Dissertativa

Novembro/2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Processo Seletivo para Residência Médica - 2011
30 - Área de atuação em Ortopedia e Traumatologia
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Caderno de Prova ’30’, PROVA DISSERTATIVA
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MODELO
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P R O VA D I S S E R TAT I VA
INSTRUÇÕES
- No campo indicado coloque sua assinatura.
- Não assine a prova em nenhum outro local, nem por qualquer forma a identifique. A identificação implica
anulação da prova.
- Esta prova consta de 4 (quatro) questões dissertativas.
- Não será permitida nenhuma espécie de consulta.
- Para o rascunho e para a redação definitiva da prova, utilize apenas os espaços do caderno a eles destinados.
- Escreva com letra legível e a tinta, usando caneta de tinta azul ou preta; evite o uso de corretivo.
- O caderno não deve ser desgrampeado. Nenhuma folha do caderno deve ser destacada.
- A duração da prova é de 2 horas.
- Ao término da prova entregue ao fiscal o material recebido.
- Proibida a divulgação ou impressão parcial ou total da presente prova. Direitos Reservados.
000X000
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
UFESP-Programa30-Dissertativa
2
000X000
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página.
Questão 1
Descreva como deve ser o atendimento padrão de um paciente com trauma raquimedular a partir do momento
que chega ao pronto-socorro. Cite medicamentos, doses e tempo de utilização de cada um, envolvendo todos os
aspectos da prescrição médica.
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
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3
000X000
REDAÇÃO DEFINITIVA
Questão 1
Descreva como deve ser o atendimento padrão de um paciente com trauma raquimedular a partir do momento
que chega ao pronto-socorro. Cite medicamentos, doses e tempo de utilização de cada um, envolvendo todos os
aspectos da prescrição médica.
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
UFESP-Programa30-Dissertativa
4
000X000
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página.
Questão 2
Cite e justifique os critérios utilizados para indicar o tratamento cirúrgico e conservador nos pacientes com fratura
da coluna cervical baixa e da coluna toracolombar.
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
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5
000X000
REDAÇÃO DEFINITIVA
Questão 2
Cite e justifique os critérios utilizados para indicar o tratamento cirúrgico e conservador nos pacientes com fratura
da coluna cervical baixa e da coluna toracolombar.
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
UFESP-Programa30-Dissertativa
6
000X000
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página.
Questão 3
Classifique a escoliose idiopática quanto à idade do paciente no momento da primeira consulta. Cite e explique
os principais achados clínicos e radiográficos que norteiam cada uma delas sobre a decisão entre o tratamento
clínico e cirúrgico.
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
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7
000X000
REDAÇÃO DEFINITIVA
Questão 3
Classifique a escoliose idiopática quanto à idade do paciente no momento da primeira consulta. Cite e explique
os principais achados clínicos e radiográficos que norteiam cada uma delas sobre a decisão entre o tratamento
clínico e cirúrgico.
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
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8
000X000
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página.
Questão 4
No atendimento de um paciente de 42 anos com perda de força muscular (grau 4) para extensão do hálux
esquerdo e parestesia na região ântero-lateral da perna esquerda há 1 mês, qual o diagnóstico mais provável
(cite e localização anatômica) e qual a sequência de tratamentos possíveis para este paciente?
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
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9
000X000
REDAÇÃO DEFINITIVA
Questão 4
No atendimento de um paciente de 42 anos com perda de força muscular (grau 4) para extensão do hálux
esquerdo e parestesia na região ântero-lateral da perna esquerda há 1 mês, qual o diagnóstico mais provável
(cite e localização anatômica) e qual a sequência de tratamentos possíveis para este paciente?
NÃO ASSINE ESTA FOLHA
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Processo Seletivo para Residência Médica − 2011
Programa 30 − Ortopedia
Critério de Correção da Prova Dissertativa
As respostas registradas nos gabaritos são apenas índices norteadores para a correção, pois serão
consideradas outras variáveis além daquelas requeridas semanticamente, as quais só poderão ser
elencadas após análise de amostra aleatória de provas, visando reajuste do gabarito.
Serão consideradas variáveis como a consistência interna do texto, organização da resposta
integrada ao conteúdo, clareza e, se necessário, avaliação comparativa de desempenho. Todas as
análises serão realizadas de maneira cega, sendo que os códigos de identificação ficarão sob
responsabilidade da instituição aplicadora do exame.
Questão 1
Após o atendimento inicial ao politraumatizado seguindo os preceitos do ATLS, o especialista de
coluna deverá certificar-se que o paciente está devidamente imobilizado com colar cervical e na
prancha rígida. O colar cervical deverá ser retirado temporariamente e a coluna estabilizada de
maneira manual para o início do exame físico completo através de visualização direta, palpação a
procura de equimoses, hematomas e gaps entre os espaços interespinhosos. O exame neurológico
deve ser realizado de forma minuciosa com extrema importância a avaliação do reflexo bulbocavernoso para avaliação do choque medular. Após o exame clínico e neurológico completo deve
ser evitado manter o paciente por mais de 2 horas na prancha rígida e inclusão na prescrição do
item “mobilização em bloco” para qualquer movimentação necessária do paciente. O colar cervical
poderá ser retirado na ausência de suspeita de lesão na coluna cervical após exame físico.
Atualmente o medicamento indicado na vigência do TRM é o Metilprednisolona utilizado conforme
descrito abaixo.
Se trauma até 8h:
− 30 mg/kg em bolus, nos primeiros 15 minutos;
− 5,4 mg/kg/hora por 24h.
Outros tratamentos farmacológicos não apresentaram resultados suficientemente promissores para
justificar sua adoção como tratamento padronizado (ex.: lazaroides, gangliosídeos).
Na prescrição desses pacientes também devem ser tomados os seguintes cuidados: prevenção de
sangramento gastrointestinal (Ex. inibidores de bombas), estímulo gastrointestinal (ex. dieta rica em
fibras, ingestão de líquidos), prevenção de TVP (medidas físicas e meia-elástica), fisioterapia
respiratória, prevenção de escaras (colchão caixa de ovo e mudança de decúbito), se não houver
lesão renal início de cateterização intermitente na perda do controle vesical.
Questão 2
Fratura da coluna Cervical Baixa:
Tratamento conservador:
• Neurológico normal;
• Angulação < 11 graus;
• Compressão < 50%;
• Ausência translação;
• Ausência luxação faceta.
Indicações do Tratamento Cirúrgico:
• Paraplegia;
• Fratura corpo (+25%) com lesão ligamento posterior;
•
•
•
•
•
•
Compressão > 50%;
Translação lateral;
Lesão ligamentar (luxação uni ou bilateral);
Fratura bilateral pedicular;
Lesão da coluna média;
Critérios de White e Punjabi − Pontuação > 5
• Estruturas anteriores lesadas
• Estruturas posteriores lesadas
• Translação sagital > 3,5 mm
• Rotação sagital > 11°
• Teste do estiramento
• Lesão medular
• Lesão radicular, espaço discal anormal,
estenose congênita, riscos da utilização diária
2
2
2
2
2
2
1
Fraturas Toracolombares:
Tratamento Conservador;
• Neurológico normal;
• Angulação < 30 graus;
• Compressão < 50%;
• Ausência translação;
• Ausência luxação facetária.
Tratamento Cirúrgico:
• Lesão neurológica;
• Cifose:
− 30° − torácica;
− 20° − toracolombar e lombar;
• Escoliose > 10° / Estenose > 50%;
• Altura corpo vertebral com diminuição > 50%;
• Ruptura de 2 ou mais colunas (Denis);
• Lesões de elementos posteriores;
• Critérios de White e Punjabi − Pontuação > 5 pts
Lesão dos elementos posteriores
Lesão de elementos anteriores
Lesão das articulações costovertebrais
Lesão medular ou Sd. da cauda equina
Impossiblidade em resistir a cargas axiais
Critérios Radiográficos:
2 pts
2 pts
2 pts
2 pts
1 ps
4 pts
Rx dinâmico:
− Translação no plano sagital > 4,5 mm ou 15% − Rotação no plano sagital:
L1-L2, L2-L3 e L3-L4 − 15°
L4-L5 − 20°
L5-S1 − 25°
2 pts
2 pts
Rx Estático: − Translação no plano sagital
Torácico − > 2,5 mm ou 20%
Lombar > 4,5 mm ou 15%
Rotação no plano sagital − torácico > 30° / lombar > 22°
-
2 pts
2 pts
2 pts
Questão 3
Infantil − 0-3 anos
A escoliose idiopática infantil ocorre com maior frequência nos meninos, com curva torácica
esquerda. Dois principais fatores podem estar associados a este tipo de escoliose: a genética, pela
grande quantidade de anomalias associadas (ex.: luxação congênita do quadril, retardo mental e
hérnia inguinal); posição intraútero, que poderia levar a plagiocefalia e deformação torácica gerando
uma coluna escoliótica.
A escoliose infantil pode ser de caráter progressiva, aumentando rapidamente ou resolutiva de
maneira espontânea com ou sem tratamento. O tipo resolutivo é o mais frequente com 70 a 90%
dos pacientes com escoliose idiopática infantil, a deformidade é notada, geralmente, antes de 1 ano
de idade com curvas menores à apresentação, sem curvas compensatórias e estes pacientes
apresentavam uma associação com plagiocefalia e outras anomalias de posicionamento
intrauterino. Outra característica marcante da escoliose infantil resolutiva é uma diferença do ângulo
costovertebral menor que 20 graus. Metha desenvolveu este método para diferenciar as curvas
resolutivas das progressivas, avaliando a relação da cabeça da costela convexa e o corpo vertebral
da vértebra apical traçando uma linha perpendicular a face intervertebral da vértebra apical e outra
a partir do meio do colo ao meio da cabeça da costela correspondente. Na escoliose infantil
progressiva há presença de um ângulo de Metha maior que 20°, uma curva com apresentação
inicial maior que 37° pelo método Cobb e, geralmente, aparece após 1 ano de idade, o tratamento
será cirúrgico após idade considerada segura para o procedimento.
Juvenil − 4-9 anos
Múltiplos padrões de curva podem ocorrer, mas a convexidade da curva torácica geralmente é para
direita e sua história natural é considerada mais progressiva do que a do adolescente. Mesmo com
esta possibilidade de progressão, as diretrizes do tratamento são semelhantes a escoliose
idiopática do adolescente, e serão detalhados a seguir.
Adolescente − > 10 anos até maturidade esquelética.
Os principais parâmetros utilizados para a decisão do tratamento da escoliose idiopática no
adolescente são:
• Ângulo de Cobb, o Rx é realizado com o paciente em pé e o ângulo descrito por Cobb é
mensurado no platô superior da vértebra cranial e no platô inferior da vértebra caudal da curva
a ser medida. Em geral, os pacientes jovens com curvas brandas menores que 20° pelo método
de Cobb podem ser acompanhados até a maturidade esquelética. Se for notada progressão da
curva (>5° em 6 meses) além de 25°, o tratamento com órtese é considerado desde que este
paciente encontre-se na fase de crescimento. Pacientes com mais de 45° o tratamento cirúrgico
está indicado mesmo após o término da fase de crescimento, devido ao grande risco de
progressão de 1°/ano, com deterioração da função cardiorrespiratória.
• Avaliação da maturidade esquelética, deve ser realizado através da análise clínica dos
caracteres sexuais secundários (estágios de Tunner) e do sinal radiográfico de Risser, que
corresponde a quantificação da ossificação da apófise ilíaca graduada de 0 a V. Esta
ossificação ocorre de lateral para medial e de anterior para posterior. Considera-se que até o
Risser III, até 75% da ossificação, ainda é esperado um crescimento longitudinal da coluna
vertebral, com aumento da magnitude da curva escoliótica.
1
•
Menarca, é mais um parâmetro clínico utilizado para avaliar o potencial de crescimento ósseo
nas meninas. Após a primeira menstruação há uma desaceleração do ritmo do crescimento que
deve findar-se, em média, 6 meses após a menarca.
•
Rotação Vertebral, o método mais utilizado para mensuração da rotação do corpo vertebral é o
de Nash e Moe onde através da análise radiográfica da vértebra apical, se os pedículos forem
equidistantes dos lados dos corpos vertebrais é graduado como sem rotação (Grau zero). Nos
graus 3 e 4 além de denotar uma deformidade de maior magnitude também é considerado
como fator de progressão da curva em crescimento.
Questão 4
O diagnóstico mais provável é hérnia de disco L4-L5, pois a localização mais frequente da hérnia de
disco é centro-lateral causando radiculopatia da raiz de L5. Há também a possibilidade desta hérnia
de disco se localizar no forame intervertebral L5-S1 acometendo a raiz de L5 na sua saída do canal
vertebral.
O protocolo de tratamento conservador para hérnia de disco lombar varia amplamente na literatura,
no entanto, o tratamento mais aceito atualmente consiste:
− Medicação e fisioterapia por 6 semanas.
A tendência atual parece estar descartando o uso de narcóticos fortes e relaxantes musculares no
tratamento ambulatorial. Esteroides orais usados brevementes podem ser benéficos como agentes
anti-inflamatórios eficazes. Os anti-inflamatórios não-hormonais também podem ser utilizados como
coadjuvantes no efeito anti-inflamatório e no controle da dor radicular. A fisioterapia deve ser usada
de maneira criteriosa, com os exercícios adaptados aos sintomas. Geralmente estes pacientes
melhoram com exercícios que cursam com reforço da musculatura extensora da coluna e reforço
abdominal. Além disso, alongamento adequado dos músculos extrínsecos da coluna como os
isquiotibiais e flexores do quadril também contribuem para melhora biomecânica da região lombar.
O uso de medidas fisioterápicas anti-inflamatórias como a estimulação nervosa elétrica
transcutânea (TENS) pode ser benéfico no tratamento da radiculopatia aguda em um período curto
do tratamento. Órteses não têm demonstrado melhora da dor no tratamento de hérnia de disco.
− Esteróides epidurais
Comprovado efeito benéfico no controle da dor radicular, proporciona um curto período de alívio das
dores (< 3 meses) pode ser utilizada em um máximo de 3 injeções por ano. As principais indicações
são: Radiculopatia aguda com sinais e sintomas correspondentes, hérnia de disco sem melhora
com tratamento conservador, duração da dor < 6 meses, ausência de litígio trabalhista, estresse e
comportamento anormal de dor, resposta positiva ao corticoide sistêmico e em pacientes
considerados clinicamente inoperáveis.
− Indicações para o tratamento cirúrgico:
Caso haja falha do tratamento conservador na melhora dos sintomas apresentados após 6 semanas
está indicado a remoção cirúrgica da hérnia de disco lombar. As outras indicações são: piora
progressiva do quadro neurológico, recidivas frequentes e síndrome da cauda equina.