A arte de ser um fracasso como terapeuta

Flávio da Silva Borges
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Expectativa de que o uso de técnicas e estratégias definam
a Análise Comportamental Aplicada (ACA).
O que define a AAC é o uso da metodologia que abrange
diferentes estratégias, técnicas e filosofia (conceitos).
Tem um compromisso com a avaliação e a intervenção
fundamentados em pressupostos científicos.
Portanto o uso de técnicas não necessariamente
caracterizam um terapeuta comportamental: mais
importante são a metodologia e a filosofia.
• Melhoras espontâneas em pacientes é
mais comum do que e imaginava.
◦ 50 a 60 % dos pacientes melhoram de seus
problemas emocionais apenas com a passagem
do tempo.
◦ Um “terapeuta incompetente” - que não faz
mais do que sentar em silêncio e se coçar – terá,
no mínimo 50% de sucesso com seus pacientes.
• Não fazendo absolutamente nada estes
resultados serão atingidos de qualquer
maneira.
• Considerando estes dados retornamos a
pergunta: Psicoterapia Funciona?
◦ A resposta curta e direta seria, sim.
• Claro que funciona e o terapeuta precisa
fazer pouca coisa para obter sucesso.
◦ Aliás o sucesso ou insucesso, depende de um
conjunto de comportamentos do terapeuta.
• A questão é quais são os comportamento de
um terapeuta que podem resultar em
fracasso?

Qualquer terapeuta pode fracassar, basta
seguir um conjunto de 12 passos:
1. Seguir um conjunto de idéias que usadas em
combinação resultam fracassos:
◦ Insista que o problema que leva o paciente à
terapia não é importante, “é apenas um
simples sintoma”.
◦ Recuse-se a tratar o problema de forma
direta, “procure as raízes do sintoma”.
◦ Insista na tese de que, “se o problema for
resolvido, outra coisa pior vai acontecer”.
◦ Qualquer terapeuta vai fracassar caso não leve a
sério o problema trazido pelo paciente, não tente
mudar nada e por fazê-lo temer que a solução do
problema resulte em um desastre maior.
2.
Confundir diagnóstico e terapia. Usando uma
linguagem de diagnóstico impossibilitando
intervenções terapêuticas.
3.
Enfatize um único método de tratamento, não
importando a diversidade de problemas–
Privilegie os o método aos resultados.
4.
Deixe claro que é antiterapêutico dar diretivas
ao paciente para mudar:
◦ A mudança deve ser uma alteração que acontece no
interior do paciente;
◦ Deve envolver apenas a relação terapeuta-cliente;
◦ O Terapeuta deve ajudar o cliente “ver as coisas por
si só”; deve “trazer o inconsciente à consciência”.
5.
Insista que somente anos de terapia é que
realmente mudam um paciente.
6.
Destaque o fato da natureza humana ser frágil
e necessitar de constante cuidado e que a
qualquer momento podem entrar em colapso
caso melhorem.
7.
Focalizar o passado do paciente.
8.
Pode descobrir algo detestável sobre o paciente e
que desperte a sua culpa para depois tratá-la.
9.
Ignore o mundo real em que o paciente vive e
destacando a importância:
◦ Vital da infância, das dinâmicas internas e das fantasias
◦ De falar sobre os sonhos e interpretar fantasias.
◦ Fazer experiências sobre diferentes tipos de comprimidos
10.
11.
Evite os pobres, eles querem resultados e
não podem ser distraídos com divagações.
Evite definir os objetivos da terapia e avaliar
os resultados
◦ Se for necessário definir objetivos utilize uma
linguagem ambígua e exotérica.
12.
Evite avaliar os resultados da terapia e/ou
qualquer busca sistematizada que possam
esclarecer os mistérios sobre os resultados.
1.
Seja Passivo
2.
Seja Inativo
3.
Seja Reflexivo
4.
Seja Silencioso
5.
Seja Cauteloso
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Quando necessita de reformular conceitos e
regras impróprias.
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Para expor-se e vivenciar mais intensamente, de
forma protegida e produtiva, as contingências de
sua vida.

Para desenvolver outros recursos e habilidades
que eventualmente estão lhe faltando.

Com o objetivo de parar de evitar e fugir de
contingências negativas e aversivas.

Para criar um ambiente mais gratificante e
positivo.

É um recurso que todos podem buscar em muitos
momentos da sua vida.

Uma orientação psicológica preventiva é algo que
todos deveriam ter acesso.

Para desenvolver alto-estima, autoconfiança,
competência e responsabilidade por si mesmos
e com seus semelhantes.

Nem sempre o cliente sente necessidade de
buscar espontaneamente terapia.
◦ Ela pode ser sugerida por um médico, colega, familiar,
um supervisor do trabalho, ou a escola do filho.

Busca uma relação de uma pessoa que
busca ajuda (cliente) e outra que dispõe
a ajudar (terapeuta), usando, para isso,
seus conhecimento científico sobre o
comportamento humano.

Realiza-se análise do problema e de seu padrão
comportamental, identificando os determinantes
de usa conduta, de seus sentimentos,
pensamentos e sensações.

A relação do terapeuta com seu cliente deve
ser de afetividade e confiança , deve dar
suporte para análise e realização de
mudanças pessoais desejadas.

A queixa em geral é uma descrição das
dificuldades apresentadas pelo cliente.

A queixa descreve os motivos pelos quais o
cliente procura a terapia.
◦ Em geral é mantida por contingências aversivas.

A queixa inicial pode mudar ao longo do
processo terapêutico, dependendo da relação
terapêutica.

A queixa pode ser um único fator que necessite
de alteração ou pode referir-se a um conjunto
de fatores que necessitem ser alterados

Análise Funcional das Queixas apresentadas.

O que é o mandato terapêutico?
◦ Consiste dos poderes que o cliente delega ao
terapeuta para resolver o problema ou alcançar o
alvo dele. Estabelece o campo dentre o qual o
terapeuta deve atuar.

Queixa X Mandato
◦ Como se estabelecer o mandato terapêutico.
◦ Importância do atendimento do mandato
terapêutico.

Desistência da terapia
◦ Pode ocorrer quando não tem correspondência entre a
atuação do terapeuta e o mandato oferecido pelo cliente.
Em outros casos, a terapia pode se tornar improdutiva, o
cliente pode perder a motivação por se sentir malentendido, etc... (Macedo, 1998)

Importância do Mandato
◦ Torna a terapia mais rápida e objetiva, pois o campo
de atuação será direcionado para o alvo do cliente.
◦ Importância do atendimento do mandato terapêutico.

Terapia consiste em uma relação profissional de
ajuda.
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Relação - Processo que envolve pelo menos duas
pessoas, onde o comportamento de um modifica
o comportamento do outro.

Relação profissional – Envolve contingências
específicas.
◦ Contingências diferentes daquelas que especificam as relações
informais.
◦ O terapeuta é o agente controlador da relação. É quem presta
ajuda e estabelece as regras nas quais o processo vai se
basear.
◦ O comportamento do terapeuta deve ser assertivo, discutindo
as questões referentes a disponibilidade de tempo, forma de
pagamento, etc.
◦ Deve-se evitar os comportamentos de fuga ou esquiva da
situação de contrato. Por exemplo: atribuir este papel
exclusivamente à secretária.

Explicitar para o cliente estas contingências,ou
seja discutir com ele as regras nas quais a
Relação Terapêutica vai se basear.
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O contrato é como um conjunto de
Comportamento governado por regras.
◦ São as contingências e não as regras, que mantém o
comportamento.
◦ As regras devem ser explicitadas e as contingências
precisam ser criadas e mantidas.
◦ Deve-se definir claramente as regas e ajudar o cliente a
responder de forma adequada.
◦ Deve-se explicar ao cliente as razões pelas quais certas
consequências são contingentes a determinados
comportamentos.
◦ Não existem regras fixas. Existem regras gerais que podem
ser adaptada às suas próprias regras.
◦ O terapeuta precisa responder ele próprio às regras
estabelecida por ele.
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Quanto fazer:
◦ Preferencialmente nas primeiras sessões, mas não
necessariamente na primeira ou segunda sessão.
◦ Os contratos usualmente são verbais entretanto alguns
terapeutas optam por firmar contrato por escrito.
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O que faz parte do contrato:
◦ Periodicidade: Frequência dos encontros terapêuticos.
(número de sessões semanais)
◦ Tempo de duração: Em geral são 50 minutos.
◦ Sessões fora do consultório: De acordo com a
necessidade algumas sessões poderão ocorrer fora do
consultório. O valor é o mesmo de uma sessão normal,
o tempo da sessão poderá variar de acordo com a
necessidade e qualquer gasto nestas sessões são por
conta do cliente

O que faz parte do contrato – continuação:
◦ Faltas:
 Do Terapeuta: Devem ser avisadas com antecedência.
 Do Cliente: As faltas que não forem avisadas previamente
serão cobradas. O terapeuta poderá deixar de cobrar as
faltas de acordo com seus critérios. Mudanças no horário
são possíveis, desde que o terapeuta tenha
disponibilidade, neste caso só será cobrada a sessão
realizada.
◦ Sigilo: Sigilo absoluto no que se refere ao ocorrido
em situação de consultório e ao conteúdo das
sessões.
◦ Formas de pagamento: Cabe ao terapeuta definir
o preço da sessão. Recomenda-se o pagamento
por sessão, mas de comum acordo outros
arranjos podem ser feitos.
◦ Férias:
 Do Terapeuta: Devem ser avisadas com
antecedência e definir se serão cobradas (Não é
usual cobrar por suas férias).
 Do Cliente: Se o cliente tirar férias que não
coincidam com as do terapeuta, caberá ao
terapeuta definir se manterá ou não o horário do
cliente.
◦ Atraso nas sessões:
 Do Terapeuta: ele deverá completar os 50 min., ou
repor este horário de comum acordo com o cliente
 Do Cliente: A sessão deverá terminar no horário
combinado e o cliente deve ser informado que
atrasos superiores a 20 min. comprometem a sessão.
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É o procedimento de avaliação comportamental
mais frequentemente utilizado.
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Definição:
◦ É tipicamente uma interação didática entre o paciente
e o terapeuta, através da qual este busca a informação
necessária para realizar a análise do problema do
cliente. A forma de se realizar varia
consideravelmente entre os entrevistadores.

Objetivos da entrevista:
◦ Pode ter numerosos objetivos, que vão desde o
estabelecimento da relação, até a intervenção.
Começa no primeiro encontro com o cliente e
termina com o estabelecimento de
comportamentos-objetivos para a intervenção.
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Objetivo 01:
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Objetivo 02:
◦ Estabelecimento de uma relação terapêutica com o
paciente. Isto inclui o desenvolvimento de uma relação
harmoniosa e o ensinar ao cliente comportamentos
apropriados para colabora no processo de entrevista.
◦ É o acumulo de informação necessária para uma análise
funcional precisa do(s) problema(s) presente(s) no
cliente.

Objetivo 03:
◦ Identificação dos comportamentos-meta para a
intervenção.

Estabelecimento de uma relação terapêutica
◦ É um ingrediente importante do processo de
entrevista e merece uma consideração séria. Ela
consiste em uma relação mútua do cliente e do
terapeuta.
◦ Obter a colaboração do paciente é um processo
complexo de influência social e a modelagem pode
ser um processo útil para obter a colaboração do
cliente.
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
Terapeuta e o cliente estão constantemente
mudando seu comportamento em resposta
ao comportamento do outro.
A questão crítica é se os entrevistadores
conseguem seus objetivos e chegam a uma
análise confiável e válida do(s) problema(s) do
cliente.
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Relação funcional entre eventos
O que é contingência?
◦ Conceito
◦ Instrumento de análise

A evolução do conceito de contingência.
Análise Funcional
Possibilita a identificação de relações
de controle do comportamento.
Ferramenta essencial para o processo
terapêutico.
Avaliação inicial e final – separação
didática, ocorrer ao longo de todo
processo
Análise Funcional
Etapas da análise funcional:
Identificação de comportamentos
relevantes (CCR); FAP
descrição de características do
comportamento;
Identificação das relações de controle
dos CCR; (antecedentes e conseqüentes)

Ausência de explicações mentalistas.

Programa de intervenção individualizado
Busca das variáveis de controle na história de
interações entre o indivíduo e o ambiente
(predição e controle)

Definição:
Tomada de decisão:
Valor da Avaliação:
Confiabilidade - observadores;
Validade – precisão de medida;
Padronização – uso em ciência;
Tipos de Avaliação:
Níveis de explicação;
Funcional x Topográfica;

Comportamento em si mesmo

Ausência de rótulos
Análise funcional: identificação das variáveis de
controle

Conjunto de sinais e sintomas (terminologia
mentalista)
.. Processos subjacentes ao comportamento

Utilização de “rótulos”
.. Negligência das diferenças individuais
.. A descrição é vista como explicação
(circularidade)

Descrição
Classificação
Explicação
Tratamento
DSM
Topografia
Sinais e
sintomas
-----
-----
Análise do
Comportamento
Função
(variáveis
de controle)
Relações de
controle
Função
(variáveis
de controle)
Manipulação
das
contingências

Principais fases:
1. Análise do motivo de consulta
2. Estabelecimento das últimas metas do
tratamento
2.1. Variáveis das quais dependem as últimas metas
do tratamento
3. Análise dos comportamentos-problema
4. Estudo dos objetivos terapêuticos
4.1. A escolha dos comportamentos-meta
4.2. A prioridade nos comportamentos-objetivo
5. Analisar a duração do problema:
5.1 Há quanto tempo este problema persiste?
5.2 Neste tempo houve piora, melhora ou
estabilidade deste problema?
6. A compreensão:
6.1 Quanto entende do que está acontecendo?
6.2 Qual o grau de clareza que tenho sobre a
situação?
7. As tentativas e os resultados:
7.1 Que tentativas já foram feitas para superar
o problema?
7.2 Qual foi o resultado?
7.3 Quanto tempo duraram os bons resultados?
7.4 Que outros resultados, secundários e
negativos, acompanham a mudança?
8. As consequências do problema:
8.1 O quanto o problema afeta a sua vida atual?
8.2 Em quais áreas da vida?
8.3 Trabalho, escola, relações de amizade,
relacionamento social, saúde física, etc.?
8.4 Tempo perdido, atrasado ou deixado de
aproveitar boas oportunidades de desenvolvimento
devido ao problema?
8.5 Como ele afeta o sentimento de bem estar,
confiança pessoal e auto-estima?
8.6 Quais as consequências a médio e a longo prazo?
9. Alcance do problema:
9.1 O problema ocorre sozinho ou é
acompanhado de outros que são menores?
9.2 O problema ocorre apenas em casa ou
também em outros ambiente?
A medida em que as respostas a tais questões forem
aparecendo, será possível avaliar os processos
comportamentais e suas variáveis causais.

Não apresenta nenhum compromisso com o
diagnóstico psiquiátrico tradicional.
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Difere das avaliações e diagnósticos das
abordagens subjetivas – compreendendo o
comportamento como “sintoma” de uma dinâmica
subjacente.

Se torna irrelevante quando não define o
problema de cada indivíduo.
Ferreira, L. H. S. (2001) O que é contrato em terapia
comportamental? Em: M. Delitti (org.), Sobre comportamento
e Cognição: A prática da análise do comportamento e da
terapia cognitivo-comportamental. (pp.100-102). Santo
André, SP: ESETec.
Torós, D. (2001) O que é diagnóstico comportamental? Em: M.
Delitti (org.), Sobre comportamento e Cognição: A prática da
análise do comportamento e da terapia cognitivocomportamental. (pp.100-102). Santo André, SP: ESETec.
[email protected]