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Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação
Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da
Luxação Perisemilunar do Carpo
011
ESTABELECIDO EM
10/11/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009
NOME DO TEMA \\
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo
RESPONSÁVEIS – UNIDADE \\
Dr. Samir Haikal Júnior
Paulo Randal Pires
COLABORADORES \\
Dr. Fernando Milton da Cunha
VALIDADORES \\
Corpo Clínico – HMAL
INTRODUÇÃO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
A luxação do osso semilunar do punho, com ou sem a associação da fratura
do escafóide, é uma lesão relativamente comum, sobretudo nos traumas de
maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e também os observados em nossa prática, apontam para dois problemas principais a serem
minimizados com este protocolo:
1. O grande número de pacientes com esta lesão inveterada, que procuraram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado;
2. A relativa alta frequência de instabilidade carpal ou outras sequelas decorrentes de abordagem terapêutica inadequada.
OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de:
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Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendimento;
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Diminuir a incidência de instabilidade e outras sequelas secundárias a esse
tipo de lesão;
Comparar nossos resultados com os da literatura;
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Controlar os resultados ao longo do tempo.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
No Bloco Cirúrgico:
1. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico);
2. Furadeiras à bateria;
3. Miniâncoras;
4. Parafuso de Hebert;
5. Material cirúrgico e anestésico habitual;
6. Anestesiologistas;
7. Medicamentos;
8. Fio “K” 1.0 e 1.2;
9. Fio Ethibond 00;
No Ambulatório:
10. Mobiliário e ambiente habitual.
11. Equipe de Enfermagem;
12. Técnico de gesso;
13. Material ortopédico padrão para confecção de imobilizações gessadas;
14. Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, pequenos procedimentos;
15. Serviço de radiologia convencional;
16. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada;
17. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados.
ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
CONDUTA INICIAL
1. Após abordagem para identificação de lesões prioritárias, tais como, TCE,
traumatismo abdominal, hemorragia, obstrução de vias aéreas, etc. o paciente
deve ser avaliado clínica e radiograficamente, de acordo com as anotações no
APÊNDICES I e II deste protocolo;
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 149
2. Feito o diagnóstico, a luxação deverá ser reduzida como descrito abaixo:
Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico;
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Após realização de tração moderada mantida por 10 minutos, proceder
a extensão do punho ainda com tração axial. Comprimir de palmar para
dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. Ao terminar o movimento em flexão do punho, manter a compressão do semilunar e retornar o
punho para neutro. Verificar com exame radiológico ou no arco cirúrgico;
Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do semilunar, o acesso
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palmar deve ser realizado, abrindo o túnel do carpo e seu assoalho.
3. Se não houver condição técnica ou profissional para essa manobra, imobilizar
o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgência (manter o jejum e ministrar analgésicos) para onde possa ser executado o
tratamento;
4. Se não houver condição técnica ou profissional para a continuidade do tratamento depois de realizada a redução da fratura-luxação, deve-se imobilizar o
punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser
executado o tratamento final. Após redução e imobilização, não será considerado urgência, mas demoras superiores a alguns dias são consideradas
prejudiciais ao tratamento;
5. Se houver condição técnica e profissional para proceder a realização completa
do protocolo, deve-se executar as instruções conforme descrito no item “tratamento” deste protocolo;
6. Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúrgico) conforme
necessidade individual.
TRATAMENTO
1. Sempre cirúrgico (se lesão aguda);
2. Após verificados os exames pré-operatórios de rotina, o risco cirúrgico e respeitando o tempo mínimo de jejum obrigatório, o paciente é levado ao bloco
cirúrgico e, sob anestesia eficaz, é submetido ao procedimento cirúrgico;
3. Não é considerada necessária a sutura dos ligamentos lesados quando há fratura do escafóide;
4. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do escafóide;
5. Procede-se à redução incruenta do semilunar (quando for o caso) por manobras de tração (delicada) e flexo-extensão do punho e sob visão do Arco
Cirúrgico.
PACIENTE SEM FRATURA DO ESCAFÓIDE:
Acesso dorsal;
Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em
caso de avulsão (mais comum);
Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal e escafo-semilunar. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;
Imobilização com tala gessada curta que será substituída, após uma semana,
por luva gessada que permanecerá por quatro semanas;
Reabilitação após a retirada da luva gessada;
Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas.
pág. 150 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo
PACIENTE COM FRATURA DO ESCAFÓIDE:
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Fixação da fratura do escafóide com um parafuso de Hebert canulado, introduzido anterogradamente sobre o fio-guia;
Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;
Imobilização com tala gessada longa por uma semana, que será trocada por
luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com
polegar incluso se fixado com fios de Kirschner;
Imobilização gessada por mais quatro semanas;
Fisioterapia após a retirada da luva gessada;
Retirados fios de Kirschner de 12 a 16 semanas.
Obs. No caso de não se conseguir boa redução do escafóide por meios incruentos, será procedido então a redução aberta e fixação, de preferência
com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de fixá-lo com dois fios de
Kirschner 1 mm.
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
1. Tromboembolismo:
Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo nesse perfil de paciente, salvo condições especiais, nenhuma medida específica
deverá ser adotada.
2. Infecção:
Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato.
Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g
3. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar:
Técnica cirúrgica adequada;
Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana;
Imobilização gessada como sugerido ou maior;
Cooperação do paciente.
ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
1. O número de lesões não-diagnosticadas no atendimento inicial será registrado
e comparado com as estatísticas prévias, para evidenciar se com a aplicação
do protocolo houve diminuição da sua incidência.
2. Os pacientes com esse diagnóstico serão cadastrados e seus resultados individuais devem conter os seguintes dados:
a.
Identificação;
b.
Idade, sexo, profissão e mão dominante;
c.
Mecanismo e tipo de trauma;
d.
Data do diagnóstico e tratamento;
e.
Tempo de imobilização;
f.
Presença ou não da fratura do escafóide;
g.
Se o protocolo não foi seguido, apresentação do motivo do desvio;
h.
Mensurações de ADM, força deste punho e mão e contra-lateral;
i.
Retorno ou não do paciente às atividades prévias;
j.
Necessidade de nova cirurgia e sua descrição sumária;
k.
Satisfação do paciente com o resultado final. (dor, ADM, etc).
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 151
SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ADM – Amplitude de Movimento
HMAL – Hospital Maria Amélia Lins
HPS – Hospital de Pronto Socorro (João XXIII)
Fio “K” – Fio de Kirschner
R E F E R Ê N C I A S \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAÇÃO /
NÍVEL DE EVIDÊNCIA
1. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathomechanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5:
226-241, 1980.
D
2. Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of post-traumatic
instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surg
[Am] 3: 507-532,1978.
C
3. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand
Surg [Am] 27: 991-1002, 2002.
B
4. Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate
fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surg [Br] 27: 498502, 2002.
C
5. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II.
J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, 2005 .
A
ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1. Suspeita-se de fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo em vítima
de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextensão apresentando:
Dor no punho;
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Limitação da amplitude de movimentos do punho.
2. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais
tratarmos uma lesão inveterada como se fosse aguda.
3. As lesões inveteradas têm protocolo próprio;
4. Mais comum em homens jovens;
5. Verificar sempre:
Condições gerais e outras lesões;
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Condições da pele;
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Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido);
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Testes motores dos dedos.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
1. PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral:
No PA
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O diagnóstico pode passar despercebido;
Pode apresentar sobreposição aumentada entre o semilunar e o capitato e
entre o semilunar e o rádio;
pág. 152 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo
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Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas:
Do escafóide;
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Do estilóide radial;
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Do estilóide ulnar;
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De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapézio, etc.
No Perfil
A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do
pólo proximal do capitato;
O capitato pode se apresentar migrado proximalmente;
Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial atenção para o escafóide.
Frequentemente o paciente já chega com a lesão reduzida. Nesse caso é obrigatória a apresentação dos exames radiológicos prévios demonstrando a lesão. Na impossibilidade de recuperação, um relatório médico deve ser feito
pelo ortopedista ou cirurgião que prestou a assistência inicial, em que conste
se houve, de fato, a luxação.
FLUXOGRAMA
Lesão traumática do carpo
Avaliação clínica: Dor e limitação
de movimento do punho
após trauma. Pesquisar lesões
associadas e o nervo mediano
Avaliação Radiográfica:
Incidências PA e perfil dos punhos.
Identificar fraturas associadas
Fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo
Tratamento cirúrgico
Avaliação pré-operatória
de rotina e risco cirúrgico
Lesão sem fratura do escafóide
Lesão com fratura do escafóide
Fixação semiluno-piramidal e
scafo-semilunar com 1 ou 2
fios de kirschner. Sutura do ligamento
escafosemilunar
(acesso dorsal)
Fixação semiluno-piramidal e
scafo-semilunar com 1 ou 2
fios de kirschner. Fixação da fratura
de escafóide com parafuso
canulado de Hebert
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 153