Testosterona e Câncer de Próstata

Terapia de Reposição Hormonal
e Ca de Próstata
Archimedes Nardozza Jr
Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia 2016-2017
Testosterona causa Ca de Próstata ?
Em 1941 – Huggins & Hodges publicaram:
1. Reduzir Testosterona a níveis de castração leva
a regressão do câncer de próstata
2. Administração de Testosterona exógena leva a
crescimento do câncer de próstata
(baseado em apenas 1 paciente !)
Ca
próstata
Vermeulen 1993
P = .04
P = .04
Cancer de Prostatea (%)
25
20
15
10
5
0
<250 ng/dL
>250 ng/dL
<1.0 ng/dL
Testosterona Total
N=345.
Morgentaler A, Rhoden EL. Urology. 2006;68(6):1263-1267.
>1.0 ng/dL
Testosterona livre
T alta é um problema para CaP ?
 Análise de 18 estudos longitudinais de todo o mundo
 3886 homens com CaP e 6438 controles
 Nenhuma associação de CaP com andrógenos
séricos
 Homens com CaP tem concentração de T igual a
homens sem CaP
 Homens com T mais elevada não tem maior risco
do que homens com T menor
Roddam AW, et al. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:170-183.
Revisão sistemática MEDLINE
44 artigos sobre tratamento com T causando Ca próstata
11 estudos randomizados controlados c/placebo
29 estudos não placebo-controlados
4 estudos com homens hipogonádicos com história de CaP
Nenhum estudo demonstrou que a terapia com T para
hipogonadismo aumentou o risco para CaP ou aumentou
Gleason nos casos com CaP
Shabsigh R, Crawford ED, Nehra A, Slawin KM. Impot Res. 2009; 21:9-23
TRT e Câncer de Próstata
16 estudos: 2.283 homens em TRT, 22 (0.96%) com Câncer de Próstata
Gould and Kirby, Prostate cancer and Prostatic Diseases, 2005 (with authorization)
Prostate safety and effectiveness of testosterone replacement therapy in
male hypogonadism: Final results from the largest international trial
involving 1493 patients
Zitzmann M.1, Hanisch J.2, Mattern A.2, Maggi M.3
1University of Muenster, Clinical Andrology, Muenster, Germany, 2Bayer
Schering Pharma, Bayer AG, Berlin, Germany, 3University of Florence, Sexual
Medicine and Andrology, Florence, Italy
N = 1493 homens hipogonádicos
Undecanoato de testosterona
5 ou mais aplicações
9 – 12 meses
Zitzmann M., et al. 2011
PSA aumentou de 1,1±0,9 ng/ml para 1,3±1,2 ng/ml (p˂0,0001)
PSA ˃4ng/ml em 11 pacientes
Nenhum caso de Ca de próstata (4 biopsias realizadas)
Zitzmann M., et al. 2011
User of Testosterone Replacement Therapy in the
United States and Its Effect on Subsequent Prostate
Cancer Outcomes
N = 149.354 Ca de Próstata
2237 (1,5%) TRH antes do diagnóstico
A TRH não esta associada a Ca de Próstata
agressivo (30% x 34% p<0,001)
A TRH não afeta a mortalidade doença
específica
Kaplan AL, Hu JC, Urology, May 24, 2013
 Homens tratados de CaP podem receber
Testosterona?
Testosterone Replacement Therapy in Patients with
Prostate Cancer after Radical Prostatectomy
103 H hipogonádicos TRH pós PR – GI
77 baixo/médio risco
26 alto risco
49 H não hipogonádicos – GII
GI
Aumento da Testosterona e PSA
4 recorrências
GII
8 recorrências
Pastuszak AW, et al J Urol, February 2013.
Seg: 27,5 m
Testosterone Replacement Therapy in Patients with
High Risk Prostate Cancer after Radical
Prostatectomy Long-Term Follow-Up
92 H hipogonádicos TRH pós PR
64 baixo/médio risco - GI
28 alto risco – GII
GI
Não houve aumento do PSA
GII
Aumento do PSA (p=0,017)
 Não houve recorrência bioquímica
Pastuszak AW, et al J Urol, April 2012.
Seg: 22,5 m
Elevação do PSA
Tipo de Tratamento
No. de Pacientes
Follow Up
(meses)
Prostatectomia
Radical
475
8 - 132
2
Braquiterapia
31
18 - 38
0
Radioterapia
21
6 - 27
0
Orquiectomia
5
18 - 30
0
Múltiplos
Tratamentos
1
14
0
Active Surveillance
33
3 - 34
0
Total
566
3 - 132
2 (0,35%)
Buvat J, Maggi M, Gooren L, Guay A, Kaufman J, Morgentaler A,
Schulman C, Tan HM, Torres LO, Yassin A. Endocrine Aspects of Male
Sexual Dysfunctions. J Sex Med 2010;7:1627-1656
Recomendação 19: TRH depois do tratamento para câncer de
próstata.
Grau de recomendação C
 Homens tratados com sucesso para CaP e com hipogonadismo são
candidatos a TRH depois de um prudente intervalo de tempo
(dependendo do tipo de tratamento do câncer), se não houverem
evidências de câncer residual.
 Os riscos e benefícios devem estar claramente entendidos pelo
paciente e o seguimento deve ser rigoroso.
 Dados de segurança são limitados, mas estudos iniciais se mostram
tranquilizadores. Entretanto o médico deve ser cauteloso e ter
conhecimento adequado das vantagens e desvantagens da TRH
nessa situação.
 Homens com CaP podem receber
Testosterona?
Testosterone Therapy in Men With Untreated
Prostate Cancer
13 pacientes hipogonádicos com CaP
VIGILÂNCIA ATIVA
Idade média 58,8 anos
Gleason
6 em 12 pacientes
7 em 1 paciente
 Seguimento médio de 1 ano e meio ( 1 a 8 anos)
Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.
Testosterone Therapy in Men With Untreated
Prostate Cancer
T aumentou de 238 a 664ng/dl (p<0,001)
Volume da próstata não mudou
PSA variou de 5,5 ± 6,6 a 3,6 ± 2,6ng/ml
(p=0,29)
Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.
Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer
Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.
Testosterone Therapy in Men With Untreated
Prostate Cancer
2 pacientes tiveram biopsias sugestivas de
progressão da doença
1 paciente G6 → G7. No entanto, em 2 biopsias
consecutivas anuais G6
1 paciente G6 → G7 ( 1 /12 fragmentos) . Optou
por PR . AP G6. Isto aconteceu 8 anos após a
primeira biopsia
Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.
Testosterona e Câncer de Próstata
A/B. Modelo Câncer de próstata dose-dependente da testosterona
C. Modelo de Saturação
(Morgentaler and Traish. Eur Urol, 2009, 55:310-21)
Percentual de variação dos níveis séricos e teciduais
de T e DHT pré e pós TRT
% mudança (pré vs. pós Rx)
500
1000
p<0.0001
Soro
Tecido
400
800
300
600
p<0.0001
200
400
100
200
0
0
-100
-200
T
DHT
Placebo
T
DHT
Testosterona
Mostaghel EA et al. J Urol 175(4) (Suppl.): 142 (2006)
T
DHT
Placebo
T
DHT
Testosterona
Maior nível de Testosterona leva a
maior crescimento de CaP
Existe um limite para a capacidade
dos androgênios em estimular o
crescimento do CaP
Testosterona e Câncer de Próstata
“Nesta era da medicina baseada em evidências,
é hora de reavaliar a nossa velha noção de que o
aumento da testosterona causa crescimento do
câncer de próstata, e reconhecê-la pelo que
realmente é: uma relação teórica que ainda não
foi comprovada por evidências”
Abraham Morgentaler, 2006