Slide 1 - Turma3
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Definição de AVC: “Sintomas e/ou sinais de perda de função cerebral focal, por vezes global, instalando-se rapidamente, com duração superior a 24 horas ou levando à morte, e sem outra causa aparente que a de origem vascular” Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:113-130 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Territórios vasculares cerebrais ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Territórios vasculares cerebrais ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Territórios vasculares cerebrais ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Territórios vasculares cerebrais ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação A doença cerebrovascular pode ser causada por vários processos fisiopatológicos: 1. Processo intrínseco ao vaso (aterosclerose, lipohialinose, inflamação, deposição de amiloide, dissecção arterial, malformação, dilatação aneurismática ou trombose venosa) 2. Processo com origem remota (embolo do coração ou circulação extracraneana) 3. Fluxo sanguíneo cerebral inadequado 4. Rotura de um vaso no espaço subaracnoideu ou tecido cerebral Primeiros 3 processos isquémia transitória ou enfarte permanente 4º processo hemorragia subaracnoideia ou intracerebral ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação patológica dos AVCs: Enfarte cerebral 80% dos casos Hemorragia cerebral intraparenquimatosa 20% dos casos ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Classificações do AVC isquémico: Clínica Etiológica Imagiológica ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Classificação clínica do “Oxfordshire Community Stroke Project”: Subtipos de enfarte cerebral: Enfarte lacunar (LACI) Enfarte total da circulação anterior (TACI) Enfarte parcial da circulação anterior (PACI) Enfarte da circulação posterior (POCI) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Classificação clínica do “Oxfordshire Community Stroke Project”: Enfarte lacunar (LACI) Défice hemi-sensitivo ou motor (envolvendo pelo menos 2 de 3, entre face, braço e perna) com ou sem sinais cerebelosos ipsilaterais Sindromas lacunares AVC motor puro AVC sensitivo puro Hemiparésia atáxica Avc sensorimotor ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Classificação clínica do “Oxfordshire Community Stroke Project”: Enfarte lacunar (LACI) Qualquer dos seguintes sinais exclui enfarte lacunar: Afasia de novo Perturbação visuo-espacial de novo Défice sensitivo predominantemente proprioceptivo Manifestações que localizam a lesão na distribuição vertebro-basilar Alteração do nível de consciência ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Enfarte lacunar (LACI) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Classificação clínica do “Oxfordshire Community Stroke Project”: Enfarte total da circulação anterior (TACI) Combinação de todas as seguintes manifestações: Disfunção cerebral superior de novo (afasia ou problema visuoespacial) Defeito de campo visual homónimo Défice motor e/ou sensitivo ipsilateral, envolvendo pelo menos 2 de 3 ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Enfarte total da circulação anterior (TACI) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Classificação clínica do “Oxfordshire Community Stroke Project”: Enfarte parcial da circulação anterior (PACI) Doentes com uma das seguintes manifestações: Dois dos três componentes do sindroma TACI Disfunção cerebral superior de novo isolada Défice motor ou sensitivo mais restrito do que aqueles que são classificados como LACI ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Enfarte parcial da circulação anterior (PACI) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Classificação clínica do “Oxfordshire Community Stroke Project”: Enfarte da circulação posterior (POCI) Qualquer do seguinte: Paralisia de nervo craneano ipsilateral e défice motor e/ou sensitivo contralateral Défice motor e /ou sensitivo bilateral Perturbação do movimento conjugado dos olhos Disfunção cerebelosa sem défice de vias longas ipsilateral Defeito de campo visual homónimo isolado ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Enfarte da circulação posterior (POCI) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Classificação etiológica TOAST Aterosclerose de grandes artérias Cardioembolismo Oclusão de pequenas artérias Outra etiologia determinada Etiologia indeterminada ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE AVC aterotrombótico de grandes artérias AVC em que o processo patológico (placa de ateroma) que dá origem à formação de um trombo numa artéria produz um AVC ou por fluxo sanguíneo inadequado distalmente à artéria obstruída ou por um fragmento embólico que se destaca e vai alojar-se num vaso mais distante (embolismo artéria-a-artéria) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Cardioembolismo Fontes de alto risco: Prótese valvular mecânica Estenose mitral com fibrilhação auricular Fibrilhação auricular (outra que não isolada) Trombo auricular ou no apêndice auricular esquerdo Doença do nó sinusal Enfarte do miocárdio recente (< 4 semanas) Trombo ventricular esquerdo Cardiomiopatia dilatada Segmento ventricular esquerdo acinético Mixoma auricular Endocardite infecciosa ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Cardioembolismo Fontes de médio risco: Prolapso da válvula mitral Calcificação do anel mitral Estenose mitral sem fibrilhação auricular “Estase” auricular esquerda Aneurisma do septo inter-auricular Foramen oval patente Flutter auricular Fibrilhação auricular isolada Prótese valvular cardíaca biológica Endocardite trombótica não bacteriana Insuficiência cardíaca congestiva Segmento ventricular esquerdo hipocinético Enfarte do miocárdio (>4 semanas e < 6 meses) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Oclusão de pequenas artérias ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Oclusão de pequenas artérias ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Oclusão de pequenas artérias ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação A avaliação de doentes com sintomas neurológicos que podem ser consistentes com AVC inclui: I. Uma avaliação rápida inicial para estabilizar sinais vitais, verificar se há hemorragia intracraneana, e, em doentes com AVC isquémico, decidir se se justifica terapêutica trombolítica II. Chegar a uma hipótese sobre a etiologia do AVC com base na história, no exame objectivo e no estudo imagiológico inicial (TAC sem contraste) III. Confirmar o processo patofisiológico de uma forma mais rigorosa, com testes de diagnóstico mais dirigidos ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação I. Avaliação geral inicial A avaliação inicial deve ser ampla e rápida Assegurar estabilidade médica Objectivos Reverter rapidamente quaisquer condições que estejam a contribuir para o problema do doente Iniciar o processo de descobrir a base fisiopatológica dos sintomas neurológicos do doente ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação I. Avaliação geral inicial Antes de mandar o doente para o TC é necessário avaliar e assegurar as funções fisiológicas vitais (PA, respiração e temperatura) A PA é, em regra, elevada em doentes com AVC agudo: HTA crónica Resposta apropriada para manter a perfusão cerebral D. com hipertensão intracraneana (HIC, isquémia VB, ou isquémia bihemisférica) podem ter hipoventilação por impulso respiratório diminuído pode ser necessário entubar A febre pode agravar isquémia cerebral deve ser mantida normotermia ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação I. Avaliação geral inicial Isquémia versus hemorragia TC é o primeiro estudo de diagnóstico em doentes com suspeita de AVC É altamente sensível para o diagnóstico de hemorragia no quadro agudo Pequenas HSAs podem escapar quer por TC quer por RM (necessário PL) RM é mais sensível que a TC para o diagnóstico precoce de enfarte cerebral ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação I. Avaliação geral inicial História e exame objectivo Importantes para distinguir isquémia cerebral de outras desordens: Convulsões Síncope Enxaqueca Hipoglicémia Podem simular isquémia aguda ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação I. Avaliação geral inicial O doente é candidato para trombólise? Uma vez estabelecido que o doente tem um AVC isquémico, deve ser considerado o uso de trombólise Terapêutica trombolítica com alteplase melhora os resultados em d. com AVC isquémico agudo que preenchem uma lista extensa de critérios de inclusão e exclusão Complicação mais grave da trombólise hemorragia intracraneana ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação I. Avaliação geral inicial O doente é candidato para trombólise (cont.)? Antes do início de Alteplase, é necessário para todos os doentes: Confirmação de que o início dos sintomas ocorreu até 3 h antes do início do tratamento Confirmação de um défice persistente e incapacitante Confirmação de que os critérios de selecção são preenchidos Confirmação de que a TC sem contraste não tem hemorragia ou sinais major de enfarte precoce Confirmação dos parâmetros de PA ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Depois de completada a avaliação inicial, o objectivo da avaliação seguinte é determinar qual a fisiopatologia subjacente ao AVC para guiar a terapêutica (já estão excluídos os d. com HIC e HSA) Esta 2ª fase da avaliação tem por objectivo distinguir AVCs embólicos de trombóticos, e, no caso destes últimos, distinguir entre AVCs de grandes e pequenos vasos (as causas, resultados e tratamentos são diferentes) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Um diagnóstico presumível de subtipo de AVC pode ser feito após: História completa Exame objectivo Estudo de imagem (TAC ou RM) A confirmação do diagnóstico requer testes adicionais ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC História Aspectos que podem ser úteis para determinar o tipo de AVC: Curso clínico Factores de risco AIT prévio Actividade no início ou justamente antes do AVC Sintomas associados ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Exame objectivo Chaves importantes no exame físico geral: Ausência de um pulso carotídeo Sopro carotídeo Palpar as artérias temporais Avaliação cardíaca (FA, sopros, cardiomegáliaemb. cardíaco) ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Exame objectivo Algumas constelações de sintomas e sinais sugerem um processo específico: Fraqueza da face, braço e perna de um lado do corpo, não acompanhada por anormalidades visuais ou cognitivas (AVC motor puro) sugere a presença de um AVC trombótico das pequenas artérias perfurantes Grandes défices neurológicos focais que começam abruptamente ou progridem rapidamente são característicos de embolismo ou HIC ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Exame objectivo Algumas constelações de sintomas e sinais sugerem um processo específico (cont.): Vertigem, desiquilíbrio, diplopia, surdez, sintomas cruzados, sintomas motores e/ou sensitivos bilaterais, hemianopsia, sugerem envolvimento da circulação posterior Perturbação da linguagem sugere d. da circulação anterior Afundamento da consciência súbito sem sinais neurológicos focais sugere HSA ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Estudos de imagem A localização e tamanho de um enfarte cerebral no TAC ou RM pode ajudar a distinguir entre subtipos etiológicos de AVC: Enfartes subcorticais pequenos são em regra causados por enfartes lacunares, correspondendo ao território de uma artéria perfurante Enfartes do tronco cerebral rostral, lobo occipital e enfartes cerebelosos são mais frequentemente causados por embolismo cerebral Enfartes subcorticais grandes, enfartes corticais e enfartes simultaneamente corticais e subcorticais são causados por trombose ou embolismo ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação III. Confirmar o diagnóstico A avaliação prévia deve permitir chegar a um diagnóstico provável da fisiopatologia subjacente do AVC A última fase de avaliação é a confirmação desta hipótese com testes de diagnóstico ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Embolismo é provável nas seguintes circunstâncias: Início súbito com défice neurológico máximo desde o início O enfarte e défice são grandes Há uma d. cardíaca ou uma lesão de uma grande artéria conhecidas O enfarte tornou-se hemorrágico na TC ou RM Há enfartes corticais ou cortico-subcorticais múltiplos em diferentes territórios vasculares Os achados clínicos melhoram rapidamente O enfarte é da circulação posterior ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação III. Confirmar o diagnóstico AVC aterotrombótico de grandes vasos: É muitas vezes precedido por AITs estereotipados O início pode ser ou não abrupto O curso dos sintomas e sinais flutua ou é progressivo ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Uma fonte cardíaca possível deve ser considerada em todos os doentes com suspeita de AVC embólico, mesmo que não haja evidência clínica de d. cardíaca Avaliação cardíaca ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Avaliação cardíaca ECG e Holter identificam d. com FA Ecocardiograma transtorácico Trombos no VE em d. com IC ou EAM Ecocardiograma transesofágico Permite examinar as aurículas, o septo interauricular e a aorta Pode ser feito se os testes anteriores não clarificam a causa da isquémia cerebral ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Avaliação cardíaca Ecocardiograma transesofágico: Melhor teste ascendente para excluir d. ateromatosa da aorta Melhor teste para procurar evidência de um foramen oval patente ou um aneurisma do septo interauricular (causas de AVC criptogénico) Melhor meio de identificar coágulos no apêndice auricular esquerdo ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Estudos neurovasculares Ecodoppler das artérias do pescoço Doppler transcraneano AngioTC AngioRM Angiografia convencional ACIDENTEVASCULAR VASCULARCEREBRAL CEREBRAL ACIDENTE Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Estudos neurovasculares D. com estenoses carotídeas <50% exames seriados Estenose carotídea > 50% AngioTC ou AngioRM ou angiografia convencional D. com estenose das artérias carótidas ≥70% e AVCs não incapacitantes podem ser candidatos para endarterectomia ou stenting
