TÍTULO: EMERGÊNCIAS DERMATOLÓGICAS PEDIÁTRICAS
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.. TÍTULO: EMERGÊNCIAS DERMATOLÓGICAS PEDIÁTRICAS IMPORTÂNCIA: As emergências dermatológicas em crianças requerem atenção imediata dos profissionais de saúde, pelo seu elevado risco de letalidade (em torno de 5 a 30%) exigindo diagnóstico preciso e tratamento adequado e rápido com cuidados de Medicina Intensiva. OBJETIVO: Descrever através de revisão bibliográfica, o diagnóstico e tratamento das principais emergências dermatológicas em crianças, com o intuito de contribuir para a redução de seqüelas e até de óbitos desencadeados por esses agravos. METODOLOGIA: Trabalho qualitativo descritivo baseado em dados pesquisados em: LILACS, SCIELO e MEDLINE no período de 21 anos (de 1989 a 2010). CONCLUSÃO: Entendemos que a divulgação de informações sobre um tema de alta morbi-mortalidade como esse, possa colaborar para a melhora de seu prognóstico através do diagnóstico mais rápido e da procura precoce pelo tratamento mais indicado. RESUMO: Emergências dermatológicas pediátricas são patologias em crianças que exigem atenção imediata dos profissionais de saúde e representam entre 15 % a 20% dos casos de comprometimento cutâneo-mucoso (Petri, 2007). Este trabalho é uma revisão bibliográfica do tipo descritivo que analisa publicações na Biblioteca Virtual de Saúde, no LILACS, SCIELO e MEDLINE de 1989 a 2010 relativos ao assunto: Emergências dermatológicas pediátricas com o objetivo de chamar a atenção para a gravidade do tema na tentativa de salvar vidas através do diagnóstico preciso, precoce e tratamento rápido desses agravos, uma vez que é elevado o seu risco de letalidade em torno de 5 a 30 % (Bulisani, 2006). Segundo Ben Chlapek através de seu artigo de revisão para condutas do serviço de emergência publicado no livro Current of Emergency Medicine em 2008, estão entre essas emergências: Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) ou Doença de Lyell, Síndrome da Pele Escaldada (SSSS) ou Doença de Ritter, Reações anafiláticas, Angioedema e Eritrodermias. Acrescentamos as queimaduras às acima citadas por serem freqüentes em crianças, tentando assim minimizar sua morbi-mortalidade e incentivar sua prevenção. PALAVRAS-CHAVE: Emergências dermatológicas Pele Crianças METODOLOGIA: Esse trabalho é descritivo e teve como base uma pesquisa bibliográfica de artigos científicos publicados no LILACS, SCIELO e MEDLINE no período de 1989 a 2010, consultados através do site da Biblioteca Virtual de Saúde e da BIREME, tendo como objetivo descrever as principais emergências dermatológicas pediátricas. Após a seleção dos artigos, foram feitas a leitura e a interpretação dos materiais obtidos e foram escolhidas as patologias mais graves com elevado risco de letalidade e necessidade de cuidados de Medicina Intensiva: Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) ou Doença de Lyell, Síndrome da Pele Escaldada (SSSS) ou Doença de Ritter, Reações anafiláticas, Angioedema, Eritrodermias e Queimaduras. Dando ênfase ao diagnóstico e tratamento desses agravos, para contribuir no seu reconhecimento e realização imediata dos cuidados necessários. INTRODUÇÃO: Emergências dermatológicas pediátricas são agravos em crianças que requerem atenção imediata dos profissionais de saúde pelo seu elevado risco de letalidade em torno de 5 a 30% (Bulisani, 2006) e representam entre 15 a 20% dos casos de comprometimento cutâneo-mucoso (Petri, 2007). A pele, a mucosa e os anexos constituem o maior sistema orgânico do corpo humano e exercem diversas funções essenciais à vida como homeostase, imunorregulação, atividade hormonal e proteção, essa última através da barreira mecânica que evita infecções. Os agentes geralmente implicados nas infecções são os Staphylococcus aureus e os Streptococcus epidermidis, além dos bacilos Gram-negativos que maximizam sua ação agressiva e sua resistência pelo uso inadequado de antibióticos e corticoterapia. As infecções levam à inflamação do tegumento e conseqüente liberação de mediadores como interleucinas e o hipercatabolismo, agravando as perdas protéicas. Segundo Meireles (2007, p.74), a pele infantil é mais sensível do que a dos adultos por possuir um ph neutro que reduz a defesa contra a colonização de agentes infecciosos, além da função de barreira ser prejudicada pela menor espessura das camadas que constituem a pele. Principalmente nos recém-nascidos a pele é mais fina do que a dos adultos, sendo muito mais frágil, mais facilmente irritável, e permeável a agentes exógenos, dificultando também manter a homeostasia. De acordo com Kliemann (2005, p.439), mais limitada ainda é a função de proteção da pele dos recém-nascidos pré-termos, pela imaturidade da camada córnea levando a uma maior vulnerabilidade às infecções, além de uma maior instabilidade térmica. Para Mussi-Pinhata (2005, p.7), há vários fatores que facilitam a sepse neonatal dos recémnascidos prematuros extremos como a barreira mecânica imatura, neutrófilos com funções restritas, reduzidas concentrações plasmáticas de anticorpos específicos e proteínas do sistema complemento, favorecendo a proliferação bacteriana. Nas crianças a sua fragilidade dérmica e a conseqüente dificuldade de proteção contra traumas e invasão sistêmica de microorganismos, além da dificuldade para evitar a perda de água e eletrólitos corporais e a sua instabilidade para manter a termorregulação, exigem da equipe multidisciplinar de saúde os cuidados rápidos e eficazes que podem contribuir na evolução clínica desses pequenos pacientes. Devido a essas diferenças entre a idade adulta e a infantil, devemos dar maior atenção à pele das crianças, principalmente quando acometida por patologias emergenciais e potencialmente letais como: Síndrome de Stevens-Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica ou Doença de Lyell, Síndrome da Pele Escaldada ou Doença de Ritter, Reações anafiláticas, Angioedema, Eritrodermias e Queimaduras. 1. SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET) OU DOENÇA DE LYELL A SSJ foi descrita por Stevens e Johnson em 1922, inicialmente em duas crianças com febre, estomatite, conjuntivite e erupção cutânea disseminada. É afecção inflamatória aguda e autolimitada com duração de duas a quatro semanas que afeta pele e mucosas. A NET é uma síndrome bolhosa rara e grave, descrita por Alan Lyell em 1956 no British Journal of Dermatology. É caracterizada por necrose em grandes áreas da epiderme dando ao paciente o aspecto de grande queimado. As duas patologias estão ligadas às reações a drogas (80 a 95%) e são consideradas variantes severas de uma mesma doença, diferentemente dos eritemas minor e major que se relacionam mais freqüentemente com infecções (especialmente herpesvírus). As reações cutâneas adversas a fármacos se apresentam quase sempre como dermatoses (até 95%), sendo que o comprometimento sistêmico ocorre em pelo menos 30% dos casos, 5% desses como reações severas (SSJ e NET), tendo como principais responsáveis os antibióticos e anti-convulsivantes (Petri, 2007). São urgências dermatológicas com reações sistêmicas agudas e graves acometendo intensamente mucosas e pele. Podem acontecer em pacientes de todas as raças, gêneros e idades, embora sejam mais comuns nos extremos etários, antes dos 5 ou após os 64 anos de idade e no sexo feminino (Cabral, 2004). As diferenças entre a SSJ e a TEN são limitadas e, por vezes, a distinção não pode ser feita entre as duas, uma vez que têm as mesmas causas e apresentam vasculite cutânea difusa de pequenos vasos (Rezende, 2006). Tentamos encontrar algumas diferenças entre as duas patologias: Quanto à patogênese suspeita A patogênese básica da SSJ é a reação de hipersensibilidade tardia com imunocomplexos (Bulisani, 2006), desencadeados por fármacos principalmente por sulfonamidas e penicilinas (26 %), anticonvulsivantes ou antiinflamatórios não hormonais, vírus mais comumente por herpes simples (19,7%), bactérias, fungos, protozoários ou neoplasias (linfomas ou carcinomas). Já na NET as drogas são os principais agentes causais agindo por um mecanismo mediado por células (tipo IV). Sendo a fisiopatogenia da SSJ mais estudada que a da NET (Rezende, 2006). Quanto ao quadro clínico O quadro clínico inicia com eritema que evolui para pápula, vesícula e bolha com centro vesicular, purpúrico ou necrótico, tendo como lesão patognomônica a aparência em alvo (Petri, 2007). O sinal de Nikolsky pode ser positivo, ou seja, haver o desprendimento da pele com leve fricção, tornando-a desnuda e suscetível às infecções. Na NET a erupção cutânea é precedida de fase prodrômica, de duração variável, caracterizada por mal-estar geral, febre, anorexia e máculas eritematosas coalescentes ou não, acompanhadas de inflamação superficial da conjuntiva, pálpebras, orofaringe e genitália, às vezes associadas a sintomas gastrointestinais. Na fase inicial a febre mantém-se alta, mesmo na ausência de infecções, provavelmente pela liberação de agentes pirogênicos pelo tecido epidérmico necrosado, particularmente a interleucina -1 (IL-1). Vários órgãos podem ser acometidos, sendo a sepse e a insuficiência renal as principais causas de morte da NET. Na SSJ o acometimento mucoso ocorre em torno de 90% dos casos, é mais intenso, doloroso e em dois sítios distintos, podendo preceder ou suceder o envolvimento cutâneo (Rezende, 2006). O eritema evolui para necrose com bolhas flácidas, sero-hemorrágicas com desprendimento da epiderme. Embora as lesões possam ocorrer em qualquer lugar, a face, o pescoço e o tórax são mais afetados na SSJ e são disseminadas na NET (Bulisani, 2006). O sinal de Nikolsky ocorre exclusivamente na pele afetada nas duas entidades, diferentemente da Síndrome da pele escaldada onde esse sinal pode acometer também áreas de pele sã. Quanto à incidência SSJ 1 a 6 casos por milhão de pessoas/ano e NET 0,4 a 1,2 casos por milhão de pessoas/ano, sendo a taxa de maior incidência em mulheres (0,7) do que em homens (0,5) ( Levine, 2002). Quanto à taxa de mortalidade SSJ de 5% e NET de 30 a 40 %, até 70% em adultos com comorbidades (Cabral, 2004). A mortalidade global é em torno de 14%. Quanto à superfície corporal ou proporção de tegumento atingido SSJ mais ou menos 10 %, formas transicionais entre 10 a 30% e NET mais de 30 % (Criado, 2004). Quanto à causa da doença SSJ 1/3 dos casos produzidos por medicação, só 15% devido à infecção e 25 a 50% idiopática. NET 80 % casos produzidos por medicação e menos de 5% não provocados por medicação. Quanto ao local de acometimento e gravidade SSJ com lesões mais comuns em face, pescoço e colo e às vezes acometendo mucosas, sem pródromos e na maioria das vezes benigna (Petri, 2007). NET leva a lesões disseminadas comprometendo mucosas conjuntivais (39 a 61%), orodigestivas e de trato respiratório com febre, hipotensão postural, taquicardia e alteração do nível de consciência, podendo levar ao coma e às complicações como úlceras de córnea, uveítes, balanites, vulvovaginites, estenoses, além de ulcerações de pele com re-infecções e cicatrizes. Quanto à histopatologia SSJ há necrose da epiderme e raros infiltrados inflamatórios na derme. NET com menor infiltrado inflamatório dérmico e maior destruição epidérmica através de necrose dos queratinócitos e clivagem subepidérmica. Nos dois quadros os padrões imunohistoquímicos das lesões iniciais sugerem uma reação citotóxica mediada por células contra as células epidérmicas levando a apoptose. Quanto à etiologia Fármacos e neoplasias estão mais relacionados aos adultos. Infecções, principalmente do trato respiratório superior, estão mais relacionadas às crianças, assim como as enteroviroses. Os fatores de risco nas duas doenças que funcionam como critérios de gravidade são os maiores de 40 anos, a associação com neoplasias, a freqüência cardíaca maior que 120 batimentos por minuto, o comprometimento epidérmico maior que 10%, a uréia maior que 28, a glicemia maior que 252 e o bicarbonato maior que 20 (Bulisani, 2006). Têm como diagnóstico diferencial as doenças com descamação e eritema na pele como psoríase, doença enxerto versus hospedeiro, vasculite, dermatite do linfoma, exantema viral, sífilis secundária, gengivoestomatite herpética e síndrome da pele escaldada estafilocócica. É essencial no tratamento a retirada da medicação suspeita de produzir a doença e encaminhar o paciente a uma unidade de terapia intensiva ou centro para grandes queimados, onde deverá receber suporte hidro-eletrolítico e nutricional endovenosos, na medida do possível tentando a nutrição oral precoce para diminuir o risco de úlcera de estresse e translocação bacteriana, manutenção de vias aéreas pérveas e da temperatura corporal, cuidados de manipulação estéril, acesso venoso longe das áreas comprometidas, anticoagulação contra risco de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, proteção contra sangramentos gastrointestinais, debridamento de tecidos necrosados, diminuição da dor e ansiedade, curativos diários seguindo orientação de especialistas como dermatologista e oftalmologista, enxertia pela cirurgia plástica quando necessário e possível. O edema subcutâneo é maior nos queimados, provavelmente pela lesão mais intensa nos vasos sanguíneos, por isso devem recebem mais fluidos que os pacientes com NET ou SSJ, mas esses têm progressão das lesões por vários dias após a admissão hospitalar, diferente das queimaduras que progridem por um período muito curto e não espalham depois disso. A necrose cutânea geralmente é maior nas queimaduras, por isso sua regeneração epidérmica é mais lenta que na NET e SSJ que necessita cerca de uma a três semanas para a reepitalização da pele e um período maior para as mucosas (Cabral, 2004). A antibioticoterapia profilática não está indicada, sendo ideal o tratamento específico das lesões infectadas após cultura e antibiograma da pele, mucosa, escara, urina e hemocultura, já sabendo que os Staphylococcus aureus representam a principal bactéria nos primeiros dias e os gram negativos mais tardiamente, como as Pseudomonas aeruginosas e posteriormente nos pacientes tratados com antibióticos de largo espectro ou corticosteróides, pode haver a invasão fúngica como a da Candida albicans. Deve-se lembrar da profilaxia antitetânica, uma vez que as lesões cutâneas podem ser consideradas portas de entrada. Ainda é controverso o uso de corticoterapia, alguns estudos mostram que os corticóides não encurtam o tempo da doença e podem aumentar o risco de complicações como infecções, mas há outros que indicam os esteróides em pulso (doses altas por curto tempo) para alguns pacientes na fase precoce da doença com o intuito de interromper o curso da mesma (Ghislain, 2002). Também não há comprovação de sucesso com relação ao uso de imunoglobulinas, ciclofosfamida, ciclosporina, pentoxifilina e talidomida endovenosas. Dessas as imunoglobulinas são as mais usadas, porém ainda sem resultados suficientes para aplicação rotineira no tratamento de NET e SSJ, assim como a plasmaférese não alterou o tempo de hospitalização e não diminuiu a mortalidade em pacientes estudados (Ghislain, 2002). Há várias abordagens terapêuticas em estudo com o fim de reduzir a morbidade e a mortalidade dessas doenças, entre elas, o uso de altas doses de N-acetilcisteína, imunossupressão, plasmaférese, oxigênio hiperbárico... (Cabral, 2004). Em suma, ainda há um campo vasto para estudos relacionados ao tratamento dessas patologias, principalmente em crianças, no intuito de diminuir sua morbi-mortalidade. As lesões geralmente não deixam cicatrizes, mas pode haver complicações de mucosas como sangramentos e estreitamentos. Há relato de que na NET, 40% dos sobreviventes desenvolvem seqüela ocular severa (Wolkenstein e Revuz, 1999). A sepse é responsável por mais de 50% dos casos fatais, pois a perda da barreira cutânea facilita a invasão microbiana e tem a coagulação intravascular disseminada como a sua principal complicação. Deve-se sempre evitar exposição futura à medicação envolvida na causa da doença. Enfim SSJ e NET são emergências dermatológicas e seu manuseio deve fazer parte da rotina dos serviços de emergências e UTIS. 2. SÍNDROME DA PELE ESCALDADA (SSSS) A Síndrome da pele escaldada é uma doença pouco comum, primariamente de crianças de 5 anos a menos e se refere a várias dermatoses bolhosas induzidas por toxinas esfoliativas A e B da bactéria Stafilococcus aureus, grupo II, fagotipo 71 e 55 (Petri, 2007), cujo mecanismo de ação ainda permanece indefinido ( Pellenz, 2004). O processo pode resultar da quebra da barreira de proteção da pele, facilitando a infecção pelo Stafilococcus aureus. O sítio inicial de colonização da bactéria pode ser as narinas, a nasofaringe, conjuntiva, trato urinário ou gastrointestinal, umbigo (principalmente em neonatos) e/ou o sangue, além da pele. A infecção focal leva à produção de uma toxina estafilocócica, a exfoliatina. Esta se liga à zona granulosa da epiderme, causando uma clivagem superficial intra-epidérmica. A doença tem o aspecto de pele escaldada, com eritema difuso e exfoliação de grandes fitas epidérmicas superficiais, deixando extensas áreas desnudas. Anteriormente à descamação, a pele encontra-se eritematosa e dolorosa à palpação. Na forma clássica é conhecida como Doença de Ritter, generalizada com pródromos de mal estar geral, irritação, febre e eritema cutâneo que evolui de 24 a 48 horas para bolhas flácidas por toda pele e na forma mais leve e localizada é conhecida como impetigo bolhoso (Pellenz, 2004). As bolhas têm predileção por áreas de fricção como tronco e extremidades e as erosões podem ocorrer em sítios extensos resultando em lesões abertas e dolorosas que poder servir de portas de entrada para outros agentes invasores. O diagnóstico é baseado no quadro clínico. O sinal de Nikolsky está presente e diferente da SSJ e NET pode ocorrer também em pele sã. As membranas mucosas são poupadas na SSSS, sendo esse o principal fator de distinção entre elas (Chlapek, 2008), uma vez que clinicamente são indistinguíveis. Pode ser realizada a biópsia de pele para diferenciá-las, uma vez que na SSSS o histopatológico aparece com clivagem alta da bolha, ao nível da camada granulosa intra-epidérmica e na NET e SSJ a clivagem ocorre mais baixa, ao nível da camada subepidérmica. Também pode ser realizada a cultura da lesão para detecção do agente etiológico da SSSS. Incluem- se as doenças bolhosas como diagnóstico diferencial da doença. A taxa de mortalidade em crianças é baixa e pode variar de 2 a 3 %, o que não se verifica em adultos com comorbidades e doenças preexistentes, onde pode chegar a 60 % (Chlapek, 2008). Essa doença tem sido observada em adultos com Insuficiência Renal Crônica ou outras imunodeficiências, o que pode supor que ela ocorra devido à deficiência na depuração renal da toxina bacteriana (Castro, 1989). A Síndrome da pele escaldada pode curar espontaneamente em um espaço de tempo de 2 a 3 semanas (autolimitada), a depender da concentração e atuação da toxina no sangue e da reação do hospedeiro(Castro, 1989). O prognóstico em crianças é excelente, mesmo sem terapia, porém em adultos é muito comum a sepses estafilocócica, devendo ser instituída imediatamente a terapêutica antibiótica endovenosa agressiva, para evitar que a doença tenha evolução fatal (Randall, 2010). O tratamento precoce com antibióticos erradica a doença que é de origem infecciosa, assim como evita a progressão da exfoliação. Em casos de erupções localizadas, podem ser usados antibióticos orais, mas na forma generalizada, faz-se necessária internação em UTI para monitorazação, reidratação através da infusão de fluidos e eletrólitos, controle da termorregulação, adequado controle da dor e febre, cuidados tópicos das feridas, além da antibioticoterapia endovenosa com drogas que cubram S. aureus penicilino-resistentes. Para adultos pode ser usada a oxacilina 2 gramas EV e para crianças a mesma droga 100 a 200mg/kg/dia EV de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas por 7 dias mais ou menos. Também pode ser usada vancomicina quando sem resposta às terapias anteriores e em superinfecções ou em pacientes alérgicos à penicilina, pode ser necessário usar um aminoglicosídeo (Chlapek, 2008). Deve- se evitar os esteróides e antiinflamatórios não hormonais, por piorarem respectivamente a função imune e renal. Devido à clivagem da epiderme ser superficial, as lesões evoluem com pouca ou nenhuma cicatriz. É de imensa importância a utilização de estratégias de controle de infecção em Unidades de Terapias Intensivas, principalmente nas Neonatais, em berçários e salas de partos, devido à crescente incidência dessa síndrome, através do uso adequado de antissépticos, higiene correta e constante das mãos, tratamento apropriado de atendentes infectados e erradicação de carreadores ou portadores assintomáticos com antibióticos tópicos como mupirocina ou ácido fusídico (Pellenz, 2004). As complicações mais comuns dessa síndrome são desidratação, choque, hipotermia, infecções secundárias, sepses, invalidez e até a morte (Randall, 2010). Avanços em pesquisas com anticorpos específicos contra as toxinas bacterianas prometem auxiliar no manejo terapêutico dessa emergência dermatológica de origem infecciosa. 3. REAÇÕES ANAFILÁTICAS E ANGIOEDEMA O choque anafilático representa um quadro agudo, grave e emergencial, quase sempre acompanhado de hipotensão, sudorese, hipotermia, edema de glote e das vias respiratórias, o que leva ao comprometimento da circulação e da ventilação do paciente, podendo também haver urticária e angioedema associados. São respostas imediatas dependentes de imunoglobulina E ( IgE ). Tais anticorpos rapidamente associam-se aos receptores de alta afinidade em basófilos e mastócitos. Durante reexposição, os antígenos induzem a degranulação dessas células liberando mediadores como a histamina (Wolkenstein e Revuz, 1999) que produzem vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, levando ao edema do tecido subcutâneo e das submucosas, o que dá a característica clínica da doença com placas tensas, assimétricas papulo-eritemato-edematosas, não pruriginosas, diferentemente da urticária que além de ser muito pruriginosa, não determina risco de vida ao paciente. O angioedema hereditário geralmente não se apresenta com urticária, enquanto que o adquirido apresenta-se com lesões de urticária na maioria das vezes (Castro, 1989). Outro mecanismo é a ativação da cascata de complemento, resultando na formação de anafilotoxinas por imunocomplexos, além de um mecanismo ainda indefinido independente de IgE ou complemento através da estimulação direta de liberação de mediadores por soluções hiperosmolares como manitol e radio contrastes (Wolkenstein e Revuz, 1999). O angioedema pode acometer qualquer região do corpo, porém com preferência pelas regiões periorbitária, perioral, língua, lábios, genitália, trato gastrointestinal, (dor abdominal, disfagia, vômito, diarréia) e ocasionalmente pelo trato respiratório superior, (dispnéia), colocando em perigo a vida do paciente (Petri, 2007). De acordo com Criado em 1999 há vários fatores desencadeantes como: alimentos (pescados, mariscos, nozes, milho, leite, ovos), aditivos ( tartrazinas), drogas ( aspirinas, penicilinas, antiinflamatórios não hormonais), inalantes (polens), fatores físicos ( frio, pressão, solar, exercícios ), malignidades (leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, neoplasia maligna hepática), doenças endócrinas (diabetes mellitus, hiper ou hipotireoidismo), contatos com plantas (dermatite venenata) ou cosméticos, infecções, doenças do colágeno, picadas de insetos, síndromes hereditárias, contrastes radiográficos ou transfusões sanguíneas. Pode-se classificar o angioedema de acordo com Loreni Hereditário Tipo 1: Deficiência do inibidor de C 1 esterase Tipo 2: Anormalidade funcional do inibidor de C 1 esterase Adquirida Idiopática (mais comum) IgE mediada (comumente associado à urticária) • Drogas • Alimentos • Picada • Infecção (viral – Epstein Barr Vírus; Hepatite A; helmíntica Não mediada por IgE • Inibidor da cicloxigenase AAS, antiinflamatórios não esteróides • Inibidor da enzima conversora da angiotensina • Doenças sistêmicas Lupus eritematoso sistêmico Hipereosinofilia Linfoma: Anticorpos anormais ativam complemento Causas Frio Físicas Colinérgica Solar Vibratória Outras Algumas reações por contato Auto-anticorpos contra o inibidor de C 1 esterase Doenças malignas Doenças do tecido conectivo Ativação descontrolada do sistema do complemento o sistema do A taxa de reações anafiláticas sérias é de 1 para 5000 exposições e menos de 10 % dessas são fatais, sendo as drogas mais comuns envolvidas nessas reações no trabalho de Wolkenstein e Revuz de 1999, as penicilinas, os contrastes radiográficos e os inibidores de angiotensina, sendo essa última droga a que representou maior causa de hospitalização, com taxa de 2 a 10 para 10000 novas exposições. Dependendo da sensibilidade do paciente, da quantidade e do meio de administração do antígeno, as reações podem ocorrer em minutos a horas, sendo a maioria após 1 hora de exposição. Diversas condições devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de anafilaxia: arritmia cardíaca, infarto agudo do miocárdio, aspiração alimentar, doença convulsiva, reação à insulina, embolia pulmonar, síndromes causadoras de flushing como, por exemplo, a presença de tumor carcinóide ou reação entre álcool e clorpropamida), comportamento histérico, reações vasovagais e reações alérgicas fictícias. As reações vasovagais são as mais freqüentemente confundidas com a anafilaxia. Em geral aparecem em conseqüência de procedimentos como injeções e manifestam-se com quadro clínico constituído de palidez facial, náusea, sudorese profusa e síncope, porém esses sintomas melhoram sem tratamento em 20 a 30 minutos. A ausência de prurido na presença de um pulso lento e pressão arterial normal distinguem a reação vasovagal da anafilaxia (Criado, 2004). São sinais de anafilaxia com risco de vida a presença de estridor, edema da glote, dispnéia intensa, sibilos, hipotensão, arritmia cardíaca, choque, convulsões e perda da consciência. Nos pacientes em uso de betabloqueadores, a anafilaxia é freqüentemente grave e pode ser refratária ao tratamento convencional (Criado, 2004). Enfim, casos de angioedema e reações anafiláticas representam emergências dermatológicas importantes para reconhecimento imediato e tratamento adequado e rápido, evitando assim a morte dos pacientes envolvidos, além de um acompanhamento posterior com o intuito de afastar possíveis antígenos desencadeantes. O manejo terapêutico dessa emergência dermatológica deve ser conhecido por todos os profissionais de saúde e está descrito pelo diagrama abaixo retirado do protocolo clínico de alergia em emergência produzido por Criado e colaboradores em 2001: URTICÁRIA E ANGIOEDEMA NA EMERGÊNCIA História Clínica e Exame Clínico Inicial – Permebeabilidade Vias Aéreas, Sibilância, Pressão Arterial, Perfusão Periférica Alterados Não Alterados ANGIOEDEMA TRATAMENTO CASOS LEVES - Anti-histaminicos não sedantes: Fexofenadina: 180 mg, 60 mg/dia ( adulto) Criança: 6 a 12 anos – 30 mg, 12/12 h Desloratadina; comp. 5 mg e xarope - a partir de 6 meses de idade, 1 x dia. Loratadina: solução – 1mg/ml. Em crianças de 2 a 12 anos , < 30 kg, 5mg/dia e >30kg, 10mg/dia. Adulto: 10mg/dia. Cetirizina:gotas – 10mg/ml ( 2 a 6 anos), 0.25mg/kg/dia solução – 1mg/ml ( 2.5mg, 12/12h) comprimido -10 mg – adultos, 1xdia Levocetirizina 5 mg, em maiores de 12 anos, 1x dia Usar 2 vezes ao dia ou de 12/12h CASOS MODERADOS Dexclorfeniramina-0.15 mg/kg/dia (3 a 4 vezes ao dia ) em crianças de 2 a 6 anos Hidroxizine 25 – 50 mg,6/6h. Crianças: 1-2mg/dia mg/kg/dia CASOS SEVEROS Prednisona/Prednisolona 40-80 mg no adulto e criança 40mg x 3 vezes/dia + Prometazina ( > 2 anos, 0.5mg) ou Benadril - 50mg de 6/6h SIM NÃO Anti-histaminico Corticosteroides EV Observar em PS Melhora ALTA COM: Anti-histaminico VO Corticosteroídes VO Acompanhamento ambulatorial EMERGÊNCIA Epinefrina 1:1000 0.3 ml, SC ou IM, até 3 vezes Benadril 50 mg, EV,ou Prometazina - 0.5mgkg, até 25mg a 75mg/dia,no adulto, EV Traqueostomia para edema de laringe Anti-histaminico Observação Sem resposta Piora Internação Especialista Melhora ALTA COM: Anti-histamínico VO Acompanhamento ambulatorial 4. ERITRODERMIAS É representada por um quadro clínico de eritema generalizado e descamação da pele, que é característica morfológica de várias doenças cutâneas (Criado, 2004), por isso é uma síndrome grave de difícil estabelecimento causal que pode surgir rapidamente e progredir de modo subagudo ou crônico, com febre, calafrios, linfadenopatias, eritema e descamação generalizados com variável intensidade de prurido, geralmente intenso (Petri, 2007). Essa síndrome pode ser devida ao agravamento de doenças subjacentes como: Eczemas (atópico, seborréico, de contato), Psoríase (eritrodermia psoriática), Farmacodermia, Ictiose congênita, Linfoma cutâneo, Líquen plano, Pitiríase rubra pilar, entre outras, Em mais de 20 % são idiopáticas (González). Segundo González os critérios de gravidade das eritrodermias são: Grau e extensão das lesões, Agravamento do estado geral, Idade, Patologia de base, Leucopenia e Complicações. A eritrodermia psoriática pode apresentar-se como manifestação inicial da psoríase ou como evolução gradual ou súbita da psoríase crônica para uma fase exfoliativa generalizada que é a fase instável da psoríase e se relaciona com fatores infecciosos, hipocalcemia, corticóides tópicos e sistêmicos que produzem febre, mal estar geral, prurido severo, eritema e descamação generalizados, hipotermia, perda de proteínas e líquidos, podendo levar a desidratação e falência de múltiplos órgãos (Castro, 1989). As farmacodermias são freqüentes e de acordo com o trabalho de Silvares de 2008, os antibióticos representam as drogas que mais desencadeiam reações cutâneas, seguidos de antiinflamatórios, anticonvulsivantes e antipiréticos ou analgésicos e obteve 7 % de óbito por reação cutânea a drogas, desses 1caso por eritrodermia complicada. O diagnóstico dessas reações a drogas é difícil, uma vez que a maioria dos pacientes usa vários medicamentos concomitantemente, assim o teste definitivo seria repetir o uso da droga com a finalidade de observar a recorrência do efeito colateral, o que se torna demasiado perigoso, pois pode resultar em anafilaxia ou eritrodermia incontrolável e letal. A ictiose lamelar (eritrodermia ictiosiforme congênita não bolhosa) é desordem grave e rara presente ao nascimento que pode representar mais que uma anormalidade metabólica. É herdada como característica recessiva e se apresenta com eritrodermia e descamação fina generalizada. O eritema tende a diminuir tardiamente na vida e pode desaparecer na meia idade, porém a descamação persiste e pode mesmo piorar com a idade. Baixa estatura, retardo mental, efeitos oculares e outras anormalidades de desenvolvimento estão ocasionalmente associados. Sua incidência de 1: 300.000 é devida a gene autossômico recessivo de expressividade variável e que histologicamente mostra hiperqueratose de moderada a intensa, camada granulosa espessada, estando o trânsito celular epidérmico reduzido a 4 dias.Clinicamente o recém-nascido apresenta eritema generalizado e está envolto por revestimento de extrato córneo espesso que se assemelha ao colódio, causando eversão das pálpebras e, às vezes dos lábios; as áreas flexoras são acometidas, ocorrendo espessamento e descamação de palmas de mãos e plantas de pés. As escamas são grandes, quadrangulares, de cor amarelada ou castanha, aderentes no centro e com bordas soltas que destacam-se logo após o nascimento, deixando a pele eritematosa. A eritrodermia por eczema atópico é a representação generalizada e piorada de uma doença inflamatória crônica da pele, geneticamente determinada, marcada por aumento da habilidade em formar imunoglobulina (IgE), com aumento da susceptibilidade a rinite alérgica e asma, e distribuição hereditária para baixo limiar para prurido. É manifestada por liquenificação, escoriação pelo prurido intenso, e crostas envolvendo principalmente a face, pescoço e superfícies articulares do cotovelo e joelho, podendo complicar com infecção secundária. O quadro clínico varia muito dependendo da idade do paciente, curso e duração da doença. O eczema atópico pode ser diferenciado de outros tipos de dermatite devido a seu curso típico e estigmas associados. As eritrodermias podem atingir toda a superfície cutânea, aumentando a perfusão cutânea que provoca hipotermia, hipercatabolismo com perda protéica e hipermetabolismo compensatório. Existe risco de complicações letais como alterações hidroeletrolíticas e septicemia, sendo essencial a hospitalização do paciente para suporte clínico e investigação da causa do processo (Petri, 2007). Criado e colaboradores em estudo publicado em 2004 determinaram um quadro de complicações das eritrodermias: Complicações da Eritrodermia (dados dos autores) Dermatite Esfoliativa Perdas transepidérmicas Alterações termorregulatórias Aumento da taxa metabólica basal Vasodilatação Perda protéica e hidroeletrolítica Tnfecções Hipotermia / Febre ICC alto débito Hipoalbuminemia Hipovolemia Taquicardia Edema Hemodiluição Síndrome do desconforto respiratório do adulto Quebra da barreira epidérmica Sepse Óbito Deve-se sempre pensar na hipótese de reação adversa a fármaco ou múltiplos medicamentos e somente afastar essa suspeita com evidência consistente para outra etiologia. No tratamento podem ser empregados anti-histamínicos, antibióticos, de amplo espectro, corticóides sistêmicos, além do suporte hidrossalino, controle de temperatura, de diurése e do nível de consciência, dieta hipercalórica e hiperprotéica, proteção gástrica, cuidados tópicos através de hidratação intensa, evitar acessos centrais e sondagens. O acompanhamento ambulatorial deve ser constante para esses pacientes (Petri, 2007 e González). 5. QUEIMADURAS Queimaduras são emergências dermatológicas freqüentes em crianças e sua gravidade está relacionada à extensão, à profundidade e ao local da lesão, sendo muito importante o primeiro atendimento multidisciplinar ao queimado, evitando a hipovolemia pelo aumento da permeabilidade vascular, influenciando na evolução das lesões e no comprometimento funcional e estético. Dados da Organização Mundial de Saúde mostram uma mortalidade de 1,3 por 100 mil habitantes na América do Norte e 5,5 na África, demonstrando que 95% dos casos de morte por queimaduras ocorrem em países de média e baixa renda. Entre os acidentes com crianças, as queimaduras representam o de maior morbidade com tratamento dolorido e demorado, podendo deixar seqüelas permanentes. Segundo o Ministério da Saúde no Brasil em 2008, 313 crianças de até 14 anos morreram e 15007 foram hospitalizadas vítimas de queimaduras (Criança segura). A primeira importante ação é afastar o paciente do agente agressor, no caso do fogo, as chamas devem ser extintas com cobertor, água ou soro. O primeiro cuidado com a lesão é neutralizar precocemente a fonte de calor ou agente causador, para reduzir a progressão em profundidade e em extensão da queimadura e diminuir a dor, devendo-se fazer a lavagem abundante do local afetado com água ou soro, tendo cuidado com a hipotermia e evitando-se usar o gelo por agravar a lesão. Nas queimaduras químicas por pó ou agente insolúvel em água, deve-se remover a roupa contaminada e inicialmente deve-se limpar a pele com compressas secas para depois irrigá-la com grandes quantidades de água ou soro. De modo geral, a neutralização química, ou seja, usar um ácido para neutralizar uma base ou vice-versa, produz reação com calor e por isso deve ser evitada. Deve-se sempre diluir o químico e nas queimaduras elétricas deve-se lembrar sempre de desligar a corrente elétrica antes de observar o paciente e chamar pessoal especializado quando essa corrente elétrica for de alta tensão pelo risco de existir uma progressão da eletricidade pela atmosfera, podendo atingir as pessoas ao redor do paciente (Mini manual TAS). Depois avalia-se a emergência seguindo protocolo ABCDE, com cuidado para imobilização da coluna cervical e ao mesmo tempo inicia-se a hidratação com cristalóides, podendo ser calculada pela Fórmula de Parkland ( peso x % superfície corporal queimada x 3 a 5 ml ) levando em consideração a Regra dos Nove para avaliação da superfície queimada ( Lopes, 2001 ). Publicada por Mini Manual de TAS O protocolo ABCDE é um método universalmente consagrado para atendimento do traumatizado em geral, através da avaliação constante e simultânea aos procedimentos de reanimação respiratória e cardiocirculatória, onde as letras representam: A- Airway with cervical-spine control (Proteção das vias aéreas contra obstrução e imobilização cervical) B- Breathing (Respiração ou Ventilação. Avaliação da expansibilidade pulmonar) C- Circulation (Circulação. Avaliação e controle de perdas sanguíneas) D- Disability or neurologic status (Deficiências neurológicas. Avaliação de lesões de tecido nervoso através da Escala de Glasgow dada na tabela abaixo) E- Exposure (undress) with temperature control (Exposição para avaliar outras lesões com controle de temperatura para evitar hipotermia). Publicada pela conversasobremedicina.blogspot.com Essas avaliações devem ser frequentemente repetidas com intuito de identificar mudanças na evolução do paciente, o que possibilita surpreender alguma piora (ATLS-ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT). Além da hidratação endovenosa, são necessários: analgesia, vacinação anti-tetânica e curativos com agentes tópicos, usando sempre material esterilizado a fim de evitar infecções secundárias, uma vez que a pele lesionada perde sua função de barreira protetora contras os microorganismos. Posteriormente debridamento de tecido necrosado, enxertia ou retalho podem também ser importantes na recuperação. O tratamento sistêmico é imprescindível nas queimaduras com inalação de fumaça, por eletricidade e por substâncias químicas. A inalação por gases quentes provoca edema das vias aéreas superiores podendo evoluir para obstrução e consequentemente necessidade de realizar manobras de suporte básico de vida. Tosse com eliminação de carvão e sangue, rouquidão e perda de consciência por má oxigenação cerebral, representam sinais de gravidade, além de todos os cuidados anteriores, nesses casos deve-se fornecer O2 inalatório a 15 litros por minuto na tentativa de reverter a intoxicação por gases. O calor excessivo provoca lesão imediata com desnaturação de proteínas e dano celular, apresentando conseqüências locais e sistêmicas em casos de lesões com acometimento de mais de 20% da superfície corporal. Como alterações locais a lesão tende a aumentar devido a alterações microvasculares, ativação de leucócitos e plaquetas com desenvolvimento de edema e como resposta sistêmica por edema intersticial em órgãos distantes, secundário à liberação de mediadores e à hipoproteinemia. As queimaduras podem ser classificadas em: Quanto à profundidade Primeiro grau: atinge só a epiderme, com eritema, dor e calor localizados, sem bolhas e com evolução em poucos dias para descamação, regredindo sem cicatriz e sem alterações sistêmicas. Segundo grau: atinge toda epiderme e parcialmente a derme, com eritema, dor, edema, bolha, erosão ou ulceração, com reepitelização a partir dos anexos cutâneos em 2 a 4 semanas, podendo deixar discromias quando mais superficiais ou cicatrizes quando mais profundas. Terceiro grau: destrói todas as camadas da pele até tecido subcutâneo, podendo comprometer tendões, ligamentos, músculos e ossos. Causa lesão indolor, dura, seca, inelástica e leva a necessidade de enxertia, podendo cicatrizar com retração de bordas. Quanto à gravidade As queimaduras das vias aéreas são sempre mais perigosas pois podem significar destruição do aparelho respiratório ou parte dele, por isso requerem maiores cuidados as queimaduras de face, principalmente ao redor de boca e nariz. O quadro clínico pode iniciar com tosse expelindo partículas de carvão e sangue com evolução para dispnéia devido ao edema de laringe. Assim com as queimaduras de face, as de mãos e pés ou ao nível de articulações também são graves uma vez que podem resultar em seqüelas com perdas dos movimentos nas regiões afetadas. Se houver fraturas, a situação ainda é de pior prognóstico. As queimaduras em genitálias são importantes e geralmente graves, requerendo maior atenção por dificultarem a micção pelo edema localizado, além da possibilidade de infecções. A idade do paciente também influi na gravidade da queimadura. Quanto mais jovem a criança, maior deve ser a atenção dispensada, assim como aos idosos. Quanto à extensão Pode-se usar a Regra dos Nove ou Método de Wallace já vista acima ou tendo por base a percentagem da superfície corporal afetada podem ser: Leves ou pequeno queimado- queimaduras de primeiro e segundo graus com até 10 % da área corporal atingida Médias ou médio queimado- queimaduras de primeiro e segundo graus com área corporal atingida entre 10 e 25 %, ou de terceiro grau com até 10 % da área corporal atingida, ou ainda queimadura de pé ou mão Graves ou grande queimado- queimaduras de primeiro e segundo graus com área corporal atingida maior do que 26 %, ou de terceiro grau com mais de 10 % da área corporal atingida, ou ainda queimadura de períneo (Bombeiros/Emergência, 2007). Por causa da gravidade e da morbi-mortalidade das queimaduras, mais importante do que sua classificação e seu tratamento é reforçar a sua prevenção, principalmente ligada à redução dos acidentes domésticos em crianças, o que pode reduzir significantemente todo sofrimento causado pelas queimaduras. Seguindo as orientações do site criancasegura.org.br : Como proteger a criança de uma queimadura o Mantenha a criança longe da cozinha e do fogão, principalmente durante o preparo das refeições; o Cozinhe nas bocas de trás do fogão e sempre com os cabos das panelas virados para trás, para evitar que as crianças entornem os conteúdos sobre elas. O uso de protetores de fogão é um cuidado a mais para evitar que a criança tenha acesso às panelas; o Evite carregar as crianças no colo enquanto mexe em panelas no fogão ou manipula líquidos quentes. Até um simples cafezinho pode provocar graves queimaduras na pele de um bebê; o Quando estiver tomando ou segurando líquidos quentes, fique longe das crianças; o Não utilize toalhas de mesa compridas ou jogos americanos. As mãozinhas curiosas podem puxar estes tecidos, causando escaldadura ou queimadura de contato; o Durante o banho do bebê: coloque primeiro a água fria e verifique a temperatura da banheira com o cotovelo ou dorso da mão; o Não deixe as crianças brincarem por perto quando você estiver passando roupa nem largue o ferro elétrico ligado sem vigilância. Cuidado com os fios dos outros eletrodomésticos. Se possível, mantenha-os no alto; o Fogos de artifício devem ser manipulados por profissionais e NUNCA por crianças. o Nas festas juninas não permita brincadeiras com balões ou de saltar fogueira. Eletricidade o Verifique sempre o estado das instalações elétricas. Fios desencapados podem ser muito perigosos; o Evite ligar vários aparelhos eletrônicos em uma mesma tomada; o Substitua as fiações antigas e desencapadas. Os fios devem ficar isolados em locais adequados como canaletas e conduítes; o As tomadas devem estar protegidas por tampas apropriadas, esparadrapo, fita isolante ou mesmo cobertas por móveis; o Fios elétricos devem estar isolados e longe do alcance das crianças; o Evite usar benjamins ou extensões. Muitos aparelhos ligados na mesma tomada podem causar sobrecarga e curto circuito na fiação; o Só permita que as crianças empinem pipas em campos abertos, com boa visibilidade, sem a presença de fios e postes de eletricidade. Oriente-as quanto aos riscos do uso do cerol e de retirar a pipa caso enrosque na rede; o Oriente sobre os perigos de entrar nas áreas das estações de distribuição ou nas de torres de transmissão; o Cuidados com eletrodomésticos em mau estado de conservação como ventiladores e geladeiras, que podem causar choque e curto-circuito. Se possível, faça revisões ou a troca desses produtos e mantenha o hábito de usar chinelo de borracha; o Antes de consertos e reformas, desligue a chave geral. Prefira os serviços de um eletricista; o Desligue o chuveiro antes de mudar a chave verão/inverno; o Não coloque objetos metálicos (facas, garfos, etc.) dentro de equipamentos elétricos; o Considere a instalação de um dispositivo de proteção residual (DR), no quadro de distribuição de energia elétrica, que tem a função de cortar a vazão de corrente elétrica que causa choques. Inflamáveis o Não deixe fósforos, isqueiros e outras fontes de energia ao alcance das crianças; o Guarde todos os líquidos inflamáveis em locais altos e trancados, longe do alcance das crianças; o Muito cuidado com o álcool. Ele é responsável por um grande número de queimaduras graves em crianças. Guarde o produto longe do alcance delas. Não deixe que ele faça parte da brincadeira, principalmente quando já houver alguma fogueira ou chama por perto. O mais seguro é substituir qualquer versão de álcool por outros produtos de limpeza doméstica, como água e sabão; o Nunca jogue álcool engarrafado sobre chamas ou brasas, nem utilize este produto para cozinhar. O álcool poderá explodir, provocando queimaduras graves ou até fatais; o Velas ou candeeiros acesos em móveis de madeira, perto de cortina, mosquiteiro ou colchões podem causar incêndio em poucos minutos; o Só acenda velas em recipientes fundos (como jarros de vidro) ou num prato fundo com água; o Apague velas e candeeiros quando sair de casa, mesmo que seja uma ida a casa da vizinha; o Deixe itens inflamáveis como roupas, móveis, jornais e revistas longe da lareira, do aquecedor e do radiador; o Tire todos os aquecedores portáteis do alcance das crianças; o Cheque os perigos de incêndio. Procure por fios desencapados ou materiais inflamáveis próximos à fonte de calor, como aquecedores de ambiente. Escapando de um Incêndio o Um pequeno incêndio pode tornar-se fatal em questão de minutos. Para ajudar a evitar uma tragédia, inspecione minuciosamente sua casa e elimine os riscos em potencial. o Prepare sua casa para uma emergência e ensine a sua família os perigos de um incêndio e como escapar dele. o Designe uma estratégia de saída de emergência e um ponto de encontro fora da casa, desta forma todos os membros da família podem ser encontrados rapidamente; o O ideal é instalar detectores de fumaça em todos os pavimentos de sua casa e em toda área de dormir. Os equipamentos devem ser testados mensalmente para comprovar seu bom funcionamento. Ensine a criança o Arrastar-se embaixo da fumaça durante o incêndio para evitar intoxicação. Muitas mortes são causadas pela inalação de fumaça e gases tóxicos; o Tocar nas portas antes de abri-las. Se a porta estiver quente, a criança deve usar uma saída alternativa; o Nunca voltar a um prédio em chamas. As crianças devem ser orientadas a não parar e nem voltar por nenhuma razão, como um brinquedo, por exemplo, ou mesmo para ligar para o número de emergência. A ligação para a emergência deve ser feita depois de deixar o edifício ou a casa; o "Pare, caia e role". Se pegar fogo nas roupas da criança pare, faça-a cair no chão e rolar de um lado para o outro rapidamente para extinguir as chamas; o Caso a casa tenha detectores de fumaça, as crianças devem conhecer o som do aparelho e saber como agir ao soar o sinal. FOTOS Queimaduras Queimadura de primeiro grau ou superficial atingindo a epiderme Queimadura de segundo grau ou de espessura parcial atingindo a derme Queimadura de Segundo Grau Queimadura de Segundo e Terceiros Graus Queimadura de terceiro grau ou de espessura total estendendo-se além da derme Queimadura de Segundo Grau Queimadura de Segundo e Terceiros Graus Fonte: http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_21_queimaduras.pdf Eritrodermias por Ictiose Congênita http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/164.pdf http://zope.dermis.net/e04info/e05copyright/ Eritrodermia psoriásica http://zope.dermis.net/e04info/e05copyright/ Eritrodermias por eczema atópico http://zope.dermis.net/e04info/e05copyright/ Eritrodermias por eczema atópico http://zope.dermis.net/e04info/e05copyright/ http://zope.dermis.net/e04info/e05copyright/ Síndrome de Lyell http://zope.dermis.net/e04info/e05copyright/ Síndrome de Stevens-Johnson http://zope.dermis.net/e04info/e05copyright/ Síndrome estafilocócica http://zope.dermis.net/e04info/e05copyright/ Angioedema http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Edema+Angioneur%C3%B3tico&l ang=3&from3=0 CONCLUSÃO: As enfermidades consideradas pela literatura como emergências dermatológicas são: Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) ou Doença de Lyell, Síndrome da Pele Escaldada (SSSS) ou Doença de Ritter, Reações anafiláticas e Angioedema, Eritrodermias e Queimaduras. Foram estudadas dando ênfase em diagnóstico e tratamento, além da prevenção, com o intuito de tentar contribuir, através da divulgação de informações, para um melhor prognóstico e evitando assim as seqüelas dessas graves emergências em nossas crianças. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: 1. R. F. J. Criado, P. R. Criado, J. A. DE S. Sittart, M. C. Pires, J. F. DE Mello, W. T. Aun. Urticária e doenças sistêmicas. Rev Ass Med Brasil 1999; 45(4): 349-56. 2. Norman Levine, MD, Meryl Kunkel, Thanh Nguyen, and Lindsay Ackerman. EmergencyDepartment Dermatology. Curr Probl Dermatol, November/December 2002. 3. Pierre Wolkenstein and Jean Revuz. Allergic Emergencies Encountered by the Dermatologist. Clinical Reviews in Allergy and Immunology Volume 17, 1999. 4. Silvares MRC, Abbade LPF, Lavezzo M, Gonçalves TM, Abbade JF. Reações cutâneas desencadeadas por drogas. An Bras Dermatol. 2008; 83(3): 227-32. 5. Criado, Criado, Vasconcellos, Ramos & Gonçalves. 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According to Ben Chlapek through their review article to conduct emergency service book published in Current of Emergency Medicine in 2008, are among such emergencies: Stevens-Johnson syndrome (SJS), Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) or Lyell's disease, Scalded Skin Syndrome (SSSS) or Ritter's disease, Anaphylactic reactions and angioedema, Erythrodermas, Plus Burns. KEYWORDS: Dermatologic Emergencies Skin Children
