Conferência

O ensino aprendizagem no
hospital e sua relação com a
cadeia do cuidado em saúde.
Fórum FNEPAS e Escola de Governo da ENSP
Joaquim Edson Vieira
Secretário, Centro de Desenvolvimento de Educação Médica
“Prof. Eduardo Marcondes”
CEDEM/FMUSP
Setembro 2006
XLIV Congresso Brasileiro de Educação Médica
O ensino aprendizagem no hospital
Objetivos desta apresentação
• Relatório Flexner.
• Edição de 1910 com páginas entre [colchetes]
http://www.carnegiefoundation.org/elibrary/index.htm
• Revisitando o Relatório Flexner – 2007
• Diretrizes Curriculares Nacionais, art. 12.
• Onde aprender?
• The Ecology of Medical Care
• Atenção primária reduz atenção terciária?
• Quanto tempo para manter conhecimento?
• Ensino - cenários – cidadania
• Força social+econômica
• Integração (disciplinar)
• Revisão Reforma Curricular FMUSP – internato de 3 anos
– Conclusões e sugestões
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O ensino aprendizagem no hospital
Relatório Flexner
• o hospital e também o ambulatório (dispensary)
foram inicialmente entendidos como
equivalentes ao laboratório.
– proximidade com o paciente, permitindo sua
investigação (clínica) e a postura ativa do estudante.
– responsabilidades [92-93].
• instrução com didática excelente não seria
substituto para uma boa clínica de medicina
interna [94].
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Vieira JE. O Processo de Aprendizagem em Hospitais de Ensino. In:
Educação Médica em Transformação, Ed. Hucitec, 2004
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Resenhas. Cad Saúde Pública 2005, 21: 1966-1967.
O ensino aprendizagem no hospital
Relatório Flexner
• Diferenças entre o hospital e o ambulatório.
– O ambulatório: observação de uma ampla variedade
de condições, embora com pouco controle. Seus
pacientes não retorna(riam) numa segunda ocasião.
– Hospital: estudar o progresso e a ação da natureza
combinada com a terapêutica [95].
• domínio de uma especialidade para o atendimento
ambulatorial fora sugerido ao estudante somente nos anos
de pós-graduação.
– reconhecimento da necessidade de tal assistência
especializada.
– proposta de aprendizado em ambiente hospitalar, o uso de
pequenos grupos (de estudantes) se faz essencial [98].
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O ensino aprendizagem no hospital
Relatório Flexner
• Quando um hospital pertence à escola médica...
a contratação de seus professores está
embasada na competência ou aptidão (para o
ensino da clínica), habilidades e eminência
(profissional). Essas pessoas, no estrito uso do
termo, serão professores e investigadores
(clínicos) [101].
– (a) solução de problemas clínicos contempla a
participação da patologia, da fisiologia e da (então)
química. Flexner (já) propunha, assim, a extensão
(progressiva) das chamadas ciências básicas à
prática clínica [102].
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O ensino aprendizagem no hospital
Relatório Flexner
• A principal defesa da proposta (Flexner) para a
educação médica se fundamenta na
sistematização da observação clínica.
– Mesmo que, para o profissional já estabelecido, o
fato estimulante seja a variedade de apresentações
clínicas, para o estudante é necessário formar
hábitos metódicos e embasar o raciocínio clínico.
– O risco de deficiência na observação clínica será o
de criar uma atenção superficial, que se investe de
pouca responsabilidade com a prática, com o
paciente, consigo próprio.
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O ensino aprendizagem no hospital
Relatório Flexner
• Diretrizes Curriculares
– (competências)... incluem atuar nos diferentes níveis de
atendimento à saúde, mas com ênfase nos atendimentos
primário e secundário.
– ...capacitar o profissional a utilizar adequadamente recursos
semiológicos e terapêuticos, validados cientificamente,
contemporâneos, hierarquizados para atenção integral à saúde,
no primeiro, segundo e terceiro níveis de atenção.
– Também deverá realizar procedimentos clínicos e cirúrgicos
indispensáveis ao atendimento ambulatorial e ao atendimento
inicial das urgências e emergências...
• Neste aspecto, a formação médica é indissociável da
prática clínica hospitalar.
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Revisitando o Relatório Flexner 2007
Research Project on the Professional Education of Physicians - 2004-2007
•
What teaching and learning practices are employed in the
formation of physicians? What evidence is offered that these
practices are efficacious?
–
How do students learn to think like a physician? How do they
acquire the analytical knowledge of medicine? How is the knowledge
structured in curriculum and instruction? How is this analytical
knowledge related to clinical practice?
How do they learn how to act like a physician? How do students learn
clinical skills? How does this instruction differ at various points in the
student’s development?
How are professional attributes and abilities acquired?
How is learning assessed?
–
–
–
•
•
What are examples of promising teaching practices that might
improve medical education?
How can we illuminate and reconceptualize assumptions about
teaching and learning in medicine?
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Diretrizes Curriculares Nacionais
Artigo 12 - Estrutura
• I - Ter como eixo curricular as necessidades de saúde dos
indivíduos e das populações...
• II - ...participação ativa do aluno na construção do conhecimento e a
integração entre os conteúdos... estimular a interação entre o
ensino, a pesquisa e a extensão/assistência;
• III - incluir dimensões éticas e humanísticas...orientados para a
cidadania;
• IV -integração e a interdisciplinaridade... dimensões biológicas,
psicológicas, sociais e ambientais;
• V - inserir o aluno precocemente em atividades práticas
• VI - utilizar diferentes cenários de ensino-aprendizagem
• VII - ...interação ativa do aluno com usuários e profissionais de
saúde desde o início de sua formação... assumindo
responsabilidades crescentes... que se consolida na graduação
com o internato; e
• VIII – vincular (integração ensino-serviço) a formação médicoacadêmica às necessidades sociais da saúde, com ênfase no SUS.
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O que aprender e onde?
• Habilidades, Conhecimentos e Atitudes em:
Emergência
e Urgência
Ambulatório
Atenção
Primária
Atenção
Secundária
Centro Cirúrgico
Enfermaria
Atenção
Terciária
Lopes Júnior A. O que aprender de cirurgia durante a graduação médica?
Fórum de graduação em Cirurgia, FMUSP
THE ECOLOGY OF MEDICAL CARE REVISITED
População saudável – promoção da saúde?
1000 pessoas
Relatam sintomas
800 pessoas
Consideram atenção médica
327 pessoas
217 Procuram médico
Atenção Básica em
Saúde 2004 – 2006
FMUSP
1. Reconhecimento da
autonomia dos usuários e
interagir com a população
e com a equipe de saúde.
2. Reconhecer a história
social da doença.
(113 na Att primária)
13 vão ao PS
8 hospitalizados
3. Reconhecer as
potencialidades da
promoção da saúde (as
200 pessoas do quadro...)
<1 em H Universitário
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N Engl J Med, Vol. 344, No. 26 · June 28, 2001 · www.nejm.org
Atenção primária reduz custo?
Atenção primária reduz (necessidade) da 2ª, 3ª...
• Paciente de 65 anos acamado por hérnia
inguinal.
– Após visita de agente comunitário foi encaminhado
para Hospital.
• Hipertenso e Diabético.
– No hospital foi operado, após reavaliação/controle da
hipertensão e diabetes.
– Ele voltou a andar e sentiu dor no peito.
– Retornou ao hospital onde foi submetido a avaliação
de insuficiência coronariana.
Lotufo PA. Coordenação do acesso no SUS. 1º. Seminário sobre
Atenção Primária à Saúde. Em: http://www.fm.usp.br/ Destaques
Quantos anos para manter conhecimentos?
Pesquisa com termos descritores na Fisiopatologia da Asma
bronchospasm/asthma E inflammatory-asthma/asthma
Evolução publicações - Fisiopatologia da Asma
20,00%
15,00%
Espasmo
10,00%
Inflamação
5,00%
0,00%
1966-73
1974-83
1984-93
1994-2003
Espasmo: tratamento “único”, não controla doença = novos espasmos!!
Inflamação: tratamento mantido, controla doença = melhor qualidade de vida.
© JEV 2005
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Ensino - cenários - cidadania
• A medicina evolui e altera o perfil das doenças com
horizontes estabelecidos no controle. Esse quadro
desloca e amplia o espaço de formação da enfermaria
hospitalar para o ambulatório e mesmo para o cuidado
domiciliar.
• Necessidades...da medicina?
• O estudo de condições de vida pode revelar maior
identidade com grupos sociais à mesma medicina que
procura se impor responsabilidades estendidas de promover
saúde, humanização e inovação... O resultado: pretensão de
ser o interlocutor de demandas ou mesmo o tradutor
político de grupamentos pouco organizados.
» Vieira, JE. Rev Bras Educ Med 2003, 27: 153.
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Força social+econômica
Percentual de gastos com saúde - 1960-2000 (EUA)
Modalidades de serviços.
Percentual dos gastos com saúde
50
47.3
41.7
1960
39.3
40
1980
1990
2000
36.5
30
25.9 25.3
22.9 21.9
20
8.2 8.6 8.2
10
0.2 1.1
2.1 2.9
3.6
0
Hospital
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Médicos
Cuidados
domiciliares
Cuidados de
enfermagem
Vieira JE. O Processo de Aprendizagem em Hospitais de Ensino. In:
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Educação Médica em Transformação, Ed. Hucitec, 2004
Principal problema para Ensino
[FALTA de] Integração
Integralidade intracurso
Disciplinas
Conteúdos concomitantes
Temas
Infusão entre conteúdos
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Harden R. Med Educ 2000, 34: 551-557
Reforma Curricular 2006-2008
Faculdade de Medicina da USP
Básico 3
Internato 3
Formação e Bases Científicas + Evidências
Atenção Básica em Saúde + Saúde Coletiva
Humanidades + Ética Médica + Bioética
Competências médicas + autonomia
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Conclusões
Sugestões
• O ensino médico em ambiente hospitalar
deve ser considerado insubstituível, mas
não exclusivo.
• Secundário ou Terciário – local ou regional.
• A formação médica deve ter no ensino
hospitalar parte da integralidade da ação
dos profissionais em saúde e não sua
terminalidade.
• Especialização = Residência Médica.
• Uma vaga RM para cada vaga de Graduação.
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