Complicac*o*es cli*nicas da anorexia nervosa e bulimia nervosa
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TRANSTORNOS ALIMENTARES DA ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA Transtornos Alimentares • O grau e os tipos de comprometimento do padrão alimentar normal variam muito. Alguns comportamentos inadequados, como exclusão de determinados tipos de alimentos ou de refeições ao longo do dia e realização de dietas não balanceadas, podem aparecer isoladamente ou fazendo parte de um transtorno psiquiátrico. • Os distúrbios alimentares tornaram-se, nos últimos 15 anos, alvo de intensas pesquisas dado o grande aumento de sua incidência na população jovem, e de mulheres que se preocupam excessivamente com o corpo e a magreza. Transtornos Alimentares • Os transtornos alimentares (TA) são acompanhados de várias • • • • complicações clínicas relacionadas ao comprometimento do es tado nutricional e às práticas compensatórias inadequadas para o controle do peso (vômitos, uso de diuréticos, enemas e laxativos). Muitas destas complicações surgem em decorrência do atraso do diagnóstico e do início do tratamento, pois, muitos pacientes escondem os sintomas e/ou recusam o tratamento. A morbidade e mortalidade associadas aos TA são expressivas. A anorexia nervosa (AN) apresenta a maior taxa de mortalidade dentre todos os distúrbios psiquiátricos, cerca de 0,56% ao ano. Este valor é cerca de 12 vezes maior que a mortalidade das mulheres jovens na população em geral. As principais causas de morte são: complicações cardiovasculares, insuficiência renal e suicídio. Critérios Diagnósticos • O exame de um paciente com TA baseia-se na avaliação do estado nutricional e das complicações decorrentes principalmente das práticas purgativas. • O exame inclui uma investigação detalhada das alterações relacionadas com a redução do peso corporal, do padrão alimentar atual, da freqüência e da gravidade dos métodos de purgação (se presentes) e da intensidade da prática de atividade física. • Muita atenção deve ser dada a diferenciação com outros quadros clínicos que incluam sintomas alimentares. Assim, o diagnóstico diferencial do emagrecimento intenso que ocorre na AN inclui as doenças inflamatórias intestinais, o diabetes mellitus, câncer e hipertiroidismo. • É importante, naqueles pacientes que relatam episódios de compulsão alimentar (ECA), afastar alterações hipotalâmicas que podem conduzir a síndromes hiperfágicas. No caso de uma lesão hipotalâmica, as alterações da imagem corporal e os comportamentos inadequados para controle do peso estariam ausentes. Critérios Diagnósticos Recusa em manter o peso mínimo para a idade e a altura, por exemplo, perda de peso e manutenção desta em 15% ou mais do esperado, ou ausência de ganho de peso esperado para aquele período de crescimento, levando a um peso menor do que 85% do esperado. • b) Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda, mesmo estando abaixo do peso. • c) Distúrbio na maneira de vivenciar sua forma ou peso corpóreo, influência indevida da forma ou peso corpóreo na autoavaliação, ou negação da seriedade do baixo peso atual. • d) Nas mulheres pós-menarca, amenorréia. Especificam-se dois tipos de anorexia nervosa: • a) • – restritivo: prevalecem comportamentos voltados ao con- trole da ingestão alimentar, como refeições restritivas (ex.: hipocalóricas, de baixo teor lipídico, hipoprotéi- cas), diminuição do número de refeições diárias, ou jejum, que pode ser de algumas horas ou períodos mais longos. • – bulímico (binge-eating / purging): prevalecem com- portamentos purgativos como vômitos, diarréia decor- rente do abuso de laxantes; uso/abuso de inibidores do apetite e laxantes, prática de exercício excessivo volta- do à perda de peso, além dos comportamentos restriti- vos que também podem estar presentes. Bulimia e Anorexia • Ao contrário do que muitos pensam bulimia e anorexia são doenças • • • • diferentes, porém ligadas à alimentação. A anorexia e a bulimia são complexas , crônicas, de difícil controle, sendo necessário o acompanhamento a longo prazo pois as recaídas são freqüentes. O diagnóstico e tratamento precocepodemfazeradiferença entre o fracasso e o sucesso terapêutico. Os dois casos podem acarretar a morte por desnutrição, isto é, carência de alimentos necessários para a saúde do indivíduo. A bulimia é uma doença caracterizada pela voracidade incontrolável, durante a qual o indivíduo come tudo o que está ao seu alcance e, logo em seguida, é acometido de um sentimento de culpa que o leva a provocar vômitos. A anorexia, por sua vez, representa a perda total ou parcial do apetite, inapetência, ou seja, a pessoa não sente vontade de comer . Possiveis Causas • Há algumas características do ambiente familiar que se repetem • • • • nas famílias de pacientes com Transtorno Alimentar. Dentre elas as mais comuns são: sistemas homeostáticos rígidos, superproteção, envolvimento excessivo entre os membros e pouca motivação para mudanças. Não há evidências de que essas características possam ser consideradas causas dos Transtornos. Alternativamente, indivíduos podem desenvolver este transtorno por outras razões independentes da organização familiar, mas os sintomas apresentados podem ser usados e mantidos pela família por razões da própria família. As características biológicas, psicológicas e familiares, associadas aos fatores de risco socioculturais interagem e atuam alternada ou concomitantemente como fatores pre- disponentes, precipitantes e mantenedores da anorexia ner- vosa. Essa pluralidade de fatores etiológicos pressupõe que as abordagens terapêuticas também sejam multidisciplina- res. Anorexia • As características essenciais da anorexia nervosa são a recusa do paciente a manter um peso corporal na faixa normal mínima associada a um temor imenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbação significativa na percepção do esquema corporal, tendo uma percepção irreal do tamanho do corpo. - Recusa em manter o peso na proporção normal para a idade e estatura - Medo intenso de engordar, mesmo que com o peso abaixo do normal -Auto-avaliação alterada de peso e forma do corpo - Amenorréia (suspensão da menstruação) • O termo anorexia pode não ser de todo correto, tendo em vista que não há uma verdadeira perda de apetite, mas sim, uma recusa em se alimentar. A anorexia nervosa é então um transtorno alimentar caracterizado por limitação da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo mórbido de ganhar peso. Anorexia • Estimativas de morbidade e mortalidade de AN estão em torno de 4% a 8%. • É caracterizada por alterações extremas do hábito alimentar, consideradas patológicas (anorexia nervosa, subtipo restritivo), associadas a outros comportamentos voltados para o controle do peso, como abuso de drogas laxativas e anfetaminas. • O modelo etiológico atualmente aceito é multifatorial, incluindo características biológicas, psicológicas, familiares e fatores de risco socioeconômicos e culturais. Anorexia: Comprometimento nutricional • Na anorexia nervosa os casos se apresentam com desnutrição grave, com perda de peso superior a 15% ao esperado para peso/idade. Na adolescência, dado o rápido crescimento dessa faixa etária, só o fato de não alcançar o peso correspondente a idade já caracteriza um sinal de alerta. • Outros sinais que não acompanhados de desnutrição devem ser observados, como por exemplo; medo primário de engordar, mesmo que com o peso inferior ao ideal para a idade e estatura e distorção totalmente infundada da imagem corporal; isolamento do convívio social. Bulimia Nervosa • Na bulimia, é comum a ingestão de alimentos hipercalóricos, em menos de duas horas, até o limite da capacidade gástrica, podendo ingerir até 20.000 calorias durante um episódio. Em 30% dos casos há provocação de vômitos, ou uso de laxantes, diuréticos, além de exercícios físicos exaustivos. • Características da bulimia: - Episódios recorrentes de comer compulsivamente - Comportamento compensatório inadequado: vômitos, laxantes, diuréticos , jejum, exercícios - Ocorrência média dos episódios de ao menos 2x/semana, por 3 meses - Auto-estima influenciada pelo peso e forma do corpo. Quadro Clínico • Na anorexia nervosa há uma enorme preocupação com o peso, forma física e principalmente com a perda de peso. Mesmo bastante emagrecidos, os pacientes costumam sentir-se gordos ou desproporcionais, o que se denomina distorção da imagem corporal. Manifestam grande desejo de perder peso que, contraditoriamente, pode acentuar-se à medida em que o peso diminui. A perda de peso torna-se o grande objetivo e para atingilo, além das alterações alimentares (dietas e períodos de jejum), podem praticar exercícios físicos em exagero, usar medicações laxativas, diuréticos e/ou inibidores de apetite. O peso dos pacientes com anorexia encontra-se diminuído 15% ou mais em relação ao limite inferior esperado para a idade e a altura. Outro achado importante do quadro clínico é a presença de amenorréia de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. Quadro Clínico • As características clínicas da anorexia nervosa de início na adolescência são semelhantes às identificadas nos pacientes adultos; entretanto há algumas peculiaridades. Os adolescentes (pré-púberes) tendem a atingir graus de edema mais elevados, devido à diferença na distribuição de tecido adiposo, quando comparados a indivíduos mais velhos com grau semelhante de desnutrição. • Os adolescentes jovens parecem deteriorar mais rapidamente em relação à perda de peso; portanto, tendem a atingir os estágios mais graves da anorexia nervosa mais precocemente: por exemplo, sintomas depressivos, que nos pacientes adultos tendem a manifestar-se mais tardiamente, podem ser observados já no início do quadro nas adolescentes jovens. Também os episódios de comer compulsivo e o abuso de laxantes manifestam-se diferentemente nas adolescentes jovens, aparecendo com menor freqüência do que nos pacientes adultos. Tratamento indicado na anorexia e bulimia: terapêutica deve se basear no trabalho de equipe multidisciplinar com médicos, psicólogos, psiquiatras e nutricionistas. É consenso que a perda excessiva de peso superior a 40% do peso inicial, é indicativa de internação para alimentação especial. Um plano de reeducação alimentar é estipulado em doses gradativas com maior atenção à reposição dos oligoelementos, vitaminas e sais minerais. Já na bulimia nervosa a Terapia e o uso de antidepressivos tem mostrado sucesso. Portanto, torna-se clara a necessidade de uma equipe multidisciplinar integrada para o atendimento e apoio a esses pacientes. • A • • • • Tratamento indicado na anorexia e bulimia: • Conseqüentemente, aspectos multidisciplinares do tratamento serão discutidos, enfocando-se a abordagem familiar, considerada fundamental na anorexia nervosa de início na adolescência. • As estratégias sugeridas para o tratamento da AN objetivam a diminuição da restrição alimentar e da freqüência de atividade física, facilitando o aumento do peso; a diminuição do distúrbio da imagem corporal; • A modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação e o aumento da auto-estima. Abordagem do distúrbio da imagem corporal • A abordagem do distúrbio de imagem corporal central para o tratamento da AN. • O conceito de “imagem corporal” envolve três componentes: • 1) a precisão da percepção do tamanho corporal; • 2) o grau de ansiedade associada a aparência; • 3) o comportamento de evitação de exposição corporal. • Para diminuir a distorção da percepção corporal pode-se solicitar à paciente que desenhe como percebe seu corpo, olhando-se em um espelho. Em seguida, o terapeuta desenha a silhueta real, para que a paciente possa observar a discrepância entre os desenhos. • Essa medida pode reduzir a ansiedade associada à aparência e facilitar a exposição corporal, que é organizada de forma gradual, incentivando a paciente a usar roupas justas e curtas. Para maior redução da ansiedade, a paciente deve também modificar seu ideal de imagem corporal, aprendendo a lidar melhor com eventuais “imperfeições”. Modificação do sistema de crenças • Osistema de crenças de um indivíduo exerce importante papel no desenvolvimento de seus sentimentos e comportamentos. Desta forma, as pacientes com TA apresentam crenças distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal, alimentação e valor pessoal, que são significativas para a manutenção dos TA. • Uma das crenças distorcidas centrais para os TA é a que equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando ou não valorizando outros parâmetros. Para pacientes com TA a magreza estaria associada à competência, superioridade e sucesso, tornando-se assim intrinsecamente associada à autoestima. • O sistema distorcido de crenças pode perpetuar-se em decorrência de várias tendências disfuncionais de raciocínio. Uma das tendências freqüentemente encontradas é a de atentar seletivamente para as informações que confirmam suas crenças, ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questioná-las. Modificação do sistema de crenças • Para modificar o sistema de crenças utiliza-se diversas técnicas. • Ensinar a paciente a identificar pensamentos que possam conter alguma distorção. Em seguida ela é incentivada a analisar todas as evidências disponíveis que possam confirmar ou refutar o pensamento distorcido, tornando o mais funcional. • Uma grande variedade de estratégias, como as descritas para o tratamento da imagem corporal, pode ser utilizada para facilitar a modificação das crenças. Por exemplo, o desenho da imagem corporal e a exposição gradual do corpo permitem que a paciente modifique suas crenças de que está gorda e de que será rejeitada em função disto. • O processo de análise das crenças é realizado de forma colaborativa, sendo o terapeuta inicialmente mais ativo, ajudando a paciente a treinar as habilidades necessárias e, progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se como se fosse o próprio terapeuta. Abordagem da auto-estima • A abordagem da auto-estima envolve a redução das altas expectativas de desempenho das pacientes com AN, desenvolvendo padrões realistas de auto-avaliação e incentivando-as a focalizar-se em seus sucessos e qualidades. É importante tam- bém desenvolver uma avaliação multifacetada de valor pessoal, fazendo sua auto-estima apoiar-se em outros atributos além da aparência. • Pacientes com AN apresentam freqüentemente déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar pen- samentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversa- ção; fazer e recusar pedidos; responder a críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O desenvolvimento des- sas habilidades favorece a modificação do comportamento da paciente nas relações interpessoais, o desenvolvimento de crenças de auto-eficácia e o aumento da auto-estima. Avaliação de eficácia • Em pacientes com AN, os programas de terapia têm resultado na diminuição da restrição alimentar com melhora das escolhas nutricionais e aumento de peso. • Também tem sido relatada redução de pensamentos disfuncionais acerca de peso e alimentação, melhora do funcionamento sexual e do humor. • A manutenção dos resultados parece ser menor do que na BN. • Para aumentar a probabilidade de manutenção dos resultados devem ser utilizadas técnicas para prevenção da recaída, que consistem em paciente e terapeuta identificarem possíveis dificuldades futuras e planejarem estratégias adequadas para lidar com elas. Diminuição da restrição alimentar • A história de privação alimentar de um indivíduo pode ser significativa para o desenvolvimento de alterações persistentes do padrão alimentar, determinando também alterações de humor e cognição. • A normalização da alimentação inicia-se pela discussão dos fatores que favorecem a manutenção da restrição dietética e por orientações acerca de alimentação e regulação de peso. • O tratamento concentra-se no estabelecimento de horários regulares para alimentação e na exposiçãogradual aos alimentos e situações freqüentemente evitadas Diminuição da freqüência de atividade física • A suspensão da rotina de exercícios físicos extenuantes é gradualmente incentivada, em função do papel que exerce na manutenção dos comportamentos disfuncionais associados à AN. Assim, a paciente é orientada a envolver-se em situações que possam competir com a prática de exercícios, principalmen- te as atividades que permitem o desenvolvimento de relações interpessoais. Bulimia nervosa: Tratamento • As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia nervosa (BN) objetivam a normalização do padrão alimentar e o desenvolvimento de estratégias para controle de episódios de compulsão alimentar (ECA) e dos comportamentos compensatórios. • A terapia aborda também a auto-estima, a modificação da relação com a imagem corporal e a modificação do sistema de crenças disfuncionais. • Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito. • Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar e pelos demais mecanismos compensatórios usados para controlar o peso. Assim, a abordagem dos ECA inicia-se pela disposição de informações acerca da relação entre métodos compensatórios e a ocorrência dos episódios, das complicações clínicas e psicológicas associadas aos comportamentos purgativos e de sua pouca eficiência na redução do peso corporal. Tratamento • A Terapia ensina técnicas de autocontrole ao paciente para redução de ansiedade, tristeza e outros sentimentos considerados facilitadores de ECA e de indução de vômito. As estratégias podem ser utilizadas alternativamente para inibir estes comportamentos. • O tratamento terapeutico de exposição e prevenção de resposta é eventualmente utilizado e consiste em incentivar a paciente a expor-se gradualmente a diversas condições que favorecem a ocorrência de ECA e a indução de vômito. • Por exemplo, a paciente deve ingerir alimentos que usualmente desencadeiam ECA ou indução de vômito e é incentivada a utilizar técnicas de autocontrole, previamente treinadas para evitar tais comportamentos, inicialmente com a ajuda do terapeuta. Tratamento Eliminação do uso de laxantes e diuréticos • A eliminação do uso de laxantes e diuréticos é realizada de forma gradual, uma vez que a alimentação tenha se tornado mais regular. É importante evidenciar para a paciente que o aumento de peso, que eventualmente ocorre nesta fase, deve-se à retenção hídrica e não ao aumento de gordura corporal. Modificação do sistema de crenças • Para a Terapia, entre os fatores que contribuem para a ocorrência de ECA está o pensamento “tudo ou nada”, que consiste em pensar em termos absolutos e extremos. Assim, pacientes com BN adotam regras dietéticas inflexíveis e pequenos lapsos na dieta favorecem o abandono total do controle sobre a alimentação. Em geral, em vez de reavaliar a adequação da rigidez das regras dietéticas utilizadas, avaliam os lapsos como resultantes de suas deficiências pessoais, reforçando sua baixa autoestima. Na BN, a modificação das crenças centrais, e dos pensamentos associados à alimentação, aparência e valor pessoal é realizada nos mesmos moldes que na AN. Tratamento Avaliação de eficácia • No tratamento da BN, a Terapia tem sido apontada como eficaz na remissão ou diminuição da freqüência de ECA, dos comportamentos purgativos, da restrição alimentar e da preocupação com peso e formato corporal A terapia tem auxiliado também na redução dos sintomas depressivos associados, na melhora da auto-estima e do funcionamento social. A utilidade desta forma de intervenção tem sido enfatizada por superar os resultados alcança- dos com o uso de medicação isolada e pelo fato da associação de Terapia à medicação aumentar a eficácia do tratamento farmacológico. Foi observada também uma boa manutenção dos resultados. Tratamento Aumento da atividade física • Estratégias para adesão à atividade física incluem o estabelecimento de modalidades de exercício que sejam reforçadoras. O programa de atividade física deve ser flexível, podendo-se incluir uma combinação de exercícios diferentes e, para alguns pacientes, a associação de outras pessoas no programa. É importante também avaliar situações que poderiam dificultar a execução do exercício e planejar antecipadamente possíveis soluções. Tratamento Abordagem da autoestima • No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais associados à obesidade e excessiva atenção ao formato corporal, acompanhada de sentimentos de vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram ridicularizados em decorrência da obesidade e a abordagem da auto-estima deve abranger este aspecto, além dos já descritos para os demais TA. Além disso, a paciente deve manter expectativas realistas com relação à meta de peso, modificando as crenças relacionadas a peso e formato corporal e alcançando um equilíbrio entre autoaceitação e mudança. Avaliação de eficácia • A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do que na BN. Encontramos relatos de redução da freqüência dos ECA, sem que venha acompanhada de uma redução significativa do peso corporal. A necessidade de associação de estratégias que sejam dirigidas diretamente a redução do peso corporal já foi ressaltada e sua utilização em geral obtém bons resultados a curto-prazo, com dificuldades para manutenção a longo prazo. A adição de medicamentos pode reduzir a freqüência dos ECA e a perda de peso no curto prazo. Assim, a combinação entre TCC e medicamentos parece representar um campo promissor de pesquisa.
