A Entrevista com o Paciente

Processo de
Avaliação com o
Paciente
Cap. 8 – Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais, 2ªEd. – Paulo Dalgalarrondo.
Cap. 3 – Psicopatologia – Uma abordagem Integrada, 7ª Ed. – David H. Barlow e V. Mark Durand
• Chamamos de AVALIAÇÃO CLÍNICA a avaliação e
a medição sistemáticas dos fatores psicológicos,
biológicos e sociais em um indivíduo que apresente
um possível transtorno psicológico.
• O DIAGNÓSTICO é o processo a partir do qual se
determina se um problema em particular que esteja
afetando o indivíduo satisfaz todos os critérios de
um transtorno psicológico, como definido no DSM-5.
OUVIR
≠
ESCUTA ATIVA
Algumas atitudes são, na maior parte das vezes,
inadequadas e improdutivas. O profissional deve
evitar:
Posturas rígidas, estereotipadas;
Atitude excessivamente neutra ou fria;
Reações exageradamente emotivas;
Comentários valorativas ou julgamentos;
Reações emocionais intensas de pena
compaixão;
• Responder com hostilidade ou agressão;
• Entrevistas excessivamente prolixas;
• Fazer muitas anotações durante a entrevista.
•
•
•
•
•
ou
Conceitos chaves em avaliação
Grande quantidade de
informação sobre
vários aspectos do
funcionamento do
indivíduo para
entender a fonte do
problema.
Estreita o foco
descartando
problemas em
algumas áreas.
Processo de avaliação
em Psicopatologia
Concentra
em áreas que
parecem
mais
relevantes.
Entrevista Clínica
• 1. Aparência e Comportamento
Comportamento manifesto;
Vestuário;
Aparência, postura, expressões.
• 2. Processos de pensamento
Ritmo do discurso;
Continuidade do Discurso;
Conteúdo do Discurso.
• 3. Humor e Afeto
Estado emocional predominante do indivíduo
Estado emocional acompanhando o que o indivíduo diz.
• 4. Funcionamento Intelectual
Tipo de vocabulário;
Uso de abstrações e metáforas.
• 5. Orientação
Consciência do mundo ao redor no que se refere à
pessoa (de si mesmo e do clínico), tempo e lugar –
orientação autopsíquica e alopsíquica.
Transferência e Contratransferência na
Entrevista
• A
transferência
compreende
atitudes
e
sentimentos cuja origem são basicamente
inconscientes para o paciente. Tais sentimentos
são uma repetição inconsciente do passado.
• A contratransferência é a transferência que o
profissional estabelece com seus pacientes.
Avaliação Psiquiátrica Como Um
Todo
• Entrevista inicial – anamnese;
• Exame psíquico;
• Exame físico geral e neurológico;
• Exames complementares – testes de personalidade e da
cognição;
• Exames complementares – exames laboratoriais,
neuroimagem e neurofisiológicos.
Tabela 1: Alterações comuns de exame psíquico
Síndrome
Orgânica
Demencial
Depressiva
Maníaca/
Hipomaníaca
Ansiosa
Psicótica
consciência
Rebaixada
Preservada
Preservada
Preservada
Preservada
Preservada
atenção voluntária
Reduzida
Prejudicada
Reduzida
Reduzida
Prejudicada
Variável
atenção espontânea
Reduzida
Prejudicada
Reduzida
Aumentada
Aumentada
Variável
memória
Prejudicada
Prejudicada/
confabulações
Prejudicada
Prejudicada
Prejudicada
Preservada
orientação
Desorientada
Desorientada
Preservada
Variável
Preservada
Variável
pensamento
(conteúdo/forma)
Confuso
Empobrecido
Negativo e lento
Exaltado e acelerado
Acelerado
Desorganizado e
delirante
linguagem
(conteúdo/forma)
Empobrecida
Empobrecida
Negativa e lenta
Logorréia/
pressão de discurso
Logorréia/
preocupações
Desorganizada e
delirante
Afeto e humor
Variável
Variável
Tristeza e depressão
Alegria ou irritabilidade
e exaltação
Ansiedade, medo,
preocupações
Variável ou humor
delirante
Sensopercepção
Possíveis
alucinações
Possíveis
alucinações
alucinações em
casos graves
alucinações em casos
graves
Sem alterações
alucinações variadas
Juízo e crítica
Prejudicado
Variável
Preservado (delírios
se grave)
Preservado (delírios se
grave)
Preservado
Delirante
psicomotricidade
Variável
Variável
Lentificação
Aceleração
Inquietação
Variável
Função
Entrevista e Dados Fornecidos Por
Um “Informante’’
Muitas vezes faz-se necessária a informação de
familiares, amigos, conhecidos e outros. Os dados
fornecidos pelo informante também padecem de um
certo subjetivismo que o entrevistador deve levar em
conta.
Confiabilidade dos Dados Obtidos:
Simulação e Dissimulação
O profissional com alguma experiência em psicopatologia
aprende prontamente que os dados obtidos em uma
entrevista podem estar subestimados ou superestimados.
• Denomina-se dissimulação o ato de esconder ou negar
voluntariamente a presença de sinais e sintomas
psicopatológicos.
• Já a
simulação é a tentativa do paciente de criar
voluntariamente um sintoma, sinal ou vivência que de
fato não tem (Turner, 1997).
Perspectiva Transversal x
Longitudinal
A
avaliação
psiquiátrica
possui
uma
dimensão
longitudinal (histórica, temporal) e outra transversal
(momentânea, atual) da vida do paciente. Ao se
colher a dimensão longitudinal, deve-se buscar
descrever relações temporais de forma clara e
observar como o paciente relata, sente e reage aos
eventos passados. Sem a dimensão longitudinal, a
transversal fica incompleta.
Exame do Estado Mental
• Usado para avaliar o estado de espírito atual de um
cliente.
• Verifica aparência, atitudes, comportamento, humor e
afeto, fala, processos de pensamento, conteúdo de
pensamento,
percepção,
cognição,
insight
e
julgamento.
• Miniexame do Estado Mental (MMSE, Mini-mental state
examination) – dispositivo de triagem básica para avaliar
demência.
Testes
• Testes de Inteligência
-Stanford-Binet;
-Escalas de Inteligência Wechsler (WAIS).
• Testes de Personalidade
-Testes de autorrelato – mais popular MMPI;
-Testes projetivos
Avaliação Comportamental
• As avaliações comportamentais registram ações
mais do que respostas a escalas ou questões de
avaliação.
• As avaliações comportamentais incluem descrições
dos eventos que precedem ou seguem os
comportamentos.
Avaliação Comportamental
Conceitos:
• Comportamento-alvo: aquele que o clínico e o cliente
desejam mudar.
• Observação in vivo: comportamento em seu contexto
natural.
• Observação análoga: ocorrem em ambientes ou
contextos como um consultório profissional ou laboratório
designado especificamente para observação do
comportamento-alvo.
Avaliação Comportamental
Conceitos:
• Autorrelato Comportamental: registro do próprio
comportamento-alvo
do
sujeito,
incluindo
seus
antecedentes e consequências.
• Automonitoração: registro parecido com o autorrelato,
onde
o
indivíduo
registra
a
frequência
de
comportamentos especificados.
• Entrevista Comportamental: perguntas sobre a frequência,
os antecedentes e as consequências do comportamentoalvo.
Avaliação Multicultural
• Quando conduzem uma avaliação, os psicólogos
devem levar em conta a herança cultural, étnica e
racial da pessoa.
• Ao avaliar clientes que não falam o idioma local, ou
o tem como 2ª língua, os clínicos devem fazer uma
série de perguntas.
O cliente entende o
processo de avaliação o
suficiente para fornecer
consentimento
informado?
Há dados
normativos para
seu grupo étnico?
Ele entende as
instruções para
o instrumento?
Avaliação Neuropsicológica
• É o processo de obter informações sobre o
funcionamento cerebral de um cliente com
base em seu desempenho em testes
psicológicos.
• Os clínicos
usam medidas de avaliação
neuropsicológica para tentar determinar os
correlatos funcionais de dano cerebral
comparando o desempenho de um cliente em
um determinado teste a dados normativos de
indivíduos que têm reconhecidamente certos
tipos de lesões ou transtornos.
Avaliação Neuropsicológica
• Em uma avaliação neuropsicológica, o profissional pode
escolher entre testes que meçam a atenção e a
memória operacional (de curto prazo), a velocidade de
processamento, o raciocínio e a compreensão verbal, o
raciocínio visual, a memória verbal e a memória visual.
• Uma série de avaliações examina o que os clínicos
chamam de “função executiva”, a capacidade de
formular metas, fazer planos, realizá-los, e então,
completá-los de forma eficaz.
Avaliação Neuropsicológica
Testes:
• Lembrança de Dígitos (usado para avaliar a
lembrança verbal e a atenção auditiva);
• Semelhanças (para verificar capacidades
de abstração verbal);
• Testes da Trilha (avalia o funcionamento do
lobo frontal e se focaliza na atenção, no
esquadrinhamento de estímulos visuais e na
sequência de números).
Neuroimagem
A neuroimagem fornece um quadro das estruturas ou
do nível de atividade do cérebro e, portanto, é um
instrumento útil para “examinar” esse órgão.
Neuroimagem
Existem diversos tipos de métodos de neuroimagem
que variam nos tipos de resultados que fornecem.
• Eletrencefalograma (EEG): mede a atividade
elétrica no cérebro (alerta, repouso, sonhando,etc).
Utilizado para avaliar condições como epilepsia,
transtornos do sono e tumores cerebrais.
• Tomografia axial computadorizada (TAC ou CAT):
utilizado para visualizar um corte transversal do
cérebro. Útil na investigação na investigação do
dano estrutural ao cérebro.
Neuroimagem
• Imagem de Ressonância Magnética (IRM ou MRI): usado
para construir uma imagem do cérebro vivo,
diferenciando fibras nervosas (substância branca) de
áreas de fibras nervosas (substância cinzenta). Útil para
diagnosticar doenças que afetam as fibras nervosas
que compõe a substância branca.
• Tomografia por emissão de pósitron (PET): as imagens
mostram fluxo sanguíneo, metabolismo de oxigênio ou
glicose, e concentrações de substância químicas
cerebrais. A espectroscopia de prótons por ressonância
magnética (MRS) mede a atividade metabólica dos
neurônios e pode indicar áreas de dano cerebral. A
imagem de ressonância magnética funcional (IRMf)
fornece um quadro de como as reagem a estímulos
praticamente em tempo real.
Avaliação Psicofisiológica
• Método utilizado para avaliar
a estrutura e o
funcionamento do cérebro especificamente e a
atividade do sistema nervoso de maneira mais geral.
• A psicofisiologia se refere a mudanças mensuráveis no
sistema nervoso que refletem eventos emocionais e
psicológicos.
• As medidas podem ser feitas tanto diretamente do
cérebro como perifericamente, de outras partes do
corpo.
Novidades no DSM-5
Medidas de avaliação da Seção III:
• Entrevista “Transversal”: revê os sintomas ao
longo de todos os transtornos psicológicos
que o cliente ou alguém próximo possa
completar – o que permite chamar a
atenção para sintomas que possam não se
enquadrar nos diagnósticos categorizados.
• WHODAS: sessão que fornece instrumentos
para realizar uma formulação cultural, que
focaliza a experiência e o contexto social do
cliente.