Apresentação do PowerPoint - Acadêmicos de Medicina 8° Período
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HABILIDADES GERAL V O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO FACIMED 2013 PROF.DR. LUÍS MARCELO ARANHA CAMARGO MÉDICO PhD PESQUISADOR CNPq [email protected] MODELOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ESTRUTURA DE APRESENTAÇÃO Epidemiologia: conceitos Etapas do método epidemiológico Breve história da epidemiologia Epidemiologia Descritiva Registro de casos de doenças Séries históricas Miscelânia de Estudos Estudos de Prevalência* Epidemiologia Analítica Estudos observacionais Estudos de Prevalência* Caso-Controle Cohorte Estudos Ecológicos Estudos Quasi-Experimentais/Estudos Experimentais Teste de hipóteses Clinical Trials Community Trials Metanálise Testes de Screening Laboratorial EPIDEMIOLOGIA Tem como origem o grego clássico: epi (sobre) + demos (povo) + logos (conhecimento). O Oxford English Dictionary cita Parkin (1873) como fonte. Contudo, em 1850, já existia uma London Epidemiological Society. Em 1802, a palavra aparece no título do livro espanhol Epidemiología Española (Madrid)!!!!; EPIDEMIOLOGIA CONCEITO “....... é o estudo da distribuição e dos fatores determinantes do processo saúdedoença em uma população específica e a aplicação deste estudo para a promoção da saúde” LAST, 1988-modificado EPIDEMIOLOGIA Na epidemiologia não se admite que a doença (ou sua ausência) tenha uma distribuição randômica. Há uma ou várias relações causais que a determina (e que às vezes se somam) USOS DA EPIDEMIOLOGIA Descrição de agravos por característica pessoal, tempo e espaço Descrição de fenômenos científicos, espécies novas de animais, etc. Descrição da evolução clínica de agravos Diagnóstico populacional de saúde Planejamento em saúde Busca da relação causal Avaliação de métodos terapêuticos, comportamento e ações educativas Teste da eficácia de exames diagnósticos EPIDEMIOLOGIA HISTÓRICO Hipócrates há 25 séculos: malária-> clínica e “transmissão” Escorbuto China 1300-1400-Navegações Em 1747, o cirurgião escocês James Lind- primeiro ensaio clínico registado na história da Medicina. Frutas cítricas x Escorbuto. Beribéri-Malásia – 1800 Cholera-morbus asiática – Lacerda , 1832 (Vibrio cholerae-1952-Felippo) EPIDEMIOLOGIA HISTÓRICO 1855 Cia. De População Abast. de água No.Mortes por Cólera Coef.Mort. Específico por 1000 hab. Cia. Southwark 167.654 844 5,0 Cia. Lambeth 19.133 18 0,9 Fonte: Snow,1855 EPIDEMIOLOGIA HISTÓRICO FEBRE REUMÁTICA TARANTA & MARKOWITZ, 1989 Casos de Febre Reumática (x 100.000), Dinamarca, 1862-1962 Casos de Febre Reumática x 100.000 Ano Fonte: Taranta & Marcowitz, 1989 ETAPAS DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Epidemiologia Descritiva: medidas de morbidade, mortalidade e outras. Distribuição por pessoa, tempo e espaço. Formulação de Hipóteses: métodos da diferença, concordância, variação concomitante, de “resíduos” e da analogia Teste de Hipóteses: Epidemiologia Analítica-> Estudos: observacional, quasi-experimental e experimental MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO QUESTÕES ÉTICAS Declaração de Helsinque 18 a Assembleia Médica Mundial 1964 Estudos Experimentais em Anima Nobile Prerrogativas Fatos cientificamente estabelecidos Voluntários mentalmente capazes Esclarecidos sobre os risco Importância do problema compense os riscos CEP DE ANIMA NON NOBILE EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA (ED) X EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA (EA) ED: caracterizar quantitativamente e a distribuição de um agravo na população. Caracterizar agravo existente. EA: buscar as causa dos agravos e sua variação de intensidade na população. Busca causalidade. Geralmente os ED precedem os EA, são mais baratos e mais rápidos. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA OBJETIVO 1 Permitir o estudo da evolução de agravos à saúde em regiões demográficas e em sub-grupos de pessoas e no tempo. Aplica-se, p.ex., ao monitoramento de doenças e identificação de doenças emergentes OBJETIVO 2 Criar uma linha de base para o planejamento em saúde, avaliação de serviços e alocação de recursos DIAGRAMA DE CONTROLE 80.00 CASOS DE DENGUE/100.000 HAB 70.00 60.00 50.00 LS 40.00 Média 30.00 20.00 10.00 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MESES DO ANO 2001-2010 12 OBJETIVO 3 Identificar problemas para serem submetidos aos estudos analíticos e discriminar áreas a serem investigadas. Formular hipóteses. ************************************** ***************** A epidemia de AIDS é um exemplo dos 3 objetivos dos ED: Detectou a emergência de uma nova doença Determinou a alocação de recursos (clínicas, medicamentos, centros de screening, etc.) Direcionou o estudo da etiologia, até então ignorada, a usuários de drogas EV e homo/bissexuais masculinos “Em saúde pública, o primeiro passo na procura de uma provável intervenção é a formulação de uma hipótese razoável e passível de ser testada” Hennekins & Buring Epidemiology in Medicine 1987 JOHN STUART MILLS CÂNONES DE MILLS 1. Método da Semelhança 2. Método da Diferença 3. Método da Variação Concomitante 4. Método dos “Resíduos” 5. Método da Analogia* Lilienfeld & Stolley – Foundatoins of Epidemiology, 3rd Ed. 1994 MÉTODO DA SEMELHANÇA Um fator está presente em todas as situações onde ocorre o agravo à saúde. Ex: onde ocorre poluição do ar há um aumento da prevalência de DPOC. Este achado leva a crer na hipótese de que a poluição do ar é um fator que contribui para a DPOC. MÉTODO DA DIFERENÇA A maioria ou todas as variáveis são constantes em uma população e existe apenas 1 variável diferente que pode estar implicada com o agravo. P.ex.: estudo da atividade física na redução da DCV. Vejamos uma fábrica qualquer onde os operários têm o mesmo perfil socioeconômico e cultural, idade, gênero, dieta, estilo de vida, entre outros. Aqueles com maior atividade física têm menos DCV. Hipóteses: maior atividade física, menos DCV MÉTODO DA VARIAÇÃO CONCOMITANTE A frequência do agravo varia de acordo com a potência do fator suspeito. EPIDEMIOLOGIA HISTÓRICO FUMO X CÂNCER DOLL & HILL, 1964 Coeficiente de Mortalidade por CA de pulmão (x 1.000) por número médio de cigarros/dia em médicos britânicos, 1960. Fonte: Doll, 1964 MÉTODO DE “RESÍDUOS” (OU DE MULTIVARIÁVEIS) Envolve a subtração de potenciais fatores causais para determinar que fator ou grupo de fatores têm maior impacto em uma variável dependente. Ex: a determinação de evento CV é determinado por hereditariedade, IMC, dieta, stress, tabagismo, exercício físico e perfil lipídico. Daí, determina-se o fator de maior impacto por análise multivariada. MÉTODO DA ANALOGIA MAC MAHON & PUGH O modo de transmissão e e sintomas de uma doença de etiologia desconhecida pode ter uma padrão similar a de um agravo conhecido. Isto sugere um mecanismo de transmissão e etiologia similares. P.ex: Doença dos Legionários. 1976 ABORDAGEM DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRITIVOS 2500 2000 1500 Acre Assis Brasil Brasil 1000 500 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 INCIDÊNCIA DE LTA100.000 CASOS/ BIONI/2012 BIONI/2012-DOUTORADO 400 350 300 250 MONTE NEGRO 200 RONDÔNIA 150 BRASIL 100 50 0 90 92 94 96 98 0 2 4 6 8 10 LTA M NEGRO/RONDÔNIA- CASOS/100.000 BIONI-2012-DOUTORADO ISU M NEGRO 2000-2010 Mortalidade proporcional por idade nos estados do Amazonas, Maranhão, Rio Grande do Sul e São Paulo - Curva de Nelson de Moraes 90 80 % Óbitos 70 60 MN AM 50 MA RS 40 SP 30 20 10 0 <1a 1-4a 5-19a 20-49a 50a e + Faixa etária PROJETO CHRONUS- MONTE NEGRO, 2012 PREVALÊNCIA DE MANSONELÍASE POR ETNIA, LÁBREA, AM, 2012. 5% 8% 33% N B P I O 40% 14% BASANO, 2012-DOUTORADO ESTUDOS ANALÍTICOS ESTUDOS ANALÍTICOS OBSERVACIONAIS X EXPERIMENTAIS Considerar: Possibilidade de manipular a fator de exposição pelo investigador, por instituições ou a pela natureza (FE) Possibilidade amostra (RA) de randomização da OBSERVACIONAL X EXPERIMENTAL ECOLÓGICO MISCELÂNIA PREVALÊNCIA CASO-CONTROLE COHORTE QUASI-EXPERIMETAIS EXPERIMENTAIS METANÁLISE RAPIDEZ GENERALIDADE CUSTO ESPECIFICIDADE AMOSTRAGEM? TAMANHO AMOSTRAL ERRO DESEJADO (<5%) FREQUÊNCIA DO EVENTO UNIVERSO AMOSTRAL EFEITO DE CLUSTER RANDOMIZAÇÃO SORTEIO LISTA RANDÔMICA SISTEMÁTICA ESTRATIFICADA AMOSTRAGEM-TAMANHO OPEN EPI EXERCÍCIO http://www.openepi.com/OE2.3/Menu/OpenEpiMen u.htm Exercício 1 Calcular Amostra População= 1.000 pessoas Prevalência Esperada=5% Erro=5% AMOSTRA=69 Exercício 2 Calcular Amostra População= 10.000 pessoas Prevalência Esperada=5% Erro=5% AMOSTRA=73 AMOSTRAGEM-TAMANHO Exercício 3 Calcular Amostra População= 10.000 pessoas Prevalência Esperada=1% Erro=1% AMOSTRA=367 Exercício 4 Calcular Amostra População= 10.000 pessoas Prevalência Esperada=1% Erro=5% AMOSTRA=16 AMOSTRAGEM-TAMANHO Exercício 5 Calcular Amostra População= 1.000 pessoas Prevalência Esperada=20% Erro=5% AMOSTRA=198 Exercício 6 Calcular Amostra População= 1.000 pessoas Prevalência Esperada=20% Erro=1% AMOSTRA=861 LISTA NÚMEROS RANDÔMICOS De uma população de 1.000 pessoas, necessito fazer uma amostra randômica de 198 pessoas. Como faço? http://rechneronline.de/random-numbers/ DIFERENÇAS ESTUDOS ANALÍTICOS FE RA TIPO DE ESTUDO NÃO NÃO OBSERVACIONAL SIM NÃO QUASI-EXPERIMENTAL SIM SIM EXPERIMENTAL CUSTO $$ EFICIÊNCIA MAS COMO SE FAZ A ESCOLHA DO ESTUDO? 1) os recursos financeiros disponíveis, 2) a prevalência dos fatores de exposição - e um fator de exposição raro (irradiação) ou comum (ou colesterol)-> Cohorte 3) a freqüência do evento - que doença que eu estou estudando? E um evento raro, dificil de achar na população geral? Ou e um evento comum? Qual e o periodo de latencia desta doença? Por exemplo e uma coisa estudar um surto de diarreia e outra coisa estudar a doença tumoral.->Prevalência ou Caso controle. 4) o tempo disponivel, a necessidade de comunicação rápida dos resultados sem perda significativa da qualidade científica. E como ocorre em situações onde estudantes de cursos de pós-graduação (mestrado e doutorado) têm um prazo limitado para conclusão dos seus trabalhos de dissertação ou tese-> Prevalência, Série histórica de casos, Caso-Controle, Descrição de caso, miscelânia 5-)Recursos Financeiros:: Prevalência, Série histórica de casos, Caso-Controle, Descrição de caso, Miscelânia ESTUDOS ANALÍTICOS Não há controle sobre o FE e a RA Há 5 modalidades Analíticos: Estudos de Prevalência (Também descritivo) Estudos Ecológicos Estudos Caso-Controle Estudos de Cohorte Estudos Híbridos (Nested) -> Testar e gerar novas hipóteses etiológicas USOS MAIS FREQÜENTES Conhecer variáveis da população, como aspectos sócio-econômicos, peso, PA, altura, etc. Medir substâncias no organismo: antígenos, anticorpos, metais, inseticidas, lipídeos, etc. Levantar hipóteses TABELA DE CONTINGÊNCIA (2X2, OU, 2 X N) Caso/Exposição Doença+ Doença - Total Exposição + A B A+B EXPOSTOS Exposição - C D C+D NÃO EXPOSTOS Total A+C DOENTES B+D NÃO DOENTES A+B+C+D TOTAL USOS: 1-ESTUDO DE PREVALÊNCIA-RAZÃO DE PREVALÊNCIA 2-ESTUDO DE CASO CONTROLE – ODDS RATIO 3-ESTUDO DE COHORTE- RISCO RELATIVO 4-ESTUDO ECOLÓGICO COMPARADO ESTUDO QUASI-EXPERIMENTAL Há controle do FE e não há RA Exemplo: comparação da letalidade em acidentes automobilístico em estados (EUA) que obrigam ou não o uso de cinto de segurança (FE). A queda da letalidade nos estados com cinto de segurança sugere a hipóteses da eficiência da medida. ESTUDO EXPERIMENTAL Há controle de FE e RA. Sinônimo: Ensaio Clínico ou Clinical Trial Pode abranger indivíduos (clinical trial): teste de drogas ou procedimentos a nível de indivíduo Pode abranger a comunidade (community trial), p.ex: cessar tabagismo, atividade física, uso de álcool, dieta x impacto na comunidade ESTUDOS OBSERVACIONAIS ECOLÓGICO ESTUDOS ECOLÓGICOS Estudos na qual a unidade de análise é uma população Utilizados para avaliar como o contexto ambiental ou socioeconômico podem afetar a saúde de grupos populacionais ESTUDO ECOLÓGICO Objetivos Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de determinada doença São geralmente de baixo custo, pois usam dados secundários Avaliar a efetividade de intervenções na população Tipos de Estudo Estudo Ecológico Comparado (similar ao estudo de prevalência): porém a unidade é a comunidade e não se sabe com exatidão o nível de exposição individual ao fator de agressão)= Tabela 2x2 Estudo Ecológico de Tendência: analisa a nível de comunidade a evolução da frequência da doença em relação à exposição e ao tempo Ex: radiação solar x incidência de CA ovariano em populações Ex: Fluoretação de água x prevalência de cárie em populações EX: Dieta com gordura x CA de mama em diferentes países ao longo do tempo “FALÁCIA ECOLÓGICA’ “O bias (viés) que pode ocorrer em função das observações realizadas a nível de grupos/agregados não necessariamente representam a associação existente a nível individual” LAST, JM A DICTIONARY OF EPIDEMIOLOGY 4TH ED. NY, NY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2011 “FALÁCIA ECOLÓGICA” EX: DPOC MAIS PREVALENTE EM PALM SPRINGS (ÁREA BUCÓLICA) E MENOS PREVALENTE EM LOS ANGELES (ÁREA POLUÍDA). Explicação: os enfisematosos, após trabalharem em LA durante a vida, aposentam-se com enfisema em Palm Springs (Efeito Imigração) ESTUDO ECOLÓGICO-OUTRO VIÉS DIFICULDADE EM SE MEDIR O GRAU DE EXPOSIÇÃO E A INTENSIDADE DA DOENÇA, UMA VEZ QUE A UNIDADE OBSERVADA É UM GRUPO (COMUNIDADE) E NÃO O INDIVÍDUO. NÃO É POSSÍVEL INDIVIDUALIZAR O RISCO. MISCELÂNIA Descrição de espécies animais/vegetais e fenômenos novos Descrição de ciclos biológicos Relato de experiências Estudos qualitativos Outros ESTUDO DE PREVALÊNCIA (SECCIONAL, CORTE TRANSVERSAL,, INQUÉRITO, ENCUESTA) Colhe-se informações e/ou material biológico em um momento do tempo (ou mais) em uma amostra definida de uma população (ou toda a população) Conceito de Amostra: tem que ser representativa do universo, portanto de que ser randômica e ter um tamanho adequado. TABELA Frequências Doentes Não Doentes Total Expostos A B A+B Não Expostos C D C+D Total A+C B+D N A+C/N= PREVALÊNCIA PREVALÊNCIA EXPOSTO: A/A+B PREVALÊNCIA NÃO EXPOSTOS: C/C+D RAZÃO DE PREVALÊNCIA= A/A+B//C/C+D TABELA Categorias Mansonellla+ Mansonella - Total Homem 80 (a) 20 (b) 100 Mulher 20 (c) 80 (d) 100 Total 100 100 200 (n) A+C/N= PREVALÊNCIA=50% PREVALÊNCIA EXPOSTO: A/A+B=80% =0,8 PREVALÊNCIA NÃO EXPOSTOS: C/C+D=20%=0,2 Razão de Prevalência= 0,8/0,2= 4 (IC 2,67-5,99 INCONVENIÊNCIAS X CONVENIÊNCIAS Viés de memória Limitado no tempo e espaço Ineficiente para doenças raras Baixo Custo Rápidos Cria hipóteses ESTUDOS OBSERVACIONAIS CASO-CONTROLE ESTUDO CASO-CONTROLE Consiste em um estudo onde o pesquisador aloca um grupo de pacientes com o evento (doença) e outro, pareado, sem o evento (doença) e estuda fatores de risco ou características que podem determinar o evento (doença). ESTUDO CASO-CONTROLE Doentes Não-Doentes Expostos Não-Expostos Expostos Não-Expostos SELEÇÃO DE CONTROLES PAREAMENTO 1:2 A 1:4 CASO/CONTROLE EXEMPLO CASO CONTROLE 1 CASO NA COMUNIDADE AMOSTRA DA POPULAÇÃO NA MESMA COMUNIDADE 2 AMOSTRA POPULACIONAL CONTROLES EM AMOSTRA DA POPULAÇÃO 3 CASOS EM TODOS OS AMOSTRA DE HOSPITAIS DA COMUNIDADE VIZINHOS DOS CASOS 4 CASOS DE 1 OU MAIS CONTROLES NOS HOSPITAIS NA COMUNIDADE HOSPITAIS 5 TODOS OS CASOS DE 1 HOSPITAL TODOS O CONTROLE DO MESMO HOSPITAL 6 NENHUM DOS ACIMA SELECIONAR COMO CONTROLE OS PARENTES ESTUDO CASO-CONTROLE DESVANTAGENS Mais suscetível a viéses de seleção de controles Viés de memória Não se aplica quando o fator de risco ou exposição é raro Não mede incidência, pois geralmente não é uma amostra representativa da população ODDS-RATIO EXPOSIÇÃO DOENÇA+ DOENÇA- Fator + A B Fator - C D OR= AxD/BxC ODDS RATIO DROGA CA+ CA- EXPOSIÇÃO+ 204 552 EXPOSIÇÃO - 9 145 OR= AxD/BxC OR= 204 x 145/552x9= 5,95 (IC=2,99 -11,89) Indivíduos exposto têm 5,95 x mais “risco” de CA RISCO ATRIBUÍVEL POPULACIONAL RAP Segundo a fórmula de Levin, obtém-se o valor de RAP (%), através a expressão: RAP = F(OR - 1)/F(OR - 1) + 1 aonde F é a proporção de ocorrência do fator na população total, ou seja, a proporção da população, exposta ao fator e OR é a estimativa do risco relativo (Odds Ratio). ODDS RATIO ESTIMA O RISCO, MAS NÃO É FIDEDIGNO, POIS NÃO TEM BASE POPULACIONAL E É RETROSPECTIVO PODE DAR UMA BOA ESTIMATIVA DE RISCO SE: OS CONTROLES SÃO REPRESENTATIVOS DA POPULAÇÃO SE OS CASOS SÃO REPRESENTATIVOS DE TODOS OS CASOS SE A FREQUÊNCIA DA DOENÇA É PEQUENA NA POPULAÇÃO ENADE 2001 ESTUDO CASO-CONTROLE VANTAGENS Relativamente Barato Permite investigar vários fatores de risco Pode ser usado em doenças raras Rápido Número de pessoas relativamente pequeno Pareamento importante DESVANTAGENS CASO-CONTROLE Viés de memória Má qualidade de registro Limitado no Tempo Limitado no Espaço Não permite cálculo de incidência ou prevalência Não estima o risco com precisão Se a exposição for baixa, o estudo pode não funcionar Pode apenas eventualmente estimar o risco populacional (RAP) USOS DO CASO CONTROLE CA e exposição intra-útero por dietilbestrol CA colo útero x fumar Chili pepper x CA gástrico Chá verde x CA pulmão Fumante passivo x CA em crianças Eficácia de colonsocopia para screening de CA Uso doméstico de antibiótico X BCP resistente Anestesia em gestantes x malformação congênita ESTUDOS OBSERVACIONAIS COHORTE ESTUDO DE COHORTE COHOR= DIVISÃO DO ANTIGO EXÉRCITO ROMANO Método epidemiológico observacional em que identificamse grupos que estiveram, estão ou estarão expostos ou não-exposto (a um risco), ou exposto em graus diferentes (ao risco) e observação da ocorrência do evento (doença). Implica em grande número de pessoas e vários anos de estudo. ESTUDOS DE COHORTE Podem ser prospectivos (exposição presente e desfecho não presente no início do estudo) ou retrospectivos (exposição e desfecho presentes no início do estudo). ESTUDOS DE COHORTE Prospectivo Exposição Peso ao Nascer Desfecho Morte Sim Peso < 2500g Não Peso>2500g Sim Não Investigador ESTUDO DE COHORTE Retrospectivo Exposição Peso ao Nascer Desfecho Morte Sim Peso < 2500g Não Peso>2500g Sim Não Investigador ESTUDOS DE COHORTE APLICAÇÕES EXPOSIÇÃO RARA, POUCO FREQUENTE Etiologia de doenças. Ex: fumo x CA pulmão História Natural da Doença. Ex: evolução de pacientes HIV+ Estudo de Impacto de Fatores Prognósticos. Ex: PSA e CA de próstata Intervenções Diagnósticas: PCCU x CA colo Terapêutica: TARV x AIDS Exposição: RX, UV, etc. x CA Comportamento: dieta, atividade física, etc. Estuda vários tipos de desfecho: morte, incidência RISCO RELATIVO FATOR Suicídio+ Suicídio - EXPOSIÇÃO+ 19 9 (28) EXPOSIÇÃO - 29 149 (178) TOTAL 48 158 (206) Incidência da doença nos expostos Ie = a/ (a+b) = 0,7 (70%) Incidência da doença nos não-expostos Io= c/ (c+d)=0,16 (16%) I Geral= 48/206= 0,23 (23%) RR= A/(A+B)/C/(C+D) ou Ie/Io RR= (0,7)/(0,16)= 4,37 (IC=2,73-6,33) Indivíduos exposto têm quase 4,4 x mais risco de suicídio RA=O Risco Atribuível (RA) a parte do risco a que está exposto um grupo da população, atribuível exclusivamente ao fator estudado e não a outros fatores. RA=Ie-Io =70%16%=54% XXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX RISCO ATRIBUIVEL NA POPULAÇÃO (RAP%): expresso em percentagem, mostra o quanto que eu consigo reduzir um evento se vou tirar o fator de risco. Medida de associação que depende da ocorrência do fator de risco na população. RAP = (It - IO)/It No caso, RAP = (23%-16%) / 23% = 0,3% ESTUDOS QUASI-EXPERIMENTAIS Controla a exposição Não tem amostra randômica Similar a estudo ecológico Ex: cinto de segurança x redução de mortalidade no trânsito ESTUDOS EXPERIMENTAIS Faz-se intervenção terapêutica ou profilática em indivíduos ou em uma comunidade e mede-se a eficiência da intervenção. O pesquisador controla a exposição ao fator. Clinical Trails = ensaio clínico (EXPERIMENTAL) Community Trials= ensaio comunitário (QUASIEXPERIMENTAL) DIFERENÇAS ENTRE ENSAIO CLÍNICO E COMMUNITY TRAIL EC CT EXPERIMENTAL QUASI-EXPERIMENTAL TESE DE DROGA E PROCEDIMENTOS MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS FOCO NO INDIVÍDUO FOCO NA COMUNIDADE RANDOMIZAÇÃO NÃO –RANDÔMICO EXPOSIÇÃO CONTROLADA EXPOSIÇÃO CONTROLADA DURAÃO DIAS A ANOS GERALMENTE DURA MAIS TEMPO PARTICIPAÇÃO LIMITADA A ALGUMAS PESSOAS COM DOENÇAS NÃO NECESSARIAMENTE O CRITÉRIO DE DOENÇA É MENOS RIGOROSO INTERVENÇÃO CONTOLADA RIGORASAMENTE SEM MUITO RIGOR ADEQUADO PARA TESE DE HIPÓTESES RESTRICATS(DROGAS, VACINAS) ADEQUADO PARA TESTEE DE MEDIDAS EDUCATIVAS OU COMPORTAMENTAIS ESTUDO CEGO NÃO-CEGO ESTUDOS EXPERIMENTAIS QUASI-EXPERIMENTAIS Comunitários (Community Trials): Flúor x Cárie – Califórnia Doença Coronariana x Prevenção na Finlândia Mede comportamento e medidas educacionais para comunidades ESTUDOS EXPERIMENTAL ENSAIO CLÍNICO Terapêutico ou Preventivo Randômico Cego, duplo-cego, triplo-cego ENSAIO CLÍNICO Fases do Estudo Fase I: ensaios de farmacologia clínica e toxicidade e não eficácia, realizada em voluntários. São selecionados de 20 a 80 pacientes. Fase II: estudo piloto de eficácia. Em pequena escala. 100 a 200 pacientes por droga.Pretedente-se estudar eficácia e efeitos colateriais, sem grupos comparartivos. ENSAIO CLÍNICO Fase III: sinônimo de Ensaio Clínico. Estuda-se a eficácia da droga estudada em comparação com uma droga padrão. Grande número de indivíduos, Pode ter 2 ou mais “braços” Fase IV: vigilância pós-comercialização 1:10.000 das drogas produzidas vão para ensaios clínicos e apenas 20% destas são comercializadas ENSAIO CLÍNICO TROMBOLÍTICO APÓS IAM Grupo Morte Não Total Letalidade Tratado 1352 13086 14438 9,4% Controle 1773 12613 14386 12,3% CÁLCULOS Grupo Morte Não Total Letalidade Tratado 1352 13086 14438 9,4% Controle 1773 12613 14386 12,3% Redução Absoluta de Risco (RAR): 12,3% - 9,4% = 2,9% Risco Relativo: 9,4% / 12,3% = 0,76 (IC=0,71-0,81) Redução Relativa de Risco (1-RR)x100%= (1-0,76)= 24% NNT (number needed to treat) 1 / RAR= 1 / 0,029 = 34,4 VANTAGENS E DESVANTAGENS Viés de memória perde a importância, pois há um seguimento do caso (prospectivo ou retrospectivo) Mede Incidência e vários desfechos Contempla exposição rara Ineficientes para doenças raras Caros e demorados Perda de participantes Conflito de interesses excusos EXEMPLO-1 FRAMINGHAN Heart Study Início 1948 Riscos para DCV Indivíduos 28-62 anos N=5.209 Exame físico+lab+entrevistas a cada 2 anos Desfecho=DCV EXEMPLO-2 Mineiros de Urânio do Colorado Início 1950 Risco para CA em mineiros 3.415 homens Exposição: Urânio Desfecho=CA Exame físico+lab+entrevistas e monitoramento ambiental a cada 3 anos EXEMPLO-3 Cohorte de Enfermeiras Americanas Início 1976 Risco para CA e hormônios Mulheres casadas 30-55 anos 127.700 mulheres Exposição: anticoncepcional hormonal Desfecho: CA Questionários a cada 2 anos Amostras biológicas após 6 e após 13 anos METANÁLISE Vem do grego: além da análise Século XVII astronomia Estabeleceu-se que a combinação de dados de diferentes estudos pode ser mais apropriado que apenas um estudo. Karl Pearson, início do século XX foi o primeiro que utilizou o método no estudo das “febres entéricas” METANÁLISE Técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar os resultados de 2 ou mais estudos, sobre uma mesma questão de pesquisa, em uma revisão sistemática da literatura. METANÁLISE-OBJETIVOS Reduzir erro alfa (afirmar a hipótese, estando ela errada) Eliminar estudos com alto risco de viés Reduzir viés de publicação É utilizado um peso para cada estudo de acordo com a variância (inversamente proporcional) e tamanho da amostra. SCREENING TESTS Características de um bom teste de Screening SIMPLES RÁPIDO BARATO SEGURO AO PACIENTE ACEITAÇÃO PELO PACIENTE (P EX., TOQUE RETAL) CARACTERÍSTICAS DE UM TESTE CONDIÇÃO DE ACORDO COM PADRÃO OURO PRESENTE AUSENTE RESULTADO + A= Verdadeiros + B=Falsos + RESULTADO - C=Falsos - D=Verdadeiros TOTAL A+C B+D A/A+C= SENSIBILIDADE D/D+B= ESPECIFICIDADE A/A+B= VALOR PREDITIVO + D/C=D= VALOR PREDITIVO – (A+D)/A+B+C+D= ACURÁCIA TOTAL A+B C+D A+B+C+D DEFINIÇÕES Especificidade: habilidade do teste em diagnosticar apenas aqueles que não têm a doença Sensibilidade: habilidade do teste em detectar os indivíduos que de fato têm a doença VPP+: indivíduos cujo teste foi + e têm de fato a doença VPP-: indivíduos cujo teste foi – e de fato não têm a doença Acurácia: mede o grau de congruência entre o teste utilizado e o padrão ouro BIBLIOGRAFIA SANJAD, N.: Cólera e medicina ambiental no manuscrito Cholera-morbus. (1832), de Antonio Correa de Lacerda (1777-1852). História, Ciências, Saúde . Manguinhos,vol. 11(3): 587-618, set.-dez. 2004. Camargo et al. Parasites & Vectors 2010, 3:11 http://www.parasitesandvectors.com/content/3/1/11 Phase II Clinical Trial with ivermectin in patients with Mansonella ozzardi (Nematoda: Onchocercidae) in Brazilian Amazonia. Sergio de Almeida Basano1,2, Pedro di Tariq Barreto Crispim3, Juliana Souza de Almeida Aranha Camargo2, Luana Janaína Souza Vera2, Maira Santiago Pires Parente2, Marcos Paulo Parente Araújo2, Jansen Fernandes Medeiros4, Gilberto Fontes5, Luis Marcelo Aranha Camargo 2,6/+ IN PRESS MIOC Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2012 Jul 17;92(27):1874-7. [Relationship between serum hepatitis B virus DNA load and hepatocellular carcinoma in Qidong, China: a cohort follow-up study of 14 years]. Sun Y, Chen TY, Lu PX, Wang JB, Wu Y, Zhang QN, Qian GS, Tu H. PLoS One. 2012;7(11):e48060. doi:0.1371/journal.pone.0048060. Epub 2012 Nov 6.Maternal Serum Heme-Oxygenase-1 (HO-1) Concentrations in Early Pregnancy and Subsequent Risk of Gestational Diabetes Mellitus.Qiu C, Hevner K, Enquobahrie DA, Williams MA. BIBLIOGRAFIA PLoS Med. 2012 Nov;9(11):e1001335. doi: 10.1371/journal.pmed.1001335. Epub 2012 Nov 6. Leisure time physical activity of moderate to vigorous intensity and mortality: a large pooled cohort analysis. Moore SC, Patel AV, Matthews CE, Berrington de Gonzalez A, Park Y, Katki HA, Linet MS, Weiderpass E, Visvanathan K, Helzlsouer KJ, Thun M, Gapstur SM, Hartge P, Lee IM. Mol Med Report. 2012 Nov 8. doi: 10.3892/mmr.2012.1176. [Epub ahead of print] Association of pre-miRNA-146a rs2910164 and pre-miRNA-499 rs3746444 polymorphisms and susceptibility to rheumatoid arthritis.Hashemi M, Eskandari-Nasab E, Zakeri Z, Atabaki M, Bahari G, Jahantigh M, Taheri M, Ghavami S. Diabetes Obes Metab. 2012 Nov 8. doi: 10.1111/dom.12036. 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