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Alterações
Tremor ( ) Edema ( ) Rigidez ( ) Bradicinesia ( ) Tônus ( )
OBS:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quadro álgico:
Presente ( )
Ausente ( )
Obs. ____________________________________________________________________
Avaliação do idoso
Terapia Ocupacional domiciliar
Nome:____________________________________________________ sexo ________
Idade:______ Nasc:_____/_____/________ Naturalidade:__________________
Profissão:______________________________ Aposentado: Sim ( ) Não ( )
Funções cognitivas e psíquicas
Escore mini-mental _____________________________________________________
Humor: EDG ___________________________________________________________
Estado Civil: Casado( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado( ) Outros( )
Escolaridade:________________________ religião:_________________________
Endereço:______________________________________________________________
Neuropsíquico
Paresias/ Parestesias ( ) Síncope ( ) Convulsões ( ) mov. Involuntários( )
Alteração do humor ( ) Trat. Psiquiát. ( )Alteração de memória( )
Adaptações e órteses
Óculos ( ) Aparelho auditivo( ) Prótese dentária ( )
Outros _________________________________________________________________
Plano de Cuidado
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
Data ______/________/_____________
_______________________Telefone:________________________________________
Cuidador:_________________________ Idade:_________ Tel._________________
Contratante:___________________________________________________________
Parentesco:___________________ Telefone: _______________________________
Queixa principal:
_________________________________________________________________________
História da doença atual:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Medicamentos em uso:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Número de filhos: ___________ Com quem reside: _________________________
Tipo de moradia _________________________________________________________
Rotina: _______________________________________ __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sono: ___________________________________________________________________
Atividades significativas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Atividades de lazer: Leitura (
)
TV ( )
Música ( )
Jogos ( )
Mobilidade
Deambulação independente ( ) bengala ( ) Andador ( ) cadeira de rodas(
) Auxílio de terceiros ( ) Outro: _________________________________________
Tarefas domésticas que consegue realizar
Varrer ( )
Lavar louça ( )
Lavar roupa ( ) Passar ( ) Arrumar a
casa ( )
Preparar alimentos ( ) Compras ( ) Outras:
_________________________________________________________________________
Exame físico
Pele: Íntegra ( )
Com feridas ( )
Com ceratose ( )
Obs.__ __________________________________________________________________
Musculatura
Eutrófica ( )
hipotrófica ( )
hipertrófica ( )
atrórica ( )
Trabalhos Manuais ( ) outros: __________________________________________
Lazer fora de casa:
_________________________________________________________________________
Padrão postural: Funcional ( )
Patológico ( )
Obs. ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dominância:
AVD AIVD
Quando houver limitação, completar se a esta compromete a
funcionalidade: (0) não compromete, (1) parcialmente ou (2) totalmente.
Alimnetação
Escovar dentes
Pentear cabelos
Lavar o rosto
Usar sanitário
Cortar unhas
Controle esfincteriano
Vestuário MMSS
Vestuário MMII
Escolher vestuário
Pegar/ guardar roupas no armário
Mudança de dec. deit para sentado
Sentado para deitado
Sentado para em pé
Cadeira para cama
Cama para cadeira
Locomoção dentro de casa
Locomoção fora de casa
Indep
Semidep Incapaz
Destro ( )
ADM:Ombro:
( )
Canhoto ( )
Cotovelo:
Força Muscular
Ombro: ( )
Cotovelo:
Sensibilidade
( )
( )
Ambidestro ( )
Punho:
Punho:
( )
( )
Dedos:
Dedos:
Tátil profunda :
Preservada ( )
Limitada ( )
Superficial:
Preservada ( )
Limitada ( )
Proprioceptiva:
Preservada ( )
Limitada ( )
Estereognósica:
Preservada ( )
Limitada ( )
Equilíbrio de tronco
Estático:
Preservada ( )
Limitada ( )
Dinâmico:
Preservada ( )
Limitada ( )
( )
( )