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Mecanismos Gerais de Doença 1º semestre 2012.2013 Imaging of Small Bowel Disesase: Comparison of Capsule Endoscopy, Standard Endoscopy, Barium Examination, and CT Amy K. Hara, MD ∙ Jonathan A. Leighton, MD ∙ Virender K. Sharma, MD ∙ Russell I. Heigh, MD ∙ David E. Fleischer, MD Cheila Madaleno, Joana Chim, Joana Morais, Mariana Costa, Rita Cardoso Cápsula endoscópica Porque surgiu? • Características do intestino delgado • Método não-invasivo • Não implica sedativo Principais Indicações Clínicas: • Hemorragia gastrointestinal de origem obscura • Doença de Crohn Cápsula Endoscópica Cronologia 1990: método desenvolvido 2000: apresentação por cientistas israelitas formal dos resultados 1998: são realizados 2001: aprovação e os primeiros testes certificação para em animais comercialização no mercado europeu Cápsula Endoscópica Componentes Cápsula ∙ Câmara de vídeo ∙ Díodos emissores de luz branca ∙ Transmissor ∙ Bateria Fig. 1 Sensores ligados ao abdómen e cinto Cinto ∙ Receptor, processador e disco rígido ∙ Bateria 8 sensores ligados ao processador Fig.2 Cápsula endoscópica, receptor e sensores Cápsula Endoscópica Características • Dimensões: 11 mm diâmetro, 26 mm comprimento • Peso: 3.7 a 4 g • Plástico biocompatível Fig.3 Comparação tamanho da cápsula Cápsula Endoscópica Procedimento e contra-indicações Procedimento • Duração: 8 horas • Cápsula é engolida com ajuda de um copo de água • É excretada por vias naturais Contra-indicações • Pacientes com obstrução intestinal ou estenoses • Pacientes com pacemakers cardíacos ou outros dispositivos electrónicos implatados • Mulheres grávidas Cápsula Endoscópica Procedimento e contra-indicações Antes do exame: Antes do exame • Pacientes devem fazer jejum de 8 horas • Medicamentos: 2 horas antes do procedimento Durante o exame • Pacientes não devem de comer/beber durante 2 horas • Ingestão de líquidos após 2 horas e de uma refeição ligeira após 4 horas • Evitar a toma de medicamentos que possam atrasar esvaziamento grástrico • Evitar activade física intensa Cápsula Endoscópica Procedimento e contra-indicações Antes do exame: Depois do exame • Pacientes podem regressar à dieta habitual • Evitar proximidade com um campo electromagnético forte até expulsão da cápsula Cápsula Endoscópica Exame Cápsula Endoscópica Comparada com: 1. Endoscopia 2. Exames com Bário 3. Tomografia Computorizada Cápsula Endoscópica 1. Endoscopia Fig 4. Estrutura de um endoscópio típico Cápsula Endoscópica 1. Endoscopia Tipos de exames endoscópicos: Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Tubo digestivo superior (boca até ao duodeno) Colonoscopia Intestino grosso e íleo Enteroscopia Intestino delgado Manometria CPRE entre outros… Esófago Sistema biliopancreático Cápsula Endoscópica 1. Endoscopia Vantagem: Tratamento de doenças Desvantagens: Avaliação de porções do intestino Queixas frequentes após o exame Fig 5. Colonoscopia e Endoscopia Digestiva Alta Cápsula Endoscópica 2. Exames com Bário Intestino delgado não é visível em Raios X Radiografias contrastadas: bário Permitem detectar : • Tumores • Úlceras • Obstruções • Pólipos • Inflamação do intestino … Fig. 6 Enteróclise Cápsula Endoscópica 2. Exames com Bário Fig.7 Radiografia contrastada Enteróclise Fig. 8 Radiografia contrastada (ingestão oral de bário- trânsito intestinal) Cápsula Endoscópica 3. Tomografia Computorizada Exame em que se expõe o corpo a uma sucessão de raios X e a informação recolhida é depois reunida por um computador que cria uma imagem 3D. CT Enteróclise TAC + Enteróclise Observação intestino delgado Fig. 9 Cápsula Endoscópica Vantagens e Desvantagens Não é um método invasivo Avaliação de todo o intestino Detecção de doenças da mucosa Incapacidade de localizar e tratar lesões Orientação não pode ser alterada Imagens de qualidade inferior Indicações para a utilização da cápsula 1. Hemorragia gastrointestinal obscura 2. Doença de Crohn Indicações para a utilização da cápsula endoscópica 1. Hemorragia Gastrointestinal obscura Visível • Hematemese • Hematoquesias • Melenas Invisível • Anemia por deficiência de ferro • Sangue oculto nas fezes. Indicações para a utilização da cápsula endoscópica 1. Hemorragia Gastrointestinal obscura Estudo 1. Estudo 2. • Contraste com bário • Enteroscopia • TAC • Cápsula • Cápsula A cápsula endoscópica é a mais eficaz no diagnóstico Indicações para a utilização da cápsula endoscópica 2. Doença de Crohn • Abcessos Sinais • Fístulas • Estenoses Em estados precoces da doença o diagnóstico por radiologia é menos eficaz Indicações para a utilização da cápsula endoscópica 2. Doença de Crohn Estudo. • A cápsula diagnosticou 70% • TAC + contraste com bário apenas 35% A cápsula endoscópica é a mais eficaz no diagnóstico precoce da doença de Crohn Lesões detectadas por cápsula endoscópica 1. Malformação arteriovenosa 2. Neoplasias do intestino delgado 3. Úlceras Lesões detectadas por cápsula endoscópica 1. Malformações Arteriovenosas • São a causa mais comum de hemorragias gastrointestinais obscuras • O diagnóstico com recurso a tecnicas imogiológicas Mas é possível obter resultados falsos –negativos Fig.10 Lesões detectadas por cápsula endoscópica 1. Malformações Arteriovenosas Estudo. Diagnosticados com Doentes com hemorragia malformação visível prolongada Arteriovenosa Doentes sem hemorragia visível prolongada Diagnosticados com malformação Tratados e ficaram posteriormente curados Tratados mas não se verificou alteração Arteriovenosa A identificação de MAV tem maior significado diagnóstico em doentes com hemorragia visível prolongada, e menor em doentes com hemorragia oculta. Lesões detectadas por cápsula endoscópica 2. Neoplasias do intestino delgado Estudo 1. Analisados pacientes com tumores no intestino delgado Para 4 pacientes, • A cápsula diagnosticou 50% dos tumores • Exames de bário não detectaram Para 3 pacientes, • CT apenas identificou 1 caso Lesões detectadas por cápsula endoscópica 2. Neoplasias do intestino delgado Estudo 2. [1] Analisados 32 pacientes com hemorragia gastrointestinal crónica Exames detectaram: Enteroscopia Cápsula endoscópica Locais definitivos de hemorragia, em 9 casos Fonte da hemorragia, em 21 casos Lesões detectadas por cápsula endoscópica 2. Neoplasias do intestino delgado Estudo 1. Tumores Estudo 2. [6] Hemorragia endoscópica crónica Cápsula endoscópica eficaz Lesões detectadas por cápsula endoscópica 2. Neoplasias do intestino delgado Fig. 11 Hemangioma cavernoso em paciente com hemorragia gastrointestinal obscura Lesões detectadas por cápsula endoscópica 2. Neoplasias do intestino delgado Fig. 12 Adenocarcinoma Lesões detectadas por cápsula endoscópica 3. Úlceras Doença de Crohn Algumas detectadas radiológica técnica Fig. 13 Úlcera no terminal do íleo úlceras por por não são imagiologia limitações da Lesões detectadas por cápsula endoscópica 3. Úlceras Anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s) Fig. 14 Cápsula retida em estenoses induzidas por AINE’s Falso-Negativo vs Falso-Positivo Certas lesões no intestino delgado podem não se ver no exame, como: • Fístulas • Obstrução por estrangulamento do intestino Falso-Negativo vs Falso-Positivo Falso-negativos devem-se, muitas Falso-positivos são mais difíceis vezes, a procedimentos cirúrgicos de confirmar Falso-Negativo vs Falso-Positivo Estudo B Estudo A • Obtenção de negativos • 52 Pacientes Estudo C falsos- • Obtenção de verdadeiro- • Confirmação da validade positivo do exame • 56 Pacientes • 25 Pacientes Resultados • 2 Tumores no intestino delgado • 1 Úlcera • 1 Fístula no colo do intestino Resultados • 4 falso-negativos • 1 falso-positivo • • • • Sensibilidade Especificidade Previsão positiva Previsão negativa 89% 95% 97% 83% Resultados • 4 falso-positivos • 21 verdadeiro-positivos Falso-Negativo vs Falso-Positivo Estudo A • Obtenção de negativos • 52 Pacientes Estudo B Estudo C falsos- • Obtenção de verdadeiro- • Confirmação da validade positivo do exame • 56 Pacientes • 25 Pacientes Resultados • 2 Tumores no intestino delgado • 1 Úlcera • 1 Fístula no colo do intestino Resultados • 4 falso-negativos • 1 falso-positivo • • • • Sensibilidade Especificidade Previsão positiva Previsão negativa 89% 95% 97% 83% Resultados • 4 falso-positivos • 21 verdadeiro-positivos Falso-Negativo vs Falso-Positivo Estudo A • Obtenção de negativos • 52 Pacientes Estudo B Estudo C falsos- • Obtenção de verdadeiro- • Confirmação da validade positivo do exame • 56 Pacientes • 25 Pacientes Resultados • 2 Tumores no intestino delgado • 1 Úlcera • 1 Fístula no colo do intestino Resultados • 4 falso-negativos • 1 falso-positivo • • • • Sensibilidade Especificidade Previsão positiva Previsão negativa 89% 95% 97% 83% Resultados • 4 falso-positivos • 21 verdadeiro-positivos Contra-indicações • Estreitamento do intestino delgado • Obstrução do intestino delgado Este método não é indicado em alguns casos, como: • Grávidas • Pacientes que possuam pacemaker • Pacientes que tenham realizado uma cirurgia ao intestino (pouco tempo antes) Pelo contrário Este método deve ser usado em pacientes com desconhecida causa e localização da lesão Complicações Complicações durante o decorrer do exame e após o exame são incomuns Given Imaging Excreção não-natural da cápsula é de 0.75% em 10000 cápsulas Retenção da cápsula deve-se, por vezes a: • Tumores no intestino • Divertículos • Loop no final do intestino Complicações Complicações durante o decorrer do exame e após o exame são incomuns Given Imaging Excreção não-natural da cápsula é de 0.75% em 10000 cápsulas Retenção da cápsula deve-se, por vezes a: • Tumores no intestino • Divertículos • Loop no final do intestino Fig. 15 Pequenos nódulos no jejuno Complicações Complicações durante o decorrer do exame e após o exame são incomuns Given Imaging Excreção não-natural da cápsula é de 0.75% em 10000 cápsulas Retenção da cápsula deve-se, por vezes a: • Tumores no intestino • Divertículos • Loop no final do intestino Fig. 16 Divertículos no Cólon Complicações Complicações durante o decorrer do exame e após o exame são incomuns Given Imaging Excreção não-natural da cápsula é de 0.75% em 10000 cápsulas Retenção da cápsula deve-se, por vezes a: • Tumores no intestino • Divertículos • Loop no final do intestino Fig. 23 Loop no duodeno Conclusão Endoscopia por cápsula Técnica Revolucionária não invasiva que permite uma análise do intestino • Nos estudos analisados verificou-se um aumento da detecção de lesões no intestino delgado com recurso a este método • Limitações do método ocorrem (maioritariamente) na localização das lesões e em pacientes com obstruções Bibliografia • [1] Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy, 2002 • http://www.webmd.com/cancer/cancer-of-the-small-intestine • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18024448 • http://www.gastrojournal.org/article/PIIS0016508502002032/abstract • http://atlasofcapsuleendoscopy.com/pdf/sample_chapter4.pdf • http://www.medscape.com/viewarticle/752423_8 • http://www.youtube.com/watch?v=ea_IP45GDps • http://circep.ahajournals.org/content/2/2/108/F1.expansion.html • http://delruseurope.com/en/mirocam.php Mecanismos Gerais de Doença 1º semestre 2012.2013 Imaging of Small Bowel Disesase: Comparison of Capsule Endoscopy, Standard Endoscopy, Barium Examination, and CT Amy K. Hara, MD ∙ Jonathan A. Leighton, MD ∙ Virender K. Sharma, MD ∙ Russell I. Heigh, MD ∙ David E. Fleischer, MD Cheila Madaleno, Joana Chim, Joana Morais, Mariana Costa, Rita Cardoso
