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FACULDADE MERIDIONAL - IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ÂNGELA LIMBERGER LESÕES TRAUMÁTICAS NOS TECIDOS DE SUSTENTAÇÃO DO DENTE: REVISÃO DE LITERATURA PASSO FUNDO 2012 1 ÂNGELA LIMBERGER LESÕES TRAUMÁTICAS NOS TECIDOS DE SUSTENTAÇÃO DO DENTE: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Imed – Faculdade Meridional – Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Professor Dr. José Roberto Vanni. PASSO FUNDO 2012 2 ÂNGELA LIMBERGER LESÕES TRAUMÁTICAS NOS TECIDOS DE SUSTENTAÇÃO DO DENTE: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Imed – Faculdade Meridional - Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em ___/___/______. BANCA EXAMINADORA: ________________________________________________ Prof. Dr. José Roberto Vanni - Orientador ________________________________________________ ________________________________________________ 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha família, pelo incondicional apoio. 4 AGRADECIMENTOS Ao meu pai Sérgio e minha mãe Versi, pelo amor e incentivo, sem vocês nada seria possível. Ao meu irmão Andrei, pela amizade. Ao meu namorado Marcelo, pelo incentivo, carinho e compreensão. Ao meu professor orientador Dr. José Roberto Vanni, pelo empenho e disposição com que me orientou, aprendi muito com você ao longo do curso. Ao professor Ms. Mateus Hartmann, pela amizade, empenho e vontade de nos ensinar. Ao professor Ms.Volmir Fornari, pelo bom humor, disposição e paciência com que nos orientou em todos os momentos. Aos meus colegas de especialização, pelo enriquecimento do conhecimento durante nosso convívio. À minha amiga Marisa, por estar presente em todos os momentos, sempre me aconselhando e disposta a ajudar no que fosse preciso. Em especial à minha colega e amiga Gisele, pelo apoio, amizade e disposição a mim dispensados ao longo do curso, adorei compartilhar essa longa caminhada com você. As professoras, Ms. Deborah Meireles Cogo, Ms. Caroline Zamim, Ms. Flávia Baldissarelli, Ms. Lilian Rigo, pelos ensinamentos. 5 EPÍGRAFE Concedei-nos Senhor, serenidade necessária para aceitar as coisas que não podemos modificar, coragem para modificar aquelas que podemos e sabedoria para distinguirmos umas das outras. Reihold Niebuhr 6 LISTA DE ABREVIATURAS mm: milímetro mg : miligrama %: porcentagem min: minutos h: horas pH: potencial hidrogeniônico Ca(OH)2: hidróxido de cálcio 7 RESUMO Os traumatismos dentários, principalmente aquele que envolve os dentes anteriores, influenciam a função e a estética do indivíduo, afetando seu comportamento. Deve ser sempre considerado uma urgência, identificando o tipo de lesão e tratado de forma imediata para aliviar a dor, facilitar a redução dos dentes deslocados e melhorar o prognóstico. O objetivo deste trabalho foi avaliar o traumatismo dentário dos tecidos de sustentação, suas características e implicações clínicas, através de uma revisão de literatura, proporcionando aos cirurgiões-dentistas um melhor entendimento sobre o assunto. Concluiu-se que o tipo de tratamento indicado para cada caso depende do grau de complexidade das estruturas envolvidas, da formação radicular e do tempo do primeiro atendimento após o incidente, exigindo do profissional um correto atendimento imediato, visando um prognóstico mais favorável. Palavras-chaves: Traumatismos dentários. Avulsão dentária. Reimplante. 8 ABSTRACT Dental trauma, particularly when it involves anterior teeth, compromises the performance of the tooth and affects the esthetics of the patient. Therefore, it shall be treated immediately in order to relieve the pain, facilitate the reduction of the displaced teeth and improve the prognosis. The objective of this paper is to evaluate dental traumas in sustenance tissues, their features and clinical implications through a bibliographic review, thus providing to dentists a better understanding on the subject. The indicated treatment for each case depends on the complexity of the involved structures, the root formation and the elapsed time since the first appointment after the incident, requiring from the professional an immediate treatment, aiming at a favorable prognosis. Key words: Tooth injuries, tooth avulsion, replantation. 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 10 2 REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................12 2.1 CONCUSSÃO E SUBLUXAÇÃO....................................................... ........12 2.1.1 Características e diagnóstico ............................................... ....12 2.1.2 Tratamento ...................................................................................12 2.1.3 Prognóstico ..................................................................................13 2.2 2.3 2.4 EXTRUSÃO E LUXAÇÃO LATERAL .....................................................14 2.2.1 Características e diagnóstico ...................................................14 2.2.2 Tratamento .................................................................................16 2.2.3 Prognóstico ................................................................................17 INTRUSÃO ...........................................................................................19 2.3.1 Características e diagnóstico .................................................19 2.3.2 Tratamento ...............................................................................20 2.3.3 Prognóstico ..............................................................................22 AVULSÃO .............................................................................................25 2.4.1 Características e diagnóstico ...............................................25 2.4.2 Tratamento .............................................................................27 2.4.3 Prognóstico ............................................................................29 3 DISCUSSÃO.........................................................................................................32 4 CONCLUSÃO.......................................................................................................38 REFERÊNCIAS.......................................................................................................39 APÊNDICE..............................................................................................................42 10 1 INTRODUÇÃO A cada dia que passa, um número significativamente maior de crianças, adolescentes e adultos é envolvido nos mais diversos acidentes. Na maioria dessas ocorrências, infelizmente, há repercussão craniofacial que, de uma forma, atingem a arcada dentária envolvendo os dentes, especialmente os anteriores, e/ou seu sistema de suporte, determinando dor, alterações funcionais ou estéticas (SOARES; GOLDBERG, 2011). O traumatismo dental é um problema de saúde pública, atingindo parcelas cada vez maiores da população, causando danos estéticos, psicológicos, sociais e terapêuticos, além de altos custos expendidos na reabilitação oral, quando ocorrem acidentes graves com perdas dentárias múltiplas (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001). Debelian, Trope e Sigurdsson (2011), afirmam que de todas as injúrias dentárias ocorridas por trauma, as por luxação são as mais comuns, com incidência variando de 30 a 44%. As lesões por luxação resultam em danos ao sistema de inserção (ligamento periodontal e camada de cemento), cuja gravidade depende do tipo de injúria ocorrida. O suprimento neurovascular apical da polpa também pode ser afetado em graus variáveis resultando na alteração ou na perda da vitalidade pulpar do dente. A reparação pode ser favorável ou desfavorável, dependendo de fatores relacionados a intensidade do trauma, idade do paciente e atendimento imediato (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). Com relação ao tratamento realizado, o tipo de dano e as estruturas atingidas orientam o procedimento e o prognóstico, depende do grau de envolvimento, do estágio de desenvolvimento dos dentes atingidos e do tempo transcorrido entre o acidente e o atendimento (SANTOS et al., 1998). Embora as lesões traumáticas ocorram em qualquer idade, a idade mais comum em que afetam os dentes permanentes varia ativamente de 8 a 12 anos, principalmente como resultado de acidentes em bicicletas, skates, playgrounds ou acidentes esportivos. Meninos são mais comumente afetados do que meninas, na proporção de 1,5:1. O dente mais vulnerável é o incisivo central superior, que envolve aproximadamente 80% dos traumas dentários, seguido pelo lateral 11 superior e pelos incisivos centrais e laterais inferiores (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). Com exceção dos casos de traumatismo com maiores repercussões estéticas, como na avulsão ou na intrusão, é comum o paciente não procurar atendimento imediato. Isso quase sempre dificulta a conduta clínica e torna sombrio o prognóstico. Pouco a pouco, a valorização dos dentes pelo paciente e a orientação à comunidade que a criança está inserida tendem a modificar esse quadro (SOARES; GOLDBERG, 2011) Segundo Sanabe et al. (2009), o atendimento de urgência nos traumatismos dentários considerados agudos garante melhor prognóstico do caso, evitando que ocorra necrose pulpar ou perda precoce do elemento dentário. Em qualquer caso considerado agudo, o paciente deve ser imediatamente encaminhado a um cirurgião-dentista para que sejam realizados os procedimentos necessários com materiais adequados. O objetivo deste trabalho é avaliar o traumatismo dentário dos tecidos de sustentação, suas características e implicações clínicas, através de uma revisão de literatura, proporcionando aos cirurgiões-dentistas um melhor entendimento sobre o assunto. 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CONCUSSÃO E SUBLUXAÇÃO 2.1.1 Características e diagnóstico A concussão é uma lesão no dente e estruturas de suporte, que pode resultar em hemorragia e edema no interior do ligamento periodontal, tornando o dente sensível a percussão e à mastigação. O suprimento neurovascular da polpa em geral não é afetado pelo traumatismo, usualmente respondendo de forma normal ao teste de sensibilidade eletrométrico no momento do traumatismo (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001a). Nestes casos, como as fibras do ligamento periodontal estão intactas, o dente não apresenta deslocamento, tampouco mobilidade e não há sangramento a partir do sulco gengival (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). A subluxação representa um impacto maior, o dente pode apresentar leve mobilidade e apresentar tipicamente sinais clínicos de sangramento em nível do sulco gengival (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). O exame radiográfico é necessário para pesquisar a possibilidade de fratura radicular, que não deve ser totalmente descartada. A radiografia realizada nesse momento servirá, também, para comparações com aquelas que deverão ser tomadas durante o acompanhamento pós-operatório, desde que seja seguido uma técnica padronizada (SOARES; GOLDBERG, 2011). 2.1.2 Tratamento Para uma boa cicatrização dos tecidos após a lesão é necessário checar interferências oclusais e ajustá-las se necessário, uma dieta pastosa por aproximadamente duas semanas, uma boa higiene oral, escovar os dentes com 13 uma escova macia e realizar bochecho com clorexidina a 0,12% para evitar o acúmulo de placa bacteriana. A contenção não parece contribuir para promover a cicatrização. No caso de traumatismos multíplos, o período de contenção será determinado pelas necessidades dos traumatismos mais graves. Deve-se monitorar as condições pulpares pelo menos durante 1 ano após o trauma, o controle clínico e radiográfico deve ser feito em quatro semanas, seis à oito semanas e após um ano (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001a). Segundo Debelian, Trope e Siguedsson (2011), os testes de sensibilidades pulpar podem dar resultado negativo e a coroa pode ter alteração de cor. O tratamento endodôntico não deve ser realizado na mesma consulta, pois os resultados negativos dos testes de sensibilidade e a alteração de cor podem ser reversíveis, e o acompanhamento deve ser feito após três semanas, 3, 6, 12 meses e anualmente, sendo que a maior preocupação durante o acompanhamento é o desenvolvimento de necrose pulpar. Testes pulpares e perirradiculares devem ser realizados, assim como radiografias. Necrose pulpar pode ser diagnosticada aos 3 meses. Soares e Goldberg (2011), recomendam um acompanhamento pósoperatório a cada seis meses, durante dois anos, e indicam a prescrição de um anti-inflamatório. 2.1.3 Prognóstico Nos casos de subluxação, as repercussões futuras sobre a polpa são encontradas em percentuais bem mais expressivos do que aqueles observados na concussão. Calcificações, formação dentinária com consequente atresia da cavidade pulpar, necrose pulpar e reabsorções internas podem ocorrer com frequencia (SOARES; GOLDBERG, 2011). A experiência clínica indica grandes dificuldades para a realização do tratamento endodôntico quando ocorre a necrose em decorrência da redução da luz do canal radicular. Frente a este fato visto pela radiografia, e considerando que a deposição acelerada de dentina uma vez iniciada será contínua, recomenda-se a realização da endodontia antes que o canal radicular atinja dimensões que 14 dificultem ou inviabilizem sua execução. Os dentes com menor estágio de desenvolvimento radicular, por apresentarem maior incidência de calcificação, exigem cuidados redobrados (SOARES; GOLDBERG, 2011). Ainda Soares e Goldberg (2011), afirmam que apesar de não ser uma complicação comum, a necrose pulpar pode acontecer em aproximadamente 25% dos casos de subluxação, havendo maior incidência nos dentes completamente formados. Andreasen e Perdesen (1985), ao avaliar 637 luxações, observaram a ocorrência de necrose pulpar após lesões traumáticas de luxação, de dentes permanentes, em 400 pacientes. Os pacientes foram acompanhados durante um período de 10 anos. Observou-se que ocorreu necrose pulpar, 3 meses após lesões de concussão e 1 ano após subluxação Embora muitos fatores influênciam no desenvolvimento de necrose pulpar, ou seja, tipo de lesão, idade do paciente, estágio do desenvolvimento radicular, grau de redução da luxação, tipo de fixação, uma análise de estatística variada revelou que quando o tipo de lesão e o estágio de desenvolvimento radicular foram considerados, outros fatores não foram significativos. O risco de necrose pulpar aumentou com a gravidade da lesão, sendo que a concussão e subluxação representaram o menor risco entre as lesões de luxação. 2.2 EXTRUSÃO E LUXAÇÃO LATERAL 2.2.1 Características e diagnóstico A extrusão é caracterizada pelo impacto agudo de forças oblíquas que deslocam o dente para fora de seu alvéolo, porém as fibras gengivais palatais impedem que o dente seja avulsionado; e tanto o ligamento periodontal quanto o suprimento neurovascular são rompidos. Na luxação lateral, um impacto horizontal força a coroa palatalmente e o ápice vestibularmente. Ambos os movimentos resultam na contusão ou fratura das paredes da cavidade alveolar. Assim, a 15 luxação lateral cria um complexo de zonas de compressão e de ruptura no ligamento periodontal, na polpa e no osso (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). Ao exame clínico do dente extruído, é visível o bordo incisal do dente traumatizado bastante deslocado da linha de nível dos dentes vizinhos. Há mobilidade exagerada e hemorragia. Quanto maior a extrusão, maior o grau de mobilidade. No exame radiológico é notório um considerável aumento do espaço periodontal, em especial, na porção apical. Ele pode evidenciar também, a presença de uma fratura na raiz e o grau de desenvolvimento radicular (SOARES; GOLDBERG, 2011). O dente luxado lateralmente, clinicamente apresenta sua coroa deslocada horizontalmente, com o dente travado firmemente na nova posição, emitindo assim um som alto e metálico à percussão (anquilose). Radiograficamente podemos ver espessamento do ligamento periodontal, a demonstração radiográfica depende da angulação do feixe central. Desse modo, uma técnica da bissetriz ortorradial padrão geralmente não revelará o deslocamento, devido à superposição da raiz do dente e do osso, o passo que uma exposição com dissociação oclusal ou lateral tenderá a passar entre a raiz do dente e o alvéolo vazio, revelando assim a verdadeira natureza do traumatismo (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). A revascularização e a cicatrização subsequente à extrusão depende do reposionamento ter sido adequado ou não. Em dentes com rizogênese incompleta, pode-se esperar uma suspensão do desenvolvimento radicular em virtude de danos irreversíveis à bainha epitelial de Hertwig (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). A cicatrização após a luxação lateral é inteiramente dependente do padrão complexo de cicatrização resultante dos traumatismos pulpar e periodontal combinados. Assim, o resultado final pode variar desde uma regeneração/reparo pulpar e periodontal até a necrose da polpa infectada, reabsorção radicular externa e perda da inserção gengival. As circunstâncias exatas que levam a essas complicações ainda não foram identificadas (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). 16 2.2.2 Tratamento O tratamento consiste no reposicionamento atraumático e na contenção que impede movimentos excessivos durante o período de cicatrização (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). Para Soares e Goldberg (2011), na extrusão, quando o deslocamento do dente for pequeno (1 a 2mm), e o tratamento for iniciado 4 horas após o trauma, é preferível não executar o reposicionamento, e que quando realizado o reposicionamento, havendo mobilidade, é imprescindível colocar uma contenção semirrígida durante 2 a 3 semanas. O reposicionamento de incisivos extruídos é conseguido por uma pressão apical lenta e firme que desloca gradualmente o coágulo formado entre o ápice radicular e o assoalho do alvéolo à medida que o dente é movimentado apicalmente. Em seguida, uma contenção com condicionamento ácido é aplicada e mantida por 2-3 semanas (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). Antes da reposição do dente extruído, deve-se limpa-ló e desinfetá-lo, a porção radicular exposta deve ser copiosamente irrigada com uma solução antisséptica, como, por exemplo, clorexidina, ao posicionar o dente, este deve ser mantido sob pressão digital, por 2 a 3 minutos e, imediatamente contido (SOARES; GOLDBERG, 2011). Os incisivos luxados lateralmente, quando há fratura alveolar, devem ser reposicionados com o mínimo de força possível. Desse modo, o planejamento cuidadoso é decisivo para o reposicionamento, deve-se liberar o travamento apical na tábua óssea vestibular. Isso pode ser conseguido por pressão digital ou pelo uso de fórceps, após o dente é reposicionado apicalmente. A pressão digital presumivelmente é o tratamento mais delicado. Nesse contexto, o posicionamento correto do clínico é essencial para o reposicionamento bem-sucedido com a pressão digital. Dessa forma, se o operador ficar de pé logo atrás do paciente, é possível palpar o ápice deslocado no fundo de sulco e, com uma pressão firme, liberá-lo de seu travamento ósseo. Frequentemente, ouve-se um clique quando o ápice é liberado. Então é possível reposicionar o dente. Uma contenção com condicionamento ácido é então aplicada por 3 semanas (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). 17 Com relação ao reposicionamento de dentes extruídos, não é necessário administrar um anestésico, já que o reposicionamento pode ser conseguido de uma forma um tanto fácil com um desconforto mínimo para o paciente. Contudo, recomenda-se que os anestésicos sejam usados antes do reposicionamento de incisivos luxados lateralmente (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). No momento do reposicionamento, o incisivo luxado lateralmente pode parecer firme em sua posição e a fixação parecer desnecessária. Contudo, deve-se considerar que pode ocorrer uma destruição temporária do osso marginal nas primeiras 2-4 semanas, resultando no aumento da mobilidade do dente luxado e necessitando, assim, um período de contenção prolongado (6-8 semanas) para o conforto do paciente (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). 2.2.3 Prognóstico O prognóstico para os dentes extruídos e luxados lateralmente com relação a cicatrização pulpar e periodontal depende do estágio de desenvolvimento radicular no momento do traumatismo (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001b). Em dentes com raiz completa, a sobrevivência da polpa é possível em alguns casos. Porém se após 3 semanas os testes de sensibilidade indicarem necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado. O tratamento endodôntico de um dente maduro sem infecção pulpar tem um índice de sucesso extremamente alto e deveria ser realizado em vez de se correr o risco de complicações por reabsorção externa (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). As chances de vitalidade pulpar ser mantida ou haver revascularização, em dentes com raiz incompleta, são razoavelmente boas. Contudo, se ocorrer necrose e infecção, esses dentes que já sofreram dano ao cemento devido ao trauma são mais suscetíveis à reabsorção inflamatória externa e podem ser perdidos em pouco tempo. O acompanhamento cuidadoso é muito importante e, ao primeiro sinal (clínico ou radiográfico) de reabsorção radicular, o tratamento endodôntico deve ser iniciado. A Fluximetria laser Doppler é um instrumento promissor para o diagnóstico de revascularização desses dentes jovens (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). 18 Mesmo que o percentual de necrose pulpar em casos de extrusão seja bem menor que nos casos de intrusão, em mais da metade dos dentes extrusionados e completamente formados, a polpa necrosa (SOARES; GOLDBERG, 2011). Rossi et al. (2009), documentaram um caso clínico de um paciente de 12 anos, branco, sexo masculino, que foi levado por seus pais à Unidade de Emergência da Clínica de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo , cerca de 10 horas após uma queda de bicicleta que resultou em trauma dental. O exame clínico mostrou luxação lateral e hipermobilidade nos incisivos centrais superiores permanentes. Houve uma fratura da parede óssea vestibular nesta área e as raízes não apresentaram fraturas. O incisivo central direito apresentou fratura de esmalte. No exame radiográfico periapical não mostrou fratura radicular ou quaisquer outras lesões envolvendo outros dentes. O tratamento envolveu a sutura dos tecidos moles dilacerados e reposicionamento e fixação dos dentes traumatizados, seguidos por tratamento endodôntico e cirurgia periodontal. Após um acompanhamento de 2 anos, a avaliação clinica e radiográfica revelou que os incisivos apresentavam exigências estéticas e funcionais satisfatórias. Em dentes com rizogênese incompleta, a luxação pode ocorrer sem interrupção do sangramento pulpar e suprimento nervoso. Além disso, a revascularização da polpa e reparação irá ocorrer mais facilmente em dentes com um amplo forame apical (ANDREASEN et al., 1986). Devido a isso, uma abordagem de tratamento mais conservador é recomendado durante o acompanhamento de dentes imaturos traumatizados. O controle bacteriano é importante e decisivo para evitar a infecção. O potencial de reparo de dentes imaturos após uma lesão de luxação se reflete em um resultado mais favorável (ANDREASEN desenvolvimento quando comparados com dentes maduros e PEDERSEN, 1985). Dois fatores estão relacionados com o de necrose pulpar, o tipo de luxação e estágio de desenvolvimento das raízes (ANDREASEN, 1970). A frequência de necrose pulpar, após lesões de luxação na dentição permanente, encontrada varia de 5% a 59% (ANDREASEN e ANDREASEN, 2007). Concussão e subluxação raramente resultam em necrose pulpar em dentes imaturos, enquanto que a necrose pulpar ocorre em aproximadamente (ANDREASEN 5% dos dentes com rizogênese completa e PEDERSEN, 1985). Em casos de lesões mais graves, como 19 luxação extrusiva e lateral, aproximadamente 10% dos dentes com ápice aberto irão desenvolver necrose de polpa (ANDREASEN et al. 1987, ANDREASEN, 1989). No estudo de Andreasen e Perdesen (1985), ao avaliar 637 luxações, observaram a ocorrência de necrose pulpar após lesões traumáticas de luxação, de dentes permanentes, em 400 pacientes. Os pacientes foram acompanhados durante um período de 10 anos. Observou-se que ocorreu necrose pulpar, 1 ano após extrusão e pode ser diagnosticada até 2 anos após lesão de luxação lateral. Além disso, dentes com raízes com formação completa apresentaram maior risco de necrose pulpar do que dentes com raízes com formação incompleta. Foi concluido que os principais fatores que influenciam o desenvolvimento de necrose pulpar após luxação, parecem ser a extensão da lesão na polpa e periodonto, e o potencial de reparo do dente traumatizado, que se reflete no estágio de desenvolvimento radicular. 2.3 INTRUSÃO 2.3.1 Características e diagnóstico . A intrusão é um traumatismo dos tecidos de suporte do dente, causado por uma batida axial, no sentido do longo eixo do dente, com um deslocamento do elemento dental para dentro do alvéolo (SOARES; GOLDBERG, 2011). Na dentição adulta, o diagnóstico da intrusão depende principalmente da diferença na altura incisal dos dentes afetados e dos dentes adjacentes nãoafetados. O teste de percussão, contudo, revelará se o dente em questão está em erupção (um som surdo) ou travado no interior do osso (um som metálico alto, patognomônico da intrusão ou luxação lateral (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001c). Em decorrência de rompimento dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal, há sangramento. O dente pode apresenta-se firmemente preso ao 20 osso e é comum, nesse caso, não se observar nenhuma mobilidade (SOARES; GOLDBERG, 2011). No exame radiográfico, pode-se constatar o desaparecimento do espaço periodontal e, dependendo do caso, a diferença de altura entre o ápice do dente traumatizado com os dos dentes homólogos (SOARES; GOLDBERG, 2011). A cicatrização após a intrusão geralmente é complicada, já que o traumatismo extenso ao ligamento periodontal pode levar a uma reabsorção radicular externa progressiva (anquilose). Da mesma forma, o dano à polpa traz consigo o risco de reabsorção inflamatória. O tratamento deve, portanto, ser direcionado para eliminar ou reduzir a extensão dessas duas complicações na cicatrização (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001c). 2.3.2 Tratamento Bauss et al. (2008), realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a relação da intrusão ortodôntica e da vitalidade pulpar em incisivos permanentes traumatizados. Os pacientes selecionados para o estudo foram divididos em três grupos, grupo (OT) 269 dentes intruídos ortodonticamente após trauma, grupo (O) 800 dentes intruídos que não sofreram trauma, grupo (T) 193 dentes traumatizados que não foram intruídos ortodonticamente. A condição pulpar dos dentes foi avaliada clinica e radiograficamente e comparada antes e após o procedimento. Todos os grupos responderam positivamente ao teste de sensibilidade antes do tratamento. Foi observado que o grupo (OT), principalmente aqueles com graves lesões periodontais, apresentaram maior freqüência de necrose pulpar do que os demais grupos. Os princípios do tratamento de incisivos permanentes intruídos são inteiramente dependentes do estágio de desenvolvimento radicular. No caso de rizogênese incompleta, pode-se esperar pela reerupção espontânea. Contudo, se a reerupção ainda não tiver iniciado depois de 10 dias, um anestésico local pode ser administrado e o dente luxado levemente com um fórceps. Durante esse processo, o osso cervical esmagado geralmente é reparado. Como a reerupção espontânea pode ocorrer durante um período de vários meses, é de extrema importância que a 21 cicatrização pulpar seja monitorada constantemente, isto é, radiograficamente e pelos testes de sensibilidade (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001c). Segundo Soares e Goldberg (2011), havendo fratura alveolar, independentemente do grau de desenvolvimento radicular ou da profundidade da intrusão, o dente intruído deve ser imediatamente reposicionado. Quanto maior a idade do paciente, menor a possibilidade de o dente voltar à sua posição original. O mesmo acontece com intrusões muito profundas (8 a 10mm) quando a espera pela movimentação natural não é aconselhável, por razões funcionais e estéticas. Nos casos de intrusão de até 5mm sem fratura alveolar, o reposicionamento deve ser ortodôntico, com mais de 5mm o reposicionamento deverá ser cirúrgico (SOARES; GOLDBERG, 2011). Nos casos em que se desenvolve uma radiolucidez periapical ou uma reabsorção radicular inflamatória, é essencial que a polpa infectada seja extirpada assim que a complicação na cicatrização for diagnosticada e que o canal radicular seja preenchido com uma pasta de hidróxido de cálcio. Deve-se lembrar de que a necrose pulpar é uma observação bastante freqüente após intrusões, independentemente do estágio de desenvolvimento radicular (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001c). Devido à freqüente perda de osso marginal e anquilose após este procedimento, o reposicionamento cirúrgico total no momento do traumatismo não é recomendado. No caso de desenvolvimento radicular completo, a reerupção espontânea é imprevisível e a extrusão ortodôntica, portanto, está indicada. A extrusão deve ser realizada durante um período de 2-3 semanas para permitir que a terapia endodôntica seja feita antes do aparecimento radiográfico de uma reabsorção radicular inflamatória. Como a necrose pulpar após a intrusão de dentes com rizogênese completa foi observada com uma freqüência de aproximadamente 100%, a “extirpação profilática” da polpa está indicada (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001c). Em dentes intrusionados, sem ocorrência de fratura óssea, a contenção pode ser semirrígida e deverá ser mantida por 2 a 3 semanas. Quando a intrusão estiver acompanhada por fratura do processo alveolar, a contenção deverá ser rígida e permanecer por um período mínimo de 8 a 12 semanas (SOARES; GOLDBERG, 2011). 22 A monitoração clínica e radiográfica contínua é necessária após este tipo de traumatismo já que as complicações nas cicatrizações pulpar e periodontal são freqüentes (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001c). Al-Bradi et al., (2002), coletaram dados referentes a 61 dentes permanentes intruídos tratados na Faculdade de Odontologia de Belfast e no Hospital Dental e Faculdade de Newcastle, no período de 1990 a 1999. Os autores puderam observar que em 36 dentes (59%) foram observadas evidências de reabsorções. A incidência da reabsorção estaria diretamente relacionada com a gravidade da luxação intrusiva e com o estágio de desenvolvimento radicular. 2.3.3 Prognóstico Com relação à sobrevivência pulpar, apenas os dentes com rizogênese incompleta foram encontrados com sobrevivência pulpar após uma intrusão. Com relação à cicatrização periodontal, há um alto risco de reabsorção radicular (58% para os dentes com rizogênese incompleta e 70% para os dentes com rizogênese completa). Além disso, observou-se que alguns dentes apresentam anquilose até 5 ou 10 anos após o traumatismo, exigindo, portanto, períodos de acompanhamento prolongados (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001c). Segundo Debelian, Trope e Sigurdsson (2011), a reabsorção radicular ocorre em 5 a 15% das luxações. A reabsorção radicular inflamatória pode ser tratada com alto índice de sucesso pelo tratamento endodôntico. Por sua vez, a anquilose é irreversível pelos métodos disponíveis atualmente, tanto que, uma vez detectada, deve ser preparado um plano de tratamento levando em consideração a perda do dente. Segundo Martin, Daly e Liew (1990), dentre as diferentes modalidades de traumatismo dental, as luxações principalmente as intrusivas são as que apresentam os piores prognósticos. Este prognóstico ruim está relacionado com a gravidade dos danos provocados aos tecidos: pulpar e periodontal. A manifestação de processos reabsortivos aparecem como seqüelas freqüentes associadas a essas modalidades de trauma dental. 23 Ebeleseder et al., (2000), acompanharam clinicamente 58 dentes que sofreram intrusão, tratados na Clínica Dental da Universidade de Graz na Áustria entre os anos de 1990 e 1997. A presença de reabsorção substitutiva foi observada em 24% dos dentes, os autores observaram também que um grau suave de intrusão e mínima manipulação cirúrgica influenciam positivamente na cicatrização do periodonto. Um estudo epidemiológico sobre intrusão de dentes permanentes, foi realizado de maneira detalhada com 151 pacientes que sofreram trauma dentário no serviço do Hospital Universitário de Copenhagen, na Dinamarca, no total foram examinados 216 dentes, e um protocolo foi utilizado para obter informações clínicas, documentação fotográfica e radiográfica desses pacientes. Após colherem estes dados, os pacientes com dentes intruídos eram submetidos a um destes três métodos de tratamento: aguardar erupção espontânea, reposicionamento cirúrgico ou extrusão ortodôntica. Além disso, todos os dentes tratados eram esplintados por 6 a 8 semanas e 500mg de penicilina eram administrados 4 vezes ao dia durante 4 dias. Os pacientes eram acompanhados em intervalos regulares de 3, 4, 6 e 8 semanas, 6 meses e anualmente até 5 anos após o trauma. Os resultados deste estudo epidemiológico mostraram que a intrusão representa 1,9% dos traumas em dentes permanentes, sendo sua causa principal a queda contra superfícies duras. A faixa etária mais atingida foi de 6 a 12 anos, ocorrendo mais cedo com os meninos do que com as meninas. O padrão de trauma poderia incluir de 1 a 5 dentes, sendo que em 46,3% dos casos um dente foi intruído, em 32,4% dois dentes foram intruídos, e em 21,3% três ou mais dentes foram intruídos. Os incisivos centrais e laterais superiores foram os dentes mais acometidos. A extensão de intrusão pode variar de 1 a 20mm, sendo mais comum entre 2 a 8 mm. Os parâmetros clínicos mais usuais foram o som oco à percussão (72,5%), ausência de mobilidade (81,8%), ausência de dor a percussão (66%) e o parâmetro radiográfico mais confiável para avaliar a quantidade de intrusão foi a distância da junção amelo-cementária de um dente irrompido ao do dente intruído. A obliteração do ligamento periodontal foi vista em 51,8% dos casos (ANDREASEN JO, et al 2006 – a). Andreasen, Bakland e Andreasen (2006 b), avaliaram os efeitos de fatores existentes antes e durante as lesões de intrusão, sobre possíveis complicações pós-tratamento, isto é, a necrose pulpar (NP), reabsorção radicular (RR) e perda de 24 inserção periodontal (PP). Os fatores considerados foram: gênero, idade, estágio de desenvolvimento radicular, localização do dente, fraturas dentárias associadas, severidade do deslocamento e o número de dentes envolvidos. Dos 216 dentes avaliados inicialmente 76 foram retirados do estudo, totalizando 140 dentes. Os resultados apresentaram que 124 dentes sofreram NP, sendo a maior parte em 6 meses pós-trauma. A NP estava significativamente associada ao grau de desenvolvimento radicular, sendo mais tardia em dentes com rizogênese incompleta. A RR ocorreu em 67 casos e também estava associada com o grau de desenvolvimento radicular. A maior parte dos casos foi diagnosticada 1 ano após o trauma, apresentando um platô de cicatrização nos 5 anos subseqüentes e havendo reinício da reabsorção até 10 anos após o trauma. A PP ocorreu em 45 casos e novamente estava associada com o grau de desenvolvimento radicular. A maior parte da perda de inserção ocorreu nos primeiros 4 anos em casos com rizogênese incompleta, enquanto dentes com raízes completamente formadas apresentavam perda de inserção contínua, durante todo o período de observação. Quando estes dados foram analisados com as variáveis antes e durante o trauma, verificou-se que quanto mais avançada a idade do paciente, maior o número de complicações pós-tratamento. O mesmo ocorreu com o grau de desenvolvimento radicular. A PP esteve mais associada com a intrusão dos incisivos laterais. Nos casos de fraturas coronárias houve associação com NP. O grau de severidade da intrusão, quando maior, do que 7mm, aumentou a chance de haver todas as complicações consideradas (NP, RR e PP). O número de dentes intruídos aumenta a chance de PP, principalmente nas regiões proximais entre dois dentes adjacentes traumatizados. No estudo de Andreasen, Bakland e Andreasen (2006 c), onde foram acompanhados clínicamente 40 dentes intruídos por cinco anos, com objetivo de avaliar influência de fatores de tratamento, como a demora no atendimento, método de reposicionamento, tipo de esplintes, tempo de esplintagem e o uso de antibióticos, sobre as complicações pós-tratamento. Os dentes onde foi aguardada a re-erupçao espontânea, apresentaram melhores chances de evitar necrose pulpar, perda de inserção periodontal e reabsorçao radicular. Os autores relataram, que o tracionamento ortodôntico ou o reposicionamento cirúrgico de dentes intruídos, durante o processo de cicatrização, podem ser considerados um 25 “novo trauma”, alterando os processos celulares e, portanto, obtendo-se piores resultados. Jacobsen (1983), realizou acompanhamento clínico de 40 dentes que sofreram luxação intrusiva e foram tratados na Faculdade de Odontologia da Universidade de Oslo. Com relação a rizogênese, 25 dentes apresentavam ápice incompletamente formado, enquanto que nos outros 15 a rizogênese estava completa. O reposicionamento cirúrgico com contenção foi efetuado em 3 dentes, dos quais 2 acabaram sendo extraídos pela presença de anquilose. Para os demais 37 dentes, aguardou-se a reerupção espontânea, que foi observada em todos os casos. A necrose pulpar ocorreu em 25 dentes. Após um período de observação de 5 anos, 36 dos 40 dentes apresentavam normalidade clínica. Concluiu-se que quando ocorre a reerupção espontânea, um prognóstico favorável pode ser esperado. 2.4 AVULSÃO 2.4.1 Características e diagnóstico A avulsão de dentes permanentes é mais comum na dentição jovem, em que o desenvolvimento radicular ainda está incompleto e o periodonto, muito resiliente. Sob essas circunstâncias, até mesmo leves impactos horizontais podem resultar no deslocamento total do dente. O resultado de um eventual procedimento de reimplante é quase inteiramente dependente do período e da manipulação extraalveolar (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). Este tipo de injúria resulta em lesão de inserção e necrose pulpar. O dente é “separado” do alvéolo devido principalmente à ruptura do ligamento periodontal, que deixa células viáveis na maior parte da superfície radicular. Além disso ocorre uma pequena lesão cementária localizada em razão do impacto do dente contra o alvéolo (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). Segundo Soares e Goldberg (2011), para o paciente e seus pais, o impacto psicológico é maior que o impacto determinante da avulsão. 26 As exigências básicas para a cicatrização adequada são que o dente esteja fora de seu alvéolo pelo período de tempo mais curto possível, que o armazenamento extra-alveolar seja em um meio fisiológico e que a contaminação do dente seja eliminada, reduzida ou controlada por antibióticos. Se essas condições forem satisfeitas, os seguintes eventos de cicatrização podem ser esperados: a cicatrização ocorre através da revascularização do ligamento periodontal rompido, pela união das fibras de Sharpey rompidas, pela formação de uma nova inserção gengival e, finalmente em raros casos, pela revascularização e reinervação da polpa (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). A inserção gengival é restabelecida 1 semana após o traumatismo, incluindo a união das fibras gengivais rompidas. A revascularização intra-alveolar do ligamento periodontal também é concluída e a união das fibras do ligamento periodontal é iniciada 1 semana após o traumatismo. Após 2 semanas, o reparo no ligamento periodontal está tão avançado que o periodonto atingiu cerca de dois terços de sua resistência original (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). A revascularização pulpar pode iniciar-se 4 dias após o traumatismo e prossegue em uma taxa de aproximadamente 0,5 mm por dia. Isso significa que a polpa inteira de um incisivo em uma pessoa jovem pode ser revascularizada em 30-40 dias (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). No caso de danos físicos ou contaminação bacteriana na polpa ou no ligamento periodontal, podem ocorrer anormalidades na cicatrização (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). Se o ligamento periodontal que ficou inserido na superfície radicular não ressecar, as conseqüências da avulsão dentária geralmente são mínimas (ANDREASEN, 1981). As células do ligamento periodontal hidratadas irão manter sua viabilidade e reparar após o reimplante com uma destruição inflamatória mínima como resultado (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). Se, por outro lado, ocorrer um ressecamento excessivo antes do reimplante, as células danificadas do ligamento periodontal irão promover uma grave resposta inflamatória sobre uma área difusa da superfície radicular. Os cementoblastos que se movem mais lentamente não podem recobrir toda a superfície radicular a tempo e é provável que em certas áreas o osso irá se inserir diretamente sobre a superfície da raiz. Durante o período de remodelação óssea fisiológica, toda a raiz 27 será substituída por osso. O que é denominado substituição óssea ou reabsorção por substituição (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). A necrose pulpar geralmente ocorre após uma injúria por avulsão. Enquanto uma polpa necrosada não é uma conseqüência por si só, o tecido necrótico é extremamente suscetível à contaminação bacteriana. Se não ocorrer a revascularização ou não for realizado um tratamento endodôntico efetivo, o espaço pulpar tornar-se-á inevitavelmente infectado. A combinação de bactérias no canal radicular e a lesão do cemento na superfície externa da raiz resultam em uma reabsorção externa inflamatória que pode ser bastante grave e levar a uma rápida perda do dente (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). As conseqüências após a avulsão dentária parecem diretamente relacionadas com a gravidade, a área de inflamação sobre a superfície radicular e a lesão resultante na superfície da raiz que deve ser reparada (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). 2.4.2 Tratamento Segundo Andreasen e Andreasen (2001), após a avulsão de incisivos permanentes, há basicamente 3 alternativas de tratamento: reimplante imediato, reimplante mediato e não fazer o reimplante. Cada alternativa é baseada no período e nas condições de armazenamento extra-alveolar e na idade do paciente. O reimplante imediato, é realizado em todos os grupos de pacientes, em que o período extra-alveolar seja menor que 60 minutos e o meio de armazenamento seja fisiológico, o reimplante mediato, é feito em associação com um tratamento extra-oral com fluoreto, em pacientes com desenvolvimento radicular completo e um período extra-alveolar em meio seco maior que 60 minutos. Em pacientes com ápices abertos e um período extra-alveolar em meio seco maior do que 60 minutos, assim como em pacientes com condições periodontais graves e lesões cariosas grandes e não-tratadas nos dentes envolvidos, a indicação é não fazer o reimplante (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). Antes do reimplante deve-se enxaguar a superfície radicular e o forame com soro fisiológico, e também o alvéolo para remover o coágulo, o dente deve ser 28 reimplantado realizando-se uma pressão mínima, para não danificar ainda mais o ligamento periodontal e a polpa. Após o reposicionamento do dente, uma contenção levemente flexível deve ser aplicada, a mesma deve ser removida após 7 dias para permitir algum movimento funcional do reimplante a fim de reduzir ou eliminar o risco de anquilose. Além disso, deve ser prescrito antibiótico terapia (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). Nos dente com formação radicular completa, a polpa deverá ser extirpada e o canal preenchido com um curativo de hidróxido de cálcio, imediatamente antes da remoção da contenção (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). Soares e Goldberg (2011), afirmam que o tratamento imediato da avulsão é o reimplante. No paciente que sofreu avulsão de um dente há poucos minutos, estando o dente limpo, o mesmo deve ser colocado em leite frio, solução salina ou em água destilada, onde deve permanecer enquanto os cuidados com o paciente e com o alvéolo são realizados. Se o dente estiver sujo, deve ser muito bem lavado com soro fisiológico e colocado em uma das soluções recomendadas. Segundo o mesmo o dente não deverá ser raspado, escovado ou seco. Segundo Debelian, Trope e Sigurdsson (2011), em dentes com ápice fechado que foram reimplantados, o tratamento endodôntico deve ser iniciado 7 a 10 dias após a consulta de emergência. Se a terapia iniciar em seu momento ideal, a polpa deve estar necrosada sem infecção ou no máximo apenas com uma infecção mínima. Segundo Flores et al (2007), em dentes avulsionados com rizogênese completa, o tempo ideal para realizar a endodontia é de 7 a 10 dias após reimplante. Se o dente permaneceu desidratado por mais de 60 minutos, a endodontia deve ser realizada antes do reimplante. Pode-se considerar resultados favoráveis quando o dente se apresentar assintomático, com mobilidade normal, som a percussão normal, nenhuma evidência radiográfica de reabsorção e lâmina dura íntegra. A contenção deve ser realizada e mantida durante duas semanas. Já em dentes com rizogênese incompleta, avulsionados e imediatamente reimplantados, a endodontia deve ser evitada à menos que haja evidências de necrose pulpar, são características de sucesso neste caso quando o dente está assintomático, com som a percussão normal, e evidência radiográfica de formação da raiz, a contenção deverá ser mantida durante duas semanas. 29 Em dentes com ápices abertos que foram reimplantados em no máximo 60 minutos, têm um potencial para a revascularização e continuação do desenvolvimento radicular, e o tratamento inicial é direcionado para o restabelecimento do suprimento sanguíneo. O início do tratamento endodôntico deve ser evitado caso seja possível, a menos que estejam presentes sinais explícitos de necrose pulpar, como a inflamação perirradicular. Já em dentes com ápice aberto que permaneceram um tempo extraoral superior a 60 minutos, a chance de revascularização é extremamente baixa (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011). O uso de meio de cultura (meio de Eagle, Viaspan, solução balanceada de Hank) para o armazenamento de dentes avulsionados representa um avanço significativo nesta área de traumatologia dental. Eles não só mantêm as células vivas como também proporcionam condições à proliferação celular de segmentos vitais do ligamento para recobrir partes desnudas, ou com ligamento necrótico, da superfície radicular. Neles, é possível o armazenamento por longos períodos (de 24 a 96 horas). Dentes que tenham permanecido fora do alvéolo entre 20 e 30 minutos devem ser colocados, por 30 minutos, em solução salina balanceada para que o pH e sua osmolaridade retornem à normalidade fisiológica. Embora os meios de cultura de células apresentem condições inigualáveis para o armazenamento, quase nunca estão disponíveis nos consultórios dentários e, muito menos, no local do acidente (DEBELIAN; TROPE; SIGURDSSON, 2011; SOARES; GOLDBERG, 2011). 2.4.3 Prognóstico Depende principalmente do período e do meio de armazenamento extraalveolar. A sobrevivência pulpar é quase nula nos dentes com rizogênese completa e pouco freqüente nos dentes com rizogênese incompleta. A cicatrização do ligamento periodontal é pouco freqüente (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001d). Tolentino et al., (2010), relatou um caso de um procedimento complexo de reimplante dentário tardio, em que o dentista foi procurado após 48 horas da avulsão e o dente foi mantido seco durante este período. O dente avulsionado foi 30 limpo e submetido a tratamento endodôntico, uma contenção rígida foi usada durante 7 dias e trocas periódicas de hidróxido de cálcio foram mantidas durante 12 meses. Após 28 meses, o dente exibiu aspecto clinico de normalidade e o exame microscópico revelou uma ligeira alteração no ápice radicular. Conclui-se que esse plano de tratamento pode ser uma boa opção para casos de avulsão com reimplante tardio. Ainda que sob condições de manutenção do dente desfavoráveis e contra-indicadas pela literatura científica, um considerável benefício foi alcançado para o paciente, uma vez que o tratamento permitiu uma reintegração imediata de seu relacionamento social, assim como permitiu a manutenção do crescimento e desenvolvimento facial. Soares et al. (2008), em um estudo avaliaram os resultados clínicos e radiográficos de reimplantes de dentes avulsionados, em pacientes que procuraram o Centro de Atendimento de Traumatismos Dentários da FOP-UNICAMP . Foram avaliados 100 dentes reimplantados em 48 pacientes, 18 do sexo feminino e 30 do masculino, com média de idade de 15 anos. Identificaram-se, na anamnese, os fatores relacionados aos períodos pré e pós-reimplante, assim como formação radicular, período extra-alveolar, meio de armazenagem, imobilização e obturação do canal radicular. Clinicamente, observaram-se: alteração cromática, vitalidade e necrose pulpar, alteração de mobilidade, presença de fístula e infraposição. A avaliação radiográfica visou identificar reabsorções inflamatórias e/ou por substituição, obliterações pulpares e áreas radiolúcidas. De acordo com essas observações, classificaram-se os resultados dos reimplantes dentários em sucesso completo, aceitável, duvidoso ou insucesso. Os resultados foram analisados estatisticamente, visando à determinação de eventuais associações entre fatores relacionados aos períodos de pré e pós-reimplante. Concluiu-se que os reimplantes dentários apresentaram, em sua maioria, reabsorções radiculares, cuja possibilidade de ocorrência duplica na medida em que o tempo de reimplante aumenta; e ainda que, nos casos de avulsão dentária, é imprescindível um acompanhamento pós-reimplante minucioso, pois o sucesso, já limitado, do reimplante pode tornar-se ainda pior, caso o protocolo de proservação dos casos não seja efetivo. Em um estudo realizado por Soares e Goldberg (2011), onde estes avaliaram 26 reimplantes, nas mais diversas condições, foi observado que, o período extra alveolar e o meio de conservação parecem ser os fatores que mais 31 influenciaram decisivamente no comportamento dos dentes reimplantados. Nos dentes avulsionados e conservados em leite, as reabsorções inflamatórias surgiram mais tarde, quando comparadas àquelas presentes em dentes conservados em meio úmido. A intensidade e/ou a direção do impacto, que provoca a avulsão, parece ter alguma influência sobre as características das seqüelas. As reabsorções radiculares ocorreram em quase todos os dentes. O preenchimento do canal com pasta de hidróxido de cálcio PA, com a intenção de inibir o aparecimento ou sustar o andamento das reabsorções, deve ser realizada imediatamente após o reposicionamento do dente e parece ser decisivo na obtenção de bons resultados. Os dentes mantidos em meio úmido reimplantados em até uma hora e com contenção adequada estarão fadados ao insucesso se os procedimentos cínicos mediatos não forem cuidadosamente realizados. Nos dentes com rizogênese incompleta, a preservação da vitalidade pulpar é muito importante para a formação de dentina e para o desenvolvimento radicular. Assim, estratégias de tratamento são importantes para o prognóstico a longo prazo destes dentes, deve-se sempre visar a preservação da vitalidade pulpar para garantir maturação dentária e desenvolvimento radicular. Nos dentes com rizogênese incompleta que apresentam necrose pulpar e infecção bacteriana, o prognóstico a longo prazo está relacionado com a fase de desenvolvimento radicular e da camada de dentina presente na raiz no momento da lesão (Cvek, 1992). Ainda sobre a avulsão dentária, a necrose pulpar deve ser confirmada por testes de sensibilidade, tendo em mente que tanto o resultado positivo como o falso negativo podem ser encontrado. O diagnóstico da polpa é decisivo para o tratamento adequado e para o prognóstico a longo prazo. Dentes infectados não tratados (falsos positivos) podem ser perdidos por causa de reabsorções infecciosas. Por outro lado, o início do tratamento endodôntico de dentes vitais imaturos (falso negativo) irá prejudicar a formação da dentina e desenvolvimento radicular, reduzindo substancialmente as chances de sobrevivência a longo prazo (Cvek, 1992). 32 3 DISCUSSÃO Segundo Debelian, Trope e Segurdsson (2011), os traumas dentários envolvem principalmente os incisivos centrais superiores, a idade mais comum é de 8 a 12 anos, ocorrendo mais comumente em indivíduos do gênero masculino e tendo como principais causas acidentes em bicicletas. Em relação ao trauma de concussão e a subluxação, Andreasen e Andreasen (2001a), recomendam que um acompanhamento clínico e radiográfico deve ser realizado durante um período de um ano após o trauma. Já Soares e Goldberg (2011), recomendam um acompanhamento pós operatório durante um período de dois anos. Segundo Debelian, Trope e Segurdsson (2011), nos casos de concussão e subluxação o tratamento endodôntico não deve ser realizado na mesma consulta, pois os resultados negativos dos testes de sensibilidade e a alteração de cor podem ser reversíveis. Soares e Goldberg (2011), concordam que é preciso ter cautela, pois o dente pode apresentar sinais e sintomas compatíveis com necrose pulpar; porém a dor surgida durante a abertura coronária, poderá ser indicativo de vitalidade do dente. Autores concordam que os pacientes com subluxação apresentam muita sensibilidade à percussão, em algumas vezes, leve mobilidade, além do e tipico sangramento em nível do sulco gengival (ANDREASEN, ANDREASEN 2001a; DEBELIAN, TROPE, SEGURDSSON 2011; SOARES E GOLDBERG 2011). O tratamento da concussão e da subluxação consiste no alívio das interferências oclusais e na recomendação de uma dieta pastosa. A contenção dos dentes envolvidos não é necessária, mas pode ser feita para conforto do paciente (ANDREASEN, ANDREASEN 2001a). Soares e Goldberg (2011), estão de acordo que deve ser realizado alívio articular, e o paciente deve ser orientado para os cuidados com a higiene local e a mastigação, e que em casos de mobilidade exagerada, é possível realizar uma contenção semi-rígida pelo período máximo de 2 semanas. Em relação ao prognóstico, Andreasen e Perdisen (1985) afirmam que as lesões de concussão e subluxação representam o menor risco de necrose pulpar, das lesões de tecido de suporte. Raramente resultam em necrose pulpar em dentes imaturos, enquanto que em dentes maduros sua ocorrência ocorre em 33 aproximadamente 5%. Já para Soares e Goldberg (2011), a necrose da polpa pode acontecer em aproximadamente 25% dos casos de subluxação, havendo maior incidência nos dentes completamente formados. No que diz respeito as lesões de extrusão e luxação lateral, o tratamento consiste no reposicionamento atraumático e na contenção que impede movimentos excessivos durante o período de cicatrização. O valor da terapia antibiótica até o momento é desconhecida. Após o reposicionamento do dente, a utilização de contenção durante 2 a 3 semanas em casos de extrusão e 3 semanas em casos de luxação lateral (ANDREASEN, ANDREASEN 2001b). Soares e Goldberg (2011), estão de acordo quando se referem ao reposicionamento imediato ser a conduta clínica aconselhada, após a reposição adequada, uma ferulização semirrígida, com fio de nylon fixado com resina fotopolimerizável por 2 a 3 semanas propiciará condições para recuperação das fibras do ligamento periodontal. As luxações e extrusões caracterizam-se pelo deslocamento do dente para fora do alvéolo, apenas as fibras gengivais palatais impedem que o dente seja avulsionado, tanto o ligamento quanto o suprimento neurovascular são rompidos (ANDREASEN, ANDREASEN, 2001b). Para Soares e Goldberg (2011), o dente extruído apresenta-se com mobilidade exagerada, hemorragia e aumento do espaço periodontal visível ao exame radiográfico. Para estes autores a revascularização e a cicatrização do dente após a extrusão, depende do reposicionamento adequado do dente. Quando o deslocamento do dente for pequeno (1 a 2 mm), e o tratamento for iniciado 4 horas após o trauma, é preferível não reposicioná-lo. E quando executado o reposicionamento deverá ser feito uma contenção imediata e mantida por 2 a 3 semanas. O prognóstico dos dentes extruídos com relação a cicatrização pulpar e periodontal, depende do estágio de desenvolvimento radicular ANDREASEN, 2001b). no momento do traumatismo (ANDREASEN, Para Soares e Goldberg (2011), mais da metade dos dentes extrusionados e completamente formados, apresentam necrose pulpar. Andreasen et al (1987) e Andreasen (1989), afirmam que aproximadamente 10% dos casos de extrusão de dentes com ápice aberto, apresentam necrose pulpar. O tratamento endodôntico de um dente maduro que sofrem luxação lateral e extrusão, sem infecção pulpar tem um índice de sucesso extremamente alto e deveria ser realizado em vez de se correr o risco de complicações por reabsorção externa. Já em dentes imaturos, as chances da vitalidade pulpar ser mantida ou 34 haver revascularização são razoavelmente boas, contudo, se necrose e infecção ocorrerem, esses dentes que já sofreram dano ao cemento devido ao trauma são suscetíveis de reabsorção inflamatória externa e podem ser perdidos em pouco tempo (DEBELIAN, TROPE, SIGURDSSON, 2011). Andreasen e Andreasen (2001b) concordam que a reabsorção radicular inflamatória externa pode ocorrer, exigindo uma terapia endodôntica imediata. Para Andreasen e Andreasen (2001b), o valor da terapia antibiótica até o momento é desconhecida para os casos de extrusão e luxação lateral. Descordando, Soares e Goldberg (2011), afirmam que a administração de um antibiótico, por sete dias, irá combater a infecção dos tecidos moles dilacerados e, principalmente, prevenir as reabsorções radiculares. Para Soares e Goldberg (2011), na extrusão, quando o deslocamento do dente for pequeno (1 a 2 mm), e o tratamento for iniciado 4 horas após o trauma, é preferível não executar o reposicionamento, e que quando realizado o reposicionamento, havendo mobilidade, é imprescindível colocar uma contenção semirrígida durante 2 a 3 semanas. Já para Andreasen e Andreasen (2001b), o dente extruído sempre deverá ser reposicionado e imobilizado por um período de 2 a 3 semanas. Para Soares e Goldberg (2011), quando ocorrer atresia do canal radicular recomenda-se realizar o tratamento endodôntico imediatamente em dentes com rizogênese completa e tão logo o dente completar sua formação em casos de rizogênese incompleta. Em relação a necrose, esta pode ocorrer em um período médio de até dois anos, por isso, deve ser feito acompanhamento pós-operatório, quando existir evidências de necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado. No que diz respeito ao prognóstico dos dentes extruídos e luxados lateralmente, a cicatrização pulpar e periodontal depende do estágio de desenvolvimento radicular no momento do traumatismo (ANDREASEN, ANDREASEN, 2001b). Concordando com os autores, Soares e Goldberg (2011) afirmam que quanto maior o trauma, maior o deslocamento; e quanto maior a idade do paciente, menor o diâmetro do forame e maior a possibilidade de necrose pulpar. Estes autores estão de acordo quando afirmam que a intrusão, ao lado da avulsão, é considerada o mais grave dos traumatismos dos tecidos de suporte do 35 dente. O movimento do dente no alvéolo resulta em dano extenso ao aparato de inserção com a ocorrência de anquilose e reabsorção por substituição como quase uma certeza (DEBELIAN, TROPE, SIGURDSSON, 2011; ANDREASEN, 2001c; SOARES, GOLDBERG, 2011). ANDREASEN, Segundo Andreasen, Bakland e Andreasen (2006), o grau de severidade da intrusão, como aquelas com extensão maiores que 7mm, aumenta a chance de haver necrose pulpar, reabsorção radicular e perda de inserção periodontal. Em tratamento de dentes intruídos, depende do estágio de desenvolvimento do dente. Em dentes com rizogênese incompleta existe, quase sempre, a possibilidade de ocorrer a reerupção espontânea. Já os dentes com rizogênese completa devem ser reposicionados imediatamente para evitar anquilose na posição intruída (DEBELIAN, TROPE, SIGURDSSON, 2011; ANDREASEN, ANDREASEN, 2001c; SOARES, GOLDBERG, 2011). De acordo com Andreasen e Andreasen (2001c) e Soares e Goldberg (2011), a reerupção espontânea do dente com formação radicular completa é imprevisível e a extrusão ortodôntica, portanto, está indicada. Outro fator importante segundo Soares e Goldberg (2011) é a idade do paciente, quanto maior, menor a possibilidade do dente voltar a sua posição original. O mesmo acontece com intrusões muito profundas (8 a 10mm) quando a espera pela movimentação natural não é aconselhável, por razões funcionais e estéticas. O autor coloca que em casos de reposicionamento ortodôntico, o dente deverá estar reposicionado em um período de 3 a 4 semanas, assim será possível o acesso ao canal radicular, seu esvaziamento, preparo e preenchimento com uma pasta de hidróxido de cálcio para prevenir ou sustar as reabsorções que venham a ocorrer. Já Andreasen e Andreasen (2001c), indicam um reposicionamento ortodôntico de no máximo 2 a 3 semanas, para permitir que a terapia endodôntica seja feita antes do aparecimento radiográfico de uma reabsorção radicular inflamatória. Outros autores mostram que o tracionamento ortodôntico ou o reposicionamento cirúrgico de dentes intruídos, durante o processo de cicatrização, podem ser considerados um novo trauma, alterando os processos celulares e, portanto, obtendo-se piores resultados (Andreasen, Bakland e Andreasen, 2006). Jacobsen (1983), concorda que quando ocorre a reerupção espontânea, um prognóstico mais favorável pode ser esperado. 36 Em relação a imobilização, Soares e Goldberg (2011), afirmam que após a movimentação ortodôntica, quando não houver fratura óssea, a contenção pode ser semirrígida e deverá ser mantida por 2 a 3 semanas. Andreasen e Andreasen (2001c) concordam que o dente deve receber uma contenção em sua nova posição por 2 a 4 semanas. No que diz respeito à sobrevivência pulpar, apenas dentes com rizogênese incompleta foram encontrados com sobrevivência pulpar após uma intrusão. Com relação à cicatrização periodontal, há um alto risco de reabsorção radicular (58% para os dentes com rizogênese incompleta e 70% para os dentes com rizogênese completa). Além disso, observou-se que alguns dentes apresentam anquilose até 5 ou 10 anos após o traumatismo, exigindo, portanto, períodos de acompanhamento prolongados (ANDREASEN, ANDREASEN, 2001c). Estes autores são de acordo quando, citam que o prognóstico da intrusão, especialmente em dentes com raízes completas, deve ser considerado sombrio, tanto para a sobrevivência pulpar como para o sistema de suporte do dente. Salientam que salvar um dente intruído é difícil mesmo com procedimentos corretos, sem eles, é impossível (SOARES, GOLDBERG, 2011). Segundo Soares e Goldberg (2011), o tratamento imediato da avulsão é o reimplante. Nos reimplantes realizados nos primeiros 30 minutos após a avulsão, o percentual de sucesso é muito maior. Debelian, Trope e Sigurdsson (2011), estão de acordo, quando afirmam que o fator mais importante para assegurar um resultado favorável após o reimplante é a rapidez com a qual o dente é reimplantado. Outro fator importante é a prevenção do ressecamento, que causa perda do metabolismo fisiológico normal e da morfologia das células do ligamento periodontal. Flores et al (2007) e Debelian, Trope e Sigurdson (2011), concordam que dentes com rizogênese completa que foram reimplantados, deve-se iniciar o tratamento endodôntico de 7 a 10 dias após a consulta de emergência, e em dentes com rizogênese incompleta deve-se evitar o tratamento endodôntico e procurar por sinais de vascularização Autores concordam que, dentre os meios de conservação usados para manter a vitalidade das células do ligamento periodontal do dente que sofreu avulsão, destacam-se a água, a saliva, a solução salina, o leite e os meios de cultura de células e tecidos. A água é o meio de armazenamento menos desejável 37 porque não apresentam pH ideal e sua osmolaridade incompatível com as células do ligamento. Meios de cultura em recipientes de transporte especializados, tais como solução salina balanceada de Hank ou VoaSpan, mostraram uma capacidade superior de manter a viabilidade das fibras do ligamento periodontal por longos períodos (SOARES, GOLDBERG, 2011; DEBELIAN, TROPE, SIGURDSSON, 2011). Experiências em animais mostram que o uso de antibióticos tem reduzido de 20 a 40% o percentual de reabsorções em dentes traumatizados (SOARES E GOLDBERG, 2011). Debelian, Trope e Segurdsson (2011), estão de acordo, que a administração de antibióticos sistêmicos é efetiva na prevenção da invasão bacteriana da polpa necrosada e, portanto, da reabsorção inflamatória subsequente. Segundo Debelian, Trope e Segurdsson (2011), após o reimplante, o dente deve ser esplintado com uma fixação semirrígida por um período de 7 a 10 dias, pois uma semana seria suficiente para criar um suporte periodontal que mantenha o dente avulsionado em posição. A única exceção, para manter o dente imobilizado por um período de 4 a 8 semanas, é a avulsão em conjunto com fraturas alveolares. Andreasen e Andreasen (2001d), concordam que a contenção deve ser removida após 7 dias para permitir algum movimento funcional do reimplante a fim de reduzir ou eliminar o risco de anquilose. Para Soares e Goldberg (2011), a contenção também deverá ser semirrígida, mas esta deverá permanecer por um peíodo de 2 a 3 semanas, pois este tipo de contenção, quando pressionada pelos movimentos mastigatórios, permite minúsculos movimentos horizontais que contribuem para o reparo do ligamento periodontal. Para Andreasen e Andreasen (2001d), o prognóstico da avulsão depende principalmente do período e do meio de armazenamento extra-alveolar. A sobrevivência pulpar é quase nula nos dentes com rizogênese completa e pouco freqüente nos dentes com rizogênese incompleta. Soares e Goldberg (2011) concordam que o sucesso do reimplante é dependente de vários fatotes, como, meio de armazenamento, reimplante realizado em até uma hora após o trauma e uma contenção adequada. 38 4 CONCLUSÃO Com a realização da presente revisão de literatura foi concluído que: - As lesões de concussão e subluxação representam o melhor prognóstico das lesões dos tecidos de suporte, com o menor risco de necrose pulpar; - O prognóstico dos dentes traumatizados com relação a cicatrização pulpar e periodontal, depende do estágio de desenvolvimento radicular no momento do traumatismo; - As intrusões apresentam os piores prognósticos quando comparados a outros traumas de luxação; - O prognóstico da avulsão depende principalmente do período e do meio de armazenamento extra-alveolar, e da fase de desenvolvimento radicular no momento do trauma. REFERÊNCIAS 39 AL-BADRI S, et al. Factors affecting resorption in traumatically intruded permanent incisors in children. 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Prognóstico Há apenas um risco mínimo de necrose pulpar e um risco ainda menor de reabsorção radicular; 44 SUBLUXAÇÃO Características e diagnostico Não apresenta deslocamento; Muita sensibilidade a percussão; Leve mobilidade; Sangramento ao nível do sulco gengival; Tratamento Checar interferências oclusais e ajustá-las se necessário; Dieta macia por 2 semanas; Boa higiene bucal; Deve-se ter cautela, e não realizar o tratamento endodôntico na mesma consulta. Prognóstico Necrose pulpar pode acontecer em aproximadamente 25% dos casos de subluxação; Andresen e Perdesen (1985) – necrose – 1 ano. 45 EXTRUSÃO Caraterísticas e diagnostico Deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo; Geralmente não responde ao teste de sensibilidade; Hemorragia; Rompimento de grande quantidade de fibras e de vasos do ligamento periodontal; Mobilidade exagerada; Rx – aumento do espaço periodontal; Tratamento Limpeza e desinfecção do dente extruído; Reposicionamento atraumático; Contenção semirrígida durante 2 a 3 semanas; Controle pós-operatório Prognóstico Reposicionamento adequado Estágio de desenvolvimento radicular no momento do traumatismo; Rizogênese completa: mais da metade dos casos ocorre necrose pulpar; Rizogênese incompleta: as chances de a vitalidade pulpar ser mantida ou haver revascularização são razoavelmente boas; A necrose pulpar pode ser diagnosticada até um ano após a extrusão; 46 LUXAÇÃO LATERAL Características e Diagnóstico Deslocamento horizontalmente; Sangramento ao nível do sulco gengival Som alto e metálico a percussão (anquilose); Espessamento do ligamento periodontal; Tratamento Anestesia, limpeza e desinfecção do dente extruído; Reposicionamento; Contenção semirrígida durante 3 semanas. Antibiótico. Prognóstico Vai depender do estágio de desenvolvimento radicular no momento do traumatismo; Possibilidade de ocorrer atresia do canal radicular, necrose pulpar e reabsorções externas; A necrose pulpar pode ser diagnosticada até dois ano após a luxação lateral; (Andreasen e Perdesen (1985) 47 INTRUSÃO Características e diagnóstico Deslocamento do elemento dental para dentro do alvéolo; Há sangramento; Som metálico ao teste de percussão; Se apresenta firmemente preso; Dentição mista; Tratamento Rizogênese incompleta Usualmente reerupcionam espontaneamente e retornam a sua posição original em poucas semanas a meses. Rizogênese completa Intrusões ate 5mm = ORTODÔNTICO Intrusões maiores de 5mm = CIRÚRGICO Imobilização Movimentação ortodôntica = manter 2 a 3 semanas Prognóstico 48 A incidência de necrose é altíssima, apenas dentes com rizogênese incompleta foram mostrados apresentando sobrevivência pulpar; AVULSÃO Características e diagnostico Deslocamento total do dente de seu alvéolo; Resulta em lesão de inserção e necrose pulpar; Tratamento Reimplante: considerando período e condições de armazenamento extraalveolar e idade do paciente; Após o reimplante colocar contenção semirrígida deixá-la por 7 dias. Os reimplantes realizados nos primeiros 30 min após a avulsão, o percentual de sucesso é muito maior; A endodontia em dentes com rizogênese completa, deve ser iniciada de 7 a 10 dias após a consulta de emergência . Em dentes com rizogênese incompleta deve-se evitar o tratamento endodontico e procurar por sinais de vascularização; Os meios de conservação para manter a vitalidade das células do ligamento periodontal: - água 49 - Saliva - Leite - Solução de Hank ou VoaSpan Prognóstico Depende do período e do meio de armazenamento extra-alveolar; A sobrevivência pulpar é quase nula nos dentes com rizogênese completa e pouco freqüente nos dentes com rizogênese incompleta.
