou retardando o desenvolvimento destas complicações,
permitindo assim, uma maior longevidade e qualidade de vida para o pacientes diabéticos.
No tipo II as estratégias terapêuticas diferem do tipo I em função das características
fisiopatológicas específicas do tipo II:
1) A deficiência secretória da célula pancreática é usualmente parcial e gradativa, variado com o
tempo de doença;
2) Uma menor sensibilidade tecidual hepática e periférica à ação da insulina (resistência à
insulina) e
3) um aumento da secreção hepática de glicose. Portanto, no diabetes tipo II diversos agentes
farmacológicos orais, além do tratamento substitutivo com a insulina endógena, podem ser
utilizados:
Hipoglicemiantes/Antidiabéticos Orais:
Recentemente um grupo de cientistas ingleses encerrou uma das maiores e mais longas
pesquisas mundiais sobre o tratamento por via oral do diabetes tipo II. O estudo, que durou
mais de 15 anos, acompanhando cerca de 5.200 pacientes, testou todas as opções de
hipoglicemiantes e antidiabéticos orais e os resultados no organismo.
Para a tranqüilidade de médicos e pacientes do mundo inteiro, a conclusão foi positiva. Todos os
medicamentos existentes no mercado têm efeitos benéficos, reduzindo bastante o número de
complicações.
Os tipos mais conhecidos são as sulfoniluréias (que aumentam a secreção de insulina pelo
pâncreas), as biguanidas (que aumentam a sensibilidade do organismo à insulina já produzida)
e a acarbose (que torna mais lenta a absorção da glicose no intestino, dando tempo ao
organismo para manter a glicemia normal).
Além destes três tipos básicos surgiram recentemente, os sensibilizadores de insulina de última
geração chamados thiazolidinedionas, cujo representante mais conhecido é o troglitazone (ainda
não disponível no mercado brasileiro), que tem um mecanismo de ação diferente.
O tratamento via oral está indicado para o diabético tipo II, porque este paciente ainda produz
insulina. No momento não há evidências que justifiquem o uso de antidiabéticos orais no
diabético tipo I, cujo organismo não produz nenhuma insulina, embora não se possa descartar a
possibilidade de uso no futuro.
A escolha do antidiabético a ser usado ocorre de acordo com as características de cada um. Um
paciente obeso, por exemplo, irá se beneficiar mais de um antidiabético do tipo biguanida,
porque ela não atua promovendo maior secreção de insulina, ou seja, não contribui para o
aumento de peso.
Ao contrário, provoca até uma certa falta de apetite (um dos efeitos colaterais), reduzindo o
ganho de peso e facilitando o controle do diabetes.
A acarbose seria reservada para aqueles pacientes que tem uma elevação muito significativa da
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glicemia, logo após as refeições. Pelo fato da acarbose atuar tornando mais lenta a absorção dos
carboidratos, isso faz com que esses níveis aumentem devagar no sangue e, com isso, permite
que a insulina atue de maneira progressiva. Os outros pacientes sem estas características
iniciariam com as sulfoniluréias.
Todo diabético que começa seu tratamento por via oral pode, ao longo do tempo, evoluir para a
necessidade de usar insulina. Neste caso, inicialmente pode ser útil a associação destes dois
medicamentos. Alguns grupos médicos acreditam que se deve iniciar com a insulina noturna,
para manter a glicemia estável durante a noite.
À medida que vai ocorrendo a chamada falência secundária à droga oral, ou seja, o antidiabético
não consegue mais controlar a glicemia, o médico começa a prescrever insulina associada, até
que muitos diabéticos do tipo II passam a usar somente insulina, depois de um longo período de
diabetes. Importante ressaltar que, qualquer que seja a opção adotada pelo médico, existe uma
redução significativa dos riscos de complicações crônicas desde que a glicemia seja mantida o
mais próximo possível dos limites normais. Até recentemente, muitos ainda acreditavam que
níveis um pouco elevados de glicose não representavam problema. Atualmente o objetivo do
tratamento é manter a glicemia semelhante à de pessoas não diabéticas.
Tipos de insulina são usados no tratamento do diabetes:
São usadas insulinas de origem animal, como as retiradas dos pâncreas de boi e porco; as
insulinas humanas fabricadas através de bactérias previamente preparadas; e as mistas
(mistura de insulina bovina e suína).
Quanto ao tempo de ação do efeito redutor do açúcar no sangue (glicemia), as insulinas são
separadas em: de ação rápida (insulina Regular com aspecto transparente, semelhante a água
potável), de ação intermediária (insulina HPH ou Lenta com aspecto leitoso) e de longa duração
(também com aspecto leitoso).
Nos últimos anos, surgiram os análogos da insulina humana, fabricados através da engenharia
genética, alguns a com sua função redutora do açúcar muito rápida e outros com esta função
mais demorada.
Detecção: O diabetes pode ser detectado através de testes simples que pesquisam a presença
de açúcar na urina ou que avaliam a quantidade de açúcar no sangue. Mas o diagnóstico deve
ser comprovado através do exame laboratorial de sangue (glicemia), que pode ser realizado em
três condições:
1- Com glicemia pela manhã em jejum de pelo menos 8 horas (uma noite) e o resultado igual
ou superior a 126mg/dl é sugestivo de diabetes;
2- Com glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose (a glicose é ingerida com água,
após jejum de uma noite e o sangue é colhido 2 horas após para dosagem da glicose), o
resultado igual ou superior a 200mg/dl é sugestivo de diabetes;
3- Com glicemia casual (o sangue deve ser colhido em qualquer horário do dia, sem relação
com alimentação) esta glicemia deve ser realizada apenas nas pessoas que estão apresentando
quadro clínico sugestivo de diabetes (muita fome, muita sede e muita urina) e o resultado igual
ou superior a 200mg/dl é sugestivo de diabetes. Um resultado positivo por qualquer critério
acima, deverá ser referendado nos dias subsequentes por uma nova glicemia de jejum ou 2
horas pós-sobrecarga.
Valores referência de glicemia: O Valor de glicemia normal de 70 a 110 mg/dl em jejum oral
de 8 horas. Os Valores intermediários entre 110-126 mg/dl devem ser mais bem investigados
com outros testes para afastar o diagnóstico de diabetes. É aceitável a glicemia pós-prandial
(após refeição) de 140mg/dl.
Pacientes acima de 45 anos com história de obesidade e alteração de colesterol e parentes com
diabetes devem realizar o teste de glicemia de jejum pelo menos entre 1 a 3 anos.
O que é hipoglicemia? Hipoglicemia ou crise insulínica é a queda rápida do açúcar no sangue.
Se prolongada, pode levar o diabético ao coma. Os sintomas da hipoglicemia são sudorese,
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tremores, dor de cabeça, visão turva, fala arrastada, irritabilidade, nervosismo, confusão
mental, convulsões e perda da consciência.
Esta condição aparece quando o teor de insulina é superior as necessidades do momento, como
na seguinte situação: aplicou insulina pela manhã e logo em seguida saiu para o trabalho sem
ter comido nada. Horas depois no trabalho, passou mal com desmaio.
O que é hiperglicemia? Hiperglicemia é o aumento do açúcar no sangue. Seus sinais e
sintomas são os mesmos descritos no item "quais são os sintomas do diabetes?".
Complicações agudas na hipoglicemia: Sintomas: suor frio, fraqueza, palidez, dor de
cabeça, palpitação, tremores, visão turva, sensação de fome, irritabilidade, mudança de
comportamento.
O que fazer? Beba um copo de refrigerante não dietético, suco ou de água com açúcar. Em
caso de perda de consciência: Não ofereça nada via oral nem aplique insulina; Procure o serviço
médico mais próximo.
Complicações agudas na hiperglicemia: Sintomas: aumento da sede e volume urinário,
fraqueza e dores generalizadas, perda de apetite, náuseas, vômitos e respiração acelerada.
O que fazer? Beba líquido sem açúcar. Procure atendimento médico.
Complicações crônicas: Acometem as pessoas que não controlam bem o diabetes, levando à
perda da visão, problemas renais, circulatórios, diminuição e perda da sensibilidade e
impotência sexual. Portanto, quando o controle do diabetes não é adequado, a pessoa pode
apresentar as complicações conseqüentes do açúcar elevado no sangue.
No diabetes tipo I, a elevação aguda do açúcar pode acarretar transtornos metabólicos como o
emagrecimento, a desidratação, que nos casos mais graves, sem tratamento, pode evoluir para
o estado de coma, com perda dos sentidos. É o coma diabético. Alguns pacientes com diabetes
tipo II, com pouca produção de insulina ou que tenham uma doença grave associada, como uma
pneumonia, podem também desenvolver este quadro.
As principais complicações são aquelas que aparecerão no curso dos anos de evolução do
diabetes. São as complicações dos vasos sangüíneos como o infarto no coração; o aumento da
pressão arterial; o derrame ou a isquemia cerebral; o pé diabético; as lesões dos rins com
insuficiência renal; as lesões dos nervos com aparecimento de dor; as paralisias; as lesões dos
olhos com a catarata e, principalmente, a retinopatia diabética que pode levar a redução e até a
perda da visão.
Estas complicações que surgem em decorrência do não tratamento ou do tratamento irregular
do diabetes, são responsáveis por aumento do número de consultas, exames, internações,
cirurgias e outros procedimentos médicos.
Elas aumentam a incapacidade laborativa provisória ou permanente da pessoa com diabetes, e
são causadoras de um enorme impacto econômico e social em nosso meio. O mais importante é
que todas estas complicações podem ser evitadas com o diagnóstico precoce e o tratamento
adequado do diabetes
ALIMENTAÇÃO: A alimentação é um dos pontos fundamentais no tratamento do Diabetes.
Ela deve ser individualizada levando em consideração o estado nutricional do paciente e hábitos
de vida, possibilitando o melhor controle metabólico. Seus objetivos são:
- Contribuir para a normalização da glicemia;
- Diminuir os fatores de riscos cardiovascular;
- Fornecer calorias suficientes para obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo saudável;
- Prevenir complicações agudas e crônicas.
Atividade física: A atividade física é de fundamental importância e deve estar integrada na
vida do paciente diabético devido aos benefícios do exercício à ação da insulina. Ela contribui
para a redução da glicemia e da necessidade de insulina e medicamentos, pois ela melhora a
captação de glicose pelas células.
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