FERNANDO NESTOR

TRT após tratamento do
Câncer de Próstata:
Posso fazer? Quando iniciar ?
Prof.Dr. Fernando N. Facio Jr.
Doutor em Urologia Faculdade de Medicina de São Jose Rio Preto - FAMERP – SP
Responsável Ambulatório de Saúde Masculina - FUNFARME
Pós-Doutorado Medicina Sexual Johns Hopkins University- Baltimore
Declaração de Conflito de Interesse
Dr. Fernando Nestor Facio Junior
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal
de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária declaro que:
Nos últimos 2 anos:
 Participo de estudos clínicos subvencionados por : Pfizer, Astellas e Lilly.
 Conferencista Convidado : Lilly, GSK e Besins
 Bolsa CNPq – Pós-Doc, BAP
 Consultoria: Membro de Advisory Boards, participo de reuniões: Lilly.
Não possuo ações de quaisquer destas companhias farmacêuticas.
Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do pensamento científico, a
independência de opiniões e a liberdade de expressão.
A TRHT aumenta o
risco do
desenvolvimento
do câncer de
próstata?
Prostate câncer and Hypogonadism
Oxidants and
electrophilic agents
H
O
O
- S- S (Nelson WG et al.,
Urology, 2001)
Reduces:
•Glutathione peroxidase
HOO
OH
OH
•Glutathione-STransferase
•Glutathione reductase
OH OH
•SOD
S-CH3
•Catalase
•Peroxiredoxine
DNA Injury
Carcinogenesis
See-Tong et al., Endocrinology, 2002
Testosterona e Câncer de Próstata
Endógenos:
Exógenos:
-metabolismo
-carcinógenos
-inflamação
-toxinas/irritantes
-sinais celulares
Inativação
Detoxificação:
(GSTP1,GSTs etc.)
-
Citocroma p450
enzimas
•Dieta
•Fatores ambientais
•Fatores raciais
•Fatores hereditários
•Polimorfismos genéticos
Hipogonadismo
Morte celular
Oxidantes eletrofílicos
Hipermetilação DNA
Proliferação
Carcinogênese
Mutação
Reparo
Dano
DNA
Relação inversa entre: diminuição da concentração sérica de
testosterona e a prevalência de câncer de próstata
com a idade
1000
800
Frequência
relativa de
câncer de
próstata
600
Testosterona
(ng/dL)
400
200
0
20 30 40 50 60 70 80 90 >
Idade (anos)
Comhaire FH Eur Urol 38: 655-662 (2000)
Testosterona e câncer de
próstata
*
*P=0.04
*
Morgentaler and Rhoden, Urology 68:1263, 2006
Testosterona e câncer de
próstata
• A incidência de câncer de próstata aumenta
exatamente na faixa etária onde se diminui o nível
sérico de testosterona
• Estudos mostraram que tumores de próstata com
alto grau de diferenciação estavam relacionados
com níveis mais baixos de testosterona sérica
Morgentaler A. Low testosterone levels are related to poor prognosis factors in men with prostate cancer
prior to treatment. BJU Int. 2012 Mar;15:1464-76
Testosterona e Câncer de
Próstata
•11 Estudos Controlados com Placebo ( 2 meses a 3 anos)
TRHT:
542 homens
CaP em 7 (1.3%)
Placebo: 333 homens
CaP em 5 (1.5%)
Amory JK et al., 2004
Bhasin S et al.,1998
Kenny AM et al., 2001
Marks LS et al., 2006
Okun MS et al., 2006
Tenover JS et al., 1992
Sih R et al.,1997
Snyder PJ et al., 1999
Steidle C et al., 2003
Tan RS and Pu SJ, 2003
Wittert GA et al., 2003
TRHT e Câncer de Próstata
• A preocupação de “longa data” que a TRHT pode
aumentar o risco de CaP não tem comprovação
científica.
• A prevalência de câncer de próstata é a mesma em
homens eugonádicos e em homens hipogonádicos em
terapia de reposição com testosterona.
Morgentaler A.Testosterone replacement therapy and prostate cancer.
Urol Clin North Am. 2007 Nov;34(4):555-63
A TRHT pode ser
realizada em
homens que foram
submetidos a
tratamento para
câncer de
próstata?
Visão tradicional: TRHT esta contraindicada
em homens com CaP porque:
• Níveis elevados de T
causam rápido
crescimento do CaP
“Como alimentar um
tumor faminto” ou “jogar
gasolina no fogo”
Testosterona
International Consultation on
Prostate Cancer
• Reunião de 2002
• Patrocinada pela WHO e a International Union Against
Cancer
“uma história de câncer de próstata é uma contra-indicação
absoluta a terapia suplementar com testosterona... Homens com
câncer de próstata não podem receber uma terapia com
testosterona em nenhuma circunstância ....”
Denis L, Bartsch G, Khoury S, et al. Prostate Cancer: 3rd International Consultation on
Prostate Cancer-Paris: Health Publications; (2003), pp. 251–284.
A testosterona pode ser administrada a
homens que foram submetidos a PR?
“Após um período considerável (ainda não
determinado), sem recorrência do câncer, os
prós e os contras a TRHT devem ser
cuidadosamente considerados e a restrição pode
ser eliminada”
Morales 2002, European Urology 41(2):113-20.
“Poderíamos considerar a possibilidade da
TRHT em homens com história de câncer
de próstata?”
• 73%
• 23%
• 4%
Sim (em casos selecionados)
Nunca
Inseguro
Urology Times Online Poll (accessed March 12, 2009)
TRHT e Câncer de Próstata
Tipo de
Tratamento
No. de
Pacientes
Follow Up
(meses)
Elevação do
PSA
Prostatectomia
Radical
475
8 - 132
2
Braquiterapia
31
18 - 38
0
Radioterapia
21
6 - 27
0
Orquiectomia
5
18 - 30
0
Múltiplos
Tratamentos
1
14
0
Active Surveillance
33
3 - 34
0
Total
566
3 - 132
2 (0,35%)
Testosterone Therapy in Patients with Treated and Untreated
Prostate Cancer: Impact on Oncologic Outcomes
Testosterone
with Treated
Treatedand
andUntreated
Untreated
TestosteroneTherapy
TherapyininPatients
Patients with
Prostate
Cancer:
Outcomes
Prostate
Cancer:Impact
Impacton
on Oncologic
Oncologic Outcomes
Median PSA changes with time while on TT stratified by risk group
Median PSA after TT initiation in XRT group.
Average time of last PSA drawn was 39
months. N, number of patients with PSA
data at time point
Testosterone Therapy in Patients with Treated and Untreated
Prostate Cancer: Impact on Oncologic Outcomes
PSA after TT initiation in AS patient. Average time of last PSA drawn was 32 months. N, number of
patients with PSA data at time point
Crescimento do CaP

Extrapolação:
“Mais T, maior
crescimento do CaP”
Evidência:
“Mais T, nenhum
crescimento adicional
do CaP”
Concentração de T sérica
Morgentaler A.,Morales A. Should hypogonadal men with prostate cancer receive testosterone?.
J Urol. 2010 Oct;185(4):1257-60
Crescimento tumoral
Teoria da Saturação:
T para CaP é como “água para um tumor
com sede”
Assim que a sede for saciada,
T adicional não terá mais efeito
Testosterona Sérica
Morgentaler A.,Morales A. Should hypogonadal men with prostate cancer receive testosterone?.
J Urol. 2010 Oct;185(4):1257-60
TRHT e câncer de próstata conclusões
• Estudos sugerem que a TRHT em homens hipogonádicos tratados
com sucesso para o câncer de próstata é segura e eficaz
• Na literatura já há descritos mais de cinco centenas homens
recebendo TRHT depois do diagnóstico e tratamento de câncer de
próstata com baixos índices de recorrência
• Estudos randomizados controlados com placebo com maior número
de pacientes e maior tempo de duração são necessários para
confirmarem esses achados iniciais
Morgentaler A.,Morales A. Should hypogonadal men with prostate cancer receive testosterone?.
J Urol. 2010 Oct;185(4):1257-60
Para meditar !!
Se nós não reduzimos os níveis de testosterona
dos homens eugonádicos após uma
prostatectomia radical, como podemos justificar
a não reposição de testosterona em homens
hipogonádicos para torná-los eugonádicos após
a cirúrgia?
Khera M, Lipshultz LI.The role of testosterone replacement therapy following radical prostatectomy.
Urol Clin North Am. 2007 Nov;34(4):549-53
Obrigado
Testosterona e Próstata
•Conclusões
•Níveis subnormais de testosterona parecem estar associados:
taxa maior de diagnósticos de câncer de próstata
tumores de alto grau
estágios mais avançados.
•Um nível sérico subnormal de testosterona, indicando andrógeno
independência, parece resultar em tumores de próstata mais agressivos e
de pior prognóstico
•Crítica: estudos com desenhos questionáveis: critérios de inclusão,
retrospectivos , número de casos e curto período de seguimento
O que vemos é uma questão de
perspectiva
Morgentaler A. Goodbye Androgen
Hypothesis, Hello Saturation Model. Eur Urol.
2012 Jun 16