Revisão

Fumante Ocasional & Compulsivo
– Dicas para o dia a dia
Alberto José de Araújo, MD, PhD
Núcleo de Estudos & Tratamento do Tabagismo – NETT
Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF – UFRJ
Membro: Comissões de Tabagismo da AMB, CFM, SBPT
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Revisão


A maioria dos estudos sobre o tabagismo tem sido
direcionada para os fumantes regulares.
Os fumantes ocasionais - que nunca fumaram
diariamente – muitas vezes são incluídos no grupo
de referência daqueles que nunca fumaram.
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Revisão da Literatura:
Tabagismo Ocasional
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Cancer Causes Control. 2006 Dec;17(10):1305-9.
The effect of occasional smoking on smoking-related cancers: in the
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC).
Bjerregaard BK et al.
 População do estudo: 158.488 pessoas (European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition – EPIC), a qual tinha 780 casos de
câncer de bexiga, rins, pâncreas, trato digestivo superior e pulmões.
 Os resultados sugerem que os fumantes ocasionais têm um maior risco de
câncer de bexiga (RR: 1,92, 95% (IC) 0,93-3,98) e dos principais tipos de
câncer combinados relacionados com o tabagismo (RR: 1,24, 95% (IC)
0,80-1,94) quando comparados aos que nunca fumaram.
 A inclusão dos fumantes ocasionais no grupo de referência resultou em
uma estimativa menor risco de antigos e atuais fumantes.
 Conclusão: o tabagismo ocasional deveria ser desencorajado.
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Scand J Prim Health Care. 2012 Sep;30(3):183-8. doi:
10.3109/02813432.2012.704809. Epub 2012 Jul 25.
Young male daily smokers are nicotine dependent and experience several
unsuccessful quit attempts.
Toljamo T1, Hamari A, Nieminen P, Kinnula VL.

População do estudo: 614 jovens fumantes 18-26 anos, sexo masculino.

Resultados: sugerem que os fumantes ocasionais têm um maior risco de Ca de
bexiga (RR: 1,92, 95% (IC) 0,93-3,98) e dos principais tipos de câncer combinados
relacionados com o tabagismo (RR: 1,24, 95% (IC) 0,80-1,94) quando comparados
aos que nunca fumaram.

A inclusão dos fumantes ocasionais no grupo de referência resultou em uma
estimativa menor risco de antigos e atuais fumantes.
 Conclusão: Alta proporção de jovens eram fumantes dependentes da
nicotina. Fumantes jovens fazem muitas tentativas frustradas de parar
de fumar usando a TRN por conta própria. É preciso que haja melhor
disponibilidade de serviços de cessação endereçados a jovens
fumantes.
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Addict Behav. 2011 Dec; 36(12):1199-204. doi: 10.1016/j.addbeh.2011.07.024.
Occasional smoking in college: who, what, when and why?
Brown AE1, Carpenter MJ, Sutfin EL.
 População do estudo: follow-up de 55 estudantes
universitários que eram fumantes ocasionais.
 Resultados:
 Fumantes ocasionais se esforçam para moldar a imagem pessoal para
“não se parecer como um fumante”.
 Consomem o cigarro principalmente como ferramenta de compromisso
social, mas também para aliviar emoções negativas.
 Eles expressam uma vontade mínima para cessar o fumo e acreditam
que eles “são imunes aos riscos do fumo à saúde”.
 Conclusão: As mensagens de saúde pública devem abordar este
padrão de fumar entre os jovens adultos, de modo diferente do que os
fumantes regulares, destacando as consequências sociais,
emocionais e de saúde de fumo ocasional antes de a dependência da
nicotina estar totalmente desenvolvida.
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Nicotine Tob Res. 2007 Aug;9(8):845-52.
Smoking, but not smokers: identity among college students who smoke
cigarettes.
Levinson AH1, Campo S, Gascoigne J, Jolly O, Zakharyan A, Tran ZV.

População do estudo: 1401 estudantes18-24 anos, ambos os sexos.

Resultados: Mais da metade (56.3%) negavam ser fumantes, a despeito de seu
comportamento de fumante corrente. Cerca de metade dos “negadores”, e um
pouco mais da metade dos que admitiam ser fumantes, chamavam a si
próprios de “fumantes sociais”.

Conclusões:
Resultados sugerem que negar ser um fumante pode ser uma dissonância
generalizada entre os estudantes universitários que fumam.
A possibilidade deve ser avaliada por meio de pesquisa em nível de população,
porque tem implicações para o que pode prejudicar as campanhas de
cessação do tabagismo.
Pesquisas são necessárias para explorar os mecanismos psicossociais
envolvidos com a identidade “negadora”, para esclarecer as implicações para
as comunicações de saúde pública e desenvolver estratégias de intervenção
adequadas.
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Am J Health Behav. 2013 Jul;37(4):525-30. doi: 10.5993/AJHB.37.4.10.
Smoker identity among occasional smokers: findings from Minnesota.
Lee JK1, Boyle RG, D'Silva J, St Claire AW, Whittet MN, Kinney AM.
 População do estudo: Minnesota Adult Survey (MATS 2003, 2007, 2010).
 Resultados: Quase metade dos fumantes ocasionais não se veem
como os fumantes. Características que eram preditivos de ser um
negador incluído dano menos percebido do fumo passivo, menos dias
fumados, e menos cigarros fumados por dia.
 CONCLUSÕES: Negação de ser fumante é caracterizada
principalmente pelo hábito de fumar muito leve. Os futuros esforços
de comunicação devem ser adaptados para este grupo.
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Nicotine Tob Res. 2013 Jul;15(7):1201-10. doi: 10.1093/ntr/nts259.
Transitions in smoking status over time in a population-based panel study
of smokers.
Bondy SJ, Victor JC, Diemert LM, Mecredy GC, Chaiton M, et al.

População do estudo: 4.355 fumantes acompanhados por 3 anos.

Resultados:
O fumante ocasional fumar era instável e o status futuro do tabagismo era dependente de
história de tabagismo e dependência subjetiva.
Entre os fumantes diários que se tornaram fumantes ocasionais 6 meses mais tarde, cerca
de 20% tornou-se um ex-fumante, na próxima entrevista, mas 50% voltaram a fumar
diariamente.

CONCLUSÕES:
Reduzir ao fumo ocasional pode ser um trampolim para a cessação, mas
implica um maior risco de retorno ao fumo diário, em comparação com a
abstinência completa.
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Tob Control. 2007 Aug;16(4):248-54.
Occasional tobacco use among young adult women: a longitudinal
analysis of smoking transitions.
McDermott L1, Dobson A, Owen N.
 População do estudo: 614 jovens fumantes 18-26 anos, sexo feminino.
 CONCLUSÕES:
Intervenções para reduzir a prevalência do tabagismo entre as
mulheres jovens precisam considerar as fumantes ocasionais, que
constituíam 39% de todos os fumantes neste estudo.
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Nicotine Tob Res. 2000 May;2(2):133-9.
Occasional smoking increases total and cardiovascular mortality
among men.
Luoto R, Uutela A, Puska P.
 Propósito: estudar se o fumo ocasional (FO) aumenta o risco de





mortalidade.
População: amostras randomizadas do “Finnish Adult Health Behavior
surveys 1978-1991” com 18 anos de seguimento.
FO: menos sedentários e tinham menos hábitos não saudáveis
comparados aos fumantes regulares.
O FO entre os homens estava relacionado ao de mortalidade total (RR, 1.6,
95% CI, 1.3-2.1) e cardiovascular (RR: 1,5, 95% IC, 1,0-2,3). Entre as mulheres
não houve associações significativas tanto do risco para mortalidade total
quanto da CV.
Conclusão: o tabagismo ocasional está associado com aumento do
risco de morte prematura, pelo menos entre os homens.
Embora o fumo ocasional seja aparentemente uma prática menos
perigoso do que fumar regularmente, não é uma alternativa segura
para fumar diariamente
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Parte I
Abordagem do Fumante
Irregular, Ocasional ou “Social”
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Case 1: Jovem, 21 a., estudante universitário, fuma
somente nos finais de semana, de 5-8 cig./dia, há 5
anos, deseja parar pois está tendo tosse e fadiga.
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Conceito

Fumo Irregular, Ocasional ou “Social”
Alguém que fuma apenas alguns cigarros por dia em horários
indefinidos (irregular);
 Ou que apenas ocasionalmente fuma;
 Se define/rotulada pelos amigos como " fumante social" .
 Algumas pessoas dizem que não fumam durante a semana, mas
que fumam muito nos finais de semana.

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Conceito

Fumo Irregular, Ocasional ou
“Social”
 Fuma alguns cigarros por dia em
horários indefinidos (irregular);
 Ou que apenas ocasionalmente
fuma;
 Se define/rotulada pelos amigos
como " fumante social" .
 Não fuma durante a semana,
mas fuma muito nos finais de
semana (Binge Smoking).
Pablo Picasso (1964): homem com
um cigarro.
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Consequências para a saúde

As pesquisas sobre os padrões irregulares do
tabagismo ainda são limitadas, entretanto sabemos:
 Fumar apenas 1-4 cig./dia ainda quase triplica o risco
de morrer por doença cardíaca ou câncer de pulmão.


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Os fumantes não-diários (ocasionais) e sociais
também são mais estressados do que os indivíduos
não-fumantes .
Os fumantes ocasionais ou sociais experimentam
episódios de tosse e falta de ar com mais frequência.
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Consequências para a saúde (2)
"Fumar”, mas não inalar a fumaça ainda  risco
de morrer por ataque cardíaco.
 Alguns fumantes que tentam manter  níveis de
consumo ou que fumam ‘‘socialmente” ainda são
considerados fumantes regulares.

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Case 2: Mulher, 62 a., cuidadora, fuma somente
quando vai ao baile da 3ª idade às 6ª e sábados,
“chego a detonar 1 maço/noite, há 5 anos, deseja
parar pois está com doença vascular nas pernas.
Pablo Picasso (1969): Casal
fumando.
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Revisão

O modelo dominante de fumar postula que o tabagismo
é mantido pela dependência da nicotina.
 As pessoas fumam em intervalos regulares a fim de
manter níveis adequados de nicotina e, assim, evitar a
sua queda na circulação, que gera sintomas de
abstinência. (Stolerman & Jarvis, 1995).
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Revisão
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
As mudanças nos padrões do tabagismo na população têm
desafiado esta afirmativa. No padrão típico de tabagismo nos
EUA, se fuma todos os dias, com média de 20 cig./dia, ou mais
de 1 cigarro a cada hora de vigília ( Al-Delaimy et al., 2007).
Os padrões de fumar estão mudando. De acordo com pesquisas
nacionais (p.ex., BRFSS; CDC, 2003; NHSDA, 2002), 25-33% dos
fumantes adultos dos EUA não fumam todos os dias.
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Revisão

Com o consumo não diário, ou intermitente, o tabagismo ocasional
está se tornando um padrão de fumar significativo, pelo menos tão
comum quanto o tabagismo pesado (CDC, 2005).
 Além disso, o tabagismo intermitente parece estar aumentando
vertiginosamente; sua prevalência tem aumentado em 40% 6
anos (CDC, 2003; CDC, 2006).
 Shiffman (NTR, 2009) sugere que o recente surgimento desse
padrão de fumar está relacionado com as crescentes restrições
ao fumo, incluindo as normas para fumantes e o aumento do
preço dos cigarros.
 Assim, é muito importante compreender esta “nova” classe de
fumantes, os intermitentes (ocasionais) e seus padrões de
tabagismo.
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Revisão


O surgimento de padrões de fumantes”light” ou intermitentes nos EUA Unidos
pode parecer surpreendente , mas talvez ele não deve ser.
Em muitos países em desenvolvimento, o consumo de tabaco “não diário” é
altamente prevalente, ainda dominante, sendo o padrão.






México, Equador e Guatemala: 2/3 são fumantes intermitentes (OMS , 2007).
Maioria dos fumantes hispânicos dos EUA não fuma diariamente (Zhu et al,
2003).
China: 20% dos fumantes do sexo masculino e 46% de mulheres fumantes são
fumantes “não diários” (OMS, 2007); isso equivale a cerca de 50 milhões de
pessoas - mais do que todos os fumantes nos EUA.
Em todo o mundo, com 1,25 bilhão de fumantes, estima-se que 20%, ou seja,
250 milhões de pessoas sejam fumantes intermitentes (20 %) .
Isto sugere que o fumo “não diário” não é menos um padrão "natural" de
fumar do que o fumo pesado regular diário visto nos EUA na última metade do
século 20, afinal centenas de milhões de fumantes não podem estar errados.
No Brasil, ainda não temos dados tabulados para este fim.
Saul Shiffman, Nicotine Tob Res, 2009.
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Gazeta do Povo (15-8-11)
Restrição ao cigarro muda o perfil de fumantes
http://www.gazetadopovo.com.br/saude/conteudo.phtml?id=1158070
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Então, o fumante ocasional é “tabagista”?

Sim! Mas nem sempre ele
aceitará este fato.
Ele “não se considera” dependente
 Não apresenta a sensação de culpa
“de um fumante regular diário”.
 Ambivalência é mais sutil ou
mesmo ausente.
 Não tem dificuldade em lidar com um
ambiente livre de fumo.
 Médico pouco informado poderá
reforçar a idéia: “fumo ocasional não
faz mal à saúde”.

Pablo Picasso (1964): Cabeça de
um homem fumando cigarro.
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É possível sensibilizar o fumante ocasional?

Sim! Principalmente em campanhas
de saúde pública
 Alertar sobre riscos em entrevistas
(pautar o tema)
 Abordar o tema em campanhas do
MS/INCA.
 Nas advertências dos maços e em
locais de venda.
 SIPAT e Semanas de Saúde
 Datas comemorativas: 31/5 e 29/8
Pablo Picasso (1971):
 E você, o que sugere???
Homem fumando cachimbo.
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Como ABORDAR o fumante ocasional?

Quais são as janelas de oportunidade para a
abordagem?

As escalas convencionais – NFDT, CO, - são
aplicáveis?

Como aferir o estágio motivacional?

Quais são as melhores práticas para abordar estes
fumantes?
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Como ABORDAR o fumante Compulsivo?





O que caracteriza a compulsão por
fumar?
É possível fazer abordagem com
terapia pré-tratamento ou
estendida?
Qual a importância da entrevista
motivacional?
Quais são as melhores práticas
para abordar estes fumantes?
Quando e como indicar uma
estratégia de redução?
Pablo Picasso (1969):
Homem fumando.
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Redução de danos no fumante compulsivo
Entre as inúmeras questões relacionadas com a terapia de redução do
no. de cigarros/dia cabe destacar:
•Reduz os danos causados á saúde devido ao tabagismo?
•É possível o dependente de nicotina reduzir, ou melhor, controlar e manter o
uso de menor quantidade de tabaco?
•Facilita ou dificulta a cessação do tabagismo no futuro?
•Quais são as principais indicações da terapia de redução?
•Como deve ser a estratégia de tratamento e acompanhamento dos pacientes
que desejam fazer a terapia de redução?
Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas
em Tabagismo, SBPT, 2012.
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Redução de danos no fumante compulsivo
A Redução facilita ou dificulta a cessação do tabagismo no futuro?
As evidências sugerem que não dificulta e pelo contrário aumenta a taxa de
cessação do tabagismo no futuro. (4,16)
Tonnesen P et al, Eur Respir J 2007; 29(2):390- 47.
Moore D et al, BMJ 2009; 338:b1024. doi: 10.1136/bmj.b1024.
Entretanto, a porcentagem deste aumento varia entre os estudos devido à
diversidade de programas, tipo e duração do aconselhamento, monitoramento
e medicamentos usados.
Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas
em Tabagismo, SBPT, 2012.
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Indicações da Terapia de Redução Cig./dia
 META: sempre deve ser a cessação completa do uso do tabaco. A terapia
de redução deve ser encarada como uma opção terapêutica temporária, uma
etapa inicial, ou um tipo de cessação mais gradual do tabagismo.
Não existem indicações consensuais para a terapia de redução e as mesmas
são interligadas. As principais indicações seriam:
- Fumantes pesados que não desejam cessar o tabagismo apesar de sucessivas
orientações motivacionais e personalizadas;
- Pacientes que não querem parar sofrem de DRT, nas quais a redução possa
melhorar sua qualidade de vida, reduzir internações e facilitar o manejo de suas
doenças;
- Pacientes com passado de muitos insucessos apesar de várias tentativas para
deixar de fumar, incluindo TCC e medicamentos de primeira linha;
- Pacientes que não conseguem cessar o tabagismo, mas que durante a última
tentativa conseguiram pequena RNCFD (indicação mais controversa).
Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas
em Tabagismo, SBPT, 2012.
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Estratégia de tratamento & follow-up
COMO não existe padronização da terapia de redução, não se sabe ao
certo, qual número ideal de consultas, qual a duração das mesmas e qual a
duração total do acompanhamento/seguimento dos pacientes que possa ser
considerado minimamente eficaz.
- Os estudos utilizam quase exclusivamente a TRN oral ou inalatória, mas
ainda não há acordo sobre qual o tipo que seria mais apropriado, qual a
dosagem e muito menos por quanto tempo a mesma deva ser usada.
- Entretanto, o sucesso da redução mostrou ser maior durante o uso da TRN
por tempo prolongado.
- O número de estudos com bupropiona é pequeno e geralmente sem
sucesso. Até o momento não existem publicações com o uso de vareniclina
como terapia de redução.
.
Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas
em Tabagismo, SBPT, 2012.
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Estratégia de tratamento & follow-up
As diretrizes para a cessação do tabagismo são contra e/ou omissas sobre
as indicações e o valor da terapia de RNCFD (SBPT, 2008; FIORE, 2008).
 A diretriz europeia sobre cessação do tabagismo em pacientes com DPOC
é uma das poucas que aborda o tema com detalhe:
 sugere o uso de goma ou nicotina inalatória por 3 meses,
 ao final deste, pacientes que atingiram a meta de redução ≥ 50%
seriam orientados para continuar a medicação por 1 ano e para fazer
tentativas de cessar tabagismo.
 Os que não conseguiram seriam reavaliados para nova definição do
tratamento.
Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas
em Tabagismo, SBPT, 2012.
25/4/14
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Estratégia de tratamento & follow-up
 O tabagismo é uma doença crônica, na qual as inúmeras tentativas e
recaídas são a regra, e não a exceção. A terapia de redução é uma estratégia
de tratamento indicada para os pacientes mais difíceis, em especial os que
não querem ou não conseguem cessar o tabagismo (como os compulsivos).
 Estes pacientes aderem menos ao tratamento e comparecem menos às
consultas de acompanhamento. Por estes motivos, os mesmos devem
receber atenção especial, individualizada e a mais prolongada possível.
 Até o momento não existem estudos sobre a TCC em grupo como uma das
estratégias para a redução.
 O manejo do paciente que reduziu sua carga tabágica é muito parecido
com o do paciente que cessou o tabagismo e precisa de terapia estendida
para manter-se se fumar.
Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas
em Tabagismo, SBPT, 2012.
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Monitoramento da estratégia de redução
 É importante monitorar a redução, pois pequenas reduções, podem ser
compensadas pelo fumante com maior número de tragadas/cigarro, tragadas mais
profundas e por fumar o cigarro até o seu final, próximo do filtro.
 A comparação das concentrações de monóxido de carbono no ar exalado ou da
cotinina, antes e após a redução, são muito úteis para o manejo clínico no mundo real,
e são essenciais nos estudos clínicos de longo prazo.
 Pacientes que não desejam/não conseguem parar, apesar de orientações
motivacionais personalizadas e/ou tratamento adequado, são candidatos à terapia de
redução, preferencialmente com acompanhamento e uso de medicamentos por tempo
prolongado.
 Esta terapia deve ser entendida como uma estratégia alternativa, ou etapa inicial, e
não como o final do tratamento do tabagismo. A mesma seria uma forma de cessação
mais gradual do tabagismo para os pacientes que não têm sucesso com o tratamento
convencional.
Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas
em Tabagismo, SBPT, 2012.
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